TOFFANO ADAMELLO

 

FAVIT - (udienza del 13 ottobre 1998)

 

FAVIT - Ho avuto poi occasione di visitare il signor Toffano Adamello, un caso molto più semplice. E` nato nel '47, faceva il meccanico presso la Montedison. Anche questo ha iniziato il lavoro nel '70 e, dal '70 al '78 ha lavorato presso il CV24. Successivamente è stato trasferito alla M789, cioè ai cianuri. Dal punto di vista anamnestico, non ricaviamo nulla in particolare, sennonché il padre, operaio presso la Montevecchio, è morto all'età di 57 anni, per tumore polmonare. Abitudini di vita oltremodo regolari; anche in questo caso si tratta di soggetto non fumatore e né bevitore. Lo dico per poter escludere a priori, come nell'altro caso, fattori di confondimento. Dal '78 è stata riscontrata una lieve piastrinopenia dal Prof. Gasparotto della Clinica Medica di Padova. I successivi controlli, presso sia la Clinica del Lavoro di Padova, nel '78 e nel '79, etc., hanno evidenziato anche delle alterazioni radiologiche alla mano sinistra, per cui venivano consigliati periodici controlli, data l'esposizione. Queste alterazioni radiologiche erano a carico del semilunare di sinistra. Per questo motivo, viene trasferito al M789, cioè i cianuri, anzichè al CV24. Tutti i controlli successivi, fino all'87, dimostrano che esiste continuamente questa piastrinopenia. Il caso mi pare estremamente semplice, perché la piastrinopenia, noi lo sappiamo, è riconosciuta come diretta conseguenza dell'esposizione al cloruro di vinile monomero; ed il soggetto in questione non ha altre esposizioni lavorative, se non quella al cloruro di vinile, che abbiamo già riferito. Pertanto, ritengo che sia accertato un nesso causale di questa piastrinopenia e per l'alterazione radiologica a carico del semilunare, sempre perché noi sappiamo quali alterazioni provocano le esposizioni al cloruro di vinile, a livello delle ossa della mano, etc., d'altra parte accertati in ambiente di estrema serietà, perché sono stati accertati alla Clinica del Lavoro di Padova. E, dovendo quantificare l'incidenza di questa alterazione, di questa patologia, sull'integrità psicofisica, cioè il danno biologico, mi parrebbe equo, diciamo, di quantificare nel 10%. Questo 10% lo ricavo proprio da quelli che sono i barems comuni per l'esportazione di milza. Sappiamo tutti che l'esportazione di milza dà il fenomeno contrario alla piastrinopenia, perché dà una piastrinosi; però sono alterazioni entrambe della buona funzionalità sotto il profilo emopoietico, che possono essere ricondotte ad una valutazione uguale. Quindi ritengo che il danno biologico derivato al signor Toffano Adamello sia commensurabile nella misura del 10%.

 

FAVIT - (integrazione)

 

DOMANDA - Parliamo del caso di Toffano. Volevo fare due domande. La prima riguarda quella che mi sembra di dovere chiamare una diagnosi clinica fatta in epoca passata, diagnosi nella quale i medici non indicavano la causa del cloruro di vinile per la piastrinopenia, di cui soffre Toffano. Lei, dottore, è in grado di dirci come mai un'osservazione così semplice, come quella che ormai anche gli avvocati sanno, e cioè che queste sono patologie che sono evidentemente connesse al cloruro di vinile, salvo altre cause; come mai un medico, in una diagnosi clinica, omette completamente di parlarne?

FAVIT - Potremmo dare più risposte alla sua domanda, avvocato. Mi pare che, però, la risposta più seria e più vera sia quella che l'esame delle piastrine, in genere, non veniva fatto; e, se veniva fatto, veniva fatto molto male, a quell'epoca. Io parlo per l'esperienza maturata anche presso la Clinica Medica di Pavia, Clinica vocata all'ematologia. Un esame serio delle piastrine prevede non solo il conteggio delle piastrine ma una conoscenza specifica sulla morfologia delle piastrine:, cioè sulla forma, sulle dimensioni, etc.. Tutte queste cose, in ambiente di lavoro, in ambiente di infermeria di fabbrica, o di servizio sanitario aziendale, quello che noi vogliamo chiamare, purtroppo, con le metodiche che c'erano e che forse ancora oggi ci sono, sia pure migliorate dalla tecnica, non era possibile. Questo io credo che sia la causa prima, perchè non posso pensare che ci siano degli altri elementi, tali per cui uno voglia nascondere una cosa che è evidente. Tant'è vero che, nel caso in oggetto, per il signor Toffano, la prima diagnosi viene fatta in Clinica Medica a Padova, nel '78, quando viene riscontrata la piastrinopenia. Posso anche ipotizzare che prima non fosse stata fatta la conta delle piastrine, però non sono in grado di dirlo con sicurezza.

