UDIENZA DEL 18 NOVEMBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Il Presidente procede all'appello.

 

Presidente: Secondo il programma che ci eravamo dati ieri sera, oggi iniziava il controesame da parte del Pubblico Ministero e delle Parti Civili dei consulenti degli imputati Enichem che abbiamo sentito alle udienze scorse. Io vorrei semplicemente, nel regolare questo controesame, dare un'indicazione: se è possibile che le domande siano abbastanza brevi e specifiche e che davvero intendano avere una risposta, che non siano semplicemente una presa di posizione rispetto alle dichiarazioni che non si condividono ma che sollecitino una risposta e magari proprio cerchino di approfondire le motivazioni per cui ci siano determinate divergenze su certi temi. Le posizioni divergenti le conosciamo, ma vorremmo meglio approfondire i motivi per cui ci sono queste posizioni divergenti. Io direi quindi che bisognerebbe soprattutto puntare a delle domande che ancora una volta non riversino quello che è stato già detto dai consulenti delle Parti Civili e dell'Accusa. Che quello sia il punto di partenza, diciamo, però debbano ricercare il risultato di avere una risposta che deve essere presunta dalle motivazioni cui la si pensa diversamente rispetto a determinate situazioni. In modo che il Tribunale conosca i motivi delle divergenze e quindi possa eventualmente valutare quelli e non semplicemente le posizioni divergenti. Questa era un'indicazione di massima.

 

Pubblico Ministero: Sicuramente la sua indicazione sarà seguita, le mie domande non dureranno 45 minuti. Presidente, proprio in quest'ottica, volevamo sapere inizialmente quali consulenti c'erano, proprio per non arrivare ad una sovrapposizione di domande, è stata fatta una specie di suddivisione sui consulenti, chi li trattava principalmente tra Parti Civili e Pubblico Ministero.

 

Avvocato Stella: Ci sono tutti tranne Agazzi e Federspil, che stiamo cercando di contattare. Quindi ad iniziare da Zocchetti e tutti gli altri.

 

Pubblico Ministero: Potremmo iniziare con Zocchetti.

 

Avvocato Stella: Presidente, mi permettevo di dire una cosa anche all'Accusa. Nel fare il programma, siccome parliamo di certi temi e l'Accusa ha citato, ha indicato come testi nella contestazione suppletiva il dottor Simonato ed il dottor Boffetti della I.A.R.C., forse sarebbe il caso di sentirli adesso.

 

Pubblico Ministero: No, sono dei testimoni per me, non sono dei consulenti.

 

Presidente: Voi mi chiedete delle cose, io in effetti non posso sovvertire l'ordine che si è data l'Accusa; se l'Accusa ritiene di non sentirli in questo momento, al di là che siano testi o consulenti...

 

Avvocato Stella: Era una richiesta che si fa all'Accusa.

 

Pubblico Ministero: L'Accusa dice no.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

ING. ZOCCHETTI CARLO

 

Pubblico Ministero: Per quanto riguarda il dottor Zocchetti il controesame comincerà con le domande della Parte Civile Medicina Democratica.

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Ingegner Zocchetti comincerò io il controesame, diciamo anche per facilitare questo controesame, per renderlo più concreto e preciso, io mi riferisco poi all'ordine che è seguito nel verbale dell'esame che lei ha reso quando è venuto qui la prima volta. Se vuole, io posso darle, se non l'ha, anche una copia dei verbali dell'udienza del 14 ottobre, se può esserle utile. Io seguirò, nelle mie domande, questo ordine, riportato, ordine di argomenti, che poi è riportato nei verbali. Mi riferirò alla pagina del verbale e le farò la domanda su quell'argomento che lei ha trattato e che è stato riportato in questo modo nel verbale. E` utile che io le dia il verbale?

RISPOSTA - Ho qui il verbale davanti.

 

Presidente: Può fare riferimento alle pagine del verbale.

 

DOMANDA - Io l'avevo portato, nel caso non l'avesse. Cominciando questo controesame, a pagina 36, ingegner Zocchetti, lei riferisce lo studio di Tabershaw, però lei si limita a riferire al Tribunale un rischio statisticamente non significativo, un SMR di 112 per il tumore al polmone. Potrebbe allora commentare il fatto che il lavoro in questione riporta un SMR di 112, ma che l'SMR sale a 116, per più di cinque anni di esposizione? Questa è la prima domanda. La seconda domanda è: quando poi si considera il dose totale, il gruppo a maggiore esposizione presenta un rischio che sale a 144. Può commentare questi dati, anche per rendere discorso più esaustivo, perché il lavoro di Tabershaw comprende anche queste considerazioni, le fa e le riporta nel suo studio.

 

Presidente: Prego, pagina 36.

 

RISPOSTA - Esamino un attimo il lavoro di Tabershaw. Pagine 36 e 37. Lo studio di Tabershaw, tanto per ricordare di che cosa si tratta, è uno studio che considera 33 fabbriche, sono lavoratori che avevano lavorato per almeno un anno, in una mansione che implicava un'esposizione a cloruro di vinile prima del 31 dicembre del '72. Questo studio poi, sempre per completare l'informazione, è stato seguito in parte da altri studi, che o hanno esaminato una parte della coorte di Tabershaw, per esempio lo studio di Ott del '75 o che hanno esaminato l'insieme delle fabbriche o un loro allargamento, in particolare lo studio di Cooper dell'81, e lo studio della Environmental Health Associates dell'86, che è stato poi pubblicato da Wong, su rivista scientifica nel '91. Questo per dare il quadro del percorso anche di questo studio. Il riferimento è la mortalità degli Stati Uniti maschi e il risultato che viene proposto è di questo genere: sono stati osservati 25 tumori polmonari contro 23,93 attesi, dando luogo ad un SMR 112. La prima questione: il problema della significatività statistica, innanzitutto.

DOMANDA - Mi scusi, lei dovrebbe rispondere alla mia domanda, perché si tratta di opinioni che sono incluse nello studio di Tabershaw, che lei non ha riportato però, ingegner Zocchetti.

 

Presidente: C'è un'esigenza di maggiore completezza nell'esposizione dello studio di Tabershaw, perché sia completa la deposizione di Tabershaw. Venga conosciuta nella sua completezza.

 

DOMANDA - Perché sia esaustiva.

 

Presidente: Sì, questo è lo spirito.

 

RISPOSTA - Bene. Allora, i risultati che lei ha indicato, sono assolutamente corretti; c'è un SMR di 116, per chi ha un'esposizione maggiore di cinque anni; c'è un SMR di 141 dovuta a 12 osservati contro 9,14 attesi, in quelli con un indice di esposizione maggiore di 1,5. E poi 12 osservati contro 8,50 attesi, SMR di 144, quando l'indice di esposizione è maggiore di 1,5 e la durata è maggiore di cinque anni. Bene. Ci sono anche molti altri risultati: io ho cercato di isolare quelli che mi sembravano gli elementi fondamentali dei risultati proposti da ogni singolo studio ed in particolare ho sempre cercato di fare riferimento a delle frasi che fossero le frasi scritte dagli autori, o perlomeno il commento fondamentale o sostanziale che gli autori mettevano al interno di questi studi. E` evidente che mi sembra di avere portato una bibliografia piuttosto ponderosa, che avrebbe preso molto più del tempo che ho ritenuto di prendere per presentare tutti i risultati. Quindi, premetto subito che certamente ci sono molti altri risultati che saranno rimasti fuori dal mio esame; altrimenti, anzichè le tre ore che ho preso la volta scorsa, utilizzando anche gli altri argomenti, ne avrei prese molte e molte di più. Non era il mio intendimento. Avrei potuto leggere anche tutti i singoli articoli, perlomeno, così avrei dato la panoramica completa di tutto quello che veniva scritto. Ritengo di avere estratto dagli articoli quelli che erano i risultati principali o quelli che secondo l'esame che io ho fatto, mi sembrava fosse il messaggio principale che emergeva dagli articoli che sono stati proposti dai vari autori. Non nego, con questo, che ci possano essere altri numeri specifici, risultati specifici, etc., che ho trascurato, e che potrebbero meritare di essere descritti o raccontati all'interno dello studio non solo di Tabershaw ma di tutti gli altri studi che sono stati presentati. Questo è lo spirito, perlomeno, con cui io ho affrontato l'esame della letteratura.

 

Presidente: Va bene, non c'era nessuna critica, era semplicemente una richiesta di completare l'esposizione. Sotto questa richiesta c'era l'interesse della Parte Civile che riguardavano evidentemente un'esposizione per più lungo periodo e nello stesso tempo anche a concentrazioni più elevate. Mi pare che questo sia stato lo spirito.

 

RISPOSTA - Devo aggiungere però che nella maggior parte degli impianti è stato impossibile quantificare l'esposizione. Di conseguenza, per dire chi sono e chi non sono gli esposti, chi sono quelli molto piuttosto che poco esposti, gli autori hanno fatto una valutazione entro ogni singolo stabilimento; hanno dato un punteggio, per dire chi era a bassa, chi era a media, chi era ad alta esposizione; poi, moltiplicando questi punteggi per gli anni, hanno ottenuto un punteggio complessivo. Gli autori fanno anche notare che i punteggi sono paragonabili solo entro fabbrica, perché per come hanno fatto la valutazione, è possibile che un punteggio alto in una fabbrica possa corrispondere ad un punteggio basso in altra fabbrica. Inoltre i punteggi non hanno tenuto conto delle variazioni nel tempo dell'esposizione. Questo sempre nell'ottica di completare le osservazioni che sono state fatte. Il che significa che bisogna vedere e bisogna discutere, se effettivamente quelli con punteggio di 1,5 e durata maggiore di 5 possano essere considerati soggetti più esposti, tanto esposti, molto esposti, o piuttosto poco esposti od esposti non diversamente dagli altri. Pende questo problema complessivo su com'è stata valutata l'esposizione all'interno di questo studio. Il problema riemergerà anche in molti altri studi successivi, perché il problema della valutazione dell'esposizione è il problema cruciale di tutti gli studi epidemiologici. Ed anche in questo caso, per quanto riguarda il cloruro di vinile, ci sono, sono emerse moltissime difficoltà, che hanno portato molti epidemiologici a non valutare l'esposizione in senso stretto ma a limitarsi a fare delle valutazioni di tipo più generale.

DOMANDA - Vorrei che lei desse una risposta anche a quest'altra domanda, che è strettamente legata a quello che lei ha appena detto. Io le chiedo se, secondo lei, questa procedura che lei ha esposto adesso, che i nostri consulenti chiamano mis classificazione, aumenta o riduce la stima del rischio. Questa è una domanda precisa.

RISPOSTA - Lei fa riferimento a questo studio specifico o in generale?

DOMANDA - A questo studio specifico; ed anche in generale, certo, sì?

RISPOSTA - Per questo studio specifico, non abbiamo elementi per dire se c'è un aumento piuttosto che una diminuzione del rischio, anche perché non sappiamo prevedere in che direzione la mis classificazione sia indirizzata. Dalle informazioni dello studio di Tabershaw, non sappiamo se i soggetti sono stati mis classificati andando verso una diminuzione piuttosto che un aumento del rischio. Perlomeno, dalla mia lettura dello studio, non emerge che la mis classificazione possa essere, come si suol dire in epidemiologia, differenziale piuttosto che non differenziale. Differenziale vuole dire che il rischio può diminuire, oppure può aumentare; non differenziale vuole dire che in ogni caso il rischio che si stima va in una sola direzione ed è inferiore al rischio osservabile, al rischio reale.

DOMANDA - Questo nel caso particolare. E in generale?

RISPOSTA - In generale esistono entrambe le possibilità. Esiste la possibilità che la mis classificazione possa portare e dall'esposizione e dall'effetto, possa portare nella direzione di diminuire il rischio; esistono altre situazioni in cui la mis classificazione può portare all'aumento del rischio. Esistono entrambe le possibilità. Un discorso generico di per sé non serve, visto che entrambe le possibilità esistono; occorre individuare studio per studio se ci sono gli elementi per dire che la mis classificazione è certamente in una certa direzione: va certamente verso la diminuzione piuttosto che l'aumento del rischio.

DOMANDA - E, sempre a pagine 36 e 37, e questa è un'altra domanda, quando lei riferisce sullo studio di Byren e sullo studio di Heldaas, che è uno svedese mi pare, e su molti altri studi, lei sovente inserisce la frase "non significativo". Si tratta di due studi con SMR elevato, cui lei mette l'etichetta di "non significativo". Ci vuole dire quale era la possibilità, e cioè la potenza statistica di questi studi, di trovare un eccesso statisticamente significativo? Questa è la domanda. In altri termini, mi scusi, quale significato si può allora attribuire a questi due studi? Dopo che lei avrà risposto alla prima parte della mia domanda.

RISPOSTA - Per quanto riguarda il termine "non significativo", quando l'ho usato, ho sempre sottinteso che volesse dire "non statisticamente significativo", era un'abbreviazione. Me ne guardo bene dal dire che un risultato possa essere o non essere significativo di per sé. L'ho letto sempre e semplicemente dando l'indicazione se l'autore aveva indicato che il lavoro, che il risultato fosse o meno statisticamente significativo. Per quanto riguarda invece la potenza dello studio, nella quasi totalità, tranne in pochissimi casi, la potenza dello studio degli autori, dagli autori, non è stata riportata, io non ho effettuato calcoli di potenza di per sé, perché nel contesto della presentazione che ho fatto non erano né indispensabili e né ho ritenuto che avessero cambiato il quadro che stavo descrivendo; alcune osservazioni invece sono state fatte nel dettaglio dal professor Frosini, almeno su alcuni aspetti del problema; quindi, eventualmente, se successivamente può essere rifatta la domanda anche al professor Frosini, nello specifico la domanda che riguarda la potenza dello studio.

DOMANDA - A pagina 40 del verbale, quando lei riporta lo studio di Fox, al Tribunale, lei introduce anche il concetto della relazione dose-risposta. Fox trova 22 casi del tumore del polmone, contro 14 ed 1 attesi, nella categoria di ex dipendenti, con latenza superiore a 15 anni; mentre per i lavoratori in servizio, trova 6 osservati contro 11,9. Il titolo del lavoro di Fox vuole affermare che, negli studi sulle coorti industriali, i bassi tassi di mortalità sono dovuti al fatto che, chi rimane a lavorare nell'industria, è selezionato in quanto sano. Solo chi non si ammala può rimanere esposto a lungo. Lei sa anche che la dose è fortemente determinata dalla durata dell'esposizione. A questo punto, scusi l'introduzione così lunga, le sembra davvero indispensabile, per riconoscere un nesso causale, negli studi di coorte, che si verifichi il criterio di dose-risposta? Visto che, da come fa molto ben vedere Fox, sono spesso proprio quelli che escono prima dalla fabbrica a soffrire i rischi più elevati di malattia? Spero di essere stato chiaro?

RISPOSTA - Dunque, nella sintesi dei risultati che io ho proposto, ho fatto una lettura che partiva da differenti scuole di pensiero, nel leggere la causalità. Non ho privilegiato nessuna delle tre scuole che ho presentato; ed ho fatto vedere come c'è una certa coerenza di queste scuole nella valutazione dei risultati, relativamente al cloruro di vinile. Da questo punto di vista, scegliere un elemento particolare, per dire se questo elemento è fondamentale per giudicare la causalità o meno di una relazione, non è argomento che ho affrontato. Io non ho affrontato l'argomento se la dose-risposta è un elemento fondamentale per dire che una relazione causale c'è. Ho fatto vedere che ci sono scuole di pensiero differenti. Una scuola di pensiero, ad esempio, sostiene che ci debbano essere una serie di criteri, facciamo che siano i criteri di Bradford-Hill oppure una modificazione in estensione, piuttosto che in riduzione, dei criteri di Bradford-Hill, però era una delle scuole di pensiero. Ci sono altre scuole di pensiero che ritengono che non siano invece questi i criteri da utilizzare. Nella mia sintesi, non ho utilizzato nessuno specificamente di questi criteri ma ho fatto vedere come la sostanza delle tre scuole convergevano, per quanto riguarda il risultato. La seconda osservazione, il secondo commento, sempre per quanto riguarda l'indispensabilità o meno della relazione dose-risposta, una analisi completa degli studi occupazionali o degli studi che mettono in relazione le esposizioni con gli effetti occupazionali, prendono in considerazione molte altre variabili, o molte variabili che possono spiegare i fenomeni che si stanno osservando. Per esempio l'età; per esempio il periodo di calendario; per esempio il periodo di inizio di assunzione; per esempio l'età di assunzione; per esempio la durata dell'assunzione del lavoro; per esempio l'esposizione, puntuale, di picco, piuttosto che esposizione cumulativa; per esempio la latenza; per esempio la distanza dal termine della assunzione fino al periodo dell'evento. E così via. E` ovvio che, più di questi elementi si accumulano, e più probabilmente si accumula evidenza in una certa direzione. Di per sé, quindi, la presenza specifica o meno di uno specifico elemento può essere o può non essere rilevante. In tutte le direzioni. Faccio presente, in particolare, su cloruro di vinile, che questa analisi dettagliata delle variabili di esposizione, è stata effettuata da pochissimi studi. Il che implica, per omogeneità di analisi, che, se noi diciamo che dobbiamo utilizzare questo insieme di elementi in modo ampio, finiamo che ci troviamo ad avere in mano solo uno o due o tre studi. E buttiamo la gran parte della bibliografia, perché non ha i requisiti di completezza che si rischierebbero ad un'analisi occupazionale. Spero di avere inquadrato il problema.

DOMANDA - C'è un lavoro statistico che lei ha citato e che ha commentato, che è quello di Beaumont e Breslow, e questo è a pagina 40. E lei l'ha citato come il primo studio che si dissocia in maniera evidente, con argomenti dalla valutazione I.A.R.C.. In realtà lo I.A.R.C., in questo lavoro, non viene neppure nominato. E lo I.A.R.C., nelle valutazioni successive...

RISPOSTA - Mi scusi, faccio fatica, non vorrei avere delle pagine diverse dalle sue.

 

Presidente: Perché non è la 40.

 

DOMANDA - Può darsi che abbia sbagliato io.

 

Presidente: A pagina 94.

 

DOMANDA - E` pagina 94. E` il primo studio che si dissocia in maniera evidente e con argomenti dalla valutazione I.A.R.C. In realtà lo I.A.R.C., in questo lavoro, non viene neppure nominato, almeno per quanto ci risulta dopo la lettura. E lo I.A.R.C., nelle valutazioni successive, non prende in considerazione questo lavoro. Che lei sappia, nei lavori come sono stati considerati da Beaumont e Breslow, viene tenuto conto della latenza? Questa è una precisa domanda che le facciamo, è una prima domanda su questo studio.

RISPOSTA - Non mi risulta che Beaumont abbia considerato il problema della latenza, o perlomeno non mi risulta che Beaumont abbia fatto un'analisi dei dati per latenza; la mia osservazione sul fatto che Beaumont si discosta dallo I.A.R.C. non era riferito al fatto che Beaumont abbia citato lo I.A.R.C., di per sé, nel lavoro; quanto al fatto che nello stesso periodo, diciamo quasi in contemporanea, teniamo conto che quando un articolo viene pubblicato, non è scritto esattamente il giorno prima, non siamo di fronte ad articoli giornalistici, è scritto un certo periodo di tempo prima. Io non so se Beaumont conoscesse o meno i risultati della revisione della monografia dello I.A.R.C.. Quello che è rilevante, il motivo che io facevo rilevare, era che nello stesso periodo c'erano già evidentemente delle correnti di pensiero, comunque degli autorevoli ricercatori che si muovevano con delle considerazioni differenti; a prescindere poi dal fatto che abbiano citato esplicitamente la I.A.R.C., che abbiano voluto esplicitamente fare una revisione in contrasto o meno con la lettura della I.A.R.C.. Faccio anche notare però che al tempo, al momento in cui la I.A.R.C. e Beaumont hanno fatto la loro revisione, il problema della latenza era stato toccato esclusivamente dallo studio di Fox. Non c'erano altri studi, se non ricordo male, però mi dovete dare il tempo eventualmente di riesaminare la Letteratura, lo farò volentieri, ma non mi risulta che quando la I.A.R.C. si è pronunciata, quando Beaumont e Breslow si sono pronunciati...

Presidente: La I.A.R.C. si è pronunciata, in questo caso, nel '79?

 

RISPOSTA - Sì. L'articolo di Beaumont è del 1981, invece. Non mi risulta quindi che, all'epoca in cui Beaumont ha fatto questo lavoro, il problema della latenza fosse il problema rilevante su cui si interrogavano gli epidemiologici. Faccio presente che l'articolo di Fox e Collier è storico da questo punto di vista, proprio quello sul cloruro di vinile, perché è il primo articolo che documenta, in maniera evidente, con tante variabili, con la descrizione di tanti variabili, questo effetto lavoratore sano, il legame dell'effetto lavoratore sano con il tema latenza. E così via. Io credo che Beaumont non si è posto il lavoro della latenza, perché era un problema che a quel tempo non veniva discusso, o perlomeno veniva discusso molto... iniziava ad essere discusso e soprattutto non era discusso in nessuno dei lavori sul cloruro di vinile, che erano stati presentati a quel tempo. Di conseguenza non aveva gli strumenti, non aveva il numero in mano per fare un'analisi per latenza.

DOMANDA - Questa è la seconda domanda, e sempre questi due studiosi, Beaumont e Breslow, esprimono giudizi di qualità sui lavori che analizzano, che loro esaminano, analizzano, giudicano; esprimono giudizi di qualità ed in particolare riferiscono che il follow-up era completo solo all'85 per cento e che le 33 fabbriche erano autoselezionate e che i persi, dal follow-up, avevano iniziato la loro esposizione 10 anni prima dei reperiti ed avevano lavorato in mansioni più esposte. Come giudica lei la qualità di questi lavori?

RISPOSTA - La frase che ha riportato fa riferimento al lavoro di Tabershaw, non a tutti i lavori. Il commento di Beaumont non è che tutti i lavori hanno l'85 per cento di persi al follow-up, le fabbriche sono selezionate, etc.. Il commento di Beaumont, se non ricordo male, mi perdonerete se mi dimentico qualcosa, però la bibliografia esaminata è stata veramente tanta, posso rispondere puntualmente comunque successivamente per iscritto, andando a riguardare il materiale. L'osservazione di Beaumont, se non ricordo male, riguarda le fabbriche esaminate da Tabershaw. Quindi, l'85 per cento di rintracciati al follow-up è normalmente riconosciuto in epidemiologia sicuramente una quota di rintracciati bassa, il che indica in generale una bassa completezza dello studio. Di per sé, per quanto riguarda la qualità, il fatto che lo studio sia incompleto non implica che lo studio sia di bassa qualità, potrebbe essere di ottima qualità per tutte le informazioni raccolte, ma assolutamente incomplete per il raggiungimento del follow-up, e quindi l'individuazione della quantità di soggetti vivi piuttosto che morti. Terrei separati gli argomenti per evitare di fare di un'erba un fascio. Un conto è la qualità degli studi, la dobbiamo valutare in base a molti tipi di elementi, la qualità dell'informazione raccolta, la qualità dell'esposizione, etc., la qualità dell'analisi dei dati, e così via. Un conto è la completezza dello studio, sono elementi che sono differenti. Se vogliamo, nel complesso, tutti questi elementi, inquadrarli nel tema della qualità, mi va bene. Un modo per classificare degli studi mi va certamente bene. Io ho commentato, credo che si trovi scritto nella mia relazione, l'altra volta, che quando la I.A.R.C. ha fatto la sua valutazione nel '79, la qualità degli studi che la I.A.R.C. ha esaminato ed individuato per quella elaborazione, che poi sono in buona sostanza quelli che Beaumont e Breslow hanno considerato, quindi grossomodo è la stessa quantità e tipologia di studi, certamente, ma presi in generale però, è di qualità inferiore rispetto a quelli che sono venuti successivamente. Ed è di qualità inferiore rispetto agli studi che oggi noi siamo abituati a leggere o a condurre. Il giudizio però è complessivo, poi in questo giudizio complessivo c'è qualche studio che può essere migliore, qualche studio che può essere peggiore, dal punto di vista della qualità; e a me sembra di avere espresso una specie di preferenza, dal punto di vista della qualità, per lo studio di Fox e Collier, che già a quel tempo era uno studio di elevata qualità. Mentre invece, qualche preferenza minore, non vorrei dire che non ero contento, però certamente mi sono piaciuti di meno altri tipi di studio, quello di Tabershaw è sicuramente uno studio che ha dimostrato una bassissima completezza, rispetto perlomeno al modo normale con cui noi epidemiologici lavoriamo.

DOMANDA - Ancora una domanda, sempre su questa questione dello studio di Beaumont. Lei ha detto testualmente, proprio riporto le frasi che lei ha adoperato, sempre alle pagine 44 e 45: "Gli studi che riportano il tumore del cervello hanno una potenza molto variabile. In generale gli studi che hanno una potenza superiore indicano una significatività statistica". Secondo lei questo è più in accordo con un effetto cancerogeno del CVM per l'encefalo o per la mancanza di tale effetto? Aggiungo io, e spero di non sbagliare, che questi studi che stiamo citando sono essenzialmente delle esercitazioni statistiche. Sbaglio o dico giusto?

RISPOSTA - Non mi è chiaro cosa intenda lei con esercitazioni statistiche. Di per sé tutte le valutazioni statistiche sono esercitazioni statistiche. Quindi, Breslow in particolare è uno statistico; dire a lui che fa delle esercitazioni statistiche, è come dire che fa il suo mestiere.

DOMANDA - D'accordo, professore, per carità.

RISPOSTA - Credo che Breslow abbia approntato statisticamente o abbia portato un contributo statistico nel contesto degli studi che si stavano esaminando. Quindi temo di non avere capito che cosa intendesse con questa valutazione.

DOMANDA - Niente, perché fa parte delle mie poche conoscenze in questa materia, è un chiarimento che le chiedevo.

RISPOSTA - Breslow sicuramente fa un'esercitazione statistica, cioè fa il suo mestiere; in particolare mette in evidenza un aspetto. La filosofia del lavoro di Breslow è questa, è quella di dire che quando si deve fare la revisione o una revisione di tanti lavori epidemiologici, com'era la situazione per lui, per quanto riguarda il cloruro di vinile, si possono adottare tantissime tecniche, tantissimi strumenti, tantissime strategie. L'articolo ha lo scopo di proporre una visione, cioè dice: "ricordatevi, nel fare l'analisi congiunta degli studi epidemiologici, ricordatevi di esaminare anche la potenza statistica, perché può dare delle informazioni utili a capire quello che sta succedendo". Questo è il messaggio fondamentale dell'articolo di Beaumont. Per fare questo, anzichè fare un lavoro teorico o astratto, ha preso un esempio concreto, il cloruro di vinile, e ha applicato questa filosofia al cloruro di vinile. Ha fatto vedere in buona sostanza come si sono studi di bassa piuttosto che di alta potenza, e di conseguenza studi ai quali lui, dal punto di vista di questa lettura del problema, potenza statistica, attribuisce un'importanza dal punto di vista della eziologia grossa piuttosto che piccola. La sua filosofia, alla fin fine, è: se lo studio è molto potente, numeroso, dal punto di vista della qualità, Breslow e Beaumont non intervengono, non danno un giudizio sulla qualità degli studi, non dicono per esempio che gli studi più grossi sono qualitativamente migliori dei più piccoli o viceversa. Prendono atto degli studi, applicano questi calcoli di potenza a questi studi, e concludono che secondo loro gli studi che hanno una potenza maggiore suggeriscono di più di quelli che hanno una potenza inferiore. Questo è l'esercizio, se vogliamo chiamare l'esercitazione che viene fatta da Breslow; è un articolo di metodo, innanzitutto, più che sul cloruro di vinile, che è un esempio, l'articolo è metodologico e serve a dire "nell'analisi congiunta degli studi considerate l'aspetto della potenza statistica". Teniamo conto che loro fanno questa osservazione in un contesto in cui la stragrande maggioranza degli studiosi esaminava solo la significatività statistica, eventualmente, non la potenza. Adesso mi dispiace, poi lascio la parola ai colleghi più ferrati di me che si sono già presentati su questo argomento. Un conto è la significatività statistica, vuol dire affrontare un certo tipo di argomenti, errore di primo tipo, etc., un conto è la potenza statistica dello studio. Sono due argomenti distinti, mi pare che la chiarezza è già stata fatta. Ricordo solo che quando Beaumont e Breslow hanno scritto questo articolo, della potenza statistica, in epidemiologia, si parlava molto poco. Per non dire per niente. Di conseguenza è come se avessero volevo in evidenza che c'era un altro aspetto del problema da considerare, oltre a quelli che venivano già considerati. Per il richiesto le altre osservazioni, io ho riportato esattamente le parole di Beaumont, quindi non ho sposato nessuna..., non è il mio commento al lavoro di Beaumont, ho citato le frasi che erano scritte.

DOMANDA - Mi scusi la pignoleria, ma questo che lei ha detto, può darci una risposta, se sia più in accordo con un effetto cancerogeno del CVM, per l'encefalo, o con la mancanza di tale effetto?

RISPOSTA - Devo ripeterle la risposta che ho dato alla domanda precedente, vale a dire: di per sè nessun elemento per me è pro piuttosto che contro. Ho fatto il discorso prima per quanto riguarda la dose-risposta, ho detto che c'è tutta una costellazione di variabili che vanno considerare. Alcune variabili, l'insieme di alcune variabili può portare verso una direzione piuttosto che portare verso un'altra. Prendere il singolo elemento e dire se il singolo elemento giudica in una direzione piuttosto che in un'altra, mi sembra fuorviante per quanto riguarda l'immagine di contesto che io ho dato. Tenete conto che se la leggiamo nell'ottica per esempio di Popper, questo argomento non esiste. Ripeto solo delle..., dal punto di vista della casualità io ho proposto tre letture, che mi sembrano le tre letture dominanti: la lettura popperiana, la lettura induttiva e la lettura Kuhniana. Sono queste tre letture: può darsi che per l'induttivista la potenza dello studio esprima un'indicazione; per il popperiano potrebbe non esprimere nessuna di queste indicazioni. Io credo che è il contesto che debba essere innanzitutto esaminato e non il singolo elemento.

DOMANDA - Se può riferire al Tribunale che cosa dicono Beaumont e Breslow per il tumore del cervello?

RISPOSTA - Credo di averlo detto e scritto. Mi pare che sia riportato anche nella mia pagina, se lei ce l'ha già sotto mano e me la risottolinea.

 

Presidente: Sì, a pagina 44 mi pare: "Gli studi invece che riportano il tumore del cervello hanno una potenza molto variabile, in generale etc.". E` a metà.

 

RISPOSTA - Gli studi che riportano il tumore del cervello hanno una potenza molto variabile; in generale gli studi che hanno una potenza superiore indicano una significatività statistica, mentre sono non significativi gli studi che hanno una potenza inferiore. Presidente: Mi scusi, io qui colgo una contraddizione, rispetto a quello che lei ha appena detto, che non si può confondere potenza dello studio, potenza statistica, con la significatività statistica, mentre qui mi pare che lei correa i due termini?

RISPOSTA - Sono Beaumont e Breslow che dicono che gli studi che loro hanno esaminato, quando c'era...

 

Presidente: Scusi, pensavo fosse un commento suo.

 

RISPOSTA - No. La traduzione è mia, il mio inglese è un po' scolastico, quindi posso avere errato nella traduzione, però io non so se devo riportare le frasi in inglese.

 

Presidente: No no, sono stato io che ho addebitato a lei una contraddizione, mentre invece semmai lei ha detto una cosa che è in contrasto con quanto sostengono invece i due studiosi in argomento, cioè Beaumont e Breslow, perché lei ha detto che va distinta la potenza statistica dalla significatività statistica, invece i due autori, proprio la virgolette, nel passaggio che noi stavamo leggendo prima, dicono esattamente il contrario.

RISPOSTA - Provo a chiarire. Un conto è la significatività statistica ed un conto è la potenza statistica, sono due argomenti differenti e l'abbiamo capito nel dibattimento. L'osservazione di Beaumont e Breslow è questa: quando loro hanno guardato gli studi sul cloruro di vinile, e li hanno messi in grafico, hanno osservato che gli studi che hanno una potenza superiore avevano una significatività statistica; mentre quelli che hanno una potenza inferiore non avevano significatività statistica. Questa è la loro osservazione, non che i due termini vadano insieme piuttosto che in contrasto.

 

Presidente: Sì, ho capito. Non debbano andare necessariamente in contrasto, però sono diversi. Tra virgolette c'è scritto "in generale gli studi che hanno una potenza superiore indicano una significatività statistica, mentre invece sono non significativi gli studi che hanno una potenza inferiore". Loro dicono "in generale"?

RISPOSTA - Per il cloruro di vinile, in generale ma per il cloruro di vinile, non è un'affermazione metodologica.

 

Presidente: Perfetto, abbiamo chiarito.

 

DOMANDA - Ma potrebbe tradurre la sintesi che è riportata nello studio, tradurla dall'inglese, per quanto riguarda il tumore dell'encefalo; credo che allora comprendiamo tutto il discorso?

RISPOSTA - Nel riassunto Breslow e Beaumont dicono: i risultati per il tumore del fegato e per il tumore del cervello sono risultati consistenti con un ruolo eziologico per il cloruro di vinile. Per il tumore del polmone, invece, etc. etc.".

DOMANDA - Circa lo studio di Cooper, se ci può dire, professore, la fonte degli elenchi dei lavoratori da includere nello studio e da chi fu commissionato il lavoro. E se ci può dire anche se ci fu un controllo indipendente della completezza delle liste. Per noi queste sono circostanze molto importanti, per questo che io le propongo alla sua attenzione.

RISPOSTA - La prima domanda che mi ha fatto, mi scusi?

DOMANDA - Quale fu la fonte degli elenchi dei lavoratori da includere nello studio in Cooper e da chi fu commissionato il lavoro. Sono dei fatti questi sui quali chiediamo se sono a sua conoscenza.

RISPOSTA - Allora, lo studio di Cooper è lo stesso studio di Tabershaw, allargato da 34 a 37 impianti, da 8300 a 10173 soggetti, allungandone il follow-up. In particolare rispetto allo studio di Tabershaw, lo studio di Cooper ha riempito la coorte con lavoratori più anziani e con maggiore durata del lavoro. Questo per dire come ha fatto Cooper a completare lo studio. Lo studio è stato commissionato dall'associazione delle industrie di produzione chimica. Adesso non so come si traduca esattamente comunque la Manufacturing Chemistry Association presumo che sia un'associazione di categoria, un'associazione delle industrie chimiche, che ha identificato 43 impianti negli Stati Uniti, appartenenti a 19 società, che producevano il cloruro di vinile monomero, oppure lo utilizzavano nella produzione di PVC. DI questi impianti 34 erano stati esclusi nello studio iniziale, 4 erano esclusi perché erano stati in funzione per meno di cinque anni, 1 aveva interrotto la produzione nel '66 e negli altri le notizie sulle storie lavorative o sulle esposizioni erano insufficienti. Successivamente vennero aggiunti tre impianti agli originali 34 che divennero in totale 37. L'obiettivo era di includere tutti i maschi impiegati in attività che avessero comportato esposizione al cloruro di vinile per almeno un anno. Chi ha commissionato lo studio è questa..., non so come definirla, gruppo o associazione, etc.. La seconda considerazione: quale era la fonte? Mi sembra che la fonte, credo di dover ricorrere allo studio di Tabershaw, mi sembra che sono state le singole aziende che hanno partecipato allo studio. Adesso non trovo il riferimento esatto, comunque ho preso un appunto così poi le rispondo per iscritto, ma sono state le aziende che hanno fornito gli elenchi delle persone che hanno lavorato. Su entrambe queste due questioni faccio questo commento. Primo commento: chi commissiona gli studi? Gli studi costano e devono essere pagati, ci vuole sempre qualcuno che li commissioni e che li paghi. La commissione degli studi potrebbe essere fatta da un ente pubblico, da un ente di ricerca, il CNR, Ministero, Istituto superiore, potrebbero essere enti privati, singoli o in associazione, singole fabbriche piuttosto che gruppi di fabbriche, e così via. C'è un'ampia varietà, per lo meno nell'esperienza che io ho avuto presso la clinica del lavoro abbiamo avuto, per fare questi tipi di studi, finanziamenti da tutte le parti possibili. anzi, per poter fare lo studio molto spesso si va alla ricerca del potenziale finanziatore, altrimenti lo studio non si può finanziare. Quindi di per sé che lo studio sia stato commissionato da un'associazione, piuttosto che da un altro ente, può essere o non essere influente. Faccio notare che la grande maggioranza degli studi internazionali, soprattutto degli studi cooperativi, porto qui l'esempio dello studio sulle fibre minerali artificiali, coordinato dalla agenzia internazionale di Lione, ancora in questi anni, è finanziato dai produttori di fibre tessili. Non vorrei sbagliare a fare l'associazione, ma mi pare che l'associazione, l'organizzazione che sta finanziando lo studio sulle fibre, è esattamente un'organizzazione che mette insieme i produttori europei di fibre artificiali, come io ho presunto che fosse l'associazione che metteva insieme i produttori di queste industrie chimiche americane. Quindi di per sé questo non mi pone nessun tipo di problema, mi ci sono moltissimi esempi in tutta la letteratura, di studi finanziati da tutti. Sul secondo elemento: chi è la fonte delle informazioni. Io credo che bisogna fare un paio di osservazioni per lo meno. La prima osservazione è questa: se dobbiamo studiare i lavoratori che sono nelle fabbriche, da qualcuno dobbiamo avere gli elenchi; e sicuramente gli elenchi ce li hanno le fabbriche. In tutta la nostra esperienza in clinica del lavoro non si è mai potuto fare degli studi senza la collaborazione diretta, magari anche non finanziaria, delle fabbriche, altrimenti gli elenchi dei soggetti non si possono avere. Ovviamente poi bisogna fare lo sforzo di capire se la collaborazione della fabbrica è una collaborazione che va nella direzione di aiutare, di collaborare, piuttosto che contrastare o meno gli studi che si stanno facendo. Ma questo è un giudizio che si deve fare di volta in volta, il ricercatore fa di volta in volta e cerca di ottenere dalle fabbriche il massimo di collaborazione, se vuole andare nella direzione di fare lo studio. Vi garantisco che fare gli studi senza che le fabbriche collaborino è veramente difficile, non si riesce mai a capire che tipo di materiale si ha per le mani. Quando si parla della fabbrica, però secondo me bisogna avere una visione ampia della fabbrica, nel senso che non è necessariamente il possessore, adesso mi esprimo in termini non adeguati, ma il proprietario, il responsabile della fabbrica, è possibile fare collaborare i lavoratori più anziani piuttosto che i più giovani, le organizzazioni sindacali, etc.. Possono esistere fonti alternative, etc.. Io credo che in un buon studio sia necessario far collaborare tutte queste entità, altrimenti è difficile che lo studio possa essere condotto avanti con correttezza e cognizione di particolari. Questo, di per sé lo trovo normale, nel lavoro che come epidemiologici occupazionali facciamo e abbiamo fatto in questi anni.

DOMANDA - Lei deve scusare la petulanza, ma devo fare ancora una domanda sempre su questo argomento. A noi interessa se vi è stato un controllo indipendente, diciamo, che non sia cioè quello dei titolari, dei soggetti che hanno dato gli elenchi, perché e di quelli poi che hanno commissionato il lavoro; cioè, un controllo indipendente della completezza delle liste, se c'è stato, se può riferire?

RISPOSTA - Per "controllo indipendente" lei intende una terza parte al di fuori di chi ha condotto lo studio e della fabbrica, per quanto riguarda l'eventuale completezza?

DOMANDA - Sì, completezza dei dati forniti.

RISPOSTA - Non mi risulta. Ma non mi risulta che lo si faccia mai. Partecipano quelli che conducono gli studi. Io ho parlato della fabbrica in senso lato, sicuramente solo della direzione piuttosto che solo del sindacato, solo di un certo gruppo di lavoratori, etc.. Ho parlato della fabbrica in genere e ho parlato di chi ha condotto lo studio in genere. Nella nostra esperienza, non c'è mai stata una terza parte, faccio fatica a identificare chi possa essere questa terza parte, che vada a controllare se l'elenco è completo, di bassa qualità piuttosto... Ma chiedo anche ai colleghi epidemiologici che sono in sala, se anche nella loro esperienza risulta che quando fanno gli studi commissionino o coinvolgano terze parti, per vedere se lo studio è completo, di qualità piuttosto che di altra natura. Se ho capito la domanda.

DOMANDA - Sì, è così. Un'altra domanda adesso devo fare: sempre a proposito dello studio di Cooper, a pagina 46, mi pare, e spero di non sbagliarmi anche questa volta, lei ha riferito al Tribunale i risultati, dicendo che erano analizzati per latenza. Lei ha detto, mi pare, per non sbagliarmi, è la tabella 6, scoprendo un SMR di 80 per i tumori respiratori, per lavoratori con meno di 20 anni, e un SMR di 116 per quelli che avevano di più di 20 anni, e un SMR di 100 per quelli che avevano più di 25 anni. Così noi pare dalla lettura di quello che lei ha detto, in realtà ciò che lei ha riportato non è affatto un'analisi della latenza, in cui cioè vengono esclusi gli anni-persona, per esempio prima dei 20, ma è semplicemente una tabella che separa i soggetti osservati a seconda che siano stati assunti recentemente o in passato, com'è chiaro nel titolo della tabella. Così l'abbiamo letta noi. Non è insomma un'analisi che studi gli effetti, dopo che è trascorso un certo tempo dall'esposizione, tempo che noi chiamiamo latenza. Si accompagna questa domanda anche: per latenza intende la stessa cosa? Può darsi che pensiamo una cosa diversa. Sentiamo intanto cosa dice.

RISPOSTA - La loro frase mi sembra "analisi delle morti basate sulla distanza tra l'inizio della esposizione e la fine dello studio". Questa è la latenza "distanza dalla fine..." la fine dello studio è la fine dello studio per ogni soggetto, il momento in cui capita l'evento per ogni soggetto. Fino a prova contraria la latenza è la distanza tra l'inizio dell'esposizione per ogni soggetto, tra l'inizio dell'esposizione e la fine dello studio. Il momento in cui avviene l'evento o la fine dello studio. E` chiaro che per chi muore prima la fine dello studio è quando il soggetto muore. Per chi sopravvive allo studio, la fine dello studio è il momento in cui termina il follow-up. Questa in epidemiologia occupazionale si chiama latenza.

