UDIENZA 18 MAGGIO DEL 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: allora, secondo programma oggi procediamo al controesame dei consulenti tecnici della Difesa, professor Lotti e professor Colombo.

 

Pubblico Ministero: Presidente, siccome dovrei cominciare io il controesame avrei alcune domande, peraltro non moltissime, nei confronti relativamente al dottor Colosio, al dottor Osculati e al professor Colombo e basta.

 

Presidente: Va bene, allora cominciamo pure con le domande del Pubblico Ministero.

 

DEPOSIZIONE  CONSULENTI DELLA DIFESA

DR. COLOSIO CLAUDIO - DR. COLOMBO MASSIMO

DR. OSCULATI ANTONIO

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Bisogna cominciare con una domanda al dottor Colosio quale specialista di Medicina del lavoro dell'Università di Milano, volevo chiedere una questione relativa alle matrici di esposizione in quanto ripetutamente nel corso delle varie udienze il dottor Colosio ha fatto riferimento alle matrici indicandole come matrici Pirastu, matrici Comba-Pirastu, matrici Istituto superiore di sanità. Le volevo chiedere se era a conoscenza di come questi dati, e quindi queste matrici, sono state rappresentate, sono state indicate.

COLOSIO - Dunque, io posso innanzitutto descrivere come le abbiamo utilizzate, nel senso che, come già si era detto in sede di introduzione, avevamo di fronte diverse decine, probabilmente centinaia di mansioni individuate dalla Guardia di Finanza, e ci si era posto il problema di andare a trovare per queste mansioni dei dati di esposizione già consolidati, già in qualche modo valutati al momento in cui iniziavamo questo tipo di valutazione. Allora per fare questo abbiamo operato in due fasi, una prima fase è stata di esame del reparto indicato dalla Guardia di Finanza che poteva essere CV5/15, CV/10, etc., e quindi incrociare questo reparto con la consulenza degli igienisti industriali con i reparti individuati nella griglia mansioni ed esposizioni di Pirastu e collaboratori. Un secondo gradino è stato quello di attribuire la mansione indicata dalla Guardia di Finanza di una di queste mansioni; il lavoro ha comportato analizzare oltre 1.500 singole condizioni e nell'80% circa dei casi è stato praticamente automatico, nel senso che veniva individuato autoclavista e automaticamente noi attribuivamo l'esposizione che Comba e Pirastu avevano individuato per autoclavista, in un certo numero di casi questo tipo di attribuzioni non è automatico, abbiamo una lista di questi casi non automatici, per cercare al meglio di operare questa attribuzione abbiamo avuto la consulenza degli igienisti industriali, abbiamo esaminato i documenti, etc.. Per quanto concerne quindi la sua domanda, il nostro lavoro si è svolto secondo queste caratteristiche; la modalità seguita da Pirastu e Comba per operare questo tipo di attribuzione non ci è completamente nota perché nell'articolo da loro pubblicato non è interamente descritta. Per cui è evidente che in parte abbiamo accertato al meglio delle nostre capacità di ricostruire a ritroso il percorso che Comba e Pirastu avevano effettuato a suo tempo.

DOMANDA - Su quest'ultima osservazione mi volevo un attimo fermare, proprio nel senso che mi interessava sapere se lei era a conoscenza delle origini di queste indicazioni, in particolare ad esempio per una certa mansione 500 PPM o 50 PPM nel corso dei vari anni a secondo dei vari ruoli, e in particolare le volevo chiedere se quando avete esaminato questa questione voi, lei in particolare, aveva preso visione della memoria dei dottori Comba e Pirastu datata 14 settembre '98 e depositata il 15 settembre per le Difese, di cui poi si è parlato anche in aula. In particolare i dottori Comba e Pirastu in quella memoria, a pagina 40, riferivano che le stime concernenti l'esposizione erano state fornite dall'azienda e loro ne avevano preso atto. Oltre questa dichiarazione scritta, come precisazione, quando sono stati sentiti, in particolare la dottoressa Pirastu ha anche confermato questa circostanza, che i dati erano non di Pirastu, che tra l'altro non sarebbe mai stato in grado di andare a fare un riscontro, ma erano dati forniti dall'azienda.

COLOSIO - Certo, di questo ero a conoscenza, ho detto in effetti griglia di Pirastu e collaboratori non dati di Pirastu e collaboratori.

DOMANDA - Prendendo atto della dichiarazione che avevano fornito sia Comba che Pirastu, così?

COLOSIO - Sì.

DOMANDA - Le volevo chiedere, sempre come specialista di medicina del lavoro, se lei è a conoscenza, in pratica, e sa dire al Tribunale da quando esistono i limiti per il CVM, soprattutto a livello internazionale, e quindi Stati Uniti, e in particolare limiti di 500 PPM da quando esiste e come è venuto fuori questo limite in allora dei 500 PPM.

COLOSIO - Se lei intende il limite, quello della ACGH...

DOMANDA - Sì, quello più noto a livello internazionale.

COLOSIO - Diciamo che i limiti stabiliti dalla ACGH hanno questa caratteristica, che non sono limiti obbligatoriamente health based, cioè basati sulla salute, si basano talvolta su valutazioni anche di ordine tecnico, impiantistico, piuttosto che di tipo di compatibilità tecnica e i limiti per il CVM della ACGH erano presenti già da prima dell'inizio degli anni '70, 500 PPM. Non ricordo la data esatta.

DOMANDA - Allora, così, solo per ricordo, per carità, io ho una lettera della UCC che è una compagnia chimica americana che è datata 24 novembre 1959 in cui si parla proprio in maniera specifica di questi PPM, e in particolare viene ricordato come attualmente, quindi al '59, la soglia limite per il cloruro di vinile di 500 PPM, calcolata dal Bureau of mince 25 anni or sono, quindi andiamo molto molto più indietro, e soprattutto la cosa più importante è l'indicazione sulla base di un'unica inalazione di una cavia, questo era il dato così come era stato fissato 25 anni prima del novembre '59; le risultano questi dati?

COLOSIO - Sì, non ricordavo la data esatta '59, però vorrei segnalare questo: che la filosofia sulla base della quale vengono definiti i limiti ha subìto variazioni nel tempo, e che i limiti quando vengono basati sul modello sperimentale si basano sui dati disponibili, certamente all'epoca poteva essere utile utilizzare un limite anche conseguente ad un esperimento condotto con una singola somministrazione acuta all'animale di esperimento, evidentemente poi con il predellino della conoscenza e della tecnica questa metodologia di definizione dei limiti varia.

DOMANDA - Siccome lei mi confermava anche questa data, adesso che le avevo così precisato un attimo la memoria, sempre in quella lettera che consegnerò anche in inglese ma che traduco, si continua sul discorso dell'ammontare dei PPM, 6 mesi a 500, 200, e 100 PPM, dice sempre questa lettera, non hanno raggiunto un livello senza effetti dannosi, persino 100 PPM producono cambiamenti di peso degli organi e macropatologie oltre a presunte micropatologie, il monomero del cloruro di vinile è più tossico di quanto si pensasse, e qui siamo nel novembre '59, le tornano questi dati? Questa ricostruzione storica?

 

Avvocato Accinni: Presidente, chiedo scusa, preliminarmente, una richiesta di ordine generale. Io credo che nel controesame del Pubblico Ministero si debba rispettare il principio della pertinenza rispetto a quello che è stato l'oggetto dell'esame, cioè che non si possa prendere a pretesto il fatto che nel caso di specie il professor Colosio sia professore di medicina per fare delle altre domande; nel senso che se si vuole un esperto per introdurre dei temi nel processo è direttamente la parte e non quell'esperto proprio consulente ed introduce questi temi nel processo. Viceversa, è necessario rispettare il principio della pertinenza e quindi che il controesame verta su materie e temi che hanno costituito oggetto dell'esame.

 

Presidente: Avvocato, sulla pertinenza credo che davvero non ci siano dubbi, nel senso che ne abbiamo parlato per svariatissime udienze anche proprio dei limiti di soglia, ne hanno parlato non solo il professor Colosio, ma anche il professor Lotti etc., quindi prosegua Pubblico Ministero. L'opposizione è respinta.

 

DOMANDA - Era proprio appunto come specialista di medicina del lavoro non di medicina in generale. Ecco, su questa ricostruzione come PPM e come date lei ha memoria o vuole che le consegno anche questa lettera così tradotta? Che è di compagnia UCC, che per tutti è una delle principali compagnie di produzione di cloruro di vinile monomero degli Stati Uniti, lettera datata 24 novembre '59.

DOMANDA - Volevo chiedere, la mia domanda riguardava oltre a una conferma di quello che stavo leggendo, se questa ricostruzione storica a lei era nota, siccome è stato fatto riferimento in più di qualche udienza alla presenza di PPM, nei limiti di 200 PPM, e sotto i 200 non avrebbe creato nessun problema, lì siamo addirittura nel '59 e dicono che ci sono problemi addirittura a 100 PPM, nel 59 addirittura, questa è la cosa che ha impressionato me per primo ovviamente.

COLOSIO - Vorrei segnalare questa cosa, che fino al 1963 il valore stabilito della ACGH era soltanto un valore di picco e dal 1963 vi è stato questo cambiamento. Per quanto concerne questa segnalazione io mi richiamerei semplicemente alle riflessioni che ha già fatto il professor Lotti in tema di diversità di tossicocinetica e tossicodinamica nei modelli sperimentali, e in particolare nella differenza tra il topo, il ratto, i roditori e l'uomo, però vorrei segnalare che questo è un argomento che ha affrontato il professor Lotti e del quale abbiamo già parlato ampiamente, solo come scienza del fatto che nel roditore vi è una tossicocinetica e una tossicodinamica diversa che condiziona anche una diversa modalità di insorgenza degli effetti.

DOMANDA - Allora, sempre riferito a quel fine anni '50 e inizio anni '60, le volevo chiedere sempre come specialista del settore, se è a conoscenza degli accertamenti che aveva effettuato un'altra società statunitense, la DAW, che aveva rilevato patologie nei lavoratori del cloruro di vinile monomero, per cui autonomamente si era imposto il limite, siamo nel 1961, di 50 PPM, segnalando la questione anche alla MCA, che sarebbe la Manifacturing Cemis Association, di cui parlerò tra poco.

 

Avvocato Accinni: Presidente io lo so che lei mi ha già respinto l'eccezione, e chiedo scusa se mi permetto di insistere, però ripeto, secondo me non si può approfittare del fatto che c'è uno specialista del settore per introdurre e di interrogarlo su temi dei quali lui non ha mai parlato nel processo. Secondo me, se questi temi li si vuole introdurre, è la parte che li vuole introdurre che deve citare dei consulenti o comunque... rispetto al controesame è legittimato a controesaminare sui temi di cui espressamente nel caso del professor Colosio ha parlato in sede di questo processo. Gliela risottopongo alla sua valutazione, ovviamente lei è libero di respingere.

DOMANDA - Se posso dire una parola su questa opposizione. Si tratta innanzitutto soggettivamente di uno specialista della materia che ripetutamente ha utilizzato i criteri dei 500, dei 200, dei 5 PPM, e quindi è un problema di premessa tecnica alla conoscenza, alla conoscibilità e alla messa in pratica di certi concetti a livello non soltanto nazionale ma internazionale, quindi come premessa tecnica credo che possa essere posta, se non la pongo allo specialista non so a chi posso porla, proprio perchè siamo in sede di controesame e voglio valutarla.

 

Presidente: La Difesa si è avvalsa di diversi consulenti, indubbiamente. Però devo dire che molte volte ha inserito lo stesso professor Lotti nell'équipe in mancanza del professor Colombo, e non è detto che per il fatto che il Professor Lotti abbia parlato più in generale di questa questione la domanda debba essere rivolta esclusivamente al professor Lotti; perchè il professor Lotti ha semplicemente fatto una introduzione in base alla quale poi il professor Colosio ha esposto la casistica e ha recepito quindi l'introduzione di carattere generale del professor Lotti nella casistica, nell'esposizione della casistica. Io credo che davvero una domanda anche fatta di questo tipo, visto che il professor Colosio è un medico del lavoro, non sia assolutamente al di fuori di quello che è il tema della consulenza che egli stesso ha svolto e quindi ribadisco il rigetto della sua opposizione.

 

Avvocato Accinni: Io non ho domandato che la domanda venisse posta al professor Lotti, io ho posto un problema di ordine generale, e secondo me il problema di ordine generale è che un consulente che era stato esaminato dalla Difesa può essere controesaminato dalle altre parti sui temi che sono stati da lui trattati nel corso del suo esame, non si può "approfittare" del fatto che sia uno specialista per introdurre dei nuovi temi.

Presidente: Quale sarebbe il nuovo tema?

 

Avvocato Accinni: Sono degli elementi di conoscenza che sono quegli elementi sulle società.

 

Presidente: Abbiamo parlato di letteratura medica, partendo dagli inizi del 900 credo, se adesso viene, ai fini della domanda fatto riferimento ad un documento in possesso del Pubblico Ministero, ai fini di poter conoscere quali potessero essere all'epoca per esempio le valutazioni soglia, non credo che andiamo fuori dal seminato, ne abbiamo parlato davvero per lunghe udienze di tutto questo, anzi è stato un punto centrale. Insomma, mi meraviglio davvero che vengano fatte queste opposizioni. Quindi ripeto e ribadisco, l'opposizione è rigettata, e spero che non vengano più riproposte, perché sinceramente se dobbiamo perdere la mattinata nel risolvere queste questioni.. Andiamo avanti Pubblico Ministero.

DOMANDA - Tornando alla domanda, visto la sua osservazione in relazione agli animali, io l'avevo precisata in relazione al comportamento della società statunitense DAW, è l'anno 61-62, se lei è a conoscenza di questa situazione e se la vuole esplicitare.

COLOSIO - Dunque, sono a conoscenza di questa situazione, chiederei però di poter rivedere un attimo il documento.

DOMANDA - Io gliel'ho consegnato, quello è il documento, quella del novembre 59; sulla base della sua risposta, in relazione a quel documento, lei mi diceva che il problema degli animali, dei ratti, dei topi è diverso rispetto ai problemi umani. Allora io le ho fatto una domanda sulla quale in questo momento non ho sottomano i documenti, ma sulla DAW ce ne sono una marea di documenti, almeno credo che sia una cosa notoria, in relazione al fatto che fine anni 50, primi anni 60, la DAW effettua degli accertamenti sui propri dipendenti lavoratori di CVM, rileva una presenza rilevante di persone di lavoratori che hanno delle patologie che la DAW società chimica mette in relazione alla lavorazione del cloruro di vinile monomero, e autonomamente decide un limite di 50 PPM, segnalandolo alla MCA che è l'associazione di tutte le industrie chimiche, in particolare anche del cloruro di vinile monomero degli Stati Uniti, quella che praticamente organizza, si potrebbe dire quasi un'associazione industriali chimici, insomma l'associazione delle industrie chimiche degli Stati Uniti; la domanda era, vado a memoria perché non ho il documento in questo momento qui, la DAW - 61-62 - autonomamente decide 50 PPM.

COLOSIO - Io di quell'evento sono a conoscenza, decisamente nell'ambito del nostro lavoro non sono stato io a mettere in ordine e a valutare questo materiale, per cui mi riserverei, se lei me lo permette, di rivedere il materiale e di risponderle in modo più dettagliato.

DOMANDA - Non c'è problema. Le volevo fare, sempre sulla questione lavoratori e persone, non più animali, e un riferimento ancora, sempre relativo agli anni 60, al documento cui accennavo prima della MCA, è datato 30 aprile 1969, è una riunione tra varie persone, praticamente tutte o quasi le società sono presenti, tra cui Gudrig, Gulfoil, Union Carbide e diverse altre, in cui ad un certo punto preparando un documento proprio sulle concentrazioni del cloruro di vinile monomero, c'è discussione su un punto che riguarda i lavoratori che sono costretti ad entrare nel reattore e nella pericolosità di questo tipo di lavorazione. Nel documento, tra le raccomandazioni di questo documento della MCA, pagina 104, viene indicato, dopo questa discussione: "Eliminare questa frase: dove sia necessario che i lavoratori entrino nelle cisterne del reattore si dovrà fornire una ventilazione sufficiente a ridurre la concentrazione del cloruro di vinile al di sotto dei 50 PPM". La MCA raccomanda questa sostituzione, che poi viene accettata, e dice: dove sia necessario che i lavoratori entrino nelle cisterne del reattore si dovrà provvedere ad un'adeguata ventilazione. Dal momento che la causa della malattia è sconosciuta si dovrà utilizzare un livello di cloruro di vinile inferiore a 50 PPM come indice di ventilazione adeguata. E lei sa che alla fine degli anni 60 era tutto il discorso della acrosteolisi, etc.. Le mostro anche questo documento, e le chiedo se è a conoscenza di questo limite indicato dalla MCA di 50 PPM, per quelli che lavoravano e che entravano nel reattore.

DOMANDA - E la cosa che mi aveva ancora una volta impressionato è il fatto che siamo nel 69.

COLOSIO - Questo documento fa parte della letteratura che complessivamente il nostro gruppo ha potuto visionare, però io posso ripetere soltanto questo: della sistematizzazione di questo livello di conoscenza non mi sono occupato in modo diretto. Una cosa però vorrei segnalare ancora una volta che è questa: che il valore limite, qualunque esso sia, viene stabilito non come discrimine tra salute e malattia, ma come standard di igiene; questo significa che di solito, almeno come facciamo adesso nei tempi più moderni, rispetto alla dose che viene dimostrata efficace, cioè capace di causare un effetto, vengono applicati dei denominatori e dei fattori di sicurezza per abbatterla e essere certi di tutta una serie di variabili legate al tipo di dato che abbiamo utilizzato per stabilire il limite. Per cui, qualunque tipo di limite deve essere, come dire, considerato in questo tipo di scenario.

DOMANDA - Però c'è una differenza tra il primo documento che le ho mostrato che fa riferimento a limiti indicati dalla ACGH, ha questa finalità igienista in senso lato, come indicava lei, e questo secondo documento che è della MCA, che è dell'Associazione delle industrie chimiche, la quale esplicitamente parla di malattia, esplicitamente come oggetto fa riferimento a una malattia, quindi è un problema di malattia, qui non è un discorso igienista in senso lato, sono due indicazioni diverse.

COLOSIO - Se mi dà il tempo rivedo il documento, però ribadisco da medico del lavoro che se dovessi verificare che osservo un effetto a una certa determinata concentrazione non accetterei un limite che si pone immediatamente su quel livello come discrimine tra sicuro e non sicuro, per cui opererei in ogni caso una elaborazione di questo tipo del dato. In ogni caso questo lo devo guardare un momento.

DOMANDA - L'ultimo documento che le mostro riguarda la concretizzazione di questa indicazione della MCA, è un documento della società Olim, datata settembre 1969, dove tra società passano queste notizie, queste informazioni, e in particolare viene detto, appunto tra società: "Si noti la raccomandazione di mantenere l'esposizione al monomero cloruro vinile al di sotto dei 50 PPM, anzichè 500 PPM che costituisce l'attuale TLV stabilito dalla ACGH", quindi le società americane, prendendo atto del limite della ACGH in senso ampio come diceva lei, però sottolineano questo problema invece di essere di molto al di sotto, cioè di 50 PPM, questo è il terzo documento che le faccio vedere.

DOMANDA - Quindi vale il discorso generale suo che faceva prima.

COLOSIO - Rientra in questo tipo di valutazione che già le facevo, certamente.

DOMANDA - Io non ho altre domande da rivolgere al dottor Colosio, ho alcune domande per il dottor Osculati come specialista di medicina legale dell'Università di Pavia. Volevo chiedere, la sua valutazione specifica su un'affermazione che è stata fatta peraltro da un altro consulente, cioè il professor Fornari, però mi sembra che sia il suo docente, che a pagina 28 della sua audizione aveva riferito contributi decisivi, sintetizzo il concetto, alla conoscenza degli effetti nocivi del CVM, sono stati forniti da una corposa letteratura. Volevo chiedere se lei condivide questa indicazione di carattere generale del professor Fornari.

OSCULATI - Naturalmente, voglio dire, un punto fondamentale della valutazione medico-legale che abbiamo operato per ciascuno dei casi è stata quella di identificare quali possono essere le patologie che il CVM può determinare, e questo è stato ovviamente effettuato sulla base dell'esame della letteratura, ovviamente anche attraverso la mediazione scientifica dei consulenti che con noi e prima di noi hanno operato nel campo della medicina del lavoro, delle patologie e così via.

DOMANDA - Siccome poi le sintesi sui singoli casi come valutazioni medico-legali le ha fornite lei. Volevo chiedere in particolare a lei sulla base di quali studi e di quali approfondimenti e valutazioni di quali organismi lei poi ha effettuato le sue conclusioni.

OSCULATI - Io non posso rispondere su un lavoro, su una valutazione. Io ho esaminato chiaramente la documentazione della quale non sono in grado naturalmente di riferire in termini puntuali singoli per ciascuno dei lavori esaminati, proprio per il fatto che non sono un medico del lavoro e non sono un epatologo, io ho fatto una ricerca indipendentemente, abbiamo lavorato insieme agli altri consulenti, e dall'esperienza professionale degli altri consulenti, che ho potuto fare mia soltanto per quello che mi compete, ho desunto quelle affermazioni che il professor Fornari ha illustrato e che io poi ho applicato di volta in volta nei singoli casi.

DOMANDA - Neanche il professor Fornari ha fatto riferimento a letteratura specifica, ha parlato solo di corposa letteratura, siccome lei poi ha tratto le conclusioni in quest'aula, io proverei a insistere in questa domanda. Perchè è una premessa per capire sulla base di quale fonte specifica lei giunge poi a delle conclusioni, perché oltre agli studi ci sono anche delle valutazioni, degli approfondimenti, delle conclusioni che sono state formulate da organismi internazionali, che io per la grandissima parte non condivido, però dovrei anche cercare di contestarle, ed io le chiedo se mi dà delle indicazioni.

OSCULATI - Le indicazioni alle quali io faccio riferimento sono ovviamente tutte quelle che il professor Lotti e il professor Colosio hanno fatto per quanto riguarda la medicina del lavoro, il professor La Vecchia ha fatto per quanto riguarda l'epidemiologia e il professor Colombo ha fatto per quanto riguarda le patologie; sono tutte cose che io ho letto ovviamente in prima persona, tutti i documenti citati dai consulenti che hanno lavorato con me in quest'aula sono stati da me letti, sono stati da me apprezzati, e naturalmente nell'interpretazione degli stessi, oltre alla mia competenza di medico, sono stato aiutato dai consulenti che nello specifico hanno ovviamente una competenza molto diversa dalla mia. Io devo fare un riferimento generale a tutti i lavori, a tutti i documenti scientifici che sono stati in quest'aula citati dai consulenti che mi hanno preceduto ed accompagnato in questo lavoro, non c'è una fonte.

DOMANDA - Lei come medico legale conoscerà anche, credo per ovvi motivi, quelle che sono le valutazioni anche della Corte di Cassazione in relazione ad esempio alle leggi di copertura etc., quindi è lei che dovrebbe fornire queste indicazioni specifiche, lei fa un riferimento generale a tutte le indicazioni..

OSCULATI - Se credo io le posso fornire l'elenco della documentazione che ho visto, ma l'elenco dei documenti scientifici che ho visto, e che ho potuto in prima persona interpretare, e ovviamente aiutato nell'interpretazione più ultraspecialistica dei consulenti, sono tutti quelli che sono stati citati in quest'aula come riferimento bibliografico o per esteso. Per cui, se crede, voglio dire, è già agli atti.

DOMANDA - In quest'aula però lei non ha mai parlato, almeno non mi pare di ricordare di aver letto nei vari verbali stenotipici, non ha mai parlato di concause per la parte che la riguarda come medico legale. Vuole riferire in riferimento giuridico se c'è, per quanto la riguarda, il concetto di concause e di sinergie tra varie cause nella produzione di un evento.

OSCULATI - La concausa siamo in un ambito in cui io l'ho valutata esattamente interpretando il concetto di causa in senso lato, vale a dire comprendendo anche nel nesso di causa nello specifico fra la sostanza e la patologia che determinasse, nel mio concetto di causa e nel mio usare il termine causa ho compreso anche il termine concausa, perchè quando io ho detto che una patologia era causata dal CVM ho identificato questo nesso di causa. Laddove la concausa io avessi dovuto ritenere che fosse presente l'ho semplicemente scorporata da tutto il resto, per cui ho semplicemente puntualizzato il mio concetto di causa tra la sostanza e la patologia tra quelle che abbiamo ritenuto essere causate dal CVM. In particolare poi, rifacendo riferimento di nuovo a valutazioni che non sono soltanto mie, i rapporti di causa ed effetto tra CVM e patologie sono stati indagati semplicemente andando, come decine e forse centinaia di volte ho ripetuto, a identificare quali potessero essere le patologie che la letteratura scientifica riconosce come causate dal CVM e l'esposizione alla sostanza. Per cui io non sono a conoscenza del fatto che ci siano sostanze che possano concausare una patologia determinata dal CVM, anzi per quello che ho visto..

DOMANDA - La mia domanda era un attimo precedente, non mi pare che ci sia stata una risposta, io lo chiedevo proprio...

OSCULATI - Come concetto generale, la concausa naturalmente..

DOMANDA - Le ho dato una indicazione più precisa, ad esempio, come esempio anche trattato poi in giurisprudenza ovviamente, ma anche dai medici legali soprattutto; il discorso per esempio di patologie monocausali e patologie policausali, credo che qui si inserisca in maniera molto forte il concetto.. Vorrei capire un attimo come la pensa lei in questo settore, quali sono le sue premesse come medico legale per giungere alla conclusione anche della concausa o della sinergia, ad esempio tra il CVM e l'alcool, tra il CVM e il fumo o altre sostanze.

OSCULATI - Allora non sono una premessa.

 

Presidente: Sono due cose diverse, concausa e sinergia, separatamente.

 

OSCULATI - Ovviamente la concausa è oggetto della mia valutazione esattamente come la causa, per cui laddove io avessi identificato una causa o una concausa le avrei chiaramente esplicitate, e laddove io ho ritenuto di escludere una causa, ho escluso anche una concausa, questo è chiaro, ed è evidente. Questo è ovvio, è una valutazione che compete alla valutazione medico legale nell'ambito penale di ordine assolutamente generale e sulla quale mi sembra ovvia come premessa generale. Per cui ribadisco, causa e concausa per me sono state oggetto della mia valutazione, e quando ho detto che non c'è rapporto di causa ed effetto tra attività lavorativa e la patologia ho inteso anche escludere un rapporto di concausa e viceversa. Laddove avessi ritenuto di trovare una concausa l'avrei chiaramente esplicitato. Per quanto riguarda poi lo specifico, lei mi ha fatto l'esempio.. io sempre per la premessa medico legale, il giudizio medico legale si fonda su delle premesse che sono lo stato dell'arte scientifico in quel tipo di campo, ovviamente. Per cui, a mio avviso, ripeto, questa conclusione è stata tratta leggendo tutta la letteratura ed acquisendo la parte specifica dai consulenti che hanno lavorato con me, lei capirà che è ovvio che io debba mediare la letteratura scientifica attraverso l'aiuto interpretativo dello specialista della materia, ebbene, questo ovviamente non facendo venir meno la mia critica, il mio ragionamento. Ebbene, l'interazione, diciamo così, tra alcool e CVM non mi risulta che nell'uomo sia mai stata dimostrata, ed io questa premessa l'ho fatta mia, ed andando avanti su questo tipo di valutazione ho semplicemente cercato di individuare quali fossero le patologie, i segni di patologia e le trasformazioni che la letteratura attribuisce al CVM, e nel momento in cui fosse stata individuata è stata individuata, io ho ritenuto di attribuire al CVM questo tipo di fenomeno, dal punto di vista medico legale.

DOMANDA - Siccome lei qui ripetutamente adesso ha fatto riferimento a letteratura e a fonti di questo tipo, le volevo chiedere un attimo che cosa lei pensa come esperto delle valutazioni formulate in relazione al cloruro di vinile monomero del dicloretano da organismi internazionali, che poi se vuole li cito uno per uno.

OSCULATI - Non ho capito.

DOMANDA - Gli organismi internazionali, ad un certo punto, tipo i IARC, EPA statunitense formulano delle valutazioni in materia di cloruro di vinile monomero e dicloretano, su queste indicazioni volevo chiedere qual era il suo parere.

OSCULATI - Ripeto, io posso dare un parere di tipo medico legale nel dare una valutazione di questo..

DOMANDA - In relazione proprio al suo lavoro di medico legale, siccome le indicazioni di copertura, di letteratura, qui ci sono un insieme di organismi internazionali che fin dagli anni 74 e 75, non solo lo IARC, parlano di più patologie collegate per esempio al CVM, quindi le chiedevo in generale intanto, poi nello specifico.

OSCULATI - Intanto parla di patologie che si ipotizzano come collegate; la mia valutazione, la valutazione dello IARC, è stato ripetuto in quest'aula numerosissime volte, è una valutazione che non è assolutamente finalizzata all'identificazione di un rapporto di causa..

DOMANDA - Mi scusi se la interrompo, adesso le chiedo in generale, poi nello specifico le chiedo tutti gli organismi uno per uno.

OSCULATI - Lei mi chiederà degli organismi, e io potrò rispondere se me ne ricordo in questo momento oppure no, io le posso fare un discorso di tipo generale.

DOMANDA - Proprio perché mi ha parlato lei, ha visto tutta la letteratura.

OSCULATI - Io non posso adesso rispondere come ad un quiz a ciascuno del lavoro che lei mi pone, io parlo dei concetti generali che ho fatto miei, ma non perché me li sono inventati io, ovviamente. Per cui il concetto è questo, che se, nel valutare la letteratura e nell'applicazione del metodo medico legale della medicina legale in uno specifico si deve valutare un principio che è l'unico che ci compete, cioè l'identificazione del rapporto tra causa ed effetto. Ora gli organismi internazionali, la letteratura scientifica e soprattutto poi tutta quella serie di corposa documentazione, di qualcuna della quale ha parlato prima il dottor Colosio, sono frammenti di una storia che è molto più vasta e che non tutti hanno, anzi direi che pochissimi di questi hanno come oggetto l'identificazione della causa rispetto all'effetto. Per esempio lei mi citava la IARC, che io ricordo, perché ovviamente è uno degli organismi che in questo campo è sicuramente tra i più noti e i più importanti. Ebbene, questo dà delle indicazioni, ma nel testo stesso del documento della IARC non è mai prospettato il fatto e delimitato il fatto di come una sostanza causi un fenomeno, ci sono delle valutazioni che hanno una finalità dichiaratamente preventiva e non è compito dell'organismo internazionale di prevenzione quello di valutare il rapporto di causa ed effetto, per cui ovviamente tutto questo deve essere mediato dal punto di vista medico legale in questo senso, sono cose da cui si possono trarre, si devono trarre delle considerazioni, ma il rapporto di causa si desume soprattutto dai dati sperimentali, dal rapporto di casi e di situazioni che si sono verificate.

DOMANDA - Proprio per questo le mie prime due domande riguardavano la questione delle sue valutazioni in materia di studi, letteratura.

OSCULATI - Io non sono in grado in questa sede di rispondere su ciascuno... DOMANDA - Prima le ho fatto una domanda e non ha risposto, adesso gliene ho fatto un'altra e torna indietro. Allora per questo le chiedevo quali erano le premesse medico legali..

OSCULATI - Io non so se ho risposto alla domanda del Pubblico Ministero, io spero e penso di aver risposto nel modo in cui...

Presidente: Il Pubblico Ministero esprime delle valutazioni.

OSCULATI - Io siccome poi alla fine rispondo alla Corte anche delle domande che mi fa il Pubblico Ministero, io ritengo di avere risposto, perchè normalmente e sempre, il Pubblico Ministero lo sa senz'altro, un medico legale a raccogliere le informazioni che riguardano un problema specifico che ovviamente il medico legale si occupa di miriadi di situazioni patologiche diverse, per cui raccoglie la documentazione, spesso, quando la situazione è particolarmente complessa lavora affiancato ad altri specialisti che lo accompagnano in questo tipo di valutazione, a alla fine si trae dalla premessa scientifica la considerazione medico legale. Questo non vuol dire che io debba sapere a memoria quali sono i lavori e li possa citare, se lei mi dà tempo io me li riguardo.

Presidente: Ma qui non stiamo facendo un esame universitario, qui siamo ad un controesame rispetto a vicende.. Innanzitutto, scusi Pubblico Ministero, io prima nel respingere l'opposizione ho detto che qui vi è stato un lavoro collettivo che ha visto insieme al professor Osculati con il professor Colosio, il professor Colombo, il professor Lotti etc., devo dire che il professor Osculati si è in particolare interessato di una valutazione finale sui singoli casi, sulla base proprio, diciamo, di valutazioni anamnestiche sia lavorative sia patologiche degli altri consulenti. Ora, per carità, indubbiamente lui ha espresso una valutazione sul singolo caso che l'ha espressa sulla base di sue conoscenze, di una sua, diciamo così, cultura anche medico legale e che gli proviene, indubbiamente, voglio dire, dalla conoscenza del mestiere e della letteratura scientifica. Adesso che debba indicare quale sia la letteratura scientifica a cui si è rifatto, etc. è un po' difficile, anch'io credo che se uno mi domandasse: "ma senta, lei quando fa una sentenza a quale autore si rifà?", molto probabilmente non saprei rispondere, nel senso che anche noi sedimentiamo un po' questa cultura di anno in anno, di aggiornamento in aggiornamento per cui alla fine fare riferimento, diciamo così, a fonti specifiche può anche essere un po' difficile. Quindi io prescinderei, se mi consenta, perché oramai qua di questa letteratura se ne è fatto largo riferimento, adesso il professor Osculati ulteriormente ci ha detto che si riferisce, ovviamente, e si è riferito nelle sue valutazioni a tutto ciò che è stato qui richiamato da coloro che hanno partecipato a questo gruppo di lavoro, io andrei oltre.

DOMANDA - Presidente, io sul discorso letteratura avevo preso atto, e stavo infatti passando agli organismi internazionali che sono una cosa diversa, e il riferimento, se posso.. Avvocato Alessandri: Chiedo scusa. Io non voglio assolutamente sollevare questioni o obiezioni, però vedo che il Pubblico Ministero sta facendo delle domande a dei soggetti che non hanno espressamente trattato la materia ed insiste su questo filone. Ho preso atto della sua precedente decisione, ma allora io propongo, poiché alle domande va data una risposta pertinente ed esaustiva nei confronti del Tribunale, non tanto nei confronti del Pubblico Ministero, e voglio quindi che sia dato il frutto del lavoro di équipe che lei precedentemente ha ricordato, che allora a questo punto tutti i consulenti siano presenti per poter rispondere alla luce delle rispettive competenze e degli approfondimenti specifici che ciascuno ha svolto nel settore in modo che alla domanda del Pubblico Ministero risponda certamente colui che è stato interpellato, ma possano rispondere eventualmente anche gli altri che hanno svolto un lavoro specifico nell'ambito di una divisione del lavoro che è stata preannunciata fin dall'inizio. Quindi chiedo che allora tutti i nostri consulenti possano partecipare al controesame.

DOMANDA - Presidente, voglio rispondere sulla questione. Io sto facendo domande al medico legale, di medico legale ce n'è uno presente, e l'altro è il professor Fornari, se facciamo venire il professor Fornari glielo chiediamo, sono relative alla questione medico legale, la questione relativa alle valutazioni degli studi, alla tossicologia l'hanno fatto gli altri, ne prendo atto, non c'è mica nessun problema, però faccio questioni relative alla medicina legale, alla valutazione del nesso di causalità, al problema della concausa, al problema della sinergia e al fatto che siano state prese in considerazione o gli studi di letteratura, e prendo atto della risposta, mi va bene, per carità non c'è problema, in riferimento a tutti gli studi che tutti hanno citato, e ne prendo atto, e il discorso degli organismi internazionali e in riferimento al medico legale di fronte a una situazione di questo tipo come si pone. Poi ognuno potrà dare una risposta diversa, ma io intanto lo chiedo al medico legale come medico legale.

Presidente: Però mi pare che l'obiezione del professor Alessandri sia una obiezione condivisibile, nel senso che se si è lavorato tutti, diciamo così, in collegio, è stato un lavoro in comune, e ciascuno magari si è interessato più di un settore che dell'altro ed uno magari si sente più preparato a dare una risposta piuttosto che un altro, io credo che, appunto, essendo la consulenza stata fatta collegialmente è il collegio che può dare una risposta nei suoi singoli componenti. Cioè le difese possono fare la domanda e poi eventualmente chi nell'ambito del collegio si sente più pronto a dare la risposta può darla, insomma, io credo che questo sia più che legittimo.

DOMANDA - In questa maniera allora si fa finta che un medico legale non ci sia mai stato in quest'aula.

 

Presidente: No, perché qui c'è stato un lavoro in équipe, qui per esempio oggi non c'è il professor Lotti, ma potrebbe esserci perché molte volte è stato presente al posto o dell'uno o dell'altro.

 

Avvocato Alessandri: E` qui il professor Lotti.

