UDIENZA DEL 23 MARZO 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Avvocato Beccaredda Boy: Signor Presidente, mi scusi, vengono sempre citati tra le Parti Civili i prossimi congiunti di Franzin Giancarlo che risulta avere fatto già una transazione, essere uscita dal processo.

 

Presidente: Allora cancelleremo, tenga conto anche la cancelleria, nell'aggiornarlo, è il penultimo nome della pagina delle Parti Civili, va cancellato.

 

Avvocato Alessandri: Questa mattina tenderemo a proseguire con il professor Colombo, il dottor Colosio ed il dottor Osculati, questa mattina e domani, per cercare di arrivare alla fine dei casi di epatopatie ed altre patologie miste. Non siamo più nelle condizioni di potere dedicare udienze a sole alcune patologie ben definite. Ritengo, se mi concede due minuti soltanto, che forse domani o al più tardi venerdì saremo in grado di dare un'indicazione circa la conclusione dell'esame dei casi, orientativamente io penso che entro la metà di aprile il nostro lavoro sarà terminato per l'esame di tutti i più di 500 casi. A questo punto si porrà il problema del controesame. Se fosse possibile, se le Parti Civili, il Pubblico Ministero, non dico subito, anche tra qualche udienza, ci volessero eventualmente indicare quali dei nostri consulenti volessero sentire, eventualmente in che ordine, anche perché avremmo qualche problema, lo dico subito, di tempi per quanto riguarda soprattutto l'eventuale controesame dei consulente tecnici americani, e soprattutto in considerazione di alcune udienze che sono state cancellate alcuni programmi hanno dovuto essere rivisti. Faccio questa richiesta che forse può essere utile per accorciare i tempi e fare economia di udienze.

 

Presidente: Eventualmente potete anche pensarci e durante l'udienza magari dirci. Adesso noi abbiamo le tre udienze di questa settimana e poi c'è quella del 31 di marzo. Abbiamo inoltre quella del 7 e del 9 aprile, lei ritiene che entro il 9 aprile forse dovremmo finire i casi.

 

Avvocato Alessandri: Quella del 7 non mi risultava, c'è il 9. Almeno se non ho preso male nota io, ma credo che anche i colleghi confermino.

 

Pubblico Ministero: Quella del 7 è stata una che è stata aggiunta con prospetto successivamente, non so se è stata comunicata a tutti quanti.

 

Presidente: Nel prospetto io ce l'ho, vado a vedere nel precedente.

 

Avvocato Alessandri: Nel prospetto precedente che noi avevamo, non so quale sia quello nuovo, il 7 non era previsto.

 

Presidente: E` vero nel vecchio prospetto non c'era, però, adesso sto guardando il vecchio prospetto ed il 7 non c'era, però io oramai ho liberato l'udienza del 7 per fare Enichem.

 

Avvocato Cesari: E` l'unica udienza aggiunta al vecchio prospetto?

 

Presidente: Era l'unica perché forse c'è sempre stata un'incertezza perché dovevano esserci degli altri processi sempre del dottor Casson, in quell'udienza, però ad un certo punto si era deciso di rinviare quei processi anche perché parte dei processi del dottor Casson sono stati assegnati ad altri Pubblici Ministeri e quindi li ho potuti fissare in udienza degli altri Pubblici Ministeri a cui sono stati trasferiti quei processi, e quindi avevo recuperato l'udienza del 7 aprile che nel nuovo prospetto ho indicato. Mi dispiacerebbe perderla questa udienza anche perché ho dovuto, proprio in ragione della concomitanza di un altro processo, sottrarre ben 7 udienze ad Enichem nel nuovo calendario. Vi prospetto queste esigenze relative a questo processo, perché altrimenti non ne veniamo fuori. Io sto già completando anche, io qui ho il prospetto anche del secondo semestre e sto cercando di fare quello del primo semestre del 2000. Quindi in aprile a me rimanevano, questo è il nuovo prospetto che adesso ne farò fare delle fotocopie, per aprile il 7, il 9, il 14, il 20 ed il 23; maggio il 18, il 19, il 26 ed il 28, rispetto a quello precedente che ricomprendeva anche il 14 ed il 25 di maggio; giugno ho adesso l'1, l'11, il 15, il 16 ed il 18, rispetto a quello originario che ricomprendeva anche il 4 ed il 25 giugno; per luglio sono rimaste quelle del 7 e del 14 e sono state invece tolte quelle del 9 e del 13. Vi pregherei di tenere conto per il giorno 7 di questa situazione, io molto probabilmente non mi ricordavo perché era una giornata forse che era rimasta in sospeso, ma l'ho inserita.

 

Pubblico Ministero: Tra l'altro mi pare che quella del 7 luglio ci siano già problemi di altra udienza anche con un Giudice del Collegio, il 7 luglio.

 

Presidente: Di problemi ce ne sono quotidianamente perché nonostante che sia stato fatto un calendario, nonostante che sia stato inviato è accaduto comunque che ci sono state sovrapposizioni, dei processi che arrivano comunque sulle udienze già prenotate per Enichem. Poi talvolta arrivano processi con detenuti rispetto ai quali non si sa bene come... e quindi problemi ce ne sono, problemi di spostamento, ce ne possono essere anche in futuro, certo è che per il giorno 7 io avevo deliberato quell'udienza per poter fare Enichem e mi dispiacerebbe, visto che ne abbiamo già tolte sei o sette, perderne un'altra ancora. Il 7 è un giorno d'udienza e voglio fare udienza, non posso assolutamente permettermi il lusso di mantenere un'udienza vuota. La situazione in cui si trova la sezione che è impegnata prevalentemente in due processi, ed in Enichem che la occupa per oltre un terzo delle sue udienze, o addirittura la metà, io non posso assolutamente permettermi di perdere un'udienza. Questo è il problema che pone il Tribunale e lo pone a tutti, difensori di tutte le parti, al Pubblico Ministero anche. Io quell'udienza la terrei, poi distribuitevi un attimo i compiti, siete più di un difensore ed andiamo avanti anche in quell'udienza.

 

Avvocato Alessandri: Il problema credo non sia tanto dei difensori quanto dei consulente tecnici che non avevano assolutamente in calendario l'udienza del 7 aprile, quanti sono stati assunti altri impegni. Per carità, cercheremo di fare il possibile, nei limiti del possibile, per cercare di essere presenti a quell'udienza, al momento già due consulenti che oggi sono qui presenti mi segnalano di avere impegni per il 7, vedremo se riusciamo a modificare l'ordine che ci eravamo prefigurati, di più non le posso dire.

 

Presidente: Comunque questo nuovo calendario è a vostra disposizione, durante l'intervallo faremo delle copie.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. COLOSIO CLAUDIO - DR.- COLOMBO MASSIMO

DR. OSCULATI ANTONIO

 

TREVISAN GIANCARLO

 

COLOSIO - Iniziamo con il signor Trevisan Giancarlo che è nato il 21 ottobre del '32 e i cui dati sono nel faldone 398. Il caso del signor Trevisan è stato trattato in aula il 17 giugno e il dottor Bai ha segnalato "epatopatia indagine Fulc del '75" pagina 41 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Trevisan, ha iniziato a lavorare l'8 marzo del '72 e dal '72 all'86 ha svolto le mansioni di insaccatore, pulizia delle linee, carico dell'autosilos, operatore blender CV15. In base alla stima della dottoressa Pirastu e collaboratori sarebbe stato esposto dal '72 al '77 a concentrazione comprese da 5 a 50 PPM, ed dal '78 fino all'86 inferiore a 5 PPM. Nell'86-87 è stato in cassa integrazione e quindi non è stato esposto a CVM. Complessivamente questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Passiamo ad esaminare l'anamnesi patologica del signor Trevisan. Il signor Trevisan ha partecipato all'indagine Fulc nel '75, i dati emersi dall'indagine sono che riferiva di consumare meno di un litro di vino al giorno, è stata evidenziata epatomegalia con margine epatico inferiore che debordava per meno di un centimetro dall'arcata costale ed è stata evidenziata alterazione della gamma GT, una modesta alterazione, cioè 66 unità/litro, le transaminasi erano nella norma. Vi è una lastra del torace che evidenziava alterazione della trama broncovasale, spirometria nella norma e una conclusione dell'indagine Fulc che è la seguente "modesta alterazione della funzionalità epatica riferibile ad esposizione a CVM". Radiografia del torace, pneumoconiosi da PVC. Nell'81 troviamo il dato che l'Inail non riconosce una malattia professionale, quale sia la malattia non è specificato sulla risposta alla richiesta di indennizzo, però riteniamo che dovrebbe trattarsi dell'epatopatia che era stata segnalata dall'indagine Fulc. Nell'83 il signor Trevisan è stato ricoverato, l'11 aprile, all'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, su richiesta dell'Inail, ed è stato dimesso con diagnosi di "cistite acuta con segni di impregnazione da piombo e da cadmio, segni di laboratorio di possibile interessamento epatico, da ricontrollare fra tre o quattro mesi". Al momento del ricovero questo paziente riferiva di consumare mezzo litro di vino al dì, mostrava una modesta alterazione della gamma GT, 127 e 129 su due successivi riscontri, ed un modesto incremento del volume crepuscolare medio pari a 97. Nel settembre dell'83 l'Inail esclude anche la presenza di una pneumoconiosi, in questa occasione non viene invece considerata un'epatopatia e vediamo che nell'83, 17 novembre, dal libretto sanitario vi è ancora un modesto incremento della gamma GT pari a 48 unità/litro. Nell'84 ancora modesto incremento, 35 unità/litro gamma GT, nel '91, 7 anni dopo, il soggetto viene ricoverato in ospedale per un trauma cranico. In occasione del ricovero viene sottoposto alla solita routine di laboratorio che evidenzia una funzionalità epatica nella norma e a questo punto la gamma GT rispetto al valore di riferimento dell'epoca è ritornata alla normalità. Il volume corpuscolare medio è elevato, è circa 103. Il 13 ottobre del '93 questo soggetto ricoverato una cardiopatia ischemica post-infartuale, nel corso del ricovero viene evidenziata psoriasi, malattia cutanea di cui abbiamo già parlato altre occasioni ed obesità, cioè il paziente pesa 89 chilogrammi ed è alto un metro e 70, mostra una modesta alterazione della gamma GT, ed un significativo incremento del volume crepuscolare medio 109. La ricerca del virus dell'epatite B dà esito negativo, i trigliceridi solo alti 267. Successivamente nel dicembre del '93 viene ancora ricoverato per altra causa, non per epatopatia, e nel corso del ricovero in effetti gli enzimi della funzionalità epatica sono normali, è normale la gamma GT che mostra un valore di 29, è ancora elevato il volume corpuscolare medio, che è 104, c'è modesto movimento di trigliceridi pari a 194. Abbiamo il dato che questo paziente purtroppo nel '94 è deceduto per collasso cardiocircolatorio, questa è la diagnosi del certificato di morte. Segnalo infine che abbiamo esaminato i tabulati riassuntivi inerenti alla sorveglianza sanitaria in azienda, parlo del periodo '75-'84, in questo viene evidenziata tendenza all'obesità, consumo di meno di 100 grammi al giorno di alcool, meno di un litro di vino al giorno, però un volume corpuscolare medio stabilmente superiore a 100, con le transaminasi, GOT e GPT sempre nella norma e spesso movimento della gamma GT considerando un valore di riferimento di 28, pur tenendo conto del fatto che in questo periodo il valore di riferimento non è sempre stato uguale, comunque il significato biologico è quello che ho detto, cioè lieve movimento.

COLOMBO - Il signor Giancarlo Trevisan di 67 anni è presentato in aula come portatore di epatopatia, nella storia che abbiamo appena sentito non ricorre il quadro clinico compatibile con la diagnosi di malattia epatica acuta e per qualificare la presenza di una malattia epatica cronica sarebbero indispensabili, oltre al persistere convincente di alterazioni della funzione epatica anche esami di immagine o un esame istologico. Quello che appare in questa storia è una poco definita diagnosi di interessamento del fegato che nel '75 si presentava sotto forma di epatomegalia e negli anni successivi con una sfumata minuscola alterazione della gamma GT. Dei tre possibili fattori di rischio per malattia epatica quello professionale, cioè esposizione a vinil cloruro, secondo le nostre stime non è coinvolgibile in quanto a noi risulta esposto a livelli subliminali di vinil cloruro monomero, invece nella storia sono presenti due fattori che possono determinare un interessamento epatico: il sovrappeso corporeo con la dislipidemia, questo aumento dei trigliceridi nel sangue, ed una storia significativa di abuso cronico di alcool. Però ribadisco che è testimoniato da questi valori molto alti di MCV 109. Però ribadisco il mio parere clinico che questo caso non è documentato per la presenza né di malattia acuta né di malattia cronica di fegato.

OSCULATI - Non essendo quindi presente una diagnosi concreta di epatopatia non si può parlare di epatopatia professionale.

 

VANIN GIUSEPPE

 

COLOSIO - Il signor Vanin Giuseppe è nato il 26 agosto del '35, i dati sono contenuti nel faldone 404, il caso del signor Vanin è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno '98 e la diagnosi espressa del dottor Bai è stata "epatopatia cronica 75", pagina 44 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Vanin. E` iniziata il 4 marzo del '60 quando questo soggetto è stato adibito alla mansione di pesatura materie prime, caposala preparazione carichi CV15. La mansione risulta essere stata espletata sino al 31 gennaio '92, ma ci deve essere qualcosa che non quadra, che non siamo riusciti a chiarire perché secondo noi il reparto CV15 è stato chiuso nel '90, per cui probabilmente ha svolto qualche altra mansione dal '90 al '92, non siamo in grado di dire quale. Dal '60 al '74 i livelli di esposizione sarebbero stati compresi tra 5 a 50 PPM, dal '75 al '90 inferiori alle 5 PPM, ed in base ai dati storici che abbiamo dal '90 al '92 qualunque mansione possa essere stata svolta certamente non avrebbe presentato esposizione a concentrazioni superiori alle 5 PPM. Quindi esposizione prolungata nel tempo però mai a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologia del signor Vanin. Nel '74 subisce un ricovero per gastrite acuta emorragia ed in occasione vengono misurate le transaminasi epatiche che risultano nella norma. L'anno dopo, nel '75, il signor Vanin ha partecipato all'indagine Fulc, ha segnalato di assumere un litro di vino al giorno ed altri alcoolici, la visita ha evidenziato epatomegalia, cioè il margine epatico debordava per più di un centimetro ma non più di tre dall'arcata costale, è stata evidenziata una alterazione della gamma GT, 75 unità/litro, con le transaminasi nella norma. In base a questi dati l'indagine Fulc ha concluso con il giudizio di "epatopatia nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione al CVM". Proseguiamo nell'esame della storia del signor Vanin Giuseppe. Il 30 novembre del '77 abbiamo trovato sulla scheda sanitaria aziendale segnalazione di assunzione di un nitro di vino e due superalcolici al giorno, quindi consumo simile a quello del '75, il 9 febbraio dell'81 abbiamo i dati di un ricovero presso l'istituto di Medicina del Lavoro di Padova per una sospetta epatopatia da cloruro di vinile. La dimissione dalla Medicina del Lavoro di Padova reca la seguente diagnosi "non segni di patologia professionale in atto". Anche in questa occasione questo soggetto ha riferito di assumere un litro di vino al giorno, ed in questa occasione ha mostrato un modesto movimento della gamma GT con transaminasi nella norma. Vi è un dato Avis dell'88, il paziente era un donatore, che ha evidenziato transaminasi nella norma, dislipidemia, colesterolo 266. E` stata ricercata la presenza del virus dell'epatite B con esito negativo. Abbiamo potuto esaminare di questo soggetto i tabulati inerenti la sintesi della sorveglianza periodica aziendale, periodo '74-'91 e abbiamo evidenziato i seguenti dati che in sintesi riporto: tendenza all'obesità, le transaminasi sono di solito nella norma, o forse in un'occasione lievemente mosse, comunque nella norma le transaminasi, movimento frequente della gamma GT, sempre dell'ordine di grandezza citato, cioè lieve movimento, e volume corpuscolare medio in genere superiore a 100. L'antigene Australia negativo sino al '90, quindi fino al '90 non c'è infezione del virus dell'epatite B, gli ultimi accertamenti che abbiamo potuto reperire, che risalgono al '91, quindi a 8 anni fa, evidenziavano ancora transaminasi nella norma, ancora modesto movimento di gamma GT pari a 54, incremento del volume corpuscolare medio 103 e dislipidemia moderata con colesterolo a 243.

COLOMBO - Anche il caso di Giuseppe Vanin, un signore di 64 anni, viene discusso in aula come epatopatia cronica però a mio giudizio non sono presenti nella storia elementi per ritenere che sia stato colpito da una malattia epatica acuta, né tanto meno vi è la prova dell'esistenza di una malattia epatica cronica, per le ragioni che ho prima anticipato, mancano esami fondamentali. Non solo manca il movimento delle transaminasi cronico ma mancano esami di immagine e ovviamente manca l'esame istologico. Dei tre possibili fattori di rischio capaci di danneggiare il fegato anche in questo caso, secondo le nostre stime, non è presente l'esposizione professionale a vinil cloruro, in quanto i livelli sono giudicati da noi decisamente inferiori a quelli liminari per dare malattia epatica. Sono presenti due fattori di rischio noti per alterare la funzione epatica, il sovrappeso corporeo ed una dislipidemia, il paziente ha aumentati valori di colesterolo, ed un consumo esagerato di bevande alcooliche, testimoniato da un valore di MCV superiore alla norma. Anche in questo caso il mio giudizio clinico è molto conservativo, io non vedo la presenza di una malattia epatica cronica, se queste sfumate alterazioni della gamma GT significano presenza di un danno al fegato io lo tendo ad attribuire all'abuso di bevande alcooliche ed anche ad un fatto metabolico segnalato dal sovrappeso corporeo.

OSCULATI - Dunque in chiave medico legale assenza di malattia, un interessamento epatico di origine esclusiva extra professionale.

 

VANIN LORIS

 

COLOSIO - Esaminiamo il caso del signor Vanin Loris, è nato il 15 maggio del '24, i dati sono contenuti nel faldone 406, il caso del signor Vanin è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e la diagnosi espressa dal dottor Bai è "epatopatia cronica 75", pagina 44 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Vanin. E` iniziata il 23 luglio '55 al Petrolchimico quando è stato assunto per svolgere l'attività di addetto al controllo dei prodotti in uscita SG5 LBA. Nella peggiore delle ipotesi possibile questa mansione può avere comportato al massimo esposizione su livelli compresi da 5 e 50 PPM, anche se risulta difficile ipotizzare una significativa contaminazione di CVM nei prodotti in uscita. Dal '66 al '79 si è occupato della mansione di campionatore presso il reparto LAB, di laboratorio, ed i livelli di esposizione sarebbero stati, in base a matrice di Pirastu e collaboratori, compresi da 5 e 50 PPM, dal '66 al '73 e inferiori alla 5 PPM sino al '79, complessivamente una lunga storia lavorativa al Petrochimico mai caratterizzata dai livelli di esposizione sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologia del signor Vanin Loris. evidenziamo un primo dato nel '62, una visita periodica effettuata in azienda, il signor Vanin fuma 10 sigarette al giorno, beve mezzo litro di vino al giorno, quindi mostra un consumo alcoolico moderato e da una visita, però da un dato anamnestico recuperato da cartelle successive, dal '78, messo qui perché stiamo parlando del passato remoto, risulta che nel '48 ha avuto un episodio di epatite virale, della quale epatite non abbiamo trovato documentazione. Nel '75 ha partecipato all'indagine Fulc. L'indagine Fulc ha mostrato lieve movimento della GOT non superiore alla 50 unità/litro e della gamma GT non superiore alle 150. L'indagine Fulc ha concluso segnalando "alterazione della funzionalità epatica di grado medio riferibile all'esposizione a cloruro di vinile". Abbiamo perso per qualche anno traccia del paziente, abbiamo ritrovato dati risalenti al 15 giugno '81, quando è stato ricoverato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova con il quesito di sospetta epatopatia da cloruro di vinile. E` stato dimesso con la seguente diagnosi "non elementi indicativi di patologia professionale". Per cui anche in questo caso, come in altri casi, è stato posto il quesito specifico ad una struttura specializzata che ha risposto negando la presenza di patologia professionale nell'81. In questa occasione questo soggetto riferiva di bere mezzo litro di vino al giorno, le transaminasi erano nella norma, la gamma GT era 34. E` stato sottoposto ad una scintigrafia epatica che ha mostrato fegato nettamente ingrandito in toto con morfologia conservata, lievemente e diffusamente disomogenea la fissazione del radiocolloide, leggermente accentuata l'abituale ipoattività interlobare. Il 13 giugno del '90 questo soggetto ha manifestato un grave di episodio infarto miocardico acuto non complicato, in occasione di ricovero per questo episodio è stata evidenziata una dislipidemia di tipo 2B, è stata evidenziata anche una intolleranza ai carboidrati. Il paziente è risultato tendente all'obesità, 90 chilogrammi per 180 centimetri di altezza, riferiva consumo di tre quarti di litro di vino al giorno e 20 sigarette. In questa occasione è stato evidenziato un movimento della GOT 111, GPT 20 nella norma, modesto movimento di gamma GT 48, volume corpuscolare ai limiti 95.5, ricerca negativa del virus dell'epatite di tipo B e evidenzia di movimento di colesterolo e trigliceridi in modo atteso rispetto a questa diagnosi di dislipidemia.

COLOMBO - Il signor Loris Vanin è discusso come portatore di epatopatia ma signor Presidente di nuovo io non vedo nella storia clinica una chiara traccia della presenza di una malattia epatica acuta, e nemmeno di una malattia cronica di fegato. L'unico dato nuovamente è il persistere di moderati aumenti di livello della gamma GT sierica. In questo paziente che non ha avuto un'esposizione professionale a livelli che noi riteniamo capaci di produrre lesione epatica, e comunque questa esposizione a piccoli livelli di vinil cloruro monomero, si interrompe nel '79, è invece presente una storia significativa di malattia metabolica, cioè la iperdislipidemia, infatti purtroppo lui patisce la conseguenza più grave di questa malattia, cioè l'infarto acuto del miocardio. Questo è un caso nel quale non si può attribuire al consumo alcoolico responsabilità per questi modesti aumenti di gamma GT, perché è un consumatore moderato di alcool. Ha un sovrappeso corporeo moderato, e quindi non si può invocare l'obesità come responsabile di questo interessamento epatico. Se vi è un interessamento epatico, e ribadisco che non c'è evidenza di malattia cronica di fegato, questo potrebbe essere dovuto alla malattia metabolica congenita nota come iperdislipedemia.

OSCULATI - Di nuovo un'assenza di malattia e naturalmente nessuna evidenza di una patologia di tipo professionale.

 

VANIN OTTAVIO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il caso del signor Vanin Ottavio, nato il 19 dicembre del '39, e i cui dati sono contenuti nel faldone 475. Il caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno, e la diagnosi espressa a pagina 44 del verbale dal dottor Bai è stata la seguente "epatopatia, ha avuto un episodio di intossicazione acuta da acido nitrico, 77 la diagnosi". Esaminiamo la storia lavorativa di questo soggetto. E` iniziata l'11 marzo del '68, si è svolta fino al '78 nel reparto CV6 nel quale questo soggetto ha svolto le mansioni di insaccatore, flocullatore e autoclavista. Non sappiamo il tempo impegnato nelle diverse mansioni per cui abbiamo attribuito l'esposizione di autoclavista, che è la più alta possibile, per l'intero periodo. Questo avrebbe comportato un'esposizione tra 200 e 500 PPM dal '68 al '73, tra 5 e 50 PPM nel '74-'75, ed inferiore alle 5 PPM dal '76 al '78. Successive dal '78 al '94 ha svolto la mansione di operatore esterno quadrista PSS, ci sembra che questa mansione non comportasse esposizione però la mansione di quadrista se fosse stata in reparto dove veniva trattato il CVM non avrebbe comunque comportato livelli di esposizione superiori alle 5 PPM. Quindi nella storia lavorativa questo soggetto è stato esposto in passato, per 5 anni, dal '68 al '73 a livelli di esposizioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Successivamente dal '74 fino al '94, per altri 20 anni, non è stato esposto a concentrazioni in grado di comportare insorgenza di manifestazioni tossiche. L'anamnesi patologica evidenzia che il signor Vanin Ottavio ha partecipato all'indagine Fulc, l'indagine Fulc ha evidenziato consumo di un litro di vino e di un superalcolico al giorno, non è stata evidenziata epatomegalia, le transaminasi all'epoca dell'indagine Fulc risultavano nella norma, vi era un modestissimo movimento della gamma GT 37 ed un volume globulare al limite, 96. L'unico dato segnalato dall'indagine Fulc è stato quello di un'accentuazione della trama broncovasale ai raggi x al torace. Il 4 novembre del '77 gli esami di laboratorio hanno evidenziato funzionalità epatica nella norma, ricordo che dal '77 in poi non c'è più stata esposizione sufficiente a determinare epatopatia, nel '77 abbiamo il dato che questo paziente è stato ricoverato e dimesso dall'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova con la seguente segnalazione "modesti segni di epatopatia in soggetto esposto a cloruro di vinile monomero, da ricontrollare". All'epoca questo soggetto riferiva di consumare tre quarti di vino al giorno, mostrava transaminasi nella norma, modesto incremento della gamma GT pari a 42 e dislipidemia, colesterolo 280. Non siamo riusciti a trovare altra documentazione per cui ci mancano 22 anni di follow up.

COLOMBO - La documentazione del signor Ottavio Vanin è piuttosto scarsa, il caso è stato discusso in aula come epatopatia, ma di nuovo in questa scarsa documentazione non vedo né la malattia acuta di fegato né la malattia cronica. Nel '75, due anni dopo avere terminato l'esposizione a livelli di vinil cloruro ritenuti da noi capaci di produrre un danno epatico, viene esaminato nel contesto nell'indagine Fulc e lui risulta non portatore di epatomegalia con le transaminasi perfettamente normali. Questa diagnosi di epatopatia è legato ad un valore di gamma GT di 37 nel '75 e di 42 nel '77, che è un'alterazione molto piccola. Quale può essere la causa possibile di questa microscopica alterazione della gamma GT? Sicuramente c'è un potus solido, perché già dal '75 dichiarava un litro di vino ed un superalcolico, c'è nella storia di questo paziente un aumento del colesterolo che se non è da correlare al potus, in quanto apparentemente nel '77 lui avrebbe ridotto l'introito alcoolico, tre quarti di litro di vino, è da mettere in rapporto con una congenita predisposizione, un'ipercolesterolemia. Quindi questo è un caso definito come epatopatia, ma la epatopatia altro non sarebbe che una microscopica alterazione della gamma GT nel '75 e nel '77, ricordo che nel '75 non viene riscontrata epatomegalia. Il fattore di rischio più probabile è un discreto abuso di bevande alcooliche per alcuni anni.

OSCULATI - Ancora alla volta la documentazione che abbiamo a disposizione non avvalora assolutamente la diagnosi di epatopatia e non consente di porre nessun'altra diagnosi di patologia.

 

VECCHIATO ALESSANDRO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Vecchiato Alessandro, è nato il 26 aprile del '47, i dati stanno nel faldone 407, il caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno del '98, e la diagnosi posta è stata "epatopatia 75", dottor Bai, pagina 44 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa di questo soggetto. E` iniziata il 7 gennaio del '75, nel reparto CV10, reparto in cui questo soggetto ha svolto la mansione di operatore esterno e quadrista sino all'81, livelli di esposizione stimati in base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana sarebbero stati inferiori alle 5 PPM. Successivamente, dall'81, probabilmente a tutt'oggi, non c'è la data della cessazione nella documentazione a nostra disposizione, è stato operaio esterno con accesso al quadro, operaio polivalente reparto CV23, con livelli di esposizione inferiori alle 5 PPM. Quindi attività lavorativa al Petrolchimico dal '75 a tutt'oggi, ma a livelli di esposizione sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche, anzi direi livelli di esposizione insignificanti. Il 21 luglio del '74 abbiamo dati inerenti la storia clinica di questo soggetto e abbiamo che mostra enzimi di funzionalità epatica nella norma, GOT 22, GPT 25. L'anno dopo ha partecipato all'indagine Fulc, ha riferito alla raccolta nell'anamnesi di bere mezzo litro di vino e tre superalcolici al giorno, ha mostrato una lieve alterazione dell'enzima gamma GT, che ha raggiunto il valore di 47 unità/litro, movimento molto modesto, con transaminasi nella norma. Ha mostrato il fegato debordante per più di un centimetro, ma meno di un centimetro dall'arcata costale. La conclusione dell'indagine Fulc è stata la solita, cioè è stata segnalata un'epatopatia di tipo cronico. Il 7 febbraio dell'85 è stato ricoverato per un senopilonodale fistolizzato, si tratta di una patologia rappresentata da un granuloma sottocutaneo contenente peli che di solito si infetta e si fistolizza, comunque niente che abbia a che vedere con ciò che stiamo trattando oggi, ed in occasione di questo ricovero ha mostrato di non essere stato infettato dal virus dell'epatite virale B. Il 7 dicembre dell'86 vi è il dato della cartella medica aziendale, il lavoratore riferisce consumo di mezzo litro di vino al giorno e gli enzimi di funzionalità epatica sono tutti nella norma, compresa la gamma GT che invece era lievemente mossa all'epoca dell'indagine Fulc. Nell'89 ha subito un ricovero per una ginecomastia con lipofibromatosi, anche in questo caso patologia non di nostro interesse, però dal ricovero non emerge necessaria segnalazione di epatopatia né sono disponibili dati sulla funzionalità epatica. Abbiamo poi avuto modo di esaminare il tabulato di riassunto dei dati della sorveglianza sanitaria aziendale, il periodo che abbiamo esaminato è '76-'94 ed i dati sono i seguenti: è obeso, tendente all'obesità, consuma sempre meno di 100 grammi al giorno di alcol, le transaminasi sono, per l'intero periodo dal '76 al '94, nella norma, cioè non c'è mai segnalazione di movimento di questi enzimi, e vi è in alcune occasioni un modestissimo movimento della GTM, valore massimo che abbiamo evidenziato è 53, valore minimo 18 che è valore normale. L'indicatore gamma GT è sempre nella norma dall'88, il volume corpuscolare medio anch'esso è nella norma 87-92 in modo atteso in ragione di questa segnalazione di consumo alcoolico inferiore a 100 grammi di alcol al giorno.

COLOMBO - Anche il signor Alessandro Vecchiato di 52 anni è discusso in aula come portatore di epatopatia però la diagnosi di epatopatia riposa su elementi piuttosto deboli. Cioè il fatto che ci sia stata segnalazione di un'epatomegalia nel '75 e poi negli anni successivi tutto, almeno la documentazione a nostra disposizione, si limita al riscontro di una modesta alterazione della gamma GT. Ricordo che quando un paziente ha degli interessamenti epatici significatiti di malattia virale o di malattia di altra natura metabolica o autoimmune, in genere ha un'alterazione consistente delle transaminasi, e poi la gamma GT viene anch'essa elevata, ma a valori in genere di quattro o cinque volte la norma, supera abbondantemente queste piccole alterazioni che vanno da 40 a 53 unità che sono riscontrate in questo caso. Tra i possibili fattori di rischio di un danno epatico noi escludiamo l'esposizione professionale a vinil cloruro, per le ragioni che ha bene illustrato il dottor Colosio, prendiamo invece in considerazione il sovrappeso corporeo ed il diabete, perché nel ricovero del 7 febbraio dell'85 viene diagnosticata iperglicemia, altro non è che il diabete. In questo paziente noi non vediamo una diagnosi certa di malattia cronica di fegato, tuttavia se è un presente un danno epatico questo danno, che non ci sembra rilevante, ha comunque fattori di rischio possibile una malattia metabolica, denunciata dal sovrappeso e dalla diagnosi di iperglicemia. Il consumo alcoolico è stato per anni sostenuto. Mi dice inferiore a 100 grammi e all'inizio parlava di mezzo litro di vino con tre superalcolici al giorno. Quindi un consumo sostenuto di alcol.

