UDIENZA DEL 9 DICEMBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI

 

Presidente: Riprendiamo l'udienza secondo il programma che ci eravamo già prefissati alla scorsa udienza. Il programma prevedeva per l'udienza di oggi la prosecuzione del professor Lotti, l'audizione del professor Busch.

 

Avvocato Alessandri: No Presidente.

 

Presidente: No, l'avevamo spostato all'11. Allora Lotti e poi controesame di Agazzi e Dragani.

 

Avvocato Alessandri: Presidente, mi scuso di averle risposto con un no così secco innanzitutto. Volevo soltanto dire due parole su quella richiesta che abbiamo inoltrato sia al Pubblico Ministero che al dottor Comba e per conoscenza al Tribunale, relativamente al famoso dischetto contenente i dati sulla base dei quali è stata realizzata la consulenza epidemiologica Comba-Pirastu-Chellini. Credo che il Presidente abbia ricevuto nel frattempo copia di questa istanza. Vorrei aggiungere qualche precisazione, visto che oggi vedo in aula anche il dottor Comba. Noi insistiamo per quelle richieste che abbiamo formulato nella nostra lettera, vale a dire le indicazioni relative alla leggenda di reparti, alla leggenda dello stato di follow-up e ai tassi di riferimento di decessi registrati nella Regione Veneto, in quanto non sono per noi disponibili. Per quello che abbiamo visto dalla stampa del dischetto che ci è giunto, questa volta in ottime condizioni, non abbiamo rilevato dati che riguardano la coorte degli insaccatori, di cui alla consulenza Chellini, vorremo sapere se questi sono contenuti in un altro discetto, e conclusivamente vorremmo sapere se questo dischetto che c'è stato in questi giorni consegnato, e eventualmente un ulteriore contenente i dati sui quali ha lavorato la dottoressa Chellini, sono il complesso dei dati sui quali è stata realizzata la consulenza.

 

Pubblico Ministero: Allora prima cosa vorrei chiedere all'Avvocato Alessandri di non rivolgersi più direttamente ai consulente tecnici, ma di far rilevare tutte le circostanze in dibattimento, anche perché il fax che ha citato io non l'ho visto e quindi non so di cosa si tratti, io l'ho saputo solo questa mattina. Quindi siccome si tratta di rapporti processuali, che le cose vengano fuori esclusivamente in dibattimento e chiedo che non vengano più mandati fax ai consulenti, perché per un motivo o per l'altro, io posso non prenderne conoscenza, come successo in questa occasione. Quindi è rapporto processuale, e che sia esclusivamente processuale; per quanto mi riguarda non gradisco i rapporti diretti di una parte nei confronti dei miei consulenti, prima cosa. La richiesta che io faccio, e la voglio formalizzare in dibattimento, perché ormai è la terza o quarta volta che vengo saltato, e questa cosa non mi garba assolutamente.

 

Avvocato Alessandri: Signor Pubblico Ministero, la richiesta è stata inviata a lei oltre che al Presidente del Tribunale.

 

Pubblico Ministero: Ho capito, ma siccome negli uffici delle Procure io non l'ho ancora ricevuta e l'ho saputo questa mattina dal dottor Comba, che è venuto, quindi siccome è un rapporto processuale, che si faccia in dibattimento, questo chiedo, perché è una cosa che riguarda il Tribunale, che non riguarda l'ufficio del Pubblico Ministero, che non riguarda l'ufficio del dottor Comba, è una cosa che riguarda il Tribunale, quindi che venga fatta in dibattimento. Chiedo esclusivamente questo e credo di poterlo chiedere. Non voglio di più, voglio soltanto al dibattimento.

 

Presidente: In effetti se ci sono dei chiarimento da chiedere, siccome i consulenti delle parti sono qui al dibattimento, possono in effetti essere chieste al dibattimento, senza che ci siano delle richieste extraprocessuali, questo mi pare di poterlo condividere. Se si tratta semplicemente di farsi rilasciare il dischetto sì, ma se si tratta di chiedere delle ulteriori precisazioni rispetto a quello che è il contenuto del dischetto eccetera, è giusto che i chiarimenti avvengano anche al dibattimento, perché così sono ufficiali ed anche il Tribunale ne prende conoscenza. Debbo dire che a me quel fax a cui lui faceva riferimento non è arrivato. Molte volte, guardate, succede che questi fax vanno in cancelleria, la cancelleria la danno ai commessi e poi dopo i commessi... C'è un giro che impegna qualche giorno, poi ci sono state le feste di mezzo e io non ne ho preso conoscenza.

Avvocato Alessandri: Signor Presidente, mi dispiace che siano avvenuti questi inconvenienti, non erano certamente voluti dalla mia volontà, non volevo far polemiche di nessun tipo, volevo per altro solo precisare nei confronti del Tribunale e del Pubblico Ministero, che la richiesta originale del dischetto fu da me formulata in udienza nel mese di luglio, verbalmente, dopodiché io ho fatto seguire una richiesta scritta solo per precisare i termini di quella richiesta che presumibilmente a verbale poteva essere risultata imprecisa o incompleta. Dopodiché le mie ulteriori richieste sono sempre state rivolte al Pubblico Ministero, al Tribunale e al dottor Comba come destinatario della richiesta finale. Quindi se poi le comunicazioni non sono arrivate, questo non dipende da me.

 

Pubblico Ministero: Su questa sua richiesta che io non ho ancora visto, ho chiesto al dottor Comba che oggi è presente, di farsi mandare via fax da Roma, la copia della richiesta che lui ha ricevuto. Comunque il dottor Comba ha preparato una nota di risposta che io leggo in questo momento, l'ho vista poco fa, in cui fa riferimento innanzitutto ai dati relativi agli insaccatori delle cooperative, e dice che non sono inclusi nel dischetto perché, come per altro è noto, non sono dati che riguardano il dottor Comba, la dottoressa Pirastu, sono dei dati che sono stati acquisiti e forniti dalla dottoressa Chellini, quindi eventualmente ovviamente non può essere fatta richiesta al dottor Comba o alla dottoressa Pirastu, ma alla dottoressa Chellini, ed è per questo che ribadisco che chiedo che le richieste vengano formulate in dibattimento, proprio per chiarirle subito, è inutile fare il giro di dieci lettere. Il secondo punto, sempre della lettera del dottor Comba, che leggo, riguarda la leggenda dei codici e dice: "La leggenda dei codici delle mansioni di autoclavista, insaccatore, dello stato di follow up, era contenuta nella precedente lettera inviata dallo scrivente in data 21 settembre '98", che è quella che si è fatto riferimento nella fase iniziale, che era stata vista e poi stata integrata perché c'era il discorso che ci sarebbe stato questo virus nel dischetto. Un terzo punto riguarda i tassi di mortalità e dice: "Per quanto riguarda infine i tassi di mortalità relativa alla regione Veneto, è ben noto che essi sono forniti dall'Istat, non solo Istituto Superiore della Sanità, ma molti altri istituti scientifici come testimoniato dal gran numero di studi di coorte svolti in Italia utilizzando i tassi di mortalità delle popolazioni regionale". A questo proposito fa invio alla memoria Comba-Pirastu del 25 settembre '98, pagina 6. "L'indicazione dettagliata dei tassi di immortalità della regione Veneto utilizzati nello studio, è stata già fornita nella lettera del 21 settembre '98", mi pare che fosse stata mandata anche all'Avvocato Alberto Alessandri.

 

Avvocato Stella: La questione ha una rilevanza pratica abbastanza consistente perché noi vorremmo solo sapere se il dischetto che ci è stato consegnato esaurisce i dati, perché questa domanda? Perché da quel dischetto risulta che dal 1985 in poi non c'è nessun dato relativo alla storia lavorativa. Allora se quel dischetto è tutto quello che hanno in mano i consulenti, la nostra valutazione sarà di un certo tipo, se invece ci sono altri dati, allora sarà bene che li conosciamo. Cioè noi vorremmo questo, chiederemmo di saperlo oggi stesso se ci sono altri dischetti, altri dati, proprio perché c'è questa particolarità, che dal 1985 in poi non c'è storia lavorativa.

 

Presidente: Questo rafforza quello che dicevo io, cioè è bene che questi chiarimenti avvengano proprio in udienza perché così sono ufficializzati meglio.

 

Pubblico Ministero: Infatti io questo chiedevo, perché io ogni volta faccio venire almeno un paio di consulenti, questa mattina c'è il dottor Comba che è in grado benissimo di rispondere a questa domanda, perché questi sono tutti punti che vanno a precisare le relazioni. Se il Presidente vuole lo chiediamo direttamente.

 

Presidente: Va bene, se lei professor Comba è in grado di poter rispondere a questa domanda, prego.

 

DOTTOR COMBA (chiarimenti sulle storie lavorative)

 

Dr. Comba: Le storie lavorative contenute nel dischetto sono ferme al 1985 perché quello è quanto noi abbiamo. Noi, brevissimamente ricordo che costituimmo questa coorte all'inizio degli anni '80 ed appunto inizialmente studiammo la mortalità dal 1955 al 1985, poi una decina di anni dopo non è che abbiamo riespanso la coorte, l'abbiamo solo estesa all'osservazione della mortalità. Quindi la coorte, chiamiamola totale Montedison-Enichem, poi parliamo degli insaccatori, ma la coorte totale Montedison-Enichem è una coorte che va come periodo di attività lavorativa dal 1955 al 1985. La mortalità nel primo studio è all'85; nel secondo studio, quello che corrisponde alla perizia fatta per la Procura, è portata al '95. Quindi noi non disponiamo di altri dati sulla coorte Montedison-Enichem, se non quelli del dischetto. Secondo punto: la coorte degli insaccatori non faceva parte del nostro mandato peritale, quindi appunto è stata fatta da altro perito, quindi su questo non posso dire altro, ma certamente non sta in quel dischetto. Terzo punto: la questione delle leggende e dei codici, credo sia risolta, insomma si trattava di apporre le due lettere, la vecchia e la nuova, probabilmente con questa. Io poi ho copie ovviamente con me per l'Avvocato Alessandri e per il Tribunale di tutte queste cose, quindi depositerò le due copie, poi per qualunque chiaramente sono qui tutto il giorno assolutamente a disposizione, ma credo che quella parte lì sia chiarita. L'ultimo punto è questo: i tassi di riferimento; allora la questione dei tassi di riferimento è questa: noi nella prima lettera ci limitammo a dire: "Abbiamo usato i tassi Istat di mortalità della popolazione residente nel Veneto, con questi accorpamenti", e facemmo due tabelle in cui davamo le specifiche. Adesso, io l'ho ribadito questo punto, perché i tassi di mortalità dell'Istat, a mia conoscenza sono largamente diffusi negli istituti scientifici, allora ognuno generalmente li ha, l'importante è avere i dati esatti di quali e quanti tassi sono stati accorpati, messi insieme ed usati, ed è quello che noi abbiamo dato, ma se comunque, e non è assolutamente un problema, per qualunque motivo questo venisse giudicato restrittivo, facciamo un altro dischetto con le copie materiali dei tassi che abbiamo usato. Soltanto voglio dare un'unica cautela: la copia che io posso dare dei tassi, non è più quella originale dell'Istat tout court, ma è quella che usiamo presso il mio istituto, che è coerente con il programma di calcolo che usiamo per gli studi di coorte che è quello che noi abbiamo descritto nella memoria. Per cui ove consegniamo questa, chi la riceve dovrà poi rilavorarci sopra, probabilmente per renderla compatibile con il proprio sistema di calcolo, a meno di usare esattamente il nostro stesso sistema. Allora come parsimonia generale forse non è la strada più parsimoniosa, però io faccio quello che mi si chiede di fare. Grazie.

 

Presidente: Ci sono richieste di ulteriori chiarimenti Avvocato Alessandri?

 

Avvocato Alessandri: No, credo che il dottor Comba abbia fornito in gran parte i chiarimenti richiesti e poi se deposita questa relazione penso che la potremmo esaminare e quindi colmare le lacune conoscitive che abbiamo. Mi limito soltanto ad osservare che per quanto riguarda la leggenda dei reparti, avevo ben presente ovviamente la lettera del 21 settembre '98 del dottor Comba inviata per conoscenza alla Procura della Repubblica, dove per altro i reparti sono indicati con i codici 254 e 211, che riguardano soltanto due mansioni: insaccatori e autoclavisti. Quindi chiedevo la leggenda degli altri e numerosi reparti che sono indicati in questo data base che ci è stato ora fornito, e che immagino saranno contenuti nella relazione che adesso il dottor Comba depositerà. Chiusa questa parte ed accogliendo l'invito del Pubblico Ministero a formalizzare tutto in udienza, come per altro credo di avere sempre fatto, chiedo a questo punto se è possibile che la dottoressa Chellini metta a disposizione della difesa il data base sul quale ha lavorato, ovviamente con la stessa richiesta di avere il data base completo, esaustivo di tutti i dati, in modo che noi li si possa valutare complessivamente.

Dr. Comba: Va benissimo, un'ultima piccolissima precisazione, ed allora forse con questo chiudiamo il cerchio. Io avevo inteso effettivamente che la richiesta dei codici dei reparti era da riferirsi agli autoclavisti e alla insaccatori, però se invece è riferita a tutti, ugualmente non è un problema, va bene, allora non sta in questa busta materiale che ho fatto oggi, ma mi arriva per fax in mattinata e quindi ve la consegno a fine mattinata ad integrazione. L'ultima questione: serve il secondo dischetto con i tassi che ho usato io o vanno bene la specifiche? Per me è indifferente, ovviamente.

 

Avvocato Alessandri: Il secondo dischetto, grazie.

 

 

DOTTORESSA CHELLINI (deposito dischetto dati)

 

Presidente: IL TRIBUNALE sulla richiesta delle difese dispone che la dottoressa Chellini, consulente del Pubblico Ministero, depositi il dischetto con tutti i dati completi attinenti alla relazione che ha esposto in Tribunale. Allora possiamo dare inizio all'udienza con la prosecuzione del professor Lotti.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE

DR. LOTTI MARCELLO -

 

Presidente: Allora Professor Lotti, se lei ritiene di proseguire ci dice adesso allora la parte che intende affrontare, perché l'ultima parte che lei aveva affrontato nel pomeriggio dell'ultima udienza, era sull'influenza dell'epidemiologia nella diagnosi differenziale di una malattia.

RISPOSTA - Io volevo concludere questo argomento oggi, riprendendo brevemente quelle poche cose che ho detto al riguardo e quindi svilupparlo e concluderlo questo argomento, e infine vorrei affrontare l'ultimo argomento che è quello che riguarda i criteri della prevenzione e i criteri della diagnostica clinica. La volta scorsa ho introdotto il discorso dell'epidemiologia alla luce di quanto e come gli studi epidemiologici siano utilizzati e siano di utilità al clinico nella diagnosi della malattia. In altre parole cosa dice e cosa non dice l'epidemiologica al clinico, con la premessa che, ripeto oggi, io non sono un epidemiologo, ma sono semplicemente un usufruttuario di questa scienza quando faccio la diagnosi clinica. Ho discusso i criteri di causa-effetto, i criteri della significatività di una dimostrazione parziale di una catena di eventi postulata, ho parlato di probabilità e certezza, ho parlato di comunicazione dei dati. In altre parole mi sono riferito a dei commenti generali sull'uso dell'epidemiologia in clinica che ho fatto miei dagli articoli contenuti in riviste mediche, e ho anche accennato come questi articoli siano stati stimolati da una situazione ambientale, soprattutto negli Stati Uniti, caratterizzata in un certo modo. Quello che vorrei affrontare ora è, dette queste cose generali sull'epidemiologia come queste informazioni si usano in clinica. Vorrei leggere al proposito cosa c'è scritto nella relazione di Comba e Pirastu del 30 ottobre 1998, leggo testualmente: "Il dato epidemiologico ove disponibile ed applicabile, concorre dunque alla valutazione del nesso causale a livello individuale, anche senza esaurirla. Non è sicuramente proponibile un approccio che implichi un passaggio automatico e acritico di risultati di uno studio a livello di popolazione, a livello individuale, ma non è neppure condivisibile un'applicazione dei dati epidemiologici rigidamente circoscritta a livello collettivo e che prescinda dall'ovvia considerazione che ogni popolazione è costituita da individui". Alla fine di questa relazione il dottor Comba invita ad uno sforzo comune tra epidemiologi, clinici ed esperti di sanità pubblica per comporre un'immagine più adeguata. Io non mi sottraggo a questo invito, anzi, e vorrei premettere che un conto è il confronto tra epidemiologi e clinici, ed un conto è un confronto tra epidemiologi ed esperti di sanità pubblica, e questo avrò modo di discuterlo più approfonditamente in seguito. Cosa fa il clinico quando usa i dati epidemiologici? Ho definito cosa è la medicina, che cosa è una diagnosi, e ho definito come noi si usi dei dati scientifici solidi generati al di fuori della medicina che ci permettono un discorso razionale sull'individuo. Quindi da un lato il medico valuta la solidità scientifica dei dati di cui fa uso, dall'altra li applica in un modo empirico, come ho già avuto modo di spiegare la volta scorsa, legato al fatto che l'attività clinica è un'attività esclusivamente e meramente pratica. Quindi come legge dei dati epidemiologici? Ho cercato di riassumere in questa diapositiva anche un certo linguaggio che si usa in clinica, anche se non è particolarmente codificato. "I dati epidemiologici, relativi ai possibili effetti di una sostanza vengono considerati in clinica come indicativi da alta probabilità di nesso causale quando l'associazione epidemiologica è coerente e forte", cioè questi sono i due dati che empiricamente, perché fanno parte del corteo dei criteri di Hill, questi due dati sono quelli che il clinico valuta con maggiore attenzione. Il clinico conclude per un discorso di nesso, di con-causa, quando innanzitutto si cerca di attribuire l'eziologia di una malattia e non di più malattie. Questo è importante perché per esempio ogni organo ha diverse cellule ed ogni cellula ha una fisiologia ed un modo di comportarsi diverso dall'altro. Quindi una concausa è quando due fattori, riconosciuti dall'indagine epidemiologica in modo coerente e in modo forte, per la capacità che abbiano di determinare una specifica malattia, la malattia deve essere quella. Le stesse cellule devono essere colpite, lo stesso processo patologico deve essere in discussione. Infine noi parliamo di fattori di rischio quando in realtà la malattia non ha cause ovviamente riconoscibili, l'associazione epidemiologica è coerente, ma debole per tutte le cause ipotizzate. Vediamo degli esempi di queste situazioni: il primo esempio si riferisce ai rischi relativi per angiosarcoma del fegato in esposti a cloruro di vinile monomero in vari impianti di produzione riportati da vari autori. Voi vedete che il rischio relativo è molto elevato, per esempio questo è il termine di standard mortale è 75 mila. Quindi in questo caso lo studio epidemiologico ci indica un'elevata probabilità che l'angiosarcoma sia la causa della malattia che io sto osservando, dell'angiosarcoma del fegato in un paziente, perché il dato epidemiologico è coerente, cioè tutti indicano un elevato rischio relativo, e il rischio relativo di per sè è molto elevato. Nella prossima diapositiva invece c'è un esempio in cui potremmo parlare di concausa, dove, come ho detto, l'associazione epidemiologica è forte, è coerente per tutte le cause e dove si parla di una stessa malattia causata da diversi fattori. In un'ipotetica situazione di esposizione a polveri di legni duri e al nichel, dove i rischi relativi per questa malattia, tumore del naso, sono molto elevati, se io ipoteticamente mi trovassi difronte ad un paziente di questo genere, attribuirei la malattia, tumore nasale, alla polvere di legni duri e all'esposizione al nichel. Dove finora c'è stata un po' di confusione è, per esempio, nel discorso concausa riguarda le epatopatie. Io vorrei riassumere brevemente e lasciare poi successivamente al professor Colombo, che in maniera molto più competente commenterà questo aspetto. Io voglio semplicemente ricordare alcune cose che ho detto la volta scorsa ed aggiungerne delle altre. Il cloruro di vinile monomero ha come cellula bersaglio nel fegato: l'endotelio, che sono quelle cellule che rivestono i vasi sinusoidali; la conseguenza a lungo andare di questo insulto tossico, porta ad una fibrosi molto caratteristica che coinvolge lo spazio portale, lo stadio finale più grave della malattia, l'abbiamo detto e l'abbiamo sentito, è l'ipertensione portale e su questa situazione c'è la elevata probabilità di sviluppo di angiosarcoma. Virus ed alcol etilico hanno delle altre caratteristiche, la storia naturale di queste malattie è diversa e lesioni sono diverse. Virus ed alcol etilico colpiscono principalmente l'epatocità, cioè che è la cellula funzionale del fegato, quella che svolge la maggior parte delle funzioni metaboliche del fegato. Il virus può innescare un meccanismo di cronicità e dare sviluppo alla cirrosi, la quale a sua volta determina anch'essa un'ipertensione portale, ma con un quadro anatomico completamente diverso dalla fibrosi portale. Nel caso ci sia una cirrosi epatica, è noto che l'epatocarcinoma è un evento relativamente frequente. Nel caso del virus, anche se raramente, ci può essere un epatocarcinoma in assenza di cirrosi. Per l'alcol etilico la sequenza degli eventi e la localizzazione anatomica delle lesioni, è del tutto sovrapponibile a quella che vi ho appena descritto per il virus dell'epatite. Nella letteratura la descrizione del quadro morfologico da cloruro di vinile è, a mio modo di vedere, abbastanza chiara, e vi è una concordanza divenuta secondo cui il CVM causa una fibrosi portale non cirrotica. L'evidenza epidemiologica è, per quanto riguarda la patologia neoplastica, è un'elevata incidenza di angiosarcomi. Questo la maggior parte della letteratura, con delle dovute eccezioni. Le dovute eccezioni sono non degli studi epidemiologici, ma sono quelli che noi chiamiamo (keys report) cioè dai gruppi di pazienti che un certo medico si è messo ad osservare per descrivere certe caratteristiche della malattia. In particolare due studi sono stati ampliamento citati: lo studio di Lelbach e lo studio di Du e Wong. Lo studio di Lelbach è uno studio pubblicato due anni fa, che si riferisce a casi antichi, cioè una rivisitazione di casi in parte già pubblicati, e comunque tutti antichi. In questi 21 casi esaminati da Lelbach, in 4 casi di pazienti affetti da angiosarcoma del fegato, si parla di cirrosi, 4 su 21. Di questi 4 pazienti, uno ha una malattia genetica che si chiama emocromatosi e che è noto manifestarsi clinicamente con una cirrosi epatica, e poiché è altrettanto noto che la cirrosi epatica è fattore predisponente dell'epatocarcinoma, questo paziente ha sviluppato anche l'epatocarcinoma. Quindi questo paziente ha una malattia per i fatti suoi, l'emocromatosi, con tutte le sue caratteristiche, che sono la cirrosi epatica e la complicanza di epatocarcinoma, in più, essendo stato esposto a cloruro di vinile, ha anche un angiosarcoma. Negli altri tre casi in cui si parla di cirrosi, in tutti e tre i casi c'è un'evidenza nell'anamnesi di ittero o di epatite, ampiamente sufficiente a giustificare un'evoluzione cirrotica. Nella nostra coorte di Porto Marghera, e in nessun'altra coorte, che mi risulti, non c'è evidenza epidemiologica di aumento di cirrosi. Di questi, sempre 21 pazienti, in tre di questi parla di epatocarcinomi. Uno è quello che ho appena detto, è quel paziente affetto da emocromatosi. Gli altri due, in uno non c'è diagnosi istologica, ma si parla di probabile. Nel terzo i dati sono molto scarsi e l'autore stesso mette le mani avanti e dice che questo paziente lui non l'ha visto. Quindi non ci sono evidenze cliniche né epidemiologiche che il quadro istopatologico da cloruro di vinile, sia in un qualche modo sovrapponibile a quello prodotto dal virus e dall'alcol etilico. Nel lavoro di Du e Wong, che è un lavoro un un po' bizzarro dal punto di vista epidemiologico, ma ci sarà qualcun altro che al proposito commetterà, io mi limito ad una valutazione clinica della tabella dei 12 casi di epatocarcinoma che Du e Wong riportano; di questi 12 casi, 10 sono positivi per l'antigene HBS, cioè sono 10 casi di epatite cronica virale. 8 di questi 12 sono pazienti che hanno anche la cirrosi. Quindi in questa serie di 12 epatocarcinomi direi che c'è più che sufficienza di evidenza di fattori cirrogeni e cancerogeni nei riguardi dell'epatocita da giustificare ampiamente l'insorgenza di queste malattie. Gli autori stessi si domandano che senso e cosa voglia dire quest'aumentata incidenza di epatocarcinomi in un gruppo che ha l'antigene HBS positivo, in un paese come la Cina dove l'epatite B è estremamente frequente, e l'epatocarcinoma è una frequente causa di morte, ma di questo poi discuterà ampiamente il professor Colombo. Per quanto riguarda i fattori di rischio ho detto che noi chiamiamo tali dei fattori che non riteniamo sufficienti a determinare una malattia, però l'evidenza epidemiologica è coerente, ancorchè se debole. Nella prossima diapositiva c'è l'esempio di un fattore noto a tutti, che è il livello di colesterolo nel siero, che è uno dei tanti fattori di rischio che noi consideriamo per la malattia coronarica. In realtà per molte malattie, soprattutto per le malattie cronico-degenerative, la presenza di fattori di rischio multipli è un dato di fatto. La dimostrazione di come questi fattori di rischio vengano pesati dal medico, secondo me può derivare da questa osservazione che vorrei fare nella prossima diapositiva. Nella malattia coronarica, che è una malattia molto comune, voi troverete che il genetista la interpreta sostanzialmente come malattia genetica; l'internista la valuta sostanzialmente come una malattia metabolica; il chirurgo come una malattia anatomica; lo psichiatra come una malattia psicologica; il medico di sanità pubblica come una malattia sociologica. E` indubbio che quando si tratta di valutare dei fattori di rischio deboli, le diverse figure professionali danno un diverso peso a tutti questi fattori, per il semplice motivo che uno lo sanno interpretare meglio dell'altro, uno lo sanno manipolare meglio dell'altro. Tutte queste ipotesi sono vere; nel paziente vanno valutate una ad una perché alcune possono non esserlo, l'infarto del miocardio acuto, può associarsi ad assenza di ostruzione anatomica delle coronarie e via di questo passo. Quindi sono fattori di rischio che vanno pesati uno ad uno e dei quali va dato un giudizio critico da applicare al singolo paziente. In conclusione il clinico valuta i dati epidemiologici sostanzialmente sulla base dei criteri di coerenza degli studi e di forza dei medesimi. Facciamo un esempio sul fattore fumo, fattore fumo e tumore, l'associazione epidemiologica è forte. Questi sono dati che dimostrano rischi relativi nell'ordine delle decine, in fumatori di più di 10-20 sigarette al giorno; quindi in questo caso questi dati li tengo molto presenti perché nella prossima diapositiva si dimostra che sono coerenti, questi sono dati raccolti in vari Paesi, e riarrangiati in un certo modo, dimostrano che dall'80 al 90 per cento di tutti i casi di tumore polmonare, essi sono attribuibili al fumo. Quindi nel caso del fumo io ho un fattore di rischio che in un qualche modo posso valutare anche in termini di causalità, che dimostra come questo fattore rischio lo considero molto, in quanto l'associazione è forte e l'associazione è coerente. Se io invece prendo degli studi isolati, oppure se io ho degli studi incoerenti, nel senso che uno mi dice una cosa ed uno mi dice un'altra, mi trovo più o meno nella stessa situazione. Io vorrei farvi degli esempi che sono stati riportati in una rivista che si chiama Science, che ha affronto il problema degli studi epidemiologici dei fattori di rischio, qualora siano studi isolati, qualora il rischio relativo sia debole. Nella prossima diapositiva vi mostro quanto scritto appunto in questa rivista riguardo a questi studi isolati con rischi relativi bassi. Mangiare uno yogurt almeno una volta al mese: il rischio relativo di 2 per tumore dell'ovaio. Pesare più di 3,6 chilogrammi alla nascita: rischio relativo di 1,3 per cancro della mammella. Bere più di 3,3 litri di fluidi al giorno: rischio 2,4 di cancro della vescica. Bere l'olia d'oliva solo una volta al giorno o meno: 1,25 per cancro della mammella. Irrigazioni vaginali una volta alla settimana, questa è una pratica igienica popolare negli Stati Uniti: rischio relativo di 4 per cancro della cervice uterina. Stress psicologico nel posto di lavoro: rischio relativo di 5,5 per cancro del colon. Il problema è: dà il medico peso a queste evidenze epidemiologiche? Le prescrivo io al mio paziente di non mangiare lo yogurt, per esempio, perché a rischio doppio per cancro dell'ovaia? O peggio, cito il produttore di yogurt. Quindi il problema dei rischi relativi bassi, è un problema molto serio e che tratterò poi successivamente più in dettaglio, e che fa parte del dibattito tra epidemiologi e clinici, e quindi richiede un chiarimento proprio perché il medico, il clinico, difronte a queste evidenze non sa che pesci pigliare e le ignora.

 

Avvocato Stella: Presidente, mi scusi, sono proprio desolato. Noi abbiamo oggi qua per il controesame il professor Agazzi e Dragani. Il professor Agazzi deve andare via a mezzogiorno per problemi familiari inderogabili. Se fosse possibile sentirlo verso le 11.00 risolveremo il problema.

 

Presidente: Verso le 11.00 eventualmente faremo un intervallo, così daremo la possibilità del controesame.

 

RISPOSTA - Detto questo, seguendo un po' la schema della volta scorsa, vorrei adesso analizzare come questi studi epidemiologici sono stati utilizzati in questo contesto. I dati della perizia epidemiologica di Comba e Pirastu, non mi permetto di commentarli nel dettaglio, cosa che comunque verrà fatta dal professor La Vecchia, io mi limito semplicemente al ricordo, non ho fatto una diapositiva a riguardo, delle prime tabelle in cui si dimostrano gli standard mortali per tutte le malattie, per tutti i tumori e per ogni singola patologia. Il punto che voglio fare è che agli occhi del non esperto, quali sono io, questo studio, eccetto che per gli angiosarcomi, non ha dimostrato nessun altro eccesso di mortalità, per nessun tumore e per nessuna malattia, e questo è quello che ha dimostrato la perizia Comba e Pirastu. Malgrado ciò per sedute abbiamo parlato e cercato di capire perché dei dati negativi non lo sono veramente negativi. Qui viene in mente un aneddoto storico, che mi permetto di fare per divertire il Tribunale, Talleyrand e Metternich che per anni si sono combattuti nell'Europa all'ora, con schermaglie diplomatiche, con sottili trucchi politici. Ad un certo momento muore Talleyrand e la notizia viene portata a Metternich, Metternich fu sentito borbottare: cosa vorrà dire con questo? Allora ogni cosa ha un significato se noi crediamo lo abbia. E quindi quello che abbiamo visto è un eccessivo dispendio di energia interpretativa egualmente distribuito sui dati della perizia e sui dati della letteratura. La cosa paradossale è che io sono qui, da parte della difesa, a difendere dei deficit di mortalità, e questa è una cosa un po' paradossale se pensate, ma di questo ripeto, parlerà ampiamente La Vecchia. Quindi abbiamo avuto meno discussioni sull'effetto del lavoratore sano, che non è dimostrato, sulla best evidence che non ammette il calcolo dello standard mortale ma che è stato fatto per vedere che effetto fa. La scelta del gruppo di riferimento che è stata diversa, la scelta dei limiti di confidenza. Dal punto di vista scientifico Comba e Pirastu hanno fatto un'ipotesi, quest'ipotesi l'hanno falsificata, quindi l'ipotesi non è vera. Questo è quello che si fa in scienza. Il punto che vorrei fare è: che noi possiamo spremere ed interpretare i dati ma l'atteggiamento dello scienziato è sempre lo stesso, e lo è da secoli. Nel Medio Evo, la prossima diapositiva, è popolare questo detto tra gli scienziati, che si chiama: "Il principio del rasoio di Hoccam", che era un frate scozzese medievale, il quale dice: "Non sunt moltiplicando a entia preter necessitatem", e questo, ripeto, è il motto che gira tra di noi quando uno interpreta eccessivamente i risultati dei suoi esperimenti, ma durante l'inizio del '600, con la rivoluzione scientifica, questo principio è stato codificato, è stato illustrato nella prossima diapositiva, a mio modo di vedere molto bene, da Bacone, il quale scrive che "L'uomo ministro ed interprete della natura, tanto fa ed intende, quanto dell'ordine naturale ha osservato con l'esperienza o con l'intelletto. Di più non sa ne può". La polemica contro la scolastica, i principi di Aristotele, è evidente in quel periodo, in quel periodo fu fondata la più prestigiosa e la più vecchia istituzione scientifica del mondo, che è la Royal Society che assunse proprio in questo nuovo modo di riflettere, la prossima diapositiva, il motto: "Nullius in verba". E in realtà noi abbiamo ascoltato una serie di discussioni in verba di molte persone, I.A.R.C. innanzitutto, che però non posso prescindere dal fatto, e lo ripeto, che eccetto per gli angiosarcomi, nello studio di Comba e Pirastu, non c'è nessun altro eccesso per nessun altra malattia. Dopodichè ci siamo rivolti alla discussione dei dati della letteratura e sono state considerate, ma a mio modo di vedere i due elementi fondamentali che io prima ho citato, nella diagnosi clinica che gli studi epidemiologici devono avere, quelli della coerenza e della forza, sono stati non completamente considerati. Si prenda ad esempio, nella prossima diapositiva - che si legge male, purtroppo - ho elencato tutti gli studi epidemiologici rispetto al cloruro di vinile e i risultati che hanno trovato riguardo ai tumori polmonari. Si vede che lì il rischio relativo varia da 0,5 a 200, a 2 virgola qualcosa. E` evidente come questi studi siano da un lato incoerenti, perché non sono tutti nella stessa direzione, anzi, e debole, perché i rischi relativi sono relativamente modesti. Quindi il problema della consistenza degli studi è assolutamente obbligatorio che venga affrontato dagli epidemiologi. Se non si può valutare gli studi a maggioranza, un tanto al chilo, leggo la relazione di Berrino del giugno '98, a pagina 3 seguenti: "Sette studi segnalano un eccesso del polmone, in tre casi l'eccesso è significativo. Tre studi segnalano un eccesso per il cervello, in due casi significativo. Tre studi un eccesso per linfopoietico, in due casi significativo. Il problema è che le ragioni dell'inconsistenza in scienza vanno ricercate e fin tanto c'è inconsistenza, lo scienziato non trae nessuna conclusione. Incidentalmente è noto che dopo la monografia dello I.A.R.C. questi studi sono in realtà consistenti, perché i campioni erano più grandi di questo passo, ma ripeto, questo parleranno gli esperti La Vecchia e Mc Loughlin. Il problema è che questi rischi relativi, sono così poco attendibili in quanto influenzabili da fattori incontrollati ed incontrollabili che non ne permettono un'interpretazione accurata, e qui non lo dico io, e non mi permetterei mai di dirlo, ma questo è il parere degli epidemiologi. La prossima diapositiva: due autorevoli epidemiologi dicono: "Richiediamo un rischio relativo di tre o più per accettare di pubblicare un lavoro"; un altro dice: "La mia regola generale è che se un rischio relativo non è almeno di tre o quattro, dimenticatelo". Il motivo di questo atteggiamento è che secondo tutti l'epidemiologia di fattori di rischio non può dare i risultati che si vogliono ottenere. In questo articolo su Science intitolato: "L'epidemiologia difronte ai suoi limiti", la prossima diapositiva, si afferma: "I fattori di confondimento, gli orrori sistematici e di misura, sono virtualmente inevitabili e la epidemiologia dei fattori di rischio si allontana sempre più frequentamente dai limiti del possibile, indipendentemente dell'accuratezza degli studi". Questo ovviamente ha portato i colleghi epidemiologi ad un ripensamento su questo tipo di epidemiologia, cioè l'epidemiologia di fattori di rischio, e naturalmente ha un generale consenso su questa diagnosi corrisponde una varietà, un ventaglio particolarmente vasto di proposte per superare il problema, e la ricetta quindi è diversa. Vi faccio due esempi di ricetta, nella prossima diapositiva, qualcuno dice che ci vuole una nuova etica, qualcun altro dice un approccio a livello di popolazione. Una nuova etica significa maggior rigore scientifico e più cautela nelle inferenze di casualità. Gli altri parlano di un approccio a livello di popolazione, che è, diciamo, l'origine dell'epidemiologia, gli studi legali di popolazione, e che prenda in considerazione tutti i fattori che contribuiscono alla salute pubblica. E quindi indicando un uso di questo tipo di quest'epidemiologia più appropriato secondo me, ma più vasto, cioè interni di salute pubblica. C'è chi infine, qui io ho lavoro, ma non ho potuto metterlo nella diapositiva, che è uscito qualche mese fa, di un epidemiologo italiano che anche lui riconosce questa diagnosi di situazione di stallo dell'epidemiologia di fattori di rischio, invita però alla cautela soprattutto invita a non reagire con scetticismo a questa situazione, cosa che io forse ho fatto finora, ma con la mente aperta, perché ancora segnali, non inferenze causali, ma ancora segnali, possono essere riconosciuti attraverso questi strumenti.

 

Avvocato Alessandri: Scusi professore può citare l'autore che ha appena detto?