 

Presidente: Benissimo, allora può anche essere qui, tanto per intenderci, non vedo perché no. La domanda va fatta ai consulenti, lei può anche rivolgerla ad uno piuttosto che all'altro, a parte il fatto che il professor Lotti credo che sia, sì medico del lavoro, ma nelle sue valutazioni non è che poi le compartimentazioni siano così nette tra medico del lavoro e medico legale, etc., insomma. Per cui io credo che possano essere date delle risposte un po' da tutti, da chi si sente un po' più preparato a dare una risposta rispetto alla domanda. Se l'interesse è informare il Tribunale, io credo che allora la domanda debba essere rivolta al Collegio che si è proposto come tale a questo Tribunale. Quindi invito il professor Lotti e poi eventualmente le Difese, il Pubblico Ministero, le Difese di parte civile potranno fare le domande e risponderà eventualmente in prima battuta a colui al quale viene rivolta la domanda, ma può interloquire ed aggiungere ed integrare anche la persona che ritiene di poter aggiungere ed integrare. A questo punto viene sentito anche il professor Lotti.

DOMANDA - Non condivido questa valutazione, e ne prendo atto, anche perché non viene confiscato nessun diritto alle Difese che possono comunque rivolgere le domande che vogliono. Allora esplicito il motivo per cui non volevo fare domanda al dottor Lotti, se mi è consentito, che ho ritenuto diverse affermazioni durante le sue audizioni sgradevoli, arroganti e di insulto nei confronti di alcuni consulenti! Io volutamente non voglio fare domande al dottor Lotti, perché diverse persone in quest'aula, avvocati e pubblico mi hanno chiesto di intervenire, io ho rispettato, non sono intervenuto perché il Tribunale ha ritenuto di non intervenire, e ho detto alle persone che mi facevano osservazioni di tapparsi le orecchie come facevo io, questo è il motivo. Sia chiaro a questo punto.

 

Presidente: Adesso non personalizziamo troppo, indubbiamente ci possono essere stati anche da parte del professor Lotti un qualche eccesso, ma tutto ciò accade in un confronto soprattutto in Tribunale, sarebbe meglio che fossero evitate talvolta, però, voglio dire, può accadere. Però adesso non vorrei che venisse accentuato questo aspetto personale. Lei Pubblico Ministero rivolga le domande a chi lo ritiene, se non ritiene di rivolgerle al professor Lotti non le rivolga.

DOMANDA - Infatti io non ho nessun problema. Ho detto inizialmente chi intendevo sentire, ho esplicitato, perchè avevo escluso dal mio controesame il dottor Lotti, prendo atto della decisione del Tribunale e continuo nelle domande così come le avevo programmate. Allora, volevo continuare con il dottor Osculati a chiedergli se è a conoscenza eventualmente, gli do un attimo lettura di quella che è la decisione dell'Unione Europea in materia di cloruro di vinile monomero.

OSCULATI - Se me ne può dare lettura.

DOMANDA - Che lo indica come cancerogeno di categoria 1, sostanze note per gli effetti cancerogeni sull'uomo, parla: esistono prove sufficienti per stabilire un nesso causale tra l'esposizione dell'uomo alla sostanza e lo sviluppo di tumori, R45 può provocare il cancro, è una valutazione della Comunità Europea del 1991.

OSCULATI - Qual è la domanda?

DOMANDA - Le volevo chiedere se la conosceva, perchè poi alla fine faccio una domanda che ingloba tutti gli organismi internazionali. Se ne aveva preso atto.

OSCULATI - Ne ho preso atto, e le dirò che il fatto che il cloruro di vinile possa causare il cancro l'abbiamo ammesso in quest'aula tutti quanti noi.

DOMANDA - Volevo farle presente che parla di sviluppo di tumori al plurale.

OSCULATI - Io ritengo che la letteratura dimostri che l'unico tumore, l'unica forma di cancro che provochi il CVM sia l'angiosarcoma del fegato.

DOMANDA - Secondo organismo, ne abbiamo già parlato, è lo IARC, che per la prima volta inserisce queste sue valutazioni nelle monografie del 74 con rivalutazioni successive 79 e 87; viene indicato tra sostanze classificata come cancerogeni accertati per l'uomo e poi fa il riferimento, che ormai conosciamo tutti quanti, essenzialmente ai 4 organi bersaglio, e cioè fegato, cervello, polmoni e sistema emolinfopoietico, sia in riferimento ad animali sia in riferimento all'uomo.

OSCULATI - Naturalmente conosco questo tipo di valutazione, che condivido per quanto riguarda l'angiosarcoma del fegato, come abbiamo detto, e che ritengo che la letteratura scientifica precedente a questa valutazione che lo ribadisco, ma ormai lo sanno tutti, è una valutazione di tipo preventivo, per cui quand'anche ci fosse un sospetto assolutamente remoto che una sostanza possa provocare un certo tipo di cancro, quand'anche, ripeto, non lo dico io, lo sanno tutti ormai, è a conoscenza in quest'aula di chiunque, ci sia un solo lavoro che riporta una ipotesi di questo genere, e quand'anche anche questa ipotesi non fosse confermata, è ovvio, è imperativo che si adoperi una cautela e che un'agenzia di prevenzione abbia il dovere di amplificare questa notizia. Altra cosa, ma completamente altra cosa in medicina legale è dimostrare un rapporto di causa ed effetto, sono proprio due campi completamente diversi, naturalmente io conosco questo tipo di affermazione dello IARC, ed è giusto che la mia cultura se ne impossessi anche per il mio lavoro in quest'aula, ma assolutamente non si può prendere tal quale e trasporre in un piano medico legale, io lo ritengo un errore fondamentale.

DOMANDA - Le indico un altro organismo che è N.T.P., sarebbe National Tossicology Program degli Stati Uniti, in applicazione di una legge del 78, lo statunitense dipartimento della salute e dei servizi pubblici con scadenza biennale pubblica un rapporto annuale sui cancerogeni con un elenco delle sostanze riconosciute sospette cancerogene per l'uomo. Questa lista viene compilata appunto da N.T.P.. Il cloruro di vinile è elencato sull'Annual Report sui carcinogeni nella categoria cancerogeni riconosciuti per l'uomo, e dice poi in particolare: sostanze per le quali esiste evidenza sufficiente di cancerogenicità derivata da studi epidemiologici. Questo dell'N.T.P. che il CVM è stato inserito per la prima volta nell'Annual Report del 1980, lei lo conosceva?

OSCULATI - Ho conosciuto tutta la letteratura, questo francamente non mi ricordo se l'ho letto. Ritengo di sì, ma non ci posso giurare. Comunque, dalle parole che mi ha letto credo che abbia estratto il concetto fondamentale perché in questo momento è di nuovo di mia conoscenza. Come per gli altri due esempi io devo ribadire, ma con tutta serenità la mia valutazione. Primo che il CVM è un cancerogeno, l'abbiamo detto tutti, e non c'è dubbio su questo, e queste sono valutazioni che non fanno altro che trovare tutti d'accordo, ovviamente il disaccordo è su quale tumore provoca. Io ritengo, e sto rispondendo per me e per la mia valutazione legale, per cui nel mio valutare un rapporto tra causa, esposizione, effetto, tumore io devo riconoscere la patologia che si ritiene provocata, altrimenti questo rapporto cessa di esistere. E questo rapporto esiste per il CVM. Ripeto..

 

Presidente: Esiste per l'angiosarcoma.

 

OSCULATI - Chiedo scusa, è stato un lapsus, CVM ed angiosarcoma. Questo concetto, che ripeto è stato vagliato da tutto il gruppo, che ovviamente avevano un accesso più usuale a questo tipo di informazioni, che ripeto però ho letto e ho fatto mia, ho criticato e ho condiviso naturalmente, ha dato un certo tipo di conclusione e collegialmente siamo qui insieme a rispondere ovviamente degli stessi casi e evidentemente abbiamo condiviso tutti insieme. Non capisco come si possa confondere per il medico legale la documentazione scientifica che tenta di provare il verificarsi di un evento attraverso la dimostrazione delle tappe e delle sperimentazioni nella ripetizione della provocazione dell'evento stesso, come si possa confondere con un enunciato di un meccanismo preventivo, con una finalità di tipo preventivo, igienistico, industriale, ambientale che ovviamente ha un modo di valutare le cose, ed è imperativo che sia così, completamente diverso. Cioè la conclusione che fa lo IARC o che fa qualsiasi altro organismo, non può essere la stessa che fa un medico legale, non è una conclusione medico legale. E questi organismi valutano la stessa letteratura che chiunque altro può valutare, loro esprimono un giudizio, non fanno degli esperimenti con degli studi, come non li fa il medico legale, come non li fa il perito o consulente. La loro valutazione, io ritengo più che apprezzabile per le finalità che questi organismi si sono proposti con queste loro pubblicazioni. La finalità dell'oggetto della valutazione del medico legale in questa sede è stata diversa, come è ovvio che lo sia, e ha dato le conclusioni che ho ribadito, che il professor Fornari ha illustrato in maniera generale, e che io ho applicato credo in maniera uniforme a tutti i casi che ho valutato.

DOMANDA - Una valutazione più specifica è stata fatta nel corso, sono ormai quasi 25 anni, dalla statunitense EPA, e cioè dall'agenzia per la protezione dell'ambiente statunitense che fin dal 75 ha cominciato a fare valutazioni in relazione al cloruro di vinile monomero con l'indicazione degli organi bersaglio che poi sono quelli che sono stati indicati anche dallo IARC e che ho indicato prima. In particolare EPA ha valutato qualitativamente ed anche quantitativamente il rischio cancerogeno del cloruro di vinile nell'86, nell'87, nel '96 abbiamo anche un draft del 1999 in via di pubblicazione, e nel corso di questi 25 anni conferma tutte queste indicazioni, e parla, in maniera dico innanzitutto in relazione agli specifici tipi di tumore, parla: "Esiste forte evidenza di una relazione causale tra esposizione a cloruro di vinile nell'uomo e un significativo eccesso di rischio per l'angiosarcoma. Il rischio relativo più elevato è associato con questo tipo di tumore". Poi che evidenzia l'esistenza di una relazione causale con altri tumori epatici, encefalo e tumori del sistema linfopoietico. E poi dà le indicazioni anche in relazione al tumore del polmone dicendo che più che associato al cloruro di vinile è associato al PVC, e questo ai nostri fini non cambia assolutamente le cose. Questa agenzia statunitense per 25 anni ha dato sempre queste indicazioni in relazione all'uomo, e dicendo anche in particolare nel documento dell'86, che tutti i dati forniti sugli animali vengono a confermare i dati che poi sono stati forniti per gli uomini. Lei è a conoscenza di questa evoluzione, perchè non si è evoluto assolutamente nulla o perchè c'è una costanza di linea, di questa continuità nelle valutazioni?

OSCULATI - Se lei mi dice che 20 anni di studi scientifici non servono a nulla, evidentemente la nostra valutazione diverge anche alla base, perchè l'evoluzione di...

DOMANDA - Se viene confermato ho detto, non che non servono, gli studi servono e ha confermato questa valutazione dal 75 al 99, prendendo in visione anche ad esempio l'ultimo studio, l'ultima rivalutazione di Mundt del quale abbiamo parlato in sede di ultimo controesame. Quindi proprio siamo alla valutazione fino all'ultimo mese, e tutti hanno confermato quelle valutazioni del 75, queste di EPA.

OSCULATI - Per quanto riguarda quest'ultimo organismo, questo organismo non ha evidentemente condotto nessun esperimento sul CVM, non ha pubblicato nessun lavoro scientifico sul CVM, ha fatto un'operazione che questo Collegio che ha di fronte la Corte ha fatto a sua volta, cioè ha raccolto documentazione scientifica esistente e ne ha dato per le sue finalità un commento. Per cui questi non sono dati che possono cambiare lo stato dell'arte scientifico sulle conoscenze di qualsiasi situazione di questo tipo. Sono studiosi, io non li conosco, non so chi siano, non so se tra loro ci sono medici, igienisti industriali, chimici, non lo so.

DOMANDA - Lei sa da chi è composto EPA?

OSCULATI - No.

DOMANDA - Ci sono tutti i Ministeri, tutte le associazioni pubbliche e private anche.

OSCULATI - Posso sapere chi sono gli scienziati che fanno parte di questo?

DOMANDA - Verrà depositato il documento.

OSCULATI - Io avevo delle indicazioni un po' diverse, comunque non sono in grado di discutere questo dato e non mi permetto di farlo. Ripeto, non mi risulta che nessuna agenzia internazionale abbia condotto degli esperimenti o degli studi, o abbia pubblicato dei lavori scientifici sul CVM e quello che il CVM provoca. Questo ovviamente, ripeto, la conoscenza di queste opinioni che sono sicuramente opinioni di cui bisogna tenere conto, fa parte anche della mia cultura. Non sono in grado, ripeto, signor Presidente e signori della Corte, di discriminare in questo momento quale documento, in ciascun documento il suo esatto contenuto. Perché una volta che io ho fatto il lavoro preliminare di acquisirlo nel mio bagaglio culturale ovviamente non pensavo di dover venire qui di rispondere su ciascuno dei documenti.

DOMANDA - Non le chiedo questo, e poi faccio una domanda finale perché se dice che non li conosce, è ovvio che non le posso fare le domande.

OSCULATI - Non è che non li conosca, non so a memoria adesso quali siano i contenuti dell'uno e dell'altro. Per cui non voglio rispondere per non dire inesattezze.

DOMANDA - E` per questo che glieli ricordo.

OSCULATI - Vorrei finire la mia risposta. Ripeto, l'opinione di questi organismi internazionali è una opinione che ha una finalità completamente diversa da quella che abbiamo noi adesso. Non credo che sia un'aula di Tribunale quella in cui loro l'hanno espressa, non credo che sia stata sottoposta al vaglio della legge penale. Per cui io le conosco per cultura, ma la convinzione di quali siano gli effetti biologici determinati dall'esposizione al CVM o al PVC si deve, e non si può fare altro, ricavare direttamente dalle fonti scientifiche, queste non sono fonti scientifiche. Ebbene, io ritengo per averle vagliate individualmente e per aver fatto un cammino insieme a specialisti nella materia che hanno una competenza infinitamente maggiore della mia e sicuramente non inferiore a ciascuno dei componenti che hanno stilato questi giudizi in tutte le sedi che ha citato ora il Pubblico Ministero. Ebbene, sulla base di questo percorso lungo, approfondito, meditato e sofferto io ritengo, in tutta serenità, che l'unico tumore che il CVM possa provocare sia l'angiosarcoma del fegato. Io ritengo che si possa chiedere, per tutti i lavori pubblicati, per tutte le agenzie, per tutte le lettere intercorse tra le industrie la stessa domanda ma io non posso che dare la stessa risposta.

DOMANDA - Infatti io le chiedevo se li conosceva per fare la domanda finale. Vengo per un momento all'ambito nazionale, e ricordo quella che è la valutazione della Commissione consultiva tossicologica nazionale che inserisce il Cloruro di vinile in categoria 1 di cancerogenesi, cioè sostanze per le quali esiste la sufficiente evidenza di effetti cancerogeni sull'uomo tali da stabilire un nesso causale tra l'esposizione e lo sviluppo di tumori. Questo inserimento è avvenuto per la prima volta nel 1980 e poi nel 1996 la Commissione consultiva tossicologica nazionale ha confermato questo inserimento.

OSCULATI - Conosco anche questo tipo di valutazione. Ribadisco il fatto che il CVM sia un cancerogeno, l'abbiamo dimostrato tutti, il fatto che si dica tumori mi sembra evidente che fa parte di una categorizzazione per cui non si può attribuire alla parola tumore nella categoria di una casella il fatto che ne provochi uno o più di uno mi sembra una cosa poco stringente. Comunque, che sia un cancerogeno l'abbiamo tutti affermato e ne siamo tutti convinti. La valutazione che dà questa agenzia viene fatta sugli stessi documenti che questo collegio ha fatto, per cui evidentemente è un percorso che può essere rifatto. Sono esperti come sono esperti quelli che sono qui oggi. Per cui non ritengo che aggiunga nulla alla conoscenza scientifica anche quest'ultimo tipo di valutazione. Non solo, ma io ritengo che abbia un fine del tutto diverso di quello dell'evidenziazione di un rapporto di causa ed effetto con i fini della dimostrazione in un'aula di Tribunale completamente diversa.

DOMANDA - Rapidamente le ricordo altri due organismi, uno è il Word Health Organization, WHO..

OSCULATI - Lo conosco.

DOMANDA - Il quale non ha stabilito un valore di linea guida per la qualità dell'aria per il cloruro di vinile in quanto la sostanza è cancerogena, e dice che non è pertanto possibile individuare una concentrazione sicura. E ripete: non è possibile indicare alcun livello di sicurezza. Poi parla di stime per quanto riguarda il rischio incrementale, parlano di un rischio per l'intera durata di vita pari a 1.e alla meno 6 per una esposizione che è bassissima di un microgrammo per metro cubo, che sarebbe 0.38 PPM.

OSCULATI - A quale documento si sta riferendo?

DOMANDA - Del WHO del 1987.

OSCULATI - Di cosa si tratta? Di una lettera, di un dato scientifico pubblicato?

DOMANDA - Allora, per quanto riguarda il rischio incrementale per inalazione del CVM...

OSCULATI - Il documento per cortesia.

DOMANDA - WHO 1987, io ho questa indicazione: linee di guida sulla qualità dell'aria per l'Europa.

OSCULATI - Io non lo conoscevo questo documento.

DOMANDA - Purtroppo l'inglese non è una lingua che amo.

OSCULATI - Si tratta di un documento pubblicato dalla...?

DOMANDA - Dal WHO nell'87.

OSCULATI - Il titolo di questa pubblicazione non fa altro che confermare le mie affermazioni fatte fino adesso, mi si cita un documento che io non conoscevo e che riguarda la qualità dell'aria, non stiamo parlando di nessun documento scientifico che sia volto alla dimostrazione di un rapporto di causa ed effetto tra CVM e PVC..

DOMANDA - Parla in relazione ai tumori ed ai rischi di tumori. Un altro organismo che le voglio citare, lo traduco, è il Consiglio di salute dell'Olanda del 1994 che classifica come cancerogeno genotossico con tutto quello che ne consegue il CVM. Se lo conosce.

OSCULATI - No.

DOMANDA - Solo un ultimo organismo per un punto particolare, e si tratta di Ecetoc che è..

OSCULATI - Mi può ripetere un attimo?

DOMANDA - Ecetoc, industria chimica europea, centro di ecologia e tossicologia Ecetoc che è un organismo degli industriali, 1988. E` l'unico punto per il quale lo cito perché anche questo organismo nel 1988 addirittura questo dice che esiste qualche evidenza che il cloruro di vinile abbia causato altri tumori primari del fegato.

OSCULATI - Mi può ripetere quest'ultima frase?

DOMANDA - In relazione ad altri tumori oltre quello dell'angiosarcoma esiste qualche evidenza che il cloruro di vinile abbia causato altri tumori primari del fegato. Glielo cito perché degli industriali nel 1988 mi parlano di altri tumori del fegato, oltre all'angiosarcoma.

OSCULATI - Allora, rispondo in parte ribadendo il concetto generale. Per nessuno degli esempi e degli organismi citati tra quelli che conoscevo e quelli che ho conosciuto per la prima volta ora c'è alcuna differenza, sono meccanismi formati variamente composti, tutti quanti, alcuni di questi hanno una componente assolutamente minoritaria di scienziati e di medici in cui si valuta, già il fatto della valutazione di causa ed effetto non può basarsi sull'espressione di un comitato che si esprime collegialmente tra rappresentanti dell'industria, rappresentanti della politica, non è una valutazione scientifica, è rispettabilissima nel suo campo ed è ovviamente indispensabile. La valutazione medico legale si basa sul dato scientifico, perché il rapporto tra causa ed effetto è un rapporto di tipo scientifico, ed è dimostrato. Tutto ciò che è preventivo, tutto ciò che è di politica ambientale, aziendale, etc. non è di pertinenza. E` un altro campo e non lo valuto e non mi permetto di commentarlo. Per cui, ripeto, anche in questo caso si parla di qualche evidenza, è un documento di 10 anni fa che parla di qualche evidenza del fatto che il CVM possa provocare dei danni. Ovviamente sono report di alcuni studi epidemiologici che qui sono stati..

DOMANDA - Degli industriali Ecetoc, non l'ha fatto il Pubblico Ministero.

OSCULATI - L'evidenza non l'ha fatto l'industriale, l'evidenza che ci sia un rapporto di causa ed effetto tra il CVM e alcuni tumori non è una considerazione degli industriali, l'hanno desunta dai loro tecnici che hanno valutato la letteratura. Nel momento in cui, è vero lo sanno tutti che in tempi remoti ed assai remoti ci furono dei lavori che ipotizzarono alcuni nessi tra il CVM e alcuni altri tumori, sono tutti studi epidemiologici, questo l'abbiamo visto, e sono studi epidemiologici che sono stati poi smentiti da valutazioni successive. Ebbene, in un caso in cui si debba esprimere un concetto di prevenzione è evidente che queste cose comunque devono essere considerate, e bisogna dargli un peso che si ritiene gli organismi politici o preventivi ritengono di dare loro. Ma il valutare il rapporto di causa ed effetto è soltanto un'evidenza di tipo scientifico, a mio avviso, ma credo di dire una cosa assolutamente ovvia, possono essere inserite. E le evidenze scientifiche, non le opinioni di organismi che hanno delle finalità completamente diverse da quelle della ricerca scientifica ed ancora di più della dimostrazione di un rapporto di causa ed effetto in un'aula di Tribunale. Ebbene, queste considerazioni sono considerazioni che loro fanno e mi sta benissimo, il mio lavoro è diverso. Per cui io non devo sentirmi vincolato dal giudizio di taluno che sta facendo un altro lavoro nel valutare, l'evidenza scientifica è di riportarlo su un piano strettamente medico legale.

DOMANDA - Io una serie di discorsi analoghi dovrei farli per il dicloretano, le faccio una domanda unica per non avere la risposta ripetuta ogni volta, in relazione agli stessi organismi che ho citato, e in particolare se le valutazioni che ha espresso Unione europea, IARC, N.T.P., EPA, la Commissione consultiva nazionale e l'organismo Olandese che ho citato, se come dichiarazione di sintesi, se lei conosce queste valutazioni e se comunque la sua valutazione, la sua conclusione è sempre identica al discorso che ha fatto per il cloruro di vinile?

OSCULATI - Non solo è identica, ma chiunque abbia letto la letteratura scientifica sul dicloretano si accorge che la discrepanza tra la valutazione che il dicloretano sia cancerogeno e l'evidenza sperimentale, l'evidenza scientifica del fatto che il dicloretano provochi il cancro dello stomaco come è stato supposto in quest'aula da chi ci ha preceduto, è ancora più evidente. Non c'è nessuna evidenza scientifica. Ci sono delle evidenze sperimentali nell'animale con un metodo di assunzione che assolutamente non si verifica nell'esposizione dei lavoratori. Per cui, ripeto, il confondere l'evidenza sperimentale sull'animale con la determinazione del rapporto di causa nell'uomo mi sembra, a mio avviso, da un punto di vista medico legale un errore clamoroso perchè sono due piani completamente diversi. E il mio modo di valutare è stato serenamente quello di valutare le conoscenze scientifiche, di mediarla attraverso i consulenti che hanno una esperienza e ovviamente una conoscenza nello specifico maggiore e quella di dare un giudizio che si riferisse alle conoscenze scientifiche con la finalità di valutare un rapporto di causa ed effetto accertato ed accertabile. Altro non è il mio lavoro.

 

Avvocato Alessandri: Chiedo scusa Presidente. Rivolgerei questa sommessa domanda al Pubblico Ministero, quando cita questi documenti, siccome l'ha già fatto anche nella sede del controesame del professor Bush e lo fa anche questa mattina, le cita senza indicare il titolo e molte volte neppure l'anno, rendendo impossibile una risposta che sia attendibile. Ci sono alcuni documenti che sono stati citati questa mattina, da cui sono state estrapolate delle frasi, io non ho la pretesa di conoscerle, ma qualcuno mi ha colpito, e il Pubblico Ministero ha estrapolato soltanto alcune frasi ad effetto. Allora per consentire di rispondere puntualmente a queste domande, e soprattutto perchè non vi sia una risposta che possa trarre, non dico in errore, perchè questo non sarà evidentemente possibile, ma possa fuorviare l'attenzione del Tribunale, io chiedo che il Pubblico Ministero se fa delle domande su documenti specifici indichi esattamente a quali documenti fa riferimento.

DOMANDA - Io quando ho fatto la domanda su documenti ho fatto la prima domanda per sapere se il consulente lo conosceva, ha sempre risposto che li conosceva e quindi ha dato una risposta sul documento. Se non li conosce come quelle lettere che chiaramente non conosceva, le ho consegnate, le altre ha detto che le conosceva e non c'è bisogno che le consegnamo. Se non li conosce, per carità, non c'è nessun problema, nessuno può conoscere tutto. I documenti sono stati esibiti prima al dottor Colosio.

 

Presidente: Va bene, comunque è stata fatta presente questa esigenza che vale non solo per la domanda che viene fatta ai consulenti, ma per una possibilità di controllo da parte dei difensori e per una maggior comprensione ed anche per una maggiore completezza diciamo della registrazione anche nel verbale, per il Tribunale, così il Tribunale può avere una conoscenza più precisa del documento, del dato riferito da cui si parte per fare la domanda. E quindi anche il Tribunale ha la possibilità poi di fare eventualmente un riscontro sul documento. DOMANDA - Mi pare corretto.

 

Presidente: Mi pare giusto che se si parte per l'appunto da un documento lo si indichi in maniera da poterlo individuare.

 

DOMANDA - Detto questo, allora desidero anche precisare che l'anno e l'organismo è sempre indicato e che comunque, come già indicato per il professor Bush e gli altri casi di controesame, verrà depositata una memoria con tutti gli allegati che sono stati citati. Quindi tutti potranno fare le loro eventuali e successive osservazioni. Io non ho altre domande per il dottor Osculati. Vorrei fare alcune domande al professor Colombo. Volevo partire da una domanda: lei ad un certo punto della sua dichiarazione introduttiva in cui illustrava le malattie, le patologie del fegato, a pagina 91 diceva: chi non beve non ha malattie di fegato, in quanto più bevi più hai malattie severe. Volevo chiedere se il discorso può essere tranquillamente o meno invertito e fatto in relazione al CVM, visto che lei ripetutamente, mi pare, in più di una occasione ha detto che il CVM è un noto epatotossico, le volevo chiedere: ma anche chi è sottoposto a CVM ha malattie di fegato e chi non è sottoposto a CVM non ha malattie di fegato, e quanto più è sottoposto a CVM più ha malattie severe. E` valida anche questa trasposizione terminologica?

COLOMBO - Io terrei separato quello che un esperto di fegato può dire sulla epidemiologia delle malattie da alcool, sui meccanismi che causano il danno epatico dopo assunzione di alcool e sul corpo di evidenze che si sono generate in ambito sperimentale nella patogenesi del danno epatico da alcool, da quanto invece è attualmente conosciuto per i danni epatici da CVM. Specifico subito che io ho usato il termine epatotossicità in senso lato poiché con una singola parola, per semplicità di esposizione, lei individua il bersaglio, l'organo colpito dalla sostanza di cui sta parlando. Io talvolta utilizzo il termine, come fanno le persone competenti, di epatotossicità anche parlando di virus, e parlando di altre sostanze capaci di colpire quel bersaglio. Ho compreso la sua domanda, però io vorrei un attimo distinguermi e dire: guardi, ho semplicemente alluso al bersaglio, poi tenterò di rispondere in modo corretto spero alla sua seconda domanda. Il mondo scientifico che ha affrontato il problema dell'alcool e delle malattie di fegato si è trovato di fronte ad un grossissimo problema, e cioè di sviluppare un modello idoneo di investigazione, e per molti anni un grande ricercatore americano con cui io ho collaborato, il professor Charles Liber di New York, ha convinto l'opinione della comunità scientifica che il babbuino fosse un eccellente modello per ricostruire il danno epatico da alcool per capire i meccanismi che stanno alla base del danno epatico da alcool e tentare di identificare le dosi minime che producono il danno da alcool e cosa succede in rapporto con l'aumentare della dose. Questi studi sono, come lei può immaginare, stati costosissimi perchè il tipo di animale è costoso ed oltretutto giustamente protetto, si sono svolti per 25 anni e alla fine hanno dato dei risultati che sono stati poi sfidati da molti scienziati nel mondo. Le riassumo brevemente qual è l'opinione corrente. Mettendo insieme i dati ottenuti nel babbuino, i dati nei roditori che sono piuttosto poveri di informazione per l'uomo e una quantità di dati clinici che però soffrono di problemi che poi le dirò, oggi si è convinti che il danno epatico nel bevitore dipende sostanzialmente da tre fattori: uno dalla dose quotidiana di alcool, che capisco ci sono valutazioni molto personali, ma la comunità scientifica internazionale ritiene che possono essere circa 40, 50 grammi di etanolo per la donna e una dose un po' maggiore per l'uomo, diciamo tra i 60 e gli 80 grammi. Però questa dose si deve associare ad un congruo tempo di esposizione, cioè il fattore durata a dare quindi una dose cumulativa. Questo però, dottor Casson, non basta, perché tutti noi e gli scienziati soprattutto che hanno condotto degli studi prospettivi nei pazienti e nei soggetti che bevono quantità di alcool ritenuto pericoloso, hanno notato che vi è soltanto una quota minore di pazienti che sviluppa le due malattie più importanti del fegato che sono la epatite alcoolica e la cirrosi, e un certo numero consistente di persone nonostante bevano quantità di alcool sufficienti per lunghi periodi, quindi per molti anni, non hanno in realtà sviluppato lesioni consistenti del fegato, e quindi è stato introdotto un terzo concetto che noi potremmo chiamare la suscettibilità individuale, che è meglio dire la nostra ignoranza scientifica. Ma qualcuno ritiene per esempio che possa dipendere da meccanismi di immunità che hanno a che fare con un po' una predisposizione genetica, nel riconoscere i danni causati dall'alcool come fattori che suscitano reazioni infiammatorie ed altri magari vogliono intendere come cofattori, cioè altre sostanze capaci di produrre un danno epatico che coesistono magari all'insaputa del paziente e magari all'insaputa del medico. Quindi esiste sicuramente una situazione di dose-effetto nella malattia da alcool, ma con una importantissima variabile. Ci sono persone che bevono congrue quantità per molti anni, nelle quali ti dovresti aspettare l'epatite alcoolica, la cirrosi alcoolica e il carcinoma epatico e nella realtà dei fatti hanno delle lesioni banali, triviali del fegato, e noi lì la spiegazione la diamo pensando o che non siano operanti dei cofattori o che non siano scattati dei meccanismi molto personali che hanno a che fare con la genetica, l'etnia o con il sistema immunitario. Lei mi chiede, se ho compreso bene, se è ipotizzabile uno scenario del genere per il CVM. Io farei due commenti: uno la quantità e la qualità dei dati che sono disponibili in letteratura per l'etanolo supera di due o tre ordini di grandezza la quantità e la qualità dei dati che almeno io ho potuto vedere per il CVM. Le anticipo subito che conosco pochi lavori sperimentali del CVM perché non sono un esperto, e quindi li ho solo letti per mia cultura per comprendere meglio le posizioni dei miei colleghi, ma il professor Lotti è un esperto. Mi limito quindi, se lei è d'accordo, al mio commento nell'uomo. Io ho lavorato con la persona che ha fatto la cultura epatologica del CVM, che è il professor Hans Popper, e ho riletto con cura i suoi scritti e li ho anche un po' commentati con i miei colleghi in questi giorni. Ho notato innanzitutto che il gruppo che è stato un po' capitanato dal professor Hans Popper ha all'inizio fornito dei dati davvero molto interessanti e direi piuttosto originali e ha chiaramente, come lei ormai sa, messo a fuoco da un lato il rapporto CVM con angiosarcoma del fegato, inequivocabile, e dall'altro il rapporto con la fibrosi epatica, dove però i dati clinici sono davvero modesti. Ma non è colpa di nessuno. Innanzitutto nessuno ha potuto condurre degli studi prospettici come Dio comanda perché si trattava pur sempre di persone che venivano all'osservazione. Quando uno studio prospettico è stato condotto, e io ho visto dei dati, erano larghe coorti di lavoratori investigate con gli esami del sangue, e fin dai primi lavori firmati da Popper e dagli altri colleghi, Smith Thomas, si esplicita come i classici esami del sangue non sappiano identificare in alcun modo il danno da CVM, perché il danno da CVM è nella sostanza dei fatti un danno epatico che si traduce in fibrosi, e la fibrosi è silenziosa, non fa alzare gli enzimi, non fa modificare i parametri più comuni. Io ho ben presente che sia in sede sperimentale che in qualche articolo clinico, dei colleghi hanno parlato di aspecifiche alterazioni degli esami epatici, gli enzimi intendo dire, come frutto di aspecifici danni nel fegato. Però ho anche capito, dagli studi sperimentali e da quei primi report, diciamo di anatomia patologica, biopsie e autopsie che qualche piccola impercettibile lesione epatocellulare è stata, primo: giudicata aspecifica, quindi non è stata necessariamente attribuita al vinil cloruro, poteva essere la coesistenza di altri fattori di malattia, io intendo dire l'alcool, il sovrappeso corporeo dei farmaci. E poi tendenzialmente, in tutta la letteratura a seguire, a questi aspecifici, piccoli, impercettibili danni epatocellulari non è mai stato dato alcun peso clinico, invece tutti si sono un po' concentrati sulla fibrosi epatica. Nel rivedere la documentazione clinica, quindi tutto il lavoro che il professor Popper ha fatto, io ho anche letto il confronto che questi autori hanno fatto con il materiale epatico ottenuto nei roditori, e si sono posti un quesito interessante. Cioè se l'uomo rispetto al roditore produceva delle lesioni epatiche significativamente diverse, diremmo noi patognomoniche. E` molto interessante notare come fin dai primi studi i danni nell'uomo e i danni nel roditore sembrano diversi. Per esempio la lesione inizialissima descritta da Popper nell'uomo è semplicemente una iperplasia delle cellule epatiche che nel roditore da sola non è stata mai vista. In genere nel roditore viene vista questa iperplasia insieme già ad un certo danneggiamento dello spazio vascolare, del sinusoide con una certa fibrosi. Poi naturalmente ci sono degli studi comparativi che portano a ridisegnare la storia dell'angiosarcoma, e io qua le dico subito che ho intercettato nei lavori di Popper una affermazione molto interessante. Lui negli anni 75, 76 diceva di essere in grado di riconoscere l'angiosarcoma prodotto da vinil cloruro come diverso dall'angiosarcoma prodotto da torotrust d'arsenico, perché quello da vinil cloruro avrebbe avuto un aspetto di crescita papillifero. Quattro anni dopo, su una rivista prestigiosa, New England, c'è una revisione del problema e in una Conferenza nel consesso Popper ammette che non vi è nessuna differenza morfologica, si scusa e dice: "Mi sono sbagliato. L'angiosarcoma che io vedo nel vinil cloruro è morfologicamente indistinguibile da quello che abbiamo visto negli esposti ad arsenico, la famosa soluzione di Fowler per curare la psoriasi o in chi ha subìto torotrust. Le dico questo, dottor Casson, perchè le rende ragione di come possa accadere nel mondo scientifico che un padre costituente dell'epatologia moderna Popper, quello che io ritengo il più esperto morfologo nel vinil cloruro, abbia modificato la propria opinione autorevolissima nel volgere di pochi anni perché, secondo me, lui ha avuto a che fare con un materiale abbastanza limitato, e quando è riuscito a metterne insieme un po' di più si è accorto che quello che all'inizio sembrava una peculiarità era quello che noi nell'area scientifica chiamiamo bias, cioè una sorta di errore di interpretazione legata al caso.

DOMANDA - Volevo chiedere, per quanto riguarda la soglia di sicurezza lei ritiene che esistano a livello di CVM soglie di sicurezza in relazione al fegato, e se esistono queste soglie quali soglie sarebbero?

