UDIENZA DEL 23 OTTOBRE 1998

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC.A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: Oggi sono presenti anche i difensori di Porta e Presotto ai quali il Tribunale mette a disposizione i verbali delle udienze precedenti e ai quali chiede ovviamente, lasciando loro il tempo necessario, di indicare quali sono gli atti istruttori che ritengono dovranno essere eventualmente ripetuti o rinnovati anche alla loro presenza. Il termine concesso è fino alla prossima udienza del 10 di novembre.

 

COSTITUZIONE PARTI CIVILI

 

Avvocato Farinea: Mi scusi Presidente, con riferimento a queste posizioni, noi abbiamo delle costituzioni di Parte Civile da rinnovare. L'Avvocato Farinea rinnova la costituzione di Parte Civile nei confronti degli imputati Porta e Presotto per il signor Garatto Mario. Deposita anche lista testi ed, unitamente, rinnova l'atto di integrazione e di estensione della costituzione di Parte Civile, con riferimento alle contestazioni suppletive, per gli eredi Bortolozzo Gabriele, anche con riferimento alle posizioni degli imputati Porta e Presotto.

 

Avvocato Pozzan: Rinnova la costituzione di Parte Civile nei confronti degli imputati Presotto e Porta per il signor Giacomello Ottavio, deposita lista testimoni, rinnova la costituzione di Parte Civile nei confronti dell'imputato Presotto per gli eredi e prossimi congiunti di Mainardi Paolo, ed anche qui deposita lista di testimoni e consulenti tecnici. Inoltre deposita atto di integrazione ed estensione della costituzione di Parte Civile per i signori Marin Renzo e Tolomio Silvano. Dichiara inoltre che nell'atto di costituzione di Parte Civile di Giacomello Ottavio e degli eredi di Mainardi Paolo c'è anche la domanda di estensione della domanda di risarcitoria ai responsabili civili costituiti, anche con riferimento alle posizioni di Presotto e Porta.

 

Avvocato Partesotti: Deposita atto di estensione, confermando l'atto di estensione già effettuato per Green Peace all'udienza del 23/09 nei confronti degli imputati Porta e Presotto, confermando anche l'estensione nei confronti dei responsabili civili.

 

Avvocato Farinea: Chiarisco che l'estensione già contenuta nei miei atti era anche nei confronti dei responsabili civili.

 

Avvocato Schiesaro: Ovviamente anche per l'Avvocatura dello Stato, che difende il Presidente del Consiglio dei Ministri ed il Ministro dell'Ambiente, l'atto di estensione della domanda risarcitoria che era stato presentato per gli altri imputati vale anche per questi imputati la cui posizione era stata stralciata. Avvocato Vassallo: Stessa posizione per quanto riguarda il Comune di Venezia e la Regione Veneto, l'avevamo già indicato, ma lo ribadiamo nuovamente.

 

Avvocato Salzer: Io rinnovo la costituzione di Parte Civile per gli eredi di Zampieri Giovanni, Bertoldo Ester, Zampieri Miranda, Zampieri Gianni e Zampieri Franco, nei confronti degli imputati Porta e Presotto, e formulo la dichiarazione di estensione. Lo stesso per quanto riguarda gli eredi di Fornaron Bruno, Veggo Maria Luisa e Fornaron Williams, in proprio, ed anche quali eredi di Fornaron Fred, Garbin Speranza e Fornaron Fernanda. Per gli eredi di Tosi Benedetto, Scarpa Liliana, vedova Tosi, Tosi Roberto e Tosi Ermenegildo. Deposito per tutte e tre queste posizioni la lista testi ed indicazione di consulente tecnico e formulo anche dichiarazione di estensione.

 

Avvocato Scatturin: Per le cinque parti civili, la stessa estensione.

 

Avvocato Marin: Rinnovo la costituzione nei confronti del solo imputato Presotto Cirillo per conto dei prossimi congiunti di Vianello Sergio, vale a dire la vedova Moranziol Liliana ed i figli Vianello Roberto, Vianello Daniela e Vianello Giuliano. Deposito lista testi ed atto di costituzione.

 

Avvocato Grillo: Per gli eredi di Gattolin Mario, deposito estensione della costituzione di Parte Civile nei confronti degli imputati Porta Giorgio e Presotto Cirillo. Oltre alla dichiarazione di costituzione di Parte Civile deposito anche lista testi e consulenti tecnici.

 

Avvocato Ometto: Per i prossimi congiunti di Bertiato Gino e Menozzi Aldo deposito di dichiarazione di rinnovazione di costituzione di Parte Civile nei confronti degli imputati Porta e Presotto e lista testi, confermando anche l'estensione già svolta in precedenza.

 

Avvocato Burlinetto: In sostituzione dell'Avvocato Furlanetto, come da delega appena depositata, rinnovo la costituzione di Parte Civile per gli eredi signori Zambon Claudia, Bertocco Liliana e Bertocco Fiorella, nella veste di eredi del signor Bertocco Emilio, nonchè lista testi. Rinnovo la costituzione di Parte Civile sempre per gli eredi di Bertocco Emilio e rinnovo la costituzione di Parte Civile per gli eredi di Gottardo Bruno, Contin Genoveffa, Gottardo Vanna, Gottardo Alessandro e Miglioranza.

 

Avvocato Buonaccorso: Per i prossimi congiunti di Zorzetto Romeo rinnovo la circostanze di Parte Civile lei confronti degli imputati Porta Giorgio e Presotto Cirillo, deposito atto di costituzione e rinnovo la dichiarazione di estensione nei confronti del responsabile civile.

 

Avvocato D'Angelo: Anche la difesa dell'I.N.A.I.L. rinnova la costituzione di Parte Civile e l'integrazione nei confronti degli imputati.

 

Avvocato Chinaglia: Lo stesso per la Provincia di Venezia, grazie.

 

Avvocato Battain: Lo stesso per gli assistiti da me e dall'avvocato Duse, vale a dire C.G.I.L., Camera Nuova di Venezia, FILCEA di Venezia, Mion, Chinellato e Castellini, nonchè per la U.I.L. provinciale ed il Sindacato Chimici U.I.L.. Avvocato Ceccato: Lo stesso per le parti assistite dall'avvocato Zaffalon.

Avvocato Scatturin: Mi dà la parola per un istante, Presidente?

 

Presidente: Prego.

 

Avvocato Scatturin: Niente da dire sulle brave stenotipiste, ma i verbali qualche volta sono incomprensibili, devo dire. Il nostro biologo, Giorgio Forti, ha tentato di decifrare il suo e non è riuscito, questo probabilmente perché i consulenti tecnici parlano troppo in fretta, non lo so, e non si riesce a stargli dietro neanche con la stenotipia. Per Giorgio Forti, per il consulente nostro, biologo, se è possibile avere la cassetta, perché non ne viene a capo, è stato su una nottata per cercare di capire e si preoccupa che poi il suo verbale sia letto in maniera non corretta. Se questo è possibile.

 

Presidente: Sì, va bene. C'è stato anche un ricambio dello staff delle stenotipiste, e quindi un po' l'osticità della materia, talvolta anche il parlare troppo in fretta dei consulenti ha determinato delle difficoltà. Io ho visto nelle scorse udienze che ho dovuto anche intervenire talvolta per cercare di dare la cadenza alla parlata dei consulenti, i quali, se parlano senza leggere, ancora ancora tengono una cadenza che può essere così seguita dalle stenotipiste, altrimenti se leggono purtroppo succede che.. Bene, allora senz'altro mettiamo a disposizione per l'avvocato Scatturin, e di chiunque ne abbia interesse, la cassetta dell'udienza del 7 per il consulente che lei ha indicato. Se ci sono delle osservazioni, ad ogni buon conto ad ogni udienza, anche perché non solo c'è terminologia, ma anche molte volte si fa riferimento a titoli bibliografici, oppure ad autori che sono inglesi, quando non cinesi, etc. etc., e quindi ci può essere una certa difficoltà. Ed allora, ogni volta, ad ogni udienza, è bene che sia indicato, laddove vi sono delle imprecisioni a verbale, in maniera che le correggiamo immediatamente.

 

Avvocato Stella: Mi avvertono che a pagina 10 dell'udienza del 14..

 

Presidente: Ho visto, abbiamo sbagliato avvocato. Io sono troppo buono con lei e troppo cattivo con l'avvocato Scatturin, che non poteva essere l'avvocato Stella quello a cui non ho dato la parola.

 

Avvocato Alecci: Presidente chiedo scusa. In relazione alle costituzioni di Parte Civile che sono state fatte questa mattina, io naturalmente non chiedo di vederle, ma vanno ai fini della ammissione e quindi dell'aver riguardo ai criteri che sono già stati seguiti da questo Tribunale. A me è venuto in mente soltanto il primo, qui vedo che Mainardi è deceduto nell'81, certamente non può riguardare la posizione del dottor Porta. Io faccio opposizione per quelle posizioni che naturalmente non corrispondono ai criteri che questo Tribunale ha già indicato nella precedente ordinanza, quella originale. Per quello che riguarda la lista testi, neanche questa voglio vedere, chiedo solo se sono nuove rispetto a quelle che già c'erano, se c'è una qualche novità, solo per questo.

 

Presidente: Volete rispondere su questo?

 

Avvocato Farinea: Con riferimento alle liste testi presentate dagli Avvocati Marin, Pozzan, Salzer e Farinea sono le stesse liste.

 

Avvocato Pozzan: Per quanto riguarda il signor Mainardi ed anche gli eredi del signor Mainardi, faccio presente che la costituzione è stata fatta nei suoi confronti soltanto del signor Presotto Cirillo.

 

Presidente: Possiamo dare inizio all'udienza, oggi era in programma l'audizione del professor Foà?

 

Avvocato Stella: Oggi, Presidente, anche perché il dottor Tommasini il 10 e l'11 non potrà essere in udienza, allora abbiamo programmato l'anamnesi dei casi singoli, affidata al Prof. Grandi e al Dott. Tommansini. Il programma sarebbe questo: il prof. Grandi introduce brevemente, prestando il quadro in modo che il Tribunale ce l'abbia chiaro, i numeri etc.. Poi procede subito il dott. Tommasini per le epatopatie, poi il prof. Grandi per le altre malattie ed i tumori e, se il Tribunale non ha nulla in contrario, ed anche l'Accusa non ha nulla in contrario, al prof. Grandi sarà affiancato l'Ing. Messineo, consulente, per la parte relativa alle mansioni e alle esposizioni, in modo che il quadro sia completo. Noi non avevamo indicato l'ing. Messineo nel programma depositato al Tribunale, l'avevamo indicato genericamente nel gruppo degli impiantisti; non avevamo precisato che oggi sarebbe stato sentito, ma io penso che sia interesse di tutti che il quadro sia completo.

 

Presidente: L'importante è che sia stato indicato, è stato indicato tempestivamente, l'organizzazione di come devono essere sentiti i consulenti, spetta poi a ciascuna parte, insomma

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

PROF. GRANDI MARCO - DR. TOMMASINI MAURIZIO

 

GRANDI - Io sono Grandi Marco, sono nato a Milano il 30 Luglio del '44, mi sono laureato in medicina nel '69, ho iniziato subito a frequentare l'Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'Università di Milano, li' ho fatto tutta la mia trafila fino a diventare prima assistente e quindi associato, dall'83, e quindi professore di prima fascia nel '94. Mi sono sempre interessato unicamente ed esclusivamente di medicina legale. La nostra relazione è divisa, si può considerare suddivisa in due parti, secondo quelli che sono stati i criteri indicati nella precedente udienza dal prof. Federspil. La prima parte sarà dedicata al giudizio clinico fisiopatologico, mentre la seconda parte sarà dedicata alla diagnosi eziopatologica, soprattutto questo con riferimento alle patologie tumorali. Fin dall'inizio, vorremmo precisare che non ci sono negli elenchi delle imputazioni lavoratori assunti dopo il '75, se non un lavoratore di cooperativa. Ecco che allora la nostra relazione prenderà in considerazione quattro gruppi di lavoratori. Un primo gruppo è quello relativo ai dipendenti Enichem base, che hanno continuato a lavorare dopo il giugno '87. Non ci sono negli elenchi delle imputazioni dei lavoratori assunti dopo il '75, come dicevo, salvo uno della cooperativa. I due tipi di giudizi saranno riferiti quindi alle patologie di quei lavoratori che sono stati assunti negli anni '50 e '60 e fino al '65, che hanno continuato a lavorare nei reparti di produzione CVM, PVC e dicloretano anche dopo il giugno '87, quando poi sono passati alle dipendenze di Enichem base. Per quanto riguarda le patologie tumorali, in questo gruppo ci sono cinque lavoratori, cioè i signori Battaggia Giorgio, Corapi Antonio, Ferrari Guerrino, Masato Aldo, Massaro Gastone. Masato Aldo, bisogna fare una precisazione, perche'è considerato comunque allontanato dal Pubblico Ministero. Sempre nel gruppo iniziale, i dipendenti ai quali è attribuita una patologia non tumorale sono 44 e riguardano i signori: Anselmi Carlo, Azzenti Luciano, Baruzzo Primo, Basso Giovanni, Benin Arnaldo, Bettin Pietro, Calzavara Gilberto, Carraro Giannino, Castellini Giovanni, Cecchinato Ferruccio, Cecconello Dario, Cuzzolin Fulvio, Dalle Fratte Bruno, De Stefani Mario, Didio Angelo, Ertegi Paolo, Fabbris Renato, Fanton Oscarino, Favaretto Dino, Ferro Piergiorgio, Frison Angelo, Gosetto Domenico, Griffoni Flavio, Lazzari Renato, Maccatrozzo Giorgio, Menozzi Franco, Monetti Gaetano, Montagner Guido, Pattarello Renato, Perisinotto Mario, Sambo Giorgio, Scandolaro Giovanni, Scarpa Giampaolo, Sicchiero Roberto, Silvestri Giuseppe, Terrin Ferruccio, Timoni Tiberio, Trento Franco, Vanin Giuseppe, Vecchiato Alessandro, Voltolina Giorgio, Zaghi Giovanni, Zancanaro Giovanni e Zanco Giorgio. Questi verranno tutti considerati ed esaminati uno per uno. Poi c'è un secondo gruppo che riguarda i dipendenti Montedipe fino al '90, allontanati prima del giugno '87. A questo riguardo non terremo conto delle patologie di quei lavoratori che già secondo l'Accusa sono stati allontanati dagli impianti CVM, PVC o dicloretano, prima del giugno '87 e che sono stati dipendenti Montedipe fino alla fine del '90 come addetti ad altri impianti o ad altre mansioni, ove non vi era esposizione a CVM, PVC e dicloretano. Per quanto riguarda questo gruppo, esso comprende 14 patologie tumorali, che sono relative ai signori: Bunegato Umberto, Bellemo Elio Luigi, Brusegan Carlo, Cappelletto Vincenzo, Carraro Giordano, Donaggio Bruno, Favaretto Emilio, Ferraresso Emilio, Geremia Pietro, Griggio Luigino, Leonardi Giannino, Levorato Gianfranco, Meggiato Ivone e Suffogrosso guido. Sempre in questo gruppo rientrano 43 lavoratori affetti da patologie non tumorali e si tratta dei signori: Albertin Diego, Begheldo Eugenio, Benaggia Benito, Bergantin Dario, Berto Luciano, Bolzonella Dino, Bortolozzo Gabriele, Bragato Michele, Caltanella Lino, Cazzador Antonio, De Bernardin Maurizio, Doro Romeo, Facchin Alessandro, Febo Vittorio, Fortin Fernando, Fozzato Danilo, Giacomello Giorgio, Grego Angelo, Luccarda Giovanni, Mandro Giuseppe, Manente Antonio, Marcato Benito, Mazzoleni Giovanni, Milanese Gino, Mosco Mario, Nalesso Arnaldo, Nogara Agostino, Novello Alberto, Noventa Bruno, Pavan Danilo, Penzo Moreno, Perizzolo Luciano, Saltarel Uberto, Santon Rallo Giampaolo, Scantamburlo Remo, Serena Rino, Spolaor Claudio, Stefanello Dino, Tordo Nicola, Trevisan Giulio, Trincanato Luciano, Trovò Renzo, Vanin Ottavio. Vi è quindi un terzo gruppo di lavoratori dipendenti Montedipe fino al '90, allontanati prima dell'87 ma tali non considerati dal Pubblico Ministero, oppure che hanno lavorato presso servizi generali, manutenzione o laboratori, questi casi saranno esaminati. I lavoratori allontanati prima dell'87 ma tali non considerati dal Pubblico Ministero sono 5, e cioè: Faggian Tullio, che dall'85 passa al reparto AS12; Fornaron Bruno, il quale dall'84 diventa gruista pontista addetto alla movimentazione dei solidi e non del CVM, PVC o dicloretano; Menozzi Franco, che dall'86 passa all'isola fluorurati; Rostellato Ennio, che dall'81 diventa operatore esterno al TD3; Spanò Vitantonio, che dall'80 viene trasferito al CS23 con la mansione di addetto alla sorveglianza celle. Tutti questi reparti verranno poi presi in considerazione, e questo per aiuto anche dell'ingegner Messineo. I lavoratori che sempre alle dipendenze di Montedipe fino al '90 hanno invece lavorato ai servizi generali, quali manutenzione e distribuzione o laboratori di ricerca, per i quali nel fascicolo processuale e negli atti del dibattimento non vi è alcun elemento per valutare l'eventuale esposizione, soprattutto successiva al giugno '87, da sottolineare che l'esposizione a CVM e PVC dopo il giugno '87, se vi è stata, comunque non può essere stata che del tutto saltuaria, molto bassa e quindi irrilevante; questi lavoratori, dicevo, sono 16 e riguardano i signori: Bianco Massimo, Cadorin Bruno, Dal Corso Franco, Danesin Adriano, Franco Giuliano, Garatto Mario, Michieletto Piergiorgio, Montesel Giannino, Pin Pierluigi, Saccarola Mirco, Tolonio Silvano, Vian Giancarlo, Zambon Guido, Zambon Virgilio, Zaninello Silvio e Zorzetto Romeo. Infine vi è un quarto gruppo che comprende i soci delle cooperative, che risultano tali anche dopo il giugno '87. A questo proposito bisogna sottolineare che nel fascicolo processuale non sono allegati atti sufficienti per ricostruire la storia lavorativa di queste persone, sia prima del loro ingresso in cooperativa e sia poi delle lavorazioni effettuate nel corso della loro associazione cooperativa. E scarsissimi, aggiungo, sono anche i dati che consentono di risalire sotto il profilo medico a quelle che sono le anamnesi fisiologiche e patologiche di questi soggetti. Comunque questi soggetti, per quanto possibile, sono stati esaminati, li tratteremo, e comprendono 9 soggetti con patologie tumorali, e questi si riferiscono ai signor: Begato Albino, Bertiato Gino, Canton Bruno, Giacomello Ottavio, Loriga Silvano, Maschietto Gino, Miglioranza Bruno, Pianta Antonio e Tusino Romano. Da ultimo, sempre tra il gruppo dei soci delle cooperative, vi sono 6 persone con patologie non tumorali e riguardano: Brigantin Pasquale, Masiero Silvano, Vescovo Emilio, Zammattio Gennaro, Zoccarato Antonio e Zoccarato Ernesto. C'è da aggiungere un'ultima cosa: nella trattazione che noi faremo questi nomi potranno essere ripresi più volte, perché alcuni sono stati, nel capo di imputazione vengono ad essere richiamate più patologie, quindi ci scusiamo fin d'ora ma per nostra comodità espositiva questo è stato inevitabile.

