UDIENZA DEL 17 NOVEMBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Il Presidente procede all'appello.

 

Presidente: Allora riprendiamo le nostre udienze al punto in cui le avevamo lasciate tempo fa.

 

Avvocato Alessandri: Presidente, mi consente solo due minuti per una richiesta ed una precisazione. Come forse lei ricorderà ancora a luglio avevo chiesto verbalmente al dottor Comba, consulente tecnico del Pubblico Ministero di depositare, se era possibile, il database sulla base del quale era stata redatta la relazione, la vecchia e la nuova versione. Ho formalizzato successivamente questa istanza, il dottor Comba mi rispose, e per conoscenza alla Procura della Repubblica, dichiarando e confermando la sua disponibilità a fornire questo database dicendo che sarebbe stato depositato un dischetto, che lei, signor Presidente, ha autorizzato noi difensori ad estrarne copia. Con qualche difficoltà ne abbiamo fatto copia e abbiamo scoperto che questo dischetto conteneva un virus, per cui c'è stato qualche problema di lettura del dischetto medesimo, ma superati questi problemi tecnici ho potuto constatare che il dischetto conteneva nient'altro che la copia della relazione depositata e non il database, cioè non i dati sulla base dei quali questa relazione, ed anche l'esposizione dei dottori Comba e Pirastu era stata fatta. Presumibilmente io ritengo si sia trattato o di un equivoco nel deposito del dischetto o forse quel famoso virus ha mangiato, per così dire, la parte del database che conteneva i nominativi, la storia lavorativa di tutta la coorte di Marghera esaminata, qualunque sia la ragione io mi permetto di rinnovare l'istanza, non vedo il dottor Comba presente, ma lo anticipo al Tribunale che dovrà utilizzare, al Pubblico Ministero perché ne sia informato, la richiesta che venga depositato questo dischetto. Grazie.

 

Pubblico Ministero: Solo per la precauzione volevo chiedere la relazione è quella depositata come dattiloscritto il 15 settembre?

 

Avvocato Alessandri: La relazione reca la data Roma 15 settembre 1998.

 

Pubblico Ministero: Credo che sia semplicemente un disguido, comunque questa mattina dovrebbe arrivare la dottoressa Pirastu, e quindi la chiederemo a lei, peraltro anticipo che per la prossima udienza, siccome sto depositando delle traduzioni di testi in inglese, e c'è anche la relazione dei dottori Comba e Pirastu, l'ultima in relazione alle domande del professor Stella, depositeranno anche quelle, comunque già oggi lo anticipiamo alla dottoressa Pirastu.

 

Avvocato Alessandri: A me non serve un dischetto che contenga la relazione, ci interessano i dati di partenza, perché ci sono ancora delle discrepanze, almeno quelle che noi riteniamo, forse erroneamente, discrepanze, che devono essere valutate e considerate.

 

Pubblico Ministero: Questo era l'accordo e intendimento, poi probabilmente c'è stata una svista.

 

Presidente: Speriamo di risolvere questo impasse e quindi di potervi dare la possibilità di avere il dischetto con tutti i dati relativi allo studio di coorte. Ritornando programma dell'udienza odierna oggi dovevamo finire di sentire...

 

Pubblico Ministero: I consulenti tecnici di Enichem. Presidente: Se si vogliono accomodare. Peraltro c'era la questione che era stata prospettata e che concerneva il dottor Messineo che era stato qui chiamato come consulente delle difese. La questione era stata posta in questi termini, se non ricordo male, la Parte Civile si era opposta in quanto aveva chiamato il dottor Messineo, ingegner Messineo, come teste, e quindi ne ravvisava un'incompatibilità sotto questo profilo, poi il Pubblico Ministero fece rilevare che il signor Messineo è anche indagato in un procedimento che è connesso o collegato al presente. Allora non si può non sciogliere, diciamo, questo problema. Io non so se avete ancora, se volete fare dei interventi a questo proposito, ma ci sono dei riferimenti normativi a cui forse dobbiamo un attimo ricollegarci per poter risolvere la questione.

 

Avvocato Santamaria: Molto brevemente signor Presidente, noi riteniamo che non possa sussistere nel caso, l'incompatibilità di cui all'articolo 225, numero 3, del codice di rito, attesa la manifesta diversità e non interferenza degli oggetti della consulenza e della testimonianza. E` pacifico, l'ingegner Messineo, è stato nominato consulente tecnico dalla nostra difesa sul capo di imputazione relativo al CVM, viceversa è stato citato come testimone dalla Parte Civile Greenpeace su circostanze relative al capo di imputazione in materia ambientale. A nostro avviso, questa considerazione, che è conforme ad una evidente ratio legis, sottesa anche all'articolo 222 del Codice di Procedura Penale conduce ad una conclusione univoca. La ratio legis, relativa alla possibile incompatibilità è facilmente identificabile. Il legislatore ha inteso prevenire il rischio di interferenze distorcenti tra la funzione di testimone e quella di consulente. L'incompatibilità tra testimonianza e consulenza non può che essere interpretata in stretta aderenza a questa ratio legis. Bisogna chiedere se noi in quali casi si potrebbe determinare questo rischio cioè di interferenze tra l'ufficio di testimone e l'incarico di perito e consulente, e questo pericolo può essere ravvisato solo quando ci sia sovrapposizione, quantomeno parziale, tra l'oggetto della consulenza e l'oggetto della dedotta testimonianza. L'incompatibilità è stata pensata dal legislatore per tali casi, e solo per tali casi. Se tale sovrapposizione è a priori esclusa, come è in questo caso, per la diversità e non interferenza degli oggetti, una previsione di incompatibilità non avrebbe alcuna razionale giustificazione. E ove mai fosse leggibile, nella legge processuale, costituirebbe anche un'ingiustificata compressione della libertà di scelta del consulente, che porterebbe addirittura sollevare dubbi di legittimità costituzionale della norma stessa. La legge processuale vigente non contiene alcuna disposizione che obblighi l'interprete a pervenire ad una tale irragionevole e discriminatoria conclusione. Concludendo per noi la possibilità di introdurre nel processo l'ingegner Messineo come consulente tecnico della difesa appare fondato su una tranquilla interpretazione razionale del codice di rito, e non trova ostacolo in un interesse processualmente rilevante. Questa ragione noi insistiamo affinchè l'ingegner Messineo posso essere sentito come consulente tecnico, io mi permetto di addurre al Tribunale una brevissima nota scritta che riassume quanto ho brevemente detto. Presidente: Sentiamo un attimo le difese e poi sentiamo il Pubblico Ministero.

 

Avvocato Cesari: Io volevo solo osservare che l'ingegner Messineo è stato nominato consulente della difesa Enichem ancora in sede di indagini preliminari, quando venne disposta una consulenza tecnica ai sensi dell'articolo 360 del Codice di Procedura Penale. In quel momento, in quella sede, l'ingegner Messineo non si trovava assolutamente nelle condizioni indicate dall'articolo 222, comma 1, lettera A, e quindi aveva , legittimamente assunto la posizione e la veste di consulente tecnico, di tal che oggi potrà riferire in quella feste. Questo mi sembra che non collida con la possibilità che lui sia anche testimone, così come indicato dal Pubblico Ministero, per esempio su un capo di imputazione che nulla ha a che vedere con il capo di imputazione della simulazione di che nulla a che vedere con il tema di cui si dovrà discutere questa mattina, e neppure ha nulla a che vedere con il tema di cui al capo B, e potrà anche testimoniare, se lo crederà, perché come consulente tecnico nominato potrebbe anche astenersi ai sensi dell'articolo 200 del codice di rito. Quindi se verrà introdotto come testimone, su richiesta della Parte Civile, l'ingegner Messineo, consulente tecnico, che ha appreso da lui circostanze in sede di espletamento di questo incarico potrebbe anche legittimamente astenersi dal deporre. E quindi io credo da un lato che la posizione dell'ingegner Messineo, consulente tecnico, sia pienamente legittima, e non abbia incorso in nessuna condizioni di incompatibilità o incapacità, dall'altro ritengo che la sua indicazione come come testimone è un diritto delle parti di presentarla e di offrirla al Tribunale, però rischia di essere un'indicazione tutto sommato inutile, perché quando si dovesse andare a parare su quei temi di cui l'ingegner Messineo ha avuto contezza nella sua veste di consulente tecnico potrebbe potrebbe astenersi dal deporre, tanto più se dovesse essere valorizzata la posizione di imputato in reato connesso, che effettivamente gli consentirebbe ai sensi del 210 un'analoga astensione dal deporre. Quindi chiedo che il Tribunale consenta la presenza dell'ingegner Messineo sul banco dei consulenti tecnici.

 

Avvocato Partesotti: Su due punti volevo fare una precisazione. Innanzitutto dal punto di vista cronologico.

 

Avvocato Dinoia: Scusate, vorrei parlare anch'io. Signori del Tribunale a me pare che la questione debba essere posta in correlazione con l'articolo 233, prima ancora che con il 225. Perché il 233 è quello che regola le nomine dei consulenti tecnici al di fuori dei casi di perizia che è per l'appunto il nostro caso. Solo il terzo comma richiama l'articolo 225, comma 1, per quanto riguarda le incompatibilità, ma sappiamo, perché io ho trovato solo una sentenza di Cassazione del 1995 che riguarda la questione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Bene la Cassazione dice che il comma terzo del 233 si applica soltanto quando, dopo il deposito della consulenza, sia stata disposta perizia. Fintanto che non ci sia la nomina di un perito i motivi di incompatibilità di cui al 225 non sussistono. E quindi mi pare che sia infondato anche, non solo dal punto di vista fattuale, come già ben motivato dai miei colleghi, ma certamente anche da un punto di vista rituale. Grazie. Avvocato Partesotti: Due punti vorrei precisare. Il primo è quello cronologico. Mi pare che non si debba fare questione di nomina precedente a consulente tecnico ed indicazione successiva a testimone in quanto si si tratta di un problema di prevalenza di funzione di testimone rispetto alla funzione di consulente tecnico. Anche la relazione del progetto preliminare del Codice di Procedura Penale indica chiaramente che la funzione di testimone è da considerare prevalente rispetto a quella di perito, e quindi non è una questione cronologica. Una seconda questione: la Parte Civile che difendo ha depositato una lista di testimoni e consulenti tecnici, alcuni sul capo 1, alcuni sul capo 2, ed alcuni su entrambi i capi di imputazione, e precisamente "in relazione ai capi imputazione 1 e 2, numero 13, ingegner Francesco Messineo" quindi la nostra indicazione è chiaramente indicata relativamente ad entrambi i capi di imputazione. Naturalmente si tratta di un punto specifico, perché le circostanze specifiche su cui vogliamo sentire l'ingegner Messineo sono state indicate e dovevano essere indicate, però faccio presente che si tratta di circostanze relative ad entrambi i capi di imputazione.

Avvocato Scatturin: Penso che si possa dare una lettura diversa dell'articolo 222 che richiama poi il 225, perché nominato consulente tecnico nello stesso procedimento, dice il 222 sub E, o in procedimento connesso. Procedimento e non oggetto del procedimento, non faccio una questione di forma, ma una questione di sostanza, cioè tutto quello che nel procedimento si dibatte, ed in ogni caso, anche se si deve stare a questa distinzione dell'oggetto io direi che l'oggetto è connesso, tanto è vero che si fa un unico processo e si fa un'unica decisione. Per cui anch'io mi oppongo all'audizione, e ritengo che sia incompatibile.

 

Pubblico Ministero: Due cose soltanto per ricordare quanto avevo segnalato l'udienza scorsa, e cioè il problema del Pubblico Ministero non era tanto un problema di opposizione in sè, ma era un problema di individuazione della veste processuale in cui sentire nell'ambito di questo procedimento l'ingegner Messineo, che riveste, nell'ambito di questo procedimento, la figura sia di testimone per alcuni fatti ed episodi specifici, che sono indicate nelle liste testi, e sia di consulente in relazione ad altre circostanze. La segnalazione riguardava comunque in particolare, a seguito di interventi della difesa, un'ulteriore precisazione, e cioè che l'ingegner Messineo è stato indagato, attualmente archiviato, per fatti, per reati pendenti davanti alla Procura Circondariale di Venezia, ed è tutt'ora indagato per fatti in materia di inquinamento ambientale, sempre davanti alla Procura Circondariale di Venezia come molto correttamente ci ha detto lo stesso ingegner Messineo la volta scorsa. L'oggetto si sovrappone ad una minima parte, per quello che riguarda anche questo procedimento penale, perché ricordo che per esempio riguarda lo scarico SM15 e la documentazione relativa a questo scarico SM15 è stata acquisita nell'ambito di questo dibattimento. Quindi c'è una sovrapposizione di posizioni processuali tra consulenti tecnici e testimone e persona indicata in procedimento sicuramente connesso. Addirittura l'oggetto per certi versi è identico, almeno in parte. Quindi ritengo che il Tribunale, al di là di opposizioni formali, debba decidere in che veste deve essere sentito l'ingegner Messineo.

 

Avvocato Schiesaro: Presidente, se mi consente un'ulteriore osservazione. Mi pare evidente, dalla lettura del capitolo di prova formulato dalla Parte Civile che ha indicato Messineo come testimone, che c'è piena sovrapposizione degli argomenti sui quali dovrebbe essere sentito, dal momento non solo che formalmente viene specificato che la circostanza su cui dovrebbe deporre riguarda sia il capo 1 che il capo 2 dell'imputazione, ma soprattutto perché viene chiesto al testimone di specificare quale fosse la sua conoscenza dei sistemi di abbattimento e la quantificazione delle emissioni inquinanti. Quindi un punto centrale che riguarda il meccanismo attraverso il quale si sono determinate le morti e le lesioni che riguardano la prima parte dell'imputazione, le emissioni dei gas inquinanti ed i sistemi di controllo di quelle emissioni costituiscono il momento centrale della condotta che viene addebitata agli imputati per cui mi pare che sia assolutamente pertinente questo rilievo circa la sovrapposizione dei due argomenti. Ed allora se così stanno le cose mi pare che non ci sia spazio per una lettura delle norme quale quella proposta dalla difesa, perché con questo capitolato di prove il testimone deve essere sentito, rischieremo di sentire due volte la stessa persona, una prima volta come consulente, e quindi con una possibilità di valutazione e di giudizio molto più ampia di quella che invece è consentita al testimone, ed una seconda volta come testimone con il vincolo dell'obbligo di dire la verità e con i divieti circa le valutazioni ed i giudizi che gravano sul testimone stesso. Questa situazione è assolutamente ingestibile e per questo la norma processuale vieta a chi sia chiamato ad esercitare questo ufficio di testimone, vieta di assumere quella veste processuale di consulente che gli garantisce altrimenti spazi di intervento in discussione molto più ampi di quelli che sono i suoi limiti. Quindi mi pare che sotto questo profilo non ci sia spazio per un'ammissione della persona di Messineo come consulente, dal momento che è chiamato a deporre come testimone.

 

Avvocato Dinoia: Presidente, chiedo scusa, a memoria non so citare con tutti gli estremi la sentenza del 1995 della Cassazione ma vedo che ha il Lattanzi sul tavolo, lì so che è riportata.

 

ORDINANZA  (incompatibilita' Ing. Messineo)

 

Presidente: Il Tribunale, sentite le parti, rileva che la incompatibilità discende dalle norme tra la figura di testimone e quella di consulente nell'ambito dello stesso procedimento, in cui comunque, ancorchè i capi di imputazione attengono ad oggetti diversi e sono tra loro probatoriamente collegati, come d'altra parte più volte detto anche rispondendo alle eccezioni e alle questioni preliminari, sussista l'incompatibilità tra tali due figure ai sensi degli articoli 225 e 222. Tenuto conto altresì di quanto ha affermato il Pubblico Ministero, e cioè a dire l'ingegner Messineo è stato anche indagato nell'ambito un procedimento che anch'esso può ritenersi probatoriamente connesso o collegato a questo in corso, lo stesso non potrà neppure essere sentito in qualità di testimone, ma semmai ai sensi dell'articolo 210 del Codice di Procedura Penale.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. GRANDI MARCO

 

Presidente: Riprendiamo l'esame. Ci faccia il punto un attimo della situazione così lei può riprendere.

 

RISPOSTA - Dovrei riprendere parlando delle bronchiti croniche. La bronchite cronica è definita come una condizione associata ad eccessiva produzione tracheo-bronchiale di muco, tale da causare tosse con espettorazione per almeno tre mesi all'anno per più di due anni consecutivi. Questa è una definizione di Harrison ripresa anche dai consulenti tecnici dal Pubblico Ministero, in particolare dal dottor Bracci. Inoltre con il termine di broncopneumopatia cronica ostruttiva, di intende una condizione caratterizzata da ostruzione cronica al flusso aereo per una bronchite cronica o enfisema. Questo enfisema inteso come distensione degli spazi aerei da rottura dei setti interalveolari. I consulenti del Pubblico Ministero Bai e Berrino danno invece alla bronchite cronica definizioni del tutto personali e particolari. Essi nell'iniziale consulenza tecnica scritta parlano di una broncopatia come se questa fosse sinonimo di bronchite cronica, ed identificano tutte queste patologie in una riduzione della funzionalità polmonare.

 

ALBERTINI DIEGO

 

GRANDI - Successivamente nell'udienza del 12 giugno del '98, a pagina 86, il dottor Bai precisa - si parla a questo riguardo di Albertini Diego - "broncopatia cronica che vuol dire un'alterazione della funzionalità del polmone, questa malattia è stata segnalata non tanto perché in rapporto diretto con il CVM, ma in quanto perché Albertini Diego era esposto a solventi e irritanti respiratori, tipo a polvere da PVC, e quindi la bronchite cronica può - sottolineo questo può - essere correlata in questo senso all'aver lavorato nei reparti di cui si diceva, e non tanto alla sindrome da CVM di cui abbiamo parlato prima". Questa personalissima definizione consente pertanto ai consulenti tecnici del Pubblico Ministero Bai e Berrino di accettare e far proprie le conclusioni diagnostiche dell'indagine Fulc del '75, ove soprattutto si parla di riduzione più o meno significativa dei volumi polmonari, sulla scorta peraltro delle risultanze di un'indagine spirometrica all'epoca condotta. Non considerò all'epoca l'indagine Fulc, e ne considerano attualmente i consulenti tecnici del Pubblico Ministero, Bai e Berrino, che l'indagine spirometrica richiede un'adeguata preparazione e collaborazione da parte del paziente, soprattutto nell'esecuzione di svuotamento completo dei polmoni mantenendo un basso flusso polmonare, tanto che, con relativa frequenza, non si riescono ad ottenere tracciati tali da potere essere correttamente interpretati. In questo contesto risulta pertanto a mio avviso erroneo e superficiale attribuire significato diagnostico assoluto ed indiscutibile al riscontro isolato di una riduzione di volumi per polmonari, senza cioè valutare il coesistere o meno, ed il perdurare nel tempo o meno di rilievi clinici sopra richiamati, tosse ed espettorazione, o di indagini strumentali di altro tipo, per esempio indagini radiografiche. In definitiva la bronchite cronica da PVC è un'ipotesi, dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero Bai e Berrino, oltretutto formulata avvalendosi di termini assai equivoci, che non trova riscontro in nessuna legge di copertura. La trattazione dei singoli casi di nostra competenza, premetto che sono 8 casi, che viene fatta successivamente, sarà al riguardo chiarificatrice. Essa si premurerà di richiamare quelli che per ogni caso risultano essere i fattori predisponenti, primo tra tutti il fumo di sigaretta che è tra i fattori predisponenti identificati, quello più comunemente correlato alla bronchite cronica accertata in vita, e all'estensione dell'enfisema documentata post mortem, questa è un'affermazione sempre di Harrison.

 

Passando agli 8 casi seguirò nell'esposizione i criteri già anticipati la volta scorsa, vale a dire suddividendo i casi tra dipendenti Montedipe, dipendenti delle cooperative e dipendenti invece Enichem.

 

ERTEGI PAOLO

 

GRANDI - Il primo caso riguarda Ertegi Paolo, nato il 10 maggio del '42, nel '77, dalla documentazione che ho potuto esaminare, dopo un trauma un ginocchio è spostato ad altra mansione, a pesatore. La diagnosi viene fatta risalire dai consulenti tecnici del Pubblico Pubblico Ministero al '75, a seguito di riscontro appunto di una diminuzione di volumi polmonari, questo non ha trovato più conferma negli anni successivi. Sono stati condotti esami radiografici che dal '66 hanno coperto un arco di tempo fino al '94, tutti risultati normali. Nell'80 le prove di funzionalità respiratoria sono nei limiti della norma, un ricovero ospedaliero del '93 per altro motivo non richiama, in anamnesi, patologie particolari. Pertanto già il fatto che questo soggetto non fosse addetto ai reparti di produzione, nel periodo post giugno dell'87, è sufficiente per escludere qualsiasi rilievo nei confronti dell'Enichem, ma quello che preme anche segnalare è che la diagnosi di bronchite cronica, confermata, se non formulata dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, deve essere disattesa perché immotivata. La riduzione dei volumi polmonari riscontrata nel '75 all'indagine Fulc è da intendersi al più un'evenienza isolata e del tutto circoscritta, legata a situazioni del tutto transitorie e non persistenti nel tempo.

 

FAGGIAN TULLIO

 

GRANDI - Simile per alcuni versi il secondo caso, che quello relativo a Faggian Tullio. Anch'egli - e poi anche a questo riguardo potranno essere consultati i consulenti Enichem per quanto riguarda le occupazioni - questo soggetto dalla documentazione anamnestica, nato il 23 marzo del '36, dalla documentazione che ho potuto esaminare prima dell'assunzione era stato imbianchino per 11 anni, si tratta di un soggetto inoltre forte fumatore, fino a 20-25 sigarette al dì dall'età di 15 anni. Questo lavoratore ha una storia di allergie ad animali, pollini e polveri di casa. Nel '50 presenta un episodio bronchitico, controlli radiologici del torace del '66 e del '67 documentano un rinforzo della trama broncovasale, la diagnosi di bronchite cronica fatta risalire dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero al '75, quando viene osservata una riduzione dei volumi polmonari, tuttavia questo riscontro radiografico si associa ad un aumento della trasparenza del parenchima polmonare, reperto questo che verrà essere confermato anche ai successivi controlli ragiografici fino al '94. Nel '77 è documentato un episodio di broncospasmo ed i rilievi clinici tra l'80 e l'85 documentano un respiro aspro con tosse. Nel '93 il lavoratore riporta fratture costali multiple a sinistra, nella stessi periodi si riscontra pure il collaterale rilievo di lupus, gotta e dislipidemia. In questo caso deve sottolinearsi che come dipendente Montedipe non era addetto al reparto di produzione nel periodo post '87 poiché fino dall'85 era stato trasferito al reparto di produzioni di solfato sodico AS12. E quindi la mia diagnosi è di soggetto non più esposto dall'85, con diagnosi di broncopneumopatia cronica su base allergica, il cui esordio è da far risalire agli anni '50, che si è consolidata verso gli anni '80 e che successivamente è rimasta del tutto invariata.

 

BERTIATO GINO

 

GRANDI - Il terzo caso riguarda Bertiato Gino, nato l'11 ottobre del '33, si tratta di lavoratore che poi rientrerà anche nelle considerazioni a proposito di tumori polmonari. Si tratta di un socio di cooperativa e come tutti i soci di cooperativa le notizie a questo riguardo sono assai scarse. Qui abbiamo un po' fortunati rispetto ad altri casi, perché risulta dalla documentazione sanitaria che avrebbe svolto, prima di essere socio di cooperativa, operaio in fornace, non so per quanti anni. Si tratta di un forte fumatore, più di 20 sigarette al dì per oltre 40 anni, e nell'85 si segnala la presenza di una broncopneumopatia enfisemigena. Nel '91 il controllo radiografico conferma il riscontro di enfisema, nel '93 il deficit ventilatorio presentato dall'operaio è definito di medio grado, nel '95 c'è un ricovero ospedaliero per una riacutizzazione definita dai sanitari curanti di bronchite cronica tabagica, associata ad insufficienza cardiaca. Quindi in questo caso, confortato anche dai rilievi fatti dai colleghi clinici, la diagnosi è di bronchite cronica tabagica e forse anche professionale, ma in quanto operaio di fornace negli anni precedenti il diventare socio di cooperativa. Comunque si tratta di una patologia che è insorta in tempi ben anteriori all'85.

 

TRENTO FRANCO

 

GRANDI - Il quarto casO riguarda Trento Franco, nato il 5 febbraio del '30, è un dipendente Enichem però termina la propria attività nell'ottobre dell'87 e già questo fatto esclude in pratica un coinvolgimento dell'Enichem. La diagnosi dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero, Bai e Berrino, è fatta risalire come al solito al '75, in presenza di una riduzione dei volumi polmonari significativa. Nel '78 è segnalata clinicamente la presenza di una iperfonesi diffusa, tra l'83 e l'86 gli esami di funzionalità respiratoria risultano sempre discretamente compromessi, nel '91 Trento ha presentato un infarto miocardico, seguito da una recidiva nel '94. La diagnosi è quindi quella di una bronchite cronica, probabilmente di natura voluttuaria, il cui inizio sè databile ad epoca assai lontana, anche prima del '75 probabilmente, ma comunque, come dicevo prima, considerata l'epoca di cessazione del lavoro non appare caso di interesse Enichem.

 

CALZAVARA GILBERTO

 

GRANDI - Il successivo caso è quello di Calzavara Gilberto, nato 9 luglio del '37. Anche in questo caso si tratta di dipendente Enichem, la diagnosi è fatta risalire dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero agli anni '73 e '75 a seguito di riscontro di una riduzione di volumi polmonari. Essa tuttavia non trova conferma negli accertamenti successivi, si tratta di un lavoratore che fuma circa 20-30 sigarette al giorno, con un esame radiografico del '75 che conclude per nulla di pleuroparenchimale in atto. Nessun cenno a patologie polmonari risulta da un ricovero ospedaliero del gennaio dell'80, normali sono la trama e la trasparenza toracica al controllo radiografico dell'86. Nello stesso anno risultano normali pure le prove di funzionalità respiratoria. Da aggiungere da ultimo che nel '77 presentò domanda di invalidità all'Inps, domanda che venne ad essere respinta. Conseguentemente anche in questo caso la diagnosi formulata dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero Bai e Berrino deve essere disattesa in quanto non motivata. Eventualmente si potrebbe al più porre diagnosi di generica broncopneumopatia, peraltro a carattere transitorio, limitata agli anni '73 e '75, ma successivamente del tutto risoltasi.

 

MICHIELETTO PIERGIORGIO

 

GRANDI - Il successivo caso è quello di Michieletto Piergiorgio, nato il 19 ottobre del '40. Questo signore risulta, dalle notizie che ho potuto avere, che dall'86 bassa al parco serbatoio ovest, e quindi durante il periodo Enichem svolge solo questa attività. Prima di smettere di fumare, smise di fumare nell'83, il signor Michieletto era arrivato fino a 90 sigarette al giorno, nel '62 è segnalato un episodio di pleurite essudativa i cui esiti compaiono invariati anche ai controlli radiografici del torace degli anni successivi tra il '65 ed il '74. La patologia è fatta risalire dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, Bai e Berrino, al '75, quando c'è un riscontro di riduzione dei volumi polmonari con basi polmonari ipomobili e crepitii a destra, interpretati tuttavia come modesto residuato di infezione tubercolare. Nel '77 viene ad essere confermata la presenza di respiro aspro e basi ipomobili, sempre nel '77 l'Inail tuttavia respinge la domanda di invalidità per malattia professionale. Controlli radiografici dell'84 e dell'86 non documentano reperti particolari, nell'87 c'è rilievo di difficoltà respiratoria sempre con alterazione dei parametri spirometrici funzionali. In questo caso ritengo che la diagnosi di broncopneumopatia cronica debba essere riferita, con tutta probabilità, e ai fatti infiammatori tubercolari del passato e a fatti voluttuari, tabagismo. Gli inizi di questa patologia risalgono agli anni '60, e la genesi professionale della patologia stessa è risultata comunque negata anche dall'Inail.

 

SAMBO GIORGIO

 

GRANDI - Il caso successivo quello di Sambo Giorgio, anch'egli dipendente Enichem, è nato il 20 luglio del '46. Questo lavoratore già al momento dell'assunzione, nel '71, presentava, alla visita di assunzione appunto, un'accentuazione della trama broncovascolare. La diagnosi è fatta risalire dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, Bai e Berrino, al '75, quando viene ad essere documentata un riduzione dei volumi polmonari con modesto rinforzo del disegno delle basi all'esame radiologico. Nell'83 il lavoratore riporta fratture costali multiple a sinistra, e si riscontra obliterazione del seno costofrenico sinistro, ipodiafrania della base sinistra, con rinforzo del disegno ileare. Le prove di funzionalità respiratoria fino al '94 rimangono sempre immodificate. La cosa importante di questo caso, la segnalazione che emerge dalla documentazione sanitaria è questa: che prima di essere assunto all'Enichem aveva svolto per 15 anni attività di falegname, e quindi ecco che a questa attività di falegname già deve essere riferita quell'alterazione polmonare che si documenta fin dal '71 quando il soggetto viene ad essere assunto inizialmente presso l'Enichem. E quindi in questo caso direi che siamo di fronte ad una broncopneumopatia cronica di natura professionale, però legata alle polveri da legno, presente fino dal '71 e successivamente complicata nell'83 da esiti fratturativi costali. Questa broncopneumopatia è sempre stata di entità relativamente modesta, non ha presentato negli anni successivi aggravamenti funzionali, ed il suo stabilizzarsi dopo l'allontanamento dalle polveri di legno ne conferma la particolare genesi professionale.

 

ZANCO GIORGIO

 

GRANDI - L'ultimo caso degli 8 è quello relativo a Zanco Giorgio, nato in 14 marzo del '36. Dalla documentazione sanitaria risulta che controlli radiologici condotti tra il '60 ed il '74 documentano addensamento modesto degli ivi polmonari, la diagnosi dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero, Bai e Berrino, è fatta risalire sempre al '75, sulla base anche di un riscontro di una riduzione dei volumi polmonari. Tuttavia questa patologia negli anni successivi non trova più conferma. Nel '77 l'Inail respinge la domanda di invalidità per malattia professionale, nel '79, a seguito di ricovero presso la medicina del lavoro di Padova non si riscontra broncopneumopatia da CVC, controlli radiologici del torace del '79, dell'87 e dell'88 risultano tutti nei limiti della norma. Pure normali sono le indagini di funzionalità respiratoria condotte rispettivamente nel '77, nel '79, nell'85 e nell'86. Infine pure la cartella clinica relativa ad un ricovero ospedaliero dell'83, per altri motivi, è negativa in anamnesi per patologie broncopneumoniche, pertanto la diagnosi bronchite formulata dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero deve essere disattesa perché è del tutto immotivata. Al più può permettersi una compromissione respiratoria di entità assai modesta e del tutto transitoria, solo circoscritta alla metà degli anni '70 ma successivamente del tutto risoltasi.

 

Con questo ho concluso l'esposizione in merito ai casi di bronchite cronica. Prima di passare ai tumori, alle patologie tumorali, vorrei solamente sintetizzare, accogliendo quello che era stato il suo invito iniziale quelle che sono le mie conclusioni in merito all'esposizione della volta scorsa ed attuale. A mio avviso non trova nessuna giustificazione la diagnosi di bronchite cronica da CVM e PVC, patologia che peraltro non ricorre negli 8 lavoratori presi in considerazione. Degli 8 casi esaminati solo in 5 si è riscontrato un quadro di broncopneumopatia cronica, ma rispettivamente sostenuta in 1 caso da un'eziologia allergica, in 3 casi da un'eziologia tabagica e professionale da esposizione prolungata a polveri di legno dell'ultimo caso. Inoltre rifacendomi a quello che già dissi la volta scorsa ritengo che sia pure priva di giustificazione la diagnosi di pneumoconiosi da CVM e PVC, diagnosi peraltro che non ha trovato nessuna conferma anche nel caso di nostra pertinenza, discusso la volta scorsa.

