UDIENZA DEL 26 FEBBRAIO 1999

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC.  A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

REVOCA PARTI CIVILI

 

PARTE CIVILE

 

Avv. Manderino: signor Presidente, le ho chiesto uno spazio per comunicare a Lei e ai Giudici del Collegio che le parti civili da me rappresentate Agostino Donolato, Rina De Bei Pradel, Stefania Pradel, Ermes Pradel e Natale Zampieri, tutti presenti in aula bunker, oggi 26 febbraio '99 escono dal processo assieme ad altre parti civili, che insieme hanno costituito l'ultimo nucleo della precedente trattativa; un gruppo di sette persone, ovvero undici con i parenti delle vittime. Il risarcimento ammonta complessivamente a lire 1.800.000.000, compreso il concorso delle spese legali e delle spese mediche. Si è trattato di un risarcimento ingente, anche se non è quello chiesto da noi a controparte, e riflesso caso per caso nelle tabelle del Tribunale Civile di Venezia. La vicenda transattiva di queste persone è cominciata in quest'aula, davanti a questo Collegio, il 19 maggio 1998. Io pensavo ad una trattativa certamente impegnativa, ma senza difficoltà particolari; è stata invece dura e difficile, perché salvo che per Enichem, rappresentata in questi dieci mesi dall'avv. Pasini, non si trovavano nemmeno gli interlocutori, ed i destinatari delle missive per lungo tempo non hanno mai risposto. Ad un certo punto ho capito che occorreva salire. C'era stato un impegno qui in quest'aula il 19 di maggio da parte dei responsabili civili, e ho dunque ritrovato gli interlocutori nel prof. Slessingher che confermava nell'avvocato Pasini il portavoce di Enichem, e nel prof. Padovani. Sono andata oltre e sempre a mezzo fax mi sono rivolta agli amministratori delegati delle due società. La strada era trovata ma non il quantum, contestatoci fino all'ultimo, anche se questo è normale in ogni trattativa, da Montedison. Sono stati superati gli ostacoli rappresentati quantitativamente da ben tre proposte, l'ultima delle quali è quella che ci ha convinto. Ci siamo dunque trovati di fronte ad un ammontare di risarcimento la cui misura consente oggi alle parti civili interessate di uscire da questo processo. E` stato detto da qualcuno che questo sarebbe un processo risarcitorio, e persino che il ruolo di un avvocato di parte civile, persona fisica o associazione che sia, sarebbe quello finalizzato al risarcimento del danno. Io non condivido questa semplicistica convinzione. Ho conosciuto i particolari determinanti, i preliminari determinanti che hanno consentito questo grande processo; ho conosciuto in quest'anno di udienze coinvolgenti sette storie di vita, di umanità ferita; ho conosciuto e conoscerò altre storie che vivono e che si coprono solo ora, udienza dopo udienza, in questo drammatico processo, voluto - lo voglio ricordare - da Gabriele Bortolozzo e dal Pubblico Ministero Felice Casson e ora dall'opinione pubblica. Udienza per udienza, anche nella fase preliminare svoltasi per un anno intero avanti al G.I.P. dottor Termini, mi sono resa conto che molta gente che lavora da tanti anni e da troppi anni vive nel pericolo, e giunge persino ad ignorarlo per salvarsi il posto di lavoro, l'unico possibile in moltissimi casi. Molti sono i morti a causa di questo pericolo ancora immanente, morti anche molto giovani, hanno lasciato una famiglia spesso appena costruita, e molti sono i malati. La chimica, mi sembra di capire, a Porto Marghera ha cambiato e alterato una cultura, ha depauperato le stesse possibilità di lavoro, di un lavoro tecnologicamente e culturalmente diverso, sano prima di tutto, più umano e saldamente radicato nel territorio. Questa chimica ha provocato l'esodo di tanti valori necessari alla convivenza ed allo sviluppo sociale, ha nuociuto ed alterato l'ecosistema lagunare al centro del quale vive una città unica al mondo: Venezia. Bisogna dunque cambiarla questa chimica, non dico respingerla, ma operare, e qui mi riallaccio ad alcune affermazioni del professor Stella, difensore di alcuni imputati Enichem, perché questa chimica segua una cultura nuova dell'azienda, una cultura - afferma il professor Stella - che sia un esempio per tutta l'Italia, che metta al primo posto la salute dei lavoratori e dell'ambiente e, aggiungo io, della popolazione. La mia personale convinzione è che questo inizio possa prendere corpo e anima proprio da questo processo, che forse per coinvolgimenti, qualità, ampiezza non ha eguali sinora in nessun luogo conosciuto dal pianeta. Allora io avvocato Silvia Manderino revoco le costituzioni di parte civile dei signori Agostino Donolato, Rina De Bei Pradel, Stefania Pradel, Ermes Pradel e Natale Giampieri nei confronti degli imputati e di tutti i responsabili civili. Deposito le quietanze sottoscritte dalle parti civili e da me, e quindi le fatture relative al concorso delle mie spese legali versate dalle società Montedison ed Enichem, e questo mio stesso intervento. Io avvocato Silvia Manderino rimango in questo processo per continuare ad assistere le parti civili nelle persone di Vincenzo Cappelletto, Luciano Mazzolin, Giovanni Sgnaolin, Silverio Zagagnin e i prossimi congiunti di Mario Arnini, morto a 37 anni. Vi ringrazio.

 

Presidente: Grazie avvocato Manderino. Il Tribunale acquisisce la documentazione a cui lei ha fatto riferimento relativa ai risarcimenti dei danni e al rimborso delle spese.

 

PARTE CIVILE

 

Avv. Dallasen: l'avv. Dallasen per le parti civili prossimi congiunti Katia Giacomello e Giuseppina in Cabbia, Alessandro Cabbia e Francesca Cabbia, che sono presenti in aula, i quali anch'essi revocano la costituzione di parte civile. Sempre l'avvocato Dallasen per il signor Facchin Alessandro, che è presente in aula, anch'egli revoca la costituzione di parte civile. Si producono le copie delle quietanze rilasciate dalle parti ad accettazione della transazione.

 

PARTE CIVILE

 

Avv. Sforzi: l'avvocato Sforzi anche in sostituzione dell'avvocato Gamberini, in qualità di difensori delle parti civili già costituite signori Alberto Giglio e Gino Giacomello, oggi qui presenti in quest'aula, dichiara di revocare la costituzione delle parti civili da noi assistite nei confronti degli imputati e dei responsabili civili tutti. Deposito, come hanno fatto i colleghi, copia delle dichiarazioni di accettazione e quietanza in relazione al risarcimento ottenuto.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTE 

Dr. LOTTI MARCELLO

 

FENOMENO DI RAYNAUD

 

