UDIENZA 8 FEBBRAIO DEL 2000

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC.  A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: procede all'appello. Bene, allora riprendiamo l'udienza, l'esame del casi da parte dei consulenti Montedison.

 

Avvocato Alessandri: sì, Presidente, questa mattina è prevista l'audizione ancora del professor Colombo e del professor Lotti e se lei mi permette due minuti volevo riprendere le parole che lei ha pronunciato alla fine della scorsa udienza, relativamente a quel suo invito ad un'ulteriore sintesi, riassumo così le sue frasi alla conclusione dell'ultima udienza. Abbiamo cercato di tener conto della massima misura possibile del suo invito, perché anche per noi i tempi processuali non sono una passeggiata, anche noi gradiremmo finire e concludere questa parte il più rapidamente possibile e quindi abbiamo cercato di contenere l'esposizione dei casi che ancora restano all'essenziale. E’ un'essenziale al di sotto del quale però non è possibile scendere, nel senso che i nostri consulenti si soffermeranno prevalentemente sulla parte aggiuntiva, diciamo così, della documentazione, sugli aggiornamenti, con delle riprese dei vecchi dati esclusivamente al fine di ricostruire il percorso che conduce alla valutazione critica del caso. Quindi, solo in questa prospettiva sarà condotto l'esame dei singoli casi, ma ripeto, meno di questo non è assolutamente possibile sul piano del rigore e dell'affidabilità di quello che diranno i nostri consulenti. D'altro canto un mero elenco di malattie e di diagnosi evidentemente non soddisferebbe né le nostre esigenze né le esigenze del Tribunale. Come lei ha detto è indispensabile individuare i percorsi, se non ho letto male la trascrizione del verbale, e questi percorsi non possono prescindere da quello che era presente nelle vecchie carte confrontandole con le carte nuove, esclusivamente peraltro sotto quel profilo di conferma o di mancata conferma dei dati che erano presenti, o di aggiunte o di insorgenza di nuove patologie naturalmente mi riferisco ai casi vecchi, per i casi nuovi evidentemente il discorso è completamente diverso. Aggiungo inoltre che per alcune patologie si è preferito, anche considerando questa indicazione, non scendere nella discussione casi per casi, ma raggrupparle, quindi fare una sintesi ancora più spinta nel senso di svolgere delle considerazioni addirittura quasi numeriche dei casi che sono stati illustrati e delle diagnosi che sono state presentate per alcuni gruppi di patologie che sono esattamente: tumori polmonari, tumori del laringe, le pneumoconiosi e i Raynaud, che verranno tutti raggruppati in un'unica esposizione senza scendere nell'analisi caso per caso. Naturalmente questo se il Tribunale riterrà se sia un metodo accettabile o se le altre parti riterranno che sia un metodo accettabile, pronti a discutere anche questi casi che sono stati tutti accuratamente vagliati e soprattutto la documentazione clinica è stata attentamente scrutinata. Questo sforzo è stato fatto, ma vorrei che il Tribunale capisse quelle che sono le nostre esigenze di poter replicare a delle affermazioni che sono state fatte sulla presentazione di una documentazione imponente, ma ancora una volta disordinata e disomogenea che ci impone di ripercorrere alcuni passaggi indispensabile per arrivare non a una diagnosi, come abbiamo sempre detto, ma almeno a una valutazione di quello che è stato l'apporto conoscitivo portato dai consulenti del Pubblico Ministero. Credo che con questo potremmo rispondere alle sue esigenze, peraltro esigenze che devono anche combinarsi con le esigenze di una corretta e scientificamente attendibile esposizione da parte dei nostri consulenti. Colgo l'occasione per questa introduzione per depositare la relazione della dottoressa Negri che doveva essere depositata la volta scorsa, purtroppo per un mero disguido di natura tipografica era rimasta fuori dal pacco delle altre relazioni, è molto breve, la deposito adesso.

 

Presidente: va bene, grazie. Se vogliono accomodarsi, prego.

 

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI

DR. COLOMBO MASSIMO -  DR. LOTTI MARCELLO

 

COLOMBO - Cominciamo l'esposizione dei casi che sostanzialmente presentano la diagnosi di danno epatico, in rare occasioni vi è associata epatologia.

 

PAOLO ARTUSI

 

COLOMBO - Paolo Artusi è stato discusso in aula come un'epatopatia cronica dal dottor Bai, da me ripreso come una steatosi epatica senza, una diagnosi differenziale verso malattia epatica da alcool ed obesità, il dottor Bracci lo ha definito un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività, connessa all'esposizione professionale. Il dottor Martines l'ha definita una steatosi epatica su base metabolica ed alcolica e nella seconda versione della deposizione del dottor Martines: un'epatopatia cronica probabilmente su base alcolica e una media esposizione. Nella documentazione aggiuntiva da noi scrutinata vi è importante questa ecografia epatica che parla di contorti bozzuti del fegato, un'ecostruttura densa con una vena porta di calibro aumentato, gli esami sono irrilevanti eccetto la Gamma GT che è due volte il valore superiore della norma. Di questo caso, pertanto, del quale non esiste altra importante documentazione, la nostra conclusione è: si può trattare di una malattia epatica cronica da alcool, la mia opinione è che sia necessaria un'agobiopsia epatica percutanea per definire la reale presenza e definire anche la consistenza.

 

BALESTRIERO BRUNO

 

COLOMBO - Balestriero Bruno è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica, da me rivalutata come una steatosi epatica da alcool e/o sovrappeso corporeo; il dottor Bracci l'ha definita un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività in un lavoratore esposto a concentrazioni epatolesivi di CVM; il dottor Martines l'ha definito un danno epatico lieve non correlato ad esposizione a CVM, basso esposto. La documentazione allegata dimostra diabete e ipercolesterolemia, quindi una malattia metabolica, ed aumento dei trigliceridi. E’ confermato nell'anamnesi il sovrappeso corporeo, 96 chili, e l'assunzione di alcolici che era cessata da alcuni anni. Vi è un esame obiettivo che parla di un addome globoso e rilevante l'ecografia che dimostra epatomegalia, i contorni del fegato sono bozzuti e l'ecostruttura è densa. Quindi di questo paziente noi concludiamo per una malattia epatica cronica da alcool e diabete. Vi è nella storia anche una ipertensione arteriosa, già depositata, e sarebbe, per una corretta valutazione, necessaria una biopsia epatica. A differenza però del caso precedente che era giovane, aveva 50 anni, questo signore è più anziano, ne ha 70 e quindi questa è una valutazione clinica molto discutibile, intendo dire la procedura di agobiopsia.

 

BASSO GIOVANNI

 

COLOMBO - Basso Giovanni è descritto dal dottor Bai come un'epatopatia con turbe dispeptiche, da me commentato come una steatosi in dislipidemia, il dottor Bracci discute: aveva una epatopatia cronica e poi progressiva normalizzazione degli esami di funzione epatica. Il dottor Martines discute: un danno epatico lieve che non è più confermato in un soggetto alto esposto. La visita medica del consulente dottor Bracci identifica sostanzialmente una nefropatia che determina ipertensione arteriosa e una tendenza alla obesità, al sovrappeso corporeo certamente. Il fegato non è palpabile. Quindi sulla base di questi accertamenti, disposti dal Pubblico Ministero, noi concludiamo che non vi è evidenza di una malattia epatica, vi è evidenza di sovrappeso, ipertensione arteriosa e nefropatia, condizioni che noi non correliamo ad esposizione professionale.

 

BENIN ARNALDO

 

COLOMBO - Benin Arnaldo, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica sulla base di un aumento di transaminasi e di Gamma GT, da me ripreso è definito una malattia epatica, probabilmente da alcool. Il dottor Bracci la definisce un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività che in assenza di altri fattori di rischio può essere attribuita al CVM; il dottor Martines definisce il caso come un'alterazione di indici di funzione epatica persistentemente elevati nel tempo e un consumo di alcool molto basso, non evidenti infezioni croniche virali, esposizione professionale a CVM può avere avuto un ruolo concausale. Alla fine lo definisce un danno epatico lieve in medio esposto. Noi abbiamo rinvenuto della ulteriore documentazione che testimonia un diabete e una dislipidemia. L'ecografia del fegato mostra sostanzialmente steatosi epatica. La prossima. Gli accertamenti medici richiesti dai consulenti del Pubblico Ministero danno sostanzialmente una negatività dei virus, questo era già stato definito, una ipertensione arteriosa severa, un valore elevato dell'MCV, che noi abbiamo tendenzialmente attribuito come marcatore di elevata esposizione ad alcool, un'ecografia epatosplenica che dà una diagnosi di steatosi senza alterazioni ecostrutturali di tipo focale. Quindi, la nostra conclusione sul signor Arnaldo Benin è che si tratti di una steatosi epatica probabilmente metabolica in un soggetto che ha avuto una storia di consumo d'alcool, iperteso.

 

BERTO LUCIANO

 

COLOMBO - Berto Luciano, si tratta di una malattia..., il dottor Bai lo definisce un'epatopatia cronica con una tendenza alla normalizzazione dei test di funzione. L'ho discusso come una malattia epatica da alcool e sovrappeso corporeo; il dottor Bracci la definisce un'epatopatia cronica di grado lieve in rapporto almeno concausale con l'esposizione professionale. Il dottor Martines definisce questo un danno epatico precedentemente rilevato, ma non più confermato nel recente controllo, è in definitiva un danno epatico lieve non confermato in un medio esposto. Nella documentazione aggiuntiva la visita Spisal di Porto Marghera, un litro di vino al dì, questo è un errore di trascrizione, sovrappeso, ipertensione arteriosa, l'ecografia epatica mostra un fegato lievemente disomogeneo e iperriflettente, una steatosi. La visita patologica conclude per steatosi epatica. La prossima. In data primo aprile '99 il medesimo servizio certifica l'assenza di segni di malattia professionale attribuibile all'esposizione a vinilcloruro monomero e l'esame obiettivo certifica un sovrappeso corporeo, l'ecografia dimostra sostanzialmente la steatosi di cui abbiamo parlato e poi ulteriori dati sul sovrappeso corporeo, 115 chili. Gli esami di sangue rilevano solo un piccolo aumento della transaminasi GPT. Noi concludiamo che questo è un caso di una steatosi epatica in un soggetto sovrappeso e iperteso, non vi è un ruolo dell'esposizione professionale a CVM.

 

BERTOLDO SILVIO

 

COLOMBO - Bertoldo Silvio, discusso dal dottor Bai come un'epatomegalia da induzione enzimatica, da noi discusso come steatosi da alcool, il dottor Bracci la definisce funzionalità epatica nella norma, il dottor Martines parla di un miglioramento del quadro clinico che sembra correlato a una probabile diminuzione o interruzione della assunzione di alcool, oltre che all'allontanamento dall'esposizione professionale; in pratica un danno epatico lieve non più confermato in basso esposto. La documentazione aggiuntiva riporta un potus modesto, la presenza di una cardiopatia ipertensiva, segni di aterosclerosi e all'esame obiettivo un sovrappeso corporeo. Gli esami del sangue, di funzione epatica sono tutti nella norma. Di conseguenza noi concludiamo: si tratta di una cardiopatia ipertensiva in sovrappeso, assenza di alterazioni epatiche.

 

BETTIN QUINTILLO

 

COLOMBO - Bettin Quintillo, presentato dal dottor Bai come un'epatopatia cronica in un discreto bevitore, un litro al dì, da me discusso come danno epatico in abuso di alcool, sovrappeso e dislipidemia. Il dottor Bracci lo definisce: deceduto per adenocarcinoma del polmone attribuito all'esposizione professionale, fumo di sigaretta ha svolto un ruolo concausale, la malattia epatica cronica non è stato possibile valutarla. Il dottor Bai definisce epatopatia cronica in bevitore, neoplasia polmonare correlabile, ritengo, all'esposizione professionale. Il dottor Martines, un danno epatico che in precedenza era stato rilevato, ma non più confermato in occasione del recente controllo clinico dei consulenti del Pubblico Ministero. Danno epatico lieve non più confermato, carcinoma polmonare in medio esposto. Nella documentazione aggiuntiva, va beh, sottolineiamo la diagnosi di adenocarcinoma polmonare che è emersa. Una scintigrafia ossea che depone per metastasi, degli esami che documentano ulteriormente la dislipidemia - la prossima - viene recuperata una diagnosi di prostatectomia nel '94, la conferma della sua storia di consumo di sigarette e di moderato potus e la documentazione di una cardiopatia ischemica cronica mentre la ecografia epatica non mostra dati patologici del fegato, ma solo un accenno alla sintesi di piccoli calcoli biliari. Quindi noi concludiamo che si tratta di un carcinoma polmonare in un paziente con cardiopatia cronica ischemica, ha subìto una prostatectomia, non so specificarle per quale tipo di patologia, a questo punto ritengo benigna, non evidenza di malattia epatica in atto, in passato il danno epatico poteva essere correlato tanto all'alcool quanto al sovrappeso corporeo, ora però l'ecografia e gli esami del sangue dimostrerebbero un fegato sano.

 

BRAGATO ANGELO

 

COLOMBO - Bragato Angelo, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica, poi viene anche segnalato un carcinoma vescicale che è notato in eccesso anche se non è uno dei tumori sicuramente in relazione al CVM. Da me discusso come carcinoma vescicale e steatofibrosi da alcool. Il dottor Bai riprende, era stato segnalato come epatopatia e carcinoma vescicale, però la causa di morte è il carcinoma polmonare. Il dottor Martines non discute in aula il caso, ma nella scheda depositata lo definisce un'epatopatia cronica con fibrosi epatica, carcinoma uroteliare, carcinoma polmonare in medio esposto. In pratica, nella documentazione aggiuntiva, noi documentiamo l'insufficienza cardiaca, la diagnosi di bronchite cronica in sovrappeso corporeo associato a vasculopatia periferica, è portatore di pace-maker, quindi c'è una vasculopatia anche cardiaca, è un consumatore di un litro al giorno di vino e ha una terapia coerente con le diagnosi che ho elencato. Viene dimesso dal ricovero all'ospedale di Mestre con la diagnosi di neoplasia vescicale superficiale in recidiva. La prossima concerne un successivo ricovero, sempre all'ospedale di Mestre, con la diagnosi di accoglimento, nell'anamnesi di raccoglimento fa riferimento al '95, scompenso cardiaco congestizio, portatore di pace-maker, aterosclerosi agli arti inferiori, broncopneumopatia cronica ostruttiva, obesità e dislipidemia e poi la neoformazione trattata chirurgicamente con trattamenti intravescicali. Un agofine della massa polmonare che era stata identificata mediante TAC, sulla lesione nel polmone di destra non sembra dare un esito diagnostico, tuttavia la biopsia - la prossima - della pleura parietale, cioè l'esportazione di un frammento di tessuto non più di singole cellule, fornisce la diagnosi conclusiva di adenocarcinoma. All'ecografia del fegato viene diagnostico sostanzialmente una steatosi e questi sono i dati che dimostrano una riduzione della funzione respiratoria a sostegno della diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Pertanto viene dimesso dall'ospedale di Mestre con la diagnosi di neoplasia pleuropolmonare destro, un adenocarcinoma con metastasi nei linfonodi, vi è questa neoplasia vescicale superficiale, una cardiopatia sclerotica ipertensiva trattata con pace-maker, la broncopatia cronica, un'arteriopatia obliterante agli arti inferiori che prevale a destra e qui si insiste sull'epatopatia cronica per quei piccoli movimenti enzimatici della Gamma GT e soprattutto per la steatosi all'ecografia. C'è un attestato di decesso del 20 ottobre '98, la causa iniziale è carcinoma polmonare, la causa intermedia alle complicanze lo scompenso cardiocircolatorio, la causa terminale ovviamente è l'arresto. Noi concludiamo che si tratta di un carcinoma polmonare in un forte fumatore di sigarette, ha un carcinoma della vescica che è recidiva, è portatore di una vasculopatia arteriosclerotica e di una miocardiosclerosi trattata con pace-maker, il danno epatico sembra lieve, probabilmente non valutabile senza una biopsia epatica, tuttavia il danno a noi sembra correlabile all'abuso di alcool ed è portatore di una bronchite cronica che noi riattribuiamo al consumo elevato di sigarette.

 

BRAGATO MICHELE

 

COLOMBO - Bragato Michele, il dottor Bai l'ha descritto come una epatopatia cronica, una angiopatia periferica, io l'ho ridiscusso come un dubbio danno epatico, il dottor Bracci riprende sintomatologia soggettiva della malattia di Raynaud, senza danno evidenziabile con gli esami strumentali, persiste un isolato aumento della Gamma GT. Il dottor Martines definisce il danno epatico precedentemente rilevato, non viene più confermato in occasione nelle recenti analisi e conclude per un danno epatico lieve non più confermato in medio esposto. Noi disponiamo di una documentazione aggiuntiva sostanzialmente scarna, nella quale si conferma il potus di un bicchiere di vino ai pasti, esami di fegato nella norma, eccetto la Gamma GT che è moderatamente elevata, vi è una bilirubina che configura nel nostro modo di valutare questo caso una sindrome di Gilbert, dal punto di vista generale non emergono altri dati. Gli accertamenti richiesti dal Pubblico Ministero escludono alterazioni della micro-macrocircolazione arteriosa agli arti superiori. Non sindrome dello stretto toracico. Noi concludiamo per una non evidenza di danno epatico.

 

BRUSEGAN CARLO

 

COLOMBO - Brusegan Carlo, il dottor Bai l'ha presentato come un carcinoma del laringe e una malattia epatica cronica, io l'ho discusso come un carcinoma del laringe e un danno cronico del fegato da abuso di alcool in un forte fumatore, è presente la sindrome neurologica dell'etilismo, in più è identificato un carcinoma basocellulare del solco balano-prepuziale. Il dottor Bai discute un tumore polmonare diagnosticato nel '97 e che ha portato al decesso correlabile dal punto di vista dell'esposizione. Il dottor Martines non ha discusso il caso e non lo ha presentato nell'elenco dei casi da lui peritati. La documentazione aggiuntiva ci conferma l'abuso di tabacco, 40 sigarette al dì per più di 40 anni e il potus sostenuto, un litro di vino, fino a 2 o 3 anni or sono e questo riferisce ad un ricovero nell'ospedale di Dolo del '97. Durante quel ricovero si certifica in anamnesi la storia di dispnea accompagnata da astenia e dimagrimento e la diagnosi di un tumore maligno del polmone destro, la presenza di una periopatia distale e di alterazioni e di metastasi epatiche e metastasi polmonari. E` presente un'anemia macrocitica rilevante, 119 l'MCV per 9 grammi di emoglobina in sideropenico, viene dimesso come neoplasia polmonare in metastasi. Decede nel maggio del '97 per neoplasia polmonare con metastasi diffuse, collasso cardiocircolatorio. Il caso noi lo presentiamo come quello di un paziente che decede per carcinoma polmonare con una pregressa diagnosi di carcinoma del laringe non confermata, un basalioma del solco balano-prepuziale mentre la situazione epatica per noi non è definita perché mancano esami idonei. Tuttavia non vi erano clinicamente particolari evidenze di danno epatico se si eccettua il riferimento a mestatasi epatiche di carcinoma polmonare, ma ripeto, occorrono più esami specifici.

 

BULEGATO UMBERTO

 

COLOMBO - Bulegato Umberto è discusso dal dottor Bai come un melanoma, poi probabilmente una malattia epatica cronica di fegato, abbiamo detto probabile perché ha un solo esame anche se ripetutamente positivo, per cui non rientrava nei criteri nostri. Io discuto il caso come un melanoma della coscia, un abuso alcolico, il dottor Bracci parla di un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività in un soggetto con i marcatori negativi per epatite C, con una epatite superata, un bicchiere e mezzo di vino al giorno in rapporto causale con il CVM, migliorato dopo il termine dell'esposizione. Diagnosi anche di linfoma di Hodgkin che rientra, secondo il dottor Bracci, tra i tumori del sistema linfoemopoietico anche se è una localizzazione particolare. Il dottor Martines, non chiari segni di danno epatico e poi melanoma in bassa esposizione. La documentazione aggiuntiva, una ecografia epatica del '98 pone diagnosi sostanzialmente di steatosi epatica, comunque un fegato con ecostruttura iperriflettente; in questo caso nega di avere mai fumato e dice di avere bevuto solo mezzo bicchiere di vino al dì. Nell'anamnesi patologica c'è il riscontro di linfoma non Hodgkin a cellule B, stadio TE, di avere subìto un trattamento chemioterapico per il melanoma e radioterapia per il linfoma. Il volume corpuscolare medio è di circa 96 e di questo caso noi giungiamo alla conclusione che si tratta di un melanoma della coscia che è stato trattato con chemioterapia, un linfoma non Hodgkin che è stato trattato con radioterapia e non evidenza di danno epatico in atto o pregresso.

 

CARRAI GIUSEPPE

 

COLOMBO - Carrai Giuseppe, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica e una sospetta lesione osteolitica, che è un'altra lesione tipica da CVM, al polso. Io ho ridiscusso il caso come una steatosi epatica in dislipidemico, abuso di alcool e sovrappeso corporeo. Il dottor Bai definisce: abbiamo lasciato la diagnosi così com'era, era veramente poco collaborante; il dottor Martines non discute in aula e lo elenca come danno epatico lieve in medio esposto. Nella documentazione aggiuntiva vi è una ecografia dell'addome effettuata all'ospedale di Dolo nel '72, un fegato notevolmente ingrandito con margini arrotondati ed ecostruttura intensa, più intensa. Vi è un ricovero del '96 a Dolo che parla di una diagnosi di dimissione per melena, cioè per eliminazione di sangue digerito, piceo, dal retto, ed anemia secondaria in soggetto con ulcera duodenale, encefalopatia ischemica con lieve deterioramento mentale, è presente una cardiopatia ipertensiva con fibrillazione atriale, otomicosi, un'infezione... dell'apparato auricolare esterno, e poi la terapia coerente. La visita medica del dottor Bai, giugno '99, riferisce aterosclerosi dal '77 e non è collaborante. L'esame obiettivo è un paziente completamente disorientato. Si ricava che questo paziente ha una lesione all'angolo della bocca che è probabilmente un epitelioma basocellulare, aggiungo io, basocellulare, epitelioma, comunque soffre di dispnea a riposo e sotto l'ambito polmonare presenta sibili e rantoli, quindi dei segni di scompenso cardiocircolatorio e respiratorio, il soggetto è sovrappeso, il fegato non è palpabile. L'ecografia che viene eseguita risulta difficoltosa per la poca collaborazione del paziente, ma in pratica viene detto che la struttura del fegato non è completamente valutabile, quindi un esame non affidabile. L'RX delle mani non mette in risalto altro che multiple lacune cistiche a carico delle ossa della prima fila carpale a destra. Noi concludiamo che si tratta di un caso di grave aterosclerosi che condiziona anche un'ipertensione arteriosa, nella storia precedente che non ho esposto, ma che è depositata vi è anche un episodio di attacco ischemico transitorio cerebrale. Il paziente nel passato è stato un consumatore di alcool sostenuto ed è attualmente, ed è stato in sovrappeso; probabilmente nella storia di questo paziente l'unico interessamento epatico è una steatosi epatica precedentemente documentata, il paziente ha altri segni di abuso alcolico, come un'ulcera duodenale sanguinante ed è portatore di un basalioma del cavo orale ed è un soggetto con iperdislipidemia.

 

CASARIN TARCISIO

 

COLOMBO - Casarin Tarcisio, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica in epatite virale di tipo B. Io l'ho definita un'epatite cronica virale C a attività severa in un soggetto che abusa di alcool. Il dottor Bracci parla di un'epatopatia cronica in persona che ha sofferto di epatite sia B che C, con esposizione a CVM che ha svolto un ruolo concausale. La forma non è particolarmente evolutiva. Il dottor Martines ha parlato di un danno epatico cronico correlabile a infezione cronica da virus C o da virus B e poi l'ha definito nell'elenco un'epatite cronica virale in medio esposto. Nella nostra raccolta della documentazione allegata l'ottobre '98 risulta avere un modesto diabete, una ipergammaglobulinemia che esprime un'infiammazione cronica del fegato e una bassa concentrazione di piastrine, 106.000, che esprime ipertensione portale da malattia cronica di fegato. Il referto della biopsia epatica dell'89 parla di una malattia cronica nella quale sono presenti setti fibrosi, quindi una malattia che è potenzialmente evolutiva e conclude per un'epatite cronica con aspetti di marcata attività, il che vuol dire marcata flogosi e fibrosi, di eziologia virale, quindi un'epatite cronica severa di origine virale. I dati che abbiamo ulteriormente raccolto, la visita dei dottori Bracci e Reggiani, febbraio '99, parlano di un soggetto che ha avuto un moderato consumo, mezzo litro di vino, ma occasionalmente ha bevuto dei superalcolici, dal '90 sarebbe astemio, fuma solo 5 o 6 sigarette. Nell'anamnesi patologica risulta trattato con interferone, una terapia specifica per epatite cronica virale C, per un anno con una risposta favorevole. E` in trattamento con ipotensivi e antidiabetici orali. Gli esami di fegato sono appena percettibilmente alterati, la GPT ed è ovviamente anticorpo anti C positivo a testimonianza della pregressa occorrente infezione con il virus dell'epatite C. Noi concludiamo: si tratta di un'epatite cronica attiva da virus C trattata con interferone. Non sono stati eseguiti i test idonei per valutare la guarigione, cioè la ricerca del virus nel sangue, senza questo esame non possiamo dire se il paziente è guarito o meno, potrebbe benissimo essere portatore ancora di virus. Il paziente ha diabete ed è iperteso.

 

CECCONELLO ELIA

 

COLOMBO - Cecconello Elia, il dottor Bai l'ha discusso: c'è la prima segnalazione dell'epatopatia nel '75, poi confermata nel '92-'93 in ricovero; io l'ho presentato come danno epatico da alcool; il dottor Bai parla di un Raynaud, non confermato dalle analisi, ma è confermato dalla soggettività, cioè ce lo dice come presente. Confermata una epatopatia anche se di lieve entità. Il dottor Martines dice che il tempo di latenza è insufficiente, intendo dire tra l'esposizione e la comparsa del danno, il danno epatico è lieve e non è correlato ad esposizione professionale in questo soggetto basso esposto. Disponiamo di una documentazione aggiuntiva che testimonia un potus sostenuto, un litro di vino al dì fino al '93, poi avrebbe smesso, vi è dislipidemia e dispnea da sforzo e lieve enfisema polmonare diagnosticato fin dal '72. L'ecografia parla di una modesta forma di steatosi e le visite specialistiche, come la pletismografia arteriosa e la visita angiologica, escludono danni alla macro-microcircolazione arteriosa. Noi concludiamo: si tratta di una steatosi epatica in un soggetto dislipidemico che ha abusato di alcool.

 

CHINELLATO ROBERTO

 

COLOMBO - Chinellato Roberto, discusso dal dottor Bai come un'epatomegalia con Gamma GT elevate, cioè un'epatopatia dal '79. Io lo considero un danno epatico in abuso di alcool e ipercolesterolemia. Il dottor Bai lo discute come una induzione enzimatica, cioè un fenomeno transitorio, l'epatopatia non c'è più, ampiamente previsto da noi, induzione enzimatica da CVM che è reversibile tranquillamente. Il dottor Martines non lo discute, lo elenca in un danno epatico lieve in alto esposto. La nostra documentazione aggiuntiva è scarna ed è questa visita medica del consulente del Pubblico Ministero, dottor Bai, del giugno scorso. Nell'anamnesi fisiologica reperta un sostenuto consumo di sigarette, 15 al giorno, un potus di un litro al giorno fino al '91 e poi ha smesso. Esame obiettivo è negativo, in particolare il fegato è nei limiti. Quindi noi diciamo che non vi è evidenza di un danno epatico in questo soggetto che è stato un pregresso consumatore di vino.

 

CORAPI ANTONIO

 

COLOMBO - Corapi Antonio, il dottor Bai lo descrive un linfoma di Hodgkin, una diagnosi che risale all'89. Io lo discuto come un linfoma di Hodgkin e il dottor Bai lo discute come un linfoma correlabile sicuramente con un'esposizione a CVM. La documentazione di cui noi disponiamo è la visita medica del giugno '99, nell'anamnesi patologica un'ecografia che risale all'88 mostra segni di sofferenza epatica, nel '99 ha subìto un intervento per stenosi dell'arteria carotidea destra attribuita alla radioterapia effettuata per trattare il morbo di Hodgkin. La stenosi aveva causato un episodio ischemico con paresi del braccio destro. All'angiografia sono presenti alcune placche, intendo dire arteriosclerotiche, sulla carotide di sinistra che presenta un diffuso ispessimento. L'esame obiettivo non rileva clou diagnostici di interesse, il torace, vi è l'ampia cicatrice per l'asportazione del terzo superiore dello sterno estesa fino all'ascella. Noi concludiamo si tratta di un linfoma di Hodgkin e una stenosi della carotide di natura attinica, cioè indotta dalla radioterapia.

 

CUZZOLIN FULVIO

 

COLOMBO - Cuzzolin Fulvio è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica a partire dal '74, quindi la diagnosi è del '74. Io ho discusso come una malattia epatica da alcool, il dottor Bracci parla di un danno epatico non grave, un ruolo concausale sia dell'alcool che del vinilcloruro monomero. Il dottor Martines non ha discusso in aula il caso, ma lo ha elencato come un danno epatico lieve in medio esposto. Disponiamo come documentazione aggiuntiva della visita medica del consulente del Pubblico Ministero il quale riconosce un potus fin dall'età infantile, da quando era ragazzo, fino al '92, di circa un litro al giorno, talvolta di più, quindi ha le caratteristiche di un potus sostenuto, ed occasionalmente superalcolici. Dal '92 è sceso ad un bicchiere e poi ha eliminato i superalcolici. Fuma 20 sigarette al giorno dal 1961, questo signore è nato nel '37, e poi ha smesso il fumo. Nell'anamnesi patologica vi è questa ecografia epatica del dicembre '92 e del novembre '94 che testimonia sia una epatomegalia che una steatosi. In varie riprese ha un modesto incremento della glicemia con gli enzimi sempre mossi, comunque per valori non eclatanti, due o tre volte il limite superiore della norma le transaminasi, 2 o 3 volte la Gamma GT. E` un dislipidemico, ha i trigliceridi aumentati e questo quadra con il dato in un'anamnesi familiare positiva sia per diabete che per dislipidemia. All'esame obiettivo è leggermente sovrappeso, l'addome è globoso, il fegato e la milza non sono palpabili. Noi concludiamo per una storia di steatosi epatica da correlare alla malattia metabolica che dovrebbe trattarsi di un modesto diabete subclinico e di una dislipidemia, in passato ha abusato di vino.

 

FANTON OSCARINO

 

COLOMBO - Fanton Oscarino è presentato come una epatopatia cronica nel '75, io l'ho discusso come un'alterazione epatica in un abuso di alcool e sovrappeso corporeo; il dottor Bracci riprende: prove di funzionalità epatiche dal '92 al '97 risultate normali; il dottor Martines definisce un danno epatico precedentemente elevato ed ora non più confermato e lo include nell'elenco dei danni epatici lievi non più confermati in un soggetto medio esposto. Disponiamo di una documentazione aggiuntiva scarna che è la visita medica del consulente del Pubblico Ministero del 3 giugno '99 e nell'anamnesi fisiologica: il potus è sceso ad un bicchiere di vino al pasto, fuma fino a 20 sigarette al giorno dai 20 ai 38 anni e da allora ha cessato il fumo. Nell'anamnesi patologica c'è una TAC dell'ottobre '94 in cui fegato reni e surreni risultavano normali e la... del pancreas invece era aumentata di dimensioni, e così pure era aumentata la prostata. Vi era un modesto aumento della glicemia e del PSA che è il marcatore specifico del rischio di carcinoma della prostata. Ha in programma infatti l'esame bioptico della stessa. L'esame obiettivo dà un fegato nella norma. Secondo noi nella povertà di questa documentazione clinica si intravede un passato con fegato normale, un sospetto attuale di un danno pancreatico e prostatico in un soggetto che potrebbe avere un diabete subclinico, ma, ripeto, gli esami sono insufficienti per definire ulteriormente la situazione clinica di questo paziente.

