UDIENZA DEL 22 DICEMBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Il Presidente procede all'appello.

 

Presidente: Riprendiamo allora l'udienza.

 

Avvocato Alessandri: Scusi Presidente, avevo soltanto da depositare, come anticipato alla scorsa udienza, le diapositive, o per meglio dire la copia stampa delle diapositive che sono state utilizzate dal professor Lotti, nella sua deposizione del 27 novembre e del 9 dicembre. Abbiamo creduto di fare cosa utile per tutti depositare il verbale delle due udienze, segnando a fianco dei passi significativi, il numero delle diapositive, che poi sono riportate in calce ai due verbali stessi.

 

Presidente: Va bene, la ringrazio. Acquisiamo quindi i verbali, con anche l'allegazione delle diapositive. Quindi è a disposizione di tutti.

 

Avvocato Pulitanò: Presidente, avrei anche una richiesta, che proviene dai nostri consulenti, di ordine tecnico, relativa al floppy disk, contenente i dati della dottoressa Chellini. Comunica il nostro consulenze Zocchetti, che il dischetto da lui ricevuto non è utilizzabile. Trasmette queste indicazioni: "Contiene dati inseriti in un solo file, che contiene, mischiate tra loro, informazione sui soggetti ed informazioni sui tassi, che non si riesce a distinguere e che sono comunque incomplete. I soggetti indicati sono 87 anzichè 272 ed i tassi sono incompleti". Chiede pertanto di poter avere uno strumento utilizzabile più completo e con i dati dei soggetti e dei tassi del Veneto separati tra di loro.

 

Pubblico Ministero: Io, questa circostanza sul dischetto, non la conosco. Per quanto riguarda il completamento dei dati sugli insaccatori, abbiamo già detto che, quando sarà finita la parte medica, ritorneranno i militari della Guardia di Finanza a specificare tutte le circostanze relative alla ricostruzione della carriera, per quanto possibile, anche prima e dopo, rispetto al periodo di lavoro nella cooperativa di e contatto con il CVM e PVC. Per quanto mi riguarda, i dati sono quelli che abbiamo dato a verbale; i dischetti sono consegnati per utilità, se possono servire; però, quelli che ci sono a verbale, per il Pubblico Ministero, sono quelli che vanno utilizzati. A questo punto, tra virus, una questione e l'altra, non so più cosa dire, questi sono i dati che, per quanto mi riguarda, sono da processo. Presidente: L'udienza prosegue con il professor Colombo?

 

Avvocato Alessandri: Sì, Presidente, chiedo che possa concludere questa mattina la sua relazione, anticipando peraltro che ritornerà il 13 e quindi il suo esame non si conclude stamattina, nella quale saranno ultimati soltanto gli argomenti di carattere generale.

 

Presidente: Poi, nel corso della mattinata, sentiremo il professor Mc Laughlin?

 

Avvocato Alessandri: Il professor Mc Laughlin. E poi, se non ricordo male, era in calendario il controesame del professor Foà.

 

Presidente: D'accordo.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR. COLOMBO MASSIMO

 

RISPOSTA - Nell'udienza precedente avevo esposto il razionale del mio intervento. Essendo stato richiesto da Montedison di peritare la situazione patologica sui lavoratori di Porto Marghera, così come affiorava dalla perizia depositata dai consulenti del Pubblico Ministero, avevo deciso di organizzare il mio intervento secondo uno schema metodologico, che io brevemente riassumo, perché mi serve da linea guida, per continuare il mio discorso. Avevamo deciso di iniziare scrutinando la Letteratura internazionale, con lo scopo preciso di mettere a fuoco quelle lesioni istologiche che vengono universalmente riconosciute come lesioni epatiche, patognomoniche, per esposizione professionale da cloruro di vinile monomero. E la Letteratura internazionale aveva, nei fatti, suffragata quella che è la definizione standard accettata e recentemente edita sull'Enciclopedia delle malattie legate all'esposizione professionale, e cioè che la malattia epatica da esposizione professionale a cloruro di vinile e monomero è di fatto costituita dall'angiosarcoma epatico e della fibrosi epatica, che è nettamente distinta dalla sindrome clinica della cirrosi. Il secondo punto della nostra impostazione era la revisione critica dei dossier sanitari dei lavoratori che nei fatti è stata condotta dal dottor Claudio Colosio e dalla sua equipe. Ed infatti il dottor Claudio Colosio poi, analiticamente, esporrà a questa Corte il risultato delle propriamente indagini. Però, da una disanima generale della casistica, erano emersi alcuni punti che io, personalmente, come patologo clinico, non sono riuscito a chiarire ed ho cercato di spiegare alla Corte che le ragioni di questo mio imbarazzo nella classificazione eziologica delle malattie che erano alluse in questa disanima derivava sostanzialmente dal fatto che non era stata condotta una anamnesi clinica, un esame obiettivo, e non erano stati valutati tutti quei fattori di malattia che l'epatologo clinico correttamente utilizza per inquadrare, dal punto di vista della diagnosi eziologica e clinica, un paziente affetto da malattia epatica. Il terzo punto di questa mia introduzione metodologica era la revisione critica di tutti quei fattori di rischio e quei fattori di malattia che io avevo intravisto affiorare nella casistica di Porto Marghera. A me sembrava utile rivisitare insieme a voi il peso che questi fattori di malattia hanno nella popolazione italiana, poiché è indubbio che quello che noi stiamo analizzando a Marghera altro non è che uno spaccato particolare di un segmento della popolazione italiana chiusa in un recinto lavorativo. E quindi il medico non può prescindere dall'analisi di quello che è il background, la base della popolazione in cui compare, affiora una malattia. Avevamo di fatto illustrato la prevalenza e l'importanza clinica di due importanti fattori di malattia, o fattori eziologici, che erano l'infezione cronica con il virus dell'epatite B e l'abuso cronico di etanolo. Ed avevo cercato anche, sperando di esservi riuscito, a distinguere chiaramente che cosa intende il medico per fattore di rischio - in fin dei conti tutto ciò che è variabile, legato a comportamento, ha caratteristiche di malattia ed ambiente, e che quindi lo si mette a fuoco, lo si identifica attraverso un processo di ricerca epidemiologica - da quello che invece il clinico intende per fattore eziologico di malattia. Cioè, quel fattore di rischio per cui è dimostrata, in modo inequivocabile, una connessione patogenetica con l'evento morboso. Nel caso nostro: la malattia cronica di fegato. Oggi io vorrei cercare di chiudere questo mio discorso, di completarlo, parlando di quello che forse è il problema più rilevante per numero e per gravità, e cioè l'infezione cronica con il virus dell'epatite C, che è purtroppo una malattia endemica in Italia. L'epatite virale C è un problema di primaria importanza a livello globale, non solo per i numeri, che poi analizzeremo, ma per l'impatto clinico che ha con la popolazione. Ed è particolarmente importante perché tendenzialmente è un'infezione che si insinua in modo subdolo tra la popolazione comune ed è capace di sviluppare malattie mortali. L'infezione acuta con il virus dell'epatite C, sostanzialmente, nel 75 per cento dei casi, si sviluppa senza generare ittero o sintomi particolari di malattia acuta di fegato, come per esempio è l'ingrossamento del fegato, la dolenzia epatica vaga, e la presenza di urine scure e feci chiare. Tendenzialmente l'infezione acuta con il virus dell'epatite C evolve in forme croniche. Noi abbiamo calcolato che dal 70 al 90 per cento delle persone che sono colpite da epatite C sviluppano nel tempo un'infezione cronica, ed è un tasso tremendo se si confronta con l'epatite B che nell'adulto cronicizza soltanto nel 3 o 5 per cento dei casi. Fortunatamente l'evoluzione fulminante di questa infezione è rara, e di nuovo ci dice che questa infezione è subdola, non si fa mai vedere, ma si insinua e rimane permanente nella popolazione. Quello che pesa in termini di medicina sociale sono i prodotti dell'infezione cronica. E` vero che un gran numero di persone per tutta la vita ospita nel fegato questo virus in modo silente, poiché non determina lesioni epatiche capaci di svegliare dei sintomi; ed è anche vero che molte persone sviluppano delle malattie epatiche blande, che nei fatti non evolvono a cirrosi o ad epatocarcinoma. Noi non sappiamo per quali ragioni queste persone riescono a stabilire una pacifica convivenza con il virus, ma questo è probabilmente un fatto, un evento che è presente in quasi tutte le infezioni virali, è una forma di conservazione che il virus ha per rimanere sulla terra. Convivere in modo silente con il proprio ospite vuol dire poter permettere la continua procreazione di virus e la perpetuazione della specie. Infatti il virus dell'epatite, come tutti i virus, sono dei parassiti obbligati delle cellule, cioè per vivere devono sfruttare le funzioni vitali della cellula e quindi è loro precipuo interesse mantenere vitale la cellula e l'ospite. Tuttavia in una quota variabile tra il 20 e il 30 per cento dei casi, questa pacifica convivenza tra ospite ed il virus si rompe. Insorge una sorta di incomprensione biologica, che molti scienziati ritengono legata alla capacità del virus di mutare sul piano del proprio assetto genetico, ed è probabilmente un tentativo che il virus fa per sottrarsi alla pressione immunitaria di difesa che l'organismo esercita per confinare l'infezione nelle cellule epatiche. Nel fare questo molto probabilmente si genera un danno del fegato che può avere caratteristiche di irreversibilità, con la progressiva deposizione di tessuto fibroso e lo sviluppo di una malattia che è la cirrosi epatica, che noi abbiamo già abbondantemente descritto essere una lesione irreversibile, clinicamente e biologicamente distinta dalla fibrosi epatica. Caratteristica di questo virus purtroppo è quella di poter replicare anche nei linfociti, cioè le cellule che sono effettrici delle risposte immunitarie, e per questa ragione un numero importante di pazienti che sono cronicamente infettati dal virus dell'epatite C soffrono di disturbi sotto il profilo immunologico. Il più comune e talvolta importante è la crioglobulinemia, cioè una condizione per cui i nostri anticorpi e le immunoglobuline vengono prodotte in modo diverso dalla norma ed acquisiscono una proprietà fisica peculiare. Se il plasma di questi pazienti è messo a freddo, a 4 gradi, il plasma osserva la partecipazione di immunoglobuline, per questo il termine crioglobuline, le quali fissano il complemento. Il corpo umano non raggiunge mai la temperatura di 4 gradi per definizione, e quindi questo processo non si può verificare in vivo per una caduta della temperatura corporea. Però il fatto che esistono delle immunoglobuline fisicamente modificate, capaci di dare questa reazione, spiega in vivo un fenomeno pericolosissimo, cioè che in certi soggetti che crioglobuline comunque precipitano nei vasi per turbe di altra natura, fissano il completamento e perforano i vasi determinando delle emorragie, che a livello della cute si chiamano porpora, ma a livello degli organi vitali come il cervello e come il cuore, si possono chiamare ictus ed infarto. E quindi questo virus è anche capace di dare delle malattie al di fuori del fegato, per lo più causate da crioglobuline. Questo per definire l'importanza clinica che ha questa infezione nell'uomo. Per circa 20 anni, a partire dal 1970 al 1990 la comunità scientifica ha cercato di identificare il virus dell'epatite C applicando le solite convenzionali tecniche di identificazione dei virus, cioè cercandoli con reazioni antiportali, al microscopio elettronico, tentando di isolarli e coltivarli, cioè l'approccio standard. Nel caso dell'epatite C tutti questi sforzi erano falliti per due ragioni. Il virus circola nel sangue in quantità minime ed ha una sua eterogeneità genetica, cioè si presenta in forme mutevoli. Nel 1989 uno scienziato inglese, il dottor Houghton, insediato in California, finalmente identifica il virus, e sviluppa un metodo per l'identificazione dell'anticorpo in grado di fornire la diagnosi sierologica di questa infezione. Riuscì ad identificare il virus dell'epatite C attraverso una complessa serie di esperimenti, circa 900 mila, ma il colpo di genio fu quello di sviluppare un piccolo sistema che permetteva di fare produrre, attraverso una piccola unità biologica, proteine a tutte le sequenze di DNA e di RNA che venivano identificate nel sangue di una persona. In questo modo, dopo 900 mila esperimenti, fu finalmente identificata la proteina tipica del virus dell'epatite C. E lì praticamente si aprì uno squarcio sulla realtà delle malattie epatiche e cambiò nei fatti la storia della medicina trasfusionale ed anche dell'epatologia clinica. Fu subito chiaro che questo virus era responsabile per la stragrande maggioranza dei casi di epatite trasfusionale che noi classificavamo come non A e non B, cioè quelle forme di epatite trasfusionale che insorgevano in pazienti che non avevano né marcatori dell'epatite B e né marcatori dell'epatite A. Ma il fatto più sorprendente di questo lavoro fu che l'infezione C era anche la causa di un elevato numero di epatiti riscontrate in persone che non avevano subito trasfusioni e che non erano stati colpiti né da infezione A e né da infezione B. Quindi in pratica emerse una specie di Atlantide, un modo sommerso, che oggi noi sappiamo essere praticamente quello che in Italia rappresenta il vero e grande problema clinico dell'epatologia clinica. Dopo questa importante scoperta, nell'89, la comunità scientifica internazionale disponeva finalmente di uno strumento per andare a riclassificare le malattie che erano elusive sul piano della caratteristica eziologica, ed il primo importante dato fu che il carcinoma primitivo del fegato, una malattia che come abbiamo avuto modo di dire affligge milioni di persone nel mondo e decine di migliaia di persone in Italia, era sostanzialmente causato da questa infezione cronica. Circa l'80 per cento dei pazienti italiani con carcinoma epatocellulare è infatti cronicamente infettato dal virus C e ha una cirrosi correlata all'epatite virale C. In questo stesso studio dell'89, presentato su Lancet, fu anche dimostrato che la stragrande maggioranza dei pazienti con cirrosi non classificabile come B o da alcol, avevano la epatite virale C come causa della loro malattia. Quindi fu una scoperta che, di fatto, aprì un mondo, rese visibile un mondo sommerso ed è il mondo con cui oggi noi ci confrontiamo tutti i giorni sul piano clinico. La prossima. E` naturale che quando viene scoperto un agente eziologico che risulta essere prevalente in quelle malattie che affliggono le comunità, si tenti subito di dimostrare prospeticamente il peso reale dell'infezione, e nel fare questo si tenti anche di catturare qualche informazione strategica sulla storia naturale della malattia, cioè sui passaggi che la malattia ha negli uomini per cercare di capire se uno di questi passaggi può essere colpito con un farmaco o con dei trattamenti e prevenire in questo modo la morte per quello. E questo è molto importante, a mio giudizio, rivisitare questi studi, perché ci danno un'idea di come in una popolazione, come quella italiana, dove è prevalente l'alterazione cronica degli enzimi epatici, in modo subdolo si nasconde in realtà molto spesso proprio questa malattia. Qui sono descritti tre studi, di cui uno italiano condotto a Padova dal dottor Tremolada, riguardano un numero di pazienti consecutivi che erano giunti all'osservazione perché avevano sviluppato epatite trasfusionale C, che anticamente era classificata non A e non B. Seguendo nel tempo per 8, 10 e 14 anni queste coorti di pazienti con epatite trasfusionale, fu subito chiaro che nell'arco di circa 10, 14 anni, il 20 per cento di questi pazienti inesorabilmente sviluppavano cirrosi. Era alto il tasso variabile, ma i numeri sono abbastanza piccoli di queste coorti, i pazienti che sviluppava epatocarcinoma è data allarmante un tasso significativo di morte dei pazienti correlabili ad eventi epatici, in genere appunto la cirrosi o l'epatocarcinoma. Quindi gli studi prospettici hanno subito validato le nostre iniziali osservazioni e cioè che l'infezione virale C determina la cirrosi e l'epatocarcinoma. La prossima. Se mai vi erano dei dubbi si poteva dimostrare lo stretto rapporto tra epatite virale C, cirrosi epatica ed epatocarcinoma con studi prospettivi di coorte agglutinando quei pazienti che avevano rischio maggiore di sviluppare l'epatocarcinoma, cioè paziente con la cirrosi epatica. Così noi abbiamo fatto negli anni '85, questo è un lavoro del 1991 sul New England Journal of Medicine, e 447 pazienti milanesi, studiati a Milano, con cirrosi epatica, seguiti ogni sei o 12 mesi con ecografie ripetute, ormai sono seguiti per 12 anni, hanno generato un numero elevato di epatocarcinomi, oggi sono 118. La maggior parte di questi pazienti erano affetti da cirrosi da virus C ed il messaggio clinico di questo solido studio che quando voi esaminate una coorte di pazienti cirrotici italiani di 50 anni, di ogni eziologia, C, B o alcool, voi sapete già che quella coorte produce ogni anno, al ritmo del 3 per cento, pazienti con epatocarcinoma. Quindi noi seguiamo circa 2 mila cirrotici con questa tecnica dell'ecografia periodica e questi 2 mila cirrotici ogni anno ci generano da 50 a 60 nuovi epatocarcinomi. Così fanno molti epatologi, così i centri dei trapianti di fegato sono sovrasaturati da queste richieste terapeutiche del trapianto perché le diagnosi precoci nel paziente con cirrosi in realtà oggi risultano essere i più importanti fornitori di richieste di trapianto di fegato. Questi studi hanno inequivocabilmente connesso l'epatite C con la cirrosi e con l'epatocarcinoma. Tuttavia, quando si affronta un problema come una malattia nuova che è diffusa a livello planetario, è indubbio che i primi sforzi vengono concentrati sulla quota di malattie epatiche che affiorano. Ma le malattie generali sono come un iceberg, è un concetto che abbiamo già discusso in precedenza, la quota subclinica, la quota sommersa è di gran lunga maggiore della quota che il clinico vede, ed il clinico questa quota la vede perché sta male, cioè a disturbi, perché ha degli esami grossolanamente alterati, perché un collega invia il paziente per una seconda opinione, o perché il paziente muore all'autopsia. Ma per un paziente così identificato ce ne sono almeno nove che si nascondono sotto il livello della diagnosi clinica. Sono cioè i casi assintomatici. E disponendo di un test come il test per l'epatite C, cioè l'anticorpo antiepatite C, è stato possibile rivisitare il problema ed è stato possibile mettere a nudo la quota di malattie che nella popolazione sono presenti in modo clinicamente sommerso. E questo è un concetto che non dobbiamo mai dimenticare, perché se noi facciamo un'operazione chirurgica in questa popolazione, ne prendiamo una fetta, la chiudiamo in un recinto e la definiamo coorte, noi per quanto ci sforziamo di ritenere sana questa fetta inclusa in una coorte, per definizione signor Presidente deve contenere questa quota di malattia che noi non abbiamo identificato. A meno che mediante un programma di screening e di sorveglianza non si vada a ricercarla. Purtroppo per l'epatite C il programma di screening e di sorveglianza è diventato possibile solo dal 1990, cioè esattamente l'anno in cui è diventato commerciale il test per identificare l'infezione con il virus dell'epatite C, e per quanto mi risulta la maggioranza dei pazienti che ho esaminato, inclusi nella coorte di Porto Marghera, aveva avuto valutazioni cliniche in epoca precedente lo sviluppo della diagnosi sierologica dell'epatite virale C. La comunità scientifica nel tentativo di mettere a nudo l'importanza della quota sommersa di questo iceberg che è l'epatite C che cosa ha fatto? Ha cominciato ad andare a scrutinare quelle persone che avevano, come diciamo noi in gergo, dei rischi parenterali. Sapendo che questo virus è prodotto nel fegato e viaggia nel sangue, è chiaro che se io studio persone che hanno dei rischi di esposizione parenterale, lì dovrei trovare una quota di persone infettate dal virus dell'epatite C. Infatti andando a tappeto a misurare l'anticorpo antiepatite C nei medici e negli infermieri che si espongono professionalmente al rischio, o in coloro che per malattie ematologiche subiscono frequenti trasfusioni di sangue, o in chi deve scambiare delle macchine per la dialisi renale con altri pazienti, non parliamo di chi fa un uso illecito per vena di droghe, si è trovata una quota variabile di casi sieropositivi per epatite C. Quindi si è subito consolidato il concetto che questo virus è trasmesso nella comunità attraverso manovre di infezioni che facilitano la trasmissione parenterale, siringhe, aghi, strumenti chirurgici. Ma in modo molto interessante è stato anche dimostrato che una quota variabile di popolazione è infettata cronicamente dal virus epatite C, pur non avendo evidenti rischi parenterali, sono per esempio i neonati da donne infette. Una quota molto piccola rispetto all'epatite B, ma pur tuttavia tangente. Coloro che vivono in stretto contatto con un portatore di infezione, una quota variabile a seconda delle nazioni e a seconda dell'età, ma di nuovo questo implica che la convivenza con una persona infetta espone al rischio di acquisire l'infezione. Infine i partner sessuali. E` opinione diffusa che l'epatite virale C possa essere trasmessa per via sessuale seppure la probabilità di questo evento è molto piccola. Ora, in tutte queste condizioni non vediamo in modo evidente il meccanismo di trasmissione parenterale, però lo intuiamo. E non possiamo neanche escludere che in alcuni di questi casi operino delle vie di trasmissione, che al momento sembrano ignote, ma che probabilmente di nuovo si riferiscono alla puntura con strumenti infetti, penso per esempio agli strumenti che possono essere in casa ed inavvertitamente scambiati tra coniugi, per non parlare appunto dei partner sessuali. Quindi quando la comunità scientifica ha cercato di mettere a fuoco problema della dimensione dell'infezione da epatite C ha subito scoperto un mondo sommerso di persone che apparentemente non sono epatopatici ma che hanno pur tuttavia l'infezione. Il peso che questa infezione ha nella popolazione è stato recentemente identificato in un importante studio che l'Istituto Superiore della Sanità, nella persona del dottor Guadagnino ha condotto in una comunità, in un paese dell'Italia meridionale, vicino a Cosenza. Questo studio è giudicato da molti fondamentale. Perché? Perché si è andati a scrutinare un intero paese, utilizzando un sistema per cui 1 cittadino ogni 4, selezionato a caso, consultando i certi anagrafici, veniva sottoposto ad indagini sierologiche. In pratica, 1352 soggetti sono caduti in questa rete. Su 1352 abitanti di questo paese, 195 hanno nel sangue l'anticorpo contro l'epatite C, dando una prevalenza terribile, del 14.4 per cento. Ma l'informazione strategicamente rilevante è questa: quando i ricercatori hanno stratificato in due la popolazione, dividendo a nord gli abitanti più giovani di 30 anni e sotto gli abitanti che avevano 60 o più anni, hanno subito visto che la prevalenza di infezione cronica si stratificava in accordo all'età. In pratica l'infezione cronica C era rara nella popolazione giovane, mentre era molto prevalente, 1 su 3, nei 60enni ed in chi rara più anziano. R questo è definito dagli epidemiologi "effetto coorte". Cioè, c'è una coorte di abitanti, che sono gli anziani, che hanno un tasso di infezione straordinariamente alto e che, probabilmente, derivano da infezioni acquisite quando erano giovani. Oggi, quei meccanismi di infezione, non operano più in quella popolazione, tant'è vero che la coorte giovanile è assai poco infetta. Ora, non dobbiamo dimenticare che la nostra coorte di Porto Marghera, oggi, di fatto, appartiene a questa seconda fascia di italiani, cioè ad una fascia di italiani che si è probabilmente esposta negli anni '50 e '70 pesantemente al rischio di epatite C. E come? In questo studio è stato analizzato il cosiddetto fattore di rischio per epatite, e cioè si è andati a misurare nei pazienti che avevano epatite C, rispetto ai cittadini che erano spieronegativi, tutti quei comportamenti, quelle variabili, quegli eventi, che sono noti nella comunità scientifica poter trasmettere l'epatite C. E si sono tenute delle differenze significative tra chi è infetto e chi e non è infetto. Questa analisi si chiama "analisi univariata". Ma ha un intrinseco difetto, e cioè che non riesce a pesare individualmente l'importanza di un fattore, di un evento, di una variabile, rispetto all'altro. Occorre applicare un'analisi di tipo statistico che ti dia il peso di quel fattore, di quella variabile, di quell'evento, l'uno indipendente dall'altro. E questa si chiama "analisi multivariata". Ora, questa analisi multivariata, applicata a questa investigazione, ha chiaramente dimostrato che sono tre i fattori che si associano in Italia al rischio di avere epatite cronica C. Uno è l'età superiore a 45 anni ed è intellegibile, perché ti fa ricadere in quella fascia di italiani anticamente esposti ai rischi parenterali, che abbiamo già detto nella precedente udienza essere la trasfusione con sangue infetto e l'uso di siringhe reciclabili di vetro e di aghi reciclabili. Secondo: qui inesorabilmente è emerso l'uso di siringhe reciclabili, per iniezione parenterale di vitamine e di antibiotici. Ed infine la frequenza dei trattamenti odontoiatrici. Questo studio, semmai ce n'era bisogno, suggella quella che era l'ipotesi, l'interpretazione della epidemia di epatite C, che occorse in Italia tra gli anni '50 e '75-'80. Una sorta di serpente, signor Presidente, la cui testa è stata decisamente recisa da tre importanti manovre di igiene pubblica, che sono state: lo scrutinio attento dei donatori di sangue, con l'applicazione di varie norme per la autoesclusione; la diffusione di siringhe di plastica e di aghi monouso; e poi sostanzialmente una introduzione che qui non colpisce l'epatite C ma che colpisce l'epatite B, di un programma di vaccinazione prima suggerito ed adesso obbligatorio per le fasce dei neonati e dei dodicenni. Con queste tre importanti manovre di igiene pubblica la testa di questo serpente è stata recisa. Ma a noi arrivano il corpo e la coda, ed è quello che pesa in termini clinici in tutta la nostra attività quotidiana. La prossima. Infatti non sfugge a nessuno che l'epatite C in Italia è uno dei problemi medici che la sanità pubblica deve affrontare, e dà un rilevante impatto anche per quanto concerne la spesa sanitaria. Alcuni stimano in un milione le persone cronicamente infette ma è una stima conservativa; vi sono dati che indicano che possono esservi due milioni di italiana cronicamente infettati da virus C. Vi sono senz'altro 200 mila italiani con cirrosi da virus C. E questa coorte di cirrotici genera almeno 10-20 mila casi di epatocarcinoma; e non dimentichiamo che il 70 per cento dei trapianti di fegato che noi facciamo negli adulti hanno, come indicazione primaria, cirrosi o cancro da epatite C. Un aspetto dell'infezione che ha subito colpito l'interesse dei ricercatori è come mai solo solo il 20 per cento, per fortuna, di tutte le persone cronicamente infettate alla fine sviluppa cirrosi od epatocarcinoma, mentre l'80 per cento riesce a sviluppare una propria vita serena, pur rimanendo portatore cronico e nei fatti non diventa né cirrotico e né muore per epatocarcinoma. Sono stati condotti una serie di studi, con risultati talvolta convincenti, ma in molti casi equivoci, nel tentativo di identificare quei fattori che predicono lo sviluppo delle lesioni più severe. E, lo sviluppo della lesione più severa in corso di epatite C è la cirrosi epatica, e quindi vari studi hanno indirizzato la loro attenzione sullo sviluppo della cirrosi epatica, e quindi su quel fenomeno di progressiva fibrosi epatica che ha il paziente con epatite cronica virale C. Una fibrosi che è progressiva, perché essendo continuamente mescolata con le cellule infiammatorie che producono epatite, conduce in molti casi alla completa disorganizzazione del fegato, cioè quel quadro istologico che noi definiamo cirrosi epatica. Tra i vari studi, io ne ho selezionato uno, signor Presidente, che la comunità scientifica ritiene particolarmente informativo per la sua dimensione numerica - oltre 2200 pazienti francesi indagati nell'arco di tre anni, con biopsie ripetute -; e, in questo studio è stato chiaramente dimostrato, mediante un'opportuna analisi statistica, che la progressiva fibrosi epatica, e quindi il passaggio dall'epatite cronica alla cirrosi del fegato, dipendeva sostanzialmente da tre variabili. Uno, avere contratto l'infezione in epoca matura, come se il fegato maturo od anziano fosse più vulnerabile a quei processi di cronica infiammazione che conducono poi alla cirrosi. Secondo, l'abuso quotidiano di alcool; perché è noto a tutti, e l'abbiamo già discusso, che l'alcool, da solo, è capace di produrre epatopatie croniche, cirrosi ed epatocarcinoma. Il suo cooperare con l'epatite C accelera questo processo. Ed infine il sesso maschile. Questo resta un punto oscuro, noi non sappiamo francamente se la predisposizione del maschio verso le malattie più severe sia un fatto legato ad un certo profilo endocrinologico, cioè di ormoni sessualmente responsabili dell'evento, oppure se il maschio, come spesso capita, tende ad esporsi più della donna a fattori di malattia epatica; e, quando si espone a fattori virali, tende ad essere più frequentemente cronico portatore. Ma questa informazione è fondamentale, perché ci permette di rivisitare criticamente i nostri pazienti di epatite C e capire quelli che sono ad elevato rischio di fare cirrosi. Il peso della cooperazione alcool ed epatite C è stato prospetticamente dimostrato in molti studi; ed io qui porto uno studio giapponese che è apparentemente lontano dall'Italia, ma la storia naturale e la epidemiologia dell'epatite C, in Giappone, è esattamente la stessa di quella italiana, perché anche lì, dopo la Seconda Guerra Mondiale, è avvenuta un'importante epidemia di epatite C, che ha colpito la popolazione allora giovane, oggi matura anziana, generando molti milioni di casi di cirrosi. In questo studio prospettico, come vede, abbastanza piccolo, 63 pazienti, erano stati seguiti per 10 anni ed era stata misurata la frequenza con cui questi pazienti evolvevano verso il carcinoma epatocellulare. Si vede subito che per i pazienti nei quali la epatopatia cronica era solo determinata da abuso alcolico, il tasso a 10 anni di epatocarcinoma era 19 per cento. Ben maggiore era il tasso di epatocarcinoma nei pazienti che erano soltanto infettati da epatite C, come causa della loro epatopatia cronica. Ma nel gruppo di pazienti, nei quali la malattia epatica, che era la cirrosi, era stata determinata da abuso alcolico, più infezione cronica da virus C, il tasso di sviluppo di epatocarcinoma era straordinariamente alto. E quindi, il messaggio che proviene da questo studio, che ha dei limiti perché uno studio di piccola coorte è che quando la cirrosi epatica è sostenuta da due fattori di malattia che singolarmente sono capaci di dare cirrosi, ed il caso in cui due fattori siano copresenti, il tasso di complicanza, nota come epatocarcinoma, è straordinariamente alto. Ed io infatti, nel rivedere la casistica di Porto Marghera, ho notato un eccesso di abuso alcolico nella stragrande maggioranza dei pazienti che si presentano con un profilo degli enzimi epatici o con notizie cliniche che sono suggestive di malattia cronica del fegato. Ma, sfortunatamente, per le ragioni che ci siamo detti, mi viene a mancare l'informazione rilevante, quella strategicamente decisiva: avevano infezione cronica con epatite C, questi nostri pazienti di Porto Marghera. Perché allora lì avremmo potuto comprendere, anche in prospettiva, meglio, il loro destino epatico, che non poteva, per definizione, essere diverso da questo. Alcuni mesi fa un ricercatore di Brescia ha prodotto dei dati estremamente interessanti sulla diffusione, nel territorio nord-est italiano, della cirrosi e dell'epatocarcinoma; ed ha elaborato una serie di studi, nel tentativo di collegare l'importanza dell'infezione cronica virale B e dell'epatite virale C con lo sviluppo di questa malattia. Nel fare questo ha ottenuto dei dati molto convincenti ed ha cercato di confrontarli con tutto quello che esiste nella Letteratura mondiale, per cercare di comprendere se i virus dell'epatite B ed il virus dell'epatite C giocano un ruolo pesante, come causa di epatocarcinoma, e già anticipo che la risposta della Letteratura, come vi ho detto, è sicuramente sì, ma soprattutto se la coinfezione, cioè se le persone che erano contemporaneamente infettate dal virus B e dal virus C avevano un rischio aggiunto di sviluppare epatocarcinoma. Per fare questo ho applicato un'analisi che si definisce meta-analisi, praticamente chiedendo ai vari ricercatori, e quindi anche al mio gruppo che è partecipe di questo studio, di consegnare tutti i dati disponibili sui tumori epatici in coorti di pazienti a rischio che erano stati seguiti nel tempo, ha creato una sorta di database, ha cercato di analizzare questi studi per la loro omogeneità, e quindi per la loro confrontabilità, ha cercato di mettere insieme tutti i dati coerenti ed è andato poi a vedere se, aumentando quindi il numero della casistica in esame, potevano derivare delle informazioni che avevano un peso decisivo dal punto di vista di stabilire un rapporto tra virus ed epatocarcinoma. E, dal totale dei 32 studi che lui ha esaminato, ha potuto ricavare i rischi relativi di sviluppo di epatocarcinoma per un paziente cronicamente infettato da virus B, rispetto all'individuo che non è infettato, di 20, quindi un rischio molto pesante, soprattutto se lei lo pesa, signor Presidente, in rapporto ai limiti di confidenza, agli intervalli di confidenza. Ed è all'altrettanto pesante per il virus dell'epatite C, rispetto al cittadino che non ha infezione virale. Ma quei cittadini che erano portatori di epatite B e di epatite C, in modo simultaneo, avevano un rischio relativo di epatocarcinoma che era straordinariamente alto. E questo valeva molto per le aree asiatiche, come vede qui lui ha segregato i dati che derivavano dall'estremo oriente, ma anche per l'area mediterranea, dove sono presenti due studi, il loro ed il nostro, e si vede che, nell'area mediterranea, diciamo l'Italia, essere portatore contemporaneo di infezione B e di epatite C da un rischio relativo di 76 volte rispetto al fatto di essere un cittadino senza queste infezioni. Quindi, questo studio chiude un po' il cerchio del discorso dei fattori di malattia che sono l'alcool, che sono l'epatite C e che sono il virus dell'epatite B. E quando, sfortunatamente concorrono, determinano malattia epatica severa e progressiva, come la cirrosi e l'epatocarcinoma, a tassi che sono nettamente superiori, quelli, rispetto a quelli determinati dai singoli fattori di malattia. Ora, nella disamina che io ho fatto della casistica di Porto Marghera, vedo incidere pesantemente la malattia cronica da alcool, perché ci sono riportati un numero elevato di lavoratori con storia concreta di abuso alcolico, ma purtroppo sono sfornito di un elemento importante, com'è la determinazione nel siero dei marcatori dell'epatite B per molti e per quasi tutti dei marcatori di infezione cronica del virus C, che è il fattore che, più di ogni altro, pesa, nel causare morbidità e mortalità epatica in Italia. Quindi, da questa disamina sull'impatto che ha il consumo di alcool, l'abuso di alcool, l'infezione cronica con virus B e l'infezione cronica con virus C, noi sappiamo che deriva un gran numero di casi di cirrosi e di epatocarcinoma. E questi sono dei fattori di malattia fondamentali in Italia; la cirrosi rappresenta il 3 per cento di tutte le morti ed è spesso classificata tra le prime cinque cause di ricovero ospedaliero; il tasso di cirrosi nel 1982, in Italia, era stato calcolato in 21 casi ogni 100 mila maschi per anno, ma probabilmente allora era una sottostima. L'epatocarcinoma, da una seria autoptica di Venezia, rappresenta l'1,6 per cento di tutte le morti consecutivamente analizzate a partire dal 1910. Questo è uno studio del professor Martelli. Il tasso di epatocarcinoma è di circa 11 casi in 100 mila maschi per anno; questi sono i registri che operano a Varese; e sono, deve dire, delle determinazioni piuttosto antiche. Ma una più recente analisi fatta dal gruppo del dottor Donato di Brescia indica che il tasso di epatocarcinoma nella popolazione del nord-est italiano è di circa 32 casi ogni 100 mila maschi per anno. Un tasso, signor Presidente, che colloca l'Italia tra le aree iperendemiche per epatocarcinoma, non certo per le aree a bassa endemia. Dopo avere analizzato i tre fattori pesanti che determinano cirrosi ed epatocarcinoma, due parole vanno spese per quelle altre condizioni che in Italia sono responsabili, e comunque sono associate epidemiologicamente e clinicamente, ad alterazione degli enzimi epatici in popolazioni assintomatiche, cioè in individui che noi possiamo incontrare per strada. Più di un/terzo della popolazione italiana è in sovrappeso corporeo; e, com'è già stato detto, il sovrappeso corporeo può essere stimato con accuratezza, valutando l'indice della massa corporea. Questo è chiaramente il frutto di un benessere economico, che però ha come retaccio, si porta alcune complicanze. A tutti sono note le complicanze della sfera cardiovascolare, però noi, in quest'aula, vogliamo sottolineare che il sovrappeso corporeo è a livello planetario una delle cause più importanti di alterazioni epatiche. Che poi non determini nel suo insieme un'importante lesione del fegato, come abbiamo visto può fare il virus B, C, o l'alcool, questo è un altro discorso, che ha una valenza clinica; ma dal punto di vista della diagnostica di laboratorio, questo è un fattore che determina alterazioni croniche degli enzimi epatici. Il diabete, è noto a tutti, è una malattia che ha una larga diffusione sul territorio italiano, diverse percentuali della popolazione soffrono di diabete, e la complicanza epatica classica del diabete è la steatosi. La steatosi è l'infarcimento della cellula epatica da parte dei trigliceridi. Noi abbiamo, nel corpo umano, due categorie di grassi: il colesterolo ed i trigliceridi. I trigliceridi sono prodotti dall'affondersi di una molecola di un olio con tre molecole di zucchero. E quindi, da un certo punto di vista è la alimentazione, quindi è l'eccesso di calorie dietetiche che fornisce l'accumulo di trigliceridi. In persone che ne sono predisposte, questo accumulo colpisce ovviamente anche la cellula epatica. La cellula epatica modifica la sua forma, da una struttura a cubo diventa una sorta di pallone gonfiato. E nel gonfiarsi questo pallone che cosa determina? Determina uno stiramento della propria membrana. E la membrana stirata, si forma praticamente una membrana stirata, una serie di pertugi da cui scattano i contenuti cellulari. Ed i contenuti cellulari sono appunto le proteine enzimatiche, gli enzimi. Ed alcuni di questi enzimi sono la gamma GT e la transaminasi. Per cui, nel suo deformarsi, la cellula steatosica fa innalzare nel sangue gli enzimi epatici. E quindi, una quota di queste alterazioni, dobbiamo ritenere che possono anche essere attribuibili a questo condizioni, che sono naturalmente gravi per altri, che possono avere delle ripercussioni cliniche gravi su i distretti, come il cardiocircolo. Negli ultimi 10 anni è stata messa a fuoco una condizione morbosa che non tutti i medici hanno ancora pesato per l'importanza clinica che la steatoepatite non alcolica; in pratica queste persone hanno degli accumuli di grasso, delle lesioni infiammatorie e fibrosi nel legato non causata da abuso alcolico ma istologicamente queste lesioni assomigliano pesantemente alla malattia nota come epatite e fibrosi alcolica. La steatoepatite non alcolica è stata inequivocabilmente associata a malattie infiammatorie dell'intestino, ad uso di alcuni farmaci divulgati tra la popolazione italiana, a fattori come diabete e sovrappeso, ma anche ad un certo numero di casi a fattori non riconosciuti. La steatoepatite non alcolica non è una condizione irrilevante, perché può determinare cirrosi, può determinare epatocarcinoma; e, in alcuni casi sottoposti a trapianto di fegato è stato notato il ricorrere della condizione dopo il trapianto. L'Italia è un'area geografica dove prevalgono le malattie che possono depositare ferro nel fegato. Da un lato, il grande settore delle anemie congenite emolitiche, cioè quelle condizioni per cui il globulo rosso va incontro precocemente a morte, molto prima dei fisiologici 90-100 giorni, e come risultato, il contenuto del globulo rosso, l'emoglobina, libera ferro che si deposita nei tessuti. Ma in Italia prevale anche una malattia nota come emocromatosi genetica, che noi abbiamo già incontrato nel discutere quel famoso lavoro di Lelbach. In Italia è una malattia prevalente a la emocromatosi genetica è una causa importante di progressiva fibrosi epatica di cirrosi e di epatocarcinoma. Infine, una malattia che la comunità clinica, fino a qualche anno fa, riteneva definitivamente confinata al mondo della pediatria, è la celiachia. La celiachia è una malattia peculiare, signor Presidente, che colpisce gli infanti, cioè si generano degli anticorpi che, sistematicamente, demoliscono i villi intestinali. Il nostro intestino, che ha una vastissima superficie, è popolato da villi, miliardi e miliardi di formazioni digitiformi, che la natura ha creato per aumentare in modo rilevante la superficie necessaria per assorbire i nostri alimenti. Se il nostro intestino fosse un tubo liscio, non esisterebbe una superficie idonea per l'assorbimento delle sostanze che ci servono per vivere. Con i villi, si moltiplica in modo esponenziale la superficie di assorbimento. Bene, nella celiachia, i pazienti affetti congenitamente da celiachia, non tollerano alcune sostanze, il glutine, che è un componente frequente della nostra alimentazione, e come risposta producono anticorpi che vanno a cros reagire contro questi villi e determinano dei processi infiammatori che li abbattono. Così come, nella foresta, segando gli alberi, si ha la caduta progressiva della superficie respiratoria della foresta, qui, nell'intestino, con la celiachia, si vengono ad abbattere progressivamente i villi e si arrestano i processi di assorbimento. Ora, questa è una malattia grave dell'età pediatrica, che viene curata con opportuna dietoterapia. Noi non sapevamo però che un numero consistente di adulti raggiungeva un'età matura in buona condizione fisica pur portandosi questo difetto congenito della celiachia, cioè in pratica sviluppava delle malattie cliniche di peso intermedio, che permettevano di crescere bene pur avendo la malattia. Quando siamo andati a scrutinare i pazienti con transaminasi permanentemente alterate, nelle quali non si riusciva ad identificare la causa, perché non avevano i virus, non avevano l'alcool, non avevano il ferro, non avevano diabete, non avevano problemi di sovrappeso, abbiamo sorprendentemente scoperto che circa il 10 per cento di queste persone aveva questa malattia associata. E quindi, questa malattia, che fino ad ieri è stata confinata come interesse clinico alla Pediatria, oggi lambisce anche l'interesse clinico dell'adulto e spiega un numero non insignificante di casi con transaminasi elevate. Tutto questo discorso, signor Presidente, per dirle come il clinico, quando approccia una casistica, nella quale è evidente la presenza di numerosi individui con croniche alterazioni delle transaminasi e non può disporre degli opportuni test per la diagnosi eziologica, non faccia altro che far scorrere nella propria testa queste ipotesi di interpretazione. E, come abbiamo visto, qui vi sono almeno 8 ipotesi di interpretazione eziologica per un paziente adulto italiano che si presenta con delle croniche alterazioni delle transaminasi. Quindi, al termine di questa disamina che ho fatto della Letteratura internazionale e dei contributi, che il mio gruppo di lavoro a Milano ha generato nell'ambito delle malattie croniche infiammatorie, neoplastiche e del fegato, ed al termine della revisione critica della Letteratura internazionale e della casistica di Porto Marghera, io credo che noi possiamo riassumere così i concetti che sono emersi. La rivisitazione critica della Letteratura internazionale ha, inesorabilmente identificato l'angiosarcoma epatico e la fibrosi epatica, chiaramente distinta dalla cirrosi, come malattie epatiche da esposizione professionale a cloruro di vinile monomero. La rivisitazione critica dei dossier sanitari ha permesso di identificare una serie di importanti carenza a livello delle informazioni cliniche che permettono la corretta diagnosi eziologica di una malattia di fegato; e soprattutto è fondamentale la carenza a livello della precisa ed accurata raccolta della anamnesi, la totale assenza di un esame obiettivo clinicamente valido, e mancano sostanzialmente gli esami di natura virologica. In pratica, quasi tutte l'epatite C e per gran parte l'epatite B, e poi quelli specialistici. Nella precedente udienza ho cercato di dimostrarle, signor Presidente, come noi epatologi siamo ormai vincolati tenacemente all'uso combinato dell'ecografia e della biopsia epatica per risolvere i casi di dubbia interpretazione. In questa disamina della casistica di Porto Marghera noi abbiamo registrato un gran numero di persone che avevano ricevuto una sorta di etichetta di malattia cronica di fegato, che per noi clinici, francamente, non dice. Noi vogliamo la diagnosi clinica e vogliamo la diagnosi eziologica; perché? Perché la medicina moderna dispone di trattamenti orientati in senso eziologico ed anche il più importante e brillante dei nostri trattamenti, il trapianto di fegato, è un trattamento eziologicamente orientato; quindi non è più possibile accettare, a nessun livello, un'etichetta di epatopatia. Bisogna ricercare i marcatori di infezione cronica virale B e C, correlare in modo significativo il dato clinico con la storia clinica, e guarda caso l'alcool ricorre pesantemente in questa casistica da me rivisitata; ed infine, signor Presidente, un epatologo clinico non può rinunciare a risolvere i casi di dubbia diagnosi clinica se non utilizzando la biopsia percutanea di fegato, che offre la conferma della diagnosi sospettata e non di rado rivela la vera eziologia del danno epatico. E l'ultima diapositiva, dalla disamina invece della Letteratura nazionale che riguarda la diffusione delle malattie epatiche in Italia, emerge un quadro che è noto agli operatori sanitari: la popolazione italiana include almeno mezzo milione di individui con cirrosi e 40 mila con epatocarcinoma. Siccome un paziente con epatocarcinoma non trattato vive in media tre anni, se voi dividete per tre questi 40 mila, avete il tasso di mortalità annuale per epatocarcinoma che appunto è intorno a 13 mila. E questi sono il frutto di infezioni croniche da virus B. Tant'è che 600 mila italiani sono portatori cronici di epatite B, e da epatite C; tant'è che da 1 a 2 milioni sono portatori cronici di epatite C. Ed infine l'abuso alcolico, che come avevo dimostrato in una precedente diapositiva nell'altra seduta, è denunciato da almeno 10 milioni di italiani. Però, come ho recentemente dimostrato, frequenti condizioni morbose, come sovrappeso corporeo, il diabete, l'accumulo di ferro, ed aggiungerei qui la celiachia, possono causare delle alterazioni ed ogni tanto anche delle malattie epatiche, che richiedono di essere identificate con opportune indagini di laboratorio e cliniche. Quindi, questa disamina che io ho fatto, signor Presidente, ha cercato di mettere a nudo da un lato alcune carenze metodologiche nella raccolta dei dati clinici e soprattutto vorrei dire nella interpretazione di dati clinici dei lavoratori di Porto Marghera; ma anche di mettere a nudo quello che è il reale impatto che hanno i fattori di malattie come il virus dell'epatite C e l'abuso di alcool, in una Nazione come l'Italia. E l'epatologo clinico non può allontanarsi dalla sua radice, dall'interpretazione del dato, ignorando che questa popolazione di Porto Marghera, di lavoratori di Porto Marghera, altro non è che uno spaccato della popolazione italiana in età lavorativa che viene improvvisamente esaminato e nel quale improvvisamente vengono a valle delle alterazioni croniche di fegato, però di difficile interpretazione e a mio giudizio di impossibile valutazione se non vengono applicati i test e le indagini che vi ho appena descritto. Grazie per la vostra attenzione.