LOTTI - Oggi vorrei illustrare al Tribunale quanto abbiamo preparato per ciò che riguarda il fenomeno di Raynaud, e vorrei farlo sulla falsariga di quanto abbiamo fatto sinora per le epatopatie, che sono il gruppo di malattie che sino adesso abbiamo considerato. Quindi vorrei farlo iniziando con una breve introduzione tesa ad inquadrare il fenomeno della malattia di Raynaud dal punto di vista nosologico all'interno di una grande famiglia di malattie che sono le arteriopatie degli arti. Cercherò brevemente di descrivervi quali sono le caratteristiche cliniche di queste malattie, ed in particolare mi soffermerò appunto su quelle relative al fenomeno e alla malattia di Raynaud e quali sono i criteri diagnostici e quali sono i fattori di rischio individuati nell'influenzale insorgenza di questa malattia. Nella seconda parte di questa introduzione descriverò quanto c'è nella letteratura riguardo al fenomeno di Raynaud associato e causato dal cloruro di vinile monomero, quali sono soprattutto le caratteristiche della correlazione dose e risposta che è, come ho già illustrato a questo Tribunale nella mia prima udienza, la regola fondamentale di tutto ciò che stiamo discutendo in questo processo. Nella terza parte della mia introduzione farò un'analisi generale della casistica che fa parte di questo processo, cercando di descriverne le caratteristiche, cercando da vedere quali sono i criteri diagnostici che sono stati usati per inserirla in questo processo questa casistica, l'entità dell'esposizione, insomma cercando di caratterizzare dal punto di vista generale tutti i casi di Raynaud presenti in questo processo. Ed infine, l'ultima parte verterà sulla discussione dei singoli casi.

Non li discuteremo proprio tutti in questa sede perché in altri casi, in alcuni casi abbiamo pensato di inserirli in un contesto caratterizzato da altre patologie concomitanti, quindi abbiamo ritenuto più opportuno discuterlo poi successivamente, in un altro contesto. Ovviamente siamo assolutamente consci che vi saranno delle imperfezioni, vi saranno delle omissioni probabilmente, siamo pronti a correggere il tiro qualora questo ci venga segnalato. Quindi la discussione dei singoli casi poi verrà fatta assieme ai colleghi Colosio ed Osculati, il primo, per quanto riguarda la valutazione dell'esposizione degli elementi informativi in nostro possesso, il secondo con un giudizio medico-legale.

Allora se posso avere la prima diapositiva, la prima diapositiva rappresenta una lista di tutte le malattie possibili degli arti superiori e degli arti inferiori. E' un gruppo molto eterogeneo che però, come cercherò di descrivervi, presenta dal punto di vista clinico delle sovrapposizioni sintomatologiche molto notevoli, quindi di fronte a certa sintomatologia si impone al medico, come ho detto nella prima diapositiva che ho mostrato in questo processo, si tratta di discernere una malattia da un'altra. La malattia più comune che può colpire gli arti è una malattia sistemica di tutte le arterie, è l'arteriosclerosi. L'arteriosclerosi è caratterizzata da presenza all'interno delle arterie delle cosiddette placche arteriosclerotiche; le placche arteriosclerotiche sono formate da materiale di scarto cellulare, da lipidi, da cellule infiammatorie, da presenza di calcificazioni. Queste placche arteriosclerotiche nella malattia arteriosclerotica coinvolgono tutti i tipi di vasi e di arterie, ed in particolare quindi noi distinguiamo abitualmente le arterie in base al loro calibro, grosse arterie, medie arterie, piccole arterie, tutte sono coinvolte dal processo. Ne consegue che tutti gli organi sono coinvolti più o meno dal processo. Quindi quando noi abbiamo una arteriosclerosi, per esempio degli arti superiori, siamo certi che le placche arteriosclerotiche sono presenti in tutti gli organi, anche se clinicamente possono sino al momento dell'osservazione non aver dato segno di sè. E naturalmente l'arteriosclerosi, come tutti sanno, diventa un problema pericoloso quando colpisca vasi di organi nobili quali il cervello, qual è il cuore, qual è il rene. I fattori di rischio che determinano questa malattia sono molteplici, possono essere tutti a concorrere o alcuni a concorrere allo sviluppo dell'arteriosclerosi, oppure ce ne può essere uno in particolare che li determina, e sono molto noti forse a tutti; sono per esempio delle alterazioni del metabolismo dei lipidi, l'eccesso di colesterolo nel sangue o la trasformazione di alcune proteine nel sangue, che si chiamano LDL, che sta per Low Density Liveproteins, che modificate innescano dei meccanismi biochimici molto complessi che portano al processo arteriosclerotico. Analogamente con un meccanismo simile un altro fattore di rischio che determina l'arteriosclerosi è il diabete. Il diabete, come tutti sanno, i pazienti diabetici muoiono di diabete nella maggior parte dei casi per complicanze di tipo arteriosclerotico. L'ipertensione è un altro fattore di rischio delle malattie delle arterie perché c'è una sostanza nel nostro organismo che si chiama angiotensina 2, che determina, modula i livelli pressori del nostro organismo. Quando l'angiotensina 2 è in eccesso, come avviene in alcune forme di ipertensione, stimola la tunica muscolare dell'arteria, ne provoca una ipertrofia, e quindi una modificazione del tono della parete arteriosa e quindi favorisce lo sviluppo della placca arteriosclerotica. Ci sono delle infezioni che sono state fortemente correlate allo sviluppo dell'arteriosclerosi, quali quelle del virus herpes e ha clamidia pneumoni. Il fumo è un altro fattore di rischio per l'arteriosclerosi, anche qui con un coinvolgimento di quelle LDL che determinano poi la formazione di radicali liberi, cioè di quel complesso sistema biochimico che porta alla placca arteriosclerotica. Infine ci sono delle forme genetiche che possono anche queste nella maggior parte dei casi essere identificate con alterazioni di alcune sostanze nel plasma caratteristiche di quel difetto genetico. Quindi, in conclusione, l'arteriosclerosi è una malattia degenerativa e così la si ritiene anche se modernamente viene definita più specificatamente una malattia infiammatoria cronica delle arterie, e il meccanismo con la quale si forma la placca arteriosclerotica sembra essere un meccanismo innescato dall'infezione e che si sviluppa in una maniera altamente specifica.