DOMANDA - Noi non condividiamo questa opinione e pensiamo che sia un'opinione errata, questo è il nostro pensiero.

RISPOSTA - Sulla latenza, mi scusi se mi ripeto, ho dedicato un capitolo intero della mia relazione, ho definito esattamente cosa sono i termini all'interno di questo capitolo, quindi se fosse possibile fare riferimento a quegli elementi, ma adesso dal mio punto di vista questo è esattamente il concetto di latenza. Ora, se lei ha un altro elemento o mi vuole dare qualche altro elemento per capire cos'è il concetto di latenza, si chiama anche "distanza dall'inizio dell'esposizione" in altri termini. C'è un articolo di Checkoway che lo esplicita chiaramente, definisce cosa è il periodo di induzione, cosa è la latenza, la latenza stimata, distanza dall'inizio dell'esposizione, e cosa in generale gli epidemiologici in mancanza della capacità di misurare il momento esatto della induzione, chiamano con latenza.

DOMANDA - D'accordo. Per precisare meglio, allora, per noi la tabella 6 è un'altra cosa.

 

Presidente: Cioè, che cosa? Tanto per capire bene la divergenza su questo punto. Anche sul concetto di latenza, sulla nozione di latenza, qual è la vostra posizione?

 

DOMANDA - E` stato anche riferito, può prendere il consulente?

 

Presidente: Ci dica. Siccome dissentite dalla nozione di latenza che ha esposto adesso il professor Zocchetti, fateci capire su quale punto è il dissenso. Lo dica all'Avvocato e poi l'Avvocato riferisce. Comunque se vuole dirla lei direttamente lo può fare. Su questi aspetti, il confronto vediamo su quali altri temi, deciderà il Tribunale, ma intanto su questo punto che è emerso adesso. Voi avete fatto una domanda, la risposta non vi ha soddisfatto, però non avete precisato, rispetto alla risposta, qual è il momento del dissenso, sia sulla nozione di latenza e sia sulla lettura che è stata fatta dal professor Zocchetti della tabella 6.

CROSIGNANI - Il titolo della tabella 6 è "analisi dei decessi basato sul tempo tra l'inizio dell'esposizione e la fine del periodo dello studio". In questa tabella i soggetti entrano come eventi a seconda che sia trascorso un certo tempo dall'inizio dello studio ma nel calcolo delle persone-anno... chiedo un aiuto anche ad un altro consulente, scusate, abbiamo fatto insieme questo lavoro.

BERRINO - Questo non è il rapporto tra osservati ed attesi in chi ha scontato la latenza, ma è il rapporto tra osservati ed attesi dall'inizio dell'esposizione alla fine dello studio per chi ha lavorato per tanto tempo, ma sono inclusi anche gli osservati e gli attesi nei primi 20 anni o nei primi 25 anni nella seconda o nella terza tabella.

RISPOSTA - Dobbiamo però sgombrare il campo da un concetto: è o non è la latenza? Questa tabella esprime esattamente il concetto di latenza in epidemiologia, e lo esprime esattamente come io l'ho proposto la volta scorsa, stiamo parlando di concetto di latenza, questa tabella è una tabella sulla latenza, non sulla durata non su quanto hanno lavorato, ma è una tabella sulla latenza. La seconda osservazione invece è come si fanno i calcoli per fare l'analisi per latenza, allora questo è un altro quesito. Per quanto riguarda il primo io credo che non ci possa essere dubbio e contrasto sul fatto che questa è un'analisi per latenza, sul secondo, su come si sono fatti i calcoli, possiamo entrare in dettaglio maggiore per vedere se i calcoli andavano fatti in questo modo piuttosto che in altre maniere, però mi limito a considerare gli elementi che loro hanno riportato. In moltissimi studi per esempio non si capisce se il conto è fatto in maniera esatta piuttosto che in maniera sbagliata, facciamo riferimento al fatto che quando lo descrivono possiamo eventualmente dire, criticare, giudicare e valutare, quando non viene descritto prendiamo per buono quello che viene fatto. Però non credo che ci possa essere equivoco sul fatto che questa un'analisi per latenza.

BERRINO - Allora è un'analisi sbagliata.

Avvocato Schiesaro: Mi pareva che fosse proprio uno dei casi classici in cui ci sarà un'esigenza obiettiva di confronto tra consulenti su questo punto, perché non credo che sia opportuno adesso soffermarsi ulteriormente sulla discussione del concetto di latenza, anche perché poi i nostri avranno qualcosa da dire in proposito, quindi probabilmente se fosse possibile io segnalerei fin da ora questo argomento come uno dei possibili per il confronto.

 

Presidente: Mi scusate un attimo, siccome mi è arrivato un biglietto e devo fare una telefonata, possiamo sospendere cinque minuti che devo fare questa telefonata. Riprendiamo grazie.

 

DOMANDA - Riferendo lo studio di Molina, lei afferma, e qui riporto, è a pagina 46 del verbale: "Molina non trova assolutamente niente.

Le sembra che si possa osservare qualcosa quando, come affermato dagli autori, il numero di decessi è significativamente più basso e la spiegazione più plausibile è che i registri delle ditte fossero incompleti"? Questa è un'osservazione che noi abbiamo fatto e sulla quale vorremmo sentire la sua opinione. E` a pagina 149 dello studio di Molina; a verbale credo sia a pagina 46.

RISPOSTA - L'osservazione di Molina dice, se apprendo bene quello che lei mi sta chiedendo, durante la discussione dice: "Una possibilità credibile è che i registri del personale che erano disponibili in fabbrica, al tempo in cui è stato fatto lo studio, fossero incompleti per quanto riguarda le assunzioni durante i periodi iniziali.". Poi aggiunge: "I registri del personale che, nella metà degli anni '60 erano stati puliti - credo che si traduca - di persone che avevano iniziato a lavorare prima del '60, potrebbero condurre alle differenze che sono state citate in precedenza. Le fabbriche - che erano coinvolte - hanno riportato però che tale pulizia non è avvenuta, per quanto era a loro conoscenza. Quindi era una possibilità che Molina mette, sembra che l'osservazione possa essere stata fatta alle fabbriche, alle ditte che erano implicate nello studio, sembra che loro abbiano controllato e risposto in questo modo; sulla validità di entrambe le osservazioni non credo di avere elementi per dire, per aggiungere. Prendo nota di quello che hanno detto gli autori.

DOMANDA - Certo, ma qualcosa dicono questi autori, perché lei afferma che Molina non trova assolutamente nulla!

RISPOSTA - Molina non trova assolutamente nulla.

DOMANDA - Queste sono le sue parole ed io gliele riferisco.

RISPOSTA - E` la conclusione di Molina. Dopo lui, perché non trova nulla, cerca di andarselo a spiegare; una delle osservazioni che propone è: potrebbe darsi che non ho trovato perché gli elenchi erano incompleti; l'ho chiesto alle ditte e loro mi hanno detto che, per quello che conoscono, questo problema non c'è. Non posso entrare nel merito; non ho elementi per dire se l'osservazione di Molina è solida piuttosto che no, neanche se la risposta delle ditte è solida piuttosto che no. Prendo atto che un'ipotesi che Molina fa, per cui i suoi risultati sono risultati, quelli che lui ha indicato, possa essere dovuta a questa incompletezza, e prendo atto che probabilmente c'è stata una discussione con queste ditte, che hanno risposto dicendo che loro non lo sanno o che a loro non risulta così, come tipo di osservazione. Mi risulta difficile poter prendere cappello in questa discussione.

DOMANDA - Nel riferire lo studio di Waxweiler...

RISPOSTA - Quello del 1981?

DOMANDA - Sì, è a pagine 48 e 49 del verbale che è stato fatto. Lei riporta questa frase: "L'eccesso di tumori polmonari nell'ambiente sembra essere indipendente dall'esposizione al CVM". Ora, in tutta la fabbrica, che lavora sia a PVC che a CVM, vi è un SMR di 149, per tumore polmonare. Nell'analisi precedente, sui soli esposti a CVM, l'SMR era di 156, dopo 10 anni li latenza. Waxweiler dice, e riporto testualmente: testualmente, "Questi risultati indicano un eccesso di tumori del polmone, dovuto non solo all'esposizione a CVM". Tant'è vero che, alla fine dell'articolo, lo stesso autore afferma, e qui richiamo ancora testualmente: "Il suggerimento che la polvere di PVC sia un cancerogeno polmonare è biologicamente plausibile". Vorrebbe controllare il lavoro - è a pagina 160 che si dicono queste cose - e dire se abbiamo detto il vero, se ho riportato queste cose esattamente o se c'è qualche differenza?

RISPOSTA - Credo di avere dedicato abbastanza spazio allo studio di Waxweiler, perché in effetti lo studio lo merita; è uno studio che è stato citato moltissimo all'interno di questo dibattimento e di conseguenza un'analisi approfondita è dovuta. L'osservazione che l'eccesso di tumori polmonari nell'impianto sembra essere indipendente dall'esposizione a CVM non è mia, è di Waxweiler; è lui che dice: "Confrontando l'analisi dei soli esposti con l'analisi di tutta la coorte, e trovando che in entrambe le analisi trova all'incirca lo stesso risultato, Waxweiler è portato a dire che l'eccesso di tumori polmonari nell'impianto sembra essere indipendente dall'esposizione a CVM". Mi sembra un discorso ragionevole, lui prima ha fatto uno uno studio solo sul CVM; poi l'ha fatto su tutta la coorte ed ha trovato che l'SMR è all'incirca uguale tra tutte e due le analisi. Allora lui dice: se in tutta la coorte è così e solo nel CVM è così, vuol dire che non può essere, vuol dire che c'è qualcosa che non dipende dall'esposizione a CVM. Altrimenti, nella coorte totale, avrebbe dovuto trovare un SMR più basso, abbassato, visto che ci sono i non esposti al CVM. Se 140, 145, 150, non ha importanza, è l'SMR per gli esposti, e 100 è l'SMR per i non esposti, il totale deve avvenire in qualche modo più basso, non può risultare ancora 140 o 150. Questo risultato porta Waxweiler a dire: "L'eccesso di tumori polmonari sembra essere indipendente dall'esposizione al CVM". La seconda osservazione, però Waxweiler però non si accontenta di questo argomento, si rende conto che c'è qualcosa sotto e cerca di fare un'ipotesi sulla polvere. Questo è il primo studio che parla della polvere. E fa tutta quella discussione abbastanza interessante che c'è alla fine del lavoro, in cui lui fa l'ipotesi che sia la polvere di PVC intrappolato, la polvere di CVM... che sia il CVM intrappolato nella polvere di PVC il problema che entrando nel polmone pian pianino viene rilasciato, e così via. La pone come ipotesi però, tant'è vero che si chiede: se ciò è vero, ci si chiede come mai quasi tutti i casi di angiosarcoma siano avvenuti tra i pulitori dei reattori di polimerizzazione, che avevano ricevuto dosi estremamente alte di CVM; mentre i tumori del polmone sono avvenuti frequentemente tra i meno fortemente esposti Infatti non è stata osservata alcuna relazione tra CVM e tumore del polmone in questo studio; mentre ci si sarebbe attesi che il polmone fosse la principale via di entrata del CVM, a prescindere dalla sede del tumore. Questa non è la mia interpretazione proposta di lettura dei risultati di Waxweiler, questo è il suo commento finale allo studio, il suo giudizio sullo studio. Che poi, all'interno dello studio, ci siano moltissime altre frasi, purtroppo io mi devo ripetere, però o li leggiamo tutti nel dettaglio, con il tempo che ci vuole, od altrimenti, in un certo senso ci si deve concentrare su quelle che sono le osservazioni di maggior rilievo, presumo.

DOMANDA - Va bene, grazie. Ancora su questa tumore del polmone. Circa lo studio di Greiser, su questo studio lei riferisce tre SMR, tutti intorno a 100. Dovrebbe essere a pagina 53 del verbale. Può dirci, per favore, e riferire al Tribunale, come variano questi SMR, a seconda della durata di esposizione? E ciò anche per completare l'esposizione del lavoro di Greiser, che secondo noi è stato riportato soltanto in parte?

RISPOSTA - Lei intende Greiser 1982, cioè l'articolo in tedesco?

DOMANDA - Sì.

Presidente: Lei ha fatto riferimento a quello.

RISPOSTA - Siccome ne è uscita prima, non di Greiser ma di (Weber), nel 1981, una versione più ridotta, volevo capire esattamente a quale dovevamo fare riferimento. Allora, tumore del polmone, durata dell'esposizione minore di 12 mesi; un osservato; 2,5 attesi; SMR 41. 13-60 mesi di esposizione; osservati 6; attesi 6,8; SMR 93. 61-120 mesi; osservati 6; attesi 6,2; SMR 103. Maggiori di 120 mesi; osservati 9; attesi 9,1; SMR 106.

DOMANDA - A proposito dello studio di Jones, da lei riferito come 81 casi di tumore del polmone, dovrebbe essere a pagina 53 o 54 del verbale, mi pare. Scusi, è a pagina 58 del verbale: 81 casi di tumore del polmone, SMR 88. Lei riferisce di questi 81 casi di tumore del polmone in questo studio di Jones: SMR 88; e tra gli autoclavisti, 16 contro 17, SMR 94. Lei può dirci se è stata operata, da questo stesso autore, un'analisi per latenza, per quanto riguarda il rischio per tumore del polmone?

RISPOSTA - No. Viene fatta un'analisi per latenza solo per gli angiosarcomi.

DOMANDA - Nello studio, a pagina 157, è scritto in inglese anche questo, tumore del polmone; se può leggerlo, traducendo, soprattutto negli ultimi paragrafi.

RISPOSTA - Cosa devo leggere?

DOMANDA - Ma non lo so, è abbastanza breve.

PRESIDENTE - A pagina 157 del lavoro di Jones.

RISPOSTA - La parte sugli autoclavisti?

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Dice: "I lavori autoclavisti, seguiti per 20 o più anni, mostrano un eccesso non significativo di tumore del polmone, 10 osservati, 6,5 attesi, SMR 154, intervallo di confidenza da 74 a 283, ma un eccesso non statisticamente significativo, in numeri così piccoli deve essere guardato con cautela; pertanto i risultati dello studio non dimostrano nessuna associazione tra l'esposizione al cloruro di vinile e la morte per tumore polmonare".

DOMANDA - Abbia pazienza, nel riferire lo studio di Wu, a proposito del tumore del polmone, lei afferma di 115 casi nella coorte totale, SMR 123, significativo; la coorte totale comprende anche i non esposti a CVM; se guardiamo gli esposti a CVM, gli osservati sono 80, SMR 115, non significativo. Vuol dirci e vuole dire al Tribunale, prima ancora, se in questa analisi gli autori hanno tenuto conto della latenza?

RISPOSTA - Non mi sembra, non mi risulta perlomeno, adesso posso guardare dettaglio, ma non mi sembrava.

DOMANDA - Anche a noi non risulta.

RISPOSTA - Hanno tenuto conto della durata del lavoro. Hanno tenuto conto della data di inizio dell'esposizione nell'analisi del caso controllo. Quindi, quando fanno l'analisi specifica dei tumori polmonari, nel modello mettono anche la data della prima esposizione.

DOMANDA - Perciò non hanno tenuto conto della latenza?

RISPOSTA - Non mi risulterebbe.

DOMANDA - V bene, risulta anche noi, siamo accordo. In questa fabbrica, comunque, esiste un eccesso: un eccesso di tumori polmonari, circa l'80 per cento di questi lavoratori era esposto a CVM, circa l'80 per cento a PVC e circa il 40 per cento a Butadiene. Facendo un caso controllo interno, Wu non trova un eccesso di rischio, né per il CVM, né per il PVC, nè per il Butadiene, che poi è un sospetto cancerogeno polmonare, almeno secondo il nostro punto di vista. E` per lei possibile ricavare informazioni, da uno studio caso controllo, in cui quasi tutti i soggetti sono esposti a cancerogeni polmonari?

RISPOSTA - Certo, perché la logica dello studio di Wu non è quella di distinguere gli esposti dai non esposti, ma è quella di studiare il differente grado di esposizione. Difatti nel modello che Wu analizza non c'è l'essere o il non essere esposto; ma c'è a quanto si è esposti, cioè esposizione cumulativa. Sotto questa analisi quindi si fa l'ipotesi che, al crescere dell'esposizione cresca l'effetto; e, di conseguenza, il fatto che i soggetti possano anche essere, al limite, tutti esposti, di per sè può non essere un problema, in quanto lo scopo non è quello di dire se gli esposti si differenziano dai non esposti, ma è se al crescere dell'esposizione, aumentando gradualmente dai non ai meno ai molto esposti vi sia una crescita del rischio. Ed il risultato di Wu, del caso controllo, è che questa crescita del rischio, per il tumore del polmone, non c'è; mentre c'è per il tumore del fegato.

DOMANDA - Va bene. Per concludere su questo argomento, se vuole dirci, se la conclusione del caso controllo fosse giusta, perché allora c'è un eccesso di rischio per tumore del polmone, in questa fabbrica? Non abbiamo afferrato la ragione.

RISPOSTA - Adesso, voglio dire, non è uno studio che ho fatto io, chiedere a me il perché c'è un rischio del 15 per cento o del 25 per cento in più, in uno studio del genere, mi sembrerebbe anche stupido dire che ci sono non so quanti fattori di rischio per il tumore del polmone che potrebbero essere di per sé presenti o non presenti all'interno di queste fabbriche. Posso solo prendere atto di quello che è il risultato che lui propone di per sé; quindi mi viene un po' difficile dire questo 25 per cento da cosa può dipendere. Le spiegazioni che vengono facilmente date, ma anche qua mi sembra scolastica la mia discussione, tutto sommato non credo che possano aggiungere niente alla sua domanda, è: hanno preso un riferimento corretto; hanno misurato i confondenti tipici per quanto riguarda il fumo; etc. etc. etc.. Però non credo che si possa aggiungere niente che vada nella spiegazione di dare elementi per sostanziare una risposta alla sua domanda.

DOMANDA - Adesso c'è lo studio di Hagmar, che lei ha riportato come negativo, se non sbaglio, per gli esposti al CVM. E' a pagina 64. Vorrebbe riferire al Tribunale quale fosse la produzione dello stabilimento studiato? E se fosse in qualche modo presente la sintesi di CVM, ovvero la polimerizzazione al PVC. Noi pensiamo che si tratti di una fabbrica, questa fabbrica considerata, lavori di PVC per produzione di manufatti. Non è una produttrice di CVM e poi di PVC; prende il PVC, lo lavora e fa delle lastre di plastica, fa dei manufatti, diciamo, dei sacchetti, etc..

RISPOSTA - Esatto. Lo studio di Hagmar analizza una coorte di lavoratori che hanno lavorato per almeno tre mesi, tra il '45 e l'80, in un impianto di processo del PVC; non c'era produzione; trasformazione.

DOMANDA - Esatto.

RISPOSTA - Mi sembrava di averlo detto nelle note. In ogni caso, se non l'ho detto, lo chiarisco, non c'è nessun tipo di problema. In tutta la Letteratura che ho esaminato, c'erano sia fabbriche, ditte, che producevano il CVM, che producevano il PVC, o che lo trasformavano. Molti studi riguardano i trasformatori. In generale l'opinione degli autori che hanno scritto è che la esposizione nelle fabbriche dove si trasformava il PVC era più bassa di quella dove si produceva il PVC. Mi sono permesso, non so se ho fatto un arbitrio in questo, di analizzare anche questa parte della letteratura, visto che spesso faccio presente che questo studio riportato dallo I.A.R.C. come uno degli studi che indicano che c'è un eccesso, quindi ho esaminato un po' tutta la letteratura, sia quando parlava di produzione di PVC o di CVM, sia quando parlava di trasformazione o uso di PVC o CVM, anche perché non sempre nelle review questa distinzione viene fatta perfettamente. Allora più di una volta che uno studio va nella relazione di segnalare un eccesso, e la volta dire "no perché invece si parla degli altri" mi è sembrato di dare un quadro più completo, dopodichè mi è sembrato anche, nelle mie conclusioni, di avere un po' distinto gli aspetti di rilievo. Se non sono stato preciso nel fare queste distinzioni preciso volentieri perché non c'è nessuna ragione per non farlo.

DOMANDA - Nel riferire al Tribunale dello studio di Simonato, lei, per quanto risulta a noi, si è limitato a fornire i dati complessivi e a riportare l'opinione dell'autore, in particolare per i tumori del polmone, nell'encefalo e del sistema emolinfopoietico. In questo dibattimento spesso è stato richiamato il fatto che i tumori umani hanno bisogno di una lunga latenza per svilupparsi. Può allora dare un suo giudizio sulle frasi dello stesso Simonato il quale afferma che c'era un aumento statisticamente significativo tra i 25 ed i 29 anni del tumore del polmone, e che c'era un aumento altrettanto statisticamente significativo dopo 30 anni di tumore dell'encefalo? E` a pagina 65, mi pare del verbale.

RISPOSTA - Mi pare di avere riportato, per quanto riguarda lo studio di Simonato, parecchi elementi. E` sicuramente vero che Simonato ha osservato un eccesso di rischio statisticamente significativo per il tumore del polmone tra 25 e 29 anni, è sicuramente vero che non ha osservato lo stesso eccesso di rischio successivamente nelle latenze superiori e nelle latenze immediatamente inferiori. Quindi l'ha osservato in una categoria speciale, particolare, non speciale, non c'è niente di speciale nell'avere tra 25 e 29 anni di latenza, a quello che risulta a me come epidemiologo occupazionale, ma siccome dobbiamo fare delle categorie evidentemente classifichiamo noi i soggetti nel merito. Mi pare che né prima né dopo abbia trovato dei risultati consistenti che vadano in direzioni che possono essere simili o analoghe. Così è altrettanto vero, ma credo che queste frasi siano agli atti della mia relazione, che ha trovato un eccesso di tumore dell'encefalo nel gruppo dei soggetti con più di trent'anni di esposizione. Ciò premesso Simonato oltre all'articolo, che è molto lungo e pieno di tabelle, numeri ed informazioni, ha pubblicato un intero rapporto, è disponibile presso l'Agenzia Internazionale del cancro a Lione, un intero rapporto molto ma molto più voluminoso della sintesi che lui ha fatto all'intero di questo lavoro. Andare a scegliere fuori da questi volumi un numero, perché è significativo piuttosto che no, personalmente mi sembra tanto arbitrario quanto non andarlo a scegliere. Ho cercato di riportare con il massimo di dettaglio o di completezza quella che è la sensazione di Simonato dello studio, ciò quello che lui, avendo fatto lo studio, ed avendo valutato i pro ed i contro, Simonato cita questi dati, vuol dire che si è interrogato su queste osservazioni, si è chiesto come mai lì c'era un eccesso, come mai per l'encefalo c'era un eccesso. Allora non solo ha esaminato questo dato, ma Simonato è l'unico di tutti gli studi esaminati che ha fatto un'analisi da epidemiologo occupazionale, perché ha analizzato la latenza, ha analizzato la durata dell'esposizione, ha analizzato il periodo di inizio rischio, l'età di inizio rischio, la mansione svolta ed il tipo di produzione svolta dalle fabbriche. Non c'è nessuno studio che ha fatto un'analisi così approfondita delle variabili occupazionali, nessuno. La sua conclusione sul tumore del polmone è che non c'è nessuna osservazione... Trovo le frasi esatte "le analisi per mansione, durata del lavoro, esposizione cumulativa, etc., non hanno mostrato alcuna relazione con nessuna delle tre sedi di tumore, cioè polmone, cervello e linfosarcoma. Il tumore del polmone non è risultato associato neppure all'esposizione a ranghi, un modo particolare di classificare l'esposizione, mentre il tumore del cervello era leggermente in eccesso nell'alta categoria di esposizione, il linfosarcoma, etc...." mi tocca ripetere delle frasi che ho già letto e sono già agli atti, non credo che ci sia nulla da aggiungere o da spiegare sotto questo punto di vista.

DOMANDA - Un'altra domanda.

RISPOSTA - Sempre su Simonato?

DOMANDA - No, Laplanche.

RISPOSTA - Il secondo, quello del '92?

DOMANDA - Sì. Lei ha riferito al Tribunale..

 

Presidente - Il secondo lavoro di Laplanche.

 

DOMANDA - Lei ha riferito al Tribunale le conclusioni degli autori come nessuno dei rischi per differenti livelli di esposizione differisce da uno. Alla luce della sua esperienza è lo studio della Laplanche di dimensioni sufficienti per poter vedere un eccesso dei tumori del polmone, dell'encefalo e di linfosarcomi in modo statisticamente significativo, nel modo cioè che lei pretende per ottenere uno studio utilizzabile? Questa è la sua opinione che io riporto e che pervade tutta la sua lunga relazione.

RISPOSTA - Ripeto ancora che io ho riportato le osservazioni di Laplanche, non le mie interpretazioni, credo che in tutta questa review, provo a richiarirlo ancora, ma penso che al Tribunale sia apparso chiaro, che in tutta questa revisione della letteratura non c'è nessuna osservazione mia, il mio compito è stato quello di leggere, eventualmente di selezionare, di tirar fuori quello che ho ritenuto essere la parte più rilevante, o più interessante, per carità, ho fatto un lavoro arbitrario, come chiunque altro avrebbe fatto, in modo altrettanto arbitrario, ritenendo di suggerire al Tribunale quelle che a mio modesto modo di vedere sono le osservazioni rilevanti degli studi. Questo per chiarire, perché nessuna delle frasi riportate è mia, nessuna delle tesi riportate dagli autori è la mia posizione, è la mia tesi o la mia lettura dei risultati. Io ho fatto il cronista e come tutti i cronisti ho tagliato, sforbiciato gli articoli dove ritenevo di tagliare e sforbiciare, cercando di evidenziare quella che poteva essere la notizia di interesse per il Tribunale.

DOMANDA - Grazie. Adesso lo studio di Theriault a pagina 70 del verbale. Lo studio dell'81, se può riferire al Tribunale quali tassi siano stati utilizzati per il confronto con la popolazione generale per quanto riguarda i tumori del polmone e se sia stata approcciata questa scelta alla luce del fatto che in Canada nel periodo considerato sono circa raddoppiati, secondo le nostre conoscenze. Questa è una coorte che Theriault ha esaminato dal '48 al '72.

RISPOSTA - Theriault ha utilizzato come riferimento... attenzione, ha fatto due studi, o meglio ha osservato due coorti lavorative, ha utilizzato quello che da epidemiologo non conoscevo, ma il professor Stella chiamava il metodo dell'accordo, noi lo chiamiamo confronto interno tra epidemiologi, ma una delle cose che sicuramente ho imparato partecipando a questo lavoro è che ci sono linguaggi differenti ed è molto interessante abituarsi a capire e comprendere i linguaggi degli altri. Theriault ha fatto uno studio con due coorti di lavoratori e le ha osservate tutte e due, ed innanzitutto ha confrontato la mortalità di una coorte con la mortalità dell'altra, questo è il nocciolo dello studio di Theriault, ed è anche il pregio dello studio di Theriault, perché è uno dei pochi studi in cui nè presente l'effetto lavoratore sano, mentre tutti gli altri confronti con la popolazione esterna sono confronti in cui c'entra l'effetto lavoratore sano, nel confronto tra le due coorti l'effetto lavoratore sano non è presente. Innanzitutto vorrei rimettere l'accetto sul fatto che prima che confrontare con la popolazione del Canada Theriault ha fatto uno studio occupazionale, siamo nell'81, faccio presente il contesto, non siamo nell'88, ma ha fatto uno studio occupazionale molto interessante e molto corretto. In aggiunta, visto che tutti a quel tempo discutevano anche del confronto con una popolazione esterna, o con una popolazione di riferimento, in aggiunta ha fatto un confronto con una popolazione di riferimento, ed in questo caso ha preso la mortalità della popolazione della provincia di Queebec del '71. La scelta di per sé può essere criticabile, sia perché ha preso un periodo solo, sia perché potrebbe non essere la popolazione di riferimento più adeguata per la coorte che lui doveva studiare. Ma questo è un aspetto secondario all'interno dello studio di Theriault, quindi se anche noi ipotizzassimo, facciamo l'ipotesi più estrema, che i tassi di riferimento esterni fossero sbagliati, cioè facciamo l'ipotesi che non doveva neppure fare questo confronto, il risultato dello studio rimane inalterato perché lui ha confrontato la mortalità della coorte degli esposti con una mortalità di una coorte paragonabile di non esposti, questa è la sostanza interessante dello studio di Theriault, più che il fatto che abbia poi fatto un confronto anche con una mortalità di riferimento che poteva essere o non essere adeguata. Devo dire che sull'adeguatezza della popolazione di riferimento c'è stato da parte mia molto poco interesse, vista la preponderanza del risultato prodotto dagli altri due studi. Pubblico Ministero: Scusi, posso intervenire su questa domanda, senza tornare dopo?

DOMANDA - Prego.

 

Pubblico Ministero: Volevo chiedere solo se lei è a conoscenza del fatto che la mortalità per tumore polmonare in Canada è raddoppiata tra gli anni '40 e '70, solo come conoscenza sua, se conferma questo dato?

 

RISPOSTA - Non ho dati per mano, non posso dire che è o non è raddoppiata, non avrei obiezioni a dire che la cosa ci sta, è plausibile che sia raddoppiata.

 

Pubblico Ministero: Un altro dato sul quale volevo chiedere se è a conoscenza. Se è a conoscenza del fatto che sempre questa mortalità per tumore nella provincia in questione del Canada è aumentata del 10 per cento tra il '71 ed il '77?

 

RISPOSTA - Se interpreto bene le sue domande lei sta dicendo che è ragionevole...

 

Pubblico Ministero: Le chiedo se è a conoscenza, non è un problema di interpretazione, l'interpretazione caso mai la facciamo dopo.

RISPOSTA - Mi va bene.

Pubblico Ministero: Come dato di fatto le risulta. Questi dati non portato a sovrastimare gli attesi?

 

RISPOSTA - Stavo rispondendo a questa seconda domanda.

 

Pubblico Ministero: Io voglio andare passo passo. Portano a sovrastimare gli attesi?

 

RISPOSTA - Certo, lei sta dicendo che l'utilizzo della mortalità di riferimento che ha fatto Theriault potrebbe aver portato, visto questi andamenti nel tempo, e visto l'uso che ha fatto, avendo preso il '71 come periodo, lei sta dicendo che avendo utilizzato in modo inadeguato la popolazione di riferimento lui ha ottenuto un numero di attesi non adeguato.

 

Pubblico Ministero: Li ha sovrastimati?

 

RISPOSTA - Sì, benissimo. La mia osservazione precedente è un'altra, era: facciamo anche l'ipotesi, ancora più estrema della sua, vale a dire che lui abbia del tutto sbagliato a prendere questo tipo di popolazione, o facciamo anche l'ipotesi...

 

Pubblico Ministero: Io non voglio dire se è sbagliato, le chiedo se è sovrastimato il dato degli attesi?

RISPOSTA - Mi va bene dire che è sovrastimato.

 

Pubblico Ministero: Che faccia le considerazioni, la domanda riguardava questo, poi può dire quello che vuole.

 

Presidente - Prosegua, voleva dire?

 

RISPOSTA - Volevo dire che la parte che riguarda il confronto con la popolazione esterna è uno degli aspetti del problema, mene invece, a mio modo di vedere, ed il motivo per cui non ho insistito più di tanto a discutere il confronto esterno di Theriault, l'aspetto rilevante dello studio di Theriault è che lui fa un'analisi di due coorti lavorative e la sostanza del risultato è il confronto tra questi due tipi di coorti lavorative. Avrebbe potuto anche non farla l'altra parte, o avrebbe potuto buttare dei numeri a capocchia, è irrilevante per il risultato dello studio che ho ottenuto, perché la parte sostanziosa ed epidemiologicamente rilevante e corretta dello studio è proprio nel confronto tra le due coorti lavorative, mi sembra che c'è una sproporzione di importanza tra i due argomenti.

 

Presidente: Sul punto potrà dirci qualcosa il professor Willes che è qua. Visto che parliamo del Canada.

 

DOMANDA - Se può riferire al Tribunale - sempre a pagina 70 del verbale - se la mortalità per tutte le cause dei due gruppi di lavoratori, questi che abbiamo appena considerato, fosse comparabile, e potrebbe consultare per questo i totali della tabella 1 e della tabella 4.

RISPOSTA - Se mi ripete l'osservazione.

DOMANDA - Se può riferire se la mortalità per tutte le cause dei due gruppi di lavoratori che abbiamo testè considerato fosse comparabile intanto, se ci fosse data questa possibilità di confrontarli questi due gruppi?

RISPOSTA - La mortalità totale?

DOMANDA - Se può dare una risposta, consultare i totali della tabella 1 e della tabella 4.

Presidente - Sia cortese, ci dica come erano formate le due coorti che venivano a confronto, così capiamo meglio anche le due tabelle.

 

RISPOSTA - Studio di coorte di mortalità per lavoratori esposti a CVM per più di 5 anni tra il '48 ed il '72, 451 soggetti esposti, 870 soggetti di una coorte di riferimento, lavoratori di un complesso industriale vicino con esposizioni varie.

 

Presidente: Ho capito, non ha a CVM ma ad altre sostanze, erano comunque lavoratori è per quello che non viene ad incidere l'effetto lavoratore sano perché comunque erano selezionati.

RISPOSTA - 870 lavoratori di una ditta vicino. Per quanto riguarda i risultati dalla tabella 4, se leggo bene, rischio relativo esposti contro non esposti 1,07, che vuol dire che gli esposti muoiono esattamente come i non esposti.

DOMANDA - Quanti decessi su quante persone?

RISPOSTA - Gli esposti sono 59 decessi, i non esposti sono 233 decessi, le persone della coorte sono 392, bisogna vedere se i numeri sono gli 870 che ha considerato o quelli che ha riportato stratificati per età nella tabella 1, ma se facciamo anche la tabella 1 sono 392 esposti e 637 non esposti, rischio relativo 1,07, cioè nella coorte della esposti si muore esattamente come sulla corte dei non esposti.

DOMANDA - Se può calcolare lei questo rischio particolare?

RISPOSTA - L'hanno fatto loro, hanno gli anni persona ed i casi, noi non abbiamo gli anni persona, come facciamo a calcolare il rischio relativo se non abbiamo gli anni persona. Non possiamo farlo dai dati perché sapete meglio di me che non contano i soggetti, ma contano i soggetti nel tempo. Un soggetto seguito 10 anni conta 10 anni persona, un soggetto seguito 30 anni conta 30 anni persona, evidentemente se dividiamo per i soggetti otteniamo un valore, se dividiamo per gli anni persona ne otteniamo un altro. Nella studi di coorte, in cui si usano dei tassi, con coorte dinamiche come sono queste evidentemente bisogna tenere conto degli anni persona. Gli anni persona, se non ricordo quale, non sono riportati, non possiamo fare noi questo calcolo, non possiamo dividere i casi nei soggetti, è errato.

 

Pubblico Ministero: Posso fare una domanda specifica sul punto?

 

Presidente: Sì.

 

Pubblico Ministero: Le risulta quando hanno iniziato a lavorare i lavoratori non esposti a CVM rispetto agli altri, mi risulta che fossero molto più anziani, e questo incide sul risultato finale in maniera notevole.

RISPOSTA - Mi pare che l'analisi è stratificata e corretta per età.

 

Pubblico Ministero: Come inizio lavoro, come data di inizio lavoro, il fatto che fossero molto più anziani?

 

RISPOSTA - Dovrei riprendere esattamente, lo posso segnare, rileggerlo e... Sicuramente l'analisi è corretta per età, è possibile, però devo avere il tempo perlomeno di rileggere il lavoro, perché nelle mie note non mi sembrava di averlo riportato. Theriault osserva che i lavoratori non esposti erano un po' più anziani, quanto sia questo "un po' più anziani" e se e quanto possa avere influito è un po' difficile da dire, posso provare a riguardare e vedere se c'è qualche elemento che ci aiuta a capire verso dove possono andare i tassi.

 

Pubblico Ministero: Questo "un po' più anziani" è il suo appunto, o è la traduzione del testo originale dell'articolo?

 

RISPOSTA - Mi sembra che sia la traduzione. E` la traduzione esatta dell'articolo, a pagina 673 dell'articolo dice che "la distribuzione per età dei lavoratori degli esposti e dei non esposti rivela che la lavoratori nella coorte dei non esposti sono un pochettino più anziani".

 

Pubblico Ministero: Non è precisato meglio questo dato?

 

RISPOSTA - No, anzi adesso..

 

DOMANDA - Mi scusi. Per chiudere su questa questione. A noi risulta che i lavoratori non esposti, sempre lo stesso studio, hanno iniziato la loro attività, risulta questo a noi, svariati anni, non è che risulti così perché lo inventiamo noi, ma perché riportiamo il testo dello studio, hanno iniziato la loro attività svariati anni prima dell'apertura della fabbrica di CVM. Lei conforterebbe la mortalità dei lavoratori in cui è passato un tempo considerevole dall'assunzione con la mortalità di lavoratori assunti da poco?

RISPOSTA - Bisognerebbe avere un po' più di elementi di dettaglio per fare questo tipo di osservazione, fortunatamente uno studio epidemiologico non è una moneta che si butta ed a seconda se viene testa o croce si prende una decisione, non è un Enalotto dove bisogna individuare il numero esatto che uscirà, occorrono tutta una serie di elementi. Gli elementi che Theriault dà, e che lo inducono a confrontare le due coorti, sono da una parte l'esistenza dell'esposizione e dall'altra parte la non esistenza dell'esposizione, da un'altra parte la durata del lavoro sufficiente per lui a considerare le due corti paragonabili, 5 anni, dall'altra tutta un'altra serie di elementi, come la distribuzione dell'età, per periodo di inizio rischio, per latenza, etc., tutti questi elementi portano Theriault a proporre un confronto tra i due tipi di coorti. In mancanza di questi elementi dire se sa giusto o meno confrontare una coorte che ha iniziato a lavorare prima con una coorte che ha iniziato a lavorare dopo è un po' difficile. Bisognerebbe guardare per esempio la latenza, la durata, tutte variabili che ho suggerito e proposto prima, alla luce di queste considerazioni si può valutare se il confronto tra le due popolazioni è un confronto utile, inutile, che porta verso una sovrastima, verso una sottostima o altri ragionamenti di questo genere. In senso lato non si possono dare indicazioni specifiche, siamo abituati a lavorare sul dettaglio, di fronte ad una descrizione, ad un dettaglio delle variabili analizzate si può capire se stiamo facendo un confronto che sta in piedi o se invece il confronto ha dei buchi e delle difficoltà da qualche parte.

DOMANDA - Lei ci sottolinea che Theriault non ha riportato queste questioni?

RISPOSTA - Theriault come tutti i lavori che hanno pubblicato prima di lui. L'unico lavoro che ha affrontato il problema della latenza o delle molte variabili occupazionali al tempo di Theriault era solamente il lavoro di Fox.

DOMANDA - Ancora due domande. Lo studio di Theriault escluse i lavoratori esposti per meno di 5 anni, in uno studio in cui si vuole stimare il rischio di lavoratori esposti per più di 5 anni lei, dottor Zocchetti, includerebbe nel numeratore tra gli osservati un lavoratore deceduto entro 5 anni dall'assunzione?

RISPOSTA - Se ho capito bene se io io escludo i soggetti che hanno meno 5 anni di esposizione, un soggetto che muore entro i 5 anni non entra nello studio.

DOMANDA - Mi sa spiegare allora perché Theriault include nel calcolo degli attesi anche i primi 5 anni dell'assunzione?

RISPOSTA - Perché 5 anni è per lui un criterio di selezione della coorte rilevante, non di giudizio sull'effetto. Lui ritiene che i soggetti che hanno... cerca di concentrarsi sulla coorte rilevante, ci sono soggetti esposti 1 giorno, 1 mese, 1 anno, 5 anni, 20 anni, 50 anni, si possono considerare tutti i soggetti e fare un'analisi separata per durata, oppure, e questo è l'argomento che porta ad utilizzare la seconda tesi che adesso espongo, per ragioni sostanzialmente di efficienza, quindi studio meno soggetti ma cercando di ottenere lo stesso risultato, cerco di concentrarmi sui soggetti che hanno avuto o un'esposizione rilevante o un'esposizione grande, cioè una coorte dove dico "se c'è un effetto lì deve essere emerso". Da questo punto di vista 15 anni sono un criterio di selezione, non un criterio di entrata a rischio. Mi spiego meglio. Sono due concetti differenti. Il primo concetto è: da quando io sono a rischio? Ed uno dice: sei a rischio dal primo giorno in cui inizi l'esposizione. Di conseguenza, calcolo gli attesi, a partire dal primo giorno in cui sono ad esposizione. Secondo criterio: io sono a rischio dal primo giorno, però mi concentro sulla coorte rilevante; chi ha avuto meno di 5 anni, non li studio, li metto a parte, perché li considera una coorte meno rilevante di quella con più di 5 anni. Questi sono due argomenti differenti, assolutamente differenti. Io credo che Theriault abbia usato il secondo elemento, perché si ritrova in epidemiologia occupazionale questo approccio; devo aggiungere che è più frequente questo approccio con delle durate più brevi, cioè spesso vengono esclusi quelli che hanno 6 mesi od 1 anno, dalla coorte; lui ha ammesso 5 anni. Avrebbe potuto anche mettere 10, 15, 20 anni; era, nella mia lettura del lavoro, un criterio per selezionare la coorte rilevante, in termini di selezione: chi non ha fatto 5 anni, non entra; ma chi entra, perché ha fatto 5 anni, è a rischio dal primo momento in cui entra.

DOMANDA - Un'ultima domanda. Alla fine della sua esposizione ha affermato, parlando dei tumori del cervello, che i piccoli numeri fanno spesso comparire sia eccessi di una certa rilevanza che difetti sostanziali. Può allora citare quelli che sono i lavori che provocano le mancanze sostanziali, dopo un'analisi per latenza di tumori dell'encefalo?