 

Avvocato Alessandri: Per il verbale, Presidente, ovviamente io anticipo che depositeremo, credo alla prossima udienza, tutti i lucidi che sono stati utilizzati dal professor Colombo; e, se il Tribunale ritiene, faremo nello stesso modo in cui abbiamo proceduto con il professor Lotti, vale a dire allegandoli ad una copia del verbale con i richiami nei punti in cui sono state citate le diapositive; e così faremo anche per la bibliografia che è stata citata o richiamata, così come già fatto per gli interventi del professor Lotti. Approfitto di questa breve interruzione per depositare anche il curriculum e le pubblicazioni del professor La Vecchia, che è stato sentito l'altra volta.

 

 

DEPOSIZIONE  CONSULENTE

DR. JOSEPH MC LAUGHLIN

 

AVV. MUCCIARELLI

 

DOMANDA - Volevo chiedere al professor Joseph Mc Laughlin di esporre brevemente al Tribunale il suo curriculum.

RISPOSTA - Buongiorno, mi chiamo Joseph Mc Laughlin, dell'Istituto Internazionale di Ricerca in Epidemiologia, (Rockville) Maryland Stati Uniti d'America; sono attualmente Presidente dell'Istituto e prima ero Vicedirettore del National Cancer Institute e, nel settore particolare della biostatistica, eravamo incaricati di valutare la validità metodologica, l'esattezza statistica e la validità generale scientifica delle ricerche effettuate sia dal National Cancer Institute e da altri soggetti. Attualmente sono anche professore ordinario e professore aggiunto alla Johns Hopking School of Public Health, cioè alla Scuola di Igiene Pubblica di Baltimora; ho un master in scienze ambientali ed un altro master ed una laurea in epidemiologia e poi un PCT in epidemiologia. Brevemente annuncerò anche alcuni degli istituti dei quali faccio parte. Sono membro a pieno titolo dell'American Epidemiologicol Society; anche membro della American Collage of Epidemiology; membro della Society for Epidemiology Research; e, tralasciando di menzionarne altre, sono anche membro di un altro ente che si chiama (Filosofy of Scienze Association). Sono poi incaricato ed editore di una serie di pubblicazioni, che sono elencate nel mio curriculum vitae; sono anche membro di vari comitati di consulenze internazionali e sono anche membro del Comitato di Ricerca dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, per quanto riguarda lo I.A.R.C.; sono anche membro della Società di Ricerca Internazionale sul Cancro, che avrà il suo prossimo meeting internazionale a febbraio, sull'argomento ed in particolare sulla questione degli impianti e rischio di cancro. Ho effettuato più di 230 pubblicazioni nella Letteratura definita come peer review.

DOMANDA - Presidente, depositeremo il curriculum del professor Mc Laughlin; per il momento deposito un documento che descrive, è relativo all'International Epidemiology Institute, di cui il dottor Mc Laughlin è Presidente.

 

Presidente: Bene, se vogliamo venire al contenuto della relazione.

 

DOMANDA - Lei ha riesaminato il complesso dell'evidenza epiedemiologica relativa alle sostanze di cui si discute nel presente processo. Può esporre al Tribunale i risultati di questo suo lavoro di revisione?

RISPOSTA - Sì, posso. Prima di iniziare con la presentazione, utilizzando dei lucidi, desidero fare una distinzione per questa Corte, e spero che questa non si ripeta, non sia già stata enunciata in precedenza. Gli standard più elevati, per quanto riguarda gli studi di epidemiologia e medici, sono i test di controllo randomizzati. Ovviamente, nell'epidemiologia occupazionale, per motivi etici, non possiamo segnare, in maniera randomizzata, l'esposizione a delle sostanze nocive. Ecco perché abbiamo degli studi non sperimentali od osservazionali, ed oggi gli studi sono di una tipologia, cioè sono studi di coorte, ritengo che sia già stato spiegato in precedenza a questa Corte come sia organizzato uno studio di coorte. In breve, uno studio di coorte è uno studio riferito a due gruppi: uno esposto e l'altro non esposto, che vengono seguiti per tutto il periodo, per rilevare che vi sia un'insorgenza di cancro, o che comunque si abbia un altro tipo di riscontro medico, a seconda dei casi. Possiamo andare avanti. Mi fermo e prima commento questo lucido. Allora, tenendo presente quanto detto sulla randomizzazione, appunto, a causa della mancanza di randomizzazione, la valutazione di dati di carattere epidemiologico deve sempre tenere presenti questioni come l'errore sistematico, il confondimento ed il caso. Ho qui elencati alcuni dei criteri utilizzati dalla maggior parte degli epidemiologi nel valutare cioè l'associazione causale quando ci si trovi di fronte ad una serie di studi su un determinato e specifico argomento. E, con questo lucido, desidero enfatizzare in particolare un punto specifico: cioè la coerenza dell'evidenza, che è probabilmente il principio cardine nel valutare la causalità. Probabilmente esso è ancora più importante nel campo dell'epidemiologia di quanto non lo sia in altre aree della ricerca biomedica. Adesso brevemente andremo a parlare dello I.A.R.C. e della sua designazione di cosa si intenda per agente cancerogeno. Quando lo I.A.R.C. designa che un certo agente è un agente cancerogeno per gli esseri umani, non specifica però di che tipo di cancro in particolare si tratti. Per quanto riguarda il cloruro di vinile, è chiaro nella revisione della Letteratura che vi è una mancanza di un aumento globale del rischio di cancro totale, che implica che gli aumenti, l'aumento osservato di determinati tipi di cancro, come per esempio l'angiosarcoma del fegato, è controbilanciato da deficit di altri tipi di cancro. L'altro elemento da tenere in considerazione, quando si effettua una revisione della Letteratura, relativamente al cloruro di vinile, è la questione dei test per ipotesi multiple e degli studi multipli; i test per ipotesi multiple significa che, in questi studi, si potrebbero tenere in considerazione 20 o 30 cause di morte diversi, per diversi periodi di tempo, per diversi periodi di latenza, per diversi periodi di durata. Questi test per ipotesi multiple per caso possono portare ad un errato risultato. Questo è particolarmente vero nella Letteratura, dove si è avuto un folto numero di studi, in degli studi in materia, per cui bisogna essere molto attenti nel valutare delle statistiche che possono giungere a risultati che possono essere risultati non attesi. L'unico invece rilevamento coerente, nella Letteratura mondiale, relativo a lavoratori esposti a cloruro di vinile è il nesso di causalità con l'angiosarcoma del fegato. Nessun altro tipo di cancro specifico è correlato in modo coerente all'esposizione al cloruro di vinile. E adesso, brevemente, verrei invece a rivedere, a riesaminare, un numero di tipi di cancro specifici, in sede specifica, che sono stati identificati in alcuni individui, che risultano, che ci suggeriscono un'associazione con il cloruro di vinile. Il primo tipo di cancro che prenderò in esame è il cancro al cervello. Gli studi iniziali si basavano su quantitativi numerici molto ristretti e non vi era un effetto dose/risposta. E l'aumento del tasso di mortalità standard, altrimenti detto in breve SMR, è probabilmente spiegato anche da un diagnosi invece più completa e dagli studi sul cancro, tra i lavoratori esposti a VCM negli Stati Uniti d'America che dispongono anche di una assicurazione medica. Negli Stati Uniti, appunto, in virtù di questa assicurazione medica per i lavoratori delle industrie, è spesso difficile diagnosticare un cancro. Per esempio il cancro al cervello od altre forme di cancro meno comuni, che vengono diagnosticate invece più comunemente proprio a causa della copertura medica offerta. Io ho effettuato una stima globale di vari studi..

DOMANDA - Mi scusi, è una revisione di tutta la Letteratura?

RISPOSTA - Sì, una revisione di tutta la Letteratura, con 43 decessi osservati. Si corregge, questo veramente è tratto dal lavoro di Wong. Cioè, si sono avuti 43 decessi rispetto ai 30,7 attesi, con un modesto ma non significativo aumento del 40 per cento. Mi scuso, devo nuovamente correggere il dato, mi scuso, chiedo la comprensione della Corte, questi 43 decessi osservati, rispetto ai 30,7 attesi, sono relativi ad uno studio totale, generale. E con questo intendevo dire che questo modesto eccesso è fondamentalmente il risultato del documento di Wong. Sono sicuro che la Corte sa già che vi sono due lavori in Letteratura che combinano direi il 95 per cento di tutti gli studi sul cloruro di vinile; uno è quello di Wong ed ovviamente l'altro è uno studio europeo di Simonato.

 

Presidente: Scusi, allora, questi dati che ha dato, sono il risultato delle valutazioni dei due studi, di Simonato e di Wong?

 

RISPOSTA - Sì, sono i numeri di morti osservate ed attese, di quegli studi; e poi c'è tutta una serie di altri studi, quattro o cinque, che non erano inclusi in quello.

 

Presidente: Ho capito, d'accordo.

 

RISPOSTA - E, nella mia revisione della Letteratura, vostro Onore, c'è una parte che appunto mostra da dove sono stati tratti tutti questi dati, queste informazioni; una tabella.

DOMANDA - Può spiegare al Tribunale come ha proceduto a selezionare gli studi da valutare per questo confronto e questa valutazione globale?

RISPOSTA - Bene, ho cercato di identificare innanzitutto tutti gli studi che presentavano dei risultati per un particolare tipo di cancro che stavo esaminando; per esempio il tumore del cervello, il tumore del polmone, etc.. Non ho escluso alcuno studio del quale fossi a conoscenza. Quindi si può considerare tutto questo come un'evidenza globale di tutti i casi, cioè osservati rispetto ad attesi, cioè osservati ed attesi, con un intervallo di confidenza del 95 per cento. Il secondo tipo di cancro, che alcuni autori dicono essere in relazione con l'esposizione a cloruro di vinile..

 

Presidente: Prima di procedere oltre, io ho un problema di comprensione, forse. Non sono riuscito a capire se questi dati, che ci ha adesso offerti, e cioè i 43 decessi sui 30,7 attesi, con un SMR di 140, si riferiscono ai tumori al cervello, nell'ambito di una valutazione complessiva degli studi, in particolare di Wong, di Simonato ed altri, oppure si riferiscono ad una categoria più ampia di tumori e li ricomprendono tutti? Non ho ben capito questo passaggio.

 

RISPOSTA - Si riferiscono, questi dati, sia a Wong che a Simonato; poi ci sono altri quattro o cinque studi, in Letteratura, che invece non sono stati inclusi negli studi di Wong e Simonato.

 

Presidente: Ma con riferimento al tumore al cervello, oppure..

RISPOSTA - Si, è riferito al tumore al cervello. Non tutti gli studi presentavano dei risultati sul tumore al cervello.

 

Presidente: D'accordo, possiamo procedere oltre.

 

RISPOSTA - Parliamo adesso del cancro ai polmoni. La maggior parte degli studi riferiscono di un rischio relativo, prossimo od inferiore ad 1. Non ci sono trand non coerenti per la durata dell'occupazione o l'intensità dell'esposizione. Ci sono trand non coerenti per la durata dell'impiego o per intensità dell'esposizione. I dati relativi alle abitudini al fumo, che provocano il cancro al polmone, non sono disponibili in alcun studio importante. Nella Letteratura globale e totale vi sono 282 decessi osservati rispetto a 288,2 attesi. Il che dà un SMR leggermente ridotto di 0,98. E questo è un sunto di tutta la Letteratura, per quanto riguarda il cancro ai polmoni. Quindi, il peso dell'evidenza non avvalora un'associazione causale. Il cancro di cui ci occupiamo adesso è il cancro linfoematopoietico; questi sono i cancri del sistema linfatico, che portano alla leucemia. Ci sono soltanto due studi iniziali che riferiscono di rischi significativamente elevati ma con un andamento non coerente rispetto all'intensità od al periodo di esposizione. Ancora una volta, nella Letteratura globale, si riscontrano 92 decessi osservati rispetto ad 82 attesi; il che dà un SMR leggermente aumentato ma non significativo. Ripeto, questo dà edito ad un SMR di 1,13, con l'intervallo di confidenza compreso tra 0,93 ed 1,39. Ancora una volta, se analizziamo tutta la Letteratura globale, diciamo che il peso dell'evidenza non è tale da avvalorare un'associazione causale. Passiamo ora alla cirrosi epatica. La cirrosi epatica, secondo alcuni autori, è legata al cloruro di vinile. Tuttavia, dopo avere esaminato la Letteratura, ho riscontrato piuttosto un'associazione inversa rispetto all'esposizione a cloruro di vinile. In tutto sono stati osservati 70 casi rispetto ai 95,8 attesi; il che porta ad un SMR diminuito significativamente di 0,73. E, vostro Onore, i dati a cui ho fatto riferimento qui sono soltanto di Wong e di Simonato, dato che essi hanno fatto questa distinzione per la mortalità dovuta a cirrosi epatica. Vorrei ora parlare delle malattie respiratorie non maligne. Per questo tipo di malattie, la maggior parte degli studi hanno riferito un deficit globale di mortalità, che è caratteristico dell'effetto del lavoratore sano o della popolazione attiva sana. SMR elevati per l'enfisema e per le malattie polmonari croniche ostruttive erano controbilanciati da deficit di altre malattie respiratorie, quali per esempio la polmonite. Inoltre, un'errata classificazione diagnostica dell'enfisema e delle malattie polmonari croniche ostruttive, rispetto ad altre malattie respiratorie non maligne, è un problema che compare in questi studi. Tuttavia non vi è un nesso positivo dose/risposta per quanto riguarda queste malattie e l'esposizione al cloruro di vinile. Anzi, l'associazione è inversa. Queste malattie, quali l'enfisema e le malattie polmonari croniche ostruttive, possono avere anche dei fattori di confondimento, quali per esempio il fumo da sigaretta; di conseguenza il peso dell'evidenza non è tale da sostenere un nesso causale. Nel rivedere lo studio relativo a Porto Marghera, ho trovato fondamentalmente risultati coerenti con la Letteratura e con la mia revisione della Letteratura. Il tasso di mortalità totale per il cancro è inferiore all'atteso, con un SMR ridotto di 0.79. L'unico rischio di cancro aumentato significativamente è quello dell'angiosarcoma del fegato. L'SMR per il cancro al cervello ed al polmone erano inferiori ad 1. L'SMR per i cancri linfoematopoietici, registrato un modesto aumento di 1,34; aumento però non significativo dal punto di vista statistico. Di conseguenza, la mia conclusione è la seguente: questo studio non è tale da sostenere un'associazione causale con altri tumori diversi dall'angiosarcoma del fegato; ed è coerente con la Letteratura globale sul cloruro di vinile ed il rischio di cancro.

DOMANDA - Lei ha avuto modo di esaminare anche la Letteratura epidemiologica relativa alle polveri di PVC?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Può riferire al Tribunale le sue conclusioni?

RISPOSTA - Sì. L'Istituto Internazionale per la Ricerca sul Cancro è giunto alla conclusione che gli studi disponibili sul cloruro di vinile, policloruro, scusate, di vinile, non sono sufficienti per valutare la cancerogenicità di questo settore. Di questa sostanza. Viene classificato come gruppo 3, che è il grado più basso che si possa ottenere; mi sono collegato ad Internet ed ho visitato il sito dello I.A.R.C.; e così ho avuto conferma che il policloruro di vinile viene classificato come gruppo 3. Il che significa, fondamentalmente, che non vi sono evidenze nell'uomo o negli animali coerenti, che possano avvalorare l'affermazione secondo la quale la polvere di policloruro di vinile può provocare il cancro.

DOMANDA - Io non avrei altre domande, allora.

Presidente: Bene, d'accordo, ringraziamo il dottor Mc Laughlin. Facciamo una breve sospensione di un quarto d'ora e poi riprendiamo con il controesame del professor Foà.

 

Presidente: Riprendiamo l'udienza, prego, accomodatevi.

 

Avvocato Alessandri: Presidente, mi permette un minuto solo. All'inizio dell'udienza, se non ho capito male, e se capito male me ne scuso, il Pubblico Ministero ha anticipato che ulteriori informazioni relative alla coorte degli insaccatori saranno fornite successivamente da testimoni della Guardia di Finanza e della Polizia giudiziaria. Allora io mi pongo e pongo al Tribunale questo problema: noi dalla prossima udienza esamineremo tutti i casi, come lei sa Presidente, e non potremmo non prendere in considerazione anche la storia lavorativa dei lavoratori, e tra queste storie lavorative anche quelle degli insaccatori, che noi abbiamo tentato di ricostruire, o per meglio dire i nostri consulenti hanno tentato di costruire sulle carte che fino ad oggi sono state depositate e di cui il Tribunale dispone. Ora se ci sono informazioni che saranno aggiunte, e quindi né il Tribunale né noi conosciamo, c'è il rischio che il nostro lavoro sugli insaccatori sia un lavoro che debba essere o ripreso o modificato. Quindi mi domando che non sia opportuno che vengano prime date queste informazioni così come si era fatto in precedenza per le deposizioni della Guardia di Finanza relativamente ad alcune parti offese. Vorrei capire ed orientarmi, per non far perdere tempo al Tribunale e per non perdere, con tutto modestia, tempo anche a noi. Evidentemente se dovremo rivedere tutto questo materiale ci sarà bisogno di ritornare su queste posizioni.

Pubblico Ministero: Quando sono stati sentiti i militari della Guardia di Finanza che hanno presentato i curricula lavorativi dei dipendenti Montedison-Enichem, e poi hanno parlato anche dei dipendenti delle cooperative, c'erano state sui dipendenti di Montedison ed Enichem alcune contestazioni, ed anche per quanto riguarda i dipendenti delle cooperative erano state formulate delle richieste di integrare i dati con i periodi precedenti ed anche inquinamenti successivi. L'indicazione che era stata fornita era di concludere la parte medica e all'esito, prima di iniziare l'esame degli esperti impiantistici, quindi degli ingegneri delle varie parti processuali, sarebbero ritornati per rispondere anche a tutte le osservazioni, in particolare ricordo che avevano fatto i difensori di Enichem. Queste erano le indicazioni che erano state fatte.

 

Presidente: Allo stato, voglio dire, siamo una situazione in cui stiamo udendo i consulenti. Tutte le informazioni che i consulenti hanno avuto a disposizione sono quelle del processo, se, voglio dire, nel corso dell'istruttoria dibattimentale ci sarà un incremento di informazioni, attraverso per esempio l'escussione dei testi, allora si potrà anche avere l'esigenza di una riconsiderazione, ma adesso per noi è davvero difficile. I consulenti non potranno allo stato che far riferimento ai dati ci sono. Io capisco che questo da un punto di vista dell'economia del processo e dell'istruttoria sarà.. ma non so quali risposte dare a questa esigenza che è giustissima, ma..

 

Avvocato Alessandri: Presidente, io non posso che concordare..

 

Presidente: Io non so cosa abbia il Pubblico Ministero, se quello che ha il Pubblico Ministero è rilevante ai fini di una riconsiderazione e rivalutazione di quei casi, degli insaccatori in particolare a cui lei faceva riferimento, se così fosse, va bene, abbiamo sempre detto che è un processo aperto ad ogni rivalutazione.

 

Pubblico Ministero: Posso fare un punto su queste richieste che erano state fatte anche dai difensori degli imputati di integrazioni per quanto riguarda i curricula, in questo senso, che i curricula che riguardano i dipendenti Montedison ed Enichem sono a posto, le schede praticamente sono a posto, è stata acquisita, proprio per rispondere a queste domande della difesa una documentazione anche abbastanza voluminosa, di recente, per verificare i contratti, i contatti che ci sono stati, i rapporti dei dipendenti delle cooperative. Le schede relative ai dipendenti delle cooperative mi diceva poco fa il maresciallo della Guardia di Finanza, la documentazione ce l'hanno, devono vederla in questo prossimo periodo. Questa è la situazione, quindi i dati sui dipendenti delle cooperative in questo momento non li conosco neanche io.

 

Avvocato Alessandri: Mi permetta, signor Presidente, vista la sua disponibilità. A sembra straordinariamente singolare che si possa tentare di isolare da una valutazione medica la storia lavorativa. Stiamo parlando di malattie professionali, non stiamo parlando di qualcuno che si è ammalato per caso, al di fuori dell'esposizione lavorativa. Quindi nell'ambito di una valutazione dell'eventuale eziologia per esposizione lavorativa è assolutamente indispensabile avere i dati relativi alla storia lavorativa. Questa difesa, come la difesa Enichem, ha sempre rilevato che la storia lavorativa dei dipendenti delle cooperative è gravemente carente. Adesso apprendiamo dalle parole del Pubblico Ministero che è stato fatto un lavoro per tentare di colmare, non sappiamo nome..

 

Pubblico Ministero: E` stato fatto su richiesta vostra, e comunque credo che Montedison ed Enichem siano in grado, molto meglio del Pubblico Ministero, di conoscere questi dati.

 

Avvocato Alessandri: Non siamo mai stati datori di lavoro dei dipendenti delle cooperative.

 

Pubblico Ministero: I contratti li ha fatti l'azienda con le cooperative.

 

Avvocato Alessandri: Signor Pubblico Ministero, per cortesia, non facciamo delle polemiche che sono del tutto inutili, noi stiamo parlando della storia lavorativa dei dipendenti delle cooperative, le cooperative ovviamente hanno lavorato per Montedison, per Enichem e per altre società, non lo sappiamo. Allora a questo punto in una valutazione complessiva di questi soggetti è evidente che noi possiamo benissimo presentarci al Tribunale e far esporre ai nostri consulenti le loro valutazioni sulla base della documentazione attualmente esistente, solo che questo sarà un lavoro che, dichiariamo subito, sarà inevitabilmente provvisorio, dovrà essere ripreso non appena saranno depositate queste schede, forse una ripresa parziale, forse una ripresa totale, non lo possiamo sapere, però evidenti ragioni di economia processuale e di risparmio di tempo e di fatica per tutti in un processo che mi pare sia per tutti impegnativo e faticoso, consiglierebbe, io credo, di acquisire preventivamente questa documentazione per evitare di tornare a ridiscutere questi casi. E quindi noi sicuramente abbiamo assunto come linea guida quella di valutare la storia lavorativa, l'esposizione secondo i dati peggiori che ci possono essere, ma evidentemente se ci sono dei dati più precisi sarebbe, credo, interesse di tutti, prima di tutto del Tribunale, avere una valutazione da parte di tutti i consulenti delle difese sulla scorta di una storia lavorativa puntuale e precisa, e poi valuteremo quanto puntuale e precisa. Ma certamente se ci viene detto adesso che questo storia lavorativa di cui disponiamo sarà integrata, evidentemente abbiamo una storia lavorativa parziale, questo è l'unico problema che enuncio. Nessun problema da parte nostra a ritornare a ridiscutere, certo che questo comporta evidentemente uno spreco di tempo.

 

Presidente: Se è possibile evitarlo io inviterei il Pubblico Ministero se già ha la disponibilità di questa documentazione di metterla a disposizione.

 

Pubblico Ministero: La disponibilità c'è sicuramente, posso anche chiedere, proprio ai fini organizzativi delle udienze, se tutti i consulenti di Montedison, a parte quelli che esamineranno i casi singoli sono già stati sentiti, o se ce ne sono degli altri. Ci sono soltanto quelli che esamineranno i casi singoli? Se ci sono altri consulenti per dire di epidemiologica che possono essere sentiti ovviamente questi non hanno bisogno delle storie lavorative.

Avvocato Alessandri: Io ho già anticipato al Presidente che i nostri consulenti sono stati sentiti con oggi sulle premesse generali. Ritorneranno i nostri consulenti per l'esame dei casi singoli, questo credo che risulti dal verbale di numerose precedenti udienze.

 

Presidente: Dalla ripresa era in programma l'audizione dei consulenti professor Colombo e l'equipe del professor Colosio delle singole parti offese, della posizione patologica, ovviamente attraverso l'anamnesi anche lavorativa che è importante e rilevante a questi effetti, di tutti questi casi singoli.

 

Avvocato Alessandri: L'unico consulente che non è ancora comparso, ma che comparirà ovviamente nell'introduzione alla presentazione delle schede sarà il professor Fornari che non ha un suo ruolo autonomo come premessa generale, ma come premessa generale alle schede, che però non è toccato da questo punto di vista dal discorso che stavamo facendo, se non nella misura generale che ho prima illustrato.

 

Pubblico Ministero: Presidente, posso dire che c'è la disponibilità da parte mia di presentare i militari della Guardia di Finanza alla prossima udienza del 13, e quindi di presentare queste schede. La documentazione posso anche depositarla subito, in maniera tale che chiunque vuole può vederla. Le schede saranno pronte ovviamente il 13, perché devono concluderle.

 

Presidente: Potremmo iniziare ovviamente con gli altri lavoratori che non siano gli insaccatori, per l'intanto, perché così possiamo utilizzare almeno, io penso, due o tre udienze, e nel frattempo guardare le schede che riguardano gli insaccatori.

 

Avvocato Alessandri: Non c'è dubbio, signor Presidente, lasceremo per ultimi gli insaccatori in modo di avere il tempo di valutare questa documentazione.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

DR FOA` VITO

 

PUBBLICO MINISTERO

 

DOMANDA - Seguirò un po' nelle domande come controesame almeno inizialmente quella che è stata l'esposizione del professor Foà, una premessa sulla parte che concerne la dottoressa Chellini, le volevo chiedere, anche se ritengo scontata la risposta, se lei aveva esaminato la relazione della dottoressa Chellini di settembre, che è stata depositata a metà settembre, in cui la dottoressa Chellini premetteva lei stessa le difficoltà che poi sono state sollevate da lei come obiezioni in relazione ai dati non completi di cui disponeva?

RISPOSTA - Io credo di aver ripreso esattamente le, diciamo, le perplessità che sia la dottoressa Chellini che il collaboratore della dottoressa Chellini, il dottor Carnevale, avevano espresso in varie maniera, compreso quanto depositato a settembre, per questo avevo concluso, proprio partendo dallo spunto delle loro perplessità metodologiche, avevo concluso che tutto il lavoro fatto dalla dottoressa Chellini non aveva nessuna possibilità di essere utilizzato in maniera utile ai fini di una valutazione del problema degli insaccatori e del problema degli insaccatori dipendenti dagli appalti. (D)A pagina 58 del suo verbale, in relazione alle differenziazioni tra il comportamento del clinico ed il comportamento del medico di lavoro, e ad un intervento del professor Federspil, diceva che nel famoso caso, che ormai abbiamo considerato più volte, di questo lavoratore in miniera, che presenta dei problemi al polmone, sul consiglio che veniva dato diceva il professor Federspil "gli consiglierei di smettere di fumare e di cambiare attività lavorativa" e lei diceva "il medico del lavoro non avrebbe risposto così, avrebbe mantenuto il concetto di smettere di fumare ma non avrebbe detto di cambiare posto di lavoro perché sarebbe intervenuto su quel posto di lavoro". Con questa premessa le volevo chiedere: a lei risulta invece che i medici del lavoro, i medici di fabbrica, consiglino degli spostamenti e questi consigli vengono seguiti o meno, e secondo quali procedure?

RISPOSTA - Certamente che consigliano, il medico di fabbrica, l'ho detto in premessa, il medico del lavoro è un medico che si occupa di comunità, di collettività e lavoro, quindi è un medico che ha uno sguardo alle azioni di tipo preventivo, e questo non vuol dire che il medico del lavoro non abbia una profonda conoscenza clinica e che un sappia oltretutto utilizzare questa profonda conoscenza clinica ai fini di produrre diagnosi differenziale. Quindi unito il concetto di prevenzione di una comunità è l'intervento sul posto di lavoro, e quindi è la parte di attività che il medico del lavoro svolge come iniziale, la seconda parte invece è quella di trovare ad ogni soggetto lavoratore il posto giusto all'uomo giusto, e qua rientra il concetto degli spostamenti che si possono fare in determinate situazioni lavorative, che è difficile che siano dettati però dalla presenza in quel contesto di sostanze in ogni modo lesive. Il concetto è che io sposto un soggetto, per una sua particolare situazione d'organo di apparato, in quanto quel determinato tipo di lavoro, al di là qualche volta di concentrazioni tossiche specifiche può non essere il più adatto per quel soggetto. Quindi consiglio questo tipo di lavoro. Non c'è contraddizione, mi pare, in quello che ho detto.

DOMANDA - A lei risulta in concreto se nel corso degli anni '70 o '80 ci siano state delle visite sui lavoratori all'esito delle quali sono stati consigliati spostamenti o comunque vietati contatti con epatotossici da parte dei medici di fabbrica?

RISPOSTA - Parla di questo contesto del CVM?

DOMANDA - Sì, Porto Marghera e CVM.

RISPOSTA - Mi ricordo che noi avevamo condotto l'indagine di morbilità sotto legida, in collaborazione, sotto legida della Federazione Unitaria Lavoratori Chimici, ed in quel contesto si erano trovate situazioni certamente di ordine clinico, per quanto riguarda il fegato di molti soggetti che avevamo osservato. In quel periodo si considerava, parliamo delle conoscenze che avevamo, si considerava il cloruro di vinile capace di intervenire direttamente sull'epatocita, e quindi a prescindere da ogni altra considerazione, questa volta sempre nel concetto più generale di salvaguardia, si era consigliato di non adibire soggetti che presentavano situazioni abnormi a livello epatico a lavori in contatto con il cloruro di vinile, che veniva definito in quel periodo epatotossico.

DOMANDA - Lei sta parlando della sua attività all'interno dell'indagine Fulc?

RISPOSTA - Sì, anche era in appoggio, in genere quell'attività non era estranea ai rapporti sia con i servizi sanitari aziendali che con i servizi sanitari territoriali, quindi quello che emergeva veniva così, veniva comunicato a queste due situazioni, questi due enti sanitari che poi avrebbero dovuto definire meglio gli eventuali spostamenti, e quindi noi davamo queste informazioni.

DOMANDA - Questi consigli di spostamento, che peraltro risultano già dalla fase iniziale che abbiamo trattato in dibattimento, che erano diverse decine se non alcune centinaia, lei sa se sono state seguite, che uso è stato fatto di queste informazioni e consigli?

RISPOSTA - Secondo me è stato seguito, in gran parte sono stati seguiti, certamente non in tutti, e qui il Tribunale deve sapere che nell'attività del medico del lavoro in fabbrica gli spostamenti vengono consigliati dal medico, ma qualche volta è lo stesso soggetto che non ritiene di accettare questo consiglio in quanto esiste anche un problema di professionalità, esiste purtroppo anche qualche volta il problema, esisteva, adesso credo che questo non ci sia, di una sensazione di perdita di salario, e quindi in molte situazioni il soggetto non vuole essere spostato, per molti motivi, anche perché aveva dei turni di altro tipo. Quindi in quegli anni i consigli che sono stati dati direi che sono stati seguiti, o per un motivo o per l'altro, non sempre per motivi solo di salvaguardia della salute, ma per motivi di organizzazione del lavoro, che era stata ristrutturata e profondamente modificata, e quindi si poteva, nella scelta di ristrutturazione potevano essere preferiti quelli che erano stati consigliati, a cui era stato consigliato un allontanamento. Quindi c'era sicuramente questo tipo di obbedienza alle indicazioni che erano state date. Per molti non è stato seguito, qui i problemi sono o di ordine personale, dell'operatore, o di ordine organizzativo, questa volta, dell'azienda, o perché i sanitari a cui era stato inviato questo avviso non avevano condiviso la diagnosi, e quindi la libertà di diagnosi e la libertà di prescrizione, mi pare che anche con la faccenda Di Bella è stata piuttosto enfatizzata, ma esiste, e quindi in linea di massima, ripeto, per concludere, i consigli dati sono stati seguiti.

DOMANDA - In caso di rifiuto da parte del lavoratore a spostarsi, a parte la loro valenza giuridica e l'efficienza all'interno di una valutazione di responsabilità, questi casi di rifiuto di lavoratori sono teorici o lei fa riferimento a persone specifiche, a casi specifici?

RISPOSTA - No, in questo contesto non ho nessun nome e nessun caso, so per altra parte di pratica che questo avviene eccome.

DOMANDA - Da altre fabbriche?

RISPOSTA - Sì, pensi solo il caso di una persona che ha un ruolo in qualche maniera responsabile, voglio dire, dal preposto all'assistente, l'allontanamento vuol dire per lui perdere quel ruolo, in generale, e quindi non lo accetta.

DOMANDA - Non viene scritto in cartella clinica, non risulta documentazione su questo?

RISPOSTA - No, vi è di solito un rapporto colloquiale tra il medico di fabbrica e anche queste persone, specialmente queste di una scolarità più elevata.

DOMANDA - Il medico non dovrebbe scriverlo anche per tutelarsi?

RISPOSTA - E` verosimile che lei abbia ragione per quello che dice, io non credo che sia grandemente diffuso nella pratica quello di scrivere che il paziente rifiuta, perché non è lui che decide il trasferimento, il medico può segnalare che venga trasferito, ma poi sono gli uffici del personale, la programmazione che trasferisce. Non saprei se viene sempre verificato o meno, probabilmente è vero.

DOMANDA - Tra le cause a cui lei ha accennato per un rifiuto da parte di un singolo lavoratore di spostarsi, ha detto anche perdita di stipendio, questo è un discorso astratto o concreto, perché mi pare impossibile in diritto una cosa del genere, che uno venga diminuito di stipendio..

RISPOSTA - Non è che viene a diminuire, lo stipendio è formato da tante parti, questo mi pare che sia pacifico, una delle parti è sicuramente dovuta agli incentivi per i turni, alla mobilità notturna, o ad un allungamento, la possibilità di fare straordinari, e tutto questo varia da reparto a reparto, da necessità a necessità. Quindi non è che perde lo stipendio, perde qualcosa delle cose collaterali allo stipendio.

DOMANDA - E` un discorso teorico?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Fino adesso abbiamo parlato delle indicazioni fornite dalla Fulc al termine della sua indagine?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Volevo chiedere: le risultano per Porto Marghera indicazioni da parte dei responsabili sanitari per spostare certi dipendenti perché sensibili ad epatotossici?

 

Avvocato Cesari: Presidente c'è, se non opposizione, almeno una perplessità da parte della difesa perché stiamo trasformando il consulente in controesame di una testimonianza, si chiede di riferire su fatti precisi, non su opinioni.

Presidente: Il consulente può rispondere sulla base dell'esperienza, e quindi sulla base della sua.. ma non su casi concreti, effettivamente no, non credo che possa, perché altrimenti assumerebbe la veste di testimone.

 

Avvocato Cesari: Nemmeno su Porto Marghera può riferire.

 

Presidente: Siccome il consulente ha fatto riferimento alla sua partecipazione a quell'indagine Fulc, ha detto alcune cose per quanto attiene alla gestione anche di questa indagine, alle conseguenze di questa indagine, io ritengo che il controesame su quello che ha detto, in particolare sull'indagine Fulc, possa essere oggetto senz'altro di controesame. Poi tutto il resto, se nel caso concreto sia avvenuto, con riferimento a chi, etc., io credo che questa non sia domanda da potersi porre al consulente tecnico, perché altrimenti lo trasformeremo in un testimone. Però, io ricordo molto bene, ho sotto gli occhi il verbale stenotipico, alcune affermazioni che ha fatto il consulente sull'organizzazione dell'indagine Fulc, sulle modalità di esecuzione dell'indagine, sulle conseguenze che ebbe quella indagine, per quanto riguarda anche l'organizzazione del lavoro e l'intervento sugli impianti, attengono per l'appunto a Porto Marghera, quindi io credo che su quelle affermazioni che ha fatto un controesame sia possibile. Perché altrimenti non.. quindi su queste circostanze credo senz'altro il controesame è ammissibile.

DOMANDA - Nel periodo in cui lei ha partecipato all'indagine Fulc, e quindi ha esaminato documentazione medica di vario genere, ha avuto modo di valutare che se c'erano resoconti sulle visite effettuate sugli operai e quindi con indicazione di spostamenti di operai da parte dei medici di fabbrica?

RISPOSTA - Noi non abbiamo esaminato le cartelle cliniche dei lavoratori che erano inclusi nelle coorti, le cartelle cliniche delle singole fabbriche, noi abbiamo sottoposto proprio ad un'indagine medica trasversale in quel momento tutti gli operatori che erano stati inclusi in una coorte, una inclusione che aveva visto, voglio ricordare ancora, alcuna decisione di includere o non includere era stata presa sulla base di determinati criteri nello stabilire i quali avevano partecipato tutti i consigli di fabbrica, le Commissioni ambiente, i servizi sanitari ed altri che avevano deciso come entrare, ma questo non vuol dire che noi potevamo, anzi credo proprio che nessuno abbia mai visto nemmeno per confermare o non confermare determinate situazioni, abbia visto proprio le cartelle cliniche, e quindi questo non posso, devo escluderlo totalmente.

DOMANDA - A quell'indagine Fulc hanno partecipato anche i tecnici dell'azienda ed i responsabili sanitari dell'azienda?

RISPOSTA - I tecnici dell'azienda hanno partecipato, credo sicuramente, nel gruppo tecnologico diretto dal professor Zanelli, i medici dell'azienda hanno messo a disposizione le strutture perché le visite potessero avvenire e soprattutto abbiamo organizzato in quelle strutture i laboratori di analisi, si doveva partire quasi sempre, non ricordo più Marghera, ma nel sud Italia siamo partiti da laboratori inesistenti, abbiamo costruito i laboratori nell'azienda e abbiamo potuto condurre quindi l'indagine e tutti gli esami. I nostri colleghi sono scesi da Milano per determinati controlli che erano molto specifici.

DOMANDA - Le chiedo una valutazione come consulente partendo da una premessa. Agli atti del fascicolo per il dibattimento risultano alcune decine, prenda questa premessa per buona, ci sono già i documenti, risultano per alcune decine di operai essere state state effettuate visite periodiche all'esito delle quali il medico di fabbrica consigliava la non esposizione ad epatotossici, a polveri di PVC, etc., in questa situazione cosa doveva essere fatto?

RISPOSTA - Era una prassi, cioè nel senso di dire se uno presentava un'anormalità nel test di funzionalità, in quelli che allora si chiamavano test di funzionalità epatica, che oggi ci è stato insegnato non sono più da considerare come tali, a questi soggetti veniva consigliata la non esposizione ad epatotossico. Questo non vuol dire, questo veniva fatto senza nemmeno valutare esattamente, credo, oppure mettendo delle grandi famiglie di epatotossici, che come sa tutto è stato tentato di spiegare anche a questo Tribunale, che sono di fatto i livelli di esposizione che rendono tossica una sostanza, ma non solo la rendono tossica secondo il concetto (paracelsiano), solo la dose fa il tossico, ma a diversi livelli di dose ci sono organotropismi differenti, laddove la sostanza può esplicare la sua azione. Ad elevate dosi il sistema nervoso centrale, in genere di un solvente clorurato, perché è a questo che ci rivolgiamo, a dosi più basse è diventato il cloruro di vinile un endoteliotossico. Quindi il concetto di epatotossico è un concetto che veniva usato molto vagamente, in termini molto lati, e sicuramente era un'indicazione che, se vuole, di buona pratica anche, per l'amor del cielo. Se un soggetto aveva un'incapacità a metabolizzare meglio la sostanza di uso lavorativo in quanto presentava veramente una malattia di fegato, malattia d'organo, era perfettamente, era meglio evitare che ci sia l'esposizione, ma non era stata fatta la valutazione successiva a quale dose, questo è era il concetto fondamentale che non veniva utilizzato. Io credo proprio in questa occasione.

DOMANDA - Lei conosce, sempre per questa valutazione sul CVM epatotossico, la scheda di sicurezza del CVM, che viene redatta dall'azienda Enichem, prima Montedison?

RISPOSTA - Non credo, conosco abbastanza del cloruro di vinile senza bisogno di ricorrere alla scheda tossicologica dell'Enichem.

