UDIENZA DEL 09 OTTOBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Avvocato Santamaria: Presidente, vorrei approfittare di questo minuto che abbiamo per comunicarle una modificazione nel programma dei consulenti Enichem. Il professor Stella aveva anticipato che eravamo ancora in sospeso per quanto riguarda il professor Dragani, il quale potrebbe venire soltanto il giorno 10 di novembre, quindi io le chiederei di cominciare a prenotare per l'inizio della udienza del giorno 10 novembre il professor Dragani consulente Enichem

 

Presidente: va bene

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. GENNARO VALERIO -

 

AVVOCATO PARTESOTTI

 

DOMANDA - Se vuole dare le sue generalita`, la sua professione, il suo curriculum e quanto ne segue

RISPOSTA - Sono Valerio Gennaro, sono nato a Vicenza il 25 giugno 1952. Sono laureato in medicina e chirurgia, specialista in oncologia, igiene e medicina preventiva con orientamento in sanita` pubblica. Ho frequentato.. all'estero alla "Jan Hopckins" University a Baltimora nella divisione di epidemiologia e di medicina del lavoro. Lavoro attualmente come dirigente del servizio di epidemiologia ambientale e biostatistica del servizio dell'Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova

DOMANDA - Ha mai effettuato consulenze in qualche procedimento penale?

RISPOSTA - Si, ho gia` effettuato una.. ero consulente tecnico per una indagine sulla mortalita` dei lavoratori di una industria chimica a Genova, ero consulente del P.M., e sto effettuando attualmente degli studi di epidemiologia occupazionale su lavoratori professionalmente esposti o ad amianto o a cromati.. e a cromati

DOMANDA - Se vuole cominciare, mi pare che il suo contributo riguardi alcuni aspetti particolari del lavoro e della consulenza che e` stata fatta dai consulenti tecnici Pirastu e Comba del Pubblico Ministero, lei ha focalizzato alcuni punti particolari che riguardano mi pare il tumore al polmone, ma specifichera` meglio lei di che cosa si tratta

RISPOSTA - Effettivamente io ho cercato di limitare la mia analisi ad un tema che ritengo importante, dando sostanzialmente abbastanza per acquisito il problema dell'angiosarcoma epatico. Mi sembrerebbe importante, appunto, focalizzare il problema del tumore polmonare in una specifica sottocoorte che in realta`.. pero` in realta` non ci si vorrebbe limitare a questo, ma utilizzarlo come un esempio di un approccio che potrebbe essere utile per evidenziare il problema della mortalita`,dell'eccesso di rischio che si e` identificato in un sottogruppo, in uno dei possibili sottogruppi sostanzialmente in cui c'e` stata dell'esposizione occupazionale a PVC e CVM. Sostanzialmente la mia analisi partira` da dati pubblicati e nell'ultima relazione presentata da Comba e Pirastu sono riportati nella tabella 1 e 2 sostanzialmente. Si parla della mortalita` per tumore polmonare in particolare, e nella tabella 1 infatti della relazione, della consulenza tecnica, emerge che per trachea, bronchi e polmoni un rischio, questo SMR, cioe` questo rapporto standardizzato di mortalita`, di 87 e di 73 a seconda se si considerino i periodi fino all'85 o successivi all'85. Questo dato,che e` inferiore ovviamente a 100, come si puo` ben capire, appunto, 87-73, indicherebbe un non rischio sostanzialmente o addirittura una situazione protettiva; ovviamente questa sappiamo che e` una tabella introduttiva ed infatti nella successiva, nella stessa relazione, emerge che analizzando per sottogruppi, in particolare appunto il gruppo dell'insacco, in realta` l'SMR risulta del 40 per cento in piu` rispetto all'atteso, quindi di un SMR di 141. Ecco, io, sapendo che abbiamo dei gerghi diversi, dei linguaggi diversi, volevo semplicemente all'inizio chiarire questa possibile incongruenza, della serie come fa una coorte complessivamente a non presentare alcun rischio e poi in realta` il rischio c'e`, ed e` all'interno di un gruppo ed e` anche cosi` evidente. Ecco, e` proprio un effetto diluizione, che e` gia` stato segnalato, adesso non vorrei tediare, vorrei soltanto essere disponibile eventualmente a chiarire come da un dato generale, ecco, non emergano le specifiche esposizioni e gli specifici rischi che in realta` poi nelle indagini epidemiologiche e poi nelle indagini processuali e` bene assolutamente mettere in luce, proprio per identificare la popolazione che ha e che sopporta il maggior rischio di morte in questo caso o di malattia. Queste tre colonne sono sostanzialmente gli SMR, cioe` questo rapporto tra casi osservati e casi attesi, che dovrebbe essere 100, della serie il numero dei casi osservati dovrebbe essere uguale a 100 rispetto ai casi.. il rapporto tra casi osservati e casi attesi dovrebbe essere uguale a 100, perche' e` identico, ed indica che nella prima colonna c'e` una latenza inferiore ai 20 anni, nella seconda una latenza superiore ai 20 anni e nella terza colonna e` il dato medio complessivo. Io focalizzerei soltanto su questa terza colonna che in qualche modo riassume un pochino le altre due. Quello che ho voluto visivamente illustrare era proprio questa grande differenza tra due popolazioni di lavoratori che convivono sostanzialmente nello stesso impianto e che peraltro hanno due esperienze di mortalita` estremamente differenti: da una parte abbiamo gli insaccatori, rappresentati da questo numero 153, cioe` l'SMR 153, abbiamo un 53 per cento in piu` di rischio di morte, rispetto alla popolazione veneta, che e` appunto basata su 100, e mentre l'altra popolazione di lavoratori, cioe` gli altri, tutti quelli che non sono stati inclusi nell'insacco, hanno una esperienza di mortalita` del 61 per cento, significa del 40 per cento in meno rispetto alla popolazione veneta. Ecco, se questo e` chiaro, mi sembrerebbe appunto importante precisarlo e precisare che possono emergere queste grandi differenze quindi tra due popolazioni operaie, una sostanzialmente omogenea, se cosi` possiamo dire, per etichetta, per ambito, per attivita`, per classificazione della azienda stessa, ecco, il rischio e` di due volte e mezza superiore rispetto ad una analoga sostanzialmente popolazione operaia, ma non omogeneamente, se mi passate il termine, esposta all'attivita` dell'insacco. Questo ritengo che sia un piccolo contributo che puo` chiarire il dibatto che c'e` sul problema della "healthy work refect", cioe` di questa selezione del lavoratore. Io ritengo dalla mia esperienza fino ad oggi che i lavoratori sostanzialmente vengono selezionati dalla azienda e anche autoselezionati, questo e` un dato ormai anche presente in letteratura ed e`.. si conosce nel mondo del lavoro. Non ritengo che ci sia una selezione particolare per sottogruppo di lavoratore. Quindi riterrei francamente estremamente confrontabili le due popolazioni originarie degli insaccatori e dei non insaccatori e riterrei estremamente importante evidenziare questa differente mortalita` che si e` evidenziata, ripeto, di due volte e mezza tra una popolazione.. la degli insaccatori e quella dei non insaccatori

DOMANDA - Una precisazione: quel valore 153 che noi troviamo sulla terza colonna potrebbe essere riferito in qualche modo per esempio al fumo?

RISPOSTA - Diciamo che a livello teorico nulla si puo` escludere in un corretto approccio di ricerca e di acquisizione della verita`; in realta` non ci sono elementi per pensare che questa popolazione degli insaccatori fumi cosi` tanto rispetto alla popolazione dei non insaccatori, anzi, e` verosimile che le due popolazioni fumino esattamente nello stesso modo, come d'altra parte e` stato riportato anche dalla relazione Mastrangelo. Quindi,se queste popolazioni fumano, come e` verosimile che fumino, io non penso che ci siano delle differenze cosi` marcate, anzi, delle volte si pensa che le popolazioni pesantemente esposte dal punto di vista professionale spesso, tra virgolette, compensino una ridotta abitudine al fumo, questo e` l'elemento che secondo me emerge da questa.. ed e` coerente, questo valore medio diciamo, e e` coerente quando si apre.. questa popolazione degli insaccatori e non insaccatori la scomponiamo per la latenza, per questo periodo quindi che intercorre tra l'inizio.. in questo caso la latenza e` stata calcolata dall'ingresso in Enichem, come dipendente Enichem o Montedison, e non come ingresso nell'impianto attraverso le cooperative. Se cosi` fosse ci sarebbe piu` coerenza e la colonna dei soggetti con una latenza superiore a 20 anni sarebbe molto piu` alta, diciamo, compensando una riduzione della latenza sotto i 20 anni, e questo sarebbe estremamente coerente con i dati di letteratura e con i dati biologici

DOMANDA - Se vuole proseguire, allora, con l'altra sua tabella, se ha terminato con questa

RISPOSTA - Se questa e` chiara, casomai possiamo ritornarci dopo, io passerei alla successiva. La successiva fa parte sempre.. nasce, diciamo, dai dati presenti nella documentazione della consulenza tecnica Comba e Pirastu ed e` anche questa una rianalisi, della serie abbiamo cercato di confrontare due popolazioni di lavoratori dello stesso impianto, peraltro, una omogenea, gli insaccatori, e un'altra non omogenea dei non insaccatori, diciamo non omogenea ovviamente perche' sappiamo quante sono le categorie e le differenti esposizioni e le differente attivita` e ruoli della popolazione dei non insaccatori, che includono autoclavisti e tutta una serie di altri soggetti. E` stato calcolato anche il limite di confidenza ed e` stato riportato. Il valore vero, il valore osservato, diciamo, i morti osservati rispetto a quelli attesi e` rappresentato da queste due linee nere, 167.. il valore e` riportato qui in fondo, l'SMR, 167 per gli insaccatori, e` l'ultima riga, l'SMR dei non insaccatori e` 71. Ecco, riportando anche i limiti di confidenza risulta una omogenea e una abbastanza chiara fino a prova contraria evidenza che queste due popolazioni hanno sostanzialmente avuto esposizioni diverse, dati gli effetti che si sono manifestati e date le conoscenze della letteratura e dei dati tecnici riportati. I limiti di confidenza li ho voluti riportare per chiarire anche visivamente quanto possano essere utili in realta` e non sono semplicemente un dato, diciamo, statistico da aggiungere, diciamo, come corollario non poco importante. Da questo punto a questo punto sono tutti i possibili valori che noi avremmo potuto ottenere semplicemente per effetto del caso, non li abbiamo ottenuti, abbiamo ottenuto ovviamente questo, e questo ci indica da che parte stia sostanzialmente il rischio e la mortalita` di questi soggetti. Da una parte e` tutto prevalentemente sopra i 100, dall'altra e` tutto sotto i 100, quindi possiamo avere avuto anche un rischio di oltre 250 e di non essere riusciti a metterlo in luce, ma di fatto e` uno dei possibili valori che avremmo potuto ottenere. Se mi permettete, se questo e` chiaro come approccio, nel senso di questa apertura di questa coorte complessiva dei lavoratori in due, degli insaccatori e non insaccatori, vorrei anticipare che se facessimo la stessa cosa nei soggetti non insaccatori, probabilmente otterremmo anche qui delle sorprese, avremmo dei risultati probabilmente analoghi, avremmo una popolazione probabilmente esposta omogeneamente o comunque tendenzialmente omogeneamente a certi livelli, che ha riprodotto una mortalita` piu` alta. Quindi come all'inizio e ritorno e concludo in tabella 1 il dato complessivo non evidenziava alcuna mortalita` in eccesso, anzi, una riduzione, cosi`, quando si scompongono i gruppi lavorativi, emergono queste differenze tra gruppi profondamente ad alta esposizione e gruppi a bassa esposizione, che producono una differente mortalita`

DOMANDA - Le vorrei chiedere: qui vedo.. popolazione di riferimento mi pare che sia la popolazione del Veneto; se la popolazione di riferimento,secondo la sua opinione, anziche` quella della Regione Veneto fosse stata quella italiana o quella di popolazione non esposta, e` possibile che il numero di decessi attesi sarebbe stato inferiore,con conseguente aumento del rischio di morte della coorte operaia e in qualche modo e` quantificabile questo possibile aumento?

RISPOSTA - Direi di si`, quantificabile al momento no, perche' non ho fatto nessuna analisi in merito, ma sappiamo che la popolazione di riferimento gioca un ruolo importante nel produrre il numero dei casi attesi. La popolazione Veneto e` sostanzialmente la popolazione che probabilmente produce il maggior numero di attesi. Seguita probabilmente dalla popolazione italiana, dico probabilmente, ma dovrei dire certamente perche' i dati, quando sono riportate dalle relazioni tecniche le due popolazioni, italiana e veneta, effettivamente, quando ci si raffronta al Veneto, gli SMR aumentano, quindi vuol dire che la mortalita` e` piu` bassa e questa mortalita`, che ovviamente e` conseguenza di esposizioni, vuole dire che nell'area veneta complessivamente e` probabilmente piu` bassa, nell'area italiana e` probabilmente piu` bassa. In questo grafico (indica grafico su video), plottando le due popolazioni, si potrebbe vedere che avremmo potuto utilizzare anche la popolazione dei non insaccatori come riferimento, e quindi uno dei possibili valori per produrre i casi attesi avrebbe potuto proprio essere quella dei lavoratori non insaccatori che producono un SMR di 70, cioe` del 30 per cento inferiore, dimostrando che la selezione avviene e che quando non c'e` una pesante esposizione mediamente la mortalita` ne risente in bene e c'e` una riduzione quindi. Quindi il confronto poteva essere anche effettuato tra insaccatori e non insaccatori, confrontando questo 167 con il 71 e producendo questo "raitrashion" che viene appunto utilizzato per sintetizzare il rapporto tra due rischi. Quindi non so se ho risposto in maniera chiara

DOMANDA - Si, eventualmente se ci saranno domande o alcune precisazioni.. io le volevo fare un'altra domanda: anche nella stessa relazione Pirastu-Comba c'e` una osservazione di questo tipo, cioe` si dice: se nel rapporto osservati attesi e` possibile che il numero di osservati, cioe` il denominatore.. anzi, gli attesi, e` possibile che il denominatore, quindi il numero di attesi, sia leggermente sovrastimato. Qui nella relazione io lo leggo a pagina 32, quando si parla di decessi per cancro del fegato attesi in base alle statistiche di mortalita`, perche'? Perche' si dice che la mortalita`, la voce tumori del fegato contiene una frazione di casi che sono in realta` metastasi di altri tumori. E` possibile che una situazione di questo tipo si possa verificare anche nel caso dei tumori polmonari, secondo la sua opinione?

RISPOSTA - Ritengo di si`, non ho numeri in proposito, ma il polmone sappiamo che e` assolutamente una delle sedi principali di metastasi, quindi di metastasi proveniente da altri organi. Quindi questa pulizia che c'e` stata, come succede spesso, nelle coorti professionalmente esposte o comunque studiate, i lavoratori.. in genere il certificato di morte dei lavoratori viene studiato bene e viene enucleato e viene valutato, e viene quindi caratterizzato e la causa di morte viene codificata in maniera.. anche ricodificata, delle volte vedi anche la best evidence che viene appunto utilizzata; non si fa altrettanto per le popolazioni di riferimento, noi abbiamo questi tassi di mortalita` nazionali o locali che in realta` sono prodotti dall'Istat e diciamo sostanzialmente hanno questo grande vantaggio di essere tanti, di essere omogeneamente raccolti, codificati e definiti, ma sostanzialmente non c'e` questa attenzione nel togliere i casi che potrebbero essere metastasi. Ovviamente quando e` segnato "metastasi al polmone" viene codificato come tale, quindi "metastasi al polmone"; quando non e` segnalato e` possibile che rimanga, quindi io ritengo che anche li` potrebbe esserci una possibile sovrastima dei casi attesi, con una conseguente sottostima del rischio di morte. A questo punto vorrei segnalare uno studio che tra l'altro riporta, adesso purtroppo non ho il riferimento dietro, ma e` importante segnalare come il medico, ad esempio, in questo senso, quando sa che il soggetto e` stato fumatore, nel momento del decesso e nel momento quindi della scrittura del certificato di morte ha meno remore a segnalare tumore polmonare tra le possibili cause, quando appunto anche questa comunque e` contemplata, rispetto ad esposizioni che non sono note. Quindi in questo senso questo potrebbe anche spiegare il perche' nei fumatori c'e` anche questo.. diciamo, i casi sono sempre segnalati come fumatori, anche se magari a livelli molto differenti tra loro

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Volevo chiedere un chiarimento sulla prima tabella, probabilmente perche' da qui non riesco a leggerla esattamente, se puo` tornare sulla prima scheda. Se non ho capito male, questo istogramma presenta queste tre colonne che sono gli SMR che lei ha ricavato dalla relazione Comba e Pirastu, l'ultima presentata?

RISPOSTA - Si

DOMANDA - Quindi lei si riferisce con questa sua rappresentazione grafica a quanto e` riportato nella tabella 2, ho inteso bene?

RISPOSTA - Diciamo che io parto dalla tabella 2, ma ricalcolo i valori, perche' non e` riportata la mortalita` per i non insaccatori, quindi me la ricalcolo, l'ho ricalcolata, pero` i valori di partenza sono quelli con l'unica correzione aggiunta di un caso, che e` stato considerato insaccatore successivamente, quindi c'e` l'aggiunta, i casi osservati.. diciamo, la base della analisi e` che i casi osservati sono..

DOMANDA - Mi perdoni, dottore, nella tabella 2 della relazione Comba e Pirastu "la mortalita` per tumore del polmone nella coorte Montedison-Enichem in totale" e` tra gli addetti all'insacco?

RISPOSTA - Perfetto

DOMANDA - "Latenza inferiore e superiore ai 20 anni", giusto?

RISPOSTA - Esatto

DOMANDA - Quelle tre colonne che cosa rappresentano come elaborazione di questa tabella?

RISPOSTA - Rappresentano il dato smontato per latenza, nel senso che ci sono.. la prima abbiamo la latenza inferiore ai 20 anni; la seconda colonna i dati della latenza superiore a 20 anni; la terza colonna e` il dato sintetico complessivo

DOMANDA - Cosa vuole dire dato sintetico complessivo?

RISPOSTA - E` il dato che non tiene conto della latenza, e` la somma sostanzialmente dei casi osservati, e` la somma dei casi attesi e corrisponde nella tabella 2 della relazione Pirastu e Comba all'ultima colonna, il totale. Quando si parla di totale, 31 casi, nella coorte totale, ecco, abbiamo un atteso di 39.6, un SMR di 78. Questa qui e` una.. ovviamente io l'ho smontata, quindi non compare il dato complessivo, ma compare il dato smontato, io ho smontato letteralmente la coorte complessiva negli addetti all'insacco, che sono rappresentati da queste tre colonne e i non addetti all'insacco, che e` un elemento non presente in questa tabella, ma che si puo` ricavare per differenza

DOMANDA - Ma come l'ha ricavata questa..

RISPOSTA - Per semplice differenza. Noi sappiamo che la coorte all'insacco e` costituita da 31 persone.. scusi, la coorte totale dalla tabella 2 e` rappresentata da 31 persone; gli addetti all'insacco sono 10 persone, poi in realta` ne e` stata inclusa una successivamente, che e` un insaccatore che non era stato definito come tale all'inizio, quindi la popolazione dei non addetti all'insacco e` 31 meno 11, cioe` 20 persone, quindi questa linea indica l'SMR calcolato per i non insaccatori, cioe` per la popolazione che risulta come differenza dalla popolazione complessiva meno quella degli insaccatori

DOMANDA - Lei per popolazione intende sempre gli addetti comunque

RISPOSTA - Sono i lavoratori nel suo complesso, cioe` i lavoratori Enichem e` un'ampia.. e` costituita da un numero grosso di lavoratori differenziati per attivita` e per mansioni. Da questa tabella 2 vengono evidenziati gli addetti all'insacco, non sono evidenziati gli altri, si parla soltanto di coorte totale, cioe` di questo grande insieme di lavoratori e degli addetti all'insacco. Io ho semplicemente smontato, ho evidenziato la differenza, ho calcolato l'SMR anche per i non addetti all'insacco, che e` un elemento che puo` emergere abbastanza semplicemente per differenza dalla coorte totale meno la coorte degli addetti all'insacco. Non so se sono stato..

DOMANDA - Non completamente, ma casomai ne discuteremo in un'altra occasione

RISPOSTA - Cioe` se posso eventualmente, non so, provare..

 

Presidente: se ci sono nelle perplessita` sul metodo che e` stato usato e che e` alla base di questi diagrammi, io direi che si potrebbe invece ulteriormente fare uno sforzo di chiarimento, cioe` perche' accontentarci di non capire del tutto? Cerchiamo di capire la posizione del consulente, insomma, perche' sia un punto di riferimento e di discussione per tutti. Quindi inviterei l'Avvocato Alessandri eventualmente a chiedere che cos'e` che esattamente non ha capito di questo metodo che e` stato usato

 

DOMANDA - Non ho capito come e` arrivato a questa separazione, a questo confronto tra la coorte degli insaccatori,che viene riportata a pagina 21 della relazione Comba e Pirastu, che mi e` stato detto essere assunta come base di partenza numerica, che non e` stata fatta una indagine autonoma che si e` distinta da quella di Comba e Pirastu, per arrivare a questi risultati, perche' qui io ho una coorte che mi viene esposta nella tabella 2, che riguarda soltanto una differenziazione interna per latenza, che e` il frutto oltretutto di una analisi congiunta, un pooling di queste due coorti che Comba e Pirastu prendono in considerazione, quindi ci sarebbe anche il problema della correttezza di utilizzare una coorte cosiddetta pooled. Non ho ancora ben capito come lei ha separato i casi degli insaccatori dagli altri, tutto qua

RISPOSTA - Allora..

 

Presidente: mi scusi, proprio per chiarezza per tutti, parta dal dato di riferimento: Comba e Pirastu, che cosa dicono nella loro relazione in proposito?

 

RISPOSTA - Comba e Pirastu in tabella 2 scompongono la coorte Enichem nell'insacco, cioe` enucleano il gruppo degli insaccatori dal complesso dei lavoratori e riportano queste due colonne di valore, la coorte totale e gli addetti all'insacco

 

Presidente: dica il numero, per cortesia

 

RISPOSTA - Da una parte abbiamo i 31 osservati come coorte totale e dall'altra abbiamo 10 osservati tra gli addetti all'insacco, quindi questi 10 decessi per tumore polmonare sono da includere in questi 31 decessi presenti nella coorte totale, cioe` la coorte totale include i decessi per gli addetti all'insacco. Se questo e` il punto, diciamo, di partenza, in realta` ho voluto semplicemente definire per differenza quale era la mortalita` dei non addetti all'insacco, cioe` di tutti gli altri lavoratori, qui il confronto e` mirato alla coorte totale e agli addetti all'insacco. Io ho voluto evidenziare la mortalita` degli addetti all'insacco non con il totale, in cui sono inclusi anche gli insaccatori, quindi sarebbe distorta l'analisi, diciamo, la presentazione o la chiarezza della informazione, ho voluto confrontare gli addetti all'insacco con gli altri, tutti gli altri, quindi ho confrontato due popolazioni. Questo confronto era possibile, dati i numeri e la completezza del dato che mi.. in tabella 2 sono riportati sia i casi osservati, sia i casi attesi, per entrambe, cioe` per la popolazione totale e per il sottogruppo degli insaccatori

DOMANDA - Quindi lei per popolazione totale intende quella nella tabella 1?

RISPOSTA - La popolazione totale intendo quella riportata in tabella 2, in cui abbiamo 31 morti per tumore polmonare nell'intera coorte Montedison-Enichem, non cooperative, escludendo le cooperative, questo e` un dato soltanto riferito ai lavoratori assunti dalla Montedison-Enichem. Per quanto riguarda gli insaccatori appartenenti alle cooperative, e` un'altra cosa, e` un altro gruppo, anche li` si evidenzia lo stesso andamento, la mortalita` in eccesso per tumore polmonare, non sono inclusi in questa analisi, sono gia` stati presentati dalla dottoressa Chellini, e riterrei coerente dare forza a questa rivalutazione

DOMANDA - Lei ha parlato di popolazione di confronto, mi vuol dire secondo lei come viene scelta la popolazione di confronto tra tassi provinciali, regionali o nazionali? Lei condivide quello che e` scritto nella relazione Comba e Pirastu e le scelte compiute o no?

RISPOSTA - Le popolazioni di riferimento sono un riferimento, non sono la verita`, non c'e` la sicurezza, la certezza di scegliere sempre una popolazione di riferimento giusta, l'unica possibile. Correttamente e` stato riportato spesso una doppia popolazione di riferimento, cioe` la popolazione veneta, la popolazione italiana, e spesso viene riportata la popolazione di lavoratori non esposti o appartenenti ad attivita` che non comportano un rischio per quell'organo bersaglio che viene studiato. E` una scelta arbitraria basata su valutazioni e ragionamenti personali e scientifici sostenibili, non e` sbagliato utilizzare come popolazione di riferimento il Veneto. Io semplicemente l'avrei utilizzata come scelta secondaria in questo senso, avrei voluto utilizzare una popolazione di riferimento sicuramente con un carico di esposizioni professionali ed voluttuarie inferiori, avrei preferito utilizzare o la popolazione italiana o la popolazione di lavoratori non esposti professionalmente, proprio per rendere piu` omogeneo il confronto. E` stato gia` riportato anche ieri dal dottor Crosignani. Abbiamo bisogno di una popolazione analoga come confronto a quella che stiamo studiando, abbiamo bisogno di una popolazione praticamente simile al 100 per cento, senza che ci sia una esposizione allo stesso cancerogeno o ad un analogo cancerogeno che abbia lo stesso organo bersaglio, questo e` cruciale

DOMANDA - Capisco dottore, la mia domanda era soltanto per avere un chiarimento sulle premesse dalle quali poi seguono determinate conclusioni. Faccio un po' fatica a seguirla nel suo suggerimento, mi sembra di tenere conto dei dati nazionali, quando lei mi dice che sarebbe opportuno avere come confronto una popolazione che presenti caratteristiche analoghe, perche' evidentemente, almeno anche secondo quello che ci hanno detto Comba e Pirastu, la popolazione nazionale e` meno analoga, se mi si consente il termine, rispetto alla popolazione degli addetti a Porto Marghera

RISPOSTA - Inizialmente ha ragione, anch'io condivido questo, pero` e` il primo passo. In realta` la popolazione piu` simile e` proprio quella dei lavoratori non esposti a CVM o PVC, quindi di per se' noi potremmo dire che questo riferimento, riferimento vero, non dovrebbe essere questo 100, basato sulla popolazione veneta, ma questo 61, basato sulla popolazione di lavoratori, in cui l'esposizione e` probabilmente diluita. In mancanza di questo dato, di questa popolazione di riferimento interna, che e` estremamente utile e viene consigliata anche spesso nei testi di epidemiologia occupazionale, che peraltro e` difficile poi applicare, specialmente poi in sede di giudizio penale o cose di questo genere, nel senso che non e` facile evidenziare una popolazione di questo tipo, in assenza di questo si puo` utilizzare la popolazione italiana, in cui la frequenza di esposti a cancerogeni e` probabilmente diluita a sufficienza per non fare emergere.. per considerarla quindi una popolazione pulita, un buon riferimento ragionevole. Negli Stati Uniti, tanto per intenderci, negli studi di coorte.. la maggior parte degli studi di coorte utilizzano proprio gli Stati Uniti. Cosa c'e` di piu` di eterogeneo degli Stati Uniti con 220 milioni di abitanti che hanno veramente differenze sostanziali molto piu` marcate di quelle che possiamo riscontrare noi specialmente in Veneto, che magari c'e` anche un problema di immigrazione e quindi c'e` una fusione di popolazione. Quindi direi che se e` corretto, tra virgolette, nella epidemiologia classica trainata dagli Stati Uniti in questo senso, che utilizzano spesso la popolazione di riferimento, la popolazione generale, quella degli Stati Uniti, possiamo utilizzarla noi, sapendo che e` meno.. comporta si` una possibile distorsione, ma probabilmente e` il minor errore possibile. Quindi un altro approccio e` quello di considerare tutte le popolazioni di riferimento e calcolare differenti ed attesi in base alle 3 popolazioni di riferimento, facendo cosi` si chiarisce dal punto di vista scientifico e dal punto di vista delle responsabilita` del ruolo eziologico anche meglio gli andamenti

DOMANDA - Un'ultima domanda: lei ha fatto riferimento ad un caso che e` stato aggiunto tra gli addetti all'insacco successivamente, vuole chiarire in base a che cosa? Cioe` in base alla best evidence?

RISPOSTA - No, non e` in base alla best evidence, e` in base a una documentazione in cui un lavoratore non risultava insaccatore ed e` stato considerato insaccatore successivamente. La documentazione e` emersa successivamente e quindi e` stato incluso. Direi che non fa la differenza, nel senso che l'andamento non cambia e quindi.. non e` in base alla best evidence, e` un deceduto per tumore polmonare, era gia` incluso nella coorte totale, semplicemente non risultava insaccatore, mentre invece lo e` sempre stato

 

AVVOCATO CESARI

 

DOMANDA - Una domanda, ma piu` che altro una conferma di una cosa che mi sembra evidente: in questa scomposizione che ha fatto il dottor Gennaro nell'ambito della tabella Comba e Pirastu, scindendo praticamente nell'ambito dei lavoratori Enichem-Montedison insaccatori.. lavoratori globali, gli insaccatori da non insaccatori, lei ha ottenuto per gli insaccatori un SMR piu` alto di quanto avessero ottenuto Comba e Pirastu, ma questo vuole dire per conseguenza che per i non insaccatori l'SMR e` ancora piu` basso allora

RISPOSTA - Sicuramente, come si evidenzia, i non insaccatori hanno un SMR basso; qui l'ho segnato, e` 61. Questo pero` e` un dato medio ed e` questo, non so se sono stato sufficientemente chiaro, ma volevo ribadire il concetto che il dato medio e` appunto per definizione medio

DOMANDA - E` medio anche quello alto

RISPOSTA - Bravo, esatto, nel senso che e` medio anche quello alto. Questo alto,se noi lo potessimo scomporre ulteriormente, cosi` come abbiamo fatto fino adesso, se scomponessimo quindi questa popolazione degli insaccatori in quelli altamente esposti da quelli bassamente esposti, probabilmente otterremmo due.. anzi otterremmo sicuramente due SMR, due mortalita` differenti, una molto piu` alta di 153 e una piu` bassa di 153, e` possibile questo, questo dato non ho potuto analizzarlo perche' non ho elementi per poter caratterizzare i lavoratori in base a una maggior o minor esposizione, quindi potrei farlo, quindi si potrebbe ottenere perche' questo 153 in realta` arriva a 200, quello che e`, o rimane uguale o scende per la popolazione degli insaccatori a bassi livelli, e cosi` si potrebbe ottenere anche per i non insaccatori, potrei scomporla in quelli sicuramente non esposti, che producono, quindi, conseguentemente una mortalita` molto bassa, sempre che ci sia questo ruolo eziologico, se ci sono elementi lo facciamo, da un'altra popolazione che attualmente e` diluita all'interno dei non insaccatori e che non emerge, ma dove probabilmente la mortalita` e` superiore a 100. Quindi non ho ancora elementi per poter focalizzare questo aspetto, ma si potrebbe fare

DOMANDA - Ma il criterio per scomporre ulteriormente gli insaccatori dai non insaccatori e` quello dei livelli di esposizione?

RISPOSTA - No, questo era semplicemente cio` che veniva definito dalla azienda, cioe` se l'azienda ha definito nei dati che ha consegnato, che ha reso disponibili, la definizione di insaccatore veniva classificato in questi termini

DOMANDA - Ma lei questa ulteriore scomposizione cui ha fatto cenno sulla base di quale criterio la otterrebbe?

RISPOSTA - Quello futuro, quello eventuale?

DOMANDA - Quello eventuale che dovrebbe..

RISPOSTA - Questo in base a dei livelli di o durata di impiego o livelli reali di inquinante negli ambienti di lavoro o di sottospecifiche attivita` che indurrebbero certi insaccatori a fare certi lavori, tra virgolette, piu` sporchi e certi a fare lavori in cui l'esposizione e` piu` bassa, quindi probabilmente anche la mortalita` poi ne consegue

 

Presidente: domande?.. Si puo` accomodare

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE

PROF. TERRACINI BENEDETTO

 

AVVOCATO VASSALLO

 

DOMANDA - Professore, vuole presentarsi al Tribunale e riferire quindi le sue competenze, esperienze professionali, incarichi universitari, precedente esperienze di perito o consulenti in procedimenti civili o penali?

RISPOSTA - Saro` sintetico, perche' sono vecchio. Sono professore universitario fuori ruolo di statistica medica all'universita` di Torino. In realta` fino a pochi anni fa insegnavo epidemiologia dei tumori e fino a pochi anni fa ero direttore del centro per la prevenzione oncologica della Regione Piemonte. La mia espertise e` prevalentemente nella valutazione dei rischi di cancerogenicita` chimica; sono stato addestrato negli Stati Uniti e in Inghilterra tra la fine degli anni 50 e gli anni 60 in questo tema. Ho seduto dal 1960 in diversi comitati dell'Organizzazione Mondiale della Sanita` per la valutazione dei rischi cancerogeni nei residui alimentari, nella produzione di monografie da parte della Agenzia per la Ricerca sul Cancro, che sono state ripetutamente menzionate in questa sede. Dal 1977 ho seduto come membro della commissione che allora si chiamava cancerogenesi, mutagenesi e teratogenesi del Centro Studi del Ministero della Sanita`, poi ha cambiato nome e` diventata Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale, che e` vissuta fino all'anno scorso, quando il Ministro Bindi ha deciso di non rinnovarla ulteriormente. Coordinavo i lavori della sottocommissione per i cancerogeni occupazionali. Siedo inoltre nel comitato scientifico per la tossicologia, ecotossicologia ed ambiente della D.G. 24 della Comunita` Europea. Le mie esperienze legali iniziano negli anni 70. Ho avuto il privilegio, credo, di condurre i primi studi di coorte di interesse per i Tribunali italiani a Torino sulla Societa` Italiana Amianto e sulla Farmitalia come perito d'ufficio per il dottor Guariniello e ho fatto anche.. seduto come perito di parte nella vicenda credo nota a tutti dell'Ipca di Cirie` insieme al professor Foa`, dell'Acna di Cengio e in alcuni altri processi in sede civile

DOMANDA - Quindi da un punto di vista generale di queste sue esperienze professionali puo` riferire al Tribunale in ordine al processo di cancerogenesi e ovviamente in particolare alle varie fasi della cancerogenesi? Per sommi capi ovviamente

RISPOSTA - Volentieri, forse alcune delle cose che io dico sono state in parte gia` anticipate nell'ultima udienza alla quale io non ero presente, ma direi dagli anni 50 ad oggi, negli ultimi 40 anni,sono state acquisite notevoli conoscenze e sono state stabilite alcune leggi generali nel processo della cancerogenesi e nel modo di azione dei singoli cancerogeni. Per la maggior parte i cancerogeni esogeni non agiscono come tali sull'organo bersaglio, ma vengono metabolizzati, vengono metabolizzati e trasformati in sostanze che sono poi quelle che agiscono sull'organo bersaglio. Una delle sostanze che qua ci interessano maggiormente, che e` il cloruro di vinile, viene metabolizzato in cloroetilene ossido e in cloroacetaldeide e probabilmente e` la cloroacetaldeide la sostanza attiva. Dico questo non tanto per una questione di finezza e di desiderio di precisione, quanto per il fatto che molto spesso nelle analisi dei rapporti dose-risposta che vengono fatte vuoi in epidemiologia, vuoi in ricerche sperimentali, non si riesce ad andare molto oltre come indicatore di dose alla quantita` di sostanza del cancerogeno originale che entra nell'organismo, quando in realta` cio` che conta e` la quantita` del metabolita che arriva all'organo bersaglio ed interagisce con le cellule. L'altro concetto che oramai e` largamente acquisito e` che il processo della cancerogenesi e` un processo a piu` stadi; i modelli sperimentali originali prevedevano due stadi, che si chiamavano iniziazione e promozione. La iniziazione consiste nella trasformazione di una cellula normale in una cellula cancerosa latente e viene comunemente equiparato ad un processo di mutazioni, laddove la promozione e la progressione consistono in sviluppi delle cellule latenti e formazione di tumori. Da 40 anni si dibatte fino a che punto sia possibile, cancerogeno per cancerogeno, andare a riconoscere su quale stadio di questo processo agisce. Vi e` un accordo generale che parte dell'effetto cancerogeno consiste in un effetto genotossico, quindi conseguente ad una interazione con il materiale ereditario cellulare, e` un processo questo di tipo stocastico, dove il ruolo di quantita` piccole di cancerogeno puo` essere rilevante da una parte e dall'altra parte esistono effetti che vengono comunemente chiamati epigenetici o non mutageni, che seguono piuttosto le leggi della tossicologia generale di un rapporto dose e risposta con l'esistenza di una soglia. Su questa distinzione tra cancerogeni genotossici e cancerogeni non mutageni o epigenetici, vi e` oggi un accordo complessivo. Mi rifaccio ad un paio di documenti recenti. C'e` un documento molto interessante del governo Olandese del 1994 di valutazione del rischio di sostanze cancerogene nell'Olanda, ho qui la referenza se lo si desidera, ma e` un esempio fra i molti che potrei citare. Da un punto di vista pratico distinguere tra il cancerogeno iniziante e il cancerogeno epigenetico diventa piu` problematico e dicendo questo il problema.. qui noi parleremo di due cancerogeni soprattutto, uno il cloruro di vinile e l'altro e` l'1-2 dicloretano, la massa di informazioni sul meccanismo di azione del cloruro di vinile che depongono per una capacita` sua e dei suoi metaboliti di interagire con il DNA, con il materiale ereditario cellulare, e` talmente convincente che non lascia alcun dubbio che si tratti di un cancerogeno mutageno. La massa di informazioni sull'1-2 dicloretano e` minore, proprio e` minore in termini quantitativi, a mio avviso e` sufficientemente convincente per ritenere che anche questa sostanza interagisca con il DNA, ma indubbiamente e` meno consistente, proprio come quantita`. Vorrei aggiungere forse una informazione che qui non e` stata data tra le indicazioni che il cloruro di vinile agisce attraverso una mutazione, vi sono due studi, in realta` sono due studi condotti dallo stesso gruppo francese, recenti, che, ancorche` con alcuni limiti metodologici, indicano che in lavoratori esposti a cloruro di vinile, oltre all'eccesso di rischio di cancro, che e` ben noto,vi sono anche dei segni e delle mutazioni nelle cellule circolanti, in particolare una mutazione in una particolare posizione del DNA in un gene soppressore, che e` uno dei meccanismi che si sa condurre alla cancerogenesi, che e` il P53. Questo e` un elemento nuovo che e` comparso sulla scena negli ultimi due o tre anni di.. che ha interesse in due contesti, direi l'uno e che puo` spiegare il meccanismo con cui il cloruro di vinile produce tumori, puo` contribuire a spiegare, e il secondo che e` una indicazione che ha un certo interesse per rendersi conto di quello che e` lo spettro degli effetti di una esposizione in lavoratori esposti. Ho alluso prima al fatto che in linea di massima ai cancerogeni genotossici corrisponde una relazione di dose-risposta di tipo lineare, per il quale non e` possibile riconoscere una soglia, mentre invece per i cancerogeni non genotossici questo e` possibile. Devo aggiungere che.. torno a dire, mentre e` facile dimostrare una genotossicita`, e` meno facile dimostrare la assenza di una genotossicita`; questo e` un problema generale della scienza, che e` molto piu` facile dimostrare un effetto positivo piuttosto che la mancanza di un effetto. Inoltre vi sono alcune situazioni.. per dimostrare la mancanza di un effetto in cancerogenesi sono necessari esperimenti di una dimensione enorme, di una dimensione molto grande. Probabilmente uno degli esperimenti maggiori che siano mai stati fatti negli anni 70 e` quello che e` passato alla storia con il Mega Mouse Experiment, l'esperimento del mega topo, che ha coinvolto alcune decine di migliaia di topi e alcune decine di milioni di dollari del contribuente nord americano, con un cancerogenoche non ha niente a che fare con quelli di cui stiamo discutendo qui oggi, che e` l'acetilamminoflorene, e che, nonostante i grandi numeri, non ha consentito di chiarire completamente la natura e la forma del rapporto dose-risposta per gli effetti non genotossici