RISPOSTA - Non ho con me una tabella dettagliata degli studi che hanno analizzato, l'elenco degli studi in cui ci sia indicato il tumore dell'encefalo e della latenza, e quindi al volo sicuramente non le posso rispondere; però ho preso nota e sarà mia pura riguardare materiale e proporle in uno scritto una tabella con, qualora ci fossero, perché non so a priori se ci sono o non ci sono, ma sicuramente dovrò riscorrere tutta la Letteratura, per vedere se ci sono studi che hanno fatto un'analisi per latenza. Il razionale della mia osservazione era questo: purtroppo gli studi pubblicati sono, a parte i grandi studi (Jones, Simonato, etc.), ma anche gli studi nazionali (lo studio Pirastu-Comba, lo studio dei tedeschi, etc.), che trovano spazio sulla Letteratura scientifica, in generale sempre, a prescindere dal fatto che sottolineino od indichino degli eccessi piuttosto che dei difetti, questo sta a dire che dai grandi studi, in genere, troviamo i dati, per la range, per il tumore del cervello, anche per le cause più rare, diciamo così; a prescindere dal fatto che quelle cause siano in eccesso piuttosto che in difetto. Quando andiamo a guardare invece tutti gli altri studi, e sono la gran parte, sono la grande maggioranza, questi studi trovano pubblicazione in generale, perché hanno trovato da qualche parte qualche effetto. Ne consegue che l'analisi di certi tipi di tumori, ed il cervello è uno di questi, la dobbiamo dedurre, o la dobbiamo indurre, dipendente dalle filosofie di partenza, purtroppo da quello che è pubblicato in genere per le altre cause, per altri motivi. Ci sono moltissimi studi che non riportano i dati per il tumore del cervello. Non li riportano perché non sono d'interesse? Non li riportano perché non li hanno osservati? Non lo sappiamo. Di per sé, potrebbero non averli osservati, potrebbero non averli ritenuti di interesse. Io credo che, visto il dibattito sul cloruro di vinile, e visto che è dal '79 che in un certo senso la I.A.R.C. ha portato all'attenzione dei ricercatori almeno cervello, polmone e linfoemopoietico, mi viene da pensare, però questa è un'affermazione mia, lo dico, non è scritta, non l'ho letta dagli articoli. Questa è mia, discutibile però almeno chiarisco che la faccio io. Bene, mi risulterebbe un po' anomalo pensare che, se uno ha in mano un risultato sul cervello, non lo pubblica, non lo mette; quindi mi viene più facile pensare che se non l'ha messo è perché non l'ha osservato: c'erano 0 casi od 1 caso, oppure i casi erano inferiori all'atteso. Quindi questo era un po' il razionale, che diceva: ci possono essere eccessi molto grandi e difetti molto sostanziosi; questi difetti però molto spesso non sono grado di valutarli perché il dato non viene riportato. Io ho un elenco di tutti quelli che hanno riportato i tumori del cervello; e quelli che non li hanno riportati sono tanti; anche quelli che hanno numeri piccoli, sono veramente tanti. Di conseguenza questo era il razionale dell'osservazione. Mentre, se lei permette - mi scuso ma non ho con me gli elementi per risponderle - mi permetto invece di rispondere rianalizzando la letteratura sulla latenza, qualora ci fossero degli studi che hanno fatto un'analisi per latenza.

 

Pubblico Ministero: Solo per la precisione, intervenendo sulla seconda domanda che avevo fatto sullo studio di Theriault, il discorso dei parecchi anni si trova a pagina 673 dell'articolo dove si parla appunto di (for several), sul fatto dei lavoratori non esposti CVM, a che avevano iniziato a lavorare parecchi anni prima che la fabbrica di CVM fosse stata aperta e quindi sono parecchi anni. Alla colonna di destra, pagina 673, secondo capoverso, quinta riga. Era solo per precisare dov'era questo discorso dei molti anni, perché non risultava a verbale.

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Le mie domande riguarderanno solo nella parte finale alcuni rilievi specifici sugli studi, mentre saranno più che altro di carattere generale su tutta l'impostazione del suo intervento. Innanzitutto vorrei cominciare dalla partenza, dove ha iniziato lui: "Mi sono laureato nel '79". Può dirci in che materia, in che disciplina si è laureato?

RISPOSTA - In ingegneria elettronica.

DOMANDA - Quindi non è un medico?

RISPOSTA - Non sono un medico.

DOMANDA - E si è qualificato come epidemiologo: "Ho cominciato a lavorare come epidemiologo, presso la sezione di epidemiologia occupazionale, Istituto Medicina del Lavoro di Milano. Ma un epidemiologo - e ne abbiamo visti tanti in questo processo - formula delle valutazioni tecniche, formula dei giudizi; lei invece adesso ci ha detto: "Guardate, io ho fatto solo una rassegna bibliografica, ho riportato quello che c'è in Letteratura, i giudizi li lascio ad altri". Ma questo tipo di attività, secondo lei è un'attività diell'epidemiologo o c'è una contraddizione, in questo?

 

Avvocato Alecci: Qual è la domanda?

 

DOMANDA - La domanda è questa: chiedo se c'è contraddizione, secondo lui, tra la sua qualifica di epidemiologo e questa valutazione che non c'è nel processo.

RISPOSTA - Non ho capito perché la valutazione non c'è!

DOMANDA - L'ha detto lei prima. Forse ho capito male io.

RISPOSTA - Nell'esposizione dei singoli studi ho esposto quello che gli autori hanno riportato: risultati, commenti, etc.. Mi pare poi che ho fatto un capitolo intero della mia esposizione, in cui ho proposto una lettura complessiva di questi studi, quindi forse non capisco la domanda.

 

Presidente: Va bene, ma abbiamo già capito.

 

DOMANDA - Lei dice che è ha fatto il consulente tecnico in un procedimento penale; è stata l'unica esperienza che ha avuto, prima di questa?

RISPOSTA - Non era, mi sembra, un procedimento penale; era comunque un procedimento giudiziario ed è stata l'unica esperienza che ho fatto in un Tribunale.

DOMANDA - Ha parlato di un'indagine a proposito di: "Tipo epidemiologico statistico sugli infortuni"; ma aveva a che fare con la ricostruzione del nesso causale di quegli infortuni, quell'indagine?

RISPOSTA - No, perché il nesso causale non era l'argomento del processo. L'argomento del processo era se un determinato comportamento, in questo caso era un'azienda che aveva avuto nel tempo un determinato comportamento, e che quindi poteva avere dato luogo a degli infortuni, in una quota minore piuttosto che maggiore, se si poteva, questo comportamento, riscontrare attraverso dati epidemiologici od attraverso i dati statistici che riguardavano gli infortuni.

DOMANDA - Quindi non aveva attinenza al nesso causale quell'esperienza?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Senta, tutta la prima parte del suo intervento viene dedicata alla ricostruzione dei criteri generali, in base ai quali si svolge l'attività dell'epidemiologo. E, a pagina 25, lei afferma: "L'epidemiologo si ferma allo studio dei gruppi, dovrebbe fermarsi allo studio dei gruppi della popolazione di astratti individui o medi, mentre non è in grado di fare alcuna affermazione riferibile a specifici individui". Questa è l'affermazione diciamo un po' conclusiva del discorso che lei propone. La conferma?

RISPOSTA - Certo. Mi pare di essere anche in buona compagnia, devo dire.

DOMANDA - Sì sì, ma non è questo, il problema è di capire adesso. Avvocato Alecci: Ma lasciamolo rispondere, se vuole rispondere!

RISPOSTA - Volevo solamente aggiungere che ho proposto degli argomenti, che ho proposto degli autori, che ho proposto anche degli autori che sono presenti in questa sala, quindi ritengo di essere tutto sommato in buona compagnia, ritenendo che l'epidemiologo ha un suo ruolo, si ritaglia una sua fetta; ed io credo di essermi attenuto a questa fetta che ho ritagliato.

DOMANDA - Allora, la domanda è questa: con questa affermazione, con le premesse che lei ha fatto, lei può precisarsi anche se intende dire, su sulla base di questa concezione del lavoro dell'epidemiologo, l'epidemiologo non può dare un contributo alla ricostruzione di un nesso causale in senso penalistico, tra una condotta umana ed una patologia che si pretende di far ricondurre casualmente a quella condotta?

RISPOSTA - Mi pare che questa è esattamente la tesi che io ho sostenuto nel primo punto. Cioè, io ho sostenuto che il ruolo dell'epidemiologo è un ruolo all'interno di sanità pubblica; le sue indicazioni si applicano in un certo contesto; l'epidemiologo non è in grado di dire niente per quanto riguarda quello che è accaduto al singolo. Sul singolo soggetto. Evidentemente l'epidemiologo si assume dei ruoli differenti; ed il ruolo in questo caso che l'epidemiologo si assume è quello di identificare eventualmente l'esistenza di una legge di copertura, per un fenomeno. Mi pare che la valutazione che ho fatto anche della Letteratura era proprio tesa in questa direzione. Come epidemiologo non sono in grado di dire quello che è successo nel singolo signore; come epidemiologo sono in grado di affermare se esiste una legge - ho imparato questo linguaggio, insomma, viene chiamata legge di copertura - di copertura, per un determinato fenomeno, utilizzando gli strumenti dell'epidemiologo.

DOMANDA - Ecco, allora c'è un collegamento, però, tra l'attività dell'epidemiologo e l'attività del giurista, diciamo? E` vero che parlano linguaggi diversi, come lei dice a pagina 26, però quello che mi ha detto in questo momento mi fa capire che c'è una possibilità, dal suo punto di vista, di collegamento, se non altro sotto il profilo della ricostruzione eventualmente di una legge di copertura che possa contribuire a concorrere a disegnare uno scenario, all'interno del quale poi si fanno le valutazioni penalistiche del caso. In questi termini, lei condivide?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Quindi, abbiamo allora detto che c'è diversità ma non c'è separatezza, incomunicabilità, tra il lavoro dell'epidemiologo e del giurista. A pagina 33 lei afferma: "La valutazione del significato causale di un'associazione porta ad opinioni conflittuali tra gli autori che hanno appunto adottano criteri differenti per tale valutazione". Si ricorda questo passaggio?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E quindi qui sembra di capire che ci sono talmente tante posizioni contrapposte circa la ricostruzione degli apporti casuali, che diventa difficile...

RISPOSTA - Scusi, per chiarire, non sono io che dico che la valutazione del significato causale di un'associazione porta a opinioni conflittuali. Comba e colleghi, nel lavoro che io ho riportato in precedenza, sull'inferenza causale in epidemiologia ambientale, dicono. Quindi riporto.

DOMANDA - Sì, ma mi pare che sia in una logica di condivisione di questa difficoltà, perché alla fine poi dice: "Il dibattito è molto ancora aperto sul problema causale, ci sono difficoltà di comprensione, etc.". Quindi mi pare di capire che lei relativizza un po' questo problema della ricostruzione alla causalità nel settore dell'epidemiologia?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Allora, bisognerebbe innanzitutto vedere come conciliamo questo relativismo causale con l'affermazione che fa Rothman, a pagina 15, e che mi sembra lei, in qualche modo, condivide, e a pagina 15 del verbale lei la riporta, quando dice: "Lo scopo finale della ricerca epidemiologica è l'elaborazione di una causa che possa spiegare gli andamenti della occorrenza delle malattie". Cioè, se l'epidemiologia ricerca delle cause, come facciamo poi a dire che c'è un relativismo nella individuazione di queste cause? Allora, o è una scienza che porta dei risultati, che sono alla fine universalmente riconosciuti da tutti coloro che la praticano, o non è, e vorrei capire perché non lo è?

RISPOSTA - Sì. Il pensiero di Rothman, però, attenzione, non è che esiste un solo pensiero; il pensiero di Rothman è che lo scopo dell'epidemiologia è quello. Ci si può arrivare con pensieri, impostazioni, strade differenti. Tra l'altro dedica un altro capitolo del suo libro, lui, proprio a discutere le differenti impostazioni, le varie teorie epistemologiche con cui il problema viene affrontato. E questo è un aspetto del problema. Il secondo aspetto del problema, rimetto l'accento del fatto che Rothman dice che il compito dell'epidemiologo è la ricerca delle cause della incidenza della malattia, non la ricerca delle cause per cui il signor A piuttosto che il signor B possa avere avuto quella specifica malattia o patologia. Quindi, il compito che si assume l'epidemiologo, il compito sulla causalità, diciamo, che si assume l'epidemiologo, non è nel tentativo di spiegare il singolo caso, la singola occorrenza; ma il tentativo di spiegare l'incidenza delle malattie. Quindi, è chiaro il contesto in cui l'epidemiologo si confronta, si ferma. Ed è lungi credo dal pensare di Rothman, ma è lungi anche il mio pensiero, quello di dire che non ci debbano essere diversità di opinioni, di impostazioni, e che ci debba essere una teoria, più o meno dogmatica o non dogmatica, nell'affronto di questo tipo di problema". Ma mi pare che è tutta la scienza che è così, cioè non è l'epidemiologia che è particolarmente rognosa, perché all'interno ci sono quelli che la pensano nel modo A piuttosto che quelli che la pensano nel modo B. Prendiamo il caso della fusione fredda, un caso scientifico eclatante di qualche anno fa, mi pare che l'accordo, anche su argomenti così grossi, non sia stato poi diverso, l'accordo od il disaccordo, o le linee di pensiero, anche su argomenti apparentemente, magari meno opinabili, ritenuti più tecnici, più scientifici. Mi pare che esiste lo stesso tipo di discussione, di problematicità, ma io ritengo di giusta discussione e di giusta problematicità, anche all'interno di questi tipi di settori. In questo contesto l'epidemiologia non è assolutamente diversa, eterogenea, rispetto alle altre scienze. Perché ho fatto questa osservazione io, in precedenza? Quale era un po' il razionare di quest'osservazione? Era che mi era sembrato, dalla lettura dei verbali delle udienze che c'erano state, degli interventi dei colleghi, delle domande, etc., io non ho potuto venire sempre qua, quindi mi sono limitato a leggere il contenuto degli interventi degli altri, ma mi era sembrato che fosse stata proposta, direttamente od indirettamente, una visione troppo, a mio modo di vedere, monolitica dell'epidemiologia, come di una scienza, non dico esatta, però molto vicina ad una scienza esatta, con delle verità o delle impostazioni inoppugnabili, inattaccabili, con un sub strato in cui tutti dicono sempre la stessa ed identica cosa; mi era sembrato che questo non descrivesse il quadro dell'epidemiologia. Ho voluto allora evidenziarlo, partendo da questo tipo di argomentazioni.

DOMANDA - Ecco, allora questa precisazione ci consente di affrontare l'aspetto delle sue conclusioni a pagina 73 ed il significato particolare di queste conclusioni. Lei afferma, a pagina 73 e seguenti, che vi è una sostanziale unanimità; e questo sarebbe esattamente in contrasto con quanto mi ha appena detto, perché su questo almeno tutti sono d'accordo, no, tra gli epidemiologici, tra l'esistenza di un nesso causale tra l'angiosarcoma e l'esposizione a CVM, sia sotto il profilo dell'approccio kuhniano e sia dall'altro punto di vista, che lei fa approccio induttivista, che entrambi porterebbero ad un univoco riconoscimento di una, chiamiamola legge di copertura, chiamiamolo di un meccanismo causale certo, ma comunque ed una verità scientifica comunemente ed unanimemente riconosciuta. E` così?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Questo è un pochino in contrasto con quanto abbiamo appena detto.

RISPOSTA - Ma io non ho detto che gli epidemiologi, su qualunque argomento, sono sempre d'accordo.

DOMANDA - Allora c'è qualcosa su cui questo relativismo scema un po'?

RISPOSTA - Certamente. Argomento per argomento gli epidemiologi potrebbero trovarsi in accordo completo piuttosto che in disaccordo totale. La mia osservazione dogmale metodologica metteva in evidenza che ci sono delle discordanze. Che poi, per esempio, sul calcolo della latenza, tutti debbano fare il conto in un certo modo, perché è giusto, od in un altro, perché è sbagliato, su questo c'è una certa omogeneità. Ma possiamo fare un elenco di moltissime sostanze su cui gli epidemiologi possono essere d'accordo; ci sono moltissime altre sostanze su cui gli epidemiologi possono non essere d'accordo.

DOMANDA - Allora, veniamo agli aspetti in cui non sono d'accordo. Capitolo 2: "Alt, tumore del fegato, non angiosarcomi" Lei dà atto dei risultati piuttosto contrastanti e suggerisce un supplemento d'indagine, perché dice: "Non abbiamo elementi sufficienti per dare delle indicazioni esplicite e precise". Ma per ottenere che cosa? Per ottenere quell'unanimità di giudizio, che abbiamo visto a proposito dell'angiosarcoma, o per avere qualcos'altro?

RISPOSTA - No. In tutte le conclusioni, io ho sempre fatto tre letture, tre punti di vista. Quindi non è l'accordo l'obiettivo, ho detto: c'è una teoria che dice che si deve andare d'accordo; ci sono diverse impostazioni e, di conseguenza, queste diverse impostazioni, per ciascuna di queste impostazioni, ci sono degli elementi che ci devono essere, piuttosto che degli elementi che ci devono mancare. Quando io ho chiesto, in questo caso, un supplemento d'indagine, l'ho chiesto sulla scorta del fatto che l'informazione a disposizione non ci permette di, né all'una teoria e né all'altra e né all'altra ancora, di trarre delle conclusioni solide, a partire dalle proprie importazioni, motivazioni, dalla propria struttura concettuale. Quindi, io dico che le informazioni che abbiamo sono poche, a prescindere dalla teoria di copertura, dalla teoria generale da cui partiamo per fare il nostro ragionamento. Questo era l'assunto. Non tanto che si deve andare d'accordo. Se c'è tanta informazione, si va o non si va d'accordo? Non c'entra niente. Prendiamo il caso del tumore del polmone: l'informazione è abbondante; di per sé non vuol dire allora che, siccome è abbondante, non ne basta più perché si va d'accordo. Non c'entra niente. La mia osservazione era: l'informazione è poca. Basarsi su questa poca osservazione, per trarre una conclusione in ciascuna delle tre impostazioni epistemologiche, lo ritengo personalmente non adeguato. Quindi ho detto: ci vuole un supplemento d'indagine; facciamo venire fuori altri numeri, altri dati, altre affermazioni, dopodichè i ricercatori affronteranno il problema.

DOMANDA - Questo però non sta assolutamente a significare, e mi corregga se sbaglio, che lei ritiene che, di escludere un qualsiasi apporto relazione causale, sulla base degli elementi che abbiamo illustrato al Collegio, tra il tumore al fegato e l'esposizione a CVM?

RISPOSTA - Mi pare di avere suggerito un altro problema.

DOMANDA - Prima mi risponda a questo.

 

Avvocato Alecci: Ma lasciamolo rispondere.

 

Presidente: No, va bene, ma abbia pazienza, semmai intervengo io. Adesso precisi meglio la sua contestazione.

DOMANDA - La contestazione è questa: dicendo che occorre un approfondimento d'indagine, un supplemento d'indagine, per raggiungere un certo risultato in termini di certezza, lei intende anche dire che, in questo momento, in scienza e coscienza, esclude che ci sia un collegamento causale tra l'esposizione a CVM e tumore al fegato, diversi dall'angiosarcoma?

RISPOSTA - Ho detto che non c'è informazione per sposare nessuna di queste tesi. Nessuna. Né che non c'è evidenza e né che c'è evidenza. Mentre invece, per gli altri tumori, per i quali c'era informazione, io ho indicato delle tesi precise.

DOMANDA - Allora, sugli altri tumori, quando lei mi dice che, sul tumore al polmone, non c'è un'associazione, non c'è conferma dell'associazione, qui lei intende dire che, a suo giudizio, c'è esclusione dell'associazione?

RISPOSTA - Adesso non mi deve fare dire delle cose che non ho detto. Ho detto che non c'è evidenza di associazione. Mi pare abbastanza chiaro il discorso: dire che c'è evidenza di non associazione è un po' diverso dal dire che non c'è evidenza di associazione.

DOMANDA - Bene, questo a me interessava farglielo precisare. Veniamo alla polvere di PVC. Lei dice: "Qui manca addirittura il supporto I.A.R.C., le informazioni che abbiamo sono poche, tre studi, più quello di Comba-Pirastu, Waxweiler, Jones, Wu". Non parla, salvo l'accenno che aveva fatto in precedenza alla critica di Wu, fatta da Mastrangelo, non tiene conto dell'analisi critica che il professor Mastrangelo, in questa stessa aula, prima che lei intervenisse, aveva svolto proprio su questi quattro studi, dimostrando che c'era una serie di rilievi, per gli studi di Jones e per gli studi di Wu, che portavano, a suo giudizio, ad avere un giudizio di inattendibilità delle conclusioni che venivano esposte, che invece lei, in qualche modo, utilizza tal quali. Allora, la domanda è: come valuta questi rilievi che sono stati puntualmente mossi a questi due, dei quattro studi, che lei cita? E se ritiene o meno che, in base a questi rilievi, l'attendibilità della conclusione debba o possa essere messa in discussione?

RISPOSTA - Allora, sui due studi che lei ha citato, credo di avere risposto ampiamente nella relazione; trova, nelle pagine, una risposta. Per quanto riguarda Wu, abbiamo detto diverse cose per quanto riguarda Wu e per quanto riguarda il suo studio: l'abbiamo sospeso, in quanto ha elementi di problematicità, perché nessuno era in grado di risolvere alcune questioni che erano rimaste aperte sui numeri. Per quanto riguarda il lavoro di Jones, abbiamo già risposto l'altra volta, dicendo che le osservazioni di Mastrangelo sono errate su Jones, nel senso che ha male interpretato i risultati che c'erano in due tabelle. La prima tabella era un'analisi in cui l'esposizione veniva valutata per gradi: prima i più esposti, secondariamente i meno, poi ancora i meno; nella seconda tabella, che sembrava non quadrare con la prima, invece, l'esposizione degli insaccatori era considerata comunque avessero fatto la mansione di insaccatore, a prescindere dal fatto che avessero fatto un'altra mansione di esposizione più grave autoclavista piuttosto che no. Le critiche di Mastrangelo a Jones sono errate, non stanno in piedi; quelle a Wu, abbiamo detto che sono sospese, perché non siamo in grado di qualificare il ragionamento. Aggiungo un'informazione sugli insaccatori, che mi è stata portata all'attenzione successivamente. C'è anche lo studio di Storetvedt Heldaas che parla degli insaccatori. Su questo studio ancora c'è stato un commento di Mastrangelo, che ha evidenziato come, dai dati che Storetvedt Haldaas ha riportato, si potevano fare dei calcoli - tasso negli esposti, tasso negli insaccatori contro tasso in tutti gli altri -, e si poteva dimostrare che il rischio negli insaccatori era circa sei volte il rischio degli altri. Bene, anche in questo caso Mastrangelo - e mi spiace dirlo, io non vedo se c'è e parlare degli assenti, ho già detto l'altra volta, non è mio costume, soprattutto perché non possono rispondere ed in questo caso io sto dicendo che ha fatto un errore, vorrei che lui invece possa rispondere, per giustificare se ho ragione piuttosto che torto...

DOMANDA - Lo farà!

RISPOSTA - Ha fatto ancora lo stesso errore che ha fatto nell'interpretazione dello studio di Jones. Voi sapete che un tasso è costruito con al numeratore i casi ed, al denominatore gli anni/persona. I casi che stanno sopra devono essere una parte degli anni/persona che stanno sotto. Se i casi appartengono ad una categoria e gli anni/persona ad un'altra categoria, non posso fare questo tipo di divisione. Bene, dalle tabelle di Storetvedt Heldaas, lui ha preso i casi che avevano una certa qualità, vale a dire che avessero fatto comunque il lavoro di insaccatore; e li ha divisi, come denominatore come anni/persona, gli anni/persona di quelli che avevano fatto l'insaccatore come mansione rilevante. Facendo questo rapporto, tra chi l'ha fatto e chi non l'ha fatto, gli viene 6. Se lui, invece che fare questo errore, avesse correttamente calcolato il numeratore esattamente come il denominatore, vale a dire quelli che avevano fatto la mansione rilevante di insaccatore, avrebbe ottenuto un tasso 0 tra gli esposti. Mentre c'era un tasso, poi ho le cifre, per i non esposti. In altre parole, bisogna stare attenti a fare un po' questo tipo di critiche. La mia impressione, perlomeno, è che ho trovato due volte lo stesso tipo di errore, ripetuto, proposto su due studi differenti. Non mi quadra molto, insomma.

DOMANDA - Va bene. Allora, su questo ovviamente chiedo sin da ora il confronto, essendo anche questa una divergenza significativa circa la lettura dei dati, nel caso in cui il Tribunale voglia ammettere questo ulteriore approfondimento. In realtà però la contestazione di Mastrangelo a Jones riguardava prevalentemente l'esclusione di 1.911 soggetti, cioè di 1 soggetto su 4, rispetto ai 7.409 soggetti della coorte di Fox. Allora, questa esclusione - lui obiettava - è il fatto che le misure storiche ambientali del CVM fossero scarse, com'erano scarse, praticamente assenti quelle del PVC, all'esposizione al PVC, in questo caso la riduzione della casistica poteva avere comportato una misclassificazione differenziale, con aumento relativo degli esposti a CVM e riduzione relativa degli esposti a PVC. Questa era l'obiezione tecnica principale che Mastrangelo aveva mosso allo studio di Jones. E su questa io avrei il piacere di sentire il suo giudizio?

RISPOSTA - A cui mi risultava che era già stato risposto da altri, in quest'aula sempre, dicendo che Jones si è concentrato - è il discorso che abbiamo fatto prima sui maggiormente esposti - sulla parte di coorte che secondo lui era rilevante, cioè quelli che avevano avuto una durata dell'esposizione superiore. Quindi, ancora si può discutere se doveva considerarli tutti e fare un'analisi separata tra i meno ed i più esposti, o se invece doveva considerare solamente i più esposti. Si può discutere, quindi, se era meglio ancora fare un'analisi complessiva piuttosto che solamente della parte dei non esposti. Se io assumo che l'analisi della parte dei non esposti è di rilievo, devo dire che Jones ha fatto la parte che doveva fare. L'aggiunta dei non esposti probabilmente non l'avrebbe aiutato a capire di più quello che succedeva nei più esposti. Se non ho capito male, questo tipo di risposta era già stato dato in precedenza.

DOMANDA - Lei quindi dice che non c'è questo rischio di misclassificazione differenziale, che l'esclusione quindi è irrilevante ai fini di prendere per buona la conclusione poi di Jones?

RISPOSTA - No. Io dico che, dalla mia lettura di Jones, se non ho capito male quello che Jones ha scritto, lui ha analizzato, tra virgolette, ammesso che si possa fare questa suddivisione, quelli con un maggior potenziale di esposizione, quelli con più esposizione. Ora, che poi ci siano degli altri a minore esposizione, può essere interessante da studiare, non lo sto dicendo, però lui si è concentrato sulla coorte dei più esposti. Questo mi sembra di avere capito.

 

Presidente: Va bene, questo è stato il suo metodo che ha seguito, di Jones.

 

RISPOSTA - Certo, dalle informazioni che Jones ha preso.

DOMANDA - Nelle quali allora lui non vede nessun rilievo?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Comunque resta l'incoerenza di Wu. Dice: "Abbiamo sospeso il giudizio su Wu"; e questo ha un peso nelle conclusioni che lei ha assunto, quando dice: non c'è conferma di questa correlazione. Perché è comunque uno studio forte, tra quelli che sono stati citati, su cui si fonda questo giudizio di non conferma. Il fatto che sia sospesa non la porta a modificare questa conclusione? Cioè, lei tiene la stessa conclusione, indipendentemente da qualsiasi sia l'esito dello scritto di Wu?

RISPOSTA - Lo scritto di Wu cosa dice, in buona sostanza? Dice che non ha trovato nessuna relazione con la polvere di PVC. Possiamo discutere i limiti metodologici; non siamo in grado di farlo, quindi non possiamo dire se, sistemando, ammesso che ci sia da sistemare i limiti metodologici di Wu, lui sarebbe arrivato ad una conclusione diametralmente opposta, perché questo è il punto. La sua affermazione è che non c'è effetto. Il problema che si pone è se lui, supponiamo che il suo studio sia problematico, l'assunzione di questa problematicità avrebbe spostato il risultato nel dire: c'è un effetto. Questo è il tema. Ci sono altri tre studi. Ce ne sono altri quattro adesso, con l'aggiunta di Storetvedt Heldaas. Possiamo quindi anche escludere Wu, se vogliamo, possiamo metterlo in un limbo di sospensione; dagli altri studi, le indicazioni sulla polvere non emergono. Questa è la mia lettura della Letteratura.

 

Presidente: Ulteriori domande?

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Alcune domande molto rapide. Volevo chiedere innanzitutto una sua valutazione sul valore delle metaanalisi, cioè delle analisi comparate sostanzialmente tra studi diversi.

RISPOSTA - Dunque, l'argomento è molto - devo dire -complicato e molto dibattuto. L'ultimo articolo che mi ha colpito, mi ha colpito per il titolo, ma non ho ancora avuto il tempo di esaminarlo in dettaglio, anche se conosco piuttosto bene la filosofia dell'autore che l'ha proposto, che è Sander Greenland, epidemiologo e statistico americano; il titolo è: "Metaanalisi o metadisastro"? Esprime già, evidentemente, la filosofia dell'autore nell'affrontare il problema. Devo dire qui che la mia personale visione di come l'epidemiologia vede questo problema, in questo momento vede gruppi di persone che dicono che bisogna fare una metaanalisi formale; e formale vuol dire appoggiandosi a metodi statistici; fare la metaanalisi vuole dire prendere tutti gli studi che sono pubblicati e trovare un qualche modo per mettere insieme i risultati di questi studi per arrivare ad una sintesi, diciamo così. E` un modo molto elementare, questo. All'interno della comunità epidemiologica, perlomeno come quella che io frequento, vede sostanzialmente queste tendenze. Ci sono sicuramente gruppi di persone che ritengono che si debba fare un'analisi formale, vale a dire: applicare degli argomenti, degli strumenti statistici, per mettere insieme studi differenti; ci sono persone che dicono che bisogna fare una metaanalisi, però "meno formale", quindi con molti elementi in più di soggettività nella valutazione; alcuni dicono poi che si potrebbe tradurre questo concetto facendo delle analisi di sensitività, cioè sottoponendo gli studi ad ipotesi differenti, provando a buttare negli studi concetti differenti, a vedere come si modificano i risultati. E c'è chi, io ho proposto Greenland, ma solo perché è l'ultimo articolo che ho letto, non tanto perché esprime più o meno di altri una posizione che mi interessa, e c'è chi dice invece che è assolutamente una tecnica da non utilizzare. Non ho sposato nessuna di queste tre tesi, dal punto di vista del principio; anche se tendo a pensare, credo di essere abbastanza vicino ad una valutazione alla Greenland. Probabilmente a metà strada tra chi dice che bisogna fare una metaanalisi poco formale e chi ritiene che probabilmente non debba essere fatta del tutto. Quindi mi pongo più su questo versante che non sul versante di chi dice: no, bisogna mettere gli studi in fila, bisogna fare la media delle medie, piuttosto che la media logaritmica, piuttosto che l'analisi multivariata, piuttosto che altre cose. Ecco, se devo esprimere una posizione concettuale, mi trovo a metà strada tra chi dice che bisogna fare una valutazione, come dire, tendenzialmente soggettiva e l'assenza di valutazione, mettiamola così, cioè non si deve fare la metaanalisi.

DOMANDA - E` corretto dire che negli ultimi anni c'è stato sempre più un aumento di applicazioni della metaanalisi in epidemiologia?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Un'altra domanda volevo farle, che riguarda uno studio, lo studio di Wong, sul quale mi sembrava che lei avesse glissato un po', quando è stato sentito la scorsa volta, e parlava di uno studio di coorte, che era stato commissionato a Wong e preparato per l'associazione dei produttori di sostanze chimiche nell'86 e che poi è stato pubblicato dall'American Journal, mi sembra, nel '91. Studio, sicuramente quello pubblicato di un peso notevole, per quanto mi riguarda, perché confermava una relazione piuttosto forte tra esposti a CVM e patologie del fegato, tumori del fegato, anche non angiosarcomi, oltre al discorso del cervello. Questo è uno dei dati riportati. Lei, comunque, e vengo alla domanda, dava quasi, non so se ho capito male, per scontata una sovrapposizione tra quello che era il lavoro di Wong dell'86 e quello che era poi il lavoro pubblicato.

RISPOSTA - Sono identici.

DOMANDA - Perché a me risulta che ci siano delle differenze. In particolare, se vuole vedere un attimo quello che era lo studio preparato da Wong per l'associazione dei produttori nell'86 e la versione pubblicata nel '91, a pagina 34.

RISPOSTA - La pagina 34 pubblicata?

DOMANDA - Sì, la pagina 34 di quello che è stato pubblicato nell'86. Sono saltate, praticamente, nel '91, due frasi. Quando lo studio viene portato per la pubblicazione alla rivista scientifica American Journal ci sono due differenze. In pratica, American Journal ritiene di non dover pubblicare due frasi, anche queste piuttosto importanti, di Wong. Lei non ha rilevato differenze? Glielo chiedo, sennò gliele leggo, per carità, solo per dirle se le aveva rilevate?

RISPOSTA - Allora, quando io ho detto che sono identici, faccio riferimento al fatto che la quasi totalità delle frasi riportate è identica, in uno e nell'altro articolo.

DOMANDA - Sì, ma non parlo di virgole, punti e virgola, etc.; parlo proprio di sostanza?

RISPOSTA - Sì, di frasi intere. Un momento, da questo punto di vista, quindi, i due articoli sono sostanzialmente la stessa cosa. Che poi, in uno, ci possa essere una frase in più od una frase in meno, credo che sia assolutamente ragionevole.

DOMANDA - No, ma glielo spiego, allora, perché probabilmente lei non ha colto quello che era lo spirito della mia osservazione e della domanda. A pagina 34 Wong faceva delle considerazioni in relazione all'apparato respiratorio. Lui diceva, nell'86: "Pertanto possiamo concludere che il nostro studio ha chiaramente dimostrato che non c'è relazione tra l'esposizione professionale a cloruro di vinile e tumori dell'apparato respiratorio". Questa frase Wong e l'American Journal, nel '91, l'hanno bocciata?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E` stata eliminata?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Allora è così! Questa non è una virgola, questa è una cosa di sostanza, importante anche; le chiedo se le risulta e che significato ha per lei?

RISPOSTA - Mah, che la frase sia di sostanza...

DOMANDA - No, le chiedo intanto se le risulta, se è così o se non l'aveva visto? Allora, lo studio è dell'86, a pagina 35; ce l'ha? RISPOSTA - Ce l'ho, lo studio dell'86 ce l'ho. Se lei mi dice dov'è posizionata questa frase, nel lavoro del '91, così almeno...

DOMANDA - E` sulla parte alta, a pagina 34, nel primo paragrafo, in pratica.

RISPOSTA - A pagina 34?

DOMANDA - Sì, a pagina 34, di quello dell'86.

RISPOSTA - No no, ce l'ho io quello dell'86; era quello del '91...

DOMANDA - Appunto, in quello del '91 non c'è questa valutazione che riguarda l'apparato respiratorio.

RISPOSTA - Mi serviva il contesto, per capire. Va beh, non ce l'ho, riguarderò.

DOMANDA - La prima domanda su questa parte era se lei l'aveva rilevato; quindi non l'aveva rilevato?

RISPOSTA - No. Se devo dire a memoria, d'emblèe, non l'avevo rilevato.

DOMANDA - Ma non c'è mica problema, per carità. Allora, il significato di questa cassazione, perché qui è stata cassata una frase sull'apparato respiratoria, su decisione ovvia sia di Wong che dell'American Journal, che significato ha, se ha un significato per lei?

RISPOSTA - Devo dire che la presenza, di per sé, di una frase esplicita, se fosse l'unica frase in cui si parla di un effetto sul tumore del polmonare, sarebbe rilevante. Ma, nel contesto di un lavoro, che porta un sacco di altre informazioni, notizie aggiuntive, commenti, etc., sul polmone, il fatto che manchi esplicitamente questa frase, mi sembra abbastanza...

DOMANDA - Guardi che questa è la conclusione della parte sull'apparato respiratorio. E, tra l'altro, le aggiungo, e sarebbe l'ulteriore domanda, c'è un'altra parte, altrettanto importante che è stata cassata, che riguarda il sistema emolinfopoietico. Quindi non sono casuali.

RISPOSTA - Allora, le leggo il riassunto del '91. Nel riassunto si trova questa frase...

DOMANDA - No no, nel discorso proprio della parte. Quando esamina...

RISPOSTA - Esatto.

DOMANDA - Prego.

RISPOSTA - Allora, nel '91, che sarebbe l'articolo in cui queste frasi mancano...

DOMANDA - Sì, ma lo studio, non so se lei ha letto solo le conclusioni?

RISPOSTA - No no no.

DOMANDA - Allora, lo studio è lo studio!

RISPOSTA - Nella mia presentazione mi pare di non avere quasi mai citato il riassunto.

DOMANDA - Appunto.

RISPOSTA - Però, era per dire, nel riassunto...

DOMANDA - Sì, ma il riassunto lo conosciamo tutti, l'ho letto io, l'ho dato scontato, scusi. Scusi, la Difesa, per favore, o fa opposizione formale o non può intervenire, per piacere. Va bene! Avvocato Alecci: Va bene, allora facciamo opposizione formale.

DOMANDA - Allora, opposizione formale a che cosa? A che cosa? A che cosa opposizione formale?

 

Avvocato Alecci: Al sistema.

 

DOMANDA - Al sistema? Il sistema mi pare che non possa essere opposto!

 

Presidente: Va beh, guardi, va beh, se viene fatto rilevare che vi sono delle differenze tra l'una e l'altra versione, diciamo, delle due pubblicazioni o comunque dello studio e della pubblicazione, allora andiamo a vedere se, nell'ambito comunque della pubblicazione del '91, ancorchè non ci siano le frasi esplicite a cui si è fatto riferimento, ad ogni buon conto viene espresso egualmente il pensiero di Wong, attraverso altre valutazioni, oppure tabelle statistiche che evidenziano, diciamo, ancorchè non ci sia, ripeto, ancora questa valutazione così perentoria ed esplicita.

 

RISPOSTA - La frase del riassunto dice testualmente: "D'altra parte lo studio non ha trovato nessun accesso, sia nei tumori respiratori che nei tumori linfatico ed emopoietici". Questo è il riassunto, se mi date il tempo cerco anche all'interno del testo, però mi pare che l'affermazione è piuttosto perentoria ed esplicita. Il fatto che possa mancare quella frase che voi avete indicato, ci può stare, non mi sembra che aggiunga o tolga sostanza alla conclusione.

DOMANDA - Cerchi anche l'altra, sempre di pagina 34, dello studio dell'86.

RISPOSTA - Alla fine del secondo capoverso.

DOMANDA - "Dato che non abbiamo visto nessun eccesso nella coorte totale e nelle analisi per durata dell'esposizione e latenza possiamo concludere che non c'è relazione tra l'esposizione professionale a cloruro di vinile ed un incremento di rischio per tumore del sistema linfoemopoietico". Anche qui la Wong e la Medical Journal poi eliminano queste considerazioni nella parte in cui trattano la parte specifica su apparato respiratorio e sistema linfopoietico.

RISPOSTA - E` la stessa frase del riassunto che comprende entrambe, è un riassunto e quindi è chiaro che è breve, contiene sia l'apparato respiratorio che l'apparato linfoemopoietico, la stessa identica frase nel riassunto.

DOMANDA - Nell'86 parla che di evidenza che non c'è effetto, nel riassunto parla di non evidenza di effetto, è il discorso che tra l'altro faceva lei prima quando rispondeva alla domanda dell'avvocato dello Stato, mi sembrano diverse le cose?

RISPOSTA - Non ho commenti particolari da fare, io ho solo preso la frase del riassunto adesso come esempio per dire che il concetto mi sembra analogamente espresso. Adesso deve avere il tempo di riguardarmi il lavoro, nel modo tale che rispondo puntualmente per vedere se ci sono altre frasi analoghe o no.

DOMANDA - Io volevo segnalare la diversità, in particolare nell'ottica di quello che diceva lei prima sulla diversità tra parlare di non evidenza di effetto nel riassunto del '91 ed evidenza che non c'è effetto nell'86, il discorso è eliminato su scelta di Wong e di Medical Journal. Comunque possiamo andare avanti, eventualmente... Volevo farle un'altra domanda, venendo alla monografia 19 della I.A.R.C., pubblicata nel '79. Volevo chiedere se lei aveva avuto occasione di esaminare il preambolo di questa monografia?

RISPOSTA - Direi, in linea di massima, di sì.

DOMANDA - Sono indicati in questo preambolo della monografia dei criteri che uno studio deve soddisfare, affinchè i suoi risultati siano risultati validi?

RISPOSTA - Anche questo direi in linea di massima di sì.

DOMANDA - Ed allora perché lei aveva detto, quando è stato sentito l'altra volta, che in questa monografia 19 dello I.A.R.C. del '79 non c'è alcun giudizio di qualità degli studi considerati?

RISPOSTA - Perché non è espresso nessun giudizio specifico di qualità degli studi considerati, è espresso un giudizio generale di affronto del problema nel preambolo.

DOMANDA - Se uno fa una premessa, la premessa poi viene riportata anche nel contenuto e viceversa?

RISPOSTA - Le faccio un altro esempio..

DOMANDA - Lei ha rilevato una contraddizione tra il preambolo ed il contenuto?

RISPOSTA - Esattamente.

DOMANDA - C'è contraddizione in che senso?

RISPOSTA - Nel senso che all'affermazione generale di principio del preambolo non corrisponde un'affermazione particolare che riguarda gli studi. Se andiamo a guardare la seconda valutazione dello I.A.R.C. dell'87 questo emerge in modo lampante, di fronte allo studio dei russi, della Fedotova, che è uno studio epidemiologicamente inaccettabile, non vengono neanche indicati il numero dei casi, per dire uno solo degli esempi.

DOMANDA - Lo studio dell'87 dello I.A.R.C. è tutta un'altra cosa?

RISPOSTA - Ha lo stesso preambolo.

DOMANDA - Quando loro parlano di studi, che presentare certi requisiti per essere accettati, troverei una contraddizione tra il fatto di dire così e poi di non seguire il criterio che loro stessi si danno?

