UDIENZA 19 MAGGIO DEL 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI

 

Presidente: Proseguiamo con il controesame dei consulenti delle Difese, se vogliono accomodarsi.

 

DEPOSIZIONE  CONSULENTI 

DR. COLOMBO MASSIMO - DR. COLOSIO CLAUDIO

DR. LOTTI MARCELLO

 

Presidente: Buongiorno. Vorrei chiedere ai difensori delle Parti Civili se si sono organizzati per questa mattina.

Avvocato Manderino: Presidente, io continuerei il controesame, visto che l'ho iniziato ieri sera, del professor Lotti, del professor Colombo, del dottor Colosio, anche perché il professor Lotti doveva darmi ancora delle risposte di ieri.

Presidente: Nella notte ha ripassato?

Avvocato Manderino: Chissà che abbia portato buon consiglio.

COLOMBO - Io dovevo due risposte al dottor Casson in merito a

due lavori che io ho rivisto ieri sera e che per prudenza ho preferito riconsiderare, prima di dare una risposta.

Presidente: Cominciamo con le risposte che dovevate al Pubblico Ministero.

COLOMBO - Comincio quindi io.

Presidente: Sì, se vuole cominciare lei, d'accordo. Specifichi il tema, grazie.

COLOMBO - Il dottor Casson mi aveva chiesto se io ero a conoscenza di una comunicazione avvenuta presso il 50esimo Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro - Igiene Industriale -, del 21 ottobre 1987. Io risposi che non lo conoscevo ed infatti il dottor Casson mi ha gentilmente fornito il testo di quella comunicazione. Il punto era che in quella comunicazione veniva detto esplicitamente che il vinilcloruro era capace di indurre alcune alterazioni degli indici immunitari nei pazienti. Io avevo preliminarmente risposto che in Letteratura, a mia conoscenza, esisteva una sola fonte consultabile, che ipotizzabile un meccanismo di lesione causata da un'interazione tra un metabolita del vinilcloruro e le proteine delle strutture delle cellule che rendevano praticamente antigienica la struttura cellulare e permetteva un danno di tipo immunitario. Avevo anche premesso che la base scientifica per questa affermazione era a mio parere piuttosto debole e risultava essere di fatto un'ipotesi mai più verificata. Io ho riletto questa comunicazione. Questa è la comunicazione a cura di autori esperti, e ritengo nell'area della medicina del lavoro, i dottori Spinazzoli, Tonei, Tomao, Papaleo, Baccolo; ed il titolo della loro presentazione è "Inquadramento nosografico delle malattie professionali nel fegato.". Nel contesto di questa loro presentazione, tutta fatta di affermazioni ma priva di alcuna citazione bibliografica, viene infatti affermato che esiste un probabile meccanismo immunitario, quindi probabile, rilevato da: aumento delle immunoglobuline GG; crioglobulinemia; criofibrinogemia; probabile presenza di immuno complessi circolanti; riduzione dei linfociti T - suppongo voglia dire del numero - ed aumento dei linfociti B; responsabile di una fibrosi diffusa. Francamente ritengo che la Letteratura internazionale abbia fornito una solida prova che la fibrogenesi epatica, credo che intendessero questo, in corso di esposizione a livelli tossici di vinilcloruro monomero, è sostanzialmente prodotta da fenomeni che hanno a che fare con la stimolazione delle cellule capaci di produrre tessuto fibroso, nello spazio sinusoidale, non è infatti un caso che le prime lesioni siano di tipo fibrosi sensoidale, ed eventualmente a processi di proliferazione delle cellule od a processi infiammatori. Ma di questi meccanismi immunologici, dottor Casson, io, nella Letteratura, francamente, non trovo traccia. Ma per stare nello specifico, dico che quello che lei ha citato è, in effetti, una relazione in cui si fa cenno, senza però alcuna documentazione bibliografica. Quindi confermo quanto le dissi ieri: sulla base di questo documento non è assolutamente ipotizzabile che esistano dei meccanismi immunoimmediati; né si può confermare l'ipotesi che ci siano alterazioni immunologiche nei soggetti esposti a vinilcloruro, perlomeno che siano rilevanti ai fini clinici. Come dissi ieri, la immunosoppressione è una sindrome clinica grave che si esplica con il presentarsi di infezioni opportunistiche o neoplasie rare. E non vi è nessuna traccia, nella storia clinica dei pazienti fin qui documentati come esposti a dosi tossiche di vinilcloruro, che si sia mai realizzata quella che noi conosciamo come sindrome di immunocompetenza. L'altra risposta che io dovevo al dottor Casson riguarda il lavoro del dottor Ho ed altri, il cui titolo è "Persistent liver disfunction among works et vinyl chloride monomer polimerization planet". Ed è stato pubblicato su una rivista che è il "Journal Society of the Occupational Medicine" del 1991, volume 41, pagina 10. Questo lavoro corrisponde al riferimento bibliografico n. 9 che io ho depositato a completamento della mia presentazione in aula insieme ai lucidi, a copia dei lucidi che io avevo discusso. In questo lavoro correttamente il dottor Casson mi fa notare che vi erano degli esposti a vinilcloruro monomero che risultavano avere un'alterazione degli indici di lesione epatica ematici, quello che gli inglesi chiamano liver function test, cioè le transaminasi e la bilirubina. Mi ero riservato di rivalutare il lavoro. Io ho rivalutato il lavoro e, signor Presidente, le espongo adesso il mio parere. Questo lavoro inizia con un reclutamento su base volontaria della casistica nel 1975. La base volontaria non è mai un buon modo per incominciare un lavoro, perché diventa, da un certo punto di vista, viziato da quello che noi definiamo un bayes di criteri di selezione. E` ovvio che i risultati devono tener conto poi della compliance, cioè da una percentuale di persone che aderiscono a questo schema di investigazione. Comunque 271 lavoratori esposti a vinilcloruro monomero sono stati scrutinati e 13 avevano un indice di funzione epatica alterata; il che corrisponde al 4 per cento della popolazione. Questi 13 lavoratori non erano omogenei per alterazioni: 1 aveva solo una transaminasi; 2 avevano una alterazione della bilirubina che poi si rivelò un disturbo congenito noto come Sindrome di Gilbert; 2 avevano solo due enzimi alterati; e finalmente 8 avevano tre alterazioni biochimiche nel sangue e persistenti. Quindi, da 13 scendiamo a 8. Scrutinando la loro storia clinica nel lavoro emerge che 1 di questi era un bevitore continuo; 3 avevano avuto una storia di forti bevitori; 2 sono diabetici; 3 finalmente sono dei bevitori sociali ed io non ho elementi per comprendere se in questo lavoro il bevitore sociale era una persona che io considero esposta o no a rischio di danno epatico da alcool; e finalmente 3 su 13 erano astinenti. 9 di questi 13 pazienti hanno subìto una biopsia epatica, che ha rivelato in tutti i casi soltanto steatosi a piccole o grandi bolle. La steatosi, abbiamo già discusso, è una condizione molto frequente. Anche ieri in aula abbiamo avuto modo di ripercorrere il significato clinico della steatosi epatica. Faccio notare che, se si legge questo lavoro, si nota come in tre casi le cellule colpite da steatosi erano circondate da infiltrati infiammatori, che all'occhio di un epatologo attento significa sostanzialmente una lesione da alcool.. In un caso vi era un processo infiammatorio negli spazi portali, e noi abbiamo già abbastanza assodato ormai che l'esposizione a vinilcloruro monomero non si accompagna a flogosi, cioè ad infiltrazione cellulare infiammatoria del fegato. Invece, molto interessante, 3 pazienti avevano delle dilatazioni sinusoidi; e questo oggettivamente, dobbiamo riconoscerlo, poteva essere un marchio di un danno da esposizione a vinilcloruro. Alla fine questi autori, signor Presidente, concludono che vi erano 6 possibili casi di danno epatico da vinilcloruro e 6 che erano invece probabili. Francamente, a prescindere dal fatto che, come ho io rivisitato la casistica, metto in discussione le conclusioni di questi autori, perché i fattori epidemiologici di rischio che ho identificato ed il tipo di lesioni epatiche documentate, rendono improbabili queste conclusioni, però io faccio un'altra considerazione: questo studio ha un'intrinseca debolezza, perché manca un gruppo di controllo. Cioè, com'era la situazione epatica in chi, facendo quelle mansioni, quei lavori, ma non essendo esposti ad impianti che producevano vinilcloruro monomero? Questo dato non ce l'abbiamo in questo lavoro; e, a mio parere, il dato in sé è già modesto, ma viene indebolito in modo irreversibile dalla mancanza di un controllo. Se infatti, signor Presidente, io leggo il riferimento bibliografico n. 12 della mia deposizione, cioè il lavoro del dottor Lee ad altri, che si intitola "Screening for liver disease in vinyl chloride workers", che fu pubblicato nel 1977, sul British Journal of Industrial Medicine, volume 34, pagina 142, ho finalmente una risposta che io definisco almeno comparabile al lavoro che abbiamo appena discusso, dottor Ho. In questo studio i colleghi inglesi hanno scrutinato lo stato di salute di un gruppo di lavoratori esposti a vinilcloruro monomero. Questi lavoratori erano 422 persone che per almeno 5 anni erano stati esposti ad un impianto per la lavorazione del vinilcloruro; e, insieme a questo gruppo esposti, gli autori hanno anche indagato 202 lavoratori con caratteristiche simili, che risultavano decisamente non esposti. Tengo a precisare che la sede in cui sono stati eseguiti questi studi era sovrapponibile in termini di rischio di esposizione, per quanto riguarda gli anni. Lo studio del dottor Lee e collaboratori dava questi risultati: tra i 422 esposti, 21 avevano ripetute alterazioni agli enzimi epatici, pari ad un 5 per cento. Quindi, voglio dire, fantastico, confermano in pieno la percentuale di lavoratori con alterazioni permanentemente presenti che il dottor Ho ha pubblicato sul lavoro che prima ho discusso. Se tu studi gli esposti in un impianto di vinilcloruro, trovi che un 4 per cento ha le transaminasi permanentemente alterate. E questo l'ha documentato benissimo il dottor Lee in Inghilterra. Però qui fa la differenza, ed è quella, dottor Casson, che noi abbiamo cercato di stressare ieri: se vogliamo parlare il medesimo linguaggio, usare lo stesso linguaggio, il linguaggio scientifico, occorre valutare anche la situazione di controllo. Tra i 202 lavoratori non esposti a vinilcloruro, ve ne erano 14 che presentavano queste alterazioni delle transaminasi ripetute, che corrispondono ad un 7 per cento. Data la dimensione dei campioni in analisi, il 5 per cento di alterazioni epatiche tra gli esposti ed il 7 per cento di alterazioni epatiche tra i non esposti, viene considerata uguale, simile, sul piano statistico. La prima grossa informazione è che se io eseguo questi studi di coorte tra i lavoratori esposti, ma ho la accortezza di cautelarmi mediante un'analisi parallela di una coorte non esposta, comprendo che vi sono analoghe probabilità di avere alterazioni degli indici epatici sia tra coloro che sono stati esposti che tra coloro che non sono stati esposti al vinilcloruro. Quindi, la condizione di operatore in quelle condizioni, di per sé, si accompagnano ad un 5 per cento di probabilità di avere le transaminasi alterate, ma non si accompagna al rischio di esposizione a vinilcloruro. Ma questi autori hanno fatto un passetto in avanti, hanno sottoposto a biopsia epatica i loro pazienti; ovviamente non tutti, ma dei 21 con transaminasi ripetutamente alterate ed esposti a vinilcloruro, 15 sono stati sottoesposti ad agobiopsia epatica. E, interessante, in un solo caso si è notata una fibrosi capsulare, che noi tutti abbiamo riconosciuto essere un possibile danno da vinilcloruro; ed invece in 9 casi un minimo accenno a fibrosi portale. E siccome in quest'aula noi abbiamo ripetutamente enfatizzato l'importanza che può avere il riconoscimento della fibrosi epatica in un individuo che è stato documentatamente esposto a vinilcloruro, e l'abbiamo sempre considerato un possibile risultato di un danno da vinilcloruro, questi 9 casi che avevano una minima fibrosi portale così descritta dagli ulteriori viene ovviamente spontaneo attribuirla ad un danno da vinilcloruro. Però, dottor Casson, come sempre, quando uno tenta di misurare in medicina gli effetti e valutare scientificamente i risultati, se può farlo, non di rado trova sorprese. Questi autori infatti hanno eseguito anche 5 biopsie epatiche tra quei 14 lavoratori che avevano ripetute alterazioni degli enzimi epatici, pur non essendo stati mai esposti a vinilcloruro. E guardi com'è interessante questo lavoro: tra i 5 lavoratori non esposti con le transaminasi alterate, 1 aveva la cirrosi epatica ed 1 altro aveva uno stato istologico definito precirrosi, da verosimile accumulo di ferro. Le voglio sottolineare questo fatto perché, in uno studio dove c'è una parvenza di controllo, ed addirittura un controllo severo, perché si è andati ad esaminare la composizione istologica del fegato, tra coloro che non si sono mai esposti a vinilcloruro, addirittura sono state intercettate la cirrosi e la precirrosi da emocromatosi. Se questi lavoratori fossero stati esposti a vinilcloruro, avremmo noi potuto collegare questo loro danno epatico all'esposizione professionale? Come i colleghi in aula, di parte degli avvocati, hanno fatto più volte, semplicemente sulla base del riscontro di casi di cirrosi in comunità di lavoratori che erano stati esposti a vinilcloruro. Io credo che questo lavoro, signor Presidente, sia fondamentale. Da un lato perché ridimensione nettamente l'informazione che aveva dato il dottor Ho, che io ho preso con molto rispetto, perché giustamente nel lavoro del dottor Ho il dottor Casson mi aveva sottolineato come aveva notato un miglioramento delle transaminasi quando i lavoratori si allontanavano dalla sede di lavoro ed un ritorno delle transaminasi quando i lavoratori ritornavano sulla sede del lavoro. Ma uscire e rientrare sulla sede del lavoro non è sinonimo - per me - di automatica esposizione a livelli tossici di vinilcloruro. Tant'è vero che, quando io mi sposto in Letteratura di tre voci e vado a prendere questo lavoro che è controllato, questa informazione viene completamente cancellata ed addirittura la patologia più severa per caso viene identificata nel gruppo di controllo. Questo è un piccolo esempio, signor Presidente, ma che rinforza il concetto che io ho espresso in più occasioni che occorre avere sempre un metodo nell'analizzare i dati presentati in Letteratura; e che, scrutinando con la dovuta attenzione i lavori, si può fare emergere i pros ed i cons; e, soprattutto quando si vuole incriminare un'esposizione professionale e collegarla con determinate lesioni epatiche, è sempre prudente muoversi su lavori che dispongano di opportuni controlli. Grazie.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Su questa risposta del dottor Colombo, allora devo dire innanzitutto che la domanda era diversa, in quanto prendevo atto dello studio che era stato presentato già dal professor Colombo, che aveva effettuato alcune segnalazioni e che però, ed è proprio anche tra l'altro una questione di merito di completezza dell'esame di questi studi, erano state inserite, in quello studio di Ho, delle considerazioni ulteriori che avevano formato oggetto della mia domanda; sulle quali anche questa mattina il professor Colombo arriva solo all'ultimo momento, dopo una lunga spiegazione che ci aveva peraltro già dato ed una elencazione di dati che erano pacifici perché erano già agli atti del dibattimento e che nessuno contestava. E la domanda riguardava la questione della regredibilità di questo aumento di transaminasi in esposizione basse, fino a 20 PPM, soprattutto dopo l'allontanamento. I dati completi in relazione a questo studio, che volevo sottoporre all'esame del Tribunale e di tutti quanti, sono che in questo studio, quando sono stati esaminati questi 13 lavoratori, appunto, è stato rilevato che 9 casi di questi, durante il periodo di mantenimento al lavoro, si è avuto un rapido aumento delle prove epatiche. Poi in 10 casi su 12 si è avuta la normalizzazione invece dei test, dopo 6 mesi/1 anno dall'allontanamento dall'esposizione. In 8 casi si è avuto un nuovo aumento dei test al ritorno al lavoro. La domanda concerneva la regredibilità, perché tutti gli altri dati li consideravamo già. E c'è un altro dato importante, che quando si passa da una fase di 20 PPM con tutte queste considerazioni a livelli di CVM ancora inferiori, non si sono più avuti casi di lavoratori con prove di funzionalità epatica normali. C'è quindi un discorso di regredibilità, che è quello fondamentale che osserva l'interno di questo studio. E, per quelli che non erano stati allontanati, invece di aumento rapido delle prove epatiche. Giusto per completare i dati sullo studio..

COLOMBO - Dottor Casson, lei ha perfettamente ragione. Se noi vogliamo continuare ad interpretare questo lavoro con metodo scientifico, noi siamo autorizzati soltanto ad una conclusione: che in questo setting, che ripeto ha delle debolezze strutturali d'analisi fondamentali, per esempio la volontarietà della adesione allo studio, non è irrilevante nel nostro modo di ragionare; è molto meglio coercire, nel senso di catturare.

DOMANDA - Io do per scontato questo, non è un problema di epidemiologia e di percentuale. Erano dati che lei ci aveva già rappresentato, che do per pacifici; su questo studio rilevavo l'importanza della regredibilità. La mia domanda questo riguardava e questo era il punto che mi interessava dare per completezza. I dati ed i numeri sono pacifici, non mi sono mai permesso di contestarli.

COLOMBO - Ecco, dottor Casson, io invece mi permetto di contestare con tenacia l'attendibilità del lavoro nel suo insieme, quindi è una questione di metodo, per arrivare alla mia conclusione. Se io contesto metodologicamente questo lavoro, mi permetta di contestarne anche le conclusioni. Do per pacifico e do per vero che i miei colleghi hanno genuinamente riscontrato che in entrata le transaminasi aumentavano e che in uscita le transaminasi erano ridotte in questa popolazione; ma, da qui, connettere l'alterazione delle transaminasi con un legame di causa/effetto specifico con l'esposizione professionale, dico che il lavoro metodologicamente non regge questa interpretazione, perché le ho appena portato la dimostrazione che un lavoro controllato smonta questo nesso causale. Noi siamo solo autorizzati a dire che quando questi 13 lavoratori che si portavano dietro addizionali fattori di rischio per piccolo danno epatico, che poi, diciamocelo una volta per tutte, questo danno epatico è stato documentato istologicamente ed era semplicemente un danno metabolico di piccola entità, ne abbiamo già avuto modo di discuterne; che quando questi operatori rientravano ad occuparsi delle loro mansioni, c'era un piccolo aumento di transaminasi; e quando ne uscivano, venivano a riposo, queste transaminasi scomparivano. Ora, il nesso causale con l'esposizione a vinilcloruro, dottor Casson, lei non riesce a dimostrarlo scientificamente; può alludere, può ritenere, ma non riesce.

DOMANDA - La modifica intervenuta nota è quella; non ci sono altri dati forniti per quanto riguarda altre cause; quella è l'unica causa che viene fornita ed io prendo atto di questa considerazione e segnalazione. Io non sono in grado di aggiungere altre cose, dico che questo è il dato di fatto: si allontanano o rimangono a lavorare, aumentano e diminuiscono le transaminasi. COLOMBO - Allora, dottor Casson, mi perdoni, guardi, io non è che voglio essere insistente a tutti i costi, però, se le posso rubare un minuto ulteriore, la mia interpretazione per esempio è questo: che l'affaticamento fisico legato al lavoro aumenta le transaminasi in chi è predisposto a livello epatico con dei danni particolari, che ha già delle steatosi al diabete od ha un consumo di alcool. I colleghi avvocati che in questo momento scuotono la testa non conoscono una cosa importante: parliamo del problema trasmissione dell'epatite virale con il sangue donato. E` un problema, signori, che ha cambiato il volto della medicina trasfusionale; è un problema con centinaia di migliaia, e milioni, di vittime in tutto il mondo; è un problema che è stato generato nel tentativo della comunità medica di mettere a disposizione un'arma per salvare le vite: la emotrasfusione. Ebbene, nell'epoca in cui non disponevamo dei test per prevenire la trasmissione dell'epatite virale, centinaia di ricercatori, in particolare negli Stati Uniti, si sono dannati per circa 20 anni a stabilire quale fosse il valore ideale di transaminasi al quale selezionare il donatore di sangue con lo scopo di ridurre il rischio di trasmissione dell'epatite virale con sangue donato. Vi assicuro che tutti questi studi che furono condotti, ed in particolare ne furono condotti molti da un ricercatore che si chiama dottor Hollinger, per 15 anni, dimostrarono che lo sforzo fisico aumenta il livello delle transaminasi nelle persone ritenute clinicamente sane e che erano scartati molti donatori sani alla donazione di sangue solo perché erano sottoposti ad esercizi fisici quotidiani che alzavano le transaminasi; con opportuni studi dimostrarono che il riposo ricomponeva tutto. Io adesso, per carità, dottor Casson, non voglio venire a dire che appunto lavorare fa male e che il lavoro, di per sé, aumenta le transaminasi, ma in un lavoro che è metodologicamente inaccettabile, che ha delle falle scientifiche vistose, che ha un campione di analisi minuto, io considero corretto riportare che quando entrano in un ambiente di lavoro gli enzimi epatici si siano moderatamente elevati e che quando riposano, cioè fuori dall'ambiente di lavoro, mi scusi, gli enzimi ritornino nella norma. Ma non posso collegarlo con la presenza necessariamente di una sostanza tossica, per tre ragioni: primo, perché il lavoro non è disegnato allo scopo di dimostrarlo, perché manca la popolazione controllo, e chi l'ha fatto ha demolito subito questa informazione; secondo, perché nel fegato di questi soggetti sono presenti delle alterazioni epatiche metaboliche che nulla hanno a che fare con l'esposizione eventuale a livelli tossici di vinilcloruro; terzo, perché è noto nella Letteratura mondiale, che l'esercizio fisico, quindi l'esercizio anche lavorativo, è capace di alzare le transaminasi. Io prenderei con una estrema cautela questa informazione; l'ho registrata; ed ho, credo, scientificamente contestato le conclusioni di questi miei colleghi.

DOMANDA - Allora io concludo sul punto solo dicendo una cosa: l'allontanamento del lavoro, intanto, non vuol dire sospensione del lavoro. Ed anche nel nostro caso, nel nostro processo, ci sono dei casi di lavoratori segnalati come da allontanare da reparti di CV che, per alcuni mesi, per alcuni anni, sono stati allontanati, ma non sono andati in pensione, in cassa integrazione, sono andati presso altri reparti e poi sono tornati, con conseguenze ulteriori. Per me allontanamento non vuol dire che finiscono di lavorare, c'è una cessazione di esposizione. Questo è il discorso. Sono due cose diverse.

COLOMBO - Prendo atto naturalmente del suo commento. Il mio commento sostanzialmente voleva stigmatizzare che le cause di alterazione delle transaminasi sono numerissime e questo lavoro non ha alcun disegno scientifico che possa dimostrare le conclusioni. Però questa naturalmente resta sempre una mia opinione scientifica.

Presidente: E tra queste cause vi può essere anche l'esposizione a CVM?

RISPOSTA - Io ho rivisto la casistica in Letteratura, naturalmente non ho l'esperienza diretta, e francamente questo rapporto non esiste. Mi pare di capire che nell'antico, quando vi erano queste esposizione massicce, addirittura che avevano dato anche sintomatologia neurologica, avevano riscontrato delle alterazioni. Ma vi sono alcuni casi in cui si è notata un'alterazione delle transaminasi in presenza di importanti epatomegalie od alterazioni tipo ipertensione portale severa. Però, signor Presidente, un conto è dire in alcuni casi di malattia conclamata, ho visto anche un coinvolgimento degli enzimi epatici; e detto tra di noi, era teso; un conto è dire che la transaminasi epatica segnala l'esposizione a livelli pericolosi o tossici, perché nella Letteratura questo io non l'ho riscontrato.

Presidente: Va bene, grazie. Allora, v'erano poi delle risposte che il professor Lotti doveva all'avvocato Manderino. Prego.

 

AVVOCATO MANDERINO

 

DOMANDA - Però posso subito dirle una cosa, professor Lotti, siccome avevo una domanda che è direttamente collegata ai tre casi di cui si parlava ieri, diciamo che è una premessa poi alla risposta che mi darà. Lei ha detto nel verbale del 26 febbraio '99, a pagina 31, che il fenomeno di Raynaud è scomparso dagli inizi degli anni '70. Sulla base di quali dati lei sostiene questo magari me lo dirà dopo. Io le faccio subito un piccolo appunto, però: siccome lei ha sostenuto che il Raynaud è una malattia di difficile inquadramento nosologico, perché il Raynaud da CVM non è distinguibile dal Raynaud dovuto a mille altre cause, pagina 23, verbale 26 febbraio; come può sostenere che fino all'anno '70 il Raynaud da CVM esisteva, quindi allora era distinguibile dal Raynaud dovuto a mille altre cause. Oggi invece non c'è più, cioè oggi siamo nell'anno 2000, le indagini cliniche si sono sicuramente progredite, oggi invece non è distinguibile dal Raynaud dovuto a mille altre cause. Ecco, poi siccome questi sono alcuni dei casi emblematici che io ho individuato, se mi darà la risposta dopo averli visti.

LOTTI - Confermo che il Raynaud da cloruro di vinile monomero è scomparso dagli inizi degli anni '70 negli esposti a CVM. Confermo che il fenomeno di Raynaud causato da cloruro di vinile è di difficile inquadramento nosologico per i motivi di inaffidabilità delle tecniche oggettive che abbiamo a disposizione. Quindi, io non sto dicendo che adesso che abbiamo delle tecniche migliori abbiamo notato che è scomparso; il fatto che è scomparso è che era un fenomeno che incideva in circa il 6 per cento degli autoclavisti, in tutte le casistiche esistenti antecedenti al 1970; e, dopo il 1970, questa percentuale del 6 per cento è scomparsa. Questo ho detto e questi sono i dati disponibili dalle casistiche pubblicate. Questo indipendentemente dall'inquadramento nosologico della malattia; che, ripeto e confermo, ha delle notevoli difficoltà diagnostiche. Con questo mi pare di aver risposto alla sua domanda. Vediamo ora questi tre casi che lei ritengo abbia considerato come paradigmatici di un problema, se ho capito bene ieri, ma magari se mo lo vuole ripetere, lei diceva che questi tre soggetti erano compagni di lavoro, lavoravano nelle stesse condizioni e quindi poi non ricordo più la domanda.

DOMANDA - Naturalmente io mi sono rifatta a quanto voi avete indicato nelle schede. Avevano sintomatologie identiche; svolgevano mansioni praticamente identiche, cioè erano operatori brender; 2 di questi erano nello stesso reparto, che è il CV15; e sono stati esposti nello stesso periodo, cioè dal '61 al '79, ed 1 fino all'82. Avevano caratteristiche di questo genere, quindi stesse mansioni, reparto, periodo di esposizione e sintomatologie; per questi 3 avete escluso il morbo di Raynaud.

LOTTI -Allora, noi abbiamo innanzitutto esaminato questi 3 soggetti separatamente e le nostre conclusioni sono separate, come del resto abbiamo dichiarato all'inizio di questo nostro esercizio, che ogni caso noi lo consideravamo a se stante, non facevamo nessun discorso di tipo epidemiologico, perché abbiamo detto che la diagnosi differenziale, o i tentativi di questo che abbiamo fatto, che abbiamo detto che non è una diagnosi, si riferiscono all'individuo. Quindi non abbiamo fatto dei controlli incrociati, per vedere se ad analogia di esposizione corrispondesse la stessa sintomatologia. Quindi abbiamo analizzato questo materiale. Innanzitutto gli stessi periti delle Parti Civili, in un caso, indicano un'altra patologia. Cioè, mentre si parla nel caso di Baldan di angiopatia, nel caso di Cecchinato si parla di microangiopatia, nell'altro caso si parla di morbo di Raynaud agli arti superiori ed inferiori, e neuropatia periferica agli arti superiori. Ed attribuisce la neuropatia periferica al triortocresilfosfato, che questi colleghi sostengono veniva utilizzato come plastificante nel ciclo del PVC. Guardando come abbiamo discusso questi casi, vediamo Baldan.

 

BALDAN PIETRO

 

LOTTI - Allora, Baldan ha una sintomatologia, riscontrata nell'anamnesi, in cui vi è una riduzione della sensibilità agli arti inferiori e crampi notturni agli arti superiori. Credo di avere discusso dicendo che questa sintomatologia non è compatibile con il Raynaud, perché il Raynaud non dà perdita della sensibilità, se non in una fase acuta in cui il Raynaud si vede; e certamente non dà crampi notturni o dolorabilità notturna, mentre uno dorme. Mentre invece esistono delle altre patologie che questi sintomi evocano. Infatti credo di aver detto che un'ipotesi di tipo diagnostico, sulla base di questi scarni elementi, mi riconduce ad un problema di neuropatia periferica, nel caso di Baldan Pietro, e non ad una vasculopatia. Dopo di che ho discusso anche la presenza di una termometria cutanea ridotta agli arti inferiori. Questa riduzione, con tutti i limiti che ho già descritto per quanto riguarda questo test, ho anche detto che il riscontro di questa alterazione agli arti inferiori anch'esso depone contro la possibilità di un Raynaud, perché abitualmente il Raynaud si manifesta agli arti superiori. Ho concluso quindi che io non so esattamente che patologia abbia questo paziente, perché non ci sono accertamenti sufficienti; potrebbe avere una neuropatia, potrebbe avere un'arteriopatia agli arti inferiori. Escludo, quindi è indecidibile il tipo di malattia che questo paziente ha, sulla base di questi elementi; posso escludere che sia un Raynaud, perché l'insieme di questi elementi depongono per altre patologie.

 

CECCHINATO FERRUCCIO

 

Lotti - Per quanto riguarda Cecchinato, il riscontro importante è che nel '75 la Fulc conclude per una microangiopatia sulla base dei cold test; dopo di che, nelle schede sanitarie, si riferisce sensazioni di freddo alle estremità, con perdita della sensibilità, facile affaticabilità con i movimenti della deambulazione e della stazione eretta, specialmente nei periodi invernali, riferita difficoltà alla guarigione differita al dito del piede e della mano destra. Segue un esame obiettivo, in cui si riscontra: deboli polsi alle pedidie, cute fredda al tatto e alle estremità. Diagnosi: arteriopatia. Ecco, queste sono le cose essenziali che ricordo di quella anamnesi. Ed anche qui, non so che malattia abbia questo paziente, ma è improbabile che sia Raynaud, per motivi in parte analoghi e in parte no; analoghi circa la distribuzione delle lesioni, che ancora una volta sono agli arti inferiori, ma soprattutto all'esame obiettivo, dove indica deboli i polsi alle pedidie; il Raynaud non riduce, l'ho detto ampiamente, i polsi alle pedidie perché è un fenomeno di tipo spatico e non un fenomeno di tipo ostruttivo permanente. Il fatto che riferisca addirittura una difficoltà di guarigione al dito di un piede, sono elementi, così per quello che valgono, indicativi di una arteriopatia agli arti inferiori, ma non di tipo Raynaud ma probabilmente di tipo arteriosclerotico. Quindi, anche qui, malattia indecidibile, che malattia abbia; mi sento di escludere il Raynaud, perché non ne ha le caratteristiche.

DOMANDA - Allora, per evidenziarlo questo signore Cecchinato, il dottor Carrer quella mattina, il 26 marzo '99, dice che, siccome il signor Cecchinato non ha comunicato la sintomatologia che aveva, quindi non aveva il Raynaud, nel '75 gli viene fatto il cold test e risulta positivo; nell'81, da un certificato di malattia professionale, che è redatto dal medico aziendale, risultano le sintomatologie che lei ha appena descritto, viene ricoverato nell'81 e nell'82 l'INAIL gli riconoscere questa invalidità del 30 per cento. Lei dice che è una patologia indecidibile, immediatamente svicola sul discorso del Raynaud: diamogli l'arteriosclerosi. Ma siccome il signor Cecchinato aveva 40 anni a quell'epoca, quindi probabilmente l'arteriosclerosi non è collegabile, allora lei cosa dice: potrebbe essere un'altra eziologia del disturbo arterioso periferico. Ma ostinatamente non parla del Raynaud, cioè lo esclude espressamente. E questa è una cosa che non riesco a capire, probabilmente mi mancano dei dati scientifici per poterlo capire, però resta il fatto che ci sono degli elementi e dei dati di fatto che porterebbero a dire il contrario. E resta il fatto che c'è questo tentativo di isolarlo questo CVM, per evitare che possa costituire causa di determinate patologie.

LOTTI - Io, guardi, non isolo niente. Io ho cercato di spiegare nella mia introduzione le varie patologie che ho discusso, per cui sono stato anche amabilmente preso in giro da alcuni di voi; ho cercato di dare gli elementi clinici di inquadramento di alcune malattie che sono, che erano, a mio modo di vedere, propedeutici all'interpretazione di queste schede. Quando ho spiegato che cos'è il fenomeno di Raynaud, che cos'è l'arteriosclerosi, che cosa sono tutte le altre malattie delle arterie, lo scopo era quello; ed ho definito il Raynaud come un fenomeno funzionale delle arterie periferiche, soprattutto quasi esclusivamente agli arti superiori, scatenato dal freddo e da altri fattori. Ho detto che l'arteriosclerosi è un fatto anatomico, legato ad una infiammazione cronica, secondo i più moderni studi sulla patogenesi della arteriosclerosi, e questi due fenomeni sono distinti, diversi, sia sul piano anatomico che sul piano funzionale, che sul piano semiologico, che sul piano sintomatologico. E le ho descritte queste differenze e qui le sto semplicemente riprendendo, quando analizzo il singolo caso. E riprendo che cosa: l'assenza dei polsi periferici. L'assenza dei polsi periferici non c'è nel fenomeno di Raynaud, perché l'assenza dei polsi periferici implica un'ostruzione permanente. Ho detto che l'affaticabilità degli arti inferiori non è legata al Raynaud, per distribuzione, perché agli arti inferiori, e perché, a parte in momenti in cui esiste un Raynaud, che determina un insufficiente apporto di ossigeno, passato quello, non c'è affaticabilità, perché il flusso di sangue è normale. Il fatto che ci sia un'affaticabilità sta a dire che il flusso di sangue non è normale in condizioni in cui non ci sia il vasospasmo. E quindi mi indirizza su una patologia di tipo diverso. Queste sono le conclusioni che io faccio su questo caso, sulla base di quelle premesse generali che io ho fatto. Ripeto, non ho la pretesa di fare una diagnosi. Sto semplicemente cercando di illustrare al Tribunale il ragionamento clinico che sono in grado di fare sulla base dei documenti a disposizione.

 

GIGLIO ALBERTO

 

LOTTI - C'è l'ultimo caso di Giglio Alberto. Ho il sospetto, per rispondere alla sua domanda di ieri, avvocato, che questo devo averlo visitato io, perché ha un ricovero nel mio istituto recente, nel '97, quindi ho il sospetto, rispondere alla sua domanda..

DOMANDA - Il sospetto è fondato. Al signor Giglio è stata tolta da rendita INAIL, dopo la sua visita.

LOTTI - Non è stata una visita, è stato un ricovero. Allora, qui parliamo sempre di sintomatologia in un qualche modo riferibile al Raynaud, o vuole che parliamo di tutto?

DOMANDA - No no, solo Raynaud.

LOTTI - Per quanto riguarda il Raynaud, nel '75,

durante l'indagine della Fulc, non c'è il fenomeno di Raynaud ed i test che vengono fatti sono negativi. Nell'81 si iniziava a parlare di iniziale vasculopatia agli arti superiori, con parestesie alle mani ed ai piedi, senso di freddo e sintomi di Raynaud. La termometria cutanea dimostra una riduzione simmetrica bilaterale dei valori termometrici dopo per frigerazione. Dopo di che, nel '97, io evidentemente concludo il ricovero presso il mio istituto con diagnosi di non segni di vasculopatia in atto agli arti superiori. Nel '98 viene fatta una elettromiografia, cioè uno studio della funzionalità dei nervi periferici agli arti superiori, dove si dimostrano dei segni di assonostenosi del nervo mediano al polso bilaterale, discreta a destra e lieve a sinistra; la velocità di conduzione sensitiva era normale. Sempre in quell'anno, qualche mese più tardi, ripete un esame elettromiografico agli arti superiori con la seguente conclusione: il reperto elettromiografico evidenzia la presenza di rallentata conduzione di tutti i nervi esplorati, compatibile in prima istanza con neuropatia periferica; si consiglia di estendere l'esame anche agli arti inferiori per una diagnosi precisa. Quindi questo paziente non presenta mai dei segni, almeno nella nostra documentazione, segni obiettivi di Raynaud, se nel nell'81, quando si parla di una discreta riduzione bilaterale dei valori termometici. Ho già detto circa questo test e non mi ripeto. Nel progredire degli anni compare una patologia sempre agli arti superiori, sempre che può portare qualche sintomo di sovrapposizione al fenomeno di Raynaud, che però è caratterizzata da una neuropatia periferica, od almeno sembra tale dai dati elettromiografici. Io questo caso l'ho discusso innanzitutto sulla base del rapporto temporale tra l'esposizione e la comparsa della malattia, in quanto lui cessò l'esposizione consistente nel '70; nel '75 non aveva questa sintomatologia e neppure dati obiettivi, che invece compare nell'81. Questo credo che sia un fattore tra gli altri che non dica un rapporto, un nesso causale, tra l'esposizione e la comparsa dei sintomi. Sintomi che io ho concludo nel '97 come non segni di vasculopatia in atto; e l'ho fatto sulla base di una visita angiologica, quindi non l'ho fatta io quella visita, fatta in quell'occasione, che conclude che la valutazione clinico strumentale degli arti superiori è nella norma. Quindi l'unico dato che attualmente sembrerebbe essere solido è quello della neurite periferica, di modesta entità ma documentata in modo preciso. Le caratteristiche elettromiografiche di rallentata conduzione le ho discusse alla luce delle ipotesi del collega, che questa neurite possa essere dovuta al triortocresilfosfato, ammesso e non concesso che fosse presente nell'ambiente di lavoro. Ed ho detto che queste caratteristiche elettromiografiche non si correlano alla neuropatia da triortocresilfosfato perché, mentre nella neuropatia dà compressione, come probabilmente in questo caso, si ha una perdita della guaina che riveste il nervo e quindi si rallenta la velocità di conduzione dello stimolo, in quella, da estereorganofosforici, il danno è dell'assone, non della guaina. Per cui le velocità si mantengono normali ed altri parametri vengono alterati.

DOMANDA - Lei aveva detto, professor Lotti, a proposito del triortocresilfosfato, lei aveva detto: certamente ho sentito parlare molto della neuropatia da questo tipo di sostanza ma non mi risulta che entri nel ciclo lavorativo del cloruro di vinile; adesso dice: ammesso e non concesso. Quindi, eventualmente, quando passeremo alla parte impiantistica, siccome questo è un plastificante, mi risulta, vedremo di accertare se faceva parte invece della produzione, quindi credo sarebbe anche in grado di modificare la sua tesi circa l'esclusione.

LOTTI - No, non la modifico, perché la neurite che ho appena descritto non ha le caratteristiche cliniche della neurite da triortocresilfosfato.

