UDIENZA DEL 08 LUGLIO 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: l'avvocato Azzarini lo sostituisce qualcheduno? C'e` una revoca?

 

Avvocato Straulino: mi sembra che l'Avvocato Azzarini non difenda piu` nessuno in quanto tutti i suoi assistiti hanno revocato la costituzione di parte civile. L'Avvocato Azzarini mi diceva appunto che sapeva che veniva chiamato a queste udienze, ma comunque di fare presente questo, cioe` che non partecipa piu` al processo

 

Presidente: tanto per intenderci, Leonardi Giannino e i prossimi congiunti di Bortoluzzi Marino hanno revocato la costituzione di parte civile? Controlleremo ad ogni buon conto

 

Avvocato Straulino: io ho riferito quanto mi ha detto l'Avvocato Azzarini

 

Presidente: allora bisogna controllare la avvenuta revoca della costituzione di parte civile per Leonardi Giannino e per i prossimi congiunti di Bortoluzzi Marino

 

IL PRESIDENTE PROSEGUE NELL'APPELLO

 

Presidente: allora oggi proseguiamo l'esame e il controesame dei consulenti

 

CAPPELLETTO VINCENZO (nuova costituzione)

 

Avvocato Manderino: io approfitto di questo momento per costituirmi parte civile per il signor Vincenzo Cappelletto, che e` stato nominato all'udienza del primo luglio tra i nuovi nominativi. Mi costituisco questa mattina per lui

 

Presidente: lei depositi la costituzione e faccia riferimento alla posizione esatta del suo assistito

 

Pubblico Ministero: Presidente, volevo fare presente che prima che si concluda questa udienza dovro` effettuare delle contestazioni ai sensi dell'Art. 517 del Codice di Procedura Penale, quindi pero` lo faro` al termine dell'udienza, in maniera tale che questa udienza si possa svolgere regolarmente senza richiesta di termini e cose di questo tipo

 

Presidente: allora lasciamo che queste richieste avvengano alla fine dell'udienza. Se la sua costituzione di parte civile, Avvocato Manderino, e` in correlazione alle contestazioni suppletive del Pubblico Ministero, tanto vale che allora la faccia al termine dell'udienza

 

Avvocato Manderino: va bene

 

AVVOCATO PARTESOTTI (precisazioni su ordinanza)

 

Avvocato Partesotti: dovevo alcune precisazioni in relazione all'ordinanza della scorsa udienza sullo scarico SM15 e sui verbali di analisi e valutazioni della Pretura Circondariale, che hanno portato al sequestro e poi al dissequestro successivo. Quest'ultimo provvedimento, il dissequestro, e` stato disposto dopo che il consulente tecnico dottor Ferrari della Procura presso la Pretura ha in qualche modo valutato i provvedimenti presi dalle aziende per mettere in regola, se cosi` vogliamo dire, lo scarico SM15. Cio` dimostrerebbe dunque che prima questo scarico in regola non era, era questo l'intento della richiesta di questa difesa. Il Tribunale, pur ritenendo che questi fatti, atti, valutazioni e queste analisi fossero pertinenti e connessi col processo che qui si celebra, solo una mia difesa effettivamente potrebbe negare questo collegamento, ha pero` disposto l'acquisizione solo se ed in quanto questi atti e queste valutazioni e queste analisi fossero state eseguite ex Art. 360 del Codice di Procedura Penale. Risulterebbe qui preciso in proposito che le valutazioni del dottor Ferrari siano state fatte in modo, per cosi` dire, semplificato, cioe` in modo visivo, a vista, sul colore dei reflui del canale, sulla esistenza dei macchinari nuovi come l'azienda ha affermato, sulla tombinatura di scarichi secondari di emergenza e biforcazioni varie, comunque non ex Art. 360. Percio` la discussione su questi temi, su queste valutazioni, su queste analisi, su questi atti, su questi verbali, su queste consulenze, e` rimandata per questa difesa al momento della audizione dei consulenti tecnici dottor Ferrari del P.M. e Messineo di Enichem, gia` richiesta e gia` ammessa da questo Tribunale, al cui esito gli atti potranno acquisirsi, salvo nel prosieguo del processo non risultino attivita` espletate effettivamente ex Art. 360 del Codice di Procedura, quindi ammissibili come da ordinanza del Tribunale

 

Presidente: prendiamo atto di queste sue precisazioni

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. COMBA PIETRO - PIRASTU ROBERTA 

CHELLINI ELISABETTA

 

Pubblico Ministero: volevo fare una sorta di comunicazione di servizio, nel senso che secondo quelle che erano le indicazioni emerse alla scorsa udienza relativamente allo studio dell'effetto latenza, volevo rappresentare che questo studio e` gia` iniziato, e` gia` stato fatto dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, con particolare riguardo alle coorti Ferrara, Ravenna, Rosignano e all'insieme dei tumori e delle cause di morte che riguardano anche Porto Marghera. E` in corso un approfondimento con una raccolta di dati per quanto mi riguarda come Pubblico Ministero, che non si e` conclusa, per sotto coorti specifiche e per patologie specifiche, quindi in questo senso i consulenti sono in grado gia` di fornire degli elementi, pero` per avere la relazione conclusiva, ovviamente mancando questi pochi, peraltro, dati di fatto, questa e` una riserva che all'esito della audizione faro`. Quindi presentero` la prossima volta la relazione dei consulenti che sono presenti oggi

 

Presidente: allora vorrei chiedere alle parti civili se hanno delle ulteriori domande da rivolgere ai consulenti

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Si, ci sono delle domande da rivolgere al dottor Comba: all'udienza precedente, Presidente, la dottoressa Pirastu ha riferito che il dottor Comba assieme al dottor Belli si incontro` alcune volte nell'84 con il dottor Salvatore Giudice a Marghera e che questi incontri hanno successivamente portato a rapporti a livello centrale con Montedison-Enichem nelle persone dei dottori Mattiussi, Armeli e Lo Martire, a seguito dei quali, riferisce sempre la dottoressa Pirastu, e` richiamato poi nel verbale, io ripeto quello che e` scritto nel verbale: "noi costruimmo questa rete di contatti con le aziende e con l'Unita` Sanitaria Locale e al termine di questi contatti ci fu inviato in data base dei soggetti e poi ci fu inviata questa matrice che riportava, appunto in termini qualitativi per le mansioni che erano state identificate come associate ad esposizione a CVM e PVC, l'andamento nel tempo di questa esposizione, quindi diciamo che erano di fonte strettamente aziendale". Questo risulta dal verbale. La domanda che io pongo al dottor Comba e` questa: se ci puo` dire i nominativi dei rappresentanti di livello centrale e di stabilimento della societa` Enichem che si incontrarono con lei o con altri suoi colleghi che hanno partecipato alle indagini epidemiologiche che qui ci interessano e se, oltre ai rappresentanti Montedison che sono stati citati, ve ne siano stati altri

COMBA - Rispondo alla domanda dell'Avvocato Scatturin e vi ricordo anche pero` quanto ho esposto nella audizione, non la precedente, quella di due volte fa, e cioe` che va distinto lo studio complessivo del cloruro di vinile dallo studio specifico di Porto Marghera. Lo studio complessivo e` iniziato nell'83, e` stato pensato fra l'82 e l'83, e` iniziato nell'83, e per lo studio complessivo abbiamo fin dall'83 preso dei rapporti centrali, che per quanto riguardava la Montedison facevano capo al dottor Armeli a Milano. Dopo abbiamo iniziato a girare i singoli stabilimenti. Allora, per quanto riguarda i singoli stabilimenti, ad esempio, la Montedison ne aveva due: Terni e Marghera. Allora a Terni abbiamo incontrato ad esempio il dottor Bonanno, a Marghera il dottor Giudice e il dottor Nardelotto. La sequenza degli incontri che abbiamo avuto con il dottor Giudice e il dottor Nardelotto e` iniziata nell'estate dell'84, come e` stato detto dalla dottoressa Pirastu ed e` stata preceduta da un contatto istituzionale con l'Unita` Sanitaria Locale di Mestre, l'allora Unita` Sanitaria Locale nr. 36, dove il direttore del Servizio di Medicina del Lavoro era il dottor Clini e il suo principale collaboratore per la parte epidemiologica era il dottor Magarotto. Magarotto fu un paio di volte da noi a Roma all'Istituto Superiore di Sanita`. Quando venni col dottor Belli nel settembre 84, trascorsi la prima giornata a via Pasini al Servizio di Medicina del Lavoro con Clini e Magarotto e la seconda giornata all'infermeria della Montedison con gli stessi Clini e Magarotto e con il dottor Giudice e il dottor Nardelotto. Voglio sottolineare che e` da ritenersi strettamente aziendale la fonte della matrice perche' riflette un lavoro fatto dalla azienda; questa non e` stata pero` da noi recepita acriticamente, e` stata, come negli altri stabilimenti, recepita, e` stata valutata, validata con i colleghi dell'U.L.S.S. e con gli altri membri del gruppo di lavoro ed e` stata poi assunta nel lavoro. Questa e` un po' la storia

DOMANDA - Se puo` dirci anche se i nominativi dei rappresentanti di livello centrale e di stabilimento della societa` Solvay, che si incontrarono con lei a proposito delle indagini epidemiologiche in questione, se puo` dare i nomi di queste persone

COMBA - Si, per la Solvay il nostro contatto e` stato fondamentalmente il dottor Paolo Bonetti, che e` il responsabile del servizio sanitario della Solvay. Abbiamo anche avuto un contatto con il dottor Grenzi. Per l'Enichem il riferimento centrale era il dottor Lo Martire, con il dottor Macchi e il dottor Profeta, questi a Milano, a San Donato allora stavano. Dopo invece nei vari stabilimenti c'erano altri colleghi: il dottor Massa a Ravenna, il dottor Fabiano a Brindisi, a Porto Torres il dottor Paolo Sala, il dottor Biggio a Cagliari, il dottor Nicolai ancora a Porto Torres e il dottor Cancanelli a Brindisi e poi a Marghera e il dottor Maurino a Brindisi

DOMANDA - Se puo` darci i nominativi di rappresentanti per le diverse aziende interessate dalle indagini epidemiologiche, queste indagini epidemiologiche, che si incontrarono nel marzo dell'87 con lei e con i suoi colleghi presso l'Istituto Superiore di Sanita` e gli eventuali nominativi di persone presenti nella riunione, ma che erano esterni all'istituto

COMBA - Si, dunque, la riunione di marzo 87 e` stata centrata fondamentalmente sul problema della valutazione della esposizione, quindi li`, diciamo, dal punto di vista valutazione della esposizione per l'Enichem il capofila era il dottor Profeta. Direi che gli altri nomi sono piu` o meno quelli che ho detto. Non sono oggi in condizione di dire a quel particolare incontro dei nominativi che ho detto prima quali fossero presenti e quali fossero assenti, ma lo possiamo ricostruire col verbale, comunque diciamo i 17 nominativi dell'industria che sono citati nella pubblicazione del 91 sono le persone che in piu` incontri, in piu` riprese, hanno fattivamente collaborato fornendo dei dati e discutendo gli aspetti tecnico-scientifici e sicuramente per quanto attiene la specifica riunione dell'87 le persone che hanno dato un input particolare a quell'aspetto erano i non medici, cioe` erano quelli che si interessavano della parte igienistico-ambientale, quindi sicuramente Profeta, sicuramente Maurino e poi in misura maggiore o minore anche gli altri

DOMANDA - Nelle udienze precedenti si e` piu` volte sottolineato, anche da parte del dottor Berrino ed anche da parte sua, l'importanza che riveste il contesto ai fini di una appropriata valutazione dei dati, delle osservazioni epidemiologiche e dei risultati sperimentali ottenuti nello studio dei processi di cancerogenesi. A tale riguardo io le pongo delle domande relative alle indagini epidemiologiche che lei ha condotto con la dottoressa Pirastu, con il dottor Bruno e con il dottor De Santis, concernenti i lavoratori esposti a cloruro di vinile negli stabilimenti di Ferrara, Rosignano e Ravenna, e precisamente circa la numerosita` delle tre coorti, voi avete riportato questi dati: 418 persone per la coorte di Ferrara, 206 persone per quella di Rosignano e 635 persone per la coorte di Ravenna. Inoltre nello stesso lavoro si riporta che nella coorte di Ferrara sono inclusi i lavoratori presenti al 1953 ed assunti successivamente fino al 1985; il periodo di follow-up e` 1953-1996. A Rosignano sono inclusi i lavoratori presenti al 1953 ed assunti successivamente fino al 1988; il periodo di follow-up e` 1953-1996. La coorte di Ravenna comprende coloro che erano presenti al 1959 e che furono assunti successivamente fino al 1985; il follow-up e` dal 1959 al 1997. Da qui partono alcune domande e questa e` la prima domanda: le tre coorti di Ferrara, Rosignano e Ravenna interessano solo la manodopera dipendente direttamente delle societa` Solvay ed Enichem Anic?

COMBA - Si`

DOMANDA - C'e` una seconda domanda: se le risultano lavoratori dipendenti da imprese appaltatrici esposti a CVM e PVC per il periodo considerato che hanno operato all'interno dei tre stabilimenti citati

COMBA - Questa e` una buona domanda, lei in qualche modo tocca un limite del nostro studio, che e` quello di essersi concentrato sui lavoratori dipendenti delle tre societa`: Solvay, Montedison ed Enichem. Perche' fu fatta questa scelta? Si discusse anche alla luce di considerazioni del tipo di quelle presenti nel documento della I.A.R.C. del 75, che raccomandava di studiare i soggetti che lavoravano nelle ditte operanti in regime di appalto. Si fecero delle esplorazioni con gli strumenti informativi a nostra disposizione e si giunse alla conclusione che non eravamo in grado di accedere ad una fonte che ci desse quelle garanzie di esaustivita` della enumerazione della coorte, rispetto alla quale dopo calcolare un rapporto standardizzato di mortalita` avesse un significato; allora la scelta e` stata uno studio piu` circoscritto, ma che, nell'ambito del criterio di ammissibilita` che si e` dato, fosse valido o, almeno, avesse le caratteristiche che consuetamente vengono richieste come garanzia di validita` nella comunita` scientifica, questa e` stata la nostra scelta. Quindi non una scelta di disinteressarci dei lavoratori delle ditte che operavano in regime di appalto, ma una scelta di dire: noi con il nostro protocollo siamo in grado di dire qualche cosa su questo e su cio` di cui non possiamo parlare e` bene tacere, come ha detto qualcuno piu` autorevole di noi

DOMANDA - Un'altra domanda: se le risulta che per lo stabilimento di Rosignano fossero operanti all'interno dello stabilimento, all'epoca in cui funzionavano gli impianti CV53 e CV64 per la produzione di cloruro di vinile monomero, ovvero prima del 1978, anno della chiusura di questi impianti, i dipendenti di queste imprese appaltatrici, cioe` questa impresa "Fuochi" e San Marco per le attivita` meccaniche, la Siticem per le attivita` meccaniche ed elettrostrumentali, la Ingrasciotta per le manutenzioni elettriche, la Acrilabor e Biotti per le cosiddette attivita` di servizi vari e quali dipendenti di queste ditte sono stati variamente esposti al cloruro di vinile monomero?

COMBA - No, non sono in grado di rispondere. Mi limito a dire che in linea di principio e` ragionevole assumere che in quello stabilimento, come in generale negli stabilimenti chimici, operassero piu` ditte. E` ragionevole pensare che le persone di queste ditte avessero occasioni di esposizioni altrettante importanti di quelle dei dipendenti delle societa` in esame, ma ripeto il nostro protocollo non e` stato in grado di affrontare questo problema, quindi io non sono in grado di risponderle

DOMANDA - Per queste tre coorti citate le risultano i dati che seguono, relativi agli esposti accertati nel 1975 nell'ambito dell'indagine epidemiologica poi che e` stata condotta in collaborazione con la Fulc e che e` stata pubblicata sui quaderni Fulc numero 4 del 1977 a pagina 80, rispettivamente di 778 persone per lo stabilimento Anic di Ravenna, di 163 persone per lo stabilimento Solvay di Rosignano e di 322 persone per lo stabilimento Solvay di Ferrara

COMBA - Si`, capisco la sua domanda, lei mi sta dicendo: voi avevate accesso all'archivio Fulc, quindi voi avevate dei nominativi, e sappiamo che nella indagine Fulc sono stati inclusi i lavoratori delle ditte, quindi voi avevate in mano quei nominativi, quindi i dati li avevate perche' non li avete messi nello studio di coorte? Questa e` una domanda alla quale penso di potere rispondere, pero` chiedo al Presidente se posso fare una piccolissima digressione metodologica, ridotta al minimo

 

Presidente: certo, se e` necessaria ai fini di rispondere compiutamente certo

 

COMBA - Allora, l'indagine Fulc da un punto di vista tecnico e` quella che si chiama una indagine trasversale, cioe` si fa una fotografia di chi e` presente a una certa data e a tutti coloro che sono presenti si valuta contestualmente la durata e la modalita` dell'esposizione e lo stato di salute. L'indagine trasversale dice una serie di cose,soprattutto correlate ad effetti che hanno un breve tempo di latenza. Per cui coloro che sono fisicamente li` possono mostrare un qualche tipo di danno, reversibile o non. Se qualcuno e` stato esposto prima del momento in cui c'e` l'indagine trasversale e per motivi di salute o per altri motivi ha cambiato lavoro, non c'e` piu`, e` andato in pensione, non sta nell'indagine trasversale. Leggendo il quaderno Fulc si vede che pero` erano stati invitati a questa indagine sanitaria anche gli ex esposti, quindi si potrebbe dire "ma gli ex esposti potevano accedere all'indagine, quindi voi non avevate una trasversale vera e propria, avevate la trasversale di quelli presenti, ma anche l'integrazione chiamiamola retrospettiva di quelli che non c'erano piu`. Il punto e` proprio questo: che la quota di adesione alla indagine Fulc, la complaians diciamo, era variabile e non quantificabile. Alcune persone piu` attente, piu` sensibili, piu` motivate, anche se non piu` in servizio, sono state in qualche modo richiamate, sono venute, hanno partecipato all'indagine Fulc; ma altri, a parita` di esposizione, a parita` di storia lavorativa, che materialmente non erano piu` li` o se erano li` non erano disponibili a farsi un accertamento sanitario per mille motivi, non sono venuti. Quindi la enumerazione dei soggetti che hanno aderito all'indagine Fulc per la componente trasversale e` quantificabile, per la componente retrospettiva non era quantificabile, quindi noi non potevamo dire tout court che quella era una coorte perche' c'erano gli attualmente esposti e gli ex esposti in quanto erano stati chiamati, e` vero che erano stati chiamati, e` vero che era stata data l'informazione, ma la rispondenza non era del tutto quantificabile. Allora noi praticamente avevamo due insieme di nomi parzialmente sovrapposti e parzialmente non sovrapposti ed erano questi, soggetti che risultavano esposti all'azienda in base ai propri dati storici e che avevano anche effettuato l'indagine Fulc, e questi erano la maggioranza, soggetti che risultavano esposti alla azienda in base ai suoi dati storici, ma non avevano fatto l'indagine Fulc, o perche' materialmente non erano piu` li` o perche' non erano d'accordo, per mille motivi diciamo personali. Soggetti che avevano fatto l'indagine Fulc ma a giudizio di una valutazione collettiva, fatta da noi, dall'azienda, dalla Fulc e dai Servizi di Medicina del Lavoro delle U.L.S.S., non avevano realmente un criterio di esposizione, avevano acceduto a questa indagine perche' in qualche modo era anche una forma di medicalizzazione offerta e gradita, ma che quindi ad una lettura piu` attenta non avrebbero avuto il motivo di esposizione per entrare in quella indagine ed infine, quarto punto, soggetti che avevano fatto l'indagine Fulc, erano esposti, ma non erano delle societa`. Allora noi ci siamo chiesti: qual e` il sotto insieme che possiamo definire come coorte e rispetto al quale il calcolo, la stima di parametri di associazione fra esposizione e malattia e` sensata? E abbiamo valutato, e di questo ci assumiamo la piena responsabilita`, che questo andasse limitato a coloro che rispondevano ad un criterio non piu` di trasversalita`, ma a quello che noi abbiamo definito.. in accordo con la letteratura scientifica della nostra disciplina abbiamo definito come coorti di tipo "incidente", incidente nel senso che ci consentono di stimare l'incidenza, cioe` che comprendono tutti coloro che dall'inizio dell'attivita` in avanti hanno effettuato certe mansioni in certe aree di lavoro. L'utilita` dell'archivio Fulc e` stato quello di fungere da punto di partenza per questa verifica, nel senso che non e` che noi siamo stati passivi di fronte alle aziende, aspettando che loro ci dessero l'enumerazione dei soggetti, noi abbiamo detto "a noi risultano comunque questi", loro hanno detto "secondo noi alcuni di questi non c'entrano e li discutiamo caso per caso, mentre invece ci dovrebbero stare questi altri", intorno a questo processo si e` costituita la coorte. Questo livello di validazione e` stato possibile farlo solo per le tre grandi societa` e non per le numerose ditte di dimensioni minori

DOMANDA - C'e` un punto che noi non riusciamo a chiarire ed e` questo: nell'indagine epidemiologica che voi avete svolto come si puo` spiegare che per la coorte dello stabilimento Enichem Anic di Ravenna un numero di soggetti pari a 635, ovvero inferiore di 143 soggetti rispetto ai componenti che formavano la coorte nel 1975? Come si spiega questo?

COMBA - Perche' li` c'erano, all'indagine Fulc del 75, numerosi soggetti delle cooperative che operavano in regime di appalto. Ma quando noi abbiamo visto i dati di queste cooperative abbiamo detto: riusciamo a farne delle coorti rispetto alle quali noi possiamo dire "tutti coloro che di quelle cooperative hanno prestato servizio li`" e la risposta e` stata no, e` stata no perche' non c'e` alle spalle di queste cooperative un sistema di libri matricola comparabile a quelli delle aziende. Inoltre non c'e` neanche quella sovrapposizione di fatto fra presenza nel documento amministrativo e presenza in uno spazio fisico, che e` piu` o meno quello, perche' il dipendente della cooperativa di servizi generalmente e` uno che lavora in piu` siti diversi, non c'e` la possibilita` di sovrapporre la coorte con la fabbrica. Infatti io ho detto nella precedente deposizione che lo studio di coorte classicamente si applica alla grande e alla media industria, con fatica nella piccola industria e nell'agricoltura, quasi mai in altri ambiti del tipo di questi e la stessa I.A.R.C. nel 75 diceva le stesse cose, perche' erano cose di cui si prendeva atto. Questo aumenta il valore di altri approcci alternativi, quale ad esempio quello realizzato dalla dottoressa Chellini, che per tre cooperative e` riuscita a cedere ad una fonte indipendente da eventi di tipo sanitario, perche' quella non sarebbe accettabile, una fonte di tipo amministrativo, ancorche` atipica, perche' e` quella della autocertificazione. Quello o dove quella strada e` percorribile si riesce a costruire una coorte o una microcoorte. Questo e` un po' lo stato della.. io credo

DOMANDA - In particolare per questo stabilimento Enichem Anic di Ravenna le risulta che l'azienda dall'inizio degli anni 70, per fronteggiare la maggiore capacita` dell'azione sindacale dei dipendenti, tesa ad eliminare la tossicita` e i rischi insiti nei cicli produttivi del CVM e PVC, ha risolto questo problema mettendo al posto dei lavoratori dipendenti i lavoratori degli appalti, questa circostanza e` stata anche richiamata nella rivista Sapere del dicembre del 74 da un delegato del consiglio di fabbrica, se le risulta questo, dell'Anic di Ravenna, che ha partecipato con altri delegati ad un seminario presso l'istituto di biometria dell'Universita` degli studi di Milano e ha partecipato a questo seminario relativo alla nocivita` del cloruro di vinile e di altre sostanze, se le risulta, se puo` avere qualche notizia di questo

COMBA - Dunque il delegato del consiglio di fabbrica dell'Anic di Ravenna col quale io ho piu` a lungo estesamente discusso questa questione e` il signor Lontani, Antonio Lontani, che, posso dire, fece di tutto per contribuire a rendere fattibile uno studio di coorte delle ditte che operavano in regime di appalto. Il signor Lontani ci ha sempre detto "vanno incluse anche quelle perche' sono stati esposti, hanno avuto delle esposizioni importanti". Abbiamo fatto varie riunioni, e` venuto a Roma, siamo stati noi a Ravenna. Siamo arrivati consensualmente, e se lo si vorra` sentire credo che sara` interessante sentire la sua versione dei fatti, ma penso realmente che coincida con la mia, che giungemmo consensualmente a dire "questi dati che abbiamo in mano non ci danno una garanzia di esaustivita` della rilevazione". Quindi, fermo restando che queste persone hanno avuto una esposizione importante, se noi andiamo a calcolare degli SMR rischiamo di dare dei numeri che sono affetti da ampli margini di errore. Allora, la mia valutazione e` che c'e` un dovere dell'epidemiologo di capire le situazioni nelle quali il suo metodo e` applicabile e quelle in cui il suo metodo non e` applicabile. Esiste un discorso, che e` quello della sorveglianza sanitaria, che si attua con strumenti di rilevazione non quantitativi, ma qualitativi, che puo` valorizzare la singola osservazione: c'e` un caso di angiosarcoma, ipotizzo, in un lavoratore di una ditta, lo si valorizza, lo si studia, apre delle strade, apre dei percorsi mentali, pero` la valutazione quantitativa in quei casi non si puo` fare

DOMANDA - Secondo lei quanto e` stato chiesto da me e le risposte che lei ha dato a queste mie domande, puo` spiegare i risultati difformi delle tre coorti che voi avete considerato nell'indagine epidemiologica, che mostrano nella coorte di Ferrara un incremento significativo per tutti i tumori e per le patologie dell'apparato digerente, mentre questo incremento e` meno evidente nella coorte di Rosignano ed e` praticamente assente in quella di Ravenna, ecco, questo fatto della presenza di questi lavoratori, se puo` spiegare questa conclusione alla quale voi siete giunti

COMBA - Comincio dall'ultimissima domanda: direi che la non inclusione dei lavoratori delle ditte non dovrebbe inficiare i risultati delle coorti che abbiamo identificato, ossia il risultato di una coorte ha un suo senso se si definisce la coorte con un criterio di esposizione, rispetto a quel criterio i dati sono completi e poi nel tempo si va a vedere l'insorgenza dell'effetto. Ci puo` essere una seconda coorte che non viene studiata per i motivi che abbiamo detto e che,se fosse stata studiata, avrebbe dato dei risultati anche piu` interessanti, e quindi c'e` una perdita in qualche modo di informazione, ma non c'e` una distorsione del dato. Quindi, cominciando dall'ultima parte della sua domanda, tenderei a dire: la difformita` dei tre risultati di Ferrara, Rosignano e Ravenna a mio giudizio non dipende dalla mancata inclusione dei lavoratori delle ditte, che vale per tutti e tre; la difformita` dipende da un insieme di tre fattori: il primo fattore e` la diversa eta` media - la coorte di Ravenna e` piu` giovane delle altre due coorti, questo si e` gia` visto nel primo studio quello del 91 e si continua a vedere in questo, perche' tutte le coorti invecchiano evidentemente alla stessa velocita`, se una e` piu` giovane in partenza rimane piu` giovane, quindi puo` darsi che richieda un maggiore periodo di osservazione -. Il secondo motivo e` che comunque noi parliamo di cicli produttivi differenti e di anni di attivazione differenti. Ricordo che a Rosignano abbiamo avuto la produzione di monomero da acetilene a partire dal 53; a Ferrara non abbiamo mai avuto produzione di monomero, mentre abbiamo avuto polimerizzazione anche dal 53; A Ravenna dal 59 al 60 abbiamo avuto sia il monomero, sia acetilene, sia diclorometano e il polimero, quindi sono comunque impianti diversi, tecnologie diverse. La terza variabile e` che noi non sappiamo se possa avere giocato anche un ruolo una diversa selezione delle persone, cioe` se abbia operato nell'impianto dell'Anic una politica di selezione in qualche modo diversa da quelle delle impianti della Solvay, questo non siamo in grado di misurarlo. Quindi tenderei a dire che il mio commento alla difformita` dei risultati ha due elementi di fatto, che sono la diversita` dei cicli produttivi e delle tecnologie, la diversa eta` media e poi, come ipotesi, un possibile diverso, diciamo, sistema di reclutamento della manodopera

 

Presidente: ci sono altre domande delle parti civili?..

