UDIENZA DEL 19 GIUGNO 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. BAI EDOARDO - DR. BERRINO FRANCO

 

INTEGRAZIONI SUPPLETIVE

 

Avvocato Scatturin: scusi Presidente, mi pare che ci sia una prenotazione per le mie parti civili, per alcuni quesiti, veda lei comunque Presidente

 

Presidente: per quanto mi riguarda e` assolutamente indifferente il modo di procedere, pero` ricordavo che la volta scorsa il Pubblico Ministero si era riservato di sentire i suoi consulenti anche su quei casi dei lavoratori fuori lista. Allora io direi, se voi siete d'accordo, finiamo un po' l'esame del Pubblico Ministero su tutti i casi, sia quelli della lista, sia quelli dei fuori lista, e poi riapriamo la discussione su tutto

 

Pubblico Ministero: e` comunque indifferente, se comincia l'Avvocato Scatturin non ho nessun problema

 

Presidente: l'ultima volta, la scorsa udienza, mi pare che si sia proceduto cosi`: una volta che il Pubblico Ministero ha finito di sentire i suoi consulenti sui lavoratori delle liste, si e` passati poi all'esame delle parti civili e al controesame ed anche i difensori si erano riservati di fare delle domande su casi specifici, pero` c'era questa riserva del Pubblico Ministero che aveva detto "bene, oggi i miei consulenti non sono in grado di completare l'esame di tutti i lavoratori e in particolare di quelli fuori lista. Allora lasciamo che il Pubblico Ministero completi il suo esame anche sui lavoratori fuori lista e dopo di che nuovamente riapriamo la discussione, ricominciando, se volete, dalle parti civili e poi passando ancora ai difensori

 

Pubblico Ministero: per quanto mi riguarda e` indifferente come decide il Tribunale

 

Presidente: io ritenevo piu` logico che lei finisse oggi, in maniera che tutti avevano la possibilita` di fare la domanda su tutto e su tutti

 

PUBBLICO MINISTERO

 

BERTIATO GINO

 

DOMANDA - Cominciamo con Bertiato Gino

BAI - Bertiato Gino e` deceduto il 21-5-98 per un adenocarcinoma polmonare, la diagnosi e` del 98. E` una diagnosi aggiuntiva perche' era gia` uno della vecchia lista

 

PRESIDENTE

 

DOMANDA - Cioe` la precedente diagnosi aggiuntiva che cosa riguardava? Io vedo epatopatia cronica

BERRINO - Si si

DOMANDA - Parliamo allora dell'esposizione e la correlazione

BAI - Della esposizione dovrebbe parlare chi l'ha rivista, io non l'ho rivista

Pubblico Ministero: no no, Presidente, ci sono dei dati su queste..

DOMANDA - Questo e` compagnia Facchini comunque, sono insaccatori

BAI - Di questo l'esposizione l'avevamo gia` detto perche' era vecchia

DOMANDA - Ho capito, era gia` della precedente lista ed e` stato aggiornato

BAI - Si, aveva una epatopatia e questa e` la diagnosi nuova

 

Pubblico Ministero: della cooperativa Facchini Marghera questo

 

AVVOCATO PULITANO' (intervento)

 

Avvocato Pulitano`: posso porre un problema? Vorrei capire a che titolo discutiamo della situazione sanitaria di questi personaggi, i quali, per quanto ho capito, non sono indicati in alcun atto formale della accusa e sono anche personaggi sulla cui posizione di ipoteticamente esposti al cloruro di vinile non abbiamo alcun elemento di riferimento assunto nel dibattimento, mi limito a porre il problema

 

Presidente: io pensavo che fossero tra quelli fuori lista, ma che sono tra quei 20 aggiunti nella contestazione suppletiva di cui alla udienza preliminare, io non lo so

 

Avvocato Pulitano`: neanche a me e` chiaro, vorrei capirlo

 

Pubblico Ministero: posso illustrare?

 

Presidente: si, prego

 

PUBBLICO MINISTERO (illustrazioni su integrazioni supplettive)

 

Pubblico Ministero: allora, ci sono dei casi di persone che si erano costituiteparte civile e che poi hanno revocato la costituzione di parte civile; ci sono dei casi di persone completamente nuove e che vengono esaminate in questa occasione per la prima volta. Ci sono dei casi di persone che non si erano mai fatte vive e che si sono fatte vive in questo frangente, comunicando i dati. Ci sono i casi di persone come Zaninello Silvio, che sono gia` note, ad esempio, a tutte le parti processuali perche' il fascicolo era gia` stato depositato per le difese. Quindi in questo momento, poiche' ci sara` una possibilita` ovviamente di integrazione e di contestazione suppletiva, ma una volta parlato di questi casi e siccome uno dei reati contestati e` quello di disastro colposo, ritengo che nell'ambito di queste contestazioni il Pubblico Ministero possa fare esaminare e chiedere delucidazioni ai suoi consulenti su tutte le persone che hanno segnalato di avere delle patologie e che lavoravano all'interno della Montedison e del Petrolchimico in particolare

 

Presidente: se volete comunque sviluppare le vostre opposizioni, se ve ne sono

 

Avvocato Pulitano`: al momento nessuna opposizione, era una richiesta di chiarimento. Gradirei per potere meglio comprendere il senso della ipotetica rilevanza di queste posizioni che i consulenti premettessero alla indicazione dei dati clinici i riferimenti che essi hanno circa il luogo di lavoro e i periodi di permanenza in quel luogo di lavoro

 

Presidente: va bene, allora se volete meglio specificare questi dati. Per quanto riguarda Bertiato in effetti era gia` nella lista precedente e l'avevamo gia` considerato, e` il numero 427, prima pagina della lista precedente

 

Pubblico Ministero: come faldone

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DE STEFANO RENZO

 

DOMANDA - De Stefano Renzo

BAI - Deceduto il 12-3-86, aveva un carcinoma laringeo, diagnosticato per la prima volta nell'81

 

Pubblico Ministero: comunque, come gia` accennato alla scorsa udienza, per quanto riguarda le carriere lavorative, queste verranno comunque poi verificate e comunicate nel dettaglio da altri testimoni,in particolare quelli della Guardia di Finanza. E` ovvio che se una persona non risultasse inserita nei reparti interessati, come tra l'altro segnalato, e` ovvio che va eliminata. Pero` in questo momento, avendo i consulenti medici, a loro devo chiedere sulla patologia

 

BAI - E` stato addetto al controllo elettrovalvole presso il reparto SA dal 56 al 65 e poi manutentore elettromeccanico fino all'82. E` allegato un infortunio che il De Stefano ha avuto al reparto CV14, a dimostrazione che faceva manutenzione anche in quei reparti li`

DOMANDA - Quindi la patologia per De Stefano?

BAI - E` un Ka laringeo diagnosticato nell'81

DOMANDA - Franzin Giancarlo

BAI - Ha lavorato al CV3, CV1, CV10, CV11 dal 1952 al 1964, poi e` stato spostato al reparto PA fino al 67, poi in manutenzione fino al 74 e poi alla sicurezza per qualche mese; poi fino all'80 alla gestione.. quindi non piu` esposto. E` deceduto il 2-5-98 per un linfoma diagnosticato nell'86

DOMANDA - Di Monetti Cesare avevamo gia` accennato la volta scorsa, se rapidamente riferisce nuovamente la patologia, e` deceduto il 26 dicembre 97

BAI - L'esposizione avevamo gia` detto

 

Pubblico Ministero: Presidente, in questo caso era stata contestata soltanto la patologia, ci sara` da contestare ovviamente la morte

 

BERRINO - Morto il 26-12-97. Noi l'avevamo classificato come patologia correlabile perche' aveva un tumore dell'apparato respiratorio e poi ci sono state informazioni successive sulla comparsa di nuovi tumori in questo soggetto

BAI - Aveva un adenoma cindromatoso alla trachea, cosi` era stato segnalato. Poi dalla autopsia si e` aggiunto un tumore al cervello e un tumore epatico, primitivi tutti e due. Il tumore epatico ha una doppia diagnosi, per cui stiamo facendo una revisione nel senso che la diagnosi autoptica rivela un nodulo di 5 centimetri con una iperplasia delle cellule epatiche, cioe` una lesione precancerogena, ma c'era una diagnosi precedente dell'ospedale Sant'Orsola con una biopsia epatica che parlava invece di epatocarcinoma. Allora rimane il dubbio se e` una lesione precancerosa o e` gia` un epatocarcinoma. Tutti e tre i tumori sono correlabili alla esposizione a CVM, era un autoclavista, quindi molto esposto

BERRINO - Non vi tragga in inganno la diagnosi di adenoma, sono delle forme di tumori polmonari maligni, anche se hanno questa terminologia che e` usata normalmente per i tumori benigni

 

PENNAZZATO LINO

 

DOMANDA - Penazzato Lino

BAI - E` deceduto il 16-11-79 per carcinoma polmonare. Lavorava alla Paneletric,tubista. Qui risulta solo questo, pero` dalla dichiarazione dice che.. la sua dichiarazione.. la dichiarazione..

DOMANDA - Comunque sull'esposizione verra` integrato il dato

BAI - C'e` una dichiarazione di un suo compagno di lavoro Agnoletto Ermite che dice che era stato a lavorare con il Penazzato nei reparti CV6, CV8, CV10, CV14 come tubista dal 71 al 79, siccome avevo visto Agnoletto.. era il testimone del compagno di lavoro

 

TUSIN ROMANO

 

DOMANDA - Tusin Romano

BAI - E` un carcinoma polmonare, diagnosticato nel 97. Risulta un lavoratore delle cooperative dal 74 al 92 cooperativa per l'insaccamento

 

Presidente: mi scusi se la riporto un attimo al Penazzato, quello precedente, non aveva detto la data di insorgenza della neoplasia

 

BAI - 79

 

VIANELLO SERGIO

 

DOMANDA - Vianello Sergio

BAI - Deceduto il 15-7-90 per rottura di varici esofagee, questa era una cancrocirrosi. Dal 74 all'81 era in Montedison in vari reparti AS3, poi PR e poi AS7. Dalle dichiarazioni allegate agli atti risulterebbe che lavorava nell'adiacenza dei reparti CV5 e CV15, pero`..

DOMANDA - Questo e` ovviamente materia successiva.

 

BAI - Cancrocirrosi del 79 l'ho detto, e l'istologico per il carcinoma epatocellulare invece e` del 90

DOMANDA - Qui siamo sempre su Vianello Sergio

BAI - Si

 

ZANINELLO SILVIO

 

DOMANDA - Adesso passiamo a Zaninello Silvio

BAI - E` un angiosarcoma diagnosticato nel 97; era un autoclavista dal 61 al 74, poi al CER, o pilota o laboratorio, fino al 94

 

BERTIATO GINO

 

DOMANDA - Questa prima lista e` conclusa, volevo fare presente il caso di Bertiato Gino non ricordo se e` stata indicata la data di decesso per questo e` stato inserito e la causa di morte, se se ne e` gia` parlato, perche' era si` inserito nei casi precedenti al faldone numero 427, ma c'era il problema della morte appunto. Se vuole dire anche quando e` deceduto

BAI - Bertiato deceduto il 21-5-98

 

Pubblico Ministero: adesso ci sono degli altri casi, se l'ufficiale giudiziario vuole consegnare al Tribunale l'ulteriore lista che potiamo dei casi che vengono sottoposti, che sono una ventina di persone, uno anche ai consulenti cosi` cominciamo secondo l'ordine della lista

 

ARNINI MARIO

 

DOMANDA - Cominciamo con Arnini Mario, questi sono i casi che sono stati sottoposti successivamente, tra cui alcuni anche questa mattina all'esame del Pubblico Ministero

BAI - Arnini era un addetto all'impianto pilota SG2 dal 57 al 71, deceduto il 25-9-71 per un carcinoma vescicale diagnosticato nel 69

 

Presidente: voglio dire questo ha lavorato dove e quando?

 

BAI - Impianto pilota

 

Pubblico Ministero: Presidente, mi scuso per i dati incompleti pero` non tutti sono stati trascritti nella scheda perche' sono stati consegnati anche questa mattina, questo e` il motivo, pero` visto che abbiamo i consulenti medici..

 

Presidente: va bene, deceduto comunque il 25-9-71

 

BAI - Si, impianto pilota, sezione compaunds e CPV dal 57 al 71 l'Arnini

 

BELTRAMELLI ANGELO

 

DOMANDA - Beltramelli Angelo

BAI - Deceduto il 18-3-83 per carcinoma polmonare, la diagnosi e` dell'82. Dai primi accertamenti che ha fatto la Guardia di Finanza sembrerebbe che non c'e` esposizione. Ha lavorato ad altri reparti, AC12, PR, MT, SG e poi assistente addetto ufficio metrico dal 57 all'83

 

AVVOCATO POZZAN

 

Avvocato Pozzan: volevo capire se per quanto riguarda queste nuove posizioni c'e` un giudizio di correlabilita` o no

BAI - Come diagnosi si`, senno` non lo diciamo, come esposizione si` per tutti, tranne qualche caso come questo, che e` arrivata adesso la verifica

Pubblico Ministero: il discorso riguarda la patologia di per se' correlabile se c'e` l'esposizione in quei reparti; poi sara` problema successivo di dire il CV4, il CV5 e la contiguita` con questi reparti, questa sara` ovviamente questione di merito di cui ci sara` una integrazione successiva

 

BERTOCCO EMILIO

 

DOMANDA - Bertocco Emilio

BAI - Deceduto il 25-11-97 per carcinoma polmonare, la diagnosi e` del 97. Ha lavorato dal 53 all'81 come analista chimico, sorvegliante sala cella e poi operatore parco serbatoi e poi banchina liquidi

BERRINO - Dalla documentazione clinica risulta anche che era affetto da cirrosi epatica, ma viene solo menzionata nella prima cartella che abbiamo visto, non abbiamo la data della diagnosi

DOMANDA - Quindi nella prima cartella c'e` anche cirrosi epatica

BERRINO - Si, e` segnalato

DOMANDA - La prima cartella di quando e`?

BERRINO - Sono tutti ricoveri del 97 che portano a.. che documentano il cancro del polmone, ma menzionano l'esistenza di una cirrosi epatica

DOMANDA - Quindi nel 97

BERRINO - 97, si`

 

Avvocato Alessandri: Presidente, mi permette soltanto di chiedere un chiarimento? Io faccio molta fatica e credo anche molti colleghi a seguire queste illustrazioni perche' lei ha un tabulato, i consulenti hanno un tabulato, noi non abbiamo nessun tabulato, quindi per noi sono nomi nuovi; alcuni il Pubblico Ministero ha detto fanno parte dei fuori lista, per cosi` dire, altre sono posizioni integralmente nuove. Mi pare che questa che e` stata citata adesso, salvo che io abbia letto male l'elenco vecchio di cui dispongo, sia una posizione completamente nuova. Io credo che bisognera` fare qualcosa perche' le difese possano almeno seguire l'esposizione dei consulenti o che, almeno espongano il maggiore numero di dati, se sono posizioni nuove che sono giunte al Pubblico Ministero, se sono fuori lista, cosi` chiamati fin qui, perche' altrimenti noi ci limitiamo ad ascoltare senza potere neanche capire di che si sta parlando

 

Pubblico Ministero: allora preciso da Arnini Mario in poi questa lista erano delle persone che erano gia` costituite parti civili con i difensori, che ci hanno comunicato dati, cartelle dall'altro giorno in pratica, negli ultimi giorni, fino a questa mattina, e quindi questa e` la documentazione che e` stata consegnata l'altro giorno e che e` stata esaminata tra l'altro giorno, ieri e questa mattina dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Per quanto mi riguarda non c'e` nessun problema a consegnare una copia che e` stata consegnata anche a me 5 minuti prima della udienza anche alle difese, io l'ho vista e ho fatto due appunti mentre ero qui in aula

 

Presidente: se volete innanzitutto distribuire un elenco anche alle difese, in maniera che possano seguire cosi` come puo` seguire il Tribunale. Per quanto riguarda la posizione di Bertocco, peraltro, vedevo che c'era una indicazione e cioe` che era gia` stato evidentemente trattato nella relazione numero 2 e che evidentemente era stato trattato prima del decesso che e` avvenuto il 25-11-97

 

BAI - Esatto

 

Presidente: e` cosi`?

 

BAI - Esatto

 

Presidente: sospendiamo un attimo allora perche' cosi` le difese abbiano anche loro sottomano..

Pubblico Ministero: eventualmente si puo` continuare con le domande dell'avvocato Scatturin, cosi` nel frattempo vengono consegnate le copie

 

Presidente: no, pero` adesso, guardate, non intrecciamo, cioe` abbiamo dato un ordine, abbiamo detto "facciamo le integrazioni", benissimo, adesso allora continuiamo con le integrazioni. Dopo facciamo le domande di carattere piu` generale, che erano quelle sulle quali ci eravamo avviati alla scorsa udienza, ma siccome c'era questa riserva di integrazione abbiamo dato la precedenza a questa riserva di integrazione, cosi` facciamo, perche' altrimenti dopo rileggendo i verbali non si riesce neanche ad avere un senso.. Sono gia` pronte, allora distribuitele

 

Avvocato De Luca: ma quello che viene distribuito e` solo un elenco delle posizioni o c'e` della documentazione nuova prodotta?

 

Presidente: no, c'e` documentazione che..

 

Avvocato De Luca: allora la vorremmo vedere

 

Presidente: che evidentemente i consulenti per potere discutere di questi casi hanno preso in esame

 

Avvocato De Luca: ma dobbiamo evidentemente discuterne anche noi e quindi prenderne in esame anche noi, non e` possibile che la vedano solo i consulenti e noi che dovremo fare le domande no. Quindi avere solo l'elenco secondo me non serve assolutamente a nulla, questo e` il problema. Se c'e` documentazione nuova presentata i giorni scorsi, stamattina o quand'e`, chiedo la cortesia di avere un termine per esaminarla

 

Pubblico Ministero: Presidente, non c'e` assolutamente nessun problema, la documentazione ce l'hanno i consulenti e la stanno vedendo, stanno facendo le dichiarazioni e poi la difesa puo` vedere la documentazione vista, ci mancherebbe altro, nessuno si sogna di confiscare nessun diritto. E` pacifico ed e` scontato che la difesa puo` guardarli, ci mancherebbe altro

 

Avvocato Alessandri: no, e` che non siamo in fase di indagine preliminare, siamo in fase di dibattimento, quindi..

 

Pubblico Ministero: si, ma il P.M. puo` sempre fare attivita` integrativa come continuera` a fare fino all'ultima udienza dibattimentale, potra` contestare casi nuovi, potete stare sicuri di questo

 

Avvocato Alecci: la depositi

 

Pubblico Ministero: ma non si puo` depositare fuori udienza, siamo in udienza adesso

 

Avvocato Alecci: appunto, depositata la vediamo e poi..

 

Avvocato Pulitano`: posso chiedere una informazione in questa situazione non chiarissima? I documenti su cui i consulenti hanno lavorato relativamente a queste posizioni sono contenuti in quelli gia` ammessi dal Tribunale in esito alla esposizione introduttiva o no? Mi pare di capire che no. Ecco, posto che non sono stati ammessi agli atti, qual e` lo stato di questa procedura inconsueta? Non esprimo valutazioni, sono documenti non ammessi e rispetto alla cui ammissione occorrerebbe un provvedimento del Tribunale a questo punto

 

Avvocato Alecci: dopo l'intervento di tutti

 

Presidente: ci chiarisca, Pubblico Ministero, allora, innanzitutto questi documenti erano gia` a disposizione anche delle difese oppure no?

 

Pubblico Ministero: come ho illustrato nella fase iniziale, ho detto che ci sono delle persone per le quali la documentazione era stata gia` depositata e nota alla difesa, avevo fatto il caso di Zaninello Silvio e posso ricordare ad esempio anche Tusin. Ci sono degli altri casi per i quali la documentazione e` stata presentata successivamente, sia dalle persone, sia da alcuni difensori, perche' si trattava di parti civili costituite che poi sono state revocate, quindi c'e` documentazione sia nota, sia documentazione non nota. In ogni caso faccio rilevare come sia sempre ammessa e comunque ammissibile una attivita` integrativa del Pubblico Ministero e che quindi possono essere fatte domande. Se la difesa vuole vedere la documentazione, non c'e` nessun problema, ci mancherebbe altro

 

Presidente: noi capiamo che ovviamente c'e` un problema, pero` vorremmo sentire esattamente qual e` la vostra posizione rispetto a questa situazione. Vorremmo ecco allora che ci fosse un intervento da parte dei difensori, una presa di posizione da parte dei difensori rispetto a questa situazione, in particolare rispetto a quelle situazioni dove e` presentata documentazione nuova oppure comunque sono posizioni neppure prima, diciamo cosi`, rese note, tanto per intenderci. Per quelle che invece erano gia` rese note, ma oggi si parla semplicemente di una documentazione che attiene forse ad una progressione della malattia nel frattempo intervenuta, su quella si potrebbe fare un discorso leggermente diverso, ma comunque sentiamo un attimo le posizioni vostre

 

Avvocato De Luca: per Schimberni. Io credo che pero` per ragioni di ordine logico sia importante prima stabilire che cosa chiede il Pubblico Ministero di introdurre nel processo, dopo di che noi chiederemo di esaminare questa documentazione, dopo di che questa documentazione, se ammessa, sara` oggetto di valutazione dei periti e poi della difesa. Ma il primo atto e` una richiesta formale del Pubblico Ministero di produrre della documentazione agli atti del procedimento. Non si possono introdurre documenti in modo surrettizio facendoli produrre dai periti o quanto altro; l'unico modo per ingressare dei documenti nel processo e` fare una istanza al Tribunale di produzione e consentire alle altre parti di discutere su questo tema, dopo vedremo cosa ne e` della situazione sottostante, ma intanto c'e` prima un problema di esame della documentazione e di discussione sulla documentazione

 

Avvocato Carboni: io ritengo che ci devono essere dei limiti di natura processuale perche' gia` il Pubblico Ministero ha detto "andremo avanti cosi` fino alla fine". A me sembra che questa posizione contrasti con le piu` importanti norme di diritto. Lui, il Pubblico Ministero, ha il diritto di fare delle contestazioni suppletive, le faccia, acquisisca prima la documentazione, poi faccia le contestazioni suppletive, ci notifichi le contestazioni suppletive, depositi gli atti, noi li possiamo vedere, richiami a suo tempo i suoi consulenti, ma non, diciamo, adesso, in questo momento, quando la difesa e` sguarnita di qualsiasi garanzia, grazie

 

Presidente: ci sono delle osservazioni da fare ulteriori?

 

Pubblico Ministero: nessuno vuole fare ingressare in maniera surrettizia documentazione nel processo. Siccome avevamo i consulenti medici qui presenti, c'era la possibilita` di chiedere su casi anche nuovi che potrebbero entrare qualora venisse riconosciuta la fattispecie del disastro colposo, venivano poste delle domande, e` ovvio che all'esito veniva chiesta anche la acquisizione della documentazione e con tutti i diritti poi per la difesa di vedere, di controesaminare, di controdedurre, di chiedere esclusioni, etc. Quindi io mi rimetto alla decisione del Tribunale per quanto riguarda l'ordine tra acquisizione e dichiarazioni dei consulenti. Se il Tribunale decidera` di sentirli dopo l'acquisizione, per quanto mi riguarda non c'e` nessun problema, solo un problema di spostare di alcuni giorni, ma per quanto mi riguarda non cambia niente, faremo tornare il dottor Bai e Berrino

 

Avvocato Alessandri: Presidente, su questa ultima prospettazione del Pubblico Ministero lei ha chiesto, come e` giusto, che vi sia una presa di posizione, oltre a quella lucidissima alla quale mi associo dell'Avvocato De Luca, adesso il Pubblico Ministero ha detto mi rimetto al Tribunale se sentire i consulenti su questi documenti o prima depositare, io mi oppongo a che siano sentiti i consulenti su dei documenti che non sono stati indicati, depositati, sottoposti all'esame delle difese e discussi circa la loro ammissibilita`, questo in via assolutamente preliminare. Ma mi pare che il fatto che siano qui i consulenti e che quindi gli si possa chiedere sia un modo molto singolare di affrontare la produzione documentale e la discussione e soprattutto l'istruttoria dibattimentale con tutto quanto ne segue

 

Avvocato Pulitano`: ci associamo tutti alla eccezione

 

IL TRIBUNALE SI RITIRA IN CAMERA DI CONSIGLIO

 

ORDINANZA

 

Presidente: sulle opposizioni delle difese degli imputati il Tribunale se, come ritiene di avere ben compreso, il Pubblico Ministero intende produrre nuova documentazione attinente ad una attivita` integrativa di indagine, lo stesso deve fare richiesta di produzione di detta documentazione ed ovviamente metterla a disposizione dei difensori perche' possa ristabilirsi un contraddittorio tra le parti. Una volta messa a disposizione, cosi` come e` previsto per l'attivita` integrativa, la documentazione sulla quale i consulenti si esprimono, perche' i consulenti hanno detto che loro lavoro e` fatto sulla base della documentazione che viene prodotta e le parti ne possono avere preso visione in modo da potere fare eventuali osservazioni e controdeduzioni, il Tribunale si pronuncera` sulla acquisizione della documentazione e quindi disporra` anche per una estensione della audizione dei consulenti su questi casi. Quindi direi che su questi nuovi casi i consulenti non potranno oggi essere esaminati. Potremmo allora continuare sui casi gia` esaminati l'esame e il controesame dei consulenti tecnici

 

Avvocato De Luca: farei istanza a questo punto perche' il Collegio dichiari l'inutilizzabilita` di tutte le dichiarazioni fatte questa mattina dai consulenti su questi casi

 

Pubblico Ministero: il Pubblico Ministero si rimette, e` del tutto indifferente

 

Presidente: il Tribunale dichiara inutilizzabili le dichiarazioni dei consulenti sui casi per i quali si sono espressi sulla base di nuova documentazione che non era a conoscenza delle controparti. Riapriamo quindi la discussione che era rimasta in sospeso alla scorsa udienza. Chi vuole intervenire?

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Io intervengo per Medicina Democratica, per le due ALCA, per il CUB e per la Associazione Salvaguardia Malcontenta, queste sono le 5 parti civili per cui io sono costituito. Il professor Berrino alla precedente udienza ha sottolineato l'importanza che riveste il contesto, ha parlato "del contesto e dell'importanza di questo contesto, ai fini di una appropriata valutazione dei dati, delle osservazioni epidemiologiche e dei risultati sperimentali ottenuti nello studio dei processi di cancerogenesi". A questo riguardo ci puo` dire il professor Berrino se sono a sua conoscenza casi dove le osservazioni epidemiologiche parzialmente negative o largamente incomplete siano state considerate sovente come piu` significative o importanti, se si vuole, di risultati sperimentali positivi in animali da laboratorio

BERRINO - Se siano stati considerati da chi?

DOMANDA - Negli studi che si sono fatti, sia epidemiologici, sia di sperimentazione

BERRINO - Io faro` di nuovo riferimento alla strategia della Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, in cui si valuta separatamente l'esistenza di una evidenza scientifica, di una prova scientifica della cancerogenicita` di una sostanza sull'animale di laboratorio e l'evidenza scientifica, le prove scientifiche che si sono tenute da studi epidemiologici. Se non ci sono dati epidemiologici o se questi sono molto fragili, basati su studi di poco valore, ma se c'e` una buona prova di cancerogenicita` nell'animale, la sostanza viene classificata possibile cancerogeno per l'uomo, una classificazione.. la cosiddetta classe 2B. Se ci sono degli studi epidemiologici che stanno ad indicare una associazione positiva per l'esposizione a questa sostanza, ma questi studi sono.. o sono pochi o i numeri di soggetti con cui sono stati fatti sono piccoli, per cui, diciamo, che l'incertezza statistica attorno a questi risultati rimane abbastanza ampia, pero` gli studi sono indicativi, la sostanza viene classificata come 2A, cioe` sostanza certamente cancerogena per l'animale e probabilmente cancerogena per l'uomo. Quindi sicuramente si da` importanza in queste valutazioni anche a degli studi, diciamo, con un certo livello di incertezza, purche` vadano nella direzione della esistenza di un rischio e si da` a loro piu` importanza se i tumori che producono sono dello stesso tipo di quelli che vengono prodotti sull'animale. Un esempio e` proprio quello della trielina, la trielina e` una sostanza epatotossica che e` stata classificata.. dico "proprio" perche' so che la volta scorsa l'avvocato Scatturin aveva menzionato la trielina, la trielina e` stata classificata 2A, sulla base.. tanto per darvi una idea del tipo di evidenza che porta questa classificazione, nell'animale la trielina causa sia tumori del fegato, sia dei linfomi e in due grandi studi di ottima qualita`, ma grandi nel senso che hanno coinvolto alcune migliaia di persone, ma mettendo assieme risultati di questi studi si trovava che il tumore del fegato si era verificato in 23 casi, mentre ce ne si sarebbero attesi 12,9, questa differenza sta ad indicare che c'e` qualche cosa.. non e` statisticamente significativa. I linfomi di tipo non.. Hodgkin si sono verificati in 27 casi, mentre ce ne si aspettava 18,9, quindi il gruppo di lavoro non ha concluso dicendo e` cancerogena per l'uomo, pero` ha concluso dicendo e` probabilmente cancerogena per l'uomo, dando quindi importanza a dei risultati non statisticamente significativi, ma che, interpretati nel loro contesto e in particolare la coerenza anche degli organi bersaglio tra l'animale e l'uomo, hanno portato a dare un giudizio diverso, di una probabile cancerogenicita`

DOMANDA - Con riferimento a questa domanda che le ho fatto prima, se le risulta che uno dei casi piu` recenti e` quello dell'1-3 butadiene, dove l'insieme dei risultati sperimentali in animali da laboratorio, che dimostravano senza possibilita` di dubbio la sua cancerogenicita`, e` stato considerato per lungo tempo insufficiente per autorizzare efficaci misure di prevenzione, con il pretesto che i risultati di studi epidemiologici erano solo parzialmente positivi e potevano ad arte essere interpretati come negativi. Se puo` dire qualcosa su questa querelle

BERRINO - Si, e` un caso che si e` ripetuto con una certa frequenza, e` anche un po' il caso del dicloretano, in cui c'e` una chiara evidenza di cancerogenicita` per gli animali di laboratorio e c'e` a mia conoscenza un unico studio che suggerisce un rischio cancerogeno per l'uomo, c'e` un eccesso statisticamente significativo in questo studio di tumori dello stomaco e di linfomi anche..

BAI - Leucemia

BERRINO - Di leucemia, pero` e` un unico studio, e` uno studio comunque basato su numeri piccoli, ma e` un po' la storia che si ripete, nel senso che anche per il cloruro di vinile si sapeva che era cancerogeno per l'animale di laboratorio e poi,dopo, e` venuta l'evidenza della cancerogenicita` per l'uomo e ci sono agenzie nazionali e internazionali che, di fronte ad una situazione del genere, comunque prendono la decisione di raccomandare di trattare queste sostanze come se fossero cancerogeno per l'uomo. Questo e` stato il caso del dicloretano, in cui gia` negli anni 70 c'era una raccomandazione di questo tipo e la classificazione di possibile cancerogeno per l'uomo, allora ancora non c'era ancora la pubblicazione epidemiologica, oggi magari, non lo so, magari l'Agenzia di Lione lo potrebbe classificare con l'evidenza di oggi un probabile cancerogeno dell'uomo, cioe` fare un gradino superiore. E poi anche una delle agenzie americane il National Institute of Occupational Safety and Health gia` credo nella seconda meta` degli anni 70 aveva proposto di considerare questa sostanza come cancerogeno prudenzialmente. Direi che per evitare che dei drammi si ripetano quando una sostanza e` chiaramente cancerogena per gli animali di laboratorio, anche se la evidenza epidemiologica e` discutibile in qualche caso non puo` che essere discutibile, nel caso del dicloretano, per esempio, l'esposizione e` mista, non ci sono degli studi che evidenziano dei lavoratori esposti solo al dicloretano, lavorano in una industria chimica, dove si fanno tante cose, dove ci sono dei precorsi, delle sostanze successive, alcune delle quali sono sospettate di essere cancerogene anche loro. Direi che a maggiore ragione se l'esposizione e` mista bisognerebbe essere prudenti, perche' ci sono questi fenomeni di interazione, di sinergismo fra diverse sostanze. Poi qui stiamo parlando per esempio di tossici epatici, per cui anche la tossicita` epatica puo` essere uno dei meccanismi per cui si potenzia l'effetto cancerogeno di una sentenza

DOMANDA - Io continuerei il discorso a questo punto sul dicloretano al quale lei ha accennato e sulla cancerogenicita` del dicloretano. Io ho dei dati qui quello del NIOSH del settembre del 78, che sono basati su ricerche biologiche condotte negli Stati Uniti dal National Cancer Institute, N.C.I., che dimostrano queste ricerche come il dicloretano sia cancerogeno per i ratti e i topi e su ricerche anche che ne hanno dimostrato la mutagenecita`, cioe` e` mutageno anche e raccomanda il NIOSH che il dicloretano sia controllato come un cancerogeno professionale, questa e` la prima informazione sulla quale lei puo` dire se ho detto bene o se ho detto male

BERRINO - Si, mi risulta

DOMANDA - Poi c'e` la agenzia dell'Oms I.A.R.C. di Lione che classifica il dicloretano come sicuro cancerogeno negli animali e probabile, dice, cancerogeno per l'uomo

BERRINO - Dice probabile? E` 2A o 2B la classificazione?

BAI - E` 2B

BERRINO - Credo che sia 2B che vuole dire possibile cancerogeno, questo nel 1979, credo che sia 2B, pero` possiamo controllare. Allora non c'era ancora l'evidenza.. non c'era ancora nessuno studio credo sull'uomo, pagina 429 della monografia, questa volta me le sono portate. Naturalmente non ho portato quella riassuntiva del supplemento 7, che era quella che diceva se era 2A o 2B, pero` sicuramente allora.. dice non era disponibile al gruppo di lavoro nessuno studio epidemiologico,ne' nessuno studio casistico, dice, mentre c'e` una importante esposizione dell'uomo a questa sostanza, per cui.. no scusate, ho sbagliato, sto leggendo il diclorometano, comunque anche per il dicloretano non erano disponibili studi epidemiologici ne' studi casistici al gruppo di lavoro e la conclusione era: c'e` una evidenza sufficiente, cioe` c'e` una prova sufficiente - sufficiente vuole dire il massimo grado nella classificazione I.A.R.C., non e` come a scuola che e` sufficiente o appena sufficiente - che il dicloretano e` cancerogeno nei topi e nei ratti. Dice "l'assenza di dati adeguati per l'uomo.. in assenza di dati adeguati per l'uomo e` ragionevole a scopi pratici considerare l'1-2 dicloretano come se presentasse un rischio cancerogeno l'uomo". Qui siamo nel 1979. Quindi la conclusione era quella. Oggi probabilmente, rivalutando il dicloretano, ritengo abbastanza probabile che potrebbe passare dalla categoria 2B alla categoria 2A di probabile cancerogeno per l'uomo perche' si e` aggiunta comunque un'evidenza che l'esposizione a dicloretano, assieme ad altre sostanze molto vicine peraltro chimicamente, e` associato ad un rischio elevato. Non credo che passerebbe nella categoria di certamente cancerogeno per l'uomo, ma forse potrebbe valere la pena che io facessi riferimento a quelli che sono i criteri di causalita` utilizzati, c'e` una paginetta che sta nel preambolo delle monografie dello I.A.R.C., che dice: come fa il gruppo di lavoro a.. a che criteri di riferimento si appellano per potere decidere se e` cancerogena o non e` cancerogena una sostanza per l'uomo? Ritenete che possiamo spendere qualche minuto su questo?