DOMANDA - C'è un'altra cosa che riguarda il discorso della sintomatologia agli arti inferiori. Lei ha detto prima, per Cecchinato, che abitualmente il Raynaud non colpisce gli arti inferiori; e l'ha detto altre volte, mi ricordo che l'ha detto anche per il signor Gabriele Bortolozzo questo, ha detto quella volta: è inusuale il Raynaud agli arti inferiori. Io le cito uno studio del giugno '66, uno studio relativo ad un convegno avvenuto a Cincinnati, nell'Ohio, dove si parla appunto di sintomi di Raynaud, sia alle mani e sia ai piedi. Erano indicati 16 casi di sintomi di Raynaud alle mani e 3 casi anche di Raynaud ai piedi. Ma quello che mi ha interessato è che in questo studio venne registrato il caso grave di un dirigente di laboratorio con 25 anni di esperienza di laboratorio che non aveva mai lavorato negli impianti e che aveva avuto questa sintomatologia agli arti inferiori. Ora, probabilmente non è molto inusuale. A parte il fatto che l'uso di aggettivi tipo "inusuale" o "non è abituale" ,significa comunque che il Raynaud agli arti inferiori si manifesta anche secondo lei, cioè esiste. Però, appunto, questo era un caso di dirigente di laboratorio, quindi di persona che non era a contatto diretto con la sostanza, con il CVM, cosa che invece avviene per gli operatori blender, per i calandristi, e così via.

LOTTI - Ma se non era esposto, allora non era Raynaud da cloruro di vinile.

DOMANDA - Non che non era esposto, lavorava nel laboratorio dove si fabbricava il cloruro di vinile, ma lavorava nel laboratorio; cioè, non era operaio, era un impiegato; non era operaio direttamente a contatto con le mani ed anche probabilmente con gli arti inferiori al cloruro di vinile.

LOTTI - Guardi, io non conosco questo studio e non sono in grado di commentarlo. Per quanto riguarda quello che conosco io, le ho già detto le percentuali di incidenza del fenomeno di Raynaud, in rapporto alla mansione, in rapporto all'esposizione, in rapporto agli anni nei quali è avvenuta questa esposizione. E vi ho dette che le casistiche variano da 2, 4, 6 per cento, che è la più alta di quelle che ricordo, dei lavoratori esposti ad elevate concentrazioni. La mansione di autoclavista era quasi esclusiva per l'insorgenza di questa patologia. In esposizioni inferiori alle 150 parti per milione nessuno ha mai notato un'elevata incidenza di fenomeno di Raynaud. Questo caso di questo soggetto non sono grado di commentarlo, ma se è un caso di uno che fa l'impiegato, può essere suggerivo. Io lo capisco che si possa pensare che un paio di molecole di cloruro di vinile nel suo ufficio potessero aver causato questo effetto. Ma noi scienziati medici questi casi qui li chiamiamo "aneddotici", cioè degli aneddoti che percepiamo come tali ma dei quali non diamo assolutamente nessun peso. Per quanto riguarda gli arti inferiori, è vero, io ho detto che non è esclusivo ma è molto raro. E fare una diagnosi di Raynaud agli arti inferiori detta delle norme diagnostiche, delle regole di procedure diagnostiche molto importanti, perché la malattia degli arti inferiori con accessi spastici, legati al sottostante fenomeno di infiammazione, che è la tromboangioite obliterante o malattia di Buerger, che anche questa ho descritto nella mia introduzione, può manifestarsi in modo del tutto analogo. E` strano che, trattandosi di un fenomeno raro, parlo del Raynaud agli arti inferiori, qui stiamo a discuterne addirittura 3 contemporaneamente. Tutto è possibile in questo mondo, però non è la sola considerazione che mi ha portato, in tutti e 3 questi casi, ad escludere l'ipotesi - insisto, noi non stiamo facendo delle diagnosi - che questi 3 soggetti abbiano o abbiano avuto il fenomeno di Raynaud.

DOMANDA - L'ultima domanda al professor Lotti. All'udienza del 9 aprile '99, a pagine 24 e 27, parlando delle malattie polmonari non neoplastiche, dice che il CVM, non essendo polvere come il PVC, non è sostanza irritante. Io ho tratto questa frase dal solito testo di Medicina del Lavoro di cui parlavo ieri, e dice: "In soggetti esposti al monomero è stata riscontrata una fibrosi polmonare diffusa, con sindrome disventilatoria di tipo restrittivo, a volte di tipo misto per associata bronchite ostruttiva". Le chiedo, se il CVM non è sostanza irritante, come può provocare fibrosi polmonare associata a bronchite ostruttiva?

LOTTI - Avvocato, mi risulta che i vostri consulenti sostengono che non è il monomero a causare la pneumoconiosi, ma sia il polimero. Allora, il polimero può essere irritante, e l'ho detto; il polimero può causare quella pneumoconiosi in quell'accezione allargata del termine che ho descritto, perché se arriva alla zona alveolare, la polvere può innescare dei fenomeni riparativi. Il CVM, lo ripeto, non è irritante; prova ne sia che, agli inizi di sviluppo di questa sostanza, fu usato come anestetico. E certamente, una sostanza irritante, non può venirne anche provata per quegli scopi.

DOMANDA - Quindi, quello che io ho appena letto, non è vero?

LOTTI - E` sbagliato, ma è proprio sbagliato; e lo dico proprio.

DOMANDA - E` sbagliato ed è ad uso degli studenti dell'Università, degli Atenei italiani di Facoltà di Medicina.

LOTTI - Mi dispiace. Ma l'hanno detto i vostri consulenti.

DOMANDA - E` un problema poi, perché gli si confondono le idee in questa maniera.

LOTTI - L'hanno detto anche i vostri consulenti, quello che ho appena detto io. Va bene, io avrei delle domande da fare al professor Colombo ed al dottor Colosio.

Presidente: Proceda.

DOMANDA - Professor Colombo, buongiorno. Le faccio una breve premessa, brevissima, proprio due righe, e la traggo direttamente da quanto lei sostiene a verbale 11 dicembre '98, pagina 91: "Non bere fa bene al fegato; chi non beve, non ha malattie di fegato; e quanto più bevi, tanto più hai malattie severe". Ora, tengo a mente con lei questa premessa per chiederle questo: chi è ammalato di epatite virale non può mai assumere alcolici?

COLOMBO - Chi è ammalato di epatite virale può tranquillamente bere bevande alcoliche in quantità molto moderate; premetto, avvocato, che questa è una mia opinione clinica e credo che sia condivisa da molti colleghi; altri sono più stringenti e preferiscono dire che una persona che ha già un danno accertato al fegato, come l'epatite virale, sarebbe opportuno non si sottoponesse a potenziali danni da sostanze come l'alcool, note di essere capaci di dare danni epatici. E quindi chiedono l'astinenza. In linea di principio, quello che lei ha letto prima, che corrisponde alla mia deposizione, fa però, avvocato, chiaramente riferimento al contesto di quanto io stavo allora esaminando, e cioè il rapporto tra bere alcool, quantità di alcool ingerito, e probabilità di sviluppare un danno. Per cui, guardando le percentuali e i numeri, dicevo, se voi guardate gruppo di chi non beve, si ha subito la netta impressione che non bere fa bene perché non c'è danno. Io credo che anche lei abbia percepito il messaggio in questi termini, è vero?

DOMANDA - Sì.

COLOMBO - Io stavo ragionando su questi numeri, dicendo: chi non beve, qui non c'è il danno. D'accordo. Non bere è meglio di bere, se vogliamo essere espliciti.

DOMANDA - Quindi lei non è d'accordo con i colleghi che dicono che chi è ammalato di epatite virale è meglio che si astenga dal bere; secondo lei quindi è possibile bere alcool?

COLOMBO - Avvocato, mi perdoni, sono circa 14 sedute che io tento, con..

DOMANDA - Io volevo solo sapere, perché non ho sentito la sua risposta di prima, cosa mi ha detto.

COLOMBO - Ed io sto cercando di risponderle in modo appropriato. Sono circa 14 sedute che io tento - vedo però, e devo aggiungere l'aggettivo disperatamente - di far comprendere che non esistono termini assoluti in medicina, bisogna misurare in medicina. Allora, bere, mi perdoni, significa poco. Allora, l'alcool può essere ingerito sotto forma di 1 bicchiere, come capita a tutti noi, o più bicchieri, come capita a meno di noi, o in quantità che noi giudichiamo eccessivi, i famosi 40-50 grammi per la donna, i famosi 80 grammi di etanolo per il maschio, che noi medici consideriamo pericolosi per la salute, perché capaci di dare danni al fegato. E, per carità di patria, ometto i danni che l'alcool può fare sul sistema nervoso e sul sistema vascolare. Tornando al mio campo specifico, che è il fegato, io dico che se una persona soffre di epatite cronica virale l'ideale è non ingerire bevande alcoliche, perché l'etanolo è capace di danneggiare il fegato. Naturalmente esiste una certa soglia, che la comunità scientifica ha identificato nei grammi che le ho detto, al di sotto della quale ingerire alcool è verosimile che non produca dei danni importanti. Però, guardi, un singolo bicchiere di vino è capace di produrre qualche steatosi epatica. Quindi, se lei vuole fare un discorso in assoluto, ed io in questo volentieri la posso seguire, se un paziente già soffre di una malattia cronica del fegato, che si chiama epatite virale, l'ideale è che non beva; poi la vita è fatta di scelte, sulla base dei costi e dei benefici, e sicuramente se una persona ritiene di essere beneficata da un bicchiere di vino a tavola, il costo che paga a livello epatico soffrendo di epatite cronica virale è, a mio giudizio, clinicamente irrilevante, e quindi può essergli permesso. Alcuni miei colleghi sono più severi in questo giudizio, preferiscono mantenere astinenti i loro pazienti. Ma questo è un giudizio di natura clinica che, come lei ha già capito, non è omogeneamente diffuso in tutto il mondo.

DOMANDA - Io accetto questa risposta. In effetti lei è stato ospite, qualche mese fa, del programma televisivo Elisir, era il 17 gennaio '99; e appunto, alla domanda sul discorso del bere che riguarda una persona ammalata di epatite virale, aveva detto: "Può limitare fortemente i consumi, ma forse può anche permettersi qualche bicchiere in più". Il problema è la misura del "qualche", infatti. Quindi, a me sembra un po' strano sostenere, da parte sua, che non bere fa bene al fegato e poi, nello stesso tempo, parlare di qualche bicchiere in più, riferito ad una persona che è già ammalata al fegato. Però io vorrei tornare proprio sul discorso delle quantità.

COLOMBO - Avvocato, scusi se la interrompo, è sicura di quel "di più"; non è nel mio stile sbagliare queste affermazioni. Qualche bicchiere è un conto..

DOMANDA - Qualche bicchiere di vino ha detto.

COLOMBO - Ecco, ma il "di più" l'ha aggiunto lei, sa, l'ho notato proprio adesso. Ha un profondo significato, vuole dire che una persona beve normalmente, ed io ho detto che quello può bere qualche bicchiere di più! Non l'ho mai detto questo.

DOMANDA - No, lei ha detto: "Può anche forse permettersi qualche bicchiere di vino".

COLOMBO - Ecco, ma non "di più", avvocato. Lei ha detto "di più".

DOMANDA - Sì, ma stiamo parlando di una persona già ammalata, non di una persona sana.

COLOMBO - No, ma lei, scusi, francamente parlando, non riporta correttamente le mie parole; allora, a questo punto, intervengo.

DOMANDA - Va bene, comunque, professore, io ho la cassetta registrata, quindi posso benissimo produrla.

COLOMBO - Se lo ritiene essenziale!

DOMANDA - Ma comunque "di più" non l'ha detto, in effetti, ha parlato di qualche bicchiere di vino. Per me è anche sufficiente questo.

COLOMBO - Avvocato, poi, mi perdoni, la disturbo, preferisce finire il suo concetto?

DOMANDA - No no.

COLOMBO - Io però, scusi, sono un po' sorpreso, mi perdoni: quando un medico viene invitato a una trasmissione televisiva, che poi è stata nel mio ospedale a illustrare il centro, etc., noi, avvocato, cerchiamo di essere molto prudenti nel dare opinioni, nel dare linee guida, nell'emettere statement, come dicono gli inglesi, perché sappiamo di avere di fronte l'opinione pubblica. Il fatto che io abbia detto che una persona può consumare alcuni bicchieri di vino pur avendo l'epatite cronica virale, innanzitutto io la invito a percepirlo come un messaggio tranquillizzante. Io, per esempio, personalmente non condivido la posizione di quei medici che, a livello di mass-media allarmano; bisogna sempre riportare le situazioni nel loro giusto ambito. E un principio fondamentale nella divulgazione del pensiero clinico scientifico è combattere l'allarmismo, perché non è mai benefico l'allarmismo, perché poi bisogna scatenare delle reazioni di tipo operativo o che non sappiamo sostenere o delle quali non conosciamo l'efficienza e l'efficacia. Allora, la prima regola è mettere le cose al loro giusto posto. In tutto il mondo le persone consumano alcuni bicchieri di vino al giorno; e, pur avendo anche malattie importanti, noi abbiamo la netta importanza che non hanno un deterioramento nè della qualità e né delle prospettive di sopravvivenza. E` chiaro però, dottoressa, che se adesso usciamo dal contesto di un messaggio divulgativo e rasserenante ed andiamo in un agone puramente scientifico, allora lì devo dare un messaggio di ricerca scientifica o di opinione scientifica, come immagino lei mi stia chiedendo in questo momento dando importanza alle implicazioni che hanno le hanno affermazioni mediche in questo processo, io ho sempre riconosciuto che l'etanolo, anche a dosi modeste, produce qualche lesione, tipo la steatosi. Però, attenzione, la lesione non è una malattia d'alcool; la malattia d'alcool, secondo la comunità scientifica, comincia ad avere una probabilità di comparire per forti consumi, attenzione, sostenuti nel tempo. Ora avrò dottoressa, io le chiedo, proprio così, in tutta amicizia intellettuale, separiamo quelli che sono degli statement fatti in un ambito divulgativo, in cui uno cerca di essere molto onesto intellettualmente ma anche non vuole creare naturalmente delle visioni distorte, da quelle che sono invece poi le opinioni scientifiche che devono essere utilizzate in un altro contesto. Comunque, per carità, io accetto benissimo di continuare a discutere sulla linea di una mia intervista televisiva...

DOMANDA - No no, assolutamente, non intendevo continuare sulla linea di un'intervista televisiva. A parte che, ma questa è semplicemente una mia opinione, penso che comunque il medico, che sia una trasmissione televisiva o che sia un processo, da un punto di vista scientifica, credo che si pronunci alla stessa maniera..

Presidente: Va bene, abbiamo chiarito.

DOMANDA - Ho solo espresso un'opinione, mi scusi.

Presidente: Andiamo avanti.

DOMANDA - Allora, parlando proprio di dosi, di quantità, le premetto la sua frase a pagine 140 e 141 del verbale 11 dicembre '98: "Quel che conta, nel senso che non basta, non è la suscettibilità individuale ai danni dell'alcool; non è il concorso di fattori esterni ambientali, non è il concorso di un certo stile di vita. Quello che davvero conta è quanto alcool assumi e per quanto tempo". Le riferisco ora un'affermazione circa i criteri per identificare le quantità di alcool presenti nelle singole bevande. "Ci si rifà sempre ai grammi di alcool - è stato detto - equivalenti grammi di alcool per millilitro: una lattina di birra da 250 millilitri contiene 10 grammi di alcool, parimenti ad 1 bicchiere di vino di 100 millilitri, parimenti a 1 bicchierino di bevanda superalcolica di 30 millilitri. Per fare un rapporto così grossolano - è stato detto - 1 litro di vino corrisponde a circa 80-100 grammi di alcool. Viene considerato un leggero bevitore chi beve meno di 30-40 di alcool; un moderato bevitore chi è sotto i 50 grammi di alcool, parliamo di uomini; un forte bevitore chi si staglia sotto i 70 grammi di alcool; e un eccessivo bevitore chi beve più di 70 grammi al giorno di alcool". E` d'accordo con questa lista di quantificazione?

COLOMBO - Avvocato, guardi, francamente, è molto difficile...

DOMANDA - Però, professor Colombo, siccome non vorrei neanch'io tediare molto, quando le dico questo, se è d'accordo, è perché ovviamente poi mi riferisco anche ai grammi di cui lei ha parlato in questo processo. Quindi, siccome lei ha detto che per l'uomo si parla di abuso alcolico quando si superano gli 80 grammi di alcool, e questo l'ha detto a dicembre, ieri però ha parlato di 70-80 ed io c'ho pensato su e questa sarà la domanda che le farò adesso. Per la donna ha detto a dicembre che 50 grammi è abuso alcolico; ieri ha detto 40 grammi per la donna. Le avevo chiesto questo, se era d'accordo con questa quantificazione, perché l'ha fatta il professor Tommasini, consulente tecnico di Enichem, all'udienza del 23 ottobre '98. Ecco, lei ieri ha detto che 60-80 grammi per l'uomo costituiscono abuso, dopo avere detto 80. Questa differenza di 20 grammi per me non è del tutto irrilevante, perché questi 20 grammi, se abbiamo a che fare con dei bicchieri, sarebbero 2 bicchieri di vino, da 100 millilitri l'uno. Ora, questi 2 bicchieri sono esattamente la dose che uno dei miei assistiti, che è il signor Vincenzo Cappelletto, che avevo anche indicato un mese fa tra quelli per i quali avrei fatto domande, sono esattamente la dose che il signor Cappelletto ha assunto dall'88 all'89; questo risulta dal verbale 31 marzo '99, prima era astemio. Ora, questi 20 grammi di differenza, cioè questi 2 bicchieri, fanno dire a lei e al suo staff che il signor Cappelletto non ha l'epatopatia cronica; ma, comunque, anche se l'avesse, è appunto collegata al potus. Io allora vorrei capire se esiste una soglia, secondo lei, quantitativa di alcool al di sotto della quale un lavoratore del Petrolchimico non possa essere considerato un impenitente amante del vino, un etilista, un alcolista cronico? Qual è la soglia? Perché il signor Cappelletto beveva per un anno 2 bicchieri di vino. E se una epatite cronica l'avesse, lei ha sostenuto, è perché è collegata al potus; nessun riferimento al CVM. E le ricordo soltanto che il signor Cappelletto, oltre a questa patologia, è portatore di due tumori: melanoma al dorso, tumore al polmone. Su questo vorrei soltanto dire, e guardi che non voglio assolutamente fare polemica, che lei non tornasse su queste due patologie per dire che il melanoma al dorso è dovuto ad esposizione a radiazioni solari, perché credo che il signor Cappelletto non facesse la pausa alla mensa del Petrolchimico in qualche terrazza a belvedere; e il tumore al polmone perché il signor Cappelletto era un grande fumatore. Quindi le chiederei di fermarsi alla questione dell'epatopatia cronica di spiegarmi questa dose, come può essere collegata all'abuso alcolico del signor Cappelletto.

COLOMBO - La ringrazio per questa sua domanda, perché mi permette allora ulteriormente di espandere sul concetto di alcool e lesione epatica. Premetto, signor Presidente, che preferirei riguardare caso in questione, perché non vorrei aggravare di ancora incertezze l'interpretazione del caso. Preferisco riconsiderarlo e poi magari, dopo l'intervallo, avvocato, se lei permette, le rispondo in modo compiuto sulla mia interpretazione clinica del suo assistito.

DOMANDA - Però, professore, Presidente, io i nomi dei miei assistiti li ho fatti il 23 aprile. Voglio dire, io vi do anche la possibilità di guardare, però avete avuto tutto il tempo per poter analizzare le schede dei lavoratori, io li ho fatti questi nomi e non vedo perché dobbiate riservarvi di rispondere.

COLOMBO - Avvocato, non se ne abbia, è il mio modo di lavorare. In genere io preferisco la precisione alla confusione, però sono scelte di campo.

Presidente: Va bene, lasciamo che possa rivedere un attimo le schede. Nel frattempo, siccome c'erano delle risposte che il professor Lotti ancora doveva all'avvocato Schiesaro..

DOMANDA - Però, Presidente, io non ho mica finito il controesame.

Presidente: Sì, ho capito, ma se vogliamo dare la possibilità di rivedersi queste schede, possiamo intanto prenderle, il professor Colombo si guarda un attimo queste schede, durante la risposta, oppure se non ce la fa adesso durante l'intervallo, etc., e poi proseguiamo. Così dà una risposta più complessiva.

COLOMBO - Signor Presidente, volevo solo magari anticipare all'avvocato la risposta che mi aveva richiesto, di metodo. Quando lei ha notato che in dicembre ho fissato il valore kathoff a 50 per un sesso ed 80 per l'altro, adesso discorsivamente ho detto 40 e 60, io senza volerlo, ma questo riflette lo stato dell'arte, le ho portato un messaggio, avvocato: la comunità medica internazionale non è coerente sulla scelta di un livello soglia, perché questi studi, come lei può immaginare, sono infattibili; è impossibile, a priori, organizzare il consumo di alcool in certe popolazioni, seguirle per 20 anni e poi dire: ecco, il 30 per cento di chi ha consumato così ha fatto cirrosi, il 3 per cento carcinoma, gli altri se la sono cavata con delle lesioni minori. Noi abbiamo sempre dovuto seguire l'andamento delle cose, cioè guardando popolazioni che bevevano, cercare di valutare quanto bevono e capire dove si settava il livello di rischio. Io ho avuto già modo di dire chiaramente che, innanzitutto, la valutazione del consumo giornaliero alcolico è estremamente difficile. C'è una certa reticenza nei pazienti nell'ammettere i loro consumi, soprattutto se abusano; e questo è percepibile, la spiegazione di questo è ovvia: le persone che hanno un atteggiamento magari autolesionistico, perché si producono un danno epatico severo bevendo molto, tendenzialmente non riconoscono livelli gravi di potus. Ma questo, voglio dire, per carità, diamo per scontato che sia una tara di tutti gli studi. Poi, ecco, come ha detto lei, oggettivamente è anche difficile ricostruire nel quotidiano il bicchiere in più od in meno. Quelle quote in grammi di etanolo cui lei ha fatto cenno, io le condivido. Se noi assumiamo, per esempio, che la birra contiene il 4 per cento di alcool, 1 litro quindi di birra ha 40 grammi, lei ha detto che 250 millilitri di birra hanno 10 grammi, ok, è corretto; e poi a scendere l'uso di bevande con tassi alcolici superiori. Quindi mi pare che lì non ci siano delle imprecisioni. Mi conceda questa elasticità nel dire 89 o 60 grammi, perché in effetti la comunità scientifica nazionale non si è mai espressa in modo, e non ha il modo, avvocato. C'è questa incertezza. Pero noi sappiamo che bisogna consumare una dose di alcool solida, e qui uno dice 40, o dice 50, o dice 60, o dice 80, ma al di sopra chiaramente siamo nel solido consumo, per diversi anni, affinchè avvenga il fenomeno di accumulo. E poi, come lei ha giustamente ricordato, od io avevo correttamente ricordato, i fattori che concorrono. Adesso io, signor Presidente, mi leggo il caso e spero di poter essere preciso nella mia risposta. Grazie.

LOTTI - Io vorrei cercare di ricordare quello che ho lasciato in sospeso ieri. Credo all'avvocato Boscolo ho lasciato in sospeso quel discorso sulle transaminasi come test di esposizione a cloruro di vinile per quel qui pro quo su due lavori; io avevo in mente un lavoro e l'avvocato ne aveva in mente un altro. Questa è una cosa. Poi all'avvocato Schiesaro devo una risposta sui quattro casi di fughe accidentali; e vorrei essere sicuro che siano Zancanaro, Marcato, Carraro, Baruzzo. Lei me lo conferma, perché abbiamo recuperato le schede con un po' di avventura stamattina presto. Questa è una prima cosa. La seconda cosa che vedevo è, io credo ieri, quando lei mi ha fatto quel discorso sui limiti e sulla mia relazione, credo sinceramente di non aver capito la domanda, quindi se magari poi possiamo riprendere un attimo quel discorso, perché non avendo capito la domanda non so se la risposta sia stata adeguata. Ed infine le devo qualche commento sul citocromo P450-2E1 nel polmone. E` giusto o c'è dell'altro?

Avvocato Schiesaro: No no, va bene.

 

ZANCANARO GIOVANNI

 

LOTTI - Visto che non c'è l'avvocato Boscolo, cominciamo con i casi sulle fughe. Per quanto riguarda Zancanaro Giovanni, noi abbiamo riguardato il faldone e non abbiamo trovato nessuna documentazione. Se lei mi desse delle indicazioni sul faldone di questo caso, le potrò rispondere.

Avvocato Schiesaro: Tutti i casi che io le ho segnalato sono tratti dal documento "elenco infortuni avvenuti nelle seguenti condizioni, intervallo di tempo in cui si svolge la ricerca"; è un tabulata dall'1 gennaio '73 alla fine del dicembre '81, in cui sono descritti: ruolino azienda, cognome e nome del lavoratore, data dell'infortunio, sede della lesione, natura della lesione, giorni perduti lavorativi, invalidità riconosciuta. Questo tabulato è stato tratto dalle carte che sono depositate agli atti di questo procedimento. Adesso non mi chieda il faldone perché in questo momento non sono in grado di dirglielo.

LOTTI - Perché, le ripeto, noi tutte le carte depositate in questo processo non le abbiamo ovviamente lette, però abbiamo guardato tutti i faldoni relativi ai singoli soggetti.

Avvocato Schiesaro: Sì, non in quelli. Questa è documentazione tecnica e sicuramente non è in quelli.

LOTTI - Non è vero, perché in alcuni casi c'è stata una nostra omissione, ed adesso vi dico quale. Io in realtà di questo Zancanaro Giovanni, non avendo visto quel documento che lei cita, non sono in grado di dire assolutamente nulla. Mi pare peraltro di capire che quel documento non dice di che cosa si tratti..

Avvocato Schiesaro: No.

LOTTI - E quindi, non dicendo di cosa si tratti, io non sono in grado di dire assolutamente niente.

 

MARCATO BENITO

 

LOTTI - Poi, per quanto riguarda Marcato, noi abbiamo segnalato una intossicazione da acido fluoridrico; e l'abbiamo segnalata nella nostra scheda lavorativa ed è un infortunio di cui abbiamo anche ripescato il documento del 28 gennaio '87. E quindi questo l'abbiamo detto.

Avvocato Schiesaro: Certo. Invece questo è l'infortunio del 16 maggio '74, è un altro. Difatti io avevo visto quello dell'acido, è un altro ancora.

LOTTI - Ah, va bene.

Avvocato Schiesaro: E` un altro ancora, ed infatti il tabulato arriva fino all'81.

LOTTI - Infatti io mi ero appuntato qui "non avevo trovato documentazione relativa all'infortunio del '74, segnalato dall'avvocato Schiesaro". Benissimo.

 

CARRARO GIANNINO

 

LOTTI - Poi, Carraro Giannino, al punto 5 della nostra scheda scriviamo "segnalato precedente episodio di inalazione di ciclo esanone". Non so se ci stiamo riferendo alla stessa cosa. Che noi, questa informazione, l'abbiamo ricavata dal libretto sanitario. Però non abbiamo nessun'altra informazione.

Avvocato Schiesaro: Oddio, qui sembrerebbe di no, perché abbiamo dei giudizi di anamnesi invariata nell'87, la riga prima; l'infortunio è del '73; quindi "l'anamnesi invariata nell'87" vuole dire che era già stato compreso, no?

LOTTI - Azzardata. Conoscendo l'imprecisione che ci può essere, sia nella raccolta della anamnesi e sia nel lavoro che abbiamo fatto noi.

Avvocato Schiesaro: Il 21 gennaio '88, che si faccia riferimento ad un incidente del 3 febbraio '73, mi pare abbastanza improbabile, visto che in tutti gli esami dell'85, '86, '87, viene chiaramente...

LOTTI - Dipende anche dall'accuratezza del medico. Sì, può darsi, non lo metto in discussione perché non ho gli elementi. Comunque tutti questi infortuni noi non li abbiamo messi in evidenza perché, non avendo comportato nessuno di questi un ricovero ospedaliero e degli accertamenti specifici, quando li abbiamo incrociati li abbiamo riportati, ma siccome sono riportati nell'anamnesi non abbiamo per questo dato eccessivo risalto a questi.

 

BARUZZO PRIMO

 

LOTTI - Infine, Baruzzo Primo, anche qui c'è una segnalazione di infortunio che noi, mi pare, non abbiamo allegato alla nostra scheda, quindi è colpa nostra, in cui si segnala un'inalazione di vapori di ciclo esanone fuoriuscito contro l'errata manovra di una valvola, '73. Non so se sia, anche qui, la stessa cosa.

Avvocato Schiesaro: Questo potrebbe coincidere, 3 febbraio '73. Questo da dove l'avete ricavato?

LOTTI - Da una denuncia di infortunio. Ho qui copia, se vuole gliela do.

Avvocato Schiesaro: Però non è riportato in scheda questo dato?

LOTTI - No, ho detto che è colpa nostra.

Avvocato Schiesaro: La data dell'infortunio, ha detto?

LOTTI - 12 febbraio '73. Io credo di averle dato le risposte circa la nostra documentazione.

Avvocato Schiesaro: E lì ha detto che risultava l'infortunio da?

LOTTI - Da ciclo esanone. Stiamo parlando sempre di Baruzzo. Ecco, sulla base di questa documentazione e sulla base delle nostre carenze nel riferirne alcune, anche extrafaldone, questo giustifica certe nostre conclusioni; che però, con le informazioni aggiunte, etc., non cambia di molto la sostanza.

Presidente: Voglio dire, comunque questi non sono incidenti per inalazioni acute da CVM, mi pare?

LOTTI - No.

Presidente: La domanda potrebbe essere: se ci fossero invece incidenti con inalazioni acute da CVM, quali potrebbero essere le conseguenze, e di carattere temporaneo e permanente?

LOTTI - Guardi, io, a ricordo della casistica di Marghera, mi pare ci siano un paio di casi che hanno avuto un'inalazione acuta da CVM e sono stati ricoverati in ospedale. In uno di questi, ma, ripeto, vado a ricordo, credo che abbiano fatto una diagnosi di epatopatia cronica dopo questa acuta inalazione, che a me pare molto improbabile. Proprio per l'immediatezza dell'effetto e la cronicità della malattia. Innanzitutto abbiamo visto che il cloruro di vinile non causa necrosi cellulare; e quindi un eventuale aumento improvviso degli enzimi epatici indicativi di lisi cellulare non mi pare giustificato da una dose massiccia di CVM. E tanto meno mi pare giustificato poi uno sviluppo di un'epatopatia etichettata come cronica, perché se fosse stata da cloruro di vinile con l'aumento delle transaminasi, poi sarebbe guarito, come tutte le malattie tossiche del fegato in seguito ad una singola esposizione. Per quanto riguarda altri effetti, cioè non epatici, io credo che l'effetto più rilevante di un'esposizione a migliaia di parti per milione di cloruro di vinile possa causare problemi neurologici. Il cloruro di vinile è un anestetico, cioè altera il potenziale delle membrane dei neuroni e fa addormentare la persona. Quindi non credo che vi siano problemi acuti a livello respiratorio; non credo che vi siano problemi acuti a livello epatico; credo che ci possano essere livelli acuti, anzi sicuramente, a livello cerebrale, che però ritengo reversibili, perché un coma tossico di queste non comporta un drammatico e ridotto apporto di ossigeno al cervello, e quindi non configura quella condizione, cioè l'assenza grave di ossigeno al cervello, che poi è il motivo per cui si possono instaurare dei danni permanenti sul sistema nervoso.

 

BRUSO' GIUSEPPE

 

Avvocato Schiesaro: Su questo c'era un'altra osservazione da fare: non era uno dei casi che avevo contestato ieri, ma visto che ne parliamo adesso, degli episodi e degli effetti di intossicazione acuta, io segnalo che dal registro degli infortuni sul lavoro presso l'Ispettorato del Lavoro, io ho una copia della pagina riferita ad una morte "morte del lavoratore per presunta intossicazione da CVM". Si tratta di Brusò Giuseppe ed il caso risulta trattato dal professor Colombo all'udienza del 20 gennaio '99; il professor Colombo di questa cosa non ne ha parlato.

COLOMBO - Ma è morte da intossicazione acuta?

Avvocato Schiesaro: Guardi, io adesso produco al Tribunale la scheda; so che c'è un fascicolo presso la Procura della Repubblica, quindi eventualmente si possono fare ricerche anche là, per capire di che cosa si trattava. Il nome è Brusò Giuseppe. Dalla lettura del registro dell'Ispettorato del Lavoro viene indicata, come causa di morte, la presunta intossicazione da CVM. Se dopo questa sia effettivamente la causa di morte o se sia stata una valutazione dei tecnici dell'Ispettorato del Lavoro, io non sono in grado di dirlo, però, visto che parliamo di casi di intossicazione acuta, con possibili esiti, mi pare giusto parlare anche di questo.

LOTTI - Ma lì non dice di intossicazione acuta, dice di intossicazione da CVM.

Avvocato Schiesaro: Sì, ma lo fa riferito all'infortunio.

LOTTI - Adesso vediamo.

Avvocato Schiesaro: Presidente, io allora depositerei il tabulato, che comunque è una copia, è stata estratta dagli atti, quindi quella non serve che la deposito; deposito invece questa, che è la fotocopia che io ho prelevato dall'Ispettorato del Lavoro; e le massime giurisprudenziali che ieri ho richiamato sul concetto di malattia.

COLOMBO - Avvocato, scusi, secondo la nostra registrazione dei dati del signor Brusò Giuseppe, la nostra documentazione termina il 26 dicembre '77 con un decesso presso l'Ospedale di Mestre per ematemesi e melena in cirrosi epatica. Allora, rimanendo nel solco della medicina scientifica, io direi di rivolgerci all'Ospedale di Mestre, per ottenere il reperto autoptico, per una morta in Ospedale è dovuta, e vediamo qual è la causa. Perché, clinicamente parlando, è ematemesi e melena in cirroso epatica. E per me quadra, avvocato.

Avvocato Schiesaro: Sì, ma se si vogliono fare verifiche, ci sono mille strumenti. Torno a dire: so che c'è un fascicolo.

COLOMBO - Scusi, per la diagnosi di decesso, l'autopsia?

Avvocato Schiesaro: Sì, probabilmente c'è un'autopsia anche fatta dall'autorità giudiziaria, non lo escludo, visto che c'è un fascicolo presso la Procura della Repubblica, che non sono riuscito ad estrarre.

COLOMBO - Però, scusi, avvocato, la documentazione da noi esaminata si ferma qui e l'ho discussa così. Lei capisce!

Presidente: Comunque, per risolvere eventualmente questo caso, mandiamo a vedere il reperto autoptico e direi che sia risolutivo ai fini di una corretta diagnosi di quello che è accaduto, al di là di quella che è una denuncia dell'incidente, che parla di un probabile decesso per CVM. Va bene, allora appunto, per soddisfare questa esigenza direi che il Tribunale può disporre l'acquisizione presso l'Ospedale e presso anche l'Ufficio della Procura.

Pubblico Ministero: Presidente, se posso intervenire sul punto, posso illustrare l'iter di questo fascicolo: dalla Circondariale è finito alla Procura del Tribunale; all'epoca ancora c'era il Giudice istruttorie; il Giudice istruttorie ha chiuso il fascicolo, che non è stato recuperato perché è agli atti degli archivi del Tribunale presso San Aponal, con i noti problemi che la Presidenza del Tribunale, nonostante i solleciti, non è riuscita ancora a sistemare. Quindi non è rintracciabile, sicuramente non presso la Procura.

Presidente: Va bene, allora noi possiamo eventualmente, quanto meno, acquisire i risultati nella autopsia presso l'Ospedale Civile di Mestre, dove risulta deceduto. Il lavoratore è Brusò Giuseppe, deceduto in data 29 dicembre '77. Manda la Cancelleria per la comunicazione alla Direzione Sanitaria dell'Ospedale di Mestre, per l'acquisizione della documentazione relativa al ricovero ed al decesso di Brusò.

 

Avvocato Schiesaro: Le questioni che io le avevo posto riguardavano sostanzialmente quella valutazione del carattere relativo dei limiti, che lei aveva fatto con riferimento ai limiti di derivazione comunitaria, quando cioè lei aveva usato questo argomento, che i limiti non sono tutti uguali, alcuni sono sicuramente limiti di sicurezza per la salute, altri sono limiti di compatibilità tecnologica, altri sono puramente e semplicemente limiti di qualità che non hanno attinenza con esigenze di cautela della salute, aveva fatto riferimento, sotto quest'ultimo profilo, ai limiti derivanti dalla normativa comunitaria, sia pure con riferimento alla questione dei pesticidi. Allora, io lì avevo posto alcune questioni su quelli che sono invece, dal mio punto di vista, i contenuti dei limiti imposti dalle direttive comunitarie e dalla normativa nazionale derivante da quella direttiva, facendo tutta una serie di casi con riferimento ai valori di concentrazione massima ammissibile per le sostanze contenute nell'acqua destinate a consumo umano, e c'eravamo lasciati su sua obiezione, che comunque a suo avviso i limiti per i pesticidi fissati da quella normativa non sono limiti fissati con riferimento ai valori di tipo tossicologico.

LOTTI - Quindi non c'è nessuna contraddizione con quello che ho detto.

Avvocato Schiesaro: Questo lo dice lei, perché io continuo a dire che invece i limiti della comunità europea sono limiti che hanno attinenza con l'esigenza di tutelare la salute e che quindi sono stati anche fissati con riferimento a quelli che sono gli studi tossicologici. A proposito dei pesticidi, facevo rilevare che il limite di concentrazione massima ammissibile è contenuto tanto nella direttiva, quanto nell'atto interno di esecuzione dell'85, quanto nel D.P.R. 236 dell'88, è di 0,1 microgrammo/litro, cioè un limite quasi al limite della rilevabilità strumentale, cioè 0 praticamente.

LOTTI - E` quello che le dicevo. E` quello che è. Si ricorda, ieri l'ho spiegato, ho detto che 0,1 per i pesticidi, se fosse un limite basato sulla salute, sarebbe diverso per ogni pesticida, perché c'è il pesticida più tossico, c'è il pesticida meno tossico, e via di questo fatto. Il fatto che mettano pesticidi, e qui stiamo parlando di 600 principi attivi in varie formulazioni, sta ad indicare che il numero è pressochè infinito; e, se fossero basati sulla salute, dovrebbero dire: composto a, questo limite; composto b, questo limite; e via di questo passo. Io le garantisco, e non so perché non mi vuole credere, che i limiti dei pesticidi della CEE sono dei limiti di qualità e non basati sulla salute. Che poi il principio ispiratore della qualità comprenda in sé anche il principio di tutela della salute, questo è un altro discorso.

Avvocato Schiesaro: Va beh, abbiamo chiarito. L'ultima cosa era il discorso che mi diceva sull'enzima, che voleva aggiungere qualcosa.

