UDIENZA DEL 20 APRILE 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC.  A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. COLOSIO CLAUDIO - DR. COLOMBO MASSIMO

DR. OSCULATI ANTONIO

 

COLOSIO - Signor Presidente oggi abbiamo in programma di concludere il gruppo delle broncopneumopatie associate ad altre patologie e successivamente tratteremo, se ci sarà il tempo, alcuni casi di patologie di vario genere che sono quelli che abbiamo esaminato nel corso del lavoro. Per le broncopneumopatie..

 

PELOI DANTE

 

COLOSIO - iniziamo dal signor Peloi Dante che è nato il 26 dicembre del '23 ed i cui dati sono nel faldone 342. Il caso del signor Peloi è stato trattato nell'udienza del 17 giugno e sono state segnalate le seguenti patologie: carcinoma renale dell'80, una broncopatia cronica del '75 ed una epatopatia del '75, dottor Bai a pagina 14 del verbale di udienza. Per quanto concerne la storia lavorativa Il signor Peloi ha iniziato il 10 settembre del '56, ha lavorato fino al 31 ottobre dell'82 come meccanico di officina zona CV, SA5M. I livelli di esposizione non sono per questo periodo quantificabili in quanto l'attività di meccanico comporta svariate attività e comporta che la presenza nei reparti possa essere occasionale e più prolungata in rapporto alla tipologia di attività svolta. Successivamente dall'1 novembre dell'82 e fino al 24 gennaio dell'83 è stato in cassa integrazione, e quindi non stato esposto, ed ha cessato l'attività il 24 gennaio dell'83. Per quanto concerne l'anamnesi patologia questa soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, è risultato essere bevitore di 1 litro di vino al giorno, fumatore di 20-30 sigarette al giorno da 20-30 anni nel '76, alla visita ha manifestato epatomegalia con margine epatico che debordava non più di tre centimetri dall'arcata costale, gli indicatori di funzionalità epatica erano nella norma, la gamma GT inferiore a 50 unità/litro per cui modesto movimento della gamma GT. Al questionario CECA è stata evidenziata una bronchite cronica semplice, l'esame radiologico del torace ha evidenziato accentuazione della trama broncovasale. Le prove di funzionalità respiratoria ho evidenziato una riduzione della capacità vitale e della VEMS di grado lieve, con queste conclusioni dell'indagine Fulc: alterazione della funzionalità epatica di grado medio e bronchite cronica. Abbiamo alcuni dati raccolti dal servizio sanitario aziendale nel periodo '77-'80, risulta fumare fino a 20 sigarette al giorno fino al '79 e poi smette di fumare, l'alcol è sempre inferiore a 100 grammi al giorno, come apporto quotidiano, le transaminasi sono sempre nella norma mentre c'è sempre un modesto movimento di gamma GT, questo movimento tende alla riduzione del tempo, dal '77 in avanti. Le lastre del torace sono nella norma ed un esame spirometrico effettuato nel '78 conferma sostanzialmente una riduzione della capacità vitale, però qua siamo nei limiti della normale variabilità, e quindi siamo nella norma e la VEMS è nella norma per cui non c'è ostruzione. Nel settembre del '79 viene ricoverato all'ospedale di Mestre e la diagnosi è "carcinoma a cellule chiare del rene destro, modesta insufficienza renale", per questa patologia viene sottoposto a nefrectomia radicale. La lastra del torace evidenzia un modico aumento della trasparenza dei campi polmonari, le transaminasi risultano nella norma come il volume corpuscolare medio. Nell'ottobre e novembre dell'81 il signor Peloi viene ricoverato per anuria con insufficienza renale acuta da probabile piccolo calcolo ureterale in monorene, perché era già stato sottoposto a questo intervento. Rx torace, modico aumento della trasparenza dei campi polmonari, transaminasi nella corsa, modesto movimento di gamma GT, 81 unità/litro, volume corpuscolare nella norma, non sono disponibili informazioni sul potus. Abbiamo poi che il signor Peloi viene ricoverato ancora nell'aprile del '95 per insufficienza renale cronica in monorene chirurgico sinistro. La lastra del torace mostra aumento della trasparenza di fondo dei campi polmonari, transaminasi nella norma, gamma GT prima mosse e poi nella norma, ecografia, si segnala un fegato ingrandito, disomogeneo e con alcune formazioni cistiche, anche in questo caso non c'erano in anamnesi dati inerenti il potus.

COLOMBO - Il signor Dante Peloi è trattato in aula come portatore di una broncopneumopatia cronica e di una epatopatia, inoltre è segnalato il carcinoma renale. Diciamo subito che noi abbiamo già incontrato la diagnosi di carcinoma renale, è una neoplasia incidente, in ragione di circa 10 casi nei 100 mila maschi, e non esiste in letteratura alcun collegamento tra il rischio di sviluppare questa malattia neoplastica e l'esposizione professionale a CVM. Questo nostro lavoratore secondo le stime da noi effettuate non risulta peraltro essere stato esposto a livelli significativi di CVM. Per quanto concerne la broncopneumopatia cronica la diagnosi è stata posta nel '76 sulla base tenue di una radiografia del torace e di un esame spirometrico con risultati al limite della significatività, non esiste nella storia clinica del signor Peloi la certificazione dei sintomi che sono diagnostici per broncopneumopatia cronica, e cioè la tosse produttiva per almeno tre mesi l'anno per due anni consecutivi. Nel proseguo della raccolta dei dati, dal '76 all'80-'82 si hanno dati radiologici spirometrici negativi, finalmente nel '91 compare una radiografia con una diagnosi di enfisema che è poi confermato nel '95. La cronologia dei dati è coerente con l'ipotesi di una bronchite cronica e di una broncopneumopatia ostruttiva che successivamente si sviluppa in un paziente che noi consideriamo un forte fumatore e che non ha avuto esposizione professionale a CVM. L'epatopatia cronica è poco documentata, nel '76 il nostro soggetto non aveva epatomegalia ed aveva un'alterazione al limite della gamma GT, per le ragioni che abbiamo avuto modo di discutere in precedenza il riscontro di un'alterazione limite di gamma GT che poi è avvenuto anche negli anni '77 e '80 non sono riconosciute espressione di malattia epatica. Probabilmente c'è stato un interessamento epatico nel proseguo, perché nel '95 un'ecografia dimostra aumenta del volume del fegato e disomogeneità strutturale. In questo paziente però c'è un fattore di rischio consistente che è il consumo eccessivo di bevande alcooliche. In sintesi l'epatopatia è molto poco documentata, esiste un interessamento epatico come l'ecografia del '95 suggerisce probabilmente è risultato di un abuso cronico di alcol. Mentre la bronchite cronica, che tra gli anni '80 e '95 si è sviluppata in forma di broncopneumopatia cronico-ostruttiva con enfisema, a nostro giudizio è associata ad elevato consumo di sigarette.

OSCULATI - Dunque abbiamo un carcinoma renale che abbiamo visto non essere patologia che riconosce nella sua possibile causa il CVM, per cui non è senz'altro una malattia professionale in questo caso. Abbiamo una broncopneumopatia che si caratterizza come cronica-ostruttiva che altrettanto non può essere causata dal CVM e ne è probabile che sia causata dal fumo. Abbiamo un'alterazione funzionale epatica che è incoerente per natura e per cronologia con esposizione lavorativa a CVM che peraltro non è quantificabile. E` presente in anamnesi il dato del potus che ci sembra coerente per questo, per cui deve trattarsi in patologia anche in questo caso considerata non di tipo professionale.

 

PETTENO' ALBERTO

 

COLOSIO - Il signor Pettenò Alberto è nato il 25 maggio del '40, i dati sono nel faldone 350, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno del '98 e la diagnosi è stata "bronchite cronica, epatopatia cronica, carcinoma gastrico nel '75", segnaliamo che però nel proseguo della discussione è stata confermata solo la bronchite cronica, diagnosi di certezza, mentre sono stati esclusi sia il carcinoma gastrico e l'epatopatia perché ricavati dalla cartella di un'altra persona, pagina 20 e 21 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa, è iniziata il 10 ottobre del '67, si è svolta fino al 30 agosto del '73 nel reparto CV15, ove questo soggetto ha svolto mansioni di insaccatore, operatore blender, pulizia linee, carico silos. Per quanto concerne il CVM dal '67 al '70 i livelli di esposizione sarebbero stati compresi tra 50 e 200 PPM e dal '71 al '73 tra 5 e 50 PPM. La mansione svolta, in particolare quella di insaccatore, poteva comportare l'esposizione a polveri di polimero. Successivamente si è trasferito al reparto CV5/15 con la mansione di operatore alle calandre, l'ha svolta dall'1 settembre del '73 sino al 31 agosto con livelli di esposizione che sarebbero stati compresi tra 5 e 50 PPM nel '73 - '74 ed inferiori dal '75 al '90. Successivamente ha trascorso un periodo di un mese in cassa integrazione, nel settembre del '91 ha cessato l'attività lavorativa. Diciamo Quindi che questo paziente, questo soggetto è stato esposto per 3 anni, dal '67 al '70 a concentrazioni di CVM, che si collocano ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, mentre successivamente le concentrazioni sono sempre state più basse di quelle capaci di determinare tossicità. E` stato esposto anche, quando ha svolto la mansione di insaccatore, a polveri di polimero. Per quanto concerne l'anamnesi patologica di questo soggetto abbiamo un ricovero nel '75 per ematuria, unici dati di rilievo ai fini della nostra valutazione sono che non fuma, che assume un litro di vino al giorno e che manifesta alla visita epatomegalia, nel '75 partecipa all'indagine Fulc, si conferma che non è fumatore, dichiara di bere mezzo di vino al dì, mostra epatomegalia con margine epatico inferiore debordante per più di un centimetro, meno di 3 dall'arcata costale. Le transaminasi sono nella norma, la gamma GT è lievemente mossa, 45, il questionario CECA risulta negativo, la lastra del torace risulta normale, la spirometria mostra una riduzione della capacità vitale, accompagnata da una riduzione e più spiccata della VEMS. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono epatopatia cronica riferibile all'esposizione a CVM e riduzione dei volumi polmonari. Nel '78 troviamo la risposta dell'INAIL alla richiesta di indennizzo di malattia professionale, epatopatia cronica, da parte di questo soggetto e la risposta è negativa, la motivazione è: "è stato escluso che il lavoratore sia affetto dalla malattia professionale denunciata".

COLOMBO - Il signor Alberto Pettenò di 59 anni viene quindi discusso in aula come una bronchite cronica con diagnosi di certezza. Francamente diagnosi di certezza riposerebbe su un esame effettuato durante l'indagine Fulc, che ha nella sostanza dimostrato una radiografia del torace negativo e dei dati spirometrici al limite per una diagnosi di lieve alterazione ventilatoria, mancano in realtà i dati clinici rilevanti, che qualifichino la bronchite cronica, cioè i tempi, le durate dei sintomi, la tosse produttiva, ma soprattutto dal 1975 in poi mancano 24 anni di follow up. Ricordo che questa raccolta del dato del 1975, effettuata dopo 5 anni dopo il termine di un periodo di 4 anni di esposizione a livelli liminari di CVM, cioè le 200 parti per milione, che consideriamo un valore Kathoff per il rischio di produrre alterazioni all'organismo.

OSCULATI - La documentazione, che abbiamo a disposizione, non dimostra concretamente la presenza di alcuna patologia e sicuramente nessuna di origine professionale.

 

PEZZATO OLIVO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Pezzato Olivo, nato il 28 dicembre del 1932 e i cui dati sono nel faldone 156, il caso è stato trattato il 17 giugno del 1998 in aula e i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno segnalato: "E` un Raynaud, una broncopatia cronica, un carcinoma alla vescica ed una piastrinopenia, tutti correlabili in qualche misura", dottor Bai, pagina 22 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa: il signor Pezzato ha iniziato il 16 ottobre del 1961 e fino al 30 settembre del '66 ha lavorato come insaccatore, operatore blender reparto CV15, nello svolgimento di questa attività sarebbe stato esposto a CVM a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM, successivamente l'1 ottobre del '66 è passato al reparto CV6, ove ha svolto sino al 10 giugno del '80 la mansione di autoclavista, tale mansione avrebbe comportato, in base alle matrici della dottoressa Pirastu, livelli di esposizione, che sarebbero stati, nel periodo '66 - '73 compresi tra 200 e 500 PPM, compresi tra 5 e 50 PPM tra il '74 - '75 e inferiore a 5 PPM tra il '76 e l'80. Per quanto concerne il polimero dal '61 al '66, svolgendo la mansione di insaccatore, non sappiamo per quanto tempo ha svolto quella di operatore blender, avrebbe potuto essere esposto a polveri di polimero per l'appunto. In conclusione quindi monomero a concentrazioni ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche dal '61 al '66, sufficienti a determinare tali manifestazioni e dal '66 al '73 e infine inferiori a queste. Possibile presenza di polveri dal '61 al '66. Per quanto concerne l'anamnesi patologica il soggetto ha partecipato all'indagine Fulc del '75, ove è stata segnalata la presenza di fenomeno di Raynaud e lieve piastrinopenia. La segnalazione di fenomeno di Raynaud è basata sulla risposta positiva al questionario, questo soggetto segnalava pallore, la fotopletismografia è risultata nella norma e il cold test è risultato negativo. Il paziente, alla raccolta dell'anamnesi, ha riferito di aver utilizzato in passato strumenti vibranti per 7 anni, riferisce di fumare da 20 - 30 anni meno di 10 sigarette al dì, all'epoca è stata anche evidenziata, ma non ulteriormente approfondita una nefropatia, per quanto concerne i parametri respiratori la Rx del torace è risultata nella norma, le prove di funzionalità respiratoria sono risultate nella norma il CECA è risultato negativo. Qualche anno dopo, il 14 marzo del 1979 troviamo che questo paziente viene dimesso da una divisione urologica ospedaliera per calcolosi renale bilaterale, non viene in occasione fatto cenno alle altre patologie segnalate e abbiamo che il 2 maggio del '79 viene ricoverato per una neoplasia vescicale, che è stata biopsiata ed è risultato essere un carcinoma in sito, è risultata concomitante presenza di calcolosi renale bilaterale minuta. Il 6 maggio viene dimesso da questo ricovero e non si fa cenno a fenomeno o malattia di Raynaud o a patologie broncopolmonari. Nell'80 questo soggetto inoltra richiesta di indennizzo di malattia professionale, fenomeno di Raynaud e piastrinopenia, nell'81 viene ricoverato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova dove viene riconosciuto, come diagnosi di dimissione, affetto da piastrinopenia e fenomeno di Raynaud, in cui può aver giocato un ruolo la prolungata esposizione a CVM. Neoplasia vescicale operata di probabile natura professionale, derivati dell'anilina per cui viene inoltrata denuncia di probabile malattia professionale, la termometria dopo perfrigerazione risulta negativa. La Rx delle mani risulta nella norma, la spirometria mostra una capacità vitale nella norma e una lieve riduzione della VEMS, note di tipo ostruttivo. Il 30 luglio dell'81 il paziente richiede un indennizzo per neoplasia vescicale e nell'82 l'INAIL riconosce e indennizza le malattie che erano state denunciate nell'80, fenomeno di Raynaud e piastrinopenia. Nel 1990 vi è un ricovero presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, ove vengono affrontate le patologie, che sono state diagnosticate nell'81. Viene confermata la presenza di broncopneumopatia di tipo ostruttivo con un FEV1 di 77% del valore atteso e una riduzione del rapporto tra questo flusso espiratorio e il volume e la capacità vitale. L'ecodoppler delle mani risulta negativo, gli autoanticorpi e le crioagglutinine risultano assenti, le piastrine risultano 161.000. Viene effettuata una visita angiologica, che risulta negativa e una radiografia del torace che mostra: aumentata trasparenza dei campi polmonari.

COLOMBO - Il caso del signor Pezzato è apparentemente complesso però, a nostro giudizio, non esiste una chiara documentazione clinica per ognuno delle quattro diagnosi, che vengono discusse in aula. Iniziamo dalla diagnosi che, a nostro giudizio, sembra piuttosto solita, che è quella della broncopneumopatia cronica, all'indagine Fulc non c'erano segnalazioni di bronchite o broncopatia cronica ed eravamo nel 1975, secondo le nostre stime due anni dopo il termine dell'esposizione professionale a significativi livelli di CVM, quindi due anni dopo l'esposizione a CVM una radiografia del torace, una spirometria davano esito negativo e 6 anni dopo, in un ricovero all'ospedale di Padova, ancora c'era negatività dei reperti respiratori, nel '90, quindi 15 anni dopo l'indagine Fulc e 17 anni dopo il termine dell'esposizione professionale il nostro paziente aveva invece una chiara sindrome di broncopneumopatia ostruttiva cronica. Noi riteniamo che l'abuso cronico di fumo di sigaretta sia la naturale spiegazione della cronologia di questi eventi. La seconda diagnosi è il fenomeno di Raynaud, nel '75 viene autocertificato e in quel momento i due test strumentali, che sono la fotopletismografia e il test da freddo sono negativi, quindi nel nostro ragionamento clinico non c'è una dimostrazione stringente che esista una sindrome, un fenomeno di Raynaud. Tuttavia c'è un richiamo di questa diagnosi nell'81, durante un ricovero all'ospedale di Padova e nel '90 però il paziente sottoposto a test di valutazione funzionale della circolazione periferica è refertato come negativo. Quindi questa diagnosi di Raynaud è, nelle carte da noi considerate, inconsistente. Per quanto riguarda la neoplasia vescicale noi sappiamo che ha dei fattori di rischio da noi già discussi in precedenza e in questo caso viene riportato un fattore di rischio importante l'anilina, che non correla con il problema, di cui stiamo discutendo, che è il CVM. Infine resta un'altra diagnosi, la piastrinopenia, è una diagnosi delicata perché noi l'abbiamo già discussa in precedenti sessioni come un potenziale sintomo di cronica esposizione a CVM in soggetti che sviluppano un'ipertensione portale di una splenomegalia. L'unico dato quantitativo di questa piastrinopenia, per quello che mi è dato di vedere è il valore di 161 mila del '90, un valore che io considero ai limiti inferiori della norma, ma pur tuttavia ancora in ambiti di norma, siamo però lontani 16 - 17 anni dal termine dell'esposizione e quindi io non mi sento di correlare né positivamente, né negativamente questo dato con l'esposizione. Devo anche dire che non abbiamo dati che ci illustrino l'andamento della situazione epatosplenica e in particolare tecniche di indagine, che possono avere svelato la presenza di una splenomegalia. Quindi per quanto riguarda, sul piano strettamente clinico, la diagnosi di piastrinopenia è un atto di fede rispetto al ricovero dell'81 e per quanto riguarda il dato del '90 è un valore al limite, ma siamo a 17 anni dal termine dall'esposizione.

OSCULATI - Facendo un riassunto delle diverse patologie, che sono state attribuite Pezzato, il Raynaud, abbiamo visto come non è sufficientemente dimostrato, strumentalmente non vi è mai nessuna evidenza di questo, la broncopatia cronica nei primi anni dopo la cessazione della esposizione è non solo non dimostrata, ma le prove di funzionalità sono dimostrate normali, per cui c'è una accertata assenza della patologia, che si ripresenta a distanza di molti anni in costanza di presenza di fumo di sigarette, il carcinoma della vescica, e lo abbiamo ripetuto diverse volte, che un è patologia in alcun modo attribuibile all'esposizione a CVM per la piastrinopenia non si può a rigore parlare di piastrinopenia e comunque svincolato dal contesto epatico, che ci risulta negativo non può essere in ogni modo attribuita di nuovo all'esposizione a CVM.

 

PRANDO GIUSEPPE

 

COLOSIO - Il signor Prando è nato il 3 marzo del 1925, i dati sono nel faldone 357, è stato trattato nell'udienza del 17 giugno 1998 ed il dottor Bai ha segnalato una epatopatia nel '75 e una broncopatia cronica nel 1976, pagina 26 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa: è stato assunto il 6 giugno del '57, dal 6 giugno del '57 al 31 dicembre del '64 ha lavorato nel reparto CV3/6 come addetto all'essiccamento, per lo svolgimento di tale attività sarebbe stato esposto a concentrazioni superiori alle 500 PPM, l'1 gennaio del '65 fino al 31 ottobre dello stesso ottobre è stato autoclavista CV14 ed anche in questo caso sarebbe stato esposto a concentrazioni superiori alle 500 PPM. L'1 febbraio del '65 è passato al reparto CV3, ove ha svolto le mansioni di autoclavista fino al settembre dell'81, per tale attività sarebbe stato esposto a concentrazioni superiori alle 500 PPM, tra 200 e 500 PPM nel '66 e nel '73, tra 5 e 50 PPM nel '74 - '75 e inferiori ai 5 PPM dal '76 all'81. Successivamente dal 7 settembre dell'81 fino al 30 ottobre dell'81 è stato in cassa integrazione e quindi non è stato esposto. In conclusione quindi vi è esposizione dal '57 fino al '73 a concentrazione di monomero sufficienti a determinare manifestazioni tossiche e dopo tale periodo inferiori a quelle in grado di determinare tali manifestazioni, per quanto concerne il polimero è possibile nel periodo '57 - '64, attività di essiccamento, almeno in teoria, l'esposizione a polvere. Vi è il dubbio che il reparto CV3 é stato chiuso nel '70 e quindi non è chiara quale sia stata la mansione svolta dal 70 all'81. Per quanto concerne l'anamnesi patologica l'8 novembre del '68 vediamo che questo soggetto è stato avviato obbligatoriamente al lavoro, perché portatore di invalidità, conseguente a infortunio, era portatore di amputazione delle falangi distali del secondo, terzo e quarto dito della mano sinistra, con monconi rigidi. Il libretto sanitario aziendale inerente il periodo '72 - '76 segnala calcolosi colecistica e sono segnalati due interventi per la calcolosi nel '76. Proseguiamo invece l'analisi del dettaglio dei singoli esami effettuati, il 24 ottobre del '74 va è un esame radiografico, che mostra aumento della trasparenza polmonare, accentuata trama alle due parailari, ili addensati e viene consigliata una spirometria, di cui però non è stato trovato il referto. Nel '75 ha partecipato all'indagine Fulc, è risultato fumatore di meno di 10 sigarette al giorno, bevitore di mezzo litro di vino al giorno, è risultato portatore di epatomegalia, margine epatico inferiore, debordante di più di un centimetro e meno di 3 centimetri dall'arcata costale. Le transaminasi sono risultate nella norma, la gamma GT è risultata alterata con valori però non superiori alle 100 unità litro. il questionario CECA è risultato negativo, la latra del torace ha mostrato accentuazione della trama broncovasale, spirometria nella norma, le conclusioni sono state: Rx del torace, pneumoconiosi da PVC, epatopatia cronica riferibile all'esposizione a CVM. Abbiamo poi il dettaglio di alcuni esami effettuati nell'ambito degli accertamenti periodici in azienda, abbiamo che il potus è inferiore ai 100 grammi al giorno, il fumo inferiore alle 10 sigarette al giorno, c'è tendenza all'obesità c'è ancora l'epatomegalia già segnalata alle indagini Fulc con transaminasi nella norma e movimento della gamma GT. Questo movimento è pari a 70 nel '53, poi nel '75 e poi si riduce nel '79 a 31. La Rx del torace mostra accentuazione diffusa della trama broncovasale, però nel '79 è nella norma e la spirometria mostra una riduzione sia della capacità vitale che della VEMS, sostanzialmente analoghe configuranti una modesta alterazione restrittiva, che è ai limiti inferiori della variabilità per questo tipo di esame, nell'80 c'è capacità vitale invece ridotta e VEMS decisamente ridotta, quindi note di tipo ostruttivo. Nel '78 vi è riconoscimento da parte dell'INAIL, apparentemente dopo un contenzioso legale, di iniziale deficit respiratorio di tipo misto, enfisema polmonare, fine reticolazione fibrotica nodulini sfumati. Nel '78 vi è invece il dato che l'INAIL respinge la richiesta di indennizzo di un'epatopatia, abbiamo che nell'81 viene ricoverato per infarto del miocardio in fase acuta, all'anamnesi oltre che essere modesto fumatore, non bevitore e mostra una lastra del torace nella norma. Nell'82-'83 vi sono numerosi ricoveri per miocardiosclerosi, nel corso di questi ricoveri riveliamo transaminasi, gamma GT e volume corpuscolare medio sempre nella norma, evidenziamo negatività per quanto concerne le infezioni da virus dell'epatite B e abbiamo modesta accentuazione della trama alla lastra del torace.

COLOMBO - Il signor Prando di 74 anni è discussa in aula come portatore di epatopatia e di broncopatia cronica. In questo lavoratore è presente una storia di elevata esposizione a CVM dal '57 all'81, durante questa esposizione si sottopone all'indagine Fulc che rivela una radiografia del torace modificata ma test spirometrici normali, l'anno precedente una radiografia del torace era risultata patologica ed un quadro di enfisema era stato segnalato. La radiologia è sempre positiva per un'alterazione respiratoria nel '77 e nel '78 e poi curiosamente, mentre è ancora esposto professionalmente, ci sono tre radiografie dal '79 all'82 che sono sostanzialmente negative, quella dell'82 dà un esame limite. Come si può interpretate questa variabilità? Normalmente la radiologia del torace, abbiamo detto in precedenza, è sensibile a problemi di standardizzazione, ed è verosimile che queste radiografie non siano tra loro comparabili per accuratezza nell'esecuzione, però in questo caso esistono dei test spirometrici che segnalano una riduzione ventilatoria, e quindi la diagnosi sembra documentata. Noi dobbiamo però tuttavia tener presente che la diagnosi di bronchite cronica è una diagnosi che si fonda sui sintomi, e nella documentazione da noi consultata la sintomatologia specifica non è riportata, quindi una diagnosi strumentale che affiora in questa documentazione. I fattori di rischio qui non sono adeguatamente valutabili nel senso che il paziente riferisce fumo di sigaretta però moderato rispetto ai precedenti, 10 sigarette al giorno, tuttavia nella letteratura è riconosciuto capace di produrre bronchite cronica. L'epatopatia è inconsistente in termini di diagnosi. Nel '75 il paziente aveva una modesta epatomegalia ed un piccolo aumento nell'enzima gamma GT, le notizie cliniche sono scarse, non disponiamo di tecniche di esame di immagine, nell'82 possiamo solo dire che il paziente ha degli esami di fegato nella norma. Semmai esiste un interessamento epatico, ma io credo che non ci sia alcun elemento per poter dire che c'è una malattia epatica, semmai esiste un interessamento epatico il fattore di rischio da prendere in considerazione è il sovrappeso corporeo, per spiegare se non altro nel '75 l'aumento moderato della gamma GT, però nel follow-up non esiste documentazione che attesti la presenza di una malattia di fegato.

OSCULATI - In conclusione è proposta una broncopatia che è documentata in modo insufficiente e talora incongruo e che comunque non può riconoscere per la sua natura alcun momento eziologico nel CVM, ed un epatopatia che in realtà non è affatto dimostrato, anzi gli esami dimostrerebbero il contrario, gli ultimi esami sono di normalità, per cui non c'è malattia professionale.