TOMMASINI - Buongiorno signor Presidente, buongiorno a tutti, io sono Tommasini Maurizio, nato a Milano il 3 luglio '51, mi sono laureato in medicina nel '76 e guarda caso con una tesi che studiava gli isoenzimi della fosfatasi alcalina, una di quelle analiti o tesi di laboratorio che rientrano in questo processo e studiava questa esetesi di laboratorio nelle malattie croniche di fegato e nei carcinomi primitivi del fegato. Allora eravamo in un'epoca un po' eroica del laboratorio, tant'è vero che io feci l'estrazione di questo enzima dai tessuti e dai tumori e mi dovetti occupare anche dei test che allora venivano utilizzati, cioè transaminasi, Gamma GT ed altri marcatori tumorali, questo lavoro ebbe un buon successo per l'epoca tanto è vero che arrivammo quasi a prendere un premio internazionale, purtroppo per noi la medicina progrediva, entravano metodologie nuove e la enzimologia un pochino perse di importanza. Successivamente io mi sono laureato nella scuola del professor Dioguardi, dove sono sempre rimasto, la scuola venne fondata negli anni '50 agli albori della patologia moderna dal professor Villa, sono stato assistente prima, poi aiuto, mi sono sempre occupato di clinica o di ricerca associata alla clinica. Dal '96 sono stato chiamato a dirigere l'Unità Operativa di Medicina Interna ed Epatologia in una nuova struttura milanese, che si occupa di diagnosi e cura delle malattie, di didattica e di ricerca. Sono stato professore a contratto della scuola di patologia di Milano, della scuola di gastroenterolologia di Milano, nonchè della scuola di medicina interna, scuola di specializzazione. Sono membro dell'Associazione Italiana per lo Studio delle Malattie del Fegato e ho svolto negli anni, i miei campi di ricerca e di interesse principale sono stati, come dicevo, dapprima il laboratorio delle malattie di fegato, in particolare lo studio dei marcatori tumorali, che sono quelle sostanze che hanno l'ambizione di cercare di trovare o di diagnosticare o di seguire, mediante un test di laboratorio, cioè un test non invasivo, lo sviluppo, la presenza o quantomeno l'evoluzione delle diverse malattie neoplastiche. Io ho sempre studiato i tumori del fegato, tant'è vero che l'ulteriore sviluppo che ha avuto la mia formazione è stato proprio nello studio della clinica delle neoplasie primitive del fegato, occupandomi sia di aspetti di associazioni epidemiologiche, cioè non studi popolazionali, sia di aspetti di diagnosi, sia di aspetti di terapia di queste malattie. Su questi argomenti ho una produzione scientifica di circa 150 lavori, partecipazioni a congressi e quant'altro fa parte del normale iter di ciascuno di noi, che si occupa di un particolare aspetto della medicina. La mia attività, come dicevo, è prevalentemente quella di clinico e qua devo fare una piccola disgressione per cercare di far capire qual è stata la mia opera nel valutare questi casi. Il ruolo del clinico, come già anche nella scorsa udienza era stato ricordato dal professor Federspil, ha come centralità il soggetto malato, per cui non parte dai presupposti epidemiologici, ma parte dalla singola persona la quale si rivolge al medico perché presenta o dei segni, che possono essere anche alterazione degli esami di laboratorio, dei sintomi, e pone al medico alcune domande. La prima domanda è se i segni ed i sintomi che la singola persona ha sono espressioni di malattia e, se sono espressioni di malattia, se questi sono specifici per una determinata singola malattia. Per cui, la prima cosa che vuole sapere il singolo paziente che va dal medico è: "sono o non sono malato?" La seconda domanda è, se la risposta è "sono malato": "qual è la gravità della malattia?". La terza domanda che il paziente pone al medico è: "quale sarà il futuro di questa malattia, guarirà o progredirà verso altri stati morbosi?". Non da ultimo, il paziente chiede: "devo curare questo tipo di malattia? E se debbo curarla quali sono i rimedi che devo prendere? Sono rimedi specifici, sono rimedi non specifici?" e qua entra l'importanza di acquisire una diagnosi estremamente precisa. Dopo questa premessa per presentarmi, entrerò subito nel problema delle cosiddette epatopatie, e lo farò con gradualità, perché oggi io mi propongo con molta ambizione di sviluppare questo mio intervento in diversi punti. Uno, cercherò di darvi, di fornirvi con parole semplici, meno tecniche possibili, e quando userò queste parole tecniche cercherò di chiarire il significato delle medesime, gli strumenti per poter capire sui singoli casi, che è quello che importa nella trattazione che faremo oggi, quali sono gli elementi validi per arrivare ad una conclusione, quali sono gli elementi validi per arrivare alla conclusione se il singolo soggetto è malato, qual è la malattia del singolo soggetto e se si può dedurre una possibile causa e se questa causa è o non è paventabile nel vinil cloruro. Per prima cosa è opportuno che io mi rifaccia ai criteri utilizzati dai consulenti del Pubblico Ministero, per dire quella che è stata l'evoluzione, se avessi usato questi criteri, dei soggetti che ho esaminato, chiaramente che ho esaminato attraverso gli atti, naturalmente, i documenti presenti nei singoli fascicoli processuali dei soggetti interessati. Ripeto che i soggetti da me valutati sono 37 soggetti dipendenti Enichem dopo l'87, ai quali era stata posta dai consulenti del Pubblico Ministero una diagnosi di epatopatia cronica da CVM; 7 lavoratori che successivamente all'87 non sono divenuti dipendenti Enichem, ma che hanno continuato a lavorare nello stabilimento di Porto Marghera, e 2 soggetti in cui è stata posta una diagnosi di angiosarcoma. Utilizzando gli stessi indicatori di malattia epatica utilizzati dai consulenti del Pubblico Ministero, dottori Bai e Berrino, la conclusione è che nella stragrande maggioranza dei 37 soggetti, la malattia di fegato, la presunta malattia di fegato, o meglio gli indicatori di questa presunta malattia, migliorano, tant'è vero che vediamo miglioramento in 29 soggetti, che sono pari circa all'80%; una stazionarietà, una possibilità di non dare un giudizio in 7 soggetti, che sono circa il 20%; un solo soggetto, secondo questi criteri, è peggiorato. Dei 7 soggetti non dipendenti Enichem dopo l'87, in 3 soggetti si può vedere un miglioramento di questi indici e in 4 soggetti non è possibile trarre una valutazione, o quantomeno gli indici restano stabili. Tratterò poi a parte, nell'ultima parte della relazione, i 2 soggetti con angiosarcoma, proprio per semplicità anche di esposizione, soprattutto. A questo punto, al fine di ben chiarire di cosa stiamo parlando, ritengo utile leggere quelli che sono i criteri utilizzati dai consulenti del Pubblico Ministero per definire i pazienti con malattia cronica di fegato. Mi rifaccio all'udienza del giorno 12 giugno '98 a pagina 78 del verbale. Il dottor Bai dice: "Noi abbiamo un pochino dichiarato apertamente alcuni criteri di diagnosi, ripeto, fatta non con la visita ma sulla base di documentazione clinica agli atti, perché lo ritenevamo necessario. Per esempio sulle epatopatie noi abbiamo di molto irrigidito i criteri di diagnosi epatopatia, contenuti nella indagine Fulc. Nell'ambito della Fulc la diagnosi epatopatia era basata su alterazioni anche di un solo indice di sofferenza epatica fatto una volta. Noi abbiamo stabilito un criterio, una griglia, ovviamente poi, dopo avere stabilito una griglia, ci siamo basati anche sulla lettura delle cartelle. Quindi, abbiamo dato anche un giudizio clinico sulla documentazione. Però non abbiamo accettato i casi in cui l'alterazione della funzionalità epatica non fosse confermata più di una volta e non fosse confermata nell'arco dei tre anni almeno. E` un criterio molto rigido perché si parla di epatopatia cronica.." e qua sono importanti le terminologie che vengono utilizzate, perché è facile sovrapporre il termine di epatite cronica al termine di epatopatia cronica al termine di alterazione cronica. Man mano cercherò di spiegare come questi termini nel tempo si sono andati sovrapponendo, dividendo, com'è stata chiarita la diversità che esiste da una condizione all'altra. Ritorno alla lettura: "E` un criterio molto rigido, perché si parla di epatopatia cronica, quando la epatopatia almeno in teoria dura almeno più di sei mesi". E sottolineo questa frase perché è estremamente importante capire come siano stati mutuati questi criteri da un altro tipo di situazione. "Noi l'abbiamo fatto perché eravamo in una condizione un po' anomala di esame delle documentazioni e abbiamo preferito perdere dei casi piuttosto che dare falsi positivi, questa è la ragione della scelta". Poi sono andato a vedermi caso per caso, quando i consulenti del Pubblico Ministero hanno trattato i singoli casi. E a questo proposito devo dire che non sempre vengono riportati i criteri sui singoli casi con cui sono stati inclusi questi soggetti, e questo mi ha creato un problema un problema perché per esempio - volevo leggervi un altro passo - per esempio prendo un un soggetto a caso, a pagina 87 sempre dello stesso verbale, non dico il nome del paziente perché non ha importanza il singolo paziente, ma ha importanza come nella trattazione questi principi che vengono enunciati prima poi sono o non richiamati o vengono utilizzati altri principi. Per esempio, nel soggetto XY ci risulta vivente, anche questo, epatopatia cronica sulla base di una epatomegalia con elevata Gamma GT. Qua introduciamo un altro concetto, il concetto di epatomegalia di cui prima non si e' parlato. Al fine di rendere più semplice la comprensione di quanto man mano oggi andrò costruendo ed andrò a dire, vorrei subito togliere di campo il concetto di epatomegalia, che è un vecchio concetto che fa parte della storia della medicina, inepoca in cui non vi erano test, non vi erano esami strumentali, non vi erano metodiche di immagine, ed era forse l'unico sistema che i poveri medici utilizzavano per, forse, evidenziare soggetti che potenzialmente potevano avere una malattia di fegato, tant'è vero che sono state incluse in questa categoria, sulla base della visita, persone che assolutamente non presentavano alcunché. E questo è di facile comprensione anche per chi non è medico, il pensare di valutare la differenza di un dito, perché pensate un po' bene la misura che viene riportata è quella del dito, il dito mio può essere assai diverso del dito di un altro. Nei test più moderni, diciamo, si fa riferimento ai centimetri, ma è facile capire come la struttura del singolo soggetto visitato possa influenzare questo. Basti pensare la diversità che c'è tra un normotipo, un brachitipo e longitipo, che non sono dizioni in cui si vede se uno è alto o basso, ma per quanto riguarda la struttura fisica si prende come riferimento l'arco costale. Allora, per farvi capire, l'arco costale può essere nel longitipo più stretto, nel normotipo si allarga, nel brachitipo si allarga ancora di più. Quindi potete immaginare come la mano del visitante possa entrare o meno nella sede in cui si trova il fegato. In poche parole, nel longitipo è molto più facile che possa essere vista o segnalata una epatomegalia. Non solo. Un soggetto può essere magro, può essere grasso, il suo pannicolo adiposo più o meno spesso, e questo comporta nella visita del soggetto medesimo una notevole difficoltà. Non solo, nessuno sa quanto debba essere grosso il fegato di chicchessia, e questo è ampiamente confermato anche dall'introduzione di metodiche d'immagine, le quali non sono state in grado di definire quale debba essere la normalità del fegato. Non solo, siccome il fegato si muove secondo gli atti respiratori, essendo un organo posto sotto il diaframma e di fatto, pur essendo un organo addominale, la sua ubicazione è all'interno della gabbia toracica, gli atti respiratori fanno sì che se un soggetto respira più o meno profondamente durante la visita, o tiene meglio o peggio il respiro, la possibilità di apprezzare un ingrandimento del fegato è estremamente relativa. Non solo. E` importante anche i punti di repere che si danno quando si visita una persona e dire che un soggetto ha un fegato grosso. Bisogna dire dove si trova il margine superiore, bisogna dire quali sono le caratteristiche del margine medesimo. E nonostante la migliore accuratezza il medico ha nella visita, non può neanche lontanamente pensare di fare la diagnosi di malattia cronica utilizzando questo criterio. E di questo mi sono reso conto proprio, peraltro, leggendo le cartelle di questi soggetti. Alcuni fegati sembrano delle fisarmoniche, a seconda di chi le visita. Vi sono delle variazioni, a volte il fegato è grosso, a volte piccolo, e questo è assolutamente improponibile, esistono solo alcune condizioni in cui ci possono essere variazioni, ma sono variazioni sicuramente apprezzabili, per l'estensione della variazione medesima, per esempio uno scompenso cardiaco. E che comunque vanno confermate diversamente dalla sola visita. Per intenderci, anche per quanto riguarda l'identificazione di masse addominali, masse si intende qualcosa che si sviluppa nell'addome che non dovrebbe esserci normalmente. E` difficile con la sola visita definire - quando si reperisce una massa che si vuole attribuire al fegato - è difficile con la sola visita poter dire che quello è certamente del fegato. Per cui immaginate che difficoltà può trovare il medico nel dare un valore per la diagnosi di malattia cronica di fegato alla definizione di epatomegalia. Definizione peraltro che andrebbe chiarita meglio. Quando un fegato è grosso? Nessuno lo può dire, possiamo dire quando si trova un fegato per esempio nell'epatite acuta alcoolica, il fegato che arriva all'ombelicale trasversa, quello credo che nessuno possa rinnegarne l'esistenza. Ma parlare di epatomegalia perché abbiamo un dito dall'arco è veramente un azzardo. Fatto questo, affrontiamo un altro punto, che è quello dei cosiddetti indicatori o la cosiddetta scaletta utilizzata dai dottori Bai e Berrino quali indicatori di malattia epatica. Mutuano un concetto che deriva dallo studio delle malattie acute di fegato, cioe' dall'epatopatia acuta. In tutti i testi di epatologia, ma anche nei testi di medicina per gli studenti dell'università, viene detto che se il soggetto ha un'epatite acuta - e l'epatite acuta si evidenzia con un rialzo di questi indici, che si chiamano transaminasi, di migliaia, valori che superano il 2000, 1000, 3000 - e sappiamo la causa della malattia, vale a dire nella prevalenza malattia virale, abbiamo un qualcosa che dà la malattia, un virus, e abbiamo una malattia definita, se in questo contesto, dopo sei mesi di malattia acuta, permangono gli indici mossi, possiamo ipotizzare che questo paziente avrà una malattia cronica. Non abbiamo neanche in questo caso la certezza, perché esistono anche le malattie protratte: cioè malattie acute che durano più della media di quanto durano nella maggioranza dei soggetti. Ma, ripeto ancora una volta, debbono esserci rispettate queste condizioni: epatite acuta e causa nota. Se questo non c'è, non siamo minimamente autorizzati a fare diagnosi di malattia cronica. I criteri utilizzati, l'uso degli enzimi, può al massimo aiutare nel selezionare una sottopopolazione di soggetti tra i quali, approfondendo l'indagine, potrà essere possibile trovare i malati di fegato. Per cui, come ho detto, questo è solo il primo passo che deve fare il medico. Allora, la probabilità di fare diagnosi solo con questo metodo è bassa e non è una condizione sufficiente, per esempio, e qua esistono tanti studi che possono supportare quanto dico, ma oggettivamente sono notizie che si trovano anche sui testi non particolarmente raffinati e, in particolare, se uno fa riferimento che può essere fatto, è l'utilizzo delle transaminasi per l'identificazione, nei centri trasfusionali, dei soggetti da includere o escludere alla donazione. Per esempio, negli Stati Uniti è stato fatto un calcolo analogo a quello utile per la constatazione, tra i volontari che si presentano alla prima donazione che presentavano un movimento delle transaminasi, ponendo che negli Stati Uniti la prevalenza di malattia epatica cronica è dell'1% e che il 95% della popolazione sana ha le transaminasi normali. Perché purtroppo quando si parla di indici di laboratorio è da tener sempre presente anche qual è la distribuzione, qual è la probabilità che un soggetto completamente sano abbia un limite superiore a quello che è riportato come limite nel test utilizzato. Questo vuol dire che il 5% della popolazione presenta transaminasi superiore alla norma e che quindi se ci ricordiamo dell'1% solo di malati probabili, solamente una percentuale inferiore al 20% di soggetti con transaminasi elevate, anche più di una volta, saranno affetti da malattia cronica di fegato. Ci troviamo quindi di fronte a test che sono molto sensibili per includere o per cercare di identificare coloro i quali potrebbero avere la malattia, ma purtroppo sono test che sono poco specifici per arrivare ad una conclusione. Un errore dell'80% è un bell'errore. Esistono anche studi, peraltro riportati, fatti anche su casistiche italiane, che hanno utilizzato addirittura due volte i valori nella norma, nel test, ma di fatto non c'è stato un miglioramento nel ridurre la spesa sanitaria aggiuntiva. Perché oggi in medicina purtroppo noi siamo costretti ad utilizzare anche parametri economici e, di fronte a soggetti con transaminasi mosse, i test che vanno poi eseguiti sono tantissimi per arrivare alla conclusione. E quindi ci è chiesto anche di cercare di limitare il campo. E questi studi, che hanno avuto un interesse anche da questo punto di vista, hanno visto che addirittura alzando a due volte la norma non si migliorava di molto. L'errore è sempre tantissimo. Perché? Perché nessuno degli enzimi presi in considerazione, nessuno degli enzimi di cui oggi possiamo disporre è specifico di fegato. E qua devo fare un altro passetto. Vengono sempre citate le transaminasi come test di funzione epatica. Non lo sono per nulla. Anche questo fa parte della tradizione. Ho trovato anche alcuni trattati anglosassoni che dicono che la tradizione popolare ha avuto il sopravvento sul reale significato di questi test. E questo significato lo acquisiscono quando nascono, perché non esistevano fino alla metà degli anni '50, quando è entrato nella clinica l'uso degli enzimi, non esisteva un test di laboratorio per il fegato, o perlomeno esistevano test ma talmente al di là del bene e del male che sono stati il giorno stesso che sono state introdotte le transaminasi, e quant'altro è arrivato subito dopo, sono stati eliminati dalla pratica medica. Allora, è bene che definiamo bene cosa sono questi singoli test. Partiremo chiaramente - e questo lo farò successivamente, perché prima volevo darvi alcuni concetti di malattia epatica, proprio per capire quando e come questi test intervengono - da subito è bene che facciate mente locale su.. che i criteri di funzione epatica sono un'altra cosa. Sono un'altra cosa e questi sono importanti, i test di funzione, per valutare l'evoluzione della malattia. In poche parole: un fegato può avere un'infiammazione, può avere delle cellule che muoiono, ma questo non significa che perde le funzioni, questo non significa che la malattia sia invalidante, questo non significa che la malattia per forza debba avere un'evoluzione verso forme più severe. Solamente quando il fegato perde funzione, possiamo dare un peso alla gravità della malattia. Il fegato può perdere funzione peraltro anche nelle malattie acute, una delle caratteristiche dell'epatica acuta è una perdita di funzioni anche severissima, tale da portare alla morte nel breve del paziente, oppure di doverlo portare al trapianto molto velocemente, perché non più la capacità di riprendersi, ma parimenti esistono pazienti o persone che arrivano quasi al grandino prima di arrivare al trapiantista, prima che il loro fegato non funzioni proprio più per nulla e che quasi miracolosamente, quando la malattia inizia ad autolimitarsi, riprende una funzione perfetta ed il loro fegato ritornerà perfettamente normale, uguale al fegato che avevano prima della malattia acuta. Vi dico subito un'altra cosa che poi riprenderò dopo per quanto riguarda i test di laboratorio, che la Gamma GT non è unmarcatore di epatopatia, per cui questo assolutamente non può essere utilizzato in questo senso. Quali sono i tipi di danno epatico? Questo è un altro aspetto importante, non vi tedierò con terminologie tecniche, cercherò di darvi quegli elementi importanti per capire come nella nostra trattazione questi elementi si possano andare ad ubicare. Innanzitutto c'è un danno citotossico. Citotossico significa che il danno è diretto sulla cellula epatica, quindi azione diretta, la cellula è colpita, la cellula per meccanismi molto complessi, che tutt'oggi sono non del tutto definiti, non del tutto chiari, che fanno parte sicuramente di un campo per noi estremamente interessante di studio, la cellula muore. Se sia un omicidio o se sia un suicidio, questo è ancora un campo aperto a tutt'oggi. Un secondo tipo di danno è il danno cosiddetto colestatico, per intenderci è quando uno diventa giallo, quando il soggetto ha l'itterizia, il prurito, vi sono una serie di.. per cui il danno avviene in quella componente del fegato, le cosiddette vie biliari, dalla più piccola alla più grossa, le vie biliari sono quei tubetti o strade attraverso cui il fegato elimina la bile. Uno diventa giallo perché questa struttura si altera. Anche questo non è un danno di per sé irreversibile. Esiste poi un danno misto, cioè l'associazione tra danno citotossico, e citotossico come abbiamo detto.. su vie diverse, azione diretta del tossico o del virus, azione indiretta tramite strutture dell'organismo, per esempio gli anticorpi. Gli anticorpi sono quelle sostanze presenti nell'organismo di tutti che ci aiutano sì a difenderci dalle infezioni o da eventi esterni, o che regolano i rapporti delle nostre strutture con il mondo esterno, ma sciaguratamente per noi, quando svolgono la loro azione di spazzino, possono creare dei danni. Ed ancora peggio, possono creare dei danni perché mantengono la memoria verso strutture dell'organismo nostro e quindi generano, al di fuori della presenza della noxa che li ha stimolati, o peri fatti loro o perché impazziscono, generano dei danni nell'organismo. Il fegato è uno degli organi più frequentemente bersaglio di questo tipo di patogenesi, cioè di sviluppo di malattia. Un altro tipo di alterazione che troviamo nel fegato è la fibroplasia. Il fegato, come tutte le strutture dell'organismo, possiede un suo scheletro, lo scheletro è dato da un tessuto che si chiama connettivo, cioè le cellule stanno insieme tra di loro, le cellule stanno insieme ai vasi, le cellule stanno insieme alle vie biliari, stanno insieme ai nervi, stanno insieme a tutte le strutture che sono comprese nell'organo, mediante uno scheletro che ciascun organo possiede. E questo scheletro è generato da cellule diverse dagli epatociti, sono strutture differenti che convivono nello stesso organo ma che possono anche loro dare dei problemi. Lo sviluppo della fibroplasia può avere nel fegato due diverse vie, per esempio quando c'è un'epatite acuta, che sia dovuta al virus, all'alcool, ai farmaci, alle più svariate cause, e c'è una importante distruzione di cellule epatiche, si assiste ad un collasso dei residui cellulari, che fanno spazio per fortuna alla nascita di nuovi soggetti, e questo collasso comporta la formazione di setti, cioè vale a dire di strie più evidenti, di questa sostanza che si chiama connettivo, e che di per sé non rappresenta nessun tipo di problema clinico. Discorso differente è se le cellule che debbono produrre il connettivo decidono, per qualche motivo, di produrlo autonomamente, per esempio un'infiammazione cronica; ed è una delle componenti importanti della malattia epatica evolutiva, cioè quella che porterà a quel quadro clinico o meglio a quel quadro anatomopatologico che si chiama cirrosi. La cirrosi non è nient'altro che la presenza di setti, cioè di tralci, di strie di connettivo, che racchiudono completamente degli epatociti, cioè si formano dei noduli. Immaginatevi un grappolo d'uva, può essere un tipo di similitura abbastanza inerente, cioè gli epatociti invece che essere distribuiti secondo un'architettura normale del fegato, in cui il tessuto connettivo è poco, ed è prevalentemente presente negli spazi portali in maniera più evidente, diventa molto più marcato e sempre più marcato con la progressione della malattia. Tant'è vero che l'insufficienza epatica nel cirrotico avanzato può essere proprio determinata da un rapporto particolarmente negativo, negativo nel senso che c'è così tanta fibrosi che il tessuto epatico funzionante viene ridotto nel suo volume, in maniera tale da essere poco funzionante o da non poter sopperire alla necessità di funzione. Esiste poi, oltre a questo che abbiamo detto fino adesso, per esempio, per quanto riguarda la fibroplasia, un esempio importante da fare e che riprenderemo sicuramente successivamente, è l'alcool. L'alcool ed è una sostanza molto particolare per il fegato: ha capacità di dare necrosi soprattutto in rapporto alla dose. Ma è capace anche di sviluppare la fibroplasia seguendo un'altra via, cioè non è la via della necrosi quella che porta la fibroplasia della malattia alcoolica, è una via diversa, è uno stimolo diretto su quelle cellule, le cellule stellate per intenderci, che devono produrre collagene. Vi ho dato alcuni elementi che servono per capire la patologia del fegato. Adesso vi do alcuni altri elementi che sono ricorrenti, che sono il concetto di necrosi. Questo è un concetto abbastanza semplice, necrosi in poche parole è quando la cellula epatica muore. Molto difficile invece è il meccanismo di morte, e su questo non mi addentro. Un altro concetto è quello di infiammazione. Le malattie, l'infiammazione, per intenderci, quando c'è il concetto di infiammazione, per fare un esempio semplice, quando c'è una ferita, quando noi vediamo intorno alla ferita quel rosso o il gonfiore, questo è un esempio semplice di infiammazione. Nel fegato l'infiammazione è molto importante: infiltrato di cellule, prevalentemente globuli bianchi, che vengono chiamati per svolgere una funzione di ripulisti. I quali, ancora una volta, hanno come tipo di caratteristica quello sì di svolgere iripulisti, ma a loro volta per fare iripulisti possono causare dei danni. E tanto più l'infiammazione è presente nel fegato, tanto più è il danno che questi fanno nel tempo e tanto più probabilità avremo che la nostra malattia possa evolvere verso una malattia cronica. E tanto più la malattia cronica dura con l'infiammazione sempre, che deve esserci per fare i diversi gradini, tanta più probabilità avremo di entrare in quel quadro di malattia che è nella sua sostanza strutturale irreversibile: la cirrosi. E da qui il concetto di infiammazione e di perdurare dell'infiammazione è quel concetto che fa mutuare dall'epatite acuta la trasposizione verso l'epatite cronica. E questo perché avviene? Generalmente questo è da riferirsi alle malattie virali e non tutte le malattie virali. In particolare, faccio due esempi importanti per l'Italia, che sono la malattia da virus B e la malattia da virus C soprattutto. Cosa succede? Succede che c'è l'evento accaduto, vengono chiamati i difensori, cioè i globuli bianchi, che vengono chiamati gli anticorpi, ma succede anche che nella lotta tra ospite che si va a nascondere nelle cellule e difensori ad un certo punto venga fatta una tregua, una tregua per la quale il sistema immunitario decide di non combattere più in maniera definitiva l'ospite, ma continua la sua lotta contro le strutture in cui c'è l'ospite. In poche parole, la malattia cronica si va ad instaurare per dei meccanismi di difficoltà nella risoluzione della malattia acuta. Stiamo parlando di malattie virali. Discorso differente è per quanto riguarda le malattie legate a tossicità; per tossicità intendo soprattutto i farmaci, i farmaci sono sicuramente per l'epatologo il problema principale, perché tutti i farmaci possono dare alterazioni epatiche. Alterazioni epatiche, dalle alterazioni più banali, movimento degli enzimi, liberazione degli enzimi; a malattie più importanti: colestasi marcate, epatite acuta. Esistono pochi farmaci che danno malattia cronica, intesa secondo i principi enunciati prima: malattia infiammatoria progressiva verso la cirrosi. Le sostanze tossiche hanno la capacità di dare patologia acuta e possono dare questo attraverso dei meccanismi differenti, che sono meccanismi dose-dipendente, per esempio i farmaci antitubercolari, oppure dei meccanismi idiosincrasici, di cui di fatto ancora oggi non si conoscono esattamente i perché avvengono. Si ipotizza per questi meccanismi diosincrasici un intervento del sistema immunitario e questo è sempre più avvalorato da quando è disponibile la biologia molecolare, che ha permesso di identificare tutta una serie di anticorpi che prima non si conoscevano. Il terzo meccanismo è quello autoimmunitario, cioè il farmaco ha la capacità di stimolare il sistema immunitario e di produrre anticorpi verso il nostro organismo. E questi sono i problemi più ostici, i farmaci più problematici, perché questo processo, a diversità di farmaci dose-dipendente o di alcuni farmaci idiosincrasici, il meccanismo di sviluppo di autoimmunità può essere quel meccanismo che fa sì che anche il farmaco possa stimolare una malattia cronica, una particolare malattia cronica. Esiste poi un'ultima alterazione che avviene a livello del fegato, che è l'accumulo di sostanze nel fegato. Prevalentemente sono i lipidi, la cosa più comune, per esempio credo che molti di voi avranno fatto un'ecografia del fegato, si sono misurati il colesterolo, i trigliceridi e tutte queste sostanze ed è stato detto che il fegato è grasso, significa che all'interno degli epatociti si formano dei vacuoli, che si chiama steatosi, che è l'alterazione più frequente che si può trovare nel fegato, che di per sé non è una malattia, anzi devo dire che è diventato particolarmente interessante lo studio della steatosi, proprio in questi ultimi anni. Perché è un'alterazione che prima era prevalentemente vista legata all'uso di bere sostanze alcooliche, al diabete che forse è la causa più frequente di steatosi, l'obesità, i farmaci. E la cosa interessante della steatosi è che di per sé non è una malattia evolutiva. Esiste solo una piccola quota, che si stanno identificando adesso, di soggetti che presentano una steatoepatite, che è una cosa un po' differente, cioè assommano, al fatto di avere un accumulo di sostanze grasse nel fegato, un minimo danno infiammatorio. Lo studio di questi soggetti fa vedere che hanno anche loro la potenzialità di evolvere verso la malattia cronica. Ma, parimenti, questi soggetti, se vengono, che so io, messi a dieta, corretto il diabete e quant'altro fatto per ridurgli la loro steatosi, questo processo si arresta, anzi torna indietro. Sono processi lenti, bisogna anche tenere presente che, soprattutto le malattie d'accumulo, sono processi molto lenti, anche la riparazione. A diversità del danno acuto nel fegato, che è un processo molto veloce di riparazione. Per quanto riguarda le malattie d'accumulo, ricordiamo anche quelle che sono delle alterazioni, l'accumulo di ferro, molto comune in Italia: l'emocromatosi genetica. Sia come omozigoti, cioè vale a dire come difetto completo, per il quale tutte le persone che hanno questo difetto accumulano ferro. E principalmente tutti i distretti, ma il fegato è uno dei distretti principali. Per dare un'idea, è un difetto che è presente, l'omozigosi, circa nel circa 3 per mille.. Viceversa, l'eterozigosi, cioè un difetto genetico parziale, il quale non dà obbligatoriamente l'accumulo, ma non lo esclude; e soprattutto non lo esclude se lo associamo, questo difetto, che so io, al bere alcool, e soprattutto al bere alcool, o perché nell'alcool, nelle bevande alcooliche, è presente una grossa qualità di ferro, soprattutto nel vino. E questi soggetti hanno la difficoltà, di fatto, a liberarsi del ferro in più. E lo accumulano. E questo difetto è presente nel 5-10% della popolazione italiana. E` un difetto molto comune nel mondo. E che sia stato evidenziato in questi ultimi anni, anche in questo caso grazie alla biologia molecolare, che ha permesso di identificare i geni che regolano questo difetto metabolico, mentre prima, di fatto, si identificavano dei soggetti con la clinica ma che nei quali non si riusciva a fare questa benedetta diagnosi, perché non avevi lo strumento per arrivare. Esistono poi altri difetti metabolici meno frequenti nella popolazione ma che vanno menzionati: l'accumulo di rame, che si chiama Morbo di Wilson. L'accumulo di rame è una malattia molto grave per il fegato, molto grave per l'organismo, per fortuna a bassa prevalenza. Esiste poi invece un altro difetto, che è assai più frequente, che è il difetto della produzione di una proteina, di un enzima proteolitico, cioè, di un enzima che serve per degradare le proteine, che si chiama Alfa 1 antiprussina. Anche qua esiste chiaramente un difetto omozigote, che dà una severa malattia polmonare, che dà una severa malattia respiratoria, perché questi soggetti non riescono di fatto a combattere nè le infezioni.. ed hanno dei problemi nella fibroplasia. Il difetto invece parziale di Alfa 1 antiprussina, e sono soggetti peraltro che hanno un rischio maggiore di sviluppo di cancro del fegato. Io ho fatto dei lavori, proprio inerenti a questo argomento, purtroppo a fine anni '70 ed inizi anni '80, quando le metodiche erano metodiche molto poco sensibili rispetto a quelle di oggi, ed allora si faceva la fenotipizzazione, cioè si cercava di trovare non direttamente il partner genetico di questi soggetti, ma si identificavano le caratteristiche della Alfa 1 antiprussina e si vedevano delle partners aggregazione che permettevano di capire chi era omozigote e chi era eterozigote. Ve la faccio breve perché è veramente molto tecnico questo. Non vorrei portare confusione. E lo facevo proprio nell'ambito dello studio del carcinoma del fegato, perché questi soggetti hanno una maggiore probabilità di sviluppare il carcinoma del fegato perché hanno una maggiore probabilita' di sviluppare cirrosi, che, per alcuni carcinomi del fegato, e tratterremo anche di questo quando arriveremo all'argomento, è un gradino importante. Dopo questa breve e spero chiara delucidazione sul danno epatico, sui meccanismi, torniamo ai nostri enzimi. Allora, un aumento delle transaminasi, cioè della ALT, GPT, ci sono tanti modi per chiamare la medesima cosa o della GOT o ST, può indicare un danno od un qualcosa che è successo nella cellula epatica. Ma non è necessariamente un danno con necrosi, non è necessariamente un danno irreversibile; può essere semplicemente una stimolazione alla liberazione di enzima. Un discorso ancora più pesante, uno potrebbe farlo sulla Gamma GT. Ve li riprendo poi tutti, uno ad uno, questi enzimi, però vi inizio a dare alcuni concetti che ritengo importanti, perchè capisco che sono tante le cose che io vorrei dirvi ed alcune cose necessitano di conoscere quella che dirò dopo. Per cui, mano mano, vi darò alcune informazioni e poi le riprendo; anzi, se volete o se ritenete opportuno chiedermi dei chiarimenti, vi sono grato. La Gamma GT è addirittura un enzima di membrana ed è presente, come poi vi ridirò ancora, su tantissime cellule dell'organismo. E di fatto può essere semplicemente stimolata una sua sovrapproduzione. Non è necessario che vi sia un danno. Arriva una sostanza, per esempio l'alcool, e stimola la produzione in più. per cui non è detto che vi sia un danno. oppure può essere espressione od esservi una ostruzione od una infiammazione alla via biliare, tale da permettere a questa sostanza di liberarsi. Per quanto riguarda la Gamma GT, peraltro, il 6% della popolazione generale ha dei livelli di Gamma GT superiori alla norma, che si mantengono tali, senza che nessuno sia mai riuscito a definirne il perché ed il per come. Molto probabilmente, anche in questo caso, possono intervenire dei fattori genetici. Peraltro bisogna sempre ricordare che, quando si parla di esami di laboratorio, la norma è sempre un qualcosa di aleatorio, nel senso che in quel range si vanno a stagliare la maggioranza, grossomodo il 95% delle persone. Non solo, ma la distribuzione di un test di laboratorio può essere a campana gaussiana, cioè significa che le code sono piccole, magari vengono disperse anche lontanamente su valori molto alti, oppure addirittura può essere per grandini, cioè vale dire che ci possono essere veramente delle grosse variazioni tra fasce di popolazione e fasce di popolazione. Come vi ho detto, e lo ripeto ancora una volta, nessuno degli enzimi, che sono stati presi in considerazione, e sono enzimi che oggi sono disponibili nella pratica clinica, è specifico del fegato; e tanto meno è specifico di malattia epatica, che è quello che è peggio. Allora, cosa vuole dire sensibilità? Qua vi devo portare alcuni concetti, che sono dei concetti molto tecnici. La sensibilità di un test è quando, se questo test diventa alto, prendiamo per esempio la glicemia; se uno ha la glicemia alta, sopra certi valori, se si riscontra una glicemia alta sopra certi valori, abbiamo la sensibilità, significa che prendiamo tutti i soggetti che hanno diabete, hanno la glicemia alta. Per cui il test è sensibile. Tanto più la sensibilità si avvicina a 100 e tanto meno saranno i soggetti con quella patologia che hanno il test negativo. Però, cosa succede? Ad inficiare la sensibilità esistono anche soggetti che non hanno quella patologia, e studio che stiamo considerando, ma che hanno il test positivo. E questo ci abbassa il termine di sensibilità. In medicina è accettato, come buon termine di sensibilità, l'80%; per alcuni test viene accettato molto meno. Il concetto di specificità, invece, è la capacità che un test di laboratorio ci permetta, quando è negativo, di escludere i soggetti con la patologia. Il che, cosa significa? Significa che siamo certi che se un signore arriva con il suo test normale, possiamo dire: "guardi, lei non ha questa malattia". Purtroppo non è così manco in questo caso, perché esiste, non è vero che a simile situazione morbosa gli esami si comportano in maniera similare. Non solo, è altrettanto vero che avremmo dei soggetti, come vi ho detto prima, che non hanno quella patologia ma che ci vanno a falsare la specificità, perché sono dei falsi positivi e quindi avremmo una quota di negativi senza patologia che non è il 100% dei soggetti senza patologia. Da ultimo, l'accuratezza diagnostica, che forse è la cosa più semplice da capire in un test. L'accuratezza diagnostica è il modo in cui, se noi abbiamo il test positivo od abbiamo il test negativo, cioè che assembla il concetto di sensibilità e di specificità, nel dire: quando ci troviamo davanti un test, questo test è sì o no significativo di malattia; e quando è negativo, è sì o no significativo di mancanza di malattia? E se considerassimo solo questi parametri, sarebbe quasi semplice. Esistono poi dei problemi legati alle analisi di laboratorio di per sé, che sono dati dalla variabilità analitica. La variabilità analitica significa, e soprattutto per gli enzimi è importante tenere presente questo, che un laboratorio ha dei suoi, oppure cheun test di laboratorio, il laboratorio, il laboratista, hanno un errore che è accettato, che è calcolato, che è accettabile, di variabile, nel definire la concentrazione di una sostanza analita, oggetto del test di laboratorio, a seconda del tipo di metodica, un esperimento che fa.. esperimento significa quando io testo ogni giorno un certo tipo di esame, quello è un esperimento; è c'è una variabilità in quel singolo esperimento. Questa variabilità era molto alta negli anni '60 e '70, quando il singolo test, soprattutto gli enzimi, ne ho dosati tanti io personalmente, si usavano le metodiche spetofotometriche, in cui la temperatura è importante, il mantenimento della temperatura, è importante come veniva conservato il campione, era importante il tempo intercorso tra il prelievo ed il dosaggio, è importante la valutazione del tempo di esecuzione del test. Non parliamo dei macchinari che c'erano allora, della qualità del laboratorio, tant'è vero che allora si accettavano dei coefficienti di variazione. Il coefficiente di variazione significa errore nello stesso test, vale a dire mettendo due campioni dello stesso paziente, della stessa persona, e lo standard di riferimento, dei coefficienti di variazione fino al 20%. Enorme! Ma non era possibile fare diverso. Altro problema è della variazione, se io doso un medesimo campione in diverse giornate, soprattutto se dosavo un medesimo campione in diverse giornate, questa variazione aumenta ancora di più. Se io poi prendo questo campione e lo porto in un altro laboratorio, altro valore, perché esiste una variabilità tra laboratorio e laboratorio. Od esisteva. Noi siamo partiti con dei test degli anni '60, con dei test semiquantitativi, fondamentalmente verso test da considerare qualitativi od indicativi, nessuno aveva neanche allora la superbia di dire che era la verità assoluta la variazione di una unità di un test. Nel tempo si sono sviluppati i controlli di qualità, cioè sono arrivate delle aziende, sono arrivati i Ministeri, sono arrivate le Regioni, sono arrivate le U.L.S.S., a dire: "benissimo, vediamo di trovare degli standard, vediamo di trovare delle uniformità nel modo di fare le analisi e ciascuno di voi, io vi do dei campioni, voi mi mandate i risultati, io analizzo i risultati vostri rispetto a quelli degli altri laboratori e vi dico di quanto voi uscite". Io vi assicuro che ho partecipato, all'inizio, io facevo i marcatori tumorali, per cui, addirittura, lì era una tombola. Era veramente da piangere. Era da piangere perché, pur avendo la massima qualità nel singolo laboratorio, la variabilità era enorme. Tutto questo nel tempo è migliorato, per fortuna, con l'introduzione innanzitutto di macchinari più efficienti, innanzitutto nella conoscenza migliore dei diversi test di laboratorio. Per intenderci: oggi, con gli autoanalizer, cioe' sono macchine nelle quali l'errore umano praticamente è inesistente, perché prima c'era l'operatore, il quale doveva pulire, lavare, mettere il reagente, mettere il siero da controllare, controllare il tempo. Mi ricordo, per esempio, che per dosare la fosfatasi alcalina devi fare delle letture nel tempo di dieci secondi e dovevi avere un occhio da lince per non perdere il tempo, perché altrimenti veramente poteva venire fuori di tutto. L'introduzione dell'autoanalizer permette di abbassare questi errori, per quanto riguarda l'enzimologia, e nella migliore dell'ipotesi intorno a quasi il 5%, tra il 2 ed il 5%, a seconda della generazione delle macchine, a seconda del numero di lettura che fanno. Questo era già un grosso problema nel dare valore al singolo esame, un valore alla minima modificazione di un esame. E purtroppo non è mica finita qui. La seconda variabile per gli esami di laboratorio è la cosiddetta variabile biologica. La variabile biologica è molto difficile da identificare; anzi, è particolarmente difficile. Ad esempio a questo comportano fattori genetici: una determinata persona può esprimere una determinata situazione di laboratorio semplicemente perché ha determinate differenti di quella che è la media della cosiddetta norma, semplicemente perché ha delle diversità genetiche, per cui in quel contesto non esprime quell'enzima. Un esempio molto importante: voi sapete che quando si fa l'anestesia, bisogna sapere come uno si risveglierà. Esistono dei farmaci che bloccano l'acetilcolina, che è una sostanza presente nell'organismo e che è prodotta nel fegato, ed è un test di funzione epatica, peraltro, che viene identificato dal dosaggio delle "pseudocolesterasi". Bene, noi sappiamo che, genericamente, esiste una percentuale non bassa, che può essere credo calcolata intorno al 3% circa, della popolazione generale, che non esprime acetilcolina. Per cui, se uno va a farsi l'anestesia con farmaci inibitori della acetilcolina e non fa prima questo test, rischia di non svegliarsi. Per quanto riguarda la variabilità biologica poi esiste il modo di come viene fatto il prelievo: se il soggetto è a digiuno, non è digiuno, che demonio ha combinato la sera prima. Ad esempio per la Gamma GT io mi ricordo negli anni '70, nei nostri studi, dove si studiava proprio la Gamma GT, gli isoenzimi e la Gamma GT, uno dei test più divertenti che c'erano è che venivano fornite delle brillanti bottiglie di whisky, con cui venivano fatti dei carichi, per vedere l'andamento, la stimolazione di questo. E lì c'era una quantità di volontari, vi assicuro, incredibile. E proprio si vedeva come, facendo dei carichi, ed in maniera differente da soggetto a soggetto, non è che tutti quelli che si bevevano il litrozzo od il bicchierino di alcool, non è vero che tutti quanti esprimevano nella stessa maniera la Gamma GT. Le donne, per esempio, la esprimono in maniera diversa: molto più bassi i valori.

 

Avvocato Santamaria: prof. Tommasini, le chiederei di sintetizzare, a questo punto, quello che è il suo giudizio generale sui criteri di diagnosi utilizzati dai dottori Bai e Berrino, se è possibile arrivando ad una sintesi.