Per i motivi esposti la volta scorsa, che non ritengo opportuno riprendere, non è da attribuire all'esposizione a CVM neppure la malattia di Dupuytren, patologia che ha interessato un caso tra quelli da noi esaminati. Infine da ricondurre ad una patogenesi lavorativa, anche se con tutta probabilità al freddo e non direttamente al CVM sono stati i disturbi vascolari transistori all'estremità. Essi nella più parte dei casi si tradussero in sintomi solo soggettivi, fenomeno di Raynaud, e pertanto non comprovabili. In un numero minore di casi tali disturbi si sono accompagnati a reperti di carattere obiettivo, questi ultimi comunque sempre circoscritti temporalmente alla seconda metà degli anni '70, l'unico caso che si pretende essersi manifestato verso la metà agli anni '90 non riconosce nessuna eziologia lavorativa, bensì è da ricondurre, come si diceva la volta scorsa, ad una sindrome dell'egresso toracico superiore.

Ora le patologie tumorali. Anche per quanto riguarda queste patologie mi rifarò allo schema iniziale considerando i casi dei dipendenti Enichem post '87, separati dai casi di dipendenti Montedipe post '87 e dai casi di soci di cooperativa. Anche a questo riguardo devo segnalare che quanto dirò potrà essere confermato dai consulenti impiantistici per quanto riguarda gli aspetti che non attengono specificatamente all'ambito medico. Prima di tutto i tumori polmonari. Essi interessano tre lavoratori dipendenti Enichem post '87, in particolare il signor Massaro Gastone, che peraltro, secondo i dati forniti dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, dottori Bai e Berrino, ha lavorato al CVM dal '72 all'87; il signor Masato Aldo, trasferito peraltro nell'85 alla produzione di plastificanti; il signor Ferrari Guerrino, addetto alla preparazione di cariche presso il reparto CVM 15. Questi tre sono i lavoratori dipendenti Enichem affetti da tumore del polmone. Poi ci sono due lavoratori dipendenti Montedipe, che in effetti risultano allontanati dal processo di produzione CVM e PVC e dicloretano, ma che tali non sono stati considerati dal Pubblico Ministero. Essi sono due: Menozzi Franco, trasferito nell'86 alla manutenzione isola fluorurati; Zambon Guido da sempre operatore presso il reparto acqua demineralizzate, SA9. I tumori polmonari dei lavoratori dipendenti Montedipe, che non lavoravano nel processo di produzione al CVM, PVC e dicloretano, che sono stati addetti ai servizi generali sono quattro, sono: Franco Giuliano, Rostellato Ennio, Zorzetto Romeo e Vian Giancarlo. E quindi complessivamente sei lavoratori Montedipe. Poi ci sono altri sei tumori del polmone relativi a soci di cooperative, per cui non ci conosce, lo si diceva già la volta scorsa, la storia lavorativa e sono: Bertiato Gino, Canton Bruno, Loriga Silvano, Maschietto Gino, Miglioranza Bruno e Tusin Romano. Per quanto riguarda i tumori alla laringe ci sono due casi complessivamente di nostra pertinenza, uno riguarda Fornarolo Bruno, dipendente Montedipe, in effetti allontanato dal processo di produzione del CVM, PVC e dicloretano, ma non tale considerato allontanato dal Pubblico Ministero che in effetti dall'84 svolgeva attività di gruista e pontista. Il secondo caso di tumore alla laringe riguarda Giacomello Ottavio, socio di cooperativa. Per quanto riguarda i tumori del sistema emolinfopoietico, anche in questo caso si tratta di due casi, uno relativo ad un dipendente Enichem post '87, si tratta del signor Corapi Antonio, e l'altro riguarda un socio di cooperativa, il signor Pianta Antonio. Infine ci sono due casi di cosiddetto angiosarcoma epatico. Un caso riguarda, già più volte citato, il signor Battaggia Giorgio, l'altro caso riguarda il signor Zaninello Silvio. Il primo, Battaggia Giorgio, dipendente Enichem, il secondo dipendente Montedipe. Per tutti i casi di tumore dei tre organi bersaglio e per il tumore del laringe è il caso che ricordi come manchi qualsiasi legge di copertura. Difatti quell'ipotesi associativa, questa ipotesi associativa con i tre organi bersaglio e laringe non è risultata confermata né dalle indagini epidemiologiche né dalle dove sugli animali; rinvio al riguardo alle conclusioni del collega consulente professor Zocchetti sui tre organi bersaglio, e a quanto dirà il professor Foà nel suo successivo intervento. Relativamente al tumore del polmone è forse anche del tutto inutile ribadire la mancanza di una legge di copertura con le polveri da PVC. Tuttavia, per completezza, voglio accennare, e solo accennare perché anche di questo caso si interesserà con ben maggiori argomentazioni il professor Foà, all'ipotesi associativa che introdotta da Waxweiler è stata confutata da Jones nell'89 e da Wu, riprendendo la stessa coorte di Waxweiler. In questa sede, il professor Mastrangelo, ha ribadito questa ipotesi associativa ed ha avanzato molteplici ipotesi per spiegare la comparsa di un tumore del polmone. Mi pare di aver compreso che secondo lui il CVM potrebbe essere rilasciato gradualmente dalla polvere di PVC, e quindi questa ipotesi chimica riprenderebbe quella di Waxweiler iniziale. Secondo il professor Mastrangelo la polvere di PVC potrebbe indurre una pneumoconiosi sclerogena, vale a dire, secondo lui, una fibrosi interstiziale da PVC, questo a sua volta fattore favorente la comparsa della neoplasia. Da segnalare che queste considerazioni il professor Mastrangelo le fa sulla base di un caso di pneumoconiosi del '70 descritto da Srende, da un altro caso di pneumoconiosi descritto nel '78 da Arnaud e poi sui 20 casi che egli stesso ebbe ad osservare, 20 casi che, secondo quanto risulta dal lavoro stesso di Mastrangelo, erano tutti stati esposti ad alte dosi di PVC per almeno cinque anni. La terza ipotesi formulata da Mastrangelo sarebbe quella seconda nulli la polvere da PVC agirebbe come l'asbesto con un meccanismo chimico fisico, contribuendo quindi al formarsi di radicali liberi, e quindi determinando alterazioni del DNA cellulare ed alterazioni anche nella replicazione cellulare. Questi problemi come ho detto verranno ripresi da altri successivamente, ben più competenti. Io vorrei per parte mia solo far notare due cose, due brevi considerazioni. In primo luogo vorrei far presente come la diagnosi in vita di pneumoconiosi sia estremamente difficile, una diagnosi molto difficile. Io ho vissuto delle esperienze al riguardo, per quanto riguarda casi di silicosi e si asbestosi, circa 15 o 20 anni or sono, e posso assicurare che frequentemente la verifica anatomopatologica richiesta dalla Magistratura non confermava la diagnosi clinica. Sia nel senso che talvolta la pneumoconiosi era ritrovata in un cadavere cui in vita il riconoscimento era stato negato, sia viceversa nel senso che l'esame autoptico negava la presenza di una pneumoconiosi pur riconosciuta in vita attraverso le indagini clinico strumentali. Ed ecco che a questo associo la seconda considerazione, forse più attinente al problema in discussione, vorrei cioè far notare come nelle cartelle cliniche, nella documentazione sanitaria, dove c'è descrizione o del pezzo operatorio, o dei reperti autoptici relativi alle neoplasie polmonari esaminate, in nessun caso i chirurghi, o rispettivamente gli anatomopatologi, segnalano la presenza di un pneumoconiosi, o di una fibrosi polmonare, che dir si voglia, sia carico del polmone interessato dalla neoplasia, sia a carico del polmone laterale. E quindi mi pare che l'ipotesi di Mastrangelo, cioè di una neoplasia, cioè mediata da una fibrosi, anche questa sua ipotesi non risulta confermata dai dati anatomopatologici ed operatori di cui ho potuto prendere visione. Per quanto riguarda i tumori della laringe la trattatistica classica sottolinea come l'incidenza di tali tumori sia molto più elevata negli uomini rispetto alle donne, un rapporto di 5 ad 1, e come il tabacco e l'abuso di alcool siano i principali fattori eziologici. Questa considerazione è condivisa, è fatta propria dal dottor Bracci, quando nell'udienza dell'8 luglio, a pagina 106 richiama come questi due fattori di rischio abbiano effetto probabilmente moltiplicativo e come, da sua relazione scritta del 14 settembre del '98, a pagina 25, "in tutti i casi insorti - di tumore della laringe ovviamente - tra i lavoratori del Petrolchimico, esposti a CVM, sono presenti questi due fattori di rischio, abuso di tabacco e di alcool, concludendo quindi come vada valutato il ruolo concausale dell'esposizione lavorativa caso per caso". Conclusione prudente simile a quella con cui concludeva il dottor Comba nella sua consulenza dell'8 marzo del '96, dove a pagina 27, a proposito degli insaccatori dipendenti delle cooperative si dice "per quanto riguarda le patologie a carico del laringe dovrebbero essere meglio approfondite con criteri clinici e medico legali", ed altrettanto prudenti sono le conclusioni del dottor Comba nel suo scritto del 14 settembre del '98, ove a pagina 43 e seguenti viene segnalato un aumento di rischio negli insaccatori e presso il solo stabilimento di Ferrara. Invece francamente superficiale ed un po' troppo semplicistica, e per questo per me per nulla condivisibile, risulta la motivazione patogenetica fornita dal dottor Berrino nell'udienza del 12 giugno del '98, a pagina 76, secondo la quale, recito le testuali parole della trascrizione "il laringe è semplicemente il tubo dell'aria prima della trachea, e poi arriva ai bronchi, è logico pensare che le sostanze cancerogene per l'alveo bronchiale possono essere cancerogene il laringe, e quindi questa è stata una delle considerazioni per cui abbiamo concluso il cancro del laringe nelle segnalazioni, e poi anche il fatto che in qualche studio era stato menzionato un modesto eccesso di tumori del laringe che non è ripreso, adesso non mi ricordo in questo momento in quale studio ma lo possiamo trovare". A fronte di queste affermazioni bisogna dire che, anche ovviamente con l'aiuto del collega dottor Zocchetti, le indagini epidemiologiche da lui correttamente e puntualmente sottolineate, attestano come l'ipotesi di un'associazione tra CVM e PVC e tumori del laringe non sia per nulla confermata, né, ripeto dalle indagini epidemiologiche più recenti né da quelle meno recenti. Tra le indagini più recenti vorrei ricordare quello di Pirastu nel '91, dove per la coorte Puled c'è 1 osservato contro 4,76 attesi, con SMR di 21. Il lavoro di Simionato del '91, sempre coorte Puled dove a fronte di 5 osservati ci sono 7,3 attesi con un SMR di 68. Il lavoro di Laplanche del '92 dove per tutti gli esposti gli osservati sono 2, gli attesi sono 2, con un SMR di 100. Il lavoro di Pirastu del '97 dove per la coorte Enichem 0 osservati, 5,1 attesi, SMR ovviamente 0. Per gli insaccatori delle cooperative 1 osservato, 0,9 attesi ed un SMR di 114. Per gli insaccatori Puled 1 osservato 1,8 attesi con un SMR di 57. Infine anche il lavoro di Pirastu del '98 dove a Rosignano 0 osservati 0,6 attesi SMR 0; Ravenna 0 osservati 0,6 attesi SMR 0; solo Ferrara - unica eccezione - 4 osservati contro 0,8 attesi con SMR di 500. Questo per quanto riguarda le indagini epidemiologiche più recenti, ma ce ne sono anche di più antiche tra queste quelle di Chiazze del '81, che per quanto riguarda i maschi riferisce di un SMR di 107, e quindi Belli dell'87 che riferisce, per quanto riguarda Ravenna un SMR 0, altrettanto per Rosignano 0 di SMR, e per Ferrara nell'87 1 osservato contro 0,6 attesi con SMR di 166. Per quanto concerne i tumori dell'apparato linfopoietico a questo riguardo il dottor Comba nel suo scritto del 14 settembre del '98 esprime, anche ad questo riguardo, un giudizio estremamente prudente, sottolineando come i dati relativi ai tumori del sistema linfopoietico, vadano letti considerando da un lato l'esiguità del numero delle osservazioni, dall'altro la molteplicità delle patologie tumorali in questione, ed infine quelle che sono le conoscenze, ancora molto scarse, e disponibili sull'eziologia di tali tumori. I consulenti del Pubblico Ministero, dottori Bai e Berrino, nella scheda relativa a Corapi Antonio - Corapi Antonio è uno dei casi che considereremo - allegato all'elenco nominativo, quarta relazione medica, è una scheda protocollata con il numero 88, affermano che il linfoma di Hodgkin può essere correlato all'esposizione a CVM, giudizio quindi da essi espresso esclusivamente in via possibilistica. Infine nessuno dei due casi prima segnalati, di cui mi interesserò, cioè né Corapi Antonio né Pianta Antonio, rientrano nell'elenco del dottor Bracci dell'udienza dell'8 luglio del '98, ove egli richiama i casi di tumore di dipendenti del Petrolchimico per cui a suo dire non ricorrevano cause extralavorative. Arriviamo all'angiosarcoma epatico. Per l'angiosarcoma epatico, applicando il criterio sussidiario esposto dal professor Frosini nell'udienza del 23 ottobre '98 è ammissibile una legge di copertura che spieghi l'associazione causale tra angiosarcoma epatico ed esposizioni cumulative assai elevate al CVM, infine è esattamente e radicalmente da escludere il nesso di causalità con esposizioni successive basse, molto basse. Per quanto riguarda il problema delle alte dosi anche a questo riguardo ne parlerà più estesamente il professor Foà, sotto il profilo delle indagini su animali, a me interessa solo semplicemente in questa sede richiamare le molteplici affermazioni del professor Maltoni, secondo cui, che conclude in pratica dicendo che c'è un rapporto diretto tra dosaggio e durata del trattamento e reazione neoplastica, che 10 PPM su 120 animali ha osservato un angiosarcoma del fegato solo. Che dalle indagini che ha fatto emerge un rapporto dose-risposta, nel legame di dose, per quanto concerne gli angiosarcomi, emerge chiaramente un rapporto dose-risposta. A questo riguardo vorrei aggiungere solamente una cosa, una citazione, un lavoro di Popper del '78, dove si fa riferimento ad un dato bibliografico, dove si accenna appunto che gli animali che avevano presentato questo angiosarcoma erano stati esposti a dosi molto elevate di vinil cloruro. Per quanto riguarda il problema delle alte dosi di esposizione ed associazione e l'angiosarcoma rimando, d'altra parte, per quanto riguarda le indagini di caratteristiche epidemiologico, a quanto ha già affermato il professor Zocchetti. E quindi alle affermazioni, a quelle che sono state le conclusioni di Fox del '77 "gli angiosarcomi erano associati con esposizioni a concentrazioni molto elevate di CVM"; le conclusioni di Waxweiler del '76 "quasi tutti i casi di angiosarcoma sono avvenuti tra i pulitori di reattori che avevano ricevuto dosi estremamente alte di CVM"; le conclusioni di Weber nell'81 "c'è un aumento di SMR con l'aumentare della durata dell'esposizione per i tumori al fegato"; le conclusioni di Wong dell'86 "per tumore al fegato si osserva tendenza secondo cui più uno è stato assunto giovane più alto è l'SMR più uno è stato assunto in anni antichi più alto è l'SMR"; le conclusioni di Wu dell'86 dove si dice "c'è un'associazione statisticamente significativa tra dose cumulativa a CVM e tumore alle fegato e questo effetto dose-risposta è positivo solo per l'angiosarcoma"; per arrivare infine a Simonato, nel '91 "per i tumori al fegato aumenta la relazione dose-risposta con l'esposizione cumulativa". D'altra parte c'è anche, anche se si tratta di un lavoro istologico, Elbac nel '96 riferisce di 19 casi di morte da epatoma maligno, in predominanza angiosarcoma, con periodi di latenza tra 12 e 34 anni, in media di 22 anni, tutti i lavoratori su impianti attivi dal '54 al '76, tutti i lavoratori assunti tra il '49 ed il '68, e questi ultimi addetti frequentemente ad impianti ormai obsoleti che esponevano ad esposizioni molto elevate. Questo per quanto riguarda il ribadire le alte dosi. Ora, c'è stata in questa sede invece una nota discordante, quella del dottor Bracci. Nella sua esposizione in udienza, e nella successiva relazione scritta del settembre del '98, mi pare che il dottor Braccia abbia cercato di indurre la sensazione che le esposizioni a basse dosi successive entri anch'essa nella spiegazione causale dell'angiosarcoma epatico. Su questo aspetto riferiranno con maggiore competenza senz'altro i consulenti che mi seguiranno, vale a dire il professor Dragani, il professor Foà, Chiesara e Galli. Io vorrei solamente richiamare e contestare quelle che sono state le affermazioni del dottor Bracci. Egli dice "la cancerogenesi è un processo a più tappe, caratterizzato da successive modificazioni cellulari, il CVM si è dimostrato un cancerogeno completo, cioè capace di agire su tutte queste tappe". Non c'è nessun riferimento bibliografico a questa affermazione, è un'affermazione del dottor Bracci. "Non c'è pertanto motivo biologico per ipotizzare un ruolo di esposizione a CVM limitata ad un'azione promotrice delle esposizioni molto elevate, senza che le successive esposizioni svolgano un ruolo causale". Egli per fare questo riporta tre lavori, che poi verranno ad essere commentati uno per uno, quello di Hevans, di Lee e di Vagoner e conclude, alla luce di queste osservazioni "appare logico invece che il diminuire dell'esposizione si accompagni ad un più lungo periodo di latenza e ad una minore incidenza di casi, senza che venga meno la cancerogenicità dell'esposizione". Queste affermazioni e poi queste conclusioni, si diceva, il dottor Bracci le fa citando Hevans, Lee e Vagoner. Per quanto riguarda Hevans il dottor Bracci richiama il fatto che questo autore segnala un caso di angiosarcoma intervenuto in un lavoratore che aveva lavorato per 8 anni ad esposizioni comprese tra i 50 e i 200 PPM, in modo intermittente, per 3 anni costantemente a 10 o 25 PPM, e per 1 anno in modo intermittente tra 25 o 50 PPM di esposizione. Queste non sono dosi basse, né il dottor bracci richiama gli altri quattro casi di segnalati da Hevans, dove, sempre in presenza di angiosarcomi, ed in un caso di carcinoma epatocellulare, vengono ad essere tuttavia sempre costantemente riferite delle esposizioni superiori costantemente riferite ai 200 PPM. Per quanto riguarda lavoro di Lee, il dottor Bracci riferisce che tra i 20 casi segnalati da Lee ce n'è uno con un'esposizione stimata attorno ai 200 PPM, come se anche questa esposizione fosse bassa. Invece a leggere esattamente quello che è scritto da Lee si dice "tutti i lavoratori, 20, che hanno presentato angiosarcoma, erano stati esposti ad alti livelli di CVM, eccetto 1, questo lavoratore ebbe un'esposizione media, ma questa comunque rimanendo nel range dei 200 PPM. I nostri pazienti furono in contatto con il CVM da 7 a 31 anni, prima del '75, e molti di loro dovrebbero aver inalato occasionalmente concentrazioni di 1000 PPM.". Infine il terzo lavoro citato dal dottor Bracci era quello di Vagoner. Vagoner è dell'83 e si limita esclusivamente ad una revisione casistica, affermando che ci sono casi di angiosarcoma insorti in abitanti in prossimità di impianti di produzione di CVM, tuttavia vi è un lavoro ben più recente, del '97 di (Eliot), che ha studiato appunto l'incidenza dell'angiosarcoma epatico nella Gran Bretagna, in prossimità degli impianti di vinil cloruro, il quale conclude in questo modo - tralascio alcune affermazioni - però quelle che mi sembrano più importanti, è depositato come testo: "tra i 25 casi in Inghilterra e Galles, con diagnosi istologica, dopo controllo di un gruppo di epatologi, solo 15 vennero confermati come angiosarcomi, ed altrettanto avvenne per uno dei due casi scozzesi dopo controllo istologico. In totale 11 casi attribuiti ad angiosarcoma risiedevano entro 10 chilometri da un impianto di vinil cloruro, 9 erano lavoratori del vinil cloruro; 1 caso, secondo il controllo istologico, non era stato diagnosticato correttamente come angiosarcoma, ed il restante caso, confermato come angiosarcoma, aveva lavorato in una fabbrica di vinil cloruro alla fine degli anni '50, anche se non era un lavoratore di vinil cloruro". Concludono peraltro, Eliot ed i suoi collaboratori, dicendo come l'incidenza di angiosarcoma epatico in Gran Bretagna rimane estremamente rara, si deve comunque presumere che il solo caso confermato in un soggetto non lavoratore del vinil cloruro entro 10 chilometri da un impianto, sia stato esposto al vinil cloruro nel luogo di lavoro. Nel periodo interessato dallo studio non ci furono casi confermati di angiosarcoma, per esposizione non professionale, tra gli abitanti, vicino ad impianti dal cloruro in Gran Bretagna. Questo per rispondere a quelle che erano state le motivazioni, le affermazioni del dottor Bracci. Ma a conclusione di questa disamina vorrei segnalare come sia estremamente importante anche il dato clinico, vale a dire i lavoratori assunti opo il '70 non è stato più osservato alcun caso di angiosarcoma. In conclusione pertanto, anche per l'angiosarcoma epatico è da escludere nesso causale tra esposizione del periodo post giugno '87 ed i singoli casi di angiosarcoma epatico che ora affronteremo in dettaglio.

Tuttavia prima di affrontare l'esposizione dei singoli casi vorrei chiedere ancora un attimo di pazienza perché devo fare, a questo punto, ribadire più che altro, una premessa già fatta dal collega Zocchetti. Per ogni caso non solo cercherò di fare una diagnosi, ma cercherò anche di procedere mediante calcolo del LAG, vale a lire cercando di capire qual è il decorso tumorale, sicuramente non riconducibile perché irrilevante, e ciò con particolare riferimento al periodo post giugno dell'87 e ciò a prescindere dal problema di esposizione a sostanze chimiche. In altri termini vorrei riprendere quello che già è stato detto, forse può essere ribadito e maggiormente ripreso circa successivamente da altri colleghi, in relazione al periodo di latenza e al quadro di LAG legato al periodo di latenza. Il periodo di latenza, al periodo di latenza hanno fatto riferimento più volte anche i consulenti del Pubblico Ministero e delle Parti Civili, e tutti concordemente hanno inteso il periodo di latenza come quell'intervallo cronologico che va dall'inizio dell'esposizione alla noxa patogena, alla manifestazione clinica della malattia. Questo periodo di latenza può essere suddiviso in tre parti. La prima parte è quella che va dall'inizio dell'esposizione alla noxa patogena, all'inizio dell'induzione della malattia. In questo periodo l'esposizione è rilevante, in questo periodo intervengono le prime fondamentali modificazioni cellulari, a conclusione delle quali la cellula ha acquisito una sua potenzialità neoplastica. Il secondo periodo è quello compreso fra inizio dell'induzione ed inizio della malattia, vale a dire quel periodo nel corso del quale la cellula va incontro ad un complesso succedersi di ulteriori modificazioni, per cui da cellula solo potenzialmente cancerogena diviene prima cellula pre-neoplastica e quindi neoplastica a tutti gli effetti. Il terzo periodo è quello nel corso del quale la cellula cancerogena si accresce autonomamente fino al comparire della malattia. Questo periodo va dall'inizio della malattia fino al manifestarsi della malattia stessa, ed è pure chiamato periodo silente perché la malattia è in atto sì ma non dà segno di sé. Per le malattie tumorali in particolare senza documento questo ultimo periodo, chiamato di malattia in atto ma silente, ma forse anche il periodo precedente, vale a dire il periodo di induzione, cioè quando la cellula va incontro a fenomeni di progressiva maturazione in senso neoplastico, è periodo in cui l'eventuale esposizione alla noxa patogena è irrilevante. Le analisi di latenza, come già ha detto il collega Zocchetti, tengono ad identificare a posteriori questo punto fondamentale di non più ritorno, dopo il quale cioè l'esposizione è irrilevante dei fini dell'evoluzione della malattia. Uno dei metodi di analisi utilizzate consiste, come già indicato dal collega Zocchetti, nell'identificare quello che è il periodo di LAG, vale a dire nel ritardare l'esposizione di un predefinito intervallo di latenza, in modo che l'attuale esperienza del lavoratore in termini di osservati e di attesi sia assegnata a livelli di esposizione raggiunti un predefinito numero di anni precedenti, il cosiddetto periodo di LAG. Con queste premesse, e tralasciando gli aspetti più propriamente metodologici, collegati al problema dell'analisi di latenza, sul quale potrà rispondere eventualmente il collega Zocchetti, facendo uso del concetto di LAG vorrei richiamare una breve revisione della letteratura e mettere in evidenza in quali numerosi contesti occupazionali il concetto di LAG è stato utilizzato, per quali patologie tumorali è stato preso in considerazione, e con quali valori si è conclusa questa indagine epidemiologica. Riporterò adesso questi dati segnalando prima l'autore e quindi l'anno di scritto, della pubblicazione, e quindi la patologia tumorale presa in considerazione, quindi l'esposizione, quindi la noxa patogena considerata, ed infine il periodo di LAG di volta in volta indicato dal singolo autore. Loomis nel '98 per le leucemie, la noxa patogena sono i campi elettromagnetici, indica un periodo di LAG di 2 anni; sempre Loomis nel '98 per il cervello, sempre campi elettromagnetici, indica periodo di LAG di 5 anni; Frome nel '97 considera tutti i tumori, per le radiazioni indica un periodo di LAG di 10 anni; Loomis nel '97, sempre valutando tutti i tumori, con riferimento al PCB, indica un periodo di LAG di 20 anni; sempre Loomis nel '97, per il cervello, con riferimento ai PCB, indica un periodo di LAF di 6 anni; Sorahan nel '97, tumore del polmone, esposizione del cadmio, indica periodi di 10-20 anni; Rafnsson nel '97 per il tumore del polmone, esposizione a cromo, indica periodo di 30 anni; Ramlow, nel '96, per vari tumori, esposizione al pentaclorofenolo indica periodi di LAG di 5-15 anni; Consonni nel '96, per il tumore del polmone, esposizione alle fibre minerali artificiali, indica un periodo di LAG di 15 anni; Checkoway nel '96, sempre per il tumore del polmone, esposizione alla silice, indica un periodo di LAG di 15 anni; Kogevinas nel '95, per i sarcomi, esposizione ai pesticidi, indica periodo di LAG di 5 anni; Kogevinas nel '95, per i linfomi, esposto sempre ai pesticidi, un periodo di LAG di 5 anni; Plato nel '95 per il tumore del polmone, esposizione a fibre minerali artificiali, periodi di LAG di 5 e 20 anni; Tremblay nel '95 per la vescica, esposizione nell'industria dell'alluminio in genere, periodo di LAG di 10 anni; Wilkinson nel '95, per il tumore al polmone, esposizione all'asbesto, periodo di LAG di 15 anni; Douglas nel '94, per quanto riguarda le leucemie, esposizioni a radiazioni, periodo di LAG di 2 anni; Pesatori nel '94, per quanto riguarda il tumore del polmone, esposizione a pesticidi periodo di LAG di 5 anni; Carpenter nel '94, sempre leucemie, esposizione genericamente nell'industria nucleare, periodo di LAG di 2 anni; Tirmarche nel '93, tumore del polmone, esposizione al radon, periodo di LAG di 5 anni; Kendall nel '92, considera tutti i tumori, nell'esposizione alla radiazione valuta periodi di LAG di 10 anni; Kendall nel '92, per quanto riguarda il tumore del polmone, sempre con riferimento ad esposizioni a radiazioni, valuta sempre un periodo di LAG di 10 anni; Pearce nel '92, tumore del polmone, esposizione all'asbesto, periodo di LAG di 15 anni; Wing nel '91, tutti i tumori, esposizioni alle radiazioni, periodo di LAG di 20 anni; Blair nel '90, tumore del polmone, esposizione alla formaldeide, indica periodi di LAG che vanno da 5 a 30, anni; Checkoway nell'89, per quanto riguarda il tumore del polmone, con riferimento ad esposizioni all'asbesto, indica periodo di LAG di 10 anni; Lee-Feldestein nell'89, per quanto riguarda in genere l'apparato respiratorio, esposizione all'arsenico, indica periodo di LAG di 10 anni; Beral nell'88, per tutti i tumori, esposizione alle radiazioni indica periodi di LAG di 10 anni; Collingwood nell'87, apparato respiratorio, per l'esposizione al clorometiletere indica periodo di LAG di 6 anni; Enterline nell'87 e Marsh del '90, per quanto riguarda i tumori dell'apparato respiratorio in genere, nei confronti dell'esposizione alle fibre minerali ed artificiali indicano periodi di LAG di 5 anni; Enterline nell'82, per quanto riguarda l'apparato respiratorio, esposizione all'arsenico, indica un periodo di LAG di 10 anni. Alla luce di questa letteratura si possono forse fare alcune considerazioni estremamente sintetiche. Vale a dire che ormai il concetto di LAG è molto usato, soprattutto nella letteratura più recente, proprio per valutare il periodo di induzione e latenza. Le esposizioni considerate e prima lette sono molte varie, sia come singole sostanze che come lavorazioni, che come produzioni. La forma della relazione tra esposizione e tumore è specifica, ed il periodo di LAG risulta dipendente da entrambi i fattori, sia l'esposizione sia la malattia. Pur osservando una certa consistenza nei risultati certamente non si può dire che ci sia una perfetta omogeneità, infatti studi differenti, della stessa relazione esposizione tumore, hanno fornito tempi di LAG a volte differenti anche in maniera rilevante. Da ultimo non sempre i risultati di dettaglio delle analisi con LAG, condotte da diverse autori, sono riportate in termini numerici, a volte ci si deve affidare a frasi generali che non consentono di comprendere esattamente quali analisi siano fatte effettuate. Peraltro c'è da dire che per quanto riguarda il tumore del polmone le segnalazioni sono moltissime, ed i tempi di LAG sembrano constantemente piuttosto elevati, nell'ordine di una decina, se non addirittura di decine di anni. Per il tumore al cervello ci sono solo due segnalazioni, una per quanto riguarda i campi elettromategnici, e l'altra per quanto riguarda l'esposizione a bifenil poli clorurati, con segnalazione un entrambi i casi di 5 anni di LAG. Per quanto riguarda i tumori dell'apparato linfoemopoietico c'è una sola indicazione con tempo di LAG di 10 anni per esposizione ad ossido di etilene. In questo contesto, e già lo accennò il collega Zocchetti, si colloca anche il problema del CVM e PVC. L'analisi con il LAG in questo caso è stata applicata formalmente da Simonato nel '91, nello studio multicentrico I.A.R.C., come risulta dalla citazione seguente "Abbiamo applicato 5 anni di LAG e abbiamo ottenuto gli stessi risultati che se non avessimo applicato i 5 anni di LAG.". Ora, sempre sulla base di questo concetto di base, di LAG, insistono attualmente anche più sofisticate analisi che sono quelle dell'identificazione della finestra temporale, vale a dire quelle analisi che tendono ad identificare quale sia l'intervallo di tempo antecedente al manifestarsi della malattia in cui l'esposizione fu rilevante ed efficace.

 

Avvocato Santamaria: Professor Grandi, mi scusi, faccia un passo indietro e spieghi esattamente il significato della frase che lei ha citato, del lavoro di Simonato.

 

RISPOSTA - Cioè, se non avessimo applicato i 5 anni di LAG, quella frase. Vale a dire, in questo caso, Simonato ha applicato 5 anni di LAG. Noi non siamo in grado di dire...

 

Avvocato Santamaria: Dica il significato preciso di questa frase, che cosa vuol dire?

 

RISPOSTA - Vuol dire che egli, in quel lavoro...

 

Avvocato Santamaria: Vuol dire che l'esposizione, negli ultimi 5 anni, è stata considerata?