RISPOSTA - E` quello che sto sottolineando, c'è una contraddizione tra l'affermazione del preambolo e gli studi di dettaglio che vengono considerati. Le ho fatto un esempio specifico che è lampante. In questo studio russo, che noi abbiamo tradotto, anche perché dell'astract si potevano pigliare degli abbagli, in questo studio russo non sono riportate alcune caratteristiche che sono elementari, di uno studio epidemiologico, come per esempio il numero dei casi osservati.

DOMANDA - Quello dell'81 o dell'82?

RISPOSTA - In tutti e due.

DOMANDA - Però ci sono diverse cose che sono riportate e che non ha riferito lei?

RISPOSTA - Scusi, forse non mi sono spiegato bene. Io ho affermato una contraddizione tra l'affermazione generale del preambolo sulla qualità degli studi e l'applicazione di questo principio nel dettaglio. Secondo la qualità indicata nel preambolo questi studi non dovevano entrare nel dettaglio. Questa è l'affermazione esplicita, specifica.

DOMANDA - Questo studio di Fedotova dovrebbe essere lo stesso studio di Smulevich che riporta i numeri, mi pare?

RISPOSTA - Nell'87?

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Certo, quindi cito lo studio di Smulevich. Ma se io cito lo studio di Filatova o di Fedotova vuol dire che ho considerato che lo studio è entrato nella valutazione. Mentre per me non doveva entrar. Non ho detto che lo studio di Smulevich non doveva entrare ho detto che non doveva entrare quello della Filatova e della Fedotova.

DOMANDA - I dati comunque sono riportati dallo Smulevich?

RISPOSTA - Sì. Non sto dicendo che lo I.A.R.C. non aveva in mano le informazioni, sto dicendo che se definisco che uno studio deve essere di una certa qualità, per entrare nella valutazione, se lo studio quella qualità non ce l'ha non deve entrare nella valutazione. Che poi ce ne sia un altro, parente dell'amico, che ha i numeri, va bene, se ha i numeri e ha la qualità per entrare, per carità, ha diritto, mica perché è russo non deve entrare, il tedesco deve entrare, il norvegese non deve entrare, deve avere i requisiti di qualità. Se entriamo in questo dettaglio temo che qualche altro studio del '79 doveva essere buttato fuori, per esempio Tabershaw e Chiazze. Io ho cercato di vietare questo giudizio, diciamo un po' pesante, sulla qualità degli studi, in assenza degli studiosi che le possono giustificare, e di conseguenza non mi sono addentrato nel dettaglio. Io credo che se dobbiamo entrare nel dettaglio, come epidemiologi occupazionali, perché qui si tratta di dire se c'è una relazione tra cloruro di vinile, tra l'esposizione a cloruro di vinile, ed una certa malattia, dobbiamo fare le analisi che ci permettono di trarre queste considerazioni. Allora, devo analizzare la latenza, la durata. Chi non ha l'analisi per latenza è di qualità o non è di qualità. Chi ha l'analisi per durata è o non è di qualità. Chi ha fatto uno studio di PMR, di mortalità proporzionale, è di qualità o no? Chi ha trovato il 90 per cento di completezza del follow-up è o non è di qualità? Chi non ha analizzato l'esposizione per tipologia, per produzione, è o non è di qualità? Bene, siccome questa mi sembrava una sforbiciata, molto ma molto rilevante, molto ma molto pesante, e soprattutto non mi sembrava una sforbiciata che dovesse premiare taluni per punire talaltri. Dobbiamo anche tenere conto che c'è stato un percorso storico dell'epidemiologia, che ha portato degli studi piano piano anche in generale a migliorare di qualità. Personalmente io non ho fatto questo, non ho introdotto questa forbice, questo tipo di taglio. Mi sono solo permesso di rilevare che a mio modo di vedere le motivazioni, le indicazioni del preambolo I.A.R.C. non sono perfettamente rispettate, quando si fa a guadare l'analisi dei singoli studi. Siccome questo non era argomento, non so se fortunatamente o sfortunatamente, ma il processo non è sullo I.A.R.C., di conseguenza ho evitato, perlomeno di entrare nel dettaglio di queste valutazioni, ci sono stati altri esempi di intervento, di discussione sulle valutazioni dello I.A.R.C., quindi ci sarebbe materiale per lavorare molto. Una seconda osservazione che faccio ad integrazione, perché mi sono dimenticato l'altra volta, purtroppo anche nella fretta delle cose che avevo per le mani, sempre sullo I.A.R.C. questo: ricordiamo che lo I.A.R.C. non ha preso, nelle sue revisioni, si limita a sottolineare gli studi che mettono in evidenza degli eccessi. Non fa una valutazione completa e bilanciata, bilanciata vuole dire che ha preso tutte le informazioni che...

DOMANDA - Però conosce anche gli studi negativi lo I.A.R.C.? Perché io, quando cerco qualsiasi studio, lo trovo solo allo I.A.R.C.?

RISPOSTA - Certo che li conosce. Ma non li mette nella monografia. Sto parlando del cloruro di vinile, non mi deve fare parlare in generale, perché non posso esprimere un commento generale sullo I.A.R.C., per carità.

DOMANDA - Quando c'è una valutazione dello I.A.R.C. partecipano anche i rappresentanti dell'industria, direi che hanno parecchia forza, nella presentazione degli studi, nella segnalazione, anche nella pressione, quindi sicuramente tutti gli studi anche negativi vanno a finire allo I.A.R.C. e vengono segnalati?

RISPOSTA - Presumo di sì. No, anzi, se vogliamo dire che lo I.A.R.C. aveva le informazioni, sono certo che lo I.A.R.C. aveva le informazioni, se vogliamo dire che lo I.A.R.C. ha inserito anche gli studi che non evidenziano degli eccessi nei sui commenti devo dire che per il cloruro di vinile non è questa la situazione.

DOMANDA - Quali sarebbero concretamente questi studi non citati dallo I.A.R.C.?

RISPOSTA - Quando lo I.A.R.C. dice per esempio che sul tumore del polmone, il signore A, B, C e D evidenzia degli eccessi non dice che il signore E, F, G e H non li ha evidenziati.

DOMANDA - Le chiedo i nomi di questi che...

RISPOSTA - Possiamo fare un lungo elenco di tutta la bibliografia che vi ho presentato.

DOMANDA - A proposito di qualità degli studi lei ha considerato molto Laplanche, questo piccolo studio con tutti i limiti che ha, le volevo chiedere - studio '87 e poi successive indagini del '92 - nel '92 quanti casi di angiosarcoma epatico sono stati identificati?

RISPOSTA - Mi sembra uno, se non ricordo male.

DOMANDA - E invece quanti ne erano stati registrati sempre per lo stesso periodo, sempre in Francia?

RISPOSTA - Devo riprendere il lavoro. Non so se era scritto del lavoro di Laplanche.

DOMANDA - A me risulta che ne siano stati identificati 3 mentre i registrati erano 14, per dire che era una rilevanza enorme. Com'è che c'è stata questa discrepanza di peso notevole, direi, da cosa deriva, da cosa è derivata, visto che lei ha considerato molto lo studio Laplanche, l'ha valutato molto?

RISPOSTA - Non capisco perché mi si attribuisce l'idea di aver valutato uno studio tanto piuttosto che poco.

DOMANDA - Se lei mi dice che non l'ha valutato, per carità.

RISPOSTA - Ho valutato Laplanche e ho fatto questa osservazione su Laplanche, l'ho fatta su Laplanche, l'ho fatta su Theriault, l'osservazione è: hanno fatto uno studio metodologicamente corretto, di livello metodologico superiore rispetto ad altri.

DOMANDA - In teoria?

RISPOSTA - Come disegno dello studio è sicuramente superiore, è un confronto tra due coorti.

DOMANDA - Nel momento in cui loro identificano 3 casi di angiosarcoma poi, ed invece già registrati ne risultano 14, questo incide sulla correttezza, sulla metolodogia, sulla selezione?

RISPOSTA - Non mi sembra che i 14 casi siano accaduti tra i 1300 esposti o 1100 esposti o non esposti che ha studiato Laplanche.

DOMANDA - Parlo di identificazione e di registrazione dei casi in Francia?

RISPOSTA - Laplanche non ha studiato tutti gli esposti a cloruro di vinile in Francia.

DOMANDA - Se fanno uno studio e devono comparare certe situazioni devono avere i dati prima, mi pare.

RISPOSTA - Certamente.

DOMANDA - Il problema è della completezza, della correttezza e della credibilità anche dello studio, questo voglio dire. Se in un caso così evidente ed importante, come quello dell'angiosarcoma epatico, per quanto riguarda il CVM, parlano di 3 ma sono 14, c'è una bella differenza, quantomeno sui dati di partenza che poi devono essere controllati, verificati, studiati e valutati.

 

Presidente: I 14, quello che chiediamo anche noi, sono nell'ambito della coorte studiata oppure nell'ambito nazionale?

 

RISPOSTA - No no, in ambito nazionale. Ha studiato 1100 esposti e 1100 non esposti, quanti sono gli esposti a cloruro di vinile in Francia non lo sappiamo. Perlomeno non mi sembra di ricordarlo dal lavoro, però siccome mi avete fatto tutte queste osservazioni sui lavori, devo andarli a vedere in dettaglio.

DOMANDA - Io volevo arrivare, al di là dei numeri che sono questi, se le risulta per quale motivo gli autori, visto che lei fa riferimento agli autori, hanno spiegato questa discrepanza? Perché gli autori mi risulta che lo spieghino da un problema di selezione delle aziende e gruppo degli esposti, quindi torniamo al problema a cui lei ha accennato. E` così, si ricorda o non ricorda questo dato?

RISPOSTA - Ricordo che il gruppo dei 1100 lavoratori francesi studiati dalla Laplanche sono un sottogruppo dei potenziali esposti a CVM.

DOMANDA - Questa selezione chi l'ha fatta, selezione del gruppo degli esposti dalle aziende, dipende sempre dalle aziende? Le risulta questo dato?

RISPOSTA - Non vorrei far perdere tempo nel cercare appunti ed informazioni, comunque me lo sono segnato. Allora, faccio notare che la coorte di Laplanche è fatta da soggetti che hanno età 40-55 anni, e basta; attualmente esposti o che sono stati esposti a CVM. Dopodichè qui si dice che sono...

DOMANDA - Per aiutarla nella ricerca, a pagina 711, parlano "questo studio include la maggior parte dei lavoratori francesi della polimerizzazione del CVM", loro dicono che è la maggior parte. Quando si va a verificare se è la maggior parte, vediamo che c'è una discrepanza notevole nei numeri. Questo volevo...

RISPOSTA - Lei è pignolo ma anch'io purtroppo sono pignolo. I 14 casi di angiosarcoma sono avvenuti tra soggetti che nel 1980 avevano tra 40 e 55 anni? No. Di conseguenza non possiamo paragonare i 1100 soggetti studiati dalla Laplanche, che sono 1100 soggetti che nel 1980 avevano tra 40 e 55 anni. Che ce ne possano essere degli altri, che hanno prodotto altri casi di angiosarcoma, è del tutto ragionevole, se il CVM produce gli angiosarcomi. Non vedo perché dovrei preoccuparmi di questa discrepanza tra lo studio della Laplanche che ha selezionato un gruppo, possiamo discutere se ha fatto bene o no a selezionare, certamente, ma non vedo perché mi devo preoccupare di questa discrepanza.

DOMANDA - Non si preoccupa lei e non mi preoccupo neanch'io, non è questo il problema. Volevo dire che lei è a conoscenza del motivo cui c'è questa discrepanza, perché ne parlano gli stessi autori nel corso della discussione e dove indicano il motivo. Dicono perché c'è questa discrepanza dovuta alla selezione delle aziende da parte delle aziende stesse, degli esposti al gruppo. Questo volevo dire, siccome c'è scritto chiedo se risulta anche a lei questo dato.

 

Presidente: Si può leggere questo passo? Se l'ipotesi attraverso cui lei..

DOMANDA - Lo facciamo leggere dal consulente.

 

Presidente: Attraverso cui lei contesta la significatività di questo studio è che vi sia stata una selezione a monte che abbia poi travisato i risultati in un qualche modo, perché si è scelto o un arco d'età oppure si sono scelte delle aziende di un certo tipo, in modo da far figurare solamente 3 angiosarcomi, anzichè i 14 che si erano verificati nell'ambito di tutte le aziende e quindi di tutti gli esposti, almeno ci dica da dove trae queste notizie. Questo indubbiamente sarebbe un dato significativo da tenere presente ai fini di una valutazione dello studio.

 

DOMANDA - Se vuole i passi in inglese li può leggere la dottoressa Pirastu.

 

PIRASTU - Nell'articolo dell'87, a pagina 711, la prima frase dei materiali e metodi recita: "Lo studio includeva la maggior parte delle aziende di polimerizzazione di cloruro di vinile monomero francesi", questo nell'87. Poi nella discussione poi del 1992, ed esattamente alla pagina 136, il secondo paragrafo della discussione, quando discutono il fatto che loro hanno identificato solo 3 angiosarcomi, mentre sono a conoscenza del fatto che se ne sono verificati 14, dicono: "Questa discrepanza può essere spiegata dalla limitata dimensione delle nostri coorti, così come anche dalla selezione delle aziende e dal gruppo di esposti". Quindi erano questi i due elementi.

RISPOSTA - Certo, risulta, è scritto. La prima, in particolare, è chiara, cioè la dimensione limitata della coorte, in quanto Laplanche ha ristretto a 40-55 anni, ha preso un settore piuttosto particolare. La selezione degli impianti, per la seconda, prendo atto, nel senso che faccio fatica a capire che cosa ci possa essere dietro selezione, se si debba intendere che hanno scelto quelli che non avrebbero dato gli angiosarcomi o semplicemente la frase è generale per dire: siccome non abbiamo preso tutti, può darsi che siano rimasti fuori quelli invece dove c'erano gli angiosarcomi.

DOMANDA - 3 e 14, non 12 e 13.

RISPOSTA - Non possono essere 14, perché tra i 40 e i 55 anni non sono 14 i casi.

DOMANDA - Sempre su questo discorso dei controlli dei dati, dei dati forniti dalle aziende, lei parlava poco fa, in sede di controesame questa mattina, che i dati praticamente venivano dati e controllati solo dalle aziende, in riferimento mi pare allo studio Cooper, la faccenda delle 37 aziende americane. Anche lì hanno fatto soltanto questo dato. Se hanno preso dati delle aziende americane, si sono limitati a prendere i dati delle aziende, non sono stati verificati. E` una procedura corretta questa, si fa sempre così?

RISPOSTA - Non sono stati indicati i criteri con cui loro hanno validato o meno i dati.

DOMANDA - Lei ha detto, hanno preso i dati delle aziende, me l'ero segnato e le volevo chiedere.

RISPOSTA - Non sono stati indicati da loro i criteri con cui hanno fatto un'eventuale validazione dei dati.

DOMANDA - Mentre le validazioni vanno effettuate?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - In che maniera?

RISPOSTA - Ci sono moltissimi modi per farli. In generale non basta pigliare un elenco qualsiasi di soggetti, bisogna garantirsi che l'elenco dei soggetti sia completo rispetto al problema che si vuole affrontare. Mettere in atto tutte quelle attività necessarie a rendere l'elenco completo.

DOMANDA - Per esempio, quali dovrebbero essere per uno studio completo e corretto queste attività?

RISPOSTA - Posso dire quelle che noi abbiamo applicato in genere per gli studi che abbiamo fatto finora in Clinica del Lavoro, per esempio.

DOMANDA - Controlli incrociati con i responsabili delle aziende, dei servizi medici aziendali, medici U.L.S.S., medici del lavoro, rappresentanti organizzazioni sindacali?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Come hanno fatto il dottor Comba e la dottoressa Pirastu?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Su quello studio lei che giudizio dà come completezza, come qualità?

RISPOSTA - Lo studio di...

DOMANDA - Quello finale che è stato portato anche all'esame del Tribunale, sulla validazione e sulla completezza e poi anche sulla qualità?

RISPOSTA - Parla dello studio Pirastu?

DOMANDA - Sì, Comba e Pirastu.

RISPOSTA - Marghera?

DOMANDA - Quelli che lei ha visto e sentito durante questo dibattimento, che riguardavano Marghera che riguardavano anche le integrazioni su Rossignano, Ferrara, etc..

RISPOSTA - Dal punto di vista della qualità?

DOMANDA - Se vuole glielo ripeto per la terza volta.

RISPOSTA - Mi sembrano studi che sono condotti secondo gli standard tipici dell'epidemiologo occupazionale. Vale a dire, dell'epidemiologo che prende questo elenco di soggetti, cerca di mettere in atto delle attività di validazione di questi elenchi di soggetti, cerca di valutarne la possibilità possibile completezza, etc.. Quello che manca nello studio...

DOMANDA - Questo vuole dire come metodo, come procedura corretta?

RISPOSTA - Corretto. Però, completo, quello che manca, dal punto di vista della valutazione dello studio, è la valutazione delle caratteristiche tipicamente occupazionali dello studio: esposizione, latenza, durata dell'esposizione, età, periodo di inizio rischio. Cioè quegli elementi che in genere permettono di indicare, permettono di correlare quello che si sta osservando con l'esposizione. Sto parlando della coorte Enichem, non sto parlando degli insaccatori delle cooperative, verso i quali mi pare di aver dedicato un capitolo intero già l'altra volta, per cui non ripeto le considerazioni che ho già esposto.

DOMANDA - No, era sulla completezza dei dati e sulla valutazione che dà...

RISPOSTA - Non so se si chiama studio Enichem, comunque lo studio dei dipendenti Marghera, Rossignano...

DOMANDA - Che hanno riferito al Tribunale, a me interessa quello, lo studio che hanno riportato e riferito in questa sede?

RISPOSTA - Esatto. Dissento invece, ma ho dedicato un capitolo l'altra volta, sullo studio sugli insaccatori delle cooperative.

DOMANDA - E` un discorso diverso da fare che faremo anche con i prossimi consulenti. Su questa separazione ne discuteremo. Volevo passare un attimo al tema sugli effetti tossici del CVM e PVC, se lei ne conosce, se esistono, per lei quali sono, oppure se non ha mai affrontato il problema?

RISPOSTA - No, non ho affrontato il problema.

DOMANDA - E` a conoscenza dello studio di Sautar, inglese, ed i collaboratori, che riguarda 818 lavoratori esposti a polveri di PVC in Gran Bretagna, pubblicato nell'80?

RISPOSTA - No.

 

AVVOCATO POZZAN

 

DOMANDA - Mi sono rimaste tre domande. Volevo ritornare un attimino a quelli che sono i tumori primitivi al fegato, diversi dall'angiosarcoma; e dalle conclusioni che lei ha assunto nella sua relazione, che oggi ha ribadito anche alla domanda dell'avvocato dello Stato, sulla possibilità di un supplemento d'indagine. Lei crede che in un futuro si potranno osservare più casi di tumori primitivi al fegato, non angiosarcoma, piuttosto che in passato, atteso che anche quelle che sono le difese dell'Enichem, già dagli anni '80 vi è stata una sensibile diminuzione dell'esposizione di questi lavoratori? Non crede invece che i risultati in nostro possesso possano essere sufficienti per una conclusione positiva o negativa?

 

Avvocato Alecci: E` una prognosi che lei chiede, collega.

 

DOMANDA - Siccome il dottor Zocchetti ha fatto questo riferimento, ha individuato una necessità di supplemento d'indagine, voglio sapere in che senso questo supplemento di indagine dovrebbe essere, i dati, posto che appunto in futuro si pensa che non ci saranno comunque meno tumori primitivi al fegato diversi dall'angiosarcoma, se questa indagine non sia già sufficiente per un giudizio o positivo o negativo?

RISPOSTA - No. La mia opinione è che i dati a disposizione non sono sufficienti. La mia opinione è che andando avanti i dati potrebbero diventare più abbondanti. Do solo un elemento molto semplice: la I.A.R.C. stessa che nel '91 ha fatto questo lavoro di Simonato sta producendo un aggiornamento del lavoro, proprio perché ritiene che molti dei quesiti sono ancora dei quesiti aperti. Se una grande agenzia come la I.A.R.C. ritiene che l'argomento debba essere affrontato, penso di essere in buona compagnia nel dire questo. Soprattutto perché alcuni degli studi che sono stati citati in letteratura probabilmente avevano un periodo di latenza che potrebbe non essere sufficiente ad avere evidenziato degli effetti, qualora questi effetti ci debbano essere, e pertanto l'andare avanti a studiarli potrebbe portare maggiore casistica allo studio, diciamo, per vedere se. Questo non vuole dire che necessariamente, andando avanti, potremmo avere una mole di informazione tanta da decidere per il sì o per il no. Questa evidentemente è una scommessa.

DOMANDA - Un'altra domanda sull'effetto lavoratore sano. A lei risulta che sia vero che il metodo per rimuovere l'analisi di coorte, il cosiddetto l'effetto lavoratore sano, il confronto tra gruppi di lavoratori, cioè il cosiddetto confronto interno, usato da Theriault, a cui è stato prima fatto qualche commento, ed anche non positivo, sia uno solo dei metodi utilizzati in letteratura e dagli epidemiologici? Le risulta che questo metodo sia poco utilizzato proprio perché spesso non si hanno coorti di lavoratori di confronto assimilabili, sia per età, latenza, non soggezione ad altre lavorazioni, che siano a rischio per organi bersagli quali quelli presi in esame dallo I.A.R.C., che sono considerati a rischio per esposizione al CVM? Se le risulta che vi siano questi altri metodi per rimuovere per analisi di coorte tale effetto di lavoratore sano, le risulta che vi sono altri autori che hanno utilizzato altri metodi e che abbiano riscontrato eccessi statisticamente significativi di tumore al fegato, al polmone e linfomi? Mi riferisco per esempio anche a Monson, a pagina 35 del verbale, allora modo un po' mi pare che emerga questo problema nella relazione Comba-Pirastu.

RISPOSTA - Alle sue domande, le prime, se il confronto interno sia il metodo unico, se esistono altri metodi, se mancano coorti lavorative per fare questo; le risposte sono tutte sì. Il confronto interno non è l'unico metodo ma è l'unico a livello di disegno dello studio. Quando uno imposta lo studio, la selezione di due coorti lavorative è l'unico metodo che controlla l'effetto lavoratore sano a livello del disegno dello studio. Tutte le altre sono a valle. Secondo: esistono altri metodi? Certamente esistono delle analisi separate per latenza piuttosto che per selezione di soggetti che hanno esposizioni rilevanti, piuttosto che per altre considerazioni, di conseguenza è possibile. Terzo: è vero che il metodo dell'accordo, cioè di utilizzare coorti lavorative, è poco utilizzato in quanto è difficile reperire sul mercato delle coorti paragonabili da studiare. Però non si può con questo non dire che allora quando ci sono, almeno a quelli diamo una certa rilevanza. Mentre invece dissento dalla citazione che lei ha fatto su Monson, perché Monson è proprio uno di quelli che non ha fatto nessuna di queste analisi. Ha fatto lo studio che dal punto di vista della impostazione è il meno rilevante, è uno studio di PMR, non conosce nemmeno i denominatori. Fa uno studio solamente sui morti. Secondo: lo studio di Monson è uno studio che è mosso da un cluster di angiosarcomi e comprende al suo interno il cluster stesso. E` una procedura che almeno nel passato si usava, ma che recentemente gli epidemiologi criticano molto dicendo che la nascita di un cluster può essere un'idea interessante per iniziare, per affrontare un problema, ma poi si devono fare degli studi che da questo cluster prescindono, se vogliono valutare l'osservazione. Sì a tutte le sue domande. No all'esempio che mi ha citato perché non riguarda le domande che mi ha fatto.

DOMANDA - Chi utilizza altri metodi diversi da quello del confronto con le morti di lavoratori a che risultati sono giunti? RISPOSTA - Dipende. C'è un lungo elenco di persone che hanno fatto cose diverse e che hanno trovato risultati diversi, guardiamo Jones, Simonato, Wu, come hanno affrontato il problema in maniero molto differente.

DOMANDA - Le conclusioni sarebbero differenti, secondo lei?

RISPOSTA - Non secondo me, gli studi sono arrivati a conclusioni differenti, utilizzando tecniche e tecnologie differenti. Guardiamo un accenno, io l'altra volta ho fatto un lungo intervento che riguarda la latenza; in coda a questo intervento ho toccato uno degli argomenti che secondo me è un argomento chiave dal punto di vista dell'epidemiologo occupazionale, il concetto di LAG. L'analisi attraverso il concetto di LAG è proprio un'analisi che va nella direzione che lei diceva adesso, cioè metodi alternativi per analizzare in modo adeguato la relazione tra un'esposizione ed un effetto. Alcuni hanno usato questo metodo, altri non l'hanno usato, c'è un'abbondantissima letteratura, mi sembra che sia stata portata anche ieri a questo dibattimento, l'epidemiologia moderna va in questa direzione, per differenti valori di LAG, per differenti patologie, per differenti sostanze, e così via. Questo è il metodo suggerito, indicato, di preferenza, a livello della analisi però, non del disegno dello studio, a livello dell'analisi, è il metodo suggerito, quello considerato migliore per affrontare in modo adeguato la relazione esposizione-effetto.

DOMANDA - A noi risulta che i risultati sarebbero differenti, potremmo indicarlo con successiva memoria. Ultima domanda sul tumore alla laringe e sui linfomi. Nella sua relazione lei fa qualche cenno, anche se limitato, ai linfomi, forse incremento anche al tumore della laringe. E` d'accordo sulla affermazione che lo studio epidemiologico su tali tumori è poco dimostrativo, atteso che essendo gli studi epidemiologici essenzialmente studi di mortalità, poco ci dicono sulle patologie che ora non portano più con grande frequenza alla morte?

RISPOSTA - Concordo che lo studio di mortalità non è adeguato per studiare quelle patologie che prevalentemente non sfociano nella mortalità.

DOMANDA - Come questa, come per i linfomi?

RISPOSTA - Concordo.

 

Presidente: Bene, grazie, altre domande non ce ne sono. Grazie professor Zocchetti.

 

RISPOSTA - Se mi è permesso rivolgere un grazie particolare alle signorine che hanno battuto la relazione perché hanno avuto la gentilezza di correggere in modo adeguato tutti questi nomi stranieri che abbiamo portato, mi sembrava da parte mia doveroso. Presidente: Lo meritano in effetti. Grazie.

 

Pubblico Ministero: Ma volevo sapere, è depositata la relazione?

Presidente: No, il verbale stenotipico, devo dire che anch'io l'ho letto ed è stato veramente ben corretto, adeguatamente. Sono le 14.00 meno dieci, vogliamo interrompere qui e riprendiamo alle 15.00.

 

Pubblico Ministero: Solo per l'organizzazione dei lavori, potremo dire con chi cominciamo, tanto per sapere.

 

Presidente: Siete voi che dovete dirlo, io non ho preferenze.

 

Avvocato Scatturin: Scusi Presidente, non potremmo andare un po' più in là, perché siamo un po' stanchi.

 

Presidente: Ma non è mica detto che le domande le deve sempre fare lei.

 

Avvocato Scatturin: Devo ascoltarle Presidente, e prendere nota. Presidente: Anche noi dobbiamo ascoltare. Comunque, guardi, non è possibile e le dico subito il perché. Innanzitutto perché ci sono molti consulenti che oggi sono venuti per essere sentiti, e quindi bisogna avere rispetto anche del loro tempo, e poi anche perché molto poche sono le ore che abbiamo a disposizione, normalmente nel pomeriggio siamo stanchi, finiamo alle 18.00, 18.30, questo è un programma che ci siamo dati, se iniziamo alle 15.30 si fa troppo poco. Iniziamo alle 15.00.

 

Presidente: Riprendiamo l'udienza.

 

Avvocato Stella: Signor Presidente, volevo fare un rilievo, secondo noi dovrebbe essere seguito l'ordine con cui sono stati sentiti i consulenti, devo però fare presente che il professor Foà non potrà essere presente in altre udienze fino all'11 e al 21 dicembre.

 

Presidente: Se, tenuto conto, di questi impegni del professor Foà, ci sono delle domande da fare al professor Foà le possiamo fare anche adesso.

 

Pubblico Ministero: Presidente c'è un problema di questo tipo, che mi hanno segnalato anche le Parti Civili, nel senso che il verbale del professor Foà non è disponibile, per ovvi motivi, per carità, e che il professor Foà dovrebbe avere un controesame con parecchie domande e quindi sicuramente almeno un pomeriggio, il che vuol dire che tutti gli altri consulenti che ci sono oggi dovrebbero andare via e sono stati qua oggi per nulla, mentre si potrebbe cominciare con tutti gli altri che sono, credo, molto più rapidi, compreso Mister Willes, così torna in Canada, e poi in maniera più tranquilla il professor Foà, ed in questa maniera si consente alle Parti Civili che l'hanno esaminato di vedere un attimo il verbale.

 

Avvocato Stella: Allora il professor Frosini. Presidente: Per Foà accettate che lo si senta quindi mi pare di capire tra tre udienze. Quando?

 

FOA` - La disponibilità completa è il 21 dicembre, gli altri giorni, l'11 dicembre potrei tentare di farmi sostituire a lezione, il 27 ed il 9 sono all'estero, il 9 sono in Lussemburgo alla Comunità Europea ed l'11 potrei venire.

 

Presidente: Può andare bene l'11? Se siamo d'accordo va bene l'11. Ci sono anche i consulenti Montedison, terremo conto nel programma che andremo a fare delle prossime udienze di questo controesame del professor Foà che, secondo quanto ci hanno detto, sarà un po' lungo. Faremo un programma ovviamente in anticipo tenendo conto che invece deve essere fatta questa cosa.

 

FOA` -Sennò il 22 sono perfettamente libero, non ho problemi.

 

Presidente: Va bene, d'accordo così sentiamo anche i consulenti Montedison e poi faremo il controesame del professor Foà. Ricominciamo con chi?

 

Avvocato Schiesaro: Io avevo qualche domanda al professor Tommasini.

 

Avvocato Dinoia: Presidente, a proposito dell'ordine del controesame, a me pare che si dovrebbe seguire l'ordine in cui sono stati assunti. E` principio costante che è la parte che porta...

 

Pubblico Ministero: Agazzi è Federspil non ci sono, è saltato l'ordine.

 

Presidente: Abbiamo sempre avuto una certa elasticità.

 

Avvocato Dinoia: Presidente, a proposito di elasticità mi sembra che andiamo un pochino a senso unico nel senso che noi siamo sempre disponibili ed elastici a qualsiasi soluzione, l'abbiamo dato a dimostrazione questa mattina quando il Pubblico Ministero per quattro volte è intervenuto in un controesame fuori tempo.

 

Pubblico Ministero: Non esiste il tempo massimo.

 

Avvocato Dinoia: Sì che esiste, come no, basta leggere il codice che esiste.

 

Pubblico Ministero: Ho chiesto l'autorizzazione alla parte che stava facendo l'intervento, per evitare un intervento successivo, la parte acconsentiva.

 

Avvocato Dinoia: Non c'era un intervento successivo, questo è il punto.

 

Presidente: Guardate, per il Tribunale devo dire che è assolutamente irrilevante che venga sentito l'uno piuttosto che l'altro per primo, io sotto questo profilo non porrei, diciamo, delle... anche perché ci sono persone che sono disponibili oggi, altre che non lo sono. Io lascio che vi programmiate un pochettino di questi interventi di controesame, magari programmandoli in maniera tale che ci sia una certa logica nel sentire l'uno piuttosto che l'altro per primo, una consequenzialità, non semplicemente un "comodo".

 

Avvocato Schiesaro: Non vedo il problema, c'è una successione di consulenti che è assolutamente questa, nel momento in cui dopo Zocchetti parlano Federspil ed Agazzi, ed oggi non ci sono, a Frosini non abbiamo domande da fare.

 

Presidente: Allora diciamo che così liberiamo, era meglio dirlo anche fin da questa mattina.

 

Avvocato Schiesaro: Io parlo per me.

 

Avvocato Scatturin: Io a Frosini avrei delle domande.

 

Presidente: Sentiamo Frosini, farà le domande l'Avvocato Scatturin e poi dopo seguirà l'Avvocatura dello Stato con Tommasini.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. FROSINI BENITO

 

Presidente: Prego Avvocato Scatturin.

 

Avvocato Alecci: Il Pubblico Ministero non ha domande?

 

Presidente: No, ha detto che non ha domande.

 

Pubblico Ministero: Possono sorgere anche nel corso del controesame.

 

Avvocato Alecci: Ci sono delle norme.

 

Presidente: Cerchiamo di proseguire.

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Vorrei chiedere al professor Frosini, assunto che il tumore è malattia multifattoriale, ad evoluzione lenta e multistadio, qual è il rischio relativo associato ad una esposizione in base al quale lei riterrebbe di dover imporre, se fosse nei suoi poteri di eliminare l'esposizione? Un rischio 3 le basterebbe?

RISPOSTA - Non sono sicuro di aver capito, provo a riformularla anche per me. Mi pare di aver capito più o meno questo, caso mai lei mi correggerà, visto che anche in letteratura ci sono diversi autori che proprio per le difficoltà di avere, diciamo così, dei campioni degni di questo nome, delle probabilità abbastanza sicure, etc. etc., ritengono che una delle condizioni per poter parlare di aumento di rischio in una data coorte rispetto ad una popolazione di riferimento si dovrebbe rilevare almeno una triplicazione del rischio, però questa è una delle condizioni che in genere vengono richieste. Io mi riferivo nella mia relazione, ho citato un articolo di Taubes che tra le varie condizioni citava appunto questa, per cui in linea di massima, e cioè dal mero punto di vista del, diciamo così, del numero di volte applicato al rischio che vale per la popolazione in generale credo che la triplicazione sia un riferimento da prendere in seria considerazione, da solo naturalmente non basta perché, come ho fatto notare, non solo io, ma ripeto anche il professor Duca ed altri che hanno parlato di queste cose, è essenziale guardare alla variabilità campionaria delle statistiche che si usano, per cui un rischio triplicato certamente ripeto è degno di degna considerazione ma se per esempio il campione di riferimento fosse piuttosto piccolo non significherebbe assolutamente niente.

DOMANDA - Questa è una seconda domanda che le porgiamo. Riterrebbe che chiunque non provvedesse in questa situazione dovrebbe essere chiamato a rispondere dei danni prodotti qualora si verificasse proprio l'insorgenza dei casi di tumori previsti, anche se sarebbe molto difficile attribuire il singolo caso all'esposizione stessa, oppure condivide quanto lei ha sostenuto che l'attribuzione di relazione causale individuale si può fare solo se la probabilità che l'effetto sia dipendente da quella specifica causa ed è molto alto, si tratta di difendere la salute dei singoli ed indurre chi deve prendere i provvedimenti del caso, ovvero quando interessi economici si scontrano con interessi etici questi ultimi siano assolutamente preponderanti?

RISPOSTA - Mi sembra, a parte i commenti finali, io mi rendo conto della pregnanza, dell'importanza di quello che ha detto l'avvocato Scatturin, ma personalmente, almeno in questa sede, credo che possa esporre solo quello che sta nelle mie competenze di statistico, e quindi se posso aggiungere qualcosa a quello che già ho detto prima, perché non mi sembra tanto diversa, per quello che riguarda le mie competenze, rispetto a quello che già avevo detto prima, cercherò di chiarire ulteriormente in questo senso, e cioè: il discorso della triplicazione del rischio che, ripeto, se si trova in letteratura citato da varie fonti, e richiesto tipicamente come una delle condizioni per poter fare un discorso abbastanza sicuro, in questo senso, però è una condizione tutto sommato neanche necessaria, perché io personalmente potrei tranquillamente accettare, come cosa abbastanza sicura, anche una duplicazione del rischio, anche un'aumento del 50 per cento, non è il discorso della triplicazione, è tutto il complesso del discorso. Deve esserci un campione che sia assimilabile ad un campione casuale, deve esserci un campione molto grande, tale cioè da poter farci assumere delle decisioni con una probabilità di errore molto piccola. Se il campione è sufficientemente grande può avvenire anche con la duplicazione del rischio e non con la triplicazione, anche con un aumento inferiore. Quindi sotto questo aspetto non è tanto il discorso della triplicazione che conta, ma conta la dimensione del campione come indicativa delle informazioni che ci dà il campione. Se noi abbiamo delle informazioni molto importanti e molto forti allora possiamo anche concludere che una certa esposizione è, magari nella maggioranza dei casi, dovuta, una certa esposizione è responsabile di un certo fatto patologico, però devono esserci queste condizioni, e sono condizioni che, come dicevo nella mia audizione, ed anche poi nella replica successiva, quando ho fatto l'ulteriore intervento, che personalmente ho trovato in letteratura solo nel caso dell'angiosarcoma del fegato. In quel caso ho trovato condizioni che mai con certezza, perché la certezza non c'è mai in questi discorsi, però mi sentirei di dire con probabilità molto elevata, se noi guardiamo ad un caso di angiosarcoma del fegato in una persona che ha avuto una lunga esposizione nella lavorazione del CVM, bene noi possiamo concludere, sulla base dei dati disponibili che con elevata probabilità questa situazione patologica è dovuta all'esposizione. In tutti gli altri casi che ho esaminato, e li ho esaminati non tanto dal punto di vista di sostanza, come ha fatto il dottor Zocchetti stamane, ma dal punto di vista della metodologia statistica, in tutti gli altri casi non ho trovato niente, neanche di lontanamente simile a questo fatto piuttosto evidente, a me sembra, per l'angiosarcoma del fegato. In tutti gli altri casi ci sono situazioni che non consentono neanche di arrivare vicino ad una conclusione di questo genere. Questo indipendentemente dal fatto delle considerazioni etiche che ovviamente anch'io mi pongo, però mi permetterete che in questi discorsi bisogna innanzitutto arrivare a delle conclusioni abbastanza sicure dal punto di vista scientifico. Questo è il mio punto di vista.

DOMANDA - La domanda può essere anche rivolta in questi termini, cioè: se l'equilibrio non è da trovare tra la probabilità di sbagliare in una direzione, errore di primo tipo, e la probabilità di sbagliare in un'altra, errore di secondo tipo, il che vale quando i costi connessi all'errore sono uguali, ma piuttosto il bilancio va fatto tra i prodotti di tali probabilità ed i rispettivi costi dell'errore, il che sposta la bilancia verso la difesa della vita e della della salute come anche le case produttrici di tabacco hanno dovuto accettare.

RISPOSTA - Quello che ha detto adesso l'avvocato Scatturin lo condivido al 100 per cento, nel senso che quando si prendono delle decisioni certamente il rilievo che hanno, nel caso particolare, gli effetti di queste decisioni, devono naturalmente influire, sarebbe assurdo se non fosse così, però pur riconoscendo questo devo anche ripetermi, e cioè secondo me innanzitutto bisogna cercare di arrivare a delle conclusioni possibilmente corrette dal punto di vista scientifico, senza farsi trascinare da considerazioni, per esempio addirittura di tipo etico. Cioè il fatto che una certa malattia possa essere prodotta da una certa esposizione lavorativa ma può essere prodotta anche da altre cause, quando siamo in una una situazione di questo genere bisogna cercare, con tutte le informazioni disponibili, cercare di dare una risposta scientifica, cioè conoscitiva. Poi una volta che si è fatto il possibile per arrivare a questa conclusione, il più possibile asettica, senza lasciarsi trascinare da altre considerazioni, naturalmente quando si deve arrivare ad una decisione, come per esempio il nostro Ministero che deve ammettere o no un medicinale o cose di questo genere, evidentemente ci si deve porre anche il problema dell'effetto di una decisione sbagliata. Allora come si diceva prima gli errori, e come ricordava appunto l'Avvocato, gli errori sono di due tipi, questi errori dal punto di vista degli effetti non è giusto che pesino allo stesso modo. Ma questo, ripeto, quando c'è da prendere delle decisioni vere e proprie, che incidono nella realtà. Altro discorso completamente diverso sta sul piano meramente scientifico di dire se i dati raccomandano di concludere nel senso che una certa esposizione porta ad una certa malattia oppure no. In questa fase, secondo me, il discorso deve essere meramente scientifico, una volta che uno prende atto di quella che è la conclusione di un discorso scientifico naturalmente si può essere assolutamente d'accordo nel decidere probabilità diverse a quel punto, a seconda degli effetti più o meno gravi della decisione.

DOMANDA - Ho ancora una domanda, cioè noi abbiamo rilevato che se il rischio relativo 3 significa che su 3 malati, tutti esposti al fattore di rischio, 2 soli, non si sa quali, sono da attribuire all'esposizione, e per ciascuno individualmente. Si può allora sostenere che la malattia sia dovuta specificatamente all'esposizione e sia pari al 66,7 per cento?

RISPOSTA - Sì, vediamo un attimo. Abbiamo detto il rischio relativo è 3, e quindi questo significa che in una certa situazione, per esempio potremmo... Sì, l'ordine di grandezza è quello.

DOMANDA - Ancora una domanda sempre più questo argomento. Perché tale valore fosse 99,9 per cento, come da lei stesso è stato esemplificato, occorrerebbe un rischio relativo pari a 1000, ci pare, praticamente infinito, il che non si verifica neppure nel caso di una causa necessaria per esempio in quello dell'esposizione del bacillo di Koch. In base a questo argomento perché allora pagano le ditte produttrici di tabacco, per cui il rischio relativo è certo molto inferiore a 1000, non trova lei che i criteri di interpretazione in senso causale di una relazione dati, dati proprio da lei, siano piuttosto restrittivi?