DOMANDA - Scusi professore, quindi se ho capito bene, il concetto di soglia minima che lei cominciava a criticare.. quindi e` condivisibile secondo lei individuare una soglia minima al di sotto della quale puo` escludersi un rischio connesso alla esposizione della sostanza cancerogena? Ha detto che e` una risposta

RISPOSTA - Io direi di no, se il Presidente mi permette vorrei dare lettura a due brevi paragrafi di due pubblicazioni recenti, l'uno e` il documento olandese al quale mi riferivo prima che dice: "l'iniziazione e` un primo stadio irreversibile nella cancerogenesi, in cui le cellule sono trasformate attraverso un evento mutageno che altera il loro genoma nel punto fondamentale. Vi e` una evidenza notevole, ampia che la mutagenesi sia un processo stocastico. Questo vale non solo per le mutazioni puntiforme, ma anche probabilmente per alcune forme di aberrazioni cromosomiche. L'effetto irreversibile e di mutageno che si autoreplica puo` essere causale da una quantita` molto piccola di un cancerogeno che modifica il DNA. Questa assunzione implica l'assenza di una soglia". Questo lo dice il comitato olandese, Comitato per la Valutazione dei Cancerogeni nelle Sostanze Chimiche. Cito questo, non e` l'unico che afferma questo, ma perche' e` uno dei piu` recenti. L'altra citazione che vorrei fare viene da una persona che e` stata in parte il mio maestro ed anche di alcuni altri consulenti che non siedono qui oggi, ma che sono coinvolti in questo processo, che e` il dottor Norman Aldridge, del "Toxicology Reserch Unit the Medical Reserch Country" in Inghilterra, che mori` due anni fa, il quale in una rassegna sulle soglie di tossicologia occupazionale ed ambientale scrive: "alterazioni nei rapporti tra esposizione e risposta indotte da una o brevi o multiple o lunghe esposizioni sottintende la conoscenza dei seguenti parametri: l'esposizione esterna, la dose interna, cioe` quella che arriva all'organo bersaglio, l'interazione con il bersaglio che inizia, l'effetto biologico e la valutazione clinica. Attualmente la relazione tra esposizione e cancerogenicita` delle sostanze genotossiche e` troppo confusa per offrire linee guida sulle soglie", siamo nel 1995. "Poiche' e` accettato che un passaggio iniziante sia una mutazione ed anche se a livello cellulare la conversione di una cellula a diventare un tumore puo` essere un evento raro che richiede passaggi successivi, non vi e` possibilita` di uscire dall'atteggiamento di essere molto conservatore sull'esposizione e il rischio e quindi accettare che non vi e` una dose sicura. La variazione di suscettibilita' dovuta alla eta`, le variazioni genetiche nella specie umana e le difficolta` di predire dalla sperimentazione animale, forniscono ulteriori problemi per la predizione del rischio che non saranno certamente risolti da alcuna considerazione statistica. Alcuni dei problemi di predizione dagli animali sperimentali all'uomo potrebbero essere ridotti se conoscessimo meglio la quantita` di dose che arriva sull'organo bersaglio". Quindi la mia risposta e`: non vi e` soglia e, se mi si permette, vorrei citare un esempio umano, nella specie umana, abbastanza percepibile, che e` una delle poche situazioni forse dove gli epidemiologi sono riusciti ad andare oltre alle assunzioni e a delle stime teoriche, che riguarda il fumo di tabacco e il cancro ai polmoni. Siamo tutti d'accordo che il fumo di tabacco e` causa di cancro ai polmoni e nessuno credo che metta questo in discussione. Probabilmente l'associazione fumo di sigaretta e cancro del polmone e` una delle associazioni che sono state studiate piu` in profondita` da 35 anni a questa parte e sulle quali sono state effettuate tutte le possibili stime dell'andamento del rapporto dose-risposta e, date le premesse che io ho fatto, che non ho certo inventato io, la stima, l'ipotesi di una linearita` del rapporto numero di sigarette giornaliere a rischio per cancro al polmone porta a stimare per i molto piccoli fumatori, due o tre sigarette al giorno, un rischio aumentato rispetto ai non fumatori del 30 e 50 per cento, cioe` un rischio relativo di 1.3 e 1.5. Io immagino che gli epidemiologi presenti in sala concorderanno con me che e` estremamente difficile andare a misurare empiricamente che cosa e` il rischio di cancro al polmone per piccolissimi fumatori, e` molto difficile proprio per la difficolta` di disegnare un adeguato studio epidemiologico. Ebbene, da quando e` diventato di moda lo studio del fumo passivo, degli effetti del fumo passivo, da quando ci si e` resi conto che e` un problema importante, si stima che la esposizione a fumo di tabacco da parte di un non fumatore che convive con un fumatore attivo o che lavora con un fumatore attivo corrisponde all'incirca al consumo di due sigarette al giorno, possono essere una e mezza o tre, bene, il rischio relativo che e` stato stimato empiricamente per i non fumatori, che si ipotizza corrispondano a fumare un paio di sigarette al giorno, e` esattamente quello che si poteva predire dal modello lineare. Su questo io non avrei molto altro da dire

DOMANDA - Lei ha fatto un esempio sul cancro derivante dal fumo, ma quali sono gli atteggiamenti in materia di salute pubblica, lei e` un esperto anche in questo, con riferimento ai cancerogeni ambientali, diciamo a partire dagli anni 60, in relazione soprattutto ai cancerogeni ambientali e in particolare al cloruro

RISPOSTA - Io partirei dal giorno del ringraziamento dell'anno 1959, perche'.. questo non e` casuale, perche' gli americani negli Stati Uniti, come loro sanno, usano nel giorno del ringraziamento mangiare il tacchino con vari prodotti di sottobosco, variamente conditi e variamente preparati, e in quell'anno, per motivi che non saprei spiegare, piu` o meno in coincidenza col giorno del ringraziamento e` emerso che nella coltivazione dei frutti di sottobosco era stato largamente usata una sostanza che e` l'1-2-4 amminotriazolo, che e` un fungicida, che piu` o meno nello stesso tempo si era visto che produceva tumori del fegato nei topi. Questa coincidenza, soprattutto in un Paese come gli Stati Uniti, dove l'informazione circola e viene facilmente recepita, ha fatto molto rumore e ha portato in sede governativa a prendere alcune posizioni e in particolare e` stata presa in quella occasione da parte del Governo federale una normativa, che e` passata alla storia come normativa di Leneich, a causa del rappresentante.. del deputato che siedeva, che ha fatto questa proposta, che affermava, ed e` stata approvata, che non e` ammissibile usare nel cibo destinato all'uomo alcuna sostanza che si sia dimostrata essere cancerogena nell'uomo o in animali di laboratorio. Questa e` stata la prima misura riguardante un cancerogeno esogeno e ha anche dato inizio ad un atteggiamento che ha prevalso in tutti gli anni 60, a mio avviso fortemente sperequato, che e` stato quello di concentrare molta attenzione sui rischi cancerogeni ambientali nel cibo, additivi alimentari antiparassitari, e molto di meno sugli altri comparti dell'ambiente. Io, direi, ho due grossi punti di riferimento nella mia biblioteca per riconoscere ed identificare le posizioni che c'erano allora e che a mio avviso sono largamente valide ancora. L'uno e` un testo che ha pubblicato il dottor David Clayson nel 1962 (Chemical Cancerogenesis, Churchil-London 1962), che ha riassunto e rappresenta la maggior parte delle conoscenze che si avevano all'inizio degli anni 60 sulla cancerogenesi e sul significato dei cancerogeni sperimentali a fini di salute pubblica, e gli altri due sono due pubblicazioni del Governo americano, l'uno e` il famoso rapporto Terry sul fumo di tabacco e l'altro e` un rapporto che ha seguito dopo pochi anni, sui pesticidi. Potrei leggere alcuni passi di questi?.. Scrive Clayson 1962: "una sostanza che induce il cancro quando somministrata in un dato modo sara` cancerogena indipendentemente dal tipo di uso, industriale, come medicamento ed altro. Questo eccellente precetto significa che la ampia diffusione della conoscenza di sostanze pericolose puo` proteggere produttori ed utilizzatori. Idealmente il minimo reale sospetto di cancerogenicita` dovrebbe essere sufficiente per impedire ad una sostanza di entrare nell'ambiente umano, mentre l'utilizzo del risultato come indizio sul quale basare successive ricerche o per appoggiare una teoria di cancerogenesi dovrebbe richiedere la prova piu` rigorosa; in pratica e` vero l'opposto. Eppure allo stato attuale ogni sostanza che si dimostri in grado di indurre un tasso significativo di tumori in animali sperimentali dovrebbe essere considerata come potenziale hazard", preferisco usare la parola hazard, che allude alla proprieta` intrinseca di un agente di essere dannoso; in italiano usiamo la parola rischio sia per riferirci a una proprieta` qualitativa, sia per riferirci ad una stima quantitativa, in inglese la distinzione fra i due concetti e` piu` chiara. Quindi dice Clayson: "allo stato attuale ogni sostanza che si dimostri in grado di indurre un tasso significativo di tumori in animali sperimentali dovrebbe essere considerata come potenziale hazard per la specie umana e debbono essere prese precauzioni per prevenire che esso venga in contatto con gli esseri umani nel corso del loro lavoro attraverso l'ambiente. Teoricamente, se tutti gli animali fossero assolutamente uguali, vi sarebbe un periodo di latenza costante. In pratica vi e` una considerevole variazione nei periodi di latenza individuali anche quando vengono usati animali di ceppo puro, cioe` geneticamente uguali. Questa variazione e` piu` marcata a basse dosi del cancerogeno perche' alte dosi sono in grado di annullare l'effetto di piccole variazioni genetiche sperimentali", devo dire che 40 anni piu` tardi abbiamo visto che questo era ampiamente vero anche nell'uomo. "La risposta a dosi basse di cancerogeni richiede una maggiore sensibilita` dei rispondenti, il che diminuisce la frequenza tumorale. Ne consegue che se il numero di animali in un gruppo e` fisso e la relazione dose-risposta e` determinante, vi sara` apparentemente una soglia perche' con piccole dosi la probabilita` che nel gruppo trattato vi sia un numero adeguato di animali sufficientemente sensibili e` remota. Quando si considera la popolazione umana con la sua dimensione e le sue sconosciute variazioni e sensibilita` a qualsiasi cancerogeno, l'idea di una soglia rimane problematica. La conclusione si rafforza con la conoscenza che i tumori possono essere iniziati con minute quantita` di un cancerogeno e promossi da altri fattori". Questo dice Clayson. L'altra citazione che vorrei leggere questo e` un documento del Governo americano del 1969 sugli antiparassitari, quindi con precisi fini di salute pubblica, dove dice: "la valutazione delle potenzialita` cancerogene di agenti ambientali per l'uomo si basa sul giudizio di tutta l'informazione disponibile, prova biologica, studi tossicologici, metabolici, farmacologici, sulla intensita` e via di esposizione. Ogni composto deve essere valutato individualmente; la posizione di questo 'panel'", cioe` di quello che valuta ed informa e guida il Governo federale sulle politiche da adottare per il controllo degli antiparassitari nel cibo, la posizione di questo 'panel' e` che la diversita` tra specie animali, compreso l'uomo, della risposta qualitativa e quantitativa cancerogene rendono priva di significato ogni estrapolazione di livelli privi di effetto da studi in animali all'uomo". Questa posizione, come dicevo, e` stata largamente adottata negli Stati Uniti fino al limite del parossismo, perche' poi con lo sviluppo di metodi chimici estremamente sofisticati la molecola.. una molecola di un residuo di un antiparassitario e` molto facile da trovare. Pero` questa e` stata la filosofia che ha guidato il Governo federale per quello che riguarda la protezione del cibo nei confronti dei cancerogeni da 40 anni a questa parte

DOMANDA - In relazione al CVM adesso, storicamente e direi praticamente come..

RISPOSTA - In relazione al CVM, secondo me, ci sono due ordini di considerazioni da fare: l'uno, per quelli di noi che erano gia` sufficientemente maturi negli anni 60 la percepivano gia` allora, non vi era e non vi e` alcun motivo per adottare due metri e due misure, l'una per i cancerogeni nei cibi destinati alla popolazione umana e l'altro per sostanze cancerogene presenti nell'ambiente di lavoro. L'altro ordine di considerazioni, io non faccio l'avvocato, non faccio il.. non sono un esperto di leggi, ma mi pare che in quegli anni in Italia vigesse il D.P.R. 303 del 1956-57, che stabiliva, indipendentemente dalla natura degli effetti di qualsiasi sostanza nociva, stabiliva che, a fronte di una sostanza nociva nell'ambiente di lavoro, il datore di lavoro era vincolato ad attuare tutte le misure necessarie per ridurre l'esposizione al minimo e ad informare i lavoratori esposti. Questo a mio avviso avrebbe dovuto applicarsi al caso del CVM e per gli effetti cancerogeni e anche per effetti non cancerogeni e in questa sala gia` il dottor Bracci ha richiamato due sedute fa il fatto che effetti non cancerogeni come quelli epatotossici del CVM erano noti nella letteratura scientifica gia` dal 1963, se non sbaglio, con l'articolo del dottor Suciu, che..

DOMANDA - E poi queste conoscenze si erano ampliate di piu`, perche' lei parla dal 63, ma gli studi sono continuati, si sono ampliati?

RISPOSTA - Beh, le prime.. per quello che riguarda la cancerogenesi mi pare che sia che l'esperimento di Viola, i risultati hanno cominciato a circolare dal 1969, se non sbaglio, e lo studio e` stato pubblicato nel 70. Gli esperimenti di Maltoni sono stati pubblicati intorno al 72, i primi esperimenti, sono stati pubblicati intorno al 72-73-74 e la nozione della occorrenza di questo stranissimo tumore fino a quel punto pressoche` ignoto, che e l'angiosarcoma del fegato in lavoratori esposti alCVM, anche questo ha circolato nella letteratura scientifica nei primissimi anni 70

DOMANDA - Lei quindi ha letto le consulenze di Comba-Pirastu, Bai e Berrino, ne condivide l'impostazione metodologica? Quali sono le sue considerazioni in merito a queste consulenze?

RISPOSTA - Ne condivido pienamente l'impostazione metodologica, ho enormemente apprezzato il rigore della conduzione di questo studio e non mi aspettavo diversamente, conoscendo gli autori. Vorrei fare un.. sull'effetto lavoratore sano credo che qui se ne sia parlato abbondantemente nelle ultime settimane, certamente e` uno degli studi di questo genere con l'effetto lavoratore sano piu` forte che io abbia mai visto, questo non e` certamente colpa dei dottori Comba e Pirastu, ma i meccanismi selettivi e ritengo anche i meccanismi di espulsione, chiedo scusa, uso questa parola nel senso piu` benevolo, i meccanismi di allontanamento dal lavoro che contribuiscono all'effetto lavoratore sano sono stati molto molto forti, e su questo non penso di potere aggiungere niente di nuovo alle considerazioni che sono state fatte, se non su un punto relativamente marginale. Vorrei fare un commento simile a quello che e` stato fatto dal dottor Gennaro sul cancro al polmone negli autoclavisti, e cioe` se si prende il rapporto Istisan, parlo del rapporto Istisan piuttosto che della relazione che e` stata consegnata

DOMANDA - Istisan e` Istituto della Sanita`, vero?

RISPOSTA - Esattamente, d'altra parte la relazione Istisan e` agli atti credo

 

Pubblico Ministero: si, e` gia` agli atti, e` stato allegata anche alla consulenza del dottor Comba e dottoressa Pirastu

 

RISPOSTA - Questa relazione e` agli atti. Vi e` una informazione che e` contenuta in questa relazione e che non e` invece contenuta nella relazione ufficiale, che riguarda il confronto osservati ed attesi di morti per cirrosi epatica tra gli autoclavisti. Allora io ho notato.. ciascuno di noi legge i numeri avendo a mente delle patologie particolari, io ho notato un qualche cosa di simile a quello che ha detto il dottor Gennaro, cioe` nella coorte nel suo complesso l'SMR per la cirrosi, considerando tutti i 20 anni insieme, e` all'incirca 60, sono 14 osservati contro 25.5 attesi; prendo i dati dalla tabella 2 del rapporto Istisan. Quando poi vado a vedere che cosa sono i corrispondenti dati limitatamente alla sottocoorte degli addetti alle autoclavi, l'SMR per la cirrosi epatica e` di 131, cioe` e` piu` del doppio che nel resto della coorte. L'SMR e` un indicatore di rischio relativo, quindi questo mi permette di concludere, ancorche` i numeri non sono molto alti, che tra gli autoclavisti il rischio di morire per cirrosi era pressoche` doppio che nel resto della coorte. Questo mi porta a due ordini di considerazioni: l'uno, di nuovo, come ha detto il dottor Gennaro, questo tipo di confronto ha un enorme pregio metodologico, perche' e` un confronto interno alla coorte, e quindi risolve i problemi, esistenti peraltro,dell'uso di qualsiasi popolazione di riferimento. Dicendo questo voglio dire: lo studio e` estremamente pregevole; la` dove non si puo` fare a meno di ragionare sulla base di dati forniti da una popolazione di riferimento, lo studio Comba-Pirastu ci dice molte cose, la` in quei settori molto marginali, dove le evenienze e la disponibilita` di dati consente di fare dei confronti interni, ci dice delle cose qualitativamente diverse e numericamente forse piu` convincenti. La seconda cosa e` che io faccio il mio ragionamento sui numeri che trovo nelle relazioni che mi vengono date, ho letto anche.. la relazione Comba-Pirastu non porta nomi, e porta i numeri, la relazione Bracci porta i nomi e non porta i numeri, se i 5 morti per cirrosi epatica corrispondono completamente o anche solo in parte tra le due relazioni, l'informazione contenuta nella relazione Bracci mi dice che i morti per cirrosi tra gli autoclavisti non erano o erano molto limitatamente esposti a fattori epatotossici convenzionali, come l'abuso di alcol. Questo credo che sia un punto sul quale verosimilmente..

DOMANDA - Scusi professore, perche' forse sono l'unico a non avere capito bene, cioe` significa che e` molto piu` probabile che la causa effettiva del loro decesso sia dovuta proprio..

RISPOSTA - A una sostanza epato.. se bevevano poco e non avevano dei precedenti di epatite virale e sono esposti ad una sostanza notoriamente epatotossica, la logica conclusione e` questa. Pero` questo richiede una verifica di quanto io ipotizzavo e cioe` che i 5 o almeno parte dei 5 siano gli stessi da una parte e dall'altra

DOMANDA - Adesso abbiamo parlato del CVM e per il dicloretano che cosa ci puo` dire in materia di cancerogenesi?

RISPOSTA - Per il dicloretano.. il dicloretano.. c'e` una raccolta in corso della documentazione, per intanto il dicloretano non e` stato oggetto di studi epidemiologici e puo` essere che io sbagli, ma ritengo che non sia una sostanza che si presta facilmente ad essere studiata in termini epidemiologici, per i suoi effetti sull'uomo, perche', anche se io non sono un esperto di impiantistica industriale, ma credo che la maggior parte delle circostanze che portano ad esposizione a dicloretano comportano anche esposizione ad altre sostanze potenzialmente tossiche e cancerogene. E quindi non lo so, ma non credo che per un epidemiologo sia facile ripulire i dati di esposizione fino ad avere un gruppo esposto al dicloretano. Per rendere il mio pensiero piu` chiaro vorrei fare un confronto con un'altra sostanza che probabilmente qui e` nota a tutti, che non c'entra niente con la Montedison, che e` il benzopirene. Credo che tutti abbiamo.. lo leggiamo sui giornali, e tutti sappiamo che il benzopirene e` un cancerogeno. Quello che forse qua dentro non tutti sanno e` che il benzopirene non e` mai stato oggetto, ne' puo` essere oggetto di uno studio epidemiologico inteso a vedere, a dimostrare o a negare che il benzopirene e` cancerogeno per la specie umana, perche' ogni circostanza che porta ad esposizioni a benzopirene comporta anche esposizione ad altre sostanze. E quindi, diciamo, anche un organismo conservativo come e` la Agenzia Internazionale per le Ricerche sul Cancro, io condivido pienamente questa opinione, dice: il benzopirene e` probabilmente cancerogeno per l'uomo. Ma io la prova che sia cancerogeno sull'uomo non ce l'ho perche' non posso condurre gli studi adeguati. Analogo ragionamento vale per il dicloretano, quindi sul dicloretano noi possiamo ragionare soltanto sulla base dei dati sperimentali che sono stati condotti. Chiedo scusa, io sono un vivisezionista, spero che in aula non ci siano dei forti sentimenti antivivisezionisti, e` un argomento di discussione molto spesso con i miei studenti, ma io ritengo che la sperimentazione su animali di laboratorio abbia un ruolo molto importante in salute pubblica. Allora,sul dicloretano ci sono, che io sappia, tre set di esperimenti a lungo termine e un grosso gruppo di esperimenti in vitro, sui quali parlo tra un attimo. I tre set di esperimenti a lungo termine sono studi di somministrazione della sostanza per via orale a topi e a ratti pubblicati nel 1979 dal National Cancer Institute, con lo schema della sperimentazione che si usava allora, cioe` due livelli di dosaggio, poi questo progetto il Governo federale americano ha portato i livelli di dosaggio a 3; e questi esperimenti sono fatti con uno spirito qualitativo di andare a vedere se la sostanza produce tumori in animali, questo e` l'obiettivo di questo enorme progetto, che poi e` diventato il National Toxicology Program del Governo federale americano,dove l'amministrazione spende, e speriamo continui a spendere, alcune centinaia di milioni di dollari all'anno. In questo primo set di esperimenti su topi e ratti per via alimentare nei topi la sostanza ha dimostrato essere in grado di produrre tumori epatici nei maschi, linfomi nei maschi e nelle femmine, tumori benigni e maligni polmonari nei maschi e nelle femmine, con dei numeri un pochettino piu` incerti, tumori dello stomaco squamoso che nei topi sono un po' un equivalente dell'esofago nell'uomo ed adenocarcinomi mammari, quindi uno spettro di effetti abbastanza ampio nei tempi, laddove nei ratti sono stati osservati eccessi, sono tutti statisticamente significativi, di cancri dello stomaco squamoso, che, come dicevo, e` un qualcosa di equivalente all'esofago, di tumori maligni e benigni della mammella nelle sole femmine e di angiosarcomi sia nei maschi, sia nelle femmine, angiosarcomi in diversi organi. Questo e` stato il primo set di esperimenti. Il secondo set di esperimenti sono quelli che ha condotto il professor Maltoni a Bologna per inalazione, piu` o meno anche questi alla fine degli anni 80, su topi e su ratti. Devo dire che l'esperimento nei topi non e` molto soddisfacente, perche', per motivi che non sono perfettamente chiari,vi e` stata una bassa sopravvivenza a tutti i livelli di dosaggio ed io e credo anche altri esperti probabilmente giudicano questo esperimento dei topi insoddisfacente. L'esperimento nei ratti, anche questo non era molto convincente, anche qui perche' vi e` una bassa sopravvivenza, cioe` agli animali non e` stato consentito di vivere tutta la loro.. la durata fisiologica della loro vita e inoltre, per motivi come capita talvolta in ricerche sperimentali c'erano due gruppi di controllo, uno gasato ed uno non gasato, e questo e` indizio di correttezza del disegno dello studio, pero` i due gruppi di controllo hanno dato dei risultati tra di loro discrepanti. Quindi io tenderei a non dare troppo peso a questo secondo set di studi sperimentali effettuato dal professor Maltoni, senza che questo, per carita`, suoni come critica alla qualita` e alla quantita` di lavoro che il gruppo del professor Maltoni ha fatto, non tanto su questa sostanza, ma su molte altre. Il terzo set di esperimenti, e qui devo confessare che il mio sistema informativo e` stato un po' imperfetto in questa occasione, perche' so che e` stato menzionato qua in termini generici, come quelli che possiedo io, un set di studi sperimentali per inalazione effettuati dal dottor Nagano che sono stati pubblicati quest'anno in un libro, in una pubblicazione seriale Advancedes in the Prevention of Occupational Respiratory Deseas, insomma puo` essere stato gia` menzionato l'altro giorno. L'autore si chiama Nagano e la pubblicazione si chiama Advances in the Prevention of Occupational Respiratory Deseas, la pubblicazione esce ad Amsterdam, l'editore e` "Elsevire", pagine 741 e 746. Io possiedo soltanto un riassunto di questa pubblicazione e l'ho mandata a chiedere, ma non l'ho ancora avuto, e da questo riassunto mi si dice che sia nei topi, sia nei ratti l'inalazione di queste sostanze in esperimenti che non mostrano,a quanto ne so, i limiti metodologici di quelli di Maltoni, ha prodotto tumori: angiosarcomi epatici nel fegato dei topi maschi; tumori bronchioloalveari del polmone e tumori del fegato e della mammella nei topi femmine; fibromi e mesoteliomi nei ratti maschi, fibromi e carcinoma mammario nei ratti femmine. Devo dire che nella mia qualita` di esperto sono un po' imbarazzato a fornire dei dati di questo genere, avrei preferito poter fornire dei numeri, ma lo faccio con una certa convinzione perche' mi risulta che la Comunita` Europea in questa occasione, mentre talvolta abbiamo criticato i comitati per le etichettature della Comunita` Europea per la loro lentezza, ma per quanto riguarda il dicloretano la Comunita` Europea, almeno nell'ultimo aggiornamento delle disposizioni sulle etichettature e non so se anche in quelle precedenti, prescrive per questa sostanza, l'1-2 dicloretano, l'etichetta "R45 puo` causare il cancro nell'uomo". Immagino che a questa conclusione la Comunita` Europea sia arrivata sulla base di tutte le informazioni disponibili ed immagino che forse la Comunita` Europea e` piu` informata di quanto sono io. In ogni caso, Presidente, poiche' ho accesso alla banca dati della Agenzia Internazionale per le Ricerche sul Cancro di Lione, e devo giustamente andare a Lione la prossima settimana, mi impegno a fornire questa informazione, l'informazione su Nagano, e porla agli atti. L'informazione sulla posizione della Comunita` Europea non ha bisogno di conferma, posso anzi dire che le indicazioni per l'etichettatura piu` recenti sono pubblicate nella Gazzetta Ufficiale del 19 agosto 1997, dove prescrive l'etichetta

DOMANDA - In pratica, se ho capito bene, mi permetto di riassumere velocemente, per cio` che attiene il dicloretano gli attuali risultati sugli esperimenti su topi e ratti danno secondo lei un'ipotesi di cancerogenesi innanzitutto?

RISPOSTA - Direi di si`. Devo dire che quanto detto si basa anche su due.. non solo sulla considerazione dei risultati sperimentali che io conosco, ma anche, torno a dire, sul fatto che la Comunita` Europea abbia giudicato questa sostanza come..

DOMANDA - Lei ha prima detto che non riteneva possibile uno studio epidemiologico sul dicloretano perche' puo` essere influenzato da altri fattori concomitanti e coesistenti. Ma per quanto e` dovuto alla sua esperienza, il risultato di cancerogenesi sugli animali rispetto all'uomo quali probabilita` ci sono di corrispondenza?

RISPOSTA - Molto alte, con l'eccezione di alcune circostanze sperimentali che non si applicano qua. Il professor La Vecchia ed io abbiamo avuto il privilegio un anno fa di questi tempi di sedere in un gruppo internazionale proprio per la definizione di quali sono quei sistemi sperimentali che esulano dal principio generale che un risultato su animali di laboratorio puo` essere estrapolato all'uomo, che sono la fornitura di dosi molto alte, al limite con la conservazione dell'omeostasi degli animali di laboratorio, per cui possono intervenire delle altre condizioni; la produzione di precipitati urinari che possono avere un effetto fisico sulla mucosa della vescica, la produzione di un danno renale che non ha assolutamente nulla a che fare. Con queste eccezioni e` opinione mia e credo di gran parte della comunita` scientifica che una convincente, e spiego subito cosa voglio dire con convincente, dimostrazione di cancerogenicita` in animali di laboratorio e` un ottimo predittore di rischio per l'uomo. Quando dico convincente, anche qui vado indietro di cose che avevamo detto 30 anni fa, intendo dire due specie di animali in esperimenti condotti adeguatamente, con osservazione per tutta la durata della vita e una buona serie di esami istopatologici

DOMANDA - Quindi in questo caso potremo parlare con quel termine inglese che lei ha riferito, hazard, di rischio quindi concreto?

RISPOSTA - Decisamente si`. Vorrei fare una aggiunta se posso, di un elemento che dovevo menzionare prima ed aspettavo questa domanda. Il dicloretano, oltre ai dati riguardanti gli esperimenti a lungo termine che io ho riassunto, e` corredato da una serie di dati di studi in vitro a breve termine e di quelli che consentono di valutare se la sostanza ha anche degli effetti mutageni o no. Devo dire che questo corredo di dati e` abbondante, meno abbondante di quanto sia quello per il cloruro di vinile. Io ho qua un print out della banca dati della Agenzia per la Ricerca sul Cancro e mi pare che la quantita` di risultati positivi, vi sono alcuni risultati negativi, ma la quantita` di risultati positivi in sistemi sperimentali considerati superiori, considerati piu` informativi, come la capacita` di produrre mutazioni "indrosofile" nella mosca del.. la capacita` di produrre danni del filamento del DNA in vivo su animali di laboratorio e di produrre un particolare tipo di aberrazione cromosomica che si chiama scambio tra cromatidi fratelli, su tutti questi risultati sono positivi. Quindi e` noto e si lega in modo covalente al DNA nelle cellule del sangue circolante del ratto e all'RNA nelle proteine del fegato di ratto. Tutti questi dati certamente vanno nella direzione di corroborare ed integrare le conclusioni della sperimentazione a lungo termine, che questo sia quello che noi chiamiamo un buon..

 

Avvocato Vassallo: lei si riserva una relazione scritta ovviamente con allegata la documentazione a cui ha fatto riferimento

 

RISPOSTA - Certamente

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Lo studio di Maltoni, volevo soffermarmi brevemente, che conclusioni ha avuto?

RISPOSTA - Quello sul dicloretano o sul cloruro di vinile?

DOMANDA - Sul dicloretano

RISPOSTA - Conclusioni da parte di chi?

DOMANDA - Maltoni

RISPOSTA - Maltoni stesso?

DOMANDA - Si, che cosa ha concluso?

RISPOSTA - Io non ho qui il testo di Maltoni, ma da quell'esperimento con inalazione degli anni 80 non credo che potesse trarre altra conclusione che dire che l'esperimento da` dei risultati incerti e che il modo come e` stato condotto, non certo colpa sua, lascia delle perplessita`, soprattutto per il fatto che gli animali sono morti molto presto, questo pero` e` una mia interpretazione di quello che.. conosco Maltoni molto bene, conosco il suo rigore, immagino che abbia detto quello, non ho qua l'articolo di Maltoni

DOMANDA - Quindi non sa se lui per caso ha escluso il carattere cancerogeno della sostanza

RISPOSTA - Non credo che Maltoni potesse escludere la cancerogenicita` di quella stessa da quell'esperimento, ne'.. poi mi spiace parlare per conto degli assenti, ma ne' penso che uno scienziato come Maltoni lo farebbe, perche' la attribuzione o la detrazione di proprieta` cancerogene ad una sostanza lo fai sul complesso delle informazioni che uno ha in un dato momento e non su quell'esperimento. Il massimo che Maltoni puo` avere detto e`: questo esperimento non dimostra, non da` inizi di cancerogenicita` del cloruro di vinile

DOMANDA - Puo` chiarirci meglio i due limiti di questo studio di cui ha fatto riferimento, e cioe` in particolare la breve vita delle cavie e i contrasti dei gruppi di riferimento, di controllo?

RISPOSTA - Stiamo parlando del dicloretano

DOMANDA - Dicloretano-inalazione

RISPOSTA - L'appunto che mi sono fatto io e` gruppi di 90 topi "suisse", che e` un ceppo di topi, di ciascun sesso sono stati trattati con 0 controlli.. con 0 controlli gasati con aria, 5, 10, 50 e da 150 a 250 parti per milione. Mi pare 4 ore al giorno, 5 volte alla settimana per 78 settimane, fino a 148 settimane. I superstiti a 104 settimane, cioe` 2 anni, che e` quello che si considera essere la durata della vita dei topi, erano nei 6 gruppi passando dai non trattati alla dose piu` alta, se il denominatore e` sempre 90: 16, 12, 45, 13, 17, 310, quindi questo mi sta a indicare che la sopravvivenza di questi animali e` stata molto bassa. E nelle femmine i numeri sono appena un po' superiori: 36, 22, 48, 26, 29 e 21. Fibroadenomi sono stati osservati nelle femmine, ma con una incidenza particolarmente bassa nei controlli gasati, non vi sono stati eccessi in altri tumori. Il mio appunto e` stato: bassa sopravvivenza e non vengono dati i motivi

DOMANDA - Non vengono giustificati i motivi della bassa sopravvivenza?

RISPOSTA - Le devo dire che il mio appunto e`: bassa sopravvivenza. Motivi? 3 punti interrogativi. E` analogo il commento per i ratti

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Al professor Terracini, non e` una domanda ma e` soltanto un chiarimento, quando lui ha fatto riferimento a questa direttiva europea sulla etichettatura delle sostanze cancerogene e l'indicazione che e` stata adoperata, cioe` la frase di rischio R45. Se lui si riferiva poi a questo ventiduesimo aggiornamento della direttiva europea, che e` la direttiva 67-548 CEE, che poi e` stata recepita dal Decreto Ministeriale del nostro ordinamento, percio` recepita nel nostro ordinamento con questo Decreto Ministeriale del 28 aprile 97, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 19 agosto 97, dove l'1-2 dicloretano e` stato indicato come cancerogeno con la frase di rischio R45. Quando lui ha parlato di questa etichettatura si riferiva anche a questa normativa che fa parte dell'ordinamento italiano ormai

RISPOSTA - Mi riferivo a questa normativa. Cio` che adesso io non mi sento di dire e`, andando indietro, giustamente, l'avvocato ha detto e` la ventiduesima mi pare, il ventiduesimo aggiornamento

DOMANDA - Si, il ventiduesimo aggiornamento

RISPOSTA - E di questi aggiornamenti sono a scadenze annuali, piu` o meno, biennali. Non saprei dire andando indietro da quale aggiornamento l'1-2 dicloretano richiede queste etichettature

 

Avvocato Scatturin: abbiamo una copia anche della Gazzetta Ufficiale

 

Presidente: il richiamo e` molto preciso, quindi le Gazzette Ufficiali le abbiamo anche noi

 

AVVOCATO D'ANGELO

 

DOMANDA - Volevo chiedere al professor Terracini: lei ha definito il cloruro di vinile come un composto mutageno, ho capito bene?

RISPOSTA - (Annuisce)

DOMANDA - Potrebbe definire queste caratteristiche di mutagenicita` del cloruro di vinile, cioe` poco, tanto, altamente, minime?