DOMANDA - La scheda che è stata prodotta dal difensore dell'Inail, all'udienza del 13 ottobre del 1998, che era allegata alla denuncia di Zaninello Silvio, che peraltro era inserita anche nel faldone 87 del fascicolo processuale, indica per quanto riguarda, è una scheda dell'azienda, la tossicità, parla di effetti depressivi a carico del sistema nervoso centrale con sensazioni di stordimento, disturbi visivi, a volte nausea, posso manifestarsi inoltre mal di testa e vertigini. Tossicità cronica: l'esposizione prolungata al prodotto può provocare danni al sistema circolatorio neurovascolare, specie delle estremità, mani e piedi, al fegato, ai polmoni e alla cute, e poi continua. Questa è una scheda Enichem. Le do le date: data di compilazione dicembre del 1981, aggiornata al 25 giugno del 1990, quindi è recentissima?

RISPOSTA - Cosa dovrei commentare, mi scusi?

DOMANDA - No, le chiedo, siccome l'azienda di cui lei è consulente fa un discorso diverso, le volevo chiedere come commenta questa valutazione dell'azienda?

RISPOSTA - Prima di tutto io non ero consulente nella formulazione della scheda, quindi sono consulente in quest'attività. Le ricordo, che per esempio una Commissione europea di medici del lavoro europei ha rivisto il cloruro di vinile monomero nel 1994 e 1995, e quindi mi pare posteriore a questa scheda.

DOMANDA - Ma anche quella del '98 è lo stesso, per carità, anche quella ultima è così.

RISPOSTA - Che dia una fibrosi portale, se noi dobbiamo considerare la fibrosi portale, che avviene all'interno del fegato, come una malattia di fegato, è dentro nell'involucro, quindi è all'interno del fegato. Ma ci hanno spiegato, e noi sappiamo benissimo che quando parliamo di fibrosi portale non parliamo di malattia della cellula del fegato, quindi quel termine di lesione epatica può essere determinata, può inglobare il concetto vario di malattia di fegato in senso lato, in quanto fegato come involucro anche del sistema portale, e quindi della fibrosi che può avvenire proprio per effetto dell'esposizione al cloruro di vinile ad alte dosi. L'unico difetto di queste schede è che non si rapportano mai al concetto di dose, si parla di lesioni del sistema nervoso centrale, come lei ha letto, quando sa benissimo che i disturbi a livello di sistema nervoso centrale avvengono a migliaia di PPM a dosi molto elevate, e si configura quindi l'effetto acuto. Poi si parla di altri effetti, ma non credo che sia possibile per una scheda tossicologica che deve accompagnare un prodotto, dare una serie di informazioni che vengono così a differenziare, quella è una grossolana informazione.

DOMANDA - Quindi, lei per il 1999 all'azienda consiglierebbe di levare dalla scheda di sicurezza quelle indicazioni?

RISPOSTA - No, la darei meglio. Se devo parlare di sistema nervoso, parlo a dosi elevate.

DOMANDA - Tossicità acuta infatti è scritto.

RISPOSTA - Tossicità acuta, a dosi elevate posso dire una cosa del genere, quando parlo di fegato parlo se è capace di dare nel fegato una fibrosi portale e periportale, quando parlo di polmone non so cosa posso dire, perchè il CVM a livello polmonare, come monomero non credo che possa esplicare una particolare patologia, ma insomma vi sono delle differenziazioni. Cioè direi quelle cose che ho accennato, sarei più preciso.

DOMANDA - Ma com'è che, quanto meno dal '76 in poi, Montedison, Enichem e EVC, tutti quanti scrivono fegato, polmoni, cute in queste indicazioni, e poi i loro consulenti oggi vengono a dire una cosa estremamente diversa?

RISPOSTA - L'ho appena spiegato, cioè stanno dicendo delle cose che a quei tempi, nel '76, noi conoscevamo, su esperienza dei.. per esempio prendiamo uno dei casi, noi avevamo delle descrizioni molto interessanti e anche qualche volta abbastanza precise di patologie insorte in lavoratori che lavoravano con il monomero. Per esempio tutti i ricercatori tedeschi, da Welkmann, a Young, a Mutchler, allo stesso Lelbach e tanti altri, avevano descritto l'osservazione di particolare patologia nei lavoratori da CVM. Il descrivere la presenza della patologia, come dicevo, ci aveva permesso di ragionare in termini più vasti, nel senso di dire: a scopo prudenziale accettiamo questo tipo di valutazione, questo tipo di descrizione; ed il risultato è stato riportato proprio, questi tipi di indagini, e i test di funzionalità epatica, non solo li avevamo inclusi nell'indagine Fulc proprio per questi motivi, ma addirittura sono stati accettati come protocollo consigliato delle visite mediche nella direttiva comunitaria. Quindi noi avevamo la sensazione che quelle descrizioni in qualche modo dovevano essere accolte, o perlomeno, non era quello il momento di verificarle se dovevi condurre un'indagine. E dopodiché abbiamo visto che nell'indagine stessa vi erano, non abbiamo mai fatto diagnosi nel rapporto finale delle indagini, ma abbiamo sempre parlato su quale era la prevalenza di un indicatore, di uno degli indicatori prescelti, compromesso, mosso, diciamo, su tutta la popolazione che avevamo esaminato, in particolare su tutta la popolazione dei nove stabilimenti italiani. Quindi questi erano i dati e le conoscenze che noi avevamo a quell'epoca. Oggi ne abbiamo delle altre, e quindi la scheda tossicologica oggi deve essere fatta sulla base delle conoscenze che abbiamo, non è che noi neghiamo l'esistenza di questi problemi, noi diciamo che le conoscenze sono state approfondite, sono aumentate. Oggi se ci mettiamo attorno ad un tavolo tutti insieme a valutare quello che viene fuori, è probabile che arriviamo tutti alle stesse conclusioni, che sono quelle che sono venute fuori dalle consulenze davanti a questo Tribunale.

DOMANDA - Non mi pare che siano tutte analoghe.

RISPOSTA - Mi pare di sì, quelle importanti sì.

DOMANDA - E bisogna vedere quali sono importanti per lei.

RISPOSTA - Glielo dico io quali sono importanti.

DOMANDA - No no, ma lo immagino, non c'è bisogno che lo dica.

RISPOSTA - Esiste dietro il curriculum di ognuno.

DOMANDA - Ma io non voglio offendere nessuno.. Presidente: Va bene, andiamo avanti e cerchiamo di attenerci ai contempi e non alle personalizzazioni.

DOMANDA - No. A pagina 59 lei ad un certo punto fa un discorso dicendo che dopo questa indagine Fulc, quando si comincia a parlare della pericolosità anche cancerogena del cvm, vengono convocate letteralmente decine e decine di assemblee di fabbrica, parla degli anni, dice al signor Presidente, '74, '75 e '76; volevo chiederle: queste informazioni vengono date dai sindacati, dai consigli di fabbrica, dalla Fulc, e l'azienda?

RISPOSTA - L'azienda in quel momento direi che, siccome la decisione di condurre le indagini era stata.. a questa decisione avevano partecipato sicuramente le varie aziende. Tanto è vero che noi avevamo la disponibilità di indire assemblee, di parlare con i gruppi, di indicare lo stato delle conoscenze, non potrei giurare se abbiano partecipato alle assemblee anche le aziende, ma sicuramente non avevamo impedito, anzi avevano facilitato, sennò noi non saremmo mai potuti entrare in fabbrica.

DOMANDA - Erano comunque assemblee dei sindacati della Fulc?

RISPOSTA - Sì, erano indette..

DOMANDA - Non informazioni da parte dell'azienda?

RISPOSTA - No, le assemblee fatte dal gruppo dei medici che partecipavano nell'ambito dell'organizzazione che era la Fulc, che aveva dato anche nel genere delle assemblee, ma l'informazione c'è stata, eccome.

DOMANDA - Da parte della Fulc?

RISPOSTA - Da parte della Fulc, da parte mia, da parte del professor Saia, da parte del professor Mastrangelo.

DOMANDA - Sì, perchè lavoravate lì per incarico della Fulc?

RISPOSTA - Sì. Ma non per incarico, badi bene, la Fulc non ci aveva dato nessun incarico, la Fulc aveva organizzato il coordinamento tanto è vero che se avessimo avuto dalla Fulc l'incarico, avremo potuto gestirlo in maniera differente anche in termini di rapporti con le nostre amministrazioni in maniera meno difficoltosa. Noi abbiamo partecipato insieme alla Fulc a questo tipo di lavoro, e abbiamo dato molte attività in questo senso.

DOMANDA - Sempre a pagina 59, lei parla anche del gruppo di lavoro costituito da impiantisti guidati dal professor Zanelli che era della facoltà di Ingegneria dell'Università di Pisa. E parlava che erano state proposte risolutive opere di bonifica e modifica degli impianti, lei dice letteralmente: "Attivate subito e completate negli anni successivi con abbattimento drastico delle concentrazioni da cvm nell'ambiente di lavoro". Se io vado a vedere quello studio che ha indicato lei di Zanelli, sempre in relazione all'ambito Fulc, a me pare che i discorsi che fa Zanelli siano leggermente diversi, e il professor Zanelli presenta anche delle schede un attimo diverse. Perchè, innanzitutto, a pagina 67 della sua relazione, parla dei limiti dell'azione svolta, e dice che sono molti, così letteralmente dice Zanelli, poi dice: "Non sono state realizzate ristrutturazioni profonde degli impianti vecchi - primo punto - che possano far dimenticare la loro data di nascita. La tecnologia di produzione non si è rinnovata, né l'attività di ricerca in questo senso ha avuto un impulso chiaramente avvertibile. Il problema dello scarico di cvm nell'ambiento esterno continua ad essere sottovalutato". Queste sono le conclusioni. Se poi andiamo alle pagine 48, 49 e 50, noi vediamo che vengono indicati, sempre da Zanelli e dal suo gruppo di lavoro, un insieme di lavori, che per quanto riguarda la Montedison di Porto Marghera, sono per la gran parte o in progettazione o in fase di studio, e completati sono pochissimi. Quindi Porto Marghera, per quanto riguarda quella relazione del professor Zanelli, è molto indietro rispetto alle altre situazioni, molto indietro dall'essere ormai a una condizione risolutiva.

RISPOSTA - Io non l'interpreterei così. Perché se lei guarda, mi pare che abbia sottomano le conclusioni di Zanelli.

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Se lei guarda le conclusioni di Zanelli, lui dice: "Proprio l'azione svolta dai lavoratori delle fabbriche e dalla Fulc in questi ultimi due anni, è stata rivolta soprattutto alla bonifica degli impianti". Poi dice: "Ottenuta bonifica degli impianti mediante l'introduzione..", e va avanti, e poi dice giustamente: "I limiti grossi di questo lavoro deriva dal fatto che gli impianti.." - che tutto sommato in quell'epoca non avevano nemmeno 20 anni, le ricordo, perchè Marghera per esempio è partita nel '56, però dal punto di vista tecnologico potevano essere vecchi, questo lo decide Zanelli, mi pare ingiusto, sarebbe stato molto più bello ed efficace se li avessimo fatti ex novo. Però i concetti di abbattimento, qui parliamo di ottenimento dell'abbattimento drastico, Zanelli mi pare che l'abbia ben sottolineato.

DOMANDA - Sì, ma questo lo diceva l'azione della Fulc.

RISPOSTA - Sì, certo.

DOMANDA - Quindi l'azione è da parte dei sindacati, non certo di iniziativa dell'azienda. Poi, sempre sul discorso degli impianti, a pagina 60, lì dove parla di stripping del monomero, Dice: "Uscivano dalle autoclavi di polimerizzazione sia in sospensione e in emulsione", la ritiene la modifica più incisiva introdotta, "perché si riesce a recuperare il monomero prima che esso sia fatto fuoriuscire con le acque scaricate dalla centrifuga". Io ho una serie di documenti dai quali risulta che l'azienda recuperava monomero non a fini ambientali, ma per interessi produttivi, che è una cosa diversa.

RISPOSTA - Sarà diversa per l'utilizzo finale, ma dal punto di vista che il monomero non andasse nell'ambiente di lavoro, mi pare che la cosa è completamente coerente.

DOMANDA - Sì, ma io le chiedo, siccome lei fa questa affermazione, se le risulta e l'intendimento fosse questo, e poi..

RISPOSTA - No, ma non c'è la possibilità di fare diversamente, signor Pubblico Ministero. Io lo dico perchè in quel momento nessuno prendeva più un prodotto, un PVC che non avesse avuto una.. diciamo un prodotto puro, cioè libero al 98-99 per cento di un monomero. Quindi doveva avere non più di 1 o 2 ppm di monomero libero nel prodotto contrariamente a quello che succedeva prima. Quindi, che l'abbiano fatto per salvare l'ambiente, per salvare gli operatori, per vendere meglio il prodotto, di fatto se Dio vuole l'ha fatto.

DOMANDA - Sì, ma le dico se le risulta questa motivazione, visto che lei ha accennato a questo fatto.

RISPOSTA - No, guardi che io non vado a cercare le motivazioni.

DOMANDA - Ma le chiedo se lo sa.

RISPOSTA - Non lo so, non ho motivo di fare delle ipotesi.

DOMANDA - Sì, ma non c'è problema. Per quanto riguarda la pulizia delle autoclavi, lei ha accennato che c'è stata questa eliminazione sostanzialmente dell'entrata degli operai nelle autoclavi per la pulizia. Le volevo chiedere una precisazione: le risulta che questo venisse fatto, all'epoca, quindi siamo al '75-'76, per tutte le autoclavi o soltanto per certi tipi di polimerizzazione?

RISPOSTA - Io ricordo che.. non sono un tecnico, ma mi ricordo che il dibattito era stato piuttosto grosso e aveva portato sia a dei sistemi così da evitare che gli operatori entrassero spesso dentro le autoclavi, proprio per questo motivo, e si erano usate sostanze antiaggreganti inizialmente. Poi si è pensato, almeno i tecnologi pensavano che la cosa poteva essere risolta con l'utilizzo di autoclavi diverse, non più smaltate, ma in acciaio inossidabile, poi era passato all'utilizzo di autoclavi di grandezza maggiore, ricordo che c'erano degli impianti sicuramente.. adesso mi ricordo che fossero in Sardegna, autoclavi di piccole dimensioni, parlo di 1 o 2 metri cubi, mentre si era passato immediatamente a costruire delle autoclavi stavolta in acciaio inossidabile di 8 o 16 metri cubi. Quindi tutto questo movimento sulla tecnologia delle autoclavi era proprio per evitare di fermare spesso le autoclavi, da una parte, ed evitare nel contempo come conseguenza, e questo è evidente, di far entrare l'operatore più spesso per le pulizie. Quindi, autoclavi più grandi, antiaggreganti, fino ad arrivare alla soluzione, mi risulta in anni non molto lontani da noi, ma che addirittura non c'era nemmeno più bisogno di pulizie interne, e questo ha determinato un abbattimento drastico delle possibili esposizioni degli operatori.

DOMANDA - Mi collego all'ultima parte della sua risposta, mi diceva che praticamente non entravano più nelle autoclavi, però questo è successo pochi anni fa. Le risulta fino a quando hanno continuato ad entrare nelle autoclavi?

RISPOSTA - Mi pare fino alla fine degli anni '80, fino alla metà degli anni '80.

 

DOMANDA - '89-'90?

RISPOSTA - Più o meno, sì.

DOMANDA - Le volevo chiedere ancora una cosa per quanto riguarda il discorso che abbiamo fatto sugli impianti vecchi, di cui lei ha parlato a pagina 61 del verbale. Lei parlava di questi impianti vecchi, che questo è sempre stato il limite più grosso. E nella relazione della Fulc, a cui lei ha partecipato, lei aggiungeva: "E` frutto di una pratica lavorativa condotta a contatto con impianti vecchi, spesso obsoleti, sui quali uno sviluppo industriale distorto non aveva programmato reali manutenzioni ordinarie. Non vi ha mai realizzato le più elementari norme di sicurezza", e poi parla anche della realizzazione completa. Questa è la sua relazione a pagina 130. Su questo uso distorto, e su questa mancanza di programmazione da parte delle aziende, lei vuole aggiungere qualcosa, specificare a cosa faceva riferimento?

RISPOSTA - Facevo riferimento a quel particolare momento storico che aveva visto lo sviluppo industriale italiano, certamente aveva visto acquistare delle tecnologie che allora potevano essere obsolete dall'estero, e che aveva portato a quello che noi sappiamo, alla contestazione di tutto questo modo di operare che era tipica dei primi anni '70, a cui tutti noi avevamo partecipato. Quindi si parla di un preciso momento storico, di precisi momenti storico-economici e politici, e quindi direi che non ho nulla da rinnegare di quello che ho detto, anzi, e vedere con piacere che le cose sono andate molto diversamente in successivo.

DOMANDA - Ad un certo punto della sua audizione la volta scorsa lei parlava di PVC in polvere, della grandezza dei granuli. E in particolare aveva detto che nel processo di polimerizzazione in sospensione, le particelle di polvere di PVC hanno un diametro superiore a 30 micron, e ha menzionato diametri di 140 micron..

RISPOSTA - Media.

DOMANDA - Di media. Le volevo chiedere: le risulta che le dimensioni, che lei appunto ha citato in questo senso, siano in realtà le dimensioni di aggregati di particelle?

RISPOSTA - No no, se lei vede tutta.., anche quando si parlava, per esempio si vedono le valutazioni delle ricerche.. ci riferiamo alle ricerche sperimentali nelle quali gli autori avevano cercato di ottenere particelle molto fini per poter raggiungere il polmone profondo degli animali che sottoponevano ad esperimento, e lì descrivono tutta la granulometria delle particelle che avevano esaminato, e avevano lì affermato, ancora mi ricordo, mi pare che sia proprio Pigott e i suoi collaboratori, che la maggioranza delle particelle in sospensione avevano quella media di 140 micron particelle, di media, e non c'erano particelle inferiori ai 30 micron, quindi non si parla di aggregati.

DOMANDA - Non so se conosce lo studio di Halsop - Morfologia del PVC del 1982 - in cui tra l'altro viene fatto un disegno, che poi quando verranno sentiti se ne riparlerà sicuramente, in cui l'aggregato, secondo questa letteratura scientifica, viene definito morfologicamente in questa maniera: parla innanzitutto di un subgrano di circa 50 micron, contenente aggregato di agglomerati di particelle primarie. Poi agglomerati di particelle primarie di 5 micron, particelle primarie di circa 1 micron di diametro, che a loro volta contengono microdomini di circa 0,01 micron. Li conosce questi dati?

RISPOSTA - No, non conosco quel dato, però vedo che parte anche lui da particelle di 50 micron, su cui si aggregano particelle più piccole. E` noto che l'aggregazione di particelle più piccole può aumentare il diametro della particella maggiore, ma di fatto poi, da un punto di vista aerodinamico, si comportano tutti in maniera coerente, cioè diventa una particella grossa di 140 micron, non fa altro che darmi ragione quello che lei ha letto.

DOMANDA - A me non pare. Poi le volevo chiedere: se questi dati che lei ha fornito sono dati che lei ha recuperato concretamente da che cosa? Sulla grandezza di queste particelle?

RISPOSTA - Se noi misuriamo del PVC in sospensione, abbiamo quel tipo di particella, se vogliamo andare a vedere in letteratura, andiamo a vedere, e quindi l'ho riferito che per esempio Pigott aveva misurato, e tutti avevano misurato le loro particelle prima di utilizzarle.

DOMANDA - Le chiedo sei lei l'ha misurato sulla base di quello che ha detto la letteratura, o concretamente per Porto Marghera? Perchè per Porto Marghera i dati sono molto diversi, io ho delle schede del '79 sui granuli del CV14, CV24 che sono molto diversi, e sono agli atti del processo, e quindi..

RISPOSTA - Li vedremo, sembra strano che siano molto diversi. Possono essere diversi come tipo di media, ma sicuramente rientrano in quel range che le ho detto, cioè le particelle più piccole non sono superiori ai 20 micron.

DOMANDA - In una classificazione granulometrica, che riguarda una scheda del 21 novembre del 1979, CQV laboratorio chimico, parla, e in particolare fa appunto quest'analisi, per quanto riguarda la classificazione granulometrica, fa le percentuali e dice che sono superiori a 30 micron il 25,6%; poi fa delle valutazioni su quelli che sono inferiori, e ce ne sono oltre 50 per cento, che sono sicuramente inferiori al limite che lei ha fornito, poi addirittura si va sotto i 0,3, si va sotto l'1, si va sotto il 2, tutte percentuali fatte dai laboratori dell'azienda, che sono schede che sono agli atti, peraltro, queste.

RISPOSTA - Se lei ha delle schede agli atti, vuol dire che a Marghera non facevano PVC in sospensione, non lo so.

DOMANDA - CV14 e CV24.

RISPOSTA - Diranno i tecnici se il CV14 o CV24 si faceva sempre in sospensione. Ma esistono delle regole generali che non possono non valere per Marghera. E quindi a Marghera si esamineranno le cose secondo la documentazione che lei porta, e si vedrà se è vero o non è vero.

DOMANDA - Quando si parla di dimensioni di particelle, lei conviene che si debba fare riferimento anche al range delle distribuzioni dei diametri, cioè diametro medio..

RISPOSTA - Certo. Infatti io ho parlato di media con dei range inferiori, perchè è quello che ci interessava, il range superiore ci interessa relativamente meno.

DOMANDA - Che range di esistenza di diametri possono avere gli aggregati di diametro medio di circa 50 micron?

RISPOSTA - Dipende se è una media.. Diciamo che è una media e i range.. se è una distribuzione gaussiana il range da 50 può andare da 25 a 75, ma non è questo il caso. Probabilmente c'è tutta una distribuzione in ogni categoria con un diametro medio di 50.

DOMANDA - E gli agglomerati di 5 micron? La domanda è che range di esistenza di diametri..?

RISPOSTA - Certo che ci saranno, perché no. Siamo in una media.

DOMANDA - E per le particelle primarie, con diametro medio di 1 micron, che range di esistenza di diametro ci possono essere?

RISPOSTA - Beh, le particelle medie di 1 micron, visto che lei mi sottopone ad un interrogatorio un po' scolastico, le dirò che se siamo in una media di 1 micron, può darsi che arriviamo a 0,01 micron come fondo della scala. Ma se lei mi dice esattamente qual è la sua contestazione, cioè lei mi dice che i miei dati sono sbagliati..

DOMANDA - Io non le devo fare contestazioni, assolutamente.

RISPOSTA - Mi dica qual è l'essenza dell'interrogatorio?

DOMANDA - Le sto dicendo che questi granuli sono molto inferiori, e risultano da documentazione dell'azienda. Le volevo chiedere se lo sapeva, se era un dato concreto o se era un dato di letteratura che lei riferiva, semplicemente questo, non c'è mica nessun problema.

RISPOSTA - Il PVC in sospensione, in tutto il mondo, presenta questi tipi di diametro. Adesso io non so, questo è il problema, se al CV24 o l'altro impianto che lei ha detto si facesse esclusivamente sospensione o si facessero anche altri tipi di sperimentazione o altri tipi di produzione. Quindi questo è quello che la letteratura riporta del PVC in sospensione e quello che la letteratura riporta del PVC in produzione.

DOMANDA - Non c'è contestazione. Le volevo chiedere: le risulta che gli aggregati di agglomerati, di cui parlavo prima, abbiano una spiccata friabilità nei processi di lavorazione?

RISPOSTA - Perché mi fa delle domande di tecnologia, della produzione del PVC?

DOMANDA - Siccome ne ha parlato lei di questi granuli, sennò io non avrei introdotto..

RISPOSTA - Io ho parlato di granulometria.

DOMANDA - Appunto.

RISPOSTA - Lei mi sta dicendo se nella lavorazione è friabile.

DOMANDA - Ed appunto, siccome si parla di granuli, le chiedo se le risulta di questa friabilità e in che termini?

RISPOSTA - Non ho la minima idea se siano friabili o non friabili, non so neanche cosa voglia dire friabile da un punto di vista tecnologico.

DOMANDA - Per quanto riguarda la produzione, e per una certa produzione di polvere in un ambiente di lavoro, quelle che vengono sospese nell'aria, le risulta? E` una domanda, se vogliamo, anche lapalissiana per certi versi, comunque gliela faccio, che rimangono sospese nell'aria siano le classi di particelle con diametri inferiori, tra quelle inferiori ad un diametro di 5 micron?

RISPOSTA - Certamente, sennò le distribuzioni (broniane) sarebbero tutte falsificate. Lei mi sta dicendo se le particelle più leggere rimangano in aria più di quelle pesanti. Certamente che rimangono in aria più di quelle pesanti.

DOMANDA - Di diametro inferiore?

RISPOSTA - E beh, di diametro inferiore sono le più leggere.

DOMANDA - Ritiene che a parità di diametro sia rilevante la diversa porosità delle particelle che si ottengono attraverso diverse tecniche di polimerizzazione e sospensione al fine di un diverso contenuto di monomero nella particella?

RISPOSTA - Senta, io proprio non so rispondere.

DOMANDA - La porosità?

RISPOSTA - La porosità non è un problema medico. L'unico problema è la granulometria e le caratteristiche mineralogiche, naturalmente se parliamo di.. Il resto, se è friabile, se è poroso, domandi a qualcuno che fa il produttore di PVC. Io non lo faccio il produttore di PVC, posso sapere molte cose sul PVC, ma adesso sapere esattamente se è poroso.., se lei mi dice che è poroso ne prendo atto; se lei mi dice che è friabile ne prendo atto e la ringrazio.

DOMANDA - Su questo punto di CVM e PVC, cosa pensa delle dichiarazioni, delle segnalazioni che ha fatto lei la volta scorsa, da pagina 72 in poi, sul fatto che la pericolosità sia determinata per il PVC dalla presenza del monomero, che sarebbe intrappolato nel PVC?

RISPOSTA - Cosa ne penso?

DOMANDA - Siccome non mi era chiaro.

RISPOSTA - Glielo ripeto. Cioè il PVC, come avevo avuto occasione di dire anche nella deposizione, la polvere di PVC non è mai stata riconosciuta avere un effetto di tipo cancerogeno, né dallo I.A.R.C., né dalla Commissione tossicologica, né dalle agenzie.., non è etichettata R-45, R-49 nel titolo VI della 626 a protezione dei lavoratori. Quindi, non vi è nessun elemento che pone che la polvere di PVC, nessun credibile elemento, che pone la polvere di PVC come cancerogena. Rimane quindi da spiegare come ha tentato di fare Waxweiler nel '78-'79, cioè come mai io trovo una maggior frequenza di tumori polmonari? Allora l'ipotesi è: è il CVM intrappolato, poiché si riconosceva essere il CVM cancerogeno, magari capace di dare questo tipo di patologia. E quindi l'unica possibile patologia, che non sia quella da corpo estraneo, cioè dal corpuscolo che dà poi quella pneumoconiosi benigna reversibile che è stato descritto anche dai suoi consulenti, se non è quello, altra patologia non poteva essere immaginata a carico della polvere di PVC, se non quella che poteva venire dal monomero intrappolato. E ripeto ancora, il monomero intrappolato è stato abbattuto nella polvere di PVC, proprio per evitare che a valle della produzione potesse essere un'eliminazione di monomero libero nei vari processi di lavorazione e di trasformazione del PVC in manufatti.

DOMANDA - A pagina 81 del verbale, dove parla del cloruro di vinile monomero come una delle sostanze sicuramente più studiate, lei parla degli studi che hanno cominciato a riferire sulla pericolosità di questa sostanza, e citando il dottor Viola, lei fa riferimento al dottor Viola, al lavoro presentato a Houston nel '70. C'era stato anche un lavoro di Viola del '69 a Tokyo, mi pare?

RISPOSTA - Sì, però non aveva portato.., se lei intende se parlasse di.. Non aveva di fatto dato i risultati che ha dato a Houston. Lì Viola aveva portato un abstract fondamentalmente a Tokyo e aveva descritto la patologia da cloruro di vinile in fondo, alla fine immaginava o preannunciava l'esistenza di possibili risvolti anche oncogeni, almeno per i primi dati che lui aveva ottenuto in quel laboratorio dove lavorava.

DOMANDA - Quindi erano ancora i primi dati nel '69, poi completati nel '70?

RISPOSTA - Sì, però nel '70 io daterei la comunicazione di Viola, nel '69 lui diffondeva la sua esperienza come medico di una fabbrica, come medico di un gruppo importante che fabbricava, produceva cloruro di vinile e fabbricava il PVC.

DOMANDA - Sempre a pag. 81 del verbale della volta scorsa lei riferisce al Tribunale che Maltoni comunica, sono dei risultati parziali, via via comunicati da Maltoni a partire dall'aprile del '73. A chi li comunica a partire dall'aprile del '73?

RISPOSTA - Dall'aprile del '73 mi pare che l'ha comunicato in un articolo che aveva pubblicato sulla rivista che conduceva, che erano Gli Ospedali della vita.

DOMANDA - In una pubblicazione?

RISPOSTA - Sì, in una pubblicazione.

DOMANDA - Mentre nel '72 le risultano comunicazioni pubbliche in rassegne, riviste?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Solo dall'aprile '73?

RISPOSTA - Non poteva, credo, nel '72, se aveva iniziato nel luglio '71 i suoi esperimenti, nel '72 era molto difficile poter comunicare qualcosa.

DOMANDA - Ma abbiamo un documento in atti del 17 ottobre '72, che è già indicativo, e che è stato fornito sicuramente alla azienda, che è la tabella 1 e credo che sicuramente conosce anche lei?

RISPOSTA - Sì, ma.. ah, l'ha comunicato all'azienda?

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Può darsi. Io non ero in grado di poter osservare quello che Maltoni poteva aver comunicato alle aziende.

DOMANDA - Lei a pag. 83 cita la tabella 71 del suo lavoro. Quale sarebbe questa tabella 71?

RISPOSTA - Del lavoro di Maltoni. Forse non è chiaro, in quel lavoro che aveva pubblicato sulla Environmental Health Perspective, che riassumeva tutti i lavori da lui condotti, vi è una tabella 71.. Vi sono tante tabelle, la 71 si riferisce a quel lavoro lì.

DOMANDA - A pag. 87, le volevo chiedere sulla latenza, ad un certo punto lei, quando fa riferimento agli angiosarcomi, dice che dopo il '68 non ce ne sono più stati, non sono più stati segnalati. Può essere un problema di latenza questo qua?

RISPOSTA - E` verosimile, nessuno di noi mette la mano sul fuoco. Però le latenze dei tumori professionali in genere sono molto lunghe. Quello dell'angiosarcoma in particolare sembra essere abbastanza lungo. Però nel registro, se noi analizziamo i casi dal registro degli angiosarcomi, almeno quelli fino al '91, vediamo che la latenza media di tutti i casi insorti era di 23 anni, in media parlo, mi si conceda ancora il discorso sulla media, e quindi si pensa che il fatto che nessun caso sia insorto dopo gli anni '70, diciamo pure, allarghiamo, dopo gli anni '70, adesso noi siamo nel '98-'99, siamo certamente al di là della media. Quindi questo mi fa ritenere, da medico, che gli abbattimenti effettuati a metà degli anni '70.. e si badi bene che l'abbattimento era stato fatto, non so con che sistemi, ma certamente quando erano stati descritti i casi di acro-osteolisi in Italia, e Viola anche in questo aveva avuto un ruolo importante, certamente erano state fatte delle modifiche ambientali tali da poter ridurre, almeno da dare una prima riduzione a livelli più bassi. Quindi il fatto di non vederli dopo il '70 è dovuto sia all'abbattimento dell'anno '74 che è stato drastico, ma probabilmente anche a piccole manovre precedenti quando è stata descritta la sclerodermia, il morbo di Raynaud, quando era stata descritta tutta quell'attività tossica al cloruro di vinile, evidentemente si era cominciato anche a migliorare i posti di lavoro, per quanto riguarda la dispersione di monomero ambientale.

DOMANDA - A pag. 85 del verbale, lei parla di isoforma 1 e 2 del citocromo P450. Le volevo chiedere: questa isoforma 1 e 2 del citocromo P450, in quali organi dell'uomo esiste?

RISPOSTA - Nel fegato in grandissima quantità; ed anche sicuramente in altri. Direi che ha le concentrazioni maggiori di tutto il citocromo, e quindi anche delle sue isotoniforme. Quindi noi l'abbiamo, ecco perché l'ipotesi è che il cloruro di vinile agisca a livello dell'endotelio dei vasi, vascolare a livello dei vasi epatici, in quanto vi è subito una aggressione da parte di questa isoforma che é in grande quantità; la sua trasformazione nell'epossido attivo, ma poiché l'endotelio ha meno attività riparativa di quanto poteva averla un epatocita in questo senso, là dove va a indovarsi il metabolita attivo e rimane più a lungo. Quindi la presenza del citocromo nel fegato e delle sue isoforme è fondamentale nello spiegarci un pochettino tutto il fenomeno.

DOMANDA - In quali altri organi dell'uomo è presente? Nel polmone, ad esempio?

RISPOSTA - Di citocromo ce n'è un po' nel polmone, nelle (carassel) ce n'è sicuramente, ma sono le altre isoforme presenti nelle (carassel), prevalentemente, almeno quello che dicono i nostri biochimici e sperimentatori, ho consegnato al vostro consulente tutta la bibliografia in questo senso. Quindi il consulente queste cose spero che le abbia lette, e ha visto che non sono le mie invenzioni.

DOMANDA - L'ossido di cloretilene, la cloracetaldeide che vengono prodotti nel fegato a seguito di ossidazione del CVM, possono essere trasportati dal sangue in ogni organo?

RISPOSTA - No. Sono prodotti.. si spegne immediatamente la loro vita attiva a livello.., quindi è impossibile pensare che possano essere formati nel fegato e trasportati, se lei si riferisce al polmone, trasportati al polmone, no sicuramente.

DOMANDA - Ma ossido di cloretilene e cloracetaldeide hanno una vita, se possiamo così definire, analoga?

RISPOSTA - La cloracetaldeide ci interessa relativamente perchè non ha un'attività almeno sperimentata, e come prodotto tale non ha dimostrato nessuna attività di lesione a livello.. insomma, la possibilità di studiare se ha un effetto genotossico, se ha un effetto cancerogeno, si è visto che esclude. Quindi rimaniamo nell'epossido, cloretilenossido. Il cloretilenossido viene immediatamente trasformato il più velocemente possibile dal cloracetaldeide, quindi questo ormai è appurato, non gira.

DOMANDA - La cloracetaldeide si lega al DNA?

RISPOSTA - No.

DOMANDA - In nessuna situazione?

RISPOSTA - Beh, se ci saranno dei trucchi di laboratorio per farla legare, forse, ma che sia imputabile di essere capace di dare una lesione.. Quando parliamo di legami del DNA, bisogna pensare se diamo una lesione stabile o non stabile, e quindi può darsi che ci sia un tropismo capace di legarsi, questa è una ipotesi, ma forse è meglio non farla nemmeno. La cloracetaldeide, in ogni modo, non è capace di dare un danno genotossico.

DOMANDA - Proviamo ad andare un po' indietro negli anni, fa riferimento sempre a questioni di epatotossico. Lei aveva avuto, tra l'altro, aveva conosciuto sicuramente il professor Suciu degli studi rumeni così sulla epatotossicità.

RISPOSTA - No, Suciu non l'ho conosciuto, mi dispiace. Quando avevamo cominciato ad avere rapporti con la Romania, Rainer, Suciu e gli altri sono crollati perché sono stati chiusi i confini. Di Suciu avevamo ospitato nel '67 la pubblicazione sui primi dati, uno dei primi dati, prima esisteva un autore russo che aveva pubblicato qualcosa del genere, ma i primi dati sulla patologia che lui aveva osservato in produttori di CVM e PVC. Non l'ho conosciuto. Però mi ricordo benissimo il suo lavoro. Era un lavoro degli anni '65. Probabilmente le condizioni di lavoro dovevano essere abbastanza terribili, perché lui descrive insieme tutta una sintomatologia che fa presumere che la coesistenza di effetti acuti e la coesistenza anche di effetti legati a vari problemi: dalla denutrizione alle malattie infettive insieme al lavoro in quel particolare tipo di fabbrica.

DOMANDA - Nell'83-'84 lei ha partecipato sia all'ideazione che all'attuazione di quello studio epidemiologico nazionale, che riguardava la mortalità degli esposti al cloruro di vinile.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Volevo chiedere: il suo contributo in quella situazione qual era stato?

RISPOSTA - Parla della mortalità o della morbilità?

DOMANDA - La mortalità.

RISPOSTA - Cioè quello con Comba e Pirastu?

DOMANDA - '83-'84, sì.

RISPOSTA - Beh, spero di aver dato qualche contributo. Un mio specifico contributo, credo che sia la competenza di ricostruire le esposizioni, di capire esattamente le mansioni, di vedere di poter fare quel range dell'esposizione che gli epidemiologi da soli non sono capaci di fare.

DOMANDA - Ed era stato utilizzato, come si ricorderà, ne abbiamo parlato più volte, mi pare, un protocollo particolare. Lei su quel protocollo ha qualcosa da dire, lo condivide? C'erano delle perplessità.

RISPOSTA - Il protocollo della prima indagine?

DOMANDA - Sì. Dello Studio epidemiologico nazionale.

RISPOSTA - Perbacco, perché devo avere delle perplessità? Quel protocollo era de me stato convalidato per le mie competenze, era stato convalidato da Maltoni per le sue, ed era stato condotto molto bene da Comba e Pirastu ed altri in quel periodo. Noi non avevamo partecipato se non come gente che conosceva ognuno la propria fetta di mestiere.

DOMANDA - Poi c'è stato anche uno studio pubblicato su Medicina del lavoro del '91; ricorda?

RISPOSTA - Non stiamo parlando di quello?

DOMANDA - Sì, che poi è stato pubblicato in Medicina del lavoro. Le volevo chiedere: intervallo di confidenza, in quell'occasione, qual era?

RISPOSTA - Del 90 per cento.

DOMANDA - La valutazione che era stata fatta sulla coorte aggregata, o quella comparata, o come si voglia dire, coorte-pooling, erano state sollevate perplessità o era stato ritenuto uno strumento utile alla valutazione del CM?

RISPOSTA - Lei riferisce alla aggregazione dei risultati degli studi di mortalità nelle varie fabbriche italiane?

DOMANDA - Sì.

RISPOSTA - Mah, si conoscevano, però mi pare che Comba l'abbia espresso anche in questo Tribunale, le motivazioni che hanno portato a ritenere giustificabile il pooling di tutte le fabbriche italiane.

DOMANDA - Il dottor Comba ce l'ha detto; e chiedevo anche a lei.

RISPOSTA - Mi pare che l'ho firmato quel lavoro. Quel lavoro del '91 porta la mia firma, quindi tutte le affermazioni che ci sono in quel lavoro del '91 sono da me perfettamente condivise.

DOMANDA - Quindi anche il discorso che viene fatto sulla best evidence sull'effetto lavoratore sano?

RISPOSTA - Sì. Questo fa parte dei confronti, ma la risposta è sì.

DOMANDA - Un'altra circostanza che viene riferita in quel lavoro pubblicato nel 1991 riguarda il fumo, che parlava del fumo come fattore che non svolge un ruolo importante come confondente.

RISPOSTA - Sì. Perché il confronto era stato fatto con la popolazione generale delle Regioni italiane, e quindi ci spiegano gli epidemiologici che in questo caso gli operai in genere o l'attività operaia fuma più o meno quello che fuma una collettività che risiede fuori dalla fabbrica, quindi non è.. Infatti il maestro di Comba, questo professor Axelsson è uno specialista in questo tipo di valutazione, e noi abbiamo sposato anche questo. Certo che questo non vuol dire che poi.. stiamo dando dati di un'indagine epidemiologica, non è che nel singolo caso non abbia poi importanza se fumi o non fumi. Lì recuperi tutta l'importanza delle abitudini di vita e delle abitudini voluttuarie, nell'indagine epidemiologica non è un effetto confondente, ma solo nell'indagine epidemiologica, può non essere un effetto confondente.

DOMANDA - Sia nella relazione Fulc del '77 che in questa indagine epidemiologica, nei vari lavori a proposito che erano stati pubblicati, lei aveva sottoscritto delle valutazioni che riguardavano il fatto che gli organi bersaglio del CVM erano più di uno, oltre all'angiosarcoma per il fegato, anche altri tumori del fegato primitivi..

RISPOSTA - Riferirò un'indagine di letteratura, i dati di letteratura allora deponevano.. venivano fatte delle affermazioni che indirizzavano verso queste conclusioni. Stiamo parlando degli anni '70, e mi pare che se andiamo a vedere la letteratura degli anni '70, ci sono molti lavori che depongono verso questo tipo di valutazione. A quel livello le conoscenze risultanti dell'indagine, della ricerca, della studio, della ricerca scientifica che si faceva, deponevano per questo dato di fatto. Dopo di che, se fosse stato un dato definitivo, probabilmente non si sarebbe più andati avanti a ricercare, nemmeno si sarebbe fatto lo studio di mortalità, a cui lei benevolmente ha voluto accennare, pubblicato poi nel '91.

DOMANDA - Poi di definitivo abbiamo compreso che non c'è praticamente nulla. Però quello che le volevo chiedere era in particolare, forse mi è sfuggito, non l'ho sentito nella sua risposta di adesso, sul discorso che in riferimento a più organi bersaglio, non era solo un dato di letteratura, era un dato che derivava da quelle indagini effettuate?

RISPOSTA - Parla dell'effetto cancerogeno o per tutti gli effetti?

DOMANDA - Per l'effetto cancerogeno.

RISPOSTA - No, per l'effetto cancerogeno la cosa era molto semplice. Esistevano alcune segnalazioni, che sono state poi riassunte dai nostri epidemiologi, anche qui, in alcuni casi si parlava di polmone, Waxweiler l'abbiamo appena citato; in alcuni altri casi si parlava di sistema linfoemopoietico; i Norvegesi parlavano di melanoma, gli studi sperimentali di Maltoni, a seconda della specie interessata da tumori diversi in organi diversi che deponevano di una specie di specificità, ma in ogni modo non è questo. Cioè l'importante è tenere conto di studi sperimentali anche se noi non riusciamo mai a trasferirli perfettamente nell'uomo. Quindi vi è un coacervo di conoscenze che ci dava queste impressioni. Dopo di che gli studi sono andati avanti, e siamo arrivati oggi a delle considerazioni, ma non sono considerazioni fatte sugli studi epidemiologici. Se noi dobbiamo fermarci, visto che lei ogni tanto mi ferma su Marghera. Marghera è l'esempio tipico dove tutto questo fenomeno, a carico di tutti gli organi, non viene fuori. Esiste l'angiosarcoma del fegato ed altri tumori non hanno dimostrato eccessi di una certa importanza. Anzi, il tumore del polmone, nell'analisi richiesta Comba e Pirastu, per latenza si dimostra che è maggiore di 20 anni, l'SMR diminuisce. Cioè non vi sono elementi per dire che..

DOMANDA - Non è esattamente così, perchè poi è stato corretto durante l'udienza questo dato.

RISPOSTA - Sì, va bene, non sarà esattamente così, ma il complesso delle cose di Marghera ci danno questa risposta. Poi potremmo andare a vedere, l'angiosarcoma, abbiamo appena sentito anche stamattina, è sicuramente collegabile ai vari parametri che noi riteniamo importanti: latenza, rischio, tutto quello che vuole, mentre gli altri no. Quindi, voglio dire, oggi abbiamo altre informazioni che sono di altro tipo.

DOMANDA - Appunto, su altre informazioni volevo chiedere la sua posizione sul carcinoma epatico attualmente, visto che in più lavori, dall'87, '90, '91, lei appunto parlava anche di carcinoma come..

RISPOSTA - Parlavo di epatocarcinoma.

DOMANDA - Sì, carcinoma epatico.

RISPOSTA - Ho suggerito una correlazione tra epatocarcinoma e lavoro cloruro di vinile in una.. lei si riferisce forse a quella perizia che ho fatto, che è un soggetto di Matera dell'impianto di Ferrandina.

