UDIENZA DEL 14 APRILE 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC.  A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Avv. Alessandri - Signor Presidente, riprendiamo l'esame dei casi, questa mattina c'è il prof. Colombo, il dott. Carrer e il dottor Osculati; io deposito anche le schede dei casi discussi il 23 marzo e il 24 marzo.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. CARRER MARIO - DR. COLOMBO MASSIMO

DR. OSCULATI ANTONIO

 

 

ARNINI ENRICO

 

CARRER - Buongiorno, iniziamo con il signor Arnini Enrico nato il 14/05/47. La sua documentazione è allegata all'atto di costituzione di Parte Civile dell'Avvocato Duse, marzo '97, e nel faldone n. 2. Per quanto concerne la storia lavorativa Arnini Enrico è stato assunto il 15/7/68 e ha lavorato fino al '71 come operatore trafile; quindi dal '71 all'85 come analista. In base alla matrice dell'indagine epidemiologica non risulterebbe essere stato esposto a CVM né a polveri. Per quanto riguarda la storia clinica abbiamo la scheda Fulc del '75 e l'indagine conclude con: alterazione della funzionalità epatica di grado medio, radiografia del torace, accentuazione della trama broncovasale. In particolar modo è stato evidenziato un modico rialzo della GPT - inferiore a 50 - mentre GOT e Gamma GT sono risultate nella norma, vi è stato anche un rilievo di modesta epatomegalia. Abbiamo anche una scheda relativa alla visita preassuntiva del '68, al termine della visita il soggetto è stato ritenuto idoneo alla mansione con limitazione per il sollevamento di pesi oltre i 50 chili e abbiamo anche una visita periodica del 14/1/76 sostanzialmente nella norma, e alcune cartelle sanitarie per ricoveri presso la clinica dermatologica dell'ospedale di Mirano, al '71 all'81 per eczema lichenoide cronico, si tratta di una malattia cutanea ad eziologia ignota che non ha interesse per questo processo; questo è quanto.

COLOMBO - Per le scarne informazioni cliniche a nostra disposizione non è possibile derivare un giudizio clinico per il signor Arnini, un signore di 52 anni che a noi non risulta esposto a livelli di CVM. Gli unici due dati che possono essere presi in considerazione sono il riscontro di una modesta epatomegalia e di un percettibile incremento di un enzima epatico, la GPT, nel '75; la storia poi è muta per quanto concerne la situazione epatica, si fa solo riferimento a forse una modesta alterazione della trama broncovasale da un esame radiologico del torace nel '75. Quindi di questo soggetto non disponiamo di alcun dato solido per poter derivare un giudizio clinico e quindi io mi fermo qui.

OSCULATI - Non risulta dunque per il signor Arnini nessuna dimostrazione concreta di una patologia professionale, anche alla luce di una esposizione che risulta dai dati a nostra disposizione nulla.

 

BALLARIN GIUSEPPE

 

CARRER - Ballarin Giuseppe, nato il 19/3/29, deceduto il 9/5 /93, faldone n. 189. Parere dei C.T. del Pubblico Ministero, epatopatia cronica, bronchite cronica ostruttiva, abbiamo segnalato che è una epatopatia cronica in alcoolista. Storia lavorativa: assunto il 7/10/52, dal '52 al '56 ha svolto la mansione di operatore quadrista presso il reparto CV1, dal '56 al '62 quella di quadrista CV10, nell'ambito di un mese, il mese di aprile autoclavista PA2/4, dal '62 al '64 addetto pulizia mensa aziendale, dal '64 al '76 addetto immondizia e pulizia spogliatoio; e quindi dal '76 al '78 addetto al nucleo mobile. In base alla matrice sarebbe stato esposto a CVM a livelli compresi tra 5 e 50 PPM dal '52 al '62; successivamente non sarebbe più stato esposto. Si tratta quindi di livelli di esposizione non significativi per quanto concerne gli effetti tossici, né risulterebbe essere stato esposto a polvere. Per quanto riguarda la storia clinica, nel '56 viene rilevato che il soggetto subisce una sanzione, tre giorni di sospensione dal lavoro perché si è presentato al lavoro in stato di ubriachezza. Febbraio del '71, radiografia del torace nella norma, 1975 indagine Fulc. Viene rilevato movimento della GammaGT pari a 141 mentre gli altri esami sono risultati nella norma. Per quanto concerne l'apparato respiratorio la prove di funzionalità respiratoria sono risultate: la capacità vitale meno 31 %, il VEMS meno il 25 %. Radiografia del torace nella norma, questionario CECA nella norma. Quindi conclusioni: epatopatia cronica riferibile alla esposizione a CVM, riduzione significativa dei volumi polmonari. Nel febbraio del '76 il soggetto viene ricoverato per epilessia, in anamnesi riferisce di bere saltuariamente vino e non superalcolici, e di non fumare. All'esame l'obiettività toracica risulta nella norma, la radiografia del torace evidenzia trama un po' stipata e reticolata alle basi. GOT e GPT nella norma. L'anno successivo - 1977 - un ulteriore ricovero ospedaliero, riferisce di non fumare e di assumere saltuariamente qualche alcoolico; GOT e GPT sono ancora nella norma, radiografia del torace nella norma. Luglio del '78, ricovero ospedaliero per stato confusionale post critico in soggetto con epilessia post traumatica, e lieve emiparesi destra. All'anamnesi dichiara che sino a 10 anni prima beveva un litro di vino al dì e che fumava, senza però specificare la quantità di sigarette. Al momento del ricovero dichiara di non fumare e di bere mezzo litro di vino al giorno. Marzo del '79 ricovero per psiconevrosi, alla visita medica l'obiettività toracica risulta nella norma. Agosto dell'80 ulteriore ricovero ospedaliero per stato depressivo reattivo. Per quanto concerne gli esami di laboratorio viene rilevato un MCV pari a 109 e alla sua GammaGT pari a 135; aprile dell'81 radiografia del torace nella norma, nell'ambito di un ricovero ospedaliero avvenuto nel settembre dell'82 GammaGT elevate, pari a 175 mentre GOT e GPT nella norma; febbraio dell'83 radiografica del torace che evidenzia accentuazione della trama broncovasale. Nell'83 ricovero ospedaliero con diagnosi di dimissione di trauma cranico con frattura parietale destra e sinistra, con probabile contusione frontale, frattura a clavicola sinistra, epatopatia su base tossica in epilettico, durante il ricovero.. evidenzierò innanzitutto gli esami di laboratorio, che come come vediamo si presentano elevati: GammaGT 829, GOT 97, GTP 143 e permangono tali durante il ricovero, soprattutto per quanto riguarda la GammaGT. Vi è invece una riduzione della GPT che scende a 50 e della GOT a 35. Viene eseguita anche una ecografia epatica, fegato leggermente aumentato di volume, non presenta alterazioni dell'ecostruttura. Asse portale dilatato, nella norma le vie biliari intra ed extra epatiche, colecisti normale. Conclusione, il quadro è da considerarsi ancora nella norma. Vi è anche una consulenza neurologica che conclude con: "Si può concludere per epatopatia cronica tossica, si consiglia abolizione degli alcoolici e controllo tra un mese". Durante il ricovero è stata eseguita anche una radiografia del torace che è risultata nella norma. Nel novembre dell'84 - un anno dopo - abbiamo un ulteriore ricovero ospedaliero per ebbrezza alcoolica in epilettico. Nell'85 e '86 abbiamo delle informazioni che sono ricavate da un ricovero: vengono riportati i dati relativi al marzo dell'85, un ulteriore ricovero per etilismo acuto in epilettico, durante questo ricovero radiografia del torace che evidenzia aumentata la trasparenza dei campi polmonari. Nel dicembre dell'85 un ulteriore ricovero per etilismo cronico. All'anamnesi riferisce di fumare 20 sigarette al dì. La radiografia del torace: aumentata trasparenza dei campi polmonari. Per quanto concerne gli esami eseguiti segnaliamo HBSAG negativo e colesterolo lievemente aumentato, 267. Nel settembre dell'86 ulteriore ricovero per epatopatia cronica etilica ed epilessia. Sempre nell'86 un altro ricovero per epilessia, nell'ambito di questi ricoveri l'obiettività toracica risulta nella norma, l'HBSAG negativo, MCV 97, GOT 101 e GPT 62. Sempre nell'86 c'è una radiografia del torace che evidenzia non lesioni polmonari, nell'agosto dell'86 un ricovero con dimissione di crisi di agitazione in etilista, con epilessia post - traumatica, radiografia del torace nella norma, alla raccolta dell'anamnesi viene riferita bronchite cronica da cinque anni. Nota: non vi è riferimento a broncopatia in alcuno degli altri numerosi ricoveri ai quali il soggetto è stato sottoposto. Passiamo all'87, ulteriore ricovero per etilismo cronico nel febbraio e nel novembre dello stesso anno. Nell'89 ricovero presso ospedale di Mestre con diagnosi di intossicazione etilica in etilista abituale, epatopatia cronica, epilessia a genesi mista, alcoolica e post - traumatica; durante questo ricovero sono stati evidenziati valori di etanolemia, quindi è stato misurato l'alcool nel sangue, pari a 430 milligrammi per cento. Febbraio del '90 ulteriore ricovero ospedaliero con diagnosi di dimissione di epilessia post - traumatica in paziente con encefalopatia da tossicosi etilica, con una sintomatologia neurologica conseguente al trauma cranico con ematoma. Durante questo ricovero vengono eseguiti esami di laboratorio che evidenziano GOT 32, GammaGT 137, non è nota la causa del decesso.

COLOMBO - Il signor Ballarin Giuseppe viene discusso in aula come portatore di bronchite cronica ostruttiva ed epatopatia cronica in etilista. Va premesso che il paziente decede a 64 anni ma noi non disponiamo né delle informazioni relative alle cause del decesso, né del riscontro autoptico. Quindi questa è la discussione di un caso che è amputato per quanto concerne la parte decisiva ai fini di una valutazione diagnostica e prognostica. La documentazione clinica a nostra disposizione è sufficiente per corroborare la diagnosi in vita di una malattia cronica del fegato, verosimilmente su base alcoolica. Perché? Perché fin dal '75 affiorano dei dati di semeiotica, cioè questo ingrandimento moderato del fegato con degli enzimi specifici alterati, che sostanzialmente permangono durante l'osservazione che si spinge fino al '90. A un certo punto in un ricovero dell'83 viene eseguita un'ecografia addominale che conferma l'epatomegalia e degli enzimi epatici che raggiungono dei livelli, 883 di GammaGT, che sono patognomonici per un danno consistente da alcool. Ribadisco il concetto di fondo, che manca l'esame istologico del fegato, che per l'epatologo è l'unico in grado di qualificare l'entità del danno epatico che può aver subìto questo paziente. Per quanto riguarda l'origine , una volta esclusa la componente rivale e qui esiste un test negativo per l'epatite B e non c'è follow - up per la C, però è una storia molto consistente per quanto riguarda la patogenesi alcoolica, vi è addirittura la diagnosi di etilismo, quindi una sindrome neuro internistica che inchioda, diciamo, il caso ad una verosimile origine alcoolica. L'MCV di 109 dovrebbe garantire che si tratta di un danno cronico da alcool. Quindi la parte patologica è sufficientemente documentata anche se manca naturalmente l'esame istologico e non conosciamo la causa del decesso, e non abbiamo dati nel riscontro autoptico. Per quanto riguarda l'altro aspetto per il quale è stato discusso in aula il signor Giuseppe Ballarin, cioè la bronchite cronica ostruttiva, abbiamo già avuto modo dai ascoltare alla precedente udienza la classificazione delle malattie croniche respiratorie e che la bronchite cronica ostruttiva è sostanzialmente una lesione irreversibile delle vie aeree. Qui c'è un dato che risale alla Fulc nel '75 dove si segnalano dei deficit dei test funzionali spirometrici che noi definiremmo a limite, cioè di una lieve compromissione. Non esiste nella storia clinica che è a noi disponibile dal '75 al '90, dati solidi che possono avere dimostrato una progressione del difetto respiratorio o comunque una solida diagnosi di questa bronchite cronica ostruttiva. Per quanto riguarda tuttavia l'ipotetica origine di questa malattia cronica respiratoria noi sappiamo con certezza che secondo le nostre stime questo paziente non è stato esposto a CVM né tanto meno alle polveri, noi sappiamo che le polveri - di ogni genere - sono un fattore che può determinare l'infiammazione cronica respiratoria. Il paziente invece aveva una storia di tabagismo perché era accreditato come fumatore di almeno venti sigarette al giorno; quindi in conclusione manchiamo del reperto autoptico che darebbe un suggello diagnostico chiaro al caso, cioè una solida base per interpretare l'esistenza di una malattia di fegato come dovuta ad alcoolismo, mentre esistono dei dati che definirei leggeri per definire l'esistenza di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, e tuttavia non ricorrono nel mio giudizio che possano qualificare questa malattia respiratoria.

OSCULATI - In estrema conclusiva sintesi, abbiamo visto due patologie proposte per questo signore, il signor Ballarin. Una epatopatia cronica che è ampiamente documentata dalla costante alterazione degli enzimi epatici, altrettanto costantemente ricorre però il dato anamnestico di un abuso etilico che sfocia in quella sindrome internistica che è l'etilismo, che si compone di numerosi altri elementi patologici. Per cui sicuramente una di queste componenti è l'alterazione della funzionalità epatica, che è ben documentata e a quello esclusivamente deve essere riferito. Per quanto riguarda la broncopneumopatia non vi è assolutamente nessuna documentazione che confermi quei dei dati borderline del '75. Bisogna dunque ritenere che sia una diagnosi da non poter asseverare in sede di analisi accurata di tutta la documentazione. Tutto questo alla luce anche del fatto che l'esposizione fu del tutto irrilevante ai fini della valutazione tossicologica. Si deve quindi concludere che non c'è nessuna evidenza di malattia professionale.

 

BEGHELDO EUGENIO

 

CARRER - Il signor Begheldo Eugenio, nato il 3/10/74, faldone n. 196, parere dei C.T. del Pubblico Ministero, broncopatia cronica, epatopatia in discreto bevitore. Storia lavorativa: assunto il 6/10/70, dal '70 al '71 addestramento personale, dal '71 al '72 addetto impianti frigoriferi reparto AC1, dal '72 all'85 analista di laboratorio CVM/TD1, Dall'86 all'87 operatore tecnico clorurati al reparto CER, dall'87 al '90 tecnico di ricerca CER, dal '90 al '96 assistente ricercatore clorosoda CER. In base alla matrice sarebbe stato esposto a CVM dal '72 al '73 a livelli di 5,50 PPM e dal '74 all'85 a livelli inferiori alle 5 PPM. Non avrebbe quindi avuto un'esposizione significativa al CVM né a polveri. Storia clinica: nel '75 indagine Fulc che conclude con alterazione della funzionalità epatica di grado medio, opportuno evitare l'esposizione a CVM; abbiamo un movimento delle Gamma GT, mentre risultano nella norma gli altri esami di laboratorio. Il riscontro anche di epatomegalia, all'anamnesi riferisce di bere mezzo litro di vino al dì e saltuariamente superalcolici. Il questionario Ceca risulta positivo per bronchite cronica semplice, la radiografia del torace è nella norma, la spirometria non è stata eseguita. Il soggetto riferisce di fumare 10 - 20 sigarette al dì da meno di dieci anni. Nell'81 abbiamo un ricovero ospedaliero per pleurite fibrinosa specifica sinistra, all'anamnesi il rilievo di consumo di mezzo vino al dì e di superalcolici, fumo di 30 sigarette al dì, l'esame radiografico del torace non ha evidenziato alterazioni a carico del parenchima polmonare. Si tratterebbe quindi di una infezione della pleura, la membrana che ricopre i polmoni, probabilmente di natura tubercolare. Marzo dell'85 radiografia del torace nella norma, novembre dell'87 nel libretto sanitario aziendale viene segnalata alla visita presenza di iperfonesi e respiro aspro con rantoli inspiratori e sibili, è il dato della auscultazione del polmone. Per quanto concerne le prove di funzionalità respiratoria sono risultate nella norma. Sempre nel libretto sanitario aziendale nel novembre dell'88 viene segnalata presenza di tosse e catarro al mattino, all'esame del torace presenza di iperfonesi e riduzione del murmore vescicolare, che è il normale rumore provocato dal respiro, ronchi alle basi. Le prove di funzionalità respiratoria sono risultate nella norma. Nell'88 ricovero ospedaliero per contusione toracica. In anamnesi rilievo di potus e di fumo, in particolare 30 sigarette al dì e riscontro di movimento della GammaGT. Nel '93 ricovero per epatopatia alcoolica. Vi è rilievo di potus, un litro di vino al dì e una o due birre al dì e di fumo, di circa 40 sigarette al dì. Alla visita medica viene rilevata epatomegalia, per quanto concerne gli esami di laboratorio vi è movimento della Gamma GT pari a 187, incremento della bilirubina, incremento dell'MCV pari a 107, i markers a dell'epatite virale sono risultati negativi. Esegue anche una Esofagogastroduodenoscopia che non evidenzia - pare - presenza di varici esofagee. Per quanto concerne l'apparato respiratorio alla visita viene rilevata iperfonesi, base abbassata e ipomobile, murmore vescicolare ridotto su tutto l'ambito con qualche ronco grossolano. Un dato quindi simile a quello evidenziato negli anni precedenti. Viene avanzato il sospetto di enfisema polmonare. Nel '94 ulteriore ricovero, questa volta per cervicobrachialgia con riscontro di aumento della GammaGT, della GOT e della GPT, vi è una radiografia del torace con evidenza dei campi polmonari discretamente espansi con aumentata trasparenza di tipo enfisematoso. Per quanto concerne l'esame della documentazione sanitaria aziendale relativa quindi alle visite periodiche, in anamnesi abbiamo dall'85 al '95 potus inferiore ai 100 grammi di alcool al dì e fumo di 20 sigarette. Il paziente riferisce tosse con espettorato dal '75. In particolar modo nel '75 vi è rilievo di epatomegalia e di bronchite catarrale. Poi dal '75 al '95, per quanto concerne gli esami di laboratorio, vi è una presenza di incremento delle GammaGT. Per quanto concerne poi le spirometrie ne sono disponibili due eseguite nell'87 e nell'88 che sono risultate nella norma.

COLOMBO - Il signor Eugenio Begheldo, di 52 anni, in aula è discusso come portatore di una broncopneumopatia cronica e di una epatopatia in discreto bevitore. Per quanto riguarda la malattia cronica respiratoria dall'analisi sequenziale degli eventi e degli effettuati sembra di intravedere un crescendo di danno a partire dal '75 quando il paziente si presentava con i sintomi della bronchite cronica semplice, cioè tosse produttiva, ma una serie di indagini radiologiche e spirometriche che escludevano dei danni anatomici consistenti e dei danni funzionali. Invece con il passare del tempo sembrano comparire lesioni aggiuntive, in particolare si concretizza una diagnosi di enfisema polmonare, cioè una malattia importante che è legata al fatto che progressivamente si viene ad ostruire l'uscita dei più fini diramazioni bronchiolari che permettono l'uscita dell'aria dall'alveolo, sicché l'alveolo si espande e a fronte di questa ipertensione al proprio interno va incontro a fenomeni di danneggiamento con rottura degli alveoli, infiltrato infiammatorio cronico reattivo e costituzione quindi di grosse bolle aeree che hanno due risultati pratici, da un lato danneggiano il sistema respiratorio e dall'altro consistentemente danneggiano il sistema vascolare determinando quindi poi problemi a lungo andare anche per quanto riguarda la funzione cardiaca. Quindi c'è un crescendo, a mio giudizio, di danno respiratorio dalla bronchite semplice verso l'enfisema; quale può essere la patogenesi e l'origine? Secondo le nostre stime questo paziente non è stato esposto a significativi di CVM, ha invece una storia di tabagismo che sembra essere crescente, cioè dalle 20 sigarette, alle 3o, alle 40 e più. E` acquisito che il fumo di tabacco è il fattore più importante che può prima irritare i bronchi e poi causare il danno anatomico grave dell'enfisema polmonare. Per quanto concerne invece il versante epatico il signor Begheldo è discusso come portatore di epatopatia; in effetti dagli esami a nostra dispozione è difficile qualificare la malattia epatica, nell'indagine Fulc risultava avere una moderata epatomegalia e un modesto aumento della GammaGT, forse l'unico dato importante è indiretto e cioè il ricovero del '93 quando dei colleghi ospedalieri firmano una diagnosi di epatopatia alcoolica e notano che il paziente ha epatomegalia e un volume corpuscolare medio di 107. Però di quella occasione noi non abbiamo dei rischi duri, cioè non abbiamo degli esami importanti che possono farci diagnosticare l'entità del danno epatico. Quindi per quanto riguarda il versante epatico esiste un danno, non siamo in grado di dire se questo danno è un'epatite cronica, una cirrosi o una semplice steatosi però il fattore di rischio più probabile per questo danno epatico è l'alcoolismo, per lo meno l'esagerato consumo di bevande alcooliche e fa fede però nel '93 la diagnosi dei colleghi che definiscono epatopatia alcoolica. Quindi in sintesi questo è un caso nel quale è molto ben documentata la malattia cronica respiratoria che a nostro giudizio è ingravescente, e pochissimo invece documentata la qualità e l'entità del danno epatico che a noi sembra logico mettere in rapporto con l'abuso cronico di alcool.

OSCULATI - Delle due patologie attribuite al signor Begheldo l'una è caratterizzata in modo abbastanza incompleta, quella epatica, ma direi documentata, l'abbiamo sentito. Il fattore eziologico di cui noi conosciamo l'esistenza e la persistenza è sicuramente l'alcool e viene fatto ragionevolmente di attribuire a questo fattore eziologico questo indeterminato danno cronico epatico; anche alla luce del fatto che l'esposizione a CVM è da ritenersi assolutamente irrilevante per durata e soprattutto per livelli di esposizione a determinare un danno epatico. Per quanto riguarda invece la broncopatia è malattia più caratterizzata con un andamento chiaramente progressivo, ingravescente e qui l'abitudine al fumo di sigarette è ben documentato come accompagnamento anamnestico e deve essere assolutamente presa in considerazione come fattore eziologico probabile nel favorire l'insorgenza di questa patologia. In ogni modo patologia che sicuramente non ha avuto nessun ruolo eziologico nell'azione del CVM, non risulta che ci ci sia stata esposizione a polveri. Dunque due patologie che non riconoscono nell'attività lavorativa nessun momento causale di insorgenza.

 

BELLEMO ELIO

 

CARRER - Bellemo Elio. Nato il 13/09/36, faldone 109. Parere del consulente tecnico del Pubblico Ministero, stato bronchite cronica, sono stati segnalati anche due adenocarcinomi sincroni del colon discendente e del sigma. Storia lavorativa: assunto il 1 gennaio del 1956, dal '56 al '58 svolge la mansione di autoclavista presso il reparto CV1, dal '58 al '75 quella di autoclavista CV14, dal '75 all'88 quella di addetto ai servizi generali, dall'88 al '92 in cassa integrazione. In base alla matrice sarebbe quindi stato esposto a CVM a livelli maggiori di 500 ppm dal '56 al '65, a livelli compresi tra 200 ed 500 ppm del '66 al '73, e a livelli compresi tra 5 e 50 ppm dal '74 al '75. Il lavoratore in oggetto è stato quindi esposto in maniera significativa a CVM, in particolar modo dal '56 al '73 quindi per 17 anni, non risulterebbe invece essere stato esposto in maniera significativa a polveri. Per quanto concerne la storia clinica nel '74 esegue una radiografia del torace, normale trama e trasparenza bilateralmente, calcificazione isolata in sottoclaveare sinistra. Nel '75 partecipa all'indagine Fulc e la conclusione è di radiografia del torace, accentuazione della trama broncovasale e bronchite cronica. Abbiamo una diagnosi di ostruzione basata sull'evidenza di una riduzione del Vems pari al 24% mentre la capacità vitale è risultata nella norma, ridotta solo del 9%. Il questionario Ceca risulta positivo per bronchite cronica ostruttiva, alla visita medica viene evidenziata iperfonesi su tutto l'ambito con rumori inspiratori. Alla raccolta della anamnesi riferisce la presenza di broncopneumopatia stagionale e di essere fumatore da 10 - 20 anni, di 10 - 20 sigarette al giorno. Nell'85 radiografia del torace, quadro pressoché invariato rispetto al controllo del '74. Nell'86 risulta seguito dalla divisione di pneumologica dell'ospedale di Mestre per crisi dismoiche in soggetto con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Nel gennaio 87 esegue degli esami con rilievo di HBsAG positivo, anti Hbc e anti Hbe positivi, GOT, Gamma GT e fosfatasi alcalina risultano nella norma. Questi dati sono stati raccolti nell'ambito del ricovero che ha eseguito successivamente nel settembre dell'87 dove è stato dimesso con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta da crisi asmatica, positività HBsAG. Durante questo ricovero, alla raccolta dell'anamnesi, il paziente riferisce di aver sospeso il fumo da 5 anni, prima fumava 20 sigarette al giorno, riferisce inoltre di essere asmatico da molti anni e di essere in terapia con farmaci betastimolanti e aminofillina. Si tratta di farmaci che hanno un'azione di dilatazione delle vie aeree. Dall'anamnesi però non siamo stati in grado di ricavare quali fattori scatenassero queste crisi asmatiche. Sempre in anamnesi è segnalata una spirometria, effettuata nel dicembre dell'85 con esito di lieve riduzione del FEV1 ed ostruzione delle piccole vie aeree. Sempre nell'ambito di questo ricovero esegue degli esami di laboratorio con rilievo MCV 105, piastrine nella norma 183.000, così come nella norma la Got e la Gpt, Gamma GT lievemente mossa 62. Radiografia del torace, non lesioni pleuroparenchimali a focolaio in atto, nodetto calcare in sottoclaveare sinistra e calcificazione all'ilo di sinistra. Esegue una prova di funzionalità respiratoria con evidenza di insufficienza ventilatoria da discreta broncoostruzione e da notevole bronchiolo - ostruzione, associata a lieve riduzione delle resistenze specifiche respiratorie e da notevole iperinsufflazione alveolare. Notevole aumento della resistenza al flusso con più evidente aumento delle resistenze periferiche specifiche. Ecografia epatica: fegato di dimensioni aumentate diffusamente iperecogeno con ecostruttura finemente disomogenea. Scintigrafia epatica: fegato di dimensioni modicamente aumentate e morfologia nel complesso conservata. Distribuzione intraparenchimale del radio colloide nel complesso abbastanza omogenea, regolare la captazione del radiotecnizio, aumento di volume della milza. Nell'87 vi è un ulteriore ricovero con diagnosi di dimissione di broncopatia ostruttiva. Nel novembre dell'87 abbiamo un ricovero ospedaliero con diagnosi di broncopatia ostruttiva, alla raccolta dell'anamnesi riferisce che da 8 anni ha smesso di fumare a causa della bronchite di cui è affetto. Sempre alla raccolta dell'anamnesi è segnalata, nel dicembre '85, ha eseguito una spirometria che aveva evidenziato una lieve riduzione del FEV1 e piccole vie ostruite con aumento del rapporto volume residuo - capacità viale, e fu consigliata una adeguata terapia. Durante questo ricovero ha eseguito una radiografia del torace che ha evidenziato, aumentata la trasparenza polmonare, nodo calcare, non lesione parenchimali a focolaio. Esegue una prova di funzionalità respiratoria dove i dati sono: CV 100 e 3,9%, Vems 82,2%, il Mef, che significa flusso di espirazione massima, al 50%, risulta pari al 41,2%, il Mef al 25 risulta pari al 36,1%. Conclusioni: deficit ventilatorio ostruttivo di modesta entità con prevalente interessamento delle vie aree periferiche, parzialmente sensibile al broncodilatatore, valori pletismografici nella norma. In pratica la conclusione ha sottolineato come i due parametri pletismografici cioè la capacità vitale e il Vems fossero nella norma e invece sia stata rilevata una riduzione di quegli indicatori dell'ostruzione delle piccole vie aree, il Mef 50 e il Mef 25. Nella lettera di dimissione di questo ricovero viene segnalata: il danno funzionale respiratorio è risultato di modica entità, parzialmente sensibile al Beta2 adrenergico, che è appunto un gruppo di farmaci che un'azione di dilatazione delle vie aree. Dicevamo, questo danno funzionale respiratorio, che è senza importante ripercussioni sulla saturazione ossi emoglobinica, cioè su quella proteina che trasporta l'ossigeno nel sangue, vi è quindi un normale contenuto di ossigeno al sangue. Esami bioumorali nei limiti nella norma, viene suggerito un calo ponderale e riduzione del potus. Abbiamo poi rilevato nell'89 una richiesta di indennizzo per malattia professionale, broncopatia, ma non abbiamo trovato disponibili le informazioni circa l'esito di questa pratica. Nel '91 esegue una esofagogastroduodenoscopia che risulta nella norma e sempre nel 1991 viene ricoverato con diagnosi di dimissione di adenocarcinoma del colon. Durante il ricovero vi è il riscontro, per quanto concerne l'esame istologico di poliposessile del Sigma, cioè è stato asportato questo polipo e su questo è stato fatto l'esame istologico, viene dimostrata la presenza di adenocarcinoma insorto su polipo villoso. Per quanto concerne l'apparato respiratorio vi è una radiografia del torace il cui esito è di nodetto calcare al terzo superiore di sinistra e calcificazione all'ilo, non lesioni pleuroparenchimali a focolaio in atto. Basi libere, aumento della trasparenza dei campi polmonari. Esegue anche delle prove di funzionalità respiratoria con esito di lieve broncoostruzione associata a discreta ostruzione bronchiolare e a lieve riduzione della superficie respiratoria, lieve iperinflazione alveolare, significativa modificazione funzionale dopo broncodilatatore. Sempre in questo ricovero c'è una ecografia epatica con esiti di fegato di dimensioni aumentate con ecostruttura iperriflettente e diffusamente un po' disomogenea senza lesioni di tipo focale. Segnaliamo che alla raccolta dell'anamnesi ha riferito di aver sospeso il fumo di sigaretta da 15 anni e che alla dimissione viene segnalata grave broncopatia ostruttiva. Nel '91 abbiamo un ulteriore ricovero ospedaliero con diagnosi di adenocarcinomi sincroni del colon. Durante questo viene sottoposto ad intervento di asportazione di parte del colon quindi emicoleptomia sinistra e viene eseguito l'esame istologico che conferma la presenza di due adenocarcinomi del colon. Nella lettera di dimissione viene segnalata che dopo aver preparato il paziente per l'intervento chirurgico i colleghi anestesisti hanno consigliato il ricovero in rianimazione per la grave broncopatia ostruttiva di base. Nel 1994 il paziente presenta domanda di riconoscimento di invalidità civile per emicolectomia sinistra dovuta alla presenza dell'adenocarcinoma e per broncopatia cronica ostruttiva a prevalente enfisema. L'Inps accoglie l'istanza e riconosce il soggetto inabile al 70%.