 

AVVOCATO STELLA

 

DOMANDA - L'ultima udienza ci eravamo lasciati, per cosi` dire, con delle domande in sospeso, almeno per me. Posso riformularla brevemente in modo che cosi` forse acceleriamo anche la risposta: la mia domanda era tesa a capire quando gli enunciati della scienza consentono di dare spiegazioni di accadimenti singoli, di accadimenti storici. Avevo precisato che la spiegazione di accadimenti storici unici si puo` ottenere innanzitutto con leggi della scienza che sono chiamate leggi universali perche' enunciano una regolarita` nella successione di eventi che e` senza eccezioni. Cambio l'esempio: se io metto una sbarra di ferro dentro un forno a temperatura altissima la sbarra di ferro si allunga, almeno cosi` credo di ricordare. Se quindi io trovo una sbarra di ferro che prima era corta e poi e` lunga, io spiego questo fatto storico ricorrendo alla legge universale che mi dice sempre quando si riscalda una sbarra di ferro la sbarra di ferro si allunga. Ma noi non abbiamo disponibili solo leggi di forma universale, abbiamo disponibili.. dobbiamo usare anche le leggi di forma statistica,ed e` qua il punto. Se mio figlio Paolo prende il morbillo da suo fratello Luigi che e` gemello, perche' Luigi l'ha preso andando all'asilo (ora non puo` piu` perche' va all'universita`), io questo fatto lo spiego sulla base di una legge statistica che mi dice che le persone esposte al morbillo contrarranno la malattia con un altro grado di probabilita` o, se si preferisce, in un'alta percentuale di casi. Io qua le ho portato.. ho portato il libro, uno dei tanti libri di epistemologia, tanto per.. di filosofia delle scienze naturali di Hempey, potrei riportare Popper o.. etc., allora il problema: noi sappiamo allora che chiamiamo explanandum questo evento, da spiegare, il tumore, la sbarra di ferro, ed explanans cio` che deve spiegare, che e` costituito dalle leggi universali o statistiche e dalle condizioni iniziali, quelle che vengono chiamate condizioni iniziali che tutte assieme formano la condizione sufficiente, ma che non e conosciuta. Ora, a parte la constatazione che mai noi saremmo in grado di avere un explanans sufficiente per una conclusione deduttivamente certa, perche' gli scienziati di oggi ne sanno molto di piu` degli scienziati di 100 anni fa, e tra 100 anni gli scienziati ne sapranno molto di piu` di quello che gli scienziati sanno oggi, pero` se io dovessi dare una spiegazione deduttivamente certa dell'accadimento storico e` al sapere totale che dovrei rifarmi, quindi a tutte le leggi che saranno scoperte anche tra 100 anni, questo tra parentesi. Allora, dicevo, nell'utilizzare le leggi statistiche, cioe` quelle che enunciano una probabilita`, quella relativa al morbillo, anche qua l'explanandum, cioe` il morbillo, e` connesso a delle leggi, alla legge statistica. In filosofia della scienza si dice che in questo caso l'explanandum, l'evento da spiegare, il morbillo, il tumore, non puo` essere spiegato con certezza deduttiva, perche' siamo qui in presenza di una spiegazione induttiva che mostra che in base all'informazione contenuta nell'explanans, cioe` alla legge statistica, ci si puo` aspettare l'explanandum, il tumore, il morbillo, con alto grado di probabilita` e forse con pratica certezza. Le chiedo: condivide queste affermazioni di carattere epistemologico oppure no?

COMBA - Si

DOMANDA - Questo e` un chiarimento molto importante per noi perche' servira` da filo conduttore. Allora, io qua mi aggancerei subito ad una affermazione fatta dalla dottoressa Pirastu, verbale pagina 72: "in modo molto conciso potremmo dire che i risultati in termini di mortalita` di questi tre stabilimenti confermano che il CVM e` cancerogeno per il fegato e mostrano un possibile ruolo del CVM nello sviluppo del tumore polmonare, e questo e` in qualche modo in accordo con quanto osservato tra gli addetti al Petrolchimico ed anche tra i dipendenti delle cooperative". Dottoressa Pirastu, proprio con riferimento a quanto abbiamo detto prima, abbiamo parlato di alto grado di probabilita`, volevo sapere il significato di questa sua espressione "un possibile ruolo del CVM nell'insorgenza del tumore polmonare"

COMBA - Posso? Non voglio prevaricare..

DOMANDA - E` una affermazione della dottoressa Pirastu, ma e` la stessa cosa

 

Presidente: vedete voi, insomma, come volete suddividervi questi compiti nell'intervento, questo perche'.. vorrei chiarire che la domanda e` sempre rivolta a tutti i consulenti, se un consulente, che era stato d'altra parte interpellato prima sulle leggi generali, diciamo cosi`, vuole dare una risposta di carattere cosi` preliminare rispetto alla risposta piu` puntuale che e` stata chiamata a dare la collega la puo` dare

COMBA - Si, solo in questo senso, se l'avvocato e` d'accordo, perche' lei mi ha chiesto un si` o no, io le ho dato un si`, vorrei qualificare il mio si`, poi la collega trarra` tutte le.. e` proprio, io credo, dal fatto che affondiamo le radici in una medesima cultura e in una medesima consapevolezza delle tendenze attuali della metodologia dell'indagine scientifica e quindi non ripeto ulteriormente queste considerazioni generali, perche' sono quelle appunto che nel nostro tempo sono universalmente condivise, che la stesura di quella particolare frase che sta non solo nella nostra deposizione ma nel lavoro, tanto nella consulenza tecnica del dottor Casson quanto nel rapporto dell'Istituto Superiore di Sanita` che presenta questi dati, e` stata pensata con una attenzione proprio alle parole che usavamo. Allora, l'epidemiologo - mi scuso se rubero` ma veramente pochi minuti pero` per fare il collegamento tra le asserzioni generali e il caso specifico - l'epidemiologo si interessa non alle cause in generale, ma alle cause delle malattie nelle popolazioni e in particolare l'epidemiologo che si occupa di malattie non trasmissibili, e quindi ha la sfortuna di stare fuori dai cosiddetti.. dal paradigma deterministico della microbiologia medica, dove comunque, anche se con una serie di aggiustamenti, vige il principio una causa e un effetto, non in modo grossolano, ma nella sostanza tra l'agente batterico virale e la patologia c'e` una relazione che schematizzando possiamo dare una a una e che non c'e` piu` quando andiamo sulla epidemiologia dei tumori delle cardiopatie, neuropatie o altre patologie non trasmissibili, che c'e` la consapevolezza che questa causa che noi empiricamente, pragmaticamente definiamo come un fattore che fa una differenza, un fattore che ha un effetto, un fattore che porta un cambiamento e quindi un fattore la cui presenza rappresenta l'evento che da` luogo ad una malattia, a una causa di morte, ad uno stato di alterazione biologica, proprio appunto l'epidemiologo sa che la sua prima, diciamo, definizione di causa e` una definizione probabilistica, cioe` nel momento in cui noi ci chiediamo se c'e` una associazione fra due variabili, una variabile sanitaria e una variabile redditiva, quindi una esposizione, un fattore, un agente, noi iniziamo dalla valutazione della associazione statistica e in questo primo ambito si innesta tutto quel discorso sulla significativita` o non significativita` che abbiamo ampiamente fatto e sul quale non torno. Quindi l'epidemiologo che si interessa di causalita` inizia dal versante che apparentemente e` meno certo, meno solido, che e` il versante della probabilita`. Allora, siccome questa e` una prima fase, la si affronta, la si chiarisce e si dice "c'e` una associazione". Appena superato questo, si cerca di andare subito, invece, in una modellistica migliore. Che cosa vuole dire questo? Che, pur non potendo nella massima parte dei casi riportare il tutto ad un discorso del tipo strettamente deterministico (presenza della causa presenza della malattia, assenza della causa assenza della malattia, con cio` che segue), si cerca di lavorare su un modello, diciamo, di determinazione, di previsione, nel quale allora entrano le altre questioni che abbiamo in qualche modo menzionato, che sono la coerenza temporale naturalmente, la forza della associazione, perche' piu` l'associazione e` forte, cioe` piu` l'incidenza della malattia negli esposti si scosta da quella che e` l'incidenza della malattia nei non esposti piu` la credibilita` che quella sia la causa soggiacente e non un'altra, non una spiegazione alternativa, che noi abbiamo trascurato, prende corpo e cosi` pure quella che abbiamo chiamato specificita`, quella che abbiamo chiamato riproducibilita` e coerenza con la storia naturale della malattia, plausibilita` biologica e cosi` via. Allora, avendo questa griglia davanti, noi abbiamo usato delle parole differenti per descrivere due relazioni ad entrambe le quali annettevamo un significato causale e che nel caso dei tumori epatici, angiosarcomi e non angiosarcomi, per i quali la forza della associazione era maggiore come, diciamo, visibilita` - e qui vi ricordo soltanto il discorso che abbiamo fatto l'altra volta del professor Acheson sul fatto che la visibilita` e` un qualcosa che ci aiuta, ma non ci deve condizionare e limitare -, la riproducibilita` piu` estesa, perche' la stessa ipotesi e` stata saggiata da piu` autori, in piu` situazioni diverse, la minore cogenza di eventuali spiegazioni alternative; nel caso dei tumori epatici, angiosarcoma e non angiosarcoma erano tutte con piu` facilita`, con piu` linearita` argomentabili, allora abbiamo usato degli aggettivi piu` decisi, meno sfumati. Quando abbiamo trattato il problema del tumore polmonare, rispetto al quale la forza della associazione e` minore rispetto a quella del tumore epatico, il numero di studi comparabili realmente col nostro, nel senso che hanno isolato il rischio specifico di tumore polmonare nel sottogruppo degli insaccatori, che e` quello che noi abbiamo segnalato, e` molto minore e quindi anche la riproducibilita` oggettivamente e` piu` ristretta. Il discorso delle spiegazioni alternative, in particolare quella del fumo, l'abbiamo preso in considerazione,non gli abbiamo trovato un suo peso, pero` l'abbiamo menzionato, e la consapevolezza di questo insieme di questioni ci ha fatto dire che noi questo ruolo eziologico lo suggerivamo, siccome siamo dell'idea che non e` mai un solo studio che prova o porta alla refutazione di una ipotesi eziologica, proprio per i mille motivi di cautela ricordati prima dal professor Stella e che io condivido, abbiamo usato terminologie diverse. Questo e` il mio ricordo di come e` nata quella frase, pero` non volevo assolutamente prevaricare la mia collega, quindi, scusandomi per essermi intromesso, le rido` subito la parola

PIRASTU - Se posso inserirmi nella introduzione che e` stata fatta dal professor Stella e dal dottor Comba, su cui mi pare a questo punto c'e` un quadro di accordo, io in modo piu` modesto, senza pretese di grande filosofia, vorrei cercare di spiegare, se possibile,in quale contesto temporale noi collochiamo anche questa nostra affermazione, cioe` noi siamo arrivati nel 97 a fare questo tipo di affermazione, graduandola, come ha spiegato il dottor Comba, e se io potessi brevemente ripercorrere con voi che cosa era stato detto in precedenza su questo tipo di argomento penso che potremmo ragionare insieme. Io qui ho davanti a me il volume 19 della monografia della I.A.R.C., pubblicato nel febbraio 79 e che la pubblicazione e` il risultato di un lavoro che si era svolto nei giorni dal 7 al 13 febbraio del 1978, con le procedure descritte ampiamente dal dottor Berrino, sul quale non ritorno, e questa monografia riguardava monomeri, plastici, sostanze plastiche, elastomeri sintetici ed acroleina. Una delle valutazioni che veniva fornita riguardava il cloruro di vinile monomero ed anche il polimero. Allora io brevemente vorrei ricordare che per quello che riguarda la valutazione finale che viene riportata a pagina 417 dice che "il cloruro di vinile e` un cancerogeno umano e i suoi organi bersaglio sono il fegato, l'encefalo, il polmone e il sistema linfoemopoietico. Simili effetti cancerogeni furono dimostrati prima nei ratti e furono successivamente confermati in altri animali da esperimento 'amster' e topi. Sebbene l'evidenza di un effetto cancerogeno negli umani sia avvenuta da gruppi esposti professionalmente a dosi elevate del cloruro di vinile,non c'e` evidenza che ci sia un livello di esposizione al di sotto del quale non si verifica incremento di tumori nell'uomo", questo per quello che riguarda il monomero. Ripeto brevemente..

DOMANDA - Mi scusi e` l'87 questo o 79?

PIRASTU - No, ho specificato infatti che e` la monografia, sto ricostruendo, ho chiesto il permesso, questa e` la monografia numero 19 della I.A.R.C., nella quale compare per la prima..

DOMANDA - Di che anno?

PIRASTU - 1979 e l'incontro si e` tenuto.. Poi si dice per quello che riguarda il PVC: "gli studi disponibili relativi al cloruro di polivinile che indicano una elevata proporzione di tumori dell'apparato digerente in lavoratori sia di sesso maschile che femminile e possibilmente di tumori della mammella e degli organi urinari nelle donne che erano addette alla fabbricazione delle plastiche, incluso il PVC, sono insufficienti per valutare la cancerogenicita` di questo composto", quindi diciamo che questa era un po' la situazione CVM e PVC, la posizione della comunita` scientifica in quel momento. A questo punto, sempre riferendomi alla I.A.R.C., e in questo caso mi riferisco alla traduzione del supplemento 7, che e` stato pubblicato nel 1989 e che e` il risultato del gruppo di lavoro che si e` incontrato dal 10 al 18 marzo del 1987 e di cui sono state fornite sia il testo inglese che il testo in italiano, perche' e` stata fatta una traduzione in tempi immediatamente successivi alla pubblicazione. Allora io vorrei ripetere, anche se puo` essere noioso, scusatemi, che "il cloruro di vinile", quindi stiamo dicendo il CVM, "e` risultato associato con tumori del fegato, cervello, polmone e sistema linfoemopoietico. Un ampio numero di studi epidemiologici e di segnalazioni di casi clinici da` sostegno alla associazione causale tra cloruro di vinile ed angiosarcoma del fegato. Diversi studi confermano inoltre che l'esposizione a cloruro di vinile e` causa di altre forme di tumore, ad esempio carcinoma epatocellulare, tumori cerebrali, tumori del polmone e tumori del sistema linfatico ed emopoietico. L'esposizione a cloruro di polivinile", quindi stiamo passando qui all'argomento un po' piu` di interesse diretto, "e` stata associata con una aumentata incidenza di tumori del polmone in uno studio", stiamo facendo riferimento allo studio di Waxweiler, "gli autori hanno suggerito che responsabile di questo aumento era il monomero del cloruro di vinile che vi risultava presente", questa e` un'altra affermazione fatta concordemente dal gruppo di lavoro, a questo punto era nel 1987. Io adesso vorrei vedere brevemente un altro punto generale per poi vedere se proprio sullo specifico di questa affermazione che noi abbiamo fatto ci sono degli elementi che, richiamandosi ai principi che in qualche modo abbiamo enunciato e sui molti dei quali c'e` accordo, possiamo, se non altro, dare ragione della affermazione che noi abbiamo fatto, pur graduandola come l'abbiamo fatta anche nella maniera di porre dal punto di vista linguistico. Allora, l'ultimo punto, che e` un punto generale in qualche modo e che fa sempre riferimento alla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro e a questo punto fa riferimento al preambolo che viene premesso alle monografie a partire dalla monografia numero 43, viene premesso un preambolo nel quale vengono esplicitati i criteri che vengono utilizzati per la valutazione sia dell'evidenza sperimentale che di quella epidemiologica, sempre con l'obiettivo di arrivare ad una valutazione complessiva per quello che riguarda la cancerogenicita` per l'uomo. Allora, io vorrei ricordare un punto di questo preambolo che.. vorrei essere precisa in maniera che in ogni caso si possa riportare, la parte.. il paragrafo numero 11 che riguarda l'evidenza della cancerogenicita` nell'uomo, nel quale il punto B ricorda come essenziale la qualita` degli studi che vengono considerati per fare poi delle valutazioni, qualita` degli studi epidemiologici e qui, appunto, la frase iniziale dice che e` necessario, considerando la qualita` degli studi, prendere in esame il possibile ruolo della distorsione di questo "baias" di cui abbiamo spesso parlato, ruolo di fattori di confondimento ed anche ruolo del caso nell'interpretazione degli studi epidemiologici. Quindi questi sono nuovamente i punti chiave in termini di qualita` degli studi epidemiologici che la Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro si da`. Molto brevemente poi nel punto D sempre di questo paragrafo 11 vengono riproposti i criteri di causalita` che si da` operativamente questo gruppo di lavoro e che io menziono solo come titolo per semplicemente ricordare che poi sono analoghi a quelli che sono stati enunciati in tutte quante le precedenti audizioni, che poi fanno riferimento principalmente all'articolo di sir Hill pubblicato nel 1965. Comunque nel punto D - Criteri per la causalita` - il gruppo di lavoro stabilisce che "sono importanti la presenza di associazioni forti, perche' una associazione forte piu` probabilmente indica una causalita` che una associazione debole. Associazioni che sono replicate in diversi studi, che utilizzino lo stesso tipo di disegno dello studio, oppure che utilizzino diversi approcci epidemiologici, ovvero in circostanze di esposizione differenti che..", quindi tutto cio` rappresenta in maniera piu` probabile una relazione causale. "Se ci sono inconsistenze di risultati, quindi contraddizioni nei risultati di studi diversi, bisogna cercare quali sono le possibili ragioni", per esempio una delle ragioni, qui viene menzionata, e` la quantita` della esposizione, "e i risultati degli studi che sono giudicati di buona qualita` hanno un maggiore peso di quelli che invece vengono considerati metodologicamente meno forti". Quindi questo qui e` una maniera di procedere.. e mentre leggevo mi pareva di ripercorrere in qualche maniera anche il percorso logico che noi abbiamo fatto nel guardare se quello che noi avevamo visto era stato replicato in piu` studi, se questi studi avevano lo stesso disegno oppure se erano stati utilizzati degli approcci differenti e se c'erano state anche condizioni di esposizione differenti. Quindi diciamo che mi sembrava di ritrovare alcune delle domande che noi operativamente ci siamo fatti prima di fare questa affermazione. Mi scuso per la lunghezza, ma passando al caso specifico del tumore del polmone che noi abbiamo segnalato, vorrei ricordare che uno dei primi punti che viene menzionato e` la forza della associazione e quindi, nel nostro caso specifico, se il rapporto standardizzato di mortalita` era superiore o meno al riferimento. E qui io ricorderei che questo noi l'abbiamo verificato nel gruppo degli insaccatori della Montedison-Enichem, coloro quindi che avevano svolto la mansione di addetti all'insacco, che nel periodo di osservazione fino al 1985 mostravano un SMR di 144 e che nel periodo successivo mostravano un SMR di 138. Oserei portarvi qui, anche con tutto i distingui che sono stati fatti su quello che ci dicono.. ci dice la mortalita` degli insaccatori dipendenti delle cooperative, che, seppure con un approccio in qualche maniera diverso, di cui sono stati posti tutti quanti i limiti e le specifiche, mostrano un SMR di 161. Per quello che riguarda la forza della associazione, e` vero anche che questa osservazione di una associazione forte, di un SMR superiore al riferimento, noi l'abbiamo potuta verificare a Ferrara dove, con 14 casi di tumore del polmone, abbiamo un SMR di 146 e a Rosignano dove, con 9 casi di tumore del polmone, l'SMR era di 145, quindi questo per quello che riguarda la forza della associazione. Diciamo che negli studi che noi abbiamo condotto piu` recentemente vediamo il verificarsi di questa condizione. Diciamo anche che c'e` una ripetibilita` di questa osservazione, perche' noi anche nel lavoro che avevamo svolto precedentemente, pubblicato sulla Medicina del Lavoro, noi a Ferrara, con 8 casi di tumore del polmone, avevamo un SMR di 217 e a Rosignano un SMR di 132 basato su 4 casi. Quindi questo per quello che riguarda una nostra osservazione in qualche maniera consistente. E` anche vero che, adesso spero che lo vedremo, che questa osservazione era stata fatta precedentemente da autori diversi e con disegno dello studio diverso. Abbiamo qui nel 1974 Tabershaw con un SMR di 135; nel 74 Monson con un SMR di 160; nel 75 Ott con un SMR di 121; nel 76 Byren con un SMR di 168; nel 76 Waxweiler con un SMR di 155; poi abbiamo Buffler con un SMR di 289 nel 1979; Cooper nell'81 con un SMR di 104; Heldaas nell'84 con un SMR di 180; Heldaas nell'87 con un SMR di 170; Smulevich nell'88 con un SMR di 145; Wu nell'89 con un SMR di 116; Hagmar nel 90 con un SMR di 213. Quindi questo in qualche maniera per quello che riguarda una ripetuta osservazione. Un altro dei punti che veniva sottolineato da Hill era questo della specificita` della associazione tra una determinata esposizione e un determinato effetto, quindi in questo caso una specificita` della esposizione a polvere di PVC e mortalita` per il tumore del polmone. E questa e` una osservazione che era stata fatta nel 1978 da Waxweiler, che e` stata ripetuta nel 1981. Ricordiamo che quindi questi.. noi ci inseriamo in qualche modo in questo quadro e il problema e`: ma coloro che noi stiamo studiando erano esposti a questa polvere di PVC? E probabilmente in cio` ci viene in aiuto un lavoro che e` stato gia` menzionato, e` gia` agli atti, pubblicato nell'81 dal professor Mastrangelo, il quale aveva misurato, aveva fatto dei campionamenti di polvere nei reparti essiccamento, insacco e miscelazione del Petrolchimico. Aveva identificato polveri di PVC in concentrazionisuperiori a 10 microgrammi per metro cubo nel 60 per cento dei campioni che lui aveva fatto e come ulteriore informazione ci da` anche una informazione che fino al 30 per cento di queste polveri di PVC aveva un diametro tra l'1 e i 5 micron. E questo come informazioni da` delle informazioni sulla possibilita` di penetrazione nell'apparato respiratorio. Quindi qui e` per quello che riguarda ma questi soggetti erano esposti? Ma questo ci era stato gia` menzionato nel quaderno della Fulc dove, mi pare a pagina 42, potrei sbagliarmi, pero` veniva detto nel quaderno della Fulc, pubblicato nel 77, che l'attivita` di insacco del PVC era legata ad elevati livelli di polverosita`, non vengono date altre informazioni, pero` questa e` la situazione. Quindi fino a questo punto noi siamo riusciti a vedere se in qualche modo la osservazione che noi avevamo fatto era numericamente consistente, se altri autori avevano osservato quello che noi avevamo osservato e un altro dei criteri e` il criterio della sequenza temporale, cioe` assicurarsi che l'esposizione si sia verificata prima del manifestarsi dell'effetto, e questa e` una sequenza temporale che in questo studio di coorte e` documentata, quindi che dall'analisi delle storie lavorative noi vediamo che questa esposizione, che quindi le mansioni di addetto all'insacco si sono svolte in periodi precedenti al verificarsi dell'evento. Un altro punto per quello che riguarda questo gruppo di addetti all'insacco, ricordiamo che per quello che riguarda i livelli di esposizione da questa matrice che noi abbiamo menzionato piu` volte, possiamo certamente affermare che questi insaccatori non erano.. erano esposti anche a cloruro di vinile monomero e che tale esposizione certamente non era stimabile ad un livello inferiore ai 50 ppm almeno fino al 1970. Quindi abbiamo in qualche maniera cercato di documentare l'esposizione sia alla polvere che al CVM, e questa specifica perche' e` importante farla? Perche' e` anche vero che, per quello che riguarda la plausibilita` di questa osservazione, cioe` come noi spieghiamo come arriva il CVM al polmone? Ovvero non e` il CVM e secondo alcuni potrebbe essere anche la sola polvere di PVC a essere stato l'insulto a determinare il tumore del polmone. Allora a questo proposito il lavoro dell'81 di Waxweiler, che e` stato citato, ci dava un aiuto, perche' quello che veniva detto da Waxweiler e` che il cloruro di vinile monomero e` un gas facilmente inalabile e probabilmente verrebbe in contatto col tessuto polmonare solo poco prima di essere esalato o assorbito nel sangue. Ma il cloruro di vinile monomero e` anche intrappolato nella polvere di PVC e quindi potrebbe anche essere liberato lentamente, cioe` le particelle di polvere potrebbero risiedere a lungo nel polmone e quindi liberarlo lentamente. Tali polveri di PVC potrebbero liberare il monomero nel tessuto adiacente prolungando quindi il contatto della sostanza chimica con il tessuto polmonare. Quindi questa e` sempre una ipotesi e l'altro problema dovrebbe essere anche quello di vedere: ma questa polvere di PVC arrivava negli alveoli? Allora, da questo punto di vista penso che noi dobbiamo fare riferimento a dei lavori che riguardavano gli esposti alle polveri di PVC, che pero` non avevano un interesse, stiamo parlando degli anni 78 e 74, e quindi probabilmente non poteva.. l'evento allo studio non era il tumore polmonare, ma erano le pneumoconiosi, e quindi alcuni dati relativi alle pneumoconiosi, talvolta definite anche pneumoconiosi da PVC, ci possono venire in aiuto. Citiamo qui un lavoro che poi abbiamo consegnato agli atti, un lavoro del 1978 di Arnaud, che ha osservato una pneumoconiosi in un lavoratore di 53 anni esposto a polvere di PVC nell'area dell'insacco. Per questo lavoratore e` stata fatta una analisi al microscopio elettronico di tessuto polmonare e questa analisi al microscopio elettronico mostrava i macrofagi delle particelle identiche alla polvere di PVC vista al microscopio elettronico, quindi come tale, diciamo. Sempre gli stessi autori ci dicono che una incubazione in vitro della polvere di PVC con macrofagi polmonari mostrava che i macrofagi includevano la polvere, dando una immagine simile a quella vista in vivo. Quindi qui, seppure su un unico caso, si era probabilmente in una situazione unica per potere riuscire a capire se era poi plausibile che la polvere arrivasse. E` del 1970 in lavoro di Szende, nel quale viene osservata una pneumoconiosi da PVC in un lavoratore di 31 anni, e qui al microscopio la polvere di PVC risulta morfologicamente simile alle particelle trovate nei polmoni. E poi, per fare riferimento ad una situazione, che e` una situazione italiana, e` una situazione non piu` di osservazione sull'uomo, che pero` probabilmente potremmo insieme capire se si puo` utilmente integrare, ricorderei che un lavoro di Frongia del 74, un lavoro sperimentale, cioe` una esposizione di ratti e cavie in uno stabilimento di produzione del PVC della Sardegna, conclude il collega e qui io cito testualmente: "non appare azzardato essere sostanzialmente d'accordo con quei ricercatori che considerano la possibilita` che ci si trovi veramente di fronte ad un nuovo tipo di pneumoconiosi o quanto meno a una broncopneumopatia da PVC, che delle pneumoconiosi note ripropone non pochi e non trascurabili suggestivi aspetti". Quindi questo e` in qualche maniera l'ambito nel quale noi abbiamo cercato di collocarci e il conforto che noi abbiamo cercato era in chi dei colleghi aveva precedentemente studiato questo argomento. Non vorrei prendere troppo tempo, pero` per quello che riguarda gli insaccatori probabilmente vorrei.. prima cosa su questo argomento vorrei ricordare che il dottor Casson ci ha chiesto delle informazioni aggiuntive che noi forniremo, ma non forniremo in questa sede. Quello che pero` vorrei dire sui 12 soggetti dipendenti Montedison-Enichem che noi abbiamo considerato e che erano o deceduti per tumore del polmone ovvero per i quali era stata posta una diagnosi di tumore del polmone, noi siamo andati a ricostruire di questi soggetti le storie lavorative. Quindi in una situazione molto particolare, nel senso un gruppo di soggetti che avevano svolto la mansione di insaccatori nel periodo tra il 56 e il 95, di questi 12 soggetti 11 avevano svolto l'attivita` lavorativa di insaccatore come unica mansione, ovvero come prima mansione nella loro storia lavorativa. In particolare e` di un certo interesse ricordare che ci sono 7 di questi..

