UDIENZA DEL 01 LUGLIO 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO +ALTRI -

 

Avvocato Partesotti: avevo da fare una richiesta, in relazione ai provvedimenti di sequestro e dissequestro disposti su richiesta del Pubblico Ministero dottor Ramacci presso la Pretura Circondariale di Venezia, siccome tali atti, sopravvenuti ed irripetibili, sono necessari a giudizio di questa difesa per la valutazione delle cause della persistenza e del grado di inquinamento anche dopo il 1995, e quindi a maggior ragione prima, delle acque e dei sedimenti della laguna, dei molluschi e dell'ittiofauna e conseguentemente dei pericoli per la catena alimentare per l'uomo, questa parte civile chiede che venga disposta l'acquisizione e vengano ammessi questi documenti, questi atti in relazione all'imputazione di cui al capo 2 del decreto che dispone il giudizio del G.U.P., anche in quanto gia` e` presente nelle nostre liste dei testimoni l'audizione del consulente dottor Giorgio Ferrari, il quale ha disposto una consulenza per il Pubblico Ministero dottor Ramacci, che e` alla base del provvedimento di dissequestro disposto in data 23 giugno 98. Per cui chiedo formalmente che venga disposta ed ammessa ai sensi dell'Art. 238 del Codice di Procedura Penale l'acquisizione degli atti di sequestro 9-6-98 e di dissequestro 23 giugno 98 della Pretura Circondariale di Venezia, nonche` delle analisi prodotte dai sequestranti e delle consulenze del dottor Ferrari sulla cui base tali atti sono stati emessi. Deposito la richiesta scritta

 

Presidente: sulla richiesta che e` stata avanzata dalla parte civile? Ovviamente l'oggetto di questo sequestro e`..

 

Pubblico Ministero: SM15

 

Parte civile: lo scarico SM15

 

Presidente: lo scarico SM15

 

Pubblico Ministero: il Pubblico Ministero chiede che venga accolta la richiesta della parte civile, segnalando che comunque in ogni caso la documentazione relativa ai dati di analisi e` gia` stata acquisita eventualmente dal Tribunale e quindi e` gia` agli atti di questo procedimento. Inoltre in effetti su quegli accertamenti, su quelle analisi sono gia` state citate a suo tempo le varie persone indicate, tra cui in particolare il dottor Giorgio Ferrari, e verranno sentiti su queste specifiche questioni relative allo scarico SM15, quando sara` il loro momento nel corso di questo dibattimento. Quindi sarebbe una integrazione quella richiesta di Green Peace rispetto agli atti che fanno gia` parte di questo procedimento,in relazione a provvedimenti e ad atti che devono ritenersi comunque non ripetibili stante la loro natura giuridica

 

Avvocato Scatturin: anche le nostre parti civili si associano a questa richiesta

 

Presidente: se non ci sono altri interventi da parte delle parti civili, sentiamo i difensori dei responsabili civili e degli imputati. I responsabili civili vogliono fare interventi per quanto riguarda questa richiesta istruttoria?.. Allora sentiamo i difensori degli imputati

 

Avvocato Pulitano`: si oppone alla richiesta di produzione del del decreto di sequestro e del decreto di dissequestro, trattandosi di atti che non hanno alcuna valenza probatoria, ma esprimono soltanto valutazioni dell'autorita` giudiziaria che li ha emessi; si tratta di atti non pertinenti al nostro procedimento, la documentazione che puo` avere valenza probatoria e` gia` agli atti, come ha ricordato il Pubblico Ministero, si tratta di quindi di richiesta senza alcuna rilevanza ai fini probatori che a noi interessano. Gli atti irripetibili, ove si voglia fare riferimento alla categoria, sono i prelievi e le analisi, per quanto possano fotografare la situazione in un determinato momento, il sequestro, i provvedimenti del Magistrato sono soltanto valutazioni. Ove mai venissero ammessi, cosa che non crediamo, la difesa si riserva di produrre propria documentazione difensiva, proprie memorie, con espresse le proprie valutazioni

 

Avvocato Stella: ci associamo

 

Avvocato Bettiol: ci associamo

 

Presidente: ci sono altre richieste di carattere preliminare?.. Volevo chiedervi anche questo: sono stati depositati gli atti di indagine integrativa che aveva svolto il Pubblico Ministero relativamente a quei nominativi di persone fisiche che si assume che anch'essi abbiano contratto malattia professionale o siano deceduti in conseguenza dell'esposizione a CVM. E` stata messa a disposizione della difesa ai sensi del 430, la difesa si era riservata la scorsa udienza di esaminare la documentazione ed eventualmente di muovere, se lo riteneva, le proprie osservazioni. Ci sono osservazioni in proposito?

 

Avvocato Franchini: Presidente mi consenta, ci sono solo due osservazioni: per quanto riguarda la richiesta della parte civile Green Peace, rilevo che il 238 non trova applicazione poiche' si tratta di atti non intervenuti ne' nell'incidente probatorio, ne' nel dibattimento, si tratta di una consulenza di parte; i decreti di sequestro sono tutto meno che atti irripetibili, e poi contengono valutazioni, quindi mi associo. Per quanto riguarda i documenti, riguardano soggetti che non fanno parte di questo procedimento, non esiste, mi risulta, una contestazione che riguardi questi soggetti, quindi mi pare che questa documentazione non possa fare il proprio ingresso nel processo

 

Pubblico Ministero: sull'ultima osservazione dell'Avvocato Franchini due parole molto sinteticamente, nel senso che rammento come ci sia tra le varie contestazioni anche quella di disastro colposo, quindi per definizione un reato di questo tipo comprende un numero indeterminato di possibili parti offese o vittime. Nel momento in cui vengono segnalate, vengono riscontrate e si ritiene di dover affrontare questo nuovo caso, vengono proposte al Tribunale per eventualmente effettuare delle contestazioni suppletive

 

IL TRIBUNALE SI RITIRA IN CAMERA DI CONSIGLIO

 

ORDINANZA

 

Presidente: il Tribunale, sulla richiesta di acquisizione proposta dal Pubblico Ministero della documentazione prodotta alla scorsa udienza ed attinente ad indagine integrativa ex Art. 430, ritenutane la rilevanza e la pertinenza con riferimento al reato di disastro colposo contestato, ne dispone la acquisizione. Per quanto attiene alla richiesta oggi avanzata dalle parti civili di acquisizione dei provvedimenti di sequestro e di dissequestro, nonche` dei processi verbali di prelievo e di analisi compiute, nonche` di restituzione, ne dispone la acquisizione solo intanto ed in quanto le analisi e quindi la consulenza del dottor Ferrari siano state effettuate ex Art. 360 in contraddittorio con le parti, trattandosi in tal caso di atti irripetibili. Non avendo il Tribunale a disposizione gli atti ha dovuto emettere una ordinanza quindi di tal genere perche' la richiesta e` ancora vaga. Eventualmente dovrete riformularla ed eventualmente..

 

Avvocato Partesotti: mi riservo di integrarla

 

Avvocato Franchini: non era partecipata

 

Presidente: eventualmente, ripeto, noi ci riserviamo di ritornare sulla questione una volta che ci venga prodotta la documentazione

 

Avvocato Vassallo: e` fatta col 359, e` stato chiesto incidente probatorio circa

Presidente: ne riparliamo un'altra volta, quando avete prodotto la documentazione. Noi abbiamo una richiesta assolutamente vaga, insomma

 

Pubblico Ministero: non c'e` anche problema anche perche' le analisi in se' sono gia` acquisite dal Tribunale

 

Presidente: ho capito, noi non sappiamo se sono state fatte nuove analisi, se sono state fatte ex Art. 360 o ex Art. 359, siccome c'e` un 238 che ci indirizza in un senso piuttosto che in un altro, solamente se ci viene specificato la procedura come e` stata attuata, insomma

 

Avvocato Franchini: scusi, Presidente, mi pare che ci sia una dichiarazione del difensore del Comune, che dice che e` stata fatta..

 

Presidente: ma lasciamo..

 

Avvocato Franchini: e` una parte del processo, di quel processo

 

Presidente: ma la richiesta e` stata fatta da un'altra parte, lasciamo che l'altra parte che ha fatto la richiesta ce la documenti meglio se lo ritiene, tenendo conto della traccia che ha dato il Tribunale ai fini della acquisibilita` di questa documentazione. Proseguiamo nella audizione dei consulenti del Pubblico Ministero?

 

Pubblico Ministero: si, ci sono il dottor Comba e la dottoressa Pirastu per la continuazione della audizione della volta scorsa, e c'e` questa mattina anche la dottoressa Chellini, che deve integrare in particolare l'accertamento effettuato su Porto Marghera e sulla coorte degli insaccatori

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. COMBA PIETRO - DR. PIRASTU ROBERTA  - DR. CHELLINI ELISABETTA

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Prima di cominciare e di riprendere le audizioni, siccome si presenta per la prima volta al Tribunale la dottoressa Elisabetta Chellini, come negli altri casi chiedo che sia generalizzata e che illustri il curriculum di cui comunque consegnero` copia al Tribunale

CHELLINI - Mi chiamo Elisabetta Chellini. Attualmente lavoro.. dal 1988 lavoro presso l'Unita` Operativa di Epidemiologia del Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, che attualmente amministrativamente e` collocato presso l'Azienda Ospedaliera di Careggi a Firenze. Sono laureata in medicina, specialista in igiene e sanita` pubblica e lavoro dall'88 presso il gruppo di lavoro in particolare che si occupa di problemi occupazionali dell'Unita` Operativa di Epidemiologia

 

Pubblico Ministero: tutte le indicazioni delle pubblicazioni e degli scritti e` nel documento che ho consegnato e che riguarda appunto il curriculum della dottoressa

 

Presidente: che il Tribunale acquisisce

 

DOMANDA - L'altra volta si era terminata l'audizione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero accennando all'avvio della seconda fase, in particolare ne aveva parlato il dottor Comba, volevo chiedere in questo momento alla dottoressa Pirastu se vuole illustrare al Tribunale il tipo di accertamento effettuato e l'esito per quanto riguarda Porto Marghera

PIRASTU - Vorrei solo ricordare brevemente che in quella che era stata definita la prima fase dello studio avevamo studiato la mortalita` di 5946 lavoratori esposti o ex esposti a cloruro di vinile monomero in 9 stabilimenti italiani. Per riassumere brevemente quello che ci avevano detto questi risultati potrei dire che i risultati di questa prima fase avevano confermato l'azione specifica cancerogena del cloruro di vinile monomero sul fegato, con lo sviluppo sia di angiosarcomi che tumori epatici di istotipo diverso dall'angiosarcoma. Come aveva gia` spiegato il dottor Comba, le motivazioni per avviare quella che si puo` definire una seconda fase dello studio era quello di potere estendere il follow-up, cioe` potere estendere nel tempo la nostra osservazione, per valutare l'insorgenza e la mortalita` per cause tumorali che avevano dei periodi di latenza estremamente elevati, dell'ordine dei 20-30 anni, e che quindi potevano in teoria non essersi manifestati appieno nella prima fase dell'indagine che aveva riguardato l'inizio di funzionamento degli stabilimenti fino al 1985. Poi quello che nel frattempo era successo, cioe` questo diciamo che era stata una nostra.. da una parte una nostra idea, da una parte un pochino una prassi ormai adottata dal nostro gruppo, che avendo condotto studi di coorte di mortalita` nella meta` degli anni 80, avendo anche essenzialmente degli interessi per la cancerogenesi professionale, si pone l'obiettivo per questa coorte, come per altre coorti, di aggiornare ed estendere il periodo di osservazione, quindi diciamo che la nostra era una idea in ogni caso che avevamo avuto su altre coorti, come anche su Marghera. Quello che era successo nel frattempo era stata una segnalazione e una raccolta di informazioni su casi di tumori che erano insorti in ex dipendenti e in seguito a questo era stato aperto anche un procedimento giudiziario. Ed e` stato nell'ambito di questo procedimento giudiziario che noi abbiamo aggiornato l'osservazione della coorte. Quindi a questo punto noi stiamo parlando della seconda fase, stiamo parlando dei dipendenti del Petrolchimico di Porto Marghera, cioe` di 1658 soggetti che erano stati inizialmente seguiti fino al 1985 e che appunto sono stati da noi seguiti a questo punto fino al 30 giugno del 1995. Qualcosa di aggiuntivo alla prima fase dello studio e che poi sara` presentato nel dettaglio dalla dottoressa Chellini e` stato l'inserimento nel nostro lavoro anche dei dipendenti di cooperative che avevano operato il regime di appalto nel Petrolchimico, quindi questo anche fa parte del nostro lavoro. Per quello che riguarda la coorte Montedison-Enichem, noi riporteremo i risultati per l'intera coorte e poi, sulla base delle informazioni che ci erano state fornite dalla azienda relative alle mansioni, noi siamo stati in grado anche di identificare tra questi 1658 soggetti coloro che avevano svolto la mansione di addetto all'autoclave, operatore oppure pulitore, ed insaccatori. Quindi anche questo fa parte un pochino.. fa parte della presentazione che faremo, quindi sono dei sottogruppi della coorte Montedison-Enichem. Quindi, focalizzandoci su questa ultima coorte, ricordiamo che comprende la coorte 1658 soggetti, erano tutti quanti uomini, erano presenti al 56 ed erano stati assunti successivamente fino al 1985. Queste persone erano persone che dovevano avere svolto delle mansioni associate alla esposizione a CVM e PVC e queste mansioni precedentemente, nella precedente audizione, avevo spiegato che erano state identificate e validate nella prima fase dell'indagine e ci erano state fornite direttamente dalla azienda e poi erano state validate con un accordo tra persone che conoscevano questo tipo di impianti

DOMANDA - Dottoressa mi scusi un attimo, volevo chiederle se poteva precisare un attimo meglio l'epoca e presso quali aziende siete stati e quali persone di queste aziende vi hanno fornito l'indicazione sulle persone esposte, perche' da quello che ho capito voi avete preso atto delle indicazioni delle aziende

PIRASTU - Si, noi abbiamo ricevuto una matrice, che poi e` la matrice riportata in tabella nel lavoro pubblicato sulla Medicina del Lavoro del 1991. Per quello che riguarda quello che c'e` dietro questa tabella, in termini piu` discorsivi ricordo che io personalmente andai a Padova il 17 giugno del 1983, mi recai al Centro di Cancerogenesi Sperimentale e incontrai il dottor Mastrangelo che, essendo uno dei coautori del lavoro svolto dalla Fulc alla meta` degli anni 70, ritenevamo potesse darci informazioni su queste persone. Quindi chiedemmo a lui se erano disponibili questi dati. Questi dati lui ci disse che non li aveva piu` in mano lui e che era utile secondo lui avviare da parte nostra dei contatti sia con l'Unita` Sanitaria Locale e sia con le aziende, quindi con le aziende intendendo qui sia Montedison che Enichem. Quindi ci furono, successivamente a questa mia andata a Padova nel giugno del 1983, contatti con il dottor Magarotto dell'U.L.S.S. nell'autunno dell'83 e poi nella primavera dell'84 ci furono degli incontri con il dottor Salvatore Giudice a Marghera, ai quali io non presenziai, perche' ero allora negli Stati Uniti e furono il dottor Comba e il dottor Belli, che poi e` l'autore del primo lavoro che pubblicammo nell'87, che andarono a Marghera nel settembre dell'84, tra il 17 e il 18 settembre del 1984, quindi si formalizzo` questo contatto che porto` successivamente a rapporti a livello centrale con Montedison e Enichem nelle persone allora dei.. c'era il dottor Matiussi, il dottor Armeli, il professor Lo Martire e che quindi, diciamo, a quel punto noi costruimmo questa rete di contatti con le aziende e con l'Unita` Sanitaria Locale e al termine di questi contatti ci fu inviato il data base dei soggetti e poi ci fu inviata questa matrice che riportava appunto, in termini qualitativi per le mansioni che erano state identificate come associate ad esposizione a CVM e PVC, l'andamento nel tempo di questa esposizione, quindi diciamo che erano di fonte strettamente aziendale

DOMANDA - Voi di questi dati di fonte aziendale avete preso atto o li avete verificati in qualche maniera?

PIRASTU - Noi non abbiamo avuto modo, ne' avevamo le competenze per valutarli direttamente. Quello che noi facemmo fu acquisire informazione dello stesso tipo, cioe` sulla esposizione anche per gli altri stabilimenti Montedison-Enichem ed anche per gli stabilimenti della Solvay e organizzare un incontro, e qui la data la ricordo meno bene, era certamente marzo, non mi ricordo se fosse l'87, direi abbastanza certamente si`, ci fu un incontro in istituto in cui in pratica, sulla base di queste informazioni aziendali per i diversi stabilimenti, i rappresentanti delle aziende, quindi delle diverse aziende, discussero e ci si accordo` poi su quello che e` stato pubblicato sulla Medicina del Lavoro. Quindi diciamo che noi abbiamo certamente costruito questa rete, abbiamo seguito dei criteri per potere avere questo tipo di informazioni, per cui appunto, come si vede nel lavoro del 91, per alcune aziende abbiamo delle informazioni che riportano anche delle esposizioni in termini di ppm, mentre invece, come ho detto anche l'altra volta, ad esempio la Solvay fu in grado esclusivamente di dare informazioni sulla esposizione in termini di alta, media e bassa; comunque ribadirei che c'era, nel momento in cui e` uscito il nostro lavoro nel 91, la fonte dei dati era aziendale e, come c'era accordo sui risultati, c'era accordo anche su questo tipo di informazioni sulla esposizione, con tutti i limiti che erano riconosciuti da tutti quanti. Diciamo che probabilmente il concetto che dovrebbe essere applicato a queste matrici che noi presentiamo e` che e` plausibile che le persone che avevano svolto una certa mansione, alla quale era stata assegnata una determinata esposizione, era plausibile che non fossero stati esposti a livelli inferiori a quelli che vengono riportati; questo probabilmente sarebbe un punto da tenere presente

DOMANDA - Se vuole continuare nella sua illustrazione della coorte Montedison-Enichem di Porto Marghera

PIRASTU - Quindi, arrivati alla decisione da parte nostra di tipo conoscitivo, inserita poi in questo procedimento penale di aggiornare il follow-up dei 1658 dipendenti Montedison-Enichem, quello che e` stato fatto e` stato l'aggiornamento del follow-up, cioe` comprendere chi era.. dei 1658 soggetti chi era ancora vivo e chi invece era deceduto, tutta quanta questa parte, come abbiamo gia` detto, l'accertamento dello stato in vita, e` stato curato e svolto dalla Guardia di Finanza che, con i nominativi dei soggetti di cui dovevamo accertare lo stato in vita, andava al comune di residenza ed acquisiva l'informazione relativa allo stato in vita e all'eventuale causa del decesso. Quindi questo ci ha permesso poi di aggiornare al giugno del 95. Sottolineerei che per i deceduti oltretutto l'informazione e` desunta dai certificati anagrafici del decesso. Ricordiamo poi che queste informazioni contenute nei certificati anagrafici per quello che riguarda il periodo dell'aggiornamento 86-95 la codifica e` stata effettuata presso l'Istituto Superiore di Sanita` da due medici che hanno una esperienza specifica in questo settore. Ricordiamo che la mortalita` di questa coorte e` stata confrontata con quella della popolazione residente nella Regione Veneto, e questa scelta e` stata fatta perche' questa popolazione e` stata giudicata la piu` valida in base ad un criterio di confrontabilita` con la coorte in studio. Abbiamo pero` affiancato alla popolazione residente nel Veneto la popolazione italiana nel suo complesso, per riuscire a situare poi il dato regionale in un contesto nazionale ed anche vedere quali fossero poi in realta` le differenze che potevano avere un significato, quindi per valutare poi il significato di incrementi e decrementi della mortalita` per causa specifica, situandola poi anche nell'ambito della differenza regionale-nazionale. Ricordiamo anche che la mortalita` osservata e` stata confrontata con quella attesa calcolando il rapporto standardizzato di mortalita`. Ricordiamo anche che alla stima puntuale del rapporto standardizzato di mortalita` o SMR abbiamo associato l'intervallo di confidenza al 90 per cento. La stessa metodologia e` stata utilizzata anche per le due analisi ad hoc che ho menzionato precedentemente, che hanno riguardato i membri della coorte che avevano svolto la mansione di addetti alla autoclave e di addetti all'insacco. Oltre alla indagine di mortalita` basata sulla certificazione del decesso da certificato di morte, che poi appunto ha portato al calcolo degli SMR, abbiamo affiancato anche uno studio di best evidence, che e` stato nella audizione precedente menzionato ed in ogni caso ricorderei che questo studio implica la acquisizione di documentazione clinica e patologica, con il fine di ottenere la massima certezza diagnostica per ognuno dei soggetti deceduti. Quindi quello che si vuole ottenere, posto salvo che il calcolo degli SMR non viene cambiato da questa acquisizione di informazione aggiuntiva, la best evidence ci dovrebbe aiutare a pervenire ad una migliore comprensione dello spettro di azione di un agente cancerogeno. Come materiali che noi abbiamo utilizzato per questa procedura di best evidence sono stati due fonti: per prima cosa abbiamo fatto dei controlli con il registro tumori del Veneto per gli anni 87-89, quindi abbiamo visto quali di questi soggetti nella nostra coorte risultassero non deceduti, ma malati, perche' il registro tumori registra il nuovo caso di tumore. Un'altra fonte per questa procedura di best evidence sono stati i dati raccolti dai colleghi Bai e Berrino nell'ambito della consulenza tecnica che e` stata ampiamente presentata nelle audizioni precedenti. Passando quindi poi ai risultati di questi dipendenti, di questa coorte di dipendenti Montedison-Enichem, ricordiamo che al 30 giugno del 1995 si erano verificati 168 decessi nel totale della coorte, 17 di questi decessi si erano verificati tra gli addetti alla autoclave e 41 tra gli addetti all'insacco. Quindi noi avevamo 1658 soggetti, 306 di questi avevo svolto la mansione di addetti all'autoclave e 17 di questi erano deceduti. Dei 1658 soggetti 208 avevano svolto la mansione di addetti all'insacco e tra questi 208 41 erano deceduti al 30 giugno del 1995. I risultati che noi abbiamo presentato nel rapporto Istisan sono distinti per la prima fase dello studio, quindi fino all'85, e poi per il periodo 86-95. Quello che io vorrei fare ora, e chiederei se questo e` appropriato, dato che la prima parte, dall'inizio del funzionamento fino all'85, e` stata presentata nel dettaglio in relazione al lavoro pubblicato sulla Medicina del Lavoro, io, almeno per quello che riguarda la presentazione, guarderei i risultati, li sottoporrei alla vostra attenzione per il periodo che riguarda l'aggiornamento 86-95

 

Pubblico Ministero: per debita conoscenza del Tribunale all'esito ovviamente, a parte che e` gia` stato prodotto questo rapporto Istisan da parte, mi pare, dalla difesa del 97 e comunque verra` acquisito nella relazione che verra` preparata al termine della audizione dei dottori Comba e Pirastu, quindi saranno dei documenti consegnati ed anche la consulenza tecnica finale che era stata depositata in data 8 marzo 96, cosi` potranno essere valutati anche in confronto tra loro questi dati e poi anche in relazione ai dati successivi che sono emersi a seguito del confronto tra gli accertamenti effettuati dal dottor Comba, dalla dottoressa Pirastu e dalla dottoressa Chellini da una parte e dai dottori Bai e Berrino dall'altra, perche' ci sono state dei confronti e delle integrazioni cui dopo fara` cenno il dottor Comba

 

PIRASTU - Quindi i 1658 soggetti che erano entrati nella coorte Montedison-Enichem per il periodo 86-95 avevano mostrato un numero di decessi totali pari a 107. Ricordo che la mortalita` per tutte le cause per questo gruppo per il periodo 86-95 e` inferiore alla attesa, per cui abbiamo 107 casi osservati contro 160 attesi. ricordiamo che l'SMR e` pari a 67 e ricordiamo anche che questo deficit raggiunge la significativita` statistica, che quindi nella fattispecie l'intervallo.. il limite superiore dell'intervallo di confidenza e` al 90 per cento e inferiore a 100. A questo deficit per tutte le cause concorrono i 20 casi osservati per le malattie cardiovascolari, che danno un SMR di 42, quindi e` diminuita anche la mortalita` per malattie cardiovascolari ed anche la mortalita` per le malattie dell'apparato respiratorio mostra un SMR di 64 con 4 casi, ed anche le malattie dell'apparato digerente e i 60 tumori con un SMR di 85 ci aiutano a spiegare questa mortalita` per tutte le cause che e` inferiore all'atteso regionale. Per quello che riguarda i tumori, i tumori osservati per l'apparato digerente sono conformi all'atteso regionale. I tumori epatici osservati sono 9 e ne attendevamo 4,2, quindi l'SMR e` di 214 e questo valore raggiunge la significativita` statistica, dato che il limite inferiore dell'intervallo di confidenza pari a 112 supera il valore 100 di riferimento. I tumori polmonari osservati sono 19 e l'SMR e` di 73

 

Avvocato Stella: ha detto intestino o fegato? I 214

 

PIRASTU - I 214 e` il tumore epatico, sono 9 casi osservati 4,2 attesi. Per quello che riguarda i tumori polmonari abbiamo 19 osservati con un SMR di 73, che quindi e` inferiore al riferimento regionale. Passando poi a delle cause non tumorali, le malattie dell'apparato digerente, con 9 casi, sono inferiori all'attesa e a questo concorrono i 6 casi di cirrosi epatica. Una osservazione generale a questo punto che riguarda l'andamento degli SMR fino all'85 e poi nella tranche 86-95, riteniamo utile osservare che i risultati nel loro insieme mostrano che per la maggioranza delle cause i valori dell'SMR aumentano nei due successivi periodi di osservazione, come in qualche maniera ci attendevamo per il prolungamento del periodo di osservazione. Un altro dato aggiuntivo e` che l'analisi che avevamo condotto utilizzando i tassi nazionali come riferimento ha mostrato dei risultati che sono in accordo con quelli del confronto regionale, anche se abbiamo visto che i valori dell'SMR in termini assoluti sono piu` elevati e questo probabilmente perche' la Regione Veneto ha una mortalita` superiore a quella nazionale per diverse cause, e in particolare tumorali. Comunque questo livello di dettaglio e` riportato nella perizia che abbiamo consegnato l'8 marzo del 1996, cioe` sia i tassi regionali che quelli nazionali, quindi saranno a disposizione. Passando poi alla sotto coorte degli addetti all'autoclave, che quindi comprendevano sia gli autoclavisti che i pulitori di autoclave, utilizziamo il riferimento regionale e in questo caso pero` riporterei i risultati, vista anche l'esiguita` numerica, nel loro insieme, cioe` per l'intero periodo di osservazione dal 56 al 95. Come avevo gia` detto in questo gruppo si sono verificati 17 decessi totali. L'SMR e` statisticamente significativo ed e` in deficit, l'SMR e` pari a 39. Anche le malattie cardiovascolari con due osservati sono significativamente inferiori alla attesa. Questo ci suggerisce in qualche modo, questi due dati ci suggeriscono che i lavoratori fossero certamente un sottogruppo selezionato per buone condizioni di salute al momento della assunzione, dato che questo SMR di 39 per tutte le cause e` molto piu` basso anche di quello che avevamo rilevato nella coorte Montedison-Enichem nel suo complesso. Pero`, nonostante questo deficit per tutte le cause e per malattie cardiovascolari, la mortalita` per tumore maligno del fegato supera di 7 volte quella attesa e l'SMR, il valore dell'SMR e` 745 e questo valore dell'SMR e` statisticamente significativo. Qui ci fermiamo col dato di mortalita` e con gli SMR. Ricordiamo pero` che prendendo in considerazione tutti quanti i decessi tra gli addetti alle autoclavi, includendo le informazioni che ci sono state fornite dalla consulenza tecnica Bai e Berrino, i decessi diventano 18 e 9 di questi sono dovuti a tumore maligno del fegato, e precisamente abbiamo 5 angiosarcomi, 3 epatocarcinomi e un caso di istotipo ignoto, conosciuto soltanto in base al certificato di morte. In questo gruppo degli autoclavisti si sono verificati anche 3 decessi per cirrosi epatica. Passando poi, invece, al gruppo di soggetti della coorte totale Montedison-Enichem che avevano svolto la mansione di addetti all'insacco, qui nuovamente mi permetterei di presentare i risultati per il periodo dell'aggiornamento 86-95. L'SMR per tutte le cause e` conforme alla attesa e il valore e` 97; le malattie cardiovascolari sono in deficit, ci sono 6 casi e un SMR di 72; l'osservato per tutti i tumori maligni con 13 casi mostra un incremento con un SMR di 112 che non e` statisticamente significativo. Andando a vedere che cosa si verifica per specifici tumori maligni, vediamo che tra le neoplasie dell'apparato digerente abbiamo 2 tumori epatici che portano ad un SMR di 277, quindi ad un superamento del riferimento. I 6 tumori polmonari che abbiamo osservato tra gli addetti all'insacco vanno contrastati con 4.4 attesi regionali, con un SMR di 138. Due decessi tra gli addetti all'insacco sono dovuti a cirrosi epatica, gli attesi sono 1.6, l'SMR e` pari a 123. A questo punto, in termini esclusivamente descrittivi, e il dottor Comba poi andra` maggiormente nel dettaglio di tutte le informazioni aggiuntive che abbiamo preso in considerazione, per quello che riguarda la best evidence che abbiamo precedentemente descritto, questa best evidence, la procedura di best evidence, quindi il confronto con gli anni 87-89 del registro tumori e il confronto con i dati della perizia Bai e Berrino ha portato per i 107 deceduti della coorte Montedison-Enichem per il periodo 86-95, ha portato informazioni aggiuntive per un totale di 55 soggetti e 17 di queste informazioni di best evidence provengono dal registro tumori del Veneto e 38 invece sono desunte dalla consulenza tecnica Bai e Berrino. I dati relativi alla best evidence del periodo precedente al 1986, cioe` per coloro deceduti prima del 1986 sono descritti nel dettaglio sull'articolo della Medicina del Lavoro pubblicato nel 1991. Questo confronto ha portato a vedere che i tumori totali passano da 46 a 51, i tumori maligni passano da 44 a 49 e i tumori primitivi del fegato passano da 6 a 8 e per i due casi aggiuntivi di tumori del fegato la classificazione necroscopica era di cirrosi epatica. I tumori del polmone diventano 16 da 14 e per due casi di tumore maligno di bocca e faringe la classificazione necroscopica era di malattia dell'apparato circolatorio. Altre informazioni utili su casi di patologia fra soggetti che erano viventi al giugno del 95, sempre con l'obiettivo di acquisire il massimo di informazione possibile, ci ha consentito di identificare tra i 1487 soggetti che erano viventi al momento della chiusura del follow-up 26 casi di tumori, 16 dei quali erano maligni. Questo ha portato ad una identificazione di un tumore maligno del polmone, due casi di tumore della vescica e tre casi di tumori del sistema linfoemopoietico