DOMANDA - In questa diagnosi del '78 si parlava di cloruro di vinile?

FAVIT - No.

DOMANDA - E perché?

FAVIT - Perché nel '78, diciamo, il cloruro di vinile era considerato un qualcosa, non dico come il borotalco, ma qualcosa del genere, cioè non c'erano ancora le cognizioni, nella gran massa dei medici, ed io parlo dei medici e non degli specialisti in medicina del lavoro, etc.; noi vediamo cartelle ospedaliere, e ne vediamo molte, dove addirittura non c'è un'anamnesi lavorativa. Ma questo non lo vediamo, non l'abbiamo visto solo nel '78, ricordiamo che lo vediamo ancora oggi, in piccoli Ospedali, io spero solo periferici, etc., questo succede ancor'oggi. Ricordiamoci tutti che l'esame di medicina del lavoro all'Università è stato reso obbligatorio pochi anni fa. Il Prof. Foà qui presente può rendermi atto se questo è vero o non è vero, l'insegnamento della medicina del lavoro era prima facoltativo e purtroppo non riusciva. La cultura medica della medicina del lavoro rimaneva quasi sempre confinata entro l'ambito dell'Istituto. Una volta mi diceva il vecchio maestro Crepè: "carmina non dan panem". E la medicina del lavoro era la stessa cosa, cioè chi a quei tempi, nel lontano '58, quando io mi sono iscritto a medicina del lavoro, questo è stato il primo approccio, è stato il primo saluto. Immaginiamo quindi com'era l'ambiente medico del lavoro a quei tempi: era un ambiente ristretto, che non riusciva a rompere il guscio ed a diffondersi nell'ambiente esterno, proprio nell'ambiente medico esterno. C'era un confinamento della medicina del lavoro. Per quelli che hanno memoria, lo possono ricordare.

DOMANDA - Anche alla luce della sua esperienza professionale, che mi pare sia di medico legale ma anche e soprattutto di medico del lavoro, e mi pare anche proprio, per molti anni, presso la Montedison, quando lei diceva che c'è rapporto di causalità tra la piastrinopenia di Toffano ed il CVM, intendeva dire che, in questo caso di cui parliamo, che il CVM è stata la causa unica, oppure intravede nella storia del Toffano delle altre concause?

FAVIT - Io non intravedo nessun'altra concausa, assolutamente, al di là del CVM. Questa è stata l'unica esposizione. Io l'ambiente Montedison lo conosco però non direttamente, perché io sia stato medico alla Montedison; io ho diretto il servizio sanitario aziendale della centrale termoelettrica Montesidon, la famosa Selm, per parecchi anni, nello stesso periodo in cui dirigevo le centrali dei servizi sanitari delle centrali Enel di Marghera e di Fusina. Allora facevo anche la parte di sorveglianza sanitaria, limitatamente ai lavoratori della centrale termoelettrica della Montedison, che si chiamava Selm, la parte elettrica. E mi avvalevo, per gli esami ematochimici, per indagini funzionali, spirometria, etc., del laboratorio gestito a quei tempi, mi ricordo, dal Dott. Giudice, all'interno della Montedison. Per questo quindi la conosco, non per un contatto diretto con la Montedison, bensì per questo contatto mediato attraverso il loro laboratorio.

 

FAVIT - (integrazione)

 

DOMANDA - Lei ha parlato della carriera lavorativa di Toffano Adamello. Se ho ben capito, lei dice che dal '70 al '78 è stato al reparto CV24?

FAVIT - Sì.

DOMANDA - Dal '78, poi, invece, in altro reparto

FAVIT - Al M789.

DOMANDA - Dove non c'era esposizione al CVM?

FAVIT - E` il reparto dei cianuri.