 

Pubblico Ministero: Presidente, chiedo scusa, un attimo soltanto, cosi` come mozione d'ordine, nel senso che siamo in sede di controesame, quindi anche per questioni di tempo che rispondano alle domande del controesame, poi c'e` una possibilita` di rispondere alle domande con integrazione dati, questo volevo dire. Perche' ci sono dei dati che io stavo controllando anche adesso, che sono piu` precisi rispetto a quelli a cui fa riferimento la dottoressa Pirastu, quindi che facciano il controesame

 

PIRASTU - Allora io mi fermo e..

 

Presidente: ma no, scusate, sinceramente, lei stava rispondendo esaurientemente ad una domanda che le e` stata fatta, ovviamente quando si deve rispondere a determinate domande e si deve fare riferimento a tutta una serie di dati di letteratura, di ricerche epidemiologiche e la risposta vuole essere esauriente e per forza e` anche lunga, ma noi la accettiamo davvero, perche' ci ulteriormente richiama, chiarisce, precisa quelle che sono state gia` le informazioni. Se ci sono delle ripetizioni, beh, insomma, il punto anche di questo processo e` proprio questo, quindi non ci spaventano le ripetizioni, prosegua. Poi se ci sono delle precisazioni su sollecitazione delle parti civili, del Pubblico Ministero o delle difese, siamo qui ad ascoltarle, perche' quello che lei stava dicendo era a nostro avviso di assoluta utilita`, quindi prosegua

 

PIRASTU - Ribadisco nuovamente che questi sono dei dati che certamente, e saro` io stessa a dirlo, richiedono una integrazione che quindi faremo nella maniera migliore possibile. Comunque, riprendendo brevemente, vorrei precisare quindi che questi 12 dipendenti Montedison-Enichem che avevano svolto mansione di insaccatori avevano svolto questa mansione tra il 56 e l'85 e che la loro mortalita` e` stata studiata poi fino al 1995. Di questi 12 lavoratori ne abbiamo 7 che hanno svolto soltanto la mansione di insaccatore e la durata media di mansione di insaccatore per questi soggetti era di 9 anni. I 5 casi restanti che hanno svolto non soltanto la mansione di insaccatori, ma hanno svolto piu` mansioni, hanno una durata media di lavoro all'insacco di 4 anni e mezzo. Quindi queste sono alcune delle informazioni sulle quali noi intenderemmo successivamente riuscire a ragionare. Quello che ci e` sembrato interessante guardare innanzitutto e` stata quella di vedere se nella coorte totale Montedison-Enichem, quindi non piu` in questo sottogruppo, l'eta` media in cui era cominciato l'impiego in reparti con esposizione a CVM e PVC come si distribuiva, quindi noi abbiamo visto per esempio che coloro che avevano iniziato l'impiego in reparti con esposizione a CVM e PVC prima del 70 avevano una eta` media all'inizio dell'impiego di 28 anni. Coloro che l'avevano cominciata successivamente avevano una eta` media all'inizio dell'impiego in reparti con esposizione a CVM e PVC di 32 anni. Su cosa noi stiamo cercando di ragionare? Stiamo cercando di ragionare sul fatto che queste eta` di inizio lavoro sono delle eta` elevate e quindi quello che noi ci siamo chiesti e` se poi queste persone potessero avere avuto esposizione alla sostanza anche precedentemente,e quindi questo sara` l'oggetto dell'approfondimento, quindi una ricostruzione completa della storia lavorativa per riuscire a capire se queste persone avessero svolto precedentemente altri lavori che comportavano l'esposizione a CVM e a PVC; in altre cooperative non considerate da noi per esempio, questa e` veramente una domanda che questi dati ci hanno suggerito. Quindi diciamo che questo e` l'approfondimento che noi speriamo ci permettera` di meglio chiarire quello che noi abbiamo visto e di ben confrontarlo con quello che abbiamo visto nelle altre coorti, questo sarebbe il nostro obiettivo

DOMANDA - Dottor Comba, lei ha affrontato un problema che e` degli insaccatori e che e` anche mio, il problema dei fumatori. Ho qui davanti ai miei occhi alcune indicazioni di Hill che fanno drizzare veramente i capelli, ma lo dico sul serio, fanno drizzare i capelli. Allora lei a pagina 44 dell'ultimo verbale di udienza fa un quadro completo e dice: "in quella popolazione ci possono essere i casi da fumo che ci sarebbero stati comunque a causa del fumo, i casi da lavoro che ci sarebbero stati comunque a causa del lavoro anche nei non fumatori e poi dei casi di interazione". Ora, qui io parto da questo quadro che lei traccia con grande correttezza..

 

Pubblico Ministero: che pagina di che udienza?

 

Avvocato Stella: dell'ultima udienza a pagina 44

 

Pubblico Ministero: no, perche' a pagina 44 dell'ultima udienza dell'1 luglio non mi tornano i dati, per confrontare il verbale

 

Avvocato Stella: perche' sono contate due volte, cioe` c'e` una prima parte che parte da uno a 100 e poi si riprende da 1, io adesso non so dirle qual e` la parte a cui si riferisce il 44, ma mi creda l'ho scritto tra virgolette, quindi c'e`

 

Pubblico Ministero: che vengono fatte due numerazioni non mi risulta, io ho una pagina 44 che esibisco e non ci sono..

 

Presidente: eventualmente,se la domanda si dovesse basare su premesse che non sono state in realta` queste riferite, potra` precisarlo poi il dottor Comba, andiamo avanti, scusi, al di la` del riferimento

 

Avvocato Stella: ma poi la tiro` fuori la pagina

 

Presidente: professor Stella, continuiamo della pagina

 

COMBA - No, ma mi ricordo perfettamente

DOMANDA - Poi esibiro`, evidentemente ho fatto confusione, non lo so io. Allora, il problema che sta molto a cuore ai penalisti, ai Giudici, agli avvocati e` il cosiddetto problema della pluralita` delle cause. Le faccio un esempio: talidomide, ci puo` essere chi afferma che quel bambino deforme e` nato deforme perche' la madre nei primi tre mesi della gravidanza ha ingerito del talidomide e chi dice invece "non e` vero, quella deformita` dipende dalle radiazioni di Chernobyl". E` chiaro, qui i filosofi della scienza mettono molto in guardia dagli inganni, c'e` "Cannav" che fa degli esempi bellissimi. E` chiaro che il problema della pluralita` delle cause e` un problema insolubile per un semplice motivo: che noi riusciremmo a dire la causa e` stata l'ingestione di talidomide o Chernobyl se riuscissimo a ricostruire il meccanismo di produzione dell'evento lesivo, se cioe` riuscissimo a costruire una serie continua di eventi, di eventi continui nel tempo e contigui nello spazio, che ci consente di dire: "no, quell'evento e` proprio riconducibile a quella causa". Ma siccome questo, per i limiti del sapere umano, la ricostruzione di eventi che ci succedono contigui nel tempo e contigui nello spazio non e` possibile, noi non possiamo pretendere che i Giudici penali o i Giudici spieghino, ricostruiscano per intero questa catena di eventi. Il che significa che noi ci troviamo di fronte al problema della pluralita` delle cause che lo dobbiamo risolvere in qualche modo. Qual e` il modo? Dobbiamo dire: il Giudice deve.. la conclusione e` questa: il Giudice deve dire "e` altamente probabile", probabile nel senso di probabilita` logica, cioe` e` altamente credibile da un punto di vista razionale che la causa che e` intervenuta sia l'ingestione di talidomide ed e` altamente probabile, cioe` altamente credibile da un punto di vista razionale che non sia intervenuta Chernobyl, la causa Chernobyl, questo era il senso del ragionamento che porta adesso alla domanda. Allora, qui siamo di fronte veramente ad un problema molto serio, perche' qua risulta che fumavano parecchio e non posso io fare certamente un appunto, io mi batto il petto per primo. Il problema di fronte al quale si trovera` il Tribunale e` proprio questo, voi finora lo avete risolto col criterio della sinergia o della interazione, diceva lei, cioe` si sommano le due.. i due effetti in sostanza

COMBA - Non ho detto cosi`

DOMANDA - Lei non ha detto cosi`

COMBA - Non volevo interromperla, pero` la prima citazione era perfetta, la seconda..

DOMANDA - Non ha detto proprio cosi`, non l'ha detto, ha parlato dei casi di interazione. Allora il problema qual e`? Il problema e` che di interazione o di sinergia, dico io,possiamo parlare solo se, una volta acclarato che il fumo e` seguito dal cancro al polmone in un numero impressionante di casi, sia anche acclarato che la esposizione a polvere di PVC e` seguita da tumore al polmone, mi sembra di essere stato chiaro, allora solo in questo caso possiamo parlare di effetti sinergici o,per usare il linguaggio del dottor Comba, credo che volesse dire questo quando parla di interazione. Allora qui sta il punto e qui io vi devo proprio chiedere con il cuore in mano, stringi stringi, anche nel rapporto Istisan voi vi rifate a Waxweiler, Waxweiler che enuncia le tesi ormai note, che poi vengono riprese da Wagoner, che non fa una indagine, ma fa considerazioni sulla indagine svolta da Waxweiler, perche' non avete parlato anche di Wu? Wu fa una indagine piu` ampia, ma sulla stessa coorte di.. sullo stesso impianto di Waxweiler. A pagina 6 della traduzione asseverata che abbiamo prodotto c'e` scritto proprio cosi`: "sebbene Waxweiler ed altri abbiano riportato che la polvere di PVC sembri essere associata ad aumento del rischio di cancro al polmone in questo impianto di polimerizzazione, non abbiamo riscontrato una simile associazione. La differenza tra due studi puo` essere dovuta ai 13 anni in piu` del nostro studio", questo e` quanto dice Wu, e` la pubblicazione e` dell'89, non del 79 o 81, come sono le pubblicazioni di Waxweiler. E poi gia` che ci siamo, proprio perche' il tema e` cruciale, ed io vi pregherei di prendere queste mie domande come domande fatte con veramente grande rispetto: perche' non avete messo in evidenza nella vostra esposizione che i risultati che l'indagine di Tabershaw sono stati.. gli studi sono stati aggiornati da Wong, che mette in evidenza un SMR al polmone inferiore a 100? E perche', a proposito di Ott, non avete detto che e` aggiornato da Dahaar, che mette in evidenza un SMR di 89? Ma non e` un perche' polemico, vorrei solo sapere, conoscere il vostro pensiero, perche' appunto Waxweiler aggiornato da.. perche' non avete sottolineato che Hagmar parla di SMR statisticamente significativo per l'apparato respiratorio, comprendendo dunque anche i tumori alla laringe, mentre l'SMR non e` statisticamente significativo per il polmone. E a proposito poi di Szende, anche qua e` verissimo quello che avete detto, ma e` vero o non e` vero che Szende non parla mai di tumore? E a proposito di Frongia e` vero o non e` vero che nessun animale di quelli sottoposti ad esperimento da Frongia ha sviluppato un tumore? Ho fatto fatto una serie di domande tutte riconducendole al problema della pluralita` delle cause e della spiegazione alternativa, questa e` la sostanza

COMBA - Allora, la prima questione che vorrei affrontare e` la questione del fumo. La questione del fumo idealmente si dovrebbe affrontare sapendo per ogni membro della coorte se era fumatore o meno, eventualmente una stima dell'ordine di grandezza del suo consumo di fumo. In realta`, a parte le difficolta` ovvie a disporre di questo dato e la pratica impossibilita` di ricostruirlo, soprattutto per gli anni piu` remoti, in realta` questo stesso dato, qualora disponibile, non sarebbe da solo risolutivo perche' a quel punto noi avremmo nella mortalita` osservata la possibilita` di distinguere fumatori e non fumatori, ma la mortalita` attesa ci deriva, abbiamo detto, dalla popolazione generale, quindi sia essa nazionale, regionale o provinciale, e in essa questa stessa distinzione per i fumatori non sarebbe possibile. Quindi l'approccio, come dire, piu` diretto piu` lineare e` precluso. Allora, volendo comunque ragionare su questa variabile, bisogna fare delle.. bisogna provare a fare qualche riflessione sui dati, che puo` essere di due tipi: la prima si puo` disporre di stime del consumo di tabacco ad un certo tempo, ad un certo momento, quindi stime di tipo trasversale, non esaustive di tutta la coorte e chiedersi se quelle stime sono in qualche modo in linea con certi livelli medi di consumo di tabacco di quel tempo e di quel luogo; la seconda e` quella di guardare tutto il profilo della mortalita` nella coorte e vedere l'insieme delle cause di morte correlate al fumo come si comportano. Allora, in questo caso partiamo dalla seconda questione che ho detto, e cioe`: come nella coorte degli addetti all'insacco inclusi nella coorte Montedison-Enichem, laddove, abbiamo detto, il tumore polmonare ha una mortalita` un po' piu` elevata di quella attesa, se questa stessa cosa si verifichi anche per altre cause legate al fumo, in primo luogo le malattie respiratorie. Le malattie respiratorie qui hanno complessivamente un decesso contro praticamente due decessi osservati. Malattie cardiovascolari, sulle quali anche il fumo puo` essere importante, abbiamo complessivamente 10 osservati e 15 attesi. Allora, ecco, tumori della vescica, sui quali anche il fumo e` importante, nessun osservato, 0.5 attesi. Allora,il profilo della mortalita` per l'insieme delle cause sulle quali il fumo esplica la sua azione lesiva in qualche modo non corrobora l'idea che ci sia un consumo di fumo anomalo. I dati del professor Mastrangelo, i vecchi dati di Mastrangelo, della indagine sulle pneumoconiosi in questa popolazione, hanno una categorizzazione per abitudine al fumo, che cito un po' a mente, quindi in questo momento non ce l'ho con me.. domando scusa, forse invece ce li abbiamo, e ci dicono che le proporzioni di fumatori erano del 69 per cento, variavano fra il 69 e il 74 per cento, diciamo il 70 per cento di queste persone fumava. Il 70 per cento di fumatori negli anni 70 in una popolazione adulta, attiva professionalmente, e` un dato che non ci sembra anomalo e messo insieme all'altro dato, che comprende la mortalita` per tutte le cause legate al fumo, al di fuori dei tumori polmonari che non sono in eccesso, non ci fa vedere, diciamo, i requisiti minimi per dire che proprio in quella particolare coorte proprio l'abitudine al fumo di sigaretta doveva essere tale da capovolgere un risultato. Questo, ripeto, non e` una dimostrazione, sono delle considerazioni osservazionali che in qualche modo non avvalorano piu` di tanto una ipotesi fumo. Possiamo con questi dati parlare di una eventuale interazione? Allora, io ho definito l'interazione nella precedente udienza come uno scostamento dalla additivita` dei tassi di incidenza o di mortalita`. In altre parole ho dato al termine interazione questo significato: che se c'e` un certo tasso di incidenza o di mortalita` in coloro che non hanno ne' l'esposizione A, ne' l'esposizione B, cioe` ne' il fumo e ne' il PVC e comunque hanno una certa incidenza della malattia. Poi c'e` una certa incidenza in quelli che hanno A e non B e in quelli che hanno B enon A, cioe` rispettivamente i fumatori non esposti a PVC e gli esposti PVC non fumatori, l'incidenza nella quarta categoria, che e` quella che comprende le due esposizioni insieme, si possa stimare sommando il numero di casi aggiuntivi dovuti al fumo e dovuti al PVC. Allora se l'incidenza nella quarta categoria e` desumibile dalla somma dei casi in eccesso associati alla prima e alla seconda esposizione si parla di un modello additivo. Qualora invece il numero che si osserva nella quarta casella e` un numero maggiore, significativamente maggiore a quel punto opportunamente valutato, si dice che c'e` uno scostamento da una additivita`. Ma questo non lo possiamo dire perche' non abbiamo quel tipo di situazione di partenza con le 4 categorie da confrontare. Quindi io ho parlato di interazione in termini generali, cioe` ho detto: oggi come oggi, nel trattare le patologie multifattoriali,il riferimento concettuale e` quello di prefigurare la possibilita` che in una popolazione ci siano i casi attribuibili da un punto di vista statistico, attribuibili fra virgolette, all'esposizione A, alla esposizione B, e talvolta alla loro interazione, qualora questo comporti uno scostamento dal modello additivo. Forse ho aggiunto che per alcune rare coppie di esposizioni questo e` stato anche quantificato, in particolare fumo di sigaretta con amianto per il tumore del polmone, fumo di sigaretta con alcol per il tumore del laringe. Qui sono stati fatti degli studi pensati in modo tale da misurare gli apporti specifici dell'esposizione A, dell'esposizione B e della interazione. Ma tolto questi pochi casi, non c'e` un patrimonio di conoscenza di questo tipo, in particolare non c'e` nel nostro caso, quindi io l'ho citata come forma, modello al quale fare riferimento in linea concettuale, non dal punto di vista che fosse attuabile in questo caso. Quindi in questo caso per quanto riguarda il fumo quello che mi limiterei a dire e` che gli elementi che abbiamo riferibili ad uno studio trasversale di allora e ad una analisi attuale del profilo delle cause di morte non ci portano a vedere un ruolo particolare. Questo per rispondere alla prima parte della domanda. Per rispondere alla seconda parte della domanda: certamente il lavoro di Frongia non si configura come un esperimento di cancerogenesi; gli esperimenti di cancerogenesi sono quelli del tipo di quelli che fa il professor Maltoni, che obbediscono ad una serie di buone pratiche di laboratorio, estremamente dettagliate e definite, tutte quante ampiamente descritte in letteratura, che comportano numeri di animali molto elevati e che se fatte, appunto, con quei criteri portano poi a delle indicazioni molto importanti sul terreno della causalita`. Noi abbiamo citato il lavoro di Frongia, che e` stato un lavoro di.. oggi lo chiameremmo con la terminologia che allora non c'era, un lavoro di epidemiologia veterinaria-ambientale, cioe` una osservazione su degli animali che sono messi in una condizione che simula quella di umani con certe caratteristiche. Era un lavoro che avvalorava l'aspetto plausibilita` biologica e relativo al fatto che in quelle condizioni un modello sperimentale mostrava una penetrazione appunto della polvere nell'apparato respiratorio e certe immagini di effetto di questa polvere sui tessuti. Come valutare la letteratura epidemiologica sul cancro del polmone degli esposti specificamente a polvere di PVC? Direi che non c'e` un quadro di riferimento comparabile a quello che e` il quadro di riferimento della valutazione della esposizione a CVM, in questo siamo in totale accordo con l'Agenzia di Lione, quindi non e` una situazione sistematizzata, non e` una situazione dove la quantita` e il numero degli studi siano stati adeguati per avere delle certezze, e questo spiega anche il fatto che noi nel documento e nel rapporto parliamo di un dato nostro che suggerisce un possibile ruolo eziologico, cioe` quelle parole a suo tempo sono state pesate. Noi abbiamo ritenuto che le nostre osservazione nel complesso si configurassero come osservazioni che andavano ad avvalorare una ipotesi eziologica ed andavano ad avvalorarla sulla base di una associazione che aveva una sua certa forza, una riproducibilita` nelle due componenti, soprattutto nel nostro studio coorte degli addetti alla azienda e coorte delle ditte, una ragionevole esclusione della causa piu` importante di cancro del polmone extraprofessionale, che e` il fumo, una plausibilita` biologica perche' era documentato che quel tipo di esposizione aveva, diciamo, un effettivo impatto sul tessuto polmonare e abbiamo sottolineato invece che l'altro criterio, quello della riproducibilita`, era un criterio sul quale piu` di tanto non si poteva andare, perche' di fatto si disponeva di uno studio americano, che abbiamo citato, e non si disponeva, soprattutto all'interno della coorte europea - che e` quella alla quale poi abbiamo contribuito e che da` delle caratteristiche di completezza del follow-up e completezza della coorte migliori di quella che e` la coorte americana, della quale ha lungamente parlato il professor Berrino e sulla quale non torno perche' abbiamo detto i motivi per i quali alla coorte policentrica americana diamo tutto sommato un pochino meno di peso di quanta ne da` lo stesso Doll nella sua rassegna - ma dentro la coorte europea per ora non c'e` una analisi specifica per questa categoria professionale. Questo insieme di motivi ci ha portato ad usare la terminologia di "suggerisce un possibile ruolo eziologico", che e` quella che abbiamo usata nel nostro rapporto e nella consulenza e che a nostro giudizio,alla luce delle.. non discussioni, ma insomma delle valutazioni che abbiamo dato di quello che e` il percorso della valutazione di causalita` in epidemiologia, in qualche modo manteniamo e sosteniamo

DOMANDA - Vorrei fare ancora un'ultima domanda alla dottoressa Pirastu, non e` una domanda polemica, e` una domanda fatta proprio per curiosita`: se anche per lei, da quello che ha dichiarato prima, lo I.A.R.C. 87 risulta il motore immobile dal quale.. la guida

PIRASTU - Vorrei precisare che l'obiettivo della mia presentazione e` il fatto di riportare la I.A.R.C. nel 79 e nell'87 aveva proprio l'obiettivo di vedere che c'e` una evoluzione, quindi di capire anche dove siamo stati noi, la I.A.R.C.. non ho fatto questa definizione

DOMANDA - Se mi lascia finire

PIRASTU - Per precisare

DOMANDA - Dobbiamo anche sorridere in questo processo, senno` prima di arrivare alla fine, secondo una indagine epidemiologica che sto allestendo, moriremo tutti. Allora, la domanda era questa: ha pure un senso il fatto che voi abbiate avviato una indagine nell'87, nel 90, nel 91, che abbiate partecipato all'indagine di Simonato, che abbiate ricercato la significativita` statistica e perche' senno`, se tutto era gia` stabilito e tutto scientificamente appurato nell'87, il vostro lavoro, per quanto serio e per quanto importante, e` stato un lavoro inutile e mi dispiace perche' siete dei bravi studiosi che hanno buttato via il loro tempo; non mi sembra che questo sia il caso, insomma, questa era una domanda fatta per curiosita`, tanto piu` che a pagina.. voi nel rapporto Istisan li citate tutti questi, a pagina 13 citate Simonato

PIRASTU - Scusi, pagina 13 di che cosa?