DOMANDA - Potremo passare all'esame della coorte degli insaccatori con la dottoressa Chellini

CHELLINI - Comunque prima di esporre i risultati della indagine che abbiamo svolto sulla coorte degli insaccatori, penso che forse e` utile ricordare perche' siamo arrivati a svolgere questa indagine. Nel novembre 94 noi abbiamo svolto, quando dico noi parlo del dottor Carnevale e della sottoscritta, abbiamo svolto una consulenza tecnica per il dottor Casson in cui valutavamo i dati dell'indagine del signor Bortolozzo e in quella occasione valutammo.. facemmo un confronto con quella che era la casistica acquisita dal signor Bortolozzo, con la casistica che emergeva dallo studio dell'Istituto Superiore di Sanita` pubblicato nel 91 sulla Medicina del Lavoro ed anche valutammo eventuali altre casistiche relative a malattie professionali riconosciute come tali, indennizzate.. attribuite a CVM, che erano state riconosciute dalla sede di Venezia dell'Inail. Proprio l'ottica in quel caso del confronto tra le casistiche era in particolare di valutare i casi di tumori del fegato. Pero` valutando i tumori del fegato quello che emergeva e` che vi erano nella casistica raccolta dal signor Bortolozzo, con una metodica, con degli obiettivi e una metodica molto diversa da quella dell'Istituto Superiore di Sanita`. Forse e` bene ricordare che il signor Bortolozzo fondamentalmente andava ad identificare quei soggetti che avevano avuto una diagnosi di patologia che poteva essere attribuibile alla attivita` svolta all'interno dello stabilimento di Porto Marghera; lo studio dell'Istituto Superiore di Sanita` era uno studio di coorte di tipo analitico, che andava a valutare il rischio di una popolazione, caratterizzata dal fatto di avere lavorato all'interno dello stabilimento di Porto Marghera, ma anche all'interno di altri stabilimenti, utilizzando informazioni individuali, ma l'obiettivo era quello di valutare il rischio di una popolazione, quindi non di valutare le singole situazioni. Comunque, siccome emergevano delle differenze sostanziali sul numero dei casi di tumore epatico, andammo a fare questa valutazione, comunque quello che emergeva di interessante era che il signor Bortolozzo aveva preso in considerazione anche 98 soggetti che avevano lavorato all'insacco nel periodo 75-80 e tra questi vi erano anche due casi di tumore epatico e vi erano anche dei casi di tumore del laringe. Fra l'altro quello che evidenziammo e` che anche l'Istituto Superiore di Sanita`, cioe` il gruppo coordinato dall'Istituto Superiore di Sanita` forse avrebbe potuto anche valutare gli insaccatori, perche' appunto la matrice mansione-esposizione che presentavano nel lavoro evidenziava il fatto che questi lavoratori potevano essere stati esposti, potevano avere lavorato come insaccatori. E fra l'altro vorrei forse citare una parte dell'articolo, dicono.. facevano presente che "alcune mansioni come quella di addetto all'essicamento, all'insacco, al laboratorio non comportano, come si potrebbe ritenere in base alla sola descrizione della mansione, i livelli di esposizione piu` bassi", qui ponevano anche dei problemi legati all'eta` dell'impianto, alla collocazione dei luoghi di lavoro di questi soggetti, pero` non vi era nessuna analisi per specifica mansione lavorativa. L'altro aspetto che noi evidenziammo in quella prima consulenza tecnica fu il fatto che, valutando i casi che ricevevano l'indennizzo e che erano stati riconosciuti dalla sede di Venezia dell'Inail come malattie professionali attribuibili a CVM, vi erano dei casi di tumore epatico, presenti anche nella casistica del signor Bortolozzo e presenti anche nella casistica dell'Istituto Superiore di Sanita`; vi erano anche tre tumori del laringe presenti nella casistica raccolta dal signor Bortolozzo, tutti e tre i soggetti avevano avuto una attivita` lavorativa all'insacco epoi abbiamo evidenziato che due di essi erano di cooperative di appalto ed uno invece aveva lavorato come dipendente Montedison, poi vi era anche un tumore del polmone e un altro tumore, un linfoma esofageo. Vorrei sottolineare che in quella occasione una delle conclusioni che facemmo fu questa,vorrei leggerla: "indubbiamente esiste una diversita` tra le due casistiche che peraltro,ad una lettura piu` attenta, possono ridursi fino ad annullarsi nel caso dei tumori del fegato", questo perche' evidenziavamo che, valutando come utili i dati ufficiali utilizzati nella coorte dell'Istituto Superiore di Sanita` e restringendo il periodo di follow-up a quello visto dallo studio di coorte, in effetti le differenze sul numero dei tumori del fegato scomparivano. Continuo la lettura: "la continuazione del follow-up da parte dei ricercatori dell'Istituto Superiore di Sanita` attualmente in corso e` verosimile che permetta di identificare ulteriori casi diagnosticati negli anni seguenti il 1985 anche tumori diversi da quello epatico. Oltre a queste due ipotesi, cioe` di continuare lo studio e di identificare eccessi di rischio per tumori di altra sede da quella epatica, ipotesi peraltro perseguita in prima stanza da ricercatori dell'Istituto Superiore di Sanita`, la documentazione fornita dal signor Bortolozzo e` tale da generare altre ipotesi meritevoli di approfondimento con studi ad hoc, per i quali tuttavia occorre valutare la fattibilita` anche in termini di potenza dello studio. Vale a dire: una analisi disaggregata per livelli diversi di esposizione, utilizzando le storie individuali e le matrici occupazione-esposizione in pratica gia` costruite ed illustrate nell'articolo pubblicato nel 91 e un'altra ipotesi e` quella di includere nello studio gli insaccatori dipendenti dalle ditte appaltatrici e dalle cooperative". Questa era una delle conclusioni che facevamo, ma non solo sulla base di queste, occorre sottolineare che sulla possibile importanza.. sulla importanza di includere lavoratori a contratto era gia` addivenuto il gruppo di lavoro della Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro perche' nel rapporto interno del 75 del gruppo di lavoro veniva.. quando si parlava dei criteri di reclutamento della popolazione da includere nello studio, il gruppo di lavoro, vi erano anche degli italiani ovviamente, questo e` un rapporto dell'8 gennaio 75, veniva sottolineato il fatto che era stata discussa la necessita` di includere tutti i lavoratori che avevano prestato la loro opera all'interno degli stabilimenti dove poteva esserci una esposizione a CVM, PVC, e qui dicevano che "anche i lavoratori a contratto, che erano spesso utilizzati per i lavori piu` sporchi, avrebbero dovuto essere inclusi", ma per questi di solito non vi sono a disposizione dati individuali per poterli poi includere opportunamente negli studi. Quindi vi era questa attenzione a questo tipo di.. doveva essere.. poteva essere utile anche valutare questo tipo di lavoratori. D'altro canto esistono una serie di indicazioni, esistevano allora ed esistono a tutt'oggi una serie di indicazioni dalla letteratura scientifica per cui gli esposti a polvere di PVC potrebbero avere come effetto dei danni a livello in particolare dell'apparato respiratorio. Affezioni infatti dell'apparato respiratorio ricordava gia` il dottor Carnevale erano gia` state segnalate nel 49, risegnalate successivamente ed identificate come uno dei possibili quadri patologici da Viola nel 69, ma vi sono poi una serie di studi negli anni 70, fondamentalmente del Case Report, che evidenziano dei casi di pneumoconiosi in esposti a polveri di PVC. Vi e` uno studio di Szende del 1970; tra l'altro loro, proprio questi autori, avevano ipotizzato una pneumoconiosi specifica da PVC, in quanto le particelle che avevano rinvenuto nel materiale bioptico, queste si erano dissolte con un solvente proprio per il PVC. Poi era stato segnalato un altro caso nel 78 da un francese in un lavoratore di 53 anni, sempre addetto all'insacco. Nel 79 c'era lo studio di Mastrangelo con 20 casi di pneumoconiosi in addetti all'esposizione a polveri di PVC. Casi analoghi invece non erano stati riscontrati negli altri soggetti esaminati non esposti a polvere di PVC. Successivamente vi sono stati altri lavori che hanno sottolineato o che hanno risegnalato nuovi casi di pneumoconiosi in esposti a polvere di PVC, in particolare ricordo uno studio della Sulotto del 1985 ed uno studio del 1991 su 171 esposti a polveri di PVC pubblicato sullo Scandinavian Journal of Work Environment and Health. Successivamente devo dire che oggi sappiamo che ci sono ulteriori due studi pubblicati nel 95 e nel 97 che richiamano nuovamente la attenzione alle pneumoconiosi in questo tipo di lavoratori. Quindi e` un tipo di patologia che e` stata costantemente alla attenzione dei ricercatori e che e` tuttora alla attenzione dei ricercatori

DOMANDA - Puo` indicare per tutti gli studi sia il nome dell'autore oltre che l'anno? Il nome dell'autore di questi studi per avere dei punti di riferimento, poi comunque verranno prodotti

CHELLINI - Si, quelli che citavo sono fondamentalmente lo studio citato da Carnevale di Tribuk del 49, Viola del 69, Szende del 70, Arnaud del 1978, Mastrangelo del 79. Citavo la Sulottodell'85, il Tze Pin del 1991, Studnicka del 1995 e White del 1997. Pero`, accanto a questi interessanti vi sono le ipotesi fatte da Waxweiler nell'81 e poi riprese da Wagon nel 1983 in una revisione sugli effetti sulla salute da esposizione a CVM e PVC. Lo studio di Waxweiler dell'inizio degli anni 80 e dell'81, Waxweiler e gli altri ponevano come possibile il fatto che il tumore del polmone fosse piu` frequente negli esposti a polveri di PVC rispetto ad altri tipi di.. a soggetti che avevano acquisito, avevano avuto come diagnosi il tumore del polmone, invece non esposti a polvere di PVC, in quanto avevano fatto una valutazione comparativa in particolare dei tipi istologici di tumore del polmone nei casi esposti rispetto alla frequenza dei vari tipi istologici in una popolazione di confronto di casi di tumore del polmone, diagnosticati nelle stesse strutture diagnostiche, in soggetti della stessa eta` al momento della diagnosi, dello stesso sesso e residenti nelle stesse aree, avevano visto che questi casi presentavano una.. i casi dei soggetti esposti presentavano maggiore frequenza di tipi istologici piu` rari, meno frequenti, e cioe` di tumore indifferenziato a grandi cellule, in particolare anche di adenocarcinoma. Inoltre avevano fatto anche una analisi, un confronto tra i livelli di esposizione a differenti inquinanti presenti nell'ambiente di lavoro, facendo un confronto tra quelli che erano i livelli di esposizione nei casi di tumore del polmone dei lavoratori esposti rispetto ad un gruppo di lavoratori di controllo che erano entrati nella stessa azienda nello stesso anno e che avevano la stessa eta` al momento della assunzione. Avevano visto che i casi avevano una frequenza maggiore di.. erano piu` frequenti in coloro che erano stati esposti a polveri di PVC che a CVM. Fra l'altro l'autore, o meglio, gli autori ritenevano plausibile che l'esposizione a polvere di PVC potesse rappresentare un cancerogeno per il polmone, e questo si basavano sia sugli studi precedenti, non solo i Case Report di Szende, ma anche gli studi sperimentali, in particolare citavano lo studio di Frongia di tipo sperimentali su cavie e ratti, questi erano stati esposti alle inalazioni di polveri di PVC, perche' erano stati collocati da 2 a 7 mesi nello stesso ambiente di lavoro dove venivano svolte le mansioni di insacco e queste cavie e questi ratti avevano evidenziato un quadro a livello polmonare dei fenomeni di granulazione, stessi fenomeni che erano stati evidenziati anche in altri studi precedenti su conigli ed anche su ratti, pero` per impianto direttamente su tessuto, non per inalazione. Inoltre Waxweiler e gli altri citavano anche l'eccesso di mortalita`, anche se piccolo, di mortalita` per tumore del polmone gia` evidenziato in uno studio precedente da Chiazze nel 77 e ponevano come ipotesi che la polvere di PVC convogliasse il cloruro di vinile, in qualche modo lo intrappolasse e lo rilasciasse lentamente, per cui si poteva ipotizzare un tempo di contatto del tessuto polmonare con il gas piu` lungo e quindi un effetto plausibile dell'esposizione a polvere di PVC, come trainante appunto il CVM. Come dicevo, sulla base quindi sia delle risultanze dell'indagine del signor Bortolozzo, che aveva fatto questa raccolta di casi sulla base della memoria storica dei lavoratori, dei familiari, sua stessa e dei suoi compagni di lavoro, in base al fatto che gia` sugli insaccatori vi era stata una attenzione da parte del mondo scientifico, che pero` non aveva portato a nessuna risultanza, in base anche ai dati di letteratura, appunto ritenevamo interessante ed utile poter ampliare la valutazione degli effetti sulla salute anche in questo gruppo di lavoratori, pero` sapevamo quelli che potevano essere i problemi nella acquisizione di liste di insaccatori. Sicuramente vi erano o comunque sicuramente presupponevamo che potevano esserci insaccatori nella coorte dell'Istituto Superiore di Sanita`, quindi avevamo suggerito anche di ampliare la analisi alla sotto coorte degli insaccatori di cui vi ha riferito la dottoressa Pirastu. A seguito di questa poi noi abbiamo ricevuto dalla Guardia di Finanza un elenco di 272 persone che avevano fatto un'autocertificazione nel 1985, in particolare nel novembre 1985, e che erano state reperite presso.. questa lista presso lo stabilimento di Porto Marghera ed era una lista che poteva essere oggetto di lavoro di indagine perche' non era semplicemente una lista nominativa, ma vi era una data di nascita, un luogo di nascita, un comune di residenza, una data di inizio lavoro, una data di fine lavoro, non per tutti, ma per la maggior parte di essi. Quindi abbiamo cominciato a valutare questo gruppo di lavoratori e abbiamo in parallelo condotto due tipi di indagine: uno e` lo studio di mortalita` con le stesse modalita`, con la stessa metodologia utilizzata per la coorte Montedison e l'altro invece e` uno studio di prevalenza andando.. uno studio di prevalenza sulle patologie nei soggetti tuttora viventi, cioe` tuttora.. a quell'epoca ancora viventi, tramite quella che era l'informazione disponibile presso i medici di base di questi soggetti. Di questi 272 soggetti abbiamo avuto anche sempre dalla Guardia di Finanza la lista delle storie lavorative svolte dal 1974 in avanti, perche' l'Inps aveva fornito alla Guardia di Finanza le informazioni disponibili, presuppongo solo le informazioni che erano disponibili all'Inps perche' archiviate su supporto automatizzato, con procedura automatizzata, dal 1974 in avanti. E queste le abbiamo utilizzate come informazioni ufficiali, e queste sono quelle che abbiamo poi utilizzato per valutare il periodo di lavoro dei singoli soggetti, con naturalmente dei limiti, perche' e` possibile che alcuni di questi soggetti avessero lavorato come insaccatori anche in anni precedenti, perche' una delle ipotesi che viene fuori e` che ci sono una quarantina di soggetti che nel 74 ad esempio lavoravano per la carovana Facchini Tessera, mi pare. Mentre sempre nel 74 passano alla cooperativa Facchini Tessera; allora probabilmente e` un cambio di nome, ma e` la stessa attivita`, pero` prima del 74 non abbiamo avuto dati relativi all'attivita` di questi soggetti. Questi soggetti, questi 272 soggetti che avevano fornito, appunto, avevano fatto questa autocertificazione avevano prestato la loro attivita` fondamentalmente per 3 cooperative di appalto: la Co.Fa.Ma., la Co.Fa.Tes. e la Co.Fa.Pi., queste dizioni indicano cooperativa Facchini Marghera, cooperativa Facchini Tessera e cooperativa Facchini Porto Industriale. Per ognuno di questi soggetti sono state raccolte sempre dalla Guardia di Finanza in maniera molto veloce le informazioni sullo stato in vita e sulle cause di morte presso i comuni di decesso, qualora fossero risultati deceduti, e queste cause di morte poi sono state codificate con le stesse modalita` utilizzate per la coorte Montedison. L'analisi che e` stata fatta poi di questa piccola coorte di 272 persone e` stata, come dicevo, la stessa. I risultati di questa analisi sono che alla meta`.. cioe` a meta` anno del 95, al 30 giugno 95, dei 272 soggetti, 223 risultavano ancora in vita e 49 risultavano deceduti. Poi successivamente abbiamo acquisito anche informazioni di un soggetto che era deceduto nello stesso anno, ma successivamente, ma non e` stato incluso nella analisi perche' il follow-up si chiudeva al giugno 95. Questi soggetti presentavano un'eta` media alla assunzione abbastanza alta di 37 anni, sicuramente pero` questi dati risentono del fatto che le informazioni sulle storie di lavoro partono dal 1974, quindi ci sono dei limiti nella valutazione delle caratteristiche dell'impiego, pero` ci pareva comunque utile valutare anche questo dato. Avevamo visto anche che c'erano soggetti che avevano svolto piu` lavori anche per la stessa cooperativa o per piu` cooperative; 14 di questi lavoratori.. 14 lavoratori inoltre erano anche stati dipendenti successivamente della Montedison, non si sa se avevano poi svolto ugualmente la mansione di insaccatori o altre, questo non l'abbiamo verificato. Quello che emerge dalla analisi e` che fondamentalmente avevamo visto che dei 49 piu` uno deceduti al 1995, quindi dei 50 deceduti nel complesso, la meta` era deceduta per tumore e l'analisi mostrava una mortalita` per tutte le cause non dissimile dall'attesa, sia utilizzando i tassi di mortalita` del Veneto, che i tassi di mortalita` italiani, mentre mostrava un incremento di mortalita` per tutti i tumori e in particolare poi vi erano per alcune cause per bocca e faringe, per esofago, per stomaco, per pancreas; in particolare per l'apparato respiratorio si raggiungeva la significativita` statistica con il confronto con i tassi di mortalita` italiani e questo anche per i tumori del polmone. Vi erano eccessi anche per il tumore del sistema nervoso, per morbo di Hodgkin e per cause violente, anche in questo caso la significativita` statistica veniva raggiunta utilizzando come confronto i tassi di mortalita` italiani. Questo in generale. Come dicevo, in contemporanea abbiamo anche svolto accanto a questo studio di mortalita`, se volete posso darvi anche i numeri di quelle che sono le risultanze

DOMANDA - Si, i numeri sulle sintesi su questi dati che poi verranno prodotti, ma soltanto i piu` indicativi

CHELLINI - Nell'analisi sono stati inclusi solo 49 decessi e i decessi, prendendo come confronto i tassi di mortalita` del Veneto, i decessi attesi erano 54.6 con un SMR di 89.8. Vi era anche in questo caso, come in genere succede nelle coorti lavorative, un decremento di malattie.. dell'SMR per un deficit per malattie cardiovascolari, per malattie dell'apparato respiratorio e dell'apparato digerente. Per le malattie cardiovascolari l'SMR era di 67 e 4 con 12 osservati. Per le malattie dell'apparato respiratorio il deficit e` di 37.1 con un osservato, per malattie dell'apparato digerente di 39.9 con 2 osservati. Per quanto riguarda i tumori per i quali avevamo visto questi eccessi, i tumori quindi che entravano nella analisi erano 24 osservati con un SMR di 115.6; per bocca e faringe due osservati con un SMR di 159.2; per esofago un osservato con un SMR di 108; per stomaco due osservati con un SMR di 132.1; per pancreas un osservato con un SMR di 119.8. Per l'apparato respiratorio 13 osservati con un SMR di 151.7, a cui contribuivano un caso del laringe con un SMR di 113.8, e 12 casi di tumore del polmone con un SMR di 160.7. Per il sistema nervoso due casi con un SMR di 468.1; per l'Hodgkin un osservato con un SMR di 819.3 e l'altro dato che avevo sottolineato in partenza erano le cause violente: 8 casi con 177.2 di SMR.

 

Avvocato Padovani: chiedo scusa, o mi e` sfuggito o non ho sentito il fegato

 

CHELLINI - Il fegato vi era un osservato con un SMR di 86.8, ho solo detto i casi.. le sedi che avevo citato come eccessi. Se vuole le do` tutta la lista ben volentieri: malattie cardiovascolari, come dicevo, 12 osservati e 67.4, a cui contribuiscono 8 malattie ischemiche con un SMR di 95.5; disturbi circolatori dell'encefalo due casi con un SMR 50.4. Malattie dell'apparato respiratorio gia` detto

 

Pubblico Ministero: Presidente, la tabella viene consegnata ed e` peraltro gia` nota a tutte le parti processuali perche' fa riferimento a..

 

CHELLINI - Alla consulenza tecnica depositata nel marzo

 

Presidente: la curiosita` era per il fegato, va bene

 

CHELLINI - Anche in questo caso come per la coorte Montedison abbiamo proceduto a una valutazione delle informazioni raccolte sul certificato di decesso, utilizzando dati sia archiviati presso il registro tumori del Veneto, sia i dati che sono stati oggetto di verifica da parte dei colleghi Bai e Berrino. Occorre dire che per questi deceduti il registro tumori del Veneto ci ha fornito una migliore indicazione, erano noti solo 5 di questi casi, e ci ha fornito una migliore indicazione per due di essi, perche' un decesso per tumore del polmone in realta` e` risultato poi in sede autoptica una metastasi e c'era un primitivo renale e un tumore invece a sede ignota veniva invece archiviato presso il registro tumori del Veneto come un tumore del laringe. Quindi i tumori del laringe aumentano. Per quanto riguarda invece il confronto dei deceduti con la casistica vista da Bai e Berrino, questa sostanzialmente non ha modificato le diagnosi acquisite con i certificati di decesso. Come dicevo, parallelamente e` stato anche condotto uno studio di prevalenza sui soggetti viventi, cioe` poiche' l'attenzione che era stata fatta nella letteratura, posta nella letteratura sugli esposti a polvere di PVC era fondamentalmente per patologie polmonari che potevano si` essere a prognosi infausta, come il tumore del polmone, ma anche patologie non a prognosi infausta, allora ci siamo posti il problema di fare.. semplicemente in termini descrittivi di valutare se questi lavoratori fossero tuttora viventi e avessero avuto una diagnosi di una patologia invece a prognosi meno infausta, ma comunque ipotizzabile, legata alla attivita` lavorativa svolta come insaccatore. Quindi abbiamo chiesto.. abbiamo ottenuto tramite la Guardia di Finanza i nominativi dei medici curanti, abbiamo infatti chiesto informazioni ai medici curanti di questi soggetti,se fossero stati a conoscenza di eventuali patologie di particolare rilevanza e, in caso di ricovero per tumore di qualsiasi sede, di specificarci dove fosse fosse stata posta la diagnosi e dove fosse stato ricoverato il soggetto. C'e` da dire che dei 222 poi risultati viventi per 9 i medici curanti identificati non hanno saputo dirci niente perche' non sapevano quale era lo stato di salute dei loro assistiti; per due non siamo riusciti a reperire il curante o, meglio, per tre, ma di uno, per uno di essi le informazioni le ha fornite il medico del carcere presso cui aveva soggiornato il soggetto fino a pochi mesi prima, quindi abbiamo fatto una rilevazione su quelle che erano le conoscenze sullo stato di salute dei loro assistiti ai primi mesi del 96 di fondamentalmente 211 soggetti. Sicuramente le informazioni che abbiamo quindi sono desunte non tramite una visita svolta con tutti i crismi di una attivita` di sorveglianza su ex esposti, pero` abbiamo utilizzato quelle che sono le informazioni che sono disponibili a quelli che sono gli operatori di base del nostro sistema sanitario nazionale, che dovrebbero avere le informazioni sullo stato di salute dei loro assistiti e abbiamo identificato cosi`, tramite i medici curanti, 15 ulteriori casi di tumore, oltre a 25 gia` in precedenza trovati deceduti nell'intera coorte, di cui abbiamo identificato fondamentalmente un ulteriore tumore del polmone ed altri tre tumori del laringe. Il tumore del laringe era prevedibile che ne trovassimo di piu` tramite i medici curanti, perche' e` un tumore indubbiamente a prognosi meno infausta di altri tumori. In piu` abbiamo riscontrato una serie di casi di patologia epatica, in particolare 20, 16 dei quali i curanti avevano.. a detta dei curanti erano su base alcolica. Sono state trovate altre patologie del laringe non di tipo tumorale, ulteriori 4 soggetti affetti da patologia del laringe ed anche per questo tipo di popolazione comunque siamo andati a verificare le informazioni fornite dai curanti con quelle eventualmente presenti presso il registro tumori del Veneto e le informazioni presenti nella documentazione raccolta e vista dai colleghi Bai e Berrino. Il registro tumori del Veneto non ci ha fornito ulteriori informazioni a riguardo; la documentazione esaminata dai collegi Bai e Berrino invece ci poneva, ci dava ulteriori informazioni su 12 soggetti, in particolare in alcuni casi confermavano le informazioni date dai curanti, in altre, invece, aggiungevano una serie di informazioni. Ad esempio nel primo caso, in un caso veniva confermata la diagnosi.. dell'esofago, in un secondo era stata diagnosticata una epatopatia, pure in altri due. In un altro caso l'informazione fornita dal curante era migliore di quella presente nella documentazione clinica vista dai colleghi Bai e Berrino; un altro caso veniva confermata la diagnosi di carcinoma del laringe. In un altro caso la documentazione clinica evidenziava invece una epatopatia non riferita dal curante. Lo stesso veniva evidenziata nella documentazione clinica una pneumoconiosi che non era stata riferita dal curante e gli altri 4 casi veniva confermata in un caso l'epatopatia, nell'altro veniva documentata una epatopatia non riferita dal curante. Negli ultimi due, in uno veniva documentato il morbo di Raynaud e in un altro veniva segnalata dal curante una epatopatia alcolica, che la documentazione clinica invece poneva una diagnosi di cirrosi epatica. Per cui diciamo che veniva arricchita l'informazione attraverso anche la documentazione clinica. Quindi quello che e` emerso in queste due indagini e` un quadro di.. una patologia tumorale in particolare a carico dell'apparato respiratorio, sia a carico del polmone che del laringe, non verificata in.. che non si era evidenziata nella precedente analisi sulla coorte Montedison, che pero` poi si era verificata anche nella sotto coorte degli insaccatori l'eccesso di tumori del polmone. Da sottolineare comunque l'utilita` dello studio di prevalenza, che anche se veniva utilizzata una varieta` di osservatori e veniva utilizzata una scheda generica di rilevazione e veniva chiesta una informazione riferita a patologie sorte durante tutto l'arco della vita e quindi non possibile da ricondurre strettamente alla attivita` svolta come insaccatore, questa puo` essere oggetto di una valutazione individuale che puo` fare un medico-legale, quello che che le due indagini ci forniscono e` un quadro abbastanza grave di una patologia a carico dell'apparato respiratorio rilevante e frequente in questo gruppo di lavoratori. Diciamo che in particolare questo secondo studio di prevalenza si puo` configurare come una sorta di sorveglianza, che, se non si puo` parlare propriamente di sorveglianza perche' non e` una attivita` svolta in continuo, ma e` una attivita` svolta in un momento preciso ad hoc, in un gruppo di ex esposti ad un possibile cancerogeno

DOMANDA - Un'ultima cosa che volevo chiedere relativamente alla questione della sorveglianza e del controllo anche su ex esposti, c'era uno studio francese che ne parlava in proposito, se vuole fare un accenno a questa questione

CHELLINI - Si, c'e` uno studio pubblicato nel 97 recentemente, dove viene fatta una sorveglianza sugli ex esposti a cloruro di vinile, in realta` comunque gli autori fanno uno studio di sorveglianza sugli ex esposti andando a valutare in particolare quello che e` lo stato di salute a carico del fegato di questi lavoratori. Mi risulta, ma non ho trovato niente in letteratura, pero` avevo letto che anche in Germania o probabilmente un collega tedesco me l'aveva detto che una sorveglianza simile viene effettuata anche in Germania sugli ex esposti a cloruro di vinile. Quello che c'e` da dire e` che oggi la sorveglianza sugli ex esposti a cancerogeni e` una delle attivita` che dovrebbe essere attivata anche in relazione al decreto legislativo 626 del 94, quindi diciamo che questo studio e` uno studio descrittivo, sicuramente non e` una attivita` di sorveglianza, pero` e` uno studio descrittivo che vuole andare a capire qual e` la rilevanza, la frequenza di certe patologie a prognosi meno infausta di questo gruppo di lavoratori

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Questo forse mi e` sfuggito, ma non so se lei l'abbia detto, su questo gruppo quindi di insaccatori quale e` stata la significativita` statistica rilevata sia per i tumori sia per le patologie?

CHELLINI - Allora la significativita` statistica viene raggiunta solo nel confronto con i tassi di mortalita` italiani, come avevo detto, per i tumori dell'apparato respiratorio nel suo complesso, per i tumori del polmone e per le cause violente, in particolare..

DOMANDA - Io ho dei dati 159 per bocca e faringe e 119 per polmone, se non sbaglio

CHELLINI - No, bocca e faringe non raggiunge la significativita` statistica, dicevo per l'apparato respiratorio nel suo complesso, io ho dato pero` solo l'SMR utilizzando come confronto i tassi di mortalita` del Veneto; utilizzando come confronto i tassi di mortalita` italiani, l'SMR raggiunge il valore di 203.1 e per il tumore del polmone raggiunge il valore di 215.4

 

Avvocato Stella: per la Regione o per l'Italia?

 

CHELLINI - Questo per l'Italia, infatti precedentemente avevo dato l'SMR per la Regione, che non raggiunge la significativita` statistica, come ho detto, la signiFIcativita` statistica viene raggiunta solo utilizzando come confronto il dato nazionale

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE BREVEMENTE IL PROCESSO

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI  

DR. COMBA PIETRO - DR. PIRASTU ROBERTA - DR. CHELLINI ELISABETTA -

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Dopo l'analisi e le valutazioni che sono state svolte dalla dottoressa Chellini volevo chiedere alla dottoressa Pirastu che ha accennato anche questa mattina degli insaccatori delle varie coorti e sotto coorti, se vuole illustrare al Tribunale l'esito della analisi congiunta, se lo illustra al Tribunale di cosa si tratta sinteticamente, se poi fornisce i dati di queste osservazioni relativamente alla coorte Montedison Enichem e alla coorte dipendenti delle cooperative che operavano in regime di appalto

PIRASTU - Questa coorte pool degli addetti all'insacco, ci scusiamo per l'anglicismo penso che sia veramente fuori luogo, scusate, e` nata perche' abbiamo considerato che potevano esistere delle analogie fra gli insaccatori inclusi nella coorte Montedison-Enichem e quelli delle cooperative che operavano in regime di appalto presso il Petrolchimico. Pertanto abbiamo preso la decisione di completare una analisi relativa al totale degli insaccatori, cioe` i dipendenti delle cooperative che erano 272 soggetti e i dipendenti Montedison-Enichem che erano 208 soggetti. La mortalita` di questa coorte e` stata analizzata con le procedure descritte precedentemente, e quindi non do` ulteriori dettagli. Questa coorte totale degli addetti all'insacco include quindi 480 soggetti, 390 erano vivi e 90 erano deceduti al 30-6-95, la coorte cosi` definita muore meno della popolazione veneta, come mostrato da un SMR di 85, al quale concorrono le malattie cardiovascolari, che con 22 decessi hanno un SMR di 67; la mortalita` per tutti i tumori maligni supera l'atteso e sono 44 decessi per tumore con un SMR di 109. Aumenti si rilevano per il tumore del fegato. La mortalita` invece per il tumore del polmone si basa su 22 decessi totali e e` aumentata come e` mostrato dall'SMR di 151, il limite inferiore dell'intervallo di confidenza supera il valore di riferimento, pertanto questo aumento e` statisticamente significativo

DOMANDA - Solo per completare questi dati, se vuole dire quale era l'SMR della coorte dipendenti e l'SMR della coorte dipendenti cooperative

PIRASTU - SMR per quale causa?