 

Presidente: certo

 

BERRINO - C'e` un capitolo, adesso qui ho portato la monografia numero 63 perche' c'era sopra il giudizio della trielina, pero` come introduzione a tutte le monografie c'e` un preambolo che dice i criteri, qui a pagina 16, nel 8D, che e` intitolato criteri di causalita` e dice: "dopo che la qualita` dei singoli studi epidemiologici sul cancro e` stata riassunta e valutata, si fa un giudizio concernente la forza della prova che l'agente, la miscela o le circostanze di esposizione in questione, siano cancerogene per gli uomini". Quindi il primo punto che sottolineano e` la qualita` degli studi, noi possiamo basarci su un giudizio di cancerogenicita` sulla base di studi fatti bene e lo scopo del gruppo di lavoro e` quello di valutare se gli studi sono fatti bene oppure no. Poi dice "una forte associazione", cioe` per esempio un rischio relativo elevato, quanto e` maggiore il rischio nei lavoratori rispetto alla popolazione generale, "e` un piu` forte indicatore di causalita` che una associazione debole". Esempio: il fatto che ci sia una rischio di 400 volte per l'angiosarcoma del fegato e` un forte indizio, il fatto che ci sia un rischio di 1,5, cioe` un aumento solo del 50 per cento, solo fra virgolette naturalmente, perche' comunque e` sempre molto grave, anzi piu` grave, per il cancro del polmone, bisogna starci attenti prima di prendere una decisione, dice "e` un indicatore maggiore di causalita` una forte associazione, per quanto si riconosce che anche rischi relativi piccoli non implicano una mancanza di rapporto causale e possono essere molto importanti se la malattia e` comune". Come vi spiegavo mercoledi` scorso, se il cloruro di vinile causa un aumento del 50 per cento dei tumori del polmone e` una cosa piu` grave che un aumento di 400 volte dei tumori del fegato e dell'angiosarcoma del fegato, perche' l'aumento del 50 per cento causa piu` morti, perche' il tumore del polmone ha aumento piu` frequente. Poi dice "le associazioni che sono confermate, che si trova la stessa associazione, in piu` studi, che abbiano lo stesso disegno, diversi approcci epidemiologici, o in diverse circostanze di esposizione, sono piu` probanti per provare una relazione causale, che non osservazioni isolate da singoli studi". Quindi nel caso del dicloretano per esempio, noi ci troviamo con un singolo studio, con una differenza che si dice statisticamente significativa nella forma, per cui c'e` una differenza abbastanza importante, pero` e` basata su piccoli numeri, per cui ritengo, nella mia presunzione, che non basterebbe per portarlo nella classe 1 di cancerogeno, ma probabilmente basterebbe per portarlo nella classe 2A. L'importante anche qua e` che.. "se ci sono delle inconsistenze invece", nel senso delle differenze, degli studi che trovano un rischio e degli studi che non trovano un rischio, "si cercano le ragioni di queste inconsistenze e i risultati degli studi che sono giudicati di alta qualita` vengono pesati di piu` nel giudizio rispetto agli studi giudicati metodologicamente meno validi", questo e` il commento che facevo io a proposito dello studio pubblicato da Wong, che e` uno studio metodologicamente molto molto debole, nonostante il professor Doll lo abbia assunto come uno studio molto importante. "Quando il sospetto di cancerogenicita`.." scusate, ho fatto confusione di riga. "Se il rischio aumenta con l'intensita` dell'esposizione, questo e` un ulteriore fattore di prova, anche se l'assenza di una relazione dose-effetto non e` necessariamente una evidenza contro una relazione causale", perche' ci sono casi in cui non c'e` una relazione causa-effetto, perche' basta anche una piccola dose per raggiungere l'effetto. Poi c'e` tutta un'altra.. non ve lo traduco tutto, pero` lo possiamo magari tradurre e mettere agli atti se lo desiderate, c'e` tutta una sezione che dice quando si puo` fare un giudizio di non associazione. "Quando ci sono molti studi epidemiologici", molti, i several inglesi, "vari studi", forse e` meglio tradurre, "epidemiologici, che mostrano praticamente nessuna indicazione di una associazione fra una esposizione e un tumore, si puo` emettere il giudizio che nella sintesi dell'informazione mostrano una prova di mancanza di cancerogenicita`. Tale giudizio richiede in primo luogo che tutti gli studi considerati per questa conclusione abbiano un alto standard di qualita`, di disegno dello studio e di analisi. Inoltre tutti gli studi che sono giudicati metodologicamente solidi devono essere compatibili con il rischio relativo di 1 per tutti i livelli di esposizione e anche quando li si mette tutti assieme la stima complessiva del rischio relativo deve essere compatibile con", nel senso che dice che se c'e` anche un solo studio che non e` compatibile con uno, il che vuole dire poi, in un altro linguaggio, statisticamente significativo, non possiamo concludere che la sostanza non e` cancerogena, possiamo non concludere che e` cancerogena, ma non possiamo concludere che non e` cancerogena. C'e` qualche altro commento di metodo.. per cui quando io parlo del contesto mi riferisco da un lato al complesso degli studi, al giudizio sulla loro qualita` e mi riferisco anche alle altre informazioni disponibili, cioe` le informazioni sugli animali di laboratorio, le informazioni sul tipo di tumore che viene.. sulla plausibilita` biologica della associazione, per cui quando vi dicevo che noi abbiamo dato per scontato nella nostra analisi che era provata la relazione fra cloruro di vinile e cancro del polmone, abbiamo considerato l'evidenza di laboratorio, abbiamo considerato le autorevoli conclusioni della I.A.R.C., abbiamo considerato gli studi successivi che secondo noi sono coerenti con i risultati I.A.R.C., abbiamo considerato la plausibilita` biologica anche per quanto riguarda la polvere di cloruro di vinile, che veicola il cloruro di vinile a livello delle cellule polmonari

DOMANDA - Io continuo perche' ci sono due agenzie che concludono in una maniera radicale per la cancerogenicita`, ed e` l'Unione Europea nella normativa per la etichettatura delle sostanze chimiche, classifica l'1-2 dicloretano come un rischio R45, ovvero come una sostanza che puo` provocare il cancro nell'uomo e poi queste proprieta` cancerogene, mutagene e tossiche del dicloretano sono pacificamente dettate, questi sono i dati che sono in nostro possesso, sono pacificamente accettate anche dalla Associazione Europea delle Industrie Chimiche, CEFIC, come risulta da una recente pubblicazione, la pubblicazione del 1996, Directory oh Solvents, se mi permette di leggerla, Chapman and Hall, credo siano gli studiosi, alla cui redazione ha partecipato Johnson, rappresentante dello stesso CEFIC, che a pagina 91 ha riportato testualmente questo giudizio: "esso", cioe` il dicloretano, "provoca altresi' tumori al fegato rilevanti da esperimenti effettuati su animali e, diversamente dal tetracloruro di carbonio e dal cloroformio, rivela una attivita` mutagena in vitro, suggerendo un diretto egenotossico meccanismo d'azione. Per questa ragione si deve presumere", sono parole che io riporto, "che una ripetuta esposizione degli esseri umani puo` altresi' condurre ad effetti cancerogeni nel senso che produce il carcinoma", cioe` il cancro, insomma. Io finisco questa parte facendole ancora una domanda: se a suo parere, sulla base delle risultanze e delle considerazioni scientifiche richiamate, l'1-2 dicloretano debba essere considerato a tutti gli effetti un cancerogeno umano, come risulta anche da uno studio epidemiologico che lei ha richiamato nella precedente udienza

BERRINO - Direi che in questo caso tutte le agenzie nazionali ed internazionali di valutazione sono coerenti, nel senso che il NIOSH americano, la valutazione del nostro Istituto Superiore di Sanita` e della nostra commissione tossicologica, la valutazione della Agenzia Internazionale della Agenzia sul Cancro, la valutazione della CEE e la valutazione anche dell'Associazione degli Industriali, sento adesso, vanno tutti esattamente nella stessa direzione

BAI - Il dicloretano e` considerato cancerogeno dalla CEE, l'etichetta R45, che vuole dire puo` fare venire il cancro, con categoria 2, che vuole dire sostanze che dovrebbero considerarsi cancerogene l'uomo, "esistono elementi sufficienti per ritenere verosimile che l'esposizione dell'uomo a una sostanza possa provocare lo sviluppo di tumori, in generale sulla base di adeguati studi sugli animali e di altre informazioni", non e` categoria 1 pero`, la categoria 1 e` quella sicuramente cancerogeno per l'uomo, pero` e` verosimile che vi sia..

BERRINO - Scusate, e` una disgrazia la categoria 1, vuole dire che c'e` stato un tale eccesso di tumori per cui e` stato facile fare la valutazione sull'uomo

 

AVVOCATO SCATTURIN (per Vanin Antonio)

 

DOMANDA - Farei due domande su questi commenti fatti sulle schede della precedente udienza, riferendomi a due colpiti, a due persone che poi sono morte per esposizione. Vanin Antonio, che e` morto il 12 ottobre del 92, e` morto per emorragia cerebrale, se puo` essere precisato dal professor Berrino se esistano studi epidemiologici ed anche non epidemiologici, cioe` sperimentali, che legano l'ipertensione alla esposizione al CVM

BAI - Posso dire una cosa? C'e` un altro caso, adesso non mi ricordo il nome, ma e` uno dei nuovi, che ha una ipertensione da cloruro di vinile, su base angiopatica periferica, in quel caso e` stato fatto una biopsia renale ed e` stata dimostrata istologicamente l'angiopatia da cloruro di vinile ed e` stata attribuita l'ipertensione sicuramente a una esposizione.. dall'istituto di Padova, in questo caso l'abbiamo correlato. Nel caso di Vanin abbiamo ritenuto insufficienti le prove di una angiopatia periferica

DOMANDA - Sempre su Vanin, su Antonio Vanin, se sia possibile correlare invece altri fattori di rischio clinico, sempre in relazione alla esposizione a CVM, per il fatto che gli fu riscontrata anche una piastrinopenia

BERRINO - Si, e` una cosa ben nota che il cloruro di vinile e un tossico per l'apparato vascolare, lo dimostra il morbo di Raynaud, lo dimostra l'osteolisi, lo dimostrano queste angiopatie. Io devo ammettere, chiedo scusa per questo, che nella considerazione di tutti questi casi, anche perche' io mi occupo di tumori e i miei occhi vanno piu` facilmente sulla riga dei tumori che sulle altre, ho un po' sottovalutato il problema del rapporto con la patologia cardiovascolare

BAI - L'ho visto io, allora rispondo io, perche' le piastrinopenie sono state segnalate numerose, e ne abbiamo riportate, nell'indagine Fulc, pero` ho aggiunto che io ritengo quelle analisi poco credibili perche' molte volte sono state senza conferma e le piastrine sono state conteggiate anche numerose volte da altri laboratori, sempre ritrovate in numero normale, tranne che in pochi casi. Nei casi confermati ho precisato che c'era la conferma. Io non so Vanin se e` uno che ha solo l'analisi della Fulc, allora ritengo che la probabilita` che ce l'abbia veramente sia bassa, se invece e` stato confermato da un altro laboratorio, la piastrinopenia e` sicuramente correlabile col CVM, questi i termini della questione

BERRINO - Sono d'accordo con te, non mi riferivo alla piastrinopenia, mi riferivo al problema della emorragia cerebrale come tale. Come vi ho spiegato l'altra volta, c'e` un importantissimo effetto del lavoratore sano, questo effetto e` generalmente piu` forte sulle malattie cardiovascolari che non sui tumori, per cui nella grande maggioranza di questi studi il numero di morti per malattie cardiovascolari e` piu` basso dell'atteso e soltanto dopo parecchi anni, per esempio nello studio di Simonato, che e` studio ben fatto, lo studio delle fabbriche europee, la mortalita` per malattie cardiovascolari supera l'atteso, ma appena appena, soltanto per le osservazioni dopo 30 anni dalla assunzione, quando si studiano le cause di morte avvenute dopo 30 anni dall'inizio del lavoro. Per cui, siccome generalmente c'era questo numero di morti inferiore all'atteso, li ho guardati un pochettino superficialmente. Dopo la domanda di mercoledi` scorso, sono andato a rivedere questi lavori per guardare specificamente le voci cardiovascolari e in tre casi, in tre studi, soprattutto nello studio di Chiazze, su una fabbrica americana che trova un eccesso significativo di mortalita` cardiovascolare e trova un eccesso, anche se non e` statisticamente significativo, di ipertensione specificamente. Poi ci sono due studi svedesi, due studi indipendenti, uno e` in una fabbrica di produzione di PVC e l'altra di PVC processing, quindi di utilizzazione di PVC, dove dicono l'esposizione a monomero c'e` ma e` molto piu` bassa, sono due studi indipendenti, fatti da gruppi diversi. Ebbene, nello studio di Byrén, pubblicato nel 1976, c'e` un eccesso significativo di malattie cardiovascolari e di malattie cerebrovascolari, che comprende la emorragia cerebrale, ci sono queste due patologie: la trombosi cerebrale e la emorragia cerebrale, che a volte e` difficile distinguere clinicamente. E poi un eccesso significativo di malattie cardiovascolari e di infarto, c'erano 11 casi contro 5 attesi, anche nello studio svedese, quello della PVC processing di Molina, pubblicato nel 1981. Questi sono i tre studi epidemiologici in cui si trova una relazione significativa con le malattie cardiovascolari. Il fatto che negli altri piu` numerosi studi non si trovi, non e` una prova dell'inesistenza della relazione proprio per questo clamoroso fenomeno di effetto lavoratore sano che c'e` in questi studi. C'e` una osservazione interessante a proposito dello studio di Wong. Io vi ho spiegato che lo studio di Wong ha questo paradosso, questo strano paradosso che quando si guarda la mortalita` oltre i 30 anni dall'assunzione si vede che cala per tutte le cause, per tutte le cause, per le malattie per l'infarto, etc., c'e` un caso in cui non cala, in cui rimane pari a quella della popolazione generale e che e` la patologia cerebrovascolare, per cui c'e` un altro.. e` un suggerimento indiretto che potrebbe esserci un effetto sulla patologia cerebrovascolare, per cui non mi sento affatto, anche se noi non abbiamo preso in considerazione l'emorragia cerebrale, non mi sento affatto di escludere che queste patologie siano correlabili all'esposizione a PVC.. a cloruro di vinile

 

AVVOCATO SCATTURIN (per Poletto Antero)

 

DOMANDA - C'e` questo caso ancora di Poletto Antero, che ha lavorato al CV6 e al CV8, e` morto il 25 maggio del 98 per cancro esofageo ed era affetto questo lavoratore anche a epatopatia, con esposizione fra l'altro alla trielina. Allora: se vi puo` essere un nesso causale, diciamo cosi`, o comunque una correlativita` tra l'esposizione a questa sostanza e l'insorgenza al cancro esofageo e se tale neoplasia possa essere insorta per fenomeni di additivita` o sinergia, dovuti alle esposizioni a CVM, piu` trielina, piu` altri agenti nocivi presenti nell'ambiente di lavoro, ecco, si apre una indagine su questa fabbrica che produce queste sostanze, che non e` puntata soltanto sul fatto del CVM e PVC e dicloretano, ma su altre sostanze nocive che circolavano e che esistevano indubbiamente in queste lavorazioni

BERRINO - Si, anche in questo caso sono andato a verificare la informazione disponibile sulla trielina e cioe` sul tricloroetilene, che e` considerato nella monografia numero 63, che come vi accennavo prima la classifica nella categoria 2A, sulla base della chiara evidenza di cancerogenicita` per l'animale di laboratorio e sulla base anche di studi epidemiologici coerenti con questo giudizio di cancerogenicita`, anche se non hanno raggiunto, diciamo, quella forza di evidenza complessiva che l'avrebbe portato.. quel caso di fegato 23 contro 12 e 9, quel caso di linfomi Hodgkin 27 contro 18 e 9 di cui vi parlavo prima. In questa monografia del tricloroetilene non si menziona il cancro dell'esofago, pero` si menziona che il tricloroetilene e` stato usato fino a meta` degli anni 50 come solvente nelle lavanderie e dopo e` stato rimpiazzato credo del tetracloroetilene e da altri solventi che si usano nella lavanderia. Allora sono andato a vedere la letteratura relativa ai rischi dei lavoratori delle lavanderie ed ebbene li` ci sono una serie di studi, di coorti di lavoratori studiati, in particolare c'e` uno studio pubblicato nel 1990 da Blair negli Stati Uniti, che osserva nei lavoratori 13 casi di cancro dell'esofago con un rischio relativo di 2,1 e con limiti ufficiali che escludono l'1, il che vuole dire sempre statisticamente significativo, e questi lavoratori erano esposti fino dal 48, una lunga coorte. Poi c'e` un altro studio americano pubblicato nel 94 e si chiama Ruder il primo autore, che trova 10 casi di cancro dell'esofago, anche in questo caso contro 2,1 attesi ed anche in questo caso c'e` una.. ci sono due studi coerenti sul cancro dell'esofago nei lavoratori delle lavanderie ed anche questo caso riguardava gli esposti che avevano iniziato l'esposizione prima del 1960. E poi ci sono due studi di coorte che sono negativi per il cancro dell'esofago, non negativi per il cancro, uno studio della Elsebeth Lynge di Copenaghen, pubblicato nel 90, che pero` segue solo persone che sono state esposte a partire dal 1970, per 10 anni le segue, un altro studio svedese, "Maclogleen", che considera persone esposte dopo il 1960 e non trovano un eccesso di cancro dell'esofago. Per cui c'e` una qualche evidenza di letteratura scientifica che il.. naturalmente noi non sappiamo esattamente quali solventi venivano usati in queste lavanderie americane, ma c'e` una certa compatibilita` tra l'ipotesi che questo caso di cancro dell'esofago possa avere qualche cosa a che fare con l'ambiente professionale e` abbastanza coerente. Come sapete, negli studi su cloruro di vinile non e` stato mai segnalato, che io mi ricordi, un eccesso di tumori dell'esofago, le due sostanze sono entrambe dei tossici per il fegato, sono degli epatotossici potenti, per cui una tossicita` complessiva.. voi sapete che una delle principali sostanze che causano il cancro dell'esofago e` anche l'alcol etilico e l'alcol etilico e` un potente tossico per il fegato anche lui, almeno a dosi molto elevate. Per cui c'e` una teoria che non e` mai stata confermata, ma che e` frequentemente formulata in medicina, che questi tumori legati al consumo di bevande alcoliche dipendano anche dal danno epatico che causano queste sostanze, per cui si puo` ipotizzare che ci sia in qualche modo un sinergismo meccanicistico tra l'esposizione al cloruro di vinile e alla trielina nell'induzione di un cancro dell'esofago, per quanto rimane una ipotesi. Invece e` un po' piu` consistente, direi che e` abbastanza consistente l'ipotesi che la trielina sia un.. abbia a che fare con il cancro dell'esofago sulla base di questi studi sui lavandai

 

Avvocato Scatturin: Presidente, io mi fermerei qui, pero` io vorrei esprimere una preoccupazione di queste parti civili, perche' noi abbiamo seguito la lettura di queste 407 schede e pero` non abbiamo potuto ne' esaminarle, non abbiamo avuto il tempo materiale di esaminarle e di leggere la documentazione. Abbiamo sentito queste esposizioni molto interessanti, molto importanti, ma pensiamo che tra tutti i casi che sono stati presentati e commentati ce ne siano alcuni di particolare interesse per noi, per la accusa, diciamo, e per le considerazioni che si possono fare, per cui io chiedo che ci si dia un termine, non lo so, che ci si dia la possibilita` di esaminare queste documentazioni, queste schede e poi ci si dia un termine perche' noi possiamo indicare i casi esemplari per i quali noi abbiamo un particolare interesse e sui quali potremo fare delle domande, come quelle che ho fatto adesso per questi due casi. Questa e` la richiesta che io faccio, non si puo` fare oggi evidentemente questo esame

 

Pubblico Ministero: se posso venire incontro alle preoccupazioni dell'Avvocato Scatturin, posso dire che i programmi delle audizioni dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero sono fatte in maniera tale che dopo il dottor Bai e Berrino verranno sentito il dottor Comba, la dottoressa Pirastu, la dottoressa Chellini e c'e` anche il dottor Bracci, il quale illustrera` in maniera analitica e per sottogruppi dei casi particolarmente interessanti, con tutta la loro significativita`. Quindi pensando anche ai tempi che ci vorranno per concludere queste audizioni di oggi e quelle del dottor Comba e dottoressa Pirastu, c'e` sicuramente comunque un po' di tempo per vedere la documentazione e per integrare eventualmente le questioni

 

Avvocato Scatturin: e per risentire i professori Bai e Berrino

 

Pubblico Ministero: dovranno comunque tornare quando dovranno riparlare dei casi di oggi

 

Presidente: comunque i tempi del processo sono molto lunghi e vanno incontro anche a queste esigenze

 

Avvocato De Luca: anche i difensori si associano a questa richiesta della parte civile

 

Presidente: voi avete visto che abbiamo gia` predisposto un calendario fino al luglio del 99 e credo che sia un calendario non definitivo, proseguira`, quindi abbiamo un anno ancora davanti a noi. Il processo prosegue, se ci sono delle esigenze da parte delle difese, delle parti civili, etc., credo che, una volta che vengono prospettate al Tribunale e il Tribunale le ritenga delle esigenze rilevanti, potra` eventualmente disporre la convocazione ulteriore dei consulenti a cui si chiedono eventuali chiarimenti

 

Avvocato De Luca: una precisazione, il problema e` per la verita` un po' piu` complicato, perche' in realta` l'audizione dei professori Bai e Berrino ha comportato un esame dettagliato e specifico di 400 e rotti casi, che costituiscono i vari episodi che sono nella contestazione. Evidentemente i difensori dovrebbero procedere al controesame anche su questi 400 e rotti casi, il che comporterebbe evidentemente un grave dispendio di tempo, perche' siamo molti difensori, ciascuno avrebbe il diritto di controinterrogare su 400 casi, questo e` assolutamente evidente. Pero`, proprio perche' ci sono altri consulenti del Pubblico Ministero e poi ci sono altri consulenti della difesa e quindi e` possibile che una serie di chiarimenti vengano fatti poi nel seguito di queste audizioni, allora ci sembrava pero` logico prospettare una ipotesi di questo genere: se alla fine della audizione dei consulenti del Pubblico Ministero e magari anche di quelli della difesa residuassero dei dubbi rispetto a posizioni specifiche che hanno trattato questi consulenti, forse sarebbe possibile soprassedere oggi alla indagine specifica sui 400 e rotti casi, pero` con una riserva di riconvocare questi periti per fare, esauriti tutti i consulenti, magari qualche domanda specifica su questi casi

 

Avvocato Vassallo: c'e` opposizione a questo punto della parte civile

 

Presidente: l'opposizione come viene motivata?

 

Avvocato Vassallo: sarebbero spostati i termini previsti dell'ordine delle audizioni e c'e` opposizione specifica. Quando cominceremo.. possiamo consentire solamente il rinvio dopo altri periti per le contestazioni, domande e il controinterrogatorio per quanto riguarda le 400 e piu` cartelle, ma sempre negli ordini previsti dal Codice di Procedura Penale

 

Pubblico Ministero: c'e` opposizione anche da parte del Pubblico Ministero allo spostamento dei termini per il controesame

 

Presidente: veramente non e` stato posto in questo termini, mi pare di avere capito, dall'avvocato De Luca, l'Avvocato De Luca ha detto: oggi si puo` fare un controesame diciamo su quelle che sono state le enunciazioni di carattere generale che sono state fatte dai consulenti. Io la vedo anche cosi`, sentite, dovremo sentire altri consulenti del Pubblico Ministero che magari scenderanno un po' piu` anche nello specifico, integreranno queste consulenze o comunque tratteranno anche di aspetti nuovi, seppure sempre agganciati ovviamente ai casi di malattia professionale o ai decessi per malattia professionale. L'Avvocato De Luca diceva "bene, poi sentiremo i nostri consulenti sulle stesse problematiche ed anche sui casi che sono stati esaminati oggi". Se vi sono alcuni casi che sono particolarmente problematici, ma perche' no, il Tribunale non dovrebbe sentire, semmai anche in contraddittorio i consulenti della accusa e delle difese, a me pare ragionevole, voglio dire, sono eventuali casi residuali, io reputo e ritengo che il Tribunale potrebbe benissimo fare questo esame, diciamo cosi`, contraddittorio, che completerebbe quindi

 

Pubblico Ministero: in questo senso sicuramente, Presidente, il discorso e` di fare un controesame su tutti e 407 casi e rinviarli, questo..

 

Presidente: io avevo sentito gia` la volta scorsa il professor Stella che non era su questa linea, cioe` diceva "noi non faremo adesso il controesame sui 407 casi, sentiremo i nostri consulenti ovviamente anche su questi casi", non so se tutti i 400 o i consulenti della difesa vorranno ad un numero inferiore, non lo so sinceramente. Pero` alla difesa bisogna dare lo stesso spazio che e` stato dato alla accusa, la accusa ha voluto sentire i suoi consulenti sui 400 casi e la difesa potrebbe controesaminare adesso i consulenti dell'accusa sui 400 casi, cosi` come potra` sentire i consulenti sui 400 casi, si o no?

 

Pubblico Ministero: in questi termini e` pacifico

 

Avvocato Vassallo: in questi termini non c'e` ombra di dubbio

 

Presidente: allora quale era l'opposizione?

 

Avvocato Vassallo: avremo capito male, ma abbiamo capito che il contro interrogatorio dei professori Bai e Berrino sui 400 casi veniva rinviato.. su alcuni casi veniva rinviato alla fine di tutti i periti, allora questo, mi consenta Presidente, non..

 

Presidente: no, e` stato detto "se dovessero residuare ulteriori dubbi, una volta sentiti anche i nostri consulenti, su alcuni specifici casi, allora si potrebbe risentire i professori Bai e Berrino"

 

Pubblico Ministero: va benissimo cosi`

 

Presidente: mi pare molto logico insomma, oltretutto sarebbe anche una esigenza del Tribunale, a dire la verita`, sentire in contraddittorio, su questi casi molto particolari e molto discutibili, in contraddittorio i consulenti. Se vi sono ulteriori domande da parte delle parti civili

 

AVVOCATO POZZAN

 

DOMANDA - Le vostre indagini, mi pare di avere capito, si sono fondate anche sulla documentazione medica acquisita presso l'infermeria di fabbrica, e` vero questo?

BAI - Si, non per tutti i casi, per quelli in cui c'e` stato consegnato il libretto sanitario di fabbrica si`

DOMANDA - Sotto un profilo della diagnosi preventiva delle patologie tumorali mi risulta e domando a voi se siano essenziali le visite ai singoli pazienti o se sono sufficienti soltanto esami clinici fatti attraverso quelli che sono gli standard ordinari. Sono importanti le visite al paziente? Questo volevo chiedere

BERRINO - Se si volesse fare attenzione effettivamente ai sintomi precoci di neoplasie per un possibile intervento precoce, certamente bisognerebbe procedere a una visita clinica accurata e eventualmente a degli esami specifici

DOMANDA - Dalla documentazione in vostro possesso e acquisita presso l'infermeria di fabbrica vi risulta che queste visite fossero periodiche?

BAI - Io non ho visto la documentazione sotto questo profilo, pero` mi ricordo, mi riservo di rivederle casomai, che le visite erano fatte in maniera del tutto irregolare, con dei salti anche di anni, almeno in alcuni casi, pero` piu` di cosi` non le so dire, nel senso che non mi era stato chiesto di fare specificamente attenzione a questo fatto, per cui lo dico come ricordo, non come..

DOMANDA - Per quanto riguarda i rilievi anamnestici obiettivi, vi risulta che venissero seguiti degli schema standard oppure fossero un po' estemporanei?

BAI - Sempre per impressione le parlo, perche' e` vera l'obiezione di prima, la mia impressione era che fino ad un certo punto era molto libero lo schema. Qui vado proprio a tagliare di grosso per cui pigliamo con le pinze le date, se ricordo bene fino al 75-76 proprio non c'era.. non compariva dalla lettura di quel libretto nessuno schema preordinato di accertamenti sanitari. Dopo c'e` una convenzione con un laboratorio, perche' ci sono tabulati di laboratorio abbastanza fissi, anche qui non ricordo se la periodicita` poi era stabilita con certezza, pero` i tabulati avevano un quadro di accertamenti abbastanza definito, piu` definito di prima, quindi traspariva da quello per lo meno un approccio di tipo metodologico diverso, pero` ripeto questa e` l'impressione che..

BERRINO - Comunque sempre a livello di impressione le dico, leggendo quella documentazione non traspariva proprio mai che venissero fatti degli accertamenti allo scopo di evidenziare precocemente un tumore

 

AVVOCATO BOSCOLO RIZZO

 

DOMANDA - Mi ponevo il problema della rivedibilita` delle valutazioni dello I.A.R.C. Le tre indagini 74, 79 e 87 sono tutte conformi,la valutazione conclusiva e` che il CVM e` cancerogeno certo gruppo 1

BERRINO - Sissignora

DOMANDA - Quali fattori, quali nuove emergenze possono condurre a una rivedibilita` della valutazione sull'effetto cancerogeno del CVM? La domanda e`: e` rivedibile quella valutazione?

BERRINO - In teoria si`, se dovesse venire fuori qualche clamoroso studio che dimostra che il CVM non e` cancerogeno per.. che non causa l'angiosarcoma del fegato, ma si scopre che in queste fabbriche c'era una altra sostanza, cosa ne so, cioe` qualche cosa.. in teoria si`, in pratica direi che non e` rivedibile la valutazione di cancerogenicita` della sostanza, perche' di fenomeni cosi` gravi come quello del CVM in rapporto all'angiosarcoma del fegato sono.. ma c'e` un altro esempio nella letteratura scientifica, no due esempi, c'e` la benzidina per il cancro della vescica, c'e` la acrocidolite per il cancro del polmone e il mesotelioma, che sono sostanze cancerogene che finiscono per uccidere tutti i lavoratori esposti per un lungo periodo di tempo. Per cui e` uno degli esempi piu` clamorosi, piu` solidi della conoscenza scientifica, per cui anche se in teoria e` ammissibile, in pratica no. Potrebbe invece essere teoricamente, dovendo comparire degli studi molto ben fatti, potrebbero essere messe in discussione alcune sedi tumorali. Una delle ragioni per cui l'industria ha chiesto al professor Wong di fare quella valutazione di tutte le 37 fabbriche americane era senz'altro per cercare di fare uno studio molto grosso per andare a vedere effettivamente come stavano le cose. Poi lo studio viene presentato come negativo, ma viene presentato come negativo grazie ad un grossolano errore. Per cui diciamo che non si puo` escludere che domani compaia qualche cosa, magari uno studio molto ben fatto, invece che uno studio molto mal fatto, che possa rimettere in discussione delle questioni, ma mi sembra molto improbabile, perche' ormai delle esposizioni importanti a cloruro di vinile spero che non ci siano piu`

DOMANDA - Quanto alla soglia di esposizione al CVM non efficace sotto il profilo dell'effetto cancerogeno, e` possibile individuare una soglia di non efficacia cancerogena?

BERRINO - Certamente tutto quello che si puo` dire oggi e` la non esposizione totale. C'e` una evidenza della letteratura scientifica basata su studi casistici di angiosarcomi del fegato che si sono verificati a livelli di esposizione molto molto bassa.. presumibilmente molto molto bassa, come i casi di angiosarcomi che sono descritti nella letteratura nelle persone che vivono vicino alle fabbriche, nella vicinanza delle fabbriche c'e` chiaramente una esposizione a cloruro di vinile, visto che il cloruro di vinile va nei camini, e ci sono questi 7 o 8 casi descritti di persone che vivevano nella immediata vicinanza delle fabbriche e che hanno.. cloruro di vinile. Ma c'e` scritto gia` negli anni 70

BAI - Per aggiungere: e` una discussione storica fra noi tecnici sul limite soglia dell'effetto cancerogeno. La maggioranza io dico, pero` bisognerebbe fare un conto, che nessuno ha fatto precisamente, afferma che non c'e` limite inferiore, cioe` qualsiasi limite superiore allo 0 da` un tot di rischio in piu` di contrarre il cancro. Siccome stiamo parlando di effetti di tipo stocastico, cioe` di tipo statistico, e` evidente che sono ipotesi di probabilita` di contrarre.. questo tipo di discorso puo` essere anche quantificato: per il cloruro di vinile l'OMS, l'Organizzazione Mondiale della Sanita`, l'ha fatto e l'ha espresso in termini di probabilita` e ha cosi` espresso: "per una esposizione tutta la vita ad un microgrammo, cioe` ad un milionesimo di grammo al metro cubo, si ha un caso in piu` ogni milione di esposti", questo e`, secondo i calcoli dell'OMS

 

Presidente: erano anche domande gia` fatte o comunque a cui avevano gia` risposto alla scorsa udienza queste, vediamo di non ripeterle

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Alcune domande dovevo farle visto che ero intervenuto solo sui casi nuovi, una al dottor Bai, che riguarda una precisazione, perche' nel corso delle due udienze precedenti, con riferimento al dicloretano era stato accennato alla interazione tra dicloretano ed ossido di etilene, siccome in una udienza e` stato verbalizzato ossido di stirene, vorrei che precisasse, comunque la documentazione verra` prodotta, ma proprio per chiedere se era ossido di etilene o di stirene

BAI - Era una fabbrica di ossido di etilene, l'avevamo gia`..

DOMANDA - Volevo una conferma, siccome risulta in un verbale una cosa e in un verbale un'altra, allora conferma in questo coso. Al dottor Berrino volevo chiedere un'altra cosa: il dottor Berrino aveva detto che il professor Doll nel suo articolo del 1988 aveva considerato valide solo 4 pubblicazioni, perche' allora aveva escluso tutte le altre?

BERRINO - In quell'articolo importante dell'88 che, vi ricordate, compare subito dopo la monografia I.A.R.C. dell'87 e subito dopo il rapporto interno dell'industria dell'86, lui dice: "io escludo tutti gli studi fatti sulle fabbriche americane, perche' queste fabbriche sono incluse nello studio delle 37 fabbriche di cui al rapporto dell'86", allora io mi chiedo: ma come fai ad esserne sicuro? Perche' in molte di queste pubblicazioni non c'e` nemmeno scritto di che fabbrica si tratta, sicuramente in quello delle 37 fabbriche non c'e` l'elenco delle 37 fabbriche; nelle pubblicazioni precedenti qualche volta c'e` il nome della fabbrica e qualche volta no, per cui sembra un po' strana questa cosa. Poi Wong non fa lo studio sulle 37, ma vi ricordate ne vengono escluse 5, che non ci stanno piu`, come fai ad essere sicuro che questi altri studi americani non fossero in una di quelle 5 che vengono escluse? Il problema e` critico, perche' questi studi, alcuni almeno di questi studi erano francamente positivi, cioe` trovavano l'eccesso di rischio. Allora li` non lo sappiamo, forse si puo` chiedere al professor Doll come ha fatto e la cosa piu` ragionevole da pensare e` che si sia informato presso l'industria o che l'industria gli abbia fornito l'indicazione assieme al rapporto del professor Wong da includere nella valutazione. Pero` rimane comunque per noi, non vedendo le cose scritte, una cosa strana, che per me getta qualche dubbio sulla validita` di questa scelta di escludere tutti gli studi americani precedenti. Poi esclude gli studi condotti in Germania, in Norvegia, in Svezia, in Francia e in Giappone per due ragioni: una dice perche' hanno tempi di osservazione troppo piccoli per essere informativi. Allora e` verissimo che se il tempo di osservazione e` molto breve lo studio puo` non essere informativo, sempre per la ragione che, essendo la probabilita` di ammalarsi un processo stocastico, un accumulo di danni al DNA, e` piu` facile che il rischio si manifesti anni dopo l'inizio dell'esposizione ed anche per un'altra ragione, che c'e` il famoso effetto del lavoratore sano, per cui e` molto piu` facile vedere il rischio dopo parecchi anni dall'inizio dell'esposizione che non all'inizio, ma non ci spiega perche' il professor Doll esclude degli studi che, pure avendo un periodo breve di osservazione, hanno trovato un eccesso di rischio importante, c'era l'eccesso di rischio. L'errore che si fa considerando gli studi con breve periodo di osservazione e` soltanto un errore statistico di tipo 2, cioe` l'errore di concludere che non esiste l'associazione quando in realta` esiste, non ci portano l'errore statistico di tipo 1, cioe` l'errore di concludere che esiste l'associazione quando in realta` non esiste; il rischio e` che siano dei falsi negativi, non dei falsi positivi, sia per le considerazioni dell'effetto del lavoratore sano, sia per le considerazioni sul meccanismo stocastico, che porta all'accumulo di danni al DNA. C'e` un'altra ragione che lui porta per l'esclusione di questi studi, diceva perche'.. perche' riportano nel dettaglio, nelle tabelle soltanto le sedi tumorali per cui c'e` un eccesso di rischio, in genere riportano anche il totale dei tumori, non solo.. per cui dice: ci e` piu` difficile interpretarlo perche' portando.. facendo vedere soltanto le cose positive puo essere una cosa.. chissa` magari sono positive per caso, chi lo sa, magari ce ne sono altre che vanno nel senso completamente opposto, perche' evidenzia soltanto quelle positive e non evidenzia quelle negative? E in questo senso ha ragione, gli studi dovrebbero essere fatti pubblicando dettagliatamente, con maggiore dettaglio compatibile con l'informativita` dello studio, tutto quello che si osserva, come hanno fatto generalmente gli studi successivi. Pero` c'e` un problema, perche' in questi studi non e` che le cose positive fossero una volta questo organo, una volta quell'altro, una volta quell'altro, una volta quell'altro, no, erano il fegato, il polmone, l'encefalo e i linfomi, per cui quelli.. i tumori che gia` fin dai primissimi studi della pubblicazione del 1974 si evidenziavano come associati al rischio. Quindi il fatto che siano stati riportati solo dei dati relativi ad alcune sedi tumorali non toglie l'informativita` di questi studi, perche' sono puta caso proprio quelle sedi per cui c'era il sospetto

DOMANDA - Un'ultima precisazione rispetto al verbale dell'altra volta, c'era stata una domanda dell'avvocato Stella, a cui c'era stata una risposta secca da parte sua, poi stranamente si era fermato li` con un no. Io le voglio riproporre la domanda chiedendo di illustrare la risposta che riguardava l'intervallo di confidenza, la domanda era in questo senso: se la scelta di un intervallo di confidenza del 90 per cento su una coorte molto piccola determina o meno un aumento della significativita` statistica del dato. La risposta secca era stato no, non c'era stato nessun commento e nessuna ulteriore precisazione, diciamo, la difesa aveva incassato questo no. Vuole illustrare un attimo questa risposta?