 

TOMMASINI - Sto arrivando. Adesso sto entrando direttamente sulle transaminasi, sul singolo test, però per me è necessario poter dare questo tipo di informazione al Tribunale, perché quando si parla del singolo test e non si tengono presenti questi tipi di variabili, è molto difficile. Vi dico un'ultima cosa sulle variabili biologiche: interferiscono, come vi ho detto, alcool e farmaci. Per intenderci, per esempio, io mi ero segnato un altro esempio di variabile biologica che è molto attuale adesso, che era l'ematocrito negli atleti. Voi sapete che viene utilizzato per valutare l'uso di sostanze dopanti o meno. Di fatto l'ematocrito è molto variabile con lo sforzo fisico: se uno suda, si concentra e l'ematocrito sale; l'ematocrito è la concentrazione di parte corpuscolata, il rapporto che c'è tra parte corpuscolata e parte liquida del sangue: sudando si elimina la parte liquida, quindi sale la parte corpuscolata. Veniamo adesso direttamente ai test che hanno utilizzato i consulenti del Pubblico Ministero per identificare le malattie croniche del fegato: le transaminasi, in particolare la GOT e la GPT. Parliamo prima della ST o GOT, o transaminasi glutamicosaracetica. E` presente in tutti i tessuti dell'organismo, nessuno sa che funzione biologica abbia; ne sono state ipotizzate tante, ma non ha nessuna rilevanza. In tutti i tessuti, in particolare nel fegato, nel cuore, nel muscolo, nei globuli rossi, nella pelle, nel rene, nel pancreas, nel polmone. E credo forse di essere stato stretto nell'elenco. Cosa può stimolare l'aumento della GOT? Sappiamo le epatopatie, perché è materia dello studio che qui stiamo facendo; i farmaci, l'alcool, il diabete, l'attività muscolare. L'attività muscolare, anche senza che sia particolarmente intensa: sollevare pesi in maniera continuativa; negli sportivi il giorno dopo dell'attività atletica, se uno va a dosare le transaminasi le trova violentemente elevate. La dislipidemia, il che significa accumulo dei grassi nel sangue, negli organi. Abbiamo detto l'epatopatia. L'infarto del miocardio nelle patologie cardiache; patologie in cui è interessato il muscolo cardiaco. Nella polmonite. Nelle polmoniti, che sono più di una. Nei traumi. Nella colestasi, che vi ho già detto essere l'ostruzione della via biliare o delle vie biliari, e per via reflua vi può essere una liberazione di transaminasi. Nelle patologie del pancreas, nella pancreatite. Nelle infezioni. Nelle malattie tumorali, sia metastasi, metastasi al fegato, malattie tumorali, tumori primitivi del fegato. In buona parte delle malattie infiammatorie: infiammatori intestinali, malattie infiammatorie dei muscoli. Nelle ustioni. Per esempio, nel colpo di calore, si possono trovare dei valori 20 volte la norma. L'edipotiroidismo, patologia di ridotta funzione della tiroide, il 90% dei casi presenta incremento alle transaminasi della GOT. Nell'occlusione intestinale. La banale influenza. Quasi tutte le malattie reumatiche. Le infezioni da tifo. L'uso della liquerizia. L'obesità e' forse la causa più frequente. L'alta transaminasi, la ALT o GPT, è più specifica per il fegato, perché è presente in grande quantità nel fegato, però è presente anche nel rene in grande quantità, nel muscolo scheletrico, nel cuore, nella pelle, nella milza, nel polmone, negli elettrociti. Questa è una localizzazione importante, perché bastano piccole quote, cioè di rottura dei globuli rossi, per poter dare un incremento di questa transaminasi. Veniamo al terzo enzima utilizzato dai consulenti del Pubblico Ministero per la Gamma GT. Ho già detto più volte che la Gamma GT o gamma... o GGT a seconda delle dizioni, ha diverse.. questo è un test che nasce alla fine degli anni '50, inizio anni '60. Il metodo utilizzato è praticamente quasi sempre lo stesso, che però nel tempo è andato migliorando come condizioni di test ed ha trovato difficoltà nel trovare una vera normalità. Tant'è vero che si trovano, a seconda dei laboratori, a seconda delle annate, queste strane normalità che di fatto utilizzando uno stesso test, vanno da valori molto bassi, qual è il 28 storico, ad addirittura al 60, che forse è il valore che oggi è più utilizzato. E questo proprio per evitare di portare, coloro i quali trovano le piccole variazioni, a fare una serie di esami enormi. Quindi, è verissimo che i primi test venivano utilizzati col 28, ed è innegabile; ed è innegabile sia per motivi di laboratorio che per motivi di scelte di allora. Ma è parimenti innegabile che, con il passare del tempo, si è molto alzata la normalità di questo test. Come già vi ho detto, c'è un 5 o 6% di soggetti con valori alti, dei quali non si riconosce alcuna causa; e questa è stata peraltro una delle motivazioni per cui si è alzata la normalità. E` un enzima che è presente in tutti gli organi dell'organismo. Ed è un test che è stato utilizzato per identificare i bevitori, i consumatori di alcool, e che è utilizzato tuttora per valutarne la "compians" nel ridurre la quantità di alcoolici bevuti e, come vi ho già detto, questo test non è espressione di danno ma è soprattutto un test che indica una sovrapposizione, una liberazione di enzima. Ed è presente nel fegato, soprattutto nelle vie biliari. Vi ho già detto che le vie biliari sono le vie che portano la bile, fanno defluire la bile dal fegato. E` presente nel cuore, è presente in maniera importante nel rene, nel cervello, nel polmone, nel pancreas. Di fatto però è presente in quasi tutti i tessuti dell'organismo. Ed è considerata, per quanto riguarda le malattie del fegato, soprattutto un marcatore, quando ci si trova di fronte ad una malattia, di malattia colestatica, cioè di malattia a componente biliare. Storicamente è stato anche indicato come un possibile marcatore tumorale, ma essendo un analita molto sensibile a tanti stimoli, ha perso tanto di questa sua.. non viene più utilizzato in questo senso. Vi sono alcuni gruppi di studio che stanno ancora lavorando sull'identificazione di isoenzimi piu' definiti, cioè a pari enzima è una categoria di soggetti, all'interno degli enzimi ci sono gli isoenzimi, che sono sostanze simili, analoghe, ma non completamente analoghe. E ci sono alcuni gruppi di studio che continuano tutt'oggi a lavorare sugli isoenzimi della Gamma GT, per cercare di identificare se ve n'é qualcuno più specifico nella malattia tumorale. Ma, per ora, purtroppo, i risultati sono molto poveri. Allora, abbiamo detto che viene utilizzato nella pratica clinica, storicamente si libera in presenza di tumori, di tumori sia primitivi che secondari del fegato, tumori del pancreas, tumori di tanti organi differenti, delle malattie epatiche, delle malattie infettive, anche che non interessano il fegato, nell'ipertiroidismo, nelle patologie muscolari. I farmaci sono forse i più importanti induttori della liberazione di questo enzima. E per farmaci includo anche, peraltro, le cure alternative, le erbe, che rappresentano la quarta causa nota di incremento degli enzimi epatici. Il diabete: è una costante nella malattia diabetica trovare la Gamma GT mossa. La dislipidemia. La pancreatite e, guarda caso, un organo che nessuno avrebbe detto, la prostata. Le malattie della prostata danno incremento della Gamma GT. Le malattie del colon danno incremento della Gamma GT. Esistono, per gli enzimi, parimenti, delle situazioni che possono dare depressione di questi enzimi. Per esempio, per la Gamma GT, l'uso di determinati farmaci, che sono dei farmaci per la riduzione dei grassi nel sangue, il Bezafibrato, inibisce la liberazione al Gamma GT. Esistono poi degli altri enzimi che hanno delle caratteristiche analoghe, che sono: l'ADH, di cui non vi parlo; la fosfatasi alcalina, della quale mi piacerebbe parlarvi ma non entro nel merito, la "cinquonucleotidasi" e poi esistono tutta un'altra serie di analiti, che vengono utilizzati in patologia, ad esempio la bilirubina, che può essere espressione sia di funzione del fegato, quando vi è un aumento di ridotta funzione, quando vi è un aumento della bilirubina diretta ed in concomitanza ha degli altri segni di insufficienza epatica, questo fa parte dei parametri che vengono utilizzati per la valutazione della funzione. La bilirubina però può essere anche elevata per motivi di preparico. Preparico significa, siccome la bilirubina deriva dalla distruzione dei globuli rossi e viene successivamente portata al fegato, se vi è un eccesso di sovrapproduzione, non è detto che vi sia una incapacità del fegato nel metabolizzare questa sostanza, è semplicemente un eccesso che arriva prima del fegato, e quindi non significa insufficienza epatica od incapacità di metabolismo. Peraltro, a questo proposito, visto che poi verranno menzionate, esistono delle situazioni che non sono di malattia, di soggetti sempre con difetto genetico, che hanno una maggiore difficoltà, cioè hanno dei valori di bilirubina più alti della norma, della regola dei soggetti presenti. Arriviamo adesso ai veri test di funzione del fegato, che sono la produzione di fattori a coagulazione, che è un test più portante per la valutazione della malattia acuta; la produzione delle proteine, in particolare dell'albumina; la sintesi del colesterolo e di altri lipidi; l'ecolinesterasi, che come ho detto è un enzima che è una buona espressione della funzione del fegato. E poi dovrei parlarvi dei test non di laboratorio, diciamo, o dei test acidetici. Ma di questo vi risparmio. Arrivo adesso al dunque. Dopo tutta questa lunga premessa, e spero che sia stata chiara e che vi abbia potuto fornire quegli elementi per proseguire nella disanima dei casi, arrivo al punto: come si fa la diagnosi di malattia di fegato? Allora, la possibilità di diagnosticare una malattia, o meglio un'alterazione epatica, deriva dalla conoscenza di tante materie diverse. Ne cito alcune: l'"anzomia" del fegato e delle sue strutture; qualcosa vi ho detto stamane. Dalla fisiologia, e questa forse è la materia che meno ci ha dato soddisfazione. Se uno va a prendere un libro storico di fisiologia, il fegato è trattato circa in due pagine e per fortuna lo sviluppo della scienza man mano sta portandoci alla conoscenza di nuove funzioni di questo organo. Dalla Biochimica, dalla Patologia Generale, dalla Patologia Medica, dalla Clinica di laboratorio, dalla Genetica, dalla Immunologia,Dalla "Biorologia". Dalla "Microbiorologia", dalla Radiologia e dalle scienze di immagine, dall'Anatomia Patologica, potrei continuare questo elenco all'infinito. Di fatto tutte queste materie ci forniscono le cosiddette leggi di copertura. Per ogni singola diagnosi esistono delle leggi che sono universali e sono molto poche, purtroppo per noi, e derivano soprattutto dalle scienze di base. Mentre, la maggiore parte delle leggi che utilizziamo per arrivare ad una diagnosi, sono leggi di probabilità statistica. Non entro nella materia perché è già stata trattata. Lo studio delle malattie del fegato, devo fare un piccolo cenno storico, che si va a disporre negli anni e che si va a sovrapporre alla storia del vinil cloruro e di quanto stiamo vedendo in questo processo. Lo studio in materia di fegato inizia a metà di questo secolo; prima si conoscevano solamente i quadri anatomopatologici, cioè quei reperti che ci davano di autopsia e gli interventi chirurgici. Dagli anni '50, come abbiamo visto, compaiono gli enzimi, con un laboratorio sempre più sofisticato. A metà degli anni '60, grazie ad un medico italiano, il dott. Minghini di Ancona, viene introdotta nella pratica clinica l'ago per biopsia epatica. Ed anche questo ago, anche gli aghi della biopsia hanno avuto uno sviluppo tecnico incredibile, durante gli anni trascorsi, le metodiche della biopsia sono cambiate, i rischi legati alla biopsia si sono molto ridotti. Oggi le biopsie vengono fatte vedendo dove si va, mediante l'ecografia, vedendo dove si va a colpire; è possibile prendere anche parti ben definite del fegato, per cui quando c'è una cosiddetta lesione epatica, cioè qualcosa che è nel fegato e che non dovrebbe esserci, è possibile fare una diagnosi precisa di questo. Prima, la prima descrizione di malattia di epatite cronica avviene quindi negli anni '60, a metà degli anni '60. Prima, tutto quanto veniva incluso nella cosiddetta malattia epatite lupoide, che nessuno sapeva che cavolo fosse, e che di fatto era una malattia che aveva questa sua evoluzione, si vedeva solamente il quadro terminale ma non si sapeva da cosa fosse data. Le ipotesi più varie furono fatte. La scoperta del virus A, primo virus epatitico, e qua posso fare un altro inciso. Voi sapete che, durante i bombardamenti degli americani e dopo gli sbarchi degli alleati d'Italia, ci fu una epidemia di epatite, poi riconosciuta come epatite A, ma allora vennero identificate come cause di queste itterizie gli spaventi per le bombe. La scoperta del virus A ha messo un primo punto: la possibilità che la malattia epatica potesse essere sostenuta da una infezione virale. Negli anni '60, a cavallo tra gli anni '60 e '70 compare il virus B. Il virus B ha sicuramente rappresentato il primo soggetto che ha permesso di dare un senso allo sviluppo della malattia cronica. E dare una spiegazione vera sulla motivazione per cui.. Il virus A non dà mai malattia cronica, è una malattia che inizia e che finisce. La malattia da virus B invece ha una buona probabilità di diventare malattia cronica. Chiaramente, anche per quanto riguarda il virus B, la conoscenza di questo virus è andata a modificarsi nel tempo, migliorandosi; la Biologia Molecolare ha permesso di identificarne il "genoma" virale, di darne la carica, di capire bene che demonio succede nel singolo organismo e di identificare, nell'ambito del virus B, sottotipi di virus. Un altro punto importante nello sviluppo delle patologie è stato il riconoscere l'autoimmunità. L'autoimmunità, come già vi ho detto prima, è il meccanismo attraverso il quale si sviluppano molte malattie epatiche. Anche in questo campo, lo sviluppo delle tecnologie, ha permesso di arrivare sempre più alle diagnosi più precise, a definizione di quadri clinici sempre più definiti e ad inquadrare queste malattie in maniera più corretta. Un altro punto importante, sempre a cavallo degli anni '70-'80, è stata la introduzione della Radioimmunologia: vale a dire usare degli anticorpi legati ad una sostanza radioattiva per andare ad identificare ed a quantizzare sostanze molto piccole. In particolare la Radioimmunologia, in quegli anni, veniva utilizzata proprio per cercare il virus dell'epatite ed i suoi marcatori. Il problema era quello che, proprio per il fatto di dovere usare degli isotopi, cioè delle sostanze radioattive, la possibilità e la diffusione di questi test era molto bassa, era legata alla possibilità di poter avere un laboratorio di radioimmunologia; e quindi, l'introduzione di questi test è potuta avvenire quando sono state sviluppate le tecniche immunoenzimatiche, cioè che non usavano più un radioisotopo, quindi erano utilizzabili e disponibili anche in laboratori che non avevano radioprotezioni e tutto quanto serve per poter usare le sostanze radioattive. Un altro punto importante nello sviluppo della patologia, ed anche questo avviene tra gli anni '70, gli anni '80 e '90, è stato lo sviluppo delle metodiche d'immagine: in particolare dell'ecografia, della TAC, della risonanza magnetica. Negli anni '90 succede un patatrac in epatologia: compare il virus C dell'epatite. Alla faccia della scoperta del virus B, che andava a coprire una piccola quota di malattia, quando compare il virus C, e tutto quello che rimaneva fuori del virus B o delle altre cause che allora erano note, venivano chiamate epatite non A e non B, e tutti erano felici e contenti e venivano trattate, secondo le più strane idee che venivano sviluppate nei diversi periodi. Negli anni '90 compare il virus C, che la fa padrone assoluto inepatologia, perché una grossa fetta di patologia epatica, soprattutto in Italia, è legata a questo tipo di infezione. Un altro problema legato allo sviluppo dell'epatologia e' stato quello della identificazione, come gia' vi ho detto e quindi non ritorno, di altre cause di malattia epatica... malattie genetiche che tecnologie sempre piu' raffinate permettono di diagnosticare. Un altro punto estremamente importante nello sviluppo delle patologie è stato lo sviluppo della cosiddetta Bioingegneria od Ingegneria Genetica, che ha permesso prima di sviluppare anticorpi monoclonari, poi di produrli. Anticorpi monoclonari significa identificare delle sostanze così precise da essere in grado di, se utilizzate in un test di laboratorio, andare ad identificare una unica sostanza con quei determinanti specifici per quell'anticorpo. Determinanti significa: l'anticorpo.. voi immaginate una spina che si infila.. il maschio nella femmina, perché una spina entri, il maschio nella femmina, i buchi devono essere buchi perfettamente uguali. L'anticorpo monoclonale è un anticorpo che ha, rispetto al suo antigene, che è la sostanza che va a rilevare, i buchi perfettamente uguali. Non da ultimo, negli anni '90, l'arrivo della Biologia Molecolare, che ci ha portato adun ulteriore passo avanti nella conoscenza in epatologia. Quanto detto sullo sviluppo dell'epatologia ha permesso quindi di iniziare a classificare le diverse alterazioni e classificare e riclassificare nell'arco degli anni le diverse alterazioni che si trovano, sia degli esami che della malattia epatica. Per cui, di fatto, per farla molto in breve, le alterazioni epatiche vanno dalla semplice reiterazione degli enzimi, che non sono una malattia, all'accumulo di grassi, come abbiamo detto prima, che non sono di per sé una malattia, all'epatite acuta, all'epatite cronica, alla cirrosi. Ma la cosa più importante è ricordare che le vere epatopatie sono quadri istologici ben definiti, cioè per fare la diagnosi è necessario avere una biopsia. E non solo entità vaghe, per cui non è possibile racchiudere sotto un cappello molto generalista l'epatopatia cronica. Parimenti, solamente la cirrosi è una condizione irreversibile. E già questo ve lo avevo detto. Ma non per questo è fatale, o non per forza è destinata ad evolvere verso il cancro. L'epatite cronica non cirrotica è una condizione potenzialmente reversibile e che non lascia alcun danno al paziente. Le cause di malattia acuta e cronica e la loro incidenza in Italia, e strada facendo più o meno ve le ho menzionate quasi tutte, io avevo allegato, e credo che sia già stata depositata una monografia dell'AISF, che e' l'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato, peraltro recentissima, che è la società riconosciuta dal Ministero, in cui si trovano tutti gli epatologi, sia clinici che gli epatologi epidemiologici, che sviluppano queste monografie che hanno, soprattutto questa, la caratteristica di prendere in esame tutti i lavori scientifici che riguardano l'Italia, quindi occuparsi specificatamente del problema italiano, con ampia biografia. E credo che sia forse il lavoro più bello che oggi esiste per valutare l'incidenza e la epidemiologica delle malattie acute e croniche di fegato. L'Italia, peraltro, è un paese ad alta prevalenza di malattie epatiche, perché? Perché, purtroppo per noi, tutti i fattori di rischio, noti per malattia epatica, salvo le infestazioni da "minti", che sono i vermi, che nel mondo forse rappresentano una delle principali cause, le abbiamo tutte. Come si arriva quindi alla diagnosi, quando si trovano degli enzimi mossi, come si arriva alla diagnosi di ogni singolo paziente? Il primo punto è quello di un'attenta raccolta della storia clinica, tenendo presente, ad esempio, le trasfusioni, gli atti medici - che sono momenti in cui si possono trasferire i virus -, la familiarità per malattia. Un punto molto controverso per chi non è addentro al problema è la anamnesi alcoologica, cioè il consumo di bevande alcooliche. E quando il patologo si rivolge ad un paziente viene visto come quello che vuole criminalizzare il soggetto, ma così non è, perché il dato è un dato estremamente importante, perché abbiamo visto come anche piccole quantità di alcool siano sufficienti ad indurre alterazioni negli esami di laboratorio e come, piccole quantità di alcool, possono essere sufficienti ad indurre malattie di fegato. Purtroppo il dato di raccolta del consumo alcoolico nei singoli soggetti è andato sempre per difetto, mai per eccesso; è molto difficile che un soggetto astemio vi dica che beve un litro,mentre è molto più facile che un soggetto che beve molto vi dica che non beve. Per capirci poi successivamente nella trattazione, vi riporto a quelli che sono i criteri in cui si vanno ad identificare le quantità di alcool presenti nelle singole bevande. Ci si rifà sempre ai grammi di alcool, equivalenti grammi di alcool per millimetro. Per intenderci, una latina di birra da 250 ml contiene 10 grammi d'alcool, parimenti ad un bicchiere di vino di 100 ml, parimenti ad un bicchierino di una bevanda superalcolica di 30 ml. Per fare un rapporto così grossolano: un litro di vino corrisponde a circa 80-100 grammi di alcool. Quando tratterò successivamente delle abitudini alcooliche dei singoli soggetti, mi rifarò sempre ai grammi d'alcool, per comodità e per correttezza anche, perché bisogna, quando si fa il calcolo, assommare i bicchierini, ai bicchieroni, alle birre. Parimenti, è importante, esistono poi delle classi di soggetti che bevono, che vengono inclusi in classi di consumo di bevande alcooliche. Chiaramente, chi è astemio, è astemio. Viene considerato un leggero bevitore chi beve.. inferiore ai 30-40 grammi di alcool; un moderato bevitore è sotto i 50 grammi di alcool, parliamo di uomini, un forte bevitore chi si staglia a sotto i 70 grammi di alcool die e un eccessivo bevitore è chi beve più di 70 grammi al giorno. Per le donne vi sono quote molto minori, però siccome di donne non ce ne sono nella nostra casistica.. Allora, per intenderci, quando io parlo di danno da alcool, non intendo l'ubriachezza, non intendo lo stato di ebbrezza, ma intendo il potenziale danno per categoria di bevitore che può esserci nell'organismo. I danni d'alcool sono estesi a tutte le strutture dell'organismo; mi limiterò a quello che è il fegato, chiaramente, perché altrimenti il discorso diventerebbe molto ampio. Il che non toglie che l'eccessivo bevitore, od il bevitore problematico, o l'ubriaco abitudinario, difficile vanno dall'epatologo, perché avranno problemi per altra causa prima, prevalentemente traumi, incidenti stradali o patologie di altro organo. Il fegato diventa veramente di secondo piano. Dall'epatologo va chi fa uso considerato socialmente moderato. Ma non è detto che il socialmente moderato non possa indurre patologia di fegato o non possa indurre alterazioni degli esami del fegato. I danni che l'alcool puo' causare nel fegato sono molteplici. Alcuni ve li ho già citati, dalla semplice steatosi, allo stimolo dell'epatite, all'epatite acuta, dose-dipendente, all'epatite cronica, se si instaurano determinati tipi di condizioni, alla cirrosi, che di per sé, se uno smette di bere, peraltro è una condizione con cui uno può vivere una vita senza avere alcun problema, alla capacità che l'assunzione di bevande alcooliche possa amplificare quella che è l'azione dei virus, ma non perché vi è un'interferenza diretta, ma perché la distruzione di cellule epatiche da parte dell'alcool rende le cellule nuove nate più facilmente, più appetibili per i virus. Dopo dell'anamnesi, abbiamo fatto la anamnesi alcoologica, che come vedete è particolarmente importante per le malattie di fegato, va fatta la ricerca delle cause più comuni, responsabili delle alterazioni di laboratorio. Ad esempio: obesità, diabete, dislipidemia, farmaci, traumi, malattie del passato. Dopodiché vanno cercati i virus epatitici; vanno cercati gli autoanticorpi; va fatta una valutazione di quelle che abbiamo detto prima essere le malattie genetiche d'accumulo più comuni nel soggetto che il clinico sta esaminando. Bisogna andare a cercare anche delle altre infezioni. Bisogna vedere se c'è una calcolosi, una semplice calcolosi da colecisti alla via biliare, che può essere sufficiente a dare movimento degli enzimi epatici, senza per questo che bisogna pensare subito ad una gravissima malattia di fegato, ad una grave malattia di fegato, ad una modesta malattia di fegato. Dopodichè, fatto tutto questo, esiste comunque e sempre un solo metodo per arrivare alla conclusione se il soggetto che abbiamo davanti, e se non abbiamo dato risposta prima, a malattie di fegato, e qual è questa malattia: è la biopsia epatica, unico metodo. Volevo dire semplicemente un'ultima cosa di introduzione generale, che era se esiste o meno un quadro tipico di epatopatia da CVM.

 

Avvocato Battain: Presidente, se si può sentire il mio consulente, per le posizioni Mion Giampaolo, Chinellato Angelo e Castellini Luciano.

 

Presidente: d'accordo, lo facciamo. Scusatemi un attimino, sentiamo questo consulente che poi se ne deve andare.

 

CONSULENTE DELLA PARTE CIVILE

DR.REGAZZO ANTONIO -

 

REGAZZO - Io sono il Dott. Regazzo Antonio, specialista in Medicina Legale delle Assicurazioni. Io, su incarico dell'avvocato Battain, ho visitato queste persone: Mion Giampaolo, Chinellato Angelo e Castellini Luciano.

 

CHINELLATO ANGELO

 

REGAZZO - Partendo dal primo: Chinellato Angelo. Il signore, dalla documentazione sanitaria che risale già al '75, ha una storia di un'epatopatia che è stata trattata nei vari anni. Vi è sempre stato un costante aumento delle transaminasi e questa epatopatia viene anche confermata da un referto ecografico che è stato fatto recentemente. La storia lavorativa di questo soggetto segnala che dall'80, dopo il servizio militare, è entrato alla Montedison ed ha sempre, a quanto mi si dice, lavorato a contatto con il cloruro di vinile monomero. Alla visita io ho evidenziato un problema soprattutto a carico dell'apparato digerente, che si iniziava appunto con un fegato ingrossato, di consistenza aumentata. E quindi, secondo la criteriologia medico legale in questi casi, tenendo appunto conto che il cloruro di vinile può produrre un danno a carico del fegato, ho concluso appunto correlando questa epatopatia alla prolungata esposizione a cloruro di vinile monomero, che è stata di circa 18 anni. Secondo appunto la criteriologia ed i consueti barems in casi analoghi, ho valutato un danno biologico alla persona quantificabile nella misura del 7-8%.

 

Avvocato Cesari: Presidente, mi scusi, una domanda, che è una precisazione. Ho sentito dire dal consulente che è stato assunto nell'80; a noi risulta che è stato assunto nel '70.

 

REGAZZO - Mi scusi, '70, è esatto.

 

MION GIAMPAOLO

 

REGAZZO - Il signor Mion ha una storia analoga a quella del signor Chinellato. Vi sono altre patologie che sono legate alla storia di questo soggetto, che però non sono da porre in relazione alla vicenda del cloruro di vinile, in quanto il soggetto presenta, purtroppo, un carcinoma renale ed anche un problema che è stato in parte risolto a carico della vescica. Quindi mi sono focalizzato esclusivamente sul problema invece epatico ed anche qui, già dall'88, veniva evidenziata un'epatopatia che, nel corso degli anni, nel corso dei vari ricoveri che ha avuto per le altre patologie, è sempre stata confermata. Anche in questo caso l'anamnesi lavorativa segnala che il soggetto, all'età di 30 anni, è entrato alla Montedison, al reparto DR16 come meccanico addetto, ed è sempre stato impiegato, dal '70 in poi, nel reparto CVM. Questo è quanto mi è stato riferito. Alla visita medica ho evidenziato una marcata epatopatia, con un fegato molto aumentato di volume, di consistenza di molto aumentata. Qui c'è un movimento delle transaminasi che è alquanto importante e, ponendo appunto in relazione questa epatopatia e solo l'epatopatia con l'esposizione prolungata al cloruro di vinile, ho concluso, in questo caso, per un danno alla persona quantificabile nella misura del 20%.

 

CASTELLINI LUCIANO

 

REGAZZO - Per quanto riguarda la terza persona che ho visitato, il signor Castellini Luciano, anche qui già dal '75 vi era un aumento delle transaminasi marcato, ma anche una piastrinopenia. Questa piastrinopenia, nel corso degli anni, in particolare dal diario clinico della fabbrica, un po' alla volta si è risolta, trovando adesso dei referti abbastanza accettabili, diciamo. Invece il problema epatico è rimasto irrisolto nel corso degli anni, anzi si è un po' accentuato. Già dall'85 veniva diagnosticato anche un problema alle mani, verosimilmente una vasculopatia periferica. Purtroppo non era stato indagato a fondo il problema della vasculopatia, mentre alla visita odierna io ho trovato una difficoltà prensile a carico di entrambe le mani. Quindi, oltre alla patologia epatica, qui dobbiamo aggiungere anche una vasculopatia, una microangiopatia periferica, tipo Morbo di Raynaud. In questo caso, oltre al problema epatico, appunto dicevo ed all'aumento della consistenza del fegato ed anche l'ingrossamento dello stesso organo, appunto, ho aggiunto la microangiopatia periferica, che anche questa può essere correlata come in Letteratura alla prolungata esposizione al CVM. Pertanto, in questo caso, ho valutato entrambi i danni ed ho quantificato il danno alla persona nella misura del 9-10%.

 

Avvocato Battain: il dott Regazzo credo abbia le sue relazioni che io, a suo mezzo, depositerei.

 

Presidente: bene, grazie. Se vogliono riaccomodarsi, se non ci sono domande specifiche da fare su questi casi, e se ritenete poi di valutarli complessivamente nell'ambito della vostra consulenza..

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

PROF. GRANDI MARCO -  DR.  TOMMASINI MAURIZIO

 

TOMMASINI - Passerò adesso a trattare i singoli casi, vi ricostruirò un pochino il lavoro che ho fatto per arrivare alle conclusioni, per accorpare i diversi dati. Per prima cosa, devo porre delle scuse anche ai colleghi, compilatori di cartelle cliniche, magari in anni in cui si sapeva poco e che sono arrivati a delle conclusioni che non sono presenti, quindi non possono sicuramente controbattere, ma anche su cartelle cliniche di anni passati è possibile che venissero fatte delle misdiagnosi, legate alle conoscenze del tempo e quindi, giustamente, da rivedere con senso critico. Io ho utilizzato chiaramente il materiale presente nei fascicoli dei singoli soggetti di cui andrò a trattare. Ho cercato di ricostruire praticamente, per la maggioranza dei casi, vent'anni e più di storia clinica, utilizzando i diari aziendali presenti, i tabulati, le cartelle cliniche, e quant'altro, il medesimo materiale che peraltro è stato utilizzato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Per prima cosa, vi presenterò un po' lo schema che seguirò per tutti i singoli casi nell'esporre i singoli soggetti, in maniera che vi sia una maggiore facilità nel seguire quanto andrò dicendo. Di fatto, prima dirò di chi si tratta, farò un riferimento, se lo so, alla data di assunzione ed alla data di cessazione lavoro, soprattutto perché il materiale a disposizione, materiale che alcune volte si ferma nell'anno di cessazione dell'attività lavorativa e quindi i riferimenti di cos'è successo dopo, io non posso minimamente andare a raccontare, tanto meno avere cognizioni di cause. Riporterò quella che è stata la diagnosi per i consulenti del Pubblico Ministero e, qualora loro l'hanno riportato nella trattazione del singolo caso, quali sono stati i criteri per cui i soggetti sono stati inseriti nella categoria di malati di fegato. Se per il consulente del Pubblico Ministero è stata una modificazione nel tempo della patologia, parimenti vi dirò questo; e, se la cosa è utile, farò anche riferimento specifico a quando ed alla pagina del verbale di quando queste cose sono state menzionate. Successivamente vi dirò qual è stato l'andamento, laddove è stata possibile fare una ricostruzione, dei parametri che sono stati utilizzati: transaminasi, Gamma GT, a volte potrò menzionare la bilirubina, ma non è così importante nella maggioranza dei casi. Dopodichè vi dirò se sono riuscito a fare una ricostruzione di quelle che sono le cause più note di malattia epatica, cioè al consumo di bevande alcooliche, all'infezione da virus B e C dell'epatite; vi dirò se le diagnosi sono supportate dalle indagini strumentali e quando queste sono state fatte. Dopodichè vi dirò a quando risalgono gli ultimi esami disponibili, che esito hanno dato questi esami e poi ci saranno due momenti: un momento in cui io vi dirò quali sono gli elementi che per me sono risultati portanti nell'arrivare ad una conclusione ed alla fine trarrò un giudizio conclusivo; da ultimo vi dirò, se fossero stati utilizzati i criteri dei consulenti del Pubblico Ministero, quale sarebbe stato il risultato di miglioramento o non, variazione, che è il punto da cui eravamo partiti stamane.

 

Pubblico Ministero: Presidente, solo per la comprensione di tutti, è possibile sapere quali casi sono stati scelti, se tutti o secondo quale criterio?

 

TOMMASINI - Stavo proprio arrivando a questo punto. A me sono stati fatti analizzare 37 soggetti dipendenti Enichem post '87; poi 7 soggetti non dipendenti Enichem, post '87, ma che hanno continuato a lavorare nell'ambito dello stabilimento, nell'area di Porto Marghera; in più 2 soggetti, in cui è stata posta diagnosi di angiosarcoma, che tratteremo in fondo, per ultimi. Per cui la trattazione seguirà questo schema: prima i 37, poi i 7, poi i 2.

 

Avvocato Santamaria: per maggior chiarezza ulteriore, i 37 casi sono tutti i soggetti inclusi negli elenchi delle persone offese, che hanno continuato a lavorare nei reparti - nel CVM, nel PVC, nel dicloretano - dopo il giugno '87; tutti, non è c'è stata selezione. Intendevo dire questo, sono questi e soltanto questi. Gli altri 7 sono soggetti che non hanno lavorato in quei reparti ma altrove, come dipendenti Montedipe. E gli altri sono soggetti delle cooperative. Non c'è stata selezione. Sono tutti e soltanto questi i soggetti dipendenti Enichem post giugno '87.

TOMMASINI - Io vi dirò poi, per ogni singolo soggetto, a che categoria appartiene, anche per semplicità di trattazione.

 

ANSELMI CARLO

 

TOMMASINI - Il primo soggetto è Anselmi Carlo, dipendente Enichem post '87, nato l'8 ottobre '34; ha cessato l'attività lavorativa nel '90. Viene attribuita una epatopatia cronica. I criteri sono quelli di una transaminasi mossa, Gamma GT ed epatomegalia. L'epatomegalia ve la menzionerò solo per i primi casi, poi non la menziono più, proprio per il motivo che stamattina ho detto, di non validità sotto nessun punto di vista. E` stato trattato nell'udienza del 12 giugno '98, a pag. 86. Già la Fulc l'aveva preso in considerazione nel '75 e venivano segnalate sia la Gamma GT che le transaminasi mosse. L'analisi delle transaminasi fanno vedere un movimento delle transaminasi di circa una volta e mezza, tra l'83 e l'86; una normalizzazione nell'89. Per quanto riguarda la Gamma GT, vi sono delle fluttuazioni di questo enzima da due a tre volte il limite superiore della norma, tra il '75 e l'86. Per quanto riguarda l'anamnesi sul consumo di bevande alcooliche, questo soggetto era un moderato bevitore, cioè tra il litro ed il mezzo litro tra il '75 e l'87; ha un periodo di astensione riportato nell'87; diventa uno scarso bevitore nell'89. Per scarso bevitore si intende inferiore al mezzo litro, ai 40 grammi di alcool quotidiani. Non abbiamo notizie del virus C. Il virus B è negativo. Non fa nessuna indagine strumentale a conforto della diagnosi. Gli ultimi esami sono del 22 luglio '89, che dimostrano le transaminasi normali ed un quadro praticamente di normalità di tutto quanto. In particolare di un riassetto del quadro lipidico, che inizialmente era particolarmente alterato. Come elementi portanti alla conclusione di questo caso, posso dire che questo viene riportato come donatore di sangue AVIS, per cui un soggetto che comunque aveva anche una sorveglianza per quanto riguarda i suoi parametri di fegato in altro ambito e già questo dà la scarsa importanza delle alterazioni trovate. E` un obeso che pesa circa 100 chili ed è anche alto, perché misura 1.83, ma in qualsiasi caso pesa 100 chili. E` un iperteso dal '77, ha un diabete noto dall'84, dall'87 ha dislipidemia severa con valori di trigliceridi, che è uno dei componenti dei lipidi nel sangue, per intenderci un valore normale è di 170, intorno ai 200 già si parla di dislipidemia, e questo signore aveva 550, per cui una situazione particolarmente marcata. Per quanto riguarda il colesterolo viaggiava su valori attorno a 280, la norma è 200. Diciamo che valori superiori a 270, intorno ai 300, sono già valori considerati critici e meritevoli di terapie maggiori per la dislipidemia. E` un iperuricemico, cioè ha acidi unici alti nel sangue e per questa usa farmaci, lo "Ziloric" che ha lo zirinolo, che è un farmaco peraltro noto induttore di enzimi. Su quanto detto, la mia conclusione, sulla valutazione delle carte del signor Anselmi, non vi è nessuna evidenza di epatopatia, se non alterazioni transitorie da squilibrio metabolico. Come utilizzo finale, utilizzando questi criteri, non si può che dire che questa malattia migliori.

