UDIENZA DEL 12 MARZO 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: Procede all'appello.

 

Avvocato Alessandri: Presidente, questa mattina riprende il professor Colombo con il dottor Colosio e il dottor Osculati per altri casi di epatopatie associate eventualmente ad altre patologie, preliminarmente io volevo depositare, sciogliendo la riserva precedentemente fatta, la copia delle schede, se vuole dei lucidi che sono stati proiettati nelle udienze che ci sono state fin qui, quindi quelle del 20 gennaio, 9 febbraio, 17 febbraio e 26 febbraio,.

 

Presidente: Acquisiamo quindi tali schede. Volevo anche aggiungere questo preliminarmente, io ho dovuto apportare delle modifiche al calendario, in quanto che due componenti di questo Collegio hanno in corso un altro processo il quale dovrà essere definito entro il primo semestre, è un processo anche quello piuttosto pesante e ho dovuto quindi sottrarre delle udienze ad Enichem; ci sono alcuni Difensori che sono Difensori nell'uno e nell'altro e quindi hanno saputo, diciamo così, di queste variazioni nell'ambito dell'altro procedimento ed è giusto che queste variazioni vengono anche comunicate, ovviamente, in questo procedimento perché ciascuno di voi quindi possa regolarsi di conseguenza. Allora dicevo, ad aprile il 16, l'udienza del 16 aprile è soppressa, a maggio le udienze del 14 e del 25 sono soppressi, a giugno le udienze del 4 e delle 25 sono soppresse, a luglio sono soppresse le udienze del 9 e del 13, quindi complessivamente sono 7 udienze in meno, ahi me, purtroppo. Possiamo riprendere senz'altro i lavori.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. OSCULATI ANTONIO - DR. COLOMBO MASSIMO

DR. COLOSIO CLAUDIO

 

NALESSO ARMANDO

 

COLOSIO - Prima di iniziare una precisazione rispetto ad un caso discusso alla scorsa udienza, si tratta di Nalesso Armando, abbiamo verificato che per un errore nella costruzione delle schede la prima riga, quella riferita al periodo '62-'83 era stata inserita per errore, quindi nella versione che abbiamo consegnato questa riga è stata cancellata e il signor Nalesso risulta non essere mai stato esposto a CVM in tutta la sua carriera lavorativa.

 

BRAGATO ANGELO

 

COLOSIO - Cominciamo a discutere il caso del signor Bragato Angelo, il signor Bragato è nato il 12 marzo del 20, i dati sono nel faldone 213, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 12 di giugno e il parere è stato: "Epatopatia cronica, poi segnalato carcinoma vescicale che noi abbiamo segnalato perché abbiamo notato un ascesso, anche se non è uno dei tumori che è sicuramente in relazione al CVM", questo parere è a pagina 103 del verbale d'udienza. Vediamo la storia lavorativa nel signor Bragato, inizia l'1 agosto del '61, dall'1 agosto '61 sino al 31 dicembre del '68 lavora come fattorino al DIS e addetto alla distribuzione del PVC, i livelli massimi di esposizione nella peggiore ipotesi possibile sarebbero stati compresi tra 5-50 PPM, dopodiché la scheda della Guardia di Finanza ci propone un periodo vuoto dal '68 al '77, che non abbiamo saputo riempiere, e dal '77 al '78 risulta addetto alle pulizie, quindi non è stato esposto. Diciamo che quindi non potendo commentare questo periodo per il quale non abbiamo dati, diciamo che per quanto è disponibile il soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Vediamo la storia, l'anamnesi patologica, comincia con la partecipazione di questo soggetto all'indagine Fulc, anche in questo caso l'indagine conclude segnalando: "Epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile". Vi è un modesto movimento di GOT e GPT, non superiore a 50 unità litro, vi è un significativo movimento della Gamma GT che raggiunge 306, il volume corpuscolare 89. Vi è epatomegalia, cioè il margine epatico deborda per oltre 3 centimetri dall'arcata costale, quindi l'epatomegalia è spiccata, risulta consumare un litro di vino al giorno e fino a 3 bicchieri al giorno di altri alcoolici. Successivamente nel '77 abbiamo un incremento di una transaminasi ancora della Gamma GT, nel '79 abbiamo il dato di un ricovero per epatosi con segni di ascite e in occasione di questo ricovero l'ospedale segnala anche una bronchite cronica, ipertensione arteriosa, epatofibrosi, ed artrosi lombosacrale di grado elevato, risulta bere un litro e mezzo di vino al giorno, conseguentemente mostra un volume corpuscolare medio di 106 e conseguentemente una Gamma GT elevata, 232. Il dato successivo risulta all'80 quando troviamo il paziente ricoverato per una neoformazione vescicale, questa neoformazione viene sottoposta ad esame istologica che mostra la presenza di un papilloma vescicale di secondo grave. Continua ad evidenziarsi un consumo ragguardevole, un litro e mezzo di vino al dì di bevande alcooliche, e dopo questo ricovero purtroppo il paziente è ricoverato più volte per piccole recidive di questa neoformazione o in altri casi per papillomatosi. Vi è al fine una diagnosi istologica del '75 che indica carcinoma uroteliale papillare di grado primo KOSS limitato alla mucosa. Abbiamo poi trovato altri dati sporadici rispetto alla storia di questo soggetto, cioè abbiamo trovato che il 16 novembre dell'81 l'Inail riconosce indennizzabile una malattia professionale che, secondo l'ente assicuratore, è caratterizzato da disturbi digestivi, alterate transaminasi per epatofibrosi da cloruro di vinile e riconoscimento di una inabilità permanente e residua del 33%. L'esposizione professionale è indicata in un documento che probabilmente la ditta ha inviato all'Inail, in questo documento si afferma che il soggetto ha svolto attività di fattorino trovandosi solo occasionalmente nei locali adibiti all'insacco delle polveri che non contengono CVM e attività presso laboratorio controllo anch'esse, secondo questo documento, che non comporta esposizione a CVM. Nell'84 vi è diagnosi di ipertensione arteriosa, bronchite cronica, artrosi dorso-lombare, in occasione di questo ricovero vi è una ecografia epatica che evidenza area epato-pancreatica ad ecostruttura conservata, vi è una scintigrafia epatica nella norma e vi un quadro serologico epatico nella norma, questo nell'84. Nell'86, in occasione di un altro ricovero per questo problema vescicale del paziente, vi è ancora un riscontro di quadro serologico epatico nella norma. Dunque, nell'89 vi è un ricovero presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova che dimette il paziente con questa diagnosi: "Reperti di modesta steatosi e fibrosi epatica di origine esogena che si possono riferire a CVM, tenuto conto dell'anamnesi lavorativa". All'anamnesi lavorativa viene menzionata dall'Istituto di Medicina del Lavoro esposizione a polveri di PVC; le transaminasi mostrano questi valori, GOT tra 38 e 25, GPT tra e 48 e 28, Gamma GT tra 78 e 101, volume corpuscolare medio della norma. Vi è una ecografia epatica con il seguente referto: "Fegato di volume e valori massimi di norma, con ecostruttura diffusamente un po' disomogenea", il paziente è stato sottoposto ad un esame laparoscopico che ha segnalato il volume lievemente aumentato del fegato evidentemente, la forma è globalmente conservata, il colorito è rosso-bruno con tendenza al giallastro, il periepate è diffusamente inspessito, la superficie presenta granulazione poco rilevata, la consistenza dell'organo è lievemente aumentata, il margine arrotondato. Epatopatia cronica da definire istologicamente. Viene eseguita biopsia nel corso di questo esame laparoscopico e il referto è il seguente: "Frustoli epatici comprendenti più di 5 spazi portati con struttura conservata e con note di modesta fibrosi portale lobulare con focale steatosi a piccoli e grossi vacuoli. Dal '90 al '94 vi è l'evidenza per i ricoveri per il tumore vescicale di cui si parlava, di valori di GOT tra 20 e 27, GPT tra 23 e 34, Gamma GT tra 46 e 145, volume corpuscolare medio da un minimo di 91 a un massimo di 97, ricerca del virus dell'epatite virale B negativa.

COLOMBO - Il signor Bragato di 79 anni viene presentato in aula come portatore di due malattie, un'epatopatia cronica e il carcinoma della vescica. Il carcinoma vescicale riconosce dei fattori di rischio che sono ormai a livello internazionale codificati e sono precisamente il fumo di sigarette e l'esposizione alle amminoaromatiche e si ritiene anche che un eccessivo consumo di diete e carne rappresenti un fattore per questa malattia. Per quanto riguarda la malattia cronica di fegato invece il paziente presenta una esposizione che noi giudichiamo irrilevante professionale al vinilcloruro monomero, mentre ha una storia solida di abuso alcoolico. Già nel 1975 è repertata una epatomegalia con una modificazione della consistenza del fegato e l'enzima Gamma GT è elevato in modo significativo, 300. La storia di malattia cronica di fegato, io ritengo su base alcoolica, si consolida 4 anni dopo con un ricovero per ascite. Ricordo che l'ascite è la raccolta di sale nella cavità peritoneale e poiché il sale è sodio e idroscopico, esso richiama automaticamente acqua, quindi l'addome si gonfia per accumulo di acqua e sale. E' una complicanza caratteristica degli stati avanzati di malattia epatica ed è inverosimile che possa essere prodotta semplicemente da una fibrosi epatica non accompagnata da un decadimento anche infiammatorio delle cellule epatiche. Nel 1979 quando questa ascite è accertata in sede di ricovero, il paziente ha un volume corpuscolare di 106, cioè denuncia eccesso alcoolico, è interessante notare che durante questo ricovero del '79 i valori di Gamma GT si normalizzano come a dire che durante il ricovero viene meno l'esposizione ad un fattore epatolesivo importante che io riconosco essere l'alcool; più tardi, nell'89, subisce una indagine fondamentale, la laparoscopia e la biopsia, e la laparoscopia mostra che la superficie del fegato è inspessiva, quindi noi parliamo di una fibrosi periepatica, che tutti noi ricordiamo essere anche una stigmate della cronica intossicazione da vinilcloruro monomero, ma la biopsia epatica, quindi l'esame interno del fegato, mostra steatofibrosi che è un quadro istologico classico dell'alcool, e noi sappiamo che tutte le malattie infiammatorie croniche del fegato, virali o alcooliche, determinano fibrosi non solo nel fegato ma anche sulla superficie. Quindi, ricapitolando, l'esposizione a vinilcloruro è giudicata da noi irrilevante, l'intossicazione cronica da alcool è giudicata sostenuta e comprovata dal fatto che durante un ricovero, quindi in astinenza forzata, gli enzimi epatici erano normalizzati, il quadro istologico è quello di una steatofibrosi alcoolica e la periepatite, cioè l'ispessimento fibroso, è coerente con un processo di malattia cronica infiammatoria del fegato. Ricordo che mancano 10 anni di follow-up, perché le ultime informazioni si fermano nell'89.

OSCULATI - Sono dunque riconosciute a carico del signor Bragato due patologie, un carcinoma vescicale e una epatopatia cronica chiaramente su eziologia alcoolica, nessuna di queste due patologie, per quanto abbiamo sentito, può essere attribuita a una esposizione lavorativa a CVM.

 

BRUSEGAN CARLO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Brusegan Carlo che è nato il 30 giugno del '34 i cui dati sono contenuti del faldone 216. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno e il parere è stato: "Carcinoma laringeo, epatopatia cronica", pagina 113 del verbale d'udienza. Esaminiamo la storia lavorativa che comincia nel 1974 quando questo soggetto viene addetto alla mansione di autoclavista e di pulizia degli autoclavi al CV14/16; questa mansione comportava in passavo livelli elevati di esposizione, ma questo paziente l'ha iniziata quando già la situazione era notevolmente migliorata dal punto di vista ambientale, per cui evidenziamo livelli di esposizione compresi tra 5-50 PPM nel '74 al '75, inferiore ai 5 PPM dal '76 in poi; successivamente questo soggetto ha svolto la mansione da attività di portierato e di fattorino, successivamente è stato trasferito al CAS, è stato poi riassunto ed è andato in cassa integrazione sino al 1989. Ho sintetizzato questo periodo '78-'89 perché in tutto questo periodo non vi è più stata esposizione a CVM. Esposizione quindi '74 al '78 sempre a livelli inferiori rispetto a quelli che sono sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologia di questo soggetto, troviamo dati risalenti al '75 quando vi è stata la partecipazione all'indagine Fulc, in occasione dell'indagine il soggetto ha segnalato di aver manifestato in passato epatite virale - non abbiamo trovato ulteriore documentazione su questo - dichiarava di bere un litro di vino e un bicchiere di altri alcoolici al giorno e di fumare 10-20 sigarette al giorno e da meno di 20 anni. E` stata evidenziata epatomegalia, c'è il margine epatico inferiore debordante per più di un centimetro e meno di 3 centimetri dall'arcata costale, modesto movimento di GOT e Gamma GT con concentrazioni contenute entro le 50 unità litro; la conclusione è stata la solita: "Epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM. La documentazione Montedison rileva epatomegalia e subittero nel '74, questa segnalazione di subittero però viene effettuata in assenza di movimento di indicatori di funzionalità epatica, in particolare della bilirubina. Nel 1977 riferisce di fumare 10-20 sigarette al giorno, di consumare un litro di vino e 3-4 caffè correti. Nell'81 vi è un ricovero e la diagnosi di dimissione è: "Lipotimia in soggetto con stato tossico-etilico". Quindi vi è questo riscontro importante di potus ed ancora di fumo, 20 sigarette al giorno. Si evidenzia GOT 47, GPT 30, Gamma GT 172 e un atteso incremento del volume corpuscolare medio che raggiunge 109. Nell'82 vi è la diagnosi di carcinoma laringeo, in occasione di questo ricovero si conferma potus significativo, un litro di vino al giorno e fumo di 45-60 sigarette al dì, che vuol dire 2 o 3 pacchetti; l'esame istologico del pezzo operatorio indica carcinoma squamoso sopraglottico sinistro infiltrante al corion. Questo è il dato istologico. Nell'85 vi sono alcuni ricoveri, uno di questi: "diagnosi di neoformazione del solco balano-prepuziale", il soggetto dichiara di fumare 20 sigarette al giorno, in questa occasione viene effettuato un esame istologico su una neoformazione cutanea e viene evidenziato un carcinoma baso-squamocellulare microinvasivo e un carcinoma insito tipo Bowen con associate alterazioni nucleari di tipo virale. Una precisazione signor Presidente, non abbiamo fino ad oggi parlato della malattia di Bowen, vorrei segnalare che si tratta di una varietà di steatosi che ha una evoluzione di tipo canceroso, inizia con chiazze lenticolari che di solito sono ben delimitate, può comparire su qualunque regione del rivestimento cutaneo, vi è anche - qua non è specificato - una malattia di Bowen delle mucose che però di solito viene definita eritroplasia. Questa patologia non è comunque associata a CVM, per cui la citiamo per completezza. Vi è in occasione di questo ricovero una ecografia epatica che indica: "Regione epatica lievemente ingrandita, ecostruttura finemente disomogenea. Nel '93 viene ricoverato perché si frattura la clavicola destra, vi è ancora un movimento modesto di GOT e GPT, la Gamma GT significativamente mossa, 189, viene ricercata la presenza del virus dell'epatite B, degli anticorpi dell'epatite C, ma gli esami sono negativi, a una visita internistica effettuata nel corso del ricovero viene evidenziato un fegato debordante 2 centimetri dall'arcata costale, consistente aumentata e superficie regolare. Si accenna a verosimile fibrosi alcoolica e viene suggerito al paziente di eliminare l'alcool. Questo è l'unico provvedimento che viene suggerito dall'ente ospedaliero. Nel '94 il paziente che evidentemente non segue questo consiglio viene ricoverato per una sindrome da dipendenza alcoolica, nel corso di questo ricovero per sindrome da dipendenza alcoolica abbiamo movimento della GOT, GPT nella norma, movimento di Gamma GT ovviamente atteso rispetto a quel dato precedentemente illustrato, con un notevole incremento del volume corpuscolare medio che raggiunge 115. Il paziente viene messo in terapia con Antabuse, l'Antabuse, signor Presidente, è... ed è un farmaco che causa una intensa reazione quando il paziente assume alcool e viene somministrato ai dipendenti da alcool proprio per indurli ad astenersi da questa loro abitudine.

COLOMBO - Il signor Brusegan di 65 anni è discusso in aula come portatore di due malattia, il carcinoma del laringe e un'epatopatia cronica, in realtà, secondo i nostri calcoli, ha avuto un'esposizione irrilevante di tipo professionale a vinilcloruro, invece ha una storia molto solida di dipendenza da alcool, certificato da un ricovero nell'81 per uno stato tossico-etilico acuto e nel '94 con una diagnosi di dipendenza alcoolica, quindi una sindrome neurointernistica. Il carcinoma del laringe è epidemiologicamente correlato all'abuso di alcool e al tabagismo, due fattori di rischio che ricorrono in questo paziente. La epatopatia cronica ha le stigmate della malattia cronica da alcool, in quanto si accompagna a un incremento progressivo dell'Mcv e ad un indurimento del fegato valutato per lo meno clinicamente. In questo paziente manca una diagnosi solida su un danno alcoolico che si è accumulato negli anni quale potrebbe essere stata ottenuta da ago biopsia del fegato. Quindi dal punto di vista clinico il paziente ha tutte le caratteristiche per essere qualificato come portatore di un danno epatico cronico da abuso alcoolico ma non è possibile distinguere nell'ambito delle possibili lesioni che l'alcool determina se non genericamente dicendo che è portatore di una epatomegalia e verosimilmente di una malattia cronica di abuso alcoolico.

OSCULATI - Sono dunque dimostrate due patologie, un carcinoma laringeo e una epatopatia cronica. La prima riconosce come fattori possibili il fumo l'alcool, cioè fattori diversi dal CVM che non è in alcun modo associabile causalmente con questo tipo di patologia, la seconda patologia è chiaramente associata all'abuso protratto e intenso di alcool. Per cui nessuna patologia professionale tra quelle riscontrate che aveva il paziente.

 

CARRAI GIUSEPPE

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Carrai Giuseppe, il signor Carrai è nato il 17 gennaio del '17, i dati stanno nel faldone 225, il caso è stato valutato nell'udienza del 12 giugno e il parere del dottor Bai è stato il seguente: "Epatopatia cronica e una sospetta lesione osteolitica che è un'altra lesione tipica da CVM al polso", pagina 105 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa di questo soggetto, inizia il 12 maggio del '56, dal '56 al '72 si svolge nei reparti CV5 e CV5/15 ove questo soggetto svolge la mansione di manovale comune addetto alle pulizie. In base ai dati dell'indagine epidemiologia di Pirastu e collaboratori, possiamo ipotizzare dei livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM, dal '73 al '77 svolge la mansione di addetto alla timbratura sacchi in reparto PVC, questa mansione certamente comportava livelli di esposizione inferiori a quelli di un insaccatore, noi comunque abbiamo preferito attribuire i livelli di esposizione che la dottoressa Pirastu ha attribuito agli insaccatori in quel periodo che sono quindi tra 5 e 50 PPM nel '73 e '74, inferiori ai 5 PPM nel '75 e '77, quindi non vi è mai stata esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. L'indagine sugli esposti a cloruro di vinile la Fulc ha valutato il caso e ha segnalato anche per lui alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile. La diagnosi come sempre era basata su un dato sierologico, cioè un modesto incremento della Gamma GT, 22, e riscontro di lieve epatomegalia; volume corpuscolare medio 89. Vi e poi documentazione Fulc più approfondita che annota nel 1975 consumo giornaliero di un litro di vino e un bicchiere di superalcolici. In occasione di questo esame effettuato nel 75 l'esame radiografico delle mani è risultato nella norma. Abbiamo poi esaminato la documentazione sanitaria aziendale che segnale incremento di Gamma GT all'anamnesi nel '71, consumo di un litro e mezzo di vino al giorno e conseguentemente epatomegalia; il 12 giugno del '75 vi è un Rx torace nella norma e un esame radiografico delle mani che evidenzia lieve atrofia ossea areolare alle dita; il 14 marzo del '78 il paziente riceve risposta dall'Inail alla quale aveva fatto domanda di indennizzo di malattia professionale, risposta che è negativa. Viene poi ricoverato nell'83 per scompenso cardiaco, in occasione del ricovero si evidenzia una riduzione del consumo di alcool, cioè mezzo litro di vino al giorno, e la ricerca del virus dell'epatite B risulta negativa. Viene ricoverato poi successivamente nel luglio dell'83 per un attacco ischemico transitorio carotideo in miocardioangiosclerotico iperteso, cioè questo paziente ha problemi cardiologici e ha problemi di flusso sanguigno nella carotide tali da poter condizionare transitori episodi di ischemia cerebrale, in occasione di questo ricovero si evidenzia modesto movimento di Gamma GT, 61. Il 14/1/62 viene ricoverato per un'artropatia gottosa in obeso, quindi abbiamo il dato dell'obesità, ecco, l'artropatia gottosa è un'artrite che può essere acuta o cronica che è dovuta alla presenza di orato nei leucociti polimorfonucleati che stanno all'interno di uno spazio articolare. Lo spazio articolare si infiamma, diventa dolente e il paziente richiede per questo le cure del medico. In occasione di questo ricovero per artropatia gottosa viene evidenziata una epatopatia cronica alcoolica. Il soggetto viene sottoposto ad esame ecografico, l'esame ecografico mostra fegato notevolmente ingrandito con margine arrotondato ed ecostruttura più intensa, la Gamma GT è 814, cioè mossa, volume corpuscolare medio è 92 nella norma. Alla dimissione si suggerisce al paziente di eliminare le bevande alcooliche. Durante lo stesso ricovero viene effettuato un esame Rx grafico delle mani che mostra deformazioni artrosiche carpali e trapezio-metacarpali con areole di rarefazione associate a sclerosi del contorno scafoideo del semilunare in grado prevalente a destra, quindi sappiamo che l'acroosteolisi è una lesione (acroposta), cioè le parti terminali delle falangi, una lesione mitica, lieve del polso monolaterale non può essere assolutamente interpretata come una acroosteolisi da CVM.

COLOMBO - Il signor Carrai, di 82 anni, è discusso in aula come portatore di una malattia cronica di fegato e una sospetta lesione osteolitica. La malattia cronica di fegato è documentata sostanzialmente solo in due istanze, nel 1971, in termini di un aumento volumetrico del fegato e modesto incremento dell'enzima Gamma GT. 21 anni dopo, nel '92, una ecografia dimostra steatosi epatica, cioè un aumento della brillantezza degli echi ecografici, e un aumento di volume del fegato. In tutti questi 28 anni da quando l'epatomegalia è stata certificata il paziente non è mai stato sottoposto ad esami che potessero qualificare se realmente esiste una malattia di fegato e se questa è una malattia cronica. Tuttavia nella storia del paziente ricorrono almeno due fattori di rischio che potrebbero da soli generare un danno al fegato, uno è sicuramente la sindrome dismetabolica che è evidenziata da un sovrappeso corporeo, e incidentalmente il paziente è anche un vasculo patico sistemico, ha avuto infarti, un attacco di ischemia transitorio cerebrale ed uno scompenso cardio-circolatorio nel 1993 e l'altro è un significativo abuso di alcool lungo un considerevole arco di tempo. Invece il paziente non risulta esposto a livelli significativi di vinilcloruro, quindi per quanto riguarda il versante epatico è probabile che questo paziente soffra di disturbi epatici e di danni epatici alcool-correlati forse potenziati da un disturbo metabolico in quanto è obeso ed è un grave vacolo patico. Sta di fatto però che non viene documentata in modo appropriata l'entità di questa malattia con esami, per esempio, istologici. Per quanto riguarda l'altra malattia, la osteolisi, ricordo che una rarefazione strutturale dell'osso, quindi una osteomalacia o una osteoporosi sono documentate nel corso di molte malattie sistemiche, per esempio in corso di malattie vasculari, e il paziente è un vasculopatico, in corso di alcoolismo cronico o comunque di abuso cronico di alcool, per gravi scompensi nutrizionali e non ultimo in corso di senescenza fisiologica. Come ha già detto il dottor Colosio qui non ricorrono i termini per inquadrare queste lesioni ossee nella acroosteolisi di origine professionale.

OSCULATI - Delle due patologie supposte dai consulenti del Pubblico Ministero l'una è una incerta epatopatia che trova dubbi nella diagnosti e sicuramente nel caso in cui si fosse verificata trova ampie giustificazioni da fattori extra-lavorativi alcool, alimentazione e dismetabolismo. L'altra patologia è una patologia che può essere connotata con un'artrosi associata a una osteoporosi o una osteomalacia del polso che nulla a che vedere con la acroosteolisi che noi sappiamo essere la patologia ossea casualmente associata al CVM. Per cui di queste due patologia nessuna può invocare un ruolo causale dell'attività lavorativa

 

DORO ROMEO

 

COLOSIO - Il signor Doro Romeo è nato il 7 novembre del '27 ed è deceduto il 17 giugno del '95. I dati inerenti il caso sono raccolti nel faldone 256. Il caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno e il parere del dottor Bai è stato il seguente: "Probabile epatopatia e sospetto osteolisi delle mani nel 1975". Analizziamo la storia lavorativa del signor Doro, è iniziata il 18 dicembre del '61, dal 18 dicembre '61 al 31 ottobre '80 si è svolta nel reparto Cv14/16 ove questo soggetto ha svolto la mansione di addetto all'insacco del PVC, in base ai dati raccolti dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM tra il '61 e il '70, tra 5 e 50 PPM tra il '71 il '77, ed inferiore ai 5 PPM, dal '78 sino all'80 quando ha cambiato reparto. Ha cambiato reparto passando a svolgere la mansione di addetto incartamento lastre MT2 sino al 30 novembre dell'81, mansione che non comportava esposizione e poi dall'81 all'84 addetto infustaggio CNR AMB, anche questa mansione non comportava esposizione, e infine, dall'84 all'87, è stato in cassa integrazione, quindi evidentemente non esposto a CVM. Diciamo quindi che vi è in passato una storia di 8-9 anni tra il '61 e il '70 nella quale è stato esposto a concentrazioni ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, successivamente dal '81 all'80 esposizione insignificante dal punto di vista della tossicità e successivamente assenza di esposizione. Analizziamo la storia patologica di questo soggetto che inizia come per molti suoi colleghi con la partecipazione all'indagine Fulc che segnala sospetta osteolisi sia alla mano destra che sinistra, alterazione della funzionalità epatica di grado medio riferibile ad esposizione a cloruro di vinile; vi è riscontro di consumo di vino di mezzo litro al giorno, consumo sporadico di superalcolici, non epatomegalia, GOT, GPT e Gamma GT modicamente alterate, mai con valori superiori alle 50 unità litro. Il materiale inerente alla sorveglianza sanitaria periodica in azienda riferita al periodo 1974-1984 indica potus inferiore a 100 grammi al giorno di alcool, aumento non continuativo di GOT, GPT dal '74 al '78, dal '78 valori nella norma sino all'84, quindi era già cessata l'esposizione, i valori erano nella norma e sono rimasti nella norma fino all'84 sempre in assenza di esposizione. GPT normali nell'82 e '84, fegato sempre nella norma dal punto di vista obiettivo, cioè palpabile all'arco. '77-'80 abbiamo due esami Rx grafici delle mani che refertano: Non evidenti alterazioni ossee strutturali", quindi nel '77 e nell'80 l'esame... per diagnosticare acroosteolisi non evidenzia questa malattia. Vi è poi un ricovero nell'89 per sindrome del tunnel carpale, non spiego questa patologia che è già stata illustrata in precedenza dal professor Colombo in un'altra udienza, nel '94 vi è un ricovero con diagnosi di gammopatia monoclonale delle immunoglobuline Mk, riscontrato un aumento della componente monoclonale dell'IG M a catene K, dato analitico, in occasione del ricovero GOT, GPT e Gamma GT risultano nella norma, nel 1994, viene ricercata la presenza del virus dell'epatite B che risulta assente, e l'ecografia dell'addome effettuata nel '94 indica che l'obiettività del fegato è nella norma. Il 17 giugno '95 sappiamo che il paziente è purtroppo deceduto ma non siamo in grado di riferire circa la causa di questo decesso.