BERRINO - Ho qualche problema sulla domanda, in realta` io me la ricordo un po' diversa la domanda, credo che l'Avvocato Stella, peccato in non vi sia oggi, mi avesse chiesto se aumenta la potenza dello studio, non la significativita` statistica. E` chiaro, per definizione, che se noi scegliamo l'intervallo, i limiti fiduciali al 90 per cento, concluderemo in un maggiore numero di casi che c'e` una significativita` statistica, rispetto a che scegliamo il 95 o il 99 per cento, questo e` pacifico , e` una tautologia. Io ho anche detto che per noi tecnici e` del tutto irrilevante qual e` il livello di significativita` scelto, purche` ci dicano qual e` il numero di casi osservati e il numero di casi attesi, noi siamo capaci di valutare queste cose e la significativita` statistica la leggiamo soltanto come una descrizione di qual e` il livello di incertezza attorno a questo rischio relativo che viene presentato. Invece la domanda era se questo cambiamento di combinazione, di usare un intervallo piuttosto che un altro, aumentava la potenza dello studio. La potenza dello studio e` qualcosa che dipende fondamentalmente, ammettendo che lo studio sia perfetto tecnicamente, dalla dimensione dello studio, da quanti soggetti sono stati osservati e da quanti morti sono stati osservati nei vari intervalli di tempo dalla assunzione. Per cui usare.. la mia visione della potenza dello studio, usare un intervallo di confidenza del 90 per cento o del 95 per cento non cambia la potenza, la potenza dipende dall'informazione che c'e` dentro, dal numero dei casi che ci sono dentro e rimane comunque, diciamo, la potenza in termini di contenuto informativo, di capacita` dello studio che ha di evitare l'errore statistico di secondo tipo, cioe` di concludere che non c'e` una relazione quando invece la relazione c'e`. Se volete e` una questione di forma, effettivamente lo studio.. se noi utilizziamo la significativita` statistica come una ricetta standard che se e` significativo concludiamo che e` cancerogeno, se non e` significativo non concludiamo che e` cancerogeno. Allora, se volete, si`, se accettiamo gli intervalli fiduciali all'80 per cento, al 60 per cento, al 50 per cento, beh, tendiamo ad aumentare.. a ridurre i falsi negativi, pero` facciamo una porcheria, nel senso che non aumentiamo le cose, per cui.. come ho gia` detto, queste cose sono da vedere nel loro contesto complessivo. Formalmente usando il 90 per cento riduce l'errore statistico di secondo tipo, nel senso che si conclude per l'associazione un po' piu` facilmente, ma soltanto se vediamo la potenza statistica in un modo meccanicistico. Ma la potenza statistica dipende dall'informazione che c'e` nello studio, e questa non e`..

 

Avvocato Vassallo: scusi Presidente, chiedo scusa, avrei un problema derivante dal fatto che il mio consulente, il professor Terracini, mi hanno adesso comunicato che c'e` un ritardo nel treno, dovrebbe arrivare, era prevista una serie di domande antecedenti..

 

Presidente: eventualmente lasceremo spazio per quando arrivera`, non credo che ci possano essere problemi, stiamo ascoltando dei consulenti, quindi voglio dire che se anche proprio non si osserva un ordine come si dovrebbe.. possiamo ritornarci senz'altro

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE IL PROCESSO PER 15 MINUTI

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI

DR. BAI EDOARDO - DR. BERRINO FRANCO

 

AVVOCATO SANTA MARIA

 

DOMANDA - Due domande preliminari proprio legate a queste ultimissime osservazioni del professor Berrino, si tratta di curiosita`, io personalmente mi sto addentrando su territori oscuri non conosciuti, pero` la curiosita` intellettuale e` fortissima, anche il desiderio di capire e` molto elevato. Io volevo chiederle due cose: lei ha fatto riferimento, per esempio, alla numerosita` della popolazione come io immagino, condizione fondamentale affinche` uno studio epidemiologico possa condurre a risultati e a conclusioni scientificamente valide, questa e` la prima domanda. Poi vorrei che lei mi confermasse questo dato: quando la popolazione oggetto di studio non e` sufficientemente numerosa si dice che la potenza statistica e` bassa. Allora lei mi dira` se sbaglio oppure non sbaglio, per tentare, qui si tratta di, mi si passi la parola, di artifici alla fine, per tentare di aumentare questa potenza statistica che e` cosi` bassa si usa come leva l'intervallo di confidenza, di cui si e` parlato anche l'altra volta. Lei sa benissimo che gli epidemiologi in generale accettano intervalli di confidenza superiori al 95 per cento addirittura al 99 per cento comunemente, per una ragione semplice, perche' la domanda che volevo fare io e` questa e solo questa: e` vero o non e` vero che piu` si scende con l'intervallo di confidenza, quindi ad esempio dal 99 al 95 o al 90 per cento, nel tentativo anche legittimo di aumentare la potenza statistica di una indagine si aumenta corrispondentemente la probabilita` di errore, che quando l'intervallo di confidenza, cioe` al 90 per cento, la probabilita` di incorrere in errori e` pari almeno al 10 per cento. Se dunque uno studio e` caratterizzato da una popolazione non numerosa, quindi gia` questo e` un punto delicatissimo, e ha una potenza statistica bassa e per aumentare questa potenza statistica si accetta arbitrariamente un intervallo di confidenza inferiore a quelli che sono gli intervalli standardizzati della scienza epidemiologica e` vero o non e` vero che si accetta cosi` implicitamente una probabilita` di errore elevata e che dunque, a fronte di queste probabilita` di errore, ogni conclusione dal punto di vista scientifico che puo` essere comunque tratta da uno studio con queste caratteristiche riveste in qualche modo un carattere di indiziarieta`, di debolezza, quasi di azzardo dal punto di vista scientifico? Io mi rivolgo allo scienziato in questo momento. So benissimo che lei usera` adesso una fascinosissima dialettica, le confesso che la mia domanda nasce da una profonda curiosita` intellettuale, legata soprattutto al concetto della probabilita` di errore che il ricercatore decide di accettare, perche' alla fin fine un conto sono le indagini epidemiologiche che voi usate per capire di piu`, un conto sono le indagini epidemiologiche trasportate in un processo penale e quindi un conto sono le probabilita` di errore che e` legittimo accettare in un processo penale quando si deve decidere se una persona deve essere condannata oppure no per delitti gravissimi. Questa e` una primissima domanda, poi ne avro` altre di altro tipo e saranno molto piu` noiose

BERRINO - La ringrazio, perche' comunque e` una occasione per cercare di chiarirci le idee tra persone che lavoravano in campi diversi. Innanzitutto sulla numerosita` della popolazione: adesso supponiamo di parlare di studi perfetti, di studi fatti bene, di studi che non contengono degli errori, che non contengono degli imbrogli, insomma, tanto per.. non c'e` alcun dubbio che uno studio fatto su una popolazione grande e` piu` informativo di uno studio fatto su una popolazione piccola. Se, per esempio, fosse vero che una sostanza cancerogena raddoppia il rischio di tumore e se io faccio uno studio su un piccolo gruppo di persone esposte e trovo due tumori quando me ne attendevo uno, mi e` difficile con questo trarre delle conclusioni, ma se ne osservo di 20 quando me ne attendevo 10, ne osservo 200 quando me ne attendevo 100, certamente le conclusioni sono piu`.. pero` cio` non toglie che anche lo studio piccolo puo` essere informativo e normalmente, quando si fanno questi studi, si calcola anche questa significativita` statistica che ci da` in qualche modo una.. oppure si calcolano, che poi sono uno funzione matematica dell'altro, i limiti di confidenza attorno al rischio osservato, quando voi potete trovare un rischio relativo di due e con i limiti di confidenza che vanno fra 1 e 3, per esempio, il che vuole dire che coincide questo con la probabilita`, la famosa P, uguale a 0.05, ci sono 5 per cento di probabilita` che un risultato come questo o piu` grave di questo possa verificarsi per caso in assenza di nessuna relazione fra l'esposizione e l'evento. Pero` il limite fiduciale.. quando il limite fiduciale coincide con uno la P coincide con 0.5

DOMANDA - E` molto importante questo concetto, cioe` il concetto di casualita`, perche' forse non se n'e` parlato abbastanza anche nelle scorse udienze, cioe` quando io parlo di probabilita` di errore parlo di probabilita` che un certo risultato derivante da un certo studio sia in realta` l'effetto del caso

BERRINO - Certo. Ora tenete presente che la statistica si e` sviluppata non nell'epidemiologia, ma si e` sviluppata nel campo della sperimentazione. Il piu` grande statistico del mondo moderno, quello che ha creato la statistica, il professor Fisher, lui lavorava in genetica, lavorava con le sementi, faceva degli esperimenti per vedere se una semente aveva delle caratteristiche diverse da un'altra, se era migliore dell'altra e cosi` via, quindi per scopi ovvi economici e di conoscenze biologiche anche; allora in una situazione come questa lui doveva concludere "ma e` meglio usare questa semente o e` meglio usare questa? Decido che e` meglio usare questa, e qual e` la probabilita` di prendere una accantonata che ho prendendo questa decisione", la decisione si esprime in statistica in termini di decisione di rifiutare, di rigettare, dicono, la ipotesi nulla (l'ipotesi nulla e` che non ci sia nessuna differenza fra le due sementi). Io vedo una differenza e dico "ma mi fido di questa differenza? Qual e` la probabilita` di sbagliare, di prendere una decisione sbagliata, rigettando l'ipotesi nulla che non c'e` nessuna differenza? E in queste condizioni si puo` ragionare effettivamente cosi`. Naturalmente se uno fa uno studio piccolo ha una.. i limiti fiduciali di questo rischio relativo che si va a vedere saranno piu` ampi, sia che scegliamo il 90 per cento, sia che scegliamo il 95 per cento, sia che scegliamo il 99 per cento, se lo studio e` piccolo i limiti fiduciali saranno piu` ampi. Cerco di ricostruire bene la sua domanda. Allora in questa condizione effettivamente si misura esattamente l'errore, la probabilita` di trarre una conclusione sbagliata in queste condizioni. Le condizioni in cui agisce l'epidemiologia sono delle condizioni diverse, sono delle condizioni in cui non si fa una cosa a caso: proviamo a prendere 100 persone a meta` facciamo bere la Coca Cola con un determinato additivo e a meta` no, e vediamo che cosa succede, cioe` sono delle condizioni diverse. In genere si fanno degli studi per andare a vedere delle cose, cio` vuol dire che noi abbiamo delle conoscenze prima, abbiamo delle ipotesi formali. Abbiamo gia` degli studi precedenti. E quando per esempio noi ci siamo fatti una convinzione o ci sono gia` delle evidenze che c'e` un eccesso di rischio per una determinata patologia, fare uno studio che poi non risulti significativo, sia che la significativita` la prendiamo al 99 per cento, al 95 per cento, al 90 per cento, ha un significato diverso rispetto ad uno studio.. al primo studio che si fa nel caso che non ci siano delle ipotesi a priori, nel senso che anche un certo modesto eccesso dei tumori che ci aspettavamo di trovare sulla base di studi precedenti ci aumentano la nostra conoscenza sull'argomento e corroborano la conclusione che avevamo gia` tratto o abbozzato in precedenza che c'e` un rapporto di causa ed effetto. Per cui questi livelli di significativita` statistica non sono da intendere come degli algoritmi da applicare, se e` cosi` e cosi`, se e` significativo si accetta l'ipotesi, se non e` significativo non la si accetta, no? Torniamo un attimo al dicloretano, noi abbiamo un solo studio, poi c'e` un problema perche' i lavoratori non erano esposti solo al dicloretano, ma per fare un esempio..

DOMANDA - Prima di parlare di dicloretano, perche' anche di questo si e` parlato oggi, volevo da lei una conferma, apriamo una piccolissima parentesi perche' poi e` utile anche ai fini delle domande rivolte precedentemente, voi confermate quello che l'altra volta era emerso, cioe` che gli studi sperimentali sugli animali hanno rilevato effetti cancerogeni soltanto per intubazione, cioe` soltanto per.. come era la parola..

BERRINO - Gavage

BAI - Gavaggio

DOMANDA - E` vero questo, me lo confermate?

BERRINO - Sono andato a vederlo nella monografia, proprio perche' il professor Stella l'aveva menzionato e ho trovato che effettivamente era intubazione gastrica, invece che farglielo bere o mangiare glielo hanno messo direttamente in nello stomaco

DOMANDA - Quindi non per inalazione, ma per intubazione

BERRINO - Non per inalazione, non mi risulta per inalazione

BAI - Siccome ho visto che la difficolta` di comprensione e`..

 

Presidente: ma guardate che su questo pero` si era gia` parlato all'udienza scorsa, in termini direi molto ampi, io mi ricordo, le risposte che adesso sta dando il professor Berrino sono piu` o meno le risposte che diede a domande fatte proprio dal professor Stella su questo argomento specifico, perche' la domanda fu posta in questi stessi termini piu` o meno dal professor Stella. Per carita`, se vogliamo ulteriormente.. ma allora ci vorrebbe pero` una domanda che tendesse ad approfondire ulteriormente, magari, ma non a rifare la domanda sia pure in termini diversi, perche' davvero altrimenti noi dilatiamo questo anche controesame, guardate, io la ricordo perfettamente

 

DOMANDA - La mia domanda infatti era un po' diversa, la mia domanda precisa era se accettando l'intervallo di confidenza del 90 per cento si accetta anche implicitamente una probabilita` di errore del 10 per cento

BAI - Posso fare un esempio per rispondere?

 

Presidente: si, anche se la risposta fu molto.. perche' da parte del professor Berrino ricordo benissimo che non si accetto` la premessa e fu quindi una risposta molto piu` articolata, proprio perche' non si accettava questa premessa, che e` implicita nella sua domanda. Comunque, guardi, carita` io faccio rispondere al professor Berrino, ma l'impostazione proprio tra la domanda e la risposta aveva questa divaricazione, comunque lasciamo rispondere al professor Berrino

 

BERRINO - La sua domanda e` corretta ed e` molto chiara, allora io rispondo si` a condizione che il nostro giudizio sia basato esclusivamente sulla statistica. Allora se noi non avessimo.. se noi abbiamo uno studio, cioe` una significativita`, e basiamo il nostro giudizio esclusivamente sulla statistica e su quel singolo studio, allora si`. Se invece noi basiamo il nostro giudizio su un complesso di cose no, non si puo` dire quello

BAI - Volevo fare l'esempio per chiarire una volta per tutte, spero di chiarirlo perche' vedo la difficolta` concettuale: se io faccio diagnosi oggi di epatite virale da virus b lo faccio perche' faccio un esame antigenico che mi dimostra la presenza di un certo antigene, chi mi dice che la presenza di questo antigene voglia dire la epatite c? Se prendo questo esame da solo non me lo dice nessuno, non ho nessuna prova, ho la prova perche' le prove sono venute prima, cioe` perche' c'e` stata una sperimentazione sul virus, sulla riproducibilita`, sul ritrovamento del.. che ha fatto qualcuno prima di me, io non ho bisogno di rifarlo tutte le volte

DOMANDA - Io cambio campo anche soprattutto perche' sara` il professor Stella a fare poi altre domande ai dottori Comba e Pirastu etc., con molta maggiore autorita` e cognizione di causa di quanto non possa fare io, quindi chiudo l'argomento e proseguo il controesame su altre cose, su altri terreni

BERRINO - Volevo solo fare una virgola proprio brevissima: e` proprio per questo che il giudizio di causalita` non si basa sulla statistica, ma si basa sulla epidemiologia. L'epidemiologia non e` statistica

 

Avvocato Santa Maria: prima di iniziare pero` il mio controesame dei dottori Bai e Berrino, io difendo due imputati di societa` del gruppo Enichem, devo solo fare una precisazione, poi lei mi dira` se la debbo fare ora, se e` sufficiente poi un dato scritto etc., nell'ultimo elenco dei 407 dipendenti, persone offese, c'e` una casella, voi l'avete vista, la casella dipendente, e sotto quella casella per ciascun lavoratore sono indicate le societa`. Immagino che chi ha elaborato questo documento, non so se.. penso il Pubblico Ministero, si legge per numerosi lavoratori dipendenti Montedison, Enichem, per alcuni Montefibre, per alcuni.. siccome questo elenco e` notevolmente pieno di errori, io le debbo chiedere se..io mi sono annotato il numero di persone che non sono mai state dipendenti di societa` del gruppo Enichem, le chiedo se.. non concerne il controesame, perche' ovviamente non sono domande che io faccio ai dottori Bai e Berrino, io ho preparato un elenco di nomi, siccome il dato mi pare rilevante, perche' difendendo persone che hanno ricoperto cariche soltanto in societa` del gruppo Enichem e trovo molti nomi di persone offese che non sono mai state dipendenti di societa` Enichem, io le chiederei la cortesia di consentirmi questa precisazione oppure, se lei lo vorra`, lo posso fare in un altro momento, posso depositare una nota scritta

 

Presidente: credo che queste precisazioni, voglio dire se lei facesse delle domande ai professori Bai e Berrino non potrebbero mai dargliele. E` indubbiamente un intervento che ha una sua rilevanza, una sua influenza, ma non nel controesame dei professori Bai e Berrino, i quali ovviamente hanno esaminato la documentazione medica, ma non hanno certamente fatto riferimento alle dipendenze di chi fosse quel determinato lavoratore. Credo che questo derivera` eventualmente da altre prove che portera` il Pubblico Ministero. Quindi saltiamo questo aspetto e facciamo quindi le domande che possono interessare i professori Bai e Berrino

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

Avvocato Santa Maria: debbo segnalare comunque un caso, il caso di Primo Giacometti, indicato nell'elenco, perche' in questo elenco il dato e` erroneo, si tratta di un tumore al fegato, si dice che il lavoratore sarebbe stato spostato dai reparti solo a novembre del 1988, anche per questo lavoratore si dice erroneamente che e` stato dipendente Enichem, trattandosi di un tumore al fegato vorrei segnalare subito questo dato, in realta` il lavoratore e stato collocato in cassa integrazione il 28-4-1986, quindi non e` mai stato dipendente in societa` Enichem. Il dato quindi "allontanato dai reparti novembre 88" e` un dato erroneo. Io ho il documento qui che lo comprova, anche qui mi rendo conto non e` una domanda che io possa fare ai dottori Bai e Berrino, pero` intendevo segnalarlo per l'estrema rilevanza del dato stesso. Io tutti questi dati, Presidente, li faro` avere al Tribunale probabilmente con una nota a parte con tutti i nomi e con tutta la documentazione relativa, in modo che questi elenchi possano essere corretti secondo la documentazione oggettiva di cui disponiamo e che e` gia` comunque al fascicolo del dibattimento, nel documento 1 della esposizione del professor Stella

 

DOMANDA - Passando alle domande, la prima domanda che io volevo porre ai dottori Bai e Berrino, sono domande che riguardano singoli casi, almeno quanto riguarda le patologie tumorali

 

Presidente: se lei intanto ce li segnala in maniera che diamo disposizioni perche' riprendano le cartelle che dovranno essere riviste

 

Avvocato Santa Maria: forse per alcune domande potrebbe non essere necessario l'esame del..

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

DOMANDA - Maschietto Gino, tumore al polmone. Ho iniziato con i soci delle cooperative, con i tumori al polmone. Io volevo capire dai dottori Bai e Berrino se, io non lo so, lo ignoro, se dai dati che sono stati forniti loro dalla Guardia di Finanza risultava se e quali attivita` lavorative avesse svolto il signor Maschietto prima della assunzione nella cooperativa. La domanda ha questa rilevanza, signor Presidente, perche' il signor Gino Maschietto risulta assunto nella societa` cooperativa all'eta` di 44 anni, quindi sotto un profilo anche medico-legale io volevo domandare ai dottori Bai e Berrino se loro avevano avuto la possibilita` di valutare gli eventuali rischi professionali a cui il signor Maschietto poteva essere stato esposto prima della assunzione presso la societa` cooperativa, questa e` la prima domanda

BAI - No, qui ci risulta un.. d'altronde non abbiamo tenuto conto, se e` su questa strada il discorso, neanche di altri fattori di rischio per tumore al polmone. Abbiamo pero` elencato i tumori al polmone in rapporto all'esposizione di polvere di PVC, perche' era il rischio a cui facevamo riferimento

DOMANDA - La seconda domanda e` proprio collegata a questo, se dai dati che vi sono stata forniti, che dunque riguardano il periodo in cui il signor Maschietto e` stato socio della cooperativa, se vi risulta, se qualcuno ve l'ha detto, se il signor Maschietto abbia lavorato anche fuori dal Petrolchimico

BAI - Non siamo noi ad avere fatto questa indagine, per cui dovrebbe richiederlo..

DOMANDA - La mia domanda era se voi avevate avuto questo tipo di informazioni, se vi siete preoccupati di chiederle

BAI - No

DOMANDA - E` gia` nel fascicolo del dibattimento, noi abbiamo chiesto alla cooperativa quali mansioni e che tipo di lavoro svolgesse il signor Maschietto e ci risulta che il signor Maschietto lavorava frequentemente per la cooperativa fuori del Petrolchimico

BAI - Si si, e` possibile

DOMANDA - Vi chiedo allora quanto meno, per quanto riguarda la attivita` svolta nel Petrolchimico, se voi avete potuto appurare in quali reparti e con quali mansioni il signor Maschietto lavorava e se per voi e` stato un dato pacifico da prendere quasi come una verita`..

 

Pubblico Ministero: Presidente, il discorso delle mansioni e dei lavori non riguarda i consulenti medici, e` un problema di prova di altro tipo, documentale, per testi, con la Guardia di Finanza, che non puo` essere posta ai dottori Bai e Berrino, sono prove successive, siccome non possiamo farle come in un film tutte assieme, le faremo di volta in volta temporalmente

 

DOMANDA - La mia domanda era orientata a questo, se i dottori Bai e Berrino avevano avuto informazioni sufficienti per potere concludere che il signor Maschietto aveva svolto mansioni di insaccatore, era stato effettivamente esposto a polveri di PVC oppure no

BAI - Non c'era stata posta questa domanda, a noi c'era stato richiesto di verificare quali erano i casi di patologia che potevano essere correlati all'esposizione a PVC o a polvere di PVC e ci era stato detto che le cooperative facevano solitamente un lavoro di insacco per conto della Montedison all'interno del reparto CVM e alcuni lavori di pulizia degli impianti. Piu` di questo non sappiamo

BERRINO - Nel caso specifico ci risultava che questo era caricatore come mansione, in uno dei documenti che abbiamo a disposizione

DOMANDA - Dai invece che..

 

Presidente: Si, ma comunque il problema della esposizione o meno in concreto di ogni singolo lavoratore verra` trattato, secondo quello che ha gia` prospettato il Pubblico Ministero, non gia` dai dottori Bai e Berrino, ma da altri, cioe`, da quanto e` stato detto, da agenti della Guardia di Finanza che hanno fatto accertamenti, da documenti che sono stati acquisiti presso la Montedison e dal testimoniale, insomma, io cosi` ho inteso. I professori Bai e Berrino hanno assunto, diciamo cosi`, hanno assunto semplicemente un incarico che li impegnava a rispondere se la malattia accertata era correlabile ad una esposizione in astratto al CVM. L'esposizione in concreto di quel lavoratore al CVM verra` provata diversamente, cosi` ho inteso io fin dall'inizio, e` cosi`?

BAI - Si, e` cosi`

 

Pubblico Ministero: e` cosi` Presidente, l'abbiamo detto gia` 10 volte

 

Avvocato Alessandri: interrompo un momento solo per capire e per orientarmi, e` una domanda che io rivolgo ai consulenti, ma che rivolgo anche al Pubblico Ministero, credo che possa essere utile per tutti. Allora, se non ho capito male, i consulenti ci dicono "noi abbiamo fatto un lavoro che ha mirato a stabilire la correlabilita` astratta", le sue parole di adesso. I dati sull'esposizione verranno forniti da altre fonti, benissimo, ma allora chi fa la sintesi di questi elementi? Visto che qui abbiamo bisogno di un atto medico diagnostico relativo al nesso di causalita` tra l'esposizione e la malattia della singola persona, del singolo lavoratore, perche' evidentemente non e` stato fatto dai consulenti che sono adesso esaminati. Allora io mi chiedo chi, nella prospettiva della pubblica accusa, fara` questo atto complessivo

 

Pubblico Ministero: la fara` il Pubblico Ministero alla fine

 

Avvocato Alessandri: va bene, ne prendo atto

 

Pubblico Ministero: Presidente, voglio illustrare in maniera diversa la circostanza: se venivano portate per prime le prove che certe persone lavoravano in certi reparti si poteva fare la domanda inversa per dire: ma chi ha detto che hanno patologie e chi lo dimostra? E sarebbe stato inutile chiedere alla Guardia di Finanza. Ora, e` stata fatta una scelta di portare la prova generica, cioe` nel senso che certe persone si sono ammalate e certe persone sono morte, successivamente si continuera` a riferire con la Guardia di Finanza, si fara` riferimento ai documenti, con testimoni, sul tipo di lavoro che concretamente hanno svolto. Nell'insieme ci saranno queste prove che saranno sottoposte all'esame del Pubblico Ministero, io ritengo di essere in grado alla fine, nella mia requisitoria, di trarne le conclusioni

 

Avvocato Mucciarelli: era solo per capire, allora noi avremo da un lato il profilo che riguarda l'esposizione, da un lato un profilo puramente astratto.. la sintesi e` un atto medico pero`, e` una valutazione

 

Presidente: adesso cerchiamo di capirci, ma non e` esattamente questo, non lo so, io.. dunque, non so se adesso faccio un esempio sbagliato, ma io ricordo che nell'ambito di un sistema tabellare delle malattie professionali si stabiliva che determinate esposizioni potevano determinare determinate malattie e allora in questo caso il rischio.. cioe`, meglio, il nesso di causalita` era presunto. Ora noi non ci.. guardate, e` un esempio che faccio per cercare di spiegarmi meglio, allora che cosa succede in questo momento? Cosa abbiamo chiesto ai professori Bai e Berrino? Abbiamo chiesto se la malattia riscontrata in questi lavoratori, che siano Enichem, Montedison, Montefibre, poi lo vedremo anche questo, sia correlabile ad una esposizione CVM o PVC o a fibre, questo e` stato chiesto ai professori e su questo hanno credo risposto. Se l'esposizione in concreto vi sia stata, perche' hanno lavorato in quel determinato reparto o perche' hanno lavorato in posizione, diciamo cosi`, contigua a quel reparto o comunque in posizioni sia pure se non dirette, indirette di rischio, credo che sara` oggetto di di altre fonti di indagine che il Pubblico Ministero ci portera`, questo e` il termine mi pare del problema. Quindi ai professori Bai e Berrino dobbiamo semplicemente chiedere se c'e` una correlazione tra l'esposizione a quel determinato elemento, a quella sostanza che si lavora e la malattia che e` stata riscontrata. E` stata fatta una diagnosi di malattia ed e` stato inoltre detto che quella malattia, l'epatopatia, la cirrosi, il carcinoma, e` correlabile a quella sostanza che veniva lavorata in questi stabilimenti, questo mi pare che fino adesso si sia detto, non altro. Quindi il controesame dovra` vertere su questo. Tutto il resto attiene, diciamo cosi`, alla esposizione in concreto a rischio, io dicevo tabellato, ma a rischio, diciamo cosi`, CVM in questo caso

 

Avvocato Santa Maria: Presidente, a me interessava appurare quale fosse stata la base informativa fornita ai dottori Bai e Berrino

 

Presidente: ma l'hanno detto "sono informazioni che ci provengono da schede, elaborate anche dalla Guardia di Finanza", io guardate non le ho guardate, ma ho percepito ascoltandoli, "da schede anche formate dalla Guardia di Finanza o comunque da schede acquisite presso l'azienda e ci risulta che gli stessi lavoravano in questi..". Pero` vi e` sempre stata la sottolineatura e la precisazione da parte del Pubblico Ministero che l'esposizione a rischio in concreto, cioe` dove lavorassero effettivamente costoro e per quale periodo etc., sarebbe stata oggetto di altre fonti o testimoniali o di altro genere. Io cosi` ho sempre compreso

 

Pubblico Ministero: Presidente, e` sempre stato detto cosi`, a me pare pacifico. Se vuole molto rapidamente un altro esempio: una persona che muore in un incidente stradale bisogna accertare che e` morta; poi che non sia morta sotto quella macchina o che sia morta in altra maniera sara` una fase successiva diversa che dovra` provare. Non puo` essere chiesto al medico se quello e` deceduto..

 

Presidente: no, questo e` diverso

 

Pubblico Ministero: si vede la patologia quale e` e poi si vede concretamente di fatto cosa e` successo

 

Presidente: comunque io credo di avervi dato delle precisazioni confermate poi anche dal Pubblico Ministero che ci saranno altre fonti testimoniali per quanto attiene alla esposizione, alla durata della esposizione, alla dipendenza dalla Montedison piuttosto che dall'Enichem etc. per quanto attiene ciascun lavoratore. Io quindi vorrei riportarvi al controesame su quello che e` stato il compito che e` stato assegnato ai due consulenti che noi adesso abbiamo qui di fronte

 

Avvocato Alessandri: capisce signor Presidente, chiedo scusa se interrompo ancora, capisce signor Presidente che e` molto importante per noi capire lo scenario complessivo perche' il valore delle risposte, mi spiace che lei si spazientisca..

 

Presidente: no, io non mi spazientisco, perche' lo scenario complessivo, scusi, si viene a formare, credo,non attraverso solamente la audizione dei due consulenti che abbiamo qui, ma attraverso l'audizione di piu` consulenti e di piu` testimonianze, questo e` un processo che si viene progressivamente ad arricchire di elementi. Lo scenario che abbiamo adesso e` uno scenario molto parziale,tanto per intenderci, e quindi le vostre curiosita` nel controesame si dovranno limitare a questo parziale scenario, questo e`. Non e` che possiamo chiedere ai professori Bai e Berrino di darci delle risposte su accertamenti che non hanno fatto e che hanno dichiarato di non avere fatto

 

Avvocato Alecci: ma le hanno gia` date le risposte, che gli sono state..

 

Presidente: ho capito, sono stati fatti dei riferimenti per loro magari utili nel senso che, avendo lavorato costui nel reparto CV5, CV14, CV16, CV22, etc. etc., sono partiti da un a priori, che pero` doveva essere dimostrato, attraverso le deposizioni testimoniali, che vi e` una esposizione a rischio di CVM e che quella malattia che loro hanno riscontrato e` correlabile a.. quello su cui hanno risposto e` quella malattia, dato per, premesso che costui abbia lavorato e sia stato esposto a CVM, e` correlabile ad esposizione a CVM, su questo hanno risposto

 

Avvocato Alecci: quindi non hanno fatto ne' la diagnosi perche' era fatta da altri, loro non hanno fatto delle diagnosi, non hanno guardato l'esposizione..

 

Presidente: ma questa e` una questione di critica al lavoro che e` stato fatto dai consulenti, ma io qui vorrei che adesso si facesse un controesame e non e` il momento, ne' la sede per la critica del lavoro. Sara` un lavoro, voglio dire, parziale e dovra` essere valutato nella sua parzialita`, ma voglio dire e` un lavoro comunque, e` un contributo che il Pubblico Ministero offre. Sara` alla fine criticabile, ma il Pubblico Ministero ci ha detto che sara` completato da altri contributi, va bene, staremo qui ad ascoltare quali saranno gli altri contributi e poi ne trarremo tutti le conclusioni, questo e` il processo. Ma non e` che possiamo pretendere che si esaurisca qui con i professori Bai e Berrino. Io vorrei che le domande fossero fatte ai professori Bai e Berrino comunque su cio` che sono stati chiamati a rispondere e sulle valutazioni che hanno fatto effettivamente

 

Avvocato Boscolo Rizzo: mi consente solo una precisazione? A tutti i difensori e` nota l'ipotesi di lavoro dei difensori degli imputati, vale a dire che l'indagine epidemiologica puo` fornire elementi sul nesso causale; questo l'hanno sostenuto fino dall'udienza preliminare. Io ho la sensazione che tutte le premesse che vengono finora poste al controesame dei consulenti siano tese a spalmare tutte le risposte in funzione di questa premessa che e` una ipotesi di lavoro

 

Avvocato Boscolo Rizzo: non so se mi sono spiegata, a convincerci..

 

Avvocato Benedini: qual e` la conclusione?

 

Avvocato Boscolo Rizzo: la conclusione e` questa, che noi non vorremmo che ai consulenti epidemiologi venisse posto sempre il dubbio sull'obiettivo e sul metodo dell'indagine epidemiologica. Gli epidemiologi rispondono..