COLOMBO - Il caso del signor Elio Bellemo di 63 anni è discusso in aula come un caso di bronchite cronica e collateralmente vengono poi segnalate importanti malattie neoplastiche del colon. Secondo la nostra valutazione non si tratta di una bronchite cronica ma come ripetutamente attestato dai colleghi che hanno avuto in cura il paziente, si tratta di un caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva con enfisema cioè un quadro di malattia polmonare molto più grave, la bronchite cronica semplice è caratterizzata da un processo infiammatorio delle vie respiratorie che si caratterizza clinicamente con episodi di tosse che devono durare un certo numero di mesi entro un certo arco di anni, la broncopneumopatia cronica ostruttiva oltre ad avere questi disturbi clinici ha degli importanti dati semeiotici cioè una riduzione dei valori espirometrici respiratori, ed è una malattia che progredisce all'enfisema con tutta una sequela importante che coinvolge alla fine anche l'apparato cardiorespiratorio. Infatti nella storia di questo paziente una prima diagnosi leggera di 75 di bronchite cronica procede al ricovero per crisi addirittura asmatica tra l'86 e l'87 quando finalmente decide di sospendere il tabagismo, cioè il fumo di sigaretta che aveva raggiunto un pacchetto al giorno. Da quel momento in voi tuttavia, come vi è stato illustrato precedentemente dal professor Lotti, queste malattie innescano un circolo vizioso autonomo e possono progredire indipendentemente dal persistere dello stimolo cronico infiammatorio sulle vie aree e questo sembra essere il destino di questo caso, che 4 o 5 anni più tardi viene diagnosticata come una forma severa di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Quali sono i possibili fattori di rischio che sono ipotizzabili nel caso del signor Bellemo, per quanto riguarda la broncopneumopatia cronica ostruttiva? A nostro parere il fattore predominante è il fumo di sigaretta, non si intravedono altri fattori di natura costituzionale e naturalmente non si può escludere che sia affetto da forme ricorrenti di infezione respiratoria però che non sono documentate in sede ospedaliera. Per quanto riguarda l'esposizione professionale, premesso che la letteratura internazionale non attribuisce al vinil cloruro monomero la capacità di produrre flogosi cronica delle vie aree, il paziente è stato esposto a livelli molto significativi tra il 1956 e e il 1973 e qui mi piace ricordare che nel '75 l'unica diagnosi respiratorie che compariva era quella di una lieve forma di bronchite cronica semplice a testimonianza del fatto che nonostante la pesantissima esposizione a vinil cloruro, secondo le nostre stime oltre di 12 anni, il paziente non ha, come atteso dalla letteratura, sviluppato una lesione significativa delle vie aeree ma una semplice bronchite. Invece, secondo noi, a causa del tabagismo cronico ha innescato una serie di lesioni che lo hanno portato a fare il salto di qualità cioè passare alla broncopneumopatia cronica ostruttiva. Questo è il segmento respiratorio, poi il consulente tecnico del P.M. fa specifico riferimento agli adenocarcinomi del colon, anche per quanto riguarda questa patologia la letteratura non attribuisce all'esposizione cronica di CVM un ruolo eziologico, è noto a tutti che questa patologia è incidente in ogni area geografica, nel senso che si stimano in Italia tra 40 - 50 casi di adenocarcinoma dell'intestino ogni 100 mila abitanti maschi, con un tasso che sembra decisamente aumentare dopo i 50 anni ed il rapporto con alcuni fattori di rischio che sono chiaramente identificati sia nell'alimentazione eccessivamente ricca di proteina della carne ma anche in fattori che predispongono localmente, come il riscontro dei polipi, e una certa familiarità per quanto riguarda il sesso femminile, che a noi ovviamente non riguarda per definizione, la coesistenza del carcinoma della mammella. Incidentalmente nelle carte di questo paziente è presente anche un fattore di rischio per una malattia epatica ed è l'infezione cronica con virus B, ma di questa malattia epatica non abbiamo alcun riscontro se non un ecografia che mostra un epatomegalia con alterazione della struttura, mal definibile. Quindi in definitiva il caso è stato giustamente descritto come malattia respiratoria cronica, a nostro parere però non si tratta della bronchite cronica, bensì una forma broncopneumopatia cronica ostruttiva nella cui patogenesi intravediamo il fumo di sigaretta come il fattore principale, e noi riteniamo che non vi sia un ruolo per il CVM oltre che per letteratura internazionale, per il semplice fatto che al termine della sua pesante esposizione durata 12 anni nel 1975 questo paziente si limitava ad avere una diagnosi molto leggera di bronchite cronica.

OSCULATI - Prima precisazione, quella fatta dal professor Colombo che la diagnosi di patologia respiratoria deve essere rivista rispetto a quella prospettata dai consulenti tecnici del P.M., è patologia sicuramente documentata, è patologia che vede una progressione nella testimonianza documentale in atti a cui deve essere attribuito, sulle basi scientifiche correnti, il fumo di sigaretta come prevalente possibilità di individuazione di un fattore eziologico, che ad un certo punto si interrompe, il paziente smette di fumare, la patologia, come spesso succede in questi casi prosegue in maniera autonoma, è patologia che non è possibile ricollegare a CVM e nessun altro elemento che possa essere riconosciuto come fattore causale è presente nell'anamnesi lavorativa del paziente. Altrettanto deve dirsi per il carcinoma del colon che nessun documento scientifico ipotizza neanche come, in qualche modo, causalmente correlabile all'esposizione di CVM o PVC. Per cui sono due patologie che sicuramente non hanno avuto in questo caso una eziologia professionale a fronte di una esposizione che sicuramente è stata elevata per intensità e protratta, non abbiamo alcuna dimostrazione delle patologie che il CVM può dare, per cui le patologie di cui abbiamo documentazione, lo ribadisco, non sono di origine professionale.

 

BENAGGIA BENITO

 

CARRER - Benaggia Benito, nato il 5 maggio del '36, faldone 197, parere del C.T. del P.M.: epatopatia cronica in discreto bevitore, e poi c'è anche una bronchite cronica. Storia lavorativa: assunto il 18/12/61, ha svolto dal '61 al '79 la mansione di insaccatore presso il reparto CV14, dal '79 all'86 quella di addetto trasferimento resine reparto CV14 e dall'86 all'87 quella di operatore polivalente al reparto CV14. Dall'87 al '94 addetto carico e scarico veicoli. Sarebbe quindi stato esposto a CVM dal '61 al '70 a livelli compresi tra 50 a 200 ppm, dal '71 al '77 a livelli compresi tra 5 e 50 ppm, ed dal '78 all'87 a livelli inferiori a 5 ppm. Sarebbe quindi esposto in maniera..., ai limiti diciamo della significatività, per quanto riguarda il livello di esposizione, nel periodo '61 - '70, quindi per 9 anni. Nello stesso periodo c'è stato anche probabilmente una esposizione alle polveri in quanto addetto all'insaccamento. Per quanto concerne la storia clinica, inizia con i dati dell'indagine Fulc del '75 che conclude con alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM, riduzione significativa dei volumi polmonari. Questi rilievi si basano su un lieve incremento di GOT, GPT e Gamma GT, e per quanto concerne l'apparato respiratorio, su una riduzione del 20% rispetto all'atteso della capacità vitale e delle Vems, segnaliamo che il questionario Ceca è risultato negativo. Il paziente fuma da meno di 10 anni di meno di 10 sigarette al dì, consumatore di un litro di vino al dì e un bicchiere di altri alcoolici. Viene ribadito che la raccolta anamnestica è negativa per quanto concerne i sintomi respiratori. Abbiamo poi la documentazione sanitaria aziendale, che evidenzia una presenza di fegato palpabile all'arco e un lieve incremento della Gamma GT dal '76 al '94 mentre le transaminasi sono nella norma. Il soggetto consuma alcool, una quantità inferiore ai 100 grammi al dì, fuma in maniera non continuativa un numero di sigarette inferiore a 10 al dì, durante le visite non viene segnalata sintomatologia respiratoria. Abbiamo anche delle spirometrie con una capacità vitale che si attesta intorno all'89, al 103% del teorico, il Vems intorno, all'86, 96% del teorico e il rapporto di questi due parametri, intorno al '90, 99% del teorico. Si tratta quindi di spirometria che evidenziano un quadro di normalità. Il paziente si presenta in sovrappeso, 85 chili per 166 centimetri di altezza. Segnaliamo infine che nell'81 viene respinta una domanda di riconoscimento di malattia professionale, epatopatia da CVM.

COLOMBO - Il signor Benito Benaggia di 63 anni è discusso in aula come portatore di epatopatia cronica in discreto bevitore e bronchite cronica, vediamo subito la diagnosi di bronchite cronica, in pratica si limita all'indagine Fulc del '75 quando però la diagnosi era stata effettuata sul riscontro di una minima alterazione dei test di respiro, ventilatori, ricordo che per alterazione intorno al 20% siamo praticamente al limite della significativa lieve alterazione, fino al 15% di differenza viene considerato il test entro la norma. Dal '75 al '94 non solo i test spirometrici risultano consistentemente normali, ma il paziente non ha quei sintomi necessari per qualificare la presenza di una diagnosi di bronchite cronica, cioè la ricorrenza di una tosse per almeno 2 - 3 mesi l'anno per due anni consecutivi. Quindi strettamente parlando la definizione tecnica di bronchite cronica, almeno nella documentazione da noi consultata, non esisterebbe, ci sarebbe solo il riscontro del '75, e nell'ipotesi che si voglia ritenere possibile la sua esistenza, ma da noi non riscontrabile, è chiaro che in un caso del genere vi è una storia di modesto consumo di fumo di tabacco che potrebbe giustificare i riscontri, però ripeto, tecnicamente parlando la diagnosi di bronchite cronica semplice qui non è sostenibile perché mancano i sintomi diagnostici, nel prosieguo dopo '75. Per quanto riguarda l'epatopatia cronica anche qui disponiamo di dati estremamente leggeri, questo paziente avrebbe avuto una modesta alterazione degli enzimi nel '75 e poi nei dati sanitari della cartella lavorativa, della scheda sanitaria lavorativa ricorre un piccolo aumento della GGT e una modesta epatomegalia. A nostro giudizio è sufficiente per diagnosticare l'esistenza di una malattia cronica di fegato, tuttavia se questa malattia cronica di fegato dovesse esistere il paziente ha due fattori che giustificherebbero questa alterazione degli enzimi e questo ingrandimento di fegato, sicuramente il consumo eccessivo di alcool e il sovrappeso corporeo, mentre dalle stime da noi effettuate non vi sarebbe stata una esposizione a valori significativi di CVM se non per quel periodo dal '61 al '70 quando il paziente è stato esposto a valori che noi giudichiamo liminari cioè a un massimo di 200. Quindi, riepilogando noi non possiamo condividere che la diagnosi del C.T. del Pubblico Ministero dell'esistenza di bronchite cronica, perché tecnicamente non è sostenibile questa diagnosi, mentre per quanto riguarda l'epatopatia cronica, questa si fonda su questa piccola alterazione degli enzimi e la modesta epatomegalia e per questa noi riteniamo possibile due spiegazioni: l'abuso alcoolico e il sovrappeso corporeo.

OSCULATI - Dunque abbiamo due patologie, una di natura epatica, un'altra di natura broncopolmonare, entrambe queste patologia non sono sostenibili tecnicamente in base alla documentazione, per cui non procediamo neanche all'analisi di una possibile eziologia di tipo professionale, che comunque secondo noi deve essere esclusa, proprio per il fatto che non c'è un'evidenza di patologia, nel caso del signor Benaggia.

 

BENETTI GINO

 

CARRER - Benetti Gino, nato il 5/11/21, faldone 198. Parere di consulenti tecnici del P.M.: bronchite cronica, epatopatia con cirrosi. Storia lavorativa: assunto il 6/03/72, svolge dal '72 al '74 la mansione insaccatore, reparto CV15, dal '74 al '76 quella di preparazione carichi CV5-15, dal '76 al '79 quella di operatore d'impianto reparto CV15, dall'79 all'81 quella di addetto pulizie reparto servizi generali, nell'81 risulta in cassa integrazione. Sarebbe quindi stato esposto a livelli di CVM compresi tra 5 e 50 ppm dal '72 al '76 e a livelli inferiori a 5 ppm dal '76 al '79. Quindi non avrebbe avuto una esposizione significativa a CVM, risulta presente una possibile esposizione a polvere in particolare nel periodo '72 - '74 quando era addetto all'insaccamento. Storia clinica che inizia, anche in questo caso nel '75, con l'indagine Fulc che conclude con epatopatia cronica riferibile all'esposizione a CVM, riduzione notevole dei volumi polmonari. Durante l'indagine viene rilevato movimento di GOT e GPT non superiore a 50, e della GGT non superiore a 150. Vi è i rilievo di epatomegalia, con margine epatico inferiore, debordato dall'arcata costale per oltre 3 centimetri. Per quanto concerne l'apparato respiratorio l'esame spirometrico evidenzia una riduzione della capacità vitale del 32% e del volume espiratorio massimo al primo secondo, il VEMS, del 27%. Il questionario Cerca sui sintomi respiratori è negativo, la radiografia del torace presenta accentuazione della trama broncovasale. In anamnesi il soggetto riferisce di consumare vino, mezzo litro al dì, ed altri alcoolici, un bicchiere al dì, e di fumare da 20 - 30 anni meno di 10 sigarette al giorno. Si presenta inoltre in sovrappeso, pesa 94 chili per un'altezza di 173 centimetri. Nel 1978 abbiamo un esame di laboratorio con rilievo di HBsAG negativo. Quindi ci sono i dati della sorveglianza sanitaria in azienda con rilievo di consumo di alcool tra 100 e 200 grammi al giorno nel '77 ed inferiore ai 100 grammi al dì nel '78. Viene rilevata epatomegalia, vi è una spirometria che evidenzia una capacità vitale ridotta del 20%, il VEMS ridotto del 12%, il volume residuo ridotto del 70%, e la capacità polmonare totale è ridotta del 34%, sono dati del '77. Per quanto concerne gli esami di laboratorio viene evidenziato un incremento della GGT ed anche un modesto incremento della GOT e GPT, con una certa riduzione del numero delle piastrine, il peso varia tra 86 e 93 chili. Sempre nella documentazione sanitaria vi è una richiesta di indennizzo per malattia professionale, epatopatia cronica, che nel '79 viene riconosciuta con un grado di invalidità pari al 20%. Nel 1978 abbiamo un ricovero presso l'ospedale di Venezia con diagnosi di cirrosi epatica. All'anamnesi riferisce potus di mezzo - un litro litro al giorno, e note cliniche, vi è il rilievo di noto cliniche di epatopatia alcoolica, viene anche fatto un esame con ago di Menghini che evidenzia, a livello epatico, frammenti di tessuto epatocellulare in travate disordinate a volte campeggiate da tralicci fibrocollageni per lo più ricchi di linfociti, cirrosi epatica.

COLOMBO - La storia del signor Gino Benetti è in aula tratteggiata come quella di un paziente con cirrosi e bronchite cronica. Per quanto riguarda la diagnosi di cirrosi appare solida, perché è documentata da una biopsia epatica effettuata nel '78 e dalla lettura del referto istologico, dovrebbe essere una cirrosi con moderata attività, purtroppo l'esame istologico del fegato, nel caso della cirrosi, dovrebbe definire anche l'eziologia e qui il collega nel '78 non ha aggiunto la verosimile causa, noi riteniamo che il consumo eccessivo di alcool in questo paziente potrebbe essere la causa, le altre possibili cause sarebbero i virus, ma qui è escluso il virus dell'epatite B, a quell'epoca nel '78 non era possibile diagnosticare la presenza del virus dell'epatite C. Il commento più importante che si può fare su questo paziente è che dal '78 ad oggi sono trascorsi 21 anni, la cirrosi epatica è una condizione severa e progressiva, tuttavia se questa è una malattia, come io ritengo ragionevole credere, causata dall'abuso cronico di alcool, se il paziente ha sospeso e interrotto il potus potrebbe avere avuto anche una evoluzione morbida della malattia e quindi, dal punto di vista clinico il mio commento deve solamente fermarsi al '78, mancano appunto 21 anni di follow-up. Per quanto concerne invece la diagnosi di bronchite cronica di nuovo qui non possiamo che esprimere dei dubbi perché nel 1975 certamente vi erano i presupposti per porre quella diagnosi, se non altro per il fatto che i dati spirometrici erano percettibilmente alterati, quindi si poteva anche spingere oltre la diagnosi di bronchite cronica semplice perché c'erano i dati spirometrici appena alterati. Però io ritengo che per sostenere una diagnosi di bronchite cronica debba ricorrere nel tempo il sintomo tosse produttiva e noi qui non abbiamo nel follow-up che si interrompe al '78 altri documenti. se esiste una bronchite cronica semplice o se esiste addirittura una broncopneumopatia cronica ostruttiva, come potrebbe onestamente far pensare questa moderata, modesta alterazione dei test spirometrico nel '75, allora questo paziente avrebbe un fattore di rischio molto significativo nel tabagismo. D'altro canto, secondo le nostre stime, il paziente non risulta esposto a livelli significativi di CVM che peraltro in letteratura non associa a questa condizione. Per quanto concerne anche la diagnosi respiratoria però, ricordo che i nostri dati si fermano al 1978.

OSCULATI - Vengono proposte, ancora una volta, due patologie per il signor Benetti, una epatopatia con cirrosi e una bronchite cronica. Per quanto riguarda la cirrosi abbiamo visto, è documentata, non vi è dubbio, l'unico fattore eziologico che noi possiamo riconoscere nell'anamnesi è l'alcool, va escluso il CVM nella possibile eziologia per due motivi: il primo è che il CVM non produce cirrosi epatica e sarebbe sufficiente questo, il secondo perché l'esposizione a CVM consta assolutamente insufficiente a determinare alcun danno tossicologico, per quanto riguarda la bronchite cronica in realtà non vi è evidenza di sintomatologia che faccia pensare a bronchite, ma vi è un sospetto di broncopatia cronica ostruttiva che non viene poi confermata. Per cui allo stato attuale bisogna porre un punto interrogativo su questo tipo di patologia che comunque non riconosce su basi scientifiche validate alcun nesso di causalità con l'esposizione al CVM . In conclusione non è possibile attribuire a queste due patologie un momento eziologico lavorativo.

 

BERTO LUIGI

 

CARRER - Signor Berto Luigi, nato il 30/01/32, faldone n. 428. Parere dei C.T. del Pubblico Ministero, bronchite cronica e microangiopatia periferica. Storia lavorativa: per alcune settimane, nell'aprile del '61, risulta in periodo di prova e quindi dal giugno del '61 al dicembre del '71 autoclavista presso il reparto CV3. Dal '71 all'86 operatore esterno a C24, dall'86 all'87 in cassa integrazione. Risulterebbe essere stato esposto a CVM dal '61 al '65 a livelli superiori ai 500 PPM, dal '66 al '71 a livelli compresi tra 200 e 500 PPM, dal '72 al '75 a livelli compresi da 5 e 50 PPM e dal '76 all'86 a livelli inferiori alle 5 PPM; avrebbe quindi avuto un'esposizione a CVM significativa in particolar modo nel periodo '61 - '71, mentre non risulterebbe essere stato esposto a polveri. Per quanto concerne la storia clinica è disponibile solo l'indagine Fulc che ha concluso con: segni di microangiopatia periferica, riduzione significativa dei volumi polmonari. Il fenomeno di Raynaud risulta assente, il cold test positivo, la fotopletismografia normale. Per quanto concerne l'apparato respiratorio la spirometria ha evidenziato una riduzione significativa del volumi polmonari, CV meno 31 %, VEMS meno 27 %. Tuttavia il questionario Ceca è risultato negativo e la radiografia del torace nella norma; il soggetto non riferisce di essere fumatore.

COLOMBO - E` tecnicamente impossibile discutere la posizione clinica del signor Luigi Berto, di 67 anni, poiché disponiamo soltanto di due notizie: una molto importante, la storia lavorativa, che evidenzia una forte e duratura esposizione ad elevati livelli di CVM e poi una raccolta di piccole e leggere notizie nel corso dell'indagine Fulc per quanto concerne l'apparato respiratorio e i test di funzione vascolare periferica. Io mi limito a commentare brevemente le deduzioni fatte dal C.T. del Pubblico Ministero, che si fondano su questa leggerissima impalcatura diagnostica. Ricordo, perché l'abbiamo già precedentemente discusso, che la diagnosi di bronchite cronica semplice richiederebbe la verifica della presenza di tosse produttiva, quindi tosse più escreata per almeno un segmento dell'anno - tre mesi - per due anni consecutivi; in questo paziente è stata invece dimostrata una modesta alterazione dei test spirometrici. Ricordo che potrebbe benissimo trattarsi di un fatto transitorio e non necessariamente diagnostico per una broncopneumopatia cronica, quindi è fondamentale scavare nella storia dei successivi 24 anni a partire da quell'episodio. Lo stesso vale per la diagnosi di microangiopatia periferica, perché noi eravamo abituati a vedere affiorare questa diagnosi in un gruppo ben definito di pazienti, cioè quei pazienti che avendo denunciato o avendo dimostrato di avere un fenomeno di Raynaud poi risultavano tecnicamente positivi al test diciamo di stimolazione a freddo, al cold test, o alle prove fotopletismografiche. Nel caso del signor Luigi Berto la diagnosi di Raynaud è assente, cioè non è né riferita né osservata, è negativo l'esame di fotopletismografia mentre è positivo il cold test. Noi abbiamo sentito dalla presentazione del prof. Lotti che il cold test sfortunatamente - o in molti casi invece fortunatamente - è influenzato da tanti fattori esogeni ambientali, e non necessariamente sottolineano la presenza di una malattia e anatomica del vaso. Quindi la diagnosi di microangiopatia è impalpabile e non è qualificabile, meriterebbe ovviamente come minimo una riconsiderazione e un approfondimento, ma di nuovo qui mancano 24 anni di follow - up. Io ritengo che sia invece molto importante approfondire perché onestamente il signor Luigi Berto ha subito un'esposizione importante tra il '61 e il '71 a CVM, ma per quanto riguarda la documentazione allegata agli atti non credo che si possa tecnicamente condividere la diagnosi di bronchite cronica e microangiopatia periferica.

OSCULATI - Io mi limito a ribadire il fatto che sono diagnosi anche sul piano medico legale insostenibili, e che la documentazione che abbiamo a disposizione non ci consente di asseverare la presenza di nessuna patologia professionale anche per il signor Berto.

 

BOSCARO GABRIELE

 

CARRER - Boscaro Gabriele, nato il 27/7/44, faldone n. 211. Parere dei C.T. del Pubblico Ministero, carcinoma dell'esofago che non è correlato, epatopatia cronica in etilista e bronchite cronica. Storia lavorativa: assunto il 16 maggio del '74, svolge la mansione dal '74 al '79 di addetto Blender insaccatore CV15. Dal '79 all'81 addetto insaccamento e contenitori reparto MTZ, dall'81 all'83 in cassa integrazione. Risulterebbe quindi essere stato esposto a CVM dal '74 al '77 a livelli compresi da 5 e 50 PPM e dal '78 al '79 a livelli inferiori a 5 PPM, successivamente non sarebbe più stato esposto. Non avrebbe quindi avuto una esposizione significativa al CVM, mentre probabilmente è stato esposto a polveri quando ha svolto la mansione di addetto insaccatore, quindi nel periodo '74 - '79. Per quanto concerne la storia clinica inizia del maggio del '74 dove vi è un ricovero ospedaliero per contusione cranica e toracica. In anamnesi riferisce di bere 2 o 3 litri di vino al dì e durante il ricovero viene rilevato lieve aumento di GOT e GPT. Nel '75 partecipa all'indagine Fulc e viene rilevato che è un bevitore di vino di 1 litro al dì, è un fumatore di sigarette, 10 - 20 sigarette al dì da 10, 20 anni. Vi è rilievo di movimento di GOT e GPt con valori non superiori a 50, della fosfatasi alcalina con valori non superiore a 200 e della GammaGT con valore non superiore a 150, non viene rilevata epatomegalia. Per quanto concerne l'apparato respiratorio il questionario Ceca è negativo, la radiografia del torace nella norma così come la spirometria. Alla raccolta dell'anamnesi il soggetto riferisce due precedenti ricoveri per complessivi 90 giorni, nel '74 per epatite virale, non ha effettuato trasfusioni. Conclusioni dell'indagine: alterazione della funzionalità epatica di grado medio. Quindi nel '78 un ricovero per epatite cronica alcoolica. Vi è rilievo di potus di 1 litro e mezzo al dì e di consumo di due bicchierini di liquore. Riferisce di aver iniziato ad assumere bevande alcooliche dall'età di 8 anni, fumo di 40 sigarette al dì poi ridotte a 10. Durante gli accertamenti vi è rilievo di HBSAG positivo, viene anche eseguito un esame istologico del fegato con esito di frammenti di parenchima caratterizzata da diffusi fenomeni di rigonfiamento e di degenerazione idropica degli epatociti. Gli spazi porto - biliari, regolarmente conformati, comprendono minuti agglomerati di elementi parvicellulari; piccoli accumuli di linfociti sono presenti qua e là in sede intralobulare. La reazione del ferro è negativa, non vi sono note di specificità né di neoplasia. Diagnosi dell'istologico: frammenti di fegato con diffusi fenomeni degenerativi e modeste note di flogosi cronica. Per quanto concerne gli esami, oltre all'antigene Australia abbiamo volume corpuscolare medio pari a 100, GOT pari a 56, GPT pari a 84, GammaGT pari a 169. Esegue anche una radiografia dell'apparato digerente che non evidenzia la presenza di varici esofagee. Poi, per quanto concerne l'apparato respiratorio, segnaliamo che il soggetto all'anamnesi non ha dichiarato presenza di tosse né di dispnea e che la visita medica ha evidenziato un'obiettività toracica nella norma. Alla dimissione viene consigliata l'assoluta astensione dall'alcool. Nell'agosto dell'84 viene ricoverato per un trauma conseguente ad un incidente stradale, viene eseguita una radiografia del torace con rilievo di iperdiafania negli ambiti polmonari, sono eseguiti anche degli esami di laboratorio e GOT, GPT e GammaGT risultano nella norma mentre CVM lievemente aumentato, 100,6. Nell'87 ricovero con diagnosi di epatopatia cronica alcoolica, e anche in questo caso alla dimissione viene consigliata l'assoluta astensione dall'alcool. Durante il ricovero l'antigene Australia risulta negativo, GammaGt 340, VCM 99, GOT e GPT nella norma. Alla visita del torace il murmore vescicolare è ridotto e il respiro aspro, la radiografia del torace è nella norma. Nell'anno successivo, '88, ricovero per coliche addominali in epatopatico. L'esame EGDS non evidenzia varici esofagee, GammaGT 369, GOT e GPT nella norma, VCM 107, HBSG negativo, la radiografia del torace nella norma. Nel '91 ricovero per stato etilico acuto in sindrome da dipendenza alcoolica, contusione toracica; alla dimissione consiglio di assoluta astensione dall'alcool. Durante il ricovero GammaGt 100, GOT e GPT nella norma, antigene Australia negativo. Nel '92 viene ricoverato e viene diagnosticato un carcinoma esofageo toracico medio inferiore. In particolar modo il carcinoma è stato evidenziato durante l'esecuzione della esofagogastroduodenoscopia che era stata effettuata per ricercare l'eventuale presenza delle varici esofagee. L'esame istologico di questo carcinoma è di carcinoma epidermoide moderatamente differenziato. In anamnesi il paziente ha riferito di fumare 20 sigarette al dì dall'età di 14 anni, inoltre per quanto riguarda la parte alcool di non bere alcoolici da cinque mesi e di partecipare all'attività del gruppo degli Alcolisti anonimi. Nella cartella anamnestica dell'anestesista viene segnalata epatite cronica B, alla visita medica il murmore vescicolare è ridotto mentre gli altri parametri dell'obiettività toracica sono nella norma. La spirometria è nella norma, la radiografia del torace è nella norma. Nel maggio del '92 eseguirà cicli di chemioterapia. Segnaliamo comunque che ha eseguito, sempre nel '92, anche una TAC del torace e dell'addome con rilievo di fegato e milza regolari per dimensioni e valori densitometrici, ha eseguito un'ecografia epatica con fegato regolare per dimensioni e morfologia, con ecostruttura finemente disomogenea, colecisti normodistesa con inflessione costante del terzo medio circa, non contiene calcoli. Non dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche. Nella norma il calibro della vena porta e le dimensioni della milza, non rilievi particolari a carico del pancreas. Sempre nel '92 per quanto concerne la sierologia anti HCV negativa, anti HAV IGG positivo, HBSG negativo, anti HBS e anti HBC positivo, anti HBC IGM negativo, anti HBE positivo. Vi è anche l'anti HDV negativo. Nel '92 sempre ha eseguito una broncoscopia che ha evidenziato una mucosa normale, bronchi pervi ove non compressi dalla neoplasia esofagea, mobili con aspetto nella norma. Passiamo al '94, dove c'è un ulteriore ricovero con diagnosi di dimissione di gastropatia emorragica che è stata diagnosticata mediante la scopia. Esiti di neoplasia esofagea operata ed emorragie digestive. Malattie concomitanti, epatopatia alcoolica cronica, bronchite cronica ostruttiva e infezione asintomatica delle basse vie; durante questo ricovero in anamnesi viene segnalato potus di 1 litro di vino al dì e fumo di 30 sigarette al dì. Durante il ricovero gli esami risultano, per quanto concerne il VCM 107 e 103, GOT 67, GPT 56, GammaGT 317, HBSAG negativa. Esegue anche un'ecografia epatica che risulta nei limiti, una radiografia del torace con rilievo di aumento della trasparenza polmonare, alla visita del torace vi è rilievo di iperfonesi, murmora vescicolare normale, non rumori patologici, alla dimissione consiglio di astensione dall'uso di sigarette e di bevande alcooliche. Nel '94 vi è una revisione medica operata dall'Inps con diagnosi di grave deperimento organico in esiti di intervento di esofagectomia per carcinoma epidermoide infiltrante la pleura mediastinica destra ed il pericardio, epatopatia cronica in alcoolista. All'esame obiettivo emitorace ipoespansibile, vi è anche un segno medico che al fremito duocale tattile ipotrasmesso, murmora vescicolare indebolito, qualche sibilo. Infine segnaliamo che in questo faldone era anche allegata la documentazione medica del signor Deganello Rino Antonio.