 

RISPOSTA - E` stata irrilevante. Sì sì, ma l'avevo detto. Non l'avevo detto? Mi sembrava di avere detto che, ripetendo, il che equivale a dire che l'esposizione dopo i 5 anni è stata irrilevante, per quanto riguarda la definizione del rischio. Scusate, sì, infatti mi devo scusare, ma sono andato... Devo concludere la frase precedente. Il che equivale a dire che l'esposizione degli ultimi 5 anni è stata irrilevante, per quanto riguarda la definizione del rischio. Si diceva che, accanto a quest'indagine li LAG, ora si cerca di introdurre anche i dati sul rilievo, sul riscontro della finestra temporale; vale dire: verificare quel periodo di tempo in cui, esattamente, prima del manifestarsi della malattia, la esposizione è rilevante ed efficace. Ora, per quanto riguarda questa indagine sugli effetti temporali, gli autori che si sono interessati a riguardo, sono: Loomis, nel '98, per quanto riguarda il tumore del cervello, sempre esposizione a campi elettromagnetici ed indica una finestra temporale tra 5 e 10 anni; Finkelstein, nel '96, per quanto riguarda il tumore del polmone, esposizione al Radon, indica una finestra temporale di 4-14 anni; Ronneberg, nel '95, per quanto riguarda la vescica, esposizione a coal tar pitch, indica una finestra temporale tra 35 e 50 anni, sul lavoratore del pitume; Ronneberg, nel '95, per quanto riguarda il rene, esposizione allo stress calorico, indica un periodo di finestra temporale tra i 20 ed i 35 anni; e Pearce, nel '92, per quanto riguarda polmone, esposizione all'asbesto una finestra temporale tra i 20 ed i 24 anni; per infine a Finkelstein, nel '91, per quanto riguarda il tumore del polmone, esposizione all'acciaio, finestra temporale compresa tra i 18 ed i 30 anni. In altri termini, i dati sul metodo della finestra temporale sono ancora poveri di indicazioni ed operative specifiche, ma certamente indicano come sia importante il principio dell'analisi dell'esposizione rilevante ai fini della eziologia tumorale, sulla nella versione LAG che nella versione della finestra temporale, che sta diventando uno strumento di uso comune che ha già trovato spazio anche nel software, che viene utilizzato per condurre le analisi degli studi di coorte. Quindi, il discorso del LAG mi porterà a concludere che, per tutti i tumori, il decorso causale post giugno '87 è privo di qualsiasi rilevanza, è privo di rilevanza, a prescindere dal riferimento leggi di copertura. Passiamo ora, spero in modo molto breve, agli altri vari casi.

 

BATTAGGIA GIORGIO - ZANINELLO SILVIO

 

GRANDI - I due casi di angiosarcoma epatico, come già detto, sono quelli relativi al signor Battaggia Giorgio, dipendente Enichem post '87, ed il signor Zaninello Silvio, dipendente Montedipe. Ora, le storie lavorative di questi due lavoratori sono, per molti versi, simili. Battaggia Giorgio è autoclavista dal '56 al '59, presso il reparto CV6; diventa quindi capo turno; quindi assistente in turno; nel '74 egli passa appunto a diventare assistente in turno, e quindi si assiste ad un crollo, si può dire, di quelle che sono le esposizioni, molto alte prima di questo periodo, estremamente ridotte, bassissima, a seguito di questo trasferimento. Molto simile, dicevo, a questo lavoratore, la storia di Zaninello Silvio: anch'egli autoclavista dal '61 al '64, presso i reparti CV6 e CV3; quindi, nel '65, autoclavista al CV14 ed al CV16; poi ancora, fino al '68, autoclavista al CV3; e quindi, ancora, fino al '74, autoclavista al CV6; sempre nel '74 egli viene allontanato da questi reparti e diventa analista presso il laboratorio di controllo, con le mansioni di effettuare campionamenti, sia all'aperto sia presso i reparti di stoccaggio, e farne quindi le relative analisi. Secondo quello che appunto mi è stato riferito dai colleghi consulenti. E quindi, per entrambi questi lavoratori, dicevo, una storia lavorativa molto simile: esposizione a concentrazioni di PVC e CVM molto elevate, prima del '74; controllo quindi di queste esposizioni dopo questo periodo. Ora, per quanto riguarda invece la storia clinica: Battaggia Giorgio, come già detto da altri che mi hanno preceduto, da altri consulenti del P.M., è stato ricoverato nel maggio del '90 per uno choc emorragico da emoperitoneo, per rottura di un angiosarcoma del fegato, che interessava gran parte del lobo di destra, e che aveva un diametro cavitario di oltre 10 cm.; la morte intervenne nel corso del ricovero, in data 23 maggio '90, per un'embolia polmonare e sfiancamento terminale di cuore. E` da escludersi il nesso causale tra l'angiosarcoma epatico del signor Battaggia, perché? In primo luogo, come ho detto, le esposizioni post '87 sono risultate estremamente ridotte; e poi, anche, secondo quello che si diceva prima, questo nesso causale deve essere escluso in relazione al tempo di LAG, che nel caso degli angiosarcomi deve essere considerato, quanto meno, senz'altro superiore ai 10 anni. Per quanto riguarda Zaninello Silvio, la storia clinica è un po' più complicata; nel senso che egli risulta sia stato ricoverato nell'aprile-maggio del '97, presso l'Ospedale di Mestre, con una diagnosi, tuttavia diagnosi solo d'ingresso, di angiosarcoma epatico; ha eseguito delle indagini, anche risonanza magnetica addominale, che ha messo in evidenza dei reperti ancora compatibili con una neoformazione epatica primitiva. Da questa cartella clinica risulterebbe un precedente ricovero presso l'Ospedale di Noale, con riscontro di una formazione solida ipoecogena in regione epatica al quinto segmento. In questa sede, a Noale, ma non v'è una conferma documentale, sarebbe stato sottoposto ad un ago aspirato, che avrebbe messo in evidenza un quadro compatibile con un angiosarcoma. Però, nella cartella clinica di Mestre, si legge il consiglio di un ulteriori ricovero, per essere sottoposto ad ulteriori indagini angiografiche, e quindi anche ad una valutazione del chirurgo. Questa incertezza diagnostica emerge anche dalle conclusioni del consulente tecnico del Pubblico Ministero, dottor Bai, il quale conclude, relativamente a Zaninello Silvio, per un tumore primitivo del fegato, con tutta probabilità un angiosarcoma. Però non v'è questa certezza di patologia. In altri termini, un v'è una prova che ci si trovi di fronte effettivamente ad un angiosarcoma epatico; e, ulteriori verifiche, si rendono a questo riguardo, necessarie. Il signor Zaninello risulterebbe ancora in vita, e di conseguenza questo potrebbe essere facilitato. Ma anche se si trattasse di angiosarcoma, anche per quanto riguarda il signor Zaninello, dovrei sostenere l'esclusione di qualsiasi nesso causale, per i motivi che si dicevano prima: e per le esposizioni molto basse, cui egli fu sottoposto nel periodo successivo all'87, e per il tempo di LAG, per gli angiosarcomi senz'altro superiore ai 10 anni.

 

MASATO ALDO

 

GRANDI - Per quanto riguarda i tumori polmonari, dicevamo che vi sono tre persone, tre lavoratori, dipendenti Enichem post '87. Esse sono: il signor Masato Aldo, il signor Massaro Gastone ed il signor Ferrari Guerrino. Masato Aldo, nato il 17 ottobre '34, nel periodo in questione, post '87, lavorava presso il reparto produzione plastificanti come operatore di filtrazione. Non era incluso nel registro degli esposti. Questo trasferimento era avvenuto nell'85. Si tratta di un soggetto forte fumatore, 20 sigarette al giorno dall'età di 11 anni; è stato riscontrato affetto da adenocarcinoma del lobo inferiore del polmone di sinistra, nel giugno del '94. Il diametro di questo tumore era di circa 9 cm., al momento della diagnosi. Pertanto, poteva essere sottoposto solo a chemioterapia. Nel novembre comparve perforazione ileare, con necessità di resezione ileare; e, a questo intervento addominale, si riscontrò la presenza di una duplice neoplasia mesenterica, con aspetto di adenocarcinoma. La morte risulta essere intervenuta in data 19 febbraio '95 e, dalla documentazione disponibile, non risulta quale sia stata la causa della morte. Direi che in questo caso la documentazione sanitaria non consente neppure di chiarire se si tratti di una duplice neoplasia, prima polmonare e poi mesenteriale intestinale, oppure di una neoplasia polmonare metastatizzata all'intestino, ovvero di una neoplasia intestinale metastatizzata al polmone. E quindi, a mio avviso, necessario quanto meno richiedere copia della denuncia della causa di morte e provvedere ad un controllo istologico dei pezzi operatori, per identificare esattamente quale sia stata la patologia che ha portato a morte il signor Masato Aldo. Per quanto riguarda il signor Masato Aldo, sarebbe anche un caso da escludere, perché lavoratore allontanato dal reparto di produzione nel periodo '87; perché vi sono queste perplessità in ordine al ricorrere di un tumore polmonare primitivo ed altrettante perplessità in ordine alla diagnosi di causa di morte. E questo sarà un aspetto che riprenderò anche successivamente, ma anche si trattasse di tumore polmonare, mancherebbe, secondo quello che ho detto nella prima parte, qualsiasi legge di copertura; ma, se anche ci fosse una legge di copertura, il tempo di LAG, per il tumore polmonare, è senz'altro superiore ai 15 anni, 10-15 anni, e quindi escluderebbe questa situazione.

 

MASSARO GASTONE

 

GRANDI - Massaro Gastone, secondo quello che dicono gli stessi consulenti tecnici del P.M., Bai e Berrino, ha lavorato al CV15, dal '72 all'87; dall'87 addetto alle pulizie. Non più incluso nel registro degli esposti; dal '93, quindi, è poi passato in altro reparto, in addestramento. Il signor Massaro Gastone fu ricoverato nel maggio '93, con diagnosi di carcinoma squamoso polmonare sinistro e metastasi, sia alla teca cranica e sia all'encefalo; è deceduto in Ospedale il 10 settembre '93, per emorragia cerebrale. Era soggetto discreto fumatore, con 20 sigarette al dì; segnalazione del '97. E quindi, anche in questo caso, si tratta di lavoratore sostanzialmente allontanato dai reparti di produzione dall'87; caso che dovrebbe portare implicitamente ad una esclusione di qualsiasi problematica. Come per tutti i tumori polmonari, anche in questo caso manca peraltro una legge di copertura; e, se anche vi fosse una legge di copertura, il nesso causale deve essere escluso, e per le bassissime dosi, eventualmente, cui sarebbe stato esposto in tutta eventualità successivamente all'87 il signor Massaro Gastone, e per il tempo di LAG per i tumori polmonari, sempre 10-15 anni, almeno.

 

FERRARI GUERRINO

 

GRANDI - Per il signor Ferrari Guerrino, nato il 21 gennaio '41; anche in questo caso devo sottolineare come, nel periodo post '87, egli fosse addetto alle pesature, reparto CV5-15, e non fosse incluso nel registro degli esposti; e questo fino dal '76, quando era appunto stato trasferito a tale reparto. Il tumore polmonare risulta solo da notizie desunte dalla costituzione di Parte Civile. Risulterebbe, da questa costituzione di Parte Civile, che nel '90 il signor Ferrari Guerrino fu diagnosticato affetto da neoplasia del lobo superiore del polmone destro e sottoposto ad intervento chirurgico. Nel luglio '96 sarebbe quindi stato sottoposto ad altro intervento, per neoformazioni polmonari multiple a sinistra. Non si conoscono né l'epoca e nè la causa di morte. Peraltro non si hanno neppure delle cartelle cliniche a cui fare riferimento, per quella notizia che dicevo prima solo riferite e desunte dalla costituzione di Parte Civile. L'incertezza relativa a questa problematica è ribadita anche dai consulenti tecnici Bai e Berrino, che nell'udienza del 12 giugno, a pagina 121, dicono che dovrebbero rivedere la pratica. Ci sono, anche in questo caso, quelle incertezze legate, come si diceva prima, alla diagnosi di un tumore che deve essere ancora verificato, alla mancanza della diagnosi di causa di morte e dell'epoca di morte, dal fatto poi, l'altro rilievo importante, che nel periodo post '87 il signor Ferrari Guerrino non era più incluso nel registro degli esposti. E quindi, anche se esposto eventualmente a CVM, queste esposizioni sono state comunque estremamente ridotte e basse. Ma se anche si trattasse di un tumore polmonare, venisse confermata questa diagnosi di tumore polmonare, mancherebbe, come negli altri casi, qualsiasi legge di copertura; e, se anche la legge di copertura sussistesse, ci sarebbe sempre il tempo di LAG di 10-15 anni, che impedirebbe questa ammissione di nesso causale.

 

MENOZZI FRANCO

 

GRANDI - Per quanto riguarda i due lavoratori Montedipe allontanati, ma tali non considerati dal P.M., essi rispondono ai nomi i Menozzi Franco e Zambon Guido. Menozzi Franco risulta, da quanto appunto riferitomi dai colleghi, consulenti impiantistici, che dal '61 all'86 era addetto alla manutenzione centrale, come elettricista; dall'86 al '91, addetto come elettrostrumentista d'isola, presso l'isola fluorurati. Non incluso mai nel registro degli esposti Il signor Menozzi Franco è deceduto il 24 giugno '91. Ebbe un ricovero protrattosi dal 23 marzo al 26 giugno '91, quando appunto venne a morte, per una neoplasia polmonare destra, probabile carcinoma epidermoide, con metastasi multiple; la massa primitiva era misurata nelle dimensioni di 4 per 3,5 cm. circa; si trattava di forte fumatore; 30-50 sigarette al giorno. In questo caso si deve ribadire come si tratti di un soggetto allontanato dal reparto di produzione nel periodo post '87, e quindi caso escluso - a prescindere da legge di copertura - ma valgono comunque le affermazioni generali in ordine ai casi di tumore polmonare; e per questi non v'è legge di copertura; e, se anche vi fosse, il nesso causale sarebbe da escludere, oltre che per la bassissima esposizione nel periodo post '87, eventuali, anche per il tempo di LAG di 10-15 anni.

 

ZAMBON GUIDO

 

GRANDI - L'altro caso riguarda Zambon Guido. Questi, dal '57 al '58 è stato infermiere, addetto all'infermeria; quindi dal '58 addetto alla raccolta di diagrammi; dal '73 operatore presso l'impianto di acqua demineralizzata. Non incluso nel registro degli esposti. Il signor Zambon Guido, fumatore di circa 20 sigarette al giorno, nell'aprile del '91 fu diagnosticato affetto da un carcinoma epidermoide del bronco superiore del polmone destro, moderatamente differenziato; quindi sottoposto ad intervento di lobectomia e quindi a radioterapia. Nel gennaio '93 presenta una recidiva di tumore polmonare bilateralmente, con metastasi anche ossee e surrenali. Decede presso l'Ospedale di Mestre il 21 febbraio '93. Soggetto che non risulta essere stato esposto nel periodo post giugno '87, quindi caso escluso a prescindere dalle leggi di copertura, come si diceva prima per Menozzi Franco; non ripeto le stesse motivazioni che valgono anche per Zambon Guido.

 

 

Poi ci sono quattro casi, sempre relativi a tumori polmonari di dipendenti Montedipe. Tuttavia soggetti questi non assunti presso i reparti di produzione del CVM, di PVC e dicloretano. Essi si riferiscono ai signori.

 

FRANCO GIULIANO

 

GRANDI - Franco Giuliano, nato l'8 ottobre '41; addetto dal '69 al '91 alla manutenzione centrale, quale meccanico turnista. Non presente nel registro degli esposti, con eventuali sporadiche esposizioni post '87 a bassissime dosi. Il signor Franco Giuliano era un forte fumatore, tra le 20 e le 40 sigarette al giorno; nel marzo '91 fu ricoverato con diagnosi di microcitoma polmonare del lobo superiore destro e, alla TAC, si documentò una massa mediastinica di 9 per 6 per 5 cm., quindi oltremodo avanzata. Muore in Ospedale, dopo qualche mese, il 20 settembre '91, per una metastatizzazione tumorale. Per il signor Franco Giuliano bisogna appunto ribadire che non era assunto presso reparti di produzione; che, anche in questo caso, come nel caso di tutti i tumori polmonari, manca una legge di copertura; ma, se anche questa legge di copertura sussistesse, il nesso causale va escluso e, per le eventuali, occasionali, bassissime esposizioni, solo saltuarie, e per il periodo di LAG sempre di 10-15 anni, come tutti i tumori polmonari.

 

ROSTELLATO ENNIO

 

GRANDI - Conclusioni del tutto simili a quelle del signor Franco Giuliano devo fare per il signor Rostellato Ennio, nato il 4 agosto '47; assunto presso il reparto del toluene disocianato. In questo caso si deve sottolineare come il signor Rostellato Ennio fosse fumatore di circa 20 sigarette al giorno, fino all'82; fu ricoverato nell'ottobre '92 per una opacità polmonare destra. Gli accertamenti condotti portarono alla diagnosi di adenocarcinoma, con diffusione ormai metastatica pleurica e peritoneale. Il decesso del signor Rostellato è avvenuto in data 24 ottobre '93. Per il signor Rostellato valgono le motivazioni prima fatte per Franco Giuliano.

 

ZORZETTO ROMEO

 

GRANDI - Zorzetto Romeo nacque il 7 giugno '47; in precedenza, prima di essere assunto al Petrolchimico, aveva svolto attività di fresatore; dal '73 all'84 svolse attività di lubricista presso la manutenzione centrale; dall'84 al '90, sempre lubricista presso la manutenzione isola nord 2; dal '90 lubricista presso la manutenzione isola ASD. Non incluso nel registro degli esposti. E' deceduto il 24 febbraio '96. Un primo ricovero fu del settembre '94, quando venne riscontrato un adenocarcinoma polmonare; la massa era di circa 3 cm. di diametro ed interessava il lobo medio di destra e già erano in atto metastasi cerebrali. All'anamnesi risulta che fumasse un pacchetto di sigarette al giorno. E` stato sottoposto a cicli di chemioterapia e terapia radiante. La segnalazione del decesso per neoplasia polmonare è degli eredi, manca il certificato di causa di morte. Anche per quanto riguarda il signor Zorzetto Romeo, valgono le considerazioni prima fatte per quanto riguarda i signori Franco Giuliano e Rostellato Ennio. Quindi credo di non doverle ripetere, per non tediare eccessivamente.

 

VIAN GIANCARLO

 

GRANDI - Vi è infine il signor Vian Giancarlo, nato il 24 gennaio '45; era tubista e carpentiere presso la manutenzione centrale; era un forte fumatore; sono segnalate 30 sigarette al giorno nel '78 e 40 nell'85. Nel '90 fu ricoverato con una diagnosi clinica di adenocarcinoma del polmone sinistro; la massa aveva un diametro di 7 cm.; v'era una invasione mediastinica, eppure erano presenti metastasi al fegato e diffuse per l'addome. Fu sottoposto ad una terapia radiante e venne a morte il 27 aprile '90 per insufficienza cardiocircolatoria terminale. La salma, in questo caso, fu sottoposta a riscontro diagnostico e la diagnosi anatomopatologica fu diversa rispetto alla diagnosi clinica. Infatti, l'anatomopatologo riscontrò una neoplasia pancreatica, non una neoplasia polmonare, con metastasi linfonodali diffuse, epatiche, mediastiniche, pericardiche, miocardiche, surrenali e renali; e con ascitechilosia, da invasione neoplastica, sia della cava ed anche delle zone paracavali. Di conseguenza, la morte del signor Vian Giancarlo è stata determinata da una patologia tumorale, tumore del pancreas, non attribuibile all'esposizione a CVM, PVC, dicloretano, così anche come risulta dal capo di imputazione. Caso quindi escluso di per sé in relazione alla diagnosi di causa di morte.

 

Vi sono poi sei casi di tumori polmonari delle cooperative, tutti accumunati dal fatto che, come si diceva prima, siamo di fronte a soggetti di cui non si conosce la storia lavorativa o se ne conosce ben poco; ed anche scarse sono le notizie relative alla storia clinica di questi soggetti, notizie eventualmente desumibili solo alle cartelle cliniche allegate al faldone.

 

CANTON BRUNO

 

GRANDI - Il primo caso riguarda il signor Canton Bruno, nato l'8 maggio '38; fu riscontrato affetto da carcinoma squamoso moderatamente differenziato del polmone sinistro, nel giugno '90; il tumore già presentava metastasi ossee ed adenopatia; fu sottoposto a pneumectomia ed a radioterapia, morendo l'11 gennaio '91 per insufficienza renale terminale e collasso cardiocircolatorio. Era soggetto fumatore, di 15 sigarette al giorno, dall'età di 15 anni. In questo caso, è una cosa che accenno qui ma ripeterò, è da ripetersi anche per i casi successivi, manca, come in tutti i tumori polmonari, una qualsiasi legge di copertura; ma, se anche ci fosse una legge di copertura, dovrei fare i seguenti rilievi: primo: si tratta di un socio di cooperativa, del quale non si ha nessuna notizia sulle attività lavorative svolte nell'arco della vita; secondo: il nesso causale, con un'eventuale esposizione a CVM e PVC è da escludere, e per il tempo di LAG, relativo al tumori polmonari, 10-15 anni, e per le eventuali sporadiche esposizioni cui egli poté essere sottoposto nel periodo post '87.

 

MASCHIETTO GINO

 

GRANDI - Il secondo caso di soci di cooperativa riguarda il signor Maschietto Gino, nato il 15 gennaio '30; questi fu riscontrato affetto da carcinoma epiteliale non a piccole cellule del lobo inferiore del polmone destro nel dicembre '90; tumore che presentava ormai un diametro di 4 cm. e poté essere trattato solo con radioterapia e chemioterapia. Decedette il 28 dicembre '91. Si trattava di soggetto forte fumatore. Devo ribadire le stesse cose che Ho detto per Canton Bruno.

 

Avvocato Santamaria: Presso quale cooperativa lavorava questo lavoratore?

 

RISPOSTA - Cooperativa Egeo.

 

Avvocato Santamaria: Le risulta che la Cooperativa Egeo, dopo l'85, non ebbe più contratti e non lavorò più al Petrolchimico? O le è stato riferito?

 

RISPOSTA - Mi è stato riferito dai consulenti tecnici.

 

Avvocato Santamaria: Va bene, lo proveremo poi con i documenti, successivamente.

 

LORIGA SILVANO

 

GRANDI - Il terzo caso riguarda il signor Loriga Silvano, nato il 5 settembre '30, deceduto il 16 aprile '96; socio Cooperativa Laguna; fumatore di circa 20 sigarette al dì. La documentazione medica consiste in una copia di cartella clinica relativa ad un ricovero dal 28 marzo al 16 aprile '96, per carcinoma anaplastico polmonare, cardiopatia impertensiva, fibrillazione atreale parossistica. Circa dieci giorni prima del ricovero era comparsa dispnea ingravescente in soggetto affetto da varici. Alla TAC si documentò un addensamento di oltre 3 cm. un al terzo medio del polmone di sinistro, con versamento pleurico bilaterale, infiltrazione dei linfonodi mediastinici e della loggia surrenalica destra. Anche in questo caso devo ribadire quello che già ho detto, le conclusioni già dette per quanto riguarda Canton Bruno.

 

MIGLIORANZA BRUNO

 

GRANDI - Il caso successivo è quello di Miglioranza Bruno, nato il 12 febbraio '34, decedendo il 16 febbraio '95. Ha avuto un ricovero del 28 novembre al 4 dicembre '93, per carcinoma epidermoide del polmone destro, con diametro di 3 cm., in soggetto fumatore fino a due o tre anni prima. Il ricovero, è poi un ricovero dal 7 febbraio al 2 aprile '94, con intervento di bilobectomia polmonare, lobo superiore e lobo medio, e linfodenectomia. La diagnosi di causa di morte è di un'insufficienza acute di cuore, da infiltrazione diretta dell'adenocarcinoma; questo al riscontro autoptico. Anche per quanto riguarda le conclusioni a cui pervengo per il signor Miglioranza Bruno devo richiamare quelle sovrapponibili a cui sono pervenuto per il signor Canton Bruno.

 

TUSIN ROMANO

 

GRANDI - V'è quindi il signor Tusin Romano, nato il 18 settembre '32. Non si sa se è ancora vivente. Il ricovero è del giugno '97, per carcinoma squamoso del polmone sinistro; aveva un diametro di circa 10 centimetri e, fino a quattro anni prima è segnalato come il signor Tusin Romano fumasse un pacchetto di sigarette al giorno. Nel luglio '97, quindi il mese successivo, è ricoverato ed è sottoposto ad intervento di lobectomia inferiore, a sinistra. E` il caso di sottolineare come manchino notizie sulla storia lavorativa di questo soggetto; e quindi, le conclusioni, anche per quanto riguarda il signor Tusin Romano, sono quelle relative al signor Canton Bruno, che manca qualsiasi legge di copertura per il tumore polmonare, ma se anche ci fosse, i rilievi da farsi sono relativamente all'assenza di notizie ed alla mancanza di nesso causale. E, per le eventuali e bassissime dosi a cui sarebbe stato esposto nel periodo post '87 e per il fatto che, il tempo di LAG, per i tumori polmonari, risultanza di almeno 10-15 anni.

 

BERTIATO GINO

 

GRANDI - V'è poi il signor Bertiato Gino. Già si era parlato di questo per quanto riguardava le bronchiti croniche. Il signore è il lavoratore di cui si ha notizia che in precedenza era stato operaio di fornace. Il signor Bertiato Gino decede il 21 maggio '98. Negli anni precedenti era stato ricoverato alcune volte: nel '95 e nel '96 per insufficienza respiratoria grave, da riacutizzazione di broncopneumopatia cronica tabagica, e questo già l'avevo segnalato precedentemente, parlando delle bronchiti croniche; nell'aprile '96 per altro episodio analogo, sempre di riacutizzazione di broncopneumopatia cronica; nel febbraio-marzo '98 viene ricoverato una terza volta, in questo caso si riscontra una carcinosi pleurica. Ad ulteriore ricovero, nell'aprile-maggio '98, per neoplasia polmonare sinistra e, nel corso di questo ricovero, l'esame citologico non risultò dirimente sul tipo istologico. Muore, come si diceva, il 21 maggio '98. Anche per quanto riguarda il signor Bertiato Gino, manca qualsiasi legge di copertura; ma, se anche ci fosse una legge di copertura, dovrei fare rilievo, in questo caso, oltre che all'assenza di conoscenza, su quelle che sono state le attività effettivamente da lui svolte in passato, se non per quanto riguarda a quell'accenno ad operaio in fornace, la predisponente patologia bronchitica cronica, su base tabagica e professionale, come si era detto prima, che si era manifestata in epoca ben anteriore all'87. Oltre che, come al solito, il tempo di LAG è senz'altro superiore ai 10-15 anni per i tumori polmonari. Passo ai due casi di tumori della laringe, che riguardano, uno, un lavoratore Montedipe, allontanato nel periodo da noi considerato, e riguarda Fornaron Bruno, e l'altro, un lavoratore delle cooperative, il signor Giacomello Ottavio.

 

FORNARON BRUNO

 

GRANDI - Per quanto riguarda il signor Fornaron Bruno, dall'84 in poi risulta avere svolto attività di gruista, carropontista, addetto allo scarico delle navi; secondo le dichiarazioni rilasciate dalla moglie, il signor Fornaron Bruno sarebbe deceduto il giorno 2 agosto '90; secondo altre indicazioni invece l'8 febbraio '90; non sono in grado di dire quale sia l'esatta data di decesso, per cancro laringeo, esofageo, polmonare. Beveva circa un litro di vino e fumava 12-20 sigarette al giorno. Nell'80-'81 si segnala la presenza di tosse e di catarro; nell'86 è registrato che presenta voce roca da sempre. La documentazione sanitaria attesta numerosi ricoveri a far tempo dall'1 febbraio '88, per carcinoma squamoso laringeo; nel luglio '88 è sottoposto ad intervento di laringectomia, seguito da cicli di chemioterapia. Un'ultimo ricovero ospedaliero documentato è quello che va dal 25 settembre al 6 ottobre '89, quando al paziente viene prospettato un protocollo di seconda linea. Si tratta di una diagnosi di cause di morte che, soprattutto in relazione a questo utilizzo di protocollo di seconda linea, è condivisibile, anche se manca un'ulteriore documentazione sanitaria, che in particolare confermi le dichiarazioni della moglie del Fornaron. Per questi bisogna dire che egli, nel periodo post '87, era allontanato dai reparti di produzione del CVM, PVC, dicloretano; e, per tale motivo, il caso deve essere considerato escluso, a prescindere da qualsiasi legge di copertura; che comunque manca, come abbiamo visto prima, qualsiasi legge di copertura tra tumore alla laringe ed esposizione a CVM e PVC; ma, se anche una legge di copertura vi fosse, il nesso causale sarebbe, nel caso specifico, da rifiutare; e, anche in questo caso, per il tempo di LAG, senz'altro superiore ai 10 anni, anche per i tumori alla laringe.

 

GIACOMELLO OTTAVIO

 

GRANDI - Il secondo caso di tumore della laringe riguarda Giacomello Ottavio, nato il 13 novembre '43, risulterebbe ancora oggi vivente. Nella documentazione medica esaminata si segnala solo genericamente potus in fumatore di 20 sigarette al dì, dall'età di 20 anni. Risulta un ricovero ospedaliero dal 15 al 29 maggio '98, per carcinoma squamoso dell'epiglottide, con metastasi laterocervicali bilaterali. Fu sottoposto a tracheotomia sottostimica ed a biopsie multiple, quindi nel giugno '98 ad intervento di laringectomia parziale sovraglottica, con svuotamento linfonodale bilaterale. Diagnosi questa sostanzialmente sovrapponibile a quella fatta dai consulenti tecnici del P.M., Bai e Berrino, nell'udienza dell'1 luglio '98. Anche per quanto riguarda il signor Giacomello Ottavio, debbo ribadire quanto detto per il signor Fornaron Bruno precedentemente, vale a dire che manca la legge di copertura tra tumore della laringe ed esposizione a CVM e PVC. Ma anche questa legge di copertura ci fosse, dovrei rilevare che, anche per questo socio di cooperativa non si conosce nulla della sua effettiva attività di lavoro svolta in passato; che il nesso causale, nel caso specifico, è comunque da escludere, e perché le eventuali esposizioni post giugno '87 sono state comunque assai basse, e sempre, seconda cosa, per il tempo di LAG, da considerare superiore ai 10 anni. Per arrivare infine agli ultimi due casi di neoplasia, con Interessamento dell'apparato emolinfopoietico. Riguarda, uno, un lavoratore Enichem post '87, il signor Corapi Antonio.

 

CORAPI ANTONIO

 

GRANDI - Il signor Corapi Antonio, nel periodo da noi considerato, post '87, ha svolto attività di quadrista essiccamento in locale pressurizzato; questo dal '79 fino al '91; e, dal '91 al '93 è quindi stato addetto alla segreteria. Non è quindi presente nel registro degli esposti. Nel marzo '89 al signor Corapi Antonio è riscontrata una poliodenopatia mediastinica. In aprile gli è posta diagnosi di morbo di Hodgkin, varietà cellularitamista, stadio terzo b. Alla TAC si evidenziarono masse mediastiniche molto voluminose, la più grande delle quali del diametro di circa 7 cm.. Iniziò la radioterapia con remissione temporanea a livello sternale. Nell'aprile '92 ebbe una recidiva e si dovette procedere ad asportazione del manubrio sternale e di parte del corpo dello sterno, facendo una plastica locale. Nel marzo '93 altra recidiva, con otto cicli di chemioterapia. Nel gennaio '94 altri otto cicli di terapia con itarubicina e vinorelbina. Dal novembre '95 ad ottobre '96 sempre ulteriori controlli per recidiva. Non risulta deceduto. Per quanto riguarda questo lavoratore, vorrei sottolineare il fatto che la diagnosi deve essere formulata nel marzo '89; ed allora ecco che le mie conclusioni al riguardo sono queste: che, come anche prima detto, anche per quanto riguarda i tumori dell'apparato emolinfopoietico, manca la legge di copertura che leghi, in questo caso in modo specifico, il linfoma di Hodgkin con l'esposizione al PVC e CVM; che tuttavia, anche se tale legge di copertura vi fosse, in nesso causale nel caso del signor Corapi è da escludere, in quanto in ogni caso nel periodo post '87 egli fu sporadicamente, eventualmente esposto solo a dosi molto basse di CVM, e che il tempo di LAG, anche in questo caso, è senz'altro superiore ai 2 anni. Qui si indicano i 2 anni perché appunto è marzo '89-giugno '87. Anche se, come ho detto prima, è doveroso sottolineare come per quanto riguarda i tumori linfatici, vengono a essere indicati tempi di LAG superiori, fino a 10 anni, anche se con riferimento ad altre esposizioni.