 

Avvocato Santa Maria: non parlavamo di epidemiologia

 

Presidente: scusate, non interrompete, abbiate pazienza, lasciate che faccia l'intervento fino in fondo e poi dopo avete il diritto di rispondere

Avvocato Boscolo Rizzo: Presidente, non e` un lungo intervento, e` una considerazione che faccio a braccio, perche' ho la sensazione che dalle domande del professor Stella in poi, quando il professor Stella all'udienza precedente ha fatto questa premessa "lei, professor Berrino, non puo` dire nulla sul nesso causale", gia` pone una pregiudiziale che non e` corretta, perche' e` solo una ipotesi di lavoro. Allora, quando il Pubblico Ministero dice: "saro` io alla fine a trarre le conclusioni e a collegare gli esiti dell'indagine epidemiologica, gli esiti dell'indagine medico-legale, se sono state fatte, o altre indagini", e` assolutamente possibile che avvenga questo. Non si puo` pretendere in questo momento che gli epidemiologi ci dicano se il metodo epidemiologico possa dare una risposta sotto il profilo del nesso causale, cosi` come pongono i difensori degli imputati

 

Presidente: io credo che anche a queste domande che fece, ricordo benissimo, alla scorsa udienza il professor Stella, con quelle premesse, il professor Berrino abbia risposto

 

Avvocato Boscolo Rizzo: allora basta

 

Presidente: va bene, d'accordo, per carita`, io sto cercando di delimitare il campo di intervento del controesame perche' davvero deve essere limitato a quello che e` il compito che e` stato assegnato dal Pubblico Ministero, questi sono consulenti del Pubblico Ministero e la accusa gli ha assegnato un compito; rispetto a questo compito hanno relazionato sulle domande del Pubblico Ministero, il controesame deve vertere esattamente sul compito che hanno svolto, non su altro. Mi pare altrimenti che andiamo al di fuori

 

Avvocato Santa Maria: tutto chiaro, questo vuole dire che in sede di controesame io non potro` mai chiedere ai dottori Bai e Berrino se sia vero oppure non sia vero che la morte per tumore al polmone del signor Canton sia o meno ascrivibile alla condotta di un qualunque imputato o alla esposizione che quella persona ha concretamente subito

 

Presidente: certo

 

Avvocato Santa Maria: quindi io non posso formulare questo tipo di domanda in sede di controesame, perche' i dottori Bai e Berrino non hanno svolto questo accertamento, cioe` non hanno svolto l'accertamento del nesso di causalita`

 

Pubblico Ministero: Presidente, no.. sono considerazioni

 

Presidente: queste sono considerazioni, benissimo, d'accordo, se lei la intende cosi` io non posso che..

 

Avvocato Santa Maria: io ho affrontato il caso del signor Canton quasi operando..

 

Presidente: ma potrebbero, mi scusi, i due consulenti, prendendo in esame il caso del signor Canton, fare riferimento alla responsabilita`, che so io, di uno dei suoi imputati?

 

Avvocato Santa Maria: no, ma quanto meno al fatto che..

 

Presidente: e` questo davvero il contenuto del quesito? Hanno risposto su questo?

 

Avvocato Santa Maria: no

 

Pubblico Ministero: no, neanche per sogno

 

Avvocato Santa Maria: se sia stato il signor Canton effettivamente esposto a polvere di PVC non posso chiedere neppure questo, allora, non lo posso chiedere, non lo chiedero` piu`

 

Presidente: no, perche', ripeto, ma lo possono ancora chiarire loro, questa informazione l'hanno acquisita su schede che non hanno certamente elaborato loro stessi, sono dati acquisiti sui quali eventualmente altri dovranno qui venire a testimoniare come sono stati acquisiti e se vi sia stata effettivamente una esposizione. Ci saranno non lo so se dipendenti della Montedison o chi altro che ci verra` a dire quale mansione ha svolto, in quali reparti e per quale durata della sua attivita` lavorativa e` stato esposto oppure non e` stato esposto, questo, ma attiene ad un tema che non e` oggetto, voglio dire,delle risposte dei professori Bai e Berrino

 

Avvocato Di Noia: lo e` stato fino a prima

 

Avvocato Alecci: lo e` stato fino adesso

 

Presidente: allora non ci siamo intesi, guardate, i professori Bai e Berrino, ripeto, hanno sempre desunto questi dati dalle schede che gli sono state fornite, e` cosi` o non e` cosi`?

BAI - Si, e` cosi`, noi abbiamo una scheda in questo caso che ci dice che dal 74 al 90 lavorava..

 

Presidente: allora dobbiamo anche noi cercare, per andare avanti nella discussione, di accettare questa, voglio dire, convenzione, se vogliamo, per procedere ed andare avanti nelle domande e nel controesame. Per carita`, voglio dire ancora una volta, e` questa una consulenza che voi potrete anche definire del tutto parziale, ma il Pubblico Ministero vi dice: "bene, io integrero` questa consulenza con altre consulenze ulteriori e con esame testimoniale", tenete conto di questo, voglio dire, che non e` che si esaurisca il tutto con i professori Bai e Berrino

 

Avvocato Pulitano`: Presidente, proprio per andare avanti, al di la` delle interpretazioni che ciascuno di noi ha dato o sta dando in modo piu` o meno chiaro o confuso sul senso della consulenza affidata dal Pubblico Ministero ai dottori Bai e Berrino,io vorrei, forse per rifare una maggiore chiarezza in tutti, che siano essi a riprecisare in modo autentico il senso del loro lavoro, dicendo qual e` la domanda alla quale hanno inteso dare risposta, innanzitutto, mi riservo poi ulteriori eventuali interventi

 

Presidente: io l'ho sentita almeno 4 o 5 volte questa risposta, pero` possiamo ulteriormente, visto che ci sono questi dubbi..

 

Avvocato Pulitano`: si, ma siccome pero` questa risposta e` rimasta confusa, che la formulino in modo che poi possiamo capire se e come a quella domanda, che noi rispettiamo come tale, sia stata data risposta

BAI - Per essere precisi, la prima domanda era: qual e` la patologia a cui da` origine il CVM, e quindi tutta la sindrome da CVM e i tumori correlabili con il CVM. Dopo di che, sulla base della documentazione clinica che ci era stata consegnata, dire quale era la patologia presente nei soggetti a cui apparteneva quella documentazione che poteva essere correlata all'esposizione a CVM

 

Avvocato Vassallo: se non sono stati esposti lo dimostreremo dopo

 

BAI - E` sufficientemente chiaro? Dopo di che ci hanno fatto vedere le schede con su.. e` evidente che alcune cose le presumiamo, cioe` se c'e` uno che ha fatto 10 anni l'autoclavista presumiamo che era altissimamente esposto, perche' sappiamo un po' delle mansioni, ma questa e` una presunzione, non e` un accertamento

 

Presidente: mi pare che sia stato chiaro

 

Avvocato Santa Maria: si, quindi io non faro` piu` domande di questo tipo che presuppongano accertamenti che i dottori Bai e Berrino non hanno svolto

 

AVVOCATO SANTA MARIA

 

DOMANDA - Una sola, spero che mi sia consentita, perche' i dottori Bai e Berrino l'hanno evidenziato nelle schede come elemento di rilievo, riguarda il caso del signor Battaggia, io volevo sapere se ai dottori Bai e Berrino risultava che il signor Battaggia abbia svolto mansioni di autoclavista e, se si, da quale periodo a quale periodo. Presidente, i dottori Bai e Berrino hanno rilevato questo dato fra le loro schede, solo che il signor Battaggia e` stato esaminato fra i primi e quindi le informazioni che ci erano state fornite erano state minori

BERRINO - Dalle mie note io ho messo tra parentesi, vicino al signor Battaggia, autoclavista e poi il signor Battaggia e` stato considerato anche nello studio di Comba e Pirastu, le caratteristiche ce le ho in una tabella, che sono le caratteristiche lavorative demografiche dei casi di tumore primitivo al fegato di membri della coorte Enichem, che risultava..

BAI - Qui dalla scheda risulta lavorare al CV6 e poi al CV24 dal 56 al 90

 

Presidente: questo dalla scheda. Chi ha eventualmente redatto quella scheda sara` chiamato come teste perche' ci confermi sulla base di quali informazioni o informazioni dirette..

 

BAI - Posso essere piu` preciso, sulla scheda sanitaria della Montedison c'e` scritto "assunto nel 56, operatore autoclave"

DOMANDA - Fino a quale data ha svolto mansioni di autoclavista? Se non avete questo elemento lo posso fornire io

BAI - Io so solo questo, sul libretto c'e` scritto "operatore autoclave", poi non le so dire piu` niente

 

Pubblico Ministero: Presidente, siamo sempre allo stesso punto

 

Presidente: mi scusi, quel documento lei potra` utilmente produrlo, Avvocato Santa Maria, nel momento in cui verra` sentito colui che ha formato quella scheda

 

Avvocato Santa Maria: io non sapevo che in quella scheda non fosse precisato questo dato di grande rilevanza, siccome altre volte e` precisato, si dice nella scheda "autoclavista da al", qualche volta evidentemente cosi` non e` successo. Io non sapevo che per questo caso non era stato precisato che le mansioni di autoclavista erano state svolte dal 56 al 67, e non di piu`

 

Presidente: io vorrei che venissero poste ai due consulenti delle domande di carattere medico-legale perche' sono stati chiamati proprio per essere sentiti sulle patologie che hanno riscontrato riferibili alla esposizione a CVM, su questo punto

 

Avvocato Santa Maria: da adesso in poi prometto che non faro` piu` domande di questo tipo, Presidente

 

DOMANDA - Il CVM e` un noto epatotossico e provoca una epatopatia cronica fibrosante con fibrosi, ipertensione portale, alterazioni degli indici di funzionalita` epatica, in specie gamma GT e transaminasi. Io volevo chiedere ai dottori Bai e Berrino, so che questa domanda e` gia` stata posta l'altra volta, alla fine, forse io ero stanco e non me lo ricordo, volevo chiedere ai dottori Bai e Berrino se confermano questa definizione che loro stessi hanno scritto

BAI - Con i limiti che abbiamo detto prima, che non c'e` una caratteristica unica della lesione al fegato del CVM

DOMANDA - La mia precisazione nasceva proprio da questa dizione testuale: il CVM provoca una epatopatia cronica fibrosante, con fibrosi ed ipertensione portale

BERRINO - Questo e` quello che si trova sui libri di testo in effetti

DOMANDA - Volevo chiedere che cosa sia una fibrosi, che cosa sia una ipertensione portale, che cosa sia una splenomegalia

BAI - Beh, la fibrosi e` la sostituzione di tessuto epatico con tessuto connettivo. La ipertensione portale e` dovuta ad un aumento delle resistenze del flusso sanguigno, quindi si ha un aumento della pressione all'interno della vena porta. La porta e` una vena che raccoglie il sangue dal fegato

BERRINO - Dall'intestino e lo porta al fegato

BAI - E` evidente che se ci sono delle aumentate resistenze all'interno del fegato perche' c'e` una fibrosi e quindi.. c'e` un aumento della pressione all'interno della vena

BERRINO - La vena porta raccoglie anche il sangue della milza e la splenomegalia, cioe` l'ingrandimento della milza, e` legato anche a questo fenomeno, puo` essere legato al fenomeno della ipertensione portale

 

DOMANDA - La domanda successiva e` questa, alla quale io proprio non so rispondere, pur avendo letto tutte le vostre schede ed avendovi ascoltato alle scorse udienze: se tra i casi di epatopatia che voi avete segnalato e che sono indicati nel capo di imputazione quali e quanti, almeno in percentuale, casi di epatopatia con fibrosante, con fibrosi, ipertensione portale, avete trovato quindi quanti quadri clinici di questo tipo, usando la terminologia del professor Stella, sussumibili sotto la definizione che si trova nei libri di testo di epatopatia da CVM avete trovato

BAI - Abbiamo gia` risposto a questa domanda, nel senso che non abbiamo fatto una distinzione netta fra casi tipici da CVM, perche' esistono i casi tipici e sono una percentuale di tutte le patologie di fegato da CVM, perche' il caso tipico, fra l'altro tipicissimo, e` piu` raro del.. secondo che abbiamo considerato anche le concause o gli aggravamenti derivanti dalla azione di altre cause patogene per il fegato. Fra l'altro anche lo stesso insulto tossico nel fegato di un tipo di qualsiasi solvente clorurato, per esempio, non e` sempre lo stesso, dipende dalla quantita`. Allora, per esempio, una intossicazione acuta da` dei fenomeni di steatosi che una intossicazione cronica non da`, per cui non e` possibile dire, e non ho fatto apposta questo ragionamento: io accetto solo quelli che hanno il quadro istologico oppure quelli che hanno una chiara dimostrazione di aumento della pressione della vena porta perche' hanno delle varici esofagee, sarebbe veramente dal punto di vista diagnostico, medico, estremamente riduttivo e sbagliato, secondo me

DOMANDA - Io ho fatto la domanda e ho avuto una risposta, ma la mia domanda era un pochino piu` precisa, io volevo sapere se avete ritrovato dei quadri clinici che presentano queste caratteristiche

BAI - Alcuni casi si`

DOMANDA - Quanti?

BAI - Non mi ricordo quanti

DOMANDA - Sono tanti, sono pochi, sono pochissimi?

BERRINO - Sono abbastanza pochi i casi in cui era disponibile una biopsia. I risultati in questa biopsia spesso era descritto in termini di epatite cronica, epatite cronica con fibrosi, cirrosi epatica, cioe` il patologo non si era posto il quesito "ma questa e` una fibrosi causata dall'esposizione a cloruro di vinile o meno?". Noi abbiamo assunto nelle epatiti croniche da considerare correlabili al cloruro di vinile tutte le diagnosi istologiche o no che ci portavano a pensare che c'era una sofferenza epatica cronica. In qualche caso c'era anche una descrizione di una fibrosi periportale. Quando poi in un fegato si sviluppa la cirrosi, non e` che.. la fibrosi e` molto molto diffusa, non si puo` definire la presenza di una fibrosi periportale o meno

DOMANDA - Infatti io leggo una affermazione: trattandosi di patologie non correlabili esclusivamente alla esposizione, non e` possibile distinguere nel singolo caso la responsabilita` eziologica di fattori professionali da quella di cause extralavorative, non e` possibile distinguere. Io vorrei chiedere..

BERRINO - Qualora ci siano cause extralavorative

DOMANDA - Quindi confermate che non e` possibile distinguere nel singolo caso la responsabilita` eziologica..

BAI - Sicuramente, se una persona.. l'avevo gia` detto, se una persona ha una epatopatia alcolica e una esposizione al CVM, il peso relativo delle due esposizioni non e` possibile proprio, cioe` non e`.. e` talmente difficile da stabilire che diciamo che e` impossibile. Qualche idea si puo` avere, nel senso che l'alcol comparativamente al CVM e` meno tossico, perche' per avere le stesse lesioni al fegato ci vogliono quantitativi maggiori. Pero` se mi dice "ma questa lesione quanto l'ha fatta il CVM e quanto l'ha fatta l'alcol?" le dico no, non so rispondere

 

Avvocato Carboni: l'importante e` rispondere a questa domanda

 

Presidente: ma guardi che la risposta c'era stata, io ricordo anche questo e la risposta era stata di questo tipo gia` data oggi, ma comunque si e` detto anche "possono essere delle concause di quella malattia"

 

BAI - Si, ma l'ho detto anche adesso

Presidente: poi ciascuno potra` valutare questa risposta e la conclusivita` o potra` ritenerla soddisfacente o non soddisfacente, ma questa e` la risposta che hanno dato e che possono dare

 

Avvocato Santa Maria: mi perdoni se la sto spazientendo

 

Presidente: no, guardi, io non sto spazientendomi, io sto cercando.. se ho dato questa impressione allora mi scuso senz'altro. In un primo tempo io cercavo di ricondurre un attimo il dibattito processuale a quello che era l'oggetto proprio su cui doveva vertere. Adesso io non mi sto affatto spazientendo, stavo semplicemente dicendo, alla obiezione che e` stata fatta dal fondo, che una risposta a questa domanda era stata gia` fatta. Poi posso avere anche dei modi, ma che sono miei caratteriali,che possono essere interpretati anche come, voglio dire, di uno che si spazientisce, ma sono semplicemente forse dei modi che mi sono propri ed anche per concentrarmi un attimo di piu`, come dire, mi atteggio in maniera forse un po' nevrotica o nervosa, ma, insomma, ciascuno cerchi di accettare negli altri questi aspetti che sono meramente caratteriali

 

DOMANDA - La mia domanda nasceva dal fatto che questa affermazione per me e` carica di onesta` intellettuale,come del resto tutte le affermazioni che abbiamo sentito in questo dibattimento da parte dei dottori Bai e Berrino, perche' in quel "non e` possibile distinguere la responsabilita` eziologica" io leggevo anche che non si puo` affatto escludere che per quadri epatici da voi rinvenuti l'unica causa sia, per esempio, una pregressa epatite o un abuso di bevande. Voglio dire l'affermazione generalizzata della concausalita` che ho sentito non mi pare logicamente compatibile con una affermazione invece scientificamente seria e corretta quale quella che qui ho letto, perche' dire "non e` possibile distinguere" e` un conto, dire che "certamente il fattore professionale ed eventualmente quello extralavorativo hanno concausato nel produrre l'effetto" a me pare altro

BAI - Posso spiegare meglio il concetto, forse, perche' non e` possibile distinguere non vuole esattamente dire quello che.. c'e` una finezza, pero` bisogna dilungarsi un po'. Io se ho una epatopatia non so quanto e` dovuto all'alcol e quanto e` dovuto ad un altro insulto, ma sono abbastanza sicuro, nella scienza non c'e` mai il 100 per cento, che se uno ha avuto una epatite da alcol o da virus ed e` esposto a CVM, questa esposizione influisce sul suo stato di salute, cioe` aggrava la preesistente condizione di malattia, questo lo posso dire con certezza, quanto lo aggravi no, e` una cosa diversa.. un pochino diversa

BERRINO - Infatti abbiamo visto spesso l'aggravamento o il miglioramento a seconda della esposizione o della non esposizione. Volevo fare un commento sulla parte precedente le domande sulla specificita` della fibrosi e delle caratteristiche anatomopatologiche del fegato in caso di esposizione a cloruro di vinile, quella e` una descrizione che e` stata fatta. Io qui ho una casistica pubblicata.. molto ben studiata sul piano anatomopatologico di casi di cancro del fegato, sia angiosarcomi, sia epatocarcinomi, in soggetti pesantemente esposti al cloruro di vinile. Nella descrizione del fegato di questi soggetti, quindi nelle aree delle fegato non dove c'e` il tumore, ma dove non c'e` il tumore, e` l'articolo di "Lelbach", si parla spesso di lesioni del fegato compatibili con questa epatopatia cronica con fibrosi, con degenerazione grassa, con altri tipi di degenerazione e in nessuno di questi casi qua io ho trovato qualche cosa che coincida perfettamente con quella definizione formale, nel senso che ci sono tutta una serie di cose, c'e` la cirrosi micronodulare, c'e` la cirrosi macronodulare, c'e` la fibrosi subcapsulare, c'e` la fibrosi periportale qualche volta, per cui la specificita` del quadro non e` poi cosi` grande, nel senso che questi sono sicuramente fegati danneggiati da cloruro di vinile, tanto e` vero che gli e` venuto l'angiosarcoma o l'epatocarcinoma, per cui noi non ci siamo specialmente preoccupati della specificita` della.. perche' riteniamo che comunque anche quando il quadro coincidesse non basterebbe quello per dire e` da cloruro di vinile, e` l'inquadramento complessivo della patologia e della evidenza epidemiologica che consente di affermare il rapporto

DOMANDA - Il 6 dicembre del 1989 la U.L.S.S. numero 36 di Venezia,su una sollecitazione del consiglio di fabbrica del Petrolchimico, ha organizzato un'indagine sanitaria sugli ex esposti al CVM, cito testualmente l'atto nel fascicolo "per valutare lo stato di salute di questa popolazione a distanza di 14 anni dalla iniziativa della Fulc nazionale". Pur con i limiti che quell'indagine aveva, perche' mi risulta che solo il 50 per cento degli ex lavoratori aveva aderito all'invito di presentarsi alla U.L.S.S. per essere sottoposta a visite mediche, ad esami, etc., quella indagine sanitaria, per quanto riguarda la funzionalita` epatica, evidenzio` che "le alterazioni epatiche riscontrate possono definirsi nella media se paragonate alla popolazione generale. Per quanto riguarda bilirubine ed elettroforesi proteica, non sono state riscontrate alterazioni patologiche, mentre le fosfatasi alcaline sono risultate alterate in un solo soggetto". Io volevo sapere se i dottori Bai e Berrino erano al corrente di questa indagine

BAI - Noi siamo al corrente di questa indagine, siamo al corrente anche di una lettera del servizio medico della Montedison alla universita`, adesso la dovrei trovare, adesso.. gliela posso portare, comunque gliela riferisco, in cui lo stesso servizio medico aziendale di Marghera dice al professor, non mi ricordo piu` chi e`, comunque "dagli esami che abbiamo fatto ai nostri operai risulta evidente un chiaro aumento delle alterazioni degli esami di indicatori di sofferenza epatica quali le transaminasi e le gamma GT"

DOMANDA - Dottor Bai, quella lettera e` del 1979, di 10 anni anteriore alla indagine sanitaria

BAI - Quindi la conosce, voglio dire

DOMANDA - La conosco benissimo

 

Pubblico Ministero: ce n'e` anche una del 71, peraltro, gia` gli altri

 

BERRINO - Lei ha citato bilirubine e fosfatasi alcalina

DOMANDA - Si, non io, ho letto le conclusioni di queste indagini sanitarie. Il documento e` gia` al fascicolo del dibattimento, e` liberamente consultabile

 

Presidente: qual e` il numero dei soggetti intanto che sono stati esaminati?

 

Avvocato Vassallo: sotto il 50 per cento

 

Avvocato Santa Maria: si, sotto il 50 per cento

Presidente: sempre il 50 per cento di che cosa?

 

BERRINO - Sono ex lavoratori?

DOMANDA - Ex lavoratori, ex esposti al CVM, sono 78 credo, forse sbaglio

BAI - Beh, ha una validita` molto relativa se sono 78 ex lavoratori

DOMANDA - Pero` non sono sicuro sinceramente, ce non ho il numero preciso

BAI - Quella affermazione li` e` basata su piccoli numeri e su ex lavoratori non piu` esposti, non so che validita` ha da un punto di vista scientifico

BERRINO - E` una indagine molto incompleta

DOMANDA - Volevo solo fornire come elemento informativo utile per arricchire il quadro delle informazioni

 

Presidente: eventualmente potete riprenderla in esame, considerare il numero dei casi che sono stati osservati, gli anni di dipendenza di questi lavoratori, anche per vedere l'esposizione o la durata eventuale dell'esposizione e poi eventualmente dare un vostro giudizio, visto che vi e` stato chiesto

 

BERRINO - Certo

BAI - Si

DOMANDA - In un recente volume della Associazione Italiana dello Studio del Fegato, anche questo e` un documento contenuto nel fascicolo del dibattimento, intitolato "epidemiologia delle epatopatie acute e croniche in Italia", si riportano i risultati di uno studio di coorte, finalizzato a rilevare la prevalenza, l'incidenza e la storia naturale delle epatopatie croniche in Italia nella popolazione generale. In questo studio si dice che il 17,2 per cento della popolazione esaminata presentano alterazioni sia pure minime, ma persistenti degli indici biumorali di danno epatico. Chi mi ha segnalato questo documento, che e` il nostro consulente, professor Dioguardi, mi ha detto che in effetti l'epatologia ha compiuto passi da gigante negli ultimi anni, soprattutto l'epidemiologia, si sono fatti studi, ricerche, individuati fattori di rischio. Io volevo sapere se i consulenti erano al corrente di questo dato epidemiologico in virtu` del quale una cosi` elevata percentuale di soggetti puo` presentare alterazioni, in fondo assimilabili a quelle che voi avete trovato nella popolazione dei lavoratori oggetto di studio, cioe` alterazioni, sia pur minime, ma persistenti e indici biumorali di danno epatico

BAI - E` insito nel dato di laboratorio che da` un piu` o un meno, la percentuale esatta non so se tu la conosci, mi risultava un po' piu` bassa, siccome varia da tipi di studi, io ce l'ho qui, l'avevo letta la percentuale normale di alterazione nella popolazione in generale, mi sembrava un po' piu` bassa, mi sembrava attorno al 10, pero` non credo che sia quello il discorso importante, nel senso che invece mi sembra comunque piu` alta la percentuale di alterazione epatiche, ad occhio, anche qui prendendo con le pinze il dato, l'indagine della Fulc fatta nel 75 dava una percentuale che non e` lontana da quella che abbiamo trovato noi e sfiora il 40 per cento, per cui siamo su ordini di grandezza comunque differenti

DOMANDA - Pero', a proposito della indagine Fulc,voi concordate su questa affermazione "i criteri seguiti nell'indagine Fulc per la diagnosi di epatopatia sembrano eccessivamente imprecisi e danno sicuramente luogo a numerosi falsi positivi"?

BAI - Si

DOMANDA - Voi stessi avete osservato, "i termini di epatopatia cronica e alterazione della funzionalita` epatica sono usati indifferentemente; spesso la diagnosi si basa sulla alterazione in anche di un solo test diagnostico, effettuato una sola volta, e che percio` viene sopravvalutata la presenza di patologie, che non e` possibile, ad esempio, porre diagnosi di epatopatia sulla base di un modesto aumento del solo enzima gamma GT, test di induzione enzimatica influenzato da numerosissimi fattori esogeni, come farmaci, antiparassitari, alcol e indice molto spesso di un fenomeno transitorio", proprio quel dato che lei mi forniva prima, quel 40 per cento soprattutto da verificare e` gia` da voi ritenuto non particolarmente attendibile,visto che quella diagnosi, anche secondo il vostro giudizio, aveva sopravvalutato largamente la presenza di epatopatia

BERRINO - Si, chiaramente l'indagine Fulc, essendo basata su un unico esame, non poteva dare un giudizio di epatopatia persistente, questo e` il limite che abbiamo rilevato. Noi abbiamo invece cercato di ritenere soltanto delle epatopatie persistenti e documentate

BAI - Non e` cambiato molto come percentuali, cioe` se lei vede abbiamo scartato molti dei soggetti della Fulc senza conferme, ma alla fine siamo sempre sopra il 30 per cento di quelli che abbiamo visto noi. Dopo di che le dico subito che non si tratta di una indagine epidemiologica, questo dato non ha nessun valore perche' probabilmente noi abbiamo esaminato dei soggetti preselezionati, dal semplice fatto che si sono presentati o li hanno.. pre cui prendiamolo con le pinze, le parlo di una impressione, pero` comunque con tutti questi.. sempre per il contesto e per l'impressione generale, la frequenza di patologia epatica all'interno di Marghera sembra abbastanza robusta

DOMANDA - Faccio riferimento ad un altro documento che e` gia` al fascicolo del dibattimento, sempre il servizio di medicina del lavoro di Mestre il 29-8-94 al punto 3 di una nota dedicata anche all'esame dello stato di salute dei lavoratori esposti a CVM, in due allegati, 4 e 5, ha sintetizzato due aspetti dello stato di salute della popolazione del Petrolchimico. In questo documento si legge, io obiettivamente non so questo documento se sia.. e` stato firmato dai funzionari del servizio di medicina del lavoro, non so poi chi l'abbia materialmente elaborato. Dice nel primo, l'allegato 4, "viene confrontata la funzionalita` epatica tra i bevitori e gli astemi, con chiara evidenza di funzionalita` epatica alterata nel primo gruppo". "L'allegato 5", si dice, "analizza lo stesso dato nei non bevitori di due diversi raggruppamenti: esposti e non esposti ai cloroderivati"

BERRINO - In che data e` questo?

DOMANDA - 94, il 29 - 8 - 94. Il documento conclude che "in questa analisi ultima, cioe` in questo confronto fra esposti e non esposti ai cloroderivati, le analisi non evidenziavano differenze nella funzionalita` epatica". Volevo solo sapere se i dottori Bai e Berrino erano al corrente di questo documento e di queste elaborazioni biostatistiche, mi pare che si chiamino cosi`, del servizio di medicina..

BAI - Scusi, pero`, noi non abbiamo ritenuto di portare indagini epidemiologiche su cloruro di vinile e danno epatico perche' sono tante, tante numerose, che anche uno studio che ci da` lei, non cambia la questione; se vuole la inondiamo di studi positivi, pero` io davo per scontato..

DOMANDA - Questo studio riguarda la popolazione del Petrolchimico di Porto Marghera

BAI - Era uno studio specifico..

DOMANDA - Specifico sulla popolazione dei lavoratori del Petrolchimico di Porto Marghera, non e` studio generale

BERRINO - La funzionalita` epatica nel 94

DOMANDA - Del 94

BAI - No, quello non lo conosco, se ce lo fa vedere, scusate avevo capito male, perche' mettere in discussione la epatopatia da clorurati mi sembrava troppo

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

Avvocato Santa Maria: a questo punto io passerei all'esame di una serie di singoli casi, quindi e` forse necessario recuperare i fascicoli

 

Pubblico Ministero: se fosse possibile avere indicazioni piu` specifiche di questo studio del 94

 

Presidente: e` un vostro documento depositato?

 

Avvocato Santa Maria: e` una lettera del servizio di medicina del lavoro, ma e` indirizzata al Pubblico Ministero

 

Pubblico Ministero: volevo la data, il numero, siccome me ne hanno mandate tante

 

Avvocato Santa Maria: 29-8-94 a firma dei dottori Marchi`, Magarotto ed Orru`, ci sono allegati a questa nota, uno di questi allegati e` quello che ho citato, cioe` il punto 3 della nota relativa..

 

Pubblico Ministero: ha per caso anche il numero del faldone?

 

Avvocato Santa Maria: ho solo un numero progressivo: 000023, lo troviamo nei nostri fascicoli perche' l'abbiamo prodotto nei nostri fascicoli anche

 

BERRINO - Mi puo` dare il riferimento preciso dell'articolo che le ha trasmesso il professor Dioguardi, quello sulla prevalenza di alterazioni epatiche persistenti?

DOMANDA - E` uno studio dell'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato, intitolato "epidemiologia delle epatopatieacutee croniche in Italia", a cura della commissione epidemiologia della Associazione Italiana per lo Studio del Fegato

BERRINO - E` stato pubblicato?

DOMANDA - Ritengo di si`, non glielo so dire, glielo posso fare vedere

 

IL DIFENSORE RAMMOSTRA AL CONSULENTE DOCUMENTO DI CUI SOPRA

 

BERRINO - Ha l'aria di un documento non pubblicato su una rivista scientifica..

 

Presidente: partiamo con?

 

AVVOCATO SANTAMARIA

 

ANSELMI CARLO

 

DOMANDA - Carlo Anselmi. Il mio sara` un controesame molto molto sommario su questi punti. Per quanto riguarda Carlo Anselmi, io volevo sapere se avevate tenuto conto, immagino che nella enorme massa di documenti che vi e` affluita possa anche essere avvenuto che da esami clinici ospedalieri del 21 luglio del 1989 risultava che gli indicatori della funzionalita` epatica erano normali

BAI - Si, e` possibile perche' dal 75 al 90 erano alterati, poi non ho registrato quando erano..

DOMANDA - Io qui ho il documento, ho cercato di raccoglierli dal fascicolo, ho un documento di esami clinici Avis, Associazione Volontari Italiani del Sangue, io ignoro la portata, leggo GOT, AST e GPT, ANT e i valori mi paiono normali. Volevo solo sapere se avevate tenuto conto anche di queste analisi

BAI - Io le analisi non le ho, ho le analisi del servizio sanitario della Montedison e quello della Fulc, ma non ho in questo caso le analisi dell'Avis, e` ben possibile

DOMANDA - E` nel fascicolo

BAI - Allora ce l'ho, comunque non ha importanza nel senso che un esame negativo con tanti positivi ci sta, non sposta molto il discorso, non c'e` una continuita` assoluta, pero` se c'e` una..

 

Presidente: sia cosi` cortese, visto che oramai entriamo nello specifico e c'e` una contestazione, di dirci quali sono, visto che lei ha detto che sono plurimi quelli positivi, di che data sono quelli positivi e di che data e` questo invece che adesso le ha letto l'Avvocato Santa Maria

 

BAI - Sono positivi del 75, del 76, del 77, del 78, sono SGOT e GPT e gamma GT, cioe` transaminasi e gamma GT. Poi continuano ad essere lievemente aumentati anche nell'82 ed anche nell'88 ed anche nell'89

DOMANDA - 89 io ho valore di SGOT 11

BAI - Io ho dalla cartella sanitaria Montedison un valore di 19 ed un valore di 33, un valore di 11 e un valore di 25, nel contesto e` il gamma GT 55 nell'89

DOMANDA - Si, ma l'esame di cui le parlavo io non e` un esame di stabilimento, e` un esame diverso

BAI - Non cambia molto la differenza, nel senso che sono in grado di giudicare,con tutto questo numero di esami ripetuti,che l'andamento e` per un chiaro aumento. C'e` quell'esame di 11 anche li`, nel senso che e` riportato un esame con un 11 e un 25, cioe` una delle due transaminasi al limite della norma e l'altra piu` alta; 11 o 13 non e` che faccia molta differenza in un esame, c'e` la variabilita` dell'errore, perche' interessa il ripetere gli esami? Perche' si vede che c'e` comunque una costante tendenza all'aumento della transaminasi, per cui non cambia molto la differenza di un esame nel giudizio

DOMANDA - Non e` una tendenza all'aumento..

BAI - E` un aumento si`

DOMANDA - ..E` un lieve eccesso rispetto ai valori normali

BAI - Si, sono aumentate rispetto ai valori normali si`

DOMANDA - Di molto o di poco?

BAI - Non di molto

DOMANDA - Questo esame io glielo posso fare vedere, forse e` piu` semplice, perche' se non lo trova nel fascicolo, del 22-7-89 e dava le transaminasi sui valori normali

BAI - Lo accetto anche se non lo fa vedere, le dico che questo non cambia molto nel giudizio complessivo della persona, va benissimo, c'e` un esame dell'Avis che da` delle transaminasi normali

 

AZINTI LUCIANO

 

DOMANDA - Quindi passerei sempre in modo molto molto sommario ad Azinti, Luciano Azinti

BAI - Mi dica

DOMANDA - Volevo soltanto qui chiedere conferma, perche' non ricordo se nel dibattimento sia stata letta con precisione tutta intera la scheda e voglio avere conferma da voi della diagnosi che avete scritto nella scheda, cioe` che "dal 75 all'81 le gamma GT si sono mantenute elevate, successivamente si sono normalizzate per mantenersi tali fino al 90"

BAI - Esatto

DOMANDA - E concludete: "fenomeno cessato nell'81 per cessazione o diminuzione dell'esposizione"

BAI - Si, forse per cessazione o diminuzione dell'esposizione, perche' non ci spiegavamo questo miglioramento, e` evidente che deve essere intervenuta questa cosa

DOMANDA - Pero` lui era esposto ancora

BAI - Io ho visto un quadro di alterazione con epatomegalia e gamma GT alte, poi c'e` una normalizzazione nel quadro sierologico, ho detto: forse e` cessata l'esposizione, poi.. o e` diminuita, puo` essere anche diminuita, pero` non mi faccia questa domanda perche' non le so rispondere

 

PRIMO BARUZZO

 

DOMANDA - Primo Baruzzo. A me risulta, dalla lettura degli esami di laboratorio Montedison, un miglioramento progressivo dei valori della funzionalita` epatica a partire dal 1987

BAI - Possibile, io qui non ho segnato, pero` lo rivedo, adesso glielo dico. Dall'87 in poi dice?

DOMANDA - Cosi` a me mi pare di leggere dai numeri, ripeto sono numeri di difficile interpretazione

BAI - Almeno per le gamma GT si`, c'e` un netto miglioramento dopo l'87

 

BASSO GIOVANNI

 

DOMANDA - Giovanni Basso, anche qui volevo chiedervi se avevate esaminato gli esami di laboratorio che a me risultano essere stati eseguiti il 7 settembre del 94, dai quali io ricavo che tutti i valori della funzionalita` epatica sono normali. E` un documento dell'ospedale di Mestre, laboratorio analisi cliniche e microbiologiche

BAI - Quello del 94

DOMANDA - Si, Giovanni Basso

BAI - Si, l'ho vista questa cartella, e` possibile, resta il discorso di quello di prima, si` si`

DOMANDA - Voi stessi nella scheda osservate dal 75 all'84 gamma GT elevate, talvolta modesta alterazione GPT, mi pare di capire che quindi successivamente all'84 non avete piu`..

BAI - Non c'e` piu`, tenendo presente che il mio criterio era quello dei tre anni, si`, comunque l'abbiamo notato anche noi

Presidente: per Basso Giovanni al 94 noi cosa abbiamo, una situazione in cui i dati sono normali e quindi non c'e` piu` quella epatopatia che avevate diagnosticato oppure semplicemente siamo di fronte a dati di miglioramento?