COLOMBO - Il signor Gabriele Boscaro, di 55 anni, è trattato in aula come portatore di un'epatopatia cronica in etilista e bronchite cronica. Come abbiamo già avuto modo di dire il carcinoma dell'esofago è una patologia relativamente rara, quattro - cinque casi ogni centomila abitanti quindi una incidenza che è un decimo quella del carcinoma del colon, e ha dei fattori di rischio molto ben chiaramente identificati; e sono dei fattori di rischio sostanzialmente connessi con il tabagismo cronico e l'abuso cronico di alcool. Esistono naturalmente altri importanti, ma meno prevalenti fattori di rischio che possono essere l'ingestione di sostanze caustiche, una importante patologia da reflusso, faccio riferimento all'ernia jatale da scivolamento, quando cioè la parte superiore dello stomaco scivola nel torace perché vi è una certa debolezza dell'anello diaframmatico che contiene il passaggio esofagogastrico e come conseguenza il succo acido dello stomaco irrita profondamente l'esofago, prima trasformando le cellule e questa lesione si chiama metaplasia o esofago di Barret, e poi eventualmente generando il carcinoma esofageo. Per questo quindi il nostro paziente ha due fattori di rischio ben identificati, un eccessivo consumo di alcool che addirittura sembra avere un'origine infantile, quindi un vero caso di etilismo, e poi un eccessivo consumo di tabacco perché si spinge ad aver fumato fino a 40 sigarette al giorno. Ricordo che secondo le nostre stime il paziente non è stato esposto a significativi livelli di CVM, né la letteratura associa questa neoplasia alla esposizione a CVM. Per quanto riguarda la epatopatia cronica qui è corretto parlare invece di epatite cronica, probabilmente alcoolica, perché? Perché la biopsia epatica fatta nel '78 illustra la presenza di danni consistenti con l'alcool e con l'infiammazione cronica che è presente nella malattia alcoolica. E poi io ritengo che questa diagnosi di infezione virale B non sia sostenuta perché è comparsa una positività al test HBSAG nel '78 ma poi successivamente è stata ripetutamente confermata come negativa fino a date molto recenti. Come abbiamo avuto modo di discutere esistono le false reazioni positive di laboratorio e non possiamo neanche escludere che talvolta ci sia proprio un errore tecnico di trascrizione dei risultati. Quindi vi è molta evidenza che questa epatite cronica, istologicamente documentata nel '78, sia da abuso alcoolico; e sull'abuso alcoolico non vi è dubbio sia perché il paziente ha denunciato un consumo esagerato fino a tre litri durante il ricovero del '74, sia perché ha avuto delle crisi di etilismo, cioè una sindrome di dipendenza psicofisica con componenti neuropsichiatriche. A questo proposito commento molto brevemente una discrepanza sui consumi alcoolici che affiora da questo caso, per ritornare sull'argomento molto importante per noi clinici, che è della sottodenuncia - in genere - dell'abuso alcoolico da parte dei pazienti. Quando questo signore è stato ricoverato per un incidente e per un trauma al torace, per un trauma cranico che è presumibile si possa anche mettere in rapporto con il cattivo stato di controllo della situazione da uso eccessivo di alcool, questo avviene nel marzo del '74, il paziente denuncia spontaneamente di consumare due o tre litri di vino al giorno. Quando invece viene chiamato a partecipare ad una indagine conoscitiva in un'area professionale come l'indagine Fulc, si limita a denunciare un litro di vino. Questo non ci deve mai sorprendere né ci sorprendere perché c'è una tendenza a sottoriportare i consumi alcoolici. Per quanto riguarda quindi il versante dell'epatopatia cronica in etilista noi concordiamo perfettamente ma vorremmo chiamarla epatite cronica alcoolica perché c'è una diagnosi istologica. Infine la bronchite cronica, qui vi qualche discrepanza, perché? Perché il nostro soggetto nel '75 risulta avere un esame radiologico del torace perfettamente normale e dei test spirometrici normali, e nell'esame clinico sostenuto nel '78 non denuncia sintomi consistenti con la diagnosi di bronchite cronica. Quindi fino al '78 e '84 non ci sono nei ricoveri diagnosi cliniche di bronchite cronica supportate dai sintomi. Ricordo che nell'83 comunque il nostro paziente interrompe il rapporto professionale con Porto Marghera. Nell'84 una radiografia del torace diagnostica la presenza di un'iperdiafania, cioè come se i campi polmonari fossero più leggeri all'esame radiologico del dovuto; ricordo che questo è un sospetto di enfisema polmonare. Nel '92 si sottopone ad una broncoscopia che era stata richiesta per una valutazione generale del carcinoma esofageo e i bronchi maggiori, quelli più quindi vicini all'albero bronchiale centrale, sono perfettamente normali. Poi nel '94 esita una diagnosi di broncopneopatia cronica ostruttiva. Quindi la diagnosi respiratoria del signor Boscaro è di complessa interpretazione. Se noi stiamo strettamente aderenti alla valutazione dei sintomi dobbiamo dire che per un tempo lunghissimo che va dal '75 al '94 non affiorano nei ricoveri sintomi consistenti con bronchite cronica, cioè tosse e produzione di escreato per almeno 3 mesi per anno, per almeno due anni consecutivi. Vi è però questa diagnosi dell'84 di una iperdiafania polmonare e poi, improvvisamente nel '94, lui non ha bronchite cronica, ma addirittura la diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Quindi sicuramente c'è una diagnosi ospedaliera che parla di broncopneumopatia cronica ostruttiva grave e non di semplice bronchite, ma affiora solo nel '94; voglio dire undici anni dopo la cessazione del suo rapporto professionale e con tutto un precedente negativo per sintomi.

OSCULATI - Dunque, abbiamo un carcinoma dell'esofago nell'insorgenza del quale non si può riconoscere nessun ruolo del CVM per cui non è necessario commentare. Abbiamo un danno epatico che in realtà abbiamo visto essere un'epatite cronica alcoolica e che è una delle ricadute, come abbiamo visto, di quella sindrome da dipendenza alcoolica che spesso ovviamente ha un coinvolgimento di tipo epatico, del danno epatico ha tutte le caratteristiche ed è invece priva, questa malattia epatica, delle caratteristiche del danno da CVM, anche per questo possiamo quindi escludere una eziologia professionale. Abbiamo poi la patologia polmonare che non è una bronchite cronica come prospettato dai C.T. del Pubblico Ministero, ma caso mai abbiamo dei segni abbastanza recenti di broncopatia cronica ostruttiva che insorgono in tempi molto lontani dall'esposizione lavorativa, che peraltro è stata estremamente modesta. Nel riconoscere un momento eziologico di questa broncopatia cronica ostruttiva ricordiamo senz'altro di nuovo il fumo di sigarette. In conclusione, non c'è nessuna evidenza ragionevole di una malattia professionale documentata anche per il caso del signor Boscaro.

 

BOSCARO ODILIO

 

CARRER - Boscaro Odilio, nato il 17/10/24 faldone n. 431, cirrosi e broncopatia cronica. Storia lavorativa: inizia l'11/5/65 e termina il 31/10/84 come addetto alla Cooperativa scaricatori di Marghera. Presupponendo un'attività di addetto all'insaccamento sarebbe quindi stato esposto a CVM dal '65 al '70 a livelli compresi tra 50 e 200 PPM, dal '71 al '77 a livelli compresi tra 5 e 50 PPM, dal '78 all'85 a livelli inferiori a 5 PPM. Ha quindi avuto un'esposizione ai limiti della significatività a CVM per quanto concerne il periodo '65 - '70 e in quanto addetto all'insaccamento probabilmente è stato anche esposto a polveri. Per quanto concerne la storia clinica, inizia nel '76 con un ricovero per ustione al piede e diagnosi di dimissione di ustione di terzo grado, quindi un'ustione grave, diabete mellito, obesità, anemia megaloblastica, broncopatia cronica, cirrosi epatica alcoolica. Durante il ricovero riferisce di fumare 25, 30 sigarette al dì e di bere vino e superalcoolici e si definisce alcoolista. Alla visita medica viene rilevata epatomegalia, quattro dita debordanti dall'arcata costale, gli esami di laboratorio presentano GOT pari a 27, GPT a 12, MCV a 112. Viene eseguita una scintigrafia epatica con evidenza di epatopatia cronica ipertrofica con mediocre e disomogenea capacità di fissazione del radiocolloide. Non si apprezzano sicure aree fredde, milza un po' ingrandita, non alterazioni strutturali; radiografia del torace nella norma, visita internistica che segnala epatopatia alcoolica, diabete mellito e broncopatia cronica ostruttiva. Reperto clinico di cirrosi epatica alcoolica. Alla dimissione viene suggerita l'astensione dal fumo, dall'alcool e una dieta ipocalorica. Nel giugno dell'84 nella scheda sanitaria stilata dalla U.S.L. 36 viene segnato consumo da 13 anni di 10 - 25 sigarette al dì, consumo da 25 anni anni di 250 grammi di alcool. E` segnalata diagnosi di cirrosi epatica, di bronchite cronica e di diabete. All'auscultazione del torace il medico rileva la presenza di rantoli grossolani, alla visita di epatospenomegalia con margine debordante di 2 centimetri e il fegato risulta di consistenza aumentata e con margine irregolare. Esegue degli esami di laboratorio, GOT e GPT sono nella norma, GammaGT appena mossa, 42, e MCV 87; esegue anche una radiografia del torace con rilievo di modesto rinforzo del disegno polmonare, ben disegnate le ombre ilari, emidiaframma un po' abbassato.

COLOMBO - Il signor Odilio Boscaro è discusso in aula come portatore di cirrosi e di broncopatia cronica. Questo paziente di 75 anni ha avuto un'esposizione liminare a CVM tra gli anni '65 e '70. Cinque anni dopo la fine di questa esposizione a valori che noi giudichiamo al limite della loro potenzialità epatolesiva il paziente si presenta con una epatomegalia significativa e, secondo il giudizio dei colleghi che l'hanno valutato, il paziente avrebbe una cirrosi epatica. Ricordo che la diagnosi di cirrosi epatica in ambito clinico è possibile, e in effetti il reperto di un fegato aumentato di volume e di consistenza con dei bordi irregolari in presenza di ingrandimento di volume della milza, cioè epatosplenomegalia, è altamente suggestivo di cirrosi epatica. Ciò nonostante clinicamente parlando una simile diagnosi richiede la conferma istopatologica o quanto meno la messa in evidenza di alterazioni tipiche della cirrosi, come per esempio le varici esofagee o delle profonde alterazioni dei test di funzione epatica. Nei documenti clinici da noi consultati non abbiamo trovato queste conferme collaterali, dobbiamo quindi fidarci del parere espresso in ambito clinico. Se esiste dunque una cirrosi epatica il signor Boscaro ha come più verosimile fattore di rischio un eccesso di consumo di alcool, da lui stesso definito etilismo. Ricordo che l'alcoolismo è una sindrome neuropsichiatrica internistica mentre l'eccessivo consumo di alcool può produrre una serie di alterazioni che possono andare dal semplice danno chimico fino al carcinoma epatocellulare. E quindi la storia clinica di questo paziente è costellata nel '73 e nel '74 da due riscontri di epatospenomegalia, diagnosi clinica di cirrosi ma purtroppo manca il follow - up di quindici anni e se questo paziente ha una cirrosi è fondamentale investigare il destino di questi esami e l'evoluzione della malattia. Preso atto quindi che potrebbe avere una malattia evolutiva del fegato e che la verosimile causa è questo eccesso di consumo di alcool che sfiora i 250 grammi al giorno, ricordo che a livello internazionale nel maschio tra 60 e 80 grammi sembra essere la soglia epatolesiva per l'etanolo, questo paziente è discusso in aula anche come portatore di broncopatia cronica. Ricordo che la diagnosi di bronchite cronica è piuttosto facile, sulla base del riscontro di almeno tre mesi di tosse produttiva lungo un arco di anno che si ripete per due anni consecutivi, noi questo dato non l'abbiamo potuto riscontrare nei documenti a nostra disposizione, però nell'84 ricorre la diagnosi di bronchite cronica e addirittura nel '76 viene firmata da un internista una diagnosi di broncopatia cronica ostruttiva. Ricordo che la broncopatia cronica ostruttiva per essere qualificata richiede la dimostrazione o di alterazioni specifiche anatomiche, oppure la presenza di test spirometrici alterati. E per quanto riguarda questa presunta malattia cronica respiratoria che potrebbe essere appunto la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il nostro paziente denuncia un consumo di sigarette che si spinge a 30 al giorno e quindi un ovvio fattore di rischio. Quindi ricapitolando, il nostro paziente è stato esposto per cinque anni a valori che noi riteniamo liminari di CVM, ha una storia significativa di elevato consumo alcoolico con un'autodenuncia di dipendenza alcoolica e una verosimile malattia cronica di fegato che noi correliamo con alcool. Avrebbe, secondo due colleghi internisti, una broncopneumopatia cronica, uno addirittura ha parlato di broncopneumopatia cronica ostruttiva, non disponiamo di test adeguati per suffragare questa seconda diagnosi, agli atti, nella storia ricorre il fattore di rischio più importante che è l'eccessivo consumo di sigarette.

OSCULATI - Dunque una cirrosi epatica, perlomeno così diagnosticata anche se non ci sono dati stringenti, chiaramente attribuibile al potus è di nuovo uno degli aspetti una patologia più multiforme che è quella della sindrome da dipendenza alcoolica. E` patologia che ovviamente non riconosce nel CVM un fattore eziologico, lo stesso dicasi per questa broncopatia cronica che anche in questo caso ricorre solo come diagnosi altrui; in ogni modo è presente un fattore eziologico noto in misura sufficiente, il fumo. E non vi è evidenza scientifica che questa patologia ostruttiva, la bronchite cronica, sia in qualche modo ricollegabile all'esposizione al CVM, non ci sono patologie professionali anche in questo caso.

 

Avvocato Scatturin: Scusi Presidente, posso domandare un chiarimento? Questa persona è un insaccatore e si dice che è stato esposto dal '65 all'81, però questa esposizione viene indicata in misura decrescente. Cioè si comincia con il dire che l'esposizione è da 50 a 200 e poi un po' alla volta quasi finisce, è quasi irrilevante. In basi a quali dati hanno ricavato, mi scusi, questo è il chiarimento che domando, se ho capito bene. Dico, l'insaccatore ha lavorato dal '65 all'81, ha cominciato con un'esposizione diciamo da 50 a 200 PPM e poi un po' alla volta questa esposizione è quasi stata eliminata, ha quasi raggiunti dei limiti... questo è un chiarimento, soltanto un chiarimento evidentemente.

CARRER - Tutti i dati di stima dell'esposizione sono stati da noi ricavati dalla matrice di esposizione che è stata costruita nell'ambito dello studio epidemiologico promosso dall'Istituto Superiore di Sanità. Quindi da una parte abbiamo in tutti i casi considerato che gli addetti alla cooperativa fossero addetti a un certo tipo di mansione, per quanto riguarda i livelli, che è quello dell'insaccamento, sono stati tutti presi tal quale dalla matrice.

 

Presidente: E` sempre stato premesso ad ogni caso.

 

Il processo viene sospeso dalle ore 11.30 alle ore 12.00

 

BOSCOLO ORLANDO

 

CARRER - Boscolo Orlando, nato il 19 maggio del '28. Faldone numero 212. Parere del consulenti tecnici del P.M.: bronchite cronica e fenomeno di Raynaud. Storia lavorativa: assunto il 6 aprile del '56, ha svolto dal '56 al '71 la mansione di addetto insaccamento ed essiccamento resine, CV3; dal '71 all'83 di operatore esterno essiccamento CV24. In base alla matrice dell'indagine epidemiologica sarebbe stato esposto a livelli di CVM superiori a 500 ppm dal '56 al '65, a livelli compresi tra 50 e 200 ppm dal '66 al '73 e dal '74 all'83 a livelli inferiori a 5 ppm. Si tratta quindi di un lavoratore che ha avuto una esposizione significava a CVM dal '56 al '65, quindi per 9 anni, e per un periodo di altri 7 anni ai limiti inferiori delle dosi tossiche, si tratta di un lavoratore che è stato anche probabilmente esposto a polveri. La storia clinica: inizia nel '75 con i dati dell'indagine Fulc, durante la quale si rileva presenza di fenomeno di Raynaud, fotopletismografia nella norma, Cold test positivo. Per quanto concerne l'apparto respiratorio vi è alla spirometria una riduzione dei volumi polmonari, capacità vitale minore del 32%, VEMS minore del 23%. Il questionario Ceca sui sintomi è negativo, la radiografia del torace rileva accentuazione della trama broncovasale. Il lavoratore riferisce di fumare da 20 - 30 anni, meno di 10 sigarette al giorno. Conclusioni dell'indagine: presenza di fenomeno di Raynaud; segni di microangiopatia periferica riferibili alla esposizione a CVM; radiografia del torace, accentuazione della trama broncovasale, riduzione significativa dei volumi polmonari, opportuno evitare l'esposizione a CVM. Abbiamo anche la documentazione sanitaria aziendale dalla quale ricaviamo nel '73 l'evidenza di dispnea da sforzo cioè il soggetto riferisce la sensazione di mancanza d'aria in occasione dell'esecuzione di sforzi fisici, riferisce inoltre di fumare 10 sigarette al dì e viene annotata diagnosi di bronchite catarrale cronica di media entità. Nel 1977 viene segnalato che il soggetto non fuma da alcuni mesi. Durante le visite eseguite più volte viene evidenziato all'esame del torace iperfonesi alle basi polmonari. Abbiamo due radiografie del torace, una nel '63 e una nel '77 che hanno rilevato aumento della trasparenza. Per quanto concerne la sorveglianza sanitaria aziendale abbiamo numerose spirometrie eseguite nel periodo 75 - 83. Per quanto concerne i parametri valutati la capacità vitale è risultata pari al 70, 76% del teorico quindi con un deficit che si attesta intorno al 24, 30%. In Vems, area 72, 89% del teorico quindi con un deficit che si attesta intorno all'11, 28 %. Il volume residuo è sempre risultato nella norma, vi è una riduzione polmonare totale che è pari a circa il 26 - 20% del teorico, mentre sono risultati nella norma i vari indici che mettono in rapporto i parametri valutati, sia quello del rapporto VEMS, della capacità vitale, sia quello del rapporto volume residuo, capacità polmonare totale. Nel complesso quindi emerge un quadro di lieve deficit ventilatorio a carattere principalmente restrittivo cioè caratterizzato dalla riduzione della capacità vitale. Nell'81 v'è infine presente una denuncia per malattia professionale da CVM, microangiopatia che viene respinta.

COLOMBO - Il signor Boscolo viene descritto come portatore di fenomeno di Raynaud e bronchite cronica. Per quanto concerne il fenomeno di Raynaud ricordiamo ampiamente quanto già è detto nelle precedenti udienze, casi che vengono soltanto autocertificati e che hanno l'appoggio della risposta positiva al Cold test non garantiscono l'esistenza di una sindrome genuina, sta di fatto che nel prosieguo degli anni questo paziente ha avuto numerose occasioni per essere rivalutato per il suo modesto problema respiratorio e non compare mai un documento clinico che oggettivamente rilevi il fenomeno di Raynaud, il Cold test abbiamo avuto modo di commentarlo, come possa avvenire da risultati patologici in semplici fumatori in assenza di un reale disturbo della funzione periferica circolatoria. La diagnosi di bronchite cronica in questo caso sembra sostanziata da un riscontro di una diagnosi di bronchite catarrale cronica, quindi il paziente fin dal 1973 avrebbe avuto i sintomi classici della bronchite produttiva, in quell'occasione avrebbe avuto anche l'episodio dispnea, tuttavia negli anni successivi è stato sottoposto a diverse valutazioni funzionali che hanno rilevato soltanto alterazioni minime, cioè scarti percentuali della test di funzione non hanno mai dato una diagnosi di severa o moderata compromissione. Ciò nonostante la diagnosi di bronchite cronica in questo caso è sostanziata, quello che manca dall'83 ad oggi è la bellezza di 16 anni di follow-up. Quali sono i possibili fattori di rischio per la condizione broncopneumopatia cronica. Qui c'è un consumo di sigarette denunciato, 10 sigarette al dì e c'è questa mitezza del danno, che sembrano abbastanza correlarsi, in passato il paziente è stato estesamente esposto a CVM tra gli anni '56 e '65, e tra il '66 e il '73, a livelli che noi però giudichiamo sostanzialmente incapaci di produrre danni, che come già ricordato ampiamente la letteratura internazionale non correla il CVM con la bronchite cronica.

OSCULATI - Dunque un fenomeno di Raynaud insufficientemente documentato e che un follow-up che ci conferma il dato, per cui non c'è evidenza concreta di questa malattia. Abbiamo poi una bronchite cronica che sembra più documentata ancorché in maniera non del tutto sufficiente e che comunque non può scientificamente essere messa in relazione con l'attività lavorativa. Dunque si conclude per l'assenza di patologie di origine lavorativa documentate.

 

CALZAVARA GILBERTO

 

CARRER - Calzavara Gilberto, nato il 9/07/37, faldone 222. Parere dei consulenti tecnici del P.M.: epatopatia cronica e bronchite cronica. Storia lavorativa: dal '61 al '72 autoclavista CV14, dal '72 al '89 quadrista CV24. Sarebbe quindi stato esposto a livelli di CVM superiori a 500 ppm nel periodo '61 - '65, a livelli compresi tra 200 e 500 ppm nel periodo '66 - '72, a livelli compresi tra 50 e 200 ppm nel periodo '72 - '73 ed infine a livelli inferiori a 5 ppm nel periodo '74 - '89. Quindi sarebbe stato esposto a CVM in maniera significativa tra il '61 e il '72 quindi per 9 anni, è ai limiti delle dosi significative tra il '72 e il '73. Non dovrebbe invece essere stato esposto a polveri. Per quanto concerne la storia clinica inizia nel '63 con una visita aziendale in cui viene annotato fumo di 15 sigarette al giorno. Nell'indagine Fulc del '75 conclude con modesta alterazione della funzionalità epatica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante la esposizione a CVM; riduzione significativa dei volumi polmonari. Viene rilevato: fumatore da 10 - 20 anni di 10 - 20 sigarette al giorno, bevitore di vino, un litro alle giorno e di superalcolici, un bicchiere al dì. GOT e GPT risultano nella norma, GGT aumentata a un livello inferiore a 150. Per quanto concerne l'apparato respiratorio, il questionario Ceca risulta negativo, la radiografia del torace nella norma, la spirometria riduzione della capacità vitale del 21% e del VEMS del 20%. Nell'aprile del 1978 la richiesta di indennizzo di malattia professionale da CVM, di epatopatia, viene respinta. Nel gennaio dell'80 vi è un ricovero con diagnosi: angina instabile, iperlipidemia di tipo quarto. Viene segnalato consumo di 30 sigarette al giorno, un litro di vino e un bicchiere al giorno di superalcoolici. L'obiettività toracica è nella norma, viene rilevata epatomegalia, la radiografia del torace è nella norma. Per quanto concerne gli esami di laboratorio GOT nella norma, il GPT 27 e 38, MCV 90, trigliceridi 424, colesterolo 362. Abbiamo la segnalazione che nel marzo dell'81 vi è stato un ricovero presso l'istituto di Medicina del lavoro di Padova per sospetta epatopatia da CVM ma non abbiamo trovato la documentazione di questo ricovero. Nel luglio 1981 comunque la richiesta di indennizzo di malattia professionale da CVM, epatopatia, viene respinta dopo tale ricovero in quanto non evidenzia presenza di malattia professionale. Nel periodo '74 - '87 abbiamo i dati degli accertamenti sanitari periodici in azienda con rilievo di: fumo non continuativo sino a 20 sigarette al giorno, consumo di alcool inferiore a 100 grammi al giorno. All'esame obiettivo del lavoratore vi è il riscontro di tendenza all'obesità e riscontro di epatomegalia nel '74, e di fegato palpabile all'arco negli anni successivi. Per quanto concerne gli esami di laboratorio GOT e GPT sono generalmente nella norma, vi è invece un incremento continuativo della Gamma GT, spesso superiore a 100, in particolare modo nell'87, quindi gli ultimi esami disponibili, la GOT e la GPT sono nella norma, la Gamma GT è pari a 141. Per quanto concerne l'MCV esso è risultato compreso tra 91 e 100, sono risultati il colesterolo e trigliceridi elevati, spesso superiori a 300 e c'è un dato anche di HBsAG negativo. Nel 1973 è segnata una diagnosi di bronchite catarrale cronica probabilmente da fumo, il lavoratore ha anche eseguito numerose radiografie del torace, dal '75 all'86, tutte nella norma. Ha anche eseguito due spirometrie, una nell'84 e una nell'86 che sono risultate nella norma.

COLOMBO - Il signor Gilberto Calzavara è stato discusso come portatore di epatopatia cronica e bronchite cronica, per quanto concerne l'epatopatia cronica abbiamo, anche in questo caso, dei limiti di interpretazione legati alla scarsa documentazione clinica depositata agli atti, esiste probabilmente un danno epatico poiché nel '74 il paziente risulta avere una epatomegalia, nel '75 risulta avere degli enzimi epatici moderatamente elevati, nell'80 ha un riscontro di epatomegalia che forse è presente anche nell'87, ma dall'87 in poi, cioè nei 12 anni successivi, non abbiamo più informazioni. Anche in questo caso non abbiamo elementi diagnostici duri, mancano le tecniche di immagine e tanto meno è disponibile un esame istologico, quindi un presunto danno epatico che io giudicherei nel suo insieme modesto, è presente, ma non è qualificato, quale può essere l'eziologia? E' ben vero che il nostro paziente è stato pesantemente esposto dal '61 al '72 a CVM, a livelli decisamente e potenzialmente epatotossici, però la storia di questa epatomegalia con un modesto incremento enzimatico è presente apparentemente dal '74 all'87 cioè per molti anni dopo la fine dell'esposizione, in concomitanza con due altri importanti fattori di rischio, l'abuso cronico di alcool e la iperdislipidemia associata alla tendenza al sovrappeso corporeo. Quindi, per essere stringenti, non c'è una documentazione clinica che dimostri l'esistenza di una vera malattia di fegato, c'è un coinvolgimento epatico, e ci sono tre fattori ipotizzabili: la vecchia e terminata esposizione a 72 CVM, il potus che ha continuato negli anni eccessivo, e la dislipidemia di sovrappeso corporeo che erano significativi, tanto è vero che nel 1980 il paziente è stato ricoverato per una angina, cioè per un coronaropatia, e questo è il versante epatico. Per quanto concerne il versante respiratorio, la diagnosi di bronchite cronica è sostanzialmente mantenuta solo da un riscontro nel 1973 di una diagnosi clinica di una bronchite cronica catarrale. Il 1973 è l'anno in cui cessa l'esposizione professionale di elevati livelli di vinil cloruro. Ricordo che in quell'epoca la diagnosi di bronchite cronica avrebbe richiesto l'osservazione per due anni consecutivi di un paziente che per almeno 3 mesi l'anno aveva sintomi come tosse e produzione di catarro, che non mi pare ricorre nei nostri documenti. Nell'84 e nell'86 il paziente viene diagnosticato come portatore di Rx toracico normale ed esami spirometrici normali, quindi questa diagnosi di bronchite cronica non solo non è sostanziata dai sintomi, che non ricorrono, ma soprattutto gli esami adeguati sono nella norma. Ricordo che questo paziente a noi non risulta essere stato esposto a polveri di PVC mentre ha una storia pesante di tabagismo perché il consumo di sigarette ha raggiunto il livello di 30 sigarette al giorno. Quindi per quanto riguarda la storia respiratoria, vi è una diagnosi bronchite cronica che non è sostanziata da un follow-up clinico adeguato, non ricorrono cioè i sintomi che permettono la cronicità del processo bronchitico, e nell'84 e l'86 l'Rx toracico e le spirometrie erano perfettamente normali, se ha avuto problemi respiratori il fattore di rischio incriminabile, a mio giudizio, è l'elevato consumo di sigarette.

OSCULATI - Dunque non un epatopatia cronica ma un modesto danno probabilmente da alcool e da dislipidemia, alla luce delle date di insorgenza e dell'evoluzione, alla costante associazione con questi due fattori di rischio, molto tardi rispetto all'esposizione lavorativa, è una diagnosi di bronchite cronica che non trova alcun riscontro nella documentazione clinica e che quindi non ci sentiamo di condividere. In conclusione non c'è una evidente patologia professionale.

 

SU RICHIESTA DELL'INTERESSATO LE DEPOSIZIONI

DEI CONSULENTI RELATIVAMENTE ALLA PROPRIA POSIZIONE

SONO STATE STRALCIATE

 

CARRER - La documentazione di questo lavoratore è nell'atto di costituzione di Parte Civile dell'avvocato...

 

COLOMBO - La storia clinica del signor XXXXXXX 

 

OSCULATI - Dunque abbiamo una neoplasia benigna alla tiroide... 

 

CARRARO LINO

 

CARRER - Carraro Lino del 13/04/37, si tratta del numero 6 dei 37 nuovi casi depositati nel luglio del '98. Il parere dei consulenti tecnici del P.M. è stato di malattia di Raynaud e broncopatia cronica diagnosticata nel corso dell'indagine Fulc del '75, melanoma diagnosticato nell'85 e morbo di Hodgkin diagnosticato nel '96. Storia lavorativa: dal '56 al '76 capo sala bus ed assistente di turno CV15. Sarebbe quindi stato esposto dal '56 al '74 a livelli di CVM compresi tra 5 e 50 ppm, e dal '75 al '76 a livelli inferiori a 5 ppm. Non sarebbe quindi stato esposto a livelli significativi di CVM, invece probabilmente è stato esposto a polveri di PVC. Per quanto concerne la storia clinica nel '75 partecipa all'indagine Fulc durante la quale non segnale presenza di fenomeno di Raynaud al questionario. La fotopletismografia basale e il Cold test sono nella norma, la radiografia del torace presenta accentuazione della trama broncovasale, la spirometria presenta un quadro di riduzione significativa dei volumi polmonari. Capacità vitale -27%, VEMS -28%. Il questionario Ceca: positivo per bronchite cronica. Il soggetto riferisce di non fumare. Conclusioni dell'indagine: bronchite cronica. Nell'85 abbiamo un ricovero ospedaliero con diagnosi di melanoma della coroide, occhio destro, la coroide è un tessuto presente all'interno dell'occhio. Durante questo ricovero, in anamnesi, viene riferito che non fuma, viene eseguito un esame istologico sul pezzo operatorio asportato e risultano presenti appunto frammenti di melanoma della coroide. La radiografia del torace presenta campi polmonari bene espansi ed aerati. Al campo medio polmonare di destra si riconosce una opacità rotondeggiante del diametro di 8 millimetri a contorni netti. Nel settembre del '96 ricovero ospedaliero con diagnosi di linfoma di Hodgkin di tipo a sclerosi nodulare. Durante il ricovero, in anamnesi viene riferito che non ha mai fumato e riferisce di essere affetto da asma allergico a pollini e polvere. La radiografia toracica presenta campi polmonari ipoespansi con trama affastellata alle basi, nodulo di tenue densità fibrosa in soprabasale destra, opacità rotondeggiante di circa 1 centimetro alla base sinistra, accentuazione del mediastino superiore a destra, non sicuramente di tipo vascolare. Il soggetto risulta in sovrappeso, lieve sovrappeso, essendo alto 183 centimetri e pesando 92 chili. Esegue anche una tac del torace dell'addome con esito di presenza di poliadenopatie in sede ascellare bilateralmente, al terzo medio dell'ambito destro in sede mantellare è presente tenue iperdensità puntiforme di incerto significato patologico. Altra piccola iperdensità anche in sede di sfondato costofrenico posteriore, sempre a destra, entrambe sospette per lesione secondarie, presenza di multiple adenopatie al mediastino superiore. Viene eseguito un esame istologico di un linfonodo inguinale sinistro, il cui esito dà il linfoma di Hodgkin, fase cellulare della varietà sclerosi nodulare. Infine esegue anche delle prove di funzionalità respiratorie che evidenziano un modico deficit ventilatorio restrittivo.