COLOMBO - Il punto chiave nell'interpretazione della storia clinica del signor Romeo Doro è che decede all'età di 68 anni e che non disponiamo di alcun documento depositato per ricostruire le cause di questo processo, in aula è stato presentato come portatore, forse, di malattia epatica e sospetta osteolisi delle mani; nella storia di questo paziente è presente una esposizione significativa a livelli, al limite della significatività a vinilcloruro che cessa nel 1970 e un potus moderato. Per quanto concerne la probabile malattia epatica in realtà non è mai stata accertata né in termini di ingrossamento di fegato né in termini ecografici in quanto nel 1994 si parla di una ecografia con un fegato con parametri "conservati". Quindi la epatopatia qui non è documentata, è pur vero che vi è stato un fluttuare di enzimi, ma noi abbiamo già avuto modo di discutere in aula che il semplice fluttuare di enzimi è un segnale di un danno che può essere reversibile, transitorio, non qualifica la malattia cronica o acuta di fegato. Nella storia di questo paziente decorre anche il sospetto di una acroosteolisi, in realtà nel 1975, quindi a 5 anni dalla cessazione dell'esposizione a livelli liminari di esposizione a vinilcloruro, viene segnalata una sospetta osteolisi ad entrambe le mani, va detto però che due anni dopo e 5 anni dopo una radiografia delle stesse esclude la presenza di alterazioni ossee strutturali. A mio giudizio siamo difronte ad un caso che clinicamente non è interpretabile perché non conosciamo la causa del decesso, perché si allude a una malattia di fegato senza però tentare di qualificarla con esami duri, e la osteolisi alle mani viene sospettata a 5 anni dal termine dall'esposizione e negata due anni dopo con opportuno esami radiografici.

OSCULATI - In estrema sintesi le malattie riconoscibili, attribuibili a questa, signor Doro, sono una sindrome al tunnel carpale e una gammopatia monoclonale, patologie che non hanno nulla a che vedere con l'esposizione lavorativa ad agenti tossici. Non sappiamo la causa della morte per cui ogni ulteriore commento è impossibile.

 

FAGGIAN FRANCO

 

COLOSIO - Il signor Faggian Franco è nato l'1 febbraio del '35 ed è deceduto il 7 febbraio '94, i dati stanno nel faldone 258, il caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno e il parere conclusivo del dottor Bai è stato il seguente: "Carcinoma vescicale diagnosticato nel '92 ed epatopatia cronica in etilistica diagnosticata nel '75), a pagina 118 del verbale d'udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Faggian Franco, è iniziata l'uno febbraio del '61 nel reparto CV10/11-CS1 ove ha svolto la mansione di quadrista addetto a convertitori preparazione acido cloridrico; ora nel reparto CS11 non vi era esposizione a CVM, a scopo conservativo noi gli abbiamo attribuito per l'intero periodo la mansione comportante invece livelli di esposizione che in base ai dati della dottoressa Pirastu, sarebbero stati compresi tra 5 ed 50 PPM dal '61 al '65, e inferiore alle 5 PPM dal '66 al '70. Successivamente nel '70 questo soggetto si è trasferito nel reparto CV22/23 ove ha svolto la mansione di quadrista, esposizione inferiore alle 5 PPM, e successivamente dal '75 al '76 è stato qualche tempo fuori organico, poi addetto portineria, poi addetto pulizie, servizi generali, comunque non è stato esposto. Complessivamente quindi non evidenziamo mai nella carriera lavorativa di questo soggetto esposizione a livelli di CVM sufficienti a determinare manifestazioni di tossicità. Proseguiamo analizzando la storia patologica che inizia anche in questo caso con la partecipazione all'indagine Fulc che conclude segnalando epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile monomero. Viene riscontrato consumo di vino, 2 litri alle giorno, fumo 20-30 sigarette al giorno da 10-20 anni nel 1975, epatomegalia, cioè margine epatico inferiore debordante non oltre 3 centimetri ma più di un centimetro dall'arcata costale. Vi è lieve movimento di transaminasi, GOT 52, GPT 28, e movimento della Gamma GT, i dati inerenti la sorveglianza sanitaria periodica in azienda evidenziano obesità e a più riprese segnalato un problema di etilismo, in quanto è segnalato che questo soggetto è stato ricoverato in diverse occasioni per questo problema. In effetti troviamo ricoveri del '73, del '74 e del '76, poi dell'83, dell'84, dell'89 e del '93. Questi ricoveri segnalano una ipertensione arteriosa neurogena, stato confusionale tossico, in altri casi sindrome da dipendenza alcoolica, in altri casi reazione depressiva in alcool-dipendenti iperteso, in particolare poi nel ricovero del '93 abbiamo una ecografia dell'addome che mostra fegato aumento di dimensioni, ecostruttura disomogenea, non focalità. Nel '92 il paziente viene ricoverato per un carcinoma vescicale, la neoplasia viene testata dal punto di vista istologico e risulta essere un carcinoma uroteliale papillari e in sito con gravi atipie citologiche, G3 secondo Koss. Il paziente decede il 7 febbraio del '94, non sono chiare le cause del decesso ma riteniamo verosimile che possa essere conseguente alle complicazioni della patologia evidenziata nel '92.

COLOMBO - Il signor Faggian decede all'età di 59 anni probabilmente per patologia neoplastica vescicale, il carcinoma della vescica ha tra i fattori di rischio il tabagismo e nella storia di questo paziente vi è un sostenuto consumo di tabacco. Per quanto riguarda l'altra patologia per la quale è stato presentato in aula, la diagnosi è già esplicita e cioè si parla di malattia epatica cronica in etilista. Nel senso che i numerosi ricoveri per etilismo, che la sindrome neointernistica, e l'ammesso elevato consumo di alcool, giustificano l'epatomegalia e il riscontro periodico di alterazioni epatiche, tuttavia ancora una volta devo dire che dal punto di vista clinico la malattia epatica non è opportunamente qualificata, per lo meno negli atti da noi consultati, l'elemento più probante è l'ecografia del 1982 che parla di un aumento delle dimensioni e dalla presenza di una struttura ecografica disomogenea che fa intravedere la possibilità di una malattia epatica da alcool di tipo cronico. Quindi la storia di questo paziente è coerente con la presenza di un danno epatico da alcool, ma questo danno non è stato opportunamente qualificato come invece era il caso fare visto i segnali di tipo clinico e laboratoristico che erano stati qua e là intercettati nella storia.

OSCULATI - La patologia di cui ha sofferto il signor Faggian è stara una sindrome da dipendenza alcoolica che ha avuto qualche incerta ricaduta epatica, incerta dal punto di vista documentativo, e un carcinoma della vescica che abbiamo già commentato in precedenza. Nessuna di queste due patologie può riconoscere, ovviamente, una eziologia lavorativa.

 

GEREMIA PIETRO

 

COLOSIO - Il caso di Geremia Pietro è nato il 30 aprile del 36, i dati sono contenuti nel faldone 275, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 12 giugno '98 e conclusioni del dottor Bai sono state le seguenti: "Epatopatia cronica del '74, poi anche una sospetta sindrome mielolinfoproliferativa, da che sarebbe in correlazione, ma non abbiamo dati di conferma quindi resta un sospetto". Pagina 131 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa: è iniziata il 14 aprile del '64 nel reparto CV6 ove questo soggetto ha svolto la mansione di insaccatore e di autoclavista. Anche in questo caso non sapendo quanto abbia lavorato come insaccatore e quanto come autoclavista gli abbiamo attribuito l'esposizione di autoclavista per l'intero periodo considerato che sarebbe stata superiore ai 500 PPM dal '64 al '65, tra le 200 e le 500 PPM dal '66 e '73, tra le 5 e 50 PPM dal '4 a '75, ed inferiore alle 5 PPM nel '76-'77. Successivamente dal '78 al'83 operatore esterno quadrista TD2, mansione che non comportava esposizione a CVM. Il 30 giugno del '93 è cessato il rapporto di lavoro. Complessivamente quindi dal '64 sino al '73, nove, dieci anni esposizione significativa, prima decisamente molto elevata e poi un po' più bassa. Dal '74 in poi insignificante nella genesi di manifestazioni tossiche e dal '78 al '93 assenza di esposizione. La storia patologica di questo soggetto inizia nel 1975 con la partecipazione dell'indagine Fulc che evidenzia consumo di 2 litri di vino al giorno, anche fuori dai pasti in concomitanza vi è epatomegalia, margine epatico inferiore debordante non oltre tre centimetri dall'arcata costale. Transaminasi nella norma, modesto movimento di Gamma GT, 45, incremento del volume globulare che raggiunge 98. La conclusione dell'indagine Fulc è alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione al CVM. Perdiamo notizie di questo soggetto per un certo periodo, se si escludono poi i dati aziendali di cui parleremo in seguito, vediamo che nell'86 vi è un ricovero per sospetta sindrome mielolinfoproliferativa, il sospetto è basato sul riscontro di globuli bianchi tra 16700 e 17000. Viene sottoposto agli accertamenti del caso, nel sospetto, appunto, di una sindrome mielolinfoproliferativa, ma la diagnosi di dimissione indica accertamenti negativi. Durante il ricovero il soggetto nell'86 riferisce lo stesso consumo alcoolico del '75, cioè 2 litri di vino al dì, fino a 4 mesi prima. Globuli bianchi 16000, volume corpuscolare medio aumento, 1009, mieloaspirato sternale, che è la raccolta e l'esame del midollo, che conclude con il seguente referto: "Non si notano significative modificazioni della serie mieloide, eritroblastica e megacariocitica. GOT 20, GPT 19, Gamma GT 26, transaminasi e Gamma GT sostanzialmente nei limiti, sideremia 109, ricerca del visus dell'epatite B negativa, il paziente non era portatore. Portiamo ora la breve sintesi dei dati che abbiamo estratto dalla sorveglianza sanitaria periodica effettuati in azienda, si riferiscono al periodo '74 al '93. Dal '77 al '92 potus 300 e 200 grammi di alcool al dì, cioè tra 1 e 2 due litri di vino, e successivamente dopo il '92 inferiore a 100 grammi al dì, occasionalmente il libretto epatomegalia, ed occasionalmente sempre, modico incremento di GOT, GOT e GPT dal 75 all'81. Indi dal 1982 normalizzazione degli indici di funzionalità epatica se si esclude la GOT che mostra 30 unità litro dell'85 e 23 nel 90. I globuli bianchi sono spesso superiori alla norma - ecco, non avevo detto quale era il valore di riferimento, dobbiamo considerare normale un valore massimo di 10 mila - e questo dato di incremento dei globuli bianchi emerge già dal primo esame del 76. Il volume corpuscolare oscilla tra '98 e 110 e altre occasioni 89-97, comunque sempre aumentato, mentre negli ultimi accertamenti del 92 abbiamo che la GOT è 21, Gamma GT 24, anche il volume corpuscolare medio si è ridotto e si sono ridotti anche i globuli bianchi, ricordo che il paziente ha segnalato dal '92 una significativa riduzione nel consumo di etanolo.

COLOMBO - Il signor Geremia Pietro ha 63 anni e ha avuto dal '64 al '73 una importante esposizione personale a vinilcloruro. Due anni dopo il termine di questa esposizione si accerta un ingrandimento del fegato, un'epatomegalia con una alterazione della Gamma GT. Questa alterazione degli enzimi resta in modo più o meno sfumato nella sua storia insieme al denuncia di un importante consumo di bevande alcooliche, certificato anche da un modesto aumento del Mcv, nel 1986 superava il valore di 100. La storia di questo paziente ha un momento, un punto oscuro nel 1986 quando viene posto il sospetto di una sindrome mielolinfoproliferativa, e questa viene posta unicamente dal riscontro di un aumento del numero dei leucociti, dei globuli bianchi. In effetti l'esame appropriato, cioè l'esame del midollo effettuato mediante ago aspirato esclude in modo certo che il paziente soffra di una sindrome mieloproliferativa, perché le singole classi di cellule che compongo il periferico, i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine, nei loro precursori così come presenti nel midollo osseo, cioè laddove viene prodotto gli elementi del sangue, sono tutti rappresentati in modo fisiologico, non sono né abnormi per forma e né abnormi per numero. Quindi questo esame è un esame solido che esclude; quindi la domanda ovvia è: che cosa può essere capitato al signor Geremia. In corso di malattia cronica da alcool può capitare che il fegato vada incontro ad una lesione nota come epatite acuta alcoolica che non necessariamente si manifesta nel sangue con sproporzionati aumenti degli enzimi ma che è caratterizzato da un importante infiltrato leucocitario del fegato, cioè i granulociti costituiscono l'infiltrato infiammatorio del fegato. Di solito il sangue di questi pazienti aumenta anche il numero dei globuli bianchi. Quindi, visto che a livello midollare non è presente un'alterazione consistente con la diagnosi di sindrome mielolinfoproliferativa, e visto che questo paziente è un paziente con una solida storia di abuso alcoolico, è logico per l'epatologo sospettare che un incremento occasionale dei globuli bianchi poteva coincidere con un episodio, anche modesto, di epatite acuta alcoolica. Nella realtà dei fatti questo paziente non è stato mai adeguatamente investigato perché con questo tipo di storia un esame istologico del fegato avrebbe chiarito in realtà se esiste una malattia cronica di fegato reale e se questa malattia cronica era di tipo, come io fortemente sospetto, alcoolica o e se questa malattia poteva contenere anche degli episodi di epatite acuta alcoolica.

OSCULATI - Allo stato dunque non è dimostrata alcuna patologica cronica di fegato. Ci sono alterazioni di tipo ematologico attribuibili all'abuso protratto e documentato di alcool. Non è stata confermata la sindrome mieloproliferativa, vale a dire una neoplasia dell'apparato emolinfopoietico che comunque, ripeto, è stata esclusa dall'istologia, e comunque non sarebbe stato possibile attribuire casualmente a questo tipo patologia al CVM. Di nuovo nessuna patologia professionale.

 

LAZZARINI ENRICHETTO

 

COLOSIO - Il signor Lazzarini Enrichetto è nato il 20 giugno del '35, i dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 288, il paziente è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 12 giugno e la diagnosi del dottor Bai è stata: "Epatopatia e carcinoma vescicale". Pagina 138 del verbale di udienza. L'esame della storia lavorativa del signor Lazzarini ci porta ad evidenziare che è iniziata l'1 agosto del '70 nel reparto CV6 ove ha svolto sino al '76 la mansione di autoclavista, cessando per dimissioni il rapporto di lavoro il 31 luglio del '76. In base ai dati della dottoressa Pirastu e dei suoi collaboratori, sarebbe stato esposto dal '70 al '73 a concentrazioni comprese tra 200-500 PPM, tra 5 e 50 PPM nel '74 al '75; inferiore ai 5 PPM nel '76. Concludiamo quindi segnalando significativa esposizione per 3-4 anni dal '70 al '73, e dal '74 in poi esposizione a livelli inferiori a quelli sufficienti a determinare manifestazione tossiche. Esaminiamo l'anamnesi patologica: i primi dati inerenti questo soggetto risalgono al '75 con la partecipazione all'indagine Fulc. Riferisce di consumare 1 litro di vino e fino a tre bicchieri di altri superalcolici al giorno. Manifesta epatomegalia, cioè il margine epatico inferiore deborda per più 1 un centimetro e non meno di tre dell'arcata costale. Vi è movimento di Gamma GT che non supera le 150 unità litro, e vi è la solita conclusione automatica dell'indagine Fulc che indica: "Alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione al cloruro di vinile". Abbiamo i dati inerenti alla sorveglianza sanitaria aziendale che indicano nel '75 modesto incremento di GOT e GGT, presente anche nel '74, epatomegalia nel '75, potus 1 litro e mezzo di vino al dì. Vi, sempre è nel '75, un ricovero per reazione ansioso depressiva, e vi è rilievo anamnestico di potus 2 litri di vino e qualche bicchierino di superalcolici al dì. Queste reazioni di tipo ansioso depressivo sono comuni in questo tipo di pazienti. Nel 1991 vi è il ricovero con diagnosi di neoplasia vescicale, l'esame istologico evidenzia carcinoma uroteliale papillare grado terzo di Koss infiltrante l'asse stromale delle papille, limiti epitelio-stromali focalmente sfumati. Gli esami di laboratorio effettuati in occasione di questo ricovero evidenziano, per quanto concerne la funzionalità epatica, solo un modesto movimento di Gamma GT. Viene ricercata la presenza del virus dell'epatite B e degli anticorpi dell'epatite C con esito negativo. Tra il '92 e il '93 questo soggetto venne ricoverato in più occasioni per recidive locali del tumore, e in questo periodo '92-'93, cioè ampiamente dopo il termine dell'esposizione, tutti gli indicatori di funzionalità epatica sono risultati nella norma.

COLOMBO - Anche la storia clinica del signor Lazzarini è di difficile interpretazione. Certamente, l'abbiamo già detto, il carcinoma vescicale viene collocato tra le malattie neoplastiche che riconoscono dei precisi fattori di rischio, a cui non siamo in grado di dirvi se il fattore di rischio fumo è adeguatamente rappresentato, tanto meno quello di esposizione amminoaromatiche oppure l'abuso dietetico di carni, di proteine e di carni. Per quanto riguarda la epatopatia, così definita in modo semplice, vi è un riscontro nel '75 di un ingrossamento ed ingrandimento del fegato e di modesta alterazione degli enzimi. Poi non vi è più traccia nei 24 anni successivi, se non nel 1993 durante dei ricoveri causati dalla malattia neoplastica vescicale, gli indicatori di funzione epatica vengono riportati come normali. Quindi nella storia di questo paziente è incerto, semmai sia esistita, una malattia di fegato, non è assolutamente documentata la presenza di una malattia cronica di fegato, è invece molto ben documentato un eccesso di consumo alcoolico che si spinge a dei litri di vino e a qualche bicchiere di superalcolico.

OSCULATI - Ancora una volta, per l'ennesima volta il discorso sulle epatopatie deve essere assolutamente svincolato dall'eziologia lavorativa. Nella stessa misura il carcinoma vescicale, abbiamo visto come non può altre in alcun modo attribuito ad esposizione a CVM.

 

MONETTI CESARE

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Monetti Cesare, questo caso richiederà un po' più di tempo perché necessita di una maggiore attenzione da parte nostra, faremo il possibile per commentarlo a fondo. Il signor Monetti è nato il 9 aprile del '37, è deceduto il 26 dicembre del '97. I dati inerenti il caso stanno nel faldone 153; il caso è stato discusso, diciamo che in particolare nell'udienza del 17 giugno la valutazione conclusiva è stata: "4 tumori, uno epitelioma del dorso, altri tre sono tumore al cervello, tumore al fegato, tumore al polmone", tre dei quattro tumori che già abbiamo avuto modo di sapere, secondo il dottor Mai e dottor Berrino sarebbero attribuibili a CVM. Analizziamo la storia lavorativa: il signor Monetti inizia a lavorare il 16/10/61; dal '61 al '75 svolge la mansione di autoclavista nel reparto CV14/16. In base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto a concentrazioni superiore alle 500 PPM dal '61 al '65; tra le 200 e le 500 tra il '66 e il '73, tra le 5 e le 50 nel '74-'75. Successivamente dal '75 all'80 ha fatto il fattorino ai servizi generali per cui non è stato più esposto. Complessivamente quindi il signor Monetti è stato esposto tra il '61 e il '73, cioè per un periodo prolungato, a livelli di concentrazione di CVM significativi, cioè in grado di determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologica del signor Monetti, nell'agosto del '79 abbiamo un ricovero ospedaliero per emoftoe, questo fenomeno è un sinonimo di emotisi ed indica l'emissione di sangue con l'escreato, viene, in seguito a questa segnalazione gli accertamenti del caso dimesso con la diagnosi si adenoma cilindromatoso della trachea. In anamnesi riferisce familiarità per carcinoma esofageo, consumo alcoolico 3/4 di litro di vino al dì, e riferisce di non essere fumatore. La massa neoplastica viene sottoposta ad esame istologico che evidenzia adenoma cilindromatoso della trachea, il cosiddetto carcinoma adenoideo-cistico degli Autori anglosassoni. L'8/10/80 abbiamo il dato di un intervento di asportazione di questa formazione che è stato effettuato a Boston e nella relazione medica dei chirurghi americani viene riferita la presenza di un tumore microscopico ai margini di resezione del pezzo operato e viene consigliata una radioterapia del mediastino. Il 18 ottobre dell'80 vi è una lettera del dottor Masina del policlinico S. Orsola di Bologna che riferisce che il professor Maltoni ha eseguito un esame di preparati istologici della biopsia tracheale e ha concluso diagnosticando: cilindroma della trachea, varietà a modico indice di deviazione. Vi è nel frattempo la chiusura negativa da parte dell'Inail della richiesta di indennizzo di malattia professionale, definita genericamente laringopatia, in quanto la malattia riscontrata non è in rapporto con l'esposizione a CVM. Il 10 aprile dell'82 vi è una perizia del professor Maltoni di Bologna svolta su incarico dei Patronati Sindacali che conclude segnalando che la neoplasia di cui è affetto il signor Monetti Cesare rientra, a parere del professor Maltoni, fra quelle che con più certezza vengono messe in relazione all'esposizione professionale a CVM. L'11 novembre dell'82 abbiamo un'ecografia epatica che mostra regione epatica un po' ingrandita con ecostruttura ancora nei limiti nella norma. Abbiamo nel 1984, presumibilmente in base a questa perizia del professor Maltoni, l'Inail riconosco uno stato di inabilità permanente del 50% per neoplasia tracheale; abbiamo il 6 maggio del '94 un ricovero ospedaliero presso l'ospedale di Dolo con diagnosi di dimissione: "Basalioma nodulare cistico del dorso che viene rimosso". Il basalioma nodulare, il basalioma è un epitelioma basocellulare, è un tumore della cute a basso grado di malignità che viene di solito eliminato chirurgicamente. Il 21 novembre del '96 vi è un episodio di ricovero ospedaliero per un caso di perdita di coscienza a domicilio. A seguito di questo episodio vi sono tutti gli accertamenti del caso e una dimissione che attribuisce questo episodio a ipotensione, essendo risultati nella norma esame bioumorali, doppler dei (bronchi) sovraortici, che è un esame che viene effettuato per verificare il flusso ematico in determinato distretto vascolare. Vi è un esame Rx torace nella norma e la ricerca dei virus dell'epatite B ed anticorpi C negativi. Il 7 maggio del '97 compare in questo paziente una sintomatologia di tipo epilettico e in prima battuta questo paziente viene considerato affetto da metastasi cerebrali, epilessia con crisi generalizzate convulsive perifocali. Questa sintomatologia neurologica viene attribuita a secondarismi cerebrali di neoplasia primaria a sede non precisata, cioè si ritiene in prima battuta che il signor Monetti abbia delle metastasi cerebrali e di un tumore primario ancora non identificato. Viene segnalata collateralmente la presenza di lesione nodulare al quinto segmento epatico e viene programmata la biopsia di queste lesioni. Il 30 giugno '97 viene effettuato un ulteriore ricovero appunto per effettuare questa biopsia che viene guidata dalla tomografia assiale computerizzata. L'esame conclude che non vi sono cellule con caratteri atipici. Il soggetto viene dimesso con segnalazione di lesione epatica sospetta, importatore di metastasi cerebrali, di neoplasia bronchiale. Rx del torace effettuato risulta nella norma. Nel 1997, per esattezza il 25 settembre, vi è un ricovero per crisi epilettiche in neoplasia cerebrale adenocarcinoma epatico. Ricerca dei virus dell'epatite B negativa. Il 30 dicembre del '97 il paziente viene ricoverato con diagnosi di neoplasia della trachea in fase terminale, quindi è una storia un po' complessa, si sovrappongono diversi giudizi e diverse interpretazioni che poi cercheremo di approfondire. Il 26 dicembre del '97 il paziente decede, si segnala epatocarcinoma, si segnala broncopolmonite, e sino a questo momento si pensa a metastasi cerebrali di neoplasia primaria in altra sede e pregressa neoplasia tracheale segnalata come operata. Successivamente questo paziente viene sottoposte a accertamenti medico-legali dal dottor Giordano e dal dottor Lafisca su richiesta del dottor Casson. I dati evidenziati sono i seguenti: "Per quanto concerne la neoformazione cerebrale viene qualificata come astrocitoma maligno a cellule fusate". Per cui una neoplasia primitiva cerebrale. Per quanto riguarda il polmone si segnala la presenza di edema a focolai pneumonici. Fibrosi pleurica e subpleurica, circoscritte bronchiectasie. Per cui vediamo che l'esame anatomopatologico evidenzia una neoplasia polmonare. Vi è poi l'esame del fegato che porta ad evidenziare una lesione grossolanamente nodulare che ha aspetto bruno parenchimatoso, discretamente circoscritto e con area centrale di fibrosi di forma stellata, quest'ultima ha diametro massimo di 2,5 centimetri. Il parenchima epatica residuo è congesto e lievemente untuoso. Viene effettuato l'esame istologico che indica: parenchima sano con steatosi diffusa e modica fibrosi portale. Nodulo costituito da proliferazione di epatociti prevalentemente voluminosi e spesso con nucleo ipertrofico, a volte steatosici, noduli o cordoni separati da stroma connettivale alla periferia delle aree di proliferazione epatocitaria si osservano dottuli biliari. La diagnosi istologica è la seguente: iperplesia nodulare focale del fegato. Cioè questo nodulo sospetto ha questo tipo di diagnosi istologica. Sono segnalate note di fibrosi a livello di capsula della milza, tonaca muscolare dello stomaco e interstiziale del rene. Per completezza riferiamo al tribunale le considerazioni medico - legali che sono in sintesi: la causa del decesso è stata la grave compromissione cardiorespiratoria conseguente allo stato di allettamento e cachessia derivati dalla neoplasia cerebrale, che vi è diagnosi certa di neoplasia tracheale nel 79 e di glioma cerebrale terminale che viene considerato neoplasia autonima e non metastatica di derivazione epatica come era stato ipotizzato in precedenza. Non viene confermata la presenza di una condizione neoplastica del fegato, tuttavia, a parere dei medici legali, la lesione epatica riscontrata è configurabile come una iperplasia nodulare focale e viene indicato come alcuni autori ritengono tale forma istologica essere lo stadio pretumorale dell'epatocarcinoma fibrolamellare, questo è il parere dei medici legali che hanno analizzato il caso. Si tratterebbe quindi a loro parere di una forma passibile di una evoluzione in epatocarcinoma. Quindi decesso causato da complicazioni cerebrali terminali di neoplasia cerebrale la cui correlazione con l'attività lavorativa svolta comportante esposizione a CVM è secondo questi nostri colleghi altamente possibile. Lesione preneoplastica epatica anch'essa derivata in maniera altamente possibile all'esposizione a CVM. Carcinoma tracheale il cui nesso con l'attività lavorativa svolta è assai improbabile.

COLOMBO - Una storia molto complessa...

 

Avvocato D'Angelo: Nella scheda ora esaminata nell'anno 1984 viene riferito che l'Inps ha riconosciuto una rendita, ripeto anche se poi è stato corretto a verbale dal consulente tecnico indicando Inail. Per quanto possa essere utile se ritiene opportuno la correzione da Inps a Inail per evitare storicamente una possibile confusione.

 

Presidente: Va bene.