RISPOSTA - Io almeno siamo sempre un po' riluttanti a quantificare la potenza, la potenza di un effetto cancerogeno, a quantificare la potenza di un effetto mutageno. C'e` molta letteratura.. scusi, devio un attimo nella sua domanda, c'e` molta letteratura sulla potenza dei cancerogeni, c'e` una base di dati enorme, accessibile su questo. Io ho sempre riluttato ad entrare su questo, perche' mi pare che in termini di stima di rischi la potenza di un cancerogeno sia soltanto uno degli elementi da prendere in considerazione. In una delle molte tabulazioni che sono state fatte, il cloruro di vinile risulta essere.. avere una potenza maggiore della benzidina, ad esempio; la benzidina e` per chi stima la potenza di un cancerogeno, e` un cancerogeno relativamente poco potente, eppure nessuno direbbe che la benzidina non rappresenti un grosso rischio. Quindi e` una strada scivolosa quella della potenza, a maggiore ragione poi quando usiamo le indicazioni della mutagenicita` a corroborare un giudizio qualitativo di cancerogenesi. Detto questo, e qui, anche se non e` mia abitudine, preferisco leggere una raccolta di dati preparata da altri, anche perche' non sono un esperto di mutagenesi, ma gia` nel 1987, nell'ultimo aggiornamento che la Agenzia per la Ricerca sul Cancro ha fatto sul cloruro di vinile, dice: "aberrazioni cromosomiche sono state indotte nei linfociti del sangue periferico dei lavoratori esposti a cloruro di vinile, a livello di 5 e 500 parti per milione". Due studi hanno segnalato dei risultati negativi per lo scambio di cromatidi fratelli, mentre in un altro studio e` stato osservato un risultato debolmente positivo. "Il cloruro di vinile induce aberrazioni cromosomiche, scambi tra cromatidi fratelli e micronuclei in roditori esposti in vivo, ma non induce mutazioni nello 'spot'", che non saprei come si traduce in italiano, "nel topo o mutazioni dominati letali in topi o ratti. Altera il DNA in diversi tessuti di topi e ratti in vivo; induce scambi tra cromatidi fratelli in vitro nei linfociti umani. Induce mutazioni nelle cellule dell''amser' cinese e sintesi del DNA non programmata negli epatociti di ratti in vitro ed induce anche trasformazione, che e` considerato un fenomeno abbastanza simile alla cancerogenesi, induce trasformazioni alle cellule '3T3' dei topi 'budsi'. Induce mutazioni recessive e letali, ma non 'aneoplausia indrosofila'. E` mutageno nelle piante e nello 'schiggiosacaromicoespombe', ma non in altri funghi. Induce a conversione genica negli.. induce danno del DNA e mutazione ai batteri. Si lega Prevalentemente al DNA isolato in presenza di un sistema metabolico". Credo che qualsiasi valutatore ritiene che questa sia una massa sufficiente di suggestioni.. chiedo scusa, vorrei non usare questa parola che spesso crea confusione di comunicazione con gli avvocati, come indicazione in termini qualitativi di proprieta` mutagene e` forte. Torno a dire che ci sono inoltre questi due studi recenti che danno un risultato nuovo e noi siamo abituati i risultati nuovi a desiderare di riprodurli prima di dire che sono dimostrati, quindi c'e` questa fase intermedia di raccolta dei dati scientifici, ma che questo studio nuovo francese sullo stesso gruppo di lavoratori esposto a cloruro di vinile, che mostra una correlazione tra la proporzione di soggetti, uomini, portatori di una mutazione in questa sede P53, correlata con indicatori indiretti di esposizione. Dico questo con una certa prudenza, perche' siamo abituati a ragionare in termini di rapporto causa ed effetto di fronte a dei dati un pochettino piu` consistenti

DOMANDA - La mia domanda era originata dal fatto che ho avuto occasione di leggere anche superficialmente, lo confesso, un lavoro del 75 di Barch e di Montesano, nel quale lavoro si afferma che "la mutagenicita` del cloruro di vinile e` risultata alcune migliaia di volte superiore a quella dei piu` noti composti chimici mutageni", questo le risulta? E` un lavoro del 1975

RISPOSTA - Mi risulta, Il metodo che e` stato usato da Montesano e Barch per quantificare la proprieta` mutagena in un determinato sistema e` ampiamente corretto, e` fortemente indicativo di una potente azione mutagena. Sono situazioni in cui fare dei confronti quantitativi a mio avviso sono anche inutili e rischiano di rendere vulnerabile chi lo fa. Mi pare che quel lavoro di Montesano e Barch, di cui ha il riferimento lei, io lo conosco, ma non ce l'ho qua, va inteso certamente come un indicatore di forte attivita` mutagena, di un grosso contributo alla cognizione che stiamo avendo a che fare con un cancerogeno importante

DOMANDA - Ancora una domanda: e` stato detto anche da lei che il cloruro di vinile produce delle alterazioni cromosomiche, questo e` un dato oramai acquisito definitivamente alla cultura scientifica, credo di avere capito. Le risulta anche che il cloruro di vinile abbia prodotto degli effetti sui discendenti di lavoratori esposti a cloruro di vinile? Mi risultano dei lavori, anche questi del 1975, ma cito per esempio un lavoro di Selicof e un altro lavoro di "Funescradioto" e di Lambert, che addirittura ci sono stati dei casi di aborti precoci nelle signore sposate, in donne sposate con lavoratori esposti a cloruro di vinile, e qui mi permetto di ricordare soprattutto a me stesso un lavoro sempre del 1975 di "Edmont, Falck e Nissim". Questo le risulta professore? Puo` confortarci anche in questo?

RISPOSTA - Conosco questi lavori, che sono certamente interessanti, sono interessanti da un punto di vista metodologico, sollevano alcuni problemi perche' abbiamo a che fare con eventi.. questo tipo di studio ha almeno 3 grossi problemi, l'uno e` che abbiamo a che fare con eventi la cui frequenza in popolazioni non esposte e` molto poco nota e l'altro grosso problema e` che la distinzione tra esposti e non esposti e la quantificazione dell'esposizione e` estremamente difficile. Infine, di fronte a situazioni nuove, come potrebbe essere quella di una esposizione ambiente di lavoro ed aborti, c'e` un problema che gli epidemiologi conoscono abbastanza bene, che si chiama il "baias" di pubblicazione, la distorsione di pubblicazione, per cui non ti trovi sempre regolarmente con tutte le informazioni scientifiche che dovresti valutare ponderatamente per arrivare ad una conclusione. Mi pare che mettere, ancorche` interessante questa osservazione, ma metterla sullo stesso piano degli studi epidemiologici che dimostrano effetti cancerogeni, rischi di sottovalutare la attendibilita` degli studi, di questo secondo gruppo di studi

DOMANDA - Lei prima ha fatto riferimento ad una vicenda, Ipca di Cirie`, in quel caso, ricordo sempre a me stesso, ci fu una epidemia di carcinomi vescicali tra i lavoratori della Ipca di Cirie`, una fabbrica di coloranti in cui erano prodotti ed usati ammine aromatiche ritenute cancerogene. Si pronuncio` allora la Corte d'Appello di Torino e poi la Cassazione su questo punto, con sentenza del 27 giugno del 79, se non ricordo male. In questa decisione la Cassazione delineo` alcune direttive per orientare la valutazione del rapporto di causalita`. Tra queste mi ha colpito particolarmente una, e riguarda la persuasivita` scientifica della associazione tra fattore di rischio sospettato e la malattia apparsa, cioe` la coerenza con le conoscenze sull'argomento. Lei ritiene che per quanto riguarda il CVM possiamo far proprie, possiamo trasferire questa direttiva delineata allora dal 79 dalla Suprema Corte di Cassazione, anche nella vicenda CVM? Cioe` noi abbiamo la possibilita` di affermare che c'e` una coerenza, c'e` un rapporto stretto tra il rischio tra l'esposizione a CVM e le malattie che ne sono conseguite? E mi riferisco anche a tutte le altre malattie, al di la` dell'angiosarcoma, per il quale ritengo oramai si e` acquisito anche in questa aula il concetto di tumore monocausale da parte del CVM, se non ho capito male, ma lei ritiene che questa direttiva possa essere applicata tranquillamente, oramai, sulla base delle conoscenze, anche al CVM?

RISPOSTA - Per intanto credo che in questa aula di inferenza causale e del contributo che all'inferenza causale danno la persuasivita` scientifica, le valutazioni statistiche, le teorie prevalenti in tema di inferenza causale sia gia` stato dedicato parecchio tempo e parecchia attenzione nelle ultime sedute, in primo luogo. In secondo luogo ridurrei la domanda all'aspetto sulla persuasivita` scientifica. Il cloruro di vinile viene accusato, tra virgolette, di produrre tumori in diverse sedi, che comprendono: fegato,angiosarcomi e tumori non angiosarcomi, primitivi del fegato. Sugli angiosarcomi credo che la persuasivita` scientifica, che noi chiamiamo plausibilita` biologica, che intendiamo la stessa cosa, credo che la plausibilita` biologica e la coerenza dei dati statistici sia sufficiente e al di fuori di qualsiasi dubbio. Per i tumori primitivi del fegato diversi dagli angiosarcomi mi rimetto a quanto verra` detto qui tra poco dal mio collega co-perito e per mio privilegio ex allievo dottor Zanetti, che ha approfondito l'argomento. Mi pare posso anticipare che l'evidenza sia buona. Sui tumori cerebrali, polmonari e linfomi, la completezza e l'articolazione dei dati che si hanno a disposizione non e` cosi` ricca come per gli angiosarcomi del fegato, pero` vi sono alcuni elementi: l'uno, sempre in termini di persuasivita` scientifica, che il polmone e il cervello sono organi bersaglio dell'effetto cancerogeno del cloruro di vinile sui ratti. Ora, come dicevo prima, non vi e` sempre una perfetta corrispondenza negli organi bersaglio tra animali di laboratorio e uomo dove si esplica un effetto cancerogeno, ma in parte si`. Sui linfomi i dati della letteratura sono complessi e articolati e meritano un approfondimento e una considerazione caso per caso

DOMANDA - Lei ricorda, questa e` una mia personale curiosita`, un titolo "probabilmente migliaia piuttosto che decine"? E` il titolo di un suo articolo, se non sbaglio, se non ricordo male, con il quale lei giustamente affermava la necessita` che il numero di tumori che dovrebbero essere riconosciuti per motivi occupazionali non dovrebbe essere limitato a poche decine, come almeno in quel dato momento storico si verificava, ma a ben altro numero

RISPOSTA - Si, non mi ricordavo che fosse uscito con quel titolo, ma il concetto me lo ricordo molto bene e continuo a condividerlo. Devo dire che pero` stiamo parlando di un discorso in sede civile, il mio discorso in quell'occasione riguardava il numero di tumori professionali riconosciuti dall'Inail. Devo dire che forse negli ultimi decenni la situazione e` leggermente migliorata, e` ben lungi dall'essere soddisfacente, cioe` noi siamo molto bravi a tavolino a fare delle stime, sul tipo: in Italia ogni anno i tumori attribuibili all'ambiente di lavoro sono tra 5 e 10 mila, quelli che riconosce l'Inail sono alcune centinaia, forse in anni recenti si arriva alle 4 cifre. Certamente il discorso e` tutto.. non mi sentirei di fare torto esclusivamente all'Inail, l'Inail certamente non e` molto sensibile al problema della inferenza causale sull'individuo, ma ritengo che una buona parte di questa situazione, che non c'entra nulla pero` con l'argomento di questo processo, che una buona parte di questa situazione sia dovuta alla pigrizia, alla riluttanza dei medici di base a ragionare e a chiedersi se un tumore possa essere di origine professionale e talvolta anche ad una riluttanza da parte dei malati stessi. Ma credo che siamo usciti un po' dall'argomento della mia deposizione

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Volevo porre una domanda in relazione al concetto di soglia di sicurezza o di soglia biologicamente sicura. Lei ha fatto riferimento poco fa e per quanto riguarda sostanze cancerogene ha parlato di alcuni studi degli anni 60, io volevo venire un attimo al momento in cui diventa pubblicamente notorio, perche' scoppia il caso Goodrich nel novembre 73 negli Stati Uniti e agli inizi del 74 si comincia a parlarne pubblicamente anche in Italia che il CVM e` una sostanza cancerogena e in quel momento i sindacati dei lavoratori nei loro documenti cominciano a scrivere, a proporre mac 0, mac 0 di cui si e` gia` parlato. Per giungere pero` a questa richiesta di mac 0 da parte dei lavoratori c'erano gia` degli studi e delle discussioni a livello scientifico all'inizio degli anni 70 e fine anni 60. In particolare credo che lei si ricordi del professor Giulio Macacaro, deceduto ormai peraltro da vari anni, che era direttore dell'istituto di biometria e statistica medica dell'universita` di Milano e professore di microbiologia, il quale sosteneva con argomentazioni scientifiche che l'unica soglia scientificamente e biologicamente sicura per un cancerogeno mutageno e` quella corrispondente a zero. Io volevo ritornare un attimo sul punto, per parlare se si ricorda di questi studi risalenti oltre ai primi anni 60, anche a cavallo tra fine anni 60 e poi il 74, quando i lavoratori finalmente vengono informati anche loro che il CVM era cancerogeno e quindi propongono anche loro finalmente un mac uguale a 0?

RISPOSTA - Io le posso rispondere molto brevemente, non avrei nulla da togliere alle parole di Giulio Alfredo Macacaro che le ha dette

DOMANDA - Questo e` un ricordo, io volevo chiedere se lei era a conoscenza di questi studi, se aveva avuto occasione, anche come testimone dell'epoca, di ricordare discussioni dei primi anni 70. Il problema era il dato storico

RISPOSTA - Si, Giulio Macacaro e` stata una delle persone che maggiormente hanno inciso sulla mia preparazione; dal momento che gia` allora io mi stavo un po' configurando come esperto in cancerogenesi, era un argomento di cui avevamo discusso parecchio e diverse volte. Quindi ho un ricordo molto vivo, ho un ricordo anche della perplessita` che io soprattutto avevo avuto quando si e` cominciato a parlare della soglia di 3 parti per milione, che indubbiamente in quel contesto, in quel momento poteva avere un grosso significato pratico, perche' certamente induceva una riduzione, credo almeno, rispetto a quelli che erano i livelli fino a quel momento. Pero` mi creava due ordini di turbamenti, l'uno e` che la mia scienza..

 

Avvocato Bondi: chiedo scusa professore, potrebbe datare nel tempo questo colloquio?

 

RISPOSTA - Di datare nel tempo cosa?

 

Avvocato Bondi: questo mac, questa soglia di 3 ppm, con riferimento a questo

 

RISPOSTA - Girerei la domanda a qualcun altro, ma avrei detto all'inizio degli anni 70; la direttiva europea e` piu` avanti, negli anni 70 e il recepimento italiano e` del 1982; di questa raccomandazione, di questo suggerimento, di questa tendenza se ne parlava da qualche anno, non le saprei dire tot. Ricordo che prima che Giulio Macacaro morisse, ed e` morto il 16 gennaio del 1977, avevamo nel suo studio commentato questa notizia che stava arrivando: metteranno un limite per il cloruro di vinile, non le saprei indicare nel tempo. Il mio turbamento veniva da due ordini di idee, l'uno e` che un limite, ancorche` ragionevole, ragionevole nel senso efficace per ridurre situazioni precedenti maggiormente inaccettabili, pur tuttavia cozzava con il concetto di non soglia, e cozza tuttora con il concetto di non soglia per i cancerogeni in primo luogo. In secondo luogo io avevo posto allora e lo pongo qui, e non sono in grado di risolverlo io, come si affronta sul piano legale il contrasto tra un D.P.R. 303 del 57, che da` una indicazione generica di riduzione al minimo possibile di ogni rischio, e una indicazione del D.P.R., sia pure dell'82, non importa il momento in cui esce, che dice: vai tranquillo su rischi inferiori.. su rischio fornito da una concentrazione ambientale inferiore a 3 parti per milione

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE BREVEMENTE IL PROCESSO

 

 

DEPOSIZIONE DEL CONSULENTE 

PROF.  TERRACINI BENEDETTO

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - Nel corso della sua deposizione lei ha detto, se non ho capito male, che lo I.A.R.C. e` un organismo conservativo, io aggiungerei giustamente conservativo rispetto a quelle che sono le sue finalita` istituzionali. Io vorrei che lei chiarisse o spiegasse meglio il suo pensiero in relazione al ruolo e ai compiti dello I.A.R.C.

RISPOSTA - Stiamo parlando delle valutazioni del programma delle monografie dello I.A.R.C.

DOMANDA - Lei mi pare che ha usato l'espressione organismo conservativo

RISPOSTA - Beh, la parola conservativo si puo` prestare a diverse interpretazioni; direi che avevo due cose in mente: l'uno e` una scelta politica.. chiedo scusa, una scelta metodologica, che ha fatto lo I.A.R.C. fin dall'inizio del programma delle monografie, che e` quella di considerare esclusivamente informazioni scientifiche che siano state.. che compaiano su riviste scientifiche, cioe` che siano passate attraverso il filtro della valutazione di un comitato di referis e che siano quindi anche accessibili al pubblico. Ho usato la parola conservativa nel senso che questo significa la non considerazione di dati prodotti spesso al di fuori delle istituzioni scientifiche, da parte dell'industria, che vengono sottoposte alle istituzioni governative e ministeriali per l'approvazione. Spesso si tratta di studi ampiamente.. fatti molto bene, rigorosi ed ampiamente accettabili, che pero` si collocano, come dire, in una gerarchia di prodotto scientifico ad un livello inferiore rispetto a quello convenzionale della.. e mi ricordo che negli anni 70 avevamo avuto molte discussioni, quando si avviava il programma dello I.A.R.C., se comportarsi in questo modo o no. Allora ho usato la parola conservativa nel senso di dire: lo I.A.R.C. ha scelto, secondo me ha fatto bene, di essere selettiva nella considerazione del materiale che sottopone ai suoi gruppi di lavoro per valutazione, primo. Secondo, e questo ammetto che e` una valutazione molto piu` personale, ma nel rivedere le 700-800 valutazioni che ha fatto lo I.A.R.C. da quando ha cominciato questo suo progetto, questo suo programma, e nel confrontare le valutazioni dello I.A.R.C. ad esempio con quelle del National Toxicology Program del Governo federale degli Stati Uniti che esce ogni due anni, si chiama rapporto annuale, ma non e` mai annuale, e` biennale o triennale. Il National Toxicology Program esce con dei rapporti su cancerogeni, dividendoli, con una filosofia simile a quella dello I.A.R.C., in sostanze dimostrate cancerogene per l'uomo e sostanze per le quali si puo`, adesso la terminologia esatta non la ricordo, ma piu` o meno, sostanze per le quali si puo` ragionevolmente predire che pongano un rischio di cancerogenicita` per l'uomo. Allora se uno raffronta queste due sorgenti di informazioni, la tendenza, direi, e` che il National Toxicology.. per sostanze discutibili, il National Toxicology Program tende ad esprimere dei giudizi piu` severi che non quello che fa lo I.A.R.C., in questo senso dico conservativo. Sappiamo che le valutazioni che esprimono i gruppi di lavoro, esprimono quello che pensa il gruppo di lavoro. Allora, sono piu` le sostanze che il rapporto annuale sui cancerogeni colloca piu` in alto in questa scala di giudizio, di forza e di evidenza dello I.A.R.C., che non..

DOMANDA - Lei comunque concorda o comunque qual e` il suo pensiero su questo tipo di affermazione che potrei fare: compito istituzionale di una agenzia come lo I.A.R.C. e` quello di proteggere la pubblica salute, di operare valutazioni, e nessuna valutazione e` mai indipendente dai fini e dai compiti che ci si prefigge, valutazioni orientate alla piu` efficiente e possibile tutela della salute pubblica. Lei concorda con queste..

 

Pubblico Ministero: chi ha detto questo?

 

Avvocato Santamaria: lo dico io

 

RISPOSTA - Le funzioni dello I.A.R.C. sono indicate nell'atto costitutivo dello I.A.R.C., mi sembra, se l'argomento e` pertinente a questo processo credo che non vi e` alcun problema a reperire i documenti originali dello I.A.R.C. che ne danno gli obiettivi e le funzioni. Certamente la mia opinione e` che lo I.A.R.C. ha.. lo I.A.R.C. deve fare una azione di protezione della salute pubblica e deve fare anche una azione di salvaguardare il rigore del processo scientifico e nella fattispecie il processo scientifico di valutazione delle evidenze di cancerogenicita`, ma francamente, Presidente, non credo che sia tanto l'opinione mia pertinente a questo processo, quanto e` scritto nell'atto costitutivo dello I.A.R.C.

 

Pubblico Ministero: e nei preamboli anche dello I.A.R.C.

 

Presidente: condivido. Prego

 

DOMANDA - Lei ha parlato e ne abbiamo discusso anche nelle scorse udienze del concetto di non soglia per i cancerogeni genotossici. Lei ha citato dei lavori molto interessanti e molto importanti, e mi pare di avere colto questa frase, potrei avere citato male, che il rapporto fra esposizione e cancerogenicita` e` troppo confusa potere stabilire una soglia. Mi pare che lei abbia fatto anche altre citazioni, probabilmente migliori di quanto io non sia in grado di riferire in questo momento. Quello che le volevo domandare e` se quella che e` la mia personale valutazione, dopo avere cercato di studiare questo problema, se lei condivida questa definizione del concetto di non soglia per un cancerogeno genotossico come principio di doverosa prudenza in una situazione di incertezza scientifica

RISPOSTA - Io ho citato.. mi permetterei di fare una distinzione per evitare malintesi tra valutazioni e lavori. Io ho citato questo lavoro di questo grosso maestro della tossicologia europea, che si chiamava Norman Aldridge, uno degli ultimi lavori che ha scritto prima di morire.. chiedo scusa, ho usato la parola lavoro a sproposito; una delle trattazioni che lui ha redatto poco prima di morire non e` un lavoro scientifico di produzione di nuovi dati da parte di Aldridge, e` una valutazione complessiva di una serie di problemi scientifici che si sono accumulati nel corso degli anni ed effettivamente lui dice che la relazione tra esposizione e cancerogenicita` delle sostanze genotossiche e` troppo confusa per offrire linee guida sulle soglie, e mi pare che sia una posizione giusta e corretta. Ma direi che uno degli elementi maggiori di confusione, che stamattina non credo che sia ancora stato menzionato, e` la diversa suscettibilita` tra i diversi individui e nelle misure e nelle scelte di fondo in tema di salute pubblica, di protezione della salute, viene data regolarmente considerazione.. va tenuto in considerazione il fatto che non tutti gli individui sono uguali tra di loro e che nel dare delle indicazioni di protezione ambientale dobbiamo pensare a tutti, ivi compresi quelli piu` vulnerabili

DOMANDA - Quindi e` un principio di prudenza in una situazione di non conoscenza, di non perfetta conoscenza

RISPOSTA - E` un principio di prudenza in una situazione di non perfetta conoscenza

DOMANDA - O di scarsa conoscenza?

RISPOSTA - Ed e` anche un principio di prudenza in una situazione dove noi sappiamo che la` dove gli indicatori di suscettibilita` hanno potuto essere approfonditi, non ho tanto in mente il cloruro di vinile in questo momento, quanto delle altre situazioni, la suscettibilita`, gli indicatori di suscettibilita` individuali non seguono la legge del tutto e del nulla, io sono bianco e tu sei nero, e non solo, ma anche negli individui piu` suscettibili o meno suscettibili l'effetto di una esposizione e` determinato largamente anche dalle dosi

DOMANDA - Quali sono, se ve ne sono, le prove empiriche a sostegno della teoria per cui non esiste soglia per un cancerogeno genotossico? Lei sa molto bene che per quanto riguarda il cloruro di vinile monomero, a parte le considerazioni che lei ha svolto circa la probabilita` di trovare un effetto via via che si riducono le dosi, lei sa che,nonostante siano stati svolti esperimenti a larghissimo raggio, e` stata individuata una soglia al di sotto della quale non e` stato osservato alcun effetto. Ma la mia domanda e` questa: se esistano delle prove empiriche, delle osservazioni sperimentali a sostegno della tesi per cui non vi e` soglia al di sotto della quale non si produca, no non si possa produrre, non si produca l'effetto cancerogeno. Per chiarire meglio il concetto: la domanda che le facevo prima era questa, cioe` quando si parla di prudenza in situazioni di incertezza scientifica e si orienta un programma che e` finalizzato a proteggere la salute, ragioniamo in un ambito concettuale molto preciso; quando dobbiamo stabilire se un enunciato, una teoria scientifica e` o meno confermata dalla evidenza sperimentale, ci muoviamo in un terreno diverso

RISPOSTA - Io vorrei cercare una trattazione che ha fatto il dottor Purchase sulla dose e risposta in cancerogenesi da cloruro di vinile

 

Pubblico Ministero: quella dell'86-87 o quella successiva?

 

RISPOSTA - No, e` una trattazione che ha fatto su un libro che non credo sia arrivato qua, i cui editori sono lo stesso Clayson che menzionavo prima e alcuni altri. Allora io ho apprezzato particolarmente questa trattazione in cui autori sono Purchase, Stafford e Pudle, in un libro pubblicato dal "CDC Press" 1984 piu` o meno, posso fornire il riferimento completo, che si chiama "cloruro di vinile una.. per il cancro". L'ho apprezzata perche' e` una delle poche sorgenti dove tutti gli esperimenti di Maltoni sono elencati, cioe` c'e` una bella tabella qua. Purchase e` uno scienziato di notevole rigore, quindi non ho motivo per dubitare di questa tabella. Allora cio` che io vorrei dire e` quando mettendo insieme la risposta in produzione di angiosarcomi.. lei mi ha chiesto di stare sull'empirico e mi va molto bene perche' anche a me piace di stare sull'empirico, spesso discuto con i miei allievi che mi vorrebbero portare sul concettuale, ma sono perfettamente d'accordo. Quando io ho una tabella come questa di Purchase che mette insieme tutti gli esperimenti su ratti "spreigdolei" trattati per 52 settimane, quindi neanche per tutta la loro vita, 5 giorni la settimana, mi pare 4 ore al giorno, sono gruppi di circa 100 animali per livello di trattamento e a 10 parti per milione c'e` una risposta nello 0,8 per cento degli animali e a 5 parti per milione o a una parte per milione su circa 100 animali c'e` una risposta dello 0 per cento, io sinceramente sfido qualsiasi statistico a documentarmi e a dimostrare in termini statistici che quello 0 su 100 e` una dimostrazione di non effetto e non e` una espressione di una fluttuazione casuale

DOMANDA - Io le ho chiesto se questa e` una dimostrazione di effetto, non se e` una dimostrazione di non effetto. Io le ho chiesto se esiste una dimostrazione di effetto, non se esiste una dimostrazione di non effetto

RISPOSTA - Esiste una dimostrazione di rischio

DOMANDA - Accetto la risposta. Vorrei andare a quello che lei ha detto per quanto riguarda lo studio dei professori Comba e Pirastu, lei ha distinto la sottocoorte degli autoclavisti rispetto alla popolazione generale. Per quanto riguarda la cirrosi epatica lei sa che la sottocoorte degli autoclavisti e` una sottocoorte che quanto meno negli anni passati, negli anni 50, 60, era una sottocoorte formata da persone fortemente esposte a CVM. Lei ritiene che quello che lei ha osservato, ed io non sono in grado ovviamente ne' mi permetto di criticare quello che lei ha detto circa l'osservazione e quello che lei ha detto di quello studio, che la sua osservazione conferma l'esistenza di un effetto dose-risposta molto marcato per quanto riguarda la produzione dell'effetto che lei ha descritto, che lei ha rilevato, cioe` della cirrosi epatica, visto che lei l'ha rilevato soprattutto in una sottocoorte che ha caratteristiche molto particolari, che ha avuto caratteristiche di fortissima esposizione

RISPOSTA - Io non credo di avere parlato di rapporto dose e risposta per la cirrosi epatica

DOMANDA - No, infatti le ho chiesto se quello che lei ha detto poteva essere inteso come io l'ho inteso, cioe` che avendo trovato un effetto in una sottocoorte che ha determinate caratteristiche, ma non nella popolazione generale, si possa da questo arguire l'esistenza di un rapporto dose e risposta molto significativo o forse ho capito male io?

RISPOSTA - No, non credo che si possa arguire un rapporto dose-risposta per la cirrosi epatica, in primo luogo perche' mentre sul problema di dose e risposta in cancerogenesi, mi permetto di esprimermi, i problemi di dose e risposta in patologia non neoplastica del fegato sono molto piu` prudenti; in secondo luogo perche' abbiamo a che fare con dei numeri molto piccoli. Ed io non credo assolutamente di avere parlato di dose e risposta. Cio` che io credo di avere detto, perche' e` anche un po' di giorni che ci sto ragionando sopra, e` che leggendo i dati che sono riportati nello studio Comba e Pirastu e che sono riportati nel rapporto Istisan, perche' nel rapporto che e` stato consegnato al Tribunale, credo per una dimenticanza, la linea sulla cirrosi degli autoclavisti e` saltata, che il confronto tra l'SMR per la cirrosi epatica degli autoclavisti e il corrispondente SMR in tutta la coorte, ancorche` i numeri sono molto piccoli, suggerisce una differenza tra gli autoclavisti da una parte e il resto della coorte dall'altra. I numeri sono piccoli; ho detto e` possibile a rigore che questo possa esprimere una co-esposizione.. una esposizione ad altri co-fattori di rischio, non lo so, e ho dato un suggerimento che ritengo che, mettendo insieme i risultati dell'analisi epidemiologica con i risultati delle osservazioni medico-legali fatte dal dottor Bracci, forse si possa affermare o esprimere un giudizio sulla effettiva mancanza di esposizione dei 5 morti per cirrosi tra gli autoclavisti ad altri fattori di epatotossicita`

DOMANDA - Un'ultima domanda per quanto riguarda il dicloretano, forse io ho inteso male. Secondo quello che risultava anche a questo processo fino ad oggi gli esperimenti su animali relativi a dicloretano hanno rilevato effetti soltanto quando agli animali il dicloretano era somministrato per intubazione, per gavaggio; mi pare che lei oggi abbia parlato di assunzione per via alimentare

RISPOSTA - Forse ho detto per via alimentare, ma intendevo dire per ingestione

DOMANDA - Per intubazione

RISPOSTA - Per gavaggio

DOMANDA - Non per inalazione?

RISPOSTA - No, chiedo scusa, sono due.. lei mi porta su due punti. L'uno e`: puo` essere che io abbia usato il termine alimentare, intendevo dire per gavaggio; l'altro punto, che forse e` piu` sostanziale e per il quale io ho chiesto al Presidente di consentirmi di fornire una documentazione piu` ricca, e` che mi e` risultato che e` uscito un nuovo studio per inalazione, che pero` io non ho ancora avuto occasione di vedere, ho visto soltanto la citazione che mi e` stata fornita dalla Agenzia per le Ricerche sul Cancro, e ho avuto una citazione tra l'altro di quello che mi sembra piu` un riassunto che non una descrizione vera e propria del riassunto. Certamente, se dietro a questo riassunto, redatto dalla Agenzia per la Ricerca sul Cancro in un modo credo obiettivo, ci viene confermato che c'e` questo nuovo studio per inalazione con la dimostrazione di produzione di tumori in diverse sedi in ratti e topi, la mia precedente convinzione, gia` esistente prima di venire a conoscenza di questo nuovo studio, che il dicloretano comporti e abbia delle potenzialita`.. abbia un effetto cancerogeno sugli animali per alcune vie di somministrazione e quindi abbia una potenzialita` cancerogena per l'uomo, questa mia convinzione si rafforza. Devo dire inoltre, anche se io preferisco esprimere la mia opinione e non riportare quella dello I.A.R.C., perche', anche se la maggior parte delle volte vi e` una concordanza di vedute, credo che sia importante che io rivendichi e mantenga la mia autonomia di scienziato e piu` di una volta mi sono trovato ad esprimermi in disaccordo con lo I.A.R.C., non in questo comunque. Comunque la mia opinione che fino a ieri, fino a prima dello studio di Nagano, vi e` una non trascurabile indicazione che il dicloretano produca tumori in animali, corrisponde alla decisione che ha preso lo I.A.R.C., oramai da qualche anno, di mettere una etichetta e le etichette possono essere sempre causa di pluri-interpretazioni, di mettere una etichetta 2B (possibile cancerogeno) al dicloretano

 

Presidente: domande?.. Si accomodi

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE

  DR. ZANETTI ROBERTO

 

AVVOCATO FARINEA

 

DOMANDA - Se vuole presentare al Tribunale, illustrando il suo curriculum professionale e scientifico ed indicando le precedenti occasioni ed esperienze come consulente o perito in procedimenti penali

RISPOSTA - Roberto Zanetti, nato ad Aosta il 25 febbraio 52, domiciliato a Torino. Sono laureato in medicina e chirurgia, specializzato in statistica medica, specializzato in igiene e medicina preventiva, incaricato agli insegnamenti presso le scuole di specializzazione in igiene ed oncologia dell'universita` di Torino. La mia attivita` professionale si e` svolta interamente al registro tumori Piemonte, di cui sono attualmente direttore. Un registro tumori e` un laboratorio statistico che produce ed analizza dati sui tumori nel Paese. Come conseguenza piu` diretta di questa mia attivita`, sono un editore del volume periodico Il Cancro in Italia, che presenta appunto i dati disponibili nel Paese sull'incidenza dei tumori. Accanto a questo ho coordinato, ho contribuito alla realizzazione di studi di epidemiologia eziologica, riguardanti il cancro della vescica, i mesoteliomi e i tumori cutanei ed altrettanto ho avuto delle esperienze in studi epidemiologici di valutazione dei programmi di prevenzione secondaria. In termini di precedenti esperienze di consulenza in procedimenti giudiziari, sono stato consulente della pubblica accusa in procedimenti promossi dalla Procura della Repubblica di Torino

DOMANDA - Una prima domanda dottor Zanetti: ci vuole illustrare qual e` la sua opinione sui metodi e i risultati dello studio dei dottori Comba e Pirastu ed in particolare la sua opinione sulla scelta effettuata in tale studio sulla popolazione di riferimento?

RISPOSTA - Si, la mia opinione generale, complessiva, sullo studio Comba e Pirastu e` che si tratti di uno studio disegnato adeguatamente, condotto con accuratezza e correttamente interpretato. Le sue conclusioni mostrano un'evidenza di eccesso di tumori del fegato sia angiosarcomi, sia diversi dagli angiosarcomi, mostrano in un sottogruppo della coorte un eccesso di tumori polmonari e in un altro sottogruppo un eccesso di decessi per cirrosi epatica. L'insieme di questi risultati mi pare credibile, per ragioni di qualita` dello studio e per ragioni di coerenza interna dei diversi risultati. Sicuramente ho di questo studio l'impressione che dia una misura sottoslivellata dei rischi che analizza e le cause di questo sottoslivellamento generale dei risultati presentati sono secondo me due: una l'effetto lavoratore sano gia` discusso, su cui tornero`, ma un'altra anche, una sottostima nel calcolo degli.. una sottostima nel calcolo degli SMR, derivanti da una sovrastima nel calcolo degli attesi. Nel complesso pero`, come dicevo, lo studio e` di buona impostazione metodologica e in particolare, per giungere alla risposta sulla domanda specifica della scelta della popolazione di riferimento, diro` che nel complesso condivido la scelta fatta da Comba e Pirastu. E` un argomento questo di cui si e` ampiamente parlato e su cui e` venuta l'attenzione anche questa mattina. Anch'io me ne occupero`, perche' lo ritengo davvero un punto importante, in uno studio di coorte la scelta della popolazione di riferimento e` importante sia, come dire, a priori, come aspetto metodologico, un buono studio deve discutere bene questo problema ed affrontarlo correttamente, ma sia e` soprattutto importante questo aspetto perche' condiziona molto i risultati: scelte diverse, ed e` gia` stato visto, portano a risultati diversi, e` quindi importante andare a fondo su questo punto, per capire il perche' delle scelte ed apprezzare conseguentemente i risultati. Io cerchero` di non ripetere in questo cose che sono gia` state dette, anche perche' intendo dare un contributo che scaturisce da una analisi che io ho fatto su dei dati non ancora introdotti in questa sede nella valutazione di questo problema, e saranno i dati di incidenza. Devo pero` brevemente riassumere alcuni punti metodologici per giungere a proporre un ulteriore modo di guardare la cosa. Gia` e` stato detto che la popolazione di riferimento idealmente deve essere una popolazione identica a quella in esame, a quella esposta al rischio in esame, intutto tranne che per l'esposizione. Un altro aspetto che e` importante da un punto di vista sia teorico, sia pratico,e` che questa popolazione di riferimento sia sufficientemente grande per fornire delle stime di rischio stabili campionariamente, vale a dire sia una popolazione in cui l'esperienza di patologia e` osservata con una tale frequenza da accreditarla come standard: risultati campionariamente stabili nella popolazione di riferimento. Il problema che e` emerso anche questa mattina di usare confronti interni non e` un problema in contraddizione con la scelta del tipo demografico di popolazione di riferimento, e` un problema ulteriore e successivo. Una popolazione di tipo demografico per riferimento e` una scelta comunque da farsi, e` un passaggio obbligato preliminare per una analisi di base. Poi si potranno aggiungere, se lo studio lo consente, se le informazioni lo consentono, dei confronti interni o l'uso di popolazioni di riferimento interni. Bene, le due condizioni di eguaglianza ideale alla popolazione in studio e numerosita` importante, numerosita` sufficiente, di rado sono immediatamente soddisfacibili con una scelta di una qualche popolazione, anzi, molto spesso non esiste una popolazione che le soddisfi entrambe simultaneamente. Allora si fa una scelta per esclusione, vale a dire si escludono quelle soluzioni che sono note per non corrispondere all'uno o all'altro di questi due criteri, e quindi si tenderanno ad eliminare popolazioni che si conosce essere diverse, importantemente diverse da quelle in studio, e popolazioni che si sanno essere piccole o popolazioni che hanno tutte e due questi difetti. In Italia, come gia` e` stato osservato, c'e` oggi convergenza sull'uso della popolazione regionale, piuttosto che quella nazionale e piuttosto che quella provinciale, perche' quella nazionale e` una popolazione che ha al proprio interno delle forti disomogeneita`, e` una media tra cose diversissime. Dati che abbiamo recentemente pubblicato mostrano come per i tumori in particolare il sud Italia abbia dei rischi che sono di circa la meta` di quelli del nord est del Paese; la popolazione italiana e` una media tra queste due cose, quindi non assomiglia ne' all'una, ne' all'altra. I tassi nazionali sarebbero molto interessanti perche' sono tassi basati su grandi osservazioni, quindi campionariamente stabili, ma non sono buoni per queste ragioni. I tassi provinciali, l'uso della popolazione della provincia, e` a priori una ipotesi molto interessante. Le province, tranne poche eccezioni, sono sufficientemente grandi, non sempre pero`, ma le province a volte non sono, come dire, tantissimo omogenee anche al loro interno, quindi la perdita in dimensione campionaria non sempre e` compensata da una omogeneita` interna della popolazione della provincia. Talche` pare ragionevole usare la popolazione regionale, ed e` stato fatto in numerosi studi condotti in Italia in questi ultimi anni, perche' pare un buon punto di equilibrio tra numerosita`, frequenze solide ed omogeneita` complessiva della popolazione. Correttamente Comba e Pirastu hanno fatto questa scelta, definirei una ragionevole scelta metodologica a priori. Accessoriamente c'e` anche da considerare che quando diversi studi condotti nel Paese siano accomunati da questa scelta, cio` consente anche di confrontarli tra di loro. Cioe` alcuni risultati generali possono essere comparati tra i diversi studi. Io ho cercato di valutare un elemento che fosse esterno ai dati di mortalita`, quindi esterno ai dati di mortalita` nazionali, provinciali o regionali, e ho guardato i dati di incidenza. I dati di incidenza sono, come dire, come i dati di mortalita`, nel senso di un indicatore di frequenza, ma comprendono tutti i casi che si verificano nella popolazione, cioe` tutti i casi diagnosticati, non solo la parte dei casi diagnosticati che muore. Sono quindi dati complessivamente piu` informativi, sia perche' danno anche l'immagine della quota non letale dei tumori e sia perche' sono di accuratezza diagnostica superiore ai dati di mortalita`; e` come fossero dati che nel complesso hanno subito dei processi di best evidence, piu` volte evocata in questa sede, vale a dire dati in cui e` stata guardata bene la qualita` nosografica. I dati di incidenza non sono disponibili universalmente come quelli di mortalita`, cioe` non sono disponibili per l'intero Paese, ma sono resi disponibili da una rete di punti di osservazione campione costituita dai registri tumore. Come in altri Paesi, in Italia operano dei registri tumori, ne abbiamo 13 in Italia, che osservano delle popolazioni in diverse aree del Paese, in Italia osservano complessivamente il 15 per cento della popolazione in varie province o Regioni, e i loro dati sono disponibili circa dalla meta` degli anni 80, con periodi di avvio diversi per i diversi registri tumori. Il campione che dicevo del 15 per cento e` quello di cui disponiamo oggi. Il Veneto e` servito da un registro tumori, avviato all'inizio degli anni 90, e l'incidenza dei tumori nella Regione Veneto negli anni 90-94 e` contenuta in questa pubblicazione diffusa all'inizio di quest'anno. Diro` che questo tipo di dati non avrebbe potuto ne' tuttora puo` essere sostitutivo di quelli di mortalita` per condurre una analisi di coorte come quella di Comba e Pirastu, non solo perche' sono relativi soltanto a certe aree del Paese, ma in questo caso ci sarebbe stata coincidenza tra l'area per cui ci sono questi dati e l'area in cui bisognava fare lo studio, ma perche' questi dati non sono disponibili per i quinquenni e decenni precedenti, quindi non si puo` usarli per calcolare l'atteso di mortalita` di una coorte come questa, seguita a partire dalla meta` degli anni 50. Quindi in Italia non si puo` usare questi dati per condurre degli studi di coorte, per verificare gli esiti finali in termini di patologia degli appartenenti di una coorte. Questi dati pero` possono essere usati per validare la scelta della popolazione di riferimento, quindi per vedere se le cose che vediamo qui ci dicono qualcosa in piu` rispetto alle ipotesi che abbiamo fatto di somiglianza della popolazione di riferimento demograficamente definita la popolazione in studio. Ed e` la verifica che io ho compiuto, la quale e` consistita.. dunque, il campione della Regione Veneto riguarda il 25 per cento della popolazione del Veneto e copre diverse Unita` Sanitarie Locali del Veneto. Una di queste e` l'Unita` Sanitaria Venezia Terraferma, secondo la denominazione di quegli anni, mi dicono che la geografia dell'Unita` Sanitaria Locale nel frattempo e` cambiata, ma allora si chiamava Venezia Terraferma, e` una delle aree del campione. Quindi noi conosciamo all'inizio degli anni 90 la frequenza dei tumori in termini di incidenza e non solo di mortalita` nell'Unita` Sanitaria Locale Venezia Terraferma, ovvero nell'area di Mestre, quella da cui proviene la coorte dei nostri interessi. Poi troviamo in questa pubblicazione una stima complessiva del rischio di tumori per l'intera Regione Veneto. Andando a confrontare questi due dati, troviamo che l'area di Mestre assomiglia alla Regione Veneto, quindi questa area assomiglia alla Regione; in particolare per i tumori abbiamo che il tasso standardizzato complessivo di tumori maligni e` di 363 casi per 100 mila abitanti per il Veneto e di 379.5 casi per l'U.L.S.S. di Mestre. Inoltre i tassi di incidenza e tassi specifici per il complesso dei tumori sono molto simili nelle due aree in tutte le classi di eta`, esclusa la classe di eta` 70-74. Alle eta` successive c'e` una incidenza leggermente maggiore a Mestre e questa incidenza leggermente maggiore a Mestre nei piu` vecchi, spiega quasi interamente quella piccola differenza da 363 a 379 che vedevamo nel complesso dei tumori. I tumori polmonari hanno una frequenza di 80.7 casi per 100 mila per anno per l'intero Veneto, e di 87.6 per l'U.L.S.S. di Mestre, quindi un po' piu` alto a Mestre, ma anche in questo caso l'eccesso di Mestre e` confinato alle classi di eta` successive agli anni 70; mentre nelle classi di eta` inferiori ai 70 anni di eta`, nelle classi di eta` inferiori vi e` somiglianza tra i profili di rischio delle due popolazioni, quella di Mestre e quella complessiva del Veneto. La situazione e` simile per i tumori epatici e fra le 15 Unita` Sanitarie Locali che compongono il campione, quella di Mestre e` fra le piu` simili per profilo di rischio tumorale all'intera Regione, quindi Mestre appare essere in questi dati un buon campione dell'intera Regione o se si vuole, viceversa, per l'uso che in questa sede se ne fa, il totale della Regione e` una buona rappresentazione di una parte di essa, che e` invariante o poco variante rispetto ad essa. Le altre Unita` Sanitarie Locali, che sia appartengono al campione regionale e sia compongono la provincia di Venezia, presentano profili di rischio tumorali dissimili da quelli osservati a Mestre. Il che ci porta non a potere dimostrare perche' non abbiamo i dati di incidenza per tutta la provincia di Venezia, ma ci porta ad ipotizzare ragionevolmente che la provincia di Venezia, almeno questi dati ci dicono, non necessariamente sarebbe un riferimento migliore, ma probabilmente un riferimento peggiore che non l'intera Regione

 

AVVOCATO POZZAN

 

DOMANDA - Ella prima ha anticipato al Collegio che nel valutare lo studio dei dottori Comba e Pirastu ha rilevato una sottostima del rischio. Ci puo` illustrare questa sua valutazione, con riferimento soprattutto ai piu` recenti dati di mortalita` generale a sua disposizione, rispetto ai dati meno recenti presi in considerazione dai dottori Comba e Pirastu?