 

RAMPIN PIETRO

 

COLOSIO - Il signor Rampin Pietro è nato il 26 giugno del '28, I dati sono contenuti nel faldone 360, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno ed parere è stato "neoplasia renale nel '77 e broncopneumopatia cronica del '73" dottor Bai pagina 28 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Rampin. E` iniziata l'1 del '61, si svolta sino all'84 nel reparto CV15 ove ha svolto le mansioni di insaccatore, operatore buss, più mansioni varie imprecisate sempre in questo reparto. Come sempre non conoscendo il tempo impiegato nelle diverse mansioni abbiamo attribuito i livelli di esposizione più elevati dell'indagate epidemiologica italiana ottenendo questi dati: esposizione tra il '61 ed il '71 tra 50 e 200 PPM, dal '72 ed il '77 tra 5 e 50 PPM, dal '78 all'84 inferiori alle 5 PPM. In conclusione per quanto concerne il cloruro di vinile monomero vi è un periodo di 10 anni, dal '61 al '71 nel quale l'esposizione potrebbe essere stata ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, la mansione di insaccatore potrebbe aver comportato l'esposizione a polveri. Dal '72 in poi l'esposizione a monomero è scesa al di sotto di quella capace di determinare manifestazioni di tossicità. Esaminiamo l'anamnesi patologica del signor Rampin, sono i dati raccolti dalla documentazione sanitaria aziendale, si riferisco al periodo dal '74 al '84, nel '72 fuma meno di 15 sigarette al giorno, nel '74 20 sigarette, nel '75 15 sigarette, e poi successivamente smette di fumare. La lastra del torace è nella norma nel '74, la spirometria è nella norma nel '77 e nell'80, nel '73 è segnalato un quadro di bronchite catarrale apparentemente di tipo acuto, nel '77 un intervento di nefrectomia sinistra con asportazione di uretere per neoplasia. Proseguendo nella storia di questo soggetto abbiamo che nel '77 vi è una relazione INAIL che referta una neoplasia della pelvi renale sinistra, diagnosi istologica di fibroepitelioma con intervento di nefrectomia ed ureterectomia sinistra, nel novembre del '78 vi è una visita in azienda che non segnala patologia a carico del torace, e nell'80 il soggetto viene invitato a sottoporsi a ricovero ospedaliero per accertamenti in merito ad una nefropatia individuata dal servizio sanitario aziendale. Il 7 febbraio dell'80 vi è diagnosi di dimissione da ricovero ospedaliero che parla di "pregressa papillomatosi ureterale e NUT", il 21 marzo dell'80 il paziente richiede l'indennizzo della neoplasia renale come malattia professionale, e l'INAIL nell'81 respinge questo tipo di richiesta. Nell'aprile dell'87 questo soggetto effettua prove di funzionalità respiratoria che evidenziano "lieve sindrome disventilaria bronchiolare, capacità vitale, volume espiratorio massimo al secondo nella norma, volume residuo +100%, riduzione dei flussi espiratori 10 e 25% di riempimento" che se ricordiamo quello che ha detto il professor Lotti sono indicativi di una modesta ostruzione a carico delle piccole vie aeree, cioè delle vie distali nella diramazione dell'albero bronchiale. Nel maggio dell'87 c'è ricovero con diagnosi di broncopatia cronica ostruttiva, il soggetto riferisce di non fumare da 10 anni, una lastra del torace risulta nella norma, una spirometria evidenzia un deficit ventilatorio ostruttivo di modesta entità, con riduzione dei flussi aerei forzati a medi e bassi volumi di riempimento, che è quello che dicevo prima, parziale sensibilità al broncodilatatore, sono farmaci che dilatano i bronchi e che vengono somministrati eseguendo queste prove. La capacità vitale mostra una variazione del +30%, la VEMS risulta ridotta dall'1%, VEMS e capacità totale 60 con un teorico di 78. Nel maggio '88 vi è ricovero con diagnosi di broncopatia ostruttiva in iperteso. La lastra del torace mostra "aumentata trasparenza di fondo dei campi polmonari" la spirometria evidenzia "deficit ventilatorio ostruttivo di modesta entità che è parzialmente sensibile al broncodilatatore". Successivamente nell'aprile dell'89 vi è ricovero con diagnosi di broncopatia ostruttiva riacutizzata, la lastra del torace mostra "aumento della trasparenza polmonare" e vi è conferma di questo deficit ventilatorio ostruttivo di modesta entità sensibile al broncodilatatore. Nel '92 abbiamo traccia di ricoveri ospedalieri per crisi dispnoica in broncopatico iperteso e broncopatia cronica ostruttiva. La lastra del torace mostra "aumento della trasparenza di fondo dei campi polmonari", la spirometria mostra "deficit ventilatorio ostruttivo di grado medio", cioè la capacità finale è nella norma ma c'è discussione della VEMS e vi è riduzione del rapporto tra VEMS e capacità vitale.

COLOMBO - Il signor Rampin di 71 anni è discusso come neoplasia renale e broncopneumopatia cronica. La neoplasia renale del '77, come abbiamo già avuto modo di discutere, è un evento discretamente incidente nei maschi, circa 10 casi ogni 100 mila persone adulte maschio, ed ha dei fattori di rischio che non sono ben identificati, comunque la letteratura internazionale da noi consultata non ha mai messo in relazione il carcinoma uroteliale e del rene con l'esposizione professionale a CVM. La storia invece della broncopneumopatia cronica di questo soggetto è a nostro giudizio caratteristica del fumatore. Il nostro lavoratore è stato esposto a valori di CVM da noi giudicati insufficienti a causare lesioni dell'organismo, e questo è avvenuto tra l'anno '61 e '71. Viene indagato nel '75, '77 ed '80 ed in queste tre occasioni l'apparato respiratorio è giudicato nella norma, sia in termini di radiologia del torace che in termini spirometrici. E quindi a distanza circa di 4 o 9 anni dal termine di quella esposizione liminare il nostro paziente risultava indenne da alterazioni respiratorie, invece a partire dall'anno '87, e quindi 16 anni dopo l'esposizione liminare, compaiono le alterazioni caratteristiche della broncopneumopatia ostruttiva e subisce dei ricoveri di conseguenza fino ad arrivare al '92 con una diagnosi di enfisema. La storia clinica di fumatore secondo noi supporta l'ipotesi che questa sia una broncopneumopatia che è venuta aggravandosi nel tempo e che è sostanzialmente iniziata molti anni dopo il termine dell'esposizione professionale a CVM.

OSCULATI - Abbiamo un carcinoma renale di cui abbiamo già discusso e per cui escludiamo l'eziologia lavorativa ed una broncopneumopatia che sia per natura della patologia e sia per la cronologia dell'insorgenza e dell'evoluzione di nuovo dobbiamo escludere che trovi nell'attività professionale un momento eziologico.

 

RUMONATO GIOVANNI

 

COLOSIO - Il signor Rumonato Giovanni è nato il 10 aprile del '32 ed è deceduto il 29 luglio dell'84, i dati sono nel faldone numero 466, il caso del signor Rumonato è stato trattato nell'udienza del 17 giugno del '98 ed i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno segnalato "epatopatia, broncopneumopatia cronica" dottor Bai a pagina 28 del verbale. Esaminiamo la storia lavorativa allora signor Rumonato. E` iniziata il 27 gennaio del '51 al di fuori dello stabilimento di Porto Marghera, si è svolta fino al '63 con diverse attività, che non sono qui di interesse ai fini della nostra valutazione, perché non potevano comportare esposizioni a CVM, molto probabilmente, è stato disoccupato, è passato successivamente dal 13 luglio del '63 fino al 31 ottobre del '72 ha prestare attività nella cooperativa scaricatori Brenta e nella cooperativa scaricatori Marghera. Ipotizzando che abbia svolto per tutto questo periodo la mansione di addetto all'insacco del polimero sarebbe stato esposto, utilizzando i dati dell'indagine epidemiologica italiana, a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM dal '63 al '70 e tra 5 e 50 PPM nel '71-'72. Successivamente dal 24 novembre del '73 al 31 dicembre del '73 ha svolto attività al di fuori del Petrolchimico, certamente al di fuori. Diciamo quindi che nella storia lavorativa di questo soggetto evidenziamo un periodo di circa 7 anni in cui potrebbe essere stato esposto a concentrazioni di CVM che si collocano ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, successivamente a concentrazioni più basse di queste, e che avendo svolto probabilmente la mansione di insaccatore avrebbe potuto essere esposto a polveri di polimero. Continuiamo l'esame di questo caso analizzando i dati di anamnesi patologica: nel '72 viene ricoverato per bronchite asmatica, non abbiamo documentazione diretta di questo, l'abbiamo ricavato da un'anamnesi patologica dell'81. Abbiamo che nel '78 ha subito un ricovero per enfisema polmonare, bronchite cronica, pleurite essudativa destra, anche questa da un'anamnesi patologica ricavata da altro ricovero. Nel giugno '80 troviamo questo soggetto ricoverato per un episodio di delirium tremens in epatopatia etilica con sindrome carenziale, vi è diagnosi fibrosi polmonare secondaria e cardiopatia ischemica. La lastra del torace effettuata nel corso di questo ricovero evidenzia a destra ipodiafania della metà inferiore del campo polmonare, cui si associa blocco aderenziale del seno costofrenico esteso a falce in ascellare sino al terzo medio del campo polmonare, in sopra basale si apprezza anche qualche stria densa trasversale. Vi è evidenziato un incremento della gamma GT intorno ai 100-120, e del volume corpuscolare medio che è pari a 101. L'anno dopo, nel febbraio dell'81 il paziente viene ancora ricoverato per una bronchite cronica riacutizzata, fibrotorace destro, cifoscoliosi, epatosclerosi etilica, all'anamnesi il potus è di un litro e mezzo di vino al giorno, potus dichiarato, ed fumo di 20 sigarette al giorno. Qualche mese dopo c'è un altro ricovero, luglio dell'81, ricovero ospedaliero per sindrome da dipendenza alcoolica, polinevriti agli arti inferiori con ulcere trofiche. All'anamnesi il potus risulta di 2 litri di vino al giorno, il fumo di 10 sigarette al giorno, viene riferita una pleurite, di cui non è stato possibile trovare approfondimento, a 42 anni, per la quale è stato ricoverato in ospedale sanatoriale a Sacca Sessola. Questo fa ipotizzare che questa fosse una pleurite specifica tubercolare. Risulta all'anamnesi condurre una vita disordinata, e presenta al momento del ricovero sindrome di astinenza da alcol. Alla dimissione viene raccomandato a questo soggetto di astenersi nel consumo di bevande alcooliche. Durante il ricovero si evidenzia gamma GT 89, transaminasi nella norma e volume corpuscolare medio ai limiti. Nel settembre dell'81 vi è un altro ricovero, fibrotorace destro, cifoscoliosi, epatosclerosi etilica. Durante il ricovero GOT, GPT e gamma GT nella norma, volume corpuscolare medio 100, antigene Australia negativo, lastra del tubo digerente che mostra segni di periduodenite apicale. Il torace mostra ancora "emidiaframma destro alto e bloccato lateralmente", vi è notevole ispessimento pleurico parietale non calcificato, e alle prove di funzionalità respiratoria vi sé un deficit respiratorio di tipo prevalentemente ostruttivo, modestamente sensibile ai broncodilatatori. Nel marzo dell'84 viene ricoverato una broncopneumopatia cronica ostruttiva in fibrosi polmonare secondaria, cardiopatia sclerotica, epatopatia alcoolica. In anamnesi il potus è ancora di 2 litri di vino al giorno, il potus dichiarato, il fumo è 20 sigarette al giorno riferito su questa entità dall'età di 20 anni, e vengono segnalati altri ricoveri di cui non c'è documentazione agli atti nell'83 per stato confusionale. Vi è anche una broncoscopia che segnala quadro di bronchite cronica. Sappiamo che questo paziente è deceduto il 29 luglio dell'84 ma non abbiamo potuto reperire la causa nel materiale disponibile agli atti.

COLOMBO - Giovanni Rumonato decede a 52 anni per cause a noi non note, è discusso in aula come portatore di epatopatia e broncopneumopatia. Diciamo subito che la definizione di epatopatia è incompleta perché il curriculum sanitario di questo nostro paziente parla di numerosi ricoveri per etilismo ed arriva nell'81 ad una diagnosi clinica di cirrosi etilica, e quindi la definizione corretta della situazione epatica sarebbe stata malattia cronica epatica da alcol, probabilmente cirrosi. Nell'anamnesi ricorre un potus sostenuto. Questo paziente ha avuto un'esposizione di 7 anni a livelli liminari di CVM, e tutta la patologia epatica è documentata a partire dall'80, cioè 10 anni dopo il termine di questa esposizione. Per questo concerne la broncopneumopatia cronica inizia apparentemente con crisi di bronchite asmatiforme. Ricordo brevemente che la bronchite asmatica o l'asma è una patologia respiratoria che viene scatenata in modo parossistico dall'esposizione ad elementi che la popolazione generale tollera, e quindi se quella diagnosi del '72 è corretta il nostro paziente aveva cominciato a sviluppare problemi respiratori su base allergica. Nei successivi esami e documentazioni cliniche il termine asma non ricorre mentre dal '78, quindi un tempo piuttosto lungo dal termine dell'esposizione a CVM, ricorre la diagnosi di enfisema fino all'84 con due diagnosi successive di broncopneumopatia cronico ostruttiva. La storia del nostro paziente è significativa per elevato consumo di sigarette, 20 al giorno.

OSCULATI - Abbiamo di nuovo proposte due patologie, una epatica, si ratta in realtà di una cirrosi epatica etilica, per cui non professionale, e di una broncopatia cronica che vede un possibile fenomeno allergico, però non sufficientemente indagato, e soprattutto la costante presenza del fumo di sigaretta. Per cui nuovamente una patologia che non riconosce un'eziologia di tipo professionale.

 

SALARIN SILVIO

 

COLOSIO - Il signor Salarin Silvio è nato il 17 settembre del '22, i dati sono nel faldone 163, il caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno del '98 e la diagnosi è stata "broncopatia cronica, deceduto per altra causa, carcinoma dell'esofago" parere espresso dal dottor Bai a pagina 30 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa: questo soggetto ha iniziato a lavorare al Petrolchimico l'1 aprile del '72, quando è stato assunto in qualità di dipendente nella cooperativa COFAMA, ed ha svolto tale attività fino al 31 agosto dell'82, per un decennio, anche in questo caso non sappiamo se l'attività lavorativa di dipendente di cooperativa si sia svolta all'interno del Petrolchimico, abbiamo ipotizzato che abbia svolto sempre l'attività di insaccatore e quindi con una esposizione che è quantificabile in base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana tra 5 e 50 PPM nel quinquennio '72-'77, ed inferiore alle 5 PPM dal '78 all'82. Diciamo quindi che si per quanto concerne il CVM non vi è mai stata esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni di tossicità, e che se avesse svolto la mansione di insaccatore sarebbe in questo decennio esposto alle polveri del polimero che insaccava. Passiamo ad esaminare l'anamnesi patologica. Il signor Salarin ha partecipato nel '75 all'indagine Fulc, alla raccolta dell'anamnesi ha riferito di fumare da 20-30 anni 10-20 sigarette al giorno, di essere bevitore di un litro di vino al dì e ha mostrato alla visita un'epatomegalia, e cioè il margine epatico inferiore che debordava per più di un centimetro ma meno di tre dall'arcata costale. Transaminasi e gamma GT sono risultate nella norma. Il questionario CECA è risultato negativo, la lastra del torace ha mostrato "accentuazione della trama broncovasale", alla spirometria è stata evidenziata una modesta riduzione della capacità vitale, meno 10%, accompagnata da una riduzione più evidente della VEMS, condizionante quindi un quadro che può essere definito di tipo broncoostruttivo. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono state le seguenti "epatopatia senza alterazione degli enzimi di funzionalità epatica", Rx torace "accentuazione della trama broncovasale" quadro aspirometrico di broncoostruzione. Abbiamo poi perso per un lungo periodo traccia di questo paziente, informazioni di questo paziente, lo troviamo il 27 novembre del '90 ricoverato all'ospedale di Dolo con diagnosi di "neoplasia stenosante del giunto esofago-cardiale in gastroresecato", la diagnosi istologica è di carcinoma squamoso ben differenziato. Alla raccolta nell'anamnesi riferisce di assumere mezzo litro di vino al giorno, riferisce di fumare dall'età di 18 anni 40 sigarette al giorno. Risulta, ma non è ulteriormente documentata agli atti, una gastroresezione nel '72 per ulcera duodenale, e sono segnalate spirometrie nell'89 e nel '90 che evidenziano deficit ventilatorio di tipo ostruttivo. L'esame istologico è quello che avevo già segnalato, carcinoma squamoso ben differenziato, ed anche in questo caso la spirometria evidenzia "deficit ventilatorio ostruttivo di alto grado". La lastra del torace risulta nella norma. Il mese dopo viene ricoverato ancora per insufficienza respiratoria, la spirometria conferma una marcata insufficienza ventilatoria ostruttiva ed evidenzia aumento del volume residuo. L'1 luglio del '91 il paziente viene ricoverato per metastasi cutanee da carcinoma dell'esofago operato, e l'1 agosto del '91 il paziente decede all'ospedale di Dolo per tumore dell'esofago con metastasi diffuse e cachessia neoplastica.

COLOMBO - Il signor Silvio Salarin decede a 69 anni per carcinoma dell'esofago e metastasi. Abbiamo già discusso come il carcinoma dell'esofago riconosce dei fattori di rischio noti, l'abuso alcoolico e l'abuso del fumo di sigarette, due fattori che ricorrono pesantemente nella storia clinica del signor Salarin il quale, secondo i nostri calcoli, non risulta essere stato esposto a valori significavi di CVM. L'altra diagnosi discussa in aula è la broncopatia cronica che viene segnalata a partire dal '75, indagine Fulc, come una radiografia del torace positiva ed una lieve modificazione dei valori spirometrici. Ci sono solo tre punti di osservazione, nel '75, '89 e '90, durante i quali però sembra di intravvedere un crescendo di alterazione fino ad arrivare alla diagnosi definitiva nell'insufficienza respiratoria del '90, e secondo noi questo crescendo di alterazioni respiratorie si accorda anche con la storia del paziente noto fumatore che avrebbe iniziato in giovane età a consumare due pacchetti di sigarette al giorno.

OSCULATI - E` stato proposto il signor Salarin come broncoepatico cronico, e chiaro dalla storia che questa patologia esiste, fu ingravescente e deve essere interamente attribuita al fumo di sigarette. Questa e nessun'altra patologia di origine professionale è dimostrata dalla documentazione in atti.

 

SALVADORI CORRADO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il caso del signor Salvadori Corrado, è nato il 21 marzo del '25, i dati sono nel faldone 164, il caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno posto la seguente diagnosi "epatopatia e broncopatia cronica, deceduto il 3 novembre dell'82 per coma epatico, quindi per complicanze della cirrosi" dottor Bai, pagina 31 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa: è iniziata il 19 aprile del '58, si è svolta fino al 31 dicembre del '77 nel reparto CV14 ove questo soggetto ha svolto mansioni di addetto insaccamento e trasferimento resina. In base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM nel periodo '58-'70, tra 5 e 50 PPM nel periodo '71-'77 ed inferiori alle 5 PPM nel '77. Dall'1 gennaio del '78 fino al 9 marzo dell'81 è stato fattorino e quindi non è stato esposto. Ha poi cessato l'attività il 9 marzo dell'81. Complessivamente quindi evidenziamo un periodo di 2 anni '58-'70, in cui l'esposizione a CVM sarebbe stata ai limiti inferiori di quella sufficiente a determinare manifestazioni tossiche. In seguito i livelli di esposizione sono scesi al di sotto di quelli capaci di dare manifestazioni di tossicità. Avendo svolto la mansione di addetto all'insacco è ipotizzabile anche un'esposizione a polveri di polimero. Esaminiamo la storia patologica di questo soggetto. Abbiamo un primo dato dell'8 maggio del '62, una visita periodica effettuata in azienda, risulta bere circa un litro di vino al giorno ai pasti e fumare 10, 11 sigarette al giorno. Abbiamo poi nel '74 un esame Rx del torace che risulta nella norma, abbiamo nel '75 la partecipazione all'indagine Fulc che evidenzia bevitore di un litro di vino al giorno e sporadicamente superalcolici, fumo di 10-20 sigarette al giorno da 20-30 anni, questo nel '75. Gli esami di funzionalità epatica risultano tutti nella norma, nella norma anche la lastra del torace. Il questionario CECA risulta negativa, l'esame della funzionalità respiratoria mostra una riduzione concomitante di capacità vitale e VEMS indicativa di un modesto deficit di tipo restrittivo. Le conclusioni sono di riduzione significativa dei volumi polmonari. Il 19 ottobre del '75 c'è un ricovero a Mestre per ulcera del bulbo duodenale ed un intervento di resezione gastrica, l'11 novembre del '75 ricaviamo dal libretto sanitario aziendale il dato che transaminasi e gamma GT sono nella norma. Il 19 dicembre del '75 ha effettuato questo soggetto un'altra indagine spirometrica che è risultata nella norma. Nel '76 abbiamo il dato che è fumatore di 10 sigarette al dì, abbiamo nell'80 un'ulteriore lastra del torace nella norma abbiamo l'8 febbraio dell'80 un dato che si presenta per la prima volta e cioè si parla di tossicosi etilica per la quale il medico curante prescrive a questo paziente quattro giorni di riposo. Successivamente il 12 marzo dell'80 la situazione sembra peggiorare perché questo paziente viene ricoverato all'ospedale di Venezia per reazioni impulsive in etilista. Alla raccolta dell'anamnesi dell'80 riferisce di bere un litro e mezzo di vino al giorno, di fumare 20 sigarette al giorno e di aver subito ricoveri per stato di etilismo acuto e per sindrome ansioso-depressiva, probabilmente parte significativa di questo materiale non è stato allegato al faldone di questo soggetto perché non l'abbiamo trovato. All'ingresso per questo ricovero movimento di GOT e GPT che si normalizzano durante la degenza. Non abbiamo trovato il dato inerente gamma GT e volume corpuscolare medio. Nell'ottobre dell'82 il paziente viene ancora ricoverato per ittero e decede nel corso del ricovero con la seguente diagnosi clinica "cirrosi epatica, sospetta degenerazione cancerosa con ascite colestasi, coma epatico". La diagnosi anatoma-patologica è la seguente "Cirrosi epatica micronodulare normotrofica, broncopolmonite confluente panlobare bilaterale, milza fibrocongestita. Per quanto concerne la sospetta degenerazione cancerosa l'istologico conclude per cirrosi epatica micronodulare normotrofica.

COLOMBO - Il signor Corrado Salvadori decede all'età di 57 anni per le conseguenze di una cirrosi alcoolica, quindi diciamo subito che la diagnosi di epatopatia con cui discusso in aula è una diagnosi largamente imperfetta, la diagnosi corretta è cirrosi alcoolica. La storia è coerente, il potus rilevato è coerente e ci sono numerosi ricoveri con diagnosi neuro-internistica di etilismo. La broncopatia cronica è sul piano diagnostico molto più sfumata. Nel '74 il nostro paziente aveva una radiografia del torace giudicata normale, nel '75 viene sottoposto a due esami spirometrici e questi esami spirometrici danno luogo a risultati conflittuali, uno sembra lievemente positivo, per una riduzione ventilatoria, e l'altro sembra perfettamente normale. Nell'80 una radiografia del torace è normale. In conclusione quindi la storia respiratoria di questo paziente non presenta sintomi caratteristici di bronchite cronica, manca il dato anamnestico della tosse produttiva per almeno due anni consecutivi, presenta invece dei dati radiologici sempre normali, ed infine ha nel '75 una diagnosi funzionale spirometrica al limite e l'altra completamente negativa. Quindi secondo le nostre valutazioni non esiste una base razionale per definire la diagnosi di bronchite cronica, ma se qualche interessamento respiratorio fosse emerso, che a noi è sfuggito nell'analisi della documentazione agli atti, ricordiamo che questo paziente è stato un fumatore di sigarette, fino ad un pacchetto al giorno, mentre ha avuto un'esposizione moderata tra il '58 ed il '70 a CVM, ed i primi sintomi eventuali funzionali spirometrici vengono identificati 5 anni dopo il termine di questa esposizione.

OSCULATI - Delle due malattie proposte l'epatopatia è una cirrosi epatica, l'agente eziologico è l'alcol etilico e non il CVM, abbiamo visto essere due patologie sostanzialmente diverse e ben distinguibili e distinte. La broncopneumopatia non è in realtà per nulla dimostrata, non c'è concludendo evidenzia di patologie professionali.

 

SAMBO GIORGIO

 

COLOSIO - Il signor Sambo Giorgo è nato il 20 luglio del '46, i dati inerenti il caso sono nel faldone 365, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno del '98 con le seguenti conclusioni: "broncopatia cronica nel '75 e poi probabile epatopatia perché è uno dei casi a cavallo con i criteri, perché i due criteri corrispondono esattamente per tre anni", dottor Bai pagina 31 del verbale di udienza. Esaminiamo come sempre la storia lavorativa. E` iniziata il 15 marzo del '72 e si è svolta fino al 31 marzo dell'89 nel Reparto CV15, mansione operatore blender preparazione cariche. In base ai dati della dottoressa Pirastu e dei suoi collaboratori sarebbe stato esposto per questa attività a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM dal '72 al '74, ed inferiori alle 5 PPM dal '75 all'89. Successivamente dall'1 aprile dell'89 a data imprecisata, forse ha continuato nella EVC, operatore esterno CV24, livelli di esposizione certamente inferiori alle 5 PPM. Conclusioni: non è mai stato esposto a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, potrebbe essere stato esposto svolgendo l'attività di preparatore cariche operatore blender a piccole concentrazioni di polveri di polimero. Continuiamo con l'analisi dell'anamnesi patologica. Abbiamo un dato che risale al '71, una lastra del torace che mostra accentuazione diffusa della trama, abbiamo poi nel '75 un'altra lastra del torace che mostra modesto rinforzo del disegno alla metà inferiore dei campi polmonari, e abbiamo nello stesso anno '75 la partecipazione all'indagine Fulc. L'indagine conclude con alterazione della funzionalità epatica di grado medio riferibile all'esposizione a CVM, riduzione significativa dei volumi polmonari. Queste conclusioni erano state poste dopo che all'anamnesi era risultato essere bevitore di mezzo litro di vino al giorno, sporadicamente di superalcolici, è risultato non fumatore, alla visita medica non mostrava epatomegalia, le transaminasi erano risultate nella norma, mentre era stato evidenziato un lieve movimento delle gamma GT, 103 unità/litro. Il questionario CECA per la ricerca della bronchite ha dato esito negativo, Rx del torace è risultato nella norma, la spirometria ha mostrato una modesta riduzione della capacità vitale, 21%, con una riduzione di grado inferiore della VEMS -13%, dato questo che di solito consideriamo ai limiti della normale variabilità biologica, soprattutto per esami di screening. Nell'81 c'è la risposta dell'INAIL ad una richiesta di indennizzo di malattia professionale che è stata respinta, abbiamo poi dati inerenti il periodo '75-'95, estratti dalla documentazione sanitaria aziendale che sintetizzo di seguito: consumo di alcol sempre inferiore ai 100 grammi al giorno, tendenza all'obesità, assenza di disturbi dall'88 al '95, alla raccolta dell'anamnesi, transaminasi con modesto movimento nel '75-'78 poi nella norma, salvo un ulteriore modesto movimento della GPT nel '94. La lastra del torace è in quasi tutti i rilievi effettuati nella norma e l'esame spirometrico risulta sempre nella norma. Questo è il periodo '75-'95.

COLOMBO - Il signor Sambo di 53 anni è discusso in aula come portatore di una broncopatia cronica e di una epatopatia. Diciamo subito che è possibile che la storia di epatopatia sia stata costruita sulla persistenza per tre anni di lieve alterazione degli enzimi però nella realtà di questo paziente è presente soltanto un lieve tenuo incremento della gamma GT del '75, poi forse delle piccole alterazioni delle transaminasi nel '75 e '78, mancano sostanzialmente dei dati duri, non c'è riscontro di epatomegalia, non ci sono esami ecografici, soprattutto dal '78 ad oggi mancano 20 anni di monitoraggio clinico. Francamente parlando un clinico è riluttante ad accettare una diagnosi di epatopatia, certamente tende ad escludere la malattia epatica così come la conosciamo tutti noi. Se c'è un interessamento epatico in questo paziente due fattori di rischio sono possibili, uno è il sovrappeso corporeo e l'altro probabilmente il discreto consumo di bevande alcooliche. Certamente, secondo le nostre stime, in questo soggetto non opera il fattore di rischio del CVM perché a noi non risulta esposto a livelli significativi. Non c'è neanche molto da dire in più per quanto concerne la broncopatia cronica, perché anche qui mancano quelli che io ritengo siano fondamentali, manca innanzitutto la storia clinica, e cioè sintomo tosse produttiva per un tempo congruo, vi è nel passato il riconoscimento nel '71 di una radiografia con una modificazione della trama broncovascolare, però poi ulteriori radiografie condotte tra il '75 ed il '95 sono risultate sempre perfettamente normali. Nel corso dell'indagine Fulc e un esame spirometrico dava risultati al limite. Quindi c'è soltanto una storia di una radiografica del '71, antica, e noi abbiamo già avuto modo di ricordare i problemi di standardizzazione dell'esecuzione e lettura delle indagini radiologiche del torace, e quindi anche in questa diagnosi di broncopatia cronica a mio giudizio i fondamentali per la sua accentazione. Ricordo che in questo paziente non ricorre nemmeno il fattore di rischio più diffuso che è quello del fumo di sigaretta, e quindi tendenzialmente è una diagnosi che giudico inconsistente.

OSCULATI - Due diagnosi quindi non supportate da documentazione probante, che non possono essere confermate. Non vi è nessun dato che le indichi con certezza o con sospetto, per cui allo stato l'evidenza è di assenza di patologia di qualsiasi tipo, e di patologia professionale in particolare anche alla luce dell'assolutamente insufficiente esposizione a CVM.