LOTTI - Mi ero riservato di dirle, perché io le avevo fatto un discorso molto generale, non vado nei dettagli, perché qui mi sono preso il mio fare stamattina che riguarda appunto il citocromo P450-2E1 nel polmone, è una cosa abbastanza corposa che non credo valga la pena di discutere poi molto in esteso. Quello che vorrei dire sono due tipi di cose: io ho giustificato la mancata suscettibilità dell'uomo a certi tumori polmonari, ed in particolare a quello del cloruro di vinile, perché l'uomo, questo citocromo, che è quello specifico che è responsabile della formazione dell'ossido derivato dal cloruro di vinile, o non è o è presente in piccole quantità nel polmone. Ed ho detto che innanzitutto c'era una contrastante Letteratura per ciò che riguarda innanzitutto la prima domanda: c'è o non c'è? E qui si dividono. Ma è inutile che discutiamo questo perché è irrilevante, vediamo di discutere quelli che dicono che c'è il citocromo P450-2E1, e che significato possa avere. Allora, c'è un lavoro di Kivisto ed altri, pubblicato nel '95 nella rivista che si chiama Virhops Archiv, che è una rivista tedesca, il quale studia la presenza di questo citocromo nei tessuti polmonari degli uomini sani ed ammalati di tumore; ed usa il sistema della immunoreattività per determinarlo. I risultati di questo studio sono i seguenti: sono stati misurati in 28 pazienti che avevano carcinomi polmonari e sia nel carcinoma che nel tessuto sano circostante. Si è visto che in 18 soggetti l'espressione avviene nell'epitelio bronchiale e 18 nelle ghiandole. Dei casi di tumore polmonare 13 mostrano la presenza del citocromo 2E1, quindi 13 su 28; e di questi 13 casi 11 lo mostrano anche nel tessuto bronchiale sano. Questo potrebbe implicare che la presenza nel tessuto polmonare canceroso esprime in un qualche modo, il citocromo P2E1, in qualche caso, perché i conti non tornano, trattandosi di 11 contro 13; ma appunto perché si tratta di conti così piccoli è difficile trarre questa conclusione. Quindi questo studio fatto sull'uomo, sul polmone dell'uomo, dimostra l'inconsistenza della presenza di questo citocromo nei diversi campioni di tessuto, sia sano che neoplastico. Poi esistono degli altri studi di tipo metabolico. Ce n'è uno molto importante, perché è abbastanza esauriente, ha fatto parecchie cose, il primo autore è Shimada ed è stato pubblicato nel '96 nella rivista "Drug metabolism and distribution". Questi autori analizzano il contenuto di citocromo 2E1 in 9 campioni di tessuto polmonare dell'uomo e ne riscontrano un'enorme variabilità nel contenuto. In particolare, e qui uno di questi casi mostra un'attività molto elevata, e a proposito di un'obiezione di ieri, circa la inducibilità di questo citocromo da parte del fumo, qui si dimostra che questo soggetto, che ha un alto contenuto di questo citocromo, non fumava e non aveva altri fattori significativi che potessero far immaginare un'induzione di questo enzima. Quindi non c'è evidenza della inducibilità di questo enzima nel polmone dell'uomo. Poi andremo avanti. Questo lavoro mostra anche quali sono le quantità assolute e le attività enzimatiche di questo citocromo nel polmone dell'adulto. Per quanto riguarda la quantità totale nel polmone dell'uomo dell'adulto la quota di citocromo P450-2E1 è di 1,4 verso 33 nel fegato; quindi, in confronto al fegato, ce n'è molto poco. Se poi andiamo a vedere le attività metaboliche che i microsomi del polmone dell'adulto sono in grado di catalizzare, vediamo che per molte di queste - non ve le elenco perché non voglio annoiarvi -non esiste questa attività. Quindi c'è una certa discrepanza anche tra contenuto ed attività catalitiche, che si ritiene essere dovute a questo particolare citocromo. La conclusione di questi autori di questo studio, che ritengo abbastanza completo, è la seguente: "Sì, io ho misurato questi citocromi nel polmone dell'uomo e confermo che possono essere espressi con grande variabilità interindividuale nei 9 campioni di polmone umano che ho esaminato. Ma la somma di queste attività è relativamente modesta, circa 0,01 nanomoli per milligrammo di proteina". Questo porta a concludere questi autori nel seguente modo: "Però, i ruoli di questi citocromi P450 nell'attivazione e nella detossificazione di sostanze estranee rimane non chiarito, a causa dei bassi livelli di espressione di questo citocromo nel polmone dell'uomo".

Avvocato Schiesaro: Allora, un primo chiarimento è se questo autore ha esaminato tutto il tessuto polmonare nel suo insieme, o solo l'epitelio bronchiale, o solo singole parti.

LOTTI - Glielo dico subito. Questi hanno misurato i microsomi.

Avvocato Schiesaro: Di quale parte, non è specificato?

LOTTI - i microsomi non si ricavano dalle singole cellule, non ce n'è abbastanza. Non posso ricavare i microsomi dalle cellule di Clara, per dirne una, che non sono in grado di isolare. I microsomi, in un organo come il polmone, nel quale ci sono diversi tipi di cellule, si possono ricavare solo dal polmone.

Avvocato Schiesaro: Nella sua globalità. Noi però avevamo posto l'accento su quello studio di Botto.

LOTTI - Un attimo che cerco o meno se ce l'ho, perché io non li conosco per nome. Comunque io non volevo rispondere ai suoi studi, io volevo fare un discorso complessivo su questo citocromo P450-2E1, perché è quello che io ho fatto, non ieri ma la volta prima, spiegando che la bassa quantità, l'assenza di attività catalitiche specifiche ed il confronto tra le specie, mi dava specificazione del perché il CVM inalato non potesse determinare concentrazioni critiche di ossido derivato dal cloruro di vinile nell'ambito polmonare. Questo era il discorso generale. Io adesso, se vuole, posso anche discutere solo quello che dice lei, io cercavo di fare un discorso complessivo; non cercavo poi di dilungarmi più di tanto, perché c'è parecchia roba che andrebbe discussa, ripeto. E quindi, adesso non so il Tribunale quanto possa essere interessato a una discussione piuttosto estesa di questa roba qui. Guardi, questo è il pacco di lavoro che ho, se vuole ne discutiamo.

Avvocato Schiesaro: No, non è un problema di discutere tutto, era che l'obiezione che faceva lei, che era quella argomentata sulla base dello studio che ci ha allustrato questa mattina, era in qualche modo superata, o comunque contraddetta, dalle affermazioni di Botto, le quali riferiscono che viene anche esaminato...

LOTTI - Un attimo che vedo se ho questo lavoro.

Avvocato Alessandri: Signor Presidente, mi perdoni, era una domanda che volevo già fare prima e che ho già fatto ieri, sia l'avvocato Manderino che anche l'avvocato Schiesaro hanno citato dei lavori senza assolutamente accompagnarli dalle indicazioni bibliografico necessarie e sufficienti per individuarli. Per l'avvocato Manderino mi riferiscono al lavoro di Cincinnati; per l'avvocato Schiesaro a questo lavoro di Botto, che né ieri e né oggi, se la memoria non mi inganna, ha indicato su quale rivista si trovi. Chiedo, per cortesia, per consentire una verifica, di citare almeno la rivista e l'anno.

Avvocato Schiesaro: Adesso io citerò, per il verbale, l'anno ed il nome della rivista; poi produrrò l'abstract al Tribunale. E serve per voi per poter controdedurre. Qui adesso io non ho la fotocopia del lavoro da produrre, quindi io intanto produco l'abstract. Allora Biochemical and Biopsylical Reaserch Communication, dicembre 15 '94, 201, 1086, 1092, articoli.

LOTTI - Non ce l'ho, non sono in grado di commentarla.

Avvocato Schiesaro: Evidentemente faremmo anche delle valutazioni con i nostri consulenti e produrremmo una memoria. E poi, signor Presidente, questo io credo potrebbe essere uno di quei punti che indichiamo sin da ora per un eventuale confronto, qualora il Tribunale dovesse ritenere necessario un confronto tecnico.

Presidente: Ma, voglio dire, quando si fa un controesame, il controesame va preparato anche avendo la disponibilità della documentazione che si intende citare, senza poi doversi riservarsi per ulteriormente integrare o chiedere il controesame. Il controesame viene fatto, diciamo così, con una sua concentrazione, non è che possa essere rimandato. E` un caso che questo processo duri così a lungo, ma non assumiamo atteggiamenti per farlo durare in eterno. Questo è proprio un atteggiamento che, davvero, fa venir meno quella possibilità di concentrazione; anche l'organizzazione delle domande. Cioè, voglio dire, la speditezza delle contestazioni, perché questo altrimenti è un colloquiare più che davvero un controesaminare molte volte. Non è possibile andare avanti in questo modo. C'è una frammentazione che davvero rende poco produttivo, direi, queste udienze. Io davvero vi sollecito a fare delle domande in maniera più stringente; e, soprattutto, se le fate sulla base di documentazione, di avere immediatamente a disposizione la documentazione da sottoporre ai consulenti. Siano esse schede, che d'altra parte erano presenti ed erano disponibili per tutti, non solo per i consulenti, perché i consulenti le avevano già commentate; pertanto, se qualcuno voleva fare delle contestazioni sulla base delle schede, poteva esso stesso produrre le schede; e sia per quanto attiene la Letteratura. La Letteratura va citata per esteso, se mai la si vuole contestare.

Avvocato Schiesaro: Presidente, se ieri mi avessero fatto l'obiezione di adesso, avrei detto ieri i dati di Letteratura.

Presidente: Va beh, ma io non è che vi possa dire in anticipo. Adesso ho questa sensazione che vi esprimo in maniera mi pare anche abbastanza garbata, perché provo anch'io un disagio. Io voglio dire che io dirigo un processo, per carità, però è interesse di tutti che il processo vada avanti nel miglior modo possibile e soprattutto perché questo processo possa far capire al Collegio i problemi che ci sono; ed allora, per poterli far capire al Collegio soprattutto, perché non diventi cioè semplicemente una disputa tra consulenti ma che questa disputa voglia gettare tutta una serie di segnali al Collegio in ordine a quelli che sono i punti su cui si deve soffermare, ai fini poi della sua decisione, dovreste - scusatemi se vi do questo suggerimento - cercare di fare delle domande innanzitutto che siano ordinate in maniera sistematica, direi; e poi, in secondo luogo - ancora ribadisco - ad ogni domanda vi sia una documentazione, possibilmente non ripetere le stesse domande. Questo è quello che io mi auguro che adesso, da ora in poi, succeda. Andiamo avanti.

LOTTI - Adesso guarderò questo lavoro, però nello specifico di questo problema..

Presidente: Guardi, è inutile; cioè, voglio dire, finchè lei non ha il lavoro, è inutile. Quando eventualmente le verrà fatta una domanda specifica su questo lavoro e le verrà presentato il lavoro, allora lei potrà eventualmente rispondere, se ce ne sarà anche il tempo e l'occasione. Andiamo avanti. Lei deve dare delle Risposte, professor Colombo, ancora all'avvocato Manderino. Ecco, allora proceda lei.

LOTTI - Una domanda lasciata ieri per l'avvocato Boscolo.

Presidente: Va bene, quale era la domanda?

LOTTI - Si riferiva al movimento degli enzimi nel sangue come strumento per la sorveglianza sanitaria degli esposti a cloruro di vinile.

Presidente: Va bene, mi ricordo, sì sì.

LOTTI - Io ho chiarito. Intanto si parlava di due cose diverse. Allora, io avevo in mente il lavoro di Tamburro, Mac e Popper, dell'84. Questo è un lavoro che riporta dati scientifici. L'altro lavoro invece è una rassegna della Letteratura, un inquadramento del problema. Quindi due tipi di lavori completamente diversi. E nella rassegna della Letteratura e la parte che veniva citata dall'avvocato faceva tutta una serie di affermazioni circa gli enzimi epatici che a me sembravano strane quando le ho sentite, e poi non conoscevo il lavoro, perché erano in contraddizione con il lavoro dello stesso anno dello stesso autore. L'ho letto bene; io ho offerto un'interpretazione letterale di quel paragrafo, ma l'avvocato non era d'accordo perché il titolo del lavoro parlava del cloruro di vinile. In realtà ribadisco che quel paragrafino si riferiva alle epatopatie in generale; ed in particolare si riferiva allo studio coevo dello stesso autore, che ho qui sotto mano e che vorrei commentare. Questo alla luce della contestazione che mi è stata fatta secondo la quale non è vero che non esistano dei parametri biochimici per monitorare l'esposizione a cloruro di vinile, perché Tamburro affermerebbe il contrario.

Avvocato Boscolo Rizzo: Posso fare un chiarimento?

Presidente: Lasci che completi la risposta; dopo, eventualmente, fa un chiarimento.

LOTTI - Allora, in questo studio vengono sottoposti a biopsia 48 soggetti esposti al CVM. E questi 48 vengono scelti sulla base di modeste alterazioni degli epatici.

Avvocato Boscolo Rizzo: Mi scusi, che pagina sta leggendo dello studio?

LOTTI - No, non sto leggendo la pagina, sto facendo un riassunto. Questo era un aspetto di questo lavoro nel quale in realtà analizzano 93 biopsie epatiche da 78 persone; in questa casistica ci sono esposti a cloruro di vinile e non esposti a cloruro di vinile. Sulla base dell'aumento delle transaminasi nei non esposti e negli esposti a cloruro di vinile, scelgono il campione da biopsiare; ed alla fine concludono che con l'uso di questi test scoprono le lesioni epatiche, che poi hanno trovato in queste biopsie. Questa era una critica che faceva il collega Colombo ieri all'impianto generale di questo lavoro. Dopo di che, se noi andiamo ad esaminare quello che è stato fatto, a parte l'istopatologia ed il problema dell'iperplasia epatocitaria focale, oppure dell'iperplasia mista, quello che ci interessano è un'altra cosa: ci interessa sapere se questi indici di funzionalità epatica servono a monitorare una malattia da cloruro di vinile. Se andiamo a vedere la figura numero 6 di questo lavoro, a pagina 417, sono indicati proprio i risultati relativi a questo problema. Quanto sono sensibili questi indici nel dimostrare una malattia epatica riscontrata istologicamente? E quanto sono specifici questi enzimi, per dimostrare questa malattia? La sensibilità è la percentuale di lavoratori e di altre persone che sono stati correttamente individuati per avere una malattia epatica, tramite questo test; la specificità è la percentuale di lavoratori biopsiati, che sono stati correttamente individuati non avere la malattia epatica. Allora, se andiamo a vedere la sensibilità che la parte superiore della tabella - mi dispiace di non aver portato un lucido, però le dico più o meno i numeri -, la sensibilità, per quanto riguarda tutte le malattie, cioè esposti a cloruro di vinile, non esposti a cloruro di vinile, e via di questo passo, si attesta, per le transaminasi, intorno al 30 per cento. Cioè, noi con questo test identifichiamo soggetti con malattia epatica nel 30 per cento dei casi: la gamma GT è attestata intorno al 50 per cento; la fosfatasi alcalina intorno al 10 per cento; la verde di indocianina intorno al 40 per cento. Questo in tutta la casistica di soggetti esposti e non esposti. Dopo di che distingue soggetti esposti da soggetti non esposti; da soggetti che hanno una malattie da altro genere da soggetti che definisce "malattia chimica". Si vede che le transaminasi, che prima corrispondevano a sensibilità del 30 per cento, in soggetti che hanno una malattia non chimica, aumenta lievemente, altro al 40 per cento; la gamma GT resta stabile; la fosfatasi alcalina resta stabile; il verde di indocianina riduce la sua sensibilità dal 40 per cento dei casi identificati al 20 per cento dei casi identificati. Dopo di che viene analizzata invece quella che lui definisce la malattia del fegato da sostanza chimica, dove si vede che le transaminasi sono addirittura poi basse in termini di sensibilità di tutte le malattie del fegato, che abbiamo detto erano intorno al 20-30 per cento, o da malattie non da sostanze chimiche, che arrivava al 40 per cento. In questo caso raggiungono appena il 10-15 per cento. La gamma GT resta agli stessi livelli di sensibilità; la fosfatasi alcalina mostra un modestissimo incremento rispetto ai lavoratori che hanno malattie non da sostanze chimiche; e il verde di indocianina, invece, aumenta discretamente, fino ad arrivare a identificare il 70 per cento di questa malattia. Quindi, la mia interpretazione del commento citato dall'avvocato Boscolo, circa l'uso delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e della bilirubina, che ci sono in quel lavoro di tamburo, sono da riferire a questi studi; e quindi sono effettivamente interpretati come ho interpretato leggendo quel capitoletto, al di là del titolo del lavoro, parlava della diagnosi differenziale della malattia da cloruro di vinile, con le altre epatopatie. E chiaramente i risultati combaciano con questa descrizione che vi ho appena fatto di questo studio. Quindi, quei risultati si riferiscono a questo studio, a quei commenti. E quindi si dimostra in questo studio che effettivamente le transaminasi non sono di nessuna utilità per identificare una malattia del fegato in soggetti esposti a cloruro di vinile. Due: concludono che la gamma GT è troppo sensibile a qualsiasi cosa per essere usata come fattore discriminante e suggeriscono che il test del verde di indocianina possa avere un qualche significato. E dicono specificatamente: il tipo di lesioni istologiche possono dar conto di queste alterazioni biochimiche, in quanto la iperplasia cellulare e la dilatazione dei sinusoidi e dei perisinusoidi interferiscono particolarmente con la microcircolazione epatica. Questa alterazione è riflessa dal ridotto indice del test di indocianina; e meno da attività nel siero aumentate degli enzimi intralcellulari, come le amminotransferasi, il cui rilascio rispecchia meglio la disfunzione epatocellulare. Queste correlazioni suggeriscono fortemente..

Presidente: Va bene, prego avvocato.

Avvocato Boscolo Rizzo: Presidente, lei prima ha fatto un invito, che i difensori credo abbiano colto, invito a domande molto precise e puntuali su argomenti. Ecco, allora, siccome tutti siamo estremamente a disagio, come persone sicuramente che non hanno LE competenze tecniche per replicare, allora anche i consulenti, l'invito che lei ha fatto ai difensori ha una quota che vale anche per i consulenti; ovvero, rispondere tenendo presente che l'interlocutore in quel momento sicuramente è il Tribunale immediato ma è il difensore. Adesso io potrei iniziare una polemica con lei di poco spessore perché viene da una persona incompetente. Allora, questa resterà una, lei mi risponda come il professor Colombo questa mattina ha risposto in maniera molto articolata, portando lo studio di Lee. I difensori possono averlo o non averlo sotto mano, soprattutto un testo in inglese. Abbiamo difficoltà a tradurlo in termini tecnici, però io, professor Lotti, ieri le ho fatto un'altra domanda, e questo mi preme sottolineare. Io sono partita da una affermazione che lei ha fatto a pagina 84 del verbale, in cui dice: "Non c'è lesione dell'epatocita. E quindi le transaminasi o gli altri indici di lesione della funzionalità epatica non servono a nulla". io credo soltanto di aver messo un dubbio su questa affermazione che lei ha fatto in maniera molto perentoria, dicendo oltretutto , professor Lotti, lei cita a pagina 114, tra gli studi che escludono una sensibilità e specificità di questi test, include Tamburro. Questo studio di Tamburro ce l'ho sotto mano, possiamo tirarlo come un elastico, e probabilmente un consulente mio direbbe esattamente il contrario. Cioè, questo studio qualcosa dice, ovvero che c'è un movimento delle transaminasi. Non mi importa tanto quanto, vuol dire comunque che un movimento delle transaminasi o una sensibilità degli altri, del 30 per cento tra l'altro, nel 30 per cento dei pazienti, questo vuol dire semplicemente che non è vero in assoluto che non c'è danno dell'epatocita e non è vero che non c'è mai movimento delle transaminasi. Non voglio andare avanti, perché non lo so fare. Il Tribunale prenderà atto di questo, che è un aspetto nodale di questa vicenda processuale. Cioè, se avevamo gli strumenti per.. lei ha usato un termine e non a caso ha detto monitorare. Ed io non ho detto che gli indici di funzionalità epatica servono per monitorare, ma servono per far scattare un meccanismo di attenzione che nel Servizio Sanitario di Enichem e Montedison non è saltato. E soprattutto, professore, le ricordo che nella legge dell'83, sul cloruro di vinile, nella circolare allegata, quando si danno le indicazioni sui test che devono essere fatti, si dice che proprio fanno fatti i test di funzionalità epatica. Quella circolare, quel regolamento, non l'ha fatto un politico; l'hanno fatto dei medici, che hanno dato delle indicazioni su quali test usare. Allora, non mi si venga a dire adesso, nel '99, che quei test non erano assolutamente efficaci e non servivano a nulla. Questo è il dubbio e la questione che pongo al Tribunale.

Presidente: Va bene, d'accordo; comunque ormai le posizioni mi pare che siano abbastanza chiare, lei ha dato già tutte le risposte, sia ieri e sia oggi.

LOTTI - Ma insisto che bisogna riguardare quello che ho detto io nel verbale alla prima udienza, e ho citato non solo questo lavoro ma altri lavori.

 

CAPPELLETTO VINCENZO

 

Presidente: L'ha già detto ieri questo lei; abbiamo tutta la possibilità di poter andarci a rileggere sia i verbali e sia i lavori. Allora, professor Colombo, lei voleva rispondere all'avvocato Manderino. Dopo questo intervento facciamo una sospensione.

COLOMBO - Avvocato, io mi sono rivisto la scheda, per precisione, del signor Vincenzo Cappelletto, di 61 anni. Il signor Vincenzo Cappelletto è stato discusso in aula dal dottor Bai come portatore di melanoma; e poi, successivamente, i consulenti tecnici hanno anche messo a fuoco la neoplasia maligna del polmone. Da parte dei consulenti tecnici non viene fatto esplicito riferimento alla patologia epatica nelle conclusioni. Io ho davanti il testo che poi ho discusso a suo tempo, desidera che legga le prime 5 righe?

Avvocato Manderino: Sì.

COLOMBO - Allora, avvocato, questo almeno è il documento che io ho discusso: "Il caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno '98; nel relativo verbale a pagina 104 il consulente tecnico, dottor Bai, conclude con melanoma. I consulenti tecnici del Pubblico Ministero prendono in considerazione l'aggiornamento della storia clinica di questo paziente, che evidenzia l'insorgenza di un tumore polmonare, che fu poi trattato chirurgicamente. I pareri di due altri consulenti tecnici, che sono i dottori Totire e Miedico, parlano nuovamente di una possibile associazione causale tra le due malattie accusate da questo soggetto: il melanoma e la neoplasia polmonare, e l'esposizione professionale. Di conseguenza, se a me non è stata fatta... se io non ho perso nozione di altri documenti, io ho sempre discusso un caso che è stato presentato come melanoma e carcinoma polmonare.

Avvocato Manderino: Infatti, professor Colombo, io devo correggermi, perché effettivamente di questo non ne ha parlato lei, ne ha parlato il professor Lotti. In effetti è il professor Lotti che ha parlato di epatopatia, questo nel verbale del 31 marzo '99, pagine 119-120-121, quindi la domanda andrebbe trasferita al professor Lotti, a questo punto, perché di epatopatia se n'è parlato per il professor Cappelletto.

COLOMBO - Infatti, nell'elenco che io avevo delle sue richieste, non risultava. Se lei però permette che io dia un commento come epatologo, se le può servire, lo faccio volentieri, già che l'ho letta, se è utile al Tribunale.

Presidente: Certo, ma dopo eventualmente il professor Lotti può dare..

COLOMBO - Signor Presidente, mi permetto di dare il mio parere di epatologo. Io ho rivisto vergine, perché non l'ho discusso, l'ho letto in questo momento. Allora i consulenti tecnici parlano di melanoma e di neoplasia polmonare; poi, nell'anamnesi patologica l'indagine Fulc del '75 mette a fuoco una epatopatia, e noi già conosciamo i criteri che i colleghi allora coinvolti avevano usato per definire l'epatopatia. In tutta la storia clinica di questo paziente non è dal '75 in poi a noi disponibile un singolo documento che parli di aumento delle transaminasi. Quindi, insomma, questa epatopatia è soltanto ipotizzata nel '75. In compenso esiste una ecotomografia del fegato dell'88-'89, che si riferisce a ricoveri, signor Presidente, in cui si parla di un fegato di dimensioni aumentate con una ecostruttura iper-riflettente e diffusamente un po' disomogenea. Qual è quindi la possibile causa di questa alterazione ecografica, che ribadisco, non si traduce in un aumento delle transaminasi. Ai consulenti tecnici era sfuggita una terza malattia severa, che questo paziente ha; per carità, non è severa come la neoplasia maligna, ed è un diabete con una patologia vascolare nervosa: sindrome del tronco encefalico cervellare sinistra, agenesi vascolare in paziente diabetico; ricovero del giugno '87. Allora, se questo paziente è diabetico, e lo è al punto da determinare una grave patologia vascolare, io posso accettare, come epatologo clinico, che la ecotomografia epatica dell'88-'89, in un soggetto che non ha transaminasi elevate, potesse semplicemente riflettere una diffusa steatosi epatica in un soggetto diabetico. Veniamo quindi al commento più pertinente della sua domanda: l'alcool. Nel '75 il signor Cappelletto si dichiarava astemio; più tardi ammette, in regime di ricovero, di consumare quei 2 famosi bicchieri di vino a pasto, che è stato oggetto della discussione con l'avvocato Manderino: 4 bicchieri al dì. Signor Presidente, in un paziente che è clinicamente...

Avvocato Manderino: Non per pasto, professor Colombo: 2 bicchieri di vino ai pasti.

COLOMBO - Riferisce di bere 2 bicchieri di vino ai pasti. Se consuma due pasti..

Presidente: Sì, ma adesso non fermiamoci a questo.

COLOMBO - Va bene, mi fermo qui. Allora, consuma moderate quantità di alcolici, va bene? No. Consuma alcuni bicchieri di vino va bene?

Presidente: Va bene, vada avanti, scusi professor Colombo, va bene a noi, comunque. Abbiamo capito.

COLOMBO: Il concetto clinico è molto importante. Se il paziente è un diabetico clinico, ha una patologia grave vascolare del sistema nervoso, il medico curante chiaramente tenderà a metterlo in una dieto-terapia; e le bevande alcoliche, per piccole che siano, aggiungono calorie, mi perdoni, perfettamente inutili nella gestione di quel paziente, e contribuiscono alla steatosi epatica che già il diabetico ha, aggravandola. Quindi io credo che in un caso come questo, se qualcuno, io non lo ricordo perché non l'ho discusso, il professor Lotti abbia detto "non c'è un'evidenza di un'epatopatia cronica, perché in effetti non abbiamo le transaminasi ed altre alterazioni; ci può essere una steatosi che è a questo punto collegata al diabete; e se c'è qualcosa che non va in quel fegato, lo dobbiamo anche imputare ad un consumo alcolico che aggrava il quadro della steatosi diabetica", avvocato Manderino, io non trovo che siano commenti scorretti sul piano clinico.

 

Presidente: Allora riprendiamo tra 20 minuti circa.

 

BRUSO' GIUSEPPE (integrazione)

 

PUBBLICO MINISTERO

 

Pubblico ministero: Prima che riprenda l'udienza con le audizioni volevo segnalare al Tribunale che aveva chiesto l'acquisizione della autopsia dell'epoca che esiste agli atti la cartella clinica di Brusò Giuseppe, è nel fascicolo e questo dato credo che sia pacifico per tutti. Poi l'avvocato D'Angelo mi ha consegnato l'autopsia effettuata in allora dalla Pretura di Mestre con incarico del 30 dicembre '77, con la denuncia di malattia professionale di Brusò Giuseppe, che a questo punto consegno al Tribunale. Per quanto riguarda il fascicolo credo che sia un problema, siccome è un ufficio, un immobile nelle disponibilità del Tribunale, bisognerebbe chiedere..

Presidente: Ma se noi abbiamo già l'autopsia credo che non sia neppure necessario acquisire nel fascicolo.

Pubblico Ministero: Così segnalo per tutti quanti da una prima scorsa, non viene fatto alcun cenno all'episodio incidente dei primi anni 70 per quanto ho visto, e si parla per quanto riguarda di esposizione di questo signore Brusò Giuseppe, che dal '71 al '75 al reparto serbatoi, ove viene movimentato cloruro di vinile monomero oltre ad altri prodotti, e sulle considerazioni medico-legali, salvo appunto un maggiore approfondimento, dice: "Il decesso è avvenuto per shock emorragico da rottura di varici esofagee in soggetto con cirrosi epatica ed ipertensione portale grave. Dice che non risulta assolutamente che beveva questa persona, e per quanto riguarda il collegamento con le patologie attribuibili al cloruro di vinile monomero, oltre a fare un riferimento a quella che è la conoscenza, lo stato dell'arte inizio '78, quindi parlano di patologie, neoplasie al polmone, al rene, al fegato, acrostolisi, sistema periferico vascolare ed alterazioni fibrotiche del fegato, nelle conclusioni fa il collegamento, dice "quanto meno riteniamo di massima che il decesso sia in rapporto quanto meno concausale con gli effetti tossici dell'esposizione professionale al cloruro di vinile, come risulta dagli atti. Io consegno allora soltanto questa autopsia per una migliore, con la più ampia visione da parte di tutti. Se mi è consentito colgo l'occasione per riferirmi o al dottor Colosio o a degli altri, siccome c'era stata una domanda mi sembrava poco fa dell'avvocato Schesaro sul concetto di esposizione acuta, se potesse precisare che cosa intende quantitativamente questo concetto di esposizione acuta, perché mi sembrava che non fosse stato precisato.

LOTTI - Rispondo io perché ne ho parlato io. Esposizione acuta significa una esposizione limitata nel tempo.

Pubblico Ministero: Ma dicevo quantitativamente ha un significato questo?

LOTTI - No, acuta vuol dire solo questo. Poi di solito si tende a paragonare l'esposizione acuta ad altre concentrazioni di una certa sostanza. Per quanto riguarda una fuga di un gas è difficile quantificarla perché dipende da molte circostanze ovviamente, dipende da quanto ne esce, in che ambiente succede e via di questo passo, però noi riteniamo che una esposizione ad una fuga di cloruro di vinile possa comportare per non so quanto tempo, non per giorni, per attimi, minuti, ore, esposizioni dell'ordine delle migliaia di parti per milione.

Pubblico Ministero: Allora vedremo che questo succede anche del 1999.

Presidente: Io metto comunque a disposizione allora del professor Lotti e del professor Colombo questa consulenza che è stata fatta sulla causa della morte di Brusò Giovanni, che è una consulenza che è stata assegnata dal Pretore del lavoro ai professore Luigi Chieco Bianchi e Luciano Zanandi. Vi sono anche i dati degli esami di laboratorio, in particolare dell'esame istologico. Possiamo proseguire nel frattempo se vi sono ancora domande. Prego avvocato Manderino.

 

MANDERINO - Io avrei un paio di domande ancora per il professor Colombo ed alcune per il dottor Colosio. Premetto che stringerò al massimo, anche perché non voglio portare via tutto lo spazio, e perché una serie delle domande che avevo preparato per il professor Colombo riguardano sempre casi singoli che mi sono venuti sottomano. La domanda che riguarda il virus dell'epatite C: lei nel verbale 22 dicembre 1998 parla di questo virus alle pagine 5 e seguenti. In particolare a pagina 15 dice che la corte dei lavoratori di Porto Marghera appartiene alla fascia di italiani che si è probabilmente esposta negli anni 50 e 70 pesantemente al rischio di epatite. Questo lo dice a pagina 12. "Purtroppo il programma di screening e di sorveglianza per l'epatite C è stato possibile dal 1990". Come può dare allora un corretto giudizio, un appropriato giudizio clinico affermando quanto le ho appena riferito, se non si è stati in grado prima del 1990 di stabilire quale ruolo avesse il virus dell'epatite C. Parentesi: dal 1970 il ruolo del CVM nel frattempo già si conosceva. E poi lei elenca i fattori di rischio del virus dell'epatite C: l'età superiore ai 45 anni, l'uso di siringhe riciclabili, la frequenza dei trattamenti odontoiatrici. Questo è a pagina 16. Le chiedo: sono fattori di rischio ai quali le risulta siano stati esposti questi soggetti di questa corte di Porto Marghera? Lei sa qual è la media di età del decesso o della malattia riscontrata in queste persone, sa se è possibile accertarlo? Ovviamente non lo è. Se facessero uso di siringhe riciclabili sa con quale frequenza hanno effettuato trattamenti odontoiatrici? Se questi tre sono i fattori di rischio.

COLOMBO - Grazie avvocato per la sua domanda che mi permette di espandere quello che naturalmente in così poco tempo non potevo fare al momento della mia deposizione. Innanzitutto mi permetta, io colgo nella sua domanda una confusione di termini, mi scusi se uso questa espressione, nel senso che il fatto che noi non disponevamo a partire, se non dopo il 1989 di un test per il riconoscimento nel sangue dell'infezione cronica o acuta con il virus dell'epatite C, è verissimo che non ci ha permesso di lanciare delle campagne di screening o di diagnosi sierologica corretta, però fortunatamente noi conoscevamo molto bene il ruolo di questo virus dell'epatite C prima del 1990 e lo chiamavamo infatti virus dell'epatite non A e non B, e lo conoscevamo come ruolo clinico, perché la sua domanda, se non ho inteso male: come fa lei professor Colombo a valutare il ruolo clinico della infezione C se dice che questa infezione va diagnosticabile solo sierologicamente dopo il '90. Questo è quello che lei mi ha chiesto. Bene, noi tra il 1974 ed il '90 eravamo capaci però di valutare il ruolo clinico, non certo epidemiologico, né certo di prevenire mediante screening dell'infezione C che allora era nota come non A e non B. E la diagnosi veniva appunto siglata in termini negativi perché al riconoscimento di certi danni epatici, di certi comportamenti degli enzimi nel siero, di certi profili clinici, corrispondeva l'assenza di una infezione B e di una infezione A, epatite non A e non B diagnosticata poi come C nel 1990. Quindi noi il ruolo clinico di questa infezione eravamo capaci di riconoscerlo, però naturalmente lei ha ragione anche avvocato nel dire che questa nostra capacità era solo parziale, solo in questi casi in cui si disponeva di una biopsia epatica che ti facesse vedere nel fegato le lesioni istopatologiche classiche dell'epatite virale cronica, ed allora potevamo dire che c'era un ruolo clinico di questa infezione, o di casi prospetticamente seguiti dopo un evento maggiore che poteva trasmettere il virus nella non B, che era appunto la trasfusione di sangue. Quando nell'89 è diventato disponibile il test che nel '90 è diventato commerciabile, noi siamo andati a investigare categorie di persone che clinicamente erano o mute oppure lasciavano dei dubbi. E' grazie alla sierologia ed a tutti gli sviluppi tecnologici che poi sono stati resi disponibili alla comunità dei medici che abbiamo imparato cose fondamentali sulla distribuzione di questa infezione, e retrospettivamente abbiamo capito che in un paese come l'Italia le persone che più facilmente si sono contaminate con questo virus erano persone, va beh, da un lato che avevano ricevuto trasfusioni di sangue in un epoca in cui il sangue veniva prodotto senza la sicurezza attuale, ma soprattutto in persone che si erano esposte a rischi parenterali. Allora tra i giovani, e non sono quelli di cui parliamo noi, ora lo scambio di siringhe per l'iniezione in vena della droga, ma tra la popolazione come noi che definiamo ordinaria, i rischi maggiori erano i rischi parenterali connessi con i trattamenti odontoiatrici, e lei deve darmi atto che l'odontoiatra ha imparato anno dopo anno a conoscere il rischio della trasmissione di questi virus ed ha affinato e migliorato la sicurezza delle proprie prestazioni. Oggi i nostri colleghi odontoiatri ci forniscono prestazioni più sicure certamente di quanto non lo fossero negli anni 60-70-80 e la differenza sta nel fatto che non si conoscevano bene questi rischi, ma sopratutto che allora gli strumenti a gettare erano scarsi o agli albori, ed infatti con l'arrivo degli strumenti di plastica nei termini di siringhe, aghi, bisturi ecc., la sicurezza delle prestazioni ambulatoriali ospedaliere e domiciliari è aumentata. L'Italia, avvocato, ha un certo record insieme ad altre nazioni mediterranee ed orientali, che è quello di gente normale come noi che a lungo si è trattata iniettando per via parenterale vitamine ed antibiotici. Il nord Europa invece ha più spesso proteso per l'impiego orale dei farmaci e si è un po' protetto più di noi dalla diffusione di questi virus, quando i virus non erano ancora pesati per il loro rischio epidemiologico. Le do chiaramente atto che in una corte come quella di Marghera, che non è stata scrutinata con concetti clinici, e qui ritorno alla antica polemica che noi abbiamo sollevato nella interpretazione di questi dati, l'anamnesi non era ragionevolmente diretta a svelare tutti questi fattori che oggi noi consideriamo fattori di rischio parenterale per la trasmissione dell'epatite, un po' avvocato perché allora si conosceva molto meno l'importanza e l'impatto di questi rischi, un po' perché probabilmente chi ha condotto queste "anamnesi" non aveva forse la cultura tipica dell'epatologo che invece focalizzava molto su queste cose, un po' ancora perché lo schematismo di quelle indagini, l'abbiamo già discusso più volte, non era stato così costruito per verificare questo tipo di rischio parenterale. Io, se lei è d'accordo, interpreterei così la mancanza di conoscenza che oggi abbiamo retrospettiva su questi fattori di rischio, però mi deve dare credito che questi operano in Italia, tanto è vero che quando noi abbiamo incominciato a diffondere la plastica, quando abbiamo reso il sangue sicuro, quando abbiamo incominciato ad addestrare la gente a rifiutare questi rischi parenterali, e quando è arrivato il terrore dell'Aids che ha costretto tutti a guardare a questi rischi parenterali, e l'epatite non A e non B oggi riclassificata C è scesa, io dico le stime formali, che sono delle sottostime, da attacchi annuali di circa 10-12 casi ogni centomila all'anno, sono scesi rapidamente a due, tre, uno, e le parlo di stime ufficiali dei registri dell'epatite che, è universalmente accettato questo concetto, sottostimano sicuramente gli aventi. Perché? Perché l'epatite acuta C è sostanzialmente una malattia asintomatica e quindi non si manifesta e quindi non si va né a registrare né a denunciare, però quelle stime formali già dimostrano che negli ultimi 10-15 anni c'è stato un crollo, ed oggi ce n'è pochissima di epatite C che gira nella popolazione non tossicodipendente attiva che scambia siringhe.

DOMANDA - Io rilevo soltanto questo da quanto lei ha detto fino adesso, che se questa corte non è stata secondo voi scrutinata in maniera approfondita, resta il fatto che nemmeno lei è in grado di potere esprimere un ragionamento clinico dicendo che probabilmente questa popolazione appartiene alla fascia della maggioranza degli italiani che può aver contratto l'epatite da virus C. Io osservo questo, è la mia opinione personale.