 

COLOMBO - La storia clinica del signor Monetti Cesare è complessa. Partiamo dal fatto, cioè in aula viene presentato come un paziente che decede per sindrome neoplastica, cachessia, cioè consumo organismico per presenza di queste neoplasie e come colpito da quattro tumori. Un epitelioma, un tumore al cervello, un tumore al fegato ed uno al polmone. Innanzitutto dall'autopsia che noi dobbiamo considerare l'aureo standard per le diagnosi in medicina, emerge chiaramente che non esiste il tumore al polmone e non esiste il tumore al fegato. Poi io espanderò su questa malattia benigna, assolutamente benigna che è stata identificata che è ipertrosia focale nodosa e commenterò a mia volta i commenti fatti dai periti. Quindi due di queste neoplasie non esistono agli atti perché l'autopsia fa fede. L'epitelioma anche non esiste perché la diagnosi che viene fatta in vita al paziente è basalioma e non è l'epitelioma. Il basalioma è un carcinoma dotato di una blanda aggressività loco regionale. Il tumore al cervello invece è diagnosticato in modo inoppugnabile ed è considerato un'astrocitoma. Ricordo che le neoplasie maligne del cervello hanno dei fattori di rischio identificati come le radiazioni ionizzanti e naturalmente esiste tutta una gamma di malattie che hanno uno sfondo ereditario genetico, e sono tumori in genere rari. Veniamo al tumore invece della trachea, che non mi risulta qui citato in aula. Il carcinoma della trachea è identificato prima clinicamente e poi chirurgicamente e la letteratura internazionale correla il rischio di questo tumore in genere con il consumo di alcool e il fumo di tabacco, oltre fisiologici processi cronici di infiammazione. Quindi io vorrei ritornare un attimo sulla dichiarazione fatta dai periti in merito alla iperplasia focale nodosa che è il problema del carcinoma epatico ed è ricorso più volte in aula come un possibile evento legato all'esposizione professionale. l'iperplasia focale nodosa che cos'è? E` una malattia assolutamente benigna che viene riscontrata per caso perché non da disturbi, in genere mediante esame ecografico che origina da una malformazione congenita dell'albero vascolare del fegato. Quindi non ha nulla a che fare con problemi di esposizione professionale o per quanto ne sappiamo oggi anche di esposizione ad altri noti fattori di rischio di malattia epatica. Vedi virus, vedi l'alcool. Da questa iniziale piccola cicatrice malformativa vascolare origina come una specie di stella fibrosa attorno alla quale si ha una rigenerazione benigna da cui il termine di iperplasia focale, e molto limitata di epatociti e dotti biliari. Il riconoscimento di questa lesione a mò di stella, fibrosa, è per noi clinici fondamentale e dirimente. Innanzitutto la identificazione può avvenire mediante banale tecnica di immagine che può essere l'ecografia, la tac spirale o la risonanza nucleare magnetica che è una tecnica non invasiva. Ed identificare questa stella, questa cicatrice fibrosa mette il timbro diagnostico irreversibile, che si tratta di microplasia focale nodosa, cioè una lesione che noi consideriamo assolutamente benigna. E spesso noi siamo sfidati da diagnosi differenziali ben peggiori, che non è soltanto quella del carcinoma epatocellulare ma anche quella dell'adenoma. Cioè un tumore che viene considerato istologicamente benigno, ma può evolvere in epatocarcinoma. Il riconoscimento di questa stella centrale fibrosa è dirimente, fa classificare la lesione a sinistra, una iperplasia focale nodosa tant'è che noi non rimoviamo mai chirurgicamente l'iperplasia nodale focosa, mentre rimoviamo chirurgicamente l'adenoma epatico e laddove è possibile l'epatocarcinoma. Quindi le dichiarazioni dei miei colleghi testuali: l'iperplasia nodulare focale viene indicato da alcuni autori come questa forma istologica possa essere lo stadio pretumorale dell'epatocarcinoma fibrolamellare non è corretta, perché la letteratura internazionale, anche la più recente, non lo supporta. Si tratterebbe di una forma passibile di evoluzione metacocarcinoma, non è documentato scientificamente nella letteratura internazionale. E quindi poi le conclusioni che nel fegato di questo paziente fosse presente una lesione preneoplastica è errata. E ripeto, noi queste lesioni le rispettiamo, sono asintomatiche, le sorvegliamo eventualmente ecograficamente ma non le rimoviamo chirurgicamente né le neutralizziamo con altre tecniche loco o regionali. Quindi rispetto a quanto è stato presentato in aula il tumore epatico non esiste il tumore del polmone era una falsa diagnosi perché poi risulta essere colpito da focolai multipli di polmonite, il tumore al cervello è la diagnosi corretta. L'epitelioma è una diagnosi errata in quanto lui sembra affetto almeno dai documenti in nostro possesso da basalioma, quindi da un tumore che guarisce dopo eliminazione chirurgica, ed invece è stato colpito ed adeguatamente trattato da neoplasia da trachea. Io credo che questo caso, pur in tutta la sua drammaticità, riproponga il grande problema che le diagnosi conclusive in medicina si fanno con l'esame autoptico del paziente, e questo è un esempio di come l'esame autoptico abbia drasticamente ribaltato tutte le supposizioni diagnostiche fatte dal clinico.

OSCULATI - In estrema sintesi, sul piano esclusivamente medico legale abbiamo visto per quale ragione è criticabile la conclusione di chi ha eseguito l'autopsia su eziologia del tumore cerebrale noi abbiamo visto in premessa a queste schede perché il tumore non possa essere causato da CVM il tumore cerebrale ha causato il decesso e si questo siamo d'accordo. Sull'assenza di una lesione preneoplastica al fegato e sulla, mi riferisco sempre alle conclusione tratte dai periti, sulla associazione causale tra il carcinoma tracheale e l'attività lavorativa, non ci ritorno adesso ma abbiamo visto in premessa come è da escludere questo tipo di associazione causale. Una critica deve essere fatta, l'ha fatta il professor Colombo sul giudizio espresso dal C.T. del P.M. in aula, è un giudizio che si basa su premesse errate e raggiunge conclusioni grossolanamente errate sia in termini diagnostici, sia termini di riconoscimento di nesso di causa. In conclusione nessuna delle patologie di questo sfortunato signore può essere con ragionevole certezza attribuita causalmente o concausalmente all'esposizione lavorativa al CVM, esposizione che pure è stata sufficientemente pesante e protratta nel tempo.

COLOMBO - Nella disposizione in aula il termine epitelioma non è in sé errato, è soltanto una importante imprecisazione, nel senso che gli epiteliomi si dividono in spinocellulare e vasocellulare. La differenza è clinicamente rilevante: il tumore di cui soffriva questo paziente vasocellulare è un tumore nei fatti benigno a blanda aggressività loco regionale. Il carcinoma spinocellulare può avere invece una aggressività più generalizzata e configura un rischio clinico ben maggiore. Quindi qui fa una grossa differenza chiamarlo basalioma o spinocellulare.

OSCULATI - In ogni modo non c'è nessun lavoro specifico che associ il basalioma all'esposizione lavorativa a CVM.

 

PENZO EZIO

 

COLOSIO - Il signor Penzo Ezio è nato il 23/1/26, abbiamo nella casistica due Penzo Ezio, i dati sono contenuti nel faldone 343, nell'udienza del 17/6/98 i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno segnalato epatomegalia dal '77, pagina 14 del verbale d'udienza. Il signor Penzo è stato assunto il 4 gennaio '60, dal 4 gennaio del '60 al 31 gennaio '81 ha svolto mansioni da addetto all'insacco, blender e poi mansioni varie CV5/15, i livelli di esposizione indicati sono stimati nella peggiore ipotesi possibile, tenendo conto di una pluralità di mansioni svolte in questo periodo. In particolare dal '60 al '70 sarebbe stato esposto a concentrazioni tra 50 e 200 PPM, tra il '71 al '77 tra 5 ed 50 PPM, inferiore a 5 PPM, dal '78 all'81. Dall'1 febbraio '81 al 29 giugno '81 è stato in cassa integrazione, quindi non è stato esposto. Complessivamente quindi i 10 - 11 anni di esposizione ai limiti inferiori delle concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, '60 e '70, dopo esposizioni irrilevanti dal punto di vista della genesi di manifestazioni tossiche. La storia patologica di questo soggetto ci presenta dati riepilogativi inerenti alla sorveglianza sanitaria aziendale cito dati riferiti al periodo '75 - '80, dal quale ci risulta che beve fino a 100 grammi di alcool al dì, quindi un litro di vino, che mostra occasionali, lievi alterazioni di GOT e GPT ed uno stabile movimento di Gamma GT. Il 12/5/89 esegue degli esami ematochimici che mostrano GPT nella norma e modesto movimento di GOT, cioè la transaminasi è mossa l'altra no, il 20 giugno dell'89 viene ricoverato per un problema di precordialgia, dolore in sede precordiale, le valutazioni cardiologiche effettuate risultano però nella norma. In occasione a questo ricovero viene sottoposto ad esami di laboratorio di routine che evidenziano transaminasi nella norma, Gamma GT nella norma, volume corpuscolare medio nella norma, sideremia 154, assenza di infezione da virus dell'epatite B, quindi nell'89 epatico normale. Sempre nell'89, ottobre, un ricovero per una gastropatia cronica riacutizzata, qua si parla di gastropatia cronica ma purtroppo non abbiamo notizie precedenti, quindi non sappiamo su cosa si basi questa segnalazione, durante il ricovero viene eseguita una ecografia del fegato che mostra una situazione normale e con struttura e dimensioni conservate. Nel 1990 ci sono due ricoveri per arteriopatia obliterante agli arti inferiori, in questa occasione viene raccolta l'anamnesi, vengono effettuati gli esami di laboratorio. Alla anamnesi risulta consumare mezzo litro di vino al giorno, quindi un consumo moderato, le transaminasi risultano nella norma, si evidenzia solamente una lieve alterazione della Gamma GT con valori di 53 unità litro volume corpuscolare medio 99, sideremia 98, assenza di infezione da virus dell'epatite Virale di tipo B.

COLOMBO - Il signor Ezio Penzo di 73 anni è stato esposto a livelli di vinilcloruro a limite della significatività tra il '60 e il '70 secondo i nostri calcoli. Sette anni dopo il termine di questa esposizione verrebbe identificata una epatomegalia e vi sarebbero dei movimenti enzimatici di entità lieve e non persistente. Questo è l'unico riferimento storico alla presunta esistenza di un danno epatico, nella storia di questo paziente c'è un consumo significativo di alcool, perché 100 grammi di alcool rappresentano un fattore epatolesivo ormai ben accertato. A testimonianza del fatto che questo paziente può avere avuto dei problemi metabolici complessi non ultimi in rapporto anche con il consumo alcoolico, vi è la storia di vasculopatia centrale periferica nell'89, ha avuto dei dolori di tipo anginoso, le precordialgie e nel '90 ha subito due ricoveri per arteriopatia obliterante agli arti inferiori. Vi è da dire che nell'89 una ecografia dava un fegato di dimensioni e di ecostruttura normale. Quindi non esistono dati in questa storia per confermare la presenza di una malattia epatica acuta né tanto meno di una malattia cronica, se vi è stato un danno epatico questo correla bene con l'abuso cronico di alcool ma ripeto l'unico dato esistente è una semplice ecografia dell'89.

OSCULATI - Non vi è dimostrata nessuna epatopatia cronica né nessun'altra patologia che è casualmente attribuibile all'esposizione lavorativa al CVM.

 

PENZO EZIO

 

COLOSIO - Ezio Penso, nato 27 marzo '32, i dati sono nel faldone 344, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno la valutazione del dottor Bai è stata la seguente: epatopatia dal '75. Analizziamo la storia lavorativa del signor Enzo, inizia il 3 febbraio '64 nel reparto Cv14 nel quale svolge sino al 31 agosto del '64 la mansione di addetto all'essiccamento. Per tale mansione sarebbe stato esposto a concentrazioni superiori a 500 PPM nel '64, '65, tra 50 e 200 PPM nel '66 e '73 e tra 5 ed 50 PPM, nel '74. Dall'1 settembre '74 al 31 ottobre '86 pesatore Dis, non esposto dall'1/11/86 al 30/3/87 in cassa integrazione non esposto. Ecco qua ci siamo permessi di effettuare una correlazione rispetto al tabulato della Guardia di Finanza che indicava sino al 31/10/74 la mansione di pesatore Dis, ma probabilmente era un errore di battitura che sennò avrebbe lasciato libero un periodo di molti anni. Comunque in ogni caso non vi sarebbe stata esposizione su nessuna di questa mansioni, indipendentemente dalla durata. Andiamo verificare la storia patologica di questo soggetto, abbiamo veramente pochissimi dati quindi li riportiamo per intero, nel '75 ha partecipato all'indagine Fulc ove è risultato bevitore moderato, mezzo litro di vino al giorno, le transaminasi e la fosfatasi alcalina erano nella norma, vi è un lieve movimento della Gamma GT che ha raggiunto 135 unità litro, volume corpuscolare medio nella norma, bilirubina nella norma, modestissima epatomegalia, cioè fegato debordante un centimetro dall'arcata postale. Le conclusione dell'indagine Fulc sono state: alterazioni della funzionalità epatica di rado medio riferibile all'esposizione a cloruro di vinile, una diagnosi che oramai conosciamo molto bene. Nella cartella sanitaria troviamo soltanto dati che indicano tendenza all'obesità, consumo di vino tra un quarto e mezzo litro al giorno e mai in tutta la storia consultata indicazioni di epatomegalia.

COLOMBO - Il caso del signor Ezio Penso è scarno in termini di dati clinici, sopprendo il fatto che sia stato etichettato come una epatopatia dal 1975 in realtà lui dopo un periodo di esposizione significativa tra il '64 e il '73 viene identificato come portatore di un modesto incremento di Gamma GT e un centimetro di fegato che deborda dall'arco poi vi è solo questa riferita tendenza all'obesità che è notoriamente un fattore che può causare steatosi epatica ed aumento della Gamma GT e un referto di non epatomegalia nella cartella sanitaria. Mancano 24 anni di raccolta dati ed è sorprendente che l'epatopatia sia classificata come originata nel '75 e dal '75 sulla base di questo semplice aumento di un enzima, la Gamma GT.

OSCULATI - Non vi è dunque traccia nella documentazione esaminata di alcuna patologia, e nemmeno dell'epatopatia supposta dai consulenti tecnici della Pubblica Accusa.

 

Presidente: Sospendiamo qui.

 

Il processo viene sospeso dalle ore 11.10 alle ore 12.00.

 

PENZO MORENO

 

COLOSIO - Riprendiamo analizzando il caso del signor Penzo Moreno che è nato il 22 agosto del '51 i cui dati sono contenuti nel faldone 463, i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno valutato questo caso nell'udienza del 16 giugno e la diagnosi finale è stata osteolisi, epatopatia, la diagnosi è del '78, pagina 15 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Penzo, è iniziata il 15 marzo del '71 quando è stato assunto al petrolchimico ed è stato impiegato nella mansione di autoclavista nel reparto CV6 fino al 1975. Per tale mansione è stato esposto dal '71 al '73 a concentrazioni di CVM comprese tra 200 e 500 PPM, nel '74 - '75 tra 5 e 50. Successivamente fino forse al presente non sappiamo se sia ancora dipendente del Petrolchimico, ha lavorato come operatore esterno con accesso al quadro al reparto PAS e non è stato più esposto a CVM. Diciamo quindi che complessivamente è stato esposto per 3 o 4 anni tra il '71 al '73 a livelli di concentrazione di CVM significativi, cioè sufficienti a determinare manifestazioni tossiche e in seguito non più nel '74 - '75. La storia patologica ci offre i primi dati a partire dal 1975 quando viene ricoverato presso l'istituto di Medicina del Lavoro di Padova e dimesso con questa diagnosi: acroosteolisi da CVM con segni di interessamento epatico. Alla raccolta anamnestica riferisce di bere mezzo litro al pasto di vino, quindi un litro di vino al dì, riferisce di fumare 10 sigarette. Vi è un esame radiografico delle mani con riscontro di acroosteolisi alle falangi, prima, seconda e terza a sinistra; prima, seconda, terza, quarta a destra. Esegue una termometria cutanea che mostra dopo prova da perfrigerazione, esito di normalità. Successivamente viene ricoverato nel '77 per un varicocele, si conferma un potus di circa un litro di vino al giorno, 20 sigarette al giorno, la GOT risulta 93, GPT 126, incremento di volume corpuscolare medio ed incremento dei valori ematici di colesterolo e trigliceridi, c'è una modesta dislipidemia. Nel '78 vi è un altro ricovero presso l'istituto di Medicina del Lavoro di Padova e la diagnosi di dimissione è: epatopatia da cloruro di vinile praticamente stabilizzata, scomparse rispetto al '75 le immagini radiologiche di acroosteolisi. Vi è fegato all'arco, GOT 52, GPT 40, Gamma GT 129, volume corpuscolare medio ancora aumentato, tra 98 e 100, 167 di sideremia. Abbiamo trovato il referto dell'esame radiologico, purtroppo non ci è mai stato possibile consultare la lastra, ma soltanto leggere il referto, quindi l'interpretazione è stata data dal radiologo delle lastre e abbiamo trovato questo dato: non vi sono alterazioni morfologiche strutturali a carico delle ossa delle mani. Nel '92 viene ancora ricoverato per un diabete mellito, per ipertensione e per epatopatia cronica, che viene definita, questa epatopatia, ad eziologia mista, nutrizionale e post-epatitica. In anamnesi in effetti è segnalato, prima non avevamo trovato questo dato, un episodio di epatite virale a 9 anni, segnala inoltre di consumare un litro di vino al giorno come tutti gli altri dati ottenuti e 300 cubici di birra. Vi è movimento di GOT, 135, GPT 103, un notevole incremento di Gamma GT che raggiunge 692, viene ricercato l'anticorpo per l'epatite C con esito negativo, sono negativi anche gli indicatori antigene dell'epatite di tipo B, anticorpi antiepatite B, vi è soltanto la positività di un anti HBS e di un anti HBC, quindi non è vi una epatite di tipo B in atto in questo momento. E` positivo l'anticorpo per l'epatite A, IGG, ma questo è un dato che mi sembra molto comune nella popolazione italiana, vi è la negatività dell'IGM anti HAV, il paziente viene sottoposto ad una ecografia epatica che conclude indicando: fegato ingrandito a margini lievemente bozzuti, Bright, espressione di epatopatia a prevalente componente steatosica. Ecco questi sono tutti i dati disponibili per valutare il caso del signor Penzo Moreno.

COLOMBO - Questo giovane paziente, 48 anni, ha una storia consistente con un acroosteolisi, dopo una esposizione significativa tra il '71 e il '73 professionale a vinilcloruro, per quanto riguarda invece l'altra diagnosi per cui è trattato in aula, l'epatopatia, abbiamo a disposizione dei dati più sfumati. Nel 1978 questo paziente ha delle alterazioni liminari degli enzimi e un MCV di 100, cioè patologico e la sua storia è significativa per un abuso cronico di alcool. Nella sua storia vi sono altri due fattori importanti, il diabete che è un determinante di malattia metabolica che può causare, che spesso causa steatosi epatica ed una epatite virale in epoca infantile che però a posteriori risulta perfettamente guarita in quanto non vi sono marcatori di continua infezione virale B o di continua infezione virale C, un'altra forma di epatite nota, l'epatite virale A, per definizione guarisce sempre. Quindi esiste in questo paziente una storia di una malattia epatica che sembra metabolica, una componente da abuso alcoolico e probabilmente una componente metabolica congenita, il diabete. Questa malattia epatica è documentata in modo insufficiente perché l'unico dato interessante è l'ecografia del 1992, dove si parla di un fegato che è ingrandito, ha dei margini irregolari e ha una tessitura epatica iperriflettente come da steatosi epatica. Quindi in questo caso è verosimile la presenza di una malattia epatica fino al 1992, è documentata in modo leggero, solo con una ecografia e con alcuni esami di sangue e la verosimile causa è nell'eccesso di consumo alcoolico e nella componente metabolica congenita che si esprime con il diabete.

OSCULATI - Dunque, una patologia di incerta definizione dal punto di vista epatico che comunque riconosce un fattore eziologico assolutamente idoneo e diverso da quello del CVM, anche dal punto di vista cronologico l'evoluzione è molto disgiunta dall'esposizione lavorativa. C'è invece una evidenza di una acroosteolisi documentata nel '75 ed è altrettanto documentato come nel '78 questa patologia si fosse completamente risolta. Quindi dal punto di vista medico-legale c'è stata, con ogni probabilità, una acroosteolisi che è guarita e non c'è stato un interessamento epatico da parte del CVM bensì da altri fattori eziologici.

 

PESCE GIANNI

 

COLOSIO - Il signor Pesce Gianni è nato il 14 marzo del '42, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 348, questo caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno ed il parere conclusivo è stato: epatopatia in bevitore, la diagnosi è del '71, pagina 15 del verbale d'udienza. Proseguiamo l'esame, il signor Pesce Gianni è stato assunto il 10 giugno del '67, dal '67 sino al '70 si è occupato dell'insacco nel reparto CV5/15, i livelli di esposizioni sono stati compresi tra 50 e 200 PPM, successivamente dal '70 sino all'85 si è occupato di confezionamento Edivil e controllo prodotto alla AC13 e poi dall'86 al '94 è stato operatore banchina DIS, in questo periodo non è stato più esposto a CVM, complessivamente quindi evidenziamo per periodi di circa 4 anni, '67 - '70, esposizione a concentrazioni che si possono collocare ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni di tossicità. Vediamo l'anamnesi patologica di questo paziente, vediamo che nel '74 sono state effettuate in azienda il controllo delle transaminasi che sono risultate nella norma, questo dato è riportato nel libretto sanitario aziendale, nel '75 indagine Fulc ha mostrato alterazioni della funzionalità epatica di grado medio e ha espresso il giudizio dell'opportunità di evitare l'esposizione a cloruro di vinile, il soggetto all'epoca fumava, da 10 - 20 anni, meno di 10 sigarette al dì, dichiarava di bere anche fuori pasto un litro di vino e un superalcolico e mostrava epatomegalia, con un margine epatico inferiore che era debordante non più di 3 centimetri dall'arcata costale. GOT e GPT sono risultate nella norma all'indagine Fulc, la Gamma GT è risultata 58, quindi lieve alterazione. Il 17 settembre dell'84 vi è stato un ricovero ospedaliero per ernia discale lombare, all'ingresso ospedaliero per questo ricovero riferiva di fumare 20 sigarette al giorno e di bere meno di un litro al giorno, durante il ricovero sono stati periodicamente effettuati esame di laboratorio che hanno mostrato Gamma GT tra 36 e 75, GOT 16, GPT 22, dislipidemia con colesterolo 261, incremento del volume corpuscolare medio con valori compresi tra 98 e 99. La ricerca del virus per l'epatite di tipo B ha dato esito negativo. Abbiamo esaminato poi i dati inerenti la sorveglianza sanitaria periodica in azienda e abbiamo evidenziato potus inferiore ai 100 grammi sino all'81, poi dall'81 in poi 100 e 200 grammi/die, obiettività epatica di solito nella norma, qualche volta lieve epatomegalia, tendenza all'obesità, GOT e GPT di solito nella norma o talvolta lievemente mosso, costante movimento della Gamma GT, infine nel '94 abbiamo GOT 26, GPT 25, Gamma GT 53 e volume corpuscolare medio di '95.

COLOMBO - Il signor Gianni Pesce è un signore di 57 anni che è stato esposto per 4 anni a livelli che non giudichiamo liminari, al limite, di vinilcloruro monomero, invece ha una storia importante di abuso cronico di alcool e un sovrappeso corporeo. In aula è stato presentato come epatopatia in bevitore, l'epatopatia sarebbe stata accertata nel '75 sulla base di una epatomegalia e di una modesta alterazione degli enzimi, poi nei 18 anni conseguenti si è limitato ad avere una alterazione della Gamma GT ma non disponiamo agli atti di esami idonei a sostenere la presenza di una reale malattia epatica. Se questa malattia epatica acuta è esistita e se la malattia cronica di fegato esiste e ripeto dagli atti non è possibile evincerlo, essa è coerente con la storia di questo paziente che abusa di alcool, come riconosciuto in aula dal C.T. del Pubblico Ministero, al quale non può essere esclusa anche una quota concorrente di danno epatico metabolico come denunciato dal sovrappeso corporeo.

OSCULATI - Di nuovo siamo di fronte ad una patologia epatica affatto non dimostrata e sicuramente non attribuibile per la quota di alterazione enzimatica all'esposizione lavorativa a CVM.

 

PESCE GUSTAVO

 

COLOSIO - Il signor Pesce Gustavo è nato l'11 settembre del '39, è deceduto il 6 dicembre del '90, i dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 349, la valutazione è stata effettuata da parte dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e la diagnosi posta dal dottor Bai è stata: epatopatia in discreto bevitore 75, pagina 19 del verbale d'udienza. Andiamo ad esaminare la storia lavorativa del signor Pesce Gustavo che inizia il 17 febbraio del '64 nel reparto CV14 nel quale svolge la mansione di operatore all'insacco, la svolge fino al 30 novembre del '79 con livelli di esposizione che sarebbero stati compresi, in base alla matrice, tra 50 e 200 PPM nel periodo '64 - '70, 5 e 50 PPM nel periodo '71 - '77 ed inferiori ai 5 PPM nel periodo '78 - '79. Dall'1 dicembre del '79 fino al 30 settembre dell'80 si è occupato di trasferimento resine ed esterno essiccamento, i livelli di esposizione sarebbero stati sempre in questo periodo inferiori alle 5 PPM. Successivamente si è trasferito nell'ottobre dell'80 al reparto servizi generali nel quale ha svolto la mansione di addetto alle pulizie sino all'81, non esposto, ed infine ha trascorso un periodo, dall'81 al '90, in cassa integrazione, ovviamente senza esposizione a CVM. Quindi nella storia individuiamo un periodo compreso tra il '64 e il '70 nel quale l'esposizione è stata ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica, il primo dato significativo risale al 1974 e il paziente viene ricoverato presso l'ospedale generale regionale di Treviso per stato tossico in epatopatico etilista, macrocitosi. Nel corso del ricovero di cui sopra viene raccolta l'anamnesi e riferisce il consumo alcolico di un litro e mezzo di vino al dì e fumo di 10 sigarette. Nel '74, sempre un mese dopo il ricovero circa, effettua degli esami ematochimici che mostrano transaminasi nella norma, nel '75 vi è un altro ricovero ospedaliero a Treviso per epatopatia tossica macrocitosica, viene raccolta, anche in questo caso, l'anamnesi e si segnala che vi è familiarità di abuso alcolico e dichiarazione di consumo di circa un litro di vino al giorno. Fuma 10 - 15 sigarette. Arriviamo al '76 con la partecipazione di questo soggetto all'indagine Fulc, troviamo che GOT e GPT sono nella norma, vi è un movimento di Gamma GT che non supera le 150 unità/litro, e questa modesta epatomegalia con il margine epatico del fegato che deborda di un centimetro dall'arcata costale. L'indagine Fulc conclude segnalando: alterazione della funzionalità epatica di grado medio, riconducibile all'esposizione a cloruro di vinile. Nell'80 abbiamo un ricovero all'ospedale regionale di Treviso, la situazione per quanto concerne l'etilismo si è aggravata, il paziente a questo punto mostra una polineuropatia tossica dismetabolica e una cardiomiopatia ipertrofica iniziale, all'esame obiettivo mostra un fegato che deborda di 3 centimetri dall'arcata costale, ovviamente l'esame emocromocitometrico mostra un incremento del volume corpuscolare medio. Il 7 gennaio del '91 viene ricoverato presso istituto di medicina del lavoro di Padova per questa epatopatia, viene sottoposto a biopsia epatica e l'esito dell'esame istologico è il seguente: campione agobioptico epatico di buone dimensioni nel quale la normale architettura lobulare appare ben conservata in assenza di fenomeni flogistici di rilievo o di particolare aumento della componente mesenchimale, moderate alterazioni si riscontrano a carico del trofismo e degli epatociti, soprattutto sotto forma di steatosi a grosse gocce che l'interessa per un circa 20% delle cellule. La diagnosi è: epatosteatosi di grado lieve, esami collateralmente effettuati mostrano ancora megaloblastosi, 104 di volume corpuscolare medio, la diagnosi di dimissione è: epatopatia cronica, neuropatia arti inferiori. Probabilmente a seguito di questa risposta perché la risposta è successiva al ricovero, l'Inail respinge la richiesta di indennizzo e di malattia professionale epatopatia motivando: epatite cronica ed eccessi di alimenti, non trattasi di malattia professionale. Nell'agosto del 1982 vi è un ulteriore ricovero di questo paziente per epatopatia cronica tossico dismetabolica con iniziali varici esofagee e gastrite cronica che è una patologia che spesso si accompagna alla patologia da alcol, è una malattia alcolica. Anemia macrocitica, polineuropatia, entrambe già segnalate ampiamente, cardiopatie ipertrofiche iniziali. Si riscontra un volume corpuscolare medio di 102, una riduzione delle piastrine che scendono a 36.000, un notevole incremento della Gamma GT che raggiunge 511, la ferritina raggiunge 839, sideremia 172. Vi è un referto di esame gastroscopico che conferma il riscontro di varici esofagee iniziali e di gastrite. Viene cercato il virus dell'epatite virale di tipo B, l'esito è negativo e successivamente nel 1989, il 20 novembre, il paziente viene ricoverato per un carcinoma epidermoidale medio differenziato della lingua con metastasi laterocervicali in soggetto con epatopatia isotossica, polineuropatia, enfisema polmonare, malattia perforante plantare. L'esame istologico del campione di tessuto mostra che la patologia era un carcinoma epidermoide medio differenziato invasivo della lingua e conferma le metastasi linfonodali plurime. Nel '90 il paziente manifesta una recidiva locale della patologia che era stata rimossa chirurgicamente e il 6 dicembre del '90 decede in ospedale per un collasso cardiocircolatorio, in paziente con cachessia neoplastica per recidiva di neoplasia orofaringea.