 

PIANTA ANTONIO

 

GRANDI - L'ultimo caso, molto semplice, è quello relativo al signor Pianta Antonio. Si tratta di un socio di cooperativa, nato il 3 agosto '36, deceduto il 17 giugno '89; fu diagnosticato affetto da un linfoma di terzo tipo, nel luglio '87; in questo caso il linfoma era esteso alle regioni linfonodali bilaterali del diaframma. Seguirono numerosi ricoveri per trattamento chemioterapico e la patologia, successivamente identificata come linfoma di Hodgkin, si dimostrò resistente alla terapia, con decesso appunto del lavoratore in data 17 giugno '89. Già il fatto in questo caso che la malattia si sia manifestata nel luglio '87, esclude qualsiasi coinvolgimento Enichem. E` soltanto pleonastico ripetere, per l'ennesima volta, che manca una legge di copertura tra esposizioni ed organi bersaglio, tra i quali anche l'apparato emolinfopoietico. Con questo io credo di aver concluso l'esposizione dei casi affidatami.

 

Presidente: Domande di chiarimenti ulteriori? Bene, allora può andare, grazie. Con chi proseguiamo?

 

Avvocato Santamaria: Con il professor Foà e con il professor Chiesara.

Pubblico Ministero: Chiedo scusa, Presidente, solo una precisazione ante controesame al professor Grandi, volevo chiedere se la documentazione che ha visionato è quella che è stata depositata al Tribunale esclusivamente, od anche altra.

 

RISPOSTA - La documentazione medica, sì.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. VITO FOA` (la Difesa rinuncia al Dr. Chiesara)

 

FOA` - Mi chiamo Vito Foà, sono nato il 2 febbraio '34; mi sono laureato in Medicina nel '60 e, da allora, ho seguito tutto il cursus sonorum, chiamiamolo così, all'interno della struttura universitaria. Oggi sono ordinario di igiene industriale all'Università degli Studi di Milano, nella Facoltà di Medicina e Chirurgia. Credo che, della mia attività, l'importante, per questo processo, sia proprio la mia partecipazione, insieme ad altri colleghi, a sindacati, a strutture sanitarie del territorio, la partecipazione dicevo prima promozione e programmazione, prima dell'indagine Fulc degli anni '74 e '77. E questo lo ricordo non solo per rivendicare una mia pionieristica attività in questa vicenda dei produttori di polivinil cloruro, ma direi soprattutto per evitare che qualcuno poco informato mi addebiti il pensiero di non ritenere necessari interventi drastici nelle fabbriche, ove esista un rischio per la salute dei lavoratori; in questo caso parliamo di rischio cancerogeno, rischio oncogeno da sostanze chimiche con la prassi che usa la Medicina del Lavoro come disciplina. Ricordo che la Medicina del Lavoro è una medicina di comunità; io sono un medico del lavoro; agisce in termini di prevenzione collettiva e, solo saltuariamente, come disciplina, si occupa in termini di terapia nel caso singolo. Il medico del lavoro, però, è un soggetto che ha profonde conoscenze cliniche, segue concetti e li applica, i concetti di dose-effetto, di correlazione, cioè tra la dose e l'effetto, la tra dose e la risposta; conosce le interrelazioni tra uomo ed ambiente ed uomo e macchina. Ne deriva che, l'uso delle informazioni scientifiche a fini di prevenzione sui posti di lavoro, deve essere per noi il più largo e prudenziale possibile, anche quando i dati possono in qualche modo essere controversi o perlomeno non definitivi. Direi che in questa linea ci si è mossi nei primi anni '70; ed è in questo modo di agire che l'attività del medico del lavoro si distingue da quella del clinico. La domanda da lei fatta, signor Presidente, mi permetto di ricordarla, al professor Federspil, quando ha chiesto al professore in un soggetto mi pare fumatore e che lavorava in miniera quale era il comportamento del clinico; ed il professor Federspil ha risposto che lui avrebbe consigliato non solo di smettere di fumare ma anche di uscire dal lavoro polveroso. Ebbene, il medico del lavoro non avrebbe risposto così; avrebbe forse mantenuto il concetto di smettere di fumare, senz'altro, ma non avrebbe detto: cambia posto di lavoro. Perché sarebbe intervenuto su quel posto di lavoro, affinchè l'eventuale successore di quel paziente non andasse incontro allo stesso tipo di patologia. Ecco perché noi ci differenziamo e la disciplina si differenzia dalla clinica. Individuato un rischio, cioè, ci si adopera per eliminarlo, cercando di evitare esposizioni pericolose per i lavoratori, per tutti gli altri lavoratori. Ed è quanto è stato credo fatto - anzi sono sicuro - nell'occasione e che riassumo, anche se credo che sia stato depositato tutto il quaderno Fulc, che in qualche modo ne ripercorre le tracce. l'indagine Fulc, che ha visto collaborare molte Università italiane, come dicevo, le U.L.S.S., i Consigli di fabbrica, i Servizi sanitari aziendali, compresa l'Università di Padova, che si è impegnata in particolare su Porto Marghera, con uno studio trasversale di morbilità sugli operatori al CVM di tutta Italia. E che ha permesso di individuare, sulla base delle conoscenze allora disponibili, i soggetti con patologie che potevano essere messi in relazione proprio al lavoro svolto nei reparti di produzione del PVC. In alcuni casi si è anche ecceduto nell'attribuzione causale; in questo caso, come fanno notare anche i C.T.U. del P.M., dottori Bai e Berrino, nella perizia del 16 novembre '95. Si sono convocate decine e decine di assemblee di fabbrica; e parlo di quegli anni, signor Presidente: '74, '75, '76; ove i ricercatori hanno divulgato le conoscenze al tempo acquisite, sulla patologia da cloruro di vinile monomero, e hanno spiegato a tutti i lavoratori il significato dello studio che veniva intrapreso e le finalità evidentemente di quello studio. Sempre all'interno della indagine Fulc, v'era un altro gruppo di lavoro, costituito da impiantisti, guidati dal professor Zanelli, della Facoltà di Ingegneria dell'Università di Pisa, che aveva proposto risolutive opere di bonifica e modifica degli impianti, attivate subito e completate negli anni successivi, con abbattimento drastico delle contattazioni da CVM nell'ambiente di lavoro. Zanelli lavorava insieme a soggetti anche della stessa fabbrica di estrazione o di indicazione dei gruppi di lavoratori che avevano quindi maggiori conoscenze per poter partecipare da un punto di vista tecnico. Se permette, signor Presidente, leggerei le considerazioni finali, alcune delle considerazioni finali della relazione Zanelli, al convegno Fulc del '76. Diceva Zanelli, a nome di tutto il suo gruppo di lavoro: "L'azione svolta dai lavoratori nelle fabbriche e dalla Fulc, in questi ultimi due anni - cioè gli anni dell'indagine -, è stata rivolta soprattutto alla bonifica degli impianti, ottenuta mediante l'introduzione di alcune innovazioni tecnologiche, che sono servite a ridurre sensibilmente la concentrazione di CVM nei posti di lavoro e nell'ambiente esterno. Il professor Zanelli, a nome del suo gruppo di lavoro, si sofferma, in particolare, sullo stripping del monomero, non reagito dalle torbide e dai lattici, che uscivano dalle autoclavi di polimerizzazione, sia in sospensione che in emulsione. E la ritiene la modifica più incisiva, introdotta, perché si riesce a recuperare il monomero prima che esso sia fatto fuoriuscire con le acque scaricate alla centrifuga. Aggiungeva ancora un altro punto importante: la pulizia delle autoclavi, che prima veniva eseguita manualmente, dopo ogni operazione, ora viene eseguita - ora, 1977 - con acque in pressione o con solventi, in modo che l'operatore debba entrare nell'autoclave dopo ogni tre o più polimerizzazioni; e stava studiando anche altri metodi per la correzione della formulazione delle cariche in modo da diminuire lo sporcamento delle pareti. E` stata migliorata la affidabilità di molti componenti degli impianti - aggiungeva - come valvole, pompe, compressori, etc.. In qualche caso si è proceduto a ristrutturazioni parziali dell'impianto, per aumentarne la ventilazione e per rendere più sicuri i recarti. Certi locali, da chiusi, sono divenuti semiaperti; sono state costruite sale controllo; operazioni diverse sono state trasferite in sale diverse. Le procedure operative sono state studiate con più cura in funzione della sicurezza dei lavoratori ed è stata iniziata un'azione volta ad adeguare il servizio di manutenzione alle reali esigenze della sicurezza". E poi, naturalmente, vi erano dei limiti dell'azione svolta e questi limiti sono riconosciuti, cioè sugli impianti si è intervenuti, logicamente, ma gli impianti sono sempre stati quelli; e questo è stato il più grosso limite, cioè nel senso che non possono far dimenticare la loro data di nascita, anche se noi ci rivolgiamo ad impianti che sono nati a Porto Marghera nel 1956. Inoltre, i risultati nell'indagine medica trasversale e dell'indagine anche tecnica di cui ho appena letto queste conclusioni, dicevo i risultati di questa indagine sono stati portati a Lussemburgo, in ambito di Comunità Europea, e hanno costituito, insieme ad altri risultati simili raggiunti in Europa, il corpo delle conoscenze, che sono state di base alla direttiva della CEE del 1978, in materia di protezione dei lavoratori di CVM e PVC. Se mi è permesso un commento, signor Presidente, io credo che questa attività abbia avuto, come risultato, un impatto sulla salute dei lavoratori decisamente positivo, com'è dimostrato da una mortalità tra i lavoratori del CVM e PVC rilevata dai consulenti del P.M., ma rilevata anche da me, insieme a loro, nell'indagine precedente, inferiore all'attesa, sia per quanto riguarda la mortalità totale che quella per neoplasie, malgrado i casi di angiosarcomi epatici, tumore tipico quindi dell'esposizione a CVM; e, malgrado che si cerchino significative discordanze da questo assunto di minori morti totali e di minori morti per neoplasie, nelle modeste eccedenze di alcuni tipi di tumore o dei modesti difetti di altri tipi di tumori rispetto all'attesa. Sulla rilevanza di questi piccoli scostamenti dall'atteso, ha fatto già giustizia il professor Frosini e l'ingegner Zocchetti. Quindi, in conclusione, non una serie impressionante di decessi tra i lavoratori Enichem, cosiddetti Enichem, del CVM e PVC, come affermato testualmente nel rinvio a giudizio del P.M. a pagina 15, a mio avviso in contraddizione con i risultati dei propri periti Comba e Pirastu, e nel complesso proprio questa mortalità ha dimostrato, con lo studio epidemiologico condotto ed aggiornato al '95. E, se devo concludere questa prima fase del mio dire, direi che il cloruro di vinile è la sostanza chimica per la quale è trascorso - sostanza chimica di uso lavorativo - il minor tempo di ritardo, chiamiamolo così, tra le acquisizioni delle notizie scientifiche e la messa in pratica di interventi tecnici, da una parte, medici, ma soprattutto di tipo normativo. Detto questo, dividerò la mia esposizione in tre parti, su argomenti che non sono stati presi o che non sono stati perlomeno ancora illustrati a questo Tribunale, e dicevo in tre parti. La prima, prenderà in esame lo studio condotto dal consulente del P.M., dalla dottoressa Chellini, di mortalità, di morbilità o di prevalenza, mentre nelle altre due illustrerò i risultati degli studi sperimentali condotti rispettivamente con il PVC ed il CVM, per trarre eventualmente poi alcune prime conclusioni. Allora, tento di riassumere l'iter che ha condotto lo studio della dottoressa Chellini e alle modalità della sua esecuzione. E` stato consegnato ai periti, in quel caso la dottoressa Chellini era coadiuvata dal dottor Carnevale, l'elenco nominativo di 272 soggetti nell'85 hanno dichiarato di avere lavorato come essiccatori di PVC, alle dipendenze di cooperative di appalto, o soci di cooperative d'appalto. Di questi, 222 risultavano viventi e 49 deceduti; e subito balza agli occhi come nessuno sforzo sia stato fatto per valutare la completezza e la qualità dei dati. Quanto era grande la coorte degli insaccatori che lavoravano con le ditte in appalto? Non si sa! In quali impianti di produzione del CVM avevano lavorato? E questo vedremo più avanti che è piuttosto importante ed anche quello non è stato rilevato. Dopo l'85, pur rimanendo dipendenti delle tre cooperative individuate, come risulta dalla documentazione acquisita presso Inps, non si sa se avessero continuato a lavorare all'insacco di PVC, od in altri reparti del Petrolchimico, od addirittura in altre sedi operative, oggetto di queste cooperative. Sono, credo, signor Presidente, quesiti fondamentali, e questa mancanza di metodo si aggiunge alle difficoltà insite in un simile studio, che sono prospettate però, bisogna dire il vero, dal dottor Carnevale e Chellini al P.M.. Lettera del 23 novembre '95, dei dottori Carnevale e Chellini, cito testualmente il testo: "Più in generale non si può non tener conto che l'aver lavorato in aziende diverse può corrispondere a rischi lavorativi diversi, non valutati e né facilmente valutabili". Più avanti: "Primo: il gruppo degli insaccatori delle cooperative, così come definito, potrebbe non corrispondere a quello che effettivamente ha operato nei vari anni presso lo stabilimento Enichem di Porto Marghera. Secondo: i lavoratori delle cooperative in generale, e quindi anche questi in esame, rappresentano una popolazione non facilmente sovrapponibile ad altre popolazioni di lavoratori dipendenti. Terzo: tali eccessi o deficit di rischio derivano da una analisi effettuata su di una popolazione non numerosa". Però l'analisi, malgrado questo, è stata effettuata. Nella lettera del 10 e 7 gennaio '96, sempre dei dottori Carnevale e Chellini, due mesi dopo, tre mesi dopo: "E` degna di nota la non giovane età all'assunzione presso le cooperative. Tale fenomeno - dicevano i due consulenti - dipende dal fatto che gli stessi lavoratori hanno svolto altre attività"; che in questa sede non sono state considerate. A pagina 9 si afferma: "Quale sia il significato da attribuire all'elenco tenuto mediante l'autocertificazione non è noto". Tra l'altro... va beh, non è noto. "Per certo, poi, pur avendo questi lavoratori operato per lunghi periodi della propria vita lavorativa - e lo riconoscono i nostri consulenti, almeno a giudicare dalla non giovane età all'assunzione presso le cooperative - l'età dell'assunzione - dicono i consulenti - varia da 18 a 64 anni, all'assunzione. Soggetto di 64 anni che viene assunto in quel momento ed esposto. Nonchè dalla ridotta durata dell'attività lavorativa stessa, come insaccatore. I giorni di lavoro, dicono i consulenti, vanno da un minimo di 2 giorni ad un massimo di 21 anni. Al di fuori della situazione oggetto di studio, tale informazione non è stata utilizzata dagli estensori della perizia stessa al momento dell'interpretazione dei dati in chiave causale". Quindi, malgrado tutte queste limitazioni da loro stessi riconosciute, la dottoressa Chellini trae delle conclusioni causali del rapporto tra esposizione a polveri di PVC e tumori. A dire il vero, vi è scarsa sensibilità verso i problemi di metodo, in questo caso credo si possa dire di metodi epidemiologici o di dettaglio, e questa scarsa sensibilità viene dimostrata laddove viene eseguita un'analisi e conseguente interpretazione, combinata dalle due sotto coorti di insaccatori, cioè quella di dipendenti delle ditte in appalto e quelli cosiddetti Enichem. E` evidente che la domanda che si pone, come si può combinare due sotto coorti con caratteristiche demografiche totalmente differenti e soprattutto con storie lavorative complesse e non paragonabili; ma storie lavorative addirittura non conosciute. Una delle sotto coorti, poi, quella dei dipendenti detti in appalto, palesemente incompleta, come abbiamo detto. Credo che non mi soffermerò su questo punto, in quanto l'ingegnere Zocchetti ha già a lungo discusso quanto sia stato assurdo, da un punto di vista metodologico, combinare le due coorti di insaccatori. Se vediamo ora allo studio di prevalenza o di morbosità, la dottoressa Chellini è riuscita ad avere informazioni da 139 medici curanti per 210 soggetti sui 222 viventi. Direi che anche qui vi è una certa non curanza di metodo di studio. In quest'analisi gli estensori della perizia affermano testualmente: "Per quanto riguarda concerne la qualità dei dati raccolti, nessuna validazione è stata effettuata. Le informazioni riferite dai medici curanti sono state semplicemente organizzate ed esaminate tal quali". Ed aggiungono: "Uno stesso soggetto può essere affetto da più di una patologia. Se si vede la scheda di raccolta dati, relativa alla storia clinica dei soggetti, ci si accorge che questa non era in grado di distinguere le patologie insorte prima della eventuale esposizione come insaccatore. Sorta dopo tale data. L'informazione che si chiedeva, relativa alla data di insorgenza della patologia, era richiesta solo per i tumori, ma non per le altre patologie. Pertanto le patologie riportate fanno riferimento - dicono gli estensori - a malattie diagnosticate nell'arco della vita, senza un qualunque legame temporale con l'attività di insaccatore". Come peraltro riconoscono gli ulteriori della perizia e dicono testualmente: "Pertanto non sono immediatamente correlabili all'attività svolta presso le tre cooperative in appalto esaminate e in particolare alla mansione di insaccatore". Aggiungono: "I soggetti interessati dallo studio di prevalenza sono quelli che manifestano - questo lo aggiungo io, manifestano le maggiori discrepanze - in termini di qualità dei dati, con informazioni raccolte attraverso altre indagini e perizie". Direi che ne consegue un quadro di questo tipo: che la completezza e la qualità delle informazioni relative allo studio di prevalenza sono del tutto ignote e non valutabili; il che rende assai problematico attribuire a tale studio qualsiasi elemento di validità, anche dal punto di vista epidemiologico, come già ricordato dall'ingegner Zocchetti. Attraverso lo studio di prevalenza si sarebbe potuto raccogliere, o avrebbero puto essere raccolte, anche se con riferimento ad un sottogruppo di soggetti allo studio, informazioni relative alle abitudini di vita o alla condizione sociale di tali soggetti, o al tipo di lavoro espletato prima di essere socio di cooperativa, e tutte queste informazioni avrebbero permesso di meglio interpretare i risultati dello studio di mortalità relativo degli stessi dipendenti. Una maggiore definizione del disegno di tale indagine di prevalenza, indagine che si presenta monca da tanti punti di vista, alcuni dei quali ho evidenziato, e non solo sul versante della completezza dei dati raccolti, per esempio la totale mancanza di una popolazione di riferimento per tale indagine, che significato ha un'indagine osservazionale di questo tipo quando si vuole arrivare a trarre alcune conclusioni di ordine causale. E quindi tutto questo se avessero meglio definito, come dicevo, il disegno di studio avrebbero dovuto giovare all'intero compito peritale ed anche alla stessa informatività davanti a questo Tribunale. In conclusione per quanto riguarda l'indagine di prevalenza manca la garanzia dell'antecedenza tra esposizione e malattia, non è stata valutata la forza dell'associazione, per mancanza di una popolazione di riferimento e quindi il suo significato statistico, e tanto meno è stata indagata qualsiasi esistenza di un'eventuale relazione dose-risposta. Non sono state valutate le variabili di confondimento, né per quanto riguarda le abitudini di vita, né per quanto riguarda altre esposizioni lavorative diverse da quelle dello studio che possono dare luogo alle patologie osservate. In questo contesto qualsiasi supposta regolarità statistica tra esposizione a polveri di PVC, ed insorgenza di patologie, non è coperta da criteri per essere sostenuta ed emerge chiaramente che rappresenta una semplice opinione della dottoressa Chellini. In questo senso non si può, infine, sottacere, direi l'approccio piuttosto peculiare con cui viene fatto richiamo alla letteratura esistente, dalla dottoressa Chellini, sui possibili effetti sulla salute da esposizione a polveri di PVC. Infatti nel supplemento consegnato nel settembre, a cui è meglio riferirsi, a sostegno dell'ipotesi che il PVC provochi gravi patologie polmonari, dal tumore a patologie pneumoconiotiche, piuttosto che a gravi alterazioni della funzionalità respiratoria, cita innanzitutto gli unici 5 casi umani di lesioni polmonari simil-granulomatose in lavoratori di CVM e PVC, di cui 1 risoltasi dopo l'allontanamento dal lavoro. Qui pregherei il Tribunale di fare una riflessione, tra il numero di casi segnalati e ben documentati, cioè 5, di questo fenomeno, ed il numero di esposti all'insacco di polveri di PVC. Cita la dottoressa Chellini lo studio sperimentale di Frongia, e non i numerosi successivi a questo, di cui io parlerò, ed infine solo le indagini che deporrebbero per un'azione delle polveri sulla funzione respiratoria, ed anche qua cita tre o quattro autori di cui Lilis nel '75, la quale nelle sue conclusioni, quando cita una compromissione respiratoria parla di "in alcuni casi"; Miller nel '75 che pur avendo osservato questa compromissione della funzionalità respiratoria scrive "il significato eziologico di quanto noi abbiamo visto rimane poco chiaro"; il dottor Ng, vietnamita, nel '91 dice "piccolo grado di compromissione della funzione ventilatoria è associato con l'esposizione a polveri di PVC". La dottoressa Chellini non cita anche altri autori e non confermato questa osservazione, per esempio almeno due degli stessi anni, Gamble nel '76 dice che i sintomi, un aumento dei sintomi respiratori ed una diminuzione della funzione polmonare non è risultata associata con il lavoro sia con cloruro di vinile che con PVC in polvere. Chivers sul British Journal Industrial Medicine nell'80 "lavoro con la polvere di PVC non ha prodotto effetti deleteri sulla funzione ventilatoria". E qui credo che anche questi autori avrebbero dovuto essere citati. Parlerò dopo degli studi sperimentali con polveri di PVC, mentre vorrei ricordare, come peraltro Zocchetti ha fatto, alla dottoressa Chellini quando che dice che prima del rapporto dell'87 nessuno studio epidemiologico abbia mai valutato il rischio per l'esposizione, un rischio di mortalità per esposizione a polveri di PVC. Dicevo che l'ingegner Zocchetti, se non ricordo male, ha citato almeno quattro studi di sottocoorti di insaccatori per poterlo fare. Allora, se il Presidente mi permette, passerei a trattare i dati sperimentali che derivano dallo studio delle sperimentali condotte con polveri di PVC. Qui è necessario effettivamente fare una premessa. Prima di descrivere gli studi sperimentali condotti con PVC è bene ricordare, mi pare che non è stato ancora fatto, che gli impianti di polimerizzazione, laddove si forma il granulo di PVC, producono o producevano PVC in tre forme, come tecnologia, PVC in massa, in sospensione ed emulsione. PVC in massa in Italia veniva fatto solo a Ravenna, il PVC in sospensione è prodotto in un rapporto in genere di 3 o 4 ad 1 con quello in emulsione, voglio dire che su 100 mila tonnellate non più di 20, 25, 30, possono essere fatti in emulsione. addirittura in Inghilterra il rapporto era da 1 a 10. Questo dato ha notevole importanza nella discussione che stimo facendo, in quanto la granulometria media delle particelle di PVC in sospensione, cioè il PVC che veniva maggiormente prodotto anche a Marghera, è di circa 140 micron con un minimo mai inferiore ai 20 micron. Solo il PVC in emulsione è composto da particelle inferiori ai 10 micron, e la frazione addirittura inferiore ai 5 micron è molto ben rappresentata. Ricorderò quanto è riscontrabile nei testi scolastici di medicina del lavoro, che solo particelle inferiori ai 5 micron di diametro rientrano nella frazione respirabile, cioè quella capace di giungere agli alveoli, laddove si può esercitare l'azione patogena di polveri, e che solo quelle inferiori a 30 micron sono considerate toraciche, che possono arrivare al di sotto della glottide, all'interno del torace, della gabbia toracica, cioè penetrano nelle vie respiratorie, tutte le altre, considerate inalabili, cioè da 30 micron a 100 micron, di diametro, sono fermate nel naso e/o nelle vie respiratorie. Se ne deduce che le polveri del diametro medio di 140 non raggiungeranno mai le vie respiratorie se non per quella quota inferiore tra i 20 ed i 30 micron, una quota veramente molto bassa, ma raggiungerà sola la parte delle vie respiratorie alte. Ne consegue che la polvere di PVC, prodotta in sospensione, anche se può essere inalata, non può arrivare al polmone profondo, e soprattutto non può arrivare all'interstizio alveolare. Questo rilievo è cruciale per la valutazione causale di una patologia respiratoria in Medicina del Lavoro. Mi permetta un esempio banale: la silicosi è una pneumoconiosi maligna, sclerogena, che è provocata dalla silice libera, cristallina, quarzo. La silice libera cristallina è diffusa in tutta la crosta terrestre, ma dove ce n'è grande quantità e sugli arenili o nel deserto. Il minatore contrae la silicosi, se l'organizzazione del lavoro e la porosità ambientale è molto elevata, contrae la silicosi in quanto con la sua attività di macinazione, come tutte le altre cose, produce polvere estremamente sottile che viene inalata, raggiunge gli alveoli e quindi produce la silicosi. Il bagnino non avrà mai la silicosi, nemmeno il tuareg avrà mai la silicosi, in quanto le particelle di sabbia sono così grosse che non possono raggiungere gli alveoli polmonari, pur essendo lo stesso materiale fatto di silice libera cristallina, e quindi incapace di dare la silicosi. Devo ricordare, semplicemente così, che gli unici casi di silicosi per sabbia del deserto li abbiamo visti nei nostri soldati durante la Seconda Guerra Mondiale, che presidiavano le piste dove passavano mezzi corazzati che tritturavano la sabbia, e la rendevano di granometria così sottile da poter essere inalata. Altra cosa da sottolineare, e qui si continua a parlare, ma non ci rende conto, ci si rende conto perfettamente, o ci siamo dimenticati, che nessuna agenzia internazionale o nazionale, nessuna commissione tossicologica, italiana o europea, nessun regolamento ha mai classificato il PVC come cancerogeno. Nessuna frase ci rischio R45, R49, è prevista per il PVC in base al titolo sesto del decreto legislativo 626 del '94, e quindi non è un cancerogeno nemmeno a fini prudenziali come si usa nella legislazione a tutela dei lavoratori. Lo I.A.R.C. dichiara che non ci sono evidenze per classificare il PVC come cancerogeno. Quindi nessun ricercatore, nessun ricercatore o soggetto regolamentatore al mondo ritiene essere la polvere di PVC cancerogena. A fronte di questi dati negativi il professor Mastrangelo ha cercato le leggi di copertura in una relazione cancro del polmone, esposizione a polveri di PVC, nei risultati degli studi di mortalità. In definitiva diceva, citava l'ormai stracitato studio di Waxweiler, che peraltro come alla lettura avanza solo delle ipotesi patogenetiche, e poi nelle pieghe, come dice Mastrangelo, delle tabelle di Storetvedt Heldaas nell'84. Per inciso dichiara che la rivista russa sulla quale è stata pubblicato il brutto studio della Fedotova, analizzato dalla I.A.R.C., diceva come questo studio fosse introvabile in Italia, bastava che telefonasse alla biblioteca della Clinica del Lavoro di Milano e saremo stati ben felici di fornirgliene una copia. In ogni modo questi lavori, Waxweiler, Fedotova, Storetvedt Heldaas insieme a quello della Buffler erano stati citati dallo I.A.R.C. in appoggio alla tesi che il cloruro di vinile monomero sia capace di indurre il cancro del polmone, nulla da spartire cioè con la polvere di PVC. Infatti anche Waxweiler ipotizza che sia stato il CVM, il monomero intrappolato dal PVC, il possibile agente responsabile dell'osservata maggiore incidenza di tumori polmonari. Anche il dottor Waxweiler riconosce che questo rilievo severo si sarebbe potuto verificare, si sarebbe dovuto verificare in maggior misura negli esposti al solo cloruro di vinile della sua coorte, e quindi si poneva il problema della plausibilità di questo dato. E siccome il lavoro di Waxweiler è il lavoro principale alla base della valutazione dello I.A.R.C. sul rapporto tra cloruro di vinile e cancro del polmone, bisogna riconoscere che l'affermazione del professor Mastrangelo, invece veniva fuori evidenza contraria, è del tutto condivisibile. Anche il professor Mastrangelo come altri colleghi che si sono presentati a questo Tribunale si arroga il diritto di leggere tra le righe dei lavori pubblicati da altri, accettati da riviste che hanno sottoposto quei lavori a revisione tra pari. E nel caso particolare si legge tra le pieghe delle tabelle costruire da Storevedt Heldaas, ma ancora una volta si è visto all'inizio, ma si vedrà ancora, con lo studio di Jones dell'88, incorre in un clamoroso errore di lettura. Infatti il professor Mastrangelo ha isolato i cinque casi di cancro del polmone - se è interessato signor Presidente le posso far vedere la tabella - dicevo che il professor Mastrangelo ha isolato i cinque casi di polmone, sono quelli segnati con il puntino, che corrispondono alla codifica 162, nella coorte norvegese, ed ha deciso che tre di questi avrebbero sempre lavorato come insaccatori. Il lavoro come insaccatore è segnalato in testa alla tabella come 07, quindi il numero di anni sono i numeri distribuiti nella tabella, che corrispondono ai vari tipi di mansioni svolte, 07 E` la mansione di incassatori. Ha fatto un rapporto tra il tasso di cancro del polmone tra gli insaccatori e quelli dei non insaccatori ed ha concluso che tra i primi l'incidenza del tumore al polmone era sei volte più elevato che nei secondi. Il calcolo però degli anni-persona riportati in tabella 2 da Heldaas è eseguito sul principio della mansione svolta più a lungo, in particolare ci sono cinque tumori polmonari tre dei quali hanno svolto anche mansione di insaccatore, sempre sulla tabella 6, categoria di esposizione 07, mentre due non hanno mai svolto tale mansione. Nessun caso di tumore polmonare ha svolto solo la mansione di insaccatore, per tutti e tre i casi di tumore polmonare la mansione di insaccatore non è mai quella svolta più a lungo, e la tabella 6 lo mette chiaramente in vista. Questo è un elemento importante per il calcolo del tasso che ha fatto Mastrangelo. Mastrangelo ha diviso i tre casi tra gli insaccatori, per gli anni-persona del gruppo ed ha ottenuto un tasso di 172 per 100 mila, ha diviso i due casi tra i non insaccatori, per gli anni-persona di tutti i non insaccatori ed ha ottenuto un tasso di 28 per 100 mila. Ha diviso infine il tasso degli insaccatori per quello di non insaccatori ottenendo un rischio più o meno di 6, come aveva detto. Il calcolo fatto da Mastrangelo andrebbe bene se il numeratore, cioè il numero dei casi, ed il denominatore, cioè gli anni-persona, fossero stati calcolati allo stesso modo, ma purtroppo per Mastrangelo non è così. Il denominatore calcolato, come dicevo prima, con il principio dell'esposizione svolta più a lungo, i numeratori, tre casi tra insaccatori, è stato invece calcolato con principio della mansione svolta per un periodo qualsiasi. Pertanto numeratore e denominatore sono disomogenei o non si possono calcolare i tassi così come ha fatto Mastrangelo, ha commesso decisamente un errore. Allora con i numeri a disposizione, se vogliamo fare il calcolo, l'unico calcolo corretto che poteva essere fatto doveva riguardare la mansione svolta più a lungo, per compararlo con gli anni-persona, ed in questa situazione avrebbe ottenuto i conti così: i casi tra gli insaccatori, cioè quando questi avevano svolto la mansione più lungo, sono 0, che divisi per gli anni-persona danno 0. I casi tra i non insaccatori sono invece 5, perché hanno svolto altre mansioni, ed hanno un tasso di 72, dividendo il tasso degli insaccatori per quelli dei non insaccatori si ha 0. Quindi nessun elemento che può far supporre che tra gli insaccatori ci sia, in questo studio, una maggiore incidenza di tumori polmonari. Forse per questo motivo l'autore, Storevedt Heldaas, non ha fatto alcuna osservazione di rilievo su questo punto sul tumore polmonare, in particolare degli insaccatori. Dei successivi studi di Jones da una parte e di Wu dall'altra, così massacrati dal professor Mastrangelo e che, ricordo, non avevano confermato alcuna relazione tra esposizione a polveri di PVC e tumore del polmone si è in parte già detto. Nello studio di Jones, malgrado il richiamo dell'autore ai piedi della tabella 5, il professor Mastrangelo è incorso in uno strano modo di lettura e quindi la discrepanza che pareva a lui evidente tra due tabelle è dovuta a differenti criteri di inclusione che gli autori specificano chiaramente. Quello studio di Jones è quello dell'altra volta, se le interessa lo posso ritrovare. Se lei Presidente guarda la tabella 5 di quello studio troverà che ai piedi di quella tabella c'è una nota che dice di controllare i criteri di inclusione che vengono specificati a pagina 156. I risultati dello studio che escludono un aumento di tumori polmonari tra insaccatori inglesi quindi sono perfettamente validi, si tratta di quelli, vengono inclusi nella tabella 5 quelli che in qualche modo avevano lavorato come insaccatori, mentre dalle altre parti erano solo quelli che non avevano svolto altri tipi di mestiere, nelle altre tabelle, e lì diminuiva il numero. Se passiamo poi allo studio americano, primo firmatario il dottor Wu, che non sarà nessuno, come è stato detto, con dubbio gusto, mi permetto di aggiungere, ma certamente è ben sostenuto dagli altri firmatari, che sono invece molto ben noti, Halperin, Schulte, lo stesso Jones, è gente molto nota nel nostro ambiente. Ci si domanda perché il professor Mastrangelo non abbia scritto al N.I.O.S.H., per ottenere spiegazioni sulla non coerenza dei numeri delle diverse tabelle. Se il Tribunale lo riterrà ci proponiamo noi di farlo, ed in ogni modo consideriamo lo studio di Wu e collaboratori un vero pilastro per migliorare le conclusioni raggiunte dallo studio di Waxweiler di cui è un completamento della coorte. Dicevo ma della debolezza delle ipotesi, mera ipotesi peraltro, mai avanzata da nessuno, che il PVC sia in grado di produrre il tumore polmonare, visto che nessun consenso è stato raggiunto in merito dalle differenti agenzie, e che solo una parte del PVC prodotto, solo quello in emulsione era formato da particelle di diametro tale da arrivare al polmone profondo, si rende anche ben conto il professor Mastrangelo, infatti azzarda delle ipotesi alternative ed in particolare quella del tumore conseguenza di una fibrosi polmonare, indotta dalla PVC, cosa già ricordata anche dal collega Grandi. E cosa ricordata anche dal collega Grandi è che una diagnosi di fibrosi polmonare è una diagnosi istologica, nessuno può essere autorizzato ad esprimere questa diagnosi sulla sola base di reperto radiologico di spessimento della trama più o meno accentuato. Ne consegue che le leggi di copertura non possono che essere prodotte dallo studio sistematico dei polmoni di animali che hanno inalato PVC, con granulometrie adeguate e per tempi coerenti con la possibilità insorgenza di una fibrosi. La forza dell'evidenza oggi disponibile, dai dati relativi all'inalazione e all'esposizione intratracheale a particelle di PVC degli animali da esperimento, indica che la polvere di PVC in sé ha una scarsa ostentatività biologica, mentre la sua presenza fisica nei polmoni può produrre pneumoconiosi benigne tipiche, che possono conseguire in modo tipico ad un qualsiasi particolato che raggiunge i polmoni e che è presente nell'ambiente a concentrazione elevata. Di tutti gli studi sperimentali condotti mi soffermerò a descrivere lo studio di Groth. Groth e collaboratori, che lavoravano al N.I.O.S.H. di Cincinnati, hanno esposto ad inalazione sia roditori, ratti e cavie cioè, che scimmie, e quindi un'animale molto vicino, più vicino all'momo. Hanno utilizzato particelle di PVC a diametro inferiore agli 1.5 micro-metri, e cioè particelle che sicuramente avrebbero raggiunto tutti gli alveoli e gli interstizi polmonari. E l'hanno utilizzato in camere di inalazione con una concentrazione piuttosto elevata, di 13 milligrammi metro-cubo ci polvere di PVC. Si sono assicurati che non contenesse cloruro di vinile monomero libero, proprio perché avevano presente l'ipotesi di Waxweiler, o di altri che fosse il CVM intrappolato, nella sua liberazione, causa dell'impossibile insorgenza di patologia. Hanno protratto l'esposizione per buona parte della vita degli animali, direi più della metà, 12 mesi per i roditori e 22 mesi e mezzo per le scimmie, così che ci fosse tutto il tempo necessario per l'insorgenza di qualsiasi patologia legata a lunghe esposizioni, dalla fibrosi polmonare al tumore polmonare, ed infine sulle scimmie anche hanno anche studiato la funzionalità respiratoria di questi animali. I risultati sono molto chiari, vengono espressi da questi attori e dicono "non vi sono tumori polmonari, abbiamo osservato aggregati di macrofegi alveolari contenenti particelle di PVC nei polmoni di tutte le specie animali testate, nessuna fibrosi o infiltrati cellulari erano evidenziabili all'interno o intorno a questi aggregati cellulari". Esattamente lo stesso reperto che segnalava Grandi, cioè di nessuna fibrosi intorno alle masse neoplastiche osservate a livello polmonare nei casi deceduti. Inoltre infine, dicevano, "la funzione polmonare delle scimmie non è risultata compromessa". Confermavano quindi la possibilità di una pneumoconiosi benigna, cioè questi aggregati di macrofegi alveolari contenenti le particelle, non fibrotica, con aspetti simil-granulomatosi con all'interno particele di PVC, lo stesso quadro descritte nell'uomo da Srende nel '70, che era stato il primo caso descritto. In pratica hanno ottenuto lo stesso risultato che Frongia aveva ottenuto nel '74, con un disegno sperimentale diverso, da Richards nell'81, da Agarwal nel '91, passando anche da Pigot nel '79 che parlava di reazioni granulomatose da corpo estraneo, cioè un fenomeno secondo loro del tutto aspecifico e che era la risposta polmonare all'inalazione di una particella estranea. Wagner e Johnson dicevano nell'81, addirittura, ripetendo uno studio sperimentale più o meno analogo, che questi granulomi devono essere ritenuti solo segni di esposizione e non di significativa patologia polmonare. Ricordo prima che qualcuno... Wagner era un anatomopatologo che lavorava in un centro di studi estremamente specializzato sulla pneumoconiosi, di Cardif, Wagner era quello che ha descritto i casi tra il i lavoratori dell'amianto blu nel sud Africa, e quindi non credo che Wagner possa essere considerato poco importante nel giudizio che dà in questo frangente. Ripeto, Wagner, insieme a Jhonson avevano parlato "i granulomi devono essere ritenuti solo segni di esposizione e non hanno nessuna significativa incidenza o inferenza come malattia polmonare". In definitiva anche i pochi casi umani descritti insieme ai risultati sperimentali portano a concludere che il PVC a granulometria adeguata, cioè quello inferiore a 5 micron di diametro, non si è dimostrato cancerogeno, non provaca alcuna fibrosi polmonare, può determinare aggregati simili a granulomatosi contenenti particelle di PVC, come da reazione da corpo estraneo, che può configurare in questo caso, almeno radiologicamente, un quadro di pneumoconiosi benigna. Parliamo di pneomoconiosi, tra una pneumoconiosi maligna o sclerogena è una pneomoconiosi benigna, direi che la differenza maggiore è che la pneumoconiosi maligna molto spesso sottratta all'esposizione, tende a progredire ed accelera nelle sue manifestazioni polmonari in concomitanza con fattori concausali, per esempio una malattia infettiva, tubercolosi con particolare comportamento immunitario del nostro organismo. La pneumoconiosi benigna è reversibile. La siderosi, che è la proviene da, che può essere conseguenza di inalazioni di polveri di ferro, è benigna, cioè allontanato dal lavoratore in pochi anni noi vediamo scomparire non lesioni, perché non c'è lesione, scomparire l'immagine a livello polmonare del micronodulare. Così nella paretinosi ed altro. Ed in questo fenomeno del PVC direi che non ci troviamo di fronte allo stesso tipo di situazione, forse è capace in alcuni casi di dare una simil-granumatosi, che può essere interpretata da un punto da vista radiologico come pneomoconiosi, che così viene considerata dagli autori che hanno descritto quei pochi casi di cui abbiamo accennato prima, e che parlano di pneomoconiosi, ma sicuramente è una pneumoconiosi in di tipo benigno. Perché se il PVC fosse stato in grado di produrre fibrosi polmonare, ma non lo è, il professor Mastrangelo avrebbe potuto, come d'altra parte in modo azzardato fa, paragonare la cancerogenesi osservabile nell'asbestosi e silicosi, che sono le uniche due fibrosi, almeno le più importanti, le più note fibrosi polmonari occupazionali maligne. E ritenere quindi plausibile il confronto, anche se qualsiasi ipotesi è plausibile per il solo fatto di essere formulata credo, e quindi credo che molti hanno abbondato di mere ipotesi personali, niente sta a dimostrare che la polvere di PVC sia cancerogena il polmone, né che sia in grado di provocare una fibrosi polmonare progressiva, così che diventi sì plausibile una maggiore incidenza di tumori nei soggetti affetti in ipotesi da questa patologia. Non può essere considerata consistente l'ipotesi della possibile maggiore incidenza, della possibile maggiore facilità di insorgenza di tumori nei polmoni di esposti a polvere di PVC in quanto questa polvere non è grado di provocare una fibrosi polmonare progressiva, non è dimostrato che possa liberare radicali liberi - altra ipotesi che il professor Mastrangelo formula - non può convogliare fumi nel polmone profondo in quanto non ci arriva, la quinta ipotesi sempre di Mastrangelo. Infatti il professor Mastrangelo ritiene che questa ultima ipotesi sia particolarmente sostenuta dal fatto che polvere di PVC ottenuta in sospensione è molto porosa e quindi capace di assorbire per esempio i fumi della sigaretta, o i fumi dell'inquinamento ambientale, contradicendosi, a me sembra, in modo clamoroso, poiché lo stesso ammette che granuli di PVC in sospensione sono di diametro maggiore di 20 micron e riconosce, ricorda, scolasticamente chiama, che ritiene che solo particelle fini inferiori a 5 micron possono essere respirate. Aggiunge anche, a dimostrazione che il PVC sia cancerogeno, il fatto che piastrine di PVC, pellicole di PVC inserite sotto cute di animali determinato in alcuni casi l'insorgenza del fibrosarcoma, in alcuni casi, come aveva sottolineato. A prescindere, signor Presidente, che nessun oncologo, e soprattutto nessuna agenzia accetta il metodo dell'inserimento sottocutaneo per lo studio di cancerogenesi della sostanza, perché è ritenuto del tutto aspecifico, e perché qualsiasi corpo iniettato sotto cute può dare fibrosarcoma, ha dimenticato di ricordare come l'innesto di piastrine di PVC bucate, in cui sono stati fatti dei buchi, non abbiamo fatto insorgere alcun fibrosarcoma, anche questo dato è citato dal volume dello I.A.R.C. che prende in rassegna la cancerogenesi da PVC, e che fa propendere per un mero effetto fisico locale del corpo estraneo. Cloruro di vinile monomero, la sostanza è sicuramente una delle più studiate, sostanza chimica tra le più studiate forse insieme alla diossina, ed in questi ultimi decenni credo che ne siano usciti a decine di lavori che parlassero di CVM. Lascio stare tutti i lavori epidemiologici, di cui è stato a lungo accennato, e ricordo solo lo studio sperimentale di Viola, lo ricordo come precursore, caro collega che nel '70 ha portato al congresso di Huston la notizia di aver osservato tumori in ratti esposti per 12 mesi a 30 mila PPM, cioè molto elevati. Però se andiamo a ragionare in termini di sperimentazione, e di vedere qual è la copertura che noi riusciamo a vedere dalla sperimentale animale, sicuramente ci si deve riferire a due ricercatori, uno è Maltoni ed il suo gruppo in Italia e l'altro è Feron in Olanda. Maltoni e collaboratori conducono quello che egli stesso chiama "il più esteso studio di cancerogenesi sperimentale mai fatto per una singola sostanza chimica ed iniziato - ed io sono d'accordo con questa definizione - ed iniziato nel luglio del '71". Risultati parziali sono stati via via comunicati a partire dall'aprile del '73, nel febbraio del '74 i primi risultati venivano dati al Ministero del Lavoro italiano, c'era stata la comunicazione all'Istituto Superiore di Sanità, in una riunione del giugno del '74, nel dicembre del '74 i primi risultati vennero pubblicati sulla Medicina del Lavoro. Poi negli anni successivi via via comunicati in sedi internazionali e nazionali. Il professor Maltoni proprio per queste competenze di citologo e di oncologo sperimentale faceva parte del gruppo di ricercatori che avevano aderito all'indagine Fulc e si era occupato in particolare dello studio della citologia dell'escreato dei lavoratori individuati come esposti a CVM. I risultati finali e comprensivi di questo studio, come dicevo iniziato nel luglio del '71, di questi quindici sottoprogetti dello studio, vengono pubblicati nell'81 su Enviroment Health Perspect e qui si possono leggere anche gli scopi dello studio sperimentale intrapreso. Ricordo che prima di lui Viola aveva dimostrato l'oncogeneità dei ratti esposti a 30 mila PPM. Allora riteneva Maltoni che era necessario ancora testare la cancerogenicità del composto, l'aveva fatto per ottenere informazioni circa il sito anotomico preferenziale ed il tipo di tumore, aveva condotto questo studio per valutare i possibili effetti di differenti vie di somministrazione, in particolare per quelli che riproducono la potenziale esposizione umana, l'aveva fatto infine per stabilire in termini quantitativi il livello di rischio, cioè l'aveva fatto per studiare l'eventuale esistenza di una curva dose-risposta. Gli animali utilizzati sono stati ratti di due ceppi, sono stati utilizzati topi Swiss o i criceti, cioè di differente sesso ed età. Gli esperimenti principali sono i sette esperimenti che hanno visto gli effetti delle dosi di cloruro di vinile che venivano somministrate per inalazione a cinque esperimenti, per ingestione ad altri due esperimenti. E questi risultati sono stati soggetti ad analisi statistica, usando il test di probabilità esatta di Fish, ed il totale degli animali portatori di tumore ed i tumori in eccesso in maniera significativa in questa esperimenti in rapporto alla dose li illustra in due tabelle numerate 69 e 70, cioè laddove prende in considerazione tutte le esposizioni a concentrare superiore a 50 PPM o a dosi di 50 milligrammi/chilo, che riconoscono quindi un'eccedenza che ha significatività statistica. Era l'ideale sperimentale che ci avevano descritto dal dottor Comba e da altri statistici che ci hanno preceduto. Alle dosi di 25 e 10 PPM ha osservato alcuni tipi di tumore che gli esperimenti, cioè l'esperienza fatta con gli esperimenti fatti con il cloruro di vinile monomero, che facevano collegare allo stesso cloruro di vinile, anche se non in eccessi statisticamente significativi. Abbiamo tutto un gruppo di eccessi statisticamente significativi, un altro gruppo di eccessi non statisticamente significativi. E poi esprime in termini oncologici risultati, il loro significato in termini oncologici, alle dosi più basse può essere valutato - diceva - considerando non singolarmente ma globalmente i tumori riconosciuti come dipendenti dall'esposizione a cloruro di vinile. E li esprime in una tabella che è la 71 del suo lavoro. Arriva però a dire che nessun aumento dei tumori correlati in maniera specifica a cloruro di vinile, che aveva elencato nella tabella 71, osservati nei 7 esperimenti di base - sono parole sue - è stato trovato a dosi di 5 e di 1 PPM per inalazione e da 0.03 milligrammi/chilo per ingestione. E` da notare che a queste basse concentrazioni, cioè le concentrazioni di 1 e di 5 PPM, non erano osservabili non solo i tumori, ma neppure le alterazioni proliferative nelle cellule sia parenchimali che sinusidali del fegato visibili in vario grado appunto in quest'organo a partire dalle dosi più alte. Quindi pare che dall'esperimento di Maltoni alle dosi di 5 e di 1 PPM per inalazione, a 0.03 milligrammi/chilo di peso corporeo per ingestione, il cloruro di vinile non lascia nessuna alterazione negli animali studiati. E` bene anche riferire che tra tutti i tumori sperimentalmente correlati all'esposizione a cloruro di vinile, quelli che Maltoni vede e correda all'esposizione di vinile, cioè l'angiosarcoma del fegato, tumori del cervello, tumori del polmone, linfomi, leucemie, epatomi, nefroblastomi ed anche altri, solo l'angiosarcoma del fegato era occorso in eccesso in tutte e tre le specie animali testati, ratti e topi Amster, mentre i tumori del cervello erano in eccesso solo nei ratti, quello del polmone solo nei topi, ma ricordo anche ratti erano stati esposti a concentrazioni di 10 mila PPM e non avevano fatto nessun tumore in eccesso nei polmoni, i linfomi solo degli (amster) e così così via. L'angiosarcoma epatico è quindi l'unico tumore correlato all'esposizione a CVM in tutte le specie animali ed è lo stesso che nell'uomo è stato costantemente ritrovato nelle coorti di lavoratori pesantemente esposti a cloruro di vinile monomero. Qui dobbiamo domandarci allora, la vecchia domanda che ci si pone, se l'uomo è più vicino al ratto, più vicino al topo, più vicino all'Amster, ed almeno per per quanto riguarda la risposta del polmone è ritrovabile una spiegazione. E dobbiamo essere grati al professor Forti che è venuto a questo Tribunale per ricordare che il cloruro di vinile monomero non è cancerogeno per sé, come sostanza, tale quale, ma diventa cancerogeno solo dopo la sua ossidazione a metabolativo, a cloratiltilenossido, quello e che solo in questo modo è capace di formare degli adotti (aldeleali) e quindi legarsi al corredo genico. L'ossidazione avviene, diceva sempre il professor Forti, per intervento del citocromo P450 e più precisamente del suo isoforma 2 e 1. Badate che non è di poca importanza questa, non è un'osservazione da erudito, la verità è che questa isoforma 1 e 2 del citocromo P450 esiste nel polmone di topo, pochissimo in quello del ratto e molti studi hanno permesso di non individuarlo nel polmone dell'uomo, e solamente di ritrovarlo in grande abbondanza nel tessuto epatico. A dire il vero recentemente un gruppo svizzero ed americano è riuscito a dosare, in un certo numero di campioni di polmone, ma usando delle tecniche estremamente sofisticate, e non più del 50 per cento dei campioni studiati, la presenza di piccolissime quantità di isoforme. Il professor Chiesara dirà dopo, se il Tribunale è interessato darà questa spiegazione, che a noi sembra, che vorrei che fosse accettata per l'importanza che ha. Se manca l'isoforma capace di attivare l'enzima, capace di attivare il cloruro di vinile, il cloruro di vinile non va incontro a metabolizzazione, non fa quindi il suo epossido attivo. Allora se questa è l'impossibilità di attivare nel polmone umano il cloruro di vinile al suo metabolica cancerogeno, senza il quale non può esplicare la sua genotossicità, e quindi ecco perché è possibile, è quasi inverosimile che il cloruro di vinile monomero a livello del polmone possa agire come cancerogeno, e che in ogni modo ci possono agire concentrazioni basse di questa sostanza. L'importante con Feron, Victor Feron è un ricercatore olandese, lo apprezzo in particolare perché lavoro con lui da molto tempo a livello del comitato che è stato istituito dalla Comunità Europea per suggerire nei limiti di esposizione occupazionale, di estrema serietà e quindi conduce anch'esso studi di cancerogenicità insieme ai suoi collaboratori, più o meno nello stesso periodo e cominciano a pubblicare i loro dati tra il '75 e l'81. Nel '75 in vero pubblicano dati di tossicità, in uno studio condotto per 13 settimane su ratti con dosi da 0 a 300 milligrammi/chilo, pero corporeo, hanno individuato un livello di non effetto di 30 milligrammi/chilo peso corporeo per effetti non neoplastici. Anche se diceva che hanno considerato questo livello in modo molto conservativo, cioè come vi dicevo ha accettato di essere severo nella sua decisione mentre in effetti scrive che avrebbe dovuto essere più alto in quanto l'effetto osservato alla dose successiva, cioè somministrati 100 milligrammi/chilo peso corporeo era di dubbio significato tossicologico. Quindi abbiamo già una dose di non effetto per effetti non neoplastici. I risultati dello studio per via inalatoria, pubblicati nel '79, qui è utilizzato solo un livello molto alto di 5 mila PPM, ottiene risultati simili a quelli di Maltoni, per quanto riguarda tipo e sedi di insorgenza di tumori con in più la dimostrazione anche di carcinomi dell'epitelio olfattivo, e la cavità nasale degli animali testati che erano dei ratti. Uno studio di tossicità orale invece nei ratti, condotta con polvere di PVC, alla quale è stato aggiunto cloruro di vinile in maniera graduata, e che stata somministrato con la dieta, oppure per intubazione a differenti dosi, aveva ovviamente confermato la cancerogenicità del cloruro di vinile nei ratti ed aveva stabilito però una dose sotto la quale non c'era possibilità di osservare l'insorgenza di tumori, eccessi di tumore. E mentre Maltoni aveva stabilito questa dose al 5 PPM, su tutti i ratti, su tutti gli animali testati, secondo Feron questa dose è situazione a 1.7 milligrammi/chilo di peso corporeo al giorno nelle condizioni rigorose di una continuata esposizione orale risultante dalla cessione del cloruro di vinile monomero dalla polvere di PVC presente nel tratto intestinale. Nella dieta era stato aggiunto cloruro di vinile, questi animali potevano mangiare quanto volevano, il tempo di tragitto nel tratto intestinale è sicuramente più lungo di una giornata, ragione cui i ratti erano esposti a cloruro di vinile monomero per 24 ore. Malgrado questo ha trovato la dose sotto la quale non compariva nessuna patologia. La somministrazione sperimentale di una dose di non effetto, o di una dose di non effetto osservabile, per gli effetti non neoplastici del cloruro di vinile monomero, e la mancata osservazione di effetti neoplastici a dose di 5 o 1 PPM, confortano le risultanze delle esperienze e delle osservazioni cliniche. Innanzitutto è scomparsa, dopo il lavoro fatto con la Fulc nelle fabbriche e gli interventi fatti, è scomparsa qualsiasi segnalazione di malattia da cloruro di vinile. E` ben vero che non è stato più segnalato nessun caso di angiosarcoma al mondo, ed anche a Marghera è insorto in soggetti assunti in lavori esponenti a cloruro di vinile monomero dopo il '68, abbiamo un registro degli angiosarcomi, abbiamo lo studio di mortalità di Comba e Pirastu. E` ben vero che la latenza può essere più lunga, ma il fatto che il tipo di tumore associato sicuramente a cloruro di vinile monomero, dove c'è cioè concordanza tra i dati animali e dell'uomo, non sia più osservato, dopo almeno 25 anni dall'abbattimento tecnico delle concentrazioni ambientali nei luoghi li lavoro, ricordo che la latenza media desumibile dal registro degli angiosarcomi, latenza media dell'angiosarcoma epatico in Europa Occidentale è di circa 23 anni, allora dicevo che dopo almeno 25 anni dall'abbattimento tecnico delle concentrazioni ambientali nel luogo di lavoro fa ben sperare e permette di considerare efficaci gli interventi via via instaurati sui cicli di produzione a partire dal nostro pionieristico intervento, e per quanto riguarda gli effetti non neoplastici del CVM ho già detto che non è più stata segnalata una malattia da cloruro di vinile, e si deve valutare in termini positivi, di fatto che dal servizio sanitario aziendale risultati che vengono convalidati dagli enti di tutela che ogni sei mesi ricevono dati individuati collettivi non vengono segnalate malattie riferibili ad esposizioni a CVM e PVC. E a supporto di quanto detto adesso stanno proprio i dati dell'indagine multicentrica di Simonato, pubblicate nel '91, che ricavano dati per affermare che una relazione tra angiosarcoma del fegato ed esposizione diventa lineare, cioè la curva dose-risposta è lineare a partire al di sopra di una dose cumulativa di 2 mila PPM, cioè è verosimile che solo esposizioni elevate - vengono a confermare anche questo dato - che solo esposizioni elevate e CVM siano in grado di provocare la specifica patologia. Esposizioni elevate che che possono essere considerate solo retaggio del passato, e di molti anni fa, come abbiamo visto. I casi disgraziati di esposizioni mortali, o da cui sono stati colpiti sia Battaggia che Zaninello sono dovuti al fatto che Battaggia aveva sperimentato un'esposizione da 6 mila a 9 mila PPM come dose cumulativa, fino all'87, e poi aveva, per le sue mansioni, sperimentato una dose in aggiunta che era inferiore addirittura ad 1 PPM, e così pure Zaninello, e cioè al momento, dall'87 in poi, questi soggetti sono stati esposti a concentrazioni infime di cloruro di vinile monomero, concentrazioni di livello tale che la ricerca sperimentale da una parte e l'indagine epidemiologica dall'altra ha dimostrato non efficace nell'insorgenza dell'angiosarcoma. In conclusione direi quindi questo, per i tre punti che trattato, il lavoro della dottoressa Chellini non può essere utilizzato perché estremamente povero e carente sul piano metodologico. Il PVC in sospensione non può arrivare alle vie respiratorie, a Marghera l'unico impianto che faceva PVC in emulsione era il CV6, in un rapporto da 1 a 4 con quello in sospensione. Quante di queste persone portatori di tumore polmonare, supposti esposti a polveri di PVC, hanno lavorato nell'uno o nell'altro impianto. Non vi è nessuna dimostrazione che la una maggiore incidenza di tumori polmonari in esposti a polveri di PVC possa derivare da altri meccanismi d'azione. Il PVC in polvere è capace sicuramente di dare degli aggregati simil-granumatosi che possono configurare in un quadro di pneomoconiosi benigna, ma certamente non determinano nessuna grave alterazione e sono di tipo reversibile una volta allontanato dal lavoro. Infine, per quanto riguarda il cloruro di vinile, gli studi sperimentali e le osservazioni cliniche, ed anche le indagini epidemiologiche, vengono a dirci che al di sotto di certi livelli per basse concentrazioni, come quelle attualmente presenti in generale sui luoghi di lavoro, come media annuale, come recita la direttiva della Comunità Europea, sono sicuramente al di sotto di queste dosi. Io avrei finito signor Presidente.

