UDIENZA DEL 13 OTTOBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: riprendiamo l'udienza. Stavamo ascoltando, la volta scorsa, i consulenti tecnici dell'Avvocatura dello Stato, Prof. Rodriguez e DOTT. Bartolucci. Proseguiamo, quindi, se vogliono accomodarsi

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. RODRIGUEZ DANIELE - DR. BARTOLUCCI G. BATTISTA

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Oggi dovremo esaminare i singoli casi che hanno costituito oggetto del vostro approfondimento dal punto di vista medico legale. Vi pregherei di illustrarli uno ad uno, partendo da un breve riepilogo dei criteri che avete illustrato alla chiusura dell'ultima udienza, per formulare il giudizio di causalità, in relazione alla morte delle singole persone, morte o malattia delle singole persone che andrete a portare distintamente.

RODRIGUEZ - Per venire alla domanda, ritengo che sia comunque necessaria una brevissima premessa, a chiarimento anche delle ultime battute dell'udienza precedente, relativamente al materiale che noi, oggettivamente, abbiamo disponibile per la discussione dei casi. Noi stiamo lavorando su schemi, su appunti, che abbiamo realizzato venendo a consultare i faldoni. Questo l'avevamo già detto l'altra volta. Siamo oggettivamente in grado di mostrare cose scritte da noi, per cui vorrei chiarire sin d'ora - immaginando quelle che saranno le discussioni successive al nostro dire - che potrebbe esservi la necessità proprio di prendere visione diretta dei singoli faldoni, nel senso che noi, dei documenti originali, non ne abbiamo la disponibilità. Questo procedere per appunti e per schemi adesso mi consente, proprio in relazione alla domanda rivoltami dall'avvocato Schiesaro, nel senso che il nostro procedere è da immaginare come una sorta di scomposizione di tutti i singoli casi in alcune caselle sistematiche; caselle sistematiche che adesso provo a rienunciare, secondo lo schema già proposto la volta precedente, dicendo casella sistematica per casella sistematica a quale criterio medico legale adottato corrisponde. In altre parole, esiste una prima valutazione, fatta sistematicamente per ogni singolo caso, delle mansioni che risultano storicamente svolte; abbiamo considerato, per ogni singolo caso, l'epoca a disposizione; abbiamo valutato, per ogni singolo caso, la prescrizione di allontanamento dal rischio, valutando, di volta in volta, se fosse stata attuata o non fosse stata attuata; e, nell'ipotesi che fosse stata attuata, se fosse stata attuata con ritardo o tempestivamente. Il complesso di questi parametri è la base di giudizio per la valutazione del criterio dell'efficienza lesiva. Per quanto riguarda il criterio cronologico, abbiamo tenuto presente, ancora una volta, il criterio dell'epoca di esposizione e l'anno di manifestazione della patologia. L'insieme del periodo di esposizione e l'anno di manifestazione ci consentono delle deduzioni in punto di adattabilità del criterio cronologico. Per quanto riguarda la sede della patologia di volta in volta in oggetto, è stato un paradigma di riferimento per il criterio topografico. Il criterio di continuità fenomenologica sarebbe stato seriamente applicabile se avessimo avuto delle disponibilità sistematiche delle visite periodiche. Noi abbiamo già dichiarato che la lacunosità, almeno fino al '70, '72, la notevole lacunosità delle visite periodiche fino a quel periodo, ci ha fortemente condizionato circa l'adattabilità del criterio di continuità fenomenologica, che ha potuto avere una ragione d'essere, in genere nei vari casi, solo a partire dai primi anni '70. Abbiamo preso in considerazione anche il criterio di esclusione di altre cause; per questo, in ogni singolo caso, abbiamo evidenziato quelli che chiamiamo "fattori di confondimento"; cioè quei fattori che, in linea teorica, possono contribuire a determinare l'effetto lesivo. Abbiamo anche considerato che questi fattori, di volta in volta, devono essere valutati o come concause, come nella stragrande maggioranza dimostreremo che si è verificato, e non possono essere considerati come cause alternative di persone sufficienti a determinare l'effetto lesivo. Questo come primo filone di ricostruzione criteriologica della causalità. Abbiamo anche detto che questo è il filone della causalità, con riferimento all'esposizione a rischio; esiste un secondo filone di ricostruzione della causalità, che è quello che riguarda l'atteggiamento omissivo di allontanamento dal rischio, dal momento in cui, nei singoli libretti sanitari, si è preso atto del fatto che era stato prescritto l'allontanamento dal rischio. Vale a dire, di volta in volta, molti lavoratori hanno avuto un duplice rischio di malattia, nel senso che alcune volte, magari anche per patologie non strettamente pendenti dal lavoro, per esempio epatopatie, di fronte alla richiesta di allontanamento dal rischio, hanno continuato ad essere esposte a rischio. Anche per questi quindi va ricostruita tutta la causalità, riadottando la medesima criteriologia. Questo per ricapitolare brevemente lo schema di riferimento, che io cercherei di dare un po' per scontato, riservandoci di analizzarlo partitamente nei singoli casi; comunque, dalle cose che diremo, penso che sia importante vederle, proprio per procedere un po' rapidamente, già come incasellate in queste caselle di riferimento, con le deduzioni criteriologiche che di volta in volta possono essere tratte. Passo la parola al Dott. Bartolucci.

BARTOLUCCI - Cominciamo allora ad illustrare i singoli casi. Diversi di questi sono già stati illustrati, in precedenza, dal Dott. Bracci, nella nostra consulenza, e quindi, per alcuni, non ci soffermeremo in maniera particolare, oppure magari sottolineeremo alcune delle cose più importanti a riguardo. Il primo caso che affrontiamo è quello del signor

 

ZECCHINATO GIANFRANCO

 

BARTOLUCCI - Zecchinato Gianfranco, nato nel giugno '36 e deceduto nel febbraio '86. Lui ha lavorato alla Montedison dal 60 all'86, in particolare dal '60 al '71 al CV14 come operatore delle autoclavi; e poi, dal '72 all'86 al CV24, come autoclavista quadrista. Quindi sicuramente un'esposizione importante al cloruro di vinile monomero. In questo caso non disponiamo, in pratica per nessuno disponiamo dei dati individuali, eccetto in un caso, che poi affronteremo. Dall'esame del fascicolo, risultava una visita di assunzione nel '62; poi c'era un'ulteriore visita effettuata nel '63; poi basta; si riprendono le visite mediche periodiche nel '70 e poi, dal '70 in poi, hanno una certa regolarità. Dall'esame delle cartelle sanitarie, nel '74 c'è già il riscontro di una epatomegalia consistente.. di fegato; nel '76 emergono alterazioni delle transaminasi, delle gamma GT, sempre dalle risultanze delle visite periodiche. Era stato esaminato anche nell'ambito dell'indagine Fulc e, dalla diagnosi nell'ambito di quell'indagine, risultavano lievi segni di insufficienza epatica ed alcuna riduzione significativa di efugumi polmonari. Questo caso è già stato segnalato da Berrino, per essere uno di quelli che ha manifestato un progressivo peggioramento degli indici di funzionamento epatica dell'esame delle cartelle sanitarie di fabbrica. Era un forte bevitore ed anche un forte fumatore, venivano segnalati due litri di vino al giorno. Io ho affrontato anche in particolare questo caso in una perizia che mi è stata affidata dalla Pretura del Lavoro di Venezia, nel febbraio '90, proprio per la richiesta dei superstiti per una rendita da malattia professionale. Dai dati, c'era un ricovero nell'85, con una diagnosi di epatopatia cronica, con notevole alterazione degli indici di funzionalita' epatica, con markers dell'epatite negativi, con riscontro anche di epatosplenomegalia. All'atto di quel ricovero, era stato sottoposto il vetrino anche al Prof. Pennelli, un anatomopatologo di Padova. La morte appunto è intervenuta nell'86 e la diagnosi definitiva la possiamo ascrivere alla fase finale, all'86; la diagnosi alla morte è angiosarcoma in cirrosi epatica. Fra l'altro, come ulteriore annotazione relativa, questo caso è stato anche pubblicato sulla rivista "La medicina del lavoro" come case report, su un fascicolo non ricordo se dell'85 o dell'86. Noi quindi riteniamo di poter concludere in questo caso che è provato il nesso di causa tra l'esposizione professionale e la patologia che l'ha portato a morte. Un'altra annotazione importante da fare è che, in realtà, essendo già dal '74 emersa una epatomegalia dal '75, '76, alterazione della funzionalità epatica, sarebbe stato opportuno che il lavoratore fosse spostato dall'esposizione a rischio; mentre invece lui ha continuato a lavorare in un reparto a rischio, al CV24, con la mansione di autoclavista quadrista fino all'86, cioè fino a prima che si ammalasse.

DOMANDA - Una precisazione. Questi dati sulle disfunzioni in epoca antecedente alla morte, i dati sanitari, erano noti all'azienda?

BARTOLUCCI - Certo, sono proprio dati che noi abbiamo desunto e ricavato dal fascicolo dell'azienda, dalla documentazione sanitaria presente nel libretto sanitario aziendale.

DOMANDA - Lei ha concluso per questo nesso causale anche nella consulenza tecnica per la Pretura del Lavoro?

BARTOLUCCI - Certo, ho concluso positivamente anche nella consulenza tecnica; tant'è vero che ai superstiti è stata assegnata la rendita.

DOMANDA - E quindi è convinzione di entrambi che Zecchinato Gianfranco sia morto a causa dell'esposizione a CVM-PVC?

BARTOLUCCI - Sì, questo sicuramente. Ripeto, sia da una parte, per l'esposizione, che sicuramente possiamo considerare rilevante, e nonostante gli eventuali fattori di confondimento - ed ho citato che era un forte bevitore, due litri di vino al giorno - ma comunque anche la natura della malattia, l'angiosarcoma, toglie ogni dubbio. Direi che il nesso causale è diretto.

RODRIGUEZ - Visto che la domanda è rivolta a tutti e due, se eravamo convinti tutti e due, conferma anche il mio convincimento. Vorrei rafforzarlo con la stessa considerazione che è stata segnalata adesso: il caso può essere considerato paradigmatico dei problemi che sistematicamente si pongono. Questo è un soggetto il cui decesso è riferibile ad angiosarcoma epatico e per il quale, per il nesso causale del quale, non vi è sicuramente il benchè minimo dubbio; risulta dalla documentazione disponibile che fosse, almeno fino all'83, un forte bevitore, due litri di vino al giorno, ed un discreto, buono, fumatore, 30 sigarette. Questo significa che nella costellazione degli antecedenti causali di questi casi, fattori di confondimento li troveremo sistematicamente ed è comunque impensabile poter sostenere che questi fattori extralavorativi possano avere di per se stessi sostenuto il nesso causale con la manifestazione tumorale dell'angiosarcoma. Quindi concause e non altre cause alternative.

 

AGNOLETTO AUGUSTO

 

DOMANDA - Il prossimo caso?

BARTOLUCCI - Il prossimo caso è il signor Agnoletto Augusto, nato nell'aprile '26 e deceduto nel marzo '73. Questo è un caso sul quale appunto non ci soffermiamo perché è già stato trattato da Bracci e verrà anche ulteriormente ripreso nella prossima consulenza della Dott.ssa Geminiani.

RODRIGUEZ - Se posso aggiungere, proprio rispetto alla consulenza del Dott. Bracci, in questo caso, dalla documentazione disponibile in atti, e cito tutto quello che mi sembra possa avere rilievo, non risulta familiarità per manifestazioni neoplastiche; e comunque, a meno che non mi sia sfuggito, non risultava dalla relazione del Dott. Bracci, anche in questo caso, in alcuni documenti, risulta un quarto di vino al giorno ed in altri documenti mezzo litro di vino al giorno; quindi era un soggetto che comunque assumeva sostanze alcooliche.

BARTOLUCCI - Comunque, la diagnosi è di angiosarcoma epatico in un soggetto che aveva lavorato dal '55 al '73, prima all'insaccamento, poi anche come autoclavista, poi capo-turno autoclavi. Quindi un'esposizione sicuramente importante. Anche qui c'è una carenza nella periodicità dell'effettuazione delle visite mediche in azienda; però su questo poi penso che tornerà anche la Dott.ssa Geminiani e quindi, anche in questo caso, un nesso causale diretto e riconosciuto, con la puntualizzazione anche che magari accertamenti più precoci avrebbero potuto anche.. consentito uno spostamento più precoce, perché in realtà risulta che fino al '73 lui ha lavorato esposto a rischio.

DOMANDA - Quindi fino alla morte?

BARTOLUCCI - Esatto, quindi fino alla morte.

DOMANDA - Il caso successivo?

 

BATTAGGIA GIORGIO

 

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Battaggia Giorgio, nato nell'ottobre '34 e deceduto nel maggio '90. Anche in questo caso è stato esaminato dal Dott. Bracci; è deceduto per angiosarcoma epatico; è stata segnata la rendita ai superstiti dall'Inail; risulta che lui ha lavorato dal '56 al '59 come autoclavista; poi al CV6 dal '60 al '67, come capo-turno; poi al CV6 come assistente fino al '70; e poi al CV24 dal '71 al '90. Quindi c'è sicuramente anche in questo caso un'esposizione importante. C'è una visita di assunzione nel '58. Poi altre ulteriori visite nel '62; poi c'è un lasso di tempo molto lungo, nel quale non vengono eseguiti accertamenti sanitari, che riprendono nel '71, che fa due visite; poi c'è un altro salto al '76, poi '77 e '79. Quindi questo problema degli accertamenti che non avevano quella puntualità e quella cadenza previsti dalla legge. Veniva segnalato nella raccolta, all'anamnesi delle varie visite, un quarto o mezzo litro di vino al giorno. Nell'indagine Fulc del '77 era stata evidenziata un'alterazione della funzionalita' epatica di grado medio, con aumento delle transaminasi gamma GT ed una epatomegalia con l'indicazione dell'opportunità di evitare l'esposizione. Nell'87, sul libretto sanitario, era annotata la dizione "In osservazione per epatopatia". In realtà non risulta mai un provvedimento di spostamento, di cambio di mansione, nonostante che l'epatopatia fosse già evidente all'epoca dell'indagine Fulc, diciamo, quindi nel '75; poi forse le conclusioni dell'indagine Fulc sono state comunicate un po' più tardi, probabilmente sono state comunicate nel '77, quindi, se non altro, a quella data, era opportuno che venisse spostato. Lui è deceduto all'Ospedale di Mestre nel '90, per lo shock emorragico da emoperitoneo, da rottura dell'angiosarcoma epatico. In questo caso concludiamo per un nesso causale diretto tra l'esposizione e la malattia.

 

Presidente: mi è sfuggita la data di cessazione.

 

BARTOLUCCI - Lui risulta aver lavorato fino al 23 maggio '90, come assistente nel reparto CV24.

DOMANDA - Il giorno della morte, cioè?

BARTOLUCCI - Sì. Poi, evidentemente, era assente per malattia.

DOMANDA - In osservazione, c'era il giudizio "In osservazione"?

BARTOLUCCI - Sì, nel 1987 c'era la dizione, nel libretto sanitario "In osservazione per epatopatia".

DOMANDA - E cosa significa, che erano stati fatti degli accertamenti ulteriori, che erano state adottate delle cautele particolari?

BARTOLUCCI - No. Questa è una dizione, ne abbiamo un po' anche parlato l'altra volta, di alcune delle dizioni non proprio.. sì, non così precise, nel giudizio di idoneità che doveva essere posto sui singoli lavoratori. In alcuni casi veniva scritto "Preferibile non esporre", "Preferibile spostare dalle mansioni con presenza di epatotossici od irritanti respiratori". In questo caso viene detto "In osservazione" evidentemente perché i medici aziendali ritenevano che il caso meritasse ancora un ulteriore approfondimento, prima eventualmente di emettere un provvedimento; che, peraltro, in questo caso non risulta emesso. RODRIGUEZ - Se posso interrompere, ma restando sullo stesso punto, perché i nostri appunti non concordavano sulla cosa. Questo sempre per dire la difficoltà di elaborare su appunti fatti in modo egregio ed ottimo, ci sono però anche delle difficoltà intrinseche. In effetti l'indicazione dell'opportunità di evitare l'esposizione non è dell'87 ma è del '77.

BARTOLUCCI - Sì, è del '77, in rapporto - e questa è una nostra ulteriore annotazione - al fatto che, essendo già stata evidenziata la patologia epatica in occasione dell'indagine Fulc, i cui risultati comunque sono in qualche modo pervenuti all'azienda, l'osservazione che noi facciamo, al di là di quest'annotazione scritta nella visita medica, ma probabilmente sarebbe stato.. no, non probabilmente, sarebbe stato opportuno che già dal '77 venisse preso qualche provvedimento cautelativo per questi lavoratori.

DOMANDA - Ci sono quindi due momenti: uno nel '77, in cui si dice chiaramente che c'è un profilo di necessità di spostamento a causa di un problema al fegato, ed uno nell'88, in cui si ribadisce l'esistenza della patologia al fegato e ci si limita a segnalare l'osservazione non meglio specificata? E' così?

BARTOLUCCI - Sì. Per chiarire, il momento del '77 viene da noi sottolineato, perchè, a nostro avviso, l'evidenza di questa patologia nel '77 rendeva opportuno un provvedimento. Nell'87, invece, c'è questa menzione nelle conclusioni della visita medica sul libretto sanitario "In osservazione per epatopatia", con la dizione anche di "Opportuno lo spostamento". Però, di fatto, poi, lo spostamento non è comunque mai avvenuto.

 

FIORIN FIORENZO

 

DOMANDA - caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Fiorin Fiorenzo, nato nel dicembre '28 e deceduto nel gennaio '97. Anche questo caso è stato segnalato dal Dott. Bracci. Nel faldone non abbiamo trovato il libretto sanitario, nel fascicolo non c'era il libretto sanitario. L'indagine Fulc del '77 concludeva per lievi segni di insufficienza epatica. Risulta un modesto bevitore: beveva due bicchieri di vino a pasto. Forse, in questo caso, è utile leggere.. Dunque, lui ha lavorato al CV23 dal '53 al '58, come assistente di giornata; poi al CV14, dal '58 al '76, come assistente di collegamento. La diagnosi, la patologia che l'ha portato a morte, diagnosticata con una biopsia epatica nel '96, è un angiosarcoma epatico. Poi lui è morto nel gennaio '97. Aveva comunque smesso di lavorare nell'83. Da sommarie informazioni, evidentemente all'atto della denuncia di questa patologia l'U.S.L. di Terraferma Veneziana si è mossa, per valutare il caso sulla base della denuncia di malattia professionale; abbiamo trovato nel faldone, nel fascicolo, un verbale di sommarie informazioni firmato anche dal signor Fiorin, che era ancora in vita all'epoca, e forse è il caso di leggere qualche passo delle sue dichiarazioni, rispetto alle mansioni che lui svolgeva. Lui dice: "All'epoca, all'inizio dell'attività lavorativa, non era a conoscenza della proprietà tossicologica del monomero, se non possibili effetti di sonnolenza. Non era pertanto indicato, dall'azienda da cui dipendevo, l'uso di dispositivi di protezione individuale o collettiva". Poi dice: "Nell'anno '56 sono stato trasferito dal reparto CV14 al CV16; la mia mansione, dall'anno '56 all'anno '64, era quella di assistente di turno; e dal '64 al '76 era quella di addetto alla manutenzione, con funzioni organizzative; nell'anno '76 la ditta Montedison ha emesso un primo documento, contenente le caratteristiche di tossicità del cloruro di vinile, a seguito dell'avvenuta conoscenza, anche tramite lettura di riviste scientifiche, della preclusione della sostanza, ho chiesto ed ottenuto il trasferimento presso l'ufficio "colladio", dove sono rimasto fino all'84". Quindi questo si desume da dichiarazioni dello stesso signor Fiorin, date ad ufficiali di Polizia giudiziaria dell'U.S.L. di Mestre. Quindi, anche in questo caso, l'importante esposizione. E poi, ecco, questo vale un po' in generale, anche il discorso della durata dell'esposizione ed anche della latenza, in tutti i casi sono rispettati quei criteri generali di una lunga latenza tra l'inizio della esposizione e la manifestazione della patologia, con anche un'esposizione importante, sia dal punto di vista della durata che soprattutto dal punto di vista dell'intensità.

DOMANDA - Aveva 43 anni di latenza?

BARTOLUCCI - Esatto. Non c'è dubbio, tra il '53 ed il '96, epoca della diagnosi dell'angiosarcoma. Lui era stato allontanato - e l'abbiamo detto - sulla base di una sua richiesta individuale. Ripeto, mancando il libretto sanitario nel fascicolo, non possiamo dire nulla di più, se questo allontanamento sia stato o meno tempestivo.

 

SIMONETTO ENNIO

 

DOMANDA - Il caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Simonetto Ennio, nato nel dicembre '29 e deceduto nel febbraio '72. Anche questo è stato trattato da Bracci. Lui ha lavorato dal '57 al '72 ai reparti CV3, CV14 e 16; nel primo periodo di quattro anni come autoclavista e poi, successivamente, come capo-turno autoclavi. C'è una visita di assunzione nel '62, poi le successive nel '69, '71, '72. Era un modico bevitore: mezzo litro di vino a pasto; riferito alla visita medica del '62. In realtà poi, in un ricovero del '72, precedente alla fase terminale, ha avuto un ricovero per una broncopolmonite, nell'anamnesi di quel ricovero è riportato anche che non fumava e nè beveva alcoolici. E` stato, nel corso della malattia, anche sottoposto ad una epatectomia parziale; la causa della morte è un angiosarcoma. E` comunque tra i casi italiani inseriti nell'elenco dell'Istituto Superiore di Sanità. L'esposizione, la patologia da angiosarcoma, non pongono dubbi sul nesso causale diretto.

RODRIGUEZ - Nonostante dovesse essere confermato il dato dell'assunzione di vino, eventualmente fumo che non comunque non risulta da nessun documento.

 

SUFFOGROSSO GUIDO

 

DOMANDA - Caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Suffogrosso Guido, nato nell'ottobre '35 e deceduto nell'ottobre '90. Anche questo è un caso già trattato da Bracci. C'è una visita di assunzione, libretto sanitario e poi le visite, dopo l'assunzione del '60, riprendono solo nel '71. Da quella data vengono eseguite con maggiore regolarità. Nel luglio '90 viene ricoverato dall'Ospedale di Treviso, gli viene diagnosticato un carcinoma epatocolangiocellulare; viene anche effettuata una resezione segmentaria del fegato; poi ci sono delle recidive multifocali del tumore, con tendenza emorragica. La diagnosi finale di angiosarcoma è fatta sulla base di una revisione dei vetrini, effettuata presso l'Ospedale di Mestre, quindi una diagnosi finale certa di angiosarcoma; d'altra parte lui aveva svolto le mansioni di autoclavista dal '60 al '71; poi era stato capo-turno al CV14, dal '71 all'80. Un'esposizione quindi sicuramente importante. E' segnalato che beveva circa un litro di vino al giorno. Quindi, anche in questo caso c'è un nesso diretto tra la patologia e l'esposizione.

DOMANDA - Senza possibilità di confondimento?

BARTOLUCCI - Senza, direi, possibilità di confondimento. La diagnosi è stata fatta con certezza.

RODRIGUEZ - Se la domanda del confondimento è riferita al bere un litro di vino al dì, la risposta è comunque affermativa, nel senso che se sì, un fattore causale che è intervenuto, comunque l'esposizione a rischio è documentata e congrua, diciamo che personalmente non abbiamo nessuna difficoltà a dire che, eventualmente, il vino è intervenuto come fattore concausale.

 

Presidente: anche se io leggo qui, nella perizia Bracci che ho sott'occhio, che c'è scritto 100 grammi; è un errore?

 

BARTOLUCCI - Sì, corrisponde. In realtà, per l'angiosarcoma, penso che l'eventuale peso dell'abuso di alcoolici non è tutto sommato..

RODRIGUEZ - Se posso cogliere l'occasione sull'osservazione del Presidente, dichiariamo sin d'ora che la documentazione disponibile varia, per cui, in uno stesso caso, magari in una cartella clinica ci risulta un quarto di un litro, in un'altra ci risulta mezzo litro di vino; in genere abbiamo segnalato le fonti diverse, però alle volte, se la differenza era di un quarto di litro, non siamo stati ossessivi nel valutare la differenza da una fonte all'altra. Possono esserci delle differenza, ma direi di un quarto di litro, da una fonte rispetto all'altra, rispetto alle nostre sintesi.

 

ZANINELLO SILVIO

 

DOMANDA - Il caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è del signor Zaninello Silvio, nato nell'agosto '37 ed ancora vivente. Lui è uno dei nuovi 37 casi che sono stati successivamente portati all'attenzione e segnalati. Preciso che, tra l'altro, di questi nuovi casi, noi siamo riusciti ad esaminarne in realtà solo quattro, perchè degli altri non abbiamo avuto la disponibilità, trovato, in questa sede, la disponibilità delle cartelle. Il signor Zaninello ha lavorato dal '61 al '94; dal '61 al '74 risulta avere avuto la mansione di autoclavista presso vari impianti del cloruro di vinile: al CV6, al CV3, al CV14, poi di nuovo al CV3, al CV6. Nell'ultimo periodo ha lavorato in laboratorio, come analista di controllo. Abbiamo però visto, da quei dati che abbiamo sottolineato nell'udienza precedente, emersi dal lavoro pubblicato sul "La medicina del lavoro" di Pirastu e collaboratori, che, in realtà, anche nei laboratori analisi c'era un'esposizione, anche se chiaramente meno consistente che nei reparti di produzione, al cloruro di vinile. Il signor Zaninello beve un litro di vino al giorno e, fino a tre anni fa, fumava 15-20 sigarette al giorno. La diagnosi angiosarcoma è stata posta nell'aprile '97, presso l'Ospedale di Mestre, sulla base di tutta una documentazione clinica sicuramente probante. Un reparto istologico depone per una neoplasia mesenchimale del fegato, compatibile con un angiosarcoma. Già nel '94, in realtà, in un ricovero presso l'Ospedale di Noale, era stata evidenziata una formazione solidi e "precogene" in regione epatica con una ecografia. In questo caso, anche qui forse è utile, se mi è consentito di leggere le dichiarazioni verbalizzate del signor Zaninello, penso, ora non so se in questo caso sempre all'U.S.L. oppure se alla Guardia di Finanza. Comunque è un documento che è nel faldone, nel fascicolo. Nelle quali dichiarazioni il signor Zaninello chiarisce quelle che sono le sue occupazioni, soprattutto quando faceva l'autoclavista: "Altra occupazione eseguita dall'autoclavista era quella di entrare, tramite una scala, all'interno dell'autoclave, assicurato da un'imbragatura, per procedere alla pulizia manuale, mediante l'aiuto di una spatola. Questo lavoro durava circa cinque o sei ore e consisteva nel togliere le croste di polimero attaccate alla parete dell'autoclave. Preciso che, durante quest'ultima operazione, all'interno dell'autoclave si avvertiva un forte odore di monomero". Ed abbiamo sentito dal Prof. Scatturin che, in realtà, la soglia olfattiva è molto alta, intorno alle 4.000 PPM. "Prima di effettuare tale operazione, venivano eseguite, dal personale addetto all'infortunistica, delle misurazioni, con l'uso di pipettoni all'interno dell'autoclave, per verificare la presenza di monomero. Nonostante vi fosse sempre la presenza di monomero, percepibile all'olfatto, veniva comunque dato il permesso di procedere alla pulizia delle autoclavi. Ricordo che fino all'anno '74 - e questa forse è un'annotazione utile ed importante, relativa al problema dei mezzi di protezione - non venivano usati mezzi di protezione, come maschere od altro, per evitare di inalare monomero. Dichiaro che spesso si verificavano fughe di CVM e qualche volta avvenivano degli incendi. Non esistevano sistemi fissi di rilevamento dei gas. Ho saputo che il CVM era cancerogeno verso il '74 e faccio presente che le migliorie che venivano apportate agli impianti erano effettuate solo per aumentare la produzione e non certo per migliorare la sicurezza". Queste sono dichiarazioni dello stesso lavoratore. Anche in questo caso la patologia, l'angiosarcoma e l'esposizione importante, sia in termini di durata che in termini di entità, non fanno porre dubbi all'esistenza del nesso causale diretto tra la patologia e l'esposizione.

RODRIGUEZ - Se posso aggiungere qualcosa, rispetto a quello che ha esposto il collega Bartolucci sinora, era semplicemente sottolineare proprio questa questione dall'attività come autoclavista, anche nelle videate che abbiamo dietro alle spalle, non risultava perchè il dato non era molto chiaramente desumibile dal fascicolo, che abbiamo trovato nei risvolti tra le carte; e vorrei sottolineare anche il fatto che la stessa difficoltà di trovare la carta giusta, in cui era indicata la mansione, doveva averla avuta anche il Dott. Bracci nella sua relazione, nel senso che questo particolare della mansione non mi risulta che sia stato da lui segnalato; invece è importante sottolinearlo, proprio per la valutazione del rischio.

DOMANDA - Questo accertamento l'avete fatto sempre su documenti tratti dal fascicolo, allora, quindi è da lì che avete capito la continuità della mansione di autoclavista?

RODRIGUEZ - Sì. Noi abbiamo lavorato esclusivamente sui fascicoli che sono lì dietro, tranne i cinque o sei casi in cui il Dott. Bartolucci era consulente tecnico d'ufficio per la Pretura di Venezia; e, come già illustrato la volta scorsa, abbiamo integrato qualche dato; la sua attività c'è stata utile proprio per avere delle indicazioni precise proprio sull'esposizione a rischio. Oserei dire che, quelle informazioni che ha avuto relativamente ad un caso, sono state illuminanti anche per quanto poteva significare l'esposizione, al di là di quello che risulta specificamente dalle carte. Però sul caso specifico ci torneremo dopo e potrà essere più chiaro lui sulle informazioni ulteriori che ha avuto in quell'occasione.

 

DOMANDA - Il prossimo?

BARTOLUCCI - Con quello sono conclusi i casi di angiosarcoma.

DOMANDA - Concludendo, allora, tutti i casi di angiosarcoma che avete esaminato sono pacificamente riconducibili all'esposizione a CVM-PVC?

 

CALZAVARA GUIDO

 

BARTOLUCCI - Sì. Adesso c'è il gruppo dei tumori epatici non angiosarcoma. Il primo caso è del signor Calzavara Guido, nato nel marzo '27 e deceduto nell'aprile '91. Questo caso non era stato riportato nella consulenza Bracci. Lui ha lavorato nei reparti del cloruro di vinile dal '52 al '65. Ha fatto anche, per un certo periodo, l'autoclavista; poi è stato addetto al laboratorio. Dopo il '65 risulta avere lavorato fino all'83 ai magazzini Coin. Nel fascicolo non abbiamo trovato documentazione relativa alle visite mediche. E` deceduto nel '90. Io ho avuto questo caso affidato dalla Pretura.

DOMANDA - '90 o '91?

BARTOLUCCI - No, è deceduto nell'aprile '91, la data della diagnosi è del '90. Io ho avuto questo caso affidato nel maggio '93 dalla Pretura del Lavoro di Venezia, appunto per il problema della rendita ai superstiti, che poi gli è stata concessa, lui è indennizzato Inail, perché ho concluso la perizia in senso positivo. Questo è quel caso al quale accennavo all'udienza scorsa, per il quale avevo fatto richiesta all'azienda di informazioni sull'esposizione, ma l'azienda ha risposto che, visto il.. effettivamente questo era un soggetto che non era più dipendente dal '65, quindi l'azienda non poteva più ricostruire, in questo caso non poteva fornirmi queste informazioni sulle esposizioni. Lui è stato ricoverato nel gennaio '90 in Ospedale, dopo uno shock emorragico peremoperitoneo da rottura spontanea di una neoformazione epatica, in un quadro di epatosclerosi diffusa; l'esame istologico concludeva per una epatocarcinoma ben differenziato, con aspetti pseudo acinosi. C'era evidentemente una importante alterazione degli indici di funzionalità epatica. Io, nel corso della consulenza svolta per la Pretura del Lavoro ho anche sottoposto il caso ad un anatomopatologo, il Prof. Rugge dell'Istituto di Anatomia Patologica dell'Università di Padova, il quale ha fatto una rilettura dei vetrini della biopsia epatica, confermando l'esistenza di un epatocarcinoma di lipo-acinale, ad elevato grado di differenziazione. Ed il Prof. Rugge ha anche effettuato delle indagini munistochimiche, escludendo una immunoreattività tessutale per l'HBSAC e l'HBCAG, che erano assenti. Quindi non c'era evidenza di pregresse epatiti, per quanto riguarda questo soggetto. E quindi, la conclusione è che c'è un nesso causale tra la morte per epatocarcinoma e e l'esposizione pregressa a cloruro di vinile monomero. Era stato, in un ricovero, anche segnalata l'abitudine, veniva evidenziato questo, cioè veniva detto: "Paziente con cancrocirrosi", cioè un epatocarcinoma impiantato su un quadro che era già descritto nella biopsia epatosclerosi diffusa, quindi un quadro di cirrosi; veniva ipotizzato, cioè c'era proprio la dizione tra parentesi, eziologia alcoolica, rischio professionale al cloruro di vinile monomero. Riteniamo che comunque, anche come detto in termini generali, relativamente al problema dell'assunzione degli alcoolici, che comunque il nesso di causa tra l'esposizione della patologia non cada comunque. Eventualmente si può parlare di una concausa, in ogni caso, quindi il rapporto comunque si ritiene che debba esistere e che debba essere confermato.

RODRIGUEZ - Se posso cogliere l'occasione di questo caso, per fare una considerazione generale circa l'assunzione di alcool. Anche in altri veri casi risulta, dalla documentazione clinica, una quasi costante attenzione alla ricerca della quantità di assunzione di alcool e non una altrettanto puntuale richiesta di associazione eventualmente ad altri tossici. Per cui, alle volte, può capitare che nelle valutazioni diagnostiche venga enfatizzata l'abitudine all'alcool; ma questo, andando a guardare bene nelle cartelle cliniche, perché nessuno si è preso cura di valutare eventuali esposizioni ad altri tossici.

 

Presidente: per quanto riguarda questo caso, l'esposizione è cessata nel '65. Il decesso è avvenuto nel '91. Mi potete spiegare, allora, o potete così un attimo intrattenermi su questo lasso di tempo piuttosto lungo, che intercorre tra la cessazione dall'esposizione a rischio e la morte per epatocarcinoma che è stato diagnosticato? Cioè abbiamo praticamente 25 anni, 26.

BARTOLUCCI - Lui ha avuto un periodo di latenza sicuramente lungo, che si colloca nel range massimo di valori del range per la latenza rispetto alla prima esposizione.

 

Presidente: qui abbiamo una latenza di 25, 30 anni, etc.. Ma come mai si ha questo aggravamento, perché nel '65 noi che cosa abbiamo? Una epatopatia abbiamo, nel '65, al momento della cessazione del rapporto di lavoro, che cosa abbiamo, esattamente?

BARTOLUCCI - Non ci sono grandi dati a riguardo, perché, per esempio, nel fascicolo, non abbiamo trovato le schede sanitarie relative.

 

Presidente: voi non sapete niente per quanto riguarda la anamnesi lavorativa, successiva a quella data?

 

BARTOLUCCI - Sì. Lui ha lavorato presso i magazzini Coin di Mestre. Presidente: lavoro neutro, rispetto all'esposizione?

BARTOLUCCI - Sì. Lui è stato dipendente del Grandi Magazzini Coin di Mestre.

 

Presidente: se volete un attimo intrattenermi su questo, per cercare per l'appunto di spiegarci come, a vostro parere, ci può essere, diciamo così, nonostante l'allontanamento dall'esposizione, un peggioramento progressivo di una epatopatia, che poi è degenerata nell'epatocarcinoma, etc., a distanza di 25 anni?

RODRIGUEZ - Io penso che la perplessità in questo caso, come in altri, più o meno analoghi, però questo forse è particolarmente enfatico come differenze cronologiche, la perplessità può derivare dal fatto che una cosa è il periodo di latenza ed una cosa è il periodo di esposizione. Qui abbiamo un periodo di esposizione, tra un'azione specifica come l'autoclavista, che per esempio non è stato particolarmente lungo, ma però riteniamo che sia idoneo eventualmente col fattore concausale segnalato dell'assunzione di alcool ad avere determinato, in capo al periodo in cui l'ha determinato, la patologia che è stata segnalata di epatocarcinoma. In altre parole, una cosa è l'esposizione a rischio ed il periodo di esposizione a rischio ed una cosa è il tempo necessario per la manifestazione patologica. Non è che vadano necessariamente di pari passo.