COLOMBO - Il signor Gustavo Pesce muore all'età di 51 anni per una metastasi di un carcinoma epidermoide della lingua, una malattia neoplastica che ha, tra i fattori di rischio riconosciuti, l'abuso di alcol ed il tabagismo, due fattori di rischio presenti nella storia di questo paziente. In aula viene discusso come portatore di epatopatia in discreto bevitore, per correttezza l'epatopatia andrebbe definita una cirrosa epatica perché noi vediamo che nella storia di questo paziente compare nel 1982 la varice esofagea che è stigmata di evoluzione cirrotica. Purtroppo la biopsia dell'anno precedente si limita a descrivere steatosi epatica e di nuovo qui andrebbe rivista di persona per comprendere se è un frustolo rappresentativo e se non è stato sotto diagnosticato il problema della malattia. Questa malattia epatica che noi sospettiamo fortemente essere evoluta in senso cirrotico per via della varici esofagee ha le stigmate della malattia cronica da alcol, perché? Innanzitutto perché il paziente non è un discreto bevitore ma è classificato in vari ricoveri come un etilista, quindi una sindrome neuroinfermistica di abuso e dipendenza da alcol, perché il paziente si presenta non solo con una epatomegalia, con una alterazione degli indici di funzione epatica ma si presenta addirittura con le più gravi complicanze extraepatiche dell'abuso alcolico come la polineuropatia che è una malattia invalidante e grave da abuso alcolico ed anche, io direi, la cardiomiopatia perché l'arterosclerosi, cioè la malattia sistemica dei vasi, in questo caso si esprime con una malattia del cuore. Questo paziente ha avuto, a più riprese, una diagnosi a partire dal '74 di macrocitosi, quindi la denuncia dell'abuso alcolico è coerente anche con gli esami di abuso alcolico di laboratorio e poi con questo corredo di malattia associate al fegato, la polineuropatia e la cardiomiopatia. Io attribuirei anche il rischio di carcinoma alla lingua al cronico abuso di alcol, quindi non è una epatopatia, è una malattia epatica solida che è evoluta in cirrosi, per la presenza di varici F1, in un paziente che non è un discreto bevitore ma è etichettato come etilista e che ha un corredo di malattie extraepatiche importanti, la polimedrite, la polineuropatia, la cardiomiopatia ed anche il carcinoma della lingua lo devo far rientrare nelle malattie che riconoscono in alcol un fattore di rischio eziopatogenetico.

OSCULATI - Dunque il signor Pesce è risultato affetto da etilismo cronico e in questa sindrome sono comprese tutte le manifestazioni di tipo epatico, di tipo neurologico periferico e con ogni probabilità anche il carcinoma della lingua. E' una chiara sindrome con una eziologia definita che esclude qualsiasi fattore di tipo anche concausale del CVM.

 

PRETIN ALESSANDRO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il signor Pretin Alessandro. Il signor Pretin è nato il 20 ottobre del '31, è deceduto il 12 maggio del '78, i dati inerenti il caso sono nel faldone 159. Il caso del signor Pretin è stato analizzato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno 1998, e la diagnosi è stata: è deceduto il 12 maggio del '78, indicato per altra causa in quanto è deceduto per un carcinoma dell'intestino, ma aveva una epatopatia riconosciuta nel 1975, pagina 26 e 27 del verbale di udienza. Analizziamo la storia di questo soggetto: è stato assunto il 2 febbraio del '53 ed è sempre stato sino al 31 dicembre del '78, data alla quale è terminato l'impegno lavorativo all'interno del Petrolchimico, fuochista presso la centrale termica SA1 - Nord. Tale mansione non comportava esposizione a CVM, quindi questo soggetto non è, secondo noi, mai stato esposto. L'anamnesi patologica ci offre dati a partire dal '74, il 9 settembre viene ricoverato con diagnosi di crisi lipotimica. Durante il ricovero si evidenzia che il padre è deceduto per una epatopatia che purtroppo non è precisata nell'anamnesi, dichiara di fumare 20 - 30 sigarette al giorno, di bere un litro di vino al giorno. La GOT è 15, la GPT 13, quindi transaminasi nella norma, antigena australia negativo. Quindi non infezione dell'epatite virale di tipo B. Il 28 maggio del '75 vi è un ricovero presso l'istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Padova al quale questo soggetto è stato inviato dall'Inail per effettuare controlli dopo una inalazione acuta di cloro avvenuta nel mese di aprile. Viene dimesso con diagnosi di epatopatia tossica, alterazione della funzionalità respiratoria da inalazione acuta di cloro. Si segnala inoltre ematuria, che significa presenza di sangue nelle urine, verosimilmente di origine renale con aumento discreto di T.A.S.. Si rileva vino, fino ad ottobre beveva un litro, ora solo birra, fumava 2 - 3 pacchetti di sigarette al dì, viene sottoposto ad una scintigrafia epatica e l'esame referta: immagine epatica modestamente ingrandita a carico del lobo sinistro con morfologia conservata. La proiezione laterale destra, immagine a ventaglio, di dimensioni pressoché normali e con disomogenea distribuzione della radioattività nella parte anteriore. Nella lettera di dimissione viene riportato: epatopatia tossica da probabile inalazione di idrazina, il quadro è abbastanza migliorato. Ecco, qui quindi si parla di una inalazione acuta di cloro, che comunque non è noto per determinare epatotossicità, ed una inalazione di idrazina che invece può determinare manifestazioni epatotossiche e che, per quanto ne sappiamo con i medici del lavoro, potrebbe essere utilizzata all'interno dei fluidi che scorrono all'interno dei sistemi di riscaldamento quindi è compatibile con la mansione di addetto alla centrale termica questo tipo di esposizione. Il 21 luglio del '75 viene ricoverato presso l'istituto di Medicina del Lavoro dell'Università degli Studi di Padova, la diagnosi è: epatopatia tossica. Le transaminasi danno questo esito: GOT 10 nella norma, GPT 18, modesto movimento nella norma, secondo i valori di riferimento utilizzati, comunque al massimo modesto movimento. Il 15 dicembre del 1975 viene ricoverato ancora presso l'istituto di medicina del lavoro di Padova, a questo punto viene dimesso con la diagnosi di notevole miglioramento del quadro epatico che può essere considerato risolto. Quindi nel '75 il paziente è guarito secondo l'istituto di Medicina del Lavoro. Persiste ematuria focale, cioè vi è presenza di sangue nelle urine. Viene evidenziato fegato all'arco. Nella lettera di dimissione viene confermato al medico curante che il quadro epatico è decisamente migliorato e potremmo considerarlo risolto. Nel '78, a febbraio, ritroviamo dati di questo paziente che purtroppo manifesta un adenocarcinoma dell'intestino. In occasione degli accertamenti eseguiti a seguito di tale diagnosi o per la conferma di tale diagnosi, viene eseguito anche un esame istologico di un frustolo bioptico epatico. Gli esiti sono i seguenti: il frammento del fegato è rivestito da una glissoniana assai ispessita e comprendente alcuni piccoli noduli di tessuto granulomatoso ricco di cellule giganti del tipo da corpo estraneo. Il parenchima epatico sottostante è caratterizzato da modesti fenomeni di rigonfiamento e di steatosi degli epatociti. Gli spazi portobiliari, piuttosto ampi, sono abbondantemente infiltrati da elementi flogistici linfoplasmacellulari e granulocitari. La diagnosi del patologo è: epatite subcronica con granulomi da corpo estraneo della glissoniana. Il paziente viene sottoposto ad esami di laboratorio che mostrano: GOT nella norma, GGT nella norma e, in un paio di occasioni nel corso del ricovero, un modesto incremento di questo enzima. Il paziente, nel corso di questo ricovero è sottoposto ad intervento chirurgico di asportazione del tumore. Purtroppo probabilmente manifesta delle complicanze dopo l'intervento perché durante lo stesso ricovero si evidenzia uno stato settico da peritonite stercoracea da perforazione del colon, cioè vi è una perforazione del colon e il materiale fecale contenuto fuoriesce, dando origine a questa importante infezione, vi è il 12 maggio del '78, il decesso del paziente per complicanze cardiocircolatorie, si dice, della patologia tumorale ma probabilmente di questa complicanza dell'intervento di rimozione del tumore.

OSCULATI - Il caso del signor Alessandro Pretin presenta alcune complessità di interpretazione che ancora una volta possono esser fatte anche risalire alla imperfetta documentazione del caso. Di fondo questo paziente decede per una perforazione intestinale dopo resezione, di fondo questo paziente non è stato esposto, secondo le nostre stime, a livello di vinilcloruro monomero. Invece ha due fattori di rischio per malattia epatica, uno solido che è un abuso cronico di bevande alcoliche, l'altro questionabile: una ipotetica epatite acuta tossica da idrazina. Mi soffermo un attimo su questa diagnosi perché come patologo io sono colpito, il 21 luglio 1975, da questa diagnosi di epatopatia tossica che viene fatta risalire alla probabile inalazione di idrazina con un quadro che poi spontaneamente migliora. In realtà una simile diagnosi avrebbe probabilmente richiesto una certificazione istologica, perché in un paziente che contemporaneamente a questo importante fattore di rischio di malattia epatica da alcol, è evidente che la permanenza in ospedale con il ridursi dell'esposizione al vino automaticamente permette uno spontaneo miglioramento. Quindi qui c'è questa storia che non è, almeno disponibile a noi, nelle carte, di facile interpretazione. Comunque viene dai nostri colleghi definita come autorisolventesi, quindi un episodio acuto di malattia epatica. Il paziente viene sottoposto invece 3 anni dopo, febbraio '78, ad una biopsia del fegato e qui l'interpretazione è un po' più articolata. Incominciamo dalla posizione interna del fegato. La biopsia del fegato dimostra l'esistenza di una malattia cronica infiammatoria negli spazi portali in cui è possibile postulare una diagnosi anche di epatite alcolica cronica, che è una malattia cronica da alcol, c'è un infiltrato infiammatorio misto, linfomonocitario e grammocitario degli spazi portali. I colleghi chiamano epatite subcronica nella terminologia corretta della classificazione delle malattie epatiche su base istologica esiste l'epatite acuta, esiste l'epatite cronica, nei tempi che furono si parlava anche di epatite subacuta, per definire quelle malattie a rapida evoluzione quasi con necrosi massiva, o comunque con grandi componenti di necrosi lobulari, ad evoluzione piuttosto. accelerata. L'epatite subcronica non esiste in nessuna parte del mondo come definizione, poi manca soprattutto la qualifica eziologica. La consideravano virale o la consideravano alcolica e poi c'è questo importante fatto dei granulomi, qui io ho notato che c'è una sorta di trascinamento di concetti nelle righe scritte per cui il granuloma che altro non è che un modo che ha l'organismo di reagire in termini immunologici contro vari fattori nocivi e che si esprime nel tessuto con l'accumulo di cellule infiammatorie che sembrano circoscrivere l'evento nocivo, gli costruiscono intorno un vallo di linfociti e poi di altre cellule infiammatorie compresi i macrofagi e in alcuni casi il granuloma si compone anche di cellule reattive, gigantocellulari cioè cellule che hanno l'aspetto gigantesco e mostruoso con più nuclei fusi. Questo è un modo tipico dei tessuti di reagire a vari insulti, noi lo vediamo frequentemente nel neonato, l'epatite gigantocellulare del neonato e probabilmente l'origine è la ritenzione biliare o un virus. Lo vediamo nell'adulto per vari fattori che vanno dai microbi, alle neoplasie, a fattori tossici, ma vi sono una serie di fattori non riconosciuti. Per cui l'avere detto il patologo che vi è un tessuto granuloematoso, ricco di cellule giganti, perfetto, del tipo da corpo estraneo è una sua presunzione. Poi purtroppo nello scrivere il referto viene trascinata nella diagnosi che vi sono granulomi da corpo estraneo, cioè voglio dire, il patologo si permette di dire: queste cellule giganti sono quelle che ricordano le cellule giganti evocate dal corpo estraneo, poi d'emblée, attribuisce il granuloma al corpo estraneo, cioè come se vi fosse incastrata nella superficie esterna del fegato qualche corpo estraneo verso cui avviene una reazione di questo genere. Io contesto decisamente questa interpretazione dei fatti, qui esiste una epatite cronica, esistono dei granulomi nella glissoniana che riflettono il processo infiammatorio ed autoimmune cronico ad eziologia plurima, molto spesso non riconosciuta. Pongo la vostra attenzione sul fatto che mentre alcune righe sopra il patologo dice che queste cellule giganti sono quelle del tipo da corpo estraneo, ed io qui ribadisco le cellule giganti sono un aspetto istologico caratteristico di molte patologie, di molti processi infiammatori ad ampio spettro, non solo da corpo estraneo, poi d'emblée secco, va giù a dire che i granulomi sono da corpo estraneo nella glissoniana. Comunque il paziente è classificato come portatore di una malattia cronica infiammatoria che io potrei attribuire benissimo alla malattia alcolica, e poi a questo problema che ha nella glissoniana di tipo cronico infiammatorio, però di origine sconosciuta.

OSCULATI - In ogni modo la patologia epatica non presenta nessuna delle caratteristiche tipiche dell'esposizione della malattia epatica da CVM mentre presenta segni di aspetti che sono chiaramente riconducibili invece alla malattia determinata dall'abuso alcolico. Per quanto riguarda la causa di morte è legata al carcinoma dell'intestino, che non può in alcun modo essere eziologicamente attribuito al CVM. Per cui nessuna patologia e nessuno degli aspetti patologici rilevati nel signor Pretin può essere ascritto al CVM.

 

PROSDOCIMO GIOVANNI

 

COLOSIO - Passiamo al signor Prosdocimo Giovanni che è nato il 3 aprile del 1942 e i cui dati sono contenuti nel faldone 359. La valutazione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stata effettuata il 17 giugno, la segnalazione è stata epatopatia '75, dottor Bai, pagina 27 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Prosdocimo che inizia il 25 novembre del 1963 quando viene adibito alla mansione di insaccatore, operatore blender nel reparto CV15. I livelli di esposizione all'epoca sarebbero stati compresi tra 50 e 200 PPM. Successivamente dal '68 al '72 ha svolto la mansione di addetto alla movimentazione di materie prime FRI, non vi è stata esposizione. Dal '72 al '77 quadrista, distillazione DL2 e non è stato esposto al CVM. Successivamente tra il '77 e l'87 ha lavorato al laboratorio di igiene industriale LAB e i livelli di esposizione che stimiamo per il periodo della mansione sono certamente inferiori alle 5 PPM. Complessivamente quindi individuiamo una fase remota della vita lavorativa di questo soggetto nel quale per 4 - 5 anni è stato esposto a concentrazione di CVM, al limite inferiore di quelle capaci di determinare manifestazioni tossiche e successivamente dal '68 all'87 non vi è più stata esposizione. Analizziamo la storia patologica: otteniamo dati a partire dal '75 quando il signor Prosdocimo partecipa all'indagine Fulc, che segnala esposizione a percloroetilene, che è un solvente clorurato, bevitore di mezzo litro di vino e di un superalcolico al dì, transaminasi nella norma, modesto movimento della Gamma GT, 46 contro valori normali all'epoca di 28, non viene evidenziata epatomegalia all'esame obiettivo. La conclusione è di modesta alterazione della funzionalità epatica. Abbiamo poi potuto esaminare la documentazione del libretto sanitario aziendale inerente alla sorveglianza periodica e abbiamo verificato che dal '74 all'85 emerge consumo di alcol tra i 100 e i 200 grammi al giorno, quindi uno o due litri al dì, oppure vino più superalcolici. Obesità, cioè questo soggetto è alto 1,64 e pesa fino a 87 chilogrammi, cioè vi è un importante obesità, ipertensione arteriosa, un episodio di fibrillazione atriale per il quale è stata messa a punto una terapia antiritmica che non è precisata nel libretto sanitario e vi è un ricorrente riscontro di epatomegalia. Le transaminasi in questo periodo '74 - '85 sono sempre nella norma, la Gamma GT mostra talora valori normali e talora un movimento molto modesto che non supera mai comunque le 40 unità/litro. Nell'ultimo accertamento a nostra disposizione che risale all'86, quindi 13 anni fa, il valore è 33. Il volume corpuscolare medio è alterato cioè risulta compreso tra 99 e 108. Abbiamo poi che nel '92 vi è un infortunio con contatto degli occhi con sostanze caustiche che comportano un ricovero, in occasione di questo ricovero abbiamo solo il dato del ritorno alla norma del volume corpuscolare medio e della negatività della HBsAG, quindi dell'assenza di infezione da virus dell'epatite B. Abbiamo cercato, ma non abbiamo trovato nel faldone, dati inerenti la funzionalità epatica in questo momento, cioè nel 1992.

COLOMBO - Il signor Prosdocimo ha '67 anni, ha avuto una esposizione tra il '63 e il '67 a dosi liminari, secondo i nostri criteri, di vinilcloruro monomero, invece ha due fattori di epatopatia riconosciuti, una storia pesante di abuso alcolico e un'importante sovrappeso corporeo. Dico una storia pesante perché ad un certo punto il potus sfiora l'introduzione di 200 grammi al giorno di alcol. Anche in questo caso l'epatopatia non è adeguatamente qualificata, nel '75, cioè otto anni dopo la fine dell'esposizione a quei valori liminari di vinilcloruro, la diagnosi era quella di un fegato ingrandito con una Gamma GT che era al limite, intorno a 50. Queste alterazioni permangono nei 10 anni successivi in cui viene registrata la situazione sanitaria del paziente, però non esistono esami importanti, quindi l'immagine nè tanto meno la biopsia epatica, per poterci dire se questo paziente, nonostante l'importante assunzione di alcol che ha determinato un volume corpuscolare medio di 108, non più riprese, sia poi sfociata in una malattia acuta da alcol, in una malattia cronica di fegato.

OSCULATI - Allo stato sono soltanto dimostrate il persistere di modeste variazioni enzimatiche che riguardano la funzionalità epatica, che comunque possono anzi devono essere riconosciute come attribuibili in maniera del tutto autonoma all'abuso di bevande alcoliche ben documentato, e coerente, anche dal punto di vista cronologico, con il rilievo clinico.

 

PUGIOTTO GIORGIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Pugiotto Giorgio. Io signor Pugiotto è nato il 28 maggio del '32 ed è deceduto il 13 agosto del '93, i dati sono contenuti nel faldone 160, il caso è stato valutato il 17 giugno dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero e la valutazione è stata la seguente: Pugiotto Giorgio muore il 13 agosto '93 per cancro cirrosi, un carcinoma in cirrosi epatica, l'epatopatia cronica però era riconosciuta anche da prima e la cirrosi era diagnosticata con biopsia fino dall'82, pagina 27 delle verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa, inizia il 3 maggio del '55 nel reparto CV3/6, quando questo soggetto svolge fino al 1959 la mansione di addetto alle calandre, per tale mansione sarebbe stato esposto a livelli di esposizione superiori alle 500 PPM. Dal '59 al '63 è stato capoturno del laboratorio ricerche, l'esposizione che abbiamo stimato in base alle matrici di Pirastu e collaboratori è compreso tra 5 e 50 PPM, successivamente capoturno PR21 dal '63 al '72, addetto spedizioni e produzione MAG/MT2 dal '72 all'85, e infine cassa integrazione dall'85 all'87. Cessazione delle attività 30 maggio '87, tutte queste ultime tre mansioni che ho citato non hanno comportato esposizione a cloruro di vinile monomero. Complessivamente quindi identifichiamo in un periodo molto remoto della storia lavorativa di questo soggetto, nel quale per 5 anni è stato esposto a concentrazioni molto elevate, sicuramente sufficienti a determinare insorgenza di manifestazioni tossiche. Abbiamo dati a partire del '75, il signor Pugiotto ha partecipato all'indagine Fulc, risultava all'epoca bevitore di un litro al dì, la visita ha evidenziato: fegato duro con margine acuto, il segno di Murphy è risultato negativo, la sintesi dell'indagine Fulc, il tabulato ha segnalato movimento lieve di GOT e GPT, valori compresi entro 50 unità/litro e di Gamma GT con valori compresi entro 100 unità/litro, gli altri indicatori di funzionalità epatica attestati sono risultati nella norma. La sintesi complessiva delle indagini è stata la seguente: epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile. Abbiamo un dato precedente che risale al '64 dove risulta che all'epoca questo soggetto beveva solo un quarto di litro di vino a pasto, quindi un consumo moderato e torniamo ora al '75 esaminando il libretto sanitario aziendale dove vi è la segnalazione che una richiesta di indennizzo indirizzato all'Inail di malattia professionale, epatopatia, è stata respinta. Anche in questo caso presumibilmente questa richiesta era stata generata da queste conclusioni dall'indagine Fulc. Il 5 luglio del '71 vi è però una sentenza del Pretore del lavoro di Venezia e questa sentenza condanna l'Inail ad indennizzare una epatopatia cronica per il 20%, oltre ad una enfisema ostruttivo, 35%, con una malattia professionale da CVM, '75 e '79. Ecco, su questo problema delle malattie dell'apparato respiratorio ritorneremo in seguito quando parleremo dei casi per i quali i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno segnalato la presenza di pneumopatia pneumoconiosi. Nell'ottobre dell'82 il paziente è stato sottoposto ad intervento di colecistectomia per colecistite calcolosa, vi è l'esame istologico ossia di un campione operatorio della colecisti che ha evidenziato: rete colecistica con mucosa a tratti disepitelizzata a tratti micropapillare con profonde ed ampie introflessioni ghiandolari contenenti talora materiale colesterinico impregnato da pigmento biliare, e nell'occasione venne eseguito anche un prelievo di un campione di parenchima epatico che sottoposto ad esame istologico ha dato il seguente esisto: lembetto del parenchima epatico marginale sedimentato in pseudolobuli, ampi tralci connettivali riccamente infiltrati da elementi linfocitari e con discreto numero di strutture pseudotubulari. Il 27 settembre del '83 il paziente viene ricoverato all'ospedale di Mestre per cirrosi, effettuata la raccolta dell'anamnesi si evidenzia epatocirrosi riscontrata nel corso di un intervento operatorio per colecistite calcolosa effettuato nell'82. Per cui in base a questo dato è stata generata questa segnalazione a questo ricovero. Il 5 ottobre dell'83 una lettera di segnalazione al curante, dimissione da questo ricovero precedentemente segnalato ed è stata riscontrata a parere appunto dei medici ospedalieri epatocirrosi senza ipertensione portale. Successivamente nell'88 vi è l'evidenza anche di un quadro di gastroduodenite parzialmente erosiva, l'1 marzo del 1990 viene effettuata la ricerca del virus dell'epatite B che è negativa e viene cercato con kit di prima generazione l'anticorpo di antiepatite C che in questo caso ha dato esito negativo. L'11 settembre del '91 il paziente viene ricoverato all'ospedale di Dolo e viene segnalata una broncopneumopatia ostruttiva ed una epatopatia, ancora nel '91 negativa la ricerca del virus dell'epatite B e delle immunoglobuline anti virus dell'epatite A. Nel '93 viene reso disponibile il test di seconda generazione per ricercare gli anticorpi per l'epatite virale di tipo C e la ricerca dà esito positivo. Il 12 luglio del '93 si segnala cirrosi epatica scompensata, infarto del miocardio ed ancora broncopatia cronico-ostruttiva. In occasione di questo ricovero viene determinata l'alfafetoproteina che mostra valori superiori ai 500 nanogrammi millilitro. Nel '93 sempre, poco dopo questo riscontro, vi è una ecografia epatica che mostra, a livello del lobo destro del fegato, due aree solide del diametro di 7 e 3,5 centimetri ed altra formazione analoga al lobo sinistro. Vi è infine purtroppo il 13 agosto del '93 il decesso di questo paziente per shock anemico in cirrosi epatica complicata da cancrocirrosi. Segnalo per completezza che è disponibile agli atti una raccolta molto approfondita della storia di questo paziente messa a punto dal dottor Maurizio D'Aquino.

COLOMBO - il signor Giorgio Pugiotto è deceduto all'età di 61 anni per le sequele di una epatocarcinoma multifocale in una cirrosi causata da virus dell'epatite C, è una malattia che noi abbiamo già ampiamente discusso nelle prime udienze, nella storia di questo paziente vi è stata una significativa esposizione tra gli anni '55 e '59 ad elevati livelli di vinilcloruro monomero, e una storia non significativa di abuso alcolico. Però poi al termine della vita è emersa l'origine di questa cirrosi attiva che era stata ben documentata nel 1982 e cioè una cirrosi causata dal virus dell'epatite C. Il primo esame effettuato nel '91 con test di prima generazione non l'aveva identificato poiché quei test avevano una sensibilità approssimativa del 70%, l'anno successivo è entrato in commercio il test di seconda generazione che è risultato essere di sensibilità nettamente superiore ed infatti il paziente è stato riconosciuto come portatore di malattia da virus C. La malattia epatica era già presente nel 1975, cioè 15 anni dopo il termine dell'esposizione ad elevati livelli di vinilcloruro sotto forma di una epatomegalia e di fegato duro e 7 anni dopo la biopsia epatica ha dimostrato la cirrosi. Noi oggi sappiamo con certezza che la fibrosi epatica in corso di epatite virale C ha una sua evoluzione che varia da paziente a paziente e studi recenti hanno dimostrato che i pazienti affetti da epatite cronica virale C possono essere classificati in tre fasce a seconda della velocità con cui procede la fibrosi epatica, esiste cioè un gruppo di pazienti che in pratica, accumula sotto fibrosi nel fegato, in un periodo superiore a 50 anni, quindi è un evento clinicamente rilevante e pazienti che invece lo fanno nel volgere di 20 - 30 anni e poi pazienti che hanno un comportamento intermedio. Il nostro paziente ha cominciato ad avere un indurimento epatico accertato nel '75 quindi ha, secondo me, precocemente avuto una evoluzione di malattia cronica da virus C e si inquadra in quel gruppo del 20% di italiani che a seguito di una epatite virale C, magari contratta in epoca giovanile, notoriamente con esposizioni parenterali, riesce a sviluppare una cirrosi e poi per colpa della cirrosi epatica sviluppa un epatocarcinoma. Qui la diagnosi di epatocarcinoma è stata posta in modo solido il 29 luglio del '93 quando l'alfafetoproteina aveva superato i 500 nanogrammi e l'epatocarcinoma si era già dimostrato multifocale, quando è stato indagato con ecografia, cioè in una presentazione che non lascia scampo, non lascia possibilità di trattamento, ed infatti il paziente poi è deceduto, qui riferiscono, per uno shock anemico, poche settimane dopo questa diagnosi. Quindi questa purtroppo è la storia che in Italia è abbastanza frequente di una evoluzione dell'epatite cronica virale C in cirrosi e dalla cirrosi in epatocarcinoma in questo caso multifocale.

OSCULATI - E` quindi chiara la patologia, è chiara l'eziologia ed è coerente lo sviluppo della patologia che procede per stadi lungo numerosi anni, per cui l'eziologia è di tipo virale, la causa della patologia e la causa del decesso sono coerentemente collegate in una unica cascata causale. Questo ovviamente ci consente di dire che l'attribuzione infortunistica di malattia professionale avvenuto in tempi abbastanza lontani, non era corretta e lo possiamo dire oggi, con tutta la sequela e soprattutto con l'accertamento del fattore eziologico virale che si è potuta verificare soltanto in seguito.

 

SACCAROLA MIRCO

 

COLOSIO - Saccarola Mirco, è nato il 9 luglio del '48, i dati inerenti questo paziente stanno nel faldone 362, il caso è stato valutato nell'udienza del 17 giugno '98 e la conclusione del dottor Bai è stata: epatopatia in etilista, nel '75 la prima diagnosi, pagina 30 del verbale d'udienza. La storia lavorativa del signor Saccarola comincia il 6 gennaio del '68 quando viene assunto e viene assegnato alla mansione di capoturno al reparto CVM/TD, detto reparto LAB. Per questa mansione i livelli di esposizione sarebbero stati, tra il '68 e il '73 tra 5 e 50 PPM, e dal '74 all'85 inferiori alle 5 PPM. Dal 1986 sino forse al presente ha lavorato come tecnico operativo laboratorio CVM/TD, reparto LAB, con livelli di esposizione inferiori alle 5 PPM. Diciamo quindi che complessivamente non vi è mai stata esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche da CVM. Analizziamo la storia patologica del signor Saccarola Mirco. Ha partecipato all'indagine Fulc, che ha concluso segnalando: modesta alterazione della funzionalità epatica riferibile all'esposizione a cloruro di vinile, la diagnosi era basata su un quadro di sierologia epatica che mostrava solo: incremento della Gamma GT, modesta epatomegalia e rilievo anamnestico di modico consumo di vino. Abbiamo poi esaminato nella scarna documentazione disponibile su questo caso i tabulati degli accertamenti sanitari effettuati in azienda che indicano: consumo di alcol inferiore ai 100 grammi al giorno, in alcuni casi alla visita il fegato risultava palpabile all'arco, in altri casi vi era modesta epatomegalia. Le transaminasi GOT e GPT solo sempre risultate nella norma, vi sono valori di Gamma GT che hanno mostrato alterazioni nel '76 - '86, queste modeste alterazioni che ho già indicato, e nella norma a partire dall'88. Anche il volume corpuscolare medio risulta compreso tra 86 e 98 per l'intero periodo considerato dal libretto sanitario aziendale. Non vi sono altri dati per questo caso.