 

FASSINA GIOVANNI

 

COLOMBO - Fassina Giovanni, discusso dal dottor Bai come una epatomegalia, da me ripreso dicendo che mancano dati a partire dal 1984, vi è una diagnosi di Dupuytren ed alterazioni epatiche in un soggetto alto esposto a CVM e ad alcool. Il dottor Bracci dice non ha più i segni della malattia epatica e il Dupuytren non è attribuibile al vinilcloruro monomero. Il dottor Martines include questo paziente tra coloro che hanno un danno epatico in precedenza rilevato e poi non più confermato, questo miglioramento del danno epatico potrebbe essere seguito all'allontanamento dall'esposizione professionale, ma anche alla probabile, di cui non siamo sicuri, concorrente riduzione o cessazione dell'assunzione di alcool, e alla fine lo definisce un danno epatico lieve non più confermato in alto esposto. Nel 1981 un ricovero presso l'Istituto Medicina del Lavoro di Padova, riconosce l'esistenza del Dupuytren ad entrambe le mani, l'esame obiettivo parla di un fegato il cui margine libero è palpabile all'arco e di consistenza parenchimatosa, quindi un fegato perfettamente normale in linea con gli esami che sono perfettamente normali. Una visita medica del consulente dottor Gemignani del marzo '99 ricava un dato di potus discreto, mezzo litro al dì 20 anni prima, poi è diventato un litro e caffè corretto, quindi un potus che è diventato sostenuto a mio giudizio, e un consumo modesto di sigarette. L'anamnesi patologica definisce nel '96 un intervento operatorio di resezione per carcinoma del retto, poi l'anno successivo viene operato per una occlusione intestinale, io presumo o per briglia aderenziale o per recidiva di un tumore e infatti viene certificata la ripetizione del carcinoma all'intervento. Non hanno dimostrato segni di ripetizione del carcinoma, quindi, mi scuso, più probabile della briglia aderenziale. Nell'agosto del '98 ha eseguito una ecografia epatica che non ha evidenziato nulla di patologico. L'esame obiettivo definisce la retrazione bilaterale dell'aponeurosi palmare, cioè il morbo di Dupuytren. Gli esami di laboratorio sono abbastanza indifferenti eccetto una tendenza all'anemia. Noi definiamo questo caso come un morbo di Dupuytren in un paziente che è stato operato di resezione chirurgica per carcinoma del retto, in passato abuso di alcool.

 

FAVARETTO GIUSEPPE

 

COLOMBO - Favaretto Giuseppe è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia dal '73, aveva sintomi. Da me è stato discusso come un'esofagite con un danno epatico da alcool, il dottor Bracci lo ha definito un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività in cui comunque il CVM ha avuto un ruolo causale. Ho l'impressione di un miglioramento alla fine dell'esposizione. Il dottor Martines non ha discusso in aula il caso, ma lo ha incluso tra le epatopatie croniche in alto esposto. Disponiamo di una documentazione aggiuntiva del '98, la visita Spisal di Marghera, dall'età di 30 anni soffre di ulcera gastroduodenale, ha avuto i sintomi specifici di malattia acuta, epigastralgia, vomito e diarrea, all'esame obiettivo è iperteso, ha eseguito nel novembre '98 l'ecografia epatica che ha dato un fegato di normali dimensioni con i profili arrotondati e l'ecostruttura addensata, cioè noi la definiremmo una steatosi epatica. I marcatori virali sono negativi e l'esame funzionale respiratorio è nella norma; è leggermente sovrappeso. La visita del consulente dottor Gemignani del marzo '99 ricorda che vi era una potus significativo del periodo '77-'84, da 1 a 2 litri di vino; nell'anamnesi patologica vi sono le epigastralgie da esofagite da reflusso, è portatore di ernia iatale, è iperteso ed è in trattamento coerente, assume frequentemente Fans, che sono farmaci non steroidei utilizzati per lenire varie forme di dolore e che sono pericolosi perché possono aggravare forme di infiammazioni o di ulcere dell'apparato digerente. L'esame obiettivo è sostanzialmente negativo. Noi concludiamo: si tratta di una steatosi epatica in un soggetto che abusa di alcool, ha ipertensione arteriosa ed esofagite da reflusso per ernia iatale da scivolamento.

 

FAVARO LORENZO

 

COLOMBO - Favaro Lorenzo è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica in discreto bevitore, un litro, diagnosi del '73, da me ripreso come alterazioni epatiche in abuso di alcool, il dottor Bracci parla di compatibile con steatosi, un danno limitato, ma che può essere attribuito a pregressa esposizione a vinilcloruro monomero. Il dottor Martines non lo discute in aula, ma lo presenta come una steatosi epatica in un alto esposto. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero definisce questo paziente come un soggetto che beveva mezzo litro di vino al dì e un caffè corretto e in precedenza un litro di vino, era fumatore di sigarette modesto e poi ha smesso. L'anamnesi patologica nega malattia a carico del fegato, ma gli esami ematochimici che risalgono al '98 hanno identificato una ipertrigliceridemia e una ipercolesterolemia. L'esame obiettivo, vi è una retrazione della aponeurosi palmare, quindi un morbo di Dupuytren, secondo quanto dichiarato dal dottor Gemignani, e il fegato non presenta particolari problemi, tuttavia è aumentato apparentemente di dimensioni e la consistenza è definita come aumentata. Non vi sono dati relativi alle caratteristiche del bordo epatico, cioè se è regolare o irregolare. Sembrerebbe margine tagliente implica che sia regolare. Dagli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero, aprile '99, è negativo per l'infezione da virus C, dà dei valori di enzimi epatici sostanzialmente nella norma, le piastrine e l'emocromo sono normali, quindi non evidenzia un danno biochimico in atto al fegato, l'ecografia epatica però ci conferma la presenza di qualcosa al fegato, cioè vi è una steatosi definita con un parenchima diffusamente iperriflettente. Sono anche presenti due formazioni cistiche che noi definiamo benigne e congenite, e per quanto riguarda i rimanenti aspetti dell'ecografia non vi sono dati rilevanti, le vie biliari non sono ben esplorabili. La nostra conclusione è che si tratta di una steatosi epatica in dislipidemico e il consulente del Pubblico Ministero segnala morbo di Dupuytren. In questo paziente vi è una storia consistente di abuso alcolico pregressa.

 

FEBO VITTORIO

 

COLOMBO - Febo Vittorio è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica con ostruzione delle vie biliari. Io ho discusso il caso come un'epatite cronica da alcool, il dottor Bai riprende il caso e dice: era un'epatopatia cronica, è deceduto per un carcinoma del sigma non correlabile a CVM. Il dottor Martines non lo discute in aula, ma lo include tra le epatopatie croniche e il carcinoma polmonare in alta esposizione. La documentazione aggiuntiva parla nell'anamnesi patologica di una diagnosi clinica di cirrosi epatica per un episodio di ematemesi, nell'anamnesi fisiologica non viene indagato né il potus né il fumo. Siamo nel '96. L'esame obiettivo descrive un fegato di consistenza dura con un margine tagliente che deborda 3 dita dall'arcata costale e viene apprezzata una massa nella fossa iliaca a sinistra, quindi nel quadrante inferiore sinistro dell'addome. L'ecografia dimostra una esile falda fluida attorno al fegato, cioè c'è ascite, un fegato che è ingrandito e che ha una struttura marcatamente disomogenea, come noi vediamo sia nella cirrosi che nelle metastasi e vi sono numerose diffuse formazioni solide rotondeggianti di aspetto sostitutivo, cioè metastasi tumorali che hanno un aspetto iperecogenico con zone di calcificazione. Le dimensioni maggiori raggiungono i 5 centimetri. La milza e la vena porta sono dilatate, in coerenza con questa diagnosi clinica di cirrosi. Un'ecografia dell'addome inferiore esplora la massa in fossa iliaca sinistra e pone il dubbio di un tumore. La scintigrafia ossea dimostra una metastasi in una vertebra cervicale a livello di... La risonanza magnetica nucleare conferma che a livello delle vertebre cervicali è presente un'area di osteolisi, cioè una corrosione dell'osso, per un tessuto neoformato che altro non è che un tumore. La gastroscopia conferma una gastroduodenite erosiva che potrebbe essere stata a suo tempo causa di queste melene e la colonscopia dimostra la neoformazione stenosante del sigma, che è l'ultimo tratto..., quindi che precede il retto e le biopsie pongono diagnosi di adenocarcinoma del colon moderatamente differenziato e che infiltra le pareti. Coerente con questa diagnosi è l'importante aumento del marcatore specifico del tumore intestinale, CEA, queste alterazioni di laboratorio sono coerenti con una diagnosi di cirrosi avanzata, in particolare anche l'abbassamento dei valori circolanti nelle piastrine; alla dimissione, trasferito in medicina, neoplasia del sigma sospetta metastasi cervicale e metastasi epatiche e poi mielopatie cervicali, la metastasi determina una sofferenza del tessuto nervoso presente nelle vertebre cervicali. Il ricovero del giugno '96 a Chioggia riporta un incremento dell'alfafetoproteina che è coerente con forme di cirrosi avanzata, ma ricordo che l'alfafetoproteina a certi valori, cioè quando supera 400, è anche un marcatore inequivocabile di carcinoma epatico, qui decede con una diagnosi di adenocarcinoma del sigma, metastasi nel fegato, metastasi ossee con paraplegia da osteolisi della quinta vertebra cervicale, subocclusione intestinale e collasso cardiocircolatorio. Quindi noi discutiamo questo caso un carcinoma del sigma con metastasi epatiche e... in un soggetto che ha avuto una pregressa melena per ipertensione portale in cirrosi epatica che noi eziologicamente attribuiamo ad abuso cronico di alcool.

 

FECCHIO SILVANO

 

COLOMBO - Fecchio Silvano, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia a partire dal '74. Io l'ho ripreso come un sospetto danno epatico da alcool in un soggetto in sovrappeso corporeo; il dottor Bracci non evidenzia alterazioni patologiche, ma le pregresse alterazioni sono attribuibili a CVM, esposizione che è stata intensa, ma potrebbero anche essere attribuite al consumo di alcool. Il dottor Martines dice che l'apparente miglioramento del quadro epatico dimostrato potrebbe essere seguito sia da ad allontanamento dall'esposizione professionale che a probabile, di cui non siamo sicuri, concomitante diminuzione o cessazione del consumo di alcool; comunque lo include tra i danni epatici lievi non confermati in un alto esposto. Nella documentazione aggiuntiva emerge la storia familiare di un diabete nel padre, si conferma l'anamnesi fisiologica del consumo di vino abbondante, che non avrebbe mai superato un litro, e di un consumo di sigarette comprese tra 5 e 10 dall'età di 20 anni. All'anamnesi patologica conferma la presenza di un diabete che non è richiesto mai terapia specifica, negativi i marcatori virali, nella gastroduodenoscopia del '98 un'ernia iatale, cioè il fatto che l'orifizio tra addome e torace, l'orifizio diaframmatico nel quale si impegna l'esofago è dilatato e facilita lo scivolamento dello stomaco nel torace facilitando così anche il riflusso di materiale gastrico in esofago, in genere questo può condizionale esofagiti ed ulcere dell'esofago. Qui la mucosa gastrica è congesta, e questo è un segno di stasi venosa, il paziente è obeso, il fegato non viene palpato ed è presente ipertensione arteriosa. Noi non disponiamo di ulteriore accertamenti, ricordo che nella storia patologica già depositata, il volume corpuscolare medio di questo paziente aveva raggiunto 115, un segnale per noi di consumo alcolico sostenuto. Discutiamo questo caso quindi come non evidenza di un danno epatico attuale in un soggetto però che è in sovrappeso, ha il diabete, ha l'ipertensione arteriosa e ha consumato in passato sostenute quantità di vino.

 

FERRO PIERGIORGIO

 

COLOMBO - Ferro Piergiorgio, viene presentato al dottor Bai come portatore di Raynaud, un'epatopatia, il soggetto era giudicato affetto da epatomegalia asintomatica da induzione enzimatica, una diagnosi che noi abbiamo scientificamente contestato riproponendovi un'interpretazione come impossibile distinguere tra un danno epatico da esposizione professionale, alcool, e sovrappeso corporeo alla luce della documentazione a noi disponibile allora. Il dottor Bracci parla di un'epatomegalia che è migliorata dopo la fine dell'esposizione, il quadro è diventato normale, il Raynaud persistente, ma senza alterazioni organiche evidenziabili con esami strumentali. Il dottor Martines dice che l'apparente miglioramento del quadro clinico epatico dimostrato potrebbe essere seguito sia all'allontanamento dall'esposizione a CVM sia alla probabile, di cui non siamo sicuri, concomitante riduzione o cessazione dell'assunzione di alcool, comunque lo include tra i segni di danno epatico lieve non più confermati in un alto esposto. La documentazione aggiuntiva è relativamente modesta, il potus è contenuto, però prima è certificato che bevesse fino ad un litro. Nell'anamnesi patologica, una storia colecistectomia recente, riferisce i sintomi che avevano fatto attribuire al Raynaud la diagnosi clinica, è una insufficienza circolatoria sospetta, ma l'esame oscillografico che è idoneo a verificare questa diagnosi è risultato negativo nell'86. La radiografia delle mani esclude lesioni, riferisce persistenza di fenomeno di Raynaud in assenza di certificazioni strumentali cliniche. In particolare non vi sono segni di danno epatico presente; l'esame obiettivo riconosce una cute fredda ai piedi e il fegato appare normale per dimensioni. Gli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero è la valutazione angiologica clinico strumentale all'ospedale Sant'Antonio di Padova. Non alterazione di rilievo emodinamico della macro-microcircolazione arteriosa degli arti superiori, note di sclerosi parietale. Noi consideriamo questo paziente come sprovvisto di evidenza per un danno epatico in un soggetto che ha avuto un consumo elevato di bevande alcoliche e non evidenza di Raynaud.

 

FINOTTO GINO

 

COLOMBO - Finotto Gino è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia, anzi, un ricovero per epatopatia nel '75. Io l'ho definita una malattia epatica da alcool in un paziente con diabete e sovrappeso corporeo. Il dottor Bracci parla di una epatopatia cronica non particolarmente rilevante che può essere attribuita a CVM. Il dottor Martines lo definisce una steatosi epatica non attribuibile a CVM, sembra su base più metabolica che alcolica e la include nell'elenco delle epatopatie croniche su base dismetabolica in medio esposto. La nostra documentazione aggiuntiva conferma che in passato vi è stato un consumo di alcool definito come un quarto di vino a pasto e qualche superalcolico, ma che dall'81 è consumatore di solo vino. Nell'anamnesi fisiologica compare un trattamento per ipertensione, da 5 anni vi è comparsa di diagnosi di diabete, nel '95 gli esami epatici erano al limite, ma la Gamma GT era sostenuta, almeno in questo caso 8 volte, 9 volte la norma, in presenza di elevati valori di colesterolemia e trigliceridemia. Il paziente è obeso, il fegato deborda di un centimetro, ma ha una consistenza normale. Gli accertamenti successivi, sempre dell'aprile '99, danno di nuovo gli enzimi epatici al limite, 49 e 89, la fosfatasi alcalina al limite, la Gamma GT sostenuta, 10 volte la norma. L'ecografia dà un fegato normale per dimensioni, contorni netti, un'ecostruttura omogenea e non vi è altro. Noi riteniamo che in questo paziente vi sia un danno epatico probabile, perché vi sono enzimi epatici alterati, pur in assenza di una evidenza ecografica di steatosi o di qualunque altro danno. Come fattori di rischio per queste alterazioni biochimiche del fegato vi è sicuramente il sovrappeso corporeo e il diabete e il pregresso abuso di alcool; va ricordato che il paziente ha un'ipertensione arteriosa e che assume farmaci per il suo trattamento.

 

FOZZATO DANILO

 

COLOMBO - Fozzato Danilo, il dottor Bai lo definisce una epatopatia cronica; io lo riconsidero come una sospetta malattia epatica da alcool. Il dottor Bracci lo definisce un pregresso quadro di malattia epatica in cui l'esposizione a CVM ha svolto un ruolo causale o concausale. Il dottor Martines parla di un danno epatico precedentemente rilevato ma non più confermato, e cioè un danno epatico lieve non più confermato nell'elenco da lui depositato in un medio esposto. La documentazione aggiuntiva consta della visita medica del dottor Bartolucci nella quale si riscontra un potus che io considero solido, perché tre quarti di vino e in passato saltuariamente dei superalcolici, però ricordo che nell'anamnesi patologica che abbiamo già discusso e depositato in aula, questo paziente in passato beveva tra 100 e 200 grammi di alcool, cioè valori che tranquillamente possono considerare tre volte quelli denunciati adesso. L'anamnesi patologica nel '95: riscontro di ipertensione arteriosa, attualmente con trattamento con Norvasc, cioè l’antiipertensivo, dichiara di stare bene e ha ritenuto lui di dire di non avere avuto conseguenze di pregressa esposizione professionale. All'esame obiettivo appare iperteso, l'addome è piano, non è dolente, il fegato si palpa all'arco durante espirio, lievemente dolente. Le conclusioni; visto quanto emerso dall'anamnesi e dalla obiettività clinica non si è ritenuto necessario procedere all'effettuazione di ulteriori accertamenti. Quindi, noi concludiamo per un paziente che è affetto da ipertensione arteriosa e non ha evidenza di malattia epatica in atto.

 

FRANCESCHIN GIUSEPPE

 

COLOMBO - Franceschin Giuseppe è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia in etilista e da me ripreso come un danno epatico in etilista. Il dottor Bracci considera attualmente le prove di funzione epatica rientrare nella norma. Il dottor Martines, il miglioramento del quadro clinico sembra correlato a una diminuzione dell'esposizione all'assunzione di alcool oltre che all'allontanamento dall'esposizione a CVM e lo include nell'elenco di danno epatico lieve non più confermato in un basso esposto. Il dottor Bartolucci, nella sua visita del giugno '99, rileva che da 5 anni non beve più alcolici, però in passato aveva avuto un potus elevato, fino ad un litro e mezzo di vino al giorno. L'anamnesi patologica del '92 offre un ricovero a Dolo per alcolismo, che non è abuso, ma è sindrome neuropsichiatrica... da dipendenza di alcool. Gli esami del '92 dimostrano transaminasi nella norma e un piccolo aumento della Gamma GT, nei frequenti controlli medici attuali gli esami sono normali. L'esame obiettivo dà 2 dita di fegato che deborda dall'arco costale con un margine liscio e non dolente. Conclusioni, visto quanto emerso nell'anamnesi e dall'esame obiettivo, non si è ritenuto necessario procedere a effettuazioni di ulteriori accertamenti. La nostra diagnosi è: non evidenza di malattia epatica in soggetto iperteso. Scusate, no, non evidenza di malattia epatica in soggetto con pregressi ricoveri per dipendenza alcolica.

 

FRISON ANGELO

 

COLOMBO - Frison Angelo, discusso dal dottor Bai come una epatopatia ed epatite, l'epatite era stata contratta a 14 anni, quindi nel '60, invece le alterazioni degli enzimi risalgono al '74. Io l'ho discusso come un adenocarcinoma gastrico in un paziente affetto da steatosi epatica in abuso alcolico e tabacco. Il dottor Bracci parla di una normalità degli esami di laboratorio e non vi è sintomatologia riferibile a patologie attribuite a CVM. Il dottor Martines non discute e non include il caso in elenco. Nella visita del dottor Bartolucci del giugno '99 si rileva un potus di mezzo litro di vino al dì, come dice in passato, e molto saltuariamente dei consumi di superalcolico e un consumo di sigarette che raggiunge il valore di 15 al giorno. Nell'anamnesi patologica vi sono esami epatici sempre risultati normali e controlli periodici con gastroscopie dopo il '90 sempre negativi. Lamenta da qualche tempo dei formicolii alle prime dita delle mani, a sinistra, che prevalgono di... e l'esposizione al freddo le dita tendono a impallidire, insomma segnala un problema di vasculopatia periferica. L'esame obiettivo dimostra ipertensione arteriosa moderata, iniziale morbo di Dupuytren a sinistra, la cute però è normale e non vi sono limitazioni funzionali né apprezzabili riduzioni della forza prensile, cioè il dottor Bartolucci non conferma i sintomi che sono stati riferiti nell'anamnesi patologica. Le conclusioni sono che vista la patologia lamentata alle mani si è ritenuta utile l'esecuzione di una visita angiologica nel sospetto di un morbo di Raynaud. La visita angiologica viene effettuata nel maggio '99 mediante pletismografia e il risultato è: non alterazioni della micro-macrocircolazione, non sindrome dello stretto toracico. La nostra conclusione è che si tratti di un adenocarcinoma gastrico che è stato trattato con gastroresezione, un Dupuytren monolaterale in un soggetto che ha in passato abusato di alcool e di tabacco, ma ora non vi è evidenza di malattia epatica.

 

GALAN SERVILIO

 

COLOMBO - Galan Servilio è stato discusso come un tumore al laringe dal dottor Bai, da me ripreso come un tumore del laringe in un forte fumatore di sigarette; il dottor Bracci lo ha discusso un tumore dell'esofago non riferibile all'esposizione a CVM. Nella documentazione aggiuntiva che fa riferimento alla visita medica del dottor Bartolucci del marzo '99, vi è una sottostima del consumo di sigarette, 8-9 sigarette al dì, ma ricordo di avere depositato e di avere discusso in aula che secondo l'indagine Fulc il signor Galan fumava da 10 a 20 sigarette al dì e che poi nell'anamnesi di un ricovero nel '90 è sempre stato segnalato un fumo di 20 sigarette al dì fino al 1989. Nell'89 vi è la diagnosi di questo carcinoma del laringe che ha subìto il trattamento di chemioterapia e radioterapia e che durante il trattamento chirurgico di resezione del tumore è stata asportata tanto la tiroide quanto le paratiroidi. L'esame istologico conferma il carcinoma che noi ormai conosciamo, all'esame obiettivo il paziente risulta moderatamente iperteso e all'esplorazione il fegato non appare ingrandito. I commenti sono: visto quanto emerso, non si è ritenuto necessario procedere all'esecuzione di ulteriori accertamenti. Quindi noi definiamo questo caso come ipotiroidismo e ipoparatiroidismo post-chirurgico in un paziente trattato con resezione dell'esofago per tumore al laringe.

 

GARATTO MARIO

 

COLOMBO - Garatto Mario il dottor Bai lo ha descritto come una epatopatia cronica diagnosticata per la prima volta nel '76, io l'ho discusso come una sindrome di Gilbert ed alterazioni epatiche da abuso di alcool; il dottor Bracci, non vi è patologia chiara da riferire ad esposizione a CVM, attualmente. Il dottor Martines parla di un miglioramento del quadro clinico legato a una diminuzione o interruzione degli alcolici oltre che dall'allontanamento dall'esposizione a cloruro vinil monomero e lo include nell'elenco dei segni di danno epatico lieve non più confermato in un basso esposto. La documentazione aggiuntiva consta della visita del dottor Gemignani del marzo '99 dove nega precedente fumo e il potus abolito da 4 anni, prima avrebbe consumato mezzo litro di bevande alcoliche. In anamnesi patologica è confermato ciò da noi riportato in precedenza, cioè del riscontro di transaminasi moderatamente alterate in controlli che vanno sostanzialmente dal '77 al '91 e la famosa ecografia del '91 nella quale si riscontrava, al di là di un piccolo angioma, un quadro di fegato normale. L'esame obiettivo dimostra un fegato normale per dimensioni e, ritengo, non palpabile quindi un fegato che dobbiamo considerare non affetto da patologie. Quindi, secondo noi, con tutti i limiti dell'ultima visita che non riporta indagini specifiche per il fegato, per cui vi sono, chiedo scusa, dopo la visita medica che non riporta esami specifici per il fegato, vi sono accertamenti eseguiti presso l'ospedale di Mestre il 16 aprile del '99. Qui la serie degli esami di laboratorio è nella norma e l'ecografia epatica dà un'ecostruttura omogenea con i contorni netti e un fegato di dimensioni normali, quindi in pratica conferma l'ecografia di 8 anni prima. L'asterisco si riferisce a quel piccolo angioma che era stato in precedenza identificato. Allora, nella visita dell'8 marzo '99 non erano emersi dati clinici, l'ecografia del mese successivo presso l'ospedale di Mestre è negativa, noi concludiamo per: piccolo angioma capillare del fegato e non evidenza di malattia epatica in atto.

 

GAZZIN ANTONIO

 

COLOMBO - Gazzin Antonio, il dottor Bai ha discusso un'epatopatia del '76, io l'ho ripresa come un'epatite cronica da virus C, il dottor Bracci sottolinea la persistenza di un'epatopatia cronica nella quale pare abbia svolto un ruolo concausale insieme, presumibilmente, alla pregressa infezione da virus C. Se ho detto epatite C guarita è un errore, controesame in risposta a domanda dell'avvocato Alessandri. Il dottor Martines parla di un danno epatico correlabile a infezione cronica da virus C o da virus B e lo include nell'elenco delle epatopatie croniche virali in medio esposto. Noi disponiamo di una documentazione aggiuntiva che parla di esami del '98 con una modesta alterazione degli enzimi ed esami del novembre dello stesso anno con una glicemia al limite e persistere di queste piccole alterazioni enzimatiche. La visita medica del febbraio '99 segnala in passato un moderato consumo di vino e di sigarette, viene sottolineata la presenza di un'artrite nell'anamnesi patologica legata a dolori alle due articolazioni radiocardiche, l'esame obiettivo dimostra un fegato normale apparentemente per dimensioni e consistenza. Gli accertamenti del mese, di due mesi dopo confermano il piccolo aumento delle transaminasi, confermano la presenza dell'anticorpo del virus dell'epatite C, l'ecografia parla di profili sinuosi del fegato che è aumentato di dimensioni, l'ecostruttura del parenchima è più riflettente che di norma. La milza ha due piccole formazioni calcifiche, però le sue dimensioni sono nella norma. Quindi presenza di una malattia epatica non apparentemente severa o comunque conclamata. La radiografia del polso e della mano parla di note artrosiche che probabilmente correla con quanto il paziente riferiva, cioè di soffrire di un'artrite. Noi di questo caso, quindi concludiamo che mancano nei documenti da noi visti, alcuni approfondimenti relativi alla epatite cronica da epatite cronica da virus C, per esempio le indagini virologiche per comprendere la presenza del virus e naturalmente manca anche una valutazione istologica di questo fegato; ricordo che esisteva una biopsia del 1984 che convalidava la presenza di epatite cronica probabilmente virale fin da allora. Quindi noi sostanzialmente confermiamo l'esistenza di un'epatite cronica da virus C e di artrosi in un soggetto che non vediamo come possa essere correlato per queste due patologie con l'esposizione professionale.

 

GEREMIA PIETRO

 

COLOMBO - Geremia Pietro, il dottor Bai parla di un'epatopatia cronica del '74, poi una sospetta sindrome mieloproliferativa perché sarebbe in correlazione - ma non abbiamo dati di conferma - quindi resta un sospetto. Noi discutiamo il caso come una malattia epatica da alcool, il dottor Bracci parla di una neoplasia del sistema emolinfopoietico, pregressa alterazione epatica che è non confermata, pregressa alterazione epatica migliorata dopo la fine dell'esposizione. Il dottor Martines include questo come un danno epatico precedentemente rilevato non più confermato e l'apparente miglioramento potrebbe dipendere dall'allontanamento all'esposizione a CVM, sia alla probabile, di cui non siamo sicuri, concomitante riduzione o cessazione dell'assunzione di alcool, e lo include nella lista dei danni epatici lievi non più confermati in un soggetto alto esposto. La nostra documentazione aggiuntiva consta della visita del dottor Bartolucci del giugno '99 nella quale si documenta un solido consumo di vino e in passato ammetteva anche l'uso di superalcolici, l'anamnesi patologica parla nel '95 di una diagnosi gastroscopica di gastrite cronica con duodenite erosiva in un soggetto positivo per infezione elicobacter pilori, fu trattato con farmaci specifici. L'esame obiettivo dimostra un fegato che non è palpabile e le falangi ungueali delle dita avrebbero l'aspetto a bacchetta di tamburo con cute sottile e lucida soprattutto a destra, un segno che viene spesso attribuito sia a pazienti affetti da malattie croniche respiratorie che a pazienti affetti da malattie evolutive croniche del fegato come la cirrosi. Conclusioni: si allega il risultato di un esame radiografico alle mani eseguito nel sospetto di una pregressa acroosteolisi. L'RX del torace e alle mani invece dava un referto di norma. Noi commentiamo questo caso come non evidenza di malattia epatica in atto e presenza di una gastroduodenite cronica erosiva in un soggetto con infezione da elicobacter pilori.

 

GIACOMELLO GIORGIO

 

COLOMBO - Giacomello Giorgio è stato da noi discusso, è stato presentato dal dottor Bai come un'epatopatia cronica, segnala anche la colecistectomia, io ho discusso il caso come alterazioni epatiche in presenza di abuso di alcool; il dottor Bracci parla di esami di funzione epatica normali negli ultimi anni, alterazioni che sono migliorate dopo la fine dell'esposizione. Il dottor Martines dice che il miglioramento del quadro clinico sembra correlato a una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici oltre che all'allontanamento da esposizioni a CVM. Poi include questo caso in un danno epatico lieve non più confermato in un soggetto però basso esposto. La visita medica del dottor Bartolucci riscontra un potus significativo di tre quarti di litro, nell'anamnesi della Fulc vi era anche il consumo di superalcolici. L'anamnesi patologica dimostra una ipercolesterolemia con occasionali incrementi delle transaminasi e della Gamma GT, però nell'ultimo controllo di 5 anni fa le transaminasi e la Gamma GT erano nella norma. Il paziente non lamenta disturbi. All'esame obiettivo è moderatamente iperteso, 100 di minima, il fegato non è palpabile. Le conclusioni del perito: visto quanto emerso dall'anamnesi e dall'obiettività clinica non si è ritenuto necessario procedere all'esecuzione di ulteriori accertamenti. Noi commentiamo questo caso come non evidenza di malattia epatica in un soggetto affetto da ipertensione arteriosa diastolica.

 

GOLO RENATO

 

COLOMBO - Golo Renato in aula è stato discusso come epatopatia che risale al '75, io l'ho commentato come una steatosi epatica da abuso di alcool in diagnosi differenziale verso steatosi epatica da diabete o ipotiroidismo. Il dottor Bracci discute una pregressa alterazione epatica che è migliorata negli ultimi tempi e il dottor Martines attribuisce questo miglioramento del quadro clinico o a una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici oltre che all'allontanamento dall'esposizione a CVM. Include questo caso nei pazienti con i segni di danno epatico lieve non più confermato in un soggetto basso esposto. Il dottor Bartolucci nel giugno del '99 lamenta la difficoltà di raccogliere l'anamnesi in quanto il paziente non ricorda date e non dispone di documenti. L'anamnesi fisiologica riduce il consumo di bevande alcoliche ad un bicchiere ai pasti - ricordo che nell'indagine Fulc questo paziente consumava un litro di vino ed altri alcolici - nell'analisi patologica il paziente risulta affetto sia da diabete che da ipertensione arteriosa, ma dice di stare bene, è attualmente in terapia per ipertensione e diabete. L'esame obiettivo dà un fegato non palpabile. Le conclusioni sono: visto quanto emerso dall'anamnesi e dall'obiettività clinica non si è ritenuto necessario procedere all'effettuazione di ulteriori accertamenti. La nostra conclusione è: non vi è evidenza di malattia epatica in un soggetto che in passato è stato forte consumatore di bevande alcoliche ed attualmente è affetto da ipertensione arteriosa e da diabete.

 

GOSETTO DOMENICO

 

COLOMBO - Gosetto Domenico è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica in un discreto bevitore dal '75, io l'ho presentato come una malattia cronica del fegato da alcool, il dottor Bracci parla di un quadro epatico attualmente migliorato concausato anche dall'assunzione di alcool e comunque riferibile in passato all'esposizione a CVM, migliorato con diminuzione dell'esposizione dato che presumibilmente l'esposizione all'alcool si è mantenuta invariata. Non discusso in aula dal dottor Martines tuttavia è incluso tra i danni epatici lievi, steatosi epatica in alto esposto. La visita medica del dottor Bartolucci del giugno '99 riconosce un consumo di mezzo litro di vino al dì e raramente superalcolici come anche in passato, noi però avevamo depositato i risultati dell'indagine Fulc che parlava di un litro di vino al dì e un bicchiere di altri alcolici al dì e poi una documentazione che parlava di un consumo di alcool tra 100 e 200 grammi con un MCV di 102, insomma, una quantità che configura un consumo di almeno 4 volte quello riportato durante la visita medica del consulente del Pubblico Ministero. In passato non ha più eseguito esami epatici né alcuna terapia dopo il '93, attualmente ha dolori artrosici. L'esame obiettivo è importante: il fegato si palpa all'arco, ma il margine è un po' arrotondato e un po' dolente. Conclusioni: si chiedono ulteriori esami compresa ecografia epatica. Questi accertamenti sono del maggio '99, danno un MCV patologico, danno una discreta riduzione, però sempre ai limiti della norma delle piastrine e danno gli ulteriori esami clinici e biochimici di fegato tutti negativi. La ecografia dimostra un margine epatico, un fegato aumentato di dimensioni con un margine epatico bozzuto e una struttura più densa con echi brillanti in superficie. La vena porta ha un calibro normale e per quanto riguarda la milza anch'essa è di dimensioni normali. Quindi questa ecografia parla sostanzialmente della presenza di un danno epatico che andrebbe oggettivamente quantificato con un esame istologico del fegato visto che parliamo di un signore ancora giovane di 64 anni. La nostra conclusione è che è presente un danno epatico che merita qualifica appropriata e che la sua natura per noi è da eccessivo consumo di bevande alcoliche.