DOMANDA - Per il polmone

PIRASTU - Per il polmone nella coorte dei dipendenti Montedison-Enichem avevamo per il periodo 86-95 un SMR di 73 che risulta da 19 osservati e 25.9 attesi. L'SMR fra gli addetti all'insacco inclusi nella coorte Montedison-Enichem per il periodo 86-95 e` pari a 138 con 6 osservati e 4.4 attesi. La dottoressa Chellini aveva riportato, io qui lo ripeto, l'SMR per tumori del polmone tra gli addetti alle cooperative ed era di 161 con 12 osservati e 7.5 attesi e quindi arriviamo poi alla coorte totale che assomma 22 decessi per questa causa con un SMR di 151, questo per riprendere il quadro. A questo punto vorrei offrire alcune considerazioni che noi abbiamo fatto dopo avere completato questo studio per quello che riguarda sia quanto abbiamo visto nella coorte Montedison-Enichem totale, sia le analisi ad hoc degli addetti alle autoclavi e degli addetti all'insacco, come anche qualche commento che si applica anche l'analisi di mortalita` fatta per i dipendenti delle cooperative e la successiva analisi di tutti coloro che avevano svolto mansioni di addetto all'insacco o presso la Montedison o presso le cooperative. Quello che e` utile probabilmente offrire innanzitutto sono alcune considerazioni che riguardano il metodo che noi abbiamo utilizzato. Vorremmo sottolineare che le liste dei dipendenti Montedison-Enichem noi le consideriamo soddisfacenti per la fonte che abbiamo utilizzato, che appunto ricordiamo che e` il registro degli esposti, compilato in base al D.P.R. 962 dell'82, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 6 gennaio dell'83, come anche per le procedure di validazione attuate, che ho descritto nella precedente audizione, quindi noi possiamo ritenerci soddisfatti, riteniamo queste liste complete e di buona qualita`. Vogliamo pero` sottolineare che la ricostruzione di questa coorte e` certamente soddisfacente nell'insieme della popolazione individuata, pero` non possiamo assolutamente ritenere che sia esente da carenze in singoli casi individuali, anche perche' dobbiamo prendere in considerazione il fatto che le suddette informazioni di fonte aziendale, quelle che ci avevano fornito quindi le aziende, erano raccolte per fini essenzialmente amministrativi. C'e` poi questo problema del anche utilizzo di informazione lavorativa che proveniva e che ci e` stata fornita da studi.. non da studi epidemiologici condotti ad hoc, ma da fonti correnti, storie lavorative che l'Inps o l'Inail avevano a disposizione e che quindi si potrebbe ritenere non corrispondano completamente alla realta`. Quello che noi abbiamo fatto: abbiamo visto chi tra i nostri colleghi aveva valutato la completezza e la accuratezza di queste fonti correnti come sono l'Inps e l'Inail e abbiamo visto se e` stato fatto uno studio di concordanza tra queste fonti amministrative routinarie e indagini epidomiologiche condotte ad hoc, e su questo possiamo dire che i nostri colleghi di Torino, che hanno curato il primo rapporto italiano della mortalita` per professione, hanno avuto come filone di approfondimento anche la concordanza e la completezza di storie lavorative registrate in una serie di studi caso controllo e storie lavorative per gli stessi identici soggetti rilevate invece da Inps ed Inail. Quindi hanno avuto modo di vedere quanto concordavano. I nostri colleghi dicono che questa valutazione permette di concludere per una affidabilita` di entrambe le fonti, quindi mi riferisco a Inps ed Inail, alla luce della presenza di divergenze di piccole entita` nei periodi lavorativi coperti e nella attivita` economica svolta; inoltre viene sottolineato che questi dati Inps ed Inail.. per questi dati e` possibile documentare assenza di errori sistematici di queste divergenze per quello che riguarda.. queste divergenze seppure esigue nei periodi lavorativi coperti e nella attivita` economica svolta. I colleghi riescono anche a dirci che gran parte di queste divergenze, che peraltro sono in numero esiguo, sono riconducibili a fattori essenzialmente istituzionali, cioe` al fatto che questi due istituti hanno un'ottica di classificazione della attivita` che e` differente. Quindi questo per ricordare qualcuno dei punti un pochino meno classici di quelli utilizzati dagli studi di coorte come fonti dei dati. Qui ricade anche il problema dei lavoratori delle cooperative, perche' i lavoratori delle cooperative in generale, anche questi in esame, certamente sono una popolazione che non e` sovrapponibile molto facilmente ad altre popolazioni di lavoratori dipendenti, per motivi che sono in parte socio-economici e sia anche per rischi lavorativi diversi, perche' solitamente e` stato gia` detto che si tratta di lavoratori dai quali si ottiene una maggiore produttivita`, oppure si tratta di lavoratori che svolgono lavori piu` pericolosi con costi inferiori di quelli che sarebbero implicati nell'impiegare invece lavoratori dipendenti a tempo pieno. Quindi e` abbastanza plausibile che questi lavoratori vengano scelti per la loro competitivita` e quindi questo deve essere considerato nel momento in cui noi guardiamo all'esperienza di mortalita` di questi soggetti. Quindi questo un pochino erano le considerazioni generali, alcune delle considerazioni..

DOMANDA - Le volevo chiedere un attimo di tornare su alcuni numeri che stavo controllando, in relazione all'incremento dei tumori polmonari lei ha fornito dei dati che mi risultano in relazione alla analisi congiunta delle coorti dei dipendenti Montedison-Enichem e coorti dei dipendenti delle cooperative, parlando di un SMR di 151 sui 22 casi osservati. Mi sembrava che nella scomposizione, cioe` nella valutazione delle due coorti separate, fossero stati dati numericamente, forse per una svista, dei dati un attimo diversi. Vuole riferire al Tribunale l'incremento dei tumori polmonari fra gli addetti all'insacco della coorte Montedison-Enichem quanti sono gli osservati e quanto e` l'SMR?

PIRASTU - Addetti all'insacco Montedison-Enichem, per il periodo 86-95 noi abbiamo 6 osservati e 4.4 attesi

DOMANDA - Perche' c'era un dato che mi risulta da una annotazione che avete fatto 10 osservati, SMR 141

PIRASTU - Questo deriva, lei sta guardando il periodo.. i due periodi combinati, infatti nel primo periodo noi avevamo.. cioe` l'analisi fino all'85 avevamo 4 osservati e in quella invece 86-95 avevamo 6 osservati, quindi il totale sono 10

DOMANDA - Osservati

PIRASTU - osservati

DOMANDA - Quindi un SMR di 141

PIRASTU - Esatto, si

DOMANDA - Lo stesso discorso volevo fare, se ce lo conferma, sui dipendenti delle cooperative, quanti sono gli osservati per l'intero periodo e quanto e` l'SMR, anche perche' poi dalla somma di questi due dati viene fuori quel dato della analisi congiunta

PIRASTU - I dipendenti delle cooperative, qui io sto guardando il rapporto Istisan, e la mortalita` nella coorte degli insaccatori dipendenti nelle cooperative, che e` presentata nella tabella 11, noi abbiamo 12 osservati e 7.5 attesi, con un SMR di 161

DOMANDA - Grazie era solo per precisare questo dato. Vorrei fare alcune domande al dottor Comba, prima di esplicitare alcune domande, volevo chiedere al dottor Comba, ma riguarda questa prima domanda anche la dottoressa Pirastu e la dottoressa Chellini, se avendo preso visione delle conclusioni degli accertamenti effettuati dai dottori Bai e Berrino e che loro hanno sentito qua nei giorni scorsi e che comunque hanno visto, se sono d'accordo con quelle valutazioni o se ci sono dei problemi nei risultati finali

COMBA - La risposta a questa domanda credo che richieda alcune brevi considerazioni, se il Presidente mi autorizza. Noi abbiamo presentato lo studio di coorte descrivendo la metodologia che abbiamo adottato ed evidenziando gli accorgimenti che abbiamo preso per fornire dei risultati quanto piu` validi possibili ed indubbiamente gli studi di coorte hanno una serie di pregi, in particolare il fatto che danno una valutazione comparativa di un eventuale aumento di incidenza di una certa patologia in un gruppo con una particolare esposizione, che puo` fornire appunto delle indicazioni utili per la sanita`. E` tuttavia utile mostrare alcune questioni rispetto alle quali gli studi di coorte non forniscono delle risposte o forniscono risposte poco utilizzabili, perche' su questo il confronto con i due approcci acquista poi un significato. Io sottolineerei questi punti: il primo e` gia` stato detto, quindi mi limito a richiamarlo, lo studio di coorte e` applicabile bene nella grande e media industria, per il tipo di strumenti informativi disponibili per l'individuazione dei soggetti e la categorizzazione delle esposizioni, pur con i problemi che essi possono avere, ma e` poco adatto alle altre forme di lavoro, piccola industria o appunto cooperative di servizi o altro, questo pero` e` gia` stato trattato. Ci sono altre questioni: lo studio di coorte e` poco informativo sulle patologie non letali, quindi dove la malattia non porta a morte in tempi brevi e in alta percentuale di casi ed anche questo in realta` era stato gia` accennato. Ma poi ce ne sono ancora due: la prima e` quella che lo studio di coorte ha un protocollo che prevede un criterio di ammissibilita` e una finestra temporale. Allora, eventuali casi che si verificano, ad esempio, subito prima o subito dopo della finestra temporale considerata ovvero casi che sappiamo essersi verificati, ma che non hanno lasciato una traccia nei sistemi informativi dei quali ci avvaliamo e che sono sistemi informativi che noi dichiariamo prima ed ai quali ci atteniamo, che quindi non sono utilizzabili per quel tipo di valutazione comparativa -mortalita` osservata contro mortalita` attesa -, non sono conoscibili e se conosciuti non sono utilizzabili per le stime del rischio. Ancora, e questo e` abbastanza diffuso e abbastanza precisato nei testi, c'e` il problema della possibile misclassificazione delle posizioni di singoli soggetti, anche se il protocollo dello studio nel complesso della sua tenuta puo`, e anzi la regola e` che questo avviene in una certa percentuale di casi, misclassificare per motivi casuali. Qualche soggetto si perde per strada per problemi di trascrizione di dati da una fonte informativa a un'altra, errori di singole lettere di un cognome che fanno si` che poi la persona non sia rintracciabile e cosi` via. C'e` poi un margine di errore anche naturalmente sempre casuale su quella che e` la certificazione necroscopica, che e` un grosso flusso informativo molto studiato e molto indagato e che e` appunto un metodo che ha dei margini di errore che sono comunque stimabili. Questo fa si` che lo studio di coorte di per se' tiene a questi limiti perche' si tratta di errori che poi si applicano tanto alla popolazione osservata, tanto alla popolazione attesa, per cui la comparazione e` salva e le conclusioni che si possono trarre a livello di popolazione restano valide. Ma in quelle sedi in cui si e` interessati anche ai singoli casi, ai casi dei soggetti che comprendono la popolazione, questo puo` creare dei problemi. C'e` una riflessione anche su questo, cito, poi lo forniremo, uno studio molto classico del 1985 del professore Rose, che si chiama "Individui malati e popolazioni malate" e chiarisce come si possa in una popolazione studiare quello che lui chiama le cause dell'incidenza delle malattie, si possa nella stessa popolazione porsi il problema di studiare le cause dei casi, le due questioni sono ovviamente connesse, anche strettamente connesse, ma non discendono automaticamente una dall'altra, e ci sono dei problemi se si fa un trasferimento improprio di cio` che e` valido sulla popolazione ai singoli individui. Poiche' in molti contesti pero` i dati dei singoli individui sono importanti, allora c'e` una tendenza a integrare lo studio di coorte con degli altri sistemi di sorveglianza, qual e` la finalita`? Aumentare la copertura totale, aumentare la conoscenza totale della popolazione e degli individui. In questo ambito e` stato fatto.. una stessa popolazione, stessa da un punto di vista concettuale, una stessa popolazione bersaglio noi la chiamiamo, e` stata oggetto di uno studio di coorte con un certo protocollo, che aveva le sue specifiche e di un progetto di sorveglianza fatto attraverso le tecniche utilizzate dal professor Berrino e dal dottor Bai. La prima cosa che va chiarita e` che noi diamo atto ai colleghi della scientificita` della loro rilevazione, quindi della validita` del loro contributo e del suo interesse pratico. Vogliamo fare un passaggio in piu`, se e` possibile, e cioe` chiederci se la loro rilevazione puo` essere vista come un qualcosa che ci informa dei limiti della nostra, e questa domanda si puo` fare in due modi. Un primo modo e` quello a cui ha gia` risposto la dottoressa Pirastu, che ha detto "la popolazione e` quella che abbiamo individuato noi col metodo descritto, la mortalita` l'abbiamo vista noi, dopo ci siamo chiesti: per qualcuno dei soggetti che noi sapevamo essere deceduto Bai e Berrino avevano delle informazioni aggiuntive?", e questo e` stato detto e riferito nella parte sulla cosiddetta best evidence.

Adesso io vorrei brevemente fare un passo in piu`, cioe` riferire del tipo di informazioni aggiuntive che avremmo avuto assumendo un'altra cosa e cioe` che Bai e Berrino non solo dicevano qualcosa sulle cause di morte di soggetti che avevamo gia` nella coorte, ma dicevano qualcosa su chi avrebbe dovuto stare nella coorte e non c'era per quei meccanismi che ho detto, che nessuna coorte e`, diciamo, e` totalmente priva di problemi di misclassificazione. Ricordo uno studio svolto negli Stati Uniti diversi anni fa che, replicando degli studi di coorte con fonti diverse, arrivava a delle.. a parita` di criteri di ammissibilita`, arrivava a delle differenze nella costituzione di queste coorti di alcuni punti percentuali, 5, 10, 15 per cento di soggetti, variando la fonte a parita` di criteri. Allora quello che noi abbiamo fatto e` stato appunto un confronto di questo tipo. C'erano dei soggetti visti da Bai e Berrino che per la loro storia lavorativa rispondevano ai nostri criteri, noi non li avevamo dentro per motivi di misclassificazione e cosa sarebbe successo se li avessimo avuti dentro, questa e` la domanda specifica alla quale provo rispondere. Direi che un riesame complessivo delle liste nominative da loro considerate rispetto alla nostra ha indicato che rientravano in questa categoria (cioe` soggetti che noi avremmo dovuto avere nella coorte e che non avevamo appunto per motivi che io annetto ad una misclassificazione di tipo casuale) 9 deceduti per cause di interesse, precisamente 6 deceduti per tumore polmonare, un deceduto per tumore epatico, un deceduto per cirrosi epatica e un deceduto per linfoma di Hodgkin. Di questi soggetti possiamo dire che il caso di tumore epatico era un caso di epatocarcinoma che era stato autoclavista della Montedison- Enichem; i casi di tumore del polmone riguardavano..

DOMANDA - Scusi dottor Comba, verranno prodotte le tabelle, ma solo per dire se fa riferimento a dei casi, siccome sono patologie identiche, se dice anche i nomi

COMBA - Il caso di epatocarcinoma era Calzavara Guido, nato l'8-3-27 e deceduto il 10-4-91, dico questo perche' c'e` un caso di omonimia, quindi questo e` Calzavara Guido del 27. Questo era l'autoclavista. Poi c'erano 3 casi di cancro del polmone fra gli insaccatori della Montedison-Enichem, che erano i signori Zanella Dario, Cappellesso Gastone.. no, due, scusate, Zanella Dario e Cappellesso Gastone, erano insaccatori della Montedison- Enichem. Poi c'era un deceduto per cirrosi epatica, il signor Salvadori Corrado, sempre insaccatore della Montedison-Enichem. C'erano poi altri due deceduti per tumore del polmone della coorte Montedison-Enichem che non erano stati insaccatori, i signori Vescovo Sergio e Zambon Guido. Infine c'erano due casi di tumori del polmone e un caso di linfoma di Hodgkin fra i dipendenti delle cooperative di addetti all'insacco, di cui ha parlato la dottoressa Chellini, che erano i signori Canton Bruno e Lugato Giacomo per quanto riguarda il tumore del polmone e Pianta Antonio per il linfoma di Hodgkin

DOMANDA - Questi erano morti tutti prima del giugno 95?

COMBA - No no, sono morti.. allora solo Salvadori Corrado era deceduto nella prima fascia dello studio, perche' era deceduto..

DOMANDA - No, le chiedevo del 95

COMBA - Sono deceduti tutti prima del 95, quindi questi rispondevano ai criteri di ammissione allo studio di mortalita`. Allora e` molto chiarodalla disciplina epidemiologica che non si ricalcolano gli SMR con dei soggetti che sono arrivati alla nostra attenzione, non per un criterio di esposizione, cioe` un criterio primario, ma per un criterio di malattia o di morte, cioe` un criterio secondario. Quindi gli SMR sono quelli detti dalla dottoressa Pirastu e dalla dottoressa Chellini. Se e solo se la finalita` e` capire se noi avessimo avuto questi dati in partenza, come in qualche modo avremmo dovuto, che differenza avrebbe dato sui risultati, io questo lo posso dire e posso dire che ci sarebbero state quindi delle piccole variazioni degli SMR, dei piccoli incrementi. Il tumore epatico, l'SMR per il tumore epatico degli autoclavisti sarebbe passato da 745 a 875, con 7 osservati e 0.8 attesi, il dato non cambia ai nostri fini. Il tumore del polmone fra gli addetti all'insacco per quanto riguarda la coorte Enichem nel periodo quindi 86, 95, da 138 passa a 182. Nella coorte degli addetti alle cooperative lo stesso tumore dei polmoni passa da 161 a 187, quindi se, ripeto, questi soggetti fossero stati dentro fin dall'inizio si avrebbe avuto la significativita` statistica anche con i tassi di riferimento del Veneto. Nella coorte congiunta la stima quindi finale che noi facciamo di.. no, la stima finale che avremmo fatto di tumori del polmone anziche` 151 sarebbe stato 178, basata su 26 casi, ci sono delle piccole variazioni verso l'alto. A me interessa dire appunto che il senso di questo confronto sta nel definire quella che potrebbe essere stata ragionevolmente la piu` valida stima dell'SMR se avessimo avuto questi soggetti in partenza, non li abbiamo avuti per i limiti inerenti di questa metodologia, lo scarto non e` grande, abbiamo una certa sotto stima, pero` questo conferma quello che dicevo prima, cioe` che nella misura in cui si e` interessati non solo al dato comparativo per fini di "risk accesment" o di conoscenza, ma anche di capire l'impatto nella comunita`, quindi si fanno dei calcoli sui soggetti che rientrano nelle varie categorie di casi e di classi di esposizione, questi dati sono stati una utile risorsa

DOMANDA - Possiamo passare agli esami dei risultati delle coorti di Ferrara, Ravenna e Rosignano

CHELLINI - Posso aggiungere? Il confronto anche con la casistica vista dai colleghi Bai e Berrino, ad esempio, sulla limitatezza della coorte degli insaccatori delle cooperative di appalto appare anche dal fatto che loro identificano un ulteriore caso di tumore del polmone in uno che ha lavorato per la Co.Fa.Pi., che pero` non aveva fatto l'autocertificazione nell'85 e quindi non e` stato incluso, quindi questo a riprova del fatto che e` una.. questo ci dice qualcosa di piu`, che probabilmente quello che abbiamo visto e` solo su un sottogruppo di lavoratori, sicuramente non selezionati sulla base poi delle informazioni sullo stato di salute o di morte che abbiamo rilevato successivamente. Inoltre la casistica Bai e Berrino riferisce di ulteriori tre casi di tumore del polmone in un'altra cooperativa che non e` stata oggetto assolutamente di indagine, che e` la cooperativa Egeo, non so se questi svolgevano anche questi attivita` lavorativa all'insacco, ma ci sono ulteriori tre casi di tumori al polmone in addetti alle cooperative

DOMANDA - Prego dottoressa Pirastu

PIRASTU - Riprendendo le fila dal lavoro pubblicato nel 1991, il primo aggiornamento che noi abbiamo fatto e` stato quello relativo alla coorte di Porto Marghera nello scenario che abbiamo descritto e con i risultati che abbiamo riportato. Appunto come precedentemente detto, il fatto che poi le coorti di professionalmente esposti che possono manifestare degli effetti cancerogeni e` utile seguirle nel tempo e piu` a lungo possibile, lo studio degli esposti a cloruro di vinile monomero e` stato aggiornato oltre che a Marghera anche a Ferrara, Rosignano e Ravenna, e questo articolo e` in pubblicazione sulla rivista Epidemiologia e Prevenzione. Ricordiamo che anche in questi tre stabilimenti e` stato condotto uno studio retrospettivo di mortalita`; ricordiamo che gli esposti erano esposti a CVM nella fase di produzione del monomero e del polimero. Ricordiamo che la coorte comprende soggetti solo di sesso maschile, che hanno prestato servizio nei tre impianti. A Ferrara la produzione era di polimero, a Rosignano di monomero e a Ravenna di entrambi. A Ferrara sono inclusi i lavoratori che erano presenti al 53 ed assunti successivamente fino all'85. Il follow-up e` per il periodo 53-96, quindi questo e` il periodo che sottopongo alla vostra attenzione. A Rosignano la coorte includeva lavoratori presenti al 53 ed assunti successivamente fino al 1988, questi lavoratori sono stati osservati per un periodo di follow-up che va dal 53 al 96. La coorte di Ravenna comprende coloro presenti al 59 ed assunti successivamente fino al 1985 e il follow-up in questo caso e` dal 59 fino al 1997. Solo ricordiamo che le fonti dei dati sono sempre il registro degli esposti, che la procedura di validazione utilizzata sia per le liste degli esposti che per l'esposizione e` analoga a quella precedentemente descritta per Marghera e ricordiamo che l'aggiornamento dello stato in vita per i dipendenti di queste tre coorti e` stato effettuato dall'Istituto Superiore di Sanita`. Per i deceduti la morte e` stata rilevata dai certificati anagrafici di decesso e la codifica e` stata effettuata in base alla nona revisione della classificazione internazionale delle malattie, traumatismi e cause di morte. La analisi e` stata condotta utilizzando i tassi di mortalita` della popolazione maschile della regione nella quale sono situati i tre stabilimenti; anche in queste tre coorti abbiamo calcolato il rapporto standardizzato di mortalita`, associando ad esso l'intervallo di confidenza al 90 per cento. Riportando quindi quelli che sono i risultati di questo aggiornamento, ricordiamo che a Ferrara la coorte era costituita da 418 soggetti, a Rosignano 206 e a Ravenna 635 soggetti. Cominciando dai risultati in termini di mortalita` a Ferrara, diciamo che lo studio ha mostrato un aumento di mortalita` per i tumori epatici primitivi con un SMR di 444 e un intervallo di confidenza da 160 a 1069. E` probabilmente utile ricordare anche quali erano i risultati per la mortalita` per i tumori epatici primitivi negli altri stabilimenti, e cosi` ricordiamo che a Ravenna abbiamo un osservato.. scusate, no, a Ravenna abbiamo 3 osservati con un SMR di 375 e l'intervallo di confidenza che va da 110 a 1038. A Rosignano si osserva un caso di decesso per tumore epatico primitivo e l'SMR di 200 e l'intervallo di confidenza e` da 10 a 869. Presentando l'altro blocco di risultati per quello che riguarda il tumore del polmone, ricordiamo che abbiamo a Ferrara un SMR di 146 con 14 osservati e un intervallo di confidenza 89 e 229 e ricordiamo anche che nello stesso stabilimento si e` osservato, quindi a Ferrara, un tumore del laringe con un SMR di 500. A Rosignano abbiamo un decesso per tumore maligno della pleura, con un SMR di 1000 ed intervallo di confidenza da 47 a 4331. Per quello che riguarda la mortalita` per cirrosi epatica, abbiamo rilevato un aumento a Ferrara con un SMR di 108, basato su 6 osservati e un intervallo di confidenza da 73 a 332. Sempre la cirrosi epatica a Rosignano ha registrato 3 decessi con un SMR di 129 e un intervallo di confidenza da 35 a 332. In modo molto conciso potremmo dire che i risultati in termini di mortalita` in questi tre stabilimenti confermano che il cloruro di vinile monomero e` cancerogeno per il fegato e mostrano un possibile ruolo del cloruro di vinile monomero nello sviluppo del tumore polmonare e questo e` in qualche modo in accordo con quanto abbiamo osservato tra gli addetti del Petrolchimico di Porto Marghera ed anche tra i dipendenti delle cooperative che operavano all'insacco. I risultati segnalano anche un incremento di rischio in termini di mortalita` per il tumore del laringe

DOMANDA - Preso atto di questi ulteriori nuovi dati, volevo chiedere ai consulenti del Pubblico Ministero: sulla base dei criteri I.A.R.C., gia` ricordati piu` volte, se loro ritengono che questi nuovi studi di accertamento ed integrazioni abbiano modificato qualcosa o se si inseriscano nei criteri I.A.R.C. del 75, del 78 e dell'87

COMBA - Direi che la sostanza di quello che noi abbiamo visto finora si innesta nel quadro di conoscenze che la I.A.R.C. ha riassunto con una serie di specificazioni che puo` essere opportuno vedere. La prima riguarda il problema dei tumori epatici, tumori epatici sono dati dalla I.A.R.C. come bersaglio della azione del cloruro di vinile; noi ovviamente confermiamo questo tanto a Marghera, tanto appunto, come e` stato detto poco fa, negli altri stabilimenti, noi in particolare sottolineiamo che a nostro giudizio la cancerogenesi epatica da cloruro di vinile riguarda tanto l'angiosarcoma quanto il carcinoma epatocellulare. Questa affermazione e` una affermazione che si basa su alcune osservazioni. La prima riguarda il fatto che appunto nella nostra coorte compaiono in eccesso i tumori epatici e, andando a vedere il tipo istologico, troviamo tanto gli angiosarcomi e tanto i carcinomi. Ma questa e` una osservazione riproducibile, non e` che lo diciamo solo noi, precedenti studi che hanno detto questo sono stati fatti in altri Paesi, tra i quali in particolare la Germania, dove diversi autori hanno fatto questa osservazione; lo studio piu` recente e piu` chiarificatore a nostro giudizio e` uno studio del 1996 del dottor Lelbach dell'Istituto di Anatomia Patologica dell'Universita` di Bonn, che, studiando appunto i casi di tumore epatico in soggetti con esposizione a cloruro di vinile, arriva a conclusioni analoghe, pero` cita anche, come noi in qualche modo sostenemmo gia` nel 1990 nella pubblicazione fatta sull'American Journal of Industrial Medicine, che e` stata gia` menzionata nella precedente audizione, che questo dato italiano si metteva in relazione con alcuni dati precedenti, soprattutto tedeschi, Lelbach non c'era ancora, ma e` venuto dopo, e c'era una riproducibilita` di questo dato li` dove questo aspetto era stato considerato. Oltre che riproducibile e` anche una osservazione che ha una plausibilita` biologica, che e` stata discussa in questi vari documenti e e` una osservazione che e` anche sostenuta indirettamente da quello che, quando parlavamo dei criteri di causalita`, abbiamo definito il criterio della analogia. Gli altri due agenti che danno angiosarcomi, cioe` l'arsenico e il torotrast, che e` un mezzo di contrasto, che non si usa piu` da molto tempo, oltre a dare angiosarcomi, danno anche carcinomi epatici. Quindi il criterio analogico e` un criterio collaterale, pero` abbiamo la riproducibilita`, abbiamo la plausibilita` biologica, abbiamo il criterio analogico, riteniamo che quindi si possa parlare di nesso causale. E questo lo abbiamo scritto gia` nel 90, quindi non dico delle cose nuove dal nostro punto di vista, pero` prendo atto che i dati successivi le hanno semmai corroborate e non sono andate nella direzione opposta. L'altra questione e` quella dei tumori polmonari. Anche li` c'e` una valutazione della I.A.R.C. che da` i polmoni fra gli organi bersaglio del cloruro di vinile. Nei nostri dati un aumento di tumore polmonare si trova fra coloro che hanno svolto in particolare una attivita`, che e` quella di addetti all'insacco. Allora ci dobbiamo chiedere quale sia il senso di questa osservazione, in parte e` stato gia` detto dalle due colleghe che mi hanno preceduto, quindi non ripeto cose che hanno gia` detto, mi limito a ricordare che, appunto, gli addetti all'insacco avevano, secondo appunto le stime di esposizione che avevamo avuto dalle aziende, avevamo discusso, sulle quali c'era un consenso nel nostro gruppo di lavoro, dei presumibili livelli di esposizione al monomero, che erano non inferiori alle 50 ppm, ma probabilmente andavano verso le 200, negli anni fra il 50 e il 70. Dopo il 70 si ritiene che ci sia stata una prima diminuzione e che in questi stessi reparti si sia stati indicativamente sotto le 50, diciamo comunque piu` di 5 ppm sicuramente e poi, dopo il 78, si e` andati a calare ulteriormente. Pero` negli anni..

DOMANDA - Scusi, questi dati sono quelli forniti dalla azienda?