 

Presidente: Bene, la ringrazio, riprendiamo allora l'udienza alle ore 15.00.

 

Presidente: riprendiamo.

 

Avvocato Stella: Presidente, buongiorno. Noi rinunceremmo alla deposizione del professor Chiesara, visto che è assorbita nella relazione del professor Foà quasi tutta; e quindi chiederemmo che venissero sentiti il professor Dragani, Responsabile dell'Unità Operativa dell'Istituto dei Tumori di Milano, ed il professor Corrado Galli, professore di tossicologia all'Università di Milano. Il professor Dragani sul profilo della carcinogenesi, dal punto di vista della biologia molecolare; il professor Galli sul problema delle estrapolazioni lineari: alte e basse dosi. Se si vogliono accomodare.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DRAGANI TOMMASO

 

AVVOCATO STELLA

 

RISPOSTA - Il mio nome è Tommaso Dragani. Mi sono laureato in Farmacia all'Università di Bologna, nel 1977; dal 1978 lavoro all'Istituto Nazionale Tumori di Milano, dove oggi dirigo un'Unità Operativa nel Dipartimento di Oncologia Sperimentale. Mi sono occupato in passato del disegno della conduzione dell'analisi di esperimenti di cancerogenesi chimica a lungo termine negli animali, tra cui l'esperimento con la diossina. Ho avuto poi un training in biologia molecolare, nell'84 e nell'85 alla Columbia University di New York. Circa un anno e mezzo fa sono stato sei mesi in Giappone, al National Cancer Institute di Tokyo, dove ho lavorato per 6 mesi ad uno studio di epidemiologia molecolare sul tumore polmonare. Io parlerei prima delle conoscenze attuali sulle mutazioni al gene p53 negli angiosarcomi; poi vorrei fare alcuni commenti sulla deposizione del professor Forti. La proteina p53 è una proteina complessa, che ha diversi domini funzionali ed era implicata in diverse funzioni biochimiche. E` un tumorous suppressor in molti tipi cellulari, cioè questa proteina induce l'arresto della crescita cellulare o la morte cellulare programmata, in dipendenza delle circostanze fisiologiche o del tipo cellulare. Agisce anche come regolatore del ciclo cellulare ed è un transattivatore che agisce negativamente nella regolazione della divisione del ciclo cellulare, controllando una serie di geni, che sono richiesti per tale processo. Tale proteina è frequentemente mutata od inattivata in circa il 60 per cento dei tumori umani; è una delle proteina attualmente più studiate. Difetti genetici nella p53 sono anche la causa di tumori ereditari, come la sindrome di (Lifraumaini). In genere, una singola mutazione al gene p53 è presenta nei tumori che portano la mutazione; e, nel caso di inattivazione di entrambi gli un alleli, un allele è in genere perso o deleto e l'altro è mutato.

DOMANDA - Cos'è un allele, professore, ci spieghi.