DOMANDA - Del rapporto Istisan, citate Simonato, Doll, Lelbac Lee, Eliott e "Klasmit", etc. etc., cioe` tutti studi successivi, e qui si innesta, sa, come si innesta il caso controllo, un'altra domanda: come mai non avete citato questi lavori anche per gli altri organi bersaglio? Cioe` i lavori successivi all'87 che mettevano in discussione l'effetto cancerogeno del CVM sugli altri organi bersaglio? Cioe` mi sta bene questa citazione e dimostra che vi riferite a studi successivi all'87 per il tumore epatico, e questo per noi ha un grande significato, cioe` ha un significato che voi date un peso rilevante a questi studi successivi all'87. Peccato che non l'abbiate fatto per gli altri 3 organi bersaglio, almeno a me non risulta che l'abbiano fatto, c'e` l'indagine sugli insaccatori relativa ai polmoni, ma nulla piu`, cioe` non c'e` la citazione degli studi successivi all'87 per quanto riguarda i tre organi bersaglio. Ribadisco, non voleva essere nessun tono polemico, solo una curiosita`

PIRASTU - Se vogliamo mantenere una analoga possibilita` di sorridere, devo dire che durante le prime udienze, quando non ero seduta qua accanto, e veniva ripetutamente richiesto, mi ricordo in maniera abbastanza precisa, al dottor Berrino e al dottor Bai: "ma insomma Pirastu e Comba sono in contraddizione con la I.A.R.C.?", devo dire che da una parte venivo solleticata dal fatto di essere posta alla pari di un gruppo di lavoro e di procedure di lavoro cosi` organizzate e validate come quelle della Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, probabilmente non l'abbiamo fatto a sufficienza, ma quello che noi facciamo e` non porci alla pari con un tipo di lavoro collegiale e direi anche un offrire dei lavori di rassegna, che quindi siano in grado in qualche maniera di fare il punto della situazione, che poi puo` essere discusso, come, per esempio, il lavoro di Doll, cosa che noi abbiamo fatto in questa.. Quindi la nostra non e` una rassegna dell'evidenza epidemiologica, e` quello che noi al meglio siamo riusciti a dire e qui abbiamo l'occasione in qualche modo di argomentare. Abbiamo avuto modo di argomentarla per i tumori del fegato, abbiamo direi tentato di farlo, e siamo qui pronti a continuare,per quello che riguarda il tumore del polmone. Per quello che riguarda gli altri due principali organi bersaglio che vengono appunto citati dalla I.A.R.C., anche qui noi diciamo delle cose piccole, cioe` nel nostro piccolo ci inseriamo in una eventuale possibile valutazione successiva complessiva e a tale proposito non e`.. prendo due minuti per dire a questo punto che cosa abbiamo detto per quello che.. non e` cosa abbiamo detto rispetto alla I.A.R.C., ma che cosa abbiamo detto noi per quello che riguarda altri due organi bersaglio che la I.A.R.C. segnalava in vari periodi di tempo. Quindi ricorderei che per quello che riguarda il tumore maligno dell'encefalo nella coorte Montedison-Enichem noi abbiamo osservato 2 tumori maligni dell'encefalo, con un SMR di 77. Quello che posso dire poi, e lo specificheremo meglio se necessario, noi ci siamo chiesti: ma cosa succede per quello che riguarda il tumore dell'encefalo in tutte quante le coorti che noi abbiamo avuto modo di vedere fino ad oggi? Quindi in questo caso io mi riferisco alla coorte totale Montedison-Enichem, mi riferisco anche alla coorte degli insaccatori delle cooperative che operavano in appalto, e poi Ferrara, Rosignano e Ravenna. Quindi siamo andati a vedere quale era la mortalita` in queste coorti, e in queste coorti per quello che riguarda il tumore dell'encefalo avevamo 6 decessi con un SMR di 125. Cosa si puo` dire sul tumore dell'encefalo? Come possiamo cercare di porre dei limiti a queste nostre osservazioni? E i limiti ci vengono principalmente dalle scarse conoscenze per quello che riguarda studi di tipo epidemiologico sulla eziologia dei tumori cerebrali, perche' il problema principale e` che la maggior parte degli studi epidemiologici, pubblicati fino all'inizio del 95, cito qui una rassegna di "Inskip" 1995, che noi forniremo, e questa rassegna dice che "per quello che riguarda l'eziologia dei tumori cerebrali gli studi epidemiologici non sono stati finora in grado di identificare specifiche esposizioni a cui attribuire un ruolo eziologico". Quello che noi poi abbiamo constatato dalla letteratura e` che queste neoplasie possono originare da diversi tessuti, hanno gradi diversi di malignita` istologica e per questo tipo di tumori non e` sempre facile distinguere fra tumori benigni e maligni. Cosa caratterizza questi tumori? Una prognosi sfavorevole, perche' l'80 per cento dei casi diagnosticati portano al decesso. Brevemente qui anche sui tumori del sistema linfoemopoietico, nuovamente per questo suggerito organo bersaglio dalla I.A.R.C, abbiamo visto tra i dipendenti Montedison-Enichem 9 osservati con un SMR di 134 e nuovamente ci siamo fatti la domanda di quello che succedeva per questa causa di morte nelle coorti che finora avevamo avuto modo di vedere e per questa causa di decesso in queste 5 coorti si erano verificati 16 casi con un SMR di 118. Qui nuovamente ci siamo domandati con che cosa avevamo a che fare e nuovamente, come per il tumore cerebrale, noi in questo caso siamo in presenza di una categoria di cause di morte che comprende entita` nosologiche diverse e queste entita` nosologiche diverse hanno anche diversi fattori di rischio ipotizzati oppure accertati dalla letteratura. A differenza del tumore dell'encefalo, che appunto ha un'alta letalita`, negli ultimi decenni il miglioramento dei criteri diagnostici ed anche dei protocolli terapeutici ed anche la messa a punto di tecniche raffinate e il miglioramento della sopravvivenza, ha fatto si` che per queste diverse entita` nosologiche siano apprezzabili delle sopravvivenze elevate. E qui vorrei riportare a titolo di esempio che dagli anni 60 all'inizio degli anni 80 per esempio per il morbo di Hodgkin, quindi una delle categorie, negli Stati Uniti, e la situazione plausibilmente non dovrebbe essere molto diversa per l'Italia, noi avevamo negli anni dal 60 al 63 una sopravvivenza per morbo di Hodgkin del 40 per cento, che invece nel periodo 81-87 era passata al 77 per cento, ed analoghe informazioni di miglioramento della sopravvivenza ci sono per le altre entita` attivita` nosologiche. Quindi cosa ci sentiamo di dire per queste due sedi tumorali? Potremmo dire che per quello che riguarda tumori dell'encefalo e del sistema linfoemopoietico, degli studi che finora sono stati completati, noi vorremmo leggere i risultati innanzitutto considerando l'esiguita` numerica delle osservazioni e le conoscenze disponibili sulla eziologia di questi tumori, quindi anche i limiti delle conoscenze disponibili. Forse potremmo dire che in questa luce possiamo ritenere che i risultati per queste due sedi tumorali siano nel complesso compatibili con quanto affermato dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro dell'87 e qui nuovamente siamo noi che cerchiamo di collocarci rispetto..

DOMANDA - Una domanda al dottor Comba: stamattina il dottor Comba ha detto delle cose importanti sugli insaccatori. La cosa che mi ha colpito di piu` e` che in sostanza il dato su cui si sono basati, visto che si trattava di una coorte difficile, sto parlando delle cooperative, di persone che facevano lavori presso altri, di persone per le quali non e` stato possibile ricostruire una storia lavorativa, etc., che il dato piu` significativo su cui vi siete basati era la autocertificazione, ho capito bene dottor Comba?

COMBA - Si`

DOMANDA - L'autocertificazione e` avvenuta nel 1985 e per dopo come avete fatto?

COMBA - Io posso rispondere, non so se poi la dottoressa Chellini, che e` l'autrice di quella parte dello studio, vorra` fare delle precisazioni. La risposta e` che e` una coorte traversale, quindi e` la coorte, come dire, meno desiderabile in assoluto rispetto a quella di incidenza ed e` legittimo il ricorso ad una coorte trasversale, laddove la coorte incidente, cioe` quella che si alimenta nel tempo, con tutti i nuovi entrati e si tolgono mano a mano tutti gli usciti, e si fa una popolazione dinamica nel tempo, quindi e` un ripiego, e` una soluzione di ripiego, che e` giustificata dal fatto che l'alternativa e` che non si puo` fare nessuna coorte, come nessuna coorte di lavoratori di ditte abbiamo fatto, come ci ha in qualche modo ricordato l'avvocato Scatturin, a Ferrara, a Ravenna e a Rosignano. Quindi siamo perfettamente consapevoli della minore valenza di una coorte trasversale rispetto ad una coorte incidente

CHELLINI - Sono perfettamente d'accordo con quello che ha detto il collega Comba, in piu` vorrei riaffermare quanto lui aveva gia` espresso stamattina, che comunque questa identificazione dei soggetti della coorte degli insaccatori della cooperativa di appalto era comunque una identificazione indipendente poi da quella che e` l'evento sanitario misurato, questo e` uno dei criteri importanti per includere soggetti in una coorte per poi seguire.. su cui poi fare un follow-up

COMBA - Io chiedo al Presidente se posso rispondere in parte, integrare la risposta della dottoressa Pirastu alla penultima domanda del professor Stella

DOMANDA - Magari dopo, io ne ho un'altra da fare: leggendo tutte le note che voi avete scritto al dottor Casson etc., viene fuori proprio un quadro abbastanza singolare di tutta la coorte, tanto e` vero che voi non riuscite a raggiungere un SMR statisticamente significativo pergli insaccatori dipendenti dalle cooperative e siete costretti a ricorrere al cosiddetto pool, quella brutta parola inglese, che non so perche' ve la siate inventata. Il fatto sta che voi dichiarate ripetutamente, e lo ritrovate anche nel rapporto Istisan, che le due coorti non sono sovrapponibili ed e` chiaro che non sono sovrapponibili perche' nell'un caso la storia lavorativa c'e`, nell'altro no. Ed allora come avete avete fatto ad unire i due dati e a giungere ad un SMR statisticamente significativo questa volta?

COMBA - Allora, la liceita` delle analisi congiunte e` oggetto anch'essa di una certa riflessione e ad un Congresso della Societa` Internazionale di Epidemiologia Occupazionale, che si tenne a Singapore nella fine degli anni 80, ci fu una sessione su quello che li` veniva chiamato il pooling dei dati e noi abbiamo messo.. l'abbiamo mantenuto come termine virgolettandolo, perche' almeno e` chiaro a tutti quello di cui si parla. Un qualcosa che e` diverso dalle piu` frequenti metanalisi, che sono quelle nelle quali gli elementi che si mischiano sono i risultati, cioe` nella metanalisi si prende di ognuno degli studi che si prende in esame le tabelle finali, osservati ed attesi, e si sommano, e si fa il.. si sommano con certe procedure, voglio dire, pero` gli ingredienti della metanalisi sono i risultati finali degli studi; invece gli ingredienti delle analisi, appunto, chiamiamole analisi congiunte o analisi fuse sono i dati iniziali, non i dati finali, ma i dati iniziali che vengono rielaborati, riprocessati. Allora in qualche modo le indicazioni che venivano date sono delle indicazioni di questo tipo: chi vuole fondere dei dati si chieda prima: gli elementi inevitabili di diversificazione tra i dati che vado a fondere superano gli elementi di relativa omogeneita` o no? Perche' evidentemente c'e` una irripetibilita` nelle situazioni, c'e` una unicita`, come ha detto il professor Stella, che fa si` che ogni studio, ogni coorte, ogni analisi debba essere vista in se'. C'e` una istanza di fondere i dati che nasce da questa riflessione: se tanti piccoli studi danno tutti un segnale che va nella stessa direzione, fondendoli io anticipo il momento in cui ho una visione migliore dell'insieme. Queste sono due esigenze contrastanti e al solito si tratta di trovare il punto di equilibrio. Allora noi abbiamo messo su un piatto della bilancia il fatto che il processo produttivo era lo stesso, quindi la tipologia, diciamo, di lavorazione e di esposizione era la stessa. Che i profili generali di mortalita` avevano anche delle analogie, perche' se noi avessimo trovato che la coorte degli insaccatori dell'Enichem-Montedison e la coorte degli insaccatori delle ditte avevano dei profili in partenza molto diversi, che avrebbero potuto rinviare ad ipotesi interpretative di altra natura, a monte, precedenti al momento della esposizione lavorativa, questo ci avrebbe fortemente frenato. Quindi portavano a vedere come legittima la fusione, ripeto, l'analogia della esposizione e la non difformita` del profilo di mortalita`; andavano contro la fusione la diversa natura della coorte, una una coorte abbiamo detto di tipo incidente, l'altra e` una coorte di tipo trasversale, e le diverse finestre temporali considerate. Con questo quadro davanti agli occhi e i riferimenti della letteratura la nostra valutazione, di cui al solito ci assumiamo la responsabilita`, e` stata quella che prevalevano gli elementi che rendevano legittima, lecita la fusione

DOMANDA - La posso interrompere, dottor Comba? Perche' a me risulta proprio su questo punto da lei sottolineato che non sia proprio cosi`, perche' la mortalita` per tumore alla laringe e` risultata inferiore all'atteso per gli insaccatori Enichem, Montedison-Enichem, e superiore, anche se non significativamente all'atteso, per gli addetti alle cooperative, e questo e` uno. Invece accade l'inverso per i tumori del fegato e del sistema linfatico, che sono inferiori all'atteso per gli addetti alle cooperative e queste differenze non stavano ad indicare che le coorti erano profondamente disomogenee stando ai criteri indicati da lei dottor Comba?

COMBA - Qui stiamo confrontando una coorte con 15 decessi e una coorte con 49 decessi, quindi parliamo di piccole coorti. In queste due piccole coorti l'SMR per tutte le cause di morte e` in un caso 97 e nell'altro caso 90; l'SMR per tutti i tumori e` in un caso 112 e in un caso 116. Questo e` quello al quale io mi riferivo nel dire quadro complessivamente non difforme. Dopo di che i 7 tumori della prima coorte e i 24 tumori della seconda coorte, ognuno a quel punto veramente fluttua e balla un po', e questo e` ragionevole attenderselo, anche perche' vediamo degli attesi che nella massima parte dei casi sono inferiori ad uno, quindi e` proprio la situazione in cui io dico: per abbattere un pochino la variabilita` casuale e l'imprecisione, visto che confronto un SMR di 97 ed uno di 90 e per i tumori un 112 con un 116, posso fare questo. Questa, diciamo, da professionista e` la valutazione che io ho dato, poi mi rendo conto che parliamo di una materia sulla quale e` anche legittima una certa pluralita` di vedute, pero` questo e` stato un po' il percorso. Se posso rifarmi alla sua terz'ultima domanda a questo punto, che suonava anche un pochino un richiamo sul fatto che lei in qualche modo ha detto "voi pero` tanto nel rapporto Istisan quanto nel documento, nella consulenza tecnica non avete citato tutta la letteratura, voi avete citato alcune cose", quindi in qualche modo chiedeva un chiarimento su questo. Effettivamente io terrei a distinguere l'entita` di riferimenti bibliografici che si fanno in un documento che ho chiamato l'altra volta di secondo livello, tipo rassegna critica o tipo metanalisi, dove c'e` il discorso che non si presentano dei dati nuovi, ma i dati esistenti si passano in rassegna tutti e quello che e` la copertura bibliografica di un contributo nel quale uno dice: "io ho fatto un esperimento, ho fatto una indagine, una osservazione, ho riportato questi dati, commento i miei dati, nel commentare i miei dati di una letteratura che so essere molto vasta, non la richiamo tutta in rassegna, cito alcune rassegne", citiamo Doll, citiamo la I.A.R.C. e cosi` via, "e poi dei riferimenti puntuali". Allora lei mi dira` si.. ma allora lei dice la rassegna della I.A.R.C. e` ormai stata fatta una volta e sappiamo che la I.A.R.C. non la rifa` piu` perche' quando una sostanza va in gruppo 1 non ci ritorna, a meno che ci sia un motivo per toglierla dal gruppo 1, allora ci ritornerebbe, ma fino a che non c'e` un motivo toglierla dal gruppo 1, la lascia li` e non la aggiorna. In realta` ci sono altri organismi che fanno questo lavoro di secondo livello e di rassegna, uno e` l'Environmental Protection Agency del governo americano, che la sta facendo, non l'ha pubblicata, quindi e` rischioso citare un documento che non e` ancora pubblicato perche' si lavora su delle bozze e sappiamo che le bozze possono cambiare. Allora noi abbiamo preso un contatto con l'Environmental Protection Agency e abbiamo chiesto al Presidente, al cermen del comitato di valutazione del cloruro di vinile dell'Environmental Protection Agency come e quando sarebbe stato disponibile il rapporto finale, perche' quello e` di nuovo un soggetto che io assimilo un po' a una monografia I.A.R.C. perche' e` un documento del governo degli Stati Uniti che fa il punto su tutta la materia. Lui ci ha detto nella sua risposta del 24 giugno: "noi stiamo ancora cercando di risolvere alcune difficili questioni che includono possibili aumenti di rischio di tumori della mammella, possibile aumento di rischio di tumore nei bambini e cosi` via, per cortesia mi ricontatti fra circa due mesi", il che significherebbe fine agosto, quindi noi sicuramente lo ricontatteremo. Se il Presidente mi autorizza a citare un documento che ho in bozza, e quindi al quale non annetto un carattere definitivo, perche' l'EPA e` sovrana, fra due mesi, quando lo rilascia, di avere cambiato qualche parte del testo, quindi vorrei che fosse molto chiaro che non lo sto citando come un qualcosa di definitivo, ma per fare vedere che il lavoro di revisione sistematica della letteratura comunque va avanti in certe sedi. Posso dire che per quanto riguarda i tumori del polmone, che e` poi l'argomento del quale si e` parlato oggi, qui viene detto, a pagina 9 della bozza che ho io, che "l'aumentato rischio di tumore del polmone osservato in alcune coorti puo` essere dovuto all'esposizione a polveri di PVC piuttosto che al monomero CV e questo potrebbe spiegare alcune delle incoerenze relative alla relazione fra cloruro di vinile monomero e cancro del polmone, poiche' alcuni studi hanno considerato coorti esposte solo al monomero, mentre altre coorti sono state esposte sia al monomero che alle polveri di polimero". Quindi, voglio dire, questa assunzione di consapevolezza dell'esistenza di una problematica, della sua non banalita`, ma neppure della sua, come dire, vetusta` e cessazione di interesse e`, per quanto io so, e` all'attenzione di uno dei massimi organi tecnici del Governo Federale Americano che, per inciso, definisce i tumori epatici diversi dall'angiosarcoma, i tumori cerebrali e i tumori del sistema linfoemopoietico con una relazione causale che e` definita di evidenza altamente suggestiva. Questa e` la piu` recente bozza dell'Environmental Protection Agency che noi abbiamo e il documento definitivo lo avremo per posta elettronica, speriamo appunto, come hanno detto loro, nel giro di circa 2 mesi, quando si saranno chiariti che peso dare a quegli altri dati che ho menzionato prima

DOMANDA - Io la ringrazio moltissimo dottor Comba e le chiedo poi se potro` avere, al di fuori di questa aula processuale, una copia di quella bozza di EPA che mi interessa moltissimo

COMBA - Io sottolineo al Presidente che non l'abbiamo depositata perche' sappiamo che puo` mutare, ma la possiamo depositare anche in questa forma, con l'impegno poi..

 

Presidente: comunque voi avete precisato di che cosa si tratta

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE IL PROCESSO FINO ALLE ORE 14.30 CIRCA

 

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. COMBA PIETRO - DR. PIRASTU ROBERTA 

DR. CHELLINI ELISABETTA

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Io ho pochissime domande signor Presidente, un paio di domande per ciascuno dei consulenti, anche perche' gran parte degli interrogativi e delle questioni sono gia` stati affrontati questa mattina, e quindi anche se io avessi delle prospettive leggermente diverse, evito di affrontarle perche' finiremmo col ripetere cose gia` dette. In merito al problema degli insaccatori, mi rivolgo alla dottoressa Chellini, e prendendo atto non solo di quello che e` scritto nelle relazioni, ma di quello che questa mattina il dottor Comba ha detto riguardo ai problemi metodologici di trattare coorti siffatte, coorti che hanno una difficolta` di individuazione e soprattutto dei problemi di validazione, ho sentito e risulta d'altro canto dalle relazioni che l'elenco dei componenti la coorte degli insaccatori e` stato ricavato in base a delle autocertificazioni del 1985. La mia domanda era semplicemente rivolta a chiedere le informazioni relative al periodo lavorativo, al lavoro e alla esposizione di che genere sono? Cioe` su quali elementi si e` fondata la dottoressa Chellini e i suoi collaboratori per accertare appunto il periodo lavorativo e quindi l'esposizione di questi insaccatori?

CHELLINI - Assieme all'elenco degli insaccatori fornitoci dalla Guardia di Finanza abbiamo ricevuto per gli stessi insaccatori, sempre dalla Guardia di Finanza, per questi soggetti le storie lavorative cosi` come erano registrate dall'Inps e devo dire che la storia lavorativa riportata sull'autocertificazione collimava nella maggior parte dei casi con la storia lavorativa registrata dall'Inps. Quello che abbiamo comunque, come ho precisato l'altra volta, che abbiamo le storie di lavoro dal 74 in avanti perche' l'Inps ci ha fornito solo quello che aveva su supporto automatizzato dal 74 in avanti. Quindi non possiamo sapere se questi soggetti avevano lavorato anche in anni precedenti per le stesse cooperative

DOMANDA - Sempre per chiarezza dottoressa, perche' le mie domande hanno il solo scopo di chiarire gli strumenti metodologi e concettuali che sono stati impiegati, niente altro che questo, poi eventuali discussioni saranno in un secondo momento: le schede a cui lei fa riferimento, che riassumono queste informazioni, sono quelle comprese nell'allegato tre alla sua relazione? Sono queste a cui si puo` fare riferimento?

CHELLINI - Allora, li` era un listato che proveniva dall'Inps e i dati presenti su quel listato sono stati poi riportati sulle schede

DOMANDA - Questa e` comunque la fonte

CHELLINI - La fonte che abbiamo utilizzato per la compilazione di quelle schede era questo listato proveniente dall'Inps

DOMANDA - Sempre a proposito degli insaccatori, qui devo fare una brevissima premessa relativamente ai confronti, dati di confronto: e` stato detto piu` volte, sia dalla dottoressa Pirastu che dal dottor Comba ed e` scritto anche nelle relazioni che sono state presentate, che vi sono delle ragioni che hanno indotto a considerare preferibile come giusto compromesso, come l'ha definito il dottor Comba, il confronto regionale ed e` stato ripetuto anche alla scorsa udienza ed anche questa mattina. Peraltro all'udienza scorsa, nel riferire i risultati relativi agli insaccatori, lei dottoressa, se non ho letto male, io purtroppo non ero presente, ma mi riferisco a pagina 30 della trascrizione, dice che "per l'apparato respiratorio si raggiungeva la significativita` statistica, mi riferisco agli insaccatori, con il confronto con i tassi di mortalita` italiana e questo per i tumori al polmone", pagina 30 della trascrizione. A domanda del Presidente, interessato quanto sono interessato io a questa precisazione,lei ha confermato che la significativita` statistica viene raggiunta per questa neoplasia solo nel confronto con i tassi di mortalita` nazionali italiani, aggiungendo "per i tumori dell'apparato respiratorio nel suo complesso, per i tumori del polmone e per le cause violente in genere", che qui ovviamente non ci interessano. Ora, io desidererei capire come questa affermazione, che e` la affermazione che attribuisce appunto significativita` statistica all'eccesso nelle neoplasie polmonari, solo nel confronto con il dato nazionale possa coordinarsi o essere coerente con le affermazioni fatte in merito alla maggiore significativita` o rappresentativita`, anzi,chiedo scusa, del dato regionale, cioe` perche' in questo caso si sceglie il confronto, si opera il confronto con il dato nazionale e si sottolinea che solo in questo modo si ottiene la significativita` statistica, mentre nel resto del lavoro i confronti sono fatti con i dati regionali, ritenuti, ricordo le parole del dottor Comba, come un dato di equilibrio che tiene conto delle due contrapposte esigenze di rappresentativita` e di significativita`?