Quali sono dal punto di vista clinico le manifestazioni di una arteriosclerosi? Come ho detto dipende dall'organo interessato. Focalizziamoci quindi sugli arti, che è quello che ci interessa oggi, ed è caratterizzato innanzitutto all'osservazione degli arti di questi pazienti, molto spesso sono pallidi, sono cianotici, cioè presentano una irrorazione, vedremo poi nel Raynaud come si determina questa cianosi, una irrorazione di sangue non ben ossigenato e quindi questo giustifica il colorito bluastro dell'estremità di questi pazienti; possono avere nei casi gravi delle gravi alterazioni cutanee che possono andare fino alla cancrena e necessitare dell'amputazione degli arti; e una alterazione notevole degli annessi della cute, quindi deformazione delle unghie, perdita dei peli e così via. Visitando questi pazienti il criterio semiologico principe è quello della rilevazione dei polsi periferici. In casi di arteriosclerosi i polsi periferici o sono ridotti o nei casi gravi sono assenti, e questo permette di fare una diagnosi ancora magari non circostanziata riguardo alla sede dell'eventuale ostruzione arteriosa, ma ci mette già sulla strada di una arteriopatia che con il suo progredire di queste placche arteriosclerotiche determina l'ostruzione delle arterie, che negli arti si vedono così, nel cuore per esempio viene l'infarto, nel cervello viene la trombosi cerebrale. Un'altra caratteristica del paziente arteriosclerotico è la presenza di una neurite periferica. Il nervo periferico è irrorato da dalle arteriole, che si chiamano vasa anervorum, che anch'esse possono venire colpite, determinano una ischemia del nervo periferico, il quale degenera e si manifesta dal punto di vista clinico con un aneurite. La sintomatologia del paziente è una sintomatologia caratterizzata da dolore, dolore che qualche volta è continuo e qualche volta è occasionale, ed è legato all'ischemia, e come tale viene scatenato da tutti quei fattori, sui quali discuteremo a lungo poi, che determinano una ischemia; per esempio, se il paziente ha una arteriosclerosi agli arti inferiori ci racconterà di un sintomo, che noi chiamiamo claudicatio, per cui il paziente ogni tot numero di metri deve fermarsi quando cammina perché insorge dolore, e questo dolore è determinato da che cosa? Da una richiesta di sangue ossigenato maggiore legata all'esercizio, che non può venire fornita in quanto l'arteria è ostruita. Quindi la claudicatio nel caso degli arti inferiori camminando o nel caso degli arti superiori con certi esercizi o nel caso di organi interni, anche in questo caso chiamiamo claudicatio, cioè quelle situazioni nelle quali ad una maggior richiesta di sangue ossigenato il sistema arterioso non è grado di fornirlo; e naturalmente il freddo per esempio è un'altra di queste situazioni che possono scatenare la fase dolorosa della malattia che, appunto, determina una costrizione delle arterie che in un soggetto sano si costringono naturalmente, però poi si ridilatano. In un paziente arteriosclerotico, che ha la membrana media delle arterie irrigidita, non riesce più ad avere quella elasticità che permette la risposta fisiologica a stimoli di questo tipo.