RISPOSTA - Si, il confronto fra osservati ed attesi viene fatto prendendo una popolazione di riferimento, la sua mortalita`, calcolando l'atteso e confrontandolo con i casi che si osservano. Oltre ad un problema, come dire, qualitativo di scelta della popolazione di riferimento, c'e` poi un problema di utilizzo pratico dei dati di essa per calcolare l'atteso. Bisogna disporre di questi dati per tutto il periodo di osservazione delle esperienze di mortalita` della coorte. Questo non e` sempre possibile per limiti nella disponibilita` dei dati Istat di mortalita` della popolazione generale di riferimento. Ci sono dei problemi nel nostro Paese sia sui periodi piu` vecchi sia sul periodo piu` recente; su quelli piu` vecchi perche' i dati Istat non erano ancora disponibili su supporto automatico, su quelli piu` recenti perche' l'Istat ha un ritardo nella produzione e nella disponibilita` di questi dati. Cosicche` Comba e Pirastu a pagina 18 precisano quello che si sono trovati a dover fare e vale a dire che per il periodo antecedente, leggo a pagina 18, si specifica che per gli anni di follow up fino al 1969 stono stati utilizzati i tassi relativi al quinquennio 70-74, il primo quinquennio disponibile da fonte Istat. Cioe` dati Istat precedenti non li avevano, quindi hanno confrontato i decessi che osservano nella coorte prima del 70 ai dati Istat del quinquennio 70-74, poi per 4 successivi quinquenni hanno i dati, quindi c'e` buona corrispondenza tra quelli che sono.. buona corrispondenza temporale tra quelli che sono i casi osservati e il calcolo della loro attesa, fino ad arrivare all'ultimo periodo, il 90-95, per il quale non erano disponibili dati Istat al momento in cui loro hanno fatto le loro analisi e loro sono ricorsi all'uso.. sono stati usati i tassi di mortalita` relativi agli anni 85-89, i piu` recenti disponibili presso.. in questa difficolta` erano in buona compagnia insieme agli altri epidemiologici italiani, che non ne disponevano negli anni passati, e che quindi ricorrevano all'uso dei viciniori nel tempo, considerando quelli come la migliore stima possibile. Fare questa cosa, cioe` utilizzare dati di mortalita` di un quinquennio precedente, qui arriviamo fino a 6 anni precedenti, e` una cosa che non solo si fa di necessita` per non avere alternative, ma che spesso, molte volte, e` stato verificato, poi quando arrivano i dati si possono rifare le cose, e quindi verificare la bonta` del proprio precedente comportamento obbligato, dicevo, questo non introduce delle distorsioni apprezzabili, fin tanto che nel corso del tempo non ci sono state, in particolare nel periodo per cui si sono ritagliati i dati di un momento con i dati di un altro, non ci sono state delle importanti variazioni temporali del fenomeno in esame: se il fenomeno e` stabile o varia poco prendere i dati di qualche periodo precedente non cambia molto. Poi bisogna che le eventuali variazioni non riguardino in particolare la patologia di interesse, perche' magari non c'e` grande variazione generale, ma c'e` variazione proprio sulla patologia di interesse. Poi ancora gli effetti sono piccoli se il periodo per cui si e` costretti ad operare questo sfasamento temporale non sono quelli in cui si concentra la attesa di mortalita` della coorte, vale a dire non e` quel momento in cui la coorte ha giusto l'eta` in cui muore di piu` o comincia a morire intensamente. La coorte di cui ci occupiamo qui e` una coorte di nati circa tra il 20 e il 40, che avevano tra 50 e 70 anni all'inizio degli anni 90 e che avevano giusto l'eta` in cui la frequenza dei decessi comincia a essere importante, infatti lo vediamo sia negli attesi, sia negli osservati. Allora, al fine di avere una idea, di rendermi ragione di quanto l'utilizzo di una popolazione di riferimento, di tassi di riferimento, vecchi di 5-6 anni, poteva avere influito sul calcolo degli attesi, mi sono procurato, perche' nel frattempo sono disponibili, i dati di mortalita` fino al 1994, cioe` esattamente il quinquennio che mancava a Comba e Pirastu al momento di compiere le loro analisi. Sono dati che sono disponibili da poco tempo. Su questi dati io ho provato a guardare, sia per l'insieme dell'Italia, sia per la Regione Veneto, l'andamento delle principali cause di morte, della mortalita` nel suo insieme e delle principali cause di morte nell'85, nell'89 e nel 94, vale a dire nei 10 anni compresi tra l'inizio dell'ultimo quinquennio disponibile a Comba e Pirastu e e la fine del quinquennio a loro non disponibile, gli ultimi 10 anni di osservazione della coorte. Le differenze entro questo periodo sono molto importanti; e` questo un periodo in cui piu` intensamente che in periodi precedenti si sono verificate delle variazioni della intensita` della mortalita` in tutta la popolazione italiana ed anche nella popolazione veneta. In sostanza quello che osserviamo con intensita` alla fine degli anni 80 e all'inizio degli anni 90, una intensita` maggiore che nei periodi precedenti, sono gli effetti.. come dire, sono gli elementi della mortalita` che poi conducono ad un fenomeno ben conosciuto da tutti, che e` l'aumento dell'attesa di vita. L'attesa di vita aumenta perche' diminuisce l'intensita` della mortalita` a tutte le eta`, in particolare a quelle eta`, quelle anziane, in cui l'intensita` della mortalita` e` elevata. Quindi la vita media si allunga perche' si muore meno ad ogni classe di eta` specifica. Infatti nei tre punti temporali che io ho considerato, 85-89-94, si vede per le principali cause di morte per il complesso della mortalita` delle diminuzioni importanti, maggiori di quelle che avevamo osservato nei decenni precedenti. E faccio qualche esempio di cio`: tra l'89 e il 94 le variazioni della mortalita` generale sono dell'ordine del 10 per cento dell'indicatore standardizzato, quindi in quel decennio la mortalita` diminuisce mediamente del 10 per cento, la mortalita` complessiva e superano il 20 per cento in alcune classi di eta`, per esempio la classe di eta` tra i 55 e i 64 anni. Per il complesso dei tumori i decrementi sono molto forti ed omogenei tra i 40 e i 64 anni, minori e meno lineari nelle eta` successive. Per i tumori polmonari i decrementi sono costanti a tutte le eta` successive ai 44 anni e variano tra l'1 e il 7 per cento nella classe di eta` in cui il decremento e` minore, al 35.3 per cento nella classe di eta` in cui il decremento di mortalita` e` maggiore, con una media del 15.17 per cento. Quindi i dati utilizzati per il calcolo del valore atteso nel periodo piu` recente sono dati che sovrastimano la mortalita` rispetto a quella che era la realta`, sia per la mortalita` generale, sia per la mortalita` per il complesso dei tumori, sia per la mortalita` per tumori polmonari; e queste sovrastime dell'atteso sono importanti. Se si ha un importante sovrastima dell'atteso e in particolare in un periodo di osservazione della coorte in cui la mortalita` e` elevata, significa che l'SMR ne e` influenzato. Gli osservati restano quelli che sono naturalmente, c'e` una buona completezza di osservazione dei casi in questo studio. Se noi sovrastimiamo l'atteso, sottostimiamo l'indicatore complessivo, cioe` il rapporto standardizzato di mortalita`. I rapporti standardizzati di mortalita` osservati da Comba e Pirastu, come tutti abbiamo imparato a considerare in questo periodo, sono per alcune cause di morte, in particolare per il totale della mortalita`, ma anche per il totale dei tumori, e per il totale delle malattie cardiocircolatorie, per esempio, dei dati di livello piu` basso di quello che siamo abituati a vedere in studi di questo tipo. Nelle ultime analisi, quelle presentate nel testo depositato il 15 settembre, in cui sono stati aggiunti legittimamente alcuni casi incontrati, la cui documentazione di mortalita` e` stata incontrata di recente, si arriva ad un SMR per tutte le cause di 70 e ad un SMR per i soli tumori di 92 e ad un SMR per i tumori di trachea, bronchi e polmoni di 89. In particolare un SMR di 70 per tutte le morti, come e` gia` stato osservato, e` un SMR basso, in altri studi di questo tipo si incontra il 75, l'80 per cento. Finora la prevalente o esclusiva interpretazione che e` stata data di questo deficit di mortalita` generale ha fatto riferimento all'effetto lavoratore sano. Ed io condivido in pieno non soltanto il concetto teorico di effetto lavoratore sano applicato a questo tipo di analisi, ma anche gli argomenti che portano a presumere la presenza di questo effetto nella coorte in esame, ma ritengo che, sulla base delle analisi che ho fatto, probabilmente questo 70 salirebbe di alcuni punti se i calcoli fossero rifatti sulla base dei dati di mortalita` attesa attualmente disponibili e piu` recenti di quelli che hanno dovuto essere utilizzati. Non si tratta di rosicchiare qualche punto percentuale all'SMR o diversamente di rosicchiarlo all'effetto lavoratore sano per farlo diminuire, ma quanto di, come dire, aggiornare questi dati rispetto ad una disponibilita` che oggi c'e` e, se la previsione e` corretta, ma credo che tutti gli elementi portino in questa direzione, vedere salire questo indicatore di rischio vero e quindi rendersi meglio ragione sul piano quantitativo di un effetto lavoratore sano che vedremo ricondotto a quello che siamo piu` frequentemente abituati a incontrare. Credo che non ci siano difficolta` a compiere queste brevi rianalisi parziali di questi dati, che nulla mutano nei dati di base che vengono utilizzati, ovviamente ne' sugli osservati ne' sulla fonte della popolazione, ma che semplicemente consentono di superare una piccola difficolta` tecnica che i consulenti del Pubblico Ministero oggettivamente hanno incontrato al momento di redigere queste analisi. La previsione di effetto quantitativo non sono in grado di farla perche' non avevo a disposizione i dati della coorte per ripetere i calcoli fatti dai consulenti tecnici Comba e Pirastu, ma la mia sensazione e` che gli aumenti sarebbero tangibili per le malattie cardiovascolari, per il totale dei tumori, per il totale delle cause di morte e probabilmente anche, con effetti forse minori, ma per i tumori di interesse in questo studio, dico con effetti minore perche' le frequenze, essendo piu` piccole, probabilmente anche l'incremento dovuto alla correzione con i migliori dati possibili sarebbero piu` piccoli

DOMANDA - Un'altra domanda sempre con riferimento al lavoro dei dottori Comba e Pirastu: lei si e` occupato anche dei tumori epatici non angiosarcoma, cioe` diversi dall'angiosarcoma. Ci puo` dire quali sono le sue opinioni sull'evidenza di cancerogenita` del cloruro di vinile rispetto ai tumori epatici primitivi diversi dall'angiosarcoma?

RISPOSTA - Questo e` un problema che non riguarda soltanto le analisi fornite da Comba e Pirastu. Qui c'e` un piu` generale problema di interpretazione dei risultati dei diversi studi rispetto al rischio di tumori epatici primitivi, vale a dire di capire quanto gli studi di cui disponiamo documentano un eccesso di rischio di angiosarcomi e quanto anche documentano un eccesso di rischio di tumori primitivi del fegato diversi dagli angiosarcomi. Qui, nel confronto fra i casi osservati e i casi attesi c'e` un piccolo, ma piccolo chi sa quanto, problema di confrontabilita` che e` gia` stato evocato, che e` quello che nei dati correnti disponibili, quindi nei dati di mortalita`, meno nei dati di incidenza, ma anche un poco nei dati di incidenza, quello che e` definito come tumore primitivo del fegato probabilmente contiene anche una quota di tumori che primitivi non sono, vale a dire l'indicatore di frequenza dei tumori primitivi del fegato, usato per calcolare gli attesi, e` leggermente modificato in eccesso, leggermente inquinato dalla presenza di casi che sono in realta` dei tumori secondari del fegato e per i quali la documentazione pero` di secondarieta` non e` disponibile, che vengono attribuiti a primitivita`, e cosi` si trovano, in questa forma si trovano i dati che noi usiamo; non abbiamo delle misure precise, ne' le abbiamo, credo, relativamente alla popolazione che qui usiamo di riferimento di questa probabile sovrastima dell'atteso, ma sappiamo che questo fenomeno e` presente. Detto questo, quindi pensando che l'atteso e` sempre un pochettino sovrastimato, un possibile modo di affrontare il problema di evidenziare ed eventualmente quantificare l'eccesso di rischio per i tumori diversi dall'angiosarcoma, passa per il confronto nei diversi studi disponibili tra quanti sono i casi accertatamente di angiosarcoma e quanti sono, tolti questi, i tumori primitivi del fegato che residuano e nel confrontare questi con il valore atteso, che e` l'esercizio che io ho cercato di fare riesaminando gli studi, le coorti.. o meglio, riesaminando un gruppo di coorti in cui era disponibile la distinzione del dato di frequenza di angiosarcomi e di non angiosarcomi. Cioe` per intendere i dati che riassumero` e che comunque rendero` disponibili per una loro osservazione specifica, per intendere correttamente questi dati va considerato un ulteriore elemento tecnico, che e` questo, che nella popolazione generale, quindi nella popolazione nel suo complesso gli angiosarcomi del fegato sono estremamente rari, si verifica meno di un caso l'anno per milione di abitanti in Italia. Questo fa si` che quando consideriamo il tasso di incidenza o di mortalita` dei tumori primitivi del fegato ed usiamo questo come tasso di riferimento, questo tasso di riferimento e` praticamente tutto costituito da tumori epatici primitivi, non angiosarcomi, vale a dire: non c'e` un atteso di casi di angiosarcomi che superi qualche 0.0 per cento e quindi interessi includere nei calcoli. Quindi quando io confrontero`, sui dati degli studi pubblicati, il totale dei tumori primitivi del fegato, la frazione di essi che sono angiosarcomi e la frazione di essi che non lo sono, li confrontero` con un atteso che e` in pratica tutto fatto di non angiosarcomi. Ebbene, nello studio di Doll per esempio, o meglio, nella revisione che Doll opera degli studi fino a quel momento pubblicati, si osservano 59 tumori primitivi del fegato o 57, se si escludono i due casi che Doll introduce come correzione di alcuni dati mancanti sulle cause di morte; 29 di questi sono angiosarcomi epatici, per differenza ne residuano 30 ovvero 28 nell'altra ipotesi di numerazione, che sono dei casi per i quali non c'e` nessuna documentazione che siano degli angiosarcomi epatici, quindi che sono dei non angiosarcomi epatici, 30 tumori primitivi del fegato non angiosarcomi epatici. Il valore atteso dei tumori primitivi e` di 8.45, quindi c'e` tra questi due valori una differenza in termini di casi per sottrazione di un valore di 21,55, i casi non possono essere virgola qualche cosa, ma questo e` il risultato della sottrazione.. una ventina di casi, 21,55 in una ipotesi, 19,55 nell'altra, dei due dividendi di partenza, quindi intorno a 20 casi, che corrispondono ad un SMR di 335. Per cui in quella revisione, in quella analisi, c'e` un SMR di 335, quindi un aumento importante del rischio, non attribuibile agli angiosarcomi epatici, ma attribuibili a tumori primitivi del fegato. C'e` una situazione simile, e la riassumo molto brevemente, i dati sono quelli degli studi pubblicati, nel lavoro di Wong, in cui a partire da 37 casi per 15 viene dimostrata la appartenenza all'istotipo angiosarcoma, non per altri 13.9, quindi non per altri circa 14, il che, con un atteso di 5 e 7, porta ad una stima di un SMR di 243, cioe` di un aumento di due volte e mezzo rispetto all'atteso nella popolazione generale. Un simile risultato non si trova nello studio di Simonato, ma lo studio di Simonato sulla frazione di coorte, di cui e` stata valutata l'incidenza di tumori, la coorte scandinava, non sono dati gli elementi per distinguere il tipo angiosarcoma dagli altri tumori primitivi del fegato. Nello studio di Wu si manifesta un piccolo SMR in eccesso, 116, o non si manifesta SMR 100, a seconda del computo dei casi iniziali, per il quale, a mio parere, c'e` una piccola incongruenza nello studio di Wu, ma sostanzialmente nello studio di Wu questa evidenza non c'e`, come non c'e` nello studio di Simonato. E` interessante notare che nella analisi di Comba e Pirastu negli autoclavisti c'e` un totale di 9 casi di tumori primitivi del fegato; per 5 di questi esiste documentazione che si trattasse di angiosarcomi epatici, per 4 di questi non esiste o meglio esiste la documentazione inversa, per 3 c'e` la documentazione istologica che si trattasse del tipo epatocarcinoma, mentre per uno e` ignoto il tipo istologico. L'atteso e` 08, quindi abbiamo 4 su 08, un SMR di oltre 400, ma, insomma, piu` di tre casi in eccesso non giustificati dal verificato aumento di rischio del tipo angiosarcoma epatico, quindi anche qui troviamo un effetto specifico sui tumori epatici diversi dall'angiosarcoma. Questo esercizio puo` essere facilmente non soltanto ripetuti per i singoli studi che compongono la revisione di Doll, ma anche per altri studi per cui io non l'ho fatto. Io qui ho preso due risultati significativamente favorevoli alla mia ipotesi e due risultati negativi, ma di cui si possono spiegare le ragioni, e c'e` qui cosi` un cospicuo eccesso di tumori primitivi del fegato nei lavori principali che difficilmente puo` essere controvertito dall'osservazione degli altri studi minori non inclusi in questa mia analisi, in gran parte perche' non era disponibile nei rispettivi lavori la distinzione tra i due tipi istologici nei diversi passaggi delle analisi. Noto infine che l'ipotesi che tutti i tumori del fegato negli esposti.. tutto l'eccesso di tumori del fegato negli esposti a cloruro di vinile sia in realta` sostenuto da angiosarcomi, ma che non si vedono tutti perche' non sono diagnosticati, etc., e` una ipotesi molto debole, nel senso che da un lato casomai in queste popolazioni li si cerca con piu` accuratezza diagnostica di quanto non avvenga nella popolazione generale che usiamo per calcolare l'atteso. Dall'altro, almeno nella coorte di Comba e Pirastu lo vediamo, ma anche in alcuni dei risultati della letteratura e` detto esplicitamente, abbiamo la prova opposta, cioe` abbiamo la prova che non erano angiosarcomi, ma e` specificato per essi la appartenenza ad un diverso tipo istologico, cioe` non erano casi che non sappiamo se erano angiosarcomi o no, sono casi in cui sappiamo che erano primitivi del fegato, ma non erano angiosarcomi. Credo che evidenze di questo tipo, sia per la quantita` di eccesso di rischio evidenziato, sia per l'affidabilita` della documentazione originale su cui si basano, dovrebbero confermare il giudizio di cancerogenicita` del cloruro di vinile monomero sul fegato come organo bersaglio in toto e quindi compresi i tipi tumorali che insorgono su comparti istologici diversi da quello angioconnettivale, quindi gli epatocarcinomi con angiocarcinomi, etc., quindi di ribadire la affermazione di cancerogenicita` di cloruro di vinile rispetto all'intero fegato come sede di tumore primitivo

 

AVVOCATO GARBIN

 

DOMANDA - Un'ultima domanda: ci puo` riferire la sua opinione in ordine agli elementi presenti nella letteratura scientifica sulla relazione tra esposizione a cloruro di vinile e melanoma?

RISPOSTA - Questo e` un aspetto che, almeno nelle sedute a cui sono stato presente e nei verbali che ho esaminato e`, ma credo giustamente, rimasto a margine dei ragionamenti intorno alla cancerogenicita` del cloruro di vinile ed ai suoi organi bersaglio. Sul melanoma c'e` in pratica un solo risultato, che e` quello della osservazione di un eccesso nella porzione, nella frazione scandinava dello studio di Simonato, della coorte di Simonato. La coorte di Simonato e` una coorte in cui si osserva la mortalita` come indicatore degli eccessi di patologia nei diversi Paesi che collaborano allo studio; ma nei Paesi scandinavi, in cui c'era la disponibilita` dei dati di incidenza, e` stata fatta anche una analisi dei dati di incidenza e li` cosi` si vede un eccesso di melanomi, cioe` una.. sono 8 osservati, mi pare, contro circa 4 attesi, qualche cosa del genere. Questo e` un risultato su cui c'e` dell'attenzione, c'e` l'attenzione di Doll nella sua revisione, nell'esaminarlo, c'e` uno sforzo interpretativo di questo risultato alternativo alla sua attribuibilita` ai melanomi, ci sono poi state delle riprese di questo risultato negli articoli specifici che presentano le coorti scandinave, ma nel complesso non se n'e` parlato in altre sedi e non viene complessivamente ritenuto che ci sia evidenza di dimostrazione di un eccesso di melanomi in esposti a cloruro di vinile monomero. Io credo che pero` non sia ozioso riconsiderare con attenzione questo argomento e questo per due ragioni: la prima che qui siamo in una situazione logica non di assenza di dimostrazione possibile, ma piuttosto di impossibilita` di dimostrazione. La frequenza dei decessi per melanoma e` oggi molto bassa, nonostante l'aumento dell'incidenza di questo tumore, la frequenza e` molto bassa. In popolazioni dell'Europa meridionale i morti sono due per 100 mila per anno; frequenze quindi non solo minori a quelle dei tumori primitivi del fegato, ma anche minori a quelle dei tumori primitivi del cervello, per esempio, o del complesso delle "emolinfopatie", quindi abbiamo a che fare con un tumore che e` molto piu` raro, in particolare come deceduti. Cosi` raro che calcoli di potenza fatti apposta o l'utilizzo dei calcoli di potenza in ambito di cancerogenesi da cloruro di vinile, fatti per esempio nell'articolo di "Breslov" ed addotti analogicamente a questo problema, porterebbero a concludere che nessuno degli studi finora fatti aveva una potenza statistica, cioe` una numerosita` sufficiente a mettere in evidenza anche soltanto dei raddoppi di rischio di mortalita` per melanoma. Faccio questa considerazione non per dire che siccome non si puo` studiare quindi non se ne puo` pare parlare, bensi` che bisognerebbe studiarlo e la possibilita` secondo me c'e`, ed e` quella di compiere, laddove e` possibile, degli studi di incidenza, come e` stato fatto nel pezzo della coorte scandinava e vedremo se il proseguimento di quella osservazione confermera` quel risultato. In Italia oggi, questo e` un po' a cavallo tra una valutazione del problema allo stato attuale e un suggerimento di studio di esso.. nel futuro, si possono probabilmente osservare alcuni pezzi delle coorti di cui si occupano Comba e Pirastu e in particolare la porzione veneta della coorte degli esposti al cloruro di vinile, per saggiare queste ipotesi, nel senso che negli anni piu` recenti, come dicevo, e` disponibile un registro tumori, attraverso quello strumento si potra` verificare se c'e` o no un eccesso di incidenza. Le consulenze Bai e Berrino e la consulenza Comba e Pirastu che implica un piccolo eccesso di melanomi, di morti per melanomi dell'ordine di 2 casi contro 07 osservati, poi dicevo le consulenze Bai e Berrino segnalano la presenza di 4 casi di melanoma e la segnalano appunto in relazione con almeno una evidenza che era presente in letteratura, quella scandinava. A me risulta che ci sia un altro caso coinvolto in questo processo in cui e` presente un melanoma oculare; questi sono tutti indizi che secondo me dovrebbero non portare a trascurare la attenzione su questa patologia, la quale pero` va valutata su dati diversi da quelli di mortalita`

 

Pubblico Ministero: da parte del Pubblico Ministero non ci sono domande, solo una dichiarazione in questo senso: in relazione alla proposta richiesta del dottor Zanetti di ricalcolo degli SMR sui quinquenni di riferimento piu` recenti, questo lavoro, visto che e` presente anche la dottoressa Pirastu, potra` essere fatto, ci vorranno alcune settimane poi lo presenteremo. In pratica si tratta di riferimento alla tabella di cui al foglio 20, aggiungeremo un'altra tabella con questi ricalcoli cosi` come richiesto dal dottor Zanetti

 

RISPOSTA - Suggerito

 

Pubblico Ministero: va bene, proposto

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Volevo chiedere alcuni chiarimenti, anche perche' alcuni temi sono stati introdotti oggi da lei e, le chiedo scusa, probabilmente mi esprimero` in termini molto poco tecnici. Lei ha parlato degli studi di incidenza e ha riferito, se non ho inteso male, degli studi di incidenza ricavabili dal registro tumori del Veneto a partire dagli anni 90, quindi per un periodo di tempo abbastanza limitato. Esistono studi di incidenza che abbiano un arco temporale piu` ampio?

RISPOSTA - Se esistono nel nostro Paese?

DOMANDA - Nel nostro Paese, si`

RISPOSTA - Sono in corso nel nostro Paese degli studi di incidenza che gia` hanno e soprattutto avranno alla loro conclusione un arco di osservazione piu` ampio. Uno studio di coorte basato sui dati di incidenza e` attualmente in corso in provincia di Varese, utilizza quindi il registro tumori, il sistema dei dati del registro dei tumori della provincia di Varese per valutare l'esperienza di rischio di patologia della coorte e l'ipotesi di quello studio e` incentrata sui fattori di rischio per il cancro della mammella, in particolare sulla relazione tra dieta ed ormoni nello sviluppo del cancro della mammella. Lo studio e`, credo, intorno al suo decimo anno, non ricordo con esattezza, di follow up, sono state fatte alcune analisi preliminari; la dimensione dello studio e` progettata per consentire in quella situazione di profili di rischio diversi, di rischi relativi diversi, l'apprezzamento dei primi risultati dopo la decina d'anni di osservazione, infatti si sta lavorando ai primi risultati. Un secondo studio di coorte che si sta facendo in Italia e` la branca italiana di un grande studio di coorte europeo, lo studio EPIC, teso a valutare la associazione tra rischio di tumori e profili dietetici di diverse popolazioni europee. In questo studio, come dire, la finestra di osservazione della frequenza di malattie sta cominciando nel pezzo europeo nel corrente anno e proseguira` per i prossimi decenni, sicuramente per i prossimi due decenni sara` interessante osservare le frequenze di patologie in quello studio e il dimensionamento dello studio e` tale da garantire una previsione di apprezzamento di alcune stime di rischio in esso a partire da 10 anni di osservazioni circa

DOMANDA - Lei ha detto prima, se non ho inteso male, che questi studi di incidenza possono essere utilizzati, se non ho appuntato male lei ha detto servono, per validare la popolazione di riferimento scelta, quindi per confermare la correttezza, cosi` ho inteso, della popolazione di riferimento assunta come confronto nell'ambito dello studio epidemiologico, e` corretto quello che sto dicendo?

RISPOSTA - Si, nel senso che io ho detto che laddove disponiamo di dati di incidenza, e il Veneto e` uno di questi casi, ma per la conduzione di uno studio siamo o siamo stati costretti ad utilizzare i dati di mortalita`, e` comunque utile andare a guardare i dati di incidenza a mo` di strumento di conferma di quello che ci mostrano i dati di mortalita`. Sulla opportunita` di questo utilizzo dei dati di incidenza, i quali hanno tanti possibili utilizzi, per carita`, non sono stati avviati i sistemi di produzione di essi a questo scopo, ci mancherebbe, costa molto produrre i dati di incidenza, ma un loro vantaggio marginale e` quello di consentire una validazione dei dati di mortalita`, anche perche' i dati di incidenza li abbiamo soltanto per alcune aree, non li abbiamo per tutto il Paese, in molte situazioni saremo di nuovo costretti in futuro ad usare soltanto i dati di mortalita`. Se posso fare un esempio di una occasione in cui, su un problema importante, generale, i dati di incidenza quando si sono resi disponibili hanno costituito una validazione di quelli di mortalita` precedentemente conosciuti ed utilizzati, mi riferiro` a quello che si riteneva 15 o 20 anni fa, a quello che alcuni ritenevano 15 o 20 anni fa delle differenze di frequenza del cancro in Italia tra nord e sud, quali allora apprezzavamo sui dati di mortalita`. Erano in molti a ritenere che una parte se non la totalita` della differenza osservata tra nord e sud, cioe` la maggiore mortalita` a nord rispetto al sud per la maggior parte dei tumori, fosse attribuibile a una cattiva misurazione della frequenza dei tumori al sud da parte dei dati di mortalita`, quindi una loro minore accuratezza nosografica, minore accuratezza come sistema statistico, per non addirittura fare l'ipotesi, che qualcuno faceva, di minore sistematico accesso delle popolazioni di quelle aree alla diagnosi e quindi alla evidenza statistica; si credeva questo, si credeva che una parte della differenza fosse da attribuire al dato. Quando si sono resi disponibili i dati di incidenza per due aree meridionali, a cura di due ottimi registri tumori, uno a Ragusa ed uno a Latina, si e` visto che i dati di incidenza invece validavano i dati di mortalita`, vale a dire che la diminuzione di rischio era vera. Io credo che tutte le volte che e` possibile il dato di incidenza debba essere utilizzato per conoscere meglio quello di mortalita` su cui si sta lavorando

DOMANDA - Quindi comunque, rimanendo nell'ambito di quanto abbiamo fin qui discusso, mi pare di capire che gli studi di incidenza confermano una eterogeneita` a livello nazionale della mortalita` per cause tumorali

RISPOSTA - Assolutamente

DOMANDA - Lei l'ha detto in premessa e l'ha detto in premessa anche dicendo che la popolazione nazionale come campione di riferimento, essendo cosi` eterogeneo, non e` un campione attendibile. Allora le chiedo a questo punto una valutazione circa l'utilizzazione del dato nazionale di riferimento che e` compiuto nella relazione Chellini, a pagina 8 e seguenti, laddove si precisa che l'SMR non e` significativo rispetto al dato regionale, ma invece lo diviene rispetto al dato italiano. E noi ricordiamo che in questa aula il dottor Comba aveva precisato l'utilizzabilita` del dato regionale come unico dato attendibile

RISPOSTA - Del dato?

DOMANDA - Regionale

RISPOSTA - Non mi pare di avere detto che esiste un'unica soluzione e ne' credo proprio di avere detto che esiste una soluzione perfetta, perche' c'e` ampio accordo che una soluzione perfetta non ci puo` essere al problema della scelta della popolazione di riferimento

DOMANDA - Non l'ho neanche affermato io

RISPOSTA - No, d'accordo. Il problema e` un problema di scelta tra diverse possibili alternative, quando ci sono diverse possibili alternative, il che non e` sempre. Oggi in Italia le alternative sulla base dei dati Istat sono la popolazione nazionale, quelle regionali e quella provinciale. In passato erano disponibili anche dati a livello di Unita` Sanitaria Locale, per cui si potevano tentare degli altri aggregati, oggi non e` piu` cosi`. Io ho detto le ragioni per cui considero migliore la scelta regionale, ma credo che la cosa piu` importante sia poter sapere perche' la scelta regionale e` migliore di quella nazionale, per esempio, quindi sia conoscere degli elementi a priori, tipo la differenza di rischio tra diverse regioni italiane, sia andare a vedere a posteriori, usando tutte e due le soluzioni, che cosa succede, ed e` quello che e` stato fatto da Chellini. Allora: la scelta della popolazione nazionale porta a una stima degli attesi piu` bassi che non la scelta della popolazione regionale. Per gli elementi che oggi abbiamo in Italia io mi sento di confermare che in generale nelle situazioni di questo tipo e in particolare in questa coorte sia opportuno utilizzare la popolazione regionale e ho anche portato un elemento di validazione di questa scelta attraverso i dati di incidenza. Questo non toglie informativita` in modo assoluto all'uso della popolazione nazionale, aiuta a mostrare quali sono i limiti di essa sia in ragioni di conoscenze a priori sulle differenze di frequenza nel Paese, sia in ragione delle differenze che apprezziamo poi negli SMR calcolati con i due modi

DOMANDA - Un altro chiarimento, questo proprio perche' non sono riuscito a seguirla io con sufficiente rapidita`: lei ha fatto riferimento a dei dati ricavati dalla relazione Comba e Pirastu e, se non ricordo male, rispetto alla tabella 1

RISPOSTA - Si

DOMANDA - Dell'ultima relazione, mi riferisco a quella ultima depositata. Lei ha parlato di una mortalita` totale, un SMR di 70, se non abbiamo preso nota male..

RISPOSTA - Si, facendo riferimento, mi scusi, alla tabella 7A, piu` che alla 1, di Comba e Pirastu, in quanto la tabella 7A costituisce parziale aggiornamento della tabella 1 per inclusione giustificata nel testo di alcuni casi di cui la causa di morte si e` resa disponibile nel frattempo e che ha portato ad alcune piccole modificazioni. Quindi i valori che io davo di 70 di SMR sono dati dalla tabella 7A

DOMANDA - Mi scusi, questa tabella 7A non e` quella che comprende i casi che si sono aggiunti in base alla best evidence?