CHELLINI - Capisco la sua domanda, comunque mi pare di avere, ora non ricordo con esattezza, non ho la trascrizione, di avere anche fornito i dati relativi al calcolo dell'SMR utilizzando i tassi di mortalita` del Veneto, in cui sottolineavo che esiste anche un eccesso stimato, utilizzando i tassi di mortalita` del Veneto e che questo tasso raggiungeva la significativita` utilizzando come confronto i tassi di mortalita` italiani. Questa e` una prassi che usualmente si usa, quella di utilizzare anche tassi piu` stabili, cioe` tassi della popolazione italiana, quando si va ad analizzare delle coorti, quando si vanno ad analizzare degli studi di coorte di questo tipo

DOMANDA - Quindi nei confronti del dato regionale non c'e` significativita` statistica

CHELLINI - No

DOMANDA - Ma c'e` soltanto un eccesso, giusto?

CHELLINI - Si`

DOMANDA - Per quanto riguarda la dottoressa Pirastu ho soltanto un chiarimento, mi riferisco a lei in quanto il suo nome compare per primo, ma naturalmente credo che ciascuno dei collaboratori possano rispondere, ed e` un dubbio che mi e` venuto leggendo la tabella numero 2 di Istisan, che riprende in parte, come vedremo, la tabella nella relazione 8 marzo 96. Naturalmente l'interesse si e` accentrato sulle cause di morte connesse ai tumori maligni del fegato, dove nell'aggiornamento 86-95 sta scritto 9 contro 4,2 attesi. Ora, la prima domanda che le faccio puo` essere banale, ma tanto per capire: questo dato non mi sembra che si concili con il totale dei tumori dell'apparato digerente. Chiarisco subito: la somma non da` 23, ma da` 25, mi pare che siano 2+5+6+9+1+2 fa 25

PIRASTU - E` cosi`, si`, la somma non torna

DOMANDA - Quindi e` cosi` nel senso anche che quindi non e` 60 il totale, o e` sbagliato 23 o sono sbagliati gli addendi

PIRASTU - Era un controllo che infatti stavamo facendo perche' c'era gia` stato segnalato questo fatto; nella memoria infatti che noi consegneremo ci saranno questi controlli nel dettaglio. L'unica cosa che potrei, se puo` avere un qualche interesse, quello che si dice in questo momento e` certamente per quello che riguarda i tumori del fegato sia gli osservati che gli attesi corrispondono a quanto osservato, e questo lo possiamo affermare anche per tutti i controlli che sono stati fatti nella compilazione delle tabelle successive, che hanno riguardato i tumori primitivi del fegato, negli insaccatori e cosi` via. Certamente qui, come gia` segnalato, c'erano dei conti che non tornavano per quello che riguarda il totale dei tumori e il totale del digerente, e che infatti nella nostra memoria finale saranno adeguatamente ricontrollati

DOMANDA - Quindi attendo la memoria finale

PIRASTU - Certo

DOMANDA - Ma nel senso che, per esempio, i 9 del fegato visto che nella memoria 8-3-96 sono indicati in 7, allora i conti tornerebbero, sono 9 o sono 7?

PIRASTU - Sono 9, il dottor Comba meglio ricorda il dettaglio

COMBA - Il dato e` 9, lo posso confermare. Nella memoria conclusiva faremo la correzione dei totali parziali, dove c'e` l'errore che lei dice e che c'e` stato fatto notare gia` dal professor Mastrangelo e che puntualizzeremo

DOMANDA - Quindi cambia anche la tabella 1 evidentemente

PIRASTU - Dobbiamo vedere se cambia la tabella 1 nel complesso oppure se c'e` soltanto un problema per quello che riguarda i tumori, ci riserviamo di fare tutti i controlli e fare fede alla memoria finale

DOMANDA - Nei controlli ci sara` anche una modificazione sugli attesi, perche' sono casi che evidentemente avete scoperto successivamente

PIRASTU - Si`

DOMANDA - Quindi a questo punto non so se sono in grado di fare, o meglio, se e` il momento di fare la successiva domanda, visto che siamo in una incertezza riguardo a questi numeri, il dottor Comba mi dice che sono 9, prendo atto di questo numero, non mi corrisponde con la relazione 8-3-96, ci sara` la spiegazione

COMBA - Chiedo scusa, questa spiegazione c'e`, perche' sta nel documento aggiuntivo di maggio 96, cofirmata da noi e dai dottori Bai e Berrino, dove c'e` quella rettifica. Allora noi abbiamo presentato l'8 marzo 96 la prima consulenza tecnica, poi c'e` un documento aggiuntivo, dove pero` c'era scritto che andava saldata la consulenza tecnica e in questa pubblicazione del 97 abbiamo tenuto conto dei dati del documento aggiuntivo. Quindi su questo veramente sono tranquillo e quel 7 e` stato emendato a 9 e c'e` la documentazione giustificativa, quindi questo qui.. la spiegazione

DOMANDA - Non ho difficolta` a credere, era soltanto..

RISPOSTA - La sua domanda e` piu` che giusta, fa notare una nostra incoerenza di questa tabella, della quale al solito ci assumiamo totalmente la responsabilita`, pero` a fini di numero di tumori epatici e di coerenza fra le cose depositate e questa pubblicazione torna

 

Pubblico Ministero: Presidente, se mi e` consentito intervenire un attimo sul punto, come nelle premesse era stato detto, non avevo chiesto l'acquisizione di tutti i vari spezzoni di consulenze proprio perche' c'erano gli accertamenti dei dati che integravano mano a mano che l'acquisizione della Guardia di Finanza della documentazione si verificava venivano integrati i dati. Quindi se si prende una sola consulenza ci sono dei dati, bisogna prenderle tutte nel loro insieme, per questo dicevo che per quanto mi riguarda l'audizione dei consulenti tecnici e` questa in questo momento, all'esito della loro audizione ci sara` quella che io considero come accusa, la relazione dei consulenti dottor Comba, dottoressa Pirastu, dottoressa Chellini e, come abbiamo gia` fatto, dottor Bai e dottor Berrino, etc.

 

Avvocato Alessandri: non ho dubbi su questo Pubblico Ministero, il problema e` un altro, il problema e` che io infatti non mi riferivo alle relazioni, ma mi riferivo ad un lavoro stampato, licenziato. Quindi prendo atto di quello che e` stato detto che a seguito di informazioni successivamente avute si sono modificate. Prendo atto altresi' che questa tabella numero 2 e anche la numero 1, perche' evidentemente il totale dei deceduti non e` piu` 168, a questo punto i conti non tornano altrimenti, dovra` essere rivista, ma questo lavoro e` stato licenziato, da quello che ho capito, dopo queste integrazioni, quindi la mia domanda aveva una sua legittimita`

 

COMBA - Per carita`, chiedo scusa, Avvocato, e` perfettamente legittima, mi premeva soltanto distinguere due questioni: che i 9 tumori epatici del periodo 86-95 e` un dato definitivo e non e` piu` stato oggetto di variazione, quindi la difformita` fra il documento dell'8 marzo e questo sta in quella nota aggiuntiva, mi pare del 23 maggio 96, dove spiegavamo perche' ad un riesame complessivo della documentazione facevamo quel documento, passavano da 7 a 9, e questo e` tutto quanto agli atti, quindi il 9 va bene. Dopo di che credo anche di avere capito qual e` la correzione che non abbiamo riportato tabella, per cui c'e` la dissonanza dei due casi che c'e` stata fatta gia` notare da Mastrangelo e alla quale faremo seguire la versione corretta della tabella 2 e, se necessario, della tabella 1

DOMANDA - Per mia informazione e per capire, perche' confesso che faccio molta fatica a capire di tutti questi nuovi argomenti e problemi, essendo intervenuto un fatto nuovo nel 1996, fatto nuovo intendo dire informazioni aggiuntive, che vi ha indotto a modificare le neoplasie del fegato da 7 a 9, questo comporta che muteranno anche gli attesi?

COMBA - Guardi, no, e` giusta domanda, la risposta e` in teoria si`, ma in pratica no, nel senso che c'e` una variazione di qualche punto decimale nel ricalcolo degli attesi, ma e` una variazione minima

DOMANDA - Che comunque vedremo quando ci sara`..

COMBA - Si, ma le posso dire che la variazione reale e` su quei due casi osservati, dei quali viene spiegato perche' non sono successivi alla fine del follow-up, attenzione, sono dentro la finestra temporale del follow-up, ma e` l'informazione relativa al loro decesso e alla loro causa di morte che ci e` arrivata in una data successiva

DOMANDA - Allora, dottor Comba, a lei rivolgo le mie ultime due domande: mi pare di ricordare che lei abbia affermato, credo questo a nome anche dei suoi colleghi, che nella validazione del suo studio in affinamento, diciamo cosi`, e` stato fatto uso della cosiddetta best evidence, e lei ha illustrato nei termini indicati da Selicof, discussi con Maltoni etc., e se non ricordo male come strumenti per questa best evidence avete indicato il registro dei tumori del Veneto, quindi ancora una volta un dato regionale, e lo studio di Bai e Berrino, che lei ha definito uno studio di sorveglianza, se non ricordo male. Ecco, io mi ponevo questo problema: lei ne ha fatto un cenno nella sua deposizione, quindi non se ne abbia a male, in parte riprendo un tema gia` toccato, da profano mi sembra che questa utilizzazione della best evidence dovrebbe comportare per essere significativa un analogo lavoro di best evidence sulla popolazione di confronto, altrimenti abbiamo dei dati affinati comparati con dei dati che affinati non sono

COMBA - La sua osservazione sarebbe giustificata se avessimo usato l'informazione della best evidence per modificare gli SMR, cioe` se noi avessimo detto: le cause di morte dei membri della coorte le vediamo con il registro tumori, con i dati di Bai e Berrino, con quanto c'e` di meglio, quello degli attesi solo con i dati istat della popolazione, allora avremmo falsato in modo da radiazione dall'albo degli epidemiologi. Pero`, attenzione, questo non e` mai stato fatto, cioe` gli SMR sono tutti calcolati col solo dato della certificazione necroscopica, quindi certificati di morte contro certificati di morte, questo e` l'SMR che deve essere comparabile perche' e` un indice comparativo. Poi a valle si dice, questo con Selicof, che in qualche modo l'ha proposto in un ambito che ha delle analogie con questo e cioe` con la ricerca dei mesoteliomi degli esposti ad amianto, e cioe` quando noi a valle del dato statistico comparativo cerchiamo per una nostra migliore comprensione della gamma di azione di una sostanza cancerogena di caratterizzare al meglio tutti quanti i casi col massimo livello diagnostico possibile, talvolta poi ne traiamo noi delle indicazioni descrittive, ma che poi possono spingere ad altri studi piu` fini. Allora, a valle dell'SMR che non si tocca, si fa questo tipo di tabelle, come ad esempio la tabella 5 di pagina 11, dove si dice che con questa analisi i tumori totali passano da 46 a 51, ma non e` che questo 51 poi si sostituisce al 46 nel calcolo osservato con.. questo non deve mai succedere. Pero` si dice ce n'e` qualcuno in piu`, qualcuno viene riallocato, qualche segnale in termini qualitativi viene maggiormente pulito, ma e` una operazione rigorosamente qualitativa e che avviene a valle, in questa forma e` lecita e in questa forma la propose Selicof, che in questo lavoro della grande coorte dei "coibentatori" americani e canadesi diede proprio delle tabelle alle quali noi ci siamo ispirati, in cui dava l'SMR calcolato causa di morte contro causa di morte e poi a valle una tabella di illustrazione

DOMANDA - Quindi questo vale anche per la tabella 7 di pagina 17 immagino

COMBA - Assolutamente si`, infatti, mi perdoni, questa e` la tabella, lo dico per chi non abbia il testo sottomano, e` una tabella che illustra su base individuale i casi che avevano un tumore primitivo del fegato. Allora ci sono due colonne che.. una da` l'informazione della causa di morte come da certificato necroscopico e l'altra la causa di morte corretta alla luce della best evidence, allora cosa succede? Che per esempio un caso risultava deceduto per tumore gastrico, dopo di che invece avevamo.. e con questa notizia di tumore gastrico concorre agli SMR. Dopo di che noi pero` sappiamo da una fonte, che da un punto di vista analitico e` piu` raffinata, che in realta` lui aveva una cancrocirrosi, allora lo diciamo nella colonna accanto i cd-best evidence, cd sta per classificazione internazionale delle malattie e trattino best evidence; quindi queste sono delle illustrazioni che servono a mostrare come l'acquisizione di ulteriori dati fa pulire certi segnali. Aggiungo una cosa, lei potrebbe dirmi:"si, pero` anche se voi non ricalcolate l'SMR, voi in questo modo in termini chiamiamoli qualitativi suggerite che il problema abbia dimensioni maggiori di quelle che ha in realta`". Mi sento di dire che non e` cosi`, anche perche' nel nostro SMR, nel nostro confronto osservati ed attesi, tutti i deceduti per tumore epatico della nostra coorte alla validazione sono tutti risultati affetti da un tumore epatico primitivo. Viceversa nei nostri attesi, che sono gli attesi di popolazione, noi sappiamo che un 30 per cento, in base a studi, cosi`, campionari, che pero` sono descritti in letteratura, forse un 30 per cento degli attesi hanno un tumore secondario epatico, cioe` se noi avessimo fatto la best evidence sulla popolazione del Veneto e avessimo ricorretto gli attesi in base alla best evidence, l'atteso un pochino sarebbe presumibilmente diminuito. Sono modellizzazioni nelle quali non voglio entrare, pero` quello che mi preme dire e` che abbiamo aggiunto qualche caso e questa aggiunta non deve tradursi in una modifica quantitativa, ma la cosa importante e` che non abbiamo tolto nessuno, cioe` nessuno dei deceduti per tumore epatico alla best evidence si e` rilevato una metastasi, questo e` molto importante

DOMANDA - Nell'ultima udienza, se non ricordo male, lei ha parlato sempre di questa utilizzazione appunto dei dati ricavati dalla best evidence, dicendo in premessa che non si possono utilizzare,come ha confermato adesso, per una modifica dell'SMR, ma dei quali bisogna tenere conto per una migliore comprensione, testualmente dice "per capire l'impatto nella comunita`". Mi vuole chiarire che cosa intendeva dire?

COMBA - Si, e` un'ottima domanda, la ringrazio. Esiste in sanita` pubblica una idea di sorveglianza sanitaria, che e` una attivita` che si connota per avere certe caratteristiche di routinarieta`, di essere piu` qualitativa che quantitativa e di puntare a descrivere piu` che a quantificare i rischi. Allora la sorveglianza sanitaria, proprio perche' non porta a misure della associazione, quindi, tornando a tutto il discorso fatto stamattina, non entra in un percorso che ha una dignita` di ragionamento causale, ma piuttosto e` una descrizione, un tentativo di dire: cerco di ricostruire degli eventi, di raccontarli, di descriverli. Allora, in questo spirito e solo in questo spirito, noi abbiamo fatto quell'esercizio di ricalcolare gli SMR con i dati non di best evidence, perche' sarebbe stata una fonte diversa in termini qualitativi da quella usata nella coorte, che era la certificazione necroscopica, ma di certificati sempre di morte di persone che non stavano nella coorte per motivi di misclassificazione casuale, cioe` avevano dei requisiti per starci, erano stati dipendenti vuoi della Montedison-Enichem, vuoi di una delle tre ditte in appalto, e questo era documentato, pero` al momento della costituzione delle coorti o non erano entrati nei registri degli esposti o non erano entrati nell'autocertificazione, quindi non stavano in coorte, non avevano contribuito. Allora abbiamo fatto questo esercizio, qualora queste persone che avevano i titoli per essere ammesse alla coorte e avevano un certificato di morte coerente come fonte dei dati e come finestra temporale con quello del periodo di osservazione della coorte, qualora noi li avessimo avuti, come dire, perche' fossimo stati piu` bravi a suo tempo e avessimo fatto una coorte piu` completa, e sappiamo che la completezza totale della coorte e` un obiettivo, diciamo ci si approssima asintoticamente a questo obiettivo, ma non lo si raggiunge mai, come e` documentato, qualora li avessimo avuti, avremmo avuto delle stime dell'SMR un pochino piu` alte e le abbiamo riportate, non per dire che quell'SMR deve sostituire quell'altro, per carita`, ma per dare al lettore l'idea che tutto cio` che noi abbiamo fatto e che, diciamo, in qualche modo accreditiamo come un lavoro che ha i requisiti della metodologia della ricerca, va preso probabilmente come una stima di minima di quello che e` successo, cioe` noi, facendo le cose secondo le regole della metodologia, diamo una immagine sapendo che questa immagine probabilmente pecca un po' per difetto. Ecco, questa era la preoccupazione, dare questi elementi di conoscenza. Detto questo, gli SMR buoni sono quelli senza best evidence, che peraltro non sono mai stati calcolati perche' sarebbero un controsenso, e senza questi casi dei quali siamo venuti a conoscenza in modo indiretto, quindi sono quelli delle tabelle, questo era il senso dell'operazione. Perche', e approfitto della sua domanda per dire una ultima questione cosi` di nuovo generale, questi lavori si caratterizzano per essere dei lavori, come dire, applicativi, che cercano di ricostruire una situazione che, come ha detto il professor Stella, e` un unicum in qualche modo. Allora si ha la preoccupazione di dire "io con il protocollo accreditato dico da qui a qui e questo e` il dato e qui il dato si ferma", collateralmente, come commento al dato, soprattutto se poi la discussione si va a centrare sul fatto se per pochi punti percentuali si entra o non si entra in un intervallo di confidenza, si ha o non si ha una significativita`, si hanno degli elementi di conoscenza empirica esterna aggiuntiva che servono a dire: tutto l'insieme delle misclassificazioni, degli errori casuali, delle imprecisioni sull'esposizione, delle imprecisioni sulla causa di morte, verosimilmente comporta una sottostima e l'entita` di questa sottostima potrebbe essere di questo ordine di grandezza

DOMANDA - Non e` una domanda attinenti al merito, i dati grezzi di partenza del vostro lavoro sono disponibili?

COMBA - Certo, la base dei dati e` disponibile, se il Tribunale la richiede..

 

AVVOCATO SANTA MARIA

 

DOMANDA - Credo che ci sia in realta` poco ormai da aggiungere a tutto quello che e` stato detto da voi stamattina e nelle scorse udienze, volevo solo puntualizzare alcuni aspetti ancora una volta sulla lista degli addetti alle cooperative, cioe` sul lavoro nuovo che voi avete svolto rispetto al lavoro intrapreso in passato e di cui voi avete proseguito in follow-up. La dottoressa Pirastu alla scorsa udienza ha osservato, e` a pagina 109 della trascrizione, che dipendenti delle cooperative hanno una eta` all'ingresso assai elevata, e l'ha ripetuto anche oggi. Non mi pare pero` che sia emerso alla scorsa udienza questo ulteriore dato per me assai rilevante e che cioe` la maggior parte, l'avete scritto voi, dei lavoratori ha prestato servizio in altre aziende, per lo piu` locali, sia prima dell'assunzione presso le cooperative che successivamente. Sono 146 soggetti su 272, pari al 53,7 per cento del totale. E` corretto dire che non si puo` non tenere conto, nel valutare i risultati del vostro studio, che l'avere lavorato in aziende diverse puo` avere corrisposto a rischi lavorativi diversi? La mia domanda e` questa: se nella valutazione finale che voi avete fatto dei risultati avete tenuto conto oppure no che la maggior parte dei lavoratori addetti alle cooperative indagati nello studio erano stati assunti in eta` mediamente non giovani, anzi elevate, e che hanno per la maggior parte sperimentato esposizioni lavorative diverse da quelle da CVM e PVC che possano avere comportato rischi professionali diversi? Si tratta, io credo, di uno di quei fattori che il dottor Comba nelle scorse udienze ha definito un possibile fattore di confondimento, non sto parlando questa volta del fumo, ma di un diverso possibile fattore di confondimento

CHELLINI - Posso rispondere io, comunque come gia` l'altra volta ed anche oggi ho sottolineato che in quella analisi quando si va a valutare l'eta` media di assunzione e si va a valutare le durate di attivita` lavorativa e le latenze si tiene conto delle attivita` lavorative svolte dal 74 in avanti, perche' ai fini dell'analisi abbiamo considerato come valide le informazioni provenienti dall'Inps e non dalle autocertificazioni. Solo per un soggetto l'Inps non ha fornito alcuna informazione, allora abbiamo utilizzato quelle che erano le informazioni che il soggetto aveva fornito nell'autocertificazione, ma di fatto abbiamo utilizzato solo i dati ufficiali Inps che partivano dal 74. Non ci sono state fornite altre informazioni, pero` credo che sarebbe opportuno valutare anche i periodi lavorativi precedenti. Sulle storie lavorative indubbiamente vi erano identificate una serie di aziende per diversi soggetti, per le quali noi non sappiamo dire se effettivamente fossero stati esposti ad altre sostanze, quindi, o ad altri agenti

DOMANDA - Leggo sempre testualmente dal vostro lavoro: "i giorni di lavoro degli addetti alle cooperative vanno da un minimo di due giorni ad un massimo di 21 anni", qui la mia domanda e` semplice: e` vero che sono stati inclusi nella vostra coorte anche lavoratori assunti dopo che avevano compiuto 50 o 60 anni di eta`, dopo che avevano lavorato presso altre aziende per tutta la vita e che risultano avere lavorato per le cooperative anche solo pochi giorni o poche settimane?

CHELLINI - Si, torno a ripetere, abbiamo utilizzato quelli che sono i dati Inps, quindi per alcuni soggetti era riferito l'anno e quindi l'anno poteva essere riferito anche a piu` aziende, per cui abbiamo attribuito un certo numero stimato di giorni di lavori per questi soggetti in queste ditte. Occorrerebbe meglio precisare indubbiamente le attivita` lavorative per questi soggetti

DOMANDA - Mi pare che il dottor Comba questa mattina abbia fatto cenno al fatto che i lavoratori delle cooperative, anche nel periodo che mediamente e` di breve durata in cui sono stati dipendenti delle cooperative entro il Petrolchimico potevano essere adibiti anche a mansioni diverse da quella di insaccatori del PVC, in reparti ed impianti diversi da quelli di produzione del PVC, ho capito male o vi risulta questo dato? Perche' a noi risulta questo dato

COMBA - No no, non ha capito male, soltanto io ho fatto questa affermazione non con riferimento particolare a queste tre ditte, ma quando mi e` stato chiesto dall'Avvocato Scatturin sulla base di quali valutazioni a livello globale del progetto dell'Istituto di Sanita` non c'erano tutte quante le coorti delle ditte, allora io ho enumerato i problemi, tra cui questo. Quindi era un riferimento di tipo generale

DOMANDA - Quindi vi risulta che gli addetti alle cooperative fossero chiamati a svolgere anche mansioni diverse da quelle di insaccatore entro Petrolchimico e lavoravano in molti reparti

COMBA - Io non avevo una informazione particolare su queste tre cooperative, pero` confermo questa valutazione riferendola a quella che e` una prassi generale delle cooperative che operano nella industria chimica, quindi il senso della mia frase e` che in linea generale tutto cio` che sappiamo ci spinge a dire che gli addetti alle cooperative nell'industria chimica mediamente possono A operare in piu` aziende e B in una stessa azienda operare in diversi comparti, questa senz'altro e` una affermazione che ho fatto e che confermo

DOMANDA - Vi risulta anche, forse questo no, che specialmente per il Petrolchimico i lavoratori delle cooperative, anche di queste tre cooperative, fossero chiamati a lavorare dalle stesse cooperative, con una frequenza che forse oggi e` difficile da determinare, anche fuori dal Petrolchimico, a svolgere mansioni magari di facchinaggio o altro fuori dal Petrolchimico, anche del periodo mediamente di non lunga durata in cui erano dipendenti delle cooperative, vi risulta che cio` sia possibile?

CHELLINI - Io non lo so

COMBA - Io in linea generale ritengo che questo sia conforme alle modalita` di lavoro delle ditte che operano in regime di appalto, quindi posso immaginare che sui grandi numeri questa affermazione sia valida, poi sicuramente si potranno trovare dei casi che dal primo all'ultimo giorno hanno sempre fatto una e una sola attivita` e dei casi che hanno ruotato, pero` quello che voglio dire e` che globalmente, complessivamente sicuramente questa affermazione e` difendibile, come e` difendibile l'altra affermazione che e` stata fatta autorevolmente dalla I.A.R.C. nel 75 e cioe` che pero` poi, per quanto riguardava l'attivita` che svolgevano nei Petrolchimici, li` facevano le attivita` definite dalla I.A.R.C. piu` sporche, quindi sono dei gruppi che hanno questa duplice caratteristica: che dentro una situazione come quella di un Petrolchimico facevano verosimilmente le attivita` che comportavano maggiore esposizione, quindi sono per certi versi dei gruppi da privilegiare come studio epidemiologico; al tempo stesso sono dei gruppi che hanno una notevole varieta` di esposizioni dentro il Petrolchimico ed anche in altri posti. Questa e`, credo, una regola generale di queste ditte, che dovrebbe essere valida un po' ovunque

DOMANDA - Mi permetta una domanda al dottor Comba di statistica e le chiedo se quello che io ho capito e` vero oppure no. Le chiedo cioe` se e` vero che, assumendo un intervallo di confidenza al 90 per cento, come voi avete fatto anche per lo studio puld delle due coorti, lasciando da parte per il momento tutti i problemi legati alla non sovrapponibilita`, alla non omogeneita`, di cui abbiamo gia` trattato ampiamente questa mattina, le chiedo se questo significhi che voi avete deciso, anche perche' forse non potevate fare altrimenti, di accettare la possibilita` di ottenere un risultato statisticamente significativo per puro effetto del caso una volta su 10, che cioe` avete deciso di accettare in termini tecnici una probabilita` di errore del primo tipo pari al 10 per cento

COMBA - E` esatto ma incompleto, nel senso che un intervallo di confidenza e` un oggetto che contiene una quantita` di informazione un po' superiore a quella di un test statistico. Allora, un intervallo di confidenza al 90 per cento, se di esso si guarda soltanto i limiti e si leggono quei limiti come soglie di significativita` coincide perfettamente a quello che ha detto lei, cioe` corrisponde ad un test di significativita` al 5 per cento a due code, ovvero al 10 per cento a una coda. Al tempo stesso l'intervallo di confidenza e` qualcosa di piu` di un test di significativita`, senno` non lo useremmo, useremmo il test di significativita` e basta, cioe` indica la regione di valori compatibile con un certo risultato empirico, sotto un certo modello teorico, che e` quello che abbiamo detto. Allora, per quanto riguarda questa seconda componente,l'intervallo di confidenza si usa per avere una idea della precisione di una stima, e cioe` dove riteniamo possa stare il parametro; poi in aggiunta ne fruiamo anche come di un test di significativita` nei termini che ha detto lei, quindi la sua domanda e`: leggendo l'intervallo di confidenza in modo, mi consenta, un po' riduttivo, e cioe` come fosse solo la componente del test di significativita`, la risposta e` che l'errore di primo tipo e` stato posto al 10 per cento e non al 5 per cento o all'1 per cento. A questo proposito, se il Presidente me lo consente,cito brevissimamente un testo di inferenza statistica del 98, che e` il testo del professor Oakes dell'universita` del Sussex, che dedica il primo capitolo del suo testo alla logica del test di significativita` e l'esordio del suo libro e` proprio sul test di significativita` e ci sono un paio di passaggi che ho apprezzato, in particolare si dice: "e` evidente che associati ad un test di significativita` ci sono due possibili tipi di errore, possiamo respingere una ipotesi nulla quando invero un evento raro ha avuto luogo e l'ipotesi nulla e` di fatto vera, questo e` noto come errore del primo tipo. Il secondo modo in cui possiamo commettere un errore e` se l'ipotesi nulla e` di fatto falsa, ma il campione statistico non e` significativo e quindi lo si considera coerente con la verita` dell'ipotesi nulla. In questo caso l'ipotesi nulla e` accettata a torto e l'ipotesi alternativa non e` accettata, e questo si chiama errore del secondo tipo". Poi prosegue: "per ogni tipo di studio e per ogni dimensione numerica del campione le probabilita` di commettere questi due tipi di errore sono inversamente correlate". Adesso vengo al punto: "adesso", dice Oakes, "implicito nella definizione convenzionalmente bassa dell'errore di tipo 1, 005 o 001", quindi "meno di quello che ho fatto io, io ho fatto 010, io ho fatto 10 per cento", allora dice quelle piu` convenzionali 5 per cento e 1 per cento, "e` la visione secondo la quale la causalita` scientifica chiede una salvaguardia contro i falsi positivi, contro cioe` l'erronea scoperta di un effetto, una relazione che in realta` non esiste. Al tempo stesso tuttavia vi e` un riconoscimento implicito del fatto che il rigore di tale salvaguardia debba essere controbilanciato dalla preoccupazione di trovare questi effetti, se essi esistono. Se cosi` non fosse, si potrebbe portare l'errore di primo tipo ad un livello in cui svanisce e ci sarebbe a quel punto poca giustificazione per fare qualunque test statistico, ma nella misura in cui la cautela scientifica deve essere esercitata e l'importanza di scoprire un effetto variera` da situazione a situazione. Questo potrebbe implicare che si dovrebbero abbandonare i convenzionali livelli di significativita` e che in ogni particolare ricerca si dovrebbe fissare alfa, l'errore del primo tipo, in funzione del costo e qualora si sbagli". Quindi mi sono permesso di leggere un brano di questo libro, perche' il testo di Oakes di inferenza statistica e` un testo accreditato

DOMANDA - Dottor Comba, e` molto..

COMBA - Mi perdoni, sto concludendo, e` solo per dire come si va da una visione, come dire, un po' prescrittiva (questo deve essere l'intervallo e qualunque altro intervallo non va bene) ad una visione un pochino piu` dinamica, in cui l'importante e` esplicitare quello che si e` fatto e, se mi si consente un'ultimissima citazione e poi le rido` la parola che le ho scortesemente tolto, lo stesso Fisher nel 73, e questa e` una citazione che traggo dallo stesso libro di Oakes, e` il capitolo in cui fa una valutazione delle principali scuole di inferenza statistica, lo stesso Fisher nel 73 diceva "la affermazione probabilistica e` un fatto comunicabile e quindi verificabile da altre menti razionali. Il livello di significativita` in questi casi realizza la condizione di una misura su un piano razionale proprio per la sfiducia che esso genera"; "io le comunico la sfiducia che ho nei miei dati" questo e` un po' lo spirito di tutto

DOMANDA - Lei ha fatto riferimento al costo che si deve pagare per cosi` dire, cioe` al tipo di decisione che si deve prendere. Quando il tipo di decisione che si deve prendere e`, scusatemi la brutalita` dell'espressione, se mandare o non mandare in prigione qualcuno, probabilmente bisogna muoversi con qualche cautela in piu`. Io non so se siete al corrente che nella piu` recente letteratura americana di statistica forense per i due temi oggi piu` dibattuti, che sono quelli rifrazione del vetro e il profilo del DNA, si adottano standard di probabilita` di errore dell'ordine di 1 su centomila

COMBA - Errore del primo tipo o del secondo tipo?

DOMANDA - Primo tipo

COMBA - Ah, del primo tipo

DOMANDA - Non so se siete al corrente di questo dibattito, di questo tipo di problema

COMBA - Direi che la cosa che lei dice, della quale non ero al corrente, pero` concettualmente non e` in conflitto con quanto abbiamo letto nel libro di Oakes, perche' certamente se in un particolare ambito si basasse su un test statistico da solo una decisione che porta a delle implicazioni che possono avere dei costi personali particolarmente alti o inauditi, certamente 10 per cento o 5 per cento, 1 per cento, sarebbero troppo. Il problema e` che tutto cio` che noi abbiamo detto in queste udienze credo sia stato che in tutta la valutazione di causalita` il contributo del test di significativita` e dell'intervallo di confidenza ad esso imparentato, e` quello di contribuire a definire la precisione delle stime e l'entita` di una variabile, che e` la variabilita` casuale. Ma non abbiamo mai detto per esempio che questi intervalli di confidenza o questi test di significativita` garantiscano contro il confondimento, contro la misclassificazione o contro altre incognite dell'indagine epidemiologica; hanno un ruolo che e` quello di darci informazione sulla precisione delle stime ed in quello concorrono, nel ragionamento per eliminazione, ad escludere l'effetto del caso in un particolare discorso di causalita`. Pero` io non vorrei qui ripetere, perche' credo che stia nei verbali precedenti, che tutto questo si colloca in un percorso che a sua volta si basa sul fatto che mai su un singolo studio un nesso causale e` interamente accertato o refutato, quindi condivido tutto quanto lei ha detto, lo assumo, ma non lo vedo in contrasto con una trattazione, che credo abbiamo fatto abbastanza coerentemente tutti quanti, di qual e` l'uso importante ma non totalizzante della statistica nella epidemiologia

DOMANDA - Avevo pochissime altre domande sullo studio di prevalenza delle malattie. La dottoressa Chellini ha riferito nella scorsa udienza che sulla coorte dei lavoratori delle cooperative e` stato compiuto, oltre allo studio di mortalita`, uno studio di prevalenza delle malattie professionali; sono state chieste informazioni sulla storia clinica dei soggetti tramite i medici curanti, utilizzando una scheda predefinita, la scheda e` allegata alla relazione che c'e` agli atti ed io l'ho vista. A me e` parso di rilevare che in quella scheda inviata al medico curante non venisse richiesto di precisare la data di insorgenza della malattia, non era quindi possibile chiarire se le patologie segnalate dai medici fossero insorte prima o dopo l'esposizione. Le chiedo perche', visto che per la patologia tumorale voi chiedevate la data della diagnosi, per le patologie non tumorali questo tipo di informazione, pur ovviamente essenziale, non era richiesta. Mi pare che lei la scorsa udienza ha effettivamente detto "veniva chiesta una informazione relativa a patologie sorte durante tutta la vita e quindi non possibile da ricondurre strettamente alla attivita` svolta come insaccatore", non riesco io personalmente a comprendere la finalita` di questa indagine, visto che si sarebbe potuto chiedere qualcosa di piu` ai medici curanti

CHELLINI - Ha perfettamente ragione su questo ultimo punto, forse potevamo chiedere di piu` ai medici curanti. Il nostro obiettivo comunque era quello di fare semplicemente una descrizione, andare a vedere di che patologie erano affette queste persone, cioe` questo tipo di studio, che poi appunto e` uno studio trasversale o di prevalenza, che ci puo` dare solo delle indicazioni sulla prevalenza di alcuni stati morbosi cosi` come venivano riferiti dai medici curanti, come gia` allora ho detto si inquadra come una indagine che potrebbe configurarsi come un'indagine nell'ambito di un sistema di sorveglianza e a questo proposito vorrei citare un passo tratto da un articolo a mio parere molto interessante, pubblicato sul bollettino dell'Organizzazione Mondiale della Sanita` nel 1994 in inglese e poi tradotto in italiano sugli annali dell'Istituto Superiore di Sanita` due anni dopo, e` un articolo che fa il punto sulla sorveglianza di sanita` pubblica, il titolo e` proprio "Sorveglianza di sanita` pubblica, origini storiche, metodi e valutazione", in cui si precisa come "la sorveglianza e` una attivita` di sanita` pubblica che consiste nella raccolta continua e sistematica, nella analisi, interpretazione e diffusione dei dati sanitari". Questa indubbiamente e` solo una indagine fatta in un preciso momento, il punto e` che le indagini sui metodi della sorveglianza, qui viene citato anche un dizionario di.. il dizionario di epidemiologia, pubblicato dall'Oxford University Press, in cui si dice che "questo tipo di indagini si distinguono per la loro praticita`, uniformita` e frequentemente per la loro rapidita`, piuttosto che per la loro completa curatezza", perche' l'obiettivo di queste indagini e` quello di fornire solo una serie di indicazioni per eventuali studi successivi, per capire se occorre approfondire alcuni problemi oppure no. Questa e` l'utilita` di questo tipo di indagini

DOMANDA - Io ricordo che proprio il Presidente aveva posto la domanda se nello studio di mortalita`, nello studio di prevalenza, avevate individuato soglie di significativita` statistica. Nello studio di prevalenza voi avete predeterminato una popolazione di confronto, una popolazione di controllo?

CHELLINI - No, non potevamo neanche, questo non e` l'obiettivo di questo tipo di indagini; questo tipo di indagini servono solo per capire se effettivamente.. anche perche' questo tipo di attivita` di sorveglianza e questo tipo di confronti si possono avere solo per alcune patologie e solo per alcune aree. Vedi ad esempio i tumori nelle aree coperte da registro tumori, dove li` abbiamo delle possibilita` di stime di casi, incidenti, incidenti nel senso di casi insorti in quello specifico periodo di osservazione

DOMANDA - Infatti voi avete segnalato anche dei casi di tumori in soggetti viventi, per esempio di tumori alla vescica, tumori a prognosi meno infausta rispetto ad altri. Per questi tumori avete stimato la numerosita` attesa in una popolazione di confronto visto che era possibile, avendo a disposizione i dati di incidenza del registro dei tumori del Veneto oppure no?

CHELLINI - I dati del registro tumori del Veneto si riferiscono solo a 3 anni di attivita` di copertura, mentre quello che noi andavamo a valutare era l'incidenza di patologie in soggetti in un arco di tempo nettamente piu` ampio e sicuramente non abbiamo stime tali che possano permetterci di inferire su periodi piu` lunghi di quelli forniti per i quali sono forniti i dati di incidenza del Veneto

DOMANDA - Volevo fare un'ultima domanda che si riallaccia alla domanda del professor Alessandri, sui dati che vi sono stati forniti dalla relazione dei dottori Bai e Berrino. I dottori Bai e Berrino, l'hanno detto qui in udienza, non hanno valutato ne' l'esistenza, ne' la durata, ne' l'intensita` della esposizione, perche' questo accertamento e` stato compiuto dalla Guardia di Finanza. La mia domanda e`: se i dati che vi affluivano dalle relazioni dei dottori Bai e Berrino non contenevano informazioni sulla esposizione lavorativa, in base a quali elementi avete deciso che alcuni di questi lavoratori avrebbero dovuto essere inclusi nella coorte sin dall'inizio? Cioe` a quali procedure di validazione avete sottoposto questi dati che vi provenivano da relazioni che, secondo quello che sappiamo noi, non contenevano nessuna informazione sulla esistenza, durata ed intensita` dell'esposizione lavorativa?

CHELLINI - Relativamente alla documentazione vista dai colleghi Bai e Berrino, quello che noi siamo andati a vedere e` se i soggetti che noi avevamo in elenco avevano una documentazione che era stata vista dai colleghi Bai e Berrino, non e` che sono stati inclusi successivamente alla loro presa visione della documentazione

DOMANDA - No, pero` voi avete detto che alcuni di questi soggetti avrebbero dovuto o potuto essere inclusi nella coorte ab origine

CHELLINI - L'unica cosa che io ho detto e` che ci sono una serie di soggetti, in particolare sono 4 soggetti, che risultano affetti da tumore del polmone, di cui uno aderente a una delle tre cooperative, che pero` non era presente nella coorte che abbiamo visto, perche' probabilmente il soggetto non aveva fatto l'autocertificazione, piu` vi erano tre soggetti aderenti ad un'altra cooperativa, piu` abbiamo visto che uno dei casi deceduti nel periodo di follow-up per il quale non siamo riusciti a reperire il certificato di decesso risultava poi, dalla documentazione di Bai e Berrino, deceduto per tumore del laringe o affetto durante la sua vita da tumore del laringe, questo e` un caso, ed e` il Volpi Mario. L'altro e` un caso che noi avevamo come deceduto per un'altra causa e che il registro tumori del Veneto ci ha definito come affetto da tumore del laringe, cioe` sono comunque valutazioni che noi abbiamo fatto a partire dalla nostra lista, non a partire.. e confronti che abbiamo fatto con la casistica vista da Bai e Berrino

 

Presidente: ci sono ulteriori domande?

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Avevo alcune precisazioni da chiedere in relazione al verbale dell'altra volta, una riguarda la traduzione di quel passo in inglese che volevo sottoporre all'esame, articolo Doll dell'88 sullo Scandinavian Journal. Un'altra riguarda la terminologia usata a piu` riprese nel corso di varie audizioni, come suggestivo o suggestione, e la terza questione riguarda un primo accenno, sul quale c'era stata una riserva la scorsa udienza, sull'effetto latenza. Per quanto riguarda questo primo accenno le domande riguardano Ferrara, Rosignano e Ravenna. Quindi innanzitutto volevo rammostrare al dottor Comba il passo dell'articolo di Doll dell'88 su questo discorso, se erano due o tre anni, o se erano..

COMBA - Allora, questo e` l'articolo di Doll dell'88 che e` stato citato piu` volte, a pagina 67 c'e` un paragrafo che si intitola "pericolo di cancro" e parla dell'effetto lavoratore sano e c'e` una frase che ho sotto gli occhi e che dice, siamo a meta` della seconda colonna di pagina 67: "questo effetto tuttavia normalmente non incide sulla mortalita` per cancro se non in quella che si osserva nei primi pochi anni al di la` dell'inizio del lavoro", quindi parla di "primi pochi anni"

DOMANDA - Non c'e` quindi indicazione numerica

COMBA - Non c'e` una indicazione numerica, no, e` una espressione qualitativa, "primi pochi anni", quanti anni intenda Doll per pochi non si evince in modo automatico, assumiamo, guardando poi le tabelle che lui fa, sicuramente meno di 10, pero` e` difficile dire quanto

DOMANDA - L'altra questione riguarda una domanda che era stata anticipata sull'effetto latenza

COMBA - Scusi, dottore ha chiesto un'altra traduzione, che era suggestive

DOMANDA - Quella volevo farla dopo. Quell'altro punto riguarda il discorso dell'effetto latenza in relazione esclusivamente vi chiedo in questo momento, eventualmente quando i dati saranno completi riparleremo anche degli altri casi, esclusivamente per quanto riguarda le coorti di Ferrara, Rosignano e Ravenna, se avete rilevato, la dottoressa Pirastu in particolare, delle differenze come numero di casi osservati in relazione all'esposizione maggiore o superiore a 20 anni, se li vuole illustrare anche numericamente. Quindi se c'e` questo dato da voi osservato di conferma

PIRASTU - Vorrei avere una conferma dal dottor Casson: la domanda si riferisce..

DOMANDA - Effetto latenza

PIRASTU - Per il tumore del polmone

DOMANDA - Si si

PIRASTU - Si, noi abbiamo proceduto in queste tre coorti ad una analisi della mortalita` per latenza. Ricordo brevemente che quello che si attende per un cancerogeno e` che all'aumentare della latenza aumenti anche la nostra stima dell'effetto. Quindi, essendo in presenza di effetti tumorali con lunghe latenze, noi abbiamo scelto le categorie di inferiori e superiori a 20 anni di latenza e abbiamo visto cosa si verificava in termini di SMR nelle tre coorti. Per quello che riguarda Ravenna abbiamo un SMR per il tumore del polmone pari a 138 per meno di 20 anni di latenza ed invece per piu` di 20 anni di latenza abbiamo un SMR di 150

DOMANDA - Scusi, il primo mi pare che sia Ferrara

PIRASTU - Ferrara si`. Ferrara primo periodo di latenza inferiore a 20 anni SMR 138, sempre Ferrara latenza superiore a 20 anni SMR 150, quindi siamo in una situazione che congrua con quella attesa, cioe` SMR piu` elevati con periodi di latenza piu` lunghi. Anche a Rosignano abbiamo fatto questa analisi e vorrei innanzitutto sottolineare l'esiguita` numerica, che sono 9 casi di decessi per tumore del polmone; uno di questi si e` verificato prima dei 20 anni di latenza e l'SMR e` 50, gli altri 8 si sono verificati in periodi di latenza superiore ai 20 anni, con un SMR di 190. Per quello che riguarda Ravenna, nel primo periodo, meno di 20 anni, non avevamo nessun caso di decesso per tumore del polmone, per piu` di 20 anni erano due, con un SMR di 39. Quindi diciamo che, per quello che riguarda le due coorti che hanno una consistenza numerica che permetta di fare un minimo di commenti, ci troviamo in una situazione nella quale per il tumore del polmone all'aumentare della latenza aumenta anche la mortalita` per questa causa

DOMANDA - L'ultima domanda riguardava appunto il concetto che ogni tanto viene espresso di suggestivo, suggestivita`, se vuole illustrare il dottor Comba come viene usato nella lingua anglo-americana e rispetto al significato anche che puo` assumere nella nostra lingua

COMBA - Si, dunque l'abbiamo citato l'ultima volta questa mattina a proposito del documento della EPA, dell'Environmental Protection Agency americana, che definiva appunto letteralmente highly suggestive la relazione causale fra esposizione a cloruro di vinile, tumori epatici diversi dall'angiosarcoma e tumori dell'encefalo e del sistema linfoemopoietico. Il senso di questo termine che io ho nella fretta tradotto "altamente suggestivo di", diciamo, nella lingua inglese significa "qualche cosa che depone a favore di", cioe` suggestive nel senso "suggerisce" e, ripeto, "depone a favore di", quindi se dovessi fare una traduzione piu` precisa di questo termine direi highly suggestive "depone fortemente a favore di", questo era l'intendimento di chi l'ha scritto

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Ho sentito queste domande dei colleghi difensori degli imputati e credo che sia necessario tornare un attimo proprio su quell'aspetto che e` stato trattato per ultimo, quello cioe` di vedere se sono possibili inferenze, come in qualche modo loro hanno ipotizzato, tra la scelta dell'intervallo di confidenza, quindi della scelta di stabilire che e` accettato un margine di rischio, per evitare l'errore di primo grado, del 10 per cento e una correlazione tra questa scelta e una decisione processuale di responsabilita` del singolo imputato in ordine alla singola vicenda criminosa addebitata. Quello che a me interessa mettere in rilievo e che voi mettiate in rilievo e` questo aspetto specifico: voi, alla fine di questa lunga digressione, potete dire di esservi occupati analiticamente dei singoli morti per stabilire una precisa correlazione del morto con una causa tipica? O avete fatto una indagine generale di tipo epidemiologico?

COMBA - Si, direi che in epidemiologia studiamo la distribuzione nelle popolazioni di eventi di interesse sanitario e la distribuzione dei loro fattori predittivi, quindi l'epidemiologia indubbiamente e` orientata allo studio delle cause delle malattie. Ma se vogliamo usare l'espressione dell'autore che piu` ha lavorato su questo tema, che abbiamo gia` citato nella precedente udienza, che e` uno degli autori che si e` maggiormente occupato di questo aspetto, che e` il professor Rose, ci sono individui malati e popolazioni malate; l'epidemiologia si occupa di popolazioni malate e si occupa delle cause dell'incidenza, non delle cause dei casi, delle cause dei casi si occupa la medicina legale. L'epidemiologia e la medicina legale dialogano e si raccordano l'una all'altra, ma ognuna nella sua autonomia e con i suoi strumenti di indagine

DOMANDA - A me era proprio questo il concetto che interessava di piu`. Quindi quello che avete fatto voi sostanzialmente e` un quadro generale di riferimento all'interno del quale i medici legali potranno poi dare un loro contributo specifico sulle singole cause di morte, e` cosi`?

COMBA - E` cosi` in tutto il mondo, si`

 

Presidente: altre domande?.. Potete accomodarvi. Immagino che per avere poi le conclusioni del vostro con le conclusioni che ci avete promesso tornerete a settembre

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. BRACCI CARLO - DR. BERRINO FRANCO

 

Pubblico Ministero: siccome la questione riguarda dei casi specifici, come preannunciavo la volta scorsa, e` presente anche il dottor Berrino che casomai nella illustrazione dei casi specifici potra` affiancare l'esame che verra` fatto dal dottor Bracci

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Volevo chiedere innanzitutto al dottor Bracci, come per gli altri consulenti, di fornire i propri dati e di illustrare qual e` la sua attivita` professionale

 

Pubblico Ministero: consegno intanto il curriculum al Tribunale

 

BRACCI - Sono laureato in medicina, specializzato in tisiologia e in medicina legale. Ho lavorato per il primo periodo di 20 anni nelle strutture del Servizio Sanitario Nazionale come medico di diagnosi e cura e poi, specializzato in medicina legale, sono stato consulente nazionale del patronato della C.G.I.L. e con questo ruolo ho contribuito a promuovere una rete di rilevazione attiva dei casi di tumore professionale. Nel corso di questa attivita` ho avuto occasione di prendere rapporto con la comunita` scientifica, in particolare con l'Istituto Superiore di Sanita` e con il gruppo del dottor Comba ho avuto occasione, nel corso di questi ultimi anni, di discutere il rapporto che c'e` tra dati epidemiologici e dati medico-legali, il che si e` concretizzato tra l'altro in una relazione alla Associazione Nazionale di Epidemiologia sul tema della utilizzazione dei dati epidemiologici per il risarcimento del danno ambientale e poi nell'ambito di diversi corsi di aggiornamento dell'Istituto Superiore di Sanita`. Qui il compito che ho oggi e` di analizzare alcuni casi in cui il ragionamento medico-legale puo` essere sostenuto da elementi esaustivi, in particolare per quanto riguarda il ruolo di possibili fattori di rischio extralavorativo. I dati di cui mi sono avvalso sono quelli contenuti nei fascicoli processuali, dove molte informazioni sono contenute nelle schede del servizio sanitario aziendale, nel fascicolo si trova anche l'indagine Fulc, si trovano le cartelle cliniche. Oltre a questo ho avuto occasione di raccogliere dati su abitudini di vita da testimonianze e, per quanto riguarda le esposizioni lavorative, ho potuto verificare le storie lavorative raccolte dalla Guardia di Finanza sui record dell'Istituto Superiore di Sanita`, dove per ogni soggetto della coorte c'e` la mansione svolta e una stima dell'intensita` dell'esposizione. Sottolineo che i casi di cui parlero` sono unicamente i casi mortali in cui e` possibile escludere il concorso di cause extralavorative. Quindi resta fuori..

DOMANDA - Ecco, dottor Bracci, anche come premessa, lei ha avuto modo di esaminare tutti i casi gia` trattati dal dottor Bai, dal dottor Berrino e dagli altri consulenti

BRACCI - Si, io ho esaminato in particolare tutti i casi mortali

DOMANDA - Quindi, sempre come premessa, lei dopo averli esaminati e` in grado di confermare i risultati cui sono giunti i dottori Bai e Berrino?

BRACCI - Si, io ho la convinzione che sia stata una analisi precisa che abbia tenuto conto correttamente degli elementi presenti nel fascicolo processuale

DOMANDA - I casi allora che lei ha esaminato e nell'ottica della sua audizione odierna quali sono e qual e` il motivo di questo esame specifico?

BRACCI - Allora, e` mettere in evidenza come in un certo numero di casi non siano rintracciabili fattori di rischio extralavorativi che giustifichino la malattia mortale. Ripeto, restano fuori tutti i casi, che poi verranno analizzati successivamente, in cui il ruolo dell'esposizione lavorativa va considerato come concausale. Allora, io li affrontero` per gruppi di patologie, con qualche ragionamento generale per quanto riguarda le singole patologie.

 

CASI DI ANGIOSARCOMI EPATICI (6 casi)

 

Allora, il primo gruppo e` quello degli angiosarcomi epatici, sono 6 casi: Agnoletto Augusto, Battaggia Giorgio, Fiorin Fiorenzo, Simonetto Ennio, Suffogrosso Guido, Zecchinato Gianfranco. I tempi di esposizione e i tempi di latenza sono riportati analiticamente nella relazione dell'Istituto Superiore di Sanita`, io mi limito a dire che sono tutti ampiamente compatibili con quello che e` conosciuto in letteratura. Noi sappiamo che l'angiosarcoma epatico e` patologia estremamente rara e in un esposto a cloruro di vinile nessun dubbio c'e` sul rapporto di causalita` tra questa esposizione e la malattia. Comunque sono descritti casi di angiosarcomi epatici in soggetti che sono stati esposti ad arsenico o che hanno eseguito, ma in tempi molto lontani, esami diagnostici con un mezzo di contrasto iodato che si chiama torotrast, tra l'altro nella scheda Fulc c'e` la domanda se ha mai fatto esami con torotrast e in nessuno di questi casi si evidenzia uno di questi fattori di rischio. Per cui questo attribuire gli angiosarcomi epatici all'esposizione a cloruro di vinile direi e` una cosa quasi scontata

DOMANDA - Su questi casi di angiosarcoma lei sa che all'ultima udienza e` stato esaminato un nuovo caso vivente di angiosarcoma epatico, Zaninello, lei ha avuto modo di vederlo?

BRACCI - No, non l'ho visto

DOMANDA - Eventualmente ne parlera` ancora il dottor Berrino

 

CASI DI TUMORI DEL FEGATO DIVERSI DALL'ANGIOSARCOMA (10 casi)

 

BRACCI - Poi ci sono i casi di tumori del fegato diversi dall'angiosarcoma. Allora, qui ci sono alcuni elementi che ci permettono di mettere in rapporto con l'esposizione a cloruro di vinile. Il primo e` il tipo istologico di lesioni che si verifica nel fegato degli esposti a cloruro di vinile; le lesioni interessano le due parti fondamentali del fegato, cioe` il tessuto di sostegno e i vasi, il tessuto connettivale e invece il parenchima, il tessuto del fegato vero e proprio, con.. dalla parte connettivale si originano gli angiosarcomi, dal tessuto di fegato vero e proprio si originano i carcinomi del fegato. Costantemente in tutti i casi di tumore epatico, anche angiosarcoma, c'e` presente una lesione della parte parenchimale, cioe` delle cellule epatiche, con una alternarsi di fenomeni di distruzione e di proliferazione,che e` quella che notoriamente porta poi alla formazione del carcinoma epatico. Un altro fatto molto importante e` che sono stati descritti casi almeno di un lavoratore esposto a cloruro di vinile che ha avuto due tumori del fegato, un angiosarcoma e un carcinoma epatico. Comunque, nel caso del carcinoma del fegato e` da tenere conto che e` noto come i carcinomi del fegato insorgano frequentemente in persone che hanno sofferto di epatite virale di tipo B e C e presentano una epatite persistente. Allora, in molti casi, soprattutto in quelli morti piu` recentemente, dalle cartelle cliniche ci e` possibile verificare se in questi lavoratori c'e` stata una infezione da virus epatite.

BRACCI - Allora, Favaretto Emilio: troviamo nella cartella clinica negativita` per i marker dell'epatite B e C. La stessa cosa Griggio Luigino, Marcomini Secondo, Puggiotto Giorgio. Calzavara Guido presenta negativi i marker per l'epatite C, presenta positivi gli anticorpi per l'epatite B, ma negativi i marker per l'antigene. Vuole dire che ha avuto una epatite B, ma che e` guarita, quindi non c'e` quell'epatite persistente che, prolungando la sua azione negli anni, poi favorisce l'insorgere del tumore. La stessa cosa, marker per l'epatite C negativi e una situazione sierologica che ci indica una epatite B guarita, e` per Simioni Vittorio. Per Mazzucco Giovanni non abbiamo i marker per l'epatite C, che d'altronde sono entrati nella pratica clinica solo negli ultimi anni, abbiamo pero` la dimostrazione di una epatite B guarita. Per Cividale Luigi abbiamo l'antigene Australia, cioe` l'antigene che ci indica la presenza del virus dell'epatite B negativo. Per Boatto Vittorio noi non abbiamo marker per l'epatite, mai fatti, abbiamo comunque una anamnesi negativa per epatite virale e abbiamo una diagnosi di epatite cronica da cloruro di vinile indennizzata dall'Inail nel 1977. Quindi in tutti questi casi non si evidenzia e nella maggiore parte si puo` escludere con certezza la presenza di epatite virale di tipo B o C persistente. Rimane fuori il caso di Giacometti Primo, che pero` ha un aspetto interessante da un altro punto di vista. Giacometti Primo, esposto dal luglio 1957 al luglio 1985 alla produzione del compaunds, si opera allo stomaco nel 1967. E` sottoposto a delle trasfusioni di sangue ein corso di ricovero si ammala di epatite post trasfusionale. Nel 1979 noi troviamo nella scheda sanitaria a firma del medico di fabbrica dottor Pallavicini, questa annotazione: "fegato a due dita, di consistenza aumentata, margine tagliente, transaminasi mosse" e la conclusione "preferibile evitare i turni e i tossiciepatici". La descrizione del fegato di consistenza aumentata a margine tagliente e` la descrizione di una epatite cronica netta, sicura. L'esposizione, sconsigliata nel 1979, continua fino al 1985. Allora, siccome il processo di cancerogenesi epatica e` un processo lungo, che passa spesso attraverso diverse fasi di epatite cronica, di cirrosi e poi di instaurarsi del carcinoma epatico sui noduli cirrotici, che sono noduli in proliferazione continua, con un danno del DNA, direi che e` legittimo pensare che l'esposizione indebita dopo il giudizio del medico di fabbrica, indebita sempre l'esposizione, ma ancora piu` dopo il 1979, abbia concausato il tumore del fegato che lo ha portato a morte. Questi sono i casi di tumore del fegato

 

Presidente: che sono, mi scusi, perche' non l'ha detto, mentre ci ha detto quello dell'angiosarcoma epatico, che sono 6 casi, questi sono quanti casi?

 

BRACCI - 10 casi

 

Pubblico Ministero: se vuole leggere i nomi

 

Presidente: no, no, era cosi` per un mio ordine negli appunti

 

DOMANDA - Visto che aveva accennato al caso di Zaninello Silvio, se il dottor Berrino e` in grado di precisare se rientra in questi casi specifici, cosi` c'e` il settimo caso di angiosarcoma epatico vivente

BERRINO - Dovrei vedere la cartella

DOMANDA - Adesso gliela faccio recuperare, nel frattempo il dottor Bracci se vuole continuare negli altri casi

 

CASI DI CIRROSI EPATICA

 

BRACCI - La seconda patologia presa in considerazione e` la cirrosi epatica. E` da notare che l'evidenza epidemiologia di un eccesso di cirrosi epatica non e` cosi` chiaro, pero` e` anche da notare che le indagini epidemiologiche di mortalita` mettono in evidenza.. studiano per definizione le malattie mortali che risultano sul certificato di morte. Ora, la cirrosi epatica, soprattutto negli ultimi anni, e` una malattia che viene abbastanza bene dominata con le terapie. In particolare, da quando c'e` la pratica di sclerotizzare le varici esofagee che sanguinano frequentemente nel cirrotico eche erano una frequentissima causa di morte, accade relativamente spesso che il cirrotico muoia di qualche altra cosa e non compaia quindi la cirrosi sulle cause di morte dei certificati e che quindi l'indagine epidemiologica di mortalita` non sia in grado di evidenziare un eccesso; questo anche per riportare il significato della indagine epidemiologica nei suoi importantissimi ma anche giusti limiti. Allora, qual e` l'elemento che ci fa pensare che il cloruro di vinile sia capace di determinare cirrosi? Ma e` lo stesso segnalato per quanto riguarda il carcinoma del fegato, cioe` un tossico che determina morte delle cellule epatiche, che si rigenerano, morte e rigenerazione delle cellule epatiche, che al tempo stesso produca una fibrosi, cioe` una cicatrizzazione della parte di sostegno del fegato a lungo andare porta a quel sovvertimento della architettura del fegato che e` la cirrosi. Tanto e` vero che probabilmente l'aumento di casi del carcinoma epatico in cirrotici e` dovuto proprio al fatto che si allunga la vita del cirrotico e quindi e` possibile che una complicazione tardiva come il cancro si manifesti, mentre negli anni passati morivano precedentemente. Per la cirrosi c'e` da considerare che oltre.. che l'epatite virale c'e` anche come fattore di rischio l'alcol, l'alcol in che quantita`? Non esiste un limite al di sopra e al di sotto del quale si e` sicuri, questo si ripete spesso in medicina. Sono delle convenzioni. Per esempio al di sotto dell'uso di un litro di vino al 10 per cento, quindi 100 grammi di alcol o l'equivalente di altri alcolici, e` molto difficile trovare cirrosi; al di sopra del litro e mezzo la si trova piu` frequentemente; tra un litro e un litro e mezzo al giorno c'e` una zona di transizione in cui e` difficile dire quanto pesa. Comunque noi abbiamo selezionato alcuni casi in cui e` possibile fare un ragionamento medico-legale tenendo conto di questi fattori di rischio extralavorativi. Allora, il primo di questo e` Bruso` Giuseppe, morto il 29 dicembre del 77 all'Ospedale di Mestre, con la diagnosi di ematemesi e melena in cirrosi epatica. Prima di entrare al Petrolchimico aveva lavorato per tre anni come manovale. E` stato esposto dal 1954 al luglio 1965 a cloruro di vinile, addetto prima all'autoclave e poi all'insaccamento. Nel 1966, secondo quanto scritto sulla scheda, sul libretto sanitario di fabbrica, e` stato trasferito al carico liquidi, cioe` al carico di benzolo e benzina. Il caso e` interessante perche' nel 1964 Bruso` Giuseppe accusa disturbi riferibili ad intossicazione acuta da cloruro di vinile, lamentava astenia durante il lavoro all'insaccamento e dopo pulizia delle autoclavi. E` stato inviato dalla societa` Edison alla clinica del lavoro di Padova. C'e` in atti una lettera del direttore dell'istituto, professor Crepet, al termine di un ricovero dal 14 ottobre al 19 ottobre del 1964, una lettera indirizzata al dottor Fincato del servizio sanitario Edison, dove si parla di una epatopatia cronica abbastanza avanzata, test di ritenzione della bromosuftaleina inferiore al 50 per cento del normale, albumina 43,2 per cento, quindi una situazione grave. Viene riferito nella cartella clinica un precedente episodio di intossicazione acuta del marzo 1962, con diarrea violenta protratta per 20 giorni, epatomegalia ed astenia alla ripresa del lavoro di pulizia delle autoclavi, lo spostamento dal lavoro, questo succede nell'ottobre del 64, viene trasferito all'inizio del 66 alavorazione che comunque espone a sostanze chimiche diverse dal cloruro di vinile, ma non indifferenti. Viene determinato nel 1977 l'antigene Australia, che risulta negativo, quindi il test per l'epatite B, viene riferita una assunzione di vino di mezzo litro al giorno. Quindi esiste una sicura forte esposizione a cloruro di vinile, esiste una precisa controindicazione al mantenimento del lavoratore in occupazioni che espongono al rischio di cloruro di vinile. C'e` una particolarita` che devo dire in un ricovero avvenuto all'ospedale di Mestre nel 1975, perche' c'e` una diagnosi di emocromatosi in cirrotico, cioe` come se ci fosse una complicazione genetica, ma i criteri con cui e` stata fatta questa diagnosi non appaiono nella cartella, c'e` un esame laparoscopico, cioe` la visione attraverso lenti diretta del fegato, che e` descritto "di colorito roseo grigiastro con superficie irregolare per nodularita` di medie e piccole dimensioni", c'e` una biopsia, che tra l'altro, per quanto eseguita sotto laparoscopia, non coglie il nodulo cirrotico, parla di "epatosi torbido grassa", comunque permette di escludere una emacromatosi, che se ci fosse sarebbe una condizione preesistente che comunque avrebbe dovuto sconsigliare l'esposizione ad un epatotossico. Quindi questo e` il primo caso Bruso` Giuseppe

 

Presidente: che e` deceduto?

 

BRACCI - Questo e` deceduto il 29 dicembre 1977, quindi quando erano disponibili sono gli indicatori per l'epatite B, comunque il ruolo di cloruro di vinile nella genesi della epatopatia cronica appare chiaro e l'abitudine del vino e` di mezzo litro. Poi: Costantini Luigi e` morto il 29 aprile del 1984 per cirrosi, esposto dal 56 al 65, prima come autoclavista poi come addetto al compaund. Nel 75 nella indagine Fulc e` stata formulata una indagine di epatite cronica. Nel 77 alla clinica del lavoro di Padova una diagnosi di epatopatia cronica cirrogena. Sia dall'indagine Fulc che dall'intervista con i parenti risulta avere bevuto due bicchieri di vino ai pasti. Non ha eseguito i marker per l'epatite, dato anche l'epoca in cui si e` ammalato, comunque l'anamnesi e` negativa per epatite virale. Gianni Giorgio, morto il 16 aprile 1983 per cirrosi, esposto dal 74 e morto in servizio, in costanza di esposizione. Antigene per l'epatite B negativo eseguita all'ospedale di Chioggia, dalla cartella risulta un bicchiere di vino ai pasti. Pistolato Primo, morto il primo ottobre 1988 per cirrosi, esposto dal 56 all'82, prima all'insaccamento, poi all'essicamento, poi come autoclavista, poi addetto all'impianto del polimero. I primi segni della malattia sono documentati nel 1980 con una biopsia epatica che ha evidenziato steatosi. Nel 1983 la clinica del lavoro di Padova accerta un morbo di Raynaud e una piastrinopenia, quindi alterazioni chiaramente collegabili ad esposizione a cloruro di vinile. Beveva un litro di vino al giorno, secondo quanto riportato in cartella clinica. I marker per l'epatite B sono risultati negativi. Toscano Costantino, morto il 6 giugno 1987 per emorragia da ulcera gastrica, l'ulcera gastrica e` frequente nei cirrotici. Esposto dal 1961 al 1984, prima all'insaccamento e poi all'essicamento. Dal 1974 alle visite periodiche sono evidenziate alterazioni della funzione epatica. Nel 1975 gli viene riconosciuta in giudizio una epatopatia cronica come malattia professionale e l'Inail non ricorre al giudizio. Non ha mai bevuto, secondo quanto risulta dalla cartella clinica. Non vi sono episodi anamnestici di epatite virale. L'ultimo caso di malattia del fegato grave e` quella di Mognato Mario. Mognato Mario ha una qualifica di impiegato amministrativo, addetto ai vecchi impianti di polimerizzazione che, secondo i record dell'Istituto Superiore di Sanita`, hanno comportato esposizione a cloruro di vinile. Ha lavorato dal 53 al 72. Dalla cartella clinica dell'ospedale di Padova risulta che non ha mai fumato, non ha mai bevuto alcolici. In questo caso c'e` una antigene Australia positivo e una diagnosi di epatite reattiva aspecifica, per cui in questo caso in realta` l'esposizione a cloruro di vinile appare avere giocato un ruolo concausale

 

COMMENTO SU ZANINNELLO SILVIO

 

BERRINO - Posso aggiungere un commento su Zaninello?

DOMANDA - Certo

BERRINO - Zaninello era quel caso di angiosarcoma epatico in autoclavista; questa persona aveva anche un quadro di epatopatia cronica con una epatomegalia e con quadri di captazioneirregolare alla scientigrafia e di ecostruttura irregolare alla ecografia epatica e con dei marker alterati di transaminasi e di gamma GT. Era negativo sia per i marker dell'epatite B e dell'epatite C, molto ben studiati. Beveva un litro di vino al giorno. Nella sua storia patologica non c'e` nessuna patologia che possa fare sospettare che fosse stato esposto al torotrast. Lui e` nato nel 37 e dal 61 lavorava a Marghera e si puo` ragionevolmente escludere una esposizione importante all'arsenico, che e` l'altra possibile causa di angiosarcoma epatico

DOMANDA - Ci sono i casi del tumore del polmone da verificare

BERRINO - Posso fare un piccolo commento sulle cirrosi? La questione delle cirrosi da cloruro di vinile e` una questione dibattuta, nel senso che si parla spesso di questa epatopatia non cirrotica che causerebbe il cloruro di vinile. In realta` il quadro macroscopico del fegato in moltissimi casi ben descritti di angiosarcoma del fegato, il fegato aveva un quadro macroscopico cirrotico, tipicamente.. duro e con tanti piccoli noduli, quel quadro che veniva descritto come a scarpa chiodata, anche se poi all'esame microscopico il tipo di alterazione fibrotica in certi casi non risultava tipicamente cirrotica, ma con soltanto quella che si definisce una fibrosi periportale. Per cui e` possibile che alcune delle diagnosi di cirrosi che compaiono nei certificati di morte o nella documentazione clinica, che compaiono molto spesso associati sia agli epatocarcinomi e sia agli angiosarcomi, non fossero proprio alla fin fine, se uno avesse esaminato istologicamente il fegato, definibili precisamente come condizioni cirrotiche, pero` in molti casi si e` anche effettivamente osservato un quadro istopatologico del fegato identico a quello della cirrosi classica di Morgagni-Laennec. Per cui quando noi troviamo la diagnosi clinica o laparoscopica o autoptica anche di cirrosi non possiamo essere sicuri al.. o soprattutto sul certificato di morte e` indicato cirrosi, non possiamo essere sicuri al 100 per cento che fosse una cirrosi classica di Morgagni-Laennec (Morgagni e Laennec sono i primi che hanno descritto la cirrosi nei secoli passati), ma la sostanza non cambia, c'e` una grave patologia epatica, che se non e` cirrosi, e` molto simile alla cirrosi, si presenta come cirrosi e quindi puo` essere diagnosticata normalmente dal clinico come cirrosi

 

CASI DI TUMORI DEL POLMONE

 

BRACCI - Tumori del polmone, una premessa: il 90 per cento dei casi di tumore al polmone si verifica in fumatori, ed e` difficile trovare in collettivita` di lavoratori casi di tumore del polmone in non fumatori. Questo anche in caso di esposizione a cancerogeni certi per il polmone, ci sono delle esposizioni sicuramente capaci di causare il cancro del polmone. Bisogna anche considerare che sempre il processo di cancerogenesi e` un processo a piu` stadi, che richiedono, per essere percorsi, periodi lunghi, di anni. In particolare nel caso del tumore del polmone e` accertato che perche' si sviluppi il tumore clinicamente evidente e` necessario che numerose e diverse tra loro alterazioni cromosomiche, anche piu` di 10 si trova scritto, si manifestino, per cui e` biologicamente plausibile che nella cancerogenesi del polmone sia, se non necessario, molto favorente l'esposizione a due cancerogeni diversi che agiscano con meccanismo diverso. Quindi la concausalita` puo` essere agevolmente sostenuta in presenza di una esposizione accertata. Comunque tra i casi segnalati, alcuni, pochi, meritano qualche riflessione: il primo e` quello di Zanella Mario, morto il 25 ottobre 1981 per una adenocarcinoma, diagnosi istologica sul lobo asportato chirurgicamente, che prima di essere assunto al Petrolchimico aveva lavorato per 8 anni come ambulante e per 10 anni come manovale in edilizia, che ha lavorato per 10 anni all'insaccamento e che risulta essere un molto modico fumatore, nel senso che nella scheda medica di fabbrica, nel libretto sanitario aziendale, alla visita di assunzione c'e` scritto "fuma 3 sigarette al di`"; alla visita periodica del gennaio 67 le sigarette diventano 5; alla visita del maggio 75 diventano 7-8, quindi comunque un modico fumatore. Faccio un cenno, anche se non posso parlarne estesamente perche' e` un caso complesso, di cui ancora non e` raccolta e verificata tutta la documentazione e di cui riferiranno Bai e Berrino, il caso di Monetti Cesare, che e` il caso che presenta un tumore o comunque una forma grave epatica, un tumore del polmone e un tumore del cervello. Dalla testimonianza dei parenti risulta essere un non fumatore e un non bevitore. Assunto a 24 anni, e` stato autoclavista per 13 anni

 

Avvocato Panagia: a che data e` morto?

 

BRACCI - Monetti Cesare e` morto il 26 dicembre 97. Vorrei sottolineare come la presenza di tumori multipli e` rara, di tre tumori e` addirittura eccezionale. Cosi` come..

DOMANDA - Qui ce ne sono 4

BRACCI - Qui sono 4, uno non sicuramente attribuibile al cloruro di vinile. Cosi` come il caso, e` uno solo, che io conosco in letteratura, di coesistenza di un angiosarcoma del fegato e di un carcinoma nel fegato nello stesso lavoratore e` talmente eccezionale da bastare da solo a dimostrare la possibilita` che l'esposizione a cloruro di vinile determini un carcinoma del fegato

BERRINO - Ci sono piu` casi in letteratura, io ne conosco altri due

BRACCI - Ripeto, la presenza di lavoratori con cancro del polmone non fumatori e` molto rara. Per il cancro del polmone mi resta da segnalare che ci sono 3 casi di carcinoma grandi cellule, che e` una forma piuttosto rara di tumore del polmone, che e` stata descritta come frequente negli esposti a cloruro di vinile. E` un dato da prendere con qualche cautela perche' le classificazioni istologiche dei tumori del polmone sono diverse, sono cambiate negli anni, quindi non siamo sicuri dei criteri istologici dell'ospedale di Dolo e di Mestre, comunque sono degli indicatori che in qualche modo devono.. di cui si deve tenere conto

DOMANDA - Questi casi quali erano?

BRACCI - Beggini Giannino, deceduto il 4 settembre del 1994. Cesarato Vittorio, deceduto il primo settembre 1985. Pattarello Giovanni, deceduto il 10 agosto 1989

BERRINO - Anche il caso di Zanella Mario, che e` citato, nonostante il nome della patologia sia adenocarcinoma a cellule chiare, e` una patologia che si inquadra nosologicamente fra i carcinomi anaplastici a grosse cellule

BRACCI - Quindi sarebbero 4 forme abbastanza rare che si concentrano in un gruppo di lavoratori esposti a cloruro di vinile. C'e` poi da esaminare i tumori del sistema emolinfopoietico, e` legittimo tenerli tutti insieme perche' tutti provengono da una unica linea cellulare del midollo osseo, dalla cellula che e` progenitrice di tutte le cellule del sangue e per questi le cause extralavorative che sono note sono l'esposizione a benzolo, l'esposizione a radiazioni ionizzanti. Nessuna di queste cause e` accertata nei casi che poi elenchero`, accertati tra gli esposti a cloruro di vinile. I tempi di esposizione e di latenza per i tumori del sistema emolinfopoietico sono tra i piu` brevi descritti in caso di tumore professionale e comunque, a parte un caso di esposto per tre anni, che comunque e` una durata compatibile con la cancerogenesi per questo tipo di tumore, tutte le altre esposizioni sono piu` elevate. Comunque i casi sono Bianco Antonio, Carraro Angelo, Cesco Dino, Favaro Graziano, Manente Renzo, Marella Romano, Michieletto Ivone, Piovanelli Luigi, Pistolato Giorgio, Toniolo Vittorio, Vettorello Pietro, Zanchettin Giuseppino, di cui ho naturalmente le schede individuali con cui ricostruire tutti gli elementi, se ritenuto opportuno

 

Pubblico Ministero: si, poi verra` acquisita questa scheda

 

CASI DI TUMORI DEL CERVELLO

 

BRACCI - Per i tumori del cervello le cause diverse dall'esposizione a cloruro di vinile conosciute sono alcune esposizioni chimiche, sono stati descritti particolari tumori del cervello tra i ricercatori dell'istituto Pasteaur di Parigi, tanto che attualmente molti istituti di ricerca sono tenuti sotto sorveglianza per questo problema. Non credo che alcuno dei lavoratori assunti al Petrolchimico abbia avuto in precedenza esperienze lavorative di questo genere. I tempi di esposizione variano tra i 4 anni di Ferri Pierangelo ai 24 di Colla Giulio, la latenza tra i 13 di Deganello Rino, i 35 di Colla Giulio. Quindi sono 4 casi: Colla Giulio, Deganello Rino, Ferri Pierangelo, Foffano Angelo. Resta il problema dei tumori del laringe e delle malattie in generale del laringe, per i quali si sa che come fattori di rischio ci sono la assunzione di alcol e di fumo di sigaretta, con effetto probabilmente moltiplicativo. Nessuno dei casi di lavoratori del Petrolchimico che ha sofferto di queste patologie era non fumatore o non bevitore, per cui e` ipotizzabile un ruolo concausale dell'esposizione lavorativa che verra` analizzata in altra sede

 

Presidente: ci sono domande?.. Potete accomodarvi

 

BRACCI - Comunque depositeremo una relazione analitica su queste cose

 

Avvocato Stella: si puo` risentire dopo..

 

Avvocato Alessandri: quindi ci riserviamo dopo la relazione di porre domande

Presidente: va bene, d'accordo, eventualmente dedicheremo..

 

Pubblico Ministero: Presidente, pero` il controesame viene subito l'esame non c'e` motivo di fare il controesame dopo, perche' sono casi specifici gia` esaminati come persone dal dottor Bai e Berrino, non c'e` motivo per rinviare il controesame, salvo valutazioni della relazione, se ci sono dei cambiamenti ovviamente

Avvocato Acinni: questo sarebbe logicamente accettabile evidentemente se la relazione che ci si e` riservati di produrre fosse stata gia` depositata e quindi la si fosse gia` potuta esaminare

 

Pubblico Ministero: posso anche non depositarla la relazione del dottor Bracci. Il controesame si fa adesso

 

Presidente: le relazioni normalmente vengono acquisite alla fine della audizione del consulente, e` sempre stato fatto cosi` e d'altra parte anche il Codice dispone cosi`. Ma, a prescindere da questo, tenuto conto che in effetti si tratta di saperi che non sono usuali, diciamo cosi`, nei giuristi e molto probabilmente le difese non hanno immediatamente la possibilita` di avere a disposizione un proprio consulente da poter consultare ai fini di un controesame, mi pare che sia, insomma,abbastanza ragionevole dare un termine per poter espletare il controesame. Insomma, ci troviamo di fronte per l'appunto ad audizione di consulenti e non invece ad escussioni testimoniali, dove invece li` si` il controesame e` possibile nella immediatezza. Quindi cerchiamo un po' di essere abbastanza elastici su queste cose. Allora, il programma per le udienze che ci saranno a settembre potra` essere proprio questo, cioe` di esaurire innanzitutto con le integrazioni che ci hanno qui prospettato i dottori Comba e Pirastu, l'audizione dei medesimi, il che significa che anche poi ovviamente vi sara` l'audizione e il controesame degli stessi, ed inoltre con il controesame del dottor Bracci che oggi abbiamo sentito, e questo potra` essere gia` fatto alla prima udienza, che mi pare sia il 23 di settembre. Poi il 23 di settembre la riempiremo forse con qualche cosa d'altro anche, che il Pubblico Ministero ci preannuncera`, spero

Pubblico Ministero: no..

 

Avvocato Battain: Presidente, le udienze di settembre sono il 23, il 25..

 

Presidente: si, ma c'e` un calendario completo, fino a luglio del prossimo anno, salvo integrazioni. Per quanto riguarda il primo semestre del 99 sono possibili, soprattutto a partire da marzo, delle integrazioni, perche' altrimenti questo e` un processo che non finisce mai. Allora vedremo, ad ogni buon conto vi verranno comunicate per tempo entro la fine di quest'anno

 

Pubblico Ministero: Presidente, solo per organizzazione del lavoro del 23, nel momento in cui il 23 vengono presentate queste sintesi di relazioni, ci sara` presumibilmente una richiesta di termine per vedere queste relazioni se corrispondono o meno, quindi per una organizzazione dei lavori, in maniera tale da non perdere l'udienza del 23, se potessero essere fornite delle indicazioni finora dal Tribunale su come organizzare questo tipo di lavoro della prima udienza di ripresa

 

Presidente: innanzitutto, allora, per quanto concerne il controesame del dottor Bracci senz'altro gia` alla udienza del 23 potra` avvenire. Per quanto riguarda invece il controesame dei dottori Comba e Pirastu potra` avvenire..

 

Pubblico Ministero: Presidente, potremmo fare anche un'altra cosa, nel senso che io potrei il 23 depositare le relazioni, il 25 sentire il dottor Bracci e gli altri e il 23 qualcos'altro, cioe` citare dei testi, facciamo cosi`?

Presidente: benissimo. Testi o ancora consulenti?

Pubblico Ministero: no, consulenti medico legali non ce ne sono

 

Presidente: cerchiamo di ragionare su come organizzare al meglio il lavoro. Se voi ritenete che possiamo andare avanti per temi, tanto per intenderci, allora sull'accordo delle parti si potrebbero anche sentire i consulenti delle parti civili e i consulenti delle difese e dei responsabili civili per quanto attiene ai temi che sono stati gia` trattati dai consulenti del Pubblico Ministero. Io dico la verita`, che da un punto di vista della informazione che si puo` avere contestualizzando, per quanto possibile ovviamente, l'audizione dei consulenti ed avendo quindi un contraddittorio, diciamo, se non immediato, quanto meno vicino, lo troverei molto interessante, ovviamente dipende dal consenso di tutti, perche' io non lo posso imporre. Se vi fosse..

 

Avvocato Bettiol: scusi Presidente, ma c'era un problema, cioe` in realta` le consulenze vanno anche integrate con delle prove testimoniali relative ai periodi di esposizione, altrimenti il discorso diventa astratto

 

Presidente: insomma astratto.. io lanciavo una proposta di lavoro. E` chiaro che poi vanno integrate con i tempi di esposizione o con la sussistenza dell'esposizione o meno, ma quella e` la prova testimoniale. Vedete un po' voi, se lo ritenete questo un programma interessante, utile, etc., dite la vostra

Avvocato Stella: io personalmente sono d'accordo

Avvocato Panagia: anche io

 

Avvocato Stella: forse sarebbe opportuno due minuti di sospensione per sentire un po'..

 

Presidente: si, se e` utile per cercare di trovare un accordo, se lo ritenete utile. Parlatene anche, ovviamente, con il Pubblico Ministero, con i difensori delle parti civili, oltreche` tra di voi

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE BREVEMENTE IL PROCESSO

 

Presidente: avete raggiunto un accordo o avete delle proposte comunque da fare anche diverse?

 

Pubblico Ministero: Presidente, io avevo una proposta da fare in questo senso, anche per venire incontro alle richieste della difesa, cosi` come preannunciate: la prima udienza si potrebbe in effetti sentire qualche teste, tipo i militari della Guardia di Finanza, sulla questione dell'esposizione ai reparti esposti, in maniera tale che si verrebbero cosi` a completare almeno una parte dei dati medici come sono stati riferiti in queste udienze e poi si potrebbe, se tutte le parti sono d'accordo, raccolti questi dati, passare all'esame dei consulenti medico legali ed epidemiologi delle parti, si potrebbe fare cosi`, questa e` una proposta

Presidente: sentiamo allora

 

Avvocato Zaffalon: da parte nostra, Presidente, c'e` l'adesione a questa proposta. Si potrebbe secondo noi, parlo per un gruppo di colleghi, poi non so se c'e` qualche..

Presidente: se ci sono dei dissenzienti

 

Avvocato Zaffalon: si potrebbe da parte nostra anche cominciare subito con i consulenti medico-legali ed epidemiologi delle parti civili e della difesa a fare seguito. Successivamente si potrebbe proseguire con i consulenti impiantistici del P.M., delle parti civili e della difesa. Ma se il Pubblico Ministero ritiene utile passare attraverso l'audizione dei testi della Guardia di Finanza sul punto, ovviamente..

Presidente: sul punto esposizione, insomma

 

Pubblico Ministero: si, tutta l'indicazione tecnica anche sulla data di assunzione al lavoro, cessazione, tutti i dati per i quali c'erano state delle riserve nel corso delle audizioni dei dottori Bai e Berrino, etc.

 

Avvocato Stella: Presidente, noi proporremmo entro il 15 settembre, se fosse possibile, che i dottori Comba e Pirastu depositassero le loro memorie, in modo che abbiamo il tempo necessario per vedere, per esaminarle. Dopo di che siamo d'accordissimo nel sentire la Guardia di Finanza. Facciamo presente che per il confronto, comunque, l'audizione dei nostri consulenti, il professor Foa` sara` in Corea dal 23 settembre al 30, e quindi questo e` un problema. Io penso che riusciamo ad arrivare ai primi di ottobre

 

Presidente: pacificamente, su questo non ci sono problemi, anche perche' prima sentiremo quelli delle parti civili

 

Pubblico Ministero: Presidente, ci sono anche, tra l'altro, due consulenti tecnici che ha indicato il Pubblico Ministero su 5-6 casi specifici e a parte, quindi ci sono alcune altre piccole situazioni

 

Presidente: io vorrei che si raggiungesse anche un accordo tra di noi su questo,che nella audizione dei consulenti ci fosse una certa elasticita`, nel senso che se ci sono delle domande che non si sono fatte immediatamente, se si ha l'esigenza di risentirli, etc., ci sia una disponibilita' da parte di tutti che cio` avvenga, perche' puo` davvero sfuggire, nella audizione dei consulenti, una contestazione, una domanda, una integrazione, etc. Allora se vi e` questa disponibilita`, diciamo, nella audizione dei consulenti, ribadisco e sottolineo, io credo che non ci siano difficolta` a procedere cosi` come avevo suggerito e come aveva proposto il Pubblico Ministero, se siete d'accordo tutti. Quindi allora, tanto per ricapitolare, la prima udienza di settembre, il 23, noi sentiremo allora i testi del Pubblico Ministero della Guardia di Finanza ai soli fini della carriera lavorativa, individuazione dei reparti ed anche illustrazione dei reparti

 

Pubblico Ministero: certo, ci sono questi due consulenti su questi 5 o 6 casi

 

Presidente: quindi questi consulenti del Pubblico Ministero ancora su questi casi ed io credo che gia' l'udienza del 23 l'abbiamo completata

 

Pubblico Ministero: deposito quelle relazioni il 23, all'udienza

 

Presidente: aveva chiesto il professor Stella se era possibile che i dottori Comba e Pirastu le depositassero entro il 15, se questo e' possibile veniamo incontro ad una..

 

Pubblico Ministero: come le depositiamo, a chi?

Presidente: intanto le depositate in Cancelleria

 

Pubblico Ministero: Presidente, dovrei depositarle io, non i consulenti

 

Presidente: ma certo, e` chiaro. Le deposita lei in quanto suoi consulenti

 

Pubblico Ministero: alla Cancelleria del Tribunale, entro il 15 di settembre

 

Presidente: alla Cancelleria del Tribunale entro il 15 di settembre. Dopo di che, allora, procediamo con l'audizione sulla parte medico-legale ed epidemiologica con i consulenti delle parti civili e dei difensori degli imputati e dei responsabili civili

 

Avvocato Stella: Presidente, io personalmente terrei molto ad un confronto tra i consulenti

 

Presidente: dopo averli sentiti o anche durante l'audizione e` bene che ciascuna parte abbia presso di se' i consulenti, se vogliamo davvero svolgere una cosa che serva a tutti, ci sia anche un pronto controesame, un dialogo fra i consulenti, etc., a noi va benissimo tutto questo, cioe` noi lo riteniamo molto utile

Avvocato Stella: per quando..

 

Presidente: io direi nelle udienze immediatamente successive, se quella del 23 l'abbiamo programmata cosi`, poi nelle udienze successive e` chiaro che si comincera` a sentire i consulenti

 

Avvocato Stella: le spiego il senso della domanda, Presidente, perche' noi dobbiamo fare venire Doll

 

Presidente: ho capito, eventualmente a Doll, che abita cosi` lontano e che e` cosi` importante, gli daremo una udienza ben precisa per non fargli fare il viaggio aereo inutilmente

Avvocato Stella: va bene

 

Avvocato Pozzan: siccome il Pubblico Ministero ci ha preannunciato una contestazione suppletiva oggi, e` possibile che la prossima udienza, anzi ci saranno parecchie costituzioni di parte civile, quindi credo che ci saranno anche eventuali contestazioni da parte delle difese degli imputati, io spero di no, pero` e` possibile che quella udienza sia anche occupata per decidere questi problemi, era per organizzare un attimino il lavoro

 

Presidente: sentite, abbiamo due udienze vicine una all'altra, il 23 e il 25 per settembre, allora il 23 poi sapremo alla fine dell'udienza del 23 come organizzarci anche per il 25

 

Avvocato Alessandri: Presidente, semplicemente per manifestare anche a nome dei colleghi della difesa Montedison l'adesione al programma che lei ha appena fatto. Chiedevo soltanto due cose: il Pubblico Ministero ha detto che depositera` le integrazioni delle relazioni Comba e Pirastu, immagino anche Bracci, la relazione di cui oggi abbiamo sentito parlare

 

Pubblico Ministero: tutte le relazioni che saranno depositate saranno depositate entro il 15

 

Avvocato Alessandri: poi, sempre e soltanto in uno spirito di programmazione, fermo restando alla piena disponibilita` ad adeguarsi a quella che e` l'intenzione del Presidente, se si potesse sapere, sia pure indicativamente, quanti saranno i consulenti tecnici delle parti civili che prenderanno la parola

 

Presidente: anche se poi molte volte la quantita` non misura il tempo. Si potrebbe sapere approssimativamente quanti consulenti sulla parte medico-legale ed epidemiologica hanno le parti civili?

 

Avvocato Zaffalon: mi pare che ci siano due consulenti per le associazioni sindacali, poi ci sono due o tre consulenti sempre di questa natura proposte dall'Avvocato Scatturin, poi so che ci sono due consulenti per l'ente Regione e per il Comune, se non ho capito male, un consulente per Green Peace e due per Lega Ambiente e poi dello Stato

Presidente: siamo circa ad una decina di consulenti

 

Avvocato Zaffalon: forse qualcosina in piu`, pero` questo come diceva il Presidente non significa che necessariamente ogni consulente dovesse richiedere..

Presidente: sentiamo quanti ne avrebbe la difesa

Avvocato Alessandri: solamente quelli indicati nelle liste

 

Presidente: adesso io non ho le liste qui, se e` possibile avere una indicazione di massima quanto meno

Avvocato Alessandri: dovrebbero essere circa 6 o 7 Presidente: altrettanti mi pare di capire

 

Avvocato Santin: per la Provincia, chiedevo se non sarebbe opportuno prendere la decisione definitiva sull'interversione dell'ordine nella assunzione delle prove la giornata stessa del 23, dopo che tutti abbiamo sentito i nostri consulenti, perche' io in questo momento non sono in grado, ho provato a contattare la provincia, non sono in grado di sapere se per quelle date i consulenti indicati dalla provincia saranno gia` pronti o liberi, etc., per cui io farei questa proposta, poi chiedo che i colleghi sul punto si pronuncino. Cioe` proseguiamo nell'ordine che indichera` il Pubblico Ministero come suo diritto, nel frattempo noi tutti ci informeremo con i nostri consulenti sulla loro disponibilita` ad essere sentiti nelle udienze immediatamente successive e il giorno 23 faremo un accordo tra tutti quanti sull'inversione dell'ordine delle prove, perche' in questo momento c'e` chi non riesce a sapere se i propri consulenti per quelle date saranno disponibili o no

 

Presidente: guardi, adesso, sinceramente che questo mi venga obiettato dalla parte civile, ma insomma.. sinceramente visto che questo processo..

 

Avvocato Santin: era per non prendere una decisione che possiamo prendere benissimo..

 

Presidente: no, perche' anche questa decisione ha bisogno di una organizzazione

 

Avvocato Zaffalon: forse mi pare che si possa risolvere il problema posto dal collega in un altro modo, perche' mi pare che il difensore della provincia ponga un problema prevalentemente di organizzazione, quindi si puo` risolvere cosi`: cioe` l'accordo credo che possa venire dato adesso, con la assicurazione al difensore della provincia che, se non ci fosse la disponibilita` del suo consulente per quella tale udienza, potra` venire all'udienza dopo

Presidente: entro il 14 ottobre comunque

 

Avvocato Zaffalon: si, ma stiamo parlando di un mese non di due udienze

Avvocato Santin: in questo senso va benissimo

 

Presidente: ma guardi che abbiamo parlato questo senso

Avvocato Santin: ma siccome il Pubblico Ministero aveva indicato di sentire per l'udienza del 23 alcuni suoi testi, in particolare della Guardia di Finanza, dicevo per non prendere delle decisioni definitive adesso, se si poteva decidere in quel momento. Ma visto che c'e` la disponibilita` da parte di tutti di sentirli eventualmente anche dopo, senza rispettare un ordine tassativo, in questo senso mi va piu` che bene

 

Presidente: va bene

 

Avvocato Stella: per Enichem, tenendo conto delle divisioni del consulente del Pubblico Ministero, i nostri saranno 7 o 8, corrispondenti alle squadre del P.M.

 

Presidente: per Montedison quanti saranno?

 

Avvocato Alessandri: come le ho detto Presidente, sostanzialmente negli stessi numeri

Avvocato Scatturin: per tutte le questioni, immagino

 

Presidente: no, 7-8 per la parte epidemiologica e medico-legale, 7-8 uno e 7-8 l'altro. Questo per quanto riguarda l'organizzazione per le udienze di settembre ed ottobre e forse oltre. Il Pubblico Ministero?

 

Pubblico Ministero: il Pubblico Ministero, a norma dell'Art. 517 del Codice di Procedura Penale, chiede che vengano contestati a tutti gli imputati di cui al primo capo di imputazione, che per semplicita` indico come il capo che riguarda il CVM, PVC e dicloretano, le parti offese cosi` come sono state individuate ed esaminate nel corso della scorsa udienza. Le indico nominativamente, sono 37 persone, chiedo che vengano contestate a tutti e consegnero`..

 

Presidente: cioe` i reati di cui al capo 1 vanno integrati con l'aggiunta delle parti offese di cui all'elenco che e` stato..

 

Pubblico Ministero: che consegno in questo momento. Sono 37 persone, di cui 27 decedute. Leggo i nomi e consegno questo elenco riassuntivo: Arnini Mario, Beltramelli Angelo, Bertiato Gino, Bertocco Emilio, Cappelletto Vincenzo, Carraro Lino, Cavallin Liberale, Dan Paolo, De Stefano Renzo, Fagherazzi Ermanno, Fornaron Bruno, Franzin Giancarlo, Garatto Mario, Garino Franco Maria, Gattolin Mario, Giacomello Ottavio, Gottardo Albruno, Loriga Silvano, Mainardi Paolo, Marigo Vincenzo, Menozzi Franco, Miglioranza Bruno, Molina Giuseppe, Monetti Cesare, Mortandello Aquilino, Pennazzato Lino, Perini Adriano, Tegon Giorgio, Terrin Ferruccio, Tosi Benedetto, Tusin Romano, Vianello Sergio, Zambon Virgilio, Zampieri Giovanni, Zaninello Silvio, Zausa Giovanni, Zorzetto Romeo, secondo le patologie che sono indicate nell'elenco riassuntivo che consegno. Chiedo inoltre, sempre a norma dell'Art. 517 del Codice di Procedura Penale, che venga contestato a tutti gli imputati di cui al primo capo, sempre il capo di imputazione relativo al CVM, PVC e dicloretano, vengano contestate le aggravanti gia` contestate per il secondo capo di imputazione. Le aggravanti sono quelle di cui all'Art. 61 numero 1, 5, 7, 8, 11 c.p., per avere commesso i reati per motivi futili, profitto economico, profittando delle circostanze di tempo, di luogo e di persone che non consentivano una pubblica difesa; per avere cagionato alle persone offese un danno patrimoniale di rilevante gravita`; per avere aggravato col proprio comportamento le conseguenze del delitto commesso; per avere commesso il fatto con abuso delle prestazioni d'opera, esercizio dell'industria autorizzata da pubblica autorita`, ed essendo per di piu` ben consci dell'evento

 

Avvocato Schiesaro: Presidente, in relazione a questa contestazione suppletiva sin da ora, come rappresentante delle parti civili Presidente del Consiglio dei Ministri e Ministero dell'Ambiente, dichiaro di estendere la dichiarazione di costituzione di parte civile ai nuovi fatti reato che sono oggetto di questa contestazione, essendo quindi variata la causa petendi per le stesse ragioni che sono enunciate nell'atto di costituzione di parte civile

 

Avvocato Garbisi: lo stesso per Regione Veneto e Comune

 

Avvocato Zaffalon: l'estensione vale per tutti, Presidente, per tutte le parti civili

 

Avvocato Bettiol: si propone gia` da subito opposizione per non perdere i termini, che non si dia tardiva

 

Avvocato Cesari: ci si oppone alla estensione e alle nuove costituzioni, se ci saranno

 

Presidente: sentiamo un attimo le parti civili

 

Avvocato Manderino: c'e` gia` una prima costituzione di parte civile del signor Vincenzo Cappelletto, indicato nella lista del Pubblico Ministero, che e` presente

Presidente: va bene, depositi

 

Avvocato Stella: Presidente, volevamo un chiarimento sulla contestazione, perche' e` fondamentale, non abbiamo sentito l'espressione "secondo i periodi di rispettiva competenza", questo che cosa significa?

 

Pubblico Ministero: ho fatto riferimento agli stessi imputati e allo stesso capo di imputazione. Ci sono solo le aggiunte delle parti offese, non c'e` nessun'altra aggiunta, salvo le aggravanti che ho indicato, quindi il capo di imputazione quello era e quello rimane, con la precisazione di altre parti offese

 

Presidente: ma siccome il Tribunale peraltro aveva fatto quella distinzione secondo i periodi di competenza, questa era la domanda che faceva

 

Pubblico Ministero: Presidente, c'e` nel capo di imputazione

 

Presidente: allora c'e` nel capo di imputazione cosi` come e` stato integrato, o meglio, riformulato dal Tribunale

 

Pubblico Ministero: ma no Presidente, questa indicazione c'era, fin dall'origine il Pubblico Ministero aveva precisato nella richiesta di rinvio a giudizio "ognuno per i periodi di propria competenza", questo c'era fin dall'origine, non e` cambiato questo dato qua

 

Avvocato Bettiol: ha ragione il Pubblico Ministero eccezionalmente

 

Pubblico Ministero: per quello che ricordo il Tribunale e` intervenuto sulle costituzioni di parte civile precisando, ma il capo di imputazione era comunque.. tanto piu`, mi ricordo anche che nella motivazione era stato fatto anche questo riferimento alla contestazione

 

Presidente: si, adesso ricordo, certo, era per le parti civili in effetti. Quindi saranno le parti civili eventualmente a dovere precisare nei confronti di chi si costituiscono secondo il periodo di competenza

 

Avvocato Zaffalon: vorrei essere rassicurato, perche' le voci si sono accavallate, che e` stato dato atto che per tutte le parti civili vi e` l'estensione delle domande per ricomprendere queste modifiche e queste aggiunte della imputazione

 

Avvocato Scatturin: per le parti civili che ognuno rappresenta, io per le mie 5 parti civili mi associo alle richieste della Avvocatura dello Stato circa l'estensione, le estendo anche a queste 5 parti civili che rappresento

 

Presidente: di estensione gia` costituiti per i reati di disastro colposo anche con riferimento ai di cui alla lista che e` stata depositata dal Pubblico Ministero

 

Avvocato Garbisi: tutti i reati contestati al capo 1

 

Presidente: per quanto riguarda poi le costituzioni per le lesioni o i decessi, quindi per le persone fisiche ci dovranno essere delle costituzioni

 

Avvocato Zaffalon: bisognera` che il Tribunale mandi gli avvisi a questi nuovi danneggiati individuati, perche' non ci sono nel processo e dovranno essere avvisati onde potersi eventualmente costituire

 

Presidente: ma ce n'era gia` uno vigile e presente

 

Avvocato Zaffalon: si, se ce n'e` qualcuno gia` pronto naturalmente.. ma l'avviso va mandato

 

Presidente: certo, anche agli imputati va notificata la imputazione perche' sono tutti contumaci

 

Pubblico Ministero: o contumaci o assenti va notificata a tutti

 

Presidente: certo. Il Pubblico Ministero lo chiede comunque che venga inserito nel verbale che venga notificato il verbale

 

Pubblico Ministero: certo, Presidente, questo ai sensi dell'Art. 520 e che venga inserito nel verbale come avevo chiesto al cancelliere e che venga notificato l'estratto del verbale agli imputati contumaci o assenti

 

Avvocato Stella: dobbiamo fare riserva di opposizione quando si costituiranno le parti civili

 

Presidente: c'e` l'opposizione da parte di tutti i difensori e da parte dei responsabili civili. Per l'intanto il Tribunale su richiesta del Pubblico Ministero dispone la notifica delle nuove imputazioni agli imputati contumaci e all'imputato Necci, che e` assente per rinuncia

 

Avvocato Schiesaro: Presidente, se c'e` una richiesta di termine a difesa nulla quaestio a chiuderla qui, se non c'e` richiesta di termine a difesa e c'e` una opposizione allora bisogna per forza cominciare a discuterla adesso

 

Presidente: guardi, c'e` soprattutto un problema di carattere preliminare che gli imputati sono contumaci, quindi va notificato senz'altro, non e` tanto una questione di termini a difesa e` che qua ci sono gli imputati contumaci che devono sapere qual e` la nuova imputazione, e quindi purtroppo dovremmo vederci e discutere alla prossima udienza del tutto, perche' noi non possiamo che intanto formalizzare la richiesta della accusa di contestazione suppletiva, deve essere messa a conoscenza ovviamente degli imputati attraverso la notifica a ciascuno di essi del verbale con la imputazione contestata e deve essere notificata su richiesta del Pubblico Ministero anche alle parti offese

 

Avvocato Garbisi: se ho capito bene, quindi, il 23, oltre alle contestazioni e alle questioni sulle nuove eventuali costituzioni, ci saranno anche i testimoni

 

Presidente: la Guardia di Finanza

 

Avvocato Sforzi: chiedo scusa Presidente, solo per alcune parti civili persone fisiche che sono ancora in questo processo, perche' ancora attendono, l'eventuale dichiarazione di estensione delle domande verso il responsabile civile le rimandiamo anche queste alla prossima udienza o vuole che le facciamo subito?

 

Presidente: adesso sinceramente, pero`.. estensioni fatte da chi?

 

Avvocato Sforzi: dalle parti civili persone fisiche, non tanto rispetto alle nuove posizioni citate dal Pubblico Ministero, quanto alle contestate aggravanti, ho sentito appunto il 61 e..

 

Presidente: guardate,la estensione la potete fare anche nelle forme previste dal Codice, tutto sommato, e comunque oggi come oggi sinceramente, visto che dobbiamo ancora notificare agli imputati le nuove contestazioni, io direi che tutti gli interventi successivi,che sono quelli di estensione anche ai responsabili civili, etc., le possiamo fare una volta che abbiamo discusso anche di questa nuova contestazione, o meglio di questa contestazione integrativa e suppletiva, perche' noi oggi ancora ci troviamo di fronte alla richiesta del Pubblico Ministero e noi ovviamente, di fronte alla richiesta del Pubblico Ministero, non possiamo che prenderne atto e disporre le notifiche. Dopo di che si aprira` la discussione per quanto attiene alla ammissibilita` delle nuove contestazioni e quindi alle nuove estensioni, alla costituzione delle parti civili, etc. etc.. Io direi che questo e` il modo di procedere che mi pare piu` corretto, insomma. Detto questo e, quindi, dato mandato alla Cancelleria perche' notifichi tempestivamente, tra l'altro, perche' se vogliamo riprenderlo in considerazione il giorno 23, tenuto conto dei termini feriali, bisogna notificarlo molto velocemente, perche' i 20 giorni devono essere liberi. Ci vediamo senz'altro l'udienza del 23

 

RINVIO AL 23 SETTEMBRE1998

 

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