RISPOSTA - Sì, certamente che sono restrittivi, ma io ho dato una motivazione, la motivazione è sostanzialmente questa: cioè dovendo decidere nel caso singolo se un certo individuo ben preciso, per un certo individuo vale che per la patologia riscontrata è dovuta alla data esposizione, allora dobbiamo essere praticamente certi di poter concludere in questo senso per tutti gli individui. Se rileviamo che tra gli esposti coloro che hanno avuto una certa patologia sono, ammettiamo 9, e possiamo concludere con una certa tranquillità che magari, non so, 5 o anche 6 di questi, hanno questa patologia a causa dell'esposizione, però poi dobbiamo anche stabilire chi. Allora se fossero 6 su 9, e non ci sono altri elementi di giudizio, diventa impossibile stabilire quali 6 tra i 9. Ecco perché ho utilizzato dei criteri certamente molto restrittivi, ma che valgono, se non sono stato chiaro a suo tempo cercherò di chiarirlo meglio adesso, che valgono per offrire uno strumento sostanzialmente sicuro, anche se una probabilità di errore resta sempre, ma uno strumento sostanzialmente sicuro per poter attribuire tutti i casi disponibili per esempio ad una data esposizione. Perché, ripeto, se siamo in una situazione in cui anche 2 su 9, o al limite 1 su 9 si può ragionevolmente pensare che avrebbe lo stesso avuto quella certa malattia, io mi chiedo come si fa a decidere qual è questo questo individuo, questi due individui, sui 9 che devono essere esclusi. Io francamente non riesco a capire come si potrebbe fare.

DOMANDA - Mi scusi, allora non le pare, diciamo irrazionale, e mi scusi, un po' bizzarro, che ad un soggetto malato che è stato esposto si debba dire "dato che la probabilità che la malattia dipendente dall'esposizione solo del 66,7 per cento, ed essendo tale valore probabilistico, lontano dalla certezza escludo che la malattia dipenda dall'esposizione" ?

RISPOSTA - Non è che si esclude, non ci sono le informazioni, se non ci sono le informazioni non si può né escludere una cosa né escludere l'altra, è solo questo il discorso, non si può né dire sì né no, non si può dire né che quella malattia dipendente dall'esposizione né che non dipende, non ci sono informazioni per poter dare questa risposta. Questo mi sembra pacifico.

DOMANDA - Però in questo modo implicitamente, scegliendo di attribuire la malattia non all'esposizione, infatti della due l'una, o la si attribuisce all'esposizione o la si attribuisce al cinico (eparo), dico io, il che ha una probabilità di essere vero del 33,3 per cento, ritiene insomma ragionevole - questa è la domanda centrale - che sia ragionevole decidere tra due possibili conclusioni scegliendo quella che è la meno probabile solo per il fatto che quella delle due più probabili non è vicinissima al 100 per cento? Non mi pare che sia capzioso questo mio ragionamento?

RISPOSTA - No, il ragionamento è ben fondato, qui tornerei, utilizzerei quello che diceva lei prima, non so se alla prima o alla seconda domanda, cioè nelle decisioni bisogna sì guardare anche alle probabilità, come si diceva adesso, per esempio 66 per cento da una parte e 33 per cento dall'altra, ma all'effetto, alla gravità di queste decisioni, Io non posso andare più in là di quello che ho detto, qui sarà il Giudice poi che valuterà se con probabilità di questo genere, e cioè 33 per cento da una parte e 66 per cento dall'altra, trova giusto, corretto, prendere la decisione A piuttosto della decisione B, queste sono valutazioni che io personalmente non mi sentirei di fare anche perché non spettano a me e non potrei sostituirmi al Giudice. Sono valutazioni che devono essere fatte e saranno sicuramente fatte da chi dovrà prendere delle decisioni in materia penale, non da me.

DOMANDA - Noi pensiamo che in base a questo argomento non sarebbe prescrivibile praticamente nessuna terapia, quanto poi a studiare determinanti di malattia sarebbe tempo perso. La pratica clinica, e non solo quella, sarebbe un gioco inutile, questa è la nostra opinione, anche se se ci sono i commenti anche non tanto gentili dei difensori degli imputati. Questo è il nostro punto di vista, che evidentemente non è il loro punto di vista, è un punto di vista radicalmente diverso mi pare. Secondo noi sarebbe tempo perso, ed allora fortunatamente, diciamo noi, la realtà è molto diversa, questo è il nostro ragionamento. Da quella che solo uno statistico o un filosofo, o semplicemente un metodologo, in vena di astrazioni, possono delineare, questo è il nostro punto di vista. Lei come può rispondere a queste asserzioni così radicali come quelle che ho fatto in questo momento?

RISPOSTA - Non è semplicissimo, però sul discorso dell'astratezza vorrei dire che i riferimenti che ho personalmente utilizzato, non tanto oggi ma nelle passate audizioni, erano riferimenti sì che partivano, se vogliamo, da una metodologia astratta, ma poi erano applicati. Lei ha fatto un riferimento preciso, cioè la triplicazione del rischio che va bene tanto per impostare un discorso anche di tipo metodologico, però se lo riguardiamo dal punto di vista delle cose che si sono dette qui, io sono venuto qui tante volte anche semplicemente ad ascoltare, la triplicazione del rischio, che io sappia, e se qualcuno sa altre cose lo dirà, è avvenuta nel solo nel caso di Marghera, ma anche in moltissime altre situazioni che ho visto in letteratura, solo per l'angiosarcoma del fegato. Almeno in generale. Se uno guarda la letteratura mondiale su questi argomenti è avvenuto solo in questo caso. Se poi guardiamo al caso della coorte Enichem di Marghera questo non è avvenuto nessun caso. Quindi poi quando si scende dai discorsi teorici a terra terra il discorso diventa abbastanza diversificato, nel senso che abbiamo una situazione con una ben più che triplicazione del rischio, mentre in tutte le altre non c'è neanche il raddoppio e neanche il 50 per cento in più. Questa è la situazione. Mi pare che in un certo senso, per fortuna, adesso esprimo il mio parere personale, in un certo senso ci sono situazioni molto differenziate. Perché se fossimo proprio in un caso intermedio, cioè una duplicazione con probabilità magari di errore non proprio piccolissime, ma neanche elevate, quelle sono situazioni intermedie in cui chi deve decidere credo che è veramente nei guai. A me sembra che queste situazioni intermedie di decisioni difficili, molto difficili, non ci siano. Quindi discorso che lei ha fatto è un discorso che, sempre a mio parere, e per le cose che sono state dette qui non ha applicazione.

DOMANDA - Grazie, ho finito.

 

Presidente: Ci sono domande ancora? No, grazie professor Frosini. Proseguiamo con Tommasini.

 

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. TOMMASINI MAURIZIO

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Ha iniziato il suo intervento con una critica molto serrata al concetto di epatomegalia citando, cito testualmente a pagina 18 del verbale "è un vecchio concetto che fa parte della storia della medicina in epoca in cui non c'erano test, non c'erano esami strumentali, non c'erano metodiche di immagine, ed era forse l'unico sistema che i poveri medici utilizzavano per forse evidenziare soggetti che potenzialmente potevano avere una malattia di fegato" e prosegue descrivendo tutta una serie di difficoltà che si incontrerebbero nella visita medica per individuare un fegato sofferente, in quanto le dimensioni del fegato non sarebbero facilmente apprezzabili in sede di visita clinica. La domanda che viene normale è: a suo giudizio, posto che questa è una lavorazione che pone a repentaglio, in pericolo il fegato, tenuto conto del tipo di inquinante che c'è in quell'azienda, e che proprio per questo la legge prevede controlli da parte del medico di fabbrica sul lavoratore, questo povero medico quale strumento ha per espletare questo mandato normativo, questo incarico che gli deriva dall'adempimento di un obbligo di legge, come fa ad accorgersi di una sofferenza del fegato del lavoratore se è vero, come dice lei che questo esame clinica, questa palpazione del fegato, non può dare neanche elemento indiziario da cui partire per fare una terapia, ci può indicare quali sarebbero le corrette misure, dal punto di vista medico, che il medico di fabbrica potrebbe seguire in questo caso per svolgere bene dal punto di vista tecnico questa sua funzione?

RISPOSTA - Io non sono un medico di fabbrica per cui posso risponderle da clinico, da patologo, che è un punto di vista assai differente, per cui per quanto riguarda il medico di fabbrica questa domanda deve porla a loro, al medico di fabbrica o al medico del lavoro che deve definire quali sono i criteri per la singola lavorazione per definire il tipo di parametri che va a vedere. Per quanto riguardo l'epatomegalia io mi riferisco al rilievo semeiologico. Rilievo semeiologico significa la visita del medico che attrezza un fegato più o meno grosso oggi oggettivamente non ha più un riscontro reale, soprattutto se questa discussione è fatta su dimensioni dell'ordine del centimetro, del dito. Un conto diverso è se io visitando una persona trovo un fegato che occupa tutto l'addome, o perlomeno rilevo che c'è una massa, che c'è qualcosa che occupa tutto l'addome e successivamente, utilizzando altri strumenti, definirò se questo è fegato, non è fegato, se è nell'ambito del fegato questo, di cosa si tratta. La mia critica all'uso del semeiologia, che poteva essere un qualcosa, io ho chiamato povero medico nel senso di mancanza di strumenti, strumenti che sono venuti migliorandosi nel tempo, ma che negli anni '60 e '70 non esistevano. Lo sviluppo dell'ecografia, o della TAC, o della risonanza magnetica, o di altre metodiche di immagine molto ci hanno insegnato su quale sia la diversità che c'è tra soggetto e soggetto nella dimensione del fegato, nella struttura stessa del fegato, nelle lesioni che si possono incontrare nel fegato che prima non si conoscevano. Per esempio fino a prima dell'avvento delle metodiche di immagine nessuno sapeva che il 5 per cento della popolazione poteva presentare angiomi, poteva presenta cisti, che potevano esserci tutta una serie di lesioni occupanti spazio nel fegato senza che queste potessero essere esattamente rilevabili dalla visita medica, men che meno le malattie croniche diffuse. Allora esistono degli elementi portanti per la malattia, chiamiamola estrema, o più avanzata, la cirrosi, in cui la visita del medico, la visita clinica sto parlando, la raccolta dal dato semeiologico, ponendo la cosiddetta mano sull'addome del paziente, forse il medico può avere un'indicazione, ma che comunque deve poi confortare e supportare con altri tipi di esami, in particolare le indagini di immagine. Per quanto riguarda il secondo punto della sua domanda: quali sarebbero state, o quali potrebbero essere oggi i criteri con cui si possono seguire dei lavoratori esposti ad una patologia epatica per il tipo di lavorazione? Innanzitutto bisognerebbe sapere a priori che tipo di danno epatico può produrre la singola lavorazione. Se noi andiamo a cercare l'angiosarcoma, per esempio, anche gli esami di laboratorio, e questo è ampiamente dimostrato anche in letteratura, purtroppo non sono predittivi di nulla, vale a dire che sì nell'angiosarcoma, quando è presente una massa nel fegato, in particolare se la massa è di dimensioni importanti, per cui non nella sua fase iniziale, gli esami del fegato si muovono. Gli esami del fegato si muovono molto frequentemente per tante motivazioni diverse, ma non sono predittivi di nulla. se viceversa noi andiamo a seguire, che so io, la tossicità da farmaci, o andiamo a seguire qualcosa in cui è interessato l'epatocita o è interessata la via biliare, gli esami di laboratorio possono essere il primo gradino al quale seguiranno delle altre indagini, ma non è sicuramente di per sé il singolo esame predittivo di nulla.

DOMANDA - Quindi mi conferma allora che sarebbe stata necessaria un esame, che lei ha chiamato di tipo visivo, cioè con strumenti che permettessero la visione del fegato, tipo l'ecografia?

RISPOSTA - L'epatomegalia non è espressione di per sé di malattia, non è che un fegato grosso, fa parte abbastanza, il concetto di fegato grosso, della tradizione della medicina. Se per fegato grosso, ripeto ancora una volta, riteniamo un fegato che sporge un dito dall'arco costale, molto probabilmente questo è un fegato che non è grosso perché è malato, è un fegato che ha una struttura diversa in un determinato diverso. Innanzitutto la valutazione di fegato grosso, di fegato che si ingrossa è una valutazione comparativa, dà una volta all'altra, o con esami successivi nella medesima persona, non è un criterio assoluto, il fegato mio non so se è paragonabile al fegato di un altro signore, per questioni di struttura anatomica e di struttura fisica, longitipo, brachitipo, normotipo, cambiano di molto quelle che sono le dimensioni del fegato. Di fatto anche l'avvento dell'ecografia, che forse è stato l'esame più disponibile come costo, come diffusione nel territorio, non ha permesso ancora di definire quali sono i limiti per definire che un fegato è piccolo o un fegato è grosso. Tutto è paziente o soggetto dipendente. Il discorso differente è l'uso dell'ecografia per andare a cercare delle lesioni focali, di cui l'angiosarcoma può essere considerato tale, è se si pensa di poter fare qualcosa in questo senso l'ecografia potrebbe essere uno strumento accettabile. Certamente l'uso dell'ecografia si è sviluppato in questo ultimo decennio, ha avuto uno sviluppo sul territorio, sono macchine sempre più affidabili, operatori sempre più affidabili, perché purtroppo è uno strumento operatore-dipendente, ma per esempio proporre la TAC per tutti quanti gli esposti a qualsiasi cosa sarebbe economicamente ed in termini anche di esposizione a raggi del fatto non proponibile.

DOMANDA - Quindi non TAC ma ecografia sì?

RISPOSTA - L'ecografia da un punto di vista costo-beneficio, sapendo quello che si va a cercare, non per cercare l'epatomegalia di sicuro, utilizzandolo come strumento per cercare qualcosa di ben definito, non per cercare epatopatia cronica.

DOMANDA - La seconda domanda: quali sono i criteri in base ai quali lei ha valutato l'abitudine all'alcool dei pazienti le cui cartelle cliniche ha esaminato? A pagina 50 del verbale lei fornisce quella che è una classificazione di tipo generale del bevitore, considerando leggero bevitore chi beve una misura inferiore ai 30-40 grammi di alcool al giorno, moderato bevitore sotto i 50, forte bevitore più di 70, eccessivo bevitore più di 70 grammi. Dopo però non sembra sempre attenersi a questa classificazione se è vero che per esempio, cito a caso, a pagina 71, parlando del caso di Guzzolin Fabio, qualifica il paziente come medio bevitore in quanto beveva tra mezzo litro ed un litro, cioè una percentuale variabile dai 40 agli 80 grammi una fino all'81, e poi smette di bere. Quindi 40-80 grammi, secondo la classificazione fatta in precedenza porterebbe questo paziente ad essere classificato forte bevitore, non certo, visto che supera i 70 grammi al giorno, non certo un medio bevitore. Allora può dirci, può chiarirci questa contraddizione che risulta dai numeri e soprattutto ci può dire in modo certo qual è il suo criterio di classificazione del bevitore?

RISPOSTA - Io i dati che ho riportato in quella tabella non sono una mia invenzione ma è qualcosa che è il riconosciuto sia dalle società di studio delle malattie del fegato sia dalle società che studiano la patologia correlata all'alcool. Di fatto poi, quando si va a raccogliere il dato nel singolo paziente non si riesce mai i categorizzarlo in maniera così dettagliata, tanto è vero che come vede io poi ho utilizzato delle categorie molto più restrittive, nel senso di invece che fare più categorie ho utilizzato la categoria di 40 grammi, che corrisponde circa a mezzo litro ed il litro, in maniera di dire, non bevitore, bevitore fino a mezzo litro, bevitore tra mezzo litro ed il litro e bevitore superiore al litro. Questo per semplificare la valutazione di un dato che ho rilevato, non tanto dalle cartelle cliniche che erano presenti per pochi pazienti, ma da tutto il materiale che era nei singoli fascicoli e dove la raccolta del dato riguardante l'alcool veniva fatto prevalentemente in litri di vino, in superalcolici e quindi sarebbe stato per me molto più semplice etichettare la maggioranza di questi fascicoli come forti bevitori anche persone in cui magari c'era la volta che veniva segnalato il litro e le volte successive quantità minori, mi sono basato su categorie inferiori rispetto a quanto era presente. La seconda parte della sua domanda era rivolta al fatto di etichettarsi come medio bevitore il mezzo litro, invece che come forte bevitore. Questo può essere semplicemente l'uso di un termine in un passaggio in maniera forse non precisa rispetto alla premessa, ma il concetto è quello di bevitore tra mezzo litro ed il litro, tutte le volte che ho citato l'abitudine al bere ho sempre, ben ricordo, citato la quantità in termini assoluti, tanto è vero che lei riporta la quantità.

DOMANDA - Mi dice che il suo giudizio si basa essenzialmente sulla quantità indipendentemente dalla classificazione che enuncia nella fase precedente?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Comunque, sempre rimanendo su questa rilevanza dell'alcool come fattore probabilmente che ha cagionato alcune delle patologie, quelle che lei ha ritenuto tali almeno, nei casi esaminati, l'alcool, a pari di altri fattori, è un elemento, una condizione, cioè l'uso di alcool, per un certo tipo di lavoratori, è un elemento che è normativamente preso in considerazione al fine di garantire una particolare tutela al lavoratore esposto al CVM. Dagli elementi che lei ha esaminato le risulta, nei casi che ha preso in considerazione, che questa presenza di consumo di alcool, a questa conclamata diciamo, abitudine alimentare del lavoratore, corrispondesse una particolare attenzione dal punto di vista dell'impresa nel garantire lo spostamento, la diminuzione dell'esposizione, cioè provvedimenti idonei a diminuire il rischio che il CVM potesse concorrere con l'altro fattore a determinare una patologia?

RISPOSTA - Le ripeto ancora una volta che non sono un medico del lavoro e non ho esaminato i casi sotto questo punto di vista, le posso dire che dalla lettura dei diari clinici presenti nei singoli fascicoli veniva fatta menzione che si diceva al lavoratore dei rischi legati all'eccessivo consumo, mentre non le so assolutamente rispondere se, da quanto ho potuto vedere io, se venisse spostati o meno se ci fosse menzione a questo perché non è stato mio compito occuparmi di questo e non ho nessun elemento per dire se questi fossero stati trattati in maniera diversa di altri lavoratori.

DOMANDA - L'esistenza di questa particolare tutela per i lavoratori esposti a CVM che consumavano alcool non le ha fatto venire il sospetto che dal punto di vista medico quelle patologie che lei attribuiva esclusivamente all'alcool, quando le attribuiva, potessero in realtà avere un altro fattore causale che era l'esposizione a CVM?

RISPOSTA - Io posso dire una cosa, che seguendo, nella maggioranza di questi soggetti in cui ho fatto menzione all'alcool, la continuità o la discontinuità dell'uso dell'alcool a questo corrispondevano delle variazioni in quelli che erano gli esami di laboratorio. Io non vorrei parlare di patologie, perché non è per nulla detto che le alterazioni degli esami di laboratorio in questi soggetti fossero espressione di alcunchè di patologia, non solo. Lei fa menzione esclusivamente all'alcool mentre nella stragrande maggioranza di questi soggetti non era presente esclusivamente l'alcool come fattore, ma fattori differenti in epoche differenti e alla comparsa e alla scomparsa di questi fattori, per esempio l'obesità, che notoriamente è il fattore predominante nel movimento degli enzimi epatici, corrispondeva alla variazione del peso o il senso di aumento o riduzione del peso corrispondeva alle variazioni agli esami di laboratorio. Per cui mi risulta difficile fare un collegamento al CVM quando ho di fronte un'enorme evidenza di rapporto temporalmente accettabile ed estremamente collegato nella variazione degli esami di laboratorio con altri fattori ben noti capaci di muovere questi medesimi esami di laboratorio. Per quanto riguarda il CVM come effetto tossico sul fegato purtroppo io l'altra volta quando sono arrivato a fare le conclusioni ho detto che una delle prime domande che mi sono posto è se esistesse o fosse ben chiaro un quadro di epatopatia intesa come penso vero della parola da CVM. Io devo dire che purtroppo questo in letteratura non l'ho trovato, ho trovato che esiste, legata al CVM una possibilità di dare una fibrosa periportale, che è un particolare tipo di situazione interpatica, ma non ho trovato nulla, se non alcuni lavori, che riportavano la possibilità che i lavoratori esposti a CVM, e peraltro in numeri particolarmente bassi, vi potesse essere un movimento delle transaminasi fondamentalmente e delle Gamma GT. In nessuno di questi lavori peraltro sono stati biopsiati pazienti, nei pochi pazienti che sono stati biopsiati non c'è stata evidenza di un particolare quadro legato all'esposizione a CVM. Per cui mi è molto difficile fare un rapporto causa-effetto con il CVM quando non ho un metodo di raffronto, oggi abbiamo sentito parlare di tumori, per cui patologie molto ben definite, per cui esistono dei metodi di raffronto, per cui la solidità di una diagnosi e qualcosa a cui confrontarsi. Nel campo invece delle cosiddette epatopatie croniche, e dico cosiddette per capirci, in questi casi che ho studiato in questo ambito non esiste questo raffronto, e non esiste soprattutto un quadro tipico.

DOMANDA - Qui sotto mano ho un testo di un articolo, pubblicato su Epatology, Carlo Tamburro e Popper, dell'84, è a questo che lei si riferiva?

RISPOSTA - Questo è uno dei tanti articoli, Popper, Tamburro, e ce ne sono altri, dagli anni '70, che parlano della fibrosi periportale, parlano di una possibilità nell'ambito, a lato della fibrosi periportale, di avere un aumento, una capacità di aumentare la fibroplasia in quella sede e la capacità di sviluppare un'iperplasia della cellula epatica, che non significa epatopatia, epatopatia cronica significa infiltrato infiammatorio, significa lisi cellulare, e in nessun lavoro è riportato questo. Tanto è vero, faccio un'aggiunta, tanto è vero che la conclusione, per quanto riguarda la vera epatopatia cronica, la maggioranza degli autori che si occupano di questo arrivano a concludere che purtroppo gli esami di laboratorio non sono utili al fine della prevenzione.

DOMANDA - Questa è sicuramente una patologia diversa dall'epatopatia?

RISPOSTA - E` una situazione differente dall'epatopatia, certo.

DOMANDA - E` patologica ovviamente?

RISPOSTA - Certamente sì.

DOMANDA - Tornando alla domanda di prima, per avere meglio un chiarimento, una precisazione, lei dice "ho trovato dei dati che erano all'apparenza evidenti per giustificare il rapporto causale" di fatto non si è neanche posto il problema di valutare se ci fosse un apporto di CVM, non l'ha neanche preso in considerazione, attesa l'evidenza di quei dati, oppure ha fatto un bilanciamento e ha concluso che aveva questo apporto causale nelle situazioni che lei ha esaminato?

RISPOSTA - Io mi sono trovato in questa sua seconda ipotesi, vale a dire io ho preso questo materiale nella maniera più sterile possibile, io ho avuto degli elementi, per quanto riguarda l'esposizione, che partivano dal presupposto di un'esposizione elevata fino agli anni '70 ed una progressiva riduzione successivamente a partire dagli anni '70, in particolare all'inizio degli anni '80. Di fatto l'andamento degli esami di questi soggetti faceva vedere che c'era un qualcos'altro al di fuori di queste esposizioni che nel tempo sono andate riducendosi, e quindi dovrebbe esserci stato o un effetto molto alto all'inizio, per quanto riguarda l'induzione sugli esami di laboratorio, perché a diversità di quanto oggi abbiamo sentito sul tumore l'effetto sul fegato è un effetto molto immediato, molto diretto, perché su stimolo do maggiore è quanto ottengo, non è qualcosa che va accumulandosi nel tempo come per il tumore. Quindi cosa ho visto dall'andamento degli esami di questi, dalla documentazione complessiva, non solo degli esami in quanto tali, che di fatto le alterazioni si verificavano quando si verificava qualcos'altro. Il rumore di fondo che poteva essere dato dall'esposizione al CVM sembra quasi inesistente. Mi sono posto anche un'altra domanda: premetto che io ho che ho visto di tutti i soggetti esposti, solamente 37 soggetti, e quindi è indicativo il giudizio che io posso dare rispetto ad aver visto tutti quanti i lavoratori esposti, quello che stavo dicendo è che mi sono domandato come era possibile che solo così pochi avessero, di fronte ad un'importante esposizione, quasi nulla effetto al momento dell'esposizione e poi questo si modificasse e si modulasse nel tempo, questo effetto sugli esami di laboratorio quando interveniva qualcos'altro. Quindi soggettivamente devo dire che la mia opinione, per quanto riguarda questi parametri l'esposizione a CVM non ha avuto particolare influenza, ed in questi specifici soggetti.

DOMANDA - La domanda è adesso: da un dato i dati sull'esposizione lei li ha visti per ciascuno lavoratore?

RISPOSTA - Ho visto le attività lavorative e ho visto i dati che erano disponibili sulle esposizioni.

DOMANDA - Forniti da chi, perché nel suo intervento non ce lo dice?

RISPOSTA - Infatti io non li ho trattati volutamente, anche perché io non sono esperto nella valutazione della quantità di CVM, ho sentito che ci sono state parecchie discussioni su quanto i singoli soggetti erano stati esposti, quello che è stato chiesto a me è che tipo di patologia questi soggetti potevano presentare, se c'erano gli elementi per poter ipotizzare una patologia da CVM e la mia risposta è stata che non c'erano elementi per questo. In quel momento il dato dell'esposizione, delle esposizioni successive, della bassa, della media o della alta esposizioni oggettivamente per me anzi avevano particolare interesse.

DOMANDA - Li ha visti o no?

RISPOSTA - Sì, li ho visti.

DOMANDA - Ci può dire dove...

RISPOSTA - Su questo non vorrei entrare nel merito, li ho visti ma non voglio entrare nel merito sul singolo soggetto perché non ho competenza.

DOMANDA - Non mi interessa il merito, a me basterebbe che come ha citato tutte le posizioni dei lavoratori per ciascuno di essi mi dicesse qual era il livello di esposizione che lei aveva visto per quello?

RISPOSTA - Io di questo le ho viste ma non le ho trattate per il singolo soggetto, dovrebbe chiederlo ad altri consulenti.

DOMANDA - Io sto chiedendo il documento da cui lei ha fatto questa valutazione sull'esposizione lei l'ha visto per ciascun lavoratore?

RISPOSTA - Li abbiamo visti con il dottor Grandi a suo tempo.

DOMANDA - Quindi..

RISPOSTA - Io non li ho qua, non li ho assolutamente.

DOMANDA - Sa se li ha Grandi?

RISPOSTA - Penso di sì, dovrebbe chiederlo agli Avvocati.

DOMANDA - Io avrei voglia di poter controllare questi dati sull'esposizione che sono stati presi in considerazione da lei, e sulla base dei quali è pervenuto a quelle conclusioni lì. Se lei si dice che questi dati li ha Grandi li chiederemo a Grandi. Prendo atto che in questo momento non ne ha la disponibilità. Presidente: Voi non siete partiti da nessuna ipotesi di esposizione o siete partiti da ipotesi di esposizione?

RISPOSTA - Siamo partiti anche da ipotesi di esposizione, inquadramento del paziente nella sua attività lavorativa, però il lavoro che ho fatto io non è stato legato strettamente all'esposizione, è stato legato se c'è o non c'è patologia, ci sono i criteri, rispondeva ai criteri per fare diagnosi di, c'era la possibilità di dare le spiegazioni a queste alterazioni di laboratorio presenti o meno.

 

Presidente: Mi scusi, io le faccio un esempio. Siccome nei casi trattati ci poteva essere la situazione di chi presentava una patologia, magari manifestata, convalidata da determinati esami enzimatici, e una volta allontanato, perché così risultava dal diario clinico o dalla sua vita, dalla sua anamnesi lavorativa e medica, invece queste situazioni di alterazione sono venute a modificare e anzi quasi ad annullarsi, queste situazioni lei le ha prese in considerazione o no? Così come lei ha preso in considerazione il fatto che uno da bevitore, da grande bevitore diventasse medio bevitore, o piccolo bevitore, o non più più bevitore, oppure che uno da obeso diventasse normale etc., e quindi queste concause o cause che lei ha rilevato, di eventuali alterazioni epatiche, sussistevano in un determinato momento, non erano più sussistenti, e ne a tratto determinate conclusioni, ha anche preso in considerazione il fatto che un lavoratore potesse essere stato più esposto, meno esposto, non più esposto, per poter valutare se ci fosse un collegamento anche rispetto alle posizioni? Questa è la domanda che le faccio per completare il quadro.

RISPOSTA - Ho capito perfettamente la domanda. Io ho preso come presupposto quello di un'importante esposizione negli anni '70 e poi un'esposizione decrescente e a basse dosi negli anni successivi, poi ho preso in considerazione l'attività o il fatto che fossero ancora presenti in un determinato ambiente di lavoro, non ho considerato in assoluto la singola esposizione, per cui di fatto questi soggetti, che sono continuati ad essere esposti nel tempo, non dimostravano modificazioni dell'andamento degli esami in rapporto all'attività lavorativa, ma c'era una costanza di rapporto con altri fattori esterni, se poi l'attività lavorativa in qualche modo potesse incidere questo purtroppo non lo posso dire. Posso dire però che l'effetto di un tossico sugli esami di laboratorio è strettamente legato alla quantità, nel momento, nell'acuzie di esposizione, questo lo posso dire.

 

Presidente: Quindi se uno è esposto, e ha determinati esami enzimatici che sono diciamo di evidenza, di sofferenza epatica, e poi viene allontanato e successivamente, dopo due o tre anni, o anche un anno, non presenta più questa sofferenza epatica evidenziata da questi esami enzimatici lei con conclusioni ne trarrebbe, che l'allontanamento ha avuto un suo effetto o no?

 

RISPOSTA - Io potrei arrivare certamente a questa conclusione, non solo io, esiste anche in letteratura un lavoro che tratta di questo tipo di problematica e di fatto vede che sotto i 3 PPM al giorno non si verifica nessun tipo di alterazione enzimatica in questi soggetti, per esposizioni superiori, tutti i lavori che sono stati fatti sono sempre stati fatti per esposizioni più importanti, allontanando i soggetti la tendenza degli esami è comunque alla normalizzazione. Riesponendo i soggetti nei medesimi che hanno presentato modificazione negli esami c'è tendenza di nuovo ad un rialzo degli esami. Purtroppo invece, quello che non esiste in letteratura, è una verifica del significato, cioè se questo tipo di esposizione da un danno o se semplicemente dà uno stimolo alla produzione degli enzimi. Questo è un tipo di risposta che non ho trovato in letteratura. Se poi invece la domanda mi viene fatta su questi casi specifici, è molto più difficile dare la risposta, perché io mi sono basato fondamentalmente sull'attività lavorativa e sul fatto che questi signori erano tendenzialmente sempre presenti. Io ho trattato una coorte relativamente molto piccola e persone che hanno continuato a lavorare dentro. Per alcuni, per esempio per i lavoratori delle cooperative, questo dato assolutamente non è rilevabile, non esiste la possibilità.

DOMANDA - Ha fatto riferimento ad un lavoro scientifico secondo cui un'esposizione inferiore ai 3 PPM non provocherebbe nessun effetto sulla salute?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Può dirci qual è?

RISPOSTA - Glielo posso far avere perché purtroppo credo di averlo...

DOMANDA - E` quello di Singapore per caso?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Comunque mi conferma che non ha visto una scheda sull'esposizione del singolo lavoratore?

RISPOSTA - No, no.

DOMANDA - Ma ha fatto riferimento a dei dati generali di reparto che le erano stati forniti da chi?

RISPOSTA - Dallo studio, dal professor Stella.

DOMANDA - Dall'azienda in pratica?

RISPOSTA - Io ho lavorato solo ed esclusivamente su questi dati generali.

DOMANDA - Il problema che fossero essere diverse le esposizioni all'interno del reparto l'ha preso in considerazione?

RISPOSTA - Assolutamente no.

 

Avvocato Santamaria: Solo un chiarimento, per rispondere all'avvocato Schiesaro e per fare chiarezza su questo problema della ricostruzione dell'esposizione. Questo è il compito che avrebbe dovuto svolgere l'ingegner Messineo, come nostro consulente tecnico, a fianco dei consulenti medici. La ricostruzione analitica delle esposizioni dei singoli lavoratori è stata fatta da chi aveva la competenza, quindi dall'ingegner Messineo soprattutto, usando come punto di partenza quella che è la matrice mansione-eposizione del tempo, cioè dalla anni '50 fino alla fine degli anni '80, che è l'allegato numero 1 alla relazione di consulenza tecnica dei dottori Comba e Pirastu, relativa allo stabilimento di Porto Marghera. Usando quella matrice, che riguarda le singole mansioni analiticamente considerate, ed i livelli di esposizione calcolati e stimati nel tempo, lui ha cercato per tutti i lavoratori di nostra "pertinenza", di valutare l'esposizione nel tempo. Abbiamo fornito questi dati ai nostri consulenti ciascuno dei quali, nell'ambito della propria competenza, ne ha tratto le valutazioni che sono sfociate nelle relazioni che hanno esposto in questa sede. Loro non possono rispondere su quei dati, perché li hanno ricevuti, letti, ma sono stati elaborati e costruiti da altri a partire da quel documento fondamentale che è quella matrice mansione-esposizione.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Volevo fare alcune domande perché avevo rilevato una contraddizione tra quanto aveva dichiarato durante l'esame e quanto ha dichiarato poco fa il dottor Tommasini, in quanto alla scorsa udienza il dottor Tommasini aveva escluso l'esistenza di una malattia da cloruro di vinile. Come concilia quello che ha detto adesso con quello che ha detto l'altra volta dicendo che non esiste questa malattia da cloruro di vinile?

RISPOSTA - Io ho parlato che non esiste una malattia da cloruro di vinile intesa come epatopatia cronica, esiste questa segnalazione, fatta già dagli anni '70, negli esposti a cloruro di vinile, di questa fibrosi periportale, non cirrotica, e tra l'altro rilevata non in un numero elevato di pazienti, peraltro anche con angiosarcoma, tant'è vero che i numeri sono estremamente bassi, e che non è una malattia da cloruro di vinile, è un'alterazione imputata al cloruro di vinile ma che non ha un quadro clinico particolare di epatopatia cronica.

DOMANDA - Per lei esiste una malattia da cloruro di vinile?

RISPOSTA - Non capisco cosa intende.

DOMANDA - Siccome lei in quella stessa pagina 119 del verbale dell'altra volta diceva che aveva letto molto in letteratura, sicuramente le credo, volevo chiedere se aveva letto in particolare degli studi che parlano di malattia di cloruro da vinile?

RISPOSTA - Per il fegato, non di sicuro, non esiste.

DOMANDA - Parlano di malattia da cloruro di vinile con tutta una serie di patologie e di caratteristiche che se vuole le illustro, cominciando dagli anni '60.

RISPOSTA - Se vuole illustrarmeli.

DOMANDA - Studio di (Schuciu) del '67, che è un rumeno, per carità, si potrebbe anche non conoscere, però parla in maniera esplicita, poi è stato riportato e confermato nei dati anche dallo studio di Singapore, parla di una serie di patologie, le indico: manifestazioni nervose, manifestazioni digestive, sull'apparato anche del fegato..

RISPOSTA - Lei sta parlando di intossicazione acuta?

DOMANDA - Dello studio, di quello che è emerso, manifestazioni angionevrotiche, in particolare sindrome di Raynauld, manifestazioni cutanee, e questo è uno studio di (Schuciu) per dire che quantomeno uno studio c'è. Ma al di là di uno studio rumeno, non so se lei lo conosce questo studio?

RISPOSTA - Sì, questi dati sono riportati non solo da questo autore, da più autori.

DOMANDA - Siccome lei diceva se me lo vuole commentare?

RISPOSTA - La mia affermazione è legata al fegato: non esiste una malattia da vinil cloruro nel fegato, è una cosa differente.

DOMANDA - Credo che sia in tutti i trattati di medicina del lavoro, le leggo quello di Padova dell'81, con varie edizioni precedente ed anche successive, di Emilio Sartorelli, dove si parla di epatopatia, leggo letteralmente a pagina 595, è già stato prodotto al Tribunale questo documento: "E` stato descritto il quadro sia clinico laboratoristico che istopatologico di una epatopatia da cloruro di vinile". Poi c'è una serie di numeri, li elenchi di lavori che parlando di questa epatopatia. Questo è un trattato tra l'altro, quindi credo che sia in tutte le Università.

RISPOSTA - E` un trattato dell'80 che lei mi cita.

DOMANDA - Questa è l'edizione dell'81, depositata al Tribunale per dare indicazione di epoca media, ma ci sono sia edizioni precedenti sia successive molto recenti.

RISPOSTA - Io se entro i trattati di epatologia, non entro nel merito della patologia dei trattati di medicina del lavoro, nei trattati di epatologia non esiste nessun quadro che sia riconducibile esclusivamente al vinil cloruro e non esistono...

DOMANDA - Io non parlo di esclusivamente. Ci può essere anche un problema di verificare se esistono anche delle cause, delle altre situazioni che possono generare, se esiste questa epatopatia da cloruro di vinile. Lei ha detto che ha letto tutto o quasi?

RISPOSTA - Ho letto la maggioranza degli articoli citati, ho letto i trattati.

DOMANDA - Questi lei li aveva letti, li conosceva questi dati, del trattato di Sartorelli?

RISPOSTA - Sicuramente il trattato di Sartorelli non lo conosco perché non è citato dei libri di epatologia.

DOMANDA - E` un trattato di medicina del lavoro che hanno tutti gli studenti dell'Università di Padova?

RISPOSTA - Non ho studiato a Padova, non sono medico del lavoro, mi sono occupato del problema della malattia di fegato cronica da vinil di cloruro.

DOMANDA - Le cito altri due nomi, che conoscerà se ha affrontato gli studi: Viola e Maltoni?

RISPOSTA - Sicuramente sì.

DOMANDA - Loro non parlano di questa malattia da cloruro di vinile?

DOMANDA - Ma parlano di epatopatia cronica da cloruro di vinile.

Presidente: Usciamo un attimo da questo equivoco, per cortesia. Le domande che adesso le vengono rivolte non sono tanto finalizzate a sapere se ci sia una malattia specifica da cloruro di vinile e quindi una epatopatia cronica da cloruro di vinile, ma se il cloruro di vinile, come tossico, può indurre delle epatopatie. Questa è la domanda, per uscire dall'impasse.

DOMANDA - Addirittura, visto quello che dice il dottor Tommasini andrei ancora più indietro, vorrei chiedere se il CVM provoca per caso qualche cosa. Viene ancora prima questa. Visto quello che dice?

RISPOSTA - Stiamo parlando di epatopatia cronica.

Presidente: Ho capito la sua posizione sull'epatopatia cronica, ormai è abbastanza chiara. Non è solamente il problema di intossicazione acuta. Il problema che le viene posto è se ci possa essere, per esposizione al CVM, più o meno lunga, più o meno intensa al CVM, un'epatopatia che può non essere caratterizzata, cioè non è un'epatopatia specifica, studiata specificamente in relazione al CVM, ma se il CVM può indurre, ripeto, per esposizioni più o meno lunghe od intense, anche delle alterazioni al fegato. Il fegato, è detto, è un organo bersaglio, rispetto a questa sostanza. Noi vorremmo sapere se ci possono essere delle epatopatie anche che poi possono, diciamo così, come dire, avere delle regressioni, fino anche alla guarigione, come talvolta abbiamo sentito, anche dai consulenti che l'hanno preceduta, che hanno ipotizzato anche queste situazioni.

RISPOSTA - La sua domanda è chiarissima. Allora, quello che è noto in Letteratura, essere capace di CVM, di dare nel fegato, è questa fibrosi periportale, che non ha nulla a che vedere con l'interessamento degli epatociti, per cui non si può parlare di alterazioni. Tant'è vero che, una parte degli autori concludono che l'uso degli esami di laboratorio purtroppo non è così portante ai fini di una prevenzione per il danno CVM. Parimenti, ci sono autori che descrivono la possibilità del CVM di muovere gli esami di laboratorio. Purtroppo, quello che manca è un supporto di esami istologici tali da poter definire che cosa significa questo. Gli esami istologici disponibili hanno permesso, parlo sempre in Letteratura, di far vedere come, in questi laboratori, fosse presente una o più frequenze o come tipo di alterazione presente nel tessuto, una steatosi. Cioè, vale a dire un deposito di grasso, all'interno del fegato, e nulla più. Però, ripeto ancora una volta, purtroppo i dati che supportano questo non sono così estesi. Anche perché l'interesse per il CVM si è sempre spostato molto per la patologia tumorale. Per quanto riguarda la patologia non tumorale, ci sono accenni ma non ci sono degli studi così portanti, che possono dirimere questa questione. E, non solo, ogni qualvolta sono stati fatti dei calcoli numerici di incidenza di questi fenomeni, non sono mai stati così numericamente importanti od interessanti da poter avere interesse rispetto al tumore. Non solo, questo tipo di operazioni non si sono dimostrate essere predittive di successive macchie tumorali, per cui un conto è fare degli studi retrospettivi o degli studi anche prospettici sul tumore, un altro conto è trattare questa materia, molto più difficile. Non meno importante, ma più difficile.

DOMANDA - Sempre risalendo a quegli anni, c'è una pubblicazione negli annuali New York dell'Accademia delle Scienze, del '75, autori (Masteller e Lelbach); questo lo conosce?

RISPOSTA - Certamente.

DOMANDA - Ecco, lì mi pare che presenti, in maniera molto chiara, un quadro definibile come cirrosi; e parla di influenze in lavoratori del polivinil cloruro, a seguito di accertamenti, dalla laparoscopia e biopsia, e quindi indicano in maniera precisa anche che cosa viene fuori in questi lavoratori che sono stati a contatto con il cloruro di vinile?

RISPOSTA - Mi scusi, torniamo ancora una volta in anni purtroppo in cui molte conoscenze delle patologie non c'erano; quindi è estremamente difficile dare un giudizio su questa materia. I virus allora non si trattavano. Il virus C non sapevamo neanche che esistesse. Non si conosceva nulla della eziopatogenesi e malattie epatiche. Stiamo parlando di quadri descrittivi in un'epoca particolare, qua rilevati non da studi popolazionali con biopsie a tappeto, ma quadri su dei soggetti specifici che hanno presentato una patologia più importante rispetto a tutti gli altri, in cui non si poteva nemmeno lontanamente arrivare a tutte quelle conoscenze che oggi ci sono. Per cui, stiamo parlando di un qualcosa che veramente è estremamente difficile da accreditare oggi.

DOMANDA - Lei, in conclusione, dice che gli studi degli anni '60, degli anni '70, degli anni '80, sono tutti superati?

RISPOSTA - Io dico che le conoscenze che sono venute dopo, man mano negli anni, hanno permesso di capire meglio le patologie, e quindi anche questi studi. Vale a dire, Popper, che è stato sicuramente uno dei primi a descrivere questo tipo di fibrosi, che è particolare, sicuramente è riconosciuto da tutti gli epatologi come il padre della epatologia, ma non significa che oggi, quanto Popper ha descritto, sia ancora del tutto il vangelo assoluto, altrimenti vuole dire che ci fermiamo al '74, al '76, quando pubblicò i suoi lavori.