COLOMBO - Faccio una premessa. Quando io le ho detto - e torno un attimo indietro - che la comunità scientifica ha identificato in 40 grammi di etanolo per la donna e 70, 80 grammi di etanolo per il maschio, la dose probabilmente kathoff al di sopra del quale si possono verificare problemi al di sotto del quale non si verificano, le dissi che questa era una chiara estrapolazione che derivava da una enorme quantità di informazioni disponibili. Muovendoci su un campo delicatissimo, quello del CVM, del quale io chiaramente non sono un esperto in termini di igiene industriale o di profilassi, io mi sono fatto questa opinione: molte informazioni sono state diffuse nella comunità scientifica da agenzie regolatorie che hanno primariamente l'obiettivo di stabilire la sicurezza delle persone che possono essere esposte e quindi in termini molto pragmatici tendono al massimo ipotizzabile, e questo lo faremmo tutti, come quello per esempio di evitare accuratamente un ambiente nel quale qualcuno fuma, perchè è ovvio che l'ideale è andare in un ambiente dove nessuno fumi, ma non è mia competenza questo, ritorno a dirlo, io sono un clinico. Se lei mi chiede che idea mi sono fatto io leggendo la letteratura, io ho letto autorevoli affermazioni secondo le quali dopo gli anni 70 con l'abbattimento della concentrazione ambientale di vinil cloruro, quindi passando dalle centinaia di parti per milione a valori inferiori si è chiaramente e drasticamente ridotta la possibilità di notificare casi di angiosarcoma o di malattie epatiche, l'unica che io sono riuscito ad identificare è la fibrosi epatica, e ho letto che in pratica a livello planetario è stato settato a livello di alcune centinaia di parti per milioni il kathoff, il valore soglia al di sotto del quale poi non si sono più visti questi effetti, però ripeto, mi pare che tutta questa documentazione che è disponibile, che è stata da me consultata, non sia mai nata, ovviamente com'era logico, da studi prospettici controllati caso controllo, ma sia semplicemente il ritorno di importanti informazioni osservazionali con scadenze cronologiche rispetto a momenti nei quali è stato deciso di introdurre manovre di igiene industriale, ambientale per far abbattere questa esposizione, però per me è un terreno un po' minato in cui io parlo un attimo di quello che ho cercato di interpretare criticamente.

DOMANDA - Le volevo chiedere solo una precisazione sulla sua risposta, quando lei parla di alcune centinaia, lo mette a quante centinaia?

COLOMBO - Mi potrei limitare a dire quello che ho letto da Sir Doll, che credo tutti considerino una persona molto competente, e lui in modo non scientifico, ma in modo abbastanza chiaro, lui dice alcune centinaia, quindi hundred è una centinaia, diciamo due, però non vorrei.. Ecco, so che lei conosce questo articolo perché lei stesso l'ha citato.

DOMANDA - Volevo chiedere su questo punto se lei è a conoscenza di una indicazione che è stata fornita dalla Commissione europea nel '94, le leggo l'indicazione che mi hanno fornito, L2920 Lussemburgo, in cui come in relazione appunto a diagnosi di malattie professionali, vengono indicati come limiti minimi di esposizione 50 PPM per un anno, e questo riguarda il fenomeno di Raynaud, osteolisi periferica, etc. e 50 PPM per 2 anni per la fibrosi epatica con ipertensione portale, conosceva questo dato?

COLOMBO - No, però se posso commentare, guardi lo so, è molto difficile per me riuscire ad esportare questo mio sentire, però, dottor Casson, io sono sempre piuttosto meravigliato di come si riesca così ad estrapolare con questa apparente precisione un anno o due queste parti, insomma, malattie che io so essere piuttosto complesse nella loro patogenesi e morfogenesi, come la fibrosi epatica, perchè è un costituente di tutte le malattie epatiche che vanno male, si muore di fibrosi epatica, non si muore quasi mai di epatite; e questi livelli che però mi pare di capire non derivino da studi prospettici controllati, noi purtroppo clinici abbiamo una deformazione professionale che non è da poco, dovendo rispondere a livello individuale dei nostri gesti, siamo abituati a fornire dei numeri che derivano da studi scientificamente solidi, e quindi studi prospettici e controllati, dove io leggendo il disegno sperimentale capisco i limiti della mia informazione, però dico qualcosa che è pesabile. Io francamente parlando, nel vedere questa letteratura, sento parlare di molto e dare dei numeri e delle probabilità, però non riesco a capire come possano essere stati scientificamente costruite se non pensando che avendo negli anni modificato il tasso di inquinamento dell'ambiente di lavoro, e non avendo più osservato certe patologie, in modo retroattivo si dica: ecco, queste sono le esposizioni più sicure, non ho l'impressione che ci sia dietro un lavoro scientificamente duro che possa dire: lei ha ragione ed io ho torto.

DOMANDA - Non sono io che lo dico, ci mancherebbe altro, è la Commissione europea del 1994. Ma glielo sottopongo come dato, perché quando mi sono stati rappresentati questi dati mi ha colpito la coincidenza di questo dato con quei dati che ho segnalato prima al dottor Colosio di 50 PPM come soglia di sicurezza per certe patologie, e si parla del 59, 59 fine anni 50 e inizio anni 60, questa era la questione che mi colpiva. Tra l'altro, nel 59 quando nessuno ancora parlava di problemi di tipo tumorale e cose di questo tipo, per questo dicevo che non sono dati miei.

COLOMBO - Allora scusi mi sono espresso male io. Dico questo: io ho la netta impressione nell'aver studiato questa bibliografia che tutte queste soglie derivino da una impostazione di tipo mentale, metodologico, profilattico, di prevenzione, il clinico medico si deve esprimere su un rapporto patogenetico, cioè dire: questo evento è stato prodotto, attraverso questo meccanismo che ho compreso, da questo fattore eziologico. Allora io a questo punto in questo campo, in quest'area mi muovo bene, perché so pesare le mie parole, quando invece si viene a discutere di quote a livelli di esposizione che sono state settate da agenzie regolatorie, cioè in profilassi, non vorrei sembrarle un filosofo, ma lo scopo della prevenzione è quella di non far accadere l'evento, mentre il patologo e il clinico cerca di connettere gli eventi con i meccanismi e con i fattori che li determinano. Quindi è uno scontro non solo di due mentalità e culture, ma anche si usano proprio due pesi diversi.

DOMANDA - Certo, sicuramente è così, anche se ricordo che i dati del 59 e 61 sono delle aziende, non sono di Commissioni internazionali che hanno questo.. Comunque passiamo a un'altra domanda più specifica.

 

Presidente: Voleva un attimo integrare questa risposta il professor Lotti, prego.

 

LOTTI - La risposta si riferisce alla DAW circa l'abbattimento del limite di 50 parti per milioni, questo non è stato basato su studi sull'uomo e su riscontri di patologie, ma è stato basato, anche perché la DAW non ha mai descritto casi di patologia causata dal cloruro di vinile, ma si basò su quel famoso lavoro di Torckelsson di cui abbiamo ampiamente un po' tutti parlato, che alla fine del quale, sulla base del riscontro di necrosi epatica, di aumento del peso del fegato nei ratti suggeriva l'abbattimento del limite, suggerimento che è stato colto dall'azienda e ha effettivamente abbassato il limite.

DOMANDA - Torckelsson era della DAW, non era esterno alla DAW.

LOTTI - Certo, ma volevo dire come si è arrivati a quel 50 motu proprio della DAW, che è basato su quell'esperimento.

DOMANDA - Certo, così è stato fatto e questo l'avevano verificato e così l'azienda seria ha fatto, semplicemente questo dico io. Non ho altro. Se lo facevano nel 61 tutti quanti probabilmente non saremmo qui adesso. Vengo ad un discorso che è stato affrontato dal professor Colombo a foglio 68 di quel verbale, lì dove ha parlato di malattia da cloruro di vinile monomero ed è stato molto chiaro nella esplicitazione, nella indicazione delle patologie; le volevo chiedere un commento su un testo che credo in aula conosciamo tutti perché mi pare se ne sia già parlato, che è un testo di medicina del lavoro del 97 a cura di Casula che riguarda il cloruro di vinile. In sintesi, per tutti quanti, per la migliore conoscenza, posso rappresentare come questo testo di medicina del lavoro che dal 97 continua poi a girare per l'Università, per le nostre scuole, parla di CVM come cancerogeno pluripotenziale, poi parla dell'esposizione al monomero aumenta nell'uomo di circa 300 volte il rischio di angiosarcoma epatico, inoltre induce incremento della frequenza di morte per altri tumori del fegato, dei polmoni, angiosarcoma e carcinoma a grandi cellule, dell'encefalo, glioblastoma multiforme, del sistema emopoietico: leucemia e linfosarcomi e meno frequentemente di altre sedi, quindi oltre a questi quattro organi dice anche altre sedi. Poi fa un riferimento alle varie altre patologie e che non le sto ad illustrare. Le volevo chiedere un commento in relazione a questo testo universitario e che poi va a istruire tutti i nostri futuri medici.

COLOMBO - Io avrei sperato che lei non mi chiedesse un commento.

DOMANDA - I dati che mi vengono posti io li sottopongo a mia volta.

COLOMBO - Ha ragione, io non vorrei entrare in una spirale polemica che può essere gradevole per degli illustri colleghi che hanno firmato una monografia, il massimo rispetto, però con tutta franchezza quando come professore di clinica medica mi viene richiesto dal Presidente del corso di laurea di indicare quali sono i testi che io suggerisco, io ne scelgo due, uno perchè è un testo su cui studiano tutti gli studenti del mondo, dal Giappone all'America all'Italia, e quindi non è, ahimè, un testo italiano, e poi un altro che è una traduzione italiana di un ottimo testo americano. Però io questa mia scelta la faccio tra circa 40 possibili opzioni e credo di averla fatta con la dovuta onestà intellettuale. E credo di averla fatta anche perchè non condivido l'impostazione di altri testi. Ora io non voglio entrare nel dettaglio, non ho neanche la competenza per confutare questi autori, visto che suppongo siano dei colleghi di un'area di expertise di medicina del lavoro soprattutto, però io le potrei citare altre pubblicazioni di altrettanta credibilità e peso in cui invece viene limitata la patologia attribuibile al vinil cloruro a quella che io ho sempre citato in aula, in particolare adesso io stavo cercando un po' affannosamente tra bibliografie da me citata di darle, ma l'avevo data in deposizione la enciclopedia di medicina occupazionale del 98, io mi scuso, pensavo di aver.. ce l'ho sicuramente qui, è uscita sicuramente fuori posizione, però io l'avevo, ecco in quel testo che io ritengo altrettanto credibile come quello da lei citato, per esempio, si focalizza sull'angiosarcoma epatico e sulla fibrosi epatica come le uniche lesioni epatiche e non viene fatto cenno ad altra patologia. Quindi mi spiace, io non posso che darle questo tipo di risposta, gli autori che hanno firmato questo se ne prendano la totale responsabilità, io posso solo dire che dall'esame della documentazione originale, cioè laddove è nata l'informazione che è stato evidenziato un caso di tumore piuttosto che altri due casi di tumori in serie, l'analisi di questa bibliografia a mio parere non fornisce la prova scientifica di una correlazione causale tra l'esposizione professionale e quella neoplasia, perché si tratta di osservazioni. Cioè non sono contenute in un disegno sperimentale clinico di ricerca che permette di attribuire il nesso causale. Gli autori che hanno firmato quel capitolo si fanno carico di quello che dicono, ma sono ampiamente contraddetti dalla letteratura internazionale.

DOMANDA - Lei contraddice a sua volta questa letteratura internazionale.

COLOMBO - Mi permetta un commento scusi. Abbiamo detto che la medicina è un derivato di due componenti: uno è sicuramente la esperienza e l'altra è la scienza; la scienza è un insieme di eventi misurabili, o noi troviamo con serenità e con senso critico un intendere comune per definire gli standard con cui misuriamo gli eventi, oppure fibrilla, entra in crisi anche il concetto di medicina perchè ha questo derivato di scienza importante ed allora ecco che poi si generano delle contrapposizioni forti. Io credo che una persona che abbia un background scientifico debba lealmente, in scienza e coscienza, come si diceva una volta, saper discutere e riconoscere quei lavori che hanno un peso di informazione scientifica da quei lavori che sono invece più volatili. Torno a ripetere, dall'esame della letteratura nessuno può negare che vari autori hanno riportato un epatocarcinoma in lavoratori esposti a vinil cloruro, una neoplasia cerebrale o una neoplasia gastrica o una neoplasia del pancreas, ma da lì a dire che vi è un legame patogenetico con l'esposizione professionale, tutti quegli studi, a mio parere, non l'hanno dimostrato, e prova ne è che più autori sono concordi su questa linea, che poi esista un conflitto d'opinioni e che esista una incertezza perchè a livelli di varie tribune si sia detto che, bene, fa parte di quello che è il mondo della comunicazione scientifica. Ne prendiamo atto, però noi abbiamo anche il dovere di batterci perchè prevalga l'idea che ha una solidità scientifica, perché la medicina ha una componente di scienza che almeno per me è irrinunciabile.

DOMANDA - Sull'epatocarcinoma torneremo dopo, perchè c'è un articolo di Tamburro, che mi pare tra l'altro fosse un consulente di Montedison, purtroppo adesso deceduto, che fa un discorso diverso nell'84, ma ne parliamo dopo quando arriviamo al tema specifico. Le volevo chiedere, passando un attimo ad un altro settore, se lei è a conoscenza da quando vengono effettuati in casi di patologie tumorali trapianti del fegato e con che esito in Italia.

COLOMBO - Sì. Noi siamo in una condizione molto sfortunata perché abbiamo una relativa modesta quantità di offerta di organi, se non sbaglio nell'ultimo anno noi siamo riusciti a trapiantare sui 560 fegati in Italia, siamo decisamente sotto gli standard del Nord Europa e la causa di tutto questo è ovviamente da ricercarsi in una imperfetta organizzazione del nostro sistema sanitario perché la trapiantologia d'organo è eccellente là dove si riesce a costruire una ottima organizzazione sul territorio negli ospedali per la gestione e recupero organi ed aspetti connessi. Non le so dire se sono accuratissime le stime, ma credo che solo un 10% di tutti gli organi prelevati sia destinato al carcinoma primitivo del fegato in Italia, il rimanente, il 90%, essendo devoluto a malattie come la cirrosi terminale o altre forme di insufficienza cronica e un piccolo gruppo di forme di epatite fulminante. Quindi noi devolviamo al trattamento del carcinoma epatico una quota piccola dei nostri organi donati, mentre necessiteremmo di avere più disponibilità perchè il trapianto di fegato se effettuato con la dovuta tempestività, cioè quando il tumore è singolo e di piccole dimensioni è veramente risolutivo nel 70-80% dei casi.

DOMANDA - Lei è in grado di ricordare quando si sono cominciati a effettuare questi trapianti?

COLOMBO - Nel mondo, in Europa o in Italia?

DOMANDA - Se li sta tutti e tre è meglio.

COLOMBO - A metà degli anni 60 un vero pioniere Thomas Talz iniziò il trapianto di fegato con dei risultati disastrosi, ebbe il coraggio di continuare nonostante sette morti consecutivi di bambini, e poi ci fu un evento importante negli anni successivi, la scoperta dei farmaci per spegnere la reazione di rigetto e il trapianto divenne una procedura decisamente più sicura. In Europa, intorno agli anni 68 il primo centro attivo nel fare trapianti era diretto da Sir Roil Calm, che è un polacco che lavoro a Cambridge in congiunzione con un centro famosissimo a Londra, e furono i pionieri e divennero il centro di riferimento europeo. Poco dopo, intorno agli anni 70 incominciarono le prime esperienze italiane a Roma, il professor Raffaello Cortesini, noto esponente della chirurgia italiana, e il nostro Centro di Milano fu tra i primi, perché erano tutti allievi di Starz ad operare nell'area del trapianto. I primi risultati furono molto deludenti nel carcinoma del fegato perchè, come lei può immaginare, si tendeva a trapiantare persone per le quali non c'erano altre forme di cura, e quindi casi più avanzati di carcinoma. Ci volle qualche anno, ma alla fine fu chiaro a tutti che la percentuale di successo nel trapianto del paziente con carcinoma epatico dipendeva strettamente dalla selezione del paziente, cioè dal fatto di trapiantare pazienti che stavano molto bene, con un tumore molto iniziale e un tumore molto piccolo. Come sempre in cancerologia la forza delle cure e i buoni risultati dipendono dal fatto di selezionare pazienti con malattia neoplastica piccola e non avanzata, ed oggi è diventata una forma solida di terapia. Però il punto grande di sviluppo è stato intorno agli anni fine 80 quando da un lato l'arrivo della ciclosporina che negli anni 80 ha cambiato volto alla immunosoppressione, nuove tecniche per preservare gli organi, è una stadiazione ideale del malato con cancro perché erano state sviluppate tecniche di immagine, pensiamo alla TAC con contrasto, hanno permesso veramente di rendere il trapianto la vera cura del carcinoma epatico, non c'è dubbio.

DOMANDA - Possiamo allora, su questo punto, concludere che i primi risultati positivi in Italia si ebbero nel corso degli anni 70, fine anni 70?

COLOMBO - In generale per la trapiantologia i primi risultati positivi, cioè il salto di qualità nelle sopravvivenze che hanno reso la trapiantologia sicura, bisogna purtroppo avanzare, bisogna portarlo a dopo l'85. Se lei vede noi valutiamo, diciamo, le sopravvivenze a blocchi di 5 anni, e per le ragioni che le ho detto il grande passo in avanti è stato fatto dall'85 in avanti, prima dell'85, per carità, si facevano dei trapianti, ma le sopravvivenze erano corte, i farmaci a disposizione per combattere le reinfezioni e le infezioni erano modesti e il regime di immunosoppressione era scadente. Io direi che dall'85 in avanti il trapianto è diventato una realtà terapeutica.

DOMANDA - Un'ultima precisazione sul punto, perchè appunto avevo verificato dei dati. Nei primi anni 80 c'erano sopravvivenze sì limitate, ma è in grado di precisarle meglio, a livello di alcuni anni?

COLOMBO - Nella trapiantologia, in tutta franchezza, cominciano solo ora ad essere disponibili dei dati scientificamente credibili, perché? Perché abbiamo capito che, io mi limito al trattamento del paziente con carcinoma epatico o in generale?

DOMANDA - Tumori del fegato.

COLOMBO - Allora semplifico subito il discorso. L'angiosarcoma e il colangiocarcinoma non li tocchi nemmeno, l'angiosarcoma è una malattia mortale, punto e basta, perchè nasce metastatica, è biologicamente aggressiva, nasce nei vasi, sei fatto, non puoi trapiantare.

DOMANDA - C'è un caso specifico, un trapianto parziale di fegato può consentire quanto meno un anno di vita ulteriore? Abbiamo il caso anche in questo processo.

COLOMBO - Certo. Un trapianto parziale che cosa vuol dire?

DOMANDA - Che ne hanno portato via metà.

COLOMBO - Allora una resezione?

DOMANDA - Sì, appunto me lo spieghi.

COLOMBO - C'è una certa differenza. Allora, se lei mi prende un fegato e lo tratta con una resezione e nella parte resecata è contenuto un tumore e questo tumore è biologicamente, per fortuna del paziente, meno aggressivo dell'atteso, ecco che la resezione chirurgica può essere stata di successo. Come misuriamo noi i successi? In genere misuriamo la sopravvivenza a 5 anni, perchè nel breve termine, per carità, un anno di vita a nessuno di noi risulta breve quando la nostra vita.. è una cosa lunghissima, però, torno a ripetere, se uno ha una visione scientifica della medicina deve poter pesare gli eventi. Allora noi cosa diciamo? Diciamo che se io mi accorgo presto di un tumore e lo reseco, e mi vive un anno, se mi accorgo tardi e non lo reseco, molto spesso quell'anno me lo vive lo stesso il paziente, purtroppo decedendo perchè non l'ho resecato. Quindi le diagnosi piuttosto anticipate di malattie tumorali danno artificialmente un incremento di sopravvivenza perché vede una malattia mortale con un anno di anticipo e gli attribuisco un beneficio di cura che poi è tutto da verificare. Quindi noi meglio poniamo il limite per valutare gli effetti delle nostre cure nelle neoplasie epatiche a cinque anni, perché un soggetto con un tumore, adesso io parlo del carcinoma che è molto meno aggressivo dell'angiosarcoma, anche lei l'ha visto dalle carte, ci sono dei risultati, un epatocarcinoma che insorge in cirrosi, che poi è la realtà italiana nel 95-97% dei casi, se non fai nulla in cinque anni sostanzialmente porta a morte tutti, mentre qualcuno precocemente identificato e con uno stadio clinico ben trattato, magari a tre anni può anche segnalare sopravvivenza spontanee di tumori che arrivano al 20-30%. Quindi un anno è un tempo un po' corto, però se lei mi parla di un angiosarcoma che è stato resecato e che dopo un anno è vivo, io dico che è sempre un tempo corto, ma sono già contento perché non è la regola, essendo un tumore così aggressivo che viene spesso diagnosticato molto tardivamente, il fatto che sia vivo dopo un anno, lo giudico positivamente, e mi auguro che si arrivi anche nei prossimi 10. Però la resezione epatica non ha nulla a che fare con il trapianto, perchè con il trapianto lei sfida un altro principio della medicina che non è irrilevante, lei porta via il fegato che contiene il tumore che vede, il tumore che non vede e l'eventuale malattia associata, semmai c'è, ma poi deve modificare la capacità dell'organismo di rigettare quel fegato donato, cioè lo deve immusopprimere, e nel momento in cui lei immunosopprime un paziente, inesorabilmente fa un favore al cancro perché lei abbassa le difese che noi naturalmente abbiamo contro la ricorrenza del tumore. Quindi la trapiantologia purtroppo ha dovuto selezionare al massimo i candidati cercando di focalizzare su pazienti con tumori molto piccoli, poco aggressivi, e se vogliamo finire il concetto, il vero grande limite della trapiantologia in corso di cancro del fegato, adesso io qui mi voglio limitare al carcinoma epatico, ma lei lo può estendere anche a questi rari casi di angiosarcoma, il vero grande limite della trapiantologia nella cura del carcinoma epatico è, primo: che non abbiamo una chemioterapia efficace, perchè se noi avessimo una chemioterapia efficace noi domineremmo questa malattia in modo migliore applicando più forme di trattamento, e poi con la chemioterapia si fa giustizia del tumore che non si vede ma che c'è; e secondo: che tutti quei fattori che predicono se il mio paziente vivrà o morirà dopo che gli ho applicato una cura, sono fattori predittori, come diciamo noi, istologici e quindi tutto il materiale che si ottiene dopo che tu hai già applicato la cura, a posteriori, dopo che io ho già resecato e portato a casa il tumore mi accorgo che, ahimè, era troppo aggressivo. Quindi questi sono i veri limiti del successo non totale della trapiantologia nel cancro del fegato.

 

Presidente: Possiamo fare una piccola pausa? Prosegue il Pubblico Ministero?

 

Avvocato Boscolo Rizzo: Siccome deve passare ad altro argomento, vorrei chiudere con il professor Colombo con una modestissima domanda su una questione che è stata già affrontata. Ed è su questa affermazione che ha fatto il professor Colombo, ovvero la fibrosi è silenziosa, assintomatica. La domanda è questa: quando c'è la manifestazione clinica della fibrosi, cioè devo necessariamente arrivare all'ipertensione portale, e quindi all'emorragia delle varici esofagee o in qualche modo c'è una possibilità prima di diagnosticare una fibrosi? Per quanto rimane silente e quando comincia a parlare.

COLOMBO - Innanzitutto le dico che rifacendomi alla mia esperienza professionale, il termine di manifestazione clinica della fibrosi epatica, come il termine di manifestazione clinica di molte altre malattie, ha subìto una ovvia evoluzione negli ultimi 30 anni. Quando io ero appena laureato in medicina la manifestazione clinica di una malattia epatica erano le conseguenze tardive più eclatanti perché disponevamo di mezzi relativamente naif per la diagnosi delle malattie di fegato. Oggi, dottoressa, lei può ricorrere a molte tecniche sofisticate di natura clinica, e quella che io ritengo essere la più importante, ovviamente, che è l'esame istologico del fegato per valutare..

Avvocato Boscolo Rizzo: Senza arrivare a questa drastica soluzione, questa metodica un po' al limite, ma lei esclude in assoluto che alla fibrosi si accompagni un movimento delle transaminasi? La domanda è proprio secca: mai si muovono le transaminasi con una fibrosi?

COLOMBO - Dottoressa, io mi augurerei che non mi venissero mai poste domande secche quando si deve discutere di un processo biologico, che come una pianta in un vaso che si chiama uomo, quindi ogni caso clinico ti pone dei problemi. Ma è molto saggio in medicina, come immagino in altri aspetti della vita sociale e tecnica, riuscire a integrare le proprie conoscenze con anche la realtà scientifica del nostro mondo. Le voglio dire innanzitutto che la biopsia epatica non è né drastica né un'ultima spiaggia, è un piccolo modesto atto di umiltà per avere la conoscenza precisa del processo di malattia che lei sospetta in un soggetto; poi può essere rifiutata di pelle, può non piacere o può in qualche caso aver causato dei danni. Ma se lei valuta nell'insieme il prodotto informativo che noi abbiamo avuto con la biopsia epatica, mi permetto di farle presente che quello che noi conosciamo sulle malattie di fegato nell'80% dei casi lo sappiamo perché negli ultimi 40 anni c'è stato proprio un impulso nell'impiego della biopsia epatica in vari nostri casi. Abbiamo imparato la storia naturale della cirrosi. Ai miei tempi la cirrosi cos'era? Una malattia che tu conoscevi in ospedale quando il paziente veniva a morire di emorragia digestiva o di ascite intrattabile. Oggi la cirrosi è la diagnosi che tu fai con un piccolo prelievo di fegato, perché vedi nel fegato che la fibrosi epatica si dispone in un modo strategico e si accompagna a certe operazioni.

Avvocato Boscolo Rizzo: Lei questo lo ha sempre sostenuto, l'abbiamo appreso nell'esposizione che lei ha fatto, ed anche nella valutazione dei singoli casi lei dice "una biopsia epatica avrebbe risolto il dubbio". Per un momento facciamo finta che questa biopsia epatica non ci sia, e ci sia la possibilità di diagnosticare una fibrosi a prescindere dall'evoluzione dell'emorragia, dal dato obiettivo dell'emorragia, che non ci sia una biopsia epatica utilizzabile, e che abbia altri strumenti come per esempio gli indici di funzionalità epatica. La domanda, allora, la domanda è: è possibile che esista una fibrosi con movimento delle transaminasi? Sì, o no.

COLOMBO - Mi rifiuto di rispondere con questo secco sì o no.

Avvocato Boscolo Rizzo: Mi pare che lei l'abbia già detto oltretutto, faccia fatica a ritrovare il verbale in cui ha affermato che c'è la possibilità di sospettare una fibrosi proprio attraverso le transaminasi.

COLOMBO - Mi concede un minuto così espongo meglio il mio pensiero. Le transaminasi sono un test inadeguato per misurare la presenza di fibrosi nel fegato.

Avvocato Boscolo Rizzo: In inadeguato ma se c'è la transaminasi mossa e magari anche un'epatomegalia che sospetto le viene?

COLOMBO - Io comincerei con interrogare il mio paziente, chiedere...

Avvocato Boscolo Rizzo: L'ipotesi è questa "fibrosi congenita" ha mai avuto a che fare con dei casi di fibrosi congenita in cui interrogare un bambino diventa molto difficile?

COLOMBO - Sì, ne ho visto 7 o 8 nella mia vita professionale.

Avvocato Boscolo Rizzo: Come ha diagnosticato?

COLOMBO - Con la biopsia epatica.

Avvocato Boscolo Rizzo: Dopo quali sospetti, perché prima di arrivare ad una biopsia epatica, professor Colombo, avrà avuto qualche segnalino.

COLOMBO - Mi conceda almeno di sapere se mi trovo nel '71, nell'81, nel '91 o nel '99, perché io ho modificato in questi 30 anni il mio atteggiamento, a livello diagnostico e terapeutico, in che anno mi colloca?

Avvocato Boscolo Rizzo: Oggi.

COLOMBO - Probabilmente le verrebbe di fronte un ragazzo o una signora di 25 anni, lei lo vuole bambino?

 

Avvocato Boscolo Rizzo: Sì, le ho fatto il caso di bambini portatori di fibrosi congenita.

COLOMBO - Questo bambino probabilmente verrebbe da me all'età ti 13 anni perché il pediatra riscontra da molti anni un certo aumento di volume del fegato e poi..

Avvocato Boscolo Rizzo: Mi basta, grazie professore.

Presidente: Scusi, a lei può bastare, al Tribunale no, il Tribunale vuole essere informato complessivamente, il Tribunale vorrebbe anche essere informato come si poteva porre l'epatologo anche degli anni '70-'80 di fronte a questa situazione con gli strumenti che aveva allora, conoscitivi, oltre che strumentali.

COLOMBO - Allora, se posso esprimere il mio pensiero vorrei ricordare che la fibrosi epatica congenita è una malattia molto diversa da quella fibrosi epatica che ho visto in letteratura descritta per quanto riguarda i lavoratori esposti a CVM, perché la fibrosi epatica congenita è una malattia che comincia la sua storia al tempo zero, cioè nel primo minuto di vita e nella mia esperienza quando questi pazienti vengono identificati, anche precocemente bambini, spesso hanno una quantità di tessuto fibroso nel fegato che è eccessivo, e in alcuni casi, come dicevo alla dottoressa, il pediatra identifica questa malattia perché il fegato è ingradito, è aumentato di consistenza. Se eravamo molto antichi, probabilmente il pediatra avrebbe fatto una scintigrafia, avrebbe notato un'irregolare captazione del radiocolloide, ed una milza ingrandita. Avrebbe sicuramente proceduto ad una biopsia epatica e lì un bravo patologo avrebbe fatto una diagnosi inequivocabile, perché la fibrosi epatica congenita ha delle caratteristiche che un bravo patologo sa riconoscere. Nella fibrosi epatica secondaria ad un'esposizione professionale, si devono tenere in considerazione, a mio modesto parere, tre fatti. Primo che l'esposizione comincia in genere nella vita adulta, perché salvo casi che non abbiamo qui incontrato il lavoratore è un adulto, e c'è anche una diversa reattività dell'organismo che l'intensità di questo tessuto fibroso eventualmente prodotto ed accumulato nel fegato, in quei casi di documentata, pesante e duratura esposizione a vinil cloruro, varia da soggetto a soggetto dottoressa, io leggendo la letteratura ho visto casi che si sono presentati con l'emorragia digestiva da rottura di varici, casi che sono stati identificati perché avevano l'epatosplenomegalia, casi nei quali una peritoneoscopia ha dimostrato un irrigidimento ed una deformazione a bozze della superficie del fegato e casi nei quali una biopsia epatica nel contesto di quello che loro chiamano il work-up del paziente, ha identificato una certa quantità non eccessiva di tessuto fibroso, portale, periportale e sinusoidale. Quindi una varietà estrema di deposizioni di tessuto fibrosi, quindi diciamo una varietà estrema di presentazione clinica e di accumulo del tessuto fibroso. La fibrosi epatica congenita, dottoressa, procede con un ritmo lento ed inarrestabile negli anni e poi esita sempre in quello che abbiamo detto, cioè in una progressiva ipertensione portale e poi vedremo che fine fanno questi pazienti.

Avvocato Boscolo Rizzo: Nella fibrosi secondaria, le chiedo se la colestasi sia silente come la fibrosi secondaria. Voglio dire: ci sono dei campanelli d'allarme per la colestasi? Sicuramente sì, gli indici di funzionalità epatica per la colestasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, mi pare anche altro, danno un campanello d'allarme, mi segnalano una colestasi sì o no?

COLOMBO - Il medico di fronte ad una sindrome, in questo caso lei specifica la colestasi, cioè tutto ciò che capita perché ad un certo punto si rallenta il flusso della bile nel sistema epatobiliare, divide in due la colestasi, c'è la colestasi subclinica e clinica, io la colestasi subclinica, secondo i suoi criteri, non la vedo, perché la colestasi subclinica è quella che c'è ma non causa né ingrossamento del fegato, né prurito, né ingiallimento delle mucose visibili, né culoria, cioè urine scuse né feci chiare.

Avvocato Boscolo Rizzo: Colestasi clinica?

COLOMBO - Allora è un paziente che potrebbe venire da me perché ha prurito, poi lo guardo e noto una tinteggiatura subitterica, però la colestasi si divide con o senza ittero, ci può essere colestasi senza ittero. Allora gli chiedo se le urine sono un po' più scure del normale, lui mi dice "sì, ha ragione" procedo alla visita, posso trovare un fegato perfettamente normale, perché se non si produce epatomegalia da un danno specifico il fegato non ingrossa, faccio gli esami di sangue.

Avvocato Boscolo Rizzo: E se invece ho bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma GT, acidi biliari mossi, posso pensare ad una colestasi?

COLOMBO - Molto ragionevole pensarlo.

Avvocato Boscolo Rizzo: Una volta che attraverso questi esami ho pensato ad una colestasi, la colestasi in qualche modo evoca anche una fibrosi o no?

COLOMBO - Assolutamente no.

Avvocato Boscolo Rizzo: Lei lo esclude?

COLOMBO - Lo esclude la medicina non io, la colestasi è una componente di tutte malattie, dottoressa. Le faccio un esempio fantastico. Una delle malattie più frequenti del fegato in Italia è l'epatite acuta virale A, per definizione ha una timbro, la colestasi.

Avvocato Boscolo Rizzo: Allora le chiederei di essere.. non credo che questa indicazione mi sia stata data, così, da professionisti poco seri..

COLOMBO - Mi permetto di dire che non espresso commenti, lo dice lei.

Avvocato Boscolo Rizzo: Ritengo che sia fondata l'informazione che mi è stata data, vale a dire che la colestasi è spesso accompagnata, anzi, provocata da una fibrosi silente, può esserci.. lei porti pazienza non sono mica un epatologo, sto cercando di capire, se c'è questa bella fibrosi che comprime i dotti biliari e provoca colestasi, lei mi esclude che quella colestasi sia provocata dalla fibrosi?

COLOMBO - Dottoressa, allora, per chiarezza, la fibrosi epatica è una probabilissima conseguenza delle colestasi di lunga durata, e questo già vengo nel suo terreno per esempio, una colestasi di lunga durata causa fibrosi, è una colestasi che può avere molte origini. Però, visto che dobbiamo affrontare un argomento delicato, facciamo più chiarezza. La colestasi come elemento di fisiopatologia anatomicamente inizia all'interno della cellula epatica, poi va eventualmente a coinvolgere quella sponda dell'epatocita che si chiama polo biliare, poi la colestasi può interessare il canalicolo biliare, poi progredendo può interessare le più fini ramificazioni intraepatiche delle vie biliari, poi le più grosse esterne al fegato ed infine l'uscita della bile. Allora giustamente lei mi dice colestasi, io le chiedo: per potermi difendere scientificamente con la dovuta accuratezza a quale livello lei pone la colestasi? Lei mi sta chiedendo una colestasi intraepatica nelle cellule, perché la sua domanda sarà ovviamente collegata al vinil cloruro monomero, cioè un danno degli epatociti.

Avvocato Boscolo Rizzo: Senta professor Colombo, io capisco che lei ha la necessità di esplorare a 360 gradi l'argomento però se vogliamo intenderci lei mi capisce anche senza che io risponda alla sua domanda.

COLOMBO - No, io obietto questa sua frase, non la trovo corretta questa impostazione.

Avvocato Boscolo Rizzo: Non è scorretta la domanda, è fatta da una profana che ha un gravissimo compito che è quello di controesaminarla, purtroppo questo è quello che siamo costretti a fare, lo faccio con gli strumenti che ho che sono quelli anche del buon senso. Io le ho chiesto prima, e lei ha capito perfettamente cosa voglio far capire, voglio far capire che è stata affermata in quest'aula che la fibrosi purtroppo siamo disarmati perché arriviamo a diagnosticarla, non possiamo diagnosticarla precocemente, d'accordo? Questo è stato detto. Allora, io quello che sto cercando di far capire è che non è esattamente così, perché c'è, per esempio, nella fibrosi congenita, il pediatra che prima di inviare il paziente per togliersi il dubbio e fargli fare la biopsia ha dei campanelli allarme che sicuramente possono essere transaminasi, che sicuramente può essere l'epatomegalia, nel caso della fibrosi secondaria lo stesso ho, non sempre, ma posso avere un segnale d'allarme che è la colestasi, ed il segnale d'allarme ce l'ho perché ho la bilirubina e la fosfatasi alcalina alterate. Non sempre, capisco se lei dice: ma in quale punto mi colloca o in quale fase me la colloca? Io le sto dicendo: in una delle possibili fasi è vero o no che la colestasi è accompagnata, mi dice che c'è una fibrosi? Questa è la domanda modesta che le faccio. Vi abbiamo sentiti parlare per ore ed ore ed abbiamo apprezzato, adesso lei venga sul mio terreno e mi aiuti, non mi chieda dov'è la compressione del dotto biliare. Mi dica semplicemente se è vero o no che anche la bilirubina, la fosfatasi alcalina e quant'altro, alterate, mi danno un campanello di allarme, mi dicono che c'è colestasi e posso sospettare, tra i vari sospetti, cultura del sospetto, una fibrosi.