 

AZINTI LUCIANO

 

TOMMASINI - Il secondo soggetto è il signor Azinti Luciano, lavoratore Enichem post '87, nato il 27 novembre '37, cessa l'attività lavorativa il 31 gennaio '92. Mi viene accreditata un'epatopatia cronica risalente addirittura al '71 sulla base di una Gamma GT mossa tra il '75 e l'81 ed una epatomegalia. Secondo gli stessi consulenti del Pubblico Ministero tutto quanto si normalizza dall'81 in poi, e questo viene detto, la valutazione viene fatta all'udienza del 12 giugno '98, pag. 87, purtroppo io qua non ho riportato la seconda data, cioè quando viene dato il giudizio di miglioramento, la ritroveremo poi perché è comune in altri soggetti. Per l'indagine Fulc, fatta nel '75, in epoca epatologicamente molto storica, solamente la Gamma GT è mossa. Le transaminasi del signor Azinti sono sempre state normali, la Gamma GT ha avuto un movimento di circa due volte la norma tra il '76 e il '79, poi è sempre stata normale. Scarso bevitore di alcoolici, attorno al mezzo litro, non sappiamo nulla del suo virus B e del virus C, gli ultimi esami che abbiamo a disposizione sono del 3 ottobre '90 in cui tutto è normale. Non ho nessun elemento portante, in quanto come conclusione non ho alcuna evidenza di malattia epatica, solo un modesto incremento della Gamma GT in breve arco di tempo. Anche utilizzando i criteri dei consulenti del Pubblico Ministero non posso che considerare questo soggetto quantomeno migliorato.

 

BARUZZO PRIMO

 

TOMMASINI - Il terzo soggetto è il signor Baruzzo Primo, dipendente Enichem post '87, nato il 7 aprile '48 e la cui data di cessazione dell'attività è il dicembre '90. Gli viene accreditata dal '74 una malattia cronica di fegato sulla base del movimento delle transaminasi e della Gamma GT. Questo viene detto all'udienza del 12 giugno '98, a pag. 93. L'indagine Fulc del '75 metteva in evidenza solo un movimento della Gamma GT. Le transaminasi sono fluttuate sempre su valori inferiori una volta e mezza la norma, tra il '74 e l'84, sono quasi sempre restate normali. Per quanto riguarda la Gamma GT si possono vedere valori di due volte la norma nel '74, normale dall'87, e poi nell'87 uno strabiliante valore di quasi dieci volte la norma. Le abitudini alcooliche di questo soggetto: e' un importante bevitore fino all'81, quando smette, tra l'83 e l'85 riprende le abitudini alcooliche; rismette tra l'86 ed il '93, diventa un bevitore tra i 40 e gli 80 grammi di alcol quotidiani tra il '92 ed il '95. Non sappiamo nulla del virus C, e' un virus B negativo, gli ultimi esami di cui disponiamo sono del 13 marzo '95 in cui permane solamente una Gamma GT di 75, vale a dire grossomodo una volta e mezza la norma, utilizzando come normalità il 50 che era il valore di riferimento in quell'epoca. Cosa emerge dalla storia del signor Baruzzo? Anche lui è un dislipidemico dal'79, fa uso di farmaci per la depressione e che le alterazioni degli enzimi sono consensuali alle abitudini alcooliche. Anche in questo caso possiamo concludere che la malattia epatica di fatto non esiste, vi sono solo alterazioni enzimatiche, molto probabilmente, con buona probabilità, da riferire esclusivamente ad un'induzione da etanolo o farmaci. Anche in questo soggetto, utilizzando i criteri, è soggetto da considerare quantomeno migliorato.

 

Presidente: Lei ha considerato anche le malattie che io vedo qua indicate e cioè la malattia di Raynaud, per quanto riguarda in particolare Baruzzo, che è stata diagnosticata dai consulenti del Pubblico Ministero? E mi pare che anche per Anselmi fosse stato diagnosticato il morbo di Raynaud?

TOMMASINI - Se volete posso dirvi anche questo tipo di segnalazione fatta, ma siccome mi occupo esclusivamente della malattia di fegato, e siccome i soggetti possono rientrare in diverse categorie, per facilità della trattazione non entro nel merito né della Raynaud né della bronchite cronica né di altre..

GRANDI - Le tratterò io successivamente.

 

Presidente: Quindi lei fa solo le patologie al fegato?

 

TOMMASINI - Sì.

 

BASSO GIOVANNI

 

TOMMASINI - Siamo arrivati al signor Basso Giovanni, dipendente Enichem post '87, nato il 29 novembre '35, cessa l'attività lavorativa nel luglio '91. Viene attribuita una diagnosi di epatopatia cronica datata '75 e viene segnalato un empiema della colecisti nel '79, l'empiema della colecisti significa una patologia acuta di infiammazione della vescichetta biliare, che è quel sacchettino che contiene la bile, i cui presupposti di infiammazione acuta sono legati alla presenza o di calcolosi, o di infezione, o di patologia di deposizione di sali biliari o di colesterolo all'interno, che nel tempo vanno ad alterare la parete della colecisti e quindi ne provocano un'evoluzione verso una patologia acuta e quindi la risoluzione di questi tipi di casi è o la terapia medica, antibiotica, ma nella maggioranza dei casi la terapia chirurgica. I criteri utilizzati sono quelli del movimento esclusivamente della Gamma GT e alcune volte delle transaminasi, sempre in epoca antecedente '75-'84. Viene segnalata anche "turpe dispeptiche". Viene trattato sempre nell'udienza del 12 giugno '98, a pag. 93, per la Fulc presenta il movimento di una delle due transaminasi, della GPT o ALT e della Gamma GT. Le transaminasi del signor Basso si sono mosse, per quanto ho potuto vedere, tra il '76 ed il '77, solo in tre controlli, con incrementi di qualche unità superiore alla norma. Le Gamma GT, viceversa, erano molto elevate all'inizio dell'osservazione e sono progressivamente decrementate fino agli anni '90. E` un bevitore medio, tra il mezzo litro ed il litro, non sappiamo nulla dei virus epatitici. Gli ultimi esami disponibili sono del 7 settembre '94, in cui tutti i parametri sono normali. Quali sono gli elementi che emergono? Che c'è stata questa importante patologia della colecisti, risolta chirurgicamente nel '79, che fa uso di farmaci per l'ipertensione arteriosa dall'84, pertanto in questo soggetto non è minimamente ipotizzabile una malattia di fegato, ma alterazioni dovute prima alla situazione colecistica, biliare, e le sporadiche elevazioni successive possono essere attribuite ai farmaci, in qualsiasi caso tutto normalizza, anche in questo caso non possiamo parlare che di un miglioramento.

 

BENIN ARNALDO

 

TOMMASINI - Il signor Benin Arnaldo, dipendente Enichem '87, nato il 14 marzo '35, smette l'attività nel '92. Epatite cronica dal '75. I criteri sono quelli di transaminasi e Gamma GT mosse, trattato il 12 giugno del '98 a pag. 97, anche per l'indagine Fulc questo soggetto presentava i due enzimi mossi e la Gamma GT, le due transaminasi e la Gamma GT. Le transaminasi del signor Benin hanno fluttuato su valori massimi di due volte la norma, tra il '75 e l'86, dopodichè sono state normali, salvo in un unico controllo dell'88. La Gamma GT è sempre anche lei e' risultata circa due volte la norma, e' fluttuata fino a valori massimi di due volte la norma tra il '76 e l'86, eccettuato un unico valore di 44 nell'88. Le abitudini alcooliche di questo soggetto sono di un'assunzione di bevande alcooliche tra i 40 e gli 80 grammi die, non sappiamo nulla del virus C, virus B negativo, gli ultimi esami disponibili sono dell'8 ottobre '90, in cui le transaminasi sono normali, la Gamma GT è normale.. Scusi, vi è un solo movimento delle due transaminasi di 5 unità rispetto ai valori normali e si evidenzia un incremento del valore del colesterolo e dei valori della glicemia. Gli elementi portanti alla conclusione è quello di dislipidemia nota dall'87, per un colesterolo su valori costantemente superiori ai 200. E` un paziente a cui è difficile attribuire una motivazione dei movimenti degli enzimi perché sono estremamente modesti, e tende tutto a normalizzarsi, salvo un unico dato, come abbiamo detto nell'88. Peraltro anche questo soggetto non possiamo dire che nel tempo va migliorando, cioè nel tempo è migliorato.

 

BERTIATO GINO

 

TOMMASINI - Il signor Bertiato Gino, dipendente delle cooperative. Per i dipendenti purtroppo la ricostruzione è molto più difficile, perché vi sono dei dati prevalentemente legati ad esami eseguiti esternamente, a seguito di ricoveri ospedalieri, ma non c'è continuità nella valutazione dell'andamento dei parametri. E` nato l'11 ottobre '33 e cessa l'attività nel '93. Gli viene attribuita una epatopatia cronica, non vengono riportati i criteri con i quali viene attribuita questa diagnosi. Viene trattato a pag. 98 del verbale del 12 giugno '98. Come dicevo l'indagine Fulc per i lavoratori delle cooperative non è disponibile. Abbiamo la valutazione delle transaminasi in tre date antecedenti all'88, che sono '84, '86, '88, in cui sono normali. Nel '91 abbiamo l'unico movimento di transaminasi presente, con un incremento di 5 unità superiori alla norma, e solamente di una delle due transaminasi, della GOT, la Gamma GT strabiliantemente è sempre normale, ma posso già dire che questo soggetto era in terapia per una dislipidemia severa, nota dall'86, con un colesterolo di 430, trigliceridi di 1300, uricemia superiore a 8, con un farmaco che notoriamente azzera le Gamma GT. Per quanto riguarda il consumo di alcoolici, abbiamo un cospicuo consumo fino al '95 superiore al litro. In questo soggetto è disponibile sia il virus C che B, che sono negativi. Nel '96 viene sottoposto ad una ecografia che risulta praticamente normale, non viene segnalato un ingrandimento della milza, che è un altro dei segni importanti per la definizione della malattia cronica di fegato evolutiva. Gli ultimi esami di cui disponiamo sono dell'aprile '96. Nell'aprile '96, e peraltro già visto nel dicembre '95, c'è un altro enzima, che si chiama "creatinin fosfochinasi", o CPK, che è l'enzima che si vede quando uno ha l'infarto, ma che è espressione anche di altre patologie, quali la patologia muscolare o la patologia tiroidea, ha valori alti di 900, per intenderci 900 significa qualcosa come quantomeno 5 volte tanto, a seconda del termine di riferimento, da 5 a 10 volte tanto la norma. E` presente in quell'occasione la Gamma GT normale ma molto probabilmente non ha rilevanza, esiste una sola transaminasi appena mossa, vi è una modesta insufficienza renale e viene fatta una diagnosi di tiroidite "autoimmune", una diagnosi ben supportata dal fatto che sono presenti ad alto titolo anticorpi verso il microsoma. E` un ipotiroidismo, con una funzione tiroidea soppressa, un TSH, vale a dire l'ormone tirostimolante che è quello che regola la stimolazione della tiroide, di 10 volte la norma, come dicevo con una soppressione della funzione, con una riduzione della funzione tiroidea che torna nella norma con la terapia sostitutiva. Gli elementi portanti una una conclusione si ricavano fondamentalmente da una cartella clinica di un ricovero del dicembre '95, il cui viene descritto un soggetto obeso con una neuropatia periferica e questa importante tiroidite. Il ricovero è stato fatto nell'Ospedale di Mirano, però potrei essere impreciso nel riferire un ospedale piuttosto di un altro, dove viene peraltro anche evidenziata una cardiomeopatia ipertensiva con un'insufficienza cardiaca ed una stasi di sangue nel fegato, una retinopatia, un'insufficienza respiratoria grave. Pertanto il mio giudizio conclusivo è quello di un'epatopatia tossico-nutrizionale, come si chiamano le epatopatie legate allo scompenso della tiroide, vengono chiamate in questa maniera, e da stasi di sangue nel fegato, ma limitata semplicemente a quel periodo di tempo, una dislipidemia severa, ed un'ipotiroidismo che peraltro ha condizionato un ritorno degli esami di laboratorio nella norma una volta che è stata instaurata la terapia corretta. Per quanto riguarda la malattia di fegato o la presunta malattia di fegato, non posso che concludere che vi è stato un miglioramento netto nell'arco degli anni.

 

BETTIN PIETRO

 

TOMMASINI - Il signor Bettin Pietro, dipendente Enichem post '87, nato il 2 agosto '33, data di cessazione dell'attività lavorativa agosto '88. Viene attribuita una epatopatia cronica dal '75 e viene fatta menzione ad una pseudo piastrinopenia dell'89. Non vengono riportati i criteri utilizzati. Viene trattato a pag. 100 del verbale 12 giugno '98. Per la Fulc era presente solo un movimento della Gamma GT, per quanto riguarda le transaminasi vi è un movimento intorno ad una volta e mezza la norma tra il '76 e l'84, poi normali fino all'89. Per quanto riguarda la Gamma GT c'è un movimento fluttuante come valori massimi attorno a due volte la norma, sempre tra il '76 e l'84 e poi normali fino all'89. Le abitudini alcooliche erano di importante assunzione bevande alcooliche fino al '75, riduzione sotto al litro fino all'81, per smettere completamente l'assunzione di bevande alcooliche dall'84. Non sappiamo nulla del virus C, è virus B negativo, gli ultimi esami a disposizione sono quelli del marzo '89, in cui si vedeva una glicemia decisamente elevata, con valori superiori a 250, per cui un diabete scompensato, con presenza di glicosuria, con un modestissimo movimento di una delle due transaminasi, la ST 51 con valore normale 40 e una Gamma GT normale e la seconda transaminasi normale. Gli elementi portanti alla conclusione per quanto riguarda il signor Bettin è che le variazioni di parametri sono consensuali sia alle abitudini alcooliche e un successivo rialzo lo si ha nell'89, con la comparsa del diabete e di marcati valori di scompenso metabolici, trigliceridi circa 3 volte la norma, e che tendono successivamente, molto probabilmente per le cure e l'astensione dall'alcool, a tornare in compenso. La conclusione è quella di lievi alterazioni enzimatiche, concordi con l'assunzione di etanolo e successivamente allo scompenso del diabete. In qualsiasi caso anche in questo soggetto si è assistito ad un miglioramento dei parametri nel tempo.

 

BRIGANTIN PASQUALE

 

TOMMASINI - Il signor Brigantin Pasquale, dipendente delle cooperative, nato il 25 ottobre del '29, cessa l'attività lavorativa nel dicembre dell'89. Anche lui diagnosi di epatopatia cronica, non so quali siano i criteri, è trattato a pag. 103 del verbale 12 giugno '98, per la Fulc erano presenti la Gamma GT mossa e una delle due transaminasi. Per quanto riguarda l'andamento delle transaminasi io ho rilevato che vi era un movimento delle transaminasi di circa due volte la norma a partire dal '92, parimenti per quanto riguarda la Gamma GT. Essendo un lavoratore delle cooperative, è molto difficile qua fare una ricostruzione dell'anamnesi alcoologica, di fatto c'è una cartella clinica in cui viene riferito come un buon bevitore. Non sappiamo nulla del virus C, sappiamo che il virus B è negativo, gli ultimi esami a disposizione sono del 23 maggio del '94, in cui le transaminasi sono normali, la Gamma GT resta mossa tre volte la norma, vi è un incremento del colesterolo su valori elevati, 270, ed un incremento della dimensione dei globuli rossi, che è un segno indiretto ma importante del consumo di bevande alcooliche. Gli elementi portanti sono quelli - stiamo parlando del signor Brigantin - quello di una evidenza dalle cartelle che è un soggetto con un'importante situazione cardiologica, una miocardio sclerosi, per la quale utilizzava dei farmaci, in particolare "Aticlopidina" che notoriamente dà movimento degli enzimi epatici, e la "digitale". E` un paziente con una dislipidemia importante, con iperglicemia. La conclusione è che le alterazioni degli indici epatici sono da attribuire sia al consumo di bevande alcooliche fino al '92, nonchè alla dislipidemia e al diabete. In questo paziente non credo che sia possibile, data la povertà dei dati disponibili, dare un giudizio né di miglioramento né di peggioramento, io n'ho etichettato come non variazioni in quanto i dati sono di due tagli nella storia.

 

CALZAVARA GILBERTO

 

TOMMASINI - Il signor Calzavara Gilberto, dipendente Enichem post '87, nato il 9 luglio '37, cessa l'attività nell'89. Epatopatia cronica, non riportati i criteri, viene trattato a pag. 105 del 12 giugno '98. Per la Fulc è presente solo il movimento della Gamma GT. Le transaminasi del signor Calzavara sono normali nel '75 fluttuano tra il '76 e l'84 tra normale, appena di qualche unità superiore alla norma e normale su più determinazioni. Nell'84 c'è un rialzo di due volte la norma e si normalizza tutto tra l'86 e l'87. Per quanto riguarda la Gamma GT ci sono importanti fluttuazioni, in questo caso, tra il '74 e l'86 fino a quattro volte la norma su e giù nel tempo. E` un medio bevitore fino all'80, quando smette, poi riprende a bere quantità di alcool di poco superiori a mezzo litro, non sappiamo nulla del virus C, sappiamo che il virus B è negativo, gli ultimi esami a disposizione sono del 30 novembre '87, in cui vi è un marcatissimo incremento dei trigliceridi e del colesterolo, per dare un'idea il colesterolo era di 390. Gamma GT di tre volte la norma, transaminasi normali. Elementi portanti sono che il signor Calzavara è iperteso, ipertensione arteriosa nota ed in terapia dall'80, obeso con dislipidemia grave dal '76, valori di colesterolo che superano il 350 dall'84, presenta un'angina instabile, cioè una patologia, una sintomatologia correlabile ad un'insufficienza coronarica dall'84, viene segnalato un infarto miocardico dell'87, pero' questo dato è riportato nella storia clinica, non ho visto documenti a proposito. La conclusione è che siamo di fronte ad un soggetto le cui transaminasi sono da attribuire alla dislipidemia severa e che le alterazioni degli esami di presenza epatica sono minime, tanto è vero che gli esami sono quasi sempre normali. Vi è anche un'importante anamnesi farmacologica, anche in questo caso non mi sono sentito di dare un giudizio né di miglioramento né di peggioramento, è una situazione che negli anni permane sempre analoga.

 

CORAPI ANTONIO

 

TOMMASINI - Il signor Corapi Antonio, dipendente Enichem '87, nato il 20 settembre '50, non so quando cessa l'attività lavorativa, viene attribuita una epatopatia cronica dal '93. Sappiamo che ha una diagnosi di linfoma Hodgkin dell'89. Gli stessi consulenti del Pubblico Ministero dicono che gli enzimi restano normali fino al '92 e che si assiste ad un aumentato piu' marcato tra il '93 ed il '94 e riprendono il caso ma non danno una valutazione di progressione di malattia, questo avviene in due udienze, il 12 giugno del '98 a pag. 111 ed il 25 settembre del '98 a pagina 182. Non ho dati sull'indagine Fulc, l'andamento delle transaminasi del signor Corapi, come già d'altra parte i consulenti del Pubblico Ministero hanno visto, sono completamente normali dal '74, vi è un unico dato nel '94 che dimostra un movimento delle transaminasi. Mentre, per quanto riguarda la Gamma GT, che resta sempre normale dal '74, inizia ad incrementare in occasione della diagnosi di linfoma dal '90, di una volta e mezza, per avere picchi anche maggiori. E` uno scarissimo bevitore, sappiamo che è virus B negativo, abbiamo una diagnosi istologica sul fegato, in questo caso, perché quando è stata fatta la diagnosi di linfoma è stata fatta anche una stediazione della malattia, ed essendo il fegato uno degli organi che vengono interessati dalla malattia stessa, è opportuno prima di intraprendere le cure, avere anche questo dato. Viene fatta una biopsia in laparoscopia, che dimostra che il fegato non presenta alcun segno di malattia cronica. La data degli ultimi esami disponibili è il19 novembre '96, in cui vi è una Gamma GT di una volta e mezza e delle transaminasi che sono normali. Gli elementi portanti sono quelli di un linfoma che fa più cicli di terapia per le recidive di malattia, fa sia chemioterapia che radioterapia tra l'89 ed il '96, quindi oltre al fatto che c'è una biopsia che esclude la malattia di fegato, possiamo attribuire a questi movimenti enzimatici con buona probabilità alle terapie sostenute dal signor Corapi per il suo linfoma. Comunque, rifacendomi ai criteri dei consulenti del Pubblico Ministero, anche in questo caso gli enzimi migliorano.

 

CUZZOLIN FULVIO

 

TOMMASINI - Il signor Cuzzolin Fulvio, dipendente Enichem post '87, nato l'8 novembre del '37, cessa l'attività nel gennaio del '92, gli viene attribuita dal '74 un'epatopatia cronica. Non so quali siano i criteri e viene trattato a pag. 112 del verbale del 12 giugno del '98, per l'indagine Fulc era presente solamente un movimento della Gamma GT. Le transaminasi del signor Cuzzolin tra il '75 ed il '78 hanno dei rialzi di una o due unità rispetto alla norma, sono normali tra il '79 e l'82, incrementano fino ad una volta e mezza nell'83, si rinormalizzano e fluttuano tra il normale e due volte la norma tra l'84 ed il '91. Per quanto riguarda invece la Gamma GT ci troviamo di fronte ad incrementi anche di dieci volte la norma, incrementi molto più sostanziosi e delle fluttuazioni tra questi valori molto alti fino a tre tre volte la norma, normalizzazione tra il '79 ed l'82, ripresa di movimento della Gamma GT di una volta e mezza la norma sempre in maniera fluttuante tra l'87 ed il '91. L'anamnesi alcoologica di questo soggetto dimostra un medio bevitore tra mezzo litro e litro, 40 e 80 grammi fino all'81, nell'81 smette di bere, riprende l'abitudine alcoolica successivamente, sempre tra il mezzo litro ed il litro, fino al '90 quando diminuisce sensibilmente l'abitudine al bere. Sappiamo che il virus B è negativo, gli ultimi esami disponibili sono del 19 novembre del '91, in cui c'è una Gamma GT di una volta e mezza la norma, delle transaminasi appena mosse, un colesterolo di 321, vale a dire decisamente mosso. Questo soggetto sappiamo che ha usato parecchi farmaci, tra cui molti epatoprotettori, farmaci che venivano usati storicamente per la cura delle malattie di fegato ma assolutamente non avevano nessuna ragione d'essere. Sappiamo che una glicemia alta dall'87, che è un dislipidemico importante almeno dal '91. La conclusione è quello che abbiamo solamente delle alterazioni della Gamma GT che poi tornano nella norma e continuano delle modeste alterazioni che sono molto correlabili sia per l'abitudine alcoolica che con lo stato di dislipidemia del soggetto. In conclusione, anche in questo caso si assiste nel tempo ad un miglioramento degli indici di pertinenza epatica.

 

DI DIO ANGELO

 

TOMMASINI - Il signor Di Dio Angelo, dipendente Enichem post '87, nato il 9 novembre del '30, cessa l'attività lavorativa il 26 ottobre dell'87. Gli è attribuita una epatopatia cronica dal '75, non so i criteri, viene trattato a pag. 116 del 12 giugno '98, per la Fulc era presente solamente il movimento della Gamma GT. Sappiamo che le sue transaminasi fluttuano fino a due volte al massimo tra il '75 e l'87, una sola della due transaminasi, ALT o GPT, e sappiamo che la Gamma GT è mossa due volte la norma solamente nel '75 e poi tutto quanto normalizza. Sappiamo anche che questo soggetto era un medio bevitore mezzo litro e il litro, cioe' tra i 40 e gli 80 grammi fino all'82 e poi smette l'abitudine alcoolica, è un virus B negativo, gli ultimi esami disponibili sono del 26 gennaio dell'87 in cui permane una delle due transaminasi mosse di circa due volte la norma, una Gamma GT normale, però c'è un altro dato di aumento della risposta immunitaria che può essere anche questo un segno indiretto di patologia epatica e, viceversa, i parametri di sintesi, cioè la funzione del fegato è perfettamente conservata, parimenti il numero delle piastrine che sono anche loro un segno indiretto delle malattie epatiche quando si riduce in numero. Del signor Di Dio sappiamo che ha avuto parecchie bronchiti ricorrenti, acute, otiti, dolori ossei, dolori articolari, traumi molteplici per cui ha sempre usato farmaci antiinfiammatori e farmaci di ogni forma. Possiamo dire che le modeste alterazioni enzimatiche riscontrate potrebbero essere attribuibili a queste cause. Sappiamo anche che c'è una sintesi conservata, per cui in qualsiasi caso non ci troviamo di fronte ad una malattia, se malattia c'è, severa, però in questo caso sarebbe stato utile, proprio per il movimento immunitario, anche se debole si vede, sapere qualcosa di più del suo assetto virale. Anche in questo caso non ho dato un giudizio né di miglioramento né di nulla, come invariato.

 

Avvocato Salzer: Presidente mi scusi, avrei una domanda da fare. Mi pareva che prima il professore avesse detto che il suo ambito di applicazione e di interesse riguardava esclusivamente l'epatopatia. Ho sentito fare il nome di Corapi Antonio, che io seguivo precedentemente come Parte Civile, che poi è revocato, in realtà risulta segnalato soltanto per un linfoma Hodgkin e quindi la patologia e l'epatopatia a cui fa riferimento il professore non era stato segnalato dal Pubblico Ministero. Non riesco a comprendere, è una richiesta di chiarimenti.

 

Avvocato Santamaria: La collega dimentica che i dottori Bai e Berrino in questa sede, per quanto riguarda il signor Antonio Corapi, hanno evidenziato a loro avviso l'esistenza di una epatopatia, all'udienza del 25 settembre.

 

Avvocato Salzer: Quello che non riesco a comprender è: visto che la sfera di interesse riguardava l'epatopatia perché, e non risulta essere stato contestato perché ho sott'occhio le tabelle, non riesco a comprendere la ragione del rilievo che viene fatto. Avvocato Santamaria: Non c'è nessun rilievo.

 

Avvocato Salzer: Ma non è in contestazione, come si può dire che non ha l'epatopatia quando in realtà l'epatopatia non era contestata?

 

Avvocato Santamaria: Forse non ci siamo compresi, siccome i dottori Bai e Berrino in questa sede avevano evidenziato un'epatopatia..

 

Pubblico Ministero: Non è contestata neanche nel prospetto.

 

Avvocato Santamaria: Meglio così, allora non ne parliamo, il nostro era un chiarimento ulteriore, visto che se ne è parlato nel corso del dibattimento.

 

Pubblico Ministero: Gliela contesteremo se vuole.

 

Presidente: Proseguiamo.

 

FANTON OSCARINO

 

TOMMASINI - Siamo arrivati al signor Fanton Oscarino, dipendente Enichem, nato il 2 maggio del '38, cessa l'attività nel '92, epatite cronica dal '75, non so quali siano i criteri, viene trattato a pag. 118 dell'udienza del 12 giugno del '98, per la Fulc era presente solo un movimento della Gamma GT. Per quanto riguarda le transaminasi fino all'80 viaggiano su valori normali o di una o due unità in più rispetto alla norma, raggiungono il massimo nell'86 con un valore di una volta e due rispetto alla norma e si normalizzano nel periodo '86-'92. Per quanto riguarda la Gamma GT, è una volta e mezza tra il '75 e l'89, normalizza tra l'80 e l'86, ha un piccolo rialzo nell'86, normalizza tra l'87 ed il '91 e di fatto resta normale fino al '92. Il signor Oscarino è un buon bevitore, sempre superiore al litro di vino, non so nulla per quanto riguarda l'asseto dei virus epatitici, gli ultimi esami disponibili sono quelli del 19 marzo del '92 in cui c'è una Gamma GT normale, una delle due transaminasi, la GOT è normale, l'altra transaminasi ha un valore di 47 con valore normale di 41. C'è glicemia superiore alla norma e i parametri di sintesi della funzione epatica sono totalmente normali. Siamo di fronte a modestissime alterazioni enzimatiche, in un soggetto che ha ipertensione arteriosa, che è in terapia per la medesima, che ha avuto una colecistectomia a 29 anni, una calcolosi in giovane età è spesso espressione di problemi metabolici. E` un paziente che è alto 1 metro e 61 e che pesa 80 chili, ha una glicemia alta certamente dal '91, prima non ho dati. Le conclusioni sono quelle che siamo di fronte a minime alterazioni enzimatiche, tendenti alla normalità, in un paziente con farmaci, diabete ed obeso, in qualsiasi caso il giudizio è di miglioramento nel tempo.

 

FERRO PIERGIORGIO

 

TOMMASINI - Signor Ferro Piergiorgo, Enichem post '87, nato il 13 marzo del '37, cessa l'attività lavorativa nel luglio del '91, epatite cronica dal '75 secondo i consulenti. Il criterio è quello di una Gamma GT mossa, questo è riportato a pag. 124 del verbale del 12 giugno del '98, anche per la Fulc vi e' solo una Gamma GT mossa nel '75. Le transaminasi, in effetti, sono sempre normali dal '74, la Gamma GT è due volte la norma nel '74, poi fluttua su valori di poco superiori alla norma fino ad una volta e due nell'83, si normalizza tra l'84 e l'85, si rimuove tra l'86 e l'87 e si normalizza definitivamente nel '91. E` uno scarso bevitore, non sappiamo nulla dei virus, gli ultimi esami disponibili sono del 27 giugno del '91, in cui tutto è normale, ci sono solamente delle elevazioni del colesterolo, che peraltro è presente anche recentemente, su valori elevati. Quali sono gli elementi portanti? Anche in questo caso ci troviamo di fronte ad un paziente quantomeno in sovrappasso, tra il '74 e il '76 pesava 94 chili, non c'è nessun segno che possa neanche ipotizzare una malattia cronica di fegato e quindi possiamo dire che in questo soggetto ci sono delle minime alterazioni solamente di un enzima della Gamma GT, che abbiamo detto essere sensibile a qualsiasi stimolo, e che peraltro vanno migliorando ed anche in questo caso il giudizio è quello di un miglioramento.

 

FRANCESCHIN GIUSEPPE

 

TOMMASINI - Il signor Franceschin Giuseppe, socio di cooperativa, e quindi dati molto più scarsi, nato il 26 novembre del '57, cessa l'attività lavorativa il 30 aprile del '93, secondo gli stessi consulenti del Pubblico Ministero è un'epatopatia cronica in etilista, viene trattato a pag. 127 del verbale del 12 giugno del '98, non abbiamo la Fulc perché è socio di cooperativa. Gli esami di questo signore, di cui abbiamo degli spaccati, sembrano le transaminasi fluttuare dall'81, vi è un importante incremento attorno all'89 e normalizza tutto nel '91. Per quanto riguarda la Gamma GT ci troviamo di fronte a valori altamente mossi, valori di 650, cioè valori che anche senza fare riferimento alla norma si può capire di quanto alti siano nell'89, dopodichè fluttuano su valori decisamente piu' bassi. L'indagine alcoologica fa vedere che questo signore è un importante bevitore fino all'89. Gli ultimi esami sono del 13 dicembre del '91, in cui le transaminasi sono normali, permane una Gamma GT di circa tre volte la norma, una dimensione dei globuli rossi decisamente elevata, per cui una macrocitosi marcatissima, segno di abuso alcoolico, e i parametri di sintesi del fegato sono normali, la funzione è normale. Per quanto riguarda signor Franceschini gli elementi importanti sono un ricovero per epatite acuta alcoolica, da cui guarisce, si riprende, tanto è vero che tutto quanto torna nella norma, e quindi la conclusione è quella di un'epatite acuta alcoolica con un marcato miglioramento nel tempo, quindi un giudizio di miglioramento.

 

FRISON ANGELO

 

TOMMASINI - Il signor Frison Angelo, dipendente Enichem post '87, data di nascita 15 maggio del '46, non so se cessi o non cessi l'attività lavorativa perché le carte che ho visto facevano vedere come se fosse ancora in forza all'epoca dell'acquisizione dei dati, però non mi permetto di dare nessun dato in questo merito. Gli è attribuita un'epatopatia cronica dal '74 e viene fatta menzione dai consulenti del Pubblico Ministero ad un'epatite acuta del '60, qui rientra un po' il criterio che abbiamo trattato questa mattina, quello di un'epatite nota acuta e quindi il movimento dopo possiamo dire che.. Esiste un problema che qui non viene viene detto che tipo di epatite sia, abbiamo solamente un ricordo di una malattia che molto probabilmente non ha nulla a che vedere con quanto successo dopo, ed il criterio è quello del movimento degli enzimi e della pregressa epatite. Questo viene detto a pag. 128 del 12 giugno del '98. Per la Fulc è presente il movimento di entrambe transaminasi e della Gamma GT. L'andamento delle transaminasi è di un valore massimo di circa due volte la norma, sempre fluttuanti, fino all'87, dopodichè si normalizza tutto. Per quanto riguarda la Gamma GT, ha valori massimi che arrivano ad una volta e mezza, poi fluttua sempre su valori medio bassi, fino all'87 quando si normalizza anche qua tutto quanto. Per quanto riguarda l'indagine alcoologica il dato depone per un medio bevitore tra i 40 e gli 80 grammi fino al '90 e poi riduce sensibilmente l'assunzione di bevande alcooliche. Gli ultimi dati disponibili sono del 7 aprile del '95 in cui tutto è normale, esiste solamente anche qua dei valori di colesterolo elevati, la Gamma GT è normalissima e le transaminasi sono normalissime. Gli elementi importanti sono che era un paziente in sovrappeso tra il '70 ed il '79 e pertanto la conclusione è che le modeste alterazioni degli enzimi, che tra l'altro tornano completamente normali dall'87 in poi, potrebbero essersi attribuite al peso ed al consumo di bevande alcooliche. Anche in questo caso il giudizio è di miglioramento dei parametri.