DOMANDA - Quindi, per meglio precisare, è possibile che 13 anni di esposizione a CVM-PVC determinino l'insorgenza, a distanza di anche tempo rilevante, quel tipo di patologia, secondo la vostra ricostruzione?

RODRIGUEZ - Il concetto di abbandono del rischio non esclude che meccanismi patogenetici possano perdurare nell'organismo e dare manifestazione patologica a distanza di anni dall'abbandono del rischio. Credo che sia un concetto abbastanza scontato, direi, che ormai è pacificamente accettato, non c'entra l'argomento, ma tanto per esemplificare, nelle tabelle Inail, in cui si ammette un periodo estremamente lungo di latenza tra l'abbandono dell'attività lavorativa e la manifestazione patologica.

BARTOLUCCI - Comunque, in questo caso, la nostra convinzione è che sicuramente non possiamo concludere per un rapporto assolutamente diretto ed esclusivo ma con un concorso di cause, e quindi un rapporto concausale, nel quale però, a nostro avviso, l'esposizione ha avuto sicuramente un ruolo importante, perché è anche segnalato in Letteratura che anche esposizioni non molto lunghe a cloruro di vinile però per esposizioni importanti possono costituire un fattore.

RODRIGUEZ - Per completare, visto che stiamo un po' discutendo assieme, qui potremmo essere di fronte ad un'esemplificazione: non solo e non tanto di concausa simultanea, come in genere c'è stato e c'è nella stragrande maggioranza dei casi, ma qui potremmo avere un fattore concausale che è intervenuto anche successivamente all'esposizione diretta.

 

FAVARETTO EMILIO

 

DOMANDA - Il successivo?

BORTOLUCCI - Il successivo è il signor Favaretto Emilio, nato nel febbraio '35 e deceduto nel novembre '91. Questo caso è stato già riportato nella consulenza Bracci. Ha lavorato dal '61 al '76 come autoclavista al CV16; poi è passato dal '76 fino all'88 addetto all'archiviazione dei disegni; poi, dall'88 al '91 ha avuto un periodo di cassa integrazione. Questo caso, nel '75, vedendo nel fascicolo, era segnalato uno screzio epatico, quindi un'alterazione della funzionalità epatica; lui era stato visto presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova ed era stata data un'indicazione molto perentoria: doveva essere allontanato dall'esposizione. Si diceva: "Non deve più essere assolutamente esposto a sostanze epatotossiche e deve effettuare periodici controlli". In realtà poi lo spostamento, quando quest'indicazione era stata data nell'ottobre '75, lui risulta essere stato realmente spostato, passato ad altra mansione sicuramente non a rischio come addetto all'archiviazione dei disegni, nel marzo '76. C'è stato quindi, se non altro, un po' di ritardo. Nel '76, in questo ricovero presso l'Istituto di Medicina del Lavoro, veniva evidenziata una fibrosi, ad una scintigrafia epatica. Lui risulta un modico bevitore, perché venivano segnalati tre bicchieri di vino al dì, nel '91; poi, dal '91, comunque non beveva più. I markers dell'epatite B e C, controllati, erano negativi. Nel ricovero del '91 viene diagnosticata una cirrosi epatica, con varici esofagee; e l'esame citologico effettuato su un esame laparoscopico pone la diagnosi di epatocarcinoma ben differenziato, a localizzazioni multiple su cirrosi. Lui muore nel '91, per un coma epatico terminale. In questo caso, in accordo con quanto ha concluso il Dott. Bracci, concludiamo per l'esistenza di un nesso causale tra l'epatocarcinoma e l'esposizione a cloruro di vinile.

RODRIGUEZ - Sempre per chiarezza e sempre rispetto alla consulenza Bracci, un dato differente ed integrativo è l'assegnazione di assunzione di tre bicchieri di vino a pasto, segnalato non mi ricordo più in quale documento, però fino al '76. Dato che non risultava nella perizia Bracci; come non risultava, peraltro, anche l'indicazione del '75, che il soggetto non dovesse essere più esposto a rischio, con provvedimento tardivo di qualche mese rispetto all'indicazione.

 

Presidente: anche qui, quindi, abbiamo un periodo di latenza piuttosto lungo, perché se l'allontanamento dal rischio è avvenuto nel '76, mi pare di capire, poi il decesso sarebbe avvenuto nel '91, secondo la vostra ricostruzione?

 

BARTOLUCCI - Sì.

 

Presidente: confermerebbe quindi, nonostante la poi diversa attività lavorativa che ha fatto, il periodo di latenza anche di Calzavara Guido?

BARTOLUCCI - Sì.

 

Presidente: che mi aveva prima determinato a farvi quella richiesta di precisazione.

 

BARTOLUCCI - Questo caso ha una latenza di 30 anni, qui abbiamo 15 anni di esposizione, invece di 13.

RODRIGUEZ - Comunque, signor Presidente, forse le sue osservazioni possono essere lette anche in modo diverso. Cioè, in tutti i casi in cui si è preso il provvedimento di allontanamento a rischio, sono, guarda caso, i casi in cui le manifestazioni patologiche avvengono più tardivamente. E` un altro modo di leggere il dato.

 

Presidente: cioè, voi dite..

 

RODRIGUEZ - No, non lo dico. Dico che è un altro modo di leggere il dato.

 

Presidente: cioè, voi dite che più tempestivo è l'allontanamento dall'esposizione a rischio e più lungo è il periodo di latenza; è così?

 

RODRIGUEZ - No, è un altro modo di leggere il dato.

 

Presidente: sì, ho capito quello che lei diceva. Mentre invece, un tardivo allontanamento dall'esposizione a rischio, e quindi un maggiore prolungamento, e quindi una maggiore intensità di esposizione a rischio, conduce ad un minor periodo di latenza; è così?

RODRIGUEZ - Non voglio trarre conclusioni. Dico solo che..

 

Presidente: questo è quello che dice lei, insomma?

RODRIGUEZ - E` un modo di leggere il dato.

 

Presidente: va bene, ho capito.

 

BARTOLUCCI - D'altra parte veniva ricordato da Bracci, venivano citati alcuni lavori, per esempio quello pubblicato da Suciu pubblicato su "La medicina del lavoro" è significativa a riguardo; e poi abbiamo anche altri casi che possono essere significativi a riguardo, c'è un rapporto dell'allontanamento all'esposizione, abbiamo in alcuni casi anche la regressione delle alterazioni della funzionalità epatica. Si può inquadrare anche sotto questo profilo.

 

GIACOMETTI PRIMO

 

DOMANDA - Caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è Giacometti Primo, nato nel febbraio '33 e deceduto nel novembre '90. Anche questo caso è stato già riportato da Bracci. Questo caso risultava un modico bevitore. In questo caso c'era un problema relativo ad una epatite; veniva segnalata una epatite virale a 16 anni e poi anche una epatite post-trasfusionale. Tuttavia, in questo caso, ci sono da segnalare un paio di cose importanti: per esempio emerge dall'84 una piastrinopenia, che è una delle manifestazioni che si collegano all'esposizione al cloruro di vinile monomero. Lui aveva lavorato dal '57 fino all'86, nei reparti prima al CV1 ed al CV10, e poi al CV5-15. Quindi ha lavorato fino all'86, in realtà, esposto al rischio. Nel '76 viene segnalato, nel libretto sanitario, che è "in osservazione". Nel '78 c'è la dizione "preferibile evitare turni e l'esposizione a tossici epatici". Nel '79 viene data proprio l'indicazione che "non deve essere esposto a tossici epatici". Nell'83 viene segnalata un'epatomegalia a due dita. Gli indici erano comunque già alterati nel '76. In realtà, il cambio di mansione avviene nell'86. Cioè, lui lavora fino all'86, quindi lui ha continuato a lavorare esposto a rischio. La diagnosi dell'89 è quella di.. ha una biopsia epatica i epatocarcinoma ben differenziato; lui poi muore nel novembre '90. E dico, in accordo anche alle conclusioni di Bracci, in questo caso sicuramente c'è un elemento importante; altre cause, cioè l'epatite post-trasfusionale, che sicuramente ha avuto un ruolo, però non possiamo assolutamente escludere un ruolo causale giocato dall'esposizione al cloruro di vinile, da una parte; e dall'altra, anche il problema di questa esposizione che è perdurata nel tempo, fino alla fine, che sicuramente hanno avuto una rilevanza nel determinare la patologia.

RODRIGUEZ - Questo può essere veramente un caso esemplificativo della doppia linea causale, nel senso che è evidente la rilevanza che ha avuto nel caso il mancato e tempestivo allontanamento dal rischio. Non si tratta qui, come in altri casi, di pochi mesi, sui quali si può discutere a lungo; qui c'è un'evidenza di un doppio filo logico causale.

DOMANDA - Dite quindi che già dal '79 c'erano gli elementi per poter intervenire e non si è intervenuti?

RODRIGUEZ - Doppiamente lo diciamo.

DOMANDA - C'è forse un'imprecisione sulla scheda perché vedo 24 luglio '57, probabilmente è 24 aprile?

BARTOLUCCI - Sì, lì c'è un errore, sicuramente.

DOMANDA - Perché non può cessare il 7 maggio.

BARTOLUCCI - Non solo, comunque lì c'è una trasposizione e va sotto il periodo successivo, cioè lui ha lavorato al CV15 dal '57 all'86. Così almeno risulta.

RODRIGUEZ - E` da mettere invertito, la riga di sotto va portata sopra.

BARTOLUCCI - E poi, dall'86 all'88, è risultato in cassa integrazione guadagni.

DOMANDA - Caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Mazzucco Giovanni, nato nel settembre '37 e deceduto nel dicembre '86. Anche questo caso è stato riportato da Bracci ed è stato esaminato in una mia consulenza, affidatami nel febbraio '89, che ho concluso positivamente. C'è la rendita ai superstiti, assegnata dall'Inail. Consulenza per la Pretura del Lavoro di Venezia. La diagnosi della morte è di epatocarcinoma. Risulta una visita di assunzione nel '62; poi le visite riprendono nel '71. C'è quindi un lasso di tempo nel quale non risultano visite. Risultava bere mezzo litro di vino al giorno, quindi un modesto bevitore. Ha una visita medica nel '73; era stato riscontrato un aumento delle transaminasi e lui risulta essere stato spostato di reparto nel '74. C'era un ricovero all'Ospedale di Treviso nel '78, che evidenziava una sindrome emorragica piastrinopenica in paziente con epatoscleromegalia clonica, insufficienza epatica; già da quella data, dal '78, l'Inail comunque aveva assegnato una rendita del 20%, per una epatopatia cronica, riferibile a cloruro di vinile monomero. Poi ci sono stati altri ricoveri, con riscontro di ematoscleromegalia, con riscontro di antigene AU negativo. Una biopsia nell'86 evidenzia un carcinoma epatocellulare di tipo trabecolare, ben differenziato, con aspetti a cellule chiare e con aeree di necrosi. In questo caso, quindi, possiamo segnalare, da una parte, come in accordo con Bracci, un nesso di causa tra l'esposizione e la morte per epatocarcinoma; e dall'altra, il problema che, l'indicazione allo spostamento di reparto, in realtà c'era già dal '73, quando c'era una evidenza alle alterazioni delle transaminasi ed invece lo spostamento è avvenuto solo nel '74.

DOMANDA - Possiamo passare al successivo?

 

BOATTO VITTORIO

 

BARTOLUCCI - Il successivo ed è Boatto Vittorio, nato nel gennaio del '30 e deceduto nel febbraio del..

DOMANDA - Cambia qualcosa qui?

BARTOLUCCI - Sì, sono sempre tumori epatici non angiosarcoma. In questi casi, in realtà, c'è sempre un inizio con una patologia cirrotica, sulla quale poi si impianta una neoplasia.

DOMANDA - Quindi questi sono casi caratterizzati dalla preesistenza della patologia cirrotica?

BARTOLUCCI - Sì. Esatto.

DOMANDA - Per i quali si pone qualche problema, in generale, di fattori confondenti?

BARTOLUCCI - Certo. Si pongono sempre i soliti problemi, che sono, da una parte l'assunzione di alcool, e dall'altra le pregresse patologie epatiche, soprattutto le Epatiti B e C. In generale.

RODRIGUEZ - In questo no, però.

BARTOLUCCI - Qui, allora, il caso è già stato esaminato da Bracci. Già dal '77 era stata assegnata una rendita da parte dell'Inail del 15% per una epatomegalia di disturbi digestivi; questa è la dizione, evidentemente era stata evidenziata una epatopatia correlata all'esposizione al cloruro di vinile. Lui ha lavorato dal '54 fino all'85; l'ultimo periodo è stato in cassa integrazione; in realtà fino all'81 risulta esposto al CV1, al CV4, al CV14. Risulta una prima visita nel '55 e poi altre due visite, nel '58 e nel '62. Poi c'è stata una lunga interruzione degli accertamenti sanitari, che riprendono nel '71, con una certa maggiore regolarità. Nelle cartelle sanitarie dell'azienda, l'assunzione di alcoolici varia tra un quarto di vino e mezzo litro di vino al giorno. Già nel '75 risulta un'alterazione delle transaminasi ed un fegato molto aumentato di volume. Lui risulta, in realtà, spostato, perché poi lavora fino al '77 addetto alla liquefazione del CVM, reparto CV14, e poi, dal '77 all'80, passa a lavorare come addetto alla depurazione dell'acitilene; quindi, in pratica, questo spostamento, rispetto all'evidenza di alterazioni alla funzionalità epatica, è avvenuto con due anni di ritardo, se non altro. Anche nell'indagine Fulc nel '77, veniva evidenziata una epatopatia con indicazione dell'opportunità di "evitare l'esposizione". Qui, nelle cartelle che sono disponibili, non vi sono indicazioni sui markers dell'epatite; peraltro non sono stati effettuati, quindi non possiamo dire nulla su questo. Quello che emerge, peraltro, in anamnesi, è che non ci sono pregresse patologie epatiche riferite ad epatiti. In una cartella clinica dell'87 emerge, come altra annotazione, una piastrinopenia. Il decesso avviene nell'88, per una emorragia digestiva da varici esofagee in soggetto affetto da cancrocirrosi. Questa è la diagnosi posta al momento della morte.

DOMANDA - Quindi qui concludete per nesso causale diretto?

RODRIGUEZ - Concludiamo per nesso causale, tenendo presente che, anche in questo caso, è da tenere presente il tardivo allontanamento dal rischio; nel senso che, mentre nella maggiore parte dei precedenti, c'era un provvedimento di allontanamento, che è stato attuato tardivamente, qui c'è stata una sottovalutazione, nel senso che il provvedimento poteva essere disposto sin dal '75 e non dal '77, anno in cui è stato disposto. C'è da dire, non so se mi sono distratto mentre il collega Bartolucci ne parlava, che risulta, sempre come quello che definiamo fattore di confondimento, mezzo litro di vino al giorno, da una cartella clinica, mentre questo è un litro di vino, secondo l'indagine Fulc. Comunque, anche questa considerazione, che fosse stato un litro di vino, non ci sposta dalle nostre considerazioni circa il mero intervento concausale dell'assunzione di sostanze alcooliche.

 

CIVIDALE LUIGI

 

DOMANDA - Caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Cividale Luigi, nato nell'aprile '23 e deceduto nell'aprile '80. E` un caso che è stato trattato da Bracci. Lui risulta avere lavorato dal '58 al '72 nei reparti CV14 e poi CV24; e poi, dal '72 all'80 risulta avere fatto il fattorino. Le visite mediche sono state effettuate nel '60, poi '62, '63, '65; poi c'è uno stop nella valutazione clinica e poi le visite riprendono nel '71 e nel '72; poi ci sono altre due visite nel '79 e nell'80; però, in realtà, lui, dal '72, faceva il fattorino, quindi probabilmente poi le visite, successivamente, non doveva essere sottoposto a visite mediche. La cosa che emerge dalla documentazione sanitaria dell'azienda, è che lui beveva vino molto saltuariamente, veniva segnalato un bicchiere di vino al pasto. I markers dell'epatite, l'antigene AU risulta negativo. Nel '76 c'è una diagnosi di epatopatia cronica e nell'80 lui muore per una crancocirrosi. Anche in questo caso, quindi, concludiamo come ha concluso Bracci, per un nesso causale tra l'esposizione e la patologia.

 

GRIGGIO LUIGINO

 

DOMANDA - Il prossimo?

BARTOLUCCI - Il prossimo è il caso del signor Griggio Luigino, nato nell'ottobre '38 e deceduto nell'agosto '94. Non è stato trattato da Bracci questo caso. Lui ha lavorato nel CV5-15 dal '70 all'81; poi ha lavorato in altri reparti, fino all'87; poi, dall'87 al '94 risulta in cassa integrazione. Già dall'indagine Fulc del '77 emergeva un'alterazione della funzionalità epatica, emergeva l'indicazione della "non opportunità di esporre a cloruro di vinile monomero". In questo caso i markers dell'epatite sono risultati, dalle cartelle esaminate, negativi. In questo caso, però, il soggetto è un forte bevitore, viene segnalato un potus di due litri di vino al giorno. La diagnosi di cirrosi era già stata posta e formulata nell'88. Lui è morto nel '93, per una cancrocirrosi e poi vi era anche una cardiomiopatia dilatativa. Però, la causa della morte, lui è morto per neoplasia epatica, instaurata sulla cirrosi. In questo caso, sicuramente, c'è da sottolineare questo ritardato spostamento, che doveva essere messo in atto già dal '77. C'è sicuramente un fattore concausale e significativo, che è quello dell'abitudine al consumo di alcoolici; però non possiamo assolutamente trascurare il ruolo causale svolto anche dall'esposizione. In questo caso, quindi, concludiamo per un nesso concausale.

 

MARCOMINI SECONDO

 

BARTOLUCCI - Il successivo è il signor Marcomini Secondo, nato nell'aprile '22 e deceduto nel settembre '93. Questo caso non risulta dalla relazione, anche se in realtà probabilmente era nelle tabelle che circolavano nella consulenza Bracci, però non risultano dalla relazione consegnata. Lui ha lavorato dal '56 al '75 in reparti produttivi, con esposizione importante, perché dal '56 al '64 lavorava al CV3, come insaccatore; poi, dal '65 al '75 ha lavorato al CV14, al CV3, al CV24, come autoclavista; poi, nel '76, è stato addetto alla portineria, fino al '78. Dalla documentazione disponibile risulta che era un modico bevitore: un bicchiere di vino al pasto; i markers dell'epatite risultano negativi. Questo per segnalare appunto i principali fattori di confondimento che ci possono essere in una cancrocirrosi. Lui è morto per una cancrocirrosi nel '93. In questo caso noi possiamo concludere per l'esistenza del nesso causale.

 

PUGGIOTTO GIORGIO

 

DOMANDA - Il successivo?

BARTOLUCCI - Il successivo è il signor Puggiotto Giorgio, nato nel maggio '32 e deceduto nell'agosto '93. Anche questo caso non è stato riportato nella consulenza Bracci. Anche questo è un caso contraddistinto da un lungo periodo di latenza, perché ha cominciato a lavorare nel '55 e risulta essere stato in forza all'azienda fino all'87; nell'ultimo periodo però era in cassa integrazione guadagni. Questo caso mi era stato affidato come consulenza della Pretura del Lavoro di Venezia, nel gennaio '91; tra l'altro, come altra annotazione, io ho esaminato questo signore quando era ancora in vita; la mia consulenza era per l'attribuzione di una patologia professionale. Lui era già stato riconosciuto, sempre in giudizio, gli era stata riconosciuta una broncopneopatia professionale, con un danno del 35%, da un altro consulente, in precedenza. Questo consulente aveva segnalato, nella sua consulenza, che c'era anche un problema di epatopatia possibilmente collegata all'esposizione, allora mi era stato dato un supplemento di perizia, per esaminare questo secondo aspetto. Lui risultava che dal '54 aveva lavorato prima al reparto CV5, alle calandre; poi per un anno come autoclavista; in seguito trasferito, sempre come autoclavista fino al '57; poi capo-turno fino al '60. Qui poi risulta ancora fino al '63 capo-turno. Nel reparto CV6 comunque veniva segnalato al signor Puggiotto che vi erano anche l'essiccamento e l'insaccamento del polimero in emulsione, per cui concomitava anche un'esposizione a polveri, in questo reparto. Lui, per tutto il periodo in cui ha fatto l'autoclavista, svolgeva anche il lavoro di pulizia delle autoclavi, calandosi al loro interno. Peraltro, quando è diventato capo-turno, questa mansione di pulizia delle autoclavi veniva svolta più saltuariamente.

DOMANDA - Chi gliele ha dette queste cose?

BARTOLUCCI - Lui.

DOMANDA - A lei?

BARTOLUCCI - Sì. Io sto leggendo dalla copia della relazione peritale che avevo consegnato alla Pretura di Venezia, quindi queste sono dichiarazioni del lavoratore, che ha fatto direttamente a me, mentre io raccoglievo l'anamnesi lavorativa. Lui quindi ha lavorato anche nel laboratorio del reparto ricerche fino al '62; e poi è andato lavorare, fino al '71, al reparto di polimerizzazione del nylon. Risulta che già nel '77, nell'indagine Fulc, era stata evidenziata una epatopatia cronica, con l'indicazione di "evitare l'esposizione al cloruro di vinile". Le visite mediche erano state effettuate nel '55, poi nel '56 e '58, poi '60, '62, '64. Poi c'è un'altra visita, effettuata nel '75, con riscontro di una epatomegalia. Nell'81 lui era già stato ricoverato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, dov'era stata fatta la diagnosi di modesta alterazione della funzione epatica nella cui patogenesi ha giocato un ruolo l'esposizione professionale al cloruro di vinile monomero. Quindi nell'81 c'è questo elemento, c'è questo dato del ricovero a Padova. E poi, nell'82, viene diagnosticata una epatocirrosi, con diagnosi confermata ed un altro ricovero nell'83. In un ricovero nel '90 i markers dell'epatite risultano negativi. Lui risultava un modico bevitore, perché lui mi ha dichiarato che in passato non beveva più di mezzo litro di vino al giorno, e saltuariamente superalcolici; dopo l'82 invece non ha più bevuto alcoolici. Io avevo concluso per l'esistenza anche di una epatopatia professionale, e quindi avevo concluso positivamente, in quel caso. E poi lui però è deceduto nel '93 con una diagnosi di cancrocirrosi, quindi la patologia si è ulteriormente evoluta.

DOMANDA - E quindi, da questo punto di vista, l'evoluzione della patologia è uno sviluppo della patologia che lei ha messo in relazione causale con il CVM?

BARTOLUCCI - Sì.

DOMANDA - E quindi anche la morte allora e' in relazione causale con il CVM?

BARTOLUCCI - Certo, anche la morte. Lui risulta deceduto per una cancrocirrosi nel '93; c'è questo dato di questa broncopatia, sulla quale io non ero entrato nel merito e né siamo entrati nel merito attualmente, perché non c'era sufficiente documentazione, però questa broncopatia era stata attribuita anch'essa all'esposizione ad agenti irritanti in ambienti di lavoro durante l'attività lavorativa svolta. E comunque, mancando i markers dell'epatite, negativi, risulta un modico bevitore, risulta un'esposizione significativa ed importante; un lavoro svolto anche come autoclavista, per un certo periodo; per cui concludiamo per l'esistenza di un nesso causale.

DOMANDA - A questo proposito, quella precisazione che anche il capo-turno allora entrava nell'autoclave?

BARTOLUCCI - Saltuariamente. Almeno, il signor Puggiotto mi ha dichiarato che anche il capo turno poteva entrare nell'autoclave, e cito testualmente quello che mi è stato dichiarato: "Prima, quando facevo l'autoclavista, svolgevo tutti i giorni il lavoro di pulizia delle autoclavi, calandosi al loro interno; tale lavoro è stato svolto saltuariamente quando sono diventato capo-turno". Questo è quello che testualmente io ho riportato dalle dichiarazioni del signor Puggiotto.

 

SIMIONI VITTORIO

 

DOMANDA - Caso successivo?

BARTOLUCCI - Il caso successivo è il signor Simioni Vittorio. Anche questo caso non è stato riportato nella consulenza Bracci. Nato nel gennaio del '31, è deceduto nel giugno '93. Lui risulta avere lavorato nei reparti CV15, CV3, CV24, dal '64 all'85, svolgendo le operazioni di insaccatore, di addetto all'essiccamento, addetto alla polimerizzazione, come operatore esterno. Già nell'indagine Fulc veniva evidenziata - quindi siamo al '75 - un'alterazione della funzionalità epatica, con l'indicazione a "evitare l'esposizione". Nella visita aziendale del '61 veniva riportato che non fuma e beve un quarto di vino al giorno. In questo caso c'è un elemento che abbiamo ritrovato nelle cartelle, che forse vale la pena di sottolineare: lui nel '77 operava al CV24, come operatore esterno; al '77 risale, più o meno, la diagnosi dell'indagine Fulc, con evidenza di alterazione funzionalità epatica e "necessità di evitare l'esposizione"; e nel fascicolo aziendale abbiamo ritrovato un episodio che, se posso leggere, riporto, poi il valore verrà valutato. In data 27 maggio '77 c'è una comunicazione interna Montedison, nella quale non si riesce a leggere molto bene a chi veniva comunicato, evidentemente o probabilmente da un preposto ad un responsabile, la comunicazione era che il giorno 26 maggio '77, due operatori, Fecchio Silvano e Simioni Vittorio, addetti esterni all'essiccamento, si rifiutavano di eseguire la pulizia dei filtri, posti a valle delle pompe di scarico, torbi di autoclavi. Per cui l'operazione veniva rimandata al giorno successivo e fatta eseguire da personale giornaliero. Veniva invitato, era un'infrazione quindi che veniva comunicata al lavoratore, c'è una comunicazione del 27 maggio, appunto nella quale al lavoratore viene comunicata questa infrazione, l'arbitrario rifiuto di svolgere l'attività lavorativa secondo le disposizioni impartite, con la necessità di addurre giustificazione entro cinque giorni. E` annotato a penna che poi quest'infrazione viene in realtà annullata. Altro non c'è e non c'è nemmeno chiarito il perché questa operazione non è stata svolta e né quali provvedimenti sono stati presi. Non so se si può, in qualche modo, ipotizzare che probabilmente era stata data per questo lavoratore indicazione di non esposizione a rischio; sicuramente quest'operazione di pulizia dei filtri dell'autoclave era un'operazione che poteva esporre a sostanze tossiche ed il lavoratore si era in qualche modo rifiutato di eseguirla. Questa però non è altro che una mia interpretazione personale. Comunque mi è sembrato utile riportare questo dato di questo documento che era nel fascicolo all'attenzione.

DOMANDA - L'indicazione di non esposizione a rischio, per chiarezza, era precedente a questa data?

BARTOLUCCI - Sì. l'indicazione direi proprio che era precedente, perché ripeto che l'indagine Fulc è del '75, i lavoratori sono stati tutti visitati, naturalmente, per un periodo che si è protratto piuttosto a lungo nel tempo; e poi, ad un certo punto, le conclusioni sono state comunicate nel '77, quindi probabilmente siamo in una fase contemporanea, il lavoratore evidentemente era in qualche modo allertato sulla sua situazione. Forse c'è questo episodio, nel quale lui si è rifiutato di svolgere un'operazione, che dalle modalità, e quindi la necessità di pulire i filtri posti a valle delle pompe di scarico dei lettori delle autoclavi, verosimilmente quella è un'operazione nella quale ci poteva essere un'esposizione importante al cloruro di vinile.

DOMANDA - I lavoratori erano due, comunque?

BARTOLUCCI - Sì, c'era anche un altro lavoratore, erano in due ed entrambi si sono rifiutati.

DOMANDA - Qual è l'altro nome?

BARTOLUCCI - Il signor Fecchio Silvano è l'altro dipendente che risulta in questo verbale. Poi lui ha avuto, nell'85, un ricovero per un episodio di epistassi irrefrenabile in cardiopatia ipertensiva, diabete, epatopatie esotossiche. Ecco, in questo caso viene segnalato un potus più abbondante rispetto a quello in questa cartella clinica dell'85, un potus più abbondante rispetto a quello che era stato segnalato nella visita aziendale, cioè si passa da un quarto a più di un litro al giorno. Nell'89 la diagnosi è cirrosi epatica, con iniziali varici esofagee, con i markers l'HBSAG negativo. Lui muore nel '93, nel giugno '93, per un epatocarcinoma in cirrosi epatica, con metastasi polmonari bilaterali. Quindi, direi che in questo caso si può segnalare, da una parte questo problema del ritardato spostamento, perché lui ha lavorato, dopo quella diagnosi del '77 dell'indagine Fulc, fino all'85, sicuramente esposto, perché ha finito di lavorare nell'85 come operatore all'essicamento al CV24, quindi c'è un ritardato spostamento; sicuramente c'è questo dato lievemente contraddittorio, inizialmente di un quarto di vino al giorno e successivamente all'85 un'abitudine al potus sicuramente molto più importante, per cui non possiamo non trascurare questo altro elemento nel determinismo da parte della cirrosi e poi della neoplasia che si è instaurata, e quindi ci sentiamo di concludere con un nesso concausale e non causale diretto, perché entrambi i fattori hanno giocato un ruolo.

 

VIANELLO SERGIO

 

DOMANDA - Successivo?

BARTOLUCCI - Il successivo è il caso del signor Vianello Sergio, nato nel luglio '25 e deceduto nel luglio '90. Probabilmente c'era un errore nelle schede, è deceduto nel '90 perché nel '90 è stato ancora ricoverato, quindi, evidentemente, era ancora in vita nell'89. Questo è uno dei nuovi 37 casi. E` stato trattato da Bracci. Lui ha lavorato in vari reparti, dal '61 all'81, e viene ricostruita, nella relazione di Bracci, un'esposizione a cloruro di vinile. Nel '79 viene riscontrata una cirrosi epatica micronodulare, c'è un ricovero all'Ospedale di Mestre. Viene segnalato un bicchiere di vino a pasto, quindi un modico bevitore. In un altro ricovero dell'80 viene confermata la diagnosi di epatite cronica cirrogena, con antigene AU negativo. Nel '90 vi è un episodio di emorragia da rottura delle varici esofagee e l'esame autoptico parla di un carcinoma epatocellulare su cirrosi epatica micronodulare ascitogena splenomegalica. Questo è uno dei casi anche segnalati da Berrino, come quello nel quale c'è stato un progressivo peggioramento degli esami di funzionalità epatica, attraverso i quali è stato seguito in azienda, è stato in maniera specifica segnalato Vianello Sergio come uno di quelli nei quali la funzionalità epatica progressivamente peggiorava. E` quindi un caso nel quale noi riteniamo di concludere, in accordo con la conclusione di Bracci, con un nesso causale.

DOMANDA - Adesso si cambia scenario?

BARTOLUCCI - Sì, adesso si cambia scena. Sono sempre casi di soggetti venuti a morte, prevalentemente per tumori polmonari.

DOMANDA - E quindi qui si innesta quel collegamento con quanto detto dal Prof. Mastrangelo?

BARTOLUCCI - Certo, qui si innesta il collegamento con quanto detto dal Prof. Mastrangelo, relativamente al problema della rilevanza dell'esposizione a polveri di PVC. In realtà, come vedremo poi, molti dei soggetti che portiamo qui all'attenzione hanno lavorato all'insacco, quindi sono stati esposti a polveri di PVC. In ogni caso, un'altra considerazione generale che abbiamo fatto nell'affrontare e che è da riportare all'attenzione, in questi casi, è che in tutti i casi si tratta di soggetti che hanno avuto un'importante comunque esposizione nei reparti produttivi, sia a polveri di PVC, in alcuni casi anche a cloruro di vinile monomero, per i quali c'è una latenza, una lunga latenza ed una importante esposizione anche in termini di durata, non solo in termini di intensità. Per cui ci siamo riagganciati anche a quanto per esempio ha sottolineato anche il Dott. Crosignani, all'udienza precedente, cioè che anche in alcuni lavori tendenzialmente negativi, in generale nel definire questo, l'evidenza epidemiologica del tumore polmonare, il lavoro per esempio di Dole, nel quale però veniva evidenziato che c'era anche un eccesso di tumori polmonari in rapporto ad un'esposizione che definiva anche nel riassunto stesso pesante, cioè un'esposizione, in termini di durata e di intensità, un'esposizione importante. Ed un altro elemento, che ci ha condotti a sottolineare alcuni di questi capi, è che anche l'istotipo, che in quelli casi era disponibile, di queste neoplasie polmonari, è un istotipo che viene segnalato da Waxweiler come istotipo che è evidente nei soggetti nei quali viene attribuito l'elemento causale dall'esposizione a cloruro di vinile, cioè sono molto spesso dei tumori polmonari indifferenziati, a cellule giganti, un istotipo. Qui ce ne sono diversi che corrispondono a questa diagnostica. Il primo di questi casi in realtà però è il signor Monetti Cesare, nato nell'aprile '37 e deceduto nel febbraio '97, che appunto è stato ampiamente trattato da Bracci e noi non ci soffermiamo. Ha lavorato a lungo esposto come autoclavista; è il caso dei cosiddetti tumori multipli. In questo caso c'è non solo un tumore polmonare ma è anche segnalato un tumore epatico, un tumore cerebrale. E` già stato sottolineato.

RODRIGUEZ - E` vero che è già stato sottolineato, però circa Monetti Cesare è da segnalare che la documentazione, non mi ricordo se Bracci lo segnali, non fuma e non beve. E` un caso in cui proprio non vi sono segnalazioni assolutamente di fattori di confondimento. E` credo l'unico così chiaro circa l'esclusione di altri fattori. Non vi sono dubbi circa il nesso causale.

BARTOLUCCI - In tutti gli altri, invece, sicuramente il fumo è presente; nella maggior parte il fumo "standard" è di 20 sigarette al giorno, quindi non è sicuramente una variabile indifferente. In qualche caso l'abitudine al fumo era inferiore. Questo comunque ci ha portato, sostanzialmente, in tutti i casi, a definire un nesso di concausa e non di causa diretta ed esclusiva, perché sicuramente l'abitudine al fumo non può essere esclusa. Però, in rapporto a tutto quello detto in premessa, cioè l'esposizione importante in termini di intensità ed in termini di durata, alcune caratteristiche espositive ed alcune alcune di istotipo, ci hanno portati ad evidenziare sicuramente il ruolo causale svolto anche dalla esposizione a rischio in ambiente di lavoro.

DOMANDA - L'altro caso?

BARTOLUCCI - L'altro caso è Basso Sante.

 

Presidente: Monetti Cesare quindi è autoclavista, non insaccatore?

 

BARTOLUCCI - Monetti Cesare è autoclavista. Non tutti comunque sono insaccatori, poi sottolineeremo caso per caso, quelli che hanno svolto la funzione di insaccatori.

 

BASSO SANTE

 

BARTOLUCCI - Basso Sante, che non è stato trattato da Bracci, è nato nel febbraio '24 ed è deceduto nell'agosto '90. Lui risulta che fumava 20 sigarette al giorno; risulta avere fatto l'insaccatore dal '56 al '61; poi è stato in altri reparti, fino al '63 addetto alla macinazione, etc.. In questo caso veniva segnalata anche una epatopatia cronica cirrogena etilica; una diagnosi del maggio '90, su un ago aspirato di un linfonodo sovrafragrale destro, era compatibile con metastasi da un carcinoma polmonare a cellule giganti. In questo caso, per i motivi della premessa, qui c'è un periodo di latenza lungo di 34 anni; la diagnosi è stata posta nel '90; riteniamo di concludere con una concausa.

 

BEGGINI GIANNINO

 

DOMANDA - Il successivo?

BARTOLUCCI - Il successivo è Beggini Giannino, nato nel gennaio '32 e deceduto nel settembre '94; è già stato trattato da Bracci. Lui risulta esposto nei reparti produttivi del CVM dal '71. In realtà, però, dall'anamnesi lavorativa precedente, nelle cartelle c'erano anche le occupazioni precedenti, però in nessun caso erano state significative le occupazioni precedenti, per escludere l'esistenza del nesso causale o concausale. In questo caso invece le occupazioni precedenti rinforzano il nesso con l'esposizione lavorativa, perché lui, prima del '71, risultava avere lavorato, anche per circa un anno, con la carovana caricatori/scaricatori di Marghera e lavorava come insaccatore presso il CV16; quindi, in realtà, l'esposizione effettiva parte dal '70 e non dal '71. Quindi, un primo anno come insaccatore; poi è stato al carico blender per due anni; poi addetto alle pulizie carico autosilos per altri sei anni; poi è ritornato al CV5-15 come insaccatore, dal '79 all'86; poi, per l'ultimo periodo di un anno, è stato in cassa integrazione. Lui fumava 10-20 sigarette al giorno. Nell'81 c'era un'indicazione "di evitare l'esposizione ad irritanti respiratori", quindi nelle cartelle sanitarie c'era questa indicazione dell'81, che peraltro non è stata rispettata perché lui ha lavorato fino all'86, addetto all'insacco. La diagnosi di carcinoma polmonare è del '93; lui è morto nel '94 per un carcinoma a grandi cellule con aspetti gigantocellulari, diagnosi su ago aspirato di massa al lobo superiore del polmone destro. Quindi, in questo caso, c'è questa abitudine al fumo, di 10-20 sigarette al giorno, quindi attribuiamo ad un nesso concausale, segnalando questo problema del ritardato spostamento.