 

SORATO GIOVANNI

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Sorato Giovanni che è nato il 7 settembre del '34, i dati sono nel faldone 382, il caso del signor Sorato è stato trattato nell'udienza del 16 giugno del '98 ed i consulente tecnico del Pubblico Ministero dottor Bai ha concluso segnalando "broncopatia cronica, fenomeno di Raynaud" a pagina 35 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Sorato: è iniziata il 2 maggio del '61, si è svolta dal '61 al '65 nel reparto PA2/1 dove è stato addetto filtri distillazione, operatore impianto, non è stato esposto perché in questo reparto non veniva trattato il CVM. Successivamente '65-'66, è stato quadrista estero TS1/2, anche in questo caso non esposto perché non veniva trattato CVM, e successivamente ancora addetto alla raffinazione, reparto PA1 dal '66 al '67 con assenza di esposizione a CVM. Si è trasferito nel '67 al CV15, ha svolto sino al '69 l'attività di operatore blender ed in base ai dati della matrice dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto in questo periodo a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM. Successivamente dal '69 all'81 ha svolto attività di addetto alle pulizie nel reparto CV15, in questo caso sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM dal '69 al '74, ed inferiori alle 5 PPM dal '75 all'81, infine dell'81 al '90 è stato in cassa integrazione e quindi non più esposto a CVM. L'analisi della storia di questo paziente non evidenza in nessun caso esposizione a monomero a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, ed evidenzia una possibile esposizione a polvere di polimero che veniva trattato nelle blender per produrre in cosiddetto granulo, il polimero veniva trattato a caldo. L'anamnesi patologica mostra ricoveri per cause diverse da quelle che stiamo valutando noi qui, cioè necrosi, testa del femore sinistro e successivi interventi, poi mostra la partecipazione di questo soggetto all'indagine Fulc, nel '75; la lastra delle mani e la fotopletismografia basale e test dal freddo risultano nella norma, mentre c'è una risposta positiva al questionario della Fulc inerente il fenomeno di Raynaud. Viene effettuata la lastra del torace che risulta normale, le prove di funzionalità respiratoria mostrano una riduzione sia della capacità vitale che del volume espiratorio massimo al secondo. Al questionario CECA viene evidenziata una bronchite cronica semplice, vi è poi una conclusione dell'indagine Fulc che è la seguente: epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM, presenza di fenomeno di Raynaud, bronchite cronica. Segnaliamo che il paziente all'epoca risultava consumare un litro di vino al giorno e fumare 20-30 sigarette al giorno da meno di 10 anni. Ci sono numerosi ricoveri in ospedale per il controllo di quel problema ortopedico che abbiamo segnalato all'inizio, c'è la protesi femorale, ed in occasione di questi ricoveri abbiamo evidenziato che nell'80 e nell'81 la lastra del torace era nella norma, e che mai è stata evidenziata la presenza né a livello strumentale, né a livello di raccolta anamnestica di fenomeno di Raynaud.

COLOMBO - Il caso del signor Sorato è discusso in aula con la diagnosi di broncopatia cronica e fenomeno di Raynaud. Entrambe le diagnosi, secondo almeno i documenti da noi consultati, appaiono inconsistenti. Il fenomeno di Raynaud è stato autocertificato durante l'indagine basata su questionari del '75 e non è stato sostanziato dalla positività dei test strumentali all'epoca effettuati, cioè il test a freddo e la pletismografia. Nei 24 anni successivi a quell'evento, anzi a quel riscontro, non c'è stata mai traccia clinica di un sintomo attribuibile al Raynaud o qualche indagine strumentale con una diagnosi coerente con sindrome di Raynaud. Per quanto concerne la diagnosi di broncopatia cronica è sostanzialmente emersa dal questionario CECA, e quindi una sintomatologia di tose produttiva, anche se non è necessariamente in linea con i criteri che sottendono la diagnosi di bronchite cronica semplice, e cioè la cronologia, la durata per due anni a consecutivi di un periodo di almeno tre mesi di tosse produttiva, ma i sintomi erano stati quindi certificati, nel '75 c'era un test spirometrico al limite, e la radiografia del torace era perfettamente normale, esami condotti nell'80 e nell'81 ripetevano la presenza di una radiografia del torace considerata normale. Dall'81 ad oggi, nei 18 anni successivi, manca la documentazione clinica e radiologica che possa confermare l'esistenza di una forma cronica di bronchite. Quindi io credo che sia naturale porre riserve sull'esistenza di una forma di bronchite cronica, anche se nel '75 una diagnosi di bronchite era plausibile sulla base dell'autocertificazione nel questionario della CECA. Quali possono essere stati i verosimili fattori di rischio operanti in questo soggetto per giustificare la bronchite, semmai questa dovesse esistere nei documenti che noi non abbiamo a disposizione dall'81 in avanti, ricordo il fumo di sigaretta, 30 sigarette al giorno, ricordo che questo lavoratore a noi non risulta essere stato esposto a livelli significativi di CVM.

OSCULATI - In estrema sintesi conclusiva il fenomeno di Raynaud non è mai stato documentato, la broncopatia è stata documentata attraverso una sintomatologia riferita e poi non più confermata in epoche successive, dunque sono entrambe le patologie proposte non supportate da documentazione che le dimostrino, non vi è dunque evidenza di patologia.

 

COLOSIO - Abbiamo ora due casi che come è già capitato per Carrareto avevamo già discusso non trattando in modo specifico la broncopneumopatia.

 

STEFAN MARIO

 

COLOSIO - Il signor Stefan Mario l'avevamo già discusso nell'udienza del 12 marzo, era segnalata oltre all'epatopatia che abbiamo discusso anche una broncopatia. Il signor Stefan era stato esposto nel quinquennio '61-'67 a concentrazioni di CVM ai limiti inferiori di quelle capaci di causare le classiche manifestazioni tossiche da CVM, aveva continuato ad essere esposto a questi livelli fino al '73. Forse aveva essere esposta anche a polveri di PVC. Era fumatore di 20 sigarette al giorno, l'indagine Fulc aveva segnalato ancora 10-20 sigarette al giorno da 20-30 anni mentre la lastra del torace aveva segnalato accentuazione della trama broncovasale. Il questionario CECA aveva evidenziato una bronchite cronica ostruttiva e la spirometria aveva evidenziato un quadro di broncoostruzione con una capacità vitale -17% ed una riduzione sensibile della VEMS -36%. Successivamente nel '75 era stato effettuato un Rx torace in condizioni di ricovero che era risultato nella norma, ed è segnalato nel libretto sanitario aziendale, nel periodo '77-'78, la presenza di segni obiettivi di broncopatia cronica asmatiforme ed enfisematosa. L'ultima Rx torace disponibile è del '77, risulta normale. Il paziente è poi deceduto in 31 agosto del '79 per infarto.

COLOMBO - Una breve discussione per quanto concerne la bronchite cronica, in questo paziente c'è una serie di esami radiologici negativi per bronchite o broncopneumopatia, però vi è un'autocertificazione del '75 con una radiografia del torace, una spirometria significativi per alterazioni respiratorie, ed una diagnosi nel '78 per broncopneumopatia cronica ostruttiva. Vi è anche la storia del decesso per infarto, che è un paziente con una significativa storia di fumo di sigaretta.

OSCULATI - Dunque una patologia che non riconosce nel CVM una possibile causa e che è stata documentata a fasi alterne, è comunque presente il fattore di rischio principale che è il fumo di sigaretta, in ogni modo non può essere considerata patologia professionale.

 

STEFANELLO DINO

 

COLOSIO - Anche il signor Stefanello era stato discusso da noi il 12 marzo, vediamo in sintesi la storia lavorativa e l'esposizione. E` stato dal '60 al '65 insaccatore, l'esposizione stimata di tra 50 e 200 PPM, quindi ai limiti inferiori di quella capace di causare le classiche manifestazioni tossiche del CVM, e vi è stata esposizione alla polvere del polimero che veniva insaccata. Dal '65 in poi, fino al termine dell'attività nel '90, non vi è più stata esposizione. L'anamnesi patologica per quanto concerne la broncopatia mostra nel '75 nell'indagine Fulc accertamenti dell'apparato polmonare nella norma, infatti la broncopneumopatia non viene segnalata nell'indagine Fulc, e successivamente il 3 marzo del '92, nell'ambito di una documentazione molto scarna, abbiamo riscontrato che il paziente riferisce di essere ex fumatore, di aver fumato in passato due pacchetti di sigarette al giorno, è in sovrappeso ed effettua nel '92 un Rx del torace che risulta nella norma con una spirometria che mostra una possibile e discreta ostruzione delle vie aeree distali. Esegue anche una broncoscopia che evidenzia segni di broncopatia cronica in assenza di lesioni focali. Non ci sono altri dati inerenti alla broncopatia di questo soggetto.

COLOMBO - Commento molto breve anche per il signor Stefanello. A 27 anni dal termine dell'esposizione a dosi liminari di CVM c'è questa diagnosi di malattia cronica dell'apparato bronchiale, testimoniata dall'emoftoe, e cioè dall'emissione di sangue in rapporto con l'espettorazione e la tosse, una spirometria patologia ed un Rx del torace che nega l'esistenza di un interessamento broncoalveolare. Comunque vi è un unico punto nel '92 e mancano i dati, è stato un forte fumatore, e questo è il fattore di rischio da associare.

OSCULATI - Nuovamente una patologia dimostrata da un unico accertamento e che comunque non può in alcun modo attribuita ad esposizione a CVM o PVC.

 

TOMEI ROLANDO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Tomei Rolando nato il 28 agosto del '33, i cui dati sono nel faldone 395, trattato in aula nell'udienza del 17 giugno con questa valutazione espressa dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero "epatopatia in etilista del '75, broncopatia cronica del '75", pagina 39 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Tomei: ha lavorato dal '72, anno dell'assunzione, fino al '73 come insaccatore nel reparto CV15, sarebbe stato esposto, in base alla matrice che abbiamo utilizzato, a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, e successivamente dal '73 al '76 ha svolto attività di addetto pulizia linea e carico autosilos al CV15 con un'esposizione nel '73-'75 pari alla precedente, cioè 5 e 50 PPM, e dal '76 in poi inferiore alle 5 PPM. Inferiori alle 5 PPM anche in seguito, dal '76 al '79, quando è stato addetto allo stoccaggio resine CV15, e dal '79 all'86 quando è stato addetto alla preparazione sali CV15. Successivamente nel biennio '86-'88 è stato in cassa integrazione e quindi non è stato più esposto a CVM. Complessivamente quindi non si ravvisa nella storia lavorativa di questo soggetto in nessun caso una esposizione sufficiente a determinare le manifestazioni tossiche del CVM, e si ravvisa in un periodo remoto, '72-'73, di anche un anno, una possibile esposizione a polveri di polimero. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Abbiamo il dato della visita preassuntiva del 23 novembre del '70, in occasione di questa visita riferisce di consumare mezzo litro di vino al giorno e di fumare 10 sigarette al giorno. La lastra del torace mostra, prima dell'avvio al lavoro al Petrolchimico, "accentuazione diffusa marcata alle due basi". Qualche anno dopo, nel '75, questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, alla raccolta dell'anamnesi ha riferito di essere un ex fumatore e di essere consumatore di un litro di vino al giorno, è stata riscontrata l'alterazione di un enzima di funzionalità epatica, la sola gamma GT con valori di 92, le transaminasi sono risultate nella norma. La spirometria ha evidenziato una riduzione del 30% della capacità vitale, con una riduzione del volume espiratorio massimo al secondo del 18%. Quadro di broncopatia di tipo restrittivo. La lastra del torace ha evidenziato "accentuazione della trama broncovasale" ed il questionario CECA "bronchite cronica semplice". La conclusione dell'indagine Fulc è stata "alterazione della funzionalità epatica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM, bronchite cronica". Andiamo avanti con la storia di questo soggetto, riportiamo dati estrapolati dalla sorveglianza sanitaria aziendale, ci riferiamo al periodo '76-'86: risulta essere fumatore fino a 20 sigarette al giorno, risulta assumere più di 200 grammi al giorno di alcol nel '78, quindi più di 2 litri di vino, più superalcolici, e risulta dopo il '78 ridurre a 100 e 200 o in alcuni casi 100 grammi al giorno l'apporto di etanolo. Risulta obeso, nel periodo '76-'86 le transaminasi sono sempre nella norma, mentre la gamma GT risulta frequentemente alterata. Quasi tutti i rilievi che abbiamo potuto esaminare lo sono. Vi è una spirometria che indica un progressivo miglioramento degli indici perché abbiamo la capacità vitale di 72% con VEMS del 76% nel '77 ed infine abbiano nell'86 capacità vitale 88.8%, valore che viene considerato sostanzialmente nella norma, e VEMS certamente nella norma, cioè 97.4% dell'atteso. Nel '76 la del torace conferma il rinforzo del disegno alle parailari inferiori. Nel '79 vi è la risposta alla richiesta di indennizzo di malattia professionale, epatopatia, avanzata da questo soggetto, che viene respinta con la motivazione che è escluso che il lavoratore fosse affetto dalla malattia professionale denunciata. Non risulta che abbia invece richiesto indennizzo per una broncopneumopatia. Il 6 luglio dell'80 viene invece ricoverato per una sindrome orticarioide, la diagnosi di dimissione è "notevole deficit respiratorio di tipo restrittivo", nel corso del ricovero ha eseguito esami di cui cito di esiti per quanto di nostro interesse: Rx torace non evidenzia lesioni, vi è una visita pneumologica che evidenzia quadro di enfisema ostruttivo di media gravità, la terapia più idonea al momento è l'astensione dal fumo. Come già detto questo soggetto fumava 20 sigarette al giorno anche qui nell'80. L'indagine spirometrica eseguita in occasione di questo ricovero ha concluso con "deficit ventilatorio restrittivo con resistenze al flusso normale", la capacità vitale è ridotta del 19% mentre la VEMS del 13%. Vi è un incremento notevole del volume residuo -26%, vi è il peso di 86 chilogrammi per un'altezza di 170 centimetri per cui il paziente in sovrappeso. Infine una visita internistica conclude "la lieve alterazione di GPT e gamma GT, con la GOT nella norma, esprime un lieve danno di tipo alcoolico". La conclusione dell'internista è di limitare l'assunzione di alcol. Proseguiamo nell'esame questo caso. Il 6 settembre dell'80 gli esami di funzionalità epatica sono tutti nella norma, abbiamo visto che progressivamente nel tempo c'era stata una riduzione dell'apporto di bevande alcooliche. Il 31 maggio dell'83 un esame radiografico del torace conclude con "nulla di pleuro-parenchimale", il dato viene sostanzialmente confermato nell'86 dove però viene segnalata anche "discreta accentuazione del disegno nelle regioni iroparilari". Il 17 agosto dell'87 questo soggetto è stato ricoverato in ospedale, la diagnosi di dimissioni è stata "epatopatia cronica alcoolica". La lastra del torace è nella norma. Segnalo che dall'87 in poi ci sono stati numerosi ricoveri per epatopatia alcoolica di cui però per brevità non fornisco i dettagli. Il 5 novembre del '90 vi è una lastra del torace che mostra "un po' aumentata la trasparenza di fondo dei campi polmonari con accentuazione del disegno alle basi". Infine nel '93 vi è il decesso di questo paziente, la diagnosi è di "insufficienza cardio-respiratoria acuta, delirium tremens". Viene confermato, alla raccolta anamnestica operata anche con l'aiuto della moglie, potus eccessivo che non viene quantificato ed il fumo di 40 sigarette al giorno.

COLOMBO - Il signor Tomei decede a 60 anni per insufficienza respiratoria e le sequele di una severa malattia epatica alcoolica ed etilismo. Quindi il commento per quanto concerne la diagnosi di epatopatia è stringato poiché viene riconosciuto nell'anamnesi e nei molteplici ricoveri dovuti ad etilismo la causa del danno epatico discusso in aula che è una verosimile malattia epatica da alcol. Per quanto concerne la broncopatia cronica va subito segnaliamo che nel '70, cioè due anni prima che assumesse l'incarico operativo il signor Tomei risultava portatore di un'affezione respiratoria perlomeno giudicata in termini di una radiografia patologica del torace. Nel '75 aveva delle alterazioni al limite spirometriche, si confermava una radiografia del torace alterata ed il questionario CECA parlava di sintomi di bronchite. Poi c'è stato un crescendo di alterazioni che sono sfociate nella broncopneumopatia cronica ostruttiva degli anni '90 ed il decesso per insufficienza acuta respiratoria nel '93. Mi sembra quindi che nella storia di questo paziente ci siano dei prodromi di malattia respiratoria che anticipano di alcuni anni l'inizio del suo lavoro a Porto Marghera, peraltro, secondo le nostre stime, questo paziente non è mai stato esposto a livelli significativi di CVM e tutta la sua storia respiratoria ha avuto un crescendo ed un aggravarsi fino alla broncopneumopatia ostruttiva. Nella storia c'è anche un crescendo ed un aggravarsi del vizio del fumo che raggiunge 40 sigarette al giorno.

OSCULATI - Per quanto riguarda l'epatopatia dunque è una malattia cronica di chiara ed esclusiva origine alcoolica, per quanto invece riguarda la broncopatia cronica, altra patologia ingravescente, che contribuirà al decesso, sempre supportata dal fumo di sigarette estremamente abbondante, il tutto in un paziente esposto a livelli irrilevanti di CVM. Sono due patologie dunque che non riconoscono nessun tipo di fattore eziologico di tipo lavorativo.

 

TORDO NICOLA

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Tordo Nicola che è nato il 31 ottobre del 1937 ed i cui dati sono nel faldone 473. Il caso è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero del 17 giugno con le seguenti conclusioni "ha un'epatopatia acuta da intossicazione da CVM, non ci sono conferme di una eventuale evoluzione perché non ci sono altre analisi" pagina 40 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa: assunto il 19 dicembre del '61, sino all'1 novembre dell'85 autoclavista al CV14, livelli di esposizione compresi, in base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana, superiori a 500 PPM nel periodo tra '61-'65, compresi tra 50 e 200 PPM nel '66-'73, tra 5 e 50 nel '74-'75, ed inferiori alle 5 PPM nel periodo '76-'85. Nel periodo successivo questo soggetto è stato operatore esterno AM9, dall'1 novembre dell'85 fino al 30 maggio del '91, quando ha cessato l'attività e svolgendo questa ultima mansione non è mai stato esposto a CVM. Identifichiamo quindi nella storia di questo soggetto un periodo di esposizione di quattro anni, '61-'65 nei quali i livelli di esposizione erano sufficienti a determinare le classiche manifestazioni tossiche del CVM, un periodo successivo di sette anni nei quali sono state ai limiti inferiori di quelle capaci di determinare manifestazioni tossiche, ed un periodo successivo in cui il paziente è stato esposto a concentrazioni tossicologicamente non rilevanti o addirittura non esposto. Certamente in questa su attività non è mai stato esposto a polveri di polimero. L'anamnesi patologica inizia con questo dato: 17 giugno '75 ricovero presso ospedale di Venezia per sospetta intossicazione acuta da inalazione di CVM conseguente a fuga di gas", viene visitato all'ingresso, non presenta epatomegalia, le transaminasi sono nella norma, vi è movimento soltanto di CPK ed LDH. Successivamente vi è il 23 giugno ed a partire dal 21 un movimento solo della GOT, mentre la GPT resta della norma, e la GOT è di nuovo nella norma il 26 giugno. Continua in modo stabile che sono di LDH e CPK, che sono enzimi che non sono contenuti nel tessuto epatico, ma sono contenuti in grande quantità nel tessuto muscolare. Esegue una scintigrafia epatica che mostra "fegato nella norma per sede, volume e morfologia, e segni indiretti di modesta compromissione del sistema retinolo-endoteliale epatico con splenomegalia". Il 2 luglio del '75 viene dimesso con diagnosi di dimissione ancora dubitativa "il paziente è stato degente in questa divisione dal 17 giugno ad oggi per una probabile intossicazione da CVM". Dalla documentazione disponibile nell'ambito del servizio sanitario aziendale si ricava che aveva avuto un malore con perdita di coscienza e trauma alla spalla destra quattro ore dopo il termine del turno di lavoro. Successivamente nello stesso anno, nel '75, in luglio ha partecipato all'indagine Fulc, riferisce di essere astemio, di essere ex fumatore da più di cinque anni, di essere stato ricoverato nel '57 per una bronchite asmatica, alla visita l'indagine Fulc ha manifestato epatomegalia con margine epatico che debordava più di un centimetro ma meno di tre dall'arcata costale. Le transaminasi e le gamma GT erano nella norma, la spirometria ha mostrato una riduzione della capacità vitale e della VEMS di pari entità, quindi si parla di deficit di tipo restrittivo, Rx torace è risultato nella norma e negativo il questionario CECA. L'indagine Fulc ha concluso segnalando epatomegalia senza alterazione della funzionalità epatica, riduzione significativa dei volumi polmonari. Nel '76 vi è la risposta dell'INAIL alla richiesta di indennizzo per infortunio, l'intossicazione supposta da CVM con la quale era iniziata la storia lavorativa di questo soggetto, in quanto secondo l'INAIL non si è trattato di intossicazione da gas né da altri prodotti inalati nell'ambiente di lavoro. Abbiamo infine un dato nel '92, ricoverato per altra causa, una ragade anale, dati di interesse sono raccolti nel corso del ricovero, è astemio, non è fumatore, riferisce di soffrire di asma bronchiale fin dall'età infantile, mostra epatomegalia, tutti gli indicatori di funzionalità epatica ed il volume corpuscolare medio risultano nella norma, non vi è infezione da virus dell'epatite B e la lastra del torace risulta nella norma.

COLOMBO - Nicola Tordo è un paziente di 62 anni che è discusso in aula come portatore di un'epatopatia acuta da intossicazione da CVM. Il caso a me appare un po' complesso. Iniziamo ad affrontare subito la diagnosi per cui è discusso in aula. In aula viene discussa como epatopatia acuta ma a mio parere c'è stata una sorta di ibridizzazione delle informazioni cliniche, in questo senso: nel ricovero si parlava di un'intossicazione acuta da gas, quindi da sostanza volatile, e durante il ricovero presso l'ospedale di Venezia, giugno del '75, il paziente non aveva ingrandimento del fegato, e quindi apparentemente non aveva una epatopatia acuta clinicamente rilevabile, e aveva le transaminasi nella norma, che sono i due marcatori specifici del danno acuto e cronico della cellula epatica. Invece le alterazioni, io ritengo sfumate, di CPK e di LDH, cioè di enzimi che sono presenti in altri distretti cellulari, che vanno dall'apparato respiratorio al muscolo, potrebbero sottintendere un danno, anche una necrosi di tessuti diversi dal fegato, per esempio l'apparato respiratorio leso da questa intossicazione acuta. Quindi francamente non esiste a mio giudizio dalle carte da noi consultate sostanza clinica per dire che il signor Tordo ha avuto un'epatopatia acuta da intossicazione da CVM, mentre è verissimo che ha avuto un'intossicazione acuta da CVM però non ha avuto l'epatopatia. Durante questo ricovero una scintigrafia epatica mostra splenomegalia, questo è quanto un altro discorso. La splenomegalia, ammesso che la scintigrafia epatica sia riuscita a diagnosticarla con la dovuta specificità, perché abbiamo già avuto modo di discutere sulla relativa specificità diagnostica delle immagini offerte dalla scintigrafia epatica, questa non può essere correlata con un evento di danno epatico certo, potrebbe però naturalmente essere correlato con i problemi di esposizione che questo paziente ha avuto tra il '61 ed il '73 a CVM, perché noi abbiamo accettato che l'esposizione cronica a CVM a livelli significativi di CVM possono determinare splenomegalie. Devo dire che naturalmente questo è un dato solo, non è supportato dal riscontro clinico, il paziente è stato visitato e non è segnalata splenomegalia, e non vi sono sono altre indagini di immagine. Però è agli atti e la commentiamo in questo modo. C'da dire che il paziente negli anni successivi, esattamente nel mese successivo, luglio '75, viene esaminato nel contesto dell'indagine Fulc e nuovamente gli enzimi epatici sono normali, questa volta però viene identificata una epatomegalia. Abbiamo avuto modo più volte di riscontrare questa discrepanza, cioè un eccesso di sensibilità per la diagnosi di epatomegalia durante l'indagine Fulc mentre dei ricoveri coevi non hanno mai necessariamente confermato l'epatomegalia. Questo è un altro esempio che tra giugno e luglio un ricovero ospedaliero dà un fegato normale e l'indagine Fulc il mese dopo dà un'epatomegalia. Nel '92 invece un altro ricovero parla di epatomegalia con enzimi epatici ancora perfettamente normali. A mio giudizio quindi in un caso come questo sarebbe più corretto parlare di segni clinici di coinvolgimento epatico però di tipo cronico, perché nel '92 vi è un'epatomegalia. E` interessante notare che questo paziente non ha né una storia di potus né una storia di epatite virale B, quindi è un paziente nel quale noi dobbiamo pensare che il fattore di rischio ad esposizione professionale vi è stato, e può essere coinvolto, mancano però informazioni importanti sul sovrappeso corporeo sul virus dell'epatite C. Per quanto riguarda la patologia respiratoria questo paziente è stato ben etichettato in un ricovero del '57 come affetto da asma, quindi l'indagine Fulc del '75, che ha dimostrato una radiografia del torace negativa ed un valore spirometrico al limite, e poi gli esami effettuati nel '92 che hanno dimostrato una radiografia del torace negativa, hanno sostanzialmente escluso la presenza di una malattia progressiva respiratoria. Secondo me bene ha fatto il consulente tecnico del Pubblico Ministero a non dare rilevanza alle vicende respiratorie, perché si tratta probabilmente di un paziente che soffre di una malattia asmatica fin dalla sua giovinezza, dall'età di 20 anni, ben prima dell'eccesso all'attività lavorava.

OSCULATI - Il signor Tordo è stato proposto come portatore di una epatopatia acuta che abbiamo visto in realtà non essersi mai verificata, per quanto riguarda invece l'interessamento cronico del fegato abbiano un solo elemento, che è una modesta epatomegalia, e nessun altro. Questo ci appare del tutto insufficiente a porre una diagnosi di certezza di malattia cronica del fegato. Per cui allo stato noi riteniamo che nessuna patologia di origine professionale sia documentata in atti per il signor Tordo.