COLOMBO - Le posso suggerire una interpretazione che è abbastanza vicina alla mia posizione ed alla sua avvocato. Se questa corte di lavoratori di Porto Marghera rappresenta una fetta reale della popolazione italiana diciamo di età compresa fra 18 e 65 anni, vista in un certo momento storico, che era il momento in cui l'epatite C era incidente in Italia, e questo lei me ne dà atto che è vero, ed è sostanzialmente anche una popolazione maschile, e questo lei me ne dà atto che è vero, così risulta a me dalle carte che ho visto, ecco, lei non può sottrarsi a questa logica stringente che rappresenti comunque una fetta della popolazione normale italiana che oggi noi stimiamo avere diversi punti percentuali di infezione cronica C, come risultato di esposizione a quei fattori di rischio che le ho detto. In poche parole c'è un 3,5% della popolazione italiana che è tecnicamente infettata, se lei va a guardare la popolazione che oggi ha tra i 55 ed i 75 anni, lei trova delle figure, delle percentuali che oscillano da 15 al 30%. Se questa popolazione di Porto Marghera è una fetta di questa popolazione, beh, lì dentro un po' di casi di epatite C ci devono essere. Poi che si vada a cercare questi documenti sierologicamente, questa è l'altra parte del ragionamento.

DOMANDA - Lei ha detto che 200 grammi di alcool giornalieri corrispondono a tre volte la dose giornaliera ritenuta sufficiente a produrre cirrosi epatica. Però poi ha detto successivamente, le faccio riferimento a pagina 92 del verbale 17 febbraio; successivamente, verbale 24 marzo, a pagina 58 dice: "200 grammi al giorno di alcool è una quantità tripla la soglia ritenuta e capace di determinare un interessamento epatico da alcool". Cioè la stessa dose prima lei la considera come sufficiente per la cirrosi e poi parla di interessamento epatico. Non riesco a capire quale sia la differenza, perché interessamento epatico potrebbe essere più lieve, immagino, di una cirrosi epatica, quindi la stessa dose.

COLOMBO - Mi dispiace, voglio dire, mi sono espresso in un modo che le ha confuso il ragionamento. Noi riteniamo avvocato che, e l'ho detto anche prima, si possa grossolanamente ritenere che chi consuma, parliamo dell'uomo così non facciamo più differenze di sesso, tra 60 ed 80 grammi al giorno di alcool, per un tempo ragionevole di anni, ed anche qui lei deve capire, siamo un po' nella zona dei grigi, non le so dire e nessuno saprà mai dire se sono i 5, i 10, i 15, i 20, però per un tempo lungo, ed assuma che possa volere dire per almeno 10-15 anni, un 30% di queste persone sviluppa la cirrosi, l'altro 70 no. Ha varie forme di interessamento epatico, che vanno dall'epatite cronica, la steatosi, la fibrosi epatica ecc. Nessuno sa se proseguendo con l'assunzione di alcol a quelle dosi tutti quanti faranno la cirrosi, perché per esempio può capitare che uno deceda dall'interessamento di sistema nervoso, un altro ad un certo punto fa un epatocarcinoma e muore perché non è trapiantato, ed un altro ancora fa una epatite acuta alcoolica e muore di un episodio acuto di aggravamento senza fare la benedetta o anzi maledetta cirrosi. Quindi lei deve capire che quando noi ragioniamo in termini clinici abbiamo il fattore confondente della realtà obiettiva, nella casistica sono persone che si espongono a quel rischio, ma poi tutte le influenze ci sono. Intendendo dire per rischio di avere la cirrosi o rischio di interessamento epatico non certo è la stessa cosa, perché la cirrosi è una malattia solida e l'interessamento può essere varie cose, allora correggo il mio pessimo italiano e dico che chi assume più di 60-80 grammi al giorno per molti anni, probabilmente il minimo dono 5 anni, però già a 10-15-20 poi si hanno delle casistiche solide con dei dati, può produrre malattie epatiche, che nel 30% dei casi sono la cirrosi, nel 70 un interessamento, che è un brutto termine, epatico, che va dalla semplice steatosi, fino all'epatite cronica o alla fibrosi. Ecco, se mi permette mi correggerei per maggiore chiarezza in questo senso, ma non credo però di avere modificato il senso della mia dichiarazione.

DOMANDA - Ma lei comunque ha proprio fatto questa affermazione, non tanto per quanto riguarda la durata, lei parlava proprio della qualità e diceva: "200 grammi di alcool è tre volte la dose sufficiente a", solo che quella stessa dose lei una volta ha detto che può produrre cirrosi epatica ed un'altra volta produce un interessamento epatico.

COLOMBO - Innanzitutto lei dovrebbe cogliere nel mio dire che la più importante imperfezione, ma sa, quando si parla non è che tutti dicono al cento per cento le cose che è corretto dire in quel momento; qui bisogna dire: la dose è questa, ma attenzione, quello che conta è la dose cumulativa; cioè se io per tre giorni devo 200 grammi di alcool, secondo me faccio malissimo, perché il mio fegato per lo meno si riempie di steatosi, però sono convintissimo di non dovere fare la cirrosi. Come le ho detto occorre una dose per il tempo necessario, e qui sa lei poi in letteratura troverà che tra 5 e 20 anni ci sono sempre dei dati che dimostrano che il lungo tempo crea la cirrosi. Ma io il concetto di pare di averlo detto molto chiaramente. Una volta sono stato secco e sono andato, come dire, a ciò che conta, la cirrosi, che è una malattia seria, che può uccidere attraverso il cancro o l'ipertensione portale; l'altra volta ho detto: chi beve queste quantità, che invece ho omesso di dire la cosa più importante, per molto tempo, però insomma ogni volta uno non è che può ripetersi diciamo come un computer, ecco, c'è l'interessamento epatico; l'interessamento intendo dire nel 30% la cirrosi e nel 70% un'altra varietà di malattie. Chiaramente e francamente penso questo e devo avere detto questo ed intendevo dire questo.

 

MICHIELETTO PIERGIORGIO

 

AVVOCATO MANDERINO

 

DOMANDA - Ne prendo atto. Io avrei esaurito, adesso alcune domande per il dottor Colosio. Dottor Colosio, lei ha detto più volte, in varie occasioni, prima di tutto all'udienza del 20 gennaio, ma poi ha specificato altre volte, che vi siete avvalsi delle matrici mansione esposizione messe a punto da Comba e Pirastu nel '91 per l'indagine epidemiologica italiana. Ha poi precisato che poiché le mansioni indicate nelle matrici sono soltanto 48, mentre molte di più erano quelle indicate dalla Guardia di Finanza, parlava di centinaia, avete compresso le mansioni indicate dalla Guardia di Finanza per inserirle nella griglia delle 48 mansioni di Comba e Pirastu. Ha poi aggiunto, pagina 71 come riferimento, 20 gennaio '99, che la scelta di utilizzare le matrici di Comba e Pirastu, cioè questa compressione delle mansioni, comporta l'impossibilità di conoscere i livelli di esposizione del singolo soggetto. Quindi questa è stata la sua affermazione. Ora, nonostante questa premessa, io adesso le faccio riferimento ad alcuni casi che cominciano una carrellata di non esposti, secondo voi. Le ricordo prima di tutto, mi viene in mente perché ne abbiamo parlato proprio all'ultima udienza, quella del 23 di aprile, a proposito di quel signor Michieletto Piergiorgio, quando io le avevo chiesto di precisarmi se conosceva il reparto PSO, che poi è il reparto BS Ovest vicino ai pontili, dove si svolge lo stoccaggio del CVM. Lei mi aveva detto: "Eventualmente andrò a vedere per valutare la situazione". A parte questo comunque, nel parlare delle neoplasie gastriche attribuite al dicloroetano, udienza 9 aprile '99, lei ha specificato subito: "Vi ricordo che i reparti CV10, CV11, CV22 e CV23, sono i reparti in cui si svolgeva la lavorazione del dicloroetano, per cui chi non ci ha lavorato è per definizione non esposto al dicloroetano". Le chiedo: secondo lei, premesso che il prof. Lotti, a pagina 32 di questo stesso verbale 9 aprile '99, ha affermato che il dicloroetano è una sostanza molto volatile, liposolubile e facilmente assorbibile, secondo lei dottor Colosio la distanza di pochissimi metri da un reparto nel quale è stata svolta la lavorazione del dicloroetano è sufficiente per potere promuovere patologie legate al dicloroetano?

COLOSIO - La ringrazio per questa domanda. Vorrei innanzitutto fare una brevissima premessa sulle matrici, anche per completare quanto poi avevo accennato ieri ad una domanda del dottor Casson. Sì, confermo che a fronte della necessità che abbiamo avuto di stimare i livelli di esposizione di questi soggetti, e lei sa quanto per noi è importante avere questa possibilità, abbiamo deciso di ricorrere ad un dato che fosse già presente in letteratura. Questo dato è condensato in questa matrice, che ci sembrava lo strumento più idoneo in quel momento per fare questa stima. Ed è il motivo per cui è stata fatta questa scelta. Quindi confermo appunto questa scelta di fondo che abbiamo fatto. Per quanto concerne la seconda domanda dell'avvocato, tutto quello che posso dire è che certamente noi abbiamo ipotizzato la presenza del dicloroetano nei reparti in cui il dicloroetano veniva utilizzato come materia prima, quindi nei processi di sintesi del cloruro di vinile monomero, che sono noti a tutti. Per quanto concerne la seconda domanda, è evidente che una risposta dettagliata potrebbe essere data avendo a disposizione dei dati di tipo ambientale, che quindi dovrei analizzare, e sulla base dei quali potrei formulare una risposta precisa. Per cui non sono in grado in questo momento di rispondere in modo dettagliato a questa domanda, mi servirebbero dei dati ulteriori su cui potere ragionare.

DOMANDA - Quindi non può nemmeno rispondermi a questa probabilmente, e cioè: chi è un manutentore meccanico, quindi per definizione fa il giro di tutti i reparti, può essere considerato esposto al dicloroetano facendo manutenzione meccanica anche in quei reparti?

COLOSIO - Anche questa non è una domanda a cui sia facile rispondere. Per quanto ne so nella mia esperienza di medico del lavoro, il manutentore meccanico è una figura che a patto che non sia assegnata in modo specifico ad un reparto, opera in modo puntiforme laddove veniva chiesto il suo intervento. Questo comporta che potrebbe operare al CV10, potrebbe operare al CV5-15, potrebbe operare in reparti in cui non viene mai utilizzato il dicloroetano come il reparto in cui viene utilizzato. Quindi la possibilità di una esposizione di questi soggetti va valutata singolarmente, tenendo conto che di solito nelle aziende queste strutture operano il servizio dell'intero insediamento, tranne appunto persone che sono dedicate invece a queste attività in singoli reparti, che mi sembra siano stati opportunamente segnalati dalla Guardia di Finanza.

DOMANDA - Lei ha detto, a pagina 45 del verbale del 20 gennaio '99, che dopo il 1985 in nessuna fabbrica c'è stata esposizione superiore ai 5 ppm, quindi nemmeno a Marghera. Sulla base di cosa sostiene questo, perché non l'ha motivato?

COLOSIO - A parte che penso che di questo aspetto abbia parlato in modo diffuso anche il prof. Lotti nella sua introduzione, però - tanto per darle un dato che mi sembra importante - le posso dire che dal 1985 la dottoressa Pirastu e collaboratori indicano: "Per qualunque reparto mansione della loro matrice esposizione inferiore alle 5 ppm". Concludo quindi che chi ha potuto fare una valutazione avendo in mano dei dati, ed avendo fatto peraltro, com'è indicato a pagina 390 dell'articolo, delle riunioni con rappresentanti sindacali, con medici di fabbrica, con medici delle ASL, abbia espresso questo parere in una griglia che è stata usata poi in una indagine epidemiologica così importante, sulla base appunto di dati acquisiti e verificabili.

DOMANDA - Tra l'altro i dati di cui lei sta parlando sono i dati che provengono dall'azienda, non è una valutazione fatta dalla dottoressa Pirastu.

COLOSIO - Mi permetta però un discorso su questo punto: era un aspetto su cui abbiamo riflettuto molto. Questo articolo porta le firme di Pirastu, Belli, Bruno, Comba, Foà, Maltoni, Reggiani, cioè colleghi illustri e certamente molto affidabili. Mi sembra che il processo logico seguito da questi colleghi sia indicato nel capitolo "Metodi", lo si può leggere a pagina 390, e che il loro metodo si sia svolto in tre punti fondamentali che le descrivo: il primo punto è stato l'individuazione della corte, cosa che è stata realizzata - dicono questi colleghi - attraverso una procedura di validazione che è stata quella di controlli incrociati con i responsabili dei servizi medici aziendali, con i medici delle U.S.L. competenti per territorio, con esponenti di consigli di fabbrica e delle organizzazioni sindacali. Questi dati hanno portato ad alimentare la tabella n. 4. Successivamente questi colleghi hanno prodotto, non chiariscono in che modo, però nelle tabelle 5 e 9, un'informazione sulla esposizione; infine hanno, con una loro immagino elaborazione soggettiva, prodotto la tabella famosa delle matrici. Adesso vorrei dire: la fase 2 è stata quella della raccolta dei dati; il trasformare questi dati nelle matrici mansione esposizione, accertamento - e questo glielo posso dire perché l'ho fatto in più occasioni anch'io - accertamento ha comportato una valutazione critica di questi dati. Cioè, quando io faccio un'indagine tossicologica e mi portano dei dati, io li vaglio, stabilisco l'attendibilità e decido in che modo utilizzarli. Ovviamente sono d'accordo con lei che l'imperfezione della categorizzazione comporta sovrastime e sottostime, però ritengo che questa indagine pubblicata su una rivista accreditata, che ha alimentato poi l'indagine epidemiologica di Simonato e collaboratori, sia comunque ragionevolmente un punto di riferimento.

DOMANDA - Ed allora dottor Colosio, visto che lei dice che avete fatto una valutazione critica, io ho rilevato che facendo riferimento a queste matrici, a questa griglia, ho rilevato alcuni casi che non corrispondono a quello che poi voi avete inserito nelle vostre schede di valutazione. Il signor Michieletto, adesso ritorno a questo signor Piergiorgio Michieletto, reparto PSO, lei dice che al PSO non è stato esposto. Ora, se io devo ragionare secondo il criterio Montedison, guardo la mansione che il signor Michieletto svolgeva. Voi dite: lavorava al reparto PSO come assistente di turno. Ora la dottoressa Pirastu individua in questa tabella 5 una mansione che è "parco serbatoi, addetto stoccaggio e recupero monomero", ed individua anche dei livelli di ppm. Ora, siccome il PSO per logica è il reparto dove lavorava il signor Michieletto, perché mai dovrebbe essere non esposto se svolgeva una mansione che la dottoressa Pirastu nella griglia ha individuato con ppm per vari periodi. Ma non solo, questo stesso povero signor Michieletto per la seconda volta vi sbagliate, perché dite che ha lavorato come autoclavista nel reparto CV14-16, secondo voi non è stato esposto a polimero. Ora, nel reparto CV14-16 si effettuava tra l'altro la polimerizzazione in sospensione del CVM. Perché negate una evidenza che è agli atti ma comunque nella parte impiantistica lo vedremo proprio molto approfonditamente, quando risulta documentalmente quali attività si svolgevano, quali mansioni quei lavoratori svolgevano in quei reparti? Questo è Michieletto, semmai le lascio rispondere e poi avrei un altro paio di casi.

COLOSIO - Eventualmente al caso singolo, se mi concede, do un'occhiata e le do una risposta specifica. Vorrei però fare un commento sul reparto parco serbatoi ovest. Si tratta da quanto ho capito, non avendo personalmente visionato l'impianto, di un reparto di stoccaggio all'aperto, ove in genere l'alimentazione, il recupero delle sostanze avviene attraverso tubazione. Vi è quindi in teoria la possibilità di esposizione appunto su alcune mansioni, ma vi è da una parte una difficoltà oggettiva nel definire un livello medio di esposizione. Lei sa che per noi, è una questione fondamentale in ambito di valutazione di esposizione, è calcolare un livello medio per la giornata, cosa che si presta particolarmente in ambienti confinati, in ambienti dove i processi si svolgono in modo continuativo o comunque con una certa consecutio temporis che può essere valutata. Ecco, qui, in una situazione all'aperto risulta difficile stabilire l'effettivo livello di esposizione, anche alla luce del fatto che questi momenti possono essere abbastanza puntiformi nel tempo. Il secondo argomento che le porto è che la mansione che lei dice non viene in modo specifico indicato nell'ambito della matrice, e questo crea delle difficoltà di attribuzione. Il terzo ed ultimo argomento che le porto è il seguente: ho già detto che abbiamo trattato e discusso 541 casi, per 484 abbiamo prodotto una scheda di valutazione dell'esposizione, che ha comportato il compilarmi circa 1500-1600 valutazioni. E` evidente che in questo lavoro vi possono essere dei punti nei quali questa valutazione può, alla luce di documentazione prodotta, essere rivista, ed ovviamente sono disponibile a rivederla se l'argomento che lei porta, documento ulteriore che lei mi porta da valutare, mi porta a fare questa cosa, questo tipo di rivalutazione.

 

BERTAZZON CORRADO

 

DOMANDA - Quindi eventualmente, dottor Colosio, è anche disponibile a rivedere per esempio il caso del signor Bertazzon Corrado, di cui dice all'udienza del 26 febbraio '99, pagina 51: "Ha svolto la mansione di campionatore al Lab". "Cos'è questa mansione?", risposta sua: "Significa campionatura al Lab che comporta l'ingresso nei reparti". Credo che sia un po' poco, perché tutte le mansioni comportano l'ingresso nei reparti, quindi manca una spiegazione di questa mansione da parte sua.

 

ARNINI MARIO

 

DOMANDA - Volevo farle una domanda che riguarda uno dei miei assistiti, che è il signor Mario Arnini, verbale 23 marzo '99, pagina 47 e seguenti: "Ho notato l'interessante non collocazione del signor Mario Arnini nella griglia Comba e Pirastu". Lei sostiene che Arnini è stato "addetto all'impianto pilota del PVC e mancano dati su questa attività circa l'esposizione". Prosegue dicendo: "Qui c'è un asterisco non esposto". Immagino che lei faccia riferimento alla sua griglia, cioè a quella ricostruita da voi. Ora del signor Arnini esiste in questo processo un faldone, il numero 1 dei 37 faldoni relativi ai nuovi casi contestati al luglio '98, che è uguale a tutti gli altri faldoni, che contiene la documentazione dell'azienda. "Allora, il signor Arnini ha prima di tutto svolto un addestramento pratico al reparto CV1 del petrolchimico, il periodo è stato 2 settembre '57, 23 ottobre '57. In questo periodo risulta dai documenti aziendali è stato addestrato al ciclo di produzione di CVM, utilizzando il prodotto cloruro di vinile monomero. Dopodiché ha lavorato come addetto all'impianto pilota e sezione compaunds CPV nel reparto SG2/5. Risulta essere stato assistente nel '63 ed operatore tecnologico alla data del decesso. E` morto a 37 anni Arnini, nel '71. A me risulta poi che sia stato nel laboratorio dei reparti CV15 e CV16 come operatore di impianto ed analista chimico, e che la sua attività consistesse nel trafilare i granuli in laboratorio controllo". Detto questo lei ha detto: "Mancano i dati sulla sua esposizione. Se dovessi seguire il vostro criterio io avrei dovuto dire - consulente tecnico Montedison - prima di tutto che è stato esposto in quegli anni almeno a 500 ppm". La griglia Comba e Pirastu individua infatti una di queste mansioni che il signor Arnini ha svolto, ed era quella di analista nel laboratorio. Dal '50 al '53 l'esposizione è appunto quella che va da 200 a 499 ppm. Ora, poiché lei ha sostenuto che c'è una possibile bassa esposizione che riguarda questo lavoratore, e questa bassa esposizione starebbe nel fatto che negli impianti pilota in genere vengono effettuate - lei lo dice letteralmente - reazioni con quantitativi limitati ed in genere in modo limitato nel tempo. Io vorrei chiederle, alla luce dei dati documentali, se lei conosce il ciclo produttivo del reparto SG2/5 che risulta dalla scheda aziendale; se ha notato che a fianco di questa scheda è scritto, oltre che impianto pilota, sezione compaunds, e la griglia di Comba e PiRastu parlano di mansioni relative alla sezione compaunds; e poi vorrei capire che cosa significa che nell'impianto pilota si svolgevano reazioni con quantitativi limitati ed in genere in modo molto limitato nel tempo. Lei non quantifica la bassa esposizione, però motiva dicendo una cosa che però non spiega, almeno a me è risultata inspiegabile questa affermazione.

COLOSIO - Innanzitutto i dati che lei segnala sono quelli della scheda della Guardia di Finanza o sono di altra origine?

DOMANDA - Io ho i dati che risultano dal faldone n. 1, a nome di Mario Arnini, il faldone n. 1 che è agli atti.

COLOSIO - Io vorrei segnalarle però questo dato: che noi come punto di riferimento nella valutazione abbiamo usato le schede che erano state prodotte dalla Guardia di Finanza, che in alcuni casi abbiamo potuto incrociare con tutta una serie di altri dati, quando abbiamo potuto consultarli, ma che abbiamo usato in genere come punto di riferimento, assumendo che queste schede ci portassero una informazione adeguata alla valutazione. Ora, evidentemente, se c'è qualcosa di diverso non ho nessuna difficoltà a sottoporlo a valutazione ed a darle il mio giudizio. Per quanto concerne il secondo aspetto della sua domanda vorrei segnalarle che evidentemente, come le ho già detto, non ho potuto personalmente visionare gli impianti, quindi la ricostruzione è stata forzatamente di tipo teorico. Allora, mentre in alcuni casi, che è la stragrande maggioranza, la attribuzione della mansione alla griglia era immediata, in altri casi bisognava passare attraverso un processo logico più complesso. Uno di questi casi, gliel'ho già detto e le ho risposto precedentemente, è la manutenzione, un altro di questi casi è rappresentato dai servizi generali e dai laboratori che mi sembrano in insediamento di cui ci stiamo occupando svolgessero un'attività di servizio a supporto dell'intero insediamento. Quindi l'appartenenza al laboratorio non era automaticamente indicativa di esposizione a CVM, perché una persona poteva dedicarsi ad altre attività oppure poteva essere adibita, che so, a prove di elasticità o di robustezza sul polimero, che evidentemente non comportano esposizione. E` evidente che in questi casi la valutazione va fatta singolarmente, raccogliendo ulteriore materiale, che se disponibile evidentemente verrà valutato. Per quanto concerne infine la mia opinione espressa sul laboratorio impianto pilota, io mi sono limitato, e mi spiace se non sono stato chiaro, segnalare che si basava su una personale esperienza. A me capita ancora adesso di seguire persone che si occupano di laboratori o di impianti pilota e di solito le attività svolte in queste strutture hanno queste caratteristiche: nel laboratorio piccoli quantitativi di sostanza, reagenti, analisi di qualità, etc., e nell'impianto pilota sintesi mirate a mettere a punto metodiche, quindi non con le caratteristiche della sintesi di tipo industriale. Resta comunque inteso che evidentemente, se c'è qualche informazione nuova che evidentemente può essere sfuggita a me stesso, oppure non essere presente ed essere acquisita dopo, sono assolutamente disponibile a rivalutare la situazione e quindi a dire cosa ne penso di questa nuova situazione definita.

 

CAPPELLETTO VINCENZO (INTEGRAZIONE)

 

DOMANDA - L'ultima domanda riguarda il signor Cappelletto. Anche sul signor Cappelletto qui ci sono dei dati che o non corrispondono o comunque non sono approfonditi. Dal '57 al '59 secondo voi è stato esposto, sono questi due anni unici di esposizione; aveva svolto in questo periodo la mansione di quadrista e distillatore nel reparto CV1-10. Ora, in quello che sarà poi la parte che approfondiremo in seguito, vedremo anche in che cosa consiste questa distillazione, soprattutto cosa distillava, e se l'esposizione sia effettivamente tra i 5 ed i 50 ppm in quegli anni. Poi dal '59 al '61 risulta addetto all'infustamento prodotto nel reparto PA1, cosa sia il reparto PA1 lei non l'ha detto, cosa infustasse nemmeno; dal '61 all'89 risulta analista, non dite in quale reparto, ve lo dico io: era il laboratorio del CV5-15. Qui ci sono 28 anni di esposizione assolutamente ignorata. Quindi dottor Colosio le chiedo questa possibilità di approfondimento: sarà possibile, da parte sua, eventualmente tentare di correggere anche con i suoi colleghi la tesi circa la natura extra-professionale del tumore al polmone che ha colpito il signor Cappelletto?

COLOSIO - Le rispondo su due punti: per quanto concerne la seconda domanda credo che ci siamo espressi già in modo ampio attraverso il prof. Lotti, quindi non intendo aggiungere altro, perché quello che ha detto il prof. Lotti rispecchia anche la mia opinione sul punto. Per quanto concerne invece il secondo aspetto della sua domanda, io le posso segnalare soltanto che evidentemente non è stato possibile scorporare in modo puntiglioso 564 mansioni, però nel caso del signor Cappelletto avevamo un dato in più che ci ha permesso di capire qualcosa: avevamo per esempio quella famosa denuncia di cui si era già parlato all'Inail ed un documento del medico di fabbrica all'Inail che segnala tra l'altro: "Non essendo soggetto sottoposto all'obbligo di visita medica periodica non possiamo allegare dati medici", e più avanti definisce improbabile l'esposizione a CVM. Per cui mi sembra che questo fatto di essere adibito ad una attività di laboratorio con quella tipologia di impegno che già le avevo delineato prima, ed il fatto che appunto ci fosse questo giudizio da parte di chi si occupava di seguire questo soggetto quotidianamente in azienda, ci potesse autorizzare a ritenere che l'attività nei laboratori, in questo caso SG2 o non so cos'altro, non fosse una di quelle attività che avremmo dovuto considerare come immediatamente esponenti a CVM. In ogni caso, anche su questo dottoressa, vorrei sottolineare questa cosa: il lavoro è stato svolto al meglio delle nostre capacità, vorrei chiarire che l'onestà intellettuale spero non venga messa in discussione, qualunque elemento nuovo noi lo discuteremo con lei e con questo Tribunale.

 

Presidente: Allora sono esaurite le domande dell'avvocato Manderino. Lei deve dare una risposta ulteriore?

 

COLOMBO - Signor Presidente, mi sono accorto di non avere risposto ad una piccolissima parte della domanda dell'avvocato Manderino, quando mi chiese come fa lei in realtà ad illustrare che c'è un ruolo importante delle cure dentarie... Lo dico semplicemente avvocato Manderino, quando io ho deposto copia dei miei lucidi ho allegato una bibliografia, la n. 63 del dottor Vincenzo Guadagnino, è uno studio recente, pubblicato su un'ottima rivista, con una eccellente struttura metodologica, e le conclusioni di questo studio con una opportuna analisi statistica di una popolazione italiana aperta di un paese del sud conclude dicendo che applicando un test statistico opportuno, che si chiama la regressione logistica multipla, il nostro studio ha dimostrato che un'età inferiore ai 45 anni, ai tempi dello studio, l'uso di siringhe di vetro e terapie odontoiatriche, erano tutti fattori che indipendentemente predicevano la presenza di infezione di virus C nella popolazione che abbiamo esaminato. Questo per dire che tutti i limiti che hanno le indagini epidemiologiche, per carità, ci sono due lavori, uno che ho citato qui ed un altro che è presente in letteratura, che dimostrano scientificamente il ruolo pesante delle cure odontoiatriche e dell'uso di siringhe di vetro nell'avere determinato nella popolazione il rischio di epatite virale C.

Presidente: Bene, le domande?

 

AVVOCATO PARTESOTTI

 

DOMANDA - Avrei da chiedere qualcosa al prof. Lotti. Nell'udienza del 26 marzo '99 lei, professore, ha affermato, a pagina 66 per l'esattezza, che l'epidemiologia parla di angiosarcomi, i testi parlano di angiosarcomi, pochi parlano di tumore polmonare. Io vorrei soffermarmi in queste mie poche domande sui tumori polmonari. Lei è a conoscenza naturalmente che esistono alcuni lavori che parlano anche di tumori polmonari correlati all'esposizione di CV. E` a conoscenza che articoli scientifici che trattano di tumori polmonari sono stati pubblicati su riviste e riportati nell'analisi bibliografica dello studio di Pirastu, Belli, cui ha partecipato il dottor Comba, cui ha partecipato il prof. Martoni ed anche il prof. Foà?

LOTTI - Io sui tumori polmonari ho detto in modo generale, senza analizzare i singoli studi epidemiologici, ho detto che l'evidenza epidemiologica è incoerente e debole.

DOMANDA - Permetta, io le ho chiesto se lei è a conoscenza di questi studi.

LOTTI - Certo.

DOMANDA - Quindi lei è a conoscenza che questo studio è stato pubblicato nel '91 sulla Medicina del Lavoro?

LOTTI - Sì.

DOMANDA - Quindi lei ha un'opinione, che è quella che questi studi non riportano correttamente un certo tipo di valutazione che riguarda i tumori polmonari, quindi la sua opinione diverge da quella di questi studi e di coloro che hanno collaborato a questi studi. Mi soffermo al volo di nuovo su quel testo famigerato di cui si è parlato anche ieri col prof. Colombo ed anche con lei mi pare; si tratta del Casula, Trattato di Medicina del Lavoro, pubblicato nel '97, con la collaborazione di diversi medici. Lei è a conoscenza, prof. Lotti, grossomodo, non è un indovinello, di quanti medici ed autori hanno collaborato alla stesura di questo trattato?

LOTTI - No.

DOMANDA - Le faccio presente allora che questo trattato pubblicato nel '97 ed adottato presso molte università per la formazione degli specializzandi, è stato pubblicato con la collaborazione di ben 75 tra medici e ricercatori italiani, nella veste di autori o coautori. In questo testo naturalmente lei sa che si afferma, se lei non è d'accordo ne prendiamo atto, magari me lo confermerà, che il CVM è un composto altamente mutageno, è cancerogeno pluripotenziale, che per i lavoratori esposti per periodi superiori a 4 anni è stato anche descritto un aumento dell'incidenza dei tumori del polmone e del cervello, nonché di leucemie, linfomi e melanomi. Lei conosce naturalmente questo?

LOTTI - Sì.

DOMANDA - A questo punto era una premessa per introdurre quello che è stato un lavoro che noi abbiamo portato in questo consesso, esattamente all'udienza da ultimo del 20 gennaio '99, sempre per quello che riguarda i tumori al polmone e la correlabilità dei tumori ai polmoni con il CVM, del dottor Valerio Gennaro. E` un lavoro che tratta della relazione tra cancro al polmone e durata di lavoro tra gli addetti all'insacco PVC. Lei ha preso visione di questo lavoro?

LOTTI - Me lo ricordo vagamente.

DOMANDA - Le faccio questa domanda perché, da questo lavoro di cui lei ha un vago ricordo, per quel che riguarda la corte di Porto Marghera, c'è una completa conferma di quello che è l'assunto che è alla base di quanto le ho riportato prima del trattato di medicina del lavoro di Casula. Infatti nella tabella che è allegata a questo lavoro depositato a quell'udienza, noi abbiamo una scomposizione, partendo dai dati di Pirastu e Comba, un raffronto tra insaccatori e non insaccatori, e vediamo che dopo 4 anni di lavoro l'incidenza di tumori polmonari è quasi tripla negli insaccatori rispetto ai non insaccatori; che dopo 10 anni di lavoro l'incidenza di tumori polmonari è 5 volte di più. Lei ha qualche commento da fare su questo lavoro?

LOTTI - No, nessun commento.

DOMANDA - Le chiedo se lei ha qualche commento da fare perché io so che lei sull'epidemiologia e sugli epidemiologi ha espresso delle valutazioni diciamo abbastanza trancianti. Lei ha detto addirittura ieri: "Io sono un medico, non sono un epidemiologo". Le ricordo che spesso coincidono le due funzioni nella stessa persona.

LOTTI - Non nella mia certamente.

DOMANDA - Non nella sua ma ci sono degli epidemiologi che sono medici, non tutti.

LOTTI - Io le ho risposto così semplicemente, senza volere essere sgarbato. Io proprio ribadisco questo, cioè io ho fatto un discorso generale sugli studi epidemiologici sul polmone.

DOMANDA - Ma mi permetta se la interrompo, ma lei ha fatto un discorso più particolare e vorrei arrivare a quello, perché lei ha fatto un discorso di carattere a me pare epidemiologico, esattamente a pagina 67 del verbale dell'udienza del 26 marzo. Se permette, glielo ricordo.

LOTTI - Prego, cosa ho detto?

DOMANDA - All'udienza del 26 marzo lei, dopo avere disertato, mi dispiace di non potere qui perdere del tempo sul canone musicale, sul contrappunto, mi piacerebbe tanto di parlare di questo, non è questa la sede; dicevo, dopo avere disertato di queste cose, lei mi parla di una casistica e mi pare che abbia anche mostrato un lucido, ha fatto un rapporto tra insaccatori e non insaccatori. Lei ha presente questa cosa? Se non l'ha presente gliela leggo, è a pagina 67 del verbale.

LOTTI - L'ho presente.

DOMANDA - Tra l'altro vorrei chiedere a lei e magari al suo difensore perché non è stata depositata questa tabella.

LOTTI - Abbia pazienza, non sono imputato, fino a prova contraria.

DOMANDA - E` stato un lapsus, mi perdoni.

LOTTI - Quella tabella è stata depositata perché fa parte dell'analisi della casistica dei, adesso non mi ricordo il numero esatto, 70 casi di tumore polmonare oggetto di questo processo. Ma non è uno studio epidemiologico, io ho fatto un'analisi della casistica.

DOMANDA - Ma in cosa la inquadra?

LOTTI - La inquadro in una operazione di tipo clinico, mentre l'epidemiologia è una operazione di tipo diverso. Io per esempio non ho scelto il campione, non ho dei gruppi di controllo, non ho un disegno sperimentale; io da clinico ho preso i 68 casi oggetto di questo processo ed ho guardato che caratteristiche hanno. Questa non è epidemiologia.

DOMANDA - Ho capito allora perché lei si definisce un cliente, un usufruttuario dell'epidemiologia, cioè uno che usa l'epidemiologia per quello che certo gli può servire, non certo uno che è tributario dell'epidemiologia. Forse mi sbaglio?

LOTTI - Io sono un lettore dell'epidemiologia sulla base dei cui risultati fondo delle condizioni, delle leggi generali che mi permettano di agire come medico. In questo senso io sono un usufruttore dell'epidemiologia. Quello che ho fatto in quella operazione è fare il mio mestiere di medico: ho guardato 70 casi e che caratteristiche hanno questi 70 casi. Quindi due operazioni che non hanno nulla a che fare tra di loro, con metodologie diverse e con fini diversi.

DOMANDA - Però io devo fare riferimento comunque a questa sua analisi, possiamo chiamarla analisi?

LOTTI - Certo.

DOMANDA - In questa sua analisi lei ha posto a confronto, nella sua casistica, che purtroppo io non ho, però chiederei che venisse dal difensore, non suo, ma degli imputati di cui lei è consulente, depositata, chiederei appunto che venisse depositata questa tabella.

LOTTI - Io credo di averlo fatto.

DOMANDA - Io non l'ho trovata, la cercheremo meglio.

LOTTI - Gliela facciamo avere. A che seduta si riferisce?

DOMANDA - Al 26 marzo '99.

LOTTI - Gliela prendo subito.

DOMANDA - In questa casistica lei ha confrontato da una parte gli insaccatori e dall'altra i non insaccatori. A me risulta che però lei dalla parte degli insaccatori ci ha aggiunto "facchini", e nel caso dei facchini abbiamo assunto anche che la mansione sia stata sempre quella di addetto all'incasso. Io è la prima volta tra l'altro che sento parlare di facchini nella corte di Porto Marghera, mi pare che tra addetti all'insacco e facchini ci sia una certa differenza.

LOTTI - Ma c'era una cooperativa facchini che lavorava dentro l'impianto.

DOMANDA - Quindi si può mescolare la categoria degli insaccatori con la categoria...

Presidente: Ma no, perché abbiamo sempre detto che ci sono degli insaccatori che sono dipendenti diretti della Montedison, altri insaccatori che svolgevano le mansioni di insaccatori, ma erano dipendenti di cooperative, dette anche cooperative di facchini, etc., cioè di facchinaggio. E` stata questa sempre la distinzione che è stata fatta.

DOMANDA - Ma quello che voglio capire è se questi facchini...

Presidente: Rispetto a questi ultimi che facevano parte delle cooperative si è detto: non siamo sicuri che avessero una esclusività di attività lavorativa con la Montedison e comunque non si è sicuri che lo sia stato per tutto il periodo considerato. Avrebbero potuto svolgere in quanto dipendenti da società cooperative altre mansioni presso altri stabilimenti. Questo mi pare sia stato precisato.

DOMANDA - La ringrazio Presidente per la precisazione. Mi pare comunque che l'osservazione che in questa popolazione ci sia stato un mescolamento di popolazioni non omogenee sia un fatto che dal punto di vista epidemiologico non sia corretto.

LOTTI - Infatti non è uno studio epidemiologico.

DOMANDA - La stessa osservazione vale per il confronto con i non esposti. Lei confronta questi casi da una parte con dall'altro lato i casi di popolazione di non esposti.

LOTTI - Questo perché è scorretto?

DOMANDA - Perché lei..

LOTTI - Io ho un gruppo di malattie e discrimino all'interno di questo gruppo una parte che è esposta ed una parte che non è esposta, perché è scorretto?

DOMANDA - E` corretto confrontare da una parte e dall'altro lato i non insaccatori, ma dalla parte dei non insaccatori lei ha inserito anche dei non esposti. Mi correggo, ha inserito anche degli esposti, tanto è vero che lei a pagina 67 mi dice: "I non insaccatori comprendono sia soggetti esposti a CVM e basta, sia soggetti che alla fine non erano esposti". Quindi lei ha fatto un'operazione per cui ha aumentato da una parte la popolazione degli esposti, la diminuito dall'altro, il risultato finale si avvicina ad uno, ed è logico che si avvicini ad uno.

LOTTI - Se lei va a guardare le premesse del mio verbale vede che lo scopo di questa tabella era quello di verificare l'ipotesi più volte sostenuta in questo processo, secondo la quale la polvere di PVC è quella che causa il tumore al polmone; in quanto lo studio di Comba e Pirastu nulla hanno dimostrato qui a Marghera in termini di aumentata incidenza di neoplasia polmonare. Nello studio di Chellini si è detto che è la polvere di PVC, non il CVM, la causa. In base a queste premesse ho diviso la casistica tra esposti alle polveri e non esposti alle polveri. Tra i non esposti alle polveri includono anche gli esposti a cloruro di vinile monomero. Ciò nonostante se lei crede io questa tabella gliela rifaccio dividendo per le categorie che lei mi suggerisce, e dopo ci riflettiamo sopra e vediamo se le mie conclusioni sono diverse.

DOMANDA - Se lei aveva l'intenzione di rifletterci poteva farlo sulla base della relazione del dott. Gennaro che ha fatto una tabella appunto sul periodo di esposizione confrontando insaccatori e non insaccatori, certo da un punto di vista epidemiologico, che è quello che lei non usa ha riferito oggi.

LOTTI - Esatto.