COLOMBO - Io, mi spiace molto deluderla, non voglio eludere la sua domanda, però io non rinuncio ad applicare uno schema metodologico anche alle risposte. In senso lato la fibrosi epatica è un processo che nelle fasi iniziali è impercettibile al livello biochimico, anche quando la fibrosi è portale periportale e sinusoidale. Questa è l'esperienza del nostro comune, quando dico che la biopsia epatica è in effetti lo strumento ideale per la diagnosi, è perché by-passa questo gup, cioè prende il fegato, te lo fa vedere e dice "guarda c'è un incremento delle fibre reticolari qui e là, c'è fibrosi". Gli esami di sangue generalmente parlando, la fibrosi semplice, come la descrive lei, non la vedono. Lei mi sta chiedendo: allora la fibrosi crescendo può in qualche modo ostacolare il flusso biliare al punto di alterare gli enzimi? A mio parere dovremmo essere di fronte ad una situazione epatica così grave di fibrosi, ed è la fibrosi che in genere ed accompagna i processi colestasici, perché si vedono queste alterazioni. Ma se il processo è quello di una fibrogenesi innescata da cronica stimolazione delle cellule che nello spazio fabbricano collagene, e quindi mi permetta di arrivare al punto per cui io sono seduto su questa sedia, la fibrosi che si ritiene causata da un'eccessiva esposizione cronica al vinil cloruro, questo è un processo che secondo tutte le testimonianze in letteratura avviene per progressiva deposizione ed irritazione, moltiplicazione delle cellule che fabbricano collagene. Ed allora in effetti in questi modelli animali e nelle biopsie epatiche, questo processo di strozzamento sulle piccole vie biliari intraepatiche io non l'ho ritrovato, non lo vedo descritto. Invece quello che è descritto in letteratura, sia dell'animale, del roditore che dell'uomo, è che in certe fasi di malattia da vinil cloruro che poi loro vedono andare anche addirittura in angiosarcoma, ci sono dei processi di colestasi interepatica legata all'infiammazione dei piccoli dotti biliari, questo è segnalato. Però lei adesso mi stava chiedendo: allora nell'uomo questo processo esiste ed altera gli enzimi? Nell'uomo questo processo non evidenzia in letteratura. Ho capito benissimo la sua domanda, ma io per chiarezza le dico che la fibrosi epatica sfugge alla diagnosi clinica quando è iniziale e di modesta entità, oggi però abbiamo la TAC, l'ECO, le biopsie che ce le fanno vedere. Gli esami di sangue non sono pertinenti per la diagnosi di fibrosi epatica, nel senso che non è con la fosfatasi che io diagnostico la fibrosi epatica in genere...

Avvocato Boscolo Rizzo: Non dico questo, dico che mi suona un campanello d'allarme.

COLOMBO - E` lecito, i campanelli d'allarme sono stati costruiti per suonare, va benissimo.

DOMANDA - Posso continuare io con alcune domande. Volevo passare ad un tema che è stato accennato nella fase iniziale dell'audizione del professor Colombo che riguarda l'interazione, se vogliamo definire anche interferenze causali tra cloruro di vinile monomero e l'alcool. Volevo chiedere, il professor Colombo ha detto che conosce più la letteratura mi pare che riguarda più l'uomo che non gli animali, però arriverò anche a quella, però in ordine volevo cominciare a ricordare un primo documento del '74, uno studio di Svez, Leon, Smith, pubblicato nell'agosto del '74, nella rivista (Research Healt Enviromental) che è peraltro dalla monografia dell'EPA del '75, dove si parla dell'etanolo che ha incrementato leggo la traduzione "in modo specifico e significativo la tossicità fetale del cloruro di vinile nei topi femmina incinta alle quali era stato somministrato 500 PPM". Quindi questo è un primo studio che fa riferimento a questo aumento di tossicità, ma ci sono anche degli altri studi che sicuramente il professor Colombo conosce, che parlano di questa interazione tra CVM ed alcool. C'è un altro studio dell'81 che fa riferimento ancora ad animali, che è quello di (Radiche), del quale si è già parlato in questo dibattimento, in cui viene detto che l'aggiunta di etanolo aumenta l'incidenza al 50 per cento, si parla sempre di risposta al CVM nel fegato, e produce questo eccesso di neoplasie negli animali che ricevono l'etanolo da solo. C'è un altro documento nell'86 di Zimmerman, sempre nella rivista Effetti dell'alcool, con epatotossine, ricerca clinica e sperimentale, e viene messo il cloruro di vinile tra gli epatotossici che potenziano l'effetto tossico dell'alcool, e questo riguarda un discorso umano. Per quanto riguarda poi ancora lo studio di Radiche, c'è un lavoro successivo a quello dell'81, nell'82, nell'American Journal, (Hills e Venable) che parlano ancora di questa interazione dell'alcool etilico e delle sostanze chimiche. Parla di, traduco il pezzo, "il danno epatico da alcool può colpire importanti funzioni di disintossicazione e di biotrasformazione a livello del fegato, esplicando così un'azione cancerogena". Volevo chiedere, ci sono alcuni studi, alcune valutazioni in materia di interazione. Lei ritiene di potere escludere sempre e comunque, in qualsiasi caso queste interazioni? Poi le accennerò anche il caso di Tamburro che era consulente di Montedison, deceduto, sarebbe stato anche interessante per tutta una serie di motivi, anche questo sentirlo in quest'aula in relazione a questi effetti dell'alcool, Tamburro nell'84, al seminario sui problemi creati dal fegato, fa considerare l'alcool come un cofattore degli effetti citotossici e carcinogenetici dal CVM. Ecco gliene ho indicati alcuni, dopo ne aggiungeremo alcuni altri. Lei in relazione a queste segnalazioni ed a queste valutazioni che opinione ha?

COLOMBO - Dunque, innanzitutto io ho letto solo alcuni di questi lavori perché non sono un esperto né di cancerologia sperimentale né di tossicologia, ho avuto modo di discuterla con il professor Lotti che ritengo abbia un expertise adeguato. Quindi innanzitutto le chiederei la cortesia magari di chiedere al professor Lotti, di far discutere a lui se questi studi che io ho discusso con il professor Lotti e le ragioni per cui siamo arrivati un po' alla conclusione che erano, alcuni di loro, almeno quelli che ho letto io, sembravano studi inconsistenti nel loro disegno e nel messaggio finale. Lei mi chiede un'opinione, io le devo dare l'unico tipo di opinione che in genere io ho sull'argomento della medicina, che è un'opinione scientifica. Nell'uomo io so che l'alcool può produrre cirrosi epatica mentre dalla letteratura so che il vinil cloruro non può produrre cirrosi epatica, quindi ecco che sono ai miei occhi due fattori diversi sul piano proprio della eziologia, capacità di causare un danno epatico. Poi io so, dalla mia cultura personale, che quando due sostanze interagiscono posso interagire potenziandosi o non potenziandosi, addirittura inibendo, questo lo ricevo anche come informazione collaterale da un campo dove sono un po' più esperto che è quello dell'epatite virale. Però io le sarei grato se lei volesse discutere questo materiale che è di tossicologia sperimentale con una persona che era un (expertise) o come clinico medico francamente non mi sento all'altezza di sostenere opinioni scientifiche in questa area.

DOMANDA - Allora, sempre su questa materia, lei ci ha accantonato prima al professor Popper e a Tamburro, le esibisco uno studio ma probabilmente lo conosce, perché riguarda poi tutte le patologie che possono essere create sia dal cloruro di vinile ma anche viene rappresentato uno schema interessante che parte dal cloruro di vinile e che arriva da una parte al carcinoma epatica e dall'altro all'angiosarcoma ed altro tipo di lesioni. Tamburro, '84, i seminari che citavo prima, in particolare il titolo è Relazioni del cloruro di vinile e tumori del fegato, angiosarcoma e carcinoma epatocellulare, non so se lo conosce questo.

COLOMBO - Non l'ho qui, ma l'avevo visto.

DOMANDA - Glielo consegno.

Presidente: Per rispondere rispetto a questa domanda... Perché possiamo eventualmente, intanto che lei guarda questo documento magari fare integrare la risposta al professor Lotti che lei prima aveva richiamato.

LOTTI - Proprio perché la domanda non rimanga inevasa. Lo studio di Radiche, cominciamo da quello, che è uno studio che io ho liquidato altezzosamente durante la mia deposizione in quanto, a mio modesto avviso e a nostro modesto avviso, è uno studio insufficiente, e adesso vi dico perché è insufficiente. Si tratta di uno studio pubblicato nell'81 nove vengono esposti dei ratti sia a cloruro di vinile che all'alcool. Ci sono delle critiche da fare per quanto riguarda l'impostazione del disegno sperimentale e ci sono delle critiche da fare per quanto riguarda l'interpretazione dei risultati. Per quanto riguarda lo studio sperimentale si è trattato innanzitutto di uno studio fatto su un solo sesso, fatto con un solo anno di esposizione a cloruro di vinile e non per tutta la vita, e l'etanolo invece è stato dato per tutta la vita. Solo un livello di esposizione, sia a cloruro di vinile che all'etanolo. Ora io non è che mi scandalizzo tanto per questi limiti sperimentali che in realtà si sono sviluppati nel tempo, per cui adesso noi abbiamo tutta una serie di norme per giudicare accettabili certi studi di cancirogenesi, io non sono molto esperto di questi studi di cancirogenesi, non li ho mai fatti, per cui non so esattamente allora quali fossero le buone regole di laboratorio comunemente accettate, però posso immaginare che non fossero quelle che ci sono adesso. La dose di etanolo a cui sono stati esposti questi ratti era particolarmente elevata, circa 350 grammi al giorno, corrispondenti circa ad un litro di superalcolico, ma soprattutto per quanto riguarda i risultati che si sono ottenuti. Innanzitutto c'è stata in questi animali una mortalità elevatissima, soprattutto nei gruppi più importanti, cioè quelli esposti a cloruro di vinile e quelli esposti a cloruro di vinile ed etanolo, ed in particolare nel primo gruppo la sopravvivenza era del 40 per cento e nel secondo gruppo del 18 per cento. Questo limita ovviamente l'interpretazione di questi studi perché i numeri non sono sufficienti. Si dice nel lavoro che la mortalità sia attribuita all'epatocarcinoma e all'angiosarcoma di questi animali, solo che c'è una frase di tipo qualitativo ma non ci sono dati di tipo quantitativo. Ed infine, in un esperimento in cui si dà così grandi dose si alcool, va misurata tutta una serie di parametri nutrizionali perché evidentemente a quel livello di dose di alcool vi è un sovvertimento della normale nutrizione degli animali, per cui i risultati anche qui sono difficili da interpretare. I risultati innanzitutto mostrano una abnorme incidenza di epatocarcinomi, abnorme perché nessun altro studio che mostri l'esposizione a cloruro di vinile ha mai mostrato queste incidenze abnormi. Ma anche nei controlli con etanolo l'incidenza degli epatocarcinomi è abnorme, otto casi, di solito non c'è un'aumentata incidenza da etanolo. Inoltre c'è una elevatissima incidenza di tumori endocrini, ed in particolare dell'iposifi, anche questi mai descritti negli altri studi fatti con il cloruro di vinile. E non c'è neanche un tumore delle ghiandole di (Zimbal) che sono invece, sulla base di molti studi che abbiamo avuto, caratteristici, una ghiandola caratteristico bersaglio del cloruro di vinile negli animali. La cosa interessante poi, è vero, sì, che l'alcool raddoppia i tumori da cloruro di vinile, per quanto riguarda gli angiosarcomi e per quanto riguarda gli epatocarcinomi, ma per esempio protegge dai tumori endocrini. Negli esposti solo a cloruro di vinile i tumori endocrini sono 29, negli esposti ad etanolo i tumori endocrini sono 57, negli animali esposti a vinil cloruro ed etanolo i tumori endocrini ritornano a 30, cioè a quelli causati solo dal cloruro di vinile. Quindi estremizzando un concetto, se è vero che l'etanolo, e diamo per vero questo esperimento con dei gravi limiti a mio modo di vedere, aumenta l'incidenza degli epatocarcinomi, guarisce dai tumori endocrini prodotti dall'etanolo. Quindi l'etanolo aumenta quelli da cloruro di vinile, il cloruro di vinile guarisce da quelli di etanolo. Poi c'è un discorso sugli animali di controllo trattati solo con etanolo. Il 77 per cento hanno tumori di vario tipo, in contrasto con gli studi fatti fino ad allora, ed anche dopo, dove questa elevata cancerogenicità dell'etanolo non è mai stata riscontrata e gli autori stessi la commentano con frasi di sorpresa. Per tutti questi motivi che io ho appena elencato, la agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, conclude sugli studi dell'etanolo nei ratti compreso questo studio, vi leggo la traduzione "tutti questi stadi soffrivano di varie limitazioni e non sono, e non è possibile usarli per le valutazioni". Faccio presente che a questa monografia, che è giunta a queste conclusioni, partecipava anche un perito del Pubblico Ministero. Questo per quanto riguarda lo studio di Radiche..

DOMANDA - Prima di andare avanti su Radiche vorrei precisare alcuni dati che dice che non ci sono. Innanzitutto viene segnalato un dato su inalazione del cloruro di vinile che induce angiosarcoma del fenato nel 23 per cento degli animali esposti, e poi un'altra indicazione riguarda che l'aggiunta di etanolo aumenta l'incidenza al 50 per cento, poi la concomitante somministrazione di cloruro di vinile ed etanolo produce anche un eccesso di epatocarcinoma e di linfosarcoma, che sono i tumori, secondo i discori che abbiamo fatto più volte, che sono ricollegabili al cloruro di vinile. Il problema del sistema endocrino è un problema di tipo diverso, che non riguarda questo processo.

LOTTI - Dottor Casson, io faceva una riflessione biologica.

DOMANDA - Io le fornivo i dati che erano inseriti in questo studio.

LOTTI - Questo studio non mi risulta che sia stato fatto per inalazione, il cloruro di vinile sì. Comunque, ripeto, il mio soffermarmi sui tumori endocrini semplicemente cercava di spiegare certe inconsistenze biologiche che derivano da uno studio, per i motivi che ho detto, mal disegnato. Per quanto riguarda poi gli studi sperimentali e la motivazione per cui non esistono interazioni, per quanto ne sappiamo, particolarmente clamorose e se esistono sono nell'altra direzione, vorrei citare alcuni studi. Il primo che è uno studio del '95..

DOMANDA - Presidente, chiedo scusa, io ho fatto una domanda al professor Colombo, poi il Presidente l'ha girata al professor Lotti, mi va benissimo, però la domanda riguarda lo studio che ho fatto consegnare dall'ufficiale giudiziario, cioè è uno studio del professor Tamburro dell'università di Louisville, credo che sia proprio il consulente di Montedison deceduto poco fa, che fa un discorso molto specifico e preciso, intanto su questo chiederei di avere una risposta, e poi, ovviamente, nessuno impedisce di fare altre considerazioni, però innanzitutto sulle domande che vengono poste in senso di controesame, perché questo studio di Tamburro dell'84 parla di effetti, a seguito, in conclusione, in relazione all'induzione del sistema enzimatico P450 2E1, parla di un'aumentata trasformazione del CVM nei suoi metabolici tossici, con ulteriore e più severa deflazione del glutatione. Questi effetti parlano appunto in relazione all'alcol come cofattore degli effetti citotossici e carcinogenetici determinati dal CVM, questo è Tamburro. Quindi indicano il ruolo dell'alcool come cocarcinogeno dimostrato dall'aumentata incidenza di tumori del primo tratto digerente e delle prime vie respiratorie prodotti dalla combinazione dell'uso dell'alcool e del tabacco. Io su questo studio pongo la questione perché poi c'è un'altra considerazione ancora su questo studio che riguarda gli epatocarcinomi.

COLOMBO - Io l'avevo letto questo "The seminar of the liver disease" e la parte che lei ha sottolineato è questa che le leggo "questo cofattore, allude all'etanolo, questo effetto cofattore dell'etanolo è visto nei cancri del fegato associati al vinil cloruro in rapporto con l'assunzione di alcool". Questa è la domanda che lei mi ha fatto. Questo, innanzitutto, "The seminar of the liver disease" è una revisione critica dell'argomento, non è un lavoro sperimentale. La letteratura, anch'io ho avuto modo di leggere questi articoli che hanno dimostrato che alcune tappe dei processi metabolici della cellula epatica sono modificati sia dall'alcool che dal vinil cloruro, e viene ragionevole per gli autori considerarli quindi la base di un'interazione tra alcool e vinil cloruro. Il massimo rispetto per le speculazioni di ricercatori. Se noi andiamo sul versante che mi è familiare, e per il quale credo di avere una discreta competenza, che è il versante clinico, noi sappiamo che l'alcool può causare epatite acuta e cirrosi, e noi sappiamo che il vinil cloruro può causare angiosarcoma e fibrosi senza componente infiammatoria del fegato. Quindi generano due danni distinti, diversi, anche se, come ha detto la dottoressa, la fibrosi epatica è la componente base di ogni cirrosi, si chiama cirrosi perché c'è fibrosi, e poi avremo tempo di ritornare, spiegare le differenze che ci sono tra una semplice fibrosi, la fibrosi epatica congenita e la cirrosi causata da virus B, virus C o alcool. La domanda che lei mi fa è se io penso, perché lei mi ha chiesto la mia opinione, che al consumo di alcool, esposizione professionale a vinil cloruro monomero, possano risultare in un'aumentata comparsa di tumori primitivi del fegato o di malattie epatiche. Dalla letteratura da me consultata in termini clinici non ho questa evidenza. Posso anche pensare che questi scienziati hanno elaborato una serie di modelli molto interessanti, chi fa un'ipotesi si deve far carico di dimostrarci, a noi, la verità del loro assunto. Io mi aspetto che chi faccia delle ipotesi in area clinica mi dimostri che c'è un reale incremento di malattia epatica benigna o maligna in chi è esposto o in chi, contemporaneamente, abusa di alcool. Però nella letteratura che ho visto, compresi i lavori che si sono focalizzati sugli enzimi epatici, a mio modesto parere non forniscono la prova scientifica di questa loro ipotesi. Penso che spetti a loro dimostrare che l'ipotesi è vera e non a me necessariamente dimostrare che non è vera, perché sono loro che hanno fatto i lavori clinici.

DOMANDA - Purtroppo al professor Tamburro non possiamo più chiederlo, sarebbe stato interessante visto che arriva ad una conclusione partendo dalle valutazioni in materia di sistema enzimatico.

COLOMBO - Dottor Casson, quando io dico che uno scienziato o un clinico deve dimostrare non intendo affatto a parole, intendo con i fatti, i fatti si scrivono e si lasciano in letteratura.

DOMANDA - In quell'articolo è indicato il processo logico sulla base del quale arriva a quella considerazione finale.

COLOMBO - Dottor Casson, io mi permetto educatamente di contestare che qui ci sia una logica esplicativa per l'evento clinico. Qui c'è semplicemente il riferimento ad una esperienza sperimentale che io rispetto, non sono una persona competente a livello sperimentale, se lei desidera il professor Lotti che ci lavora ha l'expertise adeguato. Io come clinico devo dire che rispondo della letteratura che ho studiato e francamente questa ipotesi che avanzano in sede sperimentale non la vedo tradotta in una dimostrazione in area clinica. Chi avanza un'ipotesi ha l'obbligo di dimostrarci che quell'ipotesi sostiene una verità. Io della letteratura non la trovo, dottor Casson, in tutta onestà professionale. Però, ripeto nella parte sperimentale... Non è il mio campo.

DOMANDA - L'articolo verrà depositato anche tradotto, verrà esaminato dal Tribunale. Voleva fare una domanda l'Avvocato Boscolo.

Avvocato Boscolo Rizzo: Se questa questione qua, se può essere utile per esempio per capire gli effetti, l'interazione tra alcool, tra etanolo e CVM, l'esempio del paracetamolo, che ovviamente leggo sinteticamente. Quello del paracetamolo è un esempio accettato in letteratura senza ombra di dubbio. "Gli effetti dell'assunzione acuta e cronica dell'alcool sul metabolismo del paracetamolo e sui suoi danni tossici a livello epatico". Il paracetamolo come il CVM viene metabolizzato e trasformato a livello epatico dal citocromo P450 2E1. Ed è una sostanza altamente tossica che può indurre un danno epatocitario fino alla necrosi massiva. Le sostanze epatotossiche derivate dal metabolismo del paracetamolo vengono attivate come altre dal glutatione. Per questa ragione la dose di paracetamolo, la dose letale di paracetamolo, che induce insufficienza epatica fulminante e morte è di gran lunga inferiore nel soggetto alcolista rispetto al soggetto astinente. Il che significa che io ho due insulti, ho il paracetamolo e l'alcool ed è talmente tanta la richiesta di spazzino di glutatione che basta poco paracetamolo in un alcolista perché questo crepi. E` vero questo schema, funziona o no è giusto?

COLOMBO - Se è la corretta traduzione del lavoro scientifico che ha sotto agli occhi, e penso che lo sia, per il paracetamolo esiste. Se la dottoressa mi ha fedelmente tradotto quello che la letteratura scientifica che ha è vero, ed io non ho dubbio perché conosco l'argomento del paracetamolo a grandi linea, è una causa importante del trapianto di fegato...

Avvocato Boscolo Rizzo: Professor Lotti sul paracetamolo. Ho sbagliato di tanto?

LOTTI - Ha perfettamente ragione perché l'intossicazione acuta da paracetamolo richiede un enorme sforzo al glutatione che lo depleta immediatamente. Il problema è che dovrebbe averne già avuto meno di glutatione per azione dell'alcool. Ed allora bisogna vedere le dosi. Qui siamo in una situazione che lei descrive situazione acuta.

Avvocato Boscolo Rizzo: La sequenza più che le dosi.

LOTTI - Ma anche le dosi. Se io riempio un cristiano o un animale... proprio perché, come lei giustamente ha sottolineato, il glutatione ha... i contenuti di glutatione delle nostre cellule alla fin fine sono limitati se la dose è eccessiva.

Avvocato Boscolo Rizzo: Se abbiamo un consumatore abituale di alcool e quindi con una richiesta di glutatione non indifferente è chiaro che un altro insulto ha meno possibilità di essere detossificato?

LOTTI - In linea teorica lei ha perfettamente ragione, in linea pratica no.

Avvocato Boscolo Rizzo: Vado un po' avanti e poi mi spiega perché la linea pratica no. Gli etilisti addetti al cloruro di vinile hanno già un insulto tossico determinato dall'assunzione di alcool, e quindi una grande richiesta di glutatione. No?

LOTTI - No, perché il metabolismo dell'alcool...

Avvocato Boscolo Rizzo: Ci siamo fermati alla prima premessa che è uguale per il paracetamolo.

LOTTI - Sì, ma il paracetamolo ha dei gruppi relativi che richiedono la coniugazione con il glutatione, l'alcool no, è questo il punto.

Avvocato Boscolo Rizzo: Quindi il ragionamento che è sicuramente assimilabile, perché lo si può sicuramente fare, gli etilisti si possono dimostrare più sensibili all'effetto tossico del CVM a causa dell'induzione del citocromo P450 2E1, e quindi una diminuzione di glutatione. Perché lei professore ha fatto un'affermazione che mi pare talmente ragionevole che non possiamo... Quando lei ha spiegato tutte le possibili interazioni ad un certo punto lei dice che non è affatto dimostrata l'interazione positiva tra alcool e CVM, e che invece ci sono studi che dimostrano il contrario. E lei ad un certo punto dice addirittura, per la verità parla di assorbimento e non di effetto protettivo, ma facendo quasi capire che l'alcool ha un effetto protettivo sul cloruro di vinile. Le do atto di aver parlato di assorbimento e non di protezione, che non è la stessa identica cosa, però. Poi dice: alto là, una delle dinamiche che mi sposta gli effetti in relazione alla stessa dose è la sequenza con cui vengono somministrati due tossici. In generale dice, a pagina 65, la cosa più interessante che vorrei far notare è che con gli stessi composti, le stesse componenti di una miscela, le stesse dosi non di una miscela specifica, sta facendo un discorso generale, che è giusto, mi pare ragionevole, possono ancora modificare gli effetti cambiando le condizioni sperimentali. In questo caso cambiando la sequenza dei due composti, gli do prima uno ed ho un effetto, gli do prima l'altro e ho un altro effetto. Nel suo esempio sperimentale l'alcool viene dato prima dell'esposizione a CVM e dice: è stato dimostrato che diminuisce l'assorbimento di quest'ultimo. Questo modello sperimentale è sovrapponibile alla situazione concreta dei lavoratori del Petrolchimico ai quali alla mattina arrivano, gli diamo un bel tot di alcool, aspettiamo qualche ora, alcuni ratti erano quindici giorni, erano due ipotesi diversi, e poi lo sottoponiamo all'esposizione. Non è sovrapponibile perché la situazione è completamente diversa. Allora le chiedo: le risultano per esempio degli studi, restiamo pure sull'ambito sperimentale, le risultano degli studi e risultati di studi in cui invece è stata invertita la sequenza, prima do il cloruro di vinile e dopo do l'alcool, cosa succede?

LOTTI - Se mi lascia un minuto le inquadro cosa dissi quella volta. Dissi che le interazioni tra le sostanze tossiche sono imprevedibili, questo era il distillato di tutto quello che ho detto. Sono imprevedibili per due motivi. Uno perché se non ho l'esperimento con quelle due sostanze non sono in grado di dire nulla alla luce di tutti gli esempi che ho fatto per cui le interazioni possono essere di vario tipo. Il secondo motivo per cui se non ho l'esempio specifico non posso tradurre, ipotizzare e stendere il concetto ad altre situazioni, sperimentali o no, dipende dalla dose. Il discorso della sequenza era un discorso in questo ambito. E il discorso della sequenza io non l'ho fatto sull'alcool ed il cloruro di vinile, ma l'ho fatto sui miei esperimenti. L'avvocato Schiesaro si ricorderà, mi ha interrotto chiedendomi le voci bibliografiche, quello era un caso particolare, a supporto della imprevedibilità del risultato di una interazione.

Avvocato Boscolo Rizzo: Mi scusi, mi permetto di contraddirla, ma dopo tutti gli esempi che lei ha fatto lei dice: tenete presente che per quasi tutti gli esempi che vi ho appena fatto di diversi tipi e possibilità di interazione tossicologica, abbiamo anche una spiegazione che vi devo dare, che è interessante, e vorrei farvi notare che è proprio la sequenza con cui vengono fatti...

LOTTI - Certo, se vuole gliela do, perché non gliel'ho data quel giorno la spiegazione. Non gliel'ho data, si ricorda Avvocato. Non l'ho data perché ho detto che mi sembrava troppo lungo, se vuole io mi metto lì e gliela do, decida il Tribunale.

Avvocato Boscolo Rizzo: Per me in questo momento mi basta questo, che è un'ipotesi sperimentale quella dell'effetto dell'etanolo, che diminuisce l'assorbimento del cloruro di vinile. Voglio dire: non è vero, è una possibilità tenendo conto di quella sequenza, di quell'esperimento, ma non è assolutamente una valutazione, non si può dire che sia stato provato l'effetto protettivo dell'alcool sul cloruro di vinile.

LOTTI - Ma infatti signora, io ho detto "non c'è evidenza...".

Avvocato Boscolo Rizzo: Mi scusi, stiamo tutti lavorando, mi chiami pure avvocato che non mi offendo.

LOTTI - Mi scusi Avvocato, abbia pazienza, ho un certo tipo di educazione. Lei ha perfettamente ragione, è la sostanza di quello che ho detto. Io ho detto: non c'è evidenza di questa interazione, semmai c'è qualche evidenza per il contrario. Questo è quello che ho detto, quello che confermo e quello che dice anche lei.

DOMANDA - Io volevo continuare con quello studio di Tamburro dell'84 che è stato consegnato al professor Colombo e all'interno del quale, sicuramente già lo sapeva, ma lo avrà anche visto adesso, c'è uno schema in cui vengono indicate quelle che sono le lesioni provocate, secondo appunto questo indicato nelle liste del consulente Montedison, dal cloruro di vinile. In cui da una parte c'è la derivazione con tutte le varie tipologie che conducono poi all'angiosarcoma, e dall'altra parte c'è l'indicazione del carcinoma epatico. Devo anche dire che questo discorso è fatto non solo da Tamburro ma anche dal professor Popper indicato dallo stesso professor Colombo come padre spirituale dell'epatologia moderna, studioso del CVM, Popper che parlava di iperplasia e di ipertrofia mista delle cellule epatiche e delle cellule sinusoidali, così come parlava il professor Colombo, mentre dall'altra parte in contraddizione con l'altro consulente attuale di Montedison, dottor Lotti, il dottor Lotti mi pareva che dicesse la lesione da CVM non coinvolge l'epatocita. Professor Colombo le volevo chiedere: lei dà questa valutazione più ampia, che è confermata da Popper e da Tamburro, c'è uno schema molto chiaro lì nell'articolo dell'84, come riusciamo a conciliare queste posizioni, riusciamo a far chiarezza su questo punto?

COLOMBO - Naturalmente io non presumo di fare chiarezza in un ambito in cui la chiarezza non c'è ancora perché se noi ci basiamo sulle prove scientifiche io devo ribadire francamente che esistono alcuni esperimenti, sulla cui correttezza formale e significatività non sono la persona più titolata ad esprimermi, fatti nei roditori che hanno dimostrato l'insorgenza dell'epatocarcinoma. Le mie riserve naturalmente sono tutte quante, dottor Casson e signor Presidente, rivolte al fatto che non vedo come si possa estrapolare dal modello del roditore all'uomo il rischio di epatocarcinoma e che i dati clinici da me rivisitati lasciano tutti ampie spiegazioni eziologiche per l'epatocarcinoma alternative a quella dell'esposizione professionale a vini cloruro. Andiamo con ordine. Dottor Casson, l'abbiamo sentito dal professor Bush, è presente nella letteratura qui documentata, che il modello del roditore è un modello troppo sensibile per i tumori in genere e lo è inesorabilmente anche per l'epatocarcinoma. Quindi vi è un elevato rischio di tumori spontanei o comunque prodotti sotto varie forme di stimolo nel modello del roditore. Quello che il professor Popper ha chiaramente detto nei lavori da lui firmati è che esiste un'iperplasia associata a valori di esposizione significativa di vinil cloruro e tutti sanno nel mondo che l'iperplasia epatocellulare è una componente importante nel processo multistadio dell'epatocarcinoma, sia esso sperimentale che umano. E l'epatocarcinoma umano, fino a prova contraria, ha le seguenti etichette: epatite virale B, epatite virale C, alcool. Sono le forme più importanti. Per carità, sono stati segnalati anedotticamente casi di epatocarcinoma insorti in altre malattie, morbo di Wilson, formule di accumulo congenito di sostanze metaboliche, e poi tutti noi vediamo dei casi di epatocarcinoma che insorgono in pazienti, signor Presidente, che non hanno noti fattori di rischio. Quindi se noi ci vogliamo confrontare in termini scientifici io dico che qualunque bravo epatologo, sia che sia seduto qui, o che sia seduto là, o che sia seduto in qualunque università europea, può portare una casistica di epatocarcinomi che insorgono in pazienti senza cirrosi e senza stigmate eziologiche. Cioè sono carcinomi epatocellulari di origine sconosciuta. Quando tu intercetti una popolazione di lavoratori che si porta in fabbrica i fattori di rischio ti può benissimo anche capitare, tra i vari epatocarcinomi da virus B, da virus C e da alcool, anche l'epatocarcinoma da causa sconosciuta, e non capisco perché scientificamente ci si debba piegare ad una evidenza che non esiste e che sia il vinil cloruro a determinarlo. Il professor Popper ha fatto un'ipotesi perché deriva dagli studi sperimentali firmati dal professor Maltoni, rispettabilissima ipotesi. Ma io chiedo nel materiale clinico dov'è la dimostrazione di questa sequenza di eventi, iperplasia epatocellulare ed epatocarcinoma. Nel materiale clinico, dottor Casson, io non l'ho visto.

DOMANDA - Adesso se è possibile tra l'altro far vedere questo schema con una premessa, anche per il Tribunale credo che la visione sia molto interessante. Volevo farlo vedere un attimo al Tribunale perché chiaramente è molto chiaro nella sua individuazione, anche i vari passaggi attraverso i quali si arriva da una parte al carcinoma epatico e dall'altra all'angiosarcoma.

Avvocato Boscolo Rizzo: Prima di arrivare un attimo c'è una premessa e coinvolgerei anche il professor Lotti su questo. Pagina 84 della deposizione del 27/11 lei dice: tossicologia del cloruro di vinile, epidemiologia e sorveglianza sanitaria, tutti concordano sul fatto che non essendoci una patologia dell'epatocita non ci sono i movimenti dei classici indici di lesione dell'epatocita, che sono quelli che noi chiamiamo esami di funzionalità epatica. Professor Lotti, questa affermazione soffre qualche eccezione o non soffre eccezioni?

LOTTI - Le eccezioni ci sono sempre, facendo il medico noi lo sappiamo benissimo che le eccezioni ci sono sempre. Io ho fatto un'affermazione di principio. Io ho detto che sulla base dei dati a disposizione ciò non si verifica. Proprio perché parlando di iperplasia e parlando di necrosi dell'epatocita sono due discorsi diversi. L'iperplasia la cellula non muore e non rilascia nel sangue le transaminasi, quando muore la cellula invece rilascia nel sangue le transaminasi. Quindi io ho cercato di inquadrare dei fenomeni diversi con il correlato clinico a questi fenomeni diversi in linea di principio. Ripeto, le eccezioni sono assolutamente e sempre possibili.

Avvocato Boscolo Rizzo: E poi ha continuato ed ha detto a pagina 114: una serie di autori dichiarano a chiare lettere, dopo aver studiato queste popolazioni di esposti, la mancanza di specificità e di sensibilità dei comuni test di funzionalità epatica. Tra questi lei cita appunto Tamburro, studio dell'84.

LOTTI - Non mi ricordo, può darsi. C'è una diapositiva?

Avvocato Boscolo Rizzo: Non mi pare che sia stata proiettata la diapositiva, comunque non importa. Tamburro, Epatology '84, quindi corrisponde allo studio che ho sotto mano, che quando arriva alla biochimica, qui stiamo parlando di relazioni tra il...

DOMANDA - E` lo studio che è stato consegnato dal professor Colombo e che ha il Tribunale.

Avvocato Boscolo Rizzo: La relationship del CVM e cancro del fegato, angiosarcoma ed epatocarcinoma. Allora, ad un certo punto lei dice che Tamburro è tra quelli che sostengono che non c'è specificità e sensibilità ai comuni test di funzionalità epatica, invece Tamburro non dice esattamente questo, intanto fa una premessa e dice: poiché i lavoratori della chimica e comunque in genere i lavoratori sono più sani della popolazione in generale, qualsiasi modestissima variazione degli indici di funzionalità epatica deve essere presa in grandissima considerazione. E dice: i test che si sono dimostrati più utili per il follow-up e lo screening includono transaminasi, fosfatasi alcalina, acidi biliari, ICG e gamma GT, test provvisti di alto grado di sensibilità, mentre fosfatasi alcalina ed acidi biliari forniscono un alto grado di specificità. Conclude dicendo: fosfatasi alcalina, acidi biliari e ICG è la più utile combinazione di test per l'identificazione al follow-up dei danni clinici al fegato negli stadi subclinici. E` uno studio che il professor Lotti ha citato e quindi lo conosce.

LOTTI - Sto cercando disperatamente, avvocato, di trovare la diapositiva, perché c'era una diapositiva per cui intanto vediamo se parliamo dello stesso lavoro.

Avvocato Boscolo Rizzo: Sicuramente dello stesso autore.

LOTTI - Certo, ma sa qualche volta cambiano opinione. Le do una risposta generica, è la mia diapositiva?

Avvocato Boscolo Rizzo: Sì.

LOTTI - Parliamo dello stesso lavoro?

Avvocato Boscolo Rizzo: Sicuramente.

LOTTI - In quel lavoro lì, vado a memoria, se vuole poi lo riguardo e ne parliamo più approfonditamente. Vado a memoria per cui lui suggerisce un test poco usuale in epatologia, come l'unico che potrebbe in realtà discriminare con dei dati così. Comunque, siccome vado a ricordo se lei mi permette io mi guardo quel lavoro e poi ne riparliamo.

Avvocato Boscolo Rizzo: Professor l'aveva citato, pensavo che l'avesse guardato in allora.

LOTTI - Guardi, l'Alzheimer mi prende, io non posso ricordare a memoria tutto.

Avvocato Boscolo Rizzo: Se lo rivedrà dopo, sta di fatto che Tamburro dice questo. In buona sostanza cosa dice...

LOTTI - Avvocato, non è il lavoro che ho citato io questo. E` la prima volta che lo vedo. Ci dovrebbe essere scritto in quella diapositiva qual è la rivista.

Avvocato Boscolo Rizzo: Epatology.

LOTTI - Questa è Seminar liver disease.