RODRIGUEZ - Se posso aggiungere una cosa, è ben vero che è segnalata l'abitudine al fumo di 10-20 sigarette al giorno, però fino al '70, quindi diciamo che c'è un fattore concausale che reitera nel tempo la sua evidenza. E comunque, quello da segnalare in modo sostanziale, è che questo è un caso paradigmatico di doppia linea causale, nel senso che nell'81 c'era questa indicazione di "evitare gli irritanti respiratori", che invece hanno persistito, come rischio per il lavoratore.

 

BUSATTA ARMANDO

 

BARTOLUCCI - Poi Busatta Armando, nato nel dicembre '23 e deceduto nel novembre '90; non è stato trattato da Bracci. Lui ha lavorato come insaccatore al CV5-15, dal '54 al '61; poi ha lavorato in altri reparti, fino all'80. Questo caso viene anche segnalato da una denuncia all'Inail, per una epatopatia, che però non è stata accolta. Lui fumava 20-30 sigarette al giorno; è deceduto nel '90 per un microcitoma, pur con tutte le riserve, però non ci sentiamo di non evidenziare un ruolo se non altro concausale dell'attività lavorativa svolta, e quindi concludiamo per un nesso concausale. Anche se, in questo caso, forse alcuni requisiti sono un po' meno evidenti, però comunque l'esposizione sicuramente c'è, c'è stata.

DOMANDA - Ed era un'esposizione pesante?

BARTOLUCCI - Ha lavorato come insaccatore al CV5-15, quindi rientra nella categoria degli insaccatori, per la quale non ci sono queste evidenze chiamate da Mastrangelo, ma non solo da Mastrangelo naturalmente, perché prima di Mastrangelo le evidenze erano state richiamate dalla relazione della Dott.ssa Chellini e dei consulenti del Pubblico Ministero.

 

CAPPELLESSO GASTONE

 

DOMANDA - Va bene, il successivo?

BARTOLUCCI - Il successivo è il signor Cappellesso Gastone, nato nel settembre '33 e deceduto nel maggio '86; questo caso non è stato segnalato da Bracci. Le visite mediche risultano effettuate nel '58 e nel '59, poi nel '62 e '63; poi, in realtà, non più. Lui è stato addetto al CV5-15 all'insaccamento dal '57 al '60; poi ha lavorato presso la compagnia lavoratori portuali fino al '58; poi in laboratorio analisi in altre attività. Fumava 12-13 sigarette al giorno, questo era segnalato nelle visite, quindi con un'abitudine al fumo non particolarmente rilevante. E` deceduto nell'86 per una neoplasia polmonare destra, con metastasi ai linfonodi, che è stata caratterizzata come adenocarcinoma di tipo papillare. In questo caso il fattore confondente relativo all'abitudine al fumo è un po' meno rilevante degli altri casi, per cui sicuramente non è del tutto indifferente, ma sicuramente è meno rilevante rispetto al fumatore di 20 sigarette, come i precedenti casi.

RODRIGUEZ - Comunque, se è vero questo che dice il Dott. Bartolucci, altrettanto è vero che è un caso in cui v'è stata un'evidente sottovalutazione medica del soggetto, nel senso che le visite non risultano più effettuate dopo il '63, quindi qualunque possibilità di attività preventiva è venuta a cadere nei confronti di questa persona; anche questo, dal punto di vista causale, anche per le difficoltà che abbiamo con la continuità fenomenologica, credo che debba essere tenuta presente come controeffetto che può avere bilanciato una serie di considerazioni.

 

CESARATO VITTORIO

 

DOMANDA - Il successivo?

BARTOLUCCI - Il successivo è il signor Cesarato Vittorio, nato nel novembre '34 e deceduto nel settembre '85; è un caso che risulta nella relazione di Bracci. Lui ha lavorato dal '55 fino all'85 nei vari reparti della Montedison. In questo caso non c'è una specifica attività lavorativa di insaccatore. Risultava un modico fumatore, perché fumava 10 sigarette al giorno; per di più risulta che ha messo di fumare nel '72. Nell'83 veniva indicata una "non esposizione ad irritanti respiratori"; in realtà, però, questa esposizione si è ancora prolungata, perché risulta avere lavorato fino all'85 allo stoccaggio del PVC rinfusa, quindi sicuramente c'era anche un'esposizione a polveri.

RODRIGUEZ - L'85 è l'anno della morte, non è mai stato spostato.

BARTOLUCCI - Esatto, non è mai stato spostato. Essendo stata data l'indicazione di "non esporre ad irritanti respiratori" nel corso delle visite mediche, però questo non è stato in realtà mai fatto. Lui muore nell'85 per un carcinoma indifferenziato a grandi cellule del polmone sinistro. Evidenziamo questo ritardato spostamento.

RODRIGUEZ - Non effettuato spostamento.

BARTOLUCCI - Sì, certo. In più possiamo anche evidenziare che lui era un modico fumatore ed ha smesso di fumare anche nel '72, quindi l'importanza dell'elemento concausale fumo, in questo caso, è abbastanza limitato, rispetto al confronto per esempio con gli altri.

CORRO' LUIGI

 

BARTOLUCCI - Poi c'è il caso del signor Corrò Luigi, che non è stato trattato da Bracci, però verrà poi ripreso e trattato dalla Dott.ssa Geminiani, che deve esporre la sua consulenza dopo, per cui riteniamo di non soffermarci. Comunque è un lavoratore che aveva lavorato all'insaccamento, comunque; è morto per un cancro polmonare e fumava relativamente poco. Comunque verrà poi esposto, però anche in questo caso noi comunque confermiamo l'esistenza del nesso.

RODRIGUEZ - Aggiungendo una cosa. Non so esattamente cosa dirà la Dott.ssa Geminiani, ma c'è un dato eclatante: la persona muore nel '79 e le visite periodiche iniziano soltanto nel '72. In questo caso c'è un'evidente sottovalutazione del rischio dal punto di visita medico.

 

DAUROS GUERRINO

 

BARTOLUCCI - Il successivo è il signor Dauros Guerrino, nato nell'aprile '14 e deceduto nel febbraio '90. Lui ha lavorato dal '53 al '74. Risulta un'iniziale esposizione al CV3 come insaccatore, per i primi quattro anni; poi ha fatto sempre l'autoclavista, intervallando i periodi di lavoro ai reparti CV3 e CV6. Non è stato riportato da Bracci questo caso. Lui fumava 20 sigarette al giorno. Risulta deceduto nel '90 per una neoplasia ilare polmonare destra con metastasi ai linfonodi regionali, estensione pericontiguità al pericardio. Quindi, in rapporto all'abitudine al fumo di sigarette, alle 20 sigarette al giorno, concludiamo per una concausa.

RODRIGUEZ - Non risultano visite di idoneità; c'è anche l'esordio della patologia polmonare improvvisa già con metastasi. Questo è un dato che forse il collega Bartolucci non ha evidenziato. In molti casi, ma anche nel precedente Corò Luigi, che discuterà la Dott.ssa Geminiani, abbiamo delle neoplasie polmonari che hanno un esordio in carenza di visite periodiche già con metastasi in atto. Questo è un dato che ricorre spessissimo nella casistica.

DOMANDA - E quindi in uno stato molto avanzato viene diagnosticato il tumore?

RODRIGUEZ - Sì. Viene diagnosticato in strutture ospedaliere. Questi sono i dati di fatto.

DOMANDA - Con una patologia, quindi, non presa allo stato iniziale, ma quando ormai ci sono metastasi?

RODRIGUEZ - Sì.

 

GALENDA ITALO

 

BARTOLUCCI - Il caso del signor Galenda Italo, nato nel luglio '29 e deceduto nel luglio '91; non è stato trattato da Bracci questo caso. Risulta avere lavorato in periodi relativamente recenti, questo, perché lui comincia a lavorare nel '72 al CV6, come insaccatore; poi, dal '77 all'84, come operatore di impianto al CV8. Nell'indagine Fulc del '77 vengono evidenziate sia modeste alterazioni della funzionalità apatica da CVM, segni di angiopatia e bronchite cronica, con l'evidenza di "evitare l'esposizione nei reparti a rischio". E questo in realtà non è stato fatto, perché lui ha continuato a lavorare anche come operatore all'impianto CV8 dove sicuramente c'era un'esposizione. Fumava 20 sigarette al giorno e nel '90 è stato riscontrato un carcinoma squamoso al polmone destro, per il quale è morto. E quindi anche qui il rapporto all'abitudine al fumo, esprimiamo un nesso concausale e segnaliamo comunque anche il problema del non avvenuto spostamento in relazione alle indicazioni emerse dall'indagine Fulc.

 

JACONO SALVATORE

 

DOMANDA - Jacono?

BARTOLUCCI - Jacono Salvatore, nato nel gennaio '19 e deceduto nel settembre '77. Risulta avere lavorato nei reparti CV5-15, dal '54 al '76; poi, dal '76, è passato fuori organico. E` stata attribuita dall'Inail prima una rendita in vita pari al 100%, poi una rendita ai superstiti: lui era affetto da un tumore polmonare. Dall'indagine Fulc del '75 e poi diagnosi del '77, emergeva un'alterazione alla funzionalità epatica da cloruro di vinile monomero, una lieve piastrinopenia, con necessità di "evitare l'esposizione a rischio". Il decesso è avvenuto per un carcinoma epidermoide del polmone destro, con metastasi diffuse. Lui aveva smesso di fumare nel '73; in precedenza c'era un'abitudine al fumo pari a circa 20 sigarette al giorno. Nel '70 era stato disposto un suo spostamento di reparto; c'è una lettera del marzo '70; è l'unico caso nel quale abbiamo trovato, tra quelli che noi abbiamo esaminato, una lettera del medico di fabbrica all'ufficio del personale. Non soltanto quindi un'indicazione nel libretto delle visite mediche, un'indicazione sulle idoneità o sulle eventuali prescrizioni; in questo caso v'è proprio una lettera del medico di fabbrica all'ufficio personale, nel quale si richiede, il 25 marzo '70, uno spostamento per il riscontro di un'insufficienza respiratoria. Spostamento che poi è avvenuto effettivamente circa tre mesi dopo. In questo caso si può annotare che le visite mediche, cominciate nel '55, poi, ad un certo punto sono andate avanti sino al '64; in questo caso le cadenze erano relativamente ben rispettate annualmente; poi, dal '64 in poi però non era più stato visitato; poi le visite riprendono nel '70, e nel '70 viene data questa indicazione allo spostamento. In questo caso concludiamo con un nesso concausale in rapporto all'abitudine al fumo che c'era

 

MARTIN ITALO

 

DOMANDA - Martin?

BARTOLUCCI - Martin Italo, nato nell'aprile '28 e deceduto nel novembre '90. Lui risulta avere lavorato al CV14-16, dal '68, prima addetto al carico/scarico, dal '61 al '68, al SG5; poi al CV14-16, dal '68 all'83, come addetto al ritiro del prodotto ed addetto anche all'insaccamento. Nell'indagine Fulc veniva evidenziata una bronchite cronica già dal '75. Le visite mediche sono del '62, del '63; poi c'è uno stop e poi riprendono nel '70; nel '77 c'è la dizione "in osservazione per irritanti respiratori"; nel '78 viene scritto, in maniera più puntuale, "non opportuno sia esposto ad irritanti respiratori". Però non risulta nessun provvedimento di spostamento preso in questo caso. Fumava 20 sigarette al giorno. Lui è deceduto nel '90 per un cancro epidermoidale nel polmone sinistro, con metastasi cerebrale. Questo caso non era stato trattato da Bracci. Noi concludiamo evidenziando da una parte comunque il ruolo concausale dell'esposizione in rapporto all'abitudine al fumo, ed anche evidenziamo questo non avvenuto spostamento.

 

MASATO ALDO

 

DOMANDA - Masato Aldo.

BARTOLUCCI - Masato Aldo, nato nell'ottobre '34 e deceduto nel febbraio '95. Anche questo caso non è stato riportato da Bracci. Lui ha lavorato dal '74 al '90. Per i primi 11 anni, dal '74 all'85, al CV14, faceva l'insaccatore, addetto al trasferimento resina; poi è andato a lavorare al PA2-4, dall'85 al '90, come operatore di filtrazione alle varie linee di lavorazione. Nell'indagine Fulc veniva evidenziata un'accentuazione alla trama broncovasale alla radiografia del torace. La diagnosi, posta nel '94, è da notare che lui fumava 20 sigarette al giorno, e dal '92 aveva smesso di fumare. La diagnosi già posta nel '94 era di adenocarcinoma del polmone sinistro, del lobo inferiore del polmone sinistro, in un soggetto che aveva una broncopneopatia cronica. Poi lui è morto nel febbraio '95. Quindi, anche in questo caso, in rapporto al fumo che lui in realtà ha interrotto piuttosto tardivamente, concludiamo per una concausa.

 

MENADEO POLIDORO

 

DOMANDA - Menadeo Polidoro?

BARTOLUCCI - Menadeo Polidoro, nato nell'ottobre '31 e deceduto nell'agosto '90. Non è stato trattato da Bracci. Lui ha lavorato dal '60 al '71 come insaccatore ai reparti CV14-16; poi è stato addetto alla manutenzione, dal '71 all'86. Ha fatto le visite mediche, sono nel corso di vari anni con qualche buco qua e là. Nell'84 veniva segnalata alla visita di fabbrica la "necessità di non esporre ad irritanti respiratori". In realtà poi comunque c'era questa indicazione e, in ogni caso, lui ha continuato a fare il lavoro di manutentore che faceva anche prima, non è stato preso nell'84 alcun particolare provvedimento. Lui è morto nel '90 e la diagnosi è di neoplasia polmonare epiteliale, scarsamente differenziata a grandi cellule. In questo caso c'è un'abitudine al fumo.

DOMANDA - Modesta?

BARTOLUCCI - Di 20 sigarette, quindi non è proprio modesta.

DOMANDA - Comunque è sola come fattore concausale?

BARTOLUCCI - Sì.

 

MIOTTO SERGIO

 

BARTOLUCCI - Poi c'è Miotto Sergio, nato nel gennaio '28 e deceduto nel febbraio '89. Non è stato trattato da Bracci. Questo soggetto viene segnalato come notevole bevitore e fumatore di 20 sigarette al giorno. Lui ha lavorato per un numero cospicuo di anni nei vari reparti; in particolare poi ha fatto anche l'insaccatore, per un certo periodo, al CV5-15; comunque ha lavorato dal '56 all'83 nei vari reparti. Lui risulta essere deceduto nel febbraio '89 e nel dicembre '88 viene posta la diagnosi di carcinoma bronchioalveolare del polmone sinistro con metastasi ossee ed epatiche. Anche in questo caso, quindi, concludiamo per una concausa.

 

PATTARELLO GIOVANNI

 

DOMANDA - Pattarello?

BARTOLUCCI - Pattarello Giovanni, nato nel settembre '33 e deceduto nell'agosto '89; è stato trattato già da Bracci. Lui lavora nei reparti dal '57, che era al CV15 come blenderista, fino all'86. Ha lavorato prevalentemente al CV5-15 come capo-turno, come assistente turnista; poi, negli ultimi due anni, dall'87 all'88, è stato in cassa integrazione. L'indagine Fulc del '77 evidenzia un'accentuazione della trama.

DOMANDA - Cosa vuole dire "accentuazione della trama"? Potete spiegarlo brevemente al Tribunale? E` un segnale di allarme?

BARTOLUCCI - Sì, è un segnale, è una dizione un po' generica, che può stare ad indicare sia una trama broncovasale come indicazione di una broncopatia cronica; ma anche una trama interstiziale, come indicazione di una patologia, iniziale patologia fibrotica a carico del polmone profondo. Poi, evidentemente, per una diagnostica più fine, infatti è necessario dare delle indicazioni un po' più precise.

DOMANDA - Può essere un primo elemento però?

BARTOLUCCI - Può essere un primo elemento di allarme, sicuramente. Lui fumava 20 sigarette al giorno. Nel '77 il medico di fabbrica segnala l'opportunità di "evitare lavori pesanti, soprattutto di esporre ad irritanti respiratori". Lui muore, peraltro, questo provvedimento di spostamento non viene messo in atto, perché continua a lavorare come capo-turno fino al '78, poi addetto alle materie prime fino all'86, al CV5-15; lui muore nell'89 per un carcinoma indifferenziato a grandi cellule polmonari.

DOMANDA - La richiesta del medico di fabbrica era indirizzata anche in questo caso all'ufficio personale?

BARTOLUCCI - No. L'unico caso che abbiamo individuato è quello citato prima.

DOMANDA - Qui invece c'era una generica indicazione sul libretto?

BARTOLUCCI - Sì, c'era un'indicazione nel libretto sanitario aziendale.

 

TUSIN ROMANO

 

BARTALUCCI - Poi c'è Tusin Romano, nato nel settembre '32 ed ancora vivente; non è stato trattato da Bracci questo caso; è uno dei 37 nuovi casi segnalati. Lui ha lavorato dal '71 al '92 come insaccatore, risulta avere lavorato come insaccatore nella cooperativa di facchinaggio. Fumatore di 20 sigarette al giorno; da cinque anni non fuma più. E` stato sottoposto ad un intervento chirurgico di lobectomia per un carcinoma squamoso cospicata necrosi al polmone sinistro. E quindi, in questo caso, concludiamo con nesso concausale, in rapporto al fumo di sigarette.

DOMANDA - Insaccatore continuamente, dal '71 al '92?

BARTOLUCCI - Sì, almeno così ci risulta, faceva l'insaccatore nella cooperativa di facchinaggio.

DOMANDA - E 21 anni di esposizione?

BARTOLUCCI - Sì.

 

ZAMBON VIRGILIO

 

BARTOLUCCI - Il successivo è Zambon Virgilio; anche questo è uno dei nuovi 37 casi; non trattato da Bracci; nato nel giugno '40 e deceduto nel maggio '97. Anche questo ha fatto l'insaccatore al CV6-8, dal '64 al '77; insaccatore, autoclavista e capo-turno; aveva avuto varie mansioni successivamente al CV6-8. Poi ha lavorato in laboratorio, dal '78 all'85; poi, come tecnico, sempre in laboratorio, dall'86 al '92. In questo caso si deve sottolineare che è un forte fumatore, perché fumava 30 sigarette al giorno. Non c'è nel faldone il libretto relativo alle visite mediche. Lui è nel '97 per un cancro, neoplasia squamosa del polmone sinistro, con metastasi cerebrali epatiche renali. Nonostante la forte abitudine al fumo, segnaliamo anche per questo caso un nesso concausale con l'esposizione.

 

ZANELLA MARIO

 

DOMANDA - Zanella Mario?

BARTOLUCCI - Zanella Mario, nato nel dicembre '24 e deceduto nell'ottobre '81. E` stato già trattato da Bracci questo caso. Lui ha lavorato per 11 anni come insaccatore, dal '64 al '75, presso il CV14-16; poi ha fatto altre mansioni: analista nel '75 e '76, poi addetto alla portineria dal '76 all'81. Fumava 10 sigarette al giorno ed è morto nell'81 per un adenocarcinoma a cellule chiare del lobo superiore destro, con estensione alla pleure ed al mediastino. Quindi, in questo caso, concludiamo e sottolineiamo anche il fatto che, in realtà, lui fumava anche non moltissimo, comunque il fumo c'è e quindi il nesso è sempre concausale.

DOMANDA - In questi casi, i 12 anni di esposizione che calcolate, tanto per capirci, Zanella Mario, li conteggiate dal marzo?

BARTOLUCCI - Sì. Dal '64.

DOMANDA - Conteggiate quindi anche una parte dell'analista?

BARTOLUCCI - No, in realtà no, '64-'75; sì, va bene, sono 11 e qualcosa.

DOMANDA - Sono più di 11?

BARTOLUCCI - Sì, sono più di 11. Sì, è difficile capire l'analista, non è semplice andare a ricostruire in maniera analitica, precisa e dettagliata, per ogni singolo caso, la sua effettiva esposizione.

DOMANDA - In questo caso, però, avete escluso, rimaniamo nella tabella, la possibilità di condurre ad esposizione la fase di addetto alle portinerie?

BARTOLUCCI - Questo direi proprio di sì. Anche se, per esempio, con loro c'erano anche alcuni che svolgevano pulizie magari nei reparti produttivi.

DOMANDA - Voglio farvi dire che, se è una misura cauzionale questa, se è una valutazione al più possibile ridotta, quella che fate per l'esposizione, che lascia spazio a possibilità di un'esposizione effettiva ulteriore, rispetto a quella che avete indicata, stimata?

BARTOLUCCI - Certo, lascia spazio a nostri possibili errori, che possono essere corretti da altri, che riescono ad essere più precisi di noi. Il caso successivo è Benetti.

DOMANDA - Adesso cambiamo.

 

Avvocato Boscolo Rizzo: come anticipavo prima, c'è una parziale sovrapposizione dei casi che aveva esaminato la Dott.ssa Geminiani. Se il Tribunale ritiene che possa essere utile anche per l'economia processuale, potrebbe salire anche la Dott.ssa Geminiani, in modo che integra per quei casi che non sono stati visti dai Dott. Rodriguez e Bartolucci.

 

Presidente: va bene, per quanto mi riguarda non ci sono problemi. Lei riprende quindi, Dott.ssa Geminiani, adesso si qualificherà, ai casi che sono stati già esaminati dal Prof. Rodriguez e dal Dott. Bartolucci?

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. GEMINIANI CARLA -

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

GEMINIANI - In parte sì. Di quei casi, di cui hanno già parlato i colleghi, sottolineerò solo alcuni aspetti; parlerò, in maniera più dettagliata, invece di altri tre casi, che non sono stati presentati né dai colleghi e nè dal Dott. Bracci.

 

Presidente: ed allora, come procediamo, vuole fare già le integrazioni dei casi che sono stati esposti dai due consulenti e poi riservarsi di parlare degli altri tre casi successivamente? Facciamo così. Lei integri adesso le notizie che ha acquisito personalmente per quanto attiene i casi già presentati.

 

GEMINIANI - Penso che sia necessario che io faccia una premessa.

DOMANDA - Se prima si vuole presentare al Tribunale, la sua attività professionale ed anche il quesito che le era stato posto.

GEMINIANI - Io sono Carla Geminiani, sono nata il 14 aprile '49; mi sono laureata in medicina alla Facoltà di Medicina dell'Università di Padova nel '74; ho una specializzazione in Medicina del Lavoro; presto, dall'80, la mia attività presso l'Istituto di Medicina del Lavoro come aiuto, da circa dieci anni. Questa è la mia attività. Ho preso parte, peraltro, nel '75, all'indagine Fulc.

DOMANDA - Si è mai occupata di accertamento di malattie professionali, come consulente o perito?

GEMINIANI - Sì, ho avuto modo di avere questo tipo di esperienza. L'incarico che mi è stato conferito come medico del lavoro era quello appunto di dare una valutazione sulla sorveglianza sanitaria ai soggetti esposti a cloruro di vinile da parte del Servizio Sanitario Aziendale. Come detto precedentemente, il mio lavoro si ricollega quindi a quello dei colleghi e soprattutto integra quello del Dott. Bracci, che ha trattato già precedentemente del ruolo concausale esclusivo o no dell'esposizione a CVM, descrivendo appunto dei casi di soggetti deceduti. Il mio interesse, diciamo, è rivolto sulla valutazione, sulla sorveglianza sanitaria. E` noto appunto a tutti che la sorveglianza sanitaria, in termini di medicina del lavoro, è regolata dal D.P.R. noto 303 del '56, che dice, all'articolo 33, che per tutti i soggetti c'è l'obbligo di una visita di assunzione, prima di essere adibiti ad una determinata mansione, visita di assunzione che deve essere eseguita da un medico competente, che deve rilevare se questo soggetto ha i requisiti che lo rendono idoneo alla mansione stessa. E, sempre lo stesso articolo, dice appunto che i soggetti debbono essere controllati periodicamente per vedere se viene mantenuto questo stato di idoneità, in modo da evitare che vi sia anche un aggravamento di altre patologie che possono essere o di origine professionale o di origine extra professionale. Questo tipo di controllo è indipendente dalla concentrazione a cui il soggetto è esposto, per cui il controllo va fatto a tutti i soggetti che svolgono una determinata lavorazione che li comporta all'esposizione ad una determinata sostanza. La periodicità, che stabilisce il D.P.R., varia, a seconda del tipo di rischio. Per quanto riguarda poi appunto il problema del cloruro di vinile, nell'82 un nuovo D.P.R., il 962, regola la sorveglianza sanitaria e, in questo D.P.R., viene meglio definita la figura del medico competente, che invece precedentemente nel 303 è un po' indefinita, si parla solo ed esclusivamente di competenza; mentre qui viene definito il profilo del medico competente e viene detto appunto che i controlli vengono stabiliti dal medico competente in base all'esposizione, a livello di esposizione, alla concentrazione d'esposizione del soggetto al rischio di cloruro di vinile ed in base alle sue condizioni di salute. La visita medica viene integrata, inoltre, con degli accertamenti strumentali di laboratorio, che sono specifici e sono indicati nell'allegato del D.P.R. stesso. Nello stesso allegato, peraltro, viene stabilito anche quali sono quelle patologie per le quali il soggetto viene sicuramente considerato non idoneo. Altra cosa da sottolineare, è che in questo D.P.R., all'articolo 9, si parla appunto del registro dei soggetti a rischio, cioè un registro nel quale devono essere riportati i nominativi di tutti i soggetti esposti o precedentemente esposti; e copia di questa deve essere fornita all'Unità Sanitaria Locale. E questi penso che sono dei punti di questo D.P.R. rilevanti. Quindi io, nel mio lavoro, nella mia valutazione sulla sorveglianza sanitaria, mi sono basata su quanto appena detto ed ho quindi cercato di verificare se i lavoratori erano stati esposti, se erano stati sottoposti alla visita di assunzione; se fossero poi stati successivamente sottoposti ai controlli periodici e la periodicità con cui questi controlli veniva eseguita, che nel caso appunto del cloruro di vinile è stabilita ogni tre mesi. Inoltre, l'altra cosa che ho valutato è se veniva formulato o no un giudizio di idoneità. In questo modo ho considerato dieci casi, dei quali hanno già parlato i colleghi, ed altri tre, di cui parlerò in maniera più estesa.

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

AGNOLETTO AUGUSTO

 

GEMINIANI - Il primo caso, scusate che ora ripeterò dei nomi che avete già sentito, è il caso del signor Agnoletto Augusto, del quale appunto è nota un'esposizione a cloruro di vinile ed a PVC, di 17 anni e 2 mesi; il soggetto viene assunto il 28 novembre '55; manca, nella documentazione depositata, l'indicazione di una visita di assunzione; il primo controllo è un anno dopo l'assunzione e vi è un intervallo di 6 anni tra il nuovo accertamento. Solo dal '71 si vede che i controlli sono più regolari, con una frequenza più o meno semestrale. La cosa importante da sottolineare è che questo soggetto, che è noto a tutti che è morto di angiosarcoma epatico, non è mai stato sottoposto a prove di funzionalità epatica, che sono delle prove estremamente semplici e banali, e possono essere eseguite facilmente in qualsiasi laboratorio.

DOMANDA - Il giudizio di idoneità com'è stato formulato, a seguito delle varie visite del Servizio Sanitario Aziendale?

GEMINIANI - Il giudizio di idoneità, in alcuni casi viene formulato come idoneità; quando non viene formulato giudizio di idoneità, vengono riferite le frasi "in osservazione" o "è preferibile la non esposizione a". Solamente in pochi casi, in due casi, viene chiaramente indicato il giudizio di non idoneità, in base al D.P.R. 962. In altri casi, appunto, in cui anche il medico competente, il medico di fabbrica, indicava la non esposizione, a questo tipo di indicazione il più delle volte non è seguito l'allontanamento del soggetto dall'esposizione stessa. DOMANDA - E nello specifico di Agnoletto Augusto, che giudizi sono stati dati?

GEMINIANI - Nello specifico del signor Agnoletto Augusto, il giudizio è sempre stato di idoneità, sempre considerando appunto che gli accertamenti sono abbastanza diradati nel tempo; però anche nel periodo ultimo, dal '71 al '72, dove abbiamo detto appunto che i controlli erano semestrali, è sempre stato considerato idoneo.

DOMANDA - Sulla base, da quanto ho capito, soltanto di un esame, oltre alla visita medica, e quindi dall'esame obiettivo, di esami sulle urine; e basta?

GEMINIANI - Sì. L'unico tipo di accertamento riportato nel libretto sanitario è l'esame delle urine ed una schermografia, eseguita nel febbraio '63.

 

BATTAGGIA GIORGIO

 

DOMANDA - Il caso successivo?

GEMINIANI - Il caso successivo riguarda il signor Battaggia Giorgio, anch'egli morto appunto di angiosarcoma; sono tutti casi già sentiti; ha un'esposizione a cloruro di vinile che inizia dal '56 ed è fino al '90. Anche in questo caso manca l'indicazione della visita di assunzione; il primo controllo riportato è del dicembre '58; dopodichè il soggetto viene controllato nel '61 e nel '62; nel '62 vengono riportate le abitudini di vita del soggetto, cioè l'abitudine al fumo, che è di 15 sigarette del giorno, e del potus, che è di un quarto di vino al giorno. Prima del seguente controllo passano ben 9 anni. E nel '77 il medico di fabbrica conclude, dopo avere valutato alcuni esami della funzionalità epatica, che erano modicamente alterati, e dopo avere riscontrato una epatomegalia, consiglia la non esposizione. Questa non esposizione, come hanno già detto i colleghi precedentemente, invece è un'esposizione continuata, e continua appunto fino a quando il soggetto va in pensione, o meglio muore, ed ugualmente, nell'87, viene ripetuta l'indicazione di osservazione, "in osservazione per epatotossici". Giudizio che viene ripetuto seguentemente.

 

BOATTO VITTORIO

 

GEMINIANI - Il caso seguente è quello del signor Boatto Vittorio; anche questo è un soggetto che muore per cancrocirrosi; anche in questo soggetto manca la documentazione della visita di assunzione. I controlli sono estremamente diradati nel tempo e nel '75 viene riscontrata una epatomegalia con aumento delle transaminasi, con segni evidenti poi di alterazioni epatiche, perché il soggetto presentava delle ..angiectasie al volto ed alle basi del torace, un'epatomegalia importante; viene considerato anche in questo caso "in osservazione"; e, nonostante appunto questo tipo di indicazione, l'esposizione continua fino alla fine, fine al '77, quando viene adibito ad una nuova mansione.

DOMANDA - Boatto Vittorio, con riferimento al periodo di cessazione dell'attività lavorativa, era un soggetto che andava iscritto o no nel registro degli esposti?

GEMINIANI - Secondo me sì, perché il soggetto cessa di lavorare il 30 gennaio '85, cioè 2 anni dopo l'emanazione del D.P.R.. E quindi il soggetto, essendo stato un ex esposto, dovrebbe essere nel registro degli esposti. Anche se nell'ultimo periodo il soggetto era in cassa integrazione, ma persisteva un rapporto di lavoro; e quindi è da considerare come tutti gli altri ex esposti, quindi doveva essere iscritto.

 

CIVIDALE LUIGI

 

GEMINIANI - Il caso del signor Cividale Luigi, anche in questo caso manca la visita di assunzione; lui inizia a lavorare nel '58; il primo controllo sanitario viene effettuato 2 anni dopo l'inizio della sua attività lavorativa; il soggetto, come vi aveva già presentato prima il Dott. Bartolucci, è un soggetto che aveva sofferto in passato di un'epatite virale e già questo fatto doveva controindicare l'esposizione al cloruro di vinile. E, nonostante appunto questo, il signor Cividale rimane addetto a mansioni comportanti l'esposizione fino al momento della morte, praticamente.

DOMANDA - Nell'anamnesi all'atto della visita di assunzione, risulta questa pregressa epatite virale?

GEMINIANI - No, non risulta. Risulta solamente più avanti, in un controllo aziendale del '79, dove si sospetta, dove il paziente riferisce di avere sofferto precedentemente di un'epatite virale.

DOMANDA - Se all'atto fosse stata fatta una visita di assunzione tempestiva e questo dato fosse emerso tempestivamente, il signor Cividale non avrebbe potuto lavorare..

GEMINIANI - Non avrebbe dovuto lavorare.

DOMANDA - L'epatite è una delle controindicazioni, se non erro?

GEMINIANI - L'epatite è sicuramente una delle controindicazioni, perché l'epatite virale, come hanno già ampiamente detto precedentemente, è una di quelle patologie che predispone un soggetto, che può complicarsi più facilmente con un cancro; e quindi, esporre un soggetto con già questo tipo di patologia ad una sostanza epatotossica, e sulla epatotossicità del cloruro di vinile le informazioni in Italia, com'è stato ripetuto tantissime volte in quest'aula, erano note almeno dal '67, mi pare appunto che controindichi, abbiamo tutti gli elementi per dire che era un soggetto che non doveva essere esposto. E quindi la carenza è già nel mancato rilievo di questo dato a livello appunto nelle prime visite.

 

GIACOMETTI PRIMO

 

GEMINIANI - Passiamo ora al signor Giacometti Primo, che ha lavorato dal '57 all'88 con esposizione al cloruro di vinile. Il soggetto muore nel '90, nel novembre '90, per epatocarcinoma. Anche in questo caso manca la visita di assunzione. E` riferito un potus al giorno di circa mezzo litro, quindi molto modesto. Anche qui le visite vengono fatte con una frequenza dal '71 in poi, fino al '75, più o meno annuali; dopo, dal '76, diventano semestrali. Quindi non viene mai rispettata la trimestralità. Comunque, appunto, questo soggetto nel '75 viene sottoposto a prove di funzionalità epatica, che dimostrano un aumento delle transaminasi. Nel controllo dell'anno successivo.. Scusate, ho fatto confusione io prima. Il soggetto che aveva sofferto di epatite virale non è il signor Cividale Luigi bensì il signor Giacometti Primo. E` lui appunto al quale viene riscontrato un aumento delle transaminasi nel '75; e quindi, il discorso che ho fatto prima, sbagliando, per il signor Cividale, vale per il signor Giacometti. Anche in questo caso solo nel '78, quando gli esami di funzionalità epatica ed anche l'obiettività addominale dimostrano segni evidenti di alterazione, viene formulato il giudizio "preferibile evitare i turni ed i tossici epatici".

DOMANDA - E quando è stato allontanato dal reparto a rischio?

GEMINIANI - Il signore non viene mai allontanato, lui lavora fino all'88, dall'aprile '57 al novembre '88, sempre esposto a sostanze epatotossiche. Fino all'83 lavora esposto. Viene allontanato nell'83, in base al D.P.R. 962. Nell'83 viene considerato non idoneo. Il signor Mazzucco Giovanni lavora viene assunto nel '61 e lavora dal '61 al '74 come autoclavista ed addetto all'essicamento, nel reparto CV14 e CV16. Anche in questo caso manca la visita di assunzione. I controlli vengono eseguiti con una periodicità più o meno annuale, in alcuni casi semestrale. Nel '73 viene riscontrata un aumento delle transaminasi. Esiste poi tra l'altro una lettera di dimissioni dall'Ospedale, in cui si parla di sindrome emorragica, con epatosplenomegalia cronica ed insufficienza epatica. Solo dopo questo rilievo, appunto, il soggetto viene allontanato dall'esposizione.

DOMANDA - Questo ricovero è del '73; di che mese?

GEMINIANI - A me risulta essere dell'inizio del '74, del febbraio '74. La lettera di dimissioni è del febbraio '74. La visita precedente era del '73. Però la cosa da rilevare, cioè la distanza di tempo è minima, è che precedentemente non erano mai stati fatti dei controlli. Il controllo l'hanno fatto nel '73, il primo controllo che risulta è del '73.