DOMANDA - Sul rischio di fumo. Sempre dal punto di vista dei tumori polmonari lei ha affermato, ma è anche un leight motive di tutta la disamina che questo gruppo di consulenti ha fatto, che quando c'è non forte fumatore o comunque un fumatore evidentemente la causa principale, anche se lei poi ha ammesso che ci possono essere delle concause, comunque la causa principale di tumore polmonare è il fumo. Ora noi produrremo evidentemente altri lavori in cui si dimostra che tra gli addetti all'insacco di PVC per esempio abbiamo un aumento di tumori polmonari assolutamente significativo, mentre in tutta la corte di lavoratori è assodato che la percentuale di fumatori e forti fumatori è inferiore a quella rilevabile nella popolazione di riferimento, sia italiana, sia del Veneto. Lei conosce i lavori di Mastrangelo del '79, di Gennaro del '98, appunto dove si fanno questi riferimenti?

LOTTI - No.

DOMANDA - Le ricordo anche che la tabella 1 della dottoressa Pirastu e del dottor Comba, parliamo della relazione del 15 settembre, le malattie cardiovascolari sono ridotte rispetto a quello che ci si può attendere, quindi questo è un indice che non abbiamo, e non dobbiamo generalizzare questo fatto.

LOTTI - Vede avvocato, io mi sono scrupolosamente attenuto a non discutere di studi epidemiologici perché ribadisco non sono un epidemiologo. Io ho dato la mia lettura della letteratura in generale presente sulla base di due parametri: la consistenza e la forza dell'associazione epidemiologica, e mi sono molto dilungato su questo. Io non discuto, perché non è il mio mestiere, i dati epidemiologici, ed ho spiegato che li uso con questi criteri; poi quello che ho fatto nella casistica dei tumori polmonari di Porto Marghera, ho cercato di capire che caratteristiche avessero, senza fare nessuna epidemiologia, perché non lo è, ed in rapporto al fumo ho constatato che tutti i tumori polmonari erano fumatori e che la maggior parte di questi, più del 90% erano forti fumatori. Io non ho fatto nessun studio epidemiologico e vorrei ribadire questo, perché non voglio portare via la roba a nessuno, io non faccio l'epidemiologo.

DOMANDA - Prendo atto della sua risposta ed anche del fatto che le utilizza il metodo che non è epidemiologico, e non so di che cosa si tratti, per confrontare delle corti o dei gruppi che sono assolutamente non confrontabili, quindi con questo ho concluso.

LOTTI - E` un metodo clinico.

Presidente: Ci sono altre domande da porre?

 

AVVOCATO GARBISI

 

DOMANDA - Per il prof. Lotti. Mi riferisco ad un lucido che lei ha mostrato all'udienza del 27.11.'98, quando ha mostrato alcune curve di dose risposta in esperimenti di cancerogenesi effettuati con idrocarburi policivici cancerogeni qualche decennio fa. Ho visto che l'indicazione biografica parla di un lavoro del '96, ecco, volevo sapere intanto di chi erano gli esperimenti raffigurati in questo lucido e quanto come si dice in gergo i risultati negativi alle dosi più basse. Lei ha mostrato questo lucido per sostenere la tesi secondo cui fino ad una certa dose che veniva somministrata a questi animali non vi era una risposta.

LOTTI - Mi sembra una domanda un po' complicata ma adesso proviamo a dare una risposta. Prima cosa io credo di avere indicato la fonte di quel grafico.

DOMANDA - Sì, si tratta di (Italon in Classen Claselen and Dols Tossicology) 1996.

LOTTI - I lavori a cui si riferiscono? Io non credo di essere andato neanche a guardarli, io prendevo quella curva per dimostrare la forma di una curva che è fatta ad S. Allora lei mi domanda: quanto sicuro è lei che non esista una dose solida e che non esista una dose solida o che questo dimostri che c'è una dose solida?

DOMANDA - In relazione al tipo di esperimento, nel senso che, come lei ha più volte detto, l'esperimento può essere più o meno convincente a seconda del numero degli animali, degli anni in cui sono stati sottoposti a sostanza, alla dose di mortalità ecc..

LOTTI - Certo. Allora io ieri ho fatto una affermazione categorica, ho detto che qualsiasi esperimento di cancerogenesi, se io vado basso con la dose, trovo una dose alla quale questo effetto in viene visto. Questa è stata una affermazione apodittica che ho fatto. A questo punto lei mi chiede un'altra cosa, lei mi chiede cosa può succedere ad una dose più bassa, è sicuro che non succeda niente? E cose di questo genere. Questa sua domanda deriva da che cosa? Deriva innanzitutto dalla nostra ignoranza circa l'insorgenza, lo sviluppo ed i meccanismi di una malattia catastrofica com'è il cancro. Anche se abbiamo fatto degli enormi progressi conoscitivi circa lo sviluppo di questa malattia e quindi abbiamo anche ottenuto dei risvolti pratici a queste conoscenze, per esempio in tema di terapia, il nocciolo del problema, del perché viene il cancro, è ancora oscuro. Abbiamo individuato dei pezzi di questo mosaico, ma il quadro è lungi dall'essere chiarito. Questa è la prima motivazione che ci porta a domande del genere, tipo quella che lei mi ha fatto. La seconda motivazione per cui noi ci poniamo queste domande è data dalla consapevolezza che gli endpoint, cioè il punto di arrivo a cui arriviamo per misurare questo effetto, non sono sufficientemente sensibili, e l'ho detto quando ho parlato degli studi di cancerogenesi, ho detto che per esempio il grande problema è il numero degli animali, perché se voglio trovare una incidenza dell'1%, che sarebbe un evento catastrofico confrontato all'uomo, ho bisogno di un numero spropositato di animali, per cui non sono in grado di fare l'esperimento. E' vero anche che da questa impossibilità sperimentale nel corso degli anni sono stati sviluppati una serie di endpoint surrogati dell'endpoint finale cancro, ai quali sono stati attribuiti vari significati di previsione di quello che può succedere alle dosi in cui non osserviamo i tumori, per potere estrapolare questa informazione alla valutazione del rischio. Il punto fondamentale che io vorrei fare è che però tutte queste ipotesi restano tali. In altre parole è un argomento di ricerca affascinante, la ricerca di questi nuovi endpoint, il tentativo di collegarli alla catena postulata degli eventi nello sviluppo del cancro, ma resta ipotesi. Le applicazioni cliniche infatti di tutte queste ipotesi praticamente non esiste e come tali quindi vengano considerate da noi medici delle ipotesi pur estremamente affascinanti, ed i pezzi del mosaico di queste informazioni sono pezzi tutti slegati tra di loro. E come ho detto all'inizio della mia esposizione in questo tribunale, trovare una correlazione tra due o tre di questi eventi, che sono all'interno di una catena postulata di eventi, non significa avere dimostrato la catena degli eventi. Questi sono i due motivi fondamentali per cui ci poniamo queste domande, tipo quella che lei mi ha posto. Già ieri ho accennato che la risposta a queste domande varia a seconda della persona alla quale vengono formulate. Ho già mostrato nelle mie precedenti deposizioni che si tratta di domande legittime e che per esempio il pubblico, cioè il non esperto, abbiamo visto che risponde a certe domande in modo strettamente dipendente al modo nel quale gli vengono poste, e vi ho mostrato quell'esperimento di psicologia, dove si formulava la stessa domanda in termini diversi e la risposta dipendeva da questo. Lo scienziato, e l'ho detto ieri, si interessa a questa domanda solo se può immaginare l'esperimento con il quale dare la risposta, altrimenti per lo scienziato è un problema irrilevante, ed ho detto che se poi incalzato risponderà a domanda di questo tipo che tutto è possibile, ed ho fatto quell'esempio estremo. Ho detto che il medico a questa domanda risponde di solito in termini probabilistici, ed ho detto anche che non si tratta di un calcolo formale di probabilità, ma molto grossolano, è probabile o non è probabile. Infine colui che invece abbia responsabilità di salute pubblica si trova in una posizione diversa: è un uomo di scienza, che deve rispondere al pubblico, allo scopo di prevenire effetti negativi. Ed è infatti all'interno di questo particolare settore della persona interessata che si svolge il dibattito. Ma cosa succede alla dose più bassa? Possiamo escludere o possiamo confermare? Qui il dibattito va avanti da 20 anni ed ognuno dice la sua. Abbiamo osservato il fiorire di modelli matematici, che cercano di estrapolare dalla minima dose sperimentale che si ha quanto potrebbe succedere a quelle dosi per le quali non abbiamo i dati sperimentali. Esistono affermazioni di principio, tipo - l'abbiamo sentito - la mutagenesi che è un evento stocastico, o forse non compreso. Abbiamo osservato un particolare accanimento che è assolutamente giustificato, vista la responsabilità sociale di queste figure; un accanimento nel risolvere un problema che a mio modo di vedere è irrisolvibile. Abbiamo visto, e le ho descritte, le numerose (tifoutps), cioè i numerosi assunti che si fanno; ho descritto la scelta soggettiva degli endpoint che determinano (effecler); ho descritto la scelta soggettiva nell'uso dei fattori di sicurezza, ma tutto questo non è scienza, non può esserlo e non potrà mai esserlo. Quindi siamo nel campo delle ipotesi e delle speculazioni, dove ciascuno ha diritto di cittadinanza, ma ognuna vale per quello che è: una ipotesi, non un fatto. Ovviamente queste speculazioni potranno essere più colte, più brillanti, più pragmatiche, restano però delle speculazioni. Se lei vuole, adesso che le ho inquadrato come lo vedo io il problema, se lei vuole io posso offrirle le mie speculazioni, che probabilmente sono contrarie a quelle del suo consulente.

DOMANDA - Immagino di sì. Io le avevo fatto questa domanda preliminare perché lei sempre all'udienza del 27 aveva fatto riferimento, mostrando una curva analoga, all'esperimento di Maltoni; aveva detto: "Guardate, l'esperimento di Maltoni.. "

DOMANDA - Scusi prof. Lotti, è la numero 60 e lei ha parlato..

LOTTI - Non è una esse, è una curva che ha..

DOMANDA - ...un andamento similare..

LOTTI - No.

DOMANDA - ..nel senso che dimostra una non risposta fino ad un certo numero di ppm.. ce l'ho se vuole.

LOTTI - Per spiegare anche al Tribunale che sono molto diverse fra di loro, non sono assolutamente paragonabili.

DOMANDA - La non risposta fino ad un certo quantitativo sì che è paragonabile.

LOTTI - Le faccio vedere. La curva dose risposta della cancerogenesi da idrocarburi aromatici policiclici è fatta così: dove in un range di dose si passa dallo zero risposta al 100% di risposta; nel caso del cloruro di vinile io ho una curva così, dove in un range di dose passo da zero al massimo al 30% di risposta. Sono due curve completamente diverse.

DOMANDA - Mi permetta, mi sono spiegato male. Mi pareva di avere compreso che per quanto riguarda l'esistenza di una non risposta a bassi dosi, ci fosse una possibilità di comparare le due cose.

LOTTI - In quel senso tutte due mostrano che c'è una dose al di sotto della quale non si verifica il fenomeno.

DOMANDA - Allora la mia domanda era, con riferimento specifico al CVM: lei può escludere la non risposta che viene osservata da questo studio di Maltoni non dipenda da un errore statistico di secondo tipo, e comunque può escludere che non ci siamo davvero effetti al di sotto di una determinata certa dose?

LOTTI - Le ripeto, le ho già elencate prima tutte le limitazioni degli studi di cancerogenesi, quindi la mia risposta è che non escludo niente, il fatto è che non ci sono. E le ho anche detto il non escludere o l'escluderlo e le argomentazioni che si portano sono diverse e le ho detto se vuole le offro le mie. Il fatto è che non ci sono.

Pubblico Ministero: Il fatto secondo quello che dice lei?

LOTTI - No, non lo dico io, lo dice Maltoni.

Pubblico Ministero: Maltoni verrà sentito, lo chiederemo a lui.

LOTTI - Lei non può dire che queste sono mie opinioni, questi sono i dati che dimostrano che l'insorgenza dell'angiosarcoma al di sotto di certe dosi non c'è.

Pubblico Ministero: Maltoni dice che non esiste soglia biologicamente sicura, questo l'ha ripetuto dappertutto, in tutte le occasioni, glielo richiederemo.

LOTTI - Ma stiamo parlando di due cose diverse.

DOMANDA - Proprio alla luce di queste considerazioni lei ritiene che il limite fissato di 3 ppm dalla direttiva europea prima e dalla normativa poi italiana, dia garanzia di sicurezza?

LOTTI - Qui la risposta è soggettiva.

DOMANDA - Lo chiedo a lei, quello che ritiene lei.

LOTTI - Certo. Ed è determinata non da fattori scientifici, come ho detto prima, ma da atteggiamenti personali. Io ho già detto credo in questo Tribunale che se qualcuno mi propone in termini di prevenzione che l'esposizione a sostanze cancerogene deve essere zero, io posso anche essere d'accordo su questo; quello che voglio dire è che scientificamente io non sono in grado di darle un parere, se deve essere uno, due, tre; quello che posso dirle è che dall'evidenza dei fatti e nel caso del cloruro di vinile è una evidenza tragica, perché nel caso del cloruro di vinile noi non facciamo una previsione di quello che può succedere, ma stiamo dolorosamente contando ciò che è successo. E proprio sulla base di questo conto, di che cosa è successo, abbiamo gli elementi per prevedere che due parti per milione con molta probabilità, o tre o quante sono, non causino nulla, ma non basato su una previsione di tipo (risk assessment), è il discorso che si faceva ieri con l'avvocato Schiesaro, ma basato su una storia dolorosa di fatti che sono documentati.

DOMANDA - Questo limite di 3 ppm è, secondo la classificazione che ha fatto lei ieri, un (hepl best limit)?

LOTTI - Sì.

DOMANDA - Alla luce di queste considerazioni che abbiamo fatto sulla esistenza di questa incertezza, comunque sempre sotto un profilo che può essere diverso da quello scientifico, come lei ci ha spiegato, come si spiega questa sua risposta che mi ha dato con le considerazioni che più volte lei ha fatto facendo riferimento a specifici casi - io ho qui l'elenco ma non è che mi riferisco ad un caso specifico di un lavoratore - quando ha definito esposizioni anche per prolungati periodi di tempo, cioè 8-9-10 anni, a concentrazioni tra 5 e 50 ppm come irrilevante? La cosa mi ha colpito, lei l'ha definita irrilevante, l'ha classificata tra 5 e 50 ppm, quindi a dosi che sono notevolmente superiori ai 3 e possono essere anche di 40. Come mi spiega lei che è irrilevante?

LOTTI - Per il motivo che le ho appena detto alla domanda precedente: che la storia di questa vicenda dimostra che sotto le 200 parti per milioni per almeno un anno non è successo niente.

DOMANDA - Lei ha fatto riferimento ad un dato che è pacifico, cioè che dopo il 1969 non è stato descritto alcun angiosarcoma in soggetti esposti a partire dal 1969. Il numero di soggetti esposti soltanto a partire dal 1969 è sufficiente per fare questa affermazione con una bassa probabilità di errore? E collegata a questa: lei ritiene di potere escludere che gli angiosarcomi possono avere un periodo di latenza superiore a 30 anni? Siamo nel '99, quindi in teoria un periodo di latenza di 30 anni sarebbe già passato. Ecco, lei esclude che ci possa essere un periodo di latenza superiore, tenuto conto che molto probabilmente ad una minore intensità di esposizione può corrispondere un periodo più lungo di latenza?

LOTTI - Non sono in grado di escluderlo, assolutamente. Sarebbe stolto da parte mia escluderlo per tutti i motivi di uomo di scienza e per tutti i motivi che ho detto come medico. Per quanto riguarda la domanda di tipo statistico che il mio amico Terracini mi fa per prendermi in castagna, non lo so; io ho fatto semplicemente una constatazione ed ho detto: "Dal '69 in poi", ed ho immaginato che questo fosse derivato dai cambiamenti delle condizioni ambientali, non so dirle quanta gente sia stata esposta dal '69 in poi.

DOMANDA - Lei concorda con una valutazione di questo tipo: minore è l'intensità della esposizione e più lungo può essere il periodo di latenza..

LOTTI - E' ragionevole.

DOMANDA - Quindi è ragionevole anche aspettarci che il periodo di latenza superiore ai 30 anni sia coerente con una esposizione in soggetti..

LOTTI - No no, io ho detto che è ragionevole quello che lei mi ha detto, che sia ragionevole aspettarsi, non ho detto questo, ho detto che è possibile, non lo escludo, sono due cose un po' diverse.

DOMANDA - Lei ci ha detto chiaramente che siccome la soglia è una legge di natura, esiste una soglia per qualsiasi sostanza, anche cancerogena. Ecco, lei è in grado di identificare una soglia, scientificamente naturalmente, di cancerogenesi da cloruro di vinile per l'uomo, a quanti ppm la fissa?

LOTTI - Sulla base della storia la fisso a 200 parti per milione.

DOMANDA - Per almeno un anno?

LOTTI - Per almeno un anno.

DOMANDA - Lei poi ha anche enfatizzato, e mi riferivo sempre al verbale del 27.11, la difficoltà - uso le sue parole - intrinseca dello studio epidemiologico di determinare in modo accurato una correlazione dose e risposta a livello di una popolazione. Non esiste proprio alcuna esposizione per la quale uno studio epidemiologico abbia dimostrato e dimostri in modo accurato, come dice lei, una correlazione dose e risposta?

LOTTI - Ripeto, non faccio l'epidemiologo, ma se ben ricordo c'è uno studio, che però è stato anche criticato, sulle cocherie, adesso non vorrei sbagliarmi.

DOMANDA - E per i fumi di tabacco?

LOTTI - E per i fumi di tabacco certamente, pensavo all'esposizione professionale.

DOMANDA - Siccome lei ha parlato genericamente di una difficoltà intrinseca, a quello studio epidemiologico, quindi non ha fatto riferimento specificatamente al problema del CVM, ha detto in generale?

LOTTI - Parlavo in generale, e confermo questa mia valutazione.

DOMANDA - Però non è che è valido in generale?

LOTTI - Perché vede, per esempio se io ho una esposizione pesante al cancerogeno 30 anni fa e mi viene il cancro adesso, io non riesco a correlarlo con l'esposizione, mentre le sigarette uno se ne fuma dieci, cinque o tre pacchetti, lo sa bene quello che sta facendo. Quindi l'estrapolazione della dose è in un qualche modo più semplice, anche se rimane una approssimazione. Nel caso invece di una esposizione professionale accidentale o quello che è molto remota nel passato l'evidenza della dose non è più possibile verificarla.

DOMANDA - Ma lei ritiene che per il CVM non sia possibile identificare l'evidenza della dose?

LOTTI - No, stiamo facendo delle estrapolazioni. L'evidenza della dose in tossicologia, scusi, forse non ci capiamo nel linguaggio, l'evidenza della dose è sapere a che livello plasmatico o, meglio ancora, quando ho descritto quella diapositiva sulla farmacologia, che livello di dose al bersaglio c'è ecc..

Presidente: Ci sono ulteriori domande? Allora facciamo pausa.

Avvocato Scatturin: Scusi Presidente, per venire incontro alla richiesta del prof. Stella io deposito oggi le due memorie dei nostri consulenti, così lui può depositare la memoria di Dragani. Pubblico Ministero: Si può sapere il programma?

Presidente: A sentire quelli che erano intervenuti ieri e che si erano proposti per fare domande, mi pare che si sia l'avvocato Battain, l'avvocato Scatturin e l'avvocato Marin. Io credo che forse nel pomeriggio potremmo anche esaurire. Semmai prolungheremo un attimo l'udienza piuttosto che magari, non lo so.. comunque oggi pomeriggio dalle tre ed un quarto fino alle sette ed un quarto abbiamo quattro ore.

Pubblico Ministero: Quindi si finisce questo controesame in linea di massima?

Presidente: Se dovesse non essere esaurito nelle quattro ore rinvieremo ed indicheremo un'altra udienza, ma io confido che in quattro ore si concluda.

Pubblico Ministero: Perché poi c'è il problema della prossima udienza che ho riservato agli ingegneri che vengono da fuori.

Presidente: Sì, comunque ne parliamo alla ripresa che avverrà alle 15.15.

 

L'UDIENZA VIENE SOSPESA FINO ALLE ORE 15.15

 

BRUSO' GIUSEPPE (integrazione)

 

COLOMBO - Signor Presidente, io ho avuto tempo di leggermi la perizia riguardante l'autopsia del signor Giuseppe Brusò, se lei crede io posso dare i miei commenti in questo momento.

Presidente: Può darlo. Si chiama Giuseppe e non Giovanni, Giuseppe Brusò. Questa perizia si riferisce alla necroscopia effettuata al giorno 30 dicembre 1977 e firmata dal prof. Luigi Chietta Bianchi e prof. Luciano Zanaldi. Per quanto concerne l'aspetto cruciale per cui noi consultiamo questa perizia, questi due colleghi dichiarano che la causa di morte del signor Brusò è stata la cirrosi epatica e la conseguente emorragia digestiva che ha determinato lo shock emorragico. Mi sono ovviamente soffermato soprattutto sulla diagnosi della malattia epatica, così come viene refertata in termini di istologia, e secondo questi autori la diagnosi istologica è cirrosi. Cioè mancherebbe, a mio giudizio, una migliore definizione di questa malattia in senso eziologico. Nei loro commenti esplicitamente ammettono che non è possibile a loro giudizio approfondire la diagnosi eziologica, cioè alcool o virus, da questo esame istologico del fegato. Tuttavia faccio presente che loro descrivono questa cirrosi epatica con presenza di steatosi, infiltrazione infiammatoria degli spazi portali, cioè presenza di un processo infiammatorio epatocellulare, ed abbondante pigmento di emosiderina, cioè di ferro. Faccio anche presente che agli autori della necroscopia sembra che questo paziente non abbia una storia di trascorso di sostenuto consumo alcoolico, invece la revisione della nostra documentazione deposita agli atti parla di un consumo giornaliero di un litro di vino e superalcolici già a livello di indagine fulc, e di un volume corpuscolare di 102, che noi possiamo tranquillamente considerare indicativo di consumo elevato di bevande alcooliche. A mio parere le figure istologiche riportate dai due autori, cioè la steatosi, la infiammazione degli spazi portali e l'emosiderina, insieme al riscontro all'indagine fulc di un consumo di bevande alcoolico, che io definisco chiaramente sostenuto, un litro più superalcolici, un MCV, indirizzano per lo meno a dovere chiaramente escludere una cirrosi alcoolica. Io credo che da come è descritta l'istopatologia di questo referto epatico, sia necessario con supplemento di perizia istopatologica, per convalidare o meno, se questo nostro sospetto è fondato.

Presidente: Va bene. Comunque non è allegato assolutamente a questa perizia l'esame autoptico ed in particolare l'esame istologico. C'è completamente la descrizione dell'esame autoptico oppure c'è solo un commento? Glielo chiedo perché io non l'ho potuta vedere.

COLOMBO - Allora c'è una descrizione tutta ben precisa macroscopica, di come appare il fegato, di come appare la milza, quadra tutto, hanno trovato il (loro varici) nell'esofago perfetto. Poi in fondo si descrive la istopatologia, cioè l'esame microscopico, nella sezione che loro giustamente chiamano di laboratorio. A questo punto dichiarano di avere esaminato il preparato in formalina fissati in formalina ed in paraffina, e sul fegato dice: "Il parenchima presenta una struttura dobulare notevolmente modificata per la presenza di grossolane bande di connettivo scleroialino, che prendendo origine dalla capsula e dagli spazi portali penetrano nei lobuli, dissociandoli irregolarmente. I tralci connettivali predetti sono non di rado infiltrati da elementi linfomonocitoidi e comprendono formazioni canalicolari viviari neoformate". Cioè sono dei setti attivi. "Gli epatociti risultano spesso in preda a fenomeni di vacuolizzazione citoplasmatica di tipo steatosico, e talvolta sono muniti di nucleo voluminoso ipercronico nucleolato, ovvero (duttici limitosi). Il pigmento emosiderinico, messo in evidenza mediante colorazione specifica, è abbondante ed appare sottoforma di sottili granulazioni bluastre in sede endocitoplasmatica epatocitaria. I sinusoidi ben evidenti sono tappezzati da cellule di sponda, modicamente procludenti, e contengono sporadici globuli rossi e leucociti. La glissoniana - questo interpreto - è la modesta stasi venosa passiva del decesso", di quando si arresta il cuore. "La glissoniana è infine molto ispessita e sclerotica".

Presidente: L'approfondimento che lei ritiene necessario fare allora cosa riguarda? Rivedere il vetrino?

COLOMBO - A mio parere sì, che un patologo dica: "Per me è una cirrosi alcoolica, per me è una cirrosi virale, oppure, per carità, vedo lesioni tossiche da vinilcloruro", che io non leggo qui.

Presidente: Allora sottopongo anche a chi vi ha interesse questo ulteriore approfondimento da farsi sull'autopsia, quindi sul vetrino, che credo sarà presso l'ospedale.

 

Pubblico Ministero: Posso anticipare che nella indicazione generale che avevo dato ancora alcuni mesi fa rientrarono delle valutazioni sia in relazione ai casi viventi, sia proprio su indicazioni anche dei consulenti tecnici nella difesa degli imputati, le valutazioni ed ove possibile il recupero dei vetrini, dei pezzi istologici ecc.. Per un certo numero di questi è già stata fatta, per Brusò in particolare c'erano difficoltà, ma mi pare che siamo in grado di recuperare anche il pezzo istologico. Quindi c'è un esperto di patologia che sta verificando un insieme di casi, tra cui rientrerà anche questo.

Presidente: Il Tribunale deve insistere nel disporre la acquisizione del reperto istologico oppure no?

Pubblico Ministero: Io ho già dato disposizione di recuperarli e di consegnarli a degli esperti che devono vedere questi vetrini, questi pezzi istologici, poi sono denominati anche in maniera diversa. Per il Brusò rappresento che proprio per un problema di archivi dell'ospedale di Mestre c'erano state delle difficoltà, ma poi mi pare che il vetrino l'ha recuperato e quindi stanno valutando questo. Quindi il pezzo è già a disposizione, così come per almeno un'altra ventina di casi.

Avvocato D'Angelo: Soltanto per fare opposizione a questa richiesta, perché indubbiamente è la prima volta che sento richiedere l'esigenza di una perizia su una autopsia. Credo che non possa essere ammissibile una ulteriore valutazione cartacea su quella che è già stata fatta con vetrini e nell'immediatezza poi del decesso, perché a quanto ricordo l'autopsia è stata espletata il giorno seguente il decesso, con autorizzazione del Pretore ai sensi dell'articolo 63 del Testo Unico 11-24. Per quanto riguarda la difesa dell'istituto, naturalmente il Tribunale poi è libero di prendere le decisioni che ritiene più opportune, però mi permetto soltanto di insistere sulla inammissibilità della richiesta.

Presidente: Prendiamo atto, noi abbiamo disposto semplicemente la acquisizione del vetrino per un approfondimento su un reperto che poi ancora è oggetto di un più approfondito esame da parte dei consulenti e non di una perizia. Prego avvocato Alessandri.

Avvocato Alessandri: Forse lei mi ha già risposto Presidente rispondendo all'avvocato che era l'ultimo intervenuto. Volevo chiedere se l'acquisizione avverrà del vetrino o sarà il Pubblico Ministero che acquisisce il vetrino e lo fa valutare dai suoi consulenti.

Presidente: Mi pare che sia stato questo quello che ha riferito il Pubblico Ministero. Il Tribunale su questo specifico caso era, ma visto che non era stato rinvenuto neppure diciamo la documentazione cartacea, tanto per intenderci, il fascicolo relativo a questo caso, in un primo tempo così era stato prospettato, ecco, avevano disposto con una ordinanza della mattinata l'acquisizione della documentazione presso la direzione sanitaria dell'ospedale civile di Mestre. Adesso, sentito che il Pubblico Ministero ha già acquisito il vetrino, lo sottoporrà all'esame dei suoi consulenti per questi approfondimenti. Allora eventualmente, se si ritiene, si potrà anche sottoporlo poi all'esame dei consulenti delle parti.

Avvocato Alessandri: Credo che sia indispensabile.

Pubblico Ministero: Allora esplicito le procedure, vista anche la sollecitazione in questo senso: come ho già comunicato al alcuni difensori degli imputati ed anche ad alcuni difensori di parte civile, è mia intenzione l'ultima udienza di luglio depositare nuova documentazione che concerne i viventi degli operai, dei lavoratori che sono già inseriti con le contestazioni all'interno di questo processo. Questo riguarda all'incirca oltre 200 visite anamnestiche, un 80-90 ecografie epatiche, 40-50 radiografie, esami di vario genere e documentazione che verrà depositata. Oltre a questa documentazione ho disposto anche l'acquisizione dei vetrini come attività integrativa, che verranno sottoposti all'esame di specialisti dei singoli casi, o epatologi o comunque di patologie polmonari. Questa documentazione verrà depositata a luglio ed ovviamente vedrà i vetrini saranno a disposizione - questo sarebbe stato il comunicato a luglio, ma lo anticipo - di chi li voglia vedere presso una struttura ospedaliera, quindi in grado di conservarli e di mantenerli nella maniera adeguata questi vetrini, reperto o pezzi istologici che siano.

Presidente: Ci sono obiezioni? Voglio dire, questo esami da parte dei consulenti del Pubblico Ministero di questi vetrini non mi pare che siano ostativi ad un successivo esame da parte dei consulenti della difesa.

Avvocato Alessandri: In questo momento non c'è nessuna obiezione e nessuna acquiescenza, vedremo che cosa farà il Pubblico Ministero e valuteremo.

Pubblico Ministero: Io l'ho detto cosa farò e quando dico una cosa la faccio, come vi ho detto che vi contesterò i casi fino all'ultimo giorno.

Presidente: Ma mi pare che questi a cui ha fatto riferimento il Pubblico Ministero siano i casi che sono stati già esaminati e che questi ulteriori accertamenti siano stati fatti e sui viventi e sui vetrini dei deceduti evidentemente che sono già stati esaminati. Si tratta di una integrazione delle consulenze, mi pare di avere capito così.

 

AVVOCATO BATTAIN

 

DOMANDA - Le mie domande sono rivolte al professor Lotti. Lei professore è stato molto critico nei confronti dello Jarc e delle sue valutazioni, ed ha detto in particolare, come elemento negativo, che quel comitato funziona a maggioranza, ed in particolare ricordo quanto lei affermava a verbale dlel'udienza del 27 novembre a pagine 116 e seguenti. Citava in particolare un caso di una monografia sull'applicazione degli insetticidi non arsenicali, in cui lei dissentiva dalla maggioranza, e spiega poi le ragioni, i paesi ad alto tasso di malaria e via discorrendo. Io le volevo chiedere come mai non ha chiesto che la sua opinione venisse riportata in una nota a piè di pagina come lo Jarc mi risulterebbe ha fatto in altre occasioni?

LOTTI - Dipende esclusivamente da una valutazione personale che ho fatto allora e che non ho ritenuto opportuno di fare. L'ho fatto poi successivamente in altri scritti, non ritenevo opportuno che la mia posizione figurasse in quella monografia.

DOMANDA - E' stata una sua scelta?

LOTTI - Personale.

DOMANDA - Non vorrei dire opportunistica, ma di opportunità del momento che lei ha scelto?

LOTTI - Sì.

DOMANDA - Lei critica, sempre in materia dello Jarc, la scelta dello Jarc di esprimere valutazioni considerando esclusivamente i lavori pubblicati nella letteratura scientifica internazionale. Ora sotto questo profilo lei può citare qualche esempio io cui, secondo la sua opinione, se avessero considerato della letteratura non pubblicata in riviste internazionali, sarebbe potuto essere modificata la valutazione dello Jarc?

LOTTI - No, non ho in mente un esempio di questo genere.

DOMANDA - Quindi la sua affermazione era una affermazione così?

LOTTI - Ma non era neanche una critica molto serrata, era semplicemente la descrizione del modus operandi dello Jarc verso altre agenzie nazionali ed internazionali nel valutare questi dati. E sottolineavo come fosse possibile in alcuni casi non considerare dei dati che comunque sono a disposizione. Tenga presente che questa politica dello Jarc implica i criteri di scelta dei composti e delle situazioni professionali da esaminare. In altre parole se il composto A non ha sufficienti dati pubblicati, lo Jarc neanche lo considera. Questo composto A magari è pieno di dati non pubblicati, potrà essere più o meno pericoloso, comunque non viene considerato dallo Jarc. Questo era il tipo di critica che facevo allo Jarc.

DOMANDA - Ma non è che avesse un caso concreto?

LOTTI - No.

DOMANDA - Lo ha detto in astratto diciamo così?

LOTTI - Sì.

DOMANDA - Come metodo diciamo?

LOTTI - Come metodo, esatto.

DOMANDA - In moltissime sue dichiarazioni lei ha più volte criticato le modalità attraverso cui è stata effettuata l'indagine fulc del '75, tanto per intenderci a cosa mi riferisco. Io volevo chiederle: non si tratta dell'indagine che è stata svolta da una equipe, coordinata dal dott. Saia, che mi risulta lavorare nell'istituto di medicina del lavoro di Padova, dove se non erro lavora anche lei?

LOTTI - E' vero.

DOMANDA - Siccome lei ha espresso un atteggiamento fortemente critico in relazione a quelle ricerche, il suo atteggiamento è attualmente condiviso dagli altri scienziati che lavorano nell'istituto di medicina legale di Padova?

LOTTI - Non lo so.

DOMANDA - Non avete mai discusso?

LOTTI - No.

DOMANDA - Quindi non vi è stata una riflessione all'interno della medicina del lavoro di Padova che possa dare anche delle indicazioni per indagini o per iniziative del genere di quella dell'indagine fulc del '75?

LOTTI - No. Mi veniva una battuta che non vuole essere irriverente, ma lei non sa cosa sia un istituto universitario; la sua domanda mi fa sorridere, nel senso che mi immagino nell'ambiente in cui vivo questo atteggiamento riflessivo razionale e di revisione scientifica di quello che si è fatto nel passato. E' una cosa assolutamente improponibile, però non voglio irridere alla sua domanda, questo per spiegare che cos'è adesso l'ambiente universitario.

DOMANDA - Quindi è un istituito fatto da scienziati in cui non si riflette mai su quello che si è..

LOTTI - Poco, molto poco.

DOMANDA - ..su quello che si è già pensato?

LOTTI - Molto molto poco purtroppo.

DOMANDA - Questo coinvolge anche lei?

LOTTI - Certo, anch'io ho le mie colpe.

DOMANDA - Quali critiche specifiche lei muove alle modalità di svolgimento, sempre da parte dell'indagine di cui abbiamo parlato poco fa, dell'anamnesi circa il consumo di alcol? Cioè, secondo lei come avrebbe dovuto essere fatta? Mi pare che lei ha detto: "Ma in fondo - mi corregga se sbaglio - qui hanno chiesto all'interessato: 'Ma tu quanto bevi?'" Ecco, secondo lei come si doveva fare invece questa anamnesi?

LOTTI - Io non credo di avere specificatamente puntato il dito sull'anamnesi alcoolica, io ho puntato il dito in generale sull'anamnesi che qualche volta è stata fatta in alcuni casi, ed il dato invece sistematico di tutti i partecipanti a questa indagine, che è stato quello del questionario, ed ho indicato, come per altre situazioni, ma volendo si può anche ragionare sull'alcol, quanto un questionario non sia esattamente una anamnesi. Ho fatto tanti esempi, vediamo l'alcol: se in una anamnesi c'è scritto, adesso non mi ricordo come fosse fatto quel questionario circa l'alcol, ma immagino, vado a naso: bevi meno di mezzo litro, bevi tra mezzo litro e un litro, tra un litro ed un litro e mezzo, una cosa di questo genere, bicchierini, uno, due, etc. etc.. Bene, questo, che sicuramente può dare degli elementi conoscitivi, soprattutto per gli scopi di quella indagine, che, ripeto, non erano degli scopi diagnostici, non dà il risultato che avrebbe invece un colloquio personale tra il medico ed il paziente circa il consumo dell'alcol. Più volte abbiamo detto che l'alcol alcuni tendono a sottoriportare l'assunzione, in altri casi possono non ricordare, in altri casi un questionario può essere fatto più o meno frettolosamente, più o meno accuratamente; la puntigliosità del medico che interroga un paziente è un'altra cosa.

DOMANDA - Questo può essere vero, ma è anche vero che quando uno ha un questionario in mano ha la possibilità di rifletterci sopra, di pensarci un momento, mentre invece quando viene interrogato deve rispondere al momento e magari scatta quel meccanismo, che lei mi pare faccia rilevare, di vergogna, nel senso di dire: uno si vergogna a dire che beve più di un litro al giorno o che fuma più di 40 sigarette al giorno.

LOTTI - Lei ha perfettamente ragione, è possibile anche l'opposto, però adesso io non lo so, io ricevo nella posta un sacco di questionari e qualche volta mi prendo lo sfizio di rispondere, ma non è che ci penso tanto, metto le tre crocette e via. Quindi tutte le possibilità, sono assolutamente d'accordo con lei, sono in una direzione o nella direzione opposta, ma ad ulteriore riprova della poca precisione..

DOMANDA - Beh, qui non è un questionario di quelli che riceviamo nella buca delle lettere e che si mette rapidamente nel cestino della spazzatura. Qui erano degli operai che sapevano che questa indagine riguardava la loro salute, quindi la situazione è molto diversa dalla pubblicità che come lei riceve ricevo anch'io e cestino regolarmente, non ho mai risposto a nessun questionario.

 

AVVOCATO MARIN

 

DOMANDA - Sarò molto veloce anch'io perché più che domande le potrei definire una sorta di corollario a questioni che sono già state poste questa mattina, in sede di controesame comunque trovano giustificazione dato che si fondano sul riferimento ad affermazioni fatte in particolare dal professor Lotti nelle udienze dell'anno scorso. La prima questione riguarda una considerazione svolta in sede di approfondimento di un caso di angiosarcoma di un lavoratore. In quell'occasione il prof. Lotti concluse dicendo che l'anno è il periodo minimo necessario per causare all'angiosarcoma epatico, il riferimento è all'udienza del 27 ottobre scorso a pagina 86 del verbale. Allora la domanda che io mi pongo come non addetta ai lavori è che questa affermazione mi sembra di un certo rilievo, perché quando sento dire che si manifesta un effetto cancerogeno dopo un'esposizione di così breve durata, non posso che figurarmi un senso di potenza e per senso di potenza intendo una capacità cancerogena della sostanza in considerazione di tale entità per cui l'effetto si manifesta per un periodo minimo necessario ma comunque solo di un anno. Allora alla luce, chiedo al prof. Lotti, della sua affermazione fatta in quell'udienza e sulla scorta di questa mia osservazione, che cosa ci dice sul rapporto tra durata di esposizione e cancerogenesi dell'uomo.

LOTTI - Quest'ultima domanda, la durata di esposizione cancerogena dell'uomo, è una domanda troppo generale, perché io dovrei parlare di ogni singolo composto cancerogeno e dell'evidenza che c'è. Quindi io le rispondo, se non le dispiace, parlando del cloruro di vinile.

DOMANDA - Se posso precisare la mia domanda: l'osservazione che lei ha fatto dell'anno come periodo minimo necessario per causare il sarcoma epatico, è una osservazione che è comune per altri cancerogeni umani noti, e non è invece per altri cancerogeni necessaria in genere una esposizione più lunga del breve termine di un anno?