 

GRIFFONI FLAVIO

 

COLOMBO - Griffoni Flavio è stato in aula discusso come un'epatopatia con una pregressa epatite, l'epatite è del '71 e la malattia cronica epatica è stata diagnosticata nell'83, io ho discusso il caso come un danno epatico da alcool e sovrappeso corporeo, il dottor Bracci discute: steatosi epatica con aumento della Gamma GT, diabete ipercolesterolemia ed assume alcool, esposizione a vinilcloruro monomero breve, non permette di esprimere un giudizio sul significato di questa esposizione. Il dottor Martines non ha discusso il caso in aula, ma ha incluso questo nell'elenco dei segni di danno epatico lieve da alcool in basso esposto. La documentazione aggiuntiva consta della visita del dottor Bartolucci, giugno '99, che rileva un potus di mezzo litro di vino al dì ed anche qui in effetti discrepante con l'esame Fulc, l'indagine Fulc che parlava invece di un consumo di un litro di vino al dì nel '75. L'anamnesi fisiologica include anche un consumo di sigarette di 15, sigarette al dì dall'età di 15 anni, l'anamnesi patologica parla nel '98 di valori delle piastrine e transaminasi nella norma, una Gamma GT lievemente aumentata e una lieve ipercolesterolemia. La ecografia dimostra una lieve steatosi. L'esame obiettivo dà un fegato non palpabile. Conclusioni: viene concluso che visto quanto emerso dall'anamnesi e dall'obiettività clinica non si è ritenuto necessario procedere all'esecuzione di ulteriori accertamenti. La nostra diagnosi è: steatosi epatica in un paziente in sovrappeso corporeo che ha abusato di alcool e che attualmente presenta ipercolesterolemia.

 

LAZZARINI ENRICHETTO

 

COLOMBO - Lazzarini Enrichetto, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia e carcinoma della vescica. Io ho discusso il caso come un carcinoma vescicale in un dubbio danno epatico da eccesso di alcool. Il dottor Bracci parla di un tumore della vescica, la possibilità che vi siano dei coloranti nel processo di produzione del PVC dotati di potere cancerogeno, un'epatopatia che dimostra un'ecografia normale, ma un aumento delle transaminasi. Negli anni '92 e '95 ha esami di fegato normali, beve un litro e mezzo, due litri di vino al giorno dal '70, esposto fino al '76, dopo la fine dell'esposizione modeste alterazioni. Il dottor Martines di conseguenza definisce questo danno epatico che è stato precedentemente rilevato non più confermato, potrebbe essere seguito sia all'allontanamento dall'esposizione a CVM, sia alla probabile concomitante riduzione o cessazione dell'assunzione di alcool e include questo nell'elenco dei danni epatici lievi non più confermato in un soggetto alto esposto. La visita medica del consulente dottor Bartolucci, marzo '99, dice chiaramente che questo soggetto ha fumato 40 sigarette al dì e ha smesso nel '67, quindi un consumo di 15 anni e un potus ancora presente di un litro di vino al giorno e un caffè corretto, quindi sostenuto. Nell'anamnesi patologica controlli per il carcinoma vescicale negli anni '92 e '95 che hanno permesso di valutare un fegato nella norma, già detto, una radiografia delle mani evidenzia artrosi, non ha influenza sulla nostra discussione, l'esame obiettivo: un soggetto in buone condizioni generali, normoteso, il fegato deborda 2 dita dall'arcata costale all'inspirazione, un po' duro, notevolmente dolente alla palpazione. Gli accertamenti eseguiti 2 mesi dopo dimostrano un piccolo incremento delle transaminasi e della Gamma GT, ma sostanzialmente gli altri esami sono nella norma e i virus non presenti. L'ecografia epatica dimostra un fegato di dimensioni normali, con i margini netti e una ecostruttura omogenea; non vi sono alterazioni a livello dei grossi vasi epatici dei linfonodi e la milza in particolare è di dimensione normali. Quindi per noi non vi è una documentazione probante per un danno epatico in un paziente che ha avuto un carcinoma vescicale e che ha abusato abbondantemente di bevande alcoliche e di fumo di sigaretta.

 

Presidente: sospendiamo per un quarto d'ora, 20 minuti. Adesso chiarisco, ma mi pareva di averlo detto. Comunque domani non c'è udienza Enichem, perché quella udienza è stata già da tempo utilizzata, questa udienza che era passata per Enichem, per un altro processo, e quindi non c'è udienza Enichem e quindi l'Enichem, adesso non ricordo, perché non ho neppure il calendario qui...

 

Pubblico Ministero: ma essendo previsto lo sciopero...

 

Presidente: tra l'altro la prossima udienza è il prossimo venerdì, è stato proclamato uno sciopero da parte degli avvocati delle camere penali, io lo non so se voi, se verrà revocato. Io di fatti, poi alla fine dell'udienza avrei detto che eventualmente, se lo sciopero non viene revocato io vi attendo a Rialto per prendere atto delle eventuali adesioni o meno allo sciopero, non ritengo di far venire qua tutti fino a Mestre per una mera dichiarazione di astensione, siamo lì a Rialto, nella nostra sede, teniamo udienza ovviamente alle 9 e un quarto e prenderemo atto delle vostre dichiarazioni. Questo se viene mantenuto lo sciopero, nel caso che dalla stampa apprendessimo che invece lo sciopero è revocato, in questo caso noi saremmo qui presenti, chiaro? Esattamente, sia venerdì che martedì, che sono giorni entrambi di astensione. Ecco, nel caso che vi siano comunque revoche degli scioperi noi siamo qui. Nel caso in cui lo sciopero non venga revocato invece noi siamo in sede a Rialto. Possiamo proseguire, grazie.

 

LEVORATO GIANFRANCO

 

COLOMBO - Il signor Gianfranco Levorato, dunque, come avevamo detto, il professor Lotti discuterà a parte l'elenco delle neoplasie, però in questa sede il caso di Levorato viene presentato perché benché entrato in aula dai dottori Bai e Berrino con una diagnosi di Schwannoma e da me confermata, nel parere del dottor Miedico affiora una diagnosi di epatopatia cronica da vinilcloruro monomero. Nella documentazione aggiuntiva il paziente è dichiarato come modesto consumatore di sigarette e di bevande alcoliche, l'anamnesi patologica del '93 riaffiora il problema delle metastasi di questa neoplasia maligna e negli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero una ecografia epatosplenica dimostra la presenza di un fegato con dimensioni aumentate, contorni bozzuti e un parenchima con aumento degli echi e quindi una struttura densa brillante come da riferirsi a malattia tipo steatosi. Non vi sono in questa ecografia segni di ipertensione portale. Per quanto riguarda gli esami di sangue concernenti la funzione epatica questi appaiono tutti sostanzialmente nella norma. Quindi per quanto riguarda questo paziente noi siamo in presenza di un esame ecografico che dimostra la presenza di una steatosi epatica e in questo paziente vi è depositata agli atti - può fare vedere la pagina numero 4, per favore? - una precedente documentazione di epatomegalia e un potus dichiarato inferiore a 100 grammi che io ritengo solido perché inferiore a 100 grammi che implica il superamento di quella barriera di 40-60 grammi ritenuta critica. La successiva, la numero 5, per cortesia, di questo paziente, noi abbiamo agli atti depositato anche questi documenti che dimostrano invece nel '92 una ecografia con una ecostruttura epatica di fondo conservata e una presenza di un piccolo angioma capillare. Quindi, per quanto riguarda questo caso e per quanto concerne la diagnosi di fegato noi abbiamo una diagnosi piuttosto recente, perché, ripeto, nel '92 non vi era questo referto ecografico, di una possibile comparsa di steatosi o steatofibrosi in un paziente con una storia di consumo alcolico che noi riteniamo consistente. La storia lavorativa di questo paziente è quella di un paziente che ha avuto un'esposizione significativa a vinilcloruro tra gli anni '67 al '73, dal '73 in poi a noi non risulta più esposto. Quindi si è costruito tra il '92 e il '98 una steatosi epatica e di nuovo io ritengo che la causa sia il consumo alcolico.

 

LUCARDA GIOVANNI

 

COLOMBO - Lucarda Giovanni il dottor Bai ha presentato questa come un'epatopatia cronica, io l'ho discussa come lesioni epatiche da alcool e pregresse lesioni da vinilcloruro monomero in un soggetto piastrinopenico. Il dottor Miedico ha confermato la malattia cronica di fegato e il dottor Martines l'ha inclusa nelle epatopatie croniche in alto esposto. La documentazione aggiuntiva comprende la visita del dottor Miedico del febbraio '99 nella quale si conferma l'eccesso di bevande alcoliche in passato, attualmente mezzo litro al giorno, e un fumo di sigarette intorno a 10 sino a 7 anni or sono. All'esame obiettivo il paziente è in sovrappeso e all'esame del fegato vi è uno spiccato aumento del volume epatico che appare anche di consistenza aumentata. Lui conclude dicendo che il dottor Colombo sostiene che un MCV di 131 è segno evidente di eccesso di alcool, di fatto l'MCV è anche segno di epatite cronica che in una situazione di esposizione così elevata e così prolungata nel tempo era assolutamente attesa. Da tutto questo si ritiene confermata l'epatopatia cronica. In questi accertamenti, disposti dal consulente del Pubblico Ministero, vi è questo MCV di 108 circa, modesto incremento delle immunoglobuline IgA e gli esami di fegato che sono sostanzialmente o nella norma o vicini alla norma. Quindi riprendendo questo caso che noi in passato avevamo definito come un forte consumatore di alcool - se mi dà la pagina numero 3 lo mostro - questo era registrato come un paziente che consumava due litri di vino al giorno. Noi consideriamo questo un caso di malattia cronica da alcool in una pregressa piastrinopenia in una fase di alta esposizione a vinilcloruro monomero. A nostro giudizio è necessaria una biopsia epatica per confermare la qualità e quantità del danno epatico riscontrato in questo paziente.

 

MAIOLO ROBERTO

 

COLOMBO - Maiolo Roberto, il dottor Bai aveva diagnosticato una malattia cronica di fegato probabile perché durava da 4 anni con due esami alterati però, insomma, questa alterazione era poi forse più occasionale. Io ho ricostruito la storia di questo paziente definendolo una malattia epatica da alcool in portatore di aterosclerosi, infarto acuto del miocardio e vasculopatia periferica. Il dottor Bai descrive un'epatopatia che è confermata, anzi, si è aggravata e poi si è aggiunta la neoplasia polmonare, tutti e due correlabili con l'esposizione. Il dottor Martines definisce questo un caso di cirrosi epatica e di carcinoma polmonare. La documentazione aggiuntiva ci mostra un piccolo aumento degli enzimi epatici e nel ricovero di Mirano del '93 noi qui abbiamo una ricostruzione della sua storia: forte fumatore, 20 sigarette al dì, poi ridotte a 10, forte bevitore, oltre 200 grammi di etanolo fino a pochi giorni prima del ricovero, del '93. Infatti aveva delle complicanze tipiche di abuso alcolico, l'ulcera duodenale, all'esame obiettivo l'eritema palmare, che è un segno sia di cirrosi epatica o di malattia avanzata di fegato che di malattia cronica polmonare o cardiocircolatoria, l'addome globoso e la presenza di un liquido ascitico in addome. Gli esami mostrano: MCV di 106, segno di abuso alcolico, una ecografia che dà un fegato cirrotico con accentuazione dei marcatori di ipertensione portale, vena porta e splenomegalia, la gastroscopia mostra una esofagite, gastrite e duodenite, viene effettuata un'evacuazione mediante paracentesi di ascite e dimesso con una diagnosi di: cirrosi epatica con ipertensione portale, cardiopatia coronarica cronica, ipertensione arteriosa, esiti di infarto del miocardio, bronchite cronica in fibrotorace destro. Al primo posto del trattamento viene ricordato astinenza da alcolici. Ricoverato nel '95, giugno '95, quindi due anni dopo, l'anamnesi: ha continuato a consumare alcolici, il fegato è ingrandito fino a 8 centimetri dall'arco, versamento ascitico; quindi una cirrosi alcolica scompensata. L'ecografia dà un'epatomegalia, cioè un ingrossamento del fegato globoso con struttura disomogenea iperecogena. E la milza, dato importante, aumentata oltre 15 centimetri. Ricordo, il diametro traverso massimo fisiologico è intorno a 11 centimetri. L'esame spirometrico documenta un discreto deficit ventilatorio misto ostruttivo e restrittivo e alla dimissione questo paziente è considerato affetto da cardiopatia ipocinetica post-infarto, cirrosi epatica splenomegalica alcol correlata, duodenite, neuropatia sensitiva agli arti inferiori, broncopneumopatia cronica ostruttiva con fibrotorace destro, arteriopatia ostruttiva agli arti inferiori. 3 anni dopo, '98, nuovo ricovero dove si consolidano in anamnesi le abitudini di potus, 2 litri, dove viene all'esame radiologico del torace confermata la patologia respiratoria, una TAC a questo punto parla di interstiziopatia mantellare più evidente a livello del lobo inferiore bilateralmente e una tracheobronscopia dà un quadro di broncopatia cronica discinetica produttiva e l'esame spirometrico conferma il deficit ventilatorio misto. Il diario clinico dice: si tratta di una, siccome la TAC aveva ad un certo livello dimostrato un piccolo addensamento in sede mantellare destra... pleura che veniva considerata come una possibile lesione, ma non fu eseguita una agopsia perché questa lesione polmonare era giudicata piccola e quindi non colpibile, viene nel diario clinico annotato: è probabile l'origine neoplastica, eteroplastica della neoformazione polmonare, poiché è aumentata la CEA, vi sono delle cellule nell'escreato ritenute sospette e poi il pregresso importante tabagismo e una familiarità riconosciuta positiva per carcinoma. In questa occasione viene anche refertata la presenza di una polineuropatia sensitiva motoria che noi sappiamo essere una complicanza dell'abuso alcolico. Il paziente è dimesso come affetto da malattia cronica di fegato che appariva decisamente migliorata e come portatore di una neoformazione polmonare destra ancora da definire istologicamente in un paziente obeso con broncopneumopatia cronica ostruttiva e fibrotorace destra e la cardiopatia che già conosciamo post-infartuale. Portatore di una cirrosi epatica esotossica, cioè da alcool, con ipersplenismo e polineuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori ed arteriopatia ostruttiva agli arti inferiori. Ricoverato nuovamente - la prossima - si confermano i dati spirometrici della malattia, si conferma l'aumento dell'antigene carcioembrionico e questa volta la diagnosi della dimissione è: eteroplasia polmonare destra non definibile istologicamente con metastasi però ossee multiple e poi l'elenco delle malattie che già conosciamo. Viene trattato con una radioterapia della lesione all'ospedale di Mestre, tre sedute, gli esami dimostrano una grave forma di compromissione dell'ipertensione portale, un aumento dei globuli bianchi che può essere anche il risultato necrotizzante della radioterapia, una insufficienza renale gravissima, 220 di azotemia, insomma, il paziente poi decede per arresto cardiorespiratorio. L'autopsia successiva, questa volta la diagnosi ovviamente è ottenuta, è un adenocarcinoma del polmone con cellule giganti, ha sede subpleurica con varie figure - qui che potete leggere - di metastasi, cioè di invasione nei vasi. Il fegato è una cirrosi micro e medionodulare, modicamente steatogena e minimamente attiva, insomma, ci sono tutte le componenti istopatologiche della cirrosi alcolica. La diagnosi anatomopatologica qui è quella di un adenocarcinoma del polmone destro con carcinosi endovasale, cirrosi epatica epatomegalica, non si spinge oltre, miocardiosclerosi, cardiomegalia, aterosclerosi dell'aorta, pielonefrite acuta bilaterale, adenoma del lobo della tiroide. Conclusioni: gli accertamenti necroscopici hanno accertato due condizioni che secondo lo IARC possono essere messi in relazione con l'attività lavorativa e con l'esposizione per lunghi anni a CVM, una patologia polmonare e una cirrosi epatica. La copresenza di altri fattori di rischio esotossici, fumo ed alcool, nulla toglie all'eventuale responsabilità di terzi in caso di provata esposizione a CVM in condizioni lavorative abnormi. Queste sono le conclusioni peritali depositate dai medici legali dottor Lafisca e dottor Giordano. Le nostre conclusioni dopo rianalisi della storia pregressa e di quella attualmente acquisita, è che questo paziente è deceduto per un adenocarcinoma polmonare infiltrante in un paziente con una storia di abuso di tabacco e una cirrosi alcolica in un paziente con una storia di abuso di bevande alcoliche. Inoltre il paziente è portatore di miocardiosclerosi, vasculopatia arteriosclerotica e aveva come condizione cronica respiratoria una broncopneumopatia cronica ostruttiva documentata negli anni.

 

MANDRO GIUSEPPE

 

COLOMBO - Mandro Giuseppe è stato discusso dal dottor Bai come portatore di una malattia epatica, diagnosi che risale all'86, da me considerato una sindrome di Gilbert con un danno epatico da abuso d'alcool; il dottor Bai riprende il caso e dice: è deceduto per soffocamento ab ingestis, all'autopsia cirrosi epatica macronodulare tipica, epatopatia aggravata. Dalla revisione però dei documenti credo che questo sia un errore di trascrizione in aula, perché nei documenti letti dal dottor Bai esiste solo la definizione di cirrosi micronodulare tipica, qua c'è scritto macronodulare e così è stato trascritto, ma i documenti visti da noi del dottor Bai parlano solo di micronodulare, e voi sapete che questo è importante perché la cirrosi micronodulare è fortemente associata all'origine alcolica. Il dottor Martines conclude per una cirrosi epatica in cui l'esposizione a CVM ha svolto un ruolo concausale. La documentazione aggiuntiva da noi considerata è del luglio '95, ospedale di Mestre gastroenterologia, dove si ricovera per una poliposi del colon e in quell'occasione viene diagnosticato un adenocarcinoma intramucoso del sigma che è il tratto terminale del colon prima del retto. Il paziente decede il 23/9/96 e la diagnosi autoptica è di una morte per un sospetto soffocamento ab ingestis, e la diagnosi anatomopatologica parla di un soggetto obeso che ha una cirrosi epatica micronodulare steatosica con varici esofagee integre al terzo inferiore. Viene descritto, nel reperto autoptico le cause di morte, cioè la marcata ipostasi emisomatica superiore ab ingestis, di abbondante liquido con caratteristiche organolettiche del vino in un... dell'intero albero bronchiale di entrambi i polmoni, analogo contenuto gastrico frammisto a materiale alimentare solido in parte costituito da grossolani frammenti di carne. Va bene, all'esame istologico si conferma che si tratta di fibre e carne e colonie batteriche. In questo paziente nel quale noi avevamo già riscontrato in precedenza una solida storia di abuso alcolico, la nostra diagnosi è quella di un paziente deceduto con un adenocarcinoma intramucoso del sigma, una cirrosi micronodulare con ipertensione portale ovvia causata da abuso cronico di alcool. La morte è correlata all'ingestione di alcool ed ab ingestis polmonare.

 

MARIN RENZO

 

COLOMBO - Marin Renzo, discusso dal dottor Bai con un'epatopatia con un sospetto di carcinoma vescicale, da me ripreso come un danno epatico da alcool e sovrappeso. Il dottor Miedico parla di, conferma la diagnosi di epatite cronica correlata a CVM. Torno a ripetere che l'epatite cronica correlata a CVM è una definizione inesistente nella letteratura internazionale. Il dottor Martines: non presentava chiari segni di danno epatico e non segni di danno epatico, carcinoma polmonare in basso esposto. La documentazione aggiuntiva consta della visita medica del dottor Miedico del 23 febbraio dove viene escluso che il paziente abbia fumato e il potus è sempre stato molto modesto, anzi, ha sempre bevuto pochissimo. Nella nostra, se può mostrare la pagina numero 3, per cortesia, ecco, nella raccolta della Fulc questo potus ha sempre bevuto pochissimo invece constava di un litro di vino al dì e un bicchierino di superalcolici autodenunciati dal paziente. Ritorniamo alla pagina precedente. L'anamnesi patologica: esiste una ecotomografia epatica dell'ospedale civile di Mestre, gennaio '96, da cui risulta al fegato una disomogeneità ecostrutturale, mentre da una cartella clinica dell'ospedale di Padova emerge, marzo '98, una diagnosi di steatosi ed epatopatia cronica. L'esame obiettivo del dottor Miedico parla di un paziente in sovrappeso e il fegato è molto ingrossato e deborda 3 centimetri dall'arco costale, milza appena percepibile, inoltre diffuse note di tracheite oltre a un'abbondante presenza di piccoli angiomi al torace. Gli accertamenti richiesti del mese successivo dimostrano esami di fegato sostanzialmente nella norma, l'ecografia conferma invece la presenza di un parenchima epatico diffusamente disomogeneo e un fegato aumentato di dimensioni con un margine smusso. Le caratteristiche ecografiche sono quelle di una steatosi epatica, la milza è regolare. La nostra conclusione è che questo paziente soffre di steatosi epatica, ha sovrappeso corporeo e una storia di consumo alcolico come causa per noi evidente di questa steatosi epatica.

 

MARINI ANTONIO

 

COLOMBO - Marini Antonio è presentato dal dottor Bai come una epatopatia e una microangiopatia, io l'ho rivisitata come una steatofibrosi o una steatoepatite di natura alcolica. Il collega dottor Miedico diagnostica un'epatite cronica correlata con CVM e la componente alcolica non la nego assolutamente come concausa. Il dottor Martines include questo caso tra le epatopatie croniche steatofibrosi in medio esposti. La documentazione aggiuntiva medica del '98-'99 dimostra esami di fegato nella norma e un'ecografia del dicembre '98 presso la Villa Salus di Mestre dove il fegato è aumentato di volume e ha un'ecostruttura iperecogena, insomma, la nostra steatosi, senza lesioni focali. Il sistema portale non è dilatato e non vi sono ulteriori problemi negli organi addominali, in particolare milza e pancreas indenni. Il paziente subisce anche un esame elettromiografico con una diagnosi di presenza di segni di denervazione parziale ai muscoli, nella norma le fibre dei tronchi nervosi esplorati ad eccezione di lievi di sofferenza delle fibre sensitive del nervo mediano del polso. La visita del dottor Miedico dice che il nostro paziente consuma 2 bicchieri di vino solo a cena e non dà riferimento sull'utilizzo del fumo di sigaretta. Se mi può dare il foglio numero 3, per cortesia. Depositato agli atti vi è invece una documentazione clinica che risale al ricovero dell'ospedale di Mirano del '76 nel quale lo stesso paziente dichiara all'anamnesi: potus di un litro al giorno e fuma 20 sigarette. Abbiamo già avuto modo di commentare in varie riprese, non è qui il caso di ripeterci, sul problema della sottorefertazione del consumo alcolico in queste situazioni di accertamenti diagnostici. Secondo la raccolta dell'anamnesi patologica fatta dal dottor Miedico, il paziente ha cominciato a soffrire di epatopatia cronica già nel '76 - questa è pagina 6 per cortesia - quando nel ricovero fu fatta diagnosi sulla base di due biopsie di steatosi e fibrosi epatica, contrariamente a quanto affermato da me. Quindi ci sarebbero queste due lesioni istologiche certificate nel '76 di steatosi e di fibrosi epatica e in quell'occasione il paziente autodenunciava un sostenuto consumo di bevande alcoliche, il suo bel litro al giorno. L'esame obiettivo parla di un paziente sovrappeso e di un fegato nettamente aumentato di volume, 3 centimetri all'arco, con una milza appena rilevabile. Gli accertamenti dimostrano un aumento dell'MCV, in pratica 96, e poi delle alterazioni epatiche al limite con dei piccoli incrementi delle due transaminasi. Quindi noi giudichiamo il signor Antonio Marini come affetto da steatofibrosi, non escludo la steatoepatite, perché andrebbe rivisto questo preparato, però da alcool, in un paziente che è in sovrappeso corporeo.

 

MARTIN ANGELO

 

COLOMBO - Martin Angelo è un paziente discusso dal dottor Bai come epatopatia e da me giudicato: un dubbio danno epatico da alcool. Il dottor Bracci dice che era entrato per una, nel processo, per una epatopatia e una pneumoconiosi, alla visita attuale non ha segni di epatopatia né di pneumoconiosi. Il dottor Martines conferma: non segni di danno epatico in un medio esposto. La documentazione aggiuntiva è la visita del dottor Mastrangelo che in pratica nota, nel passato, un episodio di infarto miocardico acuto, una malattia, l'enfisema polmonare, e un MCV sostenuto in un paziente che aveva un'abitudine al consumo d'alcool dichiarato discreto, modesto, e di qualche caffè corretto con grappa. La pagina 3, che lei mi mostra, riferisce alla Fulc, dove, insisto, vi è ancora una discrepanza sempre nella autorefertazione, in quell'occasione il nostro paziente aveva dichiarato di consumare un litro di vino al giorno e fino a 3 superalcolici al giorno. Quindi una sostanziale discrepanza. All'esame obiettivo il paziente era sovrappeso e il fegato sporgeva all'arco costale, ma era liscio, indolente e consistente nella norma, la milza normale. Nella discussione si dice: l'esposizione a vinilcloruro monomero non è certissima, la radiografia del torace del '97 mostrava solo segni enfisema, l'alterazione al limite della transaminasi associata ad un aumento del volume corpuscolare medio, macrocitosi, MCV 101, è compatibile con la cronica assunzione di alcool; conclusioni: non confermata la pneumoconiosi. Quindi con piacere noto che il dottor Mastrangelo concorda con noi sul significato diagnostico clinico della MCV e la nostra conclusione è che questo paziente sofferente di ipertensione arteriosa in pregresso infarto miocardico acuto non ha al momento esami che dimostrano sostanzialmente una malattia epatica importante, tangibile, non vi è qui un dato che riguarda, per esempio, l'ecografia, ma viene riconosciuto anche dai consulenti del Pubblico Ministero che questo paziente ha sempre abusato di bevande alcoliche e potrebbe avere un'alterazione del fegato da alcool.

 

MARTINATO ENZO

 

COLOMBO - Martinato Enzo, il dottor Bai lo discute come una epatopatia cronica dal '75, io l'ho discusso come un danno epatico da abuso di alcool, sovrappeso corporeo e dislipidemia. Il dottor Bai definisce morto a causa di un edema polmonare acuto in cirrosi ascitica, possibile correlazione come concausa della morte con esposizione a CVM. Il paziente definito da Martines affetto da cirrosi epatica. Nel ricovero ospedaliero di Camposampiero documentazione aggiuntiva da noi consultata, vi è già ascite e un fegato ingrandito 4 dita con un margine duro e irregolare e una milza palpabile. Gli esami sono tutti coerenti con una malattia epatica, compreso l'ittero, e con la presenza di una grave dislipidemia, 360 i trigliceridi, un MCV al limite e nessun marcatore virale presente. Decede per edema polmonare acuto con una miocardiopatia ischemica e una cirrosi epatica definita etilica dai colleghi, dai periti, e una crisi epilettica. All'autopsia: grave congestione ed edema polmonare con note di atelettasia alle basi, quindi di riduzione dei campi respiratori per collasso, dilatazione cardiaca e miocardiosi con spiccata coronariosclerosi calcifica, tutti segni di aterosclerosi grave ed occlusione del ramo circonflesso della coronaria in cirrosi epatica ipertrofica, che è un termine obsoleto per cirrosi alcolica, con splenomegalia e discreta melena, cioè sangue digerito nell'intestino, da lesione ulcero-poliposa emorragica del duodeno, grave aterosclerosi dei grossi vasi. Questo paziente che noi avevamo definito un soggetto che abusava di alcool perché nella sua storia, nell'analisi patologica vi era un consumo di un litro di vino fino a 3 bicchieri di superalcolici al giorno nell'antico, per noi è deceduto con una cirrosi severa da alcool e una cardiopatia ischemica e un quadro generalizzato di aterosclerosi e dislipidemia.

 

MASIERO SILVANO

 

COLOMBO - Masiero Silvano, descritto dal dottor Bai come un'epatopatia, è stato da me discusso come una malattia cronica di fegato da alcool e sovrappeso corporeo. Il dottor Miedico riprende il caso come una epatopatia cronica correlata ad esposizione a vinilcloruro monomero. Il dottor Martines parla di un tempo di latenza insufficiente, credo tra esposizione e comparsa di malattia, e una steatosi epatica non correlata ad esposizione a vinilcloruro monomero in un soggetto basso esposto. La documentazione aggiuntiva si riferisce a carte che vanno dal '78, Medicina del Lavoro di Padova, quando emerge un referto istologico del fegato con una diagnosi di steatosi epatica di grado marcato in un soggetto che in anamnesi aveva un litro di vino al giorno e un fegato che debordava 4 dita. La prossima. La visita medica del dottor Miedico, come era già occorso nei precedenti casi, sottostima il consumo alcolico, parla di un paziente che ha avuto un episodio di ischemia cerebrale, quindi affetto da vasculopatia ischemica e che è sovrappeso. All'esame obiettivo il fegato è aumentato di volume e deborda 2 centimetri dall'arco, la milza non è palpabile. Negli accertamenti richiesti tutti gli esami di funzione epatica sono nella norma, la funzione respiratoria invece dà una marcata riduzione della superficie respiratoria associata a discreta bronco-bronchiolo ostruzione ed aumento della distensione alveolare. L'RX del torace dà un accentuato disegno vascolare del polmone, i campi polmonari però sono ben espansi, hanno un aumento di trasparenza con lieve rarefazione dei disegni in periferia, il cuore è aumentato di dimensioni. Infine c'è l'ecografia epatica dell'addome che appare inadeguata per la costituzione o per la preparazione intestinale del paziente, che non collabora oltretutto adeguatamente, per quanto giudicabile il fegato è di dimensioni aumentate e la diagnosi verosimile è una steatosi poiché il parenchima è diffusamente disomogeneo e più riflettente che di norma. Il pancreas non può essere esplorato, perché vi è meteorismo e la milza appare ai limiti superiori della norma. Considerando la storia di questo paziente, che è quella di un abuso solido di alcool e protratto, noi consideriamo il caso come quello di un paziente affetto da steatosi da alcool e probabilmente da sovrappeso corporeo, affetto però da una grave forma di vasculopatia ischemica con un attacco ischemico cerebrale.

 

MENEGHETTI MARIO

 

COLOMBO - Meneghetti Mario, fu discusso come una epatopatia dal dottor Bai, da me ripreso come una severa forma di epatite alcolica, una gastrite erosiva emorragica e una polineuropatia periferica, tutte alterazioni correlate all'abuso alcolico. Il dottor Bracci discute un'ecografia ed esami di funzionalità ora normali e va segnalato un tumore della vescica. Il dottor Martines attribuisce il miglioramento del quadro clinico a una probabile diminuzione o interruzione del potus oltre che all'allontanamento dall'esposizione professionale. Il danno epatico lieve, lui l'ha classificato come un danno epatico lieve non più confermato in un basso esposto. Nella documentazione aggiuntiva il paziente è in terapia con farmaci idonei a ridurre il rischio infartuale o di ischemia trombosi cerebrale. Il paziente presenta un colesterolo elevato dei valori di MCV di 112 e un basso valore di piastrine in presenza di alterazioni epatiche sicure, transaminasi di almeno 2 volte sopra la norma, Gamma GT di 3 volte. Il paziente dispone anche di un referto di carcinoma uroteliare papillare della vescica che infiltra la sottomucosa, ricoverato nel '97 al policlinico di San Marco: sono ancora presenti dei segni importanti di danno epatico e di abuso alcolico, 109 di MCV, l'ecografia dimostra un fegato aumentato di consistenza, arrotondato nel bordo con ecostruttura finemente disomogenea e più riflettente tipo una malattia epatica a componente steatosica. Viene asportata per via transuretrale la neoplasia della vescica e la diagnosi di dimissione è: neoplasia vescicale con la classificazione della stadiazione. Viene ricoverato nel '98, in agosto, per polineuropatia, che io ricordo, è spesso una complicanza dell'abuso alcolico. Qui dice, al ricovero, di non fumare e di non assumere sostanze alcoliche da 9 mesi, in passato però era stato ricoverato a Villa Salus con una diagnosi di epatopatia cronica esotossica, cioè alcolica, in un paziente con ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia. Aveva dei problemi importanti a livello dei tronchi sovraortici, cioè note di aterosclerosi grave, gli esami di sangue erano sostanzialmente nella norma, eccetto i valori di colesterolo particolarmente alti. Viene dimesso dicendo che le parestesie sono giustificate da quanto riscontrato alla TAC, cioè presenza di sfumate aree di ipodensità nel centro semiovale di sinistra compatibili con esiti di pregressi infarti ischemici e viene messo in terapia con Tenormin e Ibustrin, cioè farmaci che abbassano la pressione e rendono meno valida la trombofilia, cioè la tendenza delle piastrine a dare trombosi. La diagnosi di dimissione è ischemia cerebrale, ipertensione arteriosa, va beh, artropatia... femorale destra. Nell'ottobre '98 la commissione di prima istanza per l'accertamento di invalidità civile dice: patologia accertata epatopatia esotossica alcolica, polineuropatia agli arti inferiori, ipertensione arteriosa, pregressa asportazione di neoplasia vescicale, encefalopatia vascolare, 70% di invalidità. Il dottor Totire nel giugno del '96 parla di un fumo di pipa per 20 anni che equivale ad un pacchetto di sigarette alla settimana, ha smesso nell'86 per un'embolia polmonare che noi però qui non abbiamo identificato nella storia, riprende poi un anno fa il fumo, potus: dichiara di non avere mai abusato di vino e adesso dichiarerebbe 1 o 2 bicchieri al pasto. Noi in passato invece avevamo una storia che parlava di mezzo litro di vino al giorno ed altri alcolici saltuariamente. Poi, in questa visita vi è la descrizione dei ricoveri che vi ho appena illustrato, all'esame obiettivo, quello che interessa a noi, il fegato risulta normale, però riscontra le parestesie. Commenti alle dichiarazioni dei consulenti della difesa: la discussione dei consulenti della difesa verte su una epatopatia attualmente non più presente, vedi la nuova documentazione sanitaria, che i dottori Colosio, Colombo e Osculati attribuiscono in maniera non condivisibile ed unilaterale all'alcool. L'attuale remissione dei sintomi clinici e laboratoristici depone piuttosto per un effetto dell'allontanamento dell'esposizione ad epatotossici industriali che per un abbandono dell'alcool in un momento come l'attuale di grave precarietà socioeconomica; una diagnosi decisamente articolata. Accertamenti richiesti dai consulenti del Pubblico Ministero, aprile '99, dà gli esami di laboratorio nella norma, i virus assenti, l'ecografia, il fegato ha dimensione normali, il parenchima è normoriflettente, insomma, non ci sono evidenze di alterazioni ecostrutturali. Normali le vie biliari, difficoltosa l'esplorazione al pancreas, la milza nei limiti. La visita angiologica: non alterazioni della macro-microcircolazione. Noi, signor Presidente, riteniamo che non vi sia evidenza di un danno epatico attuale dopo sospensione del potus, in passato vi era un'evidenza di una steatosi epatica per noi sicuramente correlabile con l'uso abbondante di bevande alcoliche. Pregressa neoplasia vescicale, presenza di ipertensione arteriosa, esiti di ischemia cerebrale.