COLOMBO - Il signor Lino Carraro di 62 anni è discusso in aula per una situazione multispecialistica, incominciamo in ordine. La prima diagnosi che viene discussa è il morbo di Raynaud, ritengo che ci sia un refuso, probabilmente voleva riferire alla sindrome di Raynaud quella che noi abbiamo incontrato come una possibile conseguenza di esposizione cronica ad elevati di CVM. Abbiamo già avuto modo di ricordare, lo aveva fatto più estesamente il professore Lotti che per consolidare il sospetto di una diagnosi clinica di fenonemo sindrome di Raynaud è importante che via una positività al test al freddo e al test pletismografico. Nel 1975 quando il signor Lino Carraro è stato investigato nel quadro dell'indagine Fulc ha autocertificato la presenza di un fenomeno di Raynaud ma i test che sono stati applicati di fotopletismografia e il test da da freddo sono risultati negativi, quindi questa diagnosi clinicamente non è stata supportata. Chiedo scusa, quando non ha autocertificato il fenomeno di Raynaud è stato però sottoposto a fotopletismografia basale e test del freddo, risultato negativo, quindi questa diagnosi dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero non corrisponde alla evidenza nelle carte depositate. Per quanto concerne la seconda diagnosi, la broncopatia cronica, è verosimile che la storia clinica di questo paziente sia l'evoluzione di un asma allergico, così almeno sembra, da noi interpretabile agli atti. Infatti quando è stato valutato nel 1975 il paziente presentava una percettibile riduzione dei test spirometrici che si collocano a livello di un lieve deficit però nel prosieguo il paziente non risultava avere delle radiografie del torace consistenti con una malattia strutturale dell'apparato respiratorio né di avere dei sintomi in progressione, invece cosa che noi riteniamo importante, vi è una denuncia di sofferenza, di asma allergico, che compare intorno agli anni '85, qui io voglio ricordare che vi è una profonda differenza fra la bronchite cronica e l'asma allergico, la bronchite cronica è quel fenomeno di malattia, che abbiamo sentito legato al proliferare delle ghiandole presenti nei bronchi, a vario livello, in risposta ad uno stimolo spesso esogeno irritante per tutti. L'asma allergico invece è una reazione individuale ad una sostanza ambientale o endogena che non è invece per tutti capace di esercitare un effetto tossico. Quindi questo paziente potrebbe avere sviluppato un problema respiratorio chiaramente interpretato come bronchite cronica, correttamente alla fine, perché soffre di una malattia asmatica, cioè è allergico a qualche componente dell'ambiente e come risultato nel 1996 vi è una diagnosi di ridotta capacità ventilatoria quindi modico deficit ventilatorio restrittivo. Quindi la diagnosi di broncopneumopatia cronica è corretta ma secondo noi l'eziologia è un asma allergico, più verosimile. La terza diagnosi è molto severa, è quella di una malattia neoplastica dei melanociti, cioè di quelle cellule che sono normalmente presenti in epidermide e nel derma, e che hanno una peculiarità funzionale che è quella di produrre melanina, cioè un pigmento che protegge la cute dalle radiazioni capaci di ledere il nostro corredo cromosonico. Il melanoma in questione è nato in un distretto particolare dell'occhio e poiché disponiamo di un esame istologico, anche se negli atti non è denunciato, deduciamo che il paziente è stato trattato con enucleazione. Il melanoma, abbiamo avuto modo di ricordarlo perché avviamo affrontato alcuni casi di melanona cutaneo, non è riconosciuta come una possibile neoplasia legata all'esposizione di CVM professionale ma è considerato da tutti una neoplasia in accrescimento, quindi in crescita in termini di incidenza, in genere viene correlata l'aumentata esposizione alle irradazioni solari. Vi sono categorie di individui che hanno un maggiore rischio di sviluppare melanoma quando esposti e sono alcune popolazioni del nord, alcune persone, di pelle particolarmente chiara, e poi le persona sulla cute dei nei che vengono riconosciuti come fattori di rischio. Purtroppo questo paziente ha un quarto problema, altrettanto grave questa volta, il morbo di Hodgkin, ne abbiamo già avuto modo di discuterne brevemente, i linfomi, cioè quella proliferazione maligna del sistema linfatico che è il nostro apparato di difesa fisiologico, vengono divisi in due grandi categorie, i linfomi secondo Hodgkin e i linfomi non Hodgkin, questo paziente aveva un linfoma Hodgkin, una malattia che istologicamente si caratterizza per la presenza di un peculiare infiltrato di cellule maligne, viene diviso in varie sottopopolazioni, lui ha una variante piuttosto diffusa, scleronodulare e mi pare di capire dai documenti esaminati che abbia una diffusione ai linfonodi mediastinici. Non esiste documentazione scientifica che provi una correlazione tra il morbo di Hodgkin e l'esposizione professionale a CVM, il nostro paziente, secondo le nostre stime non risulta esposto a livelli significativi di vinil cloruro.

OSCULATI - Molto rapidamente abbiamo visto essere la diagnosi di fenomeno di Raynaud assolutamente inconsistente per cui dobbiamo escludere la presenza di questa patologia. Per quanto riguarda la patologia polmonare probabilmente quello che emerge dalla documentazione, con più chiarezza, è la presenza di asma allergico che sostiene la patologia di tipo cronico e a queto va riferita l'alterazione degli esami e il dato anamnestico di bronchite. E del resto abbiamo due patologie, l'una il melanoma, l'altra il morbo di Hodgkin cioè un linfoma che abbiamo ampiamente discusso come non essere patologie che riconoscono tra i fattori causali possibili l'esposizione a CVM. Dobbiamo quindi concludere che tutte e quattro le patologie prospettate di cui solo 3 trovano riscontro nelle documentazioni sanitarie, devono riconoscere eziologie che sono estranee all'attività lavorativa.

 

DEGANELLO RINO

 

CARRER - Signor Deganello Rino, nato il 28/10/37, faldone n. 124. Parere dei C.T. del Pubblico Ministero, bronchite cronica e tumore cerebrale, astrocitoma C3, diagnosi nell'84. Storia lavorativa: dal '70 al '72 dipendente della Carovana scaricatori - caricatori di Marghera; dal '72 viene assunto e fino all'85 svolge la mansione di addetto insaccamento, pulizie linee e trasferimento granuli presso il reparto CV15. Per quanto concerne la prima mansione, quella della Carovana, non è noto se abbia lavorato nel Petrolchimico, in ogni caso abbiamo stimato livelli di esposizione nell'ambito dell'ipotesi peggiore possibile, cioè quella di addetto all'insacco del polimero. Sarebbe quindi stato esposto a CVM nel '70 a livelli compresi tra 50 e 200 PPM, dal '71 fino al '74 a livelli compresi tra 5 e 50 PPM e dal '75 all'85 a livelli inferiori a 5 PPM. Avrebbe quindi avuto una esposizione a CVM ai limiti di quelle significative, per quanto concerne la tossicità, solo nel '70, per meno di un anno. Probabilmente se addetto all'insacco del polimero è stato esposto a polveri di PVC. Per quanto concerne la storia clinica inizia nel '75 con l'indagine Fulc, riferisce di essere fumatore di 20 - 30 sigarette al giorno, il questionario Ceca è positivo per bronchite cronica semplice, la radiografia del torace rileva accentuazione della trama broncovasale e la spirometria una riduzione significativa dei volumi polmonari. In particolare la capacità vitale è ridotta del 18 % e il VEMS del 26 %; la conclusione dell'indagine è bronchite cronica. Nell'80 esegue una radiografia del torace il cui esito è arrotondato e poco profondo il seno costofrenico di sinistra, nulla di pleuroparenchimale in atto, ispessita la pleura agli apici. Nell'83 tre radiografia del torace, blocco del seno costofrenico di sinistra, nulla di pleuroparenchimale in atto, invariato rispetto ai precedenti controlli. Nel settembre dell'84 vi è un ricovero ospedaliero con diagnosi di sospetto processo espansivo cerebrale. Durante questo ricovero in anamnesi riferisce che fino a un anno prima beveva circa 1 litro di vino al dì e qualche superalcolico, e che da allora ha smesso; inoltre riferisce di essere un forte fumatore. Viene eseguita una radiografia del torace con presenza di iperdiafania negli ambiti polmonari senza lesioni pleuroparenchimali, piccolo blocco del seno costofrenico sinistro. Segue alcuni giorni dopo un altro ricovero ospedaliero per l'approfondimento, quindi della patologia cerebrale, e in particolar modo viene diagnosticata la presenza di gluoma temporale destro, cioè della presenza di un tumore a livello del cervello. L'esame istologico definisce questo tumore come astrocitoma di grado terzo con estese aree necrotico - emorragiche. Si tratta cioè di un tumore cerebrale partito dalle cellule chiamate astrociti, che sono un particolare tipo di cellule del sistema nervoso centrale. Esegue un'ulteriore radiografia del torace che evidenza un aumento della trasparenza polmonare, poco profondo il seno costofrenico laterale sinistro. Sempre nello stesso anno vi è un ulteriore ricovero ospedaliero durante il quale riferisce di fumare 40 sigarette al dì e di non bere alcoolici. Il 25/4/85 decede presso il proprio domicilio per complicanze del tumore astrocitoma.

COLOMBO - Il signor Rino Deganello è discusso come portatore di un tumore cerebrale di bronchite cronica; come abbiamo avuto modo in precedenza di dire i tumori cerebrali sono relativamente rari, anche se viene descritto un loro relativo incremento in incidenza, non sono ben chiari i fattori di rischio, per alcune forme di tumore si pensa che l'aumentata esposizione a radiazioni ionizzanti costituisca un fattore eziologico importante, poi vi sono delle forme rare però questa volta nella sfera infantile, che sembrano geneticamente determinanti. Il nostro paziente decede giovane, a 48 anni, per la storia naturale di questo astrocitoma e la Letteratura internazionale non associa i tumori primitivi del cervello a dispozione professionale con vinilcloruro; il nostro paziente d'altro canto ha avuto un breve contatto con livelli liminari, un anno circa, nel '70, con valori che sfiorano le 200 parti per milioni, poi sempre esposizioni a livelli consistentemente inferiori. L'altra diagnosi, decisamente benigna questa volta, era quella di una bronchite cronica. E di nuovo qui la diagnosi è però limitata al '75, e qui la diagnosi è un po' costruita sulla base chiaramente del questionario, e quindi dei sintomi, un'accentuazione della trama broncovasale alla radiografica del torace e ai test spirometrici la cui però riduzione viene definiva significativa è marginale. E cioè una capacità ventilatoria ridotta del 18 % e una VEMS ridotta del 26 % fanno intravedere un deficit definibile come lieve. Nel prosieguo non esistono valutazioni cliniche o con test funzionali della situazione respiratoria, tuttavia le indagini radiologiche alludono a qualche piccolo difetto di tipo anatomico, quando parlano per esempio del seno costofrenico che è arrotondato poco profondo, chiaramente alludono a processi che con la bronchite non c'entrano, sono residui probabilmente di vecchie forme di pleuriti basilari probabilmente conseguenti a processi di polmonite, eventualmente, ma non hanno a che fare con il processo dell'infiammazione cronica dei bronchi. Quindi questo è un quadro dal punto di vista respiratorio che è documentato come bronchite cronica solo nel contesto dell'indagine Fulc sostanzialmente, e i limiti di questa diagnosi abbiamo avuto modo di discuterla già in precedenza. Se esiste quindi una forma da bronchite cronica semplice in questo paziente noi vogliamo attribuirla al fatto che ha fumato fino 40 sigarette al giorno.

OSCULATI - Abbiamo in conclusione una neoplasia nel cervello, nella parte virale dell'encefalo, che abbiamo visto in occasione precedente a questa, diffusamente come non essere in relazione causale sul piano scientifico con l'esposizione a CVM; questa neoplasia è stata anche la causa di morte del paziente in giovane età. Abbiamo poi una diagnosi di bronchite cronica sostenuta soltanto da un dato del '75 e mai più ripresa in diverse indagini relative all'apparato respiratorio. Dunque, quand'anche non si debba pensare a un errore di diagnosi remoto in un'indagine di tipo epidemiologico, si deve pensare che sia stato un problema nel prosieguo dell'esistenza del paziente risolto. Comunque non può trattarsi di patologia di tipo professionale per le ragioni che abbiamo anzi esposto, dunque due patologie entrambe non di origine professionale.

 

DI DIO ANGELO

 

CARRER - Il signor Di Dio Angelo, nato il 9/11/30, faldone n. 252, parere dei C.T. del Pubblico Ministero epatopatia diagnosticata dal '75 e bronchite cronica lo stesso. Storia lavorativa: inizia nel '61 e svolge fino al '64 la mansione di manovale specializzato presso il reparto CV15. Quindi dal '65 al '69 quella di addetto piccola manutenzione impianto pilota, reparto STE. Dal '69 al '72 quella di analista di laboratorio resina, reparto LAB, dal '72 al '74 quella di analista reparto COM, dal '72 al '74 quella di analista reparto COMP, dal '74 al '77 quelli di analista caratterizzazione reparto LAB, infine dal '78 all'87 quella di analista superiore caratterizzazione polimeri reparto CER. In base alla matrice sarebbe stato esposto a CVM nel periodo '61 - '64 a livelli compresi tra 5 e 50 PPM, non esposto nel periodo '65 - '69, dal '69 al '74 esposto a CVM a livelli compresi tra 5 e 50 PPM e dal '74 al '77 esposto a livelli minori di 5 PPM; successivamente non sarebbe più stato esposto a CVM. Nel complesso quindi si tratta di un'esposizione a CVM non significativa e non sarebbe stato esposto a polveri di PVC. Anamnesi patologica che inizia nel '75 con i dati dell'indagine Fulc la cui conclusione è: alterazione della funzionalità epatica di grado medio, riferibile alla esposizione a CVM. Radiografia del torace: accentuazione della trama broncovasale, quadro spirometrico di bronco ostruzione, bronchite cronica. Vi è rilievo di consumo di mezzo litro di vino al dì, fumo di meno 10 sigarette al giorno da 10 - 20 anni, rilievo di epatomegalia con margine epatico inferiore debordante non oltre tre centimetri dall'arcata costale. GOT e GPT nella norma, GammaGT aumentata ad un livello inferiore a 100. Questionario Ceca: bronchite cronica semplice, radiografia al torace con l'esito di cui sopra. Così come vi è un dettaglio del quadro spirometrico che evidenzia una capacità vitale in pratica nella norma e una lieve riduzione del VEMS pari al 24 %. Dal '75 all'84 abbiamo disponibile la documentazione sanitaria aziendale e si rileva che nel '79 il soggetto non assume alcool e non fuma da alcuni anni, vi è lieve aumento di GOT e GPT dal '75 all'84, mentre le GammaGT sono elevate solo nel '75. L'antigene Australia è negativo, il soggetto presenta un fegato palpabile all'arco e tosse catarrale dall'82; nell'82 esegue una radiografia del torace che evidenza aumento della trasparenza polmonare. Nel '77 una denuncia di malattia professionale per alterazione della funzionalità epatica di grado medio, riferibile all'esposizione a CVM, viene respinta. Infine, nell'84 e nell'86 esegue due spirometrie che risultano nella norma.

COLOMBO - Il signor Angelo Di Dio è discusso come portatore di epatopatia e bronchite cronica. L'epatopatia risulterebbe dal riscontro nel '75 di una modesta epatomegalia e un piccolo incremento della GammaGt. E vi sarebbe poi nell'84 il riscontro di enzimi questa volta transaminasi e GammaGT appena alterati. Dall'84 ad oggi non disponiamo di follow - up. Quindi siamo di fronte a un caso che non è stato adeguatamente investito per poter qualificare questa alterazione epatica come malattia, mancano le tecniche di immagine e poi ovviamente non esiste l'esame istologico. Se esiste un coinvolgimento epatico qui l'origine di questo coinvolgimento è piuttosto difficile; perché a noi non risulta essere stato esposto a valori significativi di VCM, ha toccato un limite massimo di 50 parti per milione intorno al '69 - '74, ha un consumo apparentemente moderato di alcool perché non mi pare riesca mai a superare il mezzo litro di vino come denuncia nel '75. Devo dire che non vi sono poi altri rilevamenti e non abbiamo esame di MCV per comprendere se il paziente è rimasto sobrio o parco consumatore di alcool, però poi dal '79 risulterebbe come non più bevitore; di conseguenza l'alcool non dovrebbe essere incriminato come responsabile di quelle piccole alterazioni. Non lo è neanche il virus dell'epatite B. Non conosciamo d'altro canto i test dell'epatite C né la situazione di peso corporeo, cioè se esiste una dislipidemia o sovrappeso che spieghi queste piccole alterazioni. Quindi mettendo insieme la poca documentazione disponibile di questo coinvolgimento epatico con l'assenza formale dei più importanti fattori di rischio, questa epatopatia è una diagnosi che a mio parere va presa con le molle. E comunque dall'84 a oggi non c'è follow - up. Vediamo la diagnosi di bronchite cronica: nel '75 la Fulc qualificava la bronchite cronica sulla base dell'autocertificazione di una radiografia del torace che dava un incremento della trama broncovascolare, che dobbiamo però prendere con le molle perché abbiamo già avuto modo di commentare la mancata standardizzazione del metodo radiologico, e un test spirometrico che pareva positivo per una sofferenza respiratoria. Forse il vero dato qualificante della bronchite arriva solo nell'82 quando è denunciata tosse produttiva, cioè bronchite catarrale, tosse produttiva. E nel contempo una radiografia del torace suggeriva forse enfisema, cioè questa chiarificazione del quadro polmonare suggestivo di enfisema. Vale però, per questo esame, i caveat che ho prima descritto per l'interpretazione della trama broncovascolare. Se non si standardizza il metodo radiologico c'è il rischio di mal interpretare i referti in senso di plus o mainus, cioè di iper o di ipo. Quello che a me pare molto importante è che nell'84 e nell'86 i test spirometrici erano sempre normali, quindi se negli anni '75 - '86 vi è stato un quadro di bronchite cronica sulla base dei sintomi questo era certamente semplice perché i test spirometrici hanno escluso la broncopneumopatia ostruttiva, e dall'86 in poi non vi è follow - up. Quale può essere stata la verosimile causa di questa bronchite cronica semplice, se questa continuava a esistere, perché, ripeto mancano 13 anni di follow - up? Non è stato esposto a livelli significativi di CVM, ed è però un fumatore moderato, dieci sigarette al giorno. Quindi a nostro parere può esistere benissimo una bronchite se cronica lo vedremo dal follow - up, se è questa bronchite di forma semplice e c'è una storia adeguata di consumo di sigarette per giustificarla.

OSCULATI - Delle due patologie proposte l'epatopatia non è ben caratterizzata ma si può ipotizzare che ci sia una certa alterazione cronica della funzionalità epatica, che non possiamo in alcun modo riferire al CVM per due motivi fondamentali, prima di tutto perché non riconosce nessuna delle caratteristiche peculiari del danno epatico da CVM, e secondo perché non consta che l'esposizione alla sostanza sia mai stata a livelli neanche sufficienti a provocare alcun danno tossico. Per quanto riguarda la broncopatia, anche questa è caratterizzata in maniera incompleta ma dà segni di sé in diverse circostanze e in ogni modo non può riconoscere, su una base scientificamente invalidata, un rapporto di causa ed effetto con l'esposizione a CVM. Per cui nel caso del signor Di Dio escludiamo la presenza di patologie professionali documentate.

 

DONOLATO EGIDIO

 

CARRER - Trattiamo ora il caso del signor Donolato Egidio, nato il primo maggio del '14, faldone n. 255. Parere dei C.T. del Pubblico Ministero epatopatia, Raynaud e bronchite cronica. Per quanto concerne la storia lavorativa presso il Petrolchimico inizierebbe nel '72, quindi a 58 anni e non dura molto, dal '72 al '75, in qualità di insaccatore PVC presso il reparto CV6. Sarebbe quindi stato esposto a livelli tra 5 e 50 PPM per tre anni. Nel complesso quindi un'esposizione a CVM molto modesta e una relativa anche esposizione a polveri per questo breve periodo. Per quanto riguarda la storia clinica inizia nel '57 quando esegue una radiografia del torace che presenta ilo destro ingrandito con accentuazione del disegno polmonare attorno al corso superiore, qualche stria e nodulo produttivo nella parte bassa della sottoclaveare sinistra. Nel dicembre del '67 radiografia del torace, accentuazione della trama alle due basi. Nel novembre del '74 radiografia del torace, profili diaframmatici tendenzialmente ipomobili, modesto aumento della trasparenza polmonare, trama un po' più evidente alla base. Nel '75 partecipa all'indagine Fulc e riferisce di consumare vino, 1 litro al dì e un bicchiere al dì di superalcoolici, e di fumare da 10 - 20 anni 10, 20 sigarette al dì. Viene rilevata epatomegalia inferiore ai 3 centimetri; GOT e GPT sono nella norma, la Gamma GT aumentata a un livello minore di 100. Il questionario Ceca è positivo per bronchite cronica ostruttiva; la radiografia del torace presenta accentuazione della trama broncovasale e note di enfisema; non è stata eseguita la spirometria. Il fenomeno di Raynaud è riferito al questionario, non sono stati eseguiti il cold test e la fotopletismografia. La conclusione dell'indagine è di alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante la esposizione a CVM, presenza di fenomeno di Raynaud. Nel periodo '72 - '75, durante il quale ha lavorato presso il Petrolchimico, la documentazione sanitaria aziendale presenta nel '73 diagnosi di bronchite cronica di discreta entità e tosse attribuita al fumo e alla polvere. Nel '74 è segnalata.. e sono riferiti sintomi da sindrome Raynaud simile. Nel '78 vi è una richiesta di indennizzo per malattia professionale, per alterazione della funzionalità epatica di grado medio e per fenomeno di Raynaud che viene respinta dall'Inail. Nell'81 viene ricoverato per trauma cranico in iperteso. In anamnesi segnala potus di 2 litri di vino al dì, di non essere fumatore. Inoltre riferisce diversi ricoveri dal '56 in poi per artrite deformante, per psiconevrosi e per encefalopatia ipertensiva. Durante il ricovero la GOT risulta pari a 26, la GPT nella norma, il colesterolo a 308, la radiografia del torace risulta nella norma. Nell'85 un ricovero con diagnosi di sindrome dispectica in soggetto con cardiopatia ipertensiva e poliartrosi; bronchite cronica, lieve stato ansioso depressivo. Riferisce potus, 1 litro di vino al dì, e fumo sino a '75 di 30 sigarette al dì. GOT 32, GPT nella norma, GammaGT 71. Radiografia del torace: modesta accentuazione del disegno interstiziale vascolare su tutti gli ambiti polmonari. Nell'86 esegue diversi ricoveri per ipertrofia della prostata e per poliartralgie in soggetto con grave spondilosi vertebrale osteofitica, cardiopatia ischemica, lieve stato ansioso depressivo. Non è presente epatomegalia, la GOT, la GPT e la GammaGT risultano nella norma, l'antigene Australia negativa e l'Rx del torace presenta accentuazione del disegno vascolare agli ili. Nell'87 viene ricoverato per infarto del miocardio, riferisce potus sino all'82 e di non fumare da 10 anni, prima fumava 20 sigarette al dì. La radiografia del torace è nella norma, dopo questo ricovero ne seguiranno negli anni diversi altri sempre legati alla problematica della cardiopatia ischemica. A parte questi ricoveri segnaliamo nell'88 un ricovero per coxartrosi bilaterale, cioè per artrosi dell'anca; durante questo ricovero la radiografia del torace è nella norma, così come nella norma sono gli enzimi epatici. Esegue una spirometria e viene segnalata una riduzione del FEV. Nel '92 abbiamo un ricovero per insufficienza ventricolare sinistra in paziente con cardiopatia ischemica ed esiti di infarto inferolaterale, pseudocismento pancreatica, gastrite cronica, segnaliamo il riscontro di normalità degli enzimi epatici. Nel '94 c'è un ulteriore ricovero per esiti di infarto e per gastrite cronica; anche in questo caso normalità degli enzimi epatici. Infine nel '95 un ultimo ricovero con diagnosi di broncopatia cronica ostruttiva riacutizzata e cardiopatia ischemica. Anche in questo caso normalità degli enzimi epatici, esegue anche una radiografia del torace che presenta sfondo fibro enfisematoso dei campi polmonari, modica accentuazione della struttura vascolare ilare, non risultano eseguiti una spirometria mentre l'esame emogasanalisi è nella norma. Cioè sono andati a testare la concentrazione di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue in modo da verificare se ci fosse una patologia polmonare che avesse alterato l'equilibrio fra queste due sostanze. L'ossigeno risulta presente nelle concentrazioni adeguate, così come l'anidride carbonica non risulta aumentata. All'esame obiettivo rilievo di murmore vescicolare ridotto e aspro.

COLOMBO - Il caso del signor Egidio Donolato, che ha oggi 85 anni, è complesso. In aula è descritto come portatore di epatopatia, Raynaud e bronchite cronica. Il fenomeno di Raynaud è stato riferito nel '74, è stato descritto nel questionario del '75, però il test al freddo e il test pletismografico non è stato mai eseguito e quindi l'unica cosa, l'unico commento possibile è che si tratta di un fenomeno di Raynaud riferito dallo stesso paziente ma mai oggettivamente dimostrato, né come fenomeno né nelle sue componenti di spirometra o di test al freddo. Nei successivi 25 anni durante i quali il paziente è stato indagato per altre ragioni non è mai ricorsa una diagnosi di Raynaud. Quindi la diagnosi del consulente tecnico del Pubblico Ministero discussa in aula è da noi contestata su queste basi. Il paziente ha probabilmente sviluppato anche un interessamento epatico, dico questo perché nel '75 era diagnosticata una epatomegalia nell'indagine Fulc e nel questionario Fulc veniva riportato un modico incremento della GammaGT. Nell'86, cioè 11 anni dopo il paziente veniva sottoposto ad esame clinico e non risultava portatore di epatomegalia e gli enzimi epatici erano normali. Gli enzimi epatici erano poi normali nell'88, nel '92, nel '94 e nel '95, nonostante il fatto che nel 1981 il paziente avesse denunciato un elevato consumo alcoolico, 2 litri. Quindi questa epatopatia fa riferimento di fatto soltanto a quanto è emerso precocemente nel '75. Poi non vi è più stata documentazione clinica o laboratoristica di interessamento epatico. Non esistono immagini ecografiche o Tac, o quant'altro potesse aiutare a chiarire se era presente o meno una epatopatia o una malattia epatica. Va detto chiaramente che il paziente ha iniziato a lavorare nel '72 quando aveva l'età di 58 anni e si portava dietro quindi da almeno 30 anni dei fattori di rischio non professionali. Per il nostro fegato dobbiamo presumere il consumo alcoolico, perché dal '75 in avanti il paziente ha sempre denunciato un abbondante di consumo di bevande alcooliche, che io non credo abbia iniziato all'età di 61 anni, nel '75, ma è presumibile che fossero già presenti da molti anni. Quindi noi non riusciamo a definire se è presente un interessamento epatico, non riusciamo a definire se è mai esistita una malattia epatica; quello che è certo alla nostra indagine è che il paziente non è mai stato esposto a livelli significativi CVM ed è stato esposto per soli 3 anni a piccole quote, 50 parti per milione, ma a quell'età - tra i 58 e i 61 anni - si era già trascinato 30 anni di fattori di rischio come l'abuso alcoolico semmai fosse esistito un interessamento epatico. Quindi questa diagnosi di epatopatia per noi è anch'essa discutibile, e semmai esistesse incrimineremmo l'alcool. Veniamo infine alla bronchite cronica, il paziente viene assunto a lavoro nel '72, però ben 15 anni prima e 5 anni prima aveva una diagnosi radiologica di coinvolgimento respiratorio. Di nuovo la diagnosi radiologica di coinvolgimento respiratorio richiede dei caveat per le ragioni dette prima, di scarsa standardizzazione; comunque lui aveva dei precedenti documentati. E addirittura nel '74 vi era una conferma delle due radiografie precedenti che tendevano a dimostrare un quadro di leggera broncopneumopatia cronica ed enfisema. Nel '73 viene clinicamente diagnosticata la diagnosi di broncopneumopatia cronica e qui io vorrei ricordare che il nostro paziente, che aveva iniziato a lavorare da un anno, aveva 59 anni e denunciava già il consumo di 30 sigarette al giorno che probabilmente continuava da vari decenni. La sindrome respiratoria è proceduta, ha sviluppato un quadro clinico di enfisema e nel '95 vi è la grave diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva, che a mio giudizio altro non è che l'evoluzione della storia naturale della malattia respiratoria da eccessivo consumo di sigarette. Questo mix di tabagismo e di eccessivo consumo di alcool potrebbe avere determinato in un soggetto con la broncopneumopatia cronica ostruttiva in fieri, anche l'episodio di infarto acuto del miocardio occorso nell'87. E che lui possa aver avuto una patologia polispecialistica, se vogliamo, da alcool è documentato dal fatto che non solo ha sviluppato infarto, non solo ha avuto una gastrite cronica documentata che è una tipica lesione gastroenterica da alcool, ma ha anche sviluppato delle pseudo cisti pancreatiche che sono il risultato naturale di episodi di pancreatite acuta e noi sappiamo che alcool e fumo di sigarette sono importanti fattori scatenanti di queste condizioni. Quindi signor Presidente, la storia di questo paziente è piuttosto travagliata, ma vi sono due importanti punti di riferimento: è una storia che precede nettamente l'inizio della sua attività lavorativa a Marghera, ed è una storia che è tenacemente connessa con l'abuso cronico di alcool e l'abuso cronico di fumo di sigarette.