La seconda malattia illustrata in questa diapositiva è un'altra malattia che può colpire vari organi, ma più tipicamente colpisce le arterie periferiche ed in particolare più tipicamente colpisce i vasi degli arti inferiori. Si chiama tromboangioite obliterante o morbo di Burgher. Questa malattia ha delle caratteristiche infiammatorie più spiccate rispetto all'arteriosclerosi, ha delle caratteristiche più occlusive rispetto all'arteriosclerosi, ha delle caratteristiche di localizzazione più selettiva rispetto all'arteriosclerosi. Il morbo di Burgher non colpisce i grandi vasi, mentre a tutti è noto che per esempio l'aorta, che è il vaso più grande che noi abbiamo, presenta, spesso è sede di fenomeni arteriosclerotici. Quindi il morbo di Burgher colpisce le arterie piccole e medie, soprattutto delle estremità e soprattutto delle estremità degli arti inferiori, anche se in teoria tutti i vasi, non solo degli arti, possono essere colpiti, ed infatti la frequente complicanza del morbo di Burgher è proprio l'infarto del miocardio conseguente all'ostruzione acuta di una arteria coronarica. Dal punto di vista istologico questa malattia, come dicevo, ha spiccate caratteristiche infiammatorie, quindi presenza di cellule infiammatorie, presenza di cellule che generano sostanze tessuto fibroso e quindi le arterie diventano fibrotiche, dure, rigide, e possono essere presenti sia dei trombi che dei fenomeni di ricanalizzazione che notoriamente avvengono in tutti gli organi quando ci sia una ostruzione. Il nostro organismo in un qualche modo reagisce a questo ostacolo cercando di ricanalizzare le arterie e di ritornare a fornire sangue ossigenato all'organo sofferente. I fattori di rischio del morbo di Burgher sono una particolare impronta di tipo genetico da un lato e una fortissima correlazione con il fumo di sigaretta, quindi la tromboangioite obliterante riconosce sostanzialmente questi due fattori di rischio. E come si manifesta dal punto di vista clinico? Possono essere presenti analoghe alterazioni del trofismo cutaneo a quelle che ho descritto per l'arteriosclerosi. Per quanto riguarda il resto dell'esame obiettivo, anche qui si osserva spesso una riduzione dei polsi periferici, anche se l'assenza totale dei polsi periferici è rara in questa malattia, ma in aggiunta alla malattia arteriosclerotica l'esame obiettivo rivela spesso, e l'anamnesi anche, una storia di tromboflebiti superficiali. Quindi il morbo di Burgher in un qualche modo coinvolge non solo le arterie, ma anche le vene, a differenza dell'arteriosclerosi. Dal punto di vista sintomatologico il paziente riferirà claudicatio, ripeto, soprattutto agli arti inferiori; potrà essere presente il fenomeno di Raynaud se coinvolti gli arti superiori, quindi un quadro dal punto di vista clinico in parte sovrapponibile a quello dell'arteriosclerosi. La malattia successiva è la sindrome del dotto toracico. La sindrome del dotto toracico invece è una malattia con una lesione anatomica molto precisa. Dal torace esce un fascio neurovascolare che è composto da una arteria, una vena e un nervo, che portano sangue al nervo e raccolgono il sangue dalle braccia. Se questo fascio viene compresso in qualsiasi punto del suo decorso si configura questa sindrome del dotto toracico. Quindi dalla sua uscita dal torace, lungo il collo e lungo la spalla, diciamo sotto la clavicola, questa sindrome è determinata dalla compressione di una arteria che si chiama succlavia e da un gruppo di nervi che poi vanno ad innervare il braccio che si chiama plesso brachiale. Dicevo che è causato essenzialmente da ragioni anatomiche e di solito, ma quasi esclusivamente queste ragioni sono di tipo alterazioni, malformazioni presenti alla nascita, per esempio la presenza di coste cervicali che noi non abbiamo di solito, oppure una malformazione della prima costola, oppure una malformazione, un diverso attaccamento allo sterno, per esempio, della clavicola, oppure una diversa inserzione di alcuni muscoli, quali il muscolo pettorale ed il muscolo scaleno, alle ossa del torace. Dal punto di vista clinico questa malattia si manifesta come? Anche questa si manifesta con una claudicatio, quindi un dolore all'esercizio prolungato dell'arto interessato. Anche questa si manifesta con un fenomeno di Raynaud, quindi una crisi vasospastica. Anche questa si può manifestare con delle parestesie o con delle neuriti, proprio per la compressione del plesso brachiale che vi indicavo prima, e spesso si accompagnano a debolezza della spalla e del braccio. Dal punto di vista diagnostico la diagnosi è relativamente semplice. I polsi possono essere presenti o ridotti, però esistono tutta una serie di manovre semiologiche che comportano la rotazione della testa, la rotazione della spalla, l'adduzione del braccio, quindi una semeiologia diagnostica che permette di scatenare la sindrome dolorosa e la claudicatio. Quindi ci permette di fare una diagnosi visitando il paziente e quasi sempre ci permette anche di localizzare dove sia questa compressione della succlavia o del plesso brachiale, quindi di immaginarne la causa. La malattia successiva è il fenomeno di Raynaud che poi descriverò nel dettaglio, la malattia che viene chiamata dagli autori americani la malattia del French Tricolour, del tricolore francese, perché è una malattia che è caratterizzata da alterazioni nel colore delle mani che coinvolgono diverse fasi, e che i colori coinvolti sono il bianco, il rosso e il blu. Ne discuterò poi nei dettagli. La acrocianosi, un'altra malattia delle arterie periferiche, che in qualche modo è simile al fenomeno, alla malattia di Raynaud, ma si distingue per un elemento fondamentale, che è una cianosi persistente delle mani, raramente dei piedi, che è causata da una vasocostrizione arteriolare e con dilatazione capillare. Non ha la fase di pallore, innanzitutto perché - come ho detto - non è una malattia che si manifesti per accessi, ma è una malattia che si manifesta continuativamente. E' una malattia per la quale le cause non sono note, è una malattia che quasi sempre è asintomatica, il paziente va dal medico non perché ha il dolore o le parestesie che sono presenti nel fenomeno di Raynaud per esempio, ma va per motivi estetici. Quindi è quasi sempre asintomatica, i polsi periferici sono assolutamente normali, e mai si associa a disturbi trofici della cute. La malattia successiva è un gruppo molto eterogeneo di malattie che va sotto il nome di vasculiti. Sono delle sindromi a forte impronta infiammatoria e che abitualmente sono mediate da fattori immunologici. Infatti noi le chiamiamo "malattie da immunocomplessi". Sono malattie che possono essere sistemiche, coinvolgere tutte le arterie, ma anche localizzate, tipica per esempio è l'arterite temporale da immunocomplessi. E spesso è una malattia che accanto alla sintomatologia di tipo arterioso ha una sintomatologia di coinvolgimento generale dell'organismo: malessere generale, calo ponderale, febbre, quindi è una malattia sistemica che poi colpisce anche le arterie. I due esempi che ho messo tra parentesi in questa diapositiva sono uno la panartrite nodosa e l'altro è la sindrome di Takayasu o sindrome dell'arco aortico. Le ho messe perché? Perché queste due vasculiti si manifestano dal punto di vista clinico spesso come fenomeno di Raynaud. Nel caso della panartrite nodosa circa il 40% dei pazienti ha fenomeno di Raynaud, nel caso della sindrome dell'arco aortico il 93% dei pazienti ha una sindrome di Raynaud. Quindi queste malattie è relativamente semplice diagnosticarle perché spesso, anche se non esclusivamente, hanno questa sintomatologia di tipo generale che ci induce ad orientarci in una certa direzione. La malattia successiva è la disfasia fibromuscolare, una malattia anche questa da cause ignote, e che è caratterizzata da una iperplasia, cioè un aumento del numero delle cellule che compongono soprattutto la tonaca muscolare ed elastica delle piccole e delle medie arterie. Spesso anche la fibrosi può essere presente. Una malattia che si manifesta clinicamente a seconda del distretto che viene coinvolto e se per esempio viene coinvolta la succlavia avremo il fenomeno di Raynaud. Ci sono le malattie da occlusione dell'arteria, le ho già accennate precedentemente, qui