DOMANDA - Era del 1989, pubblicato su Omnibus?

RISPOSTA - Sì. Pubblicato nell'89 su Omnibus. Però, prendendo tutta la documentazione, per esempio, che quel parere era stato richiesto in quanto l'Inail aveva preso nell'86, e il mio parere è datato, per confutare quel mio parere. Quindi siamo a cavallo dell'86-'87, non c'era ancora la pubblicazione dello I.A.R.C., non c'era nemmeno quella revisione di Doll, non c'erano gli studi di Jones, non c'erano gli studi immediatamente di quell'epoca dell'88-'89. Allora vi erano invece alcune belle descrizioni, delle buone descrizioni di autori tedeschi sempre, di (Hiz) in particolare, che aveva visto in operai, non aveva fatto nessuna indagine epidemiologica, ovviamente, aveva descritto alcuni casi clinici di carcinoma, di epatocarcinoma in operai del cloruro di vinile che non presentavano né cirrosi, nessuno di questi aveva una cirrosi epatica. E quindi, siccome anche il caso da me affrontato non aveva nemmeno un filo di cirrosi epatica, e né un marker dell'epatite di allora, parliamo dei markers che si potevano fare nell'86-'87, e quindi mi sembrava collegabile la cosa. Oggi probabilmente, adesso non saprei nemmeno definire, ma probabilmente la cosa è diversa.

DOMANDA - A proposito di cirrosi epatica, nella coorte dei 1.658 dipendenti Montedison e Enichem di Porto Marghera, la mortalità per cirrosi epatica è inferiore a quella attesa in base ai tassi di mortalità della Regione Veneto. 14 osservati, 24,5 attesi. Mentre, all'interno della sottocoorte degli autoclavisti, i morti per cirrosi epatica osservati sono più di quelli attesi. Come valuta questo dato?

RISPOSTA - Voglio dire che non è una grande osservazione. Abbiamo di fronte una popolazione di cui non conosciamo nessuna caratteristica confondente. La cirrosi epatica non è sicuramente effetto del cloruro di vinile. Quindi questa è una affermazione che la dobbiamo dare per scontata, e la danno per scontata tutti gli autori, anche tedeschi dell'epoca. Quindi se non c'è effetto della cirrosi epatica, il cloruro di vinile non è capace di dare la cirrosi epatica, e non la dà, bisogna andare a cercare un'altra motivazione, che può essere anche legata al posto di lavoro, per amor del cielo, ma non è certo il cloruro di vinile. DOMANDA - Nel trattato di Medicina del lavoro - Rubino Pettinati del '92 - tra le epatopatie tossiche si scrive che va considerata in primo luogo l'epatomegalia asintomatica da induzione. Si tratta quindi - così continuano gli autori -: di una epatopatia reversibile, la cui individuazione assume grande importanza ai fini preventivi. Nella tabella che illustra i principali quadri clinici delle epatopatie tossiche, riportata in questo manuale, in particolare a pag. 385, e tratta da un altro manuale di Medicina del lavoro di Chiesura e Crepatmi, 1979; si indicano come esiti possibili della epatomegalia asintomatica da induzione, la restitutio ad integrim, l'evoluzione verso altre forme. Lei è d'accordo oppure no?

RISPOSTA - Si vede che Pettinati era molto ottimista, se riusciva a misurare gli effetti da induzione, palpando la pancia e mettendo in luce una epatomegalia. Epatomegalia vuol dire ingrandimento del fegato. Ingrandimento del fegato, ci ha spiegato Tommasini, che non è facile da mettere in luce, nel senso che ci potrebbero essere mille motivi per cui tu palpi un fegato tre dita, due dita o un dito sotto l'arco. E quindi, pensare di poter fare della prevenzione sull'epatomegalia mi sembra veramente fortissimo. Pettinati è scomparso da un po' di anni, e mi dispiace perchè era un bravissimo calciatore, e un'ottima persona, e quindi va bene quello che lui afferma. Certamente mi sembra che sia anche da dimostrare che il cloruro di vinile sia un induttore enzimatico. Quindi abbiamo di fronte una situazione in cui il cloruro di vinile non sappiamo esattamente se è capace di agire a livello del reticolo endoplasmico liscio, e quindi dare induzione. D'altra parte, ci viene suggerita l'epatomegalia come fenomeno per fare della prevenzione. A me sembra veramente un po' eccessivo.

DOMANDA - Durante questa mattinata abbiamo parlato più volte di livelli di soglia e così via. Sulla base di quali dati, anche sperimentali, si basa secondo lei la identificazione di una soglia di esposizione, al di sotto della quale i meccanismi di difesa sarebbero efficienti?

RISPOSTA - Ne abbiamo tanti di dati. Dunque, intanto abbiamo il dato sperimentale di Maltoni, che mi sembra molto bello, in cui lui stesso afferma che al di sotto di un certo livello di dose, pur protraendo l'esposizione in tutta la vita degli animali, lui non osserva una maggiore incidenza di tumori. E questa mi pare che sia la famosa tabella a cui avevamo accennato prima. Vi sono i dati di Feron, sempre sperimentali, in cui si dimostra che anche lui stabilisce sia una dose che un effetto per effetti non neoplastici, se una dose di non effetto parente per effetti neoplastici. Quindi abbiamo due dati sperimentali di due ricercatori che in campo di patologia sperimentale non sono gli ultimi venuti. Abbiamo i dati, come le avevo riferito, che possono essere suffragati dallo studio di Simonato per la coorte europea, e abbiamo dall'altra parte i dati di Porto Marghera, e ci dicono che esiste in ogni modo un livello di esposizione importante. Ricordo che in fin dei conti, da quando è stato portato l'esposizione a livelli da 1, 2 ppm, noi non abbiamo visto nemmeno una patologia da cloruro di vinile, uno dei tanti coortei sintomatologici descritti. Quindi, voglio dire, abbiamo molti elementi che ci fanno pensare che questa volta per il cloruro di vinile possiamo ammettere che esista un livello di esposizione, tenuto conto poi di tutte le conoscenze che abbiamo sulle capacità, sulla metabolizzazione, la trasformazione del cloruro di vinile nell'organismo animale, dell'organismo mammifero, e quindi vedere ad un certo punto la durata della vita media di queste sostanze che vengono a formarsi, la capacità di coniugazione. C'è un coacervo, lì è un bagaglio di conoscenza tale che ci può dire assolutamente che questo che stiamo affermando è vero, ed è vero probabilmente anche per altri cancerogeni genotossici, contrariamente a quello che una volta gridavamo che esiste per il genotossico non si debba ammettere nessuna soglia. Oggi le cose sono un pochino diverse, sappiamo molto di più, è questo che voglio dire.

DOMANDA - Una precisazione, mi pare che lo studio di Maltoni che lei ha citato dica che sotto i 10 ppm non si rilevano eccessi di angiosarcomi; però ci sono eccessi di altri tumori?

RISPOSTA - Sì, infatti Maltoni non dice che la sua soglia.., non stabilisce una soglia di 10 ppm. Maltoni lo dice dopo, i dati sperimentali dicono chiaramente che a livelli di 5 ppm e di 1 ppm, per via inalatoria è 0.03 milligrammi/chilo/peso corporeo/giorno, non osserva nessun tumore superiore all'atteso, in particolare quelli, non solo angiosarcomi, ma quelli che lui nel dato sperimentale riferisce possibili legati all'esposizione al CVM.

DOMANDA - Ma sulle esperienze poi lo sentiremo dal professor Maltoni, dice che per lui non c'è soglia..

RISPOSTA - Ho capito, ma lui può dire quello che vuole. Noi stiamo commentando, signor Pubblico Ministero, i suoi dati sperimentali, non le sue opinioni, e i suoi dati sperimentali sono questi. Poi lui può venire e dirà, lo conosco benissimo, siamo anche amici, so benissimo che lui dice che tutte le sostanze sono totipotenti..

DOMANDA - Lo diceva anche lei che erano totipotenti.

RISPOSTA - Beh, lo dicevo anch'io. Beh, allora i casi sono due: o io faccio delle affermazioni di questo tipo, oppure faccio bagaglio delle conoscenze che sono venute dopo. Deve darmi atto che una delle due linee deve essere seguita, e Maltoni fa esattamente lo stesso; è lecito.

DOMANDA - Lei prima ha detto, ad un certo punto, si è arrivati ad una concentrazione di 1 o 2 ppm. Lei a quando intende riferirsi quando parla di 1 o 2 ppm, e sulla base di che cosa fa questa affermazione?

RISPOSTA - Io intendo riferire poco dopo la metà degli anni '70. Quindi direi certamente prima che fosse esaminata la direttiva comunitaria, che è del '78, quindi diciamo tra il '74 e il '78.

DOMANDA - Sulla base di cosa?

RISPOSTA - Adesso glielo spiego. Sulla base dei dati che venivano riportati in Comunità Europea, dov'era stato costituito un gruppo di medici del lavoro, di igienisti, di tecnologi, che avevano riportato i dati misurati negli impianti, in tutti gli impianti europei, da quelli inglesi.. Tutti gli impianti europei, o meglio, a tutti gli impianti dei paesi che allora formavano la Comunità economica europea. E quindi il numero dei dati era piuttosto impressionante..

DOMANDA - Non era questa la domanda. La domanda era: sulla base di che cosa si può dire che c'era 1 ppm nell'ambiente di lavoro, 1 o 2?

RISPOSTA - Sulla base di questi dati che sono affluiti sul tavolo della Comunità europea.

DOMANDA - Calcolati come e da chi, se lo sa?

RISPOSTA - Sì, non erano certo i consigli di fabbrica che facevano le determinazioni ambientali, non era né il compito loro e né credo i loro obiettivi. Potevano validarle, laddove avevano la possibilità di farlo, questo sì. I dati che noi avevamo, erano dati prodotti e da parte delle aziende e da parte degli istituti di controllo.

DOMANDA - In che maniera, se lo sa, con che strumento?

RISPOSTA - Io credo che a quell'epoca c'erano già i gascromatografi.

DOMANDA - E lei crede che funzionassero, fossero regolari i gascromatografi?

RISPOSTA - Beh, è difficile, non lo so, ci vorrebbe uno specialista in questo per dirmi se io riesco a fare in modo che il gascromatografo mi dia un risultato piuttosto che un altro, a meno che impedisca l'iniezione della sostanza.

DOMANDA - Ed allora se frequenterà le prossime udienze lo saprà anche lei.

RISPOSTA - Non verrò alla prossima udienza.

DOMANDA - Non alla prossima, alle prossime. Comunque mi dispiace, così avrebbe un dato un po' di più sui gascromatografi. Allo studio di (Solter), l'inglese (Solter), che è relativo a 818 lavoratori che erano esposti a polvere di PVC in Gran Bretagna, pubblicato nel 1980. Lei conosce questo studio? Non riguarda problemi di cancerogenesi, però riguarda il problema delle polveri..

RISPOSTA - Sì, me lo ricordo, quello della funzionalità respiratoria, certo.

DOMANDA - E ne condivide i risultati, che valutazioni fa su questo studio?

RISPOSTA - E` uno studio che allora si faceva e dava dimostrazione che poteva esistere in alcuni casi, però dire compromissione di funzionalità respiratoria, o addirittura alcuni quadri radiologici di ispessimento della trama broncovascolare, non credo che (Solter) abbia mai fatto diagnosi di fibrosi polmonari. Parlava, come tutti gli altri, come la Lilis, come.. adesso mi vengono in mente così, ma tutti parlavano di una compromissione di un certo numero di casi che veniva fatta con alcuni quadri radiologici molto specifici, come questo delle trame broncovasali ispessite. E quindi faceva parte degli studi necessari per arrivare alla conoscenza. Però vi sono degli studi.. (Solter) ha fatto uno studio positivo, (Ceali) ha fatto un altro studio che è negativo. Non vedo perché... cioè tutto fa parte per raccogliere la conoscenza. Alla fine di tutti questi studi, oggi si ritiene quello che è l'unico dato incontrovertibile: la polvere di PVC provoca un fenomeno similgranulatoso probabilmente da corpo estraneo nei polmoni, di alcuni, pochi, pochissimi operatori, una pneumoconiosi benigna reversibile, e difficilmente può pensare di determinare una compromissione della funzionalità respiratoria, in quanto non altera la gabbia toracica, non altera il tessuto polmonare, non è capace di dare una flogosi molto spinta delle vie respiratorie.

DOMANDA - Considerato che quello studio importante per i risultati che ha avuto, in quanto aveva rilevato un peggioramento di funzionalità respiratoria negli esposti, delle alterazioni del quadro radiologico del torace, dispnea, lei sa se è stato aggiornato, è stato integrato, o se l'industria inglese quella volta ha deciso di lasciar perdere una valutazione di questo tipo?

RISPOSTA - Di solito le valutazioni che si fanno non sono.. cioè un ricercatore di solito si fa una valutazione e continua a farle, difficilmente l'industria riesce a bloccare, riesce a bloccare gli ingressi, che è diverso, di questo tipo di discorso. Io non mi ricordo che Solter abbia fatto un follow-up di queste sue risultanze, ma.., no, non lo so se questa è la risposta. Non mi pare.

DOMANDA - Nel protocollo Enichem, per la sorveglianza sanitaria, tra gli accertamenti cui sono sottoposti i lavoratori esposti a CVM, sono tra gli altri previsti una serie di esami, i seguenti esami da eseguire con periodicità annuale: elettroforesi, bilirubina, transaminasi, AST, GOT, ALT, GPT, le Gamma GT. Lei conferma questo dato?

RISPOSTA - Non lo so, io non sono un consulente dell'Enichem per i suoi stabilimenti di Porto Marghera, io sono consulente dell'Enichem per questo processo. Però quelli sono gli esami che sono stati descritti, che sono all'interno come consigliati dal decreto legislativo dell'82 un protocollo di esami per gli esposti a cloruro di vinile, quindi mi immagino che li faccia.

DOMANDA - E` corretto dire che questo protocollo è analogo a quello che è stato proposto in altre situazioni, quali quelle che hanno riferito Crick dell'Università del Kentucky, poi Ho quello studio di Singapore?

RISPOSTA - Sì, direi che vanno nello stesso senso. Se si pone nei risultati ottenuti, si pone attenzione da cosa può essere provocato. Perché alcuni elementi sono peculiari della funzionalità della cellula epatica, o che riguarda la cellula epatica, o riguarda il sistema, altri possono derivare da altre situazioni, come ci ha spiegato Tommasini, dall'obesità ad altre malformazioni, altre condizioni particolari. Questo è il protocollo che non ci vuole molto.. ed è diffuso in tutto il mondo.

DOMANDA - L'ultimo autore che ho citato, quello di Singapore, sottolinea come l'allontanamento dall'esposizione a CVM determini una regressione delle alterazioni della funzionalità epatica, come peraltro, tanto per fare un collegamento tra un dato recente ed uno vecchissimo, che era quello di Suciu, come aveva fatto Suciu negli anni '60. Come giudica lei questa osservazione sulla base della sua esperienza?

RISPOSTA - L'osservazione è buona, è attenta, nel senso che allontanati dal lavoro hanno migliorato alcune.. quali di questi test sono migliorati, abbiamo visto che possono essere anche addebitate ad altre situazioni parapatologiche, altre situazioni di questo genere. Non vedo che risposta dovrei dare, a meno che non si voglia dire di nuovo che ritornare al cloruro di vinile, è un epatotossico, è tossico per la cellula, cosa che è dimostrato che non lo è, io non avrei altro commento da fare. I segni che sono stati andati a cercare non sempre sono indicatori, almeno quel protocollo che lei mi ha letto prima, non sempre sono indicatori dello stato della cellula epatica, ma possono essere secondari o risentire di altre situazioni patologiche o parapatologiche.

DOMANDA - In relazione al suo lavoro di consulenza tecnica, pubblicato su Omnibus dell'89. Lei diceva: "Le alterazioni epatiche da CVM più caratteristiche sono, e le indica: cospicua fibrosi multifocale capsulare e subcapsulare con aspetti nodulari, variabile, irregolare, progressiva fibrosi del tratto portale, discrete aree di fibrosi intralobulare e perisinusoidale. Poi, stimolazione delle cellule sinusoidali di rivestimento con attivazione fibroblastica, dilatazione dei sinusoidi e proliferazione cellulare. Stimolazione degli epatociti che si presentano iperplastici e ipertrofici con nucleo allargato, ipercromico e talora doppio. Poi, alterazioni spleniche, aumento di volume dell'organo, cui corrisponde una spiccata dilatazione dei follicoli malpighiani, attivazione delle cellule sinusoidali, modica irregolare fibrosi capsulare. Poi, infine, elemento centrale dell'epatopatia, una fibrosi epatica, cui corrisponde frequentemente splenomegalia. La splenomegalia che comporta aumento del flusso portale e la concomitante fibrosi portale e capsulare provocano un rapido instaurarsi di ipertensione portale, con quadro simile alla sindrome di Banti e all'intossicazione cronica da arsenico". Tutte queste considerazioni lei le condivide in parte o no?

RISPOSTA - Tanto era la descrizione morfologica che aveva dato la Scuola di Popper alla lesione epatica che era stata.. ma tutto quello che mi ha letto, sto pensandoci anche oggi, è ancora estremamente valido, visto che parliamo di fibrosi capsulare e sottocapsulare, parliamo di fibrosi portale, parliamo di ipersplenismo, e quindi parliamo di stimolazione dell'endotelio vascolare, e quindi tutto un quadro che oggi ci dice che è effetto proprio del cloruro di vinile. Cioè la fibrosi portale, l'endotelio a tossicità, la sindrome bantiana e il concetto che ho usato epatopatia, perchè probabilmente ho sbagliato, ma oggi se la vede anche all'interno del discorso che abbiamo fatto, epatopatia in quanto è all'interno del fegato. Nessuno nega che non sia all'interno del fegato. Si nega che ci sia una lesione specifica.

DOMANDA - E indicava anche un danno dell'epatocita?

RISPOSTA - No no no. Se lei legge sopra, quando Popper descriveva la fase di stimolazione in iperplasia, diceva che in quella fase non c'era mai un segno di alterazione degli indicatori di funzione epatica. Quindi non mi pare di essere stato molto lontano. Ad ogni modo, ripeto, sono anni molto lontani dal nostro tempo, le cose sono state precisate meglio, ed oggi le sappiamo meglio.

DOMANDA - La ringrazio. Non ho altre domande, per il momento.

 

AVVOCATO PICOTTI

 

DOMANDA - La mia domanda riguarda innanzitutto la sua valutazione dell'esposizione introduttiva che lei fece dall'udienza del 17 novembre, in cui lei ha poi richiamato lo studio Fulc ed in particolare le conclusioni del professor Zanelli, che anche oggi ha ricordato, aveva concluso una valutazione del seguente tenore: "Se mi è permesso, credo che questa attività abbia avuto come risultato un impatto sui lavoratori decisamente positivo", richiamando cioè ad interventi sugli impianti che, pur rimanendo sempre quelli, come lei poco prima aveva dato atto, impianti del 56 o poco dopo, però erano stati oggetto di interventi attivati e completati negli anni successivi, proprio in relazione alle acquisizioni emerse dal gruppo del professor Zanelli. Anche se poi oggi non ho ben capito se questi interventi, che dovrebbero essere '74-'75, risalirebbero invece addirittura ai primi anni '70, per arrivare con il periodo di latenza a coprire la data odierna. Ma in ogni caso non era questo il punto. Le chiedo se queste sue conclusioni e valutazioni lei si sente poi di confermarle, cioè se questo intervento deciso e favorevole della ditta per la salute dei lavoratori, tenendo conto in un documento agli atti che è stato sequestrato, mi pare dal Pubblico Ministero, e c'è un documento della ditta stessa, di quell'epoca, del 1° giugno '77, in cui, in una nota sua formulazione del budget di manutenzione per gli anni '78-'80, quindi proprio quegli anni immediatamente successivi in cui sarebbero stati completati questi interventi, si trovano delle direttive molto rigide. La stessa ditta, in questo documento, definisce un criterio rigido da seguire, che è quello di spendere solo quando è assolutamente e comprovatamente indispensabile, per una necessità superiore di fare quadrare il bilancio. Sto leggendo letteralmente. E quindi direttive di risparmio, di spremitura dei costi, intuizioni di plafond, etc., che si esprimevano in una chiara e lucida contrapposizione tra criteri precauzionali, secondo cui appunto bisognava effettuare certi lavori di manutenzione, in particolare grandi fermate, nei quali poi inserire, quando è fermo l'impianto, anche altri elementi..

 

Presidente: Senta, avvocato, posso dirle una cosa, mi scusi un attimo. Non è possibile fare una domanda lunga dieci minuti, un po' di'amore di sintesi, impariamo un po' dagli anglosassoni, in questo senso. Scusi un attimo ma lei, eventualmente, la può frazionare anche in dieci domande, ma guardi che così è difficilmente, non dico comprensibile ma la si segue a fatica. Io vorrei pregare tutti di fare delle domande possibilmente brevi, anche più domande. Guardi, quella sua domanda la poteva frazionare in almeno tre o quattro, era molto più comprensibile la sua domanda e le risposte potevano anche essere più sintetiche e più brevi.

DOMANDA - Presidente, non è la lunghezza della domanda, è la lunghezza della premessa, se vogliamo, o meglio del documento che richiamiamo.

 

Presidente: Le premesse sono in gran parte acquisite. Comunque, guardi, io adesso l'ho interrotta, perché davvero, ad un certo punto non riuscivo più neppure a seguirla io. Adesso chi deve dare la risposta è anch'esso in difficoltà. Avanti, cerchi di frazionare la domanda, e poi di non fare tutte delle parentesi in mezzo, perché ce ne sono tante, perché anche lei stesso qui dice "qui non è il punto", "qui non è importante", roba di questo genere. Allora, la rifaccia.

 

DOMANDA - Presidente, prendo atto delle istruzioni, però ritengo che..

 

Presidente: Ma sì, ma dai, impariamo un pochettino.

 

DOMANDA - Cercherò di imparare, signor Presidente. Io credo che i dati da porre all'oggetto della valutazione del consulente io li ho esposti e stavo finendo di esporli. Voglio dire, da un lato ho chiamato la relazione del professor Zanelli sugli impianti che dava delle indicazioni che sarebbero state attuate ed attivate completamente, che sono state valutate così favorevolmente dal consulente, da dire la frase che ho detto, e quindi un impatto sulla salute dei lavoratori decisamente positivo; dall'altro, un documento dell'azienda, coevo, del 1° giugno '77, che poneva un rigido criterio, come obiettivo di comportamento sulla manutenzione degli impianti, di ridurre, nella scelta appunto tra criteri precauzionali ed incidenza sui costi, di scegliere appunto il criterio dell'incidenza sui costi, nel senso di ridurre al minimo costi o perdite di produzione, legati alla sosta degli impianti. Allora, io mi chiedo, visto che questi criteri sono espressi nel documento dell'azienda e con tono perentorio, dicendo che questi criteri devono essere implementati subito, fin dal '77, oltre che dai prossimi budget, se di fronte a questo tipo di emergenze, oggettivamente contraddittorie, cioè da un lato un consiglio di un gruppo esterno all'azienda, che dà determinati suggerimenti ed indicazioni, dall'altro una regola di comportamento, una direttiva di comportamento, espressa da un criterio rigido dell'azienda, che dice il contrario su impianti, che comunque si ammette che rimangono vecchi, che sono solo oggetto eventualmente di bonifiche ma sono gli impianti di allora - e lo dice lei a pagina 61 del verbale -, se lei si sente di fare questa valutazione, che è una valutazione collegata a dati oggettivi di miglioramento degli impianti. E forse questa è una valutazione che lei estrapola sulla speranza o sulla visione nuova che lei ha del mondo o che dimostra..

RISPOSTA - No no, guardi, una visione nuova del mondo ce l'ha lei, perché io visioni nuove non ne ho, le mie sono visioni molto vecchie e molto sintetiche. Io ho riferito quello che ha detto il professor Zanelli ed ho detto che mi sembra quindi che gli interventi di ordine tecnologico, che lui ritiene essere stati importanti, il mio commento è che questo mi sembra che abbia dato un effetto positivo, tant'è vero che, etc. etc.. Quindi, questo, che poi l'azienda abbia, questo è un problema che riguarda l'azienda e che riguarda voi, giustamente, nel dibattere in questo processo, ma che non riguarda quello che ho detto io. Ecco, Presidente, questo è quello che io ho detto. Io ho riportato i commenti, cioè gli obiettivi che al professor Zanelli sembrava essere stati raggiunti in parte ed in parte no, e quegli obiettivi raggiunti in parte hanno permesso a me di commentare che gli effetti mi sembra che siano stati buoni. Tutto lì.

DOMANDA - La domanda era tesa a verificare se la valutazione sua si basava sulla dichiarazione di intenti nel professor Zanelli o se teneva conto dei dati oggettivi del comportamento della ditta, anche secondo i suoi stessi documenti?

RISPOSTA - Ma come facevo a conoscere i comportamenti della ditta!

DOMANDA - Non teneva conto di queste direttive?

RISPOSTA - Io tenevo conto dell'evidenza. L'evidenza è che noi abbiamo visto più casi di malattie specifiche o sintomi da cloruro di vinile, che non sono stati perlomeno denunciata, erano stati denunciati, l'evidenza è che l'angiosarcoma, ringraziando Dio, per gli esposti dopo il primo abbattimento, ecco il '68 riguarda l'abbattimento che c'è stato dopo la descrizione dei casi di acrosteolisi e quindi in tutta Europa si era arrivati a questo primo abbattimento. Il secondo abbattimento dopo la cancerogenicità. E quindi quella aveva già.. Ecco perché tutta la Letteratura parla degli anni '70, nessun assunto dopo gli anni '70, perché un importante intervento era stato fatto in precedenza, per altre motivazioni, ma era stato fatto.

DOMANDA - Sostanzialmente la richiesta è analoga anche su un altro argomento. Nella seconda parte poi della sua deposizione, del suo esame, lei critica duramente, sotto il profilo anche metodologico, la relazione della dottoressa Chellini; in particolare leggiamo a pagina 63: "Perché non ci sarebbero dei dati oggettivi e riscontrabili sulla grandezza della coorte degli insaccatori, che lavoravano con le ditte in appalto, non sa sa lei dice in quali impianti di produzione del CVM avevano lavorato". Io le chiedo: questa contestazione che lei muove, lei come consulente dell'azienda, che ha o che aveva, o può avere a disposizione, i dati reali dell'adibizione degli insaccatori e dei luoghi in cui lavoravano, è una contestazione che lei fa rispetto a dati reali, per cui può contrastare quelli presi a conoscenza? Perché, come giustifica il fatto che, chi ha le informazioni o può averle non ne tiene conto? Si richiama anche qui ad una valutazione che nasce da una verifica che non ci dice ma che è stata fatta di diversità dalle ipotesi o dalla non riscontrabilità in assoluto delle ipotesi che si possono desumere dall'individuazione della coorte da parte della dottoressa Chellini, o sono appunto sue valutazioni critiche, che non..

RISPOSTA - No, non sono valutazioni critiche per il gusto di essere critico, avvocato; l'importante è che, da un punto di vista metodologico, mancano tutti questi dati; che poi sia colpa della Chellini, che sia colpa dell'azienda, che sia colpa di altri motivi, questi sono problemi di altro ordine; andiamo a vedere dove ci sono state le difficoltà; ma, da un punto di vista metodologico mancano questi elementi per giudicare la dottoressa Chellini uno studio di qualsiasi rilevanza. Allora, questo gli è stato detto, e sicuramente me l'hanno riconosciuto loro; nelle lettere che hanno scritto al P.M., hanno riconosciuto più volte che non è possibile condurre quel tipo di studio, quindi non sono io che dico che lo studio Chellini non è valido, sono gli stessi Chellini e Carnevale che lo dicono.

DOMANDA - Ma la domanda era un po' diversa, forse l'ho formulata male. Lei contesta la reale appartenenza di questi lavoratori alla coorte?

RISPOSTA - No, per l'amor del cielo, io non contesto nessuna reale appartenenza, ma come fa uno studio di mortalità.. Cioè, i principi basilari è che vedono la coorte, ce lo hanno spiegato tutti gli epidemiologici su questa stessa pedana, che bisogna raggiungere un 97 per cento di tutti quelli che sono esposti per poter tirare delle conclusioni, bisogna sapere che mestiere hanno fatto, quali sono i livelli di esposizione. Cioè, tutti questi elementi mancano totalmente per la mortalità; per la morbilità addirittura non si sa se stavano male prima o dopo l'assunzione. Io non lo so perché torniamo sullo studio della Chellini.

DOMANDA - Questi sono altro tipo di dati, ma siccome lei contesta appunto il luogo in cui lavoravano, la adibizione effettiva..

RISPOSTA - Ah, ecco, non sapevo se è vero..

DOMANDA - La ditta, che avrà i fogli matricola, dico, che avrà i nominativi, che avrà il numero dei cartellini di presenza, sono dati di cui può disporre..

RISPOSTA - Lo domandi alla Chellini, perché non è andata in ditta a chiederli! Uno che fa uno studio, si rivolge a tutte le fonti. Allora, non lo so, perché non è andato lei a chiederlo? Perché devo andarci io a vedere i dati! E` lei che fa lo studio non io! DOMANDA - Perché lei è il consulente della Difesa della ditta che li possiede!

RISPOSTA - Ma no, ma andiamo, io vado a vedere.. Ma perché la Chellini non è venuta dal consulente, allora, a chiedere i dati! Questo si fa sempre. Però non è venuta a chiedermeli; io sarei andato in ditta e gli avrei chiesto: dammi i dati. La ditta mi avrebbe detto: vai e cammina; a gambe spedite mi potrebbe aver detto. Però, fin da questo punto, la Chellini non si è mossa in questo senso.

DOMANDA - Però la Enichem quindi poteva chiarire questo dubbio?

RISPOSTA - Non lo so se la Enichem può chiarirlo. Questo è un ragionamento a valle ancora. Fino a che non si è posta l'Enichem il quesito e poi chiarirlo, io non lo so se all'Enichem potevano farlo. Non lo so io.

DOMANDA - Mi pare comunque corretto porre la domanda a lei ed all'Enichem.

RISPOSTA - Non a me, lei doveva porla alla Chellini: perché non è andata all'Enichem a chiedere i fogli matricola? Questo doveva porre lei.

DOMANDA - Io lo domanda a lei?

RISPOSTA - No, non può domandarlo a me questo. Io non mi sono nemmeno posto il problema.

DOMANDA - Però lei ha la disponibilità dei dati per farlo?

RISPOSTA - Chiedete all'Enichem se hanno i libretti del posto di lavoro delle società in appalto, dei dipendenti delle società in appalto; provate a chiedere alle aziende se seguono, se registrano questo tipo di dati.

 

AVVOCATO FARINEA

 

DOMANDA - Nella prima parte del suo intervento, all'udienza del 17, e l'ha riconfermato oggi, lei ha descritto gli interventi svolti e riportati nella relazione Zanelli, degli impianti di produzione CVM, traendo quella conclusione che io adesso le ricordo da verbale. "Io credo che questa attività abbia avuto come risultato un impatto sulla salute dei lavoratori decisamente positivo, com'è dimostrato da una mortalità tra i lavoratori del CVM-PVC rilevata dai consulenti del Pubblico Ministero ma rilevata anche da me insieme a loro nell'indagine precedente, inferiore all'atteso, sia per quanto riguarda la mortalità totale che quella per neoplasie, malgrado i casi di angiosarcoma epatico". Ecco, io le chiedo se conferma questa sua affermazione.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Ma non crede, professore, che se tale diminuzione della mortalità fosse davvero riconducibile agli interventi di bonifica degli impianti di produzione del CVM, si dovrebbe assistere ad una diminuzione della mortalità unicamente per specifiche patologie, determinate dall'esposizione a CVM; e non invece, come lei afferma, ad una riduzione della mortalità totale e per tutte le neoplasie?

RISPOSTA - Se si muore meno e si muore meno per tutte le cause e si muore meno per tumori, mi pare che, l'ambiente dove stai è un ambiente che non genera né un aumento di mortalità per tutte le cause e né un aumento di mortalità per i tumori. Cioè, questa è la considerazione che deriva dalla updating dello studio di Comba e Pirastu fino al 1995. Quindi, voglio dire, se ci fossero state delle condizioni non efficaci, qualcuno di questi fenomeni l'avremmo dovuto vedere nello studio di mortalità. Non vedo perché ci sia contraddizione!

DOMANDA - Beh, la contraddizione c'è nel senso che poi lei, nella parte successiva del suo intervento, queste affermazioni che lei fa sono a mio avviso in contrasto insanabile con la tesi che poi lei sostiene, secondo la quale il CVM causa unicamente l'angiosarcoma epatico. Quindi, mi spiego, se c'è una riduzione di tutte le patologie, negli interventi agli impianti di CVM avrebbe dovuto esserci una riduzione unicamente delle patologie correlabili. Quindi mi sembra che ci sia un contrasto insanabile tra..

RISPOSTA - Infatti, non c'è contrasto per niente, perché io dico che l'angiosarcoma è il tumore del fegato; da allora non abbiamo più visto angiosarcomi; ergo, non vi sono elementi per dire che l'intervento non è efficace, sono modesti sofismi che non volevo nemmeno fare. Fa parte di scuole filosofiche di grande spessore, non è che stiamo parlando disprezzando. Quindi, non esiste nessun aumento di mortalità per tutte le cause; non esiste nessun aumento di mortalità per altre cause, per cause specifiche; non esiste più la comparsa di altri angiosarcomi. Io non lo so. Che cosa fa a lei pensare questo elemento? Me lo dica lei, se avete qualche rilievo.

DOMANDA - Io rilevo una contraddizione: lei, da un lato, ricollega..

RISPOSTA - Ma io non ricollego niente. Io ho detto che l'unico dato è l'angiosarcoma; angiosarcomi non se ne sono visti; ma non solo gli angiosarcomi non si sono visti, non si sono viste nemmeno malattie che lei collega al cloruro di vinile, non io. Ed allora, se volete, c'è tutto lo spettro, per accontentare sia i fautori della (toti) potenzialità del cloruro di vinile, sia i fautori di coloro che ritengono essere cloruro di vinile un elemento angiotossico, capace di dare solo l'angiosarcoma. Mi pare che ce ne sia per tutti.

DOMANDA - A me pare, professore, che dire che il CVM, che interventi sugli impianti di produzione, determinano una riduzione di diminuzione di mortalità per tutte le neoplasie, significa anche ammettere, poiché gli interventi sono riconoscere, sono unicamente rivolti negli impianti di produzione di CVM, significa riconoscere che comunque queste neoplasie o comunque queste patologie sono riconducibili all'esposizione a CVM?

RISPOSTA - No, guardi, quando diciamo che osserviamo una mortalità inferiore all'attesa dichiamo che osserviamo una mortalità; e quindi che lo spettro della sperimentazione di morte e di malattia dei soggetti all'interno dell'impianto di CVM, a parte l'angiosarcoma, è perfettamente sovrapponibile a quello degli altri; non diciamo che è diminuita la mortalità; è diminuita rispetto all'atteso. Quindi stia attento su questo concetto.

DOMANDA - Ecco, allora se lei mi chiarisce a che cosa lei lo attribuisce?

RISPOSTA - L'ho detto, rispetto all'atteso.

DOMANDA - Ma a che cosa attribuisce lei questa diminuzione?

RISPOSTA - Ma non è una diminuzione, è la sperimentazione, il dato di fatto che c'è una mortalità inferiore rispetto all'atteso, non diminuita in senso che va diminuendo perché prima era più alta; è sempre sempre stata, sia nell'indagine che ha visto la mia collaborazione allo studio di Comba e Pirastu e sia nell'indagine fatta autonomamente da Comba e Pirastu fin dal '95. Più di questo rilievo, di una mortalità in difetto rispetto all'atteso, è stata sempre presente ed è un'osservazione, non è altro.

DOMANDA - Allora, forse io non ho capito..

RISPOSTA - Eh sì!

DOMANDA - Ma lei me lo spieghi, allora.

RISPOSTA - Ma è quello che faccio. Noi facciamo uno studio di mortalità, noi confrontiamo quello che c'è o lo confrontiamo con un'altra coorte interna o lo confrontiamo con una popolazione generale. Allora, diciamo che, se la mortalità che osserviamo in quella popolazione operaia è, rispetto alla popolazione, più alta o più bassa. Naturalmente è più bassa. Io ho usato forse il termine diminuito, ma intendevo diminuito rispetto all'atteso.

DOMANDA - Ma questa riduzione o diminuzione rispetto all'atteso a che cosa lo attribuisce? Allora, è attribuibile agli impianti, come lei afferma, oppure non è attribuibile agli impianti? C'è una contraddizione evidente. Al miglioramento degli impianti?

RISPOSTA - Se lei vede una contraddizione, io non saprei come spiegarmi.

DOMANDA - A me sembra evidente.

RISPOSTA - A me non sembra proprio niente.

DOMANDA - O la bonifica non è servita a nulla..

 

Presidente: Guardate, oramai, voglio dire, mi pare che le posizioni si siano definite sotto questo profilo, cioè..

 

DOMANDA - Io non ho avuto la risposta.

 

Intervento: Ha premesso una cosa e adesso ne dice un'altra.

 

RISPOSTA - Ma come ho premesso una cosa ed adesso ne dico un'altra!

 

Intervento: E' migliorato per effetto dei miglioramenti apportati e adesso fa marcia indietro.

 

RISPOSTA - Ma come marcia indietro!

 

Intervento: Ma ne prendiamo atto.

 

RISPOSTA - No, non prende atto di niente, perché io non mi contraddico. Lei deve stare più attento a quello che le spiego o che le hanno spiegato i suoi consulenti, perché io dico che gli effetti sono dimostrati positivi fondamentalmente perché non ho visto nessuna malattia, nessuno ha denunciato un corteo sintomatologico riferibile ad un'esposizione a cloruro di vinile com'era stato fatto negli anni passati. Quindi è questo il dato fondamentale. Lo studio di mortalità è una fotografia di eventi che sono successi successivamente, ma di fatto nessun caso di angiosarcoma è arrivato a colpire operai esposti dopo. Quindi, voglio dire, lo studio di mortalità non ci dice, e spero di non averlo detto, ma se mi dice dov'è la riga, lo andiamo a leggere, che uno studio di mortalità ha dimostrato che gli effetti della bonifica sono stati dimostrati.. Lo studio di mortalità del '95 ci ha detto, in cui erano inclusi anche coloro che erano stati assunti dopo, e quindi ci dice che anche lo studio di mortalità conferma questa ipotesi di miglioramento delle condizioni. E` un coacervo di cose che si dicono, che dice signori, quello che Zanelli dice è probabilmente stato efficace, in quanto non abbiamo osservato né una cosa, né un'altra e né una terza. Questo è il concetto? Io non mi sento affatto in contraddizione.

 

Presidente: Potrà non essere soddisfacente, d'accordo, ma oramai mi pare che abbia preso posizione nel senso che ha riaffermato più o meno, per tre o quattro volte, quella che è una risposta che ha dato rispetto a questa domanda. Voglio dire, potete trovarla in contraddizione, potete trovarla non soddisfacente, ma questa è la risposta.

DOMANDA - Beh, a me pare che la risposta non sia stata data, perché da un lato si ricollegava prima, io l'ho riletto, all'effetto di diminuzione..

 

Presidente: Sì, ma questo glielo ha contestato già tre volte. Poi lui, rispetto a questa contestazione, non si ritiene in contraddizione ed ha dato una spiegazione del perché non si ritiene in contraddizione. Poi, voglio dire, può essere per lei insoddisfacente, e quindi ritenere che non abbia dato un'esatta risposta rispetto alla domanda che lei ha formulato, ma cosa possiamo fare!

 

Pubblico Ministero: Niente, osserviamo solo che dopo il '95 continuano ad ammalarsi e continuano a morire gli operai, semplicemente questo osserviamo, che continuerà.

 

RISPOSTA - Osserviamo che purtroppo la vita non è eterna per nessuno, caro signor Pubblico Ministero.

 

Pubblico Ministero: Non mi sembra molto corretta questa affermazione nei confronti degli operai morti.

 

RISPOSTA - Guardi che gli operai io li ho frequentati ed ho (lottato) con loro.. Quindi lei non mi può dire queste cose!

 

Presidente: Non è il caso, guardate, di spingere adesso, però, le contestazioni ad un consulente fino ad un limite diciamo anche di offensività. Non mi pare, insomma, che si possa.. Io capisco benissimo la critica serrata, la contestazione, etc., però scendere poi sul piano personale, insomma..

Pubblico Ministero: Presidente, chi è sceso sul piano personale? Nessuno. Era un'osservazione: sono molti gli operai, dopo il '95, e continuano. Cosa c'entra il consulente su questo, non si sa! Nessuno si è riferito al consulente, offendendolo.

 

RISPOSTA - Eh sì, è.

 

Pubblico Ministero: Casomai il consulente fa l'inverso.

 

RISPOSTA - No no, se lei riferisce questo lo dice perché in..

 

Presidente: Va bene, allora la prenda come un'osservazione di carattere personale, non c'è nessun addebito nei suoi confronti, semplicemente c'era una constatazione che faceva il Pubblico Ministero secondo la sua ottica, cioè a dire che, nonostante che lei abbia affermato che tutto va bene, invece, secondo il Pubblico Ministero, tutto ha proseguito ad andare male. Queste sono le vostre posizioni, diverse e contrastanti. Ci sono altre domande, da parte del difensore che le stava ponendo? Basta. Lei vuole fare delle domande, prego.

 

AVVOCATO VASSALLO

 

DOMANDA - Scusate, velocemente, cercherò di essere il più veloce possibile. A pagine 76 e 77 del verbale stenotipico, professore. Lei ha parlato in relazione al problema degli effetti provocati dall'esposizione a particelle di PVC in animali da esperimento. Si riferiva allo studio di Groth e dei suoi collaboratori

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Lei in particolare ci ha riferito che sono state osservate, per più della metà della loro vita, cioè 22 mesi e mezzo, questo è testuale, delle scimmie esposte a concentrazioni piuttosto elevate di PVC, senza che siano stati riscontrati tumori polmonari. E` esatto?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - I miei consulenti mi dicono che da durata della vita delle scimmie è tra i 5 e i 6 anni; dal che allora io le chiedo se è così, le risulta questa durata della vita delle scimmie? Professore, l'ha detto lei, sa, che era di 22 mesi e mezzo, metà della loro vita, non l'ho detto io!

RISPOSTA - Ma guardi che 22 mesi e mezzo sono due anno!

DOMANDA - L'ha detto lei?

RISPOSTA - Ho capito, due anni e mezzo è metà della vita di cinque anni; vuol dire che è un po' meno della verità, va bene! E` il 40 per cento della vita.

RISPOSTA - Lei ha precisato anche che era metà della vita, mentre secondo la durata dell'età media dovrebbe essere un terzo solo. Ed allora io le domando: la durata, può escludere l'esposizione che quindi ha un tempo più lungo, per esempio, per 36 mesi, che sarebbe la metà, sarebbero condizioni più adeguate per evidenziare patologie tumorali dell'apparato polmonare?

RISPOSTA - Beh, la verità è che Groth non ha condotto gli studi per studiare la cancerogenicità della polvere; lui ha studiato per vedere se le polveri erano capaci di provocare fibrosi; e quindi, il tempo che ha avuto, esposto, sia le scimmie che i ratti, è un tempo adeguato per l'instaurarsi della fibrosi.

DOMANDA - Quindi la sua deduzione è un attimino, se mi consente, un po' avanzata?

RISPOSTA - No no no. Io ho detto che lo studio è stato.. No, mi spiace. Lo studio, ne abbiamo parlato quando si parlava della fibrosi, hanno esposto, dicevo, io ho citato che hanno utilizzato particelle di PVC, ho continuato a parlare di quello. Poi ho detto..