DOMANDA - Non so se c'era ieri, ma uno dei consulenti di Enichem, il professor Foà, ha parlato di un lavoro che aveva fatto nel '77; lui stesso parlava di queste epatomegalie ed alterazioni epatiche, poi ce ne sono diversi altri, ma ne parleremo al momento.

RISPOSTA - Di questo deve chiedere al professor Foà.

DOMANDA - No no, io le chiedo se lo conosce?

RISPOSTA - Sì, io lo conosco, e come l'ho letto l'ho anche criticato, ma giustamente è stato fatto anche questo in anni in cui le conoscenze erano differenti.

DOMANDA - E quindi quali sono i suoi pilastri, allora, i suoi punti di riferimento, per dire che quello del '60, del '70, dell'80, è tutto superato?

RISPOSTA - Sono le conoscenze che ci sono oggi in epatologia.

DOMANDA - Sì, ma scusi, siccome quello che dice lei lo vorrei controllare, vorrei sapere un attimo a chi fa riferimento, con nome, cognome, date?

RISPOSTA - Può prendere i testi di epatologia, che può essere (Zachinboier), piuttosto che lo (Snessinger), piuttosto che lo (Scerloc). Ci sono una serie di testi.

DOMANDA - E fanno riferimento tutti questi al cloruro di vinile? RISPOSTA - No, no, assolutamente.

DOMANDA - In relazione al cloruro di vinile? Non parliamo di tutt'altro.

RISPOSTA - Fanno riferimento all'evoluzione dell'epatologia e quindi a quello, al punto in cui il cloruro di vinile va messo nel contesto. Non si può parlare di cloruro di vinile..

DOMANDA - Ecco, appunto, giusto, siamo arrivati al punto: in quale studio ed in quale lavoro viene messo il cloruro di vinile nel suo contesto, quali sono gli autori?

RISPOSTA - Non un capisco.

DOMANDA - Dove mettono il cloruro di vinile, nel loro contesto, questi nuovi autori? Quali sono questi autori?

RISPOSTA - Scusi, non capisco.

DOMANDA - Quali sono questi autori che escludono, per il cloruro di vinile, epatopatie di vario genere?

RISPOSTA - Guardi, che escludano le epatopatie di vario genere, basta andare a prendere gli studi di anatomia patologica, fatti dove c'era l'angiosarcoma, e di fatto vede che non c'era in nessuno di questi pazienti, all'atto, epatopatia cronica, per esempio. E questo lo si può verificare anche sugli studi più vecchi fatti nel tempo.

DOMANDA - A dire il vero, nel dibattimento, risulta esattamente il contrario, comunque verificheremo.

RISPOSTA - Lo può verificare.

DOMANDA - Sì, ma risulta esattamente il contrario. Le volevo chiedere una cosa, riallacciandomi ad una domanda che le aveva fatto l'avvocato dello Stato: quale protocollo proporrebbe lei, ad un medico del lavoro, per controllare, in occasione delle visite periodiche, che normativamente dovrebbero essere effettuate, per controllare lavoratori esposti a sostanze epatotossiche, sempre che ci siano per caso sostanze epatotossiche?

RISPOSTA - Guardi, le sostanze epatotossiche esistono, eccome, ad iniziare dai farmaci che ogni giorno noi ci prendiamo.

DOMANDA - Stiamo parlando del medico del lavoro e lavoratori in particolare!

RISPOSTA - Io non sono un medico del lavoro.

DOMANDA - Chiedo un consiglio?

RISPOSTA - Ecco, il consiglio è quello: certamente gli esami di laboratorio; certamente potrebbe essere utilizzata l'ecografia, in determinati contesti; ma certamente, quando si trovano gli esami di laboratorio alterati, bisogna approfondire. Non è detto che l'esame di laboratorio, alterato in un soggetto esposto a determinata sostanza, sia per forza quella sostanza a muovere l'esame in laboratorio. Bisogna utilizzare criticamente il dato che il laboratorio dà. Vale a dire: l'esame di laboratorio è molto sensibile per qualcosa che succede nel fegato, ma non è questo il criterio con cui si fa diagnosi di..

DOMANDA - Le ecografie quando hanno cominciato, storicamente, ad essere effettuate?

RISPOSTA - Diciamo che l'ecografia inizia intorno alla metà degli anni '80 ad avere una maggiore diffusione ed poi è andata ad allargarsi. Inizio anni '80, grossomodo.

DOMANDA - in precedenza, allora, che controlli dovevano essere effettuati?

RISPOSTA - Mi fa una domanda a cui non saprei proprio rispondere. Molto probabilmente gli esami di laboratorio potevano rappresentare allora un buon criterio. Purtroppo è difficile dare con un giudizio..

DOMANDA - Faccio questa domanda perché, esaminando i casi la volta scorsa lei ha detto: "Per certi casi qui non ho fatto biopsia". Tanto che un avvocato di Parte Civile se n'è uscito dicendo: "Bisognerebbe fare solo biopsie".

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Peraltro, esaminando il caso Zaninello, lei ha detto: "In questo caso hanno fatto solo biopsia".

RISPOSTA - No, guardi, questo no, non mi riconosco in queste parole.

DOMANDA - C'è tanto di verbale, comunque.

RISPOSTA - Io non penserei mai, neanche lontanamente, di seguire una casistica facendo esposti per biopsia; sarebbe semplicemente pazzesco.

DOMANDA - Appunto. E mi sembrava di avere capito questo.

RISPOSTA - Non mi sembra di avere detto una cosa del genere.

DOMANDA - Ho capito male io, per carità. A me pareva di avere capito così, per questo le pongo le domanda.

RISPOSTA - No, mi dispiace proprio ma una roba del genere è semplicemente, neanche lontanamente, e poi sarebbe pazzesco. Allora, esistono delle scalette o delle metodologie che vanno seguite in medicina; l'avere gli esami mossi non significa, di fatto, una diagnosi conclusiva. Allora, la prima cosa che si fa con gli esami mossi: bisogna confermarli. Una volta che sono confermati, bisogna raccogliere, guarda caso, per esempio la storia del paziente, ed andare a cercare tutti quegli elementi che nella storia possono aiutarti a capire il perché gli esami sono mossi. Se, fatto questo, non siamo ancora arrivati al perché, si aggiungeranno, eventualmente, degli ulteriori esami di laboratorio o degli esami strumentali. E, in fondo a tutta questa scaletta, potrà arrivare anche la biopsia. Perché, purtroppo, per definire l'entità, soprattutto l'entità o le caratteristiche di una malattia epatica, la biopsia è oggi come oggi indispensabile, salvo, mi scusi, e tanto più indispensabile la motivazione per cui serve la diagnosi. Ad esempio, se io oggi devo trattare un paziente virale, con epatite virale, o di tipo B o di tipo C, con terapia importante, mi serve la biopsia. Se io ho davanti un paziente di 80 anni, con il medesimo quadro clinico, non mi salta neanche lontanamente in mente di andare a fargli la biopsia, perché non ho un rapporto costo/beneficio a favore di fargli una procedura.

DOMANDA - E` chiarissimo. E mi aggancio alla sua domanda in questo senso: lei, anche in questo momento, nell'ultima sua risposta, ha parlato semplicemente di storia della persona. Nell'elencare i dati che bisogna raccogliere per un inquadramento diagnostico, lei non ha mai citato la storia lavorativa. E` una scelta voluta? C'è una legge di copertura?

RISPOSTA - Ma neanche per idea.

DOMANDA - E` questo il suo orientamento?

RISPOSTA - Ma neanche per idea. Guardi che la storia lavorativa per l'epatologo, così come la storia farmacologica, perché noi abbiamo sempre citato l'alcool, come fosse chissà che demonio. Ma, per esempio, i farmaci, per l'epatologo, rappresentano una qualcosa di ben più importante che non l'alcool; per esempio le erbe, le cure alternative. Pensi che le cure alternative rappresentano la quarta causa di movimento degli esami epatici; rappresenta una delle principali cause di malattia acuta epatica. Eppure nessuno le cita, io non ho mai sentito citare, in maniera molto esplicita, che l'uso delle erbe e di tutto quanto... Eppure è la quarta causa di movimento degli esami epatici. La storia lavorativa per noi è importantissima.

DOMANDA - Glielo chiedo perché lei l'altra volta non l'ha mai citata, semplicemente per questo.

RISPOSTA - Perché davo per scontato, essendo lavoratori in questo ambito, ed essendo qui a parlare di questo, mi sembrava veramente...

DOMANDA - Sì, ma senza trarne le conseguenze. Beh, comunque non è un problema di polemica, assolutamente, io non voglio farla. Ho solo altre due domande, poi concludo. Una domanda riguarda quello studio dell'indagine svolta a Singapore, di cui abbiamo accennato anche poco fa. Nella sua audizione lei ha fatto riferimento a questa indagine, svolta a Singapore, su lavoratori esposti a cloruro di vinile monomero, che sono stati monitorizzati con test, definiti dagli autori dello studio di funzionalità epatica, tra cui c'erano transaminasi e gamma GT. In caso di anormalità di almeno uno di questi test eseguiti, gli autori proponevano una serie di provvedimenti, tra cui c'era l'allontanamento prima temporaneo e poi definitivo. Lei condivide questo orientamento e come concilia le procedure proposte dagli autori di Singapore con quanto lei riferiva anche la volta scorsa ed anche poco fa sullo scarso significato dei test di funzionalità epatica?

RISPOSTA - Scusi, io non ho parlato di scarso significato, si immagini un po' lei, io riempio la mia giornata usando questi test. Io ho detto che questi test non permettono di fare diagnosi di malattia cronica di fegato, che è assai diverso, come concetto. Io non mi permetterei mai, visto che, per di più, fa parte della mia vita quotidiana usare questi test, dire che questi test non vengono usati in epatologia. Discorso differente è dire che se io ha il test mosso, questo per forza ha la malattia cronica di fegato.

DOMANDA - Ma la domanda era diversa, su questo tipo di orientamento degli autori di Singapore.

RISPOSTA - Per quanto riguarda questo orientamento dei lavori di Singapore, se fa la domanda a me, come epatologo, vale a dire non..

DOMANDA - Se io vengo da lei, vengo come medico.

RISPOSTA - Ah, allora è diverso, fa parte delle cose... Allora, se lei viene da me, poniamo con la gamma GT mossa, io raccolgo la sua storia e la prima cosa che le dico è: guardi, lei per un mese smetta di bere, si comporti così e cosà, ci rivediamo tra un mese con dei nuovi esami. Per cui iniziamo a togliere..

DOMANDA - Sì, certo, e se lavoro al CVM, mi dice anche di allontanarmi?

RISPOSTA - Allora, non parliamo di CVM.

DOMANDA - Stiamo parlando di questo!

RISPOSTA - Io parlo da epatologo, scusi.

DOMANDA - Sì, ma mettiamo che lei sappia che io lavoro al CVM, perché ha raccolto la storia lavorativa?

RISPOSTA - Ok, le dico: guardi, per un mese, magari eviti di andare..

DOMANDA - Vado in ferie?

RISPOSTA - Va in ferie e vediamo che cosa succede.

DOMANDA - Sì, ma guardi, la mia domanda non è teorica, era perché, nel '77, hanno proposto di allontanare centinaia di persone che non sono state allontanate; è concreta la domanda, non è una cosa teorica; tra cui alcuni poi sono deceduti, tra l'altro, ed alcuni anche esaminati da lei, tra l'altro. Comunque, l'ultima domanda specifica su un caso che ha citato lei, di Danesin Adriano, lei menziona una biopsia e dice poi, a pagina 111 del verbale: "Dimostra chiaramente una epatite cronica su base alcoolica". La domanda è: ci può riferire i criteri istologici che permettono di riconoscere con sicurezza , come ha detto lei, una eziologia alcoolica?

RISPOSTA - Una biopsia fatta nel '91. Guardi, la patologia da alcool ha la presenza di corpi di (mallori), che sono un elemento istologico portante per la diagnosi; il tipo di filtrato infiammatorio è differente che per le patologie da virus; e l'esclusione della presenza di cellule (incomprensibile), per esempio, che sono espressione della presenza di virus nel fegato, permette di fare questa diagnosi.

DOMANDA - Da escludere qualsiasi altra causa?

RISPOSTA - Diciamo che l'alcool è forse una delle diagnosi, non dico più semplici da fare; è più difficile, nell'ambito della patologia virale: per esempio la presenza di steatosi, la presenza di corpi di (mallori), sono portanti per una diagnosi di epatite cronica alcoolica, la presenza di determinati tipi di fibrosi. Premesso che, ancora una volta, io faccio il clinico, non sono un anatomopatologo, conosco quelle figure istologiche che sono portanti, più grossolane. Il patologo può scendere ancora di più nel dettaglio. E` una delle diagnosi, da un punto di vista epatologico più...

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

DOMANDA - Ad una epatopatia può conseguire un'alterazione del metabolismo lipidico; mi fa delle precisazioni su questo? Siccome la vedo perplessa...

RISPOSTA - E` difficile capire.

DOMANDA - Ad una epatopatia può o no conseguire una modificazione del metabolismo lipidico: trigliceridi, colesterolo, possono essere modificati da una patologia del fegato?

RISPOSTA - Sì, in una patologia cronica si riducono. Perché, uno dei segni di ridotta sintesi del fegato, entra in funzione proprio la caduta del colesterolo. Nei quadri avanzati, uno dei criteri di insufficienza epatica, fa proprio parte la caduta del colesterolo, la caduta dei grassi; in quanto il fegato è un organo deputato al metabolismo di questo. Per cui, se la sua domanda è rivolta a questo, sì, durante le epatopatie è possibile; durante l'epatite alcoolica, per esempio, vi è un grosso rialzo dei trigliceridi, che è una delle caratteristiche della epatopatia alcoolica. Discorso differente è dire se in corso di malattia metabolica vi sono delle alterazioni del fegato.

DOMANDA - Le ho chiesto se, ad una epatopatia, può conseguire; e mi pare che la risposta è stata sì?

RISPOSTA - Sì, ma non in senso di aumento. La conseguenza dell'evoluzione della malattia cronica è in senso di riduzione, Cioè funzione del fegato, quindi riduzione del colesterolo e dei grassi nel fegato. Discorso diverso è, se in corso di malattia metabolica, vi può essere un'alterazione del fegato; allora la risposta, ancora una volta, è sì.

DOMANDA - Posto questo, lei in molti dei casi che ha esaminato, ha rilevato delle alterazioni del metabolismo lipidico. Però, dice: questa è la causa delle alterazioni della funzionalità epatica. Perché dice causa e non effetto?

RISPOSTA - Perché non esiste nessun quadro di malattia cronica del fegato che abbia, come conseguenza, un aumento dei grassi nel sangue.

DOMANDA - Come?

RISPOSTA - Non c'è nessuna malattia primitiva cronica del fegato in cui vi sia un aumento, che sia, come effetto, un aumento dei grassi nel sangue. Viceversa, una malattia metabolica, una dislipidemia, dà alterazione del fegato; e capire in che momento, qual è il momento che è considerato partente per valutare la patologia. Allora, in un diabete è costante avere una steatosi epatica. In una dislipidemia è costante avere una steatosi epatica. Per cui la causa è, il diabete, è la dislipidemia, non è la steatosi che dà diabete e dislipidemia. Non so se è chiara la risposta.

DOMANDA - Per la verità, mi pare che la risposta sia data per esclusione?

RISPOSTA - No, non è vero. Io non sto dicendo questo. Io sto dicendo che, nelle malattie croniche di fegato, l'evoluzione della malattia ha, come conseguenza, per cui la causa prima è la malattia cronica di fegato, e la conseguenza è la riduzione dei grassi, perché la riduzione della funzione del fegato comporta questo. Viceversa, nelle dislipidemie, l'aumento dei grassi nel sangue fa sì che questi si depositino nel fegato e da lì consegue l'alterazione epatica.

 

Presidente: Una precisazione: lei prima la detto che, come malattia specifica del fegato, derivante da un'esposizione da CVM, l'unica che può conoscere, è quella della fibrosi periportale. E` assimilabile anche l'ipertensione periportale?

 

RISPOSTA - Sì, esattamente. La conseguenza della fibrosi periportale è un'ipertensione portale. Peraltro non è solo il CVM che dà fibrosi periportale; esistono delle altre cause che sono note ed esistono anche dei soggetti in cui, quelli che presentano questa fibrosi in maniera congenita, in cui non si riconosce una causa. Le cause note sono i difetti vascolari: per esempio la malattia delle membrane, per esempio una particolare alterazione dei vasi sovraepatici; e questo comporta lo sviluppo di questo tipo di fibrosi particolare. Esistono anche degli altri tossici, quale l'arsenico, che può dare questo tipo di alterazioni, od anche dei farmaci, peraltro. E, da questo, proprio perché questa fibrosi avviene nell'ambito del vaso che è nel fegato, consegue questa ipertensione portale, splenomegalia, riduzione delle piastrine, sanguinamento.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. GRANDI MARCO

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Comincio io, ne ho una, poi ne faranno gli altri. Ha dedicato un po' di tempo ad illustrare il concetto di LAG; qui c'è l'esigenza di capire, da parte nostra, se qualcuno degli studi, da lei citati sul LAG, per polmone e fegato, avesse fatto riferimento a soggetti esposti a CVM, in particolare?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Perché dico questo? Perché c'è, anche sulla definizione del LAG, se c'è per altri casi, c'è anche in questo caso l'esigenza di definire quella che viene chiamata la legge di copertura, cioè chi ha stabilito ed in che modo ha stabilito questo fatto dell'irrilevanza dell'esposizione oltre ad un certo periodo di tempo, ai fini della determinazione o dell'evoluzione della malattia; ed in che termini l'ha stabilito e con riferimento a quale tipo di sostanza ha fatto questo riferimento? Le vorrei precisare, allora, e chiarire se c'è una legge di copertura, da che cosa la facciamo dipendere in relazione al LAG ed in particolare quali sono gli studi che parlano del LAG, in relazione ai tempi del LAG, in relazione all'esposizione CVM, per polmone e fegato?

RISPOSTA - Allora, partendo dalla parte iniziale della sua domanda, vorrei precisare questo: il periodo di latenza, ho detto ieri e ripeto quest'oggi, per quanto riguarda le patologie tumorali, e faccio riferimento alle patologie tumorali, è divisibile in tre parti. Una prima parte, che va dall'esposizione alla noxa patogena all'inizio dell'induzione della malattia. Un periodo, che si potrebbe definire rosso, vale a dire dove vi è un'esposizione che risulta rilevante. Per quanto riguarda il corrispettivo tumorale, è il periodo che si conclude con l'iniziazione cellulare. Cioè, la cellula subisce una trasformazione che, se anche fenotipicamente non è evidenziabile, tuttavia attesta come abbia acquisito una potenzialità neoplastica. Il secondo periodo è quello che va dall'inizio dell'induzione all'inizio della malattia. Un periodo che si potrebbe qualificare con il giallo, vale a dire: è quel periodo in cui la cellula pre, che ha subìto poi l'alterazione fenotipicamente evidenziabile, cioè la cellula iniziata, va incontro a successive trasformazioni, se ne accennava anche questa mattina, promozione e progressione cellulare, per cui diventa una cellula neoplastica a tutti gli effetti. Il terzo periodo è quello che va dall'inizio della malattia fino al manifestarsi della malattia; vale a dire: da quella cellula neoplastica ne segue una moltiplicazione, per cui, ad un certo momento, la malattia viene a manifestarsi. Questo, direi, potrebbe essere, per semplicità, identificato con il colore verde. Allora, in questo terzo periodo, di colore verde, anche dove la malattia cresce, fino a manifestarsi, l'eventuale esposizione alla noxa patogena è irrilevante. Probabilmente, per le malattie tumorali, ed in particolare per il CVM, è irrilevante anche l'esposizione nel periodo cosiddetto giallo, perché abbiamo sentito come il CVM, i miei colleghi di ieri, sia un iniziatore, ma non abbia nessuna attività di promozione o di progressione cellulare. Allora, il calcolo del LAG è fatto per cercare di evidenziare quale sia questo periodo, senz'altro verde, e probabilmente anche giallo, dove l'esposizione è irrilevante. Fatta questa premessa, io ieri ho esposto una lunga, credo, abbastanza lunga, serie di dati, che riguardano numerose patologie tumorali, che riguardano numerose esposizioni e, tra queste esposizioni, vi sono numerose segnalazioni di tumori polmonari. Ecco che allora questo è un primo elemento. Poi vi è un secondo elemento. In tema di CVM-PVC, l'unico dato di Letteratura che si abbia, dov'è stata specificatamente eseguita questa analisi di LAG, è stato quello di Simonato nel '91, dove egli applica un periodo, un LAG di 5 anni, e conclude dicendo: "I risultati ottenuti sono gli stessi quali avrei ottenuto se non avessi applicato i 5 anni di LAG". Vale a dire: l'esposizione degli ultimi 5 anni è stata irrilevante per quanto riguarda la definizione del rischio. Simonato fa riferimento a 5 anni. E` da ritenere che faccia riferimento ai 5 anni perché non ha avuto la possibilità di studiare periodi di LAG più lunghi. Però, sempre per quanto riguarda i tumori polmonari, avevo richiamato i dati...

DOMANDA - Sì, solo per chiarezza: Simonato a che tabella fa riferimento lei, in particolare, su questo punto?

RISPOSTA - La citazione, dove dice: "Abbiamo applicato 5 anni di LAG ed abbiamo ottenuto gli stessi risultati che se non avessimo applicato i 5 anni di LAG".

DOMANDA - A che pagina?

RISPOSTA - Si può ricercarlo, mi verrà, adesso non ce l'ho qui sotto mano. Accanto a questo specifico riferimento, appunto al CVM-PVC, abbiamo considerato anche i numerosi lavori già citati, che riguardano, in particolare, i tumori polmonari: esposizione al cadmio, al cromo, alla silice, alle fibre minerali artificiali, ancora alle fibre minerali artificiali, all'asbesto, ai pesticidi, al radom, alle radiazioni, ancora all'asbesto, alla formaldeide, ancora all'asbesto. E poi anche tutti quelli che sono i tumori dell'apparato respiratorio, genericamente intesi, con esposizione all'arsenico, al clorometiletere, alle fibre artificiali, ancora arsenico; dove viene ad essere evidenziato come, per quanto riguarda i tumori polmonari, questo tempo sia estremamente lungo. Vale a dire, quanto meno si aggira, come tempo di LAG, tra i 10-15 anni. E quindi, ecco, per associazione, tenendo presente e questo dato e l'altro dato di Simonato, ecco che abbiamo tratto questa legge generale, questa legge di copertura, che però è bene dire che è un qualche cosa che si aggiunge a tutto il ragionamento che si era fatto precedentemente, per altri motivi. E cioè è, diciamo così, un ultimo punto.

DOMANDA - Sì, ma su quest'ultimo a me interessava centrare l'attenzione. Questa legge di copertura in che termini la enuncia: 5, 10, 15? La ricostruisce, innanzitutto, per analogia, allora, mi dice, partendo da un dato di Simonato da un lato e dall'altra parte, analogicamente, ad altri dati che riguardano il polmone?

RISPOSTA - Sì. Dimenticavo anche di citare, per quanto riguarda il polmone, anche i lavori che vengono richiamati sulle finestre temporali. Vale a dire: quei lavori che tengono ad identificare quale sia la finestra temporale, vale a dire il periodo di tempo prima del manifestarsi della malattia, dove l'esposizione è irrilevante. Allora, per quanto riguarda il polmone ed il radon, questa finestra temporale va da 4 a 14 anni prima del manifestarsi della malattia; per quanto riguarda il polmone e l'asbesto, 20-24 anni; per quanto riguarda il polmone ancora e l'acciaio, 18-30 anni. Ecco, sono queste le finestre temporali. Per cui, per quanto riguarda per esempio l'acciaio, se ne dovrebbe dedurre che il periodo valido di esposizione, per il manifestarsi del tumore, deve essere intervenuto da 18 a 30 anni prima del manifestarsi della malattia.

DOMANDA - Ma allora, per concludere, infine, quella che è la sua ricostruzione al Tribunale, in modo certo, lei ritiene irrilevanti le supposizioni che stanno in quale fascia: in una fascia sotto i 5 anni, od in una fascia diversa?

RISPOSTA - No. Per quanto riguarda la finestra temporale...

DOMANDA - Per quanto riguarda il LAG.

RISPOSTA - Per quanto riguarda il LAG, allora noi abbiamo dei dati: quanto meno 5 anni indicati da Simonato, quanto meno; poi abbiamo degli ulteriori dati, desumibili, per analogia, da altri lavori, che mi fanno dire che questo periodo di tempo non può essere limitato a 5 anni ma deve essere portato quanto meno a superare i 10-15 anni.

DOMANDA - E` una stima che fa lei, sulla base di queste valutazioni analogiche, diciamo?

RISPOSTA - Sì, l'uno e l'altro.

DOMANDA - L'uno l'ho capito, dice: Simonato vede 5 anni e fa i suoi esperimenti e denuncia una sua legge; ma 10 e 15, c'è una bella differenza, tra 10 e 15. E lei mi parla, indifferentemente, oltre ai 5, dice: "Dovrebbe essere corretta l'introduzione di una soglia diversa: 10-15". Vorrei allora che il Tribunale capisse chiaramente la sua posizione: è 10, è 15, o cosa?

 

Presidente: Chiarisca questo aspetto che proprio ci interessa un attimo a capire anche a noi, perché adesso le ha addebitato una analogia. Vorremmo sapere se lei considera altre sostanze ed altri organi bersaglio, e quindi, rispetto a quelle sostanze che hanno determinate associazioni, determinati effetti, su quegli organi bersaglio, se lei ipotizza dei LAG superiori? E quindi li riporta anche come ipotizzabili, anche per quanto riguarda al LAG dell'associazione CVM, fegato, o carcinoma?

RISPOSTA - No. Solo per quanto riguarda il tumore, in questo caso mi ha chiesto il tumore del fegato.

 

Presidente: Sì, sbagliavo io: tumore del polmone.

 

RISPOSTA - Altre sostanze. Questo è accettabile.

 

Presidente: Lei parte da diverse associazioni e diversi organi bersaglio?

RISPOSTA - Sì.

 

Presidente: E riporta anche quindi a questa associazione CVM-polmone un LAG, che è individuato rispetto a queste altre sostanze, a questi altri e diversi organi bersaglio?

 

RISPOSTA - Sì. Il tumore-cadmio: 10-20 anni; polmone-cromo: 30 anni; polmone-asbesto: 10 anni; polmone-formaldeide: 5-30 anni. Quindi, anche a seconda di quelle che sono le...

DOMANDA - E quindi, torno a ripetere, allora, visto che dobbiamo indicare un altro numero, che lei mi propone di indicare alla fine di questo risultato, di quest'operazione interpretativa, un numero, io qui ne sento fare tanti e di diversi: 15, 20, 30. Lei che cosa sceglie e perché sceglie quel numero?

RISPOSTA - A me pare che, visto quanto già affermato da Simonato e vista quella che è la prevalenza dei tempi di LAG, per i tumori polmonari anche ad altre sostanze, ritengo che il periodo di tempo di LAG, di 10-15 anni, sia quello che, per quanto riguarda i tumori polmonari da CVM, possa essere accettabile. Però, ripeto, questa è una cosa che viene dopo.

DOMANDA - Ho capito, io partivo dalla fine e mi fermavo lì. Però 10-15 anni, per me significa 15, nel senso che, se lei mi fa questo tipo di affermazione, lei mi viene a dire che ritiene irrilevante ogni esposizione che sia stata successiva a 15 anni fa, se la morte si verifica oggi. E` così?

RISPOSTA - Dalla morte, meno 10-15.

DOMANDA - No 10 o 15, perché ci sono 5 anni di differenza?

RISPOSTA - Sono molto..

DOMANDA - Lei non sa scegliere tra 10 o 15?

RISPOSTA - Non è che sappia scegliere. E` che, ad un certo momento, io, in tutta onestà, dico: 10-15 anni; non sono in grado certamente, visti anche quelli che sono i limiti legati a questo discorso associativo, diciamo così, non è ancora stato verificato completamente, dico 10-15 anni.

DOMANDA - Allora, l'altra cosa era che non c'è una verifica di questa associazione?

RISPOSTA - Questo 10-15 anni, per quanto riguarda i tumori da CVM, no, l'ho premesso.

DOMANDA - Per il fegato è uguale?

RISPOSTA - Qui non ci sono dei dati specifici, per quanto riguarda il fegato. Per quanto riguarda il fegato, ho fatto riferimento a quelli che sono tutti i tumori, tenendo presente poi, d'altra parte, che il periodo di latenza, per quanto riguarda l'angiosarcoma epatico è stato comunemente da tutti indicato come il periodo di latenza più lungo, senz'altro più lungo degli altri. Quindi, ecco, è per quello che ieri dissi, per quanto riguarda l'angiosarcoma epatico, direi che il tempo di LAG può essere indicato in 10 anni, almeno 10.

DOMANDA - Anche per il fegato non ci sono verifiche?

RISPOSTA - No, infatti l'ho premesso. Solo per quanto riguarda tutti i tumori, fa riferimento a tutti i tumori.

Avvocato Stella: A pagina 162, Simonato.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Faccio riferimento ad una considerazione che lei aveva svolto, aveva accennato durante l'esame, sullo studio di (Eliot) e collaboratore, e in particolare, per la miglior comprensione di tutti, in relazione a quell'affermazione del consulente tecnico del Pubblico Ministero, dottor Bracci, che diceva: "Sono descritti in Letteratura casi di angiosarcoma insorti in abitanti in prossimità di impianti di produzione di CVM, esposti quindi a concentrazioni molto basse". Una rassegna di questi casi, descritti negli USA, nel Connecticut, sia nello stato di New York, in Inghilterra, etc., ed indica il documento. Lei aveva accennato che c'era questo studio che rivedeva un po' questa problematica. Lo studio di (Eliot), del collaboratore, che è stato pubblicato nell'87 ed accettato nel '96, rivede tutti i casi di angiosarcoma epatici diagnosticati in Inghilterra, dal '79 all'86, quindi soltanto in Inghilterra. Ecco, siccome non aveva parlato di numeri, volevo chiedere quanti casi erano stati diagnosticati in Inghilterra, di angiosarcoma? Ce l'ha sotto mano?

RISPOSTA - Sì, dovrei averlo sotto mano.

DOMANDA - Ecco, avevano trovato, se poi eventualmente mi dà conferma, se trova l'articolo, di 11 casi, dal '79 all'86, studiando il ruolo della residenza in prossimità di industrie produttrici di cloruro di vinile; erano 11 questi casi?

RISPOSTA - I casi di angiosarcoma sono molto superiori.

DOMANDA - Sì, certo, ma in prossimità, quelli che sono stati studiati, i casi di angiosarcoma a bassissime concentrazioni, in prossimità di industrie.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Questo studio di (Eliot) poi a che risultati è giunto, in relazione a questi 11 casi di angiosarcoma?

RISPOSTA - Mi pare di averlo detto anche ieri; dice, come di questi 11 casi di angiosarcoma, che risiedevano entro 10 chilometri da un impianto di cloruro di vinile, 9 erano lavoratori del cloruro di vinile.

DOMANDA - Esposti a CVM, quindi.

RISPOSTA - Un altro caso, istologicamente, si è dimostrato non essere un angiosarcoma.

DOMANDA - Si è dimostrato cioè non essere o non essere stato confermato, rispetto a quanto diagnosticato in morte?

RISPOSTA - Dice l'autore che, secondo il controllo istologico, non era stato diagnosticato correttamente come angiosarcoma.

DOMANDA - E l'altro caso?

RISPOSTA - L'altro caso era l'ultimo caso che era stato confermato come angiosarcoma e che non lavorava presso una fabbrica di cloruro di vinile; ma però le indagini che fecero stabilirono che negli anni '50 egli era stato lavoratore del cloruro di vinile.

DOMANDA - Scusi, no, aspetti un attimo; allora abitava nella zona, nel raggio di vicinanza, diciamo, di industrie di CVM?

RISPOSTA - Sì. Ritenuti però tutti e 10 lavoratori e tutti e 10 erano stati lavoratori del cloruro di vinile.

DOMANDA - Certo, lavoratori, ma precisiamo un attimo: lavoratori, quelli della fabbrica, sono una cosa, ma questo era un impiegato, mi pare?

RISPOSTA - Questo era un soggetto che aveva lavorato presso una fabbrica di cloruro di vinile.

DOMANDA - Scusi, le sto chiedendo se era un impiegato. Perché c'è scritto nel testo e poi le voglio chiedere per quanti mesi ha lavorato ed in che industrie ha lavoro, perché è un po' particolare la situazione, è un po' diversa, rispetto all'illustrazione ultima?

RISPOSTA - Io ho letto quelle che erano le conclusioni.

DOMANDA - Le ho chiesto se ha letto anche il testo, oltre alle conclusioni?

RISPOSTA - Sì, certo, l'ho letto.

DOMANDA - Allora le chiedo questo ultimo per quanto tempo e dove ha lavorato? Se vuole glielo anticipo io?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Per quanto mi risulta dalle traduzioni, si tratta di un impiegato che, per 5 mesi, ha lavorato negli uffici dell'industria (Berry), che è quella che lavorava il CVM.

RISPOSTA - Mi può indicare, per favore, perché non riesco a trovarlo?

DOMANDA - Sì. Tra l'altro era l'articolo che ci aveva dato lei: a pagina 17, la prima colonna, il primo paragrafo, a metà della quinta-sesta riga. E` così?

RISPOSTA - Sì, d'accordo, è così.

DOMANDA - Siccome era sfuggito un particolare che invece ritengo importante, non c'è problema. Un'altra domanda che le volevo fare, sempre a proposito di questa indagine preliminare sui casi di angiosarcomi, insorti in abitanti ed in prossimità di impianti di produzione del CVM, lo studio di (Eliot) riguarda soltanto gli 11 casi della Gran Bretagna?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Le risulta se è stato fatto uno studio analogo per i 10 casi dello Stato di New York, per i 2 casi dello Stato del Connecticut?

RISPOSTA - Quello a cui fa riferimento anche l'(Eliot) stesso?

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Quello dove dice: "Dei casi che c'erano stati precedentemente, 5 più 1 erano nelle vicinanze degli stabilimenti; ma poi, una revisione successiva, ha fatto sì che diventassero 4, effettivamente, 5 quelli vicini".

DOMANDA - Ed i 5 vivevano in prossimità, a 4.500 piedi, quindi circa a 1.500 metri?

RISPOSTA - Sì, certo, però questi 5 più 1 diventano successivamente 4, ad una revisione di Doll; e, di conseguenza, anche Doll dice, suggerisce un certo rilievo per queste cose. E` suggestiva questa affermazione. Però introduce un'ipotesi.

DOMANDA - Mi scusi, non ho capito. C'è questo studio sui casi di New York, od è sempre un riferimento ad (Eliot), questo?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Mentre (Eliot) ha rivisto tutte le situazioni della Gran Bretagna?

RISPOSTA - Sì, egli fa riferimento anche..

DOMANDA - E` stata fatta anche una verifica, un analogo studio, anche negli Stati Uniti, sia per New York e sia per il Connecticut?

RISPOSTA - Io so di uno studio che era stato fatto negli Stati Uniti, anche, in cui erano stati riscontrati 5 casi, che mi pare fossero di donne, e che erano nelle vicinanze..

DOMANDA - Che non avevano mai lavorato?

RISPOSTA - Che non avevano mai lavorato. Però, accanto a questi 5 casi, successivamente, viene ad essere aggiunto anche un altro caso, per cui diventano 6. Questi 6 casi, quando vi è la revisione di Doll, Doll ne scarta 2.

DOMANDA - Ma dove li scarta Doll? Di Doll ne dovremmo parlare ampiamente ormai la prossima volta.

RISPOSTA - Nello stesso lavoro di (Elliot) viene ad essere fatto questo riferimento.

DOMANDA - Lo fa quindi (Elliot) il riferimento a Doll?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E quindi comunque rimangono questi 4 casi di donne?

RISPOSTA - Sì, che poi dice suggestivi, suggeriscono.

DOMANDA - E questo riguarda New York?

RISPOSTA - E questo riguarda la casistica generale, credo, americana: 5 più 1.

DOMANDA - Ecco, però è suggestivo nel senso non che intendete voi, perché in italiano magari, in ambito giudiziario, saggest vuol dire depone a favore di. Ecco, questo significato?

RISPOSTA - Depone, un'ipotesi.

DOMANDA - Ecco, appunto, suggestivo è un'altra cosa, in un Tribunale. Mentre, i casi del Connecticut, per quanto ne sa lei, rimangono?

RISPOSTA - Per il Connecticut non so a che lavoro si riferisca.

DOMANDA - Ci sono: 11 Gran Bretagna, 10 New York, 2 Connecticut.

RISPOSTA - Ma a quale lavoro si riferisce?

DOMANDA - Sempre a questo riferimento dello studio di cui parlava il dottor Bracci e che l'ho citato nella premessa.

RISPOSTA - E` la stessa cosa che poi viene ad essere ripresa anche da (Elliot), quando fa la revisione casistica dei casi precedenti.

DOMANDA - Ed i 2 del Connecticut sono inclusi in quelli dello Stato di New York?

RISPOSTA - Sono 5, per quanto riguarda un lavoro; 1, per quanto riguarda l'altro, dice (Elliot)...

DOMANDA - Quindi, 5 su 10 ed 1 su 2?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Che sono confermati come abitanti in prossimità della fabbrica?

RISPOSTA - Esatto.

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Per chiudere la mia parte, visto che mi è stata precisata la pagina 162. Io, leggendo qui, vedo che si riferisce a proposito del cancro al fegato, Simonato?

RISPOSTA - Scusi, Simonato si riferisce della soglia dei 5 anni di LAG con riferimento al liver cancer, quindi cancro al fegato?

RISPOSTA - Ma infatti avevo detto: per quanto riguarda il CVM, Simonato.

DOMANDA - Ma dico fegato, non polmoni?

RISPOSTA - Certo certo.

DOMANDA - Allora, secondo l'associazione che ha fatto lei, dice: il fegato ha tempi molto più lunghi del polmone..

RISPOSTA - No, non ho detto questo. Ho detto che i tempi di latenza, secondo quello che è emerso, mi pare abbastanza coerentemente da tutti, quello che è stato detto, i tempi di latenza per l'angiosarcoma epatico, sono molto più lunghi dei tempi di latenza per il tumore polmonare, secondo quello che è stato detto. Di conseguenza, ecco che io ho fatto questa affermazione, tenendo presente questa situazione. Vale a dire: per l'angiosarcoma epatico, quanto meno, 10 anni.

DOMANDA - Ma se Simonato dice 5?

RISPOSTA - Sì, però mi pareva di avere detto che Simonato parla di 5 anni perché non ha misurato, e riteniamo che non l'abbia fatto, che non abbia avuto la possibilità di calcolare il tempo di LAG per 10 anni, e non perché abbia fatto unicamente ed esclusivamente questo riferimento escludendo più tempo di LAG.

DOMANDA - Sì, d'accordo, comunque è un riferimento che fa avendo presente la situazione del cancro al fegato. Il cancro polmonare dovrebbe avere un tempo di LAG più breve di questo?

RISPOSTA - Ho detto che però, con riferimento al polmone, facevo riferimento anche a quelli che erano i dati relativi a quelli che sono i tempi di LAG misurati per quanto riguarda altre sostanze.

DOMANDA - Che non hanno però riferimento diretto con il CVM?

RISPOSTA - No, l'ho precisato.

 

AVVOCATO MARIN (su Ferrari Guerrino)

 

DOMANDA - Io vorrei fare alcune domande relative alla trattazione di alcuni dei casi di lavoratori che lei ha esaminato ieri, a titolo esemplificativo. Innanzitutto la posizione di Ferrari Guerrino, che lei ha osservato nell'esaminare il gruppo dei lavoratori affetti da patologie tumorali.

RISPOSTA - Polmonare.

DOMANDA - Se ho ben capito, lei avrebbe osservato che le notizie sulla malattia sarebbero ricavabili unicamente dall'affermazione di malattia esistente nell'atto di costituzione di Parte Civile. Mi può confermare questa sua affermazione?

RISPOSTA - Sì. Le uniche cose che ho avuto io a disposizione sono state queste dichiarazioni da parte della costituzione di Parte Civile. Sì. Tant'è che non conosco né epoca e né causa di morte.

DOMANDA - Quindi allora mi conferma anche che lei non ha l'indicazione?

RISPOSTA - I consulenti del P.M., Bai e Berrino, hanno detto, nella loro deposizione: "Dovrei rivedere la pratica".

DOMANDA - Ma allora lei non ha potuto esaminare la documentazione medica allegata all'esposto che il signor Ferrari Guerrino ha presentato personalmente alla Procura della Repubblica?

RISPOSTA - No. Ma non solamente io, credo, perché c'è questa incertezza diagnostica, diciamo così, anche da parte dei consulenti del P.M..

DOMANDA - Ma siccome il signor Ferrari Guerrino risulta tra le posizioni inserite come persone offese in questo dibattimento, per qualche motivo sarà rientrato. Ma allora però io mi chiedo, se lei dice che ha potuto esaminare solo l'atto di costituzione di Parte Civile, sulla base di quale documentazione ha espresso la sua valutazione medica, ieri mattina, relativamente a Ferrari Guerrino?

RISPOSTA - No. Io ho detto che, per quanto riguarda Ferrari Guerrino, la diagnosi di tumore polmonare era da verificare; che dovevano essere esaminato quanto meno le cartelle cliniche; e, mancando la diagnosi di causa di morte e l'epoca della morte, doveva essere quanto meno verificato anche questo aspetto. Che, siccome, dalle notizie che io avevo, il signor Ferrari Guerrino, nel periodo post '87, era addetto alla pesatura e non incluso nel registro degli esposti, ecco che tutti questi elementi mi escludevano questa possibilità di valutazione. Ed ho aggiunto: ma se anche si trattasse di un tumore polmonare, mancava, secondo quelli che erano i dati epidemiologici di laboratorio, etc. etc., qualsiasi legge di copertura, e se anche la legge di copertura vi era, bisognava tenere conto e delle bassissime eventuali esposizioni del signor Ferrari Guerrino, eventuali, nel periodo post '87, da un lato, e del periodo di LAG dall'altro, per il tumore polmonare.