 

MENOZZI ALDO

 

COLOMBO - Menozzi Aldo, discusso dal dottor Bai come una epatopatia cronica in un discreto bevitore, un litro, non molto. Ha due ricoveri per epatite tossica alcolica a cui io sinceramente - dice il dottor Bai - credo poco perché un litro di vino etc. etc., secondo me hanno calcato sulla causa alcool. Il caso è da me discusso come una malattia cronica di fegato da alcool in un soggetto alcoldipendente. Il dottor Bracci discute una ecografia epatica e prove di funzionalità epatica nella norma, ha smesso di bere, non più esposto, quindi miglioramento del quadro. Il dottor Martines parla esplicitamente di una cirrosi epatica, e dice: una cirrosi epatica più volte indicata nelle cartelle cliniche dei vari medici curanti. La nostra documentazione aggiuntiva è questa: la visita del dottor Bracci, febbraio '99, parla di un potus fino a 14 anni fa moderato, cioè di mezzo litro - se mi dà la pagina numero 3 - il paziente durante l'indagine Fulc ammette, cioè denuncia, un consumo di un litro di vino al giorno e fino a 3 bicchieri al giorno di superalcolici e poi naturalmente ha la sua pausa negli anni successivi di potus, ma ha avuto un consumo sostenuto per molti anni a quel livello di bevande alcoliche e superalcolici. L'esame obiettivo - tornando alla pagina numero 6 - dimostra un fegato di 2 centimetri liscio, indolente con un margine un po' arrotondato ma a consistenza normale, è negativo per i virus dell'epatite negli accertamenti successivi e la nostra ecografia dice: non significative alterazioni ecostrutturali a carico del parenchima epatico, non dilatazione delle vie biliari intraepatiche, colecisti con qualche disomogeneità nel fondo, nei limiti la porta e le sovraepatiche. Di conseguenza noi riteniamo che questo paziente ha in passato sofferto di un danno protratto al fegato per noi certamente da abuso alcolico, in questo momento noi non disponiamo di alcun esame che è probante per la presenza di una malattia epatica acuta cronica.

 

MILAN ALBERTO

 

COLOMBO - Milan Alberto, i dottori Bai e Berrino hanno discusso il caso come una epatopatia, la cui diagnosi è occorsa durante un ricovero per carcinoma della prostata. In quell'occasione è stato riscontrato un quadro ecografico di epatopatia di tipo steatosico con una visione nodulare di dubbia natura. Io discuto il caso come: non evidenza di malattia epatica e un pregresso adenocarcinoma della prostata. Il dottor Bracci dice: all'anamnesi lavorativa non si evidenzia esposizione a CVM. Il dottor Martines non discute il caso in aula, ma lo include tra i danni epatici lievi in basso esposto. La documentazione aggiuntiva è la visita medica del dottor Bracci dove si parla di un potus di mezzo litro al giorno che ora è stato sospeso e in questo paziente, rileva l'esame obiettivo, una ipertensione arteriosa grave, 210 su 140, con marcata riduzione del dito e un soggetto agitato in stato ansioso. A livello cardiaco nota un ingrandimento del... cardiaca, un rinforzo del secondo tempo sul focolaio di ascoltazione dell'aorta, quindi segni di ipertensione, l'addome è globoso, un po' globoso, non è dolente alla palpazione superficiale profonda, cicatrice da pregresso intervento paraombelicale. Il fegato deborda un dito dall'arcata costale ed è un po' aumentato di consistenza. Richiede gli ovvi accertamenti, l'ecografia, e l'ecografia dimostra la steatosi. Poi vi è una piccola formazione cistica, formazione benigna irrilevante ai fini della nostra discussione, e soprattutto non vi sono altre lesioni né nelle vie biliari, né alla milza, tanto meno al pancreas. Quindi, signor Presidente, noi siamo di fronte ad un paziente che ha verosimilmente una steatosi epatica e una severa ipertensione arteriosa. Nella nostra storia clinica l'unico elemento che ragionevolmente potrebbe produrre questo quadro di steatosi è un modesto consumo di bevande alcoliche, in questo soggetto noi avevamo, a pagina 3 della precedente anamnesi depositata, riscontrato un MCV di 97,6 e il tutto quindi in assenza di altri importanti esami che qualifichino altri fattori di rischio per noi si risolve come una steatosi epatica modesta in moderato bevitore in un paziente affetto però da una severa ipertensione arteriosa.

 

MILANESE GINO

 

COLOMBO - Milanese Gino, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia e un'osteolisi, da me ripreso come non evidenza di danno epatico. Il dottor Bracci parla di una steatosi epatica e riferisce che disturbi alle mani, che diventano bianche al freddo, così come ai piedi, sono durati fino al '72, alle mani un RX dimostrerebbe osteopenia, lieve rugosità di tipo degenerativo dei capi articolari, ma conservata la morfologia delle falangi ultime. Difficile dire se siano esiti di pregressa osteolisi esibisce una densitometria ossea che mostra un contenuto minerale, non solo alle mani, al di sotto dei valori normali. Il dottor Martines afferma: la documentazione clinica agli atti non permette di concludere con certezza per presenza di sicuri segni di danno epatico e poi include questo paziente tra i non segni di danno epatico in alto esposto. La visita medica del dottor Totire parla di un paziente che fuma dall'età di 17 anni, raggiunge un livello di 30 sigarette e poi stabilizza e il vino, dice, solo ai pasti, massimo un litro, qualche superalcolico; quindi viene ricostruita una storia di forte consumo di bevande alcoliche. Nell'analisi patologica vi è un colesterolo elevato, 288, e un'ecografia dell'ottobre '98 che dà un quadro di steatosi epatica. Il bordo libero arrotondato e l'ecostruttura parenchimale più riflettente come da steatosi. Regolare la vena porta e la milza. Viene diagnosticata una iperplasia della prostata, un'ipertrofia della prostata per iperplasia adenofibroleiomiomatosa. La visita medica riscontra una importante ipertensione arteriosa: 190 su 100; un addome globoso; un fegato un po' duro e debordante dall'arcata costale e poi riferisce il paziente, durante la visita medica, che soffre tra 3 a 5 anni di sensazioni di freddo, più di inverno però anche d'estate quando fa il bagno. I commenti: ad una più approfondita lettura, RX delle mani, si può concludere che si tratta di una rarefazione ossea diffusa di entrambe le mani, con rimaneggiamento osteolitico a livello di tutte le falangi in entrambe le mani; il quadro compatibile con lesioni ossee da vinilcloruro monomero. Considerato il tempo trascorso dall'ultimo contatto con la noxa patogena, pur non trattandosi di un quadro di franca acroosteolisi, etc. etc., e poi la epatopatia di tipo steatosico è confermata a distanza di anni dalla interruzione dell'esposizione professionale e da questa sicuramente da considerarsi quanto meno concausata. Chiede degli accertamenti e innanzitutto la valutazione angiolotica, per quelle sensazioni di freddo d'inverno ed in parte d'estate; e la valutazione angiologica clinico strumentale agli arti superiori conclude, condotta presso l'Ospedale Sant'Antonio di Padova: non alterazioni organiche della macro-microcircolazione arteriosa, con note di sclerosi parietale. La radiografia delle mani, sempre dello stesso ospedale, parla di osteopenia, cioè una condizione che noi possiamo considerare anche fisiologica, ha 68 anni, con lieve rugorità di tipo degenerativo dei capi articolari delle mani, cioè io leggerei qui in pratica artrosi. Conservata la morfologia dei processi gli ungueali, conservati gli spazi articolari. Quindi, signor Presidente, noi concludiamo: il signor Gino Milanese è affetto da una steatosi epatica in un soggetto che precedenti esami, da noi già commentati in aula e depositati, avevano dimostrato essere un forte bevitore di vino, un litro di vino al dì ed un superalcolico, da lui stesso poi ammesso soffrire di dislipidemia e sovrappeso corporeo ed affetto anche da osteopenia e da artrosi, non correlabile ad esposizione professionale.

 

MONELLO EMILIO

 

COLOMBO - Monello Emilio, fu discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica; segnaliamo anche il carcinoma uroteliare del '93, c'è una neoformazione vescicale precedente del '94. Io ho discusso questo caso in aula come un dubbio danno epatico in soggetto che abusa di alcool ed affetto da carcinoma uroteliare. I dottori Bai e Berrino: era un'epatopatia, carcinoma polmonare che è correlabile ad esposizione a vinilcloruro monomero. Il dottor Martines non discute in aula il caso, ma lo include tra coloro che hanno un danno epatico lieve, non correlato ad esposizione CVM, carcinoma vescicale in bassa esposizione. La documentazione aggiuntiva consta di un ricovero all'ospedale di Mestre del gennaio '96; il paziente lì viene ricoverato per un carcinoma polmonare giudicato inoperabile. Nel raccordo anamnestico affiora nell'ottobre '95 la prima diagnosi di neoplasia polmonare e viene sottoposto a citoaspirato, che è il risultato diagnostico. In quell'occasione l'MCV rileva 103,6; trigliceridi 247; colesterolo modicamente alterato. Gli esami di sangue sono nella norma, eccetto un piccolo aumento di fosfatasi alcalina e Gamma GT. Viene trattato con gastrotomia ed il paziente alla dimissione ha una diagnosi stenosi esofagea, trattata con gastrotomia, carcinoma polmonare che determina la stenosi compressiva dell'esofago, esiti di cordotomia sinistra, intervento di neurochirurgia. All'ospedale di Mestre, nel successivo ricovero del mese successivo, lui è moderatamente anemico con macrocitosi e con alterazioni sempre in aumento della fosfatasi alcalina; questa volta un severo aumento della fosfatasi alcalina, come a predire metastasi ossee o polmonari. Decede. Di questo paziente naturalmente dovremmo acquisire i dati dell'autopsia per poter avere migliore fonte di informazione. Tuttavia a noi è ovvio che questo paziente è affetto da una neoplasia polmonare probabilmente, anzi senz'altro metastatizzante, vista l'invasione, l'aggressione dell'esofago; è affetto da dislipidemia; non ha in questo momento degli esami idonei per potere discutere lo stato del fegato, manca la TAC, l'ecografia, il referto autoptico; e comunque in questo paziente noi non riteniamo al momento poter includere od escludere la presenza di un danno epatico, per le ragioni da me dette.

 

MONTAGNER GUIDO

 

COLOMBO - Montagner Guido, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia, da me ripreso come un danno epatico da alcool, dal dottor Bracci è stato discusso come un'epatopatia di grado lieve con questo isolato aumento delle Gamma GT, in cui l'esposizione professionale a CVM ha giocato un ruolo concausale. Per il dottor Martines non presenta chiari segni di danno epatico; e lo include tra coloro che non hanno segno di danno epatico, ma hanno steatosi epatica al controllo in un medio esposto. La visita medica del dottor Totire parla di una storia di fumo per 20 anni, non quantificato, poi viene di 20 sigarette al dì; dichiara mezzo litro di consumo di bevande, di vino al giorno, a volte qualcosa di più, ora beve mezzo litro, ma non usa superalcolici. Questo paziente, pagina 3, risultava dai tabulati del servizio sanitario aziendale essere un consumatore tra 100 e 200 grammi di alcool nel '77, può essere sceso a meno di 100 nel '90, quindi nel suo trascorso vi era più alcool; e sempre in questa pagina, nel libretto sanitario, il punto 7, si allude al consumo di circa 100 grammi di alcool al giorno, quindi, insomma, una storia un po' più solida di abuso alcolico di quanto riferito nell'occasione della visita medico legale. La visita medica riferisce una digestione regolare, però con frequente gonfiore post prandiale; l'esame neurologico negativo; e, arrivando al punto che a noi interessa, qui vi è un fegato lievissimamente ingrossato ed eritrosi al volto. Commenti: ad avviso del consulenti di Montedison il paziente non ha una storia chiara di malattia epatica, non v'è evidenza di una patologia cronica del fegato. Questo parere è contraddetto dagli ultimi accertamenti acquisiti, cioè questa; in una seduta precedente il consulente Tommasini sostiene che il modesto innalzamento della Gamma GT non depone per una epatopatia da CVM, ma uso di bevande alcoliche. Non si concorda con questa interpretazione, in quanto da dati di letteratura la Gamma GT pare patognomonica di esposizione a CVM. Qui mi spiace, signor Presidente, faccio una piccola finestra: ebbi modo, nella mia precedente deposizione, di mostrare in aula un piccolo lucido nel quale facevo riferimento a degli studi che avevano valutato la sensibilità e la specificità diagnostica degli enzimi epatici in lavoratori esposti a vinilcloruro monomero. Le rubo un minuto per ricordare che in questo lavoro del dottor Tamburro, pubblicato su Hepatology nel '94, la Gamma GT era elevata nel 50% dei lavoratori che avevano una sicura esposizione a vinilcloruro monomero, quindi una sensibilità che noi definiremmo largamente imperfetta: 50% non è sensibile adeguatamente; però guarda caso anche il 50% dei lavoratori sicuramente non esposti, ma con varie patologie epatiche per abuso di alcool o sovrappeso corporeo, avevano la Gamma GT elevata. Quindi io contesto con un argomento scientifico, che è il lavoro pubblicato da Carlo Tamburro nell'84 su Hepatology, questa affermazione del collega Totire, e dichiaro che la Gamma GT non è affatto un indice accurato quindi sensibile e specifico di lesione da vinilcloruro monomero o da esposizione a vinilcloruro monomero in una popolazione di operai e di addetti a questo lavoro, perché analoghe percentuali di alterazioni sono state riscontrate e pubblicate in popolazioni di operai e di addetti non esposti con alterazioni epatiche da abuso di alcool e sovrappeso corporeo. Questo ovviamente solo per chiarezza scientifica. In questa descrizione poi dei commenti si dice che nel caso del superconsumo di alcool vi è una crescita anche di transaminasi, fosfatasi alcalina ed altri indici; lo stesso VCM nella norma, Colosio, altrove spesso enfatizzato dai consulenti come indici di epatopatia alcolica depone per una eziologia tossico industriale dell'epatopatia della quale il signor Montagner è ancora oggi affetto. Diagnosi: epatomegalia da induzione enzimatica. E qui io calerei un rispettoso silenzio, perché l'epatologia è stata offesa a due livelli, cioè l'induzione enzimatica non è una diagnosi di malattia e la diagnosi di induzione enzimatica si fa con opportuni test che misurano i metaboliti, perlomeno del citocromo P450 o di altre catene enzimatiche. Ma anche questo io ho avuto modo di dirlo, signor Presidente, a tempo debito. Tornando alla realtà medica, accertamenti richiesti dal consulente, aprile '99, c'era un piccolo aumento nella Gamma GT, gli enzimi e gli esami di sangue sono nella norma; vi è una ecografia epatica delle vie biliari che mostra quello che conta, cioè un parenchima, diffusione più riflettente che di norma, cioè quello che di solito noi attribuiamo alla steatosi epatica, cioè echi fini sparsi senza evidenze di alterazioni ecostrutturali focali. La milza è regolare. Quindi, per concludere, io credo che il signor Guido Montagner sia affetto da una steatosi epatica e la causa di questa steatosi epatica sia sostanzialmente stato un abuso di bevande alcoliche; non posso escludere, ovviamente, la componente costituzionale della steatosi, perché questo avrebbe richiesto ulteriori e raffinate indagini, che io qui non ho trovato nelle carte.

 

MONTECCHIO GIORGIO

 

COLOMBO - Montecchio Giorgio fu discusso dal dottor Bai come una malattia epatica in alcolista. Questa definizione di alcolista non mi trova d'accordo, dice il dottor Bai, perché c'è stato un ricovero di agitazione che è stata descritta come alcolica; però era anche un attacco ischemico transitorio. Io definisco il caso come un'ipertensione arteriosa, un attacco ischemico cerebrale transitorio, un danno epatico in etilista. Il dottor Bracci dice: non ha attualmente ecografie e prove di funzione epatica, dati patologici. Il dottor Martines parla di un miglioramento del quadro clinico che sembra correlato ad una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici, oltre che all'allontanamento dall'esposizione a CVM. In pratica include il caso tra coloro che hanno dei segni di danno epatico lieve, ma non più confermato in bassa esposizione. La documentazione aggiuntiva parla di una anamnesi fisiologica con terapia, con farmaci per la vista, antinfiammatori per un disturbo urinario, e quello che interessa a noi antiipertensivi, visto che questo paziente ha avuto un attacco cerebrale ischemico. Il paziente ha avuto un inizio al fumo negli anni 50, poi aumenta fino a 10-15 sigarette; potus, beve mezzo litro di bevande al dì e raramente i superalcolici. Se andiamo, per cortesia, alla pagina numero 3, sempre questa leggera discrepanza. Nell'indagine Fulc del '75 lui ha ammesso di bere 2 litri di vino; in quell'occasione l'MCV era compreso tra 108 e 119. In quell'occasione viene segnalata ripetutamente agitazione, tremori, incoordinazione motoria; non soltanto quindi in occasione dell'attacco di ischemia cerebrale transitoria, ma anche in momenti ben distinti. E di questo paziente infatti esiste una certa documentazione poi ospedaliera che parla di epatopatia alcolica, stato confusionale e tutto in coerenza, questa è una malattia cronica da abuso alcolico, almeno secondo me. Nella visita medica del dottor Totire, quindi, sotto refertazione del consumo di alcool nel passato, all'esame obiettivo è un normopeso, il fegato appare normale per dimensioni e non è dolente e né aumentato di consistenza. Commenti alle dichiarazioni del consulente della difesa: la discussione verte su un'epatopatia dalla quale il signor Montecchio non appare più affetto; non si concorda con l'eziologia alcolica, attribuita dai consulenti della difesa alla patologia epatica, dalla quale il signor Montecchio è stato affetto in passato ed in specifico non si concorda con l'enfatizzazione del significato dell'incremento del volume corpuscolare medio, che cresce non solo nelle rilevanti intossicazioni alcoliche, e non è il caso in questione, ma anche in numerose condizioni di inquinamento ambientale. E questo, mi spiace signor Presidente, ma è una illazione scientifica, non è una dimostrazione. Ricordo che questo paziente era stato dal dottor Colosio classificato come un paziente che è stato esposto da 5 a 50 PPM tra il '71 e il '73 e poi non è stato più esposto a vinilcloruro. Gli accertamenti richiesti dai nostri colleghi consulenti del Pubblico Ministero sono: esami di funzione epatica, che appaiono sostanzialmente negativi; c'è però qui un dato che a me interessa, e cioè il test anticorpo antiepatite C è risultato negativo o per lo meno dubbio, è refertato come dubbio, qui. Quindi il test immunoenzimatico per gli anticorpi dell'epatite C è risultato di dubbia interpretazione, può essere positivo o può essere negativo. Hanno applicato un test che ha dato un referto indeterminato nel tentativo di confermare. Allora, tanto per essere espliciti, qui il problema è, quando è dubbio c'è o non c'è l'anticorpo? Al test più sensibile al mondo per l'anticorpo, che è l'immunoenzimatico Elisa, allora, per risolvere questo dubbio si doveva applicare un test dotato di sensibilità alta e specificità assoluta, che si chiama PCR per la ricerca dell'HCVRNA. Ed avremmo capito se questo signore era o non era infetto da epatite C. Invece i nostri consulenti hanno applicato un test che si chiama di conferma Innolita, ma che viene usato dai trasfusionisti per confermare le positività certe in Elisa, per capire cioè se quella positività era un falso positivo. Qui però, signori miei il dubbio era se mai esisteva. Allora bisognava applicare un altro test. Quindi rimaniamo con questo piccolo dubbio, se questo paziente ha un'epatite C cronica in atto che si può scogliere con la ricerca dell'HCVRNA. Poi esegue un'ecografia che dimostra entro i limiti le dimensioni del fegato che ha un parenchima normoriflettente senza evidenza di alterazioni ecostrutturali. Regolare il calibro delle vie biliari e non vi sono altre alterazioni per esempio alla milza. Quindi, signor Presidente, noi siamo in presenza di un paziente nel quale non vi è nessuna evidenza di malattia epatica; vi è questo dubbio interpretativo su un anticorpo antiepatite C, che può essere sciolto con una ricerca del virus, HCVRNA; il paziente soffre di ipertensione arteriosa ed apparentemente quindi lui potrebbe avere sofferto in passato di un danno epatico, quando abusava concretamente di alcool, ed ora che ha ridotto il potus non ha segni evidenti di malattia epatica.

 

MOSCO MARIO

 

COLOMBO - Mosco Mario, discusso in aula dal dottor Bai come portatore di un'epatopatia in alcolista io lo ridiscuto come una malattia epatica cronica da alcool in etilista; il dottor Bracci dice: non ha attualmente dei segni ecografici o di laboratorio di epatopatia. Il dottor Martines afferma il miglioramento del quadro clinico sembra essere correlato di una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici, oltre che all'allontanamento dall'esposizione a vinilcloruro; viene incluso tra i pazienti con segni di danno epatico lieve non più confermato in bassa esposizione. La visita medica del dottor Totire ci dice che non ha mai fumato, che ha un potus da 7-8 anni assente per esplicito consiglio dei sanitari e che prima beveva mezzo litro di vino al giorno. Non vi mostro, ma è agli atti, nelle precedenti anamnesi aveva ammesso invece un litro di vino al giorno. E tra mezzo litro ed un litro si supera abbondantemente la soglia della dose capace di produrre lesione. Poi naturalmente già depositato agli atti, ma che non vi mostro perché è già accertato, un ricovero all'ospedale del Brenta per agitazione psicomotoria in abuso alcolico con una diagnosi di dimissione di sindrome da alcoldipendenza. Quindi per lo meno porsi la domanda: come può uno essere certificato dai sanitari essere un alcoldipendente e poi accettare che beveva solo mezzo litro! Questo naturalmente stupisce. Poi commenti alle dichiarazioni dei consulenti della difesa: la discussione verte su un'epatopatia dalla quale il signor Mosco non è più affetto; non si concorda comunque con l'eziologia alcolica, attribuita dai consulenti Colosio e Colombo alla epatopatia accusata tempo fa dal signor Mosco. Anche perché dalla scheda sanitaria di fabbrica relativa alle visite mediche risulta modesto bevitore nel '70; bevitore medio nel '74, non bevitore '77; non vi sono altri riscontri. Mi permetto di suggerire una visione della pagina numero 3, dove io contesto queste affermazioni. A questo punto, dimesso da ricovero, dove lui ammette il regime di ricovero, quindi cercando delle prove si trovano; pagina 4, ricovero in un ospedale, Riviera del Brenta, dove riferisce il consumo di un litro e superalcolici; e la diagnosi è un ricovero per sindrome da alcoldipendenza, quindi sono prove pesanti ed indiscutibili. Va beh. Noi abbiamo degli accertamenti, pagina 7, dove adesso gli esami di funzionalità epatica sono nella norma e dove un'ecografia dell'addome dimostra una ecostruttura sostanzialmente regolare; il fegato è entro i limiti della norma; non vi sono evidenza di alterazioni focali e la milza è considerata normale. La valutazione angiologica: non alterazioni della macro-microcircolazione arteriosa. Quindi, signor Presidente, in passato il signor Mosco Mario aveva inequivocabilmente un danno epatico da alcool, con una solida diagnosi di alcoldipendenza. Avendo sospeso l'alcool, oggi noi non abbiamo più evidenza di questa malattia epatica, quindi per noi è un soggetto per il quale non c'è segno di malattia epatica attuale; in passato danni epatici da alcool, in un paziente che io ricordo aveva avuto un'esposizione per un anno a 5-50 PPM e per tre anni a meno di 5 PPM.

 

MURARO OTTAVIO

 

COLOMBO - Muraro Ottavio il dottor Bai lo qualifica epatopatia cronica e Raynaud. Risalgono al '75 le prime diagnosi. Io avrei identificato invece una steatosi da abuso alcolico e sovrappeso corporeo in un paziente affatto da aterosclerosi, portatore di un basalioma alla spalla destra ed affetto da ipertensione arteriosa. Il dottor Bracci ritorna sul caso ed afferma: l'epatopatia è regredita e gli esami angiologici sono normali. Il dottor Martines non discute il caso in aula, ma inserisce questo tra le steatosi epatiche in bassa esposizione. E` un signore di cui disponiamo di documentazione medica aggiuntiva negli anni '97 e '99; nel '97 nella divisione di chirurgica di Treviso viene posta diagnosi di adenocarcinoma del colon destro in un paziente iperteso ed epatopatico cronico affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ovviamente trattato con emicolectomia destra; durante il ricovero l'ecografia addominale evidenzia steatosi epatica e patologia satellite della colecisti, colecistosi. La visita oncologica prende atto dell'avvenuta rimozione dell'adenocarcinoma del colon ed imposta il trattamento antiblastico. L'ecografia del '98 ci parla di un paziente nel quale il fegato è aumentato di volume ed ha un quadro di steatosi segmentaria per un aspetto iperecogeno disomogeneo senza grossolane lesioni focali, quindi assenza di metastasi però un quadro di steatosi epatica che permane. Il paziente viene sottoposto a una biopsia della prostata e purtroppo referta un adenocarcinoma della prostata invasivo moderatamente, poco differenziato. L'ecografia del '98 conferma la nostra steatosi, già precedentemente documentata in due ecografie, e vi è più recentemente, nel febbraio '99, un'ulteriore ecografia che parla di un fegato di dimensioni ai limiti nella norma, non ci dice della struttura, però nega la presenza di metastasi che poi è quello che conta, è il problema vero di questo paziente. Giugno '99 si raccoglie la storia di questo paziente da parte del dottor Totire, il quale parla di 1,5 bicchieri, cioè un bicchiere e mezzo di vino a pasto. Se lei va a pagina 3, il paziente è dato come un signore che beve meno di un litro di vino però in un'occasione nel '79 lui ha denunciato tra 1 e 2 litri e poco sopra qui dice: beve di fatto un litro di vino al dì, ai pasti. Decidiamo cosa vuol dire, mi sembra una quantità comunque solida, non certo un bicchiere e mezzo, un bel consumo. Tornando al nostro paziente, in anamnesi patologica risulta ovviamente sottoposto ad un trattamento ormonale polmonare per la neoplasia prostatica, e poi risulta la emicolectomia da adenocarcinoma. L'esame obiettivo: c'è un calo della memoria e insonnia, un esame neurologico negativo, difficoltà a livello del circolo periferico e qui, quello che interessa a noi, un fegato ingrossato con note di bronchite cronica, gli altri organi sono nella norma. Valutato dall'angiologo: non alterazioni della macro-microcircolazione, sindrome dello stretto toracico da compressione ab estrinseco del fascio vasculo nervoso destro durante abduzione dell'arco, però non ha rilievo emodinamico, cioè questo non impedisce il flusso delle arterie. Secondo il nostro giudizio il signor Ottavio Muraro soffre di una steatosi epatica avendo una storia consistente sia di abuso d'alcool che di sovrappeso corporeo. Ha sofferto di adenocarcinoma del colon e di adenocarcinoma prostatico in trattamento ormonale, ha avuto un basalioma alla spalla destra, è affetto da aterosclerosi ischemica e soffre di ipertensione arteriosa.

 

NACCARI GIOVANNI

 

COLOMBO - Naccari Giovanni fu descritto dal dottor Bai come un Dupuytren e una neoformazione della prostata. Dupuytren viene segnalato per un'altra ragione, non è in rapporto del CVM, questo va tolto, io considero il caso come un morbo di Dupuytren e un adenocarcinoma della prostata; il dottor Bai dice: è deceduto per carcinoma prostatico, non vi è correlazione con l'esposizione a CVM. Abbiamo acquistato della documentazione aggiuntiva, è il ricovero presso il policlinico San Marco nel '93, quando viene trattato con prostatectomia per questa neoplasia della prostata presso l'ospedale civile di Padova e nel '96 ha un supplemento di terapia, cioè viene trattato con radioterapia, deduco, per recidiva dell'adenocarcinoma. Infatti il paziente nel '97 subisce un trattamento di nefrotomia sinistra per mestatasi nei linfonodi... da una massa infiltrante anche il muscolo dello (psoas) e che occlude l'uretere, quindi un intervento per liberare la stasi urinaria che si è venuta a creare a livello del rene di sinistra per metastasi prostatica. Nella lettera di dimissioni di questo istituto di urologia dell'ospedale di Padova si conferma la idroureteronefrosi sinistra per le ragioni già dette. Viene ricoverato nuovamente, nel ricovero di questo ospedale disponiamo della diagnosi citologica della metastasi, nell'adenocarcinoma, non ve ne era bisogno ma la diagnosi è lì, poi si descrive la radioterapia, viene l'anno dopo ricoverato all'ospedale questa volta di Mestre dove decede e la diagnosi di morte è un carcinoma prostatico, metastasi diffuse e coma epatico. In questi ricoveri Dupuytren non viene segnalato, comunque da noi non viene rilevato. Questo paziente per noi è deceduto per le complicanze di un carcinoma prostatico.