DOMANDA - "Senza che siano stati osservati dei tumori polmonari".

RISPOSTA - I risultati, sono loro che dicono, sono molto chiari, vengono espressi da questi autori, non vi sono tumori polmonari. Lo studio è stato indirizzato, non vi sono tumori polmonari, è un'osservazione se vuole epifonemenica, nessuno va a ricercare.. Loro studiavano l'esistenza e la possibile insorgenza di fibrosi. I 22 mesi e mezzo nella scimmia sono sufficienti per studiare l'insorgenza di fibrosi.

DOMANDA - Pur essendo al di sotto della metà della vita?

RISPOSTA - Per la fibrosi polmonare, pur essendo.

DOMANDA - Quindi non per il tumore polmonare?

RISPOSTA - No, ma l'ho detto, non è uno studio di tumori; lo studio di tumori, che è ad esclusione che sia il tumore da polvere di PVC, un cancerogeno, l'hanno detto decine di agenzie internazionali. Non c'è bisogno di uno studio ad hoc ancora.

DOMANDA - Lei ci ha riferito circa il meccanismo di ossidazione del CVM per effetto del citocromo p450 nella sua isoforma 1 e 2. A questo punto devo solo farle una domanda integrata e specifico, per capire se c'è una trascrizione errata. Mi conferma che è p450, nell'isoforma 1 e 2, e non nel genotipo (cip2e1). RISPOSTA - 2 e 1.

DOMANDA - Allora c'era solo una chiarezza da fare sul punto. Quindi qui dicevo: per effetto quindi dell'intervento di questo citocromo, chiamiamolo ancora p450, nella sua isoforma 1 e 2, ed ha successivamente ricordato al Tribunale che questa isoforma, mentre esiste nel polmone del topo e nel tessuto epatico dell'uomo, esiste invece pochissimo del polmone dell'uomo. E quindi ne ha dedotto che, per queste circostanze, il cloruro di vinile non va incontro a metabolizzazione e quindi non diventa cancerogeno quando viene a contatto con il polmone umano, proprio per la mancata od assoluta scarsità di questa isoforma del polmone stesso. Allora le domando questo, professore: lei conosce un recente studio dell'EPA del '97, in cui si afferma che non è definitivamente accertato quali siano effettivamente gli isoformi del citocromo p450, che intervengono nell'ambito dell'assunzione del CVM? Se vuole glielo posso citare.

RISPOSTA - No, ma è un problema dell'EPA, io avevo citato gli studi che ho potuto consultare. Dopodichè, ci saranno altri studi, che diranno il contrario di quello che ha detto Marsel e collaboratori, ma lo stato attuale di quello che ho riferito, io non ho fatto nemmeno delle illazioni generali, ho detto che tra una delle spiegazioni della differente specie e specificità osservata nell'insorgenza di tumori sperimentali da cloruro di vinile nell'animale può essere la mancanza di questa isoforma del citocromo p450. E poi ho detto: guarda caso, anche l'uomo è dotato di poco di questa isoforma. Adesso lei mi dice che qualcuno dimostra che invece ce n'è. Va benissimo, ci rifaremo.

DOMANDA - Non è questa la domanda. La domanda mia era questa: poiché lei ha fatto un'osservazione, dicendo che il p450 nella sua isoforma 1 e 2..

RISPOSTA - No, 2 e 1.

DOMANDA - Chiedo scusa, professore. Io leggo i verbali, siamo dei poveri avvocati di Provincia, cosa vuole. E successivamente lei ha detto che, in base al fatto che nel polmone c'erano solo degli isoformi 1 e 2 o 2 e 1, a seconda del verbale, da questo lei ha dedotto che quindi il cloruro di vinile non va incontro a metabolizzazione, quindi non diventa cancerogeno. Allora io le dico: poiché, da questo studio dell'EPA del '97, divisione tossicologica del CVM e dell'EPA nella versione del settembre '97..

RISPOSTA - Sì, non è uno studio, è una revisione, stia attento. E` abbastanza differente, mi scusi, perché io prendo i dati da tutti e li metto insieme, oppure io me li studio nel mio laboratorio.

DOMANDA - Allora chiedo da studente, cosa vuole dire, che differenza c'è tra una revisione tossicologica da CVM..

RISPOSTA - Vuol dire che non sono stato io che ho fatto gli studi e che sono andato a prendere alcuni dati in giro di qua e di là; differente è, a mio avviso, lo sperimentatore che pubblica i suoi dati e ti dice gli obiettivi dello studio, ti dice i risultati, te li commenta e dà le sue opinioni poi al commento.

DOMANDA - Diciamo che in questa revisione si dice che non solo il 2 e 1 fanno da ossidazione per il CVM, ma ci sono anche altri?

RISPOSTA - Certo. Probabilmente, se noi.. è un'ipotesi, è perseguibile quello che lei dice. Evidentemente, ad alte dosi, quando si ha una saturazione di qualsiasi legame, gli interventi del citocromo possono essere molteplici e sicuramente sono vicarianti. Ecco, quello che mi domando io sono che i livelli.. probabilmente sono vicarianti per formare, ma la quantità che se ne forma è sicuramente inferiore che se tu avessi la isoforma specifica a disposizione.

DOMANDA - Ed allora, proprio anche per questo, anche se questo citocromo p450 nella sua isoforma 2 e 1, si è presentato in bassa misura nel polmone dell'uomo, il polmone non può essere ugualmente raggiunto da un metabolita attivo attraverso vie ematiche?

RISPOSTA - A questo ho già risposto prima.

DOMANDA - Sì, però mi sembravano altri..

RISPOSTA - No, lei dice, se si forma del fegato, poi, attraverso la via ematica, non può raggiungere il polmone? No, perché effettivamente reagisce, non è possibile che un cloretilenossido cammini.

DOMANDA - Quale procedura si segue nella logica della tossicologia convenzionale, secondo quanto lei sa, per la determinazione della dose ragionevolmente accettabile per l'esposizione della specie umana? Quale procedura.

RISPOSTA - Per le sostanze dotate di soglie e quelle di non soglia..

DOMANDA - Dose in un effetto neoplastico, etc..

RISPOSTA - Effetto neoplastico?

DOMANDA - Sì. Per la determinazione della dose ragionevolmente accettabile per l'esposizione alla specie umana.

RISPOSTA - Ma dose capace di dare neoplasia o dose capace di dare altri effetti?

DOMANDA - Neoplasia.

RISPOSTA - Neoplasia, è chiaro, un atteggiamento è, le agenzie regolamentatorie, che fanno delle estrapolazioni matematiche, non non danno delle ipotesi di ordine biologico. Fanno estrapolazioni matematiche, dalla più bassa dose che..

DOMANDA - La tossicologia convenzionale, perché molti colleghi della Difesa hanno parlato della tossicologia convenzionale.

RISPOSTA - Ci sono ormai vari modelli, direi. Uno è l'estrapolazione matematica, che, secondo il modello che usi, hai anche risultati estremamente variabili e che si basano, tutto sommato, almeno alcuni, su ipotesi di cancerogenesi molto datati. Vi è un modello farmacocinetico. Vi è un modello della dose virtuale e ci sono vari modelli che vengono estrapolati in questo senso.

DOMANDA - Ma scusi, uno dei più classici non è quello che divide il load, cioè la massima dose priva di effetto accertata con il sistema sperimentale più sensibile per un fattore di sicurezza?

RISPOSTA - Questo per le sostanze non cancerogene.

DOMANDA - No.

RISPOSTA - Lei mi ha chiesto per le sostanze cancerogene?

DOMANDA - Il fattore di sicurezza non è applicato a seconda del tipo di sostanza..

RISPOSTA - No, il fattore di sicurezza, che non è di sicurezza ma di incertezza, è applicato per sostanze dotate di soglia, cioè non cancerogene, perché tiene conto della variabilità tra le speci..

DOMANDA - Appunto quello, io le ho chiesto, parlando della soglia, come viene identificata, secondo la tossicologia classica?

RISPOSTA - Viene applicato un fattore di incertezza per le sostanze dotate di soglia, viene applicata una estrapolazione di ordine matematico, farmacocinetico, per le sostanze non dotate di soglia.

DOMANDA - Non viene fatto un rapporto, cioè non viene divisa la massima dose priva di effetto per il fattore di sicurezza?

RISPOSTA - Per un fattore di incertezza, che va da 10 a 1000.

DOMANDA - E, per quanto riguarda i cancerogeni, il fattore di sicurezza non è 1000?

RISPOSTA - No, ho appena cercato di spiegarglielo. Nessuno usa un fattore di incertezza per i cancerogeni. Per i cancerogeni si usano dei modelli di estrapolazione, dalla più vasta dose sperimentalmente osservata a quello che è, a quello che incrocia l'ascissa; quindi, secondo il modello matematico che lei usa, non si basa né su fattori di incertezza è né.. Anzi, il fattore di incertezza è bandito dalla tossicologia convenzionale per sostanze cancerogene. Le dirò, come (Tubianà), che paragonava questo tipo di estrapolazione dal fatto che paragoni l'incidenza di epatocarcinoma in coloro che bevono circa un litro di vino al giorno con quello, la dose a cui poi.. con quello che si mangia un babà ogni tre anni, un babà al rhum però. Quindi, l'estrapolazione matematica ha un termine non biologico ma ha un uso esclusivamente di prudenza e di valutazione dell'attenzione che si deve dare ad un problema piuttosto che ad un altro.

DOMANDA - E quindi, secondo lei, i fattori di sicurezza non si devono applicare nei cancerogeni, nei prodotti cancerogeni?

RISPOSTA - Non si deve.. non lo applicano, semplicemente.

DOMANDA - Non è mai stato applicato?

RISPOSTA - Mai.

DOMANDA - Nella tossicologia convenzionale..

RISPOSTA - Probabilmente qualcuno avrà..

DOMANDA - La logica algoritmica non è mai stata applicata?

RISPOSTA - No, non si applica. Forse sarà applicata qualche volta, non lo so, però se lei va in qualsiasi comitato che deve parlare di dare una valutazione del rischio all'Organizzazione Mondiale della Sanità, ti dà una valutazione, tre casi, parla di rischio aggiuntivo e te lo valuta in varia misura.

 

Presidente: Va bene, allora sospendiamo l'udienza e la riprendiamo per le domande delle altre Parti Civili alle 15.15. Io intanto metto a disposizione i calendari relativi al secondo semestre e ad un'integrazione anche del calendario relativo al primo semestre.

 

IL TRIBUNALE SOSPENDE L’UDIENZA FINO ALLE ORE 15.15

 

Presidente: Riprendiamo il controesame del professor Foà, accomodatevi.

 

AVV. SCHIESARO

 

DOMANDA - Io partirei dall'affermazione, dal primo argomento, quello delle dimensioni delle particelle del PVC, che è già stato in parte trattato questa mattina, su sollecitazione del Pubblico Ministero. E, ripartendo da quell'affermazione, a pagina 69, nella quale lei afferma, in modo chiaro, che le particelle di PVC in sospensione hanno una granulometria media di circa 140 micron, con un minimo mai inferiore ai 120 micron.

RISPOSTA - A 20 micron.

DOMANDA - Il dato, mi pareva di capire l'avesse precisato anche questa mattina, è quello riportato da Pigott '79; conferma?

RISPOSTA - Alcuni dati sicuramente sono di Pigott, però in generale sicuramente uno dei punti di riferimento è Pigott, però vi sono alcune altre visure che ho potuto vedere, che adesso in questo momento non mi ricordo. Pigott sicuramente dice che non sono mai inferiori ai 20 micron. Altri dicono che alcune parti, una volta definita la dimensione media, non si può escludere che esistano anche, in quantità minime, particelle inferiori; però, voglio dire, i 20 micron, direi che è una buona divisione, anche se possiamo ritrovare in quantità piccolissima particelle inferiori.

DOMANDA - Rimaniamo allora a Pigott. Lei sa se i campioni su cui Pigott ha lavorato fossero stati raccolti da lui o se fossero stati forniti dall'impresa?

RISPOSTA - Forniti dall'azienda, sì.

DOMANDA - Ricorda se in questi campioni non vi erano mai particelle che scendessero sotto i 20?

RISPOSTA - Le dico, se abbiamo la media di 140..

DOMANDA - No, siccome fa l'affermazione che è mai sotto i 20, quindi mai, 20 dovrebbe essere la soglia minima comunque insuperabile?

RISPOSTA - Io penso che difficilmente possano andare sotto ai 20; è possibile che, setacciando, si riesca a fare cascare nel setaccio, che misurano le granulometrie, anche una piccolissima.. alcune unità di particelle al di sotto dei 20, che probabilmente in un calcolo matematico non possono avere influenza sulla media.

DOMANDA - Allora, nel IV campione a me risulta che il range al 95 per cento dei valori fosse compreso tra 10 e 100 micron.

RISPOSTA - Sì, la cosa è rilevante lo stesso, ai fini del discorso che facevo, visto che, al di sotto.. possono raggiungere il polmone profondo solo particelle inferiori ai 5.

DOMANDA - Comunque, allora, questo dato merita una correzione, stando anche a quanto riporta Pigott?

RISPOSTA - Se le piace avere una correzione, che le dico è rilevante dal punto di vista biologico, facciamo la correzione. Se lei ha sotto mano il teste, è evidente che lei lo può leggere meglio di me!

DOMANDA - Questa è la prima affermazione. La seconda parte della domanda riguarda lo sviluppo della contestazione che ha fatto il Pubblico Ministero stamattina, che le ricordava che le schede di protezione del Petrolchimico di Marghera portassero valori molto più bassi di quelli da lei indicati in relazione. E lei, a questa obiezione, dice: "Io non ha visto quelle schede, non so, forse si trattava di altri reparti; in realtà io ho riferito dati di Letteratura". Però, tra i dati di Letteratura, c'è sicuramente il dato pubblicato da Mastrangelo nel '79: indagine Fulc, dal quale risulta che i campioni di polvere, prelevati nello stabilimento di Porto Marghera, le particelle con diametro da 1 a 6 micron costituivano dal 4.5 al 30.9 per cento del peso totali delle polveri. Quindi, con questi dati di Letteratura, abbiamo sicuramente un'indicazione sperimentale, che contraddice l'affermazione che lei ha fatto.

RISPOSTA - Non credo, perché Mastrangelo non ha citato in quali reparti aveva prelevato le polveri.

DOMANDA - Era essiccamento.

RISPOSTA - Essiccamento, sì, ma di quale produzione?

DOMANDA - Essiccamento, insaccamento e mescola.

RISPOSTA - Sì, ma l'insaccamento e le mescole esistono in tutti e due i metodi di produrre il PVC, tutti e tre, se aggiungiamo la massa; l'essiccamento è una parte necessaria, irrinunciabile, a insaccare, prima di insaccare. Quindi può avvenire sia nel reparto di produzione di polveri in sospensione e sia dal reparto produzione delle polveri in emulsione.

DOMANDA - A Marghera però si produce prevalentemente in sospensione?

RISPOSTA - Dappertutto si produce di più in sospensione.

DOMANDA - Quindi?

RISPOSTA - Quindi, voglio dire, anche il dato di Mastrangelo non è eclatante, perché se di una porosità ambientale abbiamo 4 per cento, come minimo dice lui, di polveri al di sotto, cioè una percentuale al di sotto dei.. Non mi ricordo più cosa ha detto.

DOMANDA - 4.5 e 30.9.

RISPOSTA - Di che cosa?

DOMANDA - Di 1 e 6 micron.

RISPOSTA - Va bene, questo è il dato di Mastrangelo. Io ho detto che nei reparti di sospensione, non ho specificato nè il dato e nè in quali reparti. In generale, nel reparto di sospensione, si produce polimero di dimensioni come io ho detto. E Mastrangelo non fa altro che confermare, perché se dice che fino al 30 per cento abbiamo possibilità di avere da 1 a 6 micron, vede che nella media possiamo arrivare a quello. Quindi, voglio dire, i dati di Mastrangelo mi possono dire che ci sono particelle inferiori al 20 micron, che possono esistere particelle inferiori ai 20 micron.

DOMANDA - E quindi, da questo punto di vista, comunque è compatibile con quel dato che era comunque ricavabile da Pigott?

RISPOSTA - No, perché Mastrangelo non mi ha riferito in quali reparti lui ha fatto il prelievo delle polveri; ed io non lo so; ripeto, non c'è contraddizione tra il dato di Mastrangelo, che non specifica il reparto, e quello che dico io: nel reparto di sospensione ci sono quelle particelle.

DOMANDA - Allora, senta, facciamo un altro riferimento ad un altro studio: Casula, 1977. Esamina uno stabilimento in cui si fanno lavorazioni di PVC in sospensione, prelevati in una fabbrica di PVC in Sardegna, durante il normale funzionamento dell'impianto di polimerizzazione. Il meccanismo di campionamento era fatto in modo tale che venissero scartate il 100 per cento delle particelle di diametro aerodinamico superiore a 10 micron, venissero trattenute - e quindi scartate -il 50 per cento delle particelle di diametro compreso tra 10 e 5 micron, mentre venissero prelevate tutte le particelle di diametro inferiore a 5 micron. Ecco, da questo studio, che è sicuramente riferibile a lavorazioni del PVC in sospensione, furono trovati risultati, 70 per cento del numero delle particelle PVC in sospensione avevano un diametro inferiore ad 0.4 micron; e, in riferimento alla massa, oltre il 99 per cento di queste particelle aveva un diametro compreso tra 5 e 15 micron. Questo risultato è un risultato che sicuramente è riferibile all'attività di produzione in sospensione; come lo commenta?

RISPOSTA - Che è l'unico dato in Letteratura di questo tipo.

DOMANDA - Lei lo conosceva?

RISPOSTA - Non so se si riferisce a quello presentato al congresso di Parma, ma non mi pare di conoscerlo. Non mi pare ma lo diamo per accettato, non ho modo di contestarlo. Dico che è l'unico dato che parla che le polveri in sospensione siano così fini. Ma è l'unico

DOMANDA - Lei, per la verità, ha citato solo Pigott, di contrario?

RISPOSTA - No no, io ho citato tutte.. in Pigott, per esempio, c'è tutta l'analisi che lui fa e descrive ed in altri parliamo dello stesso tipo di roba. Se lei va a vedere, se noi prendiamo una specifica di chi vende PVC, dalla glanulometria la specifica obbligatoria che dia, credo che per il mercato sia importante avere la glanulometria delle polveri, lei va a vedere che la massima parte dei certificati di analisi danno quel dato che le ho riferito. Questo di Casula mi dice, mi viene abbastanza nuovo. Casula sicuramente aveva vicino a casa un impianto di produzione di PVC.

DOMANDA - Passiamo ad un altro argomento. Il problema dell'analisi dei dati di Storetvedt Heldaas. Lei critica, a pagine 72 e 73, le analisi fatte da Mastrangelo, dicendo sostanzialmente che, sulla base dei dati riportati in quello studio, nessun caso di tumore polmonare aveva svolto solo la funzione di insaccatore. In tutti e tre i casi di tumore polmonare la mansione di insaccatore non è mai quella svolta più a lungo. E la tabella 6 lo mette chiaramente in vista. Ora, la domanda che io le faccio, quindi la critica dice, sostanzialmente: non poteva arrivare a quelle conclusioni Mastrangelo, se avesse considerato che dalla tabella 6 emergevano queste indicazioni contro la prevalenza delle mansioni di insaccatore in relazione ai casi di tumore riscontrato?

RISPOSTA - No, io ho detto che Mastrangelo non poteva comparare gli anni/uomo degli insaccatori, di chi aveva svolto per un certo periodo di tempo l'insaccatore, con quelli che avevano svolto la mansione più lunga e che era venuto a considerare. Quindi, quei tre casi di tumori polmonari, che avevano svolto in qualche maniera il ruolo di insaccatori, non l'avevano svolto più a lungo e quindi non potevano essere confrontati con tutta la coorte.

DOMANDA - Ma questa condizione che la tabella 6 fosse congrua, cioè che non contenesse sviste od elementi di contraddizione. Lei ha valutato la congruità dei dati riportati in tabella 6, nel loro significato generale?

RISPOSTA - Io non ho fatto discussione sul significato generale. Io ho detto solo che Mastrangelo non poteva fare quell'operazione, perché confrontava una cosa con un'altra. E, se invece, l'unica cosa che poteva fare, se si basava sugli anni/uomo generali, poteva dire che nessun tumore polmonare era avvenuto negli insaccatori considerati come coloro che avevano fatto l'esposizione più lunga.

DOMANDA - Allora la domanda è: non le è mai venuto il dubbio che la tabella 6 avesse dei dati incongruenti?

RISPOSTA - Ma questo è uno dei trucchetti che si sono usati qui dentro, abbia pazienza: tutti gli autori hanno sbagliato, secondo voi. Secondo lei, in particolare.

DOMANDA - Le faccio una domanda, lasci stare?

RISPOSTA - No, ma dico, sarà incongruente, ma per questo si rivolga agli autori! Mi scusi, chiedo scusa, mi faccia la domanda.

DOMANDA - Lei mi fa un'obiezione e mi dice: in base alla tabella 6 queste conclusioni di Mastrangelo sono errate. La domanda è: la tabella 6 è congruente? E perché le faccio questa domanda, perché sulla base delle indicazioni contenute in tabella 6 c'è qualche dubbio, qualche dubbio può sorgere sulla congruenza del dato. Le faccio la precisazione: i tre casi di decesso per tumore polmonare negli insaccatori sono relativi a soggetti numeri 9, 10, 11 della tabella 6. Il soggetto 11 inizia a lavorare nel 1968; nel 1971, stando alla tabella 6, gli viene diagnosticato il tumore; sempre sulla base dei dati di tabella 6, dovrebbe aver lavorato per altri 8 anni dopo la diagnosi di cancro, dato che la sua permanenza in fabbrica è di 11 anni: 2 anni come insaccatore e 9 anni nei servizi di laboratorio. E` verosimile che una persona, con diagnosticato un tumore, possa lavorare per altri 8 anni nella stessa fabbrica?

RISPOSTA - Mah, innanzitutto è inverosimile che uno, dopo tre anni di esposizione professionale, ritrovi un tumore professionale. E questo ce lo dice a tutti già questa latenza, che lei mi dice dal '68 al '71, esclude; ammesso che sia stata fatta la diagnosi nel '71 e la diagnosi fosse corretta, esclude che questa possa essere riferibile all'ambiente di lavoro. Che poi abbia lavorato per altri 8 anni mi conferma ancora di più l'impossibilità che la diagnosi sia stata fatta nel '71 con una certa coerenza. Mastrangelo insegna che non possiamo pensare che un soggetto con tumore polmonare possa lavorare ulteriormente. Quindi, se incongruenze ci sono, ce ne sono di due tipi. Ammesso che non ci sia un errore di stampa.

DOMANDA - Bene. Allora, questo per il soggetto 11. Il soggetto 10 ha un problema analogo: inizia a lavorare nel '58; il '77 è l'anno della diagnosi di cancro polmonare e, in base ai dati della tabella 6, dovrebbe avere lavorato per altri 2 anni dopo la diagnosi del cancro, dato che la sua permanenza in fabbrica è di 21 anni: 11 come autoclavista e 10 come insaccatore. Identica obiezione.

RISPOSTA - Guardi che il dato di Storetvedt Heldaas, a dimostrazione di qualche cosa, l'ha portato il professor Mastrangelo. Non sono io che l'ho portato. Come mai non ha verificato lui questa incongruenza, prima di portarlo a supporto di un'ipotesi. Allora è lui che doveva verificare l'incongruenza. Io ho semplicemente verificato l'impossibilità di Mastrangelo di poter fare questi calcoli, a prescindere dalle incongruenze che lei mi ha detto. Questi sono problemi di Mastrangelo, dell'incongruenza; o meglio, sono problemi di Storetvedt Heldaas, delle incongruenze, e sono problemi di Mastrangelo, che non le ha verificate e non ci ha pensato su. Io ho semplicemente fatto un discorso metodologico, che non puoi confrontare gli anni calcolati sulla base della esposizione più lunga con gli anni calcolati sul fatto di avere fatto una tantum un certo mestiere. Questo è il mio punto. Le altre incongruenze, sono tutti problemi che si devono vedere gli epidemiologi, magari scrivendo a Storetvedt Heldaas, per sapere come mai ha fatto quelle incongruenze.

DOMANDA - Terzo aspetto. Veniamo a Jones. La critica che lei rivolge a Mastrangelo, è, trascura di considerare che, per quel che riguarda Jones, l'obiezione principale fatta da Mastrangelo fosse quella relativa alla validità di una preventiva esclusione di 1911 soggetti, cioè il 25 e 8 per cento in meno, un soggetto su quattro, rispetto ai 7409 soggetti studiati da Fox nella coorte, nel 1977. Questa era l'obiezione di Mastrangelo. E su questa vorrei sentire la sua valutazione, se cioè ritiene congruo ed accettabile partire con uno studio di coorte, come quello fatto da Jones, eliminando preventivamente 1911 soggetti, rispetto alla coorte precedente?

RISPOSTA - Premetto che io non sono entrato affatto nel merito di questo tipo di valutazione, ma ho parlato semplicemente di una delle tabelle di Jones, dalla quale emerge chiaramente il significato diverso che Jones voleva dare alle due tabelle di valutazione. Ma se lei mi fa una domanda in questo senso, io le posso dire che difficilmente uno studio di mortalità non cerca di concentrare la valutazione laddove c'è maggiore rischio. Allora noi, per esempio, con lo studio di mortalità fatto con Comba e Pirastu, c'eravamo fissati.. Anzi, non tanto con Comba e Pirastu, ma anche con Comba e Pirastu, mi pare, ci eravamo fissati per esempio sei mesi di esposizione come minimo. Quindi, si fa tutti, in qualsiasi tipo di indagine, si cerca di escludere la diluizione di un evento che non verrebbe mai fuori se io immetto nel mio studio anche gruppi notevoli o gruppi di popolazione che, di fatto, questo rischio non l'hanno avuto e quindi possono dare delle misinterpretazioni o dei risultati finali o diluire un effetto che magari c'è e che non vediamo. Chi sceglie sei mesi, chi sceglie un anno per tagliar fuori, ma di fatto non c'è uno studio in ambiente occupazionale che non ponga dei paletti di partenza. Lei mi dice che ne ha posti troppi. Io non lo so. Se ha scelto un anno, come periodo minimo, può avere scelto forse un po' troppo, ma io sconosco. Ho letto molti studi epidemiologici in cui questo concetto di un anno era sicuramente approvato; addirittura Theriault aveva dato un taglio a 5 anni, se non sbaglio, e qui Berrino mi può aiutare. Quindi, voglio dire, gli epidemiologi usano questo sistema per concentrare il rischio. Lei dice che Jones ha usato un anno, ed è troppo. Va bene.

DOMANDA - Un anno e 25 per cento di esposizione?

RISPOSTA - No, un anno; ha portato poi il 25 per cento. Il 25 per cento del tempo.

DOMANDA - Sì, del tempo. Quindi sono due.

RISPOSTA - Ha scelto due parametri. Ma va bene. Ed allora? Cosa vogliamo dire, che lo studio di Jones non è valido perché ha scelto dei parametri che ha dichiarato! Li ha dichiarati Jones, dice: guarda che ti ho scelto un anno ed almeno il 25 per cento, proprio per concentrare la mia osservazione su gente che verosimilmente è esposta a rischio. Se avessi usato tutta la coorte e qualsiasi tipo di esposizione, è verosimile che rischio, che se avessi avuto dei risultati, che erano ancora minori come esperimento di mortalità, diciamo, a quelli che lui ha ottenuto, che lui ha finito con l'ottenere.

DOMANDA - Sì, però il problema è questo: che mentre Waxweiler aveva, nel '76, quando ancora erano aperti tutti gli interrogativi sulla possibilità di trovare una correlazione tra il cancro ed il PVC, o comunque venivano posti in quegli anni, Waxweiler aveva organizzato uno studio ad un solo punto, proprio per concentrare il rischio e quindi per valutare se ci fosse una correlazione tra individui esposti a massimi rischi.

RISPOSTA - Jones ha fatto un lavoro diverso.

DOMANDA - Era un lavoro diverso, che doveva occuparsi, quindi con uno studio con più punti, di raffinare la relazione causale tra CVM e tumori in varie sedi.

RISPOSTA - Ma non di Waxweiler, avvocato. Jones non si è occupato delle coorti di Waxweiler. Delle corti di Waxweiler si è occupato, semmai, Wu ed altre persone. Jones ha radunato le coorti inglesi e le ha studiate.

DOMANDA - Ho citato Waxweiler solo per dire una diversa metodologia d'approccio.

RISPOSTA - Ma certo, ma anche noi abbiamo usato diverse metodologie, ma non per questo le riviste che ci hanno accettato i peer, i revisori alla pari ci hanno detto che non andava bene. L'importante è dichiararle le metodologie. Ma mi pare che su questo, sia Zocchetti che Frosini, hanno fatto una lunga disquisizione; l'ha fatta il dottor Zanetti; l'ha fatta Duca. Voglio dire, tutte queste metodologie le hanno fatte tutti i consulenti, da una parte e dall'altra.

DOMANDA - Mi interessava la sua opinione sul punto?

RISPOSTA - La mia opinione è che, purchè dichiarata, sono io che poi.. l'autore trae le sue conclusioni e spetta a me ritenere.. spetta a me, non posso che affidarmi alle loro conclusioni, in generale. Se poi trovo dei (baiers) sfuggiti ai revisori alla pari, sfuggiti alle redazioni, sfuggiti agli stessi autori, beh, insomma, allora, a questo punto, ci ragiono. Ma mi sembra veramente fare delle ipotesi su cosa succede. Io ripeto ancora: un lavoro è pensato; si fa un disegno; lo si conduce; lo si discute in un gruppo di persone, perché jones non lavorava da solo; evidentemente si discutono tutte le possibili implicazioni che da quel lavoro vengono fuori; lo si manda ad una rivista; la rivista lo esamina come redazione; la redazione lo manda ai revisori alla pari; tutti concordano nel pubblicarlo. Improvvisamente ci troviamo di fronte a vedere che quello che è venuto fuori è un'informazione che non ci è utile per nulla, perché è un errore! No, non è così.

DOMANDA - Dipende dalla sede in cui lo utilizziamo. Lo stiamo utilizzando in una sede che non è propriamente quella di un congresso scientifico, e quindi dobbiamo valutarla per l'utilità che ci può dare.

RISPOSTA - Ecco, e l'utilità che vi posso dare: lo studio di Jones è un grande studio. Questa è la mia impressione. E` uno studio estremamente significativo ed estremamente importante, proprio perché ha voluto concentrare le popolazioni a rischio ed ottenere una informazione da popolazioni che lui considera veramente esposte.

DOMANDA - Allora l'obiezione è questa: problema dell'esposizione cumulativa. Un soggetto esposto per meno 25 per cento dell'orario settimanale, per un anno, è stato escluso nel lavoro di Jones; e, se fosse stato esposto sempre sotto il 25 per cento, per uno, due, tre, quattro, cinque, dieci anni, sarebbe stato comunque escluso, con quel criterio selettivo?

RISPOSTA - Probabilmente sì.

DOMANDA - No, necessariamente, non probabilmente. Necessariamente sarebbe stato escluso, perché se quello è il criterio, non può che portare a quella conclusione. A questo punto, un esposto in 4 anni, al 25 per cento l'anno, ha una esposizione cumulativa che può essere equiparata a quella di un esposto al 100 per cento per un anno?

RISPOSTA - Sì, ma qui si ignorano tutti..

DOMANDA - Le dico: c'è questo aspetto?

RISPOSTA - No, non c'è questo aspetto, mi scusi.

DOMANDA - Mi dica il perché?

RISPOSTA - E adesso cerchiamo di vederlo il perché non c'è questo aspetto. Quando noi parliamo di esposizione cumulativa in ambiente professionale, noi parliamo di una concentrazione per centimetro/cubo, se parliamo di sostanze gassose o particolate, per anno, che vuole dire però per 8 ore al giorno, per 5 giorni alla settimana, per 40 settimane. E quindi quello ti dà l'insieme dell'esposizione cumulativa. E quando parliamo di esposizione cumulativa noi ci riferiamo a questo tipo di lavoro. Per cui, un esposto di un quarto di tempo, per 4 anni come dice lei, non è esposto alle 8 ore al giorno per 5 giorni, è esposto molto meno. Quindi non può essere paragonato all'esposizione cumulativa che viene calcolata su altre basi, che cercavo di spiegarle.

DOMANDA - C'è un effetto accumulo anche in quello?

RISPOSTA - Non sempre. C'è un accumulo per determinate sostanze e non c'è accumulo per esempio per altre sostanze, per le quali le basse esposizioni, cioè il basso rischio, implica l'intervento di meccanismi di ordine biologico, che permette di far fronte a queste basse concentrazioni, basse esposizioni.

DOMANDA - Ed il CVM, secondo lei, e PVC?

RISPOSTA - Per il CVM sicuramente.

DOMANDA - E` una di queste?

RISPOSTA - Sicuramente, proprio il CVM è uno di questi esempi. Mentre può darsi che non sia uno di questi esempi quando parliamo di mesotelioma ed asbesto. Quindi, voglio dire, ci sono dei punti abbastanza importanti, che devono essere ricavati dalla Letteratura, se vogliamo usarli in discussione, anche in questo contesto, che non è un congresso scientifico ma che credo che il Presidente l'abbia trasformato in un congresso scientifico.

DOMANDA - No no, non credo proprio, stiamo solo cercando di arrivare a capire.

 

Presidente: Non siamo stati noi!

 

DOMANDA - Ecco, però il problema della riduzione delle coorti è un problema che è particolarmente significativo ai fini della ricostruzione di un evento o dei nessi causali in relazione ad un certo tipo di evento, allorquando si consideri che gli studi epidemiologici sono prevalentemente tra loro coordinati. La coorte studiata da Waxweiler, nel '76 e nell'81, fu poi studiata da Wu nell'89 ed è stata assemblata ad un'altra coorte, prima studiata da Tabershaw e quindi da Cooper. Tutte queste coorti confluiscono nella rassegna di Doll, nell'88.

RISPOSTA - No. Doll usa la somma di queste coorti che sono di Wong.

DOMANDA - Più altri tre studi.

RISPOSTA - E` wong che racchiude nella sua analisi finale gli studi che lei ha citato.

DOMANDA - Certo, e vengono utilizzati da Doll. Poi, la coorte di Byren, studiata da Molina, da Hagmar, lo stesso la coorte norvegese di Storetvedt Heldaas, la coorte italiana di Belli e Pirastu, la coorte inglese studiata da Fox e poi da Jones, vengono assembrate da Simonato nel '91. Tutte queste operazioni di interazione tra le coorti poi alla fine, se valutate nel loro aspetto, indicano, permettono di evidenziare un fenomeno di eliminazione di lavoratori, seleziona lavoratori molto evidente. Per quello che riguarda infatti il numero dei soggetti, i 7409 soggetti di Fox del '77 diventano 5498 nella coorte di Jones, 1988. E, inoltre, nella coorte di Wong vi sono 10173 soggetti invece dei 13183 della coorte di Tabershaw e Cooper. Nell'articolo di Doll, in cui confluiscono, come abbiamo detto, gli studi, sono circa quindi 5000 gli operai esclusi nella analisi. E nel suo studio Simonato ha escluso 1645 soggetti che, insieme ai 1911 già esclusi da Jones, danno un totale di 3500 soggetti esclusi. In sostanza, la domanda è: a fronte di queste massicce riduzioni delle coorti, operate da questo processo di stratificazione progressiva, possiamo dire che alla fine i risultati, circa l'individuazione dei nessi causali, siano assolutamente indiscutibili, per quello che riguarda le conclusioni che portano ad escludere l'evidenziazione del nesso? RISPOSTA - O le conclusioni sono ineccepibili, e sono conclusive. Adesso cercherò di spiegare il perché. Cioè, se queste esclusioni sono fatte per concentrare le popolazioni a rischio maggiore, chiamiamolo così, così almeno ci comprendiamo, e da questa analisi del rischio maggiore non emergono elementi, questi elementi non potranno mai emergere anche se lei estende la coorte ai 6000 mancanti, ritenuti dagli autori, e probabilmente convalidati da altre persone in fabbrica, ritenuti davvero a rischio inesistente, o molto minore. Allora, voglio dire, se avessimo esteso questi studi alle persone mancanti, avremmo ottenuto perlomeno lo stesso risultato, se non addirittura la diminuzione degli effetti; se è vero che si imputava al cloruro di vinile azioni su organi, azioni cancerogene su organi al di fuori dell'angiosarcoma. E questa è la dimostrazione che lo studio è stato condotto bene e dimostra proprio le cose che ci siamo detti. E non c'è verso di ritenere che, allargando una coorte ad esposizioni ininfluenti in termini di possibile (out come) di patologie, questo vada a rafforzare l'ipotesi contraria. Questo veramente è un salto logico che io non riesco a capire.

DOMANDA - Sì, ma di fronte ad una eziologia di una malattia multifattoriale, il disegno epidemiologico, la strategia della selezione della coorte, è l'unica strategia possibile, o ci sono altri metodi più coerente e più rigorosi, per arrivare..

RISPOSTA - Ma guardi che lo studio di questi autori non è per studiare la patologia multifattoriale ma per studiare la patologia monofattoriale. Quello che lei mi sta dicendo non ha logica. Se io voglio sapere se il fumo fa male o fa venire il tumore del polmone, io non metto nella stessa coorte i fumatori, le mogli dei fumatori, i figli dei fumatori od i vicini di casa dei fumatori. Uso i fumatori ed uso quelli, se proprio voglio sapere meglio, che fumano di più. E, tra quelli che fumano di più, userò quelli che fumano da più lungo tempo. Mi capisce?

DOMANDA - Sì. Però il problema che stiamo cercando di discutere qui non è tanto quello di accertare se il fumo faccia male o faccia bene, stiamo cercando di valutare responsabilità in ordine ad eventi di morte o di malattia, che si assumono essere stati causati da fattori causali e principali, quali il CVM, esposizione, e comunque con il concorso di tali fattori causali. Il concorso di tali fattori causali presuppone l'esistenza anche, la possibilità che ci siano fattori causali diversi dal CVM-PVC, che possano avere determinato malattie. Allora, rispetto a questa problematica..

RISPOSTA - Ma questo non è il disegno dello studio degli autori. Lei mi dice: io devo studiare se un certo tipo di produzione è capace od un certo tipo di lavoro od una certa residenza in aree geografiche è capace di farmi insorgere una certa patologia, in questo caso una patologia tumorale; ma questo non è stato il disegno degli autori; gli autori sono partiti, per rispondere al quesito, se il cloruro di vinile monomero è cancerogeno in altri organi, oltre che per l'angiosarcoma del fegato. Perché allora, scusi, se l'ipotesi è quella, e lei mi dice che non stiamo parlando in astratto ma stiamo parlando di una situazione processuale, siamo nell'anno diciamo in cui celebriamo il Leopardi, a 200 anni dalla nascita di Leopardi, mi sembra che dobbiamo riportare il tutto a quello che è successo a Marghera. Ora, a Marghera riconosciamo tutti che la coorte è stata completata nel migliore dei modi possibili, nel senso che almeno non sono state fatte delle grandi esclusioni, come quelle che si imputano a Jones; ed a Marghera il risultato è stato lo stesso. Quindi, voglio dire, se il viandante leopardiano, il venditore di almanacchi, passasse di qua e sentisse le sue domande, si domanderebbe se i signori che sono qui processati sono processati perché Smulevich in Russia ha trovato più tumori del polmone e Storetvedt in Norvegia ha trovato melanomi, ed altri da altre parti; la verità è che non possiamo fare questo tipo di ragionamento in un contesto come questo. Allora lei mi dice: gli studi di Jones, che volevano studiare la cancerogenicità del cloruro di vinile hanno un significato, e le dico sì; e questa è la risposta categorica; se volevano studiare gli effetti di vivere in quell'area e di lavorare in quella fabbrica, probabilmente no, ci voleva un altro disegno, ma non quello che suggerisce lei.

DOMANDA - Qual è quello che suggerisco io, tanto per capire, scusi?

RISPOSTA - Quello di metterci dentro tutti quelli a meno di un anno, a meno di 25 per cento.

DOMANDA - No, io non ho detto quello, io ho detto che il metodo, in questi casi, potrebbe essere lo studio caso/controllo.

RISPOSTA - Certo, potrebbe essere lo studio caso/controllo; alcuni l'hanno fatto e l'hanno anche prodotto. Se l'autore definisce qual è il suo metodo, lo descrive, lo giustifica e dice perché l'ha fatto, ad un certo punto non possiamo.. questa è l'informazione che si ricava da quel disegno di studio. Altre informazioni non se ne possono ricavare. Allora siamo d'accordo, la detto anche il professor Stella, siamo d'accordo: lo studio di coorte è lo studio migliore. Va bene, d'accordo, ma non l'hanno fatto!

DOMANDA - Ma la domanda era se, secondo lei, con il metodo di studio caso/controllo avremmo ottenuto risultati diversi e più significativi.

RISPOSTA - Ci sono stati studi caso/controllo che hanno dato lo stesso risultato, all'interno di coorti, quello di Wu, c'è un particolare studio di caso/controllo che ha dato risultati. Quindi, voglio dire, ci sono almeno 3 o 4 casi di studio caso/controllo.

DOMANDA - Parliamone subito di Wu, allora.

RISPOSTA - Senta, la verità è che se lei mi pone grossi problemi di metodo epidemiologico, io non ho mai vantato le mie competenze in questo caso.

DOMANDA - No, le pongo un problema diverso.

RISPOSTA - Se lei mi pone dei problemi di ordine..

DOMANDA - Le pongo un problema di ordine logico.

RISPOSTA - Va bene, ma allora dobbiamo fare..

DOMANDA - Il problema di ordine logico sta in questo senso: è venuto Zocchetti e ci ha detto che Wu, dopo avere sentito Mastrangelo, sospende il giudizio.

RISPOSTA - E beh, Zocchetti sospende il giudizio.

DOMANDA - E lei?

RISPOSTA - Io non sospendo affatto il giudizio.

DOMANDA - Ecco, allora ci spieghi il perché?

RISPOSTA - Perché il problema di Wu, con le contraddizioni..

DOMANDA - Scusi un secondo, mi faccia fare la domanda e poi vediamo. Allora, lei insiste nel definirlo un pilastro?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Tuttavia sono state fatte delle obiezioni a questo studio e la risposta è stata, durante il suo esame: avrebbe dovuto Mastrangelo scrivere a N.I.O.S.H., per farsi dire perché, per avere un chiarimento. Ma l'obiezione è: è fondata o non è fondata, dal suo punto di vista, l'obiezione? C'è o non c'è un elemento di incertezza? Perché, se c'è l'elemento di incertezza, come dice Zocchetti, logica vuole che si dica: attendiamo e sospendiamo il giudizio, fino a che questo chiarimento ci venga fornito. Se non c'è questo elemento di incertezza, ci spieghi perché lei ritiene che non ci sia?