 

BAI - C'e` un miglioramento, poi, siccome c'erano anche le transaminasi elevate, adesso e` possibile una rigenerazione delle cellule epatiche almeno in teoria, pero` a differenza delle gamma GT, che sono un fenomeno di iperfunzione, che quindi puo` tornare almeno in teoria perfettamente a posto, le transaminasi sono un indice di necrosi della cellula epatica, per cui un danno teorico permane, poi e` ben compensato, per cui non ne ha nessun apparente danno, pero` c'e` un danno biologico almeno teorico

 

Presidente: e nel caso specifico noi siamo di fronte..

 

BAI - Aveva anche le transaminasi alte, quindi..

 

Presidente: anche nel 94?

 

BAI - Aspetti, nel 94 forse si sono normalizzate. Possono normalizzarsi, pero` la cellula morta e` rimasta morta, cioe` c'e` un residuo comunque di danno biologico, questo volevo dire. Bilirubine normale, fosfatasi normale, questa e` la cartella 94. Si`, le transaminasi sono normali in questo esame

 

Presidente: voi invece avevate gli esami in base ai quali avevate rilevato sia le transaminasi, sia.. fino a che data?

 

BAI - Fino all'84, pero`, per essere precisi, rivedo la mia scheda, qui non.. si, c'e` talvolta alterazione della GPT, quindi fino all'84, dal 69 all'84

 

BENIN ARNALDO

 

DOMANDA - Benin Arnaldo. Voi avete osservato dal 75 al 90 transaminasi e gamma GT elevate, a me pare che dal 1986 le gamma GT tendano a normalizzare

BAI - E` possibile anche questo, dal?

DOMANDA - Dall'86 mi pare

BAI - Sta parlando delle transaminasi o delle gamma GT?

DOMANDA - No, le gamma GT sembrerebbe tendono a normalizzare, anche le transaminasi mi sembrano lievemente alte ma solo in un anno, cioe` una tendenza, un trend alla normalizzazione

BAI - Qui c'e` che non sono fatte con regolarita`, perche' le ha fatte nell'82 e poi le ha ripetute nell'86, ha saltato 4 anni. Dall'86 al 90 li ha fatti, hanno una media del 30, c'e` un 44 di gamma GT e prima.. si, c'e` tendenza alla diminuzione delle gamma GT dall'86 in poi ha anche delle.. sono lievemente alte, un po' meno lievemente alte di prima

 

Presidente: ma oltre i valori normali?

 

BAI - Oltre i valori normali lo stesso

DOMANDA - Oltre i valori normali, quali indici? Perche' secondo i vostri criteri diagnostici e` necessario che siano almeno due gli indici di funzionalita` epatica alterati. C'e` un momento in cui un solo indice vi risulta alterato?

BAI - Si, va bene, pero` se c'e` una alterazione epatica, poi uno si normalizza e l'altro no, dall'86, le dico subito, le transaminasi sono comunque lievemente alte, sempre, e le gamma GT invece sono alterate solo una volta nell'88, per essere.. le due transaminasi sono alterate

BERRINO - Per noi erano due indici alterati

 

BETTIN PIETRO

 

DOMANDA - Bettin Pietro, leggo nella vostra scheda: "la cartella Montedison conferma l'esistenza di piastrinopenia e dimostra la persistenza di segni di epatopatia dal 76 al 1983", le chiedo se confermate questo dato, cioe` che dopo il 1983 i segni di persistenza di epatopatia non si rilevano piu`

BAI - Lei diceva fino al?

DOMANDA - Fino al 1983, dal 76 all'83 rilevante la persistenza di segni di epatopatia, fino all'83 pero`

BAI - 83 siamo ancora.. 84 si e` normalizzato, c'e` una tendenza, ballano ancora un po', dopo l'85 ce n'e` uno alto e poi.. si e no, c'e` qualche esame ancora alto e si nota la tendenza, ma non la normalizzazione

 

Presidente: ma, allora, cerchiamo di essere un po' piu` completi nella risposta, scusatemi, ma c'e` proprio una esigenza. Nel momento in cui vi e` una contestazione, allora ci dite quali sono gli esami che sono al di sopra della normalita` e in quali anni e gli esami che invece tendono alla normalita` oppure che evidenziano una diminuzione

BAI - Chiedo scusa, perche' non sono abituato a confrontarmi giuridicamente

 

Presidente: e` perche' il rispondere si, no e` troppo generico

 

BAI - Perche' dal punto di vista clinico mi faccio una impressione sull'andamento, chiedo venia, in effetti non si puo` rispondere cosi`

 

Presidente: questo e` per la completezza

 

BAI - Lei diceva fino all'85, no?

DOMANDA - No, avete scritto voi dal 76 all'83, io qui non facevo contestazioni, volevo solo conferma del dato da voi rilevato

BAI - Si si, allora confermo che fino all'83 erano alte le GPT, le GOT e le gamma GT. Nell'86 c'e` un dato di GOT e GPT normale; nell'87 un GOT e GPT normale e le gamma GT uguali nell'86 e nell'87. Se e` dall'86 in poi si`

 

Presidente: cioe` abbiamo dei valori normali

 

BAI - Normali, si`

 

Pubblico Ministero: dall'86 in poi

 

BAI - Si

 

Pubblico Ministero: l'ultimo dato negativo a quando risale? L'ultimo dato non normale

 

BAI - Non normale, perche' poi non sono stati fatti altri esami, nell'83 le gamma GT erano elevate

 

Avvocato Vassallo: da li` si passa a che anno?

 

BAI - Poi e` esaminato all'86

 

Avvocato Vassallo: dall'83 all'86?

 

BAI - Aspetti. Quindi c'e` una data dell'85 in cui c'e` ancora le transaminasi e GPT alte e invece le GOT normali, era quando dicevo si e no, cioe` c'era un dato dell'85 e mi riferivo a questo

DOMANDA - Non ricordo piu`, perche' non ho qui il nuovo elenco con le malattie, se per Bettin Pietro voi avete confermato la piastrinopenia, perche' nella vostra scheda si dice che la cartella Montedison conferma l'esistenza di piastrinopenia, non so pero` se nell'ultimo elenco, perche' non ce l'ho qui, viene confermata per voi l'esistenza di una piastrinopenia per Bettin Pietro

BERRINO - Noi segnaliamo gli episodi di epistassi che potrebbero essere una conferma di un problema di coagulazione del sangue

DOMANDA - Perche' a me risulta un ricovero ospedaliero del 1989 in cui si parla di "pseudopiastrinopenia per tendenza delle piastrine alla aggregazione". Non so se questo significhi che il fenomeno era cessato a quella data o se abbia qualche altro significato clinico, lo ignoro. Sono esami di laboratorio, ospedale geriatrico di Padova, del 9-9-89, il commento finale e` "pseudopiastrinopenia"

BAI - Allora, qui c'e` una piastrinopenia agli esami, cioe` la conferma vuole dire che la Fulc aveva segnalato piastrinopenia, siccome noi non.. abbiamo chiarito che la piastrinopenia nella stragrande maggioranza dei casi non e` confermata da altre analisi, in questo caso invece e` confermata dalle analisi fatte dal servizio sanitario Montedison

DOMANDA - Allora vi risulta che in un ricovero ospedaliero dell'89 il commento finale e` stato "pseudopiastrinopenia"?

BERRINO - Lei ha la data esatta per..

DOMANDA - Io ho qui il documento che ho tratto dai fascicoli, io leggo il commento e` scritto "pseudopiastrinopenia per tendenza delle piastrine alla aggregazione"

 

Presidente: di che data?

 

DOMANDA - 9-9-89

BERRINO - Non abbiamo ricoveri del 9, solo il 3 e il 12

BAI - Preciso che a quel livello li` le piastrine basse non e` che danno grossi disturbi, perche' sono basse ma non di molto. Qui per esempio sono normali, nel 1989 hanno fatto le piastrine e sono in numero normale. Questo a dicembre, invece a novembre gliele avevano ancora trovate..

BERRINO - Trovate basse pero` con quella diagnosi sembrano basse, vuole dire, perche' tendono ad aggregarsi, pero` che cosa questo voglia dire in ematologia io devo confessare che non sono competente per potere dire che cosa vuole dire questa tendenza alla aggregazione delle piastrine

DOMANDA - E che significato clinico ha la formula pseudopiastrinopenia? Cioe` falsa piastrinopenia?

BERRINO - Io lo leggo come il laboratorista che interpreta il suo dato. Io ne ho contate meno dei valori normali, solo 95 mila invece che non so quante, pero` probabilmente lui ha visto che queste piastrine.. suggerisce che questo sia un errore di laboratorio con questa tecnica, perche' dice "tendono ad aggregarsi e quindi ne conto di meno di quelle che ci sono", e` un suggerimento dell'esistenza di un errore di laboratorio, questo e` come interpreto io la cosa, pero` cosa significhi il fatto che le piastrine tendano ad aggregarsi nella macchina che conta le piastrine non glielo so dire

DOMANDA - Voi stessi comunque avete sottolineato nella vostra relazione come i test della Fulc in materia siano inattendibili per le diagnosi di piastrinopenie

BAI - Senza ulteriori conferme, visto che c'e` stata piu` di una conferma, una volta si puo` sbagliare, come questo che mi cita lei, perche' c'e` stato qualche cosa di.. si e` rovinato il campione di sangue perche' e` stato piu` al caldo del possibile, puo` volere dire questo, per esempio, allora durante la conta c'e` una tendenza alla aggregazione ed uno ne conta meno, per quello che si puo` sbagliare poi nel contare le piastrine. Ma se ce ne sono 4 o 5 che dicono tutti "piastrine lievemente basse", invece si puo` con ragionevole sicurezza dire che le piastrine sono veramente basse

BERRINO - Noi non abbiamo degli elementi che il laboratorio che faceva i test all'indagine Fulc non andasse bene, noi quello che diciamo e`: non e` possibile sulla base di un solo esame che mostra una lieve alterazione trarre una conclusione diagnostica

DOMANDA - Quindi la conclusione di questo caso? Cioe` voi da quel ricovero del novembre 89 con quella diagnosi di pseudopiastrinopenia desumete qualcuna conclusione?

BAI - No, nessuna, perche' puo` essere un artificio dell'esame, puo` essere una alterazione del campione di sangue, puo` essere tutto, puo` essere una alterazione biologica che porta alla tendenza delle piastrine, pero`.. comunque c'e` un esame dello stesso periodo in cui le piastrine erano normali, per cui..l'abbiamo ricordato prima, nel dicembre, per cui do` per scontato che li` siano normali

 

PIERGIORGIO FERRO

 

DOMANDA - Piergiorgio Ferro, volevo sapere innanzitutto se avevate esaminato che l'istituto di medicina del lavoro di Padova, cioe` lo stesso istituto che aveva coordinato, promosso l'indagine Fulc, il 30-5-1980 a proposito del signor Piergiorgio Ferro, dopo avere detto "il paziente ha lavorato per 25 anni circa in reparti di produzione di PVC", scrive che "la radiografia al torace, l'Ecg, i volumi polmonari, gli esami ematoclinici di routine, la funzionalita` epatica, la clirans della cretinina", io non so cosa sia, "le piastrine sono tutte nei limiti della norma" e si dice "si consiglia una decina di giorni di riposo prima della ripresa della attivita` produttiva", non so se avete tenuto conto di questo elemento

BAI - Si, anche qui c'e` una serie di esami che danno una elevazione delle gamma GT e c'e` un rilievo ripetuto di ingrandimento dell'area del fegato, che e` altro segno di induzione enzimatica, infatti noi abbiamo teso per un fenomeno che e` transitorio, cioe` puo` cessare con la cessazione della esposizione, la nostra diagnosi esatta e`: epatomegalia sintomatica da induzione enzimatica, con un fenomeno di Raynaud

 

Presidente: questo fenomeno di Raynaud come influisce sulla vostra diagnosi conclusiva?

 

BAI - No, il fenomeno di Raynaud e` un'altra malattia

BERRINO - In un certo senso e` una prova che la persona era esposta

BAI - Cioe` c'e` un'epatomegalia fino al 91, con un elevamento delle gamma GT ripetuto, ci sono invece gli esami fatti dalla clinica in mezzo che sono normali e c'e` un fenomeno di Raynaud, che e` un'altra una patologia, che e` una diminuzione delle.. si vede con le dita bianche, che poi possono diventare cianotiche, che sono fredde, cioe` proprio non c'entra niente con la epatomegalia. C'entra perche'..

 

MENOZZI ALDO

 

DOMANDA - Aldo Menozzi, la vostra diagnosi era stata epatopatia cronica in bevitore, un litro dal 75, avevate gia` segnalato due ricoveri per epatite tossica alcolica. Volevo chiedere se anche a voi risulta che dall'86 almeno i valori della funzionalita` epatica tendono a normalizzare

BAI - Forse tendono, pero` sono alti fino al 92, adesso vedo, lei dice dopo l'86?

DOMANDA - Si, questa e` la data che mi pare di avere rilevato leggendo io queste cartelle

BAI - Si, le transaminasi.. anzi, proprio si sono normalizzate dopo l'86, le gamma GT anche, si sono perfettamente normalizzate dopo l'86, tranne.. perche' c'e` una bilirubinemia totale alta nel 94 anche

 

Presidente: che significato ha questo?

 

BAI - E` un altro indice di sofferenza epatica diverso dagli altri due, e` un indice distasico, distasi al flusso della bile

 

PERISSINOTTO MARIO

 

DOMANDA - Perissinotto Mario. Voi osservate nella vostra scheda dal 75 al 94 gamma GT elevate. A me pare, leggendo gli esami del laboratorio, che le gamma GT tendono a normalizzare dall'87 e che gli altri indici di funzionalita` epatica erano normali gia` da prima, dall'84

BAI - Si si, i due sintomi per cui abbiamo dato epatopatia e` una epatomegalia e le gamma GT, l'unico le gamma GT

DOMANDA - Le gamma GT tendono a normalizzare dal'87?

BAI - Il primo esame perfettamente normale e` nell'87, poi rimane normale dopo l'87

BERRINO - Questo significherebbe che abbiamo preso una svista..

BAI - C'e` poi una volta un esame alterato nel 91, cioe` tende a normalizzarsi ma non si normalizza completamente

 

Presidente: di chi sta parlando?

 

BAI - Perissinotto, siccome nella scheda avevamo segnato dopo il 90 sempre elevate, non con continuita`, cioe` con continuita` fino all'87, poi c'e` un singolo esame alterato dopo l'87 e quindi quello puo` essere anche considerato un errore di laboratorio, perche' era poco alterato, pero` c'e` ancora un esame alterato dopo l'87

DOMANDA - Comunque mi confermate la tendenza alla normalizzazione

BAI - Si si. Ma posso anche dire che puo` darsi che quel singolo esame dopo 87 sia un errore di laboratorio, possibile

DOMANDA - Che non sia statisticamente significativo

BERRINO - Che non sia significativo nel contesto

 

SCARPA GIAMPAOLO

 

DOMANDA - Scarpa Giampaolo, voi stessi avete scritto dal 78 all'85 transaminasi e gamma GT elevate

BAI - Si

DOMANDA - Rilevate poi in un ricovero del 79 "modestissimi segni di sofferenza epatica", mi basta la conferma della vostra scheda

BAI - Cos'e` che dicevamo, gamma GT?

DOMANDA - Transaminasi e gamma GT dal 78 all'85, e` la vostra scheda, io ho letto la vostra scheda

BAI - Io sto leggendo gli esami per vedere. Alte fino all'84, 85 alte.. il primo esame normale e` l'88, si`, sia gamma GT e GPT. Fino all'87 sono alte, poi si sono abbassate

 

VANIN GIUSEPPE

 

DOMANDA - Vanin Giuseppe. Per Vanin Giuseppe a me risulta nel fascicolo un ricovero ospedaliero dell'81 per sospetta epatopatia da cloruro di vinile e una diagnosi di dimissioni, e` l'ospedale dell'universita` di Padova, 1981, la diagnosi e` stata "non segni di patologia professionale in atto". Qua voi avete osservato dal 74 all'89 transaminasi e gamma GT elevate, volevo solo segnalare questo ricovero dell'81 dell'universita` di Padova per sospetta epatopatia da CVM e diagnosi di dimissioni, dice "non segni di patologia professionale in atto", non so se nella immensa mole di documenti che avete dovuto esaminare avete visto anche questo

BAI - Si si, l'abbiamo vista.documenta il danno epatico e non l'attribuisce alla esposizione

BERRINO - Non giustifica perche' non la attribuisce alla esposizione, d'altronde e` una cosa molto difficile

 

Pubblico Ministero: quindi la vostra risposta su Vanin?

 

BAI - Conosciamo la cartella, ne abbiamo preso visione, per noi era una conferma dell'epatopatia. La mancata associazione l'abbiamo vista, ma siamo di parere discorde da Padova

BERRINO - D'altronde non e` giustificata quella associazione da nessun elemento clinico

 

ZANCO GIORGIO

 

DOMANDA - Zanco Giorgio

BERRINO - Permettetemi di fare un piccolo commento a questo proposito, in vari ricoveri e` stato detto "epatopatia alcolica" come diagnosi di dimissione, ma non e` che un medico faccia una diagnosi di epatopatia alcolica, un medico fa una diagnosi di epatopatia che ha determinate caratteristiche, sa, perche' il paziente glielo ha detto, che e` un bevitore, un forte bevitore, quindi conclude epatopatia alcolica, ma non e` che ci sia un esame che mi dice questa e` una epatopatia alcolica

BAI - Si, a questo proposito l'avevo gia` detto alla prima udienza, c'e` anzi una tendenza a sopravvalutare il ruolo eziologico dell'alcol nelle epatopatie perche' e` la cosa piu` facile. Io dubito che sempre una persona che beve una bottiglia al giorno diventi epatopatico, io dubito fortemente che basti, pero` in molti ospedali basta questo dato per attribuire all'alcol l'epatopatia

DOMANDA - Zanco Giorgio, se anche a voi risultava, credo che sia coerente con la vostra scheda, che dal 1988 almeno gli indici di funzionalita` epatica sono tutti normali

BAI - Si, si, l'avevamo scritto anche noi

 

CALZAVARA GILBERTO

 

DOMANDA - Gilberto Calzavara

BAI - Si, anche questa, se la domanda e` dall'82

DOMANDA - Quindi dal 74 all'82 transaminasi e gamma GT elevate

BAI - Si si

 

GRIFFONI FLAVIO

 

DOMANDA - Flavio Griffoni: volevo sapere se avevate considerato una ecografia del 1995, 8-3-95, casa di cura privata Policlinico San Marco, l'esito e` "fegato di dimensioni, morfologia ed ecostruttura nei limiti della norma, colecisti normo e distesa non contiene calcoli, regolare la porta"

BAI - Non ci risulta questa cartella, del 95?

DOMANDA - Si, del 95

BAI - Noi non ce l'abbiamo. L'ultimo ricovero e` dell'87

 

Pubblico Ministero: fino a quando risultano dati non normali?

 

BAI - Fino al 95, pero` non c'entra con la ecografia sono alterazioni gamma GT

DOMANDA - Ma l'epatomegalia che voi rilevate e` coerente con l'ecografia del 95 che parla di fegato nei limiti della norma e nei termini che ho detto?

BAI - Certe volte si`, era segnalata..

BERRINO - Bisogna vedere quando abbiamo verificato la diagnosi di epatomegalia, perche' potrebbe anche essere che c'era l'epatomegalia prima e non c'era piu` nel 95

BAI - Ha avuto una epatite nel 71, poi e` stato.. per cui, si`, e` possibile

DOMANDA - Quindi l'epatomegalia puo` essere non piu` confermata, quanto meno dalla eco del 95, per cui il solo rilievo delle gamma GT elevate, secondo i vostri stessi criteri diagnostici..

BAI - No, l'epatopatia deve essere stata rilevata almeno per 3 anni, infatti quello dell'83 e 85 riguarda solo le gamma GT, non l'epatomegalia. L'epatomegalia certe volte e` segnalata dalla visita medica e certe volte e` segnalata qua. Qui aveva una transaminasi alta e hanno chiesto una ecografia perche' apprezzavano il fegato nel 95; l'epatomegalia e` spesso rilevata alla visita

BERRINO - Pero` e` possibile che ci sia stata quindi una epatomegalia rilevata alla indagine Fulc, ritrovata nel 95 e che non ci sia in mezzo

BAI - No, il sospetto, ha chiesto l'ecografia, poi l'ecografia non gliela ha confermata, e` evidente

BERRINO - La sua diagnosi e` del?

DOMANDA - 95

BAI - Si, e` la ragione per cui l'hanno ricoverato per fare la..

BERRINO - Noi non avevamo l'informazione della ecografia, per cui abbiamo interpretato questa richiesta sulla base dell'esame obiettivo di un accertamento, probabilmente abbiamo fatto cosi`

BAI - Si si

 

Presidente: i dati sulla transaminasi, tutti gli altri dati cosa ci dicono?

 

BAI - C'e` segnalato anche qui una transaminasi alta nel 95, pero` anche questa nel ricovero non e` confermata, mentre c'e` un gamma GT elevata costantemente dall'83 e c'e` una epatite virale, comunque questa e` una epatopatia comunque, indipendentemente dal fatto che ci sia la conferma dell'epatomegalia; noi non avevamo la sconferma della epatomegalia, avevamo la diagnosi fatta con la palpazione, che evidentemente puo` sbagliare

DOMANDA - Quindi l'esito della ecografia e` rilevante per le vostre valutazioni

BAI - Si, c'e` comunque una sofferenza epatica, pregressa da epatite,che e` presumibile sia stata aggravata dall'esposizione al CVM, piu` di questo non possiamo dire, nel senso che e` il solito discorso della volta.. cioe' c'e` una epatite virale del 71 e poi c'e` un aumento delle gamma GT dall'83. Quanto poi abbia aggravato l'epatopatia dell'epatite virale il CVM non glielo so dire, e` il discorso che facevamo..

BERRINO - Questi sono documenti che sono gia` acquisiti, questa sua diagnosi?

DOMANDA - Si si

BAI - Comunque la epatomegalia segnalata dal medico..

DOMANDA - Non e` confermata

BAI - Non e` confermata, ha piu` ragione l'ecografia del medico eh, sicuramente

BERRINO - Eh, sicuramente non si, pero` si`

 

GOSETTO DOMENICO

 

DOMANDA - Domenico Gosetto, voi segnalate dal 73 al 90 gamma GT alte.. no,bilirubinemia e gamma GT alte, chiedevo se anche qui rilevate dall'esame di laboratorio una tendenza alla normalizzazione anche di questi indici. Io a una certa data ho indici completamente normali

BERRINO - All'interno di questo intervallo 73-90?

DOMANDA - All'interno di questo intervallo si`

BAI - Sta parlando delle gamma GT lei? Perche' le gamma GT rimangono alte fino al 90

DOMANDA - Io ho un dato conforme alla.. alcuni dati normali e poi un dato conforme alla norma pari a 28

BAI - Io ho qua gamma GT 86 36, 86 29, 87 38, poi ho un 88 23 e 25, pero` ho un 88 30 e un 90 50

DOMANDA - E poi 28

BAI - E poi 28, si`, pero` rimangono mosse, il limite e` 28, per cui..

DOMANDA - Per quanto riguarda la bilirubinemia puo` essere l'effetto di una sindrome di Gilbert che e` stata diagnosticata al lavoratore?

BAI - Puo` essere

DOMANDA - Vi risulta la diagnosi di sindrome di Gilbert?

BAI - Se mi ricordo bene era una sindrome di Gilbert che poi non era stata piu` confermata, non so se era questa

 

Presidente: va bene, verifichi e poi ci da` una risposta

 

BAI - No, non abbiamo diagnosi di sindrome di Gilbert, ce l'ha lei o risulta..

DOMANDA - No, in effetti sono io che ho sbagliato, era una domanda la mia, cioe` se la iperbilirubinemia puo` essere l'effetto di una sindrome di Gilbert, quindi puo` essere non associabile al.. e` possibile?

BERRINO - Ci sono varie cause di bilirubinemia

DOMANDA - Indiretta

BAI - Si, ma ci sono anche altre cause, anche una calcolocolecisti, cioe`, si`, ma con il discorso che avevamo fatto prima.. e` lo stesso discorso per l'epatite virale e per l'alcol, che sono le cose piu` comuni, le alterazioni del fegato sono di diversa natura, una di queste e` la sindrome di Gilbert

BERRINO - Piuttosto rara peraltro

 

Presidente: ma da dove risulta questa sindrome di Gilbert?

 

Avvocato Santa Maria: non risulta, e` una ipotesi

 

BERRINO - Non risulta, e` una domanda. E` una rara patologia di carattere credo genetico, la bilirubina e` un po' piu` alta, le persone sono normali, sono un po' piu` gialle

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE IL PROCESSO FINO ALLE ORE 15.30

 

Pubblico Ministero: prima di iniziare, ho fatto vedere la nota anche all'Avvocato Santa Maria, solo la precisazione, riferimento alla documentazione del 28 settembre 94 mandata dall'U.L.S.S. al Pubblico Ministero, c'era una indicazione che si trattava di documentazione U.L.S.S. pero` in maniera dubitativa; acquisita la documentazione in riferimento ai bevitori e non bevitori all'interno dello stabilimento e desidero fare presente che si tratta di documentazione di Enichem, quindi che proviene dal loro stabilimento. Poi l'avevo mostrata all'Avvocato Santa Maria, non c'e` problema

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. BAI EDOARDO - DR. BERRINO FRANCO

 

AVVOCATO SANTA MARIA

 

MONTAGNER GUIDO

 

DOMANDA - Montagner Guido. Gia` nella vostra scheda avete evidenziato dal 75 all'86 gamma GT elevate. La mia domanda era solo se confermavate la scheda, nel senso che dopo quella data gli esami del gamma GT non sono piu` alterati. La vostra diagnosi era stata epatomegalia da induzione enzimatica

BAI - Qui dice solo gamma GT. Gamma GT 34, 67, ce n'e` una alterata nell'88, 67 nell'88 e poi 37 nel 90

BERRINO - Solo le gamma GT, le transaminasi sono normali

BAI - Si. La gamma GT rimane alterata anche dopo, anche se ci sono solo due esami perche' non sono fatti regolarmente, sono fatti due nell'arco di 5 anni

 

Presidente: allora ci puo` dire la data degli esami e i risultati di questi esami

 

BAI - Dunque gamma GT il 27-10-88 era il 67

 

Presidente: il valore

 

BAI - Il valore si`, 67 contro un limite di 28 e in data 16-10-90 era 37

 

LAZZARI RENATO

 

DOMANDA - Renato Lazzari. La vostra diagnosi e` epatopatia cronica in pregressa epatite e volevo solo fare rilevare che la diagnosi e` confermata in un ricovero ospedaliero dell'87, non so se vi risulta, in cui si parla di epatite cronica, eziologia post virale, si dice "finora e` stato accertato solo un certo grado di epatomagalia, non accompagnato da compromissione della funzionalita` epatica, non e` necessario alcun trattamento specifico"

BAI - Si, qui c'e` la alterazione delle transaminasi

DOMANDA - In pregressa epatite

BAI - Si si

DOMANDA - Se vi risultava questo ricovero ospedaliero che parlava di "inesistenza di compromissione di funzionalita` epatica"

BERRINO - Data?

DOMANDA - 87

BAI - Si, era in tendenza di normalizzazione verso quell'epoca, per cui e` possibile, noi troviamo una alterata anche nell'88, ma, come abbiamo detto prima, non vuole dire, siamo al limite, quindi verso quell'epoca c'era una tendenza alla normalizzazione degli esami, prima erano alti

 

Pubblico Ministero: comunque l'ultima non normale e` dell'88

 

BAI - Si, per noi qui si`

DOMANDA - Con tendenza a normalizzazione

BAI - Dopo l'88 sono normali

 

TIMONI TIBERIO

 

DOMANDA - Il caso di Tiberio Timoni, dalla vostra scheda io leggo dal 75 all'87 gamma GT elevate e poi solo episodicamente nell'82 e nell'86 elevate le transaminasi. Successivamente a questa data a me risulta che gli indicatori della funzionalita` epatica sono normali. Voi avevate diagnosticato epatopatia cronica in etilista

BAI - Si

DOMANDA - Mi risulta anche qui un progressivo ritorno alla normalita` dopo l'86-87

BAI - 61 nell'87, quindi ancora alta. Il mio quadro sinottico finisce all'87, per cui..

DOMANDA - Poi ha cessato il lavoro mi pare

BAI - Quindi non ho altri dati, cioe` non ho dati dopo l'87, forse qualche ricovero. C'e` un ricovero dell'84 e del 92. Gamma GT 131, erano alti ancora nell'84.. 84 era prima, quindi niente

 

Presidente: comunque e` cessato nell'88 questo dal lavoro

 

Avvocato Santa Maria: si, certo

 

BAI - Nel 92 31 in un limite fino a 40 e 38 in un limite fino a 40.. queste qui pero` non c'e` gamma GT

 

Presidente: ci dia una risposta da potere verbalizzare

 

BAI - La domanda riguarda le gamma GT, quindi devo trovare le gamma GT. Perche' avevo trovato le transaminasi, ma la domanda riguarda le gamma GT. Qui non risulta effettuata la gamma GT per cui non glielo so dire

 

Presidente: nel 92

 

BAI - Si, niente, non ci sono ricoveri a cui fare riferimento dopo, su cui possa fare un paragone, non ho dati dopo l'87

 

CASI DI PNEUMOCONIOSI

 

DOMANDA - Vorrei passare rapidamente adesso all'esame dei casi di pneumoconiosi. Voi avete osservato, l'avete gia` detto, di nutrire piu` di un dubbio sulle diagnosi di pneumoconiosi da PVC effettuate dalla Fulc e avete anche osservato che "l'esistenza di una specifica pneumoconiosi da PVC e` da alcuni autori messa in dubbio ed e` comunque ritenuta di natura non evolutiva e di scarsa rilevanza nei confronti di una possibile alterazione della funzionalita` dell'organo". Confermate questa osservazione?

BAI - Si, confermo, e` un po' come nelle piastrinopenie, cioe` con un esame di cui non abbiamo potuto prendere visione, unico, non ci fidiamo a confermare la diagnosi; l'abbiamo riportata perche' e` stata fatta nell'indagine Fulc dall'universita` di Padova, con questo limite, che e` stata fatta su base radiografica, quindi la base c'e`, pero` non abbiamo visto le lastre e in qualche caso si confonde con una accentuazione della bronchite cronica, non e` cosi` sicuro

DOMANDA - Mi pare di capire che anche dai dati di letteratura voi ritenete che vi siano molti dubbi sulla configurabilita` della malattia e che comunque essa e` di natura non evolutiva e di scarsa rilevanza

BAI - Si, se esiste alcuni autori la riportano, quindi se esiste e` comunque una pneumoconiosi benigna, cioe` non e` evolutiva, ci sono due tipi di pneumoconiosi, quella da silicosi a "spestosi" che e` evolutiva e questa che non e` evolutiva

DOMANDA - Comunque c'e` un solo caso di pneumoconiosi che puo` interessarmi ed e' quello di Carraro Giannino, non ricordo se uno dei fascicoli che abbiamo esaminato

 

Pubblico Ministero: comunque il dottor Berrino stava dicendo qualche cosa

 

BERRINO - Si, stavo dicendo alcune cose a proposito della patologia respiratoria: la documentazione sulla pneumoconiosi e` come ha detto il dottor Bai, pero` ci sono alcuni degli studi fatti sui lavoratori esposti che evidenziano un aumento della mortalita` per il complesso delle malattie respiratorie e per delle broncopneumopatie croniche ostruttive, per cui questo discorso che facciamo sulla pneumoconiosi, sul dubbio e significato della pneumoconiosi non vale per tutta la patologia respiratoria e perche' le broncopneumopatie

BAI - Si, infatti abbiamo segnalato a parte le broncopneumopatie come broncopneumopatie quando c'era una alterazione della funzionalita` polmonare

 

CARRARO GIANNINO

 

DOMANDA - Certo, comunque l'unico caso di pneumoconiosi in lavoratore dipendente Enichem che voi avete riscontrato e` quello relativo a Carraro Giannino. La domanda che io pongo e` se la diagnosi, che risale comunque come sempre al 1975 della Fulc..

BAI - Si, sono tutte del 75 le pneumoconiosi, non si puo` sbagliare

DOMANDA - Vi risulta che il lavoratore sia stato sottoposto a numerosi controlli radiografici successivamente a tale data e che tali controlli non hanno mai confermato la presenza della patologia

BAI - Si, non e` stata confermata, altrimenti l'avremmo riportato. Poi mi ricordo benissimo che nessuna e` stata confermata, per cui vado sul sicuro, non ho bisogno neanche di controllare

DOMANDA - Ora passerei rapidamente ai fenomeni di Raynaud ed alla microangiopatia periferica, avevo poche domande di ordine generalissimo, una e` questa: se confermate che il fenomeno di Raynaud diagnosticato anche qui, credo nella grandissima parte dei casi,nel 1975, nel corso dell'indagine Fulc, se quella diagnosi era stata posta unicamente su base anamnestica perche' quasi mai accompagnata dalla positivita` delle prove di esposizione al freddo, cioe` del cold test o da alterazioni del tracciato pletismografico, cioe` quasi mai confermata da test di rilevazione obiettiva. Lei aveva detto, mi pare, alla scorsa udienza che la diagnosi su base anamnestica lei la ritiene comunque accettabile

BAI - si, perche' ritengo che sia impossibile sbagliarsi, e` talmente caratteristica che se vengono le dita bianche, fredde e poi c'e` il formicolio e poi ci puo` essere la cianosi, e` impossibile che uno non lo sappia, per cui la anamnesi glielo si chiede "ha avvertito questo fenomeno alle mani?", io ritengo che questo sia sufficiente per una diagnosi di certezza

DOMANDA - Nonostante la negativita` dei test obiettivi

BAI - Certo perche' non e` obbligatorio. Sull'indagine Fulc hanno fatto il cold test e la pletismografia, l'hanno fatto e hanno distinto fra il fenomeno di Raynaud ed angiopatia, perche' hanno ritenuto che quando, oltreche` l'anamnesi, c'era una positivita` dei test, si poteva a questo punto porre la diagnosi di angiopatia, cioe` di un gradino successivo al semplice fenomeno di Raynaud

DOMANDA - Volevo da voi sapere se concordate su questa definizione del fenomeno di Raynaud, che io ho tratto dai principi di medicina interna di Harrison: una ischemia transitoria delle dita, che riconosce molteplici fattori eziopatogenetici, tra cui malattie vascolari del collagene, malattie ostruttive delle arterie, ipertensione polmonare, disordini neurologici, discrasie ematiche e anche sostanze tossiche

BAI - Anche strumenti vibranti, si` si`

DOMANDA - Confermate questo tipo di definizione della malattia come una ischemia di natura transitoria

BAI - Si

DOMANDA - Volevo chiedervi se, come anche a noi risulta dall'esame di tutti i fascicoli sanitari di tutte le persone offese, oltre la diagnosi del 1975, non e` piu` stato segnalato nessun caso di persistenza della malattia, del fenomeno di Raynaud, nel senso che ne' esami obiettivi, ne' l'anamnesi dei lavoratori, almeno dall'esame a noi, dall'esame che noi abbiamo fatto dei fascicoli, risulta che presenti piu` la conferma della presenza di tale fenomeno

BAI - No, questo non e` esatto. Faccio solo un esempio, io ho conosciuto Bortolozzo quando stava con me al bar, era di inverno, gli e` venuto un tipico attacco di Raynaud, perche' gli sono venute bianche tutte le dita, l'ho visto io, per cui non e` vero, pero` non abbiamo fatto precisamente poi questo controllo per tutti, cioe` e` facile che ad alcuni sia continuato. Dopo di che non e` un disturbo se non e` granche` invalidante, per cui e` facile che non se ne siano piu` lamentati dopo il 75, ma non e` detto che non ce l'avessero

DOMANDA - A me interessavano soprattutto alcuni casi, alcuni casi dei quali dalla documentazione sanitaria non mi risulta piu` traccia clinica della malattia, pero` mi basta la definizione che avete dato voi, anche sul carattere scarsamente invalidante della malattia e il fatto che concordiate sulla definizione di ischemia di natura transitoria, data da Harrison

BAI - Si, attenzione pero` quel transitoria, perche' adesso ho capito il senso della domanda, non vuole dire che il fenomeno di Raynaud passa, cioe` c'e` quest'anno e poi fra due anni non c'e` piu`; transitoria vuole dire che dura pochi secondi e poi riaffluisce il sangue alle dita, e che non e` una ischemia permanente, per cui si arriva alla cancrena o altre cose piu` gravi a carico del.. e` questo il senso del transitorio

DOMANDA - Volevo rapidamente passare alle bronchiti croniche. Voi stessi nella vostra relazione avete precisato che a fronte di una cosiddetta sindrome da CVM, caratterizzata da una serie di alterazioni che avete ben definito, voi avete ritenuto di aggiungere altre patologie che non appartengono al quadro tipico della sindrome da CVM, fra queste vi e` la bronchite cronica

BAI - No, e` l'unica, fra queste e` l'unica

DOMANDA - Quindi confermate che la bronchite cronica non appartiene al quadro tipico della sindrome da CVM quale descritta in letteratura?