 

NEGRISOLO GIANFRANCO

 

COLOMBO - Gianfranco Negrisolo è discusso dal dottor Bai perché affetto da piastrinopenia e malattia da fegato, la piastrinopenia viene diagnosticata nel '79, la malattia epatica nell'82. Io ridiscuto il caso come quello di un paziente trattato con splenectomia e piastrinopenia però in un sospetto di Werloff pur non escludendo una quota di porpora o di piastrinopenia, se preferite il termine, da epatite C trasfusionale. Questa è l'idea che mi ero fatto rileggendo le carte di questo signore. Il dottor Bracci parla di una splenectomia nel luglio '80, dopodiché la situazione clinica si è normalizzata. Non ci sono dati particolari da riferire ad esposizione a CVM, quindi un miglioramento dopo la fine dell'esposizione. Il dottor Martines parla di non chiari segni di danno epatico e include questo caso tra i non segni di danno epatico in piastrinopenia in basso esposto. Noi abbiamo la documentazione aggiuntiva di questo paziente che ci dà un colesterolo particolarmente alto, un MCV sostenuto, e in questa documentazione aggiuntiva vi è questo aumento ponderale negli anni, ha 85 chili dal ‘59, vi è una ecografia del '96 presso l'ospedale di Padova in cui l'eco dimostra un fegato riflettente come da steatosi e vi è una diagnosi di una pregressa piastrinopenia da vinilcloruro monomero, steatosi epatica, ipertensione arteriosa, rinofaringite. Nel ricovero del '97 si riscontra epatite C, anti C positivo, con presenza ancora di virus, quindi quell'anticorpo in precedenza da noi documentato anti C si conferma essere persistenza di infezione virale, quindi lui è affetto da ipertensione arteriosa, viene riscontrata una diverticolosi, viene riscontrata una ipertrofia della prostata, ma è portatore di infezione cronica da virus C. Viene attribuita una rendita Inail che è ridotta dal 28 all'11%. Tra i vari documenti recuperati nell'80, al momento della splenectomia vi è questo dato importante, il riscontro di anticorpi circolanti antipiastrine e questo è quello che a mio parere inchioda questo caso alla diagnosi di morbo di Werloff insieme a tutto quanto il dato e il corteo di sintomi e di valutazioni cliniche. Questo paziente quindi è un caso che viene discusso dai colleghi come un portatore di malattia autoimmune piastrinopenica, il morbo di Werloff e la conclusione è: durante questi ricoveri presso l'ospedale di Padova, non tecnopatia in atto né esiti, bensì esito di spenectomia per piastrinopenia, soggetto politrasfuso dopo la spenectomia, portatore di epatite C, qui manca secondo me un attendum, cioè che questi anticorpi antipiastrine sostengono la diagnosi Werloff. La visita medica del dottor Totire del giugno '99 parla di un fumo di sigarette di 10-15 e di un potus astemio da sempre, cosa che concorda con le nostre precedenti osservazioni. L'esame obiettivo: ha un fegato indolente alla palpazione e in particolare il punto della colecisti. Di nuovo commenti sulle dichiarazioni resi da noi consulenti della difesa: altro errore dei su citati consulenti Colosio, Colombo, Osculati e pensare che segni di piastrinopenia compaiono solo nel '77, in realtà la piastrinopenia compare nel '68, insomma io già allora avevo anche discusso sul significato delle singole e puntiformi alterazioni dei valori delle piastrine, cui non ritorno, successivamente emergerà un'epatite C, certo correlabile alle trasfusioni subite nella cui genesi occorre però considerare anche l'azione immunosoppressiva del CVM. E qui, signor Presidente, io rinuncio a commentare queste che considero delle illazioni scientifiche. Un'ecografia del 1998 diagnostica una ecostruttura disomogenea di tipo steatofibrotico, questo dato collima con la pregressa splenomegalia da ipertensione portale, e questa invece è un'illazione clinica. Io, insomma, credo che qui vi siano dei dati coerenti per porre una diagnosi solida di piastrinopenia idiopatica, o morbo di Werloff in un paziente che poi ha contratto un'epatite virale C trasfusionale e quindi devo tecnicamente dire che qui un danno epatico può esistere ma può essere svelato solo da opportune prove diagnostiche, vedi la biopsia epatica, in un soggetto che avendo 58 anni merita la dovuta attenzione clinica, in un paziente che è affetto anche da ipertensione arteriosa. Secondo le nostre stime questo paziente è divenuto anche un sovrappeso negli anni e quindi questo può avere, può anche contribuire alla futura presenza di lesioni steatosiche in un'eventuale biopsia epatica o come qui riscontrato è stato nell'ecografia di Padova. Quindi per ora noi qui disponiamo di una diagnosi ecografica di steatosi, ma questo paziente soffre di epatite virale cronica C, e quindi merita una certa attenzione diagnostica.

 

NOGARA AGOSTINO

 

COLOMBO - Agostino Nogara, discusso dal dottor Bai come epatopatia, da me ripreso come dubbio danno epatico in soggetto che abusa di alcool, il dottor Bracci: danno epatico lieve in cui l'esposizione a CVM ha giocato un ruolo almeno concausale. Il dottor Martines definisce una steatosi epatica questa lesione che non è quella descritta tra quelle ascrivibili a CVM, quindi a me fa anche piacere in questo momento, signor Presidente, notare che il collega Martines esclude anche lui la steatosi tra le lesioni epatiche CVM correlate e che sembra più che altro su base probabilmente metabolica che alcolica, danno epatico lieve, infine, in un medio esposto. La documentazione aggiuntiva '96-'98: siero lattescente, significa che vi era un elevato tasso di trigliceridi e colesterolo, transaminasi appena mosse e MCV di 98, altri enzimi ed esami sostanzialmente normali. Devo dire che di fronte ad un siero lattescente e un siero torbido però va preso con le pinze la determinazione di ogni parametro sierologico perché evidentemente questa situazione interferisce con le analisi cliniche e chimiche. Comunque il nostro paziente ha un colesterolo di 253 e una fosfatasi alcalina alterata. L'ecografia del '96 parla di steatosi, cioè qui c'è un'ecografia che dà un fegato con una struttura finemente disomogenea e iperriflettente. Di nuovo tra i vari esami ecco quello che conta: i trigliceridi, 464, sono quelli che danno il siero lattescente e sono probabilmente quelli che infarciscono il fegato. L'MCV è di 95.5, i trigliceridi poi addirittura nel '98 balzano a 1.118 con il colesterolo a ruota, 366. Quindi una grave forma di dislipidemia, giustamente un ecodoppler viene effettuato per valutare lo stato di salute della circolazione periferica, negli arti inferiori questo ecodoppler del '98 parla di grossolane calcificazioni con stenosi serratissime a carico delle arterie femorali, cioè questo è un vasculopatico molto grave. La divisione di chirurgia vascolare definisce questo quadro una patologia delle femorali comuni, vi è un buon compenso circolatorio, per ora non intendono procedere a chirurgia ricostruttiva, però trattano il paziente con farmaci fluidificanti, cioè che impediscono l'aggregazione di piastrine, dieta per arterioepatici e poi da rivedere ad un controllo. Il dottor Totire visita il paziente nel giugno, ricostruisce una storia di 30 sigarette al giorno e un potus che al massimo è dato di 2 bicchieri al pasto - se lei cortesemente va a pagina 3 - lui invece aveva ammesso un litro alla indagine Fulc e quindi di nuovo un'importante discrepanza diagnostica. L'anamnesi patologica mostra una fibrillazione atriale in terapia, un aumento di dimensioni del miocardio, quindi una cardiopatia importante in questo grave vasculopatico con dislipidemia severa ed abuso alcolico, fanno riferimento ai dati da noi già commentati dell'ecografia e dei lipidi, notare che questo paziente ha un peso, è normopeso, quindi evidentemente c'è una quota congenita aggravata dall'abuso alcolico per quanto concerne la dislipidemia. Il fegato è dolente alla palpazione, giusto che sia, è steatosico, e deborda di un dito all'arcata costale, giusto se sia se è steatosico, sindrome di depressione. Vengono espletati ulteriori accertamenti nei quali emerge solo un piccolo movimento della Gamma GT, di nuovo un'ecografia che dà dimensioni del fegato un po' aumentate e un quadro parenchimale diffusamente disomogeneo, quindi questa è la conferma della steatosi epatica. La milza è regolare. L'angiologo nega alterazioni della macro-microcircolazione arteriosa, una valutazione un po' discrepante rispetto a quanto noi ci vorremmo attendere in un soggetto con questa grave dislipidemia, però al momento non si vedono e soprattutto è discrepante con il dato del '98 dell'ecodoppler agli arti inferiori dove vi era una diagnosi di stenosi serratissima a carico delle arterie. Quindi io vi segnalo soltanto questa discrepanza tra la valutazione dell'angiologo che parla di non alterazioni della macrocircolazione arteriosa e i colleghi della divisione chirurgia vascolare, dottor Toffon, che a seguito di un ecodoppler del '98 con stenosi serratissime a carico delle arterie femorali, quindi serratissime, ci siamo intesi, impone una terapia non solo dietetica ma con farmaci "per il momento - dice - lo voglio valutare fra 4 mesi per capire se lo devo operare o meno". Per noi, signor Presidente, questo è un paziente affetto da steatosi epatica da grave dislipidemia in pregresso abuso di alcool, affetto da importante vasculopatia periferica arteriosclerotica e ha miocardiopatia sclerogena con fibrillazione atriale e dilatazione cardiaca in un precedente forte fumatore e forte bevitore.

 

NOVELLO ALBERTO

 

COLOMBO - Alberto Novello, il dottor Bai lo definisce una epatopatia, riprendo la mia discussione come: un dubbio danno epatico in abuso di alcool e sovrappeso corporeo in un paziente ha avuto una pregressa importante esposizione a vinilcloruro monomero. Il dottor Bracci parla di una epatopatia cronica in cui il vinilcloruro monomero ha svolto un ruolo concausale; il dottor Martines non discute il caso in aula ma lo include tra i casi di steatosi epatica alcolica tout court in un soggetto alto esposto. Nella documentazione aggiuntiva, nel maggio del '95 questo signore appare sovrappeso, 94 chili per 1,68 di altezza ed iperteso, c'è un errore dove? Per il momento posso solo dire che ha un'ipertensione minima, la massima mi scuso per questo errore. Diabete, glicemia 176, in trattamento. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero Totire, dottor Totire, dice: "Per un po' di tempo da 2 a 6 sigarette al giorno, poi smette, e beve mezzo litro di alcool"; se andiamo a pagina 3, nel '75 il paziente invece ammetteva un litro di vino più superalcolici e nell'89, quindi 14 anni dopo, ancora un litro di vino e superalcolici, quindi un lungo e protratto consumo, abuso di alcool. Il nostro paziente in anamnesi riferisce invece, come dicevo, un più modesto consumo alcolico, di seguire una dieta e dei farmaci orali per il trattamento del diabete e da un paio d'anni soffrirebbe di disturbi, sensazione di freddo alle mani ed ai piedi. L'esame obiettivo dà un fegato che non è né dolente né duro, un margine liscio e debordante, una o due dita dall'arcata costale. Non vi sono marcatori virali identificati, all'ecografia epatica il fegato è: di dimensioni aumentate con un margine anteroinferiore smusso e un parenchima diffusamente disomogeneo, più riflettente che di norma, cioè da steatosi, senza alterazioni focali, la milza è normale. La valutazione specialistica angiologica parla di: non alterazioni della macrocircolazione arteriosa con note però di sclerosi parietali, non sindrome dello stretto toracico. Questo paziente che ha avuto una breve esposizione di tre anni a valori di 200 e 500 PPM, ha, secondo noi, avuto un importante consumo alcolico per molti anni, ha un diabete e quindi conseguente alterazione metabolica congenita, un sovrappeso corporeo, che tutti insieme da soli sufficientemente spiegano la presenza di una steatosi epatica.

 

ORLANDIN ANTONIO

 

COLOMBO - Antonio Orlandin, il dottor Bai lo descrive un'epatopatia diagnosticata nella prima volta nel '75, io descrivo un danno epatico da alcool; il dottor Bracci parla di una epatopatia cronica anche se con modesto impegno funzionale attribuibile alla pregressa esposizione a CVM. Il dottor Martines non discute il caso ma lo include tra le steatosi epatiche in alto esposto. Dalla documentazione aggiuntiva che consta della visita del dottor Totire, il potus qui è segnalato come un bicchiere di vino al pasto, aboliti i superalcolici, adesso assume mezzo bicchiere di vino in acqua a pasto, poi fuma un massimo di 20 sigarette negli anni passati ma smette nel '61, riprende nell'80 con poche sigarette fino ad un massimo di 20. Noi, pagina 3, questo paziente, facendo fede l'autocertificazione offerta all'indagine Fulc, lo avevamo in realtà classificato come un bevitore sostenuto perché aveva autodenunciato un litro di vino al giorno e un superalcolico. A noi risultava poi sovrappeso, obeso, e a noi risultava un MCV di 97 coerente con questo abbondante consumo di alcool. Nel '96 il paziente subisce un esame gastroscopico che dimostra un'ulcera bulbare, una gastropatia iperemica antrale sostenuta probabilmente da un'infezione di elicobacter pilori e poi una diagnosi di diabete complicato con una paralisi del settimo nervo cranico, affiora una ipertensione arteriosa e un discreto sovrappeso. Conclusioni: presenza a tutt'oggi di una epatopatia, sottoposta ai dovuti accertamenti gli esami del sangue sono tutti nella norma, compresa la Gamma GT, che è 51 invece di 50, i marcatori virali sono assenti; sottoposto a un'ecografia dell'addome superiore l'indagine, nonostante le difficoltà per il meteorismo intestinale e la costituzione del paziente, offre una diagnosi di un parenchima iperriflettente, quindi quello che noi consideriamo una steatosi, con una milza che non è stata esplorata adeguatamente per le difficoltà dovute al meteorismo. L'angiologo sottolinea: non alterazioni organiche della macro-microcircolazione arteriosa. Per noi, signor Presidente, non vi è dubbio che si tratta di un paziente affetto da steatosi epatica causata da: diabete, modesto sovrappeso corporeo ed abuso cronico, almeno in passato, di alcool, soffre di ipertensione arteriosa ed assume farmaci antidiabetici orali.

 

PASSADORE ELIO

 

COLOMBO - Elio Passadore, discusso come una epatopatia dal dottor Bai, in epatite virale in modesto bevitore, aggiunge un litro, nel '75 la diagnosi. Io discuto un dubbio, una dubbia diagnosi di danno epatico nel '78 e un probabile abuso alcolico. Il dottor Bracci definisce il quadro un'epatopatia cronica di grado molto lieve e comunque migliorata rispetto agli ultimi tempi. Secondo il dottor Martines questo miglioramento del quadro clinico sembra essere correlato a una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici, oltre che dall'allontanamento dall'esposizione professionale a CVM e include il caso tra i danni epatici lievi non più confermati in un soggetto basso esposto. La documentazione aggiuntiva concerne una visita medica del consulente del Pubblico Ministero ma noi non riusciamo a identificare il medico; l'anamnesi fisiologica parla di un potus di due bicchieri di vino al pasto ed occasionalmente superalcolici, noi in passato avevamo invece - pagina 3 - accertato che una visita presso il servizio sanitario della Montedison aveva dato un'autocertificazione di un potus di circa un litro in un paziente sovrappeso. Quindi, insomma, il potus c'era, non i due bicchieri. Negli anni successivi al '78 non vi sono particolari eventi, ma un'ecografia del febbraio '99 dimostra un fegato che è regolare per dimensioni, ma con un'ecostruttura iperriflettente, lievemente disomogenea, senza lesioni focali; il colesterolo è elevato e la glicemia al limite superiore. Di nuovo un sovrappeso. All'esame obiettivo non si palpa il fegato. Elio Passadore, per noi, signor Presidente, è una steatosi epatica in un paziente con sovrappeso corporeo, modesta ipercolesterolemia ed un consumo sostenuto di bevande alcoliche.

 

PASTRES BRUNO

 

COLOMBO - Il signor Bruno Pastres è stato presentato in aula dal dottor Bai come un linfoma dell'89 di tipo Hodgkin ed una epatopatia cronica in epatitico. Io ho discusso il caso come una pregressa stenosi del coledoco, una epatite cronica virale C, ed un linfoma di Hodgkin. Il dottor Bracci parla di un linfoma di Hodgkin in remissione, una epatopatia modesta con un ruolo concausale tra l'esposizione a vinilcloruro monomero e pregressa epatite virale C. Il dottor Martines include il paziente tra il danno epatico cronico correlabile ad infezione cronica da virus C o da virus B, e lo mette nell'elenco delle epatiti croniche virali, linfoma in medio esposto. Nella precedente discussione ci eravamo fermati al '91 come recupero di informazioni; qui abbiamo nella documentazione aggiuntiva le due visite dei consulenti che hanno però anche citato esami da loro probabilmente visti dopo, vediamo. L'anamnesi fisiologica dava un potus di mezzo litro ai due pasti principali, quindi circa un litro al giorno, fino al '98, quindi un consumo alcolico e poi ha dato una riduzione fino a diventare astemio. Nel ricovero del '76 c'era una autocertificazione di forte bevitore fino al '74; quindi un litro di vino al dì, fumo 10 sigarette al giorno. Nell'89 viene ricoverato presso un centro ospedaliero a Parigi, e questo era già stato evidenziato, per il trattamento della malattia linfoma; dopo il '91, ecco le nuove informazioni che non avevamo, riferisce di avere effettuato urografia ed ecografia, però non ha la documentazione purtroppo. Ma ricorda che gli esiti non avevano dimostrato alcuna patologia epatica, quindi secondo il paziente dopo il '91 non vi era malattia di fegato. Nel febbraio '99 riferisce di essere in attesa di un intervento chirurgico per ernia inguinale. Il paziente è sovrappeso, 82 chili per 164; il bordo epatico deborda un centimetro, ma è liscio, di consistenza parenchimatosa leggermente dolente; la milza deborda un centimetro. Gli esami dimostrano l'MCV patologico, 95.7; tutti gli enzimi epatici nella norma e la Gamma GT al limite, 51 verso 41; modesta ipercolesterolemia; elevato tasso di IGA, doppio della norma, che noi riteniamo un marcatore di abuso alcolico, e per lo meno l'anticorpo antiepatite C. L'ecografia epatica ci dà un'ecostruttura finemente disomogenea in un fegato però normale per dimensioni; i contorni sono finemente dentellati. Regolare la vena porta e la milza non appare ingrandita, la vena splenica non è dilatata. Questo caso per noi è quello di una possibile infezione cronica virale C, perché se non si identifica nel sangue il virus, o non si identifica nel fegato la presenza di lesioni specifiche per epatite virale, questo signore potrebbe anche teoricamente essere guarito, l'anticorpo di per sé è associato al virus nel 70%. Quindi questo è un quadro la cui reale consistenza di danno epatico non è stata opportunamente verificata: manca il dosaggio del virus, manca l'esame istologico, in un paziente che ha avuto un consumo alcolico sostenuto ed in un paziente che ha avuto anche un linfoma Hodgkin. L’attuale evidenza è quella di una steatosi epatica, che noi possiamo correlare tanto al consumo alcolico, tanto al sovrappeso corporeo, quanto all'eventuale persistenza di infezione cronica virus C.

 

PENZO EZIO 1926

 

COLOMBO - Penzo Ezio, qui esistono due signori Penzo, questo è Penzo Ezio che noi sigliamo 1926 come nascita. E` stato discusso dal dottor Bai come un'epatomegalia '77, da me discusso come affetto da cardiopatia e da vasculopatia periferica in abuso di alcool ed un sospetto, probabile danno epatico. Il dottor Bracci discute il caso come un'epatopatia cronica, dotata di scarsa evolutività da CVM. Il dottor Martines non ha discusso il caso, pur dicendo che v'è uno o più indici di danno epatico che persistono nel tempo; uno dei due, secondo il dottor Martines; e l'epatopatia cronica in un alto esposto, oppure un danno epatico lieve in un alto esposto. La documentazione aggiuntiva è la visita medica del consulente, che noi non abbiamo identificato, febbraio '99, dove afferma che il paziente ha bevuto un bicchiere di vino a pranzo, qualche superalcolico occasionalmente e 4 o 5 sigarette. Se si va a pagina 3 si sorprende la solita lieve discrepanza: il paziente beve fino a 100 grammi di alcool, che sostanzialmente sono, insomma, 2 litri, un litro e mezzo; e poi è presente un MCV di 98.9. Tornando a pagina 5, il nostro paziente viene sottoposto ad una ecografia; il fegato è di dimensioni entro i limiti della norma, ma la struttura è finemente disomogenea in toto senza evidenti significative alterazioni a focolaio. L'esame obbiettivo dà sostanzialmente un addome piano, il fegato deborda un centimetro con le caratteristiche normali, però lievemente dolente alla palpazione. Per noi il signor Ezio Penzo 1926 è affetto da steatosi epatica da cronico abuso di alcool.

 

PENZO EZIO 1932

 

COLOMBO - Il signor Ezio Penzo 1932, la nascita, entra in processo con una diagnosi di epatopatia del dottor Bai, da me considerato alterazioni epatiche in sovrappeso corporeo. Il dottor Bracci commenta un'epatopatia con aumento delle Gamma GT abbastanza elevato, però sostanzialmente dotata di scarsa evolutività da CVM, può avere influito una calcolosi della colecisti. Il dottor Martines non lo discute, ma dice: "Può essere uno dei casi con uno o più indici di danno epatico che esistono nel tempo"; alla fine lo include tra le epatopatie croniche in alto esposto oppure un danno epatico lieve. Qui lui purtroppo non distingue tra il 1926 ed il 1932, quindi noi riferiamo le sue diagnosi che però vanno da lui specificate, signor Presidente. La documentazione medica allegata è una ecografia del '91 con un fegato regolare per dimensioni, morfologia, ma lievemente iperecogeno, quindi tipo steatosi. Un'ecografia di 6 anni dopo, '97, fegato questa volta ingrandito ad ecostruttura finemente regolare, lievemente e diffusamente più riflettente, e l'asseo splenoportale e l'albero biliare è normale. Ricordo che qui siamo nel '97 ed apparentemente c'è quindi un aumento dimensionale del fegato tra il '91 e il '97 in un signore che ha avuto la sua bella esposizione per un anno superiore a 500 tra il '64 e il '65, e un'esposizione che noi consideriamo medio-bassa tra il '66 e il '73, e l'ultima esposizione di 50 PPM nel '74. Dal '74 al '91 non è più esposto e il fegato è normale; dal '91 al '97 il fegato aumenta un po' di volume, però è sempre iperriflettente, come nel '91; questo paziente, secondo noi, è un bevitore di almeno mezzo litro di vino, nella precedente discussione, ed è un paziente con tendenza al sovrappeso corporeo. Nelle ulteriori ecografie '98 il fegato rientra nella norma, quindi ha avuto un'oscillazione volumetrica, e la struttura rimane sempre quella della steatosi; gli esami sono tutti al limite della norma, eccetto il colesterolo patologico, 269, ed i trigliceridi, 268. Quindi è un chiaro caso di steatosi epatica che ha avuto un transitorio incremento volumetrico 20 anni dopo la fine dell'esposizione professionale in un soggetto che aveva un discreto consumo di alcool, che però non ha mai superato il mezzo litro ufficialmente, e un sovrappeso corporeo che per noi è la causa di questa steatosi.

 

PENZO MORENO

 

COLOMBO - Poi c'è il signor Moreno Penzo che è discusso dal dottor Bai come una osteolisi, una malattia epatica, una diagnosi che risale al '78. Io discuto il caso e lo definisco una steatosi epatica in paziente con diabete ed abuso di alcool. Il dottor Bracci definisce questa una epatopatia confermata ed esiti della osteolisi alle mani. Il consulente del Pubblico Ministero visita il paziente nel febbraio del '99 ed ammette che gode di una rendita Inail per osteoacrolisi da CVM a partire dal '77; nella analisi fisiologica riferisce basso consumo di sigarette, che poi però ad un certo punto risulta essere nel '77 di 20 sigarette al dì. Riferisce 2 bicchieri di vino che poi però sale a mezzo litro ai pasti, quindi un litro al dì più o meno; e poi nei ricoveri successivi, dal '77 al '92, ammette un litro di vino al giorno e 300 CC di birra, intanto lui assume farmaci antidiabetici e anche antiipertensivi. Nell'anamnesi patologica vi sono dei riferimenti dei disturbi alle mani, però iperidrosi e fitte dolorose ingravescenti, disturbi che vengono riferiti al medico aziendale; per questa ragione è sottoposto a delle indagini che avrebbero a suo tempo dimostrato frattura delle falangi. Allora vi era una scintigrafia ossea recuperata epatica, che dimostra fissazione del radiocolloide un po' disomogenea; nel '77 un varicocele che non entra in discussione da noi; poi invece lui ha, diciamo, studiato ulteriormente nel '99 quello che interessa a noi, pagina 6, la radiografia della mano destra e sinistra all'ospedale Sant'Antonio di Padova, dove si definisce regolare struttura, morfologia e contorni e rapporti dei capi ossei ed articolari delle mani, tuttavia dall'osservazione della lastra si apprezza almeno un accorciamento della falange distale del terzo dito rispetto al controlaterale, compatibili con esiti di pregresso steolisi. Non sono invece disponibili gli esiti dell'ecografia epatica e degli esami ematochimici che a noi interessavano. E` un paziente normopeso che all'esame obiettivo dimostra un fegato che non è palpabile e una milza non obbiettivabile. Dunque, mancano documentazioni dello stato di salute del fegato, eccetto un esame obbiettivo che è perfettamente normale. Vi è invece la presenza di esiti di una acrosteolisi antica. In questo paziente è presente sia una storia di consumo solido di alcool che attualmente un diabete; questo a futura memoria, se dovesse emergere di nuovo una steatosi sono presenti due noti fattori di steatosi.

 

PERISSINOTTO MARIO

 

COLOMBO - Mario Perissinotto è stato discusso dal dottor Bai come una malattia epatica in modesto bevitore, un litro, diagnosi del '75. Io l'ho definita steatosi epatica da alcool in sovrappeso corporeo. Il dottor Bracci parla invece di una epatopatia da vinilcloruro monomero e probabilmente come fattore concausale un certo pregresso consumo di vino. Il dottor Martines parla di un tempo di latenza insufficiente per correlare all'esposizione professionale il danno epatico, che peraltro è lieve ed è su base alcolica e dismetabolica, in questo soggetto basso esposto. Il consulente tecnico del Pubblico Ministero nel marzo '99 ricostruisce la storia, riconosce un consumo di un litro di vino al dì con un bicchierino di grappa; poi fino a tre superalcolici; quindi insomma, un consumo forte, con 30 sigarette al dì, che poi viene interrotto il fumo dall'84. Noi avevamo certificato e depositato che questo paziente consumava tra 100 e 200 grammi di vino al giorno, di etanolo al giorno; in alcuni casi, nel '93, quindi vicino a noi, superiore a 200 grammi. L'anamnesi patologica, questa ecografia del '98, una diagnosi solida di steatosi epatica. Nel '97 si accertano tassi di trigliceridi molto alti, 470, di colesterolo sotto la norma, con esami biochimici al limite. Il paziente non è sovrappeso. Un'ecografia recente, un esame obbiettivo del marzo '99, dà un fegato al margine superiore fisiologico e al margine inferiore costale deborda un centimetro, quindi sostanzialmente vicino alla norma; parenchimatoso elastico, liscio ed indolente; la milza non percepita. Quindi l’ecostruttura densa con echi brillanti del '98 per noi configura una steatosi di moderata entità, con un fegato che non appare particolarmente ingrandito, quindi la diagnosi è una steatosi epatica da alcool in un paziente affetto da importante dislipidemia, basso esposto quindi, nessun rapporto con l'esposizione professionale.

 

PESCE GIANNI

 

COLOMBO - Gianni Pesce, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia in un bevitore nel '71; da me rivisto come una dubbia malattia epatica da abuso di alcool e da sovrappeso corporeo. Il dottor Bracci lo definisce: miglioramento del quadro epatico, l'assunzione di alcool che è continuata, esposizione a CVM che è cessato; quindi lui dice: "E’ migliorato in rapporto alla fine dell'esposizione professionale". Il dottor Martines non discute il caso ma parla di un danno epatico lieve in un medio esposto. La visita medica del consulente dà un consumo alcolico di mezzo litro - la pagina 3 per cortesia - che è chiaramente diverso da quello che lui aveva dichiarato nell'indagine Fulc, un litro di vino e un superalcolico al dì, e poi a noi risultava tendente all'obesità, ritorni pure; quindi fin dal '74 beveva in modo sostenuto, poi un litro di vino dal 1989, con caffè corretti, quindi nell'89 continua a bere molto, come beveva nel '74, e fumava 20 sigarette al giorno. Modesto sovrappeso corporeo, 78 per 172 centimetri. Allora gli esami dell'aprile '99 mostrano un MCV patologico, gli esami del fegato sono tutti nella norma, l'ecografia dà un fegato di dimensioni normali con i contorni netti ma l'ecostruttura più brillante, quindi una steatosi epatica. La milza e la vena splenica ed i vasi collaterali non vengono valutati. Il dottor Bracci interpretava questo caso come l'esito di una riduzione dell'esposizione a vinilcloruro pur mantenendo un elevato consumo alcolico e quindi dice: "La steatosi epatica che vedo oggi, che il dottor Martines, consulente del Pubblico Ministero, ha chiaramente ed esplicitamente, come noi abbiamo sempre fatto, dichiarato non correlata a vinilcloruro, è l'esito invece del vinilcloruro, perché c'è questo rapporto temporale con l'uscita dall'esposizione". Ora devo ricordare che questo paziente ha avuto un'esposizione tra 50 e 200 parti per milioni tra il '77 e il '70 e che dal '70 al '94, per la sua attività professionale, non è più esposto a vinilcloruro. Quindi io non posso minimamente considerare accettabile questa interpretazione. Io ritengo che questo signore soffra di steatosi epatica per l'eccessivo consumo di alcool e una piccola quota di modesto sovrappeso corporeo.

 

Presidente: bene, sospendiamo qui allora; ci ritroviamo alle 15.00.

 

Avvocato Stella: Presidente, approfitto per saldare quasi tutto il mio debito con l'accusa, per depositare la relazione del professor Foraboschi, prima e seconda parte.

 

Presidente: va bene, acquisiamo allora le relazioni del professor Foraboschi.

 

PREGNOLATO ALMERINO

 

COLOMBO - Il signor Pregnolato Almerino è stato presentato al dottor Bai come affetto da epatopatia in pregressa epatite virale, diagnosi '75; da me ridiscusso come danno epatico nel '76/'79 da abuso alcolico. Il dottor Bracci ha rivisto il caso dicendo: un'ecografia con segni riferibili steatosi, prove di funzione epatica però normali; una leucemia linfatta crotica attribuibile ad esposizione CVM. Il dottor Martines dichiara: non presenta segni di danno epatico e lo include nell’elenco di non aventi segni di danno epatico in media esposizione. La documentazione aggiuntiva è un'ecografia dell'addome superiore del luglio '97, in cui v'è una diagnosi di steatosi, secondo i criteri a noi ben noti; una scheda sanitaria del dicembre '98, scheda del rischio lavorativo, ricostruisce l'analisi fisiologica con un modesto fumo di sigaretta, un potus di 40 grammi al dì dal '45 ad oggi; una ricostruzione della storia clinica con un enfisema polmonare trattato con un broncodilatatore al bisogno; dall'85 è in trattamento per una ipertensione arteriosa; dal '90 c'è una dilatazione dell'atrio di sinistra; nel '97 controlli richiesti ogni tre mesi per la diagnosi di leucemia linfatica cronica. Nel '98 ricovero per cardiopatia, aritmia. Trattamento coerente per questa diagnosi. L'esame obbiettivo dà un fegato appena debordante nell'ispirazione profonda. Nel dicembre '98 gli accertamenti danno un tasso di leucociti particolarmente elevato, quindi coerente con la diagnosi di leucemia linfatica cronica; piastrine al limite della norma 146; i virus epatitici sono negativi; gli enzimi epatici appena alterati. Nel '98 un RX del torace dà un modesto ingrandimento degli ili e un lieve allargamento dell'ombra mediastinica a destra, però di aspetto vascolare, cioè non sono linfatici non sono linfonodi metastasici. Il cuore è ingrandito a carico del ventricolo sinistro, effetto dell'ipertensione arteriosa. Ecografia dell'addome invariata rispetto alla precedente. La visita medica del dottor Mastrangelo, giugno '99, ricostruisce: assenza di fumo, prima fumava 3 o 4 sigarette; il potus: mezzo litro al dì. La pagina 3 del tabulato nostro invece chiaramente stabilisce che nel libretto sanitario aziendale era autocertificato un litro di vino ai pasti e una definizione di potus da 100 a 200 grammi dal '77 al '78 e dal '78 all'80, quindi di nuovo una sottostima del consumo alcolico. Anamnesi patologica: ricorre la diagnosi di cui sopra, leucemia linfatica cronica, mediante ago aspirato livellare presso l'ospedale di Mestre. Nella visita epatologica condotta in questo ospedale il fegato ha una consistenza leggermente aumentata, con una lieve ipertrofia del lobo di sinistra in un quadro di steatosi, il paziente è sovrappeso e alla visita presenta un margine epatico palpabile durante l'ispirazione profonda. E` indolente, liscio, consistenza normale. La discussione: siamo di fronte al limite di due esami di laboratorio, Gamma GT e fosfatasi in un soggetto che ha altre cause di epatopatia; il ruolo del CVM poteva essere forse districato ricorrendo alla biopsia e all'esame istologico del fegato. La questione è stata soppesata, alla fine i rischi sono apparsi più grandi dei benefici. Nella letteratura epidemiologica la mortalità standardizzata per leucemia e rispettivamente per linfoma sono 0.86 e 1.06 nello studio di Padershoo, 1.43 e 1.12 in cupper, 6, 7 e 20 nei soggetti di sesso maschile dello studio di Svulevic, l'eccesso di mortalità per leucemia non è mai stato significativo. Allora, la conclusione di tutto questo, la diagnosi è steatosi epatica. Noi riteniamo che la storia di questo paziente sia coerente con una diagnosi di steatosi epatica da cronico abuso di alcool e sovrappeso corporeo. Il paziente inoltre soffre di ipertensione arteriosa e di leucemia linfatica cronica, non correlata ad esposizione professionale.