COMBA - Si, sono delle stime, abbiamo detto: prendiamole come delle stime di minima,

DOMANDA - Delle aziende

COMBA - Si, possiamo ritenere che queste persone comunque abbiano avuto non meno di questi valori che ho detto, quindi una certa esposizione al monomero l'hanno avuta. Poi hanno avuto l'esposizione alla polvere e la polvere poteva avere dei residui di monomero in quantita` variabile, sicuramente maggiore piu` si andava indietro nel tempo e minore nei periodi piu` recenti. E` su questa base quindi che anche in questo caso possiamo parlare di una plausibilita` biologica. Possiamo parlare di una riproducibilita` dell'osservazione che e` meno ampia di quella che abbiamo per i carcinomi epatici, perche' gli autori che hanno studiato coorti di insaccatori a se' stanti non sono molti, quindi c'e` minore riproducibilita` perche' c'e` minore occasione di confrontare questi dati con altri. Sicuramente gli autori statunitensi che ha ricordato prima la dottoressa Chellini avevano portato una stima dell'SMR di tumore polmonare per gli addetti all'insacco che era molto vicina alla nostra, perche' mi pare che era 1,5.. 150. L'altro criterio di causalita` sul quale la I.A.R.C. insiste molto e`: ci sono spiegazioni alternative a questo dato, ci puo` essere una qualche variabile, che rappresenta un rischio di tumore del polmone e che in questa categoria di soggetti e` piu` diffusa che in altri. Allora la prima alla quale si puo` pensare: abbiamo motivo di pensare che gli insaccatori fumassero piu` di quanto ci si aspetta mediamente da una popolazione di quella eta`, di quegli anni? Naturalmente qui facciamo un ragionamento in qualche modo indiretto, non disponiamo dei dati sul fumo per tutti i membri di questa coorte. I dati di abitudine al fumo degli insaccatori menzionati nello studio del professor Mastrangelo, che si e` gia` citato, non sono dati abnormi, sono dati che rientrano piu` o meno in quello che si osservava in quegli anni in una popolazione lavorativa adulta. Per di piu`, se noi andiamo a vedere il profilo della mortalita` degli insaccatori, non troviamo tutti quegli eccessi di mortalita` da fumo che ci sono nelle coorti se l'abitudine al fumo e` molto difforme dalla popolazione generale, perche' ad esempio le malattie respiratorie e non tumorali e le malattie cardiovascolari mostrano dei forti deficit. Se avessimo una popolazione che fuma a dei livelli abnormi non avremmo dei deficit di malattia respiratoria non tumorale e di malattia cardiovascolare. Allora va detto che vi e` una tendenza autorevole, sancita anche dai risultati di un gruppo di lavoro internazionale, che ha presentato un documento di consenso, chiamiamolo, al convegno internazionale di epidemiologia occupazionale che si e` svolto a Como nel 94 e che e` stato poi pubblicato nella Medicina del Lavoro, nel quale si dice: invochiamo un fattore di confondimento come spiegazione alternativa a una esposizione professionale documentata quando possiamo dimostrare che questo confondimento c'e` stato, nel senso che c'e` un'altra esposizione che da` stesso esito e questa altra esposizione e` documentatamente piu` diffusa in questa particolare popolazione che non in altre. Quindi questo livello di documentazione che questi insaccatori abbiano fumato in modo tale da modificare e.. e poi solo questo e non altri tipi di causa di morte che puo` essere correlata al fumo non c'e`. Quindi noi non vediamo un motivo per dare credito alla ipotesi della spiegazione alternativa. L'osservazione che farei ancora su queste due cause che ho citato, cioe` i tumori epatici diversi dall'angiosarcoma e i tumori del polmone per i quali, come ripeto, noi diamo l'indicazione di una relazione causale e non contraddiciamo la I.A.R.C. in questo, appunto l'osservazione aggiuntiva che vorrei fare su questa parte e` una citazione da un lavoro del professor sir Donald Acheson, e` il terzo epidemiologo inglese al quale mi riferivo nella audizione precedente, che poi ha avuto il titolo di sir

 

Avvocato Stella: baronetto

 

COMBA - Si, baronetto. Che nel 79 pubblico` un documento sul British Medical Journal, mi pare che fosse il 17 marzo 79, si. Il 17 marzo 79 pubblico` un documento sul British Medical Journal, che era il testo di una conferenza da lui tenuta poco prima. Questo documento e` stato poi tradotto in italiano e pubblicato dalla rivista Epidemiologia e Prevenzione nel 1980, naturalmente li forniremo. Allora leggo una osservazione di metodologia generale di Acheson, e mi scuso, sembra una digressione, ma in realta` non lo e`. Allora lui, parlando di come lui vede la disciplina epidemiologica, fa questa osservazione, lui dice: "se una mattina guardando fuori dalla finestra si vedono due pappagalli e` subito chiaro che qualcosa fuori dell'ordinario sta succedendo, ma se ci sono 40 passeri invece dei soliti 20, questo quasi certamente sfuggira` all'attenzione. Due punti sono rilevanti: il primo e meno importante e` il surplus o eccesso di cio` che si osserva rispetto a quello che ci si aspetterebbe; il secondo e piu` importante fattore e` l'ampiezza del fenomeno previsto o, per dirla altrimenti, la rarita` del caso in generale. Piu` raro e` l'evento piu` facile e` di solito localizzare un.." cosiddetto claster, cioe` una aggressione spazio-temporale, "di casi simili. Percio`", e` sempre Acheson nel 79, "e` molto piu` probabile che siano notati due casi di angiosarcoma del fegato in uomini che lavorano in una fabbrica, piuttosto che un raddoppio molto piu` importante dal punto di vista numerico dei casi di cancro polmonare tra i 20 e i 40 anni, questo perche' di angiosarcoma del fegato se ne verificano annualmente solo pochi casi in Gran Bretagna". E` questo un po' l'ambito metodologico nel quale noi collochiamo queste osservazioni

DOMANDA - Quindi, diciamo, c'e` il discorso del fegato, del polmone e ci sono negli studi dello I.A.R.C. le indicazioni relativamente ad altri due organi bersaglio, che sono l'encefalo e poi si parla del quarto caso, quello dei linfomi. Se vuole fornire delle indicazioni a proposito di queste due situazioni e i rilievi fino ad un certo punto o anche che non ci sono nei vostri studi, se hanno creato dei problemi di sostenibilita` ancora di tesi e di valutazioni quali quelle della I.A.R.C. che sono state citate?

COMBA - Per quanto riguarda i tumori cerebrali vanno dette due cose, la prima e` che c'e` un certo accordo in letteratura sul fatto che le difficolta` di diagnosi del tumore cerebrale rendono poco sensibile lo studio di mortalita` basato sulla certificazione necroscopica per individuarlo. Fatti studi nuovi sui tumori cerebrali come quello che la I.A.R.C. ha proposto recentemente per valutare la possibilita` di un rischio connesso all'uso del telefono cellulare e che ha appunto come bersaglio l'encefalo, il nervo acustico e le ghiandole salivari, che sono gli organi direttamente interessati dalle radio frequenze, sono studi che si basano non su dati di mortalita`, ma su diagnosi ospedaliere, con conferme istologiche, ed uno studio di mortalita` non ha un alto potere di risoluzione per questa patologia. Comunque se noi vediamo i dati di Marghera, Ferrara, Rosignano e Ravenna come li abbiamo presentati questa mattina, noi complessivamente abbiamo 6 decessi per tumore maligno dell'encefalo, con un atteso di 4,8, un SMR di 125, un intervallo di confidenza compreso fra 54 e 247. L'uso dell'intervallo di confidenza in un caso come questo e` proprio quello di dire la regione dei valori che non sono incompatibili col nostro risultato, quindi possiamo dire che noi abbiamo visto un numero di osservati molto vicino al numero di attesi. Non possiamo escludere..sulla base dei nostri dati non possiamo escludere nulla; non possiamo giudicare incompatibile con i nostri dati anche una situazione con un rischio raddoppiato per questo tumore, non sarebbe in contrasto con quello che abbiamo trovato. E analogamente per il sistema linfoemopoietico, sempre vedendo le 4 coorti insieme, si hanno 16 casi osservati, 13,6 casi attesi, l'SMR e` 118, l'intervallo di confidenza va da 74 a 179, quindi questi dati mostrano forse un piccolo aumento, comunque non sono incompatibili con un aumento di questo ordine di grandezza. Quindi direi due cose, una: i nostri dati, diciamo, empirici non sono di per se' incompatibili col fatto che questa esposizione causi un aumento di rischio piu` o meno di quell'ordine di grandezza che ho detto; poi soprattutto uno studio come il nostro, l'abbiamo gia` detto, e` una tessera di mosaico, quindi non sposta mai da solo un singolo studio tutto un corpo di studi come quello sulla base del quale si fa una monografia della I.A.R.C., ma giustamente ne viene riassorbito, quindi va a confluire in un certo corpo di conoscenze piu` ampie

Pubblico Ministero: in questo momento non avrei altre domande da fare. Non so come si puo` procedere con l'esame dei lavori, anche perche' nel frattempo sono arrivati Bai e Berrino, che oltre ad esaminare quei 39 casi per i quali e` stata acquisita dal Tribunale questa mattina la documentazione, hanno alcune domande, ad esempio mi ricordo alcune dell'avvocato Scatturin, sui quali c'erano state riserve e alcune domande da integrare. Quindi non so se vogliamo cominciare adesso o riprendere..

 

Presidente: se ci sono delle domande ulteriori da parte delle parti civili

 

Pubblico Ministero: il controesame per il dottor Comba e per la dottoressa Pirastu, su richiesta dei difensori degli imputati, era stato di per se' fissato per l'8

 

Presidente: ho capito, ho detto se ci sono delle domande da parte delle parti civili. Intanto utilizziamo questo quarto d'ora, venti minuti prima della sospensione

 

Avvocato Scatturin: sul momento, dopo questa lunga esposizione dei consulenti, non e` che possiamo.. noi abbiamo certamente delle domande da fare, ma in questo momento non so se sia il caso di iniziarle subito, non lo so

 

Presidente: io direi di si` se ci sono

 

Avvocato Scatturin: o rimandarle al pomeriggio, non lo so

 

Presidente: abbiate pazienza, cerchiamo di utilizzare il tempo che abbiamo, altrimenti la faccio io la domanda, non lo so

 

Avvocato Scatturin: lei ha richiamato le parti civili..

 

Presidente: si, ho richiamato le parti civili, perche' eventualmente.. sentite, volete farle queste domande si o no?

 

Avvocato Scatturin: si, io le faccio, si immagini. Io comincio a farle perche' sono molte le domande

 

Presidente: d'accordo

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Alla precedente udienza si e` sottolineata l'importanza che riveste il contesto ai fini di una appropriata valutazione dei dati e delle osservazioni epidemiologiche e dei risultati sperimentali ottenuti nello studio dei processi di cancerogenesi. A questo riguardo io vorrei chiedere al dottor Comba se in presenza di una coerenza o coincidenza anche si puo` definire, almeno da un punto di vista di un Avvocato che non e` un tecnico della materia, o coincidenza della direzione dell'effetto o della plausibilita` biologica dell'effetto stesso, la assenza di una significativita` statistica formale, dovuta semplicemente ad una bassa numerosita` dei campioni che rappresentano tuttavia l'intero, la totalita` di quelli disponibili in un dato contesto, dico se questa assenza di significativita` e` sufficiente o non e` sufficiente per rigettare la esistenza di una relazione causale tra esposizione a sostanze sicuramente cancerogene e patologia tumorale, questa e` la domanda

COMBA - La domanda e` chiara, direi che un ampio consenso nella letteratura scientifica, in particolare abbiamo fatto riferimento ai criteri proposti dal professor Hill e ai criteri adottati dalla I.A.R.C., ci dicono in modo abbastanza coerente che la significativita` statistica ci ricorda continuamente quali sono gli effetti della variabilita` casuale. Allora la variabilita` casuale e` una fonte di perturbazioni, particolarmente temibile quando si lavora con eventi rari e con campioni poco numerosi. Abbiamo ricordato nella precedente udienza, e non lo ripetero` oggi, che il modello della significativita` statistica del test di ipotesi, ma anche dell'intervallo di confidenza nasce in un ambito molto preciso che e` la ricerca sperimentale che prevede l'assegnazione casuale dei soggetti ai trattamenti, mentre noi siamo in un ambito osservazionale; in un ambito osservazionale questi strumenti vanno usati in modo critico e fondamentalmente ci dicono se l'imprecisione delle nostre stime puo` essere tale da rendere poco informativi i nostri risultati. Ma, per dare una risposta anche chiara all'Avvocato Scatturin, cito un documento della I.A.R.C. del 1994 firmato da diversi ricercatori, tra i quali lo stesso sir Richard Doll, che, studiando il rischio da radiazioni ionizzanti nei soggetti esposti per motivi professionali e proprio perche' c'e` una forte ipotesi a priori e una direzione in cui si prevede il danno che ci potra` essere, lavorano usando un intervallo di confidenza al 90 per cento e concentrandosi sul limite superiore di questo intervallo. Quindi penso che ci sia, insomma, un ampio accordo in questo uso di questi strumenti, che sono nati in un contesto diverso, che e` quello della ricerca sperimentale con randomizzazione, ma che anche negli studi osservazionali vengono ampiamente usati

DOMANDA - C'e` un corollario a questa domanda, cioe` l'alternativa e` se l'interpretazione di questi dati deve essere integrata con le evidenze complessive disponibili di tipo biologico ed epidemiologico, per giungere alla formulazione di un giudizio di probabilita` sostanzialmente, anche se non formalmente significativo, questa e` la domanda

COMBA - Direi che appunto piu` si leggono e si confrontano le indicazioni sulla causalita` e l'epidemiologia fornite da diversi gruppi di lavoro, diversi autori, ci sono alcuni punti di fondo che si ripetono e che sono appunto l'attenzione alla riproducibilita` del dato, alla ragionevole esclusione di spiegazioni alternative e aduna modellistica biologica soggiacente. E` molto importante non affezionarsi troppo alle proprie ipotesi di lavoro, questo puo` indurre una distorsione nel ricercatore, che puo` essere portato a vedere le conferme che avvalorano la sua ipotesi e a sottovalutare quelle che vanno nella direzione opposta. Per questo nessuna ricerca scientifica da sola puo` essere probante su una questione, al di la` di ogni singola ricerca scientifica ci deve essere un lavoro ulteriore dentro la comunita` scientifica, con i suoi strumenti di lavoro, nelle forme vuoi della metanalisi, che e` un esercizio piu` formale che serve proprio a fare delle stime quantitative e congiunte di piu` studi comparabili, vuoi delle rassegne critiche della letteratura e all'interno di questo consenso e sempre con un'attenzione a nuovi risultati che possano cambiare il quadro, pero` in questo spirito lavorare e procedere nelle conoscenze

DOMANDA - In una indagine epidemiologica che e` stata condotta da lei e dalla dottoressa Pirastu, da Bruno e da De Santis, relativa a lavoratori esposti a cloruro di vinile negli stabilimenti di Ferrara, Rosignano e Ravenna, nella descrizione dei metodi adottati per tale indagine e` stato detto, io riporto tra virgolette, rileggo proprio quello che e` stato detto: "nella coorte di Ferrara sono inclusi i lavoratori presenti al 1953 ed assunti successivamente fino al 1985. Il periodo di follow-up e` 1953-1996. A Rosignano sono inclusi i lavoratori presenti al 1953 ed assunti successivamente fino al 1988. Il periodo di follow-up e` 1953-1996. La coorte di Ravenna comprende coloro presenti al 1959 ed assunti successivamente fino al 1985. Il follow-up e` dal 1959 al 1997. I risultati delle indagini in questione mostrano che nella coorte di Ferrara la mortalita` per tutte le cause supera quella attesa, SMR 117 e 104 osservati, principalmente per il contributo dell'incremento significativo per tutti i tumori, SMR 146, 45 osservati, e per patologie dell'apparato digerente, SMR 193 e 11 osservati. Per quanto riguarda i tumori si hanno incrementi significativi per tumori primitivi del fegato, SMR 444 e 4 osservati, e dell'apparato respiratorio, SMR 169 e 18 osservati. Tra questi ultimi il tumore del laringe mostra un incremento significativo, SMR 500, 4 osservati. 6 degli 11 decessi per malattie dell'apparato digerente sono per cirrosi epatica con un SMR pari a 108. Viceversa nella coorte di Rosignano la mortalita` per tutte le cause e` inferiore all'attesa e la mortalita` per tutti i tumori e` sostanzialmente coincidente con l'attesa". Cio` premesso la domanda e` questa: la mortalita` per tutte le cause risultate inferiori all'attesa nella coorte di Rosignano puo` essere dovuta al fatto che in questa coorte sono stati inseriti i lavoratori assunti successivamente alla fermata degli impianti per la produzione di cloruro di vinile avvenuta nel 1977-78?

COMBA - In linea generale e naturalmente per rispondere a questa domanda bisognerebbe fare un calcolo comparativo dei due gruppi di lavoratori e darle il risultato numerico, cosa che possiamo impegnarci a fare. Pero` come impressione generale e` che il contributo principale alla mortalita` tanto osservata quanto attesa in entrambe le coorti deriva principalmente dai lavoratori assunti in un momento piu` remoto nel tempo e che quindi hanno avuto un maggiore invecchiamento e pesavano di piu` nella analisi di mortalita`. Direi che confrontare due SMR e` sempre un po' una operazione che richiede alcune cautele perche' l'SMR in qualche modo ha un sistema.. e` un sistema autoreferenziale, perche'? Perche', che cosa e` la mortalita` attesa? E` quella che avremmo avuto in una popolazione di quella eta`, di quel periodo di calendario e di quella composizione, quando sono coorti che comprendono sia donne che uomini, in quella composizione in generi, alla luce di tassi di riferimento esterno. Allora, anche se il tasso di riferimento esterno e` il medesimo, e non e` questo il caso, perche' qui abbiamo una coorte che sta in Emilia Romagna e una coorte che sta in Toscana, quindi non e` lo stesso tasso di riferimento esterno, ma anche se fosso stato lo stesso, le diverse strutture per eta` renderebbero gli SMR appunto non direttamente comparabili. Se si vuole comparare la mortalita` di due coorti bisogna fare una procedura un po' piu` complessa. Ma fatto salvo anche questo, per venire anche un po' piu` vicini alla risposta che puo` interessarle, c'e` un'altra questione da ricordare e cioe` che questi due impianti come tecnologia sono diversi, perche' nell'impianto di Rosignano si produceva il monomero e nell'impianto di Ferrara si faceva la polimerizzazione. Quindi in realta` abbiamo tecnologie diverse, tipologie di impianti diversi, coorti diverse, popolazioni di riferimento diverse, quindi io non farei un.. non credo che ci sia una variabile che da sola ci possa dire il senso di quella differenza. Credo piuttosto che, appunto, sia bene quando si fa questo tipo di studi, fornire prima i dati disaggregati per coorte, dopo di che discutere se ci sono i requisiti per fare una analisi congiunta e presentare anche l'analisi congiunta. Posso dire, per esempio,che a livello di Agenzia per la Ricerca sul Cancro, abbiamo trasmesso i dati di queste 4 coorti, appunto Marghera, Ravenna, Rosignano e Ferrara e vanno tutte insieme tanto nella coorte italiana quanto nella coorte europea, e che c'e` una comparabilita` di fondo, pero` non c'e` una sovrapponibilita` totale

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Nelle scorse udienze, quando abbiamo sentito il professor Berrino, si e` parlato della importanza come criterio di turbativa in particolare della significativita` statistica nell'indagine epidemiologica della mancanza di.. del non tenere conto del fattore lavoratore sano. Cioe` mi spiego un attimo meglio: nell'indagine epidemiologica si tende a dare risultati di significativita` statistica prescindendo dall'elemento fattore lavoratore sano. Nelle conclusioni che voi avete rassegnato e in particolare quindi nei dati di significativita` statistica, avete tenuto conto del fattore lavoratore sano oppure no?

COMBA - No, non abbiamo tenuto conto, cioe` il dato e` un dato non corretto per effetto del lavoratore sano, perche' questa e` la prassi piu` diffusa, cioe` si fa il calcolo cosi` com'e`, dopo di che si commenta dicendo "certo pero` che questo effetto lavoratore sano puo` fare si` che i dati che io ho calcolato e che magari come calcolo assumo siano giusti possono essere sotto stimati". Negli Stati Uniti l'Istituto Nazionale di Sicurezza e Sanita` del Lavoro ha messo in moto un progetto per generale dei numeri attesi tratti da una specie di insieme di altre popolazioni lavorative, cioe` una base di dati formata da tante popolazioni lavorative diverse che si assemblano e che quindi comprendono esse stesse l'effetto lavoratore sano e diventano il riferimento per le singole coorti. Ma, nonostante un impegno molto molto notevole di ricercatori e una volonta` di mandare avanti questo progetto, non sono ancora usciti da una fase un po' di sperimentazione. Allora noi in qualche modo abbiamo fatto questa valutazione: usiamo il metodo nella forma piu` canonica e poi nel commento ci assumiamo un po' l'onere di commentare questo dato. Questa e` una scelta dettata anche poi dal fatto che in molte sedi nelle quali poi si applicano i risultati degli studi, non so, commissione tossicologica nazionale o altre sedi di questo tipo, si tende a tenersi molto a metodi sui quali c'e` un consenso molto molto grande, questa e` stata la scelta. Pero` l'obiezione e` una obiezione valida e l'effetto lavoratore sano in certe coorti e` molto forte e se posso per illustrare questo fare un esempio: alcune volte l'effetto lavoratore sano e` anche molto prevedibile, noi lo vedemmo ancora diversi anni fa quando facemmo degli studi di coorte sui lavoratori del ramo commerciale dei porti, i cosiddetti scaricatori di porto. Questi sono soggetti a una tale pressione selettiva al momento della assunzione che implica che veramente siano scartati moltissimi di quelli che si candidano e che siano scelti veramente quelli che hanno un fisico particolare e questo si traduce in un effetto lavoratore sano davvero molto visibile, ma anche prevedibile perche' e` percezione comune che quella e` una attivita` che non e` per tutti. Nel caso della industria chimica a priori uno non si aspetterebbe un effetto lavoratore sano cosi` forte. Ci sono pero` degli studi che lo fanno vedere. C'e` uno studio inglese degli anni 70 sull'effetto lavoratore sano nell'industria del cloruro di vinile inglese, quindi uno studio che avevano fatto proprio perche' volevano capire a cosa andavano incontro conteggiando gli SMR. E posso dire, citando un po' a memoria, ma mi riservo di produrre questo studio, di Fox e Collier

PIRASTU - 77

COMBA - 77, che avevano dati non molto dissimili dai nostri. Il secondo elemento che avvalora un po' l'ipotesi, il fatto che questo effetto del lavoratore sano nella industria chimica e` piu` diffuso di quanto uno non penserebbe e` dato dal rapporto italiano, edito dall'Ispes "Mortalita` per professione in Italia" del 91

PIRASTU - 95

COMBA - 95, cosiddetto progetto "Resau", dove c'e` una parte sulla industria chimica e va un po' in quella direzione. Quindi probabilmente, questa e` un po' la conclusione provvisoria alla quale siamo arrivati, negli anni 60, diciamo, un periodo in cui un po' queste coorti sono nate, vi era una offerta di lavoro importante, vi era la possibilita` di selezionare le persone da assumere in base ad un insieme di criteri, alcuni dei quali attinenti anche ad una buona costituzione fisica e a probabilmente anche ad una acculturazione, diciamo, una serie di atteggiamenti che poi si riflettono anche nella salubrita` dello stile di vita generale e che quindi in partenza queste fossero popolazioni non del tutto.. che non riflettevano proprio il livello medio di quei territori e di quelle aree. Questa e` la conclusione un po' operativa, nata un po' dal lavoro svolto

DOMANDA - Anche se mi sembra, scusate, che questa mattina la dottoressa Chellini, proprio parlando della categoria degli insaccatori delle cooperative, abbia fatto forse implicitamente un riferimento alla particolare, forse, selezione di questi lavoratori delle cooperative adibiti alle mansioni di insaccatori o sbaglio? Ho capito male?

CHELLINI - No no, non ha capito male, nel senso che e` citato anche dal rapporto interno della I.A.R.C. come questo gruppo di lavoratori a contratto siano adibiti in genere a lavori piu` sporchi, quindi intuitivamente sono in genere lavoratori che dovrebbero accedere a questi lavori in condizioni di salute probabilmente migliori rispetto ad altri

DOMANDA - Comunque nei dati che lei ha rassegnato non ha fatto nessun correttivo, diciamo, ecco

CHELLINI - No

 

Avvocato Boscolo Rizzo: Presidente, su questa precisa domanda rispetto al lavoratore sano, posso fare una precisazione?

 

Presidente: si

 

Avvocato Boscolo Rizzo: all'udienza precedente e` stato citato il lavoro del professor Simonato come lavoro molto ben fatto. La domanda e` questa: che lei sappia nello studio Simonato si e` tenuto conto dell'effetto lavoratore sano? Se lo sa, ne parlo` il professor Berrino

 

COMBA - Si, direi che lo si e` discusso, si e` fatta una riflessione su come quantificarlo. Ci sono dei modi indiretti per quantificare l'effetto lavoratore sano, uno e` il prendere la mortalita` per tutte le cause, la mortalita` globale o per grossi gruppi, tutte le cardiovascolari, tutti i tumori, quindi indicatori aspecifici di mortalita` e vedere se restano costanti o si modificano con l'aumentare della durata del periodo di osservazione. In altre parole l'idea e` che, e questo si puo` vedere, l'effetto lavoratore sano e` molto accentuato quando si e` vicini al momento della prima selezione al lavoro; dopo di che tende ad attenuarsi in qualche modo. Questo e` un qualcosa che abbiamo visto anche nei nostri dati ed anche questo lo possiamo produrre, e cioe` che questa sotto mortalita` media della coorte non e` costante nel tempo, cioe` nel procedere della durata dell'osservazione c'e` un incremento, diciamo, lento ma costante, nel senso che tende in qualche modo ad andare verso il dato di popolazione, come se all'inizio fosse stato, come dire, fortemente divaricato e poi piano piano tendesse a convergere

DOMANDA - Il professor Berrino notava questo negli ultimi 10 anni in particolare mi pare

COMBA - Si, questo lo possiamo produrre in modo.. appunto per decade di osservazione

Pubblico Ministero: prima della sospensione dell'udienza voglio produrre, siccome ci saranno il dottor Bai e il dottor Berrino, verranno fatte delle domande a loro, una relazione che mi hanno consegnato ai fini di poterla vedere prima da parte della difesa ed anche fare delle osservazioni

 

Presidente: certo, va bene

    

IL TRIBUNALE SOSPENDE IL PROCESSO FINO ALLE ORE 15.15

 

Pubblico Ministero: Presidente, siccome ci sono il dottor Bai e il dottor Berrino, potremo completare con l'analisi per quei casi per i quali e` stata depositata documentazione e con alcune domande integrative dell'Avvocato Scatturin, che la volta scorsa era stata formulata una riserva

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. BAI EDOARDO - DR. BERRINO FRANCO

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

VANIN ANTONIO

 

DOMANDA - Sono delle domande che si riferiscono a due casi delle schede che sono state esaminate all'udienza precedente, quella del 17. Con riferimento al decesso per emorragia cerebrale di Vanin Antonio, avvenuta il 12 ottobre del 92, se il professor Berrino puo` precisare gli studi epidemiologici e non sperimentali che correlano l'ipertensione alla esposizione da CVM. Questa era la domanda sulla quale il professor Berrino si era riservato di rispondere dopo avere riesaminato le schede, spero che possa..

BERRINO - Si, ho riguardato la documentazione epidemiologica e c'e` in particolare uno studio che non ha guardato soltanto le cause di morte, ma che ha fatto una sorveglianza clinica dei lavoratori esposti al cloruro di vinile, che e` lo studio francese, lo studio di Laplanche, credo che sia stato ricordato anche questa mattina e che confrontava oltre mille lavoratori esposti a cloruro di vinile con mille lavoratori della industria chimica non esposti a cloruro di vinile, e ha trovato differenze interessanti sul piano dei tumori, ma in particolare ha trovato un eccesso di patologie cardiovascolari dovute ad ipertensione. Non c'e` un eccesso significativo di emorragie cerebrali, ma c'e` un eccesso significativo di ipertensione nei lavoratori di cloruro di vinile. Questo quadra con il risultato di uno degli studi epidemiologici sulla mortalita` che aveva trovato un eccesso di emorragie cerebrali, lo studio di Chiazze che avevo indicato l'altra volta. Gia` avevo detto, credo, che l'importanza degli effetti del lavoratore sano sulle malattie cardiovascolari e` in genere cosi` grosso che i morti per malattie cardiovascolari per molti decenni sono meno di quelli attesi, pero` effettivamente l'unico studio che ha guardato alla incidenza clinica delle patologie ha trovato un eccesso. Io mi scuso soprattutto con il Giudice Casson che quando ci ha affidato questo incarico ero totalmente ignaro di questa associazione con l'ipertensione e non mi ero reso conto del problema

DOMANDA - Sempre per Vanin Antonio: se sia possibile correlare altri fattori di rischio clinico, sempre in relazione a questa esposizione a CVM, visto che gli fu riscontrata a Vanin una piastrinopenia

BERRINO - Si, certamente, la piastrinopenia e` una condizione associata all'esposizione a CVM, associata in genere a delle epatopatie croniche con ipertensione portale, tipicamente il CVM da` una epatopatia cronica con ipertensione portale, quindi con ingrandimento della milza, con quella condizione che si chiama clinicamente di ipersplenismo, che e` associata a piastrinopenia, e` una cosa ben nota, ben descritta, non e` specifica del cloruro di vinile monomero, anche li` la piastrinopenia c'e` in generale, nelle cirrosi epatiche c'e` una piastrinopenia

BAI - Le piastrinopenie noi pero` le abbiamo segnalate solo se confermate, se non sono state confermate oltre che nella segnalazione della Fulc abbiamo detto che il dato non e` confermato. Mi pare che Vanin pero` sia quello che gli hanno fatto l'autopsia al rene, se non ricordo male, allora li` gli avevano trovato una angiopatia periferica diagnosticata anche istologicamente al rene, che ha sostenuto una ipertensione di origine renale, perche' c'e` stata una insufficienza renale e conseguentemente una ipertensione e quindi questo anche la clinica del lavoro di Padova l'aveva dato come origine professionale, ma era un discorso del tutto particolare, se non mi ricordo male il nome, pero'..

 

POLETTO ANTERO

 

DOMANDA - Un'altra domanda che riguarda il caso di Poletto Antero, che loro hanno esaminato all'udienza sempre del 17 giugno, che ha lavorato al CV6, al CV8 e che e` morto il 25 maggio del 98 per cancro esofageo. Questa persona aveva anche una epatopatia con esposizione tra l'altro alla trielina, questa e` la scheda che e` stata letta, la domanda e` questa: se puo` esserci nesso tra questa esposizione e l'insorgenza del cancro esofageo e inoltre se tale neoplasia possa essere insorta per fenomeni di addittivita` e sinergia dovuti ad esposizione da CVM, piu` trielina, piu` altri agenti nocivi presenti nell'ambiente di lavoro

BERRINO - Avvocato, ma non ho gia` risposto a questa domanda?