RISPOSTA - No no, credo che gli autori possono rispondere meglio di me, ma cio` che io ho capito e` che si sono aggiunti dei casi successivamente documentati, ma sulla base dei certificati di morte, non della best evidence

DOMANDA - Io leggo che "tale procedura non ha la finalita` di fornire le stime dell'SMR che costituiscano quelle precedentemente presentate, perche' i nuovi soggetti inclusi nella coorte sono stati selezionata in base ad un criterio a posteriori - presenza della malattia - e non a priori - presenza dell'esposizione e questo si traduce in un errore sistematico, 'baias' di selezione"

RISPOSTA - A questo punto io non so dire se questi SMR conseguano soltanto, come credevo, allo spostamento di alcune cause di morte su base di soli certificati di morte o se includono casi di best evidence; non modifica molto cio` che io intendevo dire, comunque, in riferimento a quei valori di SMR, perche' potrei ripetere in relazione alla tabella 1, a questo punto, lo stesso discorso che facevo, vale a dire che questo SMR di 68, che e` molto basso e se il suo complemento a 100, la sua mancanza a 100 deve essere interamente interpretato come effetto lavoratore sano ci pone davanti a una situazione inconsueta, il ricalcolo sulla base dei tassi di mortalita` piu` recenti porta verosimilmente ad un aumento, che se non sara` da 70 in su, sara` da 68 in su rispetto al mio ragionamento

 

Presidente: ritiene di chiarire dottoressa Pirastu questo punto, visto che e` presente?

 

Consulente Pirastu: l'unico punto che intenderei chiarire e` che non si parla di best evidence, ma si parla di certificati di morte acquisiti successivamente, come peraltro e` esplicitato, quindi l'unica precisazione e` questa. Ribadirei lo spirito della discussione successiva sul significato di questi nuovi SMR, questa e` l'unica cosa

 

AVVOCATO PEDRAZZI

 

DOMANDA - Lei prima ha parlato dell'evidenza a sostegno dell'effetto cancerogeno rispetto a tumori epatici diversi dall'angiosarcoma e in particolare ha addotto, fra i vari argomenti da lei citati, i dati forniti da Doll. In particolare lei ha ritenuto che sulla base di questi dati per 30 o 28 tumori epatici ci sia evidenza che si trattava di tumori diversi dall'angiosarcoma e quindi di tumori epatici primitivi. A me sembra di leggere qualche cosa di diverso nello studio di Doll in questo senso e in particolare a pagina 67, mi permetto di tradurre dall'inglese, c'e` un paragrafo sull'angiosarcoma che esordisce dicendo testualmente che "i certificati di morte sono una fonte inattendibile di informazione a proposito della istologia dei tumori, ma che non c'e` nessuna ragione di supporre che l'eccesso di mortalita` attribuito al tumore del fegato non sia interamente spiegato dal noto rischio di angiosarcoma". Poi il paragrafo si diffonde nelle ragioni che suffragano tali conclusioni. Le volevo chiedere un commento in proposito

RISPOSTA - Anche la mia attenzione era stata destata dalle parole dell'articolo di Doll, una precisazione: io non ho detto che nel caso dello studio di Doll per i 29 non angiosarcomi c'era evidenza documentale che appartenessero ad istotipi diversi. Ho detto che per essi non c'era.. per i 30, scusi, ho detto che per essi non c'era l'evidenza documentale che c'era per i 29, che erano angiosarcomi del fegato; e` una situazione leggermente diversa da quella, per esempio, di Comba e Pirastu, che su 4 non angiosarcomi hanno l'evidenza diagnostica che per tre casi si trattasse di epatocarcinomi. Qui abbiamo evidenza di si` per gli angiosarcomi, mentre gli altri sono documentati solo in base al certificato di morte, il quale non solo non dice che sono angiosarcomi, ma non dice neanche che sono epatocarcinomi o angiocarcinomi. Doll fa quella affermazione, dice: "quasi tutti i casi sono attribuibili o interpretabili come angiosarcomi", ma i suoi dati contraddicono questa affermazione, perche' i dati sono quelli che io ho riportato, per quei 29 non abbiamo nessun elemento che ci confermi che li possiamo sospettare come angiosarcomi epatici

DOMANDA - Mi sembra che piu` avanti lui dia una spiegazione ulteriore, cioe` a pagina 69 dice che "ulteriore evidenza in questo senso e` ottenuta dalla comparazione tra l'eccesso di morti col numero di morti per angiosarcomi riportati nel registro dei casi di angiosarcoma per i Paesi in osservazione" e dice che infatti nei suoi dati c'e` un eccesso di tumori, 51 tumori in eccesso, a fronte di 49 angiosarcomi nel registro dei tumori per gli stessi periodi e per gli stessi Paesi. Questo mi sembra un altro argomento

RISPOSTA - Questo e` un argomento, questo e` un buon argomento esterno, come dire, alla dimostrazione formale che questi studi intendono dare. Qui il confronto osservati-attesi per sottogruppo lascia inspiegata una quota di tumori primitivi del fegato non angiosarcomi e questa quota e` tale, confrontata con il suo atteso, da rappresentare un eccesso. Doll fa l'ipotesi che quei casi per cui non c'e` qui cosi` la documentazione di essere diversi da angiosarcoma, possano essere tanti quanti quegli altri da un'altra fonte, ma e` una pura ipotesi che non e` verificata non solo da questo studio, ma credo non verificabile per la natura diversa delle due fonti di informazione

Presidente: domande?.. Si accomodi

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE IL PROCESSO FINO ALLE ORE 14.45 CIRCA

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE

DR. MASTRANGELO GIUSEPPE

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Se puo` dirci di che cosa si occupa professionalmente e che cosa ha visto in particolare in relazione ai fatti di questo procedimento

RISPOSTA - Beh, intanto mi presento: mi chiamo Giuseppe Mastrangelo, sono nato il 4 agosto del 45, mi sono laureato in medicina e specializzato in medicina del lavoro. Da quando ero studente, da quando preparavo la tesi di laurea sino ad oggi, praticamente, senza alcuna interruzione, ho lavorato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Universita` di Padova e si puo` dire da sempre mi sono occupato di epidemiologia delle malattie professionali, epidemiologia professionale, in particolare malattie professionali dell'apparato respiratorio: asma, bronchite cronica, tumori in rapporto a questa o quella esposizione. Nel 1975 ho partecipato con altri colleghi del nostro istituto alla indagine Fulc qui a Porto Marghera e, diciamo, con alcune informazioni raccolte durante quella indagine, ho pubblicato un lavoro sulla pneumoconiosi da PVC negli operai di questa fabbrica. Di cosa mi sono interessato? Io ho preparato, mi sono preparato, ritagliandomi uno spazio, diciamo, molto limitato, molto settoriale, e quello che ho fatto, ho cercato di fare e` una rassegna bibliografica sulla associazione fra cancro del polmone ed esposizione professionale a CVM-PVC, quindi io rispondero` su questo argomento: associazione fra cancro ed esposizione professionale a CVM e PVC. Il punto di partenza di questo mio lavoro, ci vuole sempre un punto di partenza, e` quanto ho letto nella rassegna I.A.R.C. del 1987, e` il supplemento 7 I.A.R.C. pubblicato nel 1987 e qui sono citati 4 studi che, secondo l'estensore di chi, diciamo, materialmente ha scritto quel paragrafo, sono citati 4 studi che mostravano un eccesso di mortalita` per cancro polmonare in operai dell'industria, esposti, insomma, questi operai a cloruro di vinile monomero, che d'ora in poi sara` chiamato CVM o polivinil cloruro, che d'ora in poi sara` chiamato PVC. Quindi sono citati 4 studi ed io vorrei descriverli questi 4 studi, visto che sono 4

DOMANDA - Puo` dirci delle fonti prima da dove ha tratto queste informazioni sul materiale bibliografico?

RISPOSTA - Questi 4 studi, appunto, sono quelli che erano gia` citati nella rassegna I.A.R.C., quindi, diciamo, non ho fatto nessuno sforzo, li ho trovati. Dopo, pero`, per confermare alcune, diciamo, ipotesi, che sono venute fuori dall'esame di questi lavori, dopo e` stata fatta una ricerca bibliografica estensiva, e spero completa, su tutta la letteratura epidemiologica riguardante gli effetti dell'esposizione a CVM-PVC. Ho usato per questo varie fonti, soprattutto l'archivio Medline, Medline e` uno degli archivi, non e` il solo, ma, diciamo, e` il piu` completo in senso temporale, un archivio informatizzato in cui confluisce tutta la letteratura scientifica pubblicata nelle riviste scientifiche internazionali. Quindi questo archivio e` interrogabile mediante opportune parole chiave, e quindi, diciamo, in questo modo ho fatto questa ricerca bibliografica. Un altro aiuto, diciamo, per reperire e comunque per confrontare la completezza di quanto avevo trovato, un altro mezzo e` stato appunto la consultazione della bibliografia prodotta dai consulenti della difesa

DOMANDA - Quindi in pratica ha esaminato tutta la documentazione che c'e` sul tumore al polmone in relazione al PVC?

RISPOSTA - Io credo di si`. Ho esaminato circa 160 lavori e credo che..

DOMANDA - Se ci puo` illustrare allora le conclusioni di questo studio

RISPOSTA - Le conclusioni.. prima di arrivare alle conclusioni vorrei descrivere questi studi cominciando dai 4, i 4 che erano citati nella rassegna I.A.R.C. del 1987. Intanto uno di questi lavori, il nome del primo autore e` Fedotova, anno di pubblicazione 1983, questo articolo ha un titolo in russo, verosimilmente e` scritto in russo, e` pubblicato in una rivista russa, introvabile in Italia, dato anche l'anno di pubblicazione, 1983. Inoltre ho controllato nell'archivio Medline, il riassunto non era riportato nell'archivio Medline, quindi uno e` questo. Il secondo articolo, il primo autore e` Buffler, l'anno di pubblicazione 1979, questo autore ha descritto la mortalita` per tumori, non solo tumore polmonare, ma tumori in genere, in mortalita` per cause, in 464 operai dipendenti della Dow Chemical, operai che lavoravano in un impianto addetto alla produzione di cloruro di vinile monomero o CVM. Vorrei aprire una breve parentesi a questo punto per dire questo, cioe` vi sono grosso modo tre tipologie di impianti industriali, un primo.. una prima tipologia e` l'impianto che produce il cloruro di vinile monomero, allora nella bibliografia americana si descrive che questi impianti niente altro sono che un intrico di tubazioni, spesso queste tubazioni sono all'aperto e in queste tubazioni avviene il processo produttivo che avviene in continuo e in maniera automatizzata. Qua si produce il CVM, il monomero, che e` un gas. Questo gas poi viene portato in un secondo impianto, apparato tecnologico, che utilizza il CVM, il gas come materia prima, e produce PVC, la resina che invece e` una polvere. Una terza tipologia sono quegli impianti che acquistano la polvere di PVC e, usando questa polvere di PVC, fabbricano gli oggetti di uso comune. In questa Dow Chemical, in questi operai descritti da Buffler nel 79 si produceva solo cloruro di vinile monomero, quindi questi operai potevano essere esposti a CVM, ma non a PVC. Sono stati trovati 5 casi di cancro polmonare contro 1,73 attesi, l'SMR era 289, significativo con un P inferiore a 002. Gli autori hanno fatto varie tabelle, varie analisi e alla fine hanno visto che sia una maggiore durata di esposizione e sia un maggiore livello, una maggiore concentrazione di CVM, erano associati ad un aumentato rischio di tumore polmonare e questi eccessi erano statisticamente significativi, con P002 e P003 rispettivamente. Tuttavia il risultato non era statisticamente significativo quando il rischio di tumore polmonare era correlato alla esposizione cumulativa e questa esposizione cumulativa rappresenta il prodotto di due quantita`, di cui una e` la durata di esposizione e l'altra e` l'intensita` o concentrazione media dell'inquinante. Questo e` il secondo lavoro. Il primo era quello russo introvabile, questo e` il secondo. Il terzo lavoro e` un lavoro di un autore Norvegese, con un cognome impronunciabile, comunque Storret Vedt Heldaas, due cognomi, tutti e due difficili, lavoro pubblicato nel 1984. Questi autori riportano i risultati di uno studio condotto in una coorte di 454 operai che avevano lavorato in una fabbrica norvegese di polimerizzazione del PVC. Nella stessa fabbrica c'erano sia impianti di produzione del CVM, sia impianti di produzione del PVC, di conseguenza gli operai erano esposti ai due. Furono trovati 5 casi di cancro polmonare contro 2,8 attesi, un SMR pari a 180. Di questi 5 4 casi erano nel gruppo a piu` alta esposizione a CVM e qui l'SMR diventava pari a 220. Questo articolo riporta anche altre informazioni utili, per esempio: nella tabella 6 riporta il numero di casi di cancro polmonare e nella tabella 7 il numero di persone anni, sia nel totale della coorte, sia nel gruppo degli insaccatori essiccatori. Cosa siano questi insaccatori essiccatori, dunque, il ciclo e` cosi`, che quando la polvere ha reagito nel reattore dove avviene la polimerizzazione e la reazione avviene in acqua, quindi la polvere e` bagnata, la polvere deve essere asciugata e quindi questa polvere deve essere, diciamo, insaccata per potere essere poi avviata al magazzino e venduta. Quindi gli insaccatori essiccatori sono esposti a polvere di PVC. Noi, usando le informazioni contenute in questo studio, nelle pieghe delle tabelle, usando questi dati abbiamo calcolato il tasso di mortalita` per cancro del polmone negli insaccatori-essiccatori e questo tasso di mortalita` era pari a 172,7 per 100 mila persone anno, ed era invece pari questo tasso di mortalita` per cancro polmonare a 28,8 per 100 mila persone annue nel restante della casistica. Il rapporto dei due tassi e` pari a 5,98, il che vuole dire che il rischio di tumore polmonare e` 6 volte maggiore negli insaccatori-essiccatori, negli insaccatori di PVC, rispetto al resto della coorte. Quindi questo e` lo studio ed e` lo studio numero 3. Il quarto ed ultimo della serie citata nella monografia I.A.R.C. dell'87, questo quarto articolo.. dunque l'autore, il primo autore e` Waxweiler, anno di pubblicazione 1981, questo riporta i risultati di uno studio di mortalita` in 1294 operai di 4 impianti negli Stati Uniti di polimerizzazione del CVM-PVC. I risultati diciamo sono divisibili in tre sezioni, per cui esaminiamo, diciamo, la prima, poi la seconda e la terza. In una prima sezione si vede l'analisi della mortalita` e nella tabella vi sono 42 casi osservati di cancro.. dell'apparato respiratorio, li chiama cosi`, contro 28,2 attesi. L'SMR e` pari a 149, che e` statisticamente significativo. In una seconda sezione di questo lavoro Waxweiler, attraverso la consultazione delle cartelle cliniche di questi soggetti, identifica il tipo istologico della neoplasia polmonare e questo riesce a farlo solo in 27 dei 42 casi iniziali che aveva trovato nella coorte. Non solo fa questo, ma fa anche.. allora, lui aveva davanti il registro delle autopsie ed ogni volta che trovava il cancro polmonare relativo, cioe` il soggetto della coorte affetto da cancro polmonare, selezionava quello piu` vicino al caso, quindi un altro soggetto con un cancro del polmone ugualmente, della stessa eta`, dello stesso sesso, della stessa razza, della stessa area di residenza del caso ed era questo un soggetto, quindi, della popolazione generale. Lui voleva selezionare per ogni caso, che sono 27, i 27 istologicamente accertati, per ogni caso voleva selezionare due casi di cancro del polmone appartenenti alla popolazione generale, tuttavia non riusci` ad accoppiare per eta`, sesso razza e residenza alcuni soggetti, per cui la serie alla fine si componeva di 27 e di 50 soggetti, tutti affetti da cancro del polmone, pero` i 27 appartenevano alla coorte, i 50 appartenevano alla popolazione generale. Allora cosa ha fatto? Ha confrontato il tipo istologico, la distribuzione per tipo istologico nei soggetti della coorte, i 27, e nei 50 della popolazione generale e si e` accorto che nei soggetti della coorte circa il 30 per cento era rappresentato da carcinoma, da tipo istologico, che si chiama carcinoma indifferenziato a grandi cellule, quindi questo rappresentava il 30 per cento dei casi esposti, e solo il 10 per cento nella serie, invece, appartenenti alla popolazione generale. Sulla base di questi fatti lui ricalcolo` i rapporti standardizzati di mortalita`, ottenne un SMR, un rapporto standardizzato, specifico per tipo istologico, quindi quando fece questi calcoli l'SMR che prima, nella prima sezione, era pari a 149 per il totale, il totale che era il 42, da 149 sale a 441, quando si teneva conto del tipo istologico, questa e` la seconda sezione. Una terza sezione, sempre all'interno del lavoro di Waxweiler 1981, e` uno studio caso-controllo dentro la coorte. Allora, casi e controlli provengono dalla coorte, i casi chi sono? I casi erano soggetti con cancro polmonare, che erano 42, poi pero` ne riusci` ad individuare altri tre e da 42 si arrivo` a 45. I controlli erano lavoratori, quindi appartenenti alla stessa coorte, lavoratori che furono selezionati perche' avevano lo stesso anno di nascita e lo stesso anno di assunzione dei casi, quindi casi e controlli si assomigliavano per eta` e per anno di assunzione presso la fabbrica, gli uni.. i casi pero` erano soggetti deceduti per cancro del polmone. Per ciascun soggetto, caso e controllo, fu costruito un indice di esposizione cumulativa a 12 sostanze, fra cui il CVM e il PVC. Quindi per ogni anno di lavoro si vedeva quale era l'esposizione media a ciascuna delle 12 sostanze e si moltiplicava per la durata di esposizione. Nella tabella 7 del lavoro, di questo lavoro, si riportano le differenze fra l'esposizione cumulativa dei casi e l'esposizione cumulativa dei controlli. Allora, se la differenza e` negativa, quindi casi meno controlli, se la differenza e` negativa vuole dire che l'esposizione cumulativa e` maggiore nei controlli che nei casi. Se la differenza e` positiva e` vero il contrario, cioe` l'esposizione cumulativa e` maggiore nei casi e minore nei controlli. Solo per l'esposizione cumulativa a PVC la differenza e` sempre positiva; per tutte le altre, compreso il CVM, la differenza era negativa. Questa differenza e` pari a 763, quando sono considerati 45 casi di cancro polmonare, e la differenza non e` statisticamente significativa, e` pari a 2448 quando vengono considerati solo i 27 casi accertati istologicamente, e qui la differenza e` statisticamente significativa. E` pari a 3225 quando si considerano gli adenocarcinomi ed e` pari infine a 4526 quando si considerano solo i carcinomi a grandi cellule. Riunendo i due ultimi gruppi, stiamo parlando di numeri molto piccoli, di numeri di soggetti molto piccoli, riunendo i due ultimi gruppi il valore di P, cioe` la significativita` statistica, e` inferiore a 003, che e` statisticamente significativo. Abbiamo quindi esaminato i 4 studi citati da I.A.R.C. nel 1987

DOMANDA - Mi scusi, questo di Waxweiler e` il primo che mette in evidenza questa correlazione tra l'esposizione a polvere di PVC e il tumore polmonare?

RISPOSTA - Esattamente, dice che il rischio di cancro polmonare in questa fabbrica era associato all'esposizione a PVC, non all'esposizione a CVM, e dice anche un'altra cosa, che il tipo istologico piu` frequentemente, piu` fortemente associato all'esposizione PVC era l'adenocarcinoma.. scusi, il carcinoma indifferenziato a grandi cellule

DOMANDA - Ci sono stati poi sviluppi nella letteratura che hanno toccato questi aspetti della..

RISPOSTA - Allora, si. Intanto, cosi`, volevo aggiungere che di questi 4 studi, di cui quello russo non trovato, quello di Buffler descrive la mortalita` in operai esposti a cloruro di vinile monomero, quindi non c'e` anche l'esposizione a PVC e di questi 3 2, che poi erano gli unici 2 che potevano vedere se l'eccesso era riferito all'una o all'altra di queste sostanze, i due indicano che l'associazione e` piu` forte con l'esposizione a polvere di PVC, che non con l'esposizione a CVM. Malgrado questa evidenza, cioe` che e` chiara a me e doveva essere chiara per chiunque, la rassegna I.A.R.C. del 1987, sempre quella, a pagina 373 conclude che: "il cloruro di vinile", qui io penso il cloruro di vinile monomero, "e` associato a tumori del fegato, dell'encefalo, polmone, sistema emolinfopoietico". Invece, appunto, veniva fuori una evidenza contraria. Per confermare questa associazione fra esposizione a polvere di PVC e cancro del polmone quindi e` stato fatto questo sforzo di cercare tutta la letteratura epidemiologica sugli esposti a CVM e PVC, e questi 160 lavori sono stati tutti letti. Alla fine abbiamo trovato solo due lavori, due autori, che avevano correlato il rischio di cancro polmonare all'esposizione professionale a PVC, oltreche` a CVM. I due autori uno e` Wu, l'altro e` Jones. Questo lavoro di Wu e questo lavoro di Jones, diciamo adesso, li descrivero` in maniera approfondita

DOMANDA - Se vuole chiarire per farci meglio capire: avevano correlato o avevano escluso una correlazione?

RISPOSTA - Come ipotesi di lavoro avevano questa ipotesi di lavoro, cioe` formulato, poi vedremo meglio.. ad ogni modo correlato io l'ho detto non nel senso che avevano trovato una correlazione, ma che avevano intenzione, cioe` che era loro intendimento di vedere se questo rischio di cancro polmonare fosse dovuto all'uno o all'altro, PVC o CVM

 

Presidente: il soggetto mi scusi, qual e`, i 160 oppure solamente Wu e Jones?

 

RISPOSTA - Wu e Jones. Io, siccome dovro` ricorrere all'esame delle tabelle, io ho portato una copia del lavoro di Wu, allo scopo di seguire meglio il discorso. Signor Presidente, se lei..

DOMANDA - Sempre per farci capire bene, perche' cosi` riusciamo a seguire meglio la parte che adesso va a toccare, loro si proponevano di studiare se ci fosse o non ci fosse una correlazione, poi hanno concluso..

RISPOSTA - Si, ci arrivo per gradi, un attimo. Wu: l'interesse di questo lavoro e` il fatto che riesamina la coorte gia` studiata da Waxweiler 13 anni prima, quindi lui aggiunge 13 anni di follow up ad una coorte gia` studiata; questa e` una cosa che abitualmente si fa, cioe` aggiungere anni di follow up, quindi aumentare il numero di casi per avere delle stime piu` precise. Dunque a pagina 519, nella seconda colonna in basso, lui dice che dei 4 mila 835 soggetti della coorte, questo e` il suo totale, 3635 soggetti, cioe` il 75 per cento, erano esposti a CVM; questi soggetti sono inclusi in una sottocoorte CVM, l'autore aggiunge anche che questi soggetti, verosimilmente i 3635, possono oppure no avere avuto una esposizione a polvere di PVC. Quindi ci dice che ci sono 3635 soggetti, 75 per cento, di cui alcuni o molti, ma non tutti, esposti anche a polvere di PVC. Questo e` il primo elemento. I risultati della mortalita` sono nella tabella 4. Nella tabella 4 vediamo i casi di cancro del polmone, ho studiato quello; i casi di cancro del polmone sono 115 contro 94,5 attesi, l'SMR e` 123 con limiti di confidenza al 90 per cento, anche Wu usa i limiti di confidenza al 90 per cento, che sono 104-142, l'eccesso quindi, SMR 123, e` statisticamente significativo. Nella sub coorte CVM i casi di cancro del polmone sono 80, contro 69,2 attesi, l'SMR e` 115, con limiti fiduciari al 90 per cento, 95, 139. Questa e` la prima sezione. Una seconda sezione: seguendo la stessa metodologia di Waxweiler e selezionando 5 controlli per ogni caso,anche Wu organizza non uno, ma tre studi caso-controllo entro coorte, in cui i casi sono operai deceduti per cancro del fegato, questo e` il primo studio, cancro dell'encefalo, questo e` il secondo studio, cancro del polmone, questo e` il terzo studio e nella tabella 6 sono riportati il numero di casi e il numero di controlli esposti rispettivamente a CVM, e questa e` la prima colonna, oppure a PVC, ed e` la seconda colonna, oppure a butadiene, che era una sostanza, una delle tante che erano li` nell'impianto. Per quanto riguarda il cancro del polmone, si vede, si legge, che vi sono ben 96 casi di cancro polmonare esposti a CVM. Tuttavia,i casi esposti a CVM erano 80 nella tabella 4. L'autore non commenta, non giustifica questa differenza di 16 soggetti fra la tabella 4 e la tabella 6. Questo 16 rappresenta un 17 per cento dell'insieme. Il dato non ha.. io non me lo sono spiegato, l'autore non lo spiega, e quindi e` inspiegabile per me; secondo me uno dei due numeri e` falso. Lui dice che gli esposti a CVM sono 96 nella tabella 6, sostituendo questo 96 a 80, che leggiamo nella tabella 4, l'SMR diventa allora 138,7, che e` statisticamente significativo con P inferiore a 005, essendo che io ho ricalcolato i limiti di confidenza al 95 per cento, che sono 112 e 169. Nella stessa tabella 6..

DOMANDA - Quindi c'e` un evidente errore allora qui

RISPOSTA - Secondo me si`

DOMANDA - Che rende incomprensibile lo studio?

RISPOSTA - Che rende incomprensibile tutto il resto, tutto anzi. Comunque andiamo avanti: in questa stessa tabella 6 il numero tra parentesi accanto al 96 indica la percentuale dei casi esposti, pertanto 96 rappresenta l'84 per cento di un insieme, che e` la totalita` dei casi. Svolgendo i calcoli, cioe` dividendo 96 per 084, si vede che questo insieme e` pari a 114, invece doveva essere pari a 115, perche' 115 e` il totale dei decessi per cancro polmonare nella coorte mostrato nella tabella 4. Lo stesso calcolo e` stato ripetuto per i controlli; il totale di questi controlli e` pari a 570. Poiche' l'autore ha scelto 5 controlli per ogni caso, 570 diviso 5 e` pari a 514, quindi e` confermato che il numero dei casi e` 114 invece che 115, anche qui l'autore non rileva questa differenza. Nella stessa tabella 6 si vede che il numero di esposti a PVC e` pari a 98, quindi superiore al numero di esposti a CVM, che e` pari a 96. Questo fatto non e` logicamente possibile, infatti l'autore a pagina 519, quella che abbiamo visto prima, ha detto che gli esposti del PVC sono meno, sono un sotto insieme della popolazione esposta a CVM, pertanto l'uno o l'altro o ambedue i numeri sono falsi. Nella stessa tabella 6 si vede che i controlli questa volta, i controlli esposti a CVM o a PVC sono rispettivamente pari a 83 per cento e 80 per cento; anche queste due stime possono essere considerate false, infatti a pagina 519, sempre quello stesso periodo a pagina 519 ha affermato che la percentuale di esposti a CVM era pari al 75 per cento della intera coorte. Similmente, per quanto riguarda i tumori del fegato, vi sono 18 casi in totale nella tabella 4, 18, e invece 19, 19 risulta da 16 diviso 084, nella tabella 6. A questo punto ho sistematicamente controllato ogni calcolo che era possibile controllare e nella tabella 4 ho trovato che nella sub coorte CVM i tumori del laringe sono 5 contro 2,9 attesi. Il rapporto osservati-attesi o SMR, fatto e rifatto mille volte, e` pari a 172 e non 223, come si legge invece nella tabella 4. In conclusione, i dati mostrati secondo me non hanno coerenza interna e lo studio non ha alcuna validita`

DOMANDA - Prima di passare a Jones ha qualche altra informazione per farci capire Wu quanto ha scritto, che cosa ha prodotto, che tipo di attivita` scientifica ha fatto, perche' se capisco bene, in questo articolo verrebbero prese poi delle conclusioni, le conclusioni quali sono se ce lo vuole dire, come conclude?

RISPOSTA - Conclusioni che lui.. dice che sia l'esposizione a CVM sia l'esposizione a PVC e` differente

DOMANDA - Non sono correlabili?

RISPOSTA - Si, esatto, al rischio di cancro del polmone

DOMANDA - Questa conclusione, ha appena finito di dire, non e` suffragata dai numeri?

RISPOSTA - No

DOMANDA - Ha prodotto qualcosa d'altro Wu di significativo in letteratura, per capire il peso di questo autore?

RISPOSTA - Beh, Wu e` un nome abbastanza comune in Cina, adogni modo io ho fatto una ricerca..

DOMANDA - Ci puo` dire se ha fatto una ricerca e cosa ha trovato?

RISPOSTA - Con Medline ho usato le parole chiave Wu con l'iniziale del nome, che non mi ricordo qual e`, and Occupational, Occupational perche' si trova nella frase Occupational Desease e Occupational Exposure e Occupational e' anche l'aggettivo del suo Istituto a Pechino non so dove, Istituto di Medicina del Lavoro. Ho trovato praticamente solo 4 lavori di questo Wu, uno e` precedente il lavoro di cui abbiamo discusso adesso, e` pubblicato sul J.O.M., la stessa rivista sulla quale e` pubblicato poi anche questo secondo articolo di Wu; J.O.M. sta per Journal of Occupational Medicine. Qua pubblica un articolo descrittivo, cioe' la medicina del lavoro in Cina. L'anno dopo lo troviamo in America, in questo gruppo di lavoro all'interno del N.I.O.S.H. e produce questo lavoro che ho illustrato adesso e poi piu` niente, piu` niente fino al 1996 in cui pubblica un lavoro che ha il titolo cinese, scritto in cinese ed e` pubblicato su una rivista pubblicata in Cina, ce ne sono uno o due di lavori in cinese, non c'e` altro

DOMANDA - Allora, puo`, alla fine di questa disamina concludere nel senso che con i dati dati che lo stesso Wu fornisce non si puo` assolutamente escludere quella correlazione tra polvere e..?

RISPOSTA - L'articolo di Wu e` come se non esistesse

DOMANDA - Puo` passare a Jones?

RISPOSTA - Jones, 1988, questo Jones ha riesaminato dopo circa 10 anni una coorte di esposti a CVM o a PVC gia` studiata da Fox, 1977. Anche qua sono andato a leggermi i due articoli: la coorte di Fox conta 7409 soggetti, la coorte di Jones ne include solo 5498, la differenza e` pari a 1911, cioe` il 25 per cento, cioe` un soggetto su 4 e` stato eliminato. Quindi questi quasi duemila soggetti che sono presenti nella coorte iniziale descritta da Fox nel 1977 e non piu` presenti nella coorte di Jones del 1988, questi soggetti Jones li ha tolti perche' secondo lui erano operai che avevano un lavoro tale che comportava una potenziale esposizione a CVM per un tempo inferiore al 25 per cento dell'orario settimanale, questo lo dice malgrado che in un paragrafo successivo dice che le misure storiche, quindi non misure recenti, ma misure storiche, passate, misure ambientali di CVM erano scarse e quelle di PVC erano praticamente assenti, per cui questa direi brutale riduzione della casistica, questa amputazione di 2000 soggetti della casistica puo` avere comportato una misclassificazione differenziale con aumento relativo degli esposti a CVM e riduzione relativa degli esposti a PVC. Forse e' per questo motivo che i casi di cancro polmonare osservati tra gli insaccatori e gli essiccatori sono inferiori agli attesi. Un'altra perplessita` suscitata da questo studio e` il fatto che il numero di casi di cancro polmonare negli esposti a PVC, cioe` negli insaccatori ed essiccatori, questi casi sono 5 nella tabella 3, sono 9 nella tabella 5 e di nuovo 5 nella tabella 6, 5, 9, 5, quanti siano in realta` non si sa. In conclusione lo studio di Fedotova dell'83 non e` disponibile, quello di Buffler del 79 e` poco informativo il fatto che gli operai non erano esposti a PVC oltre che al CVM, lo studio Jones e' gravemente affetto da "baias" di selezione, secondo me, lo studio di Wu non e` attendibile per troppi e grossolani errori. Gli altri due studi, quello Norvegese, "Storret Vedt", 1984 e Waxweiler 1981 mostrano che l'eccesso di cancro polmonare e` associato all'esposizione a polveri di PVC, come indica lo studio di Comba e Pirastu e lo studio della Dottoressa Chellini

DOMANDA - Quindi da questo punto di vista le conclusioni del consulente del Pubblico Ministero trovano conforto dai dati di letteratura cosi` come li ha ricostruiti?

RISPOSTA - Si. Tutti gli altri studi, coorte, che hanno cercato di correlare il rischio di cancro polmonare con l'esposizione a VCM non confermano e non smentiscono questa evidenza

DOMANDA - Quindi la sua opinione sul punto, per concludere, lei e` convinto della correlazione?

RISPOSTA - Si, io sono convinto e sono anche andato un po' avanti nel discorso, se ritenete che sia utile, fin qua i fatti, adesso ipotesi plausibili su quali potrebbero essere i meccanismi sottostanti questa associazione fra il cancro del polmone e questa esposizione a polvere di PVC

DOMANDA - Lei ha fatto una ricerca anche su questo, un approfondimento?

RISPOSTA - Si, se volete, se siete interessati..

DOMANDA - Certo

RISPOSTA - Ipotesi, una prima..

DOMANDA - Cioe` ci sta spiegando come in concreto la polvere di PVC puo` determinare un cancro polmonare?

RISPOSTA - Esatto. Sono ipotesi perche' sono ipotesi sul meccanismo d'azione, una prima e` stata formulata da Waxweiler nel 1981, sempre lo stesso lavoro, lui dice che il CVM, quindi il monomero, che non aveva reagito al momento della polimerizzazione puo` rimanere intrappolato nella molecola di PVC. Questo CVM sono due atomi di carbonio tenuti assieme da due doppi legami, in presenza di catalizzatori i doppi legami si rompono ed allora si liberano due valenze e si stabilisce un ponte fra altre due.. con le molecole contigue da una parte e dall'altra di PVC, di conseguenza si forma questa resina, questa macromolecola che dobbiamo immaginare che e` una cordicella.. il CVM e` appunto due atomi di carbonio quindi questo e` il mattone, la molecola del PVC di mattoni ne ha intorno a mille, mille e cinque, quindi mille e mille e cinque mattoni si dispongono a formare una cordicella, insomma, una struttura, questa si forma ed assume, si pensa, si ipotizza, la forma a testa di medusa, per cui nelle spire di questa possono restare intrappolate delle molecole di CVM che non hanno reagito, che non si sono polimerizzate. La cinetica di reazione, anche quando e` ottimale, conduce a una resa dell'85 - 90 per cento, cioe` un 10 per cento del CVM iniziale non ha reagito alla fine del processo. Waxweiler ipotizza che queste molecole di CVM che non avevano reagito al momento della polimerizzazione e rimaste intrappolate all'interno del PVC, raggiungono con la polvere di PVC l'interstizio polmonare e qua entra in.. il PVC puo` essere liberato, viene liberato e quindi viene liberato nel contesto delle strutture polmonari a contatto, con intimo contatto, con le cellule delle varie strutture anatomiche del polmone, contato prolungato perche' la polvere di PVC rilascia gradualmente questo CVM. E quindi, come era stato mostrato da Viola, il CVM che viene liberato localmente puo` dare luogo a una trasformazione neoplastica nel polmone. Un secondo meccanismo che non implica che il primo e` falso, sono dei meccanismi che vengono riportati in bibliografia quindi l'uno non esclude l'altro, l'uno casomai si aggiunge all'altro. Un secondo meccanismo si basa sul fatto che l'inalazione di polvere da PVC puo` causare una pneumoconiosi sclerogena, cos'e`? Vediamo: Frongia, un autore, nel 1974 ha esposto ratti e porcellini d'India in gabbie con ampie finestrature nello stesso ambiente di lavoro in cui si svolgeva l'insaccamento del PVC. Questi animali furono sacrificati e i polmoni esaminati istologicamente e si vide una reazione infiammatoria alveolare, cioe' una alveolite e un ispessimento dei setti inter-alverolari. Alcuni animali, che furono sacrificati 7 mesi dopo l'inizio dell'esposizione, in entrambi, cioe` ratti e porcellini d'India, si videro nei polmoni di questi ratti granulomi con fini granuli intracellulari. Non e` il solo studio sperimentale: un altro studio condotto da "Haggar Vol" 1978, questo autore dimostro` che la somministrazione intratracheale di polvere di PVC nel ratto, induceva un aumento dell'attivita' di enzimi lisosomiali, un aumento di fibrosi interstiziale e di lesioni granulomatose polmonari circondate da "fibroblasti" e fibre collagene. Ci sono anche conferme anatomo-patologiche nei soggetti umani. Arnaud, 1978, riporto` un caso di pneumoconiosi in un soggetto di 53 anni che aveva lavorato come insaccatore di PVC, l'esame al microscopio ottico di una biopsia polmonare mostrava particele estranee all'interno dei macrofagi alveolari e queste particele erano identiche alle particele di PVC che l'osservatore aveva messo sul vetrino portaoggetti del microscopio: guardando le particelle di PVC e guardando quelle dentro il macrofago, erano uguali. Inoltre questo autore fece una prova in vitro, cioe` mise in incubazione macrofagi polmonari umani con particelle di PVC e quindi in vitro il macrofago fagocito` queste particelle e alla fine il corpo cellulare del macrofago era completamente ingolfato di queste polveri e la` si vede una di queste cellule, c'e` un nucleo eccentrico e tutto il corpo cellulare occupato, la quantita` non e` molto alta di questa immagine perche'.. tutto il corpo cellulare e` occupato da goccioline ovoidali che sono queste polveri di PVC; che siano queste e` anche dimostrato dal fatto che si colorano con un colorante particolare che e` il "sudan 3" che e` specifico per il PVC

DOMANDA - Si possono anche sciogliere con solventi?