OSCULATI - Di nuovo la diagnosi di epatopatia non trova nessun riscontro nella documentazione agli atti, né da questa emerge la presenza o il sospetto di alcun altra patologia di tipo professionale.

 

VOLTOLINA GIORGIO

 

COLOSIO - Esaminiamo il caso del signor Voltolina Giorgio, nato il 9 settembre del '39, i cui dati sono contenuti nel faldone 411. Il caso è stato esaminato in aula il 17 giugno del '98 ed il dottor Bai, a pagina 49 del verbale di udienza, ha segnalato "epatopatia cronica 75". Esaminiamo la storia lavorativa del signor Voltolina. Il 17 ottobre del '61 è stato assunto al Petrolchimico nel reparto CV15 nel quale ha svolto fino al '91 le mansioni di operatore alla pesatura di materia prime, blenderista ed addetto al bus. Per questo tipo di attività sarebbe stato esposto, in base ai dati della dottoressa Pirastu, a livelli di esposizione compresi tra il '61 ed il '74 tra 5 e 50 PPM, dal '75 al '91 inferiori alle 5 PPM, successivamente dal '91 al '94 ha svolto mansione di operatore impianto AS12/13 e non è più stato esposto a CVM. Diciamo quindi che questo soggetto è stato esposto a CVM nel trentennio '61-'91, mai a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologica che inizia il 23 gennaio del '64, l'unico dato che abbiamo ricavato di interesse è che si evidenzia all'epoca consumo di mezzo litro di vino al giorno, quindi un consumo di bevande alcooliche moderato. Abbiamo poi che nel '69 viene segnalato dalla cartella sanitaria aziendale un modesto incremento del consumo, cioè tre quarti di litro al giorno, e abbiamo potuto esaminare i dati di laboratorio inerenti il periodo '72-'75 dai quali l'unico dato di un qualche interesse è quello di un pressoché costante incremento del volume corpuscolare medio. Nel '75 il soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, ha aumentato fino ad un litro di vino il consumo quotidiano, le transaminasi sono risultate nella norma, è stato evidenziato un movimento della gamma GT, 145 unità/litro, e le conclusioni dell'indagine Fulc sono state "modesta alterazione della funzionalità epatica". Sono a disposizione alcuni controlli effettuati nel corso del tempo della funzionalità epatica e questo movimento della gamma GT viene confermato nel '78 di 50, nell'83 di 143, nell'85 di 152, si riduce nell'87 perché torna a livelli inferiori alle 50 unità, 44 per l'esattezza. Nell'89 viene segnalata una importante dislipidemia, il paziente viene messo in terapia con bezafibrato, che è un farmaco ipolipemizzante orale. In occasione degli accertamenti di dislipidemia viene definito in sovrappeso corporeo e viene suggerito al paziente di recarsi presso un centro specializzato per malattie metaboliche. L'anno successivo, il 22 gennaio del '90, il paziente viene sottoposto ad un'ecografia epatica che mostra fegato di dimensioni modicamente aumentate, ad ecostruttura discretamente iperecogena come da steatosi diffusa, e profili arrotondati. Vena porta ai limiti superiori di norma, sistema delle sovraepatiche lievemente tortuoso. Questo è il referto dell'ecografia del 22 gennaio del '90. L'esame dei tabulati riassuntivi messi a punto in azienda mostra: tendenza all'obesità, consumo di alcol fino all'89, meno di 100 grammi al giorno, dall'89 in avanti, nel periodo '90-'94 solo saltuario consumo di alcol, e nel periodo '90-'94 volume corpuscolare medio compreso tra 86 e 91, le transaminasi sono nella norma, la gamma GT oscilla tra 45 e 100, ed i trigliceridi in modo atteso rispetto alla diagnosi di dislipidemia già formulata per questo paziente, mostrano valori compresi tra 443 e 765. Vi è quindi una notevole dislipidemia che interessa anche il colesterolo che oscilla tra valori compresi tra 296 e 310. In questo paziente è stata cercata la presenza di infezione da virus dell'epatite virale di tipo B con esito negativo.

COLOMBO - La storia del signor Giorgio Voltolina è quella di un paziente con un interessamento epatico, di nuovo è stato presentato in aula con la diagnosi di epatopatia cronica. Rispetto ai casi precedenti nel '90 questo paziente ha una documentazione ecografica, dove la diagnosi mi minima è la presenza di steatosi diffusa, cioè di infarcimento grasso delle cellule epatiche. Il profilo arrotondato del fegato e l'ingrandimento di dimensioni è consistente con questa patologia da accumulo di trigliceridi nel fegato. L'ecografista suggerisce l'ipotesi che ci possa essere un aumento del calibro della vena porta, ed una tortuosità del sistema sovraepatico, e questi sono in genere dei segnali di ipertensione portale. Ricordo che in questo paziente non c'è traccia di esposizione significativa a vinil cloruro monomero, mentre esistono almeno due fattori di rischio di danno epatico, uno è la severa dislipidemia con conseguente sovrappeso, e l'altro è un consumo moderato ma in alcuni casi sostenuto di alcol. Ricordo che nel '75, quando il paziente aveva soltanto 36 anni, era già un forte consumatore, un litro di vino dichiarato al dì. E quindi questo è un caso che rispetto ai precedenti ha una documentazione di immagine di malattia possibile epatica, perlomeno una steatosi diffusa, avrebbe meritato un approfondimento perché l'ecografista solleva il dubbio che ci sia una malattia forse progressiva dei segni di ipertensione portale. Questo è un caso, clinicamente parlando, aperto, perché bisogna definire il significato clinico di questo riscontro ecografico, nel suo insieme è possibile che esista quindi una malattia cronica di fegato, però i fattori di rischio che intravvedo non sono certo l'esposizione professionale, io focalizzerei sulla grave malattia dislipidemica, noi tutti sappiamo che può causare steatosi fibrosi epatica non alcoolica o una quota anche di partecipazione da alcol.

OSCULATI - Allo stato una malattia epatica insufficientemente documentata, in ogni modo la possibile eziologie di tipo lavorativo non è adeguata a giustificare nessun tipo di interessamento epatico, mentre adeguate appaiono le eziologie di tipo da una parte alimentare e dall'altra metabolica. Non c'è alcuna evidenza concreta di patologia professionale.

 

ZAMBELLI DANILO

 

COLOSIO - Zambelli Danilo, questo soggetto è nato il 30 settembre del '33, i dati stanno nel faldone 413, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e la diagnosi espressa dal dottor Bai è stata "epatopatia cronica dal '74" pagina 49 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa. E` iniziata il 3 luglio del '57 nel reparto CV3 in cui questo soggetto ha svolto fino al '63 la mansione di autoclavista. I livelli di esposizione sarebbero stati, in base alla matrice Pirastu e collaboratori, superiori alle 500 PPM. La mansione svolta successivamente è stata sempre di autoclavista nel reparto CV16, '63-'71, livelli di esposizione '63-'65 superiori a 500 PPM, dal '66 al '71 tra le 200 e le 500 PPM. Nel '72 questo soggetto si è spostato alle autoclavi del reparto CV24 in cui ha svolto la mansione di quadrista, fino all'85, i livelli di esposizione sarebbero stati tra le 200 e le 500 PPM nel '72-'73, tra le 5 e le 50 PPM nel '74 e 'nel 75, inferiori alle 5 PPM dal '76 all'85. Dall'85 all'88 il signor Zambelli e poi stato in cassa integrazione, e quindi non è più stato esposto a CVM. Diciamo che l'analisi della storia lavorativa ci porta a concludere che dal '57 fino al '73 questo soggetto è stato esposto a concentrazioni elevate di cloruro di vinile monomero, sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Questa esposizione a concentrazioni capaci di dare tossicità, è cessata a partire dal '74. Analizziamo la storia patologica del signor Zambelli, otteniamo dai dati risalenti all'agosto del '62 quando la scheda sanitaria aziendale segnala consumo di alcol di mezzo litro al giorno, quindi consumo nel '62 moderato. Il 6 febbraio del '64 abbiamo reperito, sempre sulle schede sanitarie, normalità delle transaminasi epatiche, qualche anno dopo, nel '70, abbiamo trovato questo soggetto ricoverato per un calcolo renale sinistro ed in tale occasione è stato evidenziato, nell'ambito degli accertamenti ospedalieri, un movimento delle transaminasi epatiche, la GOT è a 3 e da GPT a 57. Questo nel dicembre del '70. Nel '74, quattro anni dopo, c'è il dato del movimento della gamma GT che raggiunge il valore di 84 e c'è nel '75 la partecipazione del signor Zambelli all'indagine Fulc, l'indagine segnala epatomegalia, con il margine epatico inferiore debordante per più di un centimetro ma meno di tre dall'arcata costale, movimento della gamma GT che non supera le 100 unità/litro, modesto movimento della gamma GT, l'esame del torace mostra accentuazione della trama broncovasale. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono le seguenti: epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile. C'è la risposta codificata che è sempre conseguente al movimento di qualcuno di questi enzimi. Il 23 marzo del '77, due anni dopo, il soggetto è stato ricoverato per altra causa, ed in occasione di questo ricovero per altra causa segnala che il padre è deceduto cirrosi epatica e segnala lui un consumo di tre quarti di litro di vino al giorno. Nell'82 c'è la risposta dell'Inail ad una pratica accesa dal lavoratore mirata all'indennizzo di una malattia professionale, epatopatia, la pratica viene chiusa dall'Inail con la motivazione che il lavoratore non è esposto a rischio nel periodo di indennizzabilità. Nell'84 la gamma GT risulta nella norma, di fatto l'esposizione era già da tempo terminata, il 27 agosto dell'84 c'è un ricovero per appendicite acuta, in tale occasione il soggetto riferiva di consumare vino ai pasti e mostrava ancora una modesta alterazione della gamma GT 80, con la GOT a 34 e la GPT a 46, cioè modesto movimento anche delle transaminasi. La ricerca del virus dell'epatite B è risultata negativa, il volume corpuscolare medio è risultato 89.6, colesterolo 243, 202 trigliceridi, 180 la sideremia. Abbiamo infine esaminato i tabulati riassuntivi, la sorveglianza sanitaria periodica effettuata in azienda, ci riferiamo al periodo '83-'84, e viene confermato un consumo di meno di 100 grammi al giorno... mi scusi, nel periodo '83-'84 c'è incremento del consumo alcoolico che balza ad un quantitativo compreso tra 100 e 200, per il resto è sempre inferiore a 100 grammi al giorno. C'è tendenza all'obesità e nel periodo '84-'85 abbiamo GOT e GPT nella norma, movimento di gamma GT. Il volume corpuscolare in questo periodo sale a 103.

COLOMBO - La storia clinica del signor Zambelli è incompleta in modo importante perché mancano 15 anni di follow up, sarebbe invece necessario conoscere di più di questo paziente perché lui è stato pesantemente esposto a vii cloruro tra il '63 ed il '73. I fattori di rischio per una malattia epatica in aggiunta all'esposizione professionale qui sono un discreto solido consumo alcoolico ed una malattia metabolica che accompagna il sovrappeso corporeo. Dal segmento di storia clinica che noi possiamo valutare dal '75 all'84, questi 9 anni, emerge che era portatore di una epatomegalia e di una piccola alterazione della gamma GT, e nell'84 c'era anche una piccola alterazione di una transaminasi. Quindi la diagnosi di epatopatia cronica qui ancora una volta è fondata su criteri leggeri dal punto di vista clinico. I fattori di rischio per il danno epatico, oltre a quello professionale, a mio giudizio, sono anche quelli metabolici esterni, perché ha un volume corpuscolare medio alterato in più di un'occasione, c'è un riconoscimento di abuso alcoolico ed il sovrappeso corporeo. Però clinicamente parlando caso lo vedo in questi termini: mancano elementi duri per dire che è presente una malattia cronica di fegato, intendo dire che tecniche di immagine ecografica, Tac, risonanza magnetica, ovviamente manca la biopsia epatica che è qualificante, soprattutto dall'84 al '99 mancano questi 15 anni di follow up clinico che io ritengo altrettanto importanti.

OSCULATI - I dati presenti agli atti sono insufficienti non solo per caratterizzare una concreta patologia ma soprattutto per evidenziare le caratteristiche dell'eventuale patologia da CVM, che non sono mai presenti nella documentazione che abbiamo, ciò a fronte di una pesantissima esposizione ed un'evidenziata incompletezza del follow up clinico.

 

ZAMPIERI NATALE

 

COLOSIO - Affrontiamo ora il caso del signor Zampieri Natale, il signor Zampieri è nato il 24 dicembre del '37, i dati inerenti il signor Zampieri stanno nel faldone 181, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero in questo modo, udienza del 17 giugno '98 dottor Berrino segnala "un altro tumore del laringe ed anche una epatopatia diagnosticata nell'84", pagina 49 del verbale di udienza. Troviamo il paziente trattato anche nelle relazioni dei dottori Totire e Miedico e viene segnalata epatopatia cronica e carcinoma del laringe, in particolare il carcinoma del laringe sarebbe da correlare, a parere di questi consulenti, all'esposizione a soda caustica, CVM, DCE e polveri di PVC. Si segnala inoltre grave insonnia ascrivibile all'azione neorotossica del CVM e ad una componente reattiva verso lo stato di salute. Questo è il parere espresso su questo caso. Il signor Zampieri Natale ha iniziato a lavorare il 19 giugno del '67, dal giugno del '67 fino all'agosto è stato addetto ai forni elettrici e non è stato esposto. Dal 7 agosto '67 al 31 agosto '85 è stato addetto insaccamento e infustamento soda CS7, e non è stato esposto a CVM e dall'1 settembre '85 al 30 dicembre '85 non è stato esposto perché è stato in cassa integrazione. Il 30 dicembre dell'85 ha cessato il rapporto di lavoro per risoluzione consensuale. Quindi questo paziente nell'intera sua storia lavorativa non è mai stato esposto a CVM o a PVC, mentre può essere stato esposto a soda nel periodo '67-'85 perché si dedicava all'infustamento di questo prodotto. Anamnesi patologica. Il settembre del '57 ha subito una gastroresezione per un'ulcera gastrica. Il gennaio '74 ha subito un ricovero per gastrite acuta in oggetto con epatosteatosi, in occasione di questo ricovero ha segnalato un consumo alcoolico di 2 litri di vino al giorno di birra e di superalcolici e ha riferito di fumare fino a 20 sigarette al giorno. E` stata evidenziata assenza di epatomegalia, è stato evidenziato movimento della GOT tra 152 e 220 e della GPT tra 41 e 350. All'uscita riduzione di entrambi questi indicatori, rispettivamente GOT 78 e GPT 58. E` stata ricercata la presenza del virus dell'epatite di tipo B con esito negativo ed è stata posta diagnosi di epatopatia in base al test della Bromftaleina. E` stato poi questo paziente messo in terapia con Antabuse che è un farmaco che viene utilizzato per la terapia disassuefativa dell'etilismo cronico. Nell'84 viene ricoverato per un tumore laringeo, alla raccolta dell'anamnesi riferisce di fumare 15 sigarette al giorno e di avere bevuto anche oltre 2 litri di vino al giorno, l'esame istologico del prelievo bioptico e di questa neoformazione porta a diagnosi di carcinoma epidermoide. In occasione di questo ricovero gli esami di routine evidenziano normali valori di GOT e GPT. Nell'85 viene confermata l'assenza di infezione da virus dell'epatite B e le transaminasi sieriche risultano ancora nella norma. Nell'85 per questa patologia il paziente viene considerato invalido, non inabile dall'Inps. Il 3 gennaio del '95 vi è una rivalutazione di questo caso che viene effettuata su richiesta dell'interessato alla divisione di cervico-facciale del complesso Ospedale Università della U.S.L. di Padova. In questa rivalutazione vi è una descrizione dell'intervento, è stato sottoposto ad una laringectomia conservativa trasversa superiore, successivo svuotamento latero-cervicale destro e sinistro, istologia positiva a destra, alcuni linfonodi a destra mostravano interessamento metastatico. A guarigione chirurgico è stato effettuato un ciclo di radio terapia presso il reparto radioterapia dell'ospedale civile di Padova e a distanza di 10 anni il paziente non ha mostrato recidive ed è da ritenersi guarito. Secondo l'ente che ha redatto tale revisione per quanto riguarda l'eziopatogenesi cofattori scatenanti possono essere considerati il potus, il fumo e l'ambiente di lavoro, operaio chimico specie se non protetto. A seguito di questo giudizio questo soggetto ha acceso una pratica presso l'Inail mirata al riconoscimento di malattia professionale e l'ente ha risposto respingendo l'istanza con la motivazione che non vi è stata esposizione al rischio per sostanze oncogene, trattasi di malattia comune. Questo il 12 settembre del '95.

COLOMBO - La storia clinica del signor Natale Zampieri ha due componenti, una molto severa, il carcinoma del laringe che come ricordato dal dottor Colosio ha nei fattori di rischio principali il fumo di sigaretta ed il consumo alcoolico, oltre a quanto ricordato, l'eventuale esposizione a sostanze irritanti di tipo chimico, e la presunta malattia cronica di fegato, qui di nuovo definiva come epatopatia. Questo paziente ha avuto un ricovero nel '74 ed in quell'occasione era presente certamente una malattia epatica, perché i valori delle transaminasi erano rilevanti. Nel '74 aveva delle transaminasi che oscillavano tra valori di 150, 200 e 350, quindi nessun dubbio che fosse presente un solido danno epatico. In quella occasione non aveva epatite virale B ma sembrava tutto quanto correlato all'abuso di alcol, tanto è vero che fu tentato un trattamento con Antabuse. Come ha detto il dottor Colosio Antabuse è una sostanza che blocca alcune tappe metaboliche di trasformazione dei prodotti acetaldeide dell'alcool e quindi il paziente se ingerisce una bevanda alcoolica soffre delle complicanze che lo spingono a non toccare alcol. In pratica questi pazienti hanno delle crisi, delle vampate di calore al volto, hanno dolori gastrici, hanno vomito, stanno male perché accumulano metaboliti tossici dell'alcol e sono capaci di liberarsene, e quindi la nuova assunzione di alcool causa un malessere che fa sì che il paziente cerchi di non toccare più alcool. Se è stato trattato con Antabuse in quell'occasione i miei colleghi si erano fatti ormai l'opinione che quel danno epatico fosse chiaramente alcoolico, ed eravamo nel '74. Questo paziente quindi potrebbe avere avuto una malattia epatica da alcol, eventualmente l'andamento cronico se ha continuato l'abuso alcoolico. Non ha avuto un'esposizione professionale in grado di determinare danni epatici, ha però probabilmente, nella sua storia, avuto un problema che qui non affiora. Nel '57 è stato rescecato allo stomaco per una ulcera credo sanguinante, in genere è l'indicazione della resezione gastrica di quei tempi, ed in genere in quell'epoca si praticavano emotrasfusioni per correggere lo squilibrio. Quindi in questo paziente andrebbe un po' anche indagato se è venuta un'emotrasfusione, se c'è una quota di malattia cronica virale non B. Per quanto riguarda la malattia di fegato nei controlli successivi relativi ai ricoveri viene sempre segnalata un valore di transaminasi nella norma, quindi apparentemente il danno epatico non è stato così pesante nel follow up. Ribadisco che la storia clinica di questo paziente dal punto di vista epatologico è povera di informazioni, non abbiamo tecniche di immagine né tanto meno una biopsia. Quindi per quanto riguarda versante del carcinoma del laringe ci sono due certi fattori di rischio che sono il tabagismo e l'abuso alcoolico, che chiaramente sono responsabili di queste forme, non è valutabile invece l'esposizione ambientale, né si sa se il paziente fosse stato sofferente di forme croniche di laringite prima della malattia neoplastica. Per quanto per riguarda la malattia cronica di fegato questa è poco documentata e direi che la normalizzazione delle transaminasi negli anni successivi non fanno sospettare la presenza di una malattia significativa cronica, certamente nel '74 ha avuto una malattia di tipo acuto protratto che i miei colleghi hanno attribuito all'alcool. Resta da valutare se la gastroresezione del '57 ha avuto delle conseguenze, ed in particolare se il paziente è mai stato emotrasfuso.

OSCULATI - In conclusione una patologia di tipo tumorale, che non vede tra le possibili cause il CVM o il PVC o il dicloroetano, vede invece tra le accertate cause quelle che abbiamo visto essere l'alcool ed il fumo, fattori di rischio presenti nella storia del paziente. C'è poi un interessamento epatico che si snoda in diverse fasi nella vita del paziente, che è stato comunque costantemente collegato all'abuso alcoolico. Tutto ciò anche alla luce del fatto che non vi fu mai esposizione a CVM concreta, deve far sì che si debba escludere la presenza di patologia professionale anche in questo caso.

 

ZANCO PIETRO

 

COLOSIO - Il signor Zanco Pietro è nato il 3 maggio del '33, i dati sono contenuti nel faldone 417, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno '98 e la diagnosi del dottor Bai è stata "epatopia '74" pagina 50 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Zanco, è iniziata il 12 febbraio del '62, si è svolta sino al '74 con un'incongruenza che segnalo tra due date, entrambi nel tabulato, quindi un'incertezza tra '59 e '62, che non è nostra ma è dei tabulati d'origine, mansione carico pasta elettrodica reparto San Marco. Questa differenza di date è poco importante perché questo soggetto in questo periodo non è mai stato esposto a CVM. Successivamente abbiamo che dal '75 all'86 è stato nel reparto CV10 nel quale ha svolto l'attività di operatore esterno, insaccatore, addetto alle pulizie della linea, ed i livelli di esposizione sarebbero stati tra il '75 ed il '77 compresi da 5 e 50 PPM, dal '78 sino all'86 inferiore alle 5 PPM. Nel periodo tra l'86 e l'87 questo soggetto è stato in cassa integrazione e quindi non è stato esposto. Il 29 aprile '87 ha cessato il rapporto di lavoro. In conclusione esposizione tra il '75 e l'86, 11 anni, mai a livelli di esposizione sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologica, è molto breve perché non abbiamo a disposizione materiale ulteriore per definire la storia del signor Zanco. Sappiamo che ha partecipato nel '75 all'indagine Fulc. L'indagine Fulc ha segnalato epatopatia cronica e ha espresso questa segnalazione sulla base di movimento modesto di GOT, GPT e gamma GT, nonché della bilirubina, in questo caso, con epatomegalia in soggetto che all'epoca riferiva di consumare due litri di vino al giorno. Abbiamo poi avuto modo di analizzare la documentazione sanitaria aziendale, questo soggetto non è mai stato ricoverato né sottoposto ad accertamenti più approfonditi. Nel periodo tra il '78 e l'86 abbiamo evidenziato i seguenti dati: soggetto in lieve sovrappeso, consuma alcol tra il 100 ed i 200 grammi al giorno, è in terapia con farmaci antipertensivi non precisati, manifesta epatomegalia con margine epatico debordante alternativamente tra 1 e 3 centimetri dall'arcata costale. Mostra incremento della bilirubinemia totale oltre che delle transaminasi e della gamma GT. Gli ultimi esami disponibili, che risalgono all'86, quindi a 13 anni fa, ci mostrano che la GOT è 35, la GPT 53, gamma GT 47, il volume corpuscolare medio nella norma 92 e che il paziente fino all'86 non è stato infettato dal virus dall'epatite virale di tipo B.

COLOMBO - Anche in questo caso del caso Zanco di 66 anni la discussione in aula di epatopatia riposa sulla evidenza di una piccola alterazione degli enzimi dal '75 all'86 ed una epatomegalia non meglio qualificata. Tra i fattori di rischio possibili noi escludiamo l'esposizione professionale a vinil cloruro per le ragioni spiegate dal dottor Colosio. invece vogliamo puntare l'attenzione sul consumo eccessivo di bevande alcooliche, hanno raggiunto i due litri al giorno e forse concorre anche l'assunzione di farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa e moderato sovrappeso. Torno a ripetere che di fatto la diagnosi di epatopatia segnala soltanto, a mio avviso, un interessamento epatico con queste piccole alterazioni di enzimi e l'epatomegalia non meglio qualificata. Qui mancano le prove che esista nella storia una malattia acuta di fegato, esista una malattia cronica di fegato, e comunque gli accertamenti sembrano esaurirsi a 13 anni fa, nell'86.

OSCULATI - Anche nelle conclusioni dobbiamo tornare a ripeterci, non c'è evidenzia sufficiente per riconoscere una malattia. Comunque gli interessamenti interlocutori di rilevazione enzimatica sono di chiara origine extra lavorativa.

 

ZANDALI GIANCARLO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il caso del signor Zandali Giancarlo, nato il 20 giugno del '41, i cui dati sono contenuti nel faldone 418. Il caso del signor Zandali è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno '98 e la diagnosi è stata "qui niente perché era la solita probabile... perché sono esattamente tre anni cioè c'è una cartella Montedison nel '74 e poi l'indagine Fulc che conferma e poi non c'è niente, è una probabile epatopatia", dottor Bai pagine 50 e 51. Quindi un parere che credo possa essere definito interlocutorio del dottor Bai. La storia lavorativa inizia il 6 luglio del '70, dal '70 al '76 ha svolto attività di addetto cariche blender, addetto al trasferimento ed insaccamento resina nel reparto CV5/15, in base alle matrici della dottoressa Pirastu sarebbe stato esposto per questo tipo di attività a concentrazione comprese tra le 5 e le 50 PPM. Nel '76 per alcuni mesi si è occupato del lavaggio sala celle, recupero mercurio, al CS23, e non è stato esposto. Il 31 ottobre del '76 ha cessato l'attività lavorativa al Petrolchimico. Diciamo Quindi in sintesi che vi è stata dal '70 al '76 esposizione a CVM, che non ha mai raggiunto le concentrazioni che sono sufficienti a causare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Nel '75 il signor Zandali ha partecipato all'indagine Fulc, ha segnalato all'anamnesi di consumare un litro di vino al giorno, ha segnalato che l'anno precedente, nel '74 quindi, era stato ricoverato per calcolosi della cistifellea, alla visita non evidenziata epatomegalia, c'era movimento della gamma GT che raggiungeva 140 unità/litro, la GOT era 21, vi era modesto movimento della GPT che raggiungeva valori di 47. Le conclusioni dell'indagine Fulc erano state le seguenti "alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione al CVM". Di questo soggetto abbiamo potuto analizzare gli accertamenti sanitari effettuati in azienda nel periodo '74-'76, dal '76 non vi è più nulla perché il soggetto ha smesso di lavorare al Petrolchimico, e quindi premetto che ci mancano 23 anni di follow up, e nel periodo dal '74 al '76 risultava tendente all'obesità, non epatomegalico, presentava dolenzia sul punto colecistico, compatibilmente con la diagnosi di calcolosi, in modo concorde con questa diagnosi, nel '74 vi erano le transaminasi nella norma, cioè GOT 4 e GPT 6, vi era modesto movimento della gamma GT 61, e vi era alterazione del volume corpuscolare che aveva raggiunto il valore 102.

COLOMBO - La storia clinica del signor Zandali Giancarlo è scarna ancora una volta, è stato discusso in aula come una probabile epatopatia, ed in effetti nel '75 e nel '76 non vi era epatomegalia ma solo una significativa alterazione dell'enzima gamma GT ed una piccola alterazione della GPT. Quindi diciamo: tenendo ben presente il fatto che erano soltanto dei piccoli movimenti enzimatici che facevano sospettare 23 anni fa la presenza di un danno o interessamento epatico, che secondo le nostre stime questo paziente non è stato esposto a valori significativi di cloruro vinile monomero, capace cioè di ledere il fegato, noi riteniamo che la storia di abuso alcoolico ed il modesto sovrappeso, potrebbero essere stati sufficienti a determinare queste alterazioni enzimatiche. Però ci tengo a sottolineare che la diagnosi di malattia acuta o cronica di fegato non è derivabile da queste scarne informazioni che risalgono a 23 anni fa.

OSCULATI - In estrema sintesi nessuna evidenza di malattia.

 

ZANINI LUCIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Zanini Lucio che è stato l'8 novembre del '42, il caso non è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, vi è un atto di costituzione di Parte Civile dell'Avvocato Battain nel marzo del '97 nel quale si afferma che il soggetto è stato esposto a CVM e PVC ed è affetto da patologia correlata a tale esposizione. C'è della documentazione sanitaria contenuta nel faldone 42/3. La storia lavorativa è di difficile interpretazione, risulta assunto nel '63, a dicembre, e dimesso nel novembre del '94. Non abbiamo potuto stabilire quali mansioni abbia svolto per cui non siamo in grado di stabilire se possa essere stato esposto a CVM o PVC e a che concentrazioni. I dati sanitari ci offrono dati raccolti nel periodo '77-'93 da parte del servizio sanitario della Montedison. Il soggetto riferisce di bere ben di 100 grammi di alcool al giorno fino all'84, non vi è segnalazione di epatomegalia, la GOT è sempre nella norma, la GPT è aumentata lievemente a partire dall'83, vi è un movimento della gamma GT continuativo in questo periodo temporale considerato. Il volume corpuscolare medio oscilla tra 89 e 90, abbiamo nel '93 i seguenti dati: GOT 30, GPT 59 e gamma GT 35. Nel '91 viene ricercata la presenza di virus dell'epatite virale B che dà esito negativo. Questa è la sintesi dei tabulati del servizio sanitario aziendale. Ritornando alla storia e ai dati puntiformi, anamnestici disponibili, si segnala che nell'89 per questo movimento di transaminasi il signor Zanini è stato ricoverato in day-hospital e ha eseguito tutta una serie di accertamenti di cui do i dati fondamentali: le immunoglobuline M e A risultano nella norma, nella norma la ceruloplasmina, non vi è infezione da parte del virus dell'epatite virale di tipo B e vi è un'ecografia epatica che offre il seguente referto: fegato con dimensioni aumentate e con ecostruttura iper-riflettente e diffusamente un po' disomogenea, senza lesioni focali. Vi è anche una biopsia epatica con istologico con questo esito "epatopatia cronica con fenomeni steatosici a medie-grosse bolle centrolobulari, nella stessa sede si osservano fini depositi prevalentemente perisinusoidali di materiale amorfo, birifrangente alla luce polarizzata, e locali fenomeni di necrosi epatocitaria". Nella lettera di dimissione da questo ricovero in day-hospital viene segnalato che gli esami eseguiti consentono di escludere una genesi virale o alcoolica dell'epatopatia, il quadro della steatosi con localizzazione centro lobulare viene riferito come a genesi tossica e viene riferita all'esposizione ad agenti chimici. Abbiamo anche che nel luglio '90 viene effettuata la ricerca degli anticorpi anti HCV con test di prima generazione che dà esito negativo, e viene effettuata un'ecografia epatica che non riferisco in modo integrale perché ha offerto un esito che ha sostanzialmente sovrapponibile a quello precedente descritto.