BAI - Si

DOMANDA - No, lei si era riservato di riesaminare documentandosi, mi pare qui dal verbale mi risulta

BERRINO - Effettivamente la trielina e` stata, diciamo,sospettata come un fattore cancerogeno per l'esofago in rapporto agli studi sui lavandai, cioe` sui dipendenti delle tintorie a secco, dove hanno usato trielina, il tricloroetilene fino a meta` degli anni 50, mentre poi e` stato sostituito in genere da altri solventi e nei dipendenti, in buoni studi di coorte sui dipendenti delle lavanderie a secco hanno trovato un eccesso di cancro dell'esofago. In particolare in quegli studi, due studi in particolare sono importanti, hanno trovato un eccesso significativo, un raddoppio di rischio di cancro all'esofago, che consideravano degli esposti negli anni.. addirittura prima, dalla fine degli anni 40 fino alla fine degli anni 50, mentre gli studi fatti successivamente non hanno piu` trovato questo, in esposti dopo gli anni 60 non hanno piu` trovato questo eccesso. Per cui e` ragionevole ipotizzare un rapporto tra trielina e cancro dell'esofago. Per quanto riguarda il sinergismo fra trielina e cloruro di vinile io non sono al corrente di nessuno studio che l'abbia mai considerato, essendo due sostanze epatotosissiche, due idrocarburi clorurati epatotossici, e` logico pensare che ci sia un sinergismo e che questo sinergismo certamente per la epatossicita`, e questa.. e c'e` una ipotesi classica nella letteratura che i tumori legati alle sostanze epatotossiche dipendano anche.. i tumori delle vie aree digestive superiori legati alle sostanze epatotossiche, come l'alcol etilico per esempio, dipendano anche o siano favoriti da una insufficienza epatica, da un danno epatico. Per cui e` una ipotesi che si puo` fare ma per la quale non ho nessuna documentazione sostanziale nella letteratura scientifica

 

Presidente: allora possiamo prendere in esame i 40 casi

 

Pubblico Ministero: si, circa

 

RIPRESA SIGOLI CASI Dr. BAI - Dr. BERRINO

 

PUBBLICO MINISTERO

 

ARNINI MARIO

 

DOMANDA - Arnini Mario

BAI - E` deceduto il 25-9-71 per carcinoma alla vescica diagnosticato nel 69. L'esposizione non l'abbiamo verificata, per cui mi fermo qui

DOMANDA - Deceduto il 25 settembre 71

BAI - Per carcinoma alla vescica diagnosticato nel 69

DOMANDA - Come reparti di lavoro cosa vi risulta?

BAI - Non ci risulta niente, nel senso che qui e` l'elenco che ha preparato la Guardia di Finanza, c'e` scritto Montedison, non abbiamo verificato noi pero`

 

Pubblico Ministero: vale il discorso per i reparti di lavoro, quello fatto piu` volte alla scorsa udienza, cioe` che la Guardia di Finanza verra` sentita nello specifico su tutti questi casi

 

BELTRAMELLI ANGELO

 

DOMANDA - Beltramelli Angelo

BAI - Deceduto il 18-3-83 per carcinoma polmonare diagnosticato nell'82, Montedison anche questo

 

BERTIATO GINO

 

DOMANDA - Bertiato Gino, che risultava gia` nella scorsa.. ne abbiamo gia` parlato nell'ambito dei 407

BAI - Si, perche' era epatopatia cronica e bronchite cronica. E` deceduto il 21-5-98 per carcinoma polmonare diagnosticato nel 98

DOMANDA - Avete dei dati piu` precisi sulla epatopatia cronica e sulla bronchite?

BAI - No, perche' quelle erano gia` nella terza relazione, la diagnosi aggiuntiva e` carcinoma polmonare

DOMANDA - Che e` la causa del decesso

BAI - Si si

 

BERTOCCO EMILIO

 

DOMANDA - Bertocco Emilio

BAI - Bertocco Emilio e` deceduto il 25-11-97 sempre per carcinoma polmonare diagnosticato nel 97

DOMANDA - Ci sono dei dati precedenti per quanto riguarda la segnalazione di patologie di vario genere o specifiche?

BAI - Bertocco qui non risulta, no

 

CAPPELLETTO VINCENZO

 

DOMANDA - Cappelletto Vincenzo

BAI - Cappelletti Vincenzo non ci risulta deceduto

DOMANDA - Cappelletto o Cappelletti?

BAI - Cappelletto Vincenzo. Ha avuto un melanoma diagnosticato nell'89 e poi un carcinoma polmonare nel 97

 

CARRARO LINO

 

DOMANDA - Carraro Lino

BAI - Carraro Lino ha avuto un Hodgkin, nel 96 diagnosticato, aveva il Raynaud e la broncopatia cronica diagnosticata nella indagine Fulc del 75 e un melanoma nell'85

 

CAVALLIN LIBERALE

 

DOMANDA - Cavallin Liberale

BAI - Aveva un carcinoma gastrico diagnosticato nel 71

DOMANDA - C'e` documentazione medica successiva?

BERRINO - No, c'e` solo una cartella

BAI - c'e` la cartella del 71 e basta

DOMANDA - Del 71 e basta

BAI - Si

 

DAN PAOLO

 

DOMANDA - Dan Paolo

BAI - Dan Paolo e` deceduto il 4-11-80 per un linfoma diagnosticato nel 79

 

DE STEFANO RENZO

 

DOMANDA - De Stefano Renzo

BAI - Deceduto il 12-3-86, aveva un tumore alla laringe diagnosticato nell'81

 

FAGHERAZZI ERMANNO

 

DOMANDA - Fagherazzi Ermanno

BAI - Aveva un tumore al laringe e un tumore renale diagnosticati nel 93; non risulta deceduto dalla documentazione

DOMANDA - Carcinoma alla laringe e carcinoma renale

BAI - Si

 

FORNARON BRUNO

 

DOMANDA - Fornaron Bruno

BAI - Deceduto il 2-8-90 per carcinoma alla laringe diagnosticato nell'88

 

FRANZIN GIANCARLO

 

DOMANDA - Franzin Giancarlo

BAI - Deceduto il 2-5-98, linfoma linfoblastico diagnosticato nell'86

 

GABBAN SERGIO - ILARDI GIACOMO

 

Pubblico Ministero: per Gabban Sergio e per Ilardi Giacomo non c'e` documentazione sufficiente, c'e` solo una sorta di autodichiarazione e quindi non chiedo una verifica di questa autodichiarazione o comunque di questa segnalazione degli esponenti, che e` arrivata soltanto pochi giorni fa, verra` fatta una integrazione successivamente insieme agli altri oltre 20 casi che sono peraltro gia` arrivati

 

GARATTO MARIO

 

DOMANDA - Andiamo avanti con Garatto Mario

BAI - Garatto Mario ha una epatopatia cronica diagnosticata la prima volta nel 76

 

GARINO FRANCO MARIA

 

DOMANDA - Garino Franco Maria

BAI - Deceduto il 16-2-88 per carcinoma polmonare diagnosticato nell'87

DOMANDA - C'e` qualche altra documentazione medica a proposito di Garino anche precedente?

BERRINO - Il primo ricovero e` dell'87 per neoplasia polmonare

BAI - No, prima non c'e` niente

 

GATTOLIN MARIO

 

DOMANDA - Gattolin Mario

BAI - Deceduto il 22-7-86 per tumore polmonare diagnosticato nell'86

 

GIACOMELLO OTTAVIO

 

DOMANDA - Giacomello Ottavio

BAI - Un tumore alla laringe diagnosticato nel 98

 

GOTTARDO BRUNO

 

DOMANDA - Gottardo Bruno

BAI - Deceduto il 20-5-90 per tumore gastrico diagnosticato nell'89

 

Pubblico Ministero: Ilardi vale il discorso fatto prima in ordine alla carenza di documentazione

 

LORIGA SILVANO

 

DOMANDA - Passiamo quindi a Loriga Silvano

BAI - E` un carcinoma polmonare diagnosticato nel 96; morto il 16-4-96

 

MAINARDI PAOLO

 

DOMANDA - Mainardi Paolo

BAI - Carcinoma polmonare diagnosticato nell'81 e deceduto il 10-6-81

DOMANDA - Vedo che e` scritto un altro dato nella scheda che mi e` stata fornita

BAI - Hodgkin, si, ma era sbagliato, questa era una cosa preparata in parte non da noi, poi abbiamo controllato la cartella clinica, e` un carcinoma polmonare con delle metastasi linfonodali e latero-cervicali che in un primo tempo erano state diagnosticate come Hodgkin, ma poi l'esame istologico ha chiarito che era un carcinoma polmonare dell'81

 

MARIGO VINCENZO

 

DOMANDA - Marigo Vincenzo

BAI - Lo stesso per Marigo, non e` un carcinoma polmonare, e` un melanoma diagnosticato nel 76 che ha dato delle metastasi al polmone, il 29-5-77 e` deceduto

 

MENOZZI FRANCO

 

DOMANDA - Menozzi Franco

BAI - Deceduto il 24-6-91, carcinoma polmonare, diagnosi del 91

 

MIGLIORANZA BRUNO

 

DOMANDA - Miglioranza Bruno

BAI - Deceduto il 16-2-95, sempre carcinoma polmonare, bronchiale, diagnosticato nel 93

 

MOLINA GIUSEPPE

 

DOMANDA - Molina Giuseppe

BAI - Molina Giuseppe risulta un microcitoma polmonare diagnosticato nel 71, a noi sembra strano che non sia ancora deceduto, scusate, secondo noi manca la data del decesso

BERRINO - Era un tumore molto avanzato

DOMANDA - Per Molina Giuseppe

BAI - Si, secondo noi dovrebbe.. cioe` bisognerebbe fare un accertamento sullo stato in vita, manca della documentazione

 

MONETTI CESARE

 

DOMANDA - Su Monetti Cesare abbiamo gia` ampiamente parlato anche alla scorsa udienza e c'e` quella integrazione che verra` fatta a questo punto dopo le ferie, perche' stiamo recuperando, abbiamo appena recuperato i vetrini istologici, quindi verranno esaminati e ne riparleremo dopo settembre. Comunque i dati sono quelli che gia` sono stati forniti la volta scorsa. E` deceduto quando Monetti Cesare?

BAI - Il 26-12-97, era il tumore alla trachea, quindi..

DOMANDA - Con tutto quell'insieme..

BAI - Cervello, fegato, dorso

 

MORTANDELLO AQUILINO

 

DOMANDA - Mortandello Aquilino

BAI - Tumore polmonare dell'84, diagnosi dell'84

 

PENNAZZATO LINO

 

DOMANDA - Pennazzato Lino

BAI - Deceduto il 16-11-79, tumore polmonare del 79

 

PERINI ADRIANO

 

DOMANDA - Perini Adriano

BAI - E` riportato solo in anamnesi, non c'e` documentazione, ma secondo noi la diagnosi va accettata perche' e` stato nefrectomizzato, carcinoma renale destro, nel 93, la nefrectomia riportata in anamnesi era del 93

 

TEGON GIORGIO

 

DOMANDA - Tegon Giorgio

BAI - Epatopatia cronica e carcinoma polmonare diagnosticato nel 98

 

TERRIN FERRUCCIO

 

DOMANDA - Terrin Ferruccio

BAI - E` un Raynaud diagnosticato nel 95

 

TOSI BENEDETTO

 

DOMANDA - Tosi Benedetto

BAI - Deceduto il 15-2-84 per carcinoma gastrico diagnosticato nell'83

 

TUSIN ROMANO

 

DOMANDA - Tusin Romano

BAI - Ha un tumore ai polmoni diagnosticato nel 97

 

VIANELLO SERGIO

 

DOMANDA - Vianello Sergio

BAI - Deceduto il 15-7-90, aveva una cirrosi diagnosticata nel 79 e poi gli e` stato diagnosticato un carcinoma al fegato, epatocellulare, nel 90, quindi e` una cancrocirrosi

 

ZAMBON VIRGILIO

 

DOMANDA - Zambon Virgilio

BAI - Deceduto il 30-5-97 per carcinoma polmonare diagnosticato nel 97

 

ZAMPIERI GIOVANNI

 

DOMANDA - Zampieri Giovanni

BAI - Deceduto il 9-3-98 per neoplasia polmonare diagnosticata nel 97

 

ZANINNELLO SILVIO

 

DOMANDA - Zaninnello Silvio

BAI - E` un angiosarcoma epatico, diagnosticato nel 97, faceva l'autoclavista, questo l'avevamo visto

DOMANDA - E` ancora vivente

BAI - E` ancora vivente, si`

 

ZAUSA GIOVANNI

 

DOMANDA - Zausa Giovanni

BAI - Ha una epatopatia diagnosticata nel 69. Il sarcoma non e` in relazione alle esposizioni di CVM

DOMANDA - Quindi viene segnalato solo per..

BAI - Solo per l'epatopatia diagnosticata nel 69

DOMANDA - Ci sono dei dati specifici come durate e come tempi su questa epatopatia nell'ottica anche delle domande che sono state formulate alle scorse udienze

BAI - No, credo che ci fosse una biopsia epatica

DOMANDA - In che data?

BAI - Del 69.. entra in ospedale con la diagnosi di cirrosi epatica ed esce con la diagnosi di grave epatopatia cronica, quindi e` diagnosi di certezza al di la` della durata degli indici epatici, perche' i segni erano clinicamente manifesti ed indubitabili con segni di insufficienza epatica grave, per cui non c'era bisogno di avere..

DOMANDA - Quindi epatopatia cronica grave

BAI - Si si, in etilista, questa e` la diagnosi

DOMANDA - La diagnosi fatta in ospedale

BAI - Si

DOMANDA - Il sarcoma mediastinico e` collegabile o assolutamente in nessuna maniera?

BERRINO - Non c'e` nessun dato per poterlo collegare

 

ZORZETTO ROMEO

 

DOMANDA - Zorzetto Romeo

BAI - Deceduto il 24-2-96 per neoplasia polmonare diagnosticata nel 94

 

Pubblico Ministero: io su questi casi, che poi sono 37, non ho altre domande da fare

 

Presidente: parti civili hanno domande?.. Le difese hanno delle domande?

 

Avvocato Bettiol: siccome non conosciamo gli atti, i periodi di prestazione della attivita` lavorativa sono negli atti? Avete verificato?

 

Presidente: il Pubblico Ministero ha detto nelle sue premesse che sia le mansioni, sia il periodo di attivita` lavorativa la documentera` e la provera` successivamente, attraverso l'escussione della Guardia di Finanza che ha svolto queste attivita` di accertamento

 

Pubblico Ministero: ed anche di testi

 

Avvocato Bettiol: come per quanto riguarda tutte le altre posizioni

 

Pubblico Ministero: si si, e` analoga. Solo per completezza perche' in questo caso credo che per quanto riguarda il dottor Bai e Berrino siano stati completati esame, controesame e riesame e tutto quanto, visto che non ci sono domande, in riferimento ad un documento che era stato prodotto dalla difesa, mi pare in particolare ne ha parlato alla udienza del 17 giugno 98, mi pare che l'avvocato Pedrazzi ne abbia parlato in tema di dicloretano, che aveva indicato come documento A177 e che e` una documentazione che sara` mia cura tradurre perche' non mi pare che sia stata tradotta, pero` e` stata consegnata al dottor Berrino. Volevo chiedere al dottor Berrino in questa materia di dicloretano che cosa aggiunge questo studio rispetto alle conoscenze sue, alle nostre conoscenze e a quello che lei ha aggiunto la volta scorsa

 

BERRINO - Si, l'ho vista soltanto oggi questa documentazione, e` un rapporto dell'insieme delle organizzazioni internazionali delle Nazioni Unite ed e` edito a cura della Organizzazione Mondiale della Sanita`, che menziona uno studio pubblicato nel 93, di cui io non ero al corrente, e che leggendo il riassunto fatto in questo documento dell'OMS menziona uno studio su lavoratori esposti a dicloretano con un eccesso, dice il numero di osservati e il numero di attesi, 8 osservati contro, mi sembra..

BAI - Meno di 2 attesi

BERRINO - Meno di 2 attesi, di tumori del pancreas ed anche di tumori dell'apparato emolinfopoietico. Nello studio che avevamo gia` discusso la volta scorsa, dove c'era una esposizione di lavoratori a dicloretano ed anche ad altre sostanze, c'era un eccesso di tumori dello stomaco e di tumori dell'apparato emolinfopoietico, quindi questo confermerebbe l'eccesso di tumori dell'apparato emolinfopoietico e solleverebbe in un modo importante il problema dei tumori del pancreas. Certamente c'era stato qualche caso di tumori del pancreas tra quelli che noi avevamo valutato, ma non avevamo.. allora non era a nostra conoscenza che ci fosse un sospetto di associazione fra le sostanze che stavamo studiando e i tumori del pancreas e questo mi e` venuto fuori stamattina e potremmo riconsiderare un attimo i casi di tumori del pancreas che avevamo visto. Mi riservo di cercare l'articolo originale che e` pubblicato sul British Journal of Industrial Medicine del 1993, numero 50, pagine 710 e 716, per valutare il contenuto informativo di questo articolo, e` Benson il primo autore. Sicuramente e` importante perche' sarebbe un secondo studio importante che trova un rischio da.. uno studio epidemiologico sull'uomo che trova un rischio da dicloretano

 

Avvocato Stella: i dottori Bai e Berrino hanno depositato una memoria oggi che noi abbiamo cercato di leggere sacrificando il pranzo e sulla quale sono in completo disaccordo. Mi riservo fin d'ora di presentare una memoria che dimostri la grave.. le gravi inesattezze in cui incorrono i dottori Bai e Berrino. Per adesso pero` faccio quel che posso e cioe` faccio le domande che mi sono consentite da questa lettura effettuata saltando il pasto

 

AVVOCATO STELLA

 

DOMANDA - La prima domanda e` un po' di carattere generale, siccome i dottori Bai e Berrino hanno presentato Fisher come il padre delle ricerche epidemiologiche, come il maestro, era quello che si dedicava alle sementi, se non ricordo male. Bene, io ho portato qui e produco al Tribunale le pagine di Fisher che dicono quando una indagine e` attendibile e quando i risultati di una indagine possono essere considerati attendibili. Traduco dall'inglese, ma produrro` il testo in inglese, non abbiamo avuto il tempo di farlo tradurre con traduzione asseverata

 

Pubblico Ministero: comunque c'e` opposizione alla utilizzazione di atti non tradotti, per adesso e per le prossime udienze, come sto provvedendo alla traduzione io..

 

Presidente: ha detto che fa riferimento al documento traducendolo

 

Pubblico Ministero: volevo fare una opposizione generale

 

DOMANDA - "E` sotto una probabilita` di errore del 2 per cento", che corrisponde ad un coefficiente di confidenza del 98 per cento, "che si ha una forte indicazione che l'ipotesi nulla fallisca nella spiegazione dei fatti rilevati. Una probabilita` di errore inferiore al 5 per cento" e quindi, dico, superiore al 95 per cento, "non puo` tuttavia di regola essere trascurata". Nessuna parola sull'intervallo di confidenza del 90 per cento. Riporto questa volta in italiano quello che dice, ma signor Presidente, noi siamo solo, diciamo, agli inizi della ricerca e produrremo letteratura in abbondanza in tutte le direzioni. Boldrini e` il fondatore della scuola di statistica della Cattolica

 

Pubblico Ministero: Presidente, possiamo fare rispondere a questa prima osservazione? Anche perche' la premessa.. non mi pare che abbiamo detto cosi` i dottori Bai e Berrino, quindi poi ci saranno le altre considerazioni

 

Avvocato Scatturin: noi ci opponiamo a questo tipo di controesame, che non e` un controesame poi, nel controesame si fanno delle domande e ci sono delle risposte. Questa e` una critica di una relazione fatta dai.. sara` fatta nella discussione di merito, questo non e` un controesame

 

Pubblico Ministero: poi non hanno detto cosi`

 

Avvocato Scatturin: noi ci opponiamo a questo modo di porre le domande

 

Presidente: lei parte da premesse che adesso sta mi ha detto traducendo, la contestazione quindi parte da premesse di un determinato.. o meglio, da uno scritto scientifico che lei adesso ha tradotto. Ecco, sulla base quindi di quello che dice questo Fisher che cosa vuole sapere esattamente dai consulenti del Pubblico Ministero? In che cosa li contraddirebbe e che cosa lei vuole sapere in particolare dai due consulenti, oppure puo` anche semplicemente fare la contestazione di Fisher, sentiamo quello che hanno da dire i due consulenti sul pensiero di Fisher

 

Avvocato Stella: la mia domanda e` molto semplice, siccome sono stati i due consulenti a citare Fisher come il maestro piu` credibile in questa materia e siccome d'altra parte..

 

Pubblico Ministero: ma quale materia? Non della epidemiologia, non hanno detto cosi`

 

Presidente: ma anch'io la ricordo in maniera diversa, allora faccia la domanda. Indubbiamente ricordo che il professor Berrino si e` riferito a Fisher; peraltro credo che si sia riferito a Fisher in termini che non sono di carattere generale, anzi, credo che abbia voluto distinguere, diciamo cosi`, proprio l'approccio di Fisher rispetto al proprio approccio, tenuto conto che.. almeno io l'ho intesa cosi`, poi dopo lasceremo rispondere al professor Berrino, perche' l'approccio di Fisher e` semmai proprio orientato verso la ricerca e non verso la epidemiologia, se io ricordo, forse ricordo in termini vaghi, ma lasceremo rispondere al professor Berrino. Benissimo, partendo da Fisher che ha citato anche il professor Berrino, qual e` la contestazione che lei ritiene di dovere fare?

 

Avvocato Stella: io la faccio poi mi permetterei di fare una domanda in generale per il successivo andamento del processo, perche' qui siamo su un terreno molto molto difficile ed ogni affermazione ha dietro di se' una serie di assunzioni che occorre rendere esplicite ed occorre renderle esplicite anche per la difesa. Io mi riferisco al futuro delle domande, al futuro del processo, Presidente, a meno che si voglia restringere il processo soltanto a un botta e risposta con i consulenti, ma io non penso che sia cosi`, non penso proprio, lei ci ha lasciato sempre la piu` ampia liberta`

 

Presidente: ma senz'altro, ma il controesame dei consulenti e` proprio finalizzato a questo

 

DOMANDA - La mia domanda era molto semplice: i dottori Bai e Berrino non solo dicono che da un punto di vista della ricerca statistica va bene l'intervallo di confidenza al 90 per cento, ma che in sostanza loro ne fanno anche a me meno perche' quello che conta non e` l'intervallo di confidenza, questo credo di riassumere in modo grossolano, ma abbastanza esatto il loro pensiero. Siccome loro hanno citato Fisher e Fisher si riferisce alla ricerca statistica e la ricerca statistica significa ricerca scientifica e noi dovremo parlare di ricerca scientifica e non di ricerca orientata alla prevenzione, allora io qua faccio questa domanda: concordano i consulenti con questa affermazione di Fisher oppure no?

BERRINO - Senz'altro noi concordiamo che una probabilita` inferiore al 2 per cento e` una prova maggiore che una probabilita` inferiore al 5 per cento, che una probabilita` inferiore al 10 per cento, in questo senso Fisher ha perfettamente ragione. Lei tenga presente Avvocato che se noi troviamo uno studio con una probabilita` pari al 5 per cento e poi facciamo un altro studio totalmente indipendente, anche li` troviamo un eccesso significativo di tumori con una probabilita` del 5 per cento, la probabilita` di trovare due studi di questo tipo e` uguale al 5 per cento moltiplicato per il 5 per cento, cioe` uguale al 2,5 per mille, 5 per 5 fa 25, 0,0025. Se noi troviamo tre studi con una probabilita` inferiore al 5 per cento e` uguale a 0.05 moltiplicato 0.05 moltiplicato 0.05, che adesso non ho fatto il calcolo, ma e` una probabilita` inferiore ad uno su.. circa diecimila, insomma, quello che e`. Per cui e` per questo che noi insistiamo sull'insieme dell'evidenza. Quando c'e` un singolo studio, anche se e` statisticamente significativo, ci rimane comunque qualche dubbio che questa sia la realta`. Quando sono tanti studi che trovano la stessa cosa, la nostra capacita` di interpretare la realta`, e questo glielo dice anche Fisher, che sapeva moltiplicare le probabilita`, e` molto molto maggiore se gli studi vanno nella stessa direzione. Per cui dopo avere trovato alcuni studi tra virgolette statisticamente significativi, se ne troviamo degli altri che sono statisticamente significativi solo al 10 per cento, anche solo al 20 per cento, ma vanno nella stessa direzione, questo aumenta la nostra informazione, perche' le probabilita` si moltiplicano. In termini proprio matematici, scientifici, possiamo interpretare le cose cosi`. Poi il mio riferimento a Fisher era che lui lavorava con i piselli su dei sistemi sperimentali e poteva usare un gran numero di piselli, noi lavoriamo con gli operai e dei sistemi osservazionali, come diceva Comba stamattina, e lavoriamo con.. non li possiamo aumentare a piacere gli operai esposti a cloruro di vinile

DOMANDA - La letteratura su questo argomento sara` molto piu` ampia, anche Boldrini, che e` noto, con Albino Ugge`, che sono nomi noti a tutta l'Italia, addirittura richiedeva un intervallo di confidenza del 99,7 per cento. Facendo questa affermazione, se i limiti dati sono abbastanza ristretti potremmo giudicare la media del campione come una stima abbastanza buona della media dell'universo, altrimenti no. Naturalmente la domanda che ho fatto prima rimane anche con riferimento a Boldrini e a Ugge`

BERRINO - Se lei trova tre studi con un livello di significativita` al 5 per cento, la significativita` complessiva e` di 999 per mille

DOMANDA - Nella memoria che hanno presentato oggi e che veramente mi costringe a rinviare ad una memoria scritta si dice..

 

Presidente: adesso io la sto scorrendo, scusatemi, non ho sacrificato l'intervallo, diciamo, prandiale per leggerla, pero` vedo che in questa memoria sinceramente, adesso, dando proprio una scorsa molto veloce, si riassumono quasi tutte le cose che sono state dette, cioe` non sono cose nuove assolutamente. Io adesso proprio le stavo leggendo, ripeto con la limitatezza poi della mia memoria, pero` devo dire che scorrendole sono proprio le cose che sono state dette nel corso delle udienze e nel corso dell'esame ed anche del controesame che e` stato fatto. Anche quest'ultima domanda, mi scusi professor Stella, io non e` che voglia assolutamente restringere gli ambiti, diciamo cosi`, del controesame, ma se fosse possibile davvero fare un controesame rispetto a questioni nuove, a questioni che non sono state gia` poste, forse sarebbe meglio. Anche la questione che lei ha posto adesso fu posta negli stessi termini e la risposta fu negli stessi termini . Cioe` cerchiamo di andare avanti in questo processo, io non e` che voglia farvi fretta, etc., ma lei adesso mi fa questa osservazione su questa memoria; io la posso smentire su questo: la memoria e` esattamente la sintesi di quello che e` stato gia` detto nelle udienze precedenti, non c'e` nulla di nuovo

 

Avvocato Stella: puo` darsi Presidente che io ricordi male, quello che ricordo e` che la tesi dei consulenti del P.M. era nel senso che lo I.A.R.C. 87 resta il punto di riferimento perche' gli studi successivi,anche se non parlano di eccessi statisticamente significativi, parlano di eccessi e siccome dobbiamo guardare al dato globale della evidenza scientifica, allora il fatto che ci siano degli eccessi negli studi successivi conferma il dato dello I.A.R.C. dell'87. Pero` non erano stati fatti tutti i conti che sono stati fatti qua e soprattutto non c'era una esposizione cosi` precisa di tutti gli iscritti che oggi vengono citati. Io volevo soltanto dire, ma se Presidente lei ritiene che io non debba parlare non parlo

 

Presidente: ma perche' la pone in questi termini?

 

Avvocato Stella: volevo soltanto dire, Presidente, che non e` vero che gli studi successivi vadano nella stessa direzione. Ho qui delle tabelle che dimostrano il contrario, se lei me lo consente io posso illustrare qualcuno di questi dati, senno` presento..

 

Pubblico Ministero: no, bisogna fare il controesame

 

Avvocato Stella: certo che faccio il controesame

 

Presidente: lei contesti l'esito.. lei ha delle tabelle, io non lo so sulla base di quali studi lei abbia queste tabelle. Lei contesti allora gli studi che hanno elaborato queste tabelle, tabelle che contraddirebbero quanto e` stato affermato dal professor Berrino, glielo contesti, questo e` senz'altro possibile, e faccia riferimento ovviamente agli studi, in maniera che ci sia la possibilita` da parte del professor Berrino di orientarsi

 

Pubblico Ministero: un'altra premessa dell'Avvocato Stella di poco fa non e` esatta, perche' all'udienza del 17 giugno 98, e` a pagina 127 e seguenti, sono indicati tutti gli studi, ci sono tutti: Wong 91, Wu 89.. ci sono tutti, quindi non e` vero che non sono indicati

 

Presidente: li ho anch'io scorsi, in effetti ci sono, nel corso della sua audizione il professor Berrino ha fatto riferimento a tutti questi studi, puo` darsi.. io li ricordo tutti piu` o meno, insomma. Comunque il controesame proprio serve a questo. Il professor Stella ha delle tabelle evidentemente relative a studi che contraddicono quanto ha affermato il professor Berrino, sentiamoli

 

Avvocato Stella: cioe` l'affermazione che gli eccessi riscontrati successivamente all'87 andrebbero nella stessa direzione dello I.A.R.C. 87, questo e` il punto

 

DOMANDA - Allora cominciamo dal tumore al polmone, io vi faccio solo un elenco, io non so neanche se li conoscete questi lavori tutti. Il tumore al polmone c'e` un lavoro degli Stati Uniti di Dahar dell'88 che ha un SMR di 89, cioe` qui non solo non andiamo nella stessa direzione, ma andiamo nella direzione opposta. Poi abbiamo il lavoro di Jones dell'88, che per il tumore al polmone ha un SMR di 88. Abbiamo il lavoro di Simonato dello I.A.R.C. 89, Simonato 91, che ha un SMR per il tumore al polmone di 97, quindi tutti inferiori a 100 questi SMR. Wong ha un SMR di 96, Pirastu ed altri e Comba del 91 ha un SMR di 93. Pirastu e Comba del 91 relative a Porto Marghera un SMR del 90. Lundberg Svezia un SMR del 70. Il rapporto Istisan di Pirastu e Comba un SMR del 78, sto parlando della coorte globale. Questo per quanto riguarda il tumore al polmone, quindi sono tutti dati che non vanno nella stessa direzione, ma vanno nella direzione opposta. Passiamo adesso a..