 

FAVIT - (integrazione)

 

DOMANDA - Una precisazione su questa domanda del collega della Difesa. L'esame da cui fu rilevata la piastrinopenia, mi pare di ricordare che diceva il Dott. Favit che avvenne proprio nel '78, cioè alla fine di questo periodo di CV24; esatto?

FAVIT - Sì, prima le piastrine erano normali.

 

 

COLOSIO - (udienza del 24 marzo 1999)

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Toffano Adamello che è nato il 23 gennaio del '47. Il caso non è stato trattato dai dottori Bai e Berrino, la documentazione è contenuta nel faldone 40 ed è allegata all'atto di costituzione di parte civile del marzo '97, avvocato Zaffalon. Il caso è stato trattato da un consulente tecnico di parte, dottor Favit, che nella deposizione del 13 ottobre '98, ha indicato un nesso causale tra esposizione professionale a piastrinopenia ed alterazione radiologica del semilunare. Per quanto concerne la storia lavorativa abbiamo ricavato dal libretto sanitario che dal '70 ha lavorato come meccanico manutentore, non risulta quindi quantificabile l'esposizione a CVM, certamente possiamo ritenere che se avesse sempre svolto questa attività di meccanico manutentore non sarebbe stato esposto in modo continuativo a CVM perché avrebbe potuto subire tale esposizione soltanto in caso di interventi effettuati nei reparti ove veniva trattato questo composto. Però questa mia illustrazione è necessariamente generica perché non vi è il dato preciso di cosa effettivamente abbia fatto questo paziente nella sua vita lavorativa. Di sicuro ha partecipato all'indagine Fulc nel '75, e l'indagine Fulc ha evidenziato un rilievo di piastrine inferiori a 150 mila, ed anche in questo caso il dato è schematico per cui non sono in grado di offrire quale fosse il vero valore di questo conteggio. In base a questo dato, l'indagine Fulc ha concluso segnalando: lieve piastrinopenia. E` poi disponibile materiale inerente la sorveglianza sanitaria periodica effettuata in azienda dal '74 al '96 e vediamo che dal '77 al '96 vi è una piastrinemia con valori inferiori a 100 mila e, in particolare, negli ultimi esami del 1996, il valore risulta pari a 90 mila. Abbiamo poi altri dati, il 6 e il 14 febbraio del '78 che mostrano piastrine pari a 130 mila e 150 mila. Abbiamo poi a dicembre '78, l'11 dicembre, un ricovero ospedaliero richiesto dall'Inail, il ricovero viene effettuato presso l'Istituto di medicina del lavoro dell'Università degli studi di Padova, e la richiesta dell'Inail è quella di accertare questa piastrinopenia segnalata. La diagnosi di dimissione da Padova indica due aspetti diversi che sono stati valutati, indica un reperto radiologico alla mano sinistra che richiede, data l'esposizione a CVM, attenzione e controlli periodici. Tale reperto è rappresentato da una piccola areola di relativa minor trasparenza come di chicco di riso in corrispondenza del profilo radiale del semilunare di sinistra, la termometria cutanea era risultata nell'occasione nella norma. Inoltre, erano stati evidenziati due esami con piastrinemia nella norma, cioè 235 mila, prove di coagulazione nella norma. Quindi diciamo sull'aspetto piastrinopenia è stata evidenziata normalità, mentre è stata evidenziata questa alterazione radiologica. Dopo questo ricovero perdiamo per un lungo periodo traccia del paziente, e vediamo che il 10 marzo '90 presenta piastrine pari a 111 mila e il 3 marzo del '90 pari a 125 mila. Nel '95 ritroviamo questo problema, cioè viene ricoverato per una patologia di tipo ortopedico, e durante il ricovero nell'ambito degli esami di controllo effettuati routinariamente in ospedale, si evidenzia il numero di piastrine di 87 mila.