RISPOSTA - Io non ho detto.. Io ho ripetuto, Zocchetti ha detto che sospende il giudizio. Io ho detto di più, che se a questo Tribunale interessa sapere, io posso scrivere ad Halperin ed a (Schult), che esistono ancora, che sono due grossi personaggi che hanno collaborato allo studio e gli chiedo come mai quell'incongruenza, se questo dipende da errori di trascrizione o da altro. E dico che lo studio è valido perché le conclusioni degli autori vanno in un certo indirizzo. E siccome, ripeto ancora, le conclusioni degli autori e l'idea che si è fatto un grosso organismo, almeno riconoscerà che il N.I.O.S.H. non è certamente un organismo aziendale o di parte, è un grosso organismo di tutela e che ha condotto quello studio, l'ha firmato, l'ha pubblicato, e quindi le conclusioni che gli autori traggono sono le conclusioni, tutto sommato, anche, non dico sempre, ma anche delle istituzioni. E quindi io mi baso sulle conclusioni. Ripeto, non sono un epidemiologo ma so leggere le conclusioni che sono venute fuori dalle esperienze che hanno fatto gli autori. Ecco perché dico che Wu è valido. Poi posso riconoscere che non mi spiego nemmeno io alcuni numeri delle tabelle, ma questo l'ho detto, se al Tribunale interessa, nello spazio di pochi mesi noi riusciremo ad avere le informazioni.

DOMANDA - Lei lo ritiene marginale, ai fini del giudizio, allora, questa incertezza delle tabelle?

RISPOSTA - Sì, io lo ritengo marginale, proprio perché sono marginali già all'interno di una valutazione degli autori, sono marginali talvolta alcuni elementi che gli autori danno. Sono quello che l'autore è convinto, lo va a scrivere, e gli autori di solito non scrivono, specialmente ripeto ancora autori di istituzioni pubbliche, e grossi istituzioni, non scrivono delle convinzioni a casaccio, scrivono.. La conclusione che do, proprio per esperienza ormai, purtroppo non breve, di rapporti con il mondo scientifico ed il mondo regolamentatorio, insomma, quindi..

DOMANDA - Insomma, N.I.O.S.H. e dixit..

RISPOSTA - No, è lei che dice N.I.O.S.H. e Dixit; io ho detto gli autori. Gli autori hanno fatto le conclusioni.

DOMANDA - Ed il N.I.O.S.H. ha approvato?

RISPOSTA - Ed il N.I.O.S.H. non ha approvato, perché non sempre le istituzioni dicono che il parere degli autori sia quello dell'istituzione; anzi, di solito c'è questa frase di salvaguardia nelle cose. Però, ripeto ancora, se vuole che noi risolviamo il suo problema, il suo problema ripeto, non mio, è suo il problema delle incongruenze, io personalmente mi posso adoperare per farlo.

DOMANDA - A me basta che ammette che ci sono alcune incertezze.

RISPOSTA - Nelle tabelle ma non nello sviluppo e né nel disegno dello studio e né dello sviluppo dei ragionamenti e né nelle conclusioni.

DOMANDA - Ma se lo studio non è supportato dai dati in tabella, come fa ad arrivare ad una conclusione?

RISPOSTA - Perchè le tabelle potrebbero essere state anche degli errori di trascrizione, come dappertutto, voglio dire, non è mica una cosa.. Abbiamo visto, ognuno le corregge le tabelle.

DOMANDA - Cambiamo argomento: fibrosi polmonare e pneumoconiosi da PVC. A pagina 78 richiama quanto già aveva affermato Grandi, quando dici che la diagnosi di fibrosi polmonare e la diagnosi istologica non radiologica. Grandi poi aveva aggiunto di non aver mai trovato una descrizione di una fibrosi polmonare nei referti istologici di neoplasia polmonare, ma lei saprà, meglio di tutti noi, che gli anatomopatologi rispondono dei quesiti. Ed allora la domanda era se a quegli anatomopatologi avessero fatto un quesito specifico sulla presenza di fibrosi quando hanno fatto la..

RISPOSTA - Lei dice in quei casi laddove c'è la neoplasia?

RISPOSTA - Quando Grandi, che lei richiama e dice: io ho visto tanti referti istologici di neoplasia polmonare non mi ricordo di accertamenti di fibrosi. Ma, in questi casi, sono state fatte domande specifiche all'anatomopatologo, oppure.. Cioè, il giudizio dell'anatomopatologo è di per sé solo ostativo oppure ci può essere anche questa spiegazione?

RISPOSTA - Ma sa, per fare la fibrosi, si fa una colorazione con (wanghims), e cioè una colorazione molto banale, addirittura una (metilosina). Mi sembra strano che abbiano fatto delle fatte di polmone senza una di queste colorazioni così banali che si fanno sempre per vedere alcune cose, come per esempio la stessa cellula tumorale. Quindi, voglio dire, avrebbe segnalato, a mio avviso, un anatomopatologo, una concomitante presenza di altri elementi, in particolare di una possibile fibrosi. Mi pare, non vorrei sbagliarmi, Grandi si riferiva ai tumori polmonari, ai casi singoli?

DOMANDA - Ai casi singoli, in cui dice: c'era stato l'esame autoptico, e a quel punto..

RISPOSTA - Certo, c'era la diagnosi principale, sapere la causa di morte. L'anatomopatologo si pone la causa di morte ma non credo che l'anatomopatologo apra, vede che c'è un tumore, chiude e la causa di morte è bella che fatta; andrà a fare, come sappiamo tutti, andrà a fare molti prelievi serrati.

DOMANDA - Lei ha accertato se, in questo caso, avessero fatto dei quesiti specifici?

RISPOSTA - Io non credo di aver detto queste cose e nemmeno di avere sfiorato il problema del caso singolo. Le dico solo che mi sembrerebbe strano che un anatomopatologo non approfondisca la diagnosi di un tessuto polmonare, laddove esista un tumore. Per il resto, non lo so se l'abbia fatto in questi casi singoli; io non mi sono occupato dei casi singoli, se non per ricostruire alcune esposizioni, mansioni ed altre cose del genere.

DOMANDA - Invece, quello che ha detto lei, è un'altra cosa: che gli esperimenti negli animali con inalazione di PVC è stata rilevata una pneumoconiosi benigna senza fibrosi ed ha anche aggiunto che, nei pochi casi umani descritti, portano a concludere che il PVC non provoca alcuna fibrosi polmonare. Io ho trovato una sua diversa opinione nel Trattato di Medicina del Lavoro, pubblicato da Piccin 1981, Emilio Sartorelli, in cui lei, insieme a Bertazzi e Guercilena, scrive testualmente: "Anche la pneumoconiosi da PVC è sostenuta da dati sperimentali e clinici; si tratta di una vera e propria pneumoconiosi benigna che appare radiologicamente con piccole aree di densamento più marcate intorno all'ilo o come infiltrato micronodulare diffuso; l'esame istologico ha messo in evidenza focolai granulomatosi multipli tipo corpo estraneo. La capacità di provocare una reazione granulomatosa mostrata dal PVC nel distretto polmonare era già stata osservata sperimentalmente con impianto della resina in muscolo o sottocutaneo di animali da esperimento. Le lesioni grunulomatose sono state osservate anche associate con una fibrosi diffusa". Questo è il dato che lei riporta nell'81.

RISPOSTA - Sì. Prima di tutto, ripeto ancora, le conoscenze scientifiche aumentano, i casi riportati di granulomatosi da corpo estraneo, in genere, se non ricordo male, sono proprio successivi, quelli ben studiati sono successivi all'80; e quindi non mi meraviglia di aver fatto un'affermazione ricavata dalla Letteratura ricavata da alcuni dati sperimentali, oltretutto. Con impianti particolari, con tecniche del tutto particolari. La verità è che noi non abbiamo visto nell'esperimento di Groth, che è descritto nell'81, cioè dopo la pubblicazione di quel capitolo mio sul libro di Sartorelli, non abbiamo visto, ed è un esperimento condotto con le migliori, voglio dire, buone pratiche di laboratorio; ma poi suffragato da altri esperimenti che ho citato, lo stesso Pigott, a cui lei si riferisce, che dimostrano come in quel modo la polvere di PVC non provoca fibrosi. Allora, lei mi fa, oggi siamo nel '99, quasi, speriamo di passare l'anno tutti in letizia, ma di fatto 18 anni fa, 20 anni fa, si avevano alcune conoscenze; oggi, proprio grazie alla descrizione di quei cinque casi, di granulomatosi polmonare, di cui uno oltretutto reversibile, grazie a questi casi noi oggi sappiamo molto di più e sappiamo quello che le sto dicendo: non abbiamo nessuna fibrosi polmonare, tant'è vero che non c'è un caso di fibrosi polmonare confermata. Solo degli autori sudafricani hanno descritto un caso di pneumoconiosi benigna da PVC in soggetto con sclerodermia. In questo caso, poiché la sclerodermia è una malattia immunocompetente, può esserci una fibrosi da immunocomplessi o da altro tipo di questa roba. Quindi, ci troviamo di fronte a situazioni del tutto particolari, ma di fatto, dopo tutta la descrizione che ho fatto, di quello che si è osservato sperimentalmente, (Vecca), nel 1980, l'ultima parola, ha parlato di una fibrosi diffusa.

DOMANDA - Beh, io ho dei dati..

RISPOSTA - Lei ha ragione, allora io avevo questa informazione!

DOMANDA - Allora vediamo i dati sperimentali. Contrariamente a quanto lei afferma a pagina 77 del verbale, l'uomo descritto da Szende è un soggetto che presenta una moderata diffusa fibrosi. Si trattava di un soggetto di 31 anni, che per 1 anno aveva inalato, in occasione di lavoro, polvere di PVC; il quadro clinico era caratterizzato da grave dispnea, poliglobulia, ridotta funzionalità respiratoria e da piccole aree di addensamento alla radiografia del torace. L'esame istologico del polmone, prelevato mediante biopsia, mise in evidenza una moderata diffusa fibrosi e lesioni focali multiple, costituite da una zona centrale di materiale granulare non cristallino, circondato da istiociti, plasmacellule, eosinofili e da cellule giganti da corpi estranei, talvolta con fibre collagene in disposizione concentrica.

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Lei ha detto il contrario, però.

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Dice che l'uomo di Szende era..

RISPOSTA - No, quell'uomo di Szende è stato il primo caso descritto e quel.. Ma si immagini! Ma veramente lei crede che, in un anno di esposizione, alla fine di un anno di esposizione si instaura una fibrosi polmonare! Ma mi dica.. Cioè, voglio dire, lei giustamente ha ragione, mi scuso se mi rivolgo a lei..

DOMANDA - Io prendo il dato che riporta lei.

RISPOSTA - Allora, il dato che lei ha mi dato, la presenza di plasmacellule, la presenza di altri elementi descritti da Szende nel soggetto e la presenza di granulomi simili da corpo estraneo, come lo descrive, depone proprio sul discorso di una concomitanza del fenomeno della conseguenza di un'esposizione, il gronuloma, da un qualche cosa che doveva essere meglio indagato, che probabilmente ha provocato quella fibrosi descritta. E questa è una banale analisi clinica di un caso descritto.

DOMANDA - Comunque il caso riporta la fibrosi.

RISPOSTA - Ma cosa vuole dire comunque. Lei mi dice: quello dato alla fibrosi. Io le dico che quella fibrosi, descritta in quel modo, non è imputabile alla polvere di PVC.

DOMANDA - L'abbiamo capito adesso.

RISPOSTA - Come l'abbiamo capito adesso!

DOMANDA - L'altra volta io avevo capito che non c'era. Dava l'assenza di fibrosi.

 

(Sovrapposizione di tre voci: Avv.Schiesaro, Avv.Boscolo Rizzo, Dr.Foà)

 

RISPOSTA - Sul quadro descritto dall'uomo di Szende, che era stato il primo caso descritto. In pratica hanno ottenuto lo stesso, sì, i granulomi da corpo estraneo. Quindi non c'è proprio niente, non ho discusso la possibile fibrosi presente nel caso di Szende, perché quella fibrosi è sicuramente ascrivibile a qualcosa d'altro.

 

Avv. Boscolo Rizzo: No, mi scusi professore, lo studio sperimentale di Groth concludeva per "nessuna fibrosi".

 

RISPOSTA - Groth!

 

Avv. Boscolo Rizzo: Ecco, lei dice: lo studio di Groth è stato confermato anche dalle studio di Szende. Non è vero, professore, perché lo studio di Szende, quanto meno, se non possiamo utilizzarlo come caso che conferma una fibrosi, sicuramente non può essere considerato, lei dice studi su uomini che confermano che il PVC non dà fibrosi polmonare.

 

RISPOSTA - Mi scusi, avvocato, io apprezzo molto, ma perché non leggiamo quello che ho letto io, invece!

 

Avv. Boscolo Rizzo: Lo leggo, se vuole, professore.

 

RISPOSTA - Mi dica la pagina.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Per me, purtroppo, è 33. E` pagina 77.

 

RISPOSTA - A pagina 77, mi permetto di rileggerla, avvocato..

 

Avv. Boscolo Rizzo: "Non vi sono tumori polmonari". I risultati sono molto chiari, sono i risultati di Groth. Allora, sono i risultati dello studio di Groth, è riportato infatti tra virgolette: "Non vi sono tumori polmonari,. Abbiamo osservato (gagati) di macrocefali alviolari contenenti particelle di PVC nei polmoni di tutte le specie animali; nessuna fibrosi od infiltrati cellulari". E lei dice: "Questo studio è stato, a questo quadro si arriva, lo stesso quadro descritto nell'uomo da Szende nel '70". Se lei mi dice "lo stesso quadro" io intendo, non posso che capire che è riferito a tutti gli esiti dello studio sperimentale, e quindi non, nessuna fibrosi. Invece lo studio di Szende conclude esattamente per una fibrosi modesta e diffusa. Poi lei dice: va beh, ma questa fibrosi non è comunque significativa perché dopo un anno non può essere insorta.

RISPOSTA - Non posso che ringraziarla, se devo chiarire il mio pensiero. Io qua credevo di dire, credevo e mi rendo conto che probabilmente non sono stato affatto chiaro, ma credevo di dire che lo stesso quadro similgranulomatoso come quello descritto da Szende. Ma parlavo del quadro, e mi pare che ci sia, con aspetti similgranulomatosi, con all'interno particelle di PVC, lo stesso quadro descritto nell'uomo da Szende. Ma io credevo, e chiedo scusa se non sono stato chiaro, mi riferivo al quadro similgranulomatoso.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Allora, professore, non mi spiego un'affermazione che è fatta più avanti, però purtroppo non so darle l'indicazione, per me è un'altra pagina. Dopo aver citato lo studio sperimentale, dopo aver citato Szende, lei dice: "In definitiva anche i pochi casi umani descritti insieme ai risultati sperimentali portano a concludere che il PVC, a granulometria adeguata, cioè quello inferiore a 5 micron, non si è dimostrato cancerogeno". Allora, siccome gli studi, i pochi casi umani descritti, l'unico che lei ha citato è Szende; a meno che lei non ne riconosca altri e non li abbia ricordati in quel momento?

 

RISPOSTA - No, io mi riferivo direi fondamentalmente agli studi riportati per esempio dalla Chellini. La Chellini ha fatto un elenco dei 5 casi, di cui 1 reversibile, ripeto, ed io mi riferivo a quei pochi casi descritti, ma sono Arnaud, sono la (Surotto) da noi in Italia, sono il caso del sud africano di cui vi ho appena parlato, il caso di Szende. Credo che siamo arrivati a 5.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Quindi ci sono dei casi che dimostrano una fibrosi?

 

RISPOSTA - No, sono casi di lesioni similgranulomatosi.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Allora, Arnaud ha studiato un paziente che dal '45 al '68 aveva lavorato nel reparto insaccamento di una fabbrica di PVC, in sa una radiografia del torace, eseguita nel corso di accertamenti sanitari periodici, aveva mostrato opacità polmonari micronodulari diffuse; e poi discreta fibrosi polmonare. Quindi Arnaud "discreta fibrosi polmonare". Poi, ulteriore paziente osservato da Stinca nel '95: lavoratore per 10 anni in una fabbrica di riciclo di materiale plastico di PVC, addetto alla macinazione; anche per questo fibrosi polmonare. Quindi questo è un altro caso. Poi mi risulta (antipoica) del 1986, lavoratore di 41 anni che aveva lavorato per complessivi 750 giorni all'insacco; la polverosità totale era da 0,3 a 42 milligrammi/metro cubo; esame istologico: dimostrò la presenza di macrofagi, aumento di fibre di collageno ed elastiche; all'interno dei macrofagi veniva riconosciuta la presenza di PVC. Quindi questo è un altro caso in cui..

RISPOSTA - No, questo di fibrosi proprio no. Ma, insomma, va bene.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Aumento di fibre di collageno?

 

RISPOSTA - Beh, insomma, sa..

 

Avv. Boscolo Rizzo: Non proprio tanto?

 

RISPOSTA - No, voglio dire.. Noi abbiamo una qualche decina di migliaia nel mondo di soggetti che sono stati addetti alle mansioni di insaccatori; abbiamo la descrizione di 5 casi di lesioni similgranulomatosi; di questi casi, che hanno fatto un corpo estraneo, e quindi non possono essere, ammesso che abbiano fatto anche intorno una modesta, perché tutte le descrizioni che lei mi ha fatto sono tutte di una modestia, dal punto di vista fibrotico, che potrebbe comparire anche in soggetti che per esempio fumano o soggetti che hanno avuto fenomeni infiammatori bronchiali ripetuti. Cioè, la modestia del caso ed il numero modesto di persone depone chiaramente verso la non capacità di provocare una fibrosi polmonare. Ma lei si rende conto, cioè voglio dire, il Tribunale si rende conto che, quando una sostanza è fibrotica per il polmone, noi abbiamo delle epidemie di malattie polmonari gravi, ingravescenti? Questo è per la silicosi, questo è per l'asbestosi, questo è per i metalli duri. Cioè, non c'è alcun dubbio, qui abbiamo decine di migliaia di persone esposte, nel tempo, e forse centinaia di migliaia di persone esposte, abbiamo 5 casi di lesioni similgranulomatosi, abbiamo una modesta reazione fibrotici, che si può spiegare in questi 5 casi in altra maniera; non abbiamo un dato sperimentale, come abbiamo visto di indagini condotte per bene che depongono per una fibrosi, e qui stiamo dicendo che il PVC è capace di dare fibrosi! Io mi domando e domando a tutti come si possono fare delle affermazioni di questo genere su questo tipo di casistica che siamo andati enunciando.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Mi scusi, professore, allora bisogna chiarirci su un punto. Una cosa è dire: non c'è fibrosi polmonare perché l'ho accertato positivamente; altro è dire: non posso confermare o non posso affermare che il PVC dia fibrosi polmonare, per il semplice fatto che ho poche diagnosi istologiche. E comunque mi consenta di farle notare che, se mi si dice che i pochi casi umani depongono per la non potenzialità fibrogena del PVC, questo non è vero; abbiamo soltanto gli studi sperimentali. Poi c'è anche un'altra considerazione da fare: la diagnosi istologica non è un metodo di indagine che venga fatto con frequenza, perché è una diagnosi estremamente invasiva. Quindi, una cosa è dire: per certo non è fibrotico, perché ho raggiunto elementi positivi di valutazione; altro è dire: ne ho pochetti. Perché è chiaro che con la svestosi o con la silicosi, dato anche il numero di addetti che sono in ordine a milioni, in rapporto di milioni a migliaia, tra gli addetti al cloruro di vinile. Quindi lei non può pretendere..

RISPOSTA - no no, allora bisogna chiarire il peso delle evidenze scientifiche. Non c'è una sperimentazione animale con polvere silicea che non abbia dato la fibrosi polmonare. Ci sono, a questo compaiono dati umani, cioè che l'esposizione a determinate concentrazioni di silice libera cristallina ha provocato una percentuale di casi di fibrosi polmonare importante, certamente maggiore. Cioè, voglio dire che quando una sostanza è capace di dare una fibrosi polmonare - e quindi di essere valutabile - non c'è l'esame istologico nel singolo, nei pochi casi descritti, che ti viene ad aiutare; ma è il compresso delle informazioni che noi abbiamo che ci fa escludere una cosa per l'altra. I dati sperimentali ci hanno detto che è capace, la polvere di PVC, a dare delle lesioni come da corpo estraneo o lesioni similgranulomatosi. Questo è il primo dato. Questo dato è confermato anche nell'uomo ed i casi descritti confermano quindi il dato sperimentale. Il dato animale ci dice che non c'è fibrosi. Nell'uomo noi non abbiamo delle grandi evidenze, seppure si accompagna questo. Quindi, voglio dire, da questo complesso di informazioni si traggono alcune conclusioni. In più c'è tutta la storia clinica, le osservazioni di tutte le scuole di Medicina del Lavoro e pneumologiche del mondo che ci dicono che il fenomeno, se c'è, ammesso che ci sia, non ha nessun rapporto dose/effetto, diciamo, cioè non c'è una correlazione tanto da affermare che in alcuni casi ci può essere la lesione similgranulomatosa ed in alcuni di queste similgranulomatosi può essere associato un modesto grado di fibrosi, che - questa è la descrizione dei casi - non potrebbe essere.. anche derivare da altri fenomeni che non sono stati indagati. Quindi, voglio dire, da questo complesso di cose si deduce semplicemente che la polvere di PVC non è fibrogena per il polmone umano. E quindi non vedo che cosa stiamo a litigare. Perché lei crede di prendermi in contraddizione quando..

 

Avv. Boscolo Rizzo: No, mi scusi, io non prendo in contraddizione nulla, le chiedo soltanto di essere più preciso e le ho fatto notare che lei fa riferimento a dei casi umani e semmai che quei casi umani depongono esattamente per l'opposta linea?

 

RISPOSTA - No no, questa è una sua ipotesi. Perché, se i casi umani avessero dato, oltre alle lesioni similgranulomatose ed anche una fibrosi, non sarebbe stata descritta come lieve, diffusa; sarebbe stata descritta come - e molto bene - come si descrivono le fibrosi polmonari. Quindi, voglio dire, quello è un epifenomeno di un caso sì ed un caso no. Come l'ha letto lei. Uno è associato a sclerodermia e l'altro no. Quindi, voglio dire, si osservava anche qualcosa d'altro; e questo, semmai, sta più a favore di quello che si dice, di quello che ha detto il professor Grandi, che non ha mai osservato la fibrosi, proprio per il quesito posto dall'anatomopatologo: vede quei casi di similgranuloma l'anatomopatologo le ha risposto che c'è anche una modesta fibrosi intorno. Quindi, voglio dire, senza tornare, abbiamo l'informazione clinica non la si ricava da delle ipotesi, dal fatto di diverse descrizioni; è un coacervo di informazioni che ti portano a determinate conclusioni. Ed oggi vorrei sapere chi mi porta a concludere che la polvere di PVC sia fibrogena.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Non è una sfida, professore, chiudiamo l'argomento.

 

RISPOSTA - Non la sto sfidando, la conclusione, la mia convinzione, che si basa su dati sperimentali, sull'epidemiologia della patologia umana, sui casi clinici, depone sicuramente per la mancata capacità fibrogena della polvere di PVC, anche di quella inalata a granulometria tale da poter raggiungere il polmone profondo. Se questa è la risposta..

DOMANDA - Correggerà quella pubblicazione dell'81?

RISPOSTA - Ma neanche per idea. E` dell'81, c'è la data. Perché devo correggerla?

DOMANDA - Ed allora, gli studenti, scusi un attimo, che la continuano a leggere all'Università..

RISPOSTA - C'è un libro scritto recentemente che, invece di utilizzare il mio libro dell'81, utilizza il libro del '95.

DOMANDA - E quindi la corregge in questo senso?

 

Presidente: Va bene, adesso questo è un problema che si porrà come docente all'Università.

 

DOMANDA - Era per capire il peso che dovevamo dare alla Letteratura dell'81.

RISPOSTA - Ma è un problema mio!

Presidente: Scusate, non continuiamo. Se ha da porre delle altre domande.

 

DOMANDA - La puntualizzazione circa l'obiezione che il caso di Szende era stato troppo poco esposto per un anno: resta il fatto che aveva dentro gli alveoli le particelle di PVC, che sono state trovate con i coloranti.

RISPOSTA - Ma nessuno lo nega. Ma le particelle di PVC ci sono. Se parlo di corpo estraneo, non può avere dentro altra cosa se non le particelle di PVC.

DOMANDA - Poteva avere anche dell'altro!

RISPOSTA - No.

DOMANDA - Visto che la fibrosi era causata da altro, poteva essere stato altro a provocargliela.

RISPOSTA - Io non ho la lesione da similgranulomatosa. Allora le ho spiegato, ho cercato di dire prima che probabilmente erano due quadri concomitanti, cioè che quello era stato esposto ad alte concentrazioni di PVC; queste altre concentrazioni di PVC sono riuscito a penetrare nel polmone ed è stato inglobato dal sistema di difesa che dà quindi l'apparenza similgranulomatosa. Ma un anno di esposizione, voglio dire, è difficile che possa dare anche quel fatto di fibrosi grave com'era stato descritto. Allora, oggi lo possiamo dire che non poteva essere, proprio per questo, per la non conferma che ha avuto nel tempo successivo al '70 il dato della fibrosi di Szende. Allora diciamo che lì, verosimilmente, c'era un qualche altro fattore che ha portato ad una precipitazione del caso clinico, l'ha portato quindi ad arrivare. Quindi mi sembra che tutto.. tutto si può spiegare in questo evento e con le conoscenze che abbiamo. Quindi, ci sono due fenomeni concomitanti da Szende, non è che nego l'inesistenza della granulomatosi da corpo estraneo da particelle di PVC. Le particelle di PVC hanno determinato la granulomatosi. Il resto del quadro mi lascia molto perplesso, che sia attribuibile.

DOMANDA - Stamattina diceva che non può avere effetti sul polmone il CVM. Anche questo, ripeto, il dato dell'81 lei ovviamente lo poneva in termini molto diversi, in quella pubblicazione che ricordavo prima?

RISPOSTA - Certo, me lo ricordo perfettamente.

DOMANDA - In cui affermava: "sulla base delle informazioni esistenti fino ad ora.."

RISPOSTA - Oh, l'ha detto lei: sulla base delle informazioni esistenti fino ad ora si può dire questo.

DOMANDA - ".. IL cloruro di vinile va considerato capace di aumentare nell'uomo il rischio di tumore nelle seguenti sedi: fegato, polmone, encefalo, tessuto linfatico ed emopoietico".

RISPOSTA - Certo. In base alle informazioni avute fino ad allora. Insomma, qui bisogna ritornare ai tempi di Tolomeo. Voglio dire, le cose sono andate avanti, la ricerca, il corpo delle conoscenze scientifiche è andato avanti. Non si può rimanere. Ed io non posso rimanere all'81.

DOMANDA - Benissimo, vediamo allora altri casi, in cui ci sono stati casi di attribuzioni di patologie polmonari ad esposizione a CVM, descritti da Cordasco. Soggetto di 44 anni, fumatore di mezzo pacchetto al giorno negli ultimi 5 anni, aveva lavorato per 14 anni nella manifattura di stampi dentari, con uso giornaliero estensivo di vernici spray contenenti cloruro di vinile. Il campione bioptico, di tessuto polmonare, mostrò alterazioni compatibili con fibrosi polmonare. Nella discussione del lavoro Cordasco cita altri casi di polmonite interstiziale fibrosante descritti da altri autori: Mason, '75; Arnaud, '78; Darke, '76. E cita oltre uno studio in animali di esperimento, in cui l'esposizione cronica a cloruro di vinile per inalazione aveva prodotto fibrosi interstiziale del polmone: Prodan, '75. E sempre Cordasco descrive nel 1980 un paziente di 55 anni, non fumatore, che aveva lavorato come autoclavista nelle ultime 5-6 settimane; campioni d'aria prelevati nelle immediate vicinanze dell'area di lavoro, le concentrazioni di cloruro di vinile variava da 200 a 315 ppm. Il paziente aveva sviluppato una dispnea ingravescente ed era stato ricoverato. L'esame istologico della biopsia polmonare aveva rilevato alterazioni compatibili con polmonite interstiziale desquamativa. Può essere anche una fase iniziale o comunque che può avere anche una evoluzione in fibrosi.

RISPOSTA - Ma lei sta parlando di cloruro di vinile monomero, mi pare in questo ultimo periodo?

 

DOMANDA - CVM.

RISPOSTA - Sì, quindi abbiamo cessato di parlare di PVC come polvere, o no?

DOMANDA - Stamattina aveva fatto un riferimento anche al CVM.

RISPOSTA - Allora le spiego. Per il CVM parlavo di tumore, parlavo di trasformazione, parlavo della capacità, se il polmone ha, di trasformare nei suoi metaboliti il cloruro di vinile monomero. Allora, dicevo che nel polmone, che pare che questa possibilità sia specie specifica e che il polmone nell'uomo si avvicina di più a quello del ratto che a quello del topo. Nel senso che il polmone del topo esposto a cloruro di vinile fa tumore del polmone; il ratto non lo fa; e forse, considerando la concentrazione di citocromo P450 e della sua isoforma dello stesso livello è probabile che il polmone dell'uomo sia vicino a quello del ratto. Ecco quello che voglio dire. I dati di Cordasco parlano quasi di polmonite da impersensibilità. Infatti parlava di cloruro di vinile che veicolava delle vernici, quindi veniva usato come propellente nelle vernici che venivano spruzzate all'interno di stampi. Ricordiamoci che gli stampi sono usati in fonderia. Lo dico per ricordare che esistono altri elementi patogeni nelle fonderie. Ricordiamo che il secondo caso era uno esposto a concentrazioni discretamente elevate di cloruro di vinile che ha sviluppato una polmonite probabilmente anche questa su meccanismi di altro tipo che quella di un'azione diretta. Ma parliamo di polmoniti. Stamattina parlavo di tumore io, di capacità cancerogena.

DOMANDA - Era sul concetto di tossicità, legato alla sostanza.

RISPOSTA - Il cloruro di vinile non ho mica detto che è acqua minerale, credo! Allora, ho detto che il cloruro di vinile monomero ha la sua tossicità; e l'abbiamo descritta. Quando siamo entrati a parlare di tumori polmonari, ho detto com'è poco verosimile che anche nell'uomo ci sia un comportamento più vicino a quel del topo che a quello del ratto, per i motivi che vi ho detto. Adesso lei mi legge due dei casi di Cordasco, che descrivono delle polmoniti forse da.. non so come definirle, adesso non ho ben presente il lavoro, ma mi pare che dimostrava come un effetto acuto, quasi, da polmoniti interstiziale..

DOMANDA - In un caso, sì.

RISPOSTA - In un caso; ed in un altro anche. A me sembrano due cose completamente diverse.

 

Presidente: Lei le ritiene due patologie, queste polmoniti, da intossicazioni acute, oppure da intossicazioni che possono venire anche diciamo attraverso un'esposizione prolungata nel tempo. Lei ritiene che il CVM possa portare una patologia polmonare? Lasciamo perdere adesso i tumori. Da intossicazione acuta, e quindi da elevate dosi inalate, oppure anche da un'esposizione prolungata nel tempo, ma a dosaggi ben più bassi?

RISPOSTA - A me sembra che i casi descritti da Cordasco..

 

Presidente: Perché Cordasco, se non sbaglio, parla di 200-300..

 

RISPOSTA - In un caso. Nell'altro parla di concentrazioni estremamente basse, sicuramente.

DOMANDA - Però per 14 anni.

 

Presidente: Parli dei due casi perché interessano anche al Tribunale.

 

RISPOSTA - Certo. Il problema è definire in questo senso: la risposta di questi due soggetti probabilmente su base propria, cioè è una risposta del tutto atipica; non abbiamo altre descrizioni o molte altre descrizioni di casi di questi tipi di polmoniti interstiziali che insorgono in lavoratori del CVM. Ogni soggetto porta il proprio corredo personale nella malattia. Allora, anche quel tipo di esposizione, almeno, probabilmente il primo caso, mi riferirei di più alla vernice veicolata a base probabilmente anche di qualche isogene, piuttosto che al propellente cloruro di vinile. Il secondo caso è insorto molto rapidamente, la concentrazione è vero che è abbastanza elevata, però riporterei lì veramente una risposta propria del soggetto; e quindi sono casi che sono del tutto atipici e che necessitano un intervento di altre sostanze da una parte o di una risposta particolare dell'organismo dell'altra.

Presidente: Ma questi sono gli unici casi che sono stati descritti in Letteratura, di patologie polmonari, di esposti a CVM?

 

RISPOSTA - No. A parte le patologie, lasciamo stare il polivinilcloruro.

 

Presidente: No no, il CVM?

 

RISPOSTA - Il CVM, sono state descritti molti dati, quelli che sono stati citati e discussi anche dalla dottoressa Chellini, di frequenza maggiore, di lieve compromissione della capacità respiratoria, di quadri radiologici che depongono per un aumento dell'interstizio polmonare, in un certo numero di casi di persone esposte; in questo caso da polveri di PVC, ma anche nei reparti di produzione di cloruro di vinile. Quindi sono le vecchie descrizioni che fanno presumere che una certa azione, una risposta polmonare alle elevate esposizioni poteva esserci; ma certamente non era mai di grado fortemente invalidante. Ecco, questi casi che descrive Cordasco sono fortemente invalidanti. Ecco perché è probabile che intervengano altri fattori.

 

Presidente: Mentre invece lei ritiene che semmai i casi non siano fortemente invalidanti e siano anche reversibili?

 

RISPOSTA - Io penso che la patologia descritta, questo era uno studio di tipo trasversale, sono state fatte le prove artificiali respiratorie, sono state fatte le radiografie a tutti gli operatori; in quel momento è stato isolato un certo numero di operatori che presentavano (small grief of internal) cioè il problema è che lì si parla di questo tipo di affermazione. Ed altri dicono addirittura che è vero che c'è questo tipo di.. che si è vista allora, negli anni '70, questo tipo di patologia, ma dicevano: le ragioni non sono affatto chiare. Quindi è possibile che esistano questi tipi di.. Ma certamente ci riferiamo a tempi dove l'esposizione a monomero era estremamente elevata, poco controllata oltretutto. Oltre che elevata, poco controllata. E quindi un tipo di patologia di questo tipo. C'è Waxweiler che descrive per esempio un aumento di patologia polmonare cronica all'interno della sua coorte, ed anche dei casi di enfisema. Quindi, voglio dire, c'è tutta una storia pregressa, che potrebbe ritenere che, se non proprio la sostanza, il tipo di lavoro che veniva svolto in quegli anni, poteva procurare anche una incidenza di patologia polmonare.

DOMANDA - Io comunque avevo citato i tre casi richiamati da Cordasco, Mason, 1975; Arnaud, 1978; e Darke, 1976.

RISPOSTA - Arnaud è quel caso visto prima. Mason, nello studio di mortalità proporzionale?

DOMANDA - Sì, probabilmente sì. E Prodan, che aveva fatto lo studio in animali sperimentali, con esposizione cronica a cloruro di vinile per inalazioni, che aveva prodotto la fibrosi interstiziale al polmone, 1975.

RISPOSTA - Ma lì era cloruro di vinile e lui può darsi che sia riuscito ad ottenere una fibrosi interstiziale per cloruro di vinile. Ma anche qua non parliamo di PVC, parliamo di monomero di cloruro di vinile, che a dosi alte è probabilmente che ci sia; dipende quale animale l'ha utilizzato. Qua la specificità non basta dire sperimentalmente, bisogna dire qual è la specificità dell'animale, in questo tipo, la capacità di fare. Groth ha usato due specie di animali, più la scimmia. Cioè, voglio dire, l'evidenza del dato depone anche dal modello di studio che si.. Cioè, la credibilità del dato, scusatemi. La credibilità del dato viene anche dal modello di studio progettato e preparato.

DOMANDA - Sulla reversibilità della pneumoconiosi. A pagina 79 afferma che la pneumoconiosi da PVC è reversibile. Probabilmente fa riferito a White, 1997?

RISPOSTA - Sì sì.

DOMANDA - Su White, a parte White, ricorda altri studi che abbiano dato queste innovazioni?

RISPOSTA - No. I casi sono 5, uno di questi è di White e un altro è quello con lo scleroderma. Basta uno, per dire che è reversibile. Poi, addirittura, mi pare che è stato citato, mi pare che fosse lo studio di Szende, che è stato preso il polmone, è stato messo vicino ad una miscela miracolosa e la miscela miracolosa ha fatto sparire il PVC dall'interno dei granulomi.

DOMANDA - No, era un solvente, non era una miscela?

RISPOSTA - Sì, va beh, un solvente. Sa, la polvere di PVC.. Se lei mette la sua polvere di PVC nel solvente non succede proprio niente, sa. Provi a provare. Provi a prendere della polvere di PVC ed a metterla in un solvente; io le dirò che non sparisce.

DOMANDA - Dipenderà dal solvente, probabilmente?

RISPOSTA - Probabilmente. Dipenderà dal modo come lo utilizzi, ma non dal solvente; dipende dal modo di come utilizzi il solvente. D'altra parte, si immagini se il PVC fosse solubile, tutti i nostri tubi di PVC potrebbero incorrere in parecchi danni. Quindi, voglio dire, ci sarà sicuramente un solvente capace di solubilizzare il PVC, però non è semplicissimo.

DOMANDA - Torniamo a White, allora, visto che viene posto a fondamento di questa conclusione. A me risulta che la biopsia transbronchiale, nel paziente studiato da White, abbia escluso la presenza di materiale esogeno nelle macrofagi, all'esame del microscopio elettronico. E quindi, se questo è vero, sembrerebbe proprio che, dal risultato dall'esame al microscopio elettronico, dovesse essere escluso che quel paziente avesse, ab origine, una pneumoconiosi da PVC?

RISPOSTA - No, guardi, chi ha la minima esperienza di biopsia sa che, se ci sono dei corpi di similgranulomatosi all'interno di un polmone, non lo becchi con una biopsia transaddominale. Bisogna avere molta fortuna, voglio dire.

DOMANDA - Ma non c'erano alterazioni granulomatose, eh. Non c'erano né alterazioni granulomatose e né la presenza di materiali esogeni.

RISPOSTA - Ed allora vuol dire che arriviamo alla conclusione che quello è un sano, un oggetto diagnosticato portatore di lesioni pneumoconiosi benigna, senza immagini micronodulari e senza lesioni particolari. Ed allora i casi sono due: od è sbagliata la diagnosi od è sbagliata la valutazione che se ne fa dopo, ma uno dei due casi deve esistere!

DOMANDA - Quindi può essere sbagliata anche la diagnosi?

RISPOSTA - Oh, perbacco, le diagnosi che sbagliamo tutti i giorni, purtroppo.

DOMANDA - E quindi, se fosse sbagliata la diagnosi?

RISPOSTA - Allora il caso non sarebbe reversibile, ma non sarebbe neanche soggetto affetto da pneumoconiosi da PVC.

DOMANDA - Ma stiamo discutendo del caso solo perché questo è posto a fondamento della teoria della reversibilità.

RISPOSTA - Andiamo la teoria della reversibilità viene anche dal fatto che le alterazioni radiografiche osservate in soggetti esposti nei periodi ad elevate esposizioni non hanno poi confermato le alterazione radiologiche, le alterazioni anche successivamente, anche quelle modeste alterazioni radiologiche viste. La reversibilità della pneumoconiosi da corpo estraneo è una dimostrazione che avviene nel tempo. Mi ricordo i casi di siderosi. Nei pulitori di coltelli di Lumezzane, questi sfregarono con polvere silicea, con una pasta silicea scusi, i coltelli o i cucchiai, per renderli lucidi; e noi pensavamo che quello che vedevamo fosse una silicosi, perché era una pasta silicea. Allontanati dal lavoro, dopo un anno, tutte le micronodulazioni le abbiamo viste sparire, perché la siderosi è una pneumoconiosi. Si chiamava allora siderosi, pneumoconiosi benigna, reversibile. Perché, per definizioni, le pneumoconiosi benigne sono reversibili. La baritonesi è reversibile. La stannosi è reversibile. Ed altre, andiamo avanti così.

DOMANDA - A pagina 80 lei sostiene che l'ipotesi formulata dal professor Mastrangelo circa la possibilità che le polveri di PVC rilascino, possono liberare radicali liberi, non è dimostrata.

RISPOSTA - Sì, va bene, per me non era dimostrata. Cosa vuole che le dica! La verità è che stiamo andando in giro in giro per dimostrare che cosa: che alcuni sostengono che la polvere di PVC sia fibrogena contro l'evidenza sperimentale, clinica, epidemiologica. E quindi andiamo a cercare.. contro questo, che sono evidenze pesanti, sperimentali, cliniche, epidemiologiche, sta il fatto se fa o non fa radicali liberi!

DOMANDA - Abbiamo discusso fino adesso, quindi evidentemente..

RISPOSTA - No, abbiamo discusso, credevo che non capisse un'altra teoria. Abbiamo spiegato delle conclusioni ed adesso lei mi dice che fa radicali liberi.. Va bene.

DOMANDA - No, non è questo che le dico io, è stato detto da un consulente nostro e lei ha detto che non è dimostrato. Allora, la domanda è se ci sono studi che dimostrano come il PVC non possa liberare i radicali liberi?

RISPOSTA - Secondo me è chi ha fatto questa affermazione che deve dimostrare..

DOMANDA - Ed ha fatto un ragionamento.

RISPOSTA - No, non un ragionamento. No no. Ogni ipotesi, purchè formulata, è sempre plausibile. Lei mi deve dare la dimostrazione di quello che è detto. Allora, è stato fatto uno studio e sono misurati; e, se sono misurati i radicali liberi in sistemi sperimentali, è stata aggiunta polvere di PVC, può darsi, ma nessuno me l'ha detto ancora, quindi non è dimostrato. Non ho detto che non è plausibile. Non è dimostrato.

DOMANDA - Va bene. La successiva domanda è sull'effetto cancerogeno da PVC. A pagina 80 afferma che l'innesto di piastrine di PVC bucate non determina l'insorgenza di alcun fibrosarcoma nell'animale da esperimento. Io richiamo il dato sperimentale di Kogan, 1959..

RISPOSTA - Capirai!

DOMANDA - Cosa vuol dire capirai?

RISPOSTA - Capirai, perché i metodi sperimentali degli anni '50 non sono più accettati in tema di cancerogenesi; ma anche in tema di altre patologie. Non possono più essere portati oggi a dimostrazione di qualche cosa. Dico capirai perché la storia ha la sua evoluzione e non è possibile, sinceramente non è possibile, dare questo tipo di ricordo, poi non più ripreso da nessuno, ammesso che Kogan abbia dimostrato la capacità delle lastre di PVC bucherellate. Io mi riferisco, credevo di riferirmi a quanto descritto nel volume dello I.A.R.C. del '79, in cui c'è questa affermazione, che alcuni casi di angiosarcoma sono stati provocati dall'innesto sottocutaneo, metodo di studio di cancerogenesi non più accettato da nessuna nemmeno agenzia regolamentatoria, non dico dei ricercatori, quello dell'innesto sottocutaneo; e, però, nello stesso volume, si diceva: la cosa ci lascia il dubbio - lo diceva lo I.A.R.C. - proprio perché lastre bucate, cioè che riducevano la superficie del coso da contatto, non hanno dato lo stesso risultato. Se lei mi dice che Kogan l'ha avuto, a me va bene.

DOMANDA - Nel 20 per cento degli animali..

RISPOSTA - Oh, perbacco.

DOMANDA - Sarcoma.

RISPOSTA - Ma certo. Lei innesta qualche cosa sotto la cute degli animali, qualsiasi cosa, o probabilmente qualsiasi cosa di una certa caratteristica chimico-fisica, come il PVC, e poi vedrà se non ottiene il fibrosarcoma. Le ripeto, questo dato non è più nemmeno preso in considerazione.

 

Presidente: Sì, questo lo diceva già proprio alla pagina 80, proprio lo sottolineava, perché dice: "Nessuna agenzia accetta il metodo dell'inserimento sottocutaneo per lo studio di cancerogenesi della sostanza, perché è ritenuto del tutto aspecifico e perché qualsiasi corpo iniettato sotto cute può dare fibrosarcoma". Questa era la sua posizione e l'ha ribadita oggi.