 

Pubblico Ministero: facciamo rispondere

 

Presidente: rispondiamo adesso rispetto a questi dati, sono studi che alcuni dei quali sono stati gia` anche citati e presi in considerazione, lasciamo una risposta. Qui ci riferiamo a dati relativi al tumore al polmone

 

BERRINO - Le sue sono, per quello che ho potuto controllare molto rapidamente, sono corrette, quello che sottolineo nel documento e ricordo di avere sottolineato nelle mie dichiarazioni e` che all'interno di questi studi bisogna andare a guardare l'incidente.. la mortalita` per tumore del polmone quando sono passati un certo numero di anni dalla assunzione. Lo studio di Dahar che lei cita e` un piccolissimo studio con una analisi molto grezza, che non considera proprio il numero di anni trascorsi dalla assunzione, c'e` un eccesso globale di tumori, non ci sono dati, diciamo, corretti per latenza, che vuole dire interpretati tenendo conto dell'effetto del lavoratore sano. Nello studio di Jones c'e` una analisi grossolana anche li`, eccetto che per i tumori del polmone, perche' se lei guarda bene l'analisi dei tumori del polmone nello studio di Jones, da` anche dei dati specifici per quello che e` successo dopo 20 anni dalla assunzione ed allora li` trova che il numero di tumori osservati e` superiore al numero di tumori attesi e questo in particolare per i lavoratori molto esposti, sono 10 decessi osservati contro 6,5 attesi per esempio negli autoclavisti, per cui nel sottoinsieme dello studio di Jones, che analizza le cose per bene, si trova questo effetto. Esattamente nello studio di Simonato, nel mio documento c'e` la tabella, se voi guardate i dati relativi agli studi italiani, per esempio, e` nel secondo foglio del mio documento, si trova che nei primi 20 anni dalla assunzione ci sono 12 casi osservati contro 18 attesi. Ma passati 20 anni dalla assunzione, cioe` quando si e` verosimilmente molto ridotto l'effetto del lavoratore sano, ci sono 20 osservati contro 14 attesi. E` questo il modo con cui bisogna leggere gli studi o gli studi analizzano, come correttamente fa Simonato, per periodo di latenza oppure non sono sostanzialmente interpretabili per un enorme importantissimo effetto del lavoratore sano che c'e` in particolare per i tumori del polmone piu` che per altri tumori. Lei menzionava poi lo studio di Wong; dello studio di Wong abbiamo parlato a lungo in questa aula, non mi faccia ripetere quello che ho detto: lo studio di Wong e` sbagliato perche' l'industria gli ha passato dei dati incompleti e gli ha passato dei dati incompleti che fanno fortemente sospettare che siano stati passati incompletamente artatamente, nel senso che c'e` un fenomeno mai osservato negli studi di mortalita` occupazionale, che quando sono passati tanti anni dalla assunzione l'SMR si riduca; normalmente l'SMR e` piu` basso dell'atteso nei primi anni, poi aumenta, poi magari, dopo 20 o 30 anni, diventa simile a quello della popolazione generale, diventa vicino a 100 e poi, se c'e` il rischio professionale, aumenta, non succedera` mai che l'SMR per tutte le cause vada giu`, questo e` quello che si osserva nello studio di Wong, lo studio di Wong e` fondamentalmente inaffidabile da questo punto di vista. Io devo confessare che lo studio di Lundberg non l'ho mai letto, l'ho sentito menzionare ma non ho avuto occasione di leggerlo, e mi piacerebbe leggerlo, mi riservo di farlo la prossima volta. L'avevo visto citato nella bibliografia del dottor Comba a proposito dei melanomi, non sapevo che parlasse di tumori del polmone. Per cui fondamentalmente questi studi successivi al 1987 trovano, purche` andiamo a guardare la parte giusta dello studio, trovano un eccesso di tumori del polmone e in qualche caso anche un eccesso statisticamente significativo

DOMANDA - Lei pero` si riferisce a dei sottogruppi

BERRINO - Certo, ai sottogruppi informativi

DOMANDA - Questa mattina il dottor Comba ci ha dato un monito: attenzione alla comparazione di sottogruppi non omogenei. Io penso che di questo dovremo tenere molto conto. Ad ogni modo quello che mi meraviglia e mi permetto di chiedere la sua opinione su questo: come mai un gruppo di scienziati come quello che ha lavorato con Simonato in una situazione come quella da lei descritta conclude dicendo che non ci sono prove che il CVM abbia un effetto cancerogeno sui polmoni?

BAI - Non conclude cosi`

BERRINO - Non conclude cosi`

BAI - L'abbiamo letta due o tre volte la conclusione, non rifacciamo lo stesso discorso

 

Presidente: anche su questo devo dire la verita` ne abbiamo parlato effettivamente piu` volte. Ci sara` una divergenza di lettura o di interpretazione dello studio di Simonato, ma non e` cosi` assolutamente, voglio dire io ricordo che Berrino ebbe a rispondere e a dare le sue spiegazioni, possono essere condivisibili e anzi non sono condivise, pero` ha gia` spiegato ampiamente perche' l'interpretazione che ritiene di dare dello studio in questione sia di un tipo piuttosto di quella che lei gli ha contestato gia` in altre occasioni

 

Avvocato Stella: Presidente, d'altra parte sia Simonato che Doll, che giudica il lavoro di Wong etc., saranno sentiti e quindi esporranno loro direttamente

 

Presidente: daranno una interpretazione

 

Avvocato Stella: autentica

 

Presidente: propria ed autentica del loro lavoro, certo

 

DOMANDA - Se posso andare avanti con i linfomi e i tumori al cervello. Il lavoro di Belli dell'87 SMR 0

 

Presidente: per quanto attiene ai tumori?

 

BERRINO - Dell'apparato linfatico

DOMANDA - Wu SMR 78. Simonato e il gruppo di studi SMR 89. Pirastu e Comba Italia 1991 SMR 80. Laplanche, sempre per il sistema linfatico, e` un SMR di 50, quindi abbiamo tutta una serie di dati che vanno in direzione veramente opposta a quella dello I.A.R.C. 87. Finisco con l'encefalo

 

Presidente: no, rispondiamo proprio patologia per patologia o tumore tumore

 

BERRINO - Mi sembra che quello che lei riporta sia corretto, con qualche precisazione. Adesso nei miei appunti che ho qua trovavo che nello studio di Simonato ci sono 7 casi di linfosarcomi contro 4,1 attesi, pero` e` uno studio con 100 mila tabelle, per cui bisogna vedere un attimo da dove abbiamo preso questo dato; a me risulta che non sia inferiore a 1 lo studio di Simonato. Per quanto riguarda lo studio francese di Laplanche e` lo studio di cui parlavo prima quando parlavo della ipertensione. Lui studia mi sembra 1100 lavoratori esposti e li confronta con 1100 lavoratori non esposti. Nei primi 5 anni di follow-up trova un caso di linfoma fra i lavoratori esposti e nessuno nell'altro gruppo. Nel secondo follow-up fino a 7 anni trova anche due nell'altro gruppo, per cui formalmente il rischio relativo e`.. l'SMR.. qui non si tratta di SMR, si tratta di confronto di incidenza, e` un caso contro due in due gruppi. Voglio dire, abbiamo dei numeri molto molto piccoli. Anche lo studio di Belli non e` facilmente interpretabile, quello dell'87, nel senso che non.. credo, adesso non mi ricordo benissimo, ma non riporta il numero di attesi, pero` gli attesi erano comunque molto bassi, per cui sono quei cosiddetti studi a molto bassa potenza, nel senso che i numeri di casi attesi sono molto bassi, per cui il fatto di osservare un caso, due casi, non e` particolarmente informativo. Piu` informativo invece, se vuole, e` lo studio in termini di numeri, lo studio di Wu, perche' questo 78 che lei mi cita e` basato su, credo, 15 casi osservati contro 19 attesi nella sua tabella. Uno dei problemi dello studio di Wu e` che non da`.. non fa nessuna analisi per latenza anche lui, e` uno studio grande, su 4800 e passa soggetti, seguiti da.. impiegati fra il 42 e il 73, seguiti fino all'86, sarebbe molto utile se i dati dello studio di Wu fossero analizzati per periodo di latenza. Lo studio di Wu, come voi sapete, e` inserito nello studio delle 37 fabbriche americane, quello, per ricordarvi i nomi degli autori, prima studiato la Tabershaw e Gaffey, poi da Cooper e poi da Wong. Allora, in questo grande studio in cui uno degli autori per lo meno fa una analisi per.. io qui ho una nota su una pubblicazione dell'81 di Cooper,in cui complessivamente ci sono 20 casi di linfomi contro 17 attesi e poi c'e` uno studio intermedio fra quello di Tabershaw e Gaffey e quello di Cooper, un rapporto all'industria da una agenzia chiamata Equitable Environment che fa una analisi per latenza. In questa analisi per latenza nei lavoratori esposti per piu` di 20 anni trova 4 casi di linfomi contro 3,1 attesi. Sono tutte delle piccole differenze che non sono particolarmente informative, pero` se lo studio di Wu lo analizzassimo bene in funzioni di latenza, probabilmente darebbe dei risultati simili a quello dello studio delle 37 fabbriche, cioe` con un piccolo eccesso di linfomi. Naturalmente lei ha citato soltanto gli studi dopo l'87 che non trovano il rischio di linfomi, mentre invece ci sono quelli che trovano il rischio di linfomi, che adesso non sto a citare, a meno che non me lo chiediate, sono scritti nella memoria, ci sono due studi almeno che trovano un eccesso statisticamente significativo di linfomi

 

Presidente: se vuole porre la domanda adesso per quale patologia?

 

DOMANDA - Finisco con l'encefalo. Abbiamo lo studio di Jones dell'88, un SMR di 65

BERRINO - Si, 4 casi contro 6 attesi

DOMANDA - Simonato, e` vicino a 100, sono 107. Pirastu e Comba Italia 54 e per Porto Marghera 96. Dopo di che abbiamo nel rapporto Istisan di Pirastu e Comba coorte totale l'SMR e` di 77

BERRINO - Commento brevemente questi studi che lei cita: e` vero, nello studio di Jones ci sono 4 casi contro 6 attesi, di nuovo non c'e` nessuna analisi per latenza. Nello studio di Simonato, guardate bene che e` molto interessante perche' se si prendono tutti i casi assieme sono 14 casi contro 13 attesi, quindi SMR di 107 che trova lei, che non ci dice niente; se pero` si prendono soltanto i lavoratori dopo 20 anni dall'assunzione, sono 6 casi contro 4 attesi, ci dice poco, un SMR di 150, come e` facile calcolare; se pero` prendiamo soltanto i lavoratori esposti.. il cui inizio dell'esposizione e` piu` di 30 anni fa, sono 4 osservati contro un atteso, che e` una differenza statisticamente significativa. Cioe` lo studio di Simonato mostra esattamente come bisogna analizzare gli studi: c'e` un eccesso significativo una volta passato tanto tempo dall'inizio dell'assunzione, quindi globalmente c'e` un SMR lievemente superiore a 100, per chi ha piu` di 20 anni un SMR di 150, per chi ha piu` di 30 anni un SMR di 400, se volete, no? Per cui questo e` il modo di guardare questi studi. Adesso di nuovo non sto ad evidenziare gli studi che hanno trovato un eccesso significativo di tumori del cervello che lei non ha citato

 

Avvocato Stella: ma io su questo mi sono riservato di presentare una memoria per la prossima udienza

 

Presidente: ci sono altre domande da porre al professor Berrino e al dottor Bai?.. No. Se eventualmente vuole approfittare, visto che ci sono, del dottor Comba e della dottoressa Pirastu. Lei ha citato in particolare per quanto riguarda le patologie al sistema linfatico e all'encefalo i loro nomi, se vuole porre delle domande direttamente a loro lo facciamo subito, in maniera che e` in prosecuzione

 

Avvocato Stella: Presidente, io ho gia` fatto fatica per questa cosa, vorrei, siccome c'era l'intesa che i dottori Comba, Pirastu e Chellini li avremo sentiti la prossima volta, le chiederei di consentirmi di seguire questo criterio

 

Presidente: pero` era un interesse del Tribunale tutto sommato avere delle risposte anche immediate rispetto a questi studi, scusate, li avete citati, oramai sapete quali sono i risultati a cui sono pervenuti, diamo una continuita` anche al verbale, per la lettura, insomma, avete citato questi studi, sentiamo. La faro` io la domanda allora

 

Avvocato Scatturin: adesso continuiamo l'esame con i dottori Comba, Pirastu?

 

Presidente: si

 

Avvocato Scatturin: le parti civili possono continuare allora

 

Presidente: ho detto di si`, perche' per il giorno 8 era previsto il controesame dei difensori

 

Avvocato Scatturin: e` un esame che noi facciamo con molta preoccupazione perche' dopo la relazione che e` stata fatta per noi non e` facile presentare delle domande, io, anzi, le chiedo di potere continuare semmai alla prossima udienza, perche' noi ci terremo molto a leggere i verbali, a riflettere un po' e poi fare delle domande

 

Presidente: ma io non l'ho mica escluso. Ho detto proseguiamo, se c'e` la possibilita` di proseguire

 

Avvocato Scatturin: io le comincio oggi e le continuo l'8

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. COMBA PIETRO  -  DR. PIRASTU ROBERTA 

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Riallacciandomi alle domande che sono state fatte al professor Berrino, non so se voi le abbiate udite. Voi avete fatto degli studi in particolare, gli ultimi a cui si faceva riferimento erano l'incidenza sul sistema linfatico e sulla patologia dell'encefalo dell'esposizione a CVM. Voi siete pervenuti a determinati risultati, risultati che non evidenzierebbero degli eccessi, anzi, risultati che, secondo quanto e` stato contestato al professor Berrino dall'avvocato Stella, sarebbero molto al di sotto della unita` statistica. Vogliamo sentire allora una risposta rispetto a questa che e` stata una contestazione sulla base dei vostri studi che e` stata fatta al professor Berrino?

COMBA - Intanto partiamo dal dato che abbiamo citato per l'encefalo e per il sistema linfoemopoietico. Per l'encefalo noi abbiamo osservato 6 casi contro 4,8 attesi e per il sistema linfoemopoietico nel suo complesso 16 casi contro 13,6 attesi, quindi in entrambi casi l'SMR e` superiore all'unita`, 125 in un caso e 118 nell'altro, e ha un intervallo di confidenza che non esclude l'unita`, quindi non c'e` la significativita` statistica e si estende in un caso da 54 a 247 e in un caso da 74 a 179; questo significa che il nostro dato e` un dato che e` compatibile con un insieme di situazioni chiamiamole sottostanti, soggiacenti, che possono comprendere la non difformita` dell'osservato dall'atteso, quindi l'ipotesi nulla, non c'e` un aumento di questa patologia, come pure un moderato aumento che si esprime in SMR che non superano, con la confidenza del 90 per cento, un qualche cosa che e` 179 per il linfoemopoietico e 247 per l'encefalo. Quindi la interpretazione, come dire, canonica di risultato di questo tipo e` che non c'e` la significativita` statistica per rigettare l'ipotesi nulla, c'e` una compatibilita` con un insieme di situazioni che stanno in questo ambito. Generalmente l'uso che si puo` fare di questo tipo di dati e` di cumularlo con altri dati di altri studi, cioe` e` un dato che da solo serve a poco, in se', perche' i dati che da soli servono sono o quelli dove l'osservato coincide con l'atteso, ma con una numerosita` ampia, per cui l'intervallo e` stretto, allora se io mi aspetto 20 attesi e ho 18, 19, 20, 22 osservati, l'SMR e` piu` o meno 1, piu` o meno 100, ma l'intervallo e` stretto, allora lo studio e` informativo nel senso della esclusione della associazione, ovvero lo studio positivo e` dove l'osservato supera l'atteso anche con un numero piccolo, 5 osservati e 1 atteso, 5 osservati e 2 attesi, allora l'intervallo sara` abbastanza ampio, pero` l'effetto e` sostanziale, e quindi si puo` dire: non so la stima puntuale precisa quale sia, ma escludo l'ipotesi nulla. In questi due casi uno studio da` una informazione che non sara` mai definitiva, ma e` congrua, e` autosufficiente. Queste altre situazioni che sono, devo dire, abbastanza comuni sono quelle in cui lo studio da solo non e` risolutivo, allora che cosa bisogna fare? Bisogna metterlo nell'insieme degli altri studi comparabili

DOMANDA - Voi avete trovato quindi in letteratura o siete a conoscenza comunque di altri studi comparabili?

COMBA - Si

DOMANDA - In quale direzione vanno?

COMBA - Allora, nel complesso vanno nella direzione che vi e` una associazione, questa associazione si vede generalmente non nella coorte totale, ma in sottogruppi che abbiano un tempo di latenza adeguato, siano opportunamente connotati e sono gli elementi in base ai quali la I.A.R.C. ha dato questi come organi bersagli. Il nostro studio non ce la fa da solo, come dire, a fornire una stima autosufficiente di queste associazioni, pero` da` un dato che non e` incompatibile con quell'intervallo di valori e quindi per queste patologie va utilizzato in serie con tanti altri, quindi o con la formula della Agenzia di Lione, che fa la coorte europea in cui mette tutte le coorti e poi giudica sull'insieme, o con la formula della valutazione della letteratura complessiva, tipo quella che adesso si aspetta un po', per esempio, della.. la Environmental Protection Agency del Governo americano, sappiamo che sta facendo una sua valutazione indipendente di tutta quanta la letteratura fino al 98 e ad un certo punto il governo americano uscira` nei prossimi mesi con un documento e dira` "per me queste associazioni ci sono e sono sulla base di nuovo di tutta quanta la letteratura". Allora queste grosse rassegne generalmente le fanno organizzazioni o governative o sovranazionali ogni tot anni e i singoli studi confluiscono in quelle, diciamo. Sul nostro studio io quello che vorrei dire e` che per il fegato e per il polmone aveva probabilmente la potenza statistica per evidenziare una associazione dell'ordine di grandezza che era nei dati ed allora li` il discorso e`, come dire, piu` concluso in qualche modo, anche se mantengo il principio generale che tutti gli studi poi vanno visti insieme, pero` e` informativo. Su queste altre due voci non lo reputo pienamente informativo, pero` mi limito a dire che si pone in una fascia di valori che sono in larga parte quelli un po' tracciati dagli autori che ci hanno preceduto

DOMANDA - Ce li cita un attimo questi lavori che tutto sommato sono un po' in questo tracciato vostro, che possono potenziare, diciamo cosi`, in qualche modo oppure..

COMBA - Sicuramente quello di Smulevich per il linfoemopoietico del 1988, per l'encefalo nelle coorti americane c'e` qualche cosa di Wu, adesso lo verifichiamo..

PIRASTU - Mentre vediamo Wu nel dettaglio, sempre su questo argomento, anche per inserirsi e ribadire questa logica che le valutazioni vanno inserite in un ampio contesto, probabilmente il lavoro di Doll del 1988 dice qualche cosa di interessante anche sul tumore dell'encefalo e qui io mi permetto di tradurre brevemente questo a pagina 165 del lavoro di Doll quando Doll dice che.. ricordiamo che Doll aveva preso in considerazione una serie di coorti e aveva poi fatto una valutazione complessiva ed anche lo studio di Belli del 1987 era entrato in questa valutazione. Quando appunto Doll ha messo insieme questi studi e` in grado di dire che 14 decessi per tumore dell'encefalo si sono verificati nella coorte totale e sebbene l'SMR complessivo non fosse aumentato - tra parentesi riporta un SMR di 107, l'intervallo di confidenza al 95 per cento, 59 e 180 - Doll dice: "c'era un eccesso che raggiungeva la significativita` statistica per 30 o piu` anni trascorsi dall'inizio della esposizione e a 30 o piu` anni dall'inizio dell'esposizione si erano verificati 4 dei 14 decessi totali", l'SMR era di 407 e l'intervallo di confidenza era 111-1041. Poi specifica Doll e dice: "l'eccesso era limitato agli anni di calendario tra il 45 e il 54", quindi era stato osservato tra coloro che erano stati assunti in quegli, "ed era piu` evidente per la produzione di CVM, PVC". Poi proprio nella valutazione finale che Doll offre dice che "i risultati di questo studio combinato non hanno suggerito un effetto dell'esposizione a cloruro di vinile sulla mortalita` per tumore dell'encefalo, sebbene la potenza dello studio permettesse di rilevare soltanto un SMR di 182 o superiore, che potrebbe essere definito statisticamente significativo con una probabilita` dell'80 per cento. L'eccesso a 30 e piu` anni dall'inizio dell'esposizione era comunque una indicazione che un effetto dell'esposizione non puo` essere completamente escluso, il termine che usa e` "can not be fully dismisd", quindi questo per dire all'88

COMBA - Chiedo scusa ho detto Wu era Wong, pero` il lavoro di Wong del 91 che si basa su diecimila membri della coorte, questa e` la coorte degli Stati Uniti infatti, mostra nella tabella 2 di pagina 322 che per i tumori dell'encefalo e sistema nervoso centrale sono 23 osservati, 12,7 attesi e questo e` l'intervallo di confidenza al limite inferiore 114, questo e` intervallo al 95 per cento. Questo e` un dato che va citato. Poi c'e` qualche altra cosa, allora c'e` un Tabershaw degli Stati Uniti, che ha 190 come SMR per l'encefalo; un altro statunitense Monson ha 420; Byren 612 in Svezia, Waxweiler 329; Cooper 203; Weber in Germania 162; poi Wong l'abbiamo detto; Wu 145; Hagmar in Svezia 229. Di questi che ho detto molti sono superiori a 100, ma non sono statisticamente significativi, quelli significativi, presi uno ad uno sono pochi, sono Cooper sicuramente e Wong. Allora, questi dati che ritornano, ma che non sono mai significativi da soli, ci riportano un po' a quella questione che avevamo brevemente menzionato l'altra volta e che vorrei richiamare e che e` quella di quando una sperimentazione clinica di un farmaco viene conclusa col giudizio che il farmaco non e` efficace perche' non si raggiunge la significativita` statistica, che era in qualche modo la prassi un po' nel primo periodo, diciamo, di sviluppo di queste tecniche e che fu.. che porto` a sviluppare il discorso della metanalisi che nel campo della sperimentazione clinica e` nata prima che nel campo degli studi osservazionali, perche' si penso` che ci fosse un patrimonio di conoscenze disperse nei singoli trayal clinici sullo stesso farmaco provato su casistiche di pazienti, ognuna delle quali da sola non bastava a farne vedere l'efficacia, ma che mettendo insieme i dati le stime chiamiamole puntiformi piu` o meno rimanevano costanti, la precisione delle stime migliorava, e e` nata tutta quanta la problematica della applicazione della metanalisi nella parte sperimentale, dove appunto la metanalisi e` l'analisi nelle analisi, cioe` il dato di ingresso e` la conclusione dei diversi studi che si mettono insieme. Nel settore occupazionale ambientale le metanalisi sono molto meno frequenti, perche', non essendo una sperimentazione controllata, dove i protocolli sono sicuramente, come dire, paragonabili, perche' c'e` quella famosa questione della assegnazione casuale dei soggetti ai trattamenti, della randomizzazione, che da` l'idea che la variabilita` estranea al problema in esame si bilancia, questo ha trattenuto molti autori dal fare metanalisi in studi non sperimentali. Ed e` nata invece l'idea delle analisi chiamate appunto "puled", delle analisi congiunte, che non sono metanalisi nel senso che si mettono assieme i risultati dicendo "tanto gli studi sono identici, quindi basta prendere i risultati e metterli insieme", si mettono insieme i dati iniziali ed e` quello che fa la I.A.R.C. Restando sulla domanda che lei ha fatto dell'encefalo, io ho citato, 6-7, quanti erano, studi che avevano un SMR per l'encefalo superiore a 100, ma solo due erano statisticamente significativi, il nostro non e` statisticamente significativo, peraltro ha un SMR maggiore di 100, ma e` minore della Maggior parte di questi che abbiamo detto perche' e` 125. La utilita` di questo dato e` se e` messo insieme con gli altri, questa e` la mia valutazione. Non e` un dato che da solo conclude un discorso, pero` non e` un dato sulla base del quale si puo` escludere, perche' senno` faremmo l'errore che ancora nel 78 veniva segnalato dal professor Rotman quando diceva agli sperimentatori clinici "voi non potete dire in ognuno dei vostri trayal che il farmaco non e` efficace, perche' col solo vostro esperimento questa risposta non ci puo` essere, provate a rivedere i dati in modo piu` ampio"

DOMANDA - Una domanda ulteriore sulla base delle risposte che ha dato il professor Berrino, cioe` questo dato che voi avete ottenuto e` un dato che si riferisce a quale periodo di latenza, a piu` periodi di latenza o ad un solo periodo di latenza?

COMBA - Noi finora abbiamo presentato una analisi grezza, cioe` non abbiamo presentato una analisi per periodo di latenza, questa c'e` stata sollecitata da lei in questo momento, dal Pubblico Ministero, dagli avvocati delle parti civili. Credo che qualche cosa possiamo dire, anche se l'impegno e` per l'8 di portare analisi per latenza per tutte le cause che abbiamo menzionato, pero` forse gia`..

PIRASTU - Non nel caso dell'encefalo perche' avendo avuto noi un encefalo solo, ovviamente..

COMBA - Pero` qualche analisi di latenza la possiamo dare? Ce l'abbiamo?

PIRASTU - Si, ce l'abbiamo

COMBA - Non so se puo` essere il momento giusto

DOMANDA - Se volete darla fin da ora cosi` la prossima volta le difese hanno gia` un dato a disposizione e possono, sulla base di questi dati che gia` ora date, fare un controesame piu` completo

 

Pubblico Ministero: se ci sono dei dati incompleti..

 

Presidente: d'accordo, potranno rettificarli la prossima volta, semmai dovessero essere non solo incompleti, ma anche in parte non precisi, tenuto conto che effettivamente devono dare una risposta oggi a delle domande che non erano previste, insomma

 

PIRASTU - Direi che aquesto punto brevemente noi potremo dire noi abbiamo fatto delle analisi per latenza e abbiamo preso in considerazione dei periodi decennali di latenza e mi farebbe piacere presentare brevemente e ribadisco in termini preliminari i risultati per latenza per il tumore di trachea, bronchi e polmoni e poi, visto che e` stato apprezzato anche da lei, colto questo effetto lavoratore sano, potremmo riprenderlo in un modo leggermente piu` sistematico di quanto siamo stati in grado di fare questa mattina in chiusura. Poi per quello che riguarda il tumore maligno di trachea, bronchi e polmoni io direi che il dato che puo` avere un certo interesse e` quello che riguarda gli insaccatori Enichem, e questo motivo il perche': il motivo e` noi non abbiamo trovato un eccesso nella coorte totale; in realta` noi annettiamo un significato alla esposizione a polvere di PVC, perche' altri autori ci hanno segnalato che questo si verificava, l'esposizione a polveri di PVC si verifica tra gli insaccatori Brevemente riportiamo gli insaccatori della coorte Montedison-Enichem perche' probabilmente la coorte dei dipendenti delle ditte in appalto e di conseguenza la coorte pool, che deriva dal mettere insieme gli insaccatori Montedison-Enichem piu` quelli in ditte d'appalto, ha delle caratteristiche tali per cui non ha un senso guardare a delle variabili temporali, quando noi sappiamo che per esempio i dipendenti delle coop avevano una eta` all'ingresso estremamente elevata, quindi li` abbiamo messo l'insieme delle popolazioni che sono estremamente.. sappiamo che sono eterogenee, abbiamo penso elencato tutti gli aspetti non rituali di questa nostra parte di lavoro, per cui per quello che riguarda, appunto, gli insaccatori Montedison-Enichem noi avevamo un totale di 10 osservati e l'SMR per periodi che vanno fino a 10, da 11 a 20 e piu` di 20 anni, sono rispettivamente fino a 10 anni noi abbiamo due casi osservati e un SMR di 330. Tra 11 e 20 anni noi abbiamo 3 casi osservati e un SMR di 153 e nell'ultima categoria di piu` di 20 anni di esposizione, abbiamo 5 casi osservati e un SMR di 110. Cosa ci si aspetterebbe? Quello che ci si aspetterebbe, ci si aspetterebbe che l'aumentare della latenza, del tempo trascorso, esposizione non siamo in grado di parlarne, pero` del tempo trascorso dal momento in cui hanno cominciato l'esposizione questo aumenta il valore dell'SMR, mentre invece questo nel nostro caso non si verifica. Certamente potrebbero esserci delle altre maniere di guardare a questi andamenti temporali e un limite e` posto dalla esiguita` delle osservazione, perche' abbiamo soltanto 10 casi sull'intero periodo e direi che pero` questa osservazione che noi sottoponiamo alla vostra attenzione, cioe` che non vediamo un SMR che aumenta all'aumentare del tempo trascorso dall'inizio dell'esposizione, non e` necessariamente un elemento che detrae in modo determinante al significato causale che noi abbiamo dato a questa osservazione, perche', come dice anche Hills nel suo articolo del 65 quando elenca 9 punti da prendere in considerazione nella valutazione della esistenza del fatto che se una associazione abbia un carattere causale o meno, viene detto esplicitamente che questo della dose e risposta, poi essenzialmente, cioe` aumentando il periodo dell'osservazione, non necessariamente questo e` uno dei criteri principe, quindi se non esiste non detrae necessariamente dall'osservazione, quindi questo e` quello che noi abbiamo visto e che speriamo magari in una maniera.. con analisi piu` dettagliate o suggerimenti piu` dettagliati, potremmo riuscire a vedere, perche' non neghiamo il fatto che appunto gli altri lavori, come per esempio il lavoro di Jones e il lavoro di Doll, quello che identificano, identificano a latenze piu` elevate riescono a vedere qualche cosa e noi non riusciamo a vederlo, ma questa non e` l'unica peculiarita` di queste nostre coorti, quindi questa nel dibattito sara` una occasione per scandirle tutte quante e cercare di dare il giusto peso. Quindi questo per quello che riguarda la latenza per mortalita` per tumori della trachea, bronchi e polmoni. L'altra maniera, l'altro utilizzo delle informazioni che vengono da una analisi per latenza puo` essere quello di guardare l'andamento della mortalita` per tutte le cause, e questo per il famoso effetto lavoratore sano. Cioe` si ritiene che quindi all'inizio, nelle osservazioni piu` brevi, questo effetto lavoratore sano sia piu` evidente e che poi nel tempo vada un pochino a dissolversi. Vorrei ricordare che la mortalita` per tutte le cause nel periodo che noi abbiamo considerato era di 57. Nel caso della mortalita` per tutte le cause noi siamo andati a vedere latenze molto brevi, cioe` fino ad un anno, come viene spesso fatto dalla I.A.R.C., per proprio tenere conto di un ipotetico turn over nelle fasi iniziali della presa di contatto con il lavoro, e poi abbiamo fatto fino a 10, fino a 20, oltre 20. Quindi fino ad un anno noi non abbiamo osservato nessun decesso. Fino a 10 anni ne osserviamo 12, l'SMR di 28. Fino a 20 anni ne osserviamo altre 49 e l'SMR e` di 63. oltre 20 anni osserviamo 107 cause e l'SMR e` di 65. Quindi qui abbiamo un SMR, non abbiamo osservati fino ad un anno e poi abbiamo quindi un 28, un 63 e un 65. Quindi in qualche modo in questo caso il nostro effetto lavoratore sano si comporta in una maniera che e` analoga a quella che ci si aspetterebbe visto le interpretazioni che si danno di questo fenomeno. Se mi permettete nuovamente di andare un pochino piu` nel dettaglio, questa mattina abbiamo menzionato il lavoro pubblicato nel 95 dai colleghi di Torino, era appunto il lavoro pubblicato dall'Ispes, curato dai colleghi di Torino, era il primo rapporto italiano della mortalita` per professioni, perche' ci puo` interessare questo in maniera specifica? Perche' qui, nel nostro lavoro, noi abbiamo considerato la popolazione.. per il confronto abbiamo utilizzato la popolazione nel confronto regionale e abbiamo fatto un.. abbiamo motivato questo, pero` rimane il fatto che viene suggerito che una popolazione lavorativa puo` essere piu` adatta per un confronto di una popolazione generale in cui, a parita` di eta`, ci possono essere pero` certamente delle condizioni di salute piu` sfavorevoli. La caratteristica di "Resau" e` quella che ha utilizzato come riferimento la popolazione attiva, quindi diciamo che si e` messo in una situazione leggermente migliore dell'utilizzo della popolazione generale, che comprende attivi e non attivi e presumibilmente persone in condizione di salute non buona. Quindi la caratteristica e` questa: un confronto con una popolazione economicamente attiva e quello che e` interessante e` che la mortalita`.. l'SMR per tutte le cause per l'intero periodo di osservazione, pur con l'utilizzo di tutti i soggetti economicamente attivi e` 98, quindi e` al di sotto del riferimento, non annettiamo nessun commento particolare, pero` diciamo si colloca.. anche un confronto della popolazione attiva ha dato in questa situazione un SMR inferiore a 100, e questo e` un SMR che si applica alla mortalita` per tutte le cause degli uomini addetti al settore chimico, quindi cercando.. li` non c'e` ovviamente la coorte degli esposti a PVC, quindi noi abbiamo cercato di andare a vedere quale era la aggregazione professionale che piu` si avvicinava in qualche modo a quello che noi stiamo vedendo. Poi un'altra cosa interessante per vedere l'effetto lavoratore sano, ha anche sempre questo stesso andamento, diciamo, di affievolirsi col passare del tempo, anche quando si usa la popolazione economicamente attiva? La risposta e` si`, perche' la mortalita` per tutte le cause, questa volta per gli operai dell'industria, perche' questa era l'aggregazione che veniva offerta, per un periodo che va dal 71 all'89, diviso in 71-76, 77-81, 81-86, 87-89, ci mostra che al trascorrere del tempo l'SMR per tutte le cause aumenta e va da 87 a 95, a 96 e poi a 102 per il periodo 87-89; quindi questo e` stato un nostro desiderio per capire dove ci collocavamo, quindi quale poteva essere il nostro margine di errore, e c'e`, pero` diciamo che abbiamo cercato di collocarci rispetto a studi analoghi o migliori, come in qualche modo poteva essere ritenuto questo di "Resau". Per aggiungere un'ultima cosa che riguarda il lavoro che e` stato citato di Fox e Collier del 1977 che riguardava.. aveva proprio come titolo "bassa mortalita` in coorti di industriali, dovuta alla selezione per il lavoro", quindi essere selezionati, ammessi al lavoro, "e per sopravvivenza nel lavoro stesso". E come esempio canonico nel lontano 77 Fox e Collier scelsero, come ha detto oggi il dottor Comba, gli esposti a cloruro di vinile monomero. Allora, guardando alla mortalita` per tutte le cause, per periodi di follow-up fino ai 4 anni, dai 5 ai 9, dai 10 ai 14 e piu` di 15 anni, l'SMR per l'intero periodo che era di 75 si scompone: fino a 4 anni 37, 5 e 9 63, 10 e 1475, piu` di 15 94. Quindi questo e` interessante per dirlo, prima cosa che qui abbiamo un SMR di 37 per tutte le cause per il periodo da 0 a 4 anni, quindi SMR bassi si vedono, e sono stati visti in esposti a cloruro di vinile monomero, sono degli SMR, lo ammettiamo anche noi, difficili da osservare in altri coorti di professionalmente esposti. Poi un'altra cosa abbastanza interessante riguarda la mortalita` per tutte le cause, osservata 15 anni dopo l'inizio della esposizione tra coloro che erano ancora attivi e coloro che invece avevano lasciato il lavoro e quindi probabilmente si cercava di selezionare chi aveva resistito e chi invece non era piu` in grado di essere in impiego in quella industria ovviamente, non e` facilmente generalizzabile. E abbiamo per quelli che erano ancora in servizio un SMR per tutte le cause di 74 e per coloro che non erano piu` in servizio un SMR di 108. Quindi questo ci fa capire che chi va via molto probabilmente, seppure la mortalita` per tutte le cause puo` essere un indicatore grossolano, mi pare che con l'effetto lavoratore sano, cioe` guardata nei suoi dettagli temporali, da` alcune informazioni che possono esserci utili