COLOMBO - La storia clinica del signor Adamello Toffano è ancora una volta di difficile interpretazione. Innanzitutto, secondo le nostre stime, il paziente non dovrebbe essere stato esposto a livelli significativi di vinilcloruro monomero, e nella raccolta dei dati sanitari vi sono numerose lacune che non permettono di interpretare in modo scientificamente attendibile gli eventi. Focalizziamo sulla piastrinopenia perchè siamo chiaramente sensibilizzati sul problema, in quanto la piastrinopenia, come marcatore di una ipertensione portale, è stata in alcuni soggetti associata a fenomeni di intossicazione da vinilcloruro monomero. Ricordo che i casi di piastrinopenia identificati in letteratura come collegati con vinilcloruro monomero erano conseguenti ad un aumento volumetrico della milza, che veniva considerato il risultato di una ipertensione portale prodotta quando il fegato aveva accumulato in modo critico una certa quantità di tessuto fibroso, negli spazi portali, ma soprattutto nella capsula che riveste il fegato, evento, questa fibrosi epatica, che determinava la perdita di elasticità del fegato, e come conseguenza, il sangue che tentava di fluire attraverso il sistema portale, trovava un aumento di resistenze che scaricava in modo refluo nella milza, determinando un ingrandimento della milza, cioè la splenomegalia. La milza è la sede fisiologica di rimozione delle piastrine, e quindi calavano in circolo le piastrine per questo specifico meccanismo. Qualcuno poi ipotizzava anche che il vinilcloruro monomero potesse determinare dei processi di iperplasia reattiva dei follicoli splenici, e comunque la base della piastrinopenia in corso di intossicazione a vinilcloruro era un aumento volumetrico della milza, non c'era questione. Il nostro caso, invece, il signor Toffano, per quanto poco studiato in questo senso, nel 1978 avrebbe avuto un esame che io non so specificare, suppongo solo clinico, che dimostrerebbe assenza di epatomegalia ed assenza di splenomegalia; quindi nel dicembre del '78 non è presente la splenomegalia. In quello stesso ricovero, addirittura, verrebbe negata l'esistenza della piastrinopenia poiché il paziente avrebbe 235 mila piastrine alla conta. Come spiegare la discrepanza dei valori delle piastrine che si notano durante l'indagine Fulc e i successivi esami? Ma, innanzitutto nulla vieta di pensare che questo paziente possa avere dei valori che fluttuano nel tempo delle piastrine come conseguenza di malattie a carico delle piastrine e che non sono ovviamente correlati con il rischio professionale. Io penso, per esempio, alla porpora trombocitopenica idiopatica, il morbo di Werlof, dove però di solito poi si finisce con l'identificare anche un ingrandimento della milza. Penso ad altri problemi che possono avere a che fare con la produzione di reazioni immuni, per esempio in corso di epatite cronica virale C vi può essere una piastrinopenia permanente e transitoria che molti attribuiscono a reazioni immuni antipiastrine. Nel nostro caso esiste, nel nostro paziente, esiste un altro dubbio di interpretazione, che è quella della osteolisi. Anche qui noi siamo sensibilizzati dal fatto che in alcuni pazienti esposti a vinilcloruro in modo significativo erano presenti delle rarefazioni dell'osso però acroesposte, cioè che coinvolgevano praticamente le falangi distali delle dita o degli arti inferiori, e in genere avevano un aspetto a losanga, disposta in senso verticale. Mi pare di capire, che nell'unico documento che allude alla presenza di una rarefazione dell'osso, qui si faccia riferimento ad un ossicino della mano che non ha nulla a che fare con una posizione acroesposta, e quindi non esiste, almeno dal punto di vista morfologico, l'ipotesi che possa essere una lesione di rarefazione ossea compatibile con la diagnosi di acroosteolisi, e quindi di nuovo riferibile ad una ipotetica lesione da esposizione professionale a vinilcloruro.

OSCULATI - Dunque due tipi di patologie diagnosticate: questa piastrinopenia e questa alterazione radiologica dell'osso semilunare. Per quanto riguarda la seconda, abbiamo visto essere un'alterazione che non ha nulla a che vedere con la acroosteolisi che è l'unica patologia ossea che può essere determinata dal CVM, questo automaticamente esclude un possibile nesso di causa con la patologia. Per quanto riguarda la piastrinopenia è stato nel dettaglio spiegato dal professor Colombo, in realtà la piastrinopenia non è una malattia ma è una manifestazione ematochimica che per essere collegata causalmente con una malattia da CVM deve riconoscere la presenza di un danno epatico e secondariamente di un danno splenico, questi due danni non sono documentati, per cui non c'è ragionevolmente nessun motivo di ritenere che questa piastrinopenia sia legata all'esposizione da CVM, esposizione a CVM che tra l'altro le notizie che abbiamo non ci quantificano ma tendono ad escludere che sia a livelli sufficienti da provocare effetti tossici.