 

TREVISAN GIULIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Trevisan Giulio, è nato il 19 gennaio del '34, i dati sono nel faldone 176, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno con le seguenti conclusioni "epatopatia, broncopatia cronica, angiopatia, osteoporosi" dottor Bai a pagina 42 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Trevisan Giulio. Inizia il 3 maggio del '55, si svolge fino al 14 marzo del '58 nel reparto CV3 ove il signor Trevisan svolge la mansione di autoclavista. All'epoca, in base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana i livelli di esposizione sarebbero stati superiori alle 500 PPM. Successivamente dal 15 marzo del '58 al 30 settembre del '67 è stato caposala autoclavi nei reparti CV14/16, livelli di esposizione dal '58 al '65 ancora maggiori a 500 PPM, dal '66 al '67 compresi tra 200 e 500 PPM. L'1 ottobre del '67 il signor Trevisan è rimasto nel reparto CV14/16 ma è passato alla mansione di assistente di turno, ha svolto tale attività fino al 31 ottobre del '76 con livelli di esposizione che sarebbero stati, in base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana, inferiori alle 5 PPM. Successivamente l'1 novembre del '76 è passato al reparto MAT ove è stato addetto alla ricodifica materiali, non è stato esposto, svolgendo questa mansione fino al 28 febbraio dell'88, quando è passato in cassa integrazione ed è rimasto fino al 30 gennaio dell'89, data in cui ha terminato l'attività lavorativa al Petrolchimico. Concludiamo quindi che nella storia di questo paziente è possibile evidenziare un periodo che va dal '55 al '67, quindi dodici anni, in cui è stato esposto a concentrazioni che sono sufficienti a determinare le classiche manifestazioni tossiche che vengono attribuite dalla letteratura scientifica al CVM. Successivamente dal '67 in poi non è stato più significativamente esposto. Non è mai stato esposto, per quanto riusciamo a capire, a polveri di polimero. Vi è un dato che è opportuno sottolinearlo, che nella scheda depositata in aula della Guardia di Finanza non era considerato il periodo intercorso tra il '76 e l'88 quando il soggetto ha iniziato la cassa integrazione. Per cui abbiamo utilizzato il dato che era stato depositato precedentemente dalla Guardia di Finanza in ambito di indagini preliminari, pensando ad una dimenticanza inerente a questo periodo. Andiamo ad esaminare L'anamnesi patologica. Abbiamo che la storia inizia già nel '64 con una pratica INAIL che respinge un'istanza di indennizzo di malattia professionale, epatopatia, non abbiamo dati per valutare cosa ci fosse precedentemente a quella data. Il 15 febbraio del '65 il paziente è stato trattato ambulatorialmente con Streptomicina per una malattia che viene meglio definita "infiammazione ghiandolare polmonare". Il 28 agosto del '71 ricaviamo dal libretto sanitario aziendale che fuma 20 sigarette al dì e beve un quarto di litro di vino ai pasti, il 22 agosto del '73 troviamo esami di funzionalità epatica nella norma. Il 28 giugno del '74 il libretto sanitario aziendale mostra transaminasi nella norma, e lo stesso anno un esame Rx del torace è normale, lo stesso un esame Rx delle mani. Nel '75 il signor Trevisan Giulio ha partecipato all'indagine Fulc, all'anamnesi è risultato fumatore da 10-20 anni di 10-20 sigarette al giorno e bevitore di mezzo litro di vino al dì. Alla visita ha mostrato una modesta epatomegalia, un centimetro, ha mostrato transaminasi nella norma e lieve movimento di gamma GT che ha raggiunto il valore di 107 unità/litro. Al questionario CECA è stato evidenziato affetto da bronchite cronica semplice, e l'esame Rx del torace ha mostrato "accentuazione della trama broncovasale". L'esame spirometrico è risultato nella norma ed ancora Rx delle mani nella norma. Nella norma anche fotopletismografia basale e cold test. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono state "modesta alterazione della funzionalità epatica riferibile all'esposizione a CVM". Nel '76 vi è una lettera dell'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova che suggerisce di evitare l'esposizione a CVM, vi è poi la raccolta di dati inerenti il periodo '75-'79, quattro anni, che mostrano per l'intero periodo transaminasi nella norma e movimento di gamma GT. Il 23 ottobre del '78 il soggetto viene ricoverato, la diagnosi è "bronchite cronica, enfisema polmonare, modesta osteoporosi alle mani". Durante il ricovero vengono evidenziati questi dati. All'anamnesi risulta essere fumatore nel '78 di 3 o 4 sigarette al giorno, riferisce tuttavia che fino a quattro anni prima fumava 20 sigarette al giorno, beve un bicchiere di vino a pranzo, vi è epatomegalia, le transaminasi sono nella norma, non c'è infezione da parte di virus dell'epatite B, il colesterolo è 280, si evidenzia quindi una dislipidemia, vi è una scintigrafia epatica normale ed un esame Rx del torace che conclude segnalando "enfisema, bronchite cronica". Spirometria ancora nella norma, esame Rx delle mani che evidenzia "modesta ma ben percettibile osteoporosi dei raggi falangei". Circa un anno dopo, il 24 settembre del '79, esegue una lastra del torace che risulta nella norma, ancora nella norma la lastra del torace un anno dopo nel settembre dell'80. Abbiamo poi, molti anni dopo, il 16 maggio dell'89, un certificato medico che viene redatto per richiesta di riconoscimento di malattia professionale che reca la seguente annotazione "il paziente è stato sottoposto a biopsia epatica pancreatica, in corso di intervento per colecistectomia con il seguente esito: grave steatosi epatica con fibrosi portale, flogosi pancreatica con steatonecrosi". Nel luglio dell'89 ha eseguito vari accertamenti che hanno mostrato che è ex fumatore di 20 sigarette al dì, che dal '77 non fuma più, che non assume alcoolici dal '77, che prima ha assunto 20 grammi di alcol al giorno per 20 anni. Una lastra del torace ha segnalata enfisema polmonare con rinforzo del disegno alle basi. Un esame spirometrico è risultato nella norma, le transaminasi sono risultate nella norma, è stato evidenziato un movimento importante di gamma GT con valori pari a 280 unità litro. Abbiamo ancora due dati importanti da valutare. Il 6 novembre dell'89 è stato ricoverato all'ospedale di Mirano, la diagnosi è stata "poliposi etmoidale destra", quindi patologia di per sé non di interesse al fine di questa discussione. Durante il ricovero risulta che fumava fino al '76 due pacchetti di sigarette al giorno, le transaminasi sono risultate nella norma, l'antigene Australia è risultato negativo e la lastra del torace ha mostrato enfisema. Vi è infine agli atti, in data 22 dicembre del '94, una lettera del signor Trevisan Giulio indirizzata al dottor Felice Casson in cui segnala che è stato ricoverato all'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova nel '76 con diagnosi di epatopatia da CVM e nell'81 con diagnosi di "persistono modesti segni di intossicazione da CVM" e segnala inoltre il signor Trevisan che dal giugno del '93 soffre di gammopatia monoclonale.

COLOMBO - Il signor Giulio Trevisan è discusso con quattro diagnosi in aula, è un signore di 65 anni. Premetto che dalla revisione delle carte agli atti non emerge un elemento per diagnosticare angiopatia, nella realtà dei fatti l'indagine Fulc aveva dimostrato che sia il test da freddo che la fotopletismografia erano negativi, e nei 24 anni successivi non si è prodotta una documentazione, almeno a noi esaminata, che potessero rendere consistente la diagnosi di angiopatia. Premetto anche che la diagnosi di osteoporosi riposa soltanto in una radiografia delle mani del '78, e quindi sembra essere una osteoporosi localizzata alle mani, ma che nel '74, quando erano trascorsi circa 7 anni dal termine dell'esposizione al elevati livelli di vinil cloruro, una radiografia delle mani era completamente normale. Noi sappiamo dalla letteratura internazionale che non esiste un rapporto tra esposizione professionale a vinil cloruro ed osteoporosi, bensì esiste un rapporto con l'acroosteolisi che e tutt'altra cosa. Comunque in questo soggetto che ha avuto un'esposizione dal '55 al '67 a livelli elevati di vinil cloruro monomero un Rx delle mani del '74 era negativo, o solo nel '78 si evidenzia questa osteoporosi. Quindi se questa osteoporosi esiste ed è confermata anche per i distretti corporei, mancano informazioni negli ultimi 21 anni, tuttavia non è cronologicamente correlata con l'esposizione professionale. Vi è la diagnosi poi di epatopatia, questa è una diagnosi importante perché nell'89 è corredata da una biopsia epatica che parla di grave steatosi e fibrosi portale. Noi sappiamo che la fibrosi portare può essere una lesione determinata dall'esposizione protratta a vinil cloruro monomero, la fibrosi portale però è anche un corredo istologico della malattia cronica da alcol, ed anche della malattia acuta da alcol del fegato. La descrizione di questa biopsia epatica è piuttosto elementare, cioè grave steatosi e fibrosi portale. Sarebbe stato necessario nel referto istologico fare menzione alla presenza o assenza degli infiltrati infiammatori, perché l'alcol può produrre fibrosi senza infiltrati infiammatori, può produrre fibrosi con infiltrati infiammatori, la fibrosi da alcol può essere sia negli stadi portali che nel contesto del parenchima, in particolare la fibrosi della zona perivenulare e centrolobulare, e la fibrosi periepatocellulare, e nel parenchima l'alcol può determinare flogosi, cioè presenza di cellule infiammatorie. Ora è determinante, a mio parere, rivisitare e rivedere questa biopsia epatica e cercare di determinare se sono presenti queste figure istologiche perché possono aiutare in modo decisivo a distinguere se questa fibrosi portale è di pertinenza alcoolica o è un residuo della grave esposizione a vinil cloruro che ha sofferto il nostro paziente. Devo dire che la coesistenza di una pancreatite alcoolica, perché pancreatite intesa come infiammazione del pancreas, e la steatonecrosi che ne deriva, è una tipica complicanza della malattia alcoolica mentre non è mai stata descritta in associazione con la cronica esposizione a vinil cloruro. La coesistenza di pancreatite spinge ovviamente a sospettare che la fibrosi portale faccia parte di una lesione multiviscerale da alcol, però è opportuno rivedere questo esame istologico del fegato. Quindi la epatopatia esiste nei termini di una steatosi epatica grave e di una fibrosi epatica ma occorre rivisitare la biopsia perché la coesistenza di pancreatite che qua non è segnalata dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero potrebbe collegare in modo inscindibile il danno epatico all'alcol. La quarta diagnosi è quella della broncopatia cronica, e questa è di nuovo ben documentata in termini di ricoveri soprattutto con diagnosi radiologica. Nel '74, e quindi sette anni dopo il termine dell'esposizione professionale la radiografia del torace è negativa, l'anno successivo siamo nuovamente nell'indagine Fulc che sembra dotata di una maggiore sensibilità diagnostica, la radiografia del torace è positiva, ma la spirometria è negativa, negli anni successivi compaiono alterazioni consistenti con la broncopneumopatia cronica ostruttiva, una diagnosi solida nel '79 e nell'89 di enfisema. Considerando che questo paziente è un forte fumatore, fino a due pacchetti al giorno, noi possiamo ritenere logico pensare che questo crescendo di alterazioni respiratorie siano tutte dovute all'abuso cronico di fumo di tabacco.

OSCULATI - In intesi finale per quanto riguarda l'epatopatia ci sono alcuni aspetti che non sono attribuibili al CVM, altri che lasciano qualche dubbio, per cui è un caso che per adesso non sembra documentato sufficientemente a dimostrare una patologia professionale, non è possibile allo stato escluderlo con sicurezza. Non c'è invece per quanto riguarda la broncopneumopatia possibilità che sia attribuibile in qualche modo al CVM o al PVC, per la natura della patologia e perché l'insorgenza è ben documentato fu di molto posteriore all'esposizione lavorativa. Non c'è nessun dato che ci dimostra che ci sia un coinvolgimento di tipo angiopatia, come supposto dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Per quanto riguarda l'osteoporosi non è patologia che possa essere determinata dal CVM, è stato dimostrato inoltre, in un'unica occasione a distanza di diversi dall'esposizione lavorativa. Fatta salva una riserva per la fibrosi epatica portale le altre patologie possono essere escluse nell'identificazione di un'eziologia lavorativa.

 

TREVISAN ORLANDO

 

COLOSIO - Il signor Trevisan Orlando è nato il 5 luglio del '19 ed è deceduto il 3 giugno del '95. I dati sono nel faldone 399, questo caso è stato valutato nell'udienza del 12 giugno del '98 dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero con le seguenti conclusioni "Raynaud e broncopneumopatia cronica del '75", è stato espresso il parere dal dottor Bai ed è a pagina 42 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Trevisan. E` stato assunto il 20 giugno del '52, da questa data fino al 19 settembre dello stesso anno è stato operatore reparto TR1B e non è stato esposto a CVM. Successivamente dal 20 settembre del '52 e fino al 30 aprile del '58 è stato per sei anni operatore addetto impianto frigorifero reparto CV10/11, questa mansione non è stata considerata in modo specifico dall'indagine epidemiologica italiana, abbiamo attribuito quindi valori più elevati nel reparto che sarebbero stati compresi tra 50 e 200 PPM. Successivamente sempre nel reparto CV10/11 ha svolto dall'1 maggio del '58 fino al 30 giugno del '77, quando ha cessato l'attività, la mansione di quadrista ed assistente di turno. Sarebbe stato esposto nel '58 a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM, tra il '59 ed il '66 a concentrazioni tra 5 e 50 PPM, e nel '67-'68 inferiori alle 5 PPM. In sintesi quindi un periodo che va dal '52 sino al '58, e quindi sei anni, in epoca molto remota, in cui questo paziente è stato esposto a concentrazioni che si collocano ai limiti inferiore di questi capaci di determinare le classiche manifestazioni tossiche da CVM, successivamente concentrazioni inferiori a quelle rilevanti dal punto di vista tossicologico. Per quanto ci è dato di capire questo tipo di mansioni non comportavano esposizioni a polveri di polimero. Esaminiamo l'anamnesi patologica del signor Trevisan Orlando. Nel '68 c'è una scheda inerente una visita periodica in azienda che segnala soltanto che questo soggetto è fumatore, 15 sigarette al giorno, nell'ambito di accertamenti che risultano nella norma. Il 13 novembre del '74 effettua in azienda RX torace e mani. Rx torace evidenzia segni costofrenici liberi, ipomobilità delle basi, modesto e diffuso aumento della trasparenza polmonare, ili normali, cuore nei limiti. Per quanto concerne le mani non vi è evidenza di alterazioni ossee strutturali. L'anno dopo nel '75 il signor Trevisan ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso "presenza di fenomeno di Raynaud, Rx torace, accentuazione della trama broncovasale, segni di microangiopatia periferica". Vediamo come stano state raggiunte queste diagnosi dell'indagine Fulc. La fotopletismografia basale aveva mostrato un tracciato ridotto, il cold test era risultato positivo e le prove di funzionalità respiratoria avevano mostrato una riduzione del 18% della capacità vitale e del 21% della VEMS. Il questionario CECA è risultato negativo, al momento della raccolta dell'anamnesi questo soggetto ha riferito di fumare da più di 40 anni 20-30 sigarette al giorno. Sette anni dopo, il 26 gennaio dell'82, è stato ricoverato in ospedale per un episodio di ischemia cerebrale transitoria con ipertensione lieve. La lastra del torace ha mostrato lieve aumento della trasparenza dei campi polmonari, non lesione focolaio in atto, basi bere, cuore con relativa prevalenza delle sezioni di sinistra, aorta allungata e densa. E` stato poi qualche hanno dopo ancora ricoverato, il 9 ottobre dell'86 per una broncopolmonite destra ed ectasia aortica. All'anamnesi questo soggetto riferiva di fumare 30 sigarette al giorno fino all'81 e tre quarti di vino al giorno di assumere fino all'82. Vi è poi un ulteriore ricovero del 19 dicembre del '94 per vertigini, nell'ambito degli accertamenti è stato effettuato anche un esame Rx del torace ne ha concluso "non lesioni pleuroparenchimali in atto, basi libere, ombra cardiaca nei limiti, sensibile accentuazione del profilo dell'aorta toracica discendente".

COLOMBO - Il signor Orlando Trevisan viene discusso in aula come portatore di Raynaud e di broncopneumopatia cronica. Diciamo subito che la diagnosi di Raynaud riposa su una autocertificazione del '75 accompagnata dai due test funzionali, quello del freddo e pletismografia, positivi. Nei successivi 24 anni non vi è traccia di un fenomeno di Raynaud identificato obiettivamente da un clinico, cioè il paziente non ha più riprodotto, almeno stando alle carte depositate, la necessità di farsi valutare per una sindrome di angiopatia periferica o una sindrome di Raynaud, quindi riposa solo su un'autocertificazione. Come spiegare l'alterazione dei test funzionali al freddo e alla fotopletismografia? Noi abbiamo già detto ampiamente che nei pazienti che abusano di fumo di tabacco, e nel paziente con un'ipertensione arteriosa, e questo è un paziente iperteso, è possibile intercettare una modificazione funzionale dei vasi con questi due test. Quindi a nessuno giudizio non esiste affatto la documentazione clinica consistente con una diagnosi di sindrome o fenomeno di Raynaud. Per quanto concerne la broncopatia cronica c'è da segnalare che fin dal '74, e quindi 16 anni dopo il termine dell'esposizione a livelli patologici di CVM, almeno dosi liminari di CVM, il signor Trevisan veniva identificato come portatore di una forma lieve di enfisema, cioè di broncopneumopatia cronica ostruttiva che è stata poi ripetutamente verificata, è stata l'anno successivo documentata con tecnica spirometrica che ha dato un risultato al limite. E` interessante notare che il questionario CECA capace di rilevare la presenza di sintomi specifici come tosse produttiva, era all'epoca però negativo. Nell'82 una radiografia del torace era patologica, ma nel '94 refertata come negativa. Se quindi vogliamo valutare in sequenza cronologica gli eventi respiratori del signor Trevisan vi è la netta impressione di una certa stabilità del danno respiratorio nei primi anni e poi tra l'82 ed il '94 apparentemente c'è stata una certa risoluzione. Semmai esiste quindi una broncopneumopatia cronica ostruttiva in questo paziente irreversibile, cosa che non è apparentemente documentata nelle ultime analisi, c'è una storia significativa di abuso di fumo di tabacco fino a 30 sigarette al giorno.

OSCULATI - Il fenomeno di Raynaud è stato rilevato in un'unica occasione 25 anni fa, non ha più avuto conferma, ci risulta pertanto insufficientemente documentato. Per quanto riguarda la broncopneumopatia cronica non è patologia che possa essere documentata dal fenomeno di Raynaud, ed anch'essa vede nella sua dimostrazione qualche incongruenza e qualche sfumata incertezza. In ogni modo non riteniamo che ci siano malattie professionali testimoniate dalla documentazione presente in atti.

 

TERRIN FERRUCCIO

 

COLOSIO - Questo è un altro caso che è già stato discusso da noi in udienze precedenti, il signor Terrin Ferruccio, ci era stato gentilmente chiesto da un Avvocato di Parte Civile di commentare il parere espresso dal dottor Totire. Ricordiamo che già i consulenti tecnici del Pubblico Ministero avevano segnalato presenza di un Raynaud nell'udienza dell'1 luglio e successivamente il dottor Totire ha valutato questo caso, ha depositato una relazione ed ha concluso, a pagina 10 della sua relazione che "nonostante una concomitante sindrome dello stretto toracico, e nonostante non risultino effettuati alcuni ulteriori accertamenti proposti dall'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, considerata la storia lavorativa, la positività del quadro clinico strumentale, non esistono dubbi sull'eziologia professionale del fenomeno di Raynaud del quale il signor Terrin affetto, per quanto riguarda la valutazione del danno si propone il 40% al momento della diagnosi.", questo è il parere del dottor Totire. Ricordiamo molto brevemente che la storia lavorativa è iniziata nel '70, è probabilmente ancora oggi in corso all'interno della EVC, e non ha mai visto questo paziente subire livelli di esposizione sufficienti a determinare le classiche note manifestazioni da CVM. Ricordo sempre molto brevemente, perché è una ripetizione, che vi è questa vicenda di ricovero all'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova del '95 ove era stato segnalato moderato deficit microcircolatorio arteriolo-digitale, che interessava prevalentemente il secondo dito della mano destra, e quindi monolaterale un solo dito, e che successivamente era stata denunciata una malattia professionale all'INAIL da parte dell'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, fenomeno di Raynaud primo e secondo dito della mano destra. Viene segnalato che questo paziente è affetto da sindrome del dotto toracico, che ha già spiegato il professor Lotti di cosa si tratti, e che è fumatore di 20 sigarette al giorno, condizioni queste che possono avere agito come concausa. Infine vi è il 29 marzo del '95 una dimissione in cui viene segnalata questa patologia al medico curante attribuendola in modo possibile cioè può avere influito alla prolungata esposizione a cloruro di vinile monomero. Vengono confermati i sindromi dello stretto toracico ed abitudine al fumo.

COLOMBO - Quindi noi confermiamo quanto è già stato discusso precedentemente in aula dal professor Lotti.

OSCULATI - In particolare la consulenza tecnica del dottor Totire non ha aggiunto elementi oggetti di novità, per cui non sposta la nostra considerazione sugli elementi documentali presenti in atti. Per quanto riguarda la valutazione civilistica del danno non è questa la sede, in ogni modo non abbiamo nessun elemento di tipo funzionale per poterla commentare.

 

TROMBINI GIULIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Trombini Giulio il quale è nato il 19 settembre del '39, i cui dati cono contenuti nel faldone 401. Il caso del signor Trombini è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e la diagnosi è stata la seguente "broncopatia cronica ed epatite cronica del '75" pagina 43 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa. Il signor Trombini ha iniziato a lavorare al Petrolchimico il 23 settembre del '66 ed è stato fino al 31 gennaio del '69 analista di laboratorio CV15, per tale attività sarebbe stato esposto, in base ai dati della dottoressa Pirastu e dei suoi collaboratori, a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM. Successivamente è passato dall'1 febbraio del '69 fino al 31 marzo dell'81 a svolgere la mansione di operatore al laboratorio tecnologico CER, ed è stato esposto, sarebbe stato esposto in base a questa griglia nel periodo '69-'73 a concentrazioni comprese tra 200 e 500 PPM, e dal '74 all'81 inferiori alle 5 PPM. L'1 aprile dell'81 e fino al 31 dicembre dell'83 è stato fuori organico, fattorino e quindi non esposto, e dall'1 gennaio dell'84 e fino al 31 dicembre dell'84 è stato in cassa integrazione e quindi non esposto. Complessivamente quindi evidenziamo un periodo della durata di quattro anni, '69-'73, nel quale questo soggetto è stato esposto a concentrazioni potenzialmente in grado di causare le classiche manifestazioni tossiche da CVM. Non risulta invece essere mai stato esposto a polveri di PVC. Proseguiamo con l'anamnesi patologica. Abbiamo che all'atto dell'assunzione, visita medica del 18 marzo del '66, riporta di non essere fumatore e di essere consumatore di un bicchiere di vino a pasto, quindi modesto consumatore di bevande alcooliche, il 24 marzo del '66 lastra del torace all'assunzione evidenzia rinforzo della trama broncovasale alle due regioni parailari, nel '75 risulta essere portatore di artroprotesi d'anca per esiti di incidente, non abbiamo trovato il dato inerente questo ricovero, però risulta essere stato in occasione di questo intervento politrasfuso, in occasione di questo intervento e probabilmente anche dell'incidente che aveva portato all'intervento stesso. L'1 maggio del '75 è stato ricoverato con diagnosi di crisi precordialgiche e cefalgiche di diagnosi non definita, ha effettuato in occasione del ricovero un Rx del torace che è risultato nella norma. Successivamente ha partecipato all'indagine Fulc, alla raccolta dell'anamnesi ha confermato di essere un modesto bevitore, mezzo litro di vino al giorno, di fumare da meno di 10 anni meno di 10 sigarette al dì, ha manifestato un'epatomegalia con margine epatico inferiore che debordava per meno di un centimetro dall'arcata costale. Gli esami ematochimici hanno evidenziato alterazione degli enzimi di funzionalità epatica, in particolare GOT e GPT erano lievemente mossi, più di 50 unità/litro, mentre la gamma GT è risultata nella norma. Il questionario CECA per broncopatia cronica è risultato negativo, la radiografia al torace ha confermato il fatto preassuntivo di accentuazione della trama broncovasale. L'esame spirometrico è risultato nella norma. La conclusione dell'indagine Fulc è stata "modesta alterazione della funzionalità epatica riferibile all'esposizione a CVM, radiografia del torace, accentuazione della trama broncovasale". Nel corso dello stesso anno dell'indagine Fulc, settembre o ottobre del '75, è stato ricoverato in due occasioni all'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, diagnosi di ingresso "dispnea da forzo", diagnosi di dimissione "il quadro clinico e radiologico depone per l'esistenza di una fibrosi polmonare, significativa riduzione del transfert dell'ossido i carbonio" questo è un esame che viene effettuato per verificare l'esistenza di una fibrosi. Riferisce esposizione ad ozono, nel corso dei ricoveri risulta sempre essere un modico consumatore di bevande alcooliche, mezzo litro di vino al dì, e di essere fumatore di 20 sigarette al giorno. La lastra del torace mostra "discreta trasparenza polmonare, trama broncovasale rinforzata, le periilari in parancardiaca sinistra". Alla spirometria si evidenzia una riduzione della capacità vitale con VEMS -15%, incremento del volume residuo, quadro quindi si tipo restrittivo. Viene confermata la riduzione significativa della capacità di diffusione. Gli esami di funzionalità epatica risultato tutti nella norma, compresa la gamma GT, il volume corpuscolare medio risulta 100. Il 4 novembre del '75 viene ricoverato ancora, crisi lipotimica in neuroansioso, conferma di essere un importante fumatore, 20-30 sigarette al giorno, mentre continua a consumare modiche quantità di bevande alcooliche però si sono aggiunti tre o quattro aperitivi al dì, oltre al modico bevitore di vino. Il 13 maggio del '76 viene ricoverato in ospedale e la diagnosi di dimissione è stata la seguente "epatite acuta itterigena di origine virale in neurodistonico". Le transaminasi sono assolutamente compatibili con questa diagnosi, abbiamo GOT 1030 e GPT 1080 ed abbiamo un importante movimento di bilirubina che raggiunge 11,5 con valori di bilirubinemia diretta di 8,5. La ricerca dell'antigene dell'epatite di tipo B risulta positiva. Nel '77 esegue un Rx torace, modesto aumento della trasparenza polmonare, disegno grossolano alle basi, strie dense di aspetto atelectasico in parapuntale sinistro, quadro invariato rispetto al controllo del '75. Lo stesso anno, nel mese di settembre, l'INAIL riconosce a questo paziente invalidità da cause professionali per una broncopneumopatia da azoto, mentre l'anno dopo nel mese di giugno respinge la richiesta di indennizzo di epatopatia professionale con la motivazione che dagli accertamenti svolti è stato escluso che il lavoratore sia stato affetto dalla malattia professionale denunciata. Nel '79 un Rx torace che conferma i dati precedenti, quindi non cito, non descrivo, il 4 febbraio dell'80 un'altra Rx torace che sostanzialmente conferma quanto già noto e segnala inoltre un aggravamento rispetto al 14 febbraio del '79. Abbiamo poi estratto alcuni dati dal libretto sanitario aziendale, sono di seguito sintetizzati: potus sempre inferiore a 100 grammi al giorno, fumo a questo punto inferiore a 10 sigarette al giorno, tendenza all'obesità, epatomegalia alle visite mediche, esami di funzionalità epatica alterati nel '75, in particolare movimento di GOT, GPT e gamma GT ed appena mossi negli anni successivi. Nell'82 la GOT è 14, GPT 11 nella norma e la gamma GT è leggermente mossa mostrando un valore di 33 unità/litro. Nel '75 vi è una spirometria che mostra capacità vitale 82,6 per cento, e quindi riduzione, mentre VEMS nella norma, conferma del tipo di patologia respiratoria di cui il paziente è affetto. Nel '79 capacità vitale ulteriormente peggiorata, valori di VEMS sovrapponibili a quelli di capacità vitale. Nell'83 vi è un ricovero ospedaliero, crisi cefalgiche e vertiginose in cervicoartrosi, patologia che non c'entra, ci interessano invece gli esami effettuati che hanno evidenziato funzionalità epatica alterata con GOT 31, GPT 41 e gamma GT 59, l'antigene Australia è ancora positivo. La lastra del torace conferma i dati patologici già a più riprese evidenziati. Il 6 dicembre del '90 vi è ricovero ospedaliero con la seguente diagnosi "esofagite peptica, ulcera duodenale". Nel corso del ricovero c'è conferma del dato di un'epatite virale nel '75 che viene sospetta post-trasfusionale per gli interventi di artroprotesi, la lastra del torace conclude "non riconoscibili segni di lesioni in atto con carattere di focolaio". Permane l'alterazione degli enzimi di funzionalità epatica, GOT, GPT e gamma GT, stesso ordine di grandezza già visto in precedenza, positivo antigene Australia anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs è positivo mentre l'anticorpo per l'epatite virale di tipo C è risultato negativo. L'ecografia epatica ha evidenziato fegato lievemente aumentato di volume con note di Modeste disomogeneità strutturali, non presenza di lesioni focali, l'esofagogastroduodenoscopia ha confermato esofagite e ulcera duodenale, la capacità vitale anche in occasione della spirometria del 90 è risultata ridotta, 82.6% con VEMS nella norma. La storia di questo paziente prosegue con un ricovero del '93, 17 dicembre, con un trauma cranico contusivo, in occasione di questo ricovero viene effettuato un esame Rx del torace che risulta normale, la gamma GT alterata con valori di 90 unità/litro, transaminasi nella norma, piastrine 87 mila, volume corpuscolare medio nella norma, ancora positivo l'antigene dell'epatite di tipo B. Abbiamo infine il 18 luglio maggio del '95 un ricovero ospedaliero e la diagnosi di dimissione è la seguente "epatite cronica HBsAG positiva". Nel corso del ricovero c'era 4 epatomegalia, c'era movimento delle transaminasi e della gamma GT superiore 100 unità/litro per tutti gli indicatori, della fosfatasi alcalina, gamma globuline sieriche 36.4, piastrine 59 mila, il volume corpuscolare medio era 99 e l'ecografia epatica aveva evidenziato "fegato leggermente ridotto di volume, presenta fini dentellature dei margini ed ecostruttura grossolana, in un quadro compatibile con un'epatopatia medica cronica verosimilmente evoluta in cirrosi".