COLOMBO - Il signor Saccarola è un adulto di 51 anni che è stato presentato in aula come affetto da epatopatia in etilista. Nella nostra raccolta dati risulta un consumo che si avvicina ai 100 grammi, quindi un chiaro abuso alcolico però la documentazione neuroinfermistica non è disponibile, non è stata mai rinvenuta. Lui non ha avuto una esposizione a livelli significativi di vinilcloruro e per quanto concerne la epatopatia, a nostro giudizio si limita al riscontro di 24 anni fa, quando il paziente aveva 27 anni, di un modico aumento di dimensioni del fegato e una impercettibile elevazione della Gamma GT. Quindi l'epatopatia, per noi, non ha le caratteristiche né della malattia acuta nè della malattia cronica e semmai un danno epatico si è agglutinato negli anni in questo paziente, è importante andare a rivedere le eventuali carte disponibili perché lui già da allora denunciava un consumo alcolico superiore a quello considerato innocuo.

OSCULATI - Allo stato comunque nessuna patologia è dimostrata e l'esposizione lavorativa a CVM è assolutamente inidonea a produrre effetti tossici.

 

SALTAREL UMBERTO

 

COLOSIO - Saltarel Umberto è nato il 16 agosto del '35, i dati sono nel faldone 362, il caso è stato trattato qui in aula il 17 giugno del '98 dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno segnalato epatopatia in etilista, pagina 30 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa: inizia il 3 febbraio del '64 quando questo soggetto entra al Petrolchimico e viene addetto alla mansione di insaccatore nel CV14, tale mansione avrebbe comportato livelli di esposizione compresi tra 50 e 200 PPM. Dall'1 gennaio del '71 sino al '83 ha svolto poi la mansione di fattorino ai servizi generali, questa mansione non ha comportato esposizione a CVM. E dall'1 gennaio '84 sino al 31 agosto '89 è stato addetto alla portineria, anche in questo caso senza esposizione a CVM. Ha trascorso il periodo '89 - '92 in cassa integrazione, quindi non esposto, e ha cessato per prepensionamento il 31 gennaio del '92. Individuiamo quindi nella storia di questo soggetto una remota esposizione di 6 - 7 anni tra il '64 e il '70 a concentrazioni che collochiamo ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Anamnesi patologica, il paziente ha effettuato il 18 giugno del '74 esami di laboratorio presso il servizio sanitario aziendale, gli esami hanno mostrato un incremento della GOT che ha raggiunto il valore di 81 e della GPT che ha raggiunto il valore di 37, vi è stato un movimento delle transaminasi confermato anche nell'agosto e nel dicembre di questo stesso anno, sempre di questo ordine di grandezza, cioè inferiore a 100. Il 2 luglio del '75 il signor Saltarel ha partecipato all'indagine Fulc, l'indagine Fulc ha evidenziato che è bevitore di vino e di altri alcolici circa due litri di vino al dì, le transaminasi sono risultate nella norma, è stato evidenziato incremento di fosfatasi alcalina modesto, cioè non superiore alle 200 unità/litro e Gamma GT con incremento compreso tra le 100 e 150 unità/litro. Conclusioni dell'indagine Fulc sono: modeste alterazioni della funzionalità epatica, opportuno evitare l'esposizione a CVM. Abbiamo esaminato il libretto sanitario aziendale, il 16 giugno del '76 risultava bevitore di un litro di vino al dì, l'agosto del '77 abbiamo trovato una segnalazione indiretta, non abbiamo trovato gli originali nel faldone, che indica che questo soggetto, presumibilmente anche lui a seguito del risultato dell'indagine Fulc ha avanzato richiesta di indennizzo da malattia professionale e che tale richiesta è stata respinta dall'ente assicuratore. La storia di questo soggetto continua con dati che risalgono al 1981, vi è un ricovero presso l'istituto di Medicina del Lavoro di Padova, ove il paziente è stato inviato dall'Inail per valutare una sospetta epatopatia da cloruro di vinile e la diagnosi è la seguente: epatopatia in atto non riferibile a CVM in base all'anamnesi, al contesto clinico generale e alla morfologia della lesione, angioma cavernoso. Ecco, signor Presidente, l'angioma è un tumore vascolare benigno che può essere composto da vasi sanguigni o linfatici e che non è in nessun caso attribuito all'esposizione a CVM. In occasione di questo ricovero è stato evidenziato il consumo di un litro al giorno di vino, è stata effettuata una laparoscopia, il fegato ha mostrato un volume un po' aumentato a carico del lobo destro, pressoché normale il sinistro, colorito roseo - giallo con picchiettatura rossastra, di consistenza molle, superficie liscia, margini arrotondati. In occasione di questo esame sono state effettuate biopsie, è stato evidenziato questo angioma cavernoso del lobo sinistro e la diagnosi del campione istologico raccontolo è stata di steatosi zonale oltre che di angioma cavernoso. Do di seguito l'esito istologico che recita: frustoli epatici con struttura conservata, caratterizzati da note di fibrosi portale e di collagenizzazione del reticolo lobulare; gli epatociti, regolarmente orientati, mostrano discreti fenomeni di steatosi, negativa la ricerca di pigmento ferrico, diffusa l'attivazione delle cellule Kupffer. Diagnosi: steatosi epatica di grado discreto con note di fibrosi portale. In occasione del ricovero è stata ricercata la presenza di infezione del virus dell'epatite C, che è risultata negativa. E' stato effettuato un esame emocromocitometrico che ha mostrato volume corpuscolare medio di 102. Vi è quindi, conseguentemente il 7 aprile dell'82 la seconda risposta dell'Inail alla richiesta del riconoscimento di malattia professionale da parte di questo soggetto che dice: diagnosi accertata, epatopatia, non indennizzabile perché trattasi di malattia comune, quindi due pareri dell'Inail nel corso del tempo. Il 19 luglio dell'82 vi è un ricovero all'ospedale di Dolo e vi è una diagnosi di sindrome da dipendenza alcolica, non abbiamo trovato dati precedenti a supporto di questa diagnosi, si rileva all'occasione GOT 70, GPT tra i 68 e i 48, le GOT tra i 70 e poi 30 a calare, la Gamma GT anch'essa a calare dal 157 al 77, cioè questo nel corso del ricovero ospedaliero con una riduzione dei valori di questi indicatori nel corso del tempo. Il volume corpuscolare medio risulta 107.

COLOMBO - La storia del signor Saltarel, è un signore di 64 anni, è quella di un individuo che è stato esposto per circa 7 anni a valori liminari di vinilcloruro monomero, fino al 1970 e ha invece una storia pesante di abuso alcolico che nel 1982, in regime di ricovero, ha fatto anche diagnosticare dipendenza da alcol. La storia clinica è molto povera però contiene il referto di una laparoscopia e di una biopsia che risale al 1982, cioè quando lui aveva sostanzialmente 47 anni e una storia di assunzione di alcol ed era molto lontano da 12 anni, il termine dell'esposizione a quei lavori liminari di vinilcloruro. Nel '74 viene accertato un danno epatico in termini di enzimi, non la sola epatomegalia che ricorre l'indagine Fulc ed era già un forte consumatore di alcol. Nel 1981 viene eseguita la biopsia epatica quando vi è documentazione di abuso alcolico, l'Mcv è 107. Allora, la laparoscopia non dà, a mio giudizio, delle informazioni importanti, si limita a dire che questo fegato ha una superficie liscia, la consistenza è fisiologica e i margini sono arrotondati cioè come se il fegato è un po' imbottito da qualche fenomeno di malattia, che vedremo infatti istologicamente essere la fibrosi portale e la steatosi. Allora, quando si parla di fibrosi portale a noi riecheggia il dubbio della malattia professionale da vinilcloruro, in realtà la fibrosi in corso di pesante esposizione a vinilcloruro è una fibrosi portale periportale ed occasionalmente con dei tralci che si estendono nel parenchima, in questo caso, oltre il fatto importante che secondo noi è avvenuta una esposizione a dosi liminari e lontana di almeno 12 anni rispetto alla biopsia, in questo caso il paziente ha due altre figure istologiche che sono molto caratteristiche della malattia da alcol: la steatosi e la fibrosi epatocellulare, perché questa definizione dell'aumento di collagene del reticolo lobulare è caratteristico del consumo cronico di alcol, in pratica le cellule epatiche sono sospese in un fine reticolo che è costituito soprattutto da collagene di tipo 2, i collageni vengono sostanzialmente distinti in 18 classi, quando vi è abuso cronico di alcol c'è un aumento di produzione di vari collageni tra cui predomina il collagene di tipo 1 ed altre matrici del tessuto fibroso, che depositandosi intorno agli epatociti fanno chiaramente cambiare l'aspetto morfologico del fegato, in questo caso si chiama di un processo di collagenizzazione dei sinusoidi. E qual è in genere l'artefatto che ne deriva? Che i sinusoidi epatici che sono un po' delle cavità virtuali sospese da fili, trame, di collageni di tipo 3, vengono di colpo trasformati in capillari, cioè strutture vascolari che hanno un marciapiede fibroso grosso che può anche interferire con i processi di scambio vasi e cellule epatiche e soprattutto può anche determinare un aumento di pressione nel sistema portale. Quindi la capillarizzazione o la collagenizzazione del reticolo lobulare è un evento tipico della malattia cronica da alcool, insieme alla steatosi. Quindi con tutti i limiti che ha l'interpretazione clinica di un caso che è descritto solo brevemente con una biopsia nell'82, oggi siamo nel 1999, 17 anni dopo, con la povertà dei dati che noi abbiamo però questo è un paziente che ha avuto una esposizione subliminare al vinilcloruro tra gli anni '64 e '70 e invece una storia pesante di abuso alcolico con una bella biopsia epatica dell'81 che parla di lesioni tipiche di abuso cronico di alcol, di più a mio giudizio non può essere detto su questo caso.

OSCULATI - Una patologia di tipo epatico ad eziologia chiaramente diversa dal CVM e tutto si compone anche in termini cronologici e di esposizione assoluta ad escludere una patologia professionale.

 

SANTON RALLO GIAMPAOLO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Santon Rallo Giampaolo che è nato il 19 marzo del '44. I dati stanno nel faldone 366, il caso è stato trattato dal consulente tecnico del Pubblico Ministero dottor Bai il 17 giugno con la segnalazione di epatopatia cronica dal '75. Vi è poi una risposta ad un quesito del Pubblico Ministero del 13 luglio '98 nella quale i dottori Bai e Berrino segnalano che la Gamma GT si mantiene lievemente sopra alla norma dall'86 al '97 quando sale in tre esami successivi a 121, 173, 97 con valori normali fino a 50. Contemporaneamente le transaminasi anch'esse fino ad allora lievemente sotto la norma salgono a 71 e 72 contro i valori normali fino a 41, questo è il parere dei consulenti del Pubblico Ministero. Analizziamo la storia lavorativa. Inizia l'1 settembre del '67 quando questo soggetto viene assegnato alla mansione di estrusorista addetto pulizia lastre, formazione celle Mt3/2, mansione che non comportava esposizione e che ha svolto fino al 1970. Similmente non vi è stata esposizione tra il 25/ 8/'70 e il 31/10/'71 quando si è occupato di prepolimerizzazione e formazione celle Mt2. Non vi è stata esposizione dall'1/11/'71 al 28/2/'72 quando è stato operatore al Cs26/28 e non vi è stata esposizione dall'1 /3 /'72 al 31/3/'72 quando è stato operatore esterno DL2. Successivamente dall'1 aprile del '72 sino al 31/12/'83, quindi per un periodo di 11 anni è stato quadrista addetto ai trasferimenti Cv10, ove in base alle matrici mansione/esposizione della dottoressa Pirastu possiamo stimare un livello di esposizione inferiore a 5 PPM. Quindi assolutamente irrilevante nella genesi di qualunque manifestazione tossica. Dall'1/1/'84 fino forse a tutt'oggi operatore esterno BC1 e quindi di nuovo non esposto. Analizziamo la storia di questo soggetto, inizia con l'indagine Fulc del '75 risulta bere un vino di litro al giorno ed occasionalmente superalcolici, risulta avere una modesta epatomegalia con margine epatico inferiore che deborda per più di un centimetro ma meno di 3 dall'arcata costale, no, mi scuso, per meno di un centimetro dall'arcata costale vi è poi Gamma GT 52, GOT 24 e GPT nella norma. In base a questi dati l'indagine Fulc ha segnalato alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile. Il 21 giugno del '78 a seguito di questa segnalazione probabilmente il paziente ha fatto richiesta di indennizzo di malattia professionale vi è una risposta dell'Inail negativa motivata in questo modo: è escluso che il lavoratore sia affetto dalla malattia professionale denunciata. E probabilmente vi è un ricorso, noi non abbiamo tutti gli elementi per ricostruire questa storia, però vi è con certezza il 13/12/'80 rispetto alla richiesta di indennizzo di malattia professionale. Probabilmente a seguito di questo contenzioso nel 23/12/'81 il paziente, cioè a seguito del contenzioso il paziente viene ricoverato presso l'istituto di medicina del lavoro di Padova, viene dimesso il 23 dicembre dell'81 con questa diagnosi: segni di modesto risentimento epatico senza elementi indicativi di malattia da cloruro di vinile, referto 13 A in risposta a una specifica richiesta dell'Inail. L'anamnesi raccolta in occasione di questo ricovero evidenzia assunzione di un litro di vino al dì e di superalcolici, due, fuma 20 sigarette al giorno, epatomegalia, movimento di GOT e GPT 40 e 41 rispettivamente, Gamma GT 48, notevole incremento del volume corpuscolare medio, che è 106, ricerca negativa del virus dell'epatite virale di tipo B. Vi è alla fine una lettera dell'istituto di medicina del lavoro di Padova al medico curante che segnala: è emersa anche la presenza di una lieve anemia macrocitica già comunque riscontrata nei precedenti controlli periodi. Continuiamo ad esaminare questo caso, il 27/4/'87 viene ricoverato per un episodio di epistassi con presenza di focolai broncopneomonici sovrabasali bilaterali, cioè presenta una polmonite, in anamnesi vi è potus mezzo litro al giorno e fumo 25 sigarette, GOT 34, lieve movimento, GPT 59, lieve movimento, significativo movimento di Gamma GT che raggiunge 232 concorde movimento del volume corpuscolare medio che raggiunge 110, conferma dell'assenza di infezione dell'epatite virale di tipo B. Nel '91 vi è ricovero per un evento di pertinenza ortopedica, nel corso di questo ricovero vengono comunque effettuati gli esami di routine di controllo che mostrano movimento di Gamma GT 102, ancora incremento del volume corpuscolare medio 101, negativa la ricerca del virus dell'epatite B, immunoglobuline a 733, dislipidemia con 255 di colesterolo. Successivamente, l'anno dopo, il soggetto viene ancora ricoverato, questa volta per un morbo di Dupuytren alla mano sinistra e viene sottoposto, ad intervento chirurgico di correzione di questa patologia. Nell'occasione si mostrano ancora livelli alterati di GOT, 94, GPT 92, Gamma GT 84, con un movimento del volume corpuscolare medio modesto pari a 97. La colesterolemia è in questa occasione 284, viene quindi confermata la dislipidemia di questo paziente. Tra il '74 e '94 vi sono dati inerenti alla sorveglianza sanitaria periodica effettuata in azienda che ci danno questi dati da valutare: il potus sino all'86 è tra i 100 e 200 grammi al giorno cioè tra uno e due litri di vino , e successivamente dall'87 in poi si riduce al 100, vi e una tendenza all'obesità, vi è una alterazione di GOT e GPT, vi è la presenza di GOT e GPT nella norma fino al '92, e poi successivamente alterazione nel '93, movimento invece costante della Gamma GT, come già indicato, e dell'Mcv che in alcuni casi risulta nella norma, valore di 94, però risulta anche alterato raggiungendo valori massimi di 113. Nel 1994 GOT 35, GPT 30, Gamma GT 52 e volume corpuscolare medio 97. Questi sono tutti i dati inerenti il caso.

COLOMBO - Il signor Giampaolo Santon ha una storia clinica di abuso da alcool, certificato anche dai costanti rilievi di incrementi dell'Mcv, coesiste un sovrappeso corporeo che potrebbe contribuire con l'iperdislipidemia ai reperti clinici di una possibile malattia cronica del fegato. Di fatto a noi non risulta esposto a livelli significativi di vinilcloruro, anzi, per più la propria storia lavorativa non risulta affatto esposto. La malattia di fegato che qui è ipotizzata si presenterebbe nel '75 con una microscopica alterazione della Gamma GT e un impercettibile di aumento di volume del fegato. Poi nell'81, sei anni dopo, viene riportata una epatomegalia, sempre una diagnosi clinica , e forse il dato più significativo è di 10 anni dopo, nel 1991, questo reperto di immunoglobuline di classe A, IGA superiori a 700. Le immunoglobuline come più volte abbiamo avuto modo di riferire appartengono a quella classe di proteine nelle quali si nascondono anche le funzioni di difesa dell'organismo anticorpali e per quanto riguarda il tratto digestivo una importante barriera difensiva è proprio rappresentata dalle immunoglobuline di classe IGA, sono probabilmente la prima barriera che si oppone ad alcune forme di infezione. Bene, l'alcool ha il potere specifico di stimolare e di far aumentare la produzione di immunoglobuline A sia nell'intestino che in circolo e quindi viene sempre preso il dosaggio delle immunoglobuline di classe A come un parametro di abuso cronico di alcool. In questo paziente vi è un altro segnale fisico importante, il morbo di Dupuytren, abbiamo avuto modo già di dirlo che è questa fibrosi refraente della aponeurosi palmare, è in molti casi legato a patologie professionali da cronico abuso di funzione degli arti superiori, però noi lo vediamo anche associato a cronico abuso di alcool. In questo paziente quindi c'è una storia di abuso cronico di alcool indiscutibile e la epatopatia cronica è qualificata sostanzialmente dal persistere di enzimi epatici alterati e un riscontro nell'81 di epatomegalia.

OSCULATI - Non dunque una patologia sufficentemente dimostrata dagli elementi a disposizione in presenza di un esposizione alla sostanza assolutamente irrilevante, nessun elemento, neanche di patologia professionale sospetta in questo caso.

 

SICCHIERO ROBERTO

 

COLOSIO - Passiamo al signor Sicchiero Roberto, che è nato il 15 marzo del 1935 i cui dati stanno nel faldone 375 che è stato sottoposto a valutazione da parte dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno del '98 con questo seguente giudizio conclusivo del dottor Bai: epatopatia 75, pagina 33 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia di questo soggetto che inizia il 9 dicembre del '57, inizia nel reparto Cv14 e 16 ove si occupa di addetto al servizio tecnologico assistente, svolge tale mansione sino al 31 maggio del '61 con livelli di esposizione che sarebbero stati compresi prendendo con riferimento le matrici, tra 50 e 20 PPM. Dal giugno '61 sino al 31 maggio '86 svolge la mansione di assistente tecnico al Cv3/6, livelli di esposizione tra il '61 e il '75 sarebbero stati ancora 200 - 500 PPM, dal '76 all'86 inferiori alle 5 PPM. Ancora inferiore alle 5 PPM, nel periodo successivo cioè dal primo giugno '86 fino al 31 gennaio, mi scuso, rettifico, 61 - 75, 50 - 200 PPM. Dall'1 giugno '86 al 31 gennaio '93 è stato addetto al servizio tecnico gestione commesse LAB, inferiore, i livelli di esposizione, ai 5 PPM. 31 gennaio '93 cessazione del rapporto di lavoro per prepensionamento. Quindi analizzando la storia lavorativa schematicamente riscontriamo dal 1957 fino al 1975, quindi un periodo prolungato, esposizione a concentrazioni di CVM, che si collocano a livelli inferiori di quelli sufficienti a dare manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica. Il soggetto ha partecipato all'indagine Fulc dalla quale emerge il dato che ha subito nel '55 una emotrasfusione. Alla raccolta dell'anamnesi personale riferisce di bere un litro di vino al dì e sporadicamente superalcolici. La GOT è nella norma, la GPT è lievissimamente mossa, cioè 16 contro il valore normale di 15, bilirubinemia e fosfatasi alcalina sono nella norma. La Gamma GT è mossa cioè 95 unità litro, il volume globulare è 90. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM. A seguito di questa segnalazione Fulc immagino questo soggetto ha fatto richiesta di indennizzo di malattia professionale all'Inail, purtroppo non abbiamo trovato agli atti quale sia stata la risposta dell'ente assicuratore. Il 2 marzo dell'81 è stato ricoverato presso l'istituto di medicina del lavoro dell'università degli studi di Padova e dimesso con la seguente diagnosi: modeste alterazioni ematochimiche indicanti una iniziale sofferenza epatica presumibilmente riferibile all'esposizione professionale. All'anamnesi di questo ricovero riferisce di consumare mezzo litro di vino al giorno.

COLOMBO - Il signor Roberto Sicchiero è stato trattato in aula con una diagnosi di epatopatia risalente al 1975; noi a distanza di 24 anni non abbiamo avuto l'opportunità di consultare delle carte che potessero dimostrare se esisteva o meno e se esiste tutt'ora una malattia epatica. Nel '75 l'elemento di epatopatia era un aumento davvero modesto, 2 o 3 volte la norma, della Gamma GT, a quell'epoca coesistevano tre potenziali fattori di rischio epatico: una esposizione durata 18 anni a valori limitari di vinilcloruro che hanno sfiorato le 200 parti per milioni, un potus rilevante e nel 1995 una emotrasfusione, abbiamo già avuto modo di ricordare più volte che l'emotrasfusione in epoche andate avevano un rischio sostanziale di trasmette il virus dell'epatite B o C. Sta di fatto che nel 1981, quindi circa 6 anni dopo la fine dell'esposizione professionale a quei valori liminali ma nel corso dell'intossicazione cronica da alcol, al paziente viene posta diagnosi di sofferenza epatica presso l'università di Padova, mancano 18 anni di follow-up e quindi a mio giudizio qui non è possibile esprimere alcun parere di tipo clinico ma occorre tener presente che coesistano questi tre potenziali fattori di rischio: l'esposizione professionale terminata a 75, un potus significativo e una epatite trasfusionale del 1955.

OSCULATI - Dal punto di vista medico legale non possiamo che dire che non c'è nessuna patologia dimostrata, quindi ovviamente nessuna attribuzione di tipo professionale può essere proposta.

 

SILVESTRI GIUSEPPE

 

COLOSIO - Silvestri Giuseppe, nato il 10/3/'48. I dati sono nel faldone 376, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del P.M. in aula e la diagnosi è stata: epatopatia cronica Fulc, dottor Bai, pagina 33 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Silvestri, troviamo che è iniziata l'1 marzo del '72 nel reparto Cv15 ove ha svolto sino al 1991 l'attività di insaccatore ed addetto preparazione di cariche e sali. Dal '72 sino al '75 questa mansione avrebbe comportato livelli di esposizione compresi tra 5 - 50 PPM. Dal '78 al '91 inferiore alle 5 PPM, e successivamente quando questo soggetto l'1 giugno del '91 si è trasferito al reparto Td4-5 sino a forse tutt'oggi non vi e più stata esposizione. In conclusione quindi non ravvisiamo nella storia lavorativa di questo soggetto esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Vi è la partecipazione del signor Silvestri all'indagine Fulc nel 1975, le conclusioni dell'indagine sono: alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante la esposizione a cloruro di vinile. Questa diagnosi era basata su un modesto incremento di fosfatasi alcalina, di Gamma GT e bilirubina con transaminasi nella norma , in assenza di epatomegalia e in un paziente che riferiva di consumare 1 litro di vino al giorno. Poi conseguentemente a questa segnalazione, come in molti altri casi vi è stata probabilmente la richiesta di indennizzo di malattia professionale all'Inail, l'Inail ha valutato il caso e ha respinto nel 1978 questa richiesta. Abbiamo analizzato la documentazione presente nel materiale raccolto nell'ambito della sorveglianza sanitaria periodica e abbiamo trovato i seguenti dati: tendenza all'obesità, cioè 171 centimetri di altezza e peso che varia da 80 chilogrammi nell'80, quindi qua andavamo ancora quasi bene, sino a 92 chilogrammi nell'88, quindi incremento, comunque tendenza non obesità conclamata. A tutto il 1994, periodi nei quali risulta consumo di alcool inferiore ai 100 grammi al dì e compreso tra 100 e i 200. In generale il fegato risulta a visita medica palpabile all'arco, cioè nella norma, mentre talora si evidenzia modesta epatomegalia. In alcuni casi, ma non sempre vi è incremento di GOT, GPT e Gamma GT dal '77 al '90, nel '93 e '94 vi è invece un incremento più evidente della GOT che raggiunge '91 e '92, e della GPT che raggiunge 149 e 214 rispettivamente. In questo biennio incrementa anche la Gamma GT che raggiunge 146, 166. Il volume corpuscolare medio risulta compreso tra 90, quindi valore normale, sino a 101, quindi valore alterato. Antigene australia negativo nel 1994 quindi assenze da infezione da virus dell'epatite B, incremento del '94 dei trigliceridi ed anche del colesterolo . Infine abbiamo, sempre nel 1994, il dato che viene segnalato per questo paziente la presenza di ipertensione arteriosa , non sappiamo se sottoposta a terapia farmacologica.

COLOMBO - Anche nel caso del signor Signor Giuseppe Silvestri che è un uomo di 51 anni, la documentazione è scarna, in aula è stato presentato come affetto da epatopatia cronica ai tempi dell'indagine Fulc, però occorre ricordare che a quei tempi l'epatomegalia non era stata riscontrata mentre in realtà vi erano delle piccole alterazioni degli enzimi epatici. In quell'epoca il paziente risultava essere un consumatore sostenuto di bevande alcoliche, probabilmente era cominciata anche la tendenza a sovrappeso corporeo. Quello che è certo è che secondo le nostre stime non è mai stato esposto a livelli significativi di vinilcloruro monomero. Quindi qui noi prendiamo atto che nel '75 vi erano alterazioni epatiche..., non riesco a capire però su quali elementi si possa fondare una diagnosi di malattia cronica di fegato. Qui non disponiamo di un follow-up adeguato, nel successivo riscontro di una modesta epatomegalia con aumenti di trigliceridi e colesterolo, così come risulta agli atti delle carte sanitarie Montedison, le diagnosi differenziali possono essere tra semplici steatosi, cioè farcimento grasso, oppure forse si stava anche costruendo una malattia cronica da alcool. Però, ripeto mancano tecniche d'indagine, manca l'esame istologico, manca un follow-up negli altri anni per poter parlare di epatopatia cronica in questo caso.

OSCULATI - Dalla documentazione agli atti non dimostra nessuna concreta patologia , né potrebbe dimostrarne a carico del CVM vista l'insufficienza dell'esposizione a CVM.

 

PRESIDENTE - Sospendiamo qui e riprendiamo alle ore 15.00.

 

Il processo viene sospeso dalle ore 13.45 alle ore 15.00.