OSCULATI - Concludendo c'è una diagnosi di Raynaud che è assolutamente inconsistente e che non ci sentiamo di avallare. Una diagnosi di epatopatia che non è affatto documentata e per cui non riteniamo possa essere in alcun modo posta con la documentazione a nostra disposizione. E c'è una diagnosi di broncopatia cronica che invece deve essere ritenuta ragionevole, ma che è evidente come la patologia, è evidente nelle carte come la patologia preesista rispetto all'impiego lavorativo al Petrolchimico, ed è altrettanto evidente che l'insorgenza e lo sviluppo siano strettamente ed esclusivamente legati al fumo di sigarette. In conclusione l'esposizione lavorativa è stata assolutamente modesta e comunque insufficiente a provocare qualsiasi tipo di patologie. Non esistono dunque, per il caso del signor Donolato, elementi che suffraghino l'ipotesi di una patologia professionale.

 

ERTEGI PAOLO

 

CARRER - Ertegi Paolo, nato il 10 maggio del '42, faldone numero 257, parere dei C.T. del P.M.: bronchite cronica e angiopatia periferica 75. Storia lavorativa: ha svolto dal '67 al '77 la mansione di autoclavista CV3-6. Dal '77 al '94 quella di pesatore. Sarebbe quindi stato esposto a CVM dal '67 al '73 a livelli compresi tra 200 e 500 ppm, dal '74 al '75 a livelli compresi tra 5 e 50 ppm, dal '76 fino al '94 a livelli inferiori a 5 ppm. Nel complesso quindi avrebbe avuto una esposizione a CVM significativa nel periodo '67 - '73, per 6 anni, mentre non risulta essere stato esposto a polveri di PVC. Per quanto concerne l'anamnesi patologica abbiamo la documentazione sanitaria aziendale che segnala fumo di 5 - 6 sigarette al giorno nel '72, successivamente cessazione del fumo del '75. L'indagine Fulc conclude con segni di microangiopatia periferica e riduzione significativa dei volumi polmonari. In particolar modo è stata rilevata positività del Cold test, anamnesi negativa per il fenomeno di Raynaud ed esame fotopletismografico nella norma. Per quanto concerne l'apparato polmonare abbiamo la spirometria che ha rilevato una lieve riduzione della capacità vitale, -22%; il questionario Ceca è risultato negativo. In quest'occasione il soggetto riferisce di fumare da meno di 20 anni meno 10 sigarette al giorno. Abbiamo poi nel '79 il riscontro da parte del medico di estremità fredde e cianotiche. Infine segnaliamo che sono state eseguite diverse spirometrie nel periodo compreso tra il dal 1977 al 1992, spirometrie che sono risultate tutte nella norma.

COLOMBO - La storia del signor Paolo Ertegi è alquanto scarna, è un individuo che oggi ha o avrebbe 57 anni, la nostra storia nasce nel '75 e termina nel '79, non abbiamo più informazioni, in questi pochi anni di informazioni cliniche noi sappiamo di sicuro che è stato esposto tra il '67 e il '73 ad elevati livelli di CVM, che nel '75 l'indagine Fulc ha evidenziato una positività del Cold test però senza riferimento di Raynaud e con un esame fotopletismografico normale, quindi ha evidenziato un fenomeno in disreattività vasomotoria in un soggetto che aveva una solida storia di consumo moderato di sigarette, però che insomma era già allora presente da 15 anni. Inoltre vi sarebbe stata una riduzione giudicata significativa, della capacità ventilatoria, però questa riduzione è quantificabile come lieve. Ora per quanto riguarda la storia di bronchite cronica manca sostanzialmente la storia clinica della tosse produttiva, mancano dei riferimenti di monitoraggio, e in effetti quegli esami che poi sono stati dal '77 al '92 sarebbero tutti esami normali per quanto riguarda i test funzionali spirometrici. Per quanto invece concerne il versante vascolare questa angiopatia periferica nel '79 sarebbe presente, poiché al paziente viene riscontrata estremità fredde e cianotiche, però dal '79 in poi non esistono altri documenti, a nostra disposizione, per definire la evoluzione e soprattutto la diagnosi di questa presunta vascopatia. A noi quindi risulta questo paziente come portatore di una bronchite che è stata però definita funzionalmente nel '75 ma poi non ha più avuto una sintomatologia clinica coerente, i test comunque spirometrici fino al '92 risultano a noi perfettamente normali, quindi se è esistito è una bronchite o transitoria o cronica semplice, tuttavia ripeto, il dato della cronicità non traspare dai documenti a nostra disposizione. Per quanto riguarda la vascolopatia periferica, angiopatia credo che volesse dire sostanzialmente questo, c'è solo nel '79 il riscontro di estremità fredde e cianotiche ma non abbiamo documenti in merito. Per i fattori di rischio è un fumatore moderato, non abbiamo dati per quanto riguarda le sue abitudini di consumo alcoolico, e per quanto riguarda l'esposizione ricordo dal '67 al '73, questa è stata significativa.

OSCULATI - In estremi sintesi conclusiva abbiamo proposto due patologie, un fenomeno di Raynaud e un bronchite cronica, entrambe le patologie, a nostro avviso, non sono affatto supportate da una sufficiente documentazione clinica. Dobbiamo quindi concludere che l'evidenza documentale non consente nessuna evidenza di patologia tanto meno di patologia professionale.

 

FAGGIAN TULLIO

 

CARRER - Faggian Tullio, nato il 23/03/36, faldone 259, parere dei C.T. del P.M.: epatopatia cronica e bronchite cronica. Storia lavorativa: ci viene segnalato che dal '67 all'85 ha lavorato presso il reparto CV14 - 16 dove avrebbe svolto la mansione di autoclavista, essiccamento, trasferimento, compress. Nel '94 è stato in cassa integrazione. Per quanto concerne la stima dei livelli di esposizione non essendo stati chiariti i periodi temporali nei quali il soggetto è stato impegnato nelle diverse mansioni è stata applicata l'ipotesi peggiore possibile, cioè che abbia svolto la mansione di autoclavista per l'intero periodo dell'attività lavorativa. Questo per quanto concerne il CVM, darebbe quindi una esposizione tra il '67 e il '73, a livelli maggiori di 500 ppm, tra il '74 e il '75 a livelli compresi tra 5 ed 50 ppm, e dal '76 all'85 a livelli inferiori a 5 pmm. Sarebbe quindi stato esposto a livelli significativi di CVM per 6 anni, nel periodo '67 - '73, inoltre probabilmente è stato anche esposto a polveri di PVC in quanto addetto all'essiccamento, per il periodo che avrebbe svolto questa mansione. Per quanto riguarda la storia clinica: nel '66 e nel '67, nel corso di visite aziendali viene segnalato che fuma 10 sigarette al dì e che consuma un quarto di litro di vino al dì, esegue una radiografia del torace che evidenzia: rinforzo della trama broncovasale alla metà inferiore dei campi polmonari. Nel '75 ci sono i dati dell'indagine Fulc, riferisce consumo di vino, un litro al giorno ed altri alcoolici, consumo sporadico, fumo da 10 - 20 anni di 10 - 20 sigarette al giorno. Viene rilevata epatomegalia, margine epatico inferiore debordante non oltre un centimetro dall'arcata costale, GOT e GPT sono nella norma, Gamma GT è pari ad 85, il questionario Ceca è negativo, la radiografia del torace nella norma, spirometria nella norma. Conclusioni: alterazione della funzionalità epatica di grado medio. Tra il '74 e il '94 abbiamo a disposizione i dati della sorveglianza sanitaria aziendale e viene rilevato un fumo di 20 sigarette al giorno dal '77 al '94, un potus variabile, in particolare inferiore a 100 grammi di alcol e compreso tra 100 e 200 grammi di alcool e nel 1994 invece superiore ai 200 grammi al giorno. Dal '76 riferisce tosse con e senza espettorato, viene rilevata tendenza all'obesità. Le radiografie del torace risultano generalmente nella norma, ci sono saltuari rilievi di rinforzo della trama ed aumento della trasparenza. Per quanto concerne le spirometrie che esegue la capacità vitale è sempre risultata nei limiti di norma e la VEMS generalmente superiore all'80% del teorico, quindi nella norma, fino all'84. Vi è poi una riduzione del VEMS a livelli compresi tra 69 e 74%. Il rapporto VEMS, capacità vitale, risulta ai limiti inferiori dalla norma fino all'84 e successivamente ridotto rispetto al valore atteso. Per quanto concerne i dati del volume residuo, li abbiamo disponibili fino all'81 e risultano superiori rispetto al teorico, vi è quindi un certo incremento del volume residuo. La capacità polmonare totale è invece alla norma. Segnaliamo inoltre la presenza di altri parametri della spirometria che sono stati valutati, in particolare il MEF 75, 52 e 25 che danno un'indicazione di un eventuale ostruzione delle piccole vie aree e che in questo caso dall'83 sono state rilevate sempre ridotte, quindi è presente un'ostruzione delle piccole vie. Per quanto riguarda gli esami di funzionalità epatica, GOT e GPT sono risultati sempre nella norma, mentre la Gamma GT è aumentata, l'MCV generalmente è superiore a 100, segnaliamo la presenza di valori di trigliceridi del sangue veramente molto elevati. In alcuni pari a 755 o a 1670. Sono risultati elevati anche i valori di colesterolo e di glicemia. Nell'agosto del '93 vi è un ricovero conseguente ad un trauma, durante questo ricovero riferisce di essere fumatore da 15 anni, di un massimo di 15 sigarette al giorno, la GOT e la GPT risultano nella norma, la Gamma GT è pari a 142, HBsAG negativo, MCV 106, 107. Esegue una radiografia del torace che evidenzia aumento della trasparenza polmonare, esegue anche una ecografia splenica, ecografia della milza dove non viene evidenziata non splenomegalia.

COLOMBO - Il signor Tulli Faggian è discusso come portatore di epatopatia cronica e bronchite cronica. Nel 1966 all'età di 30 anni e sostanzialmente un anno prima di esporsi professionalmente a CVM una Rx del torace dimostrava un rinforzo della trama e quindi suggeriva che poteva essere già presente una forma di interessamento respiratorio. Questo è un paziente che ha una lunga storia di consumo di sigarette dell'ordine di un pacchetto. Tra il '67 e il '74 il paziente è esposto professionalmente a livelli elevati di CVM. La sua storia clinica sembra essere per lungo tempo quella di una forma moderata di bronchite cronica semplice, con tosse cioè accompagnata saltuariamente da espettorato e per lungo tempo i test spirometrici sono nei valori della norma. A partire dal 1984 compaiono delle alterazioni significative dei test spirometrici, e nel 1994 vi è una diagnosi radiologica di enfisema. Quindi a nostro giudizio questa è la storia clinica di una bronchite cronica che negli anni lentamente evolve verso una forma di broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato però la cronologia degli eventi non è in asse con il teorico rischio di esposizione professionale perché vi è già un coinvolgimento respiratorio prima dell'assunzione lavorativa. Durante la fase, diciamo, sospetta durante la quale appunto lui è stato esposto professionalmente a CVM, non vi è un deterioramento della condizione respiratoria, perché vi è soltanto una diagnosi clinica di bronchite cronica semplice quando abbondantemente è terminato questo periodo, cioè parlo di 11 - 12 anni dopo l'esposizione a valori significativi di CVM, comincia a comparire un deterioramento della funzione respiratorie e ciò che è stato sempre costantemente presente, che ha cumulato negli anni l'effetto nocivo è però stato l'abbondante fumo di sigaretta. Quindi per noi si tratta non di una bronchite cronica ma di una broncopneumopatia cronica ostruttiva che si è venuta consolidando dopo l'84, 11 anni dopo il termine dell'esposizione professionale, in un soggetto che è un pesante fumatore di sigarette, un pacchetto al giorno da molti anni. Qual è il versante epatico, nel '75 c'è una diagnosi sfumata di epatomegalia con la GGT appena alterata, poi in pratica non abbiamo più notizie cliniche di fegato, se non che nel '93 aveva 3 valori di sangue suggestivi per uno scompenso metabolico che io ritengo legato all'alcool. L'MCV era di 107, i trigliceridi e il colesterolo erano elevati, nella storia di questo paziente c'era un significativo consumo di alcool che procedeva da molti anni, quindi in pratica a 2 anni dalla fine dell'esposizione a CVM c'era un accenno di epatomegalia con un piccolo evento enzimatico, poi nei 20 anni successivi si repertano soltanto alterazioni metaboliche consistenti con l'abuso alcoolico. Nel '94 è stato effettuato uno studio ecografico della milza, che è normale, quindi non si può ipotizzare che ci sia un residuo di ipertensione portale come conseguenza di quella esposizione dal '67 al '73 a CVM. Naturalmente gli esami per valutare la eventuale alterazione epatica sono scarni e a mio giudizio del tutto insufficienti, però quei pochi dati che esistono non fanno pensare affatto all'esistenza di una malattia epatica importante. Un fattore che potrebbe avere concorso nel determinare le alterazioni metaboliche come i trigliceridi e il colesterolo è il sovrappeso corporeo. Quindi, in sintesi, questo è un paziente che ha avuto un'esposizione a CVM tra il '67 e il '73 però ha due importanti fattori di rischio, come il fumo e l'alcool, il fumo a mio giudizio per la cronologia degli eventi spiega bene l'instaurarsi di una bronchite cronica che poi ha una evoluzione a broncopneumopatia cronica ostruttiva, con dei segnali che precedono addirittura l'attività lavorativa, invece il potus potrebbe spiegare le alterazioni metaboliche ma io francamente non ho elementi per supportare la diagnosi del C.T. del P.M. sulla esistenza di una epatopatia cronica in questo paziente.

OSCULATI - Concludendo sul piano medico-legale dobbiamo rilevare come ci sia una broncopatia cronica chiaramente legata al fumo di sigaretta e che mostra le tappe evolutive più accelerate a distanza di oltre un decennio dall'ultima esposizione lavorativa, in ogni modo si tratta di una patologia anche scientificamente che non riconosce nessuna eziologia legata al CVM. Per quanto riguarda la supposta patologia epatica essendo non documentata non è dimostrata dalle carte che abbiamo esaminato, al contrario di un grave fattore dismetabolico, che trova momento eziologico anche nell'abuso alcoolico. In conclusione si tratta di due situazioni patologiche che non riconoscono l'attività lavorativa durante la quale pure il lavoratore è stato esposto a CVM per un periodo di alcuni anni, dal '67 e il '73, comunque tale esposizione non può avere determinato nessuno dei momenti patologici evidenziati.

 

FOFFANO FERDINANDO

 

CARRER - Foffano Ferdinando, nato il 22/03/22, faldone 267. Parere dei C.T.: epatopatia cronica, bronchite cronica, l'epatomegalia è del '72, la broncopatia cronica del '77. Storia lavorativa che inizia nel '64, dal '64 al '79 operatore insaccamento reparto CV14, dal '89 all'80 addetto trasferimento resine CV14, dall'80 all'81 pulizia spogliatoi reparto servizi generali e '81 - 82 cassa integrazione. Sarebbe stato esposto a livelli di CVM dal '64 al '70 compresi tra 50 a 200 ppm, dal '71 al '77 compresi tra 5 ed 50 ppm, dal '78 all'80 inferiore ai 5 pmm. Avrebbe quindi avuto un'esposizione a CVM ai limiti delle dosi significative per il periodo '64 - '70. In quanto addetto all'insaccamento può essere stato esposto alle polveri di PVC. La storia clinica: inizia nel '63 con una radiografia del torace nella norma. Giugno '74, radiografia del torace, lieve aumento diffuso della trasparenza polmonare, ipomobilità dei profili diaframmatici, trama un po' più evidente alailari inferiori. Nel '75 indagine Fulc durante la quale si rileva consumo di 1 litro di vino al dì e un bicchiere di altri alcoolici al giorno, ex fumatore da più di 5 anni. E' presente epatomegalia di 1 centimetro, GOT e GPT nella norma, GGT 35. Questionario Ceca negativo, radiografia del torace: accentuazione della trama broncovasale, enfisema alle basi; la spirometria risulta nella norma. Conclusioni: alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM, Rx torace, accentuazione trama broncovasale. Nel periodo '74 - '80 abbiamo a disposizione la documentazione sanitaria aziendale dalla quale si ricava un potus inferiore a 100 grammi al giorno, non fumatore, è presente epatomegalia nel '73, modico incremento non continuativo delle GOT e GPT, dal 75 al 77, modico incremento delle GGT dal '75 all'80 con valori compresi tra 28 e 52. Nel '77 viene posta diagnosi di broncopatia cronica enfisematosa. Nel '77 appunto abbiamo una radiografia del torace che evidenzia basi tendenzialmente ipomobili, rinforzo del disegno alle parailari, invariato rispetto al '75. Nel febbraio del '79 radiografia del torace nella norma. Nel marzo dell'80 ricovero ospedaliero con diagnosi di epatosteatosi e duodenite. Rilievo di potus, un litro al giorno e anche qualche superalcolico dopo pranzo, non fuma, epatomegalia, due dita dall'arcata costale, GOT nella norma, GPT 52, HBsAG negativo, MCV nella norma. Esame istologico del tessuto epatico: architettura epatica non sovvertita, ma poco evidente a causa della spiccata steatosi degli epatociti, non aspetti particolari. Esegue una scintigrafia epatica, fegato normale per forma, volume e potere di captazione del radiocolloide. Radiografia del torace: note di enfisema polmonare diffuso, piccoli noduli e sottili tracce con carattere connettivale nel sottoclaveale destro. Nell'80 abbiamo una denuncia di malattia professionale per alterazione della funzionalità epatica, che viene riconosciuta con una invalidità pari al 20%. Novembre '93, esegue un ricovero ospedaliero per applicare uno stimolatore cardiaco. Durante questo ricovero viene rilevato potus un bicchiere a pasto, non fumatore, epatomegalia a 3 dita dall'arcata costale, GOT e GGT nella norma, GPT 44, HBsAG negativo, MCV nella norma. Esegue anche una ecografia addominale il cui esito è: fegato modicamente aumentato di volume con lieve retrazione dei margini; ecostruttura parenchimale disomogenea a trama grossolana micronodulare, iperecogena, tipo epatopatia cronica. Alcune aree iposoniche irregolari contigue al letto colecistico di dubbio significato; compresse le vene sovraepatiche. Nei limiti il calibro della vena porta e vie biliari principali. Coleciste allungata, con stretto colletto, modicamente ectasica al fondo che appare quasi completamente occupato da massa iperecogena che non sembra modificare posizione con i decubiti: quindi di grossa colesterolosi, non è tuttavia da escludere l'ipotesi di una formazione vegetante ed infiltrante il fondo colecistico. Abbiamo infine una radiografia del torace che presenta accentuazione della trama e delle ombre vascolari ilari, strie distelectasiche in sede soprabasale bilaterale, sopraelevazione del diaframma destro sul versante anteriore.

COLOMBO - Il signor Ferdinando Foffano ha una presentazione in aula in epatopatia cronica e bronchite cronica. La storia epatica incomincia nel '73 quando viene riscontrata una modesta epatomegalia, altrettanto dicasi nel '75 durante il questionario Fulc è segnalata una modesta epatomegalia. In quell'epoca vi un'alternanza di enzimi epatici appena sopra la norma o normali, nel 1980 a fronte di un riscontro di epatomegalia viene eseguita la biopsia epatica che mostra steatosi, quindi una diagnosi considerata benigna e la cui origine è spesso un danno di tipo metabolico, nel 1993 persiste epatomegalia e la ecografia del fegato conferma la presenza di steatosi, nega l'esistenza di una splenomegalia, quindi risulta ancora essere una forma semplice di coinvolgimento epatico e poi identifica questa strana lesione delle colecisti, che discutiamo a parte perché non è necessariamente collegata con la malattia del fegato. Secondo questi dati, il nostro paziente soffre di una steatosi semplice, non vi è fibrosi, non vi è ipertensione portale, e riguardando la storia che è quella di un paziente che ha avuta un'esposizione molto antica a livelli molto bassi di CVM, tra il '64 e il '70 ma un persistente consumo di elevate quantità di bevande alcooliche dovrebbe trattarsi di una steatosi metabolica probabilmente legata ad un eccesso di consumo di alcool. Se poi questa steatosi metabolica ha anche trovato un terreno fertile perché esiste una patologia metabolica di fondo qui non lo possiamo ricavare, tuttavia nel '93 il paziente ha avuto anche una lesione coronarica perché ha sviluppato una cardiopatia. Quindi di fondo siamo di fronte ad una steatosi epatica ben documentata nell'80 e probabilmente confermata dall'ecografia del '93, a mio giudizio, su origine di abuso alcoolico. Per quanto concerne il problema della coleciste, purtroppo non abbiamo il follow-up ma i colleghi erano orientati ad interpretare il quadro come quello di un importante infarcimento grasso di colesterolo della parere, unicamente dovuto al fatto che modificando il decubito del paziente questa massa non si modificava nella posizione quindi dava l'impressione di essere coesa con la parete, in genere i calcoli multipli o il calcolo singolo nella colecisti col variare della posizione del paziente modificano la loro posizione ecografica, quindi qui si teme che sia presente o un semplice infarcimento grasso.. ma purtroppo una diagnosi differenziale è anche quella con la malattia neoplastica della colecisti, quindi noi non disponiamo di follow-up per dire quale diagnosi fosse quella corretta. Tuttavia nell'ipotesi non rientra come patologia professionale perché la neoplasia della colecisti è notoriamente una sequela dei processi infiammatori cronici delle vie biliari. La malattia bronchite cronica qui è adeguatamente dimostrata, va detto che il primo riscontro risale al '74 perché c'è una radiografia che parla di accentuazione della trama broncovascolare, sempre con i limiti di interpretazione che abbiamo prima discussi però lui nel '74 era già una persona che fumava da vari anni perché aveva 52 anni ed aveva sospeso il fumo nel '70 quindi aveva una storia di almeno 20 anni di tabagismo. Nel '75 l'indagine radiologica mostra enfisema che nell'80 è di nuovo presente, poi nel '93 l'enfisema polmonare si accompagna a strie distelectasiche, cioè questi eventi che hanno portato alla rottura dei normali alveoli respiratori a formare bolle di dimensioni sempre maggiori. In alcuni punti la costruzione bronchiale dovuta a questa flogosi cronica che ha portato proprio al collasso della trama respiratoria, con l'ispessimento dell'immagine polmonare, confermano la presenza di una bronchite cronica, che non dovrebbe essere una bronchite semplice ma una vera e propria broncopneumopatia cronica ostruttiva. Quello che nella ricostruzione della storia al signor Foffano in realtà manca sono dei segnali clinici, non sappiamo a che punto la malattia era accompagnata da tosse produttiva o meno però i reperti radiologici indicano una malattia progressiva che da semplice bronchite che è diventata una forma enfisematosa. In questo caso il fattore di rischio più ovvio, a mio giudizio, è di nuovo il fumo perché il paziente ha avuto una breve esposizione, di 6 anni a basse dosi di CVM, comunque un'esposizione a dosi poi minime di CVM, che si è interrotta nel '77, mentre la malattia ha lentamente progredito a partire del '77 in poi con le note e le comparse dell'enfisema. Quello che è stato importante nella storia di questo paziente è stato il lungo periodo di consumo di sigarette.

OSCULATI - In estrema sintesi l'epatopatia, la supposta diagnosi di epatopatia cronica si tratta invece di una steatosi metabolica, l'abbiamo vista ormai numerosissime volte che non può essere in alcun modo collegata all'esposizione a CVM, lo stesso dicasi per la broncopatia, che è stata evidenziata come bronchite e poi come broncopneumopatia ostruttiva, è chiaramente legata al fumo di sigaretta e in ogni modo non è possibile che riconosca nel CVM alcun fattore di tipo eziologico, sono due forme patologiche di sicura origine extralavorativa.

 

PRESIDENTE: Riprendiamo alle ore 15.

 

L'udienza viene sospesa dalle ore 14.00 alle ore 15.15

 

GAMBARO CARLO

 

CARRER - Il Signor Gambaro Carlo, nato il 9/10/ 1924 e deceduto il 28/8/88, faldone 273. Parere dei CT del Pubblico Ministero: bronchite cronica e fenomeno di Raynaud, diagnosi del '75. Storia lavorativa: dal '61 al '72 addetto pulizia reparto CV14/16, dal '73 al '78 addetto pulizia reparto servizi generali. Sarebbe quindi stato esposto CVM dal '61 al '65 a livelli superiori ai 500 ppm, a dal '66 al '72 a livelli compresi tra 50 e 200 ppm. Successivamente non sarebbe più stato esposto. Quindi una esposizione significativa a CVM per 4 anni, e successivi ai limiti inferiori per 6 anni. Non risulterebbe essere stato esposto a polveri di PVC. Storia clinica: la documentazione sanitaria aziendale rileva un consumo di vino 1 litro al dì e di fumo di 12-13 sigarette al dì nel 1962 e fumo di 20 sigarette al dì nel '71. Nel '68 ricovero per epatite subcronica aspecifica con infiltrazione flogistica diffusa. Il quesito è reattiva e questo quadro è basato su un esame istologico. Nel '75 i dati dell'indagine Fulc, indagine che conclude con epatomegalia senza alterazioni della funzionalità epatica, presenza di fenomeno di Raynaud e bronchite cronica. Il quadro serologico epatico è normale, ma è presente epatomegalia. In anamnesi il rilievo di consumo di 1 litro di vino al giorno e di fumo di 10-20 sigarette al dì da 30-40 anni. Il lavoratore ha riferisce presenza di fenomeno di Raynaud e risulta negativo al cold test e alla fotopletismografia. Per quanto concerne l'apparato polmonare la spirometria evidenza riduzione dei volumi polmonari, in particolar modo il CV dal 29% e il Vems del 27%. La radiografia del torace risulta nella norma: Il questionario CECA positivo per bronchite cronica semplice. Il soggetto decede il 28/8/88 e non ci è nota la causa di morte.

COLOMBO - Il signor Carlo Gambaro è stato discusso in aula come portatore di bronchite cronica e come sempre stato affetto da fenomeno di Raynaud. Diciamo subito che il fenomeno di Raynaud è affiorato nella indagine Fulc del '75 in assenza però di una dimostrata alterazione dei test funzionali, il test freddo e la fotopletismografia in un soggetto che, come abbiamo visto, ha altri fattori di rischio che vanno appunto dal consumo alcolico al tabagismo sarebbe importante rivalutare il tempo, l'andamento di questo disturbo. Purtroppo il paziente non ha una documentazione clinica adeguata. La carenza ovviamente maggiore è quella relativa alla causa di morte. Non disponiamo né della causa né del riscontro autoptico. Quindi non conosciamo la componente più importante di questa storia clinica. E` discusso come portatore di bronchite cronica ed anche qui vi sono delle riserve che riguardano la diagnosi. Nel '75 la diagnosi di bronchite cronica riposa sostanzialmente sul test spirometrico alterato in modo lieve. La radiografia del torace è negativa e poi vi è un questionario che rileverebbe bronchite cronica semplice. Ma la caratteristica diagnosi clinica di 3 mesi all'anno, tosse produttiva per due anni consecutivi non è possibile dimostrarla in questa scarna storia clinica. Non citato in aula dal consulente tecnico è il problema epatico. Questo signore ha sicuramente un problema di fegato perché nel 1968 ha una diagnosi istologica di epatite cronica e nel 1975 ha una epatomegalia. Secondo noi, la causa più verosimile di questo danno epatico è il consumo di bevande alcoliche, mentre per il probabile disturbo respiratorio che, torno a ripetere, non si qualifica strettamente come bronchite cronica, il tabagismo, 40 sigarette al giorno, è il più probabile fattore di rischio.

OSCULATI - Un Raynaud che non è supportato da nessun dato oggettivo, c'è soltanto un rilievo anamnestico mai più sostanziato nel prosieguo dopo il '75. Per cui è una patologia insufficientemente documentata. C'è poi la bronchite cronica che a sua volta non è documentata in maniera sufficiente, e che comunque abbiamo già ripetuto più volte non può riconoscere un fattore eziologico. C'è infine questo problema epatico diagnosticato in tempi remoti che trova la sua collocazione eziologica direi nell'abitudine al potus. Dunque nessuna di queste tre patologie riconosce, a nostro avviso, una eziologia professionale.

 

GAVAGNIN PIETRO

 

CARRER - Gavagnin Pietro, nato il 31/5/26, faldone 439, parere dei CT del Pubblico Ministero: epatopatia e bronchite cronica. Storia lavorativa: dal '74 all'86 dipendente della Cooperativa Facchini Tessera. Ipotizzando che durante questo periodo abbia lavorato a Porto Marghera ed utilizzando anche la mansione di insaccatore, risulterebbe essere stato esposto a CVM dal '74 al '77 a livelli compresi tra 5 - 50 ppm e dal '78 al '90 a livelli inferiori a 5 ppm. Si tratta quindi di una esposizione non significativa a CVM. Invece in quanto insaccatore potrebbe essere stato esposto a polveri di PVC. Anamnesi patologica: inizia nel '78 con ricovero con diagnosi di epatosteatosi alcolica. In anamnesi riferisce potus di 1 litro e mezzo di vino al giorno e talvolta anche di più e fumo di 20 sigarette al giorno. Viene rilevata epatomegalia, GOT 19 e GPT 12, quindi nella norma, GammaGT 101. Antigene australia negativo, radiografia del torace nella norma. Alla dimissione viene consigliata l'astensione dall'alcool. Seguono numerosi altri ricoveri nel '79, '83, '84, '85, '88 e '92 per epatopatia alcolica, stato tossico etilico e bronchite acuta o riacutizzazione di bronchite cronica. Nelle anamnesi di questi numerosi ricoveri si rileva potus di 2 litri di vino al dì, e fumo di 30 - 40 sigarette al dì. Il rilievo di epatomegalia, GOT e GPT sono generalmente nella norma, mentre la GammaGT è sempre mossa, così come sempre l'ha dato l'MCV. Nelle varie dimissioni viene consigliata l'astensione dall'alcool e dal fumo. Durante tutti questi ricoveri non risultano essere state eseguite spirometrie. Nell'86 ricovero al termine del quale viene diagnosticato un papilloma vescicale. L'esame istologico ha rilevato trattarsi di un papilloma uroteliale, secondo grado di Franksson. Nell'88 vi sono alcuni ricoveri per cataratta, all'anamnesi viene sempre riferito un potus di 2 litri di vino al dì e il fumo di 30 sigarette al dì. GOT e GPT nella norma, GammaGT elevata 130, sideremia 143. HBsAG negativo, radiografia del torace nella norma. Infine, nel gennaio 1995 ricovero per trauma craniofacciale e alcoldipendenza. Viene rilevato GOT 27, GPT 13, GammaGT sempre elevata, 84, elevato l'MCV 114, notevolmente ridoto il tasso di ferro nel sangue. Sideremia 22. Rx torace: fondo fibroenfisematoso dei campi polmonari.