 

GARATTO MARIO

 

TOMMASINI - Il signor Garatto Mario nato il 22 agosto del '48, cessa l'attività il 30 novembre del '96, è un'epatopatia cronica sulla base del movimento degli enzimi, non so quando è trattato perché è un caso che si è aggiunto successivamente per cui non credo che sia stato trattato per esteso e parimenti non ho l'indagine Fulc di questo soggetto.

Presidente: E` quello degli ulteriori 39 casi?

TOMMASINI - Sì. Per quanto riguarda le transaminasi del signor Garato ci sono marcati incrementi fino ad arrivare a valori decisamente mossi nel '95, valori dell'ordine di 150, stiamo parlando di misure assai diverse di quelle dei soggetti che abbiamo visto fino adesso e AST e la GOT poco mosso, l'altro enzima. Per quanto riguarda la Gamma GT ci sono delle fluttuazioni dal '94 di una volta e mezza la norma e che tende a normalizzare e ad avere fluttuazioni minime negli anni successivi. In questo caso farò menzione anche di un altro esame che è quello dei valori di bilirubina, particolarmente la bilirubina indiretta, che in questo soggetto gravitano decisamente sopra a quella che è la norma, fino ad arrivare a valori di tre volte tanto la norma. Mentre non si possono fare delle speculazioni su modesti incrementi, quando si tratta invece di tre di bilirubina sicuramente ha un suo peso nell'analisi clinica. E` uno scarso bevitore, intorno ai 40 grammi, inferiore ai 40 grammi,sappiamo che virus C negativo, sappiamo che tutti i marcatori del virus B sono negativi. Fa due ecografie, una nel '94 ed una nel '95 che sono normali, non abbiamo il dato istologico, gli ultimi esami disponibili sono quelli dell'8 novembre del '96 in cui vediamo che ha una emoglobina alta, parametri che sono limiti superiori a norma e di qui potrebbe esserci una motivazione di questa bilirubina mossa. Sappiamo che ha delle piastrine che sono normali, che ha dei parametri di sintesi epatica che sono normali, sappiamo pero' che c'è un movimento delle gammaglobuline che possono rientrare nei parametri per arrivare ad una conclusione. Possiamo dire che ha un fegato che funziona normalmente, che da un punto di vista strutturale, ce lo dice l'ecografia, non c'è nulla, abbiamo questo dato di fluttuazione della bilirubina, che con buona probabilità, visto che è tutta bilirubina indiretta è da attribuirsi prevalentemente alla situazione ematologica, però sappiamo anche che tra l'87 e l'88 viene evidenziata una glicosuria in assenza di parametri di glicemia elevata. E non da ultimo sappiamo che dall'89 ha delle lesioni cutanee che vengono descritte come semi-psoriasiche ed in questo potrebbe rientrare il problema del movimento dell'immunità. Parimenti sappiamo che ha avuto un'epatite nell'infanzia, che potrebbe essere elemento importante per quanto riguarda gli incrementi di bilirubina indiretta. In qualsiasi caso la conclusione è quella di una epatite di grado lieve, e questo lo possiamo dire perché ha parametri di sintesi che sono normali, ci sono piastrine normali, che tende a migliorare nel tempo, però non abbiamo una diagnosi in questo soggetto, possiamo ipotizzare delle diagnosi, per esempio quella di una malattia autoimmune, visto che c'è la psoriasi e visto che abbiamo le immunoglobuline che sono mosse, non possiamo escludere le malattie da accumulo, per esempio la porfiria oppure non da ultimo non possiamo dimenticare che per la psoriasi o per le patologie cutanee, di cui soffre dall'87, saranno certamente stati usati farmaci e sarebbe bene sapere quali. Nel complesso l'andamento degli esami nel tempo di questo soggetto è comunque in miglioramento.

 

GOSSETTO DOMENICO

 

TOMMASINI- Il signor Gossetto Domenico, dipendente Enichem post '87, nasce l'8 dicembre del '35, cessa l'attività lavorativa nel '92; è attribuita dai consulenti del Pubblico Ministero un epatopatia cronica in etilista, viene trattato a pag. 135 del verbale del 12 giugno del '98, per la Fulc è presente una Gamma GT mossa. Le transaminasi del signor Gossetto sono sempre risultate normali. La Gamma GT ha dei modesti movimenti tra l'83 ed il 93, tra 1,3 volte la norma e la norma, anche in questo caso c'è un modesto incremento della bilirubina indiretta, sappiamo che è un bevitore di circa 80 grammi al giorno di etanolo, non sappiamo nulla dei virus. Gli ultimi esami disponibili sono del 27 aprile del '93, con transaminasi assolutamente normali, una Gamma GT appena mossa, anche in questo caso vi ricito la bilirubina indiretta perché è un valore che sicuramente è superiore alla norma. Ha un MCV, cioè un volume dei globuli rossi di 106, e da qua potrebbe arrivare la bilirubina. Questi dati derivano da un laboratorio esterno. Gli elementi portanti per il signor Gossetto sono che, in qualsiasi caso, ha una sintesi epatica non normale ma più che normale, tanto è vero che mi sono appuntato le "colesteriasi" di cui abbiamo parlato questa mattina che addirittura sono oltre.. sui limiti massimi. Una macrocitosi, cioè i globuli rossi grossi, e questo soggetto soffriva frequentemente di faringo tassillo tracheiti, in questo caso, devo dire che gli esami migliorano, ma in qualsiasi caso manca qualsiasi elemento per la diagnosi di epatopatia cronica. Forse potremmo attribuire queste alterazioni, se proprio vogliamo speculare, all'abitudine etanolica, si può ipotizzare un "G per tolemolisi" per l'incremento di bilirubina ma fondamentalmente non c'è alcuna traccia di malattia ed in qualsiasi caso gli esami migliorano nel tempo.

 

GRIFFONI FLAVIO

 

TOMMASINI - Il signor Griffoni Flavio, dipendente Enichem post '87, nato il 31 gennaio del '43, non so se cessi o non cessi l'attività lavorativa, viene attribuita una epatopatia cronica nel '75 e viene fatta menzione ad un'epatite del '71 ed i criteri che vengono riportati a pag. 136 del verbale sempre del 12 giugno è la menzione alla pregressa epatite. Per l'indagine Fulc era presente una GT di un'unità superiore al valore utilizzato allora ed una Gamma GT di una volta e mezza. L'andamento delle transaminasi nel tempo di questo soggetto erano normali nel '75, nell'83 un modestissimo rialzo di una delle due transaminasi, di cinque unità superiori alla norma, una cosa veramente modestissima, e poi normali tra l'83 ed il '95, ed un nuovo rialzo nel '95, ci sono due valori, che sono uno di 59 con valore normale 41 e pochi giorni dopo, perché questi sono valori presi da una cartella clinica, di 22, vale a dire un valore stra nella norma. Per quanto riguarda la Gamma GT viceversa, nel '75 abbiamo un valore di circa due volte, tre volte la norma, e poi delle fluttuazioni sempre tra al massimo di una volta e mezza, fino al '95. Nel '95 abbiamo tre valori disponibili, uno di due volte la norma, uno di quattro o cinque volte la norma ed uno normale tutto, questo nell'arco di poche giornate. Sappiamo che questo soggetto beveva fino all'88 tra mezzo litro ed un litro di vino e che dal '93 in poi riduce sensibilmente l'assunzione di bevande alcooliche. Sappiamo che è virus C negativo, sappiamo che è virus B negativo, sappiamo che fa un'ecografia nel '95 che è completamente normale. Gli ultimi esami disponibili sono del 12 aprile del '95 in cui c'é una glicemia elevata, c'è colesterolo elevato, le transaminasi e la Gamma GT e tutto quanto è perfettamente normale. Per quanto riguarda le alterazioni del colesterolo sono modeste, parimenti alterazioni della glicemia. I dati salienti per il signor Griffoni sono quelli di un uso di FANS abbastanza continuativo - FANS sono i farmaci antiinfiammatori, per intenderci, non Aspirina - che ha frequenti tonsilliti, che ha un'ipertensione labile e un diabete noto dall'83, che è un dislipidemico importante, con valori di colesterolo che superano di 310, con valori di trigliceridi che superano parimenti di gran lunga la norma, e guarda caso le fluttuazioni, quando vi sono fatti dosaggi in contemporanea in quel ricovero breve, le fluttuazioni degli esami di laboratorio sono perfettamente consensuali tra valori di trigliceridi e colesterolo. Parlo di valori di Gamma GT e di quell'unica transaminasi mossa. La conclusione, quindi, è quella di una dislipidemia di alterazioni degli indici epatici legati alla presenza di turbe del metabolismo, sia glicidico che lipidico, uso di farmaci. Ma qua non abbiamo nessun elemento che possa neanche lontanamente far supporre una malattia cronica di fegato, in qualsiasi caso gli enzimi.. i parametri considerati migliorano tanto da tornare nella norma.

 

LAZZARI RENATO

 

TOMMASINI - Il signor Lazzari Renato, dipendente Enichem '87, nato l'1 settembre del '47, cessa l'attività il 18 gennaio del '95, gli è attribuita un'epatite cronica dal '73, viene fatta menzione ad un'epatite del '60 e ha una diagnosi di ricovero nell'87 di epatite cronica. E` trattato a pag. 137 del verbale del 12 giugno '98. Per la Fulc era presente il movimento di tutti e tre i parametri, cioè transaminasi e Gamma GT. Per quanto riguarda le transaminasi abbiamo delle elevazioni di tre volte la norma tra il '74 ed il '79, di fluttuazioni nel periodo successivo tra due volte la norma, il normale, una volta e mezza; per quanto riguarda la Gamma GT abbiamo dei valori che fluttuano in progressivo decremento tra tre volte la norma e valori appena superiori la norma. Sappiamo, per quanto riguarda l'indagine alcoologica, che il signor Lazzari è un buon bevitore, di più di un litro tra il '79 e l'81, che passa a bere meno di un litro di alcoolici tra la fine dell'85 e sospende l'assunzione di bevande alcooliche dopo tale data. Sappiamo che è virus C negativo, sappiamo che ha dei marcatori per il virus B come risposta immunitaria, per cui assolutamente non possiamo fare nessuna illazione e talmeno potremo neanche lontanamente pensare di attribuire quelle alterazioni degli indici epatici "A la pregressa" a contatto con il virus B, perché questo è un indice di guarigione di malattia. Sappiamo che fa un'ecografia nell'87 che dimostra, su base ecografica,un fegato ingrandito, ma di struttura totalmente normale. In questo soggetto l'8 ottobre dell'87, durante il ricovero, viene pure tentata una biopsia epatica, ma è risultato che non sono riusciti a prendere il fegato. La biopsia se è fatta con la tecnica della percussione o non vedendo esattamente il fegato mentre si va a pungere sotto ecografia, siccome che uno respira può darsi che quando si entra con l'ago, l'ago esca vuoto, per cui non è una cosa così inusuale che potesse capitare. Per il signor Lazzari gli ultimi esami sono del 20 gennaio del '95, ed in questa occasione peraltro, che fa sempre parte di quel ricovero della biopsia Sic, viene pure segnalata una "piastrinopenia" che si risolve nel giro di qualche ora, perché in un primo esame con 68 mila piastrine e poche ore dopo le piastrine ritornano a 250 mila. Anche questo può capitare, non è una cosa.. gli esami di laboratorio vanno sempre presi per il peso che hanno, vanno sempre verificati. Per esempio la "piastrinopenia", che è un problema legato agli accorgimenti che si hanno a fare il prelievo, agli accorgimenti che si fanno nel trasportare il prelievo, al tipo di anticoagulante che viene utilizzato, al tipo di accuratezza che ha il laboratorio nel vedere se si formulano aggregati, di lì nasce il nome di "pseudo-piastrinopenia", cioè le piastrine sono normali ma sembrano poche può fare dei disvalori tremendi. In quell'occasione però abbiamo dei trigliceridi di un valore che, ormai meglio di me, potete valutare, di 860; una Gamma GT di tre volte la norma e transaminasi normali, ed una glicemia di 260, per cui siamo di fronte ad un beldiabete scompensato e questa piastrinopenia miracolosamente sparisce. Quali sono gli elementi portanti? Mi dimenticherei, molto probabilmente, dell'ittero avuto in giovane età, è un paziente microcitemico, cioè portatore di una talassemia, di un tratto talassemico, la "piastrinopenia" ve la risparmia perche' ne abbiamo gia' parlato, invece abbiamo di fronte un diabete scompensato in maniera importante. Sappiamo che è un paziente obeso, che ha ipertensione arteriosa dal '75 e che ha un altro indice che va molto a nozze con quanto detto, che è un incremento di una proteina che è il veicolo del ferro che si chiama ferratina, il ferro sta legato nei tessuti a questa proteina che si ritrova libera nel sangue quando ci sono questi tipi di situazioni. Pertanto, anche in questo caso, possiamo dire che le alterazioni epatiche sono fondamentalmente legate ad una situazione metabolica ed, anche in questo caso, essendo la situazione diciamo estremamente ripetitiva nel tempo non mi sono permesso di dire che sia ne' migliorato né peggiorato, do come non variazione nel tempo.

 

MACCATROZZO GIORGIO

 

TOMMASINI - Il signor Maccatrozzo Giorgio, Enichem '87, nasce il 21 agosto del '37, cessa l'attività lavorativa nel gennaio del '90, epatite cronica,'75. I criteri sono quelli che dice l'indagine Fulc e viene detto a pag. 141 del 12 giugno del '98. Per la Fulc, in effetti, ci sono le due transaminasi mosse e la Gamma GT mossa. I dati che io ho avuto a disposizioni da visionare dimostrano che le transaminasi sono sempre normali nel tempo. Premetto che non sempre alla scheda Fulc erano allegati anche i valori di laboratori della Fulc, mentre in molti soggetti è presente questo, per cui c'è solo il giudizio dato di categoria, di maggiore delle transaminasi mi sembra di 15, se ben ricordo, ma potrei sbagliare a memoria. Comunque venivano categorizzati e non riportato il valore assoluto, per cui i dati disponibili per me sono sempre normali. Per quanto riguarda la Gamma GT di sono delle variazioni del tempo tra al massimo una volta e mezza e poi si normalizza tutto e resta normale. E` un buon bevitore, superiore al litro, non sappiamo nulla dei virus. Gli ultimi esami disponibili sono del 22 dicembre dell'88, in cui c'è importante incremento del colesterolo, un'importante iper-uricemia, le transaminasi sono normali e la Gamma GT è appena ai limiti superiori della norma. Anche per il signor Maccatrozzo c'è l'evidenza di un'obesità, di dislipidemia severa, ed in questo questo caso di una gotta peraltro dimostrata anche nel diario di tachigottosi che vengono chiaramente segnalati. Anche in questo caso non c'è nessun elemento per poter dire che è effetto da epatopatia cronica, possiamo dire si' che invece ha una dislipidemia, ha una gotta, qui vi e' un consumo di etanolo. Peraltro in questo soggetto viene fatta anche una gastroscopia in aggiuntiva nell'87 in cui non c'è nessun segno di ipertensione portale, perche' l'ipertensione portale è un segno indiretto molto importante per definire l'entità della malattia di fegato e questo è valutabile sia attraverso la presenza di varici esofagee piuttosto che da alcuni segni nello stomaco, alcuni tipi di gastrite, non ve lo sto a menzionare perché immagino che possa solamente tediarvi, ma l'endoscopista avveduto oggi può arrivare indirettamente a dare un giudizio al clinico sull'importanza della malattia di fegato. Per cui, anche in questo caso il mio giudizio, utilizzando i criteri degli enzimi, non può essere che quello di un perfetto miglioramento.

 

MASIERO SILVANO

 

TOMMASINI - Il signor Masiero Silvano, socio di cooperativa, nato il 22 novembre del '31, cessa l'attività nell'ottobre del '91 e viene fatta menzione di epatopatia cronica su due date: il '75 ed il '92. Per i consulenti ciò è dovuto ad un incremento della Gamma GT e della fosfatasi alcalina nel '75. Questo viene detto a pag. 147 del verbale del 12 giugno del '98. La Fulc non è disponibile, come ho detto è un socio di cooperativa. Per quanto riguarda la transaminasi abbiamo dei valori che sappiamo essere mossi dall'86 di due o tre volte la norma, che normalizzano nel '90 e che nuovamente si rimuovono nel '92. Per quanto riguarda la Gamma GT questa è sempre normale nei dati che sono disponibili. Sappiamo parimenti che anche in questo caso abbiamo dal '92, perlomeno nel '92 è segnalato un incremento della bilirubina superiore al limite della norma, bilirubina indiretta sempre, per cui di poca pertinenza con la malattia epatica. Sappiamo che è un medio bevitore, tra i 40 e gli 80 grammi, sappiamo che è virus C negativo, che e' virus B è negativo. Nel '92 viene per sottoposto ad ecografia che dimostra una steatosi epatica, cioè un accumulo di grasso nel fegato. Non abbiamo un dato istologico e sappiamo che gli ultimi esami disponibili sono del 23 ottobre del '92, in cui c'è un incremento anche cospicuo delle transaminasi ed con una Gamma GT viceversa normale. Gli elementi portanti sono quelli di un'obesità, anche in questo soggetto, un ipertensione arteriosa, di dislipidemia e di uso di farmaci. Di farmaci, in particolare, usa un farmaco che fa parte della categoria dei calcioantagonisti, che sono farmaci che sono nati come antiaritmici, vale a dire per curare le alterazioni dei battiti cardiaci e che successivamente hanno avuto un altro sviluppo della cura dell'ipertensione arteriosa. Il "Verapamil" che e' la sostanza in principio attivo, è un ben noto induttore di enzimi epatici. Sappiamo che la sintesi, la funzione epatica di questo soggetto è perfettamente normale, sappiamo che ha una macrocitosi, per cui la bilirubina molto probabilmente la possiamo imputare a questo tipo di alterazione ematologica, ed anche in questo caso non mi sono permesso di arrivare ad alcuna conclusione in termine né di miglioramento né di peggioramento, né quantomeno di malattia stabile perché abbiamo semplicemente, nei casi delle cooperative, magari solamente alcuni tagli legati alle cartelle cliniche.

 

MENOZZI ALDO

 

TOMMASINI - Il signor Menozzi Aldo, dipendente Enichem post '87, nato il 30 aprile del '44, non so quando cessa l'attività lavorativa. Per i consulenti del Pubblico Ministero viene fatta menzione di epatopatia cronica del '75 in soggetto etilista. Devo dire che viene fatta menzione ma non viene stressato il concetto. Di fatto, quando viene fatta menzione ha due ricoveri per epatite da abuso alcoolico. Viene fatto riferimento a questo nell'udienza del 12 giugno del '98 a pag. 149. Per la Fulc erano presenti movimenti di tutti e tre gli enzimi considerati. Per quanto riguarda l'andamento degli enzimi del signor Menozzi possiamo dire che abbiamo due punti importanti che sono i due ricoveri per epatite acuta alcoolica in cui c'è un potente movimento ma riconosciamo la causa del perché, tanto è vero che viene riconosciuta anche durante il ricovero. Per quanto riguarda la Gamma GT durante, il ricovero dell'86, raggiungiamo dei valori di mille e rotti, che sono valori particolarmente alti e che sono molto consoni alla diagnosi di epatite acuta alcoolica. Però possiamo dire che per quanto riguarda il signor Menozzi è un importante bevitore fino all'86 quando, in occasione del secondo ricovero, dopo il secondo ricovero, smette l'abuso alcoolico. Sappiamo che è virus B negativo, gli ultimi esami del 2 novembre del '94 sono tutti normali. Inutile dire che sono portanti qua i due episodi di epatite acuta alcoolica e nella descrizione di questi episodi viene riportato anche in quadro clinico di epatite acuta alcoolica con turbe del comportamento, convulsione e quant'altro fa parte del quadro clinico di queste situazioni, tanto è vero che vengono introdotti dei farmaci che sono degli ansiolitici e psicofarmaci che servono nella giusta terapia di questi soggetti, che sono pero' anche loro imputabili in parte del movimento degli enzimi. La conclusione è che in questo soggetto non possiamo che attribuire alterazioni a questa importante storia di etilismo con due episodi di epatite acuta alcoolica, che per fortuna si risolve con una normalizzazione completa dall'86 in poi, e tant'è vero che non possiamo nemmeno più azzardarci a parlare di epatopatia cronica in questo caso, e pertanto non possiamo che concludere che tutto quanto è migliorato.

 

Presidente: Sospendiamo e riprendiamo alle 15.15.

 

Avvocato Scatturin: Se mi consente, Presidente, vorrei chiedere ai consulenti soltanto un chiarimento. Le loro osservazioni da quali atti processuali le hanno ricavate? Solo questo, un chiarimento.

 

TOMMASINI - L'abbiamo già detto in premessa, dai fascicoli dei singoli soggetti.

 

Presidente: Dai faldoni, insomma?

 

Tommasini - Si, dai faldoni.

 

Presidente: Può proseguire, prego.

 

MONETTI GAETANO

 

TOMMASINI - Siamo arrivati al signor Monetti Gaetano. Dipendente Enichem post '87, nato il 23 giugno del '37, cessa l'attività lavorativa nel '92. Per i consulenti del Pubblico Ministero è un'epatite cronica in etilista dal '75, viene trattato a pag. 154 dell'udienza del 12 giugno del '98, per la Fulc è presente solo un movimento della Gamma GT. Le transaminasi sono normali tra il '75 e il '77, si elevano di qualche unità superiore alla norma tra il '77 e il '78, permangono dal '78 all'82. Una sola transaminasi si muove di qualche unità tra l'83 e l'84, abbiamo anche un ricovero dell'85 a favore di questo e resta normale tra l'85 ed il '90. La Gamma GT fluttua tra il '77 e il '78 tra la norma e i valori massimi di una volta e mezzo, permane costantemente normale tra il '79 e l'82, e ha delle ulteriori fluttuazioni di una volta virgola 2 e la norma e tra l'83 e l'84, resta normale tra l'85 ed il '90. E' un medio bevitore tra i 40 e gli 80 grammi di alcool al giorno. Sappiamo che è virus B negativo. Abbiamo un'ecografia dell'85 che dimostra una steatosi epatica, cioè un accumulo di grasso nel fegato. Gli ultimi esami che ho potuto analizzare sono degli esami del 4 ottobre del '90 in cui tutto è normale e ci sono solamente dei segni di dislipidemia e di diabete. Allora, si ricava dall'analisi dei dati a disposizione che il signor Monetti fa un uso abituale di antiinfiammatori, è abbastanza costante in questi lavoratori vedere che hanno dolori muscolari e dolori alla colonna ed è abbastanza costante trovare l'uso abitudinario o l'uso saltuario, ma in più occasioni, di farmaci antidolorifici ed antiinfiammatori. E' un dislipidemico con un diabete dimostrato in un ricovero dell'85 che erano già evidenti dal '79. In poche parole, anche qua siamo di fronte alle alterazioni minime, e peraltro molto saltuarie degli enzimi epatici, in un soggetto che fa un uso abbastanza costante di farmaci con una dislipidemia, un diabete che è in terapia con farmaci antidiabetici orali, che sono altri farmaci, che sono molto frequentemente responsabili di elevazione soprattutto della Gamma GT, e che ha peraltro una steatosi dimostrata - scusatemi, forse questo non ve l'ho detto del signor Monetti - che fa anche una biopsia di fegato l'8 novembre dell'85 e dimostra una steatosi senza segni di infiammazione, cioè un'alterazione esclusivamente da accumulo, come si vede e che è assai frequente nei soggetti diabetici. Anche in questo caso possiamo dire che i parametri sono andati estremamente migliorando nel tempo.

 

MONTAGNER GUIDO

 

TOMMASINI - Il signor Montagner Guido. Dipendente Enichem post '87, nato il 12 ottobre del '37, cessa l'attività lavorativa nel '91. Gli è attribuita dal '77 una epatopatia cronica - non so i criteri - ed è trattato a pag. 1 dell'udienza del 17 giugno '98. Per la Fulc ha solo la Gamma GT mossa. Le transaminasi su Montagner si mantengono sempre normali per tutto l'arco dell'osservazione. Mentre la Gamma GT fluttua su valori di modeste elevazioni fino ad una volta e mezza la norma e la norma medesima. E' un buon bevitore fino al '77, riduce dopo tale data l'assunzione di bevande alcooliche. Non so nulla in merito all'assetto virale, gli ultimi esami disponibili sono quelli del 16 ottobre del '90 in cui tutto è normale, permane una Gamma GT di 37 con valore soglia di 28. Questo è un soggetto che ha solo la Gamma GT mossa, è ancora più difficile dare un giudizio come unico elemento questo, e peraltro una modestissima, e qui si può pensare ad una modesta induzione all'uso delle bevande alcooliche che poi sono andate riducendosi, in qualsiasi caso non c'è nessun elemento, neanche per poter ipotizzare una malattia cronica di fegato, e in qualsiasi caso, anche in questa evenienza gli indici sono progressivamente migliorati.

 

PERISSINOTTO MARIO

 

TOMMASINI - Il signor Perissinotto Mario. Enichem '87, data di nascita 27 ottobre del '42. Non so quando ha cessato l'attività lavorativa. Per i consulenti del Pubblico Ministero ha un'epatite cronica nel '75 in etilista di media entità. Viene riportato questo a pagina 15 dell'udienza del 17 giugno '98, per la Fulc è presente solo un movimento della Gamma GT. E, per quanto riguarda le transaminasi, c'è un unico valore mosso di una volta e 2 la norma nel '76. Viceversa, per quanto riguarda la Gamma GT.. sto parlando del signor Perissinotto di transaminasi, allora invece è inverso: prima della Gamma GT, che è mossa un'unica volta nel '76 di poco superiore alla norma. Per quanto riguarda invece la Gamma GT nel '75 c'è un valore di 113, cioè vale a dire 4 volte la norma. Poi una riduzione progressiva per rimanere normale dall'88 in poi. E` un buon bevitore, come già era stato segnalato anche dai consulenti del Pubblico Ministero. Non sappiamo nulla dei suoi virus; gli ultimi esami disponibili sono quelli del 9 gennaio del '95 in cui è presente una Gamma GT di 5 unità superiore alla norma, viceversa nei trigliceridi marcatamente elevati a 816, un colesterolo di 280, e i movimenti della Gamma GT seguiti nel tempo sembrano molto consensuali all'andamento del lipidi nel sangue. Il giudizio conclusivo è quello di un medio buon bevitore con una importante dislipidemia però, ed anche in questo caso è molto difficile poter porre, anzi su gli elementi che ci sono, è impossibile porre una diagnosi di malattia cronica di fegato, anche se io non posso arrivare ad una conclusione né di miglioramento né quanto meno, in questo caso, è un caso che è da giudicarsi invariato nel tempo.

 

SCARPA GIAMPAOLO

 

TOMMASINI - Il signor Scarpa Giampaolo. Enichem '87, nato il 6 luglio del '50. Dal fascicolo a me risultava ancora in forza quando sono stati acquisiti gli atti. Gli viene attribuita un'epatopatia cronica dal '78, non so secondo che criteri, e viene trattato a pag. 32 dell'udienza del 17 giugno del '98, per la Fulc non c'è alcuna alterazione degli indici epatici. Le transaminasi: ha delle fluttuazioni massime tra il '75 e l'84 di due volte la norma, successivamente queste fluttuazioni diventano più marcate, fino ad arrivare 4 volte la norma tra l'84 e l'85, progressivamente diminuiscono fino a diventare normali tra l'88 e il '97, e in questo periodo vi sono dei dati con degli sporadici rialzi di poche unità sopra la norma. Per quanto riguarda la Gamma GT è normale nel '74. Dal '75 in poi ha delle fluttuazioni tra una volta e mezza e 3 volte la norma fino all'88, poi è normale fino al '97 salvo degli sporadici rialzi fino ad una volta e mezza la norma. Quando cito dei periodi e vi do degli esami in mezzo, perché spesso questi soggetti facendo in un anno più esami, per cui non contraddico le date, semplicemente per cercare di accorpare i dati tra loro altrimenti diventa un calvario di informazioni. Per quanto riguarda l'abitudine al bere vi è una discontinuità che dà basse quantità a medie quantità fino ad un litro e poi riduce in maniera sensibile dall'88 in poi. Sappiamo che il virus B è negativo; gli ultimi esami disponibili sono del 17 novembre del '97, nei quali si rilevano degli enzimi normali, cioé transaminasi e Gamma GT, tutto quanto normale, i parametri di funzione sono normali, vi è però un incremento del colesterolo e dei trigliceridi nonché una glicemia elevata. Anche per quanto riguarda questi parametri nel tempo si assiste ad una riduzione. Allora, gli elementi portanti alla conclusione sono un'obesità; il signor Scarpa è alto un metro e 70 e pesa 94 chili, dato del '92. E' un iperteso dall'85, in terapia farmacologica, e ha delle fluttuazioni degli enzimi che sono consensuali con i parametri del metabolismo. Il giudizio conclusivo è proprio quello di fluttuazioni enzimatiche in presenza di una dislipidemia, di un diabete, senza un danno funzionale del fegato in un paziente obeso con una storia di medio bevitore e in qualsiasi caso, anche in questo soggetto, c'è una tendenza ad un marcato miglioramento e al ritorno alla norma dei parametri.

 

SICCHIERO ROBERTO

 

TOMMASINI - Il signor Sicchiero Roberto, Enichem '87, nato il 15 marzo del '35, non so quando sospende l'attività lavorativa. Viene attribuita una epatopatia cronica dal '75, non so secondo che criteri, e viene trattato a pag. 33 dell'udienza del 17 giugno '98. Per la Fulc è presente una transaminasi mossa di un'unità superiore al limite di soglia, mentre una Gamma GT mossa 4 volte la norma. Le transaminasi del signor Sicchiero dimostrano delle fluttuazioni tra 2 volte la norma, la norma e piccoli rialzi sopra la norma tra il '75 e l'84, poi tutto normale. Solamente una delle due transaminasi più alta di una o due unità, e comunque tutto quanto nel '92 si normalizza in maniera completa. La Gamma GT viceversa nel '75 è 18 volte superiore alla norma, cioè un marcatissimo incremento di questo enzima. Successivamente fluttua tra 4 volte la norma, 1 volta e mezza, discendendo gradatamente nel tempo. Anche in questo caso segnalo che era presente un'iperbilirubinemia, cioè un aumento della bilirubina nel sangue esclusivamente nella sua componente indiretta. E' un medio bevitore tra il mezzo litro e il litro, e sappiamo che è virus B negativo, gli ultimi esami disponibili sono del 21 ottobre del '92 in cui è presente esclusivamente una Gamma GT di 75 con valore 50, cioè una volta e mezza la norma, un colesterolo di 262 ed una glicemia superiore alla norma. Per quanto riguarda il signor Sicchiero abbiamo anche i dati di un ricovero dell'81 in cui vi sono delle minime alterazioni, ma viene segnalato un fatto molto importante: che questo signore aveva avuto una tubercolosi polmonare trattata antecedentemente e viene segnalato come soggetto obeso. Di fatto, vi sono delle minime alterazioni nel tempo, che partono alte nel '75, però qui bisognerebbe sapere la data, il tipo di terapia e che peso ha avuto la terapia antitubercolare che è sicuramente, tra le terapie a lungo termine, quella che più prevalentemente dà alterazioni anche molto prolungate nel tempo degli enzimi epatici. In qualsiasi caso, anche per quanto riguarda il signor Sicchiero la malattia è andata migliorando nel tempo.

 

SILVESTRI GIUSEPPE

 

TOMMASINI - Il signor Silvestri Giuseppe. Enichem '87, nato il 10 marzo del '48. Mi risulta in forza sempre in rapporto ai fascicoli da me esaminati, ha una diagnosi di epatopatia cronica dal '74 e, secondo i consulenti del Pubblico Ministero, ha un peggioramento della malattia nel '94; e questo viene detto a pag. 33 dell'udienza del 17 giugno del '98 e nell'udienza del 7 ottobre '98, di cui però non mi sono appuntato la pagina. Per la Fulc è presente solo un movimento della Gamma GT. Per quanto riguarda le transaminasi: sono normali nel '75, si muovono di poco sopra la norma tra il '76 e il '79, poi tornano normali per rialzarsi fino a due volte la norma, ed in particolare di 4 - 5 la norma una delle due transaminasi, la ALT o GPT, nel '95. La Gamma GT, invece, fluttua dal '75 in poi tra una volta e mezza due volte la norma, la norma, tre volte, fino ad avere un rialzo marcato nel '95 di 5 volte la norma. E' un bevitore, non costante, di importanti quantità di alcool ma, ripeto, in maniera non costante. Virus B negativo, gli ultimi esami che ho potuto vedere sono del 9 maggio del '95 in cui è presente una Gamma GT di 170, una transaminasi, la GPT, di 210, per cui un buon rialzo sostanziale, una GOT, l'altra transaminasi di almeno due volte la norma, una bilirubina normale, un colesterolo di 250, dei trigliceridi di 250 e una glicemia elevata. Per quanto riguarda il signor Silvestri, è presente un'obesità, pesa 92 chili, è alto 172 centimetri. Abbiamo la storia di potus confermata anche da un ingrandimento o sopportata anche da una macrocitosi dei globuli rossi, cioè dai globuli rossi ingranditi, però abbiamo che i parametri di sintesi epatici permangono sempre normali e parimenti vi segnalo le piastrine che restano sempre su valori normali, questo perché in questo soggetto effettivamente ci sono dei valori, degli indici, che sono qualcosa di più che negli altri che abbiamo analizzato fino adesso, e quindi è giusto andare ad allargare anche l'analisi dei parametri che possono dirci l'evoluzione. Qual è la conclusione? Prima del '92 ci sono delle fluttuazioni minime che potrebbero essere correlate sia con il potus che con l'obesità, però effettivamente poi vi è un rialzo ed un'evidenza di un'importante squilibrio metabolico. E qua si possono fare delle ipotesi: una steatopatite, però non abbiamo elementi per poterlo dire, sono ipotesi, non sappiamo qual è l'assetto virale nella sua interezza, per cui in questo caso non mi sento, condivido il fatto che gli esami sono andati peggiorando nel tempo, ma non mi sento di attribuire alcuna causa di certezza o di probabile certezza all'andamento di questi esami.