DOMANDA - Mi pare del dicembre 73, può verificarlo?

GEMINIANI - Sì.

 

Avvocato Boscolo Rizzo: ed il ricovero è di febbraio, con il quadro che lei ha descritto?

 

GEMINIANI - Sì, è del febbraio '74. Quindi non è una patologia che in un paio di mesi evolve in questa maniera; è noto che ci sono delle patologie croniche, quindi la loro evoluzione è anche lenta nel tempo, quindi alcuni riscontri, alcuni rilievi potevano essere riscontrati precedentemente, se fossero stati fatti gli accertamenti necessari.

DOMANDA - E questo è un soggetto che andava iscritto nel registro esposti?

GEMINIANI - Sì. Questo soggetto doveva essere iscritto, perché, pur cessando lui l'esposizione nel '74, lui mantiene un rapporto di lavoro con l'azienda fino all'86. E quindi doveva essere iscritto, anche se aveva cambiato mansione.

 

BRUSO' GIUSEPPE

 

GEMINIANO - Poi, il signor Brusò Giuseppe, deceduto nel '77 per cirrosi epatica; anch'egli quindi ha lavorato esposto a cloruro di vinile per 9 anni e 8 mesi, svolgendo varie mansioni, dall'insacco al lavaggio autoclavi. Manca anche in questo caso la documentazione della visita di assunzione e poi vi sono appunto i controlli che si seguono con una periodicità annuale. Nel '64 viene consigliata la "non esposizione a tossici in genere", in seguito appunto ad una consulenza eseguita presso l'Istituto di Medicina del Lavoro. Solo a questo punto il soggetto viene adibito ad una nuova mansione. E` da sottolineare appunto che, anche nell'anno precedente, vi era un'obiettività di una epatomegalia ed erano state eseguite delle prove di funzionalità epatica, che risultavano leggermente alterate. Il potus del soggetto riferito era di circa un quarto di litro.

Presidente: Brusò Giuseppe non era stato ancora trattato nella consulenza di Rodriguez e Bartolucci, era tra i casi successivi ancora da riferire. Infatti la malattia diagnosticata è cirrosi. Lei intanto allora integri solo quelli che sono stati già considerati.

 

GEMINIANI - Passerò ora all'esposizione di tre soggetti, dei quali appunto non è stato parlato né dai colleghi e nè dal Dott. Bracci, e sono tre casi di neoplasia polmonare: due di questi deceduti ed uno tuttora vivente.

 

CORRO' LUIGI

 

GEMINIANI - Il primo caso è quello del signor Corrò Luigi, nato nel febbraio '21 e deceduto nel settembre '79. Il signor Corò Luigi viene assunto il 23 luglio '56 e lavora con esposizione a PVC fino al 3 gennaio '60. Le mansioni a cui lui viene adibito sono l'insaccamento, per 10 mesi, e quindi l'essiccamento. Dopodichè viene spostato in altre attività. Di questo soggetto esiste la documentazione della visita di assunzione, che è un pochino tarda rispetto al momento, diciamo, comunque viene indicata come visita di assunzione il 12 dicembre '56; e quindi i controlli vengono fatti successivamente, due volte nel '59 e poi nel '60. Nel controllo del '60 viene riportata l'abitudine al fumo del soggetto, che è di circa 15 sigarette al giorno. E poi l'abitudine al fumo, che viene dichiarata dal soggetto nei controlli successivi, varia dalle 15 alle 20 sigarette al giorno; quindi diciamo quello che viene in genere considerato un modico fumatore. Il soggetto quindi, come abbiamo detto, lavora fino al '60 con esposizione al cloruro di vinile; lavora quindi per 3 anni e mezzo. Nel '79 viene ricoverato all'Ospedale Civile di Mestre, nella Divisione Neurologica, per la comparsa di una emisindrome destra da metastasi polmonare. Successivamente il soggetto viene nuovamente ricoverato in Divisione Pneumologica di Padova, per eseguire una broncoscopia, che dimostra uno dei quadri caratteristici che si hanno nei casi di tumore polmonare, cioè segnalano l'aspetto di un bronco lobare superiore destro fisso, con una sotto apicale segmentario posteriore e laterali... ma concentricamente stenotici fissi e cementati. L'esame istologico non è suggestivo, non è indicativo di una neoplasia; ma la diagnosi viene formulata quindi sull'immagine radiologica e sulle immagini della radiografia standard e delle stratigrafie che vengono, nel corso del ricovero, eseguite, che dimostrano chiaramente la presenza e la persistenza di un'opacità a livello del terzo inferiore del campo polmonare di sinistro, con interessamento degli evi. Il soggetto muore, come abbiamo detto prima, il 15 settembre '79, per metastasi cerebrale, da una neoplasia polmonare. Questo soggetto, date le sue mansioni, abbiamo visto che è stato esposto sia a cloruro di vinile monomero che a PVC, per un periodo di 3 anni e mezzo; ma, in un periodo di tempo che va dal '56 al '60, in cui è noto che l'esposizione, l'intensità di esposizione a cloruro di vinile era molto elevata. La latenza di comparsa del tumore è di 23 anni, e quindi è congrua. E quello che si sottolinea è anche, in questo caso, la carenza dei controlli periodici. L'altra cosa che è doveroso sottolineare, è che il soggetto era sì un fumatore, il fumo dichiarato abbiamo detto era di circa 15-20 sigarette al giorno, e quindi, come abbiamo detto, in questo caso, si può dire che il cloruro, che l'esposizione al cloruro di vinile svolge un ruolo concausale.

DOMANDA - Mi scusi, se non ho capito male, questo è un soggetto che viene allontanato dal reparto, per motivi diversi?

GEMINIANI - Sì. Lui viene spostato dal reparto perché lui aveva dei problemi, è un invalido civile e viene spostato nel '60, appunto, perché non era ritenuto idoneo per i lavori pesanti.

DOMANDA - E dal '61 in poi che accertamenti sono stati fatti?

GEMINIANI - I controlli, se vuole glieli elenco..

DOMANDA - No, più che altro la qualità?

GEMINIANI - Una visita medica e due schermografie; dopo non viene fatto alcun altro tipo di controllo.

 

BENVEGNU' OLIVO

 

GEMINIANI - Il signor Benvegnù Olivo, nato il 5 novembre '31 e deceduto il 18 febbraio '85. Nella sua anamnesi lavorativa si evidenzia l'attività in una fonderia per 2 anni. Quindi viene assunto al Petrolchimico l'11 agosto '71 e rimane a lavorare con esposizione a PVC fino al luglio '80. Lavora nel reparto CV5 con mansione di addetto ai blender ed alla preparazione cariche. L'esposizione complessiva è di 8 anni e 10 mesi. Dalla raccolta dell'anamnesi risulta che il soggetto ha un'abitudine, un potus di un litro, fino all'83; e del fumo, è un consumo dalle 10 sigarette fino alle 30 sigarette. In questo caso esiste la documentazione di una visita medica di assunzione, dove, nonostante appunto si rilevi che il soggetto ha sempre sofferto di forme di bronchite e presenta anche una sintomatologia che è caratteristica delle bronchiti croniche, nonostante questo appunto non viene tenuto in doveroso conto questo tipo di problema, che già presentava il soggetto. Le visite periodiche successive si susseguono con una frequenza più o meno semestrale. Il soggetto viene sempre considerato idoneo, nonostante appunto abbia questi problemi di tipo respiratorio. Solo nel '76, nel controllo del 28 maggio '76, il medico segnala che fuma troppo e viene messo "in osservazione". Non si capisce bene come negli altri casi cosa si intenda per osservazione, perché in genere, quando si parla di mettere il soggetto "in osservazione" si tratta di spostarlo dall'esposizione e valutare l'andamento della patologia che si è riscontrata in una situazione di non esposizione, per valutare appunto la reversibilità o no della patologia stessa. Comunque, il soggetto viene messo in osservazione e successivamente questo giudizio viene ripetuto dopo anche l'esecuzione di prove di funzionalità respiratoria, che confermano l'obiettività riscontrata, cioè la presenza di una bronco-ostruzione. Bisogna arrivare appunto al controllo del 13 dicembre '77, dove viene segnalato, in maniera più chiara, "evitare l'esposizione ad irritanti respiratori". E questo giudizio viene ripetuto anche nei controlli seguenti, fino all'80, quando viene trasferito ed adibito ad altra mansione. Il signor Benvegnù, nell'agosto '83, viene ricoverato presso il Reparto di Pneumologia dell'Ospedale di Dolo, per un tumore dell'apice del polmone inferiore, scusate, per un tumore dell'apice del lobo inferiore del polmone destro e quindi viene sottoposto ad un intervento di lobectomia e di linfadenectomia, che risulta dall'esame istologico essere un tumore con un cancro del polmone, con aspetti epidermoidali e ghiandolari. Il paziente viene ricoverato successivamente, nell'ottobre '84, e gli viene riscontrata una metastasi a sinistra. E quindi, come abbiamo detto prima, poi il soggetto muore nel febbraio '85. In questo caso del signor Benvegnù l'esposizione professionale al cloruro di vinile è di 8 anni; la latenza è di 13 anni; la durata di esposizione e la latenza sono entrambi da considerarsi compatibili, come risulta dalla documentazione appunto dell'azienda. Il soggetto è un modico fumatore e comunque la cosa rilevante è che era un soggetto che verosimilmente, solo perché portatore, perché affetto da una broncopneumopatia cronica ostruttiva, doveva essere allontanato dall'esposizione.

DOMANDA - Può essere più precisa sull'esito, sul giudizio che è stato dato a seguito della visita 9 aprile '75?

GEMINIANI - No. Nella visita del 9 aprile '75 vengono segnalati esami di laboratorio piuttosto preoccupanti. In quel periodo il soggetto era addetto anche alla preparazione delle cariche, e quando si fanno queste preparazioni delle cariche, vengono utilizzate delle sostanze, chiamate stabilizzanti, per la produzione poi appunto del PVC, che contengono anche stearato di piombo. Il problema si riferiva, in questo caso, l'indicazione, questa annotazione "esami di laboratorio piuttosto preoccupanti", si riferivano al riscontro di valori di piombemia, ora non ho presente, non ho sotto mano la cartella, comunque ad indicatori di un'aumentata esposizione a piombo.

DOMANDA - Quindi, se non ho capito male "esami di laboratorio piuttosto preoccupanti", non è un giudizio che dà lei, viene riportato?

GEMINIANI - E` scritto nel libretto.

DOMANDA - Ed il giudizio che viene dato?

GEMINIANI - Non è indicata l'idoneità. Questa è anche una cosa rilevata anche negli altri casi, cioè non sempre viene scritto chiaramente idoneo. Usano delle sigle, che sono facilmente interpretabili, ma tante volte appunto il giudizio di idoneità non viene espresso.

 

MONTECCHIO ANTONIO

 

GEMINIANI - L'ultimo caso è quello del signor Montecchio Antonio, che come ho detto appunto è vivente. Il soggetto è nato il 25 febbraio '32. Ha iniziato a lavorare al Petrolchimico il 14 aprile '64, inizialmente come essiccatore e quindi come operatore all'essicamento. Ha lavorato fino al 31 maggio '85. Quindi è stato posto in cassa integrazione per altri 2 anni ed il soggetto è andato in pensione il 30 marzo '87. In questo caso abbiamo un'esposizione complessiva a cloruro di polivinile di 21 anni. Anche in questo caso manca la documentazione della visita di assunzione e le visite periodiche, che ho potuto appunto vedere, si susseguono con una certa regolarità dal '71 ed inizialmente abbiamo una frequenza che è semestrale, fino al '77; e quindi la frequenza diventa secondo quella del D.P.R. 303 più o meno trimestrale.

DOMANDA - La prima visita che le risulta dal libretto del servizio sanitario di Montecchio di quando è?

GEMINIANI - Del '71.

DOMANDA - Questo quindi era stato assunto nel '64 e la prima visita è del '71?

GEMINIANI - C'è la visita di assunzione e poi c'è la prima successiva visita, che è del '71.

DOMANDA - E quindi successiva di quanti anni?

GEMINIANI - Dal '64 al '71, sono abbastanza anni. Questo soggetto nei suoi vari accertamenti presso l'azienda dichiara un'abitudine al fumo di circa 20 sigarette al giorno. Bisogna arrivare, come dicevo appunto prima, qui controlli dopo una certa data, dopo il '77, diventano regolari; e comunque, nell'83, il soggetto viene messo in osservazione per irritanti respiratori. Verosimilmente questo giudizio che viene dato deriva dal fatto che delle prove di funzionalità respiratoria, eseguite precedentemente, nel '78 e nel '92, avevano dimostrato la presenza di una broncopatia ostruttiva non reversibile ed era anche motivato dalla soggettività e dall'obiettività del torace riscontrata in occasione della visita dell'83. Come ho detto prima, il signor Montecchio, dall'85, è in cassa integrazione e precedentemente comunque viene ancora visto nell'84 ed anche nel settembre '84 viene riconfermata l'indicazione di evitare gli irritanti respiratori. Solo nel dicembre '84 viene considerato non idoneo, ai sensi del D.P.R. 962.

DOMANDA - Da quando inizia una valutazione di non opportunità all'esposizione a tossici epatici, per esempio?

GEMINIANI - Quella è molto precedente. Io in questo caso appunto consideravo quelle che riguardavano il reparto respiratorio. L'indicazione di "preferibile evitare l'esposizione a tossici epatici" risale ancora al '77, perché già precedentemente al soggetto era stata riscontrata una epatomegalia e delle alterazioni delle transaminasi, con peraltro anche delle note evidenti di patologia epatica; infatti il paziente presentava più volte una forma di subittero, cioè è segnalata appunto la presenza di subittero. Un allontanamento dall'esposizione a tossici epatici, la prima annotazione è del '77, del novembre '77. Il signor Montecchio, come ho detto, appunto cessa di lavorare nell'87 e 10 anni dopo lui viene ricoverato presso l'Ospedale Civile di Dolo, in Divisione Medica, dove viene dimesso con la diagnosi di carcinoma squamoso del polmone sinistro e broncopneumopatia cronica ostruttiva, cardiopatia ischemica cronica, gastropatia cronica. Al soggetto quindi viene consigliata una chemioterapia e subisce, in seguito a questo, degli altri ricoveri, di cui appunto due molto recenti, che sono di quest'anno, perché sia per problemi di terapia e sia poi perché gli hanno riscontrato una ripetizione della neoplasia nel polmone controlaterale. In questo caso volevo sottolineare una cosa, che avevo dimenticato di dire: il soggetto smette di fumare, interrompe appunto l'abitudine al fumo nell'87. E questo è riportato in una delle cartelle cliniche che si riferiscono ai ricoveri di questo paziente. La cosa che volevo appunto sottolineare è che anche in questo caso abbiamo un soggetto che ha lavorato per 21 anni con esposizione al cloruro di vinile; la latenza è di circa 33 anni; c'è una congruità per la durata di esposizione e per il periodo di latenza. Come abbiamo detto prima, i primi segnali di patologia a carico dell'apparato respiratorio sono denunciate nei controlli del '77 ed in quel periodo appunto compare la dicitura di evitare l'esposizione ad irritanti respiratori. La cosa importante da dire è che in questo caso, nel caso del signor Montecchio, la comparsa, cioè la diagnosi del tumore polmonare viene circa 11 anni dopo che il soggetto aveva smesso di fumare. E, in questi casi, quando esiste una riduzione del fumo, una dismissione dell'abitudine al fumo di questo tipo, il fattore fumo pesa meno, può pesare meno come causa del tumore polmonare. Infatti viene detto e scritto che, quando un soggetto cessa di fumare da oltre 10 anni, il rischio di tumore polmonare per questo è quasi simile a quello dei soggetti controllo. Ho finito.

 

Presidente: la ringraziamo, dottoressa. Eventualmente, se ci fossero da fare delle integrazioni per gli altri casi che devono ancora venire in considerazione, ma mi pare che li abbia esposti un po' tutti, perché ha affrontato comunque dei casi che non erano stati considerati..

DOMANDA - Mancano Costantini, Pistolato e Toscano, che devono essere ancora esaminati dal Prof. Rodriguez, che possono presentare aspetti solo per la sorveglianza sanitaria.

 

Presidente: io inviterei il Prof. Rodriguez magari ad interessarsi proprio di questi due casi e così possiamo dare la possibilità alla Dott.ssa Geminiani di fare le sue integrazioni e di allontanarsi.

 

RODRIGUEZ - Non so se possa venire funzionale tirare fuori questi casi, non so se sia invece opportuno che la Dott.ssa Geminiani intervenga mano a mano che ci vengono; è solo per una questione di praticità.

Presidente: se voi l'avete impostato diversamente, non voglio scombinarvi il lavoro.

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - E` cambiato lo scenario, ancora una volta siamo di fronte a patologie non mortali, o mortali?

 

Avvocato Zaffalon: Presidente, chiedo scusa, volevo segnalare, come avevo già avvertito, che il Dott. Favit deve andarsene prima delle due.

 

Presidente: benissimo, noi speriamo di fare in modo che in un'oretta si possano fare questi altri casi, che sono una decina, e quindi riserviamo l'ultima parte dell'udienza al Dott. Favit.

 

Avvocato Marin: Presidente, era stato segnalato, per la verità al Giudice a latere, che anche il Dott. Bianco ha un impegno professionale nel pomeriggio a Padova; altrimenti domani mattina, per primo, per quanto riguarda il Dott. Bianco, perché domani è chiamato anche in Pretura penale a Mestre.

 

Presidente: ho capito, adesso non è che noi possiamo fare tutti quanti i consulenti.

 

Avvocato Marin: il Dott. Bianco interverrebbe solo su un caso.

 

Presidente: scusate, ma nel pomeriggio cosa ci rimane, tenuto conto di queste defezioni o comunque di questi impegni? Per oggi era prevista l'audizione del Prof. Duca, che è presente; poi il Dott. Bianco, che vuole essere sentito entro la mattina; poi il Prof. De Fazio, che non è presente oggi e verrà sentito un altro altro; poi il Dott. Favit che è qui presente e che cercheremo di sentire. Io direi di fare così: questa mattina cerchiamo, magari anche allungando fino alle 14.15, di sentirci Rodriguez e Bartolucci che finiscono, Geminiani che integra, Favit e Bianco.

DOMANDA - Introduciamo patologie che non hanno portato al decesso.

BARTOLUCCI - Non, che in alcuni casi, ma non in tutti i casi. Patologie comunque non tumorali. Ci sono i casi di cirrosi, alcuni dei quali sono già compresi nella consulenza Bracci, per cui su quelli, magari, cercheremo di andare più rapidamente.

 

BENETTI GINO

 

BARTOLUCCI - Il primo caso è Benetti Gino, che però appunto non è stato incluso nei casi trattati da Bracci. Questo signore è nato nel novembre '21 e risulta ancora vivente. Lui ha lavorato dal '72 all'81; l'ultimo periodo breve in cassa integrazione; ha lavorato nei reparti insacco, preparazione delle cariche, al CV5-15. Nell'indagine Fulc del '77 risultava una diagnosi di ematopatia cronica riferibile al cloruro di vinile monomero, con aumento di transaminasi gamma GT ed epatomegalia; una lieve piastrinopenia ed una broncopatia. Per cui veniva data indicazione di evitare l'esposizione al cloruro di vinile monomero. In realtà lui non è stato spostato, ha continuato a lavorare al CV15. Nel '78 ha avuto un ricovero all'Ospedale di Venezia, dov'è stata diagnosticata una cirrosi epatica. Questo soggetto dichiara di bere mezzo litro di vino al giorno, all'atto del ricovero nel '78; in precedenza arrivava fino ad un litro, quindi una quantità non particolarmente rilevante. Una biopsia epatica confermava il dato della cirrosi epatica. I marcatori dell'epatite, l'antigene AU erano negativi e lui è stato indennizzato dall'Inail, c'è una indennizzazione Inail per un'epatopatia. In questo caso, quindi, noi segnaliamo un nesso di causa con l'esposizione ed in più sottolineiamo questo ritardato spostamento che poteva essere effettuato nel '77.

 

BRUSO' GIUSEPPE

 

BARTOLUCCI - Poi c'è il caso di Bruso Giuseppe, sul quale poi la Dott.ssa Geminiani può fare le integrazioni. E' nato nell'agosto '29 e risulta deceduto nel dicembre '77; è stato trattato nella consulenza Bracci in maniera piuttosto ampia. In questo caso veniva segnalato anche un episodio acuto a seguito di un'operazione di pulizia delle autoclavi, avvenuto nel '62. Era stato poi ricoverato nel '64 all'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, era stata fatta la diagnosi già quella volta di epatopatia cronica cirrotica. Lui beveva una quantità di vino un po' in eccesso, viene segnalato un litro e mezzo. Nella diagnosi della Fulc viene segnalata una epatopatia cronica da CVM, con l'indicazione di evitare l'esposizione. Risulta una biopsia del '75, che conferma la diagnosi di cirrosi epatica; risulta indennizzato dall'Inail; risulta deceduto nel dicembre '77. In questo caso si segnala il ritardato spostamento, ma poi su questo integrerà la Geminiani, c'è un ruolo sicuramente concausale dell'esposizione in aggiunta al problema dell'alcool.

RODRIGUEZ - Se posso aggiungere io qualcosa. Questo è il caso in cui è segnalato l'episodio di intossicazione acuta nel '62. E` un dato che non figura nella relazione Bracci.

BARTOLUCCI - Sì, figura.

RODRIGUEZ - Nei miei appunti sembrava di no, comunque va bene lo stesso. Comunque, nel faldone è ampiamente documentato proprio questo episodio.

GEMINIANI - Il fatto che il soggetto avesse subìto un incidente di questo tipo, comportava obbligatoriamente la non esposizione. Non si può tenere un soggetto in osservazione dopo un incidente, cioè doveva essere messo in osservazione intendendo per osservazione quello che ho detto prima, cioè allontanandolo dall'esposizione per verificare se il danno era o no reversibile, se esisteva un danno e se esisteva se era irreversibile.

DOMANDA - Per essere più chiari, potete tratteggiarlo l'episodio, che tipo di incidente? Oppure di manifestazioni cliniche seguenti all'incidente? Come l'avete visualizzato l'episodio acuta?

BARTOLUCCI - E` proprio riportato nella consulenza di Bracci, è riportato nell'anamnesi del ricovero nel '64, presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Padova. In anamnesi viene riportato che è riferito un episodio di diarrea violenta, protratta per 20 giorni nel marzo '62, con epatomegalia estemia alla ripresa del lavoro di pulizia delle autoclavi; quindi, durante una fase particolarmente impegnativa e particolarmente a rischio, c'è questo episodio. Nel '64 poi c'è questa diagnosi.

 

COSTANTINI LUIGI

 

BARTOLUCCI - Poi c'è Costantini Luigi, nato nel novembre '16 e deceduto nell'aprile '84. Ha lavorato al CV6 dal '56, addetto all'insaccamento. Nell'indagine Fulc del '75 viene riportata la diagnosi di epatopatia cronica da CVM. C'è una diagnosi del '77 presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, epatopatia cronica cirrotica. Veniva segnalato un bicchiere di vino ai pasti. I markers dell'epatite sono negativi. E` già stato trattato da Bracci. In realtà viene riferito in precedenza un potus più abbondante e, come Bracci, si conclude per una concausa. Anche per Costantini, comunque, c'è una carenza di accertamenti sanitari, qui riportati: prima visita nel '58, poi '63, '64, '72, '74, '76; quindi accertamenti non eseguiti con la sufficiente continuità.

 

GIANNI GIORGIO

 

BARTOLUCCI - Poi c'è Gianni Giorgio, già trattato da Bracci, nato nel '40 e deceduto nell'83. La diagnosi è sempre quella di cirrosi epatica. In questo caso il Prof. Berrino ha segnalato, nel corso del tempo, il peggioramento degli indici di funzionalità epatica negli esami fatti presso l'azienda. Non fumava e beveva un bicchiere di vino ai pasti, quindi un bevitore estremamente moderato. Lui ha fatto la manutenzione meccanica presso l'azienda. L'HBSAG, cioè i markers dell'epatite, è negativo. E` deceduto nell'82 per una cirrosi epatica, un'ipertensione portale, ematemesi.. da rottura di varici esofagee. In questo caso, in accordo con Bracci, diamo il nesso causale.

 

PISTOLATO PRIMO

 

BARTOLUCCI - Poi c'è Pistolato Primo, nato nel giugno '28 e deceduto nell'ottobre '88; è già stato esaminato nella consulenza Bracci. Ha lavorato nei reparti CV3 e CV6, dal '56 fino all'83, come insaccatore, poi capo-turno ed assistente. Lui è deceduto per cirrosi epatica scompensata nell'88. C'è da segnalare anche un ricovero nell'83 all'Istituto di Medicina del Lavoro, che c'erano anche concomitanti un Raynaud ed una piastrinopenia, che sono le altre patologie che si correlano con l'esposizione al cloruro di vinile. Era un modico fumatore e risultava un quarto di vino al giorno.

GEMINIANI - Anche in questo caso manca la documentazione della prima visita. I controlli poi si eseguono con una periodicità di sei mesi. E` da sottolineare che viene sempre riscontrato, all'esame obiettivo, un fegato aumentato di volume, una volta di più ed una volta di meno, ma comunque sempre un fegato aumentato, con movimento delle transaminasi dal '74. E già dal '72 il medico segnala un fegato debordante e di consistenza dura ed annota "in osservazione". Anche in questo caso appunto non succede nulla. La stessa annotazione "in osservazione" è nel '76. Nel '77, il 12 luglio '77, il giudizio è "limitate esposizioni a tossici epatici e ad irritanti respiratori" e nel '77 poi viene fatta la denuncia di malattia professionale per epatopatia, che viene poi riconosciuta.

 

Avvocato Boscolo Rizzo: quando è stato allontanato dal reparto a rischio?

 

GEMINIANI - Non è mai stato allontanato. Lui lavora fino al 29 settembre '83.

 

Avvocato Boscolo Rizzo: sempre in reparti ad esposizione, sempre in lavorazione ad esposizione?

 

GEMINIANI - Sì.

 

TOSCANO COSTANTINO

 

BARTOLUCCI - Poi c'è il caso di Toscano Costantino, nato nel dicembre '31 e deceduto nel giugno '87. Questo è un caso già trattato da Bracci. Questo è l'ultimo caso di cirrosi che presentiamo, per il quale mi era stata affidata la consulenza dalla Pretura del Lavoro di Venezia nel marzo '91, per l'eventuale rendita ai superstiti; io ho concluso positivamente questo caso, quindi è indennizzato dall'Inail. E` il caso, fra l'altro, ne abbiamo già parlato venerdì scorso, nel quale io avevo richiesto ed ottenuto, da parte dell'azienda, la documentazione relativa ai livelli di esposizione. Lui aveva lavorato al CV6, dal '61 al '78, ed era stato stimato un livello di esposizione, per i primi due anni, di 200 PPM; e poi, nei successivi 10 anni, di 50 PPM. Lui aveva lavorato all'insacco per i primi due anni ed all'essicamento per i successivi 10 anni e mezzo. Poi era stato spostato in laboratorio come analista nel '78 e lì risultava un livello di esposizione intorno ai 5 PPM, che poi si riduceva ad 1 PPM negli ultimi 8 mesi di lavoro. Lui ha smesso di lavorare nel dicembre '86. In questo caso non vi è segnalazione di abitudine all'assunzione di alcoolici significativa. Nell'indagine della Fulc del '75 viene segnalata una modesta alterazione della funzionalità epatica, con anche una segnalazione relativa alla piastrinopenia. L'assunzione di alcoolici, nella prima visita del '63, è riferita al pari di un quarto di vino al giorno. Ulteriori esami ematochimici del '74 evidenziano alterazione della funzionalità epatica e lui muore nell'87 per cirrosi epatica, che è da mettere in relazione all'esposizione.

DOMANDA - E quindi qui abbiamo un'esposizione anche nella fase in cui vengono cambiate le mansioni, dall'insacco all'essiccamento e dall'essiccamento al laboratorio?

BARTOLUCCI - Sì, nel caso specifico del signor Toscano, lui però va in laboratorio a partire dal '78 ed a quella data la stima dei livelli di esposizione in laboratorio viene data pari a 5 PPM.

DOMANDA - Quindi c'è esposizione anche in laboratorio?

BARTOLUCCI - Sì. Questa è una valutazione all'esposizione che viene data sulla base dei dati dell'azienda, almeno così mi è stata data sulla base dei dati dell'azienda; e da questo punto di vista si possono fare, a questo riguardo, ripetere le osservazioni già fatte nella precedente udienza, cioè che dal lavoro di Pirastu e collaboratori, risulta che nei laboratori i livelli di esposizione negli anni precedenti erano anche più alti rispetto a questo valore di 5 PPM, che in realtà, in quella fase, sarebbe stato rispettoso del limite proposto dall'HCGH, al '78.

GEMINIANI - Nel caso anche del signor Toscano Costantino manca la documentazione della visita di assunzione. I controlli, all'inizio, prima del '71, abbiamo il riscontro di due soli accertamenti; dal '71 i controlli hanno una periodicità più o meno semestrale. Nel '72 viene riscontrata una modesta epatomegalia che viene confermata anche nei controlli successivi, un'epatomegalia che viene appunto confermata; e si riscontra anche un aumento delle transaminasi. Nel febbraio del '77 il giudizio è "in osservazione". Questo giudizio viene ripetuto anche nel maggio dello stesso anno, del '77 e continua ad essere ripetuto fino all'agosto del '78, quando si scrive chiaramente "idoneo, no TO". Immagino che quella sigla "TO" stesse ad indicare tossici. Chiaramente viene espresso il "no epatotossici" il 21 maggio '82. Comunque, come ha detto il Dott. Bartolucci prima, il soggetto ha un'esposizione fino al momento in cui va in cassa integrazione, quindi fino a tutto febbraio dell'86.

DOMANDA - Anche questo era un soggetto che andava iscritto al registro degli esposti, quindi?

GEMINIANI - Sì.

DOMANDA - Passiamo a Bragato Angelo?

BARTOLUCCI - Sì. Adesso abbiamo gli ultimi sette casi, che non sono trattati da Bracci; sono sette casi di soggetti tutti viventi, tutti che hanno delle patologie professionali, che sono state indennizzate dall'Inail. Per questo abbiamo voluto fare un approfondimento, per sostanziare la giustizia del giudizio di malattia professionale, di indennizzo dato dall'Ente assicuratore.

 

BRAGATO ANGELO

 

BARTOLUCCI - Il primo è Bragato Angelo, nato nel marzo del '20. Lui ha lavorato presso vari reparti dal '61 al '78. Già nell'indagine Fulc del '75 era stata diagnosticata una epatopatia cronica da cloruro di vinile monomero, con lieve piastrinopenia; veniva data indicazione di "evitare esposizione a cloruro di vinile". La prima visita risaliva al '62, in fabbrica, e veniva annotata un'assunzione di vino pari a trequarti di litro die. In questo caso si è poi sovrapposta una neoformazione vescicale nell'80, ma non ci soffermiamo su questa, perché non ha attinenza, non ha rilevanza, a nostro avviso. In un'altra annotazione il potus è quantificato in tre bicchieri di vino al pasto. C'è un ricovero nell'89, presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova e la diagnosi è steatosi e fibrosi epatica da cloruro di vinile monomero; in particolare la laparoscopia al fegato viene detto che il quadro macroscopico depone per un'epatopatia cronica. Il referto istologico è quello di steatofibrosi epatica. Quindi direi che, in questo caso, l'epatopatia è da riferire all'esposizione lavorativa, non emergendo fatti concausali rilevanti. Fofano Ferdinando è un caso sostanzialmente simile. E` nato nel marzo '22. Lui ha lavorato al CV14 dal '64 all'80, addetto all'insacco alle resine e poi è passato ad altre mansioni, dall'80 all'82, che non lo esponevano a rischio. Nell'indagine Fulc del '75-'77 era stata evidenziata alterazione della funzionalità epatica da cloruro di vinile, con gamma GT, fosfatasi alcalina, alterati, ed epatomegalia; era stata data indicazione di "evitare l'esposizione a cloruro di vinile". Viene segnalata un'assunzione di vino pari ad un litro die; nella visita d'assunzione veniva segnalato invece mezzo litro di vino die. Gli esami di funzionalità epatica fatti in azienda, fin dal '74, evidenziano alterazioni degli indici di funzionalità epatica. In una prima visita del '77 c'è la dizione "in osservazione"; poi in un'altra visita del '77 c'è scritto di "evitare esposizione a polveri ed a tossici epatici". Risulta invece spostato solo alla fine dell'80, quando finisce per essere addetto alle pulizie degli spogliatoi. C'è una diagnosi ecografica e bioptica di epatopatia nell'80. Questo caso, oltre a segnalare il ritardare spostamento, l'Inail l'ha indennizzato ad una percentuale del 14%, per epatopatia, che è da collegare con nesso causale all'esposizione al cloruro di vinile.

 

CECCHINATO FERRUCCIO

 

BARTOLUCCI - Poi c'è il caso del signor Cecchinato Ferruccio, nato nell'ottobre '32. Anche questo è vivente. Ha lavorato presso vari reparti con cloruro di vinile, dal '56 fino all'87, come operatore esterno, o come quadrista, quindi operatore all'interno. L'indagine Fulc metteva in evidenza un'epatomegalia e segni di microangiopatia periferica, con un test positivo. Gli è stata assegnata una rendita Inail, inizialmente nell'81 del 30%, per una microangiopatia riferita all'esposizione al cloruro di vinile. Nei successivi ricoveri, effettuati nell'81 e nell'87, presso l'Istituto di Medicina del Lavoro all'Università di Padova, viene confermata la diagnosi. E quindi questo è un caso per il quale si conferma il nesso causale tra la angiopatia evidenziata agli arti superiori e l'esposizione al cloruro di vinile.

 

NEGRISOLO GIANFRANCO

 

BARTOLUCCI - Negrisolo Gianfranco, nato nell'aprile '42. Ha avuto un'esposizione soprattutto dal '67 al '71, quando ha lavorato alla produzione di manufatti in PVC. In questo caso, nell'80, è emersa una importante piastrinopenia, per la quale lui è stato splenectomizzato. Questo è il motivo per il quale l'Inail ha indennizzato il caso con il 15 % di rendita. E` stato ricoverato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Padova nell'82 ed è stata posta la diagnosi di modesti segni di epatopatia, c'è un lieve aumento della transaminasi e c'era una epatomegalia. La diagnosi è stata confermata, di epatopatia, in un ricovero a Mirano nell'89, dove fra l'altro i markers dell'epatite erano negativi e dove l'ecografia evidenzia una struttura del fegato di tipo steatofibrotico. Quindi, anche in questo caso, la diagnosi di epatopatia è confermata ed il caso è da attribuire alla esposizione al cloruro di vinile. Con questa annotazione, relativa alla splenomegalia, che è stata effettuata in passato come terapia per la piastrinopenia.

 

Presidente: nel '66-'70?

 

BARTOLUCCI - Qui, purtroppo, c'è il problema di riuscire a capire bene quelli che sono i periodi di esposizione. Comunque, lui ha fatto, da varie carte risulta che lui, in realtà, dal '66 al '71, ha lavorato addetto ai reparti per la produzione del PVC, quelli che vengono definiti dalla sigla PMPPI21, dal '66 al '71. Poi, altre attività lavorative, erano invece non importanti esposizioni a rischio, perché poi è passato agli uffici direi, perché dal '71 è addetto alla contabilità tecnica, ufficio gestione, etc..

 

RUZZA ESTERINO

 

BARTOLUCCI - Passiamo a Ruzza Esterino, nato nell'aprile '26. Ha lavorato dal '57 all'86, presso cooperative che lavoravano all'interno della Montedison, addetto al carico e scarico del PVC. Per lui era segnalata una potus pari a mezzo litro di vino al giorno; fumava 10 sigarette al giorno; i markers dell'epatite erano negativi. Lui ha avuto un ricovero nell'81, presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, nel quale viene diagnosticata sia una epatopatia che una acro-osteolisi. Quindi è il primo caso che viene riportato, nel quale viene segnalato.. c'era una acro-osteolisi, cioè c'era un chiaro referto radiologico che evidenzia questa rarefazione delle falangi di stalli degli arti superiori delle mani. Questa diagnosi viene ulteriormente riconfermata in un altro ricovero presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'88, nel quale si segnala che, rispetto all'81, invariati, l'acro-osteolisi alle mani e la modesta epatopatia. L'Inail ha Indennizzato questo caso con una percentuale del 21%. In realtà non risulta che questo lavoratore sia mai stato spostato; ha sempre fatto lo stesso lavoro; però non abbiamo reperito nel faldone, nel materiale documentale, il libretto sanitario.