RISPOSTA - Si, furono scolti con solvente per il PVC e i vacuoli scomparvero dopo il trattamento con con solvente. Szende nel 1970 e` un altro autore che diagnostico` una pneumoconiosi avanzata in un soggetto di 31 anni che aveva lavorato ed inalato polveri di PVC, gli aspetti microscopici del polmone sulla biopsia erano identici a quelli del paziente descritto da Arnaud. Inoltre questi casi aneddotici sono importanti perche' c'e` anche una dimostrazione anatomo-patologica, cioe` questi soggetti furono sottoposti a biopsia polmonare e la stessa cosa non si puo` fare nell'indagine di massa, noi per esempio abbiamo esaminato i 1400 e quanti erano operai dell'impianto di Porto Marghera nell'indagine Fulc del 1975, ovviamente non si poteva fare la biopsia polmonare a mille.. quindi questi soggetti e` stata ottenuta la radiografia del torace, questa radiografia del torace e` stata letta da radiologi indipendenti utilizzando solo il consenso, cioe` quei casi in cui ambedue i radiologi avevano letto una profusione 1.0 o maggiore, profusione vuole dire concentrazione dell'unita` di superficie di immagini che si vedono sulla radiografia del torace, quindi abbiamo mostrato questa pneumoconiosi radiologica sia negli operai dello stabilimento di Porto Marghera, non siamo stati i soli perche' l'"Ilis" nel 1975 ha descritto reperti analoghi in operai esposti a PVC negli Stati Uniti. Quindi, secondo me, l'esposizione a polvere di PVC puo` condurre in alcuni soggetti alla comparsa, puo` indurre una pneumoconiosi da PVC. Ora, secondo la letteratura, altri tipi di fibrosi polmonare, la fibrosi idiopatica, le fibrosi associate a malattie del collagene oltre che le fibrosi associate a pneumoconiosi quali la asbestosi e la silicosi, tutti i tipi di fibrosi polmonare, indipendentemente dalla loro eziologia, hanno un aumento dell'incidenza di cancro del polmone ed e` soprattutto nella sclerosi sistemica e nell'alveolite fibrosante criptogenetica che si osserva il maggior numero di casi di cancro polmonare. Pertanto, l'eccesso di tumori polmonari in esposti a polveri di PVC potrebbe essere dovuta al PVC in se', ma anche a pneumoconiosi, cioe` alla fibrosi polmonare indotta dal PVC stesso. Un terzo meccanismo.. prima di introdurre questo meccanismo e` bene fare una breve premessa, finora si e` parlato, diciamo i colleghi che mi hanno preceduto, di un certo tipo di meccanismo di cancerogenesi CVM, per esempio, che inalato viene trasformato da sistemi enzimatici dell'ospite e viene metabolizzato ed attivato, trasformato in composto attivo, composto molto reattivo, che puo` legarsi al DNA denaturandolo, quindi questa teoria rimaneva cosi` un po', come dire.. non poteva spiegare la totalita` del meccanismo d'azione dei cancerogeni, perche' fra i cancerogeni uno dei piu` importanti e` l'asbesto, l'asbesto.. questo minerale e` detto asbesto da un nome preso da un vocabolo greco dove a e` un alfa privativo, asbesto vuole dire incorruttibile, imputrerescibile, cioe` un qualche cosa che non reagisce con niente, ed infatti viene utilizzato l'asbesto, vengono utilizzate queste sue proprieta` di resistenza alla corrosione acida, basica, di tutto, quando venivano costruite le tubature per le acque nere e bianche o quando venivano costruiti i solai, le lastre ondulate per la copertura di capannoni o altro, la presenza di asbesto nel cemento asbesto, sostanza di cui erano fatti questi manufatti, conferiva al manufatto una resistenza contro la corrosione, contro.. l'asbesto non agisce, cioe` non agisce secondo questo meccanismo, non viene trasformato dagli enzimi dell'ospite e non va a legarsi direttamente al DNA, in questi ultimi anni sono stati fatti numerosi studi per delucidare l'azione cancerogenetica dell'asbesto, per cui questo terzo meccanismo che io propongo qua e` un meccanismo che propongo io, meccanismo che mi piace, diciamo che questo meccanismo strettamente parlando, stando ai dati della letteratura si applica solo all'asbesto, pero` non e` detto che non si possa applicare anche ad altre particelle perche' in sostanza quello che determina lo scatenamento delle reazioni che portano al cancro non e` tanto l'asbesto in quanto composto chimico, ma l'asbesto in quanto struttura fisica. L'asbesto viene fagocitato da macrofagi e soprattutto le fibre piu` lunghe non riescono a essere fagocitate interamente dal macrofago, per cui si vede in alcune microfotografie la fibra di asbesto che e` mezza dentro e mezza fuori del corpo cellulare, si creano dei gap ed attraverso questi gap fuoriescono dal corpo cellulare del macrofago che cosa? Un sacco di cose, fra cui i radicali liberi, le cosiddette specie reattive dell'ossigeno, sostanze cioe` che il macrofago elabora nel vano tentativo di distruggere l'asbesto, di metabolizzare l'asbesto. L'asbesto non e` metabolizzabile, come non lo e` neanche il PVC, il PVC non viene attaccato da sistemi enzimatici per quanto si sa, non e` biodegradabile il PVC. Le particelle di PVC non hanno una forma di fibra, ma sono delle particele che possono avere, soprattutto il PVC prodotto con il metodo della polimerizzazione in in sospensione, possono produrre delle particelle di aspetto mammellonato che possono avere un diametro di 20 micron e piu`. Queste particelle in teoria non dovrebbero penetrare nella profondita` del polmone perche' scolasticamente si dice che le polveri che entrano sotto la glottide, sono quelle comprese fra 05 ed 5 micron, fatto sta che fibre di 20 micron, fibre di asbesto lunghe 20 micron sono state trovate nell'interstizio del polmone. Questa produzione di radicali liberi puo` produrre sia direttamente, sia indirettamente un danno al DNA, direttamente ma allora la produzione deve essere immediatamente nei pressi del DNA perche' i radicali liberi, le specie reattive dell'ossigeno sono enormemente reattive e quindi reagiscono con qualunque cosa gli si pari davanti. Possono anche agire pero' con un meccanismo indiretto, attraverso molecole secondarie che sono piu` stabili.. e` un meccanismo complesso per cui queste sostanze, questi radicali liberi agirebbero anche quelli presenti al di fuori della cellula target, agirebbero andandosi a legare con alcuni recettori che quindi innescano un meccanismo a cascata attraverso varie reazioni che sono indicate in questo schema, l'autore di questo e` Monson, cioe` l'articolo da cui ho preso.. (indica il grafico) si producono delle sostanze che hanno una "emivita" maggiore dei "ros" e che possono eventualmente raggiungere il DNA danneggiandolo, danneggiando l'espressione di alcuni geni e quindi si possono avere mutazioni. Inoltre, un altro meccanismo che e` stato proposto per spiegare l'azione cancerogena delle polveri e delle fibre di asbesto, forse e piu` utile tornare alla prima, al macrofago ingolfato.. avete visto una cellula tutta piena di queste particelle, allora e` stato ipotizzato che questa alterazione della morfologia cellulare puo` interferire con la mitosi cellulare, la mitosi e` il momento in cui la cellula si duplica, da uno diventa due e questa duplicazione inizia con la duplicazione del DNA dei cromosomi, i cromosomi si dispongono in sede diciamo equatoriale, ognuno si divide in due e poi c'e` una struttura chiamata fusomitotico, che e` fatta come un fuso che ha dei filamenti che sono disposti secondo i meridiani e confluiscono ai due poli, uno sopra ed uno sotto, questi filamenti sono in qualche modo retrattili e quindi attirano ai poli i cromosomi e quindi si ha la suddivisione del patrimonio genetico, ogni cromosoma replica una copia di se stesso e quando i cromosomi raggiungono i due poli si ha la separazione della cellula. Si pensa che sia l'alterata morfologia delle cellule, dovuta al fatto che sono ingolfati di questi corpi estranei, puo` comportare una malripartizione dei cromosomi e in effetti in molte cellule, in molte strutture anatomiche sono state viste cellule aneuploidi o poliploidi, cioe` con un numero di cromosomi inferiore oppure superiore al numero normale. Anche questo meccanismo, quindi, puo` avere una importanza nei confronti di questa alterazione del materiale genetico, puo` essere importante nei confronti del successivo scatenamento di una.. c'e` infine un ultimo meccanismo e questo e` dimostrato

DOMANDA - Dimostrato da chi e come? Anche questi che ha illustrato in qualche modo sono dimostrati almeno da esami di laboratorio, no?

RISPOSTA - Si, sono dimostrati e sono studi che sono stati fatti in riferimento all'esposizione a fibre di asbesto

DOMANDA - Mentre quello di cui parla adesso?

RISPOSTA - Questo di cui parlo adesso invece e` specifico, c'e` tutta una serie di studi che io ho conosciuto perche' erano vecchi, studi degli anni 50 e addirittura degli anni 60, dopo, diciamo gli articoli di Viola e di Maltoni non sono stati piu` fatti. Nei periodi precedenti pero` sono stati fatti molti studi in cui.. vari studi utilizzando vari animali etc.. lo schema, diciamo, comune era questo, l'impianto di pellicole di PVC, pellicole molto sottili di PVC nel sottocutaneo di vari animali. Negli animali di controllo venivano trattati con.. gli animali di controllo erano trattati con impianto di vetro, oppure di cotone, oppure di altro. Negli animali trattati che avevano ricevuto l'impianto di pellicole di PVC, non in molti animali ma.. si osservavano sempre, 2, 3, 4 casi di fibrosarcomi e sarcomi nel luogo dell'impianto del PVC. Questi studi sono stati riassunti anche in uno dei volumi I.A.R.C. e sono stati riassunti da altri autori di cui io ho la documentazione qua. Un altro possibile meccanismo..

DOMANDA - Sempre su questo?

RISPOSTA - Questo meccanismo e` un meccanismo a cui ho pensato io

DOMANDA - Cosa vuole dire, impiantando una particella di PVC sotto la pelle, intorno si forma tumore?

RISPOSTA - Attorno, non in tutti gli animali ma in alcuni si

DOMANDA - Si formava il tumore?

RISPOSTA - Si, fibrosarcomi e sarcomi

DOMANDA - Lei deduce che da questo con procedimento analogo si potrebbe verificare la formazione di un tumore all'interno del polmone allorquando la particela fosse penetrata la`?

RISPOSTA - Si

DOMANDA - Lei le ha viste le particelle di PVC dentro i polmoni di qualcuno?

RISPOSTA - Si si, su questo non c'e` il minimo dubbio

DOMANDA - Lei le ha trovate negli alveoli?

RISPOSTA - Negli alveoli ed anche nell'interstizio ed anche nelle cellule.. macrofagi dell'interstizio polmonare

DOMANDA - Come esperienza diretta?

RISPOSTA - No, non esperienza diretta, ma io cito i casi di pneumoconiosi di PVC, quelli che ho citato prima Arnaud del 78 e Szende del 1970 in cui questi osservavano al microscopio, quelli erano casi di pneumoconiosi

DOMANDA - Io le chiedevo se anche lei aveva avuto modo di occuparsi di pneumoconiosi da PVC con analoghi risultati dal punto di vista sperimentale, dal punto di vista dell'osservazione diretta?

RISPOSTA - No, io non fatto osservazioni dirette, no. Il titolo e` "Rassegna Bibliografica", quindi riporto studi. L'ultimo meccanismo: queste polveri di PVC, soprattutto se ottenute con il metodo della polimerizzazione in sospensione sono porose, secondo me non e` dimostrato, ma e` plausibile che possano assorbire fumi, fumo di sigaretta per esempio, che quindi verrebbe concentrato e veicolato nella profondita` del polmone e quindi le polveri di di PVC potrebbero anche essere un cocarcinogeno

DOMANDA - Prima di chiudere, sempre per la domanda che ho fatto prima, ma lei non ha fatto l'indagine Fulc sulla pneumoconiosi?

RISPOSTA - Si, ma i casi di pneumoconiosi visti da me erano casi diagnosticati radiologicamente

DOMANDA - Quindi ha visto solo l'esito radiologico?

RISPOSTA - Esatto

DOMANDA - Non autoptico?

RISPOSTA - No

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Io ho qualche chiarimento da chiedere, anche qui mi scuso, presumibilmente posso avere capito male io, mi sembra che lei Dottor Mastrangelo abbia illustrato tre ipotesi di cancerogenesi del PVC a livello polmonare. Una, se non ho inteso male, puo` darsi che mi esprima male, di tipo chimico, nel senso che il CVM intrappolato nella molecola di PVC reagisce con le cellule polmonari..?

RISPOSTA - Si si, e` l'ipotesi di Waxweiler, questa

DOMANDA - E le altre sono relative all'effetto del solido sulle cellule polmonari e qui lei ha fatto l'analogia con l'asbesto?

RISPOSTA - Si, e poi c'e` anche un altro meccanismo che pure viene suggerito dalla letteratura cioe` quello della fibrosi che, in quanto fibrosi, comporta un rischio doppio, da due a tre volte maggiore nei soggetti con fibrosi rispetto agli altri, quindi la fibrosi e` un fattore di rischio per il cancro del polmone, fibrosi di qualunque..

DOMANDA - Tento di chiarirmi alcuni interrogativi che mi sono sorti ascoltandola. Sul primo aspetto del problema da lei trattato, cioe` l'azione cancerogenetica del PVC quale conseguenza della presenta di monomero non polimerizzato all'interno, intrappolato nella molecola che lei ha detto a forma di medusa sostanzialmente, questa ipotesi come si concilia con i dati epidemiologici che non ci mostrano aumenti di tumori polmonari negli esposti soltanto al monomero e non a polimero?

RISPOSTA - Io ho detto che nella prima relazione ho esposto dell'evidenza dei fatti, nella seconda parte ho esposto delle ipotesi, ipotesi meccanistiche, cosi` si chiamano, cioe` ipotesi che vengono prospettate nella letteratura per spiegare certi fenomeni. Non ho nessuna risposta da darle, cioe` non.. sono ipotesi, i fatti pero` ci sono, i fatti sono l'eccesso di tumore polmonare

DOMANDA - Siamo qui per capire le cause?

RISPOSTA - Quando uno accende l'interruttore e si illumina, uno pensa che la causa sia il fatto che.. di avere premuto sull'interruttore, qual e` la causa del fatto della luce compare, l'interruttore premuto oppure che c'e` una centrale che produce energia o qual e` la causa? Cioe` io osservo un fenomeno in una popolazione esposta, per me, che sono un epidemiologo, la causa e` l'esposizione professionale, che poi ci siano infinite vie metaboliche, di altro tipo..

DOMANDA - Io non le chiedevo questo, le chiedevo come si potevano conciliare secondo lei questa sua ricostruzione, questa sua ipotesi con il fatto che tra gli esposti al solo monomero non si ravvisano quelli eccessi che lei..?

RISPOSTA - Le ripeto, io non sposo ne' questa e ne' quella ipotesi, siccome mi piace, cosi`, lasciare.. non mi piace lasciare le cose a meta` ho voluto completare questa relazione con l'esposizione di meccanismi prospettati in letteratura, tutto la`

DOMANDA - Lei ha parlato di esperienze condotte sugli animali di impianto sottocute di determinate sostanze tra le quali il PVC che e` stato rilevato sperimentalmente, hanno cagionato sarcomi. Vi sono altre sostanze che impiantate sotto cute producono sarcomi?

RISPOSTA - Mi sta facendo una domanda da un milione di dollari, cioe` non le so rispondere, sono un epidemiologo, non lo.. probabilmente si`, non lo so, io non le so rispondere, se vuole vado a vedere in letteratura, le portero` una risposta un'altra volta

DOMANDA - No no, per carita`, siccome lei l'ha portato come un tassello della sua ricostruzione, lo chiedevo

RISPOSTA - L'ho portato perche' nello stesso esperimento, qua impiantiamo il PVC di la` impiantiamo niente o il cotone e di qua si vedono i fibrosarcomi e di la` niente

DOMANDA - Quindi se le chiedo che rapporto c'e` tra la cancerogenesi dei sarcomi e dei carcinomi lei mi risponde negli stessi termini, cioe` che e` fuori dal suo campo di osservazione?

RISPOSTA - Le risponderei cosi`

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Pero` sotto quest'ultimo profilo il confronto era tra una cellula di PVC e il niente, il cotone o altra sostanza

RISPOSTA - Volevo aggiungere che, secondo quello che ne se io, queste cellule.. questo tumore polmonare anaplastico a grandi cellule sarebbe di origine mesenchimale, sarebbe non di origine epiteliale,ma di natura mesenchimale, quello che ne so io, ma non sono.. adesso non potrei..

DOMANDA - E cosa implicherebbe questa precisazione?

RISPOSTA - Cioe` anche i sarcomi derivano da cellule di origine mesenchimale

DOMANDA - Quindi avrebbero la stessa morfologia?

RISPOSTA - No no, sono completamente diversi, pero` la cellula progenitrice nell'embrione

DOMANDA - E` la stessa?

RISPOSTA - Piu` o meno, cioe` il tessuto e` quello

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - Le chiederei innanzitutto se io ho capito bene o ho capito male una sua affermazione, lei, se non erro, ha detto che l'evidenza complessiva scientifica che lei ha esaminato non conferma e non smentisce la correlazione tra CVM e tumore polmonare

RISPOSTA - Allora, quella frase suonava cosi`, cioe` che l'evidenza.. gli studi epidemiologici che hanno cercato di correlare il rischio di cancro del polmone all'esposizione professionale a CVM non conferma e non smentisce il dato che ho trovato io dalla mia modesta analisi della letteratura

DOMANDA - Vorrei che lei mi spiegasse meglio le sue obiezioni al lavoro di Jones, fermo restando che per quanto riguarda il lavoro di Wu non sono in grado in questo momento di dire alcunche`, perche' non sono all'altezza. Vorrei che me le riassumesse brevemente, affinche` le possa capire bene

RISPOSTA - Si, le mie obiezioni sono due: una prima.. allora, premessa: questo lavoro e` stato fatto 10 anni dopo un altro precedente che era di Fox, la coorte e` la stessa, lui ha aggiunto 10 anni di follow up e ha ristudiato la stessa casistica, pero` nello studio di Fox c'erano.. i numeri non me li ricordo, nello studio di Jones ce n'erano duemila in meno, 1911 in meno

DOMANDA - L'autore ha chiarito il criterio virtu` del quale ha escluso queste..

RISPOSTA - Il criterio, secondo lui, e` di avere escluso.. cioe` lui ha voluto escludere i soggetti che avevano una esposizione a monomero inferiore al 25 per cento dell'orario settimanale, come abbia fatto questo non si sa, perche' le misure di CVM in questo studio per ammissione dello stesso autore.. cioe` c'erano misure recenti, ma misure storiche erano scarse, ed inoltre le misure di PVC erano, dice lui, mi pare di avere capito, erano praticamente assenti, non ce ne erano, di misure storiche dell'esposizione a PVC. Una possibilita` quindi e` che lui abbia arricchito la sua coorte di soggetti esposti a CVM, questo e` quello che voleva fare lui, ed impoverito la coorte di soggetti invece esposti a PVC che lui non sapeva, non sapeva in quanto indagini sul PVC non erano state fatte in passato; prima perplessita`. La seconda e` il fatto che nelle mansioni che lui considera esposti a polveri di PVC, i casi di cancro polmonare sono o 5 in una tabella, non mi ricordo quale, o 9 e poi di nuovo 5; in tre tabelle c'e` questa successione di.. allora, io dico, sono 5 o sono 9?

DOMANDA - Cioe` lei non sa dire se siano 5 o se siano 9?

RISPOSTA - I numeri sono quelli, c'e` una volta 5, una volta 9 e poi di nuovo 5

DOMANDA - Perche' nella tabella 3 sono effettivamente 5

RISPOSTA - Nella tabella successiva..

DOMANDA - C'e` una tabella 5 nella pagina successiva il cui numero e` 9

RISPOSTA - E sono di nuovo 5 nella tabella 6

DOMANDA - Pero` nella tabella 5, dove e` riportato il numero 9, riporta anche un valore per gli attesi, che e` di 15,4. Poi c'e` una tabella successiva in cui si torna al valore di 5

RISPOSTA - Si, secondo lei cosa sono, 5 o 9?

DOMANDA - Secondo lei che differenza farebbe?

RISPOSTA - Secondo me i conti devono tornare, non siamo mica qua a scherzare! I conti devono tornare, i conti bisogna farli e bisogna che tornino

DOMANDA - Siccome abbiamo anche noi esperienza di conti che fanno fatica a tornare proprio nella relazione dei dottori Comba e Pirastu, che hanno rielaborato piu` volte le loro tabelle, perche' i numeri non tornavano

 

Pubblico Ministero: non e` che non tornavano i conti; c'erano delle richieste di integrazione successive e ripetute. I conti quando sono stati fatti sono sempre tornati. Abbiamo chiesto anche oggi una integrazione, faranno una integrazione, che non e` il fatto che i conti non tornano, sono sempre nuove richieste

 

Presidente: comunque questa e` una osservazione che riguarda i conti. Ma, voglio dire, nel momento in cui lei fa la domanda e il consulente le risponde che non trova una giustificazione ai conti che non tornano, cioe` i conti possono anche essere diversi nelle varie tabelle, pero` dovrebbero avere una spiegazione logica, nel momento in cui sono diversi. Nel lavoro di Jones dice il dottore, cosi` come d'altra parte in quello di Wu commentato, non c'e` una spiegazione. Io non lo so se questo sia vero in quello di Jones; ho potuto vedere quello di Wu, perche' l'avevo sott'occhio, in effetti i rilievi che faceva il dottor Mastrangelo venivano confermati dalla lettura. Poi adesso dal punto di vista dell'interpretazione che si puo` dare a questa divergenza non lo so. Nel lavoro di Jones non lo so, se il consulente che lei ha accanto riesce a dare una spiegazione a questa diversita` di indicazioni numeriche rispetto alle tabelle A, B, C, dove in B c'e` non piu` 5, ma c'e` 9 rispetto ad un A e un C che riportano 5, questa e` la perplessita` diciamo

 

Avvocato Santamaria: va bene, basta

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Lei non e` riuscito, attraverso la lettura di questo articolo, ne' attraverso, diciamo, anche una rilettura critica dei dati delle tabelle..

RISPOSTA - Non sono riuscito, no

DOMANDA - Allora lei in questo caso, mi scusi, tornando a Jones ancora, a questo lavoro di Jones, a che conclusioni e` pervenuto?

RISPOSTA - Secondo me il discorso piu` rilevante e` l'amputazione della coorte

DOMANDA - Di quel 25 per cento?

RISPOSTA - Di questo 25 per cento, che non e` poco, sono 1911.. un fatto cosi` non.. si puo` fare, pero` poi bisogna che lui, cioe` doveva dare i dati di mortalita` anche per questa coorte, invece questi scompaiono nel nulla, non si sa piu` niente

DOMANDA - Quindi lei dice che vi e` un difetto del lavoro per misclassificazione, insomma

RISPOSTA - Si, questo fatto puo` avere portato ad una misclassificazione dell'esposizione e, secondo me, e` il rilievo piu` importante, un rilievo che e` un rilievo, ma credo che sia meno importante, e` il fatto di queste tabelle che riportano numeri diversi

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - Mi scusi professore la parte di coorte amputata, per usare la sua terminologia, riguarda comunque lavoratori con minore esposizione?

RISPOSTA - Minore esposizione a CVM, secondo quello che dice lui. Non si sa se questi erano esposti a PVC, nessuno lo sa. Lui parte.. nell'introduzione di questo articolo c'e` scritto che lui vuole vedere..la sua ipotesi e` di vedere se l'esposizione a CVM comporta un rischio di cancro del polmone, quindi di conseguenza cosa fa? Prende questi duemila, che secondo lui avevano una bassa esposizione,e li butta via. E` sbagliato perche' doveva ottenere.. se lui e` convinto che questi hanno una bassa esposizione, questa sottocoorte e` preziosa perche' allora gli poteva permettere di fare la relazione dose-risposta e quindi trovare ulteriori conferme alla sua ipotesi, lui doveva tenerla dentro e vedere se in quelli che lui considerava esposti a maggiori concentrazioni, se il rischio era superiore rispetto.. comunque sono soggetti che lui considera poco esposti a CVM; nulla si sa della potenziale esposizione a PVC di questi soggetti

DOMANDA - E` vero che anche nella indagine della Fulc del 75 furono esclusi i lavoratori che avevano una esposizione minore di 6 mesi? Perche' fra i criteri di esclusione di Jones c'e`, se non sbaglio, l'avere lavorato meno di un anno, non e` un criterio che avete usato anche voi nel 75 nell'elaborare la coorte dei lavoratori?

RISPOSTA - Questi 1911 sono stati esclusi non perche' avevano lavorato meso di 6 mesi, ma perche', se ho letto bene il lavoro, e l'ho letto bene, perche' avevano una esposizione a CVM inferiore al 25 per cento dell'orario settimanale

 

Avvocato Alessandri: a pagina 153 si dice esattamente quello che ha detto in questo momento l'avvocato Santamaria

 

DOMANDA - Si, ce l'ho qui, si parla di un anno di impiego nell'occupazione

RISPOSTA - Forse questo c'era anche nello studio di Fox e Collie

DOMANDA - Allora sarebbe opportuno che verificasse

RISPOSTA - Dunque "un prerequisito per l'ingresso nella coorte.."

 

Presidente: cosa sta leggendo mi scusi?

 

RISPOSTA - Sto leggendo il testo di Jones. "Prerequisito per l'ingresso nella coorte era l'impiego per almeno un anno in un lavoro che comportava una potenziale esposizione a CVM per almeno il 25 per cento del lavoro settimanale

DOMANDA - Non e` proprio cosi` la traduzione, mi perdoni, legga il passo per intero, sono due i criteri distinti che vengono enunciati, vorrei che li leggesse con accuratezza, se possibile

RISPOSTA - Guardi, il discorso di un anno questo si fa in tutte le coorti, cioe` in tutte le coorti i soggetti che hanno una esposizione inferiore ad un anno vengono eliminati, perche' si pensa che per questi soggetti l'esposizione sia insufficiente. Qua abbiamo la solita storia, cioe` l'esposizione inferiore ad un anno e poi qua dice il contrario, cioe` "criterio di ingresso ed almeno un anno in lavori che comportavano l'esposizione almeno il 25 per cento..", io ho detto sono stati esclusi quelli per cui la potenziale esposizione a CVM era inferiore al 25 per cento, siamo li`

 

Avvocato Pedrazzi: pero`, scusi, nel lavoro di Fox non era utilizzato il criterio che avessero lavorato almeno un anno, questo requisito, che porta a una selezione dei lavoratori, e` stato introdotto nello studio di Jones

 

RISPOSTA - Devo rivedere l'articolo, comunque mi riservo di dare una risposta

 

Avvocato Alessandri: richiamo la sua attenzione su pagina 156, dove Jones inizia la discussione, dove fa esplicito riferimento ad entrambi i criteri e dice che "questi criteri di selezione hanno ridotto l'ampiezza della coorte originariamente riportata da Fox e Collie da 7409 a 5498". Qui e` chiarissimo che si tratta del ricorso a tutti e due i criteri, per esposizione superiore ad un anno e del 25 per cento

 

RISPOSTA - Va bene, allora superiore ad un anno e 25 per cento, rimane la mia perplessita`, cioe` che comunque soggetti che avevano avuto una esposizione potenziale a CVM sono stati tolti dalla coorte

DOMANDA - Ma se io non ho capito male lei ha detto che questo e` un criterio usualmente applicato

 

Pubblico Ministero: no

 

DOMANDA - Allora ho capito male, le chiedo ancora di spiegarmelo

RISPOSTA - Quando si fa uno studio coorte si dice: quelli esposti 6 mesi o addirittura 12 mesi, non piu` di 12 mesi, questi qua li escludiamo. Ci sono dei criteri di ingresso della coorte che ogni ricercatore fissa a suo piacimento sotto la sua responsabilita`; non sempre ma in molti casi questo criterio..` uno dei criteri utilizzati per l'ingresso nella coorte e` una durata minima di esposizione, durata intesa come 6 mesi o 12 mesi. Qua invece c'e` anche l'ulteriore fatto, cioe` il fatto che lui ha escluso quelli che avevano una potenziale esposizione a CVM inferiore al 25 per cento dell'orario settimanale, sono due i criteri che ha utilizzato, uno, dico io, puo` essere condivisibile l'altro no, diciamo cosi`

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Ma uno e` all'interno dell'altro oppure sono due criteri di esclusione? Cioe` a dire: il 25 per cento e` all'interno dei lavoratori che non erano stati esposti per un anno oppure sono ulteriori rispetto alla..

RISPOSTA - Il 25 per cento include entrambi i soggetti allontanati dalla coorte per l'uno o l'altro o ambedue i criteri, cioe` il 25 per cento..

DOMANDA - Si cumulano quindi

RISPOSTA - Nel 25 per cento

DOMANDA - Mi scusi, ho bisogno di un chiarimento. Allora, sono 2500 che sono esclusi, no?

RISPOSTA - Si

DOMANDA - Questi duemila sono tutti esclusi in quanto che non hanno avuto una esposizione lavorativa superiore all'anno oppure sono stati esclusi perche' e non hanno l'esposizione lavorativa di un anno e perche' non hanno avuto una esposizione nell'ambito dell'anno inferiore al 25 per cento di quella normale?

RISPOSTA - Entrambi

DOMANDA - Cioe`, voglio dire, questo 25 per cento e` ulteriormente selettivo oppure e` cumulativo?

RISPOSTA - E` cumulativo, cioe` lui ha escluso il 25 per cento e li ha esclusi o per l'uno o per l'altro o per ambedue

Avvocato Schiesaro: se diamo lettura del testo probabilmente riusciamo a risolvere anche questo..

 

DOMANDA - Scusi, questo 25 per cento che e` stato escluso, all'interno di questo 25 per cento vi sono anche dei lavoratori che hanno lavorato magari per 5 anni, ma con un tempo di esposizione del 25 per cento inferiore al tempo normale?

RISPOSTA - Io ho capito cosi`

DOMANDA - Leggiamo il passo un attimo cosi` cerchiamo di capire immediatamente questo

RISPOSTA - Il passo e`: "un prerequisito per l'ingresso nella coorte era l'impiego per almeno 1 anno in un lavoro che comportava una potenziale esposizione a CVM per almeno il 25 per cento della settimana lavorativa"

 

Avvocato Alessandri: scusi Presidente, forse sarebbe opportuno leggere, per chiarire, poi naturalmente potremo discutere a lungo sulla bonta` o meno di questi criteri, ma l'enunciazione che Jones ed altri fanno all'inizio della discussione, perche' e` piu` chiaro, laddove si dice che "al fine di circoscrivere la popolazione di persone con una esposizione lavorativa certa e pertanto evitare una diluizione della coorte con numeri di lavoratori che hanno avuto una esposizione molto piccola, noi abbiamo incluso soltanto persone che hanno lavorato per piu` di un anno in attivita`, in lavori ritenuti che comportassero esposizioni a CVM per almeno il 25 per cento della attivita` lavorativa"

 

Pubblico Ministero: no, il testo in inglese non e` cosi` pero`, c'e` una o disgiuntiva, basta leggere il testo in inglese, io non sono un esperto, ma riesco a capire lo stesso

 

Avvocato Alessandri: dov'e` la o disgiuntiva, mi scusi?

 

Pubblico Ministero: Presidente, abbiamo il testo, abbiamo consegnato una fotocopia al consulente dell'avvocato dello Stato, possiamo chiedere alla dottoressa Pirastu che sa leggere bene l'inglese se..

 

Consulente Pirastu: l'inglese lo sanno leggere tutti. Io cercherei operativamente di capire queste persone che cosa hanno fatto, si sono dati un criterio..

 

Avvocato Alessandri: no, scusi, leggiamo il testo perche' il Pubblico Ministero ha accusato qualcuno di avere letto male, che c'e` una o disgiuntiva, non c'e` la o disgiuntiva

 

Consulente Pirastu: un prerequisito per l'ingresso nella coorte era l'impiego per almeno un anno in mansione o mansioni che comportavano esposizione potenziale a CVM per almeno il 25 per cento della settimana lavorativa

 

Pubblico Ministero: questo e` il testo letterale inglese

 

Consulente Pirastu: io potrei cercare di spiegare come probabilmente questi colleghi si sono mossi, cioe` quando.. il punto di partenza e`: quali sono la mansione o le mansioni che comportano una esposizione potenziale a CVM? Questo sara` stato il primo passo e quindi avranno fatto una lista delle mansioni e avranno identificato quali di queste ricadeva nella definizione di potenziale esposizione a CVM. Dopo di che avranno visto se le persone erano state impiegate per almeno il 25 per cento della settimana lavorativa ed addizionale ancora a questo il fatto che in questa condizione fossero stati per almeno un anno, da un anno o piu`. A me sembrerebbe cosi` come procedimento

 

Avvocato Alessandri: Presidente, mi permetta solo un chiarimento a titolo personale, siccome sono stato quasi accusato di avere giocato con le parole in inglese, io ho letto il testo che e` a pagina 156,all'inizio della discussione, dove qui non c'e` nessuna disgiuntiva, ancorche` del tutto irrilevante nel testo..

 

Pubblico Ministero: e` a pagina 153 la premessa, viene prima, quindi 153

 

Avvocato Alessandri: ho capito signor Pubblico Ministero, se lei ha la pazienza di andare alla discussione del caso..

 

Pubblico Ministero: la premessa viene prima

 

Avvocato Alessandri: io ho letto l'intero passo in cui Jones ed altri danno conto dei criteri che hanno utilizzato e mi sembra che quanto si dice a pagina 156 non e` assolutamente in contrasto con quanto viene detto a pagina 153, tenevo a precisare che ho letto quel passo e che quindi non ho saltato nessuna disgiuntiva, i criteri sono due e sono quelli di una esposizione almeno superiore ad un anno ed almeno per il 25 per cento della attivita` lavorativa

 

Pubblico Ministero: sono due

 

Avvocato Alessandri: sono due i criteri, ma non e` la disgiuntiva job or jobs, tanto per intenderci

 

Pubblico Ministero: nella premessa e` scritto "job or jobs", la premessa viene prima delle conclusioni, prima si leggono le premesse

 

Presidente: comunque ci siamo intesi

 

Avvocato Schiesaro: sara` un altro elemento di perplessita`, visto che il nostro consulente di perplessita` ha parlato, quindi credo che questa sia..

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Io avevo capito che in questo studio Jones lavorava prevalentemente sul CVM e che l'analisi del PVC sia stata in qualche modo introdotta in corso d'opera, conferma?

RISPOSTA - Cosi` sembra anche a me, cioe` la sua ipotesi, quella che e` formulata nella introduzione, cioe` la sua ipotesi sembra quella di vedere se c'e` un eccesso di tumori in riferimento all'esposizione a CVM

DOMANDA - Quindi non la polvere?

RISPOSTA - No, pero` poi pubblica anche queste tabelle in cui questi insaccatori, essiccatori sono esposti a polvere

DOMANDA - Quindi anche questo era motivo di perplessita` da parte sua?

RISPOSTA - La perplessita` non era questo, cioe` e` il fatto che intanto in questi soggetti descrive 5 tumori, poi 9, poi di nuovo 5 e il fatto che questi soggetti esposti a polveri potessero rappresentare un campione in qualche modo un po' non rappresentativo di quella che era la consistenza di esposti all'interno della coorte totale, anche perche' sono molto pochi. Voi vedete.. cioe` il lavoro di Wu, secondo Wu l'80 per cento dei casi di tumore polmonare hanno una esposizione o a PVC oppure a.. o a CVM o a PVC. Lui di tutti i tumori che sono nella coorte, sono tutti tumori maligni sono 235, 154 di questi 235 li mette in una categoria che chiama "altri lavoratori", di cui non si sa niente; quindi ne classifica 41 come lavoratori dell'autoclave, 20 come, sto parlando di tumori totali, 20 come essiccatori ed insaccatori, altri 20 sono i craftsman, cioe` i manovali, la manutenzione credo. Gli altri 154 su 235, e in questi altri chi c'e`? Chi lo sa?

 

AVVOCATO CESARI

 

DOMANDA - Una domanda perche' la discussione sulla corretta lettura e traduzione dalla lingua inglese ha posto sotto silenzio una domanda che faceva in professor Alessandri, e cioe` se Jones avesse considerato quei 1911 soggetti, che viceversa ha escluso per le ragioni che abbiamo visto, abbiamo cercato di capire, ci sarebbe stato un effetto di diluizione rispetto ai risultati riscontrati o no?

RISPOSTA - Un effetto di diluizione?

DOMANDA - Trattandosi di lavoratori esposti a basse dosi

RISPOSTA - Un effetto di diluizione quando lui, diciamo, utilizzava i dati di tutti i lavoratori per costruire un'unica tabella; invece che una tabella poteva farne due e quindi dividere la coorte totale in due sottocoorti a bassa esposizione e ad alta esposizione e vedere.. e in questo modo verificare se c'era una relazione fra dose e risposta

DOMANDA - Ma quindi..

RISPOSTA - Poteva seguire questa strada qua

DOMANDA - Ma quindi tutto sommato, non avendolo fatto, ha ottenuto dei risultati, diciamo cosi`, piu` severi nel senso della accusa

RISPOSTA - Lui.. Io ero interessato ad una ipotesi che e` diversa da quella che si era posto Jones all'inizio, Jones voleva.. la sua ipotesi era quella dell'esposizione a CVM, ipotesi peraltro che viene seguita dalla stragrande maggioranza dei ricercatori che hanno fatto studi di questo tipo. Io ero interessato a vedere se i dati disponibili, se la letteratura disponibile, potevano portare dati.. supportavano una teoria, non necessariamente alternativa e concorrente, una teoria che voleva che fosse l'esposizione a polveri quella che conduceva all'eccesso di morti per cancro del polmone. Per cui quando ho visto questo lavoro io l'ho preso in considerazione perche' questo lavoro riportava dati di mortalita` anche per soggetti esposti a polvere

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - A me pare che comunque in questo studio sia stata isolata una sottocoorte di lavoratori esposti a polvere di PVC, perche' lei sapra` che negli impianti di produzione del CVM e del PVC coloro che sono esposti a polvere di PVC sono gli insaccatori, i "beggers" e i "driars", cosi` come sono qui indicati, per cui una sottocoorte di insaccatori e` stata definita ed e` stata studiata, di esposti a polvere di PVC, per cui i dati esistono, sono stati indicati. E` possibile che stia io continuando a non capire quali siano le obiezioni che lei muove a questo studio, ma io trovo elencata una sottocoorte di lavoratori, che ragionevolmente coincide con i lavoratori che sono esposti a polvere di PVC, perche' sono gli insaccatori, i "beggers" e i "driars", ci sono, sono indicati

RISPOSTA - Vede, come dire, c'e` la mansione, e qua non si capisce che mansione sia, di quale momento nella.. la storia lavorativa e` una storia.. cioe` uno viene assunto, entra a lavorare nella fabbrica, va in un reparto, pero` non e` detto che rimanga sempre li`, puo` cambiare, puo` andare altrove. Quindi questi "beggers", di cui noi sappiamo soltanto i dati di mortalita` e non anche la consistenza numerica, perche' se l'autore avesse dato anche la consistenza numerica ci si poteva fare una idea, cioe` si sa in altre fabbriche qual e` il numero di lavoratori esposti a polveri di PVC. Per esempio nel nostro studio, condotto a Porto Marghera nel 1975, insomma,avevamo calcolato quella volta che un buon 40 per cento poteva considerarsi esposto a polveri di PVC. Io qua.. i dati che mi vengono forniti non mi permettono di fare nessun controllo, cioe` o credo a lui, o credo a lui e a quali delle sue tabelle?