BAI - Si, appartiene pero` al quadro della esposizione a solventi in generale e a polveri, per cui questa e` la ragione per cui l'abbiamo messa, il CVM e` un solvente

 

CALZAVARA FRANCO- TRENTO FRANCO - ZANCO GIORGIO

 

DOMANDA - Io ho solo bisogno ancora di tre.. a me interessano tre posizioni, quella di Gilberto Calzavara, Franco Trento e Giorgio Zanco, per i quali voi avete evidenziato una bronchite cronica, diagnosticata nel 75, a me risulta che gli esami radiografici eseguiti in stabilimento in epoca successiva a questa data fornissero un quadro di normalita` della trama broncopolmonare

BAI - Si, non abbiamo fatto la diagnosi su base radiografica, ma sulle prove di funzionalita` ventilatoria, pero` adesso lo vediamo. Calzavara,per esempio, la diagnosi di broncopatia e` giustificata dalla spirometria, ha un "vems" di meno 20 e un Cv di meno 21, cioe` vuole dire che ha una broncopatia restrittiva, cioe` ha una capacita`, un volume dei polmoni complessivo del 20 per cento inferiore alla norma e ha una capacita` di buttare fuori l'aria nel primo secondo del 20 per cento inferiore alla norma. E` una prova di funzione, piu` che una radiografia, questa e` la base della diagnosi di broncopneumopatia cronica. Tanto e` vero che anche nel 75, quando ha fatto la indagine la Fulc, la radiografia del torace era negativa, cioe` era normale, non vuole dire questo che non abbia..

 

Avvocato Bettiol: non abbia?

 

BAI - La broncopneumopatia cronica

DOMANDA - Io avrei finito le mie domande, avevo citato quei tre lavoratori soltanto affinche` i consulenti verificassero se gli esami radiografici eseguiti in stabilimento confermavano un quadro di normalita`

BAI - Si, pero` ho chiarito che non abbiamo fatto la diagnosi su quella base, per cui credo di avere risposto a tutti e tre a questo punto

 

AVVOCATO BETTIOL

 

DOMANDA - Volevo una precisazione sulla bronchite, cioe` qual e` la causa normalmente generalizzata della bronchite?

BAI - Ce ne sono parecchie, non una sola, cioe` qualsiasi broncoirritante puo` condurre a broncopneumopatia cronica, quindi l'inquinamento atmosferico, il fumo di sigaretta puo` portare la broncopneumopatia cronica, l'inalazione di nebbie acide che possono portare la broncopneumopatia, la inalazione di polvere puo` portare a broncopneumopatia cronica

DOMANDA - Quindi la correlazione che viene esposta tra broncopatia e CVM e` un po', se ho ben capito, quella analoga tra epatopatia e CVM, cioe` l'effetto fritto, tanto per dire? Cioe` in un ambiente dove c'e` un fumatore.. non e` un ambiente felice il nostro da queste parti, piuttosto umido e via dicendo, citta` densamente popolate, come si fa a distinguere una bronchite da CVM da una bronchite..?

BAI - Assolutamente impossibile, e` anche vero pero` che ci sono dei dati, poi casomai lo spiega Berrino, di un aumento di patologia polmonare fra i lavoratori che lavorano in reparti al CVM, che questo sia attribuibile direttamente al CVM o invece alle altre sostanze tipo solventi ed acidi basiche che vengono usati in quel reparto non e` detto, nel senso che comunque concorrono allo stesso effetto. Pero` c'e` questo tipo di dimostrazione. Le diro` di piu`, c'e` questo tipo di dimostrazione in generale nell'industria chimica, perche' questi insulti di tipo irritativo sono talmente diffusi nell'ambiente di lavoro, che e` normale aspettarsi che ci sia un aumento di questo tipo di patologia, a parita` di ogni altra considerazione. Poi dopo c'e` un ragionamento analogo a dire: questo tipo di esposizione da` sicuramente una broncopneumopatia cronica; danno sicuramente broncopneumopatia cronica anche una serie di altre esposizioni non professionali, distinguere fra i due diventa comunque impossibile

DOMANDA - Quindi e` impossibile distinguere una causa..

BAI - Non e` proprio cosi` esattamente, cioe` c'e` sicuramente una relazione fra broncopneumopatia cronica e certi tipi di lavoro, in generale il lavoro nelle industrie chimiche, c'e` l'associazione perche' aumentano questo tipo di patologie. E` impossibile distinguere una broncopneumopatia singola che fumi.. cioe` in un fumatore che lavora in una industria chimica quanto e` dovuto al fumo e quanto e` dovuto alle nebbie di acido cloridrico che si respira non glielo saprei dire

 

AVVOCATO SANTA MARIA

 

BRIGANTIN PASQUALE - FRANCESCHIN GIUSEPPE

 

DOMANDA - Volevo ancora alcune precisazioni su altri due lavoratori: Pasquale Brigantin e Giuseppe Franceschin.

DOMANDA - Brigantin: volevo sapere se vi risultava che ad un ricovero del 23 maggio del 94 gli esami della funzionalita` epatica erano normali, fuorche` le gamma GT

BAI - 94, eh

DOMANDA - Si, la vostra diagnosi e` epatopatia cronica in etilista

BAI - Io cito un ricovero del 92, ma non cito il 94. L'ha trovato nella mia cartella?

DOMANDA - Si, nella vostra cartella. Io ho le transaminasi nella norma e ho solo le gamma GT alterate

BERRINO - Magari non e` un ricovero, e` un esame ambulatoriale?

DOMANDA - Si, e` un esame ambulatoriale

BAI - Me lo fa vedere per favore, cosi` facciamo prima. Le transaminasi sono nei limiti dell'esame, le gamma GT sono elevate

DOMANDA - Quindi secondo i vostri criteri diagnostici, nel merito dei quali non voglio entrare, questa non sarebbe una epatopatia cronica

BAI - Si, l'avremmo comunque data come epatopatia cronica perche' ci sono altri segni; se si sono normalizzate le transaminasi, non si e` normalizzata la gamma GT e comunque la alterazione delle analisi e` durata per lungo tempo

DOMANDA - Comunque anche qui voi rilevereste una tendenza alla normalizzazione

BAI - Non e` un segno solo, c'e` una ecografia con un fegato di aumentate.. cioe` c'e` un ricovero del 92 con un'epatopatia cronica su base tossica, che conferma l'epatomegalia e l'alterazione delle gamma GT trovata dalla Fulc; non e` vero, ce n'e` parecchio. Cioe` c'e` una prima serie di esami fatti che sono gamma GT e transaminasi in sede di indagine Fulc del 75 con una epatomegalia. Questo qui e` stato confermato a distanza di 17 anni, in ricovero, con epatomegalia, reperto ecografico, gamma GT e transaminasi, cioe` io mi sento tranquillo nel confermare l'epatopatia

DOMANDA - Franceschin Giuseppe era soltanto per una osservazione, la vostra diagnosi e` ricoverato il 26-5-89 per stato tossico acuto in alcoldipendente, epatopatia tossica. A me risulta che ha sofferto anche di epatite virale all'eta` di 14 anni

BAI - E` possibile, se mi e` sfuggita dalla anamnesi, adesso controllo; l'ha trovato nella anamnesi di qualche cartella clinica?

DOMANDA - Si, della cartella clinica. Si parla di stato tossico etilico, ma a me risulta anche una epatite virale sofferta all'eta` di 14 anni

BAI - Naturalmente i criteri sono generali come in tutte queste cose, se io trovo anche solo una volta in una cartella clinica, per non ingenerare equivoci, una biopsia epatica che dimostra l'epatite, non ho bisogno di conferme, accetto un unico esame perche' quello e` di certezza

DOMANDA - Certo, era solo perche' forse vi era sfuggito nella scheda che oltre..

BAI - Riferendoci al caso di prima: c'era una chiarissima diagnosi ecografica con tutti gli esami di supporto in sede ospedaliera, non ho bisogno di molte ulteriori conferme in quel caso li`. Per epatite virale a 12 anni, si`

DOMANDA - Era solo perche' nella vostra scheda non risultava

BAI - Si, ci era sfuggito

 

BERTIATO GINO

 

DOMANDA - Gino Bertiato. Sono tutti soci di cooperative questi qui, quindi io non faccio rilevare che si tratta di persone assunte nelle cooperative ad eta` gia` molto avanzata, credo che ne avrete tenuto conto. Qui soltanto per fare rilevare che mi risulta un ricovero nel 91 in cui si dice che "durante il ricovero il pazienze e` migliorato moltissimo, i segni della intossicazione alcolica si sono risolti rapidamente. Gli esami della funzionalita` epatica sono risultati tutti nella norma", si parla poi di ingrandimento del fegato, pero` si fa riferimento ad "un fenomeno di intossicazione alcolica rapidamente risolto con ritorno alla normalita` degli esami della funzionalita` epatica"

BAI - Il ricovero?

DOMANDA - Dell'agosto del 91, il medico curante conclude dicendo "abbiamo raccomandato al paziente l'astensione da bevande alcoliche e dal fumo", volevo fare rilevare l'episodio di intossicazione alcolica e il ritorno alla normalita` degli esami della funzionalita` epatica rilevati in questo ricovero. E` firmato dal primario dottor Dal Pra` al medico curante

BAI - Si si, l'ho visto

 

Pubblico Ministero: qual e` la conclusione?

 

BAI - Gli esami della funzionalita` epatica sono risultati nella norma, pero` il fegato e` ingrandito notevolmente e presenta consistenza dura, cioe` non e`.. pero` gli esami si sono normalizzati, che e` una delle dimostrazioni che il danno epatico persiste comunque anche se si normalizzano gli esami, vuole dire che e` cessato il fenomeno di necrosi attiva, ma rimane la fibrosi, per esempio, che non va via piu`, perche' e` la sostituzione di tessuto epatico con tessuto connettivo

 

MASIERO SILVANO

 

DOMANDA - Per Silvano Masiero, ho rilevato che nella vostra scheda non c'e` cenno ad un esame del 25 giugno 90 in cui tutti gli indicatori epatici risultavano nella norma. Vi e` invece cenno di un ricovero del 92, che e` successivo alla cessazione del rapporto di lavoro, in cui si parla di steatosi epatica e si consiglia astensione dagli alcolici

BAI - Questa e` una delle diagnosi che abbiamo posto su esami epatici non dubbi, effettuati in ricovero, con diagnosi di steatosi, e` del 92

DOMANDA - C'e` un ricovero del 90, del 25 giugno 90 in cui gli esami della funzionalita` epatica sono pero` normali

BAI - Si, questo abbiamo imparato che non vuole dire molto, nel senso che comunque era possibile, anzi, era forse facile che ci fosse di gia` la steatosi, perche' c'erano segni di sofferenza epatica gia` nel 75, pero`..

 

Presidente: allora noi abbiamo, mi scusi, innanzitutto la prima evidenziazione nel 75, con una diagnosi di?

 

BAI - C'era una bilirubinemia e una transaminasi glottamico salacedica elevata e poi c'era la conferma dell'epatopatia nel 92, in corso di ricovero, con diagnosi di steatosi epatica

 

Presidente: ma le contestava adesso l'Avvocato Santa Maria che questa steatosi epatica avrebbe una causa non lavorativa, ma da assunzione di alcol, quindi di alcolista, questo mi pare di avere capito

 

BERRINO - E` un processo molto lento che puo` portare alla steatosi

DOMANDA - Nel ricovero del 92 si parla di un'ecografia epatica eseguita che aveva mostrato un fegato modicamente aumentato di volume di tipo steatosico, per cui si consiglia astensione dagli alcolici, nel 92

BAI - Si si, la steatosi la da` anche l'alcol, questo e` sempre il solito discorso. Se la steatosi e` stata diagnosticata nel 92..

DOMANDA - No, a me interessava, dottor Bai, fare rilevare che il 25 giugno 90, in pendenza di rapporto di lavoro, c'erano esami che davano tutti gli indicatori della funzionalita` epatica nella norma e che forse a voi era sfuggito nella scheda, perche' avete fatto cenno solo al ricovero del 92, che e` successivo alla cessazione dal rapporto di lavoro

BAI - No, non e` che.. non abbiamo riportato gli esami negativi, abbiamo riportato solo gli esami positivi, quindi e` possibile che..

BERRINO - Corrisponde al nostro criterio

BAI - Pero` questo non vuole dire, nel senso che un processo di steatosi puo` essere lungo, dopo di che si discutera` della reale incidenza del lavoro e dell'alcol, e` possibile che abbia ragione lei, che in questo caso sia piu` incisivo l'alcol che la..

BERRINO - Non ci risulta un alcolista questa persona, solo giustamente gli si raccomanda di non bere alcol, a chiunque ha una patologia epatica si raccomanda quello

 

Presidente: e' una raccomandazione del medico?

 

BERRINO - Si

BAI - Questo processo di steatosi non e` detto che sia iniziato nel 92, anzi e` difficile che sia iniziato nel 92 perche' e` un processo di solito molto lungo, dopo di che siamo nel campo delle ipotesi. Di fatto questa e` una epatopatia i cui primi segni si sono avuti nel 75; e` compatibile con la steatosi che ci siano stati dei segni di sofferenza epatica con andamento altalenante o alternante degli indici di alterazione epatica e con una steatosi diagnosticata nel 92, che probabilmente preesisteva, cioe` e` compatibilissimo con.. pero` poi al solito se mi dice di essere piu` preciso non sono capace

 

Avvocato Vassallo: potrei fare delle domande, che mi ero riservato?

 

AVVOCATO VASSALLO

 

DOMANDA - Per fare le domande avrei bisogno dei fascicoli De Bernardini, Franceschini, Vecchiato e Zanco. Volevo chiedere al professor Berrino se i livelli di esposizione al CVM fossero stati piu` bassi sarebbe stata rilevata la correlazione con l'angiosarcoma?

 

Presidente: ha gia` risposto almeno 10 volte

 

BERRINO - Noi sappiamo che anche delle dosi molto basse di esposizione possono provocare l'angiosarcoma perche' sono stati descritti nella letteratura 7 o 8 casi di angiosarcomi in persone che avevano un'esposizione molto molto bassa, persone che vivevano nelle immediate vicinanze di fabbriche chimiche dove avveniva ha polimerizzazione. Pero` io risponderei che se le dosi fossero state veramente molto basse magari nel mondo qualche caso di angiosarcoma da cloruro di vinile monomero ce ne sarebbe stato, ma nessuno se ne sarebbe mai accorto, perche' osservare un caso isolato in una fabbrica non fa notizia, probabilmente non si sarebbe scoperta l'associazione se le dosi fossero state basse come raccomandate oggi

DOMANDA - Tutti questi quattro casi che io ho citato, di cui dovreste avere adesso i fascicoli, presentano un'epatopatia, avete accertato o risulta accertato se l'epatopatia trovava una causa di esposizione diversa da quella del lavoro in fabbrica, in quella fabbrica?

BAI - In questi casi?

DOMANDA - Si

BAI - Io ho De Bernardin, che ha avuto una epatite virale

DOMANDA - Franceschini, Vecchiato e Zanco?

BAI - Franceschin Giuseppe risulta un alcolista

DOMANDA - Vecchiato?

BAI - Qui non c'e` scritto, potrei guardare nella cartella, qui non c'e` scritto, quindi non ci risultano altre cause

DOMANDA - E Zanco?

BAI - Zanco non ne abbiamo portate neanche, no, non ci risultano neanche in questo caso

 

Avvocato Vassallo: quindi due su quattro, grazie

 

Presidente: due su quattro che cosa? Non ho capito, due su quattro, cioe`, voglio dire, due avevano delle malattie, epatopatie, cioe` una era una epatite, l'altra invece era una epatopatia da alcol, mi pare, e due invece non avevano cause individuate

 

BERRINO - Concause

BAI - Altre cause

 

Presidente: altre concause, allora?

 

Avvocato Vassallo: sono stati assunti dopo il 75

Presidente: volevamo sapere il senso della domanda, io non riuscivo a percepirlo, sinceramente, forse mi sfugge chiedo a lei, insomma. Cioe` lei mi ha indicato 4 lavoratori

 

Avvocato Vassallo: quattro lavoratori che avevano epatopatie e che erano stati assunti dopo un certo periodo

 

Presidente: dopo un certo periodo quale? Io per adesso ancora non capisco

 

Avvocato Vassallo: vediamo di capire, questi quattro dipendenti sono stati rispettivamente assunti..

 

Presidente: che caratteristica comune avevano questi?

 

Avvocato Vassallo: sono stati assunti relativamente recentemente e hanno presentato delle epatopatie, la cui esposizione nasce successivamente alla assunzione e non presenta motivi o cause di natura diversa

 

Presidente: e` per quello che lei ha commentato due su quattro, d'accordo

 

Avvocato Santa Maria: pero` abbiamo gia` parlato di Franceschin Giuseppe e abbiamo gia` parlato di una pregressa epatite virale

 

Presidente: si, ma difatti era tra quelli che avevano una precedente causa di..

 

AVVOCATO ALESSANDRI

 

DOMANDA - Torno soltanto su argomenti successivi alle mie precedenti domande, argomenti trattati successivamente alle mie precedenti domande dell'altro giorno. Mi sembra che questa mattina i consulenti del Pubblico Ministero abbiano ribadito piu` volte l'indistinguibilita` delle malattie epatiche che hanno una causa riconoscibile nel CVM da quelle di altra causa. Non mi e` chiaro, e chiedo quindi questo ai consulenti, da quale punto di vista questa affermazione della indistinguibilita` e` compiuta, se dal punto di vista ad esempio clinico, piuttosto che istologico o laboratoristico, per capire il senso di questa affermazione

BERRINO - Il commento lo faccio io: nella documentazione che noi possedevamo non ci era consentito di fare nessuna distinzione. Poi nella letteratura sono descritti alcuni tratti che vengono definiti come caratteristici, anche se non esclusivi del CVM, ed io sfidavo il patologo in grado, senza conoscere la anamnesi lavorativa, di dire "questa e` una epatite da CVM"

DOMANDA - Perdoni, io facevo una domanda di tipo generale non sui singoli casi

BERRINO - La mia risposta e` generale

BAI - Mi pare che abbia risposto, cioe` la sofferenza epatica si esprime, si estrinseca con una serie di segni che sono, per esempio, la cattiva digestione, segni clinici, oppure con dei segni ematici, che sono per esempio la alterazione del quadro enzimatico legato alla funzionalita` del fegato. Poi si esprime a livello istologico con una alterazione del quadro istologico del fegato, che puo` dare qualche indizio del fatto che questa alterazione sia legata al CVM, ma non la certezza assoluta, perche' in fondo e` vero che e` una fibrosi periportale con riempimento degli spazi del Dis, ma e` anche vero che una fibrosi alcolica ad un certo stadio oppure una cirrosi che poi si riesca a verificare che e` proprio caratteristica con questo tipo di.. e` difficile, non si riesce proprio. Per cui e` impossibile distinguere in questo senso, e` impossibile tecnicamente distinguere

DOMANDA - Da un punto di vista istologico non e` possibile distinguere una epatopatia da CVM piuttosto che una epatopatia da alcol?

BAI - Se avessimo avuto 400 vetrini di 400 epatopatici esposti a CVM avremmo avuto nel quadro complessivo una serie di elementi che ci avrebbe sicuramente dato degli indizi maggiori, perche' in medicina non esiste un unico caso su cui si fa la diagnosi una volta per tutte, questo e` un discorso del contesto che assomiglia un po' ad un discorso che abbiamo gia` fatto. Allora e` importante l'esposizione, cioe` nei criteri di diagnosi noi abbiamo la anamnesi, che e` importante come e molte volte, l'abbiamo visto per esempio nel caso di Raynaud, piu` degli esami, abbiamo la sintomatologia e abbiamo l'esposizione professionale. Se guardiamo anche nei nostri testi universitari, in molte malattie professionali il criterio principe per la diagnosi che distingue.. adesso non mi viene la parola, qual e`? E` quella di riconoscere se c'e` stata o non c'e` stata una esposizione, cioe` se c'e` stata l'esposizione si da` come malattia professionale, se non c'e` stata no, ed e` sui testi ed e` logico che sia cosi`, perche' e` l'unico criterio che si possa avere. Abbiamo visto la broncopneumopatia cronica, abbiamo visto il cloruro di vinile, poi c'e` il criterio epidemiologico, tenuto conto di tutte queste cose si fa la diagnosi, ma non e` un processo, quello diagnostico,che viene da un unico esame, che ha il timbro dell'esposizione al CVM. Nel contesto dato, che e` Porto Marghera, nel fatto che c'e` una esposizione al tossico, una serie di indicatori di alterazione epatica ci indirizzano precisamente ad una diagnosi, non so se sono riuscito a risponderle

DOMANDA - No, lei ha dato una risposta, non e` qui il caso che io dica se mi soddisfa o non mi soddisfa, lo diranno poi i nostri consulenti, lo decidera` il Tribunale, il punto non era questo. Io mi limito soltanto ad osservare che io avevo posto a loro una domanda molto piu` semplice e lei mi ha risposto con una valutazione del contesto generale e nuovamente ritornando al discorso della correlabilita`, cioe` in presenza di una esposizione a CVM avete ritenuto, mi sembra questo il senso finale delle sue parole, che le epatopatie riscontrate ed evidenziate dalle carte che voi avete esaminato sono da collegare a quella esposizione a CVM, peraltro non da voi accertata, ma questo e` un discorso gia` fatto e che io non volevo rifare

BAI - Non ho capito il senso della domanda

DOMANDA - Mi sono reso conto

 

Pubblico Ministero: ma non e` una domanda

 

BERRINO - Comunque sua indistinguibilita`, sul materiale che noi avevamo a disposizione, nei casi in cui avevamo sia l'informazione della esposizione al CVM, sia l'informazione della epatite virale o dell'alcolismo, era indistinguibile

DOMANDA - Sempre su questo argomento della epatopatia, ha parlato il dottor Bai oggi, mi pare, in particolare, della steatosi, questa puo` avere origine anch'essa dall'esposizione al CVM?

BAI - Tutti i tossici epatici. La steatosi e` un tipico segno di intossicazione acuta, per esempio, da tutte le sostanze clorurate, che io sappia

DOMANDA - Questa e` una affermazione sulla quale lei e` molto preciso, e` molto deciso

BAI - Perche' l'ho appena letta qui sopra, non perche' sono cosi` preciso, se vuole gliela recupero anche e poi gliela rido`

 

Pubblico Ministero: qui sopra dove?

 

BAI - Nel Cinquantesimo Congresso Nazionale della Societa` e Medicina del Lavoro: epatopatie professionali e comunicazioni libere

DOMANDA - Ancora una domanda sempre nel campo delle epatopatie, e` un tema gia` trattato quello delle epatopatie alcoliche. Anche su questo si e` detto "non vi sono segni clinici sufficienti a definirle tali le epatopatie alcoliche e pertanto le abbiamo considerate epatopatie tout court", e` esatto questo?

BAI - No, ho detto un'altra cosa, ho detto che in alcuni casi ho riportato "modesto bevitore", perche' non credo che questo tipo di esposizione possa portare ad alterazioni epatiche importanti, in altri casi ho messo "etilista" perche' invece la quantita` di alcol assunta era di tipo piu` importante, questo e`. Pero` le ho riportate tutte e due, con diversi gradi di credibilita`, quello che vale per il CVM vale anche per l'alcol, cioe` sicuramente, anche se fosse stato un epatopatico da CVM, la assunzione di alcol, di per se' innocua in una persona sana, sarebbe tossica nel suo caso, perche' si aggiungerebbe alla lesione tossica del CVM; quello che vale per l'alcol vale anche per il CVM e viceversa

DOMANDA - L'epatite da CVM ha come suo segno caratteristico la presenza di una infiammazione delle cellule del tessuto?

BAI - Abbiamo gia` detto che il quadro istologico non e` caratteristico e che ha delle caratteristiche peculiari e che non avevamo sempre il quadro istologico, anzi, raramente avevamo l'istotipo, per cui non e` questa la base della nostra diagnosi, l'abbiamo gia` detto piu` di una volta credo

BERRINO - Sono stati descritti dei quadri istologici ripetutamente osservati nelle epatiti da CVM, ma abbiamo evidenza di lavoratori esposti ad alte dosi di CVM con dei quadri istologici che sono tutt'altro che tipici e sono quei casi che riferivo la descrizione della parte sana del parenchima epatico nei casi di angiosarcoma epatico esposti ad alte dosi, in cui si vedono queste alterazioni epatitiche, queste alterazioni fibrotiche, che non sono caratteristiche, che non rispettano questo quadro tipico per cui non e` specifica la descrizione che viene fatta, per cui non e` specifica la descrizione che viene fatta

DOMANDA - La conclusione sua e` in questo senso: che non e` specifica l'epatopatia da CVM o non sempre specifica, puo` non esserlo

BERRINO - Ha un basso grado di specificita`, questo

BAI - Lei tenga presente che in fondo anche l'alcol e` una sostanza estranea che viene introdotta, un tossico esogeno, quindi il meccanismo e`.. come epatotossicita` non e` identico, pero` ci si aspettano lesioni che sono simili

DOMANDA - Le ultime domande, ultime due, poi chiudo definitivamente, erano proprio sul problema delle concause che lei ha toccato adesso, alcol e CVM. Per quello che ho imparato, forse l'ho imparato male, mi sembra di avere capito che miscela di piu` sostanze tossiche rispetto ad uno stesso organo bersaglio possono avere effetti diversi, effetti che talora vanno dalla riduzione degli effetti alla sommatoria degli effetti, alla moltiplicazione dei effetti, cioe` c'e` una gamma di possibilita` diverse

BERRINO - Non ho degli esempi di riduzione, pero` non.. di tossici epatici che sommati..

BAI - Nel caso di insulti esogeni in generale si`, nel caso dei tossici epatici e` difficile che ci sia.. anche a me non risulta che ci sia una sottrazione di effetto tossico per aggiunta di esposizione, pero`..

DOMANDA - Io avevo semplicemente enunciato una possibilita`. Voi avete affermato che tra esposizione a CVM ed assunzione pregressa o successiva di sostanze alcoliche vi e` una interazione che porta aduna sommatoria o ad una accentuazione degli effetti, mi e` parso di capire cosi`

BAI - Si

DOMANDA - Su quale base, su quale evidenza scientifica e` compiuta questa affermazione?

BAI - Adesso possiamo anche portare, ce ne sono tantissimi

DOMANDA - Relativo al CVM

BAI - Relativo agli epatotossici in generale, non credo che sia diverso. Non c'e` bisogno in medicina di ripetere uno stesso discorso nosologico, eziologico, eziopatogenetico quando e` ben conosciuto. Allora, il meccanismo di non semplice sommatoria, ma addirittura di esaltazione dell'effetto tossico di un epatotossico, quando viene aggiunto un altro insulto epatotossico, e` dimostrato per tante e tali di quelle sostanze che credo proprio che non sia il caso.. non sia necessario ritornare a dimostrarlo per il CVM. Non so io, personalmente non so, non mi risulta, potrei cercarlo, potrei trovarlo, come potrei non trovarlo, non so se e` stato ripetuto questo tipo di analisi sul metabolismo particolare del CVM, ma le assicuro che dal punto di vista eziopatogenetico, clinico, etc., questo meccanismo di esaltazione dell'effetto tossico di epatotossici uno con l'altro e` talmente ben conosciuto che non ce n'e` bisogno, pero` questo e` il mio giudizio professionale, poi potremmo anche addentrarci..

DOMANDA - La domanda gliela ho fatto perche' forse qualchedun altro ritiene che non c'e` questa evidenza e quindi il tema resta aperto. E` stato preso in considerazione, e ne abbiamo discusso anche adesso, dei rapporti e delle interazioni tra assunzione di alcol e CVM; mi domando a questo punto come mai, discutendo ad esempio delle neoplasie polmonari, non e` stato fatto cenno all'interazione con il fumo. Questo lo dico non solo e non soltanto perche' il fumo e` estremamente diffuso ancora oggi, ma perche' l'incidenza delle neoplasie polmonari da fumo, e quindi l'eccesso di rischio nella popolazione dei fumatori rispetto a quella dei non fumatori, e` di un ordine di grandezza almeno superiore a quegli eccessi che voi avete considerato come connessi alla esposizione al CVM. Allora la domanda forse banale che sorge e` se quell'eccesso di rischio che e` stato riscontrato e che avete ricollegato al CVM non possa essere dovuto a questa straordinaria piu` grande esposizione, eccesso di rischio che deriva dalla esposizione al fumo. Mi riferisco in particolare per esempio alla monografia dello I.A.R.C., volume 38 del 1986 sul fumo, sulla ingestione delle sostanze del tabacco, dove l'ordine di grandezza del rischio relativo e` enormemente superiore.. dicevo di un ordine di grandezza superiore, voi sapete bene che cosa cio` significa, agli ordini di grandezza che abbiamo considerato, per esempio, per le neoplasie polmonari da CVM

BERRINO - Certamente, il tabacco e` una causa di cancro al polmone molto piu` importante in termini di effetto, dimensione dell'effetto, di quella che stiamo considerando qui. Per cui teoricamente sarebbe sufficiente che i lavoratori di una fabbrica fumino molto di piu` che la popolazione generale per trovare un piccolo aumento di cancro del polmone rispetto alla popolazione generale. C'e` qualche esempio nella letteratura scientifica di una associazione con una professione che poi si spiega semplicemente per il fatto che quei lavoratori li` fumano di piu`. Per esempio gli uscieri e i bidelli, in uno studio che abbiamo fatto noi, risultavano avere un maggiore rischio di cancro al polmone, ma una volta controllato il numero di sigarette fumate al giorno spariva il loro eccesso di rischio; noi dicevamo per ridere "non hanno niente da fare tutto il giorno, allora sono sempre con la sigaretta in mano". Nel campo dei lavoratori della industria chimica la mia esperienza negli studi che ho fatto e che ho visto nella letteratura e` che in genere i lavoratori della industria chimica fumano un pochettino meno, in uno studio che abbiamo fatto con il dottor Bai, abbiamo trovato che correggendo per fumo di sigaretta, il rischio da quella determinata sostanza che studiavamo allora aumentava. Per cui e` molto importante avere qualche informazione sul consumo di tabacco di questi lavoratori; per cui mi sono preoccupato di guardare un po' se c'era qualche informazione sul consumo di tabacco dei lavoratori di cloruro di vinile e ho trovato in particolare un articolo del professor Mastrangelo, pubblicato nell'81 su Environment and Health Prospective, che era un articolo in cui studiava le immagini radiologiche dei lavoratori di Marghera e dava delle informazioni anche sul consumo di tabacco di questi lavoratori, sulla proporzione di fumatori. Allora sono andato a guardare, a confrontare questo consumo di tabacco che risultava dal.. li dava separatamente per i lavoratori esposti al CVM e per i lavoratori esposti alla polvere di PVC, ma la proporzione dei fumatori era molto simile, era uno un po' piu` alto ed uno un po' piu` basso del 70 per cento. Sono andato a confrontarli con una indagine che abbiamo fatto noi, non qui ma nella provincia di Varese, dove abbiamo indagato esattamente qual e` la probabilita` di fumare nelle successive generazioni, abbiamo preso quindi soggetti approssimativamente della stessa generazione di questi lavoratori e abbiamo visto che abbiamo trovato nella provincia di Varese esattamente la stessa proporzione di fumatori. Questa e` una mia pubblicazione del 1988. Per cui questo mi ha fatto pensare che verosimilmente non abbiamo ragione di pensare che ci fosse un eccesso di consumo di tabacco. D'altronde abbiamo questo dato anche della epidemiologia del cancro del polmone in Italia che mostra proprio in questa zona del Paese una mortalita` per cancro del polmone, nella popolazione totale intendo, piu` alta che per esempio nel resto del nord Italia. Per cui si puo` pensare che questi dati sul consumo di tabacco che abbiamo della popolazione dei lavoratori semmai suggeriscano che questi fumano come la gente della popolazione della provincia di Varese e magari un po' meno della popolazione del Veneto. E credo che la dottoressa Pirastu abbia lavorato molto sulla teoria.. su quanto deve essere la differenza del consumo di tabacco per potere spiegare un eccesso del 50 per cento, un eccesso del 100 per cento, e cosi` via, e ci sono delle considerazioni proprio matematiche molto fondate per dire che differenza dovrebbe esserci, per spiegare una differenza del 50 per cento dell'incidenza del cancro al polmone dovrebbe esserci una differenza molto grossa di consumo di tabacco

DOMANDA - Quindi rispetto ai singoli questa incidenza non e` stata presa in considerazione, lei fa un discorso soltanto da un punto di vista generale

BERRINO - Faccio un discorso da un punto di vista generale ed epidemiologico, per cui concludo che se ci fosse un eccesso di tumori del polmone in lavoratori esposti al CVM o al PVC, o alla polvere di PVC, questo eccesso non sarebbe attribuibile ad un eccesso di consumi di tabacco sulla base dei dati che abbiamo. Non abbiamo preso in considerazione i dati di consumo di tabacco dei singoli individui, anche perche', contrariamente all'alcol, la frequenza con cui questi dati si trovano nella documentazione clinica e` molto piu` bassa

BAI - Senta, le posso citare, l'ho ritrovato "la tossicita` epatica da sostanze esogene" per la domanda sulla steatosi, che e` un accumulo di lipidi nelle cellule epatiche. E` proprio un articolo di Foa`, Colombi, Maroni, Governa e Manno e dice "nell'uomo in caso di esposizione acuta a un epatotossico e` usualmente riscontrabile un accumulo di lipidi negli epatociti", lo ricordavo giusto perche' l'avevo letto

 

Avvocato Alessandri: io, signor Presidente, con questo concludo il controesame, non entro nella discussione dei singoli casi, oltreche` per non portare ad esaurimento tutti, anche perche' ritengo che non ci siano le premesse per poterlo fare. Quanto ha fatto prima l'Avvocato Santa Maria e` servito in una certa parte a portare alcuni lumi su alcuni casi in una prospettiva ben definita; a noi interesserebbe valutare tutti i casi, ma evidentemente per valutare tutti i casi io ritengo e ritengono i nostri consulenti che occorra una completezza di diagnosi dei singoli e abbiamo sentito che la completezza di diagnosi dei singoli dipende dagli apporti che non sono esclusivamente riassunti dai dottori Bai e Berrino, ne' dalle loro professionalita`, ne' soprattutto dagli accertamenti che hanno fatto, ma che verranno integrati da altri accertamenti

 

BAI - Non della diagnosi, la diagnosi di epatopatia quando l'abbiamo e` sicura

DOMANDA - Io parlo di diagnosi sui singoli

BAI - Su ogni singolo quando abbiamo detto epatopatia e` epatopatia, non c'e` dubbio secondo noi, cioe` non abbiamo dato diagnosi incerte

DOMANDA - Epatopatia da CVM avete detto

BAI - No, abbiamo detto che e` correlabile con l'esposizione a CVM, non da CVM, e` una cosa diversa

 

Avvocato Alessandri: io intendo una diagnosi completa, quindi mi fermo qui con questa precisazione che non e` rivolta evidentemente ai consulenti, ma e` rivolta semplicemente al Tribunale

 

BAI - Credevo che mettesse in dubbio la diagnosi di epatopatia

 

Avvocato Alessandri: no, non metto in dubbio niente, prendo atto delle vostre risposte, prendo atto dei limiti della vostra indagine e quando sara` conclusa, abbiamo sentito che la concludera` il Pubblico Ministero, prenderemo le nostre determinazioni, grazie

 

Presidente: ci sono domande altre domande da parte di altri difensori degli imputati o dei responsabili civili? Nessuna. Ci sono domande ulteriori di riesami, di ulteriori chiarimenti ai consulenti da parte dei difensori delle parti civili? Nessuna. Neanche da parte del Pubblico Ministero. Noi ringraziamo moltissimo il professor Berrino e il dottor Bai ed eventualmente nel caso vi fosse necessita` all'udienza che concorderemo li risentiremo. Potete andare

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

- DR. COMBA PIETRO -  DR. PIRASTU ROBERTA -

 

Pubblico Ministero: Presidente, come nei casi precedenti ho fatto preparare un curriculum scritto sia da parte del dottor Comba che della dottoressa Pirastu che consegnero` al Tribunale, cosi` ci sono tutti i dati congiunti

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Comunque chiedo ai consulenti tecnici sinteticamente di illustrare la loro attivita`. Come attivita` professionale?