Avvocato Boscolo Rizzo: Stiamo parlando dello stesso autore, il professor Tamburro non può avere detto, consulente Montedison peraltro, non può aver detto prima che non sono né specifici e né significativi e poi fare questa bella precisazione e dire che proprio la combinazione di fosfatasi alcalina, acidi biliari, ICG, è la miglior combinazione di test per la diagnosi, stia attento professore, non di cancro del fegato, ma di danni del fegato in fase subclinica, che non vuol dire poco. Allora mi permetta professore, se si afferma questo, io non sono andata a vedere gli altri studi perché mi è stato fornito Tamburro, ma se il professor Tamburro afferma questo cosa posso pensare, che non è vero che non c'è mai danno dell'epatocita, prima o dopo questo danno dell'epatocita c'è. Quindi tutto quel bel meccanismo di tossicità che ha spiegato lei sull'ossido dicloroetilene e la cloroacetaldeide che sarebbe acqua di rose, comincia ad essere un attimo messo in crisi. Io chiederei di proiettare quello schema che è quello che è stato consegnato prima. Io mi sono messa di manipolare un tantino, a destra ci sono gli effetti dei due metaboliti ossido dicloroetilene e cloroacetaldeide, sull'epatocita mentre di là sull'endotelio. Lasciamo da parte l'endotelio perché abbiamo stabilito che i danni dell'endotelio non possono essere rilevati tramite gli indici di lesione dell'epatocita, passiamo sulla parte epatocita. Tutti e due ossido dicloroetilene e cloroacetaldeide, tutti e due indifferentemente arrivano all'epatocita e possono avere, ci sono tre, tre: c'è lo spazzino, il glutatione che dà una prima ripulitila. Due: altra parte di questi due metaboliti viene metabolizzata ed espulsa attraverso le urine. Uno: c'è l'aggregazione con il DNA. Il professor Lotti dice: se si aggrega l'ossido dicloroetilene non c'è danno, perché? Perché nell'epatocita c'è il meccanismo di riparazione del DNA, professore poi glielo leggo, vado avanti, poi le leggo i passaggi in cui ha affermato questo. Cosa succede dopo questo primo intervento del DNA che ripara o non ripara, ci sono gli addotti. Gli addotti, lì non è chiara, non si legge, dopo questa prima fase si forma l'iperplasia focale. Poi arriviamo sempre in basso, dopo l'iperplasia focale abbiamo il danno di necrosi, cioè la necrosi. Ricordo, e qui sono perfettamente d'accordo con il professor Lotti quando sostiene che la cloroacetaldeide non fa niente, perché questo dice: la cloroacetaldeide non fa proprio niente, provoca necrosi cellulare. Sennonchè intanto se provoca necrosi cellulare dell'epatocita di darà un movimento di transaminasi..

LOTTI - Sì.

Avvocato Boscolo Rizzo: Il professor Lotti dice che la cloroacetaldeide provoca necrosi cellulare e quindi movimento di transaminasi, quindi sicuramente si muovono. Però lei parla di necrosi cellulare saltando un passaggio, che è l'iperplasia focale che viene prima della necrosi. E questa benedetta iperplasia focale oltre ad andare in giù e a provocare necrosi, e quindi fibrosi, si sposta anche a destra e dà displasia ed epatocarcinoma.

LOTTI - Quando io ho parlato del metabolismo del cloruro di vinile e della formazioni dell'ossido dicloroetilene e della cloroacetaldeide ne ho parlato per ciò che riguarda la formazione di mutazioni, e non ne parlavo in termini di epatocita. Ho detto che l'ossido dicloroetilene è il responsabile dell'azione mutagena e cancerogena del cloruro di vinile. Ho detto che la cloroacetaldeide è improbabile che lo sia perché è mutagena a dosi citotossiche. Il problema della citotossicità, cioè della morte dell'epatocita per la cloroacetaldeide, è legato alla dose. La qualità di dicloroacetaldeide che si forma nell'esposizione professionale non è tale da provocare necrosi dell'epatocita. Infatti gli esperimento di mutagenesi con la dicloroacetaldeide hanno questa grande sofferenza che dimostrano la mutagenicità della dicloroacetaldeide a dosi tossiche. A dosi tossiche cosa vuol dire? Vuol dire che nel momento in cui si provoca una grave necrosi cellulare, innescano i meccanismi di replicazione cellulare che rendono più probabilmente la manifestazione di una mutazione permanente. Questo è quello che io ho detto a proposito della cloroacetaldeide. Per quanto riguarda il concetto di riparazione ho detto che è una mia ipotesi e ho detto che non c'è bisogno di riparare nulla per quanto fa la cloroacetaldeide perché non fa nulla a quelle dosi che si formano nel cloruro di vinile, per quanto riguarda l'ossido derivante dal cloruro di vinile ho detto che l'intrigo biologico è legato al fatto che si forma nell'epatocita, ma manifesta il suo effetto nella cellula contigua, cioè nell'endotelio. E per spiegare questo intrigo biologico alcuni prima di me hanno detto, uno: sì, il citocromo P450 c'è nell'epatocita ma non c'è dell'endotelio, quindi indubbiamente l'ossido si forma nell'epatocita. Però siccome il tumore si manifesta nell'endotelio, e siccome i processi di riparazione del DNA sono molto potenti nell'epatocita, e scarsi o inesistenti nell'endotelio, la spiegazione era perché questo composto estremamente reattivo, che non è in grado di viaggiare molto, perché si attacca alle macromolecole con particolare avidità, venisse formato nell'epatocita, può formare addotti nel DNA dell'epatocita che però vengono riparati con efficienza. Si sposta per contiguità all'endotelio dove non viene formato ma non viene neanche riparato il danno che si fa. Questa era l'ipotesi basata su questo ordine di evidenze che le ho appena detto, circa la presenza del meccanismo di attivazione del cloruro di vinile e circa la presenza dei meccanismi di riparazione di una lesione del DNA.

Avvocato Boscolo Rizzo: Io lo leggo nel verbale, lei contesta i nostri consulenti quando dicono che il metabolita responsabile è la cloroacetaldeide anzichè l'ossido dicloroetilene.

DOMANDA - Sull'epatocita c'è a pagina 113 del verbale 27 novembre '98, lei dice: la caratteristica della lesione da cloruro di vinile non coinvolge l'epatocita e quindi non determina un'alterazione degli indici di funzionalità epatica che sono gli indici che abbiamo a disposizione per valutare la funzionalità del fegato. Faceva un discorso solamente sull'endotelio.

LOTTI - Confermo quello che ho detto, non c'è lesione epatotossica perché l'unico potenziale metabolita del cloruro di vinile che ha, è noto in sistemi in vitro ed anche in vivo, perché se volete vi posso citare gli studi, che dimostrano epatotossicità, cioè lesione dell'epatocita, è la dicloroacetaldeide. E la dicloroacetaldeide non se ne forma in qualità sufficiente nel fegato per causare tossicità. E` il motivo per cui non se ne forma era quel lungo discorso che io vi ho fatto circa la saturabilità del metabolismo del cloruro di vinile nel fegato.

Avvocato Boscolo Rizzo: Io mi permetto di dire che lei oggi ha fatto delle modestissime correzioni rispetto a quello che ha detto, perché credo di avere capito esattamente quello che è stato esposto nelle sue precedenti deposizioni. Vale a dire che l'ossido dicloroetilene è chimicamente molto reattivo, questo significa che viaggia poco. Testualmente lei ha detto: al massimo va dall'epatocita dove si forma all'endotelio. LOTTI - E` quello che ho detto adesso.

Avvocato Boscolo Rizzo: Invece per la cloroacetaldeide lei dice: la cloroacetaldeide ha poco conto perché al massimo provoca la necrosi delle cellule, come se fosse niente. Su questo discorso della cloroacetaldeide approfondiamo un tantino. Intanto la cloroacetaldeide come l'ossido finisce nell'epatocita. D'accordo. E provocando necrosi attraverso un'iperplasia focale..

LOTTI - No, non ho detto questo io. Lo dice lei.

Avvocato Boscolo Rizzo: Seguendo questo schema, in base alle sue premesse, così operano, l'effetto di questi due metaboliti è questo, i due metaboliti agiscono insieme nell'epatocita e danno quella situazione descritta da Tamburro. Cioè si passa attraverso una fase di iperplasia focale che può andare in giù, ripeto, e provocare la fibrosi. Oppure andare anche di lato displasia e carcinoma. Questo a mio avviso, spiega gli epatocarcinomi di cui parlava prima il professor Colombo. Perché questo non è soltanto uno schemino, intanto la domanda che le avrei dovuto fare prima passando attraverso questo schemino: se c'è necrosi cellulare, quando io ho a che fare con degli operai addetti al cloruro di vinile, e trovo delle transaminasi mosse, posso pensare l'effetto della cloroacetaldeide in base a questo schema?

LOTTI - No, perché la quantità, come ho detto prima, di dicloroacetaldeide che si forma, perché non viene la dicloroacetaldeide, questi sono esposti a cloruro di vinile. Siccome la cloroacetaldeide si forma dal metabolismo del cloruro di vinile, ed io ho detto che il metabolismo, e c'è tutta evidenza, e l'ho discussa, che il metabolismo del cloruro di vinile è saturabile, cioè che oltre una certa dose non viene più metabolizzato, questo significa che esiste un limite alla formazione di dicloroacetaldeide nell'uomo e nell'animale, se l'animale in certe circostanze, che abbiano assorbimenti leggermente diversi, io riempio di cloruro di vinile, o gli do direttamente la cloroacetaldeide, certo che se do direttamente la cloroacetaldeide posso provocare necrosi massiccia. Il tutto dipende, come mi sono sempre sforzato di dire, dalla dose. Una dose di una sostanza più epatotossica che ci sia esiste sempre una dose al di sotto della quale l'epatotossicità non si manifesta.

Avvocato Boscolo Rizzo: Sono state prese in considerazione soltanto due patologie da cloruro di vinile, fibrosi periportale ed angiosarcoma, ma la necrosi cellulare non è un danno?

LOTTI - No, la necrosi cellulare è un gravissimo danno.

Avvocato Boscolo Rizzo: Non sto parlando di necrosi cellulare fisiologica, sto parlando di quella provocata da cloruro di vinile.

LOTTI - Intanto non esiste una necrosi fisiologica, abbia pazienza...

Avvocato Boscolo Rizzo: La morte delle cellule..

LOTTI - No, si muore, credo di averlo anche detto, che le cellule muoiono di due tipi di morte, muoiono di una morte cosiddetta soave, che si chiama apoptosi, che potremmo confrontarla a una morte scandinava, ed una morte invece tumultuosa delle cellule, potremmo confrontarla con una morte meridionale, del Nord Africa, cioè nel primo caso non c'è quel corteo di eventi che si vedono nella necrosi che è l'assenza di tutti questi infiltrati linfocitari. La necrosi invece è una morte non fisiologica che comporta il coinvolgimento di tutte queste cellule, quindi quando io parlavo di apoptosi parlavo di una cosa e quando parlavo di necrosi cellulare parlavo di un'altra, e la necrosi cellulare non è un evento fisiologico. Ci sono tante sostanze che sono in grado di causare la necrosi fisiologica, e a premessa di questo ho sempre insistito che la necrosi epatica, come tutte le manifestazioni tossiche, richiede una certa dose.

Avvocato Boscolo Rizzo: Scusi, mi è scappata necrosi fisiologica, ma voglio dire: la necrosi di cui stiamo parlando, la necrosi da cloroacetaldeide..

LOTTI - E` quella seconda.

Avvocato Boscolo Rizzo: Cos'è questa necrosi è o non è una malattia?

LOTTI - Certo.

Avvocato Boscolo Rizzo: Andiamo a destra sull'evoluzione in epatocarcinoma. Io volevo soltanto segnalare che non c'è soltanto questo schemino di Tamburro, ma tutti gli studi di cui ha parlato anche lei, prima, professor Colombo, ne abbiamo di casi di epatocarcinoma in soggetti che sicuramente non erano esposti ad alti rischi, però non, sono dei casi delle osservazioni, non c'è uno studio e quindi non possiamo dire che c'è un'epatocarcinoma da cloruro di vinile, però questi benedetti studi, questi benedetti casi di epatocarcinoma in soggetti esposti a cloruro di vinile, avranno un peso e potranno dare una spiegazione. Io qui ne ho soltanto tre ma ce ne sono molti e molti di più. Qua abbiamo lo studio di Jones e Smith, British Journal of Industrial Medicine, '82, qui abbiamo uno studio su due soggetti con diagnosti di fibrosi epatica durante il rapporto di lavoro, vengono allontanati e vengono monitorati successivamente alla cessazione dell'esposizione e del rapporto di lavoro. Purtroppo c'è il decesso e l'autopsia di questi lavoratori in assenza di altri fattori di rischio evidenzia noduli all'endotelio, epatocarcinoma ed adenoma, cioè ben tre tumori di cui uno è all'endotelio ed anche all'epatocita in soggetti esposti a cloruro di vinile ed assenza di altri fattori di rischio. Cioè la coesistenza di questi tre tumori, uno all'endotelio, due all'epatocita, in soggetti esposti a cloruro di vinile, cioè sia con l'azione nell'endotelio dell'ossido dicloroetilene e di dicloroacetaldeide sia nell'epatocita, non possono non farmi pensare ad un epatocarcinoma provocato dall'esposizione di cloruro di vinile, e questa è la conclusione di questo studio. Poi c'è un altro studio, questo è Soren, la rivista è American Cancer Society, '96, questi sono casi di tumore in lavoratori del cloruro di vinile, due epatocarcinomi in soggetti per i quali è stato escluso un qualsiasi altro fattore di rischio. La traduzione è "l'esclusione dei classici fattori di rischio di carcinoma epatocellulare del fegato in entrambi i pazienti suggerisce una relazione tra l'esposizione a cloruro di vinile e i tumori osservati". Va bene, poi questi erano stati anche operati. Entrambi i pazienti erano stati sottoposti ad una parziale resezione del fegato, uno è sopravvissuto cinque anni, no anzi, in cinque anni di follow-up non ha mostrato alcuna ricaduta. Quindi questo studio cosa prova? Innanzitutto che ci sono due tumori in soggetti esposti a cloruro di vinile ed uno di questi presentava anche una fibrosi portale, il che significa che la fibrosi portale può anche evolvere o associarsi ad un epatocarcinoma e che l'azione del cloruro di vinile conferma questo schema, che l'azione del cloruro di vinile non è limitata all'endotelio, ma aggredisce l'epatocita e quindi le transaminasi e gli altri indici di funzionalità epatica non è vero che non sono assolutamente significativi di una patologia da cloruro di vinile e che vanno presi in seria considerazione. Poi ho anche l'altro studio di Ivans, sempre angiosarcoma ed epatocarcinoma. Non si può dire che l'angiosarcoma è da cloruro di vinile e che l'epatocarcinoma invece è da alcool, perché anche questo è un soggetto che non beve. La spiegazione è data da questo schema, la premessa è data da questo schema e la conferma è data da questi studi, che non saranno studi sperimentali, che non avranno i requisiti che lei richiede la forza dell'evidenza, ma non li possiamo ignorare, devono metterci un dubbio quando diamo delle valutazioni sui casi che avete esaminato.

COLOMBO - Io la ringrazio avvocato, io il dubbio ce l'ho sempre perché non avere dubbi è suicida nella vita soprattutto quando fa un lavoro con una componente scientifica come un medico. Però le vorrei ricordare due fatti. Uno schema è lecito accettarlo come suggestivo di una interpretazione nella realtà, però quando dallo schema si vuole traslare in un'ipotesi di lavoro, a me spiace reiterare il mio concetto, vi è obbligo di dimostrazione. Guardi, questo che lei sottolinea continuamente in questo schema, che è frutto di una ipotesi del dottor Tamburro, cioè il passaggio sequenziale dalla iperplasia epatocellulare alla displasia epatocellulare, all'epatocarcinoma, che è un derivato della letteratura nel roditore, quindi negli studi sperimentali, perché consentitemi almeno, avvocato, se lei ha, come ho fatto io, guardato la letteratura umana questa sequenza lei non l'ha trovata, questa sequenza è estrapolata dagli studi sperimentali fatti nel roditore. Mi corregga allora.

Avvocato Boscolo Rizzo: Se ci sarà tempo vedremo questo studio di (Marcelle), dove ho la laparoscopia e la biopsia, che in qualche modo poi mi consentono di ripercorrere questo percorso obbligato, questo percorso di Tamburro, vedremo insieme questo studio.

COLOMBO - Con piacere, avvocato, però io direi: scegliamo insieme un modo che sia quello scientifico. Io ho sempre dato atto che nella letteratura scientifica che riguarda gli esperimenti nell'animale da laboratorio, il roditore, è stata dimostrata una sequenza che lei vede in questa diapositiva. Ripeto, non c'è materiale umano che la confermi. Primo punto. Secondo punto: è già stato detto ampiamente che nel roditore animale da laboratorio vi è un eccesso di sensibilità per quanto concerne l'epatocarcinogenesi, e le ragioni le ha spiegate il dottor Bush, le ha anche spiegate il professor Lotti e le ho ben presenti come credo che ormai abbiate anche voi ben presenti quali sono le basi per questa affermazione. Lei dice che questo schema noi lo dobbiamo seguire, è molto corretto quello che lei dice, questo schema va seguito ed andrebbe dimostrato nell'uomo, ma la dimostrazione non c'è. Questo schema può essere contestato? A mio parere sì. Noi abbiamo delle malattie epatiche vere, che colpiscono l'uomo, che si chiamano iperplasia focale nodosa, sono esattamente quel primo punto del suo schema, sono pazienti che non richiedono terapia perché non vanno mai in epatocarcinoma, centinaia di casi pubblicati in letteratura, decine visti da noi o dai vostri consulenti che operano in qualificate strutture della sanità italiana. Quindi avere un'iperplasia focale in un fegato umano non equivale ad avere la base per epatocarcinoma, e su questo io sfido la letteratura e l'esperienza dei vostri consulenti. Naturalmente in questo schema si parla di altre due tappe concatenate, che però, ripeto, sono state dimostrate nel materiale sperimentale. Io credo che in materiale clinico da me esaminato questa sequenza di eventi non è stata documentata. Lei dice che trovare due casi di epatocarcinoma tra migliaia di lavoratori che vengono riferiti ad un'investigazione, e che risultano ammalati di patologia epatica, poi alla fine risultano avere un epatocarcinoma, è un forte dubbio per quanto riguarda la possibilità che questa sostanza causi epatocarcinoma. Io credo che il dubbio non solo è lecito, è doveroso, soprattutto nei ricercatori, ma che lo si dimostri. Perché vede, avvocato, è molto vero che l'Italia confina con la Francia, come è vero che l'Italia confina con l'Austria, ma l'Austria e la Francia non confinano tra di loro. Quindi fin tanto che lei non mi dimostra, in modo scientifico, il nesso causale, io non ci credo, ma non ci credo per posizione di parte, non ci credo per posizione scientifica. Chi emette un'ipotesi ha l'obbligo di dimostrare la veridicità.

Avvocato Boscolo Rizzo: Lei come spiega la copresenza di angiosarcoma e di epatocarcinoma negli studi che le ho segnalato. COLOMBO - Guardi, avvocato, lasci a me come a lei il beneficio del dubbio in assenza di prove scientifiche a tutti i livelli che fino ad oggi abbiamo discusso, ma se lei mi spinge alla dimostrazione scientifica io le devo dare una risposta che l'ha già delusa più volte, o lei mi mi costruisce uno studio clinico adeguato, di forza adeguata, di struttura adeguata, a dimostrarmi che questa è una connessione patogenetica, oppure l'osservazione occasionale, ma lei sa nel nostro lavoro clinico di quanti casi vediamo di associazioni di malattie che non hanno tra loro un nesso patogenetico, un nesso causale ma sono osservazioni in parallelo? Accadono. Io torno a ripetere lei lo so, lei mi crede preconcetto, però nel materiale che io ho discusso di fronte a lei in aula, credo che voi mi interrogherete su quello, nella maggioranza dei casi ricostruito fattori di eziologia per l'epatocarcinoma indiscussi, e fattori di malattia epatica indiscussi. Benissimo, era gente che lavorava in un ambiente dove c'era vinil cloruro, ma perché mi devo piegare all'idea che quei danni siano causati da una sostanza quando ho in letteratura nessuna evidenza scientifica che quella sostanza li causa, e d'altro canto ho delle spiegazioni ovvie per moltissimi casi di origine diversa. Io ho molto onestamente ammesso una serie di casi qua in aula in cui io mi fermo nel ragionamento clinico ed ho aperto l'ipotesi della causalità da vinil cloruro, ne ho ammesse diverse. Però avvocato, se lei mi spinge ancora ad una franchezza professionale le dico che io e lei, noi e voi se preferisce, abbiamo discusso per mesi su documenti clinici cartacei, non abbiamo mai potuto veramente affrontare il caso clinico come Dio vuole che si faccia. E non è un ritornello banale il mio, perché le diagnosi cliniche richiedono quello che invece ho detto già in partenza, per esaminare la storia, poter esaminare il paziente, poter verificare le carte e chiedere gli esami che io ritengo pertinenti. Lei prima era entrata nelle merito del lavoro di Tamburro che diceva che una triade di esami, ho capito bene, lei aveva detto che una triade di esami...

Avvocato Boscolo Rizzo: Fosfatasi alcalina, acidi biliari e ICG.

COLOMBO - Quando noi facciamo dei lavori e alla fine agglutiniamo una serie di esami possiamo costruire triplette, coppie o quadrighe di alterazioni che hanno una capacità di identificare maggiore di altre. Però, torno a ripetere, è fondamentale, avvocato, il disegno dello studio, lasci perdere che io sono convinto che questo verde di indocianina, come il suo consulente è convinto, è un test obsoleto che esplora vari aspetti del fegato, e non ultimo la perfusione, cioè il flusso sanguigno al fegato, che purtroppo, in chi ha un certo danneggiamento epatico di tipo magari ipertensivo portale, può risultare alterato, ecco perché diventa interessante come test nel caso del dottor Tamburro. Però quando noi lavoriamo sul valore prepittivo degli esami di fegato studiati nel sangue, dobbiamo sempre avere quello che si chiama l'aureo standard. Queste alterazioni io le confronto con che cosa, con quale diagnosi inoppugnabile? Mi dispiace, io ho sempre questo sciocco ritornello, con la biopsia epatica, che è l'aureo standard della diagnosi, così io trovo delle alterazioni nel sangue e le correlo con la diagnosi vera. Allora io mi inchino, tolgo tanto di cappello, e dico: questi test predicono. Ma se non c'è una popolazione adeguata per numero, adeguatamente studiata con una diagnosi solida lei capisce, avvocato, io con cosa correlo, tutti noi pubblichiamo, tutti hanno pubblicato bene, tutti hanno pubblicato talvolta anche dei dati fortemente criticati. Ma io qui le dico una questione di metodo. Se lei mi dice che esistono tre esami che insieme mi identificano una malattia, la mia domanda è: qual è questa malattia? Se lei non ha la biopsia epatica, lei non mi sa rispondere.

Avvocato Boscolo Rizzo: Professor Colombo, io adesso non mi metto discutere del concetto di malattia, semmai poi ne discuterà con altri colleghi, il mio punto di vista era diverso e mi premeva che fosse chiarito questo: che non è vero che non c'è mai danno dell'epatocita da cloruro di vinile, che il cloruro di vinile produce danno dell'epatocita, che la cloroacetaldeide produce necrosi cellulare, che la necrosi cellulare viene evidenziata, provoca un movimento delle transaminasi e che nei lavoratori del cloruro di vinile il movimento delle transaminasi deve essere un campanello d'allarme e può senz'altro essere spiegato con l'azione, con l'effetto della cloroacetaldeide. Oltretutto oltre alla cloroacetaldeide c'è anche il dicloretano che viene metabolizzato in cloroacetaldeide. Quindi non abbiamo soltanto il cloruro di vinile, abbiamo ben due insulti, due agenti della cloroacetaldeide? Ed allora, santo iddio, dovrò ben prendere in considerazione l'effetto combinato di dicloretano e cloroacetaldeide su questi lavoratori del cloruro di vinile, e non dire che la cloroacetaldeide non fa niente, come è stato detto in quest'aula.

LOTTI - Non fa niente a quelle dosi.

DOMANDA - Delle dosi c'era un discorso confermato anche dal professor Bush la volta scorsa che parlava della formazione degli etenoaddotti stabili del DNA e diceva ce non richiede somministrazione per tempi prolungati, ma è sufficiente un singolo periodo di inalazione del cloruro di vinile di solo 6 ore, questo è stato confermato dal professor Bush in quest'aula, quindi è sufficiente un periodo di 6 ore.

Avvocato Boscolo Rizzo: Dopodichè non ha soltanto effetto citotossico la cloroacetaldeide, ma ha anche effetto mutageno, però lei di questo non ha parlato.

LOTTI - Forse io non mi sono spiegato e me ne scuso, credevo di averlo spiegato allora e di averlo ribadito adesso. Un conto è il potenziale di una sostanza di determinare un certo effetto, ed io ho detto che la dicloroacetaldeide provoca l'effetto epatotossicità, necrosi, e mutazione, lo ribadisco, che poi questo effetto si manifesti a qualsiasi dose è questo che nego, e che ho spiegato i motivi per cui la dicloroacetaldeide nell'esposizione a cloruro di vinile monomero se ne forma in quantità anni luce distante da quella che serve per provocare epatossicità, e come pure per provocare mutazione perché le mutazioni che si ottengono con la dicloroacetaldeide sono equivoche in quanto in presenza di necrosi della cellula; e ho spiegato questo motivo. Infine io mi sono guardato quello che lei mi da appena dato, questo studio di Tamburro che non conoscevo e non era quello che ho citato io. Questo qui intanto non è uno studio ma è una rassegna della letteratura, ma io vorrei... io adesso non so se devo leggerlo tutto quel capitoletto, ma quello che vorrei sottolineare è che il dottor Tamburro in questo capitoletto intitolato "diagnosi differenziale" non parla del cloruro di vinile se non in una riga, fa un discorso..

Avvocato Boscolo Rizzo: Non c'era la necessità perché era proprio un articolo sul cloruro di vinile.

LOTTI - Infatti la diagnosi differenziale tra malattie del cloruro di vinile ed altre malattie. Se lei legge anche le voci bibliografiche nel riferimento al cloruro di vinile sta solo nelle cinque o sei righe dal fondo, basse dosi, verde di indocianina, dà la miglior sensibilità a combinate specificità per determinare lesioni da vinil cloruro del fegato. Tutto quello che viene prima dice testualmente: l'interpretazione di dati di laboratorio in programmi di screening in lavoratori assintomatici richiede, etc. etc.. Popolazioni industriali, popolazioni che lavoravano, sono quel gruppo medicalmente più sane che non le popolazioni generali, sta facendo un discorso generale avvocato, se lo legga bene e vede che non parla di...

Avvocato Boscolo Rizzo: Mi scusi, non vuole essere una polemica veramente inutile, gratuita e tediosa, questo è un articolo sull'angiosarcoma e sui lavoratori di cloruro di vinile, ed un riferimento generale alle popolazione di lavoratori parla di lavoratori della chimica. Comunque chiudiamo..

LOTTI - Qui non possiamo fare la esegesi del dottor Tamburro, se lei guarda qui vede che..

Avvocato Boscolo Rizzo: Non mi sposta nulla che siano del cloruro di vinile o di altro, perché mi dice un'altra cosa, mi dice che i danni dell'epatocita possono essere rilevati, che c'è danno dell'epatocita che può essere rilevato con i test di funzionalità epatica.

DOMANDA - Questo articolo me l'ha consegnato anche con la traduzione.

Presidente: Su questo, voglio dire, su questo quindi voi non siete assolutamente d'accordo che i danni all'epatocita possa essere anche rilevato attraverso..

LOTTI - No, siamo assolutamente d'accordo, una necrosi dell'epatocita si determina misurando le transaminasi.

Presidente: Però lei dice che c'è un problema sulla quantità del tossico che va a colpire..

LOTTI - Che causa la necrosi e quindi l'aumento delle transaminasi.

Presidente: Per quanto riguarda questa quantità le ha fatto una contestazione il dottor Casson sulla base delle dichiarazioni qui fatte dal professor Bush.

LOTTI - Gli etenoaddotti sono un altro argomento.

DOMANDA - Sono indicati anche lì nello schema.

LOTTI - Non c'entrano con la necrosi epatica di cui stiamo parlando.

DOMANDA - Per il processo attraverso il quale si arriva poi ad una modifica sono indicati nello schema da Tamburro, lo vediamo tutti quanti.

LOTTI - L'etenoaddotto non è un indice di necrosi della cellula epatica.

DOMANDA - Nessuno ha detto questo, abbiamo detto che basta un insulto di sole 6 ore..

LOTTI - Per fermare un etenoaddotto.

DOMANDA - Poi l'etenoaddotto prosegue la sua strada, etc..

LOTTI - Ma non la prosegue nella direzione della necrosi, è questo che vorrei farle capire.

DOMANDA - La necrosi è sotto, non c'entra, è un'altra cosa, anche nello schema è indicata successivamente, è un discorso diverso a lato rispetto alla iperplasia focale, è così?

LOTTI - Se lei mi dice che l'etenoaddotto non è collegato alla morte per necrosi della cellula assolutamente d'accordo.

DOMANDA - Chi l'ha mai detto, basta guardare il discorso dello schema che è chiarissimo, per questo l'ho consegnato, l'ho fatto vedere e lo tradurrò anche.

Presidente: Ce lo spieghi un attimo meglio che per me non è a questo punto chiarissimo, forse anche per stanchezza. Se volete lo riprendiamo dopo la pausa questo problema, perché indubbiamente si tocca un punto nevralgico di questo discorso. Quindi alla ripresa semmai riprendiamo proprio questo aspetto.

 

IL PROCEDIMENTO VIENE SOSPESO FINO ALLE ORE 14.05

 

Presidente: Se volevate completare le richieste alle domande che erano state fatte..

LOTTI - Per rispondere al suo invito, Presidente, in conclusione della seduta di stamattina, io vorrei ancora una volta cercare di spiegare meglio il concetto sul metabolismo del cloruro di vinile e quali specie chimiche fanno cosa. Il cloruro di vinile di per se non causa necrosi epatica, neanche a dosi elevate, elevatissime, 10 mila parti per milione, lavoro di (Daniel) ed altri Nature, volume 252, '74. La dicloroacetaldeide, somministrata come tale, provoca necrosi epatica a dosi corrispondenti a 100 milligrammi litro nell'acqua da bere degli animali. Il lavoro è di Daniel ed altri, pubblicato sulla rivista (Fondamental and.. Toxicology) '92, volume 19. Perché il cloruro di vinile nell'uomo e nell'animale non causa necrosi epatica? Perché i metaboliti che si formano, l'ossido e l'aldeide, non si formano in quantità tali per causare tale effetto, addirittura l'ossido non è dimostrato che causi necrosi dell'epatocita, mentre, come ho detto, il dicloroacetaldeide lo fa. La dose di ossido e di dicloroacetaldeide, che si forma dopo che il cloruro di vinile è passato attraverso il fegato e viene trasformato in queste due sostanze, è una dose non idonea per provocare necrosi epatica; perché non è idonea questa dose? Perché, come ho raccontato le volte scorse, la quantità di cloruro di vinile, che si trasforma nell'organismo, è limitata e sopra una certa dose il metabolismo di questa sostanza viene saturato, ne consegue che la, per esempio, tossicità del cloruro di vinile, l'angiosarcoma, avviene in un range di dosi in un modo dosedipendente, oltre ad una certa dose non si formano più angiosarcomi ed abbiamo messo approssimativamente al 30% degli animali quelli che sviluppano l'angiosarcoma e non di più anche aumentando moltissimo le dosi, ripeto, la giustificazione è perché ossido, che è la specie chimica responsabile del cancro, se ne forma fino a una certa quantità di CVM. Stesso discorso, perché la dicloroacetaldeide è l'altro pezzo della molecola, che si forma dal metabolismo del cloruro di vinile, non viene formata oltre un certo livello. Questo livello non è compatibile con la dose che l'acetaldeide ha bisogno per determinare l'effetto necrotico. Per quanto riguarda il danno al DNA, che questi due metaboliti sono in grado di determinare, è un discorso completamente diverso. Ho detto che l'ossido è un composto che può causare danno al DNA, mentre la dicloroacetaldeide ho negato che abbia questa possibilità. L'ho negato sulla base di una serie di studi, ma principalmente su alcuni studi, uno di quelli già citati, ove si mostra che la dicloroacetaldeide e non il cloruro di vinile, dato a dose idonee, determina mutazioni in concomitanza al danno epatico. E ho cercato di spiegare che questo effetto mutageno della dicloroacetaldeide è equivoco e il significato di questo aggettivo, che ho usato sta proprio nel fatto che si manifesta a dosi, che sono epatotossiche, cioè fanno la necrosi dell'epatocita e la spiegazione più plausibile di questo comportamento della dicloroacetaldeide è legata al fatto che, quando c'è necrosi, si stimola la replicazione cellulare e quindi si stimola la probabilità, scusatemi il termine, di trasmettere delle mutazioni stabili. Quindi gli studi di mutagenicità e di cancerogenicità della dicloroacetaldeide, che provoca cancro anche in vivo negli animali, sono tutti studi in cui la dicloroacetaldeide veniva data a dosi, che causano necrosi epatica. Di contro, e ripeto, il cloruro di vinile non causa lisi dell'epatocita, necrosi dell'epatocita, ma causa qualcos'altro. Il responsabile dell'azione cancerogena del cloruro di vinile è l'ossido e non la dicloroacetaldeide. C'è uno studio, fatto dal dottor Tomatis, che è stato per lunghi anni direttore della Iarc, il quale dimostra che la dicloroacetaldeide, se somministrata in un test di iniziazione e promozione, che sono dei test a breve termine nell'animale per dimostrare la cancerogenicità delle sostanze, dimostra infatti che la dicloroacetaldeide non è positiva, cioè non aumenta quei foci, che colorano in un certo modo nel tessuto epatocitario, che stanno ad indicare la potenziale cancerogenicità di questa sostanza. Questo è uno studio, che ho citato nella mia precedente deposizione, è lo studio di Zaidela ed altri, pubblicato su Cancer Research del '79, credo, '80, scusate, febbraio dell'80. Quindi questi sono gli effetti tossici legati ai prodotti di trasformazione del cloruro di vinile. Io ho cercato sempre di dire in questo Tribunale che un conto è la capacità intrinseca di una sostanza a determinare un effetto e un conto è la dose che lo determina; in particolare mi sorprende che si equivochi tra l'altro su una tossicità, che è l'epatotossicità, per la quale, come tutte le tossicità, escluso il cancro, non c'è nessuna discussione nel mondo che sia un fenomeno dosedipendente, abbiamo visto che c'è una discussione sulla cancerogenecità delle sostanze se lo sia o meno e lo affronteremo in separata sede questo problema. Ma sulla epatotossicità io sono sorpreso.. immaginare che una sostanza in quanto epatotossica lo possa fare a qualsiasi dose, questo è un assioma, che non discute nessuno. Per quanto riguarda le interferenze con l'etanolo, che stamattina non ho potuto concludere, che riguardano appunto le interferenze metaboliche, c'è da dire che alcuni lavori, e sono tutti consistenti, concludono come conclude questo signore, Barton ed altri, (Toxicology... Farmacology) del '95. Alcool e cloruro di vinile sono metabolizzati dallo stesso citocromo e quindi è ragionevole pensare, che ci siano delle interferenze. Il problema è di verificare se esistono queste interferenze, la prima è una ipotesi, la seconda è un fatto. I fatti, così come ci vengono presentati dalla letteratura, sono esperimenti - io sto parlando della parte sperimentale - e in tutti gli esperimenti concordano nel dimostrare che non c'è questa interferenza. Alcuni dimostrano qualche interferenza, e vedremo poi quale, comunque questo lavoro di Barton conclude una cosa molto interessante, a mio modo di vedere, che effettivamente essendo alcool e cloruro di vinile substrati per lo stesso enzima, che li trasforma, possono effettivamente competere, ed infatti lo fanno, ed è una inibizione di tipo competitivo, no, scusate, una interazione di tipo competitivo, cosa vuol dire? Vuol dire che competono per la stessa sostanza endogena, il che citocromo, che le trasforma. Si dimostra che questa competizione può avvenire, ma avviene solo ad elevatissime concentrazioni di cloruro di vinile. E quindi ci si trova nella maggior parte dei casi in una situazione in cui l'enzima è in eccesso grande rispetto ai substrati e quindi è in grado di trasformarli indipendentemente. Per quanto riguarda gli studi, dove vi è dimostrata una interazione, ho già accennato allo studio di cancerogenesi, avevo accennato nella mia deposizione precedente che sia una singola dose di etanolo che una bassa dose di etanolo, scusate, ripetuta dose di etanolo interferiscono con l'assorbimento del cloruro vinile monomero. Questi sono gli esperimenti e lo riducono. L'inferenza, che ho fatto sulla base di altri esperimenti, è che l'interferenza con l'assorbimento è strettamente legata alla capacità metabolica del fegato, che è limitata. Ecco questo era quello che mi premeva chiarire al Tribunale, che era rimasto forse con qualche dubbio circa la nostra posizione su questi aspetti della formazione dei metaboliti del cloruro di vinile, della loro tossicità in rapporto alla dose e dell'evidenza, che c'è, per quanto riguarda le interferenze metaboliche con l'alcool.

Presidente: Grazie. Ci sono altre domande?

DOMANDA - Su questo punto vorrei solo sapere se le considerazioni, testè fatte, valgono anche per l'uomo?