RISPOSTA - Nel nostro organismo, tutti i geni sono presenti in due alleli, cioè tutti noi abbiamo due copie di un gene; l'allele quindi è una copia del gene del nostro sistema. Facendo un esempio, nei tumori polmonari, le mutazioni al gene p53 sono state ritrovate nel 60 per cento dei casi. Differenti tipi di mutazioni sono state riportate, e mutazioni missense, cioè mutazioni che cambiano un amminoacido della proteina, sono state identificate lungo oltre 100 differenti posizioni in questa proteina. Lì, schematicamente, sono riportate alcune posizioni, che sono definite (oft spots), sono delle posizioni in cui delle mutazioni sono ritrovate più frequentemente che in altre posizioni. Ci sono delle posizioni cosiddette preferenziali, in cui avvengono mutazioni in particolari tipi di tumori, per esempio in tumori del colon, in tumori del polmone, in tumori della cute, e così via. Nel lucido possiamo osservare anche, questo per avere un'idea nella complessità di tali mutazioni, ci sono diversi tipi di mutazione, alcune che sono più frequenti ed altre meno frequenti. Per quanto riguarda più specificamente gli angiosarcomi, sono state identificate delle mutazioni che cambiano la copia A:T, adenina timina, in T:A, cioè in timina adenina, ai codoni 249 e 255. Questi codoni, queste sono delle posizioni lungo il gene; e queste sono state osservate in due angiosarcomi epatici, sviluppatisi in laboratorio, esposti a cloruro di vinile. I due lavoratori erano anche fumatori, con un consumo stimato di circa 20-30 sigarette al giorno. Due altri angiosarcomi, sviluppatisi pure in laboratorio, esposti a cloruro di vinile, non hanno mostrato invece mutazioni al gene p53. Questi dati sono riportati in un lavoro di Hollstein e collaboratori e che è apparso sulla rivista Carcinogenesis nel '94. Un'altra mutazione del tipo sempre A:T che diventa T:A è stata osservata al codone 179; questa volta però in una linea cellulare da angiosarcoma epatico, sviluppatisi in un altro lavoratore esposto a CVM. Questi dati sono riportati nel lavoro di Trivers e collaboratori, apparso sul Journal National Cancer Institute del '95. In un altro studio, sulle mutazioni p53 in angiosarcomi epatici sono stati analizzati 21 tumori e non associati con l'esposizione a CVM. Mutazioni sono state osservate in due tumori, cioè nel 10 per cento dei casi circa. E questi dati sono riportati da Soini e collaboratori in un lavoro apparso sul Carcinogenesis del '95. In un altro studio sulle mutazioni p53 in angiosarcoma, sviluppatisi in diversi siti anatomici, sono state osservate mutazioni in 17 su 33 tumori, cioè nel 52 per cento dei casi. Due di queste mutazioni erano alterazioni del tipo A:T che diventa T:A e sono state osservate in angiosarcomi della testa e del collo. Questi risultati sono stati pubblicati nel lavoro di Naka e collaboratori, apparso sull'International Journal Cancer del '97. Questi due ultimi studi che ho esposto, sugli angiosarcomi di lavoratori non esposti a CVM, indicano una differenza notevole nella frequenza di mutazioni p53, pur trattandosi dello stesso tipo di tumore. La differenza potrebbe dipendere da diverse cause, inclusa la diversa sensibilità delle tecniche usate dai due laboratori, la diversa localizzazione tessutale dei tumori, la diversa origine geografica. Infatti uno studio è stato condotto in Finlandia e l'altro in Giappone. Esiste una banca dati tenuta presso lo I.A.R.C. di Lione, cioè dell'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, dove sono incluse tutte le mutazioni p53 riportate da diversi laboratori di tutto il mondo. E, guardando a questa banca dati, si può osservare che le mutazioni descritte negli angiosarcoma di lavoratori esposti a CVM, cioè il tipo A:T che diventa T:A, queste mutazioni rappresentano circa il 5,5 per cento delle mutazioni p53 in questo Database; e queste mutazioni sono state trovate anche in diversi altri tumori, apparsi a diversi altri siti anatomici, tra cui colon, bronco al polmone, esofago, mammella, fegato, cute, e così via. Possiamo quindi dire che questo tipo di mutazione non è specifico degli angiosarcomi. Andando adesso in un modello sperimentale, in angiosarcomi epatici, sviluppatisi in ratti trattati con CVM, sono state studiate delle mutazioni sempre al gene p53. Mutazioni sono state osservate in 11 su 25 angiosarcomi, cioè nel 44 per cento dei casi, e sono risultate di vario tipo: un tumore aveva due diverse mutazioni. E 5 mutazioni sono risultate del tipo A:T che diventa T:A, cioè del tipo osservati in angiosarcomi sviluppatisi in lavoratori esposti a CVM; le altre mutazioni erano invece di diverso tipo. Per quanto riguarda invece la deposizione del professor Forti, vorrei fare alcuni commenti, soprattutto su affermazioni che possono essere soggette ad interpretazioni inesatte da parte di un pubblico di non esperti del settore. Per esempio, a pagina 64, il professor Forti dice: "Il cambiamento della istidina in leucina all'amminoacido 179 della p53, porta alla perdita della funzione della proteina stessa". Il professor Forti solleva qui il problema del ruolo biologico delle mutazioni missense della p53, cioè di quelle mutazioni che portano ad una variazione amminoacidica della proteina. Non è corretto sostenere che tale tipo di mutazione porti alla perdita di funzione della proteina: sia perché la proteina ha diverse funzioni biochimiche e bisognerebbe valutare l'effetto della variazione amminoacidica su ognuna di queste funzioni; sia perché la proteina, con la variazione amminoacidica è pur sempre una proteina molto simile a quella originale. Il ruolo biochimico e biologico delle mutazioni missense della p53 non è stato provato per la maggior parte di tale mutazione. Alcune delle mutazioni missense identificate alterano la funzione di transattivazione della proteina p53. Esistono poi altri tipi di mutazioni alla p53 che invece introducono uno stop al posto di un amminoacido. Questo tipo di mutazione porta alla sintesi di una proteina troncata e tali mutazioni sono quelle che portano sicuramente alla perdita di funzione della proteina. Il professor Forti sostiene poi che: "Senza la proteina p53, la cellula normale diventa tumore". Questo non è esatto, in quanto non è sufficiente una mutazione p53 in una cellula, perché si generi un tumore, ma è necessario l'accumulo nella stessa cellula di tutta una serie di alterazioni molecolari. Esistono, per esempio, degli individui affetti dalla sindrome di (Lifraumeni); questi individui nascono con la proteina p53 mutata in tutte le loro cellule, eppure molti di essi riescono a diventare adulti e, quando sviluppano tumori, si tratta di uno od alcuni tumori. Questo è confermato anche in topi che hanno la completa perdita di funzioni della p53 in tutte le loro cellule. In altre parole, in questi casi non si ha una trasformazione neoplastica generalizzata di tutte le cellule, ma solo una o poche cellule danno origine al tumore od ai tumori, nonostante che tutte abbiano la stessa alterazione genetica della p53. Per quanto riguarda invece il problema sollevato sulla dose di mutageno e sulle mutazioni indotte, concordo ovviamente nel sostenere che deve essere evitata, nei limiti del possibile, qualsiasi esposizione a sostanze mutagene e cancerogene. Altra cosa è però sostenere che la singola molecola di mutageno sia in grado di indurre il tumore. Esiste infatti un livello relativamente alto di mutazioni spontanee in tutti gli individui, e tuttavia i tumori insorgono solo in una parte della popolazione ed in genere in tarda età. Esistono poi diversi studi in vivo, in animali, in cui si dimostra che esiste una dose-soglia anche per potenti mutageni e cancerogeni chimici, al di sotto della quale non si è in grado di rilevare mutazioni al di sopra del background. Tale dose-soglia è spesso più alta di quella in grado di indurre tumori, in seguito a somministrazione prolungata ed in esperimenti a lungo termine su animali. Un esempio di questi studi può essere trovato nel lavoro di Shephard e collaboratori, apparso sul Mutation Research nel '93. Per quanto poi riguarda il ruolo dei test a lungo termine di cancerogenesi nei roditori, tale ruolo è stato molto dibattuto negli ultimi anni, soprattutto per quello che riguarda la possibile rilevanza per l'uomo dei risultati positivi. Cioè, per quanto riguarda il risk assessment. Ad esempio, c'è tutta una linea di ricerca, portata avanti soprattutto dal professor (Brus Heimps), che è stato quello che ha dimostrato per primo che i cancerogeni chimici erano mutageni. In accordo con questa linea di ricerca, c'è l'idea che tracce di composti chimici sintetici, come ad esempio il DDT, l'idea che queste tracce rappresentano un rischio importante per i tumori umani, non è basata sull'evidenza. Che tuttavia la preoccupazione della gente è molto alta, in parte perché l'analisi della stima del rischio usa l'estrapolazione lineare dai dati illimitati, ottenuti ad alte dosi nei test di cancerogenesi nei roditori. Questi test sono condotti alla dose massima tollerata e sono in genere interpretati in modo non adeguato, quando si dice che basse dosi di sostanze chimiche, sintetiche, od inquinanti industriali, sono molto rilevanti per i tumori umani. Infatti, circa la metà delle sostanze chimiche testate, sia esse sintetiche o naturali, sono cancerogene nei roditori ad alte dosi. E quasi tutte le sostanze chimiche presenti nella dieta dell'uomo sono naturali. E, ad esempio, il 99 per cento dei pesticidi che consumiamo sono di origine naturale, prodotti dalle piante per commettere gli insetti. La metà dei pesticidi che sono stati testati alla dose massima tollerata sono risultati cancerogeni nei roditori. Il processo di cottura dei cibi produce un largo numero di sostanze chimiche, alcune delle quali sono cancerogene. Ad esempio, di 27 sostanze prodotte nella torrefazione del caffè e testate per la loro eventuale attività cancerogena nei roditori, 19 di esse sono risultate cancerogene. L'elevata frequenza di risultati positivi nei test di cancerogenesi nei roditori potrebbe essere spiegata dal fatto che questi test vengono condotti alla dose massima tollerata, che produce tossicità cronica, morte, replicazione cellulare, che è un noto fattore di rischio per il cancro. Questi fenomeni di tossicità aspecifica sono limitati alle alte dosi e non avvengono a dosi molto più basse. Per questi motivi i rischi calcolati a dose basse, partendo dai risultati ottenuti alle alte dosi, potrebbero essere esagerati. Una trattazione più approfondita su questo argomento è possibile trovare nel lavoro di Ames and Gold, apparso su Environ Health Perspect nel '97. In altre parole, con l'aumento quantitativo della dose, non si ha solo un aumento quantitativo dell'effetto, come atteso, ma si hanno effetti che sono anche qualitativamente diversi, perché a dosi alte intervengono fenomeni di tossicità, dovuti a saturazioni delle difese naturali dell'organismo. Tali fenomeni non occorrono alle basse dosi. A pagina 70, poi, il professor Forti cita un lavoro di Wong e collaboratori, sostenendo che gli individui con un difetto al gene GSTT1 contraggono tumore con una frequenza significativamente maggiore. Questo non è esatto, ma in quanto il lavoro citato riguarda un test di funzionalità epatica e non il rischio di tumore, in relazione a genotipi di diversi enzimi, tra cui il GSTT1. Inoltre il gene GSTT1 non è un gene che codifica per un enzima di riparazione del DNA ma per un enzima coinvolto nel metabolismo; e più precisamente nella coniugazione con glutatione e di sostanze sia endogene che esogene. A pagina 80 il professor Forti risponde all'avvocato Stella, che chiede: "In base al processo, si sarebbe riusciti a risalire alla fonte"? L'epidemiologia molecolare è quella branca della ricerca scientifica che ha l'ambizione di rispondere a questo tipo di domande, cercando nei tumori alterazioni molecolari specifiche, associate a particolari tipi di esposizione. Il professor Forti è molto ottimista e dà una risposta sostanzialmente positiva, in particolare per l'angiosarcoma. Dice, in sostanza, che la mutazione alla proteina p53 sarebbe specifica degli angiosarcomi sviluppatisi negli operai esposti a CVM. Questo non è però corretto, in quanto, come ho detto in precedenza, la mutazione del gene p53 non è specifica dell'angiosarcoma ma si osserva in moltissimi tipi di tumore. Inoltre, mutazioni al gene p53 sono state osservate anche in angiosarcomi epatici in individui non esposti a CVM ed in angiosarcomi di altri tessuti, sempre in individui non esposti a CVM. A pagina 85 il professor Forti dice che le radiazioni ultraviolette provocano certi tipi di tumore, che sono diversi dall'angiosarcoma ed è diverso il gene che le radiazioni ultraviolette inattivano. Secondo questa affermazione, sembrerebbe che mutazioni al gene p53 non fossero coinvolte nei tumori della cute, mentre invece nei tumori della cute tali mutazioni sono frequentemente osservate. Inoltre, la p53 è stata dimostrata mutata anche nella pelle normale, in seguito ad esposizioni a raggi ultravioletti, com'è riportato nel lavoro di Nakazawa e collaboratori, apparso su Proceeding della National Academy of Science, pubblicato negli Stati Uniti nel '94. Quest'ultima osservazione rappresenta un ulteriore supporto alla nozione che la mutazione p53 da sola non è sufficiente per provocare l'insorgenza del tumore. Infatti la maggior parte della popolazione umana è esposta ai raggi ultravioletti, ma i tumori della cute si sviluppano solo raramente e, in genere, in tarda età. Per quanto riguarda poi la frequenza di mutazioni spontanee, domanda dell'avvocato Santamaria, questa frequenza è molto più alta di una su dieci alla nona indicata dal professor Forti. Infatti è compresa nell'ordine di grandezza di circa una su dieci alla quarta o di una su dieci alla quinta. A pagina 89, poi, il professor Forti fa degli esempi linguistici, per spiegare il significato delle mutazioni; dice per esempio "prato" che muta in "parto", alterando completamente il significato della parola. Tuttavia, se l'esempio può essere utile ad un pubblico non esperto per una prima comprensione, tale esempio, se preso alla lettera, può avere invece un significato fuorviante per una comprensione più approfondita. Infatti, se si paragona un amminoacido ad una lettera dell'alfabeto, bisogna considerare che le proteine sono parole formate non da 5 o da 10 lettere ma bensì da diverse centinaia od anche di lettere, cioè di amminoacidi. Il significato di una variazione amminoacidica può essere importante ma può essere anche insignificante; tant'è che esistono moltissimi poliformismi genetici, cioè variazioni amminoacidiche, tra gli individui sani, senza che questo comporti alterazioni funzionali negative nelle proteine coinvolte. Il significato biologico di ogni singola variazione amminoacidica deve essere quindi studiato caso per caso, per poter trarre delle conclusioni. Infine, a pagina 90, il professor Forti fa riferimento ad un lavoro di autori cinesi, sulle mutazioni p53 in 211 lavoratori. Non sono riuscito a trovare questo lavoro, né risulta che sia stato fatto un lavoro così esteso sulle mutazioni del p53 e quindi chiederei di avere riferimenti bibliografici di tale pubblicazione.

 

Presidente: Ci sono ulteriori richieste di precisazioni, di spiegazioni?

 

Avvocato Scatturin: Io volevo ricordare di nuovo al Tribunale che il verbale, che riporta l'illustrazione del professor Forti, niente, contiene una quantità di inesattezza che il professor Forti ha rilevato e che desiderava specificare. Tant'è vero che io, alle precedenti udienze, ho detto questo, che il professor Forti avrebbe presentato una sua memoria. Questo volevo dire.

 

Presidente: Anche di correzione del verbale. Voi dovete tenere conto di questo, che in effetti, anche per le stenotipiste, non è facile, sia perché talvolta, leggendo, si parla in fretta, sia perché ci sono parole in inglese; seguire, in maniera diciamo così appropriata e corretta.. Quindi, certamente vi invito a produrre anche queste osservazioni correttive al verbale, ma farlo al più presto però, perché così mettete in condizioni anche noi, magari, di non farci degli appunti che non siano corretti. Perché, nel lavoro di sintesi che facciamo, magari non ricordandoci certamente le parole del professor Forti, magari a distanza di qualche tempo, ci scriviamo cose che non sono corrette. Sarebbe quindi bene, allora, che le eventuali correzioni fossero apportate al più presto.

 

Avvocato Stella: Tutti i nostri consulenti poi depositeranno una memoria scritta sulle cose che hanno detto.

 

Presidente: Sì, ma volevo anche aggiungere questo: se ci sono degli errori nella rilettura del verbale, che magari gli stessi consulenti faranno, immagino, prima di fare la relazione scritta, dovrebbero essi stessi, magari nella relazione scritta, indicare quali sono gli errori del verbale, perché poi l'ufficialità sta nel verbale stenotipico, quindi andrebbe corretto il verbale stenotipico. Perché magari non ci siano delle divergenze, tra ciò che appare dal verbale stenotipico ed invece ciò che è nella relazione che viene depositata, che non si saprebbe poi come interpretarla questa divergenza. Detto questo, ci sono delle domande? Mi sembrava di no. Gliene faccio una io, ma molto facile facile, nel senso che non sono riuscito, in questo brevissimo tempo, ad entrare in una materia così per me difficile, ho bisogno di avere un tempo di assimilazione. Però, una domanda, che mi viene anche da precedenti interventi, è questa: lei ha detto che le sperimentazioni, in particolare sui roditori, possono essere poco significative quando tali sperimentazioni vengono fatte con alti dosaggi. La domanda che ora io le pongo è questa, aggiungendo poi che laddove vi sono state invece sperimentazioni a bassi dosaggi, non si sono venute a determinate quelle modificazioni, quelle mutazioni che invece si sono accertate ad alti dosaggi. Ecco, la domanda conseguente che io le faccio è questa: ma a bassi dosaggi, tenuto conto del tempo della sperimentazione, si potrebbero provocare delle mutazioni? Oppure è proprio incerto che si possano determinare queste modificazioni, tenuto conto che a bassi dosaggi forse il tempo di sperimentazione dovrebbe essere prolungato, per una legge di accumulo, se vogliamo: tempo-dosaggio?

RISPOSTA - Per quanto riguarda il problema delle dosi, parlerà dopo di me il professor Galli, in modo più esteso di quanto io abbia fatto. In generale, quello che volevo dire e quello che volevo sottolineare, è che gli esperimenti sui roditori devono essere giudicati guardando al quadro d'insieme dell'esperimento. E, un conto è giudicare l'esperimento in quanto tale, ma il problema insorge quando poi si vogliono usare i dati ottenuti negli esperimenti per fare delle stime che possono essere valide nell'uomo. Ecco, a questo punto bisogna tenere conto di tutta una serie di fattori, tra cui il meccanismo d'azione della sostanza nei roditori e quello nell'uomo, perché ci possono essere dei fenomeni specifici, per esempio di farmacocinetica o di metabolismo; oppure ci può essere anche un fatto di dose, cioè, in quella sostanza potrebbe essere in grado di dare un effetto biologico nei roditori solo a certe dosi. E, siccome l'esposizione dell'uomo non avviene mai, tranne per incidenti, a dosi comparabili a quelle degli animali, il meccanismo che ha operato negli animali non opererebbe nell'uomo. Il problema è, sollevato da (Heimps), è un problema di tipo biologico, che riguarda non tanto l'estrapolazione od il fatto del tipo di estrapolazione da dosi alte a dosi basse, ma quanto il fatto che ci sono certi fenomeni biochimici e biologici che sono qualitativamente diversi a seconda della dose. Cioè, a dosi basse non ci sono per esempio fenomeni di tossicità cronica, di infiammazione cronica , che invece si osservano alle dosi alte. E quindi tutti questi fenomeni di tossicità specifica, in alcuni casi, sono in grado di promuovere lo sviluppo dei tumori. Il problema è quindi di valutare l'esperimento globalmente, non di scartare i risultati ottenuti negli esperimenti su animali. Non è questa l'intenzione, nemmeno del professor (Heimps). Ma avere un'idea complessiva, alla luce sia della sostanza e della possibile esposizione umana. L'idea del professor (Heimps) era quella di valutare, in tutta obiettività, quali sono i principali fattori responsabili per i tumori umani. Lui si chiedeva: è più importante focalizzare ed investire soldi in ricerche su delle sostanze chimiche, su degli inquinanti industriali, a cui siamo noi esposti a dosi bassissime, o non è più conveniente, per esempio, investire su infiammazione cronica, su sbilanciamenti nutrizionali, che possono avere un impatto molto maggiore, per quella che è l'incidenza dei tumori umani? Non so se sono stato chiaro ed esauriente?

 

Presidente: Sì.

 

DOMANDA - Quindi, le basse dosi cumulative, questa è la domanda del Presidente, professor Dragani?

 

Presidente: Così come lei aveva detto, c'è una aspecificità, tutto sommato, delle conseguenza ad alte dosi, perché? Perché le alte dosi sono comunque tossiche e comunque produrrebbero, diciamo così, una mutazione. Allora, io le ho fatto la domanda: ma possono essere significative, dal punto di vista sperimentale, invece, le nessune o diverse qualitativamente conseguenze derivanti dalle basse dosi, tenuto conto che comunque, in una sperimentazione, i tempi sono sempre molto ristretti? Possiamo contarli cioè forse in settimane od in qualche mese, ma non certamente come nell'ambito dell'esposizione umana, tanto per intenderci?

RISPOSTA - Sì, ho capito.

 

Presidente: Cioè, se possiamo dare una significatività a questo risultato? Di rilevanza, comunque, nell'esposizione alla dose bassa.

 

RISPOSTA - Ci sono due possibili interpretazioni e due possibili risposte a questa domanda. Il fatto è che, in molti esperimenti, si osserva nessun effetto negli animali a dose basse. Queste dosi basse cumulative non danno effetto biologico rilevabile. Queste dosi sono in genere somministrate per tutta la vita dell'animale, quindi non per un breve periodo di tempo; ovviamente, confrontato con l'uomo, è per un breve periodo di tempo, perché si tratta di due anni circa per gli animali, però è tutta la vita dell'animale, quindi per l'animale è rilevante la somministrazione; e non c'è nessun effetto. Una possibilità è quella di dire, come dicevo prima e come diceva il professor (Heimps), non c'è effetto, perché non c'è l'effetto, cioè la dose bassa non è in grado di evidenziare nessun effetto. L'altra risposta possibile è che non c'è nessun effetto, perché la numerosità del campione è insufficiente a rilevare effetti minimi, e quindi bisognerebbe fare un campione, invece che di 50 animali o di 100, ma di farlo di 10.000; cosa che non è possibile e ragionevole farla in laboratorio. Però ci sono tutta una serie di sostanze che danno delle curve dose-risposta, dette a mazza da golf, nel senso che, a dose bassa, non c'è effetto, e poi c'è un effetto molto forte alla dose alta. Questo fenomeno è un fenomeno reale, anche perché poi si sono osservate anche delle differenze nel metabolismo, differenze nelle mutazioni o differenze più chimiche, tra la dose alta e la dose bassa. E quindi è molto probabile che questo sia un fenomeno biologico, cioè che le dosi basse siano irrilevanti. Però, su questo, ovviamente, non c'è concordanza, è un aspetto ancora aperto della ricerca scientifica.

 

Presidente: Questo mi pare scontato, non riguarda solamente la sostanza a cui ci riferiamo a questo processo, il CVM, ma a qualsiasi altra...

 

RISPOSTA - A tutti i cangerogeni chimici.

 

Presidente: A tutti i cancerogeni, d'accordo. Ci sono domande, osservazioni? No, bene. Se vuole prendere la parola il professor Galli.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. GALLI CORRADO -

 

AVVOCATO STELLA

 

RISPOSTA - Grazie Presidente. Io sono nato a Genova il 28 novembre '45 e mi sono laureato nel '73 in Farmacia, presso l'Università degli Studi di Milano, dove ho poi svolto tutta la mia carriera, fino ad oggi. Ho passato un paio d'anni, dal '75 al '77, presso il National Institute of Mental Health a Washington e, dal '78, praticamente, all'interno dell'International Program of Clinical Safety, dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, mi occupo della valutazione del rischio tossicologico per l'uomo dall'esposizione a tossici. Sono professore associato in tossicologia alla Facoltà di Farmacia dell'Università di Milano; dirigo il laboratorio di tossicologia della stessa Facoltà; dirigo inoltre la Scuola di Specializzazione in Tossicologia, sempre della stessa facoltà. Diciamo che la mia esperienza rientra anche molto all'interno di alcune commissioni, che sono a livello del Ministero della Sanità: la Commissione Tossicologica Nazionale; la Commissione Consuntiva per i prodotti fitosanitari, che sarebbero poi i pesticidi. A livello dell'Unione Europea, sono all'interno di una serie di gruppi di lavoro, sempre per risk assessment, cioè per la valutazione del rischio; in particolare sono membro di uno degli otto comitati scientifici, quello sulla valutazione dei pesticidi. Come ho già ricordato, la mia esperienza all'interno dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, per la valutazione del rischio tossicologico, è viva dal 1978. Detto questo, entrerei nella trattazione di cui ha anticipato il tema il professor Stella, vale a dire quella che è la problematica relativa all'estrapolazione dei risultati dalle famose alte dosi alle basse dosi, e da quello che è la valutazione di un risultato ottenuto nell'animale e poi quella che può essere l'incidenza di questo risultato relativamente all'uomo. Fondamentalmente direi che, in prima istanza, dobbiamo partire da un concetto fondamentale della biologia, che è poi quello della tossicologia, della farmacologia, dell'importanza della valutazione della dose-risposta. Noi dobbiamo partire dal concetto che, in ogni momento, a qualsiasi incremento di dose di una certa sostanza, corrispondere o può corrispondere un effetto. Quel "può corrispondene ad un effetto" rientra proprio nella discussione odierna, vale a dire: esiste una soglia, relativamente a quella che è l'incidenza di un determinato effetto, che sia tumore, che sia innalzamento di un enzima, che sia qualsiasi cosa. E direi che, fondamentalmente, quello da cui noi partiamo per la nostra valutazione, è proprio, come dicevo in precedenza, quale è la correlazione che lega l'incremento della dose con l'incremento della risposta. Noi vediamo, sull'asse delle ascisse, che è la retta orizzontale, un incremento teorico di una dose; e, sull'asse delle ordinate, che è la verticale, la percentuale d'incidenza di una risposta. Vediamo che l'esperimento, da sogno per il tossicologo e per chiunque si occupi di valutazione tossicologica, è proprio questo, vale a dire: noi abbiamo alcune dosi che non danno alcuna risposta percentuale; mentre, arrivato ad un certo punto, aumentando la dose, noi cominciamo ad avere un'incidenza di un certo effetto, qualsiasi esso sia, dicevo. E vediamo che, piano piano, noi possiamo formare una curva; e, su questa curva, poi si basa tutta quella che è la valutazione proprio del rischio, relativamente ai due concetti che esprimevo in precedenza: alte dosi ed animale/uomo. Il problema, sempre a cui si tende, è quello di poter arrivare, all'interno di questo esperimento, a poter definire una dose senza effetto, questo "noel", che in inglese è "no osberved effect level". Questo è quello a cui si tende. Naturalmente, nella fattibilità e nello studio, nel disegno di un protocollo sperimentale, purtroppo non si ha la possibilità, come si vede, di avere una serie molteplice di dosi, per una questione puramente economica di spazi anche; perché solitamente si usano i roditori, che sono: od il ratto, che è un pochino più grande, od il topo, che è ancora più piccolo, la cavia alcune volte; sono animali che si stanno lentamente selezionando verso esperimenti specifici. Perché piano piano ci sta accorgendo che l'utilizzo senza una determinata ragione del roditore, tanto per usare un animale, perché è piccolo, perché negli stabulari ci sta, è diventato un non senso, perché mediante lo studio dei metabolismi, mediante lo studio della cinetica, cioè come la sostanza entra, è assorbita, si distribuisce nell'organismo ed esce, ci si accorge che tante volte il roditore non è certamente la specie ideale per poi estrapolare questo effetto all'uomo. Per cui, in definitiva, nell'esperimento clou, che è un esperimento cosiddetto di lungo termine o di cancerogenesi, quello a cui si tende è di individuare tre dosi, che praticamente ci consentono poi di poter estrapolare questo famoso risultato alla fine del protocollo sperimentale. E cercare appunto di costruire questa curva su purtroppo tre punti -e devo dire che in origine il National Toxicology Program americano, che è quello di cui parlava il dottor Dragani, che ha fatto centinaia di esperimenti di cancerogenesi, addirittura usava due punti sperimentali. Il che, come la matematica insegna, è sempre più complicato estrapolare un significato tracciando delle rette di regressione, che riescano a coincidere con l'asse delle x, che è quello che noi poi alla fine vogliamo. Con questo detto, questo trasparente ci mostra quali sono i reali problemi all'interno delle estrapolazioni. Abbiamo sentito che gli esperimenti di lungo termine, di cancerogenesi, vengono fatti con poche dosi. Noi vediamo, in quella che è la dose, l'area di dosi elevate, la high dose region, che ci sono tre punti, e mettiamone pure tre, lasciamo stare il fatto che fino ad un certo punto fossero due. Questi tre punti non sono messi a caso così in alto; sono messi a caso proprio per quello che diceva prima il professor Dragani, perché la scelta avviene sulla base del concetto della massima dose tollerata. Per dire come viene scelta la massima dose tollerata, si fanno degli esperimenti preliminari pilota, su pochi animali, e la massima dose tollerata è quella che nel giro di tre settimane riesce a ridurre l'incremento del peso corporeo dell'animale. Per cui, in tre settimane già la dose è tossica, perché uno dei parametri che si prende come parametro di tossicità è il mancato incremento del peso corporeo. Ora, pensiamo di estrapolare noi la cosa. Vale a dire: da questa dose, che è la massima dose tollerata, noi ricaviamo la dose successiva, dividendo per 2, per il 50 per cento, o dividendo ancora per 2, se siamo nel caso della terza dose, nel protocollo. La massima dose tollerata viene data non più per 3 settimane ma viene dada per ben 2 anni. Perché? La filosofia è essenzialmente quella di mimare quella che è l'esposizione umana. Perché? Diciamo che il roditore, in genere, vive 3 anni; a questo punto bisognerebbe trattare l'animale 3 anni, ed invece è stato visto, mediante una serie di osservazioni, che trattare per 3 anni significa entrare in una zona grigia, nella zona della vecchiaia, che anche per l'uomo è una zona confondente, perché difficilmente noi riusciamo poi a capire se l'effetto è tossico o se deriva esclusivamente da un invecchiamento dell'individuo, dell'organismo dell'individuo. Per cui, al posto di fare 3 anni, si fa 2 anni, che è paragonabile diciamo a quelli che sono i 60, i 70 anni della nostra vita, perché temporalmente la sovrapposizione è in tali termini. Per cui si utilizzano queste dosi massicce, estremamente importanti; il che significa che, nella maggior parte dei casi, dopo avere fatto gli esperimenti, si torna indietro, si va a studiare il metabolismo, cioè la cinetica, quello di cui parlavo in precedenza, e ci si accorge che, al di sopra di una certa dose, noi abbiamo la completa, il completo cambiamento di quelli che sono i processi enzimatici. Cioè, se fino ad una certa dose noi abbiamo l'attivazione del p450, di cui avrà sentito certamente parlare in questo periodo, si passa al sistema del glutatione, cioè si formano dei metaboliti che non sono assolutamente quelli della fisiologia dell'animale e non sarebbero nemmeno quelli della fisiologia umana. Per cui si tende, diciamo, ad esagerare; ad esagerare in maniera mastodontica, proprio perché la finalità degli esperimenti era quella di cercare un effetto cancerogeno, per cui la filosofia della N.T.P. era anche corretta, per certi aspetti, però poi si è dimostrata veramente una disgrazia, perché poi, alla fine, tutte le sostanze sono cancerogene. Ed anche gli americani, che sono molto pragmatici, ad un certo punto hanno cominciato a temere questo ritorno del fatto che tutto fosse cancerogeno. Bene, questa è la zona di dosi elevate. Però, quello che a noi interessa nella valutazione del rischio, cioè nel risk assessment, è la zona quella rosa, cioè dove noi abbiamo l'esposizione poi dell'uomo, cioè sono dosi basse. Perché noi, là, parliamo di decine di migliaia di PPM, nella fase sperimentale; nella zona rosa noi parliamo di unità di PPM. E abbiamo imparato, ormai da parecchi esperimenti, e gli esempi non mancano, perché, nel momento in cui c'è un'evoluzione di questo esperimento, si va a studiare quello che è il discorso metabolico cinetico, ci si accorge che, per per molte sostanze, veramente si sono buttati via un sacco di soldi e non si è fatto sicuramente un discorso scientifico. Ma ci sono i casi anche di farmaci, ci sono casi di xenobiotici, sostanze esogene all'organismo; caratteristico è il caso per esempio del clofibrato, cioè sostanze ipoliepidemiche; gli iftalati, che sono dei plastificanti; uno stesso farmaco come il paracitamolo. Tutte sostanze che hanno provocato degli epatocarcinomi nel ratto. In alcuni casi solo nel ratto maschio; perché oltretutto noi andiamo addirittura a provocare un certo effetto tossico in un solo sesso. Poi è stato visto che, scendendo dalle 10.000 a, magari 100, è stato visto che tutto ciò non accade; non accade e, soprattutto, mediante la casistica di osservazione epidemiologica, si è visto che, per esempio nei primati e soprattutto nell'uomo, queste sostanze non hanno mai dato alcun segnale, nemmeno istopatologico, che potesse reindere vitale od interessante questo effetto che era stato visto nel roditore. Perché, se fosse così, a quest'ora questi farmaci non sarebbero più sul mercato da anni. Questo per il discorso di che cosa combinano le dosi molto elevate, cioè queste dosi cambiano completamente quello che è l'assetto metabolico dell'organismo dell'animale. Nel caso specifico poi dell'estrapolazione dalle alte alle basse dosi, noi veniamo ad un altro fenomeno importante. E qui ci sono altri esempi, se vogliamo, del fatto che l'animale, sicuramente ad alte dosi, ha dei meccanismi diversi da quelli che sono quelli umani. Per esempio, il limonene, che è assunto da noi tutti i giorni attraverso i succhi di frutta - aranci, limoni, etc. -, è una sostanza che ha dato dei tumori a livello renali nel roditore. E la spiegazione è emersa dallo studio dei meccanismi; vale a dire: è stato visto che c'è una proteina, che è solo nel ratto, ed insisto maschio, anche in questo caso, probabilmente è sfortunato, che lega in particolare metabolita del limonene e lo tiene in circolo e continua a farlo girare; ed è questo che, continuando ad essere presente, provoca l'effetto a livello renale, perché non viene escreato, come invece è escreato dall'organismo... dall'umano, insomma. Esiste un altro esempio molto importante, che è quello di un solvente: il clorometilene; il clorometilene è stato studiato moltissimo; il clorometilene non solo rientra nel concetto dalle alte alle basse dosi, in quanto tra i 250 ed i 500 PPM noi abbiamo una saturazione degli enzimi che detossificano o che comunque non provocano la formazione di un certo metabolita, aprile i 500 PPM si passa, si scifta proprio il metabolismo endogeno a livello del roditore e si passa all'attivazione di un certo processo enzimatico, che è quello che provoca il tossica. Tant'è vero che gli esperimenti con il clorometilene, fatti a poche decine di PPM, non hanno mai dato nessun effetto cancerogene. Questo è un altro esempio. C'è una specie di specificità, ancora, sempre per parlare del discorso esperimenti negli animali. Ancora, il clorometilene, per esempio, provoca dei tumori nel topo ma non nel ratto, perché è solo nel topo che la formazione di questo metabolita ad alte dosi viene effettuata nelle vicinanze del nucleo, praticamente; e questo fa sì, perché c'è un certo enzima che lo fa solo nel topo, che la sostanza sia talmente vicina al nucleo, che possa entrare ed immediatamente legarsi al DNA. E questo succede solo in quella specie animale. Per cui, diciamo che gli esperimenti negli animali sono utili, secondo me e per la mia esperienza, nel momento in cui sono supportati da quello che è poi il discorso più generale. Le bassi dosi. Direi che le bassi dosi sono forse la prova vivente, oserei dire, del fatto che le bassi dosi, perché c'è una soglia delle bassi dosi anche per i cancerogeni siamo in fondo noi, cioè la popolazione in generale. Perché forse nessuno si è mai accorto che, se fosse possibile prelevare, fare delle biopsie, o prelevare dal tessuto adiposo dei piccoli frammenti di tessuto, e misurare quello che noi abbiamo nel nostro organismo, si spaventerebbe e sicuramente ci sarebbero dei grossi problemi, perché effettivamente noi siamo, non dico pieni, ma abbiamo delle bassissime concentrazioni di cancerogeni: abbiamo il benzopirene, abbiamo l'efatossine, abbiamo quello... si può scegliere, fondamentalmente, perché l'ambiente è quello che praticamente ci sta innondano di tutte queste sostanze. Per cui, ripeto, che esista una soglia, fondamentalmente, è proprio dato dal fatto che non tutte le persone si ammalano, mentre tutte le persone hanno delle quantità presenti di cancerogeni, senza ombra di dubbio. Per cui, questo è un qualche cosa che ci deve far riflettere, fondamentalmente. Allora, la soluzione qual è? E` molto semplice la soluzione, gli americani sono molto pragmatici, perché partono da questi tre punti famosi sulla curva dose-risposta e cosa fanno? Per evitare qualsiasi problema, decidono di estrapolare linearmente. Cosa vuol dire? Cioè, dall'ultimo quadrattino, lei vede Presidente che andiamo all'incrocio degli assi, cioè delle ascisse e delle ordinate. Vale a dire: gli americani, per i cancerogeni, oggi, dalla visione degli atti riguarda alla cancerogenesi, è più avanzata, cioè non è proprio del tutto così; comunque, diciamo che, per semplificare, per i cancerogeni non ammettono una soglia. Vale a dire, veda, se noi ci allontaniamo dallo 0, dall'incrocio degli assi, appena ci allontaniamo, noi abbiamo una risposta, per cui abbiamo un effetto. Ma questo è un problema risolto in maniera non assolutamente scientifica; perché, mentre gli americani agiscono in questa maniera, in Europa il discorso, anche per i cancerogeni, è affrontato scientificamente, attraverso lo studio ben più approfondito di altri parametri. Sempre per essere conservatori, diciamo questa è la filosofia dell'FPA, la filosofia non più del Food and Drug Administration, perché ricordo che la Food and Drug Administration adesso, per esempio, ammette una dose soglia dell'1.5 microgrammi per i cancerogeni, per cui ammette. Perché è stato sul Federal Register è uscito un documento che dice che sotto l'1.5 di assunzione di qualsiasi sostanza anche cancerogena non esiste rischio. Per cui la soglia è ammessa. Sempre per limitare i teorici danni, perché ripeto che poi sono teorici, perché è vero che la tendenza è di ritenere che non esiste una soglia per i cancerogeni; ma è anche vero che non esistono prove che dimostrano che, per basse dosi di cancerogeni, non ci sia una soglia. Perché, molti esprimenti, anche per il cloruro di vinile, dimostra che anche gli esperimenti negli animali dimostrano appunto che c'è una soglia anche per un cancerogeno come per il cloruro di vinile. Allora, ritorniamo alla nostra...