COLOMBO - Il signor Giulio Trombini viene discusso come portatore di broncopatia cronica ed epatite cronica originata nel '75. I dati relativi alla malattia respiratoria sembrano indicare probabilmente una patologia di ordine superiore alla semplice broncopatia, perché viene diagnosticata fin dal '75 con opportuni esami una fibrosi polmonare, e poi nell'83 si parla esplicitamente di aterectasia, cioè aree di collasso della trama respiratoria con le conseguenze cliniche che si possono immaginare. Ora la storia respiratoria di questo paziente apparentemente esordisce nel '66, cioè anni prima che venga esposto, tre anni prima che venga esposto ragioni professionali agli elevati livelli di vinil cloruro monomero, e c'è poi nella storia del paziente un succedersi di eventi peggiorativi anche se curiosamente una radiografia del '93 da un esito negativo per importanti malattie dell'albero broncorespiratorio. Quindi c'è una serie di radiografie positive per patologia broncovasale, due diagnosi solide di fibrosi polmonari e nell'83 una diagnosi di aterectasia in un soggetto che fa un elevato consumo di sigarette, fino a 3 sigarette al giorno. L'altra diagnosi è quella dell'epatite cronica del '75 che sarebbe più corretto definire cirrosi epatica da infezione cronica con virus dell'epatite B. Questo infatti è un paziente che per quanto già nel '75 si presenti con una epatomegalia e delle alterazioni degli enzimi che io ritengo anche consistenti con un abuso alcoolico, perché c'è un MCV elevato, e c'è una storia di abuso alcoolico, però ha una sorta di modificazione fondamentale nella sua storia naturale quando nel '76 sviluppa un'epatite acuta virale B post-trasfusionale, trasfusioni che si erano rese necessarie per un intervento di protesi d'anca. Come accede in una certa percentuale di casi, devo dire in genere modesta nell'adulto, non oltre il 5%, questa infezione virale B ha un'evoluzione cronica ed un progressivo peggioramento. Nel '95, unica data per la quale abbiamo dati disponibili, il paziente è chiaramente cirrotico, e direi che è cirrotico avanzato perché ha un esame ecografico con un'irregolarità dei bordi e con l'ecostruttura patologica, ha nella netta riduzione delle colinesterasi, che sono un segno di cirrosi, ha una progressiva riduzione in due esami delle piastrine, che sono un altro segno di sviluppo di ipertensione portale durante cirrosi, ed ha un incremento vistoso delle gammaglobuline, 36%, che sono un segno di cirrosi. Dal '95 ad oggi non abbiamo informazioni e devo dire che la situazione del '95 era critica. Questa a me sembra tutta una malattia dal coesistere di due importanti fattori di rischio, un abuso cronico di alcol ed a partire dal '76 l'impianto dell'epatite cronica virale B, quindi una malattia che è nell'arco di 20 anni ragionevolmente progredita verso una forma severa di cirrosi.

OSCULATI - Dunque una broncopneumopatia ben documentata che per natura della patologia questa non può essere ricondotta al CVM, il dipanarsi degli elementi peggiorativi poi procede di pari passo al fumo di sigaretta come abbiamo visto diverse volte quest'oggi, per cui a questo va attribuita l'origine della patologia. Per quanto riguarda invece il fegato abbiamo sentito che le origini sono due e diverse da quelle professionali. In conclusione non si tratta di patologie professionali.

 

VANIN IGINO

 

COLOSIO - Il signor Vanin Igino, è nato il 28 luglio del '27 ed i dati inerenti il caso sono nel faldone 405. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno del '98 e la diagnosi è stata "epatopatia cronica, broncopatia cronica '75", dottor Bai pagina 44 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Vanin. E` iniziata il 18 aprile del '58 e si è svolta fino al 30 settembre del '59 nel CV14, ove è stato insaccatore Sicron, i livelli di esposizione sarebbero stati in base alle matrici della dottoressa Pirastu compresi tra 50 e 200 PPM. In questa attività era possibile la dispersione di polveri del polimero insaccato. Successivamente dall'1 ottobre del '60 al 31 marzo del '61 addetto distillazione CS11, non esposto; dall'1 aprile del '61 al 30 settembre del '63 compressorista frigorie SA, non esposto; dall'1 ottobre del '63 al 31 dicembre del '69 compressorista, non esposto; dall'1 gennaio del '70 al 28 febbraio del '70 operatore esterno TS, non esposto; dall'1 marzo del '70 fino al 29 marzo dello stesso anno, per una ventina di giorni quadrista CV11 con livelli di esposizione che sarebbero stati inferiori alle 5 PPM. Successivamente dall'1 marzo del '77 all'1 marzo dell'81 è stato fuori organico CV11 e non esposto perché fuori organico, e dal 2 marzo dell'81 fino al 20 marzo dell'83 in cassa integrazione e quindi non esposto. In sintesi quindi un periodo di poco più di un anno tra il '58 ed il '59 con esposizione a livelli inferiori ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare le manifestazioni tossiche da CVM, e qualche anno dopo 20 giorni con esposizione irrilevante dal punto di vista tossicologico quando lavorava al CV11. Nell'anno '58-'59 è possibile esposizione a polveri. Esaminiamo l'anamnesi patologia. C'è un esame Rx del torace eseguito nel marzo del '64 che non ha evidenziato lesioni pleuroparenchimali in atto, vi è il 20 aprile del '72 la scheda sanitaria aziendale che riporta consumo di mezzo litro di vino e di 15 sigarette al giorno, vi è nel novembre del '75 il libretto sanitario che riporta transaminasi nella norma. Nel '75 il signor Vanin ha partecipato all'indagine Fulc, all'anamnesi ha riferito di essere un ex fumatore, di essere consumatore di un litro di vino al giorno ai pasti, è stata riscontrata epatomegalia con margine epatico inferiore debordante per più di tre centimetri dall'arcata costale, le transaminasi sono risultate nella norma, c'è stato movimento di gamma GT con valori di 67 unità/litro. La lastra del torace ha evidenziato "accentuazione della trama broncovasale", la spirometria ha evidenziato "riduzione del 37% della capacità vitale e del 28% della VEMS" quindi un quadro di tipo restrittivo. Il questionario CECA è risultato negativo, la conclusione dell'indagine Fulc è stata la seguente "epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM". Radiografia del torace "accentuazione trama broncovasale, riduzione significativa dei volumi polmonari". Poi abbiamo esaminato i dati del libretto sanitario aziendale, parlo del periodo '75-'78, di un triennio, in un caso c'è riscontro di obesità, presente sempre epatomegalia, riferita all'anamnesi dispnea da sforzo, transaminasi hai limiti della norma, movimento di gamma GT, segnalo che poi i dati successivi nell'80 hanno evidenziato transaminasi nella norma e movimento modesto di gamma GT, volume corpuscolare medio 116-111 in questo periodo. Spirometria nel '76 capacità vitale 77,5%, quindi riduzione, lieve riduzione della VEMS conseguente a questa, e quindi ancora quadro di tipo restrittivo nel '78, capacità vitale ulteriormente ridotta a 56,1% nel '78. Il 23 luglio del '77 l'INAIL ha riconosciuto a questo soggetto un'inabilità permanente del 30% per netta insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo con modico aumento del volume residuo. Il 23 luglio del '77 questo soggetto risultava essere bevitore di un litro di vino al giorno, ed il 30 maggio del '78 una lastra del torace aveva mostrato "modesto aumento della trasparenza, rinforzo del disegno alle due parailari sul fondo finemente granuloso". Il 17 novembre dell'80 è stato ricoverato nell'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova con diagnosi di ingresso di epatopatia tossica e diagnosi di dimissione "cardiopatia ischemica, deficit funzionale ventilatorio prevalentemente restrittivo di medio grado". Nel corso del ricovero stato evidenziato potus tre quarti di litro di vino al giorno e due o tre superalcolici alla settimana. La lastra del torace è risultata nella norma, nella norma anche le transaminasi epatiche con un volume corpuscolare medio di 98. Vediamo la spirometria eseguita all'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova "deficit funzionale ventilatorio prevalentemente restrittivo di medio grado". Nella diagnosi di dimissione si segnala che non sono stati rilevati segni di epatopatia tossica. Dopo questo ricovero in medicina del lavoro di Padova perdiamo tracce del paziente per un po' di anni, lo ritroviamo l'11 ottobre dell'89 quando viene ricoverato in ospedale e dimesso con diagnosi di "stenosi multipla dei vasi arteriosi sovraortici e trombosi completa della carotide sinistra". Riferisce di non essere persona che abusa di alcol e di fumare 10 sigarette al giorno. La lastra del torace evidenzia enfisema con discreta accentuazione diffusa della trama con i caratteri dell'incipiente pneumopatia interstiziale sclerogena. La funzionalità epatica è risultata tutta nella norma ed è risultata assente infezione da parte di virus dell'epatite B. Gli ultimi due dati inerenti il signor Vanin. Il 6 agosto del '94 è stato ricoverato in ospedale per una emiparesi destra, segnalava di fumare 7-8 sigarette al giorno di e di bere mezzo litro al giorno di vino. Una lastra del torace aveva confermato il sensibile rinforzo diffuso della trama, che è stata indicata di tipo bronchitico-cronico, con segni di ipertensione del piccolo circolo. Le transaminasi erano nella norma, segnaliamo movimento modesto di gamma GT 46, una dislipidemia con 265 di trigliceridi ed un incremento del volume corpuscolare medio che raggiunge il valore di 104. Viene ricoverato ancora nel marzo del '95, la diagnosi è "recidiva di emiparesi destra", la lastra del torace evidenzia "enfisema con accentuazione diffusa della trama broncovasale a tipo bronchitico-cronico", le transaminasi sono nella norma, confermato modesto movimento di gamma GT 43, volume corpuscolare medio nella norma, non presenza di virus dell'epatite virale di tipo B, ancora dislipidemia con 252 di trigliceridi.

COLOMBO - Il signor Vanin in aula è discusso come portatore di epatopatia cronica e di portatore di epatopatia cronica però francamente quella che è la lesione clinica rilevante è stata sostanzialmente omessa, io avrei discusso questo caso per la vasculopatia centrale periferica complessiva che l'ha portato all'emiparesi come elemento clinico duro di questo paziente. In questa patologia complessa chiaramente a mio parere vengono identificati tre fattori di rischio che qui esistono che sono il sovrappeso corporeo, l'abuso alcoolico che è stato molto faticosamente riconosciuto dal paziente, ma io credo sia logico pensare esista solo per il fatto che in tre occasioni distinte il volume corpuscolare medio va da 104 a 116, ed noi abbiamo già più volte ribadito che il volume corpuscolare medio degli eritrociti un segnale molto affidabile di cronico abuso di alcol. Infine il problema dell'abuso cronico del fumo di sigarette che ha avuto un effetto cumulativo nel tempo e si probabilmente reso responsabile della broncopatia. Le due diagnosi discusse dal consulente tecniche sono la malattia di fegato e la broncopatia. Francamente la malattia di fegato qui è documentata in modo sfumato e non esistono esami ragionevoli, come le tecniche di immagine, per dire che questo paziente abbia sviluppo un importante lesione epatica, ci sono sicuramente dei segnali l'epatomegalia del '75, il ricorrere di un'epatomegalia fino all'80, la diagnosi di epatopatia tossica al ricovero, ma poi onestamente gli enzimi epatici sono normali a più riprese e residua solo una piccola alterazione della gamma GT. Siamo quindi di fronte ad un caso di uno sfumato interessamento epatico e a mio parere da un lato il sovrappeso corporeo e dall'altro il potus ampiamente giustificano queste piccole alterazioni. La broncopatia è diagnosticata in sede di indagine Fulc per una radiografia del torace alterate ed una spirometria al limite però ricordo che nel '75 il questionario CECA era negativo, e quindi i sintomi di tosse produttiva non c'erano, che un precedente esame radiologico era completamente normale, e che negli anni successivi iniziano ad accumularsi delle alterazioni radiologiche e spirometriche al limite e compare un sintomo riferito di dispnea da sforzo. Nell'89 direi che finalmente vi è una diagnosi solida, radiologica questa volta di broncopneumopatia cronica ostruttiva e nel '95 si riconferma l'enfisema polmonare. Quindi questa è una storia che si snoda lungo un arco di tempo di almeno 20 anni, in soggetto che ha avuto un'esposizione limite di un anno tra il '58 ed il '59, ma ribadisco che cinque anni dopo, nel '64, aveva una radiografia perfettamente normale. Quindi la cronologia degli eventi respiratori a mio parere si accorda bene con il persistere di una storia di fumo di sigaretta.

OSCULATI - Vengono proposte per il signor Vanin due patologie, un'epatopatia della quale abbiamo visto come non è affatto documentata l'esistenza e l'entità, ci sono piccole variazioni enzimatiche che non possono costituire una vera epatopatia. Per quanto riguarda invece la broncopatia cronica essa non può essere ricondotta all'esposizione lavorativa a CVM e PVC per la natura della patologia stessa e poi la scansione cronologica, l'evoluzione patologia ed il costante rapporto con il fumo di sigaretta rendono ragione della reale natura di questa patologia che non è riferibile in alcun modo all'esposizione lavorativa.

 

ZOCCARATO ANTONIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Zoccarato Antonio nato il 9 giugno del '30, dati nel faldone numero 480. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero adesso 17 giugno del '98 ed il consulente tecnico del Pubblico Ministero dottor Bai ha indicato la presenza di "broncopatia cronica come patologia correlabile". Viene segnalata, ma indicata come non correlabile, una neoplasia del colon. Vediamo la storia lavorativa. E` stato assunto l'1 gennaio del '64 alla Cooperativa Facchini di Porto Marghera, è stato dipendente fino al 31 maggio del '90 ed ipotizzando che abbia sempre lavorato al Petrolchimico e sempre addetto all'insacco sarebbe stato esposto ai seguenti livelli di esposizione: compresi tra 50 e 200 PPM nel '64-'70, tra 5 e 50 PPM nel '71-'77 ed inferiori alle 5 PPM nel '78-'90. In conclusione quindi sei anni di esposizione ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare le infezioni tossiche da CVM, nel '64-'70, poi esposizione non più in grado di causare queste manifestazioni. Segnalo anche se fosse stato adibito all'insacco sarebbe stato esposto per l'intero periodo della vita lavorativa a polveri di polimero. Vi è anche una raccolta dell'anamnesi lavorativa che è stata realizzata dal Servizio di Medicina del Lavoro dell'U.L.S.S. 16 veneziana, che indica: CV6 2-3 per mese SIC, PR19 una settimana per mese, CPV quasi sempre, che indica che probabilmente la nostra ipotesi che si sia dedicato all'insacco sia corretta. Il 20 giugno dell'84 si è un esame radiografico del torace normale. Nel giugno dell'84 vi è la raccolta dell'anamnesi lavorativa realizzata dal Servizio di Medicina del Lavoro della locale U.L.S.S., risulta fumare dall'età di 20 anni 5 grammi di tabacco al dì, confesso che non so quanto pesi una sigaretta. Nell'85 una visita medica eseguita presso il Servizio di Medicina del Lavoro della U.L.S.S. 16 veneziana mostra "obiettività toracica nella norma". Il 19 febbraio dell'86 esegue prove di funzionalità respiratoria nella norma. Nell'88 continua a fumare i 5 grammi di tabacco al giorno, il 10 febbraio dell'89 ci sono delle prove di funzionalità respiratoria che evidenziano segni di ostruzione. Sia la capacità vitale che il volume espiratorio massimo al secondo sono ridotti non oltre il 20% rispetto agli attesi CECA. Nel '95 questo soggetto è stato ricoverato all'ospedale di Mirano, un mese prima un episodio febbrile della durata di due giorni con tosse ed escreato, dopo quell'episodio aveva sempre manifestato dispnea da sforzo. Ha eseguito una lastra del torace su richiesta del medico curante che ha evidenziato un'opacità nodulare di tre centimetri ed esami bioumorali hanno mostrato anemizzazione. Per questo è stato ricoverato e la TAC del torace ha mostrato la presenza di un lipoma sottopleurico benigno e gozzo tiroideo. Nell'ambito di questo ricovero è stato sottoposto a colonscopia che ha evidenziato "neoplasia del colon destro", probabile causa di questa importante anemizzazione segnalata. E` stato trasferito in chirurgia. L'anamnesi è la seguente: fino a 4 anni fa 2-4 sigarette al giorno, alla visita fremito vocale tattile attenuato. Poi ci sono tutta una serie di dati che confermano la diagnosi, che non approfondiamo perché non è discussa da noi in questa sede, di adenocarcinoma infiltrante del grosso intestino. Viene ricoverato nel maggio del '95 per eseguito un'emicolectomia destra, con linfoadenectomia loco-regionale, ileotrasversostomia latero-laterale, la diagnosi istologica è adenocarcinoma infiltrante del grosso intestino. Vi è epatomegalia con aumento delle transaminasi, il paziente risulta in sovrappeso.

COLOMBO - Il signor Antonio Zoccarato soffre di una broncopatia cronica, i dati sono piuttosto sfumati, vi è il dato di un'obiettività e di una radiografia del torace negli anni '84-'85 che sono completamente negativi, come in quell'epoca è negativa la spirometria. Nell'89 vi sarebbe una lieve alterazione spirometrica però non esiste una sostanziale documentazione clinica, in termini di sintomi, cioè di tosse produttiva, che sostenga questa diagnosi di bronchite cronica. Nel '95 vi è un episodio clinico, che io ritengo di interpretazione dubbia, cioè compare un episodio febbrile con tosse ed escreato, e da allora residua una dispnea da sforzo, quindi verrebbe secondo me il sospetto che residua una broncopneumopatia cronica. In realtà in quell'epoca sono documentabili due eventi che potrebbero confondere il ragionamento clinico, uno è il gozzo tiroideo, e noi sappiamo che potrebbe determinare una serie di alterazioni che confondono rispetto alla difficoltà respiratoria, e l'altra è l'anemizzazione e tutti sanno che se un'anemia è sostanziale, qui non è però disponibile un dato, se l'anemia è sostanziale può causare sotto sforzo dispnea per una carenza proprio di trasporto di ossigeno. Nell'anamnesi questo paziente non risulta essere un forte consumatore di tabacco, quello che risulta in occasione del '95 è che ci sono dei segni di obiettività respiratoria alterati, cioè il fremito vocale tattile, che è attenuato, e questo denuncia un problema a carico dell'albero respiratorio ed il murmure vescicolare, che è attenuato e che è aspro all'ascultazione e che potrebbe significare un'infiammazione delle vie respiratorie più fini. Dal punto di vista clinico quindi il signor Zoccarato non possiede elementi duri, significativi per classificare una broncopneumopatia cronica-ostruttiva, ma solo recentemente nel '95 ha dei dati, la dispnea e l'esame obiettivo che indirizzano al sospetto di una malattia respiratoria di rilievo. Vi è da dire che secondo le nostre stime lui è stato esposto per 6 anni a livelli limitari di CVM, ma questo accadeva 25 anni prima la certificazione di questi disturbi.

OSCULATI - Dunque patologia di broncopatia che non è caratterizzata in modo sufficiente per precisare una diagnosi di certezza, che comunque presenta alcuni parametri alterati, è un'affezione che non riconosce nel CVM un fattore eziologico possibile e dà segno di sé 25 anni dopo il termine di un'esposizione a livelli poco significativi.

 

Presidente: Riprendiamo verso le 15.10.

 

Presidente: Possiamo riprendere. Oggi pomeriggio secondo il programma c'è il controesame del professor Bush.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. BUSH HARRY

 

CONTROESAME

 

Presidente: Delle interpreti una ha già giurato e l'altra non ancora. Se vuole dare le sue generalità.

INTERPRETE - Sain Maria, residente a Milano in via Giasone del Maino numero 16, di professione interprete. L'interprete presta il giuramento di rito.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - La materia è piuttosto complessa, spero che possa essere sintetizzata anche in maniera chiara pur parlando delle lingue diverse. Volevo cominciare con l'affrontare in maniera ampia e generale la questione dei tumori e volevo chiedere una precisione in relazione innanzitutto a quello che aveva detto il professor Bush la volta scorsa in relazione proprio al tumore, e cioè se il tumore possa essere definito come una malattia genetica, cioè con alterazione del DNA a livello cellulare e se sia reversibile o meno?

RISPOSTA - Ho detto in precedenza che il tumore è una malattia cellulare, questo è stato uno statement, un'affermazione fatta proprio alla metà del secolo scorso. La malattia è molto complessa e consiste di attivazioni multiple come pure di fasi multiple. Può essere curata con diverse metodologie, cioè chirurgicamente, tramite chemioterapia e tramite radioterapia. Raramente il cancro può spontaneamente retrocedere e pertanto il paziente guarisce, ma sfortunatamente la maggior parte delle forme tumorali tendono a progredire fino a causare la morte del paziente.

DOMANDA - Lei potrebbe definire allora il tumore è una malattia irreversibile o no, come alterazione del DNA a livello cellulare?

RISPOSTA - I tumori possono essere suddivisi in due forme, da una parte abbiamo quelli benigni, che sono forme di tumore non invasive, invece poi abbiamo quelli maligni che sono quelli che tendono a metastatizzare e quindi a portare alla morte il paziente. Studi recenti hanno mostrato che può esistere un'attivazione degli oncogeni in entrambi i tipi di tumore. Attualmente nessuno sa dire per quale motivo i tumori maligni con attivazione dell'oncogene possono progredire fino a causare la morte del paziente, mentre quelli di tipo non maligno possono con causare la morte.

DOMANDA - Ma mia domanda era più specifica nel senso che la alterazione del DNA, e quindi in questo senso parlo di malattia genetica, la domanda è se l'alterazione del DNA della singola cellula è reversibile o no?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Al di là del fatto che sia benigno o maligno.

RISPOSTA - Iniziamo con la prima domanda. Il tumore interessa la genetica, però la genetica cellulare non la genetica come intendiamo noi, che riguarda il patrimonio che ci viene tramesso genericamente dalla nostra famiglia, dal padre e dalla madre. Alcuni sono per esempio ereditabili, trasmissibili da madre a figlia, per esempio tra questi alcune forme includono quelle del carcinoma del seno, della mammella, ma questo non è il caso per la maggior parte dei tumori. Molti tipi di cambiamenti genetici non sono reversibili, ma come ho detto l'ultima volta che sono stato qui molti cambiamenti e mutazioni genetiche possono essere riparate tramite il sistema di riparazione genetico del nostro sistema di difese cellulari. Pertanto non esiste una regola generale.

DOMANDA - Il sistema di riparazione interviene nella fase in cui c'è l'alterazione già compiuta o nel momento in cui l'alterazione deve ancora compiersi?

RISPOSTA - Il sistema di difese ed il sistema o il meccanismo di riparazione funziona sempre in continuo, dal momento in cui veniamo al mondo fino al momento in cui muoriamo. Possono ovviamente però essere soggetti ad altre forze esterne come per esempio dei mutamenti cellulari. Tutti gli esseri viventi sono soggetti ad una serie di eventi, da una parte quelli che sono... cioè esiste un equilibrio, da una parte ci sono eventi a cui l'essere umano è soggetto, che possono essere eventi riparabili e dall'altra eventi che non sono più riparabili. Il corpo umano ha enormi capacità di riparazione, pertanto si può andare a letto alla sera e sentirsi completamente esausti ma svegliarvi al mattino e sentirsi in perfetta forma, questo significa che durante la notte si è verificato un processo di riparazione, di ristoro.

DOMANDA - Qui stiamo parlando di alterazioni del DNA a livello cellulare, è la stessa cosa?

RISPOSTA - Certo, è la stessa cosa perché la cellula è un'entità vivente in grado di sostenere stress e come pure traumi e dà enormi capacità riparative.

DOMANDA - La volta scorsa lei ha parlato della necessità, al fine di poter giungere ad una neoplasia, di una serie di alterazioni genetiche, è aveva parlato di un numero variabile da 8 a 20 alterazioni genetiche. E` in grado di essere più preciso su questa serie numerica, serie di alterazioni progressive necessarie?

RISPOSTA - Sì, lei ha ragione, è appunto quello che ho detto l'altra volta, si basa sul lavoro di Bogustine della Johns Hopking University, per fare sviluppare fino ad arrivare ad una massa critica in essenza le diverse fasi che portano, o eventi che portano al cancro, devono verificarsi degli eventi multipli, una molteplicità di eventi, che tutti insieme danno come risultato finale la formazione di un tumore; l'esempio è quello dello sviluppo di una piccola lesione che si sviluppa progressivamente.

DOMANDA - Volevo chiedere se è in grado di precisare meglio, di confermare il dato numerico che ha fornito l'altra volta sul numero di queste alterazioni genetiche necessarie, secondo appunto lui, al fine di poter arrivare alla formazione di una neoplasia, di un tumore. Perché parlava di un numero variabile di 8 e 20, è indifferente questo numero o è in grado di essere più preciso?

RISPOSTA - No, non posso essere più preciso, esistono tutta una serie di eventi, come ho detto, e l'occorrenza è random, è casuale, potrei menzionare i geni MIC, RAS, P53 e tutta una serie di altri oncogeni. Attualmente sono stati definiti, riconosciuti 200 oncogeni, le cui mutazioni ed aberrazioni si verificano in forma random, casuale, e non sono a conoscenza di letteratura che attualmente possa precisare quale sia la sequenza degli eventi.

DOMANDA - Possiamo dire che rimane confermata la sua valutazione tra 8 e 20 che ha fornito la volta scorsa, come numeri?

RISPOSTA - Sì, è esatto.

DOMANDA - Passo ai proto-oncogeni che sono, come veniva riferito la volta scorsa, coinvolti essenzialmente nelle funzioni basali legate al controllo della replicazione cellulare ed esercitano il loro ruolo a tutti i livelli delle varie fasi della proliferazione cellulare. Volevo chiedere se ci forniva l'indicazione dei tipi, dei principali tipi e gruppi di proto-oncogeni?

RISPOSTA - Gli oncogeni possono essere divisi in citoplasmatici, nucleari e superficiali, includono alterazione della proteina del ricettore della superficie cellulare, la proteina di trasduzione del segnale, fattori di commutazione per l'attivazione dei geni, o genetica, oppure quelli coinvolti nella riparazione del DNA e fattori che sono coinvolti o correlati all'apoptosi.

DOMANDA - Quali sono i meccanismi mediante i quali proto-oncogeni possono venire attivati?

RISPOSTA - Può ripetere?

DOMANDA - I proto-oncogeni ad un certo punto possono essere attivati in maniere differenti, se ci può riferire i meccanismi di attivazione?

RISPOSTA - Ogni tipo di evento di tipo mutageno, che causa una mutazione, o evento metabolico, può causare l'attivazione dell'oncogenesi, per esempio un processo di perossidazione, e comunque per la maggior parte delle forme di tumore i meccanismi di attivazione non sono noti.

DOMANDA - Come metodo, come meccanismo di attivazione ne esiste uno in particolare che si chiama quello delle mutazioni puntiformi, ce le vuole illustrare e riferire se sono le più frequenti e le meno frequenti?

RISPOSTA - Sono delle alterazioni fondamentali nella sequenza del DNA e sono, tra le mutazioni, quelle più facilmente riparabili. Ci sono però delle mutazioni puntiformi multiple, o cosiddette a cluster, che possono verificarsi in quelli che io chiamo hot spots del DNA, punti caldi del DNA. Ce ne sono altre di alterazioni che sono perdite della sequenza o delezioni, che sono più difficili da riparare. Poi esiste tutta una serie di alterazioni di tipo cromosomico, che a loro volta sono ancora più difficili da riparare.

DOMANDA - La domanda era più specifica nel senso che volevo sapere se queste mutazioni puntiformi sono le più frequenti, quelle che si verificano più spesso?

RISPOSTA - Probabilmente, lo sono, ma non sono quelle più dannose.

DOMANDA - Ho fatto la domanda sulla frequenza non sulla dannosità. Le risulta che il CVM causi mutazioni puntiformi a carico del gene RAS che comportano un'alterazione a carico della sintesi del DNA?

RISPOSTA - Ci sono diversi casi che vengono menzionati in letteratura, per esempio quello della mutazione puntiforme del gene RAS causata da CVM, ma ci sono altri tipi di mutazioni oltre a queste, per esempio potrei riferirmi a quelle che vengono trasmesse da madre a figlia, in questi casi si può parlare di mutazioni che sono preesistenti, però non è noto il ruolo che queste giochino nello sviluppo di un cancro.

 

Avvocato Accinni: Forse intendeva dire più esattamente che vengono trasmesse dalla cellula progenitrice madre alla cellula figlia.

 

RISPOSTA - Sì, è esatto, dalla cellula madre alla cellula figlia. Però non sappiamo allo stato attuale che ruolo giochino nell'insorgenza di un tumore, quindi la presenza di una mutazione non è prova della causalità.

DOMANDA - Queste sono domande che farò dopo. Se risponde alle mie domande è forse meglio, anche perché è una materia difficile. Per concludere su questa domanda ampliata e risposta ampliata il CVM causa mutazioni puntiformi a carico del gene RAS, è così?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E` corretto dire che il prodotto dei geni RAS è una proteina chiamata P21?

RISPOSTA - Sì, c'è una proteina di questo tipo.

DOMANDA - Volevo chiedere se era a conoscenza di osservazioni che sono state fatte dal mondo scientifico in relazione al fatto che mutazioni puntiformi, che modificavano uno qualsiasi dei tre amminoacidi localizzati in posizioni 12, 13, 59 e 61 erano in grado di conferire ai geni RAS la capacità di trasformare le cellule normali?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Queste mutazioni sono molto frequenti nelle cellule tumorali?

RISPOSTA - Alcune, per esempio nel cancro della vescica, ma non in tutte le forme di cancro, non comunque in modo coerente all'interno di una stessa forma di cancro.

DOMANDA - Le risulta che il CVM causi mutazioni puntiformi a carico del gene P53 che favoriscono la crescita delle cellule neoplastiche?