COLOMBO - Occorre che mi ripeta quindi, la revisione della casistica pubblicata nella letteratura internazionale non permette di identificare una dimostrazione scientifica, che esista un potenziamento ai fini di malattia epatica, devo supporre che la sua domanda mirasse a questo, da chi è esposto professionalmente a vinil cloruro e chi è portatore di un noto fattore di malattia epatica, quindi per semplificare quello che ho letto io i portatori di virus dell'epatite B, portatori di virus dell'epatite C e consumatori di bevande alcooliche ritenuti a livelli patologici. Ho anche cercato, nel mio precedente intervento, di spiegare la mia posizione, innanzitutto tutto io la spiego con un problema di metodo, se mi si offre un lavoro nel quale esiste un disegno clinico sperimentalmente accettato, che può dimostrare che i pazienti che sono esposti a vinil cloruro, che contemporaneamente consumano elevate quantità di etanolo, hanno prodotto più malattia epatica, io mi inchino all'evidenza scientifica, ma allora per produrre un simile studio occorre costruire delle coorti prospetticamente seguite in cui vi sia un rigido controllo del consumo alcoolico e delle esposizioni a vinil cloruro, ritenuto capace di indurre un danneggiamento epatico, e se poi si riesce a dimostrare un eccesso di malattia epatica causata da vinil cloruro o causata dal fattore patogenetico alcool, e che questa differenza è significativa, ecco che allora si può, in un setting scientifico, dimostrare a livello clinico, intendo dire ovviamente, che è la mia esperienza, la mia (expertise) che questo fenomeno si verifica. Noi abbiamo avuto però modo di ripetere che il vinil cloruro monomero è accreditato da fonti scientifiche internazionali come è capace di produrre l'angiosarcoma epatico e la fibrosi epatica, io mi astengo al di là di quello che lei, Avvocato, ha sempre detto la fibrosi periportale, no, il vinil cloruro in certe condizioni di pesante esposizione in termini di dose e durata è stato accreditato di fibrosi capsulare, fibrosi portale, fibrosi periportale e fibrosi sinusoidale, con conseguenze, che tutti noi abbiamo ormai acclarato, come l'ipertensione portale con ematemesi, emorragia da rottura di varici, o alcuni casi di piastrinopenia un po' oscura, ma che sembra forse collegarsi a questo. Su questo certo consenso unanime, Avvocato. Io non volevo tediarla con delle sottili disquisizioni istologiche, lei deve considerare che la fibrosi settale è una figura istopatologica, quando lei vede, per esempio, che da uno spazio portale si diparte una lingua di tessuto fibroso e vede come collassate delle fibre, formano cioè un setto, quella è la fibrosi settale, intendiamola una sorta di variante della fibrosi nei sinusoidi. Nessuna di queste in se però, Avvocato, ha una dignità di malattia, perché è come, ed ho cercato prima di rendere chiaro, signor Presidente, la fibrosi epatica ha varie sfumature, varie tonalità, nel senso che può essere minima, moderata o severa ed ecco che nella maggioranza dei casi la fibrosi epatica ha un andamento subclinico, il medico non riesce a identificarla con comuni esami di laboratorio, quando diventa successiva e importante può avere dignità di malattia e il medico finalmente la riconosce. Poi c'è il problema, che ha sollevato l'Avvocato, se disponiamo di vari test più o meno sensibili, invasivi o di immagine. Ecco, questo è il punto. Quindi io, in scienza e coscienza, dico che nella letteratura internazionale non è disponibile una evidenza scientifica, che l'alcool potenzi la capacità di ammalare del fegato, che è intrinseca alle alte esposizione a vinil cloruro, che sono le malattie o i danni epatici, che ho appena riferito, l'angiosarcoma e la fibrosi epatica nei suoi vari gradi, l'alcool è capace di produrre una varietà di danni epatici, compresa una serie di danni epatici, che il vinil cloruro non si sogna affatto di produrre. Faccio un esempio, l'epatite acuta alcoolica, grave processo infiammatoria con componenti di fibrosi e di malattia anche di ipertensione portale.

DOMANDA - Ci sono ancora alcune domande, che ritengo rapide e poi concludo. L'argomento riguarda delle segnalazioni, che sono state effettuate a seguito dell'indagine Fulc del '75 - '76 e riportate nella relazione depositata nel marzo del '77, in particolare veniva segnalato un certo numero di lavoratori, che andavano allontanati dai reparti dove si lavorava il cloruro di vinile monomero, perché presentavano patologie, che venivano collegate a queste lavorazioni, e in particolare veniva scritto nell'allegato, ad esempio, leggo uno degli allegati a questa relazione, l'allegato 3, per gli operai del reparto CV6, indica gli operai che dovevano evitare l'esposizione a sostanze epatotossiche, lei come medico di fronte a indicazioni di questo tipo che comportamento terrebbe, suggerirebbe?

COLOMBO - Non ho capito la domanda, dottor Casson.

DOMANDA - Quando vengono rilevate, secondo i medici di medica del lavoro di Marghera, secondo le indagini dell'istituto di medicina del lavoro di Padova, riferiti con la relazione della Fulc, datata marzo '77, vegono riferite delle patologie, che vengono collegate alla lavorazione del cloruro di vinile e si segnalano degli operai, che presentano queste patologie e che devono evitare contatti con epatotossici e contatti con la lavorazione del CVM, lei come medico cosa consiglierebbe di fare e che comportamento terrebbe?

COLOSIO - Nel 1999, oggi?

DOMANDA - No, l'indagine Fulc '77, che finisce nel marzo '77.

COLOMBO - In genere, fino adesso io sono stato richiesto di un'opinione scientifica, invece qui si va in una opinione, che non è più ovviamente scientifica, allora io mi permettevo di chiedere da parte sua una precisazione come medico del 1999, che ha letto questa letteratura o come medico del 1974, che fa a quel tempo l'assistente di medicina generale?

DOMANDA - Noi purtroppo facciamo un processo per fatti vecchi ed ambientiamo questo documento nel marzo '77, lei a leggere questo documento, queste annotazioni, che comportamento suggerirebbe? Nel marzo '77.

COLOMBO - Comunque se già nel marzo '77 avessi avuto una mentalità scientifica, può darsi che non avessi avuto a quell'epoca né la cultura, né lo sviluppo del mio senso critico, però mi sarei sforzato di capire se quel materiale era rappresentativo di una reale presenza di patologia epatica attribuibile al vinil cloruro monomero e devo dire che io ho riletto alcune di queste conclusioni dell'indagine Fulc e il parere, che ho sempre dato molto serenamente in aula, è che mi pareva troppo sensibile rispetto ad alcune alterazioni e troppo spinta nell'interpretare una presenza di malattia epatica su sintomi o su alterazioni di laboratorio, che io oggi, ripeto, 22 anni dopo, con molta serenità, giudico tranquillamente inconsistenti. Quindi la sua domanda mi mette in imbarazzo perché non credo che in quei documenti di una indagine Fulc vi fossero le basi per potere fare diagnosi di una malattia epatica.

DOMANDA - Guardi che per sintesi chiamiamo in quest'aula indagine Fulc quel documento che è stato redatto dall'istituto di medicina del lavoro dell'università di Padova, quindi da medici sia interni, sia esterni, con tutta una serie di controlli, e sono medici quelli che parlano di esposizioni a sostanze epatotossiche e sono tra l'altro, e questo glielo posso aggiungere come un'altra indicazione, risulta già dagli atti acquisiti al dibattimento, che ci sono decine di operai per i quali gli stessi medici di Porto Marghera segnalavano l'opportunità di allontanarli da sostanze epatotossiche e da polveri tra l'altro, quindi PVC etc., quindi sono dati di fatto, che ambiento storicamente in quegli anni, '77 e successivi poi, perché li troviamo fino all'80 etc.. questi dati qui.

COLOMBO - Però, dottor Casson, signor Presidente, se io ho compreso bene i documenti di questa indagine Fulc quello che mi ha molto impressionato è che si tratta di dati ottenuti con questionario, io ritorno, mi spiace, alla mia posizione metodologica di fondo, un medico che si permette di fare diagnosi o rilasciare opinioni sulla fase di questionario si trasforma in un professionista leggero, mi scusi questo, perché torno a ripetere, la investigazione dei rapporti che potevano esistere tra queste alterazioni, l'esposizione professionale e l'eventuale presenza della malattia, a mio parere avrebbe richiesto uno scrutinio molto approfondito e il coinvolgimento diretto con visite e con esami appropriati. Quindi io, sulla base di quel materiale che ho visionato, non mi sento di sponsorizzare quelle decisioni, che furono allora prese in termini diagnostici, come delle diagnosi credibili, sulla base di questo ne deriva che io non ho elementi per dare un tipo di linea guida, è ovvio comunque che da bravo medico io a chiunque mi sento di consigliare di vivere, ad esempio, in un ambiente salubre e quindi, per carità, se viene certificata la presenza di sostanza nociva è chiaro che questa..

DOMANDA - Non per interromperla, ma siccome è un dato di fatto, è una premessa diversa, sulla quale poi ovviamente lei può rispondere, non si tratta di un questionario, perché qui si continua a parlare di questionari, qui si tratta di analisi, di indagini, di esami fatti da medici. Questo è un dato medico, non è un questionario, al quale deve rispondere l'operaio, e questo è un dato, poi le aggiungo così, poi può rispondere anche su questo elemento, ci sono dei documenti agli atti, faldone 68, lo indico numericamente, dal gennaio '78 al dicembre '95, no ho alcuni sotto mano, in cui il medico di fabbrica dice: "Questi operai - e li indica nominativamente - devono essere spostati, non devono essere a contatto con tossici epatici, con sostanze epatotossiche", perché ci sono considerazioni mediche dei medici di fabbrica e di medici di università, a seguito di esami e controlli, che si facevano, non questionari.

COLOMBO - Io ribadisco invece che una parte sostanziale di queste diagnosi emerge da una indagine di questionario, per esempio c'è tutta una serie di autocertificazioni sul loro contatto con un importante patogeno del fegato, che è l'alcool, è tutto autocertificato, non esiste cioè l'approccio diretto..

DOMANDA - E` il medico di fabbrica che.. se vuole le leggo i nomi, medico di fabbrica 11 gennaio '78 segnala che non devono entrare in contatto con tossici epatici Dell'Olivo Germano, tra l'altro che è inserito, Olivo Benito, che è inserito in queste contestazioni, ce ne sono... ci sono varie altre indicazioni e va dall'ultimo documento, che le citavo prima, e in particolare il 12 dicembre '85 ci sono indicazioni di vari operai, che sono ammalati e che sono risultati non idonei e per varie sostanze e per varie esposizioni e in particolare per esposizione a sostanze epatotossiche ne indicano almeno una ventina, sostanze irritanti respiratorie un'altra ventina o trentina, e persone anche che sono inserite tra le parti civili, ci torna tra l'altro lo vedo così, Dell'Olivo Germano etc., quindi sono medici di fabbrica, che fanno gli esami, secondo legge, dovrebbero, dovevano comunque farli secondo legge periodicamente, non sono questionari questi qua.

COLOMBO - Chiarisco meglio il mio punto. Il corpo di informazioni, che è arrivato alla mia attenzione, che ho esaminato, dal punto di vista squisitamente clinico è stato da me giudicato il più delle volte insufficiente per arrivare ad una conclusione diagnostica, e questo io vorrei reiterarlo, perché questa è una realtà. La maggioranza di questi problemi, che si sono creati nell'interpretazione, derivano un po' dalla natura del metodo con cui sono state ottenute le informazioni, questo l'ho voluto reiteare per dire una mia certa posizione debole nei confronti di quella, che è stata fatta poi come diagnosi su questi lavoratori. Ma veniamo alla sua specifica domanda, lei chiede a me se io come medico o come clinico sponsorizzo il parere, che è stato emesso dai miei colleghi di medicina del lavoro. E` evidente, se un collega ritiene di avere diagnosticato una malattia epatica e un collega ritiene che nell'ambiente del lavoro vi siano sostanze che possono determinare un ulteriore danno del fegato, io credo che qualunque medico sia in questa posizione intellettuale, non possa che chiedere al lavoratore di sottrarsi a questo rischio, mi ero permesso un commento, dicendo che, dalle carte a me presentate e dalle conclusioni tratte, io dubitavo che ci fossero questi rapporti di causa - effetto in quella patologia documentata in quel modo. Spero di avere chiarito.

DOMANDA - Infatti c'è documentazione medica della medicina del lavoro dell'università di Padova e dei medici di fabbrica, che sono comunque già agli atti, quindi se ne riparlerà sicuramente anche successivamente. Le volevo chiedere ancora alcune cose molto rapide, se mi vuole indicare la reversibilità o meno della iperplasia focale degli epatociti e/o dei sinusoidi, se siano alterazioni queste istologiche precoci, irreversibili o meno.

COLOMBO - Come ho avuto già modo di discutere questa mattina, noi abbiamo due tipi di evidenze in letteratura, che riguarda il vinil cloruro monomero, una evidenza proviene da studi nei roditori e in questi studi vi è la dimostrazione inequivocabile che il primo danno inferto al fegato, da una esposizione a livelli giudicati tossici di vinil cloruro monomero, è l'iperplasia degli epatociti, seguita da lesioni di vario grado del sistema vascolare, per semplificare sinusoide in endotelio. Per quanto riguarda invece l'uomo si vede nettamente che esiste una iperplasia focale degli epatociti ancora disgiunta dal danno vascolare, però è chiaro, nella revisione della letteratura, che la facilità con cui si può arrivare a certe dimostrazioni nel modello sperimentale non esiste per il materiale umano. Quello che io questa mattina mi sono sforzato di chiarire è la mia posizione critica nei confronti di questo schema, che il dottor Tamburro ha, come lei ha ricordato, ha pubblicato nell'84 su (Seminar in Liver Disease), che avete prodotto qui in aula, dove la sequenza, iperplasia, displasia epatocellulare ed epatocarcinoma, veniva considerato un evento possibile della esposizione a vinil cloruro e veniva inferito che questo fosse vero anche per l'uomo. Io ribadisco che, nella letteratura internazionale da noi consultata, mentre esiste questa sequenza di eventi, per il modello del roditore, che il dottor Bush in aula ha ampiamente dimostrato essere ipersensibile ai fini della cancerogenesi sperimentale, non esiste invece per l'uomo. La sua domanda è ancora più importante, cioè è l'iperplasia epatocellulare un meccanismo reversibile? Innanzitutto la risposta è: non esiste nessuna documentazione che l'iperplasia epatocellulare necessariamente proceda in tutti i casi verso la trasformazione maligna, e ho portato l'esempio della iperplasia focale nodosa dell'uomo che è una condizione benigna. Poi esistono casi documentati di reversibilità di questo tipo di danno istologico e proprio nell'intervallo, riguardando il lavoro che avete ampiamente citato di Carlo Tamburro sugli epatologi dell'84, si vede chiaramente che la iperplasia epatocellulare, che è stata dimostrata con una certa prevalenza in un gruppo di lavoratori esposti a vinil cloruro, che avevano alterazioni epatiche e in un gruppo di lavoratori, che non avevano alterazioni epatiche, così, insomma, ricordando che le alterazioni degli enzimi epatici non sono sempre capaci di riconoscere questi disturbi, veniva però qui trovata anche in una quota, non particolarmente alta ma significativa, di individui che erano stati sottoposti a biopsia epatica nel corso di altre affezioni e quindi per ragioni diverse dall'esposizione professionale. Questo io lo aggiungo nel mio commento perché voglio un po' togliere quel sapore un po' di drammaticità, che qui è stato dato al dato istologico della iperplasia focale del fegato, cioè in molte istanze è una condizione benigna reversibile, in alcune istanze, che noi sappiamo essere stata ben documentate negli esperimenti di cancerogenesi nell'animale, nel roditore, può procedere verso l'epatocarcinoma. Nel setting degli operai esposti a vinil cloruro monomero io non ritrovo una documentazione di questa catena, che procede all'iperplasia, all'epatocarcinoma.

Avvocato Boscolo Rizzo: Lei adesso stava parlando del lavoro di Tamburro in epatologi o di quello che abbiamo prodotto noi?

COLOMBO - Avvocato, questo di epatologi dell'84 è un lavoro, quello su cui c'eravamo soffermati a discutere insieme con il professor Lotti non è un lavoro, se mi permette, (Seminars In Liver Disease) è una collana di aggiornamenti in varie topics del fegato molto quotata, dove gli autori in genere ricostruiscono la storia naturale, lo stato dell'arte, le conoscenze, io ad esempio ho notato che nel piccolo paragrafo firmato dal dottor Tamburro sul vinil cloruro e le alterazioni enzimatiche c'è un discorso, come lei vede, molto discorsivo, senza riferimenti bibliografici di ritorno, né ci sono disegni sperimentali, cioè non è il lavoro clinico sperimentale, è una revue, una revisione critica, invece il lavoro che adesso le cito è Carlo Tamburro, Lazslo Mark, Hans Popper, epatologi '84, volume 4, numero 3, pagina 413 e a seguire.

Avvocato Boscolo Rizzo: E` dello stesso anno ed è proprio questo il lavoro che fa riferimento alla iperplasia focale (enchimista) e lei dice: "Io vorrei sdrammatizzare", i soggetti esaminati erano 48 di cui 35 biopsie proprio a causa della abnormalità degli screening dei test di funzionalità epatica, cioè su 48, 38 hanno subìto la biopsia proprio per alterazioni, e c'è scritto qua, credo che stiamo leggendo lo stesso articolo.

COLOSIO - Non ho detto nulla, infatti.

Avvocato Boscolo Rizzo: Ed è proprio in questi casi che è stata rilevata questa fase, che mi pare coincide esattamente con lo schema invece pubblicato in quell'altro, non so come chiamarlo, articolo, lavoro, sempre dello stesso anno, di Tamburro, quindi quello schema ripete schematicamente i risultati invece delle biopsie, che invece sono state effettuati su questi 48 lavoratori esposti a cloruro di venile.

COLOSIO - Avvocato mi permetta, un lavoro va un po' letto nel suo insieme, e quando si scrive un lavoro scientifico, clinico, come ha fatto il dottor Tamburro, c'è una premessa e la premessa è perché io faccio questo lavoro? Per carità, non glielo mai chiesto, però se lei legge il lavoro dice nell'introduzione che l'iperplasia focale degli epatociti e l'iperplasia focale mista, cioè quell'iperplasia sia dell'epatocita e della cellula sinusoidale sono alterazione istologiche precoci, non lo dice, lo aggiungiamo noi, all'esposizione al CVM. La frase successiva dice: "per determinare l'applicabilità ai fini di uno screening dei lavoratori esposti biopsie epatiche in 78 individui sono state studiate in duplicato, cioè lette da due patologi, in modo cieco per determinare se queste lesioni erano associate all'esposizione di vinil cloruro e se avvenivano anche in popolazioni, cioè in individui, che non erano esposti a vinil cloruro e non avevano malattie epatica. Allora lo scopo di questo lavoro è prendere del materiale, che è stato in qualche modo raccolto e poi esaminarlo con la finalità di correlare. Io capisco che a lei sembra simile, identico a quanto mi ha appena detto, però nel nostro lavoro c'è una profonda differenza. Se io voglio studiare il peso specifico di un test, di una correlazione, disegno uno studio prospettico e scrivo già che cosa voglio fare. Poi ad un certo punto mi fermo e faccio la biopsia, poi ad un certo più valuto. Invece qui dalla lettura del testo del dottor Tamburro si evince, secondo me, in modo chiaro che lui ha raccolto del materiale disponibile, che sarà stato fatto ovviamente, come dice lei, con una chiara indicazione clinica. Lo mette insieme e cerca di ottenere delle informazioni da dare a noi della comunità medica. Quindi il disegno di questo studio, Avvocato, non è tale da poter dare un vero peso di sensibilità e specificità a questi dati istologici. Però, per carità, non sto disminuendo l'osservazione, la sto soltanto inserendo nel suo corretto contesto. Questo non è uno studio prospettico di coorti a seguire per dirci il valore, è una corretta osservazione da cui emerge un dato, a mio parere, importantissimo, per esempio che l'iperplasia focale epatocitaria era presente nel 13% di persone del gruppo di confronto che non erano esposte a vinil cloruro. Quindi è una alterazione istologica, che l'epatologo incontra in una serie di situazioni clinicamente importanti o clinicamente meno importanti. Solo per questo mi sono permesso di usare il termine sdrammatizzare, io non volevo giocare sui termini, volevo dire che conosco benissimo il significato dell'iperplasia focale. Se lei me la mette nel giusto contesto ha un preciso significato, se lei me lo mette in un contesto più largo, di vasta accezione, guardi che ho un'alterazione istologica, che per esempio io incontro nel 40% delle epatiti croniche virali non necessariamente destinate tutte ad una evoluzione severa. Quindi in questo senso mi sento un po' autorizzato a dirle anche in questo lavoro, Avvocato, è presente da parte degli autori un piccolo caveat. Per carità, nessuno vuole dire che non esiste questa figura istologica, l'abbiamo trovata anche in chi non è esposto e poi non riusciamo nei 5 - 7 anni successivi di osservazione a collegarla all'epatocarcinoma. Prendo atto che 5 - 7 anni possano essere anche un tempo non ragionevolmente sufficentemente lungo. Però se lei accetta il mio modo di ragionare, e cioè un modo scientificamente critico, la letteratura nell'umano non mi dà il legame iperplasia focale epatocellulare - displasia epatocarcinoma, che invece gli scienziati nell'ambito sperimentale hanno prodotto, però di nuovo nei caveat, che le ho detto, sulla ipersensibilità del modello del roditore.

Avvocato Boscolo Rizzo: Abbiamo comunque fatto un passetto più avanti nel senso che almeno in questi casi è stato possibile rilevare una iperplasia focale, che non è soltanto una ipotesi, un modello sperimentale.

COLOMBO - Le chiedo scusa, questa mattina mi sono spiegato molto male, io ho già ammesso questa mattina che l'iperplasia epatocellulare focale nell'uomo è stata documentata come un segnale di esposizione a dosi di vinil cloruro. Quello che, a mio giudizio, la letteratura non ci dava era il passo successivo, di collegarla all'epatocarcinoma, che nell'animale c'è, studi del dottor Martoni. Questo mi pare, dottor Casson, stamattina di averlo già detto.

DOMANDA - Una domanda sul movimento delle transaminasi, in particolare l'aumento della transaminasi. Se le risultano movimenti di transaminasi a soglie di esposizione di 20 PPM o inferiori ai 20 PPM o a quali soglie.

COLOMBO - Io di nuovo rischio nuovamente di voler fare la persona difficile, io ho guardato questi lavori, nei quali vi è stato un tentativo di correlare la posizione professionale di un individuo, quindi la sua ipotetica esposizione, e il fatto che sono alterati gli enzimi. Però io torno a ripetere, non c'è in letteratura una convincente dimostrazione che l'esposizione per sé determina un aumento delle transaminasi. Vorrei anche...

DOMANDA - Ma glielo chiedo semplicemente per un motivo, senza riaprire capitoli più ampi, perché c'è uno studio, che lei sicuramente conosce, di Ho e Phoon sull'Occupational Medicine del '91, che esamina dei lavoratori, siccome alterazioni persistenti in uno o più test di funzionalità epatica e vengono descritti aumenti delle transaminasi per esposizioni fino ad un massimo di 20 PPM con una media geometrica di 6 PPM. La cosa più importante, questo può riguardare la mia domanda, il fatto che dopo l'allontanamento c'era una regressione. Questi dati sono dati su lavoratori, sono dati che sono stati riportati in questo studio recente anche.

COLOMBO - Questo studio l'ho visto, però se mi permette preferisco rileggerlo perché la sua domanda ritengo sia importantissima.

DOMANDA - Allora vado un attimo al...

Presidente: A questo può rispondere domani, tanto ci rivediamo domani.

DOMANDA - Un'altra domanda credo abbastanza rapida, se le risulti l'esistenza di disturbi immunologici a seguito di esposizione a tossici industriali e in particolare CVM?

COLOMBO - Vorrei sapere esattamente cosa intende per alterazioni immunologiche, perché lei capisce va da un piccolo aumento delle immunoglobuline GG ad una malattia come il lupus. In quale spettro me la colloca la lesione immunitaria, cioè l'alterazione immunitaria?

DOMANDA - Glielo chiedevo come dato, innanzitutto se le risulta nel vario spettro, che lei ha indicato, un disturbo, una modifica di questo tipo come azione immunodepressiva dell'uomo da parte del CVM. Se poi mi indica lei lo spettro, tanto meglio.

COLOMBO - Io ho intercettato in letteratura alcune segnalazioni che consideravano un'ipotesi di lavoro immunomediata per danni da vinil cloruro. Ripeto, sono ipotesi che sono state fatte anche per altre sostanze. Questa mattina abbiamo sentito l'avvocato alludere al paracetamolo ed anche per questo si è ritenuto un'ipotesi immunopatogenetica e allo stesso etanolo. Per quanto riguarda la capacità di immunodeprimere io personalmente non vedo in letteratura lavori convincenti, perché la immunodepressione è una condizione clinica severa, così come la conosco io, e la immunodepressione è una condizione che deve favorire la comparsa di infezioni opportunistiche o di neoplasie rare, faccio l'esempio del sarcoma di Kaposi in corso di HIV e francamente, nella letteratura clinica, da me consultata, questa evidenza non è emersa.

DOMANDA - Io facevo riferimento agli atti del 50esimo congresso nazionale della Società Italiana Medicina del Lavoro e Igiene Industriale, del 1987, che fa riferimento a questi meccanismi immunitari. Se vuole le posso precisare i dati, che mi sono stati segnalati, nel senso che appunto il CVM a quest'azione immunodepressiva specificamente induce una riduzione dei linfociti T con un aumento dei linfociti B, diminuisce l'immunità mediata dalle cellule, viene mancare il ruolo di stimolo e coordinamento che i linfociti T hanno sui B e sulle cellule macrofogiche. Scattano inoltre meccanismi di autoimmunità. Questo è il riferimento.

COLOMBO - Innanzitutto io prendo nota e voglio leggere questa comunicazione al congresso. Vorrei però far presente che quando per una sostanza, che è così nel mirino della società civile e della comunità scientifica come il CVM, si dovesse documentare una così importante interferenza con lo stato di salute come quella della capacità di causare una immunodepressione, io credo che segnalazioni del genere, nei 12 anni che ci separano da quando sono state presentate, sarebbero dovute affiorare al nostro orecchio attraverso i canali formali, cioè che sono quelle delle riviste scientifiche di maggior peso, che poi avrebbero dovuto, io credo almeno, dar luogo ad un fiorir di ricerca perché si sarebbe potuto documentare e con tutto un nuovo scenario, anche per interpretare quello che eventualmente poi poteva essere attribuito al vinil cloruro a livello di malattie maligne. Per carità, io desidero leggere questa comunicazione, che è ad un congresso italiano dell'87, però dall'87 all'99 sarebbero dovute fiorire una serie di presentazioni scientifiche di alto livello, ma non escludo che sia la mia ignoranza a impedirmi di risponderle meglio, desidero leggere questa comunicazione, dottor Casson.

DOMANDA - Una domanda all'interno di questa comunicazione, però credo possa essere formulata lo stesso, riguarda il virus dell'epatite C, cioè solo il virus dell'epatite C comporta una produzione di crioglobuline da parte dei linfociti?

COLOMBO - La sua domanda è molto difficile, però le crioglobuline vengono classicamente divise in tre categorie, a seconda della loro composizione fisica e più o meno vagamente in rapporto con la loro origine o patogenesi. Diciamo che la crioglobulinemia di tipo secondo e terzo oggi è per lo più associata a infezione cronica da virus C, quindi se vogliamo fare un discorso di qualità la risposta alla sua domanda è no. Esistono delle crioglobuline, che sono prodotte da processi neoplastici di linfoproliferazione, quindi cloni di linfociti, che proliferando, determinano queste patologie. In termini però quantitativi, cioè di quante decine e centinaia di migliaia di casi di crioglobuline si osservano in Italia la risposta è verosimilmente sì. La stragrande maggioranza dei casi di crioglobuline, che noi veniamo a diagnosticare in Italia, sono in realtà associate ad infezione cronica con il virus dell'epatite C, che comunque non è l'unico agente causale delle crioglobuline.

DOMANDA - L'ultima questione riguarda la steatosi. Sono state indicate nel corso delle vostre audizioni precedenti tutte le cause extralavorative di steatosi, ma non è stato mai indicato alcuno dei fattori professionali, che invece a questo punto sembra anche a me numerosissimi e sono diverse sostanze chimiche. C'è un motivo oppure è una affermazione mia che non corrisponde a verità questa?

COLOMBO - No, la sua affermazione è corretta, soltanto che la capacità nostra di misurare le potenziali causi di steatosi è debole. Chiaramente nella maggioranza dei casi, che io ho avuto modo di peritare qui in aula, avevano spontaneamente dichiarato un consumo abnorme o sostenuto di bevande alcooliche e noi sappiamo che l'abuso di sostanze alcooliche è la causa più diffusa di steatosi epatica. Quando lei riconosce al fattore di rischio, scientificamente riconosciuto ben documentato, viene chiaramente spontanea attribuire a quello la presenza di steatosi. Ma è corretto dire che, per esempio, il sovrappeso corporeo non è stato misurato in tutti e che la potenziale esposizione ad altre sostanze o farmaci capaci di causare steatosi non è stata misurata in tutti. Infatti molti degli individui, che sono stati oggetto dell'indagine Fulc e successivamente della nostra perizia, non hanno avuto ragione di ricovero o di attenzione particolare da parte di un internista, di un medico, che abbia potuto scrutinare adeguatamente la loro storia clinica e l'anamnesi.

DOMANDA - Comunque esistono diverse sostanze chimiche, che possono causare steatosi, come il dicloroetilene, diossine e mercurio, tetracloruro di carbonio, tetracloretano, tutte sostanze che erano trattate anche nei reparti oggetto di indagine.

COLOMBO - Non c'è dubbio, esistono molti fattori di steatosi extracostituzionali e lei ne ha citati diversi.

AVVOCATO SCHIESARO

DOMANDA - Vorrei cominciare ad esaminare con lei il contenuto della sua deposizione, trattando in primo luogo degli aspetti di metodo, visto che lei ha dedicato una parte importante della sua esposizione proprio a questo tema. Lei ha esordito dicendo che è sua intenzione venire in questo processo per fornire un contributo, che sia diretto a chiarire dei concetti, che per noi medici sono elementari, forse per i giuristi non lo sono. Pagina 11 del verbale di novembre. E poi, sempre sullo stesso tema, ha messo in luce quanto sinora in questo processo non è stato fatto, fornendo quella che era, a suo avviso, la definizione della diagnosi clinica, cioè la valorizzazione di questo insieme di operazioni varie, che inducono ad una complessa sintesi di elementi valutati criticamente, che è appunto la diagnosi clinica. E ha poi definito, come contributo di chiarimento questa diagnosi clinica, ricorrendo alle due immagini: da un lato l'arte di distinguere una malattia e l'altra parte la determinazione della natura di una malattia. La prima osservazione, che mi viene e mi è venuta poi anche sentendo molti dei discorsi che abbiamo fatto fino adesso, è che da questo sforzo di chiarimento mi sembra stia completamente fuori quello che è il presupposto della diagnosi clinica. Cioè qual è la sua nozione di malattia? Perché è inutile che ci perdiamo in discussioni su che cosa è importante fare per capire quale è la malattia di cui è affetto il paziente se non partiamo da un chiarimento a monte, qual è la nozione di malattia che lei ha. Perché questo dato lei probabilmente l'ha dato per scontato, ma scontato non è affatto, e tanti passaggi, e poi li andremo a verificare concretamente, mi sembra che dimostrino che lei ha una certa nozione di malattia, sulla quale io volevo portare chiarezza, che mi sembra il punto di partenza per tutto il ragionamento, che volevo fare.

LOTTI - La ringrazio per questa domanda perché mi permette di precisare il mio pensiero. Nella parte introduttiva, quando ho dato una definizione di malattia e l'ho indicata l'arte di distinguere una malattia all'altra, ho anche aggiunto che mi servivo di categorie di riferimento. Avevo parlato delle categorie nosologiche delle malattie. Quindi in quella precisa discussione, e lì non ne esplicitavo qual è il mio parere circa la definizione di malattia, lì mi riferivo, ed ho mostrato una diapositiva che era l'indice di un libro di medicina interna, Ken Harrison, proprio per dire che questa categorizzazione delle malattie, ce ne sono di vari tipi, che io usavo quella che si usa in clinica che è il tentativo di onnicomprensione di tutte le malattie. Questo per quanto riguarda la prima fase. Però quando sono venuto a discutere il concetto di malattia come espresso dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, lei ricorderà che allora lì ho fatto delle considerazioni diverse. Io credo, e mi sono portato questo libro che potremmo sfogliare e citare alcune parti, il concetto di malattia non è un concetto stabile. Cioè l'idea, la definizione di malattia è un qualche cosa, che è evoluto nel corso degli anni e che sta evolvendo anche adesso, alla luce delle nuove scoperte, alla luce delle nuove tecniche, alla luce della una nuova evidenza scientifica e di un nuovo rapporto tra medico, paziente e società. Quindi è un discorso di tipo epistemologico, che non sono preparato a fare, ma che domani potrei dirle in modo più accurato. Ma nella mia definizione la usavo semplicemente per indicare un problema di metodo. Il metodo è quello di distinguere da una malattia dall'altra all'interno di categorie nesologiche. Dopo, ripeto, quando ho criticato la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità dicendo che è uno slogan, allora lì rientra nella mia visione epistemologica di cos'è una malattia, che se vuole possiamo discutere.

DOMANDA - A me interessava all'interno di categorie. Quindi una sorta di numero chiuso delle malattie?

LOTTI - No, è un numero apertissimo intendiamoci. Infatti ho anche detto che molte volte abbiamo delle difficoltà a collocare un quadro clinico, un individuo, ho insistito sull'individuo, a collocarlo in una categoria nosologica conosciuta. L'ho sottolineata questa difficoltà.

DOMANDA - Quando parla di categoria nosologiche il quadro è chiuso, poi mi dice che la difficoltà è quella di collocare il singolo caso all'interno di una..

LOTTI - Le faccio una esempio: l'AIDS è una malattia, che noi non conoscevamo, quindi se lei va a guardare prima dell'anni '80, quindi se va a guardare le categorie nosologiche nel '70 non c'era l'AIDS, adesso c'è, quindi non è chiuso, è in evoluzione, in base alle conoscenze...

DOMANDA - Allora possiamo dire predefinito?

LOTTI - Avrebbe, l'ho detto anche, l'aspirazione di essere onnicomprensivo, ma ho detto anche che è una aspirazione perché molte volte abbiamo difficoltà a categorizzare queste malattie e molte volte ne creiamo di nuove.

DOMANDA - Allora, io cambio la domanda e la prendo da un'altra parte. Lei si trova davanti ad un caso di un paziente che viene da lei e le dice: "Guardi, mi hanno preso per il collo, mi hanno stretto perché mi hanno aggredito e adesso ho avuto per qualche istante la difficoltà di respirare". Lei lo guarda, non vede i segni di lesioni sul collo, non vede segni di ecchimosi, non vede nessuna traccia visibile di un qualcosa, che abbia compromesso le caratteristiche degli organi esterni o interni dell'individuo e si trova solo di fronte a questo deficit funzionale, deficit respiratorio per qualche minuto.

LOTTI - Ma lo vedo io o me lo dice lui.

DOMANDA - Le riferisce il paziente: "Mi hanno stretto al collo, ho avuto per qualche minuto un deficit cardiaco. Allora di fronte a questa situazione, posto che lei esclude la presenza di segni di lesioni anatomiche, considera questo un caso di malattia o no?

LOTTI - Allora, innanzitutto la correlazione tra una malattia e una lesione anatomica non è sempre presente. Esistono delle malattie mortali in assenza di qualsiasi lesioni anatomica. In caso, nella tossicologia per esempio ne abbiamo moltissimi esempi. Certi pesticidi per esempio uccidono senza causare nessuna lesione morfologica. Le malattie intanto le distinguiamo quelle che storicamente si correlano alla definizione morfologica che fanno parte alla rivoluzione medica moderna che è iniziata proprio a Padova, dove dalla tradizione galenica si è passati alla tradizione di correlazione morfologia e sintomi, questa è una parte di malattie. Altre malattie sono invece non correlate ad alterazioni morfologiche. Questo episodio che lei mi descrive non è una malattia. Questo è un inizio di soffocamento, che è contingente alla presenza delle mani sul collo di questo individuo. Tolte le mani...

DOMANDA - Benissimo, allora qui abbiamo già chiarito una cosa. Che secondo lei non è malattia quello che per Cassazione, sentenza del gennaio 1999, è primo punto ed è importante capirci perché altrimenti qui noi, voi e il Tribunale rischiamo di parlare lingue diverse.

LOTTI - Io non le so le sentenze della Cassazione.