DOMANDA - Allora sbaglio se dico..

 

Avvocato Santamaria: Mi scusi, avvocatessa Marin, mi perdoni, forse è un mio errore, ma mi pare che la Parte Civile Ferrari Guerrino abbia revocato la propria costituzione di Parte Civile. Oppure no? E se è così, a che titolo vengono fatte queste domande?

 

DOMANDA - In sede di controesame, io credo che qualunque difensore possa proporre domande al consulente.

 

Presidente: Sì, ma è ammessa la domanda, a prescindere che non è più difensore della Parte Civile Ferrari Guerrino, ma ovviamente Ferrari Guerrino è un caso che è stato esposto e che può essere quindi considerato a prescindere dal fatto che sia ancora Parte Civile. E` una parte offesa di questo processo, è un caso considerato dal professor Galli e può essere quindi discusso, senz'altro.

 

Avvocato Santamaria: Mi permetto soltanto un'altra sottolineatura: noi abbiamo avuto sempre molti problemi, forse sarà la nostra scarsa diligenza, nel riuscire ad avere copia del fascicolo personale relativo al signor Ferrari Guerrino. Noi cioè non abbiamo i documenti. L'avevamo già fatto presente in udienza preliminare, forse è una nostra carenza, è possibile.

 

Pubblico Ministero: E` il fascicolo 30, l'ha portata in un attimo adesso, l'ho chiesto; se lo vuole vedere, è qua.

 

Avvocato Santamaria: Noi, di quel fascicolo, che io sappia, di documentazione sanitaria, ci sono solo due o tre pagine. Allora è possibile che sia un disguido?

 

Pubblico Ministero: Io non so se sono due o tre, è un fascicoletto, mi sembrano molte più di due. Tra l'altro risulta pacificamente che è vivo, non c'è dubbio.

 

RISPOSTA - Questa è la costituzione da cui io ho potuto trarre quegli elementi.

DOMANDA - Appunto, nella costituzione c'è una procura firmata da Ferrari Guerrino. Più prova in vita di così, non so?

RISPOSTA - Sì, ma non so se è deceduto successivamente. Non si sa nulla del signor Ferrari Guerrino.

 

Pubblico Ministero: Quanto meno dai verbali di Bai e Berrino, se lei ha detto che non avevano i dati, ma che questo sia vivo è pacifico, perché risulta dagli schedoni depositati.

 

DOMANDA - E comunque vale per tutte le Parti Civili costituitesi in questo processo, allora, possiamo avere il dubbio che successivamente siano decedute.

RISPOSTA - No, alcuni elementi mi dicono che sono viventi ed altri... Io ho messo il punto interrogativo ieri, perché non sapevo, perché non era specificato esattamente se fossero decedute o meno, nel frattempo.

DOMANDA - Ma allora la mia domanda è questa: le sue conclusioni...

RISPOSTA - Ma questo prescinde dal fatto che anche qui mi pare che non vi siano dei dati, degli elementi di natura clinica o medica su cui fare qualsiasi ragionamento.

DOMANDA - Delle lettere di dimissioni, mi scusi, con diagnosi e riferimento all'esito del ricovero ospedaliero...

RISPOSTA - Non ci sono. Non ce ne sono.

DOMANDA - Sono allegate all'esposto.

RISPOSTA - Questo è il fascicolo, mi scusi, io non lo so, se vuole verificarlo anche lei ed indicarmi quali sono gli elementi documentali su cui io posso fare una valutazione, sono ben disponibile.

 

Pubblico Ministero: Va bene, ma non sono due fogli. E` un fascicolo!

 

Presidente: Sì, ho capito, è stato dato un fascicolo, ma bisogna vedere che cosa c'è lì, che documentazione medica C'è in quel fascicolo e che cos'altro invece c'è.

 

Pubblico Ministero: Il problema è se l'ha visto o non l'ha visto. Pare che non l'abbia mai visto. Questo è. L'ha visto?

RISPOSTA - Io l'ho visto.

 

Presidente: Guardate, l'ha visto. Non è detto che abbia visto fisicamente quel fascicolo, ma può avere visto quella documentazione che è stata estratta dai difensori da quel fascicolo; documentazione che, ovviamente, si è limitata alla documentazione medica, visto che doveva fare una consulenza medica e non altro. In quel fascicolo vi sono molte altre cose, credo, che possono non essere rilevanti o che possono essere state ritenute non rilevanti. Io adesso, se l'avvocato Marin ha cognizione che in quel fascicolo vi sia documentazione medica che non è stata presa in considerazione, la indichi.

DOMANDA - Io ieri avevo capito che il consulente aveva esaminato, per le proprie conclusioni, la documentazione che fa parte del fascicolo del Pubblico Ministero. Quell'esposto, con i relativi allegati, vale a dire: lettere di dimissioni relative ai ricoveri ospedalieri erano nel fascicolo del Pubblico Ministero.

RISPOSTA - Non vorrei interromperla, non c'è nessun allegato. Altrimenti non avrei avuto nessuna difficoltà ad arrivare ad un giudizio positivo o negativo.

 

Presidente: Può darsi che l'esposto sia stato prodotto successivamente, non sia compreso in quella cartella, e che faccia parte di altra documentazione.

 

DOMANDA - Io chiederei di poterlo verificare in un secondo momento. Comunque, conclusivamente, su questa posizione, poi ne avrei altre due da toccare, non voglio portare via troppo tempo, chiederei questo al consulente: se le affermazioni che ieri ha fatto, a prescindere da qualunque documentazione medica, le sue conclusioni potrebbero essere diverse, se lei esaminasse la documentazione medica relativa al tumore polmonare da cui è affetto Ferrari Guerrino? E se lei sapesse, come le sto confermando, che è tuttora in vita?

RISPOSTA - Mi pare di avere già specificato ieri, e ripetuto anche adesso, che manca, anche se si trattasse di un tumore polmonare, manca a mio parere una qualsiasi legge di copertura che leghi il tumore polmonare con l'esposizione che oltretutto, nel caso specifico ripeto, nel periodo post '87, se anche vi è stata, è stata di livelli estremamente ridotti.

DOMANDA - Quindi lei ritiene che le sue conclusioni non sarebbero modificate dall'eventuale valutazione di documentazione medica?

RISPOSTA - Sulla base di quello che mi è stato..

 

Presidente: Lui parte da due pregiudiziali, tutto sommato, cioè manca una legge di copertura e manca anche una sufficiente esposizione post '87, ammesso che esista la legge di copertura.

 

DOMANDA - Questo l'abbiamo capito, però per me era un problema sapere che Ferrari Guerrino è in vita e viene considerato morto, e che non c'è documentazione medica.

 

Presidente: A prescindere da questo, che abbia un tumore comunque è stato ammesso, che abbia un tumore polmonare, che sia in vita o che sia...

 

DOMANDA - E` stato detto che è stato solo affermato nell'atto di costituzione di Parte Civile, è diverso. Va bene, comunque eventualmente ritorneremo. Poi, l'altra posizione che volevo esaminare è quella di Corapi. Per la posizione Corapi se ben ricordo lei avrebbe..

 

Presidente: Che ha?

 

RISPOSTA - Un linfoma di Hodgkin.

DOMANDA - Se ben ricordo, lei avrebbe lamentato un difetto di notizia, comunque un'insufficienza di notizie, riguardo all'attività lavorativa; le chiedo di confermare e se sì di precisare questa circostanza?

RISPOSTA - No. Forse, per pianta antonio, che era l'altro caso di linfoma di Hodgkin, avevo fatto questo riferimento; per Corapi Antonio mi pare di ricordare di avere detto, anche ieri, che nel periodo considerato sempre era quadrista essiccamento, in un locale pressurizzato, quindi con esposizione, se anche vi erano, estremamente ridotte e che dal '91 al '93 era passato come addetto alla segreteria, non presente quindi nel registro degli esposti. Per quanto riguarda Corapi Antonio.

DOMANDA - Purtroppo io non ho il verbale di ieri, vado anch'io a memoria. Era per scusarmi delle mie difficoltà. Per Corapi lei ieri mi sembra che abbia parlato di una serie di recidive?

RISPOSTA - Sì, almeno questo risultava dalla documentazione sanitaria che per il signor Corapi ho potuto esaminare.

DOMANDA - E dalla documentazione sanitaria lei è in grado di indicare quando sia stata fatta la prima diagnosi?

RISPOSTA - Nel marzo '89, quando fu riscontrata una poliadenopatia mediastinica.

DOMANDA - Dalla documentazione da lei esaminata ha potuto verificare il tipo di disposizioni assunte dall'azienda, sia relativamente all'aspetto organizzazione del lavoro sia relativamente all'aspetto sanitario?

RISPOSTA - Guardi, per quanto riguarda tutte queste patologie ed anche il signor Corapi, che ha presentato delle recidive nell'arco degli anni, è chiaro che io un giudizio di questo genere potrei darlo se conoscessi quali sono stati i tempi di malattia che hanno tenuto lontano il signor Corapi continuativamente o saltuariamente dal reparto di lavoro. Io non ho questo elemento. Per converso ho questo dato che nel '91 è passato ad addetto di segreteria. Quindi posso arguire che nel '91, una volta stabilizzatasi, almeno relativamente, la sua situazione di malattia, sia stato trasferito ad altro reparto. Questa però è una mia intuizione, non ho nessuna possibilità di verifica.

DOMANDA - Lei potrebbe fare un ragionamento inverso, considerando i periodi di effettiva prestazione di attività lavorativa?

RISPOSTA - Se non ho i periodi, i tempi in cui egli è rimasto assente dal lavoro, io questo non posso farlo.

DOMANDA - Anche per Corapi c'era lo stesso problema della difficoltà di stabilire se era in vita o meno, è in vita.

RISPOSTA - Io ho detto che non risulta deceduto. Lui ha avuto un lungo periodo di trattamento chemioterapico e radioterapico, dopo il primo riscontro di patologia del marzo dell'89, però non so per quanto tempo sia prolungato questo periodo di trattamento e quindi quanto tempo sia stato assente dal lavoro.

DOMANDA - Le risulta se il signor Corapi lavori ancora presso l'azienda?

RISPOSTA - Io ho questo dato: dal '91 al '93 addetto di segreteria. Non so dopo il '93 cosa sia successo.

DOMANDA - Le sue valutazioni sarebbero diverse se avesse più precise informazioni rispetto all'attività svolta nel periodo successivo alla prima diagnosi di malattia?

RISPOSTA - Non ho compreso bene la domanda.

DOMANDA - Le sue valutazioni sarebbero diverse se lei sarebbe in possesso delle informazioni che lei mi ha detto di non avere circa l'attività prestata, in che periodo..

 

Presidente: Io prima ho detto che si può parlare anche dei casi particolari che hanno revocato la costituzione di Parte Civile, però partendo da lì come casi che sono stati considerati ieri per eventualmente passare da quei casi particolari a problematiche di carattere più generale. Perché altrimenti è come se ancora noi ci trovassimo di fronte alla Parte Civile che tutto sommato interroghi del consulente sullo specifico caso che non è più nel processo. Io vorrei un attimo richiamare l'attenzione su questo. Cioè, io le ho dato la parola perché ritenevo che questo fosse lo spirito delle sue domande, altrimenti lei può presentare delle memorie, dei documenti, come difensore di persona offesa etc. e quindi può farlo senz'altro. Non è che lei può ritornare sulla questione specifica attinente alla patologia e alle conseguenze, e quindi a tutte le domande che attengono più propriamente alla posizione del difensore della Parte Civile costituita. Lei ha revocato la costituzione. Altrimenti dovremmo dare la parola a tutti i difensori che hanno revocato la costituzione di Parte Civile. Mi pare anomalo al procedere di questo genere.

DOMANDA - Se lei mi consente, Presidente, io vorrei spiegare la ragione delle mie domande. Noi abbiamo avuto una serie di impressioni che sono state indicate dal consulente, che non possono che suscitare la nostra perplessità sul quadro informativo al quale lo stesso si è esperito nel suo studio, sul metodo e sui criteri utilizzati. E quindi l'esame di questi tre casi specifici mi poteva consentire di capire qualcosa di più nello specifico. Peraltro, al di là dell'intervenuta revoca delle costituzioni di Parte Civile, noi ci troviamo di fronte ad una contestazione che è quella di disastro e che prevede la considerazione dei singoli casi, a prescindere dalla definizione della posizione risarcitoria o meno sotto il profilo civile. Se lei mi consente, avrei solo un'altra posizione per la quale fare un paio di domande, è la posizione di Canton Bruno.

Avvocato Santamaria: Presidente, lei ha assunto già una posizione.

 

Presidente: Difatti, io voglio dire questo: è vero che c'è anche il reato di disastro colposo, che ricomprende tutte queste parti offese, però la posizione allora non può che essere partendo dalle singole situazioni, perché ovviamente lei farà un ragionamento partendo dai singoli casi. Allora, i casi sono quelli di Corapi, io la porrei in termini diversi la domanda, lei la sta ponendo davvero come se fosse la Parte Civile di Tizio, Caio, e Sempronio. In termini diversi la porrei: nell'esaminare questi casi lei ha premesso questo, questo e questo. Ed allora, da questo, fare la domanda sulla base di quale documentazione, sulla base di quali accertamenti lei è arrivato a determinate conclusioni? Bisogna poi essere anche un po' più..

DOMANDA - Posso?

Presidente: Sì, può, ma cercando anche di seguire queste mie direttive.

AVVOCATO MARIN (per Canton Bruno)

 

DOMANDA - Per quanto riguarda la posizione di Canton Bruno, ha lamentato la mancanza di informazioni riguardo all'attività lavorativa: mi può indicare da quali documenti ha verificato le mansioni di Canton?

RISPOSTA - Il signor Canton Bruno a me risulta fosse socio di una cooperativa, la Cofapi, e al riguardo io non ho nessuna indicazione lavorativa, né prima che lui diventasse socio di cooperativa e né durante la sua posizione di socio di cooperativa. Ma questo è un problema che ho incontrato e che si incontra quasi sempre in presenza di questi soci di cooperativa.

DOMANDA - Quindi non le risulta che come socio della cooperativa fosse addetto all'incasso presso lo stabilimento Petrolchimico?

RISPOSTA - Non ho nessun elemento per dire sì o no.

DOMANDA - Le risulta che il rapporto di lavoro del Canton fosse cessato prima della sua morte?

RISPOSTA - Provo a rivedere la mia scheda. E` stato riscontrato affetto da questa patologia tumorale nel giugno '90 e deceduto nel gennaio '91. Dalla cartella clinica e dell'anamnesi deduco solamente il dato che si trattava di soggetto discreto fumatore. Però non ho nessun altro elemento.

DOMANDA - Quindi non le risulta che è deceduto in costanza del rapporto di lavoro?

RISPOSTA - No, so solo che è morto l'11 gennaio '91, che mi risultava dalla documentazione medica che ho esaminato.

 

Presidente: Non ci sono altre domande. Bene, grazie.

 

Pubblico Ministero: Presidente, volevo fare presente una circostanza. L'Avvocato dello Stato per questioni di salute si è dovuto allontanare per visite mediche, chiedeva di sentire Dragani la prossima volta, che avrebbe delle domande. Per Mister Willes, per il quale non ha domande, sarebbe indifferente. Mi rimetto alla decisione del Tribunale. Vorrebbe fargli delle domande.

 

Avvocato Scatturin: Tra l'altro ha incontrato le questioni del professor Forti che non era qui ieri, non abbiamo il verbale, non possiamo estrarre dal verbale.

 

Presidente: Il verbale non l'abbiamo di nessuno di quelli che abbiamo sentito ieri. Sentiamo il professor Galli, avete delle domande da porre.

 

Pubblico Ministero: E` il problema dell'Avvocato dello Stato, la stessa identica situazione. Io mi rimetto, io segnalo una situazione. Presidente: Ma le domande che doveva porre l'Avvocato dello Stato non le può porre qualche altro? Non sono state scritte, non possiamo trattenere qui, l'Avvocato dello Stato ci poteva far presente che l'aveva degli impegni ed avremo potuto anticipare l'audizione di queste persone. Se ci sono delle domande da fare al professor Willes, prego.

 

Avvocato Santamaria: Io insisterei sul fatto, se ci sono altre domande da fare al professor Dragani e al professor Galli può essere anche qualche altro a farle. Seguiamo l'ordine che ci siamo posti.

 

Avvocato Scatturin: Io vorrei dire questo Presidente, è una questione di lavoro che dobbiamo fare. Dobbiamo pur esaminare questo verbale.

 

Presidente: Io ieri ero qui come lei e mi sono preso gli appunti, li ho presenti, devo dire che alcune delle domande che sono state fatte oggi potevano essere anche pretermesse perché erano esattamente già state riferite ieri, bastava che uno si prendesse degli appunti. Il dibattimento è fatto così, io ho cercato di agevolare tutti riunendo due udienze il martedì ed il mercoledì di ogni settimana, questo penso che giovi tutto sommato a molti però da questo non è che se ne possa far discendere adesso invece un pregiudizio per la continuità del dibattimento, perché allora va bene, non si può chiedere una cosa e poi però dopo metterla in discussione dicendo "non abbiamo la possibilità di". Siccome avete parecchi consulenti, ed i consulenti sono presenti alle udienze, io credo che siano anche in grado, a prescindere dai verbali, prendendo gli appunti come fanno tutti, di prepararsi le domande. D'altra parte il dibattimento non è detto che necessariamente debba proseguire e debba avere poi il supporto del verbale, molte volte succede che il dibattimento si esaurisce in un'udienza, senza che ci sia il verbale, vi è una certa immediatezza, abbiamo sentito ieri queste persone, potranno essere argomenti indubbiamente di una certa difficoltà di assimilazione, ma avete i vostri consulenti, è il controesame di consulenti che fate con l'ausilio dei vostri consulenti. E` più difficile per noi forse tutto sommato seguirlo che non per voi. Devo dire che per quanto riguarda le domande che doveva fare l'Avvocato dello Stato se non c'è e non ha avvertito il Tribunale chiedendo l'autorizzazione di allontanarsi...

Pubblico Ministero: E` stato richiamato telefonicamente e sta tornando appositamente.

 

Presidente: Intanto sentiamo il professor Willes.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. WILLES ROBERT -

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Ci pare che abbia affermato lei che le attività produttive di CVM e PVC in Canada sono cessate nell'82, questo ci pare di aver capito ieri, può confermare questa affermazione?

INTERPRETE - Non sono esattamente certo della data comunque so che era negli anni '80 in cui gli impianti sono stati chiusi.

DOMANDA - E` a conoscenza che "Enciclopedia di tecnologia chimica - Kirk Othmer" riporta nel suo volume, volume 23 terza edizione, a pagina 918, riporta i seguenti produttori di PVC nel '87-'83 con le seguenti capacità produttive in migliaia di tonnellate, nel Canada: la Diamond, Shamrock, Alberta Gas 100 mila tonnellate; la Esso Chemical Canada 50 mila tonnellate; la BF Goodrich (2 impianti) sono 136 mila tonnellate: in totale sono 286 mila migliaia di tonnellate. Può confermare che queste aziende abbiano smesso le produzioni di CVM e PVC?

INTERPRETE - Per quanto ne so io hanno smesso di produrre il cloruro di vinile monomero.

DOMANDA - E PVC?

INTERPRETE - Non so esattamente circa il PVC.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Partendo da quello che ha detto ieri, fin dall'inizio della sua relazione, volevo chiedere innanzitutto al professor Willes esattamente che attività lavorativa svolge adesso?

INTERPRETE - Sono un consulente per una ditta canadese chiamata Cantox Environmental.

DOMANDA - Che svolge che attività?

INTERPRETE - Ci occupiamo della valutazione del rischio per la salute umana e della valutazione dell'estrapolazione di basse dosi e dei criteri di esposizione a sostanze chimiche.

DOMANDA - Svolge attività come privato?

INTERPRETE - Lavoro il 60 per cento per il settore privato ed il 40 per cento per le agenzie governative.

DOMANDA - Quando si è occupato direttamente di CVM e PVC?

INTERPRETE - Ho iniziato a lavorare con PVC e CVM quando ho lavorato per il Governo canadese negli ultimi anni '70.

DOMANDA - Circa che anni erano, che periodo, se ricorda, se è possibile?

INTERPRETE - Ho iniziato lavorare con il PVC ed il CVM con una ricerca insieme al professor (Uitti) nel '77 e poi mi sono occupato di questo per altri dieci anni.

DOMANDA - Willes capisce la lingua italiana?

INTERPRETE - No, mi piacerebbe ma non parlo italiano.

DOMANDA - Ma non capisce neanche quando uno parla italiana?

INTERPRETE - No.

DOMANDA - Quando ha iniziato la sua relazione ha detto che il professor Galli aveva fatto una relazione egregia, come faceva a dirlo se non capiva l'italiano? Presidente: Ma non rientra, che pertinenza ha tutto questo?

DOMANDA - Vorrei sapere chi gli ha preparato la relazione, se possibile.

 

Presidente: Questo non lo accetto proprio.

 

INTERPRETE - La mia assistente ha tradotto per me quando il dottor Galli ha fatto la presentazione.

DOMANDA - Quando lei ha parlato nella sua relazione ieri, ad un certo punto ha fatto riferimento all'esposizione negli ultimi anni e ha detto che negli ultimi anni gli esposti, ha fatto riferimento a meno di 1 PPM.

INTERPRETE - Il dato meno di 1 PPM è lo standard industriale generale per gran parte degli impianti di cui mi sono occupato attualmente. Inoltre si rifà a quello che viene trascritto nella letteratura tra Purchase e da altri lavoratori.

DOMANDA - Il discorso di attualmente, volevo se possibile precisarlo meglio, perché prima mi pare che nella precessa diceva che se ne era occupato fino alla fine agli anni '80?

INTERPRETE - Può ripetere?

DOMANDA - Diceva che attualmente gli risultano questi dati della sua attività, però poco fa ha detto che si è interessato al CVM e PVC fino alla anni '80, non ricordo esattamente l'anno. Questo attualmente cosa vuol dire, riguarda gli anni '80 o gli ultimi anni '90?

INTERPRETE - Sì, mi riferisco agli impianti attualmente.

DOMANDA - Di questi anni '90?

INTERPRETE - Sì.

DOMANDA - Degli Stati Uniti?

INTERPRETE - Sì, negli Stati Uniti e credo anche in Europa.

DOMANDA - Volevo arrivare all'Europa, cosa vuol dire credo, ha dei dati, ha studiato anche impianti europei?

INTERPRETE - No, i dati che ho riguardo a questo provengono dalla letteratura e da discussioni che ho avuto negli ultimi tre mesi con esponenti dell'industria del settore.

DOMANDA - Se vuole precisare un attimo meglio la letteratura, innanzitutto agli impianti di quale Stato fa riferimento, se riguardano anche l'Italia?

INTERPRETE - I dati a cui mi riferisco sono fondamentalmente tratti dallo studio di Purchase nel '91 in Gran Bretagna che si rifanno ad un sommario generale circa gli impianti attuali.

DOMANDA - In Gran Bretagna?

INTERPRETE - Sì.

DOMANDA - Si è mai interessato dei dati relativi ad impianti italiani?

INTERPRETE - No.

DOMANDA - Non ha mai letto niente?

INTERPRETE - Ho letto cose in passato, ma non attualmente.

DOMANDA - In passato vuol dire 20, 30 anni fa, anni '70?

INTERPRETE - Fondamentalmente studi di Simonato degli anni '60 e '70.

DOMANDA - Simonato anni '60?

INTERPRETE - Ha relazionato dai dati di..

DOMANDA - Gli studi erano degli anni '60 o di adesso?

INTERPRETE - Si è occupato di uno studio di lavoratori esposti negli anni '60 e '70, però lo studio è del '91.

DOMANDA - Quindi ha visto lo studio del dottor Simonato?

INTERPRETE - Sì.

DOMANDA - Per quanto riguarda l'Italia lui ha letto solo lo studio del dottor Simonato?

INTERPRETE - Sì.

DOMANDA - Sul discorso dello studio del dottor Simonato, a proposito, poi torniamo ad altre domande, le volevo chiedere, lei aveva parlato che non c'è effetto al di sotto della dose cumulativa di 2 mila PPM per anni di lavoro. C'è una tabella 10 di Simonato, adesso gliela mostro, che evidenzia un aumento di rischio fino a 6 volte al crescere della latenza, anni di assunzione, per gli esposti a meno di 2 mila PPM per anni di lavoro. E` la tabella 10 dello studio Simonato.

INTERPRETE - La conosco questa tabella.

DOMANDA - Diceva che non c'è effetto al di sotto di questa dose cumulativa di 2 mila PPM per anni di lavoro, invece da questa tabella di Simonato, che lei ha detto che ha letto, ha visto, risulta esattamente il contrario, c'è un di rischio fino a 6 volte all'aumentare della latenza?

INTERPRETE - Non mi ricordo di avere detto che non ci fossero rischi sotto i 2 mila PPM, comunque considerando un'altra tabella di Simonato la più bassa è 288 PPM anni per un individuo esposto per 10 anni.

DOMANDA - C'è questo aumento di rischio anche così considerevole fino a 6 volte, anche al di sotto di quella soglia di 2 mila PPM per anni di lavoro?

INTERPRETE - Da come vedo nella tabella i dati dimostrano per che per Simonato l'esposizione più bassa, dove esiste evidenza di angiosarcoma è 288 PPM anni per un'esposizione di 10 anni, e quindi meno di 2 mila PPM anno.

DOMANDA - Questo dato riferito da Simonato risulta pacificamente dalla tabella, volevo chiedere anche a lui se per la sua esperienza conferma questo dato di aumento considerevole di rischio al crescere della latenza, chiedevo il parere di un esporto.

INTERPRETE - Posso confermarlo, aumentando l'esposizione la latenza diventa più corta.

DOMANDA - Ne hanno parlato diversi consulenti, mi pare che ne abbia fatto riferimento anche lei, volevo chiedere se c'è un effetto biologico alle basse dosi, prendiamo come punto di riferimento meno di 1 PPM?

INTERPRETE - No, il concetto di soglia virtuale e di dati disponibili dimostrano sia per gli animali che per l'epidemiologica che ad 1 PPM non ci siano effetti dannosi.

DOMANDA - Effetto biologico, effetti dannosi cosa intende, corrisponde ad effetto biologico?

INTERPRETE - Prove di angiosarcoma.

DOMANDA - Io faccio un discorso più ampio, effetto biologico che riguarda anche altri tipi di patologie, danni in senso più ampio, non solo angiosarcoma.

INTERPRETE - Sì, credo che per esempio per quanto riguarda lo studio di Maltoni, specifico per gli animali, esistono evidenze di altri effetti, per esempio alta proliferazione epatica da 5 a 10.

DOMANDA - Inferiori, alle basse dosi, inferiori a 1 PPM?

INTERPRETE - Il concetto di soglia virtuale spiega che il sistema di riparazione automatico dell'organismo è sufficientemente in grado di evitare effetti con 1 PPM e quindi con basse dosi.

DOMANDA - Mister Willes ha accennato poco fa al professor Maltoni, è un discorso che fa Maltoni questo? Non mi pare.

INTERPRETE - No, Maltoni parla degli effetti del cloruro di vinile sul fegato.

DOMANDA - Maltoni dice anche che non esiste una soglia biologicamente sicura?

INTERPRETE - Sì, riconosco che egli dice questo nella sua relazione, però i suoi dati non appoggiano questo.

DOMANDA - Mister Willes dice invece che non c'è effetto biologico a queste basse dosi?

INTERPRETE - Quello che dico è che a bassi dosaggi l'organismo è in grado di gestire queste basse dosi e quindi non dovrebbero esserci effetti.

DOMANDA - Se non c'è effetto biologico e queste basse dosi, come si può spiegare che oltre il 30 per cento dei lavoratori, esposti a basse dosi, tra 4 e 18 PPM per anni di lavoro risultano sieropositivi per la P53 mutata, per il gene P53 mutato? 5 positivi su 15 lavoratori, che è una frequenza di circa quattro volte superiore a quelli dei lavoratori non esposti. E` un lavoro di Smith e poi ne ha parlato anche il professor Forti.

INTERPRETE - Quello che intendo con concetto di soglia virtuale è che possono esserci effetti nell'organismo, però senza che queste siano conseguenze dannose, cosa che succede tutti i giorni. Per esempio quando si consumano dei cibi che hanno in sé delle sostanze mutagene o carcinogene naturali, e non ci sono conseguenze biologiche, avvengono quelle che noi chiamiamo delle fluttuazioni fisiologiche nel flusso sanguigno.

DOMANDA - Con questo dato di fatto, si parlava del lavoro di Smith, e cioè di questo 30 per cento di lavoratori che hanno una mutazione del gene P53, questa mutazione del gene P53 non può avere effetti dannosi?

INTERPRETE - C'è un certo livello di proteine, di cambiamenti proteici che appunto il corpo è in grado di gestire e quindi non compartano degli effetti dannosi.

DOMANDA - Volevo sapere se Mister Willes è in grado di dirmi se la mutazione del P53 può provocare effetti dannosi, se sì se li conosce, se non lo sa non c'è problema.

INTERPRETE - Sì, se ci sono delle concentrazioni sufficientemente alte si possono avere effetti dannosi.

DOMANDA - E` ancora una non risposta. Io avevo fornito un dato riferito da Smith, che parla di 30 per cento di lavoratori esposti a basse dosi, cioè tra 4 e 18 PPM anni di lavoro, che hanno questa mutazione di gene P53, da questo dato, mutazione gene P53 verificato, questa mutazione può provocare dei danni?

INTERPRETE - Quello che i dati dimostrano è che c'è la necessità di avere, in pratica, visto che la soglia è meno di 300 PPM anni, ad 1 PPM non ci sono evidenze di angiosarcoma, quindi per anche queste proteine si possono avere degli effetti dannosi se ci sono concentrazioni sufficientemente alte per un periodo sufficientemente lungo.

DOMANDA - Quello che ho capito fino adesso io, ma posso sbagliare, non è in sé la proteina che è tossica, ma è la mutazione della proteina che può divenire tossica.

Avvocato Stella: Noi abbiamo un esperto di carcinogenesi che è il professor Dragani..

 

DOMANDA - Io ho detto che non c'è problema, può dire che non sa e basta.

 

Presidente: Facciamole al professor Dragani che ne ha parlato esplicitamente, della proteina P53 ne ha parlato il professor Dragani, il professor Willes è epidemiologo, mi pare di capire.

 

DOMANDA - Su questo non c'è problema, siccome ha parlato di basse dosi io chiedevo sulle basse dosi, ne ha parlato lui.

 

Presidente: Ne ha parlato più come epidemiologo più che come tossicologo.

 

Avvocato Stella: Abbiamo un oncologo sperimentale dell'istituto di tumori che risponderà su tutte queste domande Presidente.

Presidente: Attorno a questa domanda il professor Willes sa dare delle risposte un po' generiche.

 

DOMANDA - Andando avanti su questo piano ce n'era un'altra sulla mutazione dell'oncogene, a questo punto lo evito, ne riparleremo. Lei ha fatto riferimento al professor Doll, lei il professor Doll l'ha conosciuto?

INTERPRETE - No, non l'ho conosciuto.

DOMANDA - Lei conosce gli studi e le attività del professor Doll, le varie posizioni che ha assunto?

INTERPRETE - Sì.

DOMANDA - In materia ad esempio, sono esempi, di diossine, lei conosce la posizione del professor Doll?

INTERPRETE - No.

DOMANDA - Che cosa diceva in un altro tema, che poi sono temi di notevole rilievo a livello mondiale, in tema da radiazioni nucleari, di rischi per le popolazioni, cosa dice il professor Doll, diceva, una volta aveva idee diverse?

INTERPRETE - Non lo so.

DOMANDA - Che cosa dice sempre in materia di influenze...

Presidente: Mi scusi Pubblico Ministero non facciamo un'interrogazione scolastica per vedere se sa o non sa, facciamo un esame sulla base delle sue conoscenze e sulla base soprattutto di quello che interessa questo processo. Quello che dice Doll sulle radiazioni proprio non entra in questo processo.

DOMANDA - A parte il fatto che domande di questo tipo sono state poste, in maniera anche più scolastica, a dei nostri consulenti, che hanno risposto molto bene, comunque al di là di questo volevo dire che il professor Doll siamo tutti in attesa di vederlo e di sentirlo perché ci sono parecchie cose, non si può fare riferimento ad una presunta autorità che a mio parere non ha per niente.

 

Presidente: Non è che l'autorità possa essere sminuita e rafforzata dal professor Willes.

 

DOMANDA - Se Mister Willes conosce la situazione del professor Doll, per esempio quello che dice in materia, ho citato radiazioni nucleari di amianto, penso che ormai siano entrate nel patrimonio comune che non occorre che sia Mister Willes a dircele, però Doll sostiene certe tesi che sono al di fuori della realtà.

 

Avvocato Stella: E` un aspirante premio Nobel il professor Doll, chiediamo al dottor Comba, non si può trattare così la gente, non è concesso, è uno studioso di tale serietà che non può essere trattato così.

 

Presidente: Cerchiamo di essere produttivi. Le domande vanno rivolte a coloro che possono rispondere a queste domande, è inutile che facciamo ad un epidemiologo, o ad un medico del lavoro delle domande che presuppongono conoscenze invece di altro genere. Le domande sul P53 le facciamo al professor Dragani che ha parlato di queste cose e non al professor Willes che non ne ha parlato.

 

Avvocato Marin: Io volevo sapere se è in grado di precisare, visto che ha datato all'80 la chiusura degli impianti di lavorazione del cloruro di vinile in Canada, se è in grado di precisare in forza di quale tipo di provvedimento è stata disposta questa chiusura e se ricorda le motivazioni?

INTERPRETE - Per quanto ne so gli impianti sono stati chiusi perché dal punto di vista economico non avevano più ragione di rimanere aperti.

 

Presidente: Bene, professor Dragani allora.

 

Avvocato Scatturin: Volevo far presente Presidente che ci sono ancora due consulenti, Federspil e Agazzi che dovevano essere sentiti. Io prima quando le chiedevo di sentire il professor Dragani una volta successiva chiedevo le stesse cose poi, perché io sarò in grado di fargli soltanto una domanda oggi perché non posso farne altre in quanto il professor Forti, che è stato incontrato nell'esposizione del professor Dragani, non era presente ieri, io non ho potuto vedere il verbale e per di più non possiamo fare degli appunti, noi che siamo degli ignoranti su questa materia, e sostituire il nostro consulente. Per cui la richiesta che io facevo mi sembrava legittima, perché da una parte aspettiamo i consulenti degli imputati, e da questa parte non abbiamo neanche il tempo di preparare quello che dovremmo preparare per controesaminare i consulenti degli imputati.

 

Presidente: Se lei ha delle domande che le verranno suggerite dal professor Forti dopo aver letto verbale stenotipico, che potranno interessare ancora il professor Dragani eventualmente ritornerà. Nessuno vuole penalizzare nessuno.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. DRAGANI TOMMASO

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Io avevo una domanda, è una domanda sulle basse dosi, questa pubblicazione della (Marlon), è una pubblicazione che lei penso conosca, è la epidemiologia molecolare della cancerogenesi da lavoro nei lavoratori esposti a cloruro di vinile, è la International Archives of Occupational and Environmental Healt, dice la (Marlon) che "è interessante - sono parole sue, di questa studiosa - notare che uno dei lavoratori con una stima di esposizione di 9 parti 1 milione anno era positivo per la P21 mutata", può commentare questa frase dal punto di vista dell'esistenza di una soglia per il CVM come cancerogeno? E` la prima domanda alle quale dovevano seguire le altre che il professor Forti mi avrebbe preparato.

RISPOSTA - Volevo aggiungere brevemente qualcosa che ho dimenticato al mio curriculum ieri, io ho fatto parte in diverse occasioni di gruppi di lavoro dello I.A.R.C. che preparano le monografie per l'analisi della cancerogenicità dei composti chimici per l'uomo, e nell'ambito di quelle occasioni, volevo precisare siccome era stato accennato dal dottor Casson, che gli esperti industriali sono presenti nello I.A.R.C. però il ruolo degli esperti industriali è solo un ruolo di osservatore, non hanno diritto di voto nelle decisioni che lo I.A.R.C. prende. Quindi lo I.A.R.C. esamina una documentazione che è decisa dagli scienziati e poi è un organismo indipendente da condizionamenti esterni. Per quanto riguarda la domanda specifica io non conosco il lavoro in oggetto, e quindi non posso rispondere precisamente per quello che riguarda il lavoro in oggetto. Per quanto riguarda più in generale il discorso della soglia per la CVM, considerando i lavori presenti, considerando la mia esperienza nel campo e tutto quello che è stato pubblicato anche per altre sostanze, posso dire che una soglia certamente esiste, come esiste per moltissimi altri cancerogeni. Ieri sottolineavo che noi siamo continuamente esposti a cancerogeni chimici a basse dosi, e quindi siamo protetti e non ne risentiamo.

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Presidente, una precisazione la chiedo anch'io. Proprio a questo proposito, questa soglia che esiste per il CVM ce la vuole precisare, a quanto la colloca?

RISPOSTA - Più in dettaglio di me ha parlato il professor Galli ed altri consulenti sul discorso della soglia, da quello che ho ascoltato hanno collocato la soglia attorno tra 1 e 10 PPM, e quindi io riporto quello che ho sentito da altri, per quello che riguarda un discorso più propriamente tossicologico rimanderei al professor Galli.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Sulla sua premessa alla domanda di poco fa do per scontato, era già emerso in dibattimento, ci mancherebbe altro che gli industriali votassero all'interno della I.A.R.C.. Le domande che volevo fare una riguarda la mutazione P53, perché mi pare che lei ha abbia fatto riferimento, non so se ho capito, ma mi pare che lei abbia fatto riferimento alla mutazione P53 dicendo che non è presente solo nell'angiosarcoma epatico ma anche nel tumore del polmone, ricorda questo passo?

RISPOSTA - La mutazione del P53 è presente nel 60 per cento circa dei tumori umani, nel tumore del colon, nel tumore della mammella, in tumori della cute, in tantissimi tumori umani è presente la mutazione P53.

DOMANDA - Anche nel tumore del polmone?

RISPOSTA - Certamente.

DOMANDA - Ha riferimenti bibliografici su questo dato o è un dato pacifico ormai nella conoscenza scientifica?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Lei ha parlato la volta scorsa di tutto è cancerogeno però sul CVM non ha detto niente di specifico, è cancerogeno per lei il CVM?

RISPOSTA - Certamente che è cancerogeno, io qui non ho parlato di tutto, mi è stato chiesto di parlare specificatamente basandomi sulla deposizione del professor Forti e commentare i punti su cui ero in disaccordo, cosa che penso di aver fatto.

DOMANDA - Siccome ha parlato di tutto il resto?

RISPOSTA - Per quello che riguarda il CVM certamente è cancerogeno chimico.

DOMANDA - Le risulta che sia un cancerogeno multipotente?

RISPOSTA - Questo è un cancerogeno chimico che è in grado di indurre tumori nell'animale da esperimento ed anche nell'uomo, in particolare per l'angiosarcoma.

DOMANDA - Multipotente?

RISPOSTA - Cosa vuol dire multipotente?

DOMANDA - Con più esplicazioni, ha più organi di riferimento?

RISPOSTA - Negli esperimenti sugli animali i tumori sono stati indotti in più organi.

DOMANDA - Sull'uomo?

RISPOSTA - C'è evidenza solo sull'angiosarcoma, io non sono epidemiologo e non voglio entrare nel merito di quello che c'è nell'uomo.

 

Presidente: Dal momento che lei è tossicologo, oncologo, etc., le risulta che sia anche una sostanza mutagena il CVM?

RISPOSTA - Sì.

 

Presidente: Ma negli animali o anche nell'uomo?

 

RISPOSTA - Non conosco in dettaglio questi lavori sulla mutagenicità del CVM, penso che sia mutagena anche nell'uomo, non ho motivo di ritenere che non sia mutagena anche nell'uomo.

 

Presidente: Lei non sa dire attraverso quali processi c'è una mutazione?

 

RISPOSTA - E` difficile da definire, non solo per il CVM ma in generale per tutte le sostanze. Quello che si rileva si rileva un effetto, però il perché di questo effetto è una domanda difficile a cui rispondere.

 

Presidente: Va bene, grazie. Adesso abbiamo il professor Galli.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. GALLI CORRADO

 

Avvocato Dinoia: Il Pubblico Ministero non ha domande?

 

Presidente: Il Pubblico Ministero ha domande da fare? Prima fa le domande il Pubblico Ministero, rispettiamo questo ordine. Siccome c'è questa richiesta la rispettiamo.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Una delle considerazioni, lei ha fatto una serie di considerazioni quando è stato sentito il sede di esame su tossici e cancerogeni, per certi versi, mi pare di avere capito, non so se ho capito male che il tossico nella sua visione e considerato addirittura peggio di un cancerogeno, più pericoloso, più dannoso, ho capito male o c'è qualcosa di verità in questa affermazione mia?

RISPOSTA - Un composto tossico è un composto tossico.

DOMANDA - Non sono un tecnico della materia per questo le chiedo una delucidazione sulle differenze tra tossico e cancerogeno, per poter capire un attimo meglio quando lei afferma di una sostanza che è tossica, a me pareva di capire che era peggio di un cancerogeno, se mi illustra un attimo queste differenze?

RISPOSTA - La cancerogenesi è una branchia della tossicologia.

DOMANDA - E` di meno il cancerogeno rispetto al tossico?

RISPOSTA - Un effetto tossico si può esplicare in differenti maniera, una delle quali è l'effetto cancerogeno, all'interno dell'effetto tossico esiste un effetto cancerogeno, non è meglio o peggio, è una sottodivisione di quella che è la tossicologia, è un capitolo della tossicologia.

DOMANDA - Il cloruro di vinile come lo considera lei?

RISPOSTA - E` una sostanza cancerogena come ha detto il dottor Dragani poco fa.

DOMANDA - E` anche sostanza tossica?