 

TAVELLA BRUNO

 

TOMMASINI - Il signor Tavella Bruno, socio di Cooperativa, nato il 14 giugno del '41, non so quando cessa l'attività lavorativa. Viene attribuita dal '75 una epatopatia cronica, non so su che criteri, viene trattato a pag. 37 dell'udienza del 17 giugno del '98. Non c'è la Fulc in quanto socio di Cooperativa. Abbiamo per cui degli esami che sono molto meno completi che negli altri casi. Sappiamo che nell'82 ha una delle due transaminasi che è sei volte la norma e che l'altra transaminasi è tre volte la norma, in particolare la GOT 6 volte e la GPT 3 volte, abbiamo un unico valore di Gamma GT, sempre nell'82 che è di 53, per cui non un valore particolarmente elevato. Sappiamo che è un buon bevitore, non sappiamo nulla dell'assetto virale, non abbiamo una ecografia del fegato ma abbiamo un esame che si usava allora, non di particolare significato clinico, ma che mi riporta una scintigrafia epatica e viene refertata come normale. Vi ripeto ancora una volta che gli unici esami che possediamo sono esami del 18 marzo dell'82 nei quali però si evidenzia anche un altro aspetto: che, durante quel ricovero, era presente un'infezione, e questo lo si può capire dagli indici infiammatori, una Ves, che è la velocità di eritrosedimentazione del sangue, di 80 e la presenza di 11.000 globuli bianchi. Nel medesimo ricovero ci sono anche altri dati inerenti a questi parametri e che fanno vedere una variazione nel breve del tempo. I dati ricavati sono ricavati dalla cartella dell'Istituto Traumatologico Ortopedico di Padova e la diagnosi di dimissione è una diagnosi un po' particolare: è quella di epatopatia cronica in soggetto esposto a CVM. A fronte di un'anamnesi patologica remota negativa per malattia epatica, alla presenza di febbre, alla presenza, come ho detto, di indici infiammatori elevati, alla sintesi e a tutti i parametri inerenti al fegato normali. Personalmente non riscontro in questa documentazione alcun elemento per poter porre una diagnosi di malattia cronica di fegato, e pertanto rientra nella categoria dei soggetti non valutabili, o quanto meno in cui non è pensabile fare nessun tipo di illazione.

 

TIMONI TIBERIO

 

TOMMASINI - Il signor Timoni Tiberio. Enichem '87, nato il 21 giugno del '33, cessa l'attività lavorativa nel luglio dell'88. Secondo i consulenti del Pubblico Ministero ha un'epatopatia cronica dal '75 in soggetto etilista, viene trattato a pag. 37 dell'udienza del 17 giugno del '98. Per la Fulc è presente un movimento importante della Gamma GT a fronte e di una sola delle due transaminasi di poco e viene segnalata con movimento di un altro enzima che è la fosfatasi alcalina. L'andamento nel tempo delle transaminasi è di quasi sempre normalità, salvo pochi controlli con incrementi di qualche unità rispetto alla norma, mentre la Gamma GT resta fluttuante fino a valori 5 volte la norma nel tempo. E' un buon bevitore con quantità superiore al litro, di 80 grammi al giorno, è virus B negativo. Gli ultimi esami disponibili sono del 13 febbraio '92, in cui le transaminasi sono normali, è tutto normale, la sintesi epatica è normale, sono esami eseguiti esternamente. In quegli esami del 13 marzo '92 non c'era la Gamma GT negli esami che erano stati fatti. Il signor Timoni presenta nell'agosto '84 un ricovero per etilismo con valori durante il ricovero di Gamma GT che vanno da 303 a 97, delle transaminasi che parimenti hanno delle fluttuazioni sopra la norma e si normalizzano alla fine del ricovero. Quando cessa l'uso delle bevande alcooliche nel novembre dell'84 tutto torna normale. E' un iperteso dal '72, in terapia, pertanto la conclusione è che è un soggetto che ha presentato solo un movimento delle transaminasi, perfettamente correlabili con la storia di uso di bevande alcooliche e che è migliorato nel tempo.

 

VANIN GIUSEPPE

 

TOMMASINI - Il signor Vanin Giuseppe, dipendente Enichem post '87, nato il 26 agosto del '35, cessa l'attività lavorativa nel '92, nel gennaio del '92. Gli è attribuita una epatopatia cronica dal '75, non so i criteri, viene trattato a pag. 44 dell'udienza del 17 giugno del '98. Per la Fulc ha tutti e tre gli enzimi presi in considerazione superiori alla norma. Le transaminasi del signor Vanin hanno avuto delle fluttuazioni massime di 2 volte e prevalentemente sono rimasti nella norma. Per quanto riguarda la Gamma GT: anche lei ha delle fluttuazioni massime intorno a tre volte alla norma. L'anamnesi alcoologica del signor Vanin dimostra una buona abitudine al bere fino all'86 ed una successiva riduzione dopo tale data per assestarsi sui 40, 80 grammi al giorno. Sappiamo che è virus B negativo. Gli ultimi esami disponibili sono del 14 ottobre '91, che dimostra nelle transaminasi normali, una Gamma GT di poco mossa, un colesterolo elevato, una glicemia elevata, un MCV che ormai sapete di cosa si tratta, di 103, il valore normale è 100, per cui un valore di 103 è un valore sicuramente dimostrativo di una macrocitosi. Il signor Vanin è un soggetto alto 1 metro e 74 che pesa mediamente 85 chili, è un iperteso dall'86 non in terapia, perlomeno da quanto ho potuto rilevare dalla documentazione. Ci troviamo di fronte pertanto - come giudizio conclusivo - a minime alterazioni che sono correlabili ad abitudini alcooliche, ad un iperteso sovrappeso e con una dislipidemia con valori di colesterolo che sono arrivati fino a 270. Nel tempo, comunque, anche questo soggetto migliora tutti i parametri.

 

VECCHIATO ALESSANDRO

 

TOMMASINI - Il signor Vecchiato Alessandro. Enichem post '87, nato il 26 aprile del '47, a me risultava ancora in forza, gli viene attribuita un'epatite cronica dal '75, non so i criteri, e viene trattato a pag. 44 sempre dell'udienza del 17 giugno '98. Per la Fulc era presente solo una Gamma GT elevata. Le transaminasi del signor Vecchiato restano normali fino al '77, fluttuano tra valori di poco superiori alla norma e la norma per diventare poi stabilmente normali dall'88. Per quanto riguarda le Gamma GT, anche qua ci troviamo di fronte a un enzima che fluttua tra una volta e mezza e la normalità, per stabilizzarsi anche lei dall'88 su valori normali. La storia alcoologica di questo soggetto è molto speculare all'andamento dei suoi esami: bevendo quantità superiori al litro, riducendosi tra il mezzo litro e il litro, questo antecedentemente all'80, per ridurre in maniera sensibile nell'86 a quantità intorno ai 40 grammi quotidiani e per ridurre ulteriormente a quantità ancora più modeste dall'89 in poi. E' virus B negativo, gli ultimi esami disponibili sono quelli del 2 giugno '93, in cui è tutto quanto normale salvo un piccolo rialzo della glicemia. Questo soggetto presenta tutti i parametri di una sintesi epatica perfettamente conservata nel tempo, è un donatore Avis, ha una glicemia fluttuante su valori superiori alla norma dall'85, ha un'ipercolesterolemia dal '92, anche lui è un paziente sovrappeso, è alto 176 centimetri, e il peso fluttua dal '96, 105 - 95, tra l'80, 92 - 93. La conclusione è che ci troviamo di fronte a delle minime alterazioni transitorie con i valori quasi sempre normali che sono correlabili sia alle abitudini alcooliche che quanto meno alle variazioni di peso e allo screzio glicemico. Anche in questo caso ci troviamo di fronte a degli esami che, comunque nel tempo, sono andati migliorando per normalizzarsi in maniera definitiva.

 

VESCOVO EMILIO

 

TOMMASINI - Il signor Vescovo Emilio, socio di Cooperativa, nato il 17 gennaio del '35, cessa l'attività nel dicembre del '94, e gli viene indicata una epatopatia cronica e una diagnosi di cirrosi sulla base di un ricovero del '92. I criteri sono proprio quelli della presenza di un ricovero nel '92 con una diagnosi di cirrosi epatica, e questo viene detto a pag. 44 dell'udienza del 17 giugno del '98. Non abbiamo l'indagine Fulc essendo socio di cooperativa, e abbiamo degli esami che sono proprio di quel ricovero del '92, che dimostrano delle transaminasi.. ci sono due valori: un primo valore all'ingresso di transaminasi appena superiore alla norma che si normalizzano durante il ricovero medesimo. Per quanto riguarda la Gamma GT, stesso discorso, con valore 210 all'ingresso e valore di 103 a dimissione, per cui un dimezzamento del 50 per cento nel giro di pochi giorni. Anche in questo soggetto è presente un modesto rialzo della bilirubina indiretta, è un buon bevitore, perlomeno si ricava questo dall'anamnesi del ricovero con quantità superiori al litro. Sappiamo che è virus C negativo, sappiamo che ha una memoria per l'infezione da virus B, e in quell'occasione viene fatta una ecografia che dimostra un fegato grasso, ma non dimostra nessun altro segno di malattia epatica, in particolare, poiché la motivazione del ricovero era quella della presenza di una ascite, cioè di versamento di liquido nel cavo addominale che è uno dei segni, per poter far diagnosi di cirrosi, o perlomeno è uno dei segni dell'aggravamento di una cirrosi, l'ecografia non ritrova questo elemento. Non solo, viene descritto un addome piatto, per cui questo è molto contrastante con la possibilità che in questo addome ci fosse del versamento. Gli ultimi esami disponibili sono quelli del 23 marzo del '92, che fanno sempre parte del ricovero, in cui abbiamo delle piastrine che sono superiori alle 200 mila, dato molto strano per poter neanche ipotizzare una diagnosi di cirrosi, e men che meno una diagnosi di cirrosi con versamento, perché il presupposto che vi sia un versamento libero, cioè che il liquido possa trasudare dai vasi, è che vi sia una ipertensione portale. La prima espressione di ipertensione portale è l'allargamento della milza da cui consegue una riduzione del numero delle piastrine. E` difficilissimo, o estremamente raro, a meno che la milza non sia stata tolta, trovare in un paziente cirrotico dei valori di piastrine così elevate. Peraltro, anche i parametri di sintesi sono totalmente normali, e che è un altro dei presupposti di una malattia così grave da portare ad uno scompenso ascitico. Abbiamo un volume globulare che è elevato. Peraltro emergono anche degli altri elementi: il signor Vescovo è diabetico dall'84. In questa occasione viene anche fatta una gastroscopia che non porta a nessuna conclusione diagnostica a favore di un'ipertensione portale se non un unico dato, che è la segnalazione di un leggero ingrandimento, tensione dei vasi interoesofagei, ed è l'unico elemento che potrebbe essere preso in considerazione. Premetto che, ancora una volta, è molto difficile esprimere un giudizio: primo, vedendo delle carte e, in secondo luogo, su un solo dato. Proprio nella familiarità per il diabete vi è un uso di antidiabetici orali. Il giudizio conclusivo è che ci siamo trovati di fronte al quadro di un diabete in terapia con scarso compenso, ad una steatosi epatica, ad una storia di consumo di bevande alcooliche, e pertanto io questa diagnosi del '92 di cirrosi con ascite, credo che non vi sia alcun elemento per comprovarla.

 

VOLTOLINA GIORGIO

 

TOMMASINI - Il signor Voltolina Giorgio, Enichem '87, nato il 9 settembre del '39, cessa l'attività lavorativa nel giugno del '94, gli è attribuita una epatopatia cronica dal '75, non vengono riportati i criteri e viene trattato a pag. 49 dell'udienza del 17 giugno del '98. Per la Fulc ha solamente le Gamma GT mosse. Le transaminasi sono quasi sempre normali, vi sono solo alcuni valori che arrivano al massimo una volta e due superiore, una volta virgola due superiore alla norma, mentre la Gamma GT ha delle importanti fluttuazioni tra due volte e otto volte la norma raggiungendo i valori largamente superiori al 100. Abbiamo un consumo di alcool che fino al '90 è di circa un litro al giorno, e poi una riduzione marcatissima dopo tale data. E` virus B negativo. Nel '90 è eseguita anche una ecografia che dimostra un fegato grasso, cioè una steatosi e nulla più. Gli ultimi esami disponibili sono quelli del 17 maggio del '94, dove ci sono delle transaminasi normali, una Gamma GT di 100, ma dei trigliceridi 760, il che vuol dire 5 o 6 volte la norma ed un colesterolo di 306. Il signor Voltolina presenta quindi una severa dislipidemia, tanto è vero che ci sono degli esami con dei trigliceridi addirittura di maggiori a 2.000, neanche il laboratorio riusciva a dosarli. Un colesterolo superiore a 450, e questo dal '91, accompagnati anche da un incremento della glicemia, è un iperteso dal '79, ha degli episodi di gotta nella sua storia, ha un peso di 82 chili, tra 75 e 82 chili essendo alto un metro e 68. La conclusione è quella di dislipidemia severa e che gli indici epatici sono conformi all'andamento di questa dislipidemia, in più ci sono i farmaci e la gotta. Peraltro è segnalato addirittura che nel '75 che il siero di questo signore era lattescente, cioè, voglio dire,c'erano talmente tanti grassi, che anche vedendo la provetta, il laboratorista scrive "siero lattescente". In qualsiasi caso nel tempo gli esami del signor Voltolina sono andati migliorando.

 

ZANCO GIORGIO

 

TOMMASINI - Il signor Zanco Giorgio. Enichem dopo '87, nasce il 14 marzo del '36, cessa l'attività lavorativa nel dicembre dell'89, gli è attribuita una epatopatia cronica dal '75 - non so i criteri - è trattato a pagina 50, sempre dell'udienza del 17 giugno del '98. Per la Fulc sono presenti sia le due transaminasi mosse e la Gamma GT. L'andamento delle transaminasi nel tempo è un andamento su e giù su dei valori massimi di 2 volte la norma. Stessa storia per la Gamma GT che ha delle fluttuazioni con valori massimi una volta e mezza la norma, e presenta anche una bilirubina indiretta superiore alla norma, è uno scarso bevitore, meno di mezzo litro. Gli ultimi esami sono del maggio dell'89 ed è tutto normale. Gli unici rilievi che si possono fare è quello, anche in questo caso, di una dislipidemia severa con un colesterolo di 290, una glicemia elevata, e tutto questo dall'81. C'è da tener presente peraltro una storia ricorrente di cistiti. La conclusione è quella che vi sono delle minime alterazioni degli enzimi epatici e non c'è nessun elemento, neanche per ipotizzare, una malattia cronica di fegato, in qualsiasi caso c'è il miglioramento nel tempo soprattutto in rapporto al controllo dell'assetto lipidico.

 

ZOCCARATO ERNESTO

 

TOMMASINI - Il signor Zoccarato Ernesto, socio di cooperativa, nato il 27 maggio del '29, cessa l'attività lavorativa nel marzo dell'89. Gli è attribuita una malattia cronica di fegato sulla base di un ricovero del '92. Viene riportata la seguente dizione: "epatopatia fibrotica", questo a pagina 53 del verbale del 17 giugno del '98. Non c'è la Fulc. Allora, del signor Zoccarato abbiamo del '92 un unico valore di transaminasi della GOT di 23 con valore normale di 18. Poi gli esami che sono disponibili sono sempre normali. Una Gamma GT che è costantemente normale sui dati che ci sono. E' uno scarso bevitore, massimo mezzo litro, sappiamo che il virus B è negativo, fa un'ecografia nel '92 in cui è segnalato un fegato ingrandito ed una struttura addensata a cui non so dare un significato particolare perché è una dizione che può voler dire tante cose, ma non è un termine in cui tutti gli ecografisti si possano riconoscere. Gli ultimi esami disponibili sono del 17 gennaio '96, e sono in occasione di un ricovero per un trauma, in cui tutti gli esami sono normali. Di fatto, non c'è alcun elemento a supporto della diagnosi, né di malattia passata né tanto meno di malattia attuale sulla base della documentazione presente. Con questo ho finito i 37 soggetti dipendenti Enichem post '87. Affrontiamo adesso i 7 soggetti non dipendenti Enichem ma che hanno continuato ad essere presenti nello stabilimento dopo l'87.

 

PIN PIERLUIGI

 

TOMMASINI - Inizierò dal signor Pin per un motivo molto semplice, che mi è uscito fuori di ordine alfabetico, per cui vi chiedo scusa se non lo inserisco esattamente. Il signor Pin Pierluigi, nato il 15 febbraio del '46, non so quando ha cessato l'attività, gli viene attribuita una epatopatia dal '75, e sulla base di un movimento delle Gamma GT e sulla base di una diagnosi - anche qui riferita - di cirrosi del '92. E questo viene detto a pagina 182 dell'udienza del 25 settembre del '98. Per la Fulc è presente un movimento di una delle due transaminasi e della Gamma GT. Il signor Pin dal '75 ha le transaminasi sempre alterate, intorno a due volte la norma, ha una Gamma GT che tende a fluttuare su valori molto alti, anche dieci volte la norma nel breve, cioè con fluttuazioni istantanee ma decisamente sostenute. Anche qua è presente un modesto incremento della bilirubina indiretta. Il signor Pin è un importante bevitore dal '75 in poi, con un'abitudine alterna all'uso del bere, sappiamo che è virus C negativo, sappiamo che è virus B negativo. Fa due ecografie nel '93 e nel '95, che dimostra un fegato strutturalmente normale con un piccolo aumento all'ecografia volumetrico. Fa una biopsia nel '75, in cui vi é una diagnosi di epatite cronica persistente. Qua forse trovo un po' di difficoltà nel spiegare cosa significa questo termine. Questo termine significa che è presente una piccola quantità di necrosi, cioè di citolisi, di morte di cellule, distruzione di cellule, e parimenti è presente una piccola quantità di infiltrato infiammatorio, che secondo la dizione di allora, non sconfinava da una struttura anatomica che si chiama spazio portale, che è il punto in cui nelle diverse parti del fegato si vanno a suddividere i vasi, dove si arriva il ramo o terminale della vena porta. L'epatite cronica persistente è un'epatite in cui l'infiammazione è limitata esclusivamente a quella parte del parenchima, cioè non infiltra tutto quanto, è solo in una unica parte della struttura microscopica del fegato. Gli ultimi esami disponibili sono dell'aprile del '95 nei quali si rileva un volume globulare del globulo rosso di 108, per cui una macrocitosi marcatissima, una Gamma GT del valore di 490 e che nel breve, sono esami tratti da un ricovero, scende da 490 a 353. Un incremento di una delle componenti delle immunoglobuline. Le immunoglobuline che hanno differenti componenti, e vi è una componente che si chiama I.G.A., e queste sono particolarmente sensibili nelle patologie legate all'abuso alcoolico, nel diabete, nelle patologie intestinali, hanno come target proprio questo tipo di situazione che le incrementa. Ci sono dei trigliceridi, che anche loro nel breve volgere del ricovero passano da 310 a 125, più che dimezzati, delle transaminasi che sono praticamente normali. Tutto quanto vi ho detto si vede nel breve volgere del tempo che tende alla normalizzazione. Esiste però qua un unico problema, quello dell'evidenza di piastrine che si riducono in maniera sensibile nel tempo. La storia clinica di questo paziente è però purtroppo condizionata da più ricoveri per intossicazione acuta da alcool. Tanto è vero che si può porre una diagnosi clinica proprio sulla base della riduzione delle piastrine, di cirrosi clinica, cioè di una malattia evolutiva, che è evoluta, con però un buon recupero funzionale soprattutto nei momenti di astensione. Per cui, molto probabilmente, ci troviamo di fronte ad un importante aspetto fibrotico ed uno scarso danno dell'epatocita funzionante. La conclusione quindi è quella di episodi ripetuti di epatite alcoolica dimostrata dai ricoveri ed è una malattia su base etanolica. Il giudizio, comunque, e' quello sulla valutazione che gli esami, soprattutto da quando il signor Pin riduce la marcata assunzione di bevande alcooliche, è di un miglioramento nel tempo.

 

DAL CORSO FRANCO

 

TOMMASINI - Il signor Dal Corso Franco, nato il 17 aprile del '44, non so se e quando cessi l'attività lavorativa, viene incluso per una diagnosi di cirrosi nel '94. E viene fatta menzione di diagnosi prima di epatopatia cronica e successivamente di cirrosi; questo a pag. 113 dell'udienza del 12 giugno del '98. La Fulc segnala, come unico dato, una epatomegalia. Le transaminasi del signor Dal Corso dal '75 all'82 hanno delle fluttuazioni di poche unità sopra la norma fino a due volte la norma. Nell'82 incrementano in maniera marcatissima per un periodo molto stretto, tale da ridursi di più del 50 per cento nel giro di 10 giorni, si normalizzano dall'86. Abbiamo un dato poi del '94 con una delle due transaminasi, la GOT di 5 unità superiori alla norma e l'altra transaminasi, la GPT, normale. Per quanto riguarda la Gamma GT abbiamo delle fluttuazioni tra 2 e 4 volte la norma tra il '75 e l'82. Nell'82, parimenti al periodo in cui c'era stato quell'incremento marcatissimo delle transaminasi, vi è un incremento parimenti marcato di 7 volte la norma della Gamma GT che tende a migliorare nel volgere di pochi giorni in maniera altrettanto marcata, e poi tutto normale, con fluttuazioni normali una volta e mezza la norma fino al '90. Nel '94 assistiamo ad un'altra poussée di 360 con la tendenza subito dopo ad una discesa di un terzo. 1995, anche in questo caso abbiamo una bilirubina indiretta decisamente superiore alla norma di 223, un consumo di alcool superiore al litro, non sappiamo nulla del virus C, sappiamo che il virus B è negativo. Gli ultimi esami che abbiamo a disposizione sono esami del 19 giugno del '95 in cui vengono dimostrate 50 mila piastrine, un valore basso, decisamente basso, una glicemia di 186, un valore decisamente alto per una glicemia a digiuno, un incremento delle gammaglobuline che, come già stamane vi ho più volte ricordato, è un altro segno nella valutazione della malattia cronica evolutiva epatica, confermo la bilirubina elevata, le transaminasi sono normali, la Gamma GT è due volte e mezzo la norma. Vi sono più dati di conferma di una riduzione delle piastrine, con una funzione epatica conservata e nell'arco del '95 le fluttuazioni delle Gamma GT sono ampie. Allora, gli elementi portanti nella storia del signor Dal Corso sono dei ricoveri per etilismo acuto, di cui abbiamo traccia, uno nell'82 ed in quell'occasione viene anche fatta diagnosi di psoriasi importante. E` un diabetico in terapia dal '94. Durante il ricovero viene evidenziata anche una steatosi del fegato. Ha degli indici Aura-test, cioè un indice che si lega alle malattie reumatiche, è un test che va a determinare gli anticorpi che sono aspecifici, un test di origine vecchia ma molto efficace per la definizione di quelle malattie reumatiche perché riesce a prendere una serie ampia di anticorpi che poi il medico se vuole migliorare la sua diagnosi può andare a cercare di definire meglio. Nel maggio '94 ha un ulteriore ricovero sempre in Dermatologia perché sembra che la psoriasi sia uno degli elementi portanti la storia clinica di questo soggetto, in cui viene messa in evidenza una milza ingrossata, una ipertensione, quindi una ipertensione portale una conseguenza della progressione della situazione epatica. Vengono segnalate delle varici esofagee, il diabete viene anche evidenziato e bisogna pero' ricordare che il signor Dal Corso partecipa da anni a gruppi per smettere di bere, gruppi di alcoolisti anonimi. Qual è il giudizio conclusivo? Qua ci troviamo di fronte effettivamente ad una malattia cronica di fegato, che trova la sua base certamente in un etilismo, evidenziato sin da molti anni. Vi è una situazione dermatologica importante, vi è un diabete, vi è l'uso di farmaci. Qua si potrebbe concludere con una diagnosi clinica di cirrosi, sulla base della piastrinopenia e della ipertensione portale dimostrata nel ricovero del '94. A fronte pero' di un fegato ancora risparmiato per quanto riguarda i parametri funzionali. Il giudizio conclusivo è quello di malattia non valutabile, stabile nel tempo. Se avessi usato i parametri, gli enzimi, in questo caso avrei dovuto dire migliorato, oggettivamente se io valutassi questa storia nel tempo, certamente ci sono degli importanti elementi per poter dire che c'è stata una progressione di malattia, a fronte di enzimi che tutto sommato invece si sono andati riducendo.

 

DANESIN ADRIANO

 

TOMMASINI - Il signor Danesin Adriano, nato l'8 maggio del '37, cessa l'attività lavorativa nel marzo del '90, gli viene attribuita un'epatopatia cronica dal '76 e viene fatta menzione alle transaminasi al fatto che il signore fosse bevitore, pag. 113 dell'udienza del 12 giugno del '98. Non c'è l'indagine Fulc allegata. Le transaminasi del signor Danesin variano su valori due volte la norma tra il '78 e il '79, poi si normalizzano e hanno, nel corso degli anni, qualche puntata con un massimo sempre di due volte la norma, per cui poca roba.

La Gamma GT, viceversa, dal '78 4 volte la norma, scende a normale tra l'81 e l'87. Ha un incremento sempre nel '91, arriva fino a 540, nel breve scende a 340, quindi con variazioni estremamente rapide nel tempo. L'anamnesi alcoologica dimostra che il signor Danesin è un buon bevitore con quantità superiori agli 80 grammi al giorno. Il virus B è negativo. Fa un'ecografia nel '91 che dimostra un fegato ingrossato, e la presenza di una steatosi cioè un fegato grasso, viene fatta menzione anche ad un ingrandimento della milza e viene fatta una biopsia, sempre nel '91, che dimostra chiaramente un'epatite cronica su base alcoolica. Gli ultimi esami disponibili sono del dicembre '91 con delle piastrine normali, una sintesi più che conservata, ottima, delle transaminasi una, due volte la norma e la ALT tre volte la norma, e una Gamma GT di sei volte la norma. Il signor Danesin è alto 1 metro e 68 e pesa 92 chili, è iperteso dal '78, nel '91 ha un ricovero per epatite alcoolica, che peraltro viene fatta diagnosi su base istologica. Sempre nel '91 non vi è evidenza, a fronte anche dell'ecografia che forse faceva intravvedere una milza non di dimensioni superiori alla norma, invece non vi è evidenza di una ipertensione portale sulla base di tutte le altre indagini fatte. La conclusione è quella di un'epatite alcoolica, peraltro supportata anche dalla diagnosi istologica, non do un giudizio di evoluzione o di miglioramento invariato.

 

FAGGIAN TULLIO

 

TOMMASINI - Il signor Faggian Tullio, nato il 23 marzo del '36, non so quando cessa l'attività, gli viene attribuita un'epatopatia cronica dal '75, non so quali sono i criteri, è trattato a pag. 118 dell'udienza del 12 giugno del '98. Per la Fulc c'è solo la Gamma GT mossa. Le transaminasi sono normali dal '74 al '75, la Gamma GT è due volte nel '75 e poi fluttua su valori fino a 3 volte la norma su e giù nel tempo. Le abitudini alcooliche sono di un buon bevitore inizialmente, marcato bevitore per un certo periodo, riduce fino a smettere nel '78, riprende a bere dall'83 in poi con quantità intorno al litro. Sappiamo che il virus B è negativo. Gli ultimi esami disponibili sono quelli dell'agosto del '93 in cui c'è una MCV, cioè la dimensione del globulo rosso, una marcata macrocitosi, 107, delle piastrine più che normali, transaminasi normali, una Gamma GT di 142, una glicemia superiore alla norma; tutti i parametri di sintesi normali. Sappiamo che il signor Faggian è iperteso dal '78, peraltro ha avuto un problema dermatologico importante, che è una Lupus, che è una malattia del connettivo, della cute, è una malattia abbastanza frequente, e se uno potesse inquadrarla, rientra comunque nelle malattie a componente reumatica. Tanto è vero che viene trattato nel breve con il cortisone e la clorochina per 5 giorni, quando viene fatta questa diagnosi, che purtroppo credo che sia 78, però non mi è uscita la data. E' un dislipidemico, usa farmaci e presenta episodi di gotta. A fronte di tutto questo il signor Faggian ha dimostrato solamente variazioni della Gamma GT in una situazione in cui vi è una presenza di uso di bevande alcooliche in maniera abbastanza marcata, il diabete, la dislipidemia, anche in questo caso non ci sono gli elementi per dare un giudizio di variazione nel tempo.

 

MONTESEL GIANNINO

 

TOMMASINI - Il signor Montesel Giannino, nato il 28 febbraio del '35, cessa l'attività lavorativa il 30 novembre dell'89 e gli è attribuita un'epatopatia cronica dal '75. Non so sulla base di quali criteri, e viene trattato a pag. 2 dell'udienza del 17 giugno del '98, non c'è disponibile la Fulc. Le transaminasi del signor Montesel sono normali tra il '75 e l'85, si incrementano tra l'85 e l'86 di 1,2 volte la norma, si normalizzano tra l'87 e l'89. Come ho detto, cessa l'attività lavorativa nell'89, per cui di fatto sono normali sugli ultimi esami. La Gamma GT viceversa fluttua tra il '78 e l'89 tra 2 o 3 volte la norma in maniera discontinua. E' un medio bevitore tra i 40 e gli 80 grammi al giorno, sappiamo che è virus C, sappiamo che è virus B negativo. Gli ultimi esami, come vi ho detto, sono quelli del 24 novembre dell'89 in cui le transaminasi sono normali, la Gamma GT è 3 volte la norma, e non vi sono altri dati, per esempio i dati del metabolismo, la glicemia, non sono disponibili. Il signor Montesel ha due ricoveri per trauma. Nell'85 c'è un unico movimento delle transaminasi durante questi due ricoveri, ha 41, è un diabetico però, e questo si evidenzia dal ricovero con una glicemia mossa, la sintesi normale. E vi è un secondo ricovero del '90 in cui è riportato solo l'assetto dei virus dell'epatite, non ci sono altri esami, per cui è difficilissimo trarre una conclusione. Di fatto quello che io posso dire é che vi sono delle minime alterazioni della Gamma GT e non posso trarre nessuna conclusione né in termini di peggioramento né tanto meno di miglioramento, devo dire che minime alterazione di un unico parametro, tal meno posso ipotizzare che vi sia una malattia cronica di fegato.

 

SACCAROLA MIRCO

 

TOMMASINI - Il signor Saccarola Mirco, nato il 9 luglio del '48, non so quando cessa l'attività lavorativa. Gli viene attribuita una epatopatia cronica in etilista dal '75; questo è riportato a pag. 30 del verbale del 17 giugno del '98. Per la Fulc rappresenta esclusivamente una Gamma GT mossa. Allora, le transaminasi nel '76 ci sono due valori di un'unità superiore alla norma e poi sempre normali dal '77 al '94. Per quanto riguarda la Gamma GT vi sono dei valori che fluttuano tra 2 volte e mezzo la norma e valori di poco superiori alla norma tra il '76 e l'86, e poi è tutto normale tra l'86 e il '94. Per quanto riguarda l'abitudine al bere: è un medio bevitore intorno al litro fino all'88, poi riduce progressivamente in maniera marcatissima. Non sappiamo nulla del virus. Gli ultimi esami disponibili sono quelli del 19 maggio '94, in cui è tutto normale, vi è solamente un piccolo rialzo del colesterolo. Dalla storia del signor Saccarola emerge che dall'80 ha un'importante dislipidemia con valori del colesterolo superiori a 300. Il giudizio conclusivo è che vi sono solo delle minime alterazioni peraltro della Gamma GT in un soggetto buon bevitore con una dislipidemia nel quale non è neanche lontanamente ipotizzabile una malattia di fegato, e comunque gli indici nel tempo vanno migliorando.