COLOMBO - Il signor Pietro Gavagnin è discusso come portatore di epatopatia e bronchite cronica. Diciamo subito che la epatopatia è diagnosticata sulla base di una serie di cartelle cliniche da ricovero nelle quali però non traspaiono esami decisivi, né l'istologia né forti documenti di immagine, però il parere unanime dei colleghi che lo hanno avuto a più riprese in cura, '78, '90, '92 e '95 è stato quello unanime della presenza di una malattia epatica cronica. E a più ripresa la malattia epatica cronica è stata eziologicamente correlata con l'abuso alcolico. Ne fa fede nel 1995 il valore di 114 dell'MCV, l'autodenuncia di abuso di bevande alcoliche fatto dal paziente, e poi addirittura nel 1992 la diagnosi neuropsichiatrica di etilismo. Tuttavia, ripeto, noi non abbiamo potuto avere accesso a documenti conclusivi che potessero qualificare l'entità di questa malattia cronica da alcool di fegato. L'altra diagnosi discussa in aula è la bronchite cronica. La diagnosi riposa, ci pare di capire, su una evidenza clinica del 1978, anno durante il quale il paziente viene ricoverato con una diagnosi di riacutizzazione di bronchite cronica verso bronchite acuta. Poi nel prosieguo vi è una documentazione clinica di broncopneumopatia cronica ostruttiva, cioè di enfisema polmonare che è qualificata da una radiografia del torace nel 1995. Non disponiamo di valutazioni quantitative del deficit respiratorio, tecniche spirometriche non sono state eseguite, e non disponiamo nemmeno di convincenti storie cliniche che riguardano la persistenza dei sintomi. Però nel 1995 c'è un ricovero con una diagnosi radiologica di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Infine questo paziente non discusso in aula, ha un terzo problema medico, i papillomi vescicali che voi sapete sono condizioni pretumorali, e come tutte le malattie potenzialmente maligne della vescica vengono considerate eziologicamente correlate con l'abuso di tabacco. Quindi da un certo punto di vista sia la broncopneumopatia cronica, seppur così faticosamente documentata, e il papilloma vescicale potrebbero riconoscere un importante fattore di rischio nell'uso di tabacco, 40 sigarette al giorno. Il danno epatico nell'abuso cronico di alcool, peraltro il nostro paziente è stato esposto a livelli di vinil cloruro che noi consideriamo incapaci di produrre danni all'organismo per un periodo breve che va dal '74 al '77.

OSCULATI - Una epatopatia di chiara ed esclusiva origine alcolica e una broncopatia chiaramente legata all'uso a livelli elevati di sigarette, l'abitudine al fumo di sigarette. A fronte oltrettutto di una esposizione professionale estremamente bassa e comunque a livelli inferiori di quelli capaci di provocare patologie, dobbiamo escludere l'eziologia lavorativa di queste due patologie, come anche di quella vescicale.

 

GIANNI GIORGIO

 

CARRER - Gianni Giorgio, nato a Chioggia il 22 febbraio del '40 e deceduto il 16/4/83, faldone 141. Parere dei CT del Pubblico Ministero epatopatia e bronchite cronica. Deceduto nell'83 per cirrosi epatica. Storia lavorativa: dal '74 all'83 ha svolto la mansione di manutentore meccanico presso il reparto SA5. In base alla matrice non risulterebbe essere stato esposto a CVM e riteniamo anche a polveri di PVC. Storia clinica: nell'83 vi è una lettera di dimissione ospedaliera in cui è riportato che il soggetto viene dimesso con diagnosi di epatocirrosi con ipertensione portale. Sempre in questa lettera viene segnalata l'assunzione di 2 litri di vino al giorno e che nell'ambito del ricovero ha eseguito i seguenti accertamenti: una esofagogastroduodenoscopia che ha mostrato la presenza di varici esofagee di primo grado. Una laparoscopia che ha mostrato un quadro di cirrosi epatica micromedio nodulare. Una radiografia del torace con esito di ampliamento dello spazio trasparente retrosternale. Per il resto non lesioni pleupolmonari. Esami di laboratorio i cui risultati sono GOT e GPT mossi, sierologia per epatite virale A e B negativa. Viene inoltre segnalato che al momento del ricovero il paziente pesava 100 chili e alla dimissione 82 e mezzo. Nell'83, un mese dopo, in marzo abbiamo un ricovero presso l'ospedale di Chioggia con diagnosi di cirrosi epatica scompensata e pleuropolmonite destra. In questo ricovero si rileva fumo di qualche sigaretta al giorno e che non beve più alcolici. GOT 57, GPT 97, GammaGT nella norma, HBsAG negativo, MCV elevato con valori di 99, 102, 105; glicemia elevata con valore di 162 e 430 e bilirubina totale elevata, con valore di 5,6. Durante questo ricovero il signor Gianni Giorgio decede per ematemesi e melena da rottura di varici esofagee in cirrosi epatica con ipertensione portale, per polmonite basale destra, collasso cardiocircolatorio.

COLOMBO - Il signor Giorgio Gianni è discusso in aula come portatore di epatopatia e bronchite cronica. La malattia epatica in realtà è una cirrosi che lo uccide ad una età piuttosto giovanile, a 43 anni, e decede per una classica complicanza, uno shock emorragico da rottura di varici esofagee. La verosimile causa di questa cirrosi è un consumo sostenuto di bevande alcoliche. Nella storia di sembrano ricorrere altri fattori di rischio, secondo le nostre stime lui non è stato esposto a livelli di vinil cloruro monomero, e risulta essere negativo per il vir test del virus dell'epatite B. E` chiaro che in quell'epoca, nell'83, non era possibile misurare se era presente una infezione cronica da virus C. Comunque noi sappiamo che per consumi alcolici sostenuti qui viene segnalato 2 litri di vino al giorno, è possibile che si sviluppi una forma di cirrosi progressiva e purtroppo la complicanza emorragica può determinare la morte circa nel 10% degli eventi. Intendo dire che quando un paziente con cirrosi ha rottura di varici e produce una emorragia digestiva nel 10% dei casi l'episodio emorragico sé può determinare la morte per shock emorragico. Quindi un decorso molto anticipato della malattia per questa complicanza emorragica. Per quanto concerne la bronchite cronica francamente non esiste nel materiale clinico da noi consultato, un appiglio diagnostico perché non esiste la dimostrazione radiologica di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, e non esiste soprattutto la storia clinica. L'unico riferimento radiologico è del 19893 dove si parla semplicemente di un ampliamento dello spazio trasparente, intendo dire quindi del volume dei polmoni posti in regioni retrosternale. Ma francamente parlando non è una indicazione sufficiente per dire se esistesse una broncopneumopatia cronica ostruttiva o meno. Quindi questa diagnosi di bronchite cronica, a nostro giudizio, non è sostanziata da alcun elemento anamnestico clinico o strumentale.

OSCULATI - La patologia di cui ha sofferto il signor Giorgio Gianni è stata appunto una cirrosi epatica, chiaramente legata all'abuso alcolico protratto per diverso tempo a livelli estremamente elevati che ha condotto al decesso il paziente. E` patologia la cirrosi epatica che non riconosce nel CVM una possibile causa, e questa persona fra l'altro non ci risulta mai esposto alla sostanza. E quindi è una patologia di origine chiaramente diversa da quella professionale. Per quanto riguarda la bronchite cronica le carte che abbiamo a disposizione non giustificano affatto questa diagnosi.

 

GIUSTO FERDINANDO

 

CARRER - Giusto Ferdinando, nato il 24/8/29, faldone 279. Parere dei CT del Pubblico Ministero: epatopatia '75 e bronchite cronica '75. Storia lavorativa: dal '56 al '70 insaccatore, timbratura sacchi, blender, preparazione carico presso il reparto CV5. Dal '70 all'84 addetto calandre bus presso il reparto CV5/15. In base alla matrice sarebbe stato esposto a livelli di CVM compresi tra 5 - 50 ppm dal '56 al '74 e dal '75 all'84 a livelli inferiori a 5 ppm. Quindi una esposizione a CVM non significativa e una probabile esposizione a polveri di PVC. Storia clinica: gennaio 1962 visita aziendale con rilievo di consumo di mezzo litro die di vino e di 10 sigarette al dì. Luglio del '64 visita aziendale: consumo di 1 litro die di vino e di 10 sigarette al dì. Nel 1975 indagine Fulc: consumo di vino 1 litro al dì e di altri alcolici consumo sporadico. Fumo da 30 - 40 anni di 10 - 20 sigarette al giorno. Rilievo di epatomegalia con margine epatico inferiore debordante per non oltre 3 centimetri dall'arcata costale. GOT e GPT risultano nella norma, la GammaGT mossa ma ad un livello inferiore a 50. Piastrine lievemente basse, 100 mila. Questionario CECA negativo. Rx del torace: accentuazione della trama broncovasale. Spirometria: riduzione significativa dei volumi polmonari. In particolar modo è stato rilevato una riduzione del CV pari al 26% e del Vems pari al 19%. Conclusioni: alterazione della funzionalità epatica di grado medio, piastrinopenia di grado medio, riduzione significativa dei volumi polmonari. Rx torace: accentuazione della trama broncovasale. Per quanto concerne il periodo '75-'84 abbiamo a disposizione la documentazione sanitaria aziendale che rileva potus dal '77 all'84 tra 100 e 200 grammi die di alcool, e fumo fino a 20 sigarette al dì dal 1957. Viene rilevata tendenza all'obesità e in generale fegato palpabile all'arco, nonchè epatomegalia nel '77, '79 e '83. GOt e GPT risultano sempre nella norma, GammaGT modico aumento non continuativo dal 1976 al 1979. Poi nella norma. Le piastrine risultano sempre nella norma, MCV aumentato 106, 107. Vi sono poi tre esami spirometrici nel '77, nell'80 e nell'83 che risultano nella norma. E vi sono tre radiografie del torace negli stessi anni che evidenziano un aumento della trasparenza polmonare. Nell'81 la denuncia all'Inail di malattia professionale da cloruro di vinile viene respinta.

COLOMBO - Il signor Ferdinando Giusto è discusso come portatore di epatopatia e bronchite cronica. L'epatopatia è identificata poiché nel '75 risultava una epatomegalia e un piccolo movimento della GammaGT. Contemporaneamente veniva diagnosticato un valore di piastrine intorno a 100 mila, che sono tendenzialmente basso rispetto ai valori che i vari laboratori danno, tra 150 mila e 300 mila. Nei controlli successivi, '83 e '84 questo valore delle piastrine risulta essere normale e l'epatomegalia viene nuovamente identificata. Quindi questa epatopatia se esiste non è minimamente qualificata, perché non esistono esami di tecniche e di immagini che ci possono dire se è presente una malattia vera e progressiva del fegato, né tanto meno istologico. Come si può spiegare il valore ridotto di piastrine nel '75? Questo come sempre è importante per noi perché noi sappiamo che le piastrine possono essere ridotte in corso di intossicazione cronica da vinil cloruro monomero. Secondo le nostre stime questo paziente non è stato esposto a quote significative di vinil cloruro, il massimo di esposizione è 50 parti per milione e noi riteniamo che il livello significativo sia superiore a 200 ppm. Una riduzione delle piastrine in una singola presa, in una singola documentazione, può essere anche un artefatto di laboratorio perché abbiamo già avuto modo di dire che è un test delicato che richiede una certa accuratezza nella sua esecuzione. E ci sembra di capire che nel prosieguo degli anni questo valore di piastrine risulta normale, in concomitanza sempre con un modesto aumento di dimensioni del fegato che era il sintomo che accompagnava la relativa modesta piastrinopenia identificata nel '75. Se esiste un danno epatico e se questo danno ha la dignità di una malattia, l'unico fattore di rischio che abbiamo identificato con certezza è di nuovo il consumo di alcool a livelli patologici, si va da 1 litro più altri alcolici nel tempo fino a 200 grammi al giorno di alcool, che significa ben più di 2 litri al giorno, o circa 2 litri al giorno, 2 bottiglie diciamo al giorno. E questo per noi è sufficiente a spiegare un interessamento epatico. Anche il sovrappeso può determinare una epatomegalia per infarcimento grasso del fegato. Quindi questa epatopatia, se esiste, dovrebbe avere, come sua logica spiegazione, l'abuso cronico di alcool e il sovrappeso corporeo. Ma, ripeto, manchiamo di elementi diagnostici decisivi per qualificare questo interessamento epatico. Per quanto concerne la bronchite cronica la diagnosi a noi sembra di aver capito che si fonda sul riscontro di una radiografia del torace del 1975, dove si fa esplicito riferimento ad una accentuazione della trama broncovasale e per questo vale sempre il caveat precedente, che da sempre standardizzazione del metodo può essere anche un falso positivo diagnostico. Nella stessa occasione viene segnalata una percettibile riduzione dei test spirometrici che, al peggio, possono qualificare una lieve riduzione delle capacità respiratorie. Questi stessi test ripetuti tre volte tra il '75 e l'83 risultano perfettamente normali. Quello che invece in quelle occasioni risulterebbe patologico è di nuovo la radiografia del torace, che darebbe una nota diagnostica per enfisema. In conclusione: una diagnosi di bronchite cronica semplice non è assolutamente presente nelle carte da noi consultate, perché mancano quei sintomi che dovrebbero durare per 3 mesi l'anno per due anni consecutivi per qualificare clinicamente la presenza della bronchite cronica. Vi sono tuttavia dei segnali indiretti che sono perlopiù esami radiologici tra il '75 e l'83 e, durante l'indagine Fulc, dei test spirometrici al limite della lieve alterazione. Quale può essere la probabile causa? A nostro giudizio questo paziente, che nel '75 aveva già 46 anni, aveva una storia di un forte consumo di tabacco, 20 sigarette al dì. Quello che è importante sottolineare è che dall'84 in avanti, cioè nei successivi 15 anni, mancano a noi notizie cliniche sia per la forma respiratoria, semmai esisteva questa bronchite cronica, che per l'interessamento epatico, semmai esistesse una malattia cronica di fegato.

OSCULATI - Malattia cronica che abbiamo visto non essere dimostrata sufficientemente, e quando anche ci fosse una alterazione di tipo funzionale chiaramente non può che essere riferita all'uso voluttuario di alcool in quantità assolutamente sufficiente a determinarlo. Stesso discorso per il problema broncopneumopatico. Non è affatto dimostrata con chiarezza una patologia cronica broncopolmonare, è comunque presente costantemente il fumo di sigaretta in anamnesi e sono comunque patologie che non possono essere attribuite al CVM in virtù della natura delle patologie stesse e dell'esposizione insufficiente a determinarle.

 

GOZZI LUCIANO

 

CARRER - Adesso trattiamo il caso del signor Gozzi Luciano, nato il 24/1/29, faldone 282. Parere dei CT del Pubblico Ministero: bronchite cronica, broncopatia ed osteoporosi alle mani soprattutto. Storia lavorativa: dal '57 al '67 operatore impianto reparto CV5, dal '67 all'84 capoturno reparto CV5. Sarebbe quindi stato esposto a CVM dal '57 fino al '74 a livelli compresi tra 5 e 50 ppm. Successivamente a livelli inferiori a 5 ppm. Non avrebbe quindi avuto una esposizione significativa a CVM, né risulta essere stato esposto a polveri di PVC. Storia clinica: novembre del '64 esegue una visita in azienda e viene annotato un consumo di 1 quarto di litro al dì di vino e fumo di 8 sigarette al dì. Abbiamo, per quanto concerne il periodo '64 - '83, la documentazione sanitaria aziendale dove è riportato nel '64 consumo di vino, un quarto di litro a pasto, e consumo di 8 sigarette al dì. Dal '77 all'83 consumo di alcool inferiore a 100 grammi die, fumo inferiore a 10 sigarette die sino al '79, quindi astensione dal fumo. In generale il fegato risulta palpabile all'arco, salvo nel '77 in cui vi è rilievo di epatomegalia. Per quanto concerne gli esami di laboratorio: lieve aumento non continuativo delle GOT nel periodo '76 - '81 e lieve aumento delle GammaGT nel '77, '79 e '83. Sono quindi disponibili una spirometria nel '77 che rileva CV e Vems ai limiti inferiori di normalità, e una spirometria nell'80 in cui vi è una discreta riduzione del CV, che risulta pari a 77,6%, e un Vems invece nella norma. Vi sono anche disponibili più radiografie del torace che sono generalmente nella norma. Abbiamo degli altri dati: nel luglio del '65 una radiografia della colonna vertebrale che evidenzia demineralizzazione diffusa ai metameri dorsali e delle ultime vertebre dorsali. Nel settembre del '65 viene ricoverato per sospetto iperparatiroidismo, sospetto che non viene confermato. Per iperparatiroidismo ricordo che si tratta di un quadro clinico che è causato dall'aumento nel sangue della concentrazione dell'ormone paratiroideo, che è un ormone prodotto dalle ghiandole paratiroidi. Questo quadro più determinare una demineralizzazione. Quindi il ricovero è avvenuto proprio a seguito di quella radiografia della colonna. Viene ripetuta la radiografia della colonna dorso lombosacrale e si rileva rarefazione della trabecolatura ossea di significato non chiaramente patologico. Nel '74 abbiamo una ulteriore radiografia della colonna che evidenzia questa volta atrofia ossea diffusa a tutta la colonna vertebrale. Nel '75, nel maggio, esegue radiografie delle mani con rilievo di atrofia ossea a carattere areolare alle dita, isola di compatta ossea alla terza falange del terzo dito mano destra. Ci sono i dati dell'indagine Fulc, viene rilevato un potus di mezzo litro die e fumo di 20 - 30 sigarette die da meno di 10 anni. GOT e GPT sono nella norma, la GammaGT lievemente aumentata, meno di 50. Il questionario CECA è positivo per bronchite cronica semplice. La radiografica del torace presenta accentuazione trama broncovasale. La spirometria: riduzione significativa dei volumi polmonari. E` basata su un deficit del CV pari al 27% e del Vems pari al 20%. la radiografia delle mani in questa occasione risulta nella norma. Le conclusioni: epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM. Lieve piastrinopenia. Sempre nel '75 è segnalato un ricovero per accertamenti per intossicazione da CVM, ma di questo ricovero non è disponibile documentazione. Abbiamo invece un ricovero nel settembre del '75 presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Padova per accertamenti di malattia da CVM e saturnismo, cioè intossicazione da piombo. E` disponibile una lettera per il medico curante e in questa lettera l'ospedale segnala che gli accertamenti sono risultati negativi, anche se non vi è ancora l'esito della scintigrafia. E che è stata repertata, come già nei precedenti ricoveri, una osteoporosi generalizzata su base dismetabolica, punto interrogativo. Che interessa prevalentemente la colonna e le mani per cui si consiglia la seguente terapia. Nel novembre del '76 esegue un ulteriore ricovero presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova e la diagnosi è di osteoporosi generalizzata su probabile base dismetabolica. Le immagini radiologiche permangono pressochè immodificate. Nel '79 vi è un riscontro della documentazione sanitaria aziendale di una denuncia per malattia professionale epatopatia cronica, piastrinopenia, bronchite cronica, microangiopatia periferica. Domanda che viene respinta. Infine, nell'81 vi è un ricovero per vertigini oggettive in ipoacusico. Durante questo ricovero i dati che ci interessano riguardano potus mezzo litro die, non fumatore da 2 anni, GOT, GPT e GammaGT nella norma, MCV 94, colesterolo 320, trigliceridi 284. Esegue anche una visita internistica le cui conclusioni sono: non ci sono segni bioumorali di epatopatia, però il fegato è un po' ingrossato, non è duro, il margine è liscio. Vi sono anche delle radiografie che evidenziano non lesioni ossee in rocche e mastoidi e colonna cervicale. Rocche e mastoidi sono le ossa che stanno attorno all'orecchio, e vi è anche una radiografia del torace che evidenza un quadro di normalità.

COLOMBO - Il signor Luciano Gozzi è stato discusso perché portatore di bronchite cronica, broncopatia, ed osteoporosi. La prima importante annotazione da fare è che di questo paziente mancano informazioni cliniche a partire dal 1981. Quindi non sappiamo più nulla da 18 anni. La seconda annotazione è che la documentazione clinica relativa alle diagnosi discusse in aula ha dato luogo ad interpretazioni contraddittorie. Perché? Cominciamo con la bronchite cronica. La diagnosi emerge nel '75 ed è quella di una bronchite cronica semplice, tuttavia è una diagnosi costruita su una immagine radiografica del torace di aumentato spessore dell'albero broncovascolare, e su un test spirometrico alterato in modo significativo per quanto lieve. Dopo circa 2 anni il test spirometrico viene ripetuto e risulta ancora alterato in modo lieve, però la radiografia del torace viene ripetuta e questa volta risulta perfettamente normale. Quindi si cade nuovamente in quelle contraddizioni che sono tipiche quando si applicano delle metodiche poco standardizzate. Intendo dire la famosa radiografia del torace utilizzando emissione più dura o più molle dei raggi si possono avere delle immagini molto suggestive dell'albero broncovascolare e di trarre delle deduzioni cliniche imperfette. Nel 1980 i test spirometrici sono nuovamente patologici e l'anno dopo una nuova radiografia del torace è data nuovamente come normale. In assenza di una storia clinica convincente sul persistere dei sintomi come tosse produttiva per tempi ragionevolmente lunghi e cronici, qui la diagnosi di bronchite cronica o broncopatia come discusso dai consulenti tecnici, riposa soltanto su queste modeste alterazioni dei test spirometrici, che ricordo, sono al limite della significatività. Non c'è il dato clinico dei sintomi e non c'è la radiografia del torace coerente. Quale può essere stata la verosimile causa di questa bronchite cronica, se essa era presente? Il nostro paziente non risulta, secondo le nostre stime, esposto a valori significativi di vinil cloruro monomero, risulta invece essere stato un forte consumatore di sigarette, 30 sigarette al giorno. E quindi semmai esisteva un problema respiratorio noi lo identificheremmo con il tabagismo. L'altro problema discusso in aula è l'osteoporosi, e anche in questo caso io credo che la disamina cronologica dei test e degli esami dà nuovamente dei risultati conflittuali. Perché? Nel 1965 il paziente aveva una diagnosi radiologica di osteoporosi, che poi è stata confermata nel '74 e nel '75. Nel '75 la diagnosi radiologica poteva lasciare adito a qualche particolare sospetto di patologia professionale perché veniva descritta la presenza di una osteoporosi, una atrofia ossea, a carattere areolare alle dita e questo riguardava, probabilmente, ma non è specificato, anche la terza falange del terzo dito della mano destra. Nella disamina della documentazione comunque appare presente altre indagini radiologiche che escludono la presenza di acroosteolisi. Invece confermano a Padova nel '75, lo stesso periodo in cui nell'indagine Fulc si annotavano queste alterazioni della mano, a Padova il paziente viene estesamente indagato e la diagnosi finale è osteoporosi, cioè non assolutamente lesioni di tipo osteolitico, sospetto della patologia professionale. D'altro canto nell'indagine Fulc una radiografia delle mani era risultata completamente negativa. Quindi nella storia di questo paziente c'è un alternarsi di radiografie diagnostiche per osteoporosi, compresa una osteoporosi di una falange che potrebbe dare adito a qualche sospetto, ma anche di radiografie, compreso il ricovero al Policlinico di Padova, in cui c'è semplicemente una diagnosi di osteoporosi diffusa alla colonna e il risparmio, per esempio, delle mani. Nel '76 si conferma nuovamente la osteoporosi e questa volta la diagnosi è di una osteoporosi dismetabolica. Quindi in un paziente che non ha avuto, secondo le nostre stime, esposizione livelli significativi di vinil cloruro, il riscontro di osteoporosi generalizzata dal '65 all'89, quindi lungo un arno di 16 anni, e che a più riprese è stato indagato con ricoveri, compreso al Policlinico di Padova, la più probabile natura di questa osteoporosi è una forma di congenita o su base metabolica. Esiste in questo paziente poi un terzo aspetto che può avere una importanza clinica, che in realtà non è stato trattato in aula ed è, come sempre, il coinvolgimento epatico. Nel '75 i documenti parlano di una epatopatia cronica a livello dell'indagine Fulc, due anni dopo vi è ancora epatomegalia con piccola alterazione degli enzimi e quattro anni dopo, nell'81, una visita di un internista rileva la presenza da una epatomegalia. Però è importante sottolineare che questo ingrandimento del fegato sembra essere moderato, e soprattutto non è un fegato aumentato di consistenza né irregolare, come a dire non è un fegato fibrosi. Quale può essere l'origine di questo coinvolgimento epatico? La più probabile origine è metabolica. Il paziente ha un tasso di colesterolo e di trigliceridi elevati, e quindi è verosimile che abbia una modesta infiltrazione grassa del fegato. Queste alterazioni comunque non sono state ulteriormente e sufficientemente indagate, mancano ecografie e mancano esami di immagine. Per concludere, nel nostro paziente nel quale non esiste una storia di esposizione professionale a vinil cloruro secondo le nostre stime, nella quale esiste invece una consistenza storia di abuso di sigarette, è verosimilmente presente una affezione respiratoria che potrebbe essere anche una forma di bronchite cronica semplice, ma non è adeguatamente diagnosticata e una osteoporosi che numerosi ricoveri ed esami tendono a definire come di natura congenita o metabolica.

OSCULATI - Quindi una affezione respiratoria che non riconosce un'azione possibile nella esposizione lavorativa a CVM o ad altre sostanze. Abbiamo poi l'altra diagnosi proposta dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, si tratta di una osteoporosi, osteoporosi non è patologia da CVM, assolutamente. Lo sarebbe la acroosteolosi, ma in questo caso si tratta proprio di osteoporosi, è una malattia generalizzata dallo scheletro del paziente. Per cui le patologie di cui questa persona è stata affetta non sono di natura professionale.

 

LUGATO PRIMO

 

CARRER - Lugato Primo, nato il 7/3/28, faldone 293. Parere dei CT del Pubblico Ministero: bronchite cronica, fenomeno di Raynaud. '75 la diagnosi. Storia lavorativa: dal maggio del '66 al settembre del '66 autoclavista CV6. Quindi dall'ottobre '66 al '67 autoclavista CV3, dal '68 all'83 autoclavista addetto macinazione PPB, operatore impianto CV8. Sarebbe quindi stato esposto a livelli di CVM compresi tra 200 - 500 ppm dal '66 al '67. Successivamente non risulterebbe essere stato esposto. Per quanto concerne l'esposizione questa è stata comunque sicuramente significativa nel periodo '66 - '67, un anno e mezzo comunque, mentre non risulterebbe esserci stata una esposizione significativa a polveri. Anamnesi patologica inizia nel '66 con una radiografia del torace che risulta nella norma. L'indagine Fulc conclude con: presenza del fenomeno di Raynaud, accentuazione della trama broncovasale, riduzione significativa dei volumi polmonari. La diagnosi si basa su una riduzione della capacità vitale del 26% e del Vems del 20%, e su un rilievo di accentuazione della trama broncovasale alla radiografia del torace. Il questionario CECA è invece risultato negativo. Per quanto riguarda le abitudini di questo soggetto viene rilevato che fuma 10 sigarette al dì da 30 anni fino a tutto il '75, inoltre, per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud è presente in anamnesi, mentre sono risultati negativi il cold test e la fotopletismografia. Abbiamo un ricovero ospedaliero nell'81, durante il quale la radiografia del torace è normale. Abbiamo poi i rilievi durante le visite sanitarie aziendali presenti fino all'82 che non riportano presenza di fenomeno di Raynaud. In queste schede sono anche riportate una spirometria del '78 e una dell'80, risultate nei limiti di norma. Nel '94 il lavoratore viene ricoverato con diagnosi di neoplasia del retto. Alla ecoendoscopia rettale viene rilevato sovvertimento ecostrutturale a tutta parete e con iniziale interessamento del tessuto perirettale. Non evidenti i linfonodi patologici. Viene eseguito l'esame istologico sul pezzo operatorio che rileva adenocarcinoma moderatamente differenziato, ulcerato infiltrante l'intero spessore della parete muscolare. E` poi segnalata la relativa classificazione. La radiografia del torace è risultata nella norma. Abbiamo infine nel '95 un ricovero per rifacimento dell'anopraeter, cioè la ricostruzione della struttura dell'ano compromessa dopo l'intervento di asportazione del tumore. Durante questo ricovero esegue una ecografia epatobiliare che rileva presenza di formazione ipoecogena di 2,8 centimetri al settimo segmento. Per quanto concerne la radiografia del torace risulta nella norma.

COLOMBO - Il signor Primo Lugato è stato discusso per bronchite cronica e fenomeno di Raynaud. La bronchite cronica è stata diagnosticata solo nel '75 durante l'indagine Fulc, e sulla base di una radiografia che dava congestione broncovasale e un test spirometrico al limite del patologico. Quindi una lieve riduzione funzionale. Nel '78, '80, '81 e '95 vi sono test strumentali che negano l'esistenza di un danno dell'apparato bronchiale. Nel '78, '80 le spirometrie sono negative e nell'81 - '95 le radiografie del torace sono normali. Poiché in tutti questi anni non viene mai segnalata la presenza di disturbi clinici tipo bronchite cronica, cioè lunghi periodi di tosse produttiva, questa diagnosi di bronchite cronica non è, a nostro giudizio, sostanziata dai documenti sanitari che noi abbiamo consultato. E lo stesso vale per il fenomeno di Raynaud, che è stato autocertificato nel '75 durante l'indagine Fulc, ma ricordo che in quella occasione il test del freddo e la pletismografia risultarono normale. Poi tra il '75 e l'82 vi è stata una certa raccolta di notizie cliniche sulla scheda sanitaria aziendale, ma tra queste notizie cliniche non si fa menzione di fenomeno di Raynaud. E quindi a nostro parere in un soggetto che è anche fumatore, questa versione della bronchite cronica e del fenomeno di Raynaud a noi risulta inconsistente dalla consultazione delle carte sanitarie. Per quanto riguarda i rischi professionali anticamente, negli anni '66 e '67 questo paziente aveva avuto una breve ed intensa esposizione a valori compresi tra 200 e 500 parti per milione. Infine, nelle carte sanitarie emerge nel '94 la neoplasia del retto, ma, come abbiamo già avuto modo di discutere, è una neoplasia intestinale che colpisce in modo frequente, circa 40, 50 casi ogni 100 mila maschi l'anno e non vi è nessun rapporto eziologico con l'esposizione professionale al CVM.

OSCULATI - Concludendo, le diagnosi proposte dai CT del Pubblico Ministero di bronchite cronica e di fenomeno di Raynaud ci paiono insostenibili, sulla scorta della documentazione a nostra disposizione. Nessun'altra patologia di origine professionale è possibile ipotizzare, sempre dall'esame della documentazione in nostro possesso.