RISPOSTA - Come le dicevo un effetto cancerogeno è all'interno nel campo della tossicologia, nel studiare la tossicologia si studiano anche gli effetti cancerogeni. Quando fa il corso di tossicologia nel libro c'è un capitolo che si chiama cancerogenesi.

DOMANDA - Oltre a questi effetti cancerogeni ne ha altri non cancerogeni e tossici?

RISPOSTA - Direi che il cloruro di vinile alla fine ha questo effetto cancerogeno, non so, cosa intende per altri effetti?

DOMANDA - Lo chiedo a lei?

RISPOSTA - Io intanto sono un esperto di valutazione del rischio per cui non vorrei entrare in campi di altri colleghi che hanno parlato di fegato, di epidemiologia.

DOMANDA - Lei ha fatto accenni ad epatotossico in certi punti.

RISPOSTA - L'angiosarcoma appartiene, è un carcinoma che è a livello del tessuto epatico, chiaramente si deve parlare del fegato.

DOMANDA - Oltre a questi effetti cancerogeni ce ne sono degli altri non cancerogeni nel cloruro di vinile?

RISPOSTA - Direi di no, perché il problema è che il cloruro di vinile nel tempo passa attraverso una serie di stadi evolutivi che porta all'effetto dell'angiosarcoma. Sono delle progressioni che avvengono in tutti i tipi di tumore, non è che il cloruro di vinile segua una sua..

DOMANDA - Lei dice che l'unico effetto del cloruro di vinile è l'angiosarcoma, l'unico tra tutti i tossici, cancerogeni, qualsiasi tipo di effetto dannoso per l'uomo?

RISPOSTA - Direi che basta già quello, direi di sì, perché è un iniziatore, per cui è una sostanza che evidentemente a dosi molto elevate comporta tutta quella serie di inconvenienti di cui abbiamo parlato ieri, cioè che i meccanismi di difesa dell'organismo sia animale che umano non è in grado di tamponare gli effetti della sostanza perché abbiamo spiegato più volte ieri quanto le alte dosi comportano tutta una serie di problematiche relativamente alla saturazione di eventi metabolici.

DOMANDA - Volevo solo concentrare, sintetizzando la domanda, se l'unico effetto era l'angiosarcoma dannoso per l'uomo?

RISPOSTA - Si può morire di quello, si muore per cui...

DOMANDA - Sì o no, è l'unico effetto?

RISPOSTA - Le ho già detto prima.

DOMANDA - Mi basta la risposta, non deve mica giustificarsi.

RISPOSTA - Non sto giustificandomi a lei.

DOMANDA - L'altro discorso che lei ha fatto ieri riferiva al professor Maltoni un discorso sulla soglia biologicamente sicura, forse ho capito male, lei diceva che per Maltoni esisteva questa soglia, mi pare che Maltoni dica il contrario, che per lui non c'è la soglia biologicamente sicura?

RISPOSTA - Certo.

DOMANDA - Certo cosa?

RISPOSTA - Nel senso che Maltoni ha sempre professato questa teoria però i suoi risultati..

DOMANDA - Quale?

RISPOSTA - Che non esista soglia, però i risultati, come del resto il lucido che ho mostrato ieri che viene da un lavoro dove lui ha fatto questi cacoli dose-risposta in cui si vede molto bene che le prime dose sperimentali che ha utilizzato, la 1 e la 5, non mostrano alcuna apparizione di angiosarcoma. Questi sono dati che lui ha prodotto, che sono presenti sulla monografia dell'EPA, pubblicata anche tre anni fa. Per cui lui da sempre ha professato questo credo come ieri spiegavo che è in linea con quella che è la one hit molecule, cioè il fatto che una molecola sola sia in grado di produrre tumore, però i fatti sperimentali hanno dimostrato che a basse dosi esistono delle soglie anche per i cancerogeni, come del resto ha detto anche il dottor Dragani poco fa.

DOMANDA - Lei ha sentito il discorso che abbiamo fatto poco fa con un altro consulente che riguardava i casi di angiosarcoma in Inghilterra e negli Stati Uniti per persone che non lavoravano al cloruro di vinile, in particolare delle donne, e che abitavano nel raggio di pochi chilometri rispetto alla fabbrica, qui siamo a dosi non basse ma bassissime, esistono casi di questo tipo?

RISPOSTA - Ho sentito di questo lavoro, ma non ho avuto modo di analizzarlo, esistono peraltro angiosarcomi di persone sicuramente non esposte, questo lo sappiamo benissimo dalla letteratura.

DOMANDA - Per questo le chiedo se esiste questo rischio a basse dosi?

RISPOSTA - Mi sembra di aver spiegato ieri che i dati umani dimostrano molto bene, nel resto ci sono evidenze del fatto che con la diminuzione dell'esposizione dei lavoratori c'è stata una caduta completa della (tradizione) degli angiosarcomi anche a livello umano. Io mi riferisco a dati che ho sentito.

DOMANDA - I dati bisogna aspettare almeno 30 anni, se ci sono basse dosi ancora di più, non siamo ancora arrivati..

RISPOSTA - Vi è stata una caduta netta di quello che è a zero.

DOMANDA - A lei da cosa le risulta?

RISPOSTA - Dai numeri che ho sentito citare dai miei colleghi fondamentalmente.

DOMANDA - Da colleghi di consulenza?

RISPOSTA - No, colleghi scientificamente validi in genere.

DOMANDA - Cioè?

RISPOSTA - Non solo..

DOMANDA - Siccome lei faceva il cenno con la mano così pensavo indicasse qualcuno in aula?

RISPOSTA - Anche loro, penso che siano anche loro persone affidabili.

DOMANDA - Lei ha già sentito in parte la domanda che avevo rivolto a Mister Willes prima, e cioè se non c'è questo effetto biologico alle basse dosi, come sostiene lei, inferiore per esempio ad 1 PPM, come ci spiega che oltre il 30 per cento dei lavoratori esposti a basse dosi, 4 e 18 PPM per anni di lavoro, risultano sieropositivi per la P53 mutata, che ha una frequenza di circa quattro volte superiore a quella dei lavoratori non esposti?

RISPOSTA - Sul discorso che dico che io c'è soglia, io mi riferiscono sempre ai dati dello stesso Maltoni che ad 1 e 5 PPM non trova angiosarcoma.

DOMANDA - Io le porto altri dati?

RISPOSTA - Ribadisco che non è un mio parere, ma un parere di letteratura, per la P53 io credo che il dottor Dragani sicuramente ha citato meglio di me i dati, però sul discorso della P53 ci sono molti lavori in letteratura, che io tra l'altro ho qua, poi può vederli, che dimostrano come la P53 mutata nei lavoratori, ma come ha detto il dottor Dragani è mutata anche in persone non esposte, senza che questi incorrono in alcun tipo né di tumore né di angiosarcoma.

DOMANDA - E` possibile tutto? Io ho un dato di questo lavoro di Smith che parla di 30 per cento di queste modifiche e di questa frequenza di circa quattro volte superiore a quelle dei lavoratori non esposti. Io dico se conosce questo dato e se lo commenta in qualche maniera, oppure se per lei non cambia niente?

RISPOSTA - Diciamo che questo discorso l'ho seguito indirettamente, ci sono parecchi lavori in letteratura di cui io qua tra l'altro ho un breve riassunte e le referenze, se vuole ne possiamo discutere, che dimostrano..

DOMANDA - Le chiedo intanto di questo lavoro, e poi eventualmente di altri, come lo commenta, se esiste?

RISPOSTA - Sì, esiste, però esistono lavori che dimostrano al contrario che persone sicuramente non esposte hanno la P53 mutata.

DOMANDA - Ce li vuole indicare così verifichiamo questi studi, ce ne sono?

RISPOSTA - Ci sono lavori, questo lavoro per esempio del '97 che dice "le mutazioni P53 non indici di esposizione, non in tutti i casi di tumore angiosarcoma da cloruro di vinile sono riscontrate le mutazioni specifiche" come pure il contrario "le mutazioni sono rilevabili anche nei non esposti, è stata esaminata di mutazioni a P53 in ratti esposti..".

DOMANDA - Chi è questo?

RISPOSTA - (Balbin), (Boivin), (Marion), (Belpoggi), Maltoni, Montesano, del '97, volume 57, 1695-1698.

DOMANDA - Lei dice in presenza di studi che affermano un dato, e traggono delle conclusioni, in presenza di altri studi che parlano di altri dati ed affermano altre conclusioni lei che posizione assume, ne prendo atto e rimane neutro, o prende una conclusione?

RISPOSTA - La P53 è un problema che forse è stato amplificato troppo. Forse io ieri ho ricordato la P53 è una difesa dell'organismo, sicuramente molto valida, però è qualcosa che non è la difesa dell'organismo, perché ormai conosciamo che a livello del genoma ci sono tutta una serie di possibilità sia di attivazione che di deattivazione. La presenza attiva della P53 favorisce la detossificazione, però come vediamo da questi dati, può essere mutata ma può non esserci alcun tipo di tumore né presente e né in corso. Sono stati pubblicati. C'è un altro studio di (Trives) e (Collei) del 95, sempre che ribadisce, tra l'altro in individui, 92 soggetti occupazionalmente esposti, e qui c'è il lavoro, in cui c'è questo discorso del fatto che non hanno la P53 mutata necessariamente.

DOMANDA - Le mutazioni lei non esposti della P53 sono quelle stesse causate dal CVM?

RISPOSTA - In alcuni casi direi di sì, perché la mutazione è quella sulle basi a A.T. a T.A., che sono sul codone che è specifico.

DOMANDA - In alcuni casi, ma non sempre?

RISPOSTA - Direi che in questi descritti sì. Questi 25, 11 hanno la mutazione P53, cioè 11 su 25 avevano la specifica mutazione.

DOMANDA - Quale codone?

RISPOSTA - 9 di questi a carico delle basi A.T. e solo 5 del tipo A.T.-T.A., mutazione specifica per il CVM, rispettivamente praticamente il 20 per cento.

DOMANDA - Sono nei non esposti questi?

RISPOSTA - Questi sono esposti.

DOMANDA - Ed i non esposti?

RISPOSTA - No no, sono tutti esposti che avevano differenti tipi di mutazioni su differenti basi.

DOMANDA - Esposti?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - I non esposti, hanno le stesse mutazioni?

 

Avvocato Stella: Presidente, c'è stato errore di competenza, questi erano argomenti trattati dal professor Dragani, queste sono cose dette dal professor Dragani, non capisco perché vengano chieste al professor Galli.

 

DOMANDA - Della P53 ha parlato ieri il professor Galli.

 

Avvocato Stella: Dragani è oncologo sperimentale ed ha parlato di questi argomenti.

 

DOMANDA - Io non ho problemi per l'uno o per l'altro, che risponda uno dei due. Prima abbiamo chiesto qualcosa, diceva di riferire al professor Galli, io chiedo a Galli.

 

Presidente: Facciamo venire Dragani.

 

DOMANDA - Ripeto la domanda.

 

DRAGANI: Per quanto riguarda la mia richiesta di prima al professor Galli, questa era riferita alla domanda che mi è stata fatta sulla dose, in particolare sulla dose soglia in tossicologica, lì ho riferito, ho detto "fate la domanda al professor Galli che ha più competenza di me sulle dose e sulla tossicologia in particolare".

DOMANDA - Infatti stiamo parlando di basse dosi e sul meccanismo delle basse dosi. Io non sono esperto, se ci sono divisioni così rigide di competenze ne prendo atto e rifaccio a lei la domanda. Se non c'è effetto biologico a queste basse dosi, inferiori ad 1 PPM, come si può spiegare che oltre il 30 per cento dei lavoratori esposti a basse dosi, tra 4 e 18 PPM per anni di lavoro, risultano sieropositivi per la P53 mutata, frequenza di circa...

DRAGANI: Lei si riferisce al lavoro di Smith del '98?

DOMANDA - Sì.

DRAGANI: Prima di tutto devo fare una premessa metodologica su questo lavoro. Le mutazioni si individuano attraverso la sequenza del DNA. Questa è una tecnica che permette di identificare la base mutata. Questo lavoro non usa la sequenza del DNA per individuare le mutazioni, ma individua la cosiddetta mutazione in base al legame di sieri di lavoratori esposti e non esposti con un anticorpo, cosiddetto specifico per la proteina P53 mutata. Ora, se questa fosse una metodologia affidabile, non ci sarebbe stato bisogno di usare tecniche più complesse e più costose, come la sequenza del DNA, per individuare le mutazioni. Io faccio un rilievo metodologico a questo lavoro e chiedo che i dati qui presentati non sono sicuri come possono essere quelli basati sulla sequenza del DNA. Poi, per entrare nel merito, non si sa, ammesso che sia specifico il legame con l'anticorpo, non si sa da dove avviene questa proteina mutata, che tipo di mutazione ha ed in effetti si vede che moltissimi non esposti hanno positività per questa proteina serica. Questo è quindi un lavoro preliminare, che deve essere certamente validato e su questo lavoro io direi che non possiamo basare nessuna conclusione sicura.

DOMANDA - Quanti i non esposti rispetto agli esposti, lei ha parlato di moltissimi di non esposti?

DRAGANI: Nella tabella uno dice 0 di esposizione e 9 i positivi.

DOMANDA - Quindi 100 negativi e 9 positivi. Mentre abbiamo un 30 per cento nell'altro caso, tra i lavoratori esposti, quindi c'è una differenza consistente?

DRAGANI: Io non sono in grado di valutare cosa significa questa positività, da dove viene questa P53 mutata.

DOMANDA - E` un dato che viene dal lavoro, lei ha visto il lavoro, lei contesta il lavoro?

DRAGANI: La mutazione si vede con la sequenza del DNA ed esami più approfonditi di quelli fatti in questo lavoro.

DOMANDA - Smith non era in grado in questa maniera di arrivare a quei risultati, questo è il suo diverso?

DRAGANI: Questi risultati non provano quello che dice il lavoro, non sono affidabili, può essere un'indicazione preliminare che dovrebbe essere confermata da studi successivi.

DOMANDA - Non affidabile per quale motivo?

DRAGANI: La mutazione non è vista in quanto tale, che cos'è una mutazione? Si ha quando una base del DNA cambia in un'altra base, per identificarla occorre fare la sequenza del DNA. In questo caso non è stato fatto questo, è stato creato un anticorpo che secondo loro riconosce una proteina mutata ed è stato visto quante volte è positivo questo anticorpo sul siero di non esposti o su sieri di esposti. Il legame anticorpo-proteina è un legame che ha un background elevato, e quali sono i valori di background che sono stati considerati? Come sono stati calcolati questi dati? Ci sono dei (baiers) metodologici molto seri per trarne delle conclusioni su questo lavoro, per quello che riguarda le mutazioni.

DOMANDA - Intanto quali sono? E se risulta credibile quanto fa il riferimento ai non esposti, numericamente 9 rispetto a 102, mentre per gli esposti siamo al 30 per cento, vale per l'uno, vale per l'altro e non vale per nessuno dei due, c'è comunque questa notevole differenza che riguarda gli esposti e i non esposti come numeri?

DRAGANI: Nel lavoro c'è questa differenza, ma io non sono in grado di dire di cosa si tratta. C'è una differenza di reattività tra un anticorpo ed un siero, ma perché c'è questa differenza? E` così specifica.

DOMANDA - Questo è nel lavoro di Smith, eventualmente poi se ne riparlerà. Un'altra domanda su questa materia che le volevo fare riguarda la mutazione dell'oncogene Ras, evidenziata dalla sieropositività per P21 specifica per gli esposti al CVM, è stata evidenziata in lavoratore esposto a soli 9 PPM per anni, è un lavoro di Marion presentato a Forlì. Se lei conosce questo dato, se ce lo riferisce?

DRAGANI: Non so esattamente se il lavoro a cui si riferisce è quello che ho io, se è lo stesso lavoro che mi è stato citato dall'Avvocato Scatturin questo non l'ho visto, in ogni caso per quello che riguarda le mutazioni (K-Ras) questo è un altro gene che frequentemente è mutato nei tumori umani in moltissimi tipi di tumore tra cui il tumore del colon, ed anche altri tipi di tumore. Nei carcinomi del pancreas è mutato per esempio nel 75 per cento dei casi. Queste mutazioni sono state trovate anche in angiosarcomi sviluppatisi in lavoratori esposti a CVM, però sono stati osservati anche in angiosarcomi non associazioni ad esposizioni a CVM. Inoltre, in angiosarcomi di ratti esposti artificialmente a CVM, non sono state osservate mutazioni al gene (K-Ras) ma sono state osservate mutazioni al gene (N-Ras) in 2 tumori su 5, che è un altro gene della famiglia. Anche su questo dato, intanto abbiamo pochissimi lavori, pochissimi casi e sono mutazioni che corrono frequentemente nei tumori, come la P53, e quindi è molto difficile dire che si tratta di qualcosa di specifico del CVM, è qualcosa di specifico del tumore. Il tumore di per sé ha questo tipo di mutazione. Non so se mi sono spiegato.

DOMANDA - Bisognerà ritornare, perché ovviamente così anche lei potrà vedere questo lavoro e poi se ne riparlerà. Comunque il discorso è, riferendomi anche alla domanda che le avevo fatto prima sulla mutazione della P53 presente non solo nell'angiosarcoma ma anche nel tumore del polmone, che significa che il meccanismo è lo stesso una stessa causa può provocare due o più tumori diversi ?

DRAGANI: Scusi, ma è una conclusione superficiale.

DOMANDA - Superficiale, ma è la conclusione di quello che ha detto lei?

RISPOSTA - No, non è questa conclusione. Innanzitutto le ho detto che la mutazione alla P53 non è specifica del CVM, quindi non essendo specifica del CVM, non dimostra che il CVM è la causa della mutazione P53, e quindi non dimostrando che la causa..

DOMANDA - Il discorso era diverso, perché il discorso mio era diverso, a parte che ci sono mutazioni specifiche della CVM. La mutazione della P53 non è presente solo nell'angiosarcoma epatico, ma anche nel tumore del polmone e nel 60 per cento dei tumori. Facevo un discorso se vuole superficiale, ma se questo è il meccanismo, il meccanismo può portare? Parlo in generale, non parlo di CVM, parlo di meccanismo.

DRAGANI: Ho capito, forse vuole chiedere qual è il ruolo della mutazione P53 nei tumori. Questo è un argomento molto vasto, è difficile dibattimento, in pochi minuti, in un'aula di Tribunale. Come ho spiegato ieri il P53 può essere mutato a moltissime posizioni, solo nei tumori polmonari ci sono più di 100 posizione nel gene che sono soggette a mutazioni. Il tipo di mutazione, a differenza di altri geni oncosopressori, in cui si ha una mutazione inattivante, e per lo più per troncazione della proteina, quindi perdita di funzione della proteina, la maggior parte delle mutazioni P53 sono mutazioni (missens), cioè che cambiano un singolo aminoacido in un altro, la proteina quindi esiste e teoricamente può funzionare. Il ruolo di ogni singola mutazione dovrebbe essere provato, il significato biochimico e biologico. E questo è stato fatto solo per alcune delle mutazioni missens, e non per tutte le attività biochimiche nella P53, perché è una proteina complessa implicata in molti tipi di attività biochimiche. Per quello che riguarda poi il ruolo della P53 nei tumori, questa proteina è osservata mutata nei tumori, ma questo non significa che la mutazione della P53 è stata la causa di quel tumore. Può essere che è una proteina impermutabile e su questo è tutto da studiare. E come ho riferito ieri ci sono nei soggetti sani mutazioni delle P53, se noi ci esponiamo alla luce, andiamo al mare, ci abbronziamo, la nostra pelle si riempie di mutazioni P53 eppure non ci viene il tumore della cute, non ci riempiamo di tumore della pelle, c'è tutta una serie di cose da osservare, di osservazioni, di fatti da osservare nella globalità. Per il tumore polmonare, ma nei topi in cui artificialmente è stato attivato il gene ad entrambi gli alleli, cioè tutte e due le coppie che esistono della P53, questi non sviluppano tumori polmonari. Non solo, ma incrociati con un altro ceppo che è particolarmente suscettibile nei tumori polmonari non ne modifica la suscettibilità. Incrociati con altri topi transgenesi, particolari per altri tipi di tumore, addirittura ne diminuisce lo sviluppo dei tumori. E` un argomento complesso che non può essere semplificato in poche parole.

DOMANDA - Se ne riparlerà in sede di confronto. Un'ultima domanda molto rapida al dottor Galli, che aveva fatto riferimento all'EPA, e diceva che parla in questi ultimi mesi di soglia. Volevo chiedere dove ne parla, c'è un documento, c'è una bozza, c'è qualcosa, a cosa ne fa riferimento, se può recuperarlo?

GALLI: E` una revisione della monografia che era stata fatta riguarda al cloruro di vinile ed ieri ho mostrato in un lucido uno dei grafici riassuntivi degli effetti tossici compresi quelli cancerogeni. Come si poteva vedere, l'ultimo...

DOMANDA - Non volevo chiedere il contenuto, volevo chiedere se era quella revisione che è in corso di cui ha parlato anche il dottor Comba?

GALLI: Sì.

DOMANDA - Siccome ce l'ho anche tradotta allora la produco?

GALLI: Sì, una delle tabelle è proprio quella che ho mostrato ieri.

DOMANDA - Sarà mia cura produrla alla prossima udienza.

 

AVVOCATO SCHIESARO

 

DOMANDA - Per rimanere nell'argomento della soglia di 1,5 PPM, professor Galli, volevo innanzitutto una precisazione: se quella soglia che è stata indicata da lui, seppure come dato di letteratura, se ho capito bene, riferito a Maltoni?

GALLI: Sì, è riportata anche su questa monografia dll'EPA che è in revisione, sono dati vecchi, che ha prodotto Maltoni negli anni '80, peraltro.

DOMANDA - Questa soglia è da intendersi come soglia che esclude qualsiasi effetto sulla salute, soglia di esposizione, la quale non produce, al di sotto della quale non si verificano e né possono verificarsi effetti di qualsiasi genere sulla salute della persona, o piuttosto se non sia una soglia che indica un limite di rischio socialmente accettabile?

GALLI: Io mi occupo di biologia, di valutazione del rischio da un punto di vista scientifico, quello che gli americani chiamano risk management, cioè la parte successiva, la parte più politica, questo non è affare mio di sicuro. Le posso rispondere per la prima parte. Direi che la dose che è sotto a 10 non è 1,5, non vorrei che nella trascrizione rimanesse 1,5, ma diciamo sicuramente da 5 in giù né Maltoni e né altri hanno trovato alcun un effetto, non solo cancerogeno, ritorniamo alla alla domanda del dottor Casson, ma nemmeno tossico. Questi esperimenti che come ricordavo ieri sono fatti per lunghissimi periodi, il trattamento per due anni di vita dell'animale, non hanno portato ad alcuna evidenza di alcun effetto, chiamiamolo pure avverso, nemmeno tossico, cioè non esistevano nemmeno effetti sugli enzimi, sulla conta dei globuli o qualcosa del genere. Per cui si può sicuramente parlare che a livello di questi esperimenti noi possiamo riconoscere un effetto soglia. Quello che ricordavo ieri essere il grosso problema del risk management in generale, è proprio il discorso affrontato dagli americani, dall'EPA, in passato riguardo proprio alla mancanza di soglia. E, come ancora ricordavo ieri, questo è un discorso che è nato per comodo, se vuole, per alcuni aspetti, perché questa mancanza di soglia deriva nient'altro da una estrapolazione matematica non basata assolutamente su dei dati biologici. Perché come abbiamo visto ieri, noi abbiamo una curva dose-risposta costruita sui dati biologici, come quella che ho fatto vedere di Maltoni ieri, una curva che però si ferma ad un certo punto, perché essendo gli esperimenti fatti a dose diverse da quella che è l'esposizione umana, necessitano di un'interpolazione per quanto riguarda invece l'esposizione umana. Siccome i dosaggi non sono mai quelli a cui l'uomo è esposto, l'EPA e le altre agenzie hanno risolto il problema e come ho detto ieri non l'Europa, gli americani hanno deciso di fare questa estrapolazione lineare per le basse dosi. Estrapolazione lineare, insisto, che è fatta esclusivamente prendendo un righello ed una matita, tirando dall'ultimo punto sperimentale una retta all'incrocio delle assi, cioè dell'asse delle ascisse e delle ordinate, che determinano l'incremento della dose della risposta. Questa retta che viene tirata matematicamente, e non sulla base di dati biologici chiaramente scientifici, è un dato di comodo, una decisione che è stata presa per motivi loro, fondamentalmente, non certamente su motivi scientifici. La revisione di tutte le linee guida, fatta dagli Stati Uniti, dal Senato, dall'EPA, due anni fa è stata pubblicata, comporta una visione diversa, perché non è più il puro effetto cancerogeno, ma a questo punto vi è il tentativo di introdurre una serie di altri parametri che possano aiutare a comprendere molto meglio l'effetto, e non ultimo la via di esposizione, perché si tende a differenziare quelle che sono le differenti via di esposizione, sempre a riguardo di quello che poi è il problema che riguarda l'uomo. Questa è una grossa pecca di tutta l'attività che viene fatta a livello sperimentale perché viene negato un fatto sicuramente molto valido, cioè il fatto che, come veniva detto tanti secoli fa, è la dose che fa la risposta, vale a dire che aumentando la dose si aumenta una risposta, ma diminuendo una dose si arriva ad una dose che non ha alcuna risposta. E questo, insisto, e riassumo come detto ieri il fatto che a queste basse dosi, quando io parlo di queste basse dosi, parlo dei 5 PPM di cui parlavo prima, e meno, non otteniamo un effetto ma alcun effetto, torniamo al concetto del tossico in generale, è dato da quelle evidenze di cui parlavamo ieri, specifiche per il cloruro di vinile e generali per le sostanze in genere che esprimono questi effetti, gli effetti della cinetica, le sostanze entrano ed escono velocemente, non hanno possibilità di formare sostanze tossiche. Il fatto della grande riparazione che esiste a livello di questo tipo di mutazione. Ricordo per vostra conoscenza che quando la cellula è silente, prima di replicarsi, ha un passaggio, si chiama dalla fase G alla G1, in cui tutto il DNA viene monitorato per vedere se ci sono delle variazioni rispetto a quelle fisiologiche, e lì avvengono i ripari. Poi ci sono le ragioni che ho detto ancora ieri, che sono l'immunosorveglianza ed altro. Per cui, il fatto che a basse dosi ci sia una soglia e ci sia un effetto matematico nel definire una non soglia, non solo è lecito pensarlo, se uno si occupa di biologia, ma è assolutamente oggi provato.

DOMANDA - La mia domanda era un po' diversa, nel senso che lei questa precisazione la fa dicendomi: non sono stati riscontrati effetti sulla sperimentazione su animale. E` così?

GALLI: Certo.

DOMANDA - La soglia alla quale non sono stati riscontrati effetti di nessuna natura su sperimentazioni su animali. La domanda riguardava l'uomo, e quando riguarda l'uomo devo porre e devo pormi il problema della tutela anche del soggetto in condizioni di difficoltà. L'animale in sperimentazione è un animale sano, non viene scelto in base alle sue caratteristiche peculiari. L'uomo può essere in condizioni di difficoltà, ci può essere soggetto defedato, soggetto a bassa difesa, soggetto portatore di fattori concausali che predispongono ad un rischio in relazione ad una esposizione ad un certo tipo di sostanza che può determinare l'insorgenza della patologia. Qui ci siamo dilungati molto per spiegare come il fattore alcool ed il fattore fumo possono essere fattori causali per insieme al CVM concorrono a fare sorgere alcune patologie. La domanda era questa: tentavo di sapere da lei la sua opinione, visto che lei si occupa di calcolo di valutazione del rischio, se questa soglia, così come mi viene indicata oggi, sia tale da escludere il rischio anche di conseguenze sulla salute nei confronti di tutti i soggetti umani, anche quelli in situazioni di difficoltà, defedati o portatori di fattori causali che possono predisporre a particolari rischi di malattia?

GALLI: Questa è una domanda da 60 mila dollari, qualche anno fa quando 60 mila dollari erano ancora qualcosa. A parte gli scherzi, mi scusi. Partiamo dal discorso del gruppo sperimentale, lei diceva che gli animali sono omogenei, sicuramente per certi aspetti sono un gruppo migliore.

DOMANDA - Perlomeno non sono alcolizzati?

GALLI: Questo è da provare, noi abbiamo fatto esperimenti anche con quantitativi d'alcool e l'abbiamo dato insieme all'acqua, stanno benissimo, devo dire, si divertono. Comunque il problema degli animali fondamentalmente è questo: stiamo attenti a non considerare il gruppo dei famosi 50 animali, che vengono utilizzati in esperimenti di cancerogenesi, come un unico grosso animale che risponde omogeneamente alla sostanza. Le posso dire che oggi, mentre fino a pochi anni fa si credeva che gli esperimenti di cancerogenesi dovessero essere fatti su due specie, in particolare i roditori, perché l'ho già detto ieri, per una questione di economia e di spazi. Oggi gli stessi americani, che sono sempre i percussori di questo tipo di decisioni, stanno pensando di eliminare una delle specie, perché se noi avessimo tempo di poter parlare, ci sono delle evidenze molto precise che dimostrano che all'interno di una specie, lei sa che ci sono i ceppi, per cui all'interno della specie ratto ci sono differenti ceppi di ratti. Ed oggi viene riconosciuto che ci sono grossi problemi relativamente all'incidenza spontanea di tumori. Per esempio in alcuni ceppi di topo c'è incidenza spontanea di tumori al polmone che determina che l'esperimento fallisce l'esperimento perché ci siamo accorti che nei controlli ci sono più tumori ancora che negli animali sperimentali, come tumori mammari per il ratto e come altri tipi di tumori. Per cui l'esperimento nell'animale non è sempre così chiaro come si può pensare, parliamo sempre di individui biologici che rispondono ciascuno per come per il loro tipo di organismo e di risposta.

Presidente: Mi scusi un attimo, mi inserisco un attimo per fare questa domanda che è un po' di integrazione, partendo da una sua affermazione, che ha fatto anche adesso ma che aveva fatto anche ieri, cioè lei dice: le basse dosi successive ad una esposizione ad alte dosi non hanno alcuna influenza. E questo appunto perché ci sono quei meccanismi di detossificazione e di riparto del DNA che intervengono. Ma ammettiamo che ci troviamo di fronte ad un tumore che poi si rivela, nel senso che ci troviamo in un periodo di latenza tumorale. Il periodo di latenza tumorale, come oggi ci ha detto il professor Grandi, si può distinguere in tre momenti. Ammettiamo che vi sia un'esposizione a basse dosi di CVM nell'ultima fase, nell'ultimo di questi tre segmenti, quando la cellula cancerogena si accresce, ancorchè praticamente.., cioè il tumore è già nel nostro organismo, ancorchè non si sia manifestato. Allora abbiamo un organismo che indubbiamente è impegnato a difendersi dal tumore. In questo caso davvero possiamo dire che ancora queste basse dosi sono irrilevanti?

GALLI: Io reputo assolutamente di sì, perché nel momento in cui noi abbiamo un iniziatore tumorale, come il cloruro di vinile, nel momento in cui questo processo è arrivato oltre un certo limite, quando noi abbiamo non solo dei piccoli foci a livello del fegato, ma abbiamo una massa tumorale in atto, diciamo che tutto ciò che viene assunto non ha alcuna rilevanza, a questo punto, perché comunque ricordiamo Presidente che i meccanismi di difesa vanno avanti. Non è che se c'è un'evoluzione della malattia quello che entra nell'organismo non va incontro ad una difesa ancora, molte di queste difese saranno dirette verso quello che è il grosso problema, comunque le difese esistono ancora e sono attive. Per cui la piccola dose a questo punto è ininfluente.

 

Presidente: Potrebbe essere rilevante sul piano causale, allora riportiamoci al secondo segmento, quello del momento dell'induzione. Io cerco di ragionare insieme a lei, cioè al momento dell'induzione e del potenziamento cancerogeno della cellula e cioè la cellula che diventa neoplastica: in questo momento di trasformazione, di mutazione della cellula, possiamo dire ancora che queste basse dosi siano irrilevanti? Io cerco di seguirla nella sua affermazione ma cerco anche di averne una spiegazione, rispetto all'ultimo momento lei me ne ha data una, rispetto a questa seconda frase?

DRAGANI: Mi scusi Presidente, se posso intervenire anch'io nella sua prima domanda. Volevo dirle che non c'è nessuna evidenza le il CVM stimoli la crescita di un tumore già in atto, c'è evidenza che il CVM..

 

Presidente: Ancorchè sia stato indotto nell'angiosarcoma dal CVM? DRAGANI: C'è evidenza che il cvm è in grado di indurre tumori, non c'è evidenza che dimostri un effetto di CVM del tumore..

 

Presidente: Di accelerazione?

 

DRAGANI: No.

GALLI: Il CVM non è un promotore tumorale. Iniziatore è una sostanza che induce il tumore, il promotore è una sostanza che non necessariamente agisce, anzi non agisce sul genoma, ma è una sostanza che amplifica la mitosi, cioè la proliferazione delle cellule, su cui si può inserire anche naturalmente un effetto sul genoma e questa replicazione massiccia delle cellule comporta poi la possibile produzione di un tumore. Il promotore tumorale si differenzia perché non è genotossico, è una sostanza che induce proliferazione cellulare, tanto è vero che molte sostanze al giorno d'oggi sono viste sotto un'altra luce, proprio per questo loro significativo effetto. Se noi abbiamo un effetto citotossico, cioè la morte di una cellula, si induce una iperproliferazione cellulare su cui un promotore può indurre dei dati, ma in questo caso quello che dice il dottor Dragani è sostenuto.

DOMANDA - Se ho capito bene lei vuole dire che alla luce di queste argomentazioni si può sostenere, e lei sostiene, che esposizioni a dosi non superiori a 5 PPM non sono significative per un'induzione di una situazione di rischio per la salute della persona umana?

GALLI: Io ripeto che da un punto di vista della tossicologia sperimentale, i risultati che abbiamo in letteratura dimostrano che esiste una soglia intorno a 5 PPM e al di sotto. A livello della popolazione umana io lascio ai colleghi che si occupano della parte umano, io sono tossicologo sperimentale, mi sembra che si siano delle evidenze che dimostrano che la decrescita massiccia dell'esposizione ha prodotto dei risultati positivi da questo punto di vista, ma questo non mi sento di affermarlo, anche se penso che sia così, perché i risultati sono quelli.

DOMANDA - L'obiezione è un'altra, lei ha fatto parte della Commissione consultiva tossicologica nazionale?

GALLI: Sì.

DOMANDA - Quindi saprà che proprio questo organismo ha impiegato nelle sue valutazioni di rischio per i cancerogeni il criterio di assenza di soglia. Vedasi in particolare le valutazioni fornite in relazione a benzopirene e benzene. Allora, come mai per questi cancerogeni l'organismo scientifico di cui lei fa parte fornisce indicazioni di assenza di soglia mentre lei qui dice una cosa che è diversa dal tipo di valutazione che fa dell'organismo?

GALLI: Noi tutti partecipiamo a differenti comitati nazionali ed internazionali e non necessariamente abbiamo la stessa idea, perché questi risultati che lei cita derivano, oggi ho visto qua l'ingegnere Zapponi, che è la persona che dirige l'unità di statistica dell'istituto superiore di sanità, con cui ho buoni rapporti, a parte quando siamo in commissione perché ha due visioni diametralmente opposte, lui ha una visione puramente matematica, ed è quello che a cui mi riferivo prima, una visione teorica, una visione da modello matematico che, essendo ingegnere, tante volte non rientra nella mentalità biologica. Io amo ragionare su un discorso biologico, (incompr.) diceva che la dose fa l'effetto ed io ci credo, anche perché in laboratorio noi produciamo dati che dimostrano giornalmente tutto ciò. La mia appartenenza a questo gruppo come ad altri gruppi, nazionali ed internazionali, mi porta ad avere questo tipo di discussioni, a livelli sicuramente molto piacevoli, però oggi direi che la responsabilità di alcune persone è legata a dei fatti istituzionali, tra cui non si possono slegare e che devono decidere in funzione di queste regole che purtroppo sono state scritte e purtroppo alcune persone ritengono che sono legate a queste regole. Anche se lo stesso ingegner Zapponi, e mi dispiace che non sia qua, ma abbiamo avuto discussioni, ultimamente è un pochino più morbido su questa situazione, anche se è un profondo sostenitore di modelli matematici.

DOMANDA - Queste sono determinazioni di una Commissione consultiva tossicologica che agisce come organo di consulenza del Ministero della Sanità?

GALLI: Noi abbiamo a votazioni.

DOMANDA - Mi sta dicendo che è una scelta di minoranza?

GALLI: Mi lasci finire, questo succede anche a livello della I.A.R.C., perché per alcune sostanze, il dottor Dragani può supportarlo, per alcune sostanze alla fine si arriva a delle votazioni perché molte volte, adesso io non cito le sostanze perché non voglio entrare in polemica, ma molte volte anche a livello di organizzazioni, che voi ripetere essere di grande risonanza, come la I.A.R.C., si arriva a tutto ciò, perché la I.A.R.C., per esempio, non concepisce di inserire tutta la parte di tutti i parametri che non siano semplicemente quelli di cancerogenesi. E questo provoca dei disastri. Tutte le sostanze sono classificate come cancerogeni, per il loro pericolo intrinseco, ma non perché nella valutazione del rischio noi abbiamo delle sostanze cancerogene, capisce la differenza? Un conto è il valore intrinseco del pericolo della sostanza e poi dopo la valutazione del rischio da parte di questa sostanza. La I.A.R.C. è settoriale in questo, giudica semplicemente il pericolo che deriva da queste sostanze, il pericolo intrinseco, però non dà una sua valutazione un pochino più in là, come fanno altri comitati della stessa organizzazione mondiale della sanità, perché la I.A.R.C. è dell'organizzazione mondiale della sanità. Io partecipo ad un comitato che si occupa della valutazione degli additivi alimentari, dei pesticidi, ed il comitato ha il coraggio, mi spiace per il dottor Grandi, ha il coraggio di proporre dei numeri, delle dosi a cui l'uomo può essere esposto per tutta la vita senza incorrere in effetti tossici. Quello che fa la I.A.R.C. è un puro esercizio accademico.

DRAGANI: Se posso intervenire molto brevemente. L'intendimento dello I.A.R.C. è un tipo di intendimento particolare che valuta la sostanza di per sé. Per quanto riguarda il discorso della soglia, che diceva quella commissione ha detto che non esiste soglia, il fatto di dire che non esiste soglia per i cancerogeni è una valutazione di principio, come ha detto il professor Galli, però gli esperimenti, la pratica di laboratorio dimostra che la soglia esiste, esistono dei valori per cui non ci sono effetti biologici.

DOMANDA - Io volevo semplicemente capire la posizione di un componente di quell'organismo e mi pare di capire che è una posizione che lui giudica sbagliata e rispetto alla quale si è opposto avendo una posizione di minoranza?

GALLI: E` mi scusi la parola "sbagliata", non è corretta, mi dissocio da una posizione che utilizza modelli matematici teoricamente per estrapolare delle dosi o per definire che non esiste una soglia biologica per le sostanze anche cancerogene, che ormai metà mondo oggi ammette. Io mi dissocio dalla visione di alcuni membri. Io mi ricordo una valutazione in cui siamo andati a valori molto vicini a quelli del 50 per cento, ma del resto ognuno ha la sua testa ed il suo modo di pensare, il suo condizionamento, perché alcune volte è un condizionamento. Chi utilizza i modelli matematici ed estrapola, come dicevo, teoricamente, con il righello, è chiaro che fa delle scelte. Purtroppo è all'interno di un'istituzione governativa, ed è così. Questa però non è scienza, mi permetta Avvocato.

DOMANDA - Lei in linea con questa posizione non dà un giudizio di condivisione neanche della soglia di 3 PPM, che viene accorta nel nostro Paese?

GALLI: perché?

DOMANDA - Chiedo. Se il 5 dice che è... deve essere considerato 3?

GALLI: Non confonda, Avvocato, parliamo di tossicologia sperimentale, da 10 in giù, o 5 se vuole, io per la parte umana l'ho già detto, ci sono esperti che sanno molto più di me, io ho fatto una valutazione indiretta, riduciamo la posizione e miglioriamo la situazione al 100 per cento. Questo è quello che ho sentito da colleghi, non solo in sala ma anche dalla letteratura. Questo è un parere indiretto, io non so cosa dirle, chieda qualcun altro più esperto di me.

DOMANDA - Le chiedevo semplicemente, visto che aveva fatto un'obiezione tecnica alla delibera della Commissione, posto che quella delibera è una base per l'adozione di provvedimenti normativi, è l'indicazione, organo di consulenza, chiedevo se aveva le stesse obiezioni da fare anche rispetto alle scelte?

GALLI: Le ripeto, non lo so.

 

Avvocato Stella: Andrebbe chiarita bene la distinzione tra iniziatore e promotore.

 

Presidente: Ho capito, il promotore è una sostanza che può potenziare l'effetto di iniziazione della mutazione. E` così?

DRAGANI: Può stimolare la crescita del tumore, l'iniziatore può indurre il tumore ma non ne stimola la crescita.

 

Avvocato Stella: Il professor Galli era stato un po' confuso su questo.

Presidente: No. Grazie. Ci vediamo alla prossima udienza, che è ovviamente il 27 novembre, con il programma che era già stato definito con l'avvocato Alessandri, anche questa mattina, che è di sentire i consulenti Montedison, però non ci ha detto i nomi, forse li ha detti la volta scorsa.

Pubblico Ministero: Si sono due consulenti Enichem ancora, per il controesame.

Presidente: Quelli per il controesame. Ad Agazzi e Federspil avete domande da fare?

Pubblico Ministero: Presidente, i miei consulenti mi hanno segnalato due domande a testa.

Avvocato Scatturin: Scusi Presidente, io dovrei continuare il controesame del dottor Dragani dopo aver sentito il mio biologo. Presidente: Alla prossima udienza del 27 se lei, dopo aver sentito il suo biologo, ha delle domande da fare ce lo dice e vediamo un'udienza in cui il professor Dragani verrà. Il non vorrei far sentire il giorno 27 il professor Dragani senza che magari il suo biologo che abbia suggerito delle domande.

Presidente: Ci vediamo il 27.

 

RINVIO AL 27 NOVEMBRE 1998

 

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