 

TOLOMIO SILVANO

 

TOMMASINI - Il signor Tolomio Silvano, nato il 4 aprile del '37. Cessa l'attività lavorativa nell'88, nel settembre dell'88, e gli viene attribuita un'epatopatia cronica sulla base della presenza nella storia di questo signore di due episodi epatitici nel '69 e nel '70. Questo è un caso - ve lo dico subito - un caso un pochino più complesso degli altri perché c'è tutta la storia della malattia reale che esiste in questo signore. I criteri sono quelli, appunto, che ha avuto l'epatite a suo tempo e - mi riferisco a pag. 39 del verbale del 17 giugno del '98 - non c'è l'indagine Fulc. Di fatto, il signor Tolomio ha delle fluttuazioni importanti delle transaminasi nel tempo fino a 3 volte la norma, in prevalenza tra il '78 e l'88, e parimenti ci sono delle fluttuazioni da 5 volte e 2 volte e mezzo la norma della Gamma GT, sempre e soprattutto nel periodo del '78 e '88. Un incremento anche della bilirubina indiretta di poca entità, è un medio bevitore tra 40 e 80 grammi. Non sappiamo il virus C, però sappiamo che ha una memoria storica per il virus B. Fa un'ecografia nell'85 che non dimostra nulla di particolare, però in questo soggetto abbiamo due biopsie epatiche fatte a distanza di tempo. La prima nel '72, e poi vi illustrerò più dettagliatamente in che contesto è stata fatta, in cui vi sono delle lesioni minime. Lesioni minime significa che il patologo non ha gli elementi per fare una diagnosi di malattia cronica, però ha alcuni elementi che fanno vedere che nell'ambito del tessuto epatico ci sono dei piccoli focolai di "necrosi" e c'è un modesto infiltrato infiammatorio che non arriva neanche a potergli far fare la diagnosi - come abbiamo visto prima - di epatite cronica persistente o altri quadri più sostanziali. Ripete una seconda biopsia nell'85, la cui diagnosi viene diagnosticata come epatite cronica persistente, che è un po' il quadro che avevamo già illustrato prima, che in qualsiasi caso fa vedere che, rispetto alla biopsia del '72, c'è stato un qualcosa di più. Gli ultimi esami che possediamo sono degli esami del 3 marzo '88, in cui abbiamo un buon movimento di transaminasi, 3 volte la norma. Una Gamma GT non particolarmente mossa, delle piastrine che sono normali, ed invece un marcato movimento delle immunoglobuline, tanto è vero che una delle componenti, cioè l'I.g.G. che è una componente di memoria storica, ma è anche la componente in cui più frequentemente si trovano quei difensori dell'organismo che spesso diventano invece degli attaccanti, cioè gli autoanticorpi, quelli che dovrebbero servire a difenderci che invece si rivoltano e vanno a distruggere le strutture dell'organismo, e qui c'è un marcatissismo incremento di queste immunoglobuline, un valore di 2.800 significa grosso modo, diciamo, quasi due volte un raddoppio sostanziale. La storia del signor Tolomio è una storia molto ben seguita nel tempo. Di fatto, in giovane età, nel '69 ha un primo episodio di epatite acuta, di cui ci sono tutti gli esami allegati nella cartella con valori di transaminasi intorno a 2.000 e che dura parecchi mesi. Tanto è vero che allora si usava, quando l'epatite andava avanti per lungo tempo, e veniva allora etichettata come epatite su base virale, non si sapeva gran che, veniva dato il cortisone. Il cortisone è un farmaco che ha la capacità di immunodeprimere il sistema immunitario, cioè riduce quella carica di difensori-aggressori. E, effettivamente, sotto cortisone la malattia tende a spegnersi. Il cortisone viene tolto, e nel '70, un anno dopo, nuovo episodio di epatite uguale al precedente, che sempre con il cortisone tende a spegnersi, a ridursi ma non a sparire. Nell'85, e siccome allora buona parte di queste malattie venivano attribuite - come vi ho già detto stamattina - soprattutto ad infezioni a virus A, si conosceva il virus A e tutto quanto era il virus A dell'epatite. Invece, nell'85 quando gli fanno gli esami fanno a testare anche la memoria storica per il virus A, cioè l'I.g.G., la memoria attuale si chiama I.g.M., sono anticorpi. Adesso le spiego, capisco che sto entrando in qualcosa di più tecnico. Allora, la memoria attuale rapida nel tempo è data dall'I.g.M., sono degli anticorpi che arrivano nel momento del bisogno, svolgono l'azione e spariscono rapidamente nel volgere dell'evento acuto. Dopodiché, l'organismo si immunizza. Si immunizza utilizzando questa memoria storica, che di fronte ad un ulteriore stimolo diventa un buon difensore e che si chiama I.g.G. Ecco, in questo soggetto sono state testate sia la memoria attuale, che sicuramente non rappresentava un problema ma che comunque era negativa, che la memoria storica, tutti e due negativi; molto strano, perché questa è una memoria che perdura nel tempo. Se allora questa fosse stata un'epatite A, con quasi assoluta certezza, il test sarebbe stato positivo a tutt'oggi. Esiste parimenti una positività per gli anticorpi per il virus B, ma anticorpi non virus, per cui anche al virus B non possiamo andargli ad attribuire la colpa di tutta questa storia. Ci manca il virus C, che è un virus peraltro molto immunogeno, che tende ad avere come espressione di malattia, spesso proprio questa malattia a grossa componente immunitaria. Ma nell'85 aveva fatto un test, un test molto particolare, che è la ricerca specifica di anticorpi, autoanticorpi, che sono tipici della malattia autoimmune del fegato, che sono gli anticorpi antimuscolatura liscia che definiscono una delle patologie a componente di autoaggressione. Ed anche l'uso del cortisone che è stato fatto nel '70 e nel '71, cioè durante i primi episodi di epatite, e l'andamento che ha avuto la malattia fanno pensare proprio alla risposta, dato che il cortisone è la cura per la malattia autoimmune, si guarisce, però il cortisone va tenuto su dosaggi corretti. Anche l'andamento dell'epatite di questa fatta, dovuto all'epatite sotto cortisone è un fattore di più per una diagnosi di epatite autoimmune. Non solo, nelle dimissioni dell'85, quando ancora non si conoscevano i virus C, etc., chi ha fatto la biopsia e che ha dimesso consiglia il cortisone perché dice giustamente: "Io ho quest'elemento, non so come metterlo, credo che la cosa migliore sia giustamente la terapia steroidea", ma io credo che a questo punto sia doveroso concludere che questa è un'epatite autoimmune, ci resta un punto di domanda sul virus C, anche se gli anticorpi antimuscolo liscio di cui abbiamo un solo dosaggio, quando si parla di autoimmunità sarebbe bene avere conferma sempre dei test di laboratorio, ma sicuramente anche in questo caso ci troviamo di fronte a una malattia in cui non posso esprimere un giudizio di peggioramento o di miglioramento, ma di fronte ad una patologia molto chiara legata all'autoimmunità del fegato. Con questo io ho concluso la rassegna dei pazienti con epatopatia cronica. Vorrei fare solo un unico commento conclusivo a questi casi di cosiddetta epatite cronica. Allora, come vedete o come ho cercato di illustrarvi, non sembra identificare dei chiari casi di malattia da vinilcloruro qua dentro. Anzi, come vi ho detto, vi sono molti casi in cui la malattia non è neanche evidenziabile, vi sono solo delle alterazioni enzimatiche. Allora una domanda che mi pongo, e che mi sono posto: ma esiste una malattia da vinilcloruro? Esiste un'epatopatia descritta da vinilcloruro? Io devo dire che ho letto tanta letteratura in questo tempo e nessun lavoro mi porta una malattia tipica da vinilcloruro. Esistono due elementi che vengono descritti al di fuori, non sto parlando di malattia tumorale, sto parlando di malattia cronica di fegato. Ma esiste chi descrive, ed esistono credo due o tre lavori che descrivono, legati al vinilcloruro, l'induzione enzimatica. Ma quando - e sono pochi i casi che sono stati biopsati - non si trova nessun quadro di alterazione dell'epatocita in senso epatitico tipico da vinilcloruro nei soggetti esposti, né tal meno vi sono lesioni in senso citotossico nei dati di esperimenti su animali. Peraltro esiste un unico studio che qua è stato già citato, che è uno studio fatto a Singapore sull'andamento dei test di laboratorio nei soggetti esposti e sulle componenti genetiche, le diverse componenti genetiche, che sono state trovate o varianti genetiche nel possibile metabolismo da vinilcloruro. Anche questo è un lavoro che va letto con estremo senso critico, perché non viene somministrato il vinilcloruro, ma vengono evidenziati dei soggetti che se esposti hanno gli enzimi mossi, o perlomeno dei soggetti con enzimi mossi che si trovano nelle fabbriche di.. E cosa salta fuori? Se si vanno a vedere le analisi. Innanzitutto salta fuori che non c'è neanche una malattia di fegato cronica secondo dei criteri di diagnosi di malattia, e che le cause più frequenti dalle analisi non erano il fatto di essere esposti, ma il fatto di avere infezioni virali e di essere consumatori di alcool. Le uniche lesioni per cui viene mutuato come epatotossico in senso epatitico il vinilcloruro risalgono agli anni '70, in cui è stata segnalata la possibilità che il vinilcloruro possa, e vi sono anche dati sperimentali su cui non voglio minimamente entrare nel merito, possa stimolare una particolare fibroplasia, cioè lo sviluppo di quella sostanza che è lo scheletro del fegato in un'unica area che è lo spazio portale, cioè una fibrosi che tutti quanti i dottori ritengono non cirrosi, tutt'altra storia. Quindi è mutuato il concetto per analogia, due situazioni in uno stesso organo. E questo è quanto, per cui la cosa più difficile è capire, per quanto riguarda il vinilcloruro, di fronte a qualcosa di cui non sappiamo, non abbiamo nessuna notizia che sia in grado di dare malattia cronica di fegato, pensare di attribuirgli qualche ruolo. Quindi è molto importante, per quei soggetti ai quali si pensa che il vinilcloruro abbia un qualche ruolo nel determinare le "situazioni" che si vedono, passare con senso estremamente critico in rassegna tutte le altre possibilità. Essere ben certi, soprattutto in un'area come l'Italia, in cui già di per sé una malattia di fegato è particolarmente diffusa, ma pensare di arrivare alla conclusione senza avere raccolto tutti gli elementi è veramente poco credibile. Tratterò adesso i due soggetti con diagnosi di angiosarcoma che sono il signor Battagia ed il signor Zaninello. Qui vi farò un brevissimo - giuro questa volta, perché capisco che abbiamo detto tante cose difficili - accenno su quelli che sono i tumori primitivi del fegato, perché qua bisogna essere molto chiari. Il fegato è sede di diversi tipi di tumore, sia benigni che maligni, che di tumori primitivi e di tumori secondari. Può essere sede peraltro di linfoma o sede di altre forme tumorali, per esempio il sarcoma di Kaposi, e può essere sede anche di lesioni focali, che non sono per nulla tumorali, per esempio gli angiomi che sono alterazioni vascolari del tutto non imputabili a nessuna possibilità di evoluzione verso alcunché, di cisti, poi di un altro tipo di situazione che si chiama "pelliosi", che è un cugino dell'angioma cioè dei vasi che diventano molto più stipati in cui gli epatociti sono più rarefatti e quindi c'è un'immagine alla TAC e all'ecografia particolare. Ci sono poi delle altre lesioni che sono iperplasia focale, anche sono sempre lesioni benigne, si trovano anche in fegati di soggetti con cirrosi, oltre in fegati sani, nella donna vengono imputati gli ormoni e tutta una serie di altre sostanze che possono essere tratte.. Poi ci sono i veri tumori benigni che sono fondamentalmente gli adenomi e lo pseudotumore epatico. Per quanto riguarda i tumori maligni noi conosciamo i tumori primitivi e tumori secondari del fegato. I tumori primitivi a loro volta sono una grossa famiglia, in cui la parte del leone la fa il carcinoma epatocellulare, soprattutto in Italia, nelle aree mediterranee e "Medio Oriente". In particolare anche per quanto riguarda il tumore epatocellulare - questo è un passaggio molto importante che sto per affrontare - e' prevalentemente in Italia il tumore epatocellulare può insorgere in un fegato sano cioè che non c'è malattia di fegato, e che un tumore la cui eziopatogia è totalmente differente rispetto al tumore che è quello più presente numericamente, che è il tumore epatocellulare che sorge in un fegato cirrotico. Per darvi un'idea il rapporto è quantomeno di 90 a dieci, vale a dire che il tumore epatocellulare su cirrosi è una malattia che per un centro di epatologia che segue cirrotici con una malattia evolutiva soprattutto su base virale, da virus B o virus C è un evento molto frequente. Viceversa il carcinoma epatocellulare in fegato sano è un evento molto raro. Poi esistono i tumori delle vie biliari. Per quanto riguarda i colangiocarcinomi ci sono diverse forme, sulla base del tipo di via biliare che interessano, possono interessare tutta la via biliare, dalla piccola via biliare "entrepatica" alle vie biliari di media dimensione, alle grossa via biliare "estepatica" ed in questo ambito vengono inclusi anche i carcinomi della colecisti.

 

Avvocato Santamaria: La scongiurerei di essere il più possibile sintetico.

 

TOMMASINI: Esistono poi le forme miste. Esiste poi un'altra forma che è tipica del bambino che è l'epatoplastoma e poi arriviamo all'angiosarcoma. Perché vi ho fatto questa disamina? Semplicemente per dire una cosa: stiamo parlando di differenti malattie in un medesimo organo, quindi pensare di fare di per se' una similitudine in tutte le tappe che lo portano, e via dicendo, solo per il fatto che sono nel medesimo organo, è quantomeno un azzardo. Non da ultimo, l'angiosarcoma da un punto di vista clinico è un tumore che è poco frequente per cui è poco studiato da un punto di vista clinico, le diagnosi sono tardive a diversità della diagnosi di epatocarcinoma che oggi, riconoscendo un soggetto a rischio, cioè il paziente con cirrosi, possono essere diagnosi molto più precoci, e quindi si sa molto di più di quella che è la storia naturale della malattia.

 

BATTAGGIA GIORGIO

 

TOMMASINI - Veniamo ai nostri due soggetti. Il signor Battagia Giorgio, dipendente Enichem dall'87, nato il 31 ottobre del '34, cessa l'attività lavorativa 23 maggio del '90, è incluso in quanto portatore di tumore primitivo del fegato, angiosarcoma, diagnosi dell'89, che viene fatta in occasione di un'emorragia addominale dalla rottura della medesima neoformazione. Viene trattato a pagina 94 dell'udienza del 12 giugno del '98. E' incluso nell'indagine Fulc per un incremento di una delle due transaminasi, la GOT, e della Gamma GT. Di fatto nel '76 la GOT era 13, gli esami sono completamente normali fino al '90, o '89, quando c'è la diagnosi di angiosarcoma. La GPT è normale e solamente in occasione della diagnosi c'è un incremento. Viceversa la Gamma GT ha delle fluttuazioni nel tempo che vanno incrementandosi per arrivare a fluttuazioni minime durante il tempo e valori massimi si hanno proprio nell'89, la cosa è abbastanza comune. Come ho detto all'inizio, la Gamma GT ha anche questa caratteristica, quando è il fegato è interessato da un espanso si alza. E` uno scarso bevitore, sappiamo che è virus B negativo, abbiamo una biopsia epatica, biopsia che avviene in occasione della diagnosi di angiosarcoma, ma viene analizzato anche il fegato circostante e non dimostra malattia cronica di fegato. Gli ultimi esami sono sempre inerenti a quel ricovero e di fatto ci sono, dopo la resezione epatica, chiaramente transaminasi mosse e di fatto, per quanto riguarda signor Battagia Giorgo, l'istologia esclude una malattia cronica di fegato. Ci sono dei dati inerenti all'ultimo momento della malattia di insufficienza "cutepatica" e di una coagulazione intravascolare disseminata, cioe' un evento che e' evento terminale quando ci sono i grossi shock da rottura intraperitoneale del tumore, di fatto non ho nessuna evidenzia, soprattutto perché esiste un'istologia, che il signor Battagia avesse una malattia cronica di fegato prima della diagnosi dell' angiosarcoma.

 

ZANINELLO SILVIO

 

TOMMASINI - L'ultimo soggetto che tratteremo oggi è il signor Zaninello Silvio, dipendente Enichem, nato il 5 agosto del '37, cessa l'attività lavorativa il 30 ottobre del '94. La diagnosi di angiosarcoma risale al 4 del '97 per la presenza di una regione focale di 46 per 29 millimetri. Ecco, qua esiste un grosso problema in questo paziente: i dati che riporta la diagnosi - io ho portato anche le fotocopie degli atti allegati - la diagnosi si ricava esclusivamente dall'anamnesi, cioè vale a dire da un secondo ricovero non dal ricovero in cui la diagnosi medesima è stata fatta. Si ricava che viene fatta una biopsia con ago fine, significa che viene presa una quantità di tessuto minima e non è presente nella documentazione quanto il patologo scrive, ma viene riportata semplicemente nell'anamnesi di un ricovero successivo "diagnosi di angiosarcoma". Io non ho nessun motivo per dubitare di questo ma, quanto meno, non ho neanche elementi per poter dire che diavolo ci fosse di fianco, se ci fossero altri dati. Viene fatta tutta un'altra serie di accertamenti, risonanza, ecografia, TAC e quant'altro, in cui c'è descrizione effettivamente di questa lesione, pero' poi non sappiamo cosa succede dopo, se c'è una cura, se viene fatto un intervento chirurgico, se stato studiato il fegato al di fuori della lesione focale e se questa diagnosi è stata poi successivamente confermata. Sappiamo però, sempre sul quel ricovero che è un ricovero di inframezzo del 26 aprile del '97, mi sembra a Mestre, ci sono delle piastrine normali che non stanno a favore del fatto che ci sia una malattia cronica di fegato, dei parametri di sintesi normali. Ma, come vi ho detto, io purtroppo su questo caso.. i dati si ricavano solo per indiretta lettura delle anamnesi. Con questo ho concluso, vi ringrazio.

 

Presidente: Ringraziamo lei, è stato molto esauriente. Facciamo cinque minuti di pausa e poi diamo la parola a lei.

 

Avvocato Stella: Signor Presidente, faremo fare un'integrazione piccolissima al professor Frosini rispetto all'ultima udienza.. enunciare un criterio suppletivo

 

INTEGRAZIONE CONSULENTE DELLA DIFESA

PROF. FROSINI BENITO

 

FROSINI - Una cosa molto breve giustificata dal fatto che nove giorni fa, anche per l'ora tarda, ho chiuso un po' rapidamente e potrei aver lasciato un'impressione sbagliata che non ritengo possibile stabilire nel caso singolo una corretta attribuzione del particolare caso, per esempio di una certa malattia, all'esposizione cloruro di vinile piuttosto invece che ad altri fattori. In effetti la possibilità, secondo me, esiste anche se si tratta di condizioni molto restrittive. Innanzitutto vorrei ricordare che bisogna poter invocare una legge di copertura, come si era detto anche nel mio intervento, e questa legge di copertura dal punto di vista statistico dovrebbe, diciamo così, essere accettata con la probabilità di errore nominale non superiore ad un millesimo. Dico nominale perché già come dissi l'altra volta la probabilità di errore reale è nettamente superiore. Quindi, perlomeno nominalmente dovremo stare su una probabilità di errore abbastanza bassa, quindi un millesimo o anche meno, in realtà è molto di più. Detto questo, però, se ci poniamo un problema del tipo, voglio esemplificare: numero di casi attesi 20, numero di casi osservati 50, siamo in una situazione in cui questo primo criterio è soddisfatto e quindi meno di un millesimo di probabilità di errore, ambedue i tipi di errore. Però, siamo in una situazione in cui è impossibile stabilire chi sta in una categoria e chi sta nell'altra. Questo mi dà anche lo spunto per chiarire un criterio suppletivo da proporre. Qual è l'eccesso proporzionale tra coloro che sono stati osservati rispetto a coloro che erano attesi? In questo caso 50 meno 20 fa 30, proporzionalmente agli osservati 30 diviso 50 fa 0,6. Insomma, il 60 per cento. E` evidente che se invece di avere il 60 per cento avessimo un valore molto vicino a 100 di percentuale, e quindi come probabilità molto vicino ad 1, perlomeno ci sarebbe questo criterio statistico: per esempio se noi accettiamo un criterio che sia almeno al 99 per cento questo rapporto, vorrebbe dire che se prendiamo un individuo a caso e classifichiamo la sua malattia come dovuta ad esposizione sbaglieremmo molto poco. Cioè se il 99 per cento fosse una probabilità esatta sbaglieremmo 1 volta su 100. In realtà sappiamo, sempre per quello che abbiamo detto, che se stabiliamo il 99 per cento in realtà sbagliamo più dell'1 per cento, sbagliamo magari il 4 o il 5 per cento. Quindi, anche qui, iodirei che al di sotto del 99 per cento sarebbe bene non andare perché tutto sommato è un limite superiore e quindi dobbiamo un po' cautelarci contro errori che non riusciamo bene a definire, non riusciamo bene a calcolare. E quindi, ripeto, un criterio che sembra, diciamo così, come approccio statistico un buon criterio, è di considerare un eccesso proporzionale, che è dato da osservati meno attesi diviso osservati che sia un valore molto elevato, certamente non inferiore al 99 per cento. Resta ancora una piccola possibilità, perche' io adesso io espongo la cosa non tanto con riferimento alle situazioni concrete che sono in discussione in questo processo, ma diciamo in generale. Cioè, in generale se avessimo una situazione in cui gli osservati sono un numero molto grande, a livello di centinaia di osservati, potremmo nonostante questo criterio apparentemente molto restrittivo trovarci ancora di fronte a due, tre o quattro persone che pacificamente dovremo osservare in quella certa situazione patologica, anche se non fossero stati esposti. Allora, un ulteriore criterio che si affianca strettissimamente a questo del 99 per cento è di imporre che il numero dei casi attesi sia molto piccolo e per molto piccolo intendo nettamente più piccolo di 1, per esempio minore di 0,10, perché in questo caso, comunque noi poi andiamo a fare i calcoli di probabilità, dobbiamo attribuire tutti i casi non con certezza, perché la certezza non c'è mai, ma con elevata probabilità possiamo attribuire tutti i casi all'esposizione. Quindi, la mia proposta, dopo aver soppesato varie possibilità, una proposta che mi sembra anche di buon senso, è quella che ho detto cioè di affiancare alla legge di copertura questi due criteri, che poi sono strettamente collegati, un elevato eccesso proporzionale di almeno il 99 per cento ed un numero di attesi, di casi attesi molto più piccolo di 1 e molto prossimo a 0.

 

Avvocato Stella: Lei dice una cosa. Primo: se il coefficiente percentualistico è vicino a 100, allora abbiamo un'ipotesi statistica esplicativa. Il secondo criterio che lei enuncia è questo, facciamo pure l'esempio dell'angiosarcoma: se gli attesi sono vicini a 0 e gli osservati sono 5 o 6 allora si fa attesi meno osservati diviso..

FROSINI - Osservati meno attesi diviso osservati. Per cui, ad esempio, 5 meno 0,1 diviso 5, e si arriva ad una percentuale che, comunque noi l'avevamo fatta in modo abbastanza preciso, comunque superiore al 99 per cento. Avvocato Stella: Questo criterio chiamiamo un criterio sussidiario rispetto a un criterio percentualistico della successione.

 

RIPRESA DOTT. GRANDI

 

GRANDI - In questa ultima parte della serata io comincerò ad affrontare il problema delle patologie non tumorali e comincerò affrontando la patologia definita come fenomeno di Raynaud e patologie correlate al fenomeno di Raynaud. Si tratta di 26 casi, certo che io mi trovo di fronte ad una situazione molto meno complessa di quella che ha caratterizzato il collega Tommasini, e di conseguenza spero di essere e di poter fare una sintesi di questi 26 casi in tempi relativamente brevi. Allora, ho affrontato questo problema del fenomeno di Raynaud e delle patologie correlate perché in questo modo ho potuto confrontarmi con quello che hanno considerato i consulenti del Pubblico Ministero, in particolare Bai e Berrino. Ho preso in considerazione, in particolare, accanto al fenomeno di Raynaud, quelle che erano le diagnosi di angiopatia, o microangiopatia, di osteolisi talvolta, altre volte di acro-osteolisi e poi di malattia di Dupuytren. Il fenomeno di Raynaud, e' gia' stato detto,si caratterizza come un'ischemia transitoria delle dita la quale riconosce molteplici fattori eziopatogenetici tra cui, i più frequenti, l'esposizione al freddo, malattie vascolari del collagene, malattie ostruttive delle arterie, ipertensione polmonare, disordini neurologici, discrasie ematiche, traumi e sostanze tossiche. Si tratta tuttavia di un sintomo del tutto aspecifico, non necessariamente espressione di un'esposizione lavorativa perché è appunto comune a tutte quelle patologie a cui prima accennavo. In altri termini la diagnosi di fenomeno di Raynaud, che peraltro è quella che compare nel capo di imputazione, è ben diversa dalla diagnosi di malattia di Raynaud, che tra l'altro non compare nel capo di imputazione. Malattia di Raynaud, sulla quale il clinico, dottor Tommasini, può eventualmente integrare quello che è stato appena detto. Però, voglio dire, qui siamo di fronte ad un sintomo e non altro. La diagnosi di angiopatia o microangiopatia in altri casi è invece stata usata dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero soprattutto in quei casi ove si era rilevata un'ischemia delle dita con positività al "Cole-test" o al test fotopletismografico. In questo caso c'era un test, obiettivo sul quale eventualmente si potrà discutere, che però documentava questa ischemia. La diagnosi di osteolisi o, anche altre volte, di acro-osteolisi è stata riservata dai consulenti del Pubblico Ministero giustamente ai casi in cui il quadro radiografico era quello di una rarefazione ossea delle mani, ma questi casi di osteolisi non riguarda alcuno dei 26 soggetti di cui poi parlerò. Anche per cercare di sintetizzare al massimo la mia esposizione, vorrei suddividere questi 26 soggetti in 2 gruppi. Un primo gruppo è composto da 14 lavoratori che è caratterizzato dal fatto di presentare unicamente un sintomo soggettivo, vale a dire il fenomeno di Raynaud, senza che tale soggettività abbia mai trovato riscontro in reperti di carattere obiettivo. Questi soggetti, 14, corrispondono ai nominativi di:

 

BIANCO MASSIMO

 

GRANDI - Bianco Massimo, nato il 25 novembre del '49, di cui si parla nell'udienza del 12 giugno a pag. 101, la diagnosi risale al '75, all'indagine Fulc, è di fenomeno di Raynaud Poi, di questa patologia non si ha ha nessuna notizia.

 

CADORIN BRUNO

 

GRANDI - Il secondo caso è Cadorin Bruno, e' nato 22 giugno del '42, anche per lui l'udienza è del 12 giugno a pag. 104, la diagnosi Fulc del '75 è di fenomeno di Raynaud, anche in questo caso successivamente non si sa più nessuna notizia.

 

DAL CORSO FRANCO

 

GRANDI - Dal Corso Franco, e' nato il 17 aprile del '44, udienza sempre del 12 giugno, pag. 113, diagnosi sempre di fenomeno di Raynaud che risale al '75. In questo soggetto l'esame dei faldoni ha consentito di documentare che nell'81, '82, '85 e '94 ebbe quattro ricoveri ospedalieri e nel corso di tutti questi quattro ricoveri non c'è conferma dei sintomi denunciati nel '75.

 

DALLE FRATTE BRUNO

 

GRANDI - Signor Dalle Fratte Bruno, nato l'8 aprile del '35, udienza del 12 giugno pag. 113 del verbale, sempre diagnosi di fenomeno di Raynaud fatta dalla Fulc nel '75. Anche questo lavoratore è stato ricoverato rispettivamente in ambiente ospedaliero nell'83 e nel '93 e, dall'esame di entrambe le cartelle cliniche, non risulta conferma dei sintomi denunciati nel '75.

 

FERRO PIERGIORGIO

 

GRANDI - Ferro Piergiorgio, anche egli è stato trattato nell'udienza del 12 giugno, alle pag. 123 e 124, anche per lui nel '75 fu posta diagnosi di fenomeno di Raynaud. Questo soggetto ha una documentazione sanitaria più ricca di quelle precedenti, si è potuto verificare come nel '74, nell'80 e nell'84 sia stato sottoposto ad esami radiografici delle mani risultati normali, nell'80 è stato ricoverato in ospedale per un'arteropatia agli arti inferiori, nell'83 ha presentato una domanda all'INAIL per malattia professionale, domanda che risulta essere stata respinta, nell'86 è stato sottoposto ad una oscillografia agli arti inferiori che è risultata nella norma.

 

FRANCESCHIN GIOVANNI

 

GRANDI - Vi è quindi il signor Franceschin Giovanni, nato l'1 ottobre del '44, anche per il signor Franceschin la diagnosi Fulc del '75 è di fenomeno di Raynaud in presenza solo di sintomi soggettivi senza alcuna conferma obiettiva. Anche il signor Franceschin successivamente al '75 ha avuto due ricoveri ospedalieri per altri motivi, uno nell'82 e l'altro nell'88, e dalle cartelle cliniche relative a tali ricoveri non risulta conferma dei sintomi precedenti.

 

MONTESEL GIANNINO

 

GRANDI - Quindi, c'è Montesel Giannino, nato il 28 febbraio del '35, udienza del 17 giugno a pag. 2. Diagnosi Fulc del '75 di fenomeno di Raynaud in soggetto che precedentemente aveva avuto un'amputazione del secondo dito della mano sinistra e che successivamente, negli anni '85 e '90 ha avuto due ricoveri in ospedale anch'egli senza conferma dei sintomi denunciati nel '75.

 

PATTARELLO RENATO

 

GRANDI - Vi è poi Pattarello Renato, nato l'8 aprile del '27, sempre diagnosi di fenomeno di Raynaud in presenza di sintomi soggettivi ma non obiettivi, sempre diagnosi del '75 della Fulc, l'udienza in cui questo soggettivo viene ad essere trattato dai consulenti del Pubblico Ministero è quella del 19 luglio a pag. 13, di questo soggetto non si sa, successivamente al '75, alcuna notizia.

 

SCANDOLARA LUIGI

 

GRANDI - Quindi Scandolara Luigi, nato il 26 luglio del '37, sempre udienza del 19 luglio a pag. 32, sempre diagnosi di fenomeno di Raynaud del '75. Dalla documentazione sanitaria risulta che nell'85, vale a dire dieci anni dopo, questo soggetto sospende le donazioni di sangue per una forma anemica, però non si ha nessuna segnalazione successivamente al '75 di alcun sintomo a riguardo.

 

SCARPA GIAMPAOLO

 

GRANDI - Vi è poi il signor Scarpa Giampaolo, nato il 6 luglio del '50, trattato nell'udienza del 19 luglio a pag. 32, diagnosi sempre di fenomeno di Raynaud del '75. Anche per il signor Scarpa Giampaolo, successivamente, non non si ha più nessuna notizia al riguardo.

 

ZAGHI GIOVANNI

 

GRANDI - Vi e' poi il signor Zaghi Giovanni, nato il 26 dicembre del '42, diagnosi di fenomeno di Raynaud come al solito nel '75, in presenza di sintomi soggettivi ma non di segni obiettivi. L'udienza è quella del 19 luglio a pag. 49. Per questo lavoratore vi e' evidenza, dalla documentazione consultata, di quattro ricoveri ospedalieri, nell'89, nel '93, nel '94 e nel '95, senza tuttavia che in alcuno di questi ricoveri venga fatto riferimento alla patologia soggettiva del '75.

 

ZAMMATTIO GERMANO

 

GRANDI - C'è poi il signor Zammattio Germano, nato 28 giugno del '64, fenomeno di Raynaud, diagnosi sempre Fulc del '75. L'udienza in cui questo lavoratore è trattato dai consulenti del Pubblico Ministero è quella del 19 luglio a pag. 49. Anche per il signor Zammattio c'è evidenza nel '78 di un ricovero in ospedale senza conferma dei sintomi.

 

Per tutti questi soggetti in altri termini, sono 12 per ora, vi è da evidenziare un altro dato, vale a dire che il sintomo fu documentato solo nel '75, successivamente all'indagine Fulc non c'è evidenza di altre segnalazioni. Diversi questi 12 casi dai successivi 2 che sono.. uno il signor Castellini Luciano e l'altro il signor Cecconello Carlo.

 

CASTELLINI LUCIANO

 

GRANDI - Castellini Luciano, nato il 3 luglio del '48, è stato trattato dai consulenti del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno a pag. 107, e di lui si è parlato proprio questa mattina, ne ha riferito il Dottor Regazzo. Dalla documentazione medica, allegata al faldone esaminato, risulta che il signor Castellini fu diagnosticato nel '75, all'indagine Fulc, affetto da fenomeno di Raynaud, risulta altresì dalla documentazione del faldone che nel '78 egli confermò, trovarono conferma questi suoi disturbi, anche se due controlli radiografici, uno dei quali eseguito nel '76, il successivo sarà eseguito nell'84, due controlli radiografici delle mani risultarono nella norma. Ho appreso questa mattina dalla relazione del Dottor Regazzo che sarebbe stata formulata una diagnosi successivamente, penso recentemente, una diagnosi di vasculopatia periferica bilaterale alle mani, non so su quale fondamento obiettivo sia stata formulata questa diagnosi.

 

CECCONELLO CARLO

 

GRANDI - C'è poi Cecconello Carlo, nato il 31 agosto del '45, è stata trattata la sua patologia dai consulenti del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno a pag. 108, la patologia è sempre quella di fenomeno di Raynaud, diagnosticata nel '75 l'indagine Fulc. Per questo soggetto c'è da segnalare che, a fronte di un esame radiografico del '65 alla mano sinistra, che aveva messo in evidenza gli esiti di una frattura del secondo dito ed insieme anche segni di artrosi interfalangea, bisogna rilevare che il signor Cecconello nel '77 lamentava il persistere di parestesie alle mani, che peraltro esami radiologici sempre alle mani, condotti rispettivamente nel '74, nel '77, nell'80 e nell'84 non misero in evidenza alcuna alterazione strutturale ossea. Successivamente è emerso anche dalla documentazione sanitaria consultata che il signor Cecconello fu ricoverato in ambiente ospedaliero tre volte, rispettivamente nel '79, nell'81 e nell'82, senza che confermasse quei sintomi che aveva invece lamentato tra il '75 ed il '77. In altri termini ci sono due casi di questa lista di 14 per i quali vale sempre il discorso fatto prima solo di una soggettività, anche se questa soggettività, bisogna dare atto che perdura nel tempo, rispettivamente in un caso per due anni e nell'altro per tre anni.