LOTTI - E` difficile generalizzare, perché tra l'altro non consideriamo la seconda faccia della medaglia, che non è solo la durata, ma è l'intensità. Ho sempre detto che il risultato finale dipende dall'intensità e dalla durata.

DOMANDA - Ma io ho premesso che era un corollario. So benissimo che si è sempre parlato in abbinata di intensità dell'esposizione e durata dell'esposizione, però, se ben ricordo, in quell'occasione lei si era soffermato sull'aspetto durata ed aveva precisato a conclusione...

LOTTI - Non credo di avere detto solo la durata, io credo di avere detto che guardando i dati epidemiologici nella letteratura, relativi allo sviluppo dell'angiosarcoma, si può derivare, con molto margine di approssimazione di tipo conservativo, che l'esposizione minima che ha causato gli angiosarcomi si può configurare sulle 200 parti per milione per almeno un anno. Questo ho detto, ma non ho detto almeno un anno di esposizione, l'ho sempre associato alla dose.

DOMANDA - Ma questo non confligge con l'indicazione del dato temporale dell'anno, la precisazione sulla intensità di 200 ppm?

LOTTI - Forse non riesco allora a capire la domanda.

DOMANDA - L'udienza è del 7 novembre del 1998, pagina 86.

Pubblico Ministero: Qui è proprio letterale.

DOMANDA - Leggo quello che lei dice: "Ho assunto che l'anno sia il periodo minimo necessario dai dati disponibili per causare l'angiosarcoma epatico".

LOTTI - Forse stavo parlando ed è impreciso.

Avvocato Alessandri: Professor Lotti, se lei comincia a leggere dall'inizio della pagina 86 forse il problema della dose emerge.

LOTTI - Lo so che l'ho detto, ma in quella frase specifica è omesso.

DOMANDA - Per completare la risposta alla mia domanda, una osservazione di questo genere è compatibile per altre sostanze cancerogene sull'uomo per lo stesso periodo di esposizione?

LOTTI - Se lei mi chiede quali sostanze io le dico sì o no, perché non posso generalizzare, ogni sostanza ha le sue caratteristiche.

Pubblico Ministero: Ad esempio, Toro Trust.

LOTTI - Toro Trust sicuramente, perché si è visto che l'associazione avviene per singole esposizioni, quindi neanche un anno, singole o due o tre esposizioni in un certo periodo di tempo, visto gli usi che se ne facevano.

Pubblico Ministero: Arsenico.

LOTTI - Credo sia la stessa cosa.

Pubblico Ministero: Comunque si tratta di esposizione cumulativa di 200 parti per milione per anno?

LOTTI - No no, quello che ho affermato io no. L'esposizione cumulativa l'ha derivata Simonato che è 2000 parti per milione, io ho detto che ho estrapolato non una esposizione epidemiologica, ma semplicemente sui dati dei singoli, ed ho detto che il minimo in termini di dose verso durata, è quella, da come risulta dai dati pubblicati.

DOMANDA - La valutazione dei nostri consulenti, la potranno meglio precisare nella memoria che è stata già preannunciata al Tribunale, è che invece la potenza del CVM come cancerogeno di manifestare i suoi effetti nell'arco di solo un anno di esposizione, è del tutto particolare e significativa rispetto ad altre sostanze cancerogene sull'uomo, che avrebbero bisogno di un tempo per dare degli effetti superiori.

LOTTI - Mi ha appena chiesto il Pubblico Ministero un parere sul Toro Trust. Il Toro Trust, che causa angiosarcomi, è una sostanza che veniva usata come liquido (radiopaco) per diagnostica in ospedale. Ora è improbabile che uno si sia mangiato per un lungo periodo di tempo il Toro Trust. Non so, mi pare che il Pubblico Ministero mi chieda delle cose diverse da quella che mi sta chiedendo lei, o sbaglio?

Pubblico Ministero: Era solo l'indicazione di sostanze cancerogene, quelle note di cui si è parlato e che causavano anche angiosarcoma, perché il Toro Trust ormai da decenni non si usa più, Toro Trust ed arsenico, queste due indicazioni di sostanze chimiche.

LOTTI - Quindi in qualche modo lei non è del parere dei periti dell'avvocato, in quanto l'esposizione al Toro Trust certamente non è in un lungo periodo di tempo.

Pubblico Ministero: Il Toro Trust è una cosa, l'angiosarcoma da CVM è un'altra cosa, nel lavoro che era stato indicato di Simonato, ecco, Simonato parlava di 200 parti per milione, parlava di esposizione cumulativa per 200 parti...

LOTTI - 2000.

Pubblico Ministero: Parlava di una esposizione cumulativa di 600 parti per milione/anno. Poi ridotta per tre ecc. arrivava a 200 parti per milione. Questo era il calcolo che risulta da quella pagina del verbale del 27 novembre, pagina 86.

LOTTI - Il signor Simonato comunque parla di 2000 parti per milioni.

Pubblico Ministero: Dal verbale risulta 200, comunque sarà un errore di trascrizione.

LOTTI - Le assicuro che sono 2000, almeno nel lavoro di Simonato. Bisogna correggere il verbale a pagina 86, alla seconda riga, è scritto: "Dal lavoro di Simonato ho estratto questo dato di 200", ma sarebbero "2000 parti per milione", perché Simonato fa sempre un discorso di esposizione cumulativa.

LOTTI - No, le preciso perché non è la stessa cosa. Il dato, credo di averlo detto forse in qualche altra pagina del verbale, allora questo numero delle 200 parti per milione deriva da questo ragionamento e da questo riscontro dei dati. Incidentalmente me ne sono scritto uno anche qui, a pagina 87 è scritto "20 ppm", invece dovrebbe leggersi "200". Comunque lo studio del Simonato, il soggetto con una esposizione cumulativa minore, è un soggetto, il numero 18 nella tabella del Simonato, che ha tre anni di esposizione cumulativa a 636 parti per milione. Ho identificato lo stesso soggetto nel lavoro di Lee, e questo soggetto è il numero B12 della serie inglese. Nella serie inglese i tre anni di esposizione cumulativa sono separati in rapporto alla mansione, cosa che non c'è nel lavoro di Simonato. Siccome tutti i dati combaciano, e sapendo che i dati di Simonato contengono quelle di Lee, combacia l'età di nascita, l'anno dell'insorgenza, tutto, ho ritenuto che si tratti dello stesso soggetto. Ho telefonato al Simonato e gli ho chiesto: "Sai dirmelo?", ed ha detto che non avendo le matrici non era in grado di confermarlo, però mi diceva: "Sì, è probabile che si tratti della stessa persona". Bene, la scomposizione della esposizione cumulativa per mansioni di questo soggetto, come risulta dal lavoro di Lee, risulterebbe che un anno ha fatto l'autoclavista, un anno ha fatto le pulizie dell'autoclave, ed un anno era a bassa esposizione. Considerando l'anno a bassa esposizione come esposizione a zero, lui ha avuto due anni di alta esposizione, quindi se io divido le 636 ppm, cumulative dei tre anni, per due anni, dove verosimilmente è stato esposto ad alte concentrazioni, risulterebbe una esposizione di circa 300 parti per milione all'anno, per due anni. Un altro soggetto della casistica di Simonato ha una dose cumulativa di 288 parti per milione distribuita nell'arco di dieci anni. Ho chiesto a Simonato se poteva darmi la scomposizione, cioè la matrice sulla quale erano stati fatti questi calcoli e mi ha detto che non era disponibile. Queste 288 parti per milione io ho assunto che questo soggetto sia stato esposto per un anno. Il motivo era duplice: da un lato è massimizzare l'entità della esposizione, dall'altro il fatto che la latenza di insorgenza in questo particolare soggetto era di pochi anni, 16 anni, quindi era un assunto ragionevole quello che ho fatto, che le 288 parti per milione si riferissero alla parte iniziale della sua esposizione, considerando anche che negli altri casi di angiosarcoma le latenze dell'ordine dei 15-16 anni corrispondevano ad esposizioni su migliaia di parti per milione di cloruro di vinile. Quindi ho pensato che questo dato, quello che vi ho detto prima, di quell'altro caso, ed i dati di Simonato circa la dose cumulativa di 2000 parti per milione all'anno potessero rappresentare dei dati concordanti, per cui circa 300 parti per milione, che io ho abbassato a 200 per un anno fosse la dose sufficiente per causare l'angiosarcoma.

DOMANDA - Quindi lei concludendo in questo modo concorda sulla affermazione che la misura di un anno per una esposizione anche a 200 ppm, come lei ha indicato, di un soggetto, come periodo minimo necessario per causare l'angiosarcoma epatico, può essere definito come un segno di potenza di questa sostanza?

LOTTI - E' difficile dirlo, di solito la attribuzione di potenza cancerogene si basa sui dati sperimentali e non sull'uomo, anzi le dirò che secondo i miei ricordi, ma posso andarlo a controllare, il cloruro di vinile viene classificato come cancerogeno di media-bassa potenza, sui dati sperimentali, quindi è una valutazione che si fa comparativa sugli animali e per quanto riguarda l'uomo c'è poco o niente di conoscenza e resta una valutazione così.

DOMANDA - Quindi anche l'arsenico ha una classificazione come cancerogeno di media e bassa potenza, visto che lei ha indicato come tempo di esposizione sempre l'anno?

LOTTI - Non me lo ricordo.

DOMANDA - Perché sentendo arsenico, sempre da non addetto ai lavori, lei mi ha citato una sostanza che...

LOTTI - Non mi ricordo come venga classificato in termini di potenza l'arsenico.

DOMANDA - Può indicare qual è il riferimento di letteratura che lei cita, la classificazione della potenza...

LOTTI - Del cloruro di vinile sì, però glielo dico dopo, lo devo andare a cercare.

DOMANDA - Un'altra questione poi semper per il prof. Lotti con riferimento ad una affermazione fatta all'udienza del 9 dicembre scorso, pagina 21 del verbale. In quella occasione il prof. Lotti aveva menzionato le difficoltà della ricerca epidemiologica a riconoscere i rischi relativi di poco superiori ad uno. Sul punto i nostri consulenti va detto che concordano. Tuttavia ci hanno anche indicato che risulta che vi sono stati grandi studi e metanalisi che hanno dimostrato la potenzialità della ricerca epidemiologica di riconoscere esposizioni cancerogene associare anche a rischi relativamente bassi, quali ad esempio 1,3-1,5. In particolare questo è il caso delle metanalisi degli studi sul fumo passivo e del cancro al polmone. Cosa ci dice sul punto?

LOTTI - Si dà il caso che io abbia visto quella letteratura epidemiologica. Si tratta di 48 studi sul fumo passivo, di diverso impianto metodologico, tutti studi epidemiologici sui quali è stata fatta una metanalisi. Il rischio relativo che si ricava da questa metanalisi è più basso di quello che lei ha detto, è 1.19, e se i suoi consulenti concordano che i rischi relativi leggermente superiori a 1 non hanno alcun significato. Devono concordare che il fumo passivo non sappiamo ancora se causi o non causi il tumore polmonare.

DOMANDA - Comunque lei concorda sul fatto che, visto che conosce questi studi sul fumo passivo..

LOTTI - Sono un fumatore, per quello devo essere aggiornato.

DOMANDA - Per quanto riguarda il capitolo fumo passivo, lei concorda sul fatto che questi studi, pur evidenziando un rischio relativo in questa percentuale, hanno un loro significato dal punto di vista epidemiologico?

LOTTI - L'ho appena detto: trattandosi di un rischio relativo basato sugli studi epidemiologici questo significato non ce l'hanno.

DOMANDA - Lei quindi esclude una rilevanza anche degli studi che sono stati svolti sul fumo passivo?

LOTTI - Cosa vuole dire "esclude una rilevanza"?

DOMANDA - Sono validi o non sono validi, visto che hanno accertato un rischio relativo pari a 1,19?

LOTTI - Gli studi sono validi, non sto mettendo in discussione gli studi; io sto mettendo in discussione l'interpretazione del risultato. Un rischio relativo di 1,19, insisto, non vuole dire nulla, non vuole dire né che si è dimostrato questo rischio, né che non si è dimostrato, non vuole dire niente. E` un rischio relativo troppo piccolo.

DOMANDA - E quindi, secondo lei, dimostrerebbero un rischio non significativo?

LOTTI - Non parlo neanche di rischio, sono dei dati inconclusivi.

 

MAINARDI PAOLO

 

AVVOCATO POZZAN

 

DOMANDA - Due domande su casi specifici di lavoratori che poi assisto come difensore di Parte Civile. Uno è Mainardi Paolo, che è deceduto per carcinoma polmonare, di cui si sono occupati il prof. Colosio, il prof. Lotti ed il prof. Osculati all'udienza del 31 marzo '99, fogli 15 e seguenti. L'altro è il signor Tolomio Silvano che secondo i dottori Berrino e Bai è effetto da epatopatia, di cui si sono occupati a pagina 142 del verbale del 12 marzo '99 i professori Colosio, Colombo e Osculati. Mainardi Paolo: dalla ricostruzione della carriera lavorativa fatta dal prof. Colosio si dice sostanzialmente che il signor Mainardi Paolo avrebbe lavorato soltanto un mese in reparti con esposizione a CVM, e precisamente nel mese dell'aprile '66. Successivamente si dice, e leggo testualmente: "Dal 23 giugno '66 sino al 30 giugno '73 ha svolto la mansione di trafilatore PM e tale attività non comporta esposizione a CVM". Sulla base di questa ricostruzione della carriera lavorativa il dottor Lotti conclude, e leggo testualmente: "E` morto di un carcinoma indifferenziato a piccole cellule, dove l'eziologia ipotizzabile è quella del tabagismo, non essendoci evidenza di esposizione a cloruro di vinile". Analogamente il prof. Osculati, medico legale, conclude dicendo: "Abbiamo una assenza di esposizione in termini di rilevanza tossicologica, abbiamo soltanto poco più di un mese ad un livello compreso tra i 50 ed i 200 ppm". Questo naturalmente sulla base della considerazione che vi fosse una esposizione di un solo mese, aprile '66, e che nel periodo '66-'73 non vi fosse esposizione né a CVM né a PVC. A me invece risulta che il signor Mainardi Paolo fosse stato esposto in questo periodo a dosi massicce di CVM e di PVC, e ciò emerge innanzitutto dalla scheda della Guardia di Finanza, da cui risulta che dal '66 al '73 il signor Mainardi Paolo avrebbe lavorato al reparto PM1 e PM2. In questi reparti PM1 e PM2 vi era un'elevata esposizione sia a CVM che a PVC, CVM addirittura sopra ai 200 ppm. Questo risulta da un documento predisposto dalla pubblica accusa, che però è un sunto degli atti e dei documenti aziendali, è un documento prodotto agli atti e lo cito: petrolchimico di Porto Marghera, legenda dei reparti con esposizione diretta o indiretta degli addetti ai cancerogeni CVM, dicloretano, PVC, nonché ad altri agenti tossici. Con riferimento al reparto PM1 e PM2 vi è l'indicazione di esposizione al CVM ed anche al PVC. Io penso che il dottor Colosio conosca questo documento, vero professore? Lei conosce questo documento?

COLOSIO - Sì. Comunque ho specificato che la nostra valutazione si è basata sulle schede della Guardia di Finanza, e sul tentativo in tutta una serie di mansioni, ove non vi era un automatico inquadramento nella famosa griglia di cui parlavo, di ricostruire a ritroso il percorso che avevano effettuato Pirastu e collaboratori a suo tempo per costruire quella linea.

DOMANDA - Ma dal collegamento tra la scheda della Guardia di Finanza e questo documento che è il sunto di documenti aziendali, risulta che PM1 e PM2 fosse una esposizione, vi fosse un'esposizione al PVC e al CVM, che pertanto dal '66 al '73 vi fosse stata questa esposizione.

COLOSIO - In questo momento non ho qui sulla scrivania questo documento.

DOMANDA - Io glielo posso produrre. Se questo è vero, come mi pare che sia vero, che per questi 6 anni, dal '66 al '73 il signor Mainardi Paolo è stato esposto sia a CVM che a PVC, ecco, i professori che hanno tratto le conclusioni ritengono di confermare queste conclusioni, di confermare le motivazioni di quelle conclusioni, oppure ritengono che sia necessario un approfondimento, anche alla luce di questa esposizione che sicuramente è un fattore eziologico di una certa rilevanza?

LOTTI - Certamente posso modificare le conclusioni, nel senso che se risultasse esposto non potrei concludere qui e non risulta neanche non esposto. Però questo non sposta il problema sulla base delle premesse che abbiamo fatto in generale sull'eziologia dei tumori polmonari in rapporto all'esposizione a PVC e a CVM, in base al fatto che - adesso non ho la scheda sotto mano - ma sul fatto individuale che questo soggetto è un fumatore, adesso non ricordo quanto, ma siccome ho detto che sono tutti fumatori, quindi avremo un riscontro.

 

TOLOMIO SILVANO

 

DOMANDA - Un altro caso è quello del signor Tolomio, e l'ipotesi è abbastanza simile. Il signor Tolomio Silvano, e questo è stato affrontato dal prof. Colombo, secondo i dottori Bai e Berrino era affetto da epatopatia, che poi sarebbe culminata - dico una cosa forse impropria - in epatite virale. La ricostruzione della carriera lavorativa del signor Tolomio, fatta dal prof. Colosio, dice che è iniziata il 2 ottobre '61, si è svolta dal '61 al '72 come operatore trafilatore PM. Questa attività non dovrebbe avere comportato esposizioni a cloruro di vinile monomero. Poi dal 1^ marzo '72 al 30 giugno '76 impianto pilota lab, in cui vi era una esposizione da 200 a 500 ppm dal '72 al '73, ed inferiore ai 5 ppm dal '74 al '76. Questa è la ricostruzione della carriera lavorativa. Per quanto riguarda invece la ricostruzione della carriera sanitaria, si rileva che nel '69 c'è stato un ricovero con una diagnosi di epatite virale protratta. Sulla base di questo punto di partenza il prof. Colombo ci dice: "Beh, se nel '69 era stato ricoverato per epatite virale, quindi prima dell'esposizione a cloruro di vinile, che comincerebbe soltanto nel '71, allora vuole dire che c'era una epatite virale, quindi quella epatopatia è derivante da un fenomeno di tipo virale, in particolare da un virus C - ipotizza". Quindi conclude dicendo: "Si tratta di una epatopatia di tipo virale", oppure "di una malattia cronica virale del fegato". Queste sono le sue conclusioni. In modo conforme mi pare sia anche il prof. Osculati. Anche con riferimento al signor Tolomio Silvano a me risulta che il signor Tolomio Silvano fosse, come emerge dalla scheda della Guardia di Finanza, dal '61 al '72, che lavorasse presso i reparti PM1 e PM2, dove vi era, secondo questa ricostruzione fatta dal dottor Casson, ma tiene conto dei dati aziendali, esposizione a CVM e PVC. Quindi prima naturalmente del ricovero ospedaliero. Ed anche qui allora domando se il prof. Colombo, alla luce di questa considerazione, e soprattutto alla luce del fatto che credo che nelle indagini, ma questo mi verrà confermato, dalle indagini suppletive che verranno fatte dal Pubblico Ministero, risulta che non sia affetto da epatite derivante da virus C, ecco, se ritiene di confermare le conclusioni con le stesse motivazioni oppure se ritiene che, alla luce di questa importante esposizione a CVM e PVC, invece si debba rivalutare il caso.

COLOMBO - Premetto che io ho qui il testo dei documenti da noi esaminati, non esattamente la copia della mia deposizione, quindi con piacere la riguardo, con un occhio se vuole vergine, e rispondo alla sua contestazione. In questo caso che ovviamente non posso definire clinico, perché si tratta di due paginette scarne che riguardano un individuo di 62 anni, con una storia clinica di malattia cronica di fegato, sono però presenti aspetti che io ho giudicato importanti. Ho giudicato importante l'esordio con 2000 di transaminasi dal 1969 che dai miei colleghi è stata definita una epatite virale; ho giudicato importante che questa epatite giudicata virale si sia protratta per almeno alcuni anni, nonostante il trattamento con cortisonici; ho giudicato importante la presenza di due biopsie epatiche, entrambe, direi la prima piccolina, quindi poco informativa, la seconda devo dire più adeguata dell'85, ed in entrambi si parla di presenza di processi infiammatori e quindi consistente con una ipotesi diagnostica di epatite cronica, dove cioè predomina il fatto infiammatorio. Ho giudicato importante che siano segnalate la presenza di autoanticorpi antimuscolo liscio, che, per carità, è presente sia nelle malattie tossiche, che in quelle virali, che in quelle autoimmuni. Più di tutto quello che io rilevo è che in questo caso clinico vi sono delle solide indicazioni a ritenere esistente una malattia cronica, epatica, evolutiva, che sembra presentarsi come una epatite cronica virale. Per carità, c'è anche un marcatore di autoimmunità, che è l'antimuscolo liscio, e c'è anche un marcatore epidemiologico rilevato una volta del consumo alcoolico di un litro di vino. Devo dire che nella mia vita non ho mai fatto delle diagnosi cliniche con questi pochi centimetri di informazione, che in genere noi cerchiamo, come abbiamo già detto, di indagare appropriatamente i nostri pazienti. Però, mettendo insieme i dati della letteratura con questi dati che io ho avuto a disposizione allora, ho ritenuto ragionevole concludere che ci fossero queste ipotesi di interpretazione. Se lei oggi poi dispone di follow-up dei 12 anni o dei 10 anni successivi che io non ho avuto, compreso gli studi di epatologia virale o di autoimmunità o dei follow-up istologici, beh, allora io vedendoli saprei dare un aggiornamento, un parere, un filo più solido, e questo è stato il mio giudizio su queste basi.

DOMANDA - Quello che io le chiedo è: alla luce della considerazione che si sarebbe risultato negativo all'esame per l'individuazione del virus C dell'epatite virale, il fatto che vi è stata una esposizione molto elevata tra il '61 e il '72 sia a CVM che a PVC, lei ritiene che siano dei fattori che inducono a rivedere questa valutazione?

COLOMBO - Assolutamente no, per tre ragioni. Innanzitutto che lei non mi ha ancora escluso la presenza di una malattia autoimmune, per cui c'è anche un marcatore di autoanticorpo; ripeto, è molto scarno questo dato. Vorrei vedere l'evoluzione, vorrei toccare fisicamente il malato e la sua storia. Terzo, io credo in queste 14 mie presenze in udienza di avere insistito sul fatto che la letteratura da me consultata non ha mai dimostrato questo rapporto con esposizione professionale e transaminasi elevate. Non parliamo poi di valori come 2000 e follow-up, che francamente i miei colleghi, che io non conosco, nel '69 hanno ritenuto di giudicare epatite virale.

DOMANDA - Quindi le sue valutazioni sono dipendenti dall'esposizione che c'è stata?

COLOMBO - No, le mie valutazioni sono dipendenti dal mio senso critico, dalla mia esperienza e dall'avere esaminato questi pochissimi documenti che mi sono stati messi a disposizione. Se lei mi chiede se ritengo io che questo processo di malattia che può essere presente in questo soggetto è causato dal vinilcloruro, io penso di avervi già detto che in letteratura non ho trovato fondata dimostrazione di una associazione tra questo tipo di presentazione biochimica-clinica e vinilcloruro. In più, secondo le stime fatte in questo caso, risultava all'epoca non esposto a livelli ritenuti capaci comunque di offendere il fegato, fegato che si offende in termini di fibrosi capsulare, fibrosi portale, fibrosi periportale, fibrosi sinusoidale, e mi ricordava la sua collega avvocato fibrosi settale. Tuttavia non ho mai visto in letteratura una presentazione clinica consistente con l'epatite acuta virale 2000 e transaminasi per un'offesa da vinilcloruro.

COLOSIO - Nel frattempo ho fatto quella verifica, penso di poterle risponderle molto brevemente. Il primo punto è il documento che lei ha citato e purtroppo nella mia risposta l'ho concluso con un atto che avevo visionato, ma non rientra nel materiale che ho consultato, per cui lo potrò consultare.

DOMANDA - Chiedo scusa, ma mi pare che fosse un documento molto importante, è uno dei documenti sui quali si fonda la pubblica accusa.

COLOSIO - Mi scusi avvocato, abbiamo già detto nelle ultime 13 udienze che la nostra valutazione si è basata sui dati della Guardia di Finanza incrociati con quelli dell'indagine epidemiologica italiana. Allora il PA1, per quanto ne so io, è un reparto nel quale avveniva la produzione di lastre in plastica, e trattavano granulo di PVC, il quale PVC a sua volta era già stato trattato termicamente dalla trasformazione dalla polvere di CVM in granulo. L'ipotesi che un trattamento termico del PVC possa fare permanere all'interno del PVC stesso quote significative di monomero, è un'ipotesi che deve essere quanto meno dimostrata, per me fortemente dubbia. In ogni caso ritengo che questa posizione, PA1 e PA2, non sia stata considerata nell'ambito dell'indagine epidemiologica italiana, per cui non è rientrata tra quelle che abbiamo considerato come esponenti. E ragionevolmente, secondo me, fino a prova contraria analitica, non espone in modo significativo a monomero.

DOMANDA - Ne prendo atto, di questo comunque sarà il collega Lasen che approfondirà dopo il problema.

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Per medicina democratica e per le altre parti civili che io assisto. Le domande sono raccolte in due gruppi. C'è un gruppo di domande che ho messo insieme io come avvocato, e per queste mi scuso in anticipo delle improprietà tecniche diciamo, dei termini tecnici che ho adoperato. L'altro gruppo di domande sono delle domande predisposte dai miei consulenti tecnici. Però io devo fare un'osservazione di carattere generale ed anche preliminare, prima di cominciare con queste domande, per dire che la mia convinzione è che quando c'è un collegio di consulenti, un collegio anche di periti, comunque un collegio di esperti, chi fa parte di questo collegio debba avere un'autonomia di giudizio e non essere condizionato dall'opinione degli altri, diciamo, che fanno parte del collegio, perché altrimenti la risposta che il collegio dà è una risposta preconfezionata dico io. Ora, devo dire con molta franchezza che il collegio che si è intrattenuto su questi 450 casi è un collegio il quale questa autonomia nelle singole persone che l'hanno composto e nei giudizi che sono stati dati non sono autonome, per cui la mia convinzione è che questa risposta che ha dato il collegio a questo tema sia una risposta preconfezionata. Scusatemi, questa è la mia impressione. E spiegherò anche le ragioni e cercherò di spiegarle attraverso le domande che comincio subito ad indirizzare al dottor Colosio. Il modello d'analisi che lei ha adottato e la anamnesi lavorativa dei singoli casi si è può delineare secondo me, io sono un profano ripeto, lei deve scusarmi se io reagisco alle cose che sono state dette in un certo modo; si può delineare secondo me secondo il seguente schema: c'è una curva discendente delle esposizioni alle sostanze lavorate al petrolchimico, c'è una curva ascendente delle abitudini di vita legate al consumo alcoolico e al fumo, e c'è un unico organo bersaglio dell'esposizione a CVM, PVC, DCE, che è il fegato. E poi c'è questa conclusione, e questo secondo me, per quello che ho capito, è il modello che lei ha presentato con la sua anamnesi lavorativa, mi pare che così l'ha denominata. Ora la conclusione è sempre stata quella di una eziologia sicuramente non professionale per tutti i casi trattati, perché in nessuno di questi 450 casi loro hanno detto che l'eziologia poteva essere anche quella del CVM, PVC e delle sostanze nocive che sono DCE e delle sostanze che sono poi lavorate al petrolchimico. Io osservo, e questo fa sempre parte di premessa e c'è questa domanda: noi osserviamo che la curva discendente delle esposizioni è affidata all'arbitrio dell'azienda, che decide la mobilità all'interno della fabbrica a suo piacimento, e la usa in particolare ad ogni manifestarsi di malattia con ricovero ospedaliero. L'addetto a mansioni pericolose viene poi collocato di proposito, dico io, così risulta dalla scheda che poi lei leggeva o comunque commentava, di proposito queste mansioni pericolose, che sono state in precedenza, prima del ricovero ospedaliero esercitate da questi singoli lavoratori, vengono cambiate in servizi poco esposti, perché il modello ripete sempre queste ipotesi, anzi questi dati, e li ripete continuamente per ogni persona esaminata, per ogni caso esaminato. Ora, queste mansioni vengono cambiate con mansioni poco esposte, per dimostrare, dico io, questa è la mia impressione, per carità, è il mio giudizio, per dimostrare che la situazione di pericolo in realtà non è mai esistita. C'è una curva ascendente invece, in queste analisi che avete fatto, quella del fumo e dell'alcool, che è documentata con riferimento all'indagine Fulc, alle anamnesi ospedaliere ed alle schede sanitarie ed aziendali. Allora io osservo che l'indagine Fulc è stata condotta per test, questo l'avete detto voi poi, e che i test per il vostro collegio hanno un basso potere diagnostico, così ha detto il prof. Colombo. Ecco, e per quanto riguarda le anamnesi ospedaliere, ho finito la domanda in questo modo, io osservo che le cartelle cliniche esaminate vengono equiparate alle tavole sacre del monte Ararat, mentre invece per nostra conoscenza di buonsenso ed anche di esperienza di vita la loro compilazione non è sempre esatta e fedele, soprattutto nella parte anamnestica che, come tutti sanno, è notoriamente affidata, non lo so, proprio diciamo al primario, che poi riceve il malato nel suo reparto, ma è affidata anche ad altre persone, adesso io non voglio indicarle, e questa è proprio una piaga della pratica ospedaliera devo dire, queste sono questioni di comune esperienza. Quanto alle schede sanitarie aziendali, ed ho finito veramente questa domanda, affidate al servizio medico di fabbrica, dove compare vedi caso quasi sempre l'abitudine al bere, queste sono le note che sono segnate in queste schede; e fra i dati fisiologici vedi caso anche il titolo di studio. Ora, dottor Colosio, lei può dare il suo parere su questo punto in particolare e su queste mie impressioni e dubbi che ho avuto sul modello che lei ha usato per cominciare il discorso che poi veniva continuato dal prof. Colombo o dal prof. Lotti, con la diagnosi e poi con la conclusione data dal dott. Osculati. Mi scusino per questa lunghissima domanda, però è una domanda che è così concatenata.

COLOSIO - Mi scusi avvocato, se mi permette un commento, ma più che una domanda a me sembrava un commento rispetto a come noi abbiamo fatto questo lavoro. Per cui non posso fare altro che confermarle..

DOMANDA - Mi perdoni, queste sono le mie critiche, se lei può contrastarle e dirmi che quello che ho detto sono delle cose assolutamente irrilevanti o sbagliate. Siccome su questi dati, mi perdoni dott. Colosio, voi fondate la diagnosi e poi fondate anche le vostre conclusioni, che sono sempre quelle poi, quelle del fumo o dell'alcool, io dico per esempio guardate che questi dati, che sono così esposti in questo modo e su questo modello, sono dei dati i quali poi sono ricavati in queste situazioni. Ecco, questo dico.

COLOSIO - Ma non posso ribadire che questo è un suo commento, la sua opinione che rispetto; in ogni caso il nostro lavoro è già stato ampiamente spiegato nelle ultime 13 udienze, quindi non penso occorra onestamente alcuna aggiunta.

DOMANDA - Lei pensa che il modello che ha usato sia un modello corretto?

Presidente: Mi pare che si induce ad una risposta. Se è possibile, avvocato Scatturin, faccia delle domande, sia pure eventualmente inserendo degli aspetti critici, ma poi alla fine quanto meno termini con un punto interrogativo.

DOMANDA - D'accordo. E' una domanda che adesso rivolgo al prof. Colombo. L'unico bersaglio delle esposizioni a CVM, PVC e DCE sarebbe il fegato. Allora è legittimo il dubbio che questa tesi sia strumentale, per il fatto che le epatopatie sono state indicate genericamente dai consulenti dell'accusa, pur essendo state tutte riferite all'esposizione a CVM, PVC, DCE. Le pare che si possa pensare a questo uso strumentale di questa sola indicazione che l'unico organo bersaglio è il fegato, per questo fatto? Questa è la domanda e questa è la risposta che io chiedo.

COLOMBO - Io credo di ricordare avvocato di avere detto in qualche momento della mia deposizione che vengono accreditate alcune lesioni dell'organismo umano alla esposizione prolungata a dosi elevate a vinile cloruro monomero: l'angiosarcoma epatico, la malattia fibrosi epatica nelle sue varie espressioni cliniche, che ho già ampiamente ricordato, la fibrosi capsulare etc., la acrosteolisi e alcuni fenomeni di Raynaud. Quindi nella sua domanda mi si chiede se io sono convinto che è solo il fegato il bersaglio. Io le rispondo in tutta onestà intellettuale che dalla letteratura che ho consultato, che non è chiaramente tutta quella esistente, perché io ho solo parcellarmente letto la parte sperimentale, mentre ho letto sostanzialmente tutta la letteratura accreditata clinica, l'impressione è che vi sia un'evidenza scientifica per l'esistenza di un bersaglio epatico solido, mentre ho già avuto modo di contestare quelle affermazioni fatte in più punti che collegavano il vinilcloruro monomero ad altri tipi di lesioni. Per quanto mi è capitato di dovere commentare alcuni casi non credo di avere detto in modo artato o comunque in modo non intellettualmente onesto che esistono dei dubbi relativi a questa posizione della letteratura internazionale, ho sempre creduto che questo fosse da parte mia il frutto di una elaborazione critica ben pensata. Quindi credo di potere rispondere sì, io sono convinto che la letteratura indichi questo.

DOMANDA - L'angiosarcoma che colpisce il fegato non può costituire una esemplare dimostrazione che tutte le malattie epatiche sono collegate all'esposizione professionale?

COLOMBO - Ho compreso male la sua domanda, cioè..

DOMANDA - Il fatto che l'angiosarcoma sia riconosciuto come di eziologia professionale non può anche convincere che l'organo, cioè il fegato...

COLOMBO - Ho capito. Innanzitutto devo dirle che la stragrande maggioranza dei casi di angiosarcomi epatici presenti in letteratura, non parliamo quindi di quelli che non sono affiorati alla dignità letteraria, che quindi sono a loro volta la stragrande maggioranza di quelli esistenti, non sono affatto eziopatogenicamente correlati ad esposizione a vinilcloruro o se vogliamo ad esposizione ai noti fattori di rischio per l'angiosarcoma come io Toro Trust e l'arsenico. La stragrande maggioranza dei casi di angiosarcomi epatici è in realtà ad eziologia sconosciuta. Questo basterebbe secondo me, come avvocato, per dirle che questo stretto legame tra vinilcloruro e capacità di offendere il fegato non ne deriva.

DOMANDA - Nella diagnosi di ogni singolo caso è stata riconosciuta la presenza di possibili concause, almeno per le epatopatie di ogni tipo, ma secondo me il collegio non ha mai voluto tenerne conto. Come si giustifica allora questa esclusione causale dell'esposizione a CVM, PVC, DCE, sostituita con l'abituale assunzione di bevande alcooliche? Cioè, si nega qualsiasi sinergia tra le due possibili cause della patologia epatica? Io mi sono meravigliato che una causa escluda l'altra e che non si sia mai tenuto conto della concausa e delle possibilità che la concausa sia la causa effettiva poi o comunque sia una concausa vera e propria.

COLOMBO - Innanzitutto, e così io ritorno un attimo anche a quanto è stato detto in precedenza, io credo di non essermi mai sbagliato in questo senso, ma io credo di avere concluso ogni volta le mie deposizioni dicendo che la mia interpretazione diagnostica, ed ho sempre voluto francamente sottolineare che non mi permettevo di mettere a verbale la diagnosi, se non in quei rari casi in cui c'erano delle certificazioni autoptiche o istologiche incontrovertibili. Ma io credo ben di ricordare avvocato di avere sempre cercato di dire, nell'interpretare queste 60 o 70 righe o documenti che noi avevamo a disposizione, ho cercato di dare delle interpretazioni di orientamento diagnostico, e mi ricordo benissimo che in più di un'occasione ho detto: "Qui l'epatopatia può esistere, qui l'epatopatia o la malattia epatica non esiste, semmai esiste, io prenderei in considerazione come possibile fattore di malattia l'alcol, il virus C, il virus B, l'autoimmunità etc." Io credo di ricordare di avere detto così nella maggioranza delle occasioni. Avvocato, lei mi deve dare credito che se in effetti io ho delle grosse difficoltà a fare una diagnosi patologica sulle scarne notizie e documenti clinici, ne avrei ancora di ben maggiori per potere dire che esistono in contemporanea due fattori di malattia, quindi avrei lo stesso imbarazzo. Però le voglio anche rispondere molto direttamente che noi definiamo concausa la contemporanea presenza di due fattori noti e documentati per dare malattia epatica. Quindi, se vogliamo restringere stretto stretto il nostro campo d'azione, allora quando io ho un caso di cirrosi, io ritengo come ipotetici fattori di concausa l'alcool, il virus B ed il virus C; se invece si parla unicamente della fibrosi epatica portale, pura e semplice, quindi incidentalmente provata con la biopsia epatica, io prenderò di nuovo in esame l'alcol perché la può dare, il virus C perché la può dare, il virus D perché la può dare, e se l'esperto ha documentato che vi è stata una esposizione sufficiente a livelli potenzialmente tossici, in quel caso, e mi pare in qualche caso di averlo anche detto, io qui non posso escludere che ci sia stata anche una esposizione professionale. Ricordo bene che nel suo insieme, nel nostro fare e nel nostro dire, abbiamo riconosciuto un certo numero di casi in cui non escludevamo affatto una origine professionale del danno. Però avvocato, io ho la mente ben lucida su questo punto, il vinilcloruro non produce cirrosi.

DOMANDA - La mia domanda era legata al fatto che in qualche caso, in alcuni casi, avete riconosciuto una esposizione tale che poteva fare indurre anche alla convinzione che la causa era quella professionale. Questa causa però poi l'avete tolta di mezzo ed avete sempre concluso in ogni caso dicendo che la causa eziologica, l'eziologia era quella del fumo o dell'alcool. Dirò anche di più, che per un caso per esempio che avete trattato di asbestosi si è riconosciuto per esempio che asbesto e fumo sono delle concause, cioè avete riconosciuto, in questo caso dell'asbestosi, che effettivamente potevano queste due cause stare insieme ed essere considerate come l'eziologia di quel caso che avete trattato. Ora trovo strano che nel caso dell'asbestosi questo sia stato da voi riconosciuto, mentre non avete conosciuto nessuno degli altri casi come possibili eziologie professionali da PVC, CVM, DCE.

COLOMBO - Grazie per la precisazione, perché allora mi permetto una risposta ancora più precisa. Sicuramente sull'ipotetico legame tra asbesto e malattia polmonare si è forse espresso il prof. Lotti e se non le spiace preferirei lasciare a lui una appropriata risposta.

DOMANDA - Infatti avevo annotato tutti e due i nomi.