DOMANDA - Perche' non dovrebbe credere a lui? Io leggo insaccatori, leggo delle analisi per latenza, leggo delle analisi, delle tabelle, e` vero c'e` quel problema del numero, va beh, vedremo di che cosa si tratta, ma perche' non devo credere a questi dati?

RISPOSTA - Io sono uno che leggo questi dati, non e` che abbia un pregiudizio contro questo autore, pero` io vorrei rendermi conto di che cosa ha fatto. Cioe` com'e` che si puo` altrimenti giudicare un lavoro se l'autore stesso non ti da` gli elementi per poter avere una idea di come era la composizione della sua coorte? Doveva dare qualche, secondo me, sprecare qualche tabella in piu`

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Lei, insomma, ha una esigenza di verifica che non e` stata soddisfatta con i dati che le sono stati forniti

RISPOSTA - Si, soprattutto dopo avere letto che ne aveva escluso 1900, insomma

DOMANDA - Ma normalmente, nei lavori che voi esaminate, c'e` sempre la possibilita` di un controllo, di una verifica dei dati, oppure anche in altre occasioni di lavori che vengono pubblicati questa possibilita` di verifica non c'e` e ci si basa semplicemente sulla autorevolezza dello scienziato o dell'autore, etc.? Cioe` lo scienziato, al di la` di quello che puo` essere il nome che spende, della sua autorevolezza, del posto, e` e deve sempre nei suoi lavori, soprattutto massimamente in questi lavori che vengono pubblicati e hanno, diciamo cosi`, una diffusione a livello scientifico,deve mettere sempre a disposizione della comunita` scientifica tutti i dati che ha utilizzato per questo suo lavoro, in maniera che la comunita` scientifica sia in grado di controllare e verificare questo lavoro, oppure avviene, non so se talvolta, per lo piu`, che questi dati non vengano messi a disposizione?

RISPOSTA - E` difficile dire, perche' sono questi lavori artigianali, cioe`,sebbene gli studi come metodologia, come modalita` di presentazione dei risultati, tendano ad assomigliarsi, tuttavia non e` che ci sia una regola per cui sempre e in ogni studio bisogna fornire.. pero` se queste informazioni ci sono tanto meglio, perche' si riesce a capire fino in fondo lo studio e perche' si riesce tante volte, utilizzando dei dati frammentari che vengono proposti, anche costruire, ricalcolare delle cose in piu`

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Con Waxweiler pero` il lavoro l'ha fatto prima di verifica, no? Quando ci ha illustrato Waxweiler non ha fatto tutta l'analisi?

RISPOSTA - Si

DOMANDA - Ecco, questo e` riuscito con Waxweiler, le domando: non c'e` riuscito a farlo con i dati forniti da Waxweiler quel lavoro di verifica?

RISPOSTA - Si, anche con l'autore norvegese

DOMANDA - Questi due sono stati gli studi per i quali lei ha fatto un certo tipo di lavoro e con Jones evidentemente non e` riuscito a farlo

 

Avvocato Carboni: questo non significa che i dati non ci siano

 

Avvocato Schiesaro: questo lo verificheremo dopo

 

Avvocato Carboni: avra` in casa sua una cartella con tutti i dati

 

Pubblico Ministero: quando porterete quei dati li vedremo

 

Presidente: ma e` stato indicato Jones come vostro consulente?

 

Avvocato Santamaria: no

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - Nello studio di Waxweiler e` possibile identificare il numero delle persone esposte a polvere di PVC?

RISPOSTA - E` possibile. Dunque, io di questi so l'esposizione cumulativa

DOMANDA - Il numero?

RISPOSTA - So il valore di esposizione cumulativa, cioe`, meglio ancora, la differenza fra esposizione cumulativa dei casi e quella dei controlli

DOMANDA - Ma non il numero, non il numero delle persone

RISPOSTA - Non il numero perche' in quella analisi la` il discorso non era basato su un confronto di numeri, cioe` di osservati diviso attesi, il confronto era fra casi e controlli e cioe` fra esposizione cumulativa dei casi ed esposizione cumulativa dei controlli e questi dati c'erano

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - A questo proposito la tabella a pagina 162 puo` guardarla di Waxweiler? Tabella 7, se ce la poteva illustrare, se vedeva qualcosa che potesse in qualche modo servire per dare una risposta piu` precisa alla domanda

RISPOSTA - Si, come dicevo, questa tabella riguarda i risultati dello studio caso-controllo, cioe` la terza sezione di quello studio li` di Waxweiler e vengono riportati dei numeri; questi numeri sono le differenze tra casi e controlli dell'esposizione cumulativa a varie sostanze, ne elenca 12, se non sbaglio sono 12, in questa tabella 7 e si vede che l'unica differenza positiva riguarda o una delle poche che e` sempre positiva e` quella che riguarda la polvere di PVC, la polvere di PVC, quindi la differenza e` positiva, cio` vuole dire che, questa differenza positiva,che l'esposizione cumulativa e` maggiore nei casi e minore nei controlli, per cui si ha una differenza positiva e questa differenza cresce quando si passa dalla considerazione di tutti i cancri a quelli che avevano un esame istologico ed aumenta ancora passando agli adenocarcinomi, oppure ai carcinomi differenziati a grandi cellule

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - In questa tabella che e` stata indicata dall'Avvocato dello Stato risulta che ci sono altri valori positivi oltre alle polveri di PVC

RISPOSTA - Si, pero` le differenze evidentemente non sono risultate significative

DOMANDA - Questa tabella evidenzia che queste persone erano esposte ad innumerevoli sostanze, di cui alcune positive e non soltanto le polveri di PVC

RISPOSTA - Si

 

Avvocato Schiesaro: ha gia` risposto su questo, ha gia` detto. Ha detto che era quella che aveva la differenza piu` significativa tra tutte

 

Presidente: domande?.. Si puo` accomodare

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. BARTOLUCCI G. BATTISTA - DR.  RODRIGUEZ DANIELE

 

Presidente: se intanto vogliono presentarsi

 

BARTOLUCCI - Il mio nome e` Giovanni Battista Bartolucci, nato ad Ascoli Piceno nel 1950. Mi sono laureato in medicina e chirurgia a Padova nel 1974 e mi sono specializzato in medicina del lavoro e in medicina legale delle assicurazioni. Tutta la mia attivita` lavorativa e professionale si e` svolta presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Universita` di Padova, con un periodo dal 79 all'81 di interruzione, nel quale sono stato responsabile del servizio di medicina del lavoro dell'Unita` Sanitaria Locale di Treviso. Nell'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova sono dall'81 ricercatore universitario, ho degli incarichi di insegnamento in chimica industriale, in diploma di tecnico.. nella scuola di specializzazione di Medicina del Lavoro dell'Universita` di Padova. La mia attivita` nell'ambito dell'istituto consiste nella responsabilita` del servizio di igiene industriale da circa 10 anni e da circa 7 anni sono nel direttivo nazionale della associazione italiana degli igienisti industriali. Mi sono sempre occupato di valutazione dei rischi in ambiente di lavoro, prevalentemente facendo gli studi sul monitoraggio ambientale e biologico delle esposizioni. Ho anche una lunga esperienza nell'ambito della attivita` peritale, sia in ambito penale che in ambito civile, svolgendo sempre il ruolo di consulente o per il Tribunale o per la Pretura. In particolare ho avuto anche modo di occuparmi di 5 dei casi trattati in questa sede nell'ambito di controversie tra lavoratori o superstiti con l'Inail, incarichi che mi sono stati affidati dalla Pretura del lavoro di Venezia. Ho anche partecipato, ma ero tanto giovane allora, alla indagine sul cloruro di vinile effettuata.. l'indagine Fulc, effettuata dal nostro istituto

RODRIGUEZ - Mi chiamo Daniele Rodriguez, sono professore ordinario di medicina legale dal primo novembre 94. La mia sede attuale e` l'Universita` di Ancona; la mia esperienza precedente l'ho divisa tra le Universita` di Padova e di Verona e, come titoli, diciamo, sostanzialmente attinenti al motivo per cui sono qui in questo momento, c'e` il fatto che ho ricoperto un insegnamento di medicina legale nella scuola di.. di medicina del lavoro sia di Padova che di Ancona cumulativamente credo negli ultimi 15 anni tra l'una e l'altra sede. Ho scritto insieme con Francesco Carnevale un trattato di medicina legale e medicina del lavoro. Ho scritto vari articoli su tematiche congiunte medicina legale e medicina del lavoro. Sono stato anche uno dei membri fondatori del Centro Studi e Iniziative sul Lavoro Salute ed Ambiente che ha organizzato tre convegni nel periodo 87 e 91 tra Verona, Abano e Padova. Come il collega Bartolucci ho una buona esperienza come perito, consulente tecnico del Pubblico Ministero e consulente tecnico d'ufficio a seconda degli ambiti di pertinenza, in tema di patologia da lavoro ed anche con indagini che sono svolte con decine di parti lese, ne abbiamo avute anche alcune congiunte e altre ne abbiamo in corso

DOMANDA - In cosa e` consistita l'attivita` che avete svolto per questo procedimento?

BARTOLUCCI - In questo procedimento il nostro lavoro e` consistito nell'esaminare una gran quantita` di dati e di cartelle relative agli oltre 400 soggetti in causa, con lo scopo.. abbiamo esaminato i cosiddetti faldoni che sono qui nell'aula bunker, relativi ai singoli soggetti, con lo scopo da una parte di definire e chiarire i nessi di causa individuali tra le patologie o le morti che presentavano questi soggetti e l'esposizione lavorativa e dall'altra, nel fare questo lavoro, abbiamo avuto modo e abbiamo voluto anche cercare di verificare e di approfondire la attuazione delle misure di prevenzione che venivano messe in atto nell'ambito della azienda

RODRIGUEZ - Se posso aggiungere a quello che ha detto il collega Bartolucci, e` ben vero che abbiamo analizzato tutti i singoli fascicoli, pero` questa analisi si colloca anche nel solco di alcune consulenze svolte per conto del Pubblico Ministero, e quindi abbiamo, diciamo cosi`, per certi versi proseguito nella analisi causale, per certi altri versi integrati alcuni aspetti, che proprio la evidenza che ci veniva fornita dai singoli casi ci permetteva di dire, tant'e` che rispetto ad alcuni casi gia` trattati ci limiteremo soltanto ad evidenziare alcuni fatti per cosi` dire nuovi nel senso che non sono mai emersi fino ad ora

DOMANDA - Dottor Bartolucci se vuole illustrare la parte che ha seguito personalmente, in modo esclusivo

BARTOLUCCI - Si, come diceva Rodriguez, in realta` noi abbiamo lavorato tenendo comunque naturalmente ben presenti tutte le consulenze svolte per conto del Pubblico Ministero da numerosi colleghi, consulenze delle quali.. che abbiamo avuto modo sia di sentire che di leggere e delle quali condividiamo sia l'impostazione che sostanzialmente anche le conclusioni che sono state tratte. Quindi, nel venire qui a riferire per conto della Avvocatura dello Stato,sicuramente ci siamo posti l'obiettivo di fare uno sforzo per non venire a ripetere cose che sono gia` state dette da molti altri illustri consulenti che ci hanno preceduto,ma appunto abbiamo cercato di enucleare ed evidenziare alcuni aspetti che magari non sono stati trattati o che a nostro avviso meritavano eventualmente un approfondimento o qualche precisazione. Ad esempio, e questa e` appunto la parte che trattero` io, della quale mi sono occupato in maniera prevalente, nella definizione dei nessi di causa, anche individuali, sicuramente un aspetto di rilievo che deve essere verificato ed approfondito e` quello delle esposizioni, e` quello delle esposizioni alle sostanze tossiche, quindi in particolare nello specifico al cloruro di vinile monomero. Questo argomento e` gia` stato trattato dal dottor Carnevale, e` stato trattato dal professor Scatturin nella precedente udienza, e molti hanno riferito su quelli che erano i limiti che storicamente nel corso degli anni, i limiti.. i valori limiti ambientali da rispettare negli ambienti di lavoro, che nel corso degli anni erano adottati in svariati Paesi. Io pero` vorrei cercare di fare un discorso che ci riporti all'interno del nostro Paese, all'interno della nostra situazione, all'interno di una realta` come quella di Porto Marghera, nella quale la situazione ambientale doveva essere in qualche modo tenuta sotto controllo e in qualche modo gestita. E` stato ricordato questa mattina ed anche altre volte, questa mattina dal professor Terracini, come comunque nel nostro Paese c'e` il D.P.R. 303 del 56 che detta delle norme di tutela anche relativamente al.. e di misure tecniche di prevenzione per ridurre le concentrazioni inquinanti ad elementi di lavoro. Pero` sappiamo tutti che questa norma e` estremamente generica, per cui nella realta` dei fatti nel nostro Paese abbiamo fatto e continuiamo a fare riferimento, nel bene e nel male, poi chiariro` cosa voglio dire con questo, ai valori limite, adottati dalla ACGIH, che e` l'organizzazione degli igienisti governativi americani. In realta` abbiamo fatto sempre riferimento a questi valori limite, tant'e` che rientrano nella comune giurisprudenza e vengono utilizzati per fare sentenze, sono stati anche recepiti ed utilizzati nei contratti di lavoro, quindi sono valori ai quali tutti fanno riferimento. Conosco e condivido la.. ne ha parlato il professor Scatturin mercoledi`, quelli che sono anche i limiti di questi limiti, scusate il gioco di parole. E` stato ricordato un famoso articolo di due studiosi americani che ponevano dei dubbi sulla completa validita` di questi limiti perche' molto spesso potevano essere influenzati dalle attivita` anche delle aziende che a volte sono presenti anche nei comitati oppure che possono influire con rapporti interni. Come condivido anche quanto ha detto il professor Terracini relativamente al problema del valore soglia soprattutto per le sostanze cancerogene. Sta di fatto che pero` questi limiti vengono abitualmente utilizzati, soprattutto in un Paese come il nostro, che fino al 91 in realta`.. o meglio, non fino al 91, ma in realta` fino all'82, non ha avuto nessun valore indicato con una norma. Allora mi pare che e` estremamente importante puntualizzare, perche' questo non e` stato fatto nelle precedenti illustrazioni, puntualizzare in realta` quali sono stati i valori limite consigliati e comunque adottati da questa organizzazione governativa americana relativamente al cloruro di vinile monomero. Faccio riferimento per questi dati alla documentation dei TLV, perche' questi valori limite escono.. la prima edizione e` stata nel 1946, poi di questi valori limite viene pubblicata una lista di anno in anno, una lista che poi viene progressivamente rivista. Cioe` succede che per una sostanza per la quale si ritiene che il valore adottato non sia sufficientemente protettivo viene proposta una modifica, in genere un valore piu` basso del precedente, una proposta di modifica che rimane per cosi` dire in una specie di lista di attesa per due anni, in attesa che degli ulteriori studi, degli ulteriori contributi portino a una definizione, se cioe` il nuovo valore proposto viene adottato oppure se rimane con il vecchio valore ed allora il primo limite stabilito e` del.. e quindi faccio riferimento alla documentation TLV, che e` documento che spiega i motivi e le basi scientifiche sulle quali questi limiti vengono adottati e definiti. Nel 46 e` stato adottato per la prima volta un TLV, cioe` un valore limite ponderato per una durata di esposizione di 8 ore pari a 500 ppm; questo valore poi in realta` nel 63 e` diventato un valore ceiling, qual e` la differenza tra TLV, come media ponderata nelle 8 ore di lavoro, e TLV ceiling? La differenza consiste nel fatto che questo livello di 500 ppm non puo` essere superato in nessun momento nell'arco della giornata lavorativa; mentre quando il valore e ponderato nel corso della giornata si possono avere delle escursioni, l'importante e` che la media ponderata non superi quel valore. Nel 1970 e` stata proposta una modifica, e` stato proposto da parte della ACGIH un abbassamento a 200 ppm e questa proposta e` rimasta li` in attesa per 2 anni e nel 72 il valore limite adottato e` stato pari a 200 ppm, e in realta` cosa vuole dire questo? Questo ci capita abitualmente anche ora, quando in realta`.. cio` non vuole dire che bisogna automaticamente adottare il valore limite o fare riferimento al valore limite proposto, pero` in realta` se viene proposto un valore limite piu` basso del precedente delle motivazioni evidentemente ci sono per proporre quell'abbassamento, per cui una particolare attenzione al nuovo limite proposto sicuramente deve essere fatta. Ad un certo punto, sono gli anni 70-72, cruciali nella discussione sul cloruro di vinile nel nostro Paese, si e` svegliata anche l'Italia e si e` svegliata, nel 74, precisamente.. questo e` sempre per fare riferimento a quelli che potevano essere i limiti relativamente alla concentrazione di CVM negli ambienti di lavoro,ai quali bisognava in qualche modo attestarsi e in qualche modo bisognava rispettare. Nell'aprile 74 l'ispettorato centrale di lavoro consiglia come valore provvisorio il limite di 50 ppm, quindi in realta` in Italia si comincia a fare maggior attenzione al problema, quindi cominciamo ad avere come riferimento anche dei lavori, per cosi` dire, nostri, autonomi

DOMANDA - Cosa era una circolare questa, una indicazione, una direttiva?

BARTOLUCCI - Onestamente non l'ho trovata come tale, l'ho trovata citata in un lavoro sulla Medicina del Lavoro del 1974, un lavoro del professor Foa` e del professor Bertazzi, non ho riferimento..

DOMANDA - Basta la fonte

BARTOLUCCI - Si. Poi nel 1975 anche la Comunita` Scientifica Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale si comincia a muovere e nel congresso annuale di Medicina del Lavoro, nell'ottobre del 1975, viene proposto il livello di 5 ppm, come in Italia si definisce VLP, Valore Limite Ponderato, e` la stessa cosa, Valore Limite Ponderato per le 8 ore di lavoro. Quindi viene proposto un valore di 5 ppm, con la annotazione "in attesa di definizione internazionale". E il cloruro di vinile viene inserito nel gruppo due, cioe` degli agenti cancerogeni a concentrazioni determinabili e per i quali esistono dei limiti prudenziali. Anche questa fonte e` recuperata dal trattato di.. dal Crepet, Trattato di Medicina del Lavoro, Utet, del 79. Nel frattempo anche la ACGIH naturalmente si e` in qualche modo ulteriormente mossa, dopo un periodo nel quale.. in realta` gia` nel 74 comunque la ACGIH propone come proposta, le solite proposte di revisione, il cloruro di vinile come cancerogeno umano. Nel 78 propone il cloruro di vinile.. propone 5 ppm per il cloruro di vinile e poi nell'80 il TLV diventa 5 ppm. Nel nostro Paese, e` gia` stata citata questa norma di legge, il D.P.R. 962 del 1982, che fissa il valore limite come limite tecnico di lunga durata, cioe` come valore medio nell'arco di un anno, un valore limite di 3 ppm, con altre notazioni, cioe` al superamento di 15 ppm bisogna trovare delle misure tecniche per individuare le cause e rimuoverle; al superamento di 30 ppm bisogna mettere in atto delle misure di protezioni individuali, quindi siamo arrivati nell'82 a 3 ppm. A fronte di questi limiti, li ho voluti sottolineare, non ho voluto fare riferimento ai limiti dell'Unione Sovietica, della Germania, etc., i limiti ai quali abitualmente potevamo e dovevamo fare riferimento. Quale era la situazione negli impianti di Porto Marghera dei quali stiamo discutendo? In realta` nel nostro lavoro di ricerca nei fascicoli, nei cosiddetti faldoni dati non ne abbiamo trovati; questa forse puo` essere anche una sorpresa perche' in realta` il D.P.R. 962 dell'82 tra le varie cose prevede che naturalmente l'azienda registri i livelli di esposizione, quindi ne tenga ben nota, - i vari articoli di questo D.P.R. indicano queste cose, che trasmetta questa informazione anche agli stessi lavoratori, che trasmetta queste informazioni sui livelli di esposizione anche al medico di fabbrica per il quale queste informazioni sono essenziali per esprimere giudizi di idoneita`, ma non solo, per l'attivita` di salvaguardia per la salute dei lavoratori

DOMANDA - Sta dicendo che allora di tutte queste informazioni che almeno dall'82 avrebbero dovuto essere fornite, nulla c'e` nei fascicoli che avete esaminato

BARTOLUCCI - Esatto, io non dico che questi dati non ci siano, anzi, poi diro` che questi dati ci sono; pensavo, o meglio, speravamo magari di trovare alcuni di questi dati nei fascicoli, nei fascicoli pero` non ci sono

DOMANDA - Ma ci sono altri dati che riguardano la vita del lavoratore?

BARTOLUCCI - Certo, i dati che riguardano la vita del lavoratore questo naturalmente, i fascicoli sono ricchi delle informazioni personali dei lavoratori, che vanno, non so, dal tema di italiano all'atto della assunzione, il compitino di matematica, cioe` sono tutta una serie di informazioni relative anche naturalmente ai reparti nei quali i lavoratori hanno lavorato, i provvedimenti disciplinari eventualmente, poi ci sara` qualche annotazione da fare al riguardo, e poi naturalmente la cartelle sanitarie. Onestamente mi sarei aspettato di trovare alcuni di questi dati nelle cartelle sanitarie come documentazione per il medico aziendale che seguiva i lavoratori, per un suo elemento conoscitivo molto importante. Questi dati pero` non ci sono. Io posso portare alcuni dati relativamente ai livelli di esposizione che si registravano, dedotti in un caso da una perizia che ho svolto su un soggetto, che poi sara` in maniera specifica illustrato, per il quale, appunto, avevo chiesto in qualita` di C.T.U. i livelli di esposizione all'Enichem o Montedison, ora non ricordo, perche' mi pare che la perizia l'ho avuta nel 91, probabilmente era l'Enichem gia` a quel tempo, o non so, e che l'azienda mi ha fornito in qualita` di C.T.U. i dati relativi ai livelli di esposizione. Si trattava di un soggetto che aveva lavorato dal 61 al 63 all'insacco del PVC e la azienda mi ha fornito come dato il livello medio di esposizione pari a 200 ppm. Poi questo soggetto e` stato trasferito in un altro reparto: essiccamento in polimerizzazione dal..

DOMANDA - Si ricorda il nome?

BARTOLUCCI - Toscano Costantino, e` il signor Toscano Costantino, che poi era stato trasferito dal 64 al 77 all'essiccamento in polimerizzazione, quindi per 13 anni, e la esposizione stimata dalla azienda che mi e` stata fornita era pari a 50 ppm, fino al 74. Poi dal 74 al 77 3 ppm.. scusate, dal 74 al 77 5 ppm e poi negli ultimi 8 mesi di lavoro, lui aveva lavorato fino al 77, l'esposizione era scesa a 1 ppm. Questo e` il dato relativo a questo soggetto. Pero` possiamo desumere i dati relativi alla azienda nel suo complesso da un'altra fonte ufficiale, fonte sempre di tipo aziendale..

DOMANDA - Mi scusi ancora, un'altra precisazione, questo dato relativo alla esposizione di questo soggetto l'ha ottenuto lei come consulente del Giudice?

BARTOLUCCI - Certo, si`. L'ho detto prima, lo preciso ancora, io ero consulente della Pretura del lavoro di Venezia, avevo ricevuto la consulenza per verificare una patologia.. nell'ambito di una controversia tra questo signore e l'Inail, avevo avuto il compito di verificare l'eventuale esistenza di una malattia professionale

DOMANDA - Quindi ha fatto un quesito?

BARTOLUCCI - No, non e` tanto un quesito. Ho richiesto, naturalmente ero stato autorizzato in questo dalla Pretura, ho richiesto delle informazioni e l'azienda me le ha cortesemente fornite. In un'altra circostanza, su un altro caso, ho richiesto delle informazioni, non ricordo onestamente quale era degli altri 5 casi, poi potrei vedere, e l'azienda mi ha risposto che non era in grado, era due anni piu` tardi probabilmente, l'azienda ha risposto che non era in grado di ricostruire le esposizioni di quest'altro lavoratore, i livelli di esposizione di quest'altro lavoratore. Ritornando ai dati piu` generali, nel lavoro di Pirastu e collaboratori pubblicato sulla Medicina del Lavoro nel 1991 possiamo invece ritrovare dei dati direi importanti e significativi relativi ai livelli di esposizione a cloruro di vinile che si avevano presso gli impianti di Porto Marghera, dove veniva lavorato il cloruro di vinile monomero. Si tratta della tabella 5, alle pagine 394, 395 e 396, relative a questo lavoro, e` la Medicina del Lavoro del 91: "la mortalita` dei produttori di cloruro di vinile in Italia". Questi dati, l'ho verificato anche parlando con gli autori del lavoro stesso,sono stati forniti dalla azienda per avere dei dati informativi per completare lo studio. Ebbene, cosa emerge da questi dati? Facciamo sempre riferimentonei primi anni.. gli impianti hanno cominciato a funzionare all'inizio degli anni 50, se non sbaglio, e quindi io ho formulato la tesi che bisognava fare riferimento ai limiti adottati dalla ACGIH, perche' a questi facciamo riferimento in Italia, quindi nei primi anni il valore limite, che era diventato anche un valore ceiling dal 63, prima era un TWA, era pari a 500 ppm. Ebbene, in numerosi reparti questi dati, le varie colonne (i dati sono organizzati in colonne e suddivisi per anni), troviamo che le esposizioni risultano superiori alle 500 ppm, quindi superiori ai limiti, per gli autoclavisti, per gli addetti alla pulizia delle autoclavi, per gli operatori degli impianti, per gli addetti all'essiccamento, per i tecnici di impianti e di manutenzione, per i quadristi.E questi valori risultano a questo livello, cioe` superiore ai limiti, per questi reparti dall'inizio dell'attivita` lavorativa fino al 65. Poi per le stesse mansioni.. perche' poi i valori sono andati progressivamente decrescendo, le esposizioni sono andate progressivamente abbassandosi e negli anni tra il 66 e il 73 troviamo per le stesse mansioni, piu` per qualche altra, poi la tabella comunque e` un lavoro che so e` stato piu` volte citato in questa sede, quindi e` disponibile negli atti, nel periodo 66-73. Cioe` quindi fino al 73 in tutta una serie di reparti i livelli di esposizione erano tra 200 e 500 ppm. Ho fatto prima riferimento al fatto che la ACGIH nel 70 aveva proposto la riduzione dei limiti a 200 ppm e nel 72 aveva adottato questo limite delle 200 ppm. Poi sicuramente, vari fatti hanno portato a questo e non ultima l'indagine Fulc del 75, tra il 74 e il 76 le esposizioni progressivamente si riducono e si riducono prima tra le 5 e le 50 ppm, poi anche sotto le 5 ppm. Tuttavia su questo argomento penso che poi ulteriori consulenti del Pubblico Ministero e consulenti tecnici avranno, so anche perche' ho avuto modo di leggere parti delle consulenze, avranno modo di riferire ulteriormente, perche' risulta che i sistemi di monitoraggio con i quali vengono dati e definiti questi valori forse avevano la tendenza a sottostimare i dati. Comunque questo sara` argomento, immagino, delle prossime consulenze

DOMANDA - Per chiarezza: sono tutti i dati forniti dall'impresa

BARTOLUCCI - Certo, questi sono.. perche', direi, a questi.. non mi risulta.. per esempio noi, all'atto della indagine Fulc, non mi risulta che furono fatte.. non ricordo che furono fatte misure ambientali, comunque non da noi

DOMANDA - L'U.L.S.S. ne fece, le risulta?

BARTOLUCCI - Onestamente non lo so. I dati che abbiamo a disposizione direi sono questi, questi sono i valori e ho cercato di richiamare l'attenzione su quelli che erano i valori limite che potevano essere seguiti

DOMANDA - Ancora per chiarezza: questi valori sono riportati tal quali come comunicati o sono state fornite anche le prove delle misurazioni?

BARTOLUCCI - Onestamente questo non lo so, questo non posso saperlo. Immagino che.. voglio dire la comunicazione di questi dati e` stata fatta in maniera piuttosto seria, piuttosto valida perche' in quella fase l'indagine e` stata promossa dall'Istituto Superiore di Sanita`, con la collaborazione di tutta una serie di studiosi italiani dell'argomento, quindi c'era immagino interesse da parte di tutti di arrivare a.. di avere dei dati affidabili per arrivare a delle conclusioni affidabili

DOMANDA - La domanda mia era nel senso: lei ha mai visto i tabulati delle misurazioni?

BARTOLUCCI - No, io non ho mai visto i tabulati delle misurazioni. Non mi sono mai occupato in maniera specifica e diretta di questo problema. Anche quando, nel caso del signor Toscano Costantino, di cui ho riferito prima, non ho avuto nessun tabulato naturalmente, ma ho avuto solo una comunicazione scritta da parte della azienda che mi dava quei valori che ho illustrato, non ho avuto modo di fare nessun controllo ne' ho.. anche se mi occupo di igiene industriale, pero` la valutazione di questi controlli direi che spetta piu` a chimici e a ingegneri, piuttosto che ad un medico. Volevo portare un altro dato relativo alle condizioni di inquinamento che erano presenti a Porto Marghera relativamente a quest'altro inquinante.. Mastrangelo prima ne ha parlato diffusamente, cioe` il PVC. Ecco, nel lavoro di Mastrangelo pubblicato sul J.O.M. del 1979 vengono anche riportati dei valori relativi alle concentrazioni di polveri di PVC. Nel lavoro viene riportato che nel 60 per cento dei campionamenti eseguiti le concentrazioni di polveri erano superiori al TLV di 10 milligrammi al metrocubo; in questo caso cosa vuole dire TLV di 10 milligrammi al metrocubo? In realta` questo valore limite, questo TLV di 10 milligrammi al metrocubo, viene utilizzato come valore limite per i cosiddetti, traducendo in italiano il termine in inglese, "particolati fastidiosi", cioe` sostanze in polvere semplicemente fastidiose o irritanti, senza un effetto patogeno specifico ed importante. Invece mi pare che il professor Mastrangelo prima ha dato una.. ha prospettato uno scenario sulla tossicita` delle polveri di PVC molto diverso rispetto ad una semplice sostanza fastidiosa. Un altro particolare che forse puo` essere utile richiamare e ricordare in relazione al problema che aveva sollevato Mastrangelo, relativo alla possibilita` di queste polveri di PVC di penetrare nel polmone profondo, e` che, viene riportato qui nel lavoro, che in realta` tra il 4,5, il 30,9 per cento delle polveri totali avevano un diametro tra 1 e 5 micron, quindi quel diametro delle polveri in grado di farle penetrare fin nel polmone profondo, cioe` fin nella zona a livello degli interstizi polmonari. Questo e` quello che si puo` ricavare da quella che era la situazione espositiva negli stabilimenti di Porto Marghera. E` stato fatto riferimento da Carnevale nel ricordo.. proprio l'ho sentita anch'io nell'udienza nella quale lui ha deposto, che ad esempio negli Stati Uniti d'America la Dow Chemical aveva gia` negli anni 60, all'inizio degli anni 60, adottato autonomamente un limite prudenziale, cioe` un limite tecnico di stabilimento per il CVM pari a 50 ppm. Ecco, volevo portare un ulteriore contributo a questo riguardo, perche' questo potrebbe essere, magari, una notizia relativa a rapporti interni tra aziende relativamente alla adozione di queste particolari misure di prevenzione in questa azienda, per contenere i livelli di inquinamento, a valori cosi` bassi rispetto a quelli che erano i valori limiti a quel tempo adottati. In realta` pero` questa informazione non era in un circuito chiuso, perche' questa informazione veniva, non come tale peraltro, ora lo spieghero`, riportata in quella che sicuramente puo` essere considerata la piu` importante rivista internazionale di igiene industriale: l'American Industrial Hygiene Association Journal. E` una rivista americana alla quale penso tutti facciamo e abbiamo fatto riferimento, quindi porto questo esempio per dire che immagino che non poteva essere una rivista non conosciuta o non letta o non seguita da chi aveva il compito di gestire degli impianti dove ci potevano essere delle condizioni di rischio. Questo articolo, che compare in un numero.. nel primo fascicolo del gennaio del 1972 su questa rivista, e` appunto.. viene redatto questo articolo, questa pubblicazione, da "Kramer e Machtler", che erano evidentemente due tecnici, due dipendenti della Dow Chemical, perche' si firmano proprio come affiliazione Dow Chemical Company. E` un articolo molto interessante, perche' e` un articolo che riporta la relazione, e` una proposta di metodo di approccio al problema della valutazione delle condizioni di esposizione e delle condizioni di salute dei lavoratori,perche' proprio il titolo era la correlazione tra le misurazioni cliniche, cioe` gli accertamenti sanitari sui lavoratori, ed ambientali sui lavoratori esposti a cloruro di vinile monomero. Quindi direi che la cosa importante, io non voglio sottolineare gli aspetti metodologici, sono in questo momento meno interessanti, mi interessa invece l'informazione che da questa pubblicazione, da questo articolo si puo` trarre. Questo articolo, fra l'altro, riporta.. io purtroppo non ne ho trovati perche' nella biblioteca del nostro istituto non si va cosi` indietro nel tempo nella disponibilita` di questa rivista, ci sono citati nella bibliografia di questo articolo anche degli altri lavori del 61, del 66, del 69, altri tre ulteriori articoli - poi naturalmente avro` modo di fornire -. Forse questo e` un lavoro che non e` stato citato nella ampia letteratura e bibliografia che e` stata prodotta nel corso del dibattimento. Quindi altri tre articoli di anni quindi molto precedenti, nei quali vari ricercatori di questa compagnia riportano l'esperienza del monitoraggio ambientale, del monitoraggio e del controllo sanitario sui lavoratori. Da questi articoli emergono alcuni aspetti interessanti ed importanti, direi. Risulta che la Dow Chemical gia` dal 1959 aveva instaurato un sistema di monitoraggio in continuo delle concentrazioni di cloruro di vinile monomero negli ambienti di lavoro, quindi erano in grado in continuo di.. questo e` il sistema che dovrebbe essere stato installato a Porto Marghera alla meta` degli anni 70, se non sbaglio. L'altro dato che emerge dall'articolo e` che anche loro naturalmente in passato, nei primi anni, avevano delle concentrazioni piu` elevate; viene riportato il dato che all'inizio degli anni 50, all'inizio della attivita`, i valori medi di esposizione erano pari a 155 ppm, che poi erano stati ridotti a 30 ppm nel 65 e si attestavano intorno ai 10 ppm all'inizio degli anni 70. Questo e` quanto si puo` desumere da una attenta lettura dell'articolo. Un altro elemento che emerge e` che i lavoratori erano sottoposti gia` da tempo ad accertamenti sanitari, che non consistevano semplicemente in visite mediche, ma consistevano anche in una serie di esami ematochimici, che poi appunto vengono elaborati, esami ematochimici che avevano fondamentalmente lo scopo di valutare la situazione della funzionalita` epatica e dell'apparato emopoietico dei lavoratori esposti. Nell'articolo sono citati un paio di casi, due se non sbaglio, di soggetti che avevano in quegli anni, negli ultimi anni, una alterazione della funzionalita` epatica in rapporto a delle esposizioni un po' piu` alte degli anni precedenti. Allora qui mi voglio riagganciare a quella che era la situazione che c'era a Porto Marghera relativamente alla sorveglianza sanitaria sui lavoratori che lavoravano esposti a cloruro di vinile monomero, ed anche qui richiamando solo alcune delle cose che sono state ampiamente illustrate da Carnevale e da altri. Mi sembra importante sottolinearlo anche per puntualizzare quelli che erano gli elementi di conoscenza sulla problematica che sicuramente potevano e dovevano essere alla portata di tutti, sicuramente disponibili, perche' sono stati citati lavori di autori dell'Unione Sovietica, i primi, pero` magari la ricerca di.. la disponibilita` di questa letteratura forse non era cosi` semplice. Invece nel 1967 era comparso sulla Medicina del Lavoro - che e` ed era la rivista piu` importante in Italia di medicina del lavoro, quindi sicuramente era una rivista nella piena ed ampia disponibilita` di tutti coloro che si occupavano di queste problematiche -, un lavoro di un autore rumeno, Suciu, del quale ha gia` parlato il dottor Bracci. Bracci ha gia` avuto modo di sottolineare che in questo lavoro c'era uno studio molto approfondito, molto accurato sulla valutazione delle condizioni cliniche dei lavoratori esposti a cloruro di vinile monomero e venivano evidenziati danni epatici e la loro evoluzione, con anche regressione delle alterazioni dopo allontanamento dall'esposizione, quali sindrome di Raynaud e sclerodermia. Poi naturalmente c'e` l'altro elemento molto importante, cioe` l'attivita` del professor Viola in quegli anni, proprio alla fine degli anni 60,che non solo conduceva a degli importantissimi esperimenti su animali, ma che in realta` era medico di fabbrica della Solvay di Rosignano e che quindi seguiva i lavoratori con accertamenti sanitari e che poi naturalmente ha avuto modo di studiare molto bene i problemi delle patologie da cloruro di vinile, tanto e` vero che poi ha pubblicato i famosi articoli descrivendo la patologia da cloruro di vinile nel suo complesso. Allora,cosa abbiamo trovato relativamente a questo aspetto, a questo problema,nell'esame delle cartelle che abbiamo fatto? Anche qui e` utile ricordare che il D.P.R. 303 del 56 prevedeva da quella data l'esecuzione di visite mediche effettuate alla assunzione oppure periodicamente, secondo le scadenze previste da una apposita tabella,da parte di un medico competente. Le scadenze periodiche erano indicate per i composti assimilabili al cloruro di vinile in tre mesi, cioe` visita medica trimestrale. Noi abbiamo trovato, nel controllare alcune centinaia di fascicoli sanitari relativi ai singoli lavoratori, che in realta` cio` che veniva fatto fino almeno al 1970, fino alla fine degli anni 60, era una visita medica alla assunzione e poi qualche altra visita effettuata con cadenze non molto chiare, non predeterminate, non definite, in qualche caso potevamo trovare una visita medica fatta nel 55, un'altra nel 62, poi si arrivava al 70, in qualche altro caso un po' di visite in piu`, ma, insomma, sicuramente non c'era uno schema preciso e predeterminato. Non abbiamo trovato gran traccia di accertamenti suppletivi, cosiddetti accertamenti clinici mirati per evidenziare alterazioni su organi ed apparati bersaglio

DOMANDA - Allora, queste famose analisi del sangue, c'e` qualcosa?

BARTOLUCCI - Nel 1970, invece, abbiamo trovato una precisa traccia di ben specifici libretti sanitari, le visite mediche dal 70 venivano effettuate in maniera direi sistematica, probabilmente non con la cadenza prevista, pero` sicuramente come minimo ogni anno, ma gruppi di lavoratori per gruppi di lavoratori, e poi da questo punto di vista avevano anche definito evidentemente un protocollo ogni 6 mesi o gruppi di lavoratori anche ogni 3 mesi eseguivano visite mediche periodiche con regolarita`

DOMANDA - Cosa significa "non con la cadenza prevista"?