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - I quesiti che sono rivolti al dottor Comba, questo e` un quesito che e` formato da una premessa, da tre rilievi e da tre conclusioni poi, sulle quali lei dira` il suo parere

 

Presidente: cerchiamo di fare la fatica di fare delle domande, siamo di fronte a dei consulenti

 

Avvocato Scatturin: io sto facendo delle domande, Presidente, se me le lascia fare, perche' senno` non posso farle

 

Presidente: ma non siate cosi`, adesso se davvero diventiamo cosi` permalosi, io non credo davvero di tenere un atteggiamento.. semplicemente e` un invito a fare una contestazione o una domanda, senza dovere fare delle grandissime premesse, perche'..

 

Avvocato Scatturin: io credevo di renderla piu` chiara la mia domanda, soltanto questo

 

Presidente: allora provi a farla

 

Avvocato Scatturin: ognuno pensa cosi` di rendere piu` facile il lavoro di chi ascolta in una atmosfera come questa, Presidente

 

DOMANDA - Secondo noi e` dato acquisito alla ricerca scientifica che i tumori umani presentano un considerevole tempo di induzione, di latenza, cui si e` gia` parlato, tra l'inizio della esposizione al cancerogeno e la comparsa clinica della neoplasia. Nel gruppo di lavoratori considerato, che e` quello di Porto Marghera, ad esempio, non vi sono casi di tumore di fegato prima di 15 anni dall'inizio della esposizione e il tempo medio di induzione e` di 24 anni per gli angiosarcomi e di 32 anni per gli altri tumori primitivi del fegato. Dal rapporto Istisan, che i consulenti hanno richiamato, si ricava che fanno parte del gruppo dei lavoratori considerati nella indagine coloro che erano in servizio al 1956 o sono stati successivamente assunti fino al 1985. Includere nella analisi relativa al periodo 86-95, questa e` una nostra considerazione, un nostro rilievo, anche i lavoratori per i quali non e` ancora trascorso un tempo di latenza sufficiente, significa osservare in realta` un gruppo di lavoratori in cui l'effetto non avrebbe comunque potuto manifestarsi. Poiche' il numero di casi attesi viene calcolato dal numero di persone sotto osservazione, considerare nel calcolo persone in cui l'effetto non puo` manifestarsi porta ad una sovrastima secondo noi del numero di casi attesi e conseguentemente ad una sottostima dell'effetto cancerogeno delle lavorazioni. Questi sono i nostri rilievi Presidente e dottor Comba. Le domande sono queste: voi avete tenuto conto di questo fattore? Era semplice tenere conto di questo fattore? A quali possibili risultati avrebbe portato? Questa e` la prima domanda che io rivolgo

COMBA - Allora, la premessa e` indubbiamente condivisibile e confermiamo che i dati sulla latenza che abbiamo introdotto oggi hanno carattere preliminare e produrremo i dati definitivi nella prossima udienza, pero` possiamo dire che il dato che lei ha richiamato dei tumori epatici mi sento di dire che l'analisi per latenza ha una sua.. una interpretazione abbastanza lineare, io credo, perche', come abbiamo visto che con la subanalisi circoscritta alla categoria degli autoclavisti il grosso dell'eccesso e` concentrato in quella categoria, abbiamo anche visto in termini descrittivi con una tabella chi erano i casi, quali erano le durate medie di esposizione, che lei ha ricordato, ricalcoleremo i casi attesi, disaggregati per classe di latenza ed assumo, vedremo i dati, assumo che ci sara` quel tipo di correlazione piu` frequente che uno si aspetta e lo verificheremo insieme. Ritengo che meriti un maggiore sforzo di comprensione il problema della analisi delle variabili temporali nel caso dei tumori polmonari in particolare degli insaccatori, dove probabilmente il modello interpretativo e` un po' piu` complesso. Se posso avanzare una ipotesi interpretativa, riservandomi di riproporla in forma piu` perfezionata alla prossima udienza, credo che questo modello dovra` tenere conto di un aspetto e cioe` che apparentemente nella attivita` lavorativa degli insaccatori vi era una durata media dell'esposizione non molto prolungata, cioe` non sembra essere un tipo di lavoro associato ad una lunga permanenza e cioe` di quei tipi di lavoro dove correlano bene durata dell'esposizione e tempo di latenza, per cui in qualche modo la correlazione e` piu` piana. L'idea che sembra delinearsi e` quella di una situazione dove la permanenza era relativamente breve e poi nella carriera complessiva delle persone si facevano delle altre cose e tendeva ad essere collocata nella prima parte del curriculum, come se, appunto, dopo l'assunzione vi fosse un primo periodo di permanenza in questa attivita`, che probabilmente comportava, diciamo, un certo impegno ed anche un certo disagio, dopo qualche anno ci fosse il passaggio in altra attivita`. Allora dobbiamo fare un lavoro di risoluzione di queste due componenti e su questo appunto chiediamo una settimana di tempo per porlo in una forma che possa essere socializzata e discussa criticamente. Quindi, ecco, e ho voluto soltanto distinguere una correlazione per i tumori epatici che, da quel poco che abbiamo visto, e` piu` coerente con certi schemi frequenti in letteratura e una per i tumori polmonari un po' piu` problematica perche' compare questa altra variabile qui

DOMANDA - Secondo noi, per tenere conto dell'effetto lavoratore sano, il professor Doll confronta il rischio per tumore del polmone entro la coorte tra i meno esposti e i piu` esposti, ricavandone indicazioni in favore di un nesso tra esposizione a CVM e PVC e tumore del polmone. Loro hanno potuto fare una simile analisi e quali risultati vi sareste attesi se l'avete fatto

COMBA - No, non l'abbiamo fatta, soprattutto non l'abbiamo pensata prima di farla, perche' appunto effettivamente l'idea e` che uno tendenzialmente fa un piano della analisi prima di vedere i dati, dopo li va a vedere e cerca di modellare il meno possibile l'analisi sulla base dei dati che vengono fuori. Noi in qualche modo avevamo sempre pensato ad una analisi complessiva, a una analisi delle categorie che avevamo individuato a priori, in particolare queste che abbiamo menzionato, gli autoclavisti e gli insaccatori, la latenza ci ripromettevamo di farla, pero` non avevamo previsto un confronto interno perche' pensavamo che forse le tipologie di esposizione non fossero cosi` facilmente gerarchizzabili, perche' erano anche un po' diverse da un punto di vista qualitativo e quindi non avevamo previsto a priori di dire "confrontiamo questi contro questi con l'idea che questi secondi fanno da riferimento ai primi", avevamo detto "il riferimento e` l'esterno e noi vogliamo vedere la coorte totale, questi sottogruppi e l'analisi per latenza" e quindi in qualche modo ci sentiamo un pochino vincolati a questo modo di procedere. Il che non toglie che, se ci viene richiesto, siamo piu` che disponibili a rivedere i dati e a fornire una analisi aggiuntiva, naturalmente, questo sia ben chiaro, pero` non faceva parte del piano dei lavori, quindi non l'avevamo preventivato, anche, direi, in parte perche' avevamo l'idea che la numerosita` complessiva dei casi, della coorte in generale e dei casi in particolare, non avrebbe sostenuto il peso di molte categorizzazioni, cioe` avevamo l'idea che tutto sommato il numero totale di casi osservati ed attesi fosse tale che si poteva fare l'analisi totale, quelle subcoorti che ho detto e la latenza, ma non molto di piu`, perche' poi piu` si fanno delle sottocategorie e piu` naturalmente il numero in ogni categoria diminuisce, quindi aumenta l'imprecisione delle stime. Questo e` un po' come avevamo pensato di muoverci, ma siamo piu` che aperti a delle richieste di fornire dati aggiuntivi

DOMANDA - Nella stima dei rischi per i lavoratori di Ferrara, di Rosignano e di Ravenna, avete tenuto conto della latenza? E noi vi chiediamo: quali risultati diversi si possono attendere tenendo conto di tale fattore? Le tre coorti.. se puo` dare una risposta a questa prima domanda

COMBA - Anche per Ferrara, Ravenna e Rosignano produrremo le tabelle per latenza che in questa giornata non abbiamo portato, perche' ci siamo limitati alla analisi globale di ognuna delle tre coorti e alla analisi congiunta. Tuttavia quello che mi sentirei di dire fin da ora, avendo comunque gia` ragionato un po' su queste apparenti difformita` di risultati all'interno di queste tre altre coorti, e` che sono coorti che hanno una certa diversificazione per l'eta` media dei soggetti che le compongono, nonche` per il tipo di produzione. Per quanto riguarda in particolare l'eta` media, noi abbiamo che una coorte e` piu` giovane di tutte le altre, ed e` la coorte di Ravenna, che ha un 46 per cento di persone anno, cioe`, guardando tutto il follow-up che abbiamo fatto, tenendo conto della eta` media delle persone che invecchiava nel tempo, quindi vedendo questo pacchetto di persone per tempo, quindi di persone anno, diciamo che il 46 per cento, quindi quasi la meta` di queste persone anno, sono inferiori ai 40 anni di eta`, quindi e`.. mentre nelle altre tre coorti, dunque, si e` intorno al 40 per cento, con qualche.. a Rosignano anche.. e` la coorte piu` anziana, solo un 30 per cento delle persone anno sono sotto i 40 anni. Questo si ripercuote sulla mortalita` attesa e si ripercuote su quella quota di mortalita` osservata che avremmo comunque anche in assenza di un effetto di rischio specifico. L'altra cosa da ricordare e` la diversa tipologia produttiva, che ricordiamo per Rosignano riguarda unicamente la produzione di monomero da acetilene, a Ferrara unicamente la polimerizzazione, a Ravenna vari tipi di polimerizzazione e produzione del monomero sia da acetilene, sia da dicloretano. Quindi gli elementi di cui tenere conto naturalmente, e` giusto il richiamo alla analisi per latenza, sono questi che riguardano la tipologia della produzione, l'anno di avvio mi ricorda la dottoressa Pirastu, che ha una sua variabilita`, e l'eta` media, che e` un po' diversa. In particolare e` molto chiaro che Ravenna e` partita con le prime produzioni nel 59-60 e poi con altre produzioni nel 70-71, reclutando gente estremamente giovane, entrava li` proprio all'inizio della carriera e questo potrebbe.. questo va considerato insomma, sicuramente va considerato

DOMANDA - Le tre coorti che voi avete osservato sono molto diverse, questo e` evidente, mentre a Ferrara un effetto lavoratore sano non e` evidente, a Ravenna e` particolarmente forte. D'altra parte il rischio per tumore polmonare e` evidente a Ferrara e a Rosignano, e` molto basso nella coorte di Ravenna. A voi sembra giusto sommare i dati delle tre coorti prescindendo dal fatto che appaiono molto diverse, quasi eterogenee? Mi scusi se adopero una parola impropria

COMBA - La risposta e` affermativa, nel senso che questo e` partito come lo studio italiano. In Italia c'erano 5000 circa addetti alla produzione di polimerizzazione di CVM e PVC, quindi e` uno studio ed e` lo studio italiano, che poi nella sua globalita` doveva riversarsi nello studio europeo. All'interno dello studio italiano c'erano degli elementi di variabilita` gia` conosciuti a priori, tipo ciclo produttivo, tipo di impianto, anno di avvio della produzione e delle altre variabili che a noi non erano note in partenza e che potevano avere a che fare con i meccanismi di selezione al lavoro, che potevano variare fra le tre aziende interessate (Montedison, Enichem e Solvay), che potevano avere dei loro criteri che si potevano poi riflettere nelle modalita` del reclutamento della manodopera. Questo direi.. questo era un qualcosa che avevamo chiaro nel momento di fare il protocollo, ma abbiamo sempre pensato che gli elementi unitari di questo studio, quindi quelli che avevano a che fare con l'agente eziologico alla cui esposizione eravamo interessati, prevalevano sulle differenziazioni, pero` avevamo sempre detto in tutti i modi: ci vuole l'analisi separata e poi l'analisi congiunta, che in qualche modo.. non e` che e` fatta per appiattire, nel senso di dire "qui c'e` un raddoppio, qui c'e` un dimezzamento, metto tutto insieme e viene uno e tutto uniforme", no, anche perche' poi ci sono dei modi di valutare l'eterogeneita`, era pero` l'idea che sempre su base a priori si era detto "il criterio di ammissibilita` alla coorte e` un qualcosa che prevale indubbiamente su cio` che diversifica", e questa e` una scelta che abbiamo fatto noi e che hanno fatto anche negli altri paesi, dove hanno.. gli inglesi, ricordo il dato di Jones, l'hanno detto anche in sede I.A.R.C. tante volte, avevano una fabbrica che gli creava particolari problemi, quindi loro nella analisi nazionale avevano una delle loro fabbriche dove apparentemente si concentrava parecchia della patologia in eccesso. Mi ricordo che i casi di tumori della vescica che avevano, lo studio inglese dava questo segnale.. la vescica, scusate l'inciso, e` una di quelle sedi un po'.. su cui c'e` un po' di discussione, che non si ripetono sempre. Gli inglesi davano questo dato della vescica, pero` dicevano "attenzione, sta in una unica fabbrica", poi loro dicevano "cerchiamo poi di capire perche' proprio li`", perche' magari si poteva ipotizzare.. sono state fatte delle ipotesi su qualche peculiarieta` di quella produzione, non solo rispetto al discorso del processo di produzione base del CVM e del PVC, ma anche, ad esempio, su una serie di additivi e di reagenti che potevano esserci. Quindi c'e` anche questo livello di discussione qui. Devo dire che un certo allarme dei dati di Ferrara lo avevamo gia` nella analisi del 91, nella quale la coorte di Ferrara veniva fuori come una coorte nella quale, oltre a due casi di tumore epatico, che c'erano gia` allora, c'era una significativita` sulla mortalita` per tutti i tumori, tutte le cause e tutti i tumori. Quindi noi non potevamo pensare che questo si ribaltasse con altri 10 anni di follow-up. Puo` darsi che in realta` lo scarto che c'era allora tra una situazione come quella di 10 anni fa a Ferrara e 10 anni fa a Ravenna fosse maggiore dello scarto che c'e` adesso, che col passare del tempo, diciamo, si vada ad una certa convergenza, nel senso che l'eccesso relativo di Ferrara e` un po' minore e il deficit relativo di Ravenna diminuisce un pochino anch'esso; quindi questo lo vedremo meglio con l'analisi per latenza

DOMANDA - La coorte di Ravenna, per quanto siamo riusciti a capire, e` anche la piu` numerosa e presenta un maggiore numero di persone con ridotta latenza. Anche alla luce di questo fatto e del fatto che sono diverse le coorti, non le sembra che sarebbe stato utile, io glielo dico come laico, non come tecnico, che sarebbe stato utile trattare i dati in modo differente, non producendo ad esempio analisi aggregate, senza disporre una spiegazione delle differenze?

COMBA - Questa e` una domanda molto giusta, tutto cio` che va a stimolarci, a spingerci verso una migliore qualita` delle cose che presentiamo, una maggiore dovizia di dettagli, piu` dati di commento e di.. che vadano al di la` della mera sommazione degli osservati e degli attesi e` piu` che sensato. Io vorrei solo ribadire che il senso di questa operazione deriva.. di questa operazione intendo dire di fare anche analisi congiunta, deriva anche dal fatto di dire "vediamo se almeno per alcune cose e mettendo insieme i dati ci chiariamo le idee", allora una cosa che, trattandosi di una coorte di esposti a cloruro di vinile, mi sembra di potere dire e` che abbiamo 4 stimatori del rischio di tumore epatico, che ricordo sono: Ferrara SMR 444 con 4 osservati, Rosignano SMR 200 con un osservato, Ravenna SMR 375 con tre osservati, coorte complessiva 364 con 8 osservati. Questo ci consente di dire che qualche cosa di comune c'e` e nella coorte complessiva il segnale in qualche modo si pulisce da un certo rumore di fondo. Dopo di che seguono tutte le altre cose che lei ha detto e che condivido, ecco

DOMANDA - Nell'articolo sulle coorti di Ferrara, di Rosignano e di Ravenna lei ha scritto testualmente, rileggo: "l'azione cancerogena del CVM fu inizialmente evidenziata da Viola nei roditori, 4, 5, 6, con vasto progetto sperimentale, Maltoni e collaboratori, 7, 8, 9, 10, dimostrano che il CVM somministrato per via inalatoria e digestiva produce in roditori, ratti, topi e criceti, angiosarcomi epatici ed inoltre tutto un ampio spettro di tumori a carico di diversi tessuti ed organi, rilevandosi cosi` un cancerogeno multipotente. Il meccanismo della azione cancerogena del CVM e` almeno in parte attribuibile all'esistenza di effetti genotossici della sostanza e dei suoi metaboliti". La domanda e` questa: allo stato attuale delle conoscenze lei crede che una sostanza genotossica come il CVM possa produrre tumori su di un unico organo bersaglio?

COMBA - Allora, ci sono cancerogeni umani che hanno un unico organo bersaglio o magari piu` di uno, ma contigui, questo lo si vede in particolare, ad esempio, con alcuni agenti che vengono inalati, si trattengono.. vengono trattenuti nelle fosse nasali e nei seni paranasali e esplicano li` la loro azione. Tipico il caso delle polveri di legno, che danno con una alta forza della associazione tumori dei seni paranasali, forse c'e` una certa discussione sui tumori del rinofaringe che comunque sono molto vicini come topografia, pero` apparentemente dopo non vanno da altre parti, si fermano li` perche' comunque sono oggetti che hanno una granulometria piuttosto grossa e quindi noi li fermiamo in questo modo, nei punti in cui li fermiamo c'e` il danno. Quindi in linea di principio noi possiamo avere un cancerogeno umano sicuro, perche' la polvere di legno e` un cancerogeno umano sicuro, sulla base di mille buoni motivi, ma anche di una valutazione della I.A.R.C. molto autorevole e ha di fatto un organo bersaglio, che e` il naso, e questo e` il discorso dei seni e del rinofaringe. Certamente e` un caso un po' particolare. Il caso piu` frequente e` che la gamma degli organi bersaglio sia maggiore. Cito un altro esempio se il Presidente me lo consente, ma e` per rispondere alla domanda, e` l'esempio dell'amianto. L'amianto, sempre sulla base della valutazione della I.A.R.C., da` 5 tipi di tumore certi, che sono i tumori del polmone e poi i mesoteliomi di pleura, peritoneo, pericardio e tunica vaginale del testicolo, e poi ci sono una serie di tumori in discussione. Ma, lasciando perdere questi ultimi, quelli in discussione, i 5 bersagli che la I.A.R.C. individua come certi e sui quali in realta` non c'e` grosso dissenso, non si manifestano sempre in modo coerente, cioe` non tutta la costellazione riemerge fuori con regolarita`; ci sono coorti dove prevale il mesotelioma della pleura, non c'e` il peritoneo, non ci sono le altre sedi, a volte non c'e` neanche il polmone, a volte prevale il tumore polmonare e non si vedono o si vedono di meno i mesoteliomi. Questo in epidemiologia dei tumori umani e` un qualcosa che ha due componenti: una reale diversificazione delle modalita` di esposizione e delle dosi effettivamente assunte in varie attivita` lavorative, in vari periodi, in varie situazioni o la concomitanza del verificarsi di altre esposizioni, che pero` influenzano quella in oggetto, e un discorso invece di poteri di risoluzione degli studi. Potere di risoluzione degli studi che puo` essere variabile per i discorsi come la qualita` dei dati e la numerosita` dei campioni. Ho voluto fare questi due esempi per dire che se noi assumiamo che un cancerogeno, al quale i lavoratori sono esposti, ha delle caratteristiche tali per le quali non si ferma in un punto specifico dove le difese dell'organismo lo bloccano o dove la sua natura chimico-fisica lo fa fermare, ma ha modo di interessare in modo efficace, con efficienza lesiva, una gamma di tessuti ed organi, e` verosimile pensare che in quelli nei quali puo` permanere per un tempo adeguato, puo` dare origine a metaboliti reattivi, esplichi la sua azione, che quindi l'azione tenda ad essere ampia. Pero` questo va supportato da qualche considerazione di tipo biologico. Potremmo avere delle situazioni dove la multipotenza non c'e`, non tanto perche' non c'e` intrinsecamente, ma perche' non c'e` l'occasione di palesarsi. Nel caso del cloruro di vinile, invece, c'e` motivo di pensare che, appunto, per le sue modalita` di diffusione nell'organismo, possa interessare piu` organi e sistemi, quindi ci sia una opportunita` per interessare piu` tipi di organo bersaglio. Che il fatto di non rilevare sempre e in tutti gli studi la medesima, ripeto, uso questa parola, costellazione, nel senso di cose che viaggiano insieme, di effetti e` un qualcosa che non va visto necessariamente come un qualcosa che va contro una ipotesi di causalita`, ma forse e` un qualcosa che puo` essere opportunita` di migliore comprensione delle condizioni richieste perche' si verifichi l'uno o l'altro o piu` d'uno degli effetti e con questo.. penso che, ad esempio,con uno studio con le caratteristiche del nostro, mettendo insieme le modalita` di esposizione in parte conosciute e in parte incognite, in parte comunque stimabili, della popolazione che noi abbiamo in Italia, i tempi di osservazione, la qualita` dei dati, i metodi usati, siamo nella situazione di potere dire qualche cosa per i tumori del fegato e del polmone; siamo meno informativi su alcuni altri tumori, che pero` hanno con il cloruro di vinile un rapporto che complessivamente nella letteratura e` stato sancito

 

AVVOCATO STELLA

 

DOMANDA - Comincerei con due domande abbastanza terra terra, per poi passare ad una domanda che per me e` cruciale e sulla quale forse dovremmo tornare, proprio perche' il dottor Comba ha affrontato l'aspetto metodologico ed epistemologico, e qui dobbiamo proprio chiarirci le idee. Comunque le domandine con le quali volevo cominciare sono due. Una riguarda questo benedetto lavoratore sano, certe volte mi scappa da ridere perche' se io penso a tutti miei malanni, veramente non.. Allora c'e` Doll che fa questa Affermazione, dice che il decesso per tumore normalmente non e` soggetto all'effetto lavoratore sano, tranne per i primi due o tre anni dopo l'assunzione, lei cosa dice?

COMBA - Confermo che lui lo dice e confermo che e` una cosa che si studia, che almeno si e` studiata, l'ho studiata anch'io. C'era un articolo che ci facevano studiare ai corsi di epidemiologia che si intitolava, questo a meta` anni 70 quando c'e` stato il grande dibattito, e` nato il termine "effetto lavoratore sano"..

 

Pubblico Ministero: Presidente, posso interrompere un attimo sulla premessa? Volevo chiedere se, visto che e` stato tradotto, ci puo` dire anche il testo in inglese, perche' mi pare che la traduzione sia leggermente diversa

 

Presidente: adesso se..