DOMANDA - Io non so la medicina, qui abbiamo un problema di cercare di mettere in comune alcune cose per arrivare a certi risultati. Allora il punto di partenza è una nozione giuridica di malattia, che parte da certi requisiti, attraversa alcuni continenti l'elaborazione supponenziale, l'elaborazione medico-legale e qui mi sarebbe piaciuto sentire nelle vostre schede qualcosa delle schede non ne ho avuto traccia. Ma diciamo che arriva poi a una definizione finale. Quella cioè di a qualsiasi alterazione anatomico-funzionale dell'organismo ancorché localizzata. Questa è la generica definizione di malattia, che è contenuta nella relazione al codice penale. E che è stata utilizzata dalla Cassazione con le sentenze costanti dal '69, 263, ad oggi, che hanno portato a ribadire una serie di casi, che la Cassazione ha ritenuto che queste ipotesi fossero ipotesi di malattia. Allora io comincio a cambiare la prospettiva perché di fronte alla sua affermazione che l'epatomegalia da induzione enzimatica non esiste come malattia, affermazione ripetuta a chiare lettere a pagina 32-34, come esempio di lacuna della prospettazione accusatoria. Allora io le dico, se cambiamo i termini di riferimento e ci riferiamo a quella, che è una alterazione anatomico, semplice alterazione anatomico-funzionale probabilmente in questo caso riusciamo a trovare gli estremi della malattia perché mi confermi, di dica se sbaglio, di fronte alla epatomegalia come lei l'ha definita, prodotta da induzione enzimatica siamo di fronte ad uno stimolo chimico, che determina una risposta degli epatociti, che aumentano la sintesi di proteine, le quali a loro volta hanno attività enzimatica e rompono altre proteine. per accumulare l'abbondanza di proteine - io leggo sempre la sua deposizione sul punto - il fegato si allarga con conseguente aumento delle GGT. Tutto ciò è o non è alterazione anatomico funzionale?

LOTTI - Allora guardi...

DOMANDA - Mi dica sì o no e poi vediamo perché.

LOTTI - Io le voglio rispondere in modo adeguato, abbia pazienza. io mi sono portato questo libretto, visto che adesso andiamo sul concetto di malattia, che è il libro edito dal più grande storico della medicina, che esista, il dottor Kermek, che è uno studioso polacco, e vi vorrei leggere cosa dice a questo proposito: "dopo la rivoluzione del 848 il medico (Karl Theodor Grobek), padre della psichiatria (Gheorg Grobek) pubblicò una monografia sulla malattia democratica, nuova specie di follia. Ed ai giudici della corte di Cassazione italiana, e non ai medici, che è stata posta la questione di sapere, se la sindrome premestruale è una malattia, che giustifica le prestazioni della Previdenza Sociale. Sono stati i giudici a decidere in senso favorevole peraltro, perché bisognava pur interpretare la legge e chiarire una situazione legale concreta. Bisogna per forza dedurne che la suddivisione di una realtà socio-biologica complessa in entità nosologiche è una costruzione giuridica? A tale proposito ricordiamo che l'ultima classificazione americana delle malattie psichiatriche propone in prova, in attesa di una conferma ulteriore da parte del consesso dei medici, la definizione di disturbi quale la disforia premestruale e la privazione della caffeina in persone assuefatte. Le malattie esistono in quanto specie nosologiche solo nel quadro di un sistema interpretativo della realtà patologica. Le entità nosologiche sono concetti dai contorni arbitrari, che non derivano immediatamente in quanto tali dalla nostra esperienza vissuta e vagano nello spazio, diversità culturali e nel tempo, diversità storiche. Le malattie, e questo è il concetto che mi preme sottolineare, sono dei modelli esplicativi della realtà e non suoi elementi costitutivi. La suddivisione dell'insieme dei fenomeni patologici in entità nosologiche, il modello medico della malattia, quello che ho cercato di descrivere, presuppone una scelta filosofica. I fattori culturali intervengono necessariamente in questo processo intellettuale. Tuttavia la concettualizzazione delle malattie può essere uno strumento valido, un'arma efficace nella lotta per il miglioramento della vita degli individui solo nella misura in cui riflette ed organizza in modo logico ed efficace la realtà fisica e biologica. Io credo di averle risposto.

DOMANDA - Per me no, perché non mi ha detto se sì o no?

LOTTI - Le ho detto di no, l'ho detto nella mia deposizione l'altra volta, glielo ripeto. L'induzione enzimatica non è una malattia.

DOMANDA - Io le ho chiesto un'altra cosa, se è una alterazione funzionale, lei mi dice di no.

LOTTI - Dico di sì, ho detto che non è una malattia.

DOMANDA - Secondo aspetto problematico: lei conferma di non aver visitato neanche una delle persone, che sono indicate come parti offese in questo procedimento?

LOTTI - Lei mi fa una domanda difficile, non glielo so dire perché che io ricordi no. Però lavorando a Padova e vedendo gli operai del cloruro di vinile è altamente possibile che ne abbia visitato alcuni. In questo momento non ricordo.

DOMANDA - In questo contesto intendevo, nel contesto, cioè per dare le risposte che avete...?

LOTTI - No, no.

DOMANDA - Allora, partiamo da qui. Ci sono pagine di sue dichiarazioni dirette a mettere appunto in rilievo il valore della diagnosi clinica e della diagnosi differenziale, una rivendicazione forte dell'anamnesi come atto medico. Ha messo in conseguenza di ciò in risalto un disagio, che discende dalla insufficienza delle informazioni disponibili e addirittura ha detto che questo disagio le ha posto degli interrogativi di carattere etico, pagina 29 del verbale..

LOTTI - Confermo, confermo, è esattamente quello che lei dice.

DOMANDA - Ci sono una serie di domande.. "ho fatto il mio dovere, sto facendo il mio dovere, sto formulando una diagnosi secondo i criteri dettati dal mio dovere di medico perché tento di fare una diagnosi senza gli elementi essenziali, e via dicendo". Quindi un problema addirittura etico, è l'unico che l'ha posto qui dentro. Ad un certo punto ci dice che questo problema viene superato, in nome di una esigenza di considerazioni di opportunità, "siamo nel processo, dobbiamo fare un qualcosa, che non ha nulla a che vedere direttamente con le mie funzioni di medico, queste sono le regole del gioco, giochiamo a queste regole". E comunque ribadisce, pur giocando con queste regole, il suo forte imbarazzo derivante da questo conflitto con l'etica professionale. "E concludo dicendo: tenterò di fare diagnosi con disagio molto profondo, che deriva dalla percezione che ho di eludere un aspetto fondamentale della mia etica professionale". Allora, la domanda è: premesso che non riesco a capire sinceramente come sia possibile svolgere un compito così delicato davanti ad un Tribunale da una persona che afferma di farlo in violazione di quelli, che sono doveri etici della propria professione. Quale tipo di credibilità può avere il messaggio con questa riserva così fortemente sottolineata. Ma comunque se queste sono le premesse, io vorrei capire se quelle che poi alla fine ha fatto insieme con i suoi colleghi, che cosa sono? Sono dissertazioni accademiche per contrapporsi alle dissertazioni accademiche dei consulenti del Pubblico Ministero o sono diagnosi? O sono diagnosi differenziali? Cioè adesso lei dà un messaggio al Tribunale, voi date un messaggio al Tribunale e lei lo dà dando questa fortissima riserva. Allora io vorrei capire qual è il significato del messaggio che dà. Che cos'è che fa, che cosa dà al Tribunale, come cerca di convincere il Tribunale, dicendo: "Guarda, le mie diagnosi sono migliori delle altre perché sono diagnosi oppure non sono diagnosi né le une né l'altre e facciamo solo dissertazioni accademiche, perché anche questo è un messaggio?

Avvocato Accinni: Prima che risponda, vorrei porre al Presidente una valutazione di ammissibilità della domanda così come è stata formulata.

Presidente: L'opposizione in che termini si pone, cioè è chiaro che c'è una sollecitazione, se vogliamo, che è indubbiamente polemica, ma, voglio dire, prende spunto da affermazioni, che sono state fatte dal consulente. Sinceramente nell'ambito di un controesame anche la sollecitazione o la provocazione polemica mi pare che siano perfettamente ammissibili.

LOTTI - Io confermo quello che ho detto al cento per cento. Io ho avuto questo disagio, sono stato al gioco che mi viene richiesto e ho concluso con non delle diagnosi, non ho mai detto che sono diagnosi le mie. Io ho semplicemente cercato di mostrare al Tribunale, sulla base degli elementi a disposizione, che tipi di ragionamenti sono possibili, fine. Io non ho fatto delle diagnosi e confermo che non le ho fatte e la giustificazione è che non avevo gli elementi sufficienti per farlo e questa mancanza di elementi giustifica il mio disagio etico.

DOMANDA - Va bene, allora, restando alla mancanza di elementi immagino che proprio per questa ragione il suo lavoro sia stato svolto al pari dei suoi colleghi nel tentativo di raccogliere, dalle carte, dagli elementi, il maggior numero di informazioni possibile per formulare una valutazione, è così?

LOTTI - Io non credo in nessun caso, non avendo visto i pazienti, di essere stato in grado di fare una diagnosi. Io ho raccolto degli elementi per mostrare al Tribunale come si ragiona dal punto di vista clinico. Questo io ho fatto, null'altro, e abbiamo fatto tutti così.

DOMANDA - Però c'è stata una ricerca di elementi, cioè se lei parte da un rilievo di accusa nei confronti dei consulenti del Pubblico Ministero, che forniscono elementi scarsi contrappone a questa delle altre valutazioni, che sono fondate in parte su gli stessi elementi, e possibilmente anche su elementi diversi se ci sono, o no?

LOTTI - Non sono nella testa dei consulenti del Pubblico Ministero, non so cosa abbiano valutato loro. Quello che io ho criticato è il metodo che è stato usato dai consulenti del Pubblico Ministero, che va sotto il nome di correlabilità astratta. E ho criticato la totale assenza di un tentativo di considerare altri elementi che vanno considerati per fare una diagnosi, cioè la distinzione di una malattia da un'altra. Questo abbiamo fatto.

DOMANDA - Preso atto di questo, io osservo che nei casi da lei trattati, nei singoli casi da lei trattati ce ne sono quattro che mi hanno interessato in particolare e che adesso esaminerò distintamente. Perché tutti hanno una caratteristica, che mi accingo ad esporle. Il primo è Carraro Giannino, che lei ha trattato all'udienza del 9 aprile 1999. A pagina 113 del verbale lei afferma: si tratta di un signore al quale viene attribuita una pneumoconiosi da polimero di vinil cloruro, al quale probabilmente non è mai stato esposto, mentre invece è stato esposto a lungo con situazioni relativamente elevative di cloruro di vinile monomero. La pagina successiva, invece questa probabile non esposizione a polvere di polimero di vinil cloruro diventa certezza. Infatti afferma: "data l'assenza dell'esposizione a polveri di PVC". Intanto, bisogna che ci capiamo, se è più corretta la valutazione, che non sa se questo signore fosse o non fosse esposto a polveri o se invece ritiene che questo signore non sia mai stato effettivamente esposto a polveri, è un primo punto, che bisogna chiarire. Perché tutte e due le cose non possono stare insieme.

LOTTI - Io le risponderò a questo dopo aver visto la scheda, perché io non posso ricordare tutti e 600 casi così. Vedo la scheda, vedo quello che abbiamo detto e poi rispondo.

DOMANDA - 113 e 114 del verbale. 9 aprile '99.

LOTTI - Guardi, io provo a darle una risposta, lei però mi deve concedere la possibilità di ritornare su questo, una volta che lo guardo con più attenzione, perché io sinceramente non posso ricordarmi tutti i singoli casi, che ho discusso senza un adeguato ripasso. Allora si è detto che è stato probabilmente non è stato esposto o se non è stato non esposto probabilmente indicavo la stessa cosa, cioè l'anamnesi, che vedo qui, è un'anamnesi che indica che questo soggetto è stato un autoclavista, quindi è stato esposto a cloruro di vinile monomero, ma non mi sembra che questo tipo di esposizione comporti l'esposizione comporti l'esposizione al polimero. Però, ripeto, posso poi rispondere in maniera più esauriente quando avrò visto questa scheda meglio.

DOMANDA - Poi sempre a pagina 113 del verbale dice che modeste alterazioni radiologiche del polmone iniziano a venire segnalate nel '74, allora la domanda è questa: non c'è traccia né nella scheda né nella sua illustrazione di un particolare, che riguarda la storia lavorativa di questo signore, e cioè che questo lavoratore il giorno 3 febbraio 19973 mentre lavorava nel reparto CV6 è stato vittima di un incidente, che ha comportato una intossicazione per inalazione con conseguente malattia diagnosticata guaribile in ben 37 giorni. Allora, intanto questo mi pare che questo è un dato che si ricava dagli elementi, che sono là dentro, il registro infortuni Montedison porta puntualmente..

LOTTI - Ammetto che può essermi sfuggito, l'abbiamo già premesso in quella mole di carte, se non è riportato in questa scheda vuol dire che ci è sfuggito.

DOMANDA - Il dato non c'è, io lo tipo fuori e ve lo contesto e vi chiedo se questa situazione possa avere avuto una qualche influenza sulla patologia, ovviamente conoscendo il tipo di gas, il tipo di lesione riportata e tutto il resto.

LOTTI - Se lei mi dice che c'è questo non ho nessun motivo per contestarlo, se non è riportato qui da noi è certamente una nostra omissione, e ne faccio ammenda. Per quanto riguarda la domanda circa la possibile influenza di una inalazione acuta da cloruro di vinile monomero nell'insorgenza di una pneumoconiosi la mia risposta è no.

DOMANDA - Io non ho detto affatto che si trattasse di cloruro di vinile di monomero.

LOTTI - Allora, non ho capito..

DOMANDA - C'è una intossicazione..

LOTTI - Da cosa?

DOMANDA - Per inalazione..

LOTTI - Di cosa?

DOMANDA - Lo chiedo a voi.

LOTTI - Lo chiede a me?

DOMANDA - Lo chiedo a voi, cioè, voglio dire, io pongo un dato problematico, che ho ricavato dai dati dell'impresa di cui siete consulenti e dico che qui c'è un punto interrogativo, che mi pare doveroso quanto meno in considerazione, se non altro al fine di dimostrare l'assoluta irrilevanza sotto il profilo causale di questo fatto, perché bisogna capire che cosa è successo quel giorno, che cosa ha inalato, che cosa ha comportato quella malattia, che risulta certificata per quella durata e quali conseguenze questa malattia, che non so quale fosse, può avere avuto sull'altro tipo di patologia. Io mi limito a porre una serie di questioni. Mi pare che nell'ottica di quella massimizzazione dell'informazione, di cui lei diceva di rendere, vada esattamente in questo senso.

LOTTI - Io la ringrazio, le dico che ci è sfuggito, quanto a sapere che influenza possa avere avuto questa inalazione di non so che cosa su una malattia, una pneumoconiosi che certamente non è stata causata da questa inalazione acuta perché le pneumoconiosi vengono in altre circostanze di esposizione, io non sono in grado di rispondere assolutamente. Ripeto, se adesso lei mi dice questo e se lei mi dice anche, e io cercherò di trovare tramite l'azienda, che cosa è successo in questo soggetto, che sostanza ha inalato e tutto il resto..

Presidente: Mi pare che in assenza - e non credo che ci possa essere una causa-effetto tra una pneumoconiosi e una qualsivoglia inalazione sia pure di carattere acuto, innanzitutto se questa era la risposta che voleva provocare la sua domanda - poi di conoscenza in ordine alla natura della o gas o liquido o che so io, che in un qualche modo possa essere assorbito dall'organismo, credo che davvero non possa essere data una risposta, ma mi pare che comunque la domanda si poneva con riferimento alla pneumoconiosi. Io le chiedo, Avvocato, lei ha degli elementi suggeriti dai suoi consulenti per poter proporre un rapporto di causa-effetto tra una inalazione e una pneumoconiosi?

DOMANDA - No, era una domanda di merito. Io sono partito dalla premessa in cui ho chiesto, ho visto che c'era...

Presidente: Allora, io capisco che vi è stata una omissione e che poteva essere considerata, però la considerazione di questa omissione, adesso non è che io voglia fare..., era tanto per cercare di uscire da questo impasse, non voglio prendere le parti di nessuno o robe di questo genere, ma può darsi che, se il discorso era tutto fondato sulla pneumoconiosi, l'omissione relativa alla inalazione poteva essere anche stata giustificata dal fatto che appunto non veniva individuato questo nesso tra l'inalazione e la pneumoconiosi...

DOMANDA - Se me l'avessero detto..

Presidente: Se vi fosse stata invece una alterazione per esempio perché vi era stata una inalazione di CVM, faccia conto, una fuga di gas, una fuga di CVM e delle alterazioni enzimatiche etc. allora capisco che l'omissione sarebbe stata una omissione molto più rilevante, tanto per intenderci.

DOMANDA - Io non devo anticipare una linea difensiva..

Presidente: Vorrei semplicemente andare avanti un attimo, lei ha fatto questa sottolineatura metodologica ed andiamo avanti adesso.

DOMANDA - Dico che avremo modo, nei tempi consentiti, di occuparci delle fughe di gas e di capire quanto, come, dove e che cosa comportavano. Io intanto volevo segnalare che in almeno 4 casi trattati domenica professor Lotti ci sono stati 4 casi di intossicazione, anzi, per la verità 3 casi di intossicazione per inalazione, 3 episodi, il 3 febbraio '73, il 13 febbraio '73, il 16 maggio '74 e il 19 agosto '75, casi in cui ci sono state intossicazioni del lavoratore per inalazione, che hanno comportato malattie non brevissime, non inferiori ai 30 giorni di guarigione, che sono stati omessi dalla loro valutazione complessiva del caso. Punto primo: la seconda domanda è che io devo fare a loro, perché visto che parliamo di incidenti, se hanno una idea di quale è l'esposizione a cui viene sottoposto il lavoratore in caso di evento accidentale, di fuga di cloruro di vinile. Quali sono i livelli di esposizione? Anche questi sono dati, che abbiamo e che mi parrebbe, in una logica ricostruttiva completa come quella che loro dicono di aver voluto fare, dovrebbero essere stati presi in considerazioni; io li ho, li esporrò al momento giusto, chiedo a loro se ci hanno pensato e che costa hanno concluso a proposito.

LOTTI - Mi scusi, se le rispondo con un'altra domanda. Questi elementi, che lei ci ha fornito adesso, sono presenti nei faldoni processuali o sono roba sua?

DOMANDA - Questi, che ho fornito del registro degli infortuni, sono tutti presenti nei faldoni processuali.

LOTTI - Quindi è nostra colpa..

DOMANDA - Sì.

LOTTI - E queste concentrazioni, che lei espone?

DOMANDA - Il discorso sulle concentrazioni è un discorso più complesso perché in parte sono state oggetto di valutazioni dei vostri consulenti per la parte impiantistica e in parte si possono ricavare da altri documenti esistenti in giro. Presso uffici della Pubblica Amministrazione, in giro, non per strada, presso uffici della Pubblica Amministrazione, presso i quali sono doverosamente depositati in virtù di norme di legge, che impongono al soggetto, che ha dato loro l'incarico di consulenza, di depositarli lì, quindi ne ha la disponibilità lui.

LOTTI - Questi dati non li conosco, se l'ignoranza è colpa, come l'ignoranza della legge, sono colpevole, se invece lei mi dà il tempo di guardarli io li commento.

DOMANDA - Io le indico i casi: Carraro Giannino, Baruzzo Primo, Marcato Benito e Zancanaro Giovanni. Terza questione, il problema dei limiti e la determinazione del rischio, sono tutte questioni di carattere generale poi alla fine. La sua ultima parte dell'esposizione generale è stata caratterizzata da una costante contrapposizione tra la conoscenza scientifica da un lato e l'esigenza della prevenzione dall'altro, tema che è echeggiata anche oggi, quando abbiamo toccato un certo tipo di discorso.

LOTTI - E` la contrapposizione tra la medicina e la valutazione del rischio, non tra la conoscenza scientifica, perché la valutazione del rischio si avvale della conoscenza scientifica, non ho detto questo, tanto per precisare.

DOMANDA - Comunque un dualismo tra rigore scientifico dei clinici e una discrezionalità di quelle che sono le scelte politiche, che riguardano il settore e questa sua idea è molto ben espressa in un suo scritto, che è la relazione al 50imo congresso nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale, si è tenuto a Venezia il 20, 23 ottobre del '93, dal titolo "Concetto di rischio e significato dei limiti - Gli aspetti generali del processo di regolamentazione dell'esposizione a sostanze chimiche". Lei in questo scritto dice: "Ogni scienziato ha spesso sperimentato con amarezza come nel necessario processo di volgarizzazione dei rischi derivanti dall'esposizione a sostanze chimiche i principi scientifici vengono distorti e i dati vanno interpretati". E lei spiega le ragioni di questa necessaria distorsione del lavoro dello scienziato con quella che è appunto la diversità di obiettivi da un lato e quelli della scienza di ricercare la verità e dall'altro quelli della legge di disciplinare e comporre conflitti. E poi conclude: "Non esiste una verità scientifica, che possa fornire la base inequivocabile alla normativa, mentre esiste sempre una soluzione legislativa di compromesso quasi mai compatibile con l'evidenza scientifica". E per dimostrare un esempio di queste incomprensioni, di questa discrasia parla, tra le tante cose, anche del problema dei limiti e ci dice: "Attenzione, ci sono parecchi tipi di limiti, parecchi limiti di diversa natura", accanto agli health based limites, cioè i limiti che sono diretti a tutelare la salute, ci sono i limiti di compatibilità tecnologica, che sarebbero i limiti di CDH, oppure, e questo è il punto che vorrei trattare con lei, i limiti che ci vengono dalla Comunità Economica Europea per l'acqua destinata al consumo umano, che non sarebbero, secondo la sua interpretazione, limiti di sicurezza, bensì semplici limiti di qualità. Allora, prima questione, come si fa a distinguere un limite di qualità da un limite di sicurezza, posto che il presupposto della sicurezza è la qualità della risorsa?

LOTTI - Quelle citazioni, che lei ha fatto di quella relazione che tenni a quel congresso, io credo che più o meno il Tribunale le abbia già sentite da me espresse in altre occasioni. Lei adesso mi fa una domanda specifica circa la differenza che c'è tra un limite health based e un limite di qualità. Lei ha aggiunto l'aggettivo soltanto, o cose di questo genere, io le dico che i limiti di qualità sono molto più stringenti dei limiti health based. Nel caso specifico, che citavo e che credo, adesso potrei andarlo a cercare, devo averlo citato anche in questo Tribunale, dei limiti di qualità nell'acqua potabile, che riguardano i pesticidi, sono limiti estremamente bassi, molto più bassi di quelli health based e ho detto che il procedimento per stabilire questi due limiti è diverso, mentre per gli health based limits c'è un procedimento, che va sotto il nome di valutazione del rischio e vi ho descritto quali sono le premesse, i metodi, le conclusioni, gli assunti e via di questo passo, i limiti di qualità partono da una scelta politica, che poi viene tramutata in una scelta tecnica. E adesso mi spiego. Il limite di qualità, la CEE decise che non vogliamo nell'Unione Europea bere pesticidi, punto. Come questa affermazione di principio la traduciamo in una norma? Stabilisce un limite, che se vado a naso dovrebbe essere 01 microgrammi al litro, stabilisce un limite su che base? Prende tutti i pesticidi, che possono dare un residuo nell'acqua, quando applicati in agricoltura, vede dal punto di vista della chimica analitica qual è quel pesticida, per cui abbiamo un metodo comunemente a disposizione analitico per misurarlo, che ha la minor sensibilità, e quello è stato stabilito il limite di qualità. Quindi, da un lato una dichiarazione di principio, non vogliamo avere i pesticidi nell'acqua, dall'altro, come diamo traduzione a questo principio? Stabiliamo che questo limite viene fatto su questo pesticida dove il metodo analitico per determinarlo è il meno raffinato, sensibile che c'è. Questa è la differenza tra limiti di qualità e limiti basati sulla salute.

DOMANDA - Io avevo capito un'altra cosa, leggendo il suo testo di cui facevo riferimento prima, perché in questo testo lei dice che i valori limiti per gli alimenti e l'acqua si basano sulla determinazione dell'ADI, (Accettable Daily Intake), questa dose viene espressa in milligrammi chilo di peso corporeo e rappresenta la dose di sostanza pesticida, additivo alimentare etc., che se ingerita giornalmente per tutta la vita si ritiene non possa dare effetti sfavorevoli per la salute. Quindi mi par di capire..

LOTTI - Adesso le spiego, l'ADI si può anche applicare ai limiti nell'acqua potabile, la CEE non lo fa, altre situazioni, per esempio l'(Enviroment All Protection Agency), usa il criterio dell'ADI, che è (Accettable Daily Intake) per l'acqua potabile, lo fa anche l'organizzazione mondiale della sanità, qui dipende dalla scelta che c'è a monte, nei residui dei pesticidi degli alimenti si usa quasi sempre, adesso forse mi potrebbe sfuggire qualche situazione contraria, questo health based limits, basato sull'ADI.

DOMANDA - Io sto però... non sono convinto di questa sua opinione, sul fatto cioè che la Comunità Europea trascuri gli aspetti legati alla sicurezza.

LOTTI - No, non dico che trascuri..

DOMANDA - Cioè trascuri nel senso che non fissi i limiti in funzione delle esigenze della sicurezza, perché dico questo? Perché ad esempio le faccio presente che se partiamo da quello che è il contenuto della direttiva 80/778 dell'80, che è la norma base che disciplina la materia delle acque destinate ad un consumo umano a livello comunitario, noi troviamo espressamente che come primo considerato della direttiva viene enunciato il principio, considerato che l'importanza per la salute pubblica delle acque destinate al consumo umano, rende necessaria la fissazione di norme di qualità. Qualità in funzione della salute pubblica, dichiarata nel primo considerato della direttiva.

LOTTI - Posso anche essere d'accordo con quello che lei mi dice, il problema è che quel limite non viene derivato dagli studi tossicologici, tutto qua.

DOMANDA - Quel limite solo per quel parametro, non per tutti?

LOTTI - I pesticidi nell'acqua potabile.

DOMANDA - Allora, ci sono altri parametri per i quali sono sicuramente rispettati quegli standard tossicologici, ad esempio, mi riferisco ai parametri del solfato e magnesio. Lei sa qualcosa del solfato e del magnesio, quali sono i limiti, quali sono..?

LOTTI - Nell'acqua potabile? Non lo so.

DOMANDA - Allora le dico che per il solfato e il magnesio abbiamo dei limiti di concentrazione massima ammissibile, che se sono, se non ricordo male a memoria, 250 e 50 milligrammi litro, vale a dire 300, la somma dà 300 milligrammi litro. Per la somma di solfato e magnesio la letteratura ha riconosciuto la capacità di queste due sostanze messe insieme di provocare effetti lassativi nei soggetti defedati e negli infanti a partire da dosi da 400 milligrammi litro. Allora, l'obiezione che le faccio è questi limiti, che sono limiti di concentrazione massima ammissibile, sono stati concretamente fissati proprio per prevenire quelli che potrebbero essere altrimenti gli effetti sulla salute, in termini di effetti lassativi in questo caso.

LOTTI - Io non nego che i limiti di qualità servono anche a proteggere dalla salute, anzi ne sono convinto, ho semplicemente detto un'altra cosa, come ci si arriva.

DOMANDA - E cioè lei dice che qui non hanno mai preso in considerazione studi tossicologici, per fare i valori di concentrazione massima ammissibile non sono stati presi in considerazione.

LOTTI - Per i pesticidi no.

DOMANDA - Solo per i pesticidi. Altra questione sempre del limite per i cancerogeni. Lei dice che la conclusione secondo cui ci deve essere un limite anche per le sostanze cancerogene è una conclusione, che si fonda sostanzialmente su un ragionamento logico, poiché la specie umana non muore solo di cancro ci deve essere quindi un limite, che discrimina i casi in cui le sostanze, che sono presenti nel mondo, danno cancro dai casi in cui queste sostanze, pure presenti, non lo danno, è questo il suo ragionamento?

LOTTI - No.

DOMANDA - Ce lo può chiarire?

LOTTI - Certo. L'affermazione che io faccio secondo la quale esiste una soglia per le sostanze cancerogene è basata sui fatti, dopodiché abbiamo discusso ampiamente sull'ipotesi per spiegare se questi fatti sono realmente veri o ci sono delle eccezioni e qui potrò anch'io esprimerle il mio parere. Io ho detto che, uno, qualsiasi evento biologico, prodotto da uno stimolo, ha un livello di questo stimolo al di sotto del quale l'evento non avviene, questo è un fatto; ho detto che qualsiasi effetto tossicologico, anche il cancro, anche qualsiasi test di mutagenesi, anche qualsiasi test di cancerogenesi c'è una dose al di sotto della quale non si determina l'effetto ricercato. Questi sono i fatti. Dopodiché noi possiamo argomentare e discutere se questi end point, che noi usiamo, lo sviluppo del cancro, la misurazione di una mutazione, quello che vogliamo, siano sufficientemente sensibili ad escludere la possibilità che questo possa avvenire, ma io farei una distinzione netta tra fatti ed ipotesi, se vuole io discuto le ipotesi e possiamo metterci a discutere, però i fatti sono questi e sono incontestabili. Al di sotto, se io faccio un esperimento e cerco un qualsiasi evento biologico sono certo di trovare una dose dello stimolo, che gli dò, che non è soltanto chimico, al di sotto della quale l'evento che io cerco non si manifesta.

DOMANDA - Però nello scritto lei dice anche che non vi è dubbio che stabilirlo questo limite è difficile e spesso impossibile per le attuali conoscenze, conferma questo?

LOTTI - Confermo.

DOMANDA - Allora se è così, mi deve spiegare come mai invece in questo processo è arrivato a dare delle indicazioni di valore per quello che concerne il limite per l'esposizione a CVM, elaborando Simonato, quindi le informazioni dice, in linea sono scarse, insufficienti, non ce la facciamo a.. quasi impossibile arrivarci.

LOTTI - In generale le informazioni sono tutte insufficienti. Quando io però parlavo delle informazioni insufficienti mi riferivo ai casi clinici e non al discorso, che ho fatto, circa la correlazione dose-risposta nella quale mi sono basato su dei fatti tra i quali, appunto, lo studio di Simonato.

DOMANDA - A pagina 86, parlando dello studio del Simonato. lei dice che arriva a individuare questo valore di 200 parti per milioni perché "ho scritto per un anno, perché sono riuscito a individuare dal lavoro di Simonato una descrizione qualitativa dello stesso caso in un altro lavoro, nel quale si descriveva che esposizione ha avuto questo soggetto e ne deriva che questo soggetto fu esposto il primo anno ad una concentrazione molto elevata e i due anni successivi a concentrazioni quasi irrilevanti. Ho quindi assunto che l'anno sia il periodo minimo necessario, dai dati disponibili, per causare l'angiosarcoma epatico". Allora, vorrei capir meglio quale era questo altro lavoro, che faceva riferimento al caso specifico di Simonato, prima cosa.

LOTTI - Perché Simonato raggruppa varie coorti europee e lo studio di lì appartiene alla coorte inglese.

DOMANDA - In ogni caso (Lee, Smith, Bennet, Williams - Occupationally Relate and Angiosarcoma Believe)?

LOTTI - Credo di sì, ma devo controllare i miei appunti.

Presidente: Ma cos'è, lo studio di Simonato, quello che praticamente riprende in considerazione, è quello del '90?

DOMANDA - No, stiamo parlando dello studio, che è stato utilizzato da lui per integrare Simonato e ricavare il dato di 200 PPM per anno, il cui superamento determinerebbe, a suo giudizio, il cancro ed evidentemente al di sotto della quale non c'è questa possibilità, se capisco bene.

LOTTI - Non credo che sia questo, se lei mi dà il tempo di andare, dopo l'intervallo, magari, glielo dico, perché ho fatto riferimento e ho scritto numero B12 e in questo lavoro non c'è nessun soggetto classificato con la lettera B, quindi forse non è questo o forse ho sbagliato io a scrivere.

DOMANDA - Al limite domani vediamo questa cosa. In ogni caso questo valore di 200 parti per milione non è una soglia di (Noe), perché mi pare di capire che vale solo per il cancro e lascia fuori tutto il resto.

LOTTI - No, la soglia di no effetler è una soglia che si determina sperimentalmente negli animali, il discorso che ho fatto io è un ragionamento sulla base delle esposizioni degli anni in cui sono avvenute e dell'incidenza degli angiosarcomi nell'uomo, quindi sono due discorsi, che non hanno nulla a che fare tra di loro, e ho detto che nell'uomo non c'è evidenza di angiosarcomi né di altre malattie causate dal cloruro di vinile al di sotto di una certa esposizione. Quindi sono due ragionamenti proprio completamente diversi.

DOMANDA - Però, sempre seguendo la traccia di questa sua relazione al congresso, io vedo che il valore limite tossicologico lei lo definisce come il risultato di una correlazione tra il dato di dose-risposta con la determinazione del (Noe) e l'applicazione del fattore di sicurezza. Qui cominciamo a dire che non abbiamo messo un valore di (Noe), cominciamo a dire... mi dice che questo non è valore di Noe..

LOTTI - Non ho parlato di Noe.

DOMANDA - Cominciamo a dire che non c'è un dato relativo al fattore di sicurezza, qui non ha applicato un coefficiente di sicurezza su questo?

LOTTI - No, io fatto la storia dello sviluppo degli angiosarcomi e delle malattie da cloruro di vinile negli esposti a cloruro di vinile, questo è un discorso di esame della letteratura epidemiologica, che non ha nulla a che fare con quelle tecniche di valutazione del rischio, nelle quali ci sono dei passaggi obbligati tra i quali quelli che ha citato lei, la determinazione di un Noe Effetler e l'uso di un fattore di sicurezza. Io mi sono sforzato, non so se è il caso, che io lo ripeta al Tribunale, ma io mi sono sforzato di distinguere tra uno studio di tipo clinico-epidemiologico, chiamiamolo, come quello che ho fatto cercando di estrapolare una dose, che non ha causato effetti, storicamente nell'uomo, e il processo di valutazione del rischio, che è tutta un'altra cosa. Ho detto che le persone coinvolte, le premesse, i metodi, gli obiettivi, sono completamente diversi e ho fatto il punto, credevo in modo ossessivo e noioso, che si trattasse di due cose diverse, e mi scuso perché evidentemente non sono stato chiaro a sufficienza.

DOMANDA - Allora per essere chiari in modo assoluto diciamo che questi valori, che lei riferisce da pagina 86 e seguenti del verbale, sono semplicemente i valori, che lei ha ricavato dai dati di letteratura incrociandoli, per determinare i livelli che determinano dose e risposta, stop?

LOTTI - Sì.

DOMANDA - Non ha fatto alcuna inferenza circa quello che può essere il valore limite tossicologico.

LOTTI - No.

DOMANDA - Questo credo fosse importante dircelo.

Presidente: Facciamo un intervallo di un quarto d'ora.

DOMANDA - Prima di cambiare argomento, l'ultima domanda, che era poi in conseguenza dell'ultima risposta, posto che abbiamo detto che voi non avete mai inteso dare un valore limite tossicologico per l'esposizione a CVM, la domanda più ovvia è quella di capire allora perché in tutte le schede, che voi avete fatto, quando parlate di livello di esposizione ipotizzabile dei lavoratori ponete come 200 un valore limite. Cioè utilizzate questa soglia di 200 come se fosse in qualche modo un valore limite tossicologico?

LOTTI - No, noi l'abbiamo usata, ripeto, a me pareva di essere stato chiaro, noi l'abbiamo usato sulla base dei fatti. I fatti dicono che non c'è evidenza di sviluppo di angiosarcoma e di malattie legate al cloruro di vinile a concentrazioni inferiori a quelle che ho indicato. Questo è quello che abbiamo detto. Fatti, i dati della letteratura sull'uomo.

DOMANDA - Sull'uomo e sull'animale?

LOTTI - No, sull'uomo.

DOMANDA - A pagina 83 lei fa riferimento ad uno studio sul ratto, parla dell'azione dose-effetto, parte nel ratto la dose di 200 parti per milione. E` questo il punto di partenza del suo ragionamento.

LOTTI - Io ho anche analizzato la letteratura riguardante gli animali e ho anche detto che ho portato tutta una serie di elementi sugli animali e ho concluso che le dosi negli animali necessarie per provocare qualsiasi fenomeno, le ho anche elencate. C'era una diapositiva che ha mostrato dove contrastava la (clearance) del cloruro di vinile nell'uomo e la (clearance) di cloruro di vinile nelle specie animali a sostegno della mia estrapolazione che l'animale è più sensibile dell'uomo al cloruro di vinile. Questo io ho detto riguardo agli animali e ho fatto un discorso dose-risposta negli animali. E adesso vado a naso, ma ho detto che l'angiosarcoma nei ratti e nei topi ha una dose in cui non si è manifestato che corrisponde circa alle decine di parti per milione, devo aver detto proprio questo. Quando ho parlato dell'uomo invece non ho fatto commistione con i dati..

DOMANDA - Scusi, per precisione, un range che parte da 10 parti per milione diventa un (platò) a circa 200 parti per milione.

LOTTI - Certo, ho descritto gli studi sugli animali. Quando ho analizzato le schede e i casi singoli ho detto che facevamo riferimento ai dati storici della letteratura sull'uomo, per cui al di sotto di quella dose non c'è evidenza di insorgenza di malattia da cloruro di vinile. Due cose distinte.