RISPOSTA - Non sappiamo se il CVM causi queste mutazioni, perché queste mutazioni sono state riscontrate anche in soggetti normali, inoltre nell'analisi del siero non conosciamo la cellula di origine per il P53.

DOMANDA - Il professor Bush è a conoscenza di uno studio sulla proteina P53, in particolare Stephen Smith, Marijan Marjon, che è stato pubblicato sull'American Journal di epidemiologia del '98 proprio sull'epidemiologia molecolare delle mutazioni della proteina P53 nei lavoratori esposti a CVM?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - In questo caso non risultano proprio in particolare una serie di individui sieropositivi a questo esame?

RISPOSTA - Scusi, può ripetere la domanda?

DOMANDA - In questo caso non erano stati esaminati degli operai, dei lavoratori, delle persone esposte a CVM proprio in relazione alla proteina P53? Conosce i risultati? C'erano 14 individui che avevano delle esposizioni stimate sotto i 40 PPM anno, ed in particolare ce ne erano 5 di loro, che costituisce il 36% circa, di sieropositivi?

RISPOSTA - Sì, lo conosco questo studio.

DOMANDA - Quindi c'è questa modificazione, il CVM causa anche queste mutazioni puntiformi a carico del gene P53?

RISPOSTA - Sembra che possa farlo.

DOMANDA - Perché prima diceva di no, non mi pare che la risposta sia diversa, non ho capito se c'è una contraddizione?

RISPOSTA - Quello che ho detto è che per quanto riguarda le mutazioni nel siero del P53 non sappiamo esattamente quale è la cellula di origine, cioè se sia una cellula epatica, una cellula del rene, una cellula del midollo osseo e quindi non possiamo dire se vi sia un'associazione o un nesso di causalità.

DOMANDA - Da parte del CVM in relazione a queste mutazioni puntiforme del gene P53.

RISPOSTA - Sì, quello che intendo dire che la presenza di una mutazione in primo luogo può verificarsi in soggetti normali ed in secondo luogo non è chiaro neppure quale sia il ruolo di questa mutazione per quanto riguarda sia lo sviluppo che la causa del cancro e del resto in molti individui esposti non si è verificata mutazione. Quindi questa non è una prova di cancro, neppure di averlo causato, quindi di causalità.

DOMANDA - Io sto chiedendo un'altra cosa, chiedo scusa se ritorno sulla domanda e la specifico ancora meglio, perché non ho parlato di ruolo, non ho parlato di cancro, ho parlato di questo biosegnalatore. Ci sono degli individui lavoratori con bassi livelli di esposizione, è stato fatto l'esempio in questo studio di 40 PPM anni oppure corrisponde 1 PPM per 40 anni lavorativi, con era l'altro una media di 11 PPM anni. Questi risultano positivi agli esami di questi biosegnalatori, io chiedo soltanto se il CVM causa mutuazioni puntiformi, non chiedo né ruolo né se causa dei tumori, sono due cose diverse. Parleremo dopo del resto. Qui c'è una percentuale del 36 per cento di positivi.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Siccome a me pareva pacifico e lei diceva di no io le chiedevo in maniera più precisa se mi conferma questa mutazione puntiforme del P53 causata dal CVM?

RISPOSTA - Sì, è possibile però può verificarsi anche in modo random in individui che sono normali.

DOMANDA - Nessuno l'ha contestato. Chiedo un commento, se il P53 è un gene onco-sopressore che inibisce la crescita cellulare ed interviene nel controllo del ciclo della mutazione?

RISPOSTA - Può ripetere per cortesia?

DOMANDA - Se il gene P53 è un gene onco-sopressore che inibisce la crescita cellulare ed interviene nel controllo del ciclo delle mutazioni?

RISPOSTA - La risposta è sì, è un soppressore del cancro e funziona proprio in questo modo, causando apoptosi cellulare. Se la funzione di P53 va persa la cellula continuerà a vivere senza però sviluppare apoptosi, cioè non si tratta di un meccanismo di controllo di una mutazione.

DOMANDA - Inibisce però la crescita cellulare determinandone la morte?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - P53 normalmente è vero o no che ha una emivita brevissima?

RISPOSTA - Dipende da che cosa si intende per emivita breve.

DOMANDA - Se me la vuole indicare lui?

RISPOSTA - Relativamente breve.

DOMANDA - Che cosa vuol dire?

RISPOSTA - Di pochi giorni.

DOMANDA - Faccio una premessa ad un'altra domanda. La frequenza spontanea di mutazioni di un gene ad ogni divisione cellulare è di circa 10 alla meno 6, ciò significa che c'è una probabilità su 1 milione che un dato gene muti ad ogni divisione cellulare. Ci ha detto poco fa il professor Bush che è necessario che si accumulino circa tra 8 o 20 alterazioni genetiche affinchè una cellula diventi maligna. Questo calcolo porta a concludere che con la normale frequenza di mutazioni sarebbe praticamente impossibile che una cellula avesse più di due o tre, due mutazioni nei geni importanti per lo sviluppo delle neoplasie nell'arco di una vita di una persona, sono corretti questi calcoli?

RISPOSTA - Potrebbe ripetere la prima parte, la sua affermazione iniziale i

DOMANDA - La frequenza spontanea di mutazioni di un gene ad ogni divisione cellulare è all'incirca di 10 alla meno 6, cioè una probabilità su 1 milione che un gene muti ad ogni divisione cellulare.

RISPOSTA - Non accetto affatto questa ipotesi, il genoma umano è estremamente stabile, il gene umano viene tenuto sotto un rigorosissimo controllo, e la quantità di emoglobina che produciamo dalla nascita alla morte è sempre identica, non ci sono aberrazioni, nonostante il fatto che le cellule hanno subito migliaia e migliaia di replicazioni.

DOMANDA - Io vorrei delle risposte più precise. Innanzitutto sulla prima premessa a cui separiamo la domanda. Su questa frequenza di mutazione del gene ogni divisione cellulare se il dato del 10 alla meno 6 corrisponde ad un dato scientifico a sua conoscenza, se lo approva o non lo approva?

RISPOSTA - No, non lo accetto.

DOMANDA - Qual è allora il suo dato?

RISPOSTA - Io non penso che vi siano mutazioni significative dal punto di vista genetico nei geni umani per tutta la durata della vita dell'individuo, c'è un altissimo livello di fedeltà nella riproduzione del gene umano, questo è diverso dall'escherichia coli e non so qual è la fonte delle cifre che lei cita.

DOMANDA - E` il Centro di Ricerche Oncologiche di Aviano da dove partono gli aerei statunitensi in questi giorni.

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Ci può dare un'indicazione numerica su queste sue divisioni cellulari? Qui hanno fatto un calcolo di 10 alla meno 6, per lui esiste la possibilità di dare un numero di tipo diverso o non esiste?

RISPOSTA - Il gene che è stato studiato di più è il gene dell'emoglobina umano, la sequenza di questo gene è stabilissima per tutta la durata della vita dell'individuo, tutte le componenti delle cellule dei globuli rossi vengono riprodotte nel giro di 120 giorni, ci sono milioni e milioni di sostituzioni e divisioni.

DOMANDA - Forse non mi sono spiegate, non dico una cosa diversa, io sto parlando proprio di stabilità genetica, diciamo la stessa cosa, forse in è chiaro quello che dico. Proprio perché mi hanno indicato questa indicazione di frequenza spontanea di mutazioni del gene così difficile, così rara, proprio per questo si parla di stabilità genetica, stiamo dicendo in questa premessa la stessa cosa come concetto, esiste questa stabilità genetica, non viene contestata assolutamente. Proprio per questo è cosi difficile e così raro che ci sia questa frequenza spontanea di mutazione. Diciamo la stessa cosa, io ho fornito un'indicazione numerica proprio per dire se questo dato è corretto, se le risulta oppure se ne ha degli altri. Diciamo che esiste la stabilità genetica.

RISPOSTA - Se anche lei conclude come me che c'è questo alto livello di stabilità genetica siamo d'accordo.

DOMANDA - Io cerco di sapere se il professor Bush è in grado di darmi un'indicazione numerica, su questo 10 alla meno 6 se è d'accordo o no, non c'è problema, per carità. Perché questa è una premessa, e poi c'era l'altra.

RISPOSTA - No, non sono d'accordo, 10 alla meno 6 è una cifra esagerata, è troppo alta.

DOMANDA - E` ancora più raro?

RISPOSTA - E` molto più raro.

DOMANDA - Va benissimo, conferma quello che dico io perfettamente, anzi di più. Proprio perché alla fine la conclusione di questo ragionamento numerico portava a dire che nell'arco di una vita queste mutazioni spontanee nei geni importanti per lo sviluppo delle neoplasie si verifica, io indicavo due o tre mutazioni al massimo, probabilmente sono ancora di meno?

RISPOSTA - Non ho capito.

DOMANDA - Le mutazioni spontanee nell'arco della vita di una persona sono talmente rare, rarissime, come diceva lei poco fa, che si possono verificare a livello di geni due o tre nell'arco della vita di una persona, proprio per questo si parla di stabilità genetica.

RISPOSTA - Io non posso dire se sono d'accordo o non sono d'accordo, questo è troppo teorico, io sono uno scienziato, e some scienziato non sono grado di dire se sono 2 o 3, 20 o 30, 200 o 300, è troppo generico.

DOMANDA - Comunque l'indicazione sulla stabilità ce l'ha data abbastanza chiara. Passiamo ad un discorso più concreto, sulle connessine?

RISPOSTA - Sulla stabilità nel gene umano?

DOMANDA - Certo.

RISPOSTA - Ma prima avevo anche detto che invece nel genoma dei topi c'è una stabilità che è di 1 milione di volte inferiore.

DOMANDA - Parlavamo degli uomini in questo caso. Volevo passare ad un altro argomento, quello delle connessine. Perché tra i vari componenti dei molteplici tipi di connessine nei tumori indotti da CVM sono state riscontrate delle alterazioni genetiche a carico di uno di questi componenti delle alterazioni intercellulari. Se risultano anche al professor Bush questi dati e se ci spiega un attimo il concetto di connessine?

RISPOSTA - Le connessine sono specie molecolari che partecipano alla struttura cellulare, e si sono letti alcuni studi che parlano di mutazioni in alcuni di questi tipi di geni, ma che non possono venire interpretati né nel senso di essere causa né nel senso di essere funzionali in questo fenomeno, in questa modifica. L'informazione è insufficiente per apprezzare quale possa essere il ruolo nel tumore umano.

DOMANDA - Queste connessine si possono definire proteine trasmembrana che formano dei pori o canali che permettono il passaggio di acqua e sostanze varie tra una cellula e l'altra?

RISPOSTA - Tra una cellula e l'altra? E` una domanda.

DOMANDA - Sì. Ero partito in tema connessive chiedendo se risultava anche al professor Bush che nei tumoli indotti da CVM sono state riscontrate delle alterazioni genetiche a carico delle connessine?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Volevo chiedere quali sono le vie metaboliche che devono essere attivate sia per i carcinogeni diretti che per le sostanze pro-carcinogeni al fine di poter arrivare ad un tumore? RISPOSTA - Abbiamo già parlato dei tipi di oncogeni di cui si è verificata un'attivazione, l'agente cancerogeno che è derivato dal CVM è l'ossido di dicloroetilene.

DOMANDA - E la cloroacetaldeide?

RISPOSTA - No, non è un cancerogeno.

DOMANDA - Non ho detto che sia cancerogeno, dico se una delle vie metaboliche attraverso le quali poi si arriva altra formulazione del cancro passa attraverso queste modificazioni metaboliche? Il CVM è considerato un cancerogeno indiretto?

RISPOSTA - E` un pro-carcinoma.

DOMANDA - In quanto necessita di alcune modificazioni metaboliche?

RISPOSTA - Richiede una conversione in un cancerogeno prossimale.

DOMANDA - In un prodotto intermedio che è molto reattivo, che sarebbe l'ossido dicloroetilene?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E poi c'è un derivato che è la cloroacetaldeide?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - La cloroacetaldeide è un grado di alchilare il DNA formando addotti covalenti, cioè prodotti che si legano stabilmente al DNA?

RISPOSTA - Sì, possono legarsi ma non nell'elemento critico che è quello che determina la formazione del tumore.

DOMANDA - Cosa vuol dire che possono legarsi ma non nel punto critico?

RISPOSTA - Ci sono vari tipi di modifiche degli zuccheri e delle basi nel DNA, alcune sono irrilevanti per quanto riguarda lo sviluppo del tumore, altre invece sono pertinenti. L'ossido di dicloroetilene è quello che produce le modifiche critiche, mentre la cloroacetaldeide, la CAA, non lo fa.

DOMANDA - Ma la CAA forma addotti covalenti?

RISPOSTA - Sì, ma non quelli critici, con gli addotti covalenti che sono quelli critici, c'è una differenza.

DOMANDA - Questi addotti covalenti causati da CVM si formano in che organi del corpo umano?

RISPOSTA - Nel corpo umano l'unico organo cui sappiamo che si effettuato queste modifiche è il fegato. Nel topo, che è 1 milione di volte più sensibile, si formano in molti altri organi.

DOMANDA - Si formato questi addotti covalenti oltre che nelle cellule del fegato anche nelle cellule del rene e dei polmoni?

RISPOSTA - Questo non lo so. La sua domanda riguarda gli animali o gli esseri umani

DOMANDA - Come prima, è indifferente, di tutti e due?

RISPOSTA - Nel topo lo sappiamo, la risposta è sì, per quanto riguarda gli esseri umani tutto quello che so riguarda fegato.

DOMANDA - E non sa se riguarda rene e polmone?

RISPOSTA - Non sono informato che esista alcuna informazione nel senso... non esistano articoli che io conosca che dicano che si verificano queste aberrazioni anche negli altri due organi.

DOMANDA - Molte delle sostanze che sono state definite cancerogene, in realtà come abbiamo detto poco fa non lo sono invece direttamente, lo diventano a seguito di un'attivazione che le rende molto più reattive nei confronti delle molecole sia di DNA che altre proprie della cellula bersaglio. E` corretto dire che in realtà lo scopo primario di questo processo di attivazione sarebbe di eliminare la sostanza pro-cancerogena rendendola più elettrofila così da poter essere escreta, eliminata?

RISPOSTA - La prima parte di quello che lei ha detto è esatta. Il professor Miller, mio insegnante all'Università del Winsconsin sostiene proprio questo, questi sono i risultati delle sue ricerche, questo riguarda la formazione del cancerogeno prossimale, ma la ragione per cui questo accade non è lo scopo che lei ha enunciato, è semplicemente perché l'organismo procede degli enzimi che producono queste modifiche.

DOMANDA - Al fine di eliminare queste sostanze?

RISPOSTA - No, lo scopo non è questo.

DOMANDA - E quale è?

RISPOSTA - Questo è quello che accade, questi enzimi per il sistema P450, etc., hanno molteplici funzioni, una delle quali è anche questa, è un prodotto finale di un sistema che è stato sviluppato per molti scopi.

DOMANDA - A protezione della cellula?

RISPOSTA - In realtà ci sono delle reazioni di detossificazione che finiscono per essere dannose, ed uno degli elementi che io ho studiato molti anni fa è la formazione di citrato di fluoro, dall'acido fluorico, è una reazione che si fa continuamente.

DOMANDA - Mi collego all'ultima risposta, proprio per dire che ci sono delle situazioni intermedie pericolose, appunto mi collego a questa affermazione: in questo processo di attivazione si formano dei composti intermedi parzialmente reattive che a certe condizioni possono in effetti condurre alla formazione di metabolita altamente reattivo e carcinogenico, è così?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Queste condizioni sono diversificate, possono essere condizioni di equilibro metabolico, caratteristiche genetiche, la presenza di cofattori tipo infezioni virali o altro, è così?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Questi prodotti reattivi legandosi al DNA danno origine a degli addotti covalenti, questi addotti covalenti sono composti in grado di provocare alterazioni genotossiche?

RISPOSTA - La risposta è sì e no; sì se danno luogo ad eventi che hanno un'ulteriore attività, e no invece se avviene un meccanismo di riparazione che si attiva tramite il DNA, e che sono sistemi estremamente attivi.

DOMANDA - Così ha anticipato la mia prossima domanda nel senso di queste alterazioni che possono risultare letali e non riparabili, in questo caso la cellula muore per tossicità acuta, o subletali, e queste ultime possono essere appunto corrette dai sistemi di riparo delle cellule, oppure essere irreversibili e persistere di essere trasmesse alle cellule figlie, il discorso che stavamo facendo adesso.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Tra i sistemi enzimatici volevo parlare un attimo del sistema enzimatico P450. Il sistema P450 è coinvolto nei processi di detossificazione di cui parlavamo?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - L'espressione dei vari geni, P450 è un'ampia famiglia di geni, da che cosa dipende, da quale fattori?

RISPOSTA - L'attività del gene?

DOMANDA - Sì. Ci sono i geni P450, costituisce un'ampia famiglia di geni, l'espressione dei vari geni del P450 dipende da una serie di fattori, quali sono questi fattori?

RISPOSTA - Il gene ha un determinato tasso di produzione di DNA messaggero che produce P450, per esempio in certe circostanze dopo trattamento con fenobarbitolo si incrementa l'attività dei geni e pertanto avviene una produzione maggiore di P450. L'attività enzimatica, e perciò di P450, dipende dai substrati presenti a livello ambientale.

DOMANDA - Tra questi fattori in senso lato che lei ha chiamato a livello ambientale possiamo includere fattori genetici, fattori endogeni come età e sesso, fattori ambientali come lo stato nutrizionale, lo stato di salute, fumo ed alcool? Quali sono questi fattori che portano all'espressione dei vari geni che compongono il P450?

RISPOSTA - C'è un livello normale di espressione del P450, come per qualsiasi altro enzima ossidante, questo per tutti i tessuti. Il livello può essere modificato da sostanze chimiche presenti nell'ambiente o anche da farmaci.

DOMANDA - Può dipendere anche da fattori genetici, da problemi di salute, fumo o alcool?

RISPOSTA - Gli agenti chimici sì, posso incrementare o diminuire le funzioni del P450, su questo sono d'accordo.

DOMANDA - Questi fattori risultano come una componente di regolazione su base individuale, cioè ci sono delle grandi differenze individuali nella capacità di generare metaboliti cancerogeni?

RISPOSTA - Non ritengo che ci siano dati a sostegno di questa posizione.

DOMANDA - Quindi questi fattori indicati, sia endogeni come età e sesso, sia fattori come stato di salute, stato nutrizionale e fattori ambientali, non incidono?

RISPOSTA - Lo hanno sull'enzima ma che poi abbiano una correlazione con lo sviluppo di uno carcinoma questo non è noto.

DOMANDA - Io parlo sempre del sistema enzimatico P450, e se ci sono queste notevoli, grandi differenze individuali nella capacità di generare i metaboliti di cui dicevo, metaboliti cancerogeni?

RISPOSTA - Non è noto, io non ne sono a conoscenza.

DOMANDA - Incidono soltanto a livello di enzima e non a livello di generare, capacità di generare questi metabolici cancerogeni? La prima parte sì e la seconda no?

RISPOSTA - Ci sono differenze, ma lei sta parlando di differenze veramente enormi, di grande entità, io non conosco dati relativi alla cancerogenesi, dati di questo genere.

DOMANDA - La prima parte della domanda riguardava l'influenza sul sistema enzimatico P450, se questi fattori esterni ambientali e di salute, etc., incidono sul sistema enzimatico?

RISPOSTA - E` possibile, sicuro.

DOMANDA - Questo incide anche sulla capacità di queste differenze personali ed individuali di generare metaboliti cancerogeni, mi sembra che non ha dati su questo punto?

RISPOSTA - Esatto, non conosco dati su questo punto.

DOMANDA - Un altro discorso sul complesso enzimatico citocromo P450, questo complesso è costituito da una parte proteica e da ferro, ferro che inizialmente si trova nella forma ferica che viene indicata con la sigla FE3+, dopo che il carcinogeno si è legato alla P450 viene ridotto a forma ferrosa FE2+ e quindi può legare una molecola di ossigeno, è corretto?

RISPOSTA - Sì, è caratteristico di tutte queste molecole, cioè che c'è un elemento che può essere ossidato e quindi ridotto.

DOMANDA - Questo atomo di ossigeno forma acqua e riossida il ferro alla forma FE3+, l'altro atomo di ossigeno ossida il carcinogeno che diventa molto reattivo e po' interagire con il DNA formando degli addotti, è corretto?

RISPOSTA - E` il meccanismo generale di formazione dell'ossido dicloroetilene.

DOMANDA - Prima abbiamo parlato del metabolismo, dell'attività metabolica in relazione all'azione sul DNA cellulare da parte dei metaboliti elettrofilici, ossido dicloroetilene e cloroacetaldeide, che reagiscono con le basi del DNA per formare gli addotti ciclici tra cui parlavamo di 7-ossidoetilguanina, etenodeossiadenosina, etenodeossicitidina ed etenodeossiguanina, risultano questi mutageni per batteri e per cellule di mammifero? RISPOSTA - Sì per i batteri.

DOMANDA - Per le cellule di mammifero?

RISPOSTA - L'N elevato alla 7 2-ossietile di guanina è meno importante di N elevato alla 7 che è guanina 2-ossietile, questo per il fegato di ratto. Mentre per gli esseri umani non abbiamo dati, non siamo a conoscenza.

DOMANDA - Agli esseri umani volevo arrivare dopo. Volevo chiedere innanzitutto se le risultano che siano mutageni per le cellule di mammifero?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Queste alterazioni di cui abbiamo appena parlato per formare questi addotti ciclici a carico del DNA le risulta se sono correlate alla durata dell'esposizione e alle dosi di cloruro di vinile?

RISPOSTA - Tutti i dati di cui sono a conoscenza sono singole dosi che riguardano però animali o batteri e non sappiamo invece quale sia la relazione dose-effetto per quanto riguarda gli esseri umani.

DOMANDA - Io non ho chiesto un dato quantitativo, ho chiesto se queste alterazioni a carico del DNA sono direttamente correlate con la durata dell'esposizione e con le dosi, senza quantificare per il momento?

RISPOSTA - Non lo sappiamo, non ne siamo a conoscenza.

DOMANDA - Per quanto riguarda la formazione degli etenoaddotti stabili del DNA le risulta quale sia il tempo necessario di somministrazione per questa formazione di etenoaddotti stabili del DNA?

RISPOSTA - No, sappiamo solo che si formano.

DOMANDA - A me risulta che la formazione degli etenoaddotti stabili del DNA non richiede somministrazione per tutti prolungati ma è sufficiente un singolo periodo di inalazione di cloruro di vinile di solo 6 ore, le risulta questo dato?

RISPOSTA - E` possibile.

DOMANDA - Quindi un periodo di inalazione di solo 6 ore. Poi la 7-ossietelguanina le risulta se è il principale addotto che si forma e quant'è la sua vita, la emivita?

RISPOSTA - E` un importante addotto, sono d'accordo.

DOMANDA - E` 98 per cento il principale?

RISPOSTA - Però dobbiamo dire che se il sistema di riparazione del DNA non funziona perfettamente l'addotto può essere rimosso del tutto.

DOMANDA - Volevo chiedere ancora se sa quant'è la durata di vita all'incirca di questo addotto?

RISPOSTA - In che sistema, in che tipo?

DOMANDA - In questo che parlavamo. La premessa è sempre questa: azione del DNA cellulare da parte di questi metaboliti ossido dicloroetilene e cloroacetaldeide che reagiscono con queste basi del DNA per formare questi addotti ciclici, e stiamo parlando della 7-ossietilguanina, quindi questa vita di questa 7-ossietilguanina se sa che durata ha sia negli animali e negli esseri umani?

RISPOSTA - Dipende dalla durata dell'attività relativa dei meccanismi di riparazione del DNA nei singoli soggetti. Per quanto mi riguarda qualsiasi problema che possa essere afferente alle cellule e quindi alla riparazione di queste cellule nell'essere umano può essere fatto praticamente dal giorno alla notte, nel giro di una notte.

DOMANDA - A me risulta un'emivita di circa 60 ore?

RISPOSTA - Può essere.

DOMANDA - Parliamo degli altri etenoaddotti: etenodeossiadenosina ed etenodeossicitidina, questi invece hanno una vita diversa, più lunga?

RISPOSTA - No, non sono d'accordo, credo che tutti possano essere riparati sempre nelle stesse condizioni.

DOMANDA - Questi non formano delle alterazioni stabili del DNA cellulare?

RISPOSTA - Formano alterazioni che sono chimicamente stabili ma se il sistema è attivo e ben funzionante è in grado di rimuovere tutti gli addotti e ripristinare la struttura. Quello che ho detto durante la mia deposizione è che il sistema di riparazione può eliminare completamente le regioni alterate e quindi ricreare una nuova sequenza.

DOMANDA - Io chiedevo, e poi su questo punto concludo, della durata della vita di questi etenoaddotti perché mi risulta che sia di gran lunga principale il primo etenoaddotto di cui abbiamo parlato, ossia la 7-ossietilguanina rispetto alle altre due, che in effetti sono molto poco conosciuti dai sistemi enzimatici di riparo del DNA?

RISPOSTA - Per quanto riguarda la stabilità dell'addotto sono d'accordo, ha un'estrema stabilità, però quello che succede è che il sistema di riparazione del DNA è in grado di identificare esattamente tutto il segmento da riparare, scusate, tutto il segmento da eliminare ed in grado di sostituirlo con una sequenza perfetta, e quindi eliminando gli addotti.

DOMANDA - La conclusione sul punto è che per gli etenoaddotti, per tutti e tre quelli che ho indicato, è uguale la durata di vita ed uguale il sistema di intervento di riparazione, non c'è differenza tra i tre tipi che ho indicato?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - A me risulta che non sia così, comunque ne riparleremo. RISPOSTA - Dipende, se lei si riferisce alla stabilità dell'addotto o alla stabilità del DNA.

DOMANDA - Innanzitutto parlavo della presenza di un addotto rispetto all'altro perché mi risulta che il 7-ossietilguanina sia di gran lunga il principale addotto che si ferma, che ha questa breve vita di cui abbiamo già parlato, e gli altri due siano molto più rari, che siano molto meno conosciuti anche dei sistemi enzimatici di riparazione.

RISPOSTA - Il sistema di riparazione del DNA non si interessa tanto del tipo di sostanza che si trova di fronte, la sua funzione è quella di effettuare riparazioni.

DOMANDA - Bisogna che sappia cosa riparare però?

RISPOSTA - Naturalmente.

DOMANDA - Se una sostanza, il primo etenoaddotto si presenta nel 98 per cento dei casi e gli altri due nel 2 per cento dei casi c'è una diversità di conoscenza enorme tra gli uni e gli altri, e quindi di comportamento anche enorme tra gli uni e gli altri?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Volevo chiedere se le risulta, negli studi su animali che cosa sa, sugli effetti genotossici del cloruro di vinile osservati in relazione ai linfociti del sangue periferico come alterazioni cromosomiche?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Sempre evidenza sperimentale riguardo agli effetti del cloruro di vinile sulle trasformazioni cellulari in vitro ed in vivo, se sono state osservate trasformazioni e a carico di quali tipi cellulari?

RISPOSTA - Sono state identificate tutta una serie di aberrazioni cromosomiche nei linfociti di quei soggetti esposti a CVM, ma quando i livelli individuali si riducono a livello ambientale allora i valori ritornano alla normalità.

DOMANDA - Tra questi tipi cellulari trasformati volevo chiedere in particolare se sono inclusi i fibroblasti?

RISPOSTA - Non nel circolo anatomo periferico.

DOMANDA - Sta parlando adesso di un discorso in parte diverso, il discorso dei linfociti del sangue periferico erano una prima parte, erano una prima domanda e abbiamo avuto una prima risposta, qui aggiungo un'altra questione perché ci sono molte evidenze sperimentali sugli effetti del cloruro di vinile e sulle trasformazioni cellulari, come dicevo prima, in vitro ed in vivo, nel corso delle quali sono state osservate trasformazioni a carico di vari tipi cellulari, e stavo indicandoli, in particolare fibroblasti, cellule endoteliali, cellule dei tugoli renali, epatociti, epitelio cutaneo, epiteli ghiandolari, linfociti e cellule nervose.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E` così?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Volevo chiedere una questione rapida sul cloruro di vinil, sui tempi di assorbimento. Se sia rapidamente assorbito a seguito di esposizione respiratoria?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Sui tempi di riparazione da parte delle cellule danneggiate che hanno una capacità, come ci ha sempre detto lei, di riparare il DNA. L'arco temporale di questo tempo di riparazione qual è?

RISPOSTA - 24 ore.

DOMANDA - Fisse o può variare anche alcuni giorni o una settimana? Può uscire in un giorno o in pochi giorni?

RISPOSTA - Uno, due, massimo tre giorni, non di più, nella maggior parte dei casi 24 ore.