COLOMBO - Il caso del signor Zanini è molto interessante da discutere e probabilmente richiederebbe un supplemento di indagine perché tutto il fulcro della nostra discussione è questa biopsia dell'89. Si tratta di un signore di 57 anni che ha una storia significativa di consumo d'alcol e una situazione riferita, ma se ho ben compreso come è stato presentato in aula, solo suggerita di esposizione a vinil cloruro monomero. Nelle nostre stime non è stato possibile ricostruire con certezza il dato. Il paziente nell'84 non avrebbe epatomegalia però avrebbe un persistere di alterazione degli enzimi epatici che hanno spinto giustamente i clinici a sottoporlo a biopsia epatica. Dalla lettura del referto della biopsia epatica io mi ero fatto l'opinione che si trattasse di una malattia epatica da alcol, perché la lesione alcoolica è tipicamente centrolobulare, poiché l'etanolo viene metabolizzato in regione centrolobulare, e le lesioni tipiche da alcol sono infatti la steatosi a prevalente distribuzione centro-lobulare, l'eventuale sofferenza epatocitaria, cioè la necrosi degli epatociti che si chiama infatti epatite acuta alcoolica quando è presente, e luce questo materiale amorfo, birifrangente, a luce polarizzata, mi aspettavo che venisse qualificato con tecniche ispochimiche opportune, per esempio escludere che non fossero depositi di ferro o di lipofucsine. La definizione nella lettera di dimissione che questo aspetto istologico esclude un'origine virale mi trova concorde, questo non è il quadro dell'epatite virale cronica, mentre sono in disaccordo che escluda l'origine alcoolica, perché queste sono le lesioni che noi incontriamo nella malattia alcoolica. Ritengo fondamentale che questa biopsia venga riesaminata da un esporto istologo. Ricordo che nell'89 non si firmavano i reperti con epatopatia cronica perché non è un referto istologico qualificante e comunque accettabile dalla comunità medica scientifica. Per quanto riguarda altre possibili interpretazioni io credo che in carenza di un riesame di questa biopsia epatica e di altri esami importanti, perché qui insomma nell'89 ad oggi, in dieci anni, è possibile agglutinare altre informazioni, io sul piano clinico ritengo di dovere in prima battuta sospettare fortemente la presenza di una malattia cronica di fegato da alcol.

OSCULATI - In assenza di dati fondamentali sull'esposizione in ogni modo bisogna, dal punto di vista medico legale, fare rilevare come siano assenti le caratteristiche peculiari del danno epatico da CVM, mentre abbiamo visto come siano in contrasto con alcune affermazioni in atti, presenti caratteristiche tipiche del danno extra lavorativo del fegato. Per cui allo stato non è possibile asseverare una diagnosi di malattia professionale.

 

ZENNARO ENRICO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Zennaro Enrico che è nato il 15 settembre '47 ed i cui dati si trovano nel faldone 420. Il caso del signor Zennaro è stato trattato nell'udienza del 17 gennaio del '98 e la diagnosi è stata "epatopatia cronica '75", dottor Bai pagina 53 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Zennaro, è iniziata il 28 giugno del '71, si è svolta fino al '74 nel reparto CV14 nel quale questo soggetto ha svolto le funzioni di autoclavista. Dal '71 al '73 sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese da 200 a 500 PPM, e a concentrazioni comprese tra 5 a 50 PPM nel successivo anno '74. A partire dal '75 e fino al '79 ha svolto incarico sindacale, pensiamo distaccato dall'attività produttiva, e quindi non è più stato esposto a CVM. Complessivamente quindi questo soggetto è stato esposto nel biennio '71-'73 a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche e dal '74 in poi è stato esposto a concentrazioni più basse di quelle tossiche o dal '75 in seguito non più esposto. Il 3 settembre del '79 ha cessato l'attività lavorativa al Petrolchimico. L'analisi della storia patologia di questo soggetto ci offre alcuni dati della valutazione a ha partecipato nel '75 all'indagine Fulc, al questionario anamnestico ha dichiarato di consumare un litro di vino al giorno, la visita ha evidenziato epatomegalia modesta, cioè il margine epatico che debordava di circa 1 centimetro dall'arcata costale, GOT e GPT sono risultate nella norma, la gamma GT è risultata modicamente alterata, cioè ha mostrato un valore di 44. L'indagine Fulc ha concluso con il giudizio di alterazione della funzionalità epatica di grado medio riferibile all'esposizione a cloruro di vinile. Il 21 agosto del '78 vi è una risposta dell'Inail, non abbiamo reperito la domanda di indennizzo, però riteniamo sia stata posta a seguito degli esiti dell'indagine Fulc e fosse stata inerente ad una epatopatia che è segnalata in parentesi nella risposta Inail, la risposta è negativa motivata dal fatto che dagli accertamenti svolti hanno escluso che il lavoratore sia affetto dalla malattia professionale denunciata, 21 agosto '78. In seguito questo soggetto è vittima di un incidente stradale che comporta poli traumatismi, il 25 maggio del '90 viene ricoverato ed in sede di ricovero viene evidenziato movimento di GGT 84, e poi altri valori di 102 e 130, sono differenti esami eseguiti nell'ambito dello stesso ricovero, di GOT che mostra volare di 64 all'inizio poi 222, poi di nuovo 124, vi è anche un 60, e molto significativo di GPT che arriva a raggiungere il valore di 608 qualche giorno dopo l'incidente. La ricerca del virus dell'epatite B dà esito negativo, i valori di colesterolo oscillano su due esami tra sostanzialmente della norma e molto elevati, cioè tra 202 e 292, la sideremia risulta 40. Non sono purtroppo disponibili altri dati per valutare questo caso.

COLOMBO - Di nuovo il signor Enrico Zennaro di 52 anni viene discusso in aula come portatore di un'epatopatia cronica accertata nel '75, in quell'epoca in realtà il fegato debordava un centimetro dall'arco, le transaminasi erano perfettamente normali, c'era questa gamma GT di 44 che è un'alterazione molto piccola. Se uno deve mettere in rapporto questa alterazione della gamma GT con fattori di rischio il signor Zennaro questa volta aveva avuto la sua esposizione professionale a vinil cloruro monomero tra il '71 ed il '73, e quindi cessata l'esposizione a livelli significativi almeno due anni prima dell'indagine Fulc ed una storia di potus significativa, un litro di alcol al giorno. Nel proseguo della sua vita vi è soltanto un episodio importante, quello del '90 quando a seguito di un politraumatismo si riscontrano delle alterazioni epatiche molto significative, però tutti sanno che in questo caso le transaminasi epatiche si possono elevare per fatti di contusione di muscoli e tessuti, e quindi non necessariamente una malattia epatica, naturalmente per fatti contusivi del fegato e naturalmente per fatti ischemici al fegato. Quindi nel '98 vi era un importante artefatto che era la sindrome da poli traumatismo. Quindi l'epatopatia del signor Zennaro dovrebbe essere limitata a quel riscontro del '75 di una epatomegalia di un centimetro e di una gamma GT di 44. L'evoluzione cronica di questa presunta malattia epatica, non è mai stata documentata, e quindi siamo di nuovo in un caso assolutamente inadeguato per definire presenza di malattia acuta o cronica. Lui ha avuto la sua esposizione professionale terminata del '73 ed un fattore di rischio di malattia epatica significativa come il consumo di elevate quantità di alcol denunciate a livello di un litro nel '75.

OSCULATI - Ancora una volta la diagnosi di epatopatia appare chiaramente inconsistente.

 

ZORZAN RENZO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Zorzan Renzo, è nato il 22 settembre del '46, i dati stanno nel faldone 421, il caso è stato trattato in aula il 17 giugno '98 ed il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato il seguente "epatopatia in discreto bevitore, un litro, '75 la diagnosi" dottor Bai a pagina 54 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Zorzan. E` iniziata il 4 ottobre del '67, si è svolta nel reparto VT1/2/5 del '67 fino al '79, il soggetto è stato addetto a lavori vari, non ci risulta che questa attività potesse comportare esposizione a CVM, o certamente non esposizioni di tipo continuativo. Successivamente, dall'1 gennaio '79 al 31 agosto '92 è stato manutentore impianti azotati e questa attività certamente non ha comportato esposizione a CVM. In sintesi è forse stata possibile un'esposizione occasionale dal periodo '67-'79, che difficilmente può avere raggiunto livelli significativi dal punto di vista tossicologico, e successivamente non vi è stata esposizione. Abbiamo dati inerenti questo caso a partire dal '75, quando il signor Zorzan ha partecipato all'indagine Fulc, ha riferito consumo giornaliero di mezzo litro di vino e di un bicchierino di altri alcoolici, ha mostrato movimento dalla gamma GT con valori non superiori alle 150 unità/litro, le transaminasi sono risultate nelle norma, il margine epatico inferiore debordava per più di un centimetro ma non più di tre dall'arcata costale. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono state le solite standardizzate, cioè alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo fondamentale l'esposizione a cloruro di vinile monomero. Il 5 ottobre '75 vediamo che questo paziente è stato ricoverato per una sindrome di tipo ansioso, in occasione di questo ricovero ha riferito di consumare un litro di vino al giorno. Sono stati effettuati nel '75 gli esami di valutazione della funzionalità epatica e le transaminasi sono risultate nella norma. Successivamente, nel '79, questo paziente è stato ricoverato e dimesso con diagnosi di gastroduodenite ed epatopatia alcoolica. Il soggetto riferisce di bere e di fumare, in particolare beve un particolare un litro di vino al giorno e fuma 25 sigarette al giorno, vi è un incremento consistente del volume corpuscolare medio che è arrivato a 101, vi è un valore di 32 per la GOT, di 65 per la GPT ed un significativo movimento della gamma GT pari a 252. Il paziente fino al '79 non è portatore di infezione da virus dell'epatite B. Il 15 marzo dell'84, quindi cinque anni dopo queste osservazioni che ho appena riportato, viene ricoverato per cardiopatia ischemica, e viene dimesso con la seguente diagnosi "ridotta tolleranza glucidica, epatopatia e gastroduodenite etilica". Lei Presidente sa già che la gastroduodenite è un portato tipico dell'etilismo. In tale occasione mostra una modesta alterazione degli enzimi di funzionalità epatica, la GOT è 25, la GPT è 42 e la gamma GT è mossa, valore 91. Nel '94, in particolare il 4 di giugno, il signor Zorzan Renzo viene ricoverato per un episodio prolungato di dispnea. La dimensione reca diagnosi di epatopatia alcoolica. In questa occasione, cioè nel '94, il paziente riferisce di fumare 40 sigarette al giorno e riferisce di bere mezzo litro di vino. Alle dimissioni i sanitari danno come indicazione quella di una scrupolosa astensione dalle bevande alcooliche e di una dieta ipocalorica. Vi anche una lastra del torace che mostra note di tipo enfisematoso, nel '94, in occasione di questi accertamenti, la GOT risulta 38, la GPT 41, la gamma GT 137. Il volume corpuscolare medio è 96.3, il paziente non porta infezione da virus dell'epatite virale di tipo B, e mostra dislipidemia caratterizzata da incremento sia del colesterolo che dei trigliceridi.

COLOMBO - La storia di Renzo Zorzan, di 53 anni, è documentata da tre ricoveri nel '79, '84 e '94 come una storia di paziente con probabile malattia cronica di fegato su base alcoolica. Dico questo perché in queste nostre cartelle non abbiamo identificato la diagnosi istologica però la presenza della malattia epatica cronica da alcol è certificata da almeno tre ricoveri. In questo paziente non è presente un fattore di rischio professionale, vi è una storia di abuso alcoolico discreto e probabilmente è presente una malattia metabolica, la dislipidemia, che ha avuto anche conseguenze sul cardiocircolo. Quindi anche se non esistono documentazioni dure, di tipo istologico, ci sono tre ricoveri '79, '84 e '94, che qualificano queste alterazioni enzimatiche come dovute ad una malattia cronica in individuo che abusa di alcol.

OSCULATI - La diagnosi medico legale è di epatopatia causata da fattori esclusivamente extra professionali.

 

ZORZETTO SILVANO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Zorzetto Silvano, è nato il 29 luglio del '31, i cui dati sono contenuti nel faldone 423. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 19 giugno e la diagnosi espressa dal dottor Bai è stata la seguente "epatopatia cronica '74" pagina 54 del verbale di udienza. Il signor Zorzetto ha iniziato a lavorare al Petrolchimico nel '61 ed ha cessato il 30 luglio dell'86, in tutto questo periodo è sempre stato nel reparto CV15 dove ha svolto le mansioni di insaccatore, operatore blender, buss e calandra. Questi livelli di esposizione erano differenziati uno dall'altro, noi abbiamo attribuito i più alti dell'indagine epidemiologica italiana e di risultati sono i seguenti: sarebbe stato esposto dal '61 al '70 a concentrazione comprese da 50 a 200 PPM, dal '71 al '77 da 5 a 50 PPM, dal '78 all'86, termine dell'attività lavorativa, a concentrazioni inferiori alle 5 PPM. Diciamo quindi che per un periodo remoto, agli inizi della sua attività lavorativa, questo soggetto è stato esposto per 9 anni a livelli di esposizione che possiamo collocare ai limiti inferiori di quelli che sono capaci di determinare manifestazioni tossiche, successivamente a livelli più bassi di questi descritti. Il signor Zorzetto ci porta qualche informazione a partire dal '63, dove viene riportato nella cartella sanitaria aziendale consumo di mezzo litro di vino al giorno, successivamente, molti anni dopo, ha partecipato all'indagine Fulc, in occasione dell'indagine Fulc ha riferito di un consumo di un litro di vino al giorno, ha dimostrato incremento della gamma GT non superiore alle 100 unità/litro, ha mostrato epatomegalia con un margine epatico inferiore che non debordava per non più di tre centimetri dall'arcata costale. In base a questi dati l'indagine Fulc ha concluso segnalando alterazione della funzionalità epatica di grado medio riferibile all'esposizione a CVM. Abbiamo potuto esaminare di questo paziente, del signor Zorzetto Silvano, i tabulati inerenti la sorveglianza sanitaria aziendale, riferiamo dati inerenti il periodo '74-'86, emerge un consumo di meno di 100 grammi al dì di alcool, emerge obesità cioè 72 chilogrammi per 156 centimetri di altezza, le transaminasi sono nella norma, vi è uno stabile ma lieve movimento della gamma GT che si mostra in particolare negli ultimi esami dell'85, raggiunge il valore di 50, quindi un movimento modesto. Il volume corpuscolare medio è 92 nel '77 e 84 nell'86. Nell'83 è stata ricercata la presenza del virus dell'epatite B con esito negativo. Segnaliamo che nella storia di questo soggetto è presente il 12 dicembre dell'80 una risposta dell'Inail ad una domanda inerente il risarcimento ed indennizzo di malattia professionale che viene respinta perché gli accertamenti non hanno evidenziato l'esistenza della malattia professionale che è genericamente definita malattia professionale da cloruro di vinile.

COLOMBO - Anche per il signor Silvano Zorzetto di 68 anni, presentato in aula come portatore di un'epatopatia cronica, non possiamo sul piano clinico confermare l'esistenza di una malattia epatica. Nella storia non è stato riportato un episodio di malattia epatica acuta, la diagnosi di epatopatia fa riferimento ad un riscontro di una epatomegalia nel '75 e poi, lungo una serie di 11 anni, alcuni riscontri di un piccolo incremento della gamma GT. Quindi non esistono elementi diagnostici duri per supportare l'esistenza di una malattia cronica di fegato. Se vi è stato un interessamento epatico, che si limita a questo piccolo incremento dalla gamma GT, io guarderei con sospetto al consumo alcoolico e a questo modesto sovrappeso corporeo. Infatti l'esposizione a vinil cloruro secondo le nostre stime è stata di livello inferiore di quello riconosciuto epatolesivo e quindi il fattore di rischio di eventuale interessamento epatico di nuovo è consumo di alcool e forse una componente congenita metabolica che si traduce in un modesto sovrappeso corporeo.

OSCULATI - In conclusione anche per il signor Zorzetto non c'è sufficiente evidenza di malattia.

 

ARNINI MARIO

 

COLOSIO - Il signor Arnini Mario, è nato il 15 gennaio del '34 ed è deceduto il 25 settembre '71, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno, il parere espresso dal dottor Bai è stato il seguente "deceduto il 25 gennaio del '71 per carcinoma della vescica diagnosticato nel '69, l'esposizione non l'abbiamo verificata per cui mi fermo qui" pagina 76 del verbale di udienza. Il caso è stato affrontato anche da altri consulenti, in particolare vi è una valutazione del dottor Totire che nella consulenza depositata il 2 ottobre '98 a pagina 13 segnala che il paziente ha lavorato quasi ininterrottamente dal '58 nei reparti CV15 e CV16, con mansione di operatore impianti analista, è confermata la diagnosi di neoplasia vescicale del '69 con diagnosi istologica di fibroepitelioma o papilloma vescicale, le conclusioni circa l'esistenza di un nesso causale, a parere del dottor Totire, sono le seguenti "la variante istologica sarebbe coerente con eziopatogenesi professionale - prima argomentazione - la postazione lavorativa e l'esposizione, la giovanissima età del decesso, 37 anni, l'anamnesi familiare negativa per patologie similari ed il tempo di latenza tra l'inizio dell'esposizione e l'insorgenza della malattia, 13 anni, sarebbe del tutto coerente con l'ipotesi eziologica". Analizziamo la storia lavorativa del signor Arnini, è iniziata il 6 dicembre del '57 ed è terminata il 25 settembre '71. E` stato addetto all'impianto pilota del cloruro di polivinile e non abbiamo dati su questo tipo di attività circa l'esposizione, perché non è stata considerata dalla dottoressa Pirastu, qua c'è un "non esposto" un asterisco, perché è possibile che questa mansione possa avere comportato esposizione a basse concentrazioni di CVM. Questo perché in genere negli impianti pilota vengono effettuate reazioni con quantitativi limitati in modo in genere limitato nel tempo e l'esperienza indica che in genere, quando vi è esposizione, è molto modesta. Per quanto concerne l'anamnesi patologica abbiamo documentazione medica disponibile inerente lettere di dimissioni che sono state allegate agli atti di costituzione di Parte Civile depositati dall'Avvocato Duse, da cui risulta un intervento di resezione vescicale per fibroepitelioma della vescica nel '69, ed un successivo trattamento radioterapico seguito da diverse visite di controllo. Vi è depositata, a cura del Totire, una cartella della divisione di Urologia dell'ospedale civile Umberto I di Mestre che segnala "esiti di resezione della vescica con asportazione di fibroepitelioma in telecobalto trattato, non recidive". La causa di morte di questo paziente è attestata dal certificato necroscopico.

COLOMBO - Il commento clinico è breve, non risulta questa malattia neoplastica essere annoverata tra le malattie imputabili ad esposizione professionale da vinil cloruro.

OSCULATI - Nella prima parte in cui si dipana la supposta presenza di un nesso di causa tra l'attività lavorativa viene contestata da questa affermazione che la letteratura mondiale assevera. Nel secondo punto in cui si parla di una giovanissima età, di un'analisi familiare negativa e di una latenza coerente tra l'inizio dell'esposizione e l'insorgenza della malattia di nuovo perdono assolutamente di significato dato che appunto non c'è nessuna evidenza scientifica in ogni modo che l'esposizione a CVM possa determinare questo tipo di patologia.

 

Avvocato Manderino: Presidente una precisazione. Il signor Arnini, i prossimi congiunti del signor Arnini, sono costituiti Parte Civile con me, siccome vedo che nella cartella viene indicata la costituzione di Parte Civile di giugno '97 dell'Avvocato Duse, tanto per precisare.

 

BABATO GIORGIO

 

COLOSIO - Babato Giorgio, nato il 18 luglio del '48, dati contenuti nel faldone numero 2, caso non trattato in aula dai consulente tecnici del Pubblico Ministero. La storia lavorativa che abbiamo potuto raccogliere ci indica che ha iniziato l'attività il 6 maggio del '70, non abbiamo dati specifici sulla mansione svolta tranne che ha lavorato al reparto, ma come manutentore. In questo caso se fosse vera la mansione di manutentore avrebbe potuto essere stato esposto a CVM soltanto in occasione di eventuali interventi di manutenzione nei reparti nei quali il composto era trattato, quindi difficilmente possiamo parlare di una esposizione continuativa nel tempo. Vi è un atto di costituzione di Parte Civile del marzo del '97, credo dell'Avvocato Battain, nel quale si segnala che il soggetto è stato esposto a CVM PVC e soffre di patologia correlata a tale esposizione. I dati di anamnesi patologica sono ricavati dal materiale depositato, i più significativi sono i seguenti: che l'1 novembre 1970 è stato ricoverato per ustioni di secondo grado all'avambraccio destro, al dorso, alle gambe per un infortunio lavorativo causato da contatto con vapore acqueo, e vi è poi un ricovero molto posteriore nel tempo del '94, dal quale risulta che questo soggetto, signor Babato Giorgio è stato ricoverato per un intervento per condrosi femoro-rotulea e rottura del ministro esterno del ginocchio destro. Sono stati effettuati esami di routine prima dell'anestesia, cioè vi è un esame radiografico del torace, un elettrocardiogramma, esami di laboratorio che tra l'altro comprendono la funzionalità epatica, che danno valori nella norma. In particolare la bilirubina è 0,84, la GOT 21 la GPT 21, la fosfatasi alcalica 90 e la Gamma GT 38. Non c'è altro materiale disponibile per valutare questo caso.

COLOMBO - Un breve commento clinico, dai dati a nostra disposizione non emerge l'esistenza di una patologia correlata ad esposizione professionale di vinil cloruro.

OSCULATI - Null'altro da aggiungere.

 

BARBAZZA BRUNO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Barbazza Bruno, che è nato il 29 settembre del '47, vi è un atto di costituzione di Parte Civile del giugno '97, Avvocato Battain, nel quale si afferma che questo soggetto è stato esposto a CVM PVC e soffre di patologia correlata a tale esposizione. Il caso non è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. La storia lavorativa non può essere definita, nel senso che ci manca qualunque dato per sapere che tipo di attività abbia svolto oltre che il periodo in cui ha svolto tale attività, e quindi sono ignoti i livelli di esposizione. I dati dell'anamnesi patologica sono piuttosto scarni, cerchiamo di metterli insieme per poter dare una valutazione di questi. Vi è un ricovero in un reparto di otorinolaringoiatria dalla U.S.L. 23 dal quale risulta che il paziente è stato operato per una ciste alla guancia sinistra, non ci offre altri dati questo ricovero. E un intervento più recente dell'11 novembre del '95 dal quale risulta che il paziente è stato ricoverato all'ospedale di Conselve per ulcera duodenale sanguinante ed anemia secondaria. Il, paziente che viene segnalato l portatore di ulcera apatica da 7- 8 anni. La diagnosi di dimissione è di gastrite erosiva da helicobacter, è disponibile una raccolta anamnestica abbastanza dettagliata effettuata in occasione di questo ricovero dal quale abbiamo ricavato questi dati. Che entrambi i genitori sono deceduti per cirrosi epatica, che il soggetto è modesto bevitori, riferisce di bere 2 - 3 bicchieri di vino al giorno, e ci sono anche alcuni dati di laboratorio che evidenziano un volume corpuscolare medio nella norma, un movimento della glicemia 138 ad un ricovero e normalizzazione del dato al successivo controllo effettuato qualche tempo dopo, bilirubinemia transaminasi e gamma GT sono nella norma e viene ricercata la presenza di infezione da virus dell'epatite B con esito negativo.

COLOMBO - Il signor Bruno Barbazza, 52 anni, non ha alcun segno di malattia epatica, l'unica malattia che ricorre la sua storia è una ulcera duodenale che nel '95 viene casualmente correlata con l'infezione cronica dell'helicobacter pilori.

OSCULATI - Tutte patologie che non vedono alcuna eziologia professionale nella loro genesi.

 

BERTO GIUSEPPE

 

COLOSIO - Il signor Berto Giuseppe è nato il 27 agosto 1927 ed è deceduto il 30 ottobre 1996. Il caso non è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero e la documentazione disponibile è quella che è stata depositata al momento della costituzione di Parte Civile. In questo caso abbiamo potuto ricostruire una storia lavorativa, cioè questo soggetto è stato assunto l'1 giugno 1956, dal 1956 sino al 1964 ha svolto la mansione di meccanismo in un reparto che non è precisato agli atti. Indicativamente pensiamo che non sia stato esposto, però mettiamo un asterisco ricordando che potrebbe avere svolto attività di meccanismo in reparti nei quali veniva tratto il CVM e questa avrebbe potuto aver comportato una esposizione comunque occasionale e non continuativa nel tempo. Successivamente l'1 gennaio 1965 e sino al 31 gennaio 1981 ha lavorato come meccanico nella zona sud, e in questo caso ci sembra non sia stato esposto, anche se in questo caso vale questo asterisco, questo elemento di dubbio inerente a possibili interventi nel reparto dove veniva trattato il CVM. La documentazione disponibile è abbastanza scarsa, comunque vi sono alcuni dati che devono essere riportati e commentati. Vi è un ricovero nel luglio 1996 presso l'ospedale San Camillo di Treviso, dal quale il soggetto è stato dimesso con diagnosi di sindrome ansiosa depressiva con somatizzazioni. Nell'agosto del '96 vi è un ricovero presso l'ospedale Villa Salus da cui è stato dimesso con diagnosi di lesione espansiva del corpo calloso. Nel settembre del '96 questa lesione espansiva viene ulteriormente indagata presso l'ospedale Villa Salus e si giunge a diagnosi di linfoma cerebrale. Infine il mese successivo, ottobre '96, il paziente viene ricoverato e decede nel corso di questo ricovero, il certificato di morte parla di linfoma cerebrale con coma irreversibile.

COLOMBO - E` una storia clinica breve e in un signore che è deceduto all'età di 69 anni. Il linfoma in questione non è qualificato, i linfomi vengono classificati di tipi Hodgkin e di tipo non Hodgkin, i linfomi di tipo non Hodgkin hanno una serie di possibili cause che vanno da lesioni del sistema immunitario congenite a lesioni acquisite per esposizione a farmaci o a virus linfotropi, sono stati anche identificati, naturalmente come fattori di rischio all'esposizione a radiazioni e ad alcune sostanze chimiche. Il linfoma di tipo Hodgkin è considerato una variante a patogenesi, cioè ha origine differente dal linfoma non Hodgkin a di nuovo ha una sua frequente causa in disturbi della immuno regolazione. Non esiste in letteratura, a mia conoscenza, una dimostrazione di un rapporto tra queste malattie e l'esposizione professionale a livelli significativi di vinil cloruro, il nostro paziente in questione non risulta, secondo le nostre stime, essere stato esposto a livelli significativi di vinil cloruro.

OSCULATI - La patologia di cui si è ammalato il paziente in questione per cui è morto non è annoverata tra quelle che riconoscono come possibile fattore eziologico il CVM.

 

BERTOCCO EMILIO

 

COLOSIO - Bertocco Emilio è nato il 9 luglio 1925, è il quarto dei 37 casi che sono stati depositati nel luglio '98, il suo caso è stato trattato dai consulenti tecnici del P.M. il primo luglio. La conclusione è stata: carcinoma polmonare diagnosticato nel '97, decesso 25 novembre '9.7 Nella deposizione del 19 giugno '98 precedente, è stato segnalato che nella prima cartella clinica è menzionata l'esistenza di una cirrosi epatica. Analizziamo la storia lavorativa del signor Bertocco. E` iniziata nel 1953, si è svolta sino al 1962 nel reparto CS3 cloro gas, nel quale ha svolto la mansione di sorvegliante in sala celle e gruista. Tale attività non ha comportato esposizione a cloruro vinile monomero. Successivamente dal 1962 al 1979 è stato addetto al carico delle cisterne autosilos PSO, non è stato esposto e CVM. E in fine dal 1979 al 1981 è stato addetto al magazzino banchina e liquidi dis. Riteniamo quindi che in tutta la sua storia lavorativa, per altro prolungata dal 1953 al 1981 all'interno del petrolchimico non è mai stato esposto a CVM. Vi è da segnalare che nell'esposto alla Procura della Repubblica viene riportato che ha svolto varie mansioni, tra i quali analista chimico ed addetto al controllo dei manometri di tutti i reparti compresi quelli denominati CV. Questo dato è nella segnalazione alla Procura della Repubblica, ma non è supportato da questi dati che abbiamo ottenuto dalla scheda della Guardia di Finanza. Per cui vi è una contraddizione che dovrà essere analizzata. Per quanto concerne la anamnesi patologica, ricaviamo un dato del dicembre 1996 nel quale viene segnalata una precedente anamnesi dove si parla di dimissione da ricovero ospedaliero per addensamento polmonare solido DNDD cardiopatia ipertensiva, diabete mellito epatocirrosi. Purtroppo di questa segnalazione non siamo riusciti a trovare altro materiale, per cui non siamo in grado di offrire dati più solidi su cui discutere e fare una valutazione. L'11 di ottobre del '97 questo paziente è stato ricoverato in ospedale e la diagnosi di dimissione è stata stenosi tracheale da compressione estrinseca di neoplasia cervico mediastinica di verosimile origine tiroidea. Durante il ricovero emergono i seguenti dati: vi è alla visita medica epatomegalia, la transaminasi GOT, la GPT e la gamma GT risultano nella norma. Viene ricercato l'anticorpo dell'epatite virale di tipo C con esito negativo, il paziente non è stato infettato da virus dell'epatite virale di tipo B, il volume corpuscolare medio è nella norma, 92, vi è una sideremia di 34. Il paziente aveva manifestato un versamento pleurico presenza di liquido nel cavo pleurico, tale liquido è stato analizzato con lo scopo di cercare l'eventuale presenza di cellule tumorali maligne con esito negativo. Il paziente è stato sottoposto ad una tracheobroscopia che ha segnalato il seguente dato: la trachea a partire dal quinto anello diviene progressivamente stenotica da compressione estrinseca laterale destra, quindi a livello tracheale la compressione è estrinseca rispetto alla trachea. Tale stenosi si estende per circa 4 o 5 centimetri. In occasione di questa broncoscopia è stata effettuata la raccolta di un campione istologico della mucosa bronchiale che è stato analizzato con esito di frammenti di mucosa bronchiale esenti da alterazioni istologicamente significative. Viene eseguita quindi la dilatazione di questa stenosi e viene applicata una protesi endotracheale per mantenere la canalizzazione della trachea. Il 14 novembre del '97 il paziente viene ancora ricoverato, la diagnosi di dimissione parla di importante stenosi tracheale da compressione estrinseca, di neoplasia cervico mediastinica. Si parla di recidiva che è insorta dopo il posizionamento dell'endoprotesi di nitinol di cui si parlava precedentemente. Durante il ricovero goT GPT sono risultate nella norma, è stato evidenziato un lieve movimento della gamma GT che ha raggiunto il valore di 58. Le gamma globuline sono risultate 280. Vi è l'esame radiografico del torace che segnala a destra versamento pleurico e lesione polilobulata il parailare anteriore del diametro massimo longitudinale di circa 10 centimetri. Vi è una tac del mediastino polmonare del torace che indica formazione massiva che occulta il mediastino superiore medio avvolgendo il bronco polmonare destro ed estendendosi verso il lobo medio. Vi è per una seconda volta il posizionamento di una protesi endotracheale per mantenere la canalizzazione del bronco. Il dato successivo è che purtroppo per questa patologia che viene indicata come neoplasia polmonare, questa è la diagnosi che è stata riportata nel giudizio dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero, è che a seguito di questa patologia il paziente ha manifestato arresto cardiocircolatorio e conseguente decesso.

COLOMBO - Il punto oscuro della storia clinica del signor Emilio Bertocco non è la storia naturale del carcinoma polmonare perché qui è ben discusso, bensì la coesistenza di una diagnosi di cirrosi epatica riscontrata nell'ottobre del 1997. La diagnosi di cirrosi epatica, almeno dalle carte a nostra disposizione, sarebbe stata posta in seguito al riscontro di un ingrossamento del fegato e alla presenza di alterazioni coerenti degli esami di sangue. E` interessante notare che questo paziente non era affetto da epatite cronica virale C B, manchiamo completamente della storia del paziente, cioè se vi era o non vi era un abuso di alcol. Però io volevo sottolineare il fatto che la diagnosi di cirrosi è sempre una diagnosi che deve riposare su criteri solidi, o il riscontro delle varici esofagee mediante endoscopia, oppure una indagine ecografica o tachigrafica che dimostri la dilatazione della vena porta, i contorni epatici bozzuti e irregolari a la splenomegalia. Dico questo perché il paziente in questione aveva un versamento pleurico a destra come esito del carcinoma polmonare, e il versamento pleurico a destra potrebbe avere generato un risentimento epatico. Inoltre non sappiamo nulla per quanto riguarda un esame di immagine del fegato che possa escludere per esempio le metastasi epatiche da tumore polmonare. Quindi la diagnosi qui di cirrosi deve essere presa in totale fiducia, sperando che i collegi abbiano eseguito qualcuno di questi esami che documenti la cirrosi, ma nelle nostre carte non è riscontrabile. Comunque di questo paziente non conosciamo il consumo alcoolico. Io direi è fondamentale potere accedere all'esame necroscopico visto che il paziente è deceduto in ospedale e lì capiremo se veramente esiste la cirrosi. E` però importante sottolineare che dei possibili fattori di rischio per un danno epatico, lui non lui non risulta secondo le nostre stime esposto a vinil cloruro e non conosciamo il consumo alcoolico, semmai questa cirrosi epatica esiste.