 

SCARPA GIUSEPPE

 

DOMANDA - Poi?

BARTOLUCCI - Scarpa Giuseppe, nato nel dicembre '34; ha lavorato al CV14, dal '61 al '74, addetto all'essicamento; poi è passato, dal '74 all'86, in laboratorio. Nell'indagine Fulc del '77 si conclude per epatopatia cronica da CVM, piastrinopenia, fenomeno di Raynaud ed acro-osteolisi. Ci sono delle conferme radiografiche, anche sulla base di radiografie effettuate presso l'azienda, perché da un certo momento in poi abbiamo potuto vedere anche degli accertamenti radiografici alle mani, effettuati a cura dell'azienda, a cura della Montedison. Una biopsia epatica del '78 conferma la epatopatia. In un ricovero nell'89 viene comunque confermata ancora la persistenza della acro-osteolisi; mentre, per quanto riguarda la epatopatia, c'è un miglioramento del quadro della funzionalità epatica, viene segnalato solo un lieve incremento della gamma GT e le piastrine vengono date come normali, a fronte della piastrinopenia segnalata nel '77. E quindi direi che, in questo caso, è confermata sostanzialmente soprattutto l'acro-osteolisi. L'inail ha indennizzato il caso con la percentuale del 15%.

DOMANDA - Questo miglioramento può essere correlato ad uno spostamento o ad una minore esposizione nell'ultimo periodo?

BARTOLUCCI - Sì, direi proprio di sì, può essere correlato con il fatto che il soggetto non era più esposto, perché in realtà lui aveva avuto un'esposizione più importante fino al '74, all'essiccamento; dopo è andato a fare l'analista. Abbiamo poco fa documentato come nel laboratorio le esposizioni erano minori. Poi ha avuto l'ultimo periodo, dall'86 all'88, in cassa integrazione, quindi non era esposto; poi sono passati ulteriori tre anni, fino a questo dato che abbiamo, della diagnosi e ricovero dell'89.

 

TURTURRO GIUSEPPE

 

DOMANDA - E Turturro Giuseppe?

BARTOLUCCI - L'ultimo caso è Turturro Giuseppe, nato nel giugno '35. Aveva avuto un'importante e prolungata esposizione al CV14-16, dal '60 all'80, come insaccatore; poi ha lavorato in altri periodi, per un periodo di cassa integrazione, forse; poi ha ripreso a lavorare nell'81, fino all'85, come addetto alla manutenzione, operatore di impianto; poi un altro periodo di cassa integrazione lungo, dall'85 al '92. Il caso del signor Turturro, nell'indagine Fulc del '77, veniva segnalata lieve piastrinopenia e pneumoconiosi da PVC. Lavorava all'insacco; noi abbiamo detto che ha fatto per 20 anni l'insaccatore. Questa diagnosi, di pneumoconiosi da PVC, è stata ulteriormente confermata in un ulteriore ricovero, fatto presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, che diagnostica nell'81 "segni radiologici pneumoconiosi riferibili all'esposizione professionale". C'era anche una lieve riduzione dei volumi polmonari all'esame della funzionalità respiratoria e viene segnalato anche, nel ricovero, una lieve epatopatia alla scintigrafia epatica ed il fegato appare di dimensioni aumentate, profili irregolari, con distribuzione del radiofarmaco disomogenea. L'antigene AU, in questo caso, risulta negativo. L'Inail ha indennizzato questo caso con la percentuale del 15%. Anche in questo caso, soprattutto per quanto riguarda il quadro di pneumoconiosi, si ritiene di evidenziare il nesso causale.

 

Un'ultimissima annotazione, relativamente allo studio che con il collega, il Dott. Rodriguez, abbiamo fatto: non abbiamo affrontato il problema di patologie che sono già state trattate e sulle quali ha relazionato il Dott. Bracci, come la neoplasia a carico del cervello e all'apparato emolinfopoiettico, avendoli affrontati lui, non abbiamo ritenuto di aggiungere nulla. Un'ultima cosa volevo sottolineare: come dicevo prima, dei nuovi 37 casi noi abbiamo avuto modo di esaminarne soltanto 4; dal foglio che è circolato, emerge che ben 16 di quei casi sono tumori polmonari. Questo è un dato che evidentemente dovrà essere approfondito, per valutare: di 37, ce n'erano 18, di 2 abbiamo riferito, ce ne sono ancora 16.

 

RODRIGUEZ - Vorrei aggiungere pochissime annotazioni a quello che ha detto il collega Bartolucci, che si è fatto carico dell'esposizione della casistica. Relativamente agli ultimi casi citati, e ad alcune affermazioni che ha fatto e che condivido, ci sarebbero delle riflessioni marginali da fare. Mi riferisco al discorso che ha fatto del lavoratore con la acro-osteolisi e la segnalazione di piastrinopenia, che ha fatto in due o tre casi. Una cosa da osservare è che osservazioni radiografiche sistematiche delle mani dei lavoratori non constano essere state fatte, quindi un'indagine sistematica sul punto dei dati oggettivi non sono chiaramente evidenziabili. Per quanto riguarda la piastrinopenia, che abbiamo finito con segnalare soltanto in questi ultimi casi, e che fa parte del quadro sindromico della malattia da cloruro di vinile, che è segnalato in Letteratura, abbiamo fatto una rapida verifica e vi sono molti casi che presentano la piastrinopenia: Scarpa Giuseppe, Scattolin Rino, Giacometti Primo, Jacono Salvatore, Negrisolo Gianfranco, Turturro Giuseppe, Agnoletto, Bianco; tanto per citare. Laddove, la conta delle piastrine è stata effettuata, in molti casi è risultato il carente numero delle piastrine; in molti casi non constano mai essere stati fatti esami. A proposito, tutti i dati della piastrinopenia sono dati che sono stati rilevati nel corso dei ricoveri ospedalieri e non risultano emersi da indagini emocromocitometriche effettuate nel corso delle visite periodiche.

 

Presidente: se non ci sono adesso domande da parte..

PARTE CIVILE

 

DOMANDA - C'era una domanda che si riallacciava, però rivolta al Prof. Bartolucci, all'esposizione dell'altra udienza e riguardava il problema dei limiti di esposizione del MAC, se poteva fornirci una precisazione. Vale a dire, se gli risultava che già nel maggio '74, negli Stati Uniti, l'O.S.H.A., l'Agenzia per Salute e la Sicurezza sul Lavoro, avesse deliberato per il CVM un limite piuttosto basso, 1 PPM?

BARTOLUCCI - C'è la differenza tradizionale che è media, tra quelli che sono i limiti dati dall'O.S.H.A., oppure da altre organizzazioni, e quelli che sono i limiti che invece erano riferiti alla CGH. Non ricordo in quale data ha dato limiti più bassi rispetto a quelli che vengono definiti, probabilmente è stato nel 74 e che sono limiti sicuramente più bassi rispetto a quelli che ho ricordato, che erano adottati dalla CGH; ora non ricordo con precisione in quale data l'O.S.H.A. ha dato dei limiti più bassi, rispetto a quelli che venivano definiti. Probabilmente è stato nel '74. Sono dei limiti sicuramente più bassi rispetto a quelli che ho ricordato, che erano adottati dalla CGH e che in realtà erano quelli.

DOMANDA - Ricorda che era un limite più basso, ma in termini di 1 PPM; può confermarlo questo?

BARTOLUCCI - Questo, onestamente..

DOMANDA - E che questo limite abbia avuto poi una valenza anche operativa, che sia stato adottato in paesi anche europei, come la Svezia, lei lo può confermare?

BARTOLUCCI - Beh, nei paesi europei, in realtà, poi c'è la direttiva, che poi ha dato luogo, che è stata poi approvata in Italia nell'82, in Italia è stato adottato un limite di 3 PPM, sicuramente in quegli anni in altri paesi, perché lo spirito delle direttive della Comunità Economica Europea è sempre quello, che vengono definiti.. Poi alcuni paesi membri possono adottare valori più bassi, soprattutto nei paesi stranieri sono stati adottati dei valori più bassi.

DOMANDA - Ed anche come data, però, la Svezia nel '74 non era ancora parte dell'Unione Europea. Può confermare?

BARTOLUCCI - Sì.

DOMANDA - Già dal '74?

BARTOLUCCI - Sì.

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

DOMANDA - Volevo chiedere alla Dott.ssa Geminiani, che è stata sorpassata, se può sintetizzare le sue conclusioni sulla valutazione che ha fatto in merito all'adeguatezza o meno del Servizio Sanitario, con riferimento ai parametri normativi che lei ha indicato prima?

GEMINIANI - La conclusione: si può dire che il servizio, che la sorveglianza sanitaria, non era molto adeguata. Le cose le avevo già segnalate precedentemente: manca in molti la documentazione di una visita d'assunzione; i controlli sono fatti solo per pochissimi, un caso mi pare abbia riferito in maniera regolare, trimestrale, a partire dal '77, in poi; negli altri casi, la periodicità varia dai tre mesi a sei mesi; e, soprattutto, quello che è importante, non vengono eseguiti degli esami, come ribadivo prima, facilmente eseguibili nei più comuni laboratori, che potevano evidenziare delle alterazioni della funzionalità epatica. Inoltre, l'altra cosa importante da sottolineare, è che, in alcuni casi, appunto, non è mai stato formulato, in maniera adeguata, il giudizio di idoneità, però la cosa che vorrei sottolineare ulteriormente è che, anche quando, pur nell'infinitezza del giudizio "in osservazione, o no, epato no, esposizione epatotossici", uno deve intendere chiaramente un'indicazione a spostare il soggetto dall'esposizione. E, come abbiamo visto, a questa indicazione non ha mai fatto seguito un effettivo spostamento del soggetto, se non in due casi in cui si fa riferimento al D.P.R. 962. Ma anche prima esisteva una normativa che tuttora è vigente e che regola determinate cose. Quindi, come giudizio complessivo, è che la sorveglianza non era molto adeguata. C'è stato sicuramente un miglioramento a partire dagli anni '70, però comunque, anche dopo, da quello che ho potuto vedere, non posso concludere dicendo che era adeguata.

DOMANDA - Sulla questione dei controlli periodici, risulta che la Montedison prima e l'Enichem dopo, in più occasioni abbiano chiesto all'Ispettorato del Lavoro ed allo Spisal poi, di essere autorizzati al raddoppio della periodicità dei controlli. Mi pare che questa autorizzazione sia data sicuramente nel '90, è stata data ad Enichem l'autorizzazione a raddoppiare la periodicità, quindi mi pare che da tre mesi siano stati autorizzati a farli ogni sei mesi. Come va inteso il raddoppio della periodicità? Va riferito alla genericità, generalmente, alla popolazione lavorava ed anche ai soggetti che già presentavano sintomi di esposizione a cloruro di vinile, od esclusivamente..?

GEMINIANI - La possibilità che danno le Unità Sanitarie Locali, gli Spisal, attualmente, ad allungare il periodo di osservazione, l'intervallo, come dice il D.P.R., non può essere portato, questo intervallo, inferiore alla metà; quindi deve essere, per forza, semestrale. E, comunque, l'indicazione viene data per la generalità della popolazione esposta, non per i singoli casi. E questo è ribadito ancora molto chiaramente nel D.P.R. 962, dove si dice che il medico competente è lui che stabilisce la periodicità dei controlli e degli esami da seguire, in base al livello di concentrazione a cui il soggetto è esposto ed alle condizioni di salute del soggetto. Quindi, l'autorizzazione che è stata concessa, vale per la generalità, ma non per il singolo caso. Se ad un soggetto , quindi, gli veniva diagnosticata un'alterazione di qualche tipo, per quello non valeva l'allungamento dell'intervallo.

DOMANDA - E quanto invece all'informazione sui rischi lavorativi che il datore di lavoro deve dare con la periodicità annuale, al momento dell'assunzione ed ogni anno, lei, nei fascicoli, oltre a tutti i compitini che venivano fatti dai dipendenti, ha rinvenuto traccia di informazioni date ai dipendenti, sui rischi lavorativi?

GEMINIANI - Questo no. E` anche da dire che nel D.P.R. 303, inizialmente, le informazioni dovevano essere affisse. Dice che il datore di lavoro deve rendere edotti i lavoratori al tipo di rischio a cui vanno esposti, etc.; però è meno chiaro di quello che è scritto nei D.P.R. che poi si sono susseguiti nel tempo. Sicuramente nel D.P.R. 962 invece c'è proprio questa esplicita indicazione, della necessità e dell'obbligo dell'informazione. In più dicono anche che c'è anche questo obbligo, da parte del medico competente, di dare indicazioni al lavoratore che non è più esposto anche di quelle che sono le patologie che potrebbero derivargli dalla pregressa esposizione. Quindi, nel D.P.R. 962, alcune indicazioni che mancavano precedentemente, vengono chiaramente poi enunciate, espresse.

 

AVVOCATO D'ANGELO

 

DOMANDA - Vorrei fare una domanda al Prof. Rodriguez ed al Dott. Bartolucci. Abbiamo ascoltato, con molta attenzione, anche nelle udienze trascorse, e siamo venuti a conoscere che l'angiosarcoma del fegato è un tumore molto raro, del quale sono note alcune cause, soprattutto le più importanti, le esclusive. Voi, giustamente, nell'analizzare e nel valutare, nel riportare i dati di alcuni soggetti da voi analizzati, avete messo in risalto l'abitudine al fumo ed all'alcool. Secondo voi, il fumo e l'alcool, sono causa di angiosarcoma epatico?

BARTOLUCCI - Direi di no.

DOMANDA - Questo è un dato certo? Non ci sono dubbi, sotto questo aspetto?

BARTOLUCCI - Le altre cause, che sono state associate gli eventuali altri fattori causali all'angiosarcoma epatico, sono il torotrast ed eventualmente l'arsenico. Questi sono i due fattori di rischio che sono stati ampiamente ricordati in questa sede. Ma direi per l'alcool od il fumo, direi proprio di no, si può escludere.

DOMANDA - E nei casi da voi analizzati, è stata riscontrata un'esposizione a torotrast od arsenico?

BARTOLUCCI - No. Come aveva già sottolineato il Dott. Bracci, nella disamina dei casi, no.

DOMANDA - La cancerogenesi, abbiamo saputo, è un processo a più tappe, caratterizzato da modificazioni cellulari: c'è una fase di promozione; c'è una fase di iniziazione; c'è una fase di progressione. Il cloruro di vinile agisce soltanto su una di queste fasi, od agisce in tutte le fasi di questo procedimento, direi letale?

BARTOLUCCI - Direi che, soprattutto nelle fasi iniziali, l'iniziazione e la promozione; comunque certo, il perdurare dell'esposizione sicuramente dà luogo.. è sicuramente causa di questo processo di cancerogenesi a più stadi, che si manifesta e che dà luogo a neoplasie, che possono riguardare sia il fegato che anche il polmone, in realtà.

 

Presidente: abbiamo già sentito due consulenti su questo, comunque.

 

DOMANDA - Sì, si voleva soltanto una conferma, signor Presidente. Tra i tanti casi sono stati analizzati anche soggetti, lavoratori che sono stati indennizzati dall'Istituto. Ma adesso mi rivolgo al signor Presidente. La Difesa dell'Istituto si permette di chiedere autorizzazione al deposito di tutta la documentazione relativa ai casi indennizzati dall'Istituto e valutati oggi. Se vuole, posso leggere anche i relativi nominativi, producendo documentazione sanitaria ed in alcuni casi consulenza tecnica d'ufficio e sentenza della Pretura di Venezia, passata poi in cosa giudicata, come per esempio per i signori Mazzucco e Calzavara, per il signor Bruson una autopsia effettuata nel '77, ed altra documentazione relativa all'erogazione di rendite e soprattutto sottolineando che, nei casi di epatopatia, si è avuta la conferma della cronicità dell'epatopatia. Cronicità che, com'è notorio, ammette sicuramente l'indennizzabilità, perché è sintomatica dell'instaurazione di una malattia, e non soltanto di una sensibilizzazione, ma di una malattia ormai cronicizzata, che deve essere indennizzata. Pertanto, si chiede l'autorizzazione al deposito di tutta la documentazione relativa ai soggetti oggi esaminati. Grazie.

 

Presidente: ci sono opposizioni al deposito di questi documenti, che erano già stati poi indicati anche nel corso della consulenza, lo stesso Dott. Bartolucci ne aveva fatto riferimento, essendo stato anche lui in molti di questi casi il consulente od il perito del Tribunale. Va bene. Si dispone l'acquisizione dei suddetti documenti.

 

Presidente: allora, si possono accomodare e sentiamo gli altri due medici che se ne devono andare entro la mattinata: Dott. Favit, prego. Il controesame di questi consulenti lo facciamo nel pomeriggio.

 

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. FAVIT ENZO

 

 

Presidente: se vuole qualificarsi, per cortesia, dare suo nome e cognome?

 

FAVIT - Sono Favit Enzo, sono da molti anni medico del lavoro; credo di avere un'anzianità, forse sono il più vecchio, credo, perché ho 40 anni di attività in questo campo. Io ho avuto occasione di vedere due cosiddette parti lese: il signor Carraro Lino ed il signor Tofano Adamello.

 

CARRARO LINO

 

FAVIT - Vorrei cominciare con il signor Carraro Lino, perché è un caso piuttosto interessante. Tuttora in vita, soggetto che ha iniziato l'attività lavorativa a 16 anni, presso il Cantiere Navale Breda; che ha prolungato tale attività per 2 anni circa; ha fatto il servizio di leva e dal '56 ha iniziato a lavorare presso la Montedison, sia come manovale prima, come operaio generico, come operaio specializzato ed infine è diventato impiegato di secondo livello, per questioni di servizio, in quanto aveva maturato già un'invalidità, diciamo. Complessivamente c'è un'anzianità lavorativa di 21 anni. La anamnesi familiare e personale è quanto mai piana, diciamo: padre deceduto ad 84 anni, per cause imprecisate; la madre a 91. Ci troviamo quindi di fronte ad un soggetto che ha degli ascendenti longevi. Fratelli e sorelle viventi, stanno tutti bene. Scolarità: scuola d'avviamento professionale di tipo religioso. Sposato. Figli sani, due figli sani. Questo soggetto non ha presentato alcun episodio morboso fino al '59, cioè fino all'età di 22 anni. In tale epoca è stata riscontrata una ipersensibilità a polveri ed a PVC polimero. L'indagine della Fulc ha stabilito che, a quei tempi, c'erano già delle alterazioni spirometriche radiografiche a carico polmonare ed è stata fatta diagnosi di bronchite cronica, con accentuazione alla trama bronco basale, riduzione della capacità vitale della VEMS all'esame spirometrico. Il soggetto era anche donatore di sangue, quindi, al di là di quelli che erano gli accertamenti preventivi fatti nell'ambiente di lavoro, usava, ad ogni donazione, fare dei controlli ematologici. Questi controlli dimostrarono una piastrinopenia persistente. Questa piastrinopenia non esisteva nel '78, quando era stato ricoverato all'Istituto di Medicina del Lavoro, o non ricordo se avesse fatto solo degli accertamenti alla Medicina del Lavoro a Padova; epoca in cui, nel '78, le piastrine erano ancora normali. Dal '78 in poi le piastrine sono sempre state basse. Nell'80 c'è stato un intervento di emorroidectomia e nell'85 si scoperse un melanoma a carico dell'occhio destro, a carico della coroide, per cui fu eseguita l'asportazione del bulbo oculare e la sostituzione con protesi estetica, etc.. Noi sappiamo che in Letteratura non esistono precise indicazioni del melanoma come causa diretta di esposizione a cloruro di vinile monomero, se non nella letteratura dello I.A.R.C., che sottolinea quella che è la multipotenzialità del cloruro di vinile nella cancerogenesi generale. Dopodichè venne controllato ancora, le piastrine si erano sempre ridotte e nel '96 fu accertata l'esistenza di un linfoma di Hodgkin, per il quale ancora oggi è in trattamento chemioterapico; per fortuna è ancora vivo, ma non sappiamo per quanto. Quindi, il fatto dell'insorgenza di un linfoma di Hodgkin, in un'età non tipica, associato ad una broncopneumopatia, che chiaramente è da esposizione al cloruro di vinile polimero, ad una piastrinopenia che si prolunga pressappoco diciamo dal '79 fino ad oggi, ci fa pensare che possa esserci indubbiamente una viziologia professionale. Soprattutto poi trattandosi di soggetto che non ha mai fumato e né fatto uso di sostanze alcooliche; con una anamnesi personale e familiare, come ho già indicato, estremamente negativa; e che ha avuto un'unica singola esposizione per tutta la vita, per 21 anni, a cloruro di vinile. Mi sembra che il nesso causale si possa accertare con buona probabilità. Come conseguenza della patologia dimostrata, lasciando perdere l'ipoacusia, che è stata anche dimostrata in Clinica del Lavoro a Padova, e poi riconfermata, etc.; sotto il profilo del danno biologico, noi possiamo definire che questa patologia di origine professionale comporta una riduzione di almeno 50% di quella che è l'integrità psicofisica del soggetto. E questo 50% lo ricaverei proprio dall'analisi delle statistiche, che ci indicano le possibilità di guarigione o meno del linfoma di Hodgkin, lasciando aperto il campo alla possibile, e dico possibile e non probabile o certa, genesi del melanoma, anche come perlomeno coadiuvato, come concausa, dall'esposizione professionale. Il campo è aperto, non ne sappiamo più di tanto. Io, nella mia lunga vita, ho avuto l'occasione di vedere un'altra associazione melanoma-Hodgkin, in una giovane donna che avevo seguito prima a Pavia e poi ho avuto la fortuna di seguirla qua, fino all'obitus, però con modo diverso, cioè prima c'era stato l'Hodgkin e poi il melanoma. In questo caso invece le cose sono cambiate, c'è prima il melanoma e poi l'Hodgkin. Questo è il caso, come dicevo, del signor Carraro. Ritengo che il danno biologico derivato sia almeno del 50%.

 

TOFFANO ADAMELLO

 

FAVIT - Ho avuto poi occasione di visitare il signor Toffano Adamello, un caso molto più semplice. E` nato nel '47, faceva il meccanico presso la Montedison. Anche questo ha iniziato il lavoro nel '70 e, dal '70 al '78 ha lavorato presso il CV24. Successivamente è stato trasferito alla M789, cioè ai cianuri. Dal punto di vista anamnestico, non ricaviamo nulla in particolare, sennonché il padre, operaio presso la Montevecchio, è morto all'età di 57 anni, per tumore polmonare. Abitudini di vita oltremodo regolari; anche in questo caso si tratta di soggetto non fumatore e né bevitore. Lo dico per poter escludere a priori, come nell'altro caso, fattori di confondimento. Dal '78 è stata riscontrata una lieve piastrinopenia dal Prof. Gasparotto della Clinica Medica di Padova. I successivi controlli, presso sia la Clinica del Lavoro di Padova, nel '78 e nel '79, etc., hanno evidenziato anche delle alterazioni radiologiche alla mano sinistra, per cui venivano consigliati periodici controlli, data l'esposizione. Queste alterazioni radiologiche erano a carico del semilunare di sinistra. Per questo motivo, viene trasferito al M789, cioè i cianuri, anzichè al CV24. Tutti i controlli successivi, fino all'87, dimostrano che esiste continuamente questa piastrinopenia. Il caso mi pare estremamente semplice, perché la piastrinopenia, noi lo sappiamo, è riconosciuta come diretta conseguenza dell'esposizione al cloruro di vinile monomero; ed il soggetto in questione non ha altre esposizioni lavorative, se non quella al cloruro di vinile, che abbiamo già riferito. Pertanto, ritengo che sia accertato un nesso causale di questa piastrinopenia e per l'alterazione radiologica a carico del semilunare, sempre perché noi sappiamo quali alterazioni provocano le esposizioni al cloruro di vinile, a livello delle ossa della mano, etc., d'altra parte accertati in ambiente di estrema serietà, perché sono stati accertati alla Clinica del Lavoro di Padova. E, dovendo quantificare l'incidenza di questa alterazione, di questa patologia, sull'integrità psicofisica, cioè il danno biologico, mi parrebbe equo, diciamo, di quantificare nel 10%. Questo 10% lo ricavo proprio da quelli che sono i barems comuni per l'esportazione di milza. Sappiamo tutti che l'esportazione di milza dà il fenomeno contrario alla piastrinopenia, perché dà una piastrinosi; però sono alterazioni entrambe della buona funzionalità sotto il profilo emopoietico, che possono essere ricondotte ad una valutazione uguale. Quindi ritengo che il danno biologico derivato al signor Toffano Adamello sia commensurabile nella misura del 10%.

 

AVVOCATO GARBIN

 

DOMANDA - Il Dott. Favit mi ha un po' anticipato nelle domande, comunque la sua relazione è stata esaustiva. Mi pare di aver sentito parlare di morbo di Raynaud ed anche di patologie polmonari. Mi può confermare se ha riscontrato anche queste patologie, nel caso di Carraro?

FAVIT - Le ho riscontrate. In forma, soggettivamente, il periziando lamenta queste patologie, etc.. Dal punto di vista obiettivo, senza volere approfondire indagini, etc., è difficile dire, poter dire con assoluta certezza e serietà, che esistono; esiste una soggettività per il morbo di Raynaud, peraltro non confermata, almeno nei documenti che io ho visto, da prove specifiche. Esiste un'insufficienza, una minima insufficienza respiratoria, che potrebbe essere riconducibile; però, con l'esperienza che abbiamo, non solo con medici del lavoro ma con medici legali, siamo portati a limitare un po' le cose riferite, diciamo, e ad avvalerci solo di quello concreto obiettivabile, etc., perché alla fine poi noi dobbiamo quantificare, in termini percentualistici, il danno. Quindi, questa patologia, ipotizzabile con possibilità, non certo secondo me con quella sufficiente ragionevole sicurezza che si usa per ammettere il nesso causale in medicina del lavoro. La mia valutazione è minimale. Questo voglio dire. Pure esistendovi i sintomi in tal senso.

DOMANDA - I dati professionali del signor Carraro sono stati riferiti dal medesimo?

FAVIT - Sì. Sono stati riferiti dal medesimo e controllati sul libretto del lavoro. Io ho controllato personalmente il libretto di lavoro del signor Carraro; i dati che io ho riportato sono gli stessi di quelli desunti, non solo dalle sue affermazioni da dal controllo diretto del libretto del lavoro.

DOMANDA - Le patologie sono state evidenziate da quale documentazione?

FAVIT - Cartelle cliniche ospedaliere; risultati di indagini periodiche, che venivano fatti in ambiente Montedison; indagine Fulc; cartelle cliniche mi pare dell'Università di Padova, dell'Istituto di Medicina del Lavoro; tutti documenti molto attendibili.

DOMANDA - Lei prima ha detto che il signor Carraro non fumava e né beveva.

FAVIT - Così mi ha dichiarato e così ho trovato scritto anche nelle varie cartelle che ho esaminato.

DOMANDA - Ha potuto riscontrare altri fattori di confondimento?

FAVIT - Nessun altro fattore di confondimento, perché non era dedito neanche a caffeina o ad altre sostanze; faceva vita quanto mai sana. Ho premesso che non ci sono fattori di confondimento, sia nell'uno che nell'altro caso.

 

AVVOCATO ZAFFALON

 

DOMANDA - Parliamo del caso di Toffano. Volevo fare due domande. La prima riguarda quella che mi sembra di dovere chiamare una diagnosi clinica fatta in epoca passata, diagnosi nella quale i medici non indicavano la causa del cloruro di vinile per la piastrinopenia, di cui soffre Toffano. Lei, dottore, è in grado di dirci come mai un'osservazione così semplice, come quella che ormai anche gli avvocati sanno, e cioè che queste sono patologie che sono evidentemente connesse al cloruro di vinile, salvo altre cause; come mai un medico, in una diagnosi clinica, omette completamente di parlarne?

FAVIT - Potremmo dare più risposte alla sua domanda, avvocato. Mi pare che, però, la risposta più seria e più vera sia quella che l'esame delle piastrine, in genere, non veniva fatto; e, se veniva fatto, veniva fatto molto male, a quell'epoca. Io parlo per l'esperienza maturata anche presso la Clinica Medica di Pavia, Clinica vocata all'ematologia. Un esame serio delle piastrine prevede non solo il conteggio delle piastrine ma una conoscenza specifica sulla morfologia delle piastrine:, cioè sulla forma, sulle dimensioni, etc.. Tutte queste cose, in ambiente di lavoro, in ambiente di infermeria di fabbrica, o di servizio sanitario aziendale, quello che noi vogliamo chiamare, purtroppo, con le metodiche che c'erano e che forse ancora oggi ci sono, sia pure migliorate dalla tecnica, non era possibile. Questo io credo che sia la causa prima, perchè non posso pensare che ci siano degli altri elementi, tali per cui uno voglia nascondere una cosa che è evidente. Tant'è vero che, nel caso in oggetto, per il signor Toffano, la prima diagnosi viene fatta in Clinica Medica a Padova, nel '78, quando viene riscontrata la piastrinopenia. Posso anche ipotizzare che prima non fosse stata fatta la conta delle piastrine, però non sono in grado di dirlo con sicurezza.

DOMANDA - In questa diagnosi del '78 si parlava di cloruro di vinile?

FAVIT - No.

DOMANDA - E perché?

FAVIT - Perché nel '78, diciamo, il cloruro di vinile era considerato un qualcosa, non dico come il borotalco, ma qualcosa del genere, cioè non c'erano ancora le cognizioni, nella gran massa dei medici, ed io parlo dei medici e non degli specialisti in medicina del lavoro, etc.; noi vediamo cartelle ospedaliere, e ne vediamo molte, dove addirittura non c'è un'anamnesi lavorativa. Ma questo non lo vediamo, non l'abbiamo visto solo nel '78, ricordiamo che lo vediamo ancora oggi, in piccoli Ospedali, io spero solo periferici, etc., questo succede ancor'oggi. Ricordiamoci tutti che l'esame di medicina del lavoro all'Università è stato reso obbligatorio pochi anni fa. Il Prof. Foà qui presente può rendermi atto se questo è vero o non è vero, l'insegnamento della medicina del lavoro era prima facoltativo e purtroppo non riusciva. La cultura medica della medicina del lavoro rimaneva quasi sempre confinata entro l'ambito dell'Istituto. Una volta mi diceva il vecchio maestro Crepè: "carmina non dan panem". E la medicina del lavoro era la stessa cosa, cioè chi a quei tempi, nel lontano '58, quando io mi sono iscritto a medicina del lavoro, questo è stato il primo approccio, è stato il primo saluto. Immaginiamo quindi com'era l'ambiente medico del lavoro a quei tempi: era un ambiente ristretto, che non riusciva a rompere il guscio ed a diffondersi nell'ambiente esterno, proprio nell'ambiente medico esterno. C'era un confinamento della medicina del lavoro. Per quelli che hanno memoria, lo possono ricordare.

DOMANDA - Anche alla luce della sua esperienza professionale, che mi pare sia di medico legale ma anche e soprattutto di medico del lavoro, e mi pare anche proprio, per molti anni, presso la Montedison, quando lei diceva che c'è rapporto di causalità tra la piastrinopenia di Toffano ed il CVM, intendeva dire che, in questo caso di cui parliamo, che il CVM è stata la causa unica, oppure intravede nella storia del Toffano delle altre concause?

FAVIT - Io non intravedo nessun'altra concausa, assolutamente, al di là del CVM. Questa è stata l'unica esposizione. Io l'ambiente Montedison lo conosco però non direttamente, perché io sia stato medico alla Montedison; io ho diretto il servizio sanitario aziendale della centrale termoelettrica Montesidon, la famosa Selm, per parecchi anni, nello stesso periodo in cui dirigevo le centrali dei servizi sanitari delle centrali Enel di Marghera e di Fusina. Allora facevo anche la parte di sorveglianza sanitaria, limitatamente ai lavoratori della centrale termoelettrica della Montedison, che si chiamava Selm, la parte elettrica. E mi avvalevo, per gli esami ematochimici, per indagini funzionali, spirometria, etc., del laboratorio gestito a quei tempi, mi ricordo, dal Dott. Giudice, all'interno della Montedison. Per questo quindi la conosco, non per un contatto diretto con la Montedison, bensì per questo contatto mediato attraverso il loro laboratorio.

 

AVVOCATO BETTIOL

 

DOMANDA - Lei ha parlato della carriera lavorativa di Toffano Adamello. Se ho ben capito, lei dice che dal '70 al '78 è stato al reparto CV24?

FAVIT - Sì.

DOMANDA - Dal '78, poi, invece, in altro reparto

FAVIT - Al M789.

DOMANDA - Dove non c'era esposizione al CVM?

FAVIT - E` il reparto dei cianuri.

 

AVVOCATO ZAFFALON

 

DOMANDA - Una precisazione su questa domanda del collega della Difesa. L'esame da cui fu rilevata la piastrinopenia, mi pare di ricordare che diceva il Dott. Favit che avvenne proprio nel '78, cioè alla fine di questo periodo di CV24; esatto?

FAVIT - Sì, prima le piastrine erano normali.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. BIANCO GIUSEPPE -

 

AVVOCATO MARIN

 

DOMANDA - Se vuole presentarsi al Tribunale?

BIANCO - Bianco Giuseppe, laureato in Medicina Chirurgia; laureato presso l'Università di Padova, specializzato in medicina del lavoro presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Verona. Sono come medico responsabile presso i cantieri navali Fincantieri Marghera e come consulente presso altre aziende della Provincia di Venezia. Opero anche come consulente e come perito presso il Tribunale di Venezia e di Treviso, Pretura del Lavoro.

 

BORTOLOZZO GABRIELE

 

DOMANDA - Relativamente alla posizione del signor Gabriele Bortolozzo, vuole riferire al Tribunale quale documentazione ha avuto modo di esaminare in riferimento all'anamnesi lavorativa ed alle patologie riscontrate?

BIANCO - In riferimento al signor Bortolozzo, ho avuto modo di verificare le schede lavorative presentate ed elaborate dalla Guardia di Finanza, da dove risulta che Bortolozzo è stato assunto presso Montedison nell'aprile '56, e quindi impiegato presso il reparto CV6 fino all'84. Dapprima come autoclavista e poi, saltuariamente, addetto all'essicamento ed all'insaccamento; e quindi fino appunto all'84 come capo-turno della sala autoclavi, assistente in turno; dall'84 poi è stato trasferito ad altri reparti, dove l'esposizione al CVM non era presente; dall'87 poi è stato posto in cassa integrazione e quindi pensionato nel '90.

DOMANDA - Questi dati risultano dalla scheda predisposta dalla Guardia di Finanza, con riferimento a questo procedimento; ha avuto modo di vedere anche la scheda personale?

BIANCO - Sì, ho avuto modo di vedere la scheda personale del lavoratore.

DOMANDA - Ed invece, per quanto riguarda il quadro sanitario, quale documentazione ha potuto esaminare?

BIANCO - Per quanto riguarda la documentazione sanitaria, ho avuto modo di prendere visione, oltre al certificato di denuncia di malattia professionale, redatto dai sanitari dello Spisal locale di Marghera, in cui peraltro venivano, sia pure in maniera analitica, riportati i disturbi, cioè la soggettività riferita dal lavoratore, ho avuto modo di prendere visione anche di un esame strumentale specifico per la patologia di cui stiamo discutendo..

DOMANDA - Se la vuole precisare?

BIANCO - Che è la sindrome di Raynaud. Tale esame, certificato nell'aprile '95, dimostrava un'alterazione dei parametri di funzionalità degli arti, sia superiori che inferiori.

DOMANDA - Vuole indicare quali sono i criteri che lei ha seguito nella valutazione medico legale del caso Bortolozzo?

BIANCO - Io, fondamentalmente, mi sono attenuto ai quattro criteri principali: innanzitutto la dimostrazione certa dell'esposizione, alla quale ho potuto risalire attraverso l'esame della documentazione di cui ho detto prima; in secondo luogo, l'adeguatezza del periodo di esposizione, cioè quello che viene detto il tempo di induzione, che noi sappiamo nel fenomeno di Raynaud correlato all'esposizione al CVM, oscillante tra i 4 ed i 48 mesi; ovviamente i criteri epidemiologici, che sono già stati ampiamente illustrati in altra parte del dibattimento; ed ovviamente la diagnosi.

DOMANDA - Quali sono le conseguenze a cui lei è pervenuto, sia in punto correlabilità tra patologia esposizione lavorativa e sia in punto grado di invalidità?