DOMANDA - Se una cellula procede alla divisione cellulare prima che il DNA possa essere riparato l'alterazione diventa stabile?

RISPOSTA - Se c'è una divisione cellulare prima della riparazione?

DOMANDA - Prima della riparazione, l'alterazione se diventa stabile?

RISPOSTA - Non so che sia stato fatto un esperimento di questo genere.

DOMANDA - Questa alterazione, che mi risulta che diventi stabile, viene ereditate dalle cellule figlie?

RISPOSTA - Si è se si è verificata una mutazione nella cellula madre ed il DNA è stato duplicato con l'alterazione allora verrà trasmesso alla cellula figlia.

DOMANDA - Quindi l'alterazione iniziale diventa stabile?

RISPOSTA - Se la riparazione si completa prima della divisione cellulare il DNA normale è quello che viene trasmesso alla figlia.

DOMANDA - Quindi la conclusione era che la mutazione della cellula madre diventa stabile?

RISPOSTA - Se viene trasmesso alla cellula figlia, ma questa è un'ipotesi che venga trasmesso alla cellula figlia, non è un fatto.

DOMANDA - Passo ad un altro argomento, quello degli schemi di classificazione delle sostanze cancerogene, quali sono i due schemi di classificazione? Se anche il professor Bush ritiene come più utilizzati e più noti quelli dell'E.P.A., Environmental Protection Agency statunitense, quello dello I.A.R.C., dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - In che categorie inseriscono, l'organismo statunitense e lo I.A.R.C., il cloruro di vinile monomero?

RISPOSTA - Nel gruppo A.

DOMANDA - E lo I.A.R.C. lo stesso nella prima categoria?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Le risulta la percentuale di cloruro di vinile monomero inalato sia dagli animali che dall'uomo che viene assorbito dall'organismo?

RISPOSTA - Per inalazione?

DOMANDA - Sì, inalato.

RISPOSTA - Direi il 20-30 per cento per ciascuna inalazione.

DOMANDA - Io ho un dato sul 40 per cento.

RISPOSTA - Non c'è problema.

DOMANDA - Per quanto riguarda il processo di detossificazione, processo principale di cui abbiamo già accennato, dei due metaboliti reattivi, ossidodicloroetilene e cloroaceltaldeide, e la loro coniugazione con glutatione, di cui ha parlato mi pare la volta scorsa, questi prodotti di coniugazione vengono eliminati anche attraverso l'urina?

RISPOSTA - Sì, alcuni sì.

DOMANDA - Esiste una diversità notevole a livello individuale nell'eliminazione di questi metaboliti reattivi attraverso l'urina?

RISPOSTA - Chiedo scusa, prima il professore aveva detto che in parte sono eliminati in via urina ed in parte in via biliare.

DOMANDA - La domanda ulteriore riguarda se gli risulta se ci siano diversità tra individuo ed individuo in queste modalità di eliminazione.

RISPOSTA - C'è una variabilità individuale per tutto.

DOMANDA - Nel corso della sua audizione la volta scorsa lei aveva accennato alla diversità che esiste negli studi e nelle valutazioni che sono state in relazione ad animali ed in relazione invece agli uomini?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - E quindi anche alla diversità di sostanze cancerogene, faceva anche l'esempio del giallo di burro che per molti anni non aveva creato nessun problema, è possibile che esistano delle condizioni e dei motivi particolari per cui si conoscono molto più dati rispetto agli animali rispetto a quello che ci aveva indicato la volta scorsa, e cioè che gli studi per quanto riguarda gli animali sono molto più ampi, molto più completi e molto più approfonditi, perché volutamente gli animali vengono messi sotto esame di una sostanza cancerogena mentre gli uomini volutamente, almeno si spera, non subiscono questo trattamento?

RISPOSTA - Quello che lei dice è parzialmente giusto nel senso che è più semplice effettuare studi su animali. Tuttavia, come detto durante la mia prima deposizione il numero di studi effettuati sugli esseri umani è altissimo. E sono studi che sono stati svolti in tutto il Mondo da medici come il professor Colombo, per esempio. Quindi esiste una vastissima letteratura scientifica che si occupa della carcinogenesi umana.

DOMANDA - Per quanto riguarda fattori causali collegati al cloruro di vinile monomero ad un certo punto della sua audizione lei ha fatto soltanto un accenno ai problemi causati dal fumo e dall'alcol, le volevo chiedere: se ai lavoratori esposti a cloruro di vinile si aggiungono questi fattori come il fumo e l'alcol ci possono essere delle interferenze, degli aggravamenti della situazione?

RISPOSTA - Questo problema è già stato studiato in dettaglio ed almeno per quanto riguarda il fumo è chiaro che l'esistenza dell'abitudine di fumare non rappresenta nel caso del cloruro di vinile un elemento aggravante. Come ha sottolineato il professor Colombo l'effetto del CVM ha effetti diversi sul sistema endoteliale e sulle cellule. Quindi qui abbiamo due tipi di sostanze diverse che determinano dei risultati o delle conseguenze che hanno effetti su due sistemi diversi.

DOMANDA - Io ho chiesto una cosa leggermente diversa. Gli esposti a cloruro di vinile monomero non sono più esposti e quindi corrono anche più rischi in relazione a persone che fumano o che non fumano?

RISPOSTA - Devo dire che non conosco assolutamente alcun dato, per quanto riguarda gli esseri umani che possa confermare questa ipotesi o affermazione.

DOMANDA - Quando abbiamo sentito in una delle prime udienze un professore di Padova diceva che nel caso un lavoratore di una miniera che presentava problemi polmonari e che fumava, e gli è stato chiesto dal Presidente del Tribunale "ma lei a questo lavoratore che lavora in miniera e che fuma che cosa consiglia" ed il professore ha risposto "gli consiglio di non fumare e di cambiare mestiere", questo ha un significato?

RISPOSTA - A mio avviso nessuno dovrebbe fumare, il fumo ha degli effetti molto gravi e dannosissimi sul sistema e cardiovascolare e quindi nessuno dovrebbe fumare.

DOMANDA - Invece tutti dovrebbero essere esposti a cloruro di vinile? E` controesame e faccio la domanda.

 

Avvocato Accinni: E noi facciamo l'opposizione, proprio perché è controesame.

 

DOMANDA - Che risposta se consiglia invece di annusare cloruro di vinile. Se io le porto un bottiglione di cloruro di vinile qua e glielo metto sul tavolo lei lo tiene e lo annusa o lo allontana come una sigaretta? Forse preferisce fumare una sigaretta?

RISPOSTA - Un momento, un momento. Il fumo è un'abitudine estremamente negativa che è stata incoraggiata dalle grandi società del tabacco, ora negli Stati Uniti i Tribunali hanno sentenziato ripetutamente che queste società siano condannate a pagare miliardi di dollari di danni. Il cloruro di vinile non ha una pubblicità di questo genere, non ci sono cartelloni che incoraggino a fumare o a bere cloruro di vinile.

DOMANDA - Però gli operai sono costretti a lavorare a contatto con il cloruro di vinile. Io non riderei, è una cosa seria.

RISPOSTA - La storia ci insegna molte lezioni. Io sono uno che rida delle sventure umane, sto ridendo della sua domanda e del modo in cui me la fa.

DOMANDA - Perché vorrei una risposta.

RISPOSTA - A quanto so io un uomo che accetta un lavoro in una miniera, o che lavora in miniera, non dovrebbe fumare, anche se si è detto prima che il fumo in quanto tale è un'abitudine estremamente dannosa per tutti, e non solo per lui, e chi lavora per l'industria dei cloruri di vinile non dovrebbe fumare perché nessuno dovrebbe fumare. Ma la sua domanda iniziale era se l'abitudine al fumo, se il tabagismo peggiora la situazione, rappresenta un rischio che si aggiunga al cloruro di vinile, ed io non ho alcuna prova che sia così.

DOMANDA - Voleva passare un attimo ad un argomento analogo che riguarda l'alcol. Per quanto riguarda l'alcol che cosa dice a questo proposito, sul fatto dell'aggravamento del rischio e delle conseguenze per i lavoratori di CVM?

RISPOSTA - In Italia c'è l'abitudine di bere vino ai pasti ed in piccole quantità l'alcol fa bene, migliora la vita. Il quantità maggiori, o a gradazioni maggiori l'alcol è una sostanza pericolosa, ha una tossicità propria e può produrre delle alterazioni delle funzioni del fegato, delle funzioni epatiche tra cui la cirrosi e forme di carcinoma epatocellulare. Comunque io non ho alcuna prova per quanto riguarda gli esseri umani che l'uso dell'alcol aumenti la pericolosità del cloruro di vinile, e su questo punto sono d'accordo con il professor Colombo.

DOMANDA - Una prima domanda riguarda: qual è il quantitativo per lei di alcol che fa bene e che non crea comunque problemi?

RISPOSTA - La quantità di alcol che va bene e che non causa problemi è la quantità di alcol che va bene e che non causa problemi, una volta di più questa è una questione estremamente individuale.

DOMANDA - Lei è in grado di individuare per una persona normale, di peso medio e di corporatura media, un quantitativo?

RISPOSTA - Io penso che da mezzo bicchiere ad un bicchiere di vino tre volte al giorno ai pasti dovrebbe essere una quantità ragionevole.

DOMANDA - Sarebbe la quantità che fa bene questa?

RISPOSTA - Non diciamo che fa bene, che non fa male.

DOMANDA - Diceva che una certa quantità fa bene, quale fa bene?

RISPOSTA - Sì, perché aggiunge calorie e fa venire il buonumore.

DOMANDA - Oltre quale limite ci può essere, per la persona media su indicata, il rischio?

RISPOSTA - Non penso che si possa fissare una soglia. Stiamo parlando o pensando a quantità di norma, se la persona ha una dieta normale e conduce una vita normale non è possibile fissare una soglia, è quando si superano queste quantità normali, della vita normale con dieta normale che possono sorgere dei problemi. DOMANDA - E` a conoscenza il professor Bush di studi e di valutazioni che sono state fatte in relazione ai rapporti tra etanolo e cloruro di vinile?

RISPOSTA - Non ho in mente lo studio a cui lei accenna, se potesse essere più specifico.

DOMANDA - Uno è dell'81 "effetti dell'etanolo sulla carcinogenesi del cloruro di vinile" autori Radicher e Stemmerbingam, secondo cui l'etanolo...

RISPOSTA - Scusi un momento, questo è uno studio su esseri umani o su ratti.

DOMANDA - Glielo leggo: "l'etanolo potenzia la risposta al cloruro di vinile nel fegato e produce un accesso di neoplasie in animali che ricevono l'etanolo da solo, l'inalazione di cloruro di vinile induce angiosarcoma del fegato nel 23 per cento nei animali esposti, l'aggiunta di etanolo aumenta l'incidenza al 50 per cento, la concomitante somministrazione di cloruro di vinile ed etanolo produce anche un eccesso di epatocarcinoma e di linfosarcoma, l'etanolo con o senza cloruro di vinile ha un forte effetto cancerogeno sul sistema endocrino, questi risultati indicano che l'etanolo è un co-cancerogeno in rapporto al cancerogeno cloruro di vinile".

RISPOSTA - Sì, lo conosco questo studio, è del tutto irrilevante per quanto riguarda gli esseri umani, nessuno studio di follow-up ha poi potuto sostenere questi risultati applicandoli ad esseri umani, è uno studio molto noto.

DOMANDA - Esistono anche considerazioni di altri studiosi, per esempio nell'86, Zimmerman in "effetti dell'alcol con altri epatotossici", Alcolismo la rivista, mette il cloruro di vinile tra gli epatotossici che potenziano l'effetto tossico dell'alcol. Poi c'è un'altra opinione di Ilsvenable che commentando i dati di Radicher che dice "il danno epatico da alcol può colpire importanti funzioni di disintossicazione e di biotrasformazione a livello del fegato esplicando così un'azione cancerogena", quindi ci sono questi dati anche con delle valutazioni di tipo diverso. Lei dice che il discorso vale solo per gli animali e non per l'uomo?

RISPOSTA - Un uomo non è un ratto più grande, come ho già detto prima nel corso di questa giornata per quanto riguarda gli animali e gli uomini l'induzione o l'azione cancerogenetica ha delle differenze di 1 milione di volte circa. In secondo luogo in presenza di dosi altissime come sono quelle somministrate agli animali i risultati sono enormemente accentuati rispetto a quelli che si riscontrano in esseri umani che invece ricevono delle dosi molto inferiori.

DOMANDA - In una delle precedenti udienze un consulente di Enichem, in particolare il professor Dragani all'udienza del 17 novembre del '98 diceva, a proposito delle sostanze cancerogene mutagene, che deve essere evitata, nei limiti del possibile, qualsiasi esposizione a sostanze mutagene e cancerogene, lei su questo discorso di evitare qualsiasi esposizione a sostanze mutagene cancerogene che cosa dice?

RISPOSTA - Siccome siamo esseri umani viviamo in un mondo ostile. Nell'atmosfera che respiriamo ci sono benzene, altri radicali, ossidi etc., sostanze tossiche. Poi ci sono agenti infettivi molto dannosi, nonostante questo noi abbiamo un potente sistema difensivo e superiamo queste tossicità e riusciamo anche ad arrivare in tarda età in buono stato. Quindi quando lei dice che cosa possiamo evitare...

DOMANDA - Non l'ho detto io, la domanda era un po' diversa, sto dicendo che un consulente della una società Enichem, non l'ho detto io. Risponde ad un'altra cosa, la domanda era diversa e la preciso. Il professor Dragani dice "deve essere evitata qualsiasi esposizione a sostanze mutagene cancerogene nei limiti del possibile" questo è il consulente di Enichem, volevo chiedere: lei cosa dice su questa affermazione?

RISPOSTA - Finisco la mia risposta. Quello che cerchiamo di fare è di ridurre i danni potenziali e per quanto riguarda il cloruro di vinile quando si è scoperto da Rich Johnson che il cloruro di vinile era un cancerogeno le quantità presenti sono state rapidamente ridotte. E la risposta alla reazione è stata esattamente quella che dovrebbe avere una società saggia e prudente che cerca di ridurre al minimo l'esposizione al rischio ed immediatamente i livelli sono stati portati a livelli molto bassi.

DOMANDA - Fino adesso non ha risposto alla mia domanda che rinnovo precisandola con un'altra domanda. Se esiste per il professor Bush una soglia scientificamente valida per le sostanze mutagene cancerogene, questa è una domanda precisa. Visto che il professor Dragani ci ha fatto un discorso come ho detto poco fa.

RISPOSTA - Per tutte le sostanze chimiche, inclusa l'aspirina, come ho detto durante la mia prima testimonianza, le soglie sono note per quanto riguarda gli effetti cancerogeni del cloruro di vinile e si sa questa soglia si colloca attorno alle 200-300 PPM come hanno detto il professor Lotti, il professor Colombo ed il professor Tamburo purtroppo recentemente deceduto che ha dedicato 25 anni della sua a questi studi, per quanto riguarda i livelli inferiori alle 200-300 PPM non si riscontra e non si è verificato assolutamente nessun caso.

DOMANDA - Io continuo ad osservare che lei non risponde alla mia domanda, era diversa. Se non risponde me lo dica. Se per lei esiste una soglia biologicamente sicura in relazione a sostanze mutagene e cancerogene, questa è la domanda, tutto il resto lo sappiamo, quello che ha detto lei, volevo chiedere il suo parere, se per lei esiste questa soglia biologicamente sicura?

RISPOSTA - Sì, esiste.

DOMANDA - Qual è la soglia biologicamente sicura?

RISPOSTA - Per quanto riguarda il cloruro di vinile è 200 PPM.

DOMANDA - Tutti gli studi che ci hanno segnalato come ci siano delle patologie anche tumorali per presenze anche inferiori di cloruro di vinile, tra cui l'angiosarcoma quantomeno.

RISPOSTA - Questi studi io non li conosco.

DOMANDA - Per l'angiosarcoma non li conosce?

RISPOSTA - Non al di sotto delle 200 PPM.

DOMANDA - C'è uno studio di Doll di recente che dice che addirittura nelle popolazioni esterne alle fabbriche c'è un minimo rischio di angiosarcomi, addirittura parla di parti per bilione, non per milione, lo sa?

RISPOSTA - A quanto io so Richard Doll dice che l'unico tipo di cancro che può essere collegato con il cloruro di vinile è l'angiosarcoma. Se lei mi dice che c'è un documento che calcola in parti per miliardo vorrei vederlo.

DOMANDA - Lo dice Richard Doll. 200 PPM è la soglia biologicamente sicura.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Non volevo farle una domanda sull'aspirina, però lei mi ci tira per i capelli, perché mi sembra che non sia uno dei migliori esempi, quello che ha fatto lei, quando si tratta di un farmaco che ha modalità di azione ben diversa dai cancerogeni, e soprattutto non causa addotti covalenti con il DNA e quindi non c'entra niente questo esempio che ha fatto lei?

RISPOSTA - Una sostanza chimica è una sostanza chimica.

DOMANDA - Cancerogena o non cancerogena è la stessa cosa?

RISPOSTA - Una sostanza chimica è una sostanza chimica, noi stessi in quanto organismi siamo fatti in milioni di sostanze chimiche, alcune che abbiamo in circolazione nel sangue sono potenziali cancerogeni per esempio, come i radicali liberi, quindi viviamo in un mondo complesso in cui si muovevano avendo meccanismi di difesa molto potenti, finchè il livello di glutatione nel sangue è sufficiente l'essere umano può affrontare queste cose.

DOMANDA - Per quanto riguarda le esposizioni ed i valori di soglia le cito in questo momento quello che riguarda la rivista Kemosphere del '95, autori Klewel, Gentry, Gerhart, Halley, Andersen lei conosce questo lavoro?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Stimano per un'esposizione nell'arco della vita, pari ad una parte per miliardo di vinile monomero nell'aria i rischi di angiosarcoma del fegato, questi signori stimano per un'esposizione nell'arco della vita pari ad una parte per miliardo di cloruro di vinile monomero nell'aria i seguenti rischia di angiosarcoma al fegato, rispettivamente nei maschi da 1.52 a 8.68 casi di angiosarcoma per milione di persone esposte, nelle femmine ha 1.10 a 15.70, e poi da 0.71 a 4.22 casi di angiosarcoma del fegato per milione di persone esposte ad una parte per miliardo nell'arco di vita.

RISPOSTA - Mi può passare questo studio così lo vedo? Non lo conosco e neppure sostegno altri dati a sostegno di questa ipotesi.

DOMANDA - Lei la volta scorsa quando è stato sentito, in particolare alle pagine 33 e seguenti, ha detto che il cloruro di vinile provoca solo l'angiosarcoma, ed in maniera generica, peraltro senza approfondirlo, ha fatto sia questa affermazione sia ha escluso relazioni in riferimento al cancro del cervello e al sistema emolinfopoietico. Non le sto a leggere tutti gli studi sperimentali o meno che esistono, che lei sicuramente conosce, le volevo chiedere: ma in presenza di una serie di studi, tanto di scienziati, o comunque di professionisti, che parlano anche di eccessi di tumore del cervello e del sistema emolinfopoietico lei cosa dice? Se vuole glieli leggo, però sono diversi.

RISPOSTA - Ho detto durante la mia deposizione che il tumore cerebrale può trovarsi, occorrere in qualsiasi segmento della popolazione, in particolare è in occupazioni di tipo impiegatizio oppure affliggere categorie come i legali, i giudici e così via. DOMANDA - I giudici non ho avuto rapporti con il CVM, le chiedo di persone che hanno avuto a che fare con il CVM.

RISPOSTA - Il CVM non ha nulla a che vedere con il tumore al cervello, questo è affermato dal BCK Choy in un suo scritto dell'84 che è relativo alle cause del tumore cerebrale e alle possibili correlazioni.

DOMANDA - Non si insistono sugli studi epidemiologici e sugli studi sperimentali, le dico dei documenti diversi che provengono dell'associazione delle società chimiche statunitensi MCA, documenti dai quali risulta un eccesso di questi tipi di tumore, in particolare faccio riferimento ad incontri di MCA, del gruppo del Technical Task Group del CVM, è un documento del 20 febbraio del '74 che ritengo importante, perché tra l'altro erano presenti anche un imputato di questo processo, il dottor Bartalini, era presente un responsabile di ICI che è una società collegata alla Enichem nella EVC, era presente anche il dottor Maltoni ed un altro signore di Montedison. Qui si parla, oltre che si fa riferimenti a questi tumori nel fegato, si fa questa indicazione sul sistema respiratorio, per esempio si dice 4,6 attesi e 6,9 osservati; cervello 0,4 attesi e 2,3 osservati; sistema linfatico, linfosarcoma ed altri neoplasmi nel sistema emolinfopoietico 0,9 attesi ed 1,5 osservati, questo è del '74. Ci sono altri documenti a scalare negli anni sempre della MCA, cioè dell'associazione delle industrie chimiche, non di studiosi o di Pubblici Ministeri o di Parti Civili, che parlano comunque di questi aumenti del CVM. Le leggo un altro documento, aprile del '77, un rapporto finale che fa riferimento al cancerogeno, che c'è ancora un supporto per l'ipotesi che il vinil cloruro sia un debole generale carcinogeno. Documento dell'agosto del '77 in cui si parla ancora di queste incidenze di cancro in siti diversi dal feto. Indico altri documenti sempre di provenienza associazioni chimiche degli Stati Uniti, ed in particolare un documento del '78, settembre del '78, uno studio epidemiologico in cui si fa riferimento oltre a problemi a livello ischemico e cerebrovascolare, tratto gastrointestinale del fegato, tratto respiratorio, 18,4 attesi e 24 osservati. Passo all'80, c'è un altro documento sempre della MCA, 17 settembre dell'80 in cui si parla ancora una volta di sviluppo degli studi in relazione ad altri tumori diversi dal fegato, cervello, polmone, leucemie. Parlo di un altro documento dell'83 che proviene questa volta dalle società, acquisito dalle società statunitensi che però ripercorre uno studio tedesco che parla ancora una volta di SMR elevati per quanto riguarda il cervello, i problemi al sistema ischemico. Altro documento dell'80, un rapporto dell'ICI, dove ancora ci sono questi riferimenti ad epidemiologia infante, che parla di tumori del cervello, del polmone, del sistema linfatico, ed ultimo documento a conclusione, non so se lo conosce, sempre uno studio su incarico della MCA, in particolare da Munt del gennaio del '99 in cui si fa ancora un riferimento a tutta una serie, non solo all'angiosarcoma, ma ad una mortalità eccessiva, significativamente aumentata, in relazione a tumori del fegato, incluso l'angiosarcoma, e del tratto biliare, ed un aumento che riguarda anche il cancro del cervello. Sono documenti delle industrie dal '74 al '99 che parlano di altri tumori rispetto all'angiosarcoma, non sono di mia provenienza, o di provenienza dei sindacati, ma delle industrie americane.

RISPOSTA - Ma veramente professori come il professor La Vecchia ed altri epidemiologi, come il professor Mc Laughlin hanno già dato durante la loro deposizione evidenza che non vi sia altra correlazione se non quella con l'angiosarcoma.

DOMANDA - Volevo chiedere, era un'elencazione di documenti provenienti dalle industrie che parlano di tumori diversi dall'angiosarcoma, se ne è a conoscenza o no?

RISPOSTA - No, non vi sono dati che possano essere riconosciuti...

DOMANDA - Io ho chiesto se è conoscenza, questi sono dati delle industrie, documenti che verranno prodotti, chiedo se è a conoscenza, per quanto ne sa lui, se lo sa.

RISPOSTA - Sì. Io sono a conoscenza di alcuni di questi documenti.

DOMANDA - Cosa dice, visto ci documenti delle industrie dicono che ci sono altri tumori oltre all'angiosarcoma?

RISPOSTA - La mia opinione è che il tumore al cervello può verificarsi in vasti segmenti della popolazione ad esempio tra gli impiegati.

DOMANDA - Impiegati del CVM?

RISPOSTA - Letteralmente sono i colletti bianchi.

DOMANDA - Che sono in fabbrica di cloruro di vinile?

RISPOSTA - Ma colletti bianchi non sono i lavoratori di fabbrica.

DOMANDA - Glielo chiedo.

RISPOSTA - No, per esempio Avvocati che lavorano nei loro studi, dottori che lavorano nei loro gabinetti medici, qualsiasi occupazione può essere soggetto a questo tipo di tumore, cancro al cervello.

DOMANDA - Quando lei ha conosciuto questi dati delle azienda se li ha contestati, ha scritto qualcosa, ha fatto delle osservazioni o no?

RISPOSTA - I dati sono dati non coerenti, non sono attendibili.

DOMANDA - Quelli dell'industria chimica non sono attendibili?

RISPOSTA - Sì, non sono incontrovertibili, tutti i dati, altri da quelli relativi all'angiosarcoma del fegato, sono inattendibili.

DOMANDA - Quindi le industrie americane sono autolesioniste?

RISPOSTA - Non l'ho detto io.

DOMANDA - Perché oltre alle industre americane nella documentazione delle aziende italiane a Porto Marghera abbiano trovato nelle schede di sicurezza, dagli anni '70 gli agli anni '90, indicati come organi bersaglio del CVM fegato, cervello e altri organi, quindi anche le industrie italiane hanno messo questo indicazioni?

RISPOSTA - Io sono in disaccordo e dico che i dati sono stati ampiamente discussi in questa corte. Giudice se è possibile avrei bisogno di una pausa. Presidente: Prego.

 

Breve sospensione dalle ore 17.35 alle ore 17.50.

 

Presidente: Possiamo riprendere.

 

DOMANDA - Nel frattempo abbiamo trovato la rassegna della letteratura dell'88 di Richard Doll. Nel paragrafo dedicato ai rischi della popolazione generale. Dopo aver definito la concentrazioni del cloruro di vinile nella zona situata entro un chilometro dalle fabbriche di cloruro di vinile nell'ordine di 10 e 40 parti per bilione, analizza i dati relativo allo stato di New York, da uno studio di Bredy a titolo "Angiosarcoma del fegato" sulla rivista del cancro del '77, commenta i dati di Bredy, commenta alcuni casi specifici e poi ad un certo punto dice "gli altri quattro casi si sono manifestati dopo 15 anni o più di residenza e la scoperta di questi casi - si parla di un angiosarcoma ovviamente - indica con forza che l'inquinamento vicino agli impianti del CVM e del PVC può aver causato un minimo rischio per la popolazione generale". C'è questa frase di Richard Doll, parla pure di minimo rischio, però parla di rischio, e qui si parla di persone che abitavano attorno alla fabbrica, e di concentrazioni dell'ordine di 10-40 parti per bilione. Se vuole vedere l'articolo in inglese l'abbiamo qua.

RISPOSTA - Ce l'ho. Commento numero uno: il professor Tamburro ha condotto uno studio di 25 anni per lo stabilimento Goodyear e non ha mai trovato alcun caso, proprio zero, di angiosarcoma del fegato, neppure nell'area circostante.

DOMANDA - E` stato pubblicato?

RISPOSTA - Sì

DOMANDA - Dove?

RISPOSTA - Non lo ricordo, ma il dottor La Vecchia ed il dottor Mc Laughlin nelle loro testimonianze l'hanno menzionato.

DOMANDA - Perché questo studio non l'abbiamo trovato, una cosa del genere.

RISPOSTA - In secondo luogo in questo studio c'è proprio una frase che dice "qualsiasi rischio persistente può essere solo minino ed è impossibile rilevarlo", lei invece parla di rischio minino.

DOMANDA - Questo è sempre Tamburro?

RISPOSTA - No, questo è Richard Doll.

DOMANDA - Ma Doll parla di quattro casi, non è possibile rilevarlo che su quattro casi, quattro casi ha trovato e di quattro casi parla.

RISPOSTA - Io prima ho pensato di aver capito che c'è un rischio di una parte per miliardo di angiosarcoma del fegato, ho torto?

DOMANDA - La mia domanda era, ripetuta tre volte al professor Bush, per sapere se per lui esisteva una soglia biologicamente sicura, lui ci ha parlato, dopo tre domande ha parlato di 200 PPM, allora gli avevo chiesto, e comunque in precedenza aveva accennato, al fatto che c'erano dei dati molto più precisi ed inferiori ed addirittura parla di questi dati a questo livello così basso di 10-40 parti per bilione Richard Doll, parla di rischio minimo però parla di quattro casi, addirittura altri esempi ne abbiamo ma non parliamo della letteratura.

RISPOSTA - Può farmi vedere la traduzione in inglese?

DOMANDA - Ha l'articolo o no?

RISPOSTA - Probabilmente non abbiamo parlando dello stesso documento.