 

SIMIONATO PAOLO

 

COLOSIO - Il signor Simionato Paolo è nato il 7 maggio del 1916, i dati sono nel faldone 378, il caso del signor Simionato è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno e la diagnosi è stata epatopatia, a pagina 34 del verbale d'udienza. La storia lavorativa è molto semplice, inizia il 12 marzo del '72, termina il 16 maggio del '76 e in questi 4 anni ha sempre svolto la mansione di operatore all'insaccamento del CV6. I livelli di esposizione sarebbero stati, in base alle indagini effettuate, compresi tra 5 e 50 PPM. La storia patologica di questo soggetto inizia nel '75 con la partecipazione all'indagine FULC, i rilievi sono: beve solo fuori pasto un quarto di litro di vino al giorno, dal punto di vista della salute non vi è epatomegalia, le transaminasi e la fosfatasi alcalina sono nella norma, vi è solo un modesto movimento della Gamma GT, che raggiunge il valore di 53 a fronte di un livello di normalità, che all'epoca era stabilito di 50 unità litro. Le conclusioni dell'indagine FULC sono: alterazione della funzionalità epatica di grado medio, è opportuno evitare l'esposizione a cloruro di vinile. Non vi sono per molti anni dati significativi alla valutazione di questo caso, troviamo che nel 1988, quindi 13 anni dopo, viene ricoverato all'ospedale di Dolo, per cause che non sono qui di nostro interesse, ed evidenzia transaminasi nella norma, bilirubinemia nella norma, fosfatasi alcalina nella norma ed ancora questo modestissimo movimento della Gamma GT, che è sempre 53, però a fronte di un valore di riferimento lievemente inferiore, che in questo caso è 42. Nella norma anche sideremia e transferrina, viene effettuata una ecografia epatica, che è segnalata difficoltosa per presenza di meteorismo intestinale, in ogni caso l'ecografista non evidenzia grossolane alterazioni delle dimensioni del fegato, evidenzia nel segmento ottavo un'area iperecogena, a limiti netti, di centimetri 1,7 per 1,4 tipo probabile formazione angiomatosa. Nel settembre '90 viene ricoverato all'ospedale di Dolo, la diagnosi è di attacco ischemico transitorio, legato ad una compromissione del flusso carotideo, questo attacco ischemico transitorio si manifesta con una emiparesi destra e il paziente è definito come iperteso e dislipidemico. Viene segnalata concordemente con il dato della vasculopatia ed anche un'arteriopatia obliterante agli arti inferiori e viene segnalata una non meglio documentata epatopatia cronica alcoolica. Durante il ricovero si evidenzia una tendenza all'obesità, è alto 169 centimetri e pesa 85 chilogrammi e viene segnalato a livello di raccolta di anamnesi come modico bevitore. La Gamma GT è 71. Viene ricercata la presenza del virus dell'epatite virale di tipo B, che dà esito negativo, il volume corpuscolare medio risulta normale, il colesterolo risulta 227, che indica un modesto incremento rispetto ai valori della norma, che sono fissati intorno ai 200, vi è però dislipidemia perché i trigliceridi risultano 357. Viene sottoposto ad ecografia epatica e, rispetto ad un esame del 20/10/88, viene segnalato un quadro invariato. Vi è ancora questa zona iperecogena nell'ottavo segmento epatico, che è sostanzialmente invariata per caratteri e dimensioni. Vi è infine il 5 febbraio del '95 il decesso di questo paziente in ospedale per una insufficienza cardio-respiratoria acuta con arresto cardiaco irreversibile. Il paziente era giunto al Pronto Soccorso dell'Ospedale già in stato comatoso, con sguardo deviato a sinistra e rigidità a carico dell'emisoma destro. Durante il ricovero si riesce soltanto ad effettuare soltanto ematochimici, che confermano che non vi è presenza di epatite virale di tipo B e che non vi è stata infezione da virus dell'epatite C.

COLOMBO - Il signor Paolo Simionato decede all'età di 79 anni per un ictus e viene trattato in aula con la diagnosi di epatopatia 1975. Ancora una volta questa definizione è equivoca perché in realtà all'indagine FULC il paziente non ha una epatomegalia e l'unica alterazione accertata è un incremento della Gamma GT a valori impercettibili, 53 con un superiore di norma di 50. Nel proseguo, 13 anni dopo, vi è stato un ricovero durante il quale una ecografia epatica di fatto mostra un fegato normale, se si eccettua la presenza di una piccola lesione angiomatosa, che grosso modo è identificabile nel 5,8% della popolazione sana e che abbiamo già detto ripetutamente trattarsi di un tumore benigno dovuto alla polifrazione di capillari epatici. Anche in questa occasione la Gamma GT è appena impercettibilmente elevata, 53 su 42. Questo paziente al contrario ha una malattia metabolica diffusa all'organismo, che ha colpito i vasi, e da qui è nata la sua storia di arteriopatia con degli attacchi transitori di ischemia cerebrale e il decesso, che sembra ricostruibile in termini di un ictus. Per quanto riguarda in fegato, di nuovo non esiste alcuna dimostrazione che sia presente una malattia epatica, né acuta né cronica e, semmai dovesse esistere perché si vede una Gamma GT appena percettibilmente alterata, i fattori di rischio non sono certo quelli dell'esposizione professionale perché abbiamo detto che è avvenuta in termini irrilevanti tra il '72 e il '76, né del potus, che in questo caso è da considerarsi entro limiti fisiologici. E` probabile invece che questo paziente abbia una malattia congenita del metabolismo lipidico, come è dimostrato i valori elevati di trigliceridi e di colesterolo e dal sovrappeso corporeo. Quindi, in sintesi, non c'è evidenza di una malattia epatica acuta nel '75, non c'è evidenza di malattia epatica cronica, qualche piccola alterazione della Gamma GT correla con questo quadro di dislipidemia congenita e sovrappeso corporeo.

OSCULATI - Il giudizio medico-legale non può che essere quello di una assenza di patologia professionale.

 

SINATO ARTURO

 

COLOSIO - Il signor Sinato Arturo è nato il 13 settembre del 1928, i dati stanno nel faldone 381, il caso è stato trattato qui in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno e la loro conclusione è stata: epatopatia cronica, la diagnosi è del '72. Analizziamo la storia lavorativa di questo paziente, è iniziata il 17 aprile del '61 quando è stato adibito alla mansione di addetto al carico e scarico del cianuro presso il reparto SG/MOV. Questa mansione, svolta fino al 31 dicembre del 1964, non ha comportato esposizione a cloruro di vinile. Successivamente è stato trasferito al CV5, dove ha svolto fino al 29 febbraio del '68 la mansione di operatore all'insaccamento, addetto consegna prodotto e ritiro materie prime. Per tale attività è stato esposto dal '65 al '67 a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM, e nel '68 da 5 a 50 PPM. Successivamente è passato al mansione di addetto alla timbratura dei sacchi, operatore blender calandra reparto CV5, ha svolto questa mansione fino al 31 luglio del '70 con livelli di esposizione compresi tra 5 - 50 PPM. Dal '70 sino all'83 ha lavorato come operatore By-Calandre e addetto al campionamento scraps, la seconda mansione non è stata considerata nell'indagine epidemiologica italiana, abbiamo assunto che abbia sempre lavorato come operatore By-Calandre, i livelli di esposizione sarebbe stati, d'accordo con la dottoressa Pirastu, tra il '70 e il '77 compresi tra 5 e 50 PPM e tra il '78 e l'83, termine dell'attività lavorativa, inferiore ai 5 PPM. In sintesi quindi evidenziamo nel passato remoto di questo paziente, cioè tra il '65 e il '68, una esposizione modesta, comunque ai limiti inferiori di quella sufficiente a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologica, anche in questo caso è purtroppo molto scarna, ma qualche dato ci è comunque offerto, nel 1975 il signor Sinato ha partecipato all'indagine FULC, l'indagine FULC ha evidenziato l'anamnesi, consumo di un litro di vino al giorno, alla visita medica epatomegalia e la solita modesta alterazione degli enzimi di funzionalità epatica, GOT 61, GPT 55, Gamma GT 54, modesto incremento del volume globulare medio, che risulta 96. La conclusione è la solita: epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM. Abbiamo potuto raccogliere i dati inerenti la sorveglianza periodica aziendale e gli aspetti principali sono: obesità, cioè è alto 164 centimetri e pesa 80 chilogrammi nel '71 ed arriva a 93 chilogrammi nel '76 - '77, quindi è una importante obesità, teniamo conto che per questa altezza ci aspetteremmo un poso corporeo intorno ai 60 chilogrammi. Vi è consumo di 100 - 200 grammi al giorno di alcool, la GOT compresa tra 11 e 40, modesto movimento, stesso dicasi per la GPT, che è compresa tra 9 e 44, la Gamma GT oscilla tra 36 e 44. L'ultimo esame disponibile per valutare questo caso risale al 1978, quindi noi possiamo dire che 21 anni fa, quando abbiamo perso ogni traccia di questo paziente, vi era una GOT nella norma, una GPT nella norma, una Gamma GT nella norma e un modestissimo incremento del volume corpuscolare medio.

COLOMBO - Il caso del signor Sinato Arturo, un uomo di 71 anni, è trattato in aula come caso di epatopatia cronica, nella realtà dei fatti l'unico dato assimilabile alla presenza di una epatopatia è appunto nel 1975, quando si reperta una epatomegalia e un modesto incremento delle transaminasi e della Gamma GT. Tra i fattori di rischio per malattia epatica il paziente denuncia un discreto solido consumo di bevande alcooliche, un sovrappeso corporeo. Fino al 1967 e a partire dal 1965, quindi per 3 anni, lui ha avuto una esposizione liminare, subliminare a vinilcloruro monomero e l'accertamento dell'epatomegalia è di 8 anni dopo la cessazione dell'esposizione. Nel '78 gli esami di fegato sono normali, in particolare è normale anche la Gamma GT, e l'MCV, che dovrebbe denunciare il sovraccarico alcoolico, è normale, quindi secondo il nostro giudizio non esistono degli elementi diagnostici per formulare l'interpretazione di malattia di fegato, né in forma acuta, né tanto meno in forma cronica e, come ha già detto il dottor Colosio, dal 1978 mancano dati in merito, semmai in questo periodo un danno epatico si può essere generato, bisogna pensare ai due fattori di rischio operanti, che sono il sovrappeso corporeo e il consumo discreto di bevande alcooliche.

OSCULATI - Non c'è nulla che io possa aggiungere a questa conclusione.

 

SORATO FRANCO

 

COLOSIO - Continuiamo l'esame dei casi con il signor Sorato Franco, che è nato il 16 giugno del 1946 e i cui dati sono contenuti nel faldone 470. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e la loro conclusione è stata: epatopatia nel '95, dalla dichiarazione allegata agli atti, che risultano a me, risulterebbe che in Montedison a contatto con il CVM ha lavorato dal '67 al '79. Queste sono dichiarazioni del Sorato, che sono agli atti, dottor Bai, pagina 35 del verbale d'udienza. La storia lavorativa, ricostruita dalla Guardia di Finanza, differisce da questa che ha riferito il signor Sorato in aula, cioè secondo la Guardia di Finanza ha lavorato dal '67 al '79 alla manutenzione meccanica SA5/M, in questo caso avrebbe potuto essere stato esposto, come tutti i manutentori, a CVM, solo se avesse svolto attività di manutenzione nel reparto, in cui veniva trattato il monomero e il polimero. Chiaramente questo tipo di attività non comporta, per definizione, livelli di esposizione significativi. Nel '79 è cessato il rapporto di lavoro. Analizziamo la storia e i dati disponibili di questo paziente, vi è la documentazione Montedison, che rileva consumo di mezzo litro di vino al dì, vi è nel '75 la partecipazione a indagine sugli esposti a cloruro di vinile della FULC, che conclude con non rilevati segni di patologia in atto, quindi indagine FULC negativa, vi è rilievo anamnestico di consumo di mezzo litro di vino al giorno e sporadicamente di superalcolici. Perdiamo tracce significative di questo paziente fino al 1995, quindi ritroviamo informazioni di lui quando già da molti anni è cessata l'attività lavorativa al Petrolchimico, viene ricoverato all'ospedale Sant'Antonio di Padova e la diagnosi è: steatosi epatica, iperlipidemia mista, non segni di patologia professionale. Il fatto che venga indicato questo dato "non segni di patologia professionale" indica che questa diagnosi è stata posta negli esami diagnostici differenziali ed è stata esclusa in modo esplicito. Durante il ricovero si verifica che dichiara che da 7 mesi, quindi dall'ottobre del '95 non beve più alcool e si evidenzia che il 13 gennaio del '95 aveva eseguito una ecografia epatica. L'ecografia epatica aveva indicato fegato modicamente ingrandito con ecostruttura finemente disomogenea ed iperiflettente, come da epatosteatosi. Il 31 gennaio dello stesso anno aveva eseguito una esofagogastroduodenoscopia, che aveva indicato gastrite superficiale, duodenite. La sierologia epatica è risultata interamente nella norma, il volume corpuscolare medio è nella norma, si è evidenziata una modesta dislipidemia, 268 di colesterolemia, è stata ricercata la presenza del virus dell'epatite B e degli anticorpi contro l'epatite C, la ricerca ha dato esito negativo. Vi è referto dell'ecografia epatica, che riteniamo utile citare, che recita: fegato di dimensioni conservate con ecostruttura lievemente disomogenea, più riflettente, tipo epatosteatosi. Vi è poi questo dato, che per correttezza deve essere citato, che è inerente al soggetto stesso, che dichiara di aver lavorato dal '67 al '73 in qualità di aggiustatore meccanico con officina distaccata nei reparti VT1, VT2, VT5, produzione polimero, e di essere stato a contattato quotidianamente con il CVM, per inalazione o aspirazione durante le operazioni di manutenzione. Il soggetto dichiara inoltre che non è, e non è stato, bevitore di alcoolici o di superalcolici.

COLOMBO - Il signor Franco Sorato di 53 anni è trattato in aula come portatore di una epatopatia diagnosticata recentemente, nel 1995. Questa diagnosi infatti fa riferimento ad una ecografia, che ha dimostrato una modesta steatosi epatica. Nel passato non sono disponibili accertamenti sierologici o comunque accertamenti che riguardano l'andamento degli enzimi epatici e quindi questa steatosi non sappiamo se si riflette con un segnale di malattia in periferia. Quello che a me pare assodato però è che questo paziente, essendo affetto da iperdislipidemia, ha un fattore di rischio per steatosi epatica. Dichiara di avere un consumo moderato di vino, mezzo litro e sporadicamente altri alcoolici, quindi è verosimile che la steatosi sia tutta quanta originata per un difetto metabolico congenito. Per il resto non risulta, secondo le nostre stime, esposto a livelli significativi di vinilcloruro monomero e nelle indagini del 1975 della FULC il signor Sorato era stato classificato come non affetto da patologia in atto, quindi la diagnosi di steatosi potrebbe benissimo riflettere questo disturbo metabolico congenito, legato alla iperdislipidemia vista.

OSCULATI - L'unico dato a nostra disposizione dimostra il sospetto di una steatosi, che notoriamente non è un danno epatico provocato dal CVM, nessun'altra patologia di origine professionale è evidenziata dall'esame della documentazione in atti.

 

SPOLAOR CLAUDIO

 

COLOSIO - Il signor Spolaor Claudio è nato il 26 aprile del 1949, i dati sono nel faldone 384, il caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno e il dottor Bai ha concluso segnalando: epatopatia, la diagnosi è del '74, pagina 36 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Spolaor Claudio, è iniziata il 22 dicembre del 1970, quando è stato adibito alla mansione di addetto compressorista, convertitore, colonne di strippaggio al CV10/11, questi mansioni non sono state considerate in modo specifico dall'indagine epidemiologica italiana, per cui gli abbiamo attribuito, a scopo conservativo, i livelli di esposizione più alti che l'indagine epidemiologica italiana attribuiva per quel tipo di mansione. Quindi nella peggiore delle ipotesi sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, dal '75 al '77 ha svolto la mansione di quadrista al reparto CV10, livelli di esposizione inferiori alle 5 PPM, l'esposizione è cessata qui perché poi nel '77 - '89 è stato addetto all'ispezione impianti, reparto PAS, e non è stato esposto, e dall'89 in poi si è occupato dell'attività di coordinatore dell'officina prove ambientali e smaltimento, non è stato esposto neanche in questo caso. Complessivamente quindi non si rileva mai nella sua storia lavorativa esposizione a concentrazione sufficiente a determinare manifestazioni tossiche. Vediamo i dati dell'anamnesi patologica, sono molto scarni, ma ci danno qualche indicazione, ha partecipato nel '75 all'indagine FULC, che ha evidenziato incremento di GPT, Gamma GT e bilirubinemia, modesti incrementi, il rilievo anamnestico era di consumo di mezzo litro di vino e un bicchiere di altri alcoolici al giorno e l'indagine ha concluso, come oramai sappiamo tutti bene, alterazione della funzionalità epatica di grado medio, riferibile all'esposizione a cloruro di vinile. Vi è poi una denuncia dell'80, molto spesso questi lavoratori, a seguito di queste conclusioni, hanno fatto richiesta di indennizzo di malattia professionale che, come negli altri casi che abbiamo esaminato, è stata respinta dall'Ente assicurativo. Nel '90 questo soggetto è stato ricoverato ed è stato dimesso con diagnosi di dimissione di: in accertamento per epatopatia, tutti gli esami eseguiti sono risultati nella norma. Questo riferito al passato, perché durante il ricovero aveva effettuato un esame all'inizio che aveva evidenziato un incremento di GPT, volume corpuscolare medio nella norma, era stata effettuata la ricerca del virus dell'epatite B e degli anticorpi dell'epatite C con esito negativo. Negativa è anche la ricerca degli autoanticorpi non organo specifici, che possono essere una causa di epatopatia, come si è già detto in altre occasioni, la ferritina è risultata 31,8, quindi è risultata nella norma, è stata effettuata una ecografia epatica che ha dato il seguente esito: fegato in posizione alta, esplorabile solo attraverso scansioni intracostali, presenta dimensioni nei limiti ed ecostruttura normoriflettente, diffusamente un po' disomogenea, senza lesioni focali. E` stata anche effettuata una scintigrafia epatica, che ha mostrato fegato di normale morfologia, lievemente ingrandito in toto, senza significative disomogeneità di captazione. Tre anni dopo, nel 1993, questo soggetto è stato ricoverato ed è stato dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa, funzione renale normale, obesità alimentare, quindi questa diagnosi di dimissione non segnala epatopatia. E` stato sottoposto a ecografia epatica e l'esito è il seguente: sia il fegato che la milza sono incompletamente esplorabili, a causa di eccessivo contenuto gassoso, essi sembrano comunque presentare volume, contorni e ecogenicità regolari, non esplorabile il fegato per le ragioni sopra esposte. Vi è incremento di GPT e di bilirubinemia totale. Poi è stato possibile analizzare la documentazione raccolta nella sorveglianza sanitaria periodica in aziende e raccogliere questi dati: il soggetto tende alla obesità, cioè nell'88 era alto 175 centimetri e pesava 88 chilogrammi, certamente più di 10 chilogrammi di eccesso ponderale, consumava mezzo litro di vino al giorno nel '70, dal '77 fino a tutto il 1994 compreso consumo di alcool inferiore ai 100 grammi al giorno, in generale fegato palpabile all'arco, salvo una sporadica segnalazione di modesta epatomegalia nel 1974; incremento occasionale della bilirubinemia dal '76 al '94, occasionale incremento di GPT dal '74 al '94, incremento di GOT segnalato soltanto nel '74 e nell'80, la Gamma GT è modestamente mossa dal '74 all'82, il volume corpuscolare medio è compreso tra valori normali e modestamente aumentati, il massimo è 98, segnaliamo che gli ultimi accertamenti del '94, quindi in questo caso siamo fortunati, abbiamo dei dati abbastanza recenti, vi è GOT 30, GPT 66, Gamma GT 39, volume corpuscolare medio nella norma.

COLOMBO - Il caso del signor Claudio Spolaor, un individuo di 50 anni, presenta delle informazioni scarse per qualificare questa diagnosi di epatopatia. La diagnosi di epatopatia sarebbe del '74, quando in realtà è stata accertata una epatomegalia e un piccolo incremento degli enzimi di fegato. Nel proseguo c'è un salto di conoscenze di circa 15 anni, quando però vengono eseguiti due esami fondamentali, cioè vengono ripetute due ecografie e, a parte un referto in cui si parla di lievi irregolarità strutturali, però nella sostanza il fegato non appare mai come colpito da una malattia, i profili sono regolari, non c'è aumento della riflettenza parenchimale e non viene descritta ipertensione portale. Quindi in sostanza vi è una storia punteggiata nel '74, nel '75, nel '90, nel '94 da piccoli aumenti di una transaminasi con due ecografie normali, solo nel '74 era stato accertato clinicamente una epatomegalia. Nella storia di questo paziente vi è una esposizione a livelli che noi riteniamo irrilevanti per intensità e durata a vinilcloruro monomero, un potus moderato, invece il paziente tende al sovrappeso ed è un iperteso arterioso, quindi è verosimile che abbia una malattia congenita del metabolismo dei lipidi, che possono in qualche modo aver determinato questi impercettibili aumenti delle transaminasi. In sostanza quindi noi non abbiamo degli elementi solidi per porre la diagnosi di malattia acuta di fegato nel '74, di malattia cronica nei successivi anni, anzi gli unici due esami di immagine tenderebbero proprio ad escludere una malattia del fegato e semmai vi è un piccolo danno che opera a livello epatico io farei una riflessione del fatto che è sovrappeso e ha una malattia probabilmente del sistemo metabolico e questo moderato consumo di bevande alcooliche.

OSCULATI - Quindi nessuna patologia dimostrata sufficientemente.

 

STEFAN MARIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del caso del signor Stefan Mario, che è nato il 19 ottobre del 1927, deceduto il 31 agosto del 1979. I dati sono contenuti nel faldone 170, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno 1998, e la diagnosi è stata: epatopatia e broncopatia '75, deceduto il 31/8/79 per infarto miocardico acuto, dottor Bai, pagina 36 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa di questo soggetto: dall'8 febbraio del '61 al 17 maggio del '67 ha operato all'insaccamento del CV6, livelli di esposizione compresi tra 50 - 200 PPM, successivamente dal 18 maggio del 1967 al 31 agosto del 1979 operatore all'essiccamento del CV6 con livelli di esposizione compresi tra 50 e 200 PPM nel periodo '67 - '73, tra 5 e 50 PPM tra il '74 e il '76, ed inferiore ai 5 PPM tra il '77 e il '79. Prima di commentare i livelli di esposizione, una brevissima precisazione, che in questo caso la scheda depositata in aula riunificava tutte queste attività, per cui non era possibile scorporare i diversi periodi, ma erano disponibili i dati che indicavano questa storia lavorativa per cui qui, facendo una stima, abbiamo preferito cercare di offrire al Tribunale la stima più ragionevole, forse più attendibile. Comunque questo soggetto sarebbe stato esposto tra il '61 e il '73 a concentrazioni di CVM, che sono collocabili ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologica: l'11 novembre del '71 risulta dal libretto sanitario aziendale che beve un 1 litro di vino al lì e fuma 20 sigarette al dì, sostanzialmente non mostra alcuna alterazione dello stato di salute. Continua a essere, nel maggio del '73, buon bevitore e buon fumatore, a parere del medico d'azienda, il fegato risulta duro, dolorabile, debordante due dita. Nel '75 partecipa all'indagine FULC, alla raccolta dell'anamnesi segnala di bere 2 litri di vino, che fanno 200 grammi di etanolo, e un superalcolico al dì, che porta a più di 200 l'apporto quotidiano di etanolo, e dichiara di fumare 10 - 20 - 30 sigarette al giorno da 20 - 30 anni. Il fegato risulta, alla visita, 4 dita dall'arco, cioè vi è una evidente epatomegalia, le transaminasi sona nella norma, la Gamma GT risulta mossa, 78, in modo coerente con questo potus. Le piastrine sono 150.000. Vi il 21% delle gamma globuline. La Rx torace indica soltanto un'accentuazione della trama troncovasale e il questionare CECA, di cui parleremo più diffusamente in una delle prossime udienze, indica bronchite cronica di tipo ostruttivo. Vi è un quadro di broncoostruzione alla spirometria e le conclusioni dell'indagine FULC sono: epatopatia cronica, lieve piastrinopenia, Rx Torace accentuazione trama broncovasale, bronchite cronica. Il 12 aprile del 1975 vi è un ricovero presso l'ospedale di Dolo per stato confuso-onirico, è un episodio di tossicosi acuta in etilista. Durante il ricovero per questo episodio di tossicosi acuta etilica riferisce di assumere 1 litro di vino al giorno e superalcolici, vi è epatomegalia, GOT 22, GPT 8, movimento atteso della Gamma GT 106. La Rx torace risulta nella norma e alla dimensione dal ricovero ospedaliero viene dichiarato disassuefatto dall'uso degli alcoolici. Abbiamo potuto analizzare l'andamento della sorveglianza sanitaria periodica Montedison nel periodo '77 - '78, qui lui dichiarava di consumare mezzo litro di vino al pasto, mostrava ancora epatomegalia, aumento di GOT e GPT, Gamma GT piuttosto elevata, fino a 390, con valori minimi di 200, e vi è ricorrente segnalazione di epatopatia cronica tossicosi. Vi sono anche segni di broncopatia cronica asmatiforme di enfisema, la Rx torace è nella norma. Nel '79 questo paziente è deceduto per un infarto del miocardio.

COLOMBO - Signor Mario Stefan viene discusso in aula come portatore di epatopatia e broncopneumopatia. Nella presentazione in verbale viene omesso l'aspetto più importante di questa epatopatia e cioè che, in regime di ricovero, questo paziente nell'aprile del '75 era stato diagnostico come stato tossico in etilista e ha una storia consistente di protratto abuso alcoolico. Il signor Stefan è anche stato esposto a livelli che vengono da noi considerati liminari di vinilcloruro monomero, e questa esposizione è terminata nel '73. In quell'epoca, quando viene visitato, si riscontra la presenza di un'alterazione degli enzimi epatici e un fegato aumentato di consistenza. Però è già presente l'abuso alcoolico. La storia di epatopatia cronica è documentata in ulteriori osservazioni cliniche e soltanto sulla base di epatomegalia, e cioè di investigazioni cliniche, mancano esami solidi che possano testimoniare l'esistenza di questa malattia. Ripeto, se questa malattia esiste è accompagnata da questa diagnosi pesantissima neurointernistica di dipendenza da alcool e da stato tossico in etilista.

OSCULATI - La patologia dunque di cui soffre il paziente è l'etilismo e le sequele epatiche di tipo megalico, di tipo enzimatico esclusivamente a questa patologia devono essere riferite. Nessun altro segno di patologia professionale è presente nella documentazione agli atti.

 

STEFANELLO DINO

 

COLOSIO - Stefanello Dino è il prossimo caso. Il signor Stefanello è nato il 31 dicembre del 1934, i dati stanno nel faldone 386, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e la diagnosi è stata: epatopatia '75, dottor Bai, pagina 36 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa di questo soggetto, che inizia il 16 agosto del 1960 nel reparto CV14/16, ove svolge l'attività di insaccatore sino al 31 marzo del '65. In questi cinque anni circa sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM. Il 31 marzo del '65 cessa l'esposizione che, come oramai sappiamo, è stata a concentrazione a limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche perché successivamente dal '65 al '71 opera come conduttore del carrello a forche SG20/2, mansione che non comportava esposizione, dal '71 all'88 operatore Friden, compilatore DOC Spedizioni, non esposto, ed infine dall'89 al '90 è stato in cassa integrazione. Analizziamo la storia patologica: abbiamo la partecipazione all'indagine Fulc nel 1975. All'indagine Fulc il soggetto riferisce di bere 2 litri di vino e sino a tre bicchierini di superalcolici al dì, per cui superiamo i 200 grammi di alcool al giorno di apporto con la dieta. Dichiara di essere un ex fumatore, vi è epatomegalia, quel margine epatico inferiore che deborda per più di 1 centimetro e meno di tre dall'arcata costale, la GOT è 21, la GPT 16, Gamma GT risulta 40. Gli altri accertamenti sono nella norma, l'indagine si conclude con la solita segnalazione di epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato, etc. Il 23 marzo 1992 ritroviamo dati inerenti questo paziente, è stato ricoverato in ospedale per un episodio di emoftoe in broncopatico cronico; l'emoftoe, l'abbiamo già detto, è la presenza di sangue nell'escreato. In occasione di questo ricovero viene giudicato affetto da diabete mellito e viene segnalata ipertensione arteriosa. Il soggetto riferisce di consumare 1 litro al giorno di alcool, di essere ex fumatore, avendo fumato dai 19 ai 37 anni 2 pacchetti di sigarette al giorno, è in sovrappeso, cioè è alto 167 centimetri e pesa 75 chilogrammi, la GPT risulta 52, e poi successivamente nel corso del ricovero 18; la Gamma GT 63 e ad un successivo esame 62. Il volume corpuscolare medio è nella norma. La ricerca del virus dell'epatite B risulta negativa, le immunoglobuline A sono 894. Vi sono nel corso del ricovero ripetuti riscontri di iperglicemia. Alla lettera di dimissione viene segnalato: broncoaspirato destro, sono state evidenziate cellule in metaplasia squamosa con atipia medio-grave; Rx torace nella norma, spirometria, possibile discreta ostruzione delle vie aeree distali, broncoscopia, segni di broncopatia cronica non lesioni focali. Viene indicata la necessità di effettuare controlli periodici. Purtroppo non abbiamo altri dati per completare la storia di questo caso.