 

SACCAROLA MIRCO

 

COLOMBO - Mirco Saccarola è stato discusso con epatopatia in etilista, da me discusso come sospetto danno epatico in abuso di alcool. Il dottor Bai riprende la sua prima diagnosi: non ha patologie in atto correlabili a vinilcloruro monomero... ritengo sia del dottor Bai del marzo '99, non abbiamo identificato l'autore, dà una ricostruzione di fumo di sigarette contenuto, 10 al giorno, e un mezzo litro di vino al dì durante i pasti. In precedenza, nell'età giovanile, riferisce il consumo di circa un litro di vino. In anamnesi patologica, 1980, comparsa di disturbi digestivi, irosi, gonfiore gastrico e digestione laboriosa, poi nel '98, quindi vicino a noi, aumento della Gamma GT e iperdislipidemia, colesterolo e trigliceridi elevati. L’ecografia del fegato dà dimensioni aumentate ed ecostruttura disomogenea, quindi verosimile steatosi. Riferisce saltuariamente mani fredde e dolori articolari alle dita delle mani bilateralmente. Persiste la dispepsia. L'esame obbiettivo dà un fegato palpabile a circa due dita dall'arco costale con i margini e la consistenza nella norma. Agli arti superiori non vi sono particolari alterazioni eccetto una lieve ipotermia, non alterazioni cutanee. Agli arti inferiori stonotrofismo conservati, non... varici, sistema nervoso nella norma. Gli accertamenti richiesti dal consulente, una valutazione angiologica degli arti superiori per queste piccole ipotermie; diagnosi: non alterazione della macro-microcircolazione arteriosa, non sindrome dello stretto toracico. Il nostro giudizio è che non esiste un'evidenza certa di danno epatico in atto in questo paziente.

 

SALTAREL UMBERTO

 

COLOMBO - Umberto Saltarel, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia in etilista, discusso da me come una steatofibrosi alcolica, il dottor Bai una epatopatia, c'è un ruolo molto importante dell'alcool, una concausa da vinilcloruro; il dottor Martines lo classifica: una steatosi epatica non attribuibile a vinilcloruro, più probabilmente metabolica che alcolica, e la include nell'elenco delle steatosi epatiche da alcool in media esposizione. Abbiamo recuperato una documentazione del '95-'97 dove gli esami di laboratorio sono tutti normali, nel '95, e nel '97 tutto normale, negativo il virus B. La visita medica del marzo '99 riconosce un fumo di sigaretta, 10 da 30 anni, un potus attualmente da oltre 15 anni beve del vino saltuariamente, in precedenza e nell'età giovanile consumava un litro di vino al dì, nega i superalcolici. All'esame obbiettivo questo paziente non rivela particolari... il fegato si apprezza all'arco, la milza non è palpabile. E le conclusioni: vengono richiesti degli esami specifici e un'ecografia. Esami specifici di fegato sono tutti nella norma, l'ecografia dà un fegato di dimensioni aumentate con i contorni bozzuti e l'ecostruttura disomogenea. Non vi è ipertensione portale, non vi è alterazione delle vie biliari, è normale la milza e la vena splenica. In questo paziente noi riteniamo sia presente una malattia epatica configurabile con la steatosi o con la steatofibrosi su base alcolica, ma riteniamo anche che sia indispensabile un esame istologico del fegato per definire qualità e quantità del danno, viene anche segnalato in un esame ecografico la presenza di un angioma epatico.

 

SANTON RALLO GIAMPAOLO

 

COLOMBO - Santon Rallo Giampaolo, il dottor Bai definiva il caso un'epatopatia cronica, i dottori Bai e Berrino, riprendendo le valutazioni, dicono che la Gamma GT è alterata lievemente sopra la norma dall'86 al '97, quando sale... esami successivi ha valori compresi tra 97 e 173, contemporaneamente le transaminasi salgono a 71, 72. Io discuto il caso come una malattia cronica epatica da alcool e sovrappeso corporeo. Il dottor Bai definisce questa una epatopatia cronica confermata in relazione a CVM; il dottor Martines non discute il caso ma lo lista con un danno epatico lieve da alcool in un medio esposto. La documentazione aggiuntiva da noi reperita dimostra che questo paziente ha dei marcatori sierologici tipici di abuso alcolico, un MCV che oscilla da 105 a 98 con degli enzimi epatici percettibilmente alterati e un diabete subclinico, per lo meno una glicemia elevata. L’ecografia del novembre del '98 dimostra un aumento volumetrico del fegato con un contorno inferiore arrotondato e la struttura diffusamente più ecogenica tipo steatosi o epatopatia steatosica; non vi sono altri danni rilevanti. La visita medica del marzo '99 ricostruisce una storia di fumo di sigaretta, 20 al dì, un potus che attualmente è di un quarto di litro al dì ma in precedenza era di mezzo litro. La scheda nostra numero 3, indagine Fulc, ci dice invece che questo paziente aveva autocertificato un litro di vino al giorno nel '75 e superalcolici, in quell'epoca aveva 106 di MCV, quindi per noi, insomma, un bevitore sostenuto. E poi, la scheda numero 4, ci dice che in visite mediche periodiche in azienda, condotte tra il '74 e il '94 il consumo alcolico era fino al 1986 compreso tra 100 e 200 grammi al giorno, quindi, insomma, da 3 a 4 volte superiore a quello certificato dai consulenti del Pubblico Ministero. Trattasi naturalmente di autocertificazione, quelle precedenti, come questa, quindi altrettanto credibile. L'anamnesi patologica: nel '94 refertata ipertensione arteriosa e dei segni di danno metabolico, iperuricemia e ipercolesterolemia sono alterazioni che configurano un danno complesso, metabolico, da metabolismo degli zuccheri. Questo paziente è in trattamento coerente per pressione e per malattia metabolica. All'esame obbiettivo è definito in sovrappeso, l'addome è globoso per adipe e il fegato è forse palpabile qui a due centimetri, due dita dall'arcata costale con dei margini arrotondati, la consistenza è definita come aumentata. Quindi, signor Presidente, per noi il signor Santon Rallo Giampaolo soffre di una steatosi epatica che ha due componenti: un abuso sicuro di alcool per molti anni e un sovrappeso con una dislipidemia, inoltre è affetto da ipertensione arteriosa.

 

SERENA RINO

 

COLOMBO - Il signor Rino Serena è discusso in aula dal dottor Bai come una angiopatia, una epatopatia in piastrinopenia, la piastrinopenia è segnalata solo dall'indagine Fulc, non è stata confermata quindi, è molto dubbia. Io discuto il caso come dubbia malattia epatica nel '75. Il dottor Bai ritorna sul caso e dice: non ha patologie in atto correlabili a CVM. Il dottor Martines parla di uno o più indici di danno epatico persistentemente elevati nel tempo, il ruolo del CVM sembra probabile e alla fine lo include tra i danni epatici lievi in medio esposto. La visita medica del consulente, marzo '99, dice che nega da sempre il consumo di alcool e quindi di vino e superalcolici, nell'esame, nell'anamnesi patologica, irrilevante, rachialgie diffuse, l'esame obbiettivo rileva un fegato palpabile a circa 2 dita dall'arcata costale, considerato nella norma per gli altri aspetti semiotici; gli accertamenti che vengono richiesti dal consulente del Pubblico Ministero è una valutazione angiologica clinico-strumentale, ospedale Sant'Antonio di Padova, esclude alterazioni organiche del micro e del macrocircolo arterioso. I deficit delle arcate palmari, il territorio delle arterie ulnari ben compensato dall'attività delle arterie radiali, sindrome dello stretto toracico da compressione estrinseca del fascio vasculo nervoso durante abduzione dell'arto superiore destro a circa 90 gradi. La radiografia del torace dà un aumento della trasparenza dei campi polmonari, soprattutto nella metà superiore del campo polmonare destro e praticamente inferisce che vi possono essere delle bolle enfisematose in questo torace. Nel restante ambito polmonare la trasparenza invece è lievemente aumentata, le ombre ilari sono un po' più strutturate, il cuore nei limiti e poi definisce una marcata irregolarità del contorno dell'apofisi ungueale del terzo dito della mano sinistra con un contorno lievemente rientrante però compatibile con frattura, quindi per noi irrilevante. A seguito della visita clinica e della raccolta anamnestica dei dati il dottor, il medico consulente tecnico osserva: la patologia segnalata dal dottor Bai, microangiopatia, epatopatia, piastrinopenia, attuale sospetto diagnostico di microangiopatia agli arti superiori, però mi sembra, insomma, contraddicendo la visita sostanziale dell'angiologo dell'ospedale di Padova. La nostra conclusione in questo paziente è che c'è solo accertata una modesta epatomegalia ma non una evidenza chiara di malattia epatica e secondo noi non sono stati espletati i dovuti accertamenti per definire nella qualità e nella quantità il presunto danno al fegato.

 

SICCHIERO ROBERTO

 

COLOMBO - Il signor Roberto Sicchiero, è stato trattato dal dottor Bai come un'epatopatia, da me è stato rivalutato come una probabile malattia epatica in un pregresso esposto a CVM, ad alti valori di CVM ed abuso d'alcool. Il dottor Bai parla di una piastrinopenia che potrebbe anche essere in rapporto con una epatopatia di grado medio che è sicuramente o molto probabilmente attribuibile ad esposizione a CVM. Non è stato discusso dal dottor Martines in aula ma è stato incluso nell'elenco del danno, di chi ha un danno epatico lieve, controllare la fibrosi portale in cui il ruolo del CVM appare, credo, patogenetico, possibile patogenetico. Queste le conclusioni del dottor Martines. Va beh, vediamo questo caso. La documentazione medica raccolta tra il '94 e il '98 parla di un ricovero a Villa Salus, in chirurgia generale, per colecistectomia, in quella occasione vi è importante una biopsia epatica intraoperatoria. L'esame istologico parla di un fegato con fibrosi portale, steatosi e displasia epatocellulare. Nel febbraio del '97 vi è un modesto aumento della bilirubina, transaminasi, Gamma GT e colesterolo, ma questo incremento della bilirubina è tutto indiretto e quindi potrebbe anche fare riferimento a una sindrome di Gilbert. Gli altri esami sono sostanzialmente normali. Nel '97, aprile e novembre, si ha normalità dei lipidi, trigliceridi e colesterolo, poi un colesterolo invece che appare elevato a 279, le piastrine sono sicuramente inferiori alla norma, 5 e 13 mila, e le Gamma GT appena alterate. La visita del consulente del Pubblico Ministero, marzo '99, parla di un ex fumatore da quasi 20 anni, in precedenza 10 sigarette, e un potus molto moderato, cioè un quarto di vino al dì dall'età giovanile e saltuariamente un consumo di alcolici. La scheda numero 3 nostra che fa riferimento all'indagine Fulc, pagina 3, dice che lui beveva invece, autocertificava un consumo di un litro al dì e superalcolici, quindi, insomma, c'è di nuovo una discrepanza, e faceva riferimento a una emotrasfusione del 1955. L'anamnesi patologica raccolta nella visita medica parla sostanzialmente di un paziente che ha avuto una sospetta tubercolosi nel '55 quando ebbe un episodio di emoftoe, quando ebbe una sospetta diagnosi tubercolare, di tubercolosi polmonare, nell'80 un ricovero per emoftoe, cioè emissione di sangue con la tosse, e una sospetta riacutizzazione tubercolare. Il paziente nell'anamnesi patologica prossima risulta affetto da ipertensione arteriosa in trattamento adeguato, l'esame obbiettivo ci mostra un paziente obeso con una discreta ipertensione, l'esame del fegato, obbiettivo del fegato, dà un fegato palpabile a 2 dita dall'arcata, però normale per consistenza e margini. La milza non è palpabile. La diagnosi è quella di una epatopatia cronica, tra parentesi, fibrosi portale. La diagnosi verosimile di questo vetrino, se venisse rivalutato da un adeguato istopatologo, sarebbe quella di una steatofibrosi, che altro non è che una comune figura istologica nei pazienti che abusano cronicamente di alcool. In questo paziente vi è una storia di cronico abuso alcolico. Il paziente ha avuto anche un'esposizione trasfusionale di cui non abbiamo follow up, perché non vi sono esami adeguati a valutare la virologia epatica recente, e ha un sovrappeso corporeo che è una possibile causa di steatofibrosi epatica non alcolica. In passato è stato anche trattato chirurgicamente per l'asportazione della colecisti. Quindi si tratta di condizioni epatiche di steatofibrosi attribuite o a consumo di alcool o a sovrappeso.

 

SILVESTRI GIUSEPPE

 

COLOMBO - Il signor Giuseppe Silvestri è stato trattato in aula dal dottor Bai come affetto da epatopatia cronica, io ho discusso il caso come un danno epatico da abuso di alcool e sovrappeso corporeo, il dottor Bracci riferisce una epatopatia cronica con innalzamento degli indici enzimatici e negativo per i marcatori dell'epatite B e C con una esposizione a CVM piuttosto evidente. Si conferma una epatopatia cronica attribuibile ad esposizione a CVM. Il dottor Martines non discute il caso in aula ma lo include nell'elenco di coloro che hanno un danno epatico cronico di origine alcolica, virale? Comunque lui è basso esposto. Noi recuperiamo qui i documenti di un ricovero day-hospital all'ospedale di Umberto I, divisione di gastroenterologia nell'aprile '99 dove il paziente è negativo per la transferrina desialilata, che è, come abbiamo detto in precedenza, un marcatore di forte consumo ed abuso alcolico, la biopsia epatica mostra un tessuto che è regolare nella sua struttura e una spiccata steatosi panacinare, cioè diffusa in pratica a tutto il lobulo epatico a medi e grossi vacuoli come siamo abituati a vedere in corso di cronico abuso d'alcool. Numerosi corpi di Mallory... epatocitarie, questi praticamente incastrano questa lesione tra le epatiti alcoliche, non vi è dubbio. E vi sono focali granulomi lipofagici con spiccata fibrosi perivenulare al centro dell'acino con aspetti di fibrosi e con la sminuzione del reticolo; un altro tipico aspetto da lesione alcolica del fegato. Poi alcuni spazi portali sono allargati per fenomeni di fibrosi e presentano proliferazione dei dotti biliari, altra classica complicanza della flogosi cronica epatica... da alcool, visibile anche nei dotti interacinari e localmente un infiltrato infiammatorio mono e polimorfo nucleato, in particolare l'infiltrato polimorfo nucleato, cioè i neutrofili, i granulociti, è un altro classico aspetto istologico del danno epatico da alcool, in poche parole l'epatite alcolica. Poi c'è siderosi, cioè accumulo di ferro, di tipo misto con aspetti all'interno delle cellule di Kupffer che sono deputate a rimuovere i detriti epatici di ferro. Questi reperti sono indicativi di epatopatia cronica di tipo alcolico, forse più precisamente sarebbe opportuno dire di steatoepatite, epatite cronica alcolica, non epatopatia, questa è un'epatite cronica alcolica. Alla dimissione gli accertamenti eseguiti, tumorali, l'ecografia dell'addome e la biopsia epatica parlano di un'epatopatia cronica di tipo alcolica. Negativa la determinazione degli altri agenti eziologici, quindi virus, reazione di autoimmuni e malattie dismetaboliche. Raccomandiamo una dieta ipocalorica e ipolipidica con astensione assoluta dall'alcool. Viene visitato dal dottor Bracci il quale certifica un consumo di 10 sigarette al giorno e circa mezzo litro di vino al dì, non ha mai assunto superalcolici. A pagina 3 della nostra precedente anamnesi vi è la solita discrepanza tra le autocertificazioni fornite ad altri medici e queste autocertificazioni fornite ai consulenti del Pubblico Ministero, perché nel '75 era certificato un litro di vino al dì e poi viene esplicitato che ha consumato tra 100 e 200 grammi di alcool in epoche che vanno dopo il '75, quindi, periodo di consumo di alcool tra 100 grammi e tra 100 e 200 fino al '94, cioè un fior di bevitore. L'anamnesi patologica dimostra nel '98 enzimi alterati in modo... le GOT, maggiore la GPT e comparsa di acne rosacea al volto che è una stigmate dermatologica dell'abuso alcolico. L'esame obbiettivo dà un sovrappeso e l'esame obbiettivo del fegato ci dice che si palpa a 3 dita dall'arco, consistenza un po' aumentata ma il margine regolare. Gli accertamenti richiesti confermano i nostri enzimi al limite e un MCV al limite, 93. Quindi, in conclusione, questo per noi è una, indubbiamente, malattia cronica del fegato da alcool e tenderei a dire dalla lettura del referto istologico certamente una epatite alcolica cronica, in un soggetto che è in sovrappeso ed è affetto da ipertensione arteriosa.

 

SINATO ARTUSO

 

COLOMBO - Il signor Artuso Sinato è discusso dal dottor Bai come una epatopatia cronica, io lo riconsidero come una dubbia malattia epatica da abuso di alcool e sovrappeso corporeo. Il dottor Bai ritorna sul caso definendolo una epatopatia confermata che è in relazione anche con l'esposizione a vinilcloruro monomero perché risulta un bevitore, almeno nel passato, un litro e più. Il dottor Martines parla di un'epatopatia cronica non dimostrabile con certezza e poi lo include nell'elenco di chi non ha segni di danno epatico in media esposizione. Noi disponiamo dei dati della visita del consulente Pubblico Ministero il quale dà un consumo di alcool di circa mezzo litro e in precedenza invece aveva un consumo di un litro. Noi abbiamo depositato in anamnesi patologica l'indagine Fulc che parla di un litro al giorno e gli accertamenti periodici sanitari in azienda che oltre a rilevare obesità parlano di un consumo tra 100 e 200 grammi di alcool con l'MCV intorno a 96. Quindi, insomma, un bevitore molto importante. L'anamnesi patologica rivela alterazioni limite delle transaminasi e l'esame obbiettivo ci dice che questo paziente ha un addome globoso, quindi coerente con il sovrappeso in precedenza noto, per adipi, un fegato che si palpa all'arco e parla di una splenomegalia. Gli accertamenti dell'aprile dimostrano tutti i più importanti test di funzione epatica nella norma e i marcatori dell'infezione virale croniche B e C assenti. L'ecografia ci dice che non vi sono significative alterazioni ecostrutturali focali del parenchima epatico e non dilatazione delle vie biliari intraepatiche. Quindi alla luce di questi esami in questo paziente, che pur ha avuto una storia di consumo importante di alcool, che pur ha un sovrappeso corporeo, però questo referto ecografico non dimostra la presenza di una malattia in atto. Se in passato vi è stato un danno epatico, sia il sovrappeso che l'abuso alcolico lo potevano spiegare sul piano eziologico.

 

SORATO FRANCO

 

COLOMBO - Il signor Franco Sorato è discusso dal dottor Bai come una epatopatia nel '95 e dalla dichiarazione degli atti che risultano al dottor Bai risulterebbe che in Montedison a contatto con il CVM ha lavorato dal '67 al '79 in base alle dichiarazioni dello stesso paziente agli atti. Io discuto il caso come quello di una steatosi epatica in un soggetto con iperdislipidemia. Il dottor Bai ritorna sul caso e parla di una epatopatia che è migliorata ed attualmente non ha patologie in atto; il caso non viene trattato in aula dal dottor Martines che lo include però tra coloro che hanno una steatosi epatica essendo basso esposti. La documentazione medica aggiuntiva risale agli anni '95 e '99 e subito ci dà un'ecografia del gennaio '95 dove c'è un fegato un po' ingrandito con un quadro di steatosi. La lettera del medico curante suggerisce una dietoterapia per questa steatosi epatica, però dice che anche il paziente aveva una duodenite erosiva e una dispepsia e il tutto viene trattato con dei farmaci appropriati, intendo dire appropriato è solo il Ranidil, e i consigli dietetici e di terapia. L'ecografia al gennaio '97 dell'addome dimostra una lieve steatosi diffusa di un fegato che è anche modicamente ingrandito. Regolare la vena porta e il pancreas. Una ecografia esattamente l'anno successivo ci dà questa volta un fegato di dimensioni normali e di morfologia normale, in più la ecostruttura è omogenea e regolare, cioè la steatosi non è più presente, probabilmente è stato efficacemente trattato dalla dieta. Non vi sono altre alterazioni di interesse clinico in questo esame ecografico, ripeto, un anno dopo l'ecografia il fegato è sempre normale per dimensioni, morfologia e di nuovo l'ecostruttura è omogenea senza lesioni focali, quindi, insomma, apparentemente risolto brillantemente quel piccolo disturbo di steatosi che lo aveva afflitto nel '97. La visita medica del consulente parla di un soggetto che fuma in modo moderato, 7 sigarette, che beve, che ha bevuto fino al '95 mezzo litro di vino - se viene confrontata con l'indagine Fulc non viene più segnalato l'uso sporadico di altri alcolici - comunque non è mai stato apparentemente uno smodato bevitore e all'anamnesi patologica c'è una ricostruzione di queste ecografie come si è detto e in pratica - se si può tornare sulla 6, grazie - come si è detto prima, la scomparsa della diagnosi ecografica di steatosi. All'esame obbiettivo lui ha un addome che è trattabile, non dolente e soprattutto il fegato è nei limiti e non è dolente alla palpazione, quindi, insomma, è un paziente che attualmente non ha più evidenza alcuna di malattia epatica ma che in passato ha avuto una fase di steatosi che potrebbe avere avuto una sua associazione con la dislipidemia e un moderato consumo di alcool.

 

SPOLAOR CLAUDIO

 

COLOMBO - Claudio Spolaor è trattato in aula come affetto da epatopatia, da noi è stato ridiscusso come un paziente che sostanzialmente è affetto da sovrappeso corporeo e ipertensione arteriosa; il dottor Bai ritorna e dice: "Non confermo più la malattia epatica, è guarito"; il dottor Martines non discute e non include nella lista questo paziente. La visita medica del consulente Pubblico Ministero ricorda che il paziente non ha mai fumato, attualmente un bicchiere al dì di vino, prima probabilmente mezzo litro, in effetti anche nell'indagine Fulc era bevitore di mezzo litro ed altri alcolici. L'anamnesi patologica lamenta una modesta astemia, è un signore affetto da ipertensione, 170 su 100 e sovrappeso, l'esame infatti dell'addome rileva un addome globoso e il fegato però è nei limiti della norma e non è dolente alla palpazione. Quindi per noi confermiamo la non evidenza di malattia epatica ma confermiamo le altre due patologie che sono l'ipertensione arteriosa e il sovrappeso corporeo che non hanno ovviamente un'origine professionale.

 

SPOLAOR GINO

 

COLOMBO - Gino Spolaor, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica nel '74 e un carcinoma del faringe nel '77. Poi in una relazione successiva un aumento delle transaminasi e Gamma GT riscontrato nell'80. Io discuto il caso come un carcinoma del faringe, di una malattia epatica da abuso alcolico in un soggetto tabagico e la presenza di una microangiopatia periferica. Il dottor Bai ritorna sul caso confermando la lieve epatopatia e si conferma il carcinoma del laringe da mettersi in relazione o al CVM o al PVC. Il dottor Martines non discute in aula il caso ma lo include nell'elenco delle epatopatie croniche e poi lo descrive come un carcinoma del faringe in un medio esposto. La documentazione aggiuntiva da noi reperita consta di un ricovero all'ospedale generale di Mestre del '74 dove si certifica il consumo di vino abbondante e l'abbondante consumo di sigarette. In quell'occasione vi sono dei movimenti delle transaminasi che sono particolarmente alte, parliamo di transaminasi che fluttuano tra 750 e 70, e una bilirubina che prima è un po' alterata e poi normalizza, quindi qua, insomma, un episodio di danno epatico piuttosto acuto, in quell'occasione non aveva epatite B. La scintigrafia del fegato con tutti i suoi limiti di accuratezza diagnostica era normale. Allora, viene definito come un paziente colpito da un'epatopatia cronica trofopatica che, tradotto in termini medici, vorrebbe dire una epatite alcolica. Nel novembre '97 c'è un certificato Inail di Venezia con esiti stabilizzati di laringectomia parziale senza un deficit di fonazione, grado di inabilità diminuito dal 55 al 50%. Il consulente del Pubblico Ministero nel '99 valuta questo paziente e nell'anamnesi fisiologica riscontra la sospensione del fumo di sigaretta ed attualmente, in precedenza invece era un fumatore tra 10-12 sigarette e attualmente una coartazione del consumo alcolico, un bicchiere, però, dice, prima consumava solo mezzo litro, invece, come appena detto, e poi dall'indagine Fulc, a noi è sempre risultato almeno un litro al giorno. L'anamnesi patologica rileva ipertensione arteriosa in trattamento, il famoso intervento di laringectomia per la neoplasia e poi riconoscimento naturalmente dell'indennità, il morbo di Raynaud, che poi ha fatto parte del riconoscimento dell'inabilità, riferisce algie diffuse alla colonna, disturbi circolatori, tra parentesi, sbiancamento alle mani e ai piedi, iniziale Dupuytren e lamenta tosse ed escreato e espettorato mattutino, insomma i sintomi di una bronchite; gli esami di fegato sono appena alterati. Esame obbiettivo: è un paziente in condizioni discrete di nutrizione, che dorme con il cuscino, quindi non ha una particolare dispnea notturna, il capo presenta cianosi labiale, dimostra impossibilità ad effettuare movimenti del capo verso destra, adentulia, il torace ha una forma allargata però le basi sono mobili, normoespansibili e il murmure vescicolare presente, il frenito vocale tattile è normotrasmesso, vi sono dei ronchi diffusi. Quindi sono dei dati clinici molto tenui di piccolo interessamento respiratorio, ronchi diffusi, tutto qui. La pressione arteriosa è elevata, quindi un iperteso, l'addome è globoso e il fegato appare debordare due dita dall'arco, non è dolente. Agli arti inferiori e superiori vi è una ipotermia, ma i polsi sono presenti, una lieve cianosi ai piedi. Il caso, quindi, per noi è quello di un paziente che oltre ad avere avuto un carcinoma del faringe ed avere avuto il fattore di rischio, relativi presenti, cioè l'abuso di alcool e il fumo di sigaretta cronico, ha anche un modesto danno epatico, probabilmente collegato semplicemente a questo movimento enzimatico non particolarmente obbiettivabile, mancano esami importanti, che noi colleghiamo sia al pregresso abuso di alcool che al sovrappeso corporeo. Importante è un paziente che soffre di ipertensione arteriosa e in questa ottica andrebbero più opportunamente valutati i disturbi periferici della circolazione che lamenta.

 

STEFANELLO DINO

 

COLOMBO - Il signor Dino Stefanello, il dottor Bai lo definisce una steatosi epatica, noi lo discutiamo come una malattia cronica epatica da abuso di alcool in sovrappeso corporeo e diabete. Il dottor Bai riprende il caso e questa volta parla di cirrosi epatica sicuramente causata anche dall'alcool, però con una concausa da parte del CVM. Il dottor Martines in aula discute: non chiari segni di danno epatico in media esposizione e poi lo include nell'elenco di non segni di danno epatico, quindi diagnosi chiaramente conflittuale. Noi qui abbiamo una documentazione medica allegata che fa riferimento al gennaio '99 ad una visita da uno specialista epatologo dell'ospedale di Mestre. Viene rilevata una ecografia epatica in cui il fegato ha dei profili bozzuti, un'ecostruttura disomogenea e presenza di un versamento ascitico di modica entità, insomma, un fegato alterato nella sua morfologia con una trama addensata e un'ascite, è una diagnosi clinica di cirrosi. E` presente un'anemia macrocitica, 212 e questa è in parte dovuta, a nostro giudizio, alla grave forma di malattia epatica, ma anche, ovviamente, a un'implicazione patogenetica nel consumo d'alcool. Il paziente nel gennaio '99 e febbraio '99, sottoposto a una serie di esami che vengono tutti a risultare nella norma, e questo io ricordo è molto importante, perché nel paziente con delle lesioni epatiche da alcool le pause di abuso alcolico possono conferire agli esami un aspetto normale, per molti esami. L'emocromo conferma un MCV patologico, poi vi sono una serie di esami che invece compaiono come francamente patologici, la ferritina, altro marcatore di abuso di alcool, è alto, vi è un modesto diabete, vi è una compromissione importante, a questo punto, della coagulazione, sempre modeste le alterazioni invece delle transaminasi, fosfatasi, la stessa Gamma GT è solo da 3 a 4 volte alterata, invece è molto alto il tasso delle immunoglobuline A, 1.200 contro una norma di 400, che è un classico segno di cirrosi alcolica. I marcatori del virus negativi. Il paziente viene dimesso da quel centro di epatologia con una diagnosi di cirrosi epatica scompensata. Una malattia da reflusso gastroesofageo e diabete mellito. Si segnala che il paziente è seguito nell'ambulatorio di questo ospedale di Mestre per la diagnosi e le complicanze della cirrosi epatica, però importantissimo, sindrome da dipendenza alcolica, ed è quello che incastra, a mio giudizio, l'origine di questa cirrosi. Loro dicono correttamente che è affetto anche da diabete e ha avuto un'esposizione professionale nel lontano '60-'64 a vinilcloruro monomero. La visita del consulente del Pubblico Ministero dice che ha smesso di fumare dal '74, in precedenza era un forte fumatore; alcool: ha smesso da due mesi, prima un litro. In trattamento con antidiabetici orali e farmaci che riducono i valori della pressione, riconosciuta nell'anamnesi patologica la ipertensione arteriosa da 30 anni, nel '79 un episodio di epatite di natura non accertata... all'esame obbiettivo teleangectasie cutanee, che sono queste dilatazioni dei capillari che possono avere un chiaro significato di cirrosi, sono spesso una diagnosi importante, una lesione cutanea della cirrosi, l'addome è globoso, è trattabile, vi sono delle petecchie diffuse a testimoniare che il tasso di piastrino è basso e che il tasso di protrombina è basso, e questo facilita spontanee effusioni emorragiche nella cute e nel sottocute, gli organi ipocondriaci dimostrano un fegato aumentato, tre dita dall'arco, non dolente. Quindi qui, a nostro giudizio, esiste una solida diagnosi clinica di cirrosi alcolica in un paziente che è anche affetto da diabete e aveva un sovrappeso corporeo.

 

Avvocato Schiesaro: Presidente, mi scusi, una breve interruzione, ma ho visto che c'è stato un riferimento agli esiti di un ricovero del lavoratore nel dicembre o nel febbraio '99, adesso mi è sfuggita la data, presso una struttura specialistica...

 

Presidente: la numero 5.

 

Avvocato Schiesaro: sì, non intendo mica entrare nel merito della questione, mi premeva soltanto porre adesso, con riserva poi di svilupparla al momento opportuno, una questione ex 191 di inutilizzabilità di questo tipo di informazione; secondo noi si tratta di informazioni che sono state acquisite in violazione di divieti stabiliti dalla legge e come tali pertanto non possono essere utilizzati in sede processuale. Io ovviamente so che non è questo il momento per trattare la questione per quanto questioni ex 191 siano possibili in ogni stato e grado del procedimento, mi interessa solo porla e segnalarla all'attenzione del Collegio anche in vista di una possibile discussione che mi riservo di fare al momento opportuno.

 

COLOMBO - Mi metta su per cortesia la pagina numero 6. In data 18 gennaio '99 una visita presso l'ospedale Umberto I di Mestre unità operativa malattie epatobiliari dove lui viene sottoposto ad ecografia e ad esami... Poi sotto, il 30 gennaio '99, qui, fino al 5 febbraio '99 ritorna in questo ospedale e viene sottoposto a tutti questi esami e poi nella lettera di dimissioni della pagina successiva, che è il 6 febbraio '99, i colleghi dicono che questo paziente viene cronicamente seguito in ambulatorio perché affetto da cirrosi epatica e sindrome da dipendenza alcolica, diabete mellito ed esposizione a vinilcloruro monomero.

 

Presidente: chi l'ha acquisita questa documentazione?

 

Avvocato Schiesaro: io ho capito che loro avevano acquisito, loro hanno detto: "Da nostre informazioni che abbiamo acquisito successivamente abbiamo visto che", allora, se si tratta di documentazione che proviene dal Pubblico Ministero ovviamente la questione non c'è, se si tratta invece di documentazione acquisita ulteriormente da una loro indagine, allora io sotto questo profilo la pongo, perché avevo capito, e ho capito, che si trattava di una loro ricerca.

 

Presidente: va bene, ho capito adesso, perfetto, è per quello che non avevamo capito. Nel senso che in effetti tutte queste acquisizioni sono avvenute da parte del Pubblico Ministero e non da parte invece dei consulenti e delle parti private, tanto per intenderci, né delle parti civili, né degli imputati.

 

Avvocato Schiesaro: se c'è solo l'utilizzo della documentazione del Pubblico Ministero non c'è ovviamente questione, aveva detto, peraltro, "da informazioni che abbiamo acquisito ulteriormente".

 

Presidente: le informazioni acquisite sono dai fascicoli che sono stati incrementati dall'indagine integrativa del Pubblico Ministero, in questo senso. Va bene, grazie.