BIANCO - Considerando i disturbi riferiti dal soggetto, escludendo noxe patogene o comunque altre situazioni, tipo diabete o fumo o l'assunzione di alcool, considerando lo stesso esame che dirimente nella valutazione, io ritengo che ci possa essere una ragionevole correlabilità e quindi un nesso di causa tra la patologia e l'esposizione all'agente; ho ritenuto congruo valutare il danno biologico intorno al 5%.

DOMANDA - Dalla documentazione da lei esaminata, è in grado di dire a quando risalgono i primi sintomi riferibili alla sindrome di Raynaud?

BIANCO - Qui devo fare riferimento al primo certificato di malattia professionale, redatto appunto, come dicevo prima, dai sanitari dello Spisal di Marghera e da quanto poi mi è stato riferito dai familiari del Bortolozzo. I disturbi vanno ascritti ad un periodo intorno alla fine degli anni '50.

DOMANDA - E che tipo di disturbi erano?

BIANCO - Erano fondamentalmente disturbi di carattere circolatorio. Avevano tutte le caratteristiche delle manifestazioni Raynaud, simili, che sono presenti nell'esposizione al CVM: la bilateralità, la simmetricità dei disturbi, questi dolori di tipo simili al reumatico, quindi formicolii, torpore, parestesie; sintomatologia che aumentava con l'esposizione al freddo.

DOMANDA - Io non avrei altre domande da porre al consulente; credo che sia in grado, il Dott. Bianco, già oggi, di depositare una brevissima relazione scritta. Si dispone l'acquisizione della relazione.

 

L'udienza viene sospesa alle ore 14.20.

 

Presidente: nell'attesa, vi avevo pregato di depositare le liste dei consulenti, con l'indicazione anche delle udienze in cui sarebbero stati sentiti. Noi vorremmo avere un documento proprio definitivo ed ufficiale dei consulenti che sono stati designati, quelli già sentiti e quelli da sentire, per quanto riguarda il primo troncone, chiamiamolo così, il primo capo di imputazione. Per tutte le discipline, anche quelle eventualmente di chimica, ingegneristica, etc..

 

Pubblico Ministero: il Pubblico Ministero sono solo due gli ingegneri: Ing. Nano ed Ing. Rabitti.

 

Avvocato Stella: noi abbiamo fatto anche un calcolo, a braccia, della durata degli interventi, è a braccia; poi ci sono delle imprecisioni qui, comunque la sostanza è che noi rinunciamo al Prof. Barni, a Sir Dole, perché non siamo riusciti a combinare con la coincidenza dei suoi impegni con le udienze. Siamo andati anche a Londra e non ce l'abbiamo fatta. Al Prof. Pasquinelli, al Prof. Dioguardi. Noi anticipiamo queste sostituzioni, poi possiamo rinunciare anche ad altri, le preannuncio che rinunceremo anche ad altri, per gli altri settori, Presidente, perché qui, a nostro avviso, è necessario proprio andare al sodo il più possibile. Allora, i nuovi, quelli che sostituiscono i consulenti ai quali abbiamo rinunciato, che sono quattro, e probabilmente anche Mandel, rinunciamo anche a Mandel. I nuovi sono quattro e sono: Prof. Federspil e Prof. Agazzi.

 

Presidente: che erano previsti per domani?

 

Avvocato Stella: il Prof. Federspil e' disponibile solo domani pomeriggio; io adesso dovrei telefonare, per confermare. I nuovi sono: Prof. Federspil, ordinario di Medicina Interna all'Università di Padova e Direttore all'Istituto di Semeiotica all'Università di Padova, alla Facoltà di Medicina.

 

Pubblico Ministero: scusi, Prof. Stella, un attimo, volevo chiedere una precisazione: quando intende sostituzione, vuol dire che sono comunque nelle liste? Perché, se non sono nelle liste, io mi oppongo alla sostituzione.

 

Avvocato Stella: l'ha detto il Presidente.

 

Pubblico Ministero: no, sostituzione vuol dire uno invece di un altro, però se sono comunque nella lista.

 

Avvocato Stella: all'ultima udienza, non mi ricordo se fosse l'ultima oppure no, il Tribunale aveva detto: potete sostituire ma non aggiungerne dei nuovi; questo era il concetto, per non allargare.

 

Pubblico Ministero: ma purchè fossero nelle liste, era scontato per tutti; questo è scritto nel Codice ed io comunque faccio opposizione, se non sono nelle liste.

 

Presidente: Tutto era partito dalle indicazioni di nuovi consulenti rispetto a quelli originali, indicati ai sensi del 468, a seguito della contestazione suppletiva, dov'erano stati indicati dei consulenti che non riguardano, all'evidenza, solamente i nuovi casi, ma riguardavano invece argomenti di carattere generale e complessivo. Allora, in quell'occasione, il Tribunale ha detto: va bene, prendiamo atto che evidentemente vi sono state delle sopravvenienze processuali, che hanno giustificato magari l'indicazione di questi nuovi, oppure vi sono state delle disponibilità, delle rinunzie, etc.; e, dall'altro lato, quindi, si è avuta l'esigenza di sostituirli con questi. Ed allora abbiamo detto: saniamo un po' questa situazione e sia gli uni che gli altri possono indicare consulenti che non avrebbero avuto, a dire la verità, la possibilità d'ingresso, in termini rigorosi e formali, perché avremmo dovuto altrimenti ascoltarli sui singoli casi e mi sembrava davvero assurdo, mi sembrava un po' ipocrita questa cosa. Però io facevo riferimento a quelli indicati in quelle liste nuove, a seguito della contestazione suppletiva. Lei adesso mi dice che, oltre a quelli indicati dopo la contestazione suppletiva, ve ne sono degli altri, ancora?

 

Avvocato Stella: nella contestazione suppletiva era stato indicato il Prof. Pasquinelli, che è gravemente ammalato; il Prof. Pasquinelli è sostituito dal Prof. Federspil.

Presidente: se si tratta di una o due persone, io credo che non vi siano problemi.

 

Pubblico Ministero: io tengo ferma la mia opposizione.

 

Presidente: d'accordo, il Tribunale invece non si formalizza, se si tratta di questi casi in cui ci sono delle impossibilità sopravvenute e cose di questo genere. Adesso perché vi abbiamo chiesto una lista, e ve l'abbiamo chiesta proprio per questo: perché non vi fossero ulteriori ingressi.

 

Avvocato Stella: l'unico problema che può sorgere è che per il Prof. Pasquinelli ed il Prof. Agazzi, ci siamo; invece un nome nuovo, che riguarda però una materia, una questione delicata, è il Dott. Dragani, dell'Istituto dei Tumori. Ma, se il Tribunale non lo ammette, prendiamo atto. Noi oggi rinunciamo anche a Mandel.

 

Presidente: noi non abbiamo detto questo, Prof. Stella, abbiamo detto esattamente il contrario, però basta che ci fermiamo qui. Questa è la lista definitiva, con le rinunzie e con le sostituzioni, rispetto alle rinunzie, oppure alle impossibilità, etc.. Inviterei anche il Pubblico Ministero e le Parti Civili a farci avere, per l'appunto, una lista definitiva.

 

Pubblico Ministero: per quanto riguarda il Pubblico Ministero, stiamo materialmente dattiloscrivendo la lista, che sarà pronta tra dieci minuti. Comunque ribadisco per il verbale l'opposizione all'inserimento dei consulenti che non siano in nessun tipo di lista autorizzata.

Avvocato Stella: la lista si riferisce anche all'impiantistica?

 

Presidente: sì. Va integrata entro domani.

 

Avvocato Stella: sulla è solo per la parate medica; poi, per l'altra parte, abbiamo i vecchi consulenti e non facciamo sostituzioni.

 

Presidente: io vorrei proprio avere le liste complete per tutti, per il primo capo di imputazione. Ripeto, ad ogni buon conto, che la lista la voglio con anche i consulenti che sono già stati sentiti, comprensiva quindi anche dei consulenti già sentiti, in maniera che abbiamo proprio l'esatto quadro delle persone che sono già state sentite e di quelle che dovranno essere ulteriormente sentite nelle prossime udienze, per il primo capo di imputazione: medico legale, impiantistica, fisici, chimici, etc. etc.. Poi passeremo alla seconda lista, che potrete farmela avere io credo alla prima udienza di novembre, tanto per intenderci, per quanto riguarda il secondo capo di imputazione. Ci poniamo una scadenza anche per il secondo capo di imputazione, la prima udienza è il 10 novembre, per il secondo capo di imputazione mi fate avere lo stesso una lista, con l'indicazione dei consulenti e l'oggetto della loro consulenza.

 

Avvocato Alessandri: io volevo soltanto indicare riassuntivamente i consulenti tecnici della Difesa Montedison, per la parte medica, che io avevo capito soltanto rispetto a quella. Entro pochissimi giorni le possiamo precisare tutto il resto, ma non ci saranno sostituzioni, quindi la cosa sarà molto più semplice. Per quanto riguarda la parte medica, noi abbiamo fatto un'indicazione che non esce dalle liste originariamente depositate e quelle depositate in sede di contestazione suppletiva; abbiamo fatto delle eliminazioni; probabilmente alcune ulteriori eliminazioni saranno effettuate rispetto a questa lista, soprattutto per quanto riguarda i consulenti stranieri, per le stesse ragioni che ha indicato il Prof. Stella, cioè la difficoltà di conciliare gli impegni di chi sta oltre Oceano per venire qui in quel giorno; evidentemente non possiamo procrastinare la loro audizione. In estrema sintesi, sono stati suddivisi in tre gruppi. Il primo gruppo diciamo che si occupa delle premesse di carattere generale, relative alla medicina del lavoro ed alla medicina tout court e vede come consulenti il Prof. Marcello Lotti, il Prof. Agris Bush, il Prof. Carlo Tamburlo ed il Prof. Pereira Cabal. Per quanto riguarda la parte epidemiologica, abbiamo il Prof. Mecloflin ed il Prof. La Vecchia. Per quanto riguarda la parte relativa ai casi singoli, all'esame dei casi, quindi agli aspetti di medicina legale ed ancora una volta di medicina del lavoro, il Prof. Antonio Fornari, il Prof. Massimo Colombo, il Dott. Claudio Colosio, il Dott. Paolo Carrer, il Dott. Antonio Osculati. E` incerto, per le ragioni che ho accennato prima, se potremo contare sulla presenza del Prof. Rutel, che dovrebbe occuparsi di un problema molto specifico, relativo alle patologie polmonari. Se non verrà, rinunceremo e non ci saranno problemi; questo, nei prossimi giorni, potremmo farlo presente. Anche noi ci siamo posti il problema di indicare al Tribunale ed ovviamente ai nostri consulenti, dei tempi presumibili. Compito estremamente difficile, perché abbiamo anche visto oggi come sono andate le cose. Però si può fare una ragionevole previsione, che per quanto attiene al primo gruppo, si possa esaurire in un'udienza, un'udienza e mezza al massimo; il secondo gruppo, della parte epidemiologica, considerato anche che molti problemi saranno già trattati dai consulenti Enichem e non abbiamo nessuna voglia e nè intenzione di ripetere cose già dette, potrebbe essere risolta nell'arco di una mezza udienza, di una mattinata o di un pomeriggio, forse nella mattinata, che è un po' più lunga; resta un punto di domanda, che le devo dichiarare con estrema franchezza, relativamente al tempo corrente per l'esame dei casi, per la discussione dei vari casi. Anche perché la nostra, come lei potrà immaginare, sarà una prospettiva diversa da quella che è stata sin qui sentita ed udita. Non credo che si possa pensare a meno di due udienze, e credo di essere molto ottimista indicando due udienze. Il nostro impegno è certamente quello di non diluire nel tempo l'audizione dei nostri consulenti, concentrandola al massimo sui problemi specifici che non siano già stati precedentemente trattati. Se vuole, Presidente, le deposito questa lista, con queste precisazioni che le ho fatto. Per quanto riguarda i consulenti impiantistici, io potrei confermarle quelli che ho nominato io, per quanto attiene i miei assistiti, ma non posso farlo per i colleghi che oggi non sono presenti. Se lei crede, forse per domani o per la prossima udienza, al massimo, ce la faremo.

 

Avvocato Manderino: Presidente, se lei crede, abbiamo anche noi, come Medicina Democratica, Confederazione Italia di base, Alca Nazionale ed Associazione Salvaguardia Malcontenta, già la lista da esporre adesso, di quelli già sentiti e di quelli da sentire; poi la depositiamo a parte. Per il primo capo di imputazione, sono già stati sentiti il Dott. Trosignani, il Prof. Scatturin, il Prof. Forti, il Dott. Tognoni ed oggi verrà sentito il Prof. Duca. Per la parte sempre relativa al capo 1, però impiantistica, e per il capo 2 d'imputazione: l'Ing. Carrara, il Dott. Mara, il Prof. Tibaldi, l'Ing. Time. Poi provvedremo a depositare questa lista.

 

Presidente: Va bene, aspettiamo la lista, d'accordo.

 

Avvocato Farina: scusi, Presidente, per quanto riguarda le Parti Civili Bortolozzo, sono già stati sentiti il Dott. Bianco ed il Dott. Zanet. Ci sono due Parti Civili, che hanno formato oggetto di contestazione, sono Parti Civili a seguito della contestazione suppletiva, per le quali noi abbiamo già indicato come consulente il Dott. Bianco, che dovrà dare corso alla quantificazione del danno, quindi sono parti viventi e dovranno essere sentite; sono Garatto e Giacomelli.

 

Avvocato Partesotti: allora specifico anch'io, Presidente. Per la prima parte, è già stato sentito il Dott. Valerio Gennaro; per la seconda parte avremmo il Dott. Fabrizio Fabbri, il Dott. Paul Johnston, il Dott. Roberto Vignero, la Dott.ssa Rutz Stringer.

 

Presidente: va bene. Comunque, sentite, vi ho detto di presentarmi una lista, con l'oggetto anche, cioè nome, cognome, specialista, università, etc. etc., poi dopo oggetto, etc.. Una lista, è inutile che adesso facciamo l'elenco, perché dopo poi ci tocca andarlo a trovare nel verbale. Se noi invece abbiamo le liste, le teniamo a parte ed abbiamo così un punto di riferimento.

 

Avvocato Baldan: Presidente, mi scusi, io sostituisco Zaffalonalon, perché oggi pomeriggio non viene. Io devo ancora sentire il Dott. Antonio Regazzo per tre posizioni e lo farei sentire il 23, non credo porterà via molto tempo.

 

Presidente: adesso vediamo, perché il 23 erano previsti i consulenti Montedison.

 

Avvocato Badain: va bene, ci segnali un'altra udienza ed io la segnalo al Dott. Regazzo, che oggi e domani non poteva venire.

 

Presidente: ah, ho capito, allora venga pure il giorno 23.

 

Avvocato Alessandri: chiedo scusa, Presidente, mi consente ancora un'ultima battuta: mi rendo conto delle esigenze del Tribunale di fare un calendario, ma, si immagina, anche noi abbiamo qualche esigenza di avvertire i nostri consulenti. Secondo il programma fatto l'ultima volta, i consulenti Montedison avrebbero dovuto iniziare nel pomeriggio del 23. Così io avevo inteso.

 

Presidente: veramente il 23 mi erano stati indicati circa sei consulenti Montedison, per tutta la giornata, immagino.

 

Avvocato Alessandri: era il pomeriggio del 23.

 

Presidente: allora, facciamo molto presto. Oggi dobbiamo eventualmente sentire il Prof. Duca; il Prof. De Fazio, che era previsto, mi pare che non sia presente; poi il Prof. Zocchetti, il Prof. Foà ed il Prof. Frosini, che sono della Difesa Enichem. Per mercoledì avevamo Federspil, nel pomeriggio, Agazzi e poi c'erano ancora Galli..

 

Avvocato Stella: mi scusi, poi ci sono Grandi e Tommasini, per i singoli casi, e qui non occuperemmo tanto tempo come Montedison, però penso circa due ore a testa, minimo. Quindi slittiamo al 23, per forza di cose.

 

Presidente: va bene, allora possiamo senz'altro andare al 23 per alcuni consulenti Montedison, vedete voi quali. Si tratta di vedere quelli che rimangono fuori domani, quelli che eventualmente non riusciamo ad esaurire domani, di Enichem; e quindi vediamo se il giorno 23 sarà possibile sentire e quanti sentirne eventualmente di Montedison. Altrimenti dobbiamo slittare al giorno 10 novembre.

 

Avvocato Alessandri: io francamente ho presto nota, e non credo di essermi sbagliato, che non poteva iniziare prima del 23 pomeriggio. Considerato che abbiamo slittato di una mezza giornata rispetto al programma che ci eravamo fatti, mi sembrava opportuno iniziare con i consulenti Montedison. Questo glielo chiedo anche per una completezza di esposizione, c'è anche un consulente in più di Parte Civile che vuole farsi sentire il 23. Io, nei limiti del possibile, non voglio far perdere tempo a nessuno, ma iniziare un discorso che per noi è importante sulle premesse e sul metodo, iniziarlo nel tardo pomeriggio del 23, sarebbe veramente sprecato. Se si potesse cominciare il 10, per noi sarebbe meglio.

Presidente: va bene, allora domani, vedendo un attimo quello che succede, facciamo un programma più preciso, perché può darsi benissimo che, in effetti, neanche domani riusciamo a finire i consulenti Enichem. Quindi, addirittura, allora, vedendo quello che rimane, per il giorno 23 facciamo tutta la parte residua e della Parte Civile e di Enichem e spostiamo poi, eventualmente, a novembre i consulenti Montedison.

 

Avvocato Alessandri - Potrei essere più sicuro della presenza in modo puntuale di tutti.

 

Pubblico Ministero: un'ultima questione organizzativa. Lei accennava alle liste anche per la parte di materia ambientale, inquinamento. E` intenzione del Tribunale procedere subito all'audizione dei consulenti anche per questa parte o finire la parte medica con i testimoni, sulla parte medica? Solo per l'organizzazione.

 

Presidente: forse io direi che sarebbe meglio finire senz'altro il primo troncone, anche per la parte testimoniale, perché così abbiamo affrontato già un blocco del processo. Sì, io direi proprio che dal punto di vista proprio dell'organizzazione ed anche della comprensione da parte del Tribunale, sarebbe meglio fare così senz'altro. Io credo che siate d'accordo un po' tutti su questo, dividiamo l'uno dall'altro, senz'altro. Sentiamo il Dott. Duca.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. DUCA PIERGIORGIO

 

DUCA - Mi chiamo Piergiorgio Duca, sono nato il 5 agosto '48; mi sono laureato in medicina nel '73 all'Università di Milano; mi sono poi specializzato in medicina del lavoro nel '78, sempre all'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Milano; dall'80 sono assistente della Cattedra di Statistica Medica e Biometria dell'Università di Milano; nell'88 mi sono specializzato in Statistica Medica e Biometria; dal '92 sono professore associato in statistica medica e biometria e sono docente del corso di statistica per gli studenti di medicina dell'Università. Mi sono occupato, in un primo periodo, di problemi di epidemiologia occupazionale, a partire dalla mia tesi, che ha riguardato un lavoro, un'indagine sulla condizione di nocività e di salute nel reparto fenoliche della Montedison di Castellanza; poi mi sono occupato di indagini in diversi ambienti di lavoro, soprattutto indagando su quelli che sono i disturbi ed i disagi relativi alla soggettività anche del disagio, stress ed altre condizioni di lavoro, nelle zone della Brianza, diciamo; abbiamo fatto un'indagine con il Prof. Maccacaro su diverse industrie della zona, appunto Busto Arsizio; e quindi poi mi sono occupato di aspetti più metodologici, mi è capitato di scrivere un libro con il Prof. Paolo Vineis e con Pasquini, dell'Istituto Superiore di Sanità allora, di Metodologia Epidemiologica; dopodichè mi sono più occupato di metodi statistici ed ho approfondito un po' più questo campo. Mi scuso, perché io sarei dovuto essere qui il 7; ero impegnato in un congresso, in quanto la mia presentazione si integra con quella che è già stata fatta dal Dott. Tognoni e dal Dott. Crosignani; ci ripromettiamo di fornire una relazione scritta, alla luce anche di quanto poi emergeva dalla discussione, complessiva ed integrata.

 

AVVOCATO MANDERINO

 

DOMANDA - Il Prof. Duca ci parlerà dell'inferenza statistica, cioè quella procedura in base alla quale, a partire dallo studio e dai dati rilevati di un campione estratto da una popolazione, si traggono informazioni e conclusioni sulla popolazione complessiva. A questo proposito, Prof. Duca, ci può spiegare come si studia la relazione causa/effetto in medicina?

DUCA - Mi sembra che il problema importante, appunto quello di stabilire quali sono le condizioni in base alle quali, in ambito medico, si possa dichiarare l'esistenza di un nesso causale, evidentemente non dimostrare in modo matematico ma sostenere con argomenti solidi. Evidentemente in medicina abbiamo a disposizione soltanto la possibilità di osservare, quindi di fare uno studio di tipo osservazionale, di tipo epidemiologico, oppure abbiamo la possibilità di sperimentare. E la sperimentazione è invece un qualche cosa di molto più astringente, come possibilità di mettere in evidenza una relazione, un nesso causale, in quanto lo sperimentatore è in grado di scegliere il materiale più adatto, è in grado di scegliere le condizioni di esposizione, è in grado di controllare tutto quello che sta a contorno dell'esperimento e che potrebbe interferire con i risultati; ed in questo senso avere una inferenza, in senso di relazione, per stabilire il nesso causale, molto più solida. Questo è il campo della sperimentazione. La sperimentazione, ovviamente, è fatta sia su materiale sperimentale, come organismi, ratti od altri animali da esperimento, oppure, dall'altra parte, su parti, cioè cellule od altri esperimenti in vitro. E` possibile ovviamente la sperimentazione clinica anche sperimentare sull'uomo, con tutta una serie di problemi di vincoli etici. Vincoli etici che ovviamente impediscono la sperimentazione di esposizioni nocive o sospette tali. Per questo motivo, pur essendo che la sperimentazione offre delle solide possibilità di concludere sull'esistenza di un nesso causale, non ci possiamo limitare alla sperimentazione, dobbiamo necessariamente ricorrere anche alla osservazione epidemiologica, ovvero a ricavare, ad interpretare in senso causale delle associazioni che ci capita di osservare, in una situazione che noi non controlliamo se non limitatamente, con una serie di procedure tecniche che abbiamo a disposizione e che sono quelle che fanno la metodologia epidemiologica. In questo senso, l'inferenza causale può avere diversa solidità, passando appunto da una inferenza condotta su risultati sperimentali ad inferenza condotta su risultati di studi osservazionali. Ciò non toglie che lo studio osservazionale ha un altro importante pregio, per quello che ci riguarda, ed è quello che effettivamente lo studio osservazionale è condotto sull'uomo e ci sono alcune differenze tra materiale sperimentale in vitro ed animali da esperimento, e relazioni che l'uomo può avere, tali per cui spesso si ritiene di dovere anche dimostrare che l'effetto che si vede nell'animale lo si deve vedere anche nell'uomo. Questa pretesa, che va benissimo in una certa situazione, potrebbe non essere altrettanto valida nel momento in cui quello che si pretende di vedere nell'uomo sono degli effetti nocivi. Ci sono stati esempi di sperimentazioni su animali che hanno dimostrato l'effetto tossico della sostanza e non c'era bisogno, ovviamente, di aspettare l'evidenza epidemiologica sull'uomo, per poter estrapolare i risultati in quel caso dall'animale all'uomo. Ci sono altre situazioni, numericamente inferiori, in cui effettivamente l'effetto sull'uomo si presenta e non si presenta l'effetto sull'animale. In questo caso è evidente che il modello di sperimentazione nell'animale non è sufficiente a mettere in evidenza un rischio per l'uomo. Queste sono un po' le modalità con le quali noi affrontiamo lo studio di una relazione causale: modalità di osservazione epidemiologica o modalità di studio sperimentale, con quelle considerazioni di solidità delle conclusioni che dicevo prima, ovvero che uno studio sperimentale è molto più solito per le condizioni nelle quali si svolge; lo studio osservazionale è molto più soggetto a tutta una serie di problemi che vanno sotto il nome di confondimento, possibilità di arrivare a conclusioni errate, data la mancanza del controllo che l'osservatore può fare sulle unità in osservazione e sulle condizioni di esposizione.

DOMANDA - Può spiegare che cosa si intende quando si definisce "statisticamente significativo al 5% un determinato risultato"?

DUCA - Il risultato che si vuole ottenere quando si organizza un esperimento o quando si fa un'osservazione di tipo epidemiologico, uno studio di coorte, ad esempio, il risultato, quello che si vorrebbe ottenere, è quello di dimostrare che esiste una differenza, ovviamente, tra, ad esempio, se stiamo facendo una sperimentazione clinica, tra un nuovo preparato, un nuovo farmaco, una nuova modalità di terapia, di trattamento, e la vecchia, quella di controllo, quella di riferimento, quella utilizzata fino a quel momento. Allo stesso modo, si vorrebbe cercare di capire, di dimostrare, che una esposizione rappresenta un fattore di rischio. Ora, non è possibile fare una dimostrazione di questo genere se non procedendo con un approccio che è stato definito in qualche misura di tipo ipotetico-deduttivo, formulando un'ipotesi e poi dimostrando che le osservazioni, che vengono fatte, male si adattano a questa ipotesi. E cioè, l'approccio inferenziale statistico consiste nel definire un'ipotesi cosiddetta nulla, di non differenza tra i due trattamenti, tra l'esposizione e la non esposizione; nell'andare a formulare quelle che sono le attese, le aspettative che dobbiamo farci sotto questa ipotesi, ovvero dire che cosa ci aspetteremmo di osservare se questa ipotesi fosse vera; e formulare questo significa fare riferimento a delle probabilità. E cioè, noi non possiamo dire, sulla base di un'ipotesi, che cosa esattamente ci aspettiamo; ci aspetteremmo una serie di possibili risultati, tutti possibili ma non ugualmente probabili. Quando noi osserveremmo dei risultati particolarmente improbabili sotto quell'ipotesi, dichiareremmo l'ipotesi falsa. Ovvero, preferiremmo dichiarare falsa l'ipotesi piuttosto che accettare di avere fatto un'osservazione improbabile. Questo modo di ragionare è esattamente quello che si applica nel famoso esempio dell'ipotesi di tutti i cigni sono bianchi che viene falsificata dall'osservazione di un cigno nero. Perché formalmente l'ipotesi che tutti i cigni sono bianchi assegna una probabilità 0 all'osservazione di un cigno nero. Ora, se io faccio l'osservazione di un cigno nero, ed ammesso che questo sia effettivamente un cigno nero, a questo punto dimostro che non aveva probabilità 0 quell'osservazione e quindi l'ipotesi che mi portava ad assegnare probabilità 0 ad un'osservazione che ho fatto, deve essere falsa. Il problema però si pone nel momento in cui le nostre ipotesi reali non sono del tipo tutto o nulla, non sono ipotesi su tutti i cigni sono bianchi o nessun cigno nero, ma sono ipotesi del tipo il 90% dei cigni sono bianchi. A questo punto noi possiamo dimostrare, con calcolo delle probabilità, che ogni osservazione è possibile, non esiste nessuna osservazione impossibile, alla luce della quale rifiutare con certezza di non sbagliare l'ipotesi. Allora, in Statistica si è introdotto questo artificio, diciamo così, questa convenzione, per poter arrivare ad una decisione, altrimenti non si sarebbe mai potuto decidere. E questa convenzione consiste nell'assegnare quello che viene chiamato un livello di significatività: un livello di probabilità molto basso e per caso, che è un aneddoto che non so fino a che punto di tipo favole metropolitane.. Dice che mentre Fisher si faceva un bagno nella vasca e si era contato le dita di un piede ed aveva visto che erano cinque, gli era venuto in mente: "ah, il 5% sarà il livello di significatività". Questo per dire qual è stata un po' l'arbitrarietà dell'assegnare il livello di significatività al 5%. Non è arbitraria invece la logica, che è quella di stabilire un livello di probabilità oltre il quale, di fronte ad un'osservazione improbabile, si sceglie di rifiutare l'ipotesi; altrimenti si sarebbe nella condizione di non poter mai decidere nulla, mai rifiutare nessuna ipotesi e quindi tutto sarebbe indefinito. Il livello di significatività che cos'è? E` semplicemente quella probabilità che l'osservatore, lo sperimentatore, che applica appunto, in un'indagine all'inferenza statistica, ha di rifiutare un'ipotesi nulla, perché fa una osservazione improbabile, quando questa ipotesi in realtà è vera. Questo rappresenta un tipo di errore, è quello chiamato il primo tipo di errore o l'errore di primo tipo. A questa probabilità si dà un nome, si indica con alfa, ed il livello alfa è il livello di significatività. C'è da dire che il livello di significatività è sempre stato privilegiato dal ricercatore, e cioè che si sono sempre dati i casi, soprattutto in ambito medico, da quando si è cominciato ad applicare molto la statistica, di fissare prima di tutto tradizionalmente al 5% e non si discute questo livello, cosa che non è sempre ragionevole, tenuto conto che è la probabilità di commettere un errore, ed allora non ha nessun motivo di stabilire un livello fisso, quando noi sappiamo che gli errori ci possono costare in misura diversa. Un conto è sbagliare e cadere dal 20esimo piano ed un conto è sbagliare e bagnarsi perché non si è portato l'ombrello. Gli errori non sono tutti dello stesso tipo e quindi forse fissare un unico livello di probabilità di commettere un errore, indipendentemente dall'entità dell'errore, non è molto ragionevole. Ma questo è stato fatto rilevare quando si è passati dall'applicazione del metodo statistico all'inferenza scientifica, quello privilegiato da Fisher e dalla sua scuola, al metodo statistico, applicato alla decisione nella pratica, che è un po' quello con cui abbiamo a che fare di più in questo ambito. In questo senso vale di più la considerazione che facevo prima, che parlare di un livello rigido di significatività può avere poco significato, ma serve però dal punto di vista logico a fissare le idee. Questo è appunto quello che si dice quando, facendo uno studio, si ottiene: ho raggiunto il livello di significatività, quindi rifiuto l'ipotesi nulla, quindi concludo che il mio nuovo farmaco, ammesso che la direzione sia quella, è migliore del vecchio farmaco. So che sto adottando, prendendo questa conclusione, una strategia che su 100 volte che i due farmaci sono eguali mi fa sbagliare solo 5 volte e, per poter decidere, devo accettare questo margine di rischio. Si può scegliere un livello dell'1%, o anche del 20%, a seconda di quanto ci può costare il tipo di errore. Dicevo prima che, in un contesto di dito inferenziale, in cui era ricercatore ed è ricercatore il soggetto principale, quello che perde la faccia se sbaglia, se commette un errore, si è data particolare enfasi al livello di significatività. Perché, mentre si può vedere facilmente perdere prestigio e perdere fondi di ricerca da parte di un ricercatore che dice che c'è un fenomeno quando quel fenomeno non esiste, ed abbiamo tutti credo anche nella memoria la fusione fredda piuttosto che non la memoria dell'acqua.. ed altre cose che si dicevano che c'erano e non c'erano. Mentre invece, un altro tipo di errore e su cui vorrei tornare dopo, non è molto considerato dal ricercatore, in quanto nessuno ha mai perso dei fondi di ricerca per non avere visto qualcosa che c'era, semplicemente non era in grado di vederlo. Quindi, un conto è prendere lucciole per lanterne ed un conto è non accorgersi. Tutto sommato credo che nessuno dia dell'imbecille ad Aristotele o a Newton, perché non hanno elaborato la teoria della relatività, non l'hanno vista, non avevano gli strumenti per vederla, però tutti siamo pronti a dare contro a chi dice di avere visto una cosa che non esiste. In questo senso allora il livello di significatività, quell'alfa, è diventato un po' un punto nodale, intorno al quale si articola tutta l'inferenza e probabilmente, in un contesto di tipo decisionale, in un contesto come quello che trattiamo in questo ambito, non è il modo più corretto di impostare il discorso.

DOMANDA - Detto questo, sul livello di significatività, può spiegare allora cosa si intende per intervallo di confidenza e per livello di confidenza?

DUCA - In questo senso allora il problema è che noi siamo interessati, in genere, quando facciamo un esperimento, lo dicevo prima, a dimostrare che è vera la nostra ipotesi di lavoro, a dimostrare che è vero che il farmaco nuovo è migliore, che l'esposizione è una condizione di rischio. In questo senso abbiamo detto allora che per poter dimostrare, o quanto meno corroborare, sostenere con evidenze scientifiche questa ipotesi di lavoro, dobbiamo, in base ai dati, poter confutare l'ipotesi nulla di indifferenza, di eguaglianza, ad un livello di significatività, cioè con un margine di errore di sbagliare molto basso. E questo era il livello di significatività. Il problema è che il medico in genere, e nel contesto dell'osservazione epidemiologica per l'identificazione dei rischi, noi non siamo spesso i soli interessati a saggiare un'ipotesi, a discutere l'ipotesi se è valida o se non è valida; ma siamo interessati anche a misurare, a stimare, a dire l'effetto, non solo c'è o non c'è, ma quanto potrebbe essere. In questo senso un nuovo farmaco potrebbe essere diverso dal vecchio in modo del tutto trascurabile. Ed allora ecco che, per poter andare a vedere, non soltanto saggiare l'ipotesi, ma di potere stimare quanto è l'effetto, si ricorre ad un'altra procedura dell'inferenza statistica, che è quella della stima per intervallo, e cioè il calcolo di un intervallo di confidenza che, a questo punto, ci dà un'informazione diversa. Nel test di significatività noi arrivavamo a concludere, sulla base del risultato, se la nostra ipotesi era da rifiutare o se non potevamo rifiutarla; nel calcolo dell'intervallo di confidenza, quello che noi facciamo è definire tutti i valori che sono compatibili a livello di significatività, che abbiamo già stabilito, tutti i valori che sono compatibili con l'osservazione fatta. Dove stata la differenza? La differenza sta nel fatto che, una volta che noi, ad esempio, non siamo riusciti a rifiutare l'ipotesi nulla, e cioè abbiamo trovato un risultato non statisticamente significativo, potremmo trovare che l'intervallo di confidenza è tale da includere dei valori di tutto rispetto. Noi potremmo trovare ad esempio: il nuovo farmaco non è significativamente migliore del vecchio; il che significa: i nostri risultati non sono statisticamente significativi per poter rifiutare l'ipotesi che i due farmaci sono eguali; ma questo, andando a calcolare un intervallo di confidenza, potrebbe venire fuori che: il nuovo farmaco potrebbe essere più efficace, come minimo essere meno efficace del 5% rispetto al vecchio, quindi limite inferiore dell'intervallo di confidenza essere a -5%, oppure però potrebbe anche essere più efficace del 60%, quindi definiamo un campo di valori da -5% a +60%, che servono per definire dove, in che intervallo cade la differenza vera di efficacia tra i due farmaci. E` ben vero che se l'intervallo va da -5% a +60%, dentro c'è anche il valore 0, ed è questo che ci diceva il test di significatività "no significativo", che i risultati erano compatibili con l'assenza di inferenza. Però è anche vero che noi dobbiamo concludere che questo risultato non ci può essere di sostegno a sostenere che non esiste differenza di efficacia se i dati sono compatibili con una grossa differenza pari a quel 60% che potrebbe essere. E cioè, in conclusione, l'intervallo di confidenza ci dà un'informazione in più, ci dice non solo se quell'unica ipotesi nulla che ci interessava la possiamo rifiutare o meno, ma quali sono tutte le altre ipotesi, diverse dall'ipotesi nulla, che sono compatibili con i dati. E questo è molto utile quando noi non siamo tanto interessati a dimostrare una nostra ipotesi di lavoro e cercando di falsificare l'ipotesi nulla, ma quando noi siamo interessati a dimostrare la veridicità dell'ipotesi nulla. Questo è un campo che si è venuto un po' in Medicina sviluppando diciamo abbastanza recentemente. Ormai, nella ricerca delle terapie, chemioterapie, o terapie con le radiazioni, od interventi chirurgici, pensate all'intervento di mastectomia per tumori alla mammella e così via, si è arrivati ad un punto in cui il problema non è più tanto quello di trovare dei trattamenti, o molto spesso in alcuni ambiti, non per tutti i tumori, evidentemente, ma per alcuni non è più il problema di trovare dei trattamenti più efficaci, quindi dimostrare che è falsa l'ipotesi nulla, ma, in qualche misura, di trovare dei trattamenti più blandi, che inducano meno effetti collaterali nel paziente. Ma, perché questi siano giustificati, bisogna prima di tutto dimostrare che non siano meno efficaci del vecchio trattamento. Allora ecco che si impostano degli studi, il cui obiettivo è quello di dimostrare l'ipotesi nulla, non di cercare di falsificarla ma di volerla.. Questo richiede un approccio piuttosto diverso all'impianto dello studio, richiede delle dimensioni dello studio maggiore, richiede dei metodi di analisi appropriati, perché l'obiettivo è quello. Ora, quando trasporto tutto questo nell'ambito dell'osservazione epidemiologica, ed il mio obiettivo diventa quello di dimostrare il non effetto di una esposizione, ecco che mi trovo più in questa seconda situazione che nella prima. Non mi basta non riuscire a dichiarare falsa l'ipotesi nulla perché non è statisticamente significativa l'osservazione, devo anche osservare che non è compatibile con l'osservazione una serie di valori che sono importanti, quelli che mi dà l'intervallo di confidenza. Vorrei dimostrare non che non posso rifiutare l'ipotesi nulla ma che l'ipotesi nulla non solo non è da rifiutare ma è vera. E questo vedremo, porterò alcuni esempi per gli studi che sono stati riportati, è molto problematico da affrontare, sulla base dei dati esistenti.