DOMANDA - L'articolo che ho mostrato è di Doll dell'88 che parla di questi effetti, c'è la parte che è segnata a margine con la penna azzurra di cui ho dato prima lettura e che ripeto: gli altri quattro casi tuttavia si sono manifestati dopo 15 anni o più anni di residenza e la scoperta di questi casi indica con forza che l'inquinamento vicino agli impianti di CVM e PVC può aver causato un minimo rischio per la popolazione generale.

RISPOSTA - Può aver causato un rischio minimo per la popolazione generale, perché il CVM potrebbe anche non aver nulla a che vedere con questo.

DOMANDA - Allora su questo articolo volevo chiedere se il professor Bush lo conosce.

RISPOSTA - Io ho detto durante la mia deposizione che l'angiosarcoma del fegato può verificarsi spontaneamente negli esseri umani, tanto quanto il tumore al cervello, il tumore al polmone, ed in particolare man mano che l'età aumenta.

DOMANDA - La domanda era se il professor Bush conosceva già questo articolo prima che glielo mostrassi?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Visto che lo conosceva le faccio presente semplicemente che questo articolo riguarda una concentrazione ambientale e cioè di popolazione che abitava nello spazio di un chilometro attorno a queste fabbriche, sono stati individuati, mi pare fossero una ventina di casi, esaminati in maniera diversa, con tentativi vari da parte non solo di Richard Doll ma anche di altri di escluderli, Doll per quattro di questi non è riuscito ad escludere nulla, ed è stato per così dire costretto ad ammettere questa presenza, fare questo discorso. Quindi angiosarcomi venti quello che dicevano nello studio, ma quattro inspiegabili nel raggio di un chilometro dalla fabbrica mi sembra una concentrazioni eccezionale, estremamente forte, visto che il rischio di angiosarcoma nella popolazione umana è bassissimo.

RISPOSTA - Per citare l'articolo dice qui, all'inizio proprio dice che "non esiste riscontro positivo di rischio di malattie di tipo non maligno, o di qualsiasi tipo di cancro diverso dall'angiosarcoma del fegato, che sia stato rilevato e riscontrato, salvo forse per un danno minimo, rischio minimo di cancro al polmone se soggetti a forti esposizioni".

DOMANDA - Quindi Doll aggiunge, me l'ero dimenticato, ma adesso grazie alla traduzione me lo sono ricordato, che Richard Doll aggiunge pure il cancro al polmone, seppure come rischio basso.

RISPOSTA - Sì, in questo caso, come ho sottolineato, nello studio di Thun, è un grande studio sulla sanità pubblica degli Stati Uniti, il 97% di tutte le forme di cancro polmonare è causato dal fumo di sigaretta negli Stati Uniti, cosa che significa che a meno che non venga eliminato il fumo o comunque il fumo passivo non si può stabilire un rapporto di causa-effetto con il CVM.

DOMANDA - Non volevo insistere, ho mostrato il documento che dice quello che è stato letto, quindi lei lo conosceva, quindi non l'aveva considerato, diciamo?

RISPOSTA - Certo che lo avevo tenuto in considerazione.

DOMANDA - Però quando ne abbiamo parlato l'abbiamo tradotto, non l'ha considerato nella sua valutazione, non ci crede?

RISPOSTA - No, certo, certo che ci credo, è un documento sul quale mi sono basato insieme allo studio che è stato effettuato da Simonato, che dice che solo l'angiosarcoma del fegato è specificatamente correlato con il CVM.

DOMANDA - Allora non capisco perché prima lui ha detto che la soglia scientificamente e biologicamente sicura è quella di 200 PPM ed il discorso di Richard Doll è uscito a questo proposito e fa un discorso che è molto diverso. Quindi ho l'ha considerato o non l'ha considerato?

RISPOSTA - Di quale affermazione parla lei?

DOMANDA - Dalla soglia biologicamente sicura rispetto al CVM, Richard Doll è uscito a proposito di questo tema.

RISPOSTA - Che dice 50?

DOMANDA - No, si parla di soglie bassissime, di presenza di CVM molti inferiori a 200 PPM. Parla di ambiente, un chilometro attorno alla fabbrica, presenza di CVM nell'ordine di 10-40 parti per bilione, e parla di questi quattro casi, qui siamo di molto inferiori, enormemente inferiori rispetto ai 200 PPM?

RISPOSTA - Sì, ma lui dice che il rischio è minimo.

DOMANDA - Il professor Bush dice che c'è questo rischio?

RISPOSTA - In base allo studio effettuato da Tamburro non esiste...

DOMANDA - Parliamo di Doll adesso, di Tamburro abbiamo già parlato. Parliamo di Doll, per il professor Bush esiste questo minimo rischio?

RISPOSTA - Penso di no, credo che sia trascurabile, minimo, privo di..

DOMANDA - Quindi esiste?

RISPOSTA - Da non prendere in considerazione.

DOMANDA - Passo ad un ultimo argomento, che mi scuserà il Tribunale però anticipa una parte che è quella della parte ambientale, e sa può far tornare il professor Bush però siccome c'è una dichiarazione piuttosto forte, in particolare che riguarda le diossine, i PCBS, che andrà affrontata perché esiste agli atti del dibattimento. Per quanto riguarda queste diossine come premessa si tratta di sostanze, a differenza del CVM, diossine PCB coplanari che non sono sicuramente in grado di agire come iniziatori, ma sono dei promotori del tumore, è così?

RISPOSTA - Sì.

 

Avvocato Accinni: Solo una richiesta di specificazione, se il Pubblico Ministero può chiarire a noi prima ancora che..

 

Presidente: Siccome siamo in sede di controesame. Le diossine nella esposizione che ha fatto il professor Bush quando è stato esaminato a che proposito?

 

DOMANDA - Dice che non sono cancerogene.

 

Presidente: Ha affermato questo? Ha fatto un'affermazione in senso assoluto?

 

DOMANDA - Sì, a pagina 7: "le diossine è stato riportato che siano dei potenti agenti cancerogeni per i ratti e la stessa cosa dicasi per i bifenilpoliclorurati o PCB, per anni ho rivisto ed effettuato la revisione della letteratura e non ho mai rilevato un caso in cui un essere umano abbia contratto cancro da diossine o PCB", chiarissima, fortissima e non motivata.

RISPOSTA - Sono ancora d'accordo con quanto avevo detto, però vorrei citare il New York Times di mercoledì 10 marzo del '99, uno studio su 7 mila lavoratori di fabbrica della General Elettric esposti PCB per molti anni senza nessun aumento di nessun tipo di tumore, infatti si sono verificati 353 morti per tumore rispetto alle 400 previste. Il testo cita "i risultati di questo studio sono in linea con la convinzione che i rischi di cancro dovuti ad esposizione ai PCB sono stati esagerati" ha affermato il dottor John Moore Presidente dell'istituto, è un ex funzionario dell'E.P.A. e dell'Istituto Nazionale della Sanità americano, il quale istituto è incaricato di valutare i rischi sanitari.

 

Presidente: La sostanza in questione, lei l'ha detta in sigla ma ma vuole dirla con il suo nome?

 

RISPOSTA - Parabenzolodiclorobenzine, PCB, e queste sostanze sono le principali fonti di diossina negli Stati Uniti. Presidente: Adesso, anche per il verbale, abbiamo rifatto il collegamento tra la sostanza e la domanda del Pubblico Ministero, per miglior comprensione di tutti.

RISPOSTA - C'è un secondo testo nel '91, uno studio cumulativo del N.I.O.S.H., Istituto Nazionale per le malattie professionali e gli aspetti sanitari relativi, fu pubblicato da nel New England Journal of Medicine nel '91 il quale afferma che l'unico tumore che ha mostrato di aver un qualsiasi aumento è rappresentato dei sarcomi dei tessuti molli, senza alcuna relazione con nessun altro tipo di tumore, e si parla soltanto di sei casi.

DOMANDA - Le volevo chiedere, abbiamo già accennato nella premessa al discorso che si tratta di un promotore del tumore, per quanto riguarda il periodo di latenza esiste questo lungo periodo di latenza? Presidente: Stiamo parlando delle diossine?

DOMANDA - Diossine e PCB.

RISPOSTA - Solo negli animali.

DOMANDA - Che sono periodi di latenza di che livello?

RISPOSTA - Da settimane a mesi.

DOMANDA - Poi torneremo sulla latenza dopo che le avrò chiesto se conosce una serie di studi e di accertamenti, perché la premessa che volevo fare era relativa al fatto che le valutazioni sugli esseri umani sono rese più difficili dal fatto che queste malattie generate da diossine si sviluppano molto molto lentamente in maniera tale che si manifestano solo dopo più di 20 anni rispetto al momento di inizio della causa che ha originato il processo, e quindi per compressione solo adesso sarebbe possibile verificare se i danni da diossine, avvenuti negli anni '70, quali sono questi danni. Faccio riferimento in particolare per l'Italia all'incidente di Seveso e per quanto riguarda a livello internazionale per esempio la questione della guerra del Vietnam sulla quale invece ci sono diversi studi specifici di cui chiederò qualcosa. Per quanto riguarda questi studi volevo chiedere se è a conoscenza innanzitutto di uno studio del '96 dello I.A.R.C., Kogevinas ed altri, mortalità per cancro in lavoratori esposti a diossina, uno studio internazionale di coorte. Se conosce questo studio dello I.A.R.C., è del '96 la pubblicazione?

RISPOSTA - Ne ho sentito parlare ma non l'ho visto.

DOMANDA - Questo studio che riguarda appunto 27 mila lavoratori dell'industria degli erbicidi, parla di molti di questi erbicidi che sono vietati in vari paesi a causa dello loro contaminazione da parte di diossina. I risultati dello studio sono i seguenti: hanno coinvolto innanzitutto dieci nazioni, hanno indicato che i lavoratori che sono stati esposti ad erbicidi contenenti diossina hanno un rischio più elevato di mortalità per cancro rispetto ai lavoratori esposti ad erbicidi non contenenti diossina. Questo aumento di rischio appare modesto per i tumori in generale però appare più marcato per alcune neoplasie quali sarcoma dei tessuti molli, tumore del fegato e tumore al seno. E` a conoscenza di questo studio, può commentarlo o no?

 

Avvocato Accinni: chiedo scusa signor Presidente, io ho capito la rilevanza in ragione del fatto che c'era un'affermazione fatta alla scorsa deposizione in termini generali sulle conseguenze sulla diossina. Chiarito questo passaggio ed avuto la prima risposta da parte del dottor Bush domando al Tribunale che il Tribunale ritiene ammissibile proseguire il controesame con uno sviluppo come quello che si intuisce e già si comprende fare il Pubblico Ministero con anche il richiamo a questa ulteriore parte della letteratura che mi sembrerebbe esulare dal controesame. Mi rimetto evidentemente alla valutazione che ne fa il Tribunale senza difficoltà in questo senso, però sembrerebbe francamente porsi al di fuori ed ampliare eccessivamente i limiti stessi che sembrano poter essere quelli connessi all'oggetto del controesame medesimo.

DOMANDA - Volevo dire che innanzitutto non si tratta di letteratura ma si tratta di indagini specifiche, ci sono affermazioni molte forti e molto decise rese ancora oggi dal professor Bush che sono a verbale e che varranno sicuramente per la seconda parte, inquinamento ambientale, di cui si parlerà. Non sappiamo, e nessuno è in grado di sapere, se il professor Bush potrà tornare quando si tratterà questa parte. Credo che su una parte così importante, trattandosi di controesame, non si possa in questo momento soprassedere, e comunque è una cosa che dovrà essere fatta, visto che è qui la facciamo in questo momento.

 

Avvocato Accinni: mi sembrerebbe strano che non essendo stato citato come consulente della difesa sulle imputazioni concernenti questo troncone, ma soltanto sulla parte delle malattie professionali, sostanzialmente lo si introduca rispetto a queste seconde finalità laddove quanto all'affermazione di carattere generale gli è stata riproposta, gli è stato chiesto quale fosse l'evidenzia e rispetto a questa evidenza ha fatto riferimento a quella che secondo lui, per la sua conoscenza, è l'evidenza stessa. Dopodichè tutto quello che è un ampliamento sulla scorta di altre o diverse evidenze che si riterrebbe di contestare sembrerebbe francamente esulare dall'oggetto del controesame, è in questo sento, comunque ci rimettiamo alla valutazione del Tribunale.

DOMANDA - Il tema non l'ho introdotto io, l'ha introdotto lui.

 

Presidente: io credo che potremmo risolvere in questi termini la questione che è stata posta. Noi siamo in sede di controesame rispetto ad una tematica che attiene all'incidenza dell'esposizione in particolare a CVM e le conseguenze che ne possono derivare rispetto a questa esposizione. In sede di esame a il professor Bush può avere fatto, anche per rapportarsi a sostanze, che sono o non sono a suo parere oncogene, anche alle diossine. Però se noi facciamo le domande sulle diossine che attengono pur sempre agli affetti che possono avere le diossine sull'uomo possiamo ancora rimanere nella parte del controesame perché in effetti lui ha fatto una correlazione tra esposizione a CVM e l'eventuale esposizione alle sostanze appunto che vengono chiamate diossine in termini generale. Se però noi vogliamo fargli delle domande di altro genere, che possono riguardare anche la seconda parte, che ancora qui non è stata trattata, e rispetto alla quale il professor Bush non è stato indicato come consulente della difesa, io credo che non possiamo oltrepassare il limite, anche perché credo che il professor Bush si sia preparato a rispondere nel controesame rispetto alle affermazioni che ha fatto, se andiamo al di là di quelle che sono state le sue affermazioni e ne facciamo un interrogatorio allargato può anche, voglio dire, non essersi preparato in maniera approfondita anche con riferimento alla letteratura, rispetto a queste domande che lei pone. Questo è anche il problema.

DOMANDA - Sono d'accordo.

 

Presidente: cerchiamo di mantenerci entro limiti, che diano anche la possibilità al professor Bush di dare una risposta consapevole.

 

DOMANDA - Presidente sono d'accordo e preciso allora che anche eventualmente per dare una possibilità di risposta io avevo segnato parecchi punti, mi limiterò a quelli che trattano i danni ed i rischi subìti da lavoratori, e quindi da persone, indicando anche questi studi, visto ce proprio il professor Bush diceva "per anni ho rivisto ed effettuato la revisione della letteratura" quindi dovrebbe essere documentazione che conosce, comunque è tutta recente dal '96 in poi. Potrei anche indicarla e dire qual è e chiedere alla fine un suo commento, fare così. Per semplicità e per ridurre i temi secondo le indicazioni del Tribunale. Accennavo come primo studio a questo dello I.A.R.C. del '96, 27 mila lavoratori dell'industria degli erbicidi, dove appariva più marcato per alcune neoplasie questo rischio per i lavoratori, in particolare sarcoma e tessuti molli, tumore del fegato e tumore del seno. Un secondo punto sempre '96, riguarda Hooiveld del Dipartimento di Epidemiologia e Salute Pubblica Netherlands, parla di uno studio che riguarda la valutazione della mortalità nei lavoratori di due fabbriche di produzione e formulazione di erbicidi nel periodo '55-'86, nella fabbrica in cui avvenne un incidente nel '63 è stato registrato un aumento significativo allora rischio di mortalità totale per cancro, cancro della vescica e cancro del fegato, rispetto al secondo stabilimento in cui non vennero registrati incidenti. Un altro punto che riguarda ancora la cancerogenicità, sempre '96, sempre olandese, sempre Alto Consiglio del Netherlands, è un articolo che riporta risultati di uno studio relativo alla definizione delle caratteristiche di pericolosità della diossina per quanto riguarda la cancerogenicità. L'articolo mette in evidenza che elevate dosi di diossina possono promuovere l'insorgenza dei tumori. Vado rapidamente al '97, Aylward, Karch & Associates Incorporation Washington Stati Uniti, si parla delle dosi di TCDD 2, 3 , 7 e 8, si parla di questo particolare tipo di diossina, con una comparazione del N.I.O.S.H. con le popolazioni di Ranch Hand. Questo studio confronta i risultati dell'analisi dei contenuti di TCDD nel siero di due gruppi di popolazione e rispettivi indici di mortalità per cancro. Sono da una parte i lavoratori del N.I.O.S.H. e dall'altra i lavoratori dell'US Air Force "Ranch Hand". I risultati mostrano una relazione tra la concentrazione di TCDD nel siero e la mortalità per cancro, dato che viene poi ribadito da uno studio del '96 spagnolo che viene indicato come lo I.A.R.C. ha classificato TCDD come cancerogeno per l'uomo. Altro studio del '96, Noth Carolina, USA, parla del TEF Toxic Equivalen Factor, nell'articolo vengono fatte alcune considerazioni riguardo all'utilizzo di questo TEF che è il fattore di tossicità equivalente per la valutazione del rischio derivante dalla presenza di diossina. Nella parte introduttiva si afferma che l'agenzia di protezione ambientale americana, l'E.P.A., ha concluso che gli effetti variabili dall'induzione enzimatica fino al cancro, possono manifestarsi al variare entro un ordine di grandezza del carico corporeo di queste sostanze. C'è un articolo anche russo nel '96, Simonova, che è stato pubblicato nell'Organohalogen Compounds" che riporta che la produzione di 2, 4, 5-triclorofenolato di rame ha contribuito ad aumentare i rischi occupazionali che si sono manifestati in un aumento della mortalità per tumore tra i lavoratori addetti a tale produzione rispetto alla popolazione cittadina. Nel '98 stessa rivista "Organohalogen Compounds" sui problemi di salute in donne americane veterane della guerra del Vietnam, scuola di medicina di Yale. L'articolo conferma che le donne che hanno prestato servizio militare in Vietnam hanno riportato diagnosi di cancro con maggiore frequenza di quelle non esposte, in particolare i tumori più frequenti sono stati sarcoma nei tessuti molli, linfoma non-Hodgkin, il tumore delle vie respiratorie, mieloma multiplo. Il motivo per cui le donne veterano nel Vietnam hanno riportato tali patologie deriva dal fatto che i defolianti e gli erbicidi all'epoca ritenuti innocui per l'uomo venivano indiscriminatamente utilizzati anche negli accampamenti. Ancora un documento del '98 che riguarda i veterani del Vietnam ancora, uomini, l'articolo confronta la mortalità di popolazione di soldati che hanno prestato servizio in Vietnam con quella di soldati non esposti ai defolianti e gli erbicidi, i risultati indicano che la mortalità per tumore tra i veterani è significativamente su elevata. Concludo su questo punto, eventualmente riparleremo degli argomenti. Su questi studi se è a conoscenza e se si può dare un commento.

RISPOSTA - Molti degli studi elencati e riportati in questo elenco non li ho letti, e quindi oggi come oggi non sono in condizioni di dare una risposta alla domanda che lei mi fa. Se la Corte lo ritiene sarò ben felice di ritornare in Italia e leggere questi documenti e rispondere. Venire in Italia comunque è sempre un piacere per me, comunque manterrò la mia osservazione che ho fatto prima che in tutta la letteratura medica non ho trovato un solo caso in sui si sostenga in maniera provante che c'è stato un aumento della mortalità dovuta a tumore e che questo tumore possa riportarsi con un rapporto causale alla diossina.

DOMANDA - Non ho più domande.

 

AVVOCATO SCATTURIN

 

DOMANDA - Dopo la domanda sulle diossine mi sono rimaste tre brevi domande. Professor Bush noi riconosciamo che i modelli animali sono parziali, del resto la questione è nota da più di 30 anni, ma questo per altro non ci dice, non giustifica e non ci consente di dire che si deve abolire qualsiasi prova sull'animale, lei che ne penso, è accordo con noi, è in disaccordo?

RISPOSTA - Io penso che i dati sugli animali debbano essere presi in considerazione ma vadano soppesati molto accuratamente quando si passa a farne riferimento per gli esseri umani.

DOMANDA - Allora cosa pensi lei su un'integrazione tra sperimentazione sull'animale e test in vitro su cellule, test che spiegano ed approfondiscono poi i meccanismi di danno, ed in ogni caso questi test sono delle spiegazioni di modificazioni biochimiche, visto che lei non ha citato questi meccanismi, lei non li ha citati nel corso dell'audizione, nel corso del suo esame. Se lei pensa che questa integrazione tra sperimentazione su animale e test in vitro su cellule, i quali test approfondiscono e spiegano meglio i meccanismi di danno, se lei pensa che sia opportuna questa integrazione?

RISPOSTA - C'è una gamma di opinioni a proposito sulle prove su animali che spazia da ritenerli da una qualche utilità fino all'altro estremo nel ritenerli del tutto inutili. Quanto alle sperimentazioni in vitro c'è la domanda in limine se si tratti di artefatti dovuti alla provetta oppure se abbiano una validità anche in vivo. Quindi l'unico standard reale è lo standard umano.

DOMANDA - Io le do questa risposta: credo che lei non pensi che la strada per documentare e spiegare i danni derivanti da esposizione a sostanze tossiche sia quella di registrare un certo numero di persone colpiti da patologie originate da tali esposizioni? Io non penso che lei giudichi in questo modo, oppure pensa veramente che si debba fare in questo modo, cioè registrare soltanto il numero di persone colpite da patologie originate da esposizioni e che non ci siano altri metodi possibili, cioè che l'oggetto da sperimentare sia soltanto l'uomo, questa è la domanda che le ho fatto?

RISPOSTA - In definitiva l'uomo è la risposta conclusiva, tutti gli altri modelli sono sospetti fino a che non c'è una conferma umana, ho detto nella mia prima deposizione che, a proposito del P53, la mutazione nei ratti è diversa da quella che è negli uomini, quindi non è possibile passare direttamente l'informazione ottenuta sui ratti ed applicarla, estrapolarla alla realtà umana.

DOMANDA - La mia domanda non era in questo senso. La mia domanda era nel senso che lei sembra svalutare queste ricerche sui modelli animali, ed anche quelli sull'esperimento in vitro, e che trovi l'unica strada di ricerca possibile soltanto quella della sperimentazione sull'uomo. Io questo le chiedo. Dal discorso che lei fa sembrerebbe che la strada della sua opinione, quella più corretta, fosse questa che ho detto in questo momento, cioè che la sperimentazione vada effettuata, l'unica valida e possibile sperimentazione sia quella fatta sull'uomo, io questa sua opinione vorrei ascoltare e sentire.

RISPOSTA - La mia posizione conclusiva sarebbe quindi questa, e l'ho già detta: che le prove sugli animali hanno una loro validità di sistema, ma la loro trasponibilità all'essere umano non è affatto sicura.

DOMANDA - Non riusciamo a capirci, io non ho mai parlato di trasponibilità, le ho chiesto se pensa che ci sia un'utilità, cioè una ragione di ricerca nella sperimentazione su modelli animali e non una trasposizione, cioè che lo studioso per condurre correttamente la sua ricerca debba anche fare uso della sperimentazione su animali ed anche su test in vitro su cellule che spiegano ed approfondiscono i meccanismi di queste mutazioni. Questo io le ho chiesto, non che sia trasferibile quello che si ricerca e si trova su un animale, che sia trasferibile sull'uomo?

RISPOSTA - Il grande vantaggio delle prove su animali, la grande utilità, è perché ci fornisce dei limiti e degli strumenti per lo studio umano.

DOMANDA - Cioè lei ci dà ragione dice che queste ricerche sono utili e danno un contributo nella ricerca, mi pare che questa sia la sua ultima risposta?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - C'è un'ultima domanda che le faccio, è una domanda in termini interrogativi. Lei nega che nelle tabelle dello I.A.R.C. che lei ha citato nella sua relazione, nega che sia attendibile la qualificazione del CVM come cancerogeno nell'uomo o afferma invece che questa qualificazione dello I.A.R.C. sia attendibile? Lei nega che lo I.A.R.C. quando dice che il cloruro di vinile è cancerogeno esprima un parere attendibile, oppure pensa che lo I.A.R.C. esprima parere da escludere, da negare?

RISPOSTA - Io sono d'accordo con lo I.A.R.C. che il CVM è una sostanza cancerogena che agisce sulle cellule epatiche a livello dell'angiosarcoma.

 

AVVOCATO VASSALLO

 

DOMANDA - Avrei bisogno prima di tutto di una spiegazione in merito alle sue affermazioni, forse basterà una traduzione forse più corretta, mi riferisco alla pagina 9 del suo verbale. Quando lei fa la differenza tra gli esperimenti sugli animali e gli esperimenti sugli uomini ad un certo punto aggiunge che le mutazioni riportate per gli animali, oltre ad altre differenze, sono differenti rispetto a quelle dell'uomo, poi aggiunge "pertanto i dati relativi agli animali possono avere solo un valore suggestivo", quale parola esatta inglese lei ha usato, forse la parole "suggestion"? Le chiedo questa spiegazione perché la parola "suggestivo" in italiano ha un significato completamente diverso dalla parola "suggestion" in inglese.

RISPOSTA - C'è sempre il problema della traduzione.

DOMANDA - Ne sono convinto, per quello che chiedo la spiegazione. Presidente: L'avevamo anche visto. L'avevamo già affrontata questa questione rispetto al testo, non ricordo di quale altro autore, che aveva avuto questa duplice interpretazione.

DOMANDA - E` nel verbale, il verbale resta.

Presidente: Io credo che nel contesto si riesce a capire l'esatta spiegazione.

RISPOSTA - Abbiamo trovato il testo inglese. Il paragrafo in inglese dice "le prove sugli animali devono essere valutate con grande cautela per verificare se siano rilevanti per gli esseri umani, il cloruro di vinile ha un aspetto carcinogenico diverso negli animali che non negli esseri umani, le mutazioni riscontrate o trovate in animali sono anch'esse diverse da quelle che si trovano negli umani, i dati ottenuti su animali possono essere presi soltanto come suggerimenti", non vuol dire suggestivi, ma vuol dire che sono suggerimenti, un'indicazione di massima "e non posso essere accettati attualmente come dati validi per...".

DOMANDA - Nella sua deposizione lei ha insistito, mi riferisco alle pagine 6 e 9 del verbale, che a fronte di oltre 4 mila agenti cancerogeni per gli animali sono meno di 100 quelli che causano il cancro nell'essere umano. Lei intende dire che i restanti, cioè i 3900, sono stati oggetto di studio che hanno dimostrato che non producono tumori sull'uomo, oppure che non si sono verificate delle circostanze idonee per studiare gli effetti sull'uomo?

RISPOSTA - Tutte e due le cose.

DOMANDA - Il benzopirene fa parte di quelle 100 o fa parte delle 3900 secondo lei?

RISPOSTA - Nelle 100.

DOMANDA - Come concilia poi, mi riferisco a pagina 25 del suo verbale, la sua affermazione che soltanto il 3 per cento dei tumori al polmone è dovuto a cause diverse dal fumo, ne ha già parlato il Pubblico Ministero, con la stima di Doll e Peto, secondo i quali il 5 per cento di tumori al polmone sono dovuti al solo amianto. Lei conosce questo lavoro?

RISPOSTA - Certo. Alla base c'è che l'elemento tempo è un elemento cruciale. I risultati di Thun che riguardano il 97 per cento ci hanno dato risultati recentissimi che sono ancora in corso.

DOMANDA - Dove li ha letti, dove sono?

RISPOSTA - In una monografia dell'Istituto Nazionale di Sanità molto recente. Questo studio fa vedere come, visto che negli anni più recenti si è verificato un abbattimento, una certa misura di abbattimento dell'inquinamento atmosferico, si è diminuita l'esposizione all'amianto, aumenta proporzionalmente la causa di tumore ai polmoni che è rappresentata dal fumo.

DOMANDA - Quindi in pratica non condivide, a seguito di questo studio di Thun, non condivide quello che dicono Doll e Peto, evidentemente?

RISPOSTA - Non è un non essere d'accordo è che c'è stata un'evoluzione nell'esposizione.

DOMANDA - Ultima domanda, mi riferisco a pagina 28 della sua relazione, dove sostiene che un agente specifico produce un cancro specifico, come è compatibile con quanto si sa sugli organi bersaglio per esempio dell'arsenico e dell'amianto, che dovrebbe essere almeno noto che l'arsenico ha come organi bersaglio polmone e cute e l'amianto polmone e pleura, e quindi non sembrerebbe non corrispondete al vero questa sua affermazione.

RISPOSTA - Lei ha perfettamente ragione, è vero. Presidente: Se non ci sono altre domande ringraziamo il professor Bush e ci aggorniamo al 23 alle ore 9.00 per la prosecuzione dell'esame dei casi che sono rimasti ed io veramente spero che si possa fare uno sforzo comune per finirli, cerchiamo da un lato di abbreviare un po' di più l'esposizione e dall'altro magari di rimanere qui qualche ora in più. Pubblico Ministero: Faremo nel pomeriggio il controesame del professor La Vecchia? Presidente: Non so se resterà il tempo, rimangono 38 casi, la media è stata finora di una quarantina e quindi credo che un'udienza serva, far venire il professor La Vecchia e non esaurire il controesame è inutile, credo che dovremmo fissare un'altra udienza per il professor La Vecchia.

 

RINVIO AL 23 APRILE 1999

 

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