COLOMBO - Invece per tornare al campo nel quale io sono coinvolto, io naturalmente preferirei risponderle con la dovuta accuratezza se lei riuscisse a farmi i nomi ed i casi precisi, così almeno evito di essere vago anche per il Tribunale. Però, se mi permette un commento di fondo, ecco, noi abbiamo riconosciuto in letteratura un accredito per la cirrosi epatica - adesso le faccio un esempio che può essere capitato nel mio discutere -: casi di cirrosi epatica. Benissimo, la letteratura dimostra in modo molto convincente che l'alcool, il virus B, il virus C, possono causare la cirrosi epatica. Qui, a mio parere, chiaramente lo dico, la letteratura non porta alcuna prova convincente, scientificamente valida, che l'esposizione a vinilcloruro monomero a dosi ritenute tossiche etc., possa causare la cirrosi epatica. Ed io mi rendo conto che questa è una materia di controversia tra la mia posizione e quella che lei rappresenta. Quindi le dico subito esplicitamente che siccome il vinilcloruro monomero non causa, secondo il mio giudizio critico-scientifico, la cirrosi epatica, non ci sarebbe ragione di poterlo considerare un fattore di concausa, poiché lui non è capace di dare quella malattia. Se poi mi si chiede: può l'esposizione per lungo tempo, ad elevate concentrazioni di vinilcloruro monomero, che tutti noi sappiamo capace di generare alcune forme di fibrosi, avere migliorato o peggiorato la cirrosi epatica causata da alcool, virus B o virus C, io dico che non esiste una prova scientifica che questo sia vero, e nei casi fino ad oggi da me esaminati non c'erano i mezzi tecnici per documentarlo. Quindi io mi limito a questa considerazione, che ritengo in tutta scienza e coscienza corretta nella mia testa.

DOMANDA - Nel modello di anamnesi lavorativa del dottor Colosio, nell'ordine sono indicate all'inizio della scheda conoscitiva esposizioni a CVM anche rilevantissime e persistenti anche, ma lontane nel tempo. Il professor Lotti ed anche lei professor Colombo, nella loro diagnosi non tengono alcun conto di queste esposizioni, ma non parlano minimamente del tempo di latenza della malattia anche tumorale. Per noi questa omissione, esprimo la mia opinione sempre con la stessa franchezza, rende queste diagnosi del tutto arbitrarie.

 

COLOMBO - Di nuovo avvocato io vorrei tanto che lei si convincesse che noi non abbiamo fatto delle diagnosi, perché, come fu detto anche ampiamente nella premessa dal professor Lotti, noi abbiamo cercato di interpretare le carte su cui qualcun altro ha fatto delle diagnosi ed abbiamo avuto un approccio di tipo diagnostico, con tutti i limiti che abbiamo espresso alla corte. In qualche caso, torno a ripetere, c'era una autopsia, il caso che ho appena discusso per esempio; è incontrovertibile che si trattasse del decesso per cirrosi epatica, lì c'è una diagnosi. In tanti altri casi c'erano dei dubbi sostanziali sulla diagnosi di malattia d'organo e poi sulla causa, sulla eziologia, ed abbiamo fatto delle ipotesi. Adesso anche il suo collega che in precedenza mi ha posto quella domanda, sulla quale torno, beh, insomma, ma datemi degli elementi.. ecco, io ipotizzo che ci siano queste possibili interpretazioni, mi date gli elementi giusti, li cerchiamo insieme ed arriviamo ad una diagnosi. Questi sono i tempi di latenza e francamente forse sarebbe più opportuno parlare sul caso singolo, sennò si rischia di cadere in un generico, avvocato, perché lei mi parla delle neoplasie, quindi io immagino che lei voglia alludere a quello di cui io sono esperto e cioè le neoplasie epatiche, l'angiosarcoma, l'epatocarcinoma. Non so, se vogliamo fare di casi specifici io ben volentieri cerco di dare una interpretazione critica.

LOTTI - Io posso solo dirle, per quanto riguarda quello che è stato chiesto prima, circa il perché abbiamo ammesso che esista un'interazione tra fumo e (altesto) e la neghiamo tra alcol e cloruro di vinile semplicemente perché c'è una qualche evidenza della prima e non c'è nessuna evidenza nella seconda. Per quanto riguarda poi il non avere considerato le latenze ed esposizioni pesanti, io non credo, perché io personalmente ho sempre sottolineato quando c'erano le esposizioni pesanti. Che poi il quadro clinico, la malattia non coincidessero con le note malattie causate da cloruro di vinile, porta ad escludere anche la rilevanza di quell'altra esposizione.

DOMANDA - Io continuerei con lei allora per un'altra domanda prof. Lotti. Nel modello anamnestico del dottor Colosio compare costantemente la concentrazione delle sostanze tossiche nella misura delle parti per milione. Ora sia lei che il professor Colombo considerano assolutamente insignificanti, e riporto anche le parole che sono state usate e che poi sono riportate nei verbale, le esposizioni tra 5 a 50 parti per milione, ed irrilevanti anche le esposizioni sino a 200 parti per milione. Io devo dire però che un altro consulente della difesa degli imputati, il professor Vito Foà, in uno studio della commissione tossicologica nazionale, scritto su incarico del Ministero della Sanità, ed adesso anche lo produco, perché lei possa vederlo semmai, perché ripeto le parole che sono scritte poi dal prof. Foà; è stato pubblicato questo studio nel 1994 nella rivista L'impresa Ambiente, che non è poi una rivista scientifica importante credo, comunque è stato pubblicato. Il professor Foà ha testualmente affermato che per le sostanze cancerogene la comunità scientifica non riconosce l'esistenza di una soglia di effetto, di un livello di concentrazione, e cioè al di sotto del quale l'esposizione continuata per tutta la vita sia senza pericolo per la salute. Pertanto in questo caso qualsiasi esercizio di valutazione di rischio passa attraverso l'assunto, dice il professor Foà, che ogni livello di esposizione a sostanze cancerogene sia in grado di determinare un rischio aggiuntivo di tumore. Ora loro cosa ne pensano? Perché il prof. Foà è consulente tecnico della difesa degli imputati. Evidentemente c'è una contraddizione tra quello che dite voi e quello che ha affermato il professor Foà. Io produco l'articolo in copia, se vuole vederlo.

LOTTI - Mi va benissimo quello che lei ha letto. Il prof. Foà parlava ancora una volta a livello di prevenzione, noi stiamo parlando su un altro piano. Io questa distinzione tra i due piani l'ho fatta molte volte, non voglio sembrare sgarbato avvocato, ma credo che il Tribunale si annoierebbe ad ascoltarla un'altra volta questa spiegazione.

COLOMBO - Mi premeva precisarle avvocato che per quanto riguarda la mia valutazione dei livelli di esposizione che è chiaramente e semplicemente la lettura di un livello stabilito secondo le modalità che lei ha poc'anzi sentito, quando si trattava di fare un commento alla situazione espositiva io ricordo bene di avere sempre definito la esposizione per livelli di 200 parti per milione, al limite della capacità di produrre lesioni, mentre ho sempre francamente detto "esposizione a livelli minimi o comunque non significativi per una loro capacità a dare danno epatico", quando io trattavo tra 5 e 50. Io credo che, se lei controlla i verbali delle mie deposizioni, ogni volta che noi avevano un caso con 200 io riconoscevo che eravamo arrivati al limite della pericolosità. Non l'avevo liquidato proprio così.

DOMANDA - Un'altra domanda prof. Colombo: quando non si sa, sono delle curiosità che ha un avvocato difensore delle parti civili evidentemente; quando non si sa se un lavoratore sia stato esposto, voi negate l'esposizione, preferendo questa negazione alla astensione dal giudizio. E' il caso per esempio, io cito uno dei casi, di Pennazzato Lino. Tutto ciò succede però, prof. Colombo, in una fabbrica, io richiamo queste nozioni di esperienza diciamo volgare, di esperienza di vita e nient'altro; tutto ciò succede in una fabbrica dove si produce a ritmo continuo, giorno e notte, sostanze certamente cancerogene, perché su questo mi pare che tutti siamo d'accordo. Ora si affaccia allora una domanda per me: se gli esperti, gli studiosi, mi scusino, non sono delle affermazioni polemiche queste, siano o non siano soggetti, almeno per le questioni centrali delle conoscenze umane alla deontologia della obiettività, in quanto studiosi e ricercatori della cosiddetta verità scientifica. Queste sono le considerazioni mi personali, se può rispondere invece alla prima parte di questa domanda.

COLOMBO - Il dott. Colosio ha controllato adesso, se noi parliamo del signor Lino Pennazzato, allora io qui leggo che dal 13 aprile '71 al 16 novembre '79 ha svolto mansioni di operaio tubista bianco panelettric, saprà il dott. Colosio cosa significa, e la valutazione secondo la matrice è di non esposto. Quindi se io nel fare il commento, adesso io chiaramente non ricordo minimamente il caso..

DOMANDA - Io non ho sottomano il verbale.

COLOMBO - Noi possiamo scorrere se lei ha delle domande specifiche. L'altra considerazione che lei ha fatto io spero che non l'abbia diretta specificatamente a me perché mi sembrava che la sua considerazione fosse un richiamo ad una etica professionale, cioè al fatto che operando io in qualità di professore universitario e di individuo che ha pubblicato sulle riviste scientifiche nell'area della ricerca, in questa specifica mia mansione, cioè di perito di parte Montedison, non avrei obiettivamente..

DOMANDA - No professore, questa è un considerazione mia di carattere generale.

COLOMBO - Ecco, la ringrazio di non avermi diretto..

DOMANDA - No, è una considerazione mia di carattere generale.

COLOMBO - Quindi non avrei una risposta perché non mi riguarda.

DOMANDA - E' una domanda che vorrei fare al dott. Colosio a questo punto: nel suo modello si richiamano spesso, non appena possibile, i rifiuti dell'Inail, perché anche questo è un dato che conta poi nel giudizio diagnostico, lo chiamo io, che alla fine viene dato su ogni singolo caso. Si richiamano molto spesso questi rifiuti dell'Inail a riconoscere l'eziologia professionale. Ora io devo osservare però che l'Inail risponde come controparte in queste citazioni che voi fate, senza sussidi giudiziari; l'Inail quindi non è un referente attendibile e non fa testo. Perciò il fatto che voi l'abbiate citato ogni momento, dico, non è che possa contare per la decisione che voi poi prendete sul caso e per le conclusioni che poi voi presentate.

COLOSIO - Grazie avvocato per la domanda e mi conceda una brevissima risposta che è questa: la costruzione delle schede, molto brevemente, è stata fatta tenendo conto di due esigenze: quella di raccogliere i dati clinici del paziente in modo da offrire al Tribunale un giudizio complessivo, ovviamente selezionando questi dati in modo da raccogliere quelli di particolare rilevanza, lei giustamente signor Presidente un giorno mi ha impedito di parlare di un problema ortopedico ad un ginocchio perché ha detto che non le interessava. I dati Inail fanno parte integrante di questo materiale per due motivi: un primo motivo è che un paziente è stato visitato da medici che hanno espresso un parere, ed un secondo motivo è perché di fronte ad un contenzioso molto spesso il paziente fa un ricorso, ed il ricorso finisce ad essere vagliato da enti specializzati, molto spesso già in primo grado viene valutato da enti specializzati. Molti di questi soggetti sono stati visti dall'istituto di medicina del lavoro di Padova e mi sembra quindi che questo tipo di valutazioni, cioè avere accettato e rigettato la malattia professionale, vista in questa luce rappresenti un contributo importante alla valutazione del singolo caso.

Presidente: E' una informazione che comunque può essere valutata in un modo o nell'altro.

LOTTI - E' una informazione, il fatto che noi chiediamo ai nostri pazienti se hanno fatto il servizio militare, ci interessa sapere se l'hanno fatto o meno perché se in caso ci fosse stato un motivo sanitario noi abbiamo un punto fermo nella storia di questo paziente che ha fatto il militare, quindi ragionevolmente era sano quando aveva vent'anni. Questo è il significato.

Presidente: Per capire che più che la decisione dell'Inail quello che era rilevante era la documentazione sanitaria che l'interessato aveva prodotto al momento della richiesta di indennizzo oppure che era stata acquisita anche dall'istituto dalla ditta a seguito della visita ai fini della reiezione o accoglimento della domanda di indennizzo.

DOMANDA - Sempre una domanda al dott. Colosio. Devo dire che non si riconoscono luoghi del petrolchimico, dove l'esposizione esista indipendentemente dal reparto e dalle mansioni. Allora risulta dal modello della analisi lavorativa che lei ha presentato questa situazione che ho delineato con queste parole. Eppure devo dire, e queste sono sempre diciamo delle impressioni di carattere non tecnico, eppure devo dire che tutti i luoghi della fabbrica sono vicendevolmente contaminati, e per la complessità degli impianti e per la loro contiguità. Per cui non si può pensare che ci siano delle zone pressurizzate, mi scusi se adopero questo termine, perché in realtà è tutta la fabbrica infetta. Questa almeno è l'impressione che si ha leggendo queste carte ed esaminando questi casi. Ora, se lei può rispondermi e darmi una qualche risposta su queste mie considerazioni.

COLOSIO - Io ritengo che tutto sommato i dati analitici sui quali è stata costruita la griglia, che sono stati valutati criticamente dal gruppo di Pirastu e collaboratori, e che hanno portato appunto alla categorizzazione di livelli di esposizione, abbia tenuto conto del fatto che in un determinato reparto la misurazione concentrata poteva dipendere dalla lavorazione ivi svolta o da altro. Questo è un assunto di partenza che io ho fatto in queste valutazioni che, ripeto, hanno categorizzato in 48 mansioni una situazione molto complessa, con tutti i limiti che evidentemente penso siano noti a tutti, per primo certamente a me che ho fatto il lavoro.

DOMANDA - Una domanda per il prof. Colombo: questo richiamo a sostanze alcooliche, oppure al tabacco, le dico le nostre impressioni, come non tecnici della materia, perciò molto ignoranti anche su queste questioni, però i discorsi hanno un loro svolgimento logico, che poi i giudici giudicano come tale e può anche servire se è logico, se non ha salti logici, per le loro decisioni. Ora il richiamo alle sostanze alcooliche o al tabacco a noi sembra generico, quindi discutibile, perché non risultano abitudini consolidate, ma soltanto comportamenti discontinui della stessa persona. Adesso io purtroppo non ho avuto il tempo di fare i nomi, ma alcune persone dichiarano all'inizio di avere bevuto pochissimo, più tardi nei ricoveri ospedalieri, e questo risulta dalle anamnesi, dicono che hanno bevuto molto di più o hanno bevuto molto di meno, per cui secondo me sono dei dati ricavabili poi dalle cartelle che possono far dire che queste sono delle abitudini consolidate. Non è neanche specificata la qualità e quindi la tossicità delle sostanze assunte, perché sostanze alcooliche indicate così genericamente ce ne sono di vario tipo. Devo chiudere questa parte delle domande che io ho preparato per conto mio che la questione del potus, tanto per adoperare questa graziosa parola, in particolare questa questione viene presentata in astratto e non nella realtà delle abitudini consilidate del singolo soggetto. Non solo, ma in astratto, come abuso alcoolico non rapportato alla reale quantità delle sostanze consumate. Queste sono delle osservazioni che ho fatto su delle vostre considerazioni, sui vostri esami.

COLOMBO - Io ribadisco che preferirei confrontarmi sui casi singoli, perché mi rendo conto di essere in un'aula di Tribunale, che questo è un procedimento penale e quindi le affermazioni, le contestazioni, le precisazioni io so che hanno un impatto ed una rilevanza straordinaria. Mi piace soltanto rispondere al suo, che io giudico un commento di fondo, a meno che lei non decida di farmi i nomi delle persone in cui lei crede che sia stato troppo generico o troppo accurato nel accreditare un'ipotesi di danno da alcool, nel ricordarle che è riconosciuto a livello planetario il ruolo di malattia che ha il consumo di non sostanze, ma bevande alcooliche, quindi noi qui abbiamo sempre trattato vino, occasionalmente birra, frequentemente superalcolici, e che abbiamo già avuto modo ampiamente di discutere sulla difficoltà di pesare e misurare a livello individuale, però io ogni volta credo di aver dato con un certo senso critico un segnale quando nella storia di questi individui erano presenti altri fenomeni o disturbi che indirizzavano una presenza di un danno alcoolico. In particolare le ricordo l'importanza diagnostica del volume corpuscolare medio, l'importanza dell'esame istologico nei casi ancora disponibile, la coesistenza di danni, ricordo benissimo casi con danni di tipo polinevritico e poi la malattia arteriosclerotica e naturalmente in molti casi anche poi il danno dislipidemico. Sono a sua disposizione se sul singolo caso lei ritiene che la mia interpretazione abbia ecceduto.

Presidente: facciamo una pausa di un quarto d'ora e poi trattiamo i singoli casi.

 

L'UDIENZA VIENE SOSPESA PER 15 MINUTI

 

Presidente: Possiamo riprendere con le domande dell'avvocato Scatturin sui casi singoli.

 

COLLA GIULIO

 

DOMANDA - Per questi casi ho anche estratto delle copie dei verbale che io consegno a voi, se vi sono utili, siccome sono richiamate. Questa è una domanda rivolta al dottor Osculati che ha affermato nel verbale del 23 marzo, parlando del lavoratore Colla Giulio, deceduto a 46 anni, se si trattasse di una neoplasia di origine cerebrale "in ogni modo - va sottolineata la frase - non potrebbe ebbe essere ascritta a CVM, trattandosi di una metastasi è inutile discuterne". Se lei vuole spiegarmi su cosa si basano queste due affermazioni che sono così perentorie diciamo, questa è la domanda.

OSCULATI - Un secondo solo che riguardo la scheda. Io intendevo per la prima parte della mia affermazione riferirmi alle premesse generali di ordine clinico-scientifico che a nostro modo di vedere, e lo ripeto, a nostro modo di vedere, sono cose che insieme ai consulenti ho serenamente ed autonomamente rivalutato, non esiste dimostrazione nella letteratura scientifica, tutta la letteratura che abbiamo consultato, un'evidenza sufficiente che dimostri che i tumori cerebrali possono essere in qualche modo provocati da CVM. Per cui la mia affermazione nella prima parte del mio commento si riferisce a questo fatto. Per cui se si trattasse di una neoplasia di origine cerebrale, intendevo primitiva, originata dal tessuto cerebrale, noi riteniamo, sulla base di questa premessa, che non ritengo di dover esplicitare nuovamente, l'abbiamo fatto diverse volte, che non può essere un tumore provocato da CVM. Se invece ci fosse l'ipotesi che questa una metastasi cerebrale di un tumore primitivamente originato in altra sede, non essendo stata evidenziata l'altra sede, come risulta dalla documentazione che abbiamo esaminato, è impossibile dare qualsiasi giudizio, perché non sapendo che altra sede è, non si può sapere che tipo di tumore è, per cui il giudizio deve essere sospeso, questo era il senso della mia affermazione diversa in queste due parti.

 

COLOMBO ENZO

 

DOMANDA - Nell'udienza del 23 marzo del '99, a pagina 79, anche per Enzo Colombo, che è un altro lavoratore, morto a 47 anni per carcinoma del laringe, lei ha affermato che non si può riconosce il CVM tra le possibili cause. Se lei vuole spiegare un po' meglio da dove trae questa certezza.

OSCULATI - Non traggo questa certezza da un dato specifico, la traggo in concerto con i consulenti che non lavorato con me dall'esame di tutta la documentazione che c'è stato possibile raccogliere riguardante le patologie provocate dal CVM. In realtà non c'è una dimostrazione che il CVM provochi il cancro del laringe. Siccome il lavoro del medico legale è quello di attribuire un nesso di causa tra un'esposizione lavorativa in questo caso ed un effetto che è un tumore, è una neoplasia maligna del laringe, essendo scientificamente non provato che questa neoplasia possa essere provocata dal CVM, è pienamente derivabile che questo nesso di causa non sussista.

 

CORAPI ANTONIO - DAN PAOLO

 

DOMANDA - Questa è una domanda per il professor Colosio, udienza del 23 marzo, a pagina 79, è stato affermato da lei che questo Corapi Antonio, che è un lavoratore deceduto per il linfoma di Hodgkin che per 20 anni ha svolto mansioni di quadrista essiccamento, reparto CV24, sarebbe stato esposto a quantità modeste, così si dice, di CVM. Siccome a noi risulta, come anche in altri casi, che queste mansioni comportano un'importante esposizione lavorativa alla sostanza nociva, al cancerogeno, se lei ci vuole dire come è arrivato a questa considerazione, tanto più che il professor Colombo conclude a sua volta che il signor Corapi è stato esposto a livelli di vinil cloruro irrilevanti. E a questo punto il dottor Osculati ha concluso "dunque non patologie professionali". Queste stesse domande valgono anche per il lavoratore Paolo Dan deceduto a 45 anni. Questa è la domanda.

COLOSIO - Secondo la decodifica che noi abbiamo fatto della famosa tabella la posizione di esterno essiccamento, quadrista essiccamento CV24 corrisponde alla voce R4B2, o comunque analoga tabella di Pirastu e collaboratori. Questa voce comporta che... scusi, mi consenta un istante. In base alla nostra tabella risulterebbe voce R4B4 della Comba-Pirastu, queste esposizioni in effetti le confermo che avrebbero comportato nell'anno '72-'73 un'esposizione compresa tra 50 e 200 PPM, quindi ai limiti inferiori di quelle che noi consideriamo sufficienti a determinare manifestazioni e nel '74 sarebbe scesa ad inferire alle 5 PPM, c'è un periodo di due anni in cui segnalo tra 50 e 200. Dopodiché per quanto concerne il giudizio sulla concentrazione compresa tra 5 e 50, io ho cercato sempre di schematizzare nei miei giudizi in questo modo: le 500 PPM le ho considerate sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, tra 200 e 500 sufficienti, tra 50 e 200 ai limiti inferiori, come correttamente aveva segnalato il professor Colombo, dopodiché tra 5 e 50 ed inferiori a 5 le abbiamo classificate come non sufficienti a causare queste manifestazioni. E` quello che ho riportato ora il dato espositivo. Per Dan Paolo, per quanto risulta a noi ha lavorato come quadrista alla C8-C9, acetato di butile, e successivamente è stato fuori organico per inidoneità fisica. Quindi in questo caso, per quanto risulta dai dati della Guardia di Finanza, il signor Dan non sarebbe mai stato esposto a CVM.

 

ZAMPIERI NATALE

 

DOMANDA - Per il professor Colombo se ci può spiegare che nel 23 marzo del '99, a pagina 31, per quanto riguarda il tumore del laringe che ha portato a morte questo lavoratore, Zampieri Natale, lei ha affermato "per quanto riguarda il versante del carcinoma del laringe, ci sono due fattori certi di rischio che sono il tabagismo e l'abuso di alcool", e a pagina 84 dello stesso verbale parlando del tumore del laringe che ha portato a morte anche questo lavoratore, Renzo De Stefano, lei ha affermato "il carcinoma del laringe riconosce tre fattori di rischio: l'abuso di alcool, il fumo di sigarette ed i processi di infiammazione cronico delle alte vie respiratorie. Dobbiamo dire, a proposito di questo ultimo fattore di rischio, che il lavoratore Zampieri, nell'ambito delle mansioni da lui svolte al Petrolchimico, era costantemente e pesantemente esposto alla soda caustica, noto irritante delle vie respiratorie", se può essere presa in considerazione questa situazione che noi delineiamo e che meglio proveremo nell'istruttoria.

COLOMBO - E` evidente che nella discussione di uno dei due casi ho omesso di ricordare un terzo fattore di rischio, che lei puntualmente ha invece ricordato, cioè l'infiammazione cronica delle vie aeree superiori, mi spiace ma mi è scappato nella discussione, quindi lo rimettiamo adesso se possibile, però poi chiaramente quando un medico è chiamato a consultare le carte ed identifica in un caso due, nell'altro le dice tre potenziali fattori che spiegano un rischio di tumore maligno delle vie aeree superiori, io l'ho citato, le ricordo che secondo le nostre stime nel caso in questione questo signor Natale Zampieri, le nostre stime parlavano di non esposizione a CVM. Invece per il signor Renzo De Stefano, a pagina 84, anche secondo le stime del dottor Colosio questo lavoratore non risolta esposto a CVM, dagli anni '56 all'82.

 

STEFAN MARIO

 

DOMANDA - Il dottor Colosio nel verbale di udienza del 12 marzo di quest'anno, ha affermato che il lavoratore Stefan Mario, deceduto a 52 anni ha lavorato dal '61 al '67 all'insaccamento delle polveri di PVC e quindi all'essiccamento del polimero fino al '79. A noi consta che queste mansioni sono tra quelle che presentavano e presentano una rilevante esposizione, ma lei dottor Colosio ha affermato "comunque questo soggetto sarebbe stato esposto tra il '61 ed il '73 - sono 13 anni - a concentrazioni che sono collocabili ai limiti inferiori di quelle che sono sufficienti a determinare manifestazioni tossiche". Affermazioni come queste sono state ripetute da lei e dai suoi colleghi, nelle quattordici udienze di questo esame che voi avete dato dei singoli casi, proprio per questo secondo noi acquistano un significato ad esposizioni lavorative che viceversa costituiscono un rischio gravissimo per noi, questo è il nostro punto di vista evidentemente, per gli operai esposti. In tal modo, con queste affermazioni, diventano delle giustificazioni, anche quelle del professor Colombo, per attribuire il danno a cause extralavorative ed anche al dottor Osculati per affermare che non vi sarebbero responsabilità nei comportamenti degli imputati. Questa è l'osservazione che noi facciamo su questi casi che sono stati trattati da voi.

COLOMBO - Grazie per l'osservazione Avvocato. Il signor Mario Stefan io l'ho trattato in questi termini, leggo formalmente cosa ho detto "nell'aprile del '75 era stato diagnosticato in regime di ricovero stato tossico in etilista ed incidentalmente questo era stato omesso dalla presentazione nel verbale dei consulenti tecnici", quindi prendo atto che lui è stato esposto per sei anni a livelli limite, capaci cioè di indurre dei danni epatici, 200 PPM, desidero però che lei prenda atto che i consulenti tecnici del Pubblico Ministero avevano omesso quello che io ritengo essere decisivo, cioè un ricovero per uno stato tossico in etilista, non in soggetto che abusa, ma in soggetto che ha una sindrome neurointernistica di dipendenza alcoolica, con tutte le considerazioni cliniche che io ho fatto a livello del fegato. Non è che io sia preconcetto in questa area, dei colleghi che non conoscono hanno diagnosticato uno stato tossico in etilista, Io più volte ho sottolineato che sono diagnosi che pesano come dei macigni.

 

TAGLIAPIETRA ALDO

 

DOMANDA - Sempre per lei professor Colombo. Si afferma che l'esposizione del signor Tagliapietra, questo è il verbale dell'udienza del 12 marzo, a pagina 159, l'esposizione di Tagliapietra si è attestata a livelli non significativi, quando il dottor Colosio, nella sua lettura dell'anamnesi lavorativa, ha testualmente affermato "non abbiamo potuto costruire la solita tabella perché non ci sono dati assolutamente certi sulla storia lavorativa di questo soggetto". Come è potuta uscire fuori questa considerazione e queste conclusioni diagnostiche?

COLOSIO - Vorrei allora completare in questo senso. Se intendiamo il signor Tagliapietra Aldo del 14 dicembre del '43 non abbiamo potuto ricostruire la storia lavorativa perché non vi era il tabulato della Guardia di Finanza. Vi era tuttavia nell'atto di costituzione di Parte Civile la segnalazione che aveva lavorato nei primi anni al reparto cloro-soda, quindi andiamo attorno agli anni '70-'72, e successivamente come analista al laboratorio CV. Nella discussione che noi avevamo fatto di questo caso ci eravamo detti che certamente l'attività svolta al reparto cloro-soda non potrebbe comportare esposizione, perché era un altro reparto, mentre l'attività di analista di laboratorio svolta dopo la metà degli anni '70, diciamo '73, '74, '72, non siamo in grado di stimarlo con esattezza, avrebbe comportato quei livelli di esposizione che abbiamo già detto classificati come inferiori alle 5 PPM dalla matrice, e questo ha portato il professor Colombo, penso correttamente, ad esprimere quel giudizio sui livelli di esposizione.

COLOMBO - Avendo poi riconosciuto nei documenti da noi esaminati una pesantissima storia costellata di complicanze legate all'abuso alcoolico che vanno dal danno epatico alla vasculopatia periferica che ha comportato un'amputazione ed una polineuropatia ed un riconoscimento di abuso alcoolico e di tabagismo.

 

SPOLAOR CLAUDIO

 

DOMANDA - Nel verbale sempre del dottor Colosio del 12 marzo, pagina '92, ha affermato dottor Colosio che per il lavoratore Spolaor Claudio l'esposizione è cessata perché poi nel '77-'89, e sono 13 anni anche qui, è stato addetto all'ispezione impianti. Può dirci in che cosa consisteva la mansione ispezione impianti e perché questa mansione non lo esponeva più ad agenti tossici nocivi tra cui quelli che conosciamo ormai a memoria.

COLOSIO - Pensavo di avere già risposto a questa domanda quando ho portato del problema della manutenzione del SG. Ci sono alcune attività svolte in stabilimento l'espletamento delle quali con coincide in modo automatico ad un'esposizione a CVM, che è ciò di cui stavamo parlando, perché queste attività comportano che il soggetto abbia come clienti diversi reparti, dopodichè certamente, nel caso in cui fosse dimostrato che ha dimostrato in modo continuativo nei reparti CVM, ovviamente sarei pronto a prenderne atto.

 

BIANCO PIETRO

 

DOMANDA - Questa è una questione che abbiamo già trattato su cui abbiamo non ritorno sopra. Il professor Colombo, un domanda ancora per lei, attribuisce alla piastrinopenia di Bianco Pietro, è l'udienza del 23 marzo, all'alcool e non al CVM solo perché il dottor Colosio ha affermato, in questa sua anamnesi lavorativa, che questo paziente non è stato esposto a vinil cloruro. Ma abbiamo appena dimostrato che noi pensiamo che queste siano delle affermazioni che non sono appoggiate a dei dati sicuri. Ora, pensa che anche alla luce di quanto penso sia emerso in questo controesame che stiamo facendo, vadano almeno riviste queste definite non esposizioni ad agenti tossici e cancerogeni che sono indicate nella storia lavorativa esposta per moltissimi lavoratori? Pensa di ribadire quanto ha già affermato, più di qualche volta durante questo controesame?

COLOMBO - Mi permetta, avvocato, di rispondere alla sua domanda con il dovuto tecnicismo. Nel '75 l'indagine Fulc segnala delle alterazioni degli enzimi epatici e delle piastrine meno di 150 mila. Siamo nel '75. Avevo già alluso alla possibilità che la determinazione delle piastrine circolanti, essendo un test delicato, può anche dare una serie di falsi positivi, cioè di piastrinopenie che ben ricontrollate evaporano come dato. Sta di fatto che questo stesso soggetto nel '78 viene ricontrollato in regime di ricovero ospedaliero e ha 259 mila piastrine. Questo lavoratore di conseguenza tra gli anni '75 e '78 a me non risulta essere affetto da piastrinopenia. Se esiste un danno capace di dare piastrinopenia, qui sto scorrendo il computer del dottor Colosio che però è un fedele riproduttore della realtà, qui ho una storia di un litro e mezzo di bevande alcooliche, vino, ho una storia tra il '76 e l'86 di consumi che vengono categorizzati tra 100 e 200 grammi di alcool, ho un ricovero nel settembre del '95 per un ittero di natura determinante e poi c'è una diagnosi di una neoplasia maligna che dovrebbe avere sostenuto questo. Quindi se per un attimo estraiamo da questa terribile malattia neoplastica che ha dato l'ittero, e che apparentemente determina un ricovero nel '95, in precedenza c'è un gup di 10 anni ma tra il '76 e l'86 c'è questa storia di abuso alcoolico, che so che lei fatica sempre a condividere con me, le do atto, la nostra reciproca stima ci permettere di fare una battuta. Però io francamente questa piastrinopenia non la vedo diagnosticabile. Due sole determinazioni, una è inferiore a 150 mila, nel contesto di questa indagine, quindi con difetti di sensibilità diagnostica, e quelle 259 mila in regime ospedaliero. Lei prima, avvocato, ha fatto un commento di natura generale, come a dire che noi spesso facciamo affidamento sui dati riportati in regime ospedaliero e tutti sanno che le cartelle cliniche possono difettare di sensibilità ed accuratezza diagnostica perché non sempre vengono compilate dal primario. Ricordo che il primario non ha tra i compiti istituzionali quelli di compilare la cartella da mi sorvegliare..

DOMANDA - Io dicevo per dire io.

COLOMBO - Io rispondo per rispondere, avvocato, francamente parlando, sono un primario, so quello che sto dicendo. Ha tra suoi compiti istituzionali quello di organizzare in modo efficiente ed è responsabile di tutto ciò che compare sulla cartella. Perché noi diamo peso alla cartella clinica? Perché quando succede una contestazione a qualunque livello, avvocato, è il primario che viene convocato ed il testo è la cartella clinica, ha un'implicazione medico-legale straordinaria e lei lo sa meglio di me, poi nella cartella clinica, coscienza è coscienza, il medico cerca di accumulare le informazioni che sono rilevanti alla gestione del paziente. Quindi noi francamente tra qualche foglietto qua e là compilato, oppure anche uno studio come quello della Fulc, che è stato, riconosco, uno sforzo importante, ma con molti limiti che ho ampiamente sottolineato, le cartelle cliniche dei ricoveri hanno un bel peso informativo, e noi ne teniamo certamente conto.

 

TREVISAN GIANCARLO

 

DOMANDA - La bassa esposizione a CVM, che ha segnato lei, anche i componenti del Collegio, a moltissimi lavoratori del Petrolchimico, porta secondo noi a risultati che ci sembrano in qualche caso paradossali. Faccio un caso per tutti. Per il lavoratore Trevisan Giancarlo, deceduto a 64 anni, il dottor Colosio afferma: dal '72 all'86, sono 15 anni passati, ha svolto mansioni di insaccatore, pulizia delle linee, carico di autosilos, operatore blender CV15, complessivamente questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Ora, sulla base di quanto ricostruito dalle parti civili, che io rappresento poi anche, le esposizioni a CVM e PVC, ed altri tossici, insiste nelle mansioni che ho appena delineato, risultano tra le più pericolose del Petrolchimico. Da queste indicazioni il dottor Colosio ed anche il professor Colombo traggono poi questa conclusione.

COLOSIO - Mi scusi, avvocato, mi può cortesemente puntualizzare cosa intende per "pericolose", in termini di concentrazioni?

DOMANDA - In modo che siano determinanti di una certa malattia, e che provengono poi e sono dichiarate pericolose, perché appunto determinano questa situazione. Ora, da queste indicazioni è tratta poi questa conclusione: dei tre possibili fattori di rischio per malattia epatica, quello professionale, cioè esposizione a vinilcloruro ed alle altre sostanze che conosciamo secondo le nostre stime, non è sostenibile, in quanto a noi risulta esposto a livelli subliminali - così vi esprimete voi - di vinilcloruro monomero. E per quanto i nostri consulenti hanno sin qui ricercato, il vostro collegio non ha verificato le esposizioni che hanno interessato questa situazione di questo Trevisan Giancarlo come di altre che sono state richiamate nelle vostre analisi. E per cui, non avendo verificato queste esposizioni che hanno interessato questo caso e tutti gli altri, siete arrivati artificiosamente ad escludere il rischio per questi lavoratori e noi abbiamo evidenziato il caso di Trevisan Giancarlo perché lei ed i suoi colleghi, che hanno fatto parte del collegio dei consulenti, avete svolto una trattazione analoga per decine e decine di altri lavoratori. A questo punto a noi sorge la domanda: perché non avete verificato de visu, diciamo noi, caso per caso, i livelli di esposizione, pur sapendo che gli stessi sono stati forniti solo dall'azienda? Perché questa poi è la fonte informativa. Ed ancora, perché in un caso come quello di Trevisan Giancarlo, che presentava un volume globulare medio, dei globuli rossi io penso, elevato, pari a 109, non avete attribuito questo valore all'alcool, come invece avete sempre fatto per quasi tutti gli altri lavoratori esaminati? Mi scuso per la lunghezza della domanda e della premessa.

COLOSIO - Per quanto concerne l'esposizione, una risposta brevissima: mi richiamo ancora una volta alla matrice che abbiamo utilizzato...

DOMANDA - Questa era anche una domanda rivolta al professor Colombo, a dir la verità.

COLOSIO - Sì, sottolineando però due cose, mi consenta, avvocato. La prima, che appunto si tratta di questi dati pubblicati, che potremmo eventualmente discuterli, ma che sono quelli. E la seconda, è che in questo caso abbiamo applicato l'ipotesi peggiore possibile, perché risultano una serie di mansioni, delle quali quella comportante i livelli più elevati era quella di insaccatore. Per cui abbiamo assunto che abbia svolto per tutto il tempo la mansione di addetto all'incasso. Per gli aspetti clinici, passo al professor Colombo.

COLOMBO - Ecco, in tutta franchezza, il consulente tecnico, se il computer del dottor Colosio è un fedele riproduttore di quello che io ho esaminato, ma immagino di sì, aveva impostato questo caso su un'epatopatia. Ok, così risulta, Fulc '75.

DOMANDA - Sì sì, certo.

COLOMBO - Invece, scorrendo la storia di questo paziente, quello che è drammatico è la cardiopatia ischemica, con la malattia coronarica in un soggetto che è obeso, è un consumatore di vino di un litro al giorno, che può rendere benissimo ragione del MCV elevato e di un certo interessamento epatico; e poi, in tutta franchezza, non ricorrono qui gli estremi per una solida diagnosi di malattia epatica, se non altro perché non disponiamo di diagnosi di test decisivi. Tuttavia ci sono questi moderati incrementi degli enzimi nel tempo e fin dai tempi della Fulc era stato riconosciuto un modesto incremento di volume del fegato. Ma io ribadisco, c'è qui una storia di 1 litro di vino al giorno. Ha ragione, io mi sono scordato di sottolineare che il MCV è un buon marcatore di abuso cronico di bevande alcoliche; inoltre aggiungerei che c'è il dato del sovrappeso e c'è la malattia, qui la piega clinica che ha preso il caso è quello della malattia cardiovascolare, mi pare di capire, molto importante.

DOMANDA - Sì, certo. Mi scusi, sempre per lei professor Colombo, io poi produco anche questa seconda parte per questo gruppo di domande, questi verbali che possono esservi utili.

 

VOLTOLINA GIORGIO

 

DOMANDA - Ancora, per questo lavoratore che è il signor Giorgio Voltolina, la cui storia lavorativa e sanitaria è stata presentata all'udienza del 23 marzo di quest'anno, non c'è traccia, si dice così, di esposizione significativa a vinilcloruro monomero. Quando il dottor Colosio, per la stessa persona, ha affermato che dal '61 al '91, ed anche qui sono la bellezza di 30 anni, ha lavorato al reparto CV15 con mansioni di pesatura di materie prime e blenderista; cioè, ha svolto per decenni delle mansioni lavorative che presentano, oltre che condizioni di lavoro disagiate, ed anche questo credo debba avere il suo peso, anche una marcata esposizione a sostanze tossiche per cui noi discutiamo. Se vuole spiegare? Non c'è traccia di esposizione significativa. Dico, per un periodo così lungo, etc..