 

MARELLA ROMANO

 

CARRER - Marella Romano, nato il 11/11/27 e deceduto il 24/8/93. Faldoni 300 e 301. Parere dei CT del Pubblico Ministero: anemia ipoplastica, leucemia e poi leucemia mielomonocitica cronica, diagnosi nell'84 e bronchite cronica. Storia lavorativa che inizia nel '56, dal '56 al '68 calandrista operatore Dray Blend, capo sala insaccamento reparto CV5/15. Nel '69 addetto stoccaggio, op. Blender reparto CV5/15. Dal '69 al '73 primo operatore impianto PPb reparto CV8. Infine, dal '73 all'82 are archivista, assistente di progettazione reparto Utl. Risulterebbe quindi essere stato esposto a CVM a livelli di 5 - 50 ppm dal '56 al '73. Si tratta quindi di una esposizione a CVM non significativa, mentre potrebbe essere stato esposto a polveri di PVC quando addetto all'insaccamento. La storia clinica inizia nel '70, è disponibile una visita aziendale durante la quale viene annotato fumo 15 sigarette al dì. Nel '75 l'indagine Fulc conclude con: leucopenia, cioè riduzione dei globuli bianchi, riduzione significativa dei volumi polmonari. Durante questa indagine rilievo di ex fumatore da meno di 5 anni, prima fumava meno di 10 sigarette al giorno. Il questionario CECA è negativo. La radiografia del torace presenta accentuazione della trama broncovascolare, la spirometria presenta riduzione significativa dei volumi polmonari. E` basata su un deficit del CV del 21% e del Vems del 22%. Nell'80 esegue una spirometria che risulta nella norma. Nell'83 una radiografia del torace con esito di lieve aumento della trasparenza dei campi polmonari, blocco aderenziale costofrenico sinistro con ispessimento pleurico marginale e qualche stria sovrabasale. Nell'84 viene ricoverato e la diagnosi è di anemia ipoplastica. In particolare il mielogramma, cioè l'esame dei tessuti che producono le cellule ematiche indica: prevalenza di forme immature della serie granuloblastica con diminuzione di quelle eritroblastiche. Quindi stato ipoplasico della serie rossa, inibitorio per serie granuloblastica. Vi è quindi una riduzione delle cellule che produrranno i globuli rossi, ed anche una presenza di forma immatura di un tipo di cellule dei globuli bianchi. Esegue anche una laparoscopia che evidenzia un fegato di aspetto normale. Alla dimissione viene avanzata l'ipotesi che il quadro possa evolvere verso una leucosi. Il quadro di anemia naturalmente. Nell'86 esegue una radiografia del torace con aumento della trasparenza dei campi polmonari, rinforzo delle strutture ilari, trama accentuata nella parte inferiore del campo polmonare. Blocco aderenziale ed ispessimento marginale a sinistra. Nell'88 c'è una nuova radiografia del torace che risulta nella norma. Nel '90 una ulteriore radiografia del torace che presenta lieve rinforzo della ombra ilare destra e della trama in para-cardiaca inferiore destra con alcuni aspetti a binario. Aumento della trasparenza dei campi polmonari, blocco del seno costofrenico sinistro con lieve ispessimento del margine costale. Nel '90 è disponibile un esame istologico di frustolo di tessuto epatico che rileva: cilindro di tessuto epatico di regolare struttura, si osservano focolai sinusoidali e paraportali di ematopoiesi eterotopica. Quindi la presenza di focolai di produzione di cellule del sangue al di fuori delle normali sedi. Nel '91 ricovero con diagnosi di sindrome mielodisplasica, leucemia mielomonocitica cronica. Esegue durante questo ricovero una radiografia del torace che evidenza: lieve aumento della trasparenza dei campi polmonari, accentuazione della trama alle basi, blocco del seno costofrenico sinistro con ispessimento margino-costale fino all'apice. Seguiranno poi nel '92 e nel '93 numerosi altri ricoveri correlati alla patologia leucemica, per la quale eseguirà anche numerose emotrasfusioni. Nel '92 abbiamo un'altra radiografia del torace che presenta blocco costofrenico sinistro, rinforzo della trama agli ili e alle basi. Infine, il 24 agosto del '93 avviene il decesso in ospedale con diagnosi anatomopatologica di leucemia mieloide, cirrosi epatica micronodulare con emosiderosi, broncopolmonite, stasi ed edema, aderenze pleuriche bilaterali diffuse.

COLOMBO - Il signor Romano Marella decede all'età di 66 anni per le complicanze di una neoplasia maligna, la leucemia mieloide è una condizione che dà una spettanza di vita a lungo termine calcolata in ordine del 20, 25% a cinque anni, e coloro che sopravvivono più a lungo sono sostanzialmente i pazienti che possono essere trattati con un trapianto di midollo. La letteratura internazionale non correla assolutamente il rischio di leucemie, e in particolare la leucemia mieloide con esposizione professionale al vinil cloruro. In questo specifico paziente poi, secondo le nostre stime, l'esposizione è stata del tutto ininfluente perché al massimo è stato esposto, secondo i nostri conti, a 50 parti per milione, che è un valore nettamente inferiore a quello soglia capace di produrre i noti danni all'organismo. L'altra diagnosi che è discussa in aula è la bronchite cronica, e dalla disamina dei documenti devo dire che si ottengono delle contrastanti risultanze. Nel '75 la diagnosi di bronchite cronica riposava sul riscontro di una radiografia del torace con un aspetto di ingorgo broconvascovale e dei test spirometrici che davano una lieve riduzione ventilatoria. Cinque anni più tardi vengono ripetuti i test spirometrici e risultano perfettamente normali. Ulteriori esami radiologici del torace condotti a distanza di 8 e 11 anni dall'indagine Fulc, parlano in favore di un enfisema lieve polmonare. Qui danno l'impressione che vi sia comunque un danno. Curiosamente nell'88 una radiografia del torace nega la presenza di alterazioni. Ma nel '90 e nel '91 due nuovi esami radiologici parlano di una accentuazione della trama broncovascolare. Quindi il bilancio radiologico è nettamente in favore per la presenza di un aumento della trama broncovascolare, e quindi nella larga accezione di questa indagine, della presenza di una sofferenza broncovascolare. I test spirometrici invece sono risultati negativi, ma l'ultimo risale all'80; mentre la diagnosi di enfisema sembra supportata da due indagini radiologiche, nell'83 e nell'86. Quindi saremmo di fronte ad una broncopneumopatia cronica ostruttiva seppur di grado molto lieve, moderato. Quale può essere la possibile causa? Una volta acclarato che, secondo le nostre stime, l'esposizione professionale è stata ininfluente il fattore di rischio che qui può avere avuto un ruolo è il fumo di sigaretta. Sono riportati consumi di 10 sigarette al giorno. Però, ripeto, questa è una diagnosi di una lieve forma di broncopneumopatia e dal '75 al '91 non abbiamo una diagnosi clinica, cioè non è riportato il sintomo decisivo per qualificare la presenza della bronchite cronica.

OSCULATI - Abbiamo dunque un lavoratore che è stato esposto a livelli non significativi a CVM per la durata della sua attività lavorativa, ed infatti ha sviluppato due patologie che non possono riconoscere un fattore eziologico nel CVM, neanche teoricamente, sto parlando della leucemia mieloide in tutta la sua sequenza che abbiamo visto nel dettaglio poco fa, e una broncopneumopatia che sembrerebbe essere di tipo cronico ostruttivo. Due patologie, lo ripeto, che non riconoscono in questo caso una eziologia professionale.

 

MASIERO MARIO

 

CARRER - Abbiamo adesso il caso del signor Masiero Mario, nato il 10/5/31, faldone 451. Parere dei CT del Pubblico Ministero: epatopatia, bronchite cronica. Storia lavorativa: dal '56 al '67 operatore CV%, dal '67 all'85 capoturno CV5/15, dall'85 all'86 cassa integrazione. Risulterebbe quindi essere stato esposto a CVM a livelli compresi da 5 - 50 ppm dal '56 al '74. Successivamente dal '75 all85 a livelli inferiori a 5 pmm. Nel complesso quindi una esposizione non significativa a CVM e non risulta essere stato esposto a polveri di PVC. Anamnesi patologica: nel '72 visita presso il servizio sanitario aziendale, non viene evidenziata anomalia all'esame obiettivo, in anamnesi viene segnalato fumo di 20 sigarette al dì. Nel '74 una ulteriore visita che rileva, da parte del medico all'auscultazione del torace, la presenza di rantoli prevalentemente espiratori su tutti i campi polmonari. Nel '75 indagine Fulc dalla quale ricaviamo che è stato esposto in passato per 4 anni a silicio, a carburo e anche a calore. E` stato ex fumatore di 1 - 10 sigarette al dì, è bevitore di vino anche fuori pasto di 1 litro al dì. Non viene annotata broncopneumopatia. E` presente epatomegalia inferiore a 3 centimetri. GOT, GPT e fosfatasi alcalina nella norma, GammaGT pari a 69. Il questionario CECA risulta positivo per bronchite cronica semplice, la radiografia del torace presenta accentuazione trama broncovasale, la spirometria non è stata eseguita. Le conclusioni sono di: epatopatia cronica. Nel periodo '74 - '85 sono disponibili i dati degli accertamenti sanitari periodici dai quali ricaviamo che si tratta di un fumatore di meno 20 sigarette al dì fino all'81, e meno di 10 sigarette al dì successivamente. E` presente potus di 100 - 200 grammi al giorno di alcool. E` presente tendenza all'obesità e viene rilevata epatomegalia. GOt e GPT risultano nella norma, le GammaGT invece risultano sempre mosse con valori compresi tra 34 e 55. Vi è rilievo anche di aumento di MCV con valori di 97 e 108, esegue radiografie del torace che risultano generalmente nella norma, ed esegue anche spirometrie. In particolare si osserva una progressiva riduzione degli indici spirometrici con una capacità vitale che passa dal 87,4% nel '77 al 76,7% nell'84 e un Vems che passa dal 73,3% nel '77 al 56,1% nell'84. Nel settembre del '77 vi è una richiesta di riconoscimento di malattia professionale epatopatia da CVM, che viene respinta dall'Inail. Nel '90 una radiografia del torace evidenza: accentuazione della trama broncovasale, piccolo blocco dei seni costofrenici, enfisema. Sempre nel '90 abbiamo un ricovero ospedaliero con diagnosi di aritmia cardiaca, dislipidemia tipo 2b. Viene rilevato fumo di 10 sigarette al dì, GOT GPT e fosfatasi alcalina risultano nella norma, la GammaGT pari a 54, il colesterolo a 292, i trigliceridi a 231, MCV nella norma, HBsAG negativo. Nella lettera di dimissione di questo ricovero non vengono segnalate anomalie della funzionalità epatica o respiratoria, e viene prescritta una terapia con farmaci per correggere l'aritmia cardiaca. Nel '95 abbiamo un ricovero con diagnosi di cataratta, i dati che ci interessano sono: in anamnesi patologica non viene annotata presenza né di broncopneumopatia né di epatopatia. E` annotato consumo di mezzo litro die di vino, GOT, GPT e GammaGt sono nella norma, colesterolo lievemente aumentato, 223, trigliceridi nella norma. MCV nella norma, HBsAG ed antiHCV nella norma. Esegue una radiografia del torace che presenta aumento della trasparenza, ombra cardiaca nei limiti.

COLOMBO - Il signor Masiero di 68 anni è discusso come portatore di epatopatia e bronchite cronica. La diagnosi di epatopatia risale all'indagine Fulc quando fu rilevato un modesto grado di epatomegalia e un piccolo incremento della GammaGT. Nei 10 anni successivi si conferma l'epatomegalia ed interessante il riscontro di un MCV di 108. In un paziente come questo che non ha avuto, secondo le nostre stime, una esposizione a livelli pericolosi di CVM, ma ha avuto una storia significativa di consumo di bevande alcoliche, l'MCV potrebbe sottintendere un certo danno metabolico da alcool. In realtà il paziente ha un altro fattore possibile di coinvolgimento epatico, ed è il sovrappeso corporeo che si unisce alla displipidemia. Dall'85 al '95 non vi sono più esami disponibili, ma gli esami del '95 escludono malattie virali del fegato, e soprattutto danno gli enzimi epatici questa volta perfettamente normali. Quindi l'impressione clinica è che questo paziente abbia avuto un coinvolgimento epatico di grado molto modesto, coinvolgimento che non è possibile qualificare perché non disponiamo di esami ecografici di immagine adeguati. Ma se c'è in qualche momento della storia un danno al fegato viene spontaneo correlarlo con il potus e con la situazione metabolica del sovrappeso e della displipidemia. Nella storia è anche discussa la bronchite cronica. In effetti fin dal 1974 questo paziente aveva dei sintomi riscontrati all'esame obiettivo sotto forma di rantoli, quando si procede alla auscultazione dell'apparato respiratorio mediante stetoscopio e fonendoscopio si possono, in genere, rilevare i rumori fisiologici ed eventualmente i rumori patologici aggiunti. Il rantolo è un rumore aggiunto, e in genere dà la misura della presenza di processi di infiammazione nelle vie respiratorie, ed è un segno caratteristico per esempio della bronchite. Ora, in questo paziente la diagnosi di bronchite cronica semplice è stata effettuata nel '75 sulla base di questionario nel rilievo di una radiografia del torace. Curiosamente pochi anni dopo, nell' 85, la radiografia del torace risultava negativa, ma questa volta i test spirometrici mostravano un significativo incremento. Cioè una perdita della funzione respiratoria. Nel 1990 una radiografia del torace dà la diagnosi di enfisema e, apparentemente, questa diagnosi è anche presente nel 1995. Quindi in un paziente come il signor Mario Masiero, nel quale non è stata mai riscontrata sul piano clinico la diagnosi genuina di bronchite cronica, cioè la presenza di almeno 3 mesi l'anno di tosse produttiva per 2 anni consecutivi, però sono stati in più momenti identificate alterazioni anatomiche sotto forma di radiografie che hanno mostrato o ispessimento della trama broncovascolare, o rarefazione della trama respiratoria, enfisema. Se è vero l'enfisema non è più una bronchite cronica, ma è anche una broncopneumopatia cronica ostruttiva. Quale può essere la probabile causa di questo disturbo respiratorio, se è clinicamente riconducibile ad una bronchite cronica o a una broncopneumopatia cronica ostruttiva? Poiché a noi non risulta esposto e poiché non risulta avere avuto una serie di infezioni respiratorie, il consumo quotidiano di 20 sigarette è un fattore di rischio riconosciuto che potrebbe spiegare queste alterazioni da noi riscontrate.

OSCULATI - Si tratta di un paziente che è presente un interessamento epatico che forse non assume niente di patologia, che è chiaramente legato all'abuso alcolico, e un quadro di patologia broncopolmonare che si evolve, la documentazione in qualche caso è contraddittoria, che comunque non può essere ricollegato all'azione eziologica del CVM per due motivi: primo, perché scientificamente non è possibile fare questo tipo di collegamento, e secondo perché l'esposizione professionale alla sostanza non fu mai a livelli sufficienti a provocare patologia. Dunque in questo caso nessuna patologia di tipo professionale.

 

MAZZOLENI GIOVANNI

 

CARRER - Mazzoleni Giovanni, nato il 13 marzo del 1938, faldone 310. Parere dei CT del Pubblico Ministero: epatopatia e broncopatia. Storia lavorativa: dal '67 al '68 aiuto blenderista al CV5/15, dal '68 al '70 insaccatore CV5/15, dal '70 al '73 pulizia linee e carico blender CV5/15, dal '73 all'84 operatore parco serbatoi, dall'84 al '90 DIS addetto apertura celle, incartamento lastre. Risulterebbe quindi un'esposizione a CVM dal '67 al '68 compresa tra tra 5 - 50 pmm, dal '68 al '70 compresa tra 50 - 200 ppm, dal '70 al '73 compresa tra 5 - 50 ppm. Successivamente non sarebbe più stato esposto a CVM. Nel complesso quindi una esposizione che è ai limiti di quella ritenuta significativa per un periodo di circa 2 anni. Inoltre potrebbe essere stato esposto a polveri di PVC. La storia clinica inizia nel '75 con l'indagine Fulc, che conclude con epatopatia cronica riferibile all'esposizione a CVM. Radiografia del torace: accentuazione della trama broncovasale. Vi è rilievo di bevitore di vino 1 litro al dì, e di superalcolici un bicchiere al dì. Si tratta di un fumatore da 20 - 30 anni di 10 - 20 sigarette al dì. Viene rilevata epatomegalia superiore a 3 centimetri, GOT e GPT sono nella norma, GammaGT minore di 50. Il questionario CECA è positivo per bronchite cronica semplice. La radiografia presenta accentuazione della trama broncovasale. Spirometria nella norma. Nel periodo '77 - '78 esegue alcuni ricoveri per otite cronica bilaterale. Durante questi ricoveri vi è rilievo che si tratta di un modesto bevitore e fumatore di 20 sigarette al dì. Esegue esami di laboratorio, GOT risulta pari a 31 e a 20, GPT pari a 24 e 14, GammaGT pari a 40 e 53. Radiografia del torace nella norma. Nel '78 l'Inail respinge la richiesta di indennizzo per malattia professionale, epatopatia. Nell'80 effettua una visita presso il centro di medicina del lavoro in occasione della quale viene rilevato GOt e GPT nella norma, GGT 34, E alla visita fegato debordante di 3 centimetri dall'arcata costale. La diagnosi di questa visita è di epatopatia professionale. Nello stesso anno l'Inail respinge la richiesta di indennizzo per malattia professionale da CVM. Nell'81 esegue un ricovero presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Padova con diagnosi di dimissione di: non segni di malattia da CVM, segni di epatopatia modesta di natura aspecifica. Durante questo ricovero viene rilevato che si tratta di un bevitore di vino di 1 litro e mezzo al dì, di un fumatore di 20 sigarette al dì. Vi è una alterazione degli enzimi di funzionalità epatica, GOT 55, GPT 62 e GammaGT 149. La radiografia del torace presenta: campi polmonari bene espansi, trasparenza aumentata specie alle basi. La spirometria risulta nella norma, così come risulta nella norma anche la termometria cutanea alle mani. Infine, nel '93 viene ricoverato per lombosciatalgia sinistra e dimesso con diagnosi di discopatia L4, L5 ed L5, S1. Quindi presenza di protrusione discale a questi livelli della colonna lombare. Durante questo ricovero GOT e GPT risultano nella norma, GammaGT 56, MCV 90,5, colesterolo 243, HbsAg negativo. Infine, esegue una radiografia del torace che presenta: lieve aumento della trasparenza dei campi polmonari. Non lesioni parenchimali a focolaio in atto.

COLOMBO - Il signor Mazzoleni è discusso in aula come portatore di una epatopatia e una broncopatia. La epatopatia è ancora una volta diagnosticata sulla base di una modesta epatomegalia identificata nell'indagine Fulc, e ad incerto movimento degli enzimi, in particolare piccola alterazione della GammaGT. Dal '75 all'80 ci sono due o tre occasioni nelle quali gli enzimi risultano al limite, e l'unico significativamente alterato è ancora una volta la GammaGT, però per incrementi minimi. Nell'80 si riscontra ancora epatomegalia, 3 centimetri, e nel ricovero all'ospedale di Padova nell'81 vi sono ancora gli enzimi epatici alterati. Nel '93, 15 anni dopo gli enzimi epatici sono completamente normali. Quindi, dovendo valutare questa situazione vi è una evidenza di un modesto interessamento epatico, che però è apparentemente risolto dopo gli anni ottanta perché gli enzimi normalizzano. Non vi sono esami importanti, decisivi sul piano diagnostico, mancano infatti le tecniche di immagine, l'esame ovviamente istologico. Quindi non siamo tecnicamente capaci di esprimere il nostro parere se esiste o no una vera malattia del fegato. L'impressione è che non esista una malattia del fegato. Se un interessamento epatico è stato presente in questo paziente, è ragionevole considerare due fattori di rischio: nel '68 - '70 è stato esposto per due o tre anni a dei valori liminari di CVM, però per tutto l'arco della sua vita professionale ed ancora prima ed ancora dopo ha denunciato un sostenuto consumo alcolico. Considerando l'esposizione transitoria breve e a livelli non decisamente pericolosi di esposizione, perché il fatto che il vinil cloruro monomero quando lede il fegato causa o un angiosarcoma epatico o la fibrosi epatica. Questo comportamento degli enzimi con questa epatomegalia, che poi non viene più identificata, fu ritenere più probabile un interessamento epatico da alcool. Ma, ripeto, non abbiamo elementi significativi per qualificare il tipo di danno. Per quanto concerne la broncopatia nuovamente nel '75 viene diagnosticata una bronchite sulla base di una radiografia del torace. In quell'anno però la spirometria è perfettamente normale. In seguito, dal '75 all'81 due radiografie del torace e un esame spirometrico effettuato al Policlinico di Padova danno dei risultati perfettamente normali. Quindi, diciamo negli anni in cui il paziente ha avuto attività professionale che potrebbero averlo esposto comunque a dosi molto basse di vinil cloruro, c'è una solida evidenza che l'apparato respiratorio è integro e normale. Tuttavia il paziente è un fumatore cronico di 20 sigarette al giorno. Nel '93 c'è uno iato, quindi 12 anni tra l'81 il ricovero di Padova e il riscontro del '93 vi è una identificazione radiografica di una lieve trasparenza dei campi polmonari, come a suggerire un processo modesto di enfisema e broncopneumopatia cronica ostruttiva. Vista la cronologia degli eventi è ragionevole pensare che si sia accumulato negli anni un danno respiratorio da fumo, poiché il paziente ha riconosciuto il consumo di 20 sigarette al dì per molti anni.

OSCULATI - In conclusione si tratta si due patologie proposte: epatopatia e broncopatia, che non sono sufficientemente dimostrate sulla scorta della documentazione agli atti. In realtà è possibile apprezzare soltanto qualche piccola variazione di tipo funzionale del fegato e di immagine del polmone. Per cui non vi è dimostrazione agli atti concreta e scientificamente proponibile di patologia.

 

L'udienza viene momentaneamente sospesa

 

MOCCIA GIOVANNI

 

CARRER - Moccia Giovanni, nato il 29/12/28, fascicolo 20. Parere dei CT del Pubblico Ministero, ritengono presente una broncopatia cronica e di una neoplasia vescicale. Mentre ritengono che la riferita neoplasia polmonare possa essere una metastasi di quella vescicale. Storia lavorativa: dal '72 al '73 insaccatore CV15; dal '73 al '76 preparazione cariche CV5/15, dal '76 all'80 preparazione sali e pesatura CV5/15, nell'80 fuori organico, dall'80 all'82 pulizia strade e diserbo. Sarebbe stato esposto a di livelli CVM compreso tra 5 - 50 ppm dal '72 al '76. Ed inferiore a 5 ppm dal '76 all'80. Nel complesso quindi una non significativa esposizione a CVM ed una possibile esposizione a polveri quando ha svolto la mansione di insaccatore nel '72 - '73. Storia clinica: inizia nel '74 con un ricovero ospedaliero durante il quale in anamnesi viene segnalato che ha fumato 20 sigarette al dì fino a 6 - 7 anni prima. E viene definito tabagista cronico. Riferisce che da circa 30 anni soffre di tosse produttiva, quindi con produzione di escreato, prevalentemente al mattino con crisi saltuarie di tipo asmatiforme. Ed inoltre da 20 anni soffre anche di dispnea da sforzo di medio grado. Nel '75 partecipa all'indagine Fulc e viene rilevato che si tratta di un fumatore da 30 - 40 anni di 10 - 20 sigarette al dì. Nell'anamnesi è segnalato un ricovero nel '54 per bronchite cronica e che il soggetto è in terapia con broncodilatatori per bronchite cronica stagionale, stagionale indicherebbe la natura allergica di questa bronchite. Questionario CECA positivo per bronchite cronica semplice. Radiografia del torace: accentuazione trama broncovasale, inoltre sono segnalati esiti di TBC e note di enfisema alle basi. La spirometria rileva un quadro di grave broncoostruzione. Nell'80 viene prescritto dal medico curante un periodo di malattia per bronchite asmatica. Nell'84 viene ricoverato con diagnosi broncopneumopatia cronica ostruttiva. La radiografia del torace presenta diffuso aumento della trasparenza dei campi polmonari. Il paziente viene messo in terapia con farmaci broncodilatatori e cortisonici. Nel maggio del '90 un ulteriore ricovero con diagnosi di broncopatia cronica ostruttiva. Radiografia del torace: aumento trasparenza dei campi polmonari. Spirometria: insufficienza ventilatoria da discreta bronco - ostruzione associata a grave ostruzione bronchiolare e a discreta riduzione della superficie respiratoria. Viene ancora una volta messo in terapia con farmaci broncodilatatori e cortisonici. Nell'aprile del '93 ricovero con diagnosi di neoformazione vescicale. Nel corso di questo ricovero viene segnalato che si tratta di un paziente affetto da asma bronchiale. Alla visita l'obiettività toracica è nella norma. La radiografia del torace evidenza enfisema, esegue una ecografia renale ed una transrettale che evidenziano massa vescicale. L'esame istologico della massa vescicale risulta in carcinoma uroteliale papillare ben differenziato infiltrante la sottomucosa. Nel '94 viene ricoverato per ritenzione acuta di urina, bronchite cronica asmatiforme acutizzata. Durante il ricovero esegue una radiografia del torace che evidenza addensamenti disomogenei a carico della metà superiore di entrambi i campi polmonari. TAC torace quadro di epatizzazione interessante i lobi superiori di entrambi i campi polmonari, con parziale presenza di broncogramma aereo ed interstiziopatia nel restante parenchima associata a numerosi addensamenti disomogenei. Il broncoaspirato risulta in isolati elementi epiteliali atipici, si consigliano ulteriori accertamenti. Ma qualche giorno dopo, il 31/10/94 avviene in ospedale il decesso per shock settico da neoplasia vescicale e polmonare.

COLOMBO - Il signor Giovanni Moccia decede all'età di 66 anni per una metastasi polmonare da neoplasia della vescica, ed in aula è trattato come portatore sia della neoplasia che di broncopatia. La diagnosi di broncopatia cronica è del '75, quando però viene riconosciuto che il paziente da almeno 30 anni ha i disturbi clinici della bronchite cronica, cioè la tosse produttiva. E da 20 anni ha i disturbi che sono probabilmente correlabili con una forma severa di broncopatia poiché compare sotto sforzo dispnea. Cioè incapacità a mantenere un normale atto e ritmo del respiro sotto sforzo, che testimonia difficoltà quindi nella ossigenazione del sangue. Nel 1975 subisce un ricovero e dei trattamenti farmacologici specifici per la cura di questa forma severa da bronchite, e in quella occasione viene diagnosticato asma, cioè una forma di bronchite cronica con una componente allergica. Nello stesso anno test spirometrici quantificano come grave il deficit respiratorio, e negli anni successivi il paziente va inesorabilmente incontro ad una serie di ricoveri per problemi respiratori documentati con idonei accertamenti radiologici e spirometrici, e alla fine risulta una diagnosi di enfisema polmonare, 1993. Non vi è quindi alcun dubbio che questo sia un paziente affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva grave. Ma l'aspetto che io ritengo fondamentale è che nel '75, quando è stata formalizzata la diagnosi della malattia, vi era già una storia che precedeva di 30 anni, quindi una storia che risale al 1945 quando il paziente era un giovane adulto, di broncopatia cronica. E da 20 anni, quindi 1955, di dispnea da sforzo. Epoche che precedevano nettamente l'ingresso nell'attività lavorativa del paziente che risale al 1972. Quindi è vero che esisteva una broncopatia, questa era severa, progressiva, una forma di broncopatia cronica ostruttiva, ma l'origine di questa malattia risale alla giovinezza del paziente. E quindi prende sempre più corpo l'interpretazione che il tabagismo potesse essere responsabile della malattia, la quale è stata però aggravata da una componente allergica e che probabilmente non ha nulla a che fare con il fumo di sigaretta. Il paziente è deceduto per metastasi polmonare di neoplasia vescicale. Abbiamo avuto modo di ricordare in casi precedenti che il carcinoma della vescica è un tumore che incide nel maschio con una frequenza che è di 4 o 5 volte superiore quella della donna, circa 20 casi ogni 100 mila abitanti maschi, e che ha alcuni definiti fattori di rischio. Tra questi fattori di rischio decisamente è assente il vinil cloruro monomero, mentre è riconosciuto in tutti i lavori il ruolo potenzialmente carcinogenetico del fumo di tabacco. Quindi la storia clinica di questo paziente è costellata da due malattie, che, a nostro giudizio, non hanno rapporti con l'attività professionale, ricordando poi che il paziente è stato esposto per 4 o 5 anni a quantità di vinil cloruro monomero che noi giudichiamo incapaci di offendere l'organismo umano. Cioè inferiore a 50 parti per milione.

OSCULATI - Non si può dunque confermare questa interpretazione di due patologie ben evidenziate, ben documentate, che non riconoscono e non possono riconoscere nel CVM un fattore eziologico, a fronte inoltre di una esposizione assolutamente irrilevante ai fini tossicologici.

 

MONTECCHIO ANTONIO

 

CARRER - Montecchio Antonio, nato il 29/2/32, faldone 320. Il parere dei CT del Pubblico Ministero è stato di: questa è una epatopatia in etilista e una broncopneumopatia cronica. Storia lavorativa: dal '64 all'85 insaccatore ed addetto essiccamento CV6, dall'85 all'87 cassa integrazione. Sarebbe quindi stato esposto a CVM dal '64 al '65 a livelli superiori alle 500 ppm. Dal '66 al '73 a livelli compresi tra 50 - 200 ppm, dal '74 al '76 a livelli compresi tra 5 - 50 ppm, dal '78 all'85 a livelli inferiore a 5 ppm. Una esposizione a CVM quindi significativa nel periodo '64 - '65, per due anni, ed ai limiti delle dosi significative nel periodo '66 - '73. Inoltre risulterebbe essere stato esposto a polveri di PVC, in quanto addetto a insaccamento ed essiccamento. Storia clinica: nel '74 vi è una radiografia del torace che risulta nella norma ed invariata dal 1964. Nel '75 i dati dell'indagine Fulc con consumo di 1 litro di vino al dì e sporadicamente di altri alcolici, fumo di 20 sigarette al dì da 30 anni. Rilievo di epatomegalia inferiore a 1 centimetro; GOT e GPT nella norma, GammaGt 107. Questione CECA nella norma, radiografia del torace: accentuazione della trama broncovasale. Spirometria nella norma. Le conclusioni dell'indagine sono state quindi di alterazione della funzionalità epatica e radiografia del torace: accentuazione della trama broncovasale. Nel periodo '76 - '85 vi è la documentazione sanitaria aziendale dalla quale si ricava un consumo di alcool inferiore a 100 grammi die dal '77 all'85, e il fumo di 20 sigarette die sempre in questo periodo. GOT e GPT risultano sempre nella norma, mentre le GammaGT sempre mosse. Radiografia del torace nella norma. Nel febbraio dell'84 viene ricoverato e la diagnosi è di ipertrofia prostatica semplice, microematuria. Per microematuria si intende la presenza di tracce di sangue nelle urine. Durante questo ricovero vi è il rilievo di potus 1 litro die, e fumo di 15 sigarette die. GOT e GPT risultano nella norma, GammaGT pari a 56. MCV nella norma, HBsAG negativo, colesterolo 253. Esegue una spirometria che risulta con volumi polmonari, statici e dinamici nei limiti della norma. I dati statici si riferiscono principalmente alla CV e al Vems, quelli dinamici sono i flussi espiratori. Nel complesso un quadro di normalità. Radiografia del torace: note di enfisema. Nel marzo del 1990 viene ricoverato per insufficienza respiratoria in broncopatia cronica. E la diagnosi di dimissione è di broncopatia ostruttiva in epatopatico con gastroduodenite ed ulcera duodenale, tachicardia fibrillatoria parossistica. Cioè è presente una aritmia del cuore caratterizzata da una frequenza elevata del battito cardiaco. Durante il ricovero vi è rilievo di potus, mezzo litro al dì, fumo 20 sigarette al dì. Non è presente epatomegalia, GOT e GPT risultano nella norma, GammaGT elevate, pari a 167, MCV nella norma, colesterolo elevato, pari a 301. Esegue una radiografia del torace che rileva: aumentata trasparenza polmonare, accentuato il disegno peribronchiale nelle parailari specie a destra. Esegue anche una spirometria con esito di: deficit ventilatorio ostruttivo di modesta entità, non variazione dopo broncodilatatore. Esegue quindi una visita pneumologica il cui esito è di basi ipomobili ed iperfonetiche con notevole broncospasmo e rumori umidi aggiunti. Enfisema polmonare con broncopatia cronica ostruttiva di grado discreto in riacutizzazione. Infine esegue anche una esofagogastroduodenoscopia con riscontro di esofagite e gastroduodenite erosiva con ulcera duodenale. Nella lettera di dimissioni infine viene segnalato che è stato ricoverato per riacutizzazione di bronchite ostruttiva, che si è risolta abbastanza rapidamente. Dopo alcuni giorni dal ricovero ha presentato un episodio allucinatorio verosimilmente dovuto ad astinenza. La situazione complessiva esige che il paziente conduca una vita morigerata con astensione dal fumo ed alcolici.