DOMANDA - Professor Galli, ci può spiegare meglio questa estrapolazione lineare cos'è, questa degli americani? Perché dobbiamo capirlo bene?

RISPOSTA - Sì. Allora, ritorniamo alla nostra curva sperimentale, vediamo l'intervallo di osservazione, vediamo i tre asterischi; abbiamo la nostra curva che viene costruita sulla sequenza dei tre asterischi. E, come già detto più volte, l'intervallo di osservazione è nell'intervallo delle dosi alte, delle dosi massicce, come dicevo prima, che biologicamente, scientificamente, non hanno alcun senso. Allora, che cosa succede? Succede che questa curva, con i tre asterischi, gli americani la fanno incrociare con questa retta, che vedete del 10 per cento. Cosa vuol dire? Che, nell'ambito di una certa risposta, loro prendono, selezionano il 10 per cento come effetto, tracciano questa retta orizzontale, e vedete, quando incontra la retta sperimentale, quella che è chiamata curva dose-risposta, loro scendono sull'asse delle ascisse, dove c'è scritto dose effettiva 10, cioè la dose che produce il 10 per cento dell'effetto, e questa per loro è la dose che produce il 10 per cento. Però, per essere ancora, per mettersi nelle condizioni sempre più conservative, cosa facciamo? Prendiamo il limite superiore di confidenza, tra i due, tra il superiore e l'inferiore, e vede, Presidente, la curva è spostata sulla sinistra, tant'è vero che tocca la retta del 10 per cento in una posizione più a sinistra. Allora, di nuovo noi tracciamo, facciamo intersecare questo incrocio, tra il 10 per cento ed il limite superiore di confidenza, con l'asse delle ascisse, quella delle dosi, ed otteniamo la (LED), che è la più bassa, lowest, dose attiva al 10 per cento.

DOMANDA - E` quindi un calcolo puramente matematico, se non ho capito male? Professor Galli, deve spiegarlo questo?

RISPOSTA - Sì, ci stavo arrivando professore. Noi, a questo punto, è da lì che parte una retta, quella retta che pragmaticamente è stato deciso diciamo tracciare, perché non ha nessun senso, né biologico e né scientifico. Cioè, dal punto, veda Presidente, questa retta "estrapolazione lineare" è tracciata esclusivamente per un motivo oserei dire di comodo, perché questo in fondo è.

 

Presidente: convenzionale?

 

RISPOSTA - Sì, convenzionale. E quella sigla di HEE è alla fine quello che si considera essere più o meno il limite, il livello di esposizione umano. Per cui, come vede, Presidente, andiamo dalle altissime dosi ad un momento di esposizione umana che è estremamente basso, cioè che è molto più basso evidentemente di quello che è il limite sperimentale. Per cui, non so se il professor Stella è soddisfatto...

DOMANDA - No.

RISPOSTA - Non è mai soddisfatto, questo è il problema. Concettualmente, quello che ritengo, è di cercare di chiarire proprio questa problematica, che l'estrapolazione, dalle alte alle basse dosi, avviene, fino ad un certo punto, sulla base dei dati sperimentali, e poi, da qualsiasi punto il dato sperimentale arrivi, si congiunge, questo punto sperimentale, con lo 0, con l'incrocio dell'asse. Il che vuol dire che, di principio, di base, di regola, convenzionalmente, come ha detto lei, ci si rifiuta di ritenere che esiste una soglia. E questa è una convenzione, ma non è certamente un fatto né scientifico e né risolutivo. Per cui, direi che questa è una parte. Adesso le faccio vedere un esempio di quello che vuole dire applicare questa estrapolazione lineare. Nell'arco degli anni, siccome questa convenzione ha subìto delle critiche enormi, evidentemente c'è stata un'evoluzione dal punto di vista della modellistica matematica, per cui ci sono state una serie di modelli matematici che sono stati pubblicati su serissime riviste scientifiche, per carità. Però, quello che poi emerge da quest'analisi dei vari modelli matematici, che torniamo ai nostri punti sperimentali, che sono quelle x, e da lì si riparte la nostra estrapolazione matematica. Questo grafico lo dobbiamo leggere in questa maniera. Allora, abbiamo sempre, sull'asse delle ascisse, la dose che cresce; abbiamo 1 PPM; poi abbiamo decine, si riduce di un ordine di grandezza, cioè dieci alla meno tre è 1 PPB, dieci alla meno sei è un PPD, scendiamo chiaramente di quantità. Sull'asse delle ordinate noi abbiamo un qualcosa di nuovo, che stiamo introducendo, cioè il numero di individui colpiti per la durata di vita. Allora, in questa filosofia dell'estrapolazione matematica gli americani consentono, oppure ammettono una dose che non provochi un eccesso di rischio di un tumore su un milione. Nel momento in cui si supera, sul milione di persone, questo eccesso di rischio di un tumore, a questo punto per loro la sostanza ha un significato, da un punto di vista tossicologico. Allora, noi vediamo che abbiamo un dieci alla sesta, da cui parte la retta tratteggiata, cioè che è il milione di individui che possono essere appunto colpiti per la durata della vita. Perché ricordiamo che tutti sono concetti estrapolati per un'esposizione fatta almeno per 70 anni, perché tutti questi conti sono stati fatti in questi termini. Faccio una parentesi: non è un'esposizione acuta, perché nella valutazione del rischio non si prende mai un valore dal (LED) 50, la dose d'età dei 50 o meno, perché si tende ad usare delle dosi per cui l'animale è stato esposto per tutta la vita: quei famosi 2 anni. Allora, noi partiamo dal milione, questa linea tratteggiata, e vediamo dove incrocia, questa linea tratteggiata, che è il famoso eccesso di un tumore su un milione di persone, dove incrocia tutte le rette che noi vediamo: log normal, weibull, multi stage, etc.. Vede che la log normal incrocia poi la retta delle ascisse, la dose PPM, a meno di un PPM. Guardiamo poi le rette verticali che scendono e che incrociano la retta delle ascisse, che è quella delle dosi. Vediamo che stiamo scendendo di dieci, in dieci, in dieci, fino a che, quando andiamo ad utilizzare la one hit molecule, arriviamo a dieci alla meno sei, vale a dire: partiamo da un PPM ad un PPT, ad un miliardesimo della quantità che il primo modello ci dice essere quello che provocherebbe l'aumento, l'eccesso di rischio di un tumore su un milione di persone. Vale a dire che, a seconda della metodologia che si usa, possiamo ottenere il risultato che vogliamo. E questo direi che è ben rappresentato, questa è la... è una sostanza che è stata utilizzata sperimentalmente molte volte. Ma qui ci sono degli esempi sui solventi, ci sono esempi molteplici, del fatto appunto che l'utilizzo di questi modelli matematici comporta della variabilità incredibile. E, guarda caso, la one hit molecule è quella della filosofia, della sola molecola che è in grado di colpire una volta e di provocare il tumore nella vita dell'individuo, che è un no senso biologico di sicuro, perché se fosse così, ripeto, ritorniamo al concetto di prima, saremmo veramente tutti fatti. Abbiamo sentito che il processo della cancerogenesi è un processo purtroppo molto più complicato, perché il risultato è proprio quello del fatto che finora, da un punto di vista della terapia, utilizziamo ancora farmaci estremamente aspecifici, proprio perché c'è una complessità di eventi, evidentemente, che deve essere ancora conosciuta nei particolari. Basse dosi e cancerogeni. Torniamo all'area rosa. Perché si può ritenere, senza ombra di dubbio, che a basse dosi, anche i cancerogeni abbiano una loro soglia? Perché esistono molteplici meccanismi di detossificazione. Noi qua vediamo, nelle prime tre righe, tre voci molto importanti. Cioè, noi abbiamo una serie di enzimi, che sono in grado proprio di elaborare, di detossificare una sostanza. Adesso parliamo cure del cloruro di vinile. Noi abbiamo che, a basse dosi, quel glutatione GST, il glutatione S transferasi, che lega, come diceva prima anche il professor Dragani, il GSH, che è glutatione, ha i prodotti del metabolismo. Prodotti del metabolismo che vengono escreati, sono prodotti che non hanno nessuna problematica, che vengono escreati velocemente, per cui non rimangono nell'organismo, anche se non sono questi sicuramente quelli preoccupanti. Nel momento in cui cresciamo con le dosi... E quando diciamo "cresciamo" cosa vogliamo dire? Vogliamo dire, secondo autori, dei quali ho la bibliografia e le referenze, adesso le schede non le ho, vado a memoria, naturalmente, esistono delle prove molto significative, che da 0 a 50 PPM la cinetica dell'animale è lineare, vale a dire che è parallela l'asse delle ascisse; nel momento in cui si passano le 50, le 100 PPM, arrivando a 500, noi abbiamo una linearità di effetto; nel momento in cui saliamo oltre il 500, andiamo a plateau, cioè ci si rimette parallelo all'asse delle ascisse. Abbiamo cioè proprio una sigmoide, vale a dire: noi abbiamo prima una retta, poi abbiamo un incremento dose-risposta, poi però, arrivati ad un certo punto, non facciamo più nulla, perché ormai è talmente tossica la sostanza, non si parla nemmeno di effetto cancerogeno, a quel punto è proprio tossica, punto e basta. Abbiamo inserito l'enzima p450, in particolare uno degli esoenzimi, il 2 e 1, è quello che è in grado appunto di indurre un potenziale pericolo. Però, anche nel momento in cui noi - e questo nella prima fase della curva abbiamo l'attivazione dell'enzima il p450, il 2 e 1, noi abbiamo, vede, il EH, che è il epossidoidronasi, che è un enzima che è in grado di detossificare questo metabolita, che è lì a posta, a detossificare questo e tutti gli altri metaboliti che hanno queste caratteristiche elettrofile, vengono chiamate, cioè che tendono a legarsi alle macromolecole corporee, che siano esse proteine, che siano esse materiale genetico. Per cui noi abbiamo comunque queste epossidoidronasi ed abbiamo un'altra serie di enzimi, adesso non mi dilungo, che sono cioè in grado di detossificare. Ma, tutto ciò, evidentemente, è stato costruito nell'arco di milioni di anni per difenderci da tante sostanze tossiche, ma non certamente quando saturiamo tutti questi processi enzimatici. Abbiamo un altro fatto importante, se vogliamo parlare ancora del cloruro di vinile, la cinetica. Il cloruro di vinile, in poche ore, entra ed esce; nel senso che sono stati fatti molteplici esperimenti: il cloruro di vinile non è una sostanza che si bioaccumula. Perché, anche negli esperimenti a lungo termine, non si ha mai un accumulo della sostanza e nemmeno dei suoi metaboliti, naturalmente; perché chiaramente il metabolismo necessita di un certo tempo per attivare qualsiasi cosa possa essere potenzialmente dannosa per l'organismo. Il che vuol dire che il cloruro di vinile entra, non va incontro a metabolismo, od a basse dosi, tutt'al più entra in contatto con il glutatione e viene escreato, lui e quello che può essere il prodotto del suo metabolismo. Per cui, ecco di nuovo, diciamo, per questa sostanza, un fatto positivo, a basse dosi, che determina cioè una possibile non alterazione con l'organismo. Mentre, parlavo, sentivo dire DDT prima. Il DDT non è una sostanza tossica, in assoluto; il DDT è una sostanza che si bioaccumula in una maniera incredibile, perché il DDT ha una vita media dagli 8 ai 9 anni, come un'altra molecola, l'atrazina. Sono molecole che la loro pericolosità è data proprio dal bioaccumulo, il fatto che e dagli, e dagli, e dagli, e questo anche nell'uomo, può arrivare ad un certo punto in che, questo bioaccumulo, cioè queste sostanze che hanno caratteristiche lipofile, vale a dire che passano le barriere delle cellule, passano le barriere anche dell'organismo, chiaramente tendono a bioaccumularsi. E, ripeto, quando arrivano a certe concentrazioni, potrebbero anche causare danno. Abbiamo poi degli altri meccanismi di difesa: l'immunosorveglianza. Sappiamo benissimo quanto sia importante l'induzione di tutto il meccanismo dell'immunosorveglianza, che sicuramente è di estrema rilevanza, nel momento in cui noi abbiamo, all'interno del nostro organismo, degli xenobiotici, delle sostanze estranee, qualcosa che l'organismo non riconosce. Ed allora, il sistema immunitario si mette in moto, per distruggere, per detossificare anche questo. E poi abbiamo due altre possibilità di difesa: la morte cellulare programmata e la morte cellulare. Perché no! Nel momento in cui noi abbiamo una cellula che ha subìto delle variazioni, questa cellula, se muore, non ci fa nient'altro che un piacere, tanto ne abbiamo miliardi, per cui sicuramente non è la perdita di questa che ci deve preoccupare, ma è soprattutto il propagarsi di un effetto avvenuto in questa, che invece ci preoccupa. L'organismo ha, oltre il fatto di disgregare questa cellula, proprio perché questa cellula muore per sé, l'organismo ha, negli ultimi anni è emersa questa grande ed importante proprietà: la morte apoptotica. Vale a dire: l'organismo ha una serie di interruttori che può attivare nel momento in cui riconosce che una cellula ha delle caratteristiche negative per quanto riguarda il tessuto in cui la cellula è. E questa è la morte per apoptosi, vale a dire: l'organismo non disgrega la cellula ma pian piano la fagocita in se stessa e la cellula sparisce. E questo è un meccanismo sicuramente di grande rilevanza al giorno d'oggi. Meccanismi di riparo del DNA: qui forse vale la pena di spendere un momento di tempo. Poco Presidente, non voglio abusare della sua pazienza. Ci sono un paio di lucidi. Noi dobbiamo ricordare - e questo è pubblicato su (Tips), è una rivista di farmacotossicologia, che dimostra come ogni giorno noi andiamo incontro a decine di migliaia di effetti, di mutazioni. E questo ci dimostra come effettivamente la problematica dell'effetto mutageno è una problematica di immenso interesse. Però, d'altra parte, ci sono decine di migliaia di mutazioni, ma noi la possiamo avere, questi sono alcuni dati che dimostrano come, contro queste decine di migliaia di mutazioni, che come chiaramente appare evidente, se queste non fossero, noi subiremmo dei danni enormi nell'arco nella brevissima nostra vita, perché non avremmo tanto da spendere, tanti anni; noi abbiamo degli ordini di grandezza, cioè 10, 100, 1.000 volte, di più la potenzialità, da parte dell'organismo, di riparare il danno. Vale a dire: l'organismo ha tutta una serie di metodiche a livello proprio di arrivare a capire, durante la replicazione della cellula, andare a riconoscere l'effetto mutageno su quelle basi che sono state variate da una certa sostanza tossica, ed è in grado proprio di spezzare il DNA, portarne via un pezzettino e ricostruire il pezzettino originale sulla complementarità della seconda elica. Che, come sa, Presidente, il DNA è fatto da due eliche complementari. Per cui, ci sono dei meccanismi estremamente attivi, che riparano appunto quello che è il danno; però siamo sempre lì, il discorso è che dobbiamo sempre ritenere che tutto ciò a basse dosi vada bene; però, se noi saliamo con le dosi, abbiamo detto che molti elementi interferiscono. Nel prossimo lucido arriviamo anche proprio al cloruro di vinile, in particolare, perché in fondo già Maltoni, negli anni '80, tracciando questa retta, aveva dimostrato che, bene o male, esiste una soglia, anche per il cloruro di vinile, negli esperimenti nell'animale, e per quanto riguarda gli angiosarcomi. Questa retta dimostra molto bene come, a livello delle 10 PPM, noi non vediamo più l'apparizione di alcun angiosarcoma. Questo direi che è qualche cosa che, appunto, dimostra ancora una volta che, se pur noi siamo in presenza di elementi cancerogeni, poi alla fine, comunque sia, dobbiamo ritenere che, ad un certo punto, una dose-soglia ci possa essere; sulla base anche di quello che abbiamo detto in precedenza, del fatto che ci sono dei meccanismi di riparazione che tamponano quelli che sono i potenziali pericoli. Però, insisto, il problema è sperimentale, soprattutto. Questa è una tabella che viene da un draft della Environmental Protection Agency, adesso non ho tirato purtroppo la retta, però vediamo che le losanghe, i lombi, rappresentano quelli che sono gli esperimenti di cancerogenesi. E vediamo che gli effetti cancerogeni, la retta è intorno sempre ai 10 PPM, cioè questi per dimostrare come anche nell'ultimo draft dell'Environmental Protection Agency siamo sotto a quella dose che non viene riconosciuto nessun effetto cancerogeno. Per cui anche l'EPA, nell'ultima edizione di questi mesi, va nella stessa situazione, di ammettere che esiste questa soglia. Questo ultimo lucido tratta proprio in maniera particolare anche la problematica di cui abbiamo sentito parlato in precedenza. In particolare, per il cloruro di vinile, quali sono anche le possibilità che le basse dosi possano influenzare su una dose elevata? Mah, direi che queste 4 potrebbero essere le 4 fondamentali. Vale a dire la cinetica. Noi ne abbiamo parlato in precedenza, Presidente: a basse dosi il cloruro di vinile non si accumula e nemmeno i suoi metaboliti; è rilevante la formazione dei metaboliti potenzialmente tossici. Per cui, queste basse dosi, visto che la sostanza non si bioaccumula, non mi possono influenzare in alcuna maniera, se un fenomeno è già avvenuto; perché, se non è avvenuto, sicuramente non sono queste basse dosi che possono influenzare tutto. Meccanismi di detossificazione. Qui brevemente ricordo i principali: il cloruro di vinile ed i suoi metaboliti, nel momento in cui non esiste quella saturazione di eventi e di dosi, di cui abbiamo parlato finora, è in grado di badare a se stesso. Cioè, nel momento in cui saliamo oltre quelle 100 PPM, 50 o 100 PPM, la situazione diventa sicuramente diversa. Il cloruro di vinile non induce progressione cellulare e né promozione tumorale; è un iniziatore ed il professor Forti forse ha confuso, nella sua trattazione, quella che è la problematica dell'iniziatore e promotore. Tant'è vero che il cloruro di vinile è stato usato come iniziatore negli esperimenti di promozione. Vale a dire: l'esperimento di promozione coinvolge due sostanze. Il cloruro di vinile è un puro iniziatore. Dei meccanismi di riparo del DNA ne abbiamo parlato più che ampiamente, credo che siamo arrivati in fondo, sì. Spero di avere trattato, sia pure brevemente, la problematica dell'estrapolazione, cioè quella che è la grossa critica, se vogliamo, che viene portata, al giorno d'oggi, sulla validità degli esperimenti negli animali, ma secondo me è una critica persino troppo sostenuta. Io sono convinto, per esperienza anche di laboratorio cui stiamo vivendo noi, che gli esperimenti negli animali possono andare bene, nel momento in cui noi possiamo confrontarci con delle dosi che siano fisiologiche, ed allora non siano totalmente massicce da coinvolgere tutta una dirompente situazione a livello dell'organismo animale; come possono anche essere validi degli esperimenti su cellule in vitro, a livello dello studio molecolare. Questo sicuramente sì. Per cui, secondo me, in tossicologia, anche per quanto riguarda l'estrapolazione, le parole finali sono sempre quelle che il caso per caso deve essere valutato, ogni volta. Grazie Presidente.

 

Presidente: grazie a lei. Lei, praticamente, ci dice adesso che la validità, allora, delle sperimentazioni su animali, fatte negli anni passati, per quanto attiene in generale le sostanze cancerogene ed in particolare il CVM, hanno una scarsa importanza scientifica o nessuna importanza scientifica o poca o comunque sono oggetto di discussioni, di remissione in discussione? Cioè, quelle sperimentazioni, che pure hanno portato, diciamo così, nei primi, cioè alla fine degli anni '60, primi anni '70, in evidenza l'effetto cancerogeno del CVM, sugli animali ovviamente, non hanno nessuna validità scientifica?

RISPOSTA - No, mi scusi, Presidente, mi spiego meglio. Non mi riferivo ad un discorso in generale.

 

Presidente: perché quelle sperimentazioni sono state fatte, indubbiamente, con alti dosaggi, almeno dal racconto stesso che fanno gli sperimentatori. Andando a leggere le loro relazioni, sulla sperimentazione, è indubbio, indubitabile, che i dosaggi sono stati elevati, non sono stati neppure tarati nei termini che adesso lei ci ha detto, cioè dei limiti di sopportazione. Ecco, allora io le chiedo, proprio, tenuto conto dei risultati a cui si è pervenuti ora, e quindi dalla messa in discussione, tutto sommato dalla validità di tali sperimentazioni, le chiedo se allora non dobbiamo dare più nessuna importanza o rilevanza a quelle sperimentazioni? Oppure, se esse ne hanno, e quali conseguenze poi hanno avuto nella successiva osservazione o discussione a livello scientifico?

RISPOSTA - No no. Era lungi da me mettere tutto in una pentola, per certi aspetti. Io reputo che questi esperimenti diventano scientifici nel momento in cui vengono fatti con dosi che sono dosi che rappresentano non dico una realtà ma una potenzialità di estrapolare questi risultati a livelli della fisiologia degli individui, del roditore e dell'uomo. Io non nego la validità di questi esperimenti; nego la filosofia attraverso cui sono stati compiuti. Vale a dire, perché, sicuramente, sia pure con protocolli più rozzi...

 

Presidente: aggiornati, diciamo?

 

RISPOSTA - Beh, insomma, questo è chiaro, ma sicuramente sono stati fatti al tempo in cui sono stati fatti con le migliori delle possibilità. Però diciamo che le conoscenze che sono emerse nell'ultimo ventennio hanno definito come questi esperimenti fossero insignificanti, da un punto di vista poi della estrapolabilità di questi risultati, in quanto, a livello di determinate dosi, questi risultati erano puramente da pubblicazione scientifica, ma non per fare una valutazione di rischio per l'uomo. Per cui non potevano indurre a ritenere che questi risultati esprimessero un effetto di tossicità, non di effetto cancerogeno, un effetto tossico, perché nel momento in cui aumenta la dose di una certa sostanza e provoca un effetto irritante, provoca una necrosi delle cellule; e queste tendono a replicarsi, a ricostituire il tessuto, e su questo tessuto si instaura un processo possibilmente anche di cancerogenesi. Ma non ha nessun significato con la sostanza, è un effetto di reazione dell'organismo, su cui si pongono tutta un'altra serie di problemi, perché nel momento in cui un tessuto replica in maniera massiccia, la riparazione non è più nella maniera minore; l'organismo, le cellule non riescono più a riconosce gli effetti immutati e di qualsivoglia sostanza, è già nell'organismo, non di quella che noi si vuol studiare. Ci sono determinate sostanze, sperimentalmente ma anche utilizzate poi in alimentazione, per dire, che provocano degli effetti irritanti a determinate dosi e provocano poi un effetto tumorale, ma vengono utilizzate normalmente in tutti i paesi.

 

Presidente: io adesso forse, cosa vuole, sono un po' legato a quello che forse ho visto ed ho letto, ma per esempio, allora, gli esperimenti di Maltoni ed altri, etc., che pure hanno evidenziato un rapporto tra la sostanza e gli effetti mutati o carcerogeni, etc., quelle sperimentazioni, che pure sono state ampiamente discusse in ambito scientifico, lei pensa che sono sperimentazioni che, come tali, non abbiano nessuna validità, riviste, rivisitate oggi?

RISPOSTA - No no, Presidente no, perché diciamo che queste sperimentazioni hanno dato delle definizioni chiare; se pure alle alte dosi ci fossero dei problemi, ma in questo caso l'effetto che è è stato visto, su differenti speci o meno, è innegabile che sia scientificamente stato fatto il protocollo o meno, ma comunque i risultati direi che sono chiari, da questo punto di vista. E` talmente apparso questo effetto cancerogeno in differenti speci, e con una linearità, come abbiamo visto, che è indifendibile, assolutamente il fatto di non dire che questo è, da questo punto di vista.. No, io mi riferivo in generale a tutta un'altra serie appunto di sperimentazioni, che non è questa, ripeto, sicuramente, che determina proprio dei grossi dubbi su quello che è il discorso dell'estrapolazione; e mi riferivo al problema della dose-soglia, che come per il cloruro di vinile l'abbiamo vista, è innegabile che ci sia, questo è indubbio. Perché, ripeto, una volta, quando si aveva questa teoria della one hit molecule, cioè che un colpo solo bastava per indurre un effetto cancerogeno, poteva andare bene, ma adesso non ci crede più nessuno. Cioè, questa concatenazione di eventi, questa attivazione di un protocogene, disattivazione della famosa p53, insomma, non è più un problema, sono tanti i problemi.

 

Presidente: ci sono ulteriori domande o precisazioni?

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Presidente, chiedo scusa, solo una, poi ci sarà il controesame. Volevo chiedere, visto che sono state mostrate delle tabelle, specialmente le ultime modelle, volevo chiedere se sono dei modelli teorici o che si basano su qualche cosa di più concreto? L'ultima, in particolare?

RISPOSTA - Sì sì, su bibliografia. Io ho anticipato al Presidente che, per queste affermazioni, sono supportate poi da una serie di referenze bibliografiche, che io, per questione di spazio, all'interno del lucido, non ho trascritto.

DOMANDA - Ci sarà quindi una sua relazione?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Ma anche queste indicazioni di tipo bibliografico, si basano su modelli teorici o su qualche dato concreto: sperimentazioni o che cosa?

RISPOSTA - No no, questi si basano su dati biochimici sperimentali.

DOMANDA - Quindi vedremo i nomi?

RISPOSTA - Sì, senz'altro. Mi scuso, ma, ripeto, il lucido... sennò diventavano troppi lucidi. Sì sì, sicuramente.

 

Avvocato Stella: Noi abbiamo bisogno ancora di dieci minuti, poi abbiamo finito. In omaggio al principio della globalizzazione e al fatto che il nuovo consulente si chiama Federico, io direi di sentire per ultimo un esperto canadese sul problema delle basse dosi, il titolo è "uno sguardo sul mondo".

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. WILLES ROBERT

 

Avvocato Stella: L'interprete deve dire al dottor Willes di presentarsi, di dire i suoi titoli e di fare una rassegna, di svolgere il suo tema che è una rassegna delle posizioni assunte dalle agenzie internazionali e dalle legislazioni di tutto il mondo sul problema delle basse dosi.

 

Pubblico Ministero: Chiedo scusa Presidente, sul discorso dell'interprete, è un'interprete di parte, ci dovrebbe essere un incarico formale da parte del Tribunale con giuramento.

 

Presidente: Noi la facciamo giurare, la acquisiamo come interprete del Tribunale e quindi deve giurare di bene e fedelmente interpretare le parole in inglese. Le affidiamo questo incarico di interprete ufficiale del Tribunale. Dia anche lei il suo nome e cognome.

 

INTERPRETE - Il mio nome è Barbara Bellani, nata a Cassano d'Adda in provincia di Milano il 20 settembre del 1975.

 

Presidente: Se intanto il professore ci vuole esporre il suo curriculum.

INTERPRETE - Prima di tutto vorrei scusarmi per non parlare la vostra lingua, il mio nome è Robert Willes, la mia istruzione si è svolta fondamentalmente in Canada ed in California, ho un dottorato in fisiologia medica e ho collaborato per dodici anni alla protezione ambientale in Canada. Da quando poi ho lasciato il Governo mi sono occupato e mi occupo tutt'ora di lavorare come consulente, fondamentalmente per il governo e l'industria, sempre in Canada. Quello che vorrei fare oggi è quello di considerare le informazioni già espresse dal dottor Galli in un modo egregio e porle in un contesto internazionale per capire come queste metodologie vengono utilizzate a livello internazionale. L'ultima parte però della mia presentazione riguarderà l'applicazione delle estrapolazioni delle basse dosi per cloruro di vinile. La metodologia espressa dal dottor Galli, che riguarda la valutazione del rischio e quindi l'identificazione del rischio è utilizzata ampiamente in tutto il Mondo. Tutte le principali organizzazioni internazionali tra cui la OMS, OECD, EPA statunitense, FDA statunitense, il Ministero della salute canadese e dell'ambiente canadese, il Ministero dell'agricoltura britannico ed i Ministeri della salute dei Paesi bassi ed australiani, tutti questi utilizzano delle metodologie per definire i livelli di esposizione a sostanze pericolose. La cosa più importante per queste agenzie è che la valutazione del rischio di queste sostanze venga svolta nel modo più chiaro ed efficace possibile. Il dottor Galli ha già parlato del discorso delle dosi-risposte e delle estrapolazioni per gli elementi, in particolare quindi non riconsidererò questi punti.