COLOSIO - Non posso far altro, avvocato, che confermarle che, per quanto concerne la matrice, viene data un'esposizione compresa tra 5 e 50 PPM tra il '61 ed il '74, e successivamente inferiore alle 5 PPM.

DOMANDA - Questa era una domanda veramente rivolta al professor Colombo.

COLOMBO - Allora, io ribadisco forse il senso di traccia ad esposizione significativa, è un'enfasi che io correggo; questo signore è stato esposto a livelli non significativi in termini di capacità di produrre malattia epatica, come abbiamo già più volte ricordato. Poi, nel caso della discussione clinica, io vedo di avere messo a verbale che questo paziente ha una documentazione ecografica con una steatosi, cioè un infarcimento grasso delle cellule epatiche che io credo correli bene con la storia di un consumo alcolico che qui è arrivato al litro quotidiano. Poi c'è nel sangue una serie di alterazioni biochimiche che testimoniano della dislipidemia, che a nostro giudizio potrebbe essere associata al consumo alcolico. Io qui poi, nella mia documentazione, dico che quando il paziente nel '75 aveva solo 36 anni era già un consumatore sostenuto di bevande alcoliche: il famoso litro di vino che so che è contestato, ma che io ritengo sia un consumo forte di bevanda alcolica; rispetto ai casi precedenti che io avevo discusso, dico che questo paziente ha semplicemente una diagnosi ecografica di steatosi che meritava poi follow-up ed approfondimenti; questo è un caso clinicamente parlando aperto, perché non disponiamo di test significativi in senso diagnostico: c'è questa ecografia, c'è questa storia, c'è questo profilo di alterazioni. Io quindi sono rimasto, come lei ha visto nella mia deposizione, molto aperto ad interpretazioni, perché il caso non è adeguatamente documentato sul piano clinico. Ho risposto alla sua domanda, avvocato?

 

ZANINI LUCIO

 

DOMANDA - Sì, grazie. C'è una serie di domande per il dottor Colosio. Per il lavoratore Zanini Lucio, udienza del 23 marzo, pagina 36, è stato affermato che ha lavorato al PK dal '63 al '94 per 32 anni e si afferma anche di non avere potuto stabilire quali mansioni abbia svolto; per cui non siamo in grado di stabilire se possa essere stato esposto a CVM e PVC. Ora, dico, a noi sembra strano di non poter conoscere la storia lavorativa di una persona che ha lavorato nello stesso stabilimento per 32 anni, che ha consumato la sua vita diciamo in questo lavoro. Se mi può spiegare perché non avete ricercato dei dati che potessero darvi la possibilità di giudicare diciamo obiettivamente questo caso?

COLOSIO - Io le confermo ancora, avvocato, che noi, come fonte di informazione, abbiamo deciso di utilizzare le schede della Guardia di Finanza, perché diversamente il lavoro sarebbe stato estremamente complesso, contraddittorio, disomogeneo. Non era possibile in questa fase fare diversamente. In questo caso, nell'atto di costituzione, non v'era alcuna indicazione; la scheda della Guardia di Finanza non era disponibile; noi abbiamo segnalato l'impossibilità di finire la mansione. Avendo a disposizione agli atti materiale idoneo a definire con accuratezza la mansione, produrremo una valutazione sui relativi livelli di esposizione. Questa è la mia opinione su questo punto, avvocato.

DOMANDA - Queste ricostruzioni di esposizioni lavorative secondo noi si basano esclusivamente su dati forniti a suo tempo solo dall'azienda; mi scusi se mi ripeto, come hanno avuto modo di riferire anche la dottoressa Pirastu ed il dottor Comba; e, tuttavia, queste ricostruzioni non sono state da voi verificate in alcun modo e frequentemente diciamo noi risultano incomplete e generiche. Mi dispiace, questa è la ripetizione di altre domande, ma che significato può avere allora l'affermazione fatta per il signor Zorzan Renzo, e questo all'udienza del 23 marzo, a pagina 42, dove lei dice: "In sintesi è stata forse possibile un'esposizione occasionale dal '67 al '79 - ed anche qui sono la bellezza di 13 anni - che difficilmente può aver raggiunto livelli significativi dal punto di vista tossicologico". Ma, in altri termini, cosa si può dire, come avete operato, come ha appurato al Petrolchimico questo lavoratore, come si può dare delle notizie che siano più concrete, non così...?

 

Presidente: Va bene, ma questo, voglio dire, c'è un'istruttoria dibattimentale ancora futura da farsi per questo, per quanto riguarda le esposizioni nei singoli reparti, etc..

DOMANDA - Presidente, non era per avere una risposta sul punto.

Presidente: Voglio dire, se ritenete di dover contestare questi dati attinenti all'esposizione, all'intensità dell'esposizione, etc., io ho visto che nella lista del Pubblico Ministero vi sono testi e vi sono capitoli di prova proprio su queste circostanze.

DOMANDA - Presidente, io la domanda l'avevo fatta per marcare questo vuoto di dati, diciamo, sui quali è stata costruita..

Presidente: Questa è una contestazione che io oramai l'ho sentita ripetere in questi due giorni più volte; ora, se questa è un'esigenza che le Parti Civili hanno, di approfondire per l'appunto il dato dell'esposizione e la quantità di esposizione, io credo che l'ulteriore fase processuale soddisferà anche questa esigenza, attraverso le prove che avete introdotto: avete consulenti, avete testi, etc.. Oramai credo che da un punto di vista metodologico i consulenti abbiano più volte ripetuto qual è stato il loro modo di lavorare.

 

BIANCO PIETRO (integrazione)

 

DOMANDA - Certo, grazie Presidente. All'udienza del 23 marzo, a pagina 62, questo è il signor Bianco Pietro, che faceva il trafilatore al reparto PM, si dice che non è stato esposto a CVM. Questa affermazione è riferita anche all'inquinamento di fondo, dottor Colosio, da CVM, perché ci sarà stato pure.. Non so, questa è la domanda che credo di poter rivolgere a voi come consulenti degli imputati, ma dico: ci sarà pur stato un inquinamento di fondo da CVM in una situazione, in spazi di fabbrica così rilevanti, diciamo. Ora, si può escludere la presenza di altri agenti tossico-nocivi che si liberano proprio durante la lavorazione in trafila del PM ed in che rapporto sono questi composti tossici con la patologia che si è delineata per questo signor Bianco Pietro che è un operaio che ha lavorato lì per tanto tempo?

COLOSIO - Io posso solo ribadire, avvocato, che abbiamo usato la matrice mansione/esposizione già più volte descritta; che l'attività di confezione di nylon, quale sembra essere quella svolta da questo soggetto dal '73, e poi di infustamento di altri prodotti al PR21, non comportanti manipolazioni di CVM, non possono avere ragionevolmente comportato esposizioni a CVM. Posso quindi solo concludere con questo commento, ribadendole questo dato di fatto. Le matrici che un parere esperto sui cicli.

 

PAOLO SIMIONATO

 

DOMANDA - Questa è una domanda per il professor Colombo: si dice che il signor Paolo Simionato, e questo all'udienza del 12 marzo, a pagina 85, è morto nel '95, rappresenta uno dei rarissimi casi - così si dice, che voi avete poi illustrato - in cui il potus, ovvero la quantità di alcool assunta dal soggetto, per essere più espliciti, è da considerarsi nei limiti fisiologici. Inoltre questo lavoratore non ha avuto epatiti, nonostante che dal '75 alla data del suo decesso abbia avuto ripetutamente un rialzo delle gamma GT. Si deve ancora precisare che questo signor Paolo Simionato lavorava all'insaccamento delle resine di PVC in polvere, con livelli di esposizione altissimi, che gli hanno causato un angiosarcoma epatico. Per questo caso, lei professor Colombo, afferma: "E` probabile che questo paziente abbia una malattia congenita del metabolismo lipidico, com'è dimostrato dai valori elevati di trigliceridi, di colesterolo, del sovrappeso". Può dirmi che importanza possono avere queste affermazioni di fronte ad una situazione che è così, a noi sembra così chiara? Possibile che tutte le persone che hanno queste alterazione hanno anche una forma congenita e le gamma GT alte!? Questa è una domanda che io le rivolgo, se può darmi dei chiarimenti?

COLOMBO - Ci mancherebbe altro, è una domanda molto pertinente. Innanzitutto noi non stiamo osservando tutte le persone, perché dalla finestra di casa mia vedo passare tutte le famose persone che abitano a Milano, invece qui c'è una selezionata e ristretta coorte di persone che hanno deciso di reclamare uno stato di salute che loro hanno motivatamente giudicato alterato ed hanno creduto di associarlo ad un'esposizione professionale. Quindi stiamo già osservando un gruppo superselezionato per una motivazione lecita. Poi osserviamo persone che hanno tutti un certo fattore di rischio presente. In alcuni casi io ho notato un consumo di alcool; in altri, come il caso che lei mi sta ricordando, un signore che cammina sotto la mia finestra con 227 di colesterolo e 357 di trigliceridi. E` un modico bevitore, benissimo, però se ha queste alterazioni del sangue, queste riflettono un disturbo del suo metabolismo. E ovviamente non posso che esserne dispiaciuto. Se poi faccio un'ecografia e trovo che vi sono delle zone di aumentato riflesso nella struttura del fegato, ritengo che questo accumulo del riflesso possa essere collegato all'accumulo di questi trigliceridi nel fegato. Insomma, senza dire che questo signore ha una malattia del fegato perché non ci sono le basi, però riconosco che è presente un'alterazione del metabolismo dei grassi, che io so possono determinare un'alterazione ecografica del fegato, incidentalmente. La storia di questo signore è costellata di incidenti vascolari severi: un attacco ischemico transitorio, legato ad una malattia della carotide, che esita in una emiparesi; poi c'è una storia di fondo di ipertensione, che chiaramente partecipa al danno vascolare diffuso; insomma, una storia di arteriopatia; e poi c'è anche un consumo alcolico. Lei adesso mi ha parlato di angiosarcoma. Stavo nervosamente girando il computer del dottor Colosio, perché lei ha alluso all'angiosarcoma, avvocato, è stato un lapsus, perché questo non è classificato come tale, vero?

DOMANDA - Non lo so.

COLOMBO - Come non lo sa!

DOMANDA - Io non lo so perché me l'ha riportato il mio consulente.

COLOMBO - Scusi, mi faccia controllare bene, per carità, non voglio dire sciocchezze.

DOMANDA - Questa è l'udienza del 12 marzo; la pagina è la 85; il caso è di Paolo Simionato.

COLOMBO - Paolo Simionato, deceduto in Ospedale nel '95 - le riferisco - con un'insufficienza cardiorespiratoria, che io adesso collego a queste storie di malattia metabolica, di un modesto consumo d'alcool - non voglio su sfondare reazioni -; però c'è un arresto cardiaco irreversibile: il paziente era giunto al Pronto Soccorso Ospedaliero in stato di coma, con sguardo deviato a sinistra, quindi un incidente temo cerebrale; (rigidale) l'emisoma; durante il ricovero era negativo per il virus dell'epatite. Guardi, questo non è il caso di angiosarcoma. Sono sicuro. E` un decesso cardiocircolatorio.

Pubblico Ministero: Simonetto Ennio.

DOMANDA - E` una citazione sbagliata di nome, mi dispiace.

COLOMBO - Nessun problema. Comunque sul caso di Paolo Simionato io recepisco il suo commento ma lo giustifico nei termini che ho esposto.

 

DOMANDA - Va bene. C'è un'ultima domanda per il dottor Colosio, che è medico del lavoro, e ricerca perciò le cause delle malattie da lavoro, ovvero ogni possibile fonte in grado di originarle. Penso che questo sia il suo tipo di lavoro. Ora, noi leggiamo, nel verbale dell'udienza del 12 marzo, pagina 89, che per la Guardia di Finanza ha lavorato dal '67 al '79. Niente, è una domanda che cancello questa, ho finito, mi scusino. Continua adesso l'avvocato Dall'Asen.

 

AVVOCATO DALL'ASEN

 

DOMANDA - Sarò molto molto rapido, concluderò molto rapidamente. Sono l'avvocato Dall'Asen e sono in sostituzione dell'avvocato Pattel. Io vorrei fare una domanda di tipo generale che non vorrebbe riproporre una risposta che è già stata sentita più volte, ma che comunque mi sento in dovere di fare, proprio per le osservazioni dal collegio dei consulenti tecnici, espresse anche in sede di controesame, sulla distinzione che è stata fatta tra la prevenzione e l'epidemiologia e quelle che sono le valutazioni medico legali che loro hanno tratto nell'esame di tutti i casi singoli trattati, oltre che nelle considerazioni generali di premessa. La domanda è di questo tipo, e mi è sorta, oltre ovviamente consultandomi con i nostri consulenti tecnici, sulla base del fatto che, dagli esami dei casi singoli, più specifico dalle esposizioni, dalle forme di esposizione, se veniva giustamente dal punto di vista vostro ed abilmente messo in evidenza quello che poteva essere il ruolo di fattori confondenti come alcool ed il fumo, d'altro canto si eliminava qualsiasi tipo di considerazione rispetto ad altri tipi di sostanze tossiche, epatotossiche, cancerogene, mutagene, che pure nel processo di lavorazione del CVM, del PVC, venivano ricomprese nel ciclo di produzione e nella trasformazione. Quindi, la domanda che faccio è proprio questa: dal punto di vista medico legale, l'aver sostanzialmente non considerato o non preso in considerazione, per i motivi che mi pare già di aver più e più volte capito, che sono questi del fatto che voi riferite i dati dell'esposizione all'indagine epidemiologica italiana, e questo a me pare un dato scontato, quello che io chiedo a voi è questo: qual è, rispetto al risultato finale della vostra valutazione, l'incidenza che può avere avuto l'avere omesso di considerare altre sostanze che possono avere avuto un effetto sinergico od additivo con il CVM, il PVC, il DCE.

LOTTI - Allora, guardi, io non so rispondere a questa domanda ipotetica. Io però prendo spunto da questa domanda per sottolinearne l'importanza. Se io avessi interrogato questi soggetti, avrei ricercato eventuali altre esposizioni ed avrei potuto valutare, se non altro grossolanamente, l'eventuale rilevanza.

DOMANDA - Per cui, per esempio, per tutti quelli che sono stati addetti al reparto CV11 o CV10, che implicavano il processo di corruzione, per esempio l'impiego del DCE 1E2. Lei, per esempio, professor Lotti, nel descriverci, nel darci conto di quelle che possono essere le caratteristiche come fattore del DCE, ha riferito espressamente ad un effetto di azione sul fegato, e l'ha esplicitato, e questo all'udienza nella quale lei ha parlato del DCE. Per esempio, rispetto a questa circostanza, a questa particolarità, per cui lei stesso viene a riconoscere questa particolare sostanza il carattere di un epatotossico, per esempio io le chiedo se è a conoscenza di quali tipi di lesioni, per esempio al fegato, che possono essere apportate dal DCE, dato che per esempio rispetto a questo c'è questo riferimento all'azione sul fegato, ma non è preciso.

LOTTI - No no, sono stato preciso, ho parlato di degenerazione grassa; ed ho detto che è stata riscontrata negli animali, perché dati nell'uomo non sono così frequenti; ed ho detto che anche è una tossicità acuta, subacuta, relativamente bassa. Ciò significa che le dosi per provocare questa tossicità sono molto elevate. Questo per quanto riguarda l'epatotossicità. Poi, in realtà, mi sono dilungato di più sugli effetti cancerogeni degli animali.

DOMANDA - Ecco, le chiedo, e lo chiedo anche al professor Colombo, indifferentemente, se a voi risulta che lesioni di tipo epatite o colestasi siano correlabili all'esposizione a DCE.

LOTTI - A me non risulta che nell'uomo ci siano casi di colestasi, intra od extraepatica, né casi infiammatori del fegato, legati all'esposizione al DCE. Ovviamente posso anche desumere che negli studi di tossicità subacuta, molto limitati peraltro negli animali, in cui ci sia una degenerazione grassa del fegato, si possa associare anche un quadro infiammatorio modesto.

DOMANDA - Io queste domande le traevo dal riferimento bibliografico che mi viene dal 50esimo Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro di Igiene Industriale, nel convegno tenutosi a Roma il 21-24 ottobre '87, dove nella tabella VI, a pagina 109 di questa pubblicamente: "Tra le lesioni predominanti, provocate da epatotossici industriali, nell'elencarle in riferimento alle varie patologie, si fa appunto espressamente riferimento all'epatite in riferimento al DCE ed alla colestasi".

LOTTI - Scusi, il riferimento bibliografico, che se vuole io poi le posso esprimere il mio parere su questo... Cioè, non il congresso, perché le pubblicazioni presentano dati originali.

DOMANDA - Io mi riferisco alla pubblicazione degli atti del 50esimo Congresso Nazionale. Tra l'altra la copertina l'ho data ieri al professor Colombo.

LOTTI - Che tipo di lavoro è? E' una reverting; e quindi, se è una revue, a quale lavoro originale fa riferimento? C'è nella tabella o nel testo?

DOMANDA - La tabella è ricompresa in quella copertina che ho dato a lei professor Colombo ieri, è quello il testo dell'opera.

COLOMBO - Scusi, io l'ho restituita al dottor Casson. Quella che mi è stata data ieri, però, è semplicemente un'abstract, cioè una forma molto riassuntiva di una presentazione fatta da tre colleghi; e poi, in frontespizio, c'era appunto il frontespizio degli atti di quel congresso.

LOTTI - Guardi, io per quello che posso aiutare, ho la pubblicazione qui sotto mano dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, che di solito, in termini di riassunti, è abbastanza se non altro completa. Allora, calcolano qual è la dose letale nell'uomo; riportano una dose molto elevata che causa morte per aritmia cardiaca; gli effetti identificati dopo l'ingestione di 1E2 DCE, effetti sul sistema nervoso centrale, gastroenterite, fegato, rene, polmone, cardiovascolare, ematologico; e danno tutta una serie di voci bibliografiche. Poi dice che gli effetti dopo esposizione per via inalatoria sono simili a quelli per ingestione; e dice che l'inalazione di 1E2 DCE causa innanzitutto effetti sul sistema nervoso centrale ed irritazioni ed infiammazioni delle prime vie aeree respiratorie; e poi, genericamente, danno al fegato, ai reni, al polmone, e variazioni nel ritmo cardiaco. Fine. Cioè, qui descrivono casi di intossicazione acuta; e, come ricordavo bene, non ci sono dati circa gli effetti sul fegato, delle esposizioni croniche e delle esposizioni professionali. Per quello che può voler dire. Di solito questi volumetti sono completi.

DOMANDA - Se c'è questa discrepanza di dati che io registro...

LOTTI - Ma io non sono in grado di dirle niente su questo affare qua.

DOMANDA - Quella è la copia di una copertina.

LOTTI - Se è la copertina, io non sono in grado di commentare.

DOMANDA - Io la tabella l'ho qui. Se ce l'ha, me la faccia vedere.

DOMANDA - Questa è la tabella; è a pezzi, non ho tutto quanto.

LOTTI - Cos'è che causa, scusi, sotto quale?

DOMANDA - Allora, epatite...

LOTTI - Allora, sotto epatite. DCE, eccolo qua, giusto, trovato. Allora, guardi, io non so cosa dirle, perché questo non è un lavoro scientifico, non mi dà la voce bibliografica per cui classifica questo composto sotto epatite. Non so cosa dirle. E` un'affermazione di queste tre persone che a me non risulta. Quindi, se questi signori non me la giustificano, è un'affermazione così. A me non risulta dall'analisi della Letteratura.

DOMANDA - Sempre rispetto alla presenza di altre sostanze in altri reparti, quindi rispetto all'indagine svolta rispetto ai singoli casi, domando: vi siete imbattuti in documentazione che vi desse conto di presenza per esempio di quantitativi notevoli, sempre nell'ambito del reparto CV11, di trielina?

LOTTI - No.

DOMANDA - Posso quindi anche giungere alla conclusione rispetto a questo. La domanda, che è poi quella fatta inizialmente, è: le conclusioni medico legali da voi tratte, nel corso dell'istruttoria, come anche ha fatto presente puntualmente il Presidente, si dovesse accertare presenza anche di questi altri tipi di sostanze, può aver diciamo condizionato in qualche modo le conclusioni a cui siete arrivati nell'analizzare i singoli casi?

LOTTI - Scusi, non ho capito.

DOMANDA - Se si dovesse accertare, nel corso dell'istruttoria - io faccio un discorso ipotetico perché..

LOTTI - Se avessimo maggiori informazioni, noi esamineremo queste informazioni e potremmo cambiare o confermare quello che abbiamo detto.

DOMANDA - Io ribadisco sempre questo tipo di impostazione, rispetto agli impianti CV14 e CV16, per esempio anche in questo caso, nell'analizzare i singoli casi, le udienze del 20 gennaio, che non sto ad elencare anche per brevità, chiedo: non vi risultava che nell'ambito degli impianti CV14 e CV16, anche in questo caso, vi fosse l'impiego e l'uso di trielina?

LOTTI - No.

DOMANDA - Non vi è constato che, sempre negli impianti CV14, gli addetti fossero esposti, oltre che a CVM, a polveri di PVC, fossero esposti a trielina, nonchè a diversi additivi di polimerizzazione?

LOTTI - No. Né a cosa erano esposti, né a quali concentrazioni.

Presidente: Però, guardate, voglio dire, adesso a me pare che andiamo anche un po' fuori, nel senso che la contestazione in questo processo riguarda malattie da esposizioni a CVM. Quindi, voglio dire, non è che possiamo andare in cerca di altre sostanze, tossiche anch'esse, forse, ma che possono aver provocato malattie. Voglio dire, noi stiamo facendo l'indagine, tutta l'indagine si è incentrata sull'esposizione al CVM e sulle conseguenze che non possono derivare da questa sostanza; ma non da altre sostanze! Quindi, quando lei a me addebitava che avrei detto che c'era l'esigenza o la necessità di approfondire questo aspetto.. Io ho detto semplicemente che semmai c'è da verificare l'esposizione e il rischio CVM ed eventualmente all'intensità di questa esposizione, questo ho detto, ma sempre riferendomi al CVM, non ad altre sostanze.

Avvocato Dall'Asen: Al dicloroetano..

Presidente: Certo, il dicloroetano per quanto attiene alle malattie, che si sono dedotte come causalmente prodotte in ipotesi da dicloroetano.

Avvocato Dall'Asen: Se lei dice così fermiamo qui le domande..

Presidente: Io dico così perché questa è l'impostazione del capo di accusa. Ci sono ulteriori domande?

Avvocato Dall'Asen: Una ed è per il professor Lotti, ed è ultima, ed anche questa può sembrare, cioè sicuramente esula, ma è una domanda che nasce da un'affermazione fatta dal professor Lotti all'udienza del 9 dicembre del '98, in riferimento.. La domanda in questo caso è riferita all'eziologia di tumori polmonari da asbesto, per la quale il professor Lotti fa un'affermazione, che è questa, dice: "L'asbesto causa tumore polmone solo in presenza di asbestosi", certo, questa è una domanda che non attiene direttamente all'oggetto, però rispetto alla risposta dal professore io mi sento di farla questa domanda perché è contestabile la risposta.

LOTTI - Ma non era una risposta, io il 9 dicembre ho fatto un'esposizione e ho tirato fuori l'asbesto, contestando il concetto che l'asbesto dimostri una tot di potenza dei cancerogeni, all'affermazione del dottor Comba, se non vado errato, che enumerava tutti gli organi nei quali l'asbesto può provocare il tumore, contrastavo l'opinione che, di quei 5, 4 erano lo stesso organo, pericardio, pleura, peritoneo e tunica vaginale del testicolo, perché hanno tutti la stessa origine embriologica e quindi sono gli stessi tumori e l'unico altro tumore, che causa l'asbesto è una leggera, ho detto, aumentata, ma non importante incidenza di carcinomi bronchiali, quindi una malattia diversa e questo avviene solo nei soggetti, che siano già affetti da asbestosi e ho detto che questo rientra in quel quadro di neoplasie del polmone, che si instaurano in un tessuto fibroso, ed in particolare in un tessuto fibroso in cui l'evoluzione fibrogena è presente. Quindi questa è l'affermazione che ho fatto e che, ripeto e ribadisco, l'ho fatta nel contesto di non assecondare l'impostazione che l'asbesto sia un cancerogeno (totipotente).

Presidente: Ringrazio innanzitutto tutti voi, davvero siete stati molto utili a tutti, avete svolto il vostro compito in maniera davvero apprezzabile per tutti, a prescindere dalle valutazioni, che ovviamente ognuno possa dare sulle vostre conclusioni, io credo che dovremmo rivederci, visto quello che è stato preannunciato dal Pubblico Ministero e pertanto non mi concedo da voi, vi dò semplicemente un arrivederci e un grazie. Per quanto riguarda invece l'organizzazione delle prossime udienze, noi abbiamo la prossima, che è il 26 maggio, il 28 maggio è sciopero, ma decideremo il 26 sul da farsi, perché può anche darsi che lo sciopero venga revocato, non so, quindi decideremo se sia il caso oppure no di venire qua semplicemente per dichiarare l'astensione. Poi abbiamo l'1 giugno, l'11 giugno, il 15 invece salta perché io sono impegnato in Corte d'Assise, il 16, il 18 giugno e poi passiamo a luglio, il 7 e il 14, queste quindi sono ancora le udienze, che ci restano prima delle ferie, meritate. Allora per la prossima udienza il Pubblico Ministero già ci ha preannunciato che sentiremo i consulenti impiantisti del Pubblico Ministero.

Pubblico Ministero: Rammento che ci dovrebbe essere ancora un ultimo controesame, che è quello del professor La Vecchia, c'è un problema di questo tipo, nel senso che i consulenti tecnici, impiantistici del Pubblico Ministero, cioè Nano, Rabitti, Scatto, possono venire dal 26 in poi tranquillamente, uno dei tre consulenti sarà assente il giorno 11 giugno, quindi la terza udienza a partire dal 26, io volevo chiedere se fosse possibile, anche per mantenere nella stessa giornata tutti gli ingegneri per continuità anche del discorso, di cominciare il 26 con i tecnici degli impianti, di andare avanti l'1 giugno e l'11, magari per il pomeriggio, il professor La Vecchia, se questo va bene anche al professor La Vecchia, accennavo questa possibilità all'Avvocato Alessandri in una pausa dell'udienza, mi diceva che avrebbe contattato il professor La Vecchia per questa possibilità. Credo che possa essere interesse tutti concentrare l'audizione in questi primi giorni, anche per evitare magari di far venire il 26 questi tre da fuori e magari li teniamo per ore e tutti gli ingegneri, che verranno, di Montedison, di Enichem etc...

Presidente: Avete delle osservazioni da fare?

Avvocato Scatturin: Per il professor La Vecchia io avrei una serie di domande.

Presidente: Abbiamo già individuato..

Avvocato Scatturin: Io mi rimetto per carità, a me va bene.

Pubblico Ministero: Altrimenti tutti gli ingegneri magari vengono qui il 26 per due ore.

Presidente: Possiamo collocarlo il giorno 11 nel pomeriggio, dove il Pubblico Ministero dice che ci sarebbe la mancanza di uno dei suoi consulenti, quindi possiamo riempire questo vuoto, allora se il professor La Vecchia è disponibile possiamo sentirlo in quell'udienza. Osservazioni su questa organizzazione del lavoro? Avvocato Stella: Va benissimo, Presidente. Io chiederei di fare una riflessione.

Presidente: Riflessione su che cosa?

Avvocato Stella: E` una riflessione estemporanea, intanto oggi abbiamo adempiuto all'obbligazione solidale l'Avvocato Scatturin e io di depositare le memorie rimaste. Qui c'è un'altra memorietta, che abbiamo preparato, una piccola memoria, che riteniamo possa servire al Tribunale come quadro di sintesi, abbiamo riportare le conclusioni dei consulenti del Pubblico Ministero, dei consulenti Enichem e dei consulenti Montedison sulla evoluzione delle malattie, perché la gran parte delle malattie, diciamo la stragrande maggioranza scompare o migliora, e questo mi sembra importante. Ci sono 15 soggetti, per i quali l'opinione dei consulenti del Pubblico Ministero è bloccata perché presumibilmente, penso io, non hanno esaminato la storia successiva alla diagnosi iniziale, quindi io chiedo se il dottor Casson di far loro completare anche questa parte..

Pubblico Ministero: Credo sia estremamente interessante, proprio per la completezza delle situazioni, anche perché, viste queste situazioni, visto che appunto ci sarà questo integrazione documentale, a questo punto il Tribunale potrà vedere tutto.

Avvocato Stella: Poi abbiamo una appendice dalla memoria del professor Zucchetti in relazione al controinterrogatorio di Bush, direi che.. io qui ho soltanto il fax, ho la memoria completa con il fax, penserei di depositarla ugualmente, semmai la sostituisco, non lo so, oppure la deposito la prossima volta, è una memoria importante perché..

Presidente: La firmi lei, tanto fa parte della sua difesa, quindi non ci sono problemi, se non è firmata dall'autore, la può firmare lei, come difensore.

Avvocato Stella: E poi la riflessione estemporanea credo che sia interessante, questo è un grande processo, è un processo di massa, gli studiosi americani dicono..

Presidente: Soprattutto lungo, mi pare.

Avvocato Stella: Mi studiosi americani fanno una riflessione molto interessante, dicono che negli anni '90 è mutato, c'è stato proprio un mutamento di paradigmi nel processo sia civile che penale, perché il processo da processo polarizzato sul singolo individuo è diventato appunto un processo di massa, lo chiamano azione di classe, "class", soprattutto si riferiscono al processo civile, è chiaro che processi di questo tipo pongono tutti di fronte a problemi nuovi, con l'esigenza di conciliare la celerità processuale con l'esigenza della garanzia di tutti. Dicono gli americani che è un processo in cui il singolo individuo perde l'esclusività del suo giudice, ed è vero, è così, e quindi.. Allora, qui secondo me dobbiamo procedere su diversi binari, va benissimo l'oralità in questo modo, ma secondo me bisogna che acceleriamo anche sul terreno della scrittura. Personalmente ho in mente di depositare una memoria prima dell'estete e una dopo, perché bisogna tirare le conclusioni giuridiche ad un certo punto, e siccome poi noi andremo avanti ancora con questo processo e parleremo dell'avvelenamento etc. si rischia alla fine che non è più così vivo il ricordo per tutti. Quindi io credo che sia nell'interesse di tutti, sia dell'accusa, che della difesa cominciare anche a vedere i profili strettamente giuridici. Quindi io annuncio già che entro un mese presenterò la prima memoria, che sarà una povera memoria, ma che cercherà di mettere a fuoco i profili giuridici, tirando, facendo un po' il punto della situazione, della discussione che si è svolta fino ad oggi. Volevo fare una domanda al professor Colombo, che mi viene fuori dalla memoria del professor Zocchetti, lì viene fuori una notizia, che io considero.. a parte la notizia, che più dell'80% degli angiosarcomi è di formazione spontanea, cioè senza causa conosciuta, c'è la notizia dell'inaffidabilità parziale dello stesso esame istologico nella diagnosi dell'angiosarcoma, cioè la diagnosi dell'angiosarcoma è una diagnosi difficilissima e qui vengono riportati dei lavori, è talmente difficile che ormai è prassi ricorrere ad un panel di 4 patologi, per fare la diagnosi di angiosarcoma, il che ci pone di fronte a problemi smisurati, si pensi soltanto alla formazione del registro dei tumori come viene fatta. Questo problema, e sono cifre abbastanza sbalorditive, più della metà dei casi diagnostici inizialmente come angiosarcoma si rivelano diagnosi sbagliate, qui ne abbiamo di casi di questo tipo, per esempio io ho in mente Zaninello, non c'è neppure l'esame istologico, c'è una cartella clinica, c'è un ricovero ospedaliero, dove si dice che la diagnosi è stata fatta in base ad un'agoaspirazione, chiedo a questo punto, sotto il profilo della diagnosi, dico in linea generale, il professor Colombo come la pensa?

COLOMBO - Parlo della diagnosi delle malattie neoplastiche in epatologia, così confino la mia risposta a quello che è il mio (expertise) lei ha sollevato un problema, che è un problema di fondo, su molte malattie infiammatorie e neoplastiche, e quindi giustamente anche sull'angiosarcoma epatico, la comunità degli esperti ha dovuto raggiungere dei consensi a livello dell'interpretazione degli esami istologici ed è quello a cui il professor Stella ha fatto riferimento, cioè la visione del preparato da un panel di 4 patologi, che hanno valutato singolarmente gli esami istologici e poi hanno fatto confluire la diagnosi e hanno valutato la sovrapposizione dei casi concordanti e dei casi discordanti e dei casi indecidibili. Questo è un processo generale, che negli ultimi 20 - 25 anni ha giustamente preso piede in medicina e quindi anche in epatologia e quindi ha giustamente coinvolto l'angiosarcoma. L'angiosarcoma epatico è una diagnosi, che presenta difficoltà prima di tutto perché è raro, e quindi non è facile addestrare un patologo a una patologia rara, e questo è esplicito, secondo, perché è una diagnosi, che richiede tessuto istologico e nel caso ad esempio a cui ha alluso il professor Stella la diagnosi era stata tentata mediante agoaspirazione, cioè un procedimento, mediante il quale si aspira del tessuto da un organo solito, ma trattandosi di un tumore sostanzialmente del sistema vascolare il risultato è che si aspirano cellule e cellule talvolta poco rappresentative, mentre la diagnosi di una malattia neoplastica e in particolare in una malattia neoplastica maligna, richiede la visione del tessuto, che è molto diverso dal semplice aspirato citologico. Quindi il caso in questione è risultato di difficile interpretazione e noi parliamo del signor Silvio Zaninello e noi decidemmo che questo caso poteva essere attribuito ad un angiosarcoma per un problema di una diagnosi, che era stata ipotizzata di compatibilità con tumore mesenchimale maligno, compatibile, perché no, però era una diagnosi, che era fatta per agoaspirato, quindi una diagnosi di compatibilità, giustamente il professor Stella dice che non è una diagnosi di certezza, in un soggetto che tuttavia aveva compatibile anche l'esposizione a CVM. Per andare dal caso singolo al problema di metodo di fondo intendo dire che è difficile diagnosticare un tumore come l'angiosarcoma epatico e la difficoltà nasce in genere da due problemi di fondo: uno, se al patologo viene data una adeguatezza campionatura della malattia, cioè un pezzo istologico, che permette un'interpretazione adeguata, quindi adeguato per l'interpretazione istologica, e l'altro se il patologo è adeguato, cioè se è un patologo che è di livello diagnostico raffinato, perché l'angiosarcoma epatico è in realtà un'osservazioni rara, quindi non tutti i patologi hanno visto i casi in modo adeguato, quindi la difficoltà risiede in due punti. Ricordo che trattandosi di un tumore vascolare ad esplosiva evoluzione molti casi non arrivano a essere opportunamente diagnosticati con l'esame istologico perché l'evoluzione è drammatica. Quindi in questo io concordo con quanto dice il professor Stella, che vi possono essere stati, e vi sono, dei problemi di certezza diagnostica nella gestione di questa neoplasia, come peraltro noi l'abbiamo incontrato nella gestione diagnostica di altre neoplasie del fegato.

Avvocato Brillo: Una questione solo di carattere organizzativo, alla prossima udienza, compatibilmente con i tempi, che richiedono i consulenti del Pubblico Ministero gli avvocati Farinea e Pozzan, che assistono rispettivamente il signor Giacomello Ottavio e Gratto Mario, chiederebbero l'audizione del consulente, dottor Bianco, medico legale relativamente a due queste posizioni. Queste parti offese, ripeto, Giacomello Ottavio e Gratto Mario sono individuati come parti offese nell'ultima contestazione formulata dal Pubblico Ministero nel luglio del '98, solo per rappresentarlo che o alla prossima udienza o a quella successiva, il tempo necessario sarà brevissimo perché si tratterà solo di quantificare il danno subìto dalle persone.

Presidente: Vediamo, ma può anche darsi che lo sentiremo la prossima udienza oppure lo si possa sentire a giugno, a luglio, quando eventualmente vengono fatte queste ulteriori integrazioni e quindi si ritorna sull'aspetto medico legale, adesso non le so dare un'assicurazione, potevano preavvertirmi di questa richiesta. Del resto per il giorno 26 abbiamo già un programma e abbiamo già detto chi sentiremo, eventualmente il giorno che viene il professor La Vecchia, semmai, potremmo sentire questi altri due consulenti, se ne avremo il tempo.

Avvocato Alessandri: Poiché è stato coinvolto un consulente tecnico di Montedison, il professor La Vecchia, che in questo momento è nei Stati Uniti, siccome non ha cellulare internazionale, io non lo posso raggiungere e quindi non posso garantire che lui possa essere presente il giorno 11, sostituendo la sua presenza rispetto alle indicazioni del giorno 26, se per il Tribunale e per il Pubblico Mistero non vi sono problemi eventualmente a sentirlo a una data successiva all'11, per me va benissimo, intendo dire che in questo momento io non sono in grado di assicurare la presenza del professor La Vecchia l'11 giugno.

Pubblico Ministero: Credo non ci siano problemi..

Avvocato Alessandri: Ne approfitto a questo punto per chiedere che cosa pensa il Pubblico Ministero e le parti civili circa le esposizioni dei consulenti tecnici impiantistici, visto che ormai siamo alla fine dell'udienza e stiamo tentando di fare una programmazione, e siccome ricordo che il Pubblico Ministero aveva anticipato che i consulenti tecnici impiantistici della si sono suddivisi la materia, vorrei sapere se nei programmi del Pubblico Ministero e delle parti civili c'è un'audizione in successione dei consulenti tecnici impiantistici, questo per saperci regolare, anche per quanto riguarda la presenza dei nostri consulenti, di eventuali controesami, le memorie, la documentazione etc..

Pubblico Ministero: Io credo di poter riferire le indicazioni che ho fino a questo punto, dopo il 26 c'è l'1 giugno credo che un paio di giorni dovrebbero essere sufficienti per i tre consulenti sull'impiantistica del Pubblico Ministero, l'ordine poi degli interventi, secondo quello che era stato concordato anche con suddivisione di temi e di compiti, con vari avvocati di parte civile, dovrebbe sulle il seguente: a seguire il professor Lindone per il comune e la Regione, poi i consulenti dello Avvocato dello Stato il professor Nardelli, l'ingegner Zapponi, il professor Maccari, forse il professor Fanelli. Poi i consulenti di medicina democratica, il dottor Marra e il dottor Carrara. Queste in linea di massima sono le indicazioni, che ho raccolto per avere una panoramica completa. Sui temi vi sono naturalmente delle divisioni tematiche, avremo una panorama più completo quando ci riuniremo il 26.

Avvocato Alessandri: Quindi dai nomi, che lei ha citato, e dai tempi che ha indicato, seppur relativamente ai suoi consulenti mi sembra che tutto il mese di giugno dovrebbe occupato dai consulenti tecnici impiantistici.

Pubblico Ministero: Credo proprio di sì.

Avvocato Alessandri: Ne prendo atto.

Presidente: Grazie ed arrivederci

 

RINVIO AL 26 MAGGIO 1999

 

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