BARTOLUCCI - Avevo detto prima che in realta` il D.P.R. 303 del 56 prevede per il cloruro di vinile una visita medica trimestrale; invece in molti casi anche dopo il 70 erano un po' dilazionate rispetto a questa cadenza prevista. Esami ematochimici con regolarita`, almeno da quello che abbiamo potuto vedere, direi che sono iniziati piu` o meno dal 1975. Anzi, a quel punto poi venivano fatti anche con.. venivano fatti in maniera molto completa, con gran larghezza, e venivano anche fatti periodicamente in maniera direi molto adeguata. Quindi solo pero` dal 75 in poi, probabilmente dopo che.. a seguito forse della famosa indagine Fulc. Un altro aspetto relativo alla situazione sanitaria e` quello relativo ai giudizi di idoneita`. Anche qui ne ha accennato il dottor Bracci, perche' anche lui ha avuto modo di esaminare e studiare tutte queste cartelle ed anche su questo forse e necessario fare qualche ulteriore precisazione rispetto a quello che ha detto Bracci nelle precedenti udienze. In realta` in piu` di una circostanza, in diverse circostanze, abbiamo trovato una terminologia impropria forse, non so, inadeguata, cioe` in molti casi veniva riportato che il soggetto era in osservazione, cioe` c'era una certa situazione che veniva evidenziata, pero` non veniva presa magari una decisione definitiva. In altri casi c'era la dizione "preferibile non esporre a", in genere le non esposizioni indicate erano "non esporre a sostanze epatotossiche" oppure "non esporre a irritanti respiratori" oppure "evitare mansioni particolarmente faticose". In alcuni casi veniva scritto anche "si consiglia di spostare dall'esposizione a". Dopo l'82 comincia in qualche certificazione ad esserci un riferimento piu` preciso, il riferimento al D.P.R. 962, che proprio dava alcune indicazioni, alcune controindicazioni precise che potevano indurre a decidere uno spostamento di mansione, per esempio un lavoratore con alterazione della funzionalita` epatica, oppure un lavoratore anche etilista, quindi con una alterazione epatica per suo conto, pero` era una controindicazione continuare a lavorare con sostanze epatotossiche. Pero` dai casi che poi andremo a disporre individualmente,abbiamo in realta` riscontrato che queste indicazioni allo spostamento oppure questa dizione, che per carita` e` una dizione.. attualmente siamo soliti utilizzare delle indicazioni molto piu` precise, cioe` di "idoneita`", "non idoneita`", oppure "idoneita` con prescrizione", che sono state soprattutto mutuate a partire dal 75 con la legislazione sulla radio-protezione, forse prima la terminologia era un po' diversa, ma io penso di potere interpretare e di potere fare questa valutazione, che in realta` poi il medico, il medico di fabbrica, dava e poteva dare una indicazione, cioe` "e` opportuno non esporre", "si sconsiglia di esporre", oppure "inidoneo al lavoro", pero` alla fin fine chi e` che provvede allo spostamento del lavoratore da una mansione ad un'altra mansione certo non e` il medico di fabbrica che emette il provvedimento,ma sono altri organismi della azienda che devono predisporre questo tipo di spostamento, cioe` l'esecuzione di questa indicazione del medico aziendale

RODRIGUEZ - Posso integrare questa cosa? Perche' forse ho l'impressione che resta un po' diversa, visto che il collega Bartolucci ha fatto riferimento ad alcune indicazioni normative che pero` erano sopravvenute rispetto ad alcune indicazioni. Mi permetto di dire che in vari casi, al di la` di interpretazioni semantiche, pero` il messaggio era chiaro sul fatto che il lavoratore andava allontanato. Se poi il medico che ha scritto questo ha usato un linguaggio piu` o meno soft comunque era molto chiaro, proprio alcune volte si usava il verbo "evitare", quindi non era un solo un "si consiglia" o "si suggerisce", era allontanare dal rischio. Che poi la formulazione non fosse cosi` testualmente precisa, ma anche li` sarebbe stata una norma sopravvenuta, sono tutti dati verificabili sui singoli libretti sanitari

BARTOLUCCI - Io per esempio ho trovato, e mi ha incuriosito, mi ha fatto piacere al limite, ho ritrovato una mia vecchia lettera come medico dell'Istituto di Medicina del Lavoro: un lavoratore era venuto per accertamenti all'Istituto di Medicina del Lavoro ed io ho scritto una lettera alla Montedison indicando che il lavoratore non doveva essere piu` esposto a, poi in realta` questo spostamento mi pare che e` avvenuto con un ritardo di 4 mesi, un piccolo ritardo probabilmente, per carita`, pero` questo e` stato..

DOMANDA - Anche in questo caso si ricorda il nome?

BARTOLUCCI - Magari lo richiamiamo quando esaminiamo i singoli casi

DOMANDA - E` tra i casi esaminati?

BARTOLUCCI - Esatto, tra i casi esaminati c'e` questa indicazione. Nel complesso, siccome noi parleremo di 49 casi individuali, diciamo che di 22 su 49 possiamo ritenere che lo spostamento e` stato in ritardo rispetto a quello che doveva in realta` essere in rapporto alla evidenza di patologia ed alterazioni soprattutto della funzionalita` epatica e in..

RODRIGUEZ - In alcuni casi neanche mai fatto, non solo in ritardo

BARTOLUCCI - Certo. In alcuni casi appunto non fatto, cioe` i lavoratori hanno continuato..

RODRIGUEZ - Per esempio, prevengo le domande, Cesarato Vittorio, indicazione precisa nell'83 e non fatto, poi li citeremo uno per uno

BARTOLUCCI - Ed in alcuni di questi casi questo ritardato spostamento c'e` stato, appunto, nonostante ci fosse questa specifica indicazione da parte del medico aziendale. Un ultimo elemento, pero` sul quale posso dire veramente poco, e` il discorso dei mezzi di protezione individuale. E` stato accennato anche da qualche altro consulente. Io onestamente su questo posso dire poco, perche' anche qui indicazioni sui fascicoli non ne sono state trovate, sicuramente poi emergera` nel corso del dibattimento e soprattutto i consulenti della difesa avranno modo di appunto portare documentazione a riguardo. L'unica cosa che posso dire e` che appunto nei lavori del 74 si leggeva che coloro che andavano a pulire, a fare la pulizia delle autoclavi, in genere erano senza sistemi di protezione individuale, cioe` coloro che in realta` facevano le mansioni con la esposizione a rischio maggiore non avevano sistemi di protezione individuale. Anche questo e` un riferimento che emerge da un lavoro del 74 sulla Medicina del Lavoro

DOMANDA - Addirittura senza vestiti perche' c'era caldo?

BARTOLUCCI - No no, quello che posso dire e` che era scritto "senza mezzi di protezione", no, senza vestiti non.. faceva molto caldo nelle autoclavi, quindi probabilmente c'era anche un problema di questo tipo, pero` non saprei se..

DOMANDA - Il dato di letteratura era solo riferito ai mezzi di protezione?

BARTOLUCCI - Solo il riferimento ai mezzi di protezione individuale, per cui quello che emergeva era esposizioni anche a qualche migliaio di ppm. Voglio fare un ultimo riferimento, e poi passo al collega Rodriguez: nel fare l'analisi dei casi individuali per cercare di evidenziare i nessi causali, non ci siamo sottratti alla valutazione dei cosiddetti fattori interferenti di altre cause che potevano dare quella stessa patologia, in particolare e` chiaro che faccio riferimento all'alcol e al fumo. Evidentemente di questi aspetti poi parlera` in maniera generale Rodriguez e poi in maniera specifica lo affronteremo sui singoli casi, pero` voglio solo fare tre accenni per dare un quadro dal punto di vista generale di questa problematica: il primo lo possiamo desumere, era gia` nella consulenza di Carnevale questo accenno, la relazione relativa all'indagine Fulc sul cloruro di vinile monomero, che poi e` stata pubblicata sui quaderni Fulc nel 1977. Ci fu a Roma un convegno il 7-8 luglio 77 e le relazioni a quel convegno furono riportate. Nelle conclusioni per esempio della relazione sulla.. della parte sanitaria, cioe` della indagine epidemiologica trasversale che fu fatta interessando molti lavoratori, si puo` leggere che la frequenza delle alterazioni dei principali parametri considerati cresce all'interno di ogni classi di eta`, con l'anzianita` lavorativa e con l'intensita` di esposizione al cloruro di vinile. Quindi, insomma, al di la` dei possibili fattori interferenti, sicuramente gli elementi come l'anzianita` lavorativa e l'intensita` dell'esposizione erano importanti. Come altra notazione posso sottolineare come a pagina 117 di quella relazione su quella pubblicazione, per esempio, c'e` una figura che fa riferimento al rapporto tra epatomegalia e assunzione di alcol nelle classi di durata dell'esposizione,e da questi istogrammi si puo` vedere come anche nel gruppo degli astemi la` c'era una chiara progressione della frequenza con la quale poteva essere riscontrata una epatomegalia in rapporto al crescere della durata della esposizione in termini di anni. Come ultima notazione, relativamente sempre a questo problema,vorrei ancora citare un rapporto interno che il medico di fabbrica della Montedison invio` al dirigente nazionale per la parte sanitaria, al professor Bartalini, il 12-6-79, dove veniva illustrato lo stato dei lavori della sorveglianza sanitaria che veniva svolto in quegli anni - ho ricordato che in quegli anni l'attivita` era eseguita in maniera congrua, ritengo - e alle conclusioni viene riportata questa frase: "in conclusione", la lettera e` del 79, "dopo circa 5 anni di controlli trimestrali fatti a questi lavoratori", erano i lavoratori soprattutto dei reparti CV6 ed altri, quelli a maggiore rischio, "possiamo attribuire sicuramente al CVM una patologia caratterizzata da lieve interessamento epatico per esposizioni nel complesso modeste, quali si sono avute appunto in questo arco di tempo negli impianti di Marghera. Nei lavoratori piu` anziani ed esposti in passato a piu` alte concentrazioni di CVM e PVC e` facile riscontrare fatti bronchitici cronici". Quindi in realta` gia` dai responsabili sanitari della azienda, che avevano modo di seguire individualmente i lavoratori, quindi sicuramente perche' nelle varie cartelle sanitarie veniva riportato, nell'arco delle visite mediche, quanto bevevano e quanto fumavano i lavoratori, quindi era un dato che il medico aziendale poteva sicuramente tenere in considerazione ed elaborare, pero` nonostante questo.. perche' sicuramente coloro che bevevano e coloro che fumavano erano sicuramente presenti, pero` nonostante questo, in conclusione di un rapporto mandato al dirigente sanitario nazionale, viene data questa valutazione sul sunto dei dati che venivano raccolti

DOMANDA - Se vogliamo entrare nel merito dei casi, abbiamo questi casi da esaminare ad uno ad uno,precisando pero` lo scenario di riferimento, cioe` i criteri in base ai quali il medico legale arriva a dire con certezza al Giudice "questa morte si e` verificata a causa di questo fattore"

 

Presidente: io direi che allora lei ci puo` indicare intanto i criteri attraverso cui ha esaminato, cioe` i criteri di metodo, intanto, questi casi e poi io direi che la casistica la rivediamo alla prossima udienza perche' non reggiamo, voglio dire, sono gia` tre ore e un quarto e sinceramente il livello di attenzione sta scemando ed io invece vorrei essere sicuro di potere seguire con la massima attenzione invece quello che verra` ad esporre il professor Rodriguez in questo senso

 

BARTOLUCCI - Mi scuso se sono stato un po' lungo

 

Presidente: no no, assolutamente. Ma, voglio dire, e` che la giornata alle 18 di sera incomincia a farsi sentire un po', poi questa mattina abbiamo cominciamo alle 9, quindi sono gia` circa 8 ore che siamo qui in udienza. Quindi voglio dire che mi scuserete,ma io lascerei che il professor Rodriguez intanto ci indichi i criteri di metodo mediante i quali ha esaminato questi casi e poi eventualmente invece la casistica la rinviamo alla prossima udienza

Avvocato Cesari: Presidente, mi scusi, proprio per poter seguire la prossima volta con maggiore profitto l'esame dei singoli casi, potremo avere l'elenco dei nomi questa sera?

 

Pubblico Ministero: no no

 

Avvocato Schiesaro: no, perche' ne parliamo la prossima volta casomai

 

Presidente: ma scusi, ma suvvia!

 

Avvocato Schiesaro: guardate, qui non si tratta di tirare fuori niente, si tratta semplicemente di dire che e` tutto materiale estratto..

 

Avvocato Cesari: ci rimettiamo a lei, Presidente

 

Avvocato Schiesaro: e` materiale che e` gia` stato illustrato analiticamente dalla Guardia di Finanza quando ha chiarito tutte le schede, quello e` il materiale

 

Avvocato Cesari: ha detto che sono soltanto 49, vorremmo almeno sapere chi sono questi 49

 

Presidente: ma insomma, questo e` un confronto che comunque avverrebbe perche'..

 

Avvocato Schiesaro: io non mi sto nascondendo, Presidente, il problema..

 

Presidente: ma comunque avverrebbe perche' nel momento in cui la prossima volta sentiamo il professor Rodriguez e` chiaro che i dati sono a completa disposizione, non vedo perche' non si dia la possibilita` gia` alla difesa di avere questi dati a disposizione per potere seguire meglio, non lo capisco questo sinceramente, guardate, io in questo ci vedo un atteggiamento che non ha senso proprio

 

Avvocato Cesari: anche perche' perderemmo tempo la prossima volta chiedendo "attenzione, un momento, andiamo a cercare"

 

Presidente: oltre che ad essere poco elegante non ha senso, questa e` la mia impressione

 

Avvocato Schiesaro: Presidente, i dati sono gli stessi che abbiamo gia`..

 

Presidente: il processo e`, tutto sommato, un luogo dove si deve giocare a carte scoperte

 

Avvocato Schiesaro: i dati li abbiamo gia` forniti

 

Presidente: scusate, almeno questo e`.. nel processo si scoprono le carte inevitabilmente, quindi scoprirle un attimo prima o un attimo dopo che senso ha?

 

Avvocato Schiesaro: io non ho difficolta` a dare lettura dei dati

 

Presidente: abbiamo la possibilita` quindi di fare perdere meno tempo tutti, perche' gia` alla prossima udienza potremmo avere i difensori in grado di fare il controesame, ecco, questo e`

 

Avvocato Cesari: solo per questo, mica per confiscare delle armi alla accusa

 

Avvocato Schiesaro: no, ma difatti io non ho armi da nascondere, torno a ripetere

 

Avvocato Vassallo: mi scusi Presidente, io credo che lei..

 

Presidente: ma non perdiamo tempo su queste cose, perche', guardate, veramente..

 

Avvocato Vassallo: allora io vorrei sapere l'elenco dei consulenti Montedison come verranno a parlare, perche' ancora, mentre noi li abbiamo dati gia` da ieri, noi siamo in crisi

 

Presidente: ma io ho gia` dato questa prescrizione, ma, voglio dire..

 

Avvocato Vassallo: non l'abbiamo ancora noi pero`, quindi abbiamo difficolta` notevole a indicare ai nostri professori..

 

Presidente: dalla prossima udienza avrete a disposizione questa lista, avrete anche a disposizione la successione e avrete a disposizione, io credo, tutta la documentazione che magari sara` utile anche per il vostro controesame. Questo l'abbiamo gia` detto la volta scorsa, ne discutevamo con il professor Stella, se non sbaglio, proprio perche' nel processo ci sia la possibilita` di avere una parita` delle armi che mi pare che sia..

 

Avvocato Vassallo: lei ha perfettamente ragione, ma ancora adesso a quest'ora io non sono in grado di dire ai miei consulenti quando dovranno essere presenti per ascoltare..

 

Presidente: guardate, io non ho mica voglia di perdere tempo in queste discussioni adesso, in questo momento. Andiamo avanti professor Rodriguez, faccia la domanda al professor Rodriguez

 

Avvocato Schiesaro: alla fine leggera` i nominativi che trattera` la prossima volta

 

DOMANDA - Intanto se puo` illustrare i criteri di riferimento medico legale che hanno guidato la loro indagine per arrivare al giudizio che poi formuleranno caso per caso

RODRIGUEZ - Riprendo il discorso, e` difficile ascoltare ma e` anche difficile parlare a fine giornata, quindi ci vuole un attimo i concentrazione. Riprendendo il discorso dal punto in cui l'ha lasciato in sospeso il collega Bartolucci, penso di potere introdurre la metodologia che abbiamo pensato di porre in essere facendo capire da un lato l'esigenza che almeno personalmente avevamo avvertito, che era quella un po' di stringere il cerchio rispetto a tanti discorsi che si sono fatti e di cercare di arrivare in concreto,e poi il desiderio anche di ripercorrere la stessa strada che aveva percorso il collega Bracci, diciamo, un po' sotto l'ombrello della prima consulenza Bai e Berrino, che aveva dato tutta una serie di criteri di compatibilita` scientifica, andare a vedere in concreto nei singoli casi che cosa la ricchezza dei singoli fascicoli ci consentiva di evidenziare. Questo da` anche un po' il senso generale dell'importanza del lavoro che hanno fatto i consulenti del Pubblico Ministero, nel senso di avere a nostro avviso tracciato un solco molto importante, che consentiva una lettura integrata della casistica, pero` secondo noi puo` scaturire soltanto dalla lettura integrata di tutte le consulenze insieme fatte dai medici di cui il Pubblico Ministero ha ritenuto di avvalersi. Anche noi quindi abbiamo esaminato i fascicoli e da un primo esame dei fascicoli, il collega Bartolucci l'ha gia` evidenziato, ci siamo resi conto dalla lettura delle cartelle cliniche che, entro subito anch'io nel merito della discussione,che come in tutti gli altri casi di patologia professionale, di cui avevamo avuto anche esperienza in altri casi, la soluzione del problema non viene mai offerta su un piatto d'argento,ma esistono altri fattori segnalati che figurano oggettivamente prima.. il professor Mastrangelo ha parlato "questi sono i fatti", i fatti che noi avevamo segnalati sono altri fattori potenzialmente, sempre a livello teorico, idonei a determinare talune patologie, quindi questi oggettivamente costituiscono un problema e quindi questi vanno analizzati. Una soluzione che potrebbe sembrare molto facile e` quella di dire: di tutti questi altri fattori, potenzialmente idonei a determinare le patologie di cui si tratta, cerchiamo di valutare dal punto di vista del loro singolo peso, della loro significativita`, come dire, ponderale. Il fattore piu` evidente e` il fattore che dal punto di vista causale deve essere ritenuto il piu` significativo. Questo modo di procedere a parere nostro era di una banalita` assoluta, ma non solo a parere nostro di una banalita`; abbiamo visto in questo processo si fa uno scontro di dati bibliografici, abbiamo trovato autorevoli pareri in senso assolutamente conformi. Qui ho la introduzione che il professor Introna ha fatto allo strapazzato congresso di Pavia, dico strapazzato perche' e` stato reiteratamente citato in questa sede, il congresso di Pavia su causalita` tra diritto e medicina del 91 e l'Introna nella sua introduzione fa alcune osservazioni fondamentali che entrano assolutamente nel merito delle questioni che si dibattono, oppure di problemi che vi sono e che sono stati.. la cui soluzione e` stata suggerita in modo un po' ambiguo, pero` la chiave di lettura secondo me e secondo l'Introna e` un'altra. Parlando del concetto di malattia, indica che "nel determinare una malattia non interviene un'unica causa, ma una serie di fattori causali variamente associati". Continua "sono ben pochi infatti i fattori che possono agire come unici e diretti agenti di malattia:", ed esemplifica, "fattori fisici (calore, elettricita`), veleni, alcune tosine batteriche", anche su questo poi comunque ci sarebbe da discutere, che possono essere come cause uniche e dirette le stesse tossine. Continua l'Introna dicendo che "per il giurista e per il Giudice la questione e` diversa perche' ci si occupa di un preciso fatto di interesse giuridico", taglio al resto della citazione, arrivo al nodo conclusivo rispetto al discorso che facevo prima del peso quantitativo dei fattori antecedenti, "la scelta e` stata a suo tempo radicale, in base alla teoria condizionalistica, donde nasce l'Art. 41 c.p., il quale, di fronte alla pluralita` di cause, privilegia in assoluto quella che costituisce un illecito penale" ed aggiunge l'Introna "anche se e` minima". Il punto e` fondamentale perche' secondo me sgombra il campo da qualunque elucubrazione che cerchi di mirare all'interno della constatazione causale antecedente un determinato fatto biologico, quale delle cause ha pesato, e dico pesato proprio in senso ponderale, quale e` stata la piu` grossa che ha potuto portare a una determinata conseguenza. Sempre in questo contesto quindi, per continuare nel discorso, abbiamo avvertito l'esigenza di entrare nel particolare della analisi causale di ogni singolo caso, abbandonando o per lo meno non ritenendo nostra competenza, visto che le discussioni sono state ampie, quelle di continuare nell'approfondimento di carattere generale. C'e` soltanto una cosa che dal punto di vista metodologico ci sembra opportuno sottolineare, che molto spesso nelle discussioni che si sono sentite si e` teso a confondere il profilo scientifico col profilo epidemiologico, come se scientifico debba essere solo e soltanto cio` che e` epidemiologico, o meglio, se come se scienza dovesse identificarsi solo e soltanto con epidemiologia, e credo che questo sia inammissibile nel senso che il discorso va integrato con tutta un'altra serie di fattori che sono stati suggeriti da parecchi colleghi che si sono avvicendati. Io qui voglio soltanto indicare a chiare lettere che scienza e` anche ricostruzione anatomica, e` anche ricostruzione istologica, sono anche ricostruzioni patogenetiche sia chiaramente dimostrate, sia razionali ed attendibili, cioe` da tutto questo complesso di fattori scaturisce la congruita` scientifica di determinati rapporti. La cosa non e` un mero gusto personale, perche' sempre rispetto al congresso del 91, "La causalita` tra diritto e medicina", il discorso secondo me e` indicato in modo chiarissimo da Vineis, pure altamente citato nel contesto di questo processo, il quale negli atti del congresso, a pagina 47, parla del problema della multifattorialita` della insorgenza dei tumori e dice che "essa", la multifattorialita` dell'insorgenza dei tumori, "e` bene espressa dalle 'tort' di Rothman", richiamo la figura 1 e poi cerchero` casomai di illustrarla, e dice, ma e` lapalissiano, "un tumore puo` essere dovuto a diversi complessi causali, ciascuno costituito da diverse singole cause componenti"e prosegue, e secondo noi e` questo il punto, e` il punto espresso dallo stesso epidemiologo: "il complesso causale e` una causa sufficiente", il complesso e` sufficiente, "ma questa caratteristica non e` posseduta da nessuna delle singole cause componenti. Una causa comune a tutti i complessi e` definita come causa necessaria". Orbene, il discorso e` che in molti, in alcuni, il problema non e` stabilire quale numero, noi ci troviamo di fronte ad una patologia di interesse e, andando a guardare tranquillamente la documentazione che sta di la`, ci troviamo di fronte ad una serie di esemplificazioni pratiche di "tort" di Rothman, nel senso che abbiamo una serie di fattori, la coesistenza dei quali e` la condizione sufficiente per determinare la patologia, ma sicuramente l'esposizione a rischio lavorativo di cui si tratta e` la condizione necessaria, e qui e` il punto. E questo ci consente di non nascondere eventuali altri co-fattori che insieme,ed e` innegabile, hanno contributo al determinarsi della patologia. Questa e` una premessa che non ritengo personale, che ovviamente condivido,ma che vede il convergere, sia del punto di vista epidemiologico, sia del punto di vista medico legale, al di la` di una serie di contestazioni; questo discorso me l'ero un po' preparato di fronte alle contestazioni precise che su questo punto erano state fatte al dottor Bracci due o tre volte fa, non mi ricordo la ricostruzione, e sicuramente questo e` un tipo di risposta che occorre dare, e` questo, che e` l'unico modo di lavorare, secondo me onesto e consapevole, dai dati che avevamo a disposizione, fermo restando quello che ha detto il collega Bartolucci poco fa, che semmai ci trovassimo di fronte a certe condizioni ideali, in cui l'unico fattore disponibile e` l'esposizione a cloruro di vinile, allora ci troviamo di fronte ad una situazione che oserei chiamare di lusso, perche' non occorre neppure chiamare in causa eventuali co-fattori, e c'e` comunque l'evidenza anche di questi dati. Fatta questa premessa, io credo di potere passare tranquillamente subito alla esposizione circa il nostro modo di lavoro. Noi abbiamo adottato i criteri che abitualmente vengono adottati in medicina legale, sono 5 criteri e in relazione a ciascuno di questi 5 criteri abbiamo letto anche la documentazione sanitaria. Se posso immaginare di costituire una griglia mentale che possa servire per la lettura della casistica la prossima volta, indico sin d'ora che di ogni faldone abbiamo enucleato in sintesi, perche' in questi contesti riteniamo sia importante essere sintetici, i punti fondamentali e oggi voglio chiarire perche' abbiamo enucleato questi punti, per economia la prossima volta di tagliare alcuni dati che dovrebbero essere assolutamente logici. Allora, nello schema che e` li` indicato (indica schema su video) si vede da una parte la indicazione delle.... da un lato e` indicato il criterio di riferimento e dall'altro lato i dati disponibili nei faldoni che possono essere utili per ricostruire questi criteri. Siamo all'interno del problema di cercare di capire in ogni singolo caso come le ricostruzioni di tipo scientifico, le indicazioni di carattere generale, possano essere precisamente indicate. Allora, il criterio di efficienza lesiva e` il criterio che viene adottato come criterio base, e` un criterio che forse, e qui un po' divago, viene oggi gestito in modo un po' differente, nel senso che viene piu` considerato come criterio di congruita` scientifica, pero` per adesso possiamo indicare come criterio di efficienza lesiva, all'interno del quale dobbiamo valutare se un determinato agente causale e` idoneo sia dal punto di vista quantitativo, ma non e` una semplice quantita` bruta, e` una adeguatezza dal punto di vista quantitativo, proprio perche' io devo valutare questo criterio della adeguatezza anche in funzione di altri eventuali fattori causali, un certo fattore diventa adeguato non necessariamente solo e soltanto di per se', ma se agisce insieme con altri fattori preesistenti, simultanei e sopravvenuti, non ha importanza fare una classificazione analitica. Allora, circa il criterio dell'efficienza lesiva, noi abbiamo considerato alcuni fattori: le mansioni precise in cui il lavoratore era esposto, abbiamo considerato quale e` stato il periodo di esposizione (anno di assunzione, anno di dimissione) e abbiamo considerato anche il parametro, adesso ritorno perche' questo e` un punto assolutamente cardine secondo me, anche il parametro della prescrizione di allontanamento da rischio quando non sia stato attuato o sia stato attuato tardivamente. Non voglio confondere le idee, adesso sto illustrando la selezione dei criteri, pero` il fatto di avere delle prescrizioni di allontanamento dal rischio non attuate o attuate tardivamente, apre di per se' e costituisce di per se' il primo anello di una nuova catena causale. Mi spiego: il collega Bartolucci ha detto prima "potevo avere di fronte un soggetto, diamo per scontato, non mi sembra sia nella casistica, ma immaginiamo un soggetto che aveva una grave epatopatia sicuramente etilica. Ho continuato a farlo lavorare, a quel punto io ho messo un soggetto,che sicuramente sapevo essere in condizione di debilita` particolare, nella condizione migliore di avere un aggravamento della sua patologia, proprio per averlo esposto ad un rischio che, insieme con la epatopatia di base,avrebbe portato a conseguenze piu` gravi". Quindi sicuramente, oltre alla esposizione a rischio, analisi causale e dal punto di vista della sequenza di alcuni fatti, abbiamo la necessita`, quanto meno nei 22 casi citati, almeno per quelli che siamo riusciti a ricostruire,abbiamo anche la necessita` di analizzare nessi di causa dal punto di vista omissivo, laddove per omissione intendo il persistere dell'esposizione a rischio nonostante o l'evidenza che avrebbe dovuto essere allontanato, anche per fattori extralavorativi, li do per scontato, non e` questo il punto da discutere in questa sede, oppure, ed ancora con maggiore evidenza, tutte le volte in cui il medico aveva detto "allontaniamolo" e non e` stato allontanato o e` stato allontanato tardivamente. Passiamo al secondo profilo criteriologico, il criterio cronologico; criterio cronologico che, e` stato ripetutamente detto, prevede tempi minimi di latenza, tempi di esposizione, per fare si` che la forma patologica si manifesti, talche` i parametri considerati, e` evidente che avremo dovuto farlo, sono stati il periodo di esposizione ancora una volta - il periodo di esposizione mi entra nel ragionamento sia sotto il profilo della efficienza lesiva che sotto il profilo cronologico - e l'anno di manifestazione della forma patologica; non sempre coincide con l'anno di diagnosi, ma questo e` un altro paio di maniche. Abbiamo poi il criterio topografico, in funzione delle varie sedi e delle patologie che verranno considerate ed analizzate, e abbiamo il criterio di continuita` fenomenologica. Si puo` trovare riscontro bibliografico nel senso che e` detto che per la valutazione della validita` di questo criterio di continuita` fenomenologica, il riscontro bibliografico e` un editoriale di Benciolini sulla Rivista Italiana di Medicina Legale, che non ho sottomano adesso, che comunque le visite periodiche sono il momento cardine per la ricostruzione, per carita` il loro compito e` tutt'altro, pero` nel momento in cui devo valutare la ricostruzione della continuita` fenomenologica, cioe` di una successione di sintomi, di una successione di sintomi che mi consentono di ricostruire segni e sintomi appunto della malattia da cloruro di vinile, nel momento in cui non ho i dati delle visite periodiche mi viene a mancare un dato importante per ricostruire il nesso causale. Questo, per carita`, non vuole dire assolutamente che il nesso causale debba essere escluso; dico solo che siamo di fronte a gravi carenze, che sono gravi perche' non consentono il momento preventivo nei confronti dei lavoratori, ma sono ancora piu` gravi perche' a posteriori non ci consentono di sfruttare fino in fondo uno dei criteri,che forse e` il criterio fondamentale,che e` quello della continuita` fenomenologica. Per ultimo abbiamo indicato il punto cruciale, credo, della vicenda, che sono i fattori di confondimento, fattori di confusione, fattori interferenti, altri fattori, chiamiamoli come vogliamo. Abbiamo usato il termine di fattori di confondimento proprio per creare un po' questa ambiguita` e questo stupore che si puo` avere di fronte a questi fattori e dobbiamo stabilire circa i fattori di confondimento a che gioco giochiamo, perche'? O riusciamo a stabilire che sono di per se stessi soli causa necessaria e sufficiente per determinare quel determinato evento biologico, oppure non dobbiamo fare altro che prenderli in considerazione, serenamente, ripeto, insieme con gli altri fattori che corrispondono ad esposizione a rischio lavorativo. Questo vuol dire ancora una volta trovarci di fronte alla "tort" di Rothman e considerare questa costellazione causale all'interno della quale l'esposizione a cloruro di vinile e` sicuramente un fattore necessario. Una cosa da dire per non creare equivoci: il discorso delle concause passa attraverso anche tutta un'altra serie di criteri, ma su questo poi possiamo analizzarlo meglio nella discussione dei singoli casi. Qui penso che sia sufficiente concludere con quello appunto che ho detto e richiamare forse i tre punti fondamentali, proprio per sintesi, che in effetti le linee causali da affrontare saranno due, quella che e` sempre stata data per scontata con l'esposizione a rischio da cloruro di vinile, quella standard, chiamiamola cosi`, e l'altra linea causale che quanto meno,per 22 casi ora citati,fa riferimento ad un aggravamento della patologia in funzione del mancato e del tardivo allontanamento dal rischio. Secondo punto importante:la gravita` del fatto che manchino dati concreti desumibili dalle visite periodiche che consentono di fare il nostro lavoro serenamente. Terzo punto: il fatto che se prendiamo in considerazione altri fattori teoricamente idonei a provocare un determinato effetto, dobbiamo analizzare fino in fondo se sono realmente altre cause di per se' solo necessarie e sufficienti, oppure vanno considerate come concause insieme ad esposizione a cloruro di vinile

BARTOLUCCI - Posso fare una precisazione? Perche' forse prima qualche epidemiologo e` saltato sulla sedia. In realta` il criterio epidemiologico e la ricerca epidemiologica riteniamo che sia fondamentale per avere le basi scientifiche per arrivare a definire dei nessi causali, ma il lavoro che abbiamo voluto cercare di fare e` proprio in linea con quanto ha detto lo stesso Comba qui in udienza, cioe` che poi, per andare a definire i nessi causali nei singoli casi, e` necessario tenere conto certo del dato epidemiologico,ma anche di altri dati individuali relativi al singolo caso. Non volevo che potessero sorgere equivoci a riguardo

 

Presidente: no no, non sono sorti equivoci, era perche' vi era stato un accenno ad una valutazione di scientificita` degli epidemiologi e invece era stato sottolineato, per l'appunto, l'altro grado di valutazione della scientificita` del loro lavoro ed invece la sottovalutazione del lavoro della medicina legale, cioe` del.. mi pare che invece in tutte queste udienze si sia assistito semmai ad un atteggiamento proprio contrario

 

BARTOLUCCI - Si, ma d'altra parte anche in medicina del lavoro, per fare poi diagnosi, in realta` utilizziamo comunque, insieme con la medicina legale, anche questi criteri

 

Presidente: e` ovvio, io non direi che qui c'e` una sottovalutazione o una sopravalutazione, c'e` una discussione aperta, quindi poi i risultati hanno una loro scientificita` in quanto, voglio dire, i metodi e i criteri, etc., siano assolutamente corretti e possano pervenire a conclusioni che possono essere apprezzate in questo senso, quindi tutto e` relativo, voglio dire, poi

 

RODRIGUEZ - Visto che sono tirato in ballo, non vorrei avere commesso qualche gaffe, poi si puo` vedere esattamente quello che ho detto, ma mi ero reso conto anch'io di essere partito, ma di avere fatto piu` un lapsus lingue che altro, ad un certo punto ho chiarito che scienza non e` solo epidemiologia, penso di essere ricorso a questo aforisma, non ho detto che epidemiologia non sia scienza, ecco, questo per chiarire e chiedo scusa pubblicamente

 

Presidente: no, ma si immagini, ma nessuna scusa

 

DOMANDA - I nominativi se vogliono leggerli che saranno trattati la prossima volta, nell'ordine che vi ho messi, i nomi

BARTOLUCCI - Si, in realta`, quelli che ha appena enunciato Rodriguez in realta` sono quelli che noi riteniamo dei criteri generali per definire i nessi causali nei singoli casi e naturalmente abbiamo applicato questi criteri anche nei singoli casi. Abbiamo voluto enunciare questi criteri generali anche per, non so come dire, dare la nostra chiave di lettura a quella che e` stata la consulenza Bai e Berrino che hanno definito la compatibilita` scientifica in realta` tra una serie di patologie e le esposizioni in termini generali. Noi peraltro abbiamo lavorato su un numero ristretto di casi e presenteremo la prossima udienza 49 casi che riteniamo cosi` esemplificativi, che abbracciano un po' le varie patologie, che riteniamo esemplificativi della problematica, sui quali naturalmente abbiamo utilizzato questo tipo di criteri. Sono casi in parte trattati anche dal dottor Bracci, non tutti naturalmente, perche' appunto abbiamo cercato di evitare ripetizioni, pero` quelli che ha trattato Bracci, che tratteremo anche noi, in quelli cercheremo magari di dare qualche piccolo ulteriore elemento di precisazione e di conoscenza. Invece quelli sui quali abbiamo.. su quelli saremo molto rapidi. Do lettura, leggo i casi?

 

Presidente: si si, anche se sinceramente.. legga pure i casi, almeno quelli, almeno la lettura dei casi, visto che c'e` questa disponibilita` a solo la lettura dei casi e a non mettere a disposizione anche.. comunque legga, legga pure i casi

 

Avvocato Schiesaro: non so cosa mettere a disposizione..

 

Presidente: guardi, io non impongo niente a nessuno, legga i casi

 

Avvocato Schiesaro: vorrei capire..

 

BARTOLUCCI - Io sono consulente

 

Presidente: ma siccome le e` stato chiesto di leggere, legga pure i casi

 

Avvocato Schiesaro: non abbiamo altre carte, nel senso che abbiamo i nomi dei casi e le considerazioni medico-legali che ci faranno..

Presidente: non voglio assolutamente entrare in nessuna polemica, non voglio interferire, legga i casi

 

BARTOLUCCI - Agnoletto Augusto, Basso Sante, Battaggia Giorgio, Beggini Giannino, Benetti Gino, Boatto Vittorio, Bragato Angelo, Bruso` Giuseppe, Busatta Armando, Calzavara Guido, Cappellesso Gastone, Cecchinato Ferruccio, Cesarato Vittorio, Cividale Luigi, Coro` Luigi, Costantini Luigi, Dauros Guerrino, Favaretto Emilio, Fiorin Fiorenzo, Foffano Ferdinando, Galenda Italo, Giacometti Primo, Gianni Giorgio, Griggio Luigino, Iacono Salvatore, Marcomini Secondo

RODRIGUEZ - Martin Italo, Masato Aldo, Mazzucco Giovanni, Menadeo Polidoro, Miotto Sergio, Monetti Cesare, Negrisolo Gianfranco, Pattarello Giovanni, Pistolato Primo, Puggiotto Giorgio, Ruzza Esterino, Scarpa Giuseppe, Simioni Vittorio, Simonetto Ennio, Suffogrosso Guido, Toscano Costantino, Turturro Giuseppe, Zanella Mario, Zecchinato Gianfranco, Tusin Romano, Zambon Virgilio, Zaninello Silvio, Vianello Sergio

 

Avvocato Partesotti: io volevo sapere se il primo consulente ha depositato le tabelle, in mancanza le deposito

 

Presidente: puo` benissimo depositare le tabelle assieme alla relazione, e` inutile che depositiamo una cosa per volta

 

Avvocato Pozzan: il dottor Zanetti depositera` nei prossimi giorni una relazione

 

Presidente: va bene. Il Tribunale rinvia il processo all'udienza del 13 ottobre. Ovviamente proseguiamo con il dottor Bartolucci e il professor Rodriguez martedi`, poi seguiranno gli altri, vi dovrete un po' organizzare per quanto riguarda gli altri consulenti. Mi hanno detto che alcuni comunque saranno sentiti su alcuni specifici casi

 

RINVIO AL 13 OTTOBRE

 

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