PIRASTU - Mi sono laureata in scienze biologiche all'Universita` di Roma La Sapienza. Successivamente ho trascorso all'estero un periodo di specializzazione, in particolare sono stata a Londra dove ho conseguito un master of science alla London of School "Hagen Tropical" Medicine. Dall'inizio degli anni 80, dall'81 come affiliazione formale come ente di appartenenza io sono ricercatrice presso l'Universita` La Sapienza di Roma ed e` presso l'Universita` che io svolgo la mia attivita` didattica. Mentre invece e` a partire dallo stesso periodo, cioe` l'inizio degli anni 80, che svolgo la mia attivita` di ricerca presso l'Istituto Superiore di Sanita`, nel reparto che e` diretto dal dottor Comba e che e` collocato nel laboratorio di igiene ambientale. Per dare un po' una idea di quella che e` stata la mia esperienza in epidemiologia occupazionale,in particolare parlando degli studi di coorte e di mortalita` di professionalmente esposti, come vedrete da questa nostra presentazione, per quello che riguarda il cloruro di vinile c'e` un po' fin rouge dall'inizio degli anni 80 fino ad oggi, qua, ed altri studi di professionalmente esposti hanno riguardato produttori a caldo di plastiche, addetti alla estrazione del sale e produttori di vetro artistico nell'empolese valdelsa. Questo per dire le cose essenziali. Altre attivita`.. un'altra attivita` di ricerca ha riguardato, un altro interesse, in maniera specifica la compilazione del primo rapporto della mortalita` per professioni in Italia, che e` stato pubblicato nel 95 ed uno dei filoni di ricerca che ho cominciato abbastanza recentemente, negli ultimi anni, e che intendo portare avanti, e` quello che riguarda lo studio della mortalita` professionale tra le donne, quindi tra coloro che sono professionalmente esposte

DOMANDA - Ci sono tutta una serie di scritti e di pubblicazioni della dottoressa Pirastu che sono in allegato la nota, non ne chiedo conto, quindi il dottor Comba puo` illustrare la sua attivita`

COMBA - Io mi sono laureato in biologia a Roma nel 75 e dal 76 lavoro all'Istituto Superiore di Sanita`. Ho conseguito un dottorato in Svezia, con il professor "Haxelsonn", in epidemiologia, con una tesi sulla epidemiologia dei tumori nasali e le esposizioni lavorative. Alla Sanita`, oltre al progetto di cloruro di vinile, mi sono occupato di amianto e di alcuni altri cancerogeni industriali e piu` recentemente delle aree ad elevato rischio di crisi ambientale

DOMANDA - Ci sono le pubblicazioni allegate. Volevo cominciare l'esame dei consulenti col dottor Comba,chiedendogli in particolare..

 

Presidente: la interrompo solamente per sapere qual e` il quesito che lei ha posto ai consulenti

 

DOMANDA - Lo sto ponendo, proprio a titolo di premessa volevo chiedere appunto, siccome e` stato affidato a suo tempo un incarico di tipo epidemiologico, a titolo di premessa volevo chiedere innanzitutto come e quando e` stato ideato lo studio epidemiologico sul cloruro di vinile monomero

COMBA - Lo studio e` nato da una discussione fatta all'Istituto Superiore di Sanita` nell'82, quando si decise di avviare una ricerca ex novo in concomitanza col fatto che era tornata da Londra la dottoressa Pirastu e avrebbe avviato un filone nuovo di lavoro. Le opzioni era formaldeide, mi ricordo, qualche altra sostanza e cloruro di vinile. Scegliemmo il cloruro di vinile anche dopo avere sentito alcuni pareri di esperti, fra i quali quelli del professor Reggiani, del professor Terracini e del professor Foa`, in quanto si disse: "nel nostro Paese abbiamo avuto una esposizione importante in 9 siti industriali; abbiamo una legge che era appena uscita, perche' era il D.P.R. 962 del settembre 82, quindi uscito nel gennaio 83, che prevedeva un registro degli esposti a cloruro di vinile fra i produttori e prevedeva l'Art. 9 che l'Istituto di Sanita` potesse acquisire questi dati per attivita` epidemiologica, quindi c'era un compito istituzionale in qualche modo. C'era poi una base di dati reale, empirica, che era l'indagine sanitaria della Fulc di alcuni anni prima, che aveva portato alla individuazione nominativa di alcune migliaia di persone, quindi si poteva, c'erano le condizioni per fare questo lavoro. Quindi cosi` e` nata l'idea di farlo. Gli obiettivi erano la descrizione nel tempo della mortalita` per causa specifica di questi lavoratori, per valutare le diverse cause di morte, ed anche un tentativo di misurare l'impatto di una esposizione in una popolazione con un'esposizione prevalente, individuata a livello nazionale, anche per mettere a punto un modulo che si potesse poi utilizzare per altri agenti chimici

DOMANDA - Avete effettuato delle verifiche di fattibilita' e studiato la rete delle collaborazioni?

COMBA - Si, in primo luogo abbiamo considerato le collaborazioni scientifiche, quindi abbiamo individuato tre istituti con i quali lavorare in rete: l'Istituto di oncologia di Bologna, l'Istituto Addari col professor Maltoni, per tutta la problematica biologica-tossicologica del cloruro di vinile; la clinica del lavoro Devoto di Milano col professor Foa` e il professor Bertazzi,che avevano la conoscenza specifica degli aspetti di medicina del lavoro ed erano reduci da questo studio con la Fulc, per cui conoscevano bene le situazioni e le fabbriche, e il laboratorio di fisiologia clinica del CNR di Pisa, dottoressa Vigotti, perche' li` materialmente c'era la base dei dati, il cosi` detto archivio Fulc, con questi nominativi di tutti quanti questi soggetti sparsi nei 9 stabilimenti italiani.

Il secondo blocco di collaborazione riguardava le strutture di sanita` pubblica operanti nel territorio, cioe` i servizi di medicina del lavoro delle Unita` Sanitarie Locali in questi vari territori dove erano ubicate le fabbriche.

La terza collaborazione era con la Fulc, Fulc nazionale, ma anche, attraverso essa, con i consigli di fabbrica che avevano ancora un interesse su questa materia e poi la collaborazione con l'industria. Questa collaborazione si articolo` attraverso una serie di incontri con i rappresentanti della Solvay, della Montedison e dell'Enichem. Tanto e` vero che nelle pubblicazioni che poi vedremo, in particolare la piu` importante come copertura nazionale quella del 91, elenchiamo 17 colleghi dell'industria, di queste tre che ho detto, che hanno collaborato a vario titolo alla indagine

DOMANDA - Ci sono state verifiche di fattibilita`?

COMBA - Si, la grossa verifica e` stata accertare che si potesse fare quella che noi abbiamo chiamato la validazione di chi dovesse stare dalla coorte, cioe` chi presentasse il criterio, che noi chiamavamo il criterio di ammissibilita` allo studio, di avere lavorato alla produzione del monomero o alla polimerizzazione in uno dei 9 stabilimenti italiani e questa si otteneva comparando due fonti indipendenti, che erano i registri esposti delle aziende, fatte ai sensi della legge 962, e l'archivio della Fulc.

DOMANDA - Allora stiamo entrando nella fase della metodologia, quindi volevo chiedere appunto in questa fase di passaggio quale metodologia e` stata adottata 

COMBA - La metodologia piu` classica, lo studio di coorte di mortalita`, come descritto nella letteratura epidemiologica piu` canonica, che quindi comporta la identificazione di una popolazione di soggetti che hanno sperimentato una certa esposizione, una certa attivita`, in un certo periodo di tempo, l'individuazione di questi soggetti, l'accertamento del loro stato in vita e per i deceduti delle cause di morte e poi la analisi comparativa della mortalita` per causa specifica in questa popolazione e in una opportuna popolazione di riferimento, che, come vedremo, poi abbiamo individuato nella popolazione residente nella regione in cui e` ubicato lo stabilimento. In aggiunta a questo, su proposta del professor Maltoni,si fece una estensione che lui defini` la best evidence nella accezione di migliore evidenza possibile data a suo tempo dal professor Selicof nelle indagini epidemiologiche sull'amianto negli Stati Uniti e in Canada, che consiste nell'accettare per ogni soggetto, oltre alla causa di morte che risulta dalla certificazione necroscopica, eventuali elementi aggiuntivi che derivano da dati clinici o di patologia, per arrivare ad una maggiore certezza diagnostica. Questo lavoro non porta a modificare gli stimatori chiamiamoli statistici di questa comparazione tra la mortalita` nella coorte e la mortalita` nella popolazione generale, perche' altrimenti si dovrebbe fare lo stesso processo di best evidence anche a tutta quanta la popolazione generale, il che e` impossibile, ma serve per, diciamo, chiarire all'interno di certi gruppi uno spettro di azione di un agente cancerogeno ed e` una tecnica che si adopera quando c'e` un bersaglio abbastanza specifico e sul quale una misclassificazione puo` fare perdere delle informazioni. Vorrei pero` anche dire cosa non c'e` in questo modello, perche' e` un modello, come dire, molto canonico, ma che non risponde a tutte le esigenze. Il modello di questo genere si adatta agli studi nella grande industria, alle spalle dei quali ci sono degli archivi nominativi di buona qualita` e delle possibilita` di` fare dei riscontri. Sfuggono a questo tipo di approccio i lavoratori delle ditte medio-piccole, in particolare delle ditte operanti in regime di appalto, e lo dico perche' questo fu segnalato in quel documento della I.A.R.C. del 75, il primo che abbiamo citato in questo procedimento, documento interno in cui si davano delle raccomandazioni su come si dovessero fare gli studi epidemiologici. In quel documento si diceva, traduco: "i lavoratori delle ditte in appalto, per i quali generalmente non sono disponibili dei record, sono spesso stati impiegati per i lavori piu` sporchi", la I.A.R.C. usa un linguaggio abbastanza forte, parla di dirty jobs, "nonostante questo in alcuni paesi si potrebbero ottenere liste complete di questi lavoratori", il criterio che la I.A.R.C. da` per chi faccia delle liste di lavoratori delle ditte in appalto, visto che sono quelli che vengono definiti addetti ai lavori piu` sporchi, e` che la costituzione di queste liste, che non saranno i record industriali classici, sia indipendente da eventi successivi all'esposizione al cloruro di vinile,cioe` sono accettabili coorti di lavoratori delle ditte operanti in regime di appalto, secondo questa fonte che cito, I.A.R.C. del 75, a patto che ci sia una fonte nominativa, anche non un record classico, pero` non una fonte che prevede una malattia, in pratica. Quindi torneremo su questo piu` avanti, quando parleremo della coorte degli insaccatori delle ditte che operavano in regime di appalto, ma questo non e` il momento adesso, ho voluto citarlo per completezza. E, per rispondere alla domanda del Pubblico Ministero, direi che nel complesso possiamo parlare di una procedura standard. Aggiungerei che l'ultima cosa che mancava ad un progetto di questo tipo era il supporto finanziario per realizzarlo e questo e` stato ottenuto dal Consiglio Nazionale delle Ricerche, nell'ambito prima del progetto finalizzato oncologia e poi del progetto finalizzato applicazioni cliniche nella ricerca oncologica. E questa e` piu` o meno la partenza

DOMANDA - Sulla metodologia, ancora a proposito di questo capitolo, volevo che lei illustrasse sinteticamente alcuni concetti, cioe` il concetto innanzitutto di coorte, di valutazione della esposizione, di follow-up di mortalita`, concetti attesi, SMR, intervalli di confidenza. Sono tutti concetti che abbiamo cominciato a sentire, pero` sarebbe il caso di precisarli uno per uno in maniera chiara e piu` semplicemente

COMBA - La coorte nel linguaggio militare degli antichi romani era costituita da tutti i nati in un certo territorio e in un certo periodo, che venivano arruolati insieme. Dopo di che questi morivano nelle varie battaglie, nelle varie campagne,non venivano sostituiti e quando la coorte era estinta si arruolava una corte nuova. Allora questa idea e` stata ripresa nel linguaggio dei demografi che parlano di coorte come una popolazione cosiddetta chiusa, nella quale si entra per un criterio di ammissibilita`, per esempio: la coorte dei nati nel 53, costituita solo dai nati nel 53, un po' alla volta questi se ne vanno e alla fine non ce ne saranno piu`. In epidemiologia occupazionale la coorte e` costituita dai soggetti accomunati da un evento; questo evento puo` essere contestuale per tutti, per esempio la coorte degli sopravvissuti di Hiroshima, tutti coloro che il 9 agosto 45 erano a Hiroshima e hanno avuto l'esposizione alle radiazioni, oppure il criterio puo` essere diluito nel tempo, per esempio tutti coloro che hanno lavorato in uno di questi stabilimenti da un certo anno ad un certo anno. Quindi c'e` una idea di studio che va nel tempo, studio longitudinale; c'e` un esito che viene studiato. Questo esito puo` essere la mortalita` o la morbosita`. Si fanno coorti di morbosita` nei paesi nei quali c'e` un sistema di rilevazione sistematica della morbosita`, per cui si puo` calcolare anche la morbosita` attesa. Per esempio nei paesi scandinavi le coorti oggi si fanno orientate alla incidenza dei tumori, anziche` alla mortalita` per tumori, perche' hanno dei registri tumori nazionali e sanno, data l'eta`, dato il periodo di calendario, data la causa, dato il sesso, qual e` il rischio atteso. In Italia, come in molti altri paesi, abbiamo come fonte di dati che ci da` una copertura esaustiva il dato di mortalita`, quindi facciamo coorti di mortalita`. Allora, dovendo confrontare una coorte con la popolazione generale, dobbiamo scegliere l'opportuno confronto sulla base di due istanze che contrastano. Una istanza di rappresentativita` della popolazione generale ci porterebbe a cercare un confronto locale: voglio confrontare i lavoratori di questa fabbrica con la gente che vive in questo posto, perche' sono uguali in tutto, salvo che per l'esposizione. L'altra istanza e` l'istanza della stabilita` dei tassi, soprattutto quando parliamo di patologie rare servono popolazioni molto numerose, perche' altrimenti noi non possiamo dire quanti sono i casi attesi, perche' il caso atteso deve essere un numero che ha un'alta precisione e questo porterebbe verso un discorso popolazione nazionale. Allora la nostra scelta, non solo per questo studio ma piu` complessivamente per tutti gli studi che facciamo, e` la dimensione regionale, che e` un compromesso fra le due istanze, anche perche' la istanza locale che si potrebbe avere ad esempio con degli attesi provinciali ha come contro indicazione che, se c'e` in una popolazione lavorativa una patologia in eccesso forte ed e` una patologia rara, puo` modificare il dato provinciale, e` piu` difficile che modifichi il dato regionale. Allora, sulla base di queste valutazioni, noi abbiamo scelto a suo tempo il confronto con la Regione. Posso dire che in Italia questa e` la pratica piu` comune, la fa l'Universita` di Torino, il servizio di epidemiologia dei tumori, la fa la clinica del lavoro Devoto di Milano, l'osservatorio epidemiologico della Regione Lazio, e cosi` via. Per concludere la domanda che lei mi ha fatto sulla metodologia, quando abbiamo visto la mortalita` osservata, la mortalita` attesa cosi` come l'abbiamo definita, dobbiamo confrontare attesi ed osservati, e qui entra la statistica. Qui io, se il Presidente mi autorizza, faccio una piccola digressione, non per ripetere cose che sono gia` state dette, ma per dire in questo contesto che scelte abbiamo fatto, perche' la centralita` della significativita` statistica nella ricerca nasce in un certo modo, nasce con una storia, che e` stata un po' accennata e nasce in campo della ricerca soprattutto agronomica ed industriale, sperimentale e dove, alla fine dell'esperimento, si prende una decisione, in particolare su una produzione, produzione agricola e produzione industriale. Allora in questo modello, che e` caratterizzato sul fatto di prendere una decisione in base ai dati, non interessa tanto l'entita` della differenza di un parametro in due gruppi o piu` gruppi che si confrontano,ma il fatto che una differenza ci sia. Se lo studio e` di grandi dimensioni, anche una piccola differenza diventa statisticamente significativa; se lo studio e` di piccole dimensioni, ci puo` essere una differenza forte che pero` non fa scattare questa soglia di significativita`, ma in quell'ambito questo e` consapevolmente accettato. Nella ricerca biomedica la statistica entra prima nella sperimentazione clinica e poi nella epidemiologia. Nella sperimentazione clinica abbiamo ancora un modello sperimentale, che ha la sua base la randomizzazione, cioe` la assegnazione casuale di un soggetto ai trattati, di un soggetto ai non trattati. Allora la forma di questo studio e` molto analoga a quello che dicevamo prima della ricerca agronomica e della ricerca industriale. Nonostante questo, gia` alla fine degli anni 70, si comincia a vedere una insoddisfazione in alcuni autori per il fatto che nella sperimentazione dei farmaci molti autori davano come negativo uno studio perche' non si raggiungeva la significativita` statistica, anche se nei dati si vedeva un certo effetto e nasce una riflessione che in qualche modo spinge a passare da una semplice valutazione di significativita` statistica si-no con quegli errori che abbiamo menzionato e sui quali non torno, alla stima intervallare associata al parametro che si misura; se per esempio si misura la differenza media di peso in due gruppi trattati con un trattamento diverso, non e` soltanto interessante vedere che ci sia o non ci sia una differenza significativa, ma quale sia l'entita` e quale sia l'intervallo di differenza dell'entita`, e si afferma nella ricerca clinica questo concetto. E come viene definito in quell'ambito? Viene definito in questo modo: assumiamo che c'e` una verita` che noi ignoriamo, e cioe` che in questa popolazione vi e` un certo parametro, che noi non conosciamo, noi ripetiamo l'esperimento 100 volte, sempre casualmente, l'intervallo di confidenza come lo definiamo e` atteso contenere il parametro vero in 90, 95, 99 volte, a seconda del livello che abbiamo scelto. Quindi nasce questo uso dell'intervallo di confidenza in questo contesto e con l'idea che il parametro vero alla fine noi non lo conosceremo, ma possiamo sapere, sulla base di una legge statistica, che a seconda di quanto ampio e` il nostro intervallo, associato ai nostri risultati empirici, la probabilita` che contenga il parametro vero e` misurabile. E gia` in questi lavori, e siamo ancora nell'ambito delle riviste.. parlo adesso delle grandi riviste indirizzate soprattutto alla clinica, quindi Lancet, il New England Journal of Medicine, British Journal of Medicine, si dice: per quanto riguarda poi il livello di confidenza, sceglietelo voi ed esplicitatelo, sappiate che consuetamente si sta tra il 90 e il 99 e che se abbiamo il 99 abbiamo un'alta confidenza che il parametro stia li` dentro, ma e` relativamente poco informativo, perche' e` molto ampio; se stiamo al 90 abbiamo una minore confidenza di avere preso il parametro, pero` la stima e` piu` precisa. Dopo questo il dibattito si sposta nelle riviste di sanita` pubblica e di epidemiologia che, come e` stato gia` detto da molti e non mi soffermo, non trattano studi con un modello sperimentale, dove il ricercatore controlla la assegnazione dei soggetti ai trattamenti, ma il modello osservazionale, il ricercatore non fa nulla, osserva e ricostruisce a posteriori. Allora, in questo contesto si usano le stesse forme della ricerca sperimentale, ma sapendo che il contesto e` un pochino diverso e sapendo in particolare che in questo ambito l'intervallo di confidenza e` un qualche cosa che.. siccome non possiamo pensare che ripetiamo l'esperimento tante volte, spesso qui abbiamo a che fare con una popolazione che e` un unicum, e` quella, la studiamo una volta ed e` finita li`, allora in questo ambito l'intervallo di confidenza, associato alla stima del parametro, che generalmente e` un parametro di una misura di associazione, un rischio relativo, un rapporto standardizzato di mortalita`, quindi un parametro che in se' ha un elemento comparativo, quanto una incidenza, un tasso di mortalita` e` piu` alto in questi soggetti esposti che nella popolazione di riferimento, l'intervallo di confidenza ci da` due informazioni: il suo limite, il suo estremo corrisponde ad un test di significativita`, da una risposta si-no; comprende il suo limite il valore che si otterrebbe se non ci fosse nessuna associazione, cioe` 100 per cento 1, coincidenza di esposti e non esposti? Se lo comprende noi non possiamo escludere che non ci sia nessun effetto a quel livello di confidenza; ovvero non lo comprende, il limite inferiore dell'intervallo di confidenza e` maggiore di 1? Allora con quella confidenza noi diciamo che non lo comprende. Fin qui e` come avere fatto un test di significativita`, e` una risposta dicotomica. Pero` la seconda informazione che ci da` l'intervallo di confidenza e` una regione di valori, questa regione di valori e` compatibile con i miei dati empirici, con il mio esperimento. Il parametro ha una sua stima puntiforme, puntuale, che e` il dato, ad esempio, il rapporto standardizzato di mortalita` emerso dallo studio, e poi ha questa regione di valori che sono compatibili a quel livello di confidenza. Allora l'indicazione che si da` e` di guardare entrambe le cose: l'area di valori che e` compatibile con questi dati empirici e poi naturalmente il limite inferiore, le due cose insieme, e soprattutto quasi tutti dicono "attenzione, un valore che sta appena fuori e` un valore che ha una probabilita` poco piu` bassa dell'ultimo valore che sta dentro, perche' c'e` una continuita`", si sottolinea molto questo aspetto. Quindi un po' la conclusione di questo dibattito che e` stato fondamentalmente fine anni 70 nelle riviste cliniche e meta` anni 80 nelle riviste di sanita` pubblica, in particolare l'American Journal of Public Health ha dedicato molto spazio, sono di utilizzare l'intervallo di confidenza in parte con finalita` descrittive, utilizzarlo anche in pratica come test statistico, perche' comunque il suo limite inferiore e` una cosa interessante, vogliamo vedere se il parametro che avremmo sotto l'ipotesi nulla sta dentro o sta fuori, e` certamente una cosa da vedere, ma subito dopo capire che non siamo piu` in un modello di ricerca dove, sulla base di un unico esperimento, c'e` un si-no, c'e` una decisione immediata, perche' comunque una ipotesi scientifica sara` accettata o respinta dalla comunita` scientifica non sulla base di un singolo studio, sulla base di un secondo livello, che potra` essere la rassegna sistematica, modello I.A.R.C., la revisione critica di tutta la letteratura, la metanalisi, come si tende a fare adesso, che e` proprio un calcolo che si fa prendendo i risultati dei diversi studi che consentono di essere fusi, che rispettano certi criteri e facendo degli estimatori comuni per avere la massima informazione, quindi questa nasce da un consenso al quale evidentemente la statistica concorre, ma non lo esaurisce. Concludo tornando al nostro studio, alla luce di queste considerazioni, quando noi abbiamo intrapreso lo studio abbiamo ritenuto opportuno utilizzare gli intervalli di confidenza al 90 per cento, che si trovano nella prima pubblicazione dell'87, quella citata da Doll quando dice che questo e` uno dei 4 studi che lui considera, la pubblicazione quella grande del 91 e queste piu` recenti

DOMANDA - Le volevo chiedere, stiamo entrando in questo tema anche in termini di nesso causale: da questo tipo di studio epidemiologico quali informazioni rilevanti possono derivare con riferimenti di epidemiologia e richiami allo I.A.R.C. l'ha gia` fatto, ma anche a "Ilien" in tema di causalita` in maniera specifica

COMBA - Abbiamo detto che le ipotesi scientifiche vengono formulate, si cerca una conferma nello studio, nei dati, c'e` un processo abbastanza continuo di.. in cui si corroborano certe ipotesi che in qualche modo resistono alle critiche, altre ipotesi invece vengono smantellate e si abbandonano. Si parla di sopravvivenza delle ipotesi; in questo contesto quindi la consapevolezza della problematicita` di questo contesto in epidemiologia e` poi accresciuta dalla natura, abbiamo detto, osservazionale e non sperimentale del metodo. Questo fa si` che il dibattito sul nesso di causalita` nasca abbastanza presto in questa disciplina, quando nasce? Quando non dico finita, perche' non e` mai finita, ma esaurita una prima fase in cui l'epidemiologia si occupa soprattutto di malattie trasmissibili, quindi dove prevale un paradigma che e` quello della microbiologia, i postulati di Koch, presenza dell'agente presenza della malattia, assenza dell'agente assenza della malattia, si affronta, e siamo agli anni 50, la ricerca delle cause delle patologie non trasmissibili, in particolare delle cardiopatie, dei tumori, delle neuropatie e cosi` via. Allora il grande dibattito che si ebbe negli anni 50 intorno alla relazione fra fumo di sigarette e cancro del polmone fu proprio un laboratorio per questo genere di valutazioni. Uno dei documenti piu` importanti di quel periodo fu un articolo del professor Hill, sir Bradford Hill, questo e` il secondo sir che incontriamo, poi ne incontreremo un secondo terzo, che e` sir Donald Acheson, tutti epidemiologi diventati baronetti per i loro meriti, che e` stato collega del professor Doll, piu` anziano di lui, ed insieme hanno pubblicato studi piuttosto importanti sul fumo di sigaretta e il cancro del polmone, il quale scrisse nel 65 un documento del quale noi abbiamo chiesto la traduzione perche' riteniamo sia molto importante, che si chiama "l'ambiente e le malattie, associazione o causa". Hill in questo documento enumera dei criteri e lui dice questi criteri ci aiutano a valutare se una associazione nata in ambito epidemiologico ha natura causale o no e li menziono perche' sono pochi: il primo criterio e` la forza della associazione, quindi l'associazione che si esprime con un rischio relativo alto, rapporto di mortalita` standardizzato alto perche' l'incidenza degli esposti e i non esposti e` molto diversa - questo e` un criterio ovviamente di.. va in favore della causalita`, anche se poi lui dice "ci possono esser rischi relativi bassi che sono anche non privi di significato", pero` lui in qualche modo cerca di dare una griglia, di aiutare le persone ad orientarsi"-; il secondo e` la riproducibilita`, molto importante che piu` studi indipendenti facciano vedere la stessa cosa; il terzo e` la specificita`: se la relazione.. la associazione epidemiologica e` causale verosimilmente e` specifica, perche' c'e` sotto un processo biologico specifico (allora se e` uno stesso istotipo di un tumore che ricompare, questo aiuta ad orientarsi). Il grediente temporale, la coerenza temporale, ovviamente, questo e` un criterio ovvio. Quello che lui chiamava il grediente biologico, che attualmente si tende a chiamare la relazione dose e risposta o meglio esposizione e risposta, coloro che hanno avuto una esposizione piu` elevata hanno un tasso piu` elevato. La plausibilita`, questo ci porta sul discorso del modello biologico; se abbiamo un modello biologico questo ci aiuta nel credere nei dati. Quello che lui chiama la coerenza con la storia naturale con la malattia, cioe` che questa associazione in qualche modo e` sensata alla luce di quella che e` la storia naturale della malattia e talvolta si ha un esperimento non in senso di esperimento di laboratorio, ma un esperimento naturale, l'esposizione si e` interrotta per qualche motivo da una parte ma non da un'altra, e i casi continuano a comparire solo dove l'esposizione non si e` interrotta, questi sono dei criteri aggiuntivi. E il criterio della analogia: se un agente ha una certa gamma di effetti correlati, un agente b ha uno di quegli effetti, e` facile, cioe` aiuta a valutare la correlazione col secondo effetto il fatto che un altro si comporti in modo analogo. Poi parla del test di significatita` e dice qual e` il ruolo in tutto questo del test di significativita`. Questi test possono e devono ricordarci di quali siano gli effetti giocati dal caso, dalla variabilita` casuale, e ci daranno delle istruzioni su quale sia verosimilmente l'entita` di questi effetti. Al di la` di questo non contribuiscono alla prova della nostra ipotesi, quindi e` un ruolo molto importante e non esaurisce. Questo e` un documento che e` talmente buono, talmente.. diciamo passato il tempo e` rimasto valido, molto citato, e poi ha ispirato molto da vicino il documento presentato questa mattina dal professor Berrino, che quindi io non ripeto assolutamente, dei criteri di causalita` della I.A.R.C., che sono praticamente una versione aggiornata di questi. Alla luce di queste varie premesse e dovendo attualizzare il dibattito sulla causalita` in epidemiologia, concluderei dicendo che oggi come oggi,se guardiamo le cose piu` recenti,vediamo che in epidemiologia, come piu` generalmente in sanita` pubblica, ci sono due modelli causali che non voglio dire si contrastano, ma dialogano: uno che di questo filone qui privilegia l'aspetto della riproducibilita` e l'altro che privilegia l'aspetto della plausibilita` biologica, e sono importanti tutti e due. Allora, il modello di causalita`, centrato in qualche modo sulla riproducibilita`, dei meccanismi molecolari e cellulari che sono in gioco, dice "io non so cosa succede li`, pero` vedo che quando ci sono certe condizioni esterne nelle popolazioni compaiono certe patologie analoghe, specifiche e cosi` via", ed incorpora questo modello un po' un criterio cautelativo, nel senso che suggerisce in qualche modo di intraprendere una azione di prevenzione, di risanamento, anche senza capire i meccanismi soggiacenti. Il secondo modello, quello che punta molto sulla plausibilita` biologica, incontra un principio che chiamerei di efficacia, cioe` noi facciamo una prevenzione efficace se comprendiamo quello che succede. Dopo i due modelli possono dialogare, naturalmente sono ipotizzabili forme intermedie, per cui a fronte di un problema ben definito da un punto di vista di riproducibilita`, ma in assenza di un modello biologico, si intraprendono delle azioni comunque anche grossolane e magari nel frattempo si fa una ricerca piu` fine per capire i meccanismi e poi mirare meglio gli interventi, questa e` un po' la situazione

DOMANDA - Per venire al caso pacifico di queste indagini di tipo epidemiologico, per le quali ci sono due fasi, vorrei chiedere innanzitutto alla dottoressa Pirastu di illustrare al Tribunale i risultati della prima fase, relativamente alla coorte totale, alla coorte di Marghera e poi anche sugli approfondimenti che ci sono stati in materia di tumori epatici e la partecipazione allo studio policentrico I.A.R.C.