COLOMBO - Il signor Antonio Montecchio di 67 anni è discusso in aula come portatore di epatopatia in etilista e broncopneumopatia cronica. Per quanto riguarda la malattia respiratoria, durante il periodo che va dal '64 al '74 che coincide con il periodo lavorativo durante il quale il nostro paziente è stato esposto a livelli significativi di vinil cloruro monomero, vi sono delle certificazioni radiologiche che attestano un apparato respiratorio normale. Curiosamente l'anno successivo, nel '75, una indagine radiologica durante la indagine Fulc dimostra che è presente un certo aumento della trama broncovascolare, ma gli esami spirometrici sono perfettamente normali. Quindi nel '75, un paio di anni dopo che è terminata l'esposizione ai valori sospetti di vinil cloruro monomero e l'anno successivo all'ultimo referto radiologico considerato normale per quanto riguarda l'apparato respiratorio, viene posto il sospetto di una broncopneumopatia cronica con test spirometrici però normali. E non viene fatto alcun riferimento ai sintomi clinici, cioè alla tosse produttiva. L'altra certificazione è a distanza di nove anni, nell'84, dove una radiografia al torace suggerisce la presenza di enfisema, quindi un salto di qualità, una broncopneumopatia cronica ostruttiva, nuovamente però in presenza di test spirometrici perfettamente normali. Sei anni dopo, nel '90, il paziente viene ricoverato per una crisi respiratoria e la diagnosi finale è broncopneumopatia cronica ostruttiva di entità moderata con test spirometrici alterati in modo moderato. Non vi è dunque alcun dubbio che il signor Montecchio soffra di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, però il periodo dei dieci, dodici anni che corrispondono alla fase dei dieci anni di esposizione professionale aveva esami radiologici del torace perfettamente normali, e non era riferita sintomatologia clinica di tipo bronchite cronica produttiva. Poi compare progressivamente una alterazione degli esami radiologici, fino arrivare al '90 quando la sindrome clinica è anche sintomatica. Ricovero per insufficienza respiratoria. In tutto questo periodo però il nostro paziente ha continuato a consumare 20 sigarette al giorno, ed è ragionevole pensare che sia il fumo di tabacco il responsabile della comparsa delle lesioni a partire dal '74 e al loro progressivo peggioramento. Il paziente è anche discusso come portatore di epatopatia. Qui in realtà siamo di fronte ad un altro caso nel quale la diagnosi di malattia epatica è incerta. Infatti nel '75 è documentata la presenza di una epatomegalia sfumata, siamo a due anni dal termine dell'esposizione professionale, ed è presente una GammaGT moderatamente elevata, 107. Nei 10 anni successivi permane un modesto incremento della GammaGt e questa sfumata epatomegalia scompare, nel '90 non c'è più. Ma quando era stata rinvenuta nel '75 si trattava di una epatomegalia al limite, 1 centimetro. Invece nel '90 compare alla crisi, giudicata dai colleghi come da astinenza, che qualificherebbe il nostro paziente come un etilista, cioè un soggetto che dipende in senso psicofisico dal continuo apporto di bevande alcoliche. Nel '90 idonee valutazioni del tratto gastroenterico dimostrano la copresenza di lesioni attribuibili all'intossicazione cronica di etanolo, come la gastrite erosiva e l'ulcera duodenale. Il paziente aveva ammesso consumo di bevande alcoliche. Quindi nella storia clinica di questo paziente vi sono due malattie: una documentata in modo sufficiente, a nostro giudizio, che è la broncopneumopatia cronica; e l'altra non ben documentata affatto in termini di diagnosi e di severità della malattia che sarebbe l'interessamento epatico, che non possono essere, a nostro giudizio, correlate con l'esposizione professionale a vinil cloruro occorso tra il '64 e il '73, ma che rispettivamente hanno come possibili fattori eziologici il tabagismo cronico e l'abuso cronico di alcool che poi è sfociato nella sindrome neurologica dell'etilismo.

OSCULATI - Delle due diagnosi proposte, epatopatia e la broncopneumopatia, l'epatopatia non è affatto dimostrato che abbia diagnosi di malattia vera e propria, e comunque le modeste alterazioni sono chiaramente ed esclusivamente attribuibili all'abuso alcolico. La broncopneumopatia è invece ben documentata e l'anamnesi e l'evoluzione della patologia insorta ben prima dell'esposizione lavorativa a CVM la fanno attribuire, in via del tutto esclusiva, al fumo di sigaretta. Alla luce anche del fatto che, lo ripetiamo, quest'ultima patologia non riconosce come fattore eziologico possibile il CVM.

 

NALIN SERGIO

 

CARRER - Nalin Sergio, nato il 28/4/31, parere dei CT del Pubblico Ministero sul caso: epatopatia e broncopatia cronica, faldone 327. Storia lavorativa: dal '61 al '64 insaccatore CV14, dal '64 al '68 operatore polimeri MT2, dal '68 al '71 addetto formazione celle MT2, dal '71 al '73 operatore blender MT2, dal '73 all'86 operatore prepolimeri MT2. In base alle mansioni svolte risulterebbe essere stato esposto a CVM solo nel periodo '61 - '64 a livelli compresi tra 50 e 200 ppm di CVM. Quindi inferiore ai livelli significativi per la salute. Inoltre vi sarebbe probabilmente presente anche un'esposizione a polveri di PVC, sempre relativamente al periodo di addetto all'insaccamento. L'anamnesi patologica inizia nel 1975 con l'indagine Fulc, il soggetto è un bevitore di 1 litro di vino e fino a tre bicchierini di superalcolici al dì. Fuma da 20 - 30 anni 20 - 30 sigarette al dì. Viene rilevata una epatomegalia maggiore di 3 centimetri. GOt e GPT sono nella norma, GammaGT pari a 79. Il questionario CECA è positivo per bronchite cronica semplice. La radiografia del torace nella norma, spirometria presenta riduzione significativa dei volumi polmonari. Tale diagnosi è basata su un rilievo di un deficit del CV del 27% e del vems del 20%. Le conclusioni dell'indagine sono di: epatopatia cronica e di riduzione significativa dei volumi polmonari. Nel '76 viene ricoverato per essere sottoposto ad un intervento di ernioplastica inguinale destra, cioè una correzione dalla presenza di una ernia inguinale. Durante questo ricovero GOT e GPT risultano nella norma, così come la Rx del torace risulta nella norma. Nell'80 viene ricoverato per lombosciatalgia destra, GOT risulta nella norma, GPT pari a 37, GammaGT pari a 78 e MVC pari a 91. Infine, per il periodo '61 - '86 vi sono i dati degli accertamenti sanitari aziendali dai quali si ricava: presenza di potus meno di 100 grammi al dì o di 100 - 200 grammi al dì di alcool, fumo di almeno 20 sigarette al dì, tendenza all'obesità, presenza di modesti segni di bronchite catarrale, epatomegalia. Per quanto concerne gli esami eseguiti GOT e GPT risultano mosse nell'84 e nell'86, le GammaGT invece mosse nell'intero periodo '79-'84. In particolar modo negli ultimi esami disponibili dell'84 - '86 la GOT è di 42, la GPT di 85, la GammaGT di 63. HBsAG negativo, MCV nella norma. Vi sono poi diverse radiografie del torace tra l'80 e l'86 che risultano nella norma. Non risultano essere state eseguite spirometrie.

COLOMBO - Il signor Sergio Nalin, che oggi ha 68 anni, è in aula discusso come portatore di epatopatia e broncopatia cronica. La epatopatia è una diagnosi, a nostro giudizio, piuttosto leggera perché dipende dal riscontro nel '75 di un bordo epatico aumentato, una epatomegalia, e dalla GammaGt appena alterata. Vi è nell'80 un nuovo riscontro di GammaGT appena alterata e nell'86 vi è il riscontro di una epatomegalia con un piccolo movimento degli enzimi ancora presenti. Dall'86 ad oggi e 13 anni successivi mancano informazioni. Se queste alterazioni configurano una malattia epatica è impossibile dirlo, in quanto sono assenti i risultati di indagini ecografiche e tachigrafiche o istologiche. Se vi è una epatopatia è verosimile che questa sia legata al consumo di bevande alcoliche riscontrato in più punti patologico, e può anche essere presente una quota metabolica in quanto il paziente è considerato in sovrappeso. Certamente la esposizione a livelli liminari di CVM, che nell'antico era occorsa tra il '61 e il '64 non avrebbe ragione di sostenere questo movimento enzimatico, poiché è noto, la letteratura e dalla nostra esperienza che le uniche lesioni sono quelle a carico della componente fibrosa del fegato, mentre è presumibile che queste alterazioni epatiche siano da piccoli processi di infiammazione o di accumulo di grasso, steatosi epatica. La diagnosi di broncopatia cronica è, a nostro giudizio, corretta ma ci sembra definibile semplicemente come bronchite cronica semplice. Infatti il paziente nel '75 era stato riconosciuto come portatore di un piccolo difetto respiratorio agli esami spirometrici, ma aveva una radiografia del torace completamente normale. La radiografia del torace è rimasta normale nel '76 e nell'86, ultimo anno nel quale abbiamo informazioni cliniche. Quello che compare di nuovo nell'86 è il sintomo, cioè la bronchite catarrale che permette quindi di dire che è presente una forma di infiammazione cronica dell'albero respiratorio di tipo semplice, perché sia radiologicamente che nei tempi andati con la tecnica spirometrica non avevano evidenziato un difetto sostanziale respiratorio. Quello che a nostro giudizio è importante ricordare, è che questo paziente ha avuto una esposizione breve a livelli che possono avere causato danni tra il '61 e il '64, e che la radiografia del torace dal '75 all'86 è sempre stata negativa. Mancano informazioni negli ultimi 13 anni. Quindi la nostra interpretazione è che questa bronchite cronica semplice, sia da correlarsi piuttosto al continuo consumo di sigarette che ha raggiunto livelli compresi tra 20 - 30 sigarette al giorno.

OSCULATI - Una epatopatia niente affatto dimostrata come patologia nosologicamente in individuata, alcune incostanti alterazioni enzimatiche riferibili al potus, sicuramente a livelli adeguati a determinarla. Una broncopneumopatia è invece molto meglio documentata e, chiaramente, sulla base anamnestica dell'evoluzione della patologia si tratta di una bronchite cronica in particolare attribuibile al fumo, anche se presente in anamnesi in quantità e per durata in misura del tutto sufficiente. Dunque non patologie professionali.

 

ORTILE GUIDO

 

CARRER - Ortile Guido, nato il 5 settembre del 1925, faldone 456. Il parere dei CT del Pubblico Ministero sul caso è innanzitutto di: è un tumore alla vescica, la diagnosi è dell'87. Quindi i CT segnalano anche una broncopneumopatia cronica e microangiopatia, che sono invece del '75. Storia lavorativa: dal '72 all'80 insaccatore pulizia linee reparto CV15, dall'80 all'83 addetto confezionamento renyl PR21. risulterebbe stato esposto a CVM dal '72 al '74 a livelli compresi tra 5 - 50 ppm, e dal '78 all'80 a livelli inferiori a 5 ppm. Nel complesso quindi una esposizione a CVM non significativa, il lavoratore inoltre è stato probabilmente esposto anche a polveri di PVC. La storia clinica inizia con i dati dell'indagine Fulc che riportano: consumo di mezzo litro di vino die e sporadicamente di altri alcoolici. Fumo di 10 - 20 sigarette die da 30 - 40 anni. Il questionario CECA è positivo per bronchite cronica semplice. La radiografia del torace evidenza accentuazione della trama broncovasale. L'esame spirometrico è concluso con riduzione significativa dei volumi polmonari e si basa su un CV ridotto del 25% e un Vems ridotto del 15%. Il fenomeno di Raynaud è assente. La fotopletismografia basale nella norma, il cold test positivo. Le conclusioni dell'indagine sono state di: alterazione della funzionalità epatica e Rx del torace: accentuazione della trama broncovasale. Nell'agosto dell'80, durante un ricovero in reparto di oculistica viene segnalato un potus di 1 litro e mezzo al dì e il fumo di 20 sigarette al dì. Durante questo ricovero l'MCV risulta pari a 100. Nel novembre dell'80 vi è invece un ricovero presso il reparto di dermatologia presso il quale viene rilevato un potus di 2 litri al dì e il fumo di 20 sigarette al dì. Il lavoratore non riferisce disturbi tipo Raynaud. MCV risulta pari a 99. La radiografia del torace presenta una pseudo cisti in apice polmone destro ed aumento della trasparenza. Nel marzo dell'81 viene ricoverato in reparto di nefrologia e la diagnosi è di: ipertrofia vicariante rene destro. Microematuria saltuaria. Quindi è stato osservata, in assenza del rene di destro, di una ipertrofia di quello di destra e la presenza di tracce di sangue nelle urine. In particolar modo durante questo ricovero vi è una segnalazione in anamnesi dell'esecuzione di un esame spirometrico con diagnosi di deficit ventilatorio ostruttivo. Nell'83 viene ricoverato per scialoadenite cronica sinistra, quindi per una infiammazione cronica delle vie salivari. Esegue una radiografia del torace che risulta nella norma. Nell'87 ulteriore ricovero la cui diagnosi è neoplasia vescicale in portatore di mono rene chirurgico. In particolar modo in anamnesi viene segnalato che è un portatore di mono rene chirurgico per TBC renale. E` stavo infatti nefrectomizzato all'età di 27 anni. Quindi a seguito della infezione tubercolare del rene è stato sottoposto a questo intervento di asportazione. Vi è l'esame istologico sulla biopsia vescicale con diagnosi di: carcinoma uroteliale infiltrante. Vi è una radiografia del torace: sfondo fibroenfisematoso dei campi polmonari. Esegue una spirometria che risulta nella norma. Esegue una visita pneumologica i cui dati sono: obiettività pneumologica negativa a parte qualche rumore umido. Spirometria nella norma. Viene sottoposto, durante questo ricovero, ad intervento chirurgico per asportazione della massa tumorale a livello vescicale. Nell'87 viene ricoverata per pielite destra, quindi per una infezione a carico delle vie urinarie alte, e la radiografia del torace evidenza: sfondo fibroenfisematoso dei campi polmonari. Vi sono poi tra l'89 e il '91 altri ricoveri per problemi renali. In particolar modo nel '93 viene ricoverato e la diagnosi è di: neoplasia vescicale, carcinoma in situ del moncone uretrale destro. Durante questo ricovero esegue una radiografia del torace che evidenza un aumento della trasparenza di fondo dei campi polmonari. Durante il ricovero viene sottoposto ad intervento chirurgico per asportazione della formazione tumorale. Nel marzo del '94 un ulteriore ricovero con diagnosi di ernia jatale, quindi presenza di parte dello stomaco che è scivolata al di sopra del diaframma. Esegue una radiografia del torace che evidenza: aumento della trasparenza dei campi polmonari. Infine, nel dicembre del '94 esegue un ricovero per occlusione intestinale, in occasione di questo ricovero vi è una radiografia del torace che evidenza enfisema. Si segnala che nel corso dei numerosi ricoveri il lavoratore non ha mai segnalato la presenza di sintomi alle mani tipo Raynaud.

COLOMBO - Il signor Guido Ortile è discusso in aula come portatore di un tumore della vescica, una broncopneumopatia cronica e una microangiopatia. Vediamo subito la neoplasia della vescica. E` insorta nell'87, trattata chirurgicamente, vi è una recidiva di malattia nel '93 nuovamente trattata chirurgicamente. Come abbiamo già avuto modo di commentare, il carcinoma delle vie urinarie ha alcuni fattori di rischio ben identificate e tra queste assolutamente la letteratura internazionale non include il CVM, a prescindere dal fatto che il paziente in esame a noi risulta essere stato esposto per tre anni a valori infimi di vinil cloruro inferiore a 50 parti per milione. Invece è noto che il fumo di sigaretta è un fattore importante di carcinogenesi nella vescica, e il nostro paziente ha una lunga storia di consumo di sigarette quantificabile in un pacchetto al giorno. La seconda diagnosi è la bronchite cronica che affiora nel '75 come diagnosi di bronchite cronica semplice. In quella occasione due esami strumentali, la radiografia del torace e la spirometria davano risultati positivi. Negli anni successivi alcune radiografie del torace hanno documentato progressivamente la comparsa di enfisema. Quindi un salto di qualità nella diagnosi di bronchite verso la forma della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Nell'87 un esame spirometrico dava un valore questa volta normale. Nel '93 e nel '94 l'enfisema era radiologicamente confermato. Quindi non vi è alcun dubbio che il signor Ortile ha sviluppato una malattia respiratoria che ha avuto un suo crescendo di complicanze, pur rimanendo moderata nell'insieme. Dal '75 una bronchite cronica semplice fino al '94, ultima data alla quale abbiamo informazioni cliniche con una diagnosi certa di enfisema. Il paziente a noi risulta essere stato esposto per valori sufficienti a causare danni a vinil cloruro monomero per il '72 fino al '74, mentre questo crescendo di alterazioni respiratorie si snoda dal '75 al '94. E qui nuovamente noi tendiamo ad interpretare questi danni come causati dal fumo di sigaretta, un pacchetto al giorno. La terza diagnosi è molto inconsistente, ed è quella di microangiopatia. Nel '75 durante la certificazione dell'indagine Fulc non vi era stato riconoscimento di sindrome di Raynaud o di fenomeno di Raynaud, ma un test al freddo era risultato positivo. Il test al freddo è idoneo ad evidenziare delle alterazioni funzionali del sistema vascolare periferico, ed è probabilmente capace di identificare anche delle alterazioni funzionali evocate da stimoli simpatici legati, per esempio, al consumo di sigarette. Il nostro paziente durante tutti i 19 anni nei quali è stato sottoposto a vario titolo ad indagini sanitarie, non ha mai riferito la comparsa di fenomeni di Raynaud. Quindi questa diagnosi di microangiopatia è una diagnosi inconsistente, che si fonda su un esame eseguito 24 anni fa. Esame che non era capace di svelare l'angiopatia, ma che poteva diventare positivo per vari stimoli, compreso quelli collegati con il fumo di sigaretta.

OSCULATI - Dunque tre patologie, la più grave è il carcinoma vescicale che abbiamo visto essere patologia che è impossibile collegare causalmente all'esposizione al CVM. Poi la broncopneumopatia cronica in evoluzione, come spesso accade, altrettanto avulsa dal CVM come fattore eziologico. Infine il morbo di Raynaud, e questa è una diagnosi che non ci sentiamo di sottoscrivere per l'assenza di dimostrazione, oltre ad un cold test del '75 non vi è null'altro. Per cui dobbiamo ritenerla una diagnosi inconsistente. Per cui due patologie di origine extraprofessionale, la terza patologia che probabilmente non sussiste.

 

PAMPAGNIN GIUSEPPE

 

CARRER - Pampagnin Giuseppe, nato l'1/6/30, faldone 336, parere dei CT del Pubblico Ministero: epatopatia del '74 e bronchite cronica del '75. Storia lavorativa: dal '64 all'85 autoclavista, operatore alla polimerizzazione CV6 ed insaccatore. Dato che non si conoscono i tempi durante i quali sono state svolte le singole mansioni, i livelli di esposizione sono stati definiti nell'ambito della peggiore ipotesi possibile. Che quindi abbia svolto la mansione di insaccatore, no, la mansione di autoclavista. Quindi se avesse svolto la mansione di autoclavista sarebbe stato esposto dal '64 al '65 a livelli superiori a 500 ppm, dal '66 al '73 a livelli compresi tra 20 - 500 ppm, dal '74 al '75 a livelli compresi tra 5 - 50 ppm. Infine dal '76 all'85 a livelli inferiori a 5 ppm. Nel complesso quindi sicuramente una esposizione significativa a CVM, in particolar modo nel periodo '64 - '73, naturalmente presupponendo che abbia fatto sempre la mansione di autoclavista. Ed anche una possibile esposizione a polveri, in quanto ha svolto quella di insaccatore. Per quanto concerne la storia clinica: nel '75 abbiamo l'indagine Fulc, il lavoratore risulta essere bevitore di 2 litri di vino al dì, e di non essere un fumatore. Viene riscontrata epatomegalia con fegato debordante di 2 dita dall'arcata costale. GOT, GPT e GammaGT risultano nella norma. Il questionario CECA risulta negativo, la radiografica del torace nella norma. La spirometria presenta una riduzione del CV del 9% e del Vems del 22%. Le conclusioni dell'indagine sono: epatopatia cronica, quadro spirometrico di broncocostrizione. Dal '75 all'84 sono disponibili i risultati degli accertamenti sanitari aziendali, dai quali ricaviamo che non si tratta di un fumatore, vi è potus da 100 a 200 grammi die di alcool dal '77 all'83 e, successivamente, di meno di 100 grammi die di alcool. Il lavoratore riferisce saltuariamente tosse e dispnea, presenta tendenza all'obesità e viene rilevata epatomegalia. Per quanto concerne gli esami vi sono occasionali evidenze di lieve movimento di GOT, GPT e GammaGT. In particolar modo negli ultimi esami dell'84 GOT uguale 14, GPT a 25, GammaGT a 20. Le radiografie del torace sono generalmente nella norma. Per quanto concerne le spirometrie il CV sempre nella norma, per quanto riguarda il Vems vi è un deficit nel '78 pari al 32%, con un rapporto Vems/CV uguale a 56 e quindi pari al 75% del teorico. Nell'81 abbiamo un Vems che è ridotto del 35% e il rapporto Vems e CV è pari al 76% del teorico. Infine il Vems risulta normale nell'84. Quindi nella spirometria dell'84 c'è un quadro di normalità dell'esame. Viene segnalato poi nello stesso anno esame di laboratorio nella normalità, ma avevamo già detto questo prima. Aprile nell'85 viene ricoverato per ernia inguinale destra. Si rilevano GOT, GPT, GammaGT e MCV nella norma, HBsAG negativo, Rx del torace nella norma. Infine, nel febbraio del '91, in occasione di un ricovero per varici all'arto inferiore sinistro GOT, GPT e GammaGT e MCV risultano nella norma, la radiografia del torace presenta lieve aumento della trasparenza di fondo dei campi polmonari, accentuazione delle ombre ilari.

COLOMBO - Il signor Giuseppe Pampagnin è discusso in aula come portatore di epatopatia e bronchite cronica. Ancora una volta la diagnosi di epatopatia è abbastanza impalpabile perché fa riferimento ad una epatomegalia riscontrata durante l'indagine Fulc del '75, la stessa epatomegalia è nuovamente riscontrata nell'84 quando gli enzimi epatici erano appena alterati, ma poi dall'84 al '91 vi è soltanto il riscontro periodico di enzimi epatici normali e non compare nessun dato relativo né all'epatomegalia né a tecniche di immagini idonee a dimostrare che il fegato fosse alterato per forma, volume o ecostruttura o struttura in generale. Quindi il termine epatopatia qui significa che c'è stato un interessamento epatico di qualche livello, ma comunque che non si è concretizzato in una malattia obiettivabile. Se vi è stato un coinvolgimento epatico è difficile pensare che possa essere stato causato dal vinil cloruro, al quale il paziente è risultato esposto tra il '64 e il '73, perché vi è stata una epatomegalia presente dal '75 all'84 con qualche screzio enzimatico, e noi abbiamo già avuto modo di discutere che l'unica lesione benigna che il vinil cloruro è in grado di provocare nel fegato, secondo la letteratura accreditata, è la fibrosi epatica, senza il necessario coinvolgimento degli enzimi che nascono invece da lesioni infiammatorie. In questo caso è presumibile che per un lungo periodo di tempo l'accumulo di alcool abbia determinato un coinvolgimento epatico, oppure in alternativa e in concomitanza il sovrappeso corporeo perché questo paziente è definito obeso. Quindi noi abbiamo delle riserve nel definire la presenza di una malattia epatica, ma se vi è stato un coinvolgimento del fegato noi prenderemmo in considerazione, come fattori di rischio preponderanti, il potus esagerato e il sovrappeso corporeo. Il paziente è stato discusso anche come portatore di una bronchite cronica. In realtà questa diagnosi è nata nel '75 con un test spirometrico al limite, cioè lievemente patologico, quando però la radiografia del torace era completamente normale. I test spirometrici sono rimasti alterati dal '75 all'81, e in quella epoca è comparsa sia la tosse produttiva che la dispnea. Di conseguenza è verosimile che in quell'epoca il paziente avesse una forma di bronchite cronica. Curiosamente i test spirometrici sono risultati normali nell'84, e nell'84 e nell'85 continuavano ad essere normali le radiografie del torace. Invece nel '91, più recentemente, le radiografie del torace hanno mostrato broncopneumopatia cronica ostruttiva, cioè enfisema. Quindi questa è la storia di un paziente che ha esordito con bronchite cronica semplice, ma che è lentamente scivolato verso una forma di enfisema. Dal '91 non abbiamo informazioni. Nella raccolta della storia di questo paziente non si fa menzione a fattori di rischio di tipo fumo di sigaretta, l'esposizione professionale è avvenuta tra il '64 e il '73 ma, come è noto, il vinil cloruro monomero non è implicato nella patogenesi della bronchite cronica o della broncopneumopatia cronica ostruttiva.

OSCULATI - Ancora una volta due supposte patologie, una epatica e una broncopneumonica. La patologia epatica in realtà non è sufficientemente documentata, sul piano medico legale non possiamo parlare di malattia. La patologia di tipo broncopneumonico abbiamo ormai ripetuto diversissime volte che non può riconoscere una eziologia neppure in termini teorici legata al CVM o al PVC. Per cui non c'è, ancora una volta, evidenza di patologia professionale.

 

Presidente: Quanti ne mancano ancora, per saperci regolare per la prossima udienza se riusciamo a finirli?

 

COLOMBO - Noi dovremmo averne ancora 70 o 71.

CARRER - Che verranno discussi, poi ce ne saranno altrettanti per i quali non è stata trovata documentazione clinica tale da essere discussi. Quindi abbiamo un totale ancora una sessantina di casi da discutere.

 

Presidente: Ci fermiamo qui questa sera. Riprendiamo alla prossima udienza.

 

Avv. Alessandri - Presidente, resta confermato il controesame del prof. Bush e del prof. La Vecchia per il 20, perché a questo punto non riusciamo più a..

 

PUBBLICO MINISTERO - Ma quando, se devono finire i casi prima?

 

Presidente: Siccome avete detto che il controesame non avverrà sui singoli casi, se anche non li finiamo, questo perché il prof. La Vecchia aveva già preso questo impegno?

 

Avv. Alessandri - Soprattutto il prof. Bush.

 

Presidente: il prof. Bush tra l'altro viene..

 

PUBBLICO MINISTERO - Solo per l'organizzazione dei lavori indicativamente, anche per far venire i nostri consulenti. Il controesame del prof. La Vecchia e il prof. Bush lo facciamo al pomeriggio allora?

 

Presidente: Siccome avevamo prenotato questa udienza del 20 aprile per il controesame anche, ovviamente confidando ottimisticamente che si esaurisse la discussione sui casi, ma oramai e in particolare per il prof. Bush più che forse per il prof. La Vecchia questo impegno lo vogliamo mantenere. Comunque se lo manteniamo per il prof. Bush lo manteniamo anche per il prof. La Vecchia. D'altra parte mi pare di aver percepito, proprio dai vostri interventi del giorno in cui concordammo queste date, che le vostre domande non avrebbero interessato i singoli casi ma piuttosto invece di impostazione. Se quindi non abbiamo finito ancora tutti i casi, io credo che ai fini del controesame sia ininfluente.

 

Avv. Scatturin - Questo dovevo dire, dobbiamo prima finire l'esame e poi cominciare il controesame. Presidente: Stavo dicendo il contrario, io stavo dicendo il contrario avvocato.

 

Avv. Garbisi - Possiamo decidere se fare la mattina la continuazione dei casi da parte loro, così possiamo anche organizzarci o noi o i consulenti.

 

Presidente: Questo senz'altro. Mi pare che su questo ci sia un'ampia disponibilità. Possiamo continuare nella mattinata ad esaminare i casi, e poi il pomeriggio cominciamo il controesame fermo restando che ci saranno ancora, presumo, un'altra quarantina di casi che affronteremo nell'udienza successiva. Udienza successiva che è quella del 23 per la quale era prevista per l'appunto la presenza del prof. Colombo, il quale quindi continuerà ugualmente a venire senza dover spostare i suoi impegni, etc. per esaurire i casi. E poi il prof. Colombo sarà ulteriormente presente anche nelle udienze di maggio, il 18 maggio era stata annotata anche con il prof. Lotti per il controesame. Se non dovesse bastare quella del 18 maggio ovviamente ce ne sarà una successiva ulteriore. A questo punto questo può essere il programma, se siete d'accordo, se ci sono delle obiezioni.

 

Avv. Scatturin - Scusi Presidente, allora il pomeriggio del 20 aprile è il controesame di Bush e La Vecchia?

 

Presidente: Sì. Vi ringrazio della disponibilità, ci vediamo al 20 aprile.

 

RINVIO AL 20 APRILE 1999

 

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