OSCULATI - Nessun documento agli atti avvalora la diagnosi di cirrosi epatica per cui non è documentata. Il paziente è morto per un problema stenotico causato da una neoplasia che a trattai viene definita polmonare, in altre occasioni viene definita tiroidea e in altre ancora cervico mediastinica. In realtà anche sull'origine esatta del parenchima da cui si è generata la neoplasia ci sono forti dubbi. In ogni modo di qualsiasi natura sia di queste tre ipotesi la neoplasia, nessuna di queste neoplasie è compresa tra quelle che vede il CVM come possibile fattore eziologico. In conclusione nessuna delle patologie di cui ha sofferto documentatamente il paziente possono essere riconosciute come di origine professionale.

COLOSIO - Una precisazione, questo paziente, il signor Bertocco, non figura quindi nel gruppo che discuteremo insieme delle neoplasia polmonari, proprio perché è presente questa certezza opportunamente citata dai colleghi.

 

BIANCO ANTONIO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il caso del signor Bianco Antonio, che è nato il 27 luglio 1923, ed è deceduto il 19 dicembre 1985. I dati inerenti il signor Bianco sono contenuti nel faldone 111, il caso del signor Bianco è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno 1998 ove viene posta diagnosi di leucemia linfatica cronica, dottor Bai pagina 101 del verbale. Analizziamo la storia lavorativa del signor Bianco. E` iniziata il 2 novembre 1959, si è sempre svolta nel reparto CV 6 e questo soggetto ha sempre svolto la mansione di addetto all'essicamento. Dal 1959 al 1965 sarebbe stato esposto, in base alle matrici dell'indagine epidemiologica italiana, a concentrazioni superiori a 500 ppm, Dal '66 al '73 a concentrazione comprese tra 50 e 200 ppm, dal '74 al '76 tra 5 e 50, e infine tra il '78 e il '81, termine dell'attività al petrolchimico, a concentrazioni inferiore alle 5 ppm. Complessivamente quindi possiamo individuale un periodo di 6 anni, all'inizio dell'attività lavorativa fino al '65, nel quale il signor Bianco è stato esposto a concentrazioni molto alte di CVM capaci di causare manifestazioni tossiche. E un successivo periodo dal '66 al '73, quindi di 7 anni, nel quale le concentrazioni sono state nei limiti inferiori a quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dopo il '73 le concentrazioni si sono abbassate a livelli inferiori di queste e tali sono rimaste in progressiva riduzione sino al 1981. L'anamnesi patologica di questo caso comincia nel 1975 con l'indagine fulc. All'indagine fulc emerge che il soggetto consuma due litri di fino al giorno ed altri superalcolici. Si evidenzia una piastrinopenia con numero di piastrine circolanti inferiore alle 150 mila. Vi è epatomegalia, cioè il margine epatico deborda non oltre un centimetro dall'arcata costale, vi è un dato di radiografia del torace che indica accentuazione della trama broncovasale. Quindi l'indagine fulc si conclude segnalando lieve piastrinopenia, radiografia del torace accentuazione della trama broncovasale. il dato di una modesta alterazione all'rx torace viene confermato il 28 ottobre del '77 dove viene segnato un aumentato della trasparenza, un rinforzo del disegno alle basi più evidente a sinistra e dopo qualche anno, nell'83, insorge il problema del quale stiamo parlando, cioè il soggetto viene ricoverato e viene dimesso con diagnosi di adenopatia cervicale in leucemia linfatica cronica. Questo dato dell'adenopatia rappresentato dall'evidenza di un ingrassamento latero cervicale è determinato dall'ingrossamento dei linfonodi. Questo dato non l'abbiamo potuto ricavare in originale, l'abbiamo ricavato dall'anamnesi patologica del ricovero successivo di cui adesso vado a parlare. Questo ricovero è avvenuto l'11 gennaio 1985 e ha portato alla diagnosi di dimissione di paralisi del facciale destro frigore in leucemia linfatica cronica. In occasione di questo ricovero è stata effettuata una indagine istologica su biopsia di midollo osseo che indica leucemia linfatica cronica, metaplasia linfatica di midollo. Successivamente qualche mese dopo, nel dicembre dello stesso anno, questo paziente purtroppo è deceduto e la diagnosi di decesso è stata: leucemia linfatica cronica metaplasia midollare e cachessia terminale.

COLOMBO - Il signor Antonio Bianco è deceduto all'età di 62 anni per leucemia linfatica cronica, cioè una malattia neoplastica del sistema linfatico. Per quanto concerne la sua storia clinica che è stava appena descritta vi è questo episodio del 1975 durante il quale si riscontra un modesto ingrossamento del fegato e una modesta piastrinopenia. noi abbiamo già avuto modo di discutere in aula che vi sono in letteratura segnalati dei casi di riduzione del numero delle piastrine che sono stati attribuiti ad esposizione professionale a vinil cloruro e considerati il risultato di una ipertensione portale, cioè da un aumento della pressione nell'albero portale che ha determinato un ingrossamento, ingrandimento volumetrico della milza, il tutto determinato dalla fibrosi del fegato, cioè da un irrigidimento delle strutture pratiche che ha determinato l'aumento di pressione nella vena porta e nella milza. Allora la nostra ovvia domanda è se questa modesta riduzione delle piastrine in circolo possono essere attribuite alla cronica intossicazione con vinil cloruro. In realtà il signor Bianco è stato esposto pesantemente al vinil cloruro monomio tra il '59 e il '65 e poi ha avuto una esposizione a valori che noi consideriamo limite dal '66 al '73, quindi circa due o tre anni prima del riscontro di questa modesta piastrinopenia. E' ragionevole quindi pensare che questo possa essere un fattore di rischio per questa modesta piastrinopenia. Però io voglio sottolineare che esistono altri due fattori di rischio che dobbiamo considerare, uno è la malattia epatica da alcol, perché il consumo di due litri di vino al giorno più superalcolici è un fattore significativo che può ammalare il fegato, e l'epatite alcoolica è una malattia che genera ipertensione portale, ed è una malattia che causa piastrinopenia. Ed il terzo, non dobbiamo dimenticare, che una subdola malattia neoplastica come la leucemia linfatica cronica che invade il midollo, come poi a posteriori è stato dimostrato, poteva essere considerata una ipotesi di piastrinopenia. Quindi a mio giudizio non esiste alcun dubbio sulla malattia che ha determinato la morte di questo signore, e cioè una malattia neoplastica che si chiama leucemia linfatica cronica, però l'evento del '75 ha tre possibili spiegazioni, una cronica intossicazione da Vinil cloruro che ha causato una ipertensione portale e ha ridotto le piastrine, una malattia epatica da alcol severa, perché severa era la esposizione all'alcol, e una terza ipotesi una infiltrazione midollare da leucemia che poi solo tardivamente è stata riconosciuta. Devo dire che nella storia clinica a mia disposizione non vi sono elementi per potere dirimere il diagnostico differenziale tra queste ipotesi.

OSCULATI - E` invece chiaro il fatto che la causa di morte che abbiamo visto essere dipesa da una malattia linfatica, una leucemia linfatica cronica, ed è assolutamente asseverato che tale patologia non può riconoscere nell'esposizione lavorativa al CVM un elemento eziologico, esposizione che come abbiamo visto che comunque c'è stata. La causa del decesso la leucemia non sono malattie professionali.

 

BIANCO PIETRO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Bianco Pietro, che è nato il 25 agosto del '32. Questo caso non è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, il materiale documentale disponibile alla valutazione è contenuto nel faldone 6 ed è allegato all'atto di costituzione di Parte Civile di marzo del '97. Analizziamo la storia lavorativa. Il signor Bianco ha iniziato la sua attività il primo aprile del 1960, dal '60 al '73 è stato trafilatore PM, questa attività non è considerata nella matrice mansione esposizione della dottoressa Pirastu e non ha secondo noi comportato esposizione a CVM. Successivamente per un periodo breve nel '73 è stato confezionatore nailon PM, anche in questo caso non è stato esposto. E` stato poi dal '73 al '78 infustatore e insaccatore al PR 21. Nel PR 21 non avveniva la manipolazione di monomero o polimero di cloruro di vinile. Infine dal '79 all'87 è stato fuori organico e non è stato esposto. Quindi questo paziente ha lavoravo per questi trent'anni al Petrolchimico, ma non è mai stato esposto in tutta la sua carriera lavorativa a CVM. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Abbiamo dati risalenti al 1975, indagine Fulc. Questo paziente risultava consumare un litro di vino al giorno, non mostrava epatomegalia, vi era un movimento di GOT inferiore a 100 unità/litro e di GBT superiore alle 100, ma inferiore alle 150; stesso per la gamma GT. Le piastrine erano inferiori a 150 mila; in base a questi dati l'indagine Fulc ha concluso segnalando alterazione della funzionalità epatica di grado medio, nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a CVM; lieve piastrinopenia, opportuno evitare esposizione a CVM. Questo nel '75. Qualche anno dopo, nel '78, abbiamo un ricovero ospedaliero per tonsillite. In occasione di questo ricovero questo soggetto segnalava di consumare un litro e mezzo di vino al giorno, manifestava lieve epatomegalia con splenomegalia, transaminasi nella norma piastrine 259 mila, incremento del volume corpuscolare medio che era giunto a 99. Abbiamo poi potuto raccogliere qualche dato inerente alla sorveglianza periodica in azienda dal '76 all'86. I dati più significativi sono i seguenti: vi è un potus che varia tra meno di 100 e tra i 100 e i 200 grammi al giorno di alcool. Vi è segnalata una sospetta epatopatia da alcool. Nel settembre del 1995 il signor Bianco è stato ricoverato alla divisione di Medicina dell'ospedale Villa Salus di Mestre per un ittero che al momento del ricovero era di diagnosi non definita. Il soggetto è stato sottoposto a tutti gli accertamenti del caso. Alla fine è stato diagnosticato affetto da neoplasia periampollare di probabile origine pancreatica con invasione del ramo venoso della mesenterica superiore in cirrotico. E' stato effettuato un esame istologico, che ha mostrato adenocarcinoma, intrampollare moderatamente differenziato a partenza delle terminazioni del Wirsung e del Coledoco, colecistite e colectasia del lume, adenomiosi della parete e pericolecistite, epatocolangite cronica colestatica con intensiperplasia duttulare biliare portale. In occasione di questo ricovero è stato eseguito un intervento di cefaloduodenopancreatomia. Il dato successivo è inerente al '96, quando il 15 di novembre il paziente decede e le cause di morte sono indicate in questa neoplasia pancreatica diagnosticata nel '95.

COLOMBO - Di nuovo siamo un po' sfidati ad interpretare un dato, che è la riduzione delle piastrine osservate dall'indagine Fulc nel 1975, quindi è corretto di nuovo prendere in considerazione se questo paziente ha avuto una piastrinopenia da esposizione a vinil cloruro monomero o ad altri fattori. Nella nostra ricostruzione questo paziente non è stato esposto a livelli significativi di vinil cloruro, quindi questa riduzione delle piastrine a me clinicamente pare più ovvio correlarla con l'abuso cronico di alcool, che all'inizio è dichiarato essere un litro, ma poi risulta anche oscillare tra i 100 e i 200 grammi di alcool. Io credo proprio che si tratti di una piastrinopenia lieve, moderata, in un soggetto che sta sviluppando una malattia alcoolica. Infatti questo signore non solo ha riconosciuto nel '78 un aumento delle dimensioni del fegato e della milza, ma poi nel '95, quando svilupperà l'altra gravissima sindrome clinica, viene riconosciuto come portatore di cirrosi. Quindi sembra una storia di malattia alcoolica che approda alla cirrosi. Naturalmente io ho anche a disposizione una terza interpretazione per queste piastrine inferiori a 150 mila, cioè un volgare errore di laboratorio. Lo dico perché tre anni dopo lui ha una misurazione delle piastrine che risultano essere normali, 259 mila. A noi non risulta essere stato esposto mai a vinil cloruro, quindi non si può nemmeno pensare che abbia sospeso l'esposizione al tossico nel '72-'73 e pian pianino le sue piastrine si siano rinormalizzate. Non ho alluso all'ipotesi nel caso precedente del volgare errore di laboratorio, ma io voglio ricordare che il dosaggio delle piastrine è quanto di più difficile esista nel dosaggio dei parametri di laboratorio. Quindi, se non viene effettuato in ambiente qualificato, ma soprattutto se non viene effettuato con la dovuta attenzione nelle tecniche di prelievo di sangue, facilmente si incorre in una misura errata, in genere in una grossolana sottostima del numero delle piastrine. Questo è il primo segmento delle malattie che poteva avere il nostro paziente, cioè la malattia alcoolica che io credo sia la causa di questa cirrosi. Poi nel '95 ha una terribile malattia neoplastica, una delle più severe che possono occorrere. Il coledoco, cioè il segmento di vie biliari extraepatiche, va a morire nel duodeno attraverso un sistema che si chiama sfintere di Oddi, che è dotato di un meccanismo di controllo delle pressioni in modo che fa emettere ritmicamente tanto i secreti biliari quanto i secreti pancreatici che lì confluiscono. Purtroppo questo sistema, diciamo, di controllo anatomico ha una sua origine nella mucosa intestinale e come nascono frequentemente tumori maligni dell'intestino possono anche nascere tumori maligni dentro l'ampolla, si chiamano ampullomi. In questo caso un carcinoma a struttura ghiandolare, adenocarcinoma, all'interno dell'ampolla di Fater, cioè di questo sistema dello sfintere di Oddi che controlla l'uscita della bile nell'intestino, è una malattia terribile perché fortemente metastatizzante, che non dà speranza. Nel tentativo di guarire questo paziente è stato eseguito un intervento radicale di demolizione in cui si porta via la testa del pancreas, perché è il pancreas che è attraversato dal tratto terminale del coledo. Quindi lì sono stati portati via il duodeno, l'ampolla malata di neoplasia, la testa del pancreas e le vie biliari, ma naturalmente, come si vede, purtroppo, con l'esito che abbiamo visto. Quindi purtroppo lui ha sofferto di queste due malattie: la cirrosi che io ritengo alcoolica nel suo divenire e la malattia nota come adenocarcinoma dell'ampolla, cioè intestinale, due malattie che non si correlano all'esposizione professionale, in un soggetto che, secondo i nostri calcoli, non è risultato esposto.

OSCULATI - Nulla da aggiungere se non la conferma di due patologie chiaramente di origine extraprofessionale.

 

Presidente: Riprendiamo.

 

BORTOLUSSI MARINO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Bortolussi Marino, che è nato il 14 novembre del '39. Il caso non è stato esaminato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero e il materiale disponibile è stato dall'atto di costituzione di Parte Civile depositato dall'Avvocato Azzarini. L'anamnesi lavorativa non è nota, abbiamo trovato in una cartella clinica inerente un ricovero ospedaliero la segnalazione che è stato analista chimico in laboratorio alla Montedison di Marghera, c'è questa affermazione che, però, purtroppo non ci concede di ipotizzare livelli di esposizione per questo soggetto. L'anamnesi patologica ci offre dati a partire dal 1991, in particolare dal 2 maggio, quando vi è la dimissione dall'ospedale di Treviso con la diagnosi di neoplasia esofagea. Questo soggetto alla raccolta dell'anamnesi risulta fumatore di dieci sigarette al giorno da trent'anni e bevitore di due bicchieri di vino al giorno. Dopo la diagnosi di neoplasia esofagea questo paziente nel '91 ha eseguito una serie di cicli di chemioterapia. Successivamente quasi un anno dopo, cioè il 29 aprile del '92, è stato ancora ricoverato all'ospedale di Treviso, la diagnosi è stata più severa, cioè si è manifestata una stenosi esofagea con paralisi ricorrenziale sinistra da neoplasia esofagea, già sottoposta a terapia combinata radio-chemioterapica. Nel raccordo anamnestico effettuato in occasione di questo ricovero viene segnalato che era stato eseguito nel maggio '91 un esame istologico e la diagnosi era carcinoma epidermoide mediamente differenziato invasivo T4N1MO, che è il tipo di stadiazione che viene dato per queste neoplasie. Nel '92 il paziente viene ricoverato in altre occasioni, purtroppo la malattia progredisce, manifesta metastasi polmonari e mediastiniche e manifesta anche una sospetta neoplasia a livello cerebrale. Esegue anche una gastrostomia palliativa, probabilmente perché la stenosi esofagea è progredita. Infine, purtroppo, l'anno dopo, cioè il 6 gennaio del 1993, muore e la diagnosi è neoplasia esofagea metastatizzata.

COLOMBO - Questa è la storia clinica del signor Marino Bortolussi, deceduto all'età di 54 anni per questa severa forma di neoplasia esofagea che, come è già stato detto in precedenza, ha dei fattori di rischio, alimentari, fumo di sigarette e altri fattori, delle flogosi croniche, possibili fattori eziologici. Dal punto di vista clinico questa scarna documentazione segnala una malattia neoplastica che non è correlata all'esposizione professionale.

OSCULATI - Per cui non è una patologia né una causa di morte di origine professionale.

 

BOTTACIN FLAVIO

 

COLOSIO - Bottacin Flavio, questo signore nato il 15 dicembre del '49, non è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Vi è un atto di costituzione di Parte Civile del marzo '97 e in questo atto si segnala che il soggetto è stato esposto a CVM e PVC e soffre di patologia correlata dall'esposizione. I dati stanno nel faldone 9/F2. Analizziamo la storia lavorativa. Non abbiamo trovato dati precisi analitici come quelli che abbiamo potuto ottenere dalla Guardia di Finanza. E' stato reperito del materiale che è stato assunto il primo luglio del '71 e nel libretto sanitario aziendale e nell'indagine Fulc è indicata la mansione di operatore autoclavista reparto CV14. Per cui, purtroppo, qua abbiamo dei punti interrogativi. Di sicuro possiamo porre la data del primo luglio '71 come data di inizio dell'attività e ipotizzando che abbiamo lavorato fino a dopo il '76, come si poteva desumere dalle carte dei libretti sanitari, abbiamo ipotizzato questi livelli di esposizione; '71-'73 compresi tra 200 a 500 PPM, '74-'75 5-50 PPM, dal '76 sino a data imprecisata inferiori ai 5 PPM. Quindi, se questi dati sono veri - ripeto, è un tentativo di costruire una storia lavorativa per poter discutere questo caso - noi avremmo che questo soggetto è stato esposto nel triennio '71-'73 a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. In seguito, dal '74 in poi, concentrazione più basse di quelle capaci di determinare tali manifestazioni. I dati di anamnesi patologica cominciano con il 1975, quando l'indagine Fulc evidenzia 90 mila piastrine, quindi una riduzione di numero delle piastrine. Non evidenzia altro di significativo e conclude segnalando: "Piastrinopenia di grado medio riferibile all'esposizione a CVM". Abbiamo poi analizzato i libretti sanitari aziendali e abbiamo verificato che in diverse occasioni sono stati annotati esiti di esame delle piastrine, per esempio c'è questo 205 mila che è riportato da un esame eseguito privatamente dal soggetto. Vi è anche una denuncia di malattia professionale all'INAIL nel settembre del '77 per piastrinopenia professionale e vi è il dato segnalato sul libretto che l'INAIL ha respinto il riconoscimento di malattia professionale. Infine dati '74-'94, tabulato degli accertamenti sanitari già in altre occasioni citati, piastrine stabilmente superiori a 150 mila e negli ultimi esami del 1994 pari a 207 mila, esami di funzionalità epatica sempre nella norma. Non abbiamo trovato altri dati per definire quale sia la patologia di questo paziente.

COLOMBO - Il signor Flavio Bottacin di 50 anni ha nella sua storia questo rilievo di piastrinopenia significativa nel 1975 nel contesto dell'indagine Fulc. I fattori di rischio per questa piastrinopenia a mio giudizio sono due: uno, l'esposizione ad elevate concentrazioni di vinil cloruro, che sono occorse tra gli anni '71 e '73, quindi due anni dopo il termine dell'esposizione lui verrebbe identificato come piastrinopenico; l'altro, lo voglio ricordare, è un errore di laboratorio, in quanto almeno dai documenti allegati al caso vi sono delle determinazioni che vanno dal 1974, quindi precedenti l'indagine Fulc, al '94, effettuate in laboratori diversi da quelli afferenti all'indagine Fulc in cui le piastrine sono sempre state diagnosticate come entro valori di norma e comunque superiori a 150 mila. Purtroppo la documentazione nel suo insieme è scarsa, ma io credo che si debba tener conto di queste due realtà, una la possibile esposizione al vinil cloruro, l'altra il solito errore di laboratorio, che purtroppo è frequente, soprattutto quando vengono effettuati dosaggi delle piastrine nel contesto di indagini su molte persone, perché dal '74 al '94 determinazioni delle piastrine effettuate fuori dall'indagine Fulc hanno sempre dato valori normali.

OSCULATI - Questa ultima affermazione ovviamente esclude con certezza che dal '77 fino a quando abbiamo documentazione il Bottacin sia stato affetto da qualsiasi patologia.

 

CABBIA BRUNO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Cabbia Bruno, che è nato il 7 aprile del '35 ed è deceduto il 6 gennaio del '92. Questo caso non è stato esaminato dai colleghi Bai e Berrino, è stato invece esaminato in aula da altri C.T., in particolare il 25 settembre del '98 dal dottor Totire. Il dottor Totire ha depositato poi la sua relazione e a pagina 9 sono contenute le valutazioni che ora sintetizzato. E' deceduto questo paziente per un linfoepitelioma di Sminke, che è classificabile come un tumore del sistema linfatico e quindi, secondo il dottor Totire, pienamente ascrivibile al CVM. Il dottor Totire segnala che nel reparto CV8 questo soggetto è stato esposto a etilesimaleato, acetato di vinile, anidride maleica, polvere polimerica di macinazione degli SLABS. Non cita tra questi prodotti il CVM, in questa memoria, tuttavia conferma l'ipotesi dell'eziopatogenesi professionale conseguente all'esposizione a questo composto. Segnala inoltre, in base a una testimonianza raccolta dalla moglie di questo paziente, che il signor Cabbia ha manifestato in passato un episodio di colica renale. In base questo episodio segnala che non sarebbe possibile escludere una eziopatogenesi professionale di un'eventuale orolipiasi, che potrebbe essere riferita ad una pregressa esposizione a cadmio. Infatti secondo il parere del C.T. il cadmio può causare calcolosi renale in conseguenza ad intossicazioni ripetute. La storia lavorativa del signor Cabbia è che ha svolto la mansione di operatore in turno al CV8 per un periodo temporale imprecisato. Per quanto abbiamo potuto stabilire noi esaminando i cicli lavorativi riteniamo che nel reparto CV8 non vi fosse esposizione a cloruro di vinile monomero. Sappiamo che il signor Cabbia ha cessato la sua attività lavorativa il 29 settembre del '91 quindi, dal '74 al '91 probabilmente mai esposto a CVM. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Abbiamo un dato risalente al 21 novembre dell'83, viene segnalata una linfoadenopatia laterocervicale di diagnosi non definita, che viene posta all'attenzione della divisione otorinolaringoiatrica dell'ospedale di Mestre. Abbiamo che circa quindici giorni dopo viene emessa una diagnosi che viene inviata alla divisione di Radioterapia e Medicina Nucleare dell'ospedale di Mestre. La diagnosi è di linfoepitelioma di Schinke rinofaringeo. Viene programmata in base a questa diagnosi una radioterapia preoperatoria. Il 24 gennaio dell'84 questo soggetto completa il trattamento radioterapico preoperatorio e viene quindi inviato all'intervento. L'intervento viene effettuato e viene confermata la diagnosi istologica. Vengono date indicazioni di ulteriori cicli di radioterapia. Ricaviamo al momento della dimissione che ha subìto un intervento di svuotamento chirurgico su entrambe le logge linfonodali laterocervicali e che, appunto, ha subìto questo successivo trattamento radioterapico. Viene segnalata anche - la citiamo per completezza - in data 12 maggio '86 un'ipocusia neurosensoriale da rumore, di cui però non sappiamo esiti. Il 27 gennaio '89 il paziente subisce ancora un ciclo di radioterapia per un carcinoma indifferenziato del rinofaringe e infine, purtroppo, il 6 gennaio del '92 decede a Venezia.

COLOMBO - La storia del signor Bruno Cabbia è quella di una malattia neoplastica del sistema linfatico che insorge nella regione dell'orofaringe. Noi non abbiamo alcuna evidenza bibliografica che vi sia, per le ragioni prima esposte, un rapporto tra linfomi ed esposizione a vinil cloruro monomero.

OSCULATI - Per cui una patologia è una causa di morte extraprofessionale.

 

SU RICHIESTA DELL'INTERESSATO LE DEPOSIZIONI

DEI CONSULENTI RELATIVAMENTE ALLA PROPRIA POSIZIONE

SONO STATE STRALCIATE

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor XXXXXX che è nato il XXXXXXX 

 

COLOMBO - Questa è una patologia del settore endocrino...

 

OSCULATI - Nulla da aggiungere.

 

CESCO DINO

 

COLOSIO - Cesco Dino, il signor Cesco è nato il 2 febbraio del '38 ed è deceduto il 30 giugno del 1984. I dati inerenti in questo caso sono contenuti nel faldone 436. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 ed il parere è stato mielofibrosi idiopatica acuta in trasformazione blastica. Fa parte delle emolinfopatie maligne. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Cesco Dino. E' stato assunto il 17 ottobre del '61, ha lavorato per qualche mese prima dell'assunzione in addestramento come analista alla AC11, 12, 16. In questa breve fase della sua vita sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM. Successivamente, terminato l'addestramento, è stato assunto e ha lavorato come analista controllo produzione nei reparti AC11, 12 e 16. In base alle matrici dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto a concentrazioni tra 50 e 200 PPM tra il '61 e il '66 e tra 5 e 50 PPM nel '67-'69. Quindi possiamo individuare nella storia lavorativa di questo soggetto il breve periodo in cui è stato in addestramento nel '61 e poi un periodo di qualche anno, circa sei anni, sino al 1966, nel quale è stato esposto a concentrazioni che si collocano ai limiti inferiori di quelle capaci di causare manifestazioni tossiche. L'anamnesi patologica evidenzia nell'83-'84 numerosi ricoveri per accertamento per dolori in sede iliaca sinistra, epatosplenomegalia, melena e iperpiressia. Nell'ambito di questi ricoveri viene evidenziato che questo soggetto fuma trenta sigarette al giorno dall'età di 16 anni. Viene sottoposto ad una TAC che indica disomogeneo addensamento dei tessuti molli in corrispondenza dell'ala iliaca sinistra posteriormente. Questo addensamento viene biopsato e il reperto istologico rientra per mielofibrosi cronica idiopatica. Viene inoltre effettuato un esame istologico su campione bioptico epatico e l'esame istologico evidenzia frustoli di fegato con infiltrazione mieloide, nodulare e sinusoidale diffuse, frustoli di milza con infiltrazione mieloide. Viene effettuato, quindi, un esame istologico anche a livello di tessuto splenico. Il 30 giugno dell'84 il paziente decede in ospedale e la diagnosi è mielofibrosi idiopatica acuta in trasformazione blastica associata a mieloblastoma presacrale e a meningosi blastica. La possibile esposizione a rischi lavorativi di questo soggetto è stata oggetto di una documentazione che è intercorsa tra l'azienda e l'unità sanitaria locale competente per territorio. Risulta da questa documentazione che il soggetto ha svolto mansioni di analista e di campioni di cicli produttivi, principalmente acetato di vinile, acetato di butile, acetato di metile, alcool polivinilico, acido acetico, anidride acetica, emulsioni acetoviniliche. In anamnesi fisiologica di un ricovero dell'83 è riportato il contatto con sostanze potenzialmente tossiche, ma non con il benzolo. Questa possibile esposizione al benzolo è stata ricercata nel tentativo di dare una spiegazione eziopatogenetica di una leucemia che, si sa, è una delle patologie che sono attribuite all'esposizione ad alte dosi di benzene, però in questo caso non è stato evidenziato questo tipo di esposizione.

COLOMBO - Il signor Dino Cesco muore in età giovane, a 46 anni, per una forma leucemica che è l'evoluzione clinica della mielofribosi. La mielofibrosi è una condizione per cui il midollo osseo, che è la sede naturale di produzione dei componenti del sangue, viene progressivamente sostituito da tessuto inerte fibroso cicatriziale e l'atrofia della componente attiva è legata alla sua progressiva poi trasformazione maligna. Purtroppo a causa di questa trasformazione maligna lui ha avuto una infiltrazione epatica e splenica e quindi siamo di fronte a un caso di una leucemia con metastasi epatospleniche e la leucemia mieloide non è considerata una complicanza di un'esposizione professionale. La storia lavorativa di questo paziente ci dice che dal '61 al '66 è stato esposto a livelli limite, cioè inferiori a 200, di vinil cloruro monomero.

OSCULATI - Dunque una patologia che ha portato al decesso che non riconosce un'eziologia professionale neanche ipotetica.

 

COLLA GIULIO

 

COLOSIO - Colla Giulio. Il signor Colla è nato il 16 febbraio del 1919, è deceduto il 26 giugno dell'89. I dati inerenti in questo caso sono contenuti nel fascicolo numero 5. Il caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno 1998 e il dottor Bai ha espresso questo parere: "Tumore cerebrale. Ricoverato nell'89, 1989 la diagnosi", pagina 110 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Colla. E` iniziata il 23 gennaio del '54, si è svolta dal 23 gennaio '54 sino al 31 agosto '60 nel reparto CV5, ove questo soggetto ha svolto la mansione di addetto sincron resina. I livelli di esposizione stimati per questo tipo di mansione sono compresi, secondo le matrici dell'indagine epidemiologica italiana, tra 5 e 50 PPM. Successivamente questo soggetto dal primo settembre '60 al primo gennaio '70 ha svolto attività di addetto compilazione documenti spedizioni CPV sincron presso il reparto MAG PVC CV 7, i livelli di esposizione sono stati inferiori alle 5 PPM; ha poi svolto per tre anni attività di addetto allo stoccaggio di fertilizzanti e questa attività non ha comportato esposizione al CVM. Infine dal gennaio '73 sino al settembre '78 è stato addetto allo stoccaggio del PVC al DIS con livelli di esposizione inferiori al 5 PPM. Il 30 settembre del '98 ha cessato l'attività lavorativa al Petrolchimico. Quindi questo soggetto non è mai stato esposto nella sua vita lavorativa a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, che ha concluso segnalando lievi segni di insufficienza epatica. La radiografia del torace ha evidenziato accentuazione della trama broncovasale. I principali dati disponibili sono i seguenti: gamma GT, GOT, GPT nella norma, lieve movimento della bilirubinemia totale che raggiunge il valore di 1,5 milligrammi/millilitro, epatomegalia con margine epatico inferiore che deborda non più di un centimetro dall'arcata costale. Non vi è fenomeno di Raynaud né dati strumentali che supportino tale diagnosi. Sono negativi tutti gli esami, compreso l'RX grafico delle mani, il questionario CECA e la spirometria. Molti anni dopo troviamo altri dati inerenti questo soggetto, lo troviamo dimesso dall'ospedale di Mestre dopo un ricovero per afasia sensoriale associata a cefalea. La diagnosi e la dimissione sono state le seguenti: afasia da lesione espansiva anteriore sinistra. Qua non viene citato, però si intende espansione a livello cerebrale. Il 17 giugno dell'89 viene ricoverato ancora perché la sintomatologia peggiora, viene inviato alla divisione di Neurologia dell'ospedale di Mestre e il 17 giugno dell'89 troviamo che una cartella clinica dell'ospedale di Mestre segnala l'elettroencefalogramma: segni di lesioni sinistra e di alterazioni neurologiche diffuse. La situazione peggiora rapidamente perché un elettroencefalogramma eseguito pochi giorni dopo indica un peggioramento del tracciato. Il 22-23 giugno dell'89 vi è un esame TAC, la successiva refertazione dell'esame, che indica la presenza di una massa neoplastica cerebrale e infine, purtroppo, pochi giorni dopo, sempre nel corso del ricovero, il paziente decede per una neoplasia cerebrale temporoparietale sinistra.

COLOMBO - Il signor Giulio Colla decede all'età di 70 anni per una neoplasia cerebrale. Nella sua storia lavorativa vi è evidenza di esposizione a valori di cloruro vinile monomero insignificanti. Noi manchiamo dei dati clinici che contano, cioè occorrerebbe il referto autoptico per comprendere se stiamo parlando di una neoplasia primitiva o di una metastasi. Quindi in assenza di questa definizione non è possibile alcuna speculazione sul caso.

OSCULATI - Rimane il fatto che se si trattasse di una neoplasia di origine cerebrale in ogni modo non potrebbe essere ascritta al CVM. Trattandosi di una metastasi è impossibile discuterne.

 

COLOMBO ENZO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Colombo Enzo. Il signor Colombo è nato il 22 maggio del '37 ed è deceduto il 7 febbraio dell'84. I dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 121. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 e il parere espresso è stato tumore del laringe, diagnosi nell'83, pagina 110 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Colombo Enzo. Il signor Colombo Enzo ha iniziato a lavorare al Petrolchimico il 10 agosto del '72. Dal 10 agosto del '72 sino al 28 febbraio del '75 è stato addetto al carico dei container MAG PVC. Per tale mansione sarebbe stato esposto, in base alle matrice da noi impiegate, a livelli di esposizione inferiori alle 5 PPM. Successivamente dal primo marzo '75 al 31 dicembre '75 è stato addetto alla spedizione resine e granulo MAG PVC con livelli di esposizione inferiori ai 5 PPM. Dal primo gennaio '76 al 7 febbraio '84 è stato addetto ad attività di portierato, per cui non è più stato esposto. Possiamo, quindi, concludere che nella sua carriere lavorativa, iniziata nel '72 e terminato nell'84, questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Esaminiamo l'anamnesi patologia di questo paziente. Il 23 marzo del '72 all'assunzione riferisce di consumare venti sigarette al giorno, non vi sono dati significativi, il paziente sta bene. Nove anni dopo, nel 1981, viene confermato questo consumo di venti sigarette al giorno e non vi sono altri dati significativi per quanto concerne lo stato di salute. Il 22 marzo dell'83 vi è questo ricovero in ospedale e vi è questa diagnosi che parla di carcinoma del seno piriforme sinistro. In occasione del ricovero e degli accertamenti eseguiti segnala alla raccolta dell'anamnesi di fumare 25-30 sigarette al giorno. Pochi mesi dopo questa diagnosi purtroppo il paziente decede in ospedale e la diagnosi di decesso parla di carcinoma, metastasi cervicale, rottura di vaso arterioso cervicale. Durante il ricovero era stato effettuato un esame istologico su un campione bioptico di questo processo produttivo del seno piriforme, che ha concluso con carcinoma squamoso.

COLOMBO - Il signor Enzo Colombo muore a 47 anni per metastasi di un carcinoma del laringe. Noi abbiamo già detto precedentemente che questa neoplasia maligna ha dei fattori di rischio identificati nel consumo alcoolico, nel fumo di tabacco e nei processi infiammatori cronici. Secondo le nostre stime l'esposizione a vinil cloruro di questo paziente è stata a livelli trascurabili, mentre nella storia ricorre importante il fumo di tabacco.

OSCULATI - Dunque una patologia che non può riconoscere il CVM tra le possibili cause, invece è noto come può essere il fumo di sigaretta un fattore di rischio estremamente importante.

 

CORAPI ANTONIO

 

COLOSIO - Affrontiamo ora il caso del signor Corapi Antonio. Il signor Corapi è nato il 20 settembre del '50. I dati sono contenuti nel faldone numero 7. Il caso del signor Corapi è stato esaminato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 e il parere è stato il seguente: linfoma di Hodgkin, diagnosi dell'89, pagina 111 del verbale d'udienza. Esaminiamo la storia lavorativa. Questo soggetto è stato assunto il 21 luglio del '72, ha svolto la mansione di esterno essicamento, quadrista essicamento nel reparto CV24 dall'assunzione sino al 31 settembre '92. Per questo tipo di attività sarebbe stato esposto nel '72-'73 a concentrazioni comprese da 5 a 50 PPM e dal '74 al '92 inferiori a 5 PPM. Ancora inferiori a 5 PPM in seguito sino al primo settembre '93, quando ha svolto l'attività di segretario di reparto al CV25. Complessivamente, quindi, questo soggetto è stato esposto a CVM dal '72 al '93, ma i livelli di esposizione non hanno mai raggiunto concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Anamnesi patologica. Segnalo che ha partecipato all'indagine Fulc, che non ha rilevato alcuna patologia nel 1975. Molti anni dopo, 14 anni dopo circa, troviamo che questo soggetto viene dimesso dall'ospedale dell'U.S.L. 21 di Padova con questa segnalazione: poliadenopatia mediastinica di diagnosi non definita, esplorazione bilaterale. Diagnosi quindi: morbo di Hodgkin a cellularità mista. Questo il 13 aprile dell'89. Successivamente il 17 aprile, qualche giorno dopo il ricovero, è stato sottoposto ad una TAC, che è quella che aveva permesso di fare diagnosi perché aveva permesso di guidare il prelievo di un campione bioptico; il referto è il seguente: il materiale corrisponde pressoché completamente a cumuli di granulociti neutrofili. Il 4 maggio dell'89 è stato ricoverato ancora presso l'ospedale dell'U.S.L. 21 di Padova, è stata confermata questa presenza di morbo di Hodgkin a cellule miste. Conferma istologica ancora il 20 aprile dell'89, linfoma di Hodgkin a cellularità miste con aree di necrosi e il 20 agosto del '92 recidiva sternale di questa malattia. Il 13 dicembre del '95 abbiamo l'ultimo dato disponibile inerente la storia clinica di questo paziente, dal quale abbiamo ricavato che ha eseguito un altro ciclo di chemioterapia per la recidiva di questa malattia di cui era stato diagnosticato effetto già dal 1989.

COLOMBO - Questa è la storia di morbo di Hodgkin, che colpisce un adulto all'età di 39 anni. Questa malattia viene generalmente considerata una malattia del sistema immunitario che sta reagendo ad uno stimolo. Viene supposto, ma non è stato identificato, che un virus o un'infezione batterica cronica o l'esposizione ad altre sostanze capaci di irritare il sistema immunitario siano fattori che precipitano la comparsa del morbo di Hodgkin. Il morbo di Hodgkin viene considerato come una malattia che incide particolarmente in due segmenti della vita, tra i 20 e i 40 anni le forme meno aggressive e più suscettibili di cura, oltre i 60 anni le forme più resistenti. Questa dovrebbe trattarsi, se le nostre carte - come io credo - sono corrette, di una forma più giovanile che può rispondere bene al trattamento. Per le cose che ho detto e per quanto in letteratura è definito questa malattia non è considerata una patologia correlata ad esposizione professionale da vinil cloruro. Il signor Antonio Corapi secondo le nostre stime è stato esposto a livelli di vinil cloruro irrilevanti.

OSCULATI - Dunque non patologie professionali.

 

DAN PAOLO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Dan Paolo. Il signor Dan è nato il 10 luglio del '35 ed è deceduto il 4 novembre dell'80. E` uno dei casi che sono stati ammessi nell'udienza del primo luglio '98, è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 19 giugno '98, nel corso della quale erano state depositate cartelle cliniche inerenti ricoveri del '79-'80. Il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero era stato il seguente: deceduto il 04/11/80 per un linfoma diagnosticato nel 1979, dottor Bai a pagina 77 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Dan Paolo. E' iniziata il 26 giugno del '56, si è svolta fino al 31 marzo '80 nel reparto AC859, acetato di butile, nel quale reparto questo soggetto ha svolto la mansione di quadrista e non è stato esposto a cloruro di vinile monomero. Successivamente per problemi di salute, inidoneità fisica, è stato fuori organico dal primo aprile '80 al 30 agosto del 1980. Anche in questo caso non è stato esposto. Segnalo che tutta questa documentazione è contenuta nel faldone 15/F3 e nell'atto di costituzione di Parte Civile che è stato depositato nel giugno '97, oltre, appunto, al materiale del 19/06/98 che avevo già segnalato. L'anamnesi patologica è piuttosto schematica, abbiamo che l'esame della cartella sanitaria aziendale inerente la sorveglianza sanitaria periodica non evidenzia alcuna patologia degna di nota, abbiamo che improvvisamente il 17 aprile del '79 il signor Dan viene ricoverato per una linfoadenopatia laterocervicale e, sottoposto agli accertamenti del caso, viene diagnosticato affetto da linfoma linfocitico nodulare scarsamente differenziato sec rappaport. Il paziente in seguito a questa diagnosi viene sottoposto a successivi ricoveri nel maggi, giugno, luglio, settembre, ottobre e dicembre per essere sottoposto ai trattamenti polichemioterapici del caso. Purtroppo questi trattamenti non sortiscono effetti significativi perché il 4 novembre del 1980 questo paziente decede. E' disponibile la diagnosi autoptica, che conferma la diagnosi già prodotta clinicamente.

COLOMBO - Il linfoma Hodgkin, la malattia che ha colpito il signor Paolo Dan, abbiamo già detto, è una malattia piuttosto eterogenea, sia nella sua composizione che nella risposta al trattamento. L'origine non è identificata, sono stati identificati dei fattori che predispongono, sono fattori di natura immunologica, le malattie da difetto immunitario acquisito, delle forme ereditarie di immunodeficienza e poi lesioni probabilmente del sistema linfatico ascrivibili a farmaci, a radiazioni ionizzanti. Non è stata mai descritta una forma di linfoma che possa essere correlata con l'esposizione professionale a vinil cloruro. Il signor Paolo Dan, secondo le nostre stime, comunque non è risultato esposto a vinil cloruro monomero.

OSCULATI - Ancora una volta è una neoplasia che non riconosce nel CVM un fattore causale.

 

L'udienza viene sospesa e riprende alle ore 15.00.

 

DE STEFANO RENZO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor De Stefano Renzo, è nato il 15 giugno del 1924, ed è il nono dei 37 casi che sono stati depositati in luglio. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 19 giugno, e la diagnosi è stata: deceduto il 12 marzo 1986, aveva un tumore alla laringe diagnosticato nell'81. Esaminiamo la storia lavorativa, il signor De Stefano è stato assunto il 22 maggio del 1956, è stato dal '56 al '64 nel reparto SA5 addetto al controllo elettrovalvole, è segnalato che ha prestato attività anche presso il reparto CVM. Per quanto concerne il reparto SA5 non ci risulta vi fosse esposizione al CVM. Ovviamente nel caso in cui avesse prestato attività in altri reparti sarebbe stato esposto a livelli di esposizione tipici dei reparti stessi, però complessivamente immagino livelli di esposizione limitati in quanto l'attività non sembra presentare caratteristiche di continuità temporale. Dal '65 all'82 è stato manutentore elettromeccanico all'UT, e in questo reparto non ha subito esposizione a CVM. Diciamo quindi che complessivamente è lecito ritenere che questo soggetto non sia mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica, i primi dati che interessano l'aspetto che dobbiamo discutere sono del 13 maggio dell'81, questo soggetto è stato ricoverato in ospedale e la diagnosi di questo ricovero è stata neoplasia laringea. Durante il ricovero sono stati sottoposti, il 20 maggio '81, ad esame istologico alcuni frammenti dell'epiglottide, la diagnosi istologica è stata: carcinoma spromoso infiltrate. Il paziente a seguito di questa diagnosi è stato sottoposto ad un intervento di laringectomia sopraglotica, e allo svuotamento latero cervicale destro. Purtroppo l'intervento non è stato risolutivo perché noi vediamo qualche anno dopo il paziente di nuovo ricoverato a più riprese con la diagnosi di metastasi latero cervicale di processo espansivo. Infine il 12 marzo dell'86 questo paziente decede, la diagnosi parla di carcinoma laringeo con metastasi multiple. Purtroppo la documentazione disponibile era piuttosto scarna e questo non ci ha permesso di raccogliere i tradizionali dati anamnestici che di solito presentiamo alla valutazione, fumo ed alcol, etc., e i dati sono tutti questi che abbiamo presentato.

COLOMBO - Questo è un ulteriore caso di carcinoma della laringe che ha portato a morte all'età di 62 anni il signor Renzo De Stefano. Come abbiamo già avuto modo di dire il carcinoma della laringe è un tumore delle vie aereodigestive che riconosce tre fattori di rischio chiari, uno è l'abuso di alcol, l'altro il fumo sigaretta e l'altro sono i processi di infiammazione cronica delle alte vie aereodigestive. In questo paziente purtroppo non abbiamo elementi per identificare i fattori di rischio sopra citati. Quello che a noi risulta è la mancata esposizione a livelli significativi di vinil cloruro. Al momento della diagnosi del maggio dell'81 il tumore era già diagnosticato come infiltrante, cioè lui dalla mucosa sprofondava nei tessuti più profondi, e purtroppo nel giro di cinque anni ha ucciso il paziente con delle metastasi multiple.

OSCULATI - La diagnosi non presenta dubbio, la diagnosi della malattia neoplastica è quella anche collegata alla causa di morte, trattasi di una neoplasia che in base all'esame della letteratura non c'è evidenza possa essere ricondotto eziologicamente alla esposizione al CVM. Trattasi per cui di patologia non di tipo professionale.

 

FAGHERAZZI ERMANNO

 

COLOSIO - Analizziamo ora il caso del signor Fagherazzi Ermanno che è nato il 18 aprile del 25, è il decimo dei 37 casi che sono stati depositati nel luglio del 1997. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero e le conclusioni dei ct sono stati che aveva un tumore alla laringe e un tumore renale diagnosticato nel 1993. Non risulta deceduto dalla documentazione. Questo è il parere dei consulenti. Analizziamo la storia lavorativa del signor Fagherazzi, è iniziata il 3 marzo del '56 nel reparto CV1 dove ha svolto la mansione di operatore di impianto. Ha svolto questa mansione sino al 31 luglio del '56, quindi stiamo parlando di pochi mesi ed in questo periodo è stato esposto a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM. Successivamente è dal '56 al '66 è stato capoturno al CV 10, qui la scheda della Guardia di Finanza riportava 30 aprile '56, ma riteniamo anche alla luce della della continuità temporale dell'attività che si trattasse di un errore di battitura, però questo 66 è nostro. Per questo tipo di attività sarebbe stato esposto, in base alle matrici della dottoressa Pirastu, a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM dal '56 al '65, tra 5 e 50 PPM nel '66 e successivamente dal '57 all'89, essendo stato capo turno quadrista Ts Tr non è più stato esposto a CVM. Il 29 novembre dell'89 ha cessato la sua attività al petrolchimico. Possiamo quindi dire che si identifica nella storia lavorativa di questo soggetto un periodo di 9 10 anni, dal '56 al '65, nel quale è stato esposto a concentrazioni che possono essere collocate ai livelli inferiori di quelle sufficienti a dare manifestazioni tossiche. Successivamente nel '66 è stato esposto a concentrazioni più basse di quelle capaci di tossicità, ed in seguito fino al termine dell'attività non è stato esposto. Esaminiamo la storia patologica, anche in questo caso i primi dati, per quanto è di nostro interesse in questa discussione risalgono a un'epoca abbastanza recente rispetto ad altri soggetti, cioè all'83, quando il 13 giugno viene ricoverato in ospedale e dimesso con la seguente diagnosi: metastasi latero cervicale destra di carcinoma epidermoide non accertato. Quindi si suppone che si tratti di un secondarismo di un carcinoma primario a sede ancora non nota. L'anamnesi ci permette di verificare che fuma 10 sigarette al giorno. Il paziente viene sottoposto ad esame istologico di campione bioptico di questi linfonodi latero cervicali e la diagnosi è la seguente: metastasi linfonodale e perinodale di carcinoma epidermoide ben differenziato. Questa è la prima parte della storia di questo paziente. Troviamo che successivamente nel dicembre dell'85 viene ricoverato e la diagnosi di dimissione ospedaliera parla di ipernefroma di Grawittz. Per questa patologia viene sottoposto a nefrectomia, cioè questo tumore è un tumore del rene. Il 17 giugno del '93, quindi otto anni dopo questa diagnosi di neoplasia renale viene ricoverato all'ospedale di Mestre e la diagnosi del ricovero è la seguente: neoformazione della corda vocale desta in esiti di cordectomia. Sappiamo di questa paziente che nel settembre del 93, ha ottenuto dall'Inps il riconoscimento dell'invalidità, 67 per cento, e la causa dell'invalidità e la nefrectomia per nefroma di Grawittz svuotamento laterocervicale destra, meta, neoformazione della corda vocale destra in esiti di cordectomia destra. non abbiamo altri dati per discutere questo caso.

COLOMBO - La storia del signor Ermanno Fagherazzi è un po' complessa e sfortunata perché è portatore di due neoplasie distinte. Ricordo che per quanto raro però gli internisti e chirurghi sanno dell'esistenza di pazienti che possono avere nella loro storia più di una neoplasia maligna, e non necessariamente la comparsa di una neoplasia maligna deve fare nascere il sospetto che vi sia un comune denominatore eziologico, cioè una causa comune. Ricordo che essere portatori di una neoplasia viene generalmente considerato come un evento che riduce anche le difese di tipo immunitario, e quindi in linea di principio espone ad un secondo e terzo rischio neoplastico. Questo paziente viene nel 1983, quindi all'età di 58 anni, identificato come portatore di un carcinoma delle corde vocali già in metastasi nei linfonodi latero cervicale destri e per quanto nella storia non sia esplicitato poi risulta essere stato anche operato per il tumore originario. A distanza di due anni e mezzo viene dimesso dall'ospedale con la diagnosi di ipernefroma, cioè un tumore a cellule chiare del rene che è una malattia di difficile interpretazione eziologica per il quale non esistono dei fattori di rischio riconosciuti. Infatti il carcinoma renale molto spesso o è identificato per caso nel contesto di uno screening, oppure lo si riconosce nei pazienti perché provoca ematuria, cioè perdita di sangue, cioè è sintomatico. Quindi per quanto concerne l'origine di questi due tumori uno, il tumore renale non ha riconosciuti evidenti fattori di rischio, l'altro sono i fattori di rischio a cui avevo già alluso, in particolare il fumo di sigaretta, e questo, per quanto non sia un eccessivo fumatore è tuttavia un consumatore di tabacco e la malattia lo colpisce all'età di 58 anni, quindi ritengo dopo una lunga esposizione.

OSCULATI - Sono dunque due patologia distinte, sufficientemente accertate per quanto ci consta. Entrambe le patologie tumorali, questi due tipi specifici di patologie tumorali non riconoscono nella loro possibile ipotesi eziopatogenetica un ruolo del CVM. Si deve per cui ritenere che non ci sia evidenza che si tratti di neoplasie ad origine dall'esposizione a tossici durante l'attività professionale.

 

FAVARO GRAZIANO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Favaro Graziano, è nato il 21 maggio del 1938 ed i dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 129. Il caso del signor Favaro è stato sottoposto a valutazione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98, e dopo aver preso visione di documentazione che è stata presentata in aula, i consulenti hanno concluso segnalando: leucemia mieloide cronica, diagnosi certa 1973, deceduto il 3 giugno del '74 per riacutizzazione della leucemia mieloide cronica. Le pagine sono 119 121 e 122 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Favaro, è iniziata il 4 aprile del '61 nel reparto CV 14 nel quale ha svolto la mansione di insaccatore fino al 30 aprile del '64, per cui per un periodo di circa tre anni. Per tale attività sarebbe stato esposto, in base alle matrici dell'indagine epidemiologica italiana, a livelli di esposizione compresi tra 50 e 200 PPM. Successivamente dal primo maggio del '64 fino al 28 febbraio del '65 e stato addetto al morsettaggio, quadrista, controllo temperature MT2. Tale attività non comportava a nostro avviso esposizione a CVM. Successivamente dall'1 marzo del '65 fino al 30 novembre del '68 è stato addetto a carico e scarico reparto SG 20/2, anche in questo caso non sarebbe stato esposto a CVM se non nel caso in cui fosse stato occasionalmente adibito al carico e scarico di polimero, ma anche in questo caso l'esposizione non sarebbe ragionevolmente stata significativa. Successivamente dal dicembre del '68 al giugno del '74 è stato addetto alle pulizie Ser, credo che voglia dire servizi, e non è stato esposto a CVM. Per cui nella storia del signor Favaro identifichiamo un periodo di 3 anni, dal '61 al '64 nel quale è stato esposto a concentrazioni di CVM che collochiamo ai livelli inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dopo tale periodo non vi è più stata esposizione. l'anamnesi patologica ci offre qualche dato da analizzare, verifichiamo che nel '66, lo diciamo per completezza, è stato sottoposto a visite ed esami di tipo ambulatoriale presso l'istituto di medicina del lavoro di Padova, ed è stata evidenziata una patologia di tipo ortopedico, cioè dismorfismo e artrosi della colonna lombare con irritazione delle radice nervose da L4 a S1; probabilmente soffriva di una lombosciatalgia all'epoca. In base a questo dato è stato sconsigliato di adibire questo soggetto a lavoro di movimentazione carichi. Successivamente ritroviamo dati 13 anni dopo questo dell'istituto di medicina del lavoro, la cartella sanitaria aziendale che indica che il paziente è stato ricoverato per una grave epistassi. Questo dato del ricovero lo abbiamo recuperato dolo dalla cartella aziendale, perché non è depositato agli atti il materiale documentale inerente le cartelle cliniche del ricovero. Nel '74 ,qualche mese dopo questo ricovero, è stato ancora ricoverato e a questo punto la diagnosi è stata di leucemia acuta. Successivamente il 3 giugno del 1974 ha manifestato un collasso cardiocircolatorio e una sindrome epatorenale terminale e per questo tipo di patologia purtroppo è deceduto. Non abbiamo reperito tra la documentazione disponibile agli atti, la cartella clinica che riporta la diagnosi di leucemia mieloide cronica che è stata citata dai consulenti durante l'udienza del 12.6.'98. Per cui l'unica diagnosi che abbiamo a disposizione al momento è questa che parla invece di leucosi acuta.

COLOMBO - Il signor Graziano Favaro all'età di 35 anni ha un episodio di epistassi, cioè di copiosa perdita di sangue dal naso e a posteriori, ricostruendo la sua storia clinica, è evidente che questa epistassi dovrebbe essere stata causata da una carenza di piastrine legate alla malattia mielo proliferativa. Cioè cos'è successo? Nel midollo la serie di cellule che producono gli elementi del sangue, sono andati incontro ad una trasformazione maligna, e questo produce due effetti, uno locoregionale nel midollo osseo di progressiva sostituzione delle cellule che funzionano bene e producono questi elementi ad opera di cellule maligne trasformate, plasti, che sono funzionalmente imperfette e quindi si perdono elementi bianchi e rossi e le piastrine, cioè si viene ad essere funzionalmente insufficienti. E l'altro al passaggio nel sangue degli elementi blasti, cioè di quelle forme immature neoplastiche che fanno porre la diagnosi di leucosi acuta. Una malattia severa per la quale oggi esistono naturalmente adeguate forme di terapia, penso naturalmente al trapianto di midollo oltre che alla chemioterapia. Qui viene specificato che al momento del decesso avvenuto, come sempre avviene, ovviamente per un collasso cardiocircolatorio, è stata posta una diagnosi di sindrome epatorenale. mi piace per precisione dire che la sindrome epatorenale è la definizione di una insufficienza della funzione renale in corso di cirrosi epatica o di stato terminale di disfunzione epatica. Mentre qui io ritengo, siccome non è stata mai segnalata la presenza di una malattia di fegato, che volessero semplicemente alludere al fatto che nella fase terminale della malattia il paziente è, come quasi sempre avviene, andato incontro ad una progressiva insufficienza della funzione del rene e del fegato. Il paziente è risultato esposto a quantità subliminari di vinicol monomero negli anni '61 e '64, cioè abbondantemente dieci anni prima, che si verificasse l'episodio che abbiamo discusso.

OSCULATI - Si tratta di una patologia neoplastica dell'apparato emolinfopoietico che ha condotto al decesso il paziente, e come abbiamo visto per dei casi precedenti non risulta dall'esame della letteratura presente nel mondo che riconosca questo tipo di patologia come fattore eziologico provato l'esposizione a CVM.

 

FAVARO PASQUALINO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Favaro Pasqualino che è nato il primo aprile 1945, ed è deceduto il 26 giugno del 1983. Il caso non è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del pubblico Ministero e i dati ottenuti sono ricavata dal materiale depositato all'atto di costituzione di Parte Civile giugno '97, Avvocato Zaffalon con allegata da documentazione medica. Per quanto concerne la storia lavorativa questo soggetto è stato assunto il 15 luglio del '68 al petrolchimico, si è recato a svolgere attività professionale di addetto ai tamburi nel reparto AS 3 e dal 15 luglio '68 al 28 gennaio '72 non è quindi stato esposto a CVM. Successivamente è passato al reparto AS 3 nel quale ha svolto attività di addetto alla miscelazione, l'ha svolta dall'1 luglio del '73 al 30 aprile '77 senza che vi fosse esposizione a cloruro di vinile monomero. In seguito ha svolto la mansione di operatore esterno al CS 28 e dall'1 maggio del '77 fino al 17 aprile dell'83 non è stato esposto a CVM. Infine tra il 18 aprile dell'83, fino al 29 giugno '83, data nella quale ha cessato di prestare attività lavorativa al petrolchimico, è stato in cassa integrazione, e non è quindi stato esposto a CVM. Concludiamo quindi che questo soggetto nel corso della sua vita lavorativa non è mai stato esposto a cloruro di vinile monomero. I dati sono molto scarni, sono tutto quanto è depositato, per cui cerchiamo di ragionare su quello che abbiamo a disposizione, abbiamo che nel novembre 82 il signor Favaro è stato sottoposto ad un esame bioptico e in seguito a questo esame bioptico è stata evidenziata la presenza di un morbo di hodgkin a cellularità mista a localizzazione splenica. Successivamente questo paziente è stato ricoverato in un reparto oncologico dove è stato sottoposto ai trattamenti del caso, trattamenti che purtroppo non hanno dato risultati significativi perché il 26 giugno dell'83 questo soggetto è deceduto e la diagnosi di decesso è morbo di hodgkin.

COLOMBO - Come abbiamo avuto modo di discutere per casi in precedenza anche il signor Pasqualino Favaro decede per un linfoma di tipo hodgkin. Avevo ricordato che questa malattia ha due di incidenza, prevale tra i venti e quarant'anni, e poi ha un secondo picco di prevalenza dopo i 60 anni, e generalmente parlando la malattia che colpisce in fase giovanile risponde meglio al trattamento della malattia senile. Purtroppo non è stato il caso di questo paziente, il quale è deceduto nonostante le cure. Viene per precisione definito che il morbo di hodgkin qui si presentava a cellularità mista, è un modo che noi abbiamo di classificare la malattia. La malattia si classifica in due modi secondo come appare all'esame istologico, nodulare, a cellularità mista o a forma priva di linfociti. Ma sopratutto clinicamente parlando come colpisce i settori dell'organismo, in particolare se colpisce contemporaneamente sopra e sotto il diaframma. Qui l'unica informazione che ci arriva è che era localizzato nella milza. Comunque la letteratura non riporta una associazione tra questo linfoma e l'esposizione a vinil cloruro e il nostro paziente, secondo le stime da noi effettuate, risulta non esposto a livelli significativi di vinil cloruro monomero.

OSCULATI - Per cui le considerazioni sulla diagnosi sull'esposizioni conducono ad escludere ancora una volta che si tratti di una patologia di tipo professionale.

 

FERRARESE DINO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Ferrarese Dino, che è nato il 20 dicembre del 1923 ed è deceduto il 17 febbraio dell'85. I dati sono contenuti nel faldone numero 130, il caso del signor Ferrarese è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno del 1998, ed il parere conclusivo è stato il seguente: carcinoma di lipo faringe non è in relazione, va tolto. Pagina 121 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Ferrarese, ha iniziato il 13 agosto del 1955, dal 13 agosto del 1955 fino al 31 dicembre del 1972 è stato operatore dry blender, addetto trasferimento prodotto reparto CV 5, in base alla matrice di Pirastu e collaboratori sarebbe stato esposto svolgendo tale attività a livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM. Successivamente dall'1 gennaio del '73 fino al 29 gennaio '81, data di cessazione della sua attività al petrolchimico è stato addetto alla vigilanza, SVS, e non è stato esposto al CvM. Individuiamo quindi nella sua storia un periodo piuttosto prolungato, dal '55 al '72, nel quale è stato esposto a cVM, ma sempre a concentrazioni inferiori a quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. I dati inerenti questo caso sono anche questa volta piuttosto scarni, abbiamo il dato della partecipazione all'indagine fulc, nell'ambito della quale questo soggetto ha riferito di fumare 20 sigarette al giorno, è stata riscontrata una gamma GT alterata, 155, ed è stata segnalata dall'indagine fulc alterazione della funzionalità epatica di grado medio. Qui schematizzo molto signor Presidente perché questa patologia non è di interesse, perché non è stata segnalata dai consulenti tecnici. Il 17 febbraio dell'85 abbiamo il dato successivo inerente a questo soggetto, si tratta di un decesso in ospedale per cachessia neoplastica in carcinoma del seno periforme sinistro con metastasi linfonodale. Alla raccolta dell'anamnesi viene segnalato che fumava 40 sigarette al giorno. E' stata effettuata una raccolta di campione bioptico per diagnosi istologica sulla massa individuata al livello della vallecula glos epiglottica sinistra, e questo esame ha permesso di porre diagnosi di carcinoma epidermoide scarsamente differenziato infiltrante.

COLOMBO - Il signor Dino Ferrarese nel febbraio dell'85 ha questa diagnosi di un carcinoma delle alte vie aereo digestive, praticamente nella posizione posteriore all'inserzione della lingua viene identificata una zona neoplastica che già infiltra a tutto spessore la sottomucosa, quindi la prognosi è sfavorevole. Noi qui ci fermiamo al 1985 come storia, perché decede e abbiamo un precedente che risale al '75 dove l'unica notizia utile a interpretare questo paziente è il persistere di tabagismo, fumava 20 sigarette nel '75, e dichiarate 40 nell'85. Come ha alluso il dottor Colosio, nel '75 è stato identificato una gamma Gt di 155, ma non esistono altri esami per comprendere se in quell'occasione era stata riscontrata una malattia di fegato. quindi siamo di nuovo di fronte al caso di un paziente deceduto per un carcinoma delle vie alte aereo digestive, del faringe, nel quale i fattori di rischio sono nuovamente riconosciuti nel tabagismo, nell'abuso alcolico e nei processi di flogosi cronica delle alte vie aeree. In questo paziente l'esposizione al vinil cloruro è stata giudicata da noi insignificante perché tra il '55 e il '72 è stato esposto a valori inferiori a 50 parti per milione.

OSCULATI - Siamo di nuovo di fronte al caso di un carcinoma delle alte vie aeree che ha condotto al decesso del paziente e che non riconosce tra le possibili cause l'esposizione a CVM, riconosce invece univocamente il fumo di sigaretta come fattore accertato di eziologia, ed in particolare il paziente riferisce di aver fumato fino a 40 sigarette, in misura senz'altro sufficiente a poter essere causa della patologia.

 

FERRARESSO GIAMPIETRO

 

COLOSIO - Il signor Ferraresso Giampietro è nato il 2 giugno del 1952, i dati sono contenuti nel faldone F19/2, il caso non è stato discusso in aula. Nella relazione dei CT precedente, la cito qui per completezza anche se non fa parte del materiale a disposizione, era stato già segnalato che non erano presenti, a parere dei CT, patologie correlabili a CVM. L'anamnesi lavorativa è questa: ha iniziato l'attività nel 1973 e per dieci anni è stato al Dip.ME e successivamente all'Eni. Qua abbiamo messo esposizione non quantificabile, ma riteniamo ragionevole escludere che vi sia stata esposizione al CVM, anche se avendo questo soggetto partecipato alle indagini fulc il dubbio che all'interno di questa mansione non ben specificata fosse compresa qualche attività che ponesse la possibilità di un contatto con il CVM debba essere tenuta in considerazione. Nel '75 ha partecipato all'indagine fulc, l'indagine fulc ha evidenziato il consumo di un litro di vino al giorno e sporadicamente altri alcolici, non ha evidenziato epatomegalia, gli esami epatici sono risultati nella norma, le piastrine sono risultate 140 mila. Con i limiti che già abbiamo espresso rispetto a questo tipo di determinazione citiamo le conclusioni dell'indagine fulc che sono state lieve piastrinopenia. Un altro dato significativo rispetto alla storia di questo paziente risale al 7 gennaio '89, quando è stato ricoverato in ospedale per varici dell'arto inferiore destro e per questa patologia è stato sottoposto a saffenectomia, che è la rimozione chirurgica della vena safena. Durante il ricovero la funzionalità epatica è risultata nella norma, nell'89, e anche le piastrine sono risultate nella norma ad un controllo e al limite in un altro controllo che ha evidenziato valori di 137 mila.

COLOMBO - La storia di Giampietro Ferraresso è scarna, però offre lo spunto per ritornare in modo critico sul significato del dosaggio delle piastrine. In questo paziente che a nostro giudizio non dovrebbe essere stato esposto professionalmente a vinil cloruro e nel quale esiste una storia nel '75 di chiaro abuso alcolico, non ci sono segni di malattia di fegato. Lui non ha un'epatomegalia nel '75, ha tutti gli esami sangue nella norma, e poi un ricovero di 14 anni dopo conferma che la funzione epatica è inalterata. Quello che non quadra in questa sono i valori delle piastrine, perché nel '75 a lui viene posta una etichetta di lieve piastrinopenia sulla base di una conta di 140 piastrine. A quel punto per noi non è stato esposto a vinil cloruro, è un forte consumatore di vino però non ha né ingrossamento del fegato né esame di fegato alterati che giustifichino la piastrinopenia. Voglio però ricordare che 14 anni dopo in ambiente ospedaliero pur di nuovo risultando non affetto da epatomegalia da alterazioni epatiche subisce due controlli delle piastrine in ambiente di ricovero, un controllo dà perfettamente normale, 240 mila il mio valore di piastrine, e l'altro lo dà di nuovo lieve piatrinopenico, esattamente come aveva concluso la fulc nel '75. Quindi il messaggio che proviene da questo caso è evidente, è un esame delicato quello delle piastrine che può trarre in inganno anche in ambienti idonei come quello del ricovero ospedaliero, e quindi isolato non permette di fare diagnosi.

OSCULATI - Nessuna patologia in buona sostanza è in questo caso accertata, qui si chiude la discussione in questi termini.

 

FOFFANO ANGELO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il caso del signor Foffano Angelo, è nato il 27 luglio del '32, i dati sono contenuti nel faldone 134. Questo paziente è stato sottoposto a valutazione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero e le conclusioni espresse nell'udienza del 12 giugno '98 sono state le seguenti: cordoma del clivus '75; se fosse confermato non sarebbe da prendere in considerazione, pagine 125 e 126 del verbale di udienza. La storia lavorativa di questo paziente è piuttosto semplice, il 16 maggio del '61 ha iniziato a lavorare al Petrolchimico e ha svolto la sua attività nel reparto CV/15, nel quale è addetto blender, preparazione cariche e autoclavista. Questo dal '61 al '73. La mansione, compresa questa di autoclavista svolta al CV/15, è stata valutata nell'ambito dell'indagine epidemiologica italiana e ci propone livelli di esposizione compresi tra le 5 e le 50 PPM, dal '61 al '73. Successivamente questo soggetto, dal '74 all'82, anno nel quale ha terminato la sua attività lavorativa al Petrolchimico è stato addetto alla pulizia delle strade nel reparto SG, che penso stia per servizi generali, e non è più stato esposto a CVM. Diciamo quindi che è stato esposto per 12, 13 anni, a cavallo tra il '61 e il '73 a concentrazioni che sono sempre state ai livelli inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica. Qui abbiamo qualche dato in più da valutare. Partiamo da questo dato perché la storia precedente non è particolarmente utile alla definizione di questo caso, abbiamo soltanto che vi è stata una pratica di riconoscimento di malattia professionale: epatopatia, che è stata respinta dall'Inail con la motivazione che non vi era esposizione a rischio. Successivamente, nell'84 inizia la storia che invece sta incentrando la nostra attenzione qui, vi è un ricovero ospedaliero con questa diagnosi: reazione tossicodermica in cordoma del clivus. L'anamnesi patologica ci porta i seguenti dati: che già nel '75 aveva subìto un intervento a Padova in una divisione di neurochirurgia per cordoma del clivus; e nell'80 la malattia si era ripresentata ed era stata ancora trattata e che vi era stata nell'83 un'ulteriore recidiva sempre di questa malattia. Infine, il 24 agosto dell'84 vi è un ulteriore ricovero ospedaliero e la diagnosi è: iperpiressia in plurioperato di neoplasia cerebrale, plurioperato si riferisce a questa anamnesi patologica purtroppo ricca di interventi a livello cerebrale. Il paziente il 6 settembre dell'84 è deceduto; la diagnosi di decesso parla di addome acuto in soggetto con neoplasia encefalica. Nel certificato di morte sono riportati i seguenti dati: ulcera duodenale, peritonite, arresto cardiocircolatorio.

COLOMBO - Il signor Angelo Foffano decede all'età di 52 anni per un tumore maligno encefalico. I tumori del cervello sono una composita serie di malattie neoplastiche, alcune benigne ed altre maligne. Va da sé che le malattie benigne possono avere un andamento grave perché espandendosi compromettono la funzione degli organi più delicati, i centri, i gangli vitali diciamo così. Il paziente ha avuto una serie di interventi operatori per la rimozione di questa neoplasia che ha recidivato e ha determinato sempre una sindrome neurologica da espansione, e per quanto io non disponga qui di elementi per valutarlo, però devo ritenere che abbia subìto per lunghi intervalli di tempo dei trattamenti a base di cortisone. Perchè il neurochirurgo, per ridurre l'edema e l'infiammazione che determina l'espandersi del tumore e ridurre quindi in ultima analisi la pressione dentro la scatola cranica, ed anche combattere l'alterazione dei meccanismi che regolano la temperatura corporea, ricorre frequentemente al cortisone, e io ritengo che forse su questa base è avvenuta quell'ulcera duodenale con la perforazione, che così mi sembra di leggere, che è stata la causa finale del decesso. Quindi una storia tragica, però tutta segnalata da questo tumore che ha una lenta forma di espansione intracerebrale che è recidivato in tre occasioni dopo il trattamento. Le cause dei tumori primitivi del cervello non sono affatto riconosciute, in alcuni pazienti di età pediatrica è stato dimostrato in modo certo che alcune neoplasie originano dopo radioterapia, quindi sono delle complicanze di radiazioni ionizzanti, e quindi si postula che anche l'adulto possa essere esposto a radiazioni ionizzanti, vi sono poi dei tumori che sono congeniti, cioè che si manifestano già a pochi giorni dalla nascita, e quindi hanno origine di fatto malformativa e sono legati cioè ad alterazioni genetiche. Non dovrebbe quindi essere questa la causa di un tumore che si presenta tardivamente però, ripeto, l'origine di queste neoplasie è avvolta nel mistero. In questo caso il signor Angelo Foffano, secondo le nostre stime, è stato esposto a dosi di vinilcloruro monomero decisamente insufficienti a produrre danni riconoscibili, ed è deceduto per una complicanza, io credo collegata con i trattamenti di supporto della neoplasia cerebrale.

OSCULATI - Dunque, abbiamo in buona sostanza due patologie distinte: una patologia neoplastica di tipo encefalica e una patologia invece di origine addominale, che è quella che in ultima analisi, ha condotto al decesso. La seconda patologia chiaramente è svincolata da qualsiasi ipotesi eziologica da CVM, e lo stesso vale per il cordoma e così anche, noi riteniamo, per tutti i tumori encefalici, questo chiaramente alla luce di nuovo dell'esame attento di tutta la letteratura in merito.

 

FORNARON BRUNO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Fornaron Bruno. Il signor Fornaron è nato il 30 ottobre del '43, è l'undicesimo dei 37 nuovi casi depositati a luglio. E` stato sottoposto a valutazione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 19 giugno '98, e in queste occasioni i consulenti hanno segnalato che il paziente è deceduto il 2 agosto del '90 per un carcinoma laringeo che era stato diagnosticato nell'88. Pagina 78 del verbale di udienza. La storia lavorativa di questo paziente è piuttosto semplice, inizia nel '67 e prosegue fino all'89 nel reparto DIS, ove questo soggetto svolge la mansione di stivatore gruista. Tale mansione non ha comportato, a nostro avviso, esposizione a cloruro di vinile monomero, se si esclude la possibilità che abbia svolto attività di stivatore di polimero, ma anche in questo caso risulterebbe difficile ipotizzare livelli di esposizione significativi sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Successivamente, nel periodo '89-'90 è stato in cassa integrazione e quindi non è stato esposto, e nel '90 è cessato il rapporto di lavoro con il Petrolchimico. L'anamnesi patologica è la seguente: l'1 febbraio dell'88 è stato ricoverato con diagnosi di eteroplasia laringea. Durante il ricovero ha effettuato un esame istologico che ha permesso di porre diagnosi di carcinoma squamoso cheratinizzante infiltrante. Quindi la patologia è documentata istologicamente. Nel febbraio, nel maggio e nell'ottobre dell'88 ha subìto ricoveri ospedalieri, principalmente perché la patologia diagnosticata precedentemente ha mostrato disseminazione metastatica ai linfonodi latero-cervicali bilaterali, è stato quindi sottoposto a chemioterapia; il ciclo di chemioterapia che spesso viene praticato prima dell'intervento chirurgico. Successivamente ha subìto una laringectomia totale, lo svuotamento latero-cervicale, lo svuotamento dei linfonodi; e successivamente, dopo questo intervento, è stato sottoposto a radioterapia. In anamnesi abbiamo ricavato che anche il padre aveva manifestato la stessa patologia per la quale era deceduto e abbiamo evidenziato che questo paziente fumava 10-12 sigarette al giorno e consumava tre quarti di litro di vino al dì. La malattia purtroppo, nonostante questi provvedimenti terapeutici, nel 1988 è progredita e vi è una diagnosi del 5 settembre dell'89, di un ricovero ospedaliero, nella quale si segnala progressione della malattia, carcinoma esofageo, carcinoma polmonare, probabilmente di tratta di disseminazioni. Durante il ricovero viene effettuato un prelievo di campione istologico da tessuto esofageo, e questo prelievo porta a evidenziare che si tratta di metastasi di carcinoma squamoso.

COLOMBO - Il signor Bruno Fornaron muore all'età di 56 anni per diffusione di un carcinoma squamoso della laringe, già nel febbraio dell'88, quando viene posta la diagnosi, il tumore presenta forte aggressività perché infiltra la sottomucosa. L'aspetto che io trovo in questa storia clinica importante è l'anamnesi che parla di un padre deceduto della medesima malattia; questo non significa affatto che ci sia una predisposizione di tipo genetico o familiare, ma, a mio parere, rafforza le nostre conoscenze sui fattori ambientali che determinano questa malattia; il figlio è vissuto nello stesso ambiente del padre, e quindi gli stessi fattori ambientali che vedono nel fumo di sigaretta, ripeto, e nel consumo alcolico, qui peraltro non riferito, i due più importanti fattori di rischio per questo tipo di malattia. Quando noi parliamo di presentazione familiare delle malattie dobbiamo sempre ricordare che vi è una coesistenza di fattori ambientali che ricorrono nell'esposizione dei genitori e dei figli. Questo paziente, secondo le nostre stime, non è stato esposto a valori significativi di cloruro di vinile monomero, e quindi un altro caso di carcinoma delle vie alte aeree digestive che vanno ricondotte ad esposizione ambientale al fumo, e qui però non sono in grado di dire se ricorre anche un rischio, tre quarti di litro al dì di vino di alcool.

OSCULATI - Dunque, bisogna ricalcare il discorso già fatto in precedenza, l'abbiamo già affrontato in una patologia di questo tipo, abbiamo già detto come non riconosce una eziologia di tipo professionale, non per queste sostanze, perlomeno per le sostanze in esame qui, ci sono invece questi altri due fattori a rischio: il vino in misura abbastanza blanda, le sigarette in misura non eccessiva, però presenti durante un lungo periodo. In ogni modo, è una patologia che deve ritenersi non di origine professionale.

 

FRANCESCHIN NEVIO

 

COLOSIO - Il signor Franceschin Nevio è nato il 21 agosto del 1947, il caso non è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. La documentazione sulla quale è basata la nostra analisi è contenuta nell'atto di costituzione di parte civile del marzo 1977 dell'Avvocato Zaffalon. Analizziamo la storia lavorativa di questo paziente. Il signor Franceschin ha iniziato a lavorare il 9 giugno del '69 alla Montefibre, ha svolto attività lavorativa nel reparto MEF, l'ha svolta dal '69 al '79 senza essere, per quanto siamo riusciti a stabilire, mai stato esposto a cloruro di vinile monomero. Successivamente, l'1 novembre del '79 e sino al 30 settembre dell'85 ha operato nel reparto CV/11 del Petrolchimico come operatore di impianto polivalente, e per tale attività è stato esposto a concentrazioni di CVM inferiori alle 5 PPM. Dall'1 ottobre del 1995 sino, crediamo ad oggi, perché non vi è data di cessazione dell'attività nella documentazione depositata, è stato operatore unico a trattamento solfor TD-1, e per tale attività non è stato esposto a CVM. Diciamo quindi che nella storia lavorativa di questo soggetto individuiamo un periodo che va dal '79 all'85, un periodo quindi di circa 16 anni nel quale è stato esposto a CVM a concentrazioni irrilevanti nella genesi di effetti tossici. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Vi sono dati inerenti il libretto sanitario aziendale. Parliamo del periodo '79-'95, cioè dal trasferimento al Petrolchimico sino ad un periodo relativamente recente, e i dati salienti sono quelli che ora elenco. Vi è tendenza all'obesità, vi è consumo di alcool inferiore ai 100 grammi al giorno dal '79 al '93, occasionali rilievi di epatomegalia, tali rilievi sono del 1980, un rilievo, e del 1994 un secondo rilievo, GOT, GPT sono sempre nella norma, sono sempre invece in questo periodo '79-'95 mosse le Gamma GT con valori che talvolta sono superiori a 100, ma in genere non superano questo livello. Il volume corpuscolare medio è sempre ai limiti superiori della norma, mai comunque francamente alterato, vi è un incremento del colesterolo, vi sono infine degli esami che risalgono al 1994 che evidenziano GOT 10, GPT 15, gamma GT 101, MCV, volume corpuscolare medio 89, e colesterolo 206.

COLOMBO - Il signor Nevio Franceschin ha una storia clinica caratterizzata da una epatomegalia, e dal persistere di valori di Gamma GT da due a tre volte superiori alla norma. Quindi esiste un interessamento epatico, però mancano gli esami che contano per valutare se questo screzio epatico è in realtà una malattia. Non abbiamo quindi dati né per una malattia acuta né per una malattia cronica di fegato. Tuttavia, se questo ingrandimento del fegato e questa Gamma GT elevata sottointendono una malattia cronica del fegato, qui esistono due fattori di rischio certi, e sono un consumo di alcool superiore a quello considerato ben tollerato dal corpo umano, vicino quindi ai 100 grammi, e un sovrappeso corporeo. Invece, secondo le nostre stime, questo paziente non è stato esposto a valori di vinilcloruro monomero sufficienti a determinare un danno epatico.

OSCULATI - Siamo di fronte a una patologia insufficientemente documentata, siamo comunque di fronte ad un caso in cui non vi fu esposizione tale da poter provocare neanche quei minimi interessamenti epatici documentati, e a fronte abbiamo visto invece di altre sicure cause che possono averlo determinato. In ogni modo, nessuna patologia documentata, nessuna influenza dell'attività professionale sulla salute del soggetto.

 

FRANZIN GIANCARLO

 

COLOSIO - Analizziamo il caso del signor Franzin Giancarlo. Il signor Franzin è nato il 7 novembre del '27 ed è deceduto il 2 maggio del '98. E` il dodicesimo dei 37 nuovi casi depositati nel luglio del '97; è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 19 giugno '98, e in tali occasioni i consulenti hanno segnalato che questo soggetto era deceduto per linfoma linfoblastico diagnosticato nell'86. Pagina 78 del verbale di udienza. Citiamo, perchè è anche molto interessante ai fini della valutazione di questo caso, pareri espressi da altri consulenti, nell'ordine in cui sono pervenuti, e vediamo che vi è una consulenza tecnica del maggio '98 che è stata effettuata dal dottor Lafisca su incarico del dottor Casson, e le conclusioni di questa valutazione del dottor Lafisca sono state le seguenti: la patologia in questione non consente, alla luce delle attuali conoscenze cliniche ed epidemiologiche di porre in rapporto di causalità il decesso del signor Franzin con l'attività lavorativa. Ricordo che stiamo trattando di un linfoma linfoblastico, almeno stiamo parlando di questo. Successivamente, lo stesso mese, cioè il giorno dopo questo parere vi è stata la richiesta del Pubblico Ministero di archiviare il procedimento, in quanto, dalla relazione di consulenza tecnica depositata il 25 maggio, risultava che la patologia riscontrata non consente, alla luce delle attuali conoscenze cliniche ed epidemiologiche, di porre in rapporto di causalità il decesso con l'attività lavorativa. Successivamente si è aggiunta una ulteriore consulenza segnalata, messa a punto da un collega, dal dottor Franzin, che indica invece, che a suo parere, vi è correlabilità tra la patologia sofferta da questo paziente e l'esposizione a cloruro di vinile monomero. Il 16 febbraio del '98 è stato reso disponibile un elaborato peritale del dottor Regazzo, che è stato effettuato ancora prima dalla costituzione di Parte Civile, che anch'esso sostiene che il signor Franzin è affetto da linfoma linfoblastico, e che tale quadro è causalmente correlabile alla prolungata esposizione a cloruro di vinile monomero. La storia lavorativa del signor Franzin è piuttosto complessa, prima di affrontarla quindi segnalo questa difficoltà di giungere ad una valutazione circa il nesso di causa che abbiamo tratteggiato da questi diversi pareri di diversi consulenti, e giungiamo a parlare quindi della storia lavorativa che inizia il 19 dicembre del '52 e prosegue fino al 30 giugno del '55 nel reparto CV/3 nel quale il signor Franzin ha svolto la mansione di capoturno. Per tale attività è stato esposto a concentrazioni superiori alle 500 PPM. Successivamente è stato assistente di turno sempre al CV/3 sino al 1956, sempre esposto a concentrazioni superiori alle 500 PPM. E` stato poi assistente di turno al CV/1/10 sino al 1959 a partire dal '57, con livelli di esposizione superiori alle 500 PPM. Dall'1 gennaio '60 al 30 giugno del '60 è stato assistente di turno al CV/10/11, ancora a livelli di esposizione superiori alle 500 PPM. Ha trascorso poi un periodo di due anni come assistente di giornata al PA2/4 nel quale non vi è stata, a nostro avviso, esposizione a CVM, ed è tornato poi, dal '62 al '64 al reparto CV/10/11, questa volta con la mansione di assistente di giornata e con livelli di esposizione superiori alle 500 PPM. Qui nel 1964 la storia espositiva di questo soggetto si conclude, perché poi dall'1 luglio del '64 sino al 31 gennaio del '67 è stato operatore nel reparto PA/VCL, non vi è stata esposizione a CVM. Successivamente, dal '67 al '74 è stato responsabile schedario macchine alla MAN, anche in questo caso non esposto, e non esposto è stato anche nelle attività svolte successivamente, che sono state: tecnico sicurezza impianti, nel '74 per quattro mesi, addetto a gestione costi e manutenzione dal '74 all'80, programma movimenti, cloruro di polivinile granulo dall'80 all'81. Addetto programma spedizione granulo dall'81 all'82. Quindi, complessivamente, per trarre delle conclusioni sulla storia espositiva di questo soggetto, possiamo dire che dal '52 sino al '64, quindi per 12 anni, se si esclude questa breve pausa dal '60 al '62, nella quale non vi è stata esposizione, questo soggetto è stato esposto a concentrazioni elevate di CVM, certamente sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia patologica, per quanto è di nostro interesse ai fini della valutazione, dati significativi risalgono al 10 febbraio dell'86, quando questo paziente è stato ricoverato in ospedale e dimesso con la diagnosi di: linfoma dell'emitorace destro. Durante il ricovero sono stati ottenuti i dati che ora cito: è stato sottoposto, il 28 di febbraio, ad un esame istologico di tessuto polmonare. La diagnosi è stata: linfoma linfoblastico con aspetti a cellula convolute, infiltrante il parenchima polmonare. E' stato sottoposto, il 18 marzo, a biopsia epatica, e l'esame ha evidenziato su frustoli di fegato l'assenza di infiltrazione Stermberghiana con modica flogosi cronica specifica portale, isolati focolai stro e intraparenchimali e con rigonfiamento degli epatociti. Il paziente è stato, a seguito di questa diagnosi, di questi accertamenti, trattato chirurgicamente, cioè è stata effettuata una toracotomia e una lobectomia inferiore destra che è l'intervento di rimozione di un lobo polmonare, e quindi dopo questo intervento è stato sottoposto a terapia antiblastica, come si usa in questo tipo di patologie. Da questo momento abbiamo perso tracce significative della storia clinica del signor Franzin, ritroviamo dati che risalgono al dicembre del 1997, quando viene sottoposto ad un prelievo bioptico guidato da una TAC per una lesione a livello del mediastino posteriore, e l'esame istologico del campione prelevato in questo modo parla di forma linfoproliferativa primitiva Non Hodgkin, centroblastico come tipo di patologia. Il 9 marzo del '98 troviamo questo paziente in trattamento antiblastico, in questo caso si parla di recidiva di linfoma Non Hodgkin del polmome, e il paziente, sempre nel '98, è stato ricoverato in ospedale per improvvisa comparsa di tosse e febbre. La situazione si è rapidamente aggravata, e il 2 maggio del 1998 il paziente purtroppo è deceduto. La diagnosi di decesso è stata di linfoma mediastinico.

COLOMBO - Il signor Giancarlo Franzin, 34 anni dopo aver terminato una esposizione durata per almeno 10 anni ad elevate dosi di vinilcloruro monomero, muore per linfoma. I linfomi, lo abbiamo appena commentato, vengono divisi grossolanamente in due categorie: i linfomi di tipo Hodgkin e i linfomi di tipo Non Hodgkin. Quello di cui parliamo adesso è il linfoma Non Hodgkin, che a sua volta si suddivide in vari sottotipi istologici dotati di diversa aggressività clinica. In linea di principio, la gravità del linfoma dipende dal tipo, cioè dalla maggiore sdifferenziazione, e purtroppo il linfoma linfoblastico è un tumore sdifferenziato, quindi molto aggressivo, clinicamente e biologicamente e naturalmente dalla diffusione nell'organismo che viene documentata al momento della diagnosi. In questo caso noi disponiamo di una biopsia epatica, che ricordo, viene effettuata routinariamente per la stadiazione clinica, cioè per comprendere quanto diffusa è la malattia, e per decidere pertanto quale trattamento è idoneo. Nel corso della biopsia epatica, che è eseguita nel marzo del 1986, si parla di frustoli di fegato esenti da infiltrazione Stermberghiana, è una circonlocuzione per dire che in quel fegato non erano presenti delle cellule che potessero far ritenere possibile la diagnosi di morbo di Hodgkin. Ma per quanto riguarda il fegato stesso, vi era una modesta infiammazione cronica aspecifica degli spazi portali e pochi focolai di infiammazione del parenchima, cioè queste cellule istioidi di Kupffer e alcuni epatociti rigonfi, un modo piuttosto inaccurato di descrivere che cosa c'è nel fegato, ma ai miei occhi chiaramente esclude che questo fegato avesse una quota di malattia per esempio come la fibrosi portale e periportale che può essere il risultato di una lunga e pesante esposizione a vinilcloruro monomero. Lo dico incindentalmente, perchè è evidente che la compromissione epatica che uno si attendeva qui era di altra natura, era la metastasi del linfoma nel fegato. Il paziente viene trattato con un approccio chirurgico e chemioterapico, ma data la severità della malattia, e io ritengo anche una certa diffusione, decede. Quindi, è vero che questo paziente ha avuto una lunga e pesante, ma antica esposizione a vinilcloruro monomero, il linfoma però insorge 34 anni dopo e in quella biopsia epatica non sembra di vedere alcuna lesione epatotossica risultante da quella antica esposizione a vinilcloruro monomero. La letteratura internazionale ci insegna che il linfoma linfoblastico non è correlato ad esposizione professionale a vinilcloruro monomero.

OSCULATI - Qui dal punto di vista medico-legale non si deve riprendere quest'ultima affermazione che abbiamo più volte reiterato già quest'oggi, ed aggiungere appunto il fatto che anche questa biopsia epatica ci consente, come raramente è possibile, di escludere con certezza la presenza di lesioni tipiche da CVM, per cui anche in questo caso dobbiamo escludere che le patologie di cui sofferse il paziente, e in particolare il linfoma, fossero di origine professionale.

 

GALAN SERVILIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del caso del signor Galan Servilio. Il signor Galan è nato il 15 marzo del 1930; i dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 137. Il caso è stato valutato nell'udienza del 12 giugno '98 dal dottor Bai che ha segnalato la presenza di un tumore alla laringe - pagina 128 del verbale di udienza -. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Galan. E` iniziata l'1 maggio del '74, è una storia molto semplice perché si svolge sino al 30/12/88 nella Cooperativa facchini Tessera. Ecco qua una brevissima precisazione: qualche volta avviene che queste date non sono perfettamente coincidenti. Io le ho tenute così come sono nelle schede della Guardia di Finanza, anche perché non modificano in modo sostanziale il giudizio che poi noi diamo sulla storia espositiva. Comunque questo soggetto ha lavorato alla Cooperativa facchini Tessera e per tale attività lavorativa, nel caso in cui fosse stato esposto a CVM, perché addetto all'attività di insaccatore per l'intero periodo considerato, dato questo non scontato ma forse da verificare, sarebbe stato esposto dal '73 al '77 a concentrazioni tra da 5-50 PPM. Dal '78 all'88 inferiore alle 5 PPM. Dopo il '78 avrebbe terminato l'attività lavorativa. Diciamo quindi che il signor Galan, nella sua vita lavorativa, non è mai stato, pur prendendo in considerazione l'ipotesi peggiore possibile, esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica di questo soggetto. Non vi sono molti dati disponibili, ma ci permettono di giungere ad un giudizio di massima. Nel 1975 ha partecipato all'indagine Fulc. Ha segnalato di fumare 10-20 sigarette al giorno, ha risposto negativamente al questionario Ceca, che è un questionario di cui parleremo più avanti quando parleremo delle broncopneumopatie che è finalizzato a porre diagnosi di bronchite, bronchite cronica, bronchite cronico-ostruttiva. La radiografia del torace ha evidenziato una accentuazione della trama broncovasale, non è stata eseguita la spirometria, la Fulc quindi ha segnalato soltanto la radiografia del torace e accentuazione della trama broncovasale. Perdiamo tracce significative di questo paziente purtroppo per un lungo periodo di tempo, ritroviamo il 22 marzo del 1990 un ricovero ospedaliero e una diagnosi che è la seguente: esiti di ipofaringo-laringo-esofagectomia totale, applicazione di protesi fonatoria. Il paziente è stato sottoposto a questo importante intervento demolitivo, ma non abbiamo altri dati inerenti a questo ricovero, soltanto che fuma 20 sigarette al giorno sino al dicembre dell'89, il potus è segnalato genericamente nei limiti ed è segnalato appunto nel gennaio del '90 questo intervento che è stato accompagnato dallo svuotamento latero-cervicale e bilaterale.

COLOMBO - Il signor Servilio Galan, a nostro giudizio, è stato esposto per un periodo breve a quantità non significative di vinilcloruro monomero, al massimo 50 parti per milioni, e questa modesta esposizione è cessata nel '77, cioè 23 anni prima di essere ricoverato per la malattia neoplastica che lo ha mutilato, cioè per il carcinoma della laringe. Questa malattia noi abbiamo avuto modo già di dire, come tutte le neoplasie maligne delle vie alte aeree e digestive a tre fattori di rischio noti, che sono: il fumo di sigaretta, l'alcool e i processi cronici infiammatori. Qui noi abbiamo un fumo di sigaretta che è elevato, 20 sigarette all'età di 60 anni, quindi una storia di lunga esposizione al tabacco; il potus è riferito nei limiti e non c'è una storia precedente segnalata di malattia infiammatoria cronica delle alte vie aeree. La conclusione radiologica del 1975 per una accentuazione dalla trama broncovasale io la considero coerente con quanto i medici vedono nel forte fumatore di sigarette.

OSCULATI - In sintesi conclusiva, dunque, siamo di fronte a una patologia neoplastica, una patologia delle alte vie aeree che non riconosce come possibile fattore eziologico il CVM; siamo di fronte a una esposizione irrilevante per quanto riguarda i possibili effetti patogenetici; siamo di fronte alla presenza di un accertato fattore di rischio per la patologia stessa. In conclusione, non si tratta di una patologia professionale.

 

GEREMIA GIANFRANCO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Geremia Gianfranco. Il signor Geremia è nato il 10 luglio del '44. Il caso non è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Vi è un atto di costituzione di Parte Civile del marzo '97, nel quale si afferma che questo soggetto è stato esposta a CVM e PVC e soffre di patologia correlata a tale esposizione. A tale atto è allegata della documentazione medica che abbiamo analizzato. Prima dell'analisi della documentazione medica parliamo della storia lavorativa. Non è completa, per cui non abbiamo alcuni dati, però sufficienti a stimare i livelli di esposizione. In particolare è stato assunto l'11 maggio del '71, ha lavorato dal '71 all'84 come blenderista, addetto a materie prime al CV5-15. In base ai dati dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto, svolgendo tale attività, a concentrazioni comprese tra 5 a 50 PPM dal '71 al '75 e inferiori a 5 PPM dal '75 all'84. Dal primo marzo 1984 sino ad una data che non siamo riusciti a precisare è stato esterno addetto quadro DT45 e non è stato stato esposto a CVM. In conclusione, quindi, 13 anni di esposizione dal '71 all'84 sempre a livelli di inferiori a quelli sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Dall'84 in poi assenza di esposizione. Abbiamo analizzato le fotocopie disponibili dal libretto sanitario aziendale e questo non ci ha permesso di evidenziare patologie di rilievo. Abbiamo esaminato la documentazione rappresentata dal tabulato degli accertamenti sanitari periodici effettuati in azienda, copre il periodo '74-'96, e abbiamo evidenziato l'assenza di significativi dati anomali. In particolare gli esami della funzionalità epatica sono sempre stati nella norma, la conta delle piastrine è sempre risultata nella norma. Dopodiché abbiamo potuto esaminare un numero importante di referti di indagini RX grafiche del torace. Vorrei precisare questo: ogni volta che parliamo di questo e ogni volta che anche in seguito parleremo di questo non intendo dire che abbiamo potuto vedere le lastre ed esaminare le lastre, ma abbiamo esaminato i referti, cioè l'interpretazione che di queste lastre era stata data dal nostro collega che ha refertato all'epoca. Comunque queste lastre che ricoprono il periodo '71-'93 sono sostanzialmente nella norma, se si esclude un riscontro che risale all'ottobre dell'83, dove si parla di sensibile rinforzo del disegno broncovasale alla metà inferiore dei due campi polmonari e nel gennaio dell'86, quindi tre anni dopo, di trama più evidente alle basi. Gli ultimi esami, in particolare sono dell'87, del '91 e del '93, sono nella norma. Quindi, diciamo, funzionalità epatica sempre nella norma, piastrine sempre nella norma, RX torace sostanzialmente nella norma, tranne questi due referti citati. Il 22 maggio del '77 abbiamo reperito il dato che questo soggetto è stato ricoverato per ernia inguinale diretta e varicocele ipsilaterale, sottoposto all'intervento del caso. Queste patologie evidentemente non sono in alcun modo collegate all'esposizione, ma è interessante segnalare che il ricovero non ha segnalato altre patologie. Abbiamo infine che nel marzo 1991 questo paziente è stato ricoverato per una colica renale destra e in occasione di questo ricovero è stata posta diagnosi di rene soprannumerario a destra. Ci siamo occupati di tutte le possibili patologie perché l'atto di costituzione parlava di patologia correlata, quindi abbiamo dovuto esaminare tutte le possibilità.

COLOMBO - Il signor Gianfranco Geremia, di 55 anni, ha una storia sanitaria scarna, nella quale prevalgono alcuni dati di laboratorio, di immagine, di rinforzo del disegno broncovasale, quindi possiamo ipotizzare una forma di broncopneumopatia leggera e una patologia chirurgica, che è l'ernia inguinale sinistra, un'altra patologia potenzialmente chirurgica, che è la conica renale destra, che probabilmente è legata ad un problema di cattivo flusso di urina o di formazione di materiale calcareo, eventi di piccolo significato clinico, che comunque non possono essere messi in correlazione con un'eventuale esposizione professionale a vinil cloruro, che peraltro, secondo le nostre stime, è occorsa negli anni '71-'75 per livelli che noi giudichiamo decisamente insufficienti a produrre danni nell'organismo umano.

OSCULATI - Le patologie documentate a carico del signor Geremia sono patologie che hanno avuto una loro risoluzione, in qualsiasi distretto si siano verificate. Non risulta addirittura che ci siano patologie croniche in atto, tanto meno possiamo ipotizzarne di natura professionale, anche, appunto, alla luce del dato espositivo che non ci consente di ipotizzare livelli tossici di esposizione al CVM.

 

GIACOMELLO OTTAVIO

 

COLOSIO - Il signor Giacomello Ottavio è nato il 13 novembre del 1943, è il diciassettesimo dei 37 nuovi casi depositati in luglio, il caso è stato trattato qui dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del primo luglio '98 ed è stata segnalata la presenza di un tumore del laringe diagnosticato nel '98, pagina 78 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Giacomello. Gli unici dati disponibili sono questi che cito: dal 1972 sino a una data che non possiamo precisare è stato addetto, ha prestato attività lavorativa nella cooperativa Funzioni Multiple. Vorrei segnalare che vi è una segnalazione del diretto interessato alla Procura della Repubblica, nella quale questo soggetto ha dichiarato di essere dipendente della cooperativa Funzioni Multiple, di aver lavorato dal '72 sino ad oggi come insaccatore presso il Petrolchimico di Porto Marghera e anche a seguito di questa segnalazione abbiamo assunto che l'intero periodo di attività svolto in cooperativa sia stato espletato nella mansione di addetto all'insacco del polimero. Se questo dato fosse verificato, fosse confermato, noi potremmo ricavare che questo soggetto sarebbe stato esposto dal '72 al '77 a concentrazioni comprese da 5 e 50 PPM e dal '78 in poi inferiori alle 5 PPM. Quindi ritengo che anche prendendo in considerazione l'ipotesi espositiva peggiore possibile non si ravvisi nella storia lavorativa di questo soggetto esposizione a livelli sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Questo soggetto nel 1998, in particolare il 14 maggio, è stato ricoverato. Abbiamo assunto dalla cartella clinica la segnalazione di consumo di venti sigarette al giorno dall'età di 18-20 anni e di potus non specificata la quantità, oltre che di volume corpuscolare medio di 100 nel 1994. Nel 1998 sempre, parliamo del giorno dopo la raccolta dell'anamnesi, quindi parliamo dello stesso ricovero, viene diagnostico un carcinoma laringeo con metastasi linfonodali laterocervicali bilaterali. Questo carcinoma è stato diagnosticato istologicamente, è stato effettuato un prelievo dell'epiglottide, che ha permesso di porre diagnosi di carcinoma squamoso. In occasione del ricovero è risultato movimento degli enzimi di funzionalità epatica, in particolare AST 44 ALT 96 gamma GT 56. I marker dell'epatite B e C sono risultati negativi. E` stato evidenziato anche in questo caso incremento del volume corpuscolare medio. In seguito alla diagnosi descritta di carcinoma squamoso è stato sottoposto ad intervento chirurgico e l'intervento è stato di laringectomia orizzontale sovraglottica con uno svuotamento laterocervicale destro di tipo demolitivo.

COLOMBO - Il signor Ottavio Giacomello 22 anni dopo aver terminato l'esposizione a modeste quote di vinil cloruro monomero inferiore a 50 parti per milione, che si erano protratte negli anni '72-'77, sviluppa un carcinoma del laringe. Per noi, quindi, il paziente non è stato esposto a livelli significativi di vinil cloruro e quelle piccole esposizioni eventuali risalgono a 22 anni prima lo sviluppo della malattia. Invece ha due fattori di rischio che abbiamo già avuto modo di discutere: uno è il tabagismo, perché è dichiarato fumatore di venti sigarette al giorno dall'età di 18-20 anni, quindi non '98 c'è una storia già di 35 anni di tabagismo, e poi di potus, che non è qualificato, ma è riportato in una cartella clinica di ricovero. A sostegno dell'eccesso di alcool vi è un volume corpuscolare medio dei globuli rossi di 100 e poi di 99, quindi compatibile con questo potus. Probabilmente è il potus anche il responsabile di quelle alterazioni delle transaminasi della gamma GT che vengono accertate durante il ricovero. Quindi questo è un caso di un carcinoma del laringe in un soggetto che ha due fattori di rischio chiari per questa malattia, in aggiunta vi è un segnale di interessamento epatico che io tendenzialmente attribuire al consumo di alcool riferito, ma in termini medico-legali da considerarsi positivamente, perché è su cartella clinica di ricovero. Certamente mancano quelle indagini importanti, come l'ecografia, la TAC o la biopsia epatica per capire se nel fegato si è concretizzato un danno importante. La cosa importante è che questa neoplasia insorge 22 anni dopo l'esposizione per cinque anni a livelli che noi riteniamo decisamente bassi di vinil cloruro monomero.

OSCULATI - E` un caso che ricalca alcuni altri che abbiamo già affrontato, per cui è necessario ripetersi nelle sintetiche conclusioni. Siamo di fronte ad una esposizione insufficiente a dare patologie. Siamo di fronte ad una patologia che non riconosce nel CVM una possibile causa e abbiamo, invece, alternative due cause che notoriamente possono determinare il carcinoma di cui ha sofferto il signor Giacomello. Tutto compone univocamente per escludere l'eziologia lavorativa della patologia.

 

GLATTI FLAVIANO

 

COLOSIO - Glatti Flaviano. Il signor Glatti è nato l'11 aprile del '33 ed è deceduto il 20 luglio del '94. Il caso del signor Glatti è stato trattato dell'udienza del 12 giugno '98 e il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato il seguente: deceduto il 20 luglio del '94 per melanoma, pagina 135 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Glatti. E' stato assunto il primo dicembre del '59, sino al primo maggio del '60, quindi per meno di un anno, ha lavorato all'ufficio tecnico di reparto presso il reparto CV5. Per tale attività sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM. Successivamente dal primo maggio del '60 sino al primo marzo del '61, anche in questo caso per qualche mese, ha lavorato all'ufficio approvvigionamenti SG5ADC e non è stato esposto a CVM. Infine dal primo marzo '61 sino al primo ottobre del 1980, data nella quale ha cessato l'attività lavorativa al Petrolchimico, ha lavorato nella sezione compounds del laboratorio DMIP. Abbiamo applicato i livelli di esposizione più elevati possibili individuati per questo tipo di mansioni nell'ambito dell'indagine epidemiologica italiana e abbiamo concluso che questo soggetto sarebbe stato esposto dal '61 al '73 a concentrazioni comprese tra 200 e 500 PPM, tra il '74-'75 a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM e infine dal '76 all'80 a concentrazioni inferiori alle 5 PPM. Diciamo, quindi, in sintesi che l'esposizione è cominciata nel '61, prima è stata insignificante, breve, a bassi livelli, ed è stata dal '61 sino al '73 significativa, cioè a livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dal '74 in poi è scesa al di sotto di livelli capaci di causare manifestazioni di tossicità. Esaminiamo la storia lavorativa del paziente. Il signor Glatti viene ricoverato nell'ottobre del '92 presso gli istituti ospedalieri di Verona e in tale ricovero viene sottoposto alla rimozione chirurgica di melanoma del cuoio capelluto. La diagnosi istologica sul pezzo operatorio parla di melanoma maligno. Qualche mese dopo, nel febbraio del '93, viene ancora ricoverato presso gli istituti ospedalieri di Verona per la terapia di una complicanza di questa patologia, cioè viene sottoposto all'asportazione del pacchetto linfonodale laterocervicale destro per interessamento ripetitivo, cioè ha manifestato delle metastasi laterocervicali del melanoma che era stato rimosso in ottobre. Nell'ottobre del '93, purtroppo, questo paziente deve essere ancora ricoverato, quindi in un anno ha subìto tre ricoveri, e ancora una volta ha dovuto essere sottoposto a rimozione di una recidiva di questo melanoma. Successivamente nel dicembre del '93, quindi ancora pochi mesi dopo il precedente ricovero, viene ancora ricoverato per essere sottoposto a exeresi chirurgica di linfonodi della loggia parotidea, anche questi linfonodi colonizzati da cellule metastatiche del melanoma diagnosticato in precedenza. Il mese successivo, nel gennaio del '94, insorge una complicanza drammatica, cioè questo paziente manifesta una doppia localizzazione encefalica del melanoma che era stato diagnosticato nel '92. Viene ricoverato ancora nel maggio presumibilmente per il peggioramento delle metastasi cervicali già segnalate, ma poi con metastasi anche a livello mandibolare, a livello delle parti molli del capo, a livello dei polmoni, a livello del surrene. Sappiamo che questo paziente purtroppo è deceduto il 20 luglio del '94. Non abbiamo reperito la documentazione inerente la causa di morte, però è lecito ritenere che purtroppo, stante che la condizione del paziente era quella che ho appena descritto nel maggio '94, la causa di morte sia stata questo melanoma diffusamente metastatizzato.

COLOMBO - Il signor Flaviano Glatti 19 anni dopo una esposizione significativa ad alti livelli di vinil cloruro monomero sviluppa una malattia terribile che è il melanoma. Il melanoma è un tumore maligno che nasce dalla trasformazione dei melanociti, cioè di quelle cellule che sono indovate o nell'epidermide o nel derma e che producono melanina, un pigmento che ci protegge dall'effetto nocivo di molte radiazioni. La proliferazione dei melanociti conferisce la classica tinta scura alla cute. Il tumore secondo molte osservazioni in diverse aree geografiche del mondo è in continua espansione, in crescita numerica. Generalmente questo aumento di incidenza del melanoma viene messo in rapporto con l'aumentata esposizione alle radiazioni ultraviolette, come fenomeno di cresciute benessere e di esposizione nei week-end al sole. Vi sono dei fattori individuali che probabilmente aumentano, esasperano il rischio di contrarre questa neoplasia, come la cute chiara, i capelli chiari, ed esistono forme anche che incidono particolarmente in certi gruppi familiari. E' noto, per esempio, che i portatori di nei cutanei hanno un'aumentata probabilità di sviluppare questa malattia. La malattia, se viene fortunosamente diagnostica quando è superficiale, può essere anche definitivamente guarita con l'exeresi chirurgica. Sfortunatamente molti casi vengono diagnosticati o quando il tumore già infiltra, e io temo che il caso di questo paziente fosse uno proprio dei casi di diagnosi con un melanoma già infiltrante, ma esistono anche delle forme molto subdole di pazienti che sulla cute non presentano nessuna chiazza melanotica, nessuna neoplasia, ma hanno avuto il melanoma, è andato incontro spontaneamente ad un'atrofia e a distanza di 10, 5, 8, 7 anni, in modo del tutto imprevedibile, colpisce a distanza metastasi. Quando il tumore è infiltrante in genere uccide in due anni, senza speranze. Non vi sono trattamenti capaci di fermarlo. La storia di questi pazienti è un ricorrere di metastasi nei linfonodi, ma la tappa di arrivo è quasi sempre il tessuto nervoso. Colpisce inesorabilmente il cervello, può infiltrare il bulbo dell'occhio e anche naturalmente lo scheletro. Questo paziente, purtroppo, ha avuto un calvario di ricoveri, durante i quali si è sottoposto ad interventi per eliminare le metastasi, che sono state metastasi linfonodali. Ha avuto una varia localizzazione, poi alla fine il colpo finale è stata la diffusione nello scheletro e nel cervello. La letteratura non riporta assolutamente che il melanoma possa essere associato ad esposizione a vinil cloruro monomero, ma a quei fattori che io vi ho appena esposto. Vi è questa tendenza negli ultimi vent'anni ad una crescita molto importante dei casi, noi riteniamo in rapporto con l'aumentata esposizione al sole, alla luce solare, agli ultravioletti.

OSCULATI - La conclusione ribadisce la chiarissima diagnosi di patologia e di morte. Il fulcro della considerazione medico-legale è stato proprio nel fatto che la letteratura scientifica non dimostra in alcun modo un'associazione causale tra esposizione a CVM e la patologia melanomatosa. Ciò esclude ovviamente la possibilità in questo caso di un nesso di causa di tipo professionale. Questo anche a fronte di un'esposizione che nel caso del signor Glatti è stata elevata per un periodo di due o tre anni.

 

ILARDI GIACOMINO

 

COLOSIO - Il signor Ilardi Giacomino è nato il 31 maggio del 1938 ed è il diciannovesimo dei 37 nuovi casi depositati a luglio. Il caso non è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, almeno per quanto io sia riuscito a capire. Il parere è stato sospeso nella deposizione del primo luglio '98 in quanto il Pubblico Ministero ha segnalato che la documentazione non è sufficiente, che verrà quindi fatta una verifica di integrazione. Può darsi che noi non siamo a conoscenza di questa integrazione, però per il momento riportiamo la valutazione sul materiale che abbiamo potuto raccogliere. Il materiale è veramente molto scarso, nel senso che questo soggetto, il signor Ilardi Giacomino è stato assunto nel '64 a Porto Marghera, si è dimesso nel 1992, non sappiamo quali attività abbia svolto in questo periodo, quindi non sappiamo assolutamente non dico a quali livelli di esposizione sia stato esposto, ma nemmeno se sia stato esposto a CVM. Abbiamo un solo dato, che il 19 dicembre del '92 nella lettera di nomina dell'avvocato difensore viene segnalato decesso presso il Policlinico di Mestre per una metastasi generalizzata che interessava anche il fegato. Purtroppo non siamo in grado né di dire quale fosse la neoplasia primaria che ha dato origine a questa diffusione metastatica né quale sia la storia clinica di questo paziente. Quindi portiamo per completezza i dati disponibili, ma evidentemente siamo d'accordo sul fatto che sia necessaria un'integrazione dei dati.

COLOMBO - E' impossibile discutere tecnicamente questo caso, se non ricorrendo per lo meno al riscontro autoptico, quindi comprendere qual era il tumore primitivo per il quale è deceduto in metastasi.

OSCULATI - Dunque allo stato l'assenza di documentazione è un'assenza di dimostrazione di patologia.

 

LEVORATO GIANFRANCO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Levorato Gianfranco. Il signor Levorato è nato il 24 dicembre del '43. I dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 145. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 e il parere espresso è il seguente: "Credo che dobbiamo cassarlo da questa lista e considerarlo come uno schwannoma maligno", dottor Bai, pagina 138 del verbale d'udienza. Il dottor Berrino ha anche lui espresso un parere, ha segnalato schwannoma non correlabile, a pagina 139 del verbale d'udienza. Ecco, analizziamo la storia lavorativa di questo paziente, del signor Levorato. E' iniziata il 10 ottobre del '67, quando ha svolto attività di blenderista, insaccatore e pulizia delle autoclavi al reparto CV5-15, ha svolto questa attività per sei anni, fino al 31 dicembre del '73, con livelli di esposizione che, ipotizzando che sia sempre stato addetto a mansioni di pulizia autoclavi o mansioni con alto livello di esposizione, sarebbero state comprese tra 200 e 500 PPM. Successivamente il primo gennaio del '74 si è trasferito al reparto pass, ove ha svolto fino al '76 la mansione di analista, mansione che non comportava esposizioni a CVM. Allo stesso modo non è stato esposto a CVM sino al termine dell'attività lavorativa, avvenuto il 30 giugno del '94, avendo svolto successivamente la mansione di addetto a ricerche tecnologiche CER dal '76 al '77, operatore di impianto pilota CER dal '78 all'83, tecnico ricercatore CER dall'83 al '94. La storia di questo soggetto per quanto è stato segnalato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero è molto breve. Nel luglio del '90 viene ricoverato con una diagnosi iniziale di neoformazione esofagea, però successivamente questo soggetto viene sottoposto a prelievo bioptico, l'esame istologico del prelievo bioptico porta alla diagnosi di schwannoma. Ecco, signor Presidente, lo schwannoma è un tumore dei nervi periferici, interessa la guaina di questi nervi, la guaina di Schwann. Un'altra definizione di questo tipo di tumore è di neurinoma, è un tumore di tipo benigno, nel senso che non dà metastasi a distanza. Il soggetto viene per questa patologia sottoposto a esofagectomia subtotale e a questo intervento di esofagectomia subtotale segue una ricostruzione mediante esofagogastroplastica. Nel dicembre del '93 questo paziente viene invece evidenziato affetto da una metastasi polmonare ed è quindi sottoposto a resezione del nodulo. L'esame istologico, ecco, in questo caso era uno schwannoma di tipo maligno; l'esame istologico dimostra che si trattava della metastasi polmonare di uno schwannoma maligno.

COLOMBO - Il signor Gianfranco Levorato all'età di 47 anni e 17 anni dopo l'esposizione a quote di vinil cloruro monomero che noi riteniamo capaci di dare lesioni tossiche, sviluppa questa neoplasia esofagea che viene trattata con resezione chirurgica. A tre anni di distanza è presente una localizzazione polmonare nuovamente trattata chirurgicamente. A distanza di cinque anni da questo evento non abbiamo ulteriori informazioni. Quello che, però, da questa scarna storia ci sembra di poter dedurre è che il paziente è stato colpito da una forma di neoplasia del tessuto nervoso di non comune osservazione e che la letteratura internazionale non correla con l'esposizione professionale a vinil cloruro.

OSCULATI - Dunque la diagnosi può essere considerata certa, si tratta di patologia che, appunto, non può essere ascritta all'azione del CVM, ciò in accordo anche con il dottor Bai e Berrino, consulenti della Pubblica Accusa, che nella stessa direzione si sono pronunciati in udienza.

 

LIBERALATO GIORGIO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Liberalato Giorgio. E' nato il 2 luglio del '42, il caso non è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero e i dati disponibili per la valutazione sono stati raccolti nel materiale depositati all'atto di costituzione di Parte Civile. Per quanto concerne l'anamnesi lavorativa di questo soggetto non abbiamo reperito dati. Si afferma nell'atto di costituzione di Parte Civile del marzo '97, che ho già citato, che il soggetto è stato esposto a CVM e PVC e soffre di patologia correlata a tale esposizione. Viene allegata la documentazione medica che ha permesso di offrire i dati che adesso elenchiamo e commentiamo. Questo paziente il 15 febbraio del '91 è stato sottoposto ad intervento chirurgico per malattia di Dupuytren alla mano destra. Già abbiamo parlato di questa malattia, per cui non mi soffermo a ridescriverla, visto che è già ricorsa in altre occasioni. Il 12 dicembre del '91 è stato sottoposto ad intervento chirurgico per una malattia di Dupuytren alla mano sinistra questa volta. Successivamente nel '93 un ulteriore intervento chirurgico per una recidiva di malattia di Dupuytren alla mano sinistra. Nel '94 ancora un intervento chirurgico per un ulteriore recidiva sinistra del Dupuytren e questa serie di interventi chirurgici occorsi tra il '91 e il '94 è riferita, appunto, a questo tipo di patologia. Sono poi disponibili alcune ecografie renali, eseguite rispettivamente nel '91, nel '93 e nel '96, che evidenziano la presenza di una cisti renale destra immodificata nel tempo. Il materiale disponibile, quindi, ci ha permesso di individuare questa malattia di Dupuytren e questa cisti renale destra. Non abbiamo individuato altre patologie.

COLOMBO - Come abbiamo già avuto modo di dire la malattia di Dupuytren è una condizione benigna che si risolve nella contrattura della mano perché l'aponeurosi palmare va progressivamente incontro ad un processo di degenerazione fibrosa. E' quindi una malattia che viene trattata chirurgicamente per impedire l'invalidità motoria delle mani. In genere la malattia di Dupuytren può essere collegata a fattori di estremo esercizio fisico e in genere in questo caso è collegata più che altro alla operatività, cioè al destrimane, è monolaterale. Noi abbiamo spesso osservato il Dupuytren bilaterale in soggetti con altre condizioni cliniche, per esempio l'abuso alcoolico o altre malattie del tessuto fibroso. In questo paziente non è disponibile una storia clinica per comprendere quale può essere, se vi è, una coesistenza di fattori di rischio. Per il morbo di Dupuytren mi pare di capire che è stato particolarmente sfortunato nel suo follow up chirurgico perché ha subìto due reinterventi a sinistra. L'ecografia renale, che dal '91 al '96 mostra una formazione cistica a carico del rene destro, è un reperto incidentale molto comune nell'adulto. Molti di noi hanno senza saperlo delle piccole cisti renali, che sono legate ad un cattivo processo di sviluppo, sono cisti che si riempiono di urina, nella maggior parte dei casi non si accrescono nella vita, in casi rari invece si accrescono e possono anche richiedere interventi di drenaggio dall'esterno. Nel caso del nostro paziente, il signor Liberalato, ci sono sei anni di documentazione di una piccola cisti renale ferma. Io non vedo nella malattia di Dupuytren e nella cisti renale alcun nesso causale con un'esposizione professionale a vinil cloruro monomero.

OSCULATI - In effetti per entrambe le patologie non c'è alcuna evidenza scientifica che possano essere messe in qualche relazione con l'esposizione lavorativa alle sostanze oggetto di questa nostra analisi.

 

MAGRO AMPELIO

 

COLOSIO - Magro Ampelio. E' nato l'11 luglio del '32. I dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 147. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98, il parere espresso è stato il seguente: tumore alla laringe diagnosticato nel 1976, a pagina 141 del verbale di udienza. La storia lavorativa del signor Magro Ampelio è la seguente: dal gennaio del '74 fino al 22 dicembre dell'82, per cui per un periodo di otto anni, lavora alla cooperativa Facchini Marghera. Come per tutti gli altri dipendenti delle cooperative abbiamo assunto che abbia svolto per l'intero periodo considerato la mansione di addetto all'insacco del polimero. Se questa ipotesi fosse vera sarebbe stato esposto, in base alle matrici della dottoressa Pirastu, a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM nel '74-'75 e inferiori alle 5 PPM dal '77 all'82. In conclusione, quindi, in questi otto anni di lavoro svolto al Petrolchimico non sarebbe mai stato esposto a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. L'anamnesi patologica di questo soggetto è abbastanza semplice, non ci sono moltissimi dati. Nel 1976, vorrei segnalare quindi solo due anni dopo l'inizio dell'attività forse comportante esposizione a CVM, viene ricoverato e diagnosticato affetto da carcinoma squamoso della laringe. Tale segnalazione è completata da un esame istologico. Nel 1977 viene ricoverato presso l'istituto di Medicina del Lavoro dell'Università degli Studi di Padova per accertamenti in merito al quesito di malattia da CVM e viene dimesso con la seguente diagnosi: accertamenti negativi per malattia da CVM. Quindi l'anno dopo la diagnosi che è stata fatta, due anni dopo l'inizio di questa esposizione, vi è questa valutazione dell'istituto di Medicina del Lavoro di Padova. Abbiamo successivamente nel periodo '77-'96 tutta una serie di ricoveri che sono finalizzati a rivedere il caso nel periodico follow up che si usa in queste situazioni e a realizzare gli interventi di ricostruzione che vengono effettuati dopo che l'intervento di rimozione del tumore ha causato la demolizione di tessuti. Purtroppo non abbiamo reperito nel materiale le pagine che sono relative la raccolta nell'anamnesi che di sicuro è stata realizzata nei vari ricoveri. Per cui non siamo in grado di portare all'attenzione del Tribunale dati importanti inerenti l'anamnesi personale di questo soggetto, l'abitudine al fumo, l'alcool, etc..

COLOMBO - Il signor Ampelio Magro all'età di 44 anni sviluppa un carcinoma squamoso del laringe. Risulta dalle nostre stime essere stato esposto per due o tre anni a valori minimi di vinil cloruro, comunque ritenuti insufficienti a produrre un danno all'organismo. Come detto dal dottor Colosio, non abbiamo informazioni sui fattori di rischio noti per il carcinoma del laringe, fumo, alcool o croniche forme di flogosi delle vie alte aereo-digestive.

OSCULATI - Le conclusioni medico-legali si basano su due elementi fondamentali: l'assenza di un'esposizione sufficiente a provocare effetti tossici e la natura della patologia che - abbiamo ripetutamente visto quest'oggi e ribadito - non è possibile riconosca un momento eziologico nell'esposizione a CVM. Questi due elementi, indipendentemente e in co-presenza tra di loro, conducono univocamente ad escludere la natura professionale della patologia.

 

MARCHESAN ENRICO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Marchesan Enrico, è nato il 28 agosto del '53, questo caso non è stato sottoposto a valutazione da parte dei consulente tecnici del Pubblico Ministero, ed il materiale che abbiamo potuto consultare è quello che è stato allegato alla costituzione di Parte Civile. L'anamnesi lavorativa, anch'essa depositata insieme all'atto di costituzione di Parte Civile del marzo del '97, indica soltanto che ha lavorato dal 3 giugno del '75 prima dipendente Montedison e poi Eni, non è specificata la mansione svolta, il reparto, né altri dati circa l'attività lavorativa svolta, non siamo in grado di commentare in alcun modo i livelli di esposizione professionale a cui questo soggetto è stato sottoposto nella sua carriera lavorativa. Anche l'anamnesi patologica non offre molti dati per una valutazione di questo caso, abbiamo un certificato medico che segnala la presenza di insufficienza renale cronica con ipertensione arteriosa, varicocele sinistro, anche questa è una patologia di cui abbiamo già parlato in altre occasioni per cui non approfondiamo in questo momento, e pregressa lombosciattalgia destra. Il fatto che questo soggetto sia un iperteso e che sia sottoposto a trattamento farmacologico di ipertensione è segnalato anche nel libretto sanitario aziendale, non sappiamo con che tipo di farmaci sia stato trattato, e non abbiamo trovato nella documentazione disponibile altre segnalazioni di malattia o anche solo di alterazione dello stato di salute. Per cui abbiamo un'insufficienza renale cronica segnalata, un'ipertensione arteriosa segnalata e confermata dal libretto sanitario aziendale, un varicocele ed una pregressa lombosciattalgia.

COLOMBO - Il signor Marchesan è portatore di una malattia cronica senale, il termine insufficienza è un criterio generale per classificare paziente che per colpa di una malattia del rene si presenta con aumentati livelli di creatinina del sangue ed eventualmente un corredo di altre alterazioni tutte determinate da una cattiva attività di filtrazione dei grumeroli o di riassorbimento dei tumori renali. Qui non è specifica la causa, cioè la malattia organica che sta alla base di questo danno cronico renale, però noi sappiamo che l'ipertensione arteriosa è molto spesso una conseguenza di questa malattia. Varicocele abbiamo già sentito perché è stato precedentemente commentato, è una complicanza chirurgica legata a fattori probabilmente congeniti, di cattivo sviluppo del plesso vascolare che nutre il testicolo, e non ha nulla a che fare con un processo di malattia medica che colpisce il rene e che può causare ipertensione arteriosa.

OSCULATI - Sono dunque patologie del tutto avulse da quelle considerate dalla letteratura in possibile rapporto di causa con l'esposizione lavorativa al CVM, per cui non c'è necessaria evidenza di patologia professionale dalla documentazione in atti.

 

MARIGO VINCENZO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Marigo Vincenzo che è nato il 16 settembre del '22 è il ventiduesimo dei nuovi casi depositati in luglio, è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza dell'1 luglio '98 ed in questa occasione i consulenti tecnici hanno segnalato un melanoma diagnosticato nel '76 che ha dato delle metastasi polmonari, hanno segnalato che questo paziente è deceduto il 29 maggio del '77, pagina 79 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Marigo. E` stato assunto il 2 dicembre del '57 allo stabilimento di Porto Marghera. Successivamente non è chiaro quale mansione abbia svolto da questa data sino al 7 gennaio del '68, quando è passato all'Agrimont, ha lavorato all'Agrimont sino al 26 maggio del '77 quando ha cessato l'attività lavorativa. In questo periodo non è stato esposto a CVM. Vi è un'anamnesi lavorativa riportata in una cartella dell'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova, in cui è segnalata esposizione a complessi azotati, non viene menzionata in questa cartella esposizione a CVM e PVC o dicloroetano, quindi si assume, anche se c'è quella discrepanza di date tra l'assunzione e poi passaggio all'Agrimont, che probabilmente il signor Marigo non è mai stato esposto a CVM nella sua vita lavorativa. Abbiamo un unico dato anamnestico, che risale all'11 novembre '75. Viene segnalato che a seguito di accertamenti effettuati presso l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova è stato segnalato affetto da bronchite cronica con compromissione funzionale respiratoria di grado medio riconducibile all'esposizione di irritanti respiratori, ma non vi è traccia di questa patologia in altra documentazione. Abbiamo successivamente, l'anno dopo a questa indagine di cui ho parlato, un ricovero ospedaliero che si conclude segnalando metastasi polmonari e linfonodali di neoplasia maligna ad elementi epiteliomorfi, verosimile melanoma, e abbiamo alcuni dati che sono stati raccolti durante questo ricovero del settembre del '76. I dati sono che in anamnesi riferisce consumo di 20 sigarette al giorno da circa 30 anni ed assunzione di circa un litro e mezzo di vino al giorno, abbiamo l'esame istologico su un frammento di polmone, lobo medio inferiore, che indica metastasi polmonare linfonodale di neoplasia maligna ad elementi epiteliomorfi, verosimile melanoma, quindi conferma quella che poi è stata la diagnosi di dimissione. E abbiamo l'evidenza che quello che ha evocato questa serie di accertamenti è stata l'evidenza di una formazione nevica in regione pettorale media che viene ritenuta sospetta. Il paziente a seguito degli accertamenti effettuati è stato sottoposto ad intervento di lobectomia polmonare destra, ha successivamente eseguito cicli di chemioimmunoterapia per localizzazioni polmonari e linfonodali di melanoma maligno, ed abbiamo infine il 29 maggio del '77 un dato che è ricavato dalla lettera di nomina dell'Avvocato difensore nel quale si riferisce che il paziente sarebbe deceduto appunto in questa data, 29 maggio '77 presso l'ospedale civile di Mestre, ma non abbiamo potuto reperire documentazione a proposito, tranne appunto questa segnalazione.

COLOMBO - Il signor Vincenzo Marigo all'età di 54 anni viene diagnosticato come portatore di metastasi polmonari linfonodali di melanoma. La probabile sede di questo melanoma era la cute nella regione pettorale media, non è specificato destra o sinistra, come abbiamo avuto modo di ricordare in precedenza i fattori di rischio di questa neoplasia sono lungi dall'essere quelli di esposizione professionale che d'altro canto non ricorrono in questo caso perché secondo le nostre stime il signor Marigo non risulta esposto a livelli significativi di vinil cloruro. Vi sono altre due sostanze capaci di causare malattie che sono il tabagismo ed il consumo di bevande alcooliche, non sono però queste ritenute capaci di produrre melanoma bensì, come abbiamo già più volte ricordato, causano altre lesioni, che cui però non ricorrono o non sono state identificate.

OSCULATI - Dunque la natura di questa malattia neoplastica esclude la possibile genesi di tipo lavorativo e a conforto di questo anche l'anamnesi lavorativa esclude l'esposizione a CVM.

 

MARIN RENZO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Marin Renzo, è nato il 6 marzo del '48 ed i cui dati sono contenuti nel faldone 302. Il caso è trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno ed il dottor Bai ha segnalato "epatopatia, poi c'è un sospetto carcinoma vescicale, l'abbiamo segnalato per completezza" pagina 141 del verbale di udienza, dottor Bai. Analizziamo la storia lavorativa, il soggetto ha iniziato la sua attività lavorativa il 26 novembre del '70, dal novembre del '70 sino al 31 luglio del '73 è stato operatore al reparto CV8, questa attività non comportava esposizione a CVM. Successivamente, dall'1 agosto del '73 sino al 30 giugno del '75, è stato autoclavista al reparto CV6. Tale attività, che comportava livelli di esposizione molto elevati, è stata intrapresa dopo che erano già stati messi in atto importanti interventi atti a limitare l'esposizione per cui in questo periodo questo soggetto è stato esposto, in base alle matrici mansione-esposizione della dottoressa Pirastu, a livelli di concentrazione compresi tra 5 a 50 PPM. Dall'1 agosto del '75 sino al 31 agosto dell'82 ha lavorato addetto alla compressione al reparto PA3, ove non vi era esposizione a CVM, e successivamente dall'1 settembre del '92, crediamo a tutt'oggi perché non c'è segnalazione di cessazione di attività, al reparto TD3/4/5 con la mansione di operatore esterno. Anche in questo caso la mansione non comportava esposizione a CVM. Individuiamo quindi un periodo breve, inferiore a due anni di durata, tra il '73 ed il '75, nel quale questo soggetto è stato esposto a concentrazioni di CVM inferiori a quelle sufficienti a determinante insorgenza di manifestazioni tossiche. Per quanto concerne l'anamnesi patologica non abbiamo a disposizione una grande mappa di dati, però alcuni dati utili a valutare il caso sono in questo caso disponibili. Abbiamo che il 12 di febbraio del '74 ha effettuato degli esami di laboratorio che mostrano una funzionalità epatica nella norma, abbiamo che nel '75 ha partecipato all'indagine Fulc. I dati di funzionalità epatica sono risultati nella norma, il paziente è risultato bevitore di un litro di vino e di un bicchiere di superalcolici al dì, e quindi non è stata evidenziata una epatopatia. Abbiamo poi che il 15 gennaio del '76 è stato sottoposto ad esami di valutazione della funzionalità epatica nell'ambito della sorveglianza sanitaria effettuata in azienda, ed anche in questo caso i test di funzionalità epatica sono risultati nella norma, quindi il 15 gennaio del '76 non vi era evidenza di epatopatia. Abbiamo poi raccolto alcuni dati estratti dai libretti sanitari Montedison, il 19 luglio del '79 questo soggetto risultava assumere 100/200 grammi di alcol al dì, l'obiettività mostrava un fegato all'arco, quindi l'obiettività epatica era nella norma, il dato di obiettività epatica nella norma è presente anche nell'80, nell'82, nell'84, nell'85 nell'86 e nell'88. Della funzionalità epatica normale dell'87 si era già accennato, nello stesso anno riferiva di bere mezzo litro di vino al dì, quindi il consumo di alcol sembra essersi ridotto, ed anche in questo caso, come già accennato, l'obiettività epatica non mostrava alterazioni. Il 17 maggio dell'88 vi è la segnalazione di modesto incremento di volume del fegato ma un dito dall'arcata costale, quindi sicuramente un dato non particolarmente rilevante, viene effettuato un esame citologico sul sedimento urinario che mostra la presenza di cellule di iperplasia papillifera. Il 28/12/88, probabilmente a seguito degli accertamenti scaturiti da questa segnalazione di presenza di iperplasia papillifera questo paziente viene ricoverato presso l'ospedale di Mestre, la diagnosi è sospetta displasia dell'urotelio, e durante il ricovero emergono i seguenti dati: il paziente è obeso, la funzionalità epatica è nella norma. Viene ricercata la presenza del virus dell'epatite B con esito negativo, viene effettuato un esame cistoscopico che è nella norma, ed anche l'urografia, che è un esame radiologico finalizzato a valutare le vie urinarie attraverso la somministrazione di un mezzo di contrasto che permette appunto di rendere radiopache le vie urinarie e quindi di evidenziarle sulla lastra, il risultato è negativo. Viene effettuata la ricerca delle cellule neoplastiche nelle urine. Viene effettuata l'indagine su quattro campioni, tre campioni danno esito normale ed un quarto campione evidenzia un quadro istologico sospetto per carcinoma uroteliale. Non è dato di conoscere quale sia stata l'evoluzione di questa vicenda perché soltanto due anni dopo, il 14 marzo del 90, non ne viene fatto cenno nel libretto sanitario aziendale, che peraltro segnala fegato all'arco, e nei libretti sanitari inerenti il periodo '91-'94, ove viene scritto il risultato delle visite eseguite in azienda e degli accertamenti effettuati nei quali non si evidenza alcun tipo di patologia epatica, non si fa riferimento ad un problema di patologia a carico della vescica, le transaminasi risultano nella norma e vi è un modesto movimento delle gamma GT che comunque non mostra un'alterazione franca.

COLOMBO - La storia di Renzo Marin, un signore di 51 anni che secondo le nostre stime è stato esposto tra il '73 ed il '75 a livelli insufficienti di vinil cloruro, è probabilmente quella di un signore che ha un'alterazione epatica ma non una franca malattia di fegato. Mancano infatti esami decisivi per stabilire che abbia mai avuto una malattia acuta di fegato e non vi è alcun esame che supporti l'esistenza della malattia cronica di fegato. Gli unici dati sono nell'88 fegato ingrandito, che deborda da un dito dell'arco, e tra il '91 ed il '94 una piccola alterazione della gamma GT, quindi direi elementi non sufficienti per qualificare la presenza di una malattia cronica di fegato. Tuttavia se esiste una compromissione epatica e se questa avesse anche la struttura di una malattia epatica questo paziente ha un fattore di rischio certo nell'abuso d'alcol, che in alcuni punti si spinge tra 100 e 200 grammi al giorno, e poi c'è una quota metabolica di sovrappeso che può contribuire alla steatosi epatica. Però non esiste nessun elemento duro per fare una diagnosi di malattia cronica di fegato. L'altro problema è quello del sospetto tumore, neoplasia, carcinoma vescicale. E` sorprendente che la diagnosi non sia stata fatta in tutti questi anni, nonostante sia sottoposto a vari esami, una possibile spiegazione è che molti referti fanno perno su un esame citologico, cioè delle semplici cellule ed allora quando si fa la diagnosi di neoplasia esaminando la citologia, cioè le cellule isolate, o si identificano forme convincenti oppure si resta sempre nel dubbio. Va detto che da un lato l'iperplasia papillifera e dall'altro la displasia dell'urotelio non sono affatto sinonimi di carcinoma, sono condizioni di modifica crescita delle cellule che possono rimanere condizioni benigne per tutta la vita, non necessariamente sono tappe pretumorali. E` chiaro però che in molti pazienti, la iperplasia papillifera, cioè la proliferazione delle cellule uroteliali, o la loro presentazione con una alterazione nel rapporto tra nucleo e citoplasma, perché è questa la displasia, in alcuni pazienti si accompagnano allo sviluppo del cancro. E` anche noto che lo sviluppo del carcinoma non passa necessariamente attraverso un continum istologico, tra iperplasia, displasia e carcinoma, nel senso che sono figure che si accompagnano ma non necessariamente tappe da percorrere perché la cellula finali diventi un carcinoma. Comunque questo è un quadro clinico rimasto insoluto perché il quadro istologico sospetto per carcinoma uroteliale non è una diagnosi clinica. Quindi ricapitolando due problemi, uno completamente aperto, se ha un problema di tipo neoplastico vescicale, e l'altro molto leggero di un interessamento epatico che non ha probabilmente la dignità di malattia e comunque mancano esami per qualificarlo, in un soggetto che aveva il rischio chiaro, il potus, e poi una componente metabolica di sovrappeso.

OSCULATI - In conclusione i due problemi, quello vescicale, in ogni modo non possono riconoscere nell'esposizione lavorativa a CVM un momento eziologico per cui anche nel dubbio diagnostico deve essere escluso questo tipo di rapporto. Per quanto riguarda il problema epatico, non esistendo una completa patologia, il discorso si tronca a questo punto, non c'è una patologia cronica di fegato, per cui sicuramente non c'è un'eziologia professionale in questo, anche le minime alterazioni che ci sono state.

 

MEGGIATO IVONE

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Meggiato Ivone. Il signor Meggiato è nato il 23 maggio del '35, i dati sono contenuti nel faldone numero 150, il caso del signor Meggiato è stato trattato nell'udienza del 12 giugno '98, dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero ed il dottor Bai ha concluso la sua valutazione con questa segnalazione "epatopatia può essere fatta risalire al '74, aveva un tumore all'esofago ma non è correlato, quindi è deceduto per altra causa", pagina 148 del verbale di udienza. Esaminiamo la storia lavorativa del signor Meggiato Ivone, inizia il 4 gennaio '60, si svolge fino al 25 ottobre dell'81 all'interno del reparto CV5 ove questo soggetto svolge la mansione di operatore blender buss. Per tale attività sarebbe stato esposto tra il '70 ed il '74 a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, e dal '75 all'81 inferiori alle 5 PPM. Successivamente il 26 ottobre dell'81 si è trasferito al CS7 come personale in addestramento, ha svolto tale periodo di addestramento sino al 31 gennaio dell'82 e non è stato esposto a CVM. L'1 febbraio dell'82 è passato al reparto AS4 ove ha svolto l'attività di operatore di impianto, l'ha svolta sino al 30 settembre dell'88 senza esposizione a CVM. Dall'1 ottobre dell'88 al 30 novembre del '93 è stato in cassa integrazione e quindi non è stato esposto. Complessivamente quindi esposizione tra il '60 e l'81 mai a concentrazioni sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Esaminiamo la storia patologia di questo paziente. Nel '75 ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso con la segnalazione di epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo rilevante l'esposizione a CVM, il paziente è risultato bevitore di un litro di vino al dì e sporadicamente di superalcolici, qui non è annotato il dato delle transaminasi e delle gamma GT ma ricordo che è stato evidenziato un lieve movimento di questi indicatori che quindi andremo a verificare per completare questa segnalazione. Nel '77, a seguito di questa segnalazione dell'indagine Fulc, questo soggetto ha fatto domanda di indennizzo di malattia professionale all'Inail e la richiesta di indennizzo è stata respinta dall'ente assicuratore. Perdiamo traccia significativa della storia di questo paziente sino all'83 quando viene ricoverato per un'occlusione intestinale, una patologia quindi che è del tutto indipendente da quelle di cui stiamo discutendo. e sappiamo che l'1 dicembre dell'83 subisce la frattura della clavicola sinistra per un trauma che viene nel corso del ricovero sottoposto agli accertamenti di laboratorio del caso e che questi accertamenti nell'83 evidenziano: GOT e GPT nella norma, modesto movimento di gamma GT che è 59 unità/litro, evidenziano una dislipidemia franca con i trigliceridi che raggiungono la concentrazione di 506 milligrammi/decilitro. Abbiamo avuto modo di esaminare il tabulato che riassume gli accertamenti sanitari effettuati in azienda periodicamente, ci riferiamo al periodo '77-'88, quindi 11 anni, ed i dati salienti sono i seguenti. Vi è tendenza all'obesità, vi è consumo di 100/200 grammi di alcool al giorno, vi è il dato stabile della normalità di GOT e GPT, vi è il dato stabile di incremento delle gamma GT, sempre sugli ordini di grandezza che ho già indicato, cioè 50/100, e vi è un incremento del volume corpuscolare medio che oscilla tra 98 e 102, cioè è alterato in tutto questo periodo '77-'88 considerato. Nell'88, il 3 agosto, viene ricoverato per un'ulcera torpida in diabete mellito, per cui si assomma questa informazione sulla presenza di dislipidemia, avevamo precedentemente visto l'ipertrigliceridemia ed ora vediamo la segnalazione di diabete mellito. Nell'occasione vengono effettuati i soliti esami di controllo e la GOT e la GPT risultano nella norma. La gamma GT risulta, come in tutti gli anni precedenti, mossa sempre su questo ordine di grandezza, cioè 116. La glicemia risulta 134, ma probabilmente questo dato è ricavato quando il paziente è stato messo in terapia per il suo diabete mellito. Nel '93 il paziente purtroppo manifesta una patologia gravissima, un carcinoma squamoso dell'esofago con metastasi epatiche, alla dimissione del ricovero dell'11 novembre, che ha portato a porre questa diagnosi, vengono segnalati anche diabete mellito, già noto precedentemente, ed ipertensione arteriosa che in questo caso è una nuova segnalazione. Durante questi ricoveri ricorrenti dopo questa diagnosi di patologia molto grave emergono tutta una serie di dati anamnestici che ora sintetizzo. Il principale è che fino ad un paio di mesi fa, quindi presumibilmente fino al settembre del '93 ha assunto alcoolici in quantità cospicua, il paziente viene sottoposto ad un esame ecografico dell'addome superiore e l'esame porta alle seguenti conclusioni "fegato lievemente aumentato di volume, ecostruttura di fondo intensamente più riflettente che determina perdita del fascio acustico in profondità, nel lobo epatico destro formazione ipoecogena a caratteristiche mal definite e diametro di circa 3 centimetri". Viene effettuata una biopsia, presumibilmente ecoguidata, di questo nudolo di 3 centimetri ed il referto istologico è il seguente "reperto compatibile con metastasi di carcinoma squamoso dell'esofago". Viene ricercata la presenza di virus dell'epatite virale di tipo B con esito negativo, la glicemia risulta 204. Purtroppo l'anno successivo, il 2 aprile del '94, il signor Meggiato è deceduto all'ospedale di Dolo e la diagnosi è di "complicanze di carcinoma dell'esofago con metastasi epatiche".

COLOMBO - Il signor Meggiato Ivone soffre di una complicanza epatica che la storia vorrebbe attribuire all'abuso cronico di alcol, nel '74 si identifica un'alterazione epatica, nell'83 e nell'88 si segnalano gamma GT moderatamente elevate, nel '93 un'ecografia mostra un fegato ingrandito di volume e a struttura brillante, abbiamo avuto modo di commentare che la ecografia permette di sostenere la diagnosi di steatosi epatica quando il fegato ingrandendo si dimostra ricco di echi ed è legato all'accumulo di trigliceridi nelle cellule epatiche. Un altro segnale che può accompagnarsi alla steatosi epatica da accesso alcoolico è l'aumento dei trigliceridi. Questo paziente, che sembra avere una storia collegata da abuso alcoolico, basti pensare MCV di 102 ed il riconoscimento di un consumo di almeno un litro di vino al giorno con superalcolici, potrebbe avere avuto un aggravamento della situazione metabolica che ha colpito il fegato per altre due ragioni, da un lato sovrappeso corporeo e dall'altro lo sviluppo di un diabete mellito. Noi non riteniamo che ci sia una quota da vinil cloruro perché in questo paziente non è stato riconosciuta un'esposizione a livelli significativi, solo dal '70 al '74 un'esposizione a livelli che riteniamo piccoli ed insufficienti, al massimo di 50 parti per milione. Il paziente purtroppo ha un'altra complicanza, questa volta molto severa ed è il carcinoma squamoso dell'esofago, che la letteratura internazionale considera una complicanza frequente nei pazienti che abusano di bevande alcooliche. Purtroppo, come spesso accade, questa malattia è particolarmente severa perché si presenta già in ecografia come metastatica al fegato, ed è infatti documentata questa metastasi anche da un esame istologico. La storia naturale del carcinoma dell'esofago metastatico che resiste ad ogni forma di trattamento è purtroppo quella della morte per cachessia neoplastica e metastasi devastanti.

OSCULATI - Dunque abbiamo un interessamento epatico che presenta le caratteristiche tipiche dell'eziologia alcoolica, eziologica che in anamnesi è costantemente presente in quantità senz'altro adeguate a determinarlo, inoltre in presenza di un'esposizione lavorativa assolutamente insufficiente a determinare patologie. Deve quindi essere esclusa nella genesi dell'epatopatia l'attività lavorativa. Per quanto riguarda il carcinoma dell'esofago non può in alcun modo essere messa in relazione causale con il CVM, come la letteratura internazionale dimostra, e ciò anche in accordo con i consulenti del Pubblico Ministero per come hanno espresso questo parere in quest'aula.

 

MENEGHETTI MARIO

 

COLOSIO - Il signor Meneghetti Mario è nato il 18 febbraio del '48, i dati sono contenuti nei faldoni 452 e 453. Questo è un paziente con una documentazione veramente ricchissima. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98, ed il parere è stato "epatopatia, la prima segnalazione del '75", dottore Bai, pagina 149 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Meneghetti, è iniziata il 3 giugno del '74 nel reparto CV14 nel quale il signor Meneghetti ha svolto la mansione di autoclavista. Dal 3 luglio '74 sino al 31 agosto dell'80 è stato esposto, svolgendo questo tipo di attività, a concentrazioni che fino al '75 sono state comprese tra 5 a 50 PPM, e poi dal '76 all'80 inferiori alle 5 PPM. Dall'1 settembre dell'80 al 31 gennaio dell'80, questo è il dato riportato sulla scheda della Guardia di Finanza, ma noi riteniamo che molto probabilmente si tratta del 31 gennaio dell'84, è stato addetto alla revisione celle presso il CS23. Tale mansione non comportava, indipendentemente dalla sua durata, esposizione al CVM. Successivamente, nel periodo che va dall'1 febbraio dell'84 al 30 maggio dello stesso anno è stato in cassa integrazione, quindi non è stato esposto, ed ha cessato il rapporto di lavoro il 30 maggio dell'84. Diciamo quindi che c'è nella storia di questo paziente esposizione a cloruro di vinile nel periodo '74-'80, quindi sei anni, sempre a livelli inferiori a quelli sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Esaminiamo l'anamnesi patologica di questo paziente. Ha partecipato all'indagine Fulc che ha evidenziato assenza di epatomegalia, GOT, GPT e gamma GT nella norma, consumo dichiarato di mezzo litro di vino al giorno e saltuariamente di altri alcoolici. Abbiamo potuto esaminare i dati inerenti alla sorveglianza sanitaria effettuata periodicamente in azienda, riferisco per il periodo '75-'83, troviamo GOT sempre nella norma, GPT generalmente nella norma ed in alcuni casi modicamente aumentata, gamma GT spesso aumentate nell'ordine di grandezza diciamo abbastanza limitato, tra 50 e 100 unità/litro. All'ultimo esame effettuato nell'83 evidenziamo GOT 13, GPT 30, gamma GT 32. Successivamente cominciano a manifestarsi i problemi di questo paziente. Il primo segno risale al 31 agosto dell'85, quando viene ricoverato all'ospedale Al Mare del Lido di Venezia per crisi ipertensive ripetute. In occasione del ricovero riferisce di bere un bicchiere di vino a pasto, GOT risulta 24, GPT 91, gamma GT 55, vi è un'importante alterazione del colesterolo che raggiunge il valore di 325. Alla dimensione da questo ricovero i sanitari dell'ospedale pongono la seguente diagnosi "episodi di ipertensione in un soggetto con marcate note di nevrosi ansiosa e dislipidemia ipercolesterolemica". Successivamente, qua purtroppo il calvario di questo paziente prosegue, viene ricoverato il 12 marzo dell'86 in un reparto di psichiatria dell'ospedale di Mestre. In occasione di questo ricovero risulta assumere psicofarmaci, in particolare Lexotan, Trilofan, Prazene e Valium, si tratta di farmaci per quanto concerne Lexotan, Prazene e Valium, ansiolitici, Trilofan antidepressivo, e questi farmaci vengono talora assunti in modo che viene definito dai sanitari massiccio ed incongruo. La GOT risulta 27, la GPT 74, la gamma GT tra 74 e 94, valore corpuscolare medio che raggiunge il valore di 104, il colesterolo raggiunge il valore di 466, per cui dislipidemia confermata e assunzione di grande quantità di psicofarmaci. Qualche mese dopo il 30 dicembre dell'86 viene ricoverato per un'altra grave patologia, ospedale di Mirano, embolia polmonare. In n occasione di questo ricovero viene sottoposto agli esami di routine chimico - clinica che mostrano GOT 208 al momento del ricovero quindi in crisi di embolia, e successivamente 100 e successivamente ancora 30; la GPT che oscilla tra 64 a 144 a 112, la gamma GT all'inizio 218 e poi via via nel corso del ricovero progressivamente a ridursi, cioè 73 e 47. Il volume corpuscolare medio è sempre aumentato 100, 108, viene ricercata la presenza di virus dell'epatite virale di tipo B con esito negativo, viene confermata la dislipidemia con valori di colesterolo compresi tra da 298 e 328. Viene effettuata un'ecografia della vena cava inferiore delle vene sovraepatiche del fegato, e il dato che viene ottenuto è il seguente: pervie le vene sovraepatiche, un poco compresse in rapporto a fibroestatosi epatica, vena cava analizzabile solo nella porzione retroepatica a profili parietali regolari, non sicure immagini riferibili a trombi endoluminali. Alla dimissione non viene evidenziata un'epatopatia e questa diagnosi non è citata, almeno nella dimissione, e controlli del caso sono stati effettuati. Nel 1987 questo soggetto viene ancora ricoverato due volte per stato ansioso, in occasioni di questi ricoveri nei quadri viene confermato l'impiego di farmaci ansiolitici e psicotropi, viene rilevato fegato all'arco, cioè obiettività epatica normale, la GOT risulta 37, la GPT 75, la gamma GT 86. Si conferma questo incremento del volume corpuscolare che è 104. Il 16 luglio '88 abbiamo un altro ricovero all'ospedale di Mestre per steatosi epatica. In anamnesi viene riferito di ecografia epatica eseguita due mesi prima, della quale non abbiamo tratto referto, ma il referto è interamente citato nell'ambito del ricovero ospedaliero. Fegato di dimensioni aumentate più ecogeno che di norma con moderate irregolarità strutturali e progressivo assorbimento del fascio ultrasonico nei piani profondi. Fibrosteatosi, milza di dimensioni aumentate. Viene riferito consumo di un litro e mezzo di vino alla settimana, GOT e GPT e gamma GT risultano nella norma, vi è ancora questo incremento del volume corpuscolare medio, vi è ancora dislipidemia con colesterolo a 330. Viene effettuato un esame ecografico che conclude segnalando la non evidenza di sostanziali variazioni nei confronti dell'esame precedente che ho appena descritto. Viene effettuata un'esofagogastroduodenoscopia che mostra una gastroduodenopatia di tipo erosivo emorragico. Successivamente qualche mese dopo il paziente viene ancora ricoverato all'ospedale di Mestre per una colica addominale. L'ecografia epatica mostra fegato di dimensione aumentate con ecostruttura iperiflettente e diffusamente un po' disomogenea senza lesioni di tipo focale, la GOT risulta 33, GPT 76, gamma GT 145, ulteriore incremento del volume corpuscolare medio che raggiunge 107. La glicemia è 111, la ricerca del virus dell'epatite B dà anche in questa occasione esito negativo. Nella lettera di dimissione si conclude: per quanto riguarda la steatosi consigliamo una dieta strettamente ipolipidica, abolizione del fumo di sigarette ed assoluta abolizione di alcolici e superalcolici. Per un po' questa volta il paziente riesce ad evitare ulteriori ricoveri, ma purtroppo riprende questa sua storia molto complessa il 17 agosto dell'81 ricoverato all'ospedale di Mestre con rilievo di GOT 117, GPT 160, gamma GT 118, il volume corpuscolare medio è 105, il colesterolo è ancora francamente patologico, 405, ancora assente infezione da parte di virus dell'epatite virale di tipo B. Il 14 settembre del '92 vi è un altro ricovero, ospedale di Mirano, la diagnosi questa volta è: iniziale polineuropatia periferica gastrite acuta. Vengono anche in questo caso effettuati gli esami di routine chimico clinica, la GOT risulta 49, la GPT 165, la gamma GT 166, il colesterolo 340, quindi ancora francamente elevato, il volume corpuscolare medio 111. Ha mostrato un ulteriore incremento. La ricerca del virus dell'epatite B dà esito negativo, negativa anche la ricerca di anticorpi antiepatite C. Il paziente viene sottoposto ad ecografia epatica, l'ecografia epatica mostra fegato di dimensioni aumentate con ecostruttura iperriflettente e diffusamente un po' disomogenea senza lesioni di tipo focale, milza di dimensioni ai limiti grandi della norma di ecostruttura conservata. Il paziente viene sottoposto ad una biopsia epatica a cielo aperto, e l'esito è il seguente: epatite alcolica con fibrosi pericellulare, aumento del collagene portale e spiccata steatosi, negativa la ricerca degli entigeni C ed S del virus B. Il mese dopo la dimissione da questo ricovero il paziente viene ricoverato altre due volte nel mese di ottobre con diagnosi di crisi ipertensiva in paziente con epopatia cronica esotossica, dislipidemia di tipo 2B polineuropatia. Gli esami di laboratorio effettuati mostrano GOT 70, GPT 150, gamma GT 143, volume corpuscolare medio 111, colesterolo 343. Pochi mesi dopo, nel marzo del '93, il paziente viene ancora ricoverato per crisi ipertensiva viene evidenziato epatomegalia e viene evidenziato ancora movimenti di transaminasi, GOT 64, GPT 108 e di gamma GT che è 120. Ancora alterazione del volume corpuscolare medio, 107, colesterolo 403. Un po' meno di due anni dopo vi è un'ulteriore ricovero all'ospedale di Venezia, la diagnosi di dimissione è: epatopatia cronica probabilmente esotossica. In anamnesi viene segnalato un intervento nel gennaio '95 per policovescicale con degenerazioni maligna, abbiamo cercato la documentazione inerente questo intervento del gennaio '95, ma non l'abbiamo trovata comunque segnalo che era materiale veramente molto difficile da consultare, per cui abbiamo avuto veramente una grossa difficoltà in questa storia. In occasione riferisce di bere due bicchieri di vino a pasto, la GOT risulta 50, la GPT 67, la gamma GT 117, il volume corpuscolare medio ancora elevato, 110, il colesterolo 340, trigliceridi 225, ancora assenza di infezione da virus dell'epatite B e negativa la ricerca di anticorpi antivirus dell'epatite C. L'ecografia epatica mostra ancora un aumento di volume del fegato e un'ecostruttura diffusamente iperecogena. Questi sono i dati che adesso commenteremo.

COLOMBO - Il signor Mario Meneghetti è un uomo di 51 anni, viene trattato in aula come portatore di una epatopatia. Nella realtà abbiamo visto è portatore di una epatite alcolica severa. La storia di questo paziente è abbastanza paradigmatica, è cioè la storia di un potus negato, è un paziente che si ostina ad ammettere consumi di alcol da considerarsi moderati o addirittura trascurabili, il litro e mezzo la settimana. Nella realtà dei fatti invece nella sua storica clinica c'è una sorta di crescendo rossignano di complicanze legate all'abuso alcolico. Incomincia in modo sfumato con gli enzimi epatici che si elevano, nell'86 c'è una ecografia che inchioda già il paziente ad una diagnosi di steatosi e fibrosi epatica, poi addirittura nell'88 due anni dopo compare la splenomegalia, cioè l'aumento di volume della milza, una gastroduodenoscopia fa diagnosi di una classica complicanza di malattia alcolica, la gastrite erosiva emorragica. In tutti questi anni c'è un crescendo di valori del volume corpuscolare medio dei globuli rossi che da 104 lievitano fino a 111. Nel 1992 direi che matura la sindrome clinica alcolica, perché compare la polineuropatia periferica, qui non è definita, ma in genere è una componente mista sia motoria che sensitiva, ed è legata in genere alla degenerazione tossica della guaina nervosa e dei nervi e dei vasi che nutrono i nervi periferici. C'è una esacerbazione della gastrite che questa volta si presenta in forma di gastrite acuta, e c'è la biopsia epatica che inchioda il paziente alla diagnosi, perché la descrizione istologica è quella di un'epatite alcolica con steatosi, fibrosi pericellulare. La storia di questo paziente purtroppo si complica anche con una neoplasia vescicale, e noi sappiamo che purtroppo il paziente che abusa in modo cronico di alcol è anche esposto a questo tipo di complicanze. La storia di questo paziente è probabilmente esagerata nel senso delle complicanze extra epatiche ed epatiche da due fatti, uno che è apparentemente portatore di una malattia metabolica congenita perché molto probabilmente quello che lui sta avendo è una esagerazione a causa dell'alcol di un disturbo di fondo cui i valori di colesterolo e di trigliceridi sono particolarmente elevati. E l'altro mio giudizio essendo l'abuso alcolico molto spesso anche una manifestazione di instabilità e di labilità psicofisica, è ricorso in più occasioni a farmaci psicotropi utilizzati senza seguire un criterio terapeutico, e noi sappiamo che questi farmaci possono peggiorare la situazione del fegato. Quindi come spesso accade nel paziente che abusa di alcol c'è un cocktail di fattori di rischio per la malattia epatica e per le lesioni extra epatiche. Secondo la nostra stima invece, non vi è stata una esposizione a livelli significativi di vinil cloruro monomero durante la sua attività professionale. Quindi a mio giudizio la diagnosi del consulente tecnico del Pubblico Ministero andrebbe corretta in epatite alcolica ad evoluzione severa invece che a semplice epatopatia.

OSCULATI - Dunque una grave forma epatica ingravescente che riconosce tre sicuri momenti eziologici nell'abuso di alcol, nell'abuso di farmaci e nella dislipidemia, e che a fronte di una esposizione insufficiente e dell'assenza delle caratteristiche tipiche dell'interessamento epatico del CVM, tutti questi dati compongono univocamente ad escludere l'eziologia professionale anche in termini di concausa in questo tipo di patologia.

 

Presidente: Grazie, ci vediamo domani.

 

RINVIO AL 24 MARZO 1999

 

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