 

DOMANDA - Se può contestare la validità del metodo, non si può mettere un dato sperimentale, anche se del '59. Questa era l'obiezione. Seconda obiezione: non è vero che qualsiasi corpo, iniettato sotto cute, può dare fibrosarcoma. Oppenheimer, 1952-'55, provoca, su 50 ratti, l'immissione sottocutanea di impianto di cotone e non trova alcun tumore.

RISPOSTA - Le ho appena detto che deve avere le caratteristiche chimico-fisiche sovrapponibili. Il cotone può darsi che, nel suo esperimento, non avrebbe funzionato. Ma certamente tenga conto che ci sono sostanze che vengono usate in chirurgia per suturare e sono sostanze dello stesso tipo e lo si fa a posta perché non danno successivi tumori. Ma stiamo parlando di lastre di PVC, cioè di una composizione solida. Non possiamo dire che confrontiamo il PVC con il cotone.

DOMANDA - Allora il vetro potrebbe andare bene?

RISPOSTA - Il vetro credo che potrebbe anche andare bene. Credo. Ma io ho riferito, ripeto, semplicemente i dati letti sullo I.A.R.C., che dicevano la stessa cosa. Le dico, come secondo dato, che nessun oncologo sperimentale accetta più questo tipo di sperimentazione; non vedo perché dobbiamo ancora parlarne. ma per dimostrare che cosa: qualche cosa che nessuno ha mai dimostrato, che il PVC sia cancerogeno, che nessuno mai ha affermato, che il PVC sia cancerogeno, che nessuna agenzia ha accettato nemmeno di prendere in discussione, che non abbiamo nemmeno nella nostra normativa, pur rigida, quando cataloghiamo le sostanze R45 ed R49, per la 626, nessuno, nemmeno la nostra normativa, ha elencato R45.

DOMANDA - Ma la piastrina di vetro, in 25 ratti, non ha determinato alcun tumore; mentre, la piastrina di PVC delle stesse dimensioni porta un sarcoma ed un fibroma in 35 ratti?

RISPOSTA - Questo non vuol dire proprio niente.

DOMANDA - Va bene.

RISPOSTA - Oh.. Cerchiamo di finirla. Voglio dire, con questo lei mi vuole dimostrare che ho sbagliato io, e mi va bene.

DOMANDA - No.

RISPOSTA - Ed io ci sto. Ma che mi dimostra che il PVC sia cancerogeno per questi esperimenti, le dico di no.

DOMANDA - Io non ho fatto questa affermazione. Io le ho contestato i dati di ricerca scientifica.

RISPOSTA - Ah, mi contesta quello che ho detto io. Va bene.

DOMANDA - No, allora le ho detto che, quando lei dice che nessun impianto sottocutaneo determina.. qualsiasi roba sottocutanea determina tumore, abbiamo cominciato a dire che deve avere certe caratteristiche. Se poi mi dice che il vetro potrebbe averle, io le faccio il caso che il vetro non l'ha determinato nell'esperimento che è stato fatto.

RISPOSTA - Ho sbagliato nel dire che il vetro potrebbe avere le stesse caratteristiche.

DOMANDA - Allora mettiamoci d'accordo su cosa stiamo a fare qui, però!

RISPOSTA - No, mettiamoci d'accordo di cosa stiamo parlando! Non possiamo, credo, per definire le capacità oncogene del PVC, andare a descrivere, portarmi degli esperimenti del '52, del '53, del '59, fatti con un metodo a cui nessuno più crede, in contrasto con tutta l'opinione mondiale. Io non lo so, mi pare che il succo del discorso sia questo!

DOMANDA - Allora, possiamo invece andare a guardare il '75 al '91, per essere più tranquilli, più vicini?

RISPOSTA - Che cosa?

DOMANDA - Il problema della cancerogenesi, a fronte di somministrazione di PVC per via alimentare.

RISPOSTA - Chi l'ha somministrato questo?

DOMANDA - Ci furono studi che fecero seguito alla dimostrazione che particelle di PVC, da 5 a 110 micron, ingerite o somministrate per via rettale, attraverso la parete intestinale, e trasportate nei linfatici o nei vasi del circolo portale, si distribuivano a tutti gli organi dove potevano essere ritrovate anche dopo un lungo periodo di tempo: Volkheimer, 1975.

RISPOSTA - Ed allora?

DOMANDA - In un gruppo di 30 ratti, trattati per via alimentare con PVC, dall'età di 30 giorni per 7 mesi e con una singola inoculazione della stessa sostanza in cavità peritoneale, furono osservati due casi di fibrosarcoma del sottocutaneo, però in un animale in zona toracica e nell'altro in zona addominale, cioè nessuno prospiciente alla zona peritoneale. In mezzo al tessuto neoplastico, sia in sede e sia nella parte centrale della neoplasia, furono osservati granulomi macrofagi in attività e sembra anche polvere di PVC. Ed, in uno dei due ratti, fu anche trovata una neoplasia polmonare di natura linfo-reticolare. Riferisco: Costa, 1991.

RISPOSTA - Sì, ma.. va bene, nel senso che quello è un dato sperimentale. Ha trovato due casi di fibrosarcoma, uno al torace ed un tumore polmonare di tipo a carico del sistema linfatico del polmone. Ma questo, mi dica, cioè voglio dire, come fa a contrastare tutta l'esperienza mondiale, questo dato, che poi non mi dice nemmeno quanti sono i controlli, non mi dice che ha usato, mi pare di avere capito dei ratti; mi dice che non ha trovato la conferma.. Lo studio deve essere confermato da un altro studio; non puoi prendere uno studio e dire: questa è la verità, basta è finito. Lo studio va avanti ed il dato è importante se viene confermato da un altro studio. Abbiamo discusso su questo problema, tutto il problema dell'epidemiologia, proprio per arrivare a questo tipo di conclusione. Lei mi sta dando veramente alcuni brutti esperimenti, mi scusi sa, perché pensare di.. non so come ha fatto a far mangiare ai poveri ratti della polvere di PVC se non intubandogliela, proprio costringendolo, perché il ratto non è così, voglio dire naif, che si mangia la polvere, qualsiasi polvere gli diamo. Quindi, io dico, sono brutti esperimenti. Molto probabilmente gli hanno fatto una puntura intraperitoneale. Va bene, ci sono dei dati in aggiunti. Facciamoli valutare da un consesso di oncologi sperimentali e vediamo cosa ci dicono. Io non vedo assolutamente come questi pochi, direi quasi miserabili dati, che vengono aggiunti, possono contrastare tutto quello di cui siamo a conoscenza!

DOMANDA - Faa, nel 1981, visto che parliamo di conferme, che è confermato da Costa, il precedente di Costa, somministrò a 14 ratti, tramite un sondino gastrico, 1 grammo di PVC, in polvere, in 3 cc di acqua, per 15 giorni consecutivi (gli animali furono sacrificati a gruppi di due per volta, da 15 giorni a 13 mesi, dalla fine del trattamento); alimentò 8 ratti con polveri di PVC al 50 per cento (gli animali vennero sacrificati tra i 5 ed i 15 mesi dall'inizio del trattamento); in ambedue gli esperimenti i ratti di controllo furono trattati secondo le stesse modalità, sostituendo la polvere di amido di rito alla polvere di PVC. Nei 14 animali trattati acutamente fu trovato un linfoma istiocitico del sottocutaneo. Fu osservata una iperplasia della mucosa gastro-enterica, che nel primo gruppo di animali tendeva a ridursi con il tempo, fino a sparire, a differenza che nei ratti del secondo gruppo, in cui invece si faceva sempre più consistente, sino ad assumere i caratteri di ipertrofia polipoide. Fu poi trovata una iperplasia delle strutture linfatiche (linfonodi bronchiali e dell'intestino, milza) con atipie cellulari in alcuni casi. Anche questo è un dato che va nella stessa scia di quello di Costa; anche questo è un brutto esperimento?

RISPOSTA - Ma 14 animali! Ma, voglio dire, ci rendiamo conto di cosa stiamo parlando? 14 animali sono stati utilizzati e ad 1 di questi è venuto un linfoma! Voglio dire, è un ottimo esperimento, nel senso che ha dato alcune informazioni. Allora, io posso fare un esperimento molto contenuto, ma poi devo fare un esperimento molto più largo, per poter confermare l'osservazione. La metodologia è: prima fai l'esperimento contenuto, vedi se hai qualche informazione e poi vai a verificare se questa informazione avviene. Quindi, questi esperimenti.. io non sono un oncologo sperimentale, per amor del cielo, mi ricordo però di aver partecipato a molti incontri con la presenza di oncologi sperimentali, i quali, ogni volta che sentivano che si parlava di una specie animale sola, di un esperimento di breve durata, in cui non si specificava.. Breve durata perché lei ha parlato di 15 giorni di somministrazione; osservazione fino a 13 mesi. Oggi un oncologo sperimentale le dice che una cosa del genere non è nemmeno percorribile, non dico accettabile. Ha trovato 1 caso di linfoma, una degenerazione probabilmente del prestomaco; ricordo che lo dava per intubazione, quindi, voglio dire, non è proprio difficile trovare questo tipo di robe; e da quello si traggono delle leggi universali! No no no.

DOMANDA - L'evidenza aneddotica nell'uomo la conosce, sulla cancerogeneicità del PVC?

RISPOSTA - Aneddotica?

DOMANDA - Sì, casi, casi di Letteratura in cui è stata fatta questa associazione?

RISPOSTA - No, riconosco di non conoscerli.

DOMANDA - Allora, Casterline, 1977, riporta un caso di carcinoma squamo-cellulare della mucosa buccale in un soggetto di 22 anni di età, in conseguenza dell'abitudine contratta dall'età di 8 anni di masticare sostanze plastiche contenenti PVC. Non vi erano precedenti lesioni del fabbro o della bocca. Il soggetto non fumava, non beveva e non era professionalmente esposto a cloruro di vinile. Dovgan, 1981, descrive un caso di cancro polmonare in conseguenza dell'inclusione di un corpo estraneo, polivinilcloruro, in un bronco. Walnöfer..

RISPOSTA - Li vogliamo discutere uno per uno o li sentiamo tutti?

DOMANDA - Io glieli faccio tutti, così poi ci dice che cosa ne pensa. Walnöfer, 1977, riferisce di un caso di emangiosarcoma plurifocale, distretto della aorta addominale, dei vasi intrarenali e dei vasi-intralcerebrali, in un soggetto con esposizione piuttosto breve ed intermittente al PVC e mai al CVM, dopo una latenza di 15 anni.

RISPOSTA - In che anno, scusi?

DOMANDA - Nel '77. Questi sono i casi aneddotici, poi Ci sono gli studi epidemiologici, di cui parliamo magari dopo.

RISPOSTA - Sui casi aneddotici, uno, se ho capito bene, è un giovane che masticava chewing-gum ed è venuto il tumore della bocca.

DOMANDA - Sostanze plastiche, non chewing-gum.

RISPOSTA - Beh, va beh, cosa vuoi che siano le sostanze plastiche, cosa vuole, masticasse PVC?

DOMANDA - No, sostanze plastiche?

RISPOSTA - No, se mastica, mastica qualche cosa che può masticare.

DOMANDA - Di plastica, contenente..

RISPOSTA - E` perché la matrice della gomma americana è una matrice plastica.

DOMANDA - Che contiene PVC?

RISPOSTA - Che sappia io, non lo so. Ma il PVC non è plastico, è un materiale duro.

DOMANDA - E` dice lei che era gomma americana. Qui io le stavo dicendo sostanze plastiche, potevano essere bacchette di plastica, astuccio..

Pubblico Ministero: I giocattoli in PVC!

DOMANDA - Ed altre cose. Tutto, tranne che la gomma da masticare. Non so come le sia venuta in mente la gomma da masticare.

RISPOSTA - Allora diciamo che era un giovanotto che si leccava delle Barrette di PVC.

DOMANDA - Contenenti sostanze contenenti plastica, contenenti.. Questo è il dato che ci viene riferito. Poi, che cosa fossero.. Prodotti in commercio che contenevano PVC, dall'età di 8 anni.

RISPOSTA - Va bene, quello è un tumore della bocca, e quindi mi pare che non sappiamo, è un soggetto estremamente giovane, e quindi sulla causalità del rapporto si può discutere. Perché, l'insorgenza, in quell'età, di tumori, di quella localizzazione, insomma, non mi sembra.. mi sembra difficile poterli attribuire all'uso, anche se smodato, di un'abitudine che certamente non è normale. Il caso dell'angiosarcoma del '77 non mi meraviglia, visto che con Maltoni avevamo osservato due casi in estrusori di PVC di angiosarcoma. Quindi non mi dice, quel caso che lei mi descrive, uno che ha lavorato sicuramente ai manufatti di PVC, ma parliamo degli anni - la descrizione è del '77 ma gli anni sono precedenti, in cui la presenza di monomero era piuttosto notevole. Tant'è vero che abbiamo avuto quei 2 casi anche qui, alla (Pansac).

 

Presidente: Lei lo riferisce, quindi, semmai al monomero?

 

RISPOSTA - Semmai al monomero. Quello l'abbiamo già visto, qualcuno ci ha già detto che l'angiosarcoma ha alcune cause, ma la grande maggioranza degli angiosarcomi sono rimasti senza attribuzione e disposizione di causa. Ed il terzo mi pare che sia..

DOMANDA - Cancro polmonare in conseguenza di..

RISPOSTA - Il cancro polmonare mi pare fosse di un particolare tipo, mi scusi, od ho sbagliato io?

DOMANDA - No, cancro polmonare in conseguenza dell'inclusione di un corpo estraneo polivinilcloruro..

RISPOSTA - Ma questa, semmai, è la teoria del corpo estraneo, che una volta si riferiva che il tumore poteva insorgere, Si dice insorgere su delle cicatrice. C'è stata a lungo la discussione se era la silice che provocava o l'asbesto che provocava il tumore, come materia prima, o fosse la fibrosi, cioè la steatosi o la silicosi delle varie cicatrici, che provocavano.. Quindi non mi meraviglia che sulla cicatrice, diciamo su un corpo estraneo, possa insorgere e localizzarsi anche un fenomeno neoplastico anni dopo, molti anni dopo. Quindi, voglio dire, questi casi aneddotici mi sembrano veramente aneddotici, cioè nel senso che non sono stati, almeno quello dell'emangiosarcoma mi sembra che veramente poteva essere attribuito al cloruro di vinile monomero presente nel manufatto. Gli altri due, veramente, non vedo che relazioni possano esserci proprio con la sostanza.

DOMANDA - C'erano infine degli elementi ricavabili da studi epidemiologici, che avevano dimostrato un eccesso di tumori in esposti a polveri di PVC: Waxweiler, '81, Storetvedt Heldaas..

RISPOSTA - No, di Storetvedt abbiamo già discusso, scusi eh.

DOMANDA - Sì, abbiamo discusso sotto il profilo..

RISPOSTA - E` la stessa cosa, perché quelli non erano stati esposti per la maggior parte del loro tempo.

DOMANDA - Va bene, e questa è la sua obiezione, d'accordo.

RISPOSTA - Agli insaccatori.

DOMANDA - Waxweiler, allora? Poi c'è Chiazze, 1977, che in uno studio ha trovato un eccesso significativo di tumori all'apparato respiratorio in esposti a fabbricazione in oggetti in PVC: osservati 205; attesi 176,7; PMR 1.16. Ed ugualmente all'apparato digerente: osservati 209; attesi 17 162.1; PMR 1.29. E l'altro studio è Hagmar, 1990, che in 2031 operai addetti alla manifattura di oggetti in PVC, confermò l'eccesso di tumori gastrointestinali: osservati 14; attesi 10,7; SMR 131. Come ha confermato l'eccesso di tumori dell'apparato respiratorio: osservati 10; attesi 6.6; SMR 153.

RISPOSTA - Mi piace commentare questo ultimo studio di Hagmar, perché se lo si legge si sa che era una fabbrica che produceva manufatti di PVC ed asbesto. E quindi non mi meraviglia l'eccesso di tumori polmonari, anche se non significativi. Per i tumori del tubo digerente, devo dire che lo studio del Chiazze è uno studio di proporzionalità, dimostrabilità proporzionale, e quindi non ha la stessa, almeno gli epidemiologici mi dicono che non ha lo stesso livello di informatività di quanto possano essere gli studi epidemiologici. Quindi davo un'osservazione di questo tipo. Per lo studio di Waxweiler ne abbiamo parlato da tutte le parti, lo studio di Waxweiler non ipotizza mica che sia la polvere di PVC; anzi, lui è talmente sorpreso di questo dato che dice: "E` probabile". E lo diceva allora, che fosse invece il monomero, secondo la sua ipotesi. Oggi sappiamo, almeno io ritengo, che anche l'ipotesi del monomero non funziona; e quindi è chiaro che c'è stata in quell'unica coorte, in quell'unico dato, non giustificato di Waxweiler, che si impianta l'ipotesi su unico dato l'ipotesi e su quello ovviamente degli insaccatori, della coorte tra gli appaltatori e gli insaccatori dell'Enichem, i cosiddetti Enichem, sono gli unici dati su cui si appoggia tutta l'ipotesi del PVC cancerogeno. Secondo me è un'ipotesi che, sia nello studio di Waxweiler e sia soprattutto nella coorte fatta qui a Marghera, veramente non dà il minimo dato che possa riconoscere effettivo questo rapporto di causalità.

DOMANDA - Una domanda sul citocromo P4502E1, sempre per rimanere sul tema di quello che abbiamo detto stamattina. In molti studi, lei afferma, è presente solo nel fegato dell'uomo ma molti studi hanno permesso di non individuarlo nel polmone dell'uomo. Però ci sono anche alcuni studi che l'hanno individuato. Io parlo di Kivisto, 1995, che ha osservato l'espressione del CYP2E1 nei tessuti tumorali in 13 dei 28 casi di cancro polmonare studiati; e, sulla stessa linea, Oyama, nel 1997, arriva a dare indicazioni analoghe.

RISPOSTA - Sì, ma io mi riferivo, in particolare, conosco quegli studi. Cioè, tutti e due, tutti questi studi dimostrano che cosa? Che questa isoforma è molto rara nel polmone umano, tant'è vero che lo trovano in metà dei casi. Ma se parla del 50 per cento, lei mi dice 13 casi su 26, quindi parliamo del 50 per cento. E lo studio di Kivisto non mi dice in quale concentrazione l'ha ritrovato; ma mi dice che l'ha ritrovato in concentrazioni estremamente basse. A questo punto può essere.. Io non sposo mai, per definizione, nessun elemento, ma nel complesso mi porta a ragionare che l'uomo si comporta più vicino al ratto; almeno ha un comportamento del citocromo e degli enzimi legati al citocromo dell'isoforma più vicino a quello del ratto che non a quello del topo. Perché dico più vicino a quello del ratto? Perché il ratto non ha fatto tumori polmonari in eccesso negli studi di Maltoni, mentre il topo sì. Allora, l'analogia c'è, almeno per quanto riguarda il comportamento. E questo mi fa propendere che, se noi non trasformiamo il cloruro di vinile in metabolita attivo, cioè nella forma cloretilenossido, probabilmente non abbiamo nessuna capacità oncogena. Ben vero che c'è l'affermazione anche in cloracetaldeide, che viene dopo, è ben vero che anche questa è capace di legarsi ad alcuni amminoacidi della catena del DNA, ma sperimentalmente non è stato capace di dare tumore. Quindi, voglio dire, è l'insieme delle informazioni che ci danno la conclusione. Kivisto ha dimostrato esattamente quello che è stato visto da (Masset), con la differenza che (Masset) l'ha quantificato e Kivisto no.

DOMANDA - Ultima domanda sui valori di soglia. Stamattina lei richiamava i dati sperimentali di Maltoni come indicatori della soglia minima, al di sotto della quale non si dovrebbero provocare, le esposizione al CVM non sarebbe idonea a provocare alcun effetto sulla salute. Io ho, a questo proposito, alcune opinioni contrarie e diverse: Storm e Rothman, 1977, indicano che assumendo l'ipotesi di una soglia per effetti cancerogeni dal CVM, la dose sicura per esposizione lavorativa potrebbe collocarsi ad una variabile tra il minimo di 0.1 ed un massimo di 0.7 ppm, in rapporto alle diverse ipotesi della sensitività relativa umana ed animale. Cioè, questi valori che fanno, come stima del rischio ed apprezzamento, sono di gran lunga i più bassi rispetto ai valori sperimentali trovati da Maltoni. Cosa dice a proposito?

RISPOSTA - Lo dicono gli stessi Storm e Rothman. Se lei avesse la pazienza di leggersi tutto il lavoro di Storm e Rothman, verrebbe a verificare che dice che le ipotesi di estrapolazione matematica che vengono fatte, si arriva a concentrazioni di parti per ppv per (migliaro). E questo metodo di Storm-Rothman critica il metodo dell'estrapolazione con modelli matematici, perché porta e dice dopo, dopo la frase che lei ha letto, che questo sovrastima da uno a tre ordini di grandezze il rischio per l'uomo, perché oltretutto Storm e Rothman dicono che l'uomo appare essere molto meno sensibile al cloruro di vinile di quanto non lo siano gli animali. Lei porta dei dati sicuramente che Storm e Rothman paiono essere più d'accordo con me che con lei!

DOMANDA - Perché dice che sono troppo cautelativi questi?

RISPOSTA - Non dice troppo cautelativi, dice che se facciamo una stima di rischio e la facciamo con i vari metodi, con un metodo matematico, questo sovrastima il rischio per l'uomo. E lo dice perché si arriva a concentrazioni talmente basse che sono sovrastimate. Per cui, una esposizione a quel livello, non dovrebbe provocare. E fa una valutazione di sovrastima. In poche parole dice che il modello matematico alle basse dosi ci dà degli ordini di grandezza che non sono credibili per poter arrivare a dare veramente la stima di quello che succede nell'uomo. Tanto più che Maltoni dice una cosa completamente diversa. Non fa delle stime Maltoni; Maltoni fa degli esperimenti. E nell'esperimento dice: io, a 5 ppm, ad 1 ppm non trovo niente. Ma poi non dice mica altro, in Questo suo lavoro, non fa delle stime. Le stime le fanno Storm e Rothman, che agiscono per delle agenzie. Allora, le stime possono essere fatte anche come le fa Simonato. Simonato dice che la mia stima depone che una relazione lineare, cioè un qualche cosa che abbia un senso razionale, incomincia dalle 2000 parti per milione di esposizione cumulativa. Queste sono stime, che come vedete, anche nel fatto della stima è interessante notare che viene sempre usato, in tutti, anche Storm e Rothman fanno un processo, fanno un lavoro di tipo metodologico, viene proprio usato cloruro di vinile monomero; perché? Perché, primo, è la sostanza più studiata, secondo, perché, per quello che si è visto, una dose sperimentale al di sotto della quale non è venuto l'effetto. Ed allora si può partire da una dose sufficientemente bassa per poter arrivare alla stima. Ma il modello che Storm e Rothman preferiscono, mi pare di capire, è il modello farmacocinetico, cioè che tiene conto di cosa succede al cloruro di vinile dentro all'organismo umano e a che cosa va incontro. Quindi, quello che dice conforta quello che le sto dicendo.

 

AVV. SCATTURIN

 

DOMANDA - Io ho parecchie domande da fare. Sono domande proposte da Medicina democratica e da altre tre Associazioni sindacali di base, in particolare sono domande poste dal professor Scatturin che è chimico strutturista. Secondo lei - questa è la prima domanda - le polveri di polivinilcloruro sono da classificare come inerti, dico inerti tra virgolette, oppure come polveri nocive o tossiche?

RISPOSTA - Credo che il collega Scatturin si riferisca a due concetti diversi; uno è polvere inerte, cioè considerata inerte da parte dell'associazione degli igienisti americani, che considerano le polveri capaci di dare un'azione, quindi inerte, o polveri inerti capaci di non dare un'azione. E l'altra parte è come classifichiamo tossico e nocive, per esempio, per la valutazione tossicologica delle cose. In poche parole io, per venire al succo della sua domanda, e la domanda sua mi pare di poterla riassumere così: è capace il PVC di generare qualcosa che non sia solo d'accumulo..

DOMANDA - Mi scusi se la interrompo, la mia domanda è diversa, è una domanda molto precisa. Cioè, sono da considerarsi inerti oppure polveri nocive o tossiche?

RISPOSTA - No, allora se la sua domanda si riferisce a concetti di igiene industriale, io le dico che sono polveri inerti.

DOMANDA - Va bene, grazie, questa è la risposta. Le risulta allora che la pubblicazione numero 37 della ILO, questa è l'International, che lei conosce benissimo, Labour Organization, dal titolo "Limiti occupazionali di esposizione per sostanze tossiche in atmosfera", terza edizione del 1991, che lei conoscerà bene, credo, riporti i limiti di esposizione per le polveri di PVC nelle frazioni inalabile e respirabile; anche questa è una domanda, se lei mi dà una risposta.

RISPOSTA - Non ho presente questa tabelle dei limiti di esposizione del '91, ma mi consola sapere che anche loro considerano la frazione importante quella inalabile, e a maggior ragione quella respirabile.

DOMANDA - Certo, sempre polivinilcloruro, stiamo parlando. Le risulta allora che esistano i seguenti limiti riportati nella predetta pubblicazione della ILO, alle pagine 336 e 337 per la Germania, dice l'ILO, twa 5 milligrammi per metro cubo, per la Svizzera twa 5 milligrammi per metro cubo, Regno Unito twa 5 milligrammi per metro cubo per le polveri di PVC respirabili; questi sono i limiti. E per le polveri inalabili il Regno Unito, sempre in questa pubblicazione, twa 10 milligrammi per metro cubo?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Le risultano queste?

RISPOSTA - Mi risultano perché fanno riferimento, diciamo, a limiti di esposizione di altre nazioni, non dell'ILO, solo della Germania, Svizzera piuttosto che Regno Unito.

DOMANDA - Germania, Svizzera e Regno Unito per le polveri respirabili, Regno Unito per le polveri inalabili?

RISPOSTA - Mi sembra molto logica questa distinzione, perché le polveri inalabili possono arrivare, almeno per il 90% delle sue forme si fermano al tratto toracico o al tratto delle vie alte respiratorie, e quindi si immagina che nell'inalabile ci sia solo una frazione della respirabile, e quindi nell'inalabile puoi ottenere di più, ma nella respirabile, siccome è quella che va al polmone profondo, devi essere più contenuto, però parliamo di 5 milligrammi al metro cubo.

DOMANDA - Però diciamo che c'è una continuazione di questa domanda. Cioè, in particolare, per la frazione inalabile, di cui lei adesso ha fatto la distinzione, le risulta un limite Stel, cioè limite di esposizione a breve termine, nella ex U.R.S.S. questo, di 6 milligrammi per metro cubo, sempre nella pubblicazione della ILO, ricordando che il limite Stel si riferisce ad un'esposizione non superiore a 15 minuti nella giornata lavorativa? E` una domanda, e se lei può dare una risposta.

RISPOSTA - Io prima vorrei dire che il limite Stel viene posto in genere per gli effetti non controllati dal limite delle 8 ore, cioè dal twa, come lei diceva. Quindi un limite Stel viene posto proprio sui 15 minuti, il limite Stel è per gli effetti irritanti che non sono sistemici, a cui l'esposizione anche di breve durata può provocare irritazioni, piuttosto che lesioni alla cute e alle mucose, oppure un effetto per alcuni clorurati che sia a carico del sistema cardiaco come sensibilizzante, e quindi eccitante. E quindi per proteggere da questi effetti che esulano un pochettino dalla protezione degli effetti della media giornaliera, si usa lo Stel, e l'esposizione dello Stel deve essere di 15 minuti e non più ripetuta per più di quattro volte nella giornata. Mi meraviglia il concetto di porre per una polvere un limite Stel, cioè si pongono dei limiti Stel per polveri quando questi sono estremamente irritanti, cioè sono.. DOMANDA - Questi sono per gli insaccatori, professore?

RISPOSTA - Sì sì, evidentemente, le russe può darsi che avessero posto un limite Stel per polveri a 6 milligrammi, mi pare verosimile.

DOMANDA - E` a sua conoscenza che il PVC prodotto secondo i vari metodi di polimerizzazione contiene CVM monomero inglobato nelle particelle, anche in quantità ragguardevoli?

RISPOSTA - Conteneva, è sicuro, è stato uno dei grossi problemi.

DOMANDA - Vorrei finire la domanda, non crede lei che questo PVC inquinato sia la resina presente all'atto dell'insaccamento? E c'è letteratura su questa questione, ed è quella di Wiler, Environmental Health Perspectives che è del 1981, sono le pagine 123 e 128.

RISPOSTA - E` un dato ormai acclarato, Avvocato. Tutti sappiamo che la polvere di PVC conteneva del monomero non polimerizzato, tanto è vero che uno dei più grandi interventi è stato quello che descriveva il professor Zanelli, lo stripping del monomero dalla polvere di PVC. Quindi dopo l'essiccamento, cioè l'insaccamento vi era sicuramente del PVC che conteneva fino al 10 per cento, 8 per cento sicuramente di monomero non polimerizzato, questo fino ai primi anni '70, e poi dopo il primo grande intervento è stato lì. Tanto è vero che c'era questa storia, che si sono trovati gli angiosarcomi in alcuni estrusori, e quindi mi pare che sia molto acclarato dalla letteratura e dalla consuetudine e delle conoscenze.

DOMANDA - Nella sua relazione, è la pagina 86 del verbale stenotipico, se lei vuole dare un'occhiata, lei ha descritto lo studio del ricercatore Olandese Victor Feron, sulla tossicità orale dei ratti, cui veniva somministrata polvere di PVC nella dieta o per intubazione, con aggiunta alla polvere di PVC del monomero CVM in maniera graduata, cioè veniva mescolata al cibo. Il ricercatore Olandese ha confermato la cancerogenicità dei ratti, e qui lei dice: "Risultante dalla cessione di vinile monomero dalla polvere di PVC presente nel tratto intestinale". Non crede allora che si possa avere analogo processo di cancerogenesi nei polmoni, a causa della frazione respirabile, diciamo, della polvere di PVC assunta dagli addetti all'insaccamento del polimero?

RISPOSTA - Sì, ci sono due buone ragioni, che mi pare di aver spiegato..

DOMANDA - Sempre inquinato da CVM?

RISPOSTA - Sì. Due buone ragioni: una, che la polvere di PVC deve essere di granulometria respirabile, come giustamente aveva ricordato lei, e questo abbiamo visto che è molto più facile, almeno con la frazione di PVC, polvere di PVC nei reparti di sospensione è estremamente limitata a quella granulometria, mentre è presente nei reparti di emulsione. Secondo: deve avere a livello del polmone l'enzima capace di ridurre il cloruro di vinile a epossido. Allora queste due cose, e nell'uomo è estremamente limitato, queste due cose mi conducono a ritenere che se il fenomeno poteva avvenire era estremamente ridotto di importanza da un punto di vista quantitativo. E quindi, siccome abbiamo visto che, e vediamo che la quantità di monomero che si somministra è cruciale per determinare il fenomeno che stiamo discutendo, sperimentalmente direi che possiamo ritenere che è molto poco probabile che se anche inali polvere di PVC di granulometria contenente monomero non polimerizzato, è molto poco probabile che questo venga trasformato nel ciclo metabolico.

DOMANDA - Sempre in riferimento a questo studio del ricercatore Olandese, lei ha riportato che al di sotto di 1,7 milligrammi di PVC chilogrammo/peso corporeo/giorno, non c'era possibilità di osservare l'insorgenza di tumori, è riportato a pagina 86 del verbale..

RISPOSTA - Sì, l'ha riportato Feron, è un dato di Feron.

DOMANDA - Allora si può stimare che questa quantità sia circa la metà di quella riscontrata negli studi pubblicati nel 1981, sto parlando del PVC, negli studi pubblicati nel 1981 dal professor Maltoni e per il CVM, naturalmente, per ingestione diretta del CVM, pari a 0,03 milligrammi per chilogrammo/peso corporeo; pagina 83 del suo verbale. Questo risultato non le suggerisce alcuna osservazione sul concetto di soglia dei cancerogeni, visto che con il passare del tempo, delle ricerche, le quantità minime sperimentali cancerogenetiche continuano a diminuire?

RISPOSTA - No no, prima di tutto la ricerca di Maltoni..

DOMANDA - Lei ha fatto parecchie volte riferimento alle acquisizioni nuove degli studi e al cambiamento delle opinioni scientifiche?

RISPOSTA - Infatti, lei ha ragione, Maltoni ha trovato quel 0,03 milligrammi/chilo..

DOMANDA - Per il CVM?

RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Non PVC che contiene minime quantità..

RISPOSTA - No, Maltoni ha usato CVM per inalazione, quindi non ha preso nemmeno in considerazione, e l'ha messo in olio d'oliva per intubazione. Quindi il dato, adesso non mi mi ricordo più esattamente, cercavo di ricordare se era 0,3 milligrammi chilo.. Maltoni ha usato 0,03 milligrammi/chilo come dose, cioè il livello di dose, Feron ha usato 1,76 come livello di dose, anche lui come livello di dose, del CVM incluso nel PVC. Perchè lui ha voluto studiare il CVM, non gli interessava niente il PVC a Feron. Allora, ha messo il CVM dentro il PVC e l'ha dato, poi in fin dei conti ha studiato gli effetti, ha valutato solo gli effetti del CVM, e ha trovato un dosaggio diverso come dose di minore effetto. Ma io non lo trovo né a dire.. questo non dà dimostrazione, prima tutto gli studi di Maltoni venivano prima di quelli di Feron, anche se sono stati pubblicati dal punto di vista cronologico diversamente, ma Feron conosceva perfettamente gli studi di Maltoni, e quindi sapeva di questo tipo di dosaggio a cui era arrivato. E quindi aveva questo tipo di valutazione. Tenga conto anche, che è possibile che Maltoni abbia valutato alcuni tumori come legati al CVM, che Feron non ha valutato come collegati al CVM, quindi sono dati di due sperimentazioni che io ho riportato fedelmente, ma che implicano solo un concetto, non che la soglia sia bassa, ma che la soglia, anche sperimentalmente, esiste per tutte le vie che sono state utilizzate, per soglia intendo dire una dose di non effetto neoplastico.

DOMANDA - Mi perdoni, però noi parlavamo di soglie che vanno decrescendo, e la domanda è stata impostata proprio su questo punto: discendendo le soglie in questo modo, diciamo noi, è possibile ancora pensare che esistano delle soglie e non si debba arrivare a zero?

RISPOSTA - No, Feron ha usato mica una soglia sola, Feron ha usato una sequenza di concentrazioni, e Maltoni uguale, ed è arrivato alla conclusione che i tumori che sono stati prodotti, ha riconosciuto alcuni tumori, a squilibri da CVM, alla dose superiore di 0,03, Feron ha riconosciuto attribuibile al CVM quella dose superiore alla dose di 1,76, alla dose superiore. Tenga conto che Maltoni i dati, li ha avuti prima Maltoni di Feron, e quindi semmai il dato successivo, è quello di Feron, non quello di Maltoni.

DOMANDA - D'accordo, ma quando si parla di dosi qui noi dobbiamo distinguere tra PVC, che contiene dosi basse di CVM, e CVM che per noi è cancerogeno in quella misura, in quelle quantità, per cui la diversità di tempo dei due studi ha un'importanza relativa..?

RISPOSTA - Non ha nessuna importanza, ha ragione lei. Ma qui Feron ha voluto studiare il CVM, non il PVC. Feron, per poterlo studiare meglio per via digerente, ha detto: "Io lo inglobo", anche per vedere qual è il livello di efficacia, e ha dato dosi scalari di CVM nel PVC, cioè il PVC è rimasto uguale come quantità, il CVM è stato aggiunto in maniera a scalare. Quindi lo studio che ha voluto fare, a mia interpretazione, ma conosco Victor Feron, e non mi ha detto niente di diverso. Quindi ha voluto studiare gli effetti del CVM, non gli effetti del CV..

DOMANDA - Mi perdoni se insisto..

RISPOSTA - Ma se vuole vado a prendere il testo, ce l'ho di là.

DOMANDA - Secondo Feron questa dose è situata ad 1,7 milligrammi/chilo di peso corporeo al giorno nelle condizioni rigorose di una continuata esposizione orale, sempre parlando di PVC, non di CVM?

RISPOSTA - Allora mi sono espresso male io, Avvocato, ma il concetto era molto semplice.

DOMANDA - Mi perdoni che finisco. Di una continuata esposizione orale risultante dalla cessione del cloruro di vinile monomero dalla polvere di PVC presente nel tratto intestinale.

RISPOSTA - Certo, ma la polvere di PVC non era nemmeno presa in considerazione. Lui vedeva il CVM che veniva ceduto e quindi studiava gli effetti del CVM, era un altro disegno sperimentale, ogni esperimento ha un suo disegno, non può essere interpretato. E' inutile, è così, ha studiato il CVM e ha dato questa dimostrazione. Tanto è vero che l'ha studiato in varie maniere, ha stabilito anche una dose per gli effetti non neoplastici, l'ha studiato per via inalatoria. Cioè, voglio dire, Feron ha fatto una serie di esperimenti esattamente come Maltoni, ma questo del PVC l'ha voluto fare proprio per dire: io ti espongo 24 ore al giorno, come faccio a esporti 24 ore al giorno? Io metto il CVM su una matrice che tu mangi, e rimane nel tuo intestino 24 ore. E` stato un esperimento meditato su questo, e quindi ha un suo significato dell'esposizione quasi di 24 ore. Ecco perchè la dose era anche..

DOMANDA - Questa domanda è posta dal biologo, dal nostro biologo che è Giorgio Forti, e richiama quello che lei ha detto a pagina 85 del verbale, questo isoforma 2 e 1 del citocromo p450 esiste nel polmone del topo, pochissimo in quello del ratto e molti studi hanno permesso di non individuarlo nel polmone dell'uomo, e solamente di ritrovarlo in grande abbondanza nel tessuto epatico.

RISPOSTA - Però ho detto che c'è anche uno studio che ha dimostrato..

DOMANDA - Mi scusi. La mia domanda si ferma su queste sue affermazioni. Ora noi diciamo che il citocromo p450 è presente, e queste cose lei le sa molto bene, in tutte le cellule, le diverse isoforme sono diversamente attive, diciamo noi, il biologo dice così, ma nessuna è inattiva. Nella trasformazione del CVM, in cloretilenossido CEO, e cloracetaldeide CAA, nessuna è inattiva delle isoforme; nel fegato e nel polmone si ha quindi una diversa velocità di conversione del CVM, in queste due sostanze mutagene e cancerogene. In ogni modo, crede lei che la CAA e il CEO prodotti nel fegato non possono arrivare al polmone? RISPOSTA - Sì.

DOMANDA - Lei sa che entrambi questi composti passano velocemente attraverso le membrane biologiche?

RISPOSTA - Sì, ma sono anche distrutte nel loro passaggio, ma dai.. il treno, sembra di vedere il cloretilenossido che viaggia sui vagoni..

DOMANDA - Lasci stare il treno, lei fermi l'attenzione su quello che io le ho chiesto.

RISPOSTA - E infatti le ho risposto, sì.

DOMANDA - Queste sono le domande del professor Piergiorgio Duca, che è epidemiologo..

RISPOSTA - Bene, mi fa rispondere al mio amico Forti? Voglio dire, Forti quando dice che sono presenti altre forme, che il citocromo è presente in tutte le cellule dice una cosa che sappiamo tutti, e quando dice che tutte le isoforme intervengono nel metabolizzare le sostanze, è vero. Ma quello che dovrebbe ricordarsi è che per ogni sostanza chimica esiste una talmente elevata preferenzialità d'azione, che non solo determina la capacità di metabolizzare ogni isoforma determinato gruppo di composti, ma ne determina la velocità di trasformazione, e ne determina quindi la specificità di azione. Quindi è vero quello che dice, ed è vero anche che ad elevate dosi, ma molto elevate, è probabile che intervengano in maniera vicariante anche le altre isoforme presenti, ma non certamente quando le dosi sono così basse da poter essere tranquillamente gestite dai sistemi di depurazione normale. Quindi l'isoforma 2 e 1 è fondamentale perché possa esplicarsi l'azione della trasformazione del cloruro di vinile nei suoi metaboliti, e sbaglia Forti quando dice che è stato dimostrato che la cloracetaldeide sia cancerogena perchè c'è l'esperimento sugli animali che dimostra che non è cancerogena. Quindi ci sono molte affermazioni che meriterebbero una discussione, ma probabilmente che avrebbe significato in altra sede.

DOMANDA - Queste sono le domande, noi passiamo a queste domande del professor Duca, che è il nostro epidemiologo. Lei ha sostenuto - pagina 69 del verbale - che la granulometria media delle particelle di PVC in sospensione, quello che veniva maggiormente prodotto a Marghera poi è di 140 micron, con un minimo mai inferiore a 20 micron. Questa sua affermazione è sostenuta da misurazioni effettuate direttamente nell'ambiente di lavoro degli insaccatori di Marghera o è semplicemente dedotta dalla letteratura? E` una domanda precisa.

RISPOSTA - Avevo risposto già questa mattina, direi che a mia informazione personale è dedotto dalla letteratura, ma vi sono anche i bollettini di analisi delle varie industrie produttrici di PVC, che dimostrano quello che dico. Quindi io io non ho fatto nessuna misura a Marghera, e specialmente non l'ho fatto nemmeno nel reparto di sospensione, però esistono bollettini di analisi, che dimostrano che la media è quella, non vi sono rappresentate in percentuali importanti particelle inferiori, abbiamo visto, ai 10-20 micron, che però hanno questo tipo di comportamento generale.

DOMANDA - Come commenta quanto riferito nella relazione della dottoressa Chellini, pagina 20, e cioè che nel 60 per cento dei campioni di polvere dei reparti di essiccamento, mescolatura ed insacco, le concentrazioni di polvere di PVC superavano il tlw corrispondente a 10 milligrammi/metro cubo di polvere totale, le particelle di diametro compreso tra 1 e 5 micron costituivano da 4,5 a 30,5 per cento il peso della polvere totale. Che commento lei fa?

RISPOSTA - Questi sono i dati portati da Mastrangelo nel suo lavoro, la Chellini si riferisce a questo tipo di valutazione. Abbiamo visto che le misure fatte da Mastrangelo non vengono definite in quale reparto vengono fatte, e quindi non si sa se era un reparto dove si produceva sospensione o si produceva emulsione; quindi questo è il primo commento. Il secondo commento è che.. cioè, altri commenti non ne ho.

DOMANDA - Il commento è questo che facciamo noi: perché se particelle inferiori a 5 micron erano effettivamente presenti nell'ambiente di lavoro degli insaccatori di Marghera, si sente di escludere, professore, che esse potessero veicolare CVM fino al livello alveolare? Si sente di escludere? Questa è la domanda.

RISPOSTA - Nel reparto dove si produce PVC in emulsione le particelle sotto i 5 micron sono estremamente ben rappresentante, credo che sono ben oltre il 50 per cento. Nel reparto di sospensione queste granulometrie non sono rappresentate. Allora, per convogliare CVM, che sicuramente era presente nel PVC in emulsione non polimerizzato, ci si deve obbligatoriamente riferire all'esposizione solo di quel reparto. Ora, ripeto ancora, il dato di Mastrangelo non ci riferisce a quale reparto dove aveva fatto le determinazioni, e la Chellini non ha mai domandato ai suoi insaccatori in quale reparto avevano lavorato. Quindi esiste una specificità possibile che deve essere presa in considerazione, proprio per la quantità di polvere che può inalare, per il resto che la polvere di PVC contenesse CVM, mi pare che l'abbiamo detto poco prima.

DOMANDA - Certo. Ma a questo in parte lei ha già risposto..

 

Presidente: Scusi professore, per completezza, la produzione a Porto Marghera in emulsione e sospensione, lei ha detto che è in rapporto di 1 a 4?