 

Si fa notare come per tutti questi 14 casi appena esaminati la diagnosi fu formulata sulla scorta solo dei riferimenti anamnestici dei singoli lavoratori, senza qual si voglia riscontro di carattere obiettivo.

 

Un secondo gruppo di lavoratori è composto da 12 persone. Per essi la diagnosi fu formulata all'epoca dai consulenti, e poi ripresa successivamente dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero sulla base di segni obiettivi, a cui facevo riferimento prima, vale dire una positivita' al "Cole-test", oppure alla fotopletismografia, oppure attraverso il riscontro di qualche area di rarefazione alle mani. Questi casi sono:

 

ANSELMI CARLO

 

GRANDI - il primo relativo al signor Anselmi Carlo, nato l'8 ottobre del '34, il quale all'epoca dell'indagine Fulc lamentò la presenza di una sintomatologia soggettiva e contemporaneamente fu riscontrata, all'esame radiografico delle mani, una lieve atrofia areolare. E` da segnalare che nell'85 - '86 viene ad essere riferito come il soggetto fosse donatore AVIS e, dimenticavo, nel '74 aveva avuto una frattura al secondo metacarpo di destra ed una segnalazione di varice agli arti inferiori.

 

FABRIS RENATO

 

GRANDI - Poi c'è il signor Fabris Renato, nato il 9 agosto del '42, per il quale fu posta diagnosi di angiopatia nel '75 con positività del "Cole-test", di lui si parla nell'udienza del 12 giugno a pag. 117. Da segnalare che appunto per questa positività del "Cole-test" nel '75, sempre nel '75, poi nell'80, nell'84 e nell'87 il signor Fabbris fu sottoposto a controllo radiografico delle mani, risultati normali. Nell'88 è segnalato essere ancora donatore AVIS.

 

FAVARETTO DINO

 

GRANDI - Vi è poi il signor Favaretto Dino, nato il 6 maggio del '42, anche per lui nel '75 la Fulc fu posta diagnosi di angiopatia non "Cole-test" positivo, di lui si parla nell'udienza del 12 giugno a pag. 118. Anche per il signor Favaretto Dino bisogna segnalare che ebbe tre ricoveri ospedalieri altri motivi, rispettivamente nel '79, nel '92 e nel '94 senza che fossero confermati i sintomi del '75.

 

ZANCANARO GIOVANNI

 

GRANDI - C'è poi il signor Zancanaro Giovanni, nato il 3 marzo del '42, trattato nell'udienza del 19 luglio a pag. 50, fu giudicato nel '75 affetto da fenomeno di Raynaud, però accanto a questi sintomi soggettivi c'è la positività del Cole-test, per questo lavoratore non si hanno notizie successivamente al '75.

 

ZANCO GIORGIO

 

GRANDI - Vi è poi il signor Zanco Giorgio, nato il 14 marzo del '36. Per il signor Zanco Giorgio c'è un problema nel senso che il capo di imputazione parla anche di angiopatia, è stato per quello che è stato trattato, mentre nell'udienza del 19 luglio, a pag. 50, i consulenti del Pubblico Ministero fanno solo riferimento ad altre patologie non comprendendo l'angiopatia. Ad ogni modo, fu diagnosticato affetto da angiopatia all'indagine Fulc nel '75 con positività del "Cole-test". Per il signor Zanco Giorgio, anche per lui, bisogna rilevare che fu sottoposto nel '74, nel '75 e nel '77 a controlli radiografici delle mani, risultati tuttavia normali, e che nel '79 e nell'83 ebbe due ricoveri in ospedale senza conferma dei sintomi.

Per queste cinque persone, poi verranno gli altri 5 lavoratori, vorrei sottolineare questo: che il riscontro obiettivo del '75 fu uno solo, vale dire non vi furono altre conferme negli anni successivi di una analoga sintomatologia obiettiva, cosa che invece bisogna riconoscere per i successivi cinque casi.

 

BARUZZO PRIMO

 

GRANDI - Si tratta di Baruzzo Primo, nato il 7 gennaio del '48, trattato in data 12 giugno a pag. 93, per il quale la diagnosi risale ancora prima dell'indagine Fulc, risale al '71, quando l'indagine fotopletismografica mise in evidenza un'onda di ampiezza ridotta. Nel '75 è segnalata positività del Cole-test, nel '75, nel '77 e nel '78 c'è una conferma dei sintomi, da un punto di vista soggettivo. Per ultimo, da segnalare che nel '77 la domanda di malattia professionale presentata all'INAIL venne respinta.

 

CECCHINATO FERRUCCIO

 

GRANDI - C'è poi il signor Cecchinato Ferruccio, nato il 28 ottobre del '32, è stato trattato dai consulenti del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno a pag. 108. Per questo signor Cecchinato fu posta diagnosi di angiopatia nel '75 in presenza di un Cole-test positivo. Io ho avuto modo di vedere i faldoni e da questi ho tratto la notizia che nell'81 fu ricoverato in ospedale per una vasculopatia, e che gli furono prescritti vasodilatatori periferici. Non ho più nessun'altra notizia, c'è stato il consulente di parte, mi pare dell'Avvocatura dello Stato, che facendo riferimento a questo signor Cecchinato ha detto che era stato ricoverato anche nell'85 e nell'87, anche qualche anno successivo. Però, quello che vorrei far notare è che il signor Cecchinato ha interrotto il suo rapporto di lavoro nell'ottobre dell'87 e quindi in stretta connessione cronologica con l'acquisizione dell'Enichem da parte dei vari reparti.

 

ERTEGI PAOLO

 

GRANDI - Vi è poi il signor Ertegi Paolo, nato 10 maggio del '42, per il quale nel '75, in presenza di un Cole-test positivo fu posta diagnosi, ripresa poi dai consulenti del Pubblico Ministero, di probabile angiopatia. Essi ne parlavo nell'udienza del 12 giugno a pag. 107. Relativamente a questo lavoratore bisogna segnalare che nel '79 egli lamentava ancora mani fredde e, viene essere segnalato anche mani fredde e cianotiche.

 

SELMINO LUIGI

 

GRANDI - Vi è poi il signor Selmino Luigi, nato 16 maggio del '33, che viene ad essere trattato dai consulenti del Pubblico Ministero in data 19 luglio a pag. 33. Per questo signor Selmino la diagnosi Fulc fu di fenomeno di Raynaud perché all'epoca egli lamentava sintomi in assenza di segni obiettivi. Tuttavia nel '76, e quindi un anno dopo, un controllo radiografico documentò una lieve atrofia ossea alla mano destra, mentre nel '77, nell'83 e nell'89 fu ricoverato in ospedale per altri motivi senza che nessuno di questi ricoveri confermasse la sintomatologia del '75 e '76. Infine, ultimo di questi 10 lavoratori, è

 

SPANO VITANTONIO

 

GRANDI - il signor Spanò Vitantonio, nato il 19 luglio del '51, trattato dai consulenti del Pubblico Ministero nell'udienza del 19 luglio a pag. 35, per il quale nel '79 fu posta diagnosi di fenomeno di Raynaud. E` da segnalare per questo signor Spanò che nell'80 fu ricoverato in ospedale per una microangiopatia da CVM, dopodiché non si hanno più notizie. In altri termini per questi cinque casi il quadro clinico, documentato per una persona nel '71, per un'altra nel '79 e per gli altri tre nel '75, per questi ultimi cinque casi, il quadro clinico è perdurato al più per alcuni anni, ma mai risulta essere andato oltre l'81.

 

Pertanto ritengo che per questi lavoratori debba senz'altro parlarsi di una patologia che si manifestò verso la metà, fine negli anni '70, ma che poi è giunta a guarigione nell'arco massimo di alcuni anni, ma che comunque ha avuto un inizio, un decorso ed una fine in tempi assai anteriori rispetto al periodo di competenza Enichem.

Ciò mi pare tanto più evidente per i signori Cecchinato, e dimenticavo di dire anche Selmin, che ebbero ad interrompere il loro rapporto di lavoro entrambi nell'ottobre dell'87. Dei 26 casi di partenza ne ho trattati quindi 24, me ne rimangono 2. Sono casi un po' particolari sui quali mi dovrò trattenere un po' più a lungo, e riguardano rispettivamente il signor De Stefani Mario ed il signor Terrin Ferruccio.

 

DE STEFANO MARIO

 

GRANDI - Il signor De Stefani, nato il 7 agosto del '37, i consulenti del Pubblico Ministero attribuiscono allo stesso signor De Stefani due patologie: fenomeno di Raynaud comparso nel '75 con riferimento all'indagine Fulc, fenomeno di Raynaud caratterizzato dalla presenza di sintomi soggettivi in assenza di sintomi obiettivi, e poi la malattia di Dupuytren che risale all'89. Allora, relativamente alla malattia di Dupuytren i consulenti del Pubblico Ministero hanno affermato come a loro avviso sia ragionevole ipotizzare che alterazioni di tessuti connettivi della mano possano essere favoriti da deficit della vascolarizzazione, inclusi deficit dovuti ad esposizione a CVM. In pratica, la malattia di Dupuytren è un'affezione che colpisce l'aponeurosi palmare e più raramente plantare, per cui inizialmente compaiono degli ispessimenti nodulari fibrosi i quali man mano si estendono e tendono a confluire, determinando quindi una retroazione della aponeurosi stessa e quindi un atteggiamento in flessione di una o più dita della mano. E` una patologia questa che coinvolge più gli uomini che non le donne, interessa soprattutto gli uomini tra i 40 e i 50 anni e interessa, in particolare, i lavoratori che maneggiano strumenti pesanti e faticosi, ed anche in questo caso viene ad essere privilegiata la mano che più li usa. Infatti l'eziologia più accettata in letteratura è quella traumatica, legata a microtraumi. Altre ipotesi meno accettate sono quelle infettive, nervose, linfatiche, endocrine, eppure anche quella alcoolica. Però non è riferita da nessuna parte un'ipotesi, come quella molto personale esposta dai consulenti del Pubblico Ministero, relativa a deficit dovuti ad esposizione a CVM, anche perché, nel caso specifico, il sintomo, la diagnosi di fenomeno di Raynaud è del '75, la diagnosi di morbo di Dupuytren è dell'89. Non è accettabile secondo me l'ipotesi formulata dai consulenti del Pubblico Ministero perché un eventuale disturbo vascolare dovrebbe interessare e coinvolgere tutti i tessuti della mano ed ancora più i tessuti ossei, come abbiamo visto per la comparsa di quelle alterazioni ossee della mano. Non può essere limitato e localizzato alla sola fascia aponeurotica, che è un sottile velo di tessuto, ed oltretutto interessare alcuni noduli particolari di questa fascia e poi estendersi. Però nel caso del signor De Stefani vorrei far considerare altre cose: egli prima di essere assunto, dalla storia che ho potuto vedere dalla documentazione, presso il Petrolchimico aveva svolto attività di agricoltore, nel '67 aveva avuto una ferita lacero-contusa al palmo della mano destra, nel '75 il controllo radiografico delle mani non aveva messo in evidenza alterazioni ossee strutturali, nell'89 è operato di morbo di Dupuytren alla mano destra che aveva iniziato a comparire nell'83, e sempre nell'89 si fa riferimento ad un'iniziale Dupuytren anche alla mano sinistra, in un soggetto discreto bevitore, superiore a 100 grammi di alcool al giorno. E quindi io ritengo che per quanto riguarda questo caso, riferendomi al fenomeno di Raynaud che è stato isolatamente segnalato nel '75, in accordo con quanto prima avevo detto relativamente ai primi casi esaminati, non può per certo parlarsi di una malattia, oltretutto di una malattia provata, mancando qual si voglia il corrispettivo clinico obbiettivo. Mentre, riferendomi alla malattia di Dupuytren, i cui meccanismi patogenetici sono stati brevemente discussi, essa a mio parere trova spiegazione nella storia del soggetto, in particolare dalla storia lavorativa e nel fatto che nel '67 viene ad essere riferita una ferita lacero-contusa addirittura al palmo della mano destra dove per prima si sviluppo' la sintomatologia. Rimane da considerare il signor Terrin Ferruccio.

 

TERRIN FERRUCCIO

 

GRANDI - Relativamente al signor Terrin Ferruccio vorrei che, prima di affrontare la storia clinica, intervenisse l'Ingegner Messineo per una puntualizzazione di quella che è stata la storia lavorativa del signor Terrin.

 

INCOMPATIBILITA' DELL'ING. MESSINEO

 

Pubblico Ministero: Chiedo scusa al Tribunale, prima dell'intervento dell'ingegner Messineo mi corre l'obbligo di segnalare una circostanza di tipo processuale, che mi è stata segnalata peraltro anche dalle Parti Civili, che eventualmente interverranno, che l'ingegner Messineo è stato citato come testimone nelle liste testi sia del Pubblico Ministero che di una Parte Civile, mi pare Green Peace, e quindi c'è questo problema di veste giuridica sotto la quale deve essere sentito a norma dell'articolo 225 e 222. Quindi, io sottopongo il problema per quanto riguarda la posizione dell'Ingegner Messineo. Avvocato Partesotti: Presidente, confermo anche da parte mia che abbiamo indicato nella lista testimoni come teste numero 13 l'Ingegner Francesco Messineo sulle circostanze espressamente indicate nella lista.

 

Presidente: Ma coincidono con queste?

 

Avvocato Partesotti: Noi non sappiamo precisamente di cosa tratterà.

 

Presidente: Sulla storia lavorativa di questo specifico lavoratore, Terrin sotto l'aspetto dell'esposizione o del luogo dove lavora.

 

Pubblico Ministero: Credo che la circostanza vada segnalata perché per l'Ingegner Messineo in particolare si riproporrà la questione anche più avanti perché è sempre lo stesso procedimento, anche se riguarda vicende diverse, ed anche perché c'era, mi pare di ricordare, siccome questa mattina è stata annunciata l'audizione dell'Ingegner Messineo, e quindi non ho potuto verificare il verbale, che a suo tempo il Tribunale aveva disposto che potessero essere inseriti e sentiti come testimoni coloro che ovviamente non facevano parte delle liste testimoniali, questo in ossequio alle norme del Codice. Volevo segnalare questa circostanza.

 

Avvocato Partesotti: Anche perché c'è una decadenza se non eccepiamo naturalmente nei termini questa situazione che poi il Tribunale valuterà.

 

Presidente: Io vorrei una precisazione rispetto a questo intervento, e cioè voi obiettate un'incompatibilità tra l'audizione dell'Ingegner Messineo come consulente in quanto è stato citato dal Pubblico Ministero ed anche dalla Parte Civile come teste, e questo è un primo aspetto. Il secondo aspetto è che comunque il Dottor Messineo non sarebbe stato indicato nella lista dei consulenti della Difesa.

 

Pubblico Ministero: C'è nella lista, questo è pacifico.

 

Presidente: Nel secondo discorso, sulla tempestività, non so, non ho capito bene io allora?

 

Avvocato Partesotti: Dobbiamo rilevare in questo momento questa situazione di eventuale incompatibilità.

 

Presidente: Incompatibilità ci può essere se coincidono praticamente l'oggetto della consulenza e le circostanze su cui dovrebbe essere introdotto come teste. Se viene introdotto come teste in particolare sull'esposizione a rischio allora effettivamente o viene sentito come teste oppure viene sentito come consulente. Il fatto che sia stato citato come teste dall'accusa su queste circostanze delle esposizioni a rischio... Pubblico Ministero: La mia circostanza è diversa come è diversa quella...

 

Avvocato Cesari: E` sul capo di imputazione di simulazione di reato...

 

Pubblico Ministero: Aggiungo un'altra circostanza che pensavo si potesse evitare. L'Ingegner Messineo la parte in cui è stato citato come teste Green Peace è indagato avanti alla Procura circondariale di Venezia e quindi c'è un problema ulteriore di tipo diverso. Per questo dicevo che il problema sarebbe stato affrontato più avanti, purtroppo è stato portato questa mattina all'improvviso e non lo sapevamo. Quindi, è una situazione che va un attimo risolta . "Mi corre l'obbligo di segnalare", ho detto questo. Ho detto una circostanza, di fronte al suo intervento ne ho aggiunta un'altra.

Avvocato Cesari: Volevo dire che comunque l'indagine sull'Ingegner Messineo insieme ad altri riguarda comunque il capo B, anch'io preciso soltanto questo, non dico altro. Riguarda i reati ambientali. Mentre l'Ingegner Messineo era stato indicato da questa difesa come consulente tecnico ancora prima che Green Peace lo indicasse come teste. Ed allora mi ricordo che quando si è trattato di chiedere l'ammissione, si era discusso di questo tema, e si era detto che l'Ingegner Messineo era certamente un testimone per quello che riguardava il capo di imputazione relativo all'Ingegner Pisani, simulazione di reato, così come indicato dal Dottor Casson, ma era consulente per l'altro capo di imputazione. Quindi, mi sembra che questa veste possa mantenerla anche oggi.

 

Avvocato Partesotti: In quanto alla priorità dell'indicazione mi pare che i testi ed i consulenti siano stati indicati entrambi nella stessa sede e cioè nei termini per il deposito delle liste testimoniali.

 

MESSINEO - Presidente, posso precisare una circostanza?

 

Presidente: Siccome lei questa sera dovrebbe intervenire esclusivamente su questo caso, prescindiamo dalla sua audizione questa sera e approfondiamo un attimo la sua situazione.

 

MESSINEO - In merito alla testimonianza richiesta da Green Peace volevo precisare che la mia nomina a consulente tecnico è stata fatta in precedenza quando il Pubblico Ministero, Dottor Casson, fece eseguire perizie ai sensi dell'articolo 360 per le analisi di sedimenti, molluschi bivalvi e comunque fauna ittica, quindi precedente alla nomina sia dei consulenti di questo Tribunale e sia dei testi e quindi è precedente. La seconda precisazione: Green Peace mi chiama come teste per la vicenda del supposto avvelenamento ed in particolare sui problemi della diossina. Per questo procedimento io sono stato archiviato dalla stessa Procura della Repubblica, e quindi non ho più nulla a che fare. Il Dottor Casson cita invece un'altra informazione di garanzia recente, relativa alle vicende dello scarico SM15, per il quale io ho ricevuto sì un'informazione di garanzia e ho svolto un'azione attiva per il dissequestro di questo scarico, quindi si riferisce a quest'ultima vicenda che nulla ha a che fare con l'ipotesi citata da Green Peace.

 

Avvocato Partesotti: Vorrei precisare a questo proposito che nel momento in cui l'Ingegner Messineo è stato nominato consulente, cioè nella fase precedente a questo dibattimento, Green Peace non era parte perché si è costituita solamente successivamente, e quindi l'indicazione ed i tempi delle rispettive indicazioni sono quelle a cui ho fatto riferimento prima. In secondo luogo confermo, e mi rimetto alla decisione di questo Tribunale, che le circostanze su cui noi abbiamo indicato come testimone l'Ingegner Messineo riguardano l'emissione di diossina dallo stabilimento Petrolchimico e tutto quanto ne consegue.

Presidente: Allora approfondiamo un attimo questi aspetti che ci sono stati rappresentati questa sera e poi eventualmente recuperiamo anche se del caso, se decidessimo affermativamente, la sua audizione. Intanto affrontiamo questo caso secondo un'anamnesi lavorativa che a lei può risultare, poi dopo eventualmente la raccogliamo anche più approfondita dall'Ingegner Messineo o da altri nel corso del dibattimento.

 

TERRIN FERRUCCIO (SEGUITO)

 

GRANDI: Questo lavoratore, il signor Terrin Ferruccio risulta dall'anamnesi lavorativa che ho potuto raccogliere che dal '70 al '71 svolse attività di operatore esterno alla distillazione e poi dal '71 al '93 di operatore esterno polivalente. In questa mansione sarebbe stato esposto tra l'87 ed il '93 ad una concentrazione media di CVM di 0,06 parti per milione. Questo signor Terrin Ferruccio nel '95 fu ricoverato in ospedale lamentando disturbi circolatori alle mani.Non ho potuto consultare le cartelle cliniche integrali perché non sono allegate al faldone, ho potuto solo trarre le notizie che dirò da dei fogli, tra cui la lettera di dimissione dall'ospedale allegate alla pratica, da cui risulterebbe che il signor Terrin Ferruccio, tra l'altro fumatore di 20 o 30 sigarette al giorno, presentava un moderato deficit microcircolatorio arterodigitale e capillare bilaterale alle mani, prevalente al secondo dito della mano destra. Come detto, non ho potuto verificare ulteriormente perché mancano le cartelle cliniche integrali, tuttavia risulta che sarebbe stata formulata diagnosi di sindrome dello stretto toracico. Orbene, con questo termine o con altri analoghi che sono quelli di sindrome dell'egresso toracico superiore o sindrome dello scaleno anteriore, si indica un quadro sintomatico secondario alla compressione del fascio neurovascolare nel punto di emergenza della gabbia toracica in sede giugulare o scapolare. Anomalie costali a livello cervicale, anomalie del muscolo scaleno anteriore, la vicinanza della clavicola alla prima costa, o l'impianto anomalo del muscolo piccolo pettorale, possono provocare la compressione dell'arteria succlavia e del plesso brachiale nel punto in cui tali strutture emergono dal torace per raggiungere l'arto superiore. Nei pazienti compare spesso dolore a livello brachiale e scapolare, colastenia, parestesie, claudicazione, fenomeno di Raynaud, talora necrosi tessutali ischemica e cancrena, notizie queste che sono riportate dal testo di Harrison"Principi di medicina interna", volume 1, tredicesima edizione. In altri termini, sulla base di queste notizie, dalla documentazione esibita, ritengo di dover spiegare questo fenomeno di Raynaud, che ripeto compare nel '95, con quell'esposizione che ho detto, al quadro patologico di sindrome dell'egresso toracico superiore o sindrome dello stretto toracico, come viene chiamato in ospedale, e non certo all'esposizione a CVM. Con questo io ho concluso i 26 casi che sono stati etichettati nel capo di imputazione come fenomeno di Raynaud e patologie ed esse collegate. Passo a trattare, quindi, un unico caso che mi compete, etichettato sempre nel capo di imputazione come pneumoconiosi. La pneumoconiosi, in una vasta accezione del termine, è intesa come pneumoconiosi si intende ogni malattia interstiziale polmonare causata dall'inalazione di polveri inorganiche, quali possono essere frequenti la silice, l'asbestosi e le reazioni ai metalli. La presenza di sistemi di depurazione meccanica delle vie aeree, che sono molto importanti, limita in misura considerevole il rischio di malattie da inalazioni di sostanze dannose. Queste infatti si possono sviluppare solamente quando le particelle inalate hanno un diametro compreso tra 1 o 5 micron, cioè 10 alla meno 6 metri, tali da consentire la penetrazione fino al distretto alveolare e interstiziale. E` da segnalare che rispetto all'epoca in cui fu condotta l'indagine Fulc la diagnosi di pneumoconiosi può avvalersi di analisi radiografiche e di metodi di rifrazione elettronica delle polveri sui liquidi del lavaggio tracheo-bronchiale, oltre che dagli esami funzionali radiografici tradizionali. Già si è trattato, in questo ambito, sul problema delle pneumoconiosi indotte da PVC. In questa sede, poi forse potrà essere ripresa nell'ambito della discussione sui tumori polmonari, a me in questa sede non preme neppure porre l'attenzione sul caso di Arnaud, sul caso isolato di Zende, sui 20 casi descritti dal Prof. Mastrangelo. A me però preme una cosa: dire che relativamente alla patologia etichettata come pneumoconiosi da PVC, sono gli stessi consulenti tecnici del Pubblico Ministero Bai e Berrino che criticano le conclusioni dell'indagine Fulc del '75, rilevando come la diagnosi venne formulata - e qui cito le loro parole - "nella totalità dei casi sulla base di un reperto radiografico che viene riportato come semplice accentuazione della trava polmonare senza alcun criterio differenziale con silicosi, asbestosi, pneumoconiosi e bronchite cronica". Inoltre, sempre gli stessi consulenti tecnici del Pubblico Ministero riconoscono, sostanzialmente, l'inconsistenza scientifica della patologia in questione, osservando che è da alcuni autori messa in dubbio ed è comunque ritenuta di natura non evolutiva e di scarsa rilevanza. Malgrado queste considerazioni di fondo, del tutto condivisibili, un caso di pneumoconiosi da PVC è attribuita dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero al signor Carraro Giannino.

 

CARRARO GIANNINO

 

GRANDI - Il signor Carraro Giannino, nato il 12 luglio '42, è un discreto fumatore, fuma dalle 10 alle 20 sigarette al giorno; ha lavorato prima di essere assunto presso il Petrolchimico come vetraio pulitore per 10 anni; dal '66 al '77 ha svolto, secondo notizie che mi sono state fornite ovviamente, attività di autoclavista; nel '70 è segnalata un'esposizione massima di 640 ppm di CVM; nel '75 una esposizione massima di 2.000 ppm; dal '77 al '90 è passato a svolgere attività di capoturno nella sala autoclavi. In questa sede...

 

Avvocato Santamaria: Mi scusi signor Presidente, noi vogliamo porre formalmente la questione relativa all'Ingegner Messineo, da subito, perché i dati che sta dando il Professor Grandi sono informazioni che egli conosce troppo indirettamente. La razionalità dell'argomentazione e delle valutazioni medico-legali del Professor Grandi dipendono in grande misura dalla anamnesi lavorativa che può fare un tecnico, un esperto, questo per quanto riguarda le esigenze della difesa. D'altro canto, le argomentazioni avanzate dal Pubblico Ministero e dalle parti civili sono manifestamente inconsistenti. Quindi, questa difesa chiede fermamente di poter sentire l'Ingegner Messineo accanto ai medici legali, al fine di dare al Tribunale il quadro più chiaro e complessivo di tutte le situazioni di tutti i lavoratori, già da adesso.

 

Presidente: Ma noi non l'abbiamo mica escluso?

Avvocato Santamaria: I casi che vengono esaminati ora, già da adesso, richiedono un'anamnesi lavorativa.

 

Presidente: Sta finendo l'ultimo caso, sta finendo anche l'udienza, la prossima udienza, se decidiamo per il sì, siccome ci sarà il controesame, prima del controesame potrà l'Ingegner Messineo, unitamente al Professor Grandi, il quale dovrà ritornare per il controesame. Non facciamone adesso una questione alle sei e venti, perché tra dieci minuti finisce. Lasciamo finire al Professor Grandi, vedrà che non verrà in alcun modo, diciamo così, né compressa né alterata, credo, l'audizione del professore. Prego, continui.

 

CARRARO GIANNINO (SEGUITO)

 

GRANDI - Ero arrivato che dal '77 al '90 passa all'attività di capoturno in sala autoclavi; dall'87 al '90 è segnalata una esposizione media di 0,08 ppm. Dal '91 al '94 diventa assistente di turno al reparto di L2, riguarda il dicloretano e quindi non più esposto. La diagnosi fu formulata nel '75, in occasione dell'indagine Fulc, sulla scorta di un'accentuazione della trama broncovasale con spirometria nella norma. Gli esami funzionali polmonari erano normali. Relativamente a questo lavoratore vorrei sottolineare - come appunto forse per questa diagnosi del '75 - egli sia stato sottoposto, negli anni successivi, a numerosi controlli radiografici del torace. Il primo era del '74, addirittura anteriore all'indagine Fulc, poi sottoposto ad indagine radiografica del torace nel '77, nell'81, nell'84 e nell'86. Il reperto costante di questi esami è di una evidenziazione, di una più evidente trama broncovasale nelle sedi parailari inferiori. Reperto questo che è rimasto invariato in tutti questi anni tanto che ha consentito al medico nell'81, al medico di fabbrica dell'81, di formulare la diagnosi di verosimile quadro costituzionale. Da aggiungere poi che nel '77 il signor Carraro Giannino si vide respinto dall'Inail la domanda di invalidità per pneumoconiosi. E che nell'81 e nell'84 gli esami di funzionalità respiratoria del lavoratore risultarono del tutto normali. Quindi, ritengo che la diagnosi di cui al capo di imputazione non trovi alcuna conferma e debba essere senz'altro disattesa. Ma anche qualora, contro ogni evidenza clinica, la si volesse condividere, si sarebbe comunque di fronte ad una patologia tra virgolette - perché nulla di patologico c'era - polmonare, diagnosticata in anni assai lontani, '75 - '74, che nel tempo non si è modificata per nulla e che soprattutto non ha mai presentato un corrispettivo funzionale. Vale a dire: non si è mai tradotta in una alterazione di carattere funzionale. Cosicché io ritengo di avere esposto, per quanto di mia competenza, anche il caso relativo al signor Carraro Giannino, l'unico caso di pneumoconiosi - tra virgolette - che competa all'Ente.

 

Presidente: La ringrazio. Io direi che adesso dobbiamo fare un piccolo programma per le udienze prossime venture del 10 e dell'11, innanzitutto, ed anche quelle successive, quelle di novembre. Prendendo in mano il programma. Mi pare che abbiamo forse esaurito l'audizione dei consulenti Enichem, è così?

 

Avvocato Stella: No Presidente, il Professor Grandi deve continuare con le bronchiti e con i tumori; purtroppo oggi si è dilatata la cosa, ma noi abbiamo, e cercheremo di ridurli, di stressarli, come si suol dire, abbiamo Foà, Chiesara, Galli, Dragani e Willis. Non so, cerchiamo di affidargli mezz'ora ciascuno.

 

Presidente: Rispettivamente Galli e Chiesara su che cosa?

 

Avvocato Stella: Sui profili tossicologici. Ed anche il Professor Dragani, che è dell'Istituto dei Tumori. Mentre Foà e Willis dovrebbero parlare del problema delle basse dosi di esposizione, che per noi è fondamentale. Il problema delle dosi successive alla induzione e del problema delle prove sugli animali, di cui non ha parlato finora in modo esaustivo nessuno. Resterebbe poi da prendere in esame in modo autonomo l'indagine della Dottoressa Chellini, che non è mai stato fatto da un punto di vista strettamente epidemiologico. Questi sono i temi. Possiamo cercare di stringere al massimo.

 

Presidente: Lei comunque ritiene necessaria tutta l'udienza del 10 novembre?

 

Avvocato Stella: Io spero di no, Presidente. Però anche oggi io mi ero ingannato perché pensavo che ce la cavassimo prima.

 

Presidente: Va bene, allora io direi di fare così: senz'altro sentiamo Galli, Chiesara, Dragani, Willis, Foà, per il 10 novembre; e per finire anche Grandi. Forse sarebbe bene che tornasse anche il dottor Tommasini, in maniera che, eventualmente, fin dal 10, possiamo incominciare il controesame.

TOMMASINI - Purtroppo il 10 e l'11 novembre sono negli Stati Uniti.

 

Pubblico Ministero: L'11 possiamo fare il controesame per tutti gli altri, intanto.

 

Presidente: Va bene. Allora il controesame per i consulenti che ha portato l'Enichem. Io direi di darci un'organizzazione, perché per il controesame di tutti ritenete che sia sufficiente una giornata? Perché noi abbiamo vari epidemiologi; mi pare di ricordare, Zocchetti, Mastrangelo, poi Frosini per statistica.

 

Pubblico Ministero: I due consulenti presenti e i prossimi. A parte il Dottor Tommasini che ha appena detto che sarà all'estero.

 

Presidente: Quelli che sono già stati sentiti, il giorno 11, come consulenti della Difesa Enichem dovranno tornare il giorno 11 novembre: consulenti Enichem. Magari, per quanto riguarda il controesame del professor Grandi, pensiamo di farlo già per il giorno 10; per quanto riguarda invece gli altri consulenti della Difesa Enichem già sentiti, li facciamo il giorno 11. Dopo dovremmo cominciare con i consulenti Montedison, che quindi slittano alle udienze successive.

 

Avvocato Stella: Uno forse è meglio che ci fosse all'11, se vogliamo avere l'udienza piena, perché se finisce prima il controesame.

 

Presidente: Magari portatene uno.

 

Avvocato Alessandri: Io avevo già fatto presente l'altra volta, di cominciare a metà pomeriggio, com'è probabile, nella migliore delle ipotesi, l'audizione di un consulente, non mi sembra la soluzione migliore, anche perché avremo alcuni problemi di carattere generale, anche noi da porre. Quindi, considerato che ci sono numerosi consulenti da sentire il 10 e molti da controesaminare l'11, mi pare che la soluzione migliore sarebbe che i consulenti Montedison cominciassero la mattina del 17.

 

Presidente: Va bene, allora facciamo senz'altro così. Il 17 e 18 consulenti Montedison. Poi segue ovviamente anche l'udienza del 27, immagino che sarà necessaria, quanto meno. Questo è il programma di massima, ci vediamo il giorno 10. Per quanto riguarda Porta e Pressotto, ovviamente siamo sempre a vostra disposizione per qualsiasi richiesta.

 

Avvocato Manderino: Presidente, mi scusi. Deposito la relazione tecnica del Dottor Vito Totire che ha deposto il 25 settembre.

 

RINVIO AL 10 NOVEMBRE 1998

 

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