DOMANDA - Sì, ovviamente allora specifichiamo che quella non è certo una dose al di sotto della quale risulti documentato che non ci siano effetti tossici?

LOTTI - No, lei non può farmi un'altra cosa, io le ho detto un'altra cosa. Ho detto che al di sotto di quella dose non c'è evidenza di effetti tossici nell'uomo. Poi lei la può rivoltare la domanda che vuole, ma questa è la mia affermazione.

DOMANDA - Dica allora qual è la differenza tra questo concetto di soglia, che lei determina in questo caso e il concetto di valore limite tossicologico, posto che il valore limite tossicologico è proprio la soglia, che viene ritenuta priva di effetti tossici, cioè che, esattamente come in questo caso, non comporta evidenza di effetti tossici?

LOTTI - Io adesso chiedo al Tribunale cosa deve fare perché io questo concetto l'ho già espresso mille volte. Se il Tribunale ritiene io riparto da zero e spiego quali sono le differenze tra le evidenze epidemiologiche sull'uomo e la valutazione del rischio. Mi dica il Tribunale cosa devo fare.

DOMANDA - Abbiamo ben capito le evidenze epidemiologiche e anche la valutazione del rischio, io le ponevo una contestazione specifica, cioè sul fatto che quella dose come l'avevate posta potesse anche assumere a significato di valore limite tossicologico, benché non fosse stata né calcolata né determinata, seguendo le procedure per la determinazione del valore limite tossicologico. Questa era l'obiezione. Lei mi dice che questo dubbio non ci può essere in alcun modo ed io ne prendo atto.

Presidente: Sì. Anche perché io voglio dire che ne ha parlato davvero diffusamente a pagina 84 e seguenti nel processo verbale stenotipico dell'udienza del 9 dicembre del '98, dove c'è la posizione del consulente.

DOMANDA - Allora forse non era chiara la contestazione, la contestazione che io facevo la facevo sempre sulla base di questo documento, che produrrò, che era il testo di quell'articolo nel 1993 che il Professor Lotti ha scritto presentando il 50esimo congresso internazionale, dove a mio giudizio c'erano delle affermazioni, che sono quelle che io ho contestato, che consentivano di mettere in discussione alcuni aspetti della... Poi questa è una mia valutazione, lui dice che c'è perfetta congruità, quindi valuterà il Tribunale.

Presidente: Lei ritiene che ci siano queste divergenze tra l'articolo che cita adesso l'avvocato Schiesaro e quanto lei ha riferito qui di fronte al Tribunale?

LOTTI - Assolutamente no, infatti sarei curioso di sapere dove sono queste contraddizioni.

DOMANDA - Produrrò il documento e poi il Tribunale capirà quale era l'iter logico che abbiamo seguito.

Presidente: Proseguiamo.

DOMANDA - Cambiamo argomento e cominciamo a parlare dei problemi dei meccanismi di induzione del tumore, trattando il tema dei tumori nel sistema nervoso. Per quel che riguarda questo argomento la base di partenza è quell'affermazione che lei ha fatto, anzi più volte, che l'enzima che metabolizza, ha ripetuto anche oggi, il cloruro di vinile è il citocromo P450 2E1. Allora questo enzima è presente nelle cellule del sistema nervoso?

LOTTI - Non credo di aver mai fatto queste affermazioni sul sistema nervoso e la risposta è non lo so.

DOMANDA - Quindi saltiamo il problema del sistema nervoso, tocchiamo allora quello del polmone, invece lì l'affermazione l'ha fatta in modo molto chiaro. Lei ha affermato sostanzialmente che le sue riserve per attribuire un ruolo causale al cloruro di vinile per lo sviluppo del tumore polmonare è dovuto al fatto che questo enzima, il citocromo P450 2E1, non sarebbe presente nel tessuto polmonare. Conferma?

LOTTI - Non precisamente. Adesso le dico esattamente che cosa ho detto. Ho detto che la presenza del citocromo P452 2E1 nel polmone c'è, qualche autore dice che non c'è, altri autori dicono che ce n'è una minima quantità. E senza entrare nella discussione dei metodi, che sono stati impiegati per determinare la presenza di questo citocromo, che sono intrinsecamente molto diversi tra di loro. Esistono dei metodi immunologici che hanno una certa specificità ed esistono dei metodi enzimatici che ne hanno un'altra. Ripeto, non sono entrato in questa discussione, ma ho mostrato come il contenuto di citocromo p450, 2 ed 1, nelle cellule del polmone delle diverse specie, compreso l'uomo, sia ordine di grandezza diversi e che si correlano con l'insorgenza della neoplasia e di una certa neoplasia sulla base della distribuzione delle cellule che questo citocromo contengono. Ho fatto un discorso per quei i roditori che hanno tante cellule di Clara sviluppano il carcinoma bronchioloalveolare. E ho detto invece che nell'uomo il carcinoma bronchioloalveolare conta per l'1 per cento di tutti i tumori. E ho anche dimostrato che nella casistica di Porto Marghera questa distribuzione istologica del carcinoma bronchioloalveolare è assolutamente sovrapponibile a quella di una casistica di tumori polmonari non esposti a cloruro di vinile. Questo è più o meno il discorso che ho fatto. Cioè ho fatto un discorso che ciò che importa non è il valore assoluto di attività, quanto l'attività comparativa tra le specie e l'insorgenza di tumori nelle varie specie dove nel topo è alto, nell'uomo il carcinoma bronchioloalveolare è in assoluta minoranza, il ratto sta un po' in mezzo. E questo è dovuto al contenuto di cellule di Clara, rispetto alle altre cellule dell'epitelio bronchioloalveolare e quindi al contenuto di citocromo P450-2E1. Questo è esattamente quello che ho detto.

DOMANDA - Però ci sono una serie di lavori, io qui ne ho sotto mano sei e le citavo soltanto il primo, Botto e collaboratori. (Biochemical e Biopsical Research Comunication) '94, che hanno mostrato la presenza della proteina 2E1 nella sua forma cataliticamente attiva nei tumori polmonari. Inoltre l'RNA messaggero per la proteina era presente nella cellula tumorale del polmone mentre era meno espresso nei tessuti sani dello stesso paziente. Quindi c'erano delle indicazioni molto specifiche che testimoniavano non solo la presenza, ma proprio il ruolo attivo di questo enzima...

LOTTI - Ripeto, devo riguardare. Però a naso non so se lo stesso lavoro o un altro dimostra che in alcuni tumori polmonari questo citocromo c'è, in altri non c'è. Se lei vuole una risposta precisa ad una rassegna di studi, effettivamente ce ne sono tanti, che vanno alla ricerca di questo citocromo nel polmone, io domani le rispondo perché devo riguardarmi un po' tutto.

DOMANDA - C'è sicuramente qualcuno che faceva questo tipo di distinzione, non era però Botto, dal mio punto di vista era (Krafford), però io le citavo Botto perché mi sembrava che fosse espressamente molto puntuale su questo aspetto e le chiedevo una considerazione su questo.

LOTTI - Dopo sa, il problema del metabolismo dipende dall'attività specifica, dipende dalla concentrazione del substrato. Cioè dipende da tutta una serie di cose che io adesso non ricordo specificatamente di quel lavoro per poterle dare una risposta appropriata.

DOMANDA - Possiamo ammettere che ci sia una grande variabilità tra un soggetto e un altro?

LOTTI - Sì, è possibile.

DOMANDA - E che questa variabilità possa essere aumentata da una variabile inducibilità dell'enzima?

LOTTI - Questo è già meno possibile.

DOMANDA - Un aumento di attività dell'enzima polmonare, e quindi un potenziamento dell'effetto del cloruro di vinile è stato descritto nel polmone di ratto con il consumo di alcool, nel polmone di topo con fumo di tabacco, Pharmacology e Tossicology nel '98, nel polmone di ratto dopo somministrazione di un fungicida, nel polmone di (Amster) con la somministrazione di acetone nell'acqua. In tutti questi casi di sperimentazione su animale abbiamo avuto la descrizione puntuale della presenza nel polmone dell'enzima e della sua attivazione nella metabolizzazione del CVM. Su animale è pacifica questa cosa.

LOTTI - Ripeto, domani le risponderò perché il giudizio che io ho dato nel corso della mia deposizione è stato un giudizio globale su tutti questi studi che, ripeto, sono molti. Non sono Pico della Mirandola e non mi ricordo i dettagli di tutti, quindi questa sera me li vado a riguardare e domani mattina le rispondo perché sono arrivato a quella conclusione con argomentazioni più puntuali di quanto io possa fare adesso dicendo che il sugo di questa mia lettura è stato quello che ho espresso.

DOMANDA - Un altro punto che mi pare interessante. Abbiamo detto che come tante malattie il tumore del polmone è di origine multifattoriale, l'avete detto anche voi, il fumo, altri fattori possono essere, secondo voi, la causa di questo... Questo significa che fatto pari al 100 per cento l'insieme delle cause contribuenti che possono dare luogo ad una malattia, l'80 per cento di questo insieme è rappresentato dal fumo. Mentre invece dalle vostre parole, dalle sue, sembra che lei intenda questo concetto in un altro modo. Cioè che dati 100 casi di tumore polmonari 80 casi sono dovuti al fumo, e solo a quello, e 20 casi ad esposizioni professionali, e solo a quelle. Pertanto secondo lei in un fumatore il cancro del polmone è dovuto solo al fumo, escludendo concause o altre cause contribuenti di origine professionale, oppure non è così? Nei casi trattati da voi.

LOTTI - Io ho fatto due riferimenti alle percentuali di eziologie note nei tumori polmonari. Il primo riferimento è stato fatto alle casistiche relative, discusse ampiamente in tutta la letteratura, compresa la IARC, delle casistiche di tumori polmonari e fumo e ho detto che il 90 per cento dei tumori polmonari sono associati al consumo di tabacco. Ho detto che questa associazione è forte e coerente e quindi la ritengo un nesso causale nel determinare fumo e nel determinare il tumore al polmone. Poi ho analizzato la casistica di Marghera e ho detto che il 100 per cento dei casi di tumore polmonare che abbiamo visto erano tutti fumatori. E che il 93 per cento, adesso vado a naso, sono casi di forti fumatori con maggiore di 20 pacchetti anno. Quanto alla possibilità di interazione di altri fattori nel determinare la malattia non ne ho parlato. Se vuole il mio parere adesso è un'ipotesi, come tale io la esprimo, come vale la mia ipotesi vale quella di tanti altri. Le dico che i tumori del polmone sono causati dal fumo, non posso escludere nella maniera più assoluta che ci siano altri cofattori. Quello che però bisognerebbe capire, quando ci vengono poste delle domande, è questo: benissimo, ipotizziamo che ci sia un altro fattore che concorra alla formulazione e all'insorgenza di quel tumore polmonare. Lo scienziato ed il medico accettano questa ipotesi, ma l'accettano solo se mi si viene a dire quali sono gli strumenti per verificare questa ipotesi. Se io non sono in grado di immaginarli questi strumenti, per verificare un'ipotesi scientifica, è un'ipotesi che io non mi pongo neanche. Quindi in termini colloquiali è possibile che? Io rispondo che è possibile, tutto è possibile per uno scienziato. Però nel momento in cui mi si chiede un'ipotesi con dei dati, io l'unico uso che faccio delle ipotesi è se ho gli strumenti per verificarla. Se non li ho lo scienziato non se ne interessa e nega l'esistenza di questo. Questo vorrei che fosse chiaro. E` possibile che, si può immaginare che, non si può escludere che, sono tutte domande assolutamente lecite, però poste allo scienziato vanno poste accanto alla proposta di metodi per poter dare la risposta. Ricordo un grande scienziato che diceva: è possibile che domani mattina non sorga il sole? E lui rispondeva: certo che è possibile. Dammi gli strumenti sperimentali per poterlo dimostrare. La risposta se è possibile ti dico di sì, perché per noi tutto è possibile, altrimenti la scienza non progredirebbe.

DOMANDA - La domanda era un po' diversa, spiegava la ragione per cui i nostri consulenti tecnici hanno attribuito valore di concausa a certi valori di tipo di esposizione professionale che lei ha escluso in certi casi. Questa era la domanda.

LOTTI - La escludo perché non mi vengono date evidenze scientifiche per far sì che questa ipotesi mi sembri plausibile e che abbia gli strumenti per poter essere verificata.

DOMANDA - Veniamo alle evidenze, lei ha definito l'evidenza epidemiologica di associazione tra cancro del polmone ed esposizione a cloruro di vinile incoerente e debole. Possiamo ammettere che i rischi di mortalità per cancro polmonare vanno molto da uno studio all'altro. Però la domanda: lei ha fatto un tabulato dei rischi di tumore polmonare secondo gli anni di calendario per fare una valutazione stratificata degli studi?

LOTTI - No, io ho mostrato una diapositiva che nel momento in cui l'ho mostrata ho premesso non solo questo che lei mi sta domandando, ma ho premesso che non era esaustiva. Perché lo scopo di quella presentazione era quella di far capire al Tribunale quando uno studio epidemiologico venga incorporato nella prassi clinica, in base a certi risultati, quando il giudizio rimane sospeso o addirittura ignorato. Ed io ho detto appunto che gli studi sono incoerenti e ho detto di più anzi, ho detto che erano incoerenti fino ad un certo anno e dopo ho detto che sono tutti coerenti, perché lo studio di Simionato, lo studio della (MCA) appena uscito, sono tutti coerenti ad indicare una mancanza di eccesso di rischio di tumore del polmone. Ma al di là dell'incoerenza che richiede prima di dare un giudizio definitivo, la dimostrazione del perché sono incoerenti certi studi. Resta il fatto, e ho ampiamente elencato anche eccedendo nel sarcasmo, una serie di studi dove i rischi relativi erano modesti per cui il clinico li guarda e li scarta, per il semplice motivo che i rischi relativi modesti di due o tre sono irrilevanti nel dimostrare una correlazione causale. E a sostegno di quanto dicevo io, al di là dello yogurt, di quella sciocchezze che si leggono nella letteratura, ho detto che questo parere non è solo il mio, ma è il parere di autorevoli epidemiologi, ed ho detto che l'epidemiologia dei fattori di rischio è giunta alla frutta, è giunta alla fine. Perché non è intrinsecamente capace di rilevare questi deboli rischi, questo eccesso di deboli rischi e l'ho fatto e l'ho detto usando non la mia critica, ma il parere di epidemiologici che sono stati intervistati da varie riviste scientifiche, che hanno scritto il loro parere in riviste scientifiche, e che hanno espresso questo concetto che sto dicendo adesso.

DOMANDA - Io le proponevo un'altra lettura degli stessi dati, che è quella che risulta da quella tabella là, gliene facciamo avere una, anche per il Presidente se vuole, il Collegio. Quella tabella riporta tutti gli studi epidemiologici, distinti per tipo di patologia, tumore al fegato, al polmone, all'encefalo, sistema linfoemopoietico, però vengono divisi per anno in cui sono stati eseguiti, e quindi in prima fascia troviamo gli studi eseguiti dal periodo dal '74 al '79, seconda fascia gli studi dall'80 all'84, in terza fascia gli studi dall'85 all'89 ed in quarta quelli dal '90 al '93. Un'altra importante premessa è che si tratta di studi che sono fortemente collegati tra di loro nel senso che vengono studiate le coorti di partenza, poi vengono riviste a distanza di tempo da altri studiosi che integrano gli studi secondo altri criteri e hanno comunque degli elementi di collegamento molto forti. Tenuto conto di questo, dalla lettura abbiamo indicato con un asterisco i casi in cui vi erano eccessi significativi di tumore, e quindi mentre per il tumore al fegato abbiamo una costante di eccesso significativo in tutte e quattro le fasce di osservazione, dal '74 al '93, per altri tumori l'andamento è più irregolare, l'encefalo l'abbiamo per le prime tre, il polmone ed il linfoemopoietico l'abbiamo soltanto per la prima. In ogni caso nella prima fascia i lavori più vecchi, quelli cioè riferiti a metà degli anni '70 e fino alla fine degli anni '70 è significativo che c'è questo dato di estrema coerenza e linearità della significatività degli eccessi in tutte le tipologie di tumore: fegato, polmone, encefalo e linfoemopoietico. Le due osservazioni che possiamo fare, e sulle quali io chiedo la valutazione è che questa progressiva riduzione del rischio con gli anni di calendario, può essere dovuta alla progressiva riduzione nel tempo di livelli di esposizione, è la prima osservazione. E la seconda osservazione è che ci può essere anche un effetto di diluizione che determina un abbassamento per certe categorie del significato del valore del rischio, della significatività del rischio. Secondo pertanto a questa chiave di lettura, e tenendo conto di questi due elementi che sicuramente nel fattore tempo vanno a pesare, lei è in grado oggi di, considerato questo, rivedere la valutazione ed il rilievo di incoerenza e debolezza rivolto agli studi nel loro complesso, oppure conferma quel tipo di valutazione e questo tipo di ricostruzione non le dice assolutamente niente?

LOTTI - Premesso, come ho già premesso molte volte, che io non faccio l'epidemiologo ma faccio il medico, le dico le mie impressioni leggendo questa tabella per quanto riguarda i tumori del polmone. Ho già detto cinque minuti fa che un rischio relativo di 1,13 non vuol dire niente, non vuol dire se c'è non vuol dire se non c'è, i problemi metodologici dell'epidemiologia non sono in grado di dire che 1,13 abbia un qualche significavo, e ribadisco che non lo dico io, lo dicono gli epidemiologi. Per quanto riguarda l'andamento nel tempo, tra 1,13 ed 1, non lo so, non so se sia una media, se sia la somma di tutti, io non faccio l'epidemiologo, io le posso dare un'altra interpretazione, che gli studi dal '79 in poi fossero migliori di quelli prima del '79.

DOMANDA - E quindi conferma il suo giudizio di incoerenza e debolezza, va bene. Io non ho altro, depositerei al Tribunale il testo della relazione del professore al cinquantaseiesimo congresso.

Presidente: Va bene, acquisiamo. Ci sono altri che intendono porre domande?

Avvocato Scatturin: Presidente io avrei una quantità di domande che occuperà due ore almeno.

Presidente: Non vorrà mica tenersele tutte per domani?

Avvocato Scatturin: Sono delle domande collegate, strettamente collegate, potrebbero avere poco significato se vengono poste in questo momento, dico questo Presidente, perché è un gruppo di domande che io ho preparato come avvocato difensore senza stare alle indicazioni dei miei consulenti tecnici.

Presidente: Ci sono altri che devono porre domande ai consulenti, altri difensori? Utilizziamo quindi questa mezz'ora che ancora ci resta per questa udienza, ce l'avvocato Manderino mi pare che deve porre domande, e poi eventualmente a lei riserviamo una parte di parte di domani mattina.

 

AVVOCATO MANDERINO

 

DOMANDA - Presidente, io ne ho una serie anch'io abbastanza lunga.

Presidente: Cominciamo, adesso non saranno mica così.. poi domani riprendiamo il discorso da dove l'abbiamo lasciato oggi, santo cielo, siamo andati avanti udienze su udienze a sentire, i discorsi sono concatenati ma..

DOMANDA - Ne faccio alcune al professor Lotti, poi ne avrò per il professor Colombo e per il dottor Colosio, semmai queste le farò domani. Lei ha sostenuto che l'indagine Fulc del '75 non aveva scopi diagnostici, ne aveva altri di scopi, e poi ha precisato, questo a verbale del 26 febbraio '99, quali erano questi scopi. Dice, a proposito del questionario di cui tra l'altro si è parlato anche oggi, distribuito ai lavoratori nel corso dell'indagine Fulc, che il questionario rispondeva ad uno scopo di screening, cioè il suo fine era quello di far affiorare un problema ed individuare i soggetti, a nulla interessando il problema della diagnosi differenziale o dei fattori di confondimento. La domanda che volevo farle..., su questo riprendo un discorso che per altro oggi è stato affrontato anche dal professor Colombo, proprio su questo questionario. Se il questionario, e quindi l'indagine Fulc aveva un solo scopo di natura conoscitiva, e tuttavia da quella stessa indagine affiorarono proprio i problemi e vennero individuati i lavoratori, molti lavoratori, portatori di questi problemi, è corretto da parte mia sostenere che quella stessa indagine avrebbe dovuto essere lo stimolo, l'impulso per far sì che proprio dall'azienda, ovvero dal suo medico di fabbrica si cominciasse l'approfondimento diagnostico che lei stesso dice essere necessario, quando si evidenziano situazioni meritevoli di approfondimento. Cioè non avrebbe dovuto il medico di fabbrica, in una evenienza così rilevante, doverosamente intervenire per accertare se i problemi individuati potevano o meno essere confermati, e quindi fare un discorso di diagnosi differenziale? Se questo non è stato fatto, e a me consta che non è stato fatto, poiché stiamo parlando di un argomento base che a lei sta molto a cuore, cioè la corretta diagnosi clinica, le chiedo da medico di lavoro quale opinione esprimerebbe in proposito? Vorrei aggiungere questo, la domanda vorrei farla anche al professor Colombo, perché il professor Colombo oggi ha detto che sarebbe leggero quel medico si fondasse sul questionario Fulc, ci voleva in qual caso uno scrutinio approfondito con visite ed esami appropriati. La sua opinione in proposito.

LOTTI - La mia opinione è difficile da esprimere perché io non ero coinvolto in questa vicenda nel '77, quindi io non so quali fossero tutti i vari rapporti collegati a questa indagine che si chiama indagine Fulc, che quindi era gestita in un qualche modo dal sindacato, quindi tutta una serie di soggetti che hanno partecipato a questa indagine, e quindi distribuire le colpe o le mancanze all'uno o all'altro mi è difficile proprio perché non conosco la situazione di allora. Per rispondere più specificatamente alla sua domanda, lei ha giustamente citato quello che ho detto io che l'indagine di medicina del lavoro è un'indagine per far affiorare dei problemi e che dopo in base a questi si farà un giudizio se sono problemi reali e si agisce di conseguenza. Per quanto riguarda uno del vasto strumentario di azione in seguito ad una indagine di questo tipo è appunto quello dell'approfondimento diagnostico nel singolo soggetto. Qui il problema dal punto di vista professionale si divide tra molti soggetti, in primis anche quelli che hanno fatto l'indagine. Se io vedo un soggetto che ha 300 di transaminasi, 5 dita di fegato e cose di questo genere è un obbligo mio, prima che del medico di fabbrica, prima del suo medico personale e di chiunque altro, è compito mio dirgli: vieni qua che guardiamo che cosa hai perché ho forte sospetto che tu abbia una malattia di fegato. Non so se le ha soddisfatto la mia risposta, però non conoscendo l'ambiente in cui si è svolta questa indagine non sono in grado di distribuire le colpe, certo che se un medico di fabbrica, che non conosco, di fronte ad un paziente in queste condizioni, avesse omesso un approfondimento diagnostico, io credo che sarebbe in colpa.

DOMANDA - Vorrei parlare un attimo della questione fondamentale dell'anamnesi.

COLOMBO - Scusi, posso rispondere? Io credo di avere detto che sarebbe leggero quel medico che facesse una diagnosi, mi volevo ovviamente riferire al mio ambito clinico dell'epatologia, basandomi sui dati che sono emersi da quell'indagine. Nel caso che non avessi detto compiutamente detto questo me ne scuso, ma era questo il senso del mio commento. Dico questo perché io avuto l'impressione che per alcuni aspetti questa indagine fosse ipersensibile, cioè venivano molto frequentemente etichettate come epatopatie o malattie di fegato delle alterazioni della gamma GT per esempio che chiaramente il clinico considera ma si guarda bene da utilizzare per porre una diagnosi, e semmai è in un contesto ampio che si fa una diagnosi di malattia di fegato, di questo credo di averne molto estesamente parlato nelle precedenti udienze. D'altro canto, un concetto che io voglio reiterare, e non ricordo se ho avuto modo di esprimerlo questo pomeriggio, è che quell'indagine si svolgeva negli anni '75 e '76 ed era necessariamente priva di strumenti adeguati per giungere ad alcune importanti valutazioni diagnostiche, io faccio un esempio per tutti, l'ecografia. Però, avvocato..

DOMANDA - Posso interromperla un attimo. Lei ha introdotto un argomento a cui le ho dedicato ampio spazio per cui se adesso dovessi ricambiare un po' le domande e rivolgermi a lei, proprio su questo, cioè sulla mancanza degli anni '70 di alcuni elementi, tipo il test che riguarda il virus dell'epatite C, tanto per fare un esempio, preferirei però questo argomento affrontarlo domani con lei, forse è meglio se a questo punto continuo con il professor Lotti perché comunque alla domanda lei ha risposto, cioè ha risposto esattamente quello che ha detto oggi, quindi diciamo che va bene come risposta perché era quello che mi aspettavo. Sul discorso dell'anamnesi, professor Lotti, lei ha detto che l'anamnesi è un atto medico irrinunciabile e ha spiegato in dettaglio quali sono le voci che il medico del lavoro deve tenere in considerazione per svolgere una appropriata anamnesi. A pagina 34 del verbale del 27 novembre nel criticare la relazione del professor Bracci, il quale sostiene, come fa lei del resto, il valore irrinunciabile di questo criterio anamnestico, lei contraddicendosi dice che l'anamnesi è proprio una di quelle cose che per l'epatite virale non serve a niente. Volevo ricordare che la critica fatta dal dottor Bracci è questa: il dottor Bracci nella sua relazione dice "nei casi in cui non sono disponibili i markers dell'epatite, perché non eseguiti né in occasione delle visite periodiche, eseguite a cura del datore di lavoro, né in occasione dei ricoveri ospedalieri, ci si potrà comunque affidare al criterio anamnestico". Lei ha detto "questo è uno dei casi in cui l'anamnesi non serve proprio a nulla". Quindi voglia dire che se mancano i markers dell'epatite, cioè i test per individuare il virus, non è possibile affidarsi a questo criterio. Ora, poiché lei ha aggiunto che nessuno ha visitato nessuno, e ci fidiamo su quello che è stato detto da altri, da altri, dagli amici degli altri, le chiedo: se io paziente dichiaro di avere avuto l'epatite virale non è forse questo un dato sufficiente per un medico, a cominciare da quello di fabbrica, io sono un lavoratore, che viene a conoscenza, e questo assume grande rilevanza, di patologie del fegato diffuse tra i lavoratori, non è sufficiente a fargli sentire l'obbligo di accentare con esami quello che risulta dall'anamnesi e quindi porsi il problema della diagnosi differenziale. Perché anche a me effettivamente pare che qui qualcuno non ha proprio visitato nessuno, ma questi sono stati i medici di fabbrica più che altri medici. Quindi per chiudere e chiarire il discorso nell'anamnesi. Se io dichiaro al medico che ho avuto l'epatite virale B, e questa dichiarazione non serve a nulla, come lei dice, perché poco prima lei ha sostenuto che l'anamnesi, nel caso poi della Medicina del Lavoro, è un atto essenziale, irrinunciabile e persino sufficiente per una diagnosi eziologica?

LOTTI - Confermo esattamente quello che ho detto e lo chiarisco. L'anamnesi è un atto irrinunciabile, però l'anamnesi non dà tutte le informazioni, ne dà alcune ed altre non le dà. E` interessante vedere come su questo argomento quello che intendevo dire io sia diametralmente opposto a quello che ha inteso lei, e ripeto alla pari. Quello che intendevo dire io è che l'anamnesi di una epatite virale, se uno mi dice che l'ha avuta lo scrivo, lo registro e lo verifico, il problema che io intendevo sottolineare è quando lui nega qualsiasi malattia e l'epatite la può avere avuta, in questo senso l'anamnesi non serve a niente, perché io gli chiedo "hai avuto l'epatite?" e lui risponde "no", questo non esclude che l'abbia avuta. Le ho risposto?

DOMANDA - Questo vale per tutti i tipi di..

LOTTI - No, da problema a problema.

DOMANDA - Non serve a nulla neanche il fatto per esempio di dire "non bevo, sono astemio", neanche quello? Dal punto di vista anamnestico che utilità ha?

LOTTI - L'abbiamo detto molte volte, dal punto di vista anamnestico ha molta importanza perché ci dà un'idea di un noto fattore di rischio, però abbiamo anche sottolineato il problema dell'under riporting, che l'alcolista di solito tende a diminuire il significato del suo abuso e ne abbiamo parlato in varie occasioni, ne ha parlato anche il professor Colombo. Quindi l'anamnesi per quanto riguarda questo specifico fattore è certamente molto importante però, come tutte quelle informazioni che derivano da un'interazione tra medico e paziente, come l'ho definita io l'anamnesi, ovviamente sono in un qualche modo influenzate dal medico e dal paziente. Se non si crea quella situazione particolare di rapporto di fiducia reciproca molte volte questo under riporting è un fenomeno reale. Le ho risposto?

DOMANDA - Vorrei fare un'altra domanda che si aggiunge a questa. Allora, parla di fiducia reciproca, di atto soggettivo, anzi intersoggettivo, medico e paziente, quindi si potrebbe anche dire che se c'è il problema della sottodenuncia, come voi dite, potrebbe anche esserci anche un altro problema, cioè dell'alterazione dei dati. Il medico scrive una determinata quantità che non è quella che ha dichiarato il paziente, può accadere questo?

LOTTI - Credo che possa essere un errore, credo che deliberatamente nessuno lo faccia, spero che nessuno lo faccia.

DOMANDA - Deliberatamente può darsi anche no, però un errore può accadere, un errore anche di comprensione, un errore uditivo, un errore di peso dell'alcool, per esempio, visto che qui abbiamo dovuto imparare che si misura a grammi e si può misurare a volumi.

LOTTI - Nell'anamnesi di solito non si va a grammi ma vi va a litri, a bicchierini e bicchieri, a birre, questo è proprio perché..

DOMANDA - In questo processo parlate di grammi.

LOTTI - Sì, perché li abbiamo tramutati in grammi, un litro di vino corrisponde a tot grammi, un tipo di grappa corrisponde a tot grammi, e via di questo passo, di solito proprio perché l'anamnesi è quella interazione che ho detto, è difficile che io vada a domandare ad uno "quanti grammi di alcool bevi, quanti grammi di grappa bevi", io gli chiedo, perché è più semplice, quanti bicchierini di grappa, quanti bicchieri di vino e quante birre. Che poi noi l'abbiamo tramutato in grammi questa mi pare una operazione assolutamente lecita, che io possa scrivere nell'anamnesi quello sbagliato, quello che mi dice il paziente, è possibile, mi dice un litro ed io scrivo mezzo litro o due litri, lo ritengo generalmente improbabile e spero e voglio credere che artatamente questo non venga mai fatto dal medico.

DOMANDA - Lei sostiene che l'epatopatia dovuta al CVM si presenta nel suo stadio finale come fibrosi portale e sottocapsualare non cirrotica, questa è la definizione che ne danno tutti gli autori. Sulla base di questa sua affermazione ha criticato il professor Berrino sostenendo che per i consulenti del Pubblico Ministero ogni cirrosi va correlata al CVM, come se questi medici non conoscessero le diverse epatopatie. In realtà Berrino sostiene, questo lo sostiene nel verbale del 12 giugno '98, pagina 79, che i casi di cirrosi epatica sono stati considerati tra le patologie da CVM perché la grande maggioranza delle cartelle cliniche dei lavoratori del Petrolchimico, aventi diagnosi di tumore al fegato, aveva associata anche una diagnosi di cirrosi, ed in molti casi il tumore era presente all'evoluzione clinica della cirrosi. Ora, a me pare che quanto sostiene Berrino corrisponda a quello che trovo scritto in un manuale di medicina del lavoro già citato questa mattina dal Pubblico Ministero, ad uso universitario, ed è il manuale della casa editrice.. vediamo se riesco a trovare, comunque è stato citato questa mattina dal Pubblico Ministero, ecco qua, Manuale della Medicina del Lavoro 1997, Monduzzi editore, Casula ed altri, sono 14 autori, il capitolo è "patologia da materie plastiche, cloruro di vinile" pagina 444. Allora, in questo manuale si dice, a proposito della manifestazione dell'epatopatia, "il reperto bioptico è di una fibrosi portale e interlobulare perisinusoidale e capsulare a volte di una cirrosi conclamata". Ora non le pare che questo manuale, appunto ad uso universitario, e quindi circola liberamente e non è sicuramente stato edito da qualche organismo politico come la IARC, la Fulc o l'Organizzazione Mondiale della Sanità in materia di patologia da CVM parli di cirrosi conclamata, non le pare che possa modificare allargando il concetto da lei dato anche la definizione della malattia da CVM, ovvero non le pare che proprio in termini di corretta analisi diagnostica sia giusto non escludere i casi da cui una cirrosi si potrebbe arrivare ad una patologia tumorale del fegato legata all'esposizione a CVM?

LOTTI - Mah, di questo ne abbiamo già discusso ampiamente, l'ho discusso io e l'ha discusso Colombo, io posso ripeterlo. Quello che dice il libro, avvocato, io lo prendo nella giusta considerazione ma non lo prendo come un assioma. Abbiamo cercato di dimostrare in questo Tribunale come l'essenza del lavoro del medico e dello scienziato sia la critica, quindi la capacità di critica di scrivere un libro può essere diversa da quell'altro autore di un altro libro. Quindi il fatto che lo dica un libro non mi sposta il mio giudizio. Abbiamo detto, e ripeto, che si tratta di due patologie diverse, ma abbiamo anche detto che quando abbiamo avuto il dubbio, e ci sono circa una ventina di casi, se ben ricordo, nei quali, innanzitutto il professor Colombo, ma anche il sottoscritto, hanno visto degli elementi che non potessero essere interpretati come un fattore di esclusione della fibrosi portale e sottocapsulare e della teliosi da cloruro di vinile abbiamo detto che il caso è indecidibile, ed abbiamo chiesto che questi vetrini, se è possibile, potessero essere visti per discriminare quanto del quadro istologico sia attribuibile al cloruro di vinile e quanto ad altri fattori eziologici presenti in quei soggetti. Quindi i dubbi ce li abbiamo sempre, l'ha detto Colombo prima e lo ribadisco io, io sono sistematicamente in dubbio. Però i dubbi vengono avanzati sulla base di evidenze, quando questa evidenza mi indica che ci potrebbe essere un contributo, che è quello specifico del cloruro di vinile, ha un quadro clinico complessivo, ha un quadro istologico complessivo, lo abbiamo ammesso.

DOMANDA - Proprio su questo discorso della indecidibilità dei casi. Io mi sono guardata alcuni casi singoli, a parte i casi di persone che assisto in questo processo, però poi naturalmente le domande di carattere generale non si possono non fare se non guardando le schede di valutazione da voi fatte sui singoli lavoratori. Se il medico a fronte di una serie di sintomatologie è costretto ad affermare che la patologia dichiarata è per lui indecidibile, cioè non è in grado di fornire il punto di vista clinica, lei più volte l'ha detto in alcuni casi, sbaglio o dico giusto che quindi non può né confermare ma né escludere che esista una correlazione causale tra la patologia ed un determinato fattore noto come una delle cause che provocano quella patologia. Ossia, faccio l'esempio del Raynaud, ci sono dei casi in questo processo, semmai domani io le faccio i nomi e domani riesce a vederli, uno è Baldan Pietro, l'altro è Cecchinato Ferruccio e l'altro ancora è Alberto Giglio. Ora, questi signori hanno avuto le stesse sintomatologie, lavoravano nello stesso reparto, facevano la stessa mansione, cioè operatori blender, hanno avuto gli stessi anni di esposizione, perché ci sono questi casi singoli relativi al Raynaud in cui pur dichiarando di non avere giudizi da esprimere ha tuttavia fermamente escluso che fosse il CVM a causare la malattia in queste persone. In particolare l'ha detto dopo aver detto che il Raynaud è una malattia di difficile inquadramento nosologico, perché il Raynaud da CVM non è distinguibile da Raynaud dovuti ad altre cause. Allora, a questo punto io non capisco perché è indecidibile, secondo lei il singolo caso come vedrete per questi lavoratori, ma perché poi lei alla fine esclude fermamente il ruolo del CVM della malattia di Raynaud in questi casi.

LOTTI - Le rispondo domani se non le spiace, ma non mi ricordo.

DOMANDA - Io Presidente ne avrei altre domande, però siccome sono abbastanza..

Presidente: Va bene, allora riprendiamo domani.

Avvocato Stella: Presidente in questa fase conclusivo di questa parte del processo io devo pagare un debito. Mi ero impegnato a consegnare la memoria del professor Dragani dopo che il professor Forti avesse depositato la sua, il professor Forti non l'ha depositata ed io deposito anche riguardo..

Avvocato Scatturin: Scusi Avvocato Stella se la interrompo, noi depositiamo le memorie dei nostri consulenti alla fine di questo controesame, questo le dico, se vuole la depositi oggi, ma depositeremo anche quella di Forti.

Avvocato Stella: Ce l'ho pronta, l'avrei presentata ma a questo punto mi riservo ulteriormente.

Presidente: Grazie, buonasera.

 

RINVIO AL 19 MAGGIO 1999

 

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