DOMANDA - Può spiegare come si interpretano i risultati di uno studio epidemiologico in base alla significatività o alla non significatività statistica?

DUCA - Ecco, era quello che accennavo già ma che probabilmente è importante mettere a fuoco. Quando noi facciamo uno studio, dicevo prima, se vogliamo dimostrare l'esistenza di un effetto, allora a questo punto il nostro obiettivo è quello di arrivare a dichiarare la significatività statistica. E` uno studio che non ci porta a niente, è uno studio non statisticamente significativo. Tant'è che spesso, nelle riviste, per molti anni, si è andati avanti con un certo, si dice baiers di pubblicazione, distorsione della pubblicazione. Tutti gli studi che non erano statisticamente significativi venivano quasi tutti trascurati, bisognava trovare per forza la significatività statistica. In realtà, quando il problema è capire un fenomeno, anche uno studio non significativo può essere molto informativo, l'importante è però che parta con altri presupposti e con altre dimensioni e si svolga secondo una linea di analisi appropriata. In questo senso, allora, quando noi otteniamo un risultato statisticamente significativo, vuoi con un esperimento o vuoi con uno studio osservazionale, quello che possiamo concludere, con quel rischio di errore, che abbiamo stabilito quando abbiamo fissato il livello di significatività, è che esiste quell'effetto. A quel punto si tratterà di andare a vedere quanto è grande questo effetto ed il calcolo dell'intervallo di confidenza, per fare una stima ed intervallare, ci aiuta in questo. Quando noi otteniamo un risultato non statisticamente significativo, noi non possiamo concludere - lo dicevo già prima ma è bene ribadirlo - che di fronte alla non significatività statistica non esiste l'effetto. Noi facciamo un esempio che probabilmente da statistici o da medici, io sono un medico di formazione, rimane un po' arretrato rispetto all'evoluzione della giustizia, per cui noi ancora ci rifacciamo al vecchio ordinamento e diciamo agli studenti che quando si valuta l'ipotesi nulla, se arriva un risultato significativo o non significativo, bene, la significatività la possiamo interpretare come un'assoluzione per dimostrata innocenza; mentre invece la non significatività è un'assoluzione per mancanza di prove. Quindi, non è una dimostrazione di innocenza, non è una dimostrazione di veridicità, è un astenersi dal dichiarare falso. Questa è la situazione. Quindi, o si arriva alla significatività, oppure, a questo punto, uno potrebbe dire: "beh, ma allora hanno ragione, o si arriva alla significatività o non serve a niente". Ma questo è limitato da quest'altra considerazione: se lo studio, in fase iniziale, era stato ben disegnato, e cioè ci si era posti non soltanto il problema del primo tipo di errore, il livello di significatività, quello che sta più a cuore del ricercatore, quando fa ricerche, quando non vuole perdere la faccia ed il prestigio, ma ci si pone anche il problema del secondo tipo di errore, l'errore di non accorgersi che è vera un'ipotesi diversa da quella di nullità. A questo punto, e si dichiara non significativa, si trova un risultato non significativo, non si può rifiutare l'ipotesi nulla, ma in realtà è vera l'ipotesi alternativa, questo è un errore di secondo tipo. Questo però è un errore che in genere non paga il ricercatore; questo è un errore che può pagare il paziente, che si vede negata una terapia che era sì più efficace ma, per condizioni dello studio che sono state fatte, in genere per scarsa numerosità dello studio, non è stata messa in evidenza, lo studio non era sufficientemente potente per mettere in evidenza un'efficacia reale, ed il paziente si vede privato di una terapia. Quindi, il costo di questo ricade su altre persone. In questo senso c'è stata una grossa sottovalutazione in questo secondo tipo di errore. Negli anni '75-'76, sul New England Journal of Medicine è stata riportata una rassegna di 71 lavori pubblicati su riviste di medicina di primo livello, con risultati che dichiaravano: non esiste differenza. Bene, andando a fare un calcolo della potenza, cioè andando a vedere quale era errore di secondo tipo, quale era la probabilità che data l'organizzazione degli studi i ricercatori avevano di identificare un effetto, se questo ci fosse stato e fosse stato rilevante, si è visto che, mi sembra l'80% di questi lavori avevano una potenza trascurabile nei confronti di un'ipotesi alternativa rilevante. E` questa è stata una denuncia per dire: guardate, fate attenzione, gli studi non solo devono essere ben designati all'inizio, per poter andare a dimostrare che l'ipotesi nulla è falsa; però potrebbe anche succedere, anzi dal punto di vista epistemologico è molto più importante ottenere un risultato contrario a quello che il ricercatore si aspetta, vuol dire che sicuramente, se poteva truccare le carte, in senso buono, cioè con il wishful thinking, cioè cercando di vedere le cose un po' come le voleva lui, sicuramente questo non ha agito perché ha trovato esattamente il risultato contrario a quello che si riprometteva di osservare. Questa è una grossa evidenza scientifica, uno che legge un articolo di questo tipo che dice: noi eravamo convinti di questo, abbiamo fatto l'esperimento, l'abbiamo condotto così, per dimostrare questo, siamo arrivati al risultato contrario. Vuole dire proprio che, probabilmente, quello che pensavamo è sbagliato. Questo è un ottimo risultato, però è un ottimo risultato se poi non si dimostra che sì, però, se c'era l'effetto, voi non eravate in grado di vederlo, quindi non avete fatto niente. Io devo poter concludere che non ho visto il risultato che mi aspettavo ma dimostrare che avevo disegnato lo studio in modo tale e e fondamentalmente dico che avevo le dimensioni sufficienti per poter vedere qualcosa di rilevante se ci fosse stato. A quel punto sì, posso concludere che non c'è nulla di rilevante. E questo potrebbe essere di per sé molto importante per comprendere un fenomeno; anche il non significativo può essere importante, ma a condizione che si abbia la potenza sufficiente, ovvero si abbia l'interesse a considerare anche il secondo tipo di errore. Il secondo tipo di errore lo si può considerare a priori, quando si disegna uno studio, organizzando in modo tale da avere una potenza per un'ipotesi alternativa predefinitiva di interesse. Un modo per considerare la potenza a posteriori, una volta che uno ha fatto la frittata, ha fatto lo studio come poteva farlo, è quello di considerare esattamente l'intervallo di confidenza, in qualche modo considerare tutti i valori dell'intervallo di confidenza equivale a trovare i valori alternativi per i quali evidentemente lo studio non era sufficientemente potente, perché tutti i valori che stanno dentro l'intervallo di confidenza, diversi da 0, sono tutti compatibili con i dati osservati. Quindi, in questo senso, mi ricollego all'utilità ed all'informazione contenuta nel calcolo dell'intervallo di confidenza, nel momento in cui noi ci troviamo di fronte a risultati statisticamente non significativi. Vorrei richiamare un'altra cosa anche sull'errore di primo e di secondo tipo, che è una cosa dicevo nell'ambito della ricerca è stato privilegiato il primo, si dà adesso importanza al secondo; negli studi che tendono a dimostrare l'ipotesi nulla è fondamentale il secondo tipo di errore, avere un errore del secondo tipo molto piccolo, del 5%, esattamente della stessa entità dell'errore del primo tipo. Perché, se il mio obiettivo è dimostrare la validità dell'ipotesi nulla.. ora, questo fenomeno, questo del bilanciare i due errori, è stato molto ben capito in un altro contesto, in un contesto in cui i due contendenti sono alla pari, è il contesto del controllo di qualità per campionamento di una partita di un prodotto. Se io sono un venditore di orologi e vogliono vendere una partita di qualche centinaia di migliaia ad un compratore, bisognerà che, in qualche modo, si capisca se questi orologi funzionano o non funzionano. A questo punto io, come venditore, voglio poterli vendere se globalmente tutti questi orologi funzionano, quanto meno al 90%, al 99%, il tutto ed il nulla sappiamo che in effetti in Statistica non vanno sempre bene; in realtà posso dire: beh, se ce n'é uno ogni cento che non funziona, beh, la partita deve essere giudicata buona ed acquistata. Il compratore ha un altro interesse, deve dire: io devo stare molto attento a non comprare una partita di orologi nella quale più di uno su cento sia non funzionante; ed allora, a questo punto, si metteranno d'accordo su un metodo di campionamento, su un modo di studio, che distribuisca il rischio di errore: io venditore mi vedo rifiutata una partita che, in realtà, se andassi a controllarla tutta, era da considerare buona, perché il mio campione mi è venuto particolarmente strano; io, compratore, accetto il rischio di comprare una partita sballata, ma sapendo che è lo stesso rischio che corre il venditore a non riuscire a vendere una partita buona. A questo punto i due rischi potrebbero essere assolutamente equilibrati: sul mercato, se io pago tot e l'altro riceve tot, è anche giusto che i due rischi si mettano alla pari, non esiste che il compratore.. sarebbe quello che forse si chiama un patto leonino, quello che uno impone all'altro un rischio maggiore di quello che corre lui stesso. A questo punto, quindi, in un ambito di questo genere, in cui gli interessi sono molto ben definiti, sono alla pari, sono in un contesto di tipo mercantile, questa concezione che l'errore di secondo tipo, che l'errore di primo tipo, sono il rischio del compratore, il rischio del venditore, sono due persone di pari dignità, e che quindi devono vedere i loro rischi alla pari, se si scambiano dei valori alla pari, questo è stato ben compreso. In realtà questo è quello che succede quando si applica questo tipo di inferenza all'ambito decisionale. Nell'ambito decisionale non c'è nessun motivo di privilegiare l'uno o l'altro; anzi, si dovrà tendere a privilegiare il rischio che comporta il danno maggiore. E, a questo punto, allora il problema è tutto da rivedere a questa luce, anche i risultati vanno visti non tanto come risultati di ricerca scientifica ma soprattutto come risultati, se vogliamo tesi alla decisione, ed allora dovranno tenere conto non soltanto della probabilità di un errore di primo tipo ma anche di una probabilità di un errore di secondo tipo e del costo che questi errori comportano e come si distribuiscono. In genere i costi li pagano persone diverse. Nel caso del compratore e del venditore è evidente; nel caso di una nocività di un'esposizione, anche in questo caso è evidente che i costi li pagano persone diverse.

DOMANDA - Può riferire come si può dimostrare l'esistenza di una relazione causa/effetto in epidemiologia?

DUCA - Dicevo che il problema è quello di arrivare ad una significatività statistica; primo passo. Io potrò dire: lo studio epidemiologico mi serve per concludere che questo effetto esiste quando sono di fronte ad una significatività statistica. Benissimo. Ovviamente qui ci sono tutti altri problemi, perché io sto trattando soltanto il problema dell'informatività di uno studio. La significatività ha a che vedere con l'informazione. In realtà ci sono altre considerazioni da fare, che sono quelle allegate alla validità dello studio. Considerazioni che sono state svolte e che nella relazione saranno presenti, ma sono già state svolte, per quello che mi consta, dal Dott. Crosignani. Ci sono dei problemi, quelli a cui accennavo all'inizio: lo studio osservazionale, fatto da un ricercatore che non può controllare l'esposizione, non attribuisce l'esposizione randomizzando a caso agli uni o agli altri; ragione per cui può succedere spesso che, si è parlato già molto spesso qua di confondimento, che la persona esposta ad un fattore sia anche esposta, fumi di più piuttosto che sia più anziana. E quindi ci sono tanti problemi che si possono controllare, sono problemi di validità dello studio. Io su questi non intervengo. Dico semplicemente che, dal mio punto di vista, supposto che lo studio condotto sia valido, che significa correttamente scelta la popolazione di riferimento, correttamente fatti i calcoli degli attesi, correttamente messi insieme i dati, e così via, a questo punto l'unico modo è quello di raggiungere effettivamente la significatività statistica. Ma l'altro problema, dato che a noi spesso serve anche per dimostrare che l'effetto non c'è, attenzione a non interpretare la non significatività come dimostrazione che allora l'effetto non c'è. Non dimostrare l'esistenza di un effetto non equivale a dimostrarne l'assenza. In questo senso allora dico: è uno studio epidemiologico non significativo; può essere informativo se se ne vanno a considerare gli intervalli di confidenza, sempre assumendo che sia valido, che non sia stato condotto per esempio scegliendo delle popolazioni di riferimento improbabili, mettendo insieme dei dati non confrontabili tra di loro od altri problemi di validità di questo genere. Sempre fermandoci al problema dell'inferenza statistica, puramente statistica, dovremmo considerare, per uno studio, per dei dati, per dei risultati non significativi, quelli che sono i valori di intervallo di confidenza. In conclusione, volevo dire che, date anche le premesse, di per sé non esiste un singolo studio che, in quanto fatto in maniera perfetta, in quanto significativo, non significativo, sufficientemente potente, ci può dare dei risultati conclusivi. In genere si dice: primo, l'evidenza scientifica è un mosaico di tutte le piccole evidenze che tanti piccoli studi, che tanti studi diversi consentono di mettere insieme. Ma, attenzione, mettere insieme dei mosaici, prendendo bene tutte le tessere e non mettendo insieme studi di eterogenea qualità. L'altro problema è però quello che, come dicevo inizialmente, esiste una debolezza forte, degli studi epidemiologici, spesso non conclusivi, spesso di dubbia validità, che suggeriscono qualcosa ma non permettono di dimostrarlo. In realtà, pretendere che sia uno studio epidemiologico da solo a fornire dei risultati conclusivi è possibile solo in condizioni molto estreme; ossia, si è avuto per le esposizioni a sostanze molto particolari, dopodichè si sono indotti degli studi, ma per il caso della focomelia e l'esposizione a taledo... piuttosto che non l'esposizione al dietilstilbestrolo ed insorgenza del tumore della vulva; e, dall'altra parte, anche il caso del CVM, con l'insorgenza di tumori della vulva; e dall'altra parte anche il caso del CVM, con insorgenza di una malattia così rara come l'angiosarcoma epatico, in tre persone alla stessa linea di produzione nell'ambito di poco tempo, per un tumore che aveva un'attesa dell'ordine di 1 su 10, 100.000, era un'evidenza troppo forte. Ma, come dice un epidemiologo, è molto più facile riconoscere che qualcosa di strano è capitato, se si vedono sul davanzale della propria finestra quattro tucani, piuttosto che se si vede sotto una quercia che il numero dei passeri è passato da 80 a 100. Ed allora ecco che tutti i problemi legati a tumori, che comunque hanno un'eziologia polifattoriale, e che quindi trovano tutta una serie di altri determinanti, è chiaro che nel momento in cui si aggiunge un determinante in più, questo si perde nella valutazione di tipo epidemiologico. Dall'altra parte, invece, il tumore nuovo legato all'esposizione particolare, lo si vede subito, è il tucano che stupisce subito. Quindi, lo studio osservazionale è utile, serve, è insostituibile, per alcuni aspetti, perché riporta alle condizioni dell'uomo, del metabolismo dell'uomo, delle condizioni dell'esposizione dell'uomo, la realtà, ma non va preso come un Vangelo di riferimento, soprattutto quando si dimostra, come si è dimostrato, che evidenze sperimentali sull'animale o prove in vitro hanno potuto già ed orientano nella direzione di effetti su meccanismi biologici fondamentali che sono comuni a tutta la materia vivente. Questo è il problema della possibilità di estrapolazione dai dati di uno studio sperimentale su materiale sperimentale all'uomo. Però su questo credo che abbia già detto qualche cosa il Dott. Tognoni ed io non sono uno sperimentatore. In questo senso volevo semplicemente ora far vedere come leggere i risultati di due lavori che sono presentati: uno è quello di Sir Richard Dole, dell'88, in cui - non entro nel merito dei problemi di validità dello studio, anche se su questo ci sarebbe molto da dire, ma non è il mio campo specifico - semplicemente mi sono limitato a calcolare, sulla base degli osservati e degli attesi, gli SMR che vengono riportati nella stima, 109, che vuole dire che è un po' più di 100; se fosse vera l'ipotesi nulla sarebbe rigorosamente 100; 109 è un po' più grande, però questo 109 è un dato campionario. E` un po' come quando appunto si lancia una moneta dieci volte e ci si aspetta che debba uscire cinque volte testa, se non è truccata. Nessuno credo concluderà che è truccata se esce sei volte testa e quattro volte croce. Si comincia ad avere qualche dubbio se esce nove volte testa ed una volta croce. Ma questo perché è improbabile questo risultato nell'ipotesi nulla. Allora, osserviamo questo 109 ed osserviamo per digerente sottratto fegato, è una sintesi della dizione che utilizza nella tabella Dole, un rischio di 81, 081, sistema respiratorio 097 o 97, quindi inferiore a cento, polmone 99 e così via. Evidentemente si può dire che tutti questi sono probabilmente tutti non statisticamente significativi. E` evidente che non sono statisticamente significativi quelli che sono inferiori a 100. Ma a me interessa, per andare a sviluppare il discorso, di quanto può essere informativo sull'assenza effettiva di rischio uno studio di questo genere, andare a vedere con che cosa l'osservazione è compatibile in termine di intervallo di confidenza. E qui ho scelto allora di fare un intervallo di confidenza prendendo solo un limite superiore, cioè partendo dall'ipotesi che, se il mio studio mi dice che il limite inferiore del rischio relativo per un tumore, nell'esposizione ad una sostanza cancerogena o sospetta cancerogena, è inferiore a 100, io devo pensare che questo è casuale. Non credo che ci sia nessun motivo biologico di pensare che una sostanza di questo genere possa avere un effetto benefico, caso mai lascia le cose così come sono. Con tutta probabilità, l'unico modo di interpretare un limite inferiore di un intervallo di confidenza, che va sotto 100, abbondantemente sotto, è il fatto, primo: che in quel caso la stima è molto imprecisa, se va molto sotto 100 dovrebbe andare anche molto sopra; secondo: che la selezione del gruppo sul quale si sono calcolati gli attesi è stata effettivamente impropria, in qualche modo è poco plausibile sostenere che l'esposizione lungi dal non fare male e faccia addirittura bene. Quindi, per queste considerazioni, io ritengo che quello che importa, quando si vuole dimostrare o cercare di trovare l'assenza di un effetto, è il limite superiore dell'intervallo di confidenza. In questo caso coincide. Questo 95% è quel valore che fa sì che l'osservazione fatta, una più estrema, 17, 16, 15 anzichè 18, abbia una probabilità del 5%, quel fatidico livello di significatività. Bene, il rischio è 139, quindi un 39% in più di quello dell'ipotesi nulla. Questo è 94, come vedete questo è l'unico per cui il limite superiore di intervallo di confidenza è inferiore a 100: 108, 110, 132, 219, 186. Qui interviene un'altra considerazione, che è quella di quanto deve essere superiore a 100 un rischio per dire che è un rischio? E qui il problema non è né statistico e né medico. Se dovesse essere medico, il medico dovrebbe dire è 100 od è 100, punto e basta. Per dire che non c'è rischio, il rischio deve essere uguale. Due farmaci non sono diversi se sono uguali. C'è un solo modo di essere uguali e ci sono molti modi di essere diversi. In realtà poi si fanno intervenire delle considerazioni che sono del tutto estranee alla scientificità od alla medicina, che sono quelle di contrattare un rischio accettabile. Qui il problema è accettabile da chi ed in base a che cosa si dichiara accettabile. Potrebbe essere, in Medicina si è ormai arrivati a stabilire che è accettabile, per esempio, per la singola persona evidentemente che ha subìto un trapianto di mano, il rischio di subire una terapia depressione immunitaria per tutto il resto della vita. Cioè, si va nella direzione di stabilire che quello che è accettabile è molto individuale. Una persona che fuma 40 sigarette al giorno, accetta un rischio perché lo accetta lei, ma non si può imporre a tutti di accettare lo stesso rischio, sono fatti suoi, evidentemente c'ha dei buoni motivi per farlo. Ed altre cose di questo genere. Trattare per tutti un rischio accettabile superiore a 100 è un problema effettivamente piuttosto scabroso e difficile. E comunque va esplicitato che non è un problema scientifico. Io mi sono anche permesso di considerare quelli che sarebbero i limiti al 99%, proprio in considerazione di quello che dicevo prima, e cioè del fatto che: perché io devo accettare un rischio del 5% di sbagliare. Se il mio rischio di sbagliare al 5% comporta l'andare contro un muro a 200 all'ora, forse è un margine di rischio troppo alto; se gli aerei volassero con un rischio del 5% di cadere, avremmo delle catastrofi ogni giorno. Quindi il rischio potrebbe essere molto inferiore. Sto parlando del rischio di sbagliare. Il rischio di sbagliare potrebbe essere dell'1%., dell'1%, ovvero di quanto, quanto piccolo? Beh, quanto si valuta il danno. E qui entra ancora una volta il problema del compratore e del venditore. Il danno in che cosa consiste? Quello di esporre una persona a una sostanza che si dice che non è nociva quando invece è nociva; bene, qual è il margine di errore di questo genere, che è giusto sostenere: è del 5%, è del 10%, è dell'1%, quando questa malattia è un tumore? Bene, io credo che bisogna essere piuttosto restrittivi su questo tipo di rischio, che bilancia quelli che sono dei costi umani con quelli che sono dei costi economici finanziari. Tutto sommato abbiamo messo in piedi delle campagne tremende sul problema giusto, in parte, del fumo passivo, in cui il rischio è molto basso; forse vale la pena di impostare delle campagne anche su altri aspetti, in cui il rischio è ragionevolmente più alto, basta che vengano valutati correttamente e nella giusta luce. Come vedete, quindi, per nessuno di questi, tranne che per il digerente senza fegato, in modo particolare, ma si tratta di andare a vedere a che cos'era messo insieme, osserviamo che il limite superiore esclude che ci sia un effetto. La seconda è l'analogo fatto sullo studio, la relazione Comba-Pirastu-ed altri in cui anche qui si vede che, essendo in questo caso pochi gli osservati, come vedete, sono 3, 2, 5, 6, è la coorte di Marghera questa, e gli attesi 4, 9, 3, 4, vi richiamo l'attenzione per esempio sul questo 0 Hodgkin, il tumore di Hodgkin, 9 casi; però gli attesi sono 0,3; è chiaro che l'SMR è 0, è come dire che l'esposizione è protettiva nei confronti dell'insorgenza del tumore di Hodgkin. Benissimo, ma lo è, possiamo dirlo davvero, statisticamente? No. Perché, andando a calcolare quello che è l'intervallo di confidenza, 0 osservazioni sono compatibili con un'attesa di 3 casi; e l'attesa di 3 casi, l'osservazione di 3 casi su 0,3, darebbe un rischio di 10 volte, 1.000; quindi, come vedete, qua siamo solo di fronte ad una scarsa potenza, per poter vedere se esiste un rischio davvero rilevante. Non voglio sostenere che, è stato sollevato oggi il problema dell'Hodgkin, che il CVM è implicato nel determinismo dell'Hodgkin; ma semplicemente far notare come lo studio epidemiologico ed una certa interpretazione dei dati epidemiologici come conclusivi, basandosi sul test di significatività e sul raggiungimento o meno della significatività possa essere fuorviante. E` più utile vedere l'intervallo di confidenza, ma anche questo può essere fuorviante se non teniamo in considerazione quello che dicevo prima, e cioè il fatto che l'interpretazione in senso causale di una relazione tra un'esposizione ed una terapia è un fatto che va molto al di là dell'inferenza statistica, va molto al di là della semplice osservazione epidemiologica, è qualcosa che mette e deve mettere insieme tutti i pezzi del mosaico che abbiamo a partire dai dati in vitro, a partire dai dati sugli esperimenti in animali, a partire anche dai dati epidemiologici, tutti ben ponderati insieme.

DOMANDA - Quindi, in definitiva, in conclusione, Prof. Duca, lo studio epidemiologico è necessario, indispensabile, inutile, nella relazione causa/effetto? E quale peso va dato ad altri tipi di studi, agli studi sperimentali sugli animali, sui micro-organismi, sulle cellule, sempre in relazione a questo causa/effetto?

DUCA - Io credo che sia molto difficile ma necessario arrivare ad una ponderazione dei contributi dei diversi tipi di studio. Fondamentalmente si tratta di mettere insieme più studi epidemiologici; mettendo insieme più studi epidemiologici, noi otteniamo una maggiore potenza, una maggiore capacità di vedere se c'è un effetto e di escluderlo se non c'è. Però questa condizione richiede che prima di tutto gli studi che si mettono insieme siano vagliati per la validità. La validità significa, per esempio, che ci sia la completezza della definizione della coorte, degli esposti, che ci sia la correttezza dell'assegnazione dell'esposizione, che ci sia un sufficiente follow-up, e così via, e quindi tutti problemi di validità. L'altro aspetto è che però, comunque, non si può prescindere da quelli che sono giudizi di plausibilità ed informazione, che ci derivano dalle sperimentazioni, come dicevo; e quindi, in questo senso, è soltanto dal mettere insieme tutti questi materiali e non focalizzarsi sul singolo risultato od addirittura sulla singola autorità, alla quale può dire: secondo me l'effetto c'è, l'effetto non c'è, che si può arrivare ad un risultato effettivo. In questo senso, l'ultima ancora conclusione è che occorre anche - credo che anche questo ce lo insegna un po' l'ambiente in cui ci troviamo - che noi facciamo un scelta, e la statistica ce lo dice, o commettiamo il primo tipo di errore o commettiamo l'errore; qualche volta non sbagliamo, fortunatamente, però siamo sempre a rischio di commettere.. Ebbene, noi dobbiamo valutare, in scienza e coscienza, in quale direzione è, se dovessimo sbagliare, più giusto sbagliare; e questo è un problema di coscienza ed è un problema di valore, ed è un problema che va al di là della considerazione, della singola considerazione statistica. In questo senso io credo che il medico e l'epidemiologo abbia un onere ben preciso, che non è quello di giudicare sana un'esposizione fino a prova contraria, ma, dato che le prove contrarie sono in genere delle morti o delle malattie, prendere una posizione molto più difensiva e cautelativa nei confronti dell'esposizione. Quindi, una risposta direi non esiste, ma non è giusto neanche avere una risposta del tipo: sì, no, significativo, non significativo, dimostrato, non dimostrato. In realtà, quello che dimostriamo di fare, è di combinare insieme più evidenze e di raggiungere una conclusione che vada nella direzione di tutelare quei valori che per noi sono di interesse primario, in questo caso la salute delle persone.

DOMANDA - Può bastare. Presidente, il Prof. Duca, lo ribadisco, presenterà, depositerà una memoria insieme al Dott. Crosignani ed al Dott. Tognoni.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

PROF. RODRIGUEZ DANIELE - DR. BARTOLUCCI G. BATTISTA

 

AVVOCATO STELLA

 

DOMANDA - Cerco di essere il più sintetico possibile. Il Prof. Rodriguez ed il Dott. Bartolucci, alla scorsa udienza io non c'ero ma me l'hanno riferito, hanno enunciato i criteri ai quali si sarebbero attenuti, ed in parte li hanno ribaditi anche oggi. Il primo punto di riferimento, allora, era l'introduzione del Prof. Introna al convegno di Pavia, se non sbaglio. Io ce l'ho qua e lo produrrò anche al Tribunale, se è possibile, se il Pubblico Ministero non si oppone.

 

Pubblico Ministero: mi oppongo quando è scritto nel Codice; questo non è previsto, quindi non mi oppongo.

 

DOMANDA - In questa introduzione, l'introduzione è in sostanza incentrata sull'editoriale apparso nel primo numero della rivista di medicina legale del '79 dal titolo "Le incomprensioni tra scienza giuridica e scienza medico legale; un pericolo da scongiurare". Anche questo lo produrrò. In sostanza, in questo editoriale si sosteneva che la medicina legale usa un armamentario, una criteriologia dei criteri superati, dei criteri insufficienti, inadeguati, che possono manipolare la realtà; e sono tutti concetti poi ripresi nel libro di Barni, recente, di cui leggerò qualche frase dopo. L'incomprensione era dovuta al fatto che per la scienza giuridica, il concetto di causa penalmente rilevante, è la condizione necessaria, anzi, contingentemente necessaria, come vedremo dopo; e l'accertamento di questa condizione avviene secondo il nostro schema della legge di copertura. Nulla di tutto questo avveniva nella scienza medico legale, la quale era stata sottoposta a violentissimi attacchi già nel '35, proprio dai medici legali. Io forse mi sbaglio, ma uno dei più grandi medici legali è il Prof. Pellegrini di Padova, il quale ha ironizzato non poco sulla criteriologia medico legale. Fatto sta che, poi, il tempo, come si sa, passa, e questa "scienza giuridica" si è trasformata in giurisprudenza consolidata. A partire dal '90 abbiamo un profluvio di sentenze, per cui si può dire veramente che c'è stata una svolta copernicana nella giurisprudenza, la quale ha adottato il modello della legge di copertura del concetto di condizione conforme alla legge scientifica di copertura. Non sto qui a citare le sentenze, perché le conoscono tutti; ne richiamerò solo una, che ho scoperto recentemente, lì io non avevo seguito tante le cose, l'ho dovuto fare adesso, e quindi ho dovuto recuperare un po' tutte le sentenze. Bene, un profluvio di sentenze, sia di legittimità che di merito. Allora, l'incomprensione è totale, adesso, tra scienza giuridica, giurisprudenza da un lato e medicina legale dall'altro. E` un solco che bisogna cercare di colmare. Sorprendentemente io stamattina ho sentito ribadire la vecchia criteriologia medico legale, cioè i criteri di post hoc, il criterio topografico; sono i soliti criteri, insomma. Leggo solo qualche frase all'interno della medicina legale, come siano valutati oggi questi criteri enunciati stamattina dai consulenti. "E` del tutto estranea alla metodologia della vera indagine scientifica" questa criteriologia. "E` assurta a rango di succedaneo della verità, di una verità abilmente manipolabile, basta ricordare i contributi essenziali del pensiero genealissimo di Pellegrini". E l'arbitrarietà. "E se questa arbitrarietà era legittima - soggiunge Barni - che è uno dei decani, sino a qualche decina di anni fa, ora è addirittura palesemente antiscientifica. Il rapporto di causalità materiale, Medicina Legale, Pagg. 24 e 25. Edizione del '95. Bene, tutto questo per dire, per farvi la domanda. Voi, al di là della criteriologia medico legale che avete enunciato e che ormai non trova più cittadinanza da nessuna parte, a quali leggi di copertura vi siete rifatti, per dare le spiegazioni che avete dato, analizzando caso per caso?

RODRIGUEZ - Allora, mi sembra che la domanda, posta in modo secco, comporti comunque una serie di considerazioni precedenti, per cui dare risposta secca ad una domanda con una lunga premessa possa risultare piuttosto equivoco. Mentre il Prof. Stella parlava, mi sono preso alcuni punti, relativamente ad alcuni fatti, prevalentemente citazioni bibliografiche che egli ha fatto, alcune delle quali sono puntuali ed altre sono decisamente opinabili, anche se non ho i testi sott'occhio, comunque direi che non ci siamo. Posso dire con sicurezza che nei due lavori che il Prof. Stella ha citato, del Prof. Introna, il Prof. Introna non ha mai criticato la vecchia criteriologia in tema di nesso di causalità materiale; anzi, il dibattito innescato dal Prof. Barni ha visto schierarsi in modo molto critico una grande parte della medicina legale, una grande parte per cui i medici legali hanno detto: i criteri medico legali hanno un valore intrinseco e validissimo. Direi che il Prof. Introna è l'antesignano di questo punto di vista. A ruota gli va anche il Prof. Fiori, che pure ha colto alcune suggestioni del pensiero di Barni; pensiero di Barni che è altamente condivisibile nel momento in cui dice: richiamiamoci a concetti scientifici. Ma se una critica il Prof. Barni fa alla vecchia classica, non so se sia stato usato il termine, però la sensazione che sia superata criteriologia, Barni ha detto: ancoriamo la criteriologia a premesse scientifiche ben precise. E` questo il tipo di discorso che lui ha fatto. Il pensiero del Prof. Pellegrini, che pure è un grande della medicina legale, va preso con estrema attenzione, perché di Pellegrini è l'aforisma per cui "datemi una perizia d'ufficio, vi farò la perizia di parte". L'abilità dialettica del Prof. Pellegrini è ampiamente nota, per cui citare lui come esempio di rigore scientifico quando era un equilibrista della retorica, forse non è l'esempio più confacente a questa discussione che si sta sviluppando, che riguarda forse più la filosofia della scienza che la valutazione dei singoli casi. Noi siamo voluti venire allo scoperto in modo chiaro, adottando i criteri, perché siamo convinti che la criteriologia medico legale classica abbia una sua dignità. Enunciati i criteri, noi abbiamo citato il criterio cronologico, però ci siamo ben guardati dal dire, il Prof. Stella mi scuserà, ha parlato di un post hoc, noi dissentiamo profondamente dall'impostazione riduttiva per cui il criterio cronologico, diciamo così, debba essere un banale post hoc, congruità cronologica tra l'esposizione a rischio e la manifestazione lesiva. Ragion per cui noi riteniamo di essere assolutamente arbitrari nel momento in cui adottiamo questa criteriologia. Anzi, rivendichiamo la necessità di applicare un criterio che non sia consentito dire in modo anche abbastanza banale, un criterio nel nostro operare sostanzialmente induttivo, perché pigliamo i singoli casi concreti, ammettiamo i singoli casi concreti e cerchiamo di arrivare ad alcune conclusioni. Per quanto riguarda la domanda precisa, le leggi di copertura, io penso che qui daremmo la stura ad un discorso accademico e non so fino a che punto abbia interesse. Noi la volta scorsa avevamo detto chiaramente che ci ponevamo sotto l'ombrello logico rappresentato dalla consulenza Bai Berrino, nella quale si era elaborata una criteriologia di compatibilità scientifica. All'interno di questa criteriologia di compatibilità scientifica e di accettabilità di una serie di casi, abbiamo detto: non ci siamo accontentati della generica compatibilità ma abbiamo voluto adottare la criteriologia per verificare in concreto questo aspetto assolutamente generico. Siamo scesi nel concreto, non essendoci voluti accontentare del generale. In questo mi sia consentita l'ultima cosa: ci siamo rifatti, io ho citato Fiori che insieme con Barni sicuramente è un vate di medicina legale, Fiori, sempre intervenendo su questa discussione, che attualmente esiste in tema di ricostruzione della causalità, illustra il suo pensiero in modo paradigmatico. E penso che sia questo il pensiero sintetico al quale anche noi ci siamo ispirati, vale a dire: i criteri classici della medicina legale restano validi se dobbiamo fare una gerarchia dei criteri, diamo una gerarchia affidando maggiore peso logico al criterio dell'efficienza lesiva od idoneità, il criterio che sottende una compatibilità scientifica. E Fiori dice: questo ci serve per una valutazione preliminare della possibilità scientifica. Poi, nel caso concreto, andiamo ad analizzare il singolo caso, per vedere se tutti i fattori esistono oppure non esistono.

DOMANDA - La mia domanda era precisa: quali sono le leggi di copertura? E sono leggi universali o statistiche? Lei mi risponde con il quadro tracciato dal Prof. Berrino, ma non mi risulta che il Prof. Berrino abbia enunciato delle leggi scientifiche di carattere statistico. E quindi le chiederei di essere più preciso su questo punto. Non basta dire "il sapere scientifico del Prof. Berrino"; le leggi utilizzate per spiegare i singoli eventi lesivi, perché non stiamo facendo una discussione accademica, queste sono indicazioni precise della corte regolatrice italiana. Per spiegare un singolo evento abbiamo bisogno di una legge di copertura. Allora, non mi risulta, a me non sembra che il Prof. Berrino avesse enunciato delle leggi di copertura.