 

RISPOSTA - 1 a 3, 1 a 4, questo non solo a Marghera, veramente la richiesta evidentemente del mercato chiede il PVC in sospensione..

 

Presidente: Anticipando, in quali reparti?

 

RISPOSTA - Mi pare che sia il CV6 che facesse emulsione, però io non lo vedo dal '74.

 

Pubblico Ministero: Presidente, è un dato pacifico, possiamo anche anticiparlo, nel senso che nel CV14 e 16 c'era il PVC in sospensione, il 24 lo stesso, che è ancora quello in funzione, che c'è il PVC in sospensione, mentre il CV6 è insaccamento di PVC in emulsione. Questo è un dato che risulta anche da quella scheda che ha consegnato la Guardia di Finanza, tanto per la comprensione.

 

Avv. Cesari: Ed è stato chiuso nell'89 il CV6.

 

Pubblico Ministero: Sì, fine '89.

 

DOMANDA - Comunque, nel caso tale inalazione di particelle si fosse verificata, lei si sente di escludere ogni azione cancerogena del CVM venuta a contatto con le cellule alveolari?

RISPOSTA - Io non mi sento di escludere niente, ma esiste un raziocinio nell'attribuzione delle cose. Allora io ho cercato di vedere che esaminare i dati epidemiologici successivi al dato di Waxweiler ed esaminare i dati di comportamento del metabolismo di questa sostanza, e a questo punto mi viene da concludere che se un organo deve essere escluso dall'azione del CVM, malgrado che sia la prima tappa di entrata dello stesso e dell'azione cancerogena, questo probabilmente è il polmone, ma è una sintesi, diciamo, è un arrivo dando tutti questi dati che vengono fuori. Non ci sono aumento di mortalità per tumori polmonari a parte lo studio di Waxweiler, in tutti gli studi successivi tra gli insaccatori, non c'è un meccanismo razionale che possa spiegare la trasformazione in un metabolita attivo, ne deriva che siamo nell'ipotesi, così, nel campo delle ipotesi, per l'amor del cielo, dell'ipotesi però suggestiva di una mancata localizzazione dell'azione specifica del perchè non c'è la localizzazione. Se venisse un emangiosarcoma nel polmone, è evidentemente legato al CVM.

DOMANDA - La dottoressa Chellini riferisce tra gli insaccatori di Marghera un incremento di tumori del polmone da 7,2 attesi a 10 osservati - questo a pagina 16 - in una coorte ridotta di 272 soggetti, pagina 22. Dal verbale risulta che l'autrice riferisce che l'analisi è effettuata in una popolazione non numerosa. Ma lei commenta allora: però l'analisi, malgrado questo, è stata effettuata. Cosa intendeva sostenere con la sua critica sulla numerosità?

RISPOSTA - Intendo che se uno ha strumenti inadeguati deve perlomeno, se vuole fare analisi la faccia pure, ma che non tragga conclusioni. Cioè, voglio dire, o ha lo strumento e ti porta l'informazione, e tu la usi, o lo strumento che ti dai è inadeguato e l'informazione che hai almeno teniamola come ipotesi di lavoro successivo, ma non puoi da quello trarre cose. Dello studio della Chellini ne abbiamo parlato a lungo, credo di averne parlato anche io molto a lungo, è uno studio che non dà la minima informazione.

DOMANDA - Noi ne ricaviamo una diversa opinione, professore.

RISPOSTA - Lo so, ma voglio dire.. i risultati della Chellini sono quelli che lei ha potuto dare, ma se lei va a vedere cosa la Chellini scrive, e le mani in avanti che mette, ad un certo punto sembra quasi che la Chellini fosse stata costretta con la forza ad eseguire quelle indagini, da come scriveva dicendo: guarda che c'è questo, guarda che non si può fare così, guarda che non si può fare colà; alla fine l'ha fatto, va bene.

DOMANDA - Noi possiamo concordare anche che lo studio era troppo poco potente per ridotta numerosità. Per poter concludere che qualora anche non si fosse trovato un eccesso di mortalità, esistesse un rischio rilevante, ma l'eccesso di mortalità è stato trovato. Tale eccesso, per l'esiguità numerica, non è statisticamente significativo ma è compatibile però, al 95 per cento di confidenza, con un rischio reale di tumore del polmone più che doppio rispetto alla popolazione di riferimento. Allora, lei si sente di dichiarare che un tale risultato dimostra l'assenza di eccesso di rischio di tumore del polmone fra insaccatori di Marghera?

RISPOSTA - La verità, avvocato, è che questo è un risultato che non dimostra niente né in un senso né in un altro. Ma pensi solo al fatto che dentro c'era gente che aveva lavorato in una coorte, aveva iniziato a lavorare ad insacco all'età di 64 anni. Pensi che c'è gente che c'è dentro è stata inclusa nella coorte, gente che è stata esposta, che aveva svolto quel lavoro per soli due giorni. E lei vede subito che questi elementi, che sono paradossali direi, quasi nemmeno da discutere, fanno in modo che qualsiasi cosa venga fuori, sia in un senso sia in un altro non possono raggiungere nessun livello di informatività. E` una metodologia completamente sconcertante, abbia pazienza. Se lei mi dice che questi dati sono importanti per peter avere un sospetto, e quindi rimettersi a ridisegnare uno studio e cercare di portarlo a termine secondo i buoni canoni della prassi che il professor Duca ci ha insegnato nella sua deposizione, di come doveva essere fatto, allora le dico sì, ma a questo livello, guardi caso, non una rivista scientifica ha mai potuto esaminare lo studio della Chellini, perchè la Chellini non ha mai mandato quello studio a una rivista scientifica, e ha fatto bene, direi.

DOMANDA - Allora lei pensa che in una situazione del genere sia più probabile un recupero dei casi, eventualmente anche deceduti, o perdere di vista dei soggetti sani?

RISPOSTA - Perdoni avvocato, forse non ho capito la domanda.

DOMANDA - Lei sostiene che lo studio della Chellini, limitatamente agli insaccatori, lascia a desiderare soprattutto per la completezza del reclutamento e per l'età avanzata di alcuni soggetti reclutati. Allora, ritiene che in una situazione del genere sia più probabile non recuperare dei casi, diciamo, eventualmente anche deceduti, o perdere di vista dei soggetti sani?

RISPOSTA - No, ogni studio, ogni attività umana, ogni attività personale ha un suo metodo. O lo si segue questo metodo, allora il risultato può essere interpretato. Se uno si modifica il metodo e ne prende solo una parte, ipotizzando che d'altra parte questa parte piccola che prendo mi permette qualcosa, questo è impossibile, io non so se avrebbe perso più casi o avrebbe perso più sani, o al contrario avrebbe guadagnato o nella coorte.. penso semmai che se c'è una lista di persone che si sono autodenunciate, perchè bisogna che vada da dove siamo partiti, da un'autodenuncia, penso che invece i casi si sono concentrati non diluiti, perchè chi si è autodenunciato aveva qualche cosa da denunciare. Quindi, se devo pensare a qualche cosa penso a questo, ma non voglio pensarci, lo studio non è valido.

DOMANDA - Ma noi diciamo che, diversamente da quello che a lei sembra di ritenere in ambito epidemiologico, vi è un buon consenso circa il fatto che in una situazione come quella descritta, e da lei così criticata, se si commette un errore sistematico, questo è più probabilmente nella direzione della sottostima del rischio reale che in quella della sovrastima?

RISPOSTA - Certo, negli studi epidemiologici condotti, partendo da un'altra ipotesi, che è quella della presenza di una ridotta coorte, che però io mi sono scelto. Qui ci troviamo di fronte a 272 persone che si sono autodenunciate nell'85. Abbiamo raccolto le 272 persone più motivate, più malate, più interessate, e quindi abbiamo concentrato semmai i casi piuttosto che i sani. E non è vero che quindi sottostimati, è sovrastimato, semmai. Ma come ripeto, se non abbiamo la coorte.. Sono stati autodenunciati nell'85, non sappiamo nemmeno cosa hanno fatto dall'85 in poi, se non lavorare con la cooperativa, non sappiamo la ricostruzione della loro esposizione, non conosciamo i livelli di esposizione, non conosciamo le latenze, ma che studio è? Mi scusi!

DOMANDA - Ci sono due domande congiunte adesso per quanto riguarda i soggetti assunti in età avanzata, ritiene probabile che un soggetto con un tumore polmonare all'esordio venga assunto? Non ritiene che soggetti di età avanzata, che hanno avuto esposizioni pregresse notevoli, e che nonostante questo, siano ancora in condizioni fisiche di salute tali da poter presentarsi all'assunzione per svolgere un lavoro pesante, siano piuttosto dei (very healthies selected work), selezionati dalla vita e dal lavoro in modo tale che, caso mai, potrebbero contribuire anch'essi alla sottostima anziché alla sovrastima del rischio?

RISPOSTA - Qui si va ad un ragionamento del se e del ma, siccome.. Ma come si può pensare, prima di tutto uno viene assunto, e se anche la sua cellula tumorale si sta producendo, si sa benissimo che ci vuole un certo numero di anni prima che la cellula tumorale diventi una massa clinicamente diagnosticabile, anzi una massa che dia già dei disturbi, e che quindi impedisca di fatto ed intervenga sullo stato di benessere. Quindi a 64 anni probabilmente quel soggetto avrà lavorato 1 anno o 2 anni, magari un soggetto che a 64 anni ha lavorato solo 2 giorni, non lo so, non lo sappiamo, la clinica non ce lo dice. Quindi, che sia assunto a 64 anni proprio per fare un lavoro gravoso, come dice giustamente lei, è veramente peculiare di cosa sia successo. Ma questo non inficia affatto che sia un uomo sanissimo, è un uomo poveretto che aveva bisogno di lavorare, questo è un altro discorso, e nelle cooperative noi sappiamo che in genere ci sono dei soggetti, non è vero che sono i sani che vanno nelle cooperative, sono i soggetti che hanno grandi problemi di ordine sociologico. Se lei va in una cooperativa vede che vengono ospitati soggetti che vengono a lavorare per poco tempo. Per esempio c'è stato un fenomeno per problemi di soggetti che avevano assuefazione alla droga che andavano a lavorare proprio nelle varie cooperative dove lavoravano due o tre mesi, quattro mesi per poter racimolare un po' di soldi per andare via. Quindi non è vero questo che si dice, semplicemente è un'ipotesi fantasiosa, quella della selezione che ha vissuto fino a 64 anni. La la verità è che noi ci troviamo di fronte ad una popolazione che non è stata affatto definita, né ricostruita nel suo insieme, né seguita dopo l'85, se non con la certificazione dell'Inps che dice che lavoravano nella stessa cooperativa, ma non dove. Quindi è uno studio, mi scusi, ma è uno studio impossibile, e mi meraviglio che ci sia tanto da discutere. Noi abbiamo opinioni diverse, ma non opinioni diverse sui metodi, noi abbiamo opinioni diverse su alcuni modi di valutare o di intraprendere determinate azioni, ma non sulle sostanze, perché sulla sostanza alla fine avremo le stesse posizioni, come ci sono sempre state, le posizioni scientifiche sono quelle che sono.

DOMANDA - C'è un'ultima domanda, a pagina 71 del verbale si legge: "Nessun ricercatore o soggetto regolamentatore al mondo ritiene la polvere di PVC cancerogena". Intende dire, con questa affermazione, che il PVC è dimostratamente non cancerogeno?

RISPOSTA - Io ho portato alcuni dati, non ho detto che questi dati che ho portato sono insufficienti, però sono i dati che ci sono, e studi sperimentali sono stati condotti molti. Se ne possono citare almeno una decina. Quindi direi che c'è la dimostrazione, gli studi clinici, abbiamo detto gli studi epidemiologici. Quindi se oggi, dove di solito il classificare una sostanza come cancerogena, si fa nella buona tecnica dei principi di prevenzione, perché queste sono le agenzie regolamentatorie, nella.. non è stato classificato come cancerogeno, vuol dire che questo non ha convinto nessuno, e quindi nessuna agenzia regolamentatoria e nessun ricercatore. Mentre ci sono i dati che dimostrano, almeno tendono a dimostrare esattamente che la polvere di PVC non sia cancerogena.

DOMANDA - Però, se così fosse come dice lei, allora perché non rientra nel gruppo 4 della classificazione I.A.R.C., agente probabilmente non cancerogeno per l'uomo? In tale categoria rientrano agenti per cui si ha evidenza positiva di mancanza di cancerogenicità per l'uomo e per l'animale. E invece entra nel gruppo 3, in quanto non classificabile come cancerogeno per l'uomo. Non ritiene lei che debba essere distinta, e ho finito con le mie domande, la dimostrata non cancerogenicità dalla non dimostrata cancerogenicità? Con gli inglesi si direbbe: no evidence, or effect is not evicende of no effect, lasciando aperta per esempio la possibilità che il PVC possa risultare cancerogeno, tra l'altro, in quanto veicolo di CVM nei polmoni. Qui ho finito.

RISPOSTA - La ringrazio, lei ha perfettamente ragione, nessuno dice.. la I.A.R.C. classifica in categoria 3 dicendo che non vi sono dati sufficienti per poter prendere una decisione. Fondamentalmente la categoria 3 è quella. Ma fino adesso quindi tutto il mondo, I.A.R.C. compresa, non crede nella cancerogenicità della polvere di PVC per l'uomo, certo, stiamo parlando dell'uomo. Ed allora non crede in questo tipo di discorso. Ed allora bisogna trarre le conclusioni, che in questo momento nessuno dice che la polvere di PVC è cancerogena. Poi lo I.A.R.C. dice: mi piacerebbe avere ulteriori studi per poter prendere una decisione definitiva, va bene, è un invito alla ricerca per fare ulteriori studi.

DOMANDA - C'è un problema di dubbio, in sostanza, desiderio di conoscere di più?

RISPOSTA - No, c'è un'affermazione che fino adesso i dati non sono sufficienti per prendere una decisione. Qui non è che ci sia un dubbio, e lo ritiene la I.A.R.C., e altre agenzie, per esempio la Comunità Europea non lo ritiene affatto, tanto è vero che non lo pone né in R45 e né in R49, quindi ci sono altre strutture.

 

AVV. PARTESOTTI

 

DOMANDA - Nella sua deposizione lei osserva che non risultano decessi per neoplasie escluso l'angiosarcoma epatico in numero significativo. Sintetizzo le prime pagine della sua deposizione, anzi, secondo lei tra modeste eccedenze da un lato di alcuni tipi di tumore, e modesti difetti di altri tipi di tumore rispetto all'atteso, tutto risulterebbe dai dati dei consulenti del Pubblico Ministero meno che una serie impressionante di decessi. Mi pare di aver letto così. Più volte inoltre lei stigmatizza la scarsa sensibilità verso i problemi di metodo, anche questo ho rilevato nel corso della sua deposizione.

RISPOSTA - Per la Chellini.

DOMANDA - Sì. Viceversa lei allora ritiene che i dati portati dai consulenti Pirastu e Comba siano tutto sommato significativi per i risultati che portano, e che confermano quello che era stato anche il suo precedente lavoro insieme agli stessi.

RISPOSTA - In linea di massima, certo.

DOMANDA - Facendo un discorso di metodo, non ritiene che sia importante e sia utile, partendo dai dati per esempio dei dottori Pirastu e Comba, analizzare e scomporre questi dati, considerando per esempio una specifica sottocoorte, quale quella degli insaccatori, raffrontare questa coorte di insaccatori, esclusi quelli in cooperative per cui ci sono problemi particolari, in confronto ai non insaccatori, cosa che è stata fatta da alcuni consulenti in questo dibattimento. E quindi, facendo emergere i dati che vengono fuori, scomposti per periodi di latenza. Quindi, secondo lei, da questa scomposizione dei dati, che pur lei ritiene in qualche modo corretti, di Pirastu e Comba, potrebbero risultare delle significatività, in relazione ad eccessi di tumore ai polmoni?

RISPOSTA - Sì. Passiamo subito al sodo. Mi pare che l'eccesso che hanno dimostrato di tumori del polmone tra gli insaccatori Comba e Pirastu sia un eccesso mi pare 145, un SMR di 145 circa, che loro stessi dicono: malgrado l'uso del 90 per cento come intervallo di confidenza, non significativo e quindi da definire questo tipo di valutazione. Secondo: gli stessi Comba e Pirastu invitati hanno fatto la scomposizione dello stesso numero di tumori per latenze, e hanno fornito una tabella nella loro relazione in cui si dimostra che per esposizioni inferiori e l'SMR per esposizioni inferiori a 20 anni o di latenza inferiore a 20 anni è 175, diventa 125 superiore a 20 anni. Quindi va esattamente nel senso opposto, questo ci dice che non può essere messo in relazione col tipo di lavoro.

DOMANDA - Lei è a conoscenza delle tabelle che ha depositato il nostro consulente tecnico dottor Valerio Gennaro, e la cui relazione che è di poche pagine la depositiamo, che sono state depositate in ottobre, hanno scomposto i dati, confrontando proprio insaccatori e non insaccatori, e da questa risulta per esempio la tabella 2, prendendo i dati di Pirastu e Comba, parlo di quelli del 15 settembre, non quelli aggiornati ultimi, risulta una mortalità per tumore polmonare per gli insaccatori di oltre 250, con una SMR di oltre 250 in confronto ai non insaccatori?

RISPOSTA - Io il lavoro di Gennaro non l'ho visto.

DOMANDA - Le tabelle sono state depositate contemporaneamente alla sua..

RISPOSTA - Evidentemente non le ho viste, e non l'ho nemmeno sentito purtroppo, e mi dispiace.

DOMANDA - Allora non insisto su questo punto.

RISPOSTA - Però mi sembra veramente sconcertante che venga fuori un risultato così diverso tra lo studio di Comba e Pirastu, che non sono dei pellegrini, e lo studio di Gennaro.

DOMANDA - Ma c'è una scomposizione delle tabelle.

RISPOSTA - Sì, lo so.

DOMANDA - Certo, vengono considerate delle sottocoorti ben individuate e confrontate con altri..

RISPOSTA - Voglio dire, è meglio domandarlo a Comba e Pirastu o a Gennaro, a Zocchetti, a La Vecchia.

DOMANDA - Sì, ma lei ha fatto una valutazione, che il metodo di Pirastu e Comba è corretto.

RISPOSTA - Ho fatto una valutazione sui dati che avevo in mano, l'ho riferito.

DOMANDA - Come lei ci ha insegnato, naturalmente si evolve sempre la scienza, quindi i dati che ci sono poi vanno analizzati, rianalizzati, scomposti e forse si sono rivalutati un po'.

RISPOSTA - Ma io nella mia deposizione mi sono rivolto specificamente alla dimostrazione che Comba e Pirastu hanno dato, e l'ho detto, alla frase del Pubblico Ministero: una serie impressionante di decessi. Questa serie impressionante di decessi non esiste nel lavoro di Comba e Pirastu, anche scomponendoli per i vari tipi di tumore. Però questa è l'osservazione, poi mi si dirà che non ho letto bene oppure ci vuole un altro tipo di metodologia per averlo, lo vedremo.

DOMANDA - Io ho semplicemente detto che ci sono delle tabelle allegate agli atti che scomponendo questi dati danno dei risultati..

RISPOSTA - Mi dispiace di non poter averla vista.

DOMANDA - Un'altra cosa ricorrente nelle sue affermazioni anche oggi. Lei spesso ha detto, di fronte a domande di colleghi di parte civile: va valutato il periodo in cui un soggetto ha svolto la sua attività lavorativa in un ambiente esposto a sostanze nocive, non è possibile che noi diciamo: il tale è stato assunto l'altro ieri, ha lavorato per un anno o per due anni, e poi dire che c'è una correlazione tra il tumore al polmone per esempio, etc. etc. etc.. Se si valutasse, io le chiedo questo, e mi scuso, eventualmente poi presenteremo questi dati: se si valutasse il periodo lavorativo, sempre sulla base dei dati Pirastu e Comba, negli insaccatori di cui parlavo prima, le sembra plausibile che possa risultare che nel periodo '72-'95 il tumore polmonare dimostri una forte correlazione positiva tra durata di lavoro in anni e mortalità derivante da tumore? Precisamente, stiamo appunto rielaborando questi dati, risulterebbe che per i soggetti che hanno lavorato per meno di 5 anni, l'SMR è di 82, praticamente quindi un caso, 0,9 per la precisione. Per i soggetti che hanno lavorato da 5 a 9 anni, l'SMR è di 273, tre casi, e specificamente 2,7. E per chi ha lavorato per oltre 10 anni, l'SMR è di 461, 5 casi, per l'esattezza 4,6. Secondo lei scomporre e porre in relazione appunto il periodo in cui un soggetto ha lavorato come insaccatore in queste tre tipologie di durata, è corretto, ritiene che questi dati possono essere plausibili? Naturalmente è un se, e io produrrò successivamente questo tipo di..

RISPOSTA - Direi che se fosse andato avanti il suo consulente, almeno per rendere, per verificare se quello che sta dicendo corrisponde, avrebbe dovuto dire dopo 10 anni, tra 10 e 15, tra 15 e 20, tra 20 e 25, tra 25 e 30. Se mi mette insieme due periodi di 5 anni brevi, e mi dimostra che siamo nello stesso range, e poi mi prende tutti gli altri sopra i 10 anni, questo non mi pare che sia accettabile.

DOMANDA - Abbiamo fatto la scomposizione a tre.

RISPOSTA - Sì, ma uno da 1 a 5 anni, uno da 5 a 9 anni e poi una terza categoria sopra i 10 anni. Però lo chieda agli epidemiologici, io non posso rispondere. Mi sembra così abnorme che è meglio che lo rimandi agli epidemiologi, forse sono rimasto indietro. Forse sono rimasto indietro nelle metodologie epidemiologiche, ma questo mi sembra abnorme.

DOMANDA - La ringrazio e deposito la relazione.

 

AVV. MANDARINO

 

DOMANDA - Professor Foà, ritorno sulla granulometria media. Allora, 140 micron, minimo non superabile ai 20. Questa è la sua deposizione. Nel trattato di medicina del lavoro dell'81 era già stato citato dall'avvocato Schiesaro, lei ha curato il capitolo insieme al professor Bertazzi e Guercilena, dice che le particelle di PVC in sospensione hanno un diametro di 80-100 micron. Oggi ha anche detto, alla domanda del Pubblico Ministero, che non si tratta di aggregati di particelle, se non mi sbaglio. In effetti queste particelle, che hanno un diametro di 140 micron, sono troppo grandi per arrivare nelle vie respiratorie basse, e questo diciamo che è già di dominio pubblico. Ma lei ritiene che le particelle con un diametro, che sia di 80, che sia di 100, o che sia di 140, rimangano integre, nonostante ci siano manipolazioni, sfregamenti, sballottamenti e calpestio che subiscono in un ambiente di lavoro nel quale le polveri vengono insaccate? Le ricordo, che a questo proposito, nella sua deposizione del 17 novembre, faceva riferimento proprio all'esempio dei nostri soldati nel deserto, e diceva che è stato uno dei casi in cui le particelle di silice erano particolarmente diminuite perché c'era stato il calpestio dei carriarmati o il calpestio della sabbia. Riferendo questo invece nell'ambiente di lavoro, nella fabbrica dove il PVC viene lavorato ed insaccato?

RISPOSTA - Direi che l'ipotesi che lei fa è giusta, è condivisibile. Tuttavia, insieme alla sostanza, la dose non viene fatta solo dalla concentrazione, viene fatta dalla durata e quindi dalla quantità. La dose, le particelle, sia pure sfregate per terra e pur ridotte, saranno in una quantità decisamente si può immaginare che sia molto inferiore a quello che è il balc di partenza. E così, che ci possa essere certamente la possibilità di sminuzzare alcune delle particelle esistenti, e che queste si trasformino in particelle più piccole, è possibile; però in termini quantitativi potrebbe essere anche irrilevante, non siamo nel deserto dove passano i carriarmati, hanno la capacità triturante di un cingolo in confronto alla capacità triturante che ha il pestare con i piedi. Quindi la quantità che viene fuori di particelle più piccole è certamente ipotizzabile, ma certamente in maniera del tutto molto limitata.

DOMANDA - Sì, però professore, io mi immagino, anche dovendo paragonare questi due casi, che in un ciclo produttivo non è che ci siano soltanto le particelle calpestabili, è un po' tutto, è il tipo di lavorazione che viene svolta fino all'insaccamento che non dà certo l'immagine di un ambiente bucolico dove le cose vengono fatte in maniera che poi non ci sia espansione e rottura di queste particelle di polvere e quindi respirazione nell'aria.

RISPOSTA - Lei deve immaginare soltanto il reparto insacco. Perchè il reparto insacco è la fine del ciclo produttivo, le particelle arrivano, e sono le particelle prodotte che hanno la granulometria di interesse commerciale, non le particelle di partenza, quindi le misure vengono fatte lì, lo stesso Mastrangelo ha fatto la determinazione ambientale in un reparto, non si sa quale, ma in un reparto di essiccamento, quindi è lì che si fanno le misure che sono di interesse. Quindi nella misura che si fa, si prendono in considerazione se è un certificato di analisi, si prende il prodotto e si porta in laboratorio, se è una concentrazione ambientale tiene conto anche delle particelle che vengono risollevate nel reparto insacco. Quindi il dato che noi abbiamo è di questo tipo.

DOMANDA - Torno sulla domanda che riguardava il citocromo p450. Lei ha detto che il CVM svolge la sua azione cancerogena solo con l'attivazione metabolica, anzi ha fatto riferimento, ringraziandolo, al professor Forti che è stato il primo a parlarne. E quindi solo dopo la sua ossidazione produce, ha questa azione cancerogena, e che questa ossidazione avviene per intervento del citocromo p450, in particolare l'isoforma 2 e 1. Non le pare che proprio questo potere di attivazione in senso cancerogeno che ha il p450, e considerata la sua presenza anatomica pressoché ubiquitaria nel fegato - lei oggi ha anche confermato nel polmone, ma anche nel rene e nella cute - sia la controprova di questa azione cancerogena multipotente del cloruro di vinile monomero?

RISPOSTA - No, perchè ci vogliono le isoforme specifiche per attivare un processo. O ci sono o non ci sono. E quindi non è ipotizzabile quello che lei dice. E` ipotizzabile, semmai, siccome non ho quell'isoforma, si può discutere, ci può essere una azione vicariante di qualcos'altro, ma non per il citocromo p450 che esiste in tutte le cellule, e su questo siamo perfettamente d'accordo. E` il processo dell'isoforma specifica che ha la sua importanza, per esempio lo stesso tipo di ragionamento non lo farei con il benzopirene perché non ha bisogno di questa isoforma per essere trasformato in epossido. Mi capisce cosa voglio dire?

DOMANDA - Sì, ho capito. Adesso mi riferisco a pag. 87 e seguenti della sua deposizione. Lei ha detto, che dopo il lavoro fatto con la Fulc, e quindi parliamo del '77, e gli interventi fatti, è scomparsa qualsiasi segnalazione di malattia da cloruro di vinile, parlava di effetti non neoplastici del cloruro di vinile. Ora io capisco che lei non può avere letto tutte le relazioni e tutte le deposizioni dei consulenti tecnici, per quello le ricordo una di queste segnalazioni. E` uno dei casi, un lavoratore da me assistito, il signor Zagagnin, di cui ha parlato il dottor Totire di Bologna, medico del lavoro. Al signor Zagagnin è stato diagnosticato un fenomeno di Raynaud nell'estate del '98, la documentazione è agli atti, per cui si può benissimo esaminare.

RISPOSTA - Fenomeno o malattia di Raynaud?

DOMANDA - Fenomeno di Raynaud.

RISPOSTA - Sì, ma Raynaud è diviso..

DOMANDA - So che ci sono delle differenze, sì, malattia, morbo e fenomeno.

RISPOSTA - Tanto per sapere, perchè già il fatto di essere d'estate mi sembra molto poco probabile, ma insomma è un altro discorso. Metta pure che è stato diagnosticato, è importante sapere se è un fenomeno. E poi, voglio dire, quello che è stato diagnosticato mi sembra che sia stato diagnosticato dal suo assistito, lei non mi dice che è stato dimostrato che questa patologia sia ascrivibile, che lavoro faceva, dov'era, cioè ci vogliono ben altre causalità.

DOMANDA - Io le ho dato l'indicazione, le ho detto che i dottor Totire, medico del lavoro, consulente del Pubblico Ministero, ha diagnosticato..

RISPOSTA - Andrò a vedere..

DOMANDA - Le dico anche il verbale d'udienza del 25 settembre '98. Quindi, sulla base di questo che io le ho detto, e che lei poi vedrà e valuterà, può ancora sostenere che da quella volta non ci sono più segnalazioni di malattie da cloruro di vinile? Naturalmente io le ho fatto un unico caso, potrei farne tanti, ho fatto il caso del mio assistito.

RISPOSTA - Io ho aggiunto che è stato segnalato dagli organi di vigilanza, cioè mi sono affidato non ad un caso direi singolo, ma mi sarei affidato piuttosto che a una messa in visione di casi di malattia che possono essere testimoniati e reperiti in documentazioni di un organo almeno di vigilanza, non dico di servizio sanitario aziendale. Ma siccome tutti i dati, dal servizio sanitario aziendale ogni sei mesi vanno agli organi di vigilanza, da quello non mi pare che emerga la presenza di una continuità di patologia o di malattia. Il Raynaud, che lei mi descrive, può essere, anzi credo, sicuramente, che sia intervenuto, però come dico, insomma, è un caso, e poi di una patologia certamente tra le minori. Ma insomma è un caso che dovremmo andare a vedere altre motivazioni.

DOMANDA - Volevo chiederle, a pag. 85 del verbale, lei parla di quel gruppo svizzero ed americano che è riuscito a dosare in un certo numero di campioni di polmone e ha trovato una presenza di piccolissime quantità di isoforme. Lei è stato molto preciso nell'enumerare i casi degli studi che parlano della non nocività del PVC, ma di questo gruppo svizzero o americano lei non ha detto qual è, potrebbe dirmi di che si tratta, la fonte?

RISPOSTA - Ho dato perfino la bibliografia al suo consulente, professor Berrino..

DOMANDA - Non è mio il consulente.

RISPOSTA - Scusi allora, ho dato bibliografia e la fotocopia dei lavori al collega professor Berrino.

DOMANDA - No, ma io lo dico perché, leggendo il verbale del 17 novembre, risulta un gruppo svizzero ed americano.

RISPOSTA - Se le interessa la bibliografia, gliela do senz'altro, ce l'ho nella borsa.

DOMANDA - Secondo lei l'assorbimento cutaneo in tossicologia industriale può giocare un ruolo patogeno?

RISPOSTA - Certo, per le sostanze che possono superare la barriera cutanea, quindi devono avere delle caratteristiche chimiche e fisiche particolari.

DOMANDA - E secondo lei l'assorbimento per via cutanea di cloruro di vinile monomero è da escludere o è semmai da considerare possibile per i lavoratori del Petrolchimico?

RISPOSTA - E` da considerare sicuramente possibile. Però la verità è che nessuno ha mai.., cioè non mi risulta che sia stato dimostrato in specifico una capacità di superare la barriera in maniera così rilevante, come per esempio per la dimetilclormamide che è uno dei più notori, è possibile però che essendo un clorurato, bisogna vedere se è una sostanza.. è possibile che possa anche superare la barriera cutanea, ma bisogna che ci sia del liquido, che il cloruro di vinile sia in forma liquida che possa cascare addosso alla cute e rimanerci per un certo periodo di tempo. E` difficile pensare che una sostanza gassosa possa passare la barriera cutanea.

DOMANDA - Le risulta che il cloruro di vinile monomero può indebolire il sistema immunitario dell'uomo esposto, e in questo modo svolgere un'azione che favorisce ed è sinergica nei confronti di altri cancerogeni?

RISPOSTA - Che possa intervenire sul sistema immunitario, non lo so. Il nostro sistema immunitario è grande, è capace di tante cose, per indebolirlo ci vogliono delle malattie gravi, delle situazioni molto gravi, certamente una malattia tumorale indebolisce il sistema immunitario. Ma che addirittura vi sia possibilità di indebolire il sistema immunitario in modo tale da far perdere al sistema immunitario la sua vigilanza sulle reazioni dell'organismo, specialmente in campo cancerogeno, mi sembra molto poco probabile se non concomitanza di malattie gravi, malattie che noi chiamiamo appunto immunomodulatrici, cioè che vanno a inserirsi nel sistema immunitario. Io non credo proprio che ci sia questo tipo di azione mediata, che possa favorire.. Deve dare una bastonata tale al sistema immunitario da rendere l'organismo praticamente permeabile a qualsiasi insulto, e non è pensabile che questo avvenga, a questo livello. Presidente: Se abbiamo finito, non c'è nessun altro che deve intervenire, ci vediamo il giorno 13.

 

Pubblico Ministero: Chiedo scusa al Tribunale, prima della conclusione volevo far presente che io ho parlato con la Guardia di Finanza in relazione alla documentazione sulle cooperative, che è a disposizione presso questa aula bunker, e si tratta di uno scatolone, quindi eventualmente se già qualcuno ne vuole prendere visione, il maresciallo Porcu che è noto a tutti, può essere contattato, ha già avuto disposizioni in questo senso. E verranno il 13 a rappresentare l'esito dell'esame di questo scatolone contenente i documenti sulle cooperative. La seconda questione riguarda la faccenda delle memorie, che per quanto riguarda Enichem, si era già stabilita la data del 13 gennaio per il deposito. Volevo chiedere, in particolare, se per qualcuno dei consulenti di Montedison verrà depositata una relazione autonoma, e in caso positivo, se è prevedibile quando può essere depositata oppure che venga stabilito un termine.

 

Avv. Alessandri: Presumibilmente sarà depositata non una relazione ma più relazioni al termine dell'esame che non è terminato, e avendo un po' di tempo evidentemente.

 

Presidente: Al termine dell'esame di Colombo, perché di Lotti è stata già..

 

Avv. Alessandri: Tutti i nostri consulenti tornano per l'esame dei casi singoli.

 

Presidente: Anche Lotti?

 

Avv. Alessandri: Sì. L'avevo detto.

 

Presidente: Quindi neanche la parte generale verrà depositata? Siccome, praticamente hanno fatto una introduzione di carattere generale, poi si riservavano di esaminare invece i singoli casi, ritengono di fare una relazione complessiva, unitaria?

 

Avv. Alessandri: Presidente, non ci sono problemi da questo punto di vista.

Presidente: Io semplicemente chiedo.

 

Avv. Alessandri: No, mi pare che ci siano i verbali, abbiamo allegato le diapositive; faremo lo stesso per quelli che sono stati sentiti quest'oggi. Tutti hanno depositato relazioni dopo il controesame. Oggi sento che vengono depositate ancora delle relazioni, quindi anche noi depositeremo delle relazioni, sia per quanto riguarda la parte generale che la parte speciale, se vogliamo definirla così, al termine dell'esame e del controesame. Avv. Scatturin: Scusi Presidente, per gli altri controesami, perché ci sono altri controesami, c'è il professor Bush, La Vecchia, Colombo, Mc Laughlin..

 

Presidente: Come ha sentito, Colombo deve ancora essere sentito, per quanto riguarda La Vecchia basta chiedere, credo, per il professor Bush, se lo ritenete, lo dobbiamo richiamare dall'America. Allora preparate le domande e vediamo. Per quanto riguarda La Vecchia, credo che non ci siano problemi. Per quanto riguarda Bush, valutiamo anche l'opportunità di.. Il diritto al controesame resta, si tratta adesso di valutare, tenuto conto del fatto che abita negli Stati Uniti, l'indispensabilità del controesame. Detto questo, peraltro, non ho altro da aggiungere. Vedremo di individuare le date per questi controesami. Io direi che, se desiderate, la prossima udienza, il giorno 13, e possiamo fissare anche un calendario, tenete conto che comunque noi dobbiamo ancora finire tutti i singoli casi e ci porteranno via parecchio tempo, e avremo tre consulenti a me noti, e forse di più, perché c'è un'équipe del professor Colosio, e quindi è da ritenere..

Avv. Alessandri: Volevo soltanto chiarire al Tribunale. Per quanto riguarda la nostra Difesa, è assolutamente cruciale e principale l'esame dei casi. Per cui, le premesse di carattere generale sono state fatte semplicemente per abbreviare l'esposizione dei singoli casi. E quindi è evidente che è assurdo depositare delle relazioni di carattere generale, che siano indipendenti e preliminari all'esposizione dei casi che per noi, ripeto, costituisce il punto centrale della nostra difesa tecnica.

 

Pubblico Ministero: Un'ultima comunicazione in relazione anche a quest'ultima questione di cui parlava l'avvocato Alessandri. Volevo premettere che da alcuni mesi, praticamente dalla fine dell'estate, nell'ambito dell'indagine dei fascicoli stralcio che sono più di 150, ho già dato un incarico ai consulenti tecnici di fare un primo screening per quanto riguarda le patologie e la possibilità di fare o contestazioni suppletive o un processo autonomo. E dopo aver fatto questo screening, i medici effettueranno delle visite nei confronti ovviamente delle persone viventi. E partendo da questa considerazione, che ripeto, risale all'estate di quest'anno, e poi prendendo atto delle osservazioni da parte di alcuni consulenti della difesa, così come sono state formulate nel corso del dibattimento, ho già dato da tempo indicazioni ai consulenti medici del Pubblico Ministero di programmare delle visite nei confronti di coloro che sono ancora viventi. Lo segnalo, comunque, per qualsiasi eventuale volontà di vedere queste persone, comunicherò anche le date, in maniera tale che se qualcuno vorrà fare anche queste visite, possano essere fatte autonomamente o congiuntamente. Comunque è una comunicazione che intanto ci saranno anche queste visite, oltre che sui nuovi casi, anche sui casi viventi che sono già contestati nell'ambito di questo processo.

 

Avv. Alessandri: Chiedo scusa, soltanto per capire, ma si tratta di casi aggiuntivi rispetto a questo processo?

 

Pubblico Ministero: Ci sono oltre 150 processi stralcio, che riguardano 150 denunce autonome, sicuramente sono di più, dico una cifra tonda, e lì procedo autonomamente, non so poi come andrà a finire, perchè ovviamente sarà necessario..

 

Presidente: Questi possono riguardare un eventuale contestazione suppletiva, ma ancora non fanno parte di questo.

 

Pubblico Ministero: Tra l'altro, ritengo anche opportuno che venga fatto un primo screening, perchè sicuramente una buona parte salterà, e quindi non ho ancora io l'idea di..

 

Avv. Cesari: Ma partecipando diventerebbe 360?

 

Pubblico Ministero: Quelli no, perchè sono già partiti, è un fascicolo autonomo.

 

Presidente: Questi sono al di fuori di questo processo. Eventualmente prendete accordi al di fuori di questo processo, perchè siamo ancora nelle fasi delle indagini e non nelle fasi del dibattimento.

 

Pubblico Ministero: Una segnalazione: partendo da quella procedura che ho messo in atto, segnalavo che c'è questa attività a parte.

 

Avv. Cesari: E' chiaro che non siamo in questo processo, ma noi a che titolo possiamo intervenire? Siamo indagati in questo processo?

 

Pubblico Ministero: Avvocato Cesari, se mi sta ad ascoltare un attimo, ho detto: premesso questo, faccio presente che anche per i casi contestati viventi in questo processo ho disposto da tempo delle visite. Volevo segnalarlo. Se c'è l'intenzione, la possibilità e l'opportunità che dovrà essere vagliata ovviamente da tutti i difensori di visitare o di partecipare a queste visite, io lo segnalo e lo comunico, perchè non c'è assolutamente niente da nascondere in questo processo. Volevo farlo presente, partendo da quella premessa che è autonoma. Spiegavo l'iter logico.

 

Avv. Alessandri: Confesso che non mi è chiaro a che titolo dovremmo partecipare a queste visite, se riguardano casi che rientrano in questo procedimento, il Pubblico Ministero deciderà le forme nelle quali farlo entrare e portarlo a dibattimento. Se riguardano altri procedimenti, riceveremo degli avvisi a seconda delle scelte che il Pubblico Ministero farà nell'ambito delle indagini preliminari. Non capisco il senso di questa segnalazione.

 

Pubblico Ministero: Ho detto che è una comunicazione. Posso comunicare? Vi comunicherò anche le date se volete partecipare, visto che avete chiesto di fare delle visite, ho detto ai miei consulenti, seguendo anche le indicazioni di alcuni vostri consulenti, farò fare le visite. Se volete farle anche voi, c'è una disponibilità a prepararvi anche le visite, semplicemente una comunicazione. Poi ovviamente ognuno segue la strada processuale che vuole seguire.

 

Avv. Bettiol: Mi scuso Presidente, qui c'è un problema di tipicità degli atti processuali, nulla quaestio per quanto riguarda questioni per cui si procede. Ma quando si parla di visite relative a soggetti che sono in questo processo, io temo che occorra entrare in un sistema di tassatività degli atti processuali. Il Tribunale dispone una perizia. E` una richiesta di perizia o che cos'è?

 

Pubblico Ministero: Io le visite posso sempre farle, scusi; l'attività autonoma, a fianco di un processo, è pacificamente.. Presidente: Il Pubblico Ministero sta facendo una integrazione della sua consulenza, mi pare di capire questo.

 

Avv. Alessandri: Fa una integrazione della consulenza fuori da questo processo?

 

Presidente: No, nell'ambito di questo processo.

 

Avv. Cesari: Mi sembra che siano due situazioni.. Presidente: No, va bene, ma lasciamo perdere quella dei 150, che non sono nel processo, e io direi di non parlarne proprio per non ingenerare ulteriori..

 

Avv. Cesari: C'è una parte che non è ancora nel processo, e poi c'è una parte di visite a soggetti che sono viventi, fortunatamente, e sono già nel processo. Questo mi pare che abbia detto il Pubblico Ministero.

 

Pubblico Ministero: Io ho detto che su queste persone ho già disposto di organizzare delle visite.

 

Avv. Cesari: Ci chiedevamo con quale tipicità di mezzo.

 

Pubblico Ministero: Il Pubblico Ministero può farlo, è pacifico. Poi, alla fine, eventualmente, se riterrà opportuno il Tribunale, io chiederò che vengano acquisiti i dati, se la difesa vuole fare queste visite, io segnalo che queste visite verranno fatte.

 

Presidente: Io credo che nell'ambito delle consulenze o comunque della sua autonomia di accertamento, il Pubblico Ministero possa fare tutto quello che vuole. Il problema, semmai, che si porrà è quello della utilizzabilità di questi ulteriori accertamenti e indagini, e quindi dell'ingresso nel processo con quali forme, etc..

 

Avv. Bettiol: Era questo il problema, Presidente.

 

Presidente: Che entri nel processo e in quali forme. Questa è una comunicazione che fa il Pubblico Ministero. Evidentemente non lo so, voleva informarci di questo. Allora, ripeto, ci vediamo il giorno 13 con quel programma, e cioè a dire l'audizione sui casi singoli dei consulenti Montedison. E il Pubblico Ministero accennava che il giorno 13 c'era anche l'audizione del..

 

Pubblico Ministero: Come richiesto, io ho sentito la Guardia di Finanza e mi hanno detto che sono in grado di portare le schede sui dipendenti ed anche su quelle delle cooperative. Quindi possono venire, e più che altro portano le schede integrate e rispondendo alle domande in particolare di qualche difensore di Enichem..

 

Presidente: Va bene, se vogliono dei chiarimenti. Benissimo.

 

Pubblico Ministero: La documentazione è già a disposizione.

 

Presidente: Va bene. Arrivederci a tutti e buone feste da parte di tutti i componenti del Collegio.

 

RINVIO AL 13 GENNAIO 1999

 

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