COLOMBO - Il signor Stefanello di 65 anni, viene trattato come epatopatia nel '75, ed ancora una volta l'unico elemento che qualificherebbe l'epatopatia è una epatomegalia; enzimi epatici questa volta sono tutti normali. Nel prosieguo delle osservazioni che hanno un salto dal '75 al '92 compaiono questa volta degli aumenti vistosi delle immunoglobuline A, che insieme ad un aumento degli enzimi, fanno ritenere possibile che questo paziente abbia o stia sviluppando una lesione epatica da alcool. Infatti, nella sua storia vi è un consumo forte di bevande alcoliche. Altri fattori che potrebbero determinare l'alterazione degli enzimi, non necessariamente delle immunoglobuline A, ma degli enzimi epatici sono il sovrappeso corporeo e il diabete mellito. Questo soggetto ha avuto una esposizione per cinque anni fino al 1965, ha valori liminari di vinilcloruro monomero, ma questa epatomegalia è stata di fatto accertata 10 anni dopo la fine di questa esposizione e in presenza di un potus dichiarato di 2 litri di vino al giorno. Quindi è probabile che ci sia una malattia di fegato ad andamento cronico, come testimoniano gli enzimi alterati nel 1992 e le immunoglobuline di tipo A molto elevate nel '92. Devo ancora una volta sottolineare che mancano esami duri che testimoniano di questa malattia, perlomeno gli esami ecografici e naturalmente non vi è esame istologico del fegato.

OSCULATI - Dunque, una probabile, possibile epatopatia collegata ad una abitudine al potus assolutamente adeguata a determinarlo e coerente dal punto di vista cronologico con l'assunzione di alcool. Dunque non c'è una patologia professionale, si tratta di una probabile epatopatia da alcool.

 

STEFANI AZEGLIO

 

COLOSIO - Stefani Azeglio, nato il 31 ottobre del 1940, dati contenuti nel faldone 387; valutazioni in aula da parte dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno, con la seguente conclusione: epatopatia in pregressa epatite, 85 la diagnosi - pagina 36 del verbale di udienza. Storia lavorativa. Inizia il 23 marzo del '66, dal '66 fino al '69 lavora ai forni elettrici e non è esposto a cloruro di vinile monomero; e dal '69 al '70 lavora come estrusore alla AC 16, anche in questo caso in assenza di esposizione a CVM. L'1 maggio del '70 è trasferito al reparto CV14, ove, sino al 31 agosto dell'81, si occupa di attività di autoclavista, essiccatore e strippaggio. I livelli di esposizione sarebbero stati, in base ai dati della matrice dell'indagine epidemiologica italiana, compresi tra i 50 e i 200 PPM dal '70 al '73, tra 5 e 50 PPM nel '74 e '76, inferiore ai 5 PPM in seguito e fino all'81 quando è cessata l'esposizione di questo paziente. L'esposizione è cessata perchè poi si è occupato di pulizie e di portierato dall'81 all'83, ed è stato in cassa integrazione dall'83 al '94. Vorrei fare una precisazione: questo '83 forse è un errore di battitura nella scheda della Guardia di Finanza, forse è un '93 perché, dalla nostra ricostruzione, così risultava più lineare la carriera lavorativa. Però, in ogni caso, dall'81 al '94, qualunque sia stata l'alternanza delle mansioni non vi sarebbe comunque stata esposizione. Anamnesi patologica: nel '75 ha partecipato all'indagine Fulc, ha riferito un consumo di mezzo litro di vino al giorno e fino a tre bicchierini di superalcolici. Ha manifestato epatomegalia con margine epatico debordante circa due dita dell'arcata costale; GOT, GPT e Gamma GT sono risultate nella norma. La conclusione è stata: epatomegalia senza alterazione della funzionalità epatica. Dal '75 all'80 non abbiamo traccia di questo paziente, traccia significativa. Vediamo che il 6 ottobre dell'80 è stato ricoverato all'ospedale di Chioggia, perché a seguito di un trauma addominale ha subìto la rottura della milza. E` stato trattato ed è stato dimesso con diagnosi di rottura di milza in due tempi, ascesso incistato sottodiaframmatico sinistra, ematoma incistato sottoepatico, esiti di splenectomia. Durante il ricovero è stato sottoposto ad emotrasfusione per questa emorragia conseguente alla rottura di milza. Ha effettuato i soliti esami di chimica clinica che hanno evidenziato GOT 99- 36-200, tre valori, dal primo all'ultimo nel corso del ricovero in incremento. GPT 153-63-213, anche qui si verifica un incremento nel corso del ricovero. La Gamma GT invece risulta 135-67-85 su tre determinazioni, quindi risulta modestamente alterata. L'amilasi sierica risulta 220, viene cercata la presenza del virus dell'epatite virale di tipo B che risulta negativa. Abbiamo poi, nell'anno successivo, a gennaio e novembre, ricoveri per un'altra patologia di tipo neurologico: la sclerosi multipla, che è conosciuta anche come sclerosi a placche, che è una patologia molto grave e che comunque non è associata in alcun modo all'esposizione professionale. E nell'occasione di questi ricoveri per quest'altra patologia si evidenzia movimento di GPT, 284-165, più lieve di GOT 130-65, con Gamma GT 36. La ricerca dell'antigene Australia risulta negativo e il paziente viene sottoposto a terapia cortisonica. Successivamente, nell'83, per l'esattezza il 4 febbraio, viene ricoverato ancora per la patologia grave di tipo neurologico della quale è affetto, effettua gli esami di funzionalità epatica, determinazione delle transaminasi che risultano nella norma. Nell'84 viene ricoverato per una ernia inguinale con insufficienza epatica di media entità, non abbiamo reperito il dato di cosa sia avvenuto dall'83 all'84 per modificare questa situazione. Durante il ricovero viene segnalato che appunto è stato sottoposto per anni a terapia cortisonica, viene segnalato che la terapia è stata sospesa un anno prima per persistente aumento delle transaminasi. La GPT risulta in questo ricovero elevata ancora rispetto al precedente controllo, con 376-421, quindi una alterazione franca; la GOT 123 e 153, il movimento della Gamma GT è meno importante, resta sui livelli già precedentemente evidenziati, cioè 75-38. Proseguiamo l'analisi di questo caso: il 19 luglio dell'84 viene ricoverato per questa sclerosi multipla e viene segnalata una epatopatia di incerta natura. Vi è ancora evidenziato un movimento di GOT, 133 e di GPT 355; lipidi totali 508, ricerca del virus dell'epatite B negativo, positività per gli anticorpi anti-HBS ed anti-HBC. Il 21 novembre dell'85 altro ricovero presso l'ospedale di Chioggia, la diagnosi di epatopatia si perfeziona, si parla di epatopatia cronica post-epatitica in soggetto con sclerosi multipla. Vi è ancora movimento di GPT, movimento di GOT lieve e lieve movimento anche di Gamma GT che va pari al 24. Il 23 gennaio dell'87 ulteriori esami di laboratorio mostrano incremento di GOT 580, GPT 188, Gamma GT 51. Vi è infine un ricovero dell'89 per altra causa, una reazione ansiosa in psiconevrosi e vengono effettuati gli esami di routine chimica-clinica e la GOT risulta 34, la GPT 50, il volume corpuscolare medio risulta 92. Dall'89 non abbiamo più documenti a disposizione per esaminare il caso.

COLOMBO - La storia del signor Azeglio Stefani è una storia, come ha detto il consulente tecnico del Pubblico Ministero, di una epatopatia in pregressa epatite. In realtà l'epatite pregressa è stata una epatite trasfusionale che è originata nel 1980, e siccome le analisi del paziente si concludono nell'89, non è stato mai tecnicamente possibile qualificarla per quella che era l'eziologia più probabile, cioè l'epatite virale C. In realtà questo paziente 5 anni prima di essere emotrasfuso e di avere quindi contratto una epatite cronica virale che nel tempo rimane e causa sempre delle alterazioni piuttosto vistose delle transaminasi, era stato identificato come portatore di una discreta epatomegalia, quindi 5 anni prima di essere stato emotrasfuso. Quali potevano essere le verosimili cause? Questo signore aveva avuto una esposizione per 4 anni, e fino al 1973, a valori liminari di vinilcloruro monomero, e quindi a nostro giudizio non è stato esposto a quantità sufficienti a produrre un danno epatico, e comunque lo era stato nei due o tre anni precedenti l'osservazione di questa epatomegalia. Invece aveva una storia significativa di abuso alcolico. Quindi è possibile che questa epatomegalia, semmai configurasse un danno epatico, perchè ripeto non era qualificato altrimenti, se non da una visita clinica, potesse essere in rapporto con questa storia di abuso alcolico. Poi nel 1980 la storia naturale di questo paziente si modifica perché contrae una epatite trasfusionale. Chiaramente, cominciano a salire il valore delle transaminasi e restano sempre fiammeggianti negli anni. C'è stato un momento in cui è stato sottoposto a trattamento con cortisone, io credo, per trattare dei disturbi neurologici, e noi oggi, a distanza di molti anni, sappiamo che le cure con cortisone raramente hanno giovato ai pazienti con epatite virale trasfusionale, quasi sempre anzi hanno un po' danneggiato l'evoluzione della malattia. Quindi si tratta di un paziente che è stato insufficientemente documentato per quanto concerne la malattia epatica. Non esistono esami istologici, non esistono esami di immagine. Il follow-up del paziente termina, almeno per quanto ci è dato di sapere, nel marzo dell'89, cioè praticamente un annetto prima che si rendesse disponibile il test dell'epatite C. Ora sarebbe interessante conoscere cosa è capitato nei dieci anni successivi, soprattutto per quanto riguarda questa epatopatia in pregressa epatite, che altro non dovrebbe essere, a mio giudizio, con epatite cronica virale trasfusionale collegata con l'evento di trasfusione nel 1980. Certamente, nella storia di questo paziente c'è stato anche un piccolo contributo dell'abuso alcolico, e forse questo era responsabile di questa modesta epatomegalia identificata nel 1975.

OSCULATI - Dunque, una malattia cronica di fegato, ha una certa eziologia virale e una probabile eziologia alcolica. Non è evidenziabile nessun elemento che ci conduca a pensare ad una componente lavorativa di questa patologia, né la sussistenza di altre patologie di origine in qualche modo attribuibile all'attività lavorativa.

 

TAGLIAPIETRA ALDO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Tagliapietra Aldo, che è nato il 14/12/43, non è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, penso, perchè non è presente nella lista originaria del Pubblico Ministero, è stato trattato dalla dottoressa Alborghetti che ha segnalato che il signor Tagliapietra risulta affetto da epatopatia, tale patologia risulta in parte per esposizione a CVM, e in parte ad abuso alcoolico. La storia lavorativa, premesso, qua non abbiamo potuto costruire la solita tabella perchè non vi sono dati assolutamente certi sulla storia lavorativa di questo soggetto, comunque darò qualche dato utile a valutare il caso. E' stato assunto il 4 gennaio del '71, ha cessato l'attività il 28 dicembre del '95, non è stato, almeno per quanto abbiamo potuto trovare noi, preso in considerazione dalla Guardia di Finanza. All'atto di costituzione dichiara di aver lavorato nei primi anni al reparto Cloro-Soda (Cs), e successivamente come analista al laboratorio CV. La prima mansione, cioè al reparto Cloro-soda non avrebbe certamente comportato esposizioni a CVM, mentre la seconda, quella di analista al reparto CV, avrebbe comportato, prendendo sempre come riferimento i dati dell'indagine epidemiologica italiana, il periodo e la mansione svolta, esposizione a livelli inferiori alle 5 PPM. Quindi, per quanto siamo riusciti a ricostruire, questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Abbiamo analizzato i tabulati del servizio sanitario aziendale, troviamo che GOT, GPT sono nella norma nel periodo '84-'87, la Gamma GT presenta modeste alterazioni, è però normale nel 1990; nel 1990 il volume corpuscolare medio è elevato, cioè pari a 103. Abbiamo successivamente al '90 il dato di un ricovero del 16 novembre del '93, la dimissione segnala epatosteatosi e polineuropatia agli arti inferiori in neurotossicosi lieve, anemia macrocitica in atrofia gastrica. Durante il ricovero viene evidenziato movimento di GOT 64, di GPT 77 e un notevole incremento del volume corpuscolare medio che raggiunge 119, cioè molto elevato. La sideremia è 24, vi è anche questo dato di mille di ferritinemia. Viene effettuato al paziente un esame ecografico che indica: fegato di dimensioni nei limiti di norma con ecostruttura più riflettente compatibile con modico quadro di steatosi, presente lieve ectasia di alcuni rami biliari nel lobo di sinistra, colecisti ben distesa ma non contiene calcoli, pancreas nei limiti, esofago gastroduodenoscopia nella norma. Nel '94 viene ricoverato con la seguente diagnosi: epatopatia alcolica, polineuropatia etilica, reni policistici, addensamento polmonare destro, ulcera atrofica al piede destro. Lui segnala consumo di circa un litro die di alcool e 20 sigarette, le transaminasi risultano nella norma, vi è movimento della Gamma GT, la sideremia è 129, la ricerca del virus dell'epatite di tipo B dà esito negativo; viene confermato un quadro di anemia macrocitica con valori di volume corpuscolare medio lievemente inferiore rispetto a quelli precedenti, cioè 118. L'ecografia epatica segnala: fegato di dimensione aumentata con ecostruttura iper-riflettente e diffusamente un po' disomogenea senza lesioni di tipo focale. Il 2 dicembre del '94 viene ricoverato con diagnosi di broncopolmonite a lenta risoluzione con modesto versamento pleurico bilaterale, epatopatia alcoolica, polineuropatia, reni policistici. Il soggetto dichiara nel '94 di avere interrotto il potus, transaminasi e Gamma GT sono nella norma, il virus dell'epatite virale di tipo B non è presente, vi è ancora anemia macrocitica, però vedete il volume corpuscolare medio è in riduzione, perché da 119 all'inizio è passato ora a 111 ed infine a 99. Il 14 dicembre del '96 vi è un ricovero con diagnosi di epato e neuropatia alcolica, broncopatia cronico e ostruttiva. Nella lettera viene segnalato un volume corpuscolare medio di un nuovo rialzato rispetto al dato precedente, cioè 105, vi è una ecografia epatica che mostra: fegato ingrandito con struttura finemente disomogenea, viene fatta l'elettromiografia, che è un esame mirato ad esplorare la funzionalità nervosa nei distretti esaminati, i segni di neuropatia evidenzia segni di neuropatia e sensitivo-motoria di grado marcato con associati segni di denervazione a carico dei muscoli esplorati. Il 13 febbraio del '98 abbiamo un ultimo dato adeguato a valutare questo paziente, è inerente un ricovero presso la Casa di cura Policlinico San Marco S.p.a., viene segnalata una gangrena al primo raggio dell'avanpiede destro e un'ulcera calcaneale sinistra. Il soggetto che è portatore di polineuropatia degli arti inferiori e di esotossicosi. Per questa gangrena gli viene amputata la prima falange della testa del metatarsale e durante il ricovero si evidenzia volume corpuscolare medio di 100 e 101; viene effettuato lo screening per epatite A, B e C, e tutti e tre questi esami risultano negativi. Le transaminasi e la Gamma GT sono nella norma, viene effettuata una ecografia epatica che evidenzia: fegato di dimensione e morfologia nei limiti della norma, con ecostruttura omogenea, nel lobo di sinistra sono evidenti piccole cisti, colecisti normodistesa non contiene calcoli, non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche, pancreas nei limiti per dimensioni, morfologia ed ecostruttura, non ectasie del Wirsung.

COLOMBO - La storia del signor Aldo Tagliapietra, un uomo di 56 anni, è costellata di problemi clinici, ma soprattutto di una storia di vasculopatia che poi lo porta ad un intervento di amputazione. I fattori di rischio di questa vasculopatia sono chiaramente l'abuso alcoolico e il tabagismo, non possiamo naturalmente, sulla base di queste carte da noi consultate, escludere se vi erano anche altri fattori congeniti. Per quanto riguarda la definizione della malattia discussa in aula dalla dottoressa Alborghetti, cioè epatopatia, noi non riteniamo che si possa ipotizzare un ruolo di esposizione professionale in quanto, secondo le nostre stime, l'esposizione del signor Tagliapietra è stata a livelli non significativi. Al contrario esiste invece una storia solida di abuso alcoolico. Nel 1984 è documentata una lesione epatica in termini di enzimi di fegato elevati, questi enzimi vengono poi anche confermati nel '93 da un esame ecografico che parla sostanzialmente di steatosi. Se uno mette insieme la diagnosi ecografica di steatosi, il movimento degli enzimi, un volume corpuscolare medio che in alcuni momenti raggiunge livelli elevati, 119, con la storia di abuso alcoolico, fa chiaramente una diagnosi di malattia cronica di fegato da alcool. A supporto dell'ipotesi dell'esistenza di una malattia cronica da alcool stanno anche due altri rilievi: uno di laboratorio, la ferritina, che supera i mille, la ferritina è un marcatore, è una proteina che nel sangue marca, segnala i depositi di ferro nell'organismo, il fegato può ospitare eccesso di ferro per ragioni congenite, ma anche per ragioni esogene, una delle più importanti cause esogene di aumento di depositi di ferri è l'abuso cronico di alcool, che contiene ferro a vari livelli, la bevanda alcolica intendo dire, e può produrre anche un accumulo di ferro danneggiando il sistema fegato. L'altro importante segnale di presenza di malattia alcoolica è la polineuropatia. La polineuropatia è una componente di malattia severa, invalidante e che è tipica da un'intossicazione cronica di alcool. Quindi questo paziente non si limita ad avere una epatopatia, ha una malattia cronica da alcool con varie sfaccettature, ha la componente epatica, ben documentata dall'ecografia dagli enzimi, ha la componente neurotossica con la sindrome della polineuropatia sensitivo motoria e ha purtroppo anche una componente severa vasculopatica, una vasculopatia periferica, alla quale può avere benissimo concorso il tabagismo e forse anche qualche predisposizione congenita che lo ha portato all'amputazione di una falange.

OSCULATI - Dunque una chiara patologia polidistrettuale di origine chiaramente alcoolica, una esposizione che nella peggiore delle ipotesi è stata a livelli irrilevanti, per cui ci sembra ingiustificata il giudizio della dottoressa Alborghetti che attribuisce in parte al CVM il danno epatico, a nostro avviso, non c'è nessun segnale che questo danno epatico possa essere stato determinato dal CVM.

 

TAVELLA BRUNO

 

COLOSIO - Il signor Tavella Bruno è nato il 16 aprile del '41, i dati sono nel faldone 389, il caso è stato sottoposto a valutazione dal dottor Bai nell'udienza del 17 giugno e la segnalazione del dottor Bai è stata: epatopatia del '75. A pagina 37 del verbale d'udienza. Esaminiamo insieme la storia lavorativa del signor Tavella. Inizia l'1 maggio del 1974, qua c'è una differenza di date, quindi nonostante questa data io assumerei che ha iniziato invece il 15 febbraio del '69, poi bisognerà valutare qual è quella esatta, e ha svolto fino al 30/12/96 l'attività nella cooperativa Facchini Tessera. Come sempre non sappiamo quanto abbia lavorato al Petrolchimico e in che tipo di attività, abbiamo assunto che per l'intero periodo abbia insaccato il polimero. In base a questa assunzione, tenendo conto dei dati dell'indagine epidemiologica italiana, noi possiamo desumere livelli di esposizione tra 50 e 200 PPM nel biennio '69-'70, tra 5 e 50 PPM dal '71 al '77 e infine inferiore alle 5 PPM dal '78 al '96. Evidenziamo quindi, pur tenendo conto del dubbio circa quando sia effettivamente iniziata l'attività, un periodo di esposizione breve di un anno a concentrazioni che si collocano ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, dal '71 in poi la concentrazione di CVM è scesa al di sotto delle dosi capaci di dare manifestazioni di tossicità. Andiamo ad analizzare la storia patologica di questo soggetto, che non è particolarmente ricca di dati, comincia come per molti suoi colleghi con l'indagine Fulc, ove viene evidenziata: modesta epatomegalia, modesta alterazione della funzionalità epatica, evidenziata solo dal movimento modesto della sola Gamma GT con gli altri indicatori epatici nella norma; la conclusione dell'indagine Fulc è epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM, c'è questa diagnosi standardizzata che è stata utilizzata sempre, beve vino, un litro di vino al giorno, beve superalcolici sino a tre bicchierini al giorno. Il dato successivo inerente a questo paziente risale all'82, quando viene ricoverato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova su richiesta Inail per accertamenti relativi ad una sospetta epatopatia da cloruro di vinile monomero. La diagnosi di dimissione è la seguente: epatopatia cronica in soggetto con pregressa esposizione a CVM. All'ingresso in ospedale si riscontra: alterazione degli enzimi di funzionalità epatica, GOT 96, GPT 46, Gamma GT 53, viene effettuata una scintigrafia epatica che mostra: fegato leggermente ingrandito in toto senza significative disomogeneità nella fissazione del radionuclide. Alla raccolta dell'anamnesi fisiologica il paziente risulta bevitore di un litro di vino al giorno e di un paio di caffè corretti da circa 15 anni. Non vi sono altri dati per discutere questo caso.

COLOMBO - Questo caso del signor Bruno Tavella è quello di un signore che ha avuto una breve esposizione a valori liminari di vinilcloruro monomero e una storia significativa di abuso alcoolico. Nel '75 la epatopatia consiste in una lieve epatomegalia, quindi io ritengo il riscontro alla visita clinica di un bordo epatico sporgente e una modesta alterazione della Gamma GT. Nell'82 vi è un riscontro di enzimi alterati e poi mancano 17 anni di follow-up. Quindi la qualifica di malattia epatica è impossibile, la qualifica di malattia cronica non è documentata, se vi è stato un danno che ha interessato il fegato, l'unico fattore di rischio che qui emerge, è l'abuso cronico di bevande alcoliche.

OSCULATI - In sostanza comunque nessuna patologia è sufficientemente documentata.

 

TIEPOLO SERGIO

 

COLOSIO - Affrontiamo ora la discussione del caso del signor Tiepolo Sergio che è nato il 23 febbraio del '44 e i cui dati sono contenuti nel faldone numero 38. Non è stato affrontato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero perché non è presente nella lista originaria. Vi è un atto di costituzione di Parte Civile dell'Avvocato Duse del marzo '77, al quale è allegata tutta la documentazione sanitaria che abbiamo potuto consultare. Per quanto concerne la storia lavorativa del signor Tiepolo, inizia il 21 marzo del '66, lavora addetto a mansione non specificata presso la Montefibre dal '66 al '78, noi non possiamo quantificare quindi l'esposizione, ma non abbiamo dati per ritenere che vi potesse essere esposizione lavorando in questo tipo di attività. Lo stesso per la mansione svolta successivamente dal '79 al '93 in agricoltura, in quanto non è contemplata questa attività in alcuna delle mansioni proposte dall'indagine epidemiologica italiana, né ci sembra che possa avere mai comportato esposizione a CVM. E` stato infine, dal '93 al '93 per un periodo di 3 mesi in comando, anche in questo caso l'esposizione non è quantificabile, però diciamo che certamente in quel periodo era, in qualunque punto del Petrolchimico, irrilevante, e quindi, nella peggiore delle ipotesi, avrebbe dovuto essere irrilevante anche per questo soggetto, che poi ha lavorato al DIS dal '94 al '94, sempre per un paio di mesi, e sempre certamente in condizioni di esposizioni irrilevanti anche se non quantificabile con certezza. L'anamnesi patologica del signor Tiepolo ci propone i dati ottenuti dall'indagine Fulc, è stato evidenziato consumo di mezzo litro di vino al giorno, non è stata evidenziata epatomegalia, la GOT è risultata 24, la GPT è risultata 23, vi è stato un importante incremento della Gamma GT che è risultata 281, il volume corpuscolare medio è ai limiti 95. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono: alterazione della funzionalità epatica di grado medio riferibile ad esposizione a cloruro di vinile, opportuno evitare l'esposizione a cloruro di vinile. Nel '78 è stata posta diagnosi di iperlipemia, durante questo ricovero del '78 le transaminasi sono risultate entrambe nella norma; la Gamma GT è risultata 177, volume corpuscolare medio 90. Vi sono due dati importanti, una dislipidemia evidente, 435 di trigliceridi, 290 di colesterolo, è stato ricercato l'antigene dell'epatite di tipo B con esisto negativo, è stata effettuata una scintigrafia epatica che ha dato esito di normalità. Nel '79 l'Inail alla quale era stata rivolta richiesta di indennizzo di epatopatia professionale respinge questa domanda. Nell'81, probabilmente a seguito di un contenzioso insorto dopo questo rifiuto, questo soggetto viene visto dall'Istituto di medicina del lavoro di Padova e la conclusione dell'Istituto è la seguente: modesta epatomegalia con lieve aumento della Gamma GT, microematuria per la quale è indicato trattamento disinfettante, non è scritto, ma si intende delle vie urinarie, e successivo controllo, non intossicazione da cloruro di vinile. Quindi nell'81 l'Istituto di medicina del lavoro di Padova ha valutato espressamente il quesito della tecnopatia e ha escluso che vi fosse malattia da cloruro di vinile. Durante il ricovero questo soggetto ha riferito di consumare mezzo litro di vino al giorno, le transaminasi sono risultate nella norma, è stato evidenziato ancora movimento dalla Gamma GT pari a 60, volume corpuscolare medio tra 91 e 96, trigliceridi 350, ricerca del virus dell'epatite virale di tipo B, negativa. Abbiamo poi potuto esaminare il tabulato degli accertamenti periodici effettuati in azienda, e abbiamo notato che il potus è stato interrotto nel '92, prima comunque il paziente riferiva un potus modesto, che vi è tendenza all'obesità, che le transaminasi sono di solito nella norma se si escludono modesti movimenti, che l'unica alterazione che si vede è questa della Gamma GT che ho già segnalato in precedenza, e che il volume corpuscolare medio in questo periodo risulta normale da 91 a 87.

COLOMBO - Il signor Sergio Tiepolo di 55 anni, nel 1975 risulta non affetto da epatomegalia, mentre 6 anni dopo, durante un ricovero all'Istituto di medicina del lavoro dell'Università di Padova viene riscontrata una moderata epatomegalia. In quella specifica occasione però si conferma la presenza di una malattia metabolica congenita, cioè una iperdislipidemia, il paziente nel sangue ha 350 di trigliceridi ed è tendenzialmente sovrappeso. Quindi se una persona di questa età tende ad accumulare peso, è affetto da iperdislipidemia, e ha un consumo di alcool non severo ma moderato, è ragionevole che negli anni progressivamente possa accumulare una modesta epatomegalia. E infatti nel '92 c'è ancora un piccolo segnale epatico, che è un modesto rialzo della Gamma GT. Purtroppo la storia di questo paziente è povera non soltanto di notizie in generale di laboratorio, ma manca di esami importanti, soprattutto gli esami di immagine. Quindi questo è un paziente nel quale è difficile sostenere la presenza di una malattia epatica ma, se per caso questa malattia vi fosse in rapporto con questa modesta epatomegalia, e con questo modestissimo aumento della Gamma GT, è logico metterla in rapporto con la sua malattia congenita, la iperdislipidemia, segnalata anche dall'aumento del peso corporeo, e magari anche incentivata da questo moderato potus. Certamente a noi non risulta che sia stato esposto a quantità di vinilcloruro sufficienti a danneggiare il fegato, e non vi è coincidenza comunque tra i periodi di lavoro professionale e l'insorgenza di questa modesta epatomegalia che è stata per la prima volta vista nell'81, e forse probabilmente nel '92 c'era ancora un piccolissimo danno epatico come testimoniato dalla Gamma GT.

OSCULATI - In conclusione nessuna patologia è sufficientemente dimostrata dalla documentazione agli atti, e nessuna esposizione efficiente a provocare un danno è dimostrata allo stato.