 

Pubblico Ministero: Chiedo scusa Presidente, sulle modalità della traduzione, vorrei sapere se l'interprete ha un testo scritto che sta seguendo, non è incarico così di traduttore, è di interprete. C'è per esempio una contestazione su un aggettivo che mi è stata fatta, vorrei sapere se legge un testo scritto.

 

INTERPRETE - No, non so leggendo un testo scritto.

 

Presidente: Io ho visto che si è adesso riportata ad un testo scritto, ma precedentemente prendeva appunti.

 

Pubblico Ministero: Se viene consegnata la traduzione sia in inglese sia in italiano non c'è problema, questa mi sembra un po' una parodia di un'audizione e di traduzione, è una finta seguire un testo. Chiedo, siccome sono qua basso, non vedo, c'era una contestazione su un aggettivo, questo volevo dire.

Presidente: Molte volte traduciamo delle parole in maniera assolutamente differente anche perché ci sono dei sinonimi. Il controllo lo svolgo io sulle modalità, non sui risultati, perché la mia scarsa conoscenza di inglese, continui pure, poi metterà a disposizione, se c'è una relazione scritta in italiano, anche la relazione scritta in italiano e potrà essere confrontata. Andiamo avanti.

INTERPRETE - Per quanto riguarda i non carcinogeni l'OMS utilizza quello schema della valutazione del rischio per definire delle assunzioni giornaliere accettabili per le sostanze chimiche ed i pesticidi. La EPA statunitense utilizza queste metodologie per definire quelle che loro chiamano dosi di riferimento per le sostanze chimiche. La OSHA statunitense utilizza sempre questi metodi per determinare delle esposizioni internazionali alle sostanze chimiche. Di nuovo la Health Canada utilizza queste metodologie per definire l'assunzione giornaliera accettabile per le sostanze per l'uomo. Come già sottolineato dal dottor Galli quando si tratta di considerare i carcinogeni ci sono diversi metodi per l'estrapolazioni delle basse dosi. Quello che vorrei fare nei prossimi minuti è definire come questa metodologia viene utilizzata e come questa porti a definire una soglia per le sostanze cancerogene. Come già sottolineato dal dottor Galli i normali meccanismi omeostatici sono in grado di occuparsi dei bassi livelli di esposizione sempre che questi meccanismi omeostatici non vengano sovraccaricati. Queste diverse metodologie vengono utilizzate a livello internazionale dalle varie agenzie per definire livelli sicuri sia per i cancerogeni e sia per sostanze non cancerogene che provengono dalle varie fonti, quindi dai cibi, dal suolo, dalle acque, etc.. Quello che vorrei considerare è in particolare una metodologia utilizzata dal Canada per quanto riguarda la questione dello zero assoluto e per arrivare a ridurre le sostanze ad un livello che non sia dannoso sia agli umani che all'ambiente. In pratica l'esempio si rifà in particolar modo ad un gruppo di sostanze, che sono le sostanze tossiche persistenti, per esempio la diossina, e secondo questa politica del Governo canadese l'intento è quello di eliminare virtualmente quelle sostanze per arrivare ad un limite che non porti danni all'ambiente. In pratica questo metodo viene fatto con la cosiddetta quantificazione del limite che è in pratica il livello più basso raggiungibile utilizzando metodi di campionatura e metodi analitici. Sotto questo cosiddetto LOQ, che è la quantità limite, le dosi vengono considerate come sicure. La Environment Canada chiaramente definisce che l'obiettivo di questa politica non è quello di eliminare ogni singola molecola di questa sostanza, ma è quello chiaramente di definire la strategia per evitare gli effetti non voluti. Quello che ora vorrei considerare è l'uso della metodologia del cosiddetto schema della valutazione del rischio ed esposizione a sostanze chimiche che costituisce poi la base per la creazione di questa soglia. Questo argomento, al fine di definire una soglia, considera tre punti fondamentali. La prima cosa fondamentale è che ogni esposizione a qualsiasi sostanza chimica, sia prodotta dall'uomo che presente nell'ambiente, non può essere in alcun modo ridotta ad un livello di zero assoluto. La seconda cosa è che la gravità o la possibilità che si verifichino degli effetti dannosi aumenta con l'aumento del tasso di esposizione a questa sostanza chimica. Questo significa che esistono dei tassi di esposizione per tutte le sostanze chimiche, anche per le sostanze cancerogene e genotossiche i cui effetti dannosi non possono essere misurati. Quindi questi bassi livelli di esposizione rappresentano alla fine delle cosiddette soglie virtuali per queste sostanze chimiche. Il terzo punto, di cui il dottor Galli ha parlato ampiamente nella sua relazione, è che gli organismi biologici sono arrivati a sviluppare dei meccanismi di difesa che sono in grado di detossificare. Questo significa che il processo di detossificazione avviene soltanto se questi meccanismi di difesa sono sovraccaricati. Quello che vorrei sottolineare è che esistono diverse normative utilizzate a livello mondiale che si basano appunto su queste soglie virtuali. La prima riguarda la ACGIH che è l'associazione americana governativa degli igienisti industriali e questa utilizza questo schema per i carcinogeni genotossici per indicare i tassi di esposizione ammissibili sul posto di lavoro. Un altro esempio è appunto la OSHA, che è l'associazione che si occupa della sicurezza occupazionale, e anche questa stabilisce dei limiti di esposizione ammissibili sui posti di lavoro tramite queste soglie. Il terzo esempio è la FDA americana che ultimamente ha stabilito una procedura per valutare la potenzialità delle sostanze nocive determinata dalla trasmissione da involucri, dagli imballaggi degli alimenti. Questa procedura viene definita soglia per la normativa. La politica praticamente è a favore del fatto che esposizioni a sostanze chimiche di cui non si hanno precisi dati tossicologici, al di sotto di un livello di 0.5 PPM non è probabilmente associata a danni nocivi alla salute. Questo valore soglia di 0.5 PPM nella dieta è equivalente ad un tasso di esposizione umana di 1.5 UG per giorno. Questa analisi si basa su un ampio database contenente più di 400 cancerogeni umani conosciuti. Questa analisi fondamentalmente si basa sulla caratterizzazione della produzione della potenzialità cancerogena di queste sostanze all'interno di questo database. Poi estrapola in maniera lineare questi livelli ad un rischio di 1 su un milione. La prossima organizzazione che voglio considerare, che usa appunto queste soglie è l'OMS. Questo metodo viene anche utilizzato dalla Commissione generale per i prodotti alimentari americana ed in particolar modo per le sostanze utilizzate negli alimenti. Ora vorrei considerare questo concetto della soglia virtuale ed applicarlo al cloruro di vinile. Applicando la metodologia della valutazione del rischio al cloruro di vinile possiamo definire tre punti fondamentali, tre fasi fondamentali. Queste sono una valutazione del rischio, un'esposizione del rischio ed una caratterizzazione del rischio. Per quanto riguarda la valutazione del rischio, come il dottor Galli ha già ampliamente parlato, esistono diverse prove che sottolineano il rischio dato dal cloruro di vinile di uno sviluppo di angiosarcoma epatico. Per quanto riguarda i dati legati al cloruro di vinile questi dimostrano che esiste una soglia negli animali di 5 PPM sotto la quale non si è verificato aumento di casi di angiosarcoma. Per quanto riguarda la valutazione dell'esposizione ci sono dati circa le ampie esposizioni a cloruro di vinile, in particolar modo avvenute negli anni '40, '50, '60 e nell'ultima parte degli anni '70. Questi studi dimostrano che in quel periodo i lavoratori, soprattutto i lavoratori impiegati in settori particolari, autoclavisti, pulitori di autoclave, erano sottoposti a delle esposizioni che andavano da 100 a 1000 PPM sul posto di lavoro. Esistono poi ampie letterature, cito due nomi, Simonato e Purchase, che dimostrano che a partire dalla metà degli anni '70 questi livelli sono stati ampiamente diminuiti arrivando ad un livello di 5 PPM. A partire dalla metà degli anni '90 queste esposizioni sono state diminuite a sotto 1 PPM. Quindi la prossima fase in questo schema generale è quello di combinare la valutazione del rischio, l'esposizione, la valutazione dell'esposizione per caratterizzare il rischio. Quindi quello che vogliamo fare è di considerare l'impatto potenziale delle alte esposizioni avvenute negli anni '50, '60 e '70 e l'impatto sull'incidenza dell'angiosarcoma e considerare l'impatto delle esposizioni basse a partire degli anni '80. Una delle analisi più importanti e più generali è stata la revisione condotta da Doll nell'88. Ci sono stati poi anche diversi altri studi dopo questa data e considererò comunque in generale anche questi altri. Quindi Doll ha selezionato quattro studi per la sua analisi per i dati epidemiologici del cloruro di vinile. Questi studi sono stati, erano stati selezionati da Doll in quanto presentavano delle similitudini tra loro e quindi potevano essere combinati ed andare ad aumentare la potenza statistica di questi dati. Alcune caratteristiche sono che i lavoratori dovevano essere da più di 25 anni dalla prima esposizione a cloruro di vinile; il secondo che la popolazione che considerava nel suo studio doveva essere stata esposta ad alte dosi di cloruro di vinile per un periodo piuttosto lungo; il terzo punto era che i suoi studi riguardavano soltanto gli impianti che si occupavano della produzione di cloruro di vinile, non di altre sostanze, per non avere dei risultati poi tra loro confusi. L'altro punto era che nei suoi studi aveva una popolazione di controllo adeguata, adeguata nel senso dell'età, della residenza e dello stile di vita rispetto a lavoratori di cloruro di vinile. Questi studi comprendevano anche lo studio nazionale della Gran Bretagna di Jones, il sondaggio nazionale statunitense, uno studio sugli impianti di produzione di cloruro di vinile con sede a Queebec in Canada pubblicato da Theriault e Allard. E lo studio su un impianto di produzione di cloruro di vinile in Italia, studio di Maltoni e Cotti. Sono stati poi condotti altri studi su popolazioni norvegesi, svedesi, tedesche, francesi e spagnole che hanno fornito prove a sostegno di questi altri studi che però non verranno considerati nella mia analisi. Dall'analisi di questi quattro studi Doll è arrivato a due fondamentali conclusioni. Il fatto è che la prima cosa, a parte il tumore epatico, la mortalità generale dei lavoratori di cloruro di vinile o di cloruro di polivinile, esposti durante gli anti '40, '50 e '60 e la prima meta degli anni '70 era simile a quella che si sarebbe potuta aspettare in impianti che non hanno particolari rischi di incidenti o di patologie simili. Non sono stati identificati anche aumenti di rischio dello sviluppo di tutti i tumori diversamente dal tumore epatico. La seconda conclusione è che i lavoratori esposti a concentrazioni di cloruro di vinile di centinaia di PPM dimostravano un aumentato rischio di angiosarcoma epatico e normalmente una tipologia particolarmente rara. Dallo studio di Doll dell'88 sono stati fatti altri studi, sono stati pubblicati altri studi che considerano una relazione dose-risposta tra l'esposizione a cloruro di vinile ed il rischio dello sviluppo di angiosarcoma. Sono stati poi pubblicate altre revisioni della letteratura recentemente, per esempio Whysner nel '96 e ATSDR nel '97.

La conclusione principale di questi studi è che i dati più recenti circa le coorti americane e statunitensi di lavoratori esposti a cloruro di vinile, incluse quelle analizzate dagli studi precedenti, non indicano un aumento del rischio dato dall'esposizione a cloruro di vinile per i tumori diversi dal cancro epatico.

I risultati di recenti analisi epidemiologiche, in particolar modo di Purchase nell'87 e Doll nell'88, dimostrano che l'intensità della dose e la durata dell'esposizione a cloruro di vinile sono fattori critici nello sviluppo dell'angiosarcoma. Inoltre questi dati sono a sostegno della conclusione secondo la quale i casi di angiosarcoma segnalati dopo il '75, quando le esposizioni a cloruro di vinile erano state ridotte o 5 PPM o sotto 5 PPM, sono dovuti a lungo periodo di latenza per lo sviluppo di angiosarcoma che è iniziato da esposizioni storiche piuttosto ampie e non è dovuto a qualsiasi influenza di esposizioni post '75. Questa conclusione si basa su diversi tipi di prove, tra cui la grandezza delle esposizioni storiche, in secondo luogo il lungo periodo di latenza per lo sviluppo dell'angiosarcoma, le prove scientifiche su meccanismi di cancerogenicità ed infine la tossicocinetica del cloruro di vinile. In breve vorrei spendere alcune parole su ognuno di questi quattro punti.

La prima cosa che i lavoratori studiati in particolare da Doll, Purchase e Simonato dimostrano che un aumento dell'incidenza di angiosarcomi è presente soltanto con ampie esposizioni, quelle tipiche degli anni '40 e '50. Altra cosa importante dimostra che nessun lavoratore era arrivato allo sviluppo dell'angiosarcoma se questa era stato esposto a cloruro di vinile soltanto dopo il '75. In ultima una recente analisi di Storm sostiene che delle basse esposizioni comportano un rischio non misurabile dello sviluppo di angiosarcoma.

Il secondo punto riguarda il lungo periodo di latenza per lo sviluppo dell'angiosarcoma. Maronpot nel '91 ha descritto per periodo di latenza come il tempo intercorso tra l'iniziazione della cancirogenesi ed il tempo necessario per la progressione delle cellule iniziate allo sviluppo del tumore. In particolar modo da studiosi come Purchase e Simionato si è definito che il periodo di latenza è di 15-30 anni. Inoltre sempre Simonato ha dimostrato che il periodo di latenza per lo sviluppo dell'angiosarcoma diminuisce con l'aumentare dell'intensità delle esposizioni. In generale sono soltanto i lavoratori maggiormente esposti nei quali si può vedere un un periodo di latenza di meno di 10 anni. Di conseguenza il lungo periodo di latenza per lo sviluppo di angiosarcoma, insieme alla tendenza dei periodi di latenza ad essere più brevi per le esposizioni più ampie, significa che i casi più recenti di angiosarcoma non possono essere collegati ad esposizioni a basse concentrazioni sotto ad 1 PPM di cloruro di vinile. Il terzo punto che appoggia appunto la storia virtuale sono le prove scientifiche dei meccanismi di carcinogenesi. Le revisioni generali circa i meccanismi di carcinogenesi condotte da diversi eminenti studiosi, tra cui Kotin, Munro, Krewski, Upton, Maronpot, Williams, Wiesburger, Gaylor e Ommen forniscono delle prove per una soglia virtuale di esposizione per i genotossici carcinogeni come il cloruro di vinile. Le pubblicazioni di questi studiosi appoggiano la conclusione, come già spiegato dal professor Galli, che la presenza di meccanismi di detossificazione, di farmacocinetica non lineare e di processi di biotrasformazione insieme a meccanismi di riparazione del DNA ed all'immunosorveglianza, per rimuovere il DNA significano che anche per sostanze genotossiche come il cloruro di vinile esistono delle soglie virtuali di esposizione sotto le quali il rischio di sviluppo del cancro è inconsistente e non misurabile. E l'applicazione di queste conclusioni di questi studiosi al cloruro di vinile sta a significare che ad esposizioni che non portano il meccanismo di detossificazione a soccombere non ci sarebbe un rischio misurabile di sviluppo dei tumori. E questo significa che non esistono, non ci sono rischi misurabili che possono essere associate le esposizioni a concentrazioni di area di cloruro di vinile minori dell'1 PPM. Queste piccole concentrazioni non influenzerebbero i rischi accumulati precedentemente da esposizioni storiche a concentrazioni di cloruro di vinile della gamma che va da centinaia a migliaia di PPM. Quindi le conclusioni delle versioni della letteratura sulla carcinogenesi dimostrano che il valore di esposizione soglia, per un carcinogeno genotossico è da ritrovarsi in una gamma di esposizione molto bassa. Di conseguenza le prove sperimentali della sua esistenza nessun possono essere ottenute in pratica attraverso gli esperimenti epidemiologici, in quanto gli esperimenti circa l'attività carcinogenica di una sostanza chimica ad un basso dosaggio non possono essere ottenuti praticamente. Tuttavia esistono delle osservazioni empiriche, ottenute da studi su animali, che appoggiano una soglia virtuale per l'occorrenza dell'angiosarcoma, dato dall'esposizione a cloruro di vinile. Ad esempio Maltoni e collaboratori, nell'81, non hanno osservato un aumento dei tumori negli animali esposti ad una concentrazione di cloruro di vinile di 5 PPM o al di sotto di 5 PPM. Mentre per gli umani Storm e Rozman nel '97 hanno notato che non c'erano dei casi addizionali di angiosarcoma, nei lavoratori negli Stati Uniti ed in Europa, che non erano stati esposti ad ampie concentrazioni, ma erano stati esposti soltanto a basse concentrazioni di cloruro di vinile osservati in questi impianti di produzione dal '72. Il quarto punto riguarda la soglia, è il punto della tossicocinetica del cloruro di vinile. La tossicocinetica descrive il tasso di assunzione, di distribuzione e di espulsione delle sostanze attraverso l'organismo. Il modo in cui il cloruro di vinile viene assorbito ed espulso tramite l'organismo è incompatibile con l'idea per cui le esposizioni post '87 possono significativamente aver influenzato il rischio dato da ampie esposizioni storiche. La ATSDR, che è l'associazione per le sostanze tossiche americana, nel '97 è arrivata a concludere che il tempo necessario per espellere metà della quantità di cloruro di vinile monomero nell'organismo è di circa 7 ore. Questo significa che l'espulsione dall'organismo di più del 95 per cento di un determinato dosaggio di cloruro di vinile avverrebbe in circa tre o quattro giorni. E quindi visto che le esposizioni elevate a cloruro di vinile si sono fermate circa 28 anni fa, oppure 2500 volte di più rispetto ai tre o quattro giorni necessari per eliminare il 95 per cento del cloruro di vinile dall'organismo, nessuna parte del cloruro di vinile assorbito prima del '70 sarebbe rimasto nell'organismo. Questo significa che le lesioni al fegato date dalle ampie esposizioni a cloruro di vinile prima della metà degli anni '70 persistono dopo che il cloruro di vinile e stato espulso dall'organismo. Se le lesioni alle cellule epatiche, al momento delle esposizioni, sono piuttosto gravi, e queste lesioni non vengono corrette tramite i normali sistemi di riparazione dell'organismo, l'angiosarcoma può svilupparsi dopo 15-30 anni di latenza. Questo sviluppo di angiosarcoma, dato da ampie esposizioni storiche, non influenzerebbe quindi le esposizioni conseguenti a basse quantità di cloruro di vinile in quanto non porterebbero ad un rischio misurabile di angiosarcoma. Quindi queste sono le ragioni per cui esiste una soglia virtuale per il cloruro di vinile. E questi concetti cono stati utilizzati per definire diverse normative per le concentrazioni di cloruro di vinile sul posto di lavoro.

Adesso elencherò brevemente le linee guida normative per i vari Paesi, per esempio l'Italia ha come linea guida 3 PPM; la ACGIH ha un valore guida di 5 PPM con 1 PPM proposto; la OSHA statunitense ha un valore guida di 1 PPM; la Gran Bretagna era ha un valore di 3 PPM come limite massimo annuale di esposizione; la Germania ha un valore di 2 a 3 PPM come concentrazioni guida tecnica; la Svezia ha un valore guida di 1 PPM.

Quindi, per concludere, i lavoratori operanti negli impianti di cloruro di vinili e polivinile sono stati esposti a concentrazioni di cloruro di vinile sotto l'1 PPM dagli ultimi anni '70. Questo livello di esposizione è ampiamente considerato come sicuro da studiosi come Purchase, Doll, Storm, Rozman e dalla ACGIH.

Quello che significa sicuro è che ogni rischio teoretico dello sviluppo di angiosarcoma è così limitato da non essere praticamente non misurabile. Più possibilmente questo rischio può essere zero dato da azioni efficaci di detossificazione dei 4 meccanismi di difesa dell'organismo. Inoltre bassi livelli di esposizione a cui sono stati esposti lavoratori, da appunto gli ultimi anni '70, non aumenterebbe la probabilità dell'espressione di effetti carcinogeni associati ad ampie esposizioni che invece erano avvenute più di 20-30 anni fa. Il periodo di latenza, dai 15 ai 30 anni, per lo sviluppo dell'angiosarcoma epatico, i tassi di espulsione del cloruro di vinile da parte dell'organismo, la capacità di funzione dei sistemi di riparazione del DNA e del metabolismo nei tessuti umani, e quindi la capacità di riparare qualsiasi dato da una bassa esposizione a cloruro di vinile, ed il processo per il quale il tumore si può sviluppare portato, tutti questi concetti, alla conclusione che il rischio di sviluppi futuri di angiosarcoma possono essere associati soltanto ad esposizioni storiche di ampie concentrazioni di cloruro di vinile. Grazie.

 

Presidente: Può chiedere al professor Willes se gli risulta che in Canada le istituzioni competenti abbiano mai fatto delle rilevazioni, nelle fabbriche dove si lavora il cloruro di vinile, sulle percentuali di esposizione? E se sì quali risultati.

INTERPRETE - Chiede di ripetere la domanda.

Presidente: Gli ho chiesto se le istituzioni governative del Canada abbiano mai fatto degli accertamenti nelle fabbriche dove si lavora il cloruro di vinile sulle concentrazioni di tale sostanza?

INTERPRETE - Sì, sono state fatte, per esempio in particolar modo nel Queebec, su alcuni impianti del Queebec che purtroppo non sono più operanti, comunque prima che questi impianti venissero chiusi si facevano di volta in volta delle misurazioni, degli accertamenti.

Presidente: In quali anni?

INTERPRETE - Negli anni '50, '60 e metà anni '70.

Presidente: Negli anni più recenti?

INTERPRETE - No, perché attualmente questi impianti sono chiusi. Presidente: Non ci sono più fabbriche in Canada che lavorano il cloruro di vinile?

INTERPRETE - Non crede, dovrebbe controllare per sicurezza, ma crede di no.

Presidente: Gli risulta che siano state fatte delle indagini, in altri Stati, o Stati americani, oppure Stati europei, dove si lavora il cloruro di vinile ai fini di accertare, di misurare la concentrazione, e se sono state fatte queste indagini quali risultati hanno avuto?

INTERPRETE - Attualmente vengono fatti dei controlli, delle misurazioni di routine. I dati di cui si ricorda non sono molto recenti, riguardano gli anni '80, in particolar modo l'82 dove le concentrazioni erano sotto l'1 PPM.

Presidente: Dove?

INTERPRETE - Può guardare più attentamente in un documento di Purchase, comunque ricorda che sono impianti in America e Germania.

 

Presidente: Ci sono domande, osservazioni, precisazioni.

 

Pubblico Ministero: Quando si farà il controesame faremo le domande, volevo chiedere se poteva depositare la relazione scritta in inglese e la traduzione in italiano scritta.

 

Presidente: Noi manterremo comunque la cassetta, in maniera che ci possa essere anche eventualmente un controllo sulla traduzione. Comunque per rassicurare, l'interprete semmai guardava la relazione scritta in inglese del professor Willes per poterlo seguire nell'esposizione, e quindi la traduzione è avvenuta sulla stessa relazione scritta che leggeva il professor Willes.

 

Pubblico Ministero: Chiedevo il deposito per poter preparare il controesame, per esempio su un punto specifico c'è una...

 

Presidente: Se ritiene di depositare fin da ora la relazione.

 

Avvocato Stella: No Presidente, è meglio che la vediamo bene.

 

Pubblico Ministero: L'ha letta, ha fatto solo una lettura della relazione.

 

Avvocato Stella: Sono appunti suoi.

 

Presidente: Non ne facciamo un caso.

 

Pubblico Ministero: Il problema è che deve tornare per il controesame, semplicemente per questo.

 

Presidente: Certo, tornerà per il controesame.

 

Pubblico Ministero: Presidente c'è una cosa che volevo chiedere, visto che il professor Foà è in aula, siccome ha parlato del registro degli angiosarcomi, e si è riferito al registro degli angiosarcoma anche Mister Willes, volevo chiedere se lo potevano depositare in maniera da poterlo vedere questo registro degli angiosarcomi, dovrebbero essere due o tre fogli, non credo che sia più esteso. Siccome il nostro consulente l'ha chiesto, e non solo a Bruxelles, e non gliel'hanno dato, volevo vedere se potevamo averlo dalle imprese, che sicuramente arrivano più di dove arrivano i nostri consulenti.

 

Presidente: C'è questo registro.

 

Pubblico Ministero: Ne ha parlato il professor Foà prima, quando è stato sentito, ci deve essere, deve averlo lui, almeno in copia.

 

Presidente: E` un documento che può essere utile ai fini anche della discussione, del controesame.

 

FOA` - Volevo specificare che il registro cessa con l'andata in pensione, in pratica con il ritiro del dottor Bennet che lo curava. Prima di tale data, credo nell'89 o '91 è stato pubblicato sul British Journal of Industrial Medicine dell'85 una parte del registro fino a quel momento acquisito, questo ve lo posso prestare se volete.

 

Pubblico Ministero: Volevo sapere se c'erano dei dati recenti per vederlo.

 

FOA` - L'ultimo review date che ho io, ma so che ce n'è uno successivo, è del primo gennaio '89, fino a febbraio del '91.

 

Pubblico Ministero: E` l'ultima versione.

 

FOA` - L'ultima di cui ho notizia.

 

Pubblico Ministero: Mi bastava questo dato.

 

Presidente: Vediamo di organizzare l'udienza di domani. Il Tribunale riterrebbe utile, ne abbiamo discusso prima un attimo, vediamo se troviamo un accordo in questo senso, di sentire anche i consulenti della Montedison di seguito.

 

Avvocato Alessandri: No signor Presidente, l'ultima volta eravamo stati molto precisi, non era assolutamente in programma che si sentissero domani.

Presidente: Io speravo invece che si potessero sentire domani perché prima di fare un controesame vorremmo avere una posizione complessiva, anche perché frazionare così la posizione Enichem dalla posizione Montedison è un po' un artificio, sotto certi profili. Vorremo sentire un po' la posizione dei consulenti della difesa e dei responsabili civili e poi eventualmente passare al controesame riservando eventualmente al Tribunale, all'esito del controesame, di fare anche un confronto tra i consulenti su aspetti molto specifici che il Tribunale ritiene di approfondire attraverso un confronto. Ci pareva che fosse più utile questo procedimento, questo metodo. Io capisco che adesso creo delle difficoltà, ma non sono recuperabili dei consulenti per domani? Avvocato Alessandri: Io non ho nessuna obiezione personalmente, e credo di poter parlare a nome dei colleghi presenti e che sostituisco in questo momento, nessuna obiezione quanto al metodo, decida il Tribunale come preferisce che siano sentiti. Faccio soltanto presente però, e lei lo ricorderà signor Presidente, che all'ultima udienza, alla fine dell'ultima udienza si era discusso del calendario e si era rimasti intesi che alla fine dell'audizione dei consulenti Enichem il Pubblico Ministero e le Parti Civili avrebbero fatto il controesame e che in ogni caso, controesame o non controesame, i consulenti Montedison sarebbero iniziati all'udienza successiva che per noi, visto che sono saltate le due ultime scorse, è il 27, e per quella data ci siamo organizzati, non è un problema di non voler venire incontro alle esigenze del Tribunale, è che non abbiamo la disponibilità dei consulenti.

 

Presidente: Voi vi siete organizzati, non è che proprio fosse l'organizzazione questa, perché se si fossero tenute le due udienze della settimana scorsa non sarebbe successo così, questa è stata un'organizzazione che avete un po' trasferito saltando quella settimana. Va bene, se non è possibile, io per carità, adesso non.. ma davvero non ci sono per domani, per domani non c'è la disponibilità dei consulenti Montedison.

 

Avvocato Alessandri: Presidente non c'è la disponibilità né dei consulenti né dei colleghi che hanno partecipato alla preparazione di questa parte, semplicemente per la ragione che le ho spiegato prima, non è stato un artificio nostro nel senso che essendo saltate le due udienze, ma siccome si era detto, nell'ultima udienza tenuta, che le successive due sarebbero state occupate dai consulenti Enichem e dal controesame, evidentemente era ragionevole attendersi che le due successive udienze, cioè oggi e domani, avrebbero avuto questo programma, semplicemente questo.

 

Presidente: Convengo che era ragionevole attendersi. Però domani non possiamo assolutamente perdere l'udienza, a questo punto anticipiamo quantomeno il controesame, o meglio seguiamo il programma che ci eravamo già dati e domani ci sarà il controesame dei consulenti Enichem da parte delle Parti Civili e del Pubblico Ministero.

 

Avvocato Scatturin: Io volevo dire questo: sentire i consulenti della Montedison dopo il nostro controesame vuol dire anche non rispettare il principio del contraddittorio, perché diciamo che a questo punto dopo aver sentito il nostro parere su questo controesame, che dovremmo esercitare poi su tutte queste consulenze che sono di Zocchetti, di Frosini, di Federspil e di Tommasini, dopo aver espresso la nostra opinione su queste consulenze risentiremo le stesse questioni, ritrattate nuovamente, a cui dovremmo rispondere in qualche maniera con un altro controesame. A me sembrava più razionale quella che è stata la proposta iniziale sua e cioè che si continuasse con l'esame dei consulenti della Montedison.

 

Presidente: Purtroppo non è stato iniziale, ci è venuto in mente...

 

Avvocato Scatturin: Tra l'altro noi Presidente abbiamo anche delle grosse difficoltà a programmare, non soltanto i consulenti ed i difensori degli imputati, anche...

 

Presidente: Su questo non vi seguo più, le difficoltà sapevamo già che c'erano, il programma fino a questo momento, fino a che ho preso la parola per eventualmente cercare di modificarlo secondo una metodologia che ci pareva più razionale, e anche forse più stringente nel senso che recuperavamo forse dei tempi, perché le domande che, come giustamente lei adesso osservava, si facevano ai consulenti dell'Enichem potevano essere fatte contemporaneamente anche ai consulenti Montedison su molti aspetti, e quindi potevamo indubbiamente concentrare meglio il controesame in questo modo. Se domani questo non è possibile ne prendiamo atto e quindi proseguiamo con quello che era il programma che precedentemente ci eravamo dati. Difficoltà non dovrebbero esserci, perché il programma era questo, i consulenti di Parte Civile e del Pubblico Ministero dovrebbero essere, così come i difensori, pronti per fare il controesame dei consulenti Enichem.

 

Avvocato Scatturin: Non per replicare a quello che lei ha appena detto ma ci saranno questi controesaminandi, sono Zocchetti, Federspil e Tommasini, cioè tutti i consulenti fin qui sentiti, almeno in questa prima fase, domani dovranno essere presenti.

 

Presidente: Se questo è il programma ci dovranno essere per forza.

 

Avvocato Scatturin: Io lo chiedo ai difensori degli imputati se se saranno presenti.

 

Avvocato Stella: Zocchetti sarà presente sicuramente.

 

Pubblico Ministero: Tutti dovrebbero venire.

 

Presidente: Dovrebbero essere presenti per il controesame, non è che possiamo fare un controesame così, io voglio sperare che il controesame dei vostri consulenti si esaurisca nell'udienza di domani, salvo eventuali possibilità di confronti in un momento successivo, una volta esaurita l'audizione di tutti i consulenti. Domani dovrebbero essere presenti i consulenti Enichem finora sentiti, io mi riferirei anche ai consulenti di oggi, non solo a quelli sentiti nelle udienze precedenti.

 

Avvocato Stella: L'unico problema che abbiamo è con Federspil e Agazzi.

 

Presidente: Eventualmente se ne manca uno o due prendiamo atto, per domani il controesame dei consulenti, Federspil ed Agazzi li sentiremo eventualmente immediatamente alla successiva udienza, se non riuscite a recuperarli.

 

RINVIO AL 18 NOVEMBRE 1998

 

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