 

Avvocato Bettiol: comunque vale per tutti male captum bene retentum.

 

STEFANI AZELIO

 

COLOMBO - Allora, Azelio Stefani, è discusso in aula dal dottor Bai come una epatopatia in pregressa epatite, diagnosi che risale all'85. Noi ridiscutiamo il caso come una epatite trasfusionale, quindi per le ragioni dette, verosimilmente C, ed abuso alcolico; il dottor Bai ritorna su questo caso e dice: "L'epatopatia c'è, ma l’attribuirei con prevalenza all'epatite e non all'esposizione a CVM, anche se è una concausa". Il dottor Martines non discute in aula in caso, mentre pone il caso nell'elenco delle epatopatie croniche a media esposizione. Allora, la documentazione aggiuntiva: in febbraio '99 è disponibile una ecografia che mostra esiti dell'addome, che mostra esiti di splenectomia, ricordo che il paziente era stato sottoposto a splenectomia e a trasfusioni di sangue in quella occasione. E in quella occasione si evidenzia una formazione rotondeggiante ad ecostruttura parenchimale, forse una milza accessoria. Il dottor Alborghetti visita il paziente e nell'anamnesi fisiologica ricava che ha consumato mezzo litro di vino al giorno - contrasta sempre quindi con l'indagine Fulc che parlava di mezzo litro di vino e 3 bicchieri di altri alcolici, quindi un consumo un po' più sostenuto - e il fatto che avesse goduto di un'invalidità civile del 90% a partire dal 1992. In più il paziente era portatore di diabete e di dislipidemia, no, il paziente aveva, scusate, segni di diabete o di dislipidemia e aveva avuto un problema di infortunistica sul lavoro che a noi qui non interessa. Nell'anamnesi patologica il paziente era affetto da ipertensione arteriosa in trattamento e manifestava disturbi di sensibilità e disturbi circolatori come cianosi alle mani e ai piedi e era in trattamento per la pressione con farmaci. All'esame obbiettivo aveva teleangectasie cutanee, che sono dei segnali importanti di malattie croniche di fegato e il fegato appariva all'arco ma non era dolente. Negli ulteriori accertamenti erano negativi i marcatori dell'epatite. Questa è la documentazione della visita medica del consulente: il dottor Alborghetti chiede esami che vengono effettuati e questa volta da questi esami emerge che vi è una epatite modesta con transaminasi alterate, un modesto incremento delle immunoglobuline di classe IgG e la presenza di un anticorpo antiepatite C che è correlato con la storia di trasfusioni configura la probabilità di un'epatite cronica virale trasfusionale di tipo C, quello che manca qui chiaramente, manca la dimostrazione del virus, un prelievo di sangue, e siccome è una persona giovane, di 59 anni, una bella biopsia epatica permette di valutare il suo stato reale di malattia virus C dipendente. L'ecografia epatica non mostra alterazioni significative del parenchima e non dà altro che una formazione di calcolo in colecisti che non è correlato a nessuno dei fattori eziologici che noi stiamo discutendo. Quindi la nostra diagnosi è quella di un soggetto che è verosimilmente portatore di una infezione cronica virale C post-trasfusionale, che è affetto da ipertensione arteriosa e che ha avuto nel passato un moderato, sostenuto consumo di alcool, mezzo litro più 3 bicchieri di superalcolici.

 

TAVELLA BRUNO

 

COLOMBO - Il signor Bruno Tavella, è discusso come un'epatopatia, è da noi diagnosticato come un danno epatico in abuso di alcool; il dottor Bai ritorna sul caso dicendo invece che la epatopatia può essere in correlazione con CVM; il dottor Martines non discute il caso e lo mette nell'elenco delle epatopatie croniche in media esposizione. La documentazione medica aggiuntiva che noi abbiamo consultato, '98-'99 è in febbraio '98 una ecografia epatica dove, in pratica, il fegato è modicamente aumentato di volume e vi è un aspetto riflettente che configura una diagnosi probabile di steatosi o steatofibrosi. Una ecografia successiva, 8 mesi dopo, dice che il fegato è di volume aumentato e vi è una diagnosi di steatosi epatica. La milza è normale. Gli esami del marzo '99 mostrano un MCV 92, un'emoglobina bassa e le transaminasi nella norma, a confronto di una situazione del '98 dove le transaminasi erano appena alterate. La ferritina è un valore stratosfericamente alto, questa ferritina è un valore molto elevato che meriterebbe una, 34.520, che meriterebbe un controllo, probabilmente è un valore da ricontrollare anche perché in un successivo controllo è alta ma ha valori molto più contenuti, 483. La visita medica '99 parla di un paziente che ha consumato 20 sigarette al dì per 20 anni, che ha avuto un consumo di alcool che era dal '93 mezzo litro, ma prima era più sostenuto, cioè un litro e superalcolici dopo i pasti, quindi, insomma, una storia di abuso piuttosto importante e questo coincide con quanto ammesso dal paziente nell'indagine Fulc. Un risarcimento Inail dell'81 era del 20% per questa malattia epatica poi ridotto al 6%, il paziente lamenta astemia e dispnea a riposo. L'esame obiettivo dice che il paziente deve dormire con un cuscino per problemi dispnoici, che il paziente è portatore di un pace-maker poiché ha una cardiopatia che genera aritmia, l'addome è globoso e quindi si evince un sovrappeso corporeo e gli organi ipocondriaci danno un fegato che si apprezza a un dito all'arco. Quindi la nostra conclusione su queste scarne informazioni cliniche è che si dovrebbe trattare di una steatosi epatica in un soggetto che abusa di alcool, sicuramente ha abusato di alcool e probabilmente ha un discreto sovrappeso corporeo ed è affetto da cardiopatia trattata con pace-maker.

 

TIMONI TIBERIO

 

COLOMBO - Il signor Tiberio Timoni è stato discusso come un'epatopatia in etilista, da noi discusso invece come una dubbia malattia epatica da alcool; il dottor Bai ritorna e dice che si tratta di un'epatopatia in etilista, esposto a vinilcloruro monomero come concausa anche se qui abbastanza modesta. Il dottor Martines non discute in aula il caso ma lo elenca tra quelli che hanno un danno epatico lieve da alcool in basso esposto. Noi disponiamo di questa documentazione aggiuntiva che è la visita medica del dottor Alborghetti, '99. Nell'anamnesi fisiologica c'è la storia di potus che attualmente è di mezzo litro al dì ma in passato era di un litro e superalcolici, che combina con quanto detto durante l'indagine Fulc ma è inferiore a quello ammesso nell'anamnesi da noi depositata quando noi avevamo riportato che dal '78 all'82 vi era un consumo tra 100 e 200 grammi di alcool al dì con un MCV 97, quindi un bevitore sostenuto per molti anni. Nell'anamnesi patologica vi è un ricovero all'istituto di Medicina del Lavoro di Padova per saturnismo, una sospetta intossicazione da piombo, è un iperteso in trattamento da 30 anni, e gli ultimi accertamenti risalgono a 3 anni fa. Alla visita ha un addome globoso per adipe, il nostro sovrappeso, trattamenti, il fegato è palpabile, 4 dita sporgente dall'arco, quindi una epatomegalia consistente. Gli esami dimostrano l'MCV di 97 e le immunoglobuline IgA alte di 720, le transaminasi moderatamente alterate, gli altri esami, compresi i marcatori virali, tutti nella norma; l'ecografia dice che il fegato è aumentato sia nel lobo di destra che di sinistra, che i contorni però sono ancora netti ma la struttura è densa con degli echi brillanti tipo steatosi epatica. La milza è di normali dimensioni ed ecostruttura normale. Quindi questo, signor Presidente, è secondo noi un paziente affetto da steatosi epatica causata da alcool, soffre di ipertensione arteriosa.

 

TIOZZO CANELLA GALLIANO

 

COLOMBO - Tiozzo Canella Galliano è un signore che il dottor Bai definisce portatore di epatopatia nel '91 che noi abbiamo discusso come una malattia epatica cronica da alcool, che il dottor Bracci dice: "Risulta non esposto" e il dottor Martines non discute in aula ma include nell'elenco delle steatosi epatiche su base alcolica in basso esposto. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero, dottor Mastrangelo, riconosce un litro e mezzo di consumo alcolico senza superalcolici e un forte consumo di sigarette, è un iperteso e per questo è trattato con farmaci ipotensivi. Nell'86 fu ricoverato per uno stato tossico da etilismo e polinevrite, poi aveva una dermatite pellagroide in etilismo, il paziente aveva iperuricemia, altra complicanza metabolica da abuso alcolico; nel '93 vi era una marcata epatomegalia iperecogena come per epatopatia cronica steatosica. Nel '94 viene ricoverato per tabagismo che condiziona una sindrome vertiginosa, una cervicoartrosi. Nel '97 una nuova ecografia dice: un fegato ingrandito a struttura come da steatosi. Il 4 marzo '99 ha un'importante complicanza del suo tabagismo e del suo alcolismo, un ictus cerebrale ischemico con una emiparesi, era infatti anche iperteso, tabagismo ed etilismo riconosciuti in ricovero. L'MCV è 112, va bene, la TAC certifica la zona di lesione cerebrale. Conclusioni: non vi è stata esposizione a CVM o PVC, non vengono richiesti altri esami e si propone la visita a domicilio per questi esiti di ictus cerebrali. Questo paziente quindi per noi si conferma una steatosi epatica su base alcolica in paziente che ha abusato di alcool e di tabacco, un paziente con ipertensione arteriosa ed esiti di ictus celebri.

 

TONON PAOLO

 

COLOMBO - Paolo Tonon è discusso dal dottor Bai come un paziente con epatopatia in pregressa epatite, noi discutiamo il caso invece come un'epatite cronica virale B in un soggetto affetto da ipercolesterolemia. Il dottor Bracci torna su questo caso dicendo che è un'epatite cronica in cui il CVM ha svolto un ruolo concausale assieme all'epatite virale. Il dottor Martines parla di un danno cronico del fegato correlabile a infezione virale cronica da virus C o virus B e parla, e inserisce questo caso nell'elenco dell'epatite cronica persistente virale in un medio esposto. Noi recuperiamo dalla documentazione disponibile un'ecografia dell'addome superiore, maggio '97, nel quale il fegato appare normale per volume, morfologia ed ecostruttura, poi incidentalmente un piccolo angioma capillare, che noi sappiamo essere un tumore benigno non correlato alle eziologie che vengono discusse in quest'aula, e un paziente che non ha problemi nelle vie biliari né la colecisti. Nel '98, settembre, ripete un esame e il fegato di nuovo, un esame ecografico intendo dire, e il fegato di nuovo presenta soltanto il piccolo angioma. La visita del dottor Bracci, febbraio '99, parla di un soggetto che beve solo mezzo litro di vino - questo è coerente anche con quanto dichiarato, autocertificato nell'analisi Fulc - nell'anamnesi patologica: nessun ricovero problema medico segnalato dall'86 ad oggi, cioè nessuna informazione dell'evoluzione della malattia epatica dall'86 ad oggi. Il consulente chiede ulteriori esami, l'alfafetoproteina, marcata di neoplasie epatiche è negativa, il test dell'epatite C è negativo. Quindi noi rimaniamo con la diagnosi che - è in tabella 3 per cortesia, pagina 3, scusi - dove noi nel 1986, quando ci siamo fermati a scrutinare questo paziente vi era un riscontro di persistenza di HBsAg, che è il marcatore sierologico specifico di continua infezione virale B, di anticorpi anti-HBC di classe IgM, che è il marcatore sierologico specifico di continuo danno epatico causato dal persistere della infezione virale B e quella biopsia epatica allora condotta che parlava di una lesione con modesta steatosi epatocitaria e modesta flogosi portale tipo, appunto, epatopatia cronica di tipo virale associata a un danno steatosico. In questo paziente noi riteniamo che attualmente non vi sia una evidenza di malattia epatica conclamata ecograficamente, però non è stata neanche espletata quella serie di esami sierologici per valutare che fine ha fatto questa infezione virale B; presente un piccolo angioma capillare.

 

VANIN GIUSEPPE

 

COLOMBO - Giuseppe Vanin, discusso in aula come un'epatopatia cronica dal dottor Bai, da noi discusso come dubbia la malattia epatica e se vi è una malattia epatica è da alcool e da sovrappeso corporeo. Il dottor Miedico definisce il caso un'epatopatia cronica steatosica di grado medio-lieve. Il dottor Martines dice: "Non presentano chiari segni di danno epatico", cioè include questo tra coloro che non presentano chiari segni di danno epatico e non evidenti segni di danno epatico, è l'elenco nel quale viene messo il caso essendo un medio esposto. La visita medica del dottor D'Andria, giugno '99, ricostruisce un'abitudine discreta al consumo di bevande alcoliche, un litro di vino al pasto - più che un'abitudine discreta mi sembra un abuso - e in precedenza mezzo litro di vino al pasto. Assume farmaci antiipertensivi e riferisce nel recente passato difficoltà digestiva per bruciori gastrici postprandiali; il paziente è moderatamente sovrappeso, la pressione è elevata e il fegato a due centimetri dall'arco con dei margini però definiti regolari. Nell'aprile '99 gli esami principali di fegato sono nella norma, alfafeto, fosfatasi, proteine e bilirubina, vi è soltanto un piccolo aumento delle transaminasi e della Gamma GT, sono negativi i marcatori del virus B e del virus C e vi è un MCV di 105 che testimonia, secondo me, del continuo consumo alcolico. L'ecografia effettuata all'ospedale di Mestre parla di un fegato un po' più riflettente che di norma tipo steatosi epatica e non si riconoscono significative dilatazioni a carico delle vie biliari intraepatiche. Quindi il signor Giuseppe Vanin per noi soffre di una steatosi epatica in un paziente che ha un consumo di vino sostenuto, in un paziente che ha una ipertensione arteriosa e che è in sovrappeso corporeo.

 

VANIN LORIS

 

COLOMBO - Loris Vanin, è stato discusso come un'epatopatia cronica dal dottor Bai; noi abbiamo discusso il caso come un infarto del miocardio in dislipidemico e presenza di un danno epatico da dislipidemia e sovrappeso corporeo. Il dottor Bai ritorna sul caso e dice: "La causa di morte è cardiaca, però c'era come concausa questa cirrosi macronodulare". Il dottor Martines discute il caso come una cirrosi epatica e lo elenca tra le cirrosi epatiche. Noi disponiamo di ulteriori dati depositati tra il '77 e il '98, si tratta del ricovero presso l'ospedale di Mirano dove già si reperta un ingrandimento del fegato, un aumento cospicuo del colesterolo e un'iniziale cardiopatia sclerotica. Nel '77 il paziente è ricoverato in neurologia per un deficit transitorio di circolo e quindi con problemi neurologici centrali da vasculopatia aterosclerotica, il colesterolo è 300. Il paziente ha una dislipidemia acclarata da più riprese in questi anni, nel '90 all'ospedale di Mirano cardiologia un test da sforzo è negativo quando viene eseguito dopo un infarto miocardico occorso il mese precedente ed è in terapia con adeguati farmaci per il controllo della pressione. Il paziente è adesso diabetico franco e ha questa dislipidemia importante, vi sono sempre le alterazioni dei valori dei grassi. La prossima. Nel '93 si conferma un sovrappeso corporeo in questo diabete e in un ricovero a Mirano: iniziale decadimento mentale, è un tracciato con lieve alterazioni encefaliche diffuse, una TAC del cervello mostra segni di atrofia corticale. Il diabete è modesto, il colesterolo, a questo punto, e i trigliceridi nella norma. La visita neurologica del '98, del marzo '98, parla di un deterioramento della sfera cognitiva, ingravescente e comparsa di turbe del comportamento. Il paziente ha sempre rifiutato controlli medici, ha difficoltà a deambulare, i valori nel sangue sono discreti, la glicemia è 170, il colesterolo è 240, si conferma l'atrofia cerebrale, un'invalidità civile del 100% viene riconosciuta. Il paziente decede per una epatopatia cronica ingravescente, arteriosclerosi e sindrome plurinfartuale in cachessia, arresto cardiaco. In marzo del '99 vi è una correlazione di consulenza tecnica medico-legale del dottor Lafisca e del dottor Stracca Pansa su richiesta del dottor Felice Casson. In questa relazione depositata noi leggiamo che il fegato ha un parenchima giallo untuoso, una cirrosi macronodulare, poi a livello del polmone enfisema diffuso cronico broncoostruttivo, focolai e broncopolmonite, il cuore ha una miocardiosclerosi marcata, diffusa con esiti di pregressi infarti. Il fegato: una stasi cronica riacutizzata e focale steatosi talora zonale centrolobulare macrovescicolare, va beh, microamartomi e biliari multipli con depositi di materiale biliare in alcuni lumi duttoli biliari portali. Questa è una lesione congenita che non ha implicazione con i fattori eziologici che noi discutiamo. Nel cervello stasi ematica ed edema di grado lieve, insomma, queste le considerazione medico-legali. Si tratta di una broncopolmonite a focolai confluenti terminale in un soggetto con un enfisema cronico broncoostruttivo, aspetti istologici riconducibili a ipertensione polmonare e grave miocardio coronarosclerosi che condiziona verosimilmente una grave miocardiopatia ipocinetica. La causa di morte va quindi riferita a una gravissima patologia cardiopolmonare giunta allo stadio terminale, non si ravvedono rapporti con esposizione a CVM. La nostra diagnosi, signor Presidente, è che questo paziente abbia una cirrosi epatica probabilmente originata da un fegato da stasi venosi cronica in un soggetto però che ha quella importante steatosi associata a diabete e aterosclerosi. Nella nostra valutazione iniziale questo paziente era un discreto fumatore e un consumatore di mezzo litro di vino al giorno. Quindi le cause di questo danno epatico sono la stasi venosi cronica che deriva da questa insufficienza cronica del miocardio in questo paziente con una grave malattia respiratoria, fumatore, moderato bevitore, in sovrappeso corporeo con una patologia dislipidemica aterosclerosi e diabete.

 

VANIN OTTAVIO

 

COLOMBO - Ottavio Vanin, il dottor Bai parla di una epatopatia che ha avuto un episodio di intossicazione acuta da acido nitrico; diagnosi nel '77. Io discuto il caso come una dubbia malattia epatica e se lo è da alcool; il dottor Miedico parla invece di un'epatite cronica da vinilcloruro monomero che ha un ruolo di concausa, uno o due bicchieri al giorno di vino. Il dottor Martines discute in aula dicendo che la documentazione clinica agli atti non permette di concludere con certezza per presenza di sicuri segni di danno epatico e alla fine lo classifica tra coloro che non hanno segni di danno epatico essendo stati alto esposti. La documentazione medica da noi rivisitata ci dà questi dati: nel '77 vi era una epatomegalia non meglio specificata con un volume globulare che arrivava a 1.22, quindi patologico, con enzimi epatici normali, nel '99 troviamo un MCV al limite, 93, marcatori virali tutti assenti, una ecografia aprile '99 ci parla di un fegato con una ecostruttura densa con echi brillanti in superficie, però le dimensioni sono aumentate e i contorni ancora netti, la milza è normale per dimensioni e struttura. Viene visitato dal dottor D'Andria per il Pubblico Ministero il giugno '99, viene ricostruito che è un fumatore discreto, 10-15, un modesto bevitore da quando lavora a Montedison, se lei mi dà la pagina numero 3 si vede che questo non corrisponde a quanto lo stesso Vanin ha dichiarato nel '75 all'indagine Fulc quando lui ammetteva di bere un litro di vino e un superalcolico al giorno. Assume Xanax, che è un farmaco ansiolitico calmante del sistema nervoso, due compresse da 6 anni. Soffre infatti di ansia cronica da circa 6 anni, l'esame obbiettivo è quello di un paziente appena sovrappeso con una ipertensione, il fegato deborda due dita con i margini regolari. Quindi questo è un caso a nostro giudizio di una steatosi epatica certa che noi attribuiamo a questo consumo cronico elevato di bevande alcoliche, il paziente è anche affetto da ipertensione arteriosa ed ansia.

 

VECCHIATO ALESSANDRO

 

COLOMBO - Il signor Alessandro Vecchiato è stato discusso in aula dal dottor Bai come affetto da epatopatia a partire dal '75, noi abbiamo discusso di una dubbia malattia di fegato e se tale è da alcool, diabete e sovrappeso corporeo. Il dottor Miedico parla di una epatopatia estremamente modesta da vinilcloruro monomero senza escludere un ruolo di concausa il fatto di aver preso degli ansiolitici. Il dottor Martines discute in aula il caso tra quelli che non presentano chiari segni di danno epatico e lo include tra i non segni di danno epatico in basso esposto. Noi recuperiamo una ecografia dell'ottobre '98 dove il fegato è normale per dimensioni e contorni e ha una struttura ecogenica omogenea, quindi non si vede un danno epatico, milza normale. Ottobre '98, tutti gli esami del sangue sono tendenzialmente normali e al limite arriva solo la glicemia, il colesterolo e la bilirubina, ma sono incrementi minimi. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero dottor D'Andria giugno '99 ci dice: "E’ un soggetto che fuma meno di 10 sigarette al giorno, consumo attuale e pregresso due bicchieri saltuariamente con amici". Nell'indagine Fulc lui beveva mezzo litro di vino e 3 superalcolici al giorno ed era anche decisamente sovrappeso e consumava spesso tra il '76 e il '94 meno di 100 grammi al giorno, quindi era un consumo che io definirei solido. Nell'anamnesi patologica nulla di rilevante, all'esame obbiettivo il nostro sovrappeso corporeo e la nostra ipertensione arteriosa. Dolenzia alla palpazione profonda dell'addome. Questo, quindi, per noi è un paziente che attualmente non ha evidenza di una malattia epatica e semmai nel corso di questi 25 anni ha avuto un interessamento epatico, un danno epatico, è stato sempre, secondo me, ben spiegabile con un consumo solido di alcool e un importante sovrappeso corporeo, attualmente soffre di ipertensione arteriosa.

 

VESCOVO EMILIO

 

COLOMBO - Il signor Emilio Vescovo è discusso dal dottor Bai come una epatopatia e un ricovero nel '92 con diagnosi di cirrosi. Noi l'abbiamo discusso come una cirrosi da alcool e diabete; il dottor Miedico ritorna sul caso definendolo una epatopatia cirrotica significativa a cui si aggiunge anche come concausa un'epatite di tipo B. Il dottor Martines definisce il caso una cirrosi epatica e poi lo include nell'elenco delle cirrosi epatiche in cui l'esposizione a CVM non ha svolto un ruolo, diciamo, rilevante. Tanto per sgombrare il campo subito da confusioni, la diagnosi del dottor Miedico di epatite di tipo B non esiste perché il paziente, come si vede in questa pagina, risulta in esami fatti nel '92 come HBsAg negativo, quindi questa epatite virale B cronica non ce l'ha di certo. Lui è stato dimesso nel '92 dall'ospedale di Mestre con una diagnosi solida di cirrosi e diabete mellito di tipo secondo, è in trattamento per diabete e per problemi gastroenterici, lo Zantac e il Maalox, viene chiesta l'astensione assoluta dalle bevande alcoliche e una dieta congrua e iposodica per la cirrosi. L'MCV è vicino a 100, 99.8, il paziente ha dei problemi modesti a livello gastroenterico, l'esofagogastroduodenoscopia dà un'iniziale varice, questa è un'ipertensione portale classica del paziente cirrotico, una ecografia parla di un fegato aumentato di dimensioni con una struttura iperriflettente e disomogenea. Trascuro la scintigrafia epatica perché non dotata dell'adeguato valore diagnostico. L'ecografia del maggio '95 parla sempre di un fegato ingrandito con ecostruttura iperriflettente diffusa un po' disomogenea senza neoplasie e senza lesioni focali. La visita medica del dottor D'Andrea del febbraio e giugno '99: il paziente fuma 10 sigarette, poi ha smesso, il potus è mezzo litro di vino a pasto, quindi un litro al dì, oggi un solo bicchiere, se andiamo a pagina 3 troviamo la solita discrepanza, nel senso che l'anamnesi di un precedente ricovero parla chiaramente di un potus di un litro e mezzo di vino e saltuariamente di superalcolici e questo è un ricovero recente del '92. Torniamo quindi alla nostra visita del dottor D'Andria. Nell'anamnesi patologica si riconosce il diabete, per cui è in terapia, poi il ricovero di cui ho appena alluso per la malattia epatica, una serie di ecografie '97 e '98 con malattia epatica invariata rispetto al '96 e '95, quindi dimensioni del fegato aumentate e struttura disomogenea. L'esame obbiettivo ci dà un paziente che ha un fegato debordante di 3 centimetri dall'arco con il bordo irregolare. Nell'aprile '99 gli esami dimostrano sostanzialmente un po' un compenso, si conferma l'assenza del virus B e del virus C, quindi si nega quell'epatite virale B cui aveva alluso il dottor Miedico; l'ecografia, l'esame è di buona qualità, e mostra un contorno netto e bozzuto del fegato che ha dimensioni normali, l'ecostruttura è omogenea, la vena porta è regolare di calibro, ecogenicità di parete. La milza non è indagata, non indagata la milza. In definitiva, questo signore di 64 anni quando viene indagato potrebbe, dico, avere una cirrosi epatica che io ritengo da alcool associata ad un diabete e ipertensione portale con iniziali varici esofagee. La diagnosi di presunzione riposa sul riscontro delle varici esofagee e sui bordi epatici irregolari, qui la diagnosi di incertezza di malattia e di, cioè, di cirrosi verso, per esempio, steatofibrosi e di eziologia richiederebbe dal punto di vista clinico una biopsia epatica.

 

VOLTOLINA GIORGIO

 

COLOMBO - Giorgio Voltolina, il dottor Bai lo discute come un'epatopatia cronica dal '75; noi in aula lo discutiamo come una malattia cronica di fegato da abuso di alcool e dislipidemia. Il dottor Miedico parla di una epatopatia cronica correlata, necessario un approfondimento, tenere sotto controllo questa formazione cistica. Il dottor Martines in aula discute una steatosi epatica, non è quella descritta tra quelle ascrivibili a CVM, più che altro su base metabolica ed alcolica. Il danno epatico, il paziente è poi inserito nell'elenco di coloro che hanno un danno epatico cronico su base alcolica e/o dismetabolica in media esposizione. La visita medica del dottor D’Andria, febbraio-giugno '99, riporta 10 sigarette al dì, attualmente non fuma, potus un quarto di vino al pasto, quindi mezzo litro al dì, attualmente non beve più. Noi nell'indagine Fulc avevamo depositato l'evidenza di un litro di vino al dì in un soggetto con una importante dislipidemia. Il paziente è trattato con una terapia ipercolesterolemizzante e con farmaci antiipertensivi. All'esame obbiettivo il paziente è sovrappeso e ha un aumento volumetrico del fegato che ha dei margini regolari. Ha una modesta riduzione dell'emoglobina, 13.3, esami di fegato al limite, transaminasi al limite, marcatori virali, MCV, alfafetoproteina nella norma. L'ecografia dà un fegato al limite superiore della norma con dei margini lisci, un fondo però lievemente iperriflettente come da steatosi epatica. Quindi noi siamo di fronte ad un signore che ha una steatosi epatica che noi attribuiamo all'alcool e alla dislipidemia, inoltre soffre di ipertensione arteriosa.

 

ZANCO PIETRO

 

COLOMBO - Pietro Zanco ha un'epatopatia dal '74, secondo il dottor Bai. Noi lo abbiamo discusso in aula come dubbia malattia e se questa malattia epatica esiste è da abuso di alcool. Il dottor Miedico parla di un'epatopatia cronica correlata a CVM. Il dottor Martines dice che questo tempo di latenza è insufficiente per correlarlo professionalmente e lo include nell'elenco delle epatopatie croniche su base alcolica in basso esposto. All'ospedale Umberto I di Mestre nel novembre del '96 sono disponibili una serie di esami, alcuni dei quali reputo interessanti, queste IgA di 1.170, tipiche del cronico abuso di alcool e della malattia anche epatica; vi è poi la storia della colecistectomia e un'ecografia dell'addome superiore in cui l'ecostruttura è diffusamente disomogenea, quindi una malattia epatica, una steatosi, e una milza però di quasi 16 centimetri, quindi una splenomegalia ed anche la vena porta è dilatata, 13.5. In conclusione: sulla base degli accertamenti eseguiti al signor Zanco affetto da cirrosi epatica, risulta affetto da cirrosi epatica. La gastroscopia è normale, la ecografia dimostra una epatosplenomegalia con la vena porta dilatata, non lesioni focali né ascite. E` una malattia in eccellente compenso, Child-Pugh A, note e modeste di citolisi, le transaminasi due volte la norma, è negativo l'epatite C, sono positivi gli anticorpi di guarigione dall'epatite B. La visita medica del dottor D'Andria ricostruisce 20 sigarette per 2 anni, poi ridotte, moderato consumo d'alcool, 2 o 3 bicchieri di vino a pasto quando lavorava in Montedison, che secondo me contrasta un po' con l'indagine Fulc - se la fa vedere - nella quale invece il paziente aveva allora autocertificato un consumo di 2 litri al giorno e poi la documentazione Montedison con un consumo compreso tra 100 e 200 grammi al giorno di alcool. Tornando al dottor D'Andria, l'anamnesi patologica parla di ricoveri ospedalieri per un intervento di appendicectomia, la colecistectomia è già citata e questi accertamenti che iniziarono nel '76 per la ipertensione arteriosa. Riferisce l'ingrossamento del fegato in una ecografia eseguita nel '96. L'esame obbiettivo è quello del sovrappeso corporeo, 92 chilogrammi per 174, vi sono dei lipomi probabili diffusi sulla cute, il fegato deborda 3 centimetri all'arco ma ha un margine arrotondato. Vengono richiesti accertamenti che dimostrano principali esami nella norma, un po' aumentate, ma appena, le transaminasi, 44 e 47, la Gamma GT appena alterata, e gli esami virologici normali. L'ecografia epatica dimostra un fegato di dimensioni aumentate, epatomegalia, i contorni sono bozzuti e la struttura del fegato è quella con echi brillanti tipo steatosi. La vena porta è normale, le vene sovraepatiche sono normali, non parla della milza. Quindi questo è un signore che potrebbe avere benissimo una malattia epatica anche importante, io posso benissimo sospettare a questo punto una cirrosi epatica, ma questa malattia epatica ha tutte le caratteristiche della malattia cronica da abuso di alcool, in più il paziente è in sovrappeso corporeo, ribadisco che per definire qualità e quantità di questa malattia alcolica è indispensabile una biopsia del fegato.

 

ZANDALI GIANCARLO

 

COLOMBO - Giancarlo Zandali, il dottor Bai dice: qui niente, perché era la solita probabile, perché sono esattamente 3 anni, cioè c'è una cartella Montedison e poi l'indagine Fulc che conferma, e poi non c'è più niente, è una probabile epatopatia. Noi discutiamo il caso come un sospetto danno epatico pregresso in paziente che ha abusato di alcool ed è sovrappeso. Il dottor Miedico parla di un aumento del volume del fegato e ha una epatopatia cronica, dei segni di microangiopatia però di tipo modesto. Il dottor Martines discute in aula un danno epatico precedentemente rilevato, non è stato più confermato dai consulenti del Pubblico Ministero e include il paziente nell'elenco di coloro che hanno dei segni di danno epatico lieve non più confermato. Il paziente ha subìto un ricovero all'ospedale civile della Villa Salus dove aveva un male perforante al plantare del secondo dito del piede sinistro, un riscontro di un modesto diabete con iperuricemia e piccole alterazioni delle Gamma GT, poi trattato con dieta per diabetici e si è ripristinato nella norma. Viene visitato nel giugno '99, il dottor D'Andria certifica un'abitudine discreta al consumo di bevande alcoliche, un litro al giorno, che corrisponde a quello che aveva dichiarato il paziente nell'indagine Fulc. Il paziente è in trattamento profilattico per gotta, comunque per iperuricemia con Zyloric, l'anamnesi patologica dei ricoveri ospedalieri per questa lesione... sinistro, persistono queste ulcere distrofiche collegate con la situazione metabolica del paziente e l'iperglicemia, diabete trattato con la dieta, impotenza sessuale da diversi anni. All'esame obbiettivo il paziente è obeso, 117, e presenta una ipoespansibilità polmonare, ma siamo di fronte, ovviamente, ad un sovraccarico importante di peso, il fegato deborda due centimetri dall'arco con il Murphy positivo. Gli accertamenti richiesti dal consulente mostrano una modesta Gamma GT, un elevato MCV e tutti gli esami, compresi i test virologici dell'epatite, negativi. La nostra ecografia del fegato qui mostra che il paziente è ovviamente mal studiabile per le sue dimensioni e comunque non si rilevano alterazioni focali della struttura epatica né dilatazione delle vie biliari, ha soltanto, come atteso nel sovrappeso e nei pazienti diabetici, calcoli biliari. La valutazione angiologica clinico-strumentale non dà alterazione della macro e microcircolazione arteriosa agli arti superiori. Vi è un deficit invece arterioso sottopopliteo bilateralmente di tipo diabetico, e qui noi cominciamo a capire quindi che agli arti inferiori c'è una spiegazione per questo danno distrofico che ha sempre avuto e che ha causato i suoi problemi. Quindi per noi Giancarlo Zandali non ha una chiara evidenza di danno epatico in questo momento, può però averla avuta in passato perché è un soggetto che ha abusato di alcool ed è sempre rimasto, anzi aggravando, in sovrappeso corporeo.