RODRIGUEZ - Provo a rispondere io, per vedere se ho capito; rispondiamo in due, per vedere se abbiamo compreso la domanda. Noi stiamo valutando la nostra valutazione relativa a singoli casi. La nostra scelta è stata quella di discutere i singoli casi, siamo venuti a ripresentare alcune ricostruzioni di singoli casi, mettendo assieme i singoli dati disponibili ed arrivando ad induzioni che si basano sui dati in disponibilità. Se lei mi chiede delle leggi di copertura, qui possiamo anche discutere a lungo, se è doverosa una ricostruzione di un singolo caso, riferirsi a leggi di copertura, o semplicemente è un criterio di ricostruzione di singoli elementi secondo una logica induttiva. Quindi, se io non ho capito male la domanda, io dico che il criterio ispiratore è stato quello della logica induttiva. Questa è la risposta secca alla domanda secca! C'è forse il Dott. Bartolucci che vuole precisare qualcosa ulteriormente.

BARTOLUCCI - Sì. In realtà abbiamo fatto riferimento alla consulenza Bai-Berrino, nella misura in cui la materia in questo processo sono i casi nei quali Bai-Berrino hanno proposto un criterio di compatibilità tra patologie evidenziate ed esposizione; ma non abbiamo fatto riferimento solo a questo, come usando l'espressione di Rodriguez, non ci siamo messi solo sotto il cappello di queste consulenze, ma anche sotto quello delle consulenze Comba-Pirastu-Ghellini-etc., cioè sotto le valutazioni dei consulenti epidemiologi, che hanno evidenziato che, dal punto di vista statistico, emergono alcune evidenze di patologie nella coorte di Porto Marghera con l'esposizione a cloruro di vinile. Come anche i contributi di altri consulenti epidemiologi hanno evidenziato ulteriormente la compatibilità tra l'esposizione al cloruro di vinile e tutta una serie di patologie che ricorrevano nei casi che noi abbiamo esposto.

DOMANDA - Io sono costretto a precisare la mia domanda, allora. Le indagini epidemiologiche non indicano esse delle leggi statistiche. Le leggi statistiche sono delle ipotesi che semmai sono confermate, se sono confermate dalle ricerche epidemiologiche. Come sono confermate, se sono confermate, dagli esperimenti sugli animali. Ma l'ipotesi, la legge scientifica considerata come ipotesi, qual è? Faccio l'esempio: rispetto al tumore ai polmoni, qual è questa legge? Che cosa dice? Voi avete parlato oggi ed avete detto: questo tumore è attribuibile all'esposizione, ci sono le concause, etc. etc.; ma in base a quale legge della scienza voi avete fatto questa affermazione?

Avvocato Schiesaro: forse questa domanda andava posta ieri al Prof. Mastrangelo, eh, da questo punto di vista, perché è lui che ha parlato della legge scientifica, con riferimento alla patologia polmonare.

 

DOMANDA - No no, io mi riferisco alle spiegazioni. Allora si vede che non riesco a spiegarmi. Loro hanno oggi detto che c'è sicuramente il nesso causale tra esposizione e tumore ai polmoni. Allora, queste attribuzioni causali si riposano necessariamente, devono riposare su una legge scientifica. Io vorrei che rendessero esplicite queste cose, proprio perché hanno parlato dei singoli casi.

 

Avvocato Schiesaro: ma abbiamo avuto una consulenza Mastrangelo, che di questo ha parlato in modo specifico, coordinata con la loro consulenza. Mi pareva che la domanda fosse più pertinente con l'oggetto della consulenza Mastrangelo, piuttosto che con la loro.

 

Presidente: va bene, lasciamo rispondere a loro, poi eventualmente le considerazioni che lei fa, al Dott. Mastrangelo piuttosto che al Prof. Berrino, sono altre cose. Voglio dire, vediamo. Da che dati siete partiti, si dice, per correlare quel determinato tumore o quella determinata cirrosi, all'esposizione al CVM? Questa è la domanda che sottintende da quale ipotesi di partenza siete partiti?

RODRIGUEZ - Io provo a rispondere, sempre nel tentativo di chiarirci le idee reciprocamente. L'altra volta avevo detto che, nella stragrande maggioranza dei casi, ci saremmo trovati di fronte ad eventi lesivi che evidentemente riconoscevano alle loro spalle più fattori; che ogni singola neoplasia, che ogni singola patologia, aveva, come fattori alle spalle, per esempio l'esposizione al cloruro di vinile, l'esposizione al fumo, l'esposizione all'alcool, nel senso che sono i fattori che più facilmente avremmo potuto controllare. Tutti questi fattori sono fattori che, in Letteratura, poi adesso, se vogliamo rifare chi produce la Letteratura più pesante e più alta si può fare il confronto, ma chi più e chi meno, indica questi fattori come intervenienti nel meccanismo causale, per di volta in volta le patologie considerate. Noi abbiamo detto: non accontentiamoci di un'indicazione generica di compatibilità scientifica, come si può desumere per ciascuno di questi fattori, ma vediamo se e come ciascuno di essi vi è. Abbiamo cercato di individuare, per quanto era disponibile, il periodo di esposizione a rischio; quanta era stata l'esposizione a rischio; l'epoca dell'esposizione; la compatibilità tra il periodo di latenza e la manifestazione; per vedere se, nei singoli casi, si riusciva ad individuare un singolo esclusivo fattore causale oppure se fossimo di fronte, da volta in volta, ad interazione tra tutti i fattori segnalati come possibilmente causali. Ripeto, facciamo un discorso quindi di possibilità scientifica in relazione a ciascuno di questi singoli fattori e riteniamo di avere dimostrato, per l'interazione di essi, in ogni singolo caso considerato, l'intervento causale, per carità di volta in volta insieme ad altri fattori concausali, del cloruro di vinile nella determinazione delle singole patologie. Il problema nostro - e l'avevo detto sin dall'inizio - era quello, e qui mi devo riallacciare a quello che ha detto l'avvocato Schiesaro, nel momento in cui abbiamo proposto una metodologia di valutazione statistica epidemiologica portata avanti dal Prof. Mastrangelo, questo era il capitolo uno, abbiamo detto: capitolo due, affrontiamo i singoli casi in base a quello che è stato già illustrato dal punto di vista statistico-epidemiologico. Di più non so come rispondere.

 

Presidente: va bene, questa è una risposta, indubbiamente è una risposta. Potrà essere da lei apprezzata e valutata, ma questa è una risposta alla sua domanda, voglio dire, non è una elusione alla sua domanda.

 

DOMANDA - Beh, la mia domanda riguardava proprio la legge scientifica, cioè l'ipotesi che enuncia una regolarità, senza eccezioni o con eccezioni. Io questa risposta non l'ho avuta e, nella spiegazione del singolo evento, bisogna dare conto a, come dice la Cassazione. Il Tribunale mi perdonerà, ma è solo per spiegare ai consulenti quello che voglio dire, è sempre la Quarta della Cassazione. Leggo: "Causa è la condizione contingentemente necessaria per la produzione dell'evento". Contingentemente vuole dire non in astratto ma nel contesto delle circostanze, concreto. Assieme ad altre condizioni. "In concreto, contingentemente appunto, l'effetto di un determinato o di più di determinate cause, per venire a capo delle quali il Giudice deve avvalersi del metodo scientifico della sua assunzione, sotto le cosiddette leggi di copertura. Si tratta dei principi della causalità scientifica, secondo la quale il grado di successione causa/effetto, antecedente e conseguenza, condotta ad evento, non è la certezza e neppure la possibilità, ma la probabilità, o meglio un alto grado di probabilità, che senza il comportamento dell'agente, l'evento non si sarebbe verificato". Voi dite che senza l'esposizione l'evento non si sarebbe verificato. Però, vedete, secondo i canoni della causalità scientifica, richiamati dalla Cassazione: la causalità scientifica intende un'ipotesi che enuncia una irregolarità nella successione di eventi. Io prendo atto della risposta dei consulenti e prendo atto che questa ipotesi non è stata enunciata.

 

Avvocato Schiesaro: beh, non hanno detto così.

 

Presidente: poi il Prof. Stella interpreta la risposta e la valuta; la risposta comunque dei consulenti è agli atti, come la valutazione del Prof. Stella è agli atti.

DOMANDA - Passiamo allora ad una domanda più terra terra, ma importante. Io qui ho un lavoro, una pubblicazione del Prof. Berrino, che devo dire mi è piaciuta molto, per la quale faccio i complimenti al Prof. Berrino. Il Prof. Berrino si pone un po' il problema della funzione esplicativa delle indagini epidemiologiche e delle ipotesi sottintese all'indagine epidemiologica; e dice, leggo testualmente: "Quando si dice che il tanto per cento dei tumori è dovuto a cause professionali, il numeratore della proporzione, i casi attribuibili, non deriva da un censimento di casi provatamente causati da esposizioni professionali, bensì dalla differenza tra il numero dei casi osservati negli esposti ed il numero dei casi che non ci sarebbe attesi se l'incidenza negli esposti fosse pari a quella dei non esposti. In altre parole, non c'è alcuna possibilità di distinguere tra i casi esposti chi non si sarebbe ammalato in assenza di esposizione e chi invece si sarebbe ammalato egualmente". L'argomento è stato ovviamente narrato nella monografia di epidemiologia e prevenzione, aggiunge il Prof. Berrino. Tanto che poi il Prof. Berrino, proprio per questa impossibilità di capire chi, senza l'esposizione, si sarebbe ammalato egualmente, oppure no, dei singoli casi, dice: "Che cosa farebbe il Magistrato?", si chiede. E la risposta, che io giudico in sostanza anche.. hanno una loro serietà. Lui parla dei cosi.. di Varese. Il Prof. Berrino si riferisce a 3.000 casi di cancro al polmone nella Provincia di Varese; circa 2.000 di questi pazienti hanno avuto contatti, nel corso della loro attività professionale, con una o più sostanze cancerogene per l'apparato respiratorio. Dice il Prof. Berrino: "Sappiamo che, al di là di ogni ragionevole dubbio, che circa 1.000 di questi casi non si sarebbero manifestati in assenza di questi specifici fattori professionali". E poi fa il ragionamento e dice: "non è possibile sapere chi di questi, senza l'esposizione..". E fa poi la proposta: "Che cosa farà il Magistrato? Rimborserà le 2.000 famiglie di tutti i pazienti esposti con metà della cifra? Oppure rimborserà tutti nella buona tradizione clientelare o stato assistenziale? Tirerebbe a sorte? La mia proposta è che la cifra venga effettivamente quantificata esatta ed investita, ma in prevenzione, con il controllo democratico dei lavoratori esposti". Questo è il Prof. Berrino.

 

Avvocato Schiesaro: ci può precisare la pubblicazione, per il verbale?

 

DOMANDA - Medicina del Lavoro dell'88. Allora io, a questo punto, faccio una domanda: prendiamo pag. 37: "Cooperative di addetti all'insacco; trachea, bronchi e polmoni sono 14 osservati e 7.5 attesi". Allora, io chiedo: supposto che sia valida l'ipotesi scientifica relativa all'effetto cancerogeno del PVC, supposto e non concesso, e che abbia una rilevanza dal punto di vista causale, supposto anche questo, questa differenza tra il 14 ed i 7, 14 osservati e 7 attesi, chiedo ai consulenti quale dei 14 può essere collocato nei 7?

RODRIGUEZ - La domanda è chiara e la risposta penso sia altrettanto facile. Allora, se posso provare a citazione rispondere con citazione, c'è l'articolo di Vineis, che lei aveva citato tre udienze fa, sempre congresso di Pavia, in cui viene affrontato esattamente questo stesso problema. La citazione a pag. 51 degli atti di quel congresso è la seguente: "Una delle più implicazioni più ovvie della natura probabilistica dell'inferenza causale in epidemiologia è il conflitto tra il livello individuale e quello di popolazione. A rigore, tutte le inferenze epidemiologiche sono derivate da studi di popolazione e sono applicabili esclusivamente a popolazione. Si può affermare, cioè, che in un gruppo di esposti ad amianto - e questo è un esempio -, il rischio di contrarre cancro del polmone è superiore rispetto ad un gruppo di non esposti, senza che questa affermazione abbia necessariamente valore per i singoli individui". Secondo me, allora, il discorso è semplice, e mi consente anche di spiegare meglio quello che evidentemente non ero riuscito a spiegare prima, per riuscire a capire e ad individuare quali sono oggettivamente questi soggetti, dobbiamo applicare, in ogni singolo caso, la criteriologia e vedere nei fatti quali sono i singoli fattori che in 7 casi su 14 sono intervenuti e negli altri 7, per esempio, non sono intervenuti. Questa è la mia risposta.

BARTOLUCCI - D'altra parte, per aggiungere a questa risposta, in una parte della stessa consulenza di Comba-Pirastu-collaboratori etc., viene detto che poi, per entrare nel merito dei singoli casi, al di là delle valutazioni epidemiologiche e statistiche di tipo generale, è chiaro che poi bisogna, nel singolo caso, applicare degli altri criteri, che sono appunto quelli che abbiamo cercato noi di applicare, per arrivare ad una definizione, ad una conclusione, ad una decisione, sul singolo caso. Quindi la necessità la enunciava anche Comba, di applicare questi criteri di classici della medicina legale, che vengono un po' bisfrattati, ma che comunque abbiamo cercato di applicare.

DOMANDA - Io non ho capito, allora chiedo proprio scusa, ma non ho capito il concetto: quale dei 14 rientra nei 7, qual è la risposta, mi scusi?

RODRIGUEZ - I nomi e cognomi, in questo momento, non glieli so dire, anche perché, come abbiamo illustrato, le indagini che abbiamo svolto sui singoli soggetti non avevano la pretesa di essere esaustive. Noi abbiamo raccolto una serie di casi paradigmatici, sia nel bene che nel male, perchè abbiamo messo dentro casi di gente che beveva tanto, casi di gente che non beveva assolutamente ed abbiamo cercato di stabilire in che misura le concause extralavorative potevano essere intervenute. In alcuni casi abbiamo anche detto questa mattina: beh, insomma, qui le concause extralavorative sono veramente preponderanti, lasciando chiaramente intendere che erano casi in cui prendevamo una posizione, però sul singolo caso si poteva approfondire la discussione ed essere di pareri diversi, a seconda di come avremmo valutato le concause extralavorative.

BARTOLUCCI - E per completare, sempre dato e non concesso tutto quello che c'è all'inizio, probabilmente, se in uno di questi 14 soggetti o 7, quelli che erano, si evidenziava una durata di esposizione per esempio molto breve, in un reparto dove le condizioni di rischio erano particolarmente basse, che aveva dei fattori concausali, una interferenza, un'abitudine al fumo, particolarmente elevata, in questo caso poteva non essere ammesso ad un criterio positivo di nesso di causa oppure di concausa e di essere considerato un caso non ammissibile all'esistenza al nesso di causa, in quanto gli altri fattori potevano essere preponderanti. Non è quindi che la scelta era da fare solo in termini semplicemente di percentuali, ma proprio cercando di applicare, nella maniera più corretta, i criteri medico legali.

DOMANDA - Probabilmente è bene che io chiuda qui, lasciando poi ai consulenti nostri di sviluppare, perché viene fuori questo orientamento. Mi sembra di capire, però correggetemi se sbaglio, che qui il problema non è insomma la legge di copertura, il problema è l'accertamento in concreto della causalità secondo la criteriologia medico legale. Così è il punto, se ho ben capito. Ho ben capito Prof. Rodriguez?

RODRIGUEZ - Le confesso che, forse su quest'ultima battuta, mi sono un attimo distratto, se mi ripete proprio l'ultima frase, se mi consente.

DOMANDA - Lei dice: "lasciamo stare la legge di copertura"; lasciamo stare.. "quello che a noi interessa e che per noi medici legali conta, sono i criteri che fanno parte della cosiddetta criteriologia". Mi corregga, glielo dico apposta, spero di non avere capito male.

RODRIGUEZ - Credo di non avere detto questo. Credo di avere detto, citando Fiori, dalle indicazioni di carattere scientifico e generale, e non sono solo le indicazioni epidemiologiche e statistiche, elaboriamo un primo criterio di compatibilità scientifica. Criterio di compatibilità che corrisponde - e la parola l'ha scandalizzata, perché l'ha ripresa subito dopo - corrisponde ad una possibilità, e ripeto, consapevole di quello che vuole dire, il concetto di possibilità. Per passare dalla generica possibilità al grado di probabilità nel singolo caso e non nella genericità dei casi, abbiamo cercato di individuare i singoli fattori che andassero ad integrare o a non integrare i singoli criteri. Questo ho detto.

DOMANDA - Allora, devo fare un'altra domanda, perchè io non so se mi è sfuggito prima, ma fa riferimento ad un sapere scientifico, di cui io non ho ben capito, perché la mia domanda era precisa e riguardava le ipotesi statistiche impiegate. Però lei, alla fine, adesso, ha parlato di giudizio sui singoli casi di probabilità; mentre questa mattina dicevate: non c'è ombra di dubbio, qui c'è un nesso causale tra esposizione.. Quindi è: non c'è ombra di dubbio od è probabile? E se è probabile, di che probabilità si tratta?

RODRIGUEZ - Questa mattina abbiamo detto: non c'è ombra di dubbio nei singoli casi, valutati tutti quanti i fattori concausali. Il criterio della probabilità va visto - e qui forse ci può essere qualche difficoltà lessicale - con riferimento ai singoli criteri. Nell'enunciare i singoli criteri, non mi ricordo se l'ho fatto questa mattina o la volta scorsa, ho detto, ad un certo punto che, per esempio, in relazione al criterio di continuità fenomenologica, questo criterio non era applicabile, nel senso che non v'era una adeguata continuità di visite nei confronti dei lavoratori, che consentissero di valutare la persistenza o meno di una determinata sintomatologia. Ho detto anche che la mancanza di uno dei criteri mi crea, oggettivamente, dei problemi, perché questo è un criterio che, onestamente, se non mi è data la possibilità di usarlo, non posso applicarlo. Conseguentemente, se non posso applicare tutti i criteri, io resto, dal punto di vista, non so come dire, convinto del fatto che, in mancanza di un criterio, mi valgono comunque tutti gli altri che sono disponibili; però non posso giurare che, disponendo eventualmente di dati sintomatologici adeguati, non avrei potuto escludere quel caso. Quindi, il criterio di probabilità va visto con riferimento alla disponibilità di applicare tutti i criteri in ogni singolo caso. Questo è quello che intendo dire e questo è quello che intende dire Fiori, laddove passa dalla possibilità scientifica alla probabilità, con riferimento ai criteri. Ma io forse avevo capito che intendeva riferirsi in non tanto ai criteri la domanda ma alle conclusioni sui singoli casi.

 

Avvocato Schiesaro: no, in generale, quando parlavate degli angiosarcomi, avete usato il termine "non c'è dubbio".

 

DOMANDA - Schiesaro, la mia domanda è molto precisa: i giudizi che avete espresso questa mattina, sui rapporti tra esposizione e malattie, tumori, etc., sono giudizi di certezza o di probabilità? E, se sono di probabilità, probabilità intesa come? E di che grado? E com'è quantificata?

BARTOLUCCI - Comunque, quando abbiamo fatto le enunciazioni sui singoli casi, evidentemente c'era, avevamo riscontrato una elevata probabilità, per cui avevamo posto il nesso di causalità. Questo è il concetto. Tutti i casi nei quali abbiamo espresso il nesso di causa è perché c'era un'elevata probabilità che l'esposizione avesse potuto dare quella patologia. Quando abbiamo espresso il nesso di concausa, abbiamo ritenuto che comunque l'esposizione, con elevata probabilità, era stata comunque in grado di dare, insieme ad altri fattori, quella patologia.

DOMANDA - Ultima domanda, allora: che cosa intende per alta probabilità? La intende in senso frequentista od in senso di probabilità logica o credibilità razionale?

BARTOLUCCI - Sì, in questo senso.

RODRIGUEZ - Probabilità logica, come ho cercato di spiegare anch'io prima.

DOMANDA - Esprime cioè il vostro convincimento di credibilità sul giudizio che formulate?

RODRIGUEZ - E` un po' una tautologia come la mette lei, da com'è messa la domanda, mi sembra che la premessa sia uguale alla conclusione. Noi siamo convinti, proprio per l'applicazione, che a questo punto è chiaro che noi crediamo nei criteri, mi sembra che sia altrettanto chiaro che lei non ci crede, quindi se lei mi vuol far dire che non credo nei criteri, non riuscirà mai a farmelo dire. Io dico che, nella ferma convinzione dell'applicazione di quei criteri, i cui presupposti logici io spero di essere stato chiaro nell'illustrarli, sia dal punto di vista generale e sia nei singoli casi, e se siamo andati troppo sintetici è stato proprio per necessità di esserlo; dicevo, riteniamo di avere cercato di dimostrare qual è stato il presupposto logico in base al quale ci siamo ispirati, senza nascondere niente, senza nasconderci.

DOMANDA - Ma veda, per esempio la giurisprudenza in tema di paternità e di DNA parla di probabilità, ma la quantifica, parla in senso frequentista di probabilità: 99,9. Si discute se lì il grado, il quantum di probabilità sia 99,9 o 99,7. Voi non l'avete inteso in questo senso?

RODRIGUEZ - Non l'abbiamo inteso in quel senso e l'abbiamo dichiarato all'inizio della testimonianza che abbiamo fatto la volta scorsa.

DOMANDA - Quindi l'avete inteso in senso di credibilità razionale?

RODRIGUEZ - Sì.

DOMANDA - L'ultima domanda sulle concause. Voi avete continuato a parlare di concause. Ma le concause, se sono due concause, l'esposizione a una sostanza tossica ed il fumo, sono due antecedenti, due condizioni contingentemente necessarie. Ognuna delle quali va accertata, non va asserita. Voi come le avete accertate queste due supposte, questi due supposti antecedenti necessari?

RODRIGUEZ - Allora, l'abbiamo accertato per quello che i fascicoli disponibili ci consentono di accertare. Vale a dire: i dati disponibili sono stati registrati e sono stati offerti alla considerazione di tutti. Se consideriamo il fattore fumo ed il fattore alcool, non lo so, apriamo anche questo discorso, perché sono dati che non sono stati accertati e credo che non potranno mai essere accertati oggettivamente. Facciamo ancora una volta un investimento di tipo razionale, per carità, perchè è credibile che, se un medico scrive in cartella clinica un litro di vino, non se lo sia inventato; se scrive mezzo litro, non se lo sia inventato pure; se scrive non alcool, non se lo sia inventato. Però possiamo anche andare a verificare con testimonianza se effettivamente questi lavoratori bevevano, fumavano o quant'altro. Stesso discorso penso che possa essere fatto sulle singole esposizioni ai rischi nelle specifiche mansioni nei periodi di tempo sui quali passerei la parola al collega Bartolucci, il quale ha avuto anche possibilità di integrare i dati bruti, quindi se vuole tornare su un punto che però mi sembra sia già stato affrontato..

BARTOLUCCI - Infatti, in particolare, abbiamo anche riferito relativamente per esempio al fumo, ed anche all'alcool, tutto quello che risultava dal materiale che era disponibile, e da tutto il materiale disponibile; tant'è vero che, in alcuni casi, abbiamo riferito dei range di consumo di alcool o di range di consumo di fumo, quindi cercando di verificare tutto. Per qualcuno, in qualcuno il range addirittura andava in vari periodi, ma questo era il dato disponibile, da qualche parte era segnato un quarto di vino al giorno e da qualche parte poi, per lo stesso soggetto, in altri periodi, veniva segnalato magari un litro e mezzo di vino al giorno. Quindi dati un po' discordanti tra di loro, però questi erano i dati disponibili. Per quanto riguarda poi il problema dell'esposizione ai fattori di rischio; anche qui, i dati sulle esposizioni io li ho potuti riferire in maniera precisa solo relativamente ad un soggetto per il quale erano stati, in maniera specifica, forniti dall'azienda; in tutti gli altri casi abbiamo avuto da fare un riferimento in termini generali, quindi assumendo delle informazioni relative ai singoli soggetti, su quelle che erano le mansioni svolte, cioè i reparti e le attività lavorative nelle quali i lavoratori erano impiegati, e quelli che potevano essere, possono essere i dati noti, relativi alle specifiche esposizioni. Probabilmente l'azienda ha a disposizione, per ognuno di questi soggetti, dei dati molto precisi e molto specifici, che noi, peraltro, come ho sottolineato nella testimonianza di venerdì scorso, che noi peraltro non abbiamo trovato nelle cartelle, abbiamo cercato di evidenziare il contributo che può essere dato dal lavoro più in alto citato, di Pirastu e collaboratori, su "La Medicina del lavoro", sui quali ci sono i dati relativi alle esposizioni nei singoli reparti della Montedison; anche qui dati forniti dall'azienda però di tipo generale. Altri dati non erano disponibili.

DOMANDA - La mia domanda era intesa a stabilire come avete fatto a capire che ha agito sia il CVM che il fumo. Questa era la domanda: come avete fatto ad accertarlo, sulla base di quali criteri?

 

Presidente: sulla base di un'anamnesi, insomma, su questo hanno risposto.

 

DOMANDA - Ha ragione lei, hanno risposto: sulla base della anamnesi.

BARTOLUCCI - Non sulla anamnesi, su come ha agito il CVM; sulla anamnesi raccogliendo i dati relativi a questi due elementi.

Presidente: per quanto riguarda le concause, cioè il fumo etc., sulla base di una anamnesi ricavata dalle cartelle cliniche e da altre informazioni, che erano contenute nei fascicoli personali. Questo avete detto. Per quanto riguarda il CVM, è un altro paio di maniche, perché il Prof. ha fatto la domanda sulle concause.

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Solo poche domande che erano in gran parte ovviamente erano le domande che ha già posto il Prof. Stella, e quindi prendo atto delle risposte. Un chiarimento, prima di tutto. Il Prof. Rodriguez ha detto quest'oggi, rispondendo al Prof. Stella, che ci sono alcuni casi che ovviamente hanno un grado di probabilità meno certo, meno sicuro, e sarebbero da discutere più approfonditamente. Ho preso nota rapidamente in questi termini. A quali si riferiscono, al gruppo di quelli che avete esaminato, dei 49 casi, o ad altri casi che sono stati scartati?

RODRIGUEZ - Io non sono in grado di ricordare le parole testuali che ho detto poco fa, forse anche lei non ha il senso di quello che volevo dire autenticamente. Avevo presente, mi era venuto come un flash un appunto di uno dei casi di questa mattina, in cui un soggetto era un forte fumatore, adesso non saprei dire il nome, ed aveva comunque una neoplasia polmonare. Quello che intendevo dire prima era che, in base alle nostre valutazioni, noi siamo giunti in piena coscienza a questa conclusione; però, quello che intendevo dire, mi rendo conto che all'interno delle dinamiche, che all'interno di valutazioni generali, so benissimo che non la pensiamo tutti nel dettaglio nella stessa maniera, sennò non saremmo qui a discutere, intendevo dire che vi sono dei casi che sono suscettibili di una valutazione conclusiva diversa, andando ad enfatizzare più un aspetto che un altro. Questo volevo dire.

DOMANDA - Ho posto questa domanda anche perché a me non è chiaro il discorso sulle concause, che non voglio riprendere adesso, perché voi avete già dato una risposta, ma soprattutto perché vi sono state delle sfumature, come dire, di giudizio, che non ho esattamente compreso. Ci sono stati dei casi di certezza, diciamo l'assoluta certezza nel caso dell'angiosarcoma. Ci sono stati dei casi in cui questa certezza è stata ugualmente asserita oggi con la precisazione che il riferimento era a leggi di copertura, ricavate per esempio dalla compatibilità ricavata da Bai e Berrino e da altri studi. Ci sono stati degli altri casi, ad esempio, in cui testualmente è stato detto: "non si può escludere un ruolo del CVM". Che significa questa graduazione? E, soprattutto, che significato ha, dal punto di vista dell'accertamento della causa? Se il CVM, non caso di Giacometti, io ho preso questo appunto ma non è significativo, lo si può ritenere causa rispetto ad una vostra affermazione: "non si può escludere il ruolo del CVM"?

RODRIGUEZ - Partiamo dall'ultima parte della domanda. Se ci fosse scappata l'espressione - e spero proprio che non ci sia sfuggita - del "non si può escludere", se fosse sfuggita, dichiaro che la neghiamo, nel senso di non prendere posizione né in un senso e né nell'altro. Tutte le volte che ci dovesse essere sfuggita questa espressione, è da leggere nel senso: "esiste nesso causale con". Questo per eliminare ogni dubbio su nostre eventuali volontà di sotterfugi e di graduazioni della valutazione. Se nelle nostre espressioni abbiamo usato delle terminologie sfumatamente diverse, forse queste si rifanno al discorso che faceva lei, introduttivamente, quindi ha colto anche la nostra possibilità poi di esprimerci in concreto, alla valutazione che in determinati casi fosse pacifico l'intervento di concause ed in altri casi questo intervento di concausa fosse assolutamente da escludere. Questa mattina abbiamo avuto anche una domanda da parte dell'avvocato dell'Inail, se non ricordo male, il quale, sotto sotto, forse ci ha detto: avete voluto essere più realisti del Re, nel momento in cui anche per l'angiosarcoma siete andati a valutare l'incidenza del fattore alcool. Non so se in quella domanda ci fosse una critica circa la nostra esasperazione, comunque il nostro desiderio è sempre stato quello di valutare se potevamo individuare un unico fattore causale, oppure se in alcuni casi fosse doveroso tenere presente che erano segnalati, in anamnesi od in altri documenti, altri fattori, che dovevano essere tenuti presenti come idonei a costituire concausa nel caso singolo.

BARTOLUCCI - Sì, in particolare, per quanto riguarda il fumo, è emersa, nei casi che abbiamo esaminato, una certa gradazione del consumo di sigarette. Ricordo che in un caso il soggetto fumava 30 sigarette al giorno; nella maggioranza dei casi il fumo era pari a 20 sigarette al giorno; in qualche caso abbiamo trovato un'abitudine al fumo intorno alle 10 sigarette; in qualche caso i soggetti erano ex fumatori da qualche tempo. Evidentemente le sfumature sono in relazione al maggiore od al minor ruolo, alla maggiore o minore presenza di questo elemento fumo. Evidentemente il soggetto che fuma 30 sigarette al giorno è maggiore rispetto al soggetto che fumava 10 sigarette al giorno e poi magari era diventato un ex fumatore. In ogni caso ribadisco anch'io, come ha fatto Rodriguez, che io non ricordo che abbiamo utilizzato l'espressione "non si può escludere il ruolo del cloruro di vinile". Noi, in tutti i casi di tumori polmonari, abbiamo dato una concausa, cioè per tutti, con questa diversa ed eventuale valutazione sul ruolo del fumo, però abbiamo ritenuto che in tutti i casi l'esposizione al cloruro di vinile, essendo significativa ed importante, ed essendo rispettati alcuni criteri anche relativi alla latenza rispetto all'inizio dell'esposizione, in tutti i casi abbiamo ritenuto che il cloruro di vinile avesse avuto comunque un ruolo importante.

DOMANDA - Mi sfugge questa quantificazione del ruolo minore o maggiore. Ma, per esempio, quando si afferma che la legge di copertura, per quanto riguarda il tumore al polmone da CVM, è rinvenibile negli studi di Comba e Pirastu, ora non possiamo dimenticare che voi avete esaminato casi di esposizione a CVM, non a PVC e, rispetto ad esposizione a CVM, Comba e Pirastu non rilevano eccessi statisticamente significatici. Anzi. Ed allora, da che cosa è ricavata questa legge di copertura? Sono costretto a ritornare alla domanda, se vuole un po' più resa terra terra e non nell'empirio dei massimi sistemi logici ed epistemiologici, allora le chiedo in base a quale evidenza scientifica, allora, se sono stati evocati Comba e Pirastu, come Pirastu non segnala un eccesso per gli esposti al solo PVC?

BARTOLUCCI - In realtà non abbiamo richiamato solo.. come Pirastu abbiamo richiamato certo.. In primis abbiamo richiamato il contributo di Comba-Pirastu e della Dott.ssa Chellini, che hanno svolto per conto del Pubblico Ministero l'indagine epidemiologica. Peraltro, però, l'evidenza del ruolo dell'esposizione a cloruro di vinile come monomero ed anche al PVC come polveri, è richiamata in vari studi che sono stati richiamati in questa sede. Per cui noi poi abbiamo, nell'escursus dei casi, evidenziato tutti i casi nei quali abbiamo ritenuto che esistesse questo nesso causale tra le esposizioni, comunque ha, a Porto Marghera, a cloruro di vinile od a PVC, con il tumore polmonare evidenziato, richiamando anche tutti quei casi nei quali la mansione era quella di insaccatore, quindi ci poteva essere, c'era anche una esposizione a polveri di PVC, che sono i casi specificamente richiamati dalla consulenza Chellini ed anche sui quali ha parlato il Prof. Mastrangelo l'altra settimana.

DOMANDA - Mi perdoni, io continuo ad insistere, io sto parlando di esposizione solo a CVM, rispetto ai quali la consulenza Comba-Pirastu rileva un deficit statisticamente significativo. Come si concilia su quella stessa coorte di lavoratori un vostro giudizio di causalità, rispetto al tumore polmonare, attesa un'indagine epidemiologica che invece ravvisa un deficit statisticamente significativo?

BARTOLUCCI - Certo, ma in realtà, per quanto riguarda, in termini più generali, le evidenze, comunque abbiamo fatto anche un riferimento, l'ha fatto anche e comunque Bracci nella sua consulenza; in ogni caso, a quella che è stata l'ultima revisione, l'ultimo punto della valutazione complessiva degli studi internazionali su questo riguardo, che è quello dell'AIART, nel quale viene dato un rilievo comunque al rapporto tra esposizione a CVM e tumore polmonare. Anche a quello quindi abbiamo fatto riferimento, in termini più generali e più complessivi.

DOMANDA - Benissimo, l'importante è capire quali sono i punti di riferimento. Le mie domande mirano soltanto a questo, né a trovare contraddizioni ma solo a chiarire i rispettivi punti di riferimento. Allora, sempre adesso ritornando un attimo ai casi di angiosarcoma, è stata più volte rilevata l'opportunità di un precoce spostamento del soggetto rispetto all'esposizione. Ora vi chiedo: qual è l'evidenza scientifica in base alla quale si può ritenere che l'allontanamento dalla fonte di rischio precoce, ma sempre dopo che sia stato innescato il processo, riduce od elimina la probabilità di contrarre la malattia?

BARTOLUCCI - In realtà, se non ricordo male, in tutti i casi comunque di angiosarcoma, sono iniziati comunque con una patologia epatica, con una sofferenza epatica, cioè il processo è lungo, a multistadio. Per cui, in rapporto a questo ed in rapporto comunque all'evidenza di una patologia epatica, ritengo che era doveroso, d'altra parte per questo è stato ribadito con il D.P.R. 962, che in rapporto all'evidenza di una patologia epatica l'opportunità dello spostamento era da mettere in atto, cioè lo spostamento era da mettere in atto in rapporto all'insorgenza comunque di un'alterazione della funzionalità epatica, che poi può essere progredita nella patologia più avanti verificatasi.

DOMANDA - Mi perdoni, non sto discutendo circa l'opportunità o meno, doverosità o meno di spostare dalle mansioni chi eventualmente manifestasse i segni di insofferenza epatica. Io sto discutendo un altro e diverso problema, vale a dire se vi è un'evidenza che, un allontanamento dall'esposizione a CVM, avrebbe scongiurato l'angiosarcoma per coloro che erano già stati esposti ad alte dosi. Questo è quello che è stato detto, se non ho capito male, questa mattina.

RODRIGUEZ - La sua domanda, secondo me, non so se.. Va bene, comunque non so niente. Il problema, in questi casi, sarebbe quello che mettere in piedi degli studi, trovare dei volontari che, già con patologia in atto, siano disposti a restare esposti a rischio, ed altri che vengono allontanati. Solo in questo caso possiamo rispondere alla sua domanda. E penso che nessuno farà mai una ricerca del genere, insomma. Mi dispiace dare questa risposta, ma mi sembra quasi offensiva nei confronti..

DOMANDA - Spiace soprattutto a me ricevere una risposta di questo genere, perché la mia domanda non era una domanda, credo, che meritasse una risposta di questo genere. Comunque, con questo concludo. Grazie Presidente.

 

Presidente: ci sono ulteriori domande? Va bene, vi ringrazio. Ci rivediamo domani, alle ore 09.00.

 

RINVIO AL 14 OTTOBRE 1998

 

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