 

Pubblico Ministero: no, perche' da` per scontato 3 anni

 

Avvocato Stella: ma e` allegato alla nostra produzione

 

Pubblico Ministero: si, ma dice per un certo numero di anni e per un piccolo numero di anni, che non sono 2 o 3, possono essere anche di piu`, questo volevo che fosse precisato premessa

 

Presidente: va bene, vediamo se la premessa e` vera, allora, d'accordo

 

Avvocato Stella: sono traduzioni asseverate, io non le ho controllate. Comunque abbiamo il testo in inglese

 

COMBA - Comunque, mentre verifichiamo la dizione esatta, comincio a rispondere dicendo appunto che e` stato.. bisogna fare delle piccole premesse su come sono coniati i termini quando vengono introdotti nella letteratura, chi ne parla e come. Allora, il termine sempre virgolettato effetto lavoratore sano, sempre virgolettato, compare nella letteratura direi inizio anni 70, si, meta` anni 70, e in particolare ricordo un ciclo di articoli usciti a breve distanza e che si richiamavano l'uno e l'altro che cercavano da metterlo a fuoco, erano articoli prevalentemente statunitensi ed uno di questi articoli, molto citato, si intitolava proprio cosi` "non uniformemente vero per ogni causa di morte", proprio perche' voleva dire questo, voleva dire: si`, effetto lavoratore sano e tipico di questo effetto e` di non essere uniformemente vero per ogni causa di morte. E si diceva appunto "e` particolarmente vero per le cause di morte precedute da lunghe malattie invalidanti e meno vero per le cause di morte precedute da periodi anche lunghi, ma asintomatici, e poi con un decorso rapido o fulminante". Tornando all'esempio che ho fatto questa mattina dell'effetto lavoratore sano negli addetti al settore commerciale dei porti, appunto ai cosiddetti scaricatori, li` possiamo essere sicuri che la piu` lieve cardiopatia, la piu` lieve nefropatia, era sufficiente per l'esclusione e quindi era difficile pensare a soggetti che poi sviluppassero questo tipo di patologie croniche invalidanti con un lungo decorso. Quindi su queste l'effetto lavoratore sano e` fortissimo. Sui tumori no, in particolare su quei tumori piu` comuni, cioe` piu` comuni.. quei tumori per i quali la frazione eziologica attribuibile alle esposizioni lavorative e` tradizionalmente piu` alta, che sono relativamente pochi e che sono quelli del polmone ed altre parti dell'apparato respiratorio, vescica e cute e alcune altre cose. Perche' allora dopo invece, quindi discosto da Doll e mi discosto anche da questi autori dei primi anni 70 che ho studiato e che ho, come dire, che ho metabolizzato, pero` in parte adesso, negli anni 90, in parte li prendiamo con un pochino piu` di flessibilita`, perche' nel frattempo sono successe delle altre cose e si e` chiarito che, ad esempio, contribuiva alla possibilita` di predire la mortalita` per tumori di una popolazione una serie di conoscenze un pochino piu` complessive rispetto al solo dato dell'esposizione lavorativa e che vanno in un ambito che gli autori anglosassoni molto pragmatici definiscono classe sociale, che misura varie variabili socio-demografiche, nelle quali rientra poi il livello di scolarita`, indicatori vari di reddito, ma anche misure indirette di qualita` delle condizioni di vita piu` generali. Allora si delineano delle situazioni dove alcune lavorazioni ad alta nocivita` si concentrano su gruppi di popolazione che viaggiano gia` con un "carico" di esposizione a cancerogeni un pochino piu` alto di quello, diciamo, medio, in parte per fattori legati allo stile di vita, in alcuni casi a maggiori abitudini al fumo o all'alcol in certe categorie professionali documentate, allora ecco che il discorso dei confondenti diventa un discorso forte, perche' lo si puo` dimostrare, e su questo c'e` anche una certa riflessione metodologica. Anche qui ci sono poi degli studi che sono rimasti famosi anche perche' avevano dei titoli, cosi`, che colpivano. Uno studio famoso diceva: "e` il fumo che uccide i lavoratori o e` il lavoro che uccide i fumatori?", ed era sviscerato bene, si cercava di scindere questi effetti; il che, attenzione, non si puo` fare molto con gli studi di coorte, ma si fa piuttosto con gli studi caso-controllo, che esulano un po' dal nostro interesse, ma che offrono strumenti per fare il peso relativo delle varie variabili e di eventuali interazioni, e qui aggiungo un ulteriore elemento di complicazione, perche' in alcuni casi c'e` un effetto sinergico, cioe`, in particolare parlando di tumori polmonari e parlando di esposizioni lavorative a cancerogeni certi lavorativi e a fumo, in alcuni casi si vede che il rischio di tumori polmonari di un lavoratore esposto ad un cancerogeno, che anche fuma, puo` essere piu` simile al prodotto dei rischi di cancropolmonare da esposizione al cancerogeno e da fumo, che non alla sommazione dei tassi, come se appunto la presenza simultanea delle due cose generasse dei casi aggiuntivi. Ci sono i casi.. in quella popolazione ci possono essere i casi da fumo, che ci sarebbero stati comunque a causa del fumo, i casi da lavoro, che ci sarebbero stati comunque a causa del lavoro anche nei non fumatori, e poi dei casi da interazione. Tutto questo ha fatto si` che, come dire, l'apprezzamento di questa complessita` abbia portato a vedere la questione in termini, diciamo, piu`, appunto, come dicevo, piu` flessibili. Allora oggi direi che, fermo restando che per alcune esposizioni a cancerogeni si possono prevedere dei meccanismi che in qualche modo sono trasversali a tutto cio` che ho detto, che travalicano queste altre problematiche, perche' si puo` pensare che cadano modo appunto abbastanza equanime su vari sottogruppi classificati in funzione della qualita` della alimentazione, della qualita` e della quantita` di fumo o di alcol, di tutte queste variabili qui, perche' comunque prevale la specificita` di quel tipo di lesione; ad esempio, torno all'esempio dei tumori dei seni paranasali da polvere di legno, sono talmente specifici nella loro modalita`, che ad esempio sono poco sensibili al fumo. Ma anche i mesoteliomi da amianto, non i tumori polmonari, ma anche i mesoteliomi da amianto non rispondono al fumo, colpiscono in modo abbastanza uniforme, pero` sono dei casi particolari. Certamente su quelli l'effetto lavoratore sano conta zero o vicino a zero. Pero` ci possono essere invece delle modalita` di selezione al lavoro che possono essere piu` o meno complessive nel tipo di sottopopolazione che estraggono, diciamo, da una ampia popolazione candidata al lavoro e che nell'estrarre, nel selezionare, non modellano solo.. ossia, modellano anche quella sottopopolazione per delle altre variabili, allora su quelle sottopopolazioni selezionate con dei meccanismi un po' piu` complessi, noi possiamo avere una rappresentazione dei fattori di rischio diffusi, che non e` quella media della popolazione, ma e` un po' particolare e puo` concorrere ad un patter iniziale di mortalita` o morbosita` un po' diverso da quello della popolazione generale ed anche un po' diverso per i tumori nel loro insieme. Questo lo si puo` vedere alcuni casi, quindi, fermo restando che capiamo quello che ha voluto Doll, e qui concordo con la traduzione che ha fatto il professor Stella e che ho sotto gli occhi e che e` quella, quindi Doll dice una cosa che e` largamente condivisibile e si applica a molte situazioni, pero` riflette, quando lui l'ha scritta a meta` anni 80, quello che era, diciamo, l'ortodossia di qualche anno prima, che era centrata sul tumore professionale come evento che casca dall'esterno e travolge tutto e ha un bersaglio molto preciso. Adesso con quanto si e` appreso sulle interazioni, sui sinergismi, su come e co-variano nella popolazione certe costellazioni di fattori di rischio, la cosa e` un po' piu` articolata. E la si potrebbe articolare ulteriormente, ma non lo faro`, perche' non e` una materia di cui mi occupo, pero` lo si comincia a vedere in letteratura con il discorso della suscettibilita` genetica, che puo` ulteriormente complicare, pero` questo io non.. non e` una materia che seguo e non credo comunque che poi sarebbe, diciamo, si applicherebbe al nostro caso piu` di tanto, pero`, voglio dire, sta entrando un pochino anche questo

DOMANDA - Con senso di amicizia, naturalmente, nei confronti dei dottori Bai e Berrino, le faccio una domanda alla quale lei puo` rispondere si o no soltanto, a pagina 4 del rapporto Istisan c'e` scritto: "sono stati utilizzati intervalli di confidenza al 90 per cento, dato e lo studio e` caratterizzato da una potenza statistica relativamente bassa", e poi "la scelta dell'intervallo di confidenza al 90 per cento e` dunque finalizzata ad assicurare livelli accettabili di potenza statistica", punto e basta. Conferma di avere scritto queste cose?

COMBA - Confermo di avere scritto quello perche' l'ho scritto e non c'e` dubbio che l'ho scritto. Quindi se lei mi chiede se lo confermo io rispondo di si`. Se lei mi chiede se, dopo diverse giornate in cui abbiamo approfondito un pochino questa materia, se io dovessi, diciamo, esprimere quello che ho voluto dire in forma un po' sintetica in quelle due frasi, in una forma che non e` in contraddizione, ma che e` ammetto e` un pochino piu` articolata, io lo dico volentieri, ma quello lo confermo senz'altro. Diciamo che, se posso, provo a dire meglio quello che ho detto in quel testo, e cioe` che cos'e` che volevamo evitare? Volevamo evitare una situazione in cui una bassa potenza statistica si traducesse in perdita di sensibilita` e delle stime che avremmo formulato avessero un'imprecisione troppo grande, troppo grande che vuole dire? Troppo grande nel senso di essere troppo ampie e quindi troppo poco informative. Allora quello che avremmo dovuto scrivere in modo piu` esplicito e piu` esteso, e mi rammarico di non averlo fatto, e` che noi abbiamo sempre due errori di segno opposto, dei quali dobbiamo diffidare come di Scilla e Cariddi, che notoriamente stanno da due parti diverse, ed ognuno dei due ci puo` danneggiare. L'errore di primo tipo, che e` quello di concludere che c'e` una differenza fra due gruppi, che un intervallo di confidenza esclude l'unita`, che c'e` un qualche cosa mentre non c'e` nulla; errore di secondo tipo che e` quello di dire "non c'e` nulla" e invece c'era qualcosa. Allora, chi passa appunto fra Scilla e Cariddi fa una rotta e se ne assume la responsabilita`, poi se va a sbattere e` colpa sua. Allora in questa rotta noi abbiamo ritenuto che quel 90 per cento fosse un ragionevole compromesso fra le due istanze, e cioe` e`, come dire, il piu` piccolo intervallo in commercio, se cosi` si puo` dire, intervallo in commercio di fatto sono al 90, al 95, al 99. Un metodologo mi bacchetterebbe, mi direbbe che questo e` un discorso arcaico, perche' oggi si ragiona in termine di funzione di P, perche' dobbiamo fermarci su quei 3 punti, facciamo un grafico della funzione di P, che e` piu` o meno una campana un po' triangolare, un po' aguzza, la facciamo vedere ed ogni lettore dice "io voglio stare al 98, io al 99, io all'80", sceglie, i dati sono quelli, la funzione sta li`, ognuno sceglie, decide e valuta. Questa e` la tendenza, come dire, piu` recente. Ma nelle sedi in cui si vanno a discutere dei dati per prendere delle decisioni, si tende ad allinearsi alle procedure piu` condivise e dove tutti capiscono esattamente di cosa si parla. Allora, dicevo, ci sono di fatti, e gli autori che ho citato l'altra volta, che adesso non ricito, ma i vari Gardner, Rotman, Walker, Pul, questi qui dicono: di fatto quelli che si usano vanno dal 90 al 95 al 99; il 99 e` quello che ci fa stare piu` tranquilli, perche' quasi sicuramente il parametro sta li`, pero` e` talmente vasto che a fini pratici ci serve poco; il 90 e` quello piu` stretto, rischiamo un po' di piu` di non prendere il parametro, pero` diamo una misura che in qualche modo e` un pochino piu` informativa; il 95 e` una via di mezzo. E noi abbiamo scelto il 90, quindi il piu` stretto, ripeto scherzosamente uso questo termine, di quelli in commercio. Ecco, questo voglio dire, se ho ingenerato con la mia affermazione l'idea che l'uso di quell'intervallo aumenta la potenza statistica del nostro studio, non ho voluto dire questo, perche' la potenza statistica del nostro studio e` data dal fatto che nella coorte ci sono 1658 persone e quelle sono, e quella.. la potenza ha a che fare col numero delle persone. In quelle condizioni di potenza abbiamo ritenuto che questo, ripeto, fosse uno strumento che contemplava una discreta precisione, una discreta informativita`, e lo abbiamo.. e non ingenerasse, questa era una nostra preoccupazione, l'idea di un troppo alto rischio di errori del secondo tipo. Diciamo che l'errore del secondo tipo per noi era un qualche cosa che avevamo molto presente, ecco, quindi ripeto erano Scilla e Cariddi, abbiamo fatto una qualche rotta, di questo ce ne assumiamo le responsabilita`. Ma questa rotta non l'abbiamo decisa per la consulenza tecnica chiestaci dal dottor Casson, questa l'abbiamo decisa prima di fare la prima analisi 10 anni fa. Allora, forse, aver cambiato adesso, a meta` dei lavori, avrebbe anche posto dei problemi, quindi comunque sia abbiamo in qualche modo ritenuto che lo studio era uno, era quello cominciato allora, aveva una certa metodologia, era stato peraltro discusso, condiviso, cofirmato anche dagli esponenti delle altre istituzioni, e quindi siamo andati avanti su quella strada, con tutte le responsabilita` delle quali ci.. mi assumo, insomma, la responsabilita` di questo

DOMANDA - Ma la potenza statistica, noi siamo proprio ignoranti, per esempio di 272 soggetti che cos'e`?

COMBA - La potenza statistica dipende, negli studi di coorte, non non dal numero dei soggetti, in realta`, ma dal numero dei casi attesi. Cioe`, in altre parole, e` il prodotto, cioe` e`.. ha a che fare con il prodotto della popolazione e del tasso di mortalita` o di incidenza atteso. Se i 272 soggetti sono di una certa eta`, con una certa durata di esposizione e si va a cercare un effetto non troppo raro, possono avere una potenza che, combinata con quella che e` l'attesa dell'incremento di rischio in quelle condizioni, che uno puo` stimare dalla letteratura, puo` essere adeguata. Viceversa, 2000 soggetti piu` giovani, dove si va a cercare un esito, diciamo, a piu` bassa frequenza e con un periodo di osservazione troppo basso, possono essere troppo pochi. Fondamentalmente nella analisi di potenza statistica che si fa prima di fare uno studio, si deve fare un calcolo nel quale entra, appunto, la dimensione dello studio, la frequenza dell'evento atteso, l'errore di primo tipo e l'errore di secondo tipo. Queste sono le 4.. sono 4 variabili che vanno sempre viste insieme

 

Avvocato Stella: Presidente, io adesso avrei due domande importanti, le facciamo adesso o la volta prossima?

 

Presidente: proviamo a fare una delle due

 

DOMANDA - La prima e` anche la piu` semplice: lei nell'ultima udienza e` stato abbastanza chiaro, anzi chiaro, per quello che mi riguarda, perche' io mi sempre chiesto: ma l'obiettivo delle indagini epidemiologiche qual e`? E lei ha risposto in sostanza: l'obiettivo e` quello della prevenzione dei pericoli della salute della gente. Tanto e` vero che lei poi dice che nella valutazione addirittura della I.A.R.C. ha introdotto il principio cautelativo. Ecco, io volevo sapere: lei conferma questo? Perche', vede, il problema.. allora, lei e` tra Scilla Cariddi, nel senso che deve trovare la soluzione migliore per proteggere la salute pubblica, deve dare delle indicazioni, gli organi ufficiali (OMS, l'EPA, e chi piu` ne ha piu` ne metta) danno delle raccomandazioni, delle prescrizioni; l'Italia sempre in ritardo arriva ma, come diceva il mio amico Lombardi "Dallauri", l'Italia e` sopravvissuta grazie all'istituto della ricezione delle direttive comunitarie, quindi in qualche modo andiamo avanti, pero` sono tutte soluzioni di tipo politico e di politica sanitaria. Il nostro problema e` un problema diverso, perche' per noi si tratta di imputare un evento del passato stabilendo un collegamento con un altro evento del passato

 

Pubblico Ministero: anche la Montedison doveva tutelare gli operai, non solo il Ministero della Sanita`

 

Avvocato Stella: ma no, non sto dicendo questo

 

Pubblico Ministero: lo sto dicendo io, infatti, so che lei non dice cosi`

 

Presidente: ma perche' interrompere? Poi, voglio dire, questi inserimenti polemici mi paiono proprio.. abbiamo perso il filo

 

Avvocato Stella: Presidente, e` proprio per capire, l'ho perso anch'io il filo

 

COMBA - La connessione fra due eventi occorsi nel passato

DOMANDA - Perche', vede, voi, come accade ormai inevitabilmente, io dico sempre che bisognerebbe fare le facolta` interdisciplinari, nel senso interuniversitarie, perche' ormai questa dovrebbe essere la soluzione, perche' il problema del linguaggio e` un problema grosso. Voi epidemiologi vi esprimete con il linguaggio causale, lo I.A.R.C. si esprime con un linguaggio causale, noi usiamo il linguaggio causale solo per riferirlo a due eventi del passato. Debbo dire che il linguaggio causale usato da voi ed usato dallo I.A.R.C. e dagli altri organismi e` usato in modo improprio e qui, Presidente, io devo fare una digressione brevissima, di tre minuti, ma che mi consente di spiegarmi con il dottor Comba, senno`.. lei sa che una volta, in epoca paleolitica, la causa era intesa nel senso di forza: un fiammifero che accende la carta ardente che brucia, allora era la forza ardente della fiamma che produceva, etc.. Poi c'e` stato l'avvento del pensiero scientifico moderno, c'e` stato soprattutto Jung, che ha detto "noi dobbiamo enunciare solo cio` che osserviamo in natura" e cio` che osserviamo in natura in questo caso sono delle regolarita`, quindi nessuna causa e nessun linguaggio causale. Le regolarita` a loro volta sono enunciate in leggi di forma universale e di forma statistica, e qui veniamo al dunque, sul quale magari possiamo poi riprendere la prossima volta. Se io dico: ogni qualvolta viene conficcato un pugnale nel cuore di un uomo l'uomo muore e poi io mi trovo di fronte ad un uomo con il pugnale conficcato nel cuore, io in quel caso ho una legge di forma universale che mi da` la spiegazione di quello che e` accaduto, dell'evento del passato. Gli inglesi dicono che in questo caso mi trovo di fronte ad una spiegazione, ad una risposta alla domanda perche' di fronte alla quale mi tolgo il cappello, cosi` dicono gli inglesi, cioe` l'evento e` reso intelligibile perche'? Perche' la regolarita` e` senza eccezioni, questo e` il punto. Le leggi statistiche, gli enunciati statistici invece enunciano delle regolarita` con delle eccezioni, e questo rende difficile il problema esplicativo. Si noti bene che per la epistemologia, lei lo sa dottor Comba, l'espressione leggi causali e` riservata alle leggi universali, no? Siamo noi che diciamo "di leggi universali non ne abbiamo, dobbiamo ricorrere anche alle leggi statistiche" e le leggi statistiche ci rendono pero` difficile la vita, perche' se la regolarita` osservata e` una regolarita` di pochi casi, per esempio, non so, nel 2 per cento dei casi A e` seguito da B, questa regolarita` e` troppo irrilevante per potermi consentire di dire che verificatosi B, B e` dovuto all'intervento di A. Allora il problema diventa quale ampiezza deve assumere questa regolarita` per aiutarci a spiegare i perche' si sono verificati degli eventi del passato, degli eventi concreti. E questa e` proprio la domanda cruciale, alla quale, gia` che ci siamo, ne faccio un'altra, ne aggiungo un'altra..

 

Presidente: fermiamoci un attimo qui, perche' poi questa e` una domanda ad amplissimo spettro, credo, non so neanche se potremmo rispondere oggi, pero` possiamo cominciare

 

COMBA - Possiamo.. voglio dire, possiamo cominciare, non ho la presunzione di dire.. possiamo rispondere nel senso di.. vorrei raccoglierla e dire qualche cosa subito, se lei me lo..

 

Presidente: certo, anzi

 

COMBA - Perche' innanzitutto partire dalla citazione che lei ha fatto del modello di causalita` che puo` incorporare in misura maggiore o minore un principio cautelativo, che e` una cosa che io ho ricordato, che vorrei chiarire subito e poi accantonare un attimo, perche' e` vero, ma non e` l'unico, io dissi nella ultima parte della precedente audizione, rassegna cosi` del pensiero di una serie di autori, dissi: quanto oggi e` stato chiarito da alcuni autori come, al di la` dei cosiddetti criteri di causalita`, quelli di "Iri" piuttosto che quelli della I.A.R.C. o altri, pero` c'e`, un po` trasversalmente a questi, un modello di causalita` in epidemiologia, io parlero` di causalita` in epidemiologia, nel quale si privilegia un pochino la riproducibilita` del dato, anche in assenza della comprensione del meccanismo biologico, perche' si incorpora un certo principio di cautela e quello che invece privilegia un certo principio, che io ho chiamato di efficacia, che fa scattare la valutazione di causalita` quando si comprendono i meccanismi. E una brevissima illustrazione di questo particolare dibattito, dal quale pero` io poi faro` vedere che noi usciamo, perche' e` molto importante, ma in ambiti un pochino diversi, si ebbe nei primi anni 90, quando usci` una monografia della I.A.R.C. sul tema del rischio per l'uomo causato degli insetticidi non arsenicali; scusate la digressione ma e` utile. Che cosa era successo? Che gli insetticidi arsenicali sono causalmente associati al cancro nell'uomo, e questo e` un dato sul quale sono d'accordo tutti. Dopo di che erano usciti un certo numero di studi epidemiologici che facevano vedere come in gruppi di applicatori di insetticidi non arsenicali, che sono gli unici poi che si possono usare una volta che si e` abbandonato l'uso dell'arsenico, permaneva un rischio complessivo di cancro del polmone. La I.A.R.C. fece una monografia su questo e mise queste sostanze in gruppo 2A, quindi probabili cancerogeni per l'uomo, perche'? Disse: "c'e` una evidenza limitata", che nel suo linguaggio voleva dire: l'ipotesi e` credibile, ma non si puo` del tutto escludere il ruolo del caso, di fattori di confondimento o altri. A fini pratici c'e` la raccomandazione della I.A.R.C., ma recepita da tanti Governi e organizzazioni sovrannazionali di vario tipo, che un probabile cancerogeno a fini pratici e` trattato come un cancerogeno dimostrato, quindi c'e` questo passaggio. Allora alcuni tossicologi, sia a livello internazionale, sia in Italia, e ci fu un articolo del professor Lotti, dissero: "non si fa una valutazione di causalita` che ha tali implicazioni pratiche", perche' quando una cosa va in 2A, quindi in probabile cancerogeno, si raccomanda di trattarla come se fosse un cancerogeno certo, appunto si raccomandano delle azioni che sono finalizzate alla minimizzazione dell'esposizione, e questi dissero "come e` possibile applicare a centinaia di principi attivi diversi una unica regola, solo perche' nelle popolazioni umane il loro uso e` sempre combinato", non c'e` una popolazione che ne usa solo uno piuttosto che solo un altro e si possa andare a vedere qual e` quella che magari ha una azione biologica. Allora li` in quel dibattito si scontrarono un po' queste filosofie appunto di chi diceva "io privilegio l'approccio cosiddetto a scatola nera: qui c'e` una esposizione, qui c'e` un effetto, non so cosa succede in mezzo, ma siccome vedo un effetto io intervengo sin da ora, riducendo l'esposizione" e quelli che dicevano "bisogna fare l'epidemiologia con la scatola di vetro, quella trasparente: qui metto l'esposizione, qui ho l'effetto, ma vedo la correlazione solo se nella scatola di vetro vedo tutti i passi intermedi", ed e` un dibattito legittimo ed e` una pluralita` di visioni legittima, ma che ha a che fare con una questione un pochino diversa, e cioe` quando a fini pratici e per la prevenzione si va a discutere se ha senso penalizzare in qualche modo qualche soggetto economico, ponendo delle restrizioni su certi prodotti, con l'idea che e` probabile che questo serva alla salute pubblica collettiva. E questo e` un discorso non banale, ma lo chiudiamo qui. Ma andando un pochino piu` in profondita` nella valutazione di causalita`, sia che noi, come dire, come personale convincimento tendiamo a privilegiare di piu` il discorso della comprensione del meccanismo piuttosto che quello della valutazione di causalita` finalizzata all'intervento, quindi accantonando un attimo questo e invece adesso rispondendo alla domanda del professor Stella, questo era un chiarimento su una questione, andiamo proprio al cuore della domanda e cioe`: l'epidemiologo quand'e` che ritiene di avere individuato una causa? Allora, concordo con quello che ha detto il professor Stella all'inizio, che oggi come oggi la parola causa nelle scienze naturali in generale si attenua; per esempio i fisici oggi parlano di causa..

DOMANDA - Non ne parlano proprio

COMBA - Ne parlano quanto meno molto meno

DOMANDA - No, e` scomparsa dal vocabolario

COMBA - Sono d'accordo con lei. Invece ne parlano molto quelli che devono prendere delle decisioni, quindi questa e` una tendenza reale. Ma la consapevolezza di questo, che e` un fenomeno cosi` che e` sotto gli occhi degli epistemologi, e` un fenomeno chiaro, pero` non ci esime dal dire: chiarito questo, si puo` in epidemiologia parlare di causa? Allora chi sono gli epidemiologi che hanno ritenuto di potere parlare di causa con maggiore autorevolezza? Sono stati inizialmente gli epidemiologi che si occupavano di patologia trasmissibile, scusate, una piccolissima digressione che chiudo subito, i quali si appoggiavano al paradigma della microbiologia,che dava una griglia interpretativa. Allora, per dire che un microrganismo causava una malattia si doveva verificare che l'organismo era ritrovato in tutti i casi della malattia, doveva essere isolato dai pazienti e coltivato nell'apposito terreno di coltura e, quando riimmesso in un organismo suscettibile, un animale da laboratorio, riprodurre la malattia. Questa era una griglia di causalita` molto precisa, che ha dato degli ottimi risultati direi dalla fine del secolo scorso fino al dopoguerra. Nel dopoguerra alcune ricerche ancora di patologia trasmissibile, in particolare i grandi studi sulla tubercolosi, quindi siamo ancora nella patologia trasmissibile, ma una patologia trasmissibile in qualche modo che va verso il multifattoriale, dove un modello rigidamente monocausale e deterministico non tiene piu` tanto, quindi siamo un po' ai confini della epidemiologia delle malattie trasmissibili, ma ancora piu` la epidemiologia dei tumori, e il grosso dibattito fu poi quello della meta` degli anni 50 sul fumo e sul cancro polmonare, hanno rismosso un po' le acque del dibattito, e ci sono i primi documenti che in qualche modo si dicono: e` da azzerare tutta l'informazione sui nessi causali che ci viene dagli studi eziologici sulle malattie croniche che derivano da osservazioni poco controllate o non controllate affatto, controllate nel senso di sperimentazione e randomizzazione? O c'e` qualcosa.. o alcuni chiamiamoli esperimenti naturali come il fatto, che era il grosso dibattito di quegli anni, che alcune persone fumano 20 sigarette al giorno ed altre no puo` essere informativo per andare a dire qualcosa sul fatto che l'eventuale diversa incidenza di alcune patologie fra gli uni e fra gli altri abbia un significato causale? E cominciarono a comparire dei contributi che si misuravano con queste tematiche, con una grande cautela e una serie di raccomandazioni. Pero` questo discorso si e` consolidato nel tempo e si e` giunti a ritenere che la natura multifattoriale piuttosto che monofattoriale del modello causale soggiacente e la natura osservazionale piuttosto che sperimentale dello studio, non erano degli ostacoli insormontabili. Quali sono allora gli strumenti che ha, ripeto, l'epidemiologo che si misura con queste questioni? Volendo ridurli al minimo, andando anche al cuore di queste questioni ed anche in una forma piu` essenziale di quelle elencazioni di criteri che abbiamo visto in precedenza. Allora, una prima questione e`: l'enumerare risultati e situazioni nei quali la associazione compare puo` avere un significato? E la risposta e` si` ma parziale, perche' tutta una certa scuola di pensiero dice che possiamo continuare a cumulare osservazioni che confermano e riconfermano una cosa senza che per questo la cosa sia vera, se c'e` un errore a monte ce lo continuiamo a riportare, pero` si riconosce al criterio, che e` sempre induttivo, perche' parte sempre da dei dati e cerca di generalizzare, comunque diciamo di una induzione di tipo enumerativo, che poi e` quella che se non ricordo male lei cito` non la volta scorsa, ma quella prima, ha un suo peso e ha un peso particolare se all'interno di questa enumerazione vi e` una specificita`. Questo lo si puo` argomentare sia con degli argomenti in qualche modo di senso comune, e sono quelli che abbiamo gia` sentito dalla I.A.R.C. e cosi` via. Alcuni lo fanno con dei modelli piu` formali, che in qualche modo cercano di coniugare il criterio enumerativo, il criterio della specificita` e il criterio della nostra conoscenza a priori, che noi mettiamo nel modello, anche avvalendosi di tecniche che fanno capo all'approccio "baiesiano". Accanto a questo c'e` un altro tipo di induzione, e quindi sempre di ragionamento parziale, che e` quella eliminativa, che e` l'esclusione delle spiegazioni delle.. la ragionevole esclusione delle spiegazioni alternative, e qui e` interessante notare come tutto cio` che noi chiamiamo in gergo epidemiologico, che e` un gergo sgradevole per tanti versi, confondimento, ma alla storia dice ha l'idea di qualcosa che e` fuso insieme, cioe` che ci sono nella distribuzione delle esposizioni di possibile rilevanza eziologica delle cose fuse insieme, che viaggiano insieme, che sta al ricercatore, se lo puo`, se ha dei disegni di studio alla altezza, cercare di scindere, scindere, eliminare; allora: l'enumerazione, l'eliminazione. Dopo di che il metodologo della ricerca scientifica che si interessa di epidemiologia gioca la carta nella quale crede di piu`, che e` quella della deduzione, se questa e` legittima. La deduzione nel nostro ambito, nel nostro piccolo mondo epidemiologico, e` soprattutto, come dire, il potere, con un ragionamento generale, argomentare che non c'e` nell'esperimento un errore sistematico, non c'e` quello che gli anglosassoni chiamano "byas", nel senso di deviazione sistematica dovuta ad un vizio. Questa carta dovrebbe essere giocata prima ancora delle altre, cioe` si dovrebbe dire: la cosa piu` importante e` che io, con delle considerazioni generali su cui tutti possono essere d'accordo, mostro che qui non c'e` una distorsione, che quindi cio` che io sto per fare come studio, come esperimento, come indagine, e` non viziato, non distorto e lo pongo prima, accanto a questo argomento che enumero tante conferme e che elimino tante spiegazioni alternative. Dopo di che ci aiuta comunque a confermare una certa ipotesi che si sta delineando un certo ragionamento analogico che in qualche modo ha a che fare con la coerenza di cio` che si vede con una certa riproducibilita` e col fatto che anche una difformita` di comportamento, se mutano alcune premesse, puo` rinforzare l'ipotesi: li` c'era l'amianto ma di tipo anfibolico e si sono visti meno tumori polmonari e piu` mesoteliomi; li` c'era sempre l'amianto, ma di tipo crisotilo, si sono visti meno mesoteliomi, ma un po' piu` di tumori polmonari, che sono piu` difficili da vedere, per il discorso dei pappagalli e dei passeri che abbiamo fatto questa mattina, considerazioni di questo tipo. Naturalmente a fianco e, non voglio dire a valle, ma parallelamente a tutto questo su altri tavoli, e questo ce l'ha ricordato l'Avvocato Scatturin, la comprensione biologica di cio` che sta succedendo attraverso la coerenza temporale alla quale lui ci ha richiamato, la relazione dose e risposta alla quale lui ci ha richiamato, i gruppi, confronto fra i gruppi con livelli di esposizione diversa e la plausibilita` biologica alla quale anche lui ci ha richiamato, queste voci concorrono ad una certa valutazione. Questo e` in qualche modo quanto lontano va l'epidemiologo che e` consapevole di tutta una serie di questioni inerenti al quadro in cui lui si muova e, voglio dire, non e` pochissimo, non sta a me dire in che misura questo puo` essere rilevante di volta in volta nei casi in cui si deve fare una valutazione di causalita` piu` complessiva e nel senso che al termine causalita` si da` in diritto, non saro` certo io a spingermi su questo campo. Quello che ho cercato di fare e` stato di esplicitare i criteri con i quali l'epidemiologo, consapevole di una certa problematica piu` generale di metodologia della ricerca si misura

 

Avvocato Stella: la ringrazio dottor Comba, non mi ha dato la risposta che volevo io, ma ci arriveremo

 

Pubblico Ministero: era troppo chiara invece, a me pareva molto chiara, proprio per questo non la soddisfa

 

Avvocato Stella: non sto facendo una dichiarazione di guerra, sto dicendo ci arriveremo assieme, non c'entrano piu` i ruoli qua, io voglio proprio arrivare a capire, perche' qua e` un punto che va capito, e secondo me lo dobbiamo approfondire

 

Presidente: lo sviluppate alla prossima udienza, cioe` al giorno 8

 

COMBA - Posso chiedere un secondo la parola? Nella memoria scritta che stiamo preparando anticipo che su richiesta della dottoressa Chellini, che adesso e` partita, dovro` fare una rettifica su un aspetto di una delle risposte che ho dato stamattina nel confronto dello studio nostro e della Chellini e dei colleghi Bai e Berrino, perche' quando ho fatto i nomi dei soggetti discordanti fra lo studio fatto a Roma, fatto a Firenze e fatto a Milano, per la parte di Firenze lei ha avuto un rilievo e quindi siamo d'accordo che ce lo chiariamo fra di noi, quindi il testo che.. nel testo che loro avranno i cognomi dei soggetti della componente della coorte degli insaccatori delle ditte che non collimano fra i due studi sara` leggermente diversa da come l'ho detta stamattina

 

Presidente: va bene

 

Avvocato Acinni: Presidente, se e` lecito, il programma del giorno 8 dovrebbe essere terminare il controesame..

 

Presidente: il controesame ancora se ci sono delle domande, il dibattito e` aperto, anche delle parti civili, il controesame poi dei consulenti dottor Comba e dottoressa Pirastu e dottoressa Chellini

 

Pubblico Ministero: volevo precisare, Presidente, che alla prossima udienza, oltre alla conclusione del controesame etc. del dottor Comba, dottoressa Pirastu e dottoressa Chellini, verra` sentito l'ultimo consulente per la parte medica del Pubblico Ministero, che e` il dottor Bracci, che non sara` una relazione temporalmente molto lunga, perche' e` una parte limitata, sia pure importante per quanto mi riguarda, quindi ci sara` anche il dottor Bracci

 

RINVIO ALL'8 LUGLIO 1998

 

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