 

TIMONI TIBERIO

 

COLOSIO - Il signor Timoni Tiberio è nato il 21 giugno del '33, i dati sono contenuti nel faldone 391, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno del 1998, e i consulenti, in particolare il dottor Bai, hanno concluso con epatopatia in etilista. Storia lavorativa del signor Timoni Tiberio: inizia nel 1972 e termina il 31 luglio dell'88, si svolge per intero nel reparto CV-5/15, ove questo soggetto si occupa di insacco, pulizie e carico autosilos. I livelli di esposizione, in base ai dati della matrice della dottoressa Pirastu, sarebbero stati compresi tra 5-50 PPM nel '72 e '74, ed inferiori alle 5 PPM tra il '75 e l'88. Quindi evidenziamo che questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare l'insorgenza di qualsiasi manifestazione tossica. Analizziamo l'anamnesi patologica: anche in questo caso comincia con l'indagine Fulc, che evidenzia consumo di vino, 1 litro al giorno. Vi è movimento della Gamma GT 81, non vi sono altri indicatori epatici alterati. L'indagine Fulc conclude con: alterazione della funzionalità epatica di grado medio, nella cui genesi ha giocato un ruolo importante la esposizione a CVM. Perdiamo l'informazione di questo paziente dal '75 sino all'81, quando viene ricoverato all'Istituto di medicina del lavoro di Padova per accertamenti relativi a questa epatopatia. La diagnosi di dimissione dell'Istituto di medicina del lavoro di Padova dell'81 dice: "Non segni di patologia professionale. Gli esami di funzionalità epatica sono nella norma. - Questo anni dopo il termine di questa modestissima esposizione -. Colesterolo 271, trigliceridi 226". Quindi valutato su espresso quesito dell'Istituto di medicina del lavoro di Padova nell'81 con risposta negativa. L'1 agosto dell'84 viene ricoverato in ospedale per sindrome da astinenza in etilista. La diagnosi di dimissione è: sindrome da dipendenza alcolica. Riferisce un consumo giornaliero, probabilmente sottostimato rispetto alla diagnosi, di 1 litro di vino e 2 caffé corretti, oltre che qualche birra al giorno. All'entrata la GOT è 55, la GPT è 64, vi è un atteso evidente movimento della Gamma GT che raggiunge 303. Successivamente, nel corso del ricovero, la Gamma GT altrettanto atteso cala, cioè scende a 131, il volume corpuscolare medio si normalizza. Viene cercata la presenza del virus dell'epatite B e l'esito della ricerca è negativo. Abbiamo esaminato anche il tabulato degli accertamenti periodici in azienda, si riporta consumo di 100-200 grammi di alcool al giorno nel periodo '78-'82, meno di 100 grammi al giorno dal 1983, GOT e GPT nella norma, alterazione già segnalata precedentemente della Gamma GT, volume corpuscolare medio che è 97, poi progressivamente si riduce, e scende a 89 nell'87. Infine, nel '92 viene ricoverato per una cisti sebacea al dorso, patologia evidentemente diversa da quelle di cui stiamo discutendo; durante il ricovero si rileva: GOT e GPT nella norma, volume corpuscolare medio 93.5.

COLOMBO - Il signor Tiberio Timoni di 66 anni viene discusso come portatore di una epatopatia in etilista. Nella realtà la disamina dei documenti clinici mostra chiaramente la presenza di alterazioni di Gamma GT, alterazioni di colesterolo e trigliceridi, però una diagnosi di malattia di fegato acuta o cronica non emerge, non esiste infatti il riscontro della epatomegalia né esiste il riscontro ecografico o istologico di un danno strutturale del fegato. In questo paziente quindi vi è il sospetto che qualcosa è accaduto nel fegato perchè gli enzimi si sono alterati raggiungendo la Gamma GT 300 e le transaminasi poco al di sopra della norma, ma se questo qualcosa che si è verificato è stato eventualmente o è una malattia di fegato, non è dato di evincerlo. Certo, che se una malattia di fegato acuta o cronica si è generata, non può essere messa in rapporto con l'esposizione professionale perché, secondo i nostri calcoli, il paziente è stato esposto a valori infimi di vinilcloruro per un breve periodo di tempo fra il '72 e il '74; se un danno epatico c'è stato è più logico metterlo in rapporto con il consumo di alcool che è stato intenso e protratto nel tempo.

OSCULATI - Quindi appunto vi sono dei segni di interessamento epatico molto chiaro, ed altrettanto chiaramente sono attribuiti all'abuso alcolico. Non c'è nessun elemento che ci conduca a supporre che ci sia stato un ruolo del CVM in questo tipo di interessamento epatico.

 

TIOZZO CANELLA GALIANO

 

COLOSIO - Il signor Tiozzo Canella Galiano è nato il 29 ottobre del '36, i dati inerenti questo caso sono nel faldone 472, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno '98 e la diagnosi del dottor Bai è stata: epatopatia nel '91. Pagina 38 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa, la semplifico perché è molto lunga, ma un solo elemento è di un qualche interesse per noi. Cioè, che dal 24 settembre '73 sino al 31 dicembre '74, cioè per un anno e tre mesi ha lavorato alla cooperativa Facchini Marghera. Tutto il resto non è di interesse perché non vi è stata esposizione, quindi non lo cito. In questo periodo se avesse lavorato al Petrolchimico, se avesse lavorato all'interno del reparto insacco sarebbe stato esposto a concentrazioni di CVM comprese tra 5 e 50 PPM. Quindi per un breve periodo di poco superiore all'anno a concentrazioni ampiamente inferiori a quelle che sono sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Passiamo ad esaminare l'anamnesi patologica del signor Tiozzo Canella. Abbiamo nel giugno '84 un ricovero presso l'ospedale di Chioggia per un attacco gottoso al piede destro, con lieve anemia macrocitica. Della gotta abbiamo già parlato questa mattina, per cui non mi dilungo a spiegarla. In anamnesi fisiologica risulta: bevitore fino a tre anni fa, poi ha ridotto fino a circa un litro di vino al giorno, e un superalcolico. Durante il ricovero GGT, GOT e GPT risultano nella norma; volume corpuscolare medio 108. Il 31 ottobre del '91 viene ricoverato ancora all'ospedale di Chioggia, ricordiamo che l'esposizione se c'è stata è stata negli anni '70, quindi stiamo parlando di almeno 15 anni dopo, e dimesso con diagnosi di epatopatia cronica post-epatitica e tossico-etilica. All'anamnesi raccolta nel corso del ricovero vi è: ricoverato nel '70 per epatite virale, purtroppo non abbiamo trovato dati per valutare questo episodio di epatite che comunque vorremmo segnalare come elemento utile alla valutazione di questo caso. Il volume corpuscolare medio risulta 102, il virus dell'epatite virale di tipo B è stato cercato con esito negativo. E` stata effettuata una ecografia epatica che ha mostrato: fegato aumentato di volume, a margini regolari, ad ecostruttura brillante come da steatosi, senza lesioni focali. L'ultimo dato che abbiamo raccolto sul signor Tiozzo Canella risale al 20 gennaio 1994, per cui è abbastanza recente. Viene segnalato dall'ospedale di Chioggia un episodio di vertigini in epatopatia cronica. Gli esami di laboratorio effettuati mostrano GOT e GPT rispettivamente 13 e 27 unità/litro, movimento di Gamma GT 73, incremento del volume corpuscolare medio. Viene cercato anche l'anticorpo per l'epatite virale di tipo C con esito negativo.

COLOMBO - Il signor Galliano Tiozzo Canella sembra avere un moderato danno al fegato, e così viene qualificato come portatore di epatopatia nel 1991. Questo signore in realtà nell'84 risulta avere un volume corpuscolare medio aumentato, questo è un segno tipico dell'abuso di alcool, ma gli enzimi epatici sono normali. Sette anni dopo viene ricoverato e viene posta una diagnosi in ricovero di epatopatia virale ed alcolica. L'ecografia in quel momento mostra un fegato colpito da steatosi. La diagnosi di epatopatia alcolica è plausibile poiché ricorre questa storia di abuso cronico di alcool. La diagnosi di epatopatia virale invece è presunta dal fatto che nel 1970 il paziente aveva subìto un ricovero con diagnosi di epatite acuta virale. Però, negli anni successivi, quando vengono controllati i marcatori di infezione cronica con virus B e C, il paziente è sieronegativo, e questo significa che non può avere in atto un'epatite cronica virale. Quindi, ricostruendo la storia di questo paziente, la diagnosi di epatopatia probabilmente fa riferimento alla steatosi epatica documentata con una ecografia nel '91. E` inverosimile che abbia una epatite virale perché i marcatori sierologici sono negativi, nel senso di una epatite virale cronica. E` un paziente che ha una storia di abuso di alcool e che non risulta essere stato esposto a livelli significativi di vinilcloruro. Avvocato Partesotti: Chiedo scusa, è possibile rivedere un attimo la precedente scheda che è stata esposta? Quella relativa alle attività svolte da questo signore? Siccome è passata molto velocemente. Per cortesia, grazie.

COLOSIO - Certo, torniamo indietro su questo. E' su due pagine, le mostriamo tutte e due. Praticamente è tutta un'attività che sembra al di fuori del Petrolchimico, per cui per comodità abbiamo commentato soltanto '73 e '74. Perché, per esempio, '54-'65 trasportatore sabbia di Chioggia, '65-'77 Cooperativa Pescatori; '67-'71 Cooperativa trasportatori sabbia. Poi le depositeremo in modo che potete verificare se vi sono inesattezze, però ho citato solo quella perché è l'unico periodo in cui potrebbe aver lavorato al Petrolchimico, a mio avviso. Poi vi è stata questa attività di confezionamento sacchi in plastica, attività in cantieri edili, sacchi in plastica ed ancora attività in cantieri edili.

OSCULATI - Comunque, in conclusione, c'è un interessamento epatico dimostrato ecograficamente, ha dimostrato movimenti enzimatici di chiara ed esclusiva origine alcolica. Ipotizzare un ruolo del cloruro di vinile in questo interessamento epatico appare irragionevole.

 

TOLOMIO SILVANO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Tolomio Silvano che è nato il 4 aprile del '37. I dati stanno nel faldone 393. Il caso del signor Tolomio è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno, e la diagnosi del dottor Bai è stata: epatopatia dal '75 in epatite virale. Il dato è a pagina 39 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa di questo soggetto. E` iniziata il 2 ottobre del '61, si è svolta dal '61 al '72 come operatore trafilatore PM, questa attività non dovrebbe aver comportato esposizione a cloruro di vinile monomero. Dall'1 marzo '72 al 30 giugno '76 è stato operatore impianto pilota -LAB. La stima per questo tipo di attività è di esposizione compresa tra 200 e 500 PPM nel '72 e '73 e successivamente dal '74 al '76 inferiore alle 5 PPM. Ancora inferiore alle 5 PPM dal '77 all'88 quando ha operato come analista tecnico alla ricerca clorurati nel LAB-DL2 e ha appunto subìto una esposizione che nella peggiore delle ipotesi sarebbe stata inferiore alle 5 PPM. Possiamo quindi concludere che vi è stata forse nel '72 e '73 una esposizione a livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche e che negli altri periodi di attività lavorativa, o non vi è stata esposizione, o l'esposizione è stata più bassa dei livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. L'anamnesi patologica ci offre dati a partire dal 1969. E' stato ricoverato in ospedale per marcata alterazione dell'enzima GOT che ha raggiunto il valore di 950, e GPT che ha raggiunto il valore di 2000. La diagnosi è stata: epatite virale protratta. La patologia è stata trattata con farmaci steroidei fina al 1972, cioè come ha già spiegato il professor Colombo, un tempo questa era la terapia praticata per le epatiti. Il 16 dicembre del '69 è stato ricoverato per una, a parere dei medici dell'ospedale, recidiva di epatite virale, poi una paresi che però non è di nostro interesse, non la commento. Il 22 maggio del '71 è stato ancora ricoverato in ospedale con riscontro di alterazione della GPT (98) con l'antigene Australia negativo, è lo stesso dell'HBsAG, cioè la ricerca della presenza del virus dell'epatite virale di tipo B, e diagnosi di dimissione di epatite cronica persistente. Circa un anno dopo, nel '72, è stato ancora ricoverato per epatite cronica persistente. Durante il ricovero per questa epatite ha segnalato di assumere 1 litro di vino al giorno sino al '69, e da sei mesi solo 1 bicchiere a pasto. La GOT risultava 66, la GPT 68. Ancora ricercato l'antigene Australia, ancora con esito negativo. E` stata praticata a questo soggetto una biopsia epatica, che ha mostrato: tessuto epatico con architettura, da quanto si può vedere dal frammento piuttosto piccolo, nel complesso ben conservata. Si nota qualche sottile tralcio connettivale con rari elementi linfocitari, il parenchima dimostra modeste note di degenerazione grassa. I reperti suddescritti, con riserva per la piccolezza del frammento, orientano per un tessuto epatico con modeste note di degenerazione grassa e residui di infiammazione aspecifica. Nel 1975, cioè 3 anni dopo, questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc. L'indagine Fulc ha riscontrato alterazione della Gamma GT e ha concluso per alterazione della funzionalità epatica di grado medio, riferibile all'esposizione a CVM. Cioè, in questa occasione viene meno tutto questo discorso precedentemente fatto, che poi però ritornerà dopo l'indagine Fulc, quando poi il soggetto viene ricoverato in ospedale e viene diagnosticato affetto da epatite cronica persistente post-epatitica, il 29/11/76. Per un lungo periodo si perde traccia di questo paziente. Ritroviamo dati nel 4 febbraio dell'85 quando viene ricoverato in ospedale e lo screening della sierologia epatica per l'epatite B mostra ancora HBsAG, che prima veniva chiamato antigene Australia, negativo e positivi gli anticorpi Anti-BS e Anti-PC, la diagnosi di dimissione è di epatite cronica. Il mese successivo viene ancora ricoverato, viene segnalata una epatite cronica persistente, vi è una modesta alterazione delle transaminasi; il paziente viene sottoposto a biopsia epatica. La biopsia mostra: epatite cronica portale con focali aspetti aggressivi a modesta attività ed esiti sclerotici passivi interportali. Tale evoluzione sclerotica è da considerarsi con cautela in senso prognostico, sebbene al momento attuale i fenomeni flogistici siano di moderata entità e per di più di interessamento focale del parenchima epatico. L'ecografia epatica mostra: regione epatica di dimensioni modicamente aumentate, senza alterazione ecostrutturali di rilevanza patologica in tutto il suo contesto. Viene effettuata anche una scintigrafia epatica che evidenzia che il viscere presenta profili e morfologia conservati, modico aumento delle dimensioni. La distribuzione intraepatica del radiofarmaco presenta qualche lieve disomogeneità, due piccole zone di tenue relativa ad ipocaptazione di incerto significato sono apprezzabili. Nel corso del ricovero viene evidenziata la presenza di anticorpi anti-muscolo liscio SMA è l'abbreviazione di questo marcatore evidenziato. Vi è poi il tabulato degli accertamenti periodici aziendali riferiti al periodo '78-'88, che evidenzia: consumo inferiore ai 100 grammi di alcool; MCV nella media, costante alterazione di GOT, GPT e Gamma GT. L'ultimo dato adeguato a valutare questo caso lo otteniamo nel 1998, per cui ci mancano per l'appunto 11 anni di follow-up.

COLOMBO - Il signor Silvano Tolomio di 62 anni è discusso in aula come un'epatopatia dal '75 in epatite virale. Per correttezza andrebbe detto che questa è una malattia epatica dal '69, perchè è dal giorno in cui esordisce la malattia epatica, perlomeno registrata come 11 settembre '69, le transaminasi non sono mai rientrate nella norma, quindi è una epatite cronica da quel dì, cioè dal settembre del '69. La verosimile causa di questa malattia è una epatite acuta virale C, qui non disponiamo purtroppo dei marcatori adeguati, perché le osservazioni terminano un anno o due prima che venisse disponibile questo test. E` stato escluso in due riprese che la malattia fosse sostenuta dal virus dell'epatite B. Il paziente ha avuto altri due possibili fattori di rischio per danno epatico. Una breve esposizione durata due anni ad elevati livelli di vinilcloruro, '72 e '73, e la continua assunzione di bevande alcoliche. Cominciamo con il ricostruire la storia dell'epatite virale. Il paziente, nonostante due o tre anni di trattamento con cortisone, sviluppa una malattia cronica. Noi sappiamo oggi con certezza che il cortisone è capace solo di spegnere le epatiti autoimmuni, in corso di epatite virale il cortisone non aiuta, anzi, secondo molti studi, danneggerebbe il sistema immunitario e faciliterebbe la progressione della malattia correlata con il virus. In questo caso la malattia virale è stata ben documentata in due prelievi istologici, uno del 1972 ed uno del 1985. Nei 13 anni che distanziano un prelievo dall'altro c'è chiara evidenza di progressione istologica. Nel senso che c'è maggiore accumulo di danno e di fibrosi epatica. Va detto, per correttezza, che il prelievo del novembre '72 era insufficiente per dimensioni, infatti l'epatologo si esprime dicendo: con riserva per la piccolezza del frammento, credo che volesse intendere che il campione non era di adeguate dimensioni. Descrive tuttavia un accumulo di tessuto di grassi nelle cellule epatiche e dei residui di infiammazione aspecifica. Questa biopsia, che è a più riprese definita di dimensioni piccole e inadeguate, potrebbe nascondere una bella malattia, tipo epatite virale cronica, ma che non viene adeguatamente riconosciuta per questi antefatti. Si va avanti, poi nel 1985, 13 anni dopo, emerge bene l'epatite cronica attiva. Cioè una malattia sostenuta dal persistere dell'infezione virale con aggressione istologica del fegato e continua progressione del danno verso la cirrosi epatica. E` la storia naturale dell'epatite cronica virale. Qui viene segnalata la presenza di anticorpi antimuscolo liscio. Gli anticorpi antimuscolo liscio sono un segnale nel sangue di reazione nel nostro sistema immunitario a molti stimoli, quando sono a titolo molto elevato e con alcune peculiarità reattive, identificano forme di epatite autoimmune, peraltro malattia frequente nelle donne e molto rara nel maschio. In corso però di vari tipi di infezione virale, l'influenza o epatite virale o di esposizione a farmaci, l'anticorpo antimuscolo liscio a basso titolo può comparire nel sangue. E quindi questa sua presenza non qualifica in modo particolare il quadro che, a mio giudizio, è più probabile attribuire a una epatite cronica virale. La domanda è: gli altri due fattori di rischio presenti nella storia possono aver contribuito a questa malattia? Noi sappiamo che l'esposizione a quote significative di vinilcloruro monomero può favorire la deposizione del tessuto fibroso portale e periportale, se questo l'ha fatto, l'ha fatto tra gli anni '72 e '73. Allora, io nella biopsia del '72 dovrei già trovare molti componenti di tessuto fibroso, ma ho già detto che la biopsia del '72 purtroppo non ci aiuta perché è di dimensioni piccole, e quindi tecnicamente inadeguata a risolvere questo dubbio. E comunque, se vi fosse una quota di compartecipazione di tessuto fibroso di origine professionale, noi lo dovremmo tutto quanto limitare alla fibrosi portale e periportale, ma non certo al progredire della malattia, che è una malattia da infiammazione e da necrosi delle cellule epatiche su base virale. Invece l'alcool no, l'alcool e capace di produrre fibrosi portale, fibrosi periportale e necrosi di infiammazione continua dell'epatocita. Siccome è capace di produrre un danno epatico simile a quello prodotto in corso di epatite virale, l'alcool sì che può essere una concausa di aggravamento dell'epatite cronica virale. E noi sappiamo chiaramente che i pazienti che abusano di alcool ed hanno una malattia cronica virale epatica hanno una evoluzione e una prognosi più severa di chi è astinente. Quindi, con tutte le riserve legate al fatto che non conosco il risultato del test dell'epatite C, però avendo il paziente una storia di cronica epatite virale a partire dal '69, io interpreterei questo quadro clinico come quello di una malattia cronica virale del fegato, che non è stata assolutamente aiutata dal trattamento con il cortisone, che potrebbe essere stata invece favorita dalla presenza di un altro fattore di malattia cronica e infiammatoria del fegato, quale appunto l'abuso alcolico.

OSCULATI - Siamo dunque di fronte ad una patologia ad eziologia molto probabilmente infettiva, con ogni probabilità con una componente di tipo alimentare alcolico senza che vi sia nessun segno, nessuna evidenza concreta di un danno provocato dal cloruro di vinile cui il paziente venne esposto per un periodo relativamente breve, compreso tra il '72 e '73 e poi non più. Per cui non c'è nessun segno di patologia che noi possiamo ragionevolmente attribuire all'attività professionale.

 

TONON PAOLO

 

COLOSIO - Tonon Paolo. Il signor Tonon è nato il 19 marzo del '50, i dati sono contenuti nel faldone 396; il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno '98 e il parere del dottor Bai è stato: epatopatia in pregressa epatite, '74 è la diagnosi. Pagina 40 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Tonon; comincia l'1 giugno del '70, comincia nel reparto CV-6, ove svolge la mansione di autoclavista, la svolge sino al 31 ottobre del '70, quindi per 4 mesi, con livelli di esposizione in questo periodo compresi tra le 200 e le 500 PPM. Successivamente, dal novembre '70 fino al novembre '72, quindi esattamente due anni, fa il servizio di leva per cui non è esposto, rientra il 2 novembre del 1972 ancora al reparto CV-6 ed ancora nella mansione di autoclavista, svolta fino al 2 dicembre del '77. Dal '72 al '73 i livelli di esposizione sarebbero stata compresi tra 200 e 500 PPM, tra 5 e 50 PPM nel '74 e '75, e inferiore alle 5 PPM nel '76 e '77. In sintesi, quindi, abbiamo 4 mesi nel '70 più il biennio '72 e '73, nel quale questo soggetto è stato esposto a livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dopo il '73 i livelli sono scesi al di sotto di quelli capaci di causare tossicità. Vediamo la storia patologica del signor Tonon, ritroviamo dati risalenti al '74, 10 maggio, dati di origine servizio sanitario aziendale che mostrano GOT e GPT nella norma. Nel '75 il signor Tonon ha partecipato all'indagine Fulc. L'indagine Fulc ha mostrato GOT e GPT nella norma, movimento di Gamma GT 140, movimento del volume corpuscolare medio 99. La conclusione è, come potete immaginare, alterazione della fuzionalità epatica di grado medio riferibile ad esposizione al CVM. Dai dati anamnestici si ricava che questo soggetto consuma mezzo litro di vino al giorno. Due anni dopo viene ricoverato in ospedale e viene riscontrata affetto da epatite cronica persistente; dai dati di anamnesi raccolta in occasione del ricovero, si ricava che continua a consumare circa mezzo litro di vino al giorno, come già aveva segnalato nel '75, la GOT è 28, la GPT è 60, viene cercata la presenza del virus dell'epatite di tipo B con esito negativo. Nella lettera di dimissione il medico ospedaliero scrive al medico curante del signor Tonon: "Penso proprio che il signor Tonon stia guarendo da una epatite acuta anitterica AU positiva", ecco, c'è questa contraddizione che abbiamo riscontrato tra questo AU positivo e questo HBsAG negativo che sono in palese contraddizione, nel senso che abbiamo detto che l'antigene Australia è la stessa cosa dell'HBsAG. Comunque questo è quanto è disponibile agli atti. Nell'81 e '82 vi è un foglio anamnestico di una cartella clinica di ricovero, che non sono riuscito assolutamente a datare, nel quale viene segnalato che nel settembre '81 questo soggetto ha manifestato 180 di GOT, 306 di GPT e a questo punto l'antigene Australia positivo; e nell'ottobre dell'81 ancora movimento di GOT 62, di GPT 208, con Gamma GT 50 ed ancora antigene Australia positivo; ed infine, nel febbraio '82, GOT 50, GPT 190 e Gamma GT 50. Il 27 ottobre dell'86 vi è un ricovero in ospedale, viene dimesso con diagnosi di epatite cronica persistente, si riscontra, in occasione della raccolta anamnestica, che consuma un bicchiere di vino a pasto, quindi continua a mostrare un consumo di bevande alcooliche moderato; GPT 83, volume corpuscolare medio 96, vi è una dislipidemia, cioè il colesterolo a 317, antigene Australia HBsAG, anti-HBC, IGM e anti-HBE risultano positivi. Il paziente viene sottoposto a laparoscopia; la laparoscopia ci offre questo dato: fegato di volume, forma e consistenza normale. Quindi quadro macroscopico normale. Viene effettuato un prelievo di campione bioptico in occasione dell'esame laparoscopico e si evidenzia: frustoli di fegato con modica steatosi epatocitaria e modica flogosi cronica portale. Questo è tutto quanto abbiamo a disposizione.

COLOMBO - La storia del signor Paolo Tonon è invece apparentemente quella di un paziente portatore di un'infezione cronica da virus B. Questo signore in realtà ha avuto una esposizione per 4 anni ad elevate quote di vinilcloruro monomero che terminano, secondo le nostre stime, nel '73. Nel 1974 viene esaminato e ritenuto indenne da alterazioni epatiche, le transaminasi risultano normali. L'anno successivo, invece, risulta elevata la Gamma GT in presenza di un valore corpuscolare medio di 99, segno probabilmente di un moderato cronico abuso di alcool. Il paziente è portatore di ipercolesterolemia, un fattore che da solo non causa malattia epatica, ma può invece contribuire eventualmente alla steatosi. La storia del paziente ha una accelerazione diagnostica nel '77, quando viene posta la diagnosi clinica di epatite cronica persistente, cioè di una malattia che persiste e che sembra essere causata dal persistere di una infezione con il virus dell'epatite B. Cinque anni dopo la malattia è ancora evidente clinicamente, in termini di aumento delle transaminasi, devo dire che la storia è piuttosto povera, nel senso che si ottiene la documentazione adeguata, cioè l'esame istologico del fegato soltanto nel 1986. La laparoscopia permette di vedere un fegato, che è apparentemente normale per dimensioni ed aspetto, e la biopsia epatica per quanto riporti una certa sottocampionatura, parla infatti di frustoli di fegato, dichiara la presenza di una modica flogosi cronica portale, la portite cronica altro non è che l'epatite cronica virale, e la descrizione è molto stringata, parla anche di modica steatosi epatocellulare, probabilmente il risultato di questo aumento di colesterolo. Il termine "modica flogosi cronica portale" è insufficiente, signor Presidente, per qualificare la malattia, noi vorremmo conoscere la composizione di questo infiltrato portale, vorremmo anche conoscere che cosa succede nel parenchima epatico, però noi possiamo anche ritenere che i frustoli siano poco adeguati per dare magari tutte queste informazioni, comunque sufficienti a dimostrare la presenza di una malattia cronica, che istologicamente sembra essere una epatite virale, e siccome nel sangue è presente il marcatore specifico dell'infezione cronica con il virus dell'epatite B, viene spontaneo collegare questa discreta malattia di fegato con una infezione cronica da virus B. Le nostre informazioni si fermano a 13 anni fa, sarebbe interessante conoscere il follow-up di questo paziente, perché queste malattie sono potenzialmente evolutive verso la cirrosi epatica, quindi, riassumendo, questo adulto, 49 anni, ha una storia di epatite cronica virale B, apparentemente fino al 1986, non severa, ha anche un difetto metabolico congenito, una ipercolesterolemia, che potrebbe in parte spiegare l'accumulo di steatosi nel fegato. L'antica esposizione per 4 anni, che si è interrotta nel '73 non sembra aver determinato nel fegato problemi, perché se la biopsia è sufficentemente rappresentativa, qui non si parla di tessuto fibroso portale o periportale.

 

OSCULATI - Dunque...

 

Avvocato Scatturin: l'abuso alcoolico da quale dato è stato ricavato?

 

COLOMBO - Un consumo di mezzo litro al giorno con un MCV di 99, un moderato consumo, mi correggo, ha ragione, non è un abuso.

 

Avvocato Scatturin: non è un abuso?

 

COLOMBO - No, io tendo ad attribuire la steatosi al fatto metabolico dell'ipercolesterolemia, comunque un moderato consumo.

OSCULATI - Dunque una patologia che si svolge, si dipana con le caratteristiche tipiche dell'epatite virale, a fronte di una esposizione remota nel tempo, di pochi mesi nel 1970 e di circa un anno tra il '72 e il '73. E` ragionevole attribuire questa patologia nella sua sostanza al virus e non ci sono nessuna delle caratteristiche tipiche del CVM dagli accertamenti diagnostici, che abbiamo a disposizione, per cui non c'è nessuna evidenza concreta di patologia professionale.

 

Presidente: Su queste divergenze sull'uso ed abuso alcoolico ci lasciamo e ci vediamo il giorno 23.

 

RINVIO AL 23 MARZO 1999

 

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