 

ZENNARO ENRICO

 

COLOMBO - Il signor Enrico Zennaro, discusso in aula dal dottor Bai come un'epatopatia cronica, da noi rivisto come un dubbio danno epatico da abuso alcolico; il dottor Miedico parla di una epatite cronica di grado medio correlata a CVM. Il dottor Martines parla di un consumo di alcool molto basso, 30-40 grammi al dì, non evidenzia infezioni croniche virali, una alterazione di uno o più indici di danno epatico persistentemente elevati nel tempo e include questo paziente in coloro che hanno un danno epatico lieve in media esposizione. La visita medica del dottor Miedico ricostruisce un potus di mezzo litro di vino al giorno e non ha mai fumato, di nuovo in contrasto con l'indagine Fulc da noi depositata, un litro di vino al giorno da lui dichiarato nel '75. L'anamnesi patologica parla di una dislipidemia ed anche di una forma asmatica che poi si è risolta con le dimissioni. Nel '95 una ecografia epatica ed esami del sangue dà un fegato di dimensioni aumentate con un parenchima diffusamente disomogeneo più riflettente, cioè un quadro di steatosi. Questi dati, secondo il dottor Miedico, confermano l'esistenza di una epatite cronica di grado medio. L'esame obbiettivo dà un fegato aumentato di un centimetro e la milza non rilevabile. Prossima, sono gli accertamenti richiesti dove gli esami sono sostanzialmente tutti normali, compreso l'MCV, l'ecografia epatica ripetuta dà un fegato aumentato di dimensioni, con un parenchima disomogeneo diffuso, più riflettente che di norma, insomma la steatosi, senza lesioni ecostrutturali. La colecisti è normale, difficoltosa l'esplorazione del pancreas, la milza è considerata normale per dimensioni e struttura, una piccola cisti nel rene di sinistra che non ha a che fare con il problema qui discusso. Per noi questo paziente ha una semplice steatosi e questa steatosi epatica per noi è causata da una dislipidemia e da un cronico consumo di elevate quantità di alcool.

 

ZOCCARATO ERNESTO

 

COLOMBO - Ernesto Zoccarato, discusso come una epatopatia, ricovero del '92, per noi ha una probabile malattia epatica cronica di fegato da abuso alcolico. Il dottor Bracci parla di prove di funzionalità nella norma, non è una situazione chiaramente riferibile ad esiti di acroosteolisi, dita a bacchetta da tamburo senza malattia respiratoria, segno di una pregressa esposizione intensa. Il dottor Martines non discute in aula e non presenta nell'elenco delle malattie il suo caso. Noi abbiamo recuperato alcuni dati, nel '95 vi era una diagnosi di ricovero all'ospedale di Noale per broncopolmonite acuta ed epatosclerosi. Una lettera del dottor Giacomazzi dell'84 in cui si dice: "Il paziente affetto da broncopatia cronica ostruttiva di discreta entità, Vems del 69% del teorico, non è allergico in base agli esami espletati", ci sono consigli terapeutici e poi lo rimanda ad un controllo. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero dottor Totire parla di un potus con fino al pasto al massimo due bicchieri. Nell'anamnesi da noi raccolta in un ricovero alla Medicina del Lavoro della U.S.L. 16 veneziana 1984 dichiara di assumere tra 80 e 100 grammi di alcool al giorno, quindi, insomma, è sempre stato un fior di bevitore. L'anamnesi del '92 ha una malattia prostatica, non soffre diabete, l'esame obbiettivo dà una deformazione delle unghie a vetrino d'orologio, che ricordo, può essere connessa con la broncopneumopatia cronica ma anche teoricamente con una avanzata malattia epatica, l'esame obbiettivo dà un fegato duro e ingrossato. Gli accertamenti richiesti dimostrano: esami di sangue nella norma, compresi i marcatori virali assenti, l'ecografia dà un fegato un po' aumentato di dimensioni con dei profili regolari e un parenchima normoriflettente senza alterazioni strutturali, nel rene c'è un piccolo angiomiolipoma che non correla con i problemi da noi discussi in quest'aula, le prove di funzionalità respiratoria in questo caso dimostrerebbero una bronco-bronchiolo-ostruzione associata a lieve riduzione della superficie respiratoria, e la radiografia delle mani: una lieve atrofia calcarea dell'osso e lieve alterazione dei capi ossei di tipo degenerativo. L'angiologo valuta il caso come non alterazione della macro-microcircolazione. La discussione del consulente, dopo avere preso visione degli accertamenti, dice: "Pur non comparendo una franca situazione di acroosteolisi, si tenga però conto del tempo trascorso dall'ultimo contatto dalla noxa patogena, emerge un quadro radiografico patologico con rarefazione ossea diffusa ad entrambe le mani con rimaneggiamento zone... evidenti a livello delle falangi, tenuto conto del sesso maschile non si può definire questo quadro una osteoporosi parafisiologica quanto, piuttosto, un quadro compatibile con lesioni ossee da vinilcloruro monomero". Questo, secondo noi, è un paziente che ha una storia coerente con una disfunzione dell'apparato respiratorio, che qui non viene più poi chiamato, in un paziente che non ha alcuna evidenza attuale di danno epatico e che in passato ha abusato di bevande alcoliche. Per quanto riguarda le dita a bacchetta di tamburo vi sono alcune interpretazioni, la bronchite cronica potrebbe essere una spiegazione.

 

ZORZAN RENZO

 

COLOMBO - Renzo Zorzan, è stato discusso dal dottor Bai come una epatopatia in un discreto bevitore, un litro; diagnosi nel '75; noi lo abbiamo ridiscusso in aula come una malattia cronica epatica da alcool; il dottor Bracci: una pregressa epatite virale con ricoveri per epatite alcolica e una forma non grave, può essere valutata come concausata da esposizione a CVM che però non è stata particolarmente intensa. Il dottor Martines non ha discusso in aula il caso, ha incluso però il paziente nell'elenco di coloro che avevano una steatosi epatica su base alcolica in bassa esposizione. La visita del consulente del Pubblico Ministero marzo '99, parla di un potus di un bicchiere di vino al pasto, occasionalmente birra e superalcolici e poi dal '79 ha cessato i superalcolici. A noi risulta invece che nell'indagine Fulc aveva il paziente autocertificato un litro di vino e un bicchiere di altri alcolici tutti i giorni e che in una occasione aveva poi definito, 1979, ammesso in un ricovero di consumare un litro di vino al dì e di fumare 25 sigarette. Ha poi subìto una serie di diagnosi da noi già discusse a suo tempo con ricoveri per gastroduodenite e malattia epatica da alcool. Nell'anamnesi patologica si recupera questa ecografia del '96 dove si mostra un fegato un po' ingrandito con un margine arrotondato e presenta una discreta steatosi e iperecogenicità del parenchima, tipo cioè una steatosi epatica. Ci sono poi delle zone di tessuto epatico risparmiate dalla steatosi, spesso accade, gli esami di fegato dimostrano una Gamma GT appena alterata. All'ospedale di Dolo nel '98 viene ricoverato per l'asportazione di un carcinoma squamoso del pavimento orale e trattato con chemioterapia. Ha poi avuto una piccola complicanza ascessuale in sede di intervento. L'esame obbiettivo: modesto sovrappeso, addome globoso, un fegato che deborda due dita dall'arco molle parenchimatoso, lievemente dolente. Secondo noi questo paziente soffre di una steatosi epatica correlata con l'abuso di alcool e il moderato sovrappeso corporeo, l'altra diagnosi è il carcinoma squamoso del pavimento orale trattato con chemioterapia.

 

ZORZETTO OTTAVIO

 

COLOMBO - Ottavio Zorzetto è stato discusso dal dottor Bai perché affetto da cirrosi epatica, malattia cronica di fegato già presente nel '75 indagine Fulc. Noi lo discutiamo come una cirrosi in abuso di alcool, diabete e sovrappeso corporeo. Il dottor Bai ritorna sul caso e parla di un fegato ingrandito, quindi l'epatopatia è confermata, almeno di grado medio, in relazione ad esposizione CVM. Il dottor Martines in aula lo discute come cirrosi e lo include nell'elenco delle cirrosi in cui l'esposizione a CVM non ha svolto un ruolo rilevante. Disponiamo di accertamenti medici del '99 con una glicosuria a testimonianza del suo diabete, con esami epatici moderatamente alterati, in particolare la Gamma GT di 6 volte, tutti gli altri esami sono abbastanza nella norma, dalla bilirubina all'uricemia, creatinina, le transaminasi sono sempre appena appena alterate. La visita della dottoressa Alborghetti parla di un potus sostenuto di un litro da sempre e un caffè corretto, quindi un sostenuto consumo di bevande alcoliche e questo correla con quanto noi abbiamo imparato dall'indagine Fulc, però mi piace ricordare che nel ricovero del 23 agosto dell'88 noi avevamo già discusso che nell'anamnesi il paziente aveva ammesso un consumo di 2 litri di vino al giorno. Quindi è sempre stato un sostenuto, forte bevitore. Il diabete è trattato con gli antidiabetici orali, all'esame obbiettivo oltre all'ematuria associata alla lesione renale in diabetico, il fegato è palpabile a due dita dall'arco, non è dolente e il sistema nervoso assenza di riflessi osseo-tendinei e tremori diffusi. Gli accertamenti richiesti mostrano: MCV di 101, patologico, IgA 962, patologico, le transaminasi appena alterate, negativi i marcatori dell'epatite. L'ecografia epatobiliare mostra un fegato che ha steatosi senza rilevabili alterazioni focali all'ecostruttura. Vi sono problemi per costituzione del paziente nell'indagine ecografica, non vi sono molte informazioni in particolare per quanto riguarda le dimensioni del fegato e la presenza di una milza ingrossata, quindi qui possiamo solo dire steatosi. La nostra diagnosi è quella di un paziente che può avere una malattia epatica come la steatosi, altri colleghi hanno invece sostenuto la diagnosi laparoscopica dell'88 di una cirrosi grassa, in realtà è una diagnosi vecchia di cirrosi che noi recuperiamo in un soggetto con abuso di alcool e diabete.

 

ZORZETTO SILVANO

 

COLOMBO - Silvano Zorzetto, una epatopatia cronica discussa dal dottor Bai, '74, da noi discusso: un danno epatico da alcool e sovrappeso corporeo; il dottor Bai ritorna sul caso e dice: "Attualmente non risulta portatore di alcuna patologia correlabile a CVM", non è stato discusso in aula dal dottor Martines né incluso nell'elenco. Il signor Zorzetto ha una documentazione medica tra il '95 e il '97 che abbiamo recuperato in cui si dimostra aumento dei trigliceridi e del colesterolo con degli enzimi epatici appena sopra la norma, nessun marcatore di infezione epatica B o C, ha un valore di MCV sempre nella norma. La visita medica condotta dal consulente del Pubblico Ministero nel giugno '99 riferisce di un consumo di alcool di mezzo litro di vino al giorno, ricordo che nell'indagine Fulc era emerso un litro di vino al giorno e nei tabulati sanitari l'obesità di questo paziente, il sovrappeso. E` in terapia con farmaci per la sua malattia metabolica, la ipertrigliceridemia; all'esame obbiettivo l'addome è globoso, il fegato è palpabile a due dita dall'arco nella norma per consistenza ai margini e la milza non si palpa. Gli accertamenti richiesti dimostrano gli esami sostanzialmente tutti nella norma, compreso l'MCV e l'ecografia all'ospedale di Mestre dimostra un fegato aumentato di volume, i contorni netti e l'ecostruttura densa con echi brillanti in superficie, normale la milza e gli altri organi addominali. Quindi, secondo noi, questo paziente soffre di una steatosi epatica associata ad un forte consumo di alcool e al sovrappeso corporeo. L'elenco dei 13 casi che restano riguardano i pazienti introdotti recentemente in questo processo, si tratta di...

 

BERNARDI TARCISO

 

COLOMBO - Narciso Bernardi, il primo, che il dottor Bai ha discusso nel dicembre '99 come deceduto a causa di cirrosi per rottura di varici esofagee ed era, secondo il dottor Bai, fortemente esposto. La ricostruzione della storia operata dal dottor Colosio ci dice che non è risultato esposto dal '56 fino al '74, ma che dal '74 al '77, per tre anni, è stato esposto a meno di 5 parti per milione e a polveri di PVC. La storia di questo paziente ha nel maggio del '75 un ricovero nella medicina dell'ospedale di Padova per piastrinopenie e per alterazioni cospicue della protrombina, 47%, alterazioni del enzimi epatici, una radiografia dell'esofago dimostra varici esofagee, quindi componendo piastrine basse, protrombina bassa, danno epatico con transaminasi mosse e varici emerge una diagnosi di cirrosi epatica con ipertensione portale. La scintigrafia epatica, con tutti i limiti della sua accuratezza diagnostica, parla di una captazione del fegato irregolare, tipico della malattia infiammatoria cronica, fegato che è aumentato di volume. Alla dimissione si parla chiaramente di epatopatia cronica cirrogena in paziente che ha avuto una prolungata esposizione a tricloroetilene e tricloroetano. Nel '75 un primo certificato di malattia professionale, ricoverato nell'istituto di Medicina del Lavoro di Padova per meteorismo, sonnolenza, astemia e epistassi, cioè perdita di sangue dal naso, associato alle basse piastrine. Si riscontra un fegato ingrandito di consistenza aumentata e un subittero sclerale. La diagnosi è: epatopatia tossica cirrogena in fase itterica con inabilità assoluta dal lavoro a partire dal 5 maggio. Un documento Montedison del '77 parla di un'accertata epatopatia tossica cronica da adibire a lavori che non lo espongano all'azione di tossici epatici. La lettera dell'ottobre '77 Inail parla di una inabilità permanente pari al 21% per epatopatia tossica cirrogena. Aprile '84 ricovero ospedale di Mestre reparto di medicina, è ricoverato per la comparsa di un'ematemesi in cirrosi, quindi uno sbocco di sangue dalla bocca, in genere per rottura di varici esofagee o ulcere, l'anamnesi ricorda i precedenti ricoveri e questa volta ricoverato in malattie infettive per emorragia digestiva da ulcera duodenale con varici esofagee di terzo grado, quindi una forma molto avanzata di ipertensione portale. Gli esami dimostrano un peggioramento della funzione, il tempo di protrombina è sceso al 33%, c'è ipergammaglobulinemia, è anemico. Il paziente, come abbiamo detto, è portatore di varici esofagee di terzo grado, trattato con trasfusioni, il paziente decede per una emorragia digestiva da rottura di varici esofagee in cirrosi epatica ed encefalopatia epatica. Questo è un caso nel quale noi purtroppo non disponiamo di informazioni sui fattori di rischio extraprofessionali, per esempio il consumo di alcool e il virus dell'epatite B che allora era disponibile, dovremmo disporre, ovviamente, dell'esame autoptico per ricostruire la causa di questa cirrosi che è documentata dal '75.

 

DONOLATO EUGENIO

 

COLOMBO - Eugenio Donolato, discusso dal dottor Bracci, 3/12/99, esposizione a cloruro di vinile elevata, durata 12 anni, un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività e un disturbo della nutrizione dovuto agli esiti dell'intervento sullo stomaco e i marker per l'epatite negativi. Questo volume corpuscolare medio che fa su e giù in rapporto probabilmente a difetti di assorbimento. Secondo le stime del dottor Colosio questo paziente non è stato mai esposto a vinilcloruro nel periodo che va dal '61 al '73 e nel periodo che va dal '73 al '77 è stato esposto a concentrazioni che oscillano da 5 a 50 parti per milione e dal '78 al '96 a meno di 5 parti per milione; quindi un livello irrilevante di esposizione. Nel dicembre '82 è ricoverato all'ospedale di Piove di Sacco in chirurgia e il motivo del ricovero è una iperemesi in ulceroso, quindi un episodio di nausea ricorrente in ulceroso, in paziente noto per soffrire di ulcera gastrica accertata mediante esofagogastro-duodenoscopia. L'intervento di gastrectomia con anastomosi esofago-digiuno terminoterminale è la terapia ritenuta dai colleghi ideale, il paziente è stato trasfuso con sangue. Gli accertamenti medici tra l'87 e il '96, sempre nuovi episodi di ricovero presso quell'ospedale, danno modeste alterazioni delle transaminasi, l'HBsAg negativo e una riduzione del tempo di protrombina, la ferritina è alta. Nell'88 la relazione del dottor Simionato parla di condizioni soggettive ed oggettive, tra parentesi epatosplenomegalia, sono buone, consiglio di continuare terapie e controllo ambulatoriale, in particolare non vi è anemia e l'MCV è di 93, al limite. L'ecografia: nulla da segnalare al parenchima epatico, la milza è un po' ingrandita. Calcolosi della colecisti. Nel '91 le transaminasi e gli altri esami sono normali però l'MCV è salito a 113 e compare anemia, quindi anemia macrocitica. Nel '92 si reperta questa volta un modesto aumento della glicemia e del colesterolo con gli enzimi epatici per lo più nella norma. Nel '93 vi è questa diagnosi di un MCV alto con piastrine ridotte, tutti gli altri esami sono per lo più nella norma. Viene considerato questo aumentato valore di sideremia che quindi io ritengo un po', diciamo, conflittuale con l'interpretazione del dottor Bracci che questo paziente aveva dei grossi difetti di assorbimento, perché in genere ci sono problemi di assorbimento del ferro. L'esofagogastroduodenoscopia parla di esiti stabilizzati di gastrectomia e una anemia megaloblastica dovuta a doppia causa, la gastrectomia totale, però abbiamo visto che il ferro viene assorbito, e l'abuso di alcool, che qui dobbiamo considerare ma, se non vado errato, vi è una precisa specifica sui consumi, finora non è emerso. La ecografia epatica e splenica parla di una steatosi, una ecostruttura finemente disomogenea con una milza che loro danno ancora nei limiti per dimensioni, però 13,7 centimetri è moderatamente ingrandita nella mia esperienza. La lettera del dottor Girolami dice: "Ho visto il paziente al controllo ambulatoriale, è migliorato, non dovrà ovviamente assumere alcool". Quindi in modo indiretto vi sono almeno due frasi che fanno pensare a consumo alcolico. Nel '94 gli esami sono nella norma, eccetto l'MCV che va da 91 a 104, la ferritina che è moderatamente elevata e poi soprattutto c'è l'ecografia che dà un fegato di volume aumentato con un po' di struttura disomogenea tipo epatopatia diffusa, normale l'asse portale. Gli esami del fegato, gli esami del sangue parlano di anemia macrocitica, il paziente ha dei valori bassi di vitamina B12, quindi potrebbe essere un modesto mal assorbimento in questo caso, la sideremia ancora alta, e questo, ripeto, potrebbe essere un eccesso anche di consumo alcolico, l'MCV 121. E` identificata una colelitiasi, calcolosi biliare asintomatica e qui quella che io ritengo la diagnosi importante: il dottor Salmistraro parla di una colelitiasi asintomatica in portatore di epatopatia ed esiti di gastrectomia, non esistono controindicazioni assolute all'interno chirurgico di colecistectomia, anche in considerazione del sufficiente compenso della epatopatia alcolica. E questo è il terzo riferimento all'origine alcolica del danno che si nasconde dentro questo fegato. Ulteriori esami sono sostanzialmente ben compensati. La dottoressa Randi nel '96 parla esplicitamente: quadro di anemia macrocitica, modica leucopenia e piastrinopenia riferibile a indubbia epatopatia cronica etilica, quindi qui siamo di fronte a una cirrosi d'alcool da indubbia epatopatia cronica. Il ricovero all'ospedale di Padova per sottoporsi alla colelitiasi si conferma l'MCV alterato, si conferma un paziente in sovrappeso, la descrizione dell'intervento operatorio è quella di un fegato che appare macroscopicamente normale, non esiste un referto istologico, purtroppo, del fegato. La lettera di dimissioni: è ricoverato per litiasi della colecisti, abbiamo eseguito intervento chirurgico, il decorso postoperatorio è regolare, alla dimissione suggeriamo l'assoluta astensione delle bevande alcoliche, una graduale ripresa della dita e dell'attività fisica. Diagnosi di dimissione: colelitiasi e colecistectomia in gastroresecato. Gli accertamenti del '97 e '98 parlano di un paziente con piastrine 161.000 al limite, MCV al limite, alterazioni e funzioni, enzimi della funzione epatica al limite, esami dell'anno successivo: MCV aumentato, 103, piastrine diminuite, 136, enzimi al limite, la visita medica dei dottori Bracci e Reggiani giugno '89 parlano da molti anni di mezzo litro di vino a pasto, riconoscono la gastrectomia e riconoscono una ipertensione arteriosa. Il paziente è sovrappeso, nulla però da segnalare a carico di diversi organi ed apparati. Conclusione: nonostante le transaminasi sempre normali e nulla da segnalare ai diversi organi ed apparati però insistono per una epatopatia cronica in un soggetto colecistectomizzato con ipertensione arteriosa. Allora lo mandano a fare degli accertamenti e questi accertamenti dimostrano che il fegato è discretamente aumentato e ha un margine smusso e un parenchima con ecostruttura disomogenea, finemente e diffusamente più riflettente che di norma, cioè la steatosi epatica. Poi c'è una piccola area che è quella di una iperecogenicità di 17 millimetri che è quella di un angioma capillare. La milza sembra presentare ai limiti superiori della norma per dimensioni e un parenchima normoriflettente. Quindi in questo paziente, che sostanzialmente non è stato esposto a vinilcloruro monomero, per noi vi è una storia ricostruita di consumo eccessivo di bevande alcoliche, molto indiretta come storia, però certificata da colleghi durante ricoveri ospedalieri, compatibile con la diagnosi ecografica di steatosi in un paziente che peraltro non ha alterazioni degli enzimi epatici. E` presente un angioma epatico, il paziente soffre di ipertensione arteriosa ed è in sovrappeso corporeo. Inoltre ha sofferto di una pregressa ulcera gastrica che è stata trattata con resezione chirurgica.

 

FAVARETTO MARIO

 

COLOMBO - Mario Favaretto, i dottori Bai e Berrino dicono: causa del decesso è un tumore polmonare correlato a CVM, un'epatopatia, fuma 40 sigarette e beve due litri di vino al giorno. Secondo le stime del dottor Colosio questo paziente tra il '64 e il '70 è stato esposto a dosi di vinilcloruro che oscillano tra 50 e 200 che noi riteniamo dosi inferiori a quelle potenzialmente lesive sull'organismo, tra il '71 e il '73 a dosi ancora minori, 5 e 50 PPM, e da polveri di PVC, dal '74 a concentrazioni comprese tra 5 e 54, e al '74 gennaio al '74 maggio non è risultato più esposto. Quindi 6 anni di esposizione a livelli ai limiti inferiori di quelli sufficienti a causare lesioni tossiche. La documentazione medica tra il '73 e l'89 consta di un ricovero in dermatologia dove affiora il consumo di due litri di vino al dì e le 30 sigarette al giorno. Viene dimesso per ulcera torpida alla gamba sinistra. Due anni dopo viene ricoverato in medicina per una crisi di emiparesi transitoria del faccio branchiale destra in vasculopatico cerebrale in un soggetto con una epatopatia cronica. L'anno successivo è ricoverato in ospedale, Besana Brianza, con la riduzione della funzione piastrinica e dimesso con la diagnosi di ischemia cerebrale transitoria. Tre anni dopo, '79, ricovero in neurologia per problemi di diminuzione della forza al braccio di sinistra, si riscontra un fumo di 40 sigarette, da 4 anni non assume più alcolici. Il paziente avrebbe avuto una diagnosi fatta però all'ospedale di Besana Brianza di cirrosi epatica iniziale, in quell'occasione fu biopsato e qui c'è un quadro riferito di: epatopatia alcolica grave con epatofibrosi perilobulare ai limiti con una iniziale cirrosi. Quindi per lo meno c'è una steatoepatite alcolica in probabile evoluzione cirrotica. Il paziente viene dimesso con diagnosi di attacco ischemico transitorio cerebrale in un vasculopatico cerebrale, tabagista, con sclerosi epatica ed alterazioni del metabolismo glucidico. Nell'87 è ricoverato a Conegliano, si stabilizza ancora in anamnesi la presenza di questo fumo di sigarette, 20 sigarette e viene riferita sia la vasculopatia cerebrale che l'epatopatia cronica, questa volta viene refertato una HBsAg positivo, quindi a questo punto dobbiamo parlare necessariamente di una steatoepatite alcolica in evoluzione cirrotica in portatore di epatite B; la biopsia invece bronchiale che viene eseguita durante il ricovero perché vi è una formazione espansiva che causa atelettasia dei lobi di sinistra, viene effettuata questa biopsia su lesione vegetante del bronco principale di sinistra e questa è una neoplasia polmonare. Quindi ricoverato in ospedale di Noale: epatopatia HBsAg positiva, viene persa la diagnosi alcolica precedentemente fatta e carcinoma epidermoide polmonare sinistra, marcata atrofia cerebrale con lesioni ischemiche multiple, cardiosclerosi con aritmia, extrasistolica, infezione delle vie urinarie e piaghe da decubito. E` dimesso da un successivo ricovero nell'89 con la diagnosi di cachessia in neoplasia polmonare. In questo paziente, che non ha avuto una rilevante esposizione professionale, due importanti fattori di rischio, come l'abuso alcolico, due litri di vino al giorno e 40 sigarette di fumo, quindi fumo ed alcool, sono associati alla comparsa di un carcinoma polmonare e di una cirrosi iniziale in un soggetto che risulta anche essere portatore di epatite B, quindi una appropriata revisione di questo vetrino permette di comprendere le quote alcool ed epatite B da attribuire. Il paziente soffre di una severa forma di vasculopatia periferica che io attribuisco tanto all'alcool quanto al fumo e per questo ha avuto anche episodi centrali di ischemia cerebrale, soffre di ipertensione arteriosa.

 

GARGIULO GUIDO

 

COLOMBO - Il paziente Guido Gargiulo discusso dal dottor Bracci il 3/12/99 per cirrosi epatica in lavoratore esposto a CVM direttamente dall'84 all'89 con un modesto consumo di alcool senza infezione da epatite B o C e quindi l'esposizione a cloruro di vinile appare avere avuto un'efficacia causale. Invece secondo le stime del dottor Colosio questo paziente è risultato esposto a livelli insignificanti dal '67 all'85 non risulta esposto, dall'85 all'87 esposto a meno di 5 parti per milione, dall'87 all'88 a meno 5 parti per milione, e dall'88 al '92 a meno di 5 parti per milione, dall'85 al '92 è stato esposto anche a polveri di PVC. La storia continua, è una raccolta lavorativa, la mostro brevemente, che non offre ulteriori interpretazioni rispetto alla precedente, cioè la storia lavorativa raccolta durante la visita medica del '99 conferma in pratica la non esposizione o bassa esposizione del nostro paziente. L'anamnesi patologica, la documentazione medica tra il '76 e il '93, una intossicazione di gas tossici nel '76, tra il '75 e il '92 vi è una documentazione aziendale di un consumo di alcool tra 100 e 200 grammi al giorno, poi inferiori a 100, quindi fra gli anni '80 e '84, '88 e '90 era un fior di bevitore. Il fumo ha smesso da più di un anno, dall'80 in poi, tendenza all'obesità o obesità in questi anni in cui è stato valutato, epatomegalia con piastrine di 145.000, le transaminasi sempre 2 o 3 volte sopra la norma, il colesterolo appena alterato, 253, presenza di emoglobinuria, nell'89-'91, negativo per l'epatite B. Nel '93 continua a essere presente l'emoglobinuria, le piastrine sono significativamente ridotte, l'MCV è di 96.5, questa volta colesterolo e trigliceridi nella norma, la bilirubina 3,3. Ricoverato in geriatria, ospedale di Venezia, nell'aprile '94, viene riconosciuto che è un forte bevitore, supera il litro di vino al dì, non fuma da 10 anni. All'esame obbiettivo: addome batraciano, circoli venosi assenti, versamento libero addominale, cioè ascite, fegato ingrandito 3 dita, consistenza aumentata lievemente dolente, milza apprezzabile, edemi declivi, insomma, la... di una cirrosi con ascite. L'ecografia epatica parla di un fegato, margine inferiore convesso, un po' bozzuto, struttura con echi grossolani ed accentuazione delle strutture perivascolari fibrosi di sostegno e riduzione dei vasi sovraepatici come da epatopatia cronica sclerosanti, appunto cirrosi. Ipertrofia evidente del lobo caudato, la milza è ingrandita e globosa. Gli esami mostrano incremento della bilirubina, MCV di 101-102, piastrine ulteriormente diminuite a 34-25.000, ammoniaca aumentata, un segno di malfunzione della cellula epatica, la protrombina intorno al 34-40%, negativi il virus B e il virus C, aumento policlonale delle gammaglobuline, 40%, il peso 91 chilogrammi all'ingresso, 81 alla dimissione, la differenza probabilmente è l'ascite e gli edemi che sono stati rimossi dai trattamenti. Dimesso quindi con una diagnosi di cirrosi epatica e ipersplenismo e una terapia coerente. Nel '97 una gastroscopia rileva gastrite erosiva e varici, l'ecografia epatica parla di un fegato aumentato di dimensioni con una struttura diffusamente disomogenea, una epatocirrosi, si interrogano. Ripetuta nel '99 il fegato è di dimensioni questa volta conservate ma i profili sono irregolari, la ecostruttura è lievemente disomogenea e una fibrocalcificazione. Piastrine 69.000, il certificato medico della dottoressa Alessandri della U.S.L. 12 dice: "Ho visto il signor Gargiulo nell'ambito del programma di sorveglianza sanitaria in ex esposti a CVM". Nel '94 ricovero ospedaliero con diagnosi di cirrosi epatica ascitogena e ipersplenismo, all'esame obbiettivo ho riscontrato ipertensione ed obesità. Gli esami hanno evidenziato piastrinopenia ed aumento delle transaminasi. All'ecografia epatica è risultato un fegato irregolare, lo specialista epatologo ha posto la diagnosi di cirrosi epatica in buon compenso ed obesità. La visita dei consulenti del dottor Bracci e Reggiani parlano di un consumo di un quarto di vino ai pasti sino ad anno fa. L'esame obbiettivo: una ipertensione, un sovrappeso, un fegato che deborda a 3 centimetri di consistenza aumentata, nulla da segnalare, e concludono per una cirrosi epatica, ipertensione arteriosa. Noi riteniamo che in questo paziente che sostanzialmente è stato esposto a livelli irrilevanti di vinilcloruro monomero si possa parlare di una cirrosi epatica in un paziente con una solida storia di consumo alcolico, un sovrappeso epatico e ipertensione arteriosa.

 

Presidente: sospendiamo qui. Mancano ancora 9 casi, io non credo che riusciremmo a farli in quel quarto d'ora, mezz'ora che ci eravamo ripromessi. Voglio dire, oramai l'attenzione davvero è crollata, direi. Lei è bravissimo, dottor Colombo, ma non tutti hanno la capacità di questa concentrazione. Bene, allora rimaniamo intesi così come questa mattina ci siamo accordati, nel senso che venerdì allora ci vediamo a Venezia, d'accordo, e poi eventualmente lì decideremo anche, cercando di seguire gli sviluppi dell'astensione, etc.. D'altra parte non mi pare che vi sia una disponibilità da parte di tutti di fare l'udienza, o c'è? Perché se ci fosse io vi dico sinceramente, il processo lo terrei, però è chiaro che ci vuole un consenso, io adesso non voglio mettervi in imbarazzo, ma se c'è questa disponibilità da parte di tutti il processo può proseguire, sia venerdì sia martedì, mi dispiace perdere un'udienza, devo dire la verità, perché poi non sono facilmente recuperabili, talvolta vedete che purtroppo bisogna sacrificarne alcune per poterne incasellare, inserire un'altra udienza, un altro processo che sovraggiunge con una certa urgenza, quindi, sentiamo.

 

Avvocato Vassallo: chiedo scusa, dichiaro di aderire all'astensione proclamata. Volevo anche fare presente che ci sarà un problema logistico, nel senso che venerdì è indetta l'assemblea della Camera Penale veneziana nell'aula della Prima Sezione a Rialto.

Presidente: va bene, ma noi tutto sommato l'udienza la terremmo per 10 minuti visto che vi è questa astensione e vi lasciamo l'aula per poter discutere al meglio. Bene, allora arrivederci a venerdì all'aula di Rialto.

 

RINVIO AL 29 FEBBRAIO 2000

 

IVD - Spinea - Venezia

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