si tratta spesso di una sindrome acuta, ma non necessariamente, o da embolia o da una trombosi in siti, cosa che può avvenire tranquillamente in presenza di placche arteriosclerotiche. La conseguenza è un blocco della circolazione e ne consegue che il paziente avrà dolore nella sede tributaria di quell'arteria, per esempio può essere una frequente complicanza di quella malattia che vi ho detto prima, della sindrome del dotto toracico; la sindrome del dotto toracico qualche volta si può complicare con una trombosi della arteria. Quindi il dolore, l'assenza dei polsi nel distretto interessato, il pallore, la cianosi delle mani o dei piedi o del distretto interessato, ed anche disturbi della sensibilità. Le cause, come dicevo, sono tutte quelle cause che possono comportare una ostruzione, quindi l'arteriosclerosi, quindi un trauma, quindi una alterazione, malattie caratterizzate da alterazioni della coagulazione del sangue, una cardiopatia perché da certe cardiopatie partono gli emboli e quindi vanno ad ostruire certe arterie, una fistola artovenosa, cioè quando c'è una comunicazione tra una arteria e una vena anomala, ed altre situazioni del genere. La malattia successiva si chiama Livedo Reticularis. Questa è una malattia che è caratterizzata da zone agli arti superiori ed inferiori di discolorazione della cute rosso-bluastra, e questa discolorazione è distribuita con una apparenza di una rete. Questa discolorazione rosso-bluastra può anch'essa essere scatenata ed accentuata dall'esposizione al freddo. Le cause di questa malattia non sono note. C'è una forma che viene chiamata idiopatica, cioè non sappiamo, ed una forma che invece consegue ad un episodio di tromboembolia dell'arto eventualmente interessato. Dal punto di vista clinico è una malattia abitualmente asintomatica e molto raramente può portare a dei disturbi trofici. La malattia successiva si chiama Pernio. Anche questa è una malattia di tipo infiammatorio sostanzialmente, quindi una vasculite, che interessa in questo caso soprattutto gli arti inferiori, ed è anch'essa scatenata dal freddo. Accanto al dolore urente che si può determinare durante queste crisi, a differenza di tutte le altre che abbiamo descritte sinora, è presente il prurito, e questo ci permette di orientarci dal punto di vista diagnostico con questo rilievo di tipo anamnestico. Può dare delle alterazioni trofiche, anche se raramente, soprattutto di tipo ulcerativo. La malattia successiva si chiama Eritromelalgia ed anche questa è una malattia caratterizzata da dolore alle estremità superiori ed inferiori e dalla presenza di un eritema, cioè di una discolorazione rossastra della cute che sembra inspessita, che è quello che noi vediamo abitualmente, non so, l'eritema solare, cose di questo genere. A differenza di tutte quelle che ho descritto sinora, non è scatenata dal freddo ma è scatenata dal caldo, e/o dalla postura, dalla posizione in cui si tengono gli arti. Le cause sono molteplici, è una evenienza frequente nei soggetti ipertesi, è frequente in soggetti con particolari malattie ematologiche, quali la policitemia, cioè l'abnorme numero di globuli rossi circolanti, oppure come iatrogena, come conseguenza della somministrazione di alcuni farmaci, in particolare i calcioantagonisti, che sono una classe di farmaci ampiamente usata nelle malattie cardiovascolari. Clinicamente l'Eritromealgia: quindi si vede l'eritema, se si sente una storia consistente con le caratteristiche che ho descritto, i polsi sono presenti e pulsanti. Infine, l'ultima, è il Congelamento, che per completezza l'ho messa, ma non è il nostro caso, comunque caratterizzata da necrosi dei tessuti, vasocostrizione grave, dolore e via parlando. Ecco, questo è il quadro, questa è la famiglia delle malattie vascolari degli arti superiori ed inferiori all'interno della quale si colloca la malattia e il fenomeno di Raynaud, che adesso vorrei brevemente illustrare nelle sue caratteristiche. Avevamo parlato di tricolore francese, che è caratterizzata da tre fasi con il colore caratteristico delle mani. Una fase di pallore, una fase di cianosi e una fase di arrossamento. Queste sono le tre fasi del fenomeno di Raynaud. Da che cosa sono sostenute queste variazioni del colore delle mani? Sono sostenute da delle alterazioni della circolazione arteriosa delle mani. La fase di pallore è legata al vasospasmo delle arterie. Il vasospasmo delle arterie terminali determinano una brusca riduzione del flusso ematico, una vasocostrizione quindi di tutta la mano, non c'è sangue e quindi la mano diventa pallida. A questa fase succede quella della cianosi, perché a questa vasocostrizione che persiste consegue una dilatazione dei capillari, cioè della rete arteriovenosa periferica; dilatano, quindi vi è del sangue che non è ossigenato e quindi la presenza di colore blu. La terza fase, la fase di arrossamento, è determinata dalla abolizione dello spasmo arteriolare, che avviene quando i capillari sono ancora dilatati. Quindi abbiamo un eccesso di flusso arterioso, i capillari sono ancora dilatati, quindi si riempiono di sangue ossigenato. Ecco perché la cute appare arrossata. Questo è il meccanismo del fenomeno di Raynaud. La fase dell'arrossamento spesso si può accompagnare a dolore. Qualche volta questa fase può mancare, può mancare anche la fase del pallore, anche se più raramente. Perché si determina il fenomeno di Raynaud? Qual è il meccanismo? Perché una arteria si contrae? La contrazione di una arteria e la dilatazione dei capillari è determinata da un meccanismo neurologico e la parte del sistema nervoso coinvolta in questo meccanismo si chiama sistema nervoso simpatico, cioè una parte del nostro sistema che è poco o niente sotto controllo corticale. Il vasospasmo si può determinare vuoi perché lo stimolo simpatico è eccessivo, oppure perché la risposta ad uno stimolo normale è eccessiva. Un esempio del primo caso può essere la sindrome del dotto toracico a cui citavo prima, una compressione vascolare del plesso brachiale può portare ad un eccesso di stimolazione simpatica e quindi la vasocostrizione. Un esempio invece di abnorme reazione ad un normale stimolo simpatico può essere proprio il Raynaud da cloruro di vinile, dove c'è un interessamento dell'endotelio vascolare - l'abbiamo visto, si tratta di una malattia dell'endotelio vascolare -, quindi probabilmente attraverso l'endotelio vi è una abnorme reazione ad un normale stimolo nervoso. Fino adesso non so se quelli che mi hanno preceduto hanno chiarito questa distinzione fondamentale tra malattia di Raynaud e fenomeno di Raynaud. Allora di tutti i pazienti che si manifestano con questa sintomatologia che vi ho appena descritto delle tre fasi di discolorazione della pelle delle mani, il 50% sono affetti da malattia di Raynaud e il 50% sono affetti da fenomeno di Raynaud. Qual è la differenza? La differenza è che noi definiamo malattia di Raynaud quella situazione in cui esplorate tutte le possibili cause delle manifestazioni cliniche non siamo in grado di identificarne nessuna. In questo caso chiamiamo, questa è la malattia di Raynaud. Nell'altro 50% dei casi però noi siamo in grado di identificare o una malattia o una causa specifica di Raynaud, ed in tal caso chiamiamo fenomeno di Raynaud. Quindi due cose diverse, ed è importante questa distinzione anche perché il 10% circa di quelle che noi oggi visitando il paziente definiamo malattia di Raynaud, diventeranno nell'arco di qualche mese o di qualche anno fenomeno di Raynaud. Cosa vuol dire? Vuol dire che il primo sintomo di una malattia sistemica che tra le sue manifestazioni ha anche il fenomeno di Raynaud, è spesso il fenomeno di Raynaud. E dopo quindi al momento della visita lo definiamo malattia perché non siamo in grado di identificarne cause e malattie concomitanti, ed in un periodo successivo compare la completa espressione clinica della malattia sottostante, per cui la classificazione di malattia di Raynaud viene spostata a fenomeno di Raynaud. Vediamo adesso quali sono le malattie che si associano al fenomeno di Raynaud. Qui c'è un altro grande gruppo di malattie, che tra i loro sintomi hanno anche la manifestazione cutanea scatenata dal freddo o dallo stress o da altri fattori esterni. Vediamo la