 

RISPOSTA - Il giornale si chiama Epidemiology e l'autore è Bertazzi, luglio '98, volume 9. Ed infine, la cosa a mio modo di vedere più paradossale, e spiegherò poi perché lo chiamo paradossale, è come gli studi epidemiologici in questo processo, siano stati utilizzati. Nella loro utilizzazione si osserva una circolarietà delle argomentazioni addotte. Allora, cosa è stato detto in questo processo? E` stato detto che le esigenze di azione giustificano un'inferenza di causalità, e su questo in salute pubblica io sono d'accordo, solo che dopo sono andati oltre, e hanno detto che l'azione rende vere le inferenze di causalità giustificate dalla nessuna dell'azione, prossima diapositiva. Vorrei spiegare che questo è stato espresso in più di un'occasione e vorrei leggervi alcuni di questi passi. Comba dice, in un suo lavoro intitolato Casual Influence Epidemiology, spiega una parte di questo ragionamento circolare, e lascia poi ad altri la chiusura di questo ragionamento circolare, e dice, traduco dall'inglese: "La definizione di sufficiente evidenza scientifica, è influenzata, tra le altre cose, da come il bisogno di azione preventiva viene percepito, cioè se si intende considerare l'azione più o meno cautamente". Quest'affermazione, non ha valore scientifico, ma indiscutibilmente ha elevato valore etico. "L'adizione di un approccio che individui rapidamente rischi per la salute, in modo da sviluppare un programma di intervento particolarmente rapido, implica un criterio cautelativo da includere nella valutazione della causalità - e poi continua - questo atteggiamento è assunto nelle valutazioni I.A.R.C., delle esposizioni personali a insetticidi", e di questo passo. Sin qui io non ho grandi problemi a discutere e a concordare con la massima parte di questo ragionamento, soprattutto perché è un ragionamento indirizzato alla prevenzione. Solo che il cerchio viene chiuso poi da altri, nel verbale del 12/06/98 a pagina 72, in cui si legge: "Il ruolo I.A.R.C. è di esprimere un giudizio sulla causa" e quindi quando dicono che una sostanza è cancerogena per l'uomo, intendono dire che causa il cancro per l'uomo. Ora non dice esattamente questo, poi lo vedremo che cosa dice, ma il ragionamento è proprio questo. Allora la necessità di un'azione giustifica un inferenza di causalità; l'azione, in questo caso la monografia dello I.A.R.C., rende vere quelle urgenze, quelle inferenze motivate dalle urgenze di cui ho detto prima. Quindi la monografia dello I.A.R.C. diventa un libro di medicina, cioè diventa il testo essendo in realtà il prodotto di un'urgenza, quindi un ragionamento circolare che non appartiene alla scienza. Ho detto "paradossale" perché il ragionamento circolare è tipico dei paradossi. Epimeide, che era cretese, disse: "Tutti i cretesi sono bugiardi", ecco un ragionamento circolare, un ragionamento paradossale, un ragionamento nel quale è impossibile individuare la verità. E questo è il ragionamento circolare che è stato fatto dai periti del Pubblico Ministero per quanto riguarda le monografie dello I.A.R.C. ed il loro utilizzo. Quindi, se come dice Comba, le monografie dello I.A.R.C. sono giustificate dalle necessità preventive, sono d'accordo non al 100 per cento, ma in parte poi su come questo viene svolto, ma non sono un libro di medicina. Detto questo io vorrei concludere sulla parte epidemiologica che riassume brevemente che cosa ho cercato di dire. Per realizzare qualche cosa noi dobbiamo avere gli strumenti adatti, non tutti gli strumenti sono adatti per tutto. Ho cercato di spiegare come lo strumento epimiologico e in che limiti possa essere adatto nella definizione di una diagnosi clinica. Ho detto anche che l'epidemiologia può dare, in termini di informazioni, importanti supporti a decisioni in salute pubblica, ma lo discuterò poi, molto più ampiamente, i criteri della prevenzione non hanno nulla a che fare con i criteri della medicina clinica. Ho detto che l'epidemiologia può rappresentare, in certe condizioni, quel discorso generale scientifico, generato al di fuori della medicina, che permette il discorso razionale su di un singolo paziente, e quindi ci permette in quell'arte, distinguere una la malattia da un'altra, che è il nostro mestiere. La perizia epidemiologica del Pubblico Ministero ha falsificato l'ipotesi, ogni ulteriore inferenza e discussione è speculativa, quindi sarà più brillante la loro, più brillante la mia, più brillante quella di La Vecchia, non lo so, trattasi tutte di speculazioni, al massimo in scienza le speculazioni possono servire da base per l'esperimento successivo. Ho parlato della coerenza e della forza dell'associazione epidemiologiche, che sono gli elementi fondamentali che il clinico prende in considerazione nel determinare un rapporto di causalità, e tutta l'evidenza per quanto riguarda il cloruro di vinile monomero, è che gli studi epidemiologici con forza e con coerenza indicano esclusivamente l'angiosarcoma come una malattia neoplastica causata dal cloruro di vinile. Infine ho discusso come l'epidemiologia dei fattori di rischio non sia in grado di dimostrare l'esistenza o meno di rischi piccoli che vengono postulati e questo rappresenta un momento di crisi per questo tipo di studi. Infine ho cercato, e lo ripeto ancora una volta, di distinguere il ruolo diverso dell'epidemiologia per ritornare al suggerimento, all'invito di Comba che ho letto all'inizio di questa mattina, il confronto tra l'epidemiologo e il clinico, è un confronto diverso di quello che ci deve essere tra l'epidemiologo e l'esperto o responsabile di sanità pubblica.

 

Presidente: Lei pensa di aver esaurito?

 

RISPOSTA - La parte epidemiologica l'ho esaurita, adesso mi manca quell'ultima parte che le dicevo.

 

Presidente: Vuole che approfittiamo di questa pausa, così sentiamo il professor Agazzi in controesame.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. AGAZZI EVANDRO -

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Io ho una sola domanda con una breve premessa. In un suo scritto, lei professor Agazzi, aveva affermato che le competenze disciplinari specifiche non sono invocate soltanto, forse neppure principalmente al fine di una descrizione esatta della situazione di fatto, ma al fine di esprimere una serie di valutazioni su di essa, ossia di formulare a suo riguardo dei giudizi di valore. Alla luce di questa sua affermazione, secondo lei, i criteri di causalità elaborati all'interno della comunità epidemiologica, sono più vulnerabili e carenti dei criteri messi appunto in altre discipline, facciamo un esempio tipo: genetica, astrofisica, richiedono per tanto una valutazione e validazione distemologica esterna che vanno messe in discussione in sedi più o meno proprie?

 

RISPOSTA - E` tutta qui la domanda?

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Se non sbaglio quella citazione che è stata fatta, è stata presa da un mio studio sulla bioetica.

DOMANDA - Sì, esatto.

RISPOSTA - Ecco, ed allora lì le cose vanno prese in considerazione per quello che è il contesto. In bioetica tipicamente il problema è sempre, quando è un problema concreto, interdisciplinare al quadrato, nel senso che non solo ci sono discipline scientifiche diverse, per cui in un determinato caso può entrare direttamente in causa la competenza del chirurgo di un dato tipo da chirurgia, del biologo di un altro tipo determinato di biologia, ma anche dell'economista, perché si tratta di valutare dei costi, del giurista, perché se si fanno queste cose chi è leso, chi non è leso, quali sono gli interessi in causa e via discorrendo, e tanti e tanti altri, fino ovviamente in contesto di bioetica, anche il giudizio morale. Ciascuna di queste competenze è chiamata in causa in parte a determinare dei fatti, e in parte a dare delle valutazioni. Allora ci sono fatti che implicano delle valutazione ad un certo livello disciplinare, cioè il chirurgo può tranquillamente dire: da un mio punto di vista quest'operazione di può fare, i rischi di esito infausto sono trascurabili, eccetera, eccetera, quindi chirurgicamente parlando la cosa sta in piedi. Dopodichè però interviene l'altro che dice: sì, però come risultato questo non è morto, gli abbiamo portato via questo, questo e quest'altro, il resto della sua vita sarà una carrozzella, una possibilità sì e no, di farsi intendere a cenni etc. etc.. Questa è una conseguenza che dal punto di vista della correttezza della chirurgia c'entra. Ad un certo momento il giudizio di fatto e di valore all'interno della chirurgia è di un certo... l'operazione si può fare, rischi di morte non ce ne sono. Però è chiaro che l'esito deve essere valutato da altri punti di vista, io mi sono limitato a fare un esempio in cui per esempio la famiglia potrebbe anche avere qualche perplessità, ma il primo a poter avere delle perplessità è lo stesso paziente. Di qui tutto il discorso importantissimo e difficile sul consenso informale, cioè io preferisco sopravvivere più come un tronco, ma intanto vivo, o tutto sommato preferisco che la malattia abbia il suo decorso, rinuncio all'operazione, ho vissuto abbastanza. Insomma queste sono valutazioni, giudizi di valor... neanche i giudizi di valore morale molto più ampi di valori esistenziali, uno si gioca la sua esistenza, l'uomo deve essere libero di decidere come preferisce e se preferisce continuare a vivere. Ecco, ho dato qualche esempio. Allora quando noi ci spostiamo sulla domanda che mi è stata rivolta, il discorso non è esattamente identificabile con quello che ho appena condotto, anche se ha alcune affinità. Cioè indubbiamente ogni disciplina ha i suoi criteri di valutazione per stabilire dei fatti e da questi si traggono alcuni criteri di giudizio operativo che sono abbastanza ovviamente legati a questi. Nel caso dell'epidemiologia, per esempio, è chiaro che le indicazione epidemiologiche sono estremamente importanti dal punto di vista della politica sanitaria, in generale della prevenzione, cioè se viene indicata come un'elevata correlazione al rischio, sarebbe in un certo senso logico all'interno del punto di vista epidemiologico dire: si prendono queste e queste misure, perché si sottintende - ecco il punto - che la ricerca epidemiologica non sia una pura curiosità, ma sia una ricerca tesa a qualche cosa, e questo essere teso vuole dire evidenziare determinate presenze in popolazioni di patologie con relativi rischi e poi è chiaro che è sottinteso che bisognerà pure fare qualche cosa. Il che cosa debba essere fatto, non è più, direi, di stretta competenza dell'epidemiologo, anche se la sua indicazione è preziosa, cioè non può il potere politico, per esempio prendere una misura ignorando questi dati, magari lo faranno anche ma in questo caso sbaglia, come sbaglierebbe in mille altri casi in cui affidandosi semplicemente a dei criteri lodevolissimi di giustizia, ma senza competenze, prendesse delle disposizioni. Ovviamente un lavoro di questo tipo suggerisce giudizi di valore in una certa direzione... si traducono in tutta una cascata di altri giudizi e di valori, perché il politico può decidere per un piano in questa misura, e poi viene fuori che il bilancio dello Stato non consente di fare tutte queste cose, non è più un giudizio politico, è un giudizio economo. Eppure ci sono tanti altri... che mi sembrano talmente ovvi da non meritare un'attenzione particolare. Ora questo, ovviamente, perché nel caso dell'epidemiologo, quello che io mi aspetto da lui, è quello che lui può garantirmi è di un certo tipo. Se mi rivolgo ad altre discipline, sempre nell'ambito biologico, ovviamente avrò degli altri tipi di indicazione fattuale, dei quali conseguono delle scelte ragionevoli circa obiettivi che vengono scelti. E` chiaro che nel caso dell'epidemiologia ho dato per scontato che l'obbiettivo con cui viene interrogato un epidemiologo sia quello di prendere delle disposizioni a livello di politica sanitaria. Solo ad un certo momento si interroga il chimico, il fisco, il biologo, dipende in vista di che cosa viene interrogato, viene offerta una base conoscitiva e questa base conoscitiva viene utilizzata per prendere determinate decisioni. Allora a questo punto appare anche la diversa utilità delle scelte che vengono fatte, sarebbe completamente ridicolo richiedere una competenza fisica laddove c'è bisogno, viceversa, di una competenza economica, sono cose così ovvie che quasi mi vergogno di dirle, però quando le cose poi vengono ridimensionate a livello delle discipline, un punto essenzialissimo, è quello di capire a che cosa servono certi dati. Ora per non parlare vagamente, io ho sentito discutere questi problemi rispetto ad una possibilità di imputazione di causalità. Allora la domanda è: servono gli studi epistemologici per determinare l'imputazione di causalità di eventi singoli? E la risposta che mi sembra di dovere ricavare è: in qualche maniera danno danno alcune indicazioni, però non sono la strada che serve. Proprio perché il discorso epidemiologico è quello puntato nella direzione della prevenzione e non è quello puntato nella ricostruzione, mentre altri tipi di indagine sono puntati esattamente a ripercorrere a ritroso la catena. Per cui se anche mi si rivelasse, dal punto di vista epidemiologico, la presenza di un rischio non particolarmente elevato, è chiaro che razionalmente cerco di evitare quel tipo di sussunzione, ho sentito prima parlare di yogurt e tante belle cose, a quel punto non ci arriverei, ma magari decido di smettere di fumare, oppure a livello di politica decido di fare una campagna contro il fumo. Questo è un utilizzo razionale di ciò che questo vetero propone, anche se il rischio è basso, però se ad un certo momento si tratta di fare il cammino a ritroso e di dire "siamo in presenza di qualcosa che si è manifestato e di cui c'era un determinato rischio" i casi sono due: o quel determinato rischio era addirittura il 100 per cento, ed allora non siamo neanche più all'interno di un discorso epidemiologico, siamo all'interno di un discorso nomologico, allora è chiaro che l'imputazione è precisa. Se viceversa cominciamo ad abbassarci c'è una presunzione di possibilità, però di per sé le possibilità sono aperte e sono infinite, allora lì bisogna entrare con criteri più fini, su sottili, cioè i criteri che all'interno di una plausibilità che è più o meno forte, a seconda della connessione che viene rivelata, e poi vanno a vedere che cosa sul serio è successo, ma credo che questo mi vergogno di dirlo di fronte ad un Tribunale. Quando ad un certo momento, arrivati al punto di dire "va bene, ormai da tutte le prove raccolte risulta che i colpevoli sono soltanto o Tizio o Caio", mica potete decidere allora "li condanniamo tutti e due così siamo sicuri che almeno il colpevole.." mi meraviglierei che si arrivasse ad un giudizio di questo genere all'interno di qualunque stato di diritto. Ebbene, siamo questa situazione, le ipotesi ci dicono "c'è una certa ragionevolezza nel supporre che le cose stiano in questi termini". Benissimo allora altre prove nel vedere tra queste possibilità che sono aperte quale effettivamente si è realizzata. Non so se ho risposto alla domanda me mi era stata posta ma sono pronto ad altri particolari se l'avessi intesa un senso o troppo generale o troppo particolare.

DOMANDA - E` stato chiarissimo ed è quello che, almeno per quanto mi riguarda, ho sempre sostenuto.

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

DOMANDA - Io avevo un chiarimento da chiederle. Faccio una premessa, sono affermazioni che traggo dal lavoro "Leggi scientifiche e spiegazione causale" del professor Stella. A pagina 31 il professor Stella afferma "è vero che il ricorso a leggi statistiche non garantisce nessuna certezza in merito all'esistenza del nesso di condizionamento tra azione e l'evento concreti, ma questo è un rilievo che concerne un solo aspetto del problema dell'imputazione causale, l'altro aspetto, il rovescio della medaglia, è costituito dall'esigenza di non precludere l'applicabilità di quelle norme che dovessero risultare rivolte alla prevenzione di eventi lesivi spiegabili esclusivamente o prevalentemente sulla base di leggi probabilistiche", e dice ancora il professor Stella, suggerisce in tema di imputazione causale, o meglio di spiegazione causale e non di imputazione causale, una duplice indagine, "bisogna stabilire quale sia il tipo di leggi che la scienza è riuscita ad enunciare nei singola settori, ma non bisogna dimenticare, e quindi bisogna mettere in luce la finalità che l'ordinamento persegue vietando la produzione di eventi lesivi". Ciò premesso lei afferma, leggo a pagina 124 del verbale di udienza, "ecco perché nelle imputazioni causali se usiamo leggi statistiche a rigore non possiamo mai parlare di causalità dell'evento singolo", poi dice "a rigore perché in realtà se quella probabilità frequentista si avvicina ad 1 anche il grado di fiducia di quella probabilità è molto alto". Benissimo, allora le chiedo se nel formulare questa opinione, valutazione, lei ha tenuto conto della concreta imputazione che si muove in questo processo a questi imputati?

RISPOSTA - Io ho voluto fare un discorso da competente, mi è stato chiesto, io ho cercato di dire le cose come onestamente, dal punto di vista di qualcuno che ha studiato questi problemi si presento, indipendentemente dall'applicazione di questo al caso che viene discusso qui o ai casi che vengono discussi qui. Proprio perché, questo l'ho detto fin dal primo momento in cui il professor Stella mi ha chiesto se ero disposto, dico "io non sono un consulente di parte di nessuno, non l'ho mai fatto in vita mia, è la prima volta che questa mia competenza viene richiesta, e credo di fare semplicemente un dovere civico nel venire dire le cose come stanno. Quindi non so se quello che io dirò gioverà alla linea che tu porti avanti, o invece nuocerà, ma d'altra parte io faccio di mestiere il filosofo, la prima cosa che mi interessa cercare nei limiti del possibile di dire la verità e basta". Allora io da questo punto di vista ho sentito ed ho ascoltato, ho letto anche, però se voi volete chiedere il mio avviso in questa sede dicendo: visto quello che lei ha detto le parrebbe che nella fattispecie A, nel caso B, etc., si possa? Allora io cercherò di fare il mio sforzo onesto di dire se sì o se no, ma francamente io ho cercato di fare, e credo che quando depositerò agli atti la relazione scritta, che peraltro è praticamente pronta, lo potrete vedere, un discorso assolutamente generale. Ad un certo momento mi sembra che l'applicazione delle cose che vengono discusse in questa causa debba venire in un certo senso dalle cose che ho detto ma in concomitanza con la considerazione di elementi di fatto e di elementi di diritto che esulano da quello che io avrei onestamente dovuto dire. Dopodichè ciascuno può avere anche i suoi pareri, ma non sono più i pareri di uno che si presenta in veste, diciamo di consulente, cioè da uno a cui onestamente si chiede come stanno le cose. Più di così non ho voluto fare e credo che questo fosse anche il patto tacito che ho assunto, io o detto "non voglio essere il consulente né della difesa né dell'accusa, se voi accettate che venga a dire le cose che so bene" anche perché mi rendo conto che in un processo di questo genere sono coinvolti tanti aspetti di carattere morale o non vorrei sentirmi in una maniera o nell'altra complice di nessuna delle parti che in questo processo hanno degli interessi, perché i processi si fanno perché ci sono degli interessi in gioco. Io non voglio essere coinvolto in nessuno di questi interessi. Non ho la pretesa di mettermi addirittura nella posizione del Giudice, che addirittura deve essere al di sopra, ma perlomeno di colui che dall'esterno non ritiene di doversi compromettere con nessuno degli interessi in gioco, proprio perché è stato richiesto di un parere oggettivo.

DOMANDA - Mi scusi professore ma questa sua risposta mi lascia veramente molto perplessa, perché noi siamo abituati nel processo ad avere consulenti che vengono chiamati d una parte, che sono consulenti di parte, e non è affatto immorale sostenere un'ipotesi o l'ipotesi di rivale o l'ipotesi antagonista, vengono chiamati a svolgere indagini, a dare, a fornire dati o valutazioni sempre con riferimento ai fatti che riguardano l'imputazione, cioè non c'è mai uno scollegamento così netto per cui una consulenza, un'opinione è valida per qualsiasi processo. Quindi, le ripeto, mi lascia molto perplesso...

RISPOSTA - Io le capacità gliele cavo appena lei mi fa una domanda.

DOMANDA - Le leggo il capo di imputazione e vediamo se le stesse valutazioni e lei ha fatto di carattere generale, tenuto conto che c'è un'indagine epidemiologica prevalentemente, ma non solo un'indagine epidemiologica, ma anche altri strumenti di indagine che consentono di arrivare all'imputazione causale dell'evento lesivo, l'imputazione che si muove, di cui si discute in questo processo, stiamo parlando di cloruro di vinile professor Agazzi, e si assume che ci siano delle persone morte per cloruro di vinile, per essere state esposte, l'imputazione è questa "Imputati perché in cooperazione tra di loro e nelle rispettive qualità con più azioni od omissioni di un medesimo disegno criminoso, agendo nonostante la previsione dell'evento per colpa cagionavano il delitto di strage e di disastro mediante azioni ed omissioni che cagionavano pericolo per la pubblica incolumità, sia all'interno che all'esterno dei reparti CVM e PVC, tanto che ne derivavano la morte e la malattia di un numero allo stato ancora imprecisabile di persone, e comunque quelle di cui all'allegato B1, B2, B3 e B4." Vale a dire professor Agazzi, siccome stiamo discutendo di un reato di pericolo, che si configura anche senza che si verifichino eventi di danno, vale a dire le morti degli operai, la lesione, le malattie professionali di questi operai, e che questi sono soltanto o una circostanza aggravante, si dice da taluno, altri una particolare fattispecie di strage, mi chiedo se una volta prospettata un'ipotesi di strage e verificatesi delle morti collettive, poi ci sarà la necessità di andare a vedere l'imputazione causale della singola morte e della singola malattia, ma in una prospettazione di questo tipo, più ampia, in cui abbiamo un reato di pericolo e morti collettive, lei ribadirebbe che un'indagine epidemiologica non può dire nulla sotto il profilo della spiegazione causale di tutti gli eventi lesivi che si sono verificati, intesi come morti di operai che si assumono morti o malati a seguito dell'esposizione al cloruro di vinile?

RISPOSTA - Rispondo dicendo che tutto dipende dalla forza e dall'evidenza epidemiologica. Se l'evidenza epidemiologica del rapporto tra esposizione a cloruro di vinile e determinati tipi di morte, perché da quello che io ho visto e sentito non sono morti tutti della stessa malattia, risultasse che c'è una correlazione molto alta, direi che non c'è bisogna di arrivare al 99 per cento. Perché è chiaro che se siamo al 99 per cento siamo praticamente, come lei ricorda dalla lettura del passo del libro del professor Stella, siamo molto vicini alla spiegazione nomologica. Allora veramente in questo caso sì, ma c'era una correlazione così chiara che pur facendo questo provocavi o addirittura sapevi anche di provocare, qui entreranno delle questioni di diritto che io non esamino, la morte di questa persona. A quanto a me risulta, da quanto ho in parte letto ed ascoltato, anche qua dentro, correlazioni di questa forza non ci sono, a livello epidemiologico, e meno che mai ci sono su tutti i tipi di morte. Allora direi che a questo punto l'indicazione epidemiologica non è che sia destituita di ogni e qualunque interesse, ma ha un interesse indicativo relativamente debole, e la debolezza dipende dalla forza della correlazione. Io ho sentito parlare di correlazioni che non arrivano certamente, ma neanche al 70, 80 per cento, sono molto, molto più basse. Allora di fronte a queste parlare di pericolo come il pericolo di chi fuma 10 sigarette, in un certo senso è pericoloso, ma se uno comincia a dire "fumare sigarette è pericoloso", però abbiamo sentito addirittura che è pericoloso mangiare lo yogurt, è pericoloso bere il vino, allora uno si riduce a vivere come un malato per morire in buona salute, a questo punto io scelgo di correre questi pericoli. E non credo di essere né irresponsabile esistenzialmente, né irresponsabile verso mia moglie e i miei figli che getterò sul lastrico perché conduco una vita sregolata esponendomi a chissà quali pericoli, e dipende dalle correlazioni. Se viceversa io mi dessi davvero all'alcol, assumendolo in grandi dosi, in quel momento mi esporrei ad un pericolo e direi che sono sciocco se penso che ho una bella costituzione che resisterà anche a quello. Ripeto, quindi, non è che di per sé il metodo epidemiologico sia irrilevante o non lo sia, dipende da cosa c'è dentro, da che cosa viene fuori, perché di per sé anche il metodo delle analisi di laboratorio non è decisivo, dipende qual è il risultato delle analisi. Se ad certo momento viene fuori un tasso particolarmente elevato, nei confronti di una certa patologia, si può dire "ti sta venendo addosso questa malattia perché hai un eccesso di zuccheri o di qualunque altra cosa". Se il risultato delle analisi cliniche, viceversa, stabilisce degli eccessi che sono abbastanza deboli, l'abbiamo sentito anche prima, il clinico non dice che è colpa di questo o colpa di quest'altro, e quindi non si può negare certamente a priori l'importanza anche di queste indagini. Ripeto, soprattutto prese sempre con granu salis, dal punto di vista della prevenzione. Molto più difficile è prenderle dal punto di vista della spiegazione del fatto causale, già a livello di un certo collettivo e poi direi in modo particolare a livello del caso singolo. Quindi non si nega affatto l'utilizzazione, si tratta di vedere qual è esattamente il contenuto, non è una questione a priori che si possa risolvere con un taglio netto. Come sempre nella vita, le questioni di principio si impostano e si vede come stanno, e poi nella pratica si va a vedere cosa viene fuori da queste indagini che certamente hanno la loro serietà, la loro importanza. I criteri che vengono seguiti lì sappiamo benissimo che non sono i criteri che vengono seguiti all'interno delle scienze cosiddette dure, ma non per questo sono criteri che non si debbono tenere conto e non rispettare. Ogni scienza deve avere la consapevolezza dei limiti dei margini di precisione con cui viene praticata e che sono corrispettivi anche ai margini di precisione che si possono esigere dall'applicazione della medesima.

 

Pubblico Ministero: La differenza è che lavorare in fabbrica non è come bere uno yogurt. Uno è anche costretto a lavorare, lo yogurt può anche non berlo.

RISPOSTA - Non vedo che cosa voglia dire questo con questo ragionamento che ho fatto, a parte la battuta.

 

Pubblico Ministero: Non è una battuta, il lavoro è una questione fondamentale ed è necessaria, uno può anche essere costretto a lavorare, ci devono essere delle tutele esterne da parte degli imprenditori, da parte anche ovviamente delle amministrazioni pubbliche sulle quali il lavoratore di per sé deve far conto, mentre sullo yogurt lui autonomamente e tranquillamente può dire "non lo bevo" mentre andare a lavorare non può fare a meno spesso, specialmente se è un semplice operaio. Mi sembra una differenza fondamentale?

RISPOSTA - Sì, infatti io non ho affatto negato, ho iniziato a parlare così direi già quando ho esposto, e l'ho ripetuto stamattina, dal punto di vista delle misure di prevenzione, di politica sanitaria, etc., l'indagine epidemiologica è estremamente preziosa. Permettetemi allora di allargare il giudizio: è tanto più preziosa in quanto è olistica, il che fa perdere, per così dire, precisione rispetto ai fini dell'imputazione causale, ma ne fa assumere una molto più grande dal punto di vista del suo interesse, perché è bene che oggi rinasca questo tipo di indagine, e perché rinasce dopo essere stata praticamente cancellata dalle spiegazioni, dalla microbiologia, perché c'è stato un momento in cui l'epidemiologia era quasi sparita, perché una volta che si spiegava tutto attraverso i contagi dei batteri che cosa ci interessa fare le statistiche e tutte queste cose qui. Oggi sta risorgendo proprio perché si vede che a livello di rischi di popolazione c'entrano mille fattori diversi, tra cui le condizioni di vita in senso lato, le condizioni dell'ambiente. Questo aspetto olistico ce l'ha fatta a riscoprire, e non dobbiamo perderla, perché è una delle poche discipline in campo in senso lato medico che stanno riguadagnando questo valore importantissimo della visione globale. Quindi anche dal punto di punto di vista metodologico il dibattimento che si sta facendo attorno all'epidemiologia è estremamente interessante perché finalmente rappresenta, a parte le teorie della complessità della non linearità, del caos, rappresenta un capitolo dentro una delle scienze in qualche modo naturali che sfugge finalmente a questa specie di attrazione verso il puro elemento analitico che ha dominato fino a questo momento. Detto questo, riconoscendo tutti questi meriti, si capisce che diventa sempre più difficile però farle fare un altro mestiere, scusate un momento, non può svolgere il mestiere che egregiamente svolgono le discipline di tipo analitico che quali vanno giù fino al dettaglio, permettono di ricostruire, etc.. Questo invece ti dà tutto il quadro e ti dice: se vuoi davvero risolvere il problema epidemiologico a livello di collettività, ovviamente che si riflette anche sugli individui, perché se ad un certo momento una malattia sparisce o diminuisce notevolmente è un beneficio collettivo, ma è anche mio. Io stesso avrò una probabilità minore di morire anche solo di ammalarmi di quella determinata malattia, ma perché? Perché interviene su questo, questo, questo e quest'altro aspetto, questo è l'interesse dell'epidemiologia e questa è la ragione per cui è bene che quando sia possibile se ne tenga conto, soprattutto a livello di prevenzione. Quindi sono d'accordissimo che quando uno entra in fabbrica va a fare quello che gli fanno fare, e quindi che ci sono dei doveri precisi di fare tutto il possibile per sapere che cosa deve essere attuato affinchè in genere l'ambiente di fabbrica sia tale da non comportare rischi. Dove ovviamente ci saranno le nove esposizioni a sostanze provatamente rischiose. E quindi il paragone con lo yogurt non era il paragone con l'andare a vivere in fabbrica, mi lasci protestare contro questo, ma era il paragone con dire "troviamo questo o quest'altra sostanza" se l'associazione è debole è debole in un caso come è debole nell'altro. Bisogna valutare i gradi di debolezza, non ignorando che ci sono le differenze nella situazione ambientale. Quindi assicurare un ambiente di lavoro sano implica moltissime cose tra cui la non esposizione a certe sostanze provatamente dannose e tante, tante altre condizioni che possono essere di carattere anche puramente psicologico, come fortunatamente cominciamo a capire anche adesso.

DOMANDA - Mi scusi, io ho bisogno di chiarimenti, tenga presente che questo non è il mio terreno, che io al massimo arrivo a ragionare con il senso comune, se non addirittura meno che meno con il buon senso. Quello che non capisco, lei fa una distinzione tra spiegazione causale e dice, mi corregga se sbaglio, "per la spiegazione causale io mi posso anche accontentare di una probabilità frequentista, quando invece ho un problema di imputazione causale, siccome c'è di mezzo la necessità devo avere qualcosa di più", ho capito male?

RISPOSTA - Forse non mi sono fatto capire a sufficienza.

DOMANDA - No, può essere che io non...

RISPOSTA - No, per carità, guardi, anche di fronte ai miei allievi la mia posizione è sempre questa: che se non hanno capito sono io che mi sono spiegato male, e quindi figuriamoci se questa posizione la devo assumere di fronte a gente che ne sa molto più dei miei allievi. L'idea di fondo è che un'imputazione causale in un senso forte, ma nel senso autentico, dovrebbe comportare la necessità. La necessità per mille ragioni che ho cercato di accennare la volta scorso, ma non ho voluto fare una lezione di filosofia, la necessità ce la siamo vista sfuggire da mano, ed allora abbiamo dovuto ripiegare su qualcosa di meno, questo qualcosa di meno è la universalità.

DOMANDA - Mi scusi, io avrei bisogno di risposte abbastanza concentrate, così come tutto sommato sono anche le mie domande. Mi dica che ho capito male o ho capito bene. Quando lei dice, la lettura non è molto agevole, pagina 124 del verbale di udienza, "voglio invece venire a capire come mai si esige perché le imputazioni causali, perché per le imputazioni causali, mentre per le spiegazioni causali va bene il discorso che si fa..." ed il discorso che aveva appena fatto era della probabilità cosiddetta frequentista. Allora, siccome lei ad un certo punto, quando prima le ho chiesto in che misura si è confrontato con l'imputazione e lei mi ha detto "manco di striscio, l'imputazione non l'ho proprio vista, sono sopra le parti, sto dando una valutazione generale che prescinde da questo processo", però alla fine fa una valutazione sull'indagine epidemiologica e dice "le ricerche epidemiologiche in quanto indagini di popolazioni hanno una grandissima importanza dal punto di vista della politica sanitaria". Adesso invece ha ha detto qualcosa di più, ha detto: non soltanto della politica sanitaria ma possono servire anche a dare una spiegazione causale, non un'imputazione causale, e questo dipende dal grado di fiducia che esprimono. Allora le chiedo: di questa indagine epidemiologica specifica lei è in grado di stabilire il grado di fiducia che esprime o sta danda una valutazione valida per qualsiasi indagine epidemiologica? Sta facendo una critica al metodo epidemiologico insegnando agli epidemiologi quali sono le loro regole di condotta, o ci sta dicendo in questo processo questa indagine epidemiologica può dare soltanto indicazioni di politica sanitaria, oppure può dare anche elementi utili per la spiegazione causale, non le dico imputazione causale, ma spiegazione causale.

RISPOSTA - Direi che tra spiegazione causale e imputazione causale non c'è una differenza sostanziale, proprio perché io le ho usate non in un contesto giuridico, cioè imputare causalmente vuol dire, in un linguaggio che è diventato usuale, ricostruire la causa a cui si può imputare l'effetto, non c'è l'imputato ma c'è la causa a cui si può imputare l'effetto. Allora il tentativo ce era stato fatto e che io stavo per riassumere era questo: venuta meno la possibilità di cogliere la necessità, ritrovato un surrogato nell'universalità, questa universalità quando è espressa dalla legge scientifica, costituisce la possibilità della spiegazione causale che consente di imputare un determinato effetto ad una determinata causa. Purtroppo la vita è tale che di queste leggi non ne possiamo sempre usare molte e d'altra parte dobbiamo muoverci ragionevolmente a livelli di decisione concreta, affidabile. Allora ci sono le leggi statistiche le quali non forniscono la necessità, come non la forniscono neanche le altre, sia chiaro, non forniscono purtroppo neanche l'universalità, perché non c'è il tutti, ma c'è semplicemente una percentuale. Allora se noi vogliamo utilizzarle e nella pratica non ci asteniamo dal farlo bisogna però che siano estremamente vicine. Allora la forza della spiegazione causale e quindi anche dell'imputazione causale che hanno questi leggi è commisurata sul grado di vicinanza all'universalità che queste possiedono, cioè dall'essere questa probabilità che è di tipo frequentista più o meno vicino ad uno, dal quale si ricava che la probabilità che viene stabilita da questa legge è di tipo frequentista, ne ricavo una probabilità di tipo fiducia, che è un'altra cosa, è un'altra cosa. Quando dico che Tizio ha la probabilità del 90 per cento di aver contratto la tal malattia è chiaro che non è più una probabilità frequentista perché c'è solo uno, che frequenza vado a prendere? Allora questo è il grado di fiducia che ho nel mio giudizio, sono legati tra di loro. Allora se decresce la probabilità frequentista di questa legge, chiamiamola ancora legge di copertura, che non è più universale, necessariamente decresce anche la probabilità come grado di fiducia nell'imputazione causale. Se adesso io scendo a livelli in cui la probabilità frequentista è del 10 per cento, il mio grado di fiducia dovrà proporzionalmente aggiustarsi a questo. Parlo ancora se volete di spiegazione causale, però con un grado di fiducia nell'attribuzione della causa estremamente basso. Quindi io credo che da questo punto di vista abbiamo esplorato abbastanza. Dopodichè io personalmente, guardando i risultati che ho visto, ho l'impressione che le indagini epidemiologiche che sono state qui presentate non consentano un grado di fiducia particolarmente elevato nelle imputazioni causali che da queste correlazioni è stata messa in luce, cioè da quello che ho visto, da quello che ho letto, perché non tutti gli atti processuali, ma le cose rilevanti mi sono state sottoposte e le ho esaminate. Ho visto che le correlazioni che sono state evidenziate a livello epidemiologico sono di una frequenza bassa, e quindi il grado di fiducia non è zero, c'è quello che si dice il sospetto che tra, tra dire "c'è il sospetto che" e dire "c'è la certezza che" c'è tutta una scala intermedia. Direi che mentre se noi rovesciamo la calza, mi basta un sospetto per prendere una decisione che rimuova, e questo è estremamente saggio, sempre entro circa limiti, ad un certo momento c'è la correlazione, non è altissima, però è tale che bisogna andarci cauti, mi basta questo sospetto per prendere delle misure a livello pubblico, a livello di azienda, quello che volete voi, per evitare anche questo.

 

Presidente: A questo proposito volevo che cercasse di darmi una risposta un po' più precisa e specifica anche in relazione alle domande che le ha posto l'Avvocato Boscolo Rizzo. Cioè che rapporto lei vede tra la finalità di prevenzione che è insita nell'indagine epidemiologica ed il pericolo che può derivare da un'associazione plausibile?

RISPOSTA - E` chiaro, dipende dal grado dell'associazione. Cioè se il pericolo è stimato al 50 per cento...

 

Presidente: Però il pericolo, non parlo più di rapporto di causalità?

 

RISPOSTA - Io ritengo che quando questa correlazione... ma lì è un giudizio che è per certi aspetti soggettivi e per certi aspetti deve essere mediato politicamente. C'è anche quello che di fronte al pericolo del 70 per per cento di avere un incidente in montagna ci va lo stesso, perché non c'è la certezza, dice "mi sono un pochino allenato, non sono allenato abbastanza questo lo giudico io, lo vedo io", quindi come ogni individuo valuta soggettivamente il grado di pericolosità di una situazione, così anche una collettività lo valuta soggettivamente moltiplicando le soggettività, ed il metodo democratico è fatto per riuscire a trovare un punto di incontro in cui si trovi una scelta ragionevole tra i rischi che una certa collettività è disposta ad assumere. Pubblico Ministero: Sta tornando al discorso dello yogurt di prima.

RISPOSTA - No, no.

 

Presidente: Mi qui però mi pare che lei releghi allora la verifica del pericolo ad un potere ampiamente discrezionale che non può che essere un potere politico legislativo?

 

RISPOSTA - Direi che la valutazione del rischio..

 

Presidente: Lei quando lo relega alla collettività d'accordo ci può essere un apprezzamento della collettività ma lo deve riferire ad un'istituzione?

 

RISPOSTA - Certo.

 

Presidente: L'istituzione delle scelte larghe, dalle scelte discrezionali, dalle scelte politiche non può essere che essere il legislatore?

RISPOSTA - Certo.

 

Presidente: Lì dove ci sono delle formule che sono ancora delle formule vaghe, si parla di pericolo, lo studioso che deve fare un rapporto, diciamo così, tra un rischio evidenziato ed il pericolo che ne può derivare che ragionamento fa?

RISPOSTA - Mi sembra che possa essere di questo genere: se il rischio evidenziato è di un certo ordine di grandezza, ma è nella valutazione dell'ordine di grandezza che entrano ovviamente i giudizi personali delle parti interessate per cui anche se non c'è ancora il legislatore ci sarà la contrattazione tra i sindacati e i datori di lavoro. Cioè ad un certo momento se il rischio supponiamo è solo del 10 per cento, il 10 per cento non è una cosa così trascurabile del tutto, ed allora entreranno in discussione coloro che difendono giustissimamente i datori di lavoro, il 10 per cento è un rischio che forse disgraziatamente nell'800 si accettava come niente ed oggi non è più un rischio accettabile. Si discute: che cosa vuol dire eliminare questo rischio? Tanto sappiamo che allo 0 per cento non andremo mai, si faccia questo, questo e quest'altro in modo che il rischio possa ragionevolmente diminuire dal 10, al 5, al 4, al 3 per cento. Lo accettiamo un rischio del 3 per cento? Dipende anche dai tipi di società in cui si vive. Purtroppo disgraziatamente noi che cosa abbiamo assistito? Che le cose che non facciamo più noi in Occidente le andiamo a far fare nei Paesi del Terzo Mondo, perché lì viceversa pur di cambiare, questi disgraziati, sono disposti anche a lavorare in condizioni in cui i rischi sono particolarmente elevati. I governi pur di avere i soldi non si preoccupano più di tanto di avere le... quindi non possiamo negare questo aspetto. L'ultimo punto di arrivo deve essere una disposizione diciamo normativa, la legge in fondo. Cioè una volta che si è visto che questo tipo di rischio c'è e si situa a questo livello sarà la legge che dice "non si tollerano rischi uguali o superiori al 10 per cento, al 3 per cento, all'1 per cento". Allora direi che ci vogliono questi due fatti. La valutazione del rischio deve essere fatta oggettivamente, e qui ripeto, l'epidemiologia è preziosa, ben voluta e ben venga, anche perché nel discorso epidemiologico entrano considerazione elementi che in nessun altro discorso entrano. Perché se uno si limita a prendere in esame il discorso del chimico certe cose non le avete, l'epidemiologo a questa importantissima funzione, se non ci fosse bisognerebbe inventarlo. Ripeto, un è un caso che l'epidemiologia oggi rinasca così forte, dopo che aveva avuto un declino notevolissimo, perché ci siamo rendendo conto della complessità di queste situazioni. Quindi bisogna andare ancora più a fondo, ancora più avanti, e questa mentalità deve entrare anche nella medicina, non solo nell'epidemiologia. Ci stiamo accorgendo che per trattare il malato non basta avere le competenze settoriali del medico specialista, di questo, questo e quest'altro, ci si rende anche conto che ha effetto sul decorso della malattia l'insieme delle condizioni di trattamento, stiamo maturando di più questa prospettiva, e quindi sono perfettamente d'accordo che ci voglia tutto questo.

 

Presidente: Quindi sono valutazioni che scontano un certo relativismo e nello stesso tempo una complessità?

 

RISPOSTA - Certo, come tutte le valutazioni, ad un certo momento si arriva ad un consenso che per il momento in cui è stato raggiunto è quello fondato sulla migliore conoscenza dei fatti, su quella se si ritiene la più equa valutazione. Sappiamo già, è l'avanzamento della società che lo comporta, che verranno momenti in cui fortunatamente noi avremo delle condizioni tecnologiche tali che consentiranno di diminuire il rischio, allora quello che prima era considerato un rischio accettabile di colpo diventerà un rischio non più moralmente, politica, giuridicamente accettabile e quindi bisognerà passare ad un'ulteriore elaborazione.

 

Avvocato Schiesaro: Una domanda brevissima, sempre su questo punto. Perché io vedo una sorta di contraddizione in queste affermazioni, nel senso che nel momento in cui si afferma che l'imputazione causale presuppone necessariamente un discorso di necessità, cioè un discorso di ripetitività necessaria del rapporto tra il fattore che determina l'evento e l'evento stesso, tale che l'evento dove necessariamente verificarsi in tutti i casi in cui opera il fattore causale che lo determina, non vedo come si possa dire anche che ragioni di convenienza e di opportunità ci si può anche accontentare di una valutazione probabilistica di questa relazione purchè sia di una frequenza elevata tale da avvicinarsi ad uno, perché il principio di contraddizione mi pare determini una opzione secca, se causa è necessità non può che essere soltanto necessità, da un punto di vista astratto, che poi ci comportiamo in altri modi allora vuol dire che abbiamo un'altra nozione di causa, che non è più ancorata alla legge di copertura della scientifica, dell'individuazione di un rapporto necessario tra causa ed effetto. Mi pare cioè che sia insuperabile questo punto, o diciamo che è sempre una valutazione probabilistica e che ovviamente, nel caso in cui questo rapporto sia molto forte perché c'è una legge scientifica di copertura che si esprime in termini di necessità è elevatissima, oppure diciamo, ci ancoriamo, come mi pare lei faccia, dalla sua analisi, ad un rapporto di necessità ma allora a quel punto diventa arbitraria qualsiasi quantificazione del livello di affidabilità probabilistico del calcolo della relazione, perché a quel punto lei dice tendente ad uno ma quanto tendente ad uno, quanto vicino ad uno, chi stabilisce a che punto dove arrivare per essere affidabile, e quindi a questo punto io non ho più la nozione di causa. Allora può essere più preciso, lei dal punto vista generale perché linea opta, perché secondo me è una contraddizione che risulta dalla sua deposizione.

RISPOSTA - D'accordo vediamo di sanare la contraddizione, invece di fare il discorso della legge universale facciamo il discorso a partire dal caso singolo. Se parto dal caso singolo io dico che l'evento ha avuto una causa A se non si sarebbe prodotto senza A. E` il condizionale controfattuale che traduce a livello di affermazione individuale l'altra. Credo che su questo siamo tutti d'accordo, perché lei trovi una maniera, a livello di senso comune, di configurare la nozione di causa che sia diversa da questa. Come faccio a dire che A è la causa del mio evento se sono disposto ad ammettere... si sarebbe prodotta anche se non ci fosse stata A, questa è la vera contraddizione, questa è l'analisi intera del concetto di causa che mo lo fa dire. Allora passo dalla nozione all'applicazione della medesima. Questo è un fatto elementarissimo. Se voi volessimo stare unicamente alle definizioni concettuali non faremmo più nessuna scelta, la meccanica parla di corpo rigido, punto materiale, gas perfetto, movimento senza attrito, in natura non esiste neanche uno, allora non dovremmo mai farla, come geometria ogni sfera tocca il piano in un solo punto. Allora è vana la geometria, questo è un terreno falso? Ma neanche per idea, un conto è il livello concettuale ed un conto è la esemplificazione dei casi pratici, nel casi pratici c'è sempre un adattarsi più o meno forte della concretezza all'idealizzazione che è indispensabile per costruire un discorso concettuale. Allora per esempio dirò: va bene, è chiaro che questo non è un corpo rigido in senso vero e proprio, certamente ha una certa elasticità, però ai fini dell'appoggiarsi sopra un oggetto che deve restare su un siano orizzontale lo posso utilizzare, come se fosse un corpo rigido, cioè ammette i limiti di tolleranza dell'applicazione del concetto rispetto alla situazione concreta, limiti che dipendono anche dall'uso che debbo farne, per cui ad un certo momento sarebbe stupido dire: tanto tutte questi leggi della meccanica sono astratte e quindi non possiamo applicarle nel progettare un ponte. Vengono applicate, solo che io ovviamente mi prenderò dei margini a seconda di quello che voglio fare transitare sul ponte. E se in base a pure condizioni meccaniche, danno per ideali le condizioni, mi basterebbe una certa esistenza ne metto una doppia, perché tanto non succederà mai che si arrivi a valicare quel determinato limite. Le leggi restano astratte, al caso concreto si applicano solo approssimativamente, io mi garantisco delle condizioni di applicabilità che mi mettono al sicuro. Allora anche nell'applicazione del concetto di causa, adesso io passo dall'avere detto: sono disposto a riconoscere che questo evento è la causa A se riesco a far vedere - passo al livello epistemico, conoscitivo - a far vedere che se A non si fosse prodotto l'evento non si sarebbe prodotto. Come posso farlo? Chiaro, qui c'è la legge fisica, allora sono a posto, se ho la legge fisica questo me lo fa vedere. Non ho una legge fisica, e una legge probabilistica, questa non riesce a farmelo vedere con assoluta chiarezza, io posso sempre conservare il dubbio, ed ecco l'intervento del grado di rilevanza. Se ad un certo momento quello che poi deve risultarmi dal giudizio di imputazione causale è un fatto abbastanza leggero, va bene, potrò dire: sì non sono proprio sicuro fino in fondo, non lo posso essere, però c'è un 50 per cento di probabilità, se viceversa si tratta, in base a quell'imputazione, di produzione molto forte, per esempio se ho il dubbio non somministro quel farmaco perché potrebbe danneggiare qualche organo, allora sto molto più attento. Ecco perché non sono affatto incompatibili, il concetto è quello, l'applicazione del concetto nei casi concreti deve tenere conto dei limiti di approssimazione conoscitiva o epistemica con i quali sempre ci scontriamo. Questo avviene in qualunque caso della nostra esistenza, senza portare a quella grossa corbelleria che si legge qualche volta e che ho letto in una qualche memoria qui che tutte le leggi sono statistiche, una cosa ridicola su cui già Plang nel 1914 aveva scritto per capire che differenza c'è tra una legge dinamica meccanica e una legge statistica, non è affatto vero. E` l'applicazione che ha dei gradi di certezza che possono non essere assoluti, ma la struttura della legge è un'altra cosa.

 

Avvocato Scatturin: Un chiarimento perché secondo me la contraddizione rimane del discorso del professor Agazzi perché prima lui sostiene che la ricerca epidemiologica serve a riscontrare il pericolo di un evento e poi afferma che la ricerca epidemiologica serve anche a riscontrare la causalità dell'evento. Ora lui deve prendere campo, deve superare questa, secondo me, contraddizione, o afferma ancora e ribadisce che la ricerca epidemiologica è diretta esclusivamente a ricercare il pericolo di un evento, oppure passa alla questione della causa-effetto e ci dice in quale misura la ricerca epidemiologica può servire a identificare la causa di un certo effetto?

RISPOSTA - Sì, ma le contraddizioni ognuno le vede dove le può trovare. Scusi, ma come si può...

 

Avvocato Scatturin: Questa è la mia opinione.

 

RISPOSTA - Io cerco di chiarirle che uno che parla di pericolo e poi si investe della causa parla a vanvera, che cosa vuole dire che c'è un pericolo se il pericolo non consiste nel fatto che un evento possa produrre un effetto?

 

Avvocato Scatturin: Un momento, lei ha parlato del pericolo possibile ricavato della ricerca epidemiologica e si è fermato, si è fermato per dire che su questa possibilità di un pericolo decide l'amministrazione, decidono gli atti amministrativi, e decide anche la preoccupazione che questo evento possa verificarsi. Lei non ha parlato del pericolo in funzione della conoscenza della causa dell'evento, mi scusi, in questi termini io dico che c'è una contraddizione nel suo discorso.

RISPOSTA - Stia a sentire, io ho parlato di quello che lei ha detto nel giudizio di accettabilità del pericolo, è altra cosa, ad un certo momento ha fatto l'esempio di quello che accetta a livello individuale il pericolo di rompersi l'osso del collo andando in montagna sapendo che il pericolo è elevato, il che non significa che a livello collettivo non si possono fare ragionamenti diversi. Un conto è il giudizio di accettabilità del pericolo, nel momento stesso in cui definisco una certa situazione come pericolosa, devo dire in che cosa consiste il pericolo, perché la nozione di pericolo è che dato un certo evento ne segue un altro che riteniamo nocivo, dannoso, altrimenti non è un pericolo. Allora un rapporto in qualche modo deve essere istituito ed è un rapporto che è pensato in qualche modo casualmente. Ecco perché anche la ricerca epidemiologica nella misura era in cui si preoccupa di determinare delle correlazioni, che poi si presentano come pericoli, suggerisce una relazione causale, indubbiamente. Questa relazione causale è tanto più fortemente suggerita quanto più forte è la correlazione. Ecco allora che non c'è nessuna contraddizione perché la valutazione della forza della correlazione è quella che poi influisce sul giudizio di accettabilità o meno del pericolo. Quando mi sposto a leggerlo al rovescio dico: è chiaro che la correlazione causale molto forte, non totale, molto forte dal punto di vista statistico, mi induce un giudizio di fiducia nel rapporto causa-effetto altrettanto elevato, anche se non assoluto, e quindi io a questo punto non solo faccio la prevenzione ma ho degli elementi che la ricerca epidemiologica mi porta della direzione dei quali io vado poi a vedere se davvero le cose stanno così. Ad un certo momento se si produce un incendio può essere il fiammifero, il mozzicone di sigaretta o il corto circuito, sono tutti fatti così, però non mi basta semplicemente avere delle correlazioni e dire: ci sono tanti casi di incendo prodotti dal fiammifero e tanti altri prodotti dal mozzicone di sigaretta, tanti altri dal corto circuito per dire, di fronte ad un incendio come è avvenuto: a che cosa vado ad imputarlo? Allora a questo punto devo partire alla ricerca di altre più fini catene causali che mi conducano a trovare quella che è la causa dell'incendio, e questo succede in molti casi compresi quelli trattati epidemiologicamente.

 

Avvocato Picotti: Scusi, avrei una domanda che cercherebbe un momento di portare una sintesi per quello che riguarda il nostro problema penalistico, cioè se mi pare possiamo concordare sulla premessa o forse su una conclusione intermedia secondo cui appunto in mancanza di una possibilità di spiegazione causale scientifica in senso stretto, basata appunto su leggi universali, dobbiamo accontentarci anche di spiegazioni causali basate su leggi statistiche, questo nell'ambito perlomeno delle funzioni del diritto penale, della giustizia penale, e per questo questo mi pare di capire che anche lei concorda sul fatto che stabilire poi il grado di rilevanza della probabilità che è necessario considerare per stabilire l'accettabilità o meno di un rischio, e quindi poi stabilire la concreta, il concreto livello della forza e della correlazione che diventa penalmente e giuridicamente rilevante, richiede considerare l'uso che si deve fare e le finalità per perseguire l'ordinamento. In questi ulteriori criteri che dobbiamo necessariamente inserire, perché anche lei li riconosce necessari per il concreto giudizio di imputazione causale ai fina penali, quanto conta secondo lei, deve contare, oltre al grado di rilevanza del rischio in sè come parametro, anche quello dell'importanza del bene esposto a pericolo, e quindi diciamo, di fronte ad un elevatissimo grado del bene esposto a pericolo si ha per questo criterio di accettabilità del rischio un'abbassamento della soglia di rilevanza. Accetta questa inserzione di un criterio che faccia riferimento al bene esposto a pericolo per valutare la rilevanza del rischio?

RISPOSTA - Lo accetto sì e no, è una questione estremamente importante. Io ne ho trattato in un capitolo intero del mio volume "Il bene, il male e la scienza" dove apparentemente le cose stanno così, di fronte ad un bene di grandissimo valore, addirittura di valore infinito, anche un rischio piccolo è tale che bisogna optare per evitare questo rischio, sè la struttura della scommessa di Pascal. In realtà le cose non stanno così, parto dalla considerazione del singolo individuo. Per il singolo individuo si può pensare che il bene più alto, quello a cui non rinunciare, sia la sua esistenza, una volta che ha perso questo ha perso tutto. Allora si tratta di andare a Roma e io prendo l'aereo, ma come, se cade l'aereo muori, perso tutto, il bene più alto che ci sia, valore infinito. Il rischio c'è, tanto è vero che ogni tanto gli aerei cadono, la frequenza con cui cadono gli aerei sarà anche bassa, comunque è diversa da zero e tu hai una percentuale di rischio non nulla. Allora tu tutte le volte che prendi un aereo ti comporti da irresponsabile, sei un pazzo nei confronti di te stesso, responsabile verso la famiglia, etc.. Chi pensa così? Nessuno, perché dici: cosa faccio? Prendo il treno? Abbiamo visto che cosa succede anche con i treni, anche lì non è che il rischio sia zero. Vado in macchina, è la stessa cosa. Se uno decidesse di andare a piedi, attraversa la strada e ci resta. Quindi quello a cui ad un certo momento noi ci affidiamo non è affatto questo calcolo, ecco perché ci sono i trattati di teorie delle decisioni, decisione razionale addirittura applicata alle scienze politiche, dilemma del prigioniere, tutte queste storie. Sono storie, sono giochi matematici e numerici, perché poi quando uno va a vedere, salvo alcuni casi molto particolari applicabili a strategie aziendali in cui è possibile vedere i valori in gioco, etc., queste cose qui, ma quando si cerca di proiettarli un po' fuori si può mostrare facilmente come cambiando le distribuzioni cambino le soluzioni. Questo criterio ha una certa sua ragionevolezza, ma va ponderato con ragionevolezza, perché noi a livello individuale non lo applichiamo mai, se non nei confronti di rischi limitati quantificabili. Allora a questo punto dico: va bene, non voglio mettere a repentaglio il mio capitale investendolo in questa piuttosto che quest'altra operazione, allora faccio un rischio, la teoria dei giochi può andare bene e tutte queste cose qui. Ma quando noi cominciamo a spostarci su questi grossi rischi, che comportano la totalità, il discorso deve cambiare, cioè deve entrare in gioco un discorso di opzioni fondamentali che vengono prese dall'individuo e che devono essere prese da una collettività. Ad un certo momento, quando i rischi sono tali da colpire potenzialmente una collettività, io ritengo sacrosanto che la collettività che può essere esposta al rischio debba essere interpellata e quindi io non mi meraviglio delle relazioni che si sono state nei confronti del nucleare etc. etc.. D'altra parte si tratta di riuscire ad armonizzare questo tipo di legittima preoccupazione con un ragionamento che non sia semplicemente di tipo terroristico, cioè da una parte: che cosa succede, vuoi tornare all'età della pietra, vuoi andare ad illuminare la casa con il lume a petrolio. O dall'altra parte: ma cosa succede, vai ad in infliggere in un olocausto nucleare. Bisogna mettersi nella situazione in cui si dice, come succede negli altri rischi grossi, sono cose il cui accadere deve potersi mettere sul piano degli eventi puramente casuali. Come è causale che io uscendo di casa posso avere in testa la tegola che mi cade, così dovrebbe risultare casuale che prendendo l'aereo cada l'aereo, questa è la ragione che mi giustifica moralmente di fronte al fatto di correre questo rischio. Non è che io commisuri la probabilità piccola con un valore infinito. Se fosse così io non mi muovo, non intraprendo nessuna azione, ma dico: questo è un qualcosa che non dovrebbe accadere al di là di ogni dubbio ragionevole, sperando che davvero la tecnologia, i regolamenti dell'aereonautica e tutte queste cose siano all'altezza di quello che dovrebbero essere. Allora applicato a questo bisogna esigere, e quindi la legge deve avere una sua forza, esigere che dove le condizioni lavorative possono implicare determinati rischi ci siamo messe in opera tutte le misure tali che questi rischi vengano riportati a zero, è impossibile, ma entro i limiti che la collettività, prima di tutto la collettività direttamente implicata, e poi più in generale può considerare accettabile.

 

Avvocato Picotti: Un'ultima obiezione. Mi pare che lei faccia riferimento a scelte individuali del singolo sul suo bene, di cui dispone, ma mi pare che sia insito nel suo ragionamento, che poi si appella ad un giudizio della collettività, che ci deve essere un ben diverso grado di valutazione, e quindi di rilevanza del rischio, quando la scelta proviene da terzi e quindi l'esposizione al rischio non è frutto della scelta individuale, il soggetto può anche suicidarsi e non viene perseguito, neppure a titolo di tentativo se non ci riesce, ma se è un terzo che determina quell'esposizione al rischio ovviamente il livello deve risentire di questo maggiore grado del bene esposto a pericolo?

RISPOSTA - Certo, io questo l'ho detto nella parte seconda dicendo che nella valutazione dei rischi collettivi la prima cosa di cui tenere conto è il giudizio di quelli esposti al rischio, e per di più c'è anche una sottigliezza che bisognerebbe fare tra il rischio e la percezione del medesimo, che è altrettanto importante che il primo. Cioè una collettività che si sente esposta ha diritto che si tenga conto del suo sentirsi esposta a questo rischio anche se in realtà questo sentirsi esposta superasse l'oggettività del rischio misurabile. Quindi c'è tutto un problema di ottenimento partecipativo della decisione. Questa è la sostanza e la vera sostanza della democrazia che ad un certo momento deve estendersi crescendo verso scelte che possono essere condivise pubblicamente proprio perché sono state prese non al si sopra della testa di chi poi sarà veramente esposto un rischio.

 

Avvocato Alessandri: Scusi Presidente, avevo una domanda. Professor Agazzi mi riallaccio al suo intervento in sede di esame per sottoporle alcune affermazioni che sono contenute in una recente relazione presentata dei dottori Comba e Pirastu, Stiamo parlando sempre di indagine epidemiologica, ma questa relazione ad un taglio diverso, e in capitolo di questa relazione, che peraltro riprende concetti già esposti, i dottori Comba e Pirastu, consulenti tecnici del Pubblico Ministero, si interrogano sulla rilevanza del dibattito epistemologico, cioè quello sul quale lei si è soffermato in sede di esame, rispetto al lavoro dell'epidemiologo, e concludono sostanzialmente nel senso di affermare che discussioni di questo tipo sono interessanti ma non cambiano o non incidono sulla pratica dell'epidemiologo, anzi poco più avanti rilevano ed affermano che "se come risulta da quanto già argomento nessuno può considerare di arrivare ai risultati veri ma solo a risultati validi da un punto di vista pragmatico, questa querele perde molta della sua forza" la querele è riferita evidentemente al dibattito epistemologico. Nel senso che, mi pare di capire, e chiedo a lei una conferma e la sua opinione su questa passo, che il dibattito epistemologico in corso, sarebbe sostanzialmente irrilevante rispetto al lavoro dell'epidemiologo, al più interessante ma da un punto di vista culturale. Lei che ne pensa di questo?

RISPOSTA - Non vorrei offendere i colleghi, direi che la prima parte di quella memoria che ho letto mi ha un po' lasciato perplesso, anche perché viceversa ho letto una cosa stampata e pubblicata sulla rivista inglese del medesimo autore che ha ben altra elevatura dal punto di vista della consapevolezza dei problemi metodologici implicati, e quindi sembrava che fosse scritta da un'altra persona, ma lasciamo perdere le impressioni soggettive. Direi che non si può richiedere credibilità al lavoro che si fa se non dando delle giustificazioni. Potrei già chiudere qui, questa è epistemologia. Ad un certo momento quante cose si escludono? Qui si parla per esempio di esposizione, perché per esempio l'esposizione ad una certa sostanza chimica la teniamo in conto e non teniamo in conto il fatto che quel tizio è passato 40 volte davanti ad uno iettatore. Qui c'è dietro l'epistemologia. Cioè l'epistemologia che noi nell'imputazione causale teniamo conto delle leggi di natura, della chimica, della fisica, etc. etc.. Perché non dell'astrologia? Guardate che l'astrologia non è stata cancellata dalla cultura ufficiale come si legge qualche volta dei progressi dell'astronomia, perché grandi astronomi come Tolomeo e Cheplero erano dei grandi astrologi, e Galileo prendeva il suo stipendio facendo l'oroscopo quotidiano al gran Duca di Toscana, ma semplicemente perché era una parte integrante del sapere medico. Il sapere medico implicava, per tutta una serie di interessanti ragioni di tipo filosofico e scientifico, che ci fosse un rapporto tra il macrocosmo ed il microcosmo per cui aveva interesse. Noi abbiamo cambiato filosofia, modo di vedere il mondo, quindi metafisica, ed anche soprattutto epistemologia. Abbiamo ritenuto che conoscere, epistemo vuole dire questo, significhi fare certe cose, ed il modello è stato offerto dalle scienze fisiche in un primo momento e poi da una certa dilatazione di questo. Ecco perché quando noi facciamo le indagini epidemiologiche prendiamo in conto questi tipi di correlazioni e non certi altri. Soprattutto poi quando vogliamo maneggiare concetti così impegnativi come quello di causa e di rischio. Sono concetti epidemiologici questi? Ma neanche per idea, sono concetti filosofici, sono concetti epistemologici. Come possiamo ricostruire se c'è una causa, come possiamo ricostruire se c'è un rischio. Allora dire che l'epistemologia non c'entra in questo sarebbe come dire: va bene ma cosa abbiamo bisogno della giurisprudenza per trattare delle questioni giuridiche? E` la stessa cosa, è un sapere riflesso su questo. Oppure: va bene ma che bisogno c'è della statistica, tutti sanno che cosa vuol dire che le cose in media stanno così. Allora gli statisti sono venuti a fare cose? A raccontare delle frottole? No, ad affinare dei concetti che sono anche intuitivi ma che hanno bisogno di tutta una serie di precisazioni. Io non vorrei dare neanche troppo peso a queste affermazioni di uno studio, che poi nel seguito ha mostrato quanta epistemologia lui stesso applica e che soprattutto altrove, mi riferisco soprattutto a quell'articolo in inglese dove parla delle correlazioni deboli, non è che condivida tutta, ma lì si vede qualcuno che maneggia queste cose non da dilettante. Non vorrei avere offeso un collega dicendo quello che ho detto, forse le affermazioni di quella prima parte erano dettate un po' da una specie di verve, veniamo a dire le cose concrete e le riflessioni consideriamole come una specie di, non dico di passatempo, perché non siamo a questo livello, ma di complemento che di per sé non incide, incide molto.

 

Avvocato Panagia: A proposito del rapporto sollevato dalla parte civile tra bene sovraindividuale di alto valore e pericolo, il fattore di rischio secondo lei può essere un fattore di rischio debole o deve essere un fattore di rischio specifico sia rischio ponderato?

 

RISPOSTA - Io la pregherei di darmi qualche ulteriore precisazione.

Avvocato Panagia: Basta un rischio debole, ossia una mera possibilità di, o occorre, nel momento in cui si parla, di pericolo che il rischio abbia, sotto il profilo esplicativo, una valenza di possibilità ponderata, cioè di alta possibilità?

 

RISPOSTA - L'alta possibilità vuole dire la probabilità elevata, non c'è scampo, perché la probabilità non è altro che un tentativo di misurare la possibilità. Allora se il rischio è una pura possibilità, è pieno il mondo, tutto ciò che non è contraddittorio di per sé è possibile, e quindi figuriamoci. Allora se noi vogliamo entrare circa in un rischio debole dobbiamo questo rischio esprimerlo nella forma di una certa probabilità, e se la probabilità è bassa allora il rischio è basso. Ovviamente però anche questo deve appoggiarsi a qualcosa di più, perché io possa parlare di rischio al di là di una semplice correlazione bisogna che abbia dietro un minimo di legge di copertura. Tanto per intenderci, anche se è stata constatata come condizione concreta che sto disgraziato tutte le volte che andava in fabbrica passava di fronte allo iettatore, questa correlazione non la considero, perché non c'è una correlazione di tipo diciamo causale nel senso delle leggi scientifiche che me lo rende plausibile, mentre un rischio anche molto più basso, in cui ci siano delle leggi scientifiche le quali dicono: non è semplicemente così un evento che può accadere, ma è un evento che alla luce di questo, questo e quest'altro ha delle, in concomitanza... Perché poi il difficile è questo, quando io devo fare l'imputazione causale, se ho soprattutto delle correlazioni deboli, e questo nell'analisi di Comba è molto ben detto, ad un certo momento io devo riuscire a fare venire fuori quale è il ruolo giocato da questo nel complesso della costellazione. Ma difficoltà è proprio questa. Ci sono delle leggi che spiegano i cosiddetti meccanismi d'azione? No, per carità, questa non è una chimera, però poi come mai soltanto in questi casi... C'è la considerazione di tutte le condizioni a contorno che devono aiutarmi nella ricostruzione del caso effettivo.

 

Presidente: Bene, la ringraziamo, se non ci sono altre domande. Facciamo una pausa di un quarto d'ora.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. FEDERSPILL GIOVANNI -

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Avevo alcune domande da formulare. Nel corso dell'udienza durante la quale lei è stato sentito veniva affermato ad un certo punto che in medicina la certezza non c'è praticamente mai e che non è praticamente possibile avere giudizi medici che non siano probabilistici. Volevo partire da questa affermazione per fare alcune domande, riferendomi a tutta una serie, come molti filosofi sostengono, che la conoscenza scientifica è comunque da considerare provvisoria in tutti i campi, lei ritiene che queste affermazioni valgano solo per la medicina o più in generale per la scienza?

RISPOSTA - Il discorso ovviamente è complesso.

DOMANDA - Non volevo chiedere di rifarlo, in sintesi.

RISPOSTA - Sono due cose diverse, il giudizio probabilistico che avviene in clinica dal fatto che ogni proposizione scientifica non può essere considerata certa perché il sapere scientifico è in evoluzione, sono due questioni che sembrano la stessa, ma in realtà sono due proposizioni distinte. E` certo che ogni proposizione scientifica è incerta perché il solo fatto che nuovi fatti si accumulano, nuove teorie vengono proposte e le teorie nuove molto spesso, a volte si aggiungono a quelle vecchie, ma a volte cancellano quelle vecchie e si sostituiscono. Questo è un aspetto. E poi c'è l'aspetto della clinica. Nella clinica abbiamo sostanzialmente, questo è il punto fondamentalissimo dal punto di vista epistemologico, abbiamo a che fare con eventi individuali, cioè con quello che avviene qui ed ora a questo paziente, ed è cosa diversa da quello che può avvenire allo stesso paziente immerso in condizioni diverse, se va in Uganda o in Cina. Il clinico è fortissimamente vincolato a questo stato di cose e quindi deve pronunciare un giudizio che è individuale, non è universale, la clinica è una scienza ideografica che parla del singolo, non nomotetica come diceva Agazzi, che parla quindi dell'universale. Allora la mia asserzione vale per la clinica e per la scienza in generale, ma per la clinica vale due volte. Vale a dire: una scienza che fa asserzioni di carattere generale fa delle asserzioni incerte perché domani potranno essere smentite dall'evoluzione della scienza. La clinica fa delle asserzioni doppiamente incerte perché sono in soggette all'evoluzione della scienza e sono soggette ad una valutazione di probabilità del singolo individuo. La probabilità che adopera il clinico è la probabilità, forse non l'avevo detto la volta scorsa, la probabilità a posteriori, detta anche probabilità dei clinici, che deriva dalla probabilità degli igienisti, che ha molto a che fare con il lavoro degli epidemiologi, ma che non si identifica con il lavoro degli epidemiologi questa è un'altra cosa importante, la probabilità a priori del clinico non è la probabilità a priori dell'epidemiologo, poi eventualmente posso soffermarmi ancora su questo che reputo un punto molto importante. E poi c'è la probabilità probativa che è quella che è presente nei trattati di medicina interna. Voglio dire, quindi in clinica abbiamo queste probabilità che sono fondamentali perché attraverso il teorema di Bayes permettono di fare la diagnosi, naturalmente poi tutte le diagnosi cliniche sono soggette all'evoluzione delle conoscenze scientifiche, quindi sono doppiamente incerte.

DOMANDA - Lei ha illustrato la volta scorsa la differenza tra una diagnosi nosografica, cioè in pratica un'etichetta con cui si assegna ad un malato una malattia, e diagnosi fisiopatologica o causale, che implica la conoscenza dell'insieme delle tappe fisiologiche che portano dalla causa prima ai sintomi, le volevo fare alcuni esempi specifici, ai quali ha fatto riferimento anche lei la volta scorsa. Innanzitutto lei come classificherebbe la diagnosi di mesotelioma in un paziente con quadro clinico e patologico compatibile con mesotelioma e con un storia professionale di esposizione ad amianto?

RISPOSTA - Come una..., cioè detta nei suoi termini una diagnosi di mesotelioma in un paziente esposto ad amianto è una diagnosi nosografica. E` chiaro che la distinzione tra diagnosi nosografica e diagnosi fisiopatologica è una distinzione valida ed è chiaro che noi, noi clinici, noi medici, facciamo tutto il possibile per fare diagnosi fisiopatologiche ed eliminare le diagnosi nosografiche. Il punto è che in clinica la gran parte del nostro lavoro attualmente è ancora fatto di diagnosi nosografiche, perché siamo ben lontani da conoscere i meccanismi di tutte le malattie. Cosa avviene, avviene che molte diagnosi sono diagnosi miste, cioè facciamo una diagnosi nosografica, diamo un'etichetta di tubercolosi al paziente, e questa è una diagnosi nosografica, e poi diciamo che effettivamente quel paziente è morto per emotivi perché effettivamente sappiamo che il bacillo di Koch ha eroso i vasi all'interno di una caverna polmonare, si è rotta l'arteria, il soggetto è morto per emotisi. Tra l'evento iniziale, bacillo di Koch che entra nell'organismo e l'evento finale morte per emotisi c'è tutta una serie di eventi causali intermedi che io ignoro. Allora che cosa scrivo nella mia diagnosi, supponiamo quando il paziente è morto, scrivo tubercolosi polmonare, e questa è una diagnosi che è nosografica, che viene dal fatto che ho visto un'ombra polmonare e che la reazione alla turbercolina supponiamo è positiva. E poi causa prossima di morte emotisi da rottura di aneurisma intracavernoso, all'interno di una caverna, in questo caso ho una diagnosi mista. Nel caso che lei mi ha detto in soggetto esposto all'amianto dico che è nosografica, se lei avesse detto a causa dell'amianto allora direi che è una diagnosi mista, lei ha detto esposto all'amianto, e quindi ha fatto una descrizione fenomenologica di cosa è avvenuto, esposto all'amianto ma esposto poteva dire anche che aveva bevuto due litri di vino, un quarto di vino, che aveva fumato 10 sigarette o altro. Vale a dire se lei non stabilisce, chi fa la diagnosi, un rapporto di causalità, questa è una diagnosi nosografica. Se lei avesse scritto "soggetto morto per diagnosi di mesotelioma a causa dell'amianto" avrebbe fatto una diagnosi mista, che è buona parte delle diagnosi che vengono fatte, non è che siamo completamente ignoranti.

DOMANDA - Nella situazione in cui si presenta questo paziente con questo quadro clinico e patologico compatibile con mesotelioma, e lei abbia solo il dato storia professionale che ha lavorato l'amianto, come classifica questa diagnosi di mesotelioma?

RISPOSTA - Questa è una diagnosi, insisto a dire che la diagnosi di mesotelioma è una diagnosi nosografica, la si fa sulla base di un quadro istologico.

DOMANDA - Volevo chiarire la terminologia, che questo non fosse riferito soltanto alla mia parola ma le indico storia professionale e lavoratore di amianto, questo discorso. Sempre su queste classificazioni che sono state fatte volevo chiedere come classificherebbe lei una diagnosi di angiosarcoma del fegato in paziente con quadro clinico e patologico compatibile con angiosarcoma del fegato, e con una storia professionale che indica esposizione a cloruro di vinile monomero?

RISPOSTA - Ancora una diagnosi nosografica.

DOMANDA - Nel caso in cui, la domanda è sempre come classificherebbe la diagnosi di carcinoma epatocellulare in un paziente in cui sono stati diagnosticati un glioma cerebrale, un carcinoma dell'albero tracheobronchiale, tutti tumori tra l'altro che lo I.A.R.C. giudica secondo i microteri causalmente collegati al cloruro di vinile, ed una storia professionale che viene indicata come esposizione a cloruro di vinile monomero?

RISPOSTA - Come una diagnosi nosografica.

DOMANDA - In tossicologia...

RISPOSTA - Se posso chiarire il mio pensiero. Una diagnosi nosografica viene fatta quando io non ho elementi per stabilire un rapporto di causalità o almeno una sequenza fisiopatologica sicura all'interno di ciò che viene. Faccio un esempio, perché ci possiamo capire, di una diagnosi fisiopatologica. Un caso di diabete mellito giovanile in cui la morte avviene per chetosi, per coma diabetico. Nel caso del diabete mellito giovanile io non so, o so con approssimazione la causa iniziale, c'è una grande discussione teorica su qual è il primo movens, però certamente so che il soggetto che ha un diabete mellito giovanile non ha insulina circolante. So con certezza, limitatamente alla certezza relativa di ogni affermazione scientifica, so che la glicemia si alza, gli acidi grassi liberi nel sangue si alzano, quanto più alti sono gli acidi grassi presenti nel sangue tanto maggiore è la formazione di corpi chetonici, acetone ed altre altro nel fegato. I corpi chetonici sono tossici, provocano il coma, provocano la morte. In questo caso io conosco bene una sequenza fisiopatologica ben precisa allora se scrivo che il diabete mellito è causa di morte, coma da chetoacidosi, da deficit di insulina, faccio una diagnosi fisiopatologica in questo caso. Invece nel caso della tubercolosi, in cui vedo una massa polmonare e la tubercolina, faccio una diagnosi nosografica. Poi per finire le diagnosi istopatologiche, quelle per cui dico cancro dello stomaco perché faccio una biopsia dello stomaco, prendo delle cellule e le dimostro, sono diagnosi che rientrano nell'ambito delle diagnosi nosografiche. La spiegazione non è sequenziale e totale.

DOMANDA - Una domanda in materia di tossicologia. Volevo chiedere se esistono a suo parere delle soglie, al di sotto delle quali non ci sono rischi, per qualsiasi sostanza, in particolare se ritenuta cancerogena?

RISPOSTA - Non ho capito bene la domanda.

DOMANDA - Se esistono delle soglie di sicurezza al di sotto delle quali non ci sono rischi per sostanze di natura cancerogena?

RISPOSTA - Io non sono esperto professionale per questo tipo di cose, ritengo che ci siano sostanze per le quali non ci sono rischi. In realtà la relazioni dose-effetto è una relazione che vale per tutta la farmacologia e quindi per la tossicologia. Mi pare in qualche modo intuitivo il pensare che se poche o pochissime molecole di una sostanza entrano all'interno di un organismo quelle poche molecole non possono esercitare un effetto tossico. I farmacologi hanno anche stabilito quali sono i livelli di concentrazione al di sopra dei quali le sostanze farmacologiche iniziano ad avere un effetto. La tossicologia una branca della farmacologia, sulla base di queste assunzioni teoriche ritengo che non si possa negare che al di sotto di certe concentrazioni non c'è effetto farmacologico e quindi anche tossico. Che poi è una specie degli effetti farmacologici.

DOMANDA - Questo discorso in generale vale anche per le sostanze cancerogene?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Lei aveva sostenuto che la stragrande maggioranza delle leggi di copertura in biologia ed in medicina sono di tipo probabilistico, non leggi nomologiche e deterministiche che valgono per tutti. Ritiene che nella formulazione di una legge di copertura probabilistica occorre tenere conto di tutti gli studi validi con atteggiamento bayesano come nella formulazione di una diagnosi clinica?

RISPOSTA - Se ho capito bene la domanda, lei dice: nello stabilire una legge di copertura bisogna tenere conto.. Vorrei capire bene la domanda: lei mi chiede se in un singolo lo stabilire la legge di copertura oppure in astratto dice accertare una legge di copertura comporta il valutare tutti i lavori validi.

DOMANDA - Certo.

RISPOSTA - E` chiaro, questo fa parte di tutta la medicina. E` chiaro, la medicina è fatta di teorie e di leggi ed è chiaro che la comunità scientifica nel ritenere accettabile una legge di copertura, almeno provvisoriamente al periodo in cui quella legge viene stabilita, deve tenere conto di tutti i lavori validi. Naturalmente c'è una grossissima discussione che cosa è un lavoro valido, quali sono i limiti entro i quali un lavoro scientifico si deve considerare valido, e quindi inizierebbe una discussione estremamente complessa.

DOMANDA - In conclusione su questa domanda nella valutazione di ogni studio deve entrare la considerazione di una conoscenza a priori cioè anche degli studi precedenti?

RISPOSTA - Ho capito il suo riferimento al teorema di Bayes, io credo che non sia un riferimento.. il teorema di Bayes si riferisce ad eventi singoli e la probabilità a priori del teorema di Bayes è la probabilità che io incontri un certo evento. Se ho capito bene invece quello che lei intendeva dire era, ma mi corregga se sbaglio, era che nell'accettare una legge scientifica bisogna tenere conto del quadro concettuale nel quale quella legge si inserisce, allora questo è certissimamente vero.

DOMANDA - Una valutazione studio per studio, singolarmente, ha una sua validità, deve essere un discorso complessivo che prende atto anche delle considerazioni precedenti?

RISPOSTA - E` chiaro, ogni legge scientifica va vista in un contesto che è il contesto delle conoscenze nel senso più lato, quelle che vanno dall'esistenza dell'atomo all'esistenza delle cellule, all'esistenza dei meccanismi del DNA o della moltiplicazione cellulare. E` chiaro che ogni legge deve essere inserita in un contesto di conoscenza, il che non vuol dire che tutte quelle conoscenze siano conoscenze certe, siano valide, perché anche quelle solo a loro volta transitorie, forse transitorie, possiamo anche sapere la verità, ma non abbiamo criteri di verità assoluta, questo è il punto fondamentale. Per cui è una verità, diciamo limitata, quella che in un certo momento la comunità scientifica ritiene che sia probabilmente vera, dove il probabilmente non ha lo stesso significato del probabilmente di Bayes, perché il probabilmente di Bayes è un probabilmente del singolo individuo, mentre qui sarebbe più corretto dire verosimilmente vera, più che probabilmente, verosimilmente vera.

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - E` una domanda che non coinvolge argomenti tecnici scientifici, ma piuttosto regole etiche. Devo ricordarle che al termine della sua esposizione del 14 ottobre, riportata a verbale naturalmente, alla domanda del Presidente Salvarani che le chiedeva, a pagina 108 del verbale, cosa lei suggerirebbe ad uno che fuma e lavora in miniera e ha una pneumoconiosi, e lei rispondeva in questo modo: ovviamente di smettere di fumare e di trovarsi un'altra attività, questo è ovvio come medico. Ora è proprio su questa ovvietà che io le chiedo, come medico, se non considera quantomeno inadeguato e fortemente carente tale suggerimento, infatti bisogna fare una considerazione, e cioè se nell'esempio in questione il minatore non trovasse un altro posto di lavoro, secondo la sua indicazione dovrebbe continuare a lavorare nello stesso posto di lavoro che gli ha causato la pneumoconiosi? Oppure se il minatore in questione invece trovasse un altro posto di lavoro, altri lavoratori che prenderanno il suo posto saranno anch'essi colpiti da pneumoconiosi? Non le sembra che le indicazioni che lei ha suggerito siano in contrasto con l'etica ed anche con la deontologia, e anche con le norme di buona tecnica che sono rispecchiato nella medicina del lavoro, o più in generale regole che dovranno essere rispettate dalla medicina in generale?

RISPOSTA - Lei la domanda la faceva a me in quanto clinico e io le rispondevo: se un soggetto ha una pneumoconiosi e fumava il mio consiglio era quello di smettere di fumare ed eventualmente di cambiare attività. Naturalmente la possibilità sociale di cambiare attività è qualcosa che va al di là delle possibilità del singolo medico, questo avviene praticamente sempre, ognuno nella medicina di tutti i giorni si scontra contro situazioni di fatto che non può cambiare, che non può cambiare perché questa struttura in cui viviamo è fatta in un certo modo, faccio un esempio perché si capisca esattamente quello che voglio dire. Ad un certo punto entra un paziente anziana, arteriosclerotica, diabetica, etc., e noi rimettiamo a posto il diabete, abbassiamo i trigliceridi, dopodichè dobbiamo dimettere quella paziente. Naturalmente questa paziente dovrà seguire un certo tipo di dieta, dovrà effettuare un certo tipo di terapia, i farmaci dovrà assumerli in un certo modo ed io so per esperienza che quella paziente per esempio non sarà in grado di somministrarsi correttamente l'insulina perché supponiamo ci vede male, perché ha i figli che non la seguono, perché nessuno le prepara da mangiare, perché lei non è in grado di procurarsi le cose. E` chiaro, da un punto di vista assolutamente astratto, sembrerebbe di dover concludere che il medico dovrebbe interessarsi dello stato del mondo, dello stato di salute del proprio paziente di qui fino a che cesserà la sua vita terrena. E` evidente che questo va assolutamente al di là delle possibilità del singolo medico. Mi pare, se ho capito bene la sua domanda, che lei chieda al medico, al clinico in questo caso, compiti che potrebbero essere della società, per esempio istituire luoghi di lungo degenza in cui gli anziani possono essere seguiti, istituire per esempio un'assistenza adeguata infermieristica a domicilio, ma se queste cose non esistono, e di fatto noi sappiamo che non esistono, non vedo in che modo il clinico possa affrontare tutto l'ultime di questi problemi. Lei ha ragione quando dice che i problemi esistono, io potrei citargliene anche molti altri, anche problemi rivolti a classi sociali diverse, molti conducono una vita che aumenta sostanzialmente le loro probabilità di andare incontro ad una malattia. Qualcuno avrebbe bisogno supponiamo di fare attività fisica, ma fa un lavoro impiegatizio per cui rimane otto ore al giorno legato alla propria scrivania e non può farlo. E` evidente che non è solo il lavoratore che ha la pneumoconiosi, è evidente che devo dirgli di fare attività fisica, e lui mi dice: come faccio a fara visto che otto ore le devo passare legato ad una scrivania e poi a casa i figli, etc.? Non si può pretendere dal clinico che rimetta a posto lo stato della società. Non vedo una violazione deontologica in questo sinceramente.

DOMANDA - Io faccio un altro discorso, io dico che dello stato del mondo anche il clinico, diciamo, deve, di questo stato del mondo deve appropriarsi per introdurlo nella sua cultura. In altre parole la domanda che ho posto è motivata dal fatto che lei non ha fatto alcun cenno alla necessità di realizzare interventi di bonifica e risanamento che pure sono possibili, non sono impossibili, dell'ambiente di lavoro, della miniera e di denuncia magari all'Inail, e forse questo per il medico è più facile, anche per il clinico, della malattia professionale della pneumoconiosi. La logica della mia domanda era rivolta a queste considerazioni.

RISPOSTA - La mia risposta è che come lei sa c'è una divisione di ruoli in tutta la società, per esempio alcuni problemi che lei ha sollevato sono problemi eminentemente politici, in senso lato, nel senso di non scientifici. Voglio dire che cosa, o mio modo di vedere, ma non solo a mio modo di vedere, è la scienza, la scienza è un insieme di attività intellettuali e pratiche che tendono a descrivere come è fatto il mondo e a spiegare come è fatto il mondo, e poi la tecnica può anche tentare di cambiare il mondo, ma questo, quello della tecnica, si lega anche a valutazioni di tipo etico. Questo è il punto. La scienza descrive e spiega, la tecnica cambia, ma il cambiamento del mondo dipende dall'assunzione di valori, ne ha parlato poco fa da questo stesso tavolo il professor Agazzi. Non dobbiamo confondere le due cose. Personalmente in quanto uomo sociale io posso dire che bisogna fare qualcosa per cambiare le condizioni di chi lavora e può ammalarsi di pneumoconiosi, ma in quanto clinico, e se non ricordo male quella domanda mi era stata fatta in quanto medico che aveva visitato quel malato in quel giorno, è evidente che il mio compito si esaurisce lì. Ci sono poi altre categorie di medici, i medici del lavoro, gli igienisti, il cui compito è di studiare le condizioni in cui si svolgono i lavori delle varie categorie sociali e che devono proporre progetti in grado di cambiare questo, ma non si può far carico al clinico della medicina. Sarebbe come se lei mi dicesse, per esempio, è un esempio diverso ma mostra proprio nella sua diversità, capita per esempio che una diagnosi istopatologia sia sbagliata, avviene. Il clinico trae delle conclusioni sbagliate perché l'istopatologo sbaglia. Sarebbe come se lei venisse dire a me: visto che lei ha preso atto che la diagnosi istopatologica è sbagliata allora lei deve intervenire presso gli istopatologi, che ormai sono una categoria completamente distinta dai clinici, per cercare di fare in modo che non sbaglino la loro diagnosi. La mia risposta è: quando io mi trovo di fronte ad una cosa del genere avverto il collega istopatologo che ha sbagliato la sua diagnosi, eventualmente lui può dirmi per quali motivi, ma io non posso andare dal collega istopatologo e fargli cambiare, dirgli: cambia le tue attrezzature, diventa più bravo, riesaminati la tua casistica e così via. Ci sono dei ruoli anche nella scienza che sono fissi e precisi.

DOMANDA - Lei ha sostenuto che l'incertezza e la continua evoluzione delle conoscenze mediche raggiungono la loro inattendibilità. A me sembra che un'affermazione del genere si risolva in conseguenze che sono paradossali, perché a me sembra che una definizione del genere si risolva in definitiva una sperimentazione in vivo sull'uomo per qui dopo la diagnosi e la prescrizione terapeutica il paziente sarebbe in realtà ridotto ad una cavia, visto che la scienza medica è sempre superata da altre conoscenze ed è in continua evoluzione, per cui la diagnosi non sarebbe mai una diagnosi attendibile, sarebbe una specie di indovinello.

RISPOSTA - La parola è un po' grossa, lei ha detto incertezza ed evoluzione delle cause mediche raggiungono la loro inattendibilità. Io avevo detto, non credo di aver adoperato queste parole, io avevo detto che data l'evoluzione delle conoscenze mediche, e data la probabilità intrinseca alla valutazione del singolo caso il lavoro del medico e del clinico, perché ci sono vari tipi di medici, il lavoro del clinico è sempre un lavoro di tipo probabilistico e fondamentalmente incerto. In altre parole la probabilità domina dall'inizio alla fine tutta la medicina, la diagnosi ed anche la terapia. Lei mi obietta: vuol dire che tutto è un esperimento? La mia risposta è: sì, è vero, tutto è un esperimento. Quando io somministro ad un paziente della penicillina so che ho una probabilità bassa, ma so che ho la probabilità che quel paziente vada incontro ad un'allergia da penicillina, anche se la penicillina è un farmaco assolutamente introdotto da molti anni, che ha fatto miracoli per guarire moltissime malattie, ma sappiamo tutti che con una probabilità molto bassa che io non posso mai prevedere nel mio paziente, quel paziente può andare incontro ad uno choc allergico, ciò nonostante io continuo a prescrivere penicillina. Io in vita mia, forse l'ho detto la volta scorsa, e questi due casi mi sono rimasti molto impressi, ho visto due decessi uno da Aspirina ed uno da fenacetina, se posso dire il nome commerciale, il Saridon. Mi sono rimasti molto impressi, continuo a somministrare Aspirina anche a mia figlia, non mi faccio intimorire. questo rientra un pochino nel discorso fatto dal professor Agazzi prima. Se io teoricamente, poiché la vita è il valore massimo, quando rischio la vita non dovrei andare in aereo, non dovrei andare in treno, non dovrei andare in macchina, non dovrei attraversare la strada, è la stessa valutazione che faccio quando somministro Aspirina, poiché la probabilità è molto bassa, o se preferisce la probabilità che l'Aspirina non dia nessun disturbo è molto alta, vicina ad 1, allora io somministro l'Aspirina. Però se lei mi dice che tutta la medicina è sperimentale nel senso che tutta la medicina non può essere una scienza dura come era la fisica newtoniana, vale a dire una scienza hard, una scienza assolutamente deterministica, su questo non posso che essere d'accordo con lei. Anche a mie piacerebbe avere una medicina uguale all'ingegneria meccanica, ma non esiste.

 

AVVOCATO MANDERINO

 

DOMANDA - Io ritorno un attimo sulla premessa che era stata fatta dal Pubblico Ministero, lei ha detto che ogni giudizio clinico ha a che fare con la probabilità, a poi aggiunto che però il giudizio diagnostico, mi riferisco alle pagine 94 e seguenti del verbale, il giudizio diagnostico ha probabilità diverse in funzione delle decisioni che il medico adotterà sulla base di quel giudizio?

RISPOSTA - Non ha probabilità diverse, il giudizio clinico viene emesso con particolare attenzione anche in funzione delle conseguenze che io posso avere, poi spiegerò un po' meglio che cosa voglio dire.

DOMANDA - Quindi questo grado di probabilità dipende anche da quelle appunto che saranno le conseguenze dell'intervento del medico, della scelta che il medico adotta il quel determinato momento. Quindi dal tipo di conoscenza che ha il medico della patologia, dalla diffusione che questa patologia può avere in determinati ambienti, in determinate collettività. Io volevo proprio tornare all'esempio che era stato fatto inizialmente dal professor Stella, il minatore che fuma le 40 sigarette al giorno, ed è un minatore che nell'esempio fatto dal Presidente prima di aver avuto la diagnosi di un tumore al polmone gli è stata accertata una pneumoconiosi. Lei a pagina 107 del verbale, proprio alla domanda ha risposto che da un punto di vista probabilistico assocerebbe il tumore al polmone al fumo, non alle polveri, pensando appunto ad una persona con già accertata la pneumoconiosi. Quindi se questo è il suo giudizio diagnostico si dovrebbe concludere che quel soggetto già malato di pneumoconiosi dovrebbe smettere di fumare, non tanto di interrompere l'attività, ritornando una scelta. Dando per certo, ma anche lei mi può dare una conferma su questo, che la pneumoconiosi è una definizione che si dà di un gruppo di malattie determinate dall'accumulo nei polmoni di polvere di vario tipo. Se dopo la pneumoconiosi di sviluppa il tumore polmone si può ancora dire che la probabile causa del tumore è il fumo, e cioè che dal punto di vista probabilistico suo il fumo è ancora la probabile causa, e non piuttosto che sia un'altra la causa, e cioè la polvere di carbone per esempio?

RISPOSTA - E` evidente che ambedue sono cause possibili, è chiaro che l'attribuire l'insorgenza della neoplasia ad una delle due cause rappresenta in qualche modo un'inferenza che non ha sostegni fattuali, che non ha in atto in quel malato... Io dovrei possedere un test in grado di distinguere le neoplasie da pneumoconiosi dalle neoplasie da fumo, e questo non c'è perché io faccio una diagnosi di neoplasia polmonare pura e semplice. In altre parole io credo che non si possa, di fronte a molte cause possibili, in clinica non è molto spesso possibile attribuirla all'una piuttosto che all'altra. Naturalmente se mi trovo nelle condizioni in cui la scelta è irrilevante io sospendo il mio giudizio diagnostico, supponiamo che abbia un paziente con una neoplasia polmonare che è stato in certe condizioni per cui ha una pneumoconiosi, etc., e poi ha fumato 40 sigarette al giorno. La malattia, supponiamo la malattia M1 può derivare dalla causa C1 e dalla causa C2. Io mi trovo in uno stato in cui qualunque sia la causa la terapia non cambia, supponiamo lo faccio operare se è operabile, lo sottopongo ad una chemioterapia se c'è una chemioterapia efficiente. In questo caso io clinico sospendo il giudizio, non sono vincolato a dire mi limito a fare una diagnosi nosografica, dico che è ammalato di questa malattia senza poter decidere, senza poter pesare, perché non ho elementi fattuali che mi facciano dire una cosa oppure l'altra. Questo avviene molto spesso e molto spesso non ha conseguenze, perché nel caso, come suo, nel caso come il suo la terapia, supponiamo l'intervento operatorio, sarebbe lo stesso nell'un caso e nell'altro. Diverso e molto più drammatico sarebbe il caso in cui io dovessi trovarmi di fronte ad una diagnosi eziologica che mi mette davanti ad una causa C1 e ad una C2, non avessi elementi per decidere e dovessi comunque fare una terapia, ma in questo caso supponiamo le terapie sarebbero molto diverse. Nel caso della causa C1 ci sarebbe un tipo di terapia, magari che provoca molti danni nel caso di C2, ed incrociando la situazione nel caso della causa C2 avrei una terapia che provoca danni nel caso della C1. Non so si mi sono spiegato, sarebbe meglio avere uno schema scritto, ma due cause e due terapie diverse, ognuna funziona e non ho elementi per dirimere quale è delle due cause. Questa sarebbe una situazione drammatica, evidentemente, in cui probabilmente funzionerebbe soltanto un criterio probabilistico, perché non ho nessun altro strumento. Per fortuna cose di questo genere non avvengono, ma il nucleo del mio discorso era questo, c'è un punto su cui volevo ritornare. Lei mi dice che la probabilità cambia. Non è che la probabilità cambi in funzione delle conseguenze della mia decisione, è la mia decisione che deve essere particolarmente prudente. La probabilità frequentista è quello che è, se uno ha fumato 40 sigarette al giorno o ha preso dello yogurt, come ci è stato mostrato nella diapositiva di prima, la probabilità è quella, ma naturalmente nel valutare se effettivamente è lo yogurt o sono le sigarette o è un altro dei mille fattori, io devo tenere da conto quelle che sono le conseguenze della mia diagnosi. Voglio dire in medicina la conclusione, non la probabilità sé, perché la probabilità a priori degli igienisti è una probabilità oggettiva, in una data popolazione la probabilità di ammalare di cancro oggi è questa, la probabilità di ammalare di influenza è quest'altra, poi in agosto sarà diversa, ma la probabilità, ma la decisione che io devo prendere influenza molto il mio giudizio. Devo stare attento a non formulare giudizi causali relativamente sicuri, avrò bisogno in altre parole di una probabilità molto alta quando le conseguenze sono gravi.

DOMANDA - E` proprio questo su cui puntato perché quando lei, alla domanda che le è stata fatta, ha risposto che da un punto di vista probabilistico è il fumo che può determinare la neoplasia, il tumore al polmone, ma siamo già di fronte ad uno ammalato di pneumoconiosi, lei non ha minimamente considerato il fatto che è un minatore e che la pneumoconiosi è una tipica malattia per esempio dei minatori, è una malattia professionale. Lei ha dato immediatamente un giudizio facendo riferimento diretto al fumo, e quindi ha dato un suo giudizio, senza considerare che c'è, tra le due case, ce n'è una particolarmente significativa, e cioè l'attività professionale prestata espirando polveri?

RISPOSTA - Come fa a dire che una è particolarmente significativa e l'altra no.

DOMANDA - Lo dico sulla base della scelta che lei ha fatto nel momento in cui ha risposto a quella domanda, quando ha detto: da un punto di vista probabilistico riterrei il fumo. La mia è una conseguenza della risposta sua a quella domanda.

RISPOSTA - Non credo che ci siano lavori fatti su persone che fumano 40 sigarette e si espongono, se ce ne sono non li conosco, è chiaro che il peso delle probabilità, nel singolo caso, non lo posso valutare, non ho detto che la pneumoconiosi è irrilevante, non ho dubbi, l'ho anche detto poco fa, la pneumoconiosi ed il fumo rappresentano due fattori causali importanti, quale poi nel singolo caso sia l'elemento efficiente, la causa efficiente, questo non mi è dato dirlo, non lo posso dire, non ho elementi per dirlo.

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

DOMANDA - Sempre tornando all'argomento della probabilità che evidentemente ha colpito tutti, questa probabilità che attraversa la medicina, ci ha un po' spaventato sentirlo dire. Il professor Stella, dopo che lei ha concluso con questa affermazione, dice: va bene allora professor Federspil ci dia dei chiarimenti sul concetto di probabilità e sul grado di probabilità in reazione a determinate conseguenze, e lei spiega che la probabilità è un numero che sta tra zero ed uno e dice abbiamo vari riferimenti probabilistici, la probabilità degli igienisti, la probabilità dei clinici, e dà un esempio per spiegare la probabilità degli igienisti, che è la probabilità a priori, lei dice che in buona sostanza è una relazione tra ambiente e condizioni e patrimonio genetico, dal cui incontro nasce una certa malattia, porti pazienza se i termini sono un po' rozzi, e questa probabilità è data dalla frequenza dei casi che posso osservare in una certa popolazione. Per spiegare meglio questa probabilità degli igienisti lei ha fatto ad una tribù molto particolare di indiani, la tribù dei Pima i quali sono portatori, lei dice, di un gene del diabete. Questo gene si sarebbe fissato per un continuo incrocio di consanguinei, scompare un gene, si fissa per questa particolare ragione, poi rimane silente per secoli e secoli perché le condizioni di vita degli indiani Pima erano tali da non attivare il gene del diabete. Le condizioni di vita erano queste, una vita particolarmente attiva, cacciatori di bisonti, tribù molto ristretta, ed una volta che questi Pima si scopre che hanno un particolare equilibrio, non soffrono di vertigini, vengono presi e portati a lavorare i grattacieli, diventano ricchi perché è un'attività altamente qualificata, cominciano ad acquisire le pessime abitudini degli americani, si cibano diversamente e comincia a manifestarsi, con una frequenza assolutamente eccezionale, il diabete negli indiani Pima. Quindi lei ha dimostrato che c'è una relazione tra genoma e dati ambientali, qualità della vita, condizioni di vita. Allora se questi benedetti indiani Pima non avessero acquisito, iniziato ad avere il gene del diabete, quelle condizioni di vita di urbanizzazione non avrebbero, se non ci fossero queste condizioni, il diabete non si sarebbe verificato.

RISPOSTA - Per quello che sappiamo noi oggi sì.

DOMANDA - Io sto cercando di immaginare un quadro diverso. Se in ipotesi potessimo intervenire e modificare uno o tutti e due i fattori, cioè il fattore pregresso, quello che ha consentito l'acquisizione e la fissazione di quel particolare gene, e quelle successive che hanno scatenato e provocato la malattia, se potessimo modificarli e quindi immaginare che le condizioni pregresse degli indiani Pima fossero totalmente diverse, non fossero cacciatori di bisonte, non fossero una tribù ristretta, modifichiamo in primo fattore, poi prendiamo in considerazione il fattore successivo, non li mettiamo a lavare i vetri, non entrano in contato con un'alimentazione diversa, la probabilità degli igienisti di trovare tra i Pima urbanizzati dei malati di diabete avrebbe la stessa frequenza?

RISPOSTA - La probabilità degli igienisti?

DOMANDA - La probabilità di trovare tra gli indiani Pima urbanizzati dei malati di diabete, se abbiamo modificato questi...?

RISPOSTA - E` implicito nelle sue premesse, lei dice: se io modifico le condizioni che hanno creato il diabete vuol dire che ho meno diabetici, invece di avere il 65 per cento di diabetici ne avrei supponiamo il 20 per cento di diabetici e quindi la probabilità degli igienisti di trovare un caso di diabete sarebbe minore. Se posso approfondire perché mi pare un punto importante. La volta scorsa io ho detto, e per ragioni i brevità non mi sono dilungato troppo, sul concetto della probabilità a priori dei clinici, scusi, della probabilità a priori e della probabilità degli igienisti. Se il Giudice mi permette, signor Presidente, mi permette di approfondire questo concetto è molto più articolato e complesso di quello che lei ha illustrato finora. Perché è vero, quello che lei ha detto è la probabilità degli igienisti, che è data dallo studio epidemiologico di una cata malattia, in una certa popolazione, gli indiani Pima, oppure l'influenza a Mestre oggi. La probabilità a priori del clinico non è assolutamente identica alla probabilità degli igienisti, viene assunto che sia identica, ma non lo è, e questo è il motivo di fondo per cui non si riesce o non si è riusciti, e credo non si riuscirà mai, a fare un ragionevole programma per computer per fare la diagnosi automatizzata. Le spiego perché. Certo gli epidemiologi fanno i loro studi, e ci dicono che la probabilità di ammalare di angiosarcoma in un soggetto che vive a Mestre è X, la probabilità in un soggetto che vive a Caltanissetta è Y, e così via, e costruiscono le loro tabelle. Ma questo vale per gli igienisti e per gli epidemiologi, non vale i clinici. Cioè la mia probabilità di vedere supponiamo un malato di asma a Padova, dove io esercito la mia attività, dipende certamente dall'incidenza o dalla prevalenza dell'asma a Padova nel mese di dicembre, ma dipende anche dall'ambiente medico, non sociale, medico in cui mi trovo immerso. Per rendere la cosa intuitiva supponiamo che apra un ambulatorio, che in un'altra clinica universitaria venga un collega che è particolarmente esperto nel curare l'asma. Nel giro di poco tempo gli asmatici andranno preferibilmente dal collega rispetto che non a me. Che cosa vuol dire, vuol dire dire che la mia probabilità a priori di vedere un soggetto asmatico diminuisce, e nello stesso tempo vuol dire che la mia probabilità a priori di vedere un soggetto con una malattia che non è l'asma aumenta. Poiché la mia probabilità è sempre tra zero ed uno, se diminuisce la probabilità di vedere una malattia è chiaro che aumenta la probabilità di vedere una malattia diversa. Supponiamo che io ho X letti, quei letti sono sempre pieni di malati, oppure sono un medico che visita 20 malati al giorno, se prima vedevo 3 malati asmatici al giorno, e quindi un po' ne vedo 1 solo, allora vuol dire che aumentano i malati che non hanno l'asma. Dico questo per dire che il concetto di probabilità a priori non si possono prendere, gli indiani Pima sono una cosa importante, vuol dire che l'epidemiologia è estremamente importante nel determinare la probabilità a priori che il clinico ha di vedere una malattia, ma non si identifica con quella. E` qualcosa di più complesso.

DOMANDA - Siccome che io capisco le cose soprattutto quando mi si fanno esempi, e lei ha fatto gli esempi degli indiani Pima, io sono andata a vederla questa questione, sennò non riesco a realizzare. Per me è importante capire, quando lei fa l'esempio di quei particolari indiani, quanto pesa il fattore genetico e quanto pesa il fattore ambientale, lei dice che è una relazione tra queste due condizioni?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Se lei mi fa un esempio, ritengo che per lei sia assolutamente rilevante per gli indiani Pima aver in qualche modo fissato questo particolare gene. Io devo contestare che tutte le condizioni a cui lei ha fatto riferimento, sia quelle pregresse che avrebbero consentito il fissaggio, e quelle che hanno consentito poi la manifestazione della malattia sono tutte non vere. Gli indiani Pima non sono una tribù ristretta che si è incrociata tra loro per anni, e questo questo consente già di ipotizzare che non si sia potuto fissare il gene, perché i Pima erano costituiti da tre grossissimi ceppi tecnici che hanno formato una grandissima nazione che è la Pima Nation. Nel 1540 i Pima erano circa 65 mila, e dal centro della loro dislocazione si spostavano per un raggio di circa 80 chilometri, il che vuol dire che avevano, faccia conto da Padova 80 chilometri copriamo le Province di Treviso, Vicenza, Rovigo, non arriviamo a Belluno, bene. Non sono i lavatori di vetri, perché è un'altra tribù quella, sono degli indiani che vivono nello stato di New York. Gli indiani Pima vivono a Fenix dove i grattacieli sono pochissimi. In realtà sono sempre stati agricoltori di terreni desertici, ed il bisonte non l'hanno mai visto, perché non è mai arrivato in quelle zone. Allora se lei mi fa un esempio e mi dice con certezza, perché lei è un medico professor Federspil, e le è stato chiesto di fare un'esemplificazione, la fa e fa riferimento agli indiani Pima che sono portatori di diabete, ma per ragioni diverse, allora io comincio ad avere dei seri dubbi su questi esempi. Ed allora, se poi crede gli do gli estremi di questo sito Internet che è un sito governativo, The National Istitute of Health, aggiornato al 1998 dove si dice testualmente che gli indiani Pima insieme ai Navajo, a cui lei attribuisce un diabete diverso, invece il diabete è dello stesso identico tipo, sono tutte e due queste tribù sono soggette al test del DNA dal 1983. Quindi non da un paio di anni. In questo sito di dice, in questo articolo che ho ricavato "alcuni scienziati hanno determinato che il diabete, come pure l'obesità e la resistenza dell'insulina scorrano lungo gli alberi familiari, così alcuni scienziati pensato che alcuni possano anche possedere un gene che li renda più facili sviluppare le complicanze di una patologia renale come capita a chi soffre di diabete per molto tempo. La ricerca di questi geni è un punto della ricerca dotta dal National Istitute of Health e dai Pima e sui Pima. Dunque la presenza del gene del diabete nei Pima è soltanto un'ipotesi di lavoro, su cui si sta lavorando dal 1983, ma non c'è assolutamente nessuna certezza".

RISPOSTA - Può darsi che io abbia detto la parola gene ma intendevo assetto genetico, quella che io ho dato, e presenterò dei lavori a questo punto perché non vedo che cosa altro posso fare, è la versione comunemente accettata sulla patogenici del diabete degli indiani Pima sulla quale ci sono moltissimi lavori. Questo naturalmente non vuol dire che...

DOMANDA - La prego di citare questi lavori, di portarceli in un altro momento.

RISPOSTA - Certo, sull'eziopatogenesi del diabete mellito e della resistenza all'insulina nei diabeti Pima. Quanto poi alle complicanze del diabete mellito a cui lei fa riferimento, io questo ho capito, quella è una questione diversa. Un conto è il diabete mellito, è chiaro, possono essere altri geni, e questo è a me sconosciuto, i quali rendono più grave il diabete degli indiani Pima, ma non c'è dubbio che la resistenza all'insulina nel diabete degli indiani Pima abbia, a mio modo di vedere, e per quello che dice buona parte della comunità scientifica, un'origine genetica. Con ciò non intendo dire che c'è un gene del diabete negli indiani Pima.

DOMANDA - La spiegazione che si dà del diabete sono le condizioni ambientali di vita e non una particolare struttura del gene. Allora la domanda è questa: siccome stiamo discutendo di lavoratori che hanno lavorato al Petrolchimico per molti anni, che hanno contratto delle malattie e che sono morti per malattie che si dice, già contestato dai consulenti degli imputati, correlata all'esposizione al cloruro di vinile, mi stava preoccupando molto questo riferimento all'importanza del patrimonio genetico, delle condizioni genetiche, perché mi viene da chiederle se in una popolazione di lavoratori che sono occupati in una determinata lavorazione, compare con una frequenza molta alta una certa malattia, e questi lavoratori provengono tutti da una popolazione omogenea, sotto il profilo genetico, posso anche sospettare una predisposizione genetica a certe malattie professionali?

RISPOSTA - Allora, io non sono esperto di malattie professionali, c'è il professor Lotti che può intervenire su questo punto, ma quello che posso dirle è una nozione assolutamente elementare, che poi si può anche complicare. Qualunque trattato di patologia generale, che è quello che gli studenti studiano al terzo anno iniziando la patologia le dice che ogni malattia, a parte elementi traumatici, macroscopici, una persona che riceve un colpo di pistola, ma che ogni malattia ha una componente in parte costituzionale ed una componente in parte costituzionale ed una componente ambientale. Questo è il nucleo del discorso. Questo elemento è diventato chiaro ed era stato completamente nascosto per buona parte dell'800. Faccio riferimento a quello che ha detto il professor Agazzi e a quello che aveva in parte accennato il professor Lotti. In medicina per millenni si è pensato che le malattie avessero un'origine all'interno dell'organismo, noi diremo oggi genetico in qualche modo, ed in parte all'esterno dell'organismo. Ipocrate per primo parla degli umori e poi dice che le malattie derivano dai luoghi, dalle acque, dalle arie. Una combinazione di elementi interni, non genetici, non poteva parlare, ma costituzionali, e di elementi esterni, inquinamento delle acque, i venti, le piogge e così. Questa idea della fusione tra interno ed estero si continua per molti secoli fino a che nell'800 la teoria microbiologica, quelli dei germi, rende così forte l'ambiente esterno che cancella completamente l'idea che l'interno dell'organismo abbia importanza. In altre parole si sosteneva che la malattia è il germe. Il germe è la malattia, o la malattia è il germe, il bacillo della tubercolosi è la malattia della tubercolosi, nel senso che il legame tra la causa, bacillo della tubercolosi, e la malattia della tubercolosi veniva considerata strettamente deterministica. Questo era così importante nella seconda metà dell'800 che spazza via quasi completamente l'idea della costituzione. E` soltanto a cavallo tra la fine dell'800 e l'inizio del '900 che in molti Paesi, a Padova con Achille De Giovanni, in Germania con Kretchmer, e poi in altri Paesi, in Francia con i autori viene rivalutata l'idea che ciò che l'organismo è costituzione per capirci è fondamentale nel determinare la malattia. Poi le scoperte della genetica attribuiscono al patrimonio genomico, ai cromosomi ed ai geni, gran parte della propensione ad ammalare di questa o quell'altra malattia. E` evidente, prima che si conoscessero le alterazioni sulla genetica, De Giovanni aveva creato, ma il discorso non cambia, aveva creato le tre costituzioni, parlava dei normotipi, dei longilinei e dei brachitipi. I longilinei ammalavano più facilmente di tubercolosi, i normotipi erano più sani, i brachitipi andavano più facilmente incontro all'infarto e all'ictus cerebrale. Cambia il contenuto della scienza, ma l'idea di fondo che ogni malattia o che la stragrande maggioranza delle malattie è dovuta al fondersi insieme di fattori interni ed esterni è l'idea che oggi è dominante in patologia. E` dominante per tutta la patologia, è chiaro. Ognuno di noi ha un determinante biologico che è il frutto della selezione della specie umana, e poi ha degli eventi storici che sono la vita, la famiglia in cui si trova immerso, il lavoro che farà, la fabbrica in cui andrà a lavorare e così via, il fatto che avrà una vita familiare o che avrà una vita familiare felice o non felice, e così via, che determinano altre caratteristiche. La concezione che ne esce, parola di Agazzi, è olistica, cioè è globale, non c'è dubbio però che non percentuali diverse la costituzione, intesa in senso lato la parola, non nel senso di misure fisiche, pure e semplice, e l'ambiente influiscono ambedue nel determinismo delle malattie.

DOMANDA - La preoccupazione, non credo soltanto mia, è quella che si arrivi a selezionare i lavoratori sulla base del patrimonio genetico e che magari il danno biologico venga anche diversamente valutare se c'è una predisposizione genetica ed una certa malattia, in qualche modo lei ci ha tranquillizzato, speriamo che da questo processo non vengano fuori anche queste cose.

RISPOSTA - Questo non mi è.. considerazioni di questo Genere sono assolutamente..

DOMANDA - Sono preoccupazioni legittime, sono esperienze che purtroppo in altri Paesi sono già state fatte, in America c'è stato un periodo in cui è venuta una selezione genetica dei datori di lavoro, per fortuna è intervenuta la legge sulla privacy a limitare questa tendenza, non vorrei che fosse una tendenza che si espande anche in Italia prendendo anche a spunto tutto questo che è sicuramente drammatico ed anche molto emblematico.

 

AVVOCATO VASSALLO

 

DOMANDA - Lei prima ha fatto un esempio in relazione ad un noto prodotto che mi ha un attimo colpito, in reazione relazione al Saridon. Io volevo chiederle, su questo punto, lei chiede, quando lei decide di somministrare il Saridon al suo paziente, lei chiede se ha avuto precedenti allergici?

RISPOSTA - O anche l'Aspirina, hanno per non fare il processo a nessuna molecola in modo particolare, in linea di massima se so che le conseguenze possono essere gravi sì, è naturalmente ancora una volta dipende dalla probabilità.

DOMANDA - Lo chiede o non lo chiede?

RISPOSTA - Per l'Aspirina non lo chiedo, per la penicillina sì.

DOMANDA - Per il Saridon?

RISPOSTA - Non lo somministro.

DOMANDA - L'ha citato lei dicendo che lei ha avuto due casi di choc anafilattici.

RISPOSTA - Non ho detto choc anafilattici, ho detto...

DOMANDA - Morte da choc anafilattico.

RISPOSTA - No, ho detto da intolleranza, se vuole le racconto i casi. Allora soprattutto il caso, quello dell'acido acetilsalicilico, Aspirina è nome commerciale, ho sbagliato ad adoperare nomi commerciali, nel caso dell'acido acetilsalicilico era un'anemia aplastica, cioè era un'inibizione da parte del midollo osseo di produrre globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, nulla a che fare con uno choc anafilattico, un'idiosincrasia all'acido acetilsalicilico. Avendolo visto, parlo dell'acido acetilsalicilico, casi del genere sono scritti in letteratura anche con altre sostanze. In realtà la probabilità è così bassa che non lo chiedo. Non lo chiedo anche per un'altra ragione, che una forma analoga a quella che ho visto si sviluppa nel giro di mesi, non servirebbe a nulla chiederlo.

DOMANDA - E se succedesse che lei avesse prescritto l'acido acetilsalicilico ad un soggetto che poi subisce questo effetto si sentirebbe in colpa o no?

RISPOSTA - No, perché lo prendo anch'io regolarmente, non è che quello lo prendesse in quel momento, ad un certo punto della sua vita ha sviluppato uno dei fenomeni di intolleranza all'acido acetilsalicilico.

DOMANDA - Sul Saridon che lei ha citato prima?

RISPOSTA - Vale la stessa cosa.

DOMANDA - Lei non chiede nulla al paziente?

RISPOSTA - Se lei prende qualunque libro di farmacologia c'è scritto che qualunque, ricordo molto bene le lezioni del mio maestro di farmacologia, professor Meneghetti, qualunque sostanza, qualunque farmaco può dare reazioni di intolleranza. Il Buscopan, il butilpromuro può dare disturbi di questo genere, chi mi dice, tanto per fare un esempio delle cose che avvengono in clinica. Cito, Presidente mi perdonerà, è un fatto televisivo. Una nota ballerina l'altra sera sviene alla televisione davanti agli occhi di tutta Italia, quella ballerina aveva ricevuto prima un'iniezione di antispastico, come faccio io a sapere se è stato quello oppure se lei che aveva il malessere da qualche giorno, certamente quel medico non l'ha chiesto. Per eventi estremamente improbabili, per eventi per i quali non ci sono leggi di copertura, non ci sono leggi scientifiche sufficientemente valide o leggi probabilistiche che mi dicano che con alta probabilità, se io faccio questo succede quest'altro, io non ho motivo di sentirmi in colpa. Gli eventi causali, quello che diceva Agazzi prima, diceva: io faccio tutte quelle cose che seppure pericolose e che possono mettere in pericolo la mia vita se il rischio che corro è quello casuale, quello dovuto all'ambiente, io lo corro. E naturalmente io medico corro il rischio di provocare la morte di una persona, anche che mi è cara o di me stesso, perché somministro farmaci che in teoria, come tutti i farmaci, potrebbero effettivamente essere dannosi. Ma se non ho leggi di copertura che cosa posso fare? Devo astenermi. Allora anche in medicina, come nella vita, non prendo l'aereo, non vado in macchina, non vado in treno, non somministro l'Aspirina, lascio il mal di denti alla gente perché tutti i dati dolorifici...

DOMANDA - Non le ho chiesto, voglio solo sapere se al paziente prima lei chiedeva, faceva un'informativa per accertare se per caso, attraverso un'anamnesi, lei avrebbe avuto..

RISPOSTA - Se non ho leggi di copertura, cioè non ho frequenze di elementi sufficientemente elevati, per esempio nel caso della penicillina, questo è un evento... tra l'altro la penicillina si somministra per via intramuscolare, e questo aumenta di moltissimo la probabilità di avere disturbi di carattere allergico in senso lato. E quindi se ho elementi che mi inducano a pensare questo sì, ma poiché questo può avvenire per qualunque farmaco. La letteratura medica riporta... in cui si descrive che dopo questo farmaco.. Le faccio un esempio, ultimamente un farmaco, di cui adesso, di cui proprio non faccio il nome, sono stati descritti dei casi di morte di un farmaco in soggetti che avevano assunto nelle ore precedenti del succo di pompelmo. Questi soggetti sono morti. La cosa è stata pubblicata, è uscita un'informativa da parte del Ministero della Sanità che dice "state attenti a somministrare questo farmaco, etc." però sono pochi casi descritti in letteratura. Io posso assumere un atteggiamento cautelativo, potrebbe anche essere puramente un caso. Naturalmente se dopo un certo periodo di tempo eventi negativi non ne vengono descritti più e tutto rimane circoscritto a due o tre casi ed il farmaco, come nel caso dell'Aspirina, è un farmaco di uso amplissimo, e quindi l'evento ha una probabilità estremamente bassa io continuo a somministrare quel farmaco.

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Lei prima ci ha chiarito il significato del suo interesse per il rapporto causale in relazione alla necessità di scegliere il tipo di terapia che deve praticare ad un paziente, e quindi ci ha detto che quando non è possibile selezionare, la situazione diventa critica quando la scelta della terapia dipenda dall'individuazione esatta della causa della patologia da curare. Poniamo per un momento che lei entri adesso, in questo senso è stato chiarissimo, nel dire: a me non interessa la ricerca della causa se non in funzione della scelta della terapia che devo andare a praticare.

RISPOSTA - Non è proprio esatto.

DOMANDA - Mi pareva che...

RISPOSTA - Non ho detto che a me non interessa.

DOMANDA - Intendendo che come clinico la...

RISPOSTA - La situazione diventa drammatica quando...

DOMANDA - Mettiamo per un momento di entrare un sistema in cui viga una regola diversa, e cioè di fronte a più fattori causali ci sia il principio dell'equivalenza degli stessi.

RISPOSTA - Cioè?

DOMANDA - Lei entra in un mondo nuovo, non siamo più nel mondo della medicina, non ha più la necessità di scegliere quale terapia fare, si trova per ipotesi in un modo in cui di fronte a più fattori causali, con-causali di un certo evento vige una regole diversa, quella dell'equivalenza dei fattori stessi.

RISPOSTA - Tutti intervengono avendo lo stesso peso oppure che è indifferente che sia l'uno o l'altro?

DOMANDA - Vengono considerati come se avessero lo stesso peso. La domanda è: in questo caso la sua valutazione a che cosa si limiterebbe, sarebbe o non sarebbe limitata soltanto a valutare, per ciascuno di questi fattori concausali, l'idoneità astratta del singolo fattore concausale a determinare quell'evento, o farebbe altre valutazione di altra natura? Per restare al caso del minatore che fuma molto, quando lei dice "io non ho argomenti decisivi per sapere se sia stato il fumo o la polvere della miniera, può essere stata l'una e l'altra delle due cause, o possono essere state entrambi insieme" mi pare di capire anche. Se così è lei conferma che in casi del genere il suo giudizio o il giudizio dell'operatore sull'individuazione del rapporto causale si limita a valutare l'idoneità in astratto di ciascun fattore a determinare l'evento e poi si ferma in presenza di quella regola che considera equivalenti le con-cause?

RISPOSTA - Provo a cambiare le parole. Io mi trovo in un mondo in cui le cause, supponiamo ho cinque cause di una malattia, valgono tutte allo stesso modo, hanno un peso del 20% è così?

DOMANDA - Vengono considerate uguali.

RISPOSTA - No, vengono considerate uguali. Lei mi sta facendo un'ipotesi molto strana per la verità, di trovarmi in un mondo diverso da questo in cui per definizione le cause di tutti gli eventi sono tutte uguali. A parte che io veramente non riesco ad immaginarmi un mondo del genere, e mi pare che non sia mai stato concepito da nessun filosofo vorrebbe dire che se questa penna cade ci sono diverse cause che l'hanno fatta cadere e tutte hanno lo stesso peso. Faccio veramente fatica ad entrare nel suo mondo. DOMANDA - Questa è la cosa che a me interessa.

RISPOSTA - Continuo a fare fatica, la sua domanda è questa: come valuterebbe lei le cause? Se ho capito bene. La mia risposta è: è un circolo vizioso, è chiaro che le cause non posso valutarle che come lei le ha messe, perché è lei che ha stabilito le regole nel gioco. Lei ha stabilito che le cause valgono tutte per il 20 per cento se sono 5 e mi domanda come le valuto. E` chiaro le valuto al 20%, mi sembra veramente una specie di tautologia. Forse non ho capito la domanda.

DOMANDA - La domanda era se in questo caso il giudizio sul rapporto causale fosse formulato in base ad un'idoneità della singola con-causa a determinare l'evento, e non alla preoccupazione di accettare se effettivamente l'ha determinato nel caso concreto.

RISPOSTA - L'idoneità della singola causa, lei ha detto che delle 5 cause idonee tutte hanno lo stesso peso. Questo l'ha detto lei. E poi mi dice: come valuta l'idoneità della singola causa? Non posso valutarla se secondo le regole che vigono nel mondo che lei ha stabilito esistere.

DOMANDA - Per restare all'esempio del minatore che fuma.

RISPOSTA - Ma quello non è il mondo, lei ha stabilito il mondo in cui oggettivamente le cause valgono, io nel minatore che fuma mi trovo in una condizione di non conoscenza, io non lo so, può darsi che in quel minatore, il fumo, le polveri o né nell'uno né altro, perché ci sono persone che si ammalano e che non vanno incontro a nessuno dei due fattori di rischio, abbia determinato un'insorgenza del tumore. Ci sono tumori che nascono "spontaneamente". Io mi trovo in una condizione di ignoranza e non voglio forzare la mia ignoranza per arrivare a dare un giudizio che non posso dare. Forse tutta la nostra querele è questa. Io ritengo una questione di onestà scientifica dire una delle cose più difficile per uno scienziato, non so. Allora in medicina tante cose non si sanno e io ogni volta che dico che ritengo di non sapere, dico "non so" o "so con estrema improbabilità". Lei dice invece: io vivo in un mondo in cui i fattori causali, qualunque essi siano, hanno tutti lo stesso peso. Io ho detto immaginiamo siano 5, pesano tutti allo stesso modo, per il 20%, cioè i fattori idonei sono 5 e valgono tutti il per 20%. E lei mi dice: come pesa l'idoneità? La mia risposta è: la peso come me la fa pesare lei.

DOMANDA - Io non ho detto la percentuale, io ho semplicemente detto...

RISPOSTA - Ho 100 cause ed ognuna vale 1, oppure ho 2 cause ed ognuna vale 50. Lei dice: come le pesa? Le peso così perché il suo è un mondo oggettivo, lei mi ha chiesto di entrare nel suo mondo e di stare alle regole del suo mondo, non posso stare dentro il suo mondo con le regole di questo.

DOMANDA - Visto che ha ammesso che ci può essere un concorso del fumo e della polvere nel minatore, in relazione ad un possibile evento di tumore, anche se dice: mi fermo perché non sono in grado di dire con certezza se è il fumo o se è il tumore, io medico mi fermo, le chiedo...

 

Presidente: Mi scusi se intervengo, posso la domanda formularla in questo modo, vediamo di uscire da questo impasse. Se le due case, quella del minatore che fuma, tanto per intenderci, sono entrambe convalidate da leggi di copertura, torniamo al nostro mondo, ma se sono entrambe convalidate da leggi di copertura il suo giudizio quale sarebbe?

 

RISPOSTA - Questo è un problema fondamentale della clinica, se io mi trovo di fronte a due ma ho anche più leggi di copertura perché...

 

Presidente: Ne conosciamo due qui.

 

RISPOSTA - Va bene, ci vuole almeno una terza che è quella spontanea, non possiamo negarla.

 

Presidente: Quella è un'ipotesi che lei fa su quale legge di copertura, quella genetica?

 

RISPOSTA - Quella genetica, c'è una certa insorgenza di neoplasie nella popolazione apparentemente non esposta che va incontro, magari domani si sapranno altre leggi di copertura, via via che la scienza progredisce, quello che appariva in un certo momento, oggi si discute che (elicobatter filori) è un germe che si trova nello stomaco che produce l'ulcera e sia responsabile anche di tumori dello stomaco. Fino a poco tempo fa venivano..

 

Presidente: Io mi soffermo anche su quella che era stata la sua premessa, noi dobbiamo contestualizzare la persona su cui dobbiamo fare una diagnosi, cioè un lavoratore vive in un determinato modo. Benissimo, noi però conosciamo, di questa contestualizzazione, solamente questi elementi, cioè a dire che è uno che fuma e che lavora in miniera. Non conosciamo i dati genetici, quindi non conoscendoli non possiamo fare una a priori per ipotizzare un'altra legge di copertura, perché altrimenti potremmo scoprine altre 10. Se noi andiamo per ipotesi non conosciute, non note, noi soffermiamoci sulle ipotesi note.

 

RISPOSTA - E` proprio questo il nucleo della cosa, ed è che per spiegare un fatto occorre una legge di copertura, mi pare che questo è stato detto ad abbundanziam. Il problema del clinico è di questo tipo, e faccio un esempio perché ci capiamo, anche se l'esempio può sembrare strano. Lei sa meglio di me che l'idea delle leggi di copertura va sotto il nome di modello nomologico di Popper. Quando Popper ha descritto il suo modello dice, guardate: facciamo un esempio semplice, se io ho un filo che ha una capacità di resistenza di un chilogrammo e io attacco al mio filo un peso di due chilogrammi ed il filo si spezza e il peso cade a terra, io ho spiegato la caduta del peso sulla base della legge della resistenza, del fatto della condizione iniziale che quel filo era, aveva quella resistenza e che quel peso pesava due chilogrammi, spiego la rottura del filo. Quindi occorrono leggi di copertura e condizioni iniziali, perché le leggi di copertura non dicono nulla se non hanno condizioni iniziali, condizioni iniziali vuol dire che ha fumato 40 sigarette al giorno, è stato in miniera per tot anni. Quindi le leggi più le condizioni iniziali permettono di spiegare l'evento. Questo è certamente vero e vale per il ricercatore, medico, biologo, fisico, o chimico, ma non vale per il clinico. Perché il clinico nel 99% dei casi non si trova di fronte alla situazione di chi attacca il peso al filo, vede che si rompe, ma è nella condizione di chi arriva poi, entra nella stanza e vede un moncone di filo e il peso per terra. Questo è il punto. Allora lei mi dice: la legge di copertura è che se il peso è attaccato al filo, ma io le dico: chi mi dice che è stato attaccato, qualcuno potrebbe averlo tagliato, potrebbe essere capitato. E` questa la difficoltà. Io mi sto sforzando di far capire che è questa l'essenza della clinica, altrimenti noi attribuiremmo in continuazione, a certi eventi, noi ci troviamo a sbagliare molte volte proprio perché in funzione di ciò che sappiamo attribuiamo cause. Faccio un esempio perché ci possiamo capire. Ad un certo punto si diceva - parlo dell'epatite e della cirrosi epatica - quando io ero studente, l'alcool produce la cirrosi epatica. Poi ad un certo punto si sapeva che c'erano dei soggetti che morivano rapidamente senza aver bevuto alcol e si diceva "ci sarà un agente infettivo". Poi si è scoperto il famoso antigene australia, quelli che non erano positivi per l'antigene australia, che oggi conosciamo essere il virus B, venivano considerati dei bevitori. Qualcuno poi negava di bere alcol in grandi qualità, ed in clinica spesso io ricordo si diceva "probabilmente è un nascosto" in effetti gli alcolisti nascosti esistono, sembrerebbe un'ipotesi ad hoc, ma in realtà esistono. Poi si è scoperto che esistono altri virus, si parlava di virus anzi A e non B, adesso si sa che c'è il virus C, il virus D e così via, e probabilmente ne troveremo degli altri. Quando io attribuisco la causa di un evento a qualcosa, è evidente che mi riferisco al sapere e ai dati di fatto che in quel momento possiedo e che ha fumato 40 sigarette, ma Presidente io non posso attribuirlo con certezza, almeno questo è il mio giudizio, è un giudizio presuntivo, non ho elementi che mi dicano con certezza che quel paziente è ammalato di quella malattia a causa del fumo.

 

Presidente: Questo è vero, però se io ho imparato qualcosa dal dire del professor Lotti, ho montato una diagnosi clinica e che ha punti di riferimento, dati, è per l'appunto una diagnosi anche di carattere, se vogliamo, relativistico e perché ha punti di riferimento, non possiamo nel momento in cui facciamo una diagnosi clinica riferirci a... di questo mondo, ci riferiamo a quelli che sono i dati clinici e sulla base di quei dati e sulle anamnesi lavorative e familiari anche cerchiamo di dare una spiegazione di questa malattia, perché altrimenti se ci mettiamo ad ipotizzare che la causa di quella malattia può essere una delle tantissime cause che si sono verificate in astratto, in astratto allora, a bene, non posso?

RISPOSTA - Ma non c'è contraddizione in quello che diceva il... io ripenso che la diagnosi clinica debba essere ancorata, mi mancano elementi che mi possono portare ad una quasi certezza l'elemento fondamentale è l'elemento probabilistico legato con le leggi probabilistiche che abbiamo detto. Allora possiamo andare a vedere nel singolo caso quel è la probabilità di ammalare di cancro di una persona che rimane per tre anni a contatto con un certo tipo di polvere, che fuma 40 sigarette al giorno, che è di sesso maschile e che vive in una certa Regione, e possiamo andare a valutare, se è possibile fare questo, la probabilità, e alla fine dirò che verosimilmente interviene la legge di copertura che ha la probabilità più alta. Verosimilmente funziona la legge di copertura con la probabilità più alta, verosimilmente è operante la legge di copertura con la probabilità più alta vicina ad 1, come abbiamo detto molte volte, perché poi non tutte le probabilità sono equivalenti, fermo restando che questo giudizio è anch'esso un giudizio esposto all'errore, questo era il punto. Presidente: Va bene, d'accordo.

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Brevi domande, professor Fedespil. Richiamo la sua attenzione su alcuni passaggi che sono contenuti nella relazione Comba-Pirastu che è stata recentemente depositava, quella del 3 novembre del 1998, depositava il 27 novembre. La ricordo qui perché sintetizza alcune cose che sono già state dette in questo processo, in particolar modo a pagina 19 i consulenti Comba e Pirastu sostanzialmente rinviano all'approccio medico legale, le leggo testualmente: il ruolo dell'epidemiologia nella valutazione della causalità a livello individuale va quindi riconosciuto a valle nel momento in cui il medico legale con il suo bagaglio di criteri può avvalersi anche di un criterio epidemiologico. Allora, precisato che per quanto mi riguarda il problema è quello della spiegazione del singolo evento lesivo, e questo è il riferimento anche in questo brano della relazione, io le chiedo: ma qual è il cosiddetto bagaglio del medico legale, quali sono i criteri ai quali deve attenersi. E` una che le pongo perché questo problema della criteriologia, cosiddetta, medico legale, è già stata discussa in questo processo, soprattutto chiedendo, se non ricordo male sia al professor Rodriguez che al professor Bracci, di precisare quali fossero non soltanto questi criteri ma in che modo il medico legale opera con questi criteri, ma in che modo il medico legale opera con questi criteri, vale a dire se per esempio può fare a meno di leggi di copertura?

RISPOSTA - La mia risposta è che non è pensabile che la medicina legale abbia criteri medico, criteri di giudizio, di attribuzione della causalità che vadano al di là di quello che è il modello della legge di copertura. Vale a dire il problema della causalità è un problema di carattere epistemologico, non è pensabile che le singole discipline abbiano criteri diversi, le singole discipline hanno tecniche di prova diverse, e quindi quella che viene chiamata criteriologia medico legale in realtà, se uno va a vedere di chi cosa si tratta, criterio anatomico, criterio di compatibilità cronologica, e di sequenza cronologica, si risolvono, a mio modo di vedere, non sono un medico legale, ma mi occupo di metodologia, sono criteri che indicano una compatibilità biologica, ma il criterio di fondo rimane sempre quello della legge di copertura. Non si può invocare una criteriologia a parte, il medico legale ha dei criteri, come potrei dire che anche l'internista ha criteri di attribuzione della causa, ma non sono criteri che vadano al di là della legge di copertura, non si può mettere in conflitto l'una cosa e l'altra. In altre parole criteriologia è una parola filosoficamente molto impegnativa, perché è data dai criteri, i trattati di filosofia di criteriologia sono i trattati che danno i criteri della verità, e a volte la parola criteriologia viene presa dai filosofi e considerata uguale alla parola epistemologia. Io non credo veramente che ci sia una criteriologia medico legale, una criteriologia internistica, una criteriologica chirurgica e così via. Io credo che ci sia un modello di leggi di copertura che deve essere calato nelle realtà biologiche, che possono essere medico legali se uno si trova di fronte ad un paziente traumatizzato, internistiche e così via, ma non è un mondo a se stante.

DOMANDA - Sempre continuando lungo questo filone, vale a dire l'accertamento della causalità rispetto al singolo evento lesivo, e ricordato, come è stato fatto, mi riferisco oltre a quello che ha detto lei in sede di esame, anche a quello che ha detto il professor Frosini, che i coefficienti percentualistici delle indagini epidemiologiche sono molti bassi, che uso si può fare di questi studi epidemiologici per l'accertamento del singolo nesso causale? E` una domanda alla quale ha già dato una risposta in parte questa mattina il professor Lotti, ma mi permetto di completarla e di chiedere la sua opinione anche ricordando una frase del professor Berrino, ricordava dal professor Stella, una frase non detta in questo Tribunale ma scritta in un articolo, vale a dire "quando si dice che un tanto per cento di tumori è dovuto a cause professionali il numeratore della proporzione, cioè i casi attribuibili, non deriva da un censimento dei casi provatamente causati da esposizioni professionali, bensì, della differenza del numero dei casi osservati negli esposti ed il numero degli attesi, in altre parole non c'è alcuna possibilità di distinguere tra i casi esposti chi non si sarebbe ammalato in assenza di esposizione e chi si sarebbe ammalato ugualmente". Sono temi che in parte lei ha già toccato, anche questa mattina, vorrebbe sintetizzare la riflessione su questo punto?

RISPOSTA - Vorrei approfondire un punto riprendendo l'esempio che ho fatto rispondendo al Presidente poco fa, e prendendo l'esempio classico, semplicissimo ma classico del filo e del peso, proprio mi riferisco alla nascita del modello della legge di copertura. Quando ci troviamo di fronte a dei coefficienti o delle leggi probabilistiche ci troviamo di fronte... da notare che Popper quando ha concepito il modello di copertura, l'ha concepito come deterministico, cioè in altre parole, tutte le volte che attacco un peso di due chili ad un filo che ha una resistenza di un chilo, questo filo si rompe, questa è la legge di copertura classica deterministica. Quando io ho dei coefficienti percentuali mi trovo, io clinico, perché lei ha fatto la domanda a me clinico, nel singolo caso, mi trovo nella condizione in cui la mia legge di copertura dice: quando attacco un peso X ad un filo Y, quello si rompe, se ho un coefficiente alto si rompe al 90 per cento, quando ho un coefficiente basso supponiamo si rompe al 60 per cento. Questa è la mia legge di copertura. Le condizioni iniziali sono che io ho attaccato il peso X al filo Y, la mia posizione di clinico è di colui che entra nella stanza e trova il peso per terra ed il filo rotto. Ma in questo caso la mia condizione è ancora più dubbia di quella precedentemente, perché quella che io ho esposto precedentemente diceva: ho una legge deterministica, però io che arrivo dopo l'evento non so se è stata quella legge a funzionare o se è entrato qualcuno in quella stanza e ha tagliato il filo o c'è stato un altro movimento particolare che adesso non so, ma che saprò tra 10 anni o 100 anni. Ma mi trovo di fronte ad una legge che mi dice al 99 per cento o al 60 per cento di volte che attacco il peso il filo si rompe. Quindi il mio dubbio diventa maggiore di prima, prima avevo un dubbio che era riferito soltanto a quale era la legge di copertura che interveniva, la questione alla quale ho cercato di rispondere, sollevata dal Presidente, nel caso dei coefficienti percentualistici il dubbio si moltiplica, perché non so qual è la legge di copertura e se quella legge che invoco funzionava non è una legge deterministica. Se poi il coefficiente percentualistico è molto basso è chiaro che quello io dico ha un valore estremamente basso.

DOMANDA - Una precisazione professore.

RISPOSTA - Non so se ho risposto a quello che mi aveva chiesto.

DOMANDA - Mi pare di sì. Nel caso in cui l'indagine epidemiologica, come accade in questo processo, ci mostri, per esempio, cito numeri a caso, 6 attesi e 10 osservati, come si comporta lei utilizzando questa associazione che deriva dello studio epidemiologico? Nel senso quei 4 in più rispetto agli attesi come li individua?

RISPOSTA - Non credo di poter trarre alcuna conclusione fondata da questo. Se ho 6 attesi e 10 osservati di una certa neoplasia, di un certo evento, non credo che questo..

DOMANDA - E` ovviamente in discussione l'esposizione ad un certo sospetto fattore patogeno?

RISPOSTA - Questi dati crudi non mi permettono di attribuire un ruolo causale ad un evento causale, con questi numeri, no.

DOMANDA - Mi ricollego ancora a questo perché sempre nella relazione del dottor Comba...

 

Presidente: Posso chiedere una precisazione su questa risposta. Perché lei intende una legge di copertura in senso deterministico o perché la legge di copertura ha uno spettro più ampio di validità? Cioè se partiamo dal presupposto che la legge di copertura ha una validità solo in quanto sia una legge di copertura deterministica, allora va bene, ogni valutazione su tutti gli aspetti, diciamo epidemiologici etc., sulle valutazioni o sugli studi epidemiologici possiamo dimenticarceli, possiamo trascurarli, però se invece noi diamo una validità anche alle leggi di copertura che abbiamo, diciamo così, un loro significato, anche in termini proporzionali, allora forse qui si dovrebbe un attimo approfondire il discorso rispetto a quei 6 attesi e 10 osservati. Perché un'esclusione tout court implicherebbe delle ulteriori valutazioni, io non do nessun significato, perché? Perché faccio tutta una serie di considerazioni su quei 10 casi osservati. Cioè quei 10 casi osservati analizzati uno per uno mi portano ad una falsificazione dell'ipotesi, forse, o comunque ad una regressione della percentuale tra gli osservati e gli attesi. Oppure in assoluto lei comunque non si perita neppure di dare una sua valutazione rispetto a questo caso dei 6 osservati e 10 attesi?

RISPOSTA - Il presupposto dal quale partivo era che non si trattava di leggi deterministiche ma che si trattava di leggi probabilistiche, come mi pare di aver detto che avviene quasi costantemente in biologia ed in medicina, non l'ho ripetuto ma partivo dal presupposto..

 

Presidente: Siccome partiva da Popper, e dall'esempio popperiano..

 

RISPOSTA - Non l'ho detto, questo era l'esempio concreto su casi e quindi trattandosi di una malattia e di esposizione, non si è mai parlato che tutti quelli esposti ammalano, è talmente scontata l'idea che trattandosi di medicina, la gran parte delle leggi sono probabilistiche, probabilistiche rispetto a me che studio, l'intersezione dei vari fattori è così complessa che le mie previsioni sono previsioni dotate, caratterizzate da un errore molto cospicuo. Ogni volta che io faccio una previsione quella previsione ha degli errori. Io posso prevedere che vedrò tot malati, o che tot malati trattati con la penicillina guariranno, ed in realtà poi ne guarisce un certo numero di più o un certo numero di meno. Naturalmente questo presuppone di vedere un numero notevole di persone e di valutare grandi numeri. Ho detto all'Avvocato con questi numeri una valutazione molto grossolana non mi dice nulla, non ho detto che non mi dice nulla nel senso di dire che escludo che ci sia un rapporto casuale, con questi numeri non posso emettere un giudizio attendibile. Questo era il mio pensiero. Diverso poi mi è parso quello che lei Presidente ha aggiunto, vale a dire se io vado a vedere caso per caso tutti e dieci i casi qui entriamo in un ambito prettamente clinico. Io distinguo sempre questi due aspetti, mentre la domanda dell'Avvocato era una domanda di tipo statistico epidemiologico, mi diceva: tu hai 6 attesi, che vedi 10 ne hai 4 in più, come lo giudichi? Io dico sospendo il giudizio e faccio degli altri... al momento attuale non dico niente, non posso pronunciare nessuno giudizio. Lei ha detto: se tu vai a vedere tutti e 10 i casi allora faccio il clinico, ma se faccio il clinico lo devo fare in modo compiuto. Non poso limitarmi, è un un lavoro difficile quello del clinico, non posso limitarmi ad alcuni fattori soltanto piuttosto che ad altri. Non entro nel merito di questi 6 o 10 casi, parlo in assoluto, ho 6 casi di una malattia previsti e ne vedo 10, ed allora lei mi dice: andiamo a vedere se i 10 avevano cause, altre cause per poter spiegare perché ce ne sono 4 in più. Allora io dico, benissimo, questo però è un lavoro da clinico, va fatto con gli strumenti adeguati del clinico, vale a dire uno studio analitico anamnestico obiettivo il più ampio possibile che tenga conto di tutte le possibilità, non un'indagine, senza offesa per nessuno, perché ognuno fa la sua attività, io non so fare l'epidemiologo, ma per forza di cose l'epidemiologo enuclea alcuni elementi che può facilmente raggiungere, mentre altri li ignora. Non è pensabile che l'epidemiologo sappia di un'intera popolazione se tutti erano positivi per il virus c o no. Mentre compito del clinico è quello di andare a vedere. Questo volevo sottolineare, il lavoro del clinico è più analitico, più approfondito.

 

Presidente: Ma qui c'è alla complementarità in questo processo, era questa la complessità anche. Io integravo un po' forse la domanda del professor Alessandri per avere una risposta, perché noi qui abbiamo una complementarità di interventi, per l'appunto quella dell'epidemiologo e del clinico. Allora il fatto che si vada poi a verificare se in effetti nei 14 osservati e 10 attesi, o viceversa, vi siano delle malattie che non sono associabili, perché quei dati dell'epidemiologo sono stati falsificati dal clinico, è chiaro che allora quel dato ha una sua falsificazione, ma potrebbe avere anche invece una sua verificazione. Se cioè io vado a verificare con l'approccio del clinico tutti quei casi e constato che sono casi che possono essere correlabili, o associabili, perché hanno una loro evoluzione tale che possono essere associabili a quell'esposizione, facciamo il caso, ecco che posso avere nel primo caso un dato falsificato e nel secondo caso un dato verificato. Questo dal punto di vista complessivo, di una valutazione complessiva, è irrilevante o è rilevante?

RISPOSTA - La mia risposta è: a me pare, di primo, è una domanda che mi viene posta per la prima volta, quindi di primo acchito, la risposta è rilevante ma poco rilevante, cerco di spiegare le ragioni. Supponiamo che io ho 6 malati attesi e 10 che sono deceduti in realtà. Mando la Guardia di Finanza che indaga se bevevano o non bevevano, c'era consumo di alcol, supponiamo ce siano morti di da malattia epatica, indaga alcuni elementi. Ma altri elementi rimangono forzatamente fuori, altre cause possibili rimangono forzatamente fuori. Il dramma intellettuale è che quando troviamo una causa possibile, siamo psicologicamente, instintivamente portati, ed è un errore che noi clinici, lo insegno hai miei studenti regolarmente, siamo istintivamente portati a dire: quella è la causa, quella è la causa. Se mi è permesso fare un esempio scherzoso, che prosegue e continua l'esempio che avevo fatto la volta scorsa, se io ho un paziente malato di tubercolosi, e voglio non fare la diagnosi nosografica, ma voglio spiegare perché ha la tubercolosi. Allora qui le leggi di copertura ci sono, sono tutta la batteriologia dai tempi di Koch ai nostri giorni. Qui invece io devo cercare le condizioni iniziali e trovo la condizione iniziale per esempio che la moglie di Tizio che lui bacia è ammalata di tubercolosi. E` istintivo dire è ammalato di tubercolosi perché ha la moglie.., però potrebbe avere l'amante, questo è il punto. Voglio dire siamo, l'esempio è scherzoso, ma voglio dire nel momento in cui trovo uno che ha la cirrosi e che beve alcol, potrebbe diventare cirrotico anche per altri motivi, e questo è quello che avviene in clinica. La mia esperienza quotidiana è che cause che apparentemente sembravano quelle efficienti in un caso poi si sono verificate come pseudo cause, a parte casi rari di malattie rare, che avvengono, è questa la faccenda delle molte leggi di copertura, quale delle molti leggi di copertura o delle molte condizioni iniziali è operante in questo paziente. Io continuo a distinguere la posizione epistemologica dell'epidemiologo da quella del clinico. Io capisco Presidente che lei cerca di agganciare le due, io dico la mia opinione.

 

Presidente: Non cerco di agganciarle, vedo che una può eventualmente o falsificare o anche corroborare l'altra, questo è un dato che sia stato abbastanza descritto in questo...

 

RISPOSTA - Sì, io..

 

Presidente: Non li vedo come due mondi assolutamente separati.

 

RISPOSTA - Non sono due mondi separati perché l'oggetto che sono gli uomini ammalati sono gli stessi, ma c'è, quando si passa dalla popolazione all'individuo c'è un capovolgimento.

 

Presidente: Certo, su questo non c'è dubbio, se però partiamo allora da questa sua posizione per cui nel momento in cui lei si mette a fare una diagnosi, ne ipotizza, nonostante che abbia tutta una serie di elementi a sua disposizione, per poterne comunque fare una ne ipotizza cento altre, ho l'impressione che lei sospenda qualsiasi giudizio su qualsiasi diagnosi.

 

RISPOSTA - Io non sospendo il giudizio, l'importante è di essere critico e di assegnare, molto spesso probabilità, bayesiane nel caso della diagnosi nosografica, non bayesiane ma simil bayesiane nel caso della diagnosi fisopatologica alle mie diagnosi. Io quasi sempre, ma non io, tutti i clinici, scrivono aggettivi, probabilmente, molto probabilmente e così via, il c'è vuole dire che il nostro giudizio diagnostico è moltissime volte gravato da una incertezza di fondo. C'è un articolo del professor Fiori a questo proposito, a proposito dei medici legali, visto che la domanda era per i medici legali, che diceva "anche noi adoperiamo probabilmente, molto probabilmente, poco probabilmente, dovrebbero buttare via tutto questo e metterci dei numeri", poi è difficile metterci dei numeri in concreto proprio per le difficoltà che dicevo io della probabilità a priori, per cui quella diventa una specie di noumeno cantiano, una cosa che c'è ma non si sa mai quanto vale.

 

Presidente: Va bene, grazie professore. Riprendiamo alle 15.15.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE

DR. LOTTI MARCELLO

 

Dr. Lotti - Vorrei iniziare l'ultima parte del mio intervento, che più volte durante il mio precedente intervento ho richiamato, ed è la parte nella quale desidererei discutere quali sono i criteri della prevenzione e quali sono i criteri della diagnosi clinica. Cercando di dimostrare come siano molto diversi nelle premesse, nei metodi e negli obiettivi. Cercando di dimostrare quindi come le due procedure, pur appartenendo ovviamente all'area medica, sono due procedure completamente distinte, e dove il rimescolare i criteri tra le due non è un modo corretto di procedere. E l'ultima parte di questa discussione, come al solito, cercherà di individuare queste commistioni tra i due metodi che sono state fatte, a mio modo di vedere, nel lavoro dei consulenti del Pubblico Ministero. Innanzitutto i criteri della prevenzione e i criteri della clinica differiscono tra di loro nei partecipanti. La valutazione del rischio, e poi la sua gestione, che è la procedura classica di tipo preventivo, è un processo nel quale partecipano direttamente o indirettamente non solo gli scienziati, vi partecipano i soggetti esposti al rischio, vi partecipano i legislatori, vi partecipano i Tribunali, vi partecipano gli Avvocati, vi partecipano i giornalisti, tutte queste figure hanno un ruolo importante nei criteri, nel determinare queste valutazioni del rischio, se uno comprende che queste procedure rappresentano una costruzione scientifica e sociale che quindi non solo riflette ma determina risposte pubbliche e private. E non può essere che così. La diagnosi clinica invece ha solo due partecipanti di solito, il paziente ed il medico. Quindi già nei partecipanti ai due processi io credo si notino le differenze. Io cercherò di illustrare soprattutto quelli che sono i criteri della prevenzione, richiamando, dove lo riterrò opportuno, quelli della clinica che del resto io ho già descritto all'inizio della mia deposizione. In questa diapositiva ho cercato di riassumere brevemente le differenze tra prevenzione e clinica, sempre per ciò che riguarda le sostanze tossiche, che si possono individuare nelle premesse delle due procedure, nei metodi delle due procedure e negli obiettivi delle due procedure. Le premesse della prevenzione, c'è una parolaccia in inglese che si dice default option, che sono delle opzioni indimostrabili, cioè degli assunti. In clinica invece non si usano assunti, non si usano posizioni indimostrabili come premessa alla procedura diagnostica, ma in realtà si usano, come dicevo già, i libri di medicina, cioè si affronta il paziente non con degli assunti ma con tutto ciò che si conosce dal punto di vista medico. Perché si usano queste default option e cosa sono? Questa è la definizione che viene data dal National Research Cancer, degli Stati Uniti d'America, in un libro che è stato per molti anni, fino a due anni, la Bibbia diciamo della valutazione del rischio, se così si può dire, e che poi è stato recentemente sostituito due anni fa da una versione più aggiornata, comunque la definizione di assunto rimane tale e la default option è quell'opzione scelta su una base di politica di valutazione del rischio che sembra essere la scelta migliore in assenza di dati che dimostrino il contrario. Queste sono le premesse della valutazione del rischio. Perché queste default option? Perché la valutazione del rischio è un'esigenza pratica, urgente, l'abbiamo sentito più volte, e soprattutto è una valutazione che si deve fare in assenza di informazioni complete al riguardo, sapendo già che molte di queste informazioni non saranno ottenibili nel breve e medio termine. E` ovvio quindi che un punto di partenza deve esserci e questi punti di partenza sono le default option. Naturalmente siccome la scienza cambia, le informazioni si aggiungono, i concetti si chiariscono, le default option sono dei concetti provvisori e nella prossima diapositiva il suggerimento dell'Accademia Nazionale delle Scienze degli Stati Uniti e del National Research Cancer degli Stati Uniti in questo libro, questa è la versione aggiornata del precedente, che è un libro molto importante per capire cosa sia il risk assessment che si intitola Science and Judgment in Risk Assessment a dimostrazione già nel titolo quanto questo processo sia in parte scientifico ed in parte esprima il giudizio di alcune persone. Dicevo questi concetti, queste default option sono provvisorie perché all'aumentare della conoscenza scientifica la politica della scienza, le scelte politiche scientifiche, fatte dall'agenzia, qui si rivolge all'Environmental Protection Agency, perché è stato un lavoro commissionato da questa agenzia, queste scelte fatte dall'agenzia, e quindi dall'EPA, e dal congresso degli Stati Uniti, devono avere un minor impatto nel processo di regolamentazione che porta a delle decisioni. Dati migliori ed un'aumentata comprensione dei meccanismi biologici potranno rendere la valutazione del rischio meno dipendente da assunti tipo conservativo, prudenziale, e più accurate predizioni del rischio per l'uomo potranno essere fatte. Questa diapositiva a mio modo di vedere indica anche un'altra cosa, che gran parte di questo processo di valutazione del rischio non è scientifico ma è politico. Mi rendo conto che la parola policy in inglese possa assumere delle sfumature e dei significati diversi, ma ma nella nostra accezione generale della parola politica io credo che possa rientrare tranquillamente. Per esempio perché a delle obiezioni del professor Stella, circa la natura politica delle decisioni dello I.A.R.C. si è risposto in modo indispettito forse, e certamente negando fortemente la natura politica di queste decisioni? In realtà sono delle decisioni politiche perché il processo in sé richiede questo tipo di decisioni. Facciamo un esempio, è stato detto che la scelta dell'agenzia internazionale per la ricerca sul cancro di considerare esclusivamente i lavori pubblicati in riviste, peer review, cioè riviste che passano al vaglio prima di pubblicare i lavori, passano al vaglio della comunità scientifica questi lavori nuovi, questo garantirebbe la serietà della valutazione, pagina 64 del verbale al 12 giugno del '98. A parte il fatto che a mio modo di vedere la serietà della valutazione dipendente dalla serietà della valutatori, non vedo perché chi non usa tali criteri, come per esempio l'Organizzazione Mondiale della Sanità, come per esempio l'Environmental Protection Agency, come vari corpi regolamentatori nazionali ed internazionali, siano implicitamente poco seri. Probabilmente io ritengo che ci siano altre ragioni per questa scelta, assolutamente lecita, ma è una scelta politica. Non può essere la serietà della valutazione perché per esempio io sono settimane che sto cercando di ottenere uno stramaledetto lavoro di Nagano, che è introvabile perché usato dalla I.A.R.C. e pubblicato sui proceeding di un congresso e come noto a proceeding di un congresso non passano quello stringente vaglio valutativo che viene fatto nelle riviste scientifiche. Quindi anche qui evidentemente ci sono delle eccezioni. Io non ho nessun problema ad accettare le eccezioni, quante ne vogliono, la mia difficoltà è capire perché si neghi la natura politica di questo modo di procedere. Il non procedere oltre nel processo del risk assessment, cioè nella voluta posizione dello I.A.R.C. descritta molto bene del preambolo, di non procedere oltre nel risk assessment da una valutazione qualitativa, e quindi non andare alla valutazione quantitativa della cosa, è una scelta politica, perché il processo del risk assessment arriva ad una scelta quantitativa. Un approccio che porti ad una pronta valutazione del rischio, e quindi all'intervento, come è stato letto stamattina, come è stato scritto da Comba per spiegare come la I.A.R.C. procede implica un criterio di precauzione nella valutazione di causalità. anche questo è un criterio politico, la mia precauzione è diversa dalla vostra e da quell'altra. Esplicitare i criteri con cui queste valutazioni vengono fatte è doveroso ma non cancella la natura politica di queste decisioni. In sostanza io non capisco perché sia un fatto negativo dire che le valutazioni dello I.A.R.C. sono politiche. E` assolutamente lecito, ognuno di noi può fare tutte le valutazioni politiche che vuole, siamo in un Paese libero, quindi non vedo niente di negativo in questo aspetto. Anche perché il processo di valutazione del rischio è assolutamente, anche se apparentemente distinto, è profondamente connesso alla fase successiva, che è quella di gestione del rischio. Il processo di gestione del rischio è ovviamente ed esclusivamente politico. E` talmente politico che la sua applicazione avviene nella maggior parte dei casi indipendentemente dalla qualità della valutazione e da come questa valutazione viene fatta. Questo evidentemente I.A.R.C. l'ha capito quando a metà degli anni '70 ha introdotto quella che ho chiamato la digitalizzazione dell'evidenza di cancerogenesi per le sostanze chimiche, o per le esposizioni professionali. Ripeto, assolutamente lecito, ma perché negarlo? In realtà gli scienziati, proprio di fronte a questo fatto, dove la gestione del rischio prescinde molto spesso dalla qualità della valutazione del rischio che è stata fatta su basi scientifiche, si ritrovano in quello che noi chiamiamo il paradosso di Cassandra. Cassandra ebbe da Apollo il dono di prevedere il futuro ma poi evidentemente qualcosa non è andato bene con Apollo per cui aggiunse una postilla cioè che Cassandra non verrà mai creduta. Cassandra predisse al padre Priamo la caduta di Troia, Priamo non credette alla figlia e Troia cadde. La prossima diapositiva indica proprio questo, cioè indica che la qualità della previsione è indipendente dal metodo con il quale queste previsioni sono state formulate, e di questo poi vi mostrerò degli esempi. Però ero partito con le default option e vorrei adesso darvi alcuni esempi di questi assunti, che come tali sono indimostrabili, che si usano nella valutazione del rischio. Vi mostrerò come non sono regole generali, non sono applicabili alla medicina clinica, sono degli assunti che si fanno in assenza di informazione sufficiente, dettati dall'urgenza dell'azione. Questi sono alcuni esempi di default option usate nella valutazione del rischio tossicologico. Sono solo alcuni, non pretende di essere esaustiva questa diapositiva. La specie animale più sensibile ha la stessa sensibilità dell'uomo, noi il rischio lo valutiamo nella maggior parte dei casi a priori, e quindi non abbiamo i dati epidemiologici o umani, per cui l'assunto è che tra tutti gli esperimenti, in tutte le specie che si sono fatte, noi assumiamo che l'uomo sia sensibile almeno quanto la specie più sensibile. Un'altra default option che ci serve per calcolare il rischio nell'uomo sulla base di studi sull'animale e quindi di calcolare qual è la dose che nell'uomo potrebbe essere considerata sicura, nel processo della cancerogenesi è quello che il processo di cancerogenesi è una sequenza di eventi irreversibile. Un'altra default option è che gli organi in cui si sviluppa un tumore nell'animale non sono necessariamente gli stessi dell'uomo, oppure non esiste un valore limite al di sotto del quale non si sviluppi un tumore, oppure le dosi elevate usate negli studi sperimentali compensano per il numero ridotto di animali che si può usare in questi esperimenti. Io vorrei questi esempi di default option discuterli brevemente con qualche esempio, cercando di illustrarvi qual è il loro valore nella prevenzione delle malattie da sostanze tossiche, e quale sia la loro inconsistenza nella diagnosi clinica, cioè la mancanza di valore assoluto che degli assunti indimostrabili non possono avere. L'uomo ha la stessa sensibilità della specie più sensibile, questo non è sempre vero. L'esempio che qui riporto è l'esempio di una diossina ove si vede che tra cavia e criceto c'è una sensibilità agli effetti tossici acuti molto diversa, nell'ordine delle unità e nell'ordine delle migliaia. Per quanto ne sappiamo la tossicità acuta per l'uomo della diossina si avvicina alla sensibilità del criceto e non a quella della cavia. Quindi in assenza di informazione sulla tossicità acuta dell'uomo noi ci terremo sulla linea della cavia, ritenendo che sia un criterio prudenziale, in caso di evidenza del contrario noi assumeremo che la dose letale nell'uomo si avvicini di più a quella del criceto. E quindi il problema è legato all'assenza o alla presenza delle informazioni sull'uomo e quindi non rappresenta una regola generale ma rappresenta esclusivamente un criterio precauzionale da inserire nel nostro processo di valutazione del rischio. La seconda default option che vorrei illustrare è quella che riguarda il processo della cancerogenesi, e l'assunto che le varie fasi del processo attraverso il quale si sviluppa il tumore siano delle fasi irreversibili. I miei colleghi, e lo dico a voi, che si interessano di valutazione del rischio, usano per esempio dei modelli matematici per estrapolare i dati di cancerogenesi dall'animale all'uomo, e quindi di quantificare il rischio per l'uomo ad esposizione di sostanze tossiche verosimilmente molto più basse di quelle usate sperimentalmente negli animali, e tra i tanti modelli ce n'è uno che assume proprio questo. E` uno dei più usati, è il modello di Armitage e Doll che è illustrato in questa diapositiva, dove indica un numero N di fasi, di step dall'iniziazione del processo neoplastico fino alla sua manifestazione clinica. Questo modello matematico presuppone che tutte queste fasi siano irreversibili, siano sequenziali ed irreversibili. Anche questo è un assunto perché abbiamo dimostrazione per il contrario. Queste formulette indicano una famiglia di sostanze chimiche che si chiamano idrocarburi aromatici policiclici che sono delle note sostanze cancerogene. Dei vecchi esperimenti, direi dei padri della cancerogenesi sperimentale hanno mostrato quanto segue: che possono osservarsi tre distinti quadri di crescita neoplastica nella pelle del topolino se ottenuti con gli idrocarburi aromatici policiclici manipolando le modalità di trattamento. Vengono descritte tre forme: la maggior parte si tratta di tumori benigni che regrediscono e solo molto pochi si sviluppano e diventano maligni, oppure manipolando il trattamento molti tumori diventano maligni, ma ancora alcuni possono regredire. Od infine molto poche regressioni e la maggior parte dei tumori diventano maligni. Questo è il primo esempio, danno gli idrocarburi aromatici policiclici in olio di Crotone si sviluppano dei papillomi, che sono dei tumori benigni, l'80 per cento dei quali regrediscono. I rimanenti papillomi alcuni crescono fino ad una certa misura, ma non progrediscono altre, altri continuano a crescere ma rimangono benigni, ed infine il 5 per cento diventa maligno. Invece manipolando, dando una dose maggiore, abbiamo solo il 50 per cento di regressione di papillomi e il 50 per cento si trasformano in tumori maligni. L'ultima diapositiva che riguarda questo esempio, dosi ripetute di una certa entità, il 10 per per cento dei papillomi ancora regrediscono mentre il 90 per cento si trasformano in tumori maligni. Il punto che vorrei fare è quello che vi ho premesso: che la sequenza irreversibile di eventi nel processo di cancerogenesi è un postulato, è un postulato dettato dall'ignoranza, dettato dal fatto che in molti casi questi esperimenti non li abbiamo e necessariamente dobbiamo assumere queste default option di cui vi ho parlato. Il terzo punto è il discorso della totipotenza delle sostanze cancerogene. Negli animali da esperimento, e questo verrà poi trattato più approfonditamente da qualche altro, certe sostanze causano tumori in svariati organi. Questo concetto è trasferibile all'uomo o rappresenta una default option. Tutta l'evidenza che abbiamo nell'uomo, dai libri, le malattie professionali, sta ad indicare che le sostanze cancerogene nell'uomo causano un tipo di tumore. Così l'asbesto, che è stato invocato come esempio di totipotenza cancerogena, in realtà non lo è, nel senso che i tumori del peritoneo, del pericardio, della pleura, della vaginale e del testicolo sono gli stessi tumori, perché queste membrane che vi ho appena citato sono un unico organo, hanno un'origine embriologica identica, e quindi non sono, per il semplice fatto che questo tessuto si trovi nel testicolo, nella pancia, nel torace o attorno al cuore, siano organi diversi, è lo stesso organo. Il tumore broncogeno invece è un tumore che avviene nella asbestosi, solo in caso in cui ci sia una fibrosi polmonare. E questo si rifà ad un argomento già trattato in questo Tribunale, come la fibrosi polmonare possa facilitare l'insorgenza di una neoplasia. L'asbesto causa tumore polmonare sono il presenza di asbestosi. Sul discorso della totipotenza io vorrei aggiungere qualcosa che riguarda una delle giustificazioni teoriche che sono state date all'affermazione della realtà della totipotenza dei tumori da sostanze chimiche nell'uomo. Dimenticavo di finire di leggere questa diapositiva, noi sappiamo che il benzene causa delle leucemie, sappiamo che la benzidina causa dei tumori della vescica ed il cloruro di vinile causa tumori dei sinusoidi epatici. La mia discussione adesso vorrebbe vertere su una delle giustificazioni che sono state date alla possibilità che il cloruro di vinile monomero sia un cancerogeno totipotente, al di là dell'evidenza che vi ho appena detto e al di là dell'evidenza epidemiologica e clinica, ed è stato giustificato sulla base dell'affermazione che il cloruro di vinile è mutageno, e quindi rigorosamente un pericolo per tutte le cellule dell'organismo. Io su questa affermazione vorrei dire la mia. Innanzitutto vorrei dire che il fatto che una sostanza sia mutagena o non sia mutagena di per sé non vuol dire nulla. Una mutazione noi sappiamo può rappresentare, e anzi sempre poi alcune mutazioni rappresentano un vantaggio evoluzionistico, d'altro canto noi sappiamo, l'ipotesi che noi utilizziamo per spiegare l'insorgenza delle neoplasie è che queste siano il risultato di mutazioni multiple, e questo quindi, il fatto che una sostanza sia mutagena, rappresenta una preoccupazione per noi. Quindi la mutazione di per sé non vuol dire niente. Vediamo che cosa è una mutazione? Mi scusi, ho perso il filo, ritorno sul discorso dell'organo ed introdurrò questo discorso della mutazione più avanti perché le diapositive sono messe in ordine diverso. Uno degli argomenti che sono stati usati per giustificare tra gli altri la totipotenza è l'argomento dei tumori multipli. Al dire di molti colleghi del collegio del Pubblico Ministero la dimostrazione di tumori multipli in soggetti esposti a CVM renderebbe conto di questa caratteristica di totipotenza del cloruro di vinile. In realtà, come è stato detto, esistono rare situazioni in cui i soggetti sviluppano dei tumori multipli. Io vi faccio due esempi, il primo tumori multipli di tipo endocrino, dove voi vedete che vari organi endocrini, la parotide, il pancreas, la ghiandola pituitaria, un tumore delle ghiandole intestinali, un tumore delle ghiandole surrenali, del grasso, si sviluppano in uno stesso individuo, e la ragione, si ritiene, di questa enorme suscettibilità allo sviluppo di tumori multipli sembra essere legata ad una mutazione particolare di tipo genetico in un gene di inquinamenti che noi riteniamo sopprimano la crescita del tumore. Altre situazioni di tumore multiplo sono legate ad altri difetti genetici, come nella prossima diapositiva, dove il difetto genetico sta nella capacità del DNA di quell'individuo di riparare mutazioni, di riparare lesioni determinate dalla formazione di un addotto sul materiale genetico, per cui si vede che in questa situazione genetica ci sono delle malattie molto rare, xeroderma pigmentoso, ataxia teleangectasica, anemia di Fanconi, che rendono questi soggetti maggiormente suscettibili ai tumori e a sviluppare tumori multipli. In questo caso il deficit è un difetto di o riparazione del DNA. Quindi per quanto riguarda i tumori multipli, e ne discuterò poi ulteriormente quando vedremo i casi, in realtà la spiegazione su logica e più razionale, data la rarità del fenomeno è che ci sia dell'altro e che non sia il cloruro di vinile in grado di provocare tutti questi tumori. L'altra default option è: non è vero che esiste un limite al di sotto del quale un'esposizione ad un cancerogeno non dia il cancro. Qui le affermazioni sono state non univoche, qualcuno ha detto "non si può escludere che ci sia il rischio" qualcuno ha detto "non si può escludere che ci sia il cancro" qualcuno ha detto tout court che si può sviluppare il cancro. Il problema non è di porsi la domanda in questi termini, io ho detto la prima volta che i limiti sono dei fenomeni biologici generali, qualsiasi fenomeno biologico e fisiologico ha un limite al di sotto del quale non viene evocato. E quindi qui il problema è semmai un altro, lo conosciamo questo limite, sappiamo qual è questo limite al di sotto del quale non si sviluppa il cancro? La domanda è mal posta, perché un conto è non sapere determinarlo e un conto è negarne l'esistenza. Si è parlato di addotti, si è parlato di capacità di sostanze cancerogene di legarsi al DNA, e fin qui nessuno ha nulla da obiettare che questa è una condizione necessaria per lo sviluppo del tumore, ma non è sufficiente. Vorrei farvi un esempio di una delle più potenti sostanze cancerogene sperimentali che si usano, l'acetilaminofluorene, dove voi vedete in questa diapositiva la dose di acetilaminofluorene. In questa parte, in questo asse delle ordinate l'incidenza dei tumori epatici come percentuale di animali colpiti, e vedete che all'aumentare della dose cresce fino al 100 per cento l'incidenza di tumori negli animali. Parallelamente questi studiosi cosa hanno misurato? Hanno misurato gli addotti determinati dall'acetilaminofluorene nel fegato di questi animali, dove vedete che aumenta il numero degli addotti fintanto che restano praticamente immutati. Vuol dire che non c'è in questo esperimento una correlazione tra la quantità di addotti che si forma, il fatto questo che questi addotti si formino e lo sviluppo del tumore. Vedete che a queste dosi qui c'è un numero misurabile di addotti e nessuna incidenza di tumore. Vedete che all'aumentare del numero degli addotti aumenti il numero di tumori fino ad un certo punto. Quindi per ritornare un po' al discorso che io ho fatto circa la dimostrazione di due elementi di una catena di eventi postulata non dimostra l'interezza della catena credo che sia dimostrata da questo esperimento, dove noi postuliamo che il numero degli addotti sia necessario allo sviluppo del cancro, ma qui si dimostra che non è sufficiente. Quindi questo dimostra che esiste un limite, esiste una dose per la quale l'acetilaminofluorene non causa il cancro e che a questa dose c'è evidenza di legame della sostanza con le proteine ed il DNA del fegato di questi ratti. In realtà problema di mancanza di soglia per le sostanze cancerogene è un problema annoso, un problema che nasce alcuni anni fa quando autorevoli persone sostenevano questa teoria. Il direttore del National Cancer Istitute degli Stati Uniti vent'anni fa circa diceva: la trasformazione di una cellula normale in una cellula cancerogena può ragionevolmente avvenire con una molecola di una sostanza cancerogena che agisca su una singola cellula. Vediamo se questa affermazione è vera, se è un'affermazione che ha valore generale e quali conseguenze questa affermazione potrebbe avere. Vorrei farvi l'esempio di un cancerogeno umano che si chiama arsenico, l'arsenico è una sostanza nota per causare cancro nell'uomo. E non ci sono discussioni su questo. L'arsenico però è anche un normale costituente della crosta terreste, e quindi ognuno di noi ha arsenico nel suo corpo. Se noi andiamo a farci una bella mangiata di crostacei in qualsiasi parte del mondo, non solo nella laguna di Venezia, il giorno dopo la nostra urina è piena di arsenico. Vediamo quanto ne abbiamo di arsenico nel nostro corpo? Nel nostro corpo abbiamo circa 4,4 milligrammi di arsenico. Proviamo a fare dei calcoli, proviamo a vedere se quell'ipotesi descritta nella diapositiva precedente è una regola generale. Se noi calcoliamo quella dose di arsenico in milligrammi, in termini di molecole come arsenico tetravalente nel nostro corpo ci saranno, ci sono 9 per 10 alla 18 molecole di arsenico. Prendiamo una proposizione conservativa, diciamo che una molecola di arsenico abbia solo alla probabilità su un milione di trasformare una cellula normale in cellula cancerogena, e facciamo i conti. I conti sono che il rapporto è di 9 per 10 alla 12 ad 1 che ogni essere umano avrà un cancro determinato dalla presenza di arsenico nel suo corpo. E` la prossima conclusione sono delle conseguenze amare perché ognuno nel mondo morirà di cancro dovuto all'arsenico e che 1000 ad 1 sono le probabilità che almeno 1 persona tra le 4 per 10 alla 9 persone che abitano al mondo possa sfuggire a questo triste destino. Allora il discorso della singola molecola di fronte alla singola cellula è un discorso che non sta in piedi. E` un discorso che potremmo discutere ed analizzare in sede preventiva se non sappiamo quale sia il comportamento di una certa sostanza, e lì posso anche, se concettualmente non sono d'accordo potrei anche accettare un limite zero, in assenza totale di informazione, è prudente ed è ragionevole, non è una regola generale, non è una regola che permetta di fare delle diagnosi sulla base della semplice presenza di una molecola di una sostanza cancerogena in un paziente che ha il cancro. Il discorso che è stato fatto qui sulle basse dosi, un'alta dose seguita da una bassa, una bassa seguita da una alta. Il problema è che esistono delle dosi per ogni effetto, e quindi l'effetto iniziante inizia con certe dosi, dosi inferiori ad un certo livello non innescano in processo di cancerogenesi. Basse dosi successive ad una dose elevata inizialmente, non c'è nessuna evidenza che il cloruro vinile monomero sia un promotore dei tumori, quindi bassa o alta che sia non conta niente. Insisto che bisogna sempre ragionare in termini di dose e di effetti che dobbiamo considerare. Non è vero che aumentando le dosi di un cancerogeno nello studio di cancerogenesi sperimentale aumenti la sensibilità del test. In realtà quello che succede è che si introducono nuove variabili di difficile controllo. Altro esempio di default option, questa è una lista dei criteri che usano i cancerologi sperimentali nella valutazione dell'evidenza di cancerogenicità delle sostanze. La presenza di tipi di tumore non visti nei controlli è evidenza per la cancerogenicità delle sostanze, l'aumento dell'incidenza di un tipo di tumore che avviene spontaneamente in questi animali è un indice di cancerogenicità, anche questa è una default option perché nessuno l'ha dimostrato. Lo sviluppo di tumori in periodo precedente a quello nel quale i controlli sviluppano gli stessi tumori, o la molteplicità dei tumori, sono dei criteri di evidenza che anch'essi risentono di default option legate alla nostra ignoranza. Il problema del test di cancerogenesi sperimentale come dicevo è quello che si usano dosi molto elevate per indurre i tumori, e la giustificazione è assolutamente razionale, noi non possiamo stimare dei rischi molto bassi sulla base di numeri di animali estremamente ridotti, che sono il numero di animali che umanamente si può usare per questo tipo di esperimenti. La prossima diapositiva si dà un'idea di queste difficoltà. Per esempio se noi vogliamo stabilire qual è il minimo numero di animali richiesto per garantirci dei risultati falsamente negativa del 10 per cento o meno, voi vedete che a seconda dell'incidenza del tumore nel gruppo di controllo il numero degli animali varia in rapporto all'eccesso di incidenza che si vede, per cui vedete che se l'incidenza dei tumori nel gruppo di controllo è del 20 per cento, e vogliamo misurare un eccesso dell'1 per cento dovremmo usare 28 mila animali, che è improponibile. Per girare attorno a questo problema cosa si è fatto? Si aumentano le dosi ritenendo che in questo modo si possa aumentare appunto la sensibilità di un test che statisticamente ha delle debolezze intrinseche. In realtà aumentando le dosi, come ho anticipato prima, si inducono delle variabili che sono estremamente importanti, e che difficilmente vengono controllate. Vorrei farvi un esempio, il prossimo, che è sostenuto da Bruce Ames e Lois Gold in un famoso lavoro, su Science, ampiamente citato in tutto il Mondo, in cui critica la cancerogenesi sperimentale soprattutto nelle sue applicazioni, dicendo che ci sono troppi cancerogeni per i roditori, e che la mitogenesi aumenta la mutagenesi. In altre parole la replicazione cellulare aumenta la probabilità di induzione di una mutazione. Questo è noto. Faccio un esempio di un cancerogeno per il fegato nell'animale, che è il tetracloruro di carbonio, in cui si vede la relazione che esiste tra la necrosi epatocellulare e i tumori epatici in ratti trattati con tetracloruro di carbonio per 120 giorni. Questo esempio ha anche un valore quando discuteremo, e abbiamo in parte già discusso, il discorso delle epatopatie e degli epatocarcinomi di cui ci stiamo occupando. Vedete qui che all'aumentare della dose di tetracloruro di carbonio aumenta l'effetto tossico immediato, cioè la necrosi delle cellule epatocitali, e voi vedete che all'aumentare all'entità della necrosi epatocellulare aumenta l'incidenza delle neoplasie epatiche in questi animali. Dicevo, sbagliandomi nella mia relazione con le diapositive, dicevo prima che l'affermazione che il CVM è mutageno, e quindi rappresenti un pericolo per tutte le cellule dell'organismo è sostanzialmente anche questa una default option ed avevo iniziato ad illustrare innanzitutto che la mutazione di per sé non vuol dire dire nulla e che in certi contesti può presentare un vantaggio, in altri contesti rappresenta un pericolo. La definizione di una mutazione, la mutagenesi è definita come una variazione nella struttura lineare del DNA. Dicevo che può non essere sfavorevole. Un esempio classico che si fa agli studenti è quello dell'anemia falciforme. L'anemia falciforme è un'anemia determinata da una mutazione della proteina che compone l'emoglobina. Una variazione nell'emoglobina dovuta ad una mutazione porta all'anemia falciforme. In regioni altamente contaminate con la malaria questa mutazione rappresenta un vantaggio di selezione che può essere esattamente il contrario in un altro ambiente. Il motivo è che il globulo rosso affetto da questa malattia impedisce il ciclo cellulare del plasmodio della malaria che come è noto avviene parzialmente all'interno del globulo rosso, e quindi in questo caso questa mutazione rappresenta un vantaggio ambientale. Ma perché noi siamo preoccupati delle mutazioni? Perché, come dicevo prima, l'ipotesi che tutti noi riteniamo attualmente valida è che il cancro sia dovuto al risultato di mutazioni multiple. E i due fondamenti di questa ipotesi sono che l'incidenza del cancro aumenta in modo esponenziale con l'età, e quindi durante la nostra vita siamo esposti ad un numero sufficiente e ad una qualità sufficiente di mutazioni, ed il secondo punto è che in soggetti che ereditano un'elevata probabilità di sviluppare questo particolarissimo tumore, il retino-blastoma, hanno ereditato una delle mutazioni che possono portare al cancro, dopo lo sviluppano perché altre mutazioni si aggiungono a quelle per sviluppare il cancro. La prossima diapositiva mostra in modo grafico la prima formazione dove si dimostra che dopo i 40 anni di età l'incidenza di neoplasie aumenta in modo esponenziale, e quindi questi sono i motivi della nostra preoccupazione per le mutazioni. Dobbiamo però cercare di capire come avvengono queste mutazioni e che cosa vogliono dire. Allora noi sappiamo che molte sostanze, l'ho dimostrato prima, si legano al DNA, formando i cosiddetti addotti. Gli addotti sono un pezzo, una parte della molecola estranea con una macromolecola, e quindi addotti al DNA ma anche addotti ad altre proteine. Molti legami con il DNA vengono riparati, abbiamo al nostro organismo una capacità di staccare il pezzo di elica del DNA che è stato modificato, di inserirne uno normale, dove è stato staccato, e di ripristinare la normale sequenza lineare del DNA. C'è anche da dire che molte mutazioni, pur avvenute, e quindi non riparate, e quindi stabili, non necessariamente vengono espresse, cioè non necessariamente determinano delle modificazioni di proteine che in certe situazioni fisiologiche non ce n'è bisogno. Noi sappiamo che per sintetizzare una proteina c'è un complesso sistema di regolazione genetica, dove vari geni vengono coinvolti in questa impresa di sintetizzare una proteina per cui molte volte delle mutazioni in qualsiasi di questi geni non influenzano minimamente il risultato della loro cooperazione funzionale. Molte mutazioni sono più importanti di altre, per esempio noi abbiamo gli oncogeni, ne è stato parlato, sono dei geni che una volta attivati favoriscono la replicazione cellulare. Questi oncogeni sono una bomba ad orologeria che ognuno di noi ha nel suo organismo. Noi sappiamo che questi oncogeni quando nasciamo e quando ci sviluppiamo sono coinvolti nella crescita, dopo per qualche motivo vengono spenti e se avvengono certe forme di tumore vengono riaccesi, e qui sta forse tutto il nocciolo della ricerca biologica moderna, cercare di capire come i geni vengono accesi e spenti, il giorno che conosceremo questi meccanismi avremo fatto dei passi da gigante, e non credo che siamo molto distanti da questa comprensione. Chiuso l'incidente. Mutazioni ovviamente più rilevanti sono quelle che possono determinare l'accensione di un oncogene. In realtà fenomeno di cancerogenesi è molto più complicato, esistono una varietà di fattori che interagiscono tra di loro e che portano la maggior parte dei cancerogeni a concludere, come questo è un articolo di Lindahl su Nature del '93, il DNA è il courier dell'informazione genetica, ha una limitata stabilità chimica, processi di idrolisi, ossidazione e metilazione non enzimatica del DNA, sono tutte reazioni chimiche potenzialmente dannose per il nostro patrimonio genetico, avvengono spontaneamente in quantità significativa in vivo e sono contrastate da processi specifici di riparazione del DNA. Il decadimento spontaneo del DNA è probabilmente il fattore maggiore nella mutagenesi e nella cancerogenesi, ovviamente qui non si parlava di cancerogenesi da sostanze chimiche. Il problema è che attribuire ad un'ipotetica mutazione quando noi mutazioni specifiche raramente siamo grado di determinare, noi misuriamo spesso la mutagenicità di una sostanza in base non alla sequenza analizzata nel genoma, ma ad una sua espressione fenotipica. E` difficile dire che una X mutazione random, a caso, possa aggiungersi alle altre nel determinare il cancro. Non è possibile dire che se ci vogliono 10 mutazioni, ed io domando dove, per quanto tempo, in che parte del DNA, se ne aggiunge un'altra, dove, per quanto tempo, in che parte del DNA, questo contribuisce a sviluppare un determinato tumore. Qui siamo nel campo delle speculazioni. Certamente il fatto che una sostanza sia mutagena va considerata con molta attenzione e precauzione quando siamo in prevenzione, quando non vogliamo correre ipotetici rischi inutili. Ma di fronte ad una diagnosi clinica, quando io so quante e quali sostanze mutagene ingerisco continuamente tutti i santi giorni nella mia dieta perché mangio le bistecche ai ferri, che sono piene di sostanze mutagene, perché mangio il prezzemolo, perché mangio la senape, perché mangio mille altre sostanze piene di sostanze chimiche mutagene e cancerogene nei roditori è difficile che io attribuisca l'eziologia di un tumore ad una mutazione a caso avvenuta al di sopra di 9 mutazioni precedenti. Per quanto riguarda più specificatamente su questo argomento il cloruro di vinile monomero vorrei fare alcune brevi osservazioni riprendendo un po' quello che ho già detto. Abbiamo detto che il cloruro di vinile monomero richiede un'attività metabolica per trasformarsi in ossido e come tale formare un addotto, e come tale se formato nel posto adatto del codone del materiale genetico, e non sappiamo ancora quale sia questo posto adatto, e non viene riparato, innesca il processo di cancerogenesi. Abbiamo anche detto che questo processo di cancerogenesi lo innesca esclusivamente nelle cellule endoteliali, sulla base di evidenza epidemiologica, di evidenza clinica ed anche di evidenza sperimentale. Mi è sembrato che si sia voluto accreditare al cloruro di vinile monomero un meccanismo in un qualche modo specifico, con delle caratteristiche di specificità che a mio modo di vedere non ha, si è parlato a lungo per esempio delle mutazioni della proteina p53 che ho anch'io in parte accennato e vorrei riprendere in questo contesto. Le mutazioni della proteina p53 che sono state misurate nei tumori sono una cosa, le mutazioni misurate nel siero sono un'altra cosa. Non so chi abbia l'informazione che le mutazioni misurate nel tumore, nell'angiosarcoma e nel siero siano in un qualche modo correlate, e se lo siano cosa vuol dire? La mutazione della p53 nel siero è una specchio di quello che succede nell'angiosarcoma o no? Io sinceramente questa mutazione nel siero ho difficoltà ad attribuire un significato. Questo per quanto riguarda i due tipi di studi che riportano mutazione della p53, il problema è che questa mutazione della p53 non è specifica, avviene in codoni, cioè in parti del patrimonio genetico, diverse, è presente in tanti altri tumori, non da sostanze chimiche, ed in svariati organi, non è una dimostrazione della totipotenza della cancerogenicità, è semmai una dimostrazione dell'aspecificità della misura. Soprattutto non è ancora chiaro se in questi tumori di cui stiamo parlando una mutazione della p53 sia la causa del processo neoplastico o sia la conseguenza del processo neoplastico. Se poi andiamo a vedere la misura delle mutazioni della p53 nel tumore, se ben ricordo è stata misurata in sei tumori, non ricordo in questo momento quali fossero pezzi anatomici misurati direttamente e quali linee di culture cellulari, non ricordo esattamente, comunque se ben ricordo tre di questi sei mostravano mutazioni della p53. Quindi a significare che non è caratteristica dell'angiosarcoma, non è specifica ed attribuirne un significato è estremamente difficile. Io vorrei concludere questo discorso sulle premesse nella valutazione del rischio, queste default option che ho definito e ho cercato di dimostrare non rappresentare delle regole generali, e metterle in contrasto, in opposizione con le premesse della clinica che sono sostanzialmente diverse. Come ho detto alcune di queste premesse usate nella prevenzione sono assolutamente accettabili dal punto di vista della precauzione preventiva che dobbiamo avere, ma questo non è l'oggetto della nostra discussione oggi. Oggi in discussione è il nesso di causa nelle malattie che sono state riscontrate nei lavoratori di Porto Marghera. Queste premesse che ho appena descritto, e ho spiegato che trattasi di cose indimostrabili e di assunti, non sono utilizzabili nella clinica perché non dimostrate per il cloruro di vinile monomero. E quindi il loro utilizzo nella diagnosi probabilistica, come ho cercato di definire, come Federspil ha aggiunto, modificato e sottolineato, è praticamente impossibile. Avvocato Alessandri: Mi sembra che a questo punto lei abbia concluso la parte relativa ai criteri della prevenzione.

RISPOSTA - No, sono alla parte delle premesse.

 

Avvocato Alessandri: Ma doveva parlare, se non ricordo male, dei metodi a questo punto usati. Dovrebbe parlare dei metodi della prevenzione e confrontarli con i metodi che si utilizzano in clinica.

RISPOSTA - Sì. Io i metodi della clinica li ho in parte già descritti, vorrei ora descrivere meglio i metodi della prevenzione e quindi i metodi che si usano in quel processo che ho appena definito con le parole inglesi di risk assessment, cercando di dimostrare che questo processo di valutazione del rischio è anch'esso un processo basato sulla scienza, su dati scientifici, ma questi sono inevitabilmente incompleti e quindi richiedono un'estrapolazione, un modo di manipolare questi dati e di utilizzarli che non ha nulla a che fare con la scienza e che quindi sono altamente influenzabili da fattori extrascientifici. Come accennavo all'inizio di questo pomeriggio i metodi della prevenzione comportano sostanzialmente due procedere che anche se teoricamente distine di fatto sono spesso profondamente intrecciate, e l'ho già anticipato. Parliamo di valutazione del rischio e di gestione del rischio. Vorrei anche definire le parole che uso in modo da non essere equivocato. La prossima diapositiva definisce il significato della parola rischio nel processo di valutazione del rischio. Il rischio è la misura della probabilità o della frequenza che si verifichi una situazione potenzialmente avversa, questa è la definizione del rischio. Questa definizione come viene tradotta in tossicologia? Il rischio è legato a questa equazione, cioè alle caratteristiche tossiche che sono delle caratteristiche intrinseche di una sostanza, una sostanza può effettuare l'effetto A o non lo può causare, moltiplicata per l'esposizione. Questa equazione, senza averla esplicitata, l'ho già descritta la volta scorsa, se l'esposizione è zero il rischio è zero, perché malgrado possa questa sostanza essere estremamente tossica se l'esposizione è zero il rischio viene fuori è zero. Al contrario se l'esposizione è particolarmente elevata anche una sostanza poco tossica può rappresentare un rischio, e ho parlato di intossicazione da acqua potabile. Come avvengono questi processi di valutazione del rischio e di gestione del rischio? Questa diapositiva è stata presa dal libro che vi ho citato prima dell'Accademia Nazionale delle Scienze, ricerca nazionale degli Stati Uniti d'America. La ricerca in tossicologia cerca di raccogliere informazioni sulle fonti di esposizione, sull'entità dell'esposizione, sulla dose interna dell'organismo che viene determinata da una certa esposizione e sul tipo di risposte che questa dose evoca. Naturalmente una comprensione delle connessioni meccanicistiche che esistono tra queste fasi aiuta sicuramente alla formazione di un database utile per la valutazione del rischio, la quale sostanzialmente identifica alcune fasi: l'identificazione del hazard che vuol dire proprio le capacità intrinseche di una certa sostanza di determinare certi effetti, la valutazione dell'esposizione della dose e del tipo di risposta, ed infine la valutazione dell'esposizione che si vuole regolamentare. Dall'analisi di questi fattori si giunge alla caratterizzazione del rischio che a sua volta ovviamente identifica dei buchi nella conoscenza e rimanda il pallino alla ricerca. Questo avviene abbastanza frequentemente, quando i vari comitati valutano questi database tossicologici se li trovano incompleti rimandano la palla a chi questi studi deve produrre. Caratterizzato il rischio teoricamente inizia una fase diversa che è quella di gestione del rischio che innanzitutto valuta tutte le possibili opzioni per gestire questo rischio, e le valuta in termini di salute pubblica, in termini economici, in termini sociali, in termini delle conseguenze politiche che certe decisioni possono determinare. A questo punto si prendono delle decisioni e si studiano i modi migliori per metterle in pratica. Vorrei ora mostrarvi quali sono gli studi su cui si basa la valutazione del rischio, ma soprattutto vorrei mostrarvi quali sono i metodi attraverso i quali si raggiungono gli obiettivi e gli obiettivi sono il determinare l'accettabilità o meno di una certa esposizione ad una certa sostanza. Questi sono alcuni, non è esaustiva, studi che sono richiesti nella valutazione del rischio, in questo caso nella valutazione del rischio derivante dalla presenza di sostanze estranee nel nostro cibo per determinare quale sia la quantità di questa sostanza che noi ingeriamo quotidianamente, accettabile in termini di rischio per la nostra salute. Questo rappresenta quel database di cui vi parlavo prima. Il primo punto di arrivo di questa valutazione è stabilire questo famoso N.O.A.E.L. che sta per "non observable adverse effect levels", cos'è? E` la dose che somministrata agli animali più sensibili per un determinato effetto tossico non produce quell'effetto, la dose più alta che non produce quell'effetto. Questo è il primo punto di arrivo nella metodologia di valutazione del rischio. A questo punto le conclusioni, già su questo punto, possono essere molto diverse, perché ripeto, influenzate da notevoli fattori che nulla hanno a che fare con la scienza, e vorrei mostrarvene esempi di questo, sembrerebbe un esercizio quasi matematico quello di vedere gli stessi studi, gli stessi effetti sugli animali e decidere quale è stata la dose massima che non abbia prodotto quell'effetto, ma già a questo livello c'è un'influenza judgement, come dicono gli inglesi, una differenza di giudizio che porta a delle conclusioni diverse. La prossima diapositiva, qui sono, per esempio questa sostanza che si chiama carbofurano, voi guardate chi ha fatto la valutazione, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'Environmental Health Protection Agency, l'Agenzia della salute del Canada, sulla base dello stesso, identico database, il limite di non effetto stabilito dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è 20 volte più basso di quello del Canada, perché? Perché è subentrata una valutazione qualitativa del tipo di studi da analizzare, ne consegue che l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha dato valore a questo studio, in due volontari, basandosi sull'inibizione di un enzima, Environmental Protection Agency ha valutato questo studio sul cane e considera gli studi sull'uomo inadeguati, il Canada invece usa un altro studio ancora, lo studio di due anni sui ratti. Il risultato sullo stesso database la valutazione del livello di non effetto completamente diversa. Nel successivo esempio voi vedete ancora che la valutazione varia da uno a cento. Cosa succede poi a questo punto, subentra un altro fattore di giudizio, che è il cosiddetto fattore di sicurezza, cioè si applica un fattore con il quale si divide questa dose, questo non effect level, in quanto si ritiene che da un lato l'estrapolazione dall'animale all'uomo, dall'altro la variabilità tra individuo ed individuo siano tali da dover prendere delle precauzioni e quindi da dover ulteriormente ridurre questa dose di un certo fattore, e qui si va da dividere questa dose per 10 o dividerla per 100, per 1.000 o per 10.000 mille, ed anche questo è un fattore di giudizio, non è un fattore scientifico. La dimostrazione che anche qui le conclusioni sono diverse, dicevo intanto quali sono i fattori che determinano la scelta di un certo fattore di sicurezza, la scelta è influenzata da varie cose, dalla disponibilità di dati sull'uomo rilevanti, dalla qualità dei dati in supporto alla determinazione di questo limite, dalla qualità di tutto il database, dal tipo e dal significato di una risposta tossica iniziale che venga determinata per valorizzare questo non effect level. Dalla pendenza e dalla forma ne abbiamo già parlato, della curva dose-risposta, dalla conoscenza del metabolismo o del meccanismo della sostanza nella specie esaminata e nella specie, l'uomo, che si vuole proteggere. Quindi voi vedete come siano molte soggettive, in ultima analisi, le scelte determinanti questo fattore di sicurezza, infatti nella prossima diapositiva si vede che i fattori di sicurezza, per esempio di questo composto, la simazina, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha usato un fattore di sicurezza 10, l'agenzia che regola queste sostanze che sono degli erbicidi, nella Gran Bretagna non ha usato nessun fattore di sicurezza, il Canada ha usato un fattore di sicurezza 40. Quindi voi vedete che sia la determinazione del livello di non effetto che l'applicazione del fattore di sicurezza sono soggetti ad interpretazione. Quindi è importante capire come il punto di arrivo, che adesso vorrei iniziare a discutere, possa essere molto variabile a seconda di chi fa questa valutazione. Il punto di arrivo sono i criteri, la norma, il livello normativo, il livello che viene considerato accettabile in diverse circostanze. E` stata fatta menzione, in una delle prime udienze a cui ho partecipato, della differenza per esempio per quanto riguarda i limiti di medicina del lavoro tra quelli usati degli Stati Uniti e quelli usati in Unione Sovietica. La prossima diapositiva li indica. Voi vedete delle differenze direi clamorose, per molte sostanze in quegli anni, quando l'Unione Sovietica e l'USA si confrontavano anche sui limiti di esposizione dei lavoratori. Quello che vorrei sottolineare è che questo diverso risultato sui limiti riflette non diversi esperimenti, riflette diverse informazioni, riflette quei fattori soggettivi che intervengono necessariamente, non potrebbe essere altrimenti, nella valutazione del rischio, e questo succede perché l'informazione è scarsa, e quindi sulla base di un'informazione scarsa e la necessità di prendere delle decisioni queste sono influenzate da questi fattori. Va anche sottolineato, per dovere di informazione, che questi limiti che vi ho appena descritto, il modo con cui ci si arriva, solo i cosiddetti health based limit, cioè dei limiti basati su criteri sanitari. Dovete anche sapere che esistono altri tipi di limiti, per esempio i limiti americani della C.G.H. sono dei limiti fortemente influenzati dalla compatibilità tecnologica, in altre parole dalla massimizzazione della riduzione dell'esposizione compatibilmente con le conoscenze tecnologiche del momento. Quindi un criterio che non ha nulla a che fare con la salute. I pesticidi nell'acqua che noi beviamo, i residui dei pesticidi, si vengono dalla normativa della Comunità Europea, che non è basata sui criteri della salute, è basata sui criteri di qualità, l'assunto è che noi nell'acqua che beviamo non dobbiamo avere residui di pesticidi. Ne consegue che il limite posto ad uno stesso livello per qualsiasi insetticida, indipendentemente dallo loro tossicità, ma basato esclusivamente sulla capacità analitica che abbiamo di misurarli questi insetticidi, e mettono limite alla capacità analitica di quello che più difficilmente si riesce a misurare, o meno accuratamente lo si fa. Quindi un criterio di qualità e non un criterio basato sulla salute. Quindi una varietà di limiti che certamente crea e ha creato grande confusione. Io vorrei mostrarvi una vignetta che è apparsa sul Corriere della sera negli anni della atrazina, voi li ricorderete e il povero buon anima di Donat Cattin, che fu crocifisso di avere cambiato il limite da un giorno per l'altro. Lui in realtà cambiò un limite di qualità mantenendosi al di sotto del limite basato sulla salute. La prossima diapositiva vi mostra questa contraddizione colta dal Corriere della sera, che cosa è l'acqua potabile? Per l'Italia o per la CEE?. Quindi questi punti di arrivi quantitativi va capito da dove derivano, come derivano e quanto variabili possono essere. Vi sono poi dei punti d'arrivo qualitativi, come sono per esempio i punti di arrivo dello I.A.R.C.. L'agenzia internazionale per la ricerca sul cancro definisce la sua attività in questo modo, e qui riprendo una frase che ho letto prima, di qualche consulente del Pubblico Ministero, che forse non aveva colto esattamente quanto lo I.A.R.C. dica. Questo è preso dal preambolo delle monografie e dice "le valutazioni dello I.A.R.C. di cancerogenicità, esaminare tutta l'informazione rilevante in modo da valutare la forza dell'evidenza disponibile che certe esposizioni possano alterare, potrebbero alterare l'incidenza del cancro dell'uomo, cioè non dice che la sostanza A è cancerogena, spiega i limiti del significato di queste frasi, quello che fa la I.A.R.C. lo dice lei stessa, e lo dice in questo modo, con queste parole. Ed aggiunge che la seconda fase, la stima quantitativa del rischio, non è abitualmente fatta nelle monografie. Quindi quella famosa frase, a pagina 72 del verbale del 12 giugno, "il ruolo I.A.R.C. è di esprimere un giudizio sulla causa, e quando dicono che una sostanza è cancerogena per l'uomo intendono dire che causa il cancro nell'uomo", sono due cose diverse. E questa valutazione poi, nel corso degli anni, dalla prima monografia per esempio sul cloruro di vinile alle ultime ha seguito una sua evoluzione, perché all'inizio non c'erano valutazioni, c'era semplicemente una descrizione narrativa degli studi sui quali si discuteva. Nel '78 compaiono i primi giudizi sul livello di evidenza di cancerogenicità, dove usano anche lì una fraseologia codificata, sufficiente, limitata, inadeguata, suggerisce che, mancanza di, in supporto a. Dopodiché a metà degli anni '80, seconda metà degli anni '80 arriva quella che dicevo la digitalizzazione della valutazione generale di cancerogenicità, le famose classi di cui tutti abbiamo sentito parlare, che corrispondono ad una definizione la quale a sua volta è spiegata nel preambolo delle monografie. Quindi questi sono giudizi qualitativi e non sono giudizi quantitativi. Nella prossima diapositiva sono spiegate tutte le possibili combinazioni di evidenza, come derivate dall'animale o come derivate dall'uomo, e come si possono combinare nel determinare questa classificazione. E` evidente anche qui che qui non si tratta di scienza, qui si tratta di postulare un possibile classificazione e di vedere se i vari studi confermano in quale categoria si possono classificare e quindi quale valutazione globale della cancerogenicità di una sostanza viene allocata ad una certa sostanza dalla I.A.R.C., e si badi che il criterio di collocazione in queste categorie è un criterio generale di cancerogenicità della sostanza e nella valutazione complessiva la I.A.R.C. non si esprime per esempio sulla specificità d'organo della cancerogenicità di una certa sostanza. A questa fase di gestione del rischio, di valutazione del rischio, segue quella di gestione del rischio. Quali sono gli elementi necessari alla gestione del rischio? Quali fasi comporta la gestione del rischio? Comporta innanzitutto una definizione implicita o esplicita degli obiettivi, comporta la raccolta e l'interpretazione delle informazioni ed infine l'azione. E` evidente a questo punto che tutto il processo di gestione, di valutazione del rischio e di gestione del rischio è evidente quanto sia complesso, e soprattutto quanto la natura di questo processo non sia scientifica. Basti guardare alle domande che ci si deve porre quando si valuta il rischio e lo si vuole gestire e richiedono una risposta. Chi decide il livello di rischio? Chi trae benefici dai rischi che tutti o solo alcuni corrono? Chi deve pagare per eliminare un rischio? Dov'è il limite tra i rischi gestiti dallo Stato o quelli gestiti da individui o gruppi? Ove porre la demarcazione tra la minimizzazione dei rischi e l'assessore preparati all'eventualità dell'effetto sfavorevole? Che informazione è necessaria per gestire un rischio e come deve essere analizzata? Quali opzioni sono possibili, quelli scegliere, quali differenze nei risultati? Chi valuta e come il successo o il fallimento della gestione? Queste sono tutte domande alle quali bisogna dare una risposta in questo processo, e queste sono domande che sono ovviamente non scientifiche, sono domande che coinvolgono problemi politici, problemi giuridici, problemi sociali, problemi economici, problemi culturali, quindi il processo di valutazione e di gestione del rischio è un processo sostanzialmente non scientifico che però si avvale della informazione scientifica. Un ulteriore aspetto a cui ho accennato la volta scorsa, ma a cui ha accennato qualcun altro, è come questo processo venga percepito e come questa percezione possa a sua volta influenzare il processo. Questa diapositiva vi mostra come ci sia spesso una discrepanza nella percezione di un rischio tra la popolazione generale, chi si ritiene esposto a questo rischio e chi questa valutazione del rischio la fa per professione. Questa è la differenza, uno studio preso in un libro molto bello, scritto da un Giudice della Corte Suprema nella percezione del pubblico le differenze con la percezione degli esperti dell'EPA per una serie di rischi potenziali. Voi vedete che mentre per l'esposizione professionale a sostanze chimiche nel posto di lavoro la percezione del pubblico e dello specialista è analoga, questo non succede in altre circostanze dove per esempio qui l'emissione di radon nelle abitazioni non è percepita del pubblico come un grave problema mentre è ritenuto tale dall'EPA. Al contrario l'inquinamento industriale dei canali d'acqua viene ritenuto negli Stati Uniti, ripeto, dal pubblico come un grave problema mentre non viene ritenuto tale dall'EPA. Ma perché vi è questa differenza della percezione del rischio? La prossima diapositiva sono degli studi che mi pare siano già stati citati, sono gli studi di Slovich che ha cercato di capire perché vi siano queste discrepanze, e quali siano i fattori che le determinano. La sua conclusione, è dimostrato in questa diapositiva, è che i due fattori che lo determinano, che determinano la posizione in questo grafico dei vari possibili rischi sono legati alla percezione che si tratti di fenomeno catastrofico, incontrollabile, dove non abbiamo gli strumenti per confrontarci, il secondo fattore è il fatto di un fenomeno sostanzialmente sconosciuto, dove non ci sono le informazioni sufficienti per chi deve percepire, per chi sta percependo questo rischio. Vedete per esempio la tecnologia del DNA ricombinante ha un rischio particolarmente elevato, legato al fatto che qualcuno ritiene che queste tecnologie possano diventare incontrollabili e perché non ne sanno quasi niente sulle medesime, questi sono i due fattori che determinano l'intensità della percezione di un rischio. E` evidente che la percezione del rischio di cui vi ho appena parlato, mostra delle differenze importanti con la percezione del rischio che per esempio può avere un paziente. Nel primo caso, in quello che vi ho appena descritto c'è la percezione del rischio che si rinforza con dei meccanismi di tipo collettivo, nel caso di un paziente con un medico è una percezione del rischio che viene mediata e modulata dall'intervento del medico nel rapporto a due. Quindi anche in questo aspetto se vogliamo marginale della gestione del rischio e della diagnosi, che è quello della percezione, voi vedete come si tratti di due situazioni completamente diverse. Purtroppo qualche volta la percezione del gruppo determina le scelte cliniche di un paziente, abbiamo davanti agli occhi tutti la dolorosa vicenda Di Bella, dove le scelte politiche di un gruppo determinano purtroppo la percezione del problema errata da parte del singolo paziente. Quindi per concludere questa parte sulla metodologia e sugli obiettivi della prevenzione, non mi resta che sottolineare, mi pare evidente non sia il caso di riprendere i metodi e gli obbiettivi della clinica, che a questo punto risulteranno palesemente diversi, ed altrettanto palesemente spero che appaia l'inappropriatezza di mescolare i criteri dall'uno con i criteri dell'altro. Allora io vorrei concludere questa parte dedicata ai criteri della prevenzione e ai criteri clinici, nella determinazione del nesso di causalità, criticando quello che io ho sentito sinora su questi argomenti. Ritengo che numerose default option che io ho illustrato, siano state usate per stabilire o nel far sospettare un nesso di causalità. Per esempio, la totipotenza del cloruro di vinile nel determinare tutti i tipi di cancro, è stata più volte sottolineata e tra le altre a sostegno di ciò sono stati portati alcuni esempi. E' stato portato l'esempio dell'asbesto, di cui ho già commentato. E' stato portato, a pagina 64 del verbale del 17 giugno, un caso clinico di un paziente affetto da quattro tumori. Questi quattro tumori erano un cilindroma della trachea, un tumore del cervello, tumore della pelle e un tumore del fegato. Andando a guardare questo caso, innanzitutto il tumore del fegato non c'era, e non era dimostrato. Il cilindroma tracheale non è un tumore del polmone ma un tumore della trachea. Il tumore della pelle non è tra quelli indicati dai periti del Pubblico Ministero come associabili al cloruro di vinile. Quindi, il cilindroma della trachea e il tumore della pelle non fanno parte di quella lista di neoplasie indicate come casualmente associate all'esposizione del cloruro di vinile. Quindi non si capisce perché lì non sono associate e qui dimostrano invece la totipotenza del cloruro di vinile monomero. E` stato ripetutamente affermato, come ho detto, che non esistono dei limiti al di sotto dei quali non ci sia possibilità di sviluppo del tumore, e come ho detto, questo è stato detto in vari modi, con varia delicatezza e con varia proprietà di linguaggio. In realtà, in un'occasione questo argomento è stato trattato in modo evasivo. Ricordo, a pagina 62, dell'udienza del 9 ottobre '98, una domanda: "Le ho chiesto se è esiste una dimostrazione di effetto, non se esiste una dimostrazione di non effetto per quanto riguarda le basse dosi". La risposta è stata: "Esiste una dimostrazione di rischio"; evasa la domanda. A pagina 82 del verbale del 17 giugno '98 si legge: "Dal momento che il CVM è mutageno, e non si può assumere che vi sia una soglia sotto la quale non vi sia il rischio cancerogeno". Sono in disaccordo con questo perché ho cercato di dimostrare come sui fatti, purtroppo, questa soglia possa essere determinabile e non va confusa con quelle soglie 5, 9, 10 parti per milione, di cui si è discusso ampiamente la volta scorsa, perché un conto è la soglia determinata sulla base dei dati degli animali per valutare il rischio, e quindi una visione prospettica, in avanti del problema, e quindi una previsione, e per esempio il lavoro che ho cercato di fare io, basandomi sugli elementi a disposizione, in cui ho indicato altre soglie basate sulle informazioni disponibili. Quindi non si può assumere che non vi sia una soglia sotto la quale non vi sia il rischio cancerogeno, non vuol dire che si sia dimostrato che c'è un rischio cancerogeno alle basse dosi. Naturalmente questi concetti di totipotenza e di assenza di limite sono stati usati per evitare un discorso sulla valutazione delle dosi, cosa che noi abbiamo cercato di affrontare, ritenendo elemento indispensabile di qualsiasi discorso tossicologico. Non ho detto che non sono stati usati, questo l'ho detto la prima giornata, i metodi della medicina clinica per stabilire il nesso di casualità. Ho detto che mancavano l'anamnesi, in molti casi l'esame obiettivo, i testi disponibili erano frammentari e scarsi, non era stata tentata una diagnosi differenziale. E' stato sempre e sistematicamente emesso un giudizio di correlabilità basato più su convinzioni personali che su un giudizio di probabilità. E questo è un atteggiamento che i semiotici definirebbero ossessivo, perché hanno attribuito un unico significato a qualsiasi alterazione o malattia riscontrata. L'atteggiamento ossessivo dei semiotici è quello di attribuire un unico significato ad una parola. Si pensi per esempio alla parola rosa; io non so se si stia intendendo un fiore rosso o il participio passato del verbo rodere. L'inferenza ossessiva è che solo una di queste possibilità sia vera. Inoltre, se si analizza il contesto, ad esempio è un floricoltore che dice la parola "rosa", non può che rafforzare tale inferenza. Ciò nonostante, anche il floricoltore può usare il participio passato del verbo rodere. Una impropria, a mio modo di vedere, commistione tra i criteri della prevenzione e i criteri della diagnosi. Questi criteri, lo voglio ribadire, non possono essere usati in modo intercambiabile per dimostrare ciò che si vuole dimostrare. In conclusione: la valutazione e la gestione del rischio, la prima in misura minore e la seconda in misura esclusiva, sono una costruzione sociale. La diagnosi di una malattia è il risultato di un'interazione tra due persone: paziente e medico. I criteri di valutazione di gestione del rischio sono diversi per la diagnosi nelle premesse, nei metodi e negli obiettivi. Gli assunti sono necessari nella valutazione del rischio, sarebbero sciagurati nella medicina clinica. I metodi sono profondamente diversi, i primi nella valutazione del rischio sono giustamente, necessariamente, obbligatoriamente influenzati da fattori extrascientifici ed extramedici. Gli altri, nella diagnosi clinica, sono strettamente legati alla natura umana di questo esercizio, l'empirismo clinico di fronte ad una persona che soffre. Gli obiettivi delle due discipline sono completamente diversi, i primi sono quelli di correre il minor numero di rischi possibili, e questo è compito della salute pubblica. Gli obiettivi della diagnostica sono, se possibile, quelli di restituire la salute ad un individuo. Queste sono le mie conclusioni riguardo alle due discipline, che ho cercato di discutere e di dimostrarne le differenze. Vorrei a questo punto fare delle conclusioni generali, se mi è permesso, sui quattro argomenti che ho cercato di discutere. In altre parole, quello che gli americani chiamano take home message, cioè il messaggio da portare a casa. La critica al lavoro dei miei colleghi è riassunta in questa diapositiva, siamo arrivati ad attribuire una correlabilità astratta ad esposizione a CVM e ad una malattia senza farlo attraverso una diagnosi. La caratterizzazione delle correlazioni dose-effetto e dose-risposta per il cloruro di vinile è stata sistematicamente omessa, pur rappresentando, come ho cercato di dimostrare, la regola fondamentale di qualsiasi discorso tossicologico. Ho anche detto che i dati epidemiologici sono stati letti in maniera eccessiva. La perizia Comba-Pirastu, ho detto, che al di là degli angiosarcomi non mostra alcun eccesso per alcuna malattia. Malgrado ciò, e malgrado l'incoerenza e la debole forza degli studi epidemiologici disponibili nella letteratura, si è cercato di forzare questa lettura in un'unica direzione. Infine, quello che ho appena discusso, sono stati usati impropriamente criteri nella prevenzione e nella diagnosi e viceversa, quando questi criteri vanno completamente distinti. Ho quindi cercato di fare come avevo premesso, e lo ribadisco, un discorso metodologico, teso a spiegare come si arriva ad una diagnosi, e come in medicina clinica vadano intese le informazioni che derivano da tossicologie ed epidemiologie che sono delle discipline estranee alla pratica clinica. La conclusione è che se lo scopo di questo processo è quello di stabilire delle colpe per certi fatti, io non credo che si sia ancora chiarito di quali fatti stiamo parlando, cioè di quali malattie. Ciò nonostante, abbiamo parlato molto di medicina e di scienza. Non so, a dire la verità, se ne abbiamo parlato a proposito, e ne abbiamo parlato con la necessaria accuratezza. E un'ultima considerazione. Ho cercato di difendere, forse con eccessivo orgoglio, la professione del medico, che a mio avviso, è stata alquanto strapazzata in alcune occasioni. E quindi mi sia permesso, a conclusione di questo intervento, un'ultima difesa, anche se forse non sono la persona più degna a farlo, della professione del medico e della professione dello scienziato. Usando, se mi si permette, due citazioni letterarie. Molière era uno scrittore che ce l'aveva con i medici di allora, e ha usato il suo sarcasmo ripetutamente. Io ho scelto questo scambio di battute in cui un paziente dice al medico: lei è stato molto chiaro, ma c'è una cosa sola che mi sorprende, la posizione del fegato e del cuore. Ho avuto l'impressione che li abbia collocati nel posto sbagliato, in quanto mi risulta che il cuore debba stare a sinistra e il fegato a destra. E la risposta del medico: certamente in passato era così, ma ora abbiamo modificato questi concetti, tutto è completamente diverso nella medicina moderna. Il sarcasmo di Molière per la medicina di allora dovrebbe essere il mio quando apprendo che la correlabilità astratta potrebbe essere un buon sostituto per una diagnosi clinica. Ma di più vorrei dire, questo brano di Molière mi è venuto in mente quando ho letto e sentito, e ho letto a pagina 75 del 19 giugno '98, la seguente frase: "La porta è una vena che raccoglie sangue dal fegato". Allora ho consultato i periti anatomici di Montedison, i quali unanimemente mi hanno detto che la vena porta è una vena che porta il sangue al fegato; quindi la posizione ufficiale dei consulenti Montedison è questa, anzi mi hanno detto che la vena che raccoglie il sangue dal fegato si chiama vena cava. A dimostrazione di quante diversità di vedute si possono confrontare in questo processo. Questo poi è stato addirittura corretto da un altro consulente del Pubblico Ministero, il quale pare sposare posizione Montedison; ulteriore dimostrazione di diversità di punti di vista in discussione in questo processo. La seconda citazione invece che vorrei fare, a difesa della scienza, viene da delle parole di Musil, che a mio modo di vedere, sono tra le più belle che siano mai state scritte per descrivere la scienza. Dall'uomo senza qualità: se è attuazione dei sogni ancestrali il poter volare con gli uccelli e navigare con i pesci, penetrare nel corpo di gigantesche montagne, inviare messaggi con la rapidità degli Dei, scorgere o udire ciò che è invisibile e lontano, allora la ricerca odierna non è scienza soltanto, ed allora anche magia, è un rito di grandissima forza sentimentale e intellettuale che induce Dio a sollevare l'una dopo l'altra le pieghe del suo manto, la cui dogmatica è retta e penetrata dalla dura, coraggiosa ed agile logica, fredda e tagliente come una lama di coltello. Io credo che noi scienziati abbiamo dimostrato a questo Tribunale quanti sogni ed aspirazioni passino nella nostra mente. Ho l'impressione però che molto spesso la lama tagliente non l'abbiamo usata, abbiamo usato spesso lame arrugginite, forse con il risultato di arruffar sempre di più il mantello di Dio.

 

Presidente: Grazie professore, la ringraziamo per l'amplissima relazione che ci ha fatto in queste giornate, interessantissima, densissima anche di conoscenza. Io direi che a quest'ora, se adesso non ci sono richieste da parte del professor Alessandri, e di ulteriori integrazioni da parte del professor Lotti, potremmo dare inizio al controesame del professor Dragani. Questo perché il Tribunale ha l'esigenza di utilizzare a pieno tutto il tempo che ci resta fino alle sei e tre quarti circa.

 

Avvocato Boscolo Rizzo: Io volevo un chiarimento, e semmai lo faccio dopo alla fine. Ma non un chiarimento al professor Lotti, ma un chiarimento per la prosecuzione delle udienze e l'ordine degli interventi. Siccome vedo, che è una cortesia che chiedo ai colleghi Montedison, io mi ritrovo qui, in relazione alla contestazione suppletiva che è stata fatta dal Pubblico Ministero a luglio, le liste integrative che sono state depositate a settembre. In questa lista integrativa, per esempio vedo, l'indicazione del professor Cavral e del professor Busch. In realtà sembra soltanto la nomina del consulente, perchè non c'è l'indicazione delle circostanze. Io ho fatto una ricerca in Cancelleria, ma non ho trovato la lista con le indicazioni delle circostanze. Se i colleghi Montedison potessero mettercela a disposizione in serata, se ce l'hanno, in udienza, o se il Tribunale ce l'ha, perché facciamo molta fatica soltanto con la nomina a capire qual è l'oggetto della consulenza.

 

Presidente: Va bene, il Tribunale ha una indicazione riassuntiva, quella che avevo chiesto io alle scorse udienze, dove, per quanto concerne il professor Busch, si dice che è professore di farmacologia presso il Dipartimento di farmacologia, direttore del programma di ricerca sul cancro, quindi adesso chiedere quale sia esattamente il tema del suo intervento, potrebbe essere una domanda rivolta ai difensori di Montedison, anche se mi pare abbastanza intuitivo. Io ne avevo visto un'altra, l'ho lasciata in cancelleria del Tribunale, la designazione dei consulenti con anche l'indicazione del tema sul quale sarebbero intervenuti.

 

Avvocato Alessandri: Presidente, io posso risolvere il suo problema di ricerca, non ci sono problemi, l'avevamo anche già detto quando avevamo illustrato il calendario. Il professor La Vecchia è un epidemiologo, e quindi parlerà di epidemiologia. Il professor Mc Loughlin è altrettanto un epidemiologo, il professor Colombo è un epatologo, e quindi si occuperà in particolare delle malattie del fegato. Il professor Busch è un cancerologo, e quindi si occuperà dei problemi connessi alla cancerogenesi.

 

Avvocato Vassallo: Chiedo scusa, Presidente, il professor Lotti, io volevo sapere quando deposita questa sua relazione anche in vista del controinterrogatorio, e soprattutto, se nella sua relazione saranno compresi quei testi messi in diapositiva, perché diversamente sennò dovremmo chiederne copia.

 

Presidente: D'accordo. Però, adesso non perdiamo tempo, perchè io credo che, oltretutto, non solo depositerà indubbiamente la memoria scritta, ma devo dire che il verbale, ai fini di un controesame pienamente esauriente, e tutte le diapositive sono sempre state lette o descritte quanto meno, quindi non credo che manchi materiale, la fonte, una volta che è stata richiesta è sempre stata citata, non manca il testo per fare il controesame. Comunque, per completezza, presenterà anche la sua relazione, adesso quando la presenterà, magari ce lo dirà, ma questo non impedisce di per sé il controesame. Ci sono tutti gli elementi per poterlo fare, mi pare.

 

Avvocato Vassallo: Benissimo, allora a questo punto poiché è un verbale, le copie delle diapositive abbiamo diritto ad averle, abbia pazienza, se la mettiamo su questo tono...

 

Presidente: Sto dicendo, semplicemente, che ai fini del controesame non ritengo che sia necessario avere anche la copia delle diapositive, perché sono sempre state lette o ampiamente sintetizzate, quindi davvero non vedo...

 

Avvocato Vassallo: Mi consenta Presidente, io non voglio fare polemica.

Presidente: Ma infatti, io non voglio assolutamente perdere il tempo in questo, tanto perchè lei sono sicuro che avrà il testo delle diapositive. Per cui io vorrei andare avanti adesso con il programma di questa sera. Queste cose ce le sbrighiamo o all'inizio dell'udienza o alla fine, se volete, etc., ma non adesso portando via tempo all'udienza. Io ho l'esigenza adesso di portare avanti invece l'udienza in maniera utile e proficua, e quindi con il controesame del professor Dragani.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. DRAGANI TOMMASO

 

AVVOCATO VASSALLO

 

DOMANDA - Se il Pubblico Ministero consente..

 

Presidente: Sono le difese che semmai devono consentire all'inversione, oltre che il Pubblico Ministero, acconsentite all'inversione? Inizia l'Avvocato Vassallo, va bene, d'accordo. Pubblico Ministero: Le domande erano già state fatte, il controesame doveva essere concluso, per quanto mi riguarda le domande erano state fatte. E` semplicemente questo.

 

DOMANDA - Professore, all'udienza del 18 novembre scorso, mi riferisco alle pagine 188 e 189 del verbale stenotipico, lei ha fatto riferimento ad un lavoro di Smith del '98, pubblicato sulla rivista American Journal of Epidemiology, evidenziando dei limiti metodologici del lavoro che avrebbero condotto a conclusioni non sicure. Vuole riferire al Tribunale quali possibili distorsioni le imperfezioni metodologiche e un disegno dello studio possono avere indotto nei risultati raggiunti?

RISPOSTA - Sì. Allora ci sono diversi problemi metodologici, il primo, in cui probabilmente vorranno convenire anche gli altri epidemiologi che sono qui presenti, è la scelta del gruppo di controllo. Il gruppo di controllo è un gruppo di pazienti ospedalizzati che viene confrontato con un gruppo di lavoratori, e questo ovviamente non è corretto. Gli stessi autori si rendono conto di questo problema, e rifanno un'altra analisi escludendo il gruppo di controllo. Nella prima analisi, includendo il gruppo di controllo, c'è un (crut obstration) di 12 e qualche cosa, invece se tolgono il gruppo di controllo...

 

Avvocato Stella: Cos'è?

 

RISPOSTA - L'eccesso di rischio, cioè il rischio di avere queste alterazioni nel siero è di 12 volte nel gruppo esposto alla dose massima rispetto al gruppo di controllo; c'è un effetto di 12 volte. Ora gli stessi autori si rendono conto che il gruppo di controllo è inadeguato, ed allora dicono: "Però togliamolo" e rifanno l'analisi. A questo punto l'associazione resta ancora valida, però scende a 2,5; quindi è drammatica la differenza. Un altro problema grosso, a mio modo di vedere, è che in questo lavoro non sono stati riportati i dati originali, ma è stata fatta una trasformazione. Tutti i sieri che hanno avuto un risultato superiore ad una certa soglia sono stati classificati come positivi e quelli che sono risultati inferiori come negativi. Ora, ovviamente, fa molta differenza se i sieri positivi si sono collocati subito appena sopra la soglia di sensibilità del metodo oppure per esempio hanno valori che sono 10 volte a quelli della soglia, questo non è stato riportato, quindi ci sono dei problemi metodologici molto seri in questo lavoro. Non solo, loro usano un anticorpo che è il P.A.B. 240 che dicono che sia specifico per la p53 mutata, ci sono invece dei lavori che dimostrano che questa specificità è relativa. Ad esempio in questo lavoro che è apparso su Carcinogenesis del '93, lo stesso anticorpo e che qui è nella linea numero 4, viene testato su linee cellulari normali che hanno la p53 normale, non mutata, e come potete vedere, riconosce benissimo la p53 normale. Queste sono 4 linee in cui la p53 non ha mutazione. E non solo, c'è quest'altro lavoro pubblicato sul Journal Clinical Pathology in cui viene studiato lo stesso anticorpo su tessuti normali umani, e come si vede, c'è positività nei neutrofili del sangue. Ricordo che l'analisi, nel lavoro di Smith, è stata fatta nel siero, e quindi ci sono delle cellule positive nel siero, positive per la p53 normale, e quindi già una semplice conta diversa negli esposti rispetto ai non esposti di queste cellule potrebbe avere alterato drammaticamente il risultato. Poi ci sono degli altri positivi in cellule di linfonodi e così via. Quindi, come dicevo l'altra volta, questo lavoro deve essere preso solo come un lavoro estremamente preliminare che eventualmente necessita di conferme più approfondite.

DOMANDA - Le risulta che la rivista Medical Journal of Epidemiology vagli i metodi di impostazione e l'attendibilità degli studi prima di pubblicarli?

RISPOSTA - Tutte le riviste, questo non vuol dire niente, tutte le riviste..

DOMANDA - Io le ho chiesto se le risulta o meno?

RISPOSTA - Tutte le riviste scientifiche, prima di pubblicare un lavoro, lo sottopongono a dei revisori. Ora, dipende dal revisore a cui è sottoposto questo lavoro, poi ci sono delle riviste che hanno un'autorevolezza maggiore o minore, e questo in parte viene misurato anche dall'impact factor, e quindi adesso non voglio entrare nel merito dell'autorevolezza di questa rivista, però le contestazioni ci sono.

DOMANDA - Tra le riviste di epidemiologia, l'American Journal è fra le più serie, le meno serie? Come la considera?

RISPOSTA - Io non voglio fare una valutazione di questa rivista, se ci sono problemi su quello che ho detto mi contesti quello che ho detto, ma non c'entra con la rivista, non voglio fare una valutazione di merito della rivista. Non sono qui per questo.

DOMANDA - Quindi lei non sta rispondendo alla mia domanda?

RISPOSTA - Non voglio rispondere, non sto qui per fare una valutazione di una rivista scientifica, mi permetta.

DOMANDA - All'udienza del 17/11, pagine 95 e 96 del verbale stenotipico, lei ha affrontato il problema della dose soglia al di sotto della quale non vi sarebbero effetti mutageni anche per potenti cancerogeni chimici. In tal senso, a questo proposito, lei condivide l'affermazione fatta dal professor Terracini all'udienza del 9/10/98, secondo cui le implicazioni del problema della soglia sono diverse, nel caso di cancerogeni genotossici come il CVM, rispetto a quelle dei non genotossici?

RISPOSTA - I cancerogeni non genotossici non sono considerati per lo più cancerogeni per l'uomo, perché l'uomo non è esposto alle dosi massicce in cui queste cancerogeni sono attivi nell'animale. Per quello che riguarda i cancerogeni genotossici, dicevo che ci sono evidenze sperimentali che dimostrano come a certe dosi basse non ci sono effetti, e confermo quello che ho detto, in accordo anche con il professor Galli.

DOMANDA - Può fare qualche esempio anche per il CVM?

RISPOSTA - Sono stati fatti diversi esempi, ci sono delle dosi di CVM che non hanno dato un effetto cancerogeno. La soglia è stata posta intorno ai 5-10 PPM, se ricordo bene.

DOMANDA - Quindi, tenuto conto delle dimensioni dei fenomeni osservati e del problema delle fluttuazioni campionarie, lei ritiene che gli esperimenti per inalazione con CVM, che avrebbero portato a non rilevare angiosarcomi su ratti esposti a concentrazioni inferiori a 10 PPM, siano idonee a fare escludere incidenti tumorali, per esempio nell'ordine dell'1 per mille?

RISPOSTA - Non si può... no, non sono idonee. Per forza non sono idonee, perché il gruppo in cui è stato fatto quell'esperimento è un gruppo adeguato per misurare certi effetti. Però questo non implica che in un gruppo più grande ci sarebbero stati degli angiosarcomi, questa è una speculazione; questo non esclude, ma nemmeno lei può dire che se avessimo avuto un gruppo più grande, a quella stessa dose ci sarebbero stati degli angiosarcomi.

DOMANDA - Sempre a proposito dell'esistenza di una dose soglia anche per i mutageni e per i cancerogeni chimici. Mi potrebbe fare qualche esempio di cancerogeno genotossico per il quale sia stata dimostrata l'esistenza di una dose soglia al di sotto della quale la mancanza di effetti debba essere interpretata diversamente dall'effetto di una fluttuazione campionaria?

RISPOSTA - Tantissimi cancerogeni anche esaminati nel National Toxicology Program ci sono delle dosi che non hanno effetto al di sopra del controllo, non ci sono effetti misurabili. Ed è intuitivo che per tutta una serie di altre sostanze questo fenomeno sia un fenomeno generale, quello della dose.

DOMANDA - La ringrazio, ma io le ho chiesto qualche esempio.

RISPOSTA - Non riesco a farle degli esempi specifici.

DOMANDA - Sempre all'udienza del 17/11, lei ha fatto riferimento al problema di una specie di sovrastima dei rischi in studi sperimentali a lungo termine in conseguenza del fatto che si tenderebbe a somministrare le massime dosi tollerate, e su questo io credo che possiamo convenire, ma le domando: queste considerazioni valgono anche con riferimento al CVM? Cioè, lei non pensa che sul CVM vi siano dati di dose in risposta in esperimenti di inalazione in cui la dose di esposizione era ben al di sotto di quella massima tollerata?

RISPOSTA - Sì, ma il CVM non è un cancerogeno speciale, non ha delle caratteristiche particolari rispetto ad altri cancerogeni chimici, per cui valgono certe regole per il CVM che sono diverse dalle regole che valgono per gli altri cancerogeni chimici. Il problema della dose massima tollerata è un problema generale, io riportavo degli esempi tratti da una review di Bruce Ames in cui si diceva che questo è il problema generale della dose che noi tutti siamo esposti continuamente a delle dosi basse di cancerogeni chimici dimostrati nei roditori. Eppure pensiamo che queste dosi basse non hanno nessun effetto su di noi, e questo vale per qualsiasi sostanza, non vedo perchè il tumore indotto da CVM debba essere diverso dal tumore indotto per esempio da estratti di bistecca abbrustolita.

DOMANDA - Quando lei afferma, mi riferisco alle pagine 102 e 103 del verbale stenotipico che: "Ad alte dosi vi sono fenomeni biochimici e biologici qualitativamente diversi rispetto a quelli che si verificano a basse dosi"; si riferisce specificamente a risultati di esperimenti per inalazione con il CVM o ad altro?

RISPOSTA - Io mi riferisco a dei risultati.. ad un discorso generale, questo era un discorso in generale che si può applicare anche al CVM. Difatti, ad alte dosi di CVM c'è saturazione dei meccanismi metabolici di detossificazione.

DOMANDA - Ma l'effetto cancerogeno è dimostrato anche a basse dosi?

RISPOSTA - Relativamente a basse dosi. Cioè dipende da che cosa si intende per basse dosi?

DOMANDA - 10 parti per milione sono basse dosi, secondo lei?

RISPOSTA - Dipende, uno può valutarle come basse o alcune come alte, dipende dal contesto. C'è una dose che dà un effetto biologico, questo non esclude che ci sia una dose più bassa dove non c'è nessun effetto biologico.

DOMANDA - Nel febbraio '98 lei ha partecipato ad un gruppo di lavoro dello I.A.R.C.?

RISPOSTA - Sì, con il professor Terracini che era Presidente.

DOMANDA - In cui è stato valutato il dicloretano come possibile cancerogeno per la specie umana; è corretto?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Può commentarmi il significato di questa valutazione e la sua pertinenza all'ambiente di lavoro del Petrolchimico di Porto Marghera? E soprattutto lei è d'accordo con questa valutazione I.A.R.C.?

RISPOSTA - Mi dispiace, ma questo volume non è stato ancora pubblicato e io non posso fare dei commenti.

DOMANDA - Ne prendo atto. Sempre all'udienza del 18 novembre, pagina 178, lei ha affermato che il ruolo degli industriali è all'interno dello I.A.R.C. unicamente di osservatori, e che lo I.A.R.C. esamina esclusivamente documentazioni indicate da scienziati?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Questa esclusiva attribuzione agli scienziati di indicazioni sulla documentazione da esaminare ha portato a suo avviso ad esclusioni che possono avere inciso sulle conclusioni raggiunte dal gruppo di lavoro, ovviamente con riferimento al CVM?

RISPOSTA - Il CVM è stato valuto nel '79, se ricordo bene, e da allora sono usciti tantissimi altri lavori. Ad esempio l'ingegner Zucchetti aveva citato una serie di lavori epidemiologici che non sono stati inclusi.

DOMANDA - Quindi?

RISPOSTA - Quindi sì, i lavori fatti nel '79 sono stati inclusi da allora e ci sono tanti altri lavori che non sono stati inclusi...

DOMANDA - Quindi la risposta è?

RISPOSTA - Perché non viene riaggiornato ogni anno.

DOMANDA - Quindi ci sono state delle esclusioni?

RISPOSTA - Ma no, le dico nel '79 quello che era disponibile sarà stato incluso, dal '79 fino ad oggi sono stati pubblicati altri lavori... lo I.A.R.C. dell'87 è un sommario, e risulta che dallo I.A.R.C. dell'87 siano stati esclusi dei lavori, come diceva l'ingegner Zucchetti.

DOMANDA - Allora non ci sono state delle esclusioni? Correggendo quello che mi ha appena detto.

RISPOSTA - Io le ripeto quello che ho sentito dall'ingegner Zucchetti, per quello che riguarda lo I.A.R.C. dell'87. Ma lo I.A.R.C. dell'87 non è una monografia come quella del '79, è un sommario fatto per tutta una serie di sostanze chimiche.

DOMANDA - Che ha escluso però?

RISPOSTA - Non è stata fatta una valutazione approfondita, come viene fatta quando si prepara una monografia di una singola sostanza, è giusto...

DOMANDA - Torno a una domanda che le ho appena fatto, a cui lei mi ha detto che non intende rispondere perché non sono stati ancora pubblicati i lavori relativi dello I.A.R.C.. A me risulta che la valutazione del dicloretano è reperibile addirittura su Internet, professore.

RISPOSTA - Non l'ho vista.

DOMANDA - E quindi lei continua ad affermarmi che non intende rispondere a questa domanda?

RISPOSTA - Sì, non in questa sede, mi riservo di prendere ulteriore documentazione e l'autorizzazione dello I.A.R.C. per rispondere.

DOMANDA - Quindi lei non l'aveva vista questa?

RISPOSTA - Su Internet non l'ho vista.

 

AVVOCATO MANDERINO

 

DOMANDA - Io ho due domande da farle. La prima domanda fa riferimento al lavoro di quattro ricercatori Cecoslovacchi, per quello che so leggere in cecoslovacco, sono Hrivnak, Rozinova, Korony e Fabianova, è stato pubblicato sulla rivista Mutation Research del '90, volume 240, a pagina 83 e 85.

RISPOSTA - Non conosco questo lavoro.

DOMANDA - Non lo conosce? Io comunque ho qui la copia dell'articolo in inglese e la traduzione. Questi ricercatori, non conoscendolo, ovviamente lei avrà anche bisogno di vederlo, io le do un po' una sintesi di questa ricerca. Questi ricercatori, attraverso l'analisi citogenetica dei linfociti del sangue periferico hanno evidenziato che tutti i parametri citogenetici esaminati erano superiori nei due gruppi controllati, cioè il gruppo di controllo di soggetti non esposti a CVM, e l'altro gruppo invece di lavoratori esposti a CVM. In particolare, tutti i tipi di aberrazione, di malformazione e di danni sono risultati maggiori nel gruppo dei lavoratori che erano esposti al cloruro di vinile. Le differenze sono risultate altamente significative per fratture o rotture dei cromatidi per percentuale di cellule aberranti e per rotture per cellule, con un valore altamente significativo a livello statistico. Le percentuali di cellule aberranti poi sono state analizzate in questi due diversi gruppi, tenendo conto dell'abitudine al fumo. In entrambi i gruppi non sono state trovate differenze tra fumatori e non fumatori. Le differenze, nelle aberrazioni tra i non fumatori esposti e il gruppo di controllo, era altamente significativa; in confronto ai fumatori la differenza era significativa - poi naturalmente ci sono i dati che sono rapportati in una tabella -. I risultati a cui sono giunti questi quattro autori, a seguito di questa ricerca cinogenetica. Questi dati indicano, dicono gli autori, che la principale causa delle frequenze delle aberrazioni era l'esposizione al cloruro di vinile. Tenendo presente che lei dice di non conoscerlo, quindi non potrei nemmeno farle questa domanda, cioè che tipo di valutazione dà lei a fronte di quanto io finora le ho detto su questa indagine?

RISPOSTA - Io avrei bisogno di leggere il lavoro per dare una risposta più approfondita. Quello che posso dirle è che, sì, sul CVM so che ci sono degli studi in vitro che dimostrano come induca delle aberrazioni cromosomiche. In ogni caso, delle aberrazioni cromosomiche possono essere considerate anche come una stima dell'esposizione al CVM o ad una sostanza mutagena. Però questo non significa che chi ha un'aberrazione cromosomica nel sangue poi svilupperà una malattia. E` un test molto precoce, un test che vede delle alterazioni, dei danni il cui significato però nella patologia è poi da verificare e da dimostrare.

DOMANDA - Presidente, semmai poi farò avere al Tribunale e al dottor Dragani copia di quell'articolo di cui parlavo. La seconda domanda è questa: all'udienza del 18 novembre '98 lei, riportando quando detto da altri consulenti, alla domanda: "Se potesse precisare la collocazione della soglia per il CVM", ha risposto: "Attorno, tra l'1 e il 10 PPM", pagina 178 e 179 del verbale. Quindi ha affermato l'esistenza di una soglia per il CVM alle basse dosi al di sotto della quale non si rileva alcun effetto biologico negli animali da esperimento. Ora, pacifico il fatto che nella comunità scientifica il dato che per una sostanza tossica mutagena e cancerogena, come è il CVM, l'unica soglia di esposizione per l'uomo scientificamente valida è quella uguale al valore zero. Come spiega che alcuni ricercatori americani, e le parlo della rivista Chemosphere del 1995, gli autori sono: Clewell, Gentry, Gerhart, Allen ed Anderser, stimano per un'esposizione... lei non conosce questo lavoro?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Stimano per un'esposizione nell'arco della vita, pari a una parte per miliardo di CVM nell'aria i seguenti rischi di angiosarcoma al fegato, rispettivamente nei maschi da 1,52 a 8,68 casi di angiosarcoma per milione di persone esposte. Nelle femmine da 1,10 a 15,70 casi di angiosarcoma per milioni di persone esposte. Da 0,71 a 4,22 casi di angiosarcoma del fegato per milione di persone esposte a una parte per miliardo di CVM nell'aria nell'arco della vita. Premesso che lei non conosce questo lavoro, quali sono le sue valutazioni?

RISPOSTA - Io posso risponderle molto facilmente, sono delle stime, ha detto lei stessa che sono delle stime.

DOMANDA - Lei condivide queste stime?

RISPOSTA - No, assolutamente. Non è il mio mestiere di fare delle stime, quindi non sono in grado di valutare la bontà di queste stime, in ogni caso si tratta solo di stime, che come ha dimostrato il professor Galli, possono dipendere dai modelli usati per essere valutate. Io invece le facevo notare quelli che sono i risultati provati da esperimenti.

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Ho più di qualche domanda da fare.

 

Presidente: Lei inizi e poi vediamo se arriviamo alla fine.

 

DOMANDA - Io a questo punto devo chiederle anche di poter fare una premessa, che non è una premessa di citazione, ma è una premessa che si lega strettamente con le domande del controesame che io devo fare. Io ho pensato all'istituto, a questo istituto processuale della perizia giudiziaria, e delle sue implicazioni probatorie, ed ho un po' riflettuto sul possibile rilievo che le consulenze di parte, dell'accusa, delle Parti Civili, degli imputati, possono avere il rilevo che possono avere agli effetti della prova dei fatti dibattuti nel processo. E mi sono convinto, Presidente, che l'esame e il controesame dei consulenti tecnici, per essere utilizzato come prova, deve fermarsi a considerare anche i possibili errori dello svolgimento logico del discorso tecnico, senza ridursi ad un dibattito accademico tra opinioni scientificamente contrastanti. Secondo me nel processo il giudice, per la sua decisione, utilizza i materiali tecnici dopo averne constatato, per scienza propria, l'intima affidabilità, sono cose che per loro sono addirittura ovvie, ma le dico per richiamare l'attenzione del Tribunale su questa questione. In altri termini, io dico, partendo da premesse accettate in quanto autorevoli, affidabili e condivise dalla comunità scientifica, il giudice controlla il corretto svolgimento logico del discorso tecnico e la pertinenza delle conclusioni che se ne devono trarre, tutto ciò, questo è molto importante, per scienza propria. Questo per dire, e qui ho finito questa premessa, che il mio controesame sarà condotto con domande dirette essenzialmente a riscontrare possibili contraddizioni, forzature, o cattiva lettura nella valutazione critica dell'esame reso dal nostro consulente tecnico, professor Giorgio Forti, il nostro biologo, all'udienza del 7 ottobre. Per rendere più agevole quest'operazione, richiamerò per le singole domande le pagine del verbale della relazione del dottor Dragani del 17 novembre. La prima domanda è questa, mi dispiace per l'ora così tarda e la difficoltà di poter ascoltare qualcuno dopo una giornata così faticosa, ma lei dice di continuare e io continuo. Dal complesso degli argomenti, che il dottor Dragani ha trattato, noi abbiamo ricavato la convinzione che lei metta in dubbio la mutagenicità e la cancerogenicità del CVM, quanto meno a basse dosi di esposizione. Ciò in contrasto però con le dimostrazioni che numerosi e importanti autori hanno pubblicato su noti periodici scientifici negli anni dal 1986 al 1998. Io qui ho ricopiato, ho richiamato la bibliografia.. dico ciò in contrasto con le dimostrazioni che numerosi e importanti autori, che sono quelli riportati in quell'elenco, hanno pubblicato su noti, dico noti periodici scientifici negli anni dall'86 al '98. Allora io chiedo al dottor Dragani: potrebbe citarmi i lavori pubblicati da altri autori, che avrebbero dimostrato che il CVM non è mutageno e né cancerogeno?

RISPOSTA - Ma quando mai ho detto questo?

DOMANDA - Questa è la domanda, e lei risponda! Può darsi che lei non abbia mai detto questo, lo dica sempre in polemica.

RISPOSTA - Quando mai io ho detto che il CVM non è mutageno o non è cancerogeno? Me lo dica, per favore, quando mai ho detto una frase del genere?

DOMANDA - Allora lei dica che non ha mai detto una cosa del genere, e che perciò il CVM è mutageno e cancerogeno.

RISPOSTA - E` ovvio.

Presidente: Va bene, lo ha anche detto, ma comunque andiamo avanti.

DOMANDA - All'udienza del 17 novembre lei ha affermato che il Professor Forti avrebbe sbagliato nello stabilire che il cambiamento dell'amminoacido 179 della proteina p53, provocato dalla reazione del CVM con la istidina, porta alla perdita della funzione della proteina stessa. E' la cosiddetta mutazione missense, mi pare che si dica così, della p53, ossia la mutazione che porta alla variazione amminoacida della proteina. Lei sostiene che questo sarebbe un errore, ripeto, richiamo quello che lei ha già detto, e che è verbalizzato, in primo luogo perchè la proteina ha diverse funzioni biochimiche, e bisognerebbe valutare l'effetto della variazione amminoacida su ognuna di queste funzioni. In secondo luogo, lei ha detto, che la proteina, pur con la variazione amminoacida, è sempre una proteina molto simile a quella originale. Ripeto testualmente le affermazioni che lei ha fatto. Ma a noi sembra che questo modo di ragionare sia poco convincente, per queste ragioni: in primo luogo per il fatto che le diverse funzioni di una proteina regolatrice, come è la p53, dipendono tutte da una funzione iniziale assolutamente specifica e primaria, come succede generalmente per tutte le proteine regolatrici, la cui specificità di azione è elevatissima, di fronte alle molte e complesse conseguenze della cascata di eventi che ne derivano. Poco convincente, diciamo noi, ed addirittura arbitrario questo modo di ragionare perché lei parla delle funzioni della proteina come se queste funzioni fossero autonome, separate e indipendenti, per cui eliminata una funzione sopravviverebbero le altre tranquillamente. Spero di essere stato chiaro. Ed allora, secondo noi, ci si deve necessariamente aspettare che la mutazione che sopprime l'azione primaria della proteina, sopprima anche la successiva cascata di effetti. Lei che cosa pensa di questo nostro modo di ragionare?

RISPOSTA - Ci sono diverse questioni. Io, leggendo il verbale del professor Forti, quello che volevo far notare, è la difficoltà di questi argomenti, la difficoltà dello studio delle mutazioni p53 e la difficoltà nell'attribuire un ruolo biologico a queste mutazioni missensi che non troncano la proteina ma cambiano solo un amminoacido nella proteina, cioè ne modificano leggermente la proteina. E difatti, avevo criticato le affermazioni del professor Forti, quando faceva il confronto tra la mutazione assimilandola ad un cambiamento di una lettera dell'alfabeto, di una parola breve, e così ho sottolineato come le proteine, se possiamo fare questo confronto, sono parole molto lunghe e quindi bisognerebbe studiare caso per caso. Qui volevo fare un discorso di tipo generale. Io ho dei seri problemi nel parlare di questi argomenti scientifici in un processo. I dati scientifici sono spesso parziali e incompleti, e di possibile interpretazione controversa su argomenti tuttora in corso di studio, dove non esiste una conoscenza ormai consolidata, come per esempio per argomenti più classici di farmacologia o di fisiologia. Per fare un esempio, per la p53, io avevo fatto una ricerca in med-line, cioè nella banca dati che riporta tutte le pubblicazioni scientifiche nel campo della biomedicina. Ed usando come parole chiavi: aspirin e mechanism o antibiotics e mechanism, vediamo che il numero dei lavori pubblicati su questi argomenti..

DOMANDA - Scusi, non mi pare che lei.. risponda alla mia domanda.

RISPOSTA - Le rispondo più brevemente. Il meccanismo d'azione della p53 non è un meccanismo chiarito, non si tratta di acquisizioni scientifiche consolidate. Come può vedere dal grafico il numero di pubblicazioni scientifiche sulla p53 è in crescita esponenziale. Quindi tante cose vengono fuori adesso, tante cose non le sappiamo, tante cose vengono interpretate in una certa maniera adesso rispetto a quello che veniva interpretato qualche anno fa. Quindi di tutto questo non esiste ancora una conoscenza consolidata, e quando le dicevo che non sappiamo qual è l'effetto della singola mutazione puntiforme che cambia un amminoacido, le dicevo quello che è vero, al momento non abbiamo evidenza di quello che è l'effetto di quella mutazione specifica sull'attività biochimica, non dico biologica ma anche biochimica della p53. Alcune delle mutazioni sono state studiate ma non tutte, ci sono mutazioni su tutto il gene, e quindi è un sistema estremamente complesso che è in corso di studio da parte di numerosissimi laboratori. Per quanto riguarda la possibilità che una mutazione influenza solo una delle attività biochimiche della p53, questo non è solo una mia speculazione, ma è basata anche sul fatto che la p53 ha diversi domini funzionali, come può vedere, e quindi una mutazione in uno di questi domini funzionali è una mutazione che cambia un singolo amminoacido in uno di questi domini funzionali, non è scontato che modifica anche l'attività degli altri domini funzionali, è un qualcosa che deve essere verificato caso per caso, e a tutt'oggi non abbiamo la dimostrazione. Se poi, per parlare più in generale delle mutazioni cosiddette specifiche della p53 nei tumori indotti da CVM, facevo notare che abbiamo un solo lavoro fatto che ha dimostrato due mutazioni, cioè due angiosarcomi indotti da CVM, due mutazioni su due diverse posizioni, tutte e due le mutazioni erano del tipo A:T, e si è definito questo tipo di mutazione come specifica. Una terza mutazione ha una terza posizione, però sempre del tipo A:T, è stata identificata in una linea cellulare derivata da un altro angiosarcoma indotto dal CVM. In questo caso può essersi selezionato un clone particolare in grado di crescere in vitro, e quindi questo dato è già meno solido. Tre altri angiosarcomi, indotti pure da CVM, è che non presentavano mutazioni alla p53, quindi anche questo non è specifico, è un'ulteriore dimostrazione della non specificità. Non solo, ma un altro lavoro fatto da gruppi che sono stati citati e riportati ha dimostrato che ci sono delle mutazioni al gene K-RAS, sempre in angiosarcomi indotti da CVM, e questo tipo di mutazioni è del tipo G che diventa A. Anche in questo caso gli autori hanno detto che queste sono mutazioni specifiche. Ora, delle due l'una, o specifica il cambiamento A che diventa T, o è specifico il cambiamento G che diventa A, o non è specifico nessuno delle due, cosa che invece è molto più probabile.

DOMANDA - Però lei non prende posizioni, ma dice che Forti ha sbagliato su quello che ho detto prima. Lei ha affermato che il professor Forti avrebbe sostenuto, è la pagina 70 del verbale del 7 ottobre, che il gene GS-TT1 codificherebbe per un enzima di riparazione del DNA?

RISPOSTA - Così è scritto nel verbale di Forti.

DOMANDA - No, perché invece il professor Forti ha sostenuto, come risulta dalla lettura del verbale del 7 ottobre '98, pagina 70, che il gene GS-TT1 codifica per un enzima detossificante, come effettivamente è la glutatione S-transferasi?

RISPOSTA - Io ho detto a pagina 70 il professor Forti cita un lavoro di Wong e collaboratori, sostenendo che gli individui con un difetto al gene GST-T1 contraggono tumore con una frequenza significativamente maggiore; questo non è esatto, in quanto il lavoro citato riguarda un test di funzionalità epatica e non il rischio di tumore, in relazione ai genotipi di diversi enzimi, tra cui il GST-T1. Inoltre, il gene GST-T1 non è un gene che codifica per un enzima di riparazione del DNA, ma per un enzima coinvolto nel metabolismo, più precisamente nella coniugazione con glutatione di sostanze sia esogene che endogene. E confermo quello che ho detto.

DOMANDA - Noi le chiediamo, a proposito di questa questione che è appena stata sollevata, se conosca il lavoro dei ricercatori di Taiwan relativo all'esposizione a CVM di operai con diverse caratteristiche genetiche per quanto riguarda il citato p450 ed il gene GS-TT1. Si tratta del lavoro, e lì è citato in quell'elenco che le ho consegnato un momento fa.

RISPOSTA - Sì, in quello di Wong che le dicevo anche io.

DOMANDA - Questi studiosi, dopo aver affermato che il vinil cloruro monomero è epatotossico e cancerogeno per l'uomo, dimostrano con buone correlazioni statistiche, su 251 lavoratori che la combinazione di genotipi con alta attività del citato p450, che trasforma il CVM nei mutageni cancerogeni CEO e CAA, le due sigle sono cloroetilenossido CEO, e CAA è cloroacetaldeide, dico che queste correlazioni, queste combinazioni di genotipi ad alta attività, come questo citato p450, bassa attività dell'enzima glutatione S-transferasi e l'esposizione al CVM aumentano la probabilità di disfunzioni epatiche anche se non tutte ascrivibili a tumori. Come risponde lei a questa...?

RISPOSTA - In questo lavoro non si parla di nessun tumore, quindi non c'entrano i tumori. Per quello che riguarda le disfunzioni epatiche, rimanderei a dei colleghi molto più ferrati di me su questo argomento. Per quanto riguarda invece il discorso delle associazioni tra polimorfismi genetici a geni del p450 e al più o meno elevato rischio di malattia, c'è una letteratura quasi sterminata su questo argomento, e io lavoro sui tumori polmonari, e devo dire che molti di questi studi non sono stati confermati. C'è una variabilità notevole tra popolazione e popolazione e tra gruppi di esposti ed altri gruppi. Quindi questo lavoro prima di tutto non parla di tumori. Secondo: questo lavoro direbbe che certi individui che hanno un genotipo particolare hanno dei rischi di avere dei parametri epatici il cui significato io non sono in grado di commentare, alterati. E quindi questo lavoro non è stato confermato e necessita ovviamente conferma, e in ogni caso non vedo che utilità possa avere per indicare un effetto cancerogeno del cloruro di vinile.

DOMANDA - Ma la domanda che le avevo rivolto non era che la pubblicazione parlasse dei tumori. Io ho detto anche che queste disfunzioni epatiche, dico alcune possono provocare ed arrivare al tumore, ma le altre non sono ascrivibili a tumori; questo è quello che le avevo detto prima, fa parte della domanda che le avevo posto prima.

RISPOSTA - Mi dica se non è rimasto contento della mia risposta.

DOMANDA - Lei diceva de questa è una pubblicazione che non si occupa dei tumori, certamente, infatti io le avevo parlato della possibilità che questo potesse succedere ma che queste disfunzioni sono legate a forme non tumorali; questa era una domanda che collimava con la risposta che lei ha dato. Un'altra domanda, è sempre il biologo professor Forti che gliela presenta attraverso le mie parole. Il professor Forti ha affermato, all'diuenza del 7 ottobre, alla pagina 64 e ancora avanti, e a pagina 86 ed ancora avanti, ha affermato che l'errore intrinseco del sistema enzimatico che duplica il DNA è dell'ordine di un errore su un miliardo di basi. Lei, tuttavia, nel riportare criticamente questa affermazione del professor Forti, sembra aver confuso la nozione di errore intrinseco con quella di mutazione spontanea. Ed allora vuole ripeterci la sua definizione di mutazione spontanea? Questa è la domanda.

RISPOSTA - La mutazione può essere valutata, è a quello che possiamo valutare, la mutazione spontanea è più alta di un errore di 1 su 10 alla nona indicata dal professor Forti. Non vedo qual è il problema.

DOMANDA - Noi abbiamo un'altra opinione di questa questione, noi diciamo che per noi...

RISPOSTA - Scusi, lei dice alterazioni intrinseche, come fa a misurarle? Se le misura...

DOMANDA - Sono due nozioni, sono due concetti differenti...

RISPOSTA - Aspetti, se le misura si vede che sono mutazioni. Nel momento in cui lei misura queste alterazioni intrinseche al DNA, misura delle mutazioni, altrimenti le può immaginare se non le misura, se le misura diventano mutazioni. Tutta una serie di studi che è stata fatta dimostra che la frequenza di mutazioni spontanee è dell'ordine di 1 su 10 alla quarta o su 10 alla quinta. Questo non so, c'è una letteratura notevole su questo, e se vuole le posso procurare.

DOMANDA - Per dirle che noi pensiamo, e questa è l'opinione del professor Forti non la mia evidentemente, che sono spontanee le mutazioni delle quali non si è in grado di precisare la causa, possono essere dovute a mutageni chimici presenti nell'aria che respiriamo, nei cibi adulterati che mangiamo, nelle radiazioni che sempre, anche in quantità discontinua, arrivano sulla terra dallo spazio esterno, ma anche in misura assai maggiore, questo è nel nostro pensiero, è la nostra opinione: anche in misura assai maggiore a nostra insaputa dalla irresponsabile gestione di centrali nucleari, per esempio, dalle loro scorie o da impianti industriali di vario tipo, etc. etc. Ora, tutte queste cause inducono mutazioni spontanee, questa è la nostra opinione, in misura molto maggiore di quanto lo faccia l'imperfezione intrinseca della duplicazione del DNA, che commette errore dell'ordine di 1 per miliardo, determinato sperimentalmente, come si scrive in ogni trattato di biologia, e poi non è che ci siano delle pubblicazioni specialistiche assolutamente così rare, ma si scrive in ogni trattato di biologia molecolare o di biochimica per uso degli studenti; lei mi darà atto di questo, spero?

RISPOSTA - Sì, come ha detto lei, è una sua opinione il fatto che le mutazioni spontanee derivino dalle centrali nucleari o da chissà che cosa.

DOMANDA - E` opinione del nostro consulente.

RISPOSTA - E` opinione del vostro consulente. Ma questo penso che non sia rilevante né ai fini del processo né ai fini della scienza, sta di fatto che se prendiamo delle cellule in cultura che non sono trattate con cancerogeni chimici o con radiazioni o con niente altro, e ne misuriamo la frequenza spontanea, è sempre dell'ordine tra 10 alla meno quattro e 10 alla meno cinque. Se prendiamo degli animali, adesso c'è la possibilità con degli animali transgenici speciali, di misurare in vivo la frequenza di mutazioni, vediamo che anche questi animali tenuti in condizioni controllate hanno una frequenza di mutazione spontanea dello stesso ordine di grandezza.

DOMANDA - Io mi sto avviando alla conclusione di queste domande. Nell'esame che lei ha reso all'udienza del 17 novembre, a pagina 95, in merito alla controversa, veramente controversa questione della dose di mutageno, e sulle mutazioni indotte lei ha testualmente dichiarato - riporto le sue parole -: "Concordo ovviamente nel sostenere che deve essere evitata, nei limiti del possibile, qualsiasi esposizione a sostanze mutagene o cancerogene". Ma più avanti, riferendosi a diversi studi in vivo su animali, lei afferma che: "Esiste una dose soglia anche per potenti mutageni e cancerogeni chimici al di sotto della quale non si è in grado di rilevare mutazioni al di sopra del background". Lei afferma ancora che tale dose soglia, ripeto le parole che lei ha detto, e che sono scritte nel verbale, lei afferma ancora che: "Tale dose soglia è spesso più alta di quella in grado di indurre tumori". Ebbene, mi scusi, noi notiamo una stridente contraddizione tra l'affermazione negativa che deve essere evitata qualsiasi esposizione a sostanze mutagene e cancerogene e l'affermazione positiva della dose soglia al di sotto della quale non esistono mutazioni; perché negare qualsiasi esposizione, come lei ha detto, se esiste una soglia di sicurezza garantita? Lei cosa pensa di questo inspiegabile salto logico, dico io? Ce lo può spiegare?

RISPOSTA - Sì, glielo posso spiegare subito. Confermo quello che ho detto, e non noto nessuna contraddizione. Nel primo caso è una mia opinione, che condivido e posso ripeterle. Nel secondo caso era un'affermazione basata su esperimenti, su dati oggettivi, che esiste una dose soglia per cancerogeni chimici. E quando le dicevo che esiste una dose anche per la mutagenicità di sostanze chimiche mi riferivo a diversi lavori, tra cui le posso citare uno di Shephard su Mutation Research nel volume 302 del 1993, questi qui hanno esaminato in vivo la frequenza di mutazione nel fegato di animali esposti a due acetilaminofluorene, che è un cancerogeno epatico, e hanno visto che la dose di acetilaminofluorene in grado di innalzare il background spontaneo era più alto di quella dose che è in grado di indurre tumori.

DOMANDA - Devo dirle questo, dottor Dragani, che per noi questo che noi consideriamo un salto logico del suo discorso, conferma la nostra convinzione che il meccanismo di mutazione e la conseguente insorgenza del tumore è tale per cui a dose bassa ci sono meno probabilità di mutazione oncogena, ma essa è comunque un evento da attendersi. Lei cosa ne pensa?

RISPOSTA - Non sono d'accordo, anche con il professor Galli non sono completamente d'accordo, ci sono delle dosi basse che non hanno effetti biologici nocivi, né a livello di mutazione né tanto meno a livello di induzione di tumori. Questo perchè è stato dimostrato ampiamente, esiste tutta una serie di sistemi di detossificazione e di riparazione che impediscono alle dosi basse di essere nocive. Altrimenti, se queste dosi basse fossero nocive per l'uomo, come le ho detto, noi siamo esposti continuamente nella dieta a tutta una serie di sostanze che si sono dimostrate cancerogene nei roditori e quindi moriremmo tutti presto per tumori, se queste basse dosi fossero efficaci.

DOMANDA - Un'ultima domanda, che nell'esposizione del 17 novembre lei, a proposito della soglia di esposizione, afferma che spesso, adopera questa parola "spesso", questa soglia è più alta di quella in grado di indurre tumori. E a proposito del rischio costante, per qualsiasi dose di esposizione, a sostanze cancerogene mutagene adopera l'espressione "non esporsi nel limite del possibile", questa è l'espressione che lei adopera. Può spiegarci allora quale significato hanno per lei le parole "spesso" e "nei limiti del possibile", nel contesto del discorso che abbiamo appena, in questo momento fatto?

RISPOSTA - Le ho appena risposto. Le ho detto che è una mia opinione quella di evitare le esposizioni a cancerogeni chimici, nei limiti del possibile, quindi glielo confermo.

DOMANDA - E` un'opinione autorevole, direi.

RISPOSTA - E` una mia opinione. Per quello che invece riguarda la dimostrazione di effetti di cancerogeni chimici a basse dosi, le ripeto che esistono delle soglie, queste per tutti i composti cancerogeni, e c'è una letteratura infinita che lo dimostra.

 

Presidente: Lei prima, seppur non abbia voluto rispondere a una domanda che le è stata posta, ha dato atto di aver partecipato ai lavori dello I.A.R.C.. Allora io le domando questo: lei ha portato, immagino, un suo contributo scientifico a quei lavori, così come altri, sia pure in diverse discipline, hanno portato un contributo scientifico. Allora, questi contributi scientifici sono stati utilizzati per la loro scientificità oppure sono stati utilizzati in vista o in funzione di determinare linee guida in materia di prevenzione?

RISPOSTA - Questo è un discorso complesso che riguarda la politica dello I.A.R.C.. Posso rispondere per quello che ha riguardato il mio contributo, è stato di discutere i lavori su un determinato argomento per certe sostanze cancerogene. Io ho fatto spesso parte del gruppo di lavoro che si occupa di cancerogenesi negli animali e i meccanismi di cancerogenesi. Ci sono altri gruppi di lavoro che si occupano di epidemiologia, di altri meccanismi di mutagenesi e di metabolismo. Poi c'è una sessione plenaria in cui tutti i lavori delle varie Commissioni vengono lette in seduta plenaria e vengono commentate da tutti, cioè ognuno può fare un commento al lavoro presentato da qualsiasi altra Commissione. E alla fine si giunge ad una valutazione che è basata su quella che è la metodologia esposta nel preambolo. Esiste un libretto dello I.A.R.C., che poi è riportato all'inizio di ogni volume, in cui sono elencati i criteri che fanno sì che una sostanza possa essere classificata come sufficiente evidenza di cancerogenesi negli animali da esperimento limitata o inadeguata, e così pure per quanto riguarda l'epidemiologia. Per quanto riguarda poi i meccanismi, non viene fatta una classificazione, però vengono usati per aumentare o per diminuire l'evidenza basata sia sull'epidemiologia e sia sugli studi sugli animali. E l'aumento o la diminuzione del peso viene basata sul fatto se questi meccanismi della particolare sostanza operino solo negli animali oppure possono operare nell'uomo. Per esempio se ci sono differenze elevate di farmacocinetica tra animali e uomo, ovviamente viene dato un peso inferiore ai risultati di cancerogenesi nell'animale e viceversa. E alla fine si arriva ad una valutazione globale, spesso si arriva ad un voto, e alla fine la sostanza viene classificata come gruppo 1, come gruppo 2A o 2B o gruppo 3. Nel gruppo 1 sono classificati i cancerogeni per l'uomo e così via, poi a decrescere come evidenzia...

 

Presidente: Questa valutazione dell'evidenza di cancerogenesi è quindi il risultato di un processo di inferenza induttiva, secondo lei? Cioè a dire, attraverso una valutazione complessiva di tutti gli studi che sono stati portati e discussi, e studi che però sono di carattere scientifico?

 

RISPOSTA - Sì, è fatta una valutazione globale di tutti gli studi.

 

Presidente: E può essere questa da lei ritenuta quindi un esito, questa categorizzazione di evidenza di cancerogenesi, di un processo di inferenza induttiva? Oppure no, se non ritiene di dovermi rispondere. Cioè, voglio dire, allora, è attraverso tutti questi studi che si ritiene di mettere in evidenza che quella determinata sostanza è cancerogena e può produrre quindi tumore sull'uomo?

 

RISPOSTA - Certo. Si fa una valutazione globale, si prendono tutti i dati esistenti, a volte la sostanza viene classificata come cancerogena per l'uomo, anche per esempio se non ci sono studi epidemiologici adeguati o sufficienti, però c'è tutta una serie di evidenze molto forti negli animali da esperimento o a livello di meccanismo. Devo anche precisare, e così è il contrario, a volte delle sostanze in cui sembra che ci siano delle evidenze non molto forti, però ci sono delle evidenze di epidemiologia, però ci sono delle evidenze contrastanti o a livello sperimentale o a livello di meccanismo, viene classificata ad un livello inferiore. In ogni caso, questo tipo di classificazione è limitata al momento in cui viene fatta. Infatti, nel febbraio scorso dove sono stato con il professor Terracini, abbiamo rivalutato tutta una serie di sostanze chimiche che erano state valutate precedentemente dallo I.A.R.C., e in alcuni casi abbiamo fatto un up-grading, cioè un aumento di pericolosità come classificazione, e in altri casi un down-grading, cioè alcune sostanze che erano state classificate per esempio come gruppo 2 sono state classificate come gruppo 3 e così via, perché sono intervenuti ulteriori studi che hanno permesso di modificare la valutazione precedente.

Presidente: Quindi ulteriori conoscenze sperimentali anche?

 

RISPOSTA - Certo. Sia sperimentale che epidemiologico che a livello di meccanismo. Per quanto riguarda il cloruro di vinile è stata fatta una valutazione ampia nel 1979, poi nell'87...

 

Presidente: Anche nell'82 noi abbiamo però una valutazione. Anche perchè c'è la classificazione proprio nel gruppo 1.

 

RISPOSTA - E poi è stato ripreso, è stata fatta una rivalutazione insieme a diverse altre sostanze, ed è stato fatto un sommario, però non è una valutazione come la precedente, non è stata rivalutata completamente. Presidente: Va bene, comunque sono d'accordo su questo, sullo I.A.R.C. poi va bene, ci possono essere delle opinioni differenti.

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Presidente, io avevo qualche domanda, cercherò di essere estremamente breve e sintetico. Professore, parliamo dell'angiosarcoma di un soggetto esposto a CVM. In base alle conoscenze della biologia molecolare, che sono oggi disponibili, si può affermare che vi sia meccanismo di introduzione dell'angiosarcoma da definire tipico per la esposizione a CVM?

RISPOSTA - Come avevo già detto, non esiste la possibilità, dato un singolo tumore, di risalire alla causa che ha generato il tumore, e questo vale certamente anche per l'angiosarcoma indotto da CVM. Infatti, le alterazioni molecolari riportate negli angiosarcomi indotti da CVM sono secondo me assolutamente non specifiche, non dimostrano nessun specifico meccanismo d'azione, in quanto, per quanto riguarda la p53, sono presenti solo in 3 su 6 angiosarcomi. Per quanto riguarda le mutazioni K-ras, anche lì sono presenti solo su una parte dei tumori, e ci sono poi anche dei problemi. Questo è il lavoro che dimostra le mutazioni K-ras negli angiosarcomi. Ora, sono state osservate mutazioni in sei angiosarcomi. Però se andiamo a vedere le mutazioni sono riportate solo in due tumori, quando il tumore è stato analizzato in toto. Solo nel tumore numero 3 e nel tumore numero 6. Poi coso hanno fatto questi autori? Questi autori hanno preso delle fettine istologiche del tumore e hanno selezionato delle aree specifiche che dicevano arricchite di cellule tumorali, e hanno ripetuto l'esame. In questo secondo caso hanno usato 60 cicli di PCR, è la tecnica che viene usata per identificare le mutazioni ed è basata sull'amplificazione del DNA in provetta. 60 cicli sono un'enormità perché di solito se ne utilizzano 20 o 30 cicli di PCR, 20 cicli sono in grado di amplificare di circa un milione, questi 60 cicli sono in grado teoricamente di amplificare oltre un miliardo di volte, quindi sarebbero in grado di amplificare forse anche la singola cellula, ed ovviamente con questo elevato numero di cicli anche la probabilità di errore diventa molto elevata. Per esempio se gli autori non hanno usato l'accortezza di cambiare la lama del microtomo quando hanno tagliato le fettine istologiche è possibile che se c'era una mutazione nel primo blocchetto questa sia stata portata dietro negli altri blocchetti. Queste sono le mutazioni osservate negli altri quattro campioni. Nel campione numero 1 c'è un'ombra più che una mutazione, è molto debole questo dato, nel campione numero 6 c'è solo in un'area di due esaminate, così anche nel campione numero 1, nel tumore numero 5, che sono quelli al numero 6, 7 e 8, anche lì potete vedere che due aree sono positive ma sono molto deboli, ed una è negativa. Questi dati non sono molto forti. Comunque poi ci sono delle mutazioni fatte negli animali da esperimento, e per quanto riguarda le mutazioni p53 nei ratti trattati con CVM, e quindi un sistema molto preciso e pulito, molto determinato come esposizione ed induzione del tumore, vediamo che le mutazioni sono osservate solo in 11 su 25 angiosarcoma indotti da CVM in ratto, quindi meno della metà. Non solo, ma solo 5 di queste 11 mutazioni erano del tipo A che diventa T, che sono state riportate in due angiosarcomi umani ed in una linea cellulare derivata da angiosarcoma umano.

DOMANDA - Sempre a proposito della p53, riprendo anche quanto precedentemente detto dal professor Lotti, si può ipotizzare che la mutazione della p53 sia un effetto del tumore oppure una causa dello stesso?

RISPOSTA - Per quello che riguarda la p53 ci sono moltissimi studi fatti nei tumori e molti di questi studi sostengono che l'alterazione della p53, cioè la mutazione della p53 interviene come cambiamento tardivo nel corso del processo di tumorigenesi.

DOMANDA - Lei ha fatto riferimento prima al polmone e ai suoi studi sulla cancerogenesi nel polmone, mi riallaccio ad un'affermazione del professor Forti che ha parlato della formazione dell'epossido e della necessità che il CVM sia metabolizzato attraverso l'isoforma due ed uno, dall'enzima p450, questo enzima nel polmone è presente, è assente?

RISPOSTA - Per quanto riguarda il polmone in particolare, ed il problema della possibile cancerogenicità del CVM, del possibile organo bersaglio polmone, in virtù delle alterazioni molecolari indotte da CVM, devo dire quanto segue: per quello che riguarda l'enzima p450, due ed uno, che è coinvolto nel metabolismo del CVM, questo è o non è presente nei polmoni umani, o è presente in quantità molto basse. Infatti un lavoro di Green del '97 diceva che questo enzima non è presente. Non solo, invece un lavoro più recente del '98 diceva che era assente nel 50% dei campioni e presente a livelli molto bassi nell'altro 50% dei campioni umani. Esiste anche una differenza con il ratto ed il topo, cioè il topo ha dei livelli molto alti di questo enzima ed il ratto ha livello più basso. Questa potrebbe essere una delle cause per cui i tumori polmonari non vengono indotti nel ratto. Infatti i ratti trattati ad usi elevatissimi di CVM non hanno sviluppato tumori polmonari, e potrebbe essere anche uno dei motivi per cui l'uomo non è suscettibile all'induzione di tumori polmonari da parte del CVM. Per quanto riguarda sempre il tumore polmonare, della possibile rilevanza delle alterazioni molecolari osservate negli angiosarcomi, come indice di inducibilità di tumore polmonare, devo dire quanto segue: per quanto riguarda la p53, la p53 è osservata molto spesso alterata nei tumori polmonari, in circa il 50 per cento dei tumori polmonari sono riportate alterazioni della p53, mutazioni, tuttavia non esiste nessuna evidenza che una mutazione della p53 sia in grado di indurre un tumore polmonare. Anzi i topi transgenici che hanno completamente inattivata la funzione p53 non sviluppano tumori polmonari, come avevo detto nella mia deposizione, ma sviluppano solo sarcomi. Non solo, poi per quanto riguarda le mutazione Ras, sono osservate nei tumori polmonari, però sono osservate solo in un istotipo di tumori polmonari che è l'adenocarcinoma, che rappresenta circa il 30% dei tumori polmonari umani. In questo singolo singolo, che è solo il 30% dei tumori polmonari umani, mutazione al gene K-ras sono osservate a seconda delle casistiche nel 15 e fino al 30% dei casi, quindi in totale rispetto a tutti i tumori polmonari la frequenza di tumori al gene K-ras è meno del 10%. Non solo ma il tipo di mutazione che è stato descritto nell'angiosarcoma, cioè la mutazione al codone 13, è rarissima nel tumore polmonare, e infatti noi stessi, il mio gruppo, ha pubblicato quest'anno sull'International Journal of Cancer uno studio delle mutazioni al gene K-ras in adenocarcinomi polmonari umani, la casistica del nostro istituto, avevamo esaminato 150 casi, e non abbiamo rilevato nessuna mutazione al codone 13. Quindi sostenere che il CVM sarebbe in grado di indurre tumori polmonari in base alle mutazioni rilevate negli angiosarcomi è secondo me un completo non senso scientifico, non è basato su nessuna evidenza, ma anzi ci sono tutte queste evidenze che dimostrano come l'ipotesi non sia plausibile.

 

Presidente: Va bene, grazie.

 

Avvocato Alessandri: Presidente, solo per dire e ribadire che ovviamente tutte le diapositive del professor Lotti saranno poste a disposizione come avevo già detto, e che il professor Lotti peraltro tornerà alla presentazione delle schede individuali, e quindi il suo esame non si conclude con oggi, questo lo volevo dire per chiarezza.

 

Presidente: Va bene, grazie.

 

RINVIO ALL'11 DICEMBRE 1998

 

IVDI -  Sede operativa: Casale sul Sile

processi on line - processo Petrolchimico Marghera -  vai alla home page