PIRASTU - Mi farebbe molto piacere focalizzare certamente sui risultati della prima fase che sono stati pubblicati in maniera piu` completa sulla Medicina del Lavoro del 91. Vorrei prendere 5 minuti pero` per semplicemente scorrere insieme a voi quali sono state poi le nostre uscite sia sulla letteratura scientifica epidemiologica che anche in altre sedi, di convegni anche a carattere nazionale, nelle quali noi abbiamo portato inostri risultati essenzialmente perche' fosse possibile valutarli e potere migliorare il nostro lavoro e magari arrivare a questa seconda fase che poi e` stata possibile. Quindi molto brevemente io scorrero' appunto i lavori che sono stati pubblicati. Allora abbiamo un primo lavoro che e` stato pubblicato nell'87, che riguardava i risultati preliminari dello studio degli esposti a CVM e gli autori erano Belli, Bertazzi, Comba, Foa`, Maltoni, Masina, Pirastu, Reggiani eVigotti. Successivamente e precisamente il 16 giugno dell'89 si e` venuto un convegno "ambiente di lavoro e salute" qui a Marghera e gli atti del convegno sono stati pubblicati dalla Marsilio nel 1990 e curati da Bertazzi, Clini, Magarotto e Reggiani e noi in quella occasione abbiamo presentato lo studio.. in particolare i risultati di Marghera e gli autori erano Comba, Belli, Pirastu e Reggiani. Successivamente, stiamo parlando del 29 giugno del 1990, c'e` stato un incontro sul problema degli studi epidemiologici nel settore Petrolchimico che e` stato organizzato a Brindisi e in quella occasione noi abbiamo presentato sia i risultati specifici dello stabilimento di Brindisi che i risultati delle altre coorti, e questi atti poi sono stati pubblicati da una casa editrice di Bari. Nel 1990 abbiamo un pochino fatto il punto del nostro lavoro su una rivista internazionale che e` la American Journal of Industrial Medicine e, con uno studio che aveva il titolo di "mortalita` da patologia epatica tra lavoratori italiani esposti a cloruro di vinile monomero e polimero", abbiamo avuto questa uscita sulla letteratura internazionale e gli autori di quel lavoro erano Pirastu, Comba, Reggiani, Foa`, Masina e Maltoni. La presentazione un po' piu` completa dei risultati e` stata fatta per tutte quante le coorti sulla Medicina del Lavoro del 1991 e poi in questa andremo maggiormente nel dettaglio. Il titolo del lavoro era "la mortalita` dei produttori di cloruro di vinile in Italia", gli autori erano Pirastu, Belli, Bruno, Comba, De Santis, Foa`, Maltoni, Masina e Reggiani. Poi nel 1992 abbiamo scritto una breve nota sul notiziario dell'Istituto Superiore di Sanita`, che era divisa in due parti, una prima parte a carattere editoriale nella quale si spiegava - appunto "cancerogeni industriali" e` il titolo di questo editoriale - le motivazioni di uno studio epidemiologico e avevamo poi posto all'interno i risultati nei loro aspetti principali. Questa e` quella che riguarda la prima fase. Allora brevissimamente per quello che riguarda il primo studio del 1987, che aveva un carattere preliminare, un carattere preliminare perche' in quella sede noi abbiamo presentato i risultati relativi a tre delle coorti che poi in un totale di 9 sarebbero state prese in considerazione nello studio successivo e nella fattispecie erano le coorti di Ferrara, Rosignano e Ravenna. Interessante ricordare che in ogni caso queste coorti costituivano circa il 25 per cento della coorte totale, quindi c'era parso opportuno in ogni caso segnalare, sempre sottolineando il carattere preliminare, che cosa noi avessimo visto. Quello che noi avevamo visto essenzialmente era stato un aumento di mortalita` per tutti quanti i tumori maligni nello stabilimento di Ferrara e questo aumento raggiungeva la significativita` statistica a livello che, come a questo punto d'ora in poi mi permetto di non specificare piu`, pero` al 90 per cento a partire dal primo lavoro dell'87 successivamente e poi dicevamo che anche a Rosignano e a Ravenna il numero degli osservati era piccolo, quindi il numero degli osservati era piccolo e non intendevamo offrire a nessuno delle interpretazioni e dei commenti. Sottolineerei che poi questo e` stato il lavoro che e` stato inserito nel contributo sullo stato delle conoscenze pubblicato da sir Richard Doll nel 1988. Ricordo anche che, dato che in quel contributo veniva esplicitato un criterio a priori per quello che riguardava l'inserimento delle coorti e dovevano essere le coorti nelle quali gli attesi erano almeno il 10 per cento della coorte totale, soltanto due di queste tre coorti furono considerate da sir Richard Doll nella sua valutazione. Quindi questo per quello che riguarda il lavoro pubblicato su Cancer Letters. Direi a questo punto che un po' il cuore dei risultati della prima fase e` contenuto nell'articolo sulla Medicina del Lavoro. E` agli atti questo lavoro pero` coglierei l'occasione per scorrere quello che noi riteniamo possa essere un pochino il cuore delle scelte fatte, per poi dare un giusto significato ai risultati

DOMANDA - Mi scusi dottoressa, solo per la verbalizzazione, se vuole indicarlo esattamente anche come anno

PIRASTU - Il titolo dell'articolo e` "la mortalita` dei produttori di cloruro di vinile in Italia", e` stato pubblicato sulla Medicina del Lavoro del 1991 numero 82 fascicolo 5, le pagine andavano da 388 a 423. Questa interruzione del dottor Casson mi permette, leggendo il numero congruo di pagine, che e` appunto da 388 a 423, ricordare anche perche' avevamo fatto un lavoro cosi` pesante, cosi` lungo, che poi veniva pubblicato sulla Medicina del Lavoro, che e` poi la rivista che giunge alla maggiore parte dei medici del lavoro italiani. Mi ricordo che c'era stato un ragionamento fatto assieme a tutti quanti i nostri collaboratori e che era quello di mettere a punto un testo che desse, nel maggiore livello di dettaglio possibile,ragione delle procedure da noi utilizzate e innanzitutto perche' si potesse comprendere, ben posizionare e valutare il significato dei risultati, ma anche perche', come ha detto precedentemente il dottor Comba, con questa pubblicazione del D.P.R. 962, che parlava del registro degli esposti,si cominciava a parlare in Italia anche di strumenti legislativi che di fatto offrivano una costruzione di coorti di professionalmente esposti,che poi potevano essere oggetto di uno studio epidemiologico. Quindi questo nostro lungo articolo aveva questo obiettivo di veramente spiegare nel dettaglio che cosa avevamo fatto,per mostrare che in Italia era possibile fare degli studi di epidemiologia occupazionale, descrivere nel dettaglio tutte quante le fonti che erano poi le fonti aziendali, ma anche, stiamo parlando del 91, descrivere quali erano state le procedure per l'accertamento dello stato in vita, quindi fare capire che in realta` era possibile, con un protocollo di indagine,identificare una coorte di professionalmente esposti, c'erano delle statistiche che permettevano di fare dei confronti, c'erano dei dati routinari incertificati di morte che potevano essere utilmente utilizzati. Quindi fatta questa premessa, direi che il nostro obiettivo era quello di studiare la mortalita` di coloro che in Italia erano stati esposti al cloruro di vinile monomero o nella fase di sua produzione o nella polimerizzazione e identificammo 9 aziende che erano localizzate in punti diversi della penisola e che erano proprieta` di diverse aziende. Studiamo quindi la Montefibre di Terni, la Solvay di Rosignano, la Solvic di Ferrara, la Montedison Enichem di Porto Marghera, l'Anic di Ravenna, l'Iquichimica Ferrandina, Montedison Brindisi, Rumianca Cagliari, poi diventata Enichem e la Sirpoli Sarda di Porto Torres, diventata poi Enichem. Questi erano 9 stabilimenti. In 6 di questi stabilimenti si producevano sia il monomero che il polimero,poi in due stabilimenti, che erano poi la Montefibre di Terni e la Solvic di Ferrara, si operava la sola polimerizzazione, mentre alla Solvay di Rosignano si produceva esclusivamente monomero. Quindi noi in questo articolo forniamo la lista di queste 9 aziende, il tipo di produzione ed andiamo a vedere anche poi quali erano le date di avvio dei diversi impianti. Quindi diciamo che noi ci siamo ritrovati con queste 9 aziende e, in seguito ad una analisi di fattibilita` che essenzialmente aveva a che fare con la possibilita` di enumerare in modo completo tutti coloro che avevano lavorato in queste aziende, avevamo distinto alla fine queste 9 aziende in gruppi diversi in qualche modo, in termini di informativita` per lo studio di mortalita`. Adesso spieghero` perche': allora queste 6 aziende erano le aziende di Marghera, Ravenna, Ferrara, Rosignano, Terni e Brindisi. In tutte queste 6 aziende noi siamo stati in grado di identificare tutti quanti i soggetti che erano stati presenti nel momento dell'avvio degli impianti ed anche assunti successivamente fino alla meta` degli anni 80. Quindi diciamo che queste coorti.. quello che caratterizzava queste coorti erano essenzialmente dei periodi di osservazione lunghi, perche' in pratica si parlava di impianti che avevano cominciato a lavorare dall'inizio degli anni 50 fino al 1969, seguite poi per un consistente periodo che andava tra i 20 e i 30 anni. Altra caratteristica di queste coorti e` che noi avevamo preso i soggetti presenti all'avvio ed anche quelli assunti successivamente e quindi questo speravamo ci avrebbe permesso di studiare nella sua dinamicita` anche l'andamento della mortalita`. Un discorso brevissimo e che poi mi portera` a non parlare piu` nel dettaglio delle altre tre coorti riguarda appunto Ferrandina, Assemini e Porto torres, delle quali parlo ora per fare comprendere il motivo per il quale poi l'informazione che ci e` stata data certamente non ha lo stesso livello per noi di convinzione che ci possono dare le altre coorti, e questo perche'? Per esempio a Ferrandina noi fummo in grado di identificare soltanto i soggetti che erano presenti al 1976 e li identificammo oltretutto da una lista di.. proprio un elenco nominativo di persone della infermeria. Ad Assemini noi fummo in grado di identificare soltanto i soggetti che erano presenti al 1973, quindi qui nuovamente un taglio temporale, cioe` una fotografia e non un film come speravamo di avere invece nelle altre coorti. A Porto Torres fummo in grado di identificare coloro presenti all'82 ed assunti successivamente, qui c'era anche un criterio aggiuntivo, che era di essere stati esposti per almeno 6 mesi. Quindi diciamo che queste tre coorti avevano la caratteristica di darci una immagine fissa nel tempo ed oltretutto, per esempio nel caso di Porto Torres, l'anno di inizio della nostra osservazione era l'82, quindi diciamo il periodo di osservazione che noi avevamo davanti era veramente abbastanza piccolo in termini di numero di anni. Quindi diciamo che in ogni caso adesso abbiamo 6 coorti che per noi potevano essere fonti di buone informazioni. Questo in termini generali, poi, come ha accennato il dottor Comba e riprendero` adesso io brevemente, proprio in queste stesse 6 aziende un esame di fattibilita` e di completezza delle liste degli esposti, delle possibili fonti, ci mise davanti dei materiali estremamente interessanti, perche' erano da una parte i registri degli esposti che erano stati compilati sulla base dell'Art. 9 del D.P.R. 962 dell'82 e quindi il registro degli esposti ed ex esposti in queste 6 aziende. Avevamo peraltro le liste nominative di coloro che parteciparono alla indagine Fulc del 1975 e, oltre a cio`, proprio per.. diciamo la rete di collaborazione a cui ha fatto riferimento il dottor Comba, che noi avevamo cercato di costruire e che quindi comprendeva sia le istanze della sanita` locale pubblica che i servizi medici aziendali, come anche le organizzazioni sindacali, noi in queste aziende fummo in grado di metterci intorno ad un tavolo e di discutere queste liste nominative che provenivano da queste due fonti ed arrivare in queste 6 aziende ad un accordo completo sulle liste nominative dei soggetti che noi avremmo considerato nel nostro studio di coorte. Questo non e` per dire che noi abbiamo costruito delle liste che erano complete al 100 per cento, questo certamente non era sostenibile da noi, ne' la letteratura internazionale, diciamo, ci dava questo come un diktat per potere andare avanti nel nostro lavoro, pero` avevamo certamente delle liste nominative con tutti quanti i dati anagrafici che ci permettevano di seguire queste persone, accertarne lo stato in vita. Avevamo la storia lavorativa di queste stesse persone e fummo in grado di validare e raggiungere un accordo. Poi ovviamente probabilmente alcune persone sfuggirono, altre entrarono, pero` diciamo che in questa prima fase noi fummo in grado di fare una validazione delle liste nominative e quindi avevamo nelle 6 aziende un numero.. al termine di questa fase avevamo 1658 soggetti a Marghera, 635 a Ravenna, 418 a Ferrara, 206 a Rosignano, 1067 a Terni, 876 a Brindisi. Questo per quello che riguarda l'elenco nominativo di queste persone e delle informazioni che potevano permettere poi a noi di accertarne lo stato in vita. Un'altra parte molto importante del nostro lavoro era stata quella di avere una analoga collaborazione e validazione su quella che era l'esposizione di queste persone e quindi quello che e` stato fatto in 5 di queste 6 aziende, sempre con una procedura che ha visto noi insieme ai colleghi delle aziende e delle U.L.S.S., e` stata di identificare in queste aziende delle combinazioni di reparto, mansione, e poi riuscire a dare ad ognuna di queste denominazioni un andamento nel tempo dell'esposizione, con una classificazione della stessa, che era talvolta in termini qualitativi, quindi in termini di ppm, talvolta in termini esclusivamente qualitativi, alta, media o bassa, ed anche quando era qualitativa diciamo che era in termini di variazioni entro un tot ppm. Questo noi fummo in grado di farlo in termini quantitativi per lo stabilimento di Marghera, lo stabilimento di Ravenna e lo stabilimento di Brindisi. Per quello che riguarda i due stabilimenti della Solvay, di Ferrara e di Rosignano, abbiamo avuto sempre l'identificazione delle mansioni, di coloro.. quindi le mansioni che comportavano esposizione al monomero o al polimero e nel caso della Solvay la informazione sulle'esposizione erano in termini esclusivamente qualitativi

DOMANDA - Mi scusi un attimo su questo punto dottoressa, poco fa lei parlava di incontri con le aziende e di incontri in cui vi siete messi a tavolino anche per valutare e verificare un attimo i criteri, le volevo chiedere: le indicazioni in relazione alla esposizione, cioe` i reparti esposti e le valutazioni in materia di esposizione vi sono stati forniti dalle aziende?

PIRASTU - Si, noi abbiamo ancora materialmente i fogli nei quali l'Enichem ci ha fornito per gli stabilimenti di sua competenza e la Solvay per gli stabilimenti di sua competenza, questa lista di mansioni e anzi direi che questo era il punto di partenza, perche' nessuno aveva sistematizzato questa informazione sulla esposizione. Per cui fu questo il punto di partenza e fu su queste matrici offerte dalla azienda che poi espressero il loro parere e il loro accordo da una parte ricercatori con maggiore esperienza di noi dell'argomento, nella fattispecie certamente il professor Bertazzi e il professor Foa` furono di enorme aiuto e poi i servizi medici aziendali e le organizzazioni sindacali che, attraverso le loro istanze rappresentative dei consigli di fabbrica, si espressero e quindi ci fu un accordo direi tranquillamente con punto di partenza offerto dalle proposte fatte dalle aziende

DOMANDA - Questo e` successo anche in particolare a Porto Marghera

PIRASTU - Si, anche a Porto Marghera

DOMANDA - Lei si ricorda in particolare l'epoca, anche se non mi indica il giorno esattamente, in cui vi sono stati stati forniti questi dati ed anche quali uffici o persone di azienda?

PIRASTU - L'epoca, io siccome.. preferirei controllarla come epoca, stiamo parlando comunque degli anni 83-84.. 84

DOMANDA - Siccome dobbiamo comunque rivederci, vista l'ora, la prossima volta

PIRASTU - Si, io portero` tutti quanti questi materiali, era il 1984. Lei mi ha chiesto anche chi incontrammo

DOMANDA - Si si

PIRASTU - Noi le persone che incontrammo della azienda erano il dottor Giudice e il dottor Lardelotto, Oscar Lardelotto e Salvatore Giudice

DOMANDA - Poi ci indichera` la prossima volta anche la data. Prego, se vuole continuare. Eravamo arrivati alla impostazione sull'indicazione e valutazione dell'esposizione sulle coorti..

PIRASTU - Questo come punto di partenza in qualche modo. Poi qui brevemente dico che quindi a questo punto noi avevamo in mano le liste per questi soggetti, il cui numero ho menzionato precedentemente, avevamo queste matrici, mansione edesposizione, che potevano essere una buona chiave di lettura dei nostri risultati e avevamo inoltre la storia lavorativa di ogni soggetto ed anche i dati individuali, che poi erano essenzialmente la data di nascita, il luogo di nascita e il luogo di residenza, per cui la fase successiva fu, con queste liste in mano, chiedere alle aziende quali di questi soggetti erano ancora in servizio, che quindi erano certamente vivi e per tutti coloro che non risultavano piu` in servizio, sulla base di queste informazioni anagrafiche, noi, attraverso una ricerca postale, scrivevamo al comune di residenza per accertarne lo stato in vita, e la risposta era appunto o di vivo o di deceduto e, nel caso si fosse verificato il decesso, noi chiedevamo di acquisire le cause di morte. Cause di morte che venivano successivamente, sono state successivamente codificate da uno degli autori della pubblicazione, che e` il dottor Alceste Masina. Solo un piccolo dettaglio tecnico per quello che riguarda l'organizzazione dei sistemi delle anagrafi italiane: poteva succedere talvolta che il comune di ultima residenza non avesse magari delle informazioni su questo soggetto e noi ci eravamo premurati di conoscere anche il comune di nascita, in modo che potevamo in pratica dare un pochino la caccia al soggetto di cui noi volevamo essere sicuri di accertare lo stato in vita. Questo in parte colgo l'occasione per dirlo, anche perche' stiamo parlando degli anni 87 e 88 e stiamo parlando di una procedura postale, come io l'ho definita, che gestimmo tutta quanta in case e con estrema fatica. Posso anticipare che analogo lavoro con percentuali di successo estremamente soddisfacenti e` stato svolto dalla Guardia di Finanza, che noi non auspichiamo di avere, diciamo, finanzieri che facciano questo lavoro per noi, certo pero` la loro determinazione investigativa e` stata fondamentale nell'avere queste informazioni in modo completo e in modo rapido, quindi questo va riconosciuto; questo come anticipo di ringraziamento in qualche modo. Comunque, diciamo, un altro piccolo accenno e` al fatto che noi abbiamo progettato, avevamo progettato e abbiamo condotto uno studio di coorte di mortalita` classico, intendendo quindi che noi valutavamo.. nel calcolo del parametro SMR consideravamo i deceduti come da codifica, da certificato di morte. Certo e` pero` che, un po' per la situazione specifica in cui ci si trovava allora, cioe` studiavamo il cloruro di vinile monomero, era la meta` degli anni 80, e certo eravamo consci del fatto che probabilmente dovevamo avere un certo interesse anche per delle patologie che non necessariamente compaiono sul certificato di morte al livello sufficiente di dettaglio, e mi riferisco in questo caso all'angiosarcoma epatico, perche' e` molto piu` probabile trovarsi davanti ad una definizione di tumore primitivo del fegato che del dettaglio dell'angiosarcoma epatico o epatocarcinoma. Per cui appunto, richiamandoci al lavoro fatto dal professor Selicof,ci ponemmo l'obiettivo di migliorare l'informazione da certificato di morte, mantenendo fermo che il nostro rapporto standardizzato di mortalita` era calcolato con i certificati di morte, pero` volevamo vedere se questa informazione aggiuntiva, seppur selezionata perche' non potevamo pensare di trovare queste informazioni per tutti quanti, poteva aiutarci a chiarire quale era lo spettro d'azione di questa sostanza. Quindi noi in 4 stabilimenti, che erano Marghera, Ravenna, Ferrara e Rosignano, per i quali avevamo un totale di 155 decessi, riuscimmo ad acquisire quella che viene definita la best evidence, quindi informazione aggiuntiva di tipo clinico oppure di tipo istopatologico, per un totale di 110 soggetti. Specifico qui quindi che su 155 acquisimmo l'informazione di best evidence per 110; per 62 di questi soggetti soltanto noi avevamo il dato istologico. Quindi questo semplicemente per cercare di spiegare come abbiamo cercato di muoverci. Per quello riguarda, cercando di andare poi ai risultati, ricorderei, richiamandomi a quello che ha detto il dottor Comba, che avevamo davanti l'opzione di utilizzare per il confronto alla popolazione regionale oppure alla popolazione nazionale e nella pubblicazione noi abbiamo riportato gli SMR utilizzando entrambi i riferimenti. Mi permettero`,quando brevemente presentero` i risultati, viste le motivazioni a favore del confronto regionale, di riportare il dato regionale, che poi sara` possibile mettere in discussione. Ricordo anche che i risultati sono espressi in termini di rapporto standardizzato di mortalita` e quindi che mette in rapporto gli osservati con gli attesi sulla popolazione e nuovamente, e scusatemi, gli intervalli di confidenza sono al 90 per cento. Quindi, andando proprio ai risultati, per riprendere questo concetto che e` il concetto del successo di buon lavoro investigativo, e` quello di avere poche persone delle quali non si conosce lo stato in vita e devo dire che per 6, noi abbiamo detto che presentiamo i risultati di 6 di queste coorti e nel dettaglio soltanto quella di Marghera, ricordo che soltanto nella coorte di Terni avevamo una percentuale elevata di "percial" follow-up, che era oltre il 7 per cento, per tutte le altre coorti, per tutti i soggetti noi conoscevamo lo stato in vita. Quindi diciamo che questo puo` essere considerato un.. eravamo soddisfatti di andare poi ad elaborare dei dati che erano completi, non solo in termini di lista di esposti, ma anche di sapere quale era stato il destino di queste persone. Quindi io riferirei molto brevemente i risultati per la coorte di Marghera, menzionerei per le altre coorti alcuni risultati selezionati, ma selezionati in termini di sede, non in termini di tipo di risultato, se superiore o inferiore al riferimento e poi una breve menzione ai risultati anche della procedura cosi` definita di best evidence. Quindi a Marghera la mortalita` per tutte le cause in questa coorte di soggetti che erano stati esposti dal 56 fino all'85, la mortalita` e` pari al 50 per cento, con un SMR di 51, che e` statisticamente inferiore al valore atteso. Direi che a questa mortalita`, per tutte le cause inferiori all'attesa, certamente contribuiscono i deficit per le malattie dell'apparato circolatorio, con un SMR pari a 31, ed anche dell'apparato digerente con un SMR pari a 48 e nessun decesso era stato osservato per malattie dell'apparato respiratorio. Per quello che riguarda i tumori maligni, l'SMR era pari a 68 ed era statisticamente inferiore al riferimento della popolazione regionale. Per quello che riguarda il fegato e i dotti biliari sono stati osservati due casi con un SMR di 158. Per i tumori di trachea, bronchi e polmoni l'SMR e` 90 e i tumori maligni del sistema linfoemopoietico nel loro insieme con 4 osservati davano un SMR di 150. Per quello che riguarda le altre coorti, che poi erano le coorti di Ravenna, Ferrara, Rosignano, Terni e Brindisi, vorrei ricordare che per quello che riguarda il tumore primitivo del fegato, quindi come da causa di decesso nel suo insieme, avevamo a Ravenna un osservato con un SMR di 664, a Ferrara un SMR di 449, con due osservati, a Rosignano c'era un osservato con un SMR di 330, a Terni un osservato e un SMR di 105 e a Brindisi un osservato e un SMR di 262. Per quello che riguarda invece i tumori polmonari non si osservarono casi nello stabilimento di Ravenna. A Ferrara furono osservati 8 casi con un SMR di 217. Era rosignano 4 con un SMR di 132. A Terni 7 con un SMR di 98 e a Brindisi uno con un SMR di 33. Un'altra annotazione che farei e` relativa allo stabilimento di Rosignano, dove per tumori maligni di altre parti dell'apparato respiratorio,due casi, c'era un eccesso statisticamente significativo con un SMR di 2096 ed uno di questi casi era un tumore maligno della pleura. Quindi qui io ricorderei brevemente invece il risultato della best evidence, risultato nel senso di materiali che noi eravamo riusciti ad acquisire, quindi su 155 deceduti 110 informazioni di tipo clinico e/o istopatologico e 62 di queste di tipo istologico. L'obiettivo era quello di approfondire lo spettro di azione della esposizione a CVM, in particolare sul tumore epatico, per cui tutti quanti i decessi per tumore primitivo del fegato che si erano verificati nella coorte, quindi gli osservati dell'SMR, piu` i decessi per tumori primitivi del fegato, ottenuti in base alla best evidence clinica o istopatologica, piu` anche 3 deceduti per tumore primitivo del fegato dopo la fine del follow-up delle nostre coorti, avevano portato ad un totale di 14 tumori primitivi del fegato, dei quali 5 erano angiosarcomi e 9 erano tumori epatici diversi dall'angiosarcoma, di cui 2 erano gli epatocarcinomi e per 7 invece l'istotipo era ignoto. Ricorderei soltanto che l'eta` del decesso era per l'angiosarcoma e per i tumori diversi dall'angiosarcoma era rispettivamente di 51 e 54 anni; l'eta` della prima esposizione era 28-35 anni e la latenza era di 23 anni negli angiosarcomi e di 21 anni nei tumori primitivi diversi dall'angiosarcoma o ignoti, i 9 diversi dall'angiosarcoma epatico. Elemento di un certo interesse nel guardare le mansioni svolte da questi 14 casi di tumori primitivi del fegato, distinti in angiosarcoma e tumori primitivi del fegato diversi dall'angiosarcoma, quindi senza una specifica tra il carcinoma e l'istotipo ignoto, quello che abbiamo visto in entrambe le entita` e` stata la presenza di varie mansioni, quello di addetto alla manutenzione, addetto al reattore, addetto al magazzino, addetto all'insacco ed addetto all'essicamento. Questo diciamo che fu un dato che ponemmo all'attenzione perche' poi diciamo che classicamente la esposizione piu` massiccia e` stata sperimentata dai pulitori di autoclave e in questa casistica di tumori epatici primitivi noi trovammo una gran diversita` di mansioni

DOMANDA - Questi sono i risultati

PIRASTU - Questo per quello che riguarda la prima fase. Nella prima fase io farei rientrare in maniera molto breve, ma direi forse di un qualche interesse l'articolo che noi abbiamo pubblicato sull'American Journal of Industrial Medicine nel 1990, che appunto era l'analisi della casistica che noi a quel momento, e stiamo parlando quindi del 1990, leggermente prima, qualche mese prima della pubblicazione sulla Medicina del Lavoro, noi volevamo identificare tutti i decessi per patologia epatica e poi andare a fare un lavoro analogo a quello che poi e` stato fatto sulla Medicina del Lavoro, cioe` vedere un pochino, per quello che riguarda gli angiosarcomi e i tumori primitivi diversi dell'angiosarcoma, quali erano le loro caratteristiche in termini di durata, di latenza e di mansioni svolte. Quindi in questo articolo, molto brevemente, poi se di interesse torneremo, noi prendemmo in considerazione 253 decessi che si erano verificati in 7 delle nostre aziende, delle aziende da noi considerate, piu` una azienda in cui si era verificata l'estrusione del monomero e quello che fu il pool finale di casi che prendemmo in considerazione furono 39 casi di decessi per patologia epatica, che comprendevano le cirrosi e i tumori primitivi del fegato. I tumori primitivi del fegato erano 14, dei quali 7 erano angiosarcomi e 7 erano di istotipo diverso dall'angiosarcoma. E per quello che riguarda, appunto, la latenza, nuovamente avevamo una latenza di 19 anni negli angiosarcomi e di 20 nel tumore diverso dall'angiosarcoma. L'eta` di decesso era di 48 anni tra gli angiosarcomi e 53, quindi maggiore di quella degli angiosarcomi, analogamente allo studio precedente, nei tumori primitivi diversi dall'angiosarcoma. L'eta` della prima esposizione era di 30 anni tra gli angiosarcomi e 34 per i tumori primitivi non angiosarcomi. Analogamente qui avevamo una varieta` di mansioni che quindi non includevano esclusivamente la mansione di addetto alla autoclave che massimamente, sull'accordo di tutti, comportava le esposizioni piu` consistenti

DOMANDA - Ecco, questi sono i risultati della prima fase, vorrei chiedere al dottor Comba l'avvio della seconda fase e cioe` le motivazioni scientifiche di questo avvio di seconda fase, la metodologia e poi la partecipazione al nuovo studio policentrico I.A.R.C. e nuovi studi e collaborazioni per poi giungere in particolare a Marghera

COMBA - La valutazione di opportunita` di estendere l'osservazione di questi soggetti nel tempo, questa valutazione la formulammo subito dopo, praticamente, l'uscita di questi risultati, perche'? Noi avevamo fatto.. avevamo costruito un sistema di osservazione che aveva una copertura di 30 anni piu` o meno, 55-85, avevamo impiegato 5 anni per riesaminare i dati, elaborarli e pubblicarli, eravamo arrivati poco dopo, intorno al 93-94, a realizzare che presto sarebbero passati altri 10 anni dalla fine del primo studio. Allora devo dire che e` consueto, non e` stato un caso particolare, e` consueto che quando si e` costruito un certo sistema di osservazione e si realizza che si e` accumulato un tempo che in termini assoluti e`, diciamo, la terza parte di quello del primo studio, ma, calcolando l'invecchiamento della popolazione e l'aumento dei tempi di latenza, probabilmente corrisponde con una finestra temporale piu` favorevole per vedere eventuali casi in eccesso, e` prassi abbastanza comune estendere il follow-up, tanto e` vero che questo noi l'abbiamo fatto anche per altre coorti di soggetti esposti ad amianto e a benzene, anche perche' a quel punto noi di queste persone avevamo le indicazioni sulla residenza, aggiornate a pochi anni prima, mentre nel primo studio avevamo dovuto seguire tutti gli spostamenti di queste persone in tempo lungo, nel secondo studio c'era da presumere che il follow-up sarebbe stato piu` semplice e` cosi` in effetti e` stato. A quel punto non serviva piu` tutto un gruppo di lavoro come la prima volta, quando bisognava costruire il sistema di osservazione, serviva una collaborazione piu` circoscritta. In particolare serviva che le aziende ci dicessero quali e quanti di questi soggetti avevano cessato il servizio negli ultimi 10 anni, perche' tutti quelli ancora in servizio evidentemente erano ancora in vita, quindi avevamo bisogno dell'elenco nominativo dei soggetti cessati, e questo ci e` stato fornito della Solvay, dall'Enichem e dalla Montel, che aveva sostituito la Haimont a Terni. L'estensione del follow-up di mortalita', come accertamento dello stato in vita e identificazione delle cause di morte, nelle 5 situazioni, escluso Marghera, quindi Ferrara, Ravenna, Rosignano, Termini e Brindisi, l'abbiamo fatta con i sistemi consueti, cioe` con la collaborazione degli uffici anagrafi dei comuni di residenza e/o di decesso e li` dove sono stati istituiti gli archivi, i nominativi di mortalita` a livello regionale o di azienda U.L.S.S. con questi strumenti informativi. Nel frattempo pero` per quanto riguardava Marghera c'era stata richiesta l'attuale consulenza tecnica dal Pubblico Ministero e quindi la coorte di Marghera.. la ricerca dello stato in vita delle cause di morte e` stata fatta dalla Guardia di Finanza,con gli esiti molto positivi che ricordava prima la collega. Al tempo stesso cercammo comunque il collegamento con la Fulc, non piu` come nella prima fase per il discorso di accesso ai dati e lavoro comune, ma come discorso di informazione perche' probabilmente si trattava di un problema che per loro rimaneva interessante e cosi` pure ci sentimmo con diversi colleghi delle Unita` Sanitarie Locali, anche se non chiedemmo loro un impegno specifico come nella prima fase. Aggiungo una notizia che appunto e`.. non e` forse pertinente, ma in questo stesso periodo tanto le aziende quanto la Fulc ci stimolarono ad ampliare la coorte prendendo in esami i soggetti assunti dopo la fine del primo studio, cioe` in qualche modo dissero "voi siete interessati dai ricercatori a questi qui che avete gia` sotto osservazione, che hanno cumulato lunghi periodi di latenza, pero` da un punto di vista di prevenzione, di individuazione di eventuali effetti avversi, noi siamo interessati a sapere la situazione di tutti". Quindi e` stato avviato ed e` in corso, quindi, non abbiamo risultati su quello, in realta` anche una attivita` di integrazione di questa che chiamerei la coorte storica con i nuovi ingressi dopo l'85, ma di questo non parliamo. L'ultima cosa che direi e` che la stessa valutazione che abbiamo dato noi dell'opportunita` di una estensione dello studio l'ha data la I.A.R.C., per gli stessi ovvi motivi e cioe` che aumenta la finestra temporale e il sistema di osservazione c'e` e quindi e` opportuno verificarlo e in qualche modo il successore del dottor Simonato a Lione alla I.A.R.C., che e` sempre un italiano, il dottor Boffetta, Paolo Boffetta, ha ricontattato tutti quelli che avevano contribuito allo studio europeo di Simonato, pubblicato nel 91, ed e` attualmente in corso lo studio europeo aggiornato a quando? Aggiornato indicativamente a seconda delle fabbriche al 94 e 95, i fini dei follow-up sono leggermente diversificati. I nostri dati di Marghera, Ferrara,Ravenna e Rosignano sono gia` alla I.A.R.C., che li sta valutando, sta facendo i suoi controlli di qualita` e li includera` in questo nuovo aggiornamento. I dati di Brindisi e Terni invece sono a Roma, perche' la rilevazione non e` terminata, quindi anche di quelli non possiamo parlare, basta

 

Pubblico Ministero: Presidente, io dovrei introdurre il tema specifico adesso sugli accertamenti effettuati su Marghera e quindi dilungarci un attimo. C'e` un problema, che sugli insaccatori doveva intervenire anche la dottoressa Chellini, che questa mattina era qua ma poi si e` dovuta allontanare. Se il Tribunale vuole possiamo cominciare o, visto che sono passate le 6, rinviare per avere il tema trattato congiuntamente Marghera e le varie sottocoorti e poi autoclavisti ed insaccatori, la prossima volta, come vuole il Tribunale

 

Presidente: se non devono aggiungere altro da un punto di vista, diciamo cosi`, dell'ulteriore illustrazione del metodo e quindi del campione esaminato etc., forse sullo specifico potremmo incominciare la prossima volta, a meno che ancora non riteniate di completare questa esposizione

 

Pubblico Ministero: le due domande, seppure ampie ovviamente, che dovevo fare riguardavano Marghera e quindi in particolare gli affidamenti specifici affidati ed anche il confronto con i dati del dottor Bai e il dottor Berrino. L'ultima cosa particolare riguardava Ferrara Ravenna e Rosignano, gli ultimi dati che c'erano stati, proprio recentissimi, cui si era fatto cenno anche dal professor Carnevale. Quindi sono dei temi strettamente collegati tra loro e sono dei dati specifici e concreti, come preferisce il Tribunale

 

Presidente: io ritengo che forse sara` bene che li sentiamo a mente un po' piu` lucida e serena la prossima volta

 

Avvocato Stella: visto che e` molto in interessante quello che stanno dicendo e d'altra parte tutte queste cose dovranno essere oggetto di attentissima riflessione, piu` cose dicono questa sera per noi meglio e`

 

Presidente: io sono qui a disposizione di tutti, non e` che abbia dei problemi. Se volete rimaniamo ancora, pero` vorrei che allora fosse una decisione adottata da tutti. Ce la sentiamo davvero di rimanere qui con quella concentrazione e quella attenzione che merita questa illustrazione?..

 

Pubblico Ministero: fino al 7 allora, perche' chiaramente in mezz'ora, 20 minuti non finisce

 

Avvocato Scatturin: non solo Presidente, qui e` finito un discorso, se ne deve cominciare un altro

 

Presidente: non finisce mai niente e non comincia mai niente

 

Avvocato Scatturin: non e` che sia finito, comunque si e` completata una parte di questo discorso, e si deve cominciare una seconda parte, anche per una riflessione che noi possiamo fare su quello che e` stato detto

 

Presidente: io penso professor Stella che non ci manchera` il tempo per avere a disposizione i dati per poterli poi eventualmente confrontare, criticare, etc.

 

Avvocato Stella: vorrei utilizzare la presenza di dottori Comba e Pirastu per accrescere le mie conoscenze

Presidente: noi abbiamo ancora due udienze a luglio

 

Avvocato Stella: allora magari andiamo all'8 per il controesame

 

Presidente: certo, eventualmente possiamo.. vediamo un attimo qual e` il programma del Pubblico Ministero

 

Pubblico Ministero: per la prossima volta c'e` il discorso su Marghera in particolare e quindi gli accertamenti tecnici che hanno fatto nello specifico per incarico della Procura della Repubblica di Venezia e si aggiungera` anche la dottoressa Chellini, piu` volte ricordata anche dai difensori degli imputati. Poi ci sono gli ultimi dati su Ferrara, Ravenna e Rosignano estremamente significativi, questi sono i due temi. Quindi il dottor Comba e la dottoressa Pirastu lo sanno, hanno gia` detto che torneranno sicuramente l'1 e si aggiungera` anche la dottoressa Chellini

 

Presidente: ma dopo che avremmo sentito i dottori Comba, Pirastu e Chellini, la difesa dice "io avrei bisogno di potere fare un controesame il giorno 8", che e` l'ultima udienza che noi terremo. Allora il giorno 1 come lo completiamo?

 

Pubblico Ministero: possiamo aggiungere o il dottor Bracci..

 

Presidente: allora cerchi il Pubblico Ministero di inserire anche un altro consulente che possa completare la giornata, in maniera che poi il giorno 8 si abbia la possibilita` da parte delle difese di controesaminare a dati confrontati, esaminati etc.

 

Pubblico Ministero: prima della chiusura, proprio per consentire alla difesa di vedere la documentazione, io volevo depositare quella documentazione di cui si parlava questa mattina relativa a 39 persone, che sono indicati, consegno l'originale del foglio firmato da me, con l'intestazione "elenco nuovi casi da esaminare a dibattimento, richiesta di acquisizione della relativa documentazione clinica sanitaria". In realta` una parte di questi casi, almeno gli 8 di cui si parlava questa mattina erano gia` noti, comunque sono sotto questo elenco di 39 tutti quanti, consegno, i documenti stanno per essere portati

 

Presidente: allora noi potremmo anche completare con il professor Berrino e il dottor Bai eventualmente anche questa parte che questa mattina invece non abbiamo esaminato sulla giusta richiesta da parte della difesa di esaminare questa documentazione integrativa depositata dal Pubblico Ministero

 

Avvocato Cesari: unicamente per fare le copie di questa nuova documentazione, incontriamo delle difficolta` a fare qua, perche' molte volte.. si potrebbe portare a Venezia? Venezia e` piu` facile farle

 

Presidente: possiamo portarle a Venezia, il Pubblico Ministero le porta lui

 

Pubblico Ministero: Presidente, se le porta la difesa

 

Presidente: no no, queste sono carte di attivita` indagine integrativa che ai sensi del 430 devono essere depositate dal Pubblico Ministero

Pubblico Ministero: il 430 non riguarda il Tribunale e il dibattimento

 

Presidente: come no, il Tribunale ancora non ha disposto l'acquisizione di queste carte. Il Pubblico Ministero le mette a disposizione della difesa, le deposita e il Tribunale, una volta che anche la difesa avra` controdedotto su queste carte, ne disporra` l'acquisizione. Non e` quindi questa documentazione nella disponibilita` del Tribunale, e` nella disponibilita` del Pubblico Ministero, che se ne fara` carico anche di trasportarle a Venezia

 

Pubblico Ministero: questo sara` da vedere, Presidente, io li deposito qua e poi vediamo

 

Avvocato Cesari: se il Pubblico Ministero ha fiducia noi, ce le portiamo noi a Venezia

 

Pubblico Ministero: non e` un problema mio, io le consegno qua al Cancelliere

 

RINVIO ALL' 1 LUGLIO 1998

 

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