prossima diapositiva. Allora esistono varie malattie che sono associate, che si manifestano, come ho appena detto, possono addirittura insorgere con un fenomeno di Raynaud. Sono un gruppo di malattie che sono le cosiddette malattie del collageno. Il collageno è quel tessuto di sostegno e di architettura generale che abbiamo nelle nostre cellule, nei nostri organi. E' malattia del collageno per esempio la sclerodermia, che è una tipica malattia del collageno che è caratterizzata da un ispessimento notevole della cute ed in particolare della cute delle mani, è una malattia che nel 30% dei casi insorge come malattia di Raynaud, e dopo qualche mese si chiama fenomeno di Raynaud perché è comparsa la sclerodermia nel suo insieme. Il lupus eritematoso, anche questa è una tipica malattia del collagene che può colpire vari organi e tra questi le arterie degli arti superiori, l'artrite reumatoide, altra malattia del collageno che colpisce le articolazioni, oppure le polimiositi o dermatomiositi quando ci sia un coinvolgimento delle fasce muscolari o delle fasce muscolari e della cute. Abbiamo visto le malattie delle arterie e le abbiamo già elencate e discusse; ricordo solo che alcune, molte di queste si manifestano come fenomeno di Raynaud. L'ipertensione polmonare primitiva che è una grave malattia che determina una alterazione delle arterie polmonari e quindi un complesso quadro cardiopolmonare, anche questa malattia ha come manifestazione periferica, se volete, il fenomeno di Raynaud. Alcune malattie neurologiche: l'ernia distale che è una malattia che tutti conoscete, una ernia distale della colonna cervicale può sicuramente portare a manifestazioni di tipo Raynaud. La siringomielia è una rara malattia che porta a delle dilatazioni sacciformi all'interno del sistema nervoso centrale, alcuni tumori del midollo, la poliomielite che sapete è una malattia infettiva che colpisce soprattutto le cellule motorie del nostro midollo, le cosiddette cellule del corno anteriore, da dove escono le fibre dei nervi motori. La sindrome del tunnel carpale, che è una malattia neurologica molto frequente per esempio in ambiente lavorativo perché nel nostro carpo, qui c'è una situazione anatomica per cui il nervo può facilmente venire compresso in situazioni di artrosi che sono frequenti per esempio nella malattia da strumenti vibranti, per cui si determina una neurite e come conseguenza della neurite ci può essere una alterata elasticità delle arterie di quella mano. Molte malattie ematologiche si manifestano come Raynaud. Queste malattie, tipo clioglobulinemia, che è una malattia determinata dalla presenza di immunoglobuline, cioè di proteine legate alle nostre funzioni immunitarie che precipitano con il freddo; la presenza di queste proteine nel sangue avviene di solito in due grandi categorie di malattie: le vasculiti che vi ho citato prima oppure in alcuni tumori linfoproliferativi, cioè tumori del sistema delle cellule bianche, che frequentemente hanno clioglobulinemia. La presenza di clioglobulinemia per esempio è uno dei test che si fanno abitualmente quando ci si trova di fronte ad un fenomeno di Raynaud a scopi di diagnostica differenziale. Anche qui molti tumori si scoprono inizialmente semplicemente perché il paziente viene dal medico per un fenomeno di Raynaud. Quindi è obbligatorio per noi fare tutti questi esami che riguardano alcune malattie ematologiche per impostare l'iter diagnostico in questi pazienti. Clioglutiline sono invece degli anticorpi, quindi anche queste delle globuline, che causano anemia emolitica, e sono presenti anche queste in molte malattie, dalla banale mononucleosi infettiva che prende di solito i nostri giovani adolescenti, la malattia del bacio, perché si trasmette attraverso il bacio, è qualche volta caratterizzata da fenomeno di Raynaud, quindi in persone molto giovani; oppure in altre malattie come alcuni tumori, alcuni linfomi, oppure in alcune infezioni, per esempio nelle infezioni da metaplasma. Lo stesso qui fibrinogeno che precipita con il freddo e poi in questa leucemia, questo linfoma che si chiama macroglobulinemia di Waldenstrom, che è uno di quei cosiddetti linfomi indolenti, cioè quei tumori che non hanno l'evoluzione drammatica di alcune leucemie acute ma che possono convivere con il paziente per molti decenni. Poi c'è una serie di situazioni fisiche come le vibrazioni. Qui per esempio la nostra casistica, avremo due o tre casi di soggetti dove con molta probabilità la sintomatologia riferibile al fenomeno di Raynaud è attribuibile alle vibrazioni più che al cloruro di vinile, ed eventualmente lo shock elettrico; e poi una serie di farmaci e sostanze chimiche. Questi farmaci qui, che sono dei farmaci contro le cefalee, questi farmaci qui, che sono dei farmaci cardiovascolari, questi farmaci qui, che sono dei farmaci blastici, cioè dei farmaci impiegati nella terapia di molte neoplasie, e il cloruro di vinile monomero. Quindi voi vedete che il fenomeno di Raynaud e la malattia di Raynaud si inquadrano in una serie di malattie delle arterie dove la sintomatologia presenta notevoli sovrapposizioni e quindi il discernimento diagnostico deve essere particolarmente accurato. All'interno poi delle cause del fenomeno di Raynaud voi vedete che c'è tutta una serie di malattie sistemiche che hanno come epifenomeno il fenomeno di Raynaud. Questo è importante perché il fenomeno di Raynaud da cloruro di vinile non è distinguibile dal fenomeno di Raynaud da mille altre cause, quante sono quelle che vi ho sinora descritto. Quindi la diagnosi di fenomeno di Raynaud: è obbligatorio investigare tutte le altre possibilità diagnostiche, vuoi un'altra malattia della arteria, perché la sintomatologia può essere sovrapponibile, vuoi tutte le malattie e tutte le possibili cause di fenomeno di Raynaud. Quindi vorrei proprio sottolineare a questo Tribunale come può sembrare banale fare una diagnosi di Raynaud, certamente non è una malattia gravissima, certamente è una malattia di difficile inquadramento nosologico, e che richiede un esercizio di diagnostica differenziale particolarmente intenso. Quanto frequente è questo fenomeno? Vediamo la prossima diapositiva, in una popolazione normale. La prevalenza del fenomeno di Raynaud è di circa il 10-20 %. In questa diapositiva ho messo solo le risposte ad un questionario distribuito in Inghilterra, da cui si poteva evincere una sintomatologia riferibile a fenomeno di Raynaud, quindi qui non è la prevalenza della malattia, ma di una sintomatologia riferibile. Ho messo solo gli uomini, dicevo, perché è quello che ci interessa; le donne hanno una prevalenza leggermente maggiore. Ma la cosa interessante è che con i limiti di questo rilevamento la prevalenza del fenomeno di Raynaud in zone calde, quali per esempio la sud Carolina negli Stati Uniti d'America è drammaticamente più basso, il 2-3%. Quindi è difficile capire esattamente quale sia la prevalenza di questo fenomeno, certo è che distribuendo un questionario ha una prevalenza notevolissima. D'altra parte poi vedremo come la distribuzione, la raccolta di informazione attraverso un questionario abbia dei limiti seri dal punto di vista di una diagnosi. Come si fa una diagnosi di malattia fenomeno di Raynaud? Vediamo la prossima diapositiva. Innanzitutto l'anamnesi. Distingueremo poi che differenza c'è, anche se a me pare ovvia, tra l'anamnesi ed un questionario. L'anamnesi comunque resta il cardine della diagnostica di questa malattia, il cardine perché non solo è fondamentale ma spesso è sufficiente a convincerci del sospetto diagnostico. E' evidente che è importante anche l'esame obiettivo sulla base di quello che vi ho detto prima: l'esame della cute, l'esame dei polsi, ci permettono - come dicevo prima - un orientamento diagnostico almeno verso categorie di malattie più piccole di tutte quelle che ho dimostrato prima. C'è anche da dire che l'esame in ambulatorio del paziente non necessariamente con l'esame obiettivo è sufficiente, spesso non è dirimente neanche provare in ambulatorio a scatenare il fenomeno di Raynaud. Cioè spesso io prendo un paziente che mi riferisce questi disturbi, gli metto le mani nell'acqua gelata, non riesco ad evocare il fenomeno di Raynaud. Ciò non esclude che il paziente non lo abbia. Poi si possono fare tutta una serie di prove funzionali che sono delle misure emodinamiche non invasive, e questo lo si può fare misurando le variazioni di pressione, volume e flusso della circolazione delle mani. Ci sono tutta una serie di test, che non sto ad illustrare, vi dico solo che la fotopletismografia, quel test che è stato ampiamente usato e verrà riportato sistematicamente nei casi di questo processo, si riferisce alla misura delle variazioni di volume del polso digitale. C'è da fare qualche commento su questi. Prima di farlo vi dico per completezza che raramente è necessario fare una arteriografia per fare una diagnosi, qualche volta può esserlo, ma è raro, ed altrettanto raramente c'è necessità dell'istologia per porre una diagnosi di Raynaud. Vi dicevo di queste misure emodinamiche che spesso vengono fatte in condizioni basali, dopodiché si stimola la circolazione con uno shock da freddo, si raffredda la mano e si rimisura la variazione di pressione, di volume e di flusso. Dalle analisi della situazione pre e post-stimolo si vede se il tono delle arterie è sufficiente a riportare una normale circolazione che in un qualche modo viene impedita dall'esposizione al freddo, anche in condizioni fisiologiche ovviamente. C'è da dire alcune cose su questi test. Perché questi test vengono usati sempre meno? Perché nel corso degli anni si è capito che hanno un basso potere risolutivo dal punto di vista diagnostico. Perché? Perché innanzitutto c'è un grosso, una grossa sovrapposizione tra i valori riscontrabili in un paziente affetto da Raynaud e i valori riscontrabili in una persona normale. Inoltre tutte queste misure sono enormemente influenzate dalle condizioni, da fattori esterni, che sono in ultima analisi quelli che possono influenzare notevolmente le condizioni del tono vasale. Io vorrei farvi un esempio di questi studi relativamente recenti sui limiti che hanno queste misure proprio per poi commentare le misure che furono fatte nella maggior parte di questi pazienti 25-28 anni fa e che sono alla base della diagnosi di fenomeno di Raynaud, in taluni casi. L'esempio che vorrei fare non ve lo faccio con una variazione, ve lo faccio molto più semplice, non con una variazione di pressione, di volume o di flusso prima e dopo perfrigerazione, ma ve lo faccio con la temperatura della cute. Il risultato non cambia perché la temperatura è un altro dei possibili empoint, come la pressione, il volume e il flusso, e dipendono tutti dalle condizioni del tono vascolare. Vediamo la prossima diapositiva. Questo è un lavoro del 1973 dove si vede che cosa? In un gruppo di soggetti normali viene misurata la temperatura di base delle mani e poi per 5 minuti le mani vengono immerse in un bagno d'acqua alla temperatura di 16 gradi. Voi vedete che c'è un calo della temperatura, dopodiché le mani vengono tolte dal freddo e progressivamente si ripristina un valore di temperatura delle mani comparabile con quello prima del test. Se io ho invece un paziente con il fenomeno di Raynaud, ho innanzitutto di solito una temperatura basale leggermente inferiore, dopodiché lo espongo alle stesse condizioni di shock da freddo, voi vedete che la temperatura cala in modo del tutto parallelo al calo di un soggetto normale, ma a differenza del soggetto normale il ripristino della temperatura basale richiede un periodo di tempo molto più lungo. Queste condizioni sono legate ovviamente da che cosa? Dal tono vasale che c'è in questi soggetti e quindi come tale l'empoint temperatura è assolutamente confrontabile con quelli di pressione, flusso e volume che vi ho mostrato prima. Vediamo quali sono i fattori che possono influenzare il tono vasale. Vediamo la prossima diapositiva. Qui l'esperimento è stato fatto in un gruppo di soggetti normali. Vediamo le linee solide, voi vedete che ci sono diverse temperature basali, viene immersa la mano per 5 minuti a 16 gradi, calo della temperatura cutanea, e poi il ripristino della temperatura di base. Gli stessi soggetti tre giorni dopo mostravano invece queste temperature di base, il calo un po' più marcato di quanto non avessero fatto il giorno prima, e un ripristino della temperatura molto più lento. Che differenza c'è nei due esperimenti? Sono gli stessi soggetti. La differenza è che a temperatura dell'ambiente, della stanza in cui è stato fatto il test qui era di 24 gradi, e il test qui era di 20 gradi. Quindi 4 gradi di differenza di temperatura è in grado di dimostrare una drammatica differenza nello stesso gruppo di soggetti. Un esperimento analogo è stato fatto riguardo al fumo di sigaretta - la prossima diapositiva - che vi dicevo è un fattore di rischio notevole. Qui i soggetti sono stati richiesti di non fumare nelle 24 ore precedenti il test. Il test si è svolto nelle stesse condizioni, voi vedete che c'è il calo della temperatura e poi il ripristino dei valori normali, le linee solide. Alcuni giorni successivi i soggetti hanno fumato una sigaretta nelle 3 ore precedenti il test, e voi vedete che c'è lo stesso calo, ma il ripristino dei valori di base è più lento. Questi sono i motivi per cui l'analisi dei risultati di questi test è estremamente complessa. Ci sono delle possibilità di controllare la maggior parte di questi fattori, ma sono poco pratiche e non usate. Quindi anche in ambiente ospedaliero, anche in un soggetto ricoverato questi test ottimali non sono fattibili. Quindi l'analisi strumentale di questi pazienti presenta dei seri problemi interpretativi. Quindi dopo avere fatto la diagnosi e si fa nel modo in cui ho appena discusso, dopodiché vanno ovviamente cercate e valutate in modo comparativo tutte le cause locali e sistemiche di Raynaud, e questo va fatto con i mezzi appropriati. Molte delle malattie richiedono dei test di laboratorio, richiedono degli esami strumentali, richiedono tutta una serie di cose per poter capire da dove questo fenomeno di Raynaud derivi. Quando tutte le possibili cause di Raynaud vengono indagate ed escluse si fa la diagnosi di malattia di Raynaud, ritorno alla definizione iniziale e ritorno a quel concetto che è il follow-up. Il seguire questi pazienti è fondamentale perché nel 10% dei casi la cosiddetta malattia di Raynaud poi si vede che è un fenomeno di Raynaud, perché Raynaud può essere il primo segno di un numeroso gruppo di malattie. Qual è la evoluzione, la storia naturale di questa malattia? C'è da dire innanzitutto che la differenza tra malattia e fenomeno di Raynaud, per quanto riguarda le complicanze di tipo trofico della cute, quindi ulcerazioni, quindi distruzione del tessuto, eventuali sovrainfezioni e via di questo passo, sono molto più frequenti nella malattia di Raynaud e quasi inesistenti nel fenomeno di Raynaud. Ovviamente l'evoluzione del fenomeno di Raynaud dipenderà dall'evoluzione della malattia sottostante. Però possiamo vedere indirettamente queste possibili evoluzioni valutando, togliendo questa variabile della malattia che causa il fenomeno e studiando la malattia di per sé, la malattia di Raynaud di per sé. Allora l'evoluzione naturale della malattia di Raynaud, voi vedete che si aggrava nel 16% dei casi, si stabilizza nel 38% dei casi, migliora nel 36% dei casi e guarisce nel 10% dei casi. Quindi diciamo che più o meno metà dei pazienti rimangono come sono o si aggravano e l'altra metà migliora. Come ho detto ci sono molte complicanze del fenomeno di Raynaud, soprattutto di tipo trofico, ma quella che forse più ci interessa in questo contesto è la acrosteolisi, cioè quella distruzione delle ossa distali della mano che spesso si accompagna al fenomeno di Raynaud. Vediamo la prossima diapositiva e vediamo quali sono le caratteristiche della acrosteolisi. Quindi viene definita come una alterazione distruttiva dell'osso delle falangi e raramente del metacarpo. La classificazione radiologica permette una diagnosi differenziale almeno grossolana, perché le alterazioni della acrosteolisi possono essere di tipo trasverso o di tipo longitudinale. Quelle di tipo trasverso sono caratterizzate dalle bande dilisi dell'osso trasversali alle falangi distali. L'apice della falange e la base della falange sono conservate. Ed è questa la acrosteolisi tipica di cloruro di vinile monomero, e anche in altre situazioni. C'è un'altra forma di acrosteolisi, che si chiama longitudinale, che è molto più distruttiva perché determina un riassorbimento terminale della falange, quindi proprio manca un pezzo terminale della falange, e può avvenire sia a livello approssimale, cioè a livello della base, che a livello dell'apice, cioè a livello distale. Questo tipo di acrosteolisi è associata a molte malattie che abbiamo già indicato prima: la sclerodermia, l'iperparatoidismo che è una malattia delle ghiandole paratiroidi che funzionano in eccesso, la psoriasi che è una malattia cutanea abbastanza diffusa, alcune alterazioni neurologiche, il congelamento, traumi ripetuti come per esempio il suonatore di pianoforte e il suonatore di chitarra. Le caratteristiche cliniche, come vi dicevo, è associata appunto ad alterazioni cutanee o vascolari, a dolori o impotenza funzionale, ovviamente in rapporto alle cause e alla gravità. C'è da dire che abitualmente l'acrosteolisi è una conseguenza del Raynaud, cioè si manifesta successivamente al Raynaud; qualche volta si può manifestare anche in assenza di Raynaud, anche se la patogenesi in entrambi i casi è con molta probabilità sostenuta da un fatto ischemico. Ecco, ho descritto le malattie dei vasi, ho descritto il fenomeno di Raynaud, vediamo ora la seconda parte, il fenomeno di Raynaud e l'esposizione a cloruro di vinile, il cloruro di vinile che causa il fenomeno di Raynaud. Numerosi studi hanno cercato di descrivere le alterazioni anatomiche e le alterazioni funzionali del circolo delle mani nei soggetti esposti a cloruro di vinile monomero. In questa diapositiva ne ho riassunti alcuni che mostrano un ispessimento delle pareti delle arterie digitali, altri occlusioni delle arterie digitali, altri infiltrati infiammatori delle medesime arterie, ed altri studiando la circolazione capillare hanno notato che non solo le arterie ma anche il sistema capillare viene coinvolto. Quindi voi vedete che un giudizio complessivo di questi studi porta ad immaginare un fenomeno di Raynaud legato ad una alterazione infiammatoria sostanzialmente delle arteriole digitali e probabilmente della sede capillare. Come abbiamo detto sin dall'inizio è legato al fatto che il cloruro di vinile monomero determina una malattia dell'endotelio vascolare. Il problema interessante dal punto di vista scientifico è perché causi questi effetti in modo selettivo alle mani per esempio e non ai piedi, o ai vasi del fegato e non a quelli del rene, comunque questo è al di fuori di questo processo. Queste sono le alterazioni, ripeto, soprattutto infiammatorie delle arteriole periferiche da cloruro di vinile. Qual è la storia naturale in questi lavoratori che hanno avuto questa malattia in conseguenza dell'esposizione a cloruro di vinile? Ovviamente dipende dalla gravità della malattia, probabilmente dall'entità dell'esposizione, perché c'è da dire - la prossima diapositiva lo elenca - le evoluzioni del fenomeno di Raynaud causato dal cloruro di vinile non sono molto concordanti. C'è anche da dire che una valutazione di questi studi è difficile perché questi studi sono studi vecchi, perché il fenomeno di Raynaud da cloruro di vinile e' scomparso dagli inizi degli anni settanta. Quindi sono degli studi che allora erano sostanzialmente di tipo descrittivo, dopodiché, descritti i casi, studi più approfonditi sulla clinica e le caratteristiche di questa malattia non ci sono stati. Ecco perché probabilmente in quegli anni lì i risultati sono non assolutamente concordanti. Alterazioni cutanee delle mani nel caso della sclerodermia il 35% dei pazienti con fenomeno di Raynaud causato da CVM sviluppa sclerodermia in queste casistiche. In questa casistica viene riportata una frequenza di acrosteolisi nel 20% dei pazienti con Raynaud da cloruro di vinile, mentre altri, anche se questo signore qui scrive delle cose un po' poco rigorose dal punto di vista scientifico, comunque riporta in tutti i suoi casi guarigione, come quest'altra casistica. Vi dicevo, sono degli studi di tipo descrittivo, la prossima diapositiva, per cui anche la storia naturale della acrosteolisi non è chiara. Come dicevo prima l'acrosteolisi abitualmente si manifesta successivamente al fenomeno di Raynaud anche se non necessariamente. Alcuni riportano una guarigione al cessare dell'esposizione, quindi le trabeccole ossee si riformano e riprende la normale morfologia delle falangi, altri suggeriscono addirittura una progressione della malattia indipendentemente dalla cessazione dell'esposizione. C'è anche da dire che questi sono pochissimi casi, e qui invece si tratta di casi molto più numerosi. Ciò nonostante, come vedete, la storia naturale della acrosteolisi non è concordante nella letteratura. Nella prossima diapositiva quindi vediamo qual è il punto cardine dell'informazione che si può ricercare nella letteratura ed è la correlazione dose-risposta. Qual è la dose che determina il fenomeno di Raynaud? Questi sono gli studi disponibili per derivare questo tipo di informazione. Il primo studio del '67 di Wilson su 3000 esposti vede 31 casi di acrosteolisi, 27 dei quali svolgevano la funzione di autoclavisti. Come ha individuato i 31 casi di acrosteolisi questo signore? Li ha individuati perché alcuni di questi erano asintomatici, cioè avevano il fenomeno di Raynaud, quindi hanno cercato l'attenzione del medico. A quel punto è stato fatto, vista la acrosteolisi, su tutti i 3000 esposti uno screening radiologico delle mani, e quindi si è arrivati alla raccolta di 31 casi affetti o da acrosteolisi solo, o da acrosteolisi e Raynaud, e l'incidenza di queste alterazioni è stata pari al 3% negli autoclavisti ed assente in lavoratori con meno di un anno di mansione di autoclavista. Quindi voi vedete è una incidenza relativamente bassa ad indicare che probabilmente fattori individuali sono in grado di modulare la risposta al cloruro di vinile, determinando tutto sommato, vista la gravità dell'esposizione, una incidenza relativamente bassa. Il secondo studio di Dimman del 1971 esamina analogamente al precedente, cioè raccogliendo lavoratori o perché presentavano fenomeno di Raynaud o poi individuati con uno screening radiologico, su 5011 esposti vede 25 casi di acrosteolisi accertati e tutti questi casi erano autoclavisti, 16 casi sospetti e di questi 16 dieci erano autoclavisti; ripeto, individuati analogamente allo studio precedente. Un altro studio molto interessante, che è quello che ci permette di stabilire almeno in modo approssimativo qual è la dose, l'esposizione a cloruro di vinile senza alcun effetto, è questo studio di Kramer e Mutchler, che io ho già citato nel mio precedente studio del '72. Nessun caso di fenomeno di Raynaud e di acrosteolisi per esposizioni medie fino a 155 parti per milione per almeno 8 anni di durata. L'incidenza del fenomeno di Raynaud e della acrosteolisi è stata anche studiata da Suciu con i commenti fatti in precedenza e trova che ha una incidenza più elevata in questo studio, una incidenza del 6%, e le esposizioni in cui ha rilevato questa incidenza corrispondevano a circa 900 parti per milione. Cosa possiamo concludere sulla base dello studio della letteratura per ciò che riguarda la correlazione esposizione CVM ed insorgenza del fenomeno di Raynaud e/o acrosteolisi? Che il fenomeno avviene in un numero limitato di esposti, 3-6%, ad esposizioni estremamente elevate? Quali erano le esposizioni nelle autoclavi di quegli anni? La mansione infatti che si correla in modo quasi esclusivo all'insorgenza del fenomeno di Raynaud è la mansione di autoclavista. Vi è evidenza che l'esposizione per 8 anni a concentrazioni medie di 150 circa parti per milione non determina l'insorgenza di nessun caso in una popolazione particolarmente estesa, nessun caso di fenomeno di Raynaud e/o acrosteolisi. Io ho finito la parte introduttiva che riguarda le malattie delle arterie, il Raynaud, le caratteristiche del Raynaud da cloruro di vinile. Vorrei concludere la parte introduttiva generale esaminando la casistica che abbiamo avuto per le mani: che caratteristiche hanno i numerosi casi di fenomeno di Raynaud denunciati dai miei colleghi consulenti del Pubblico Ministero. Vediamo la prima diapositiva. Allora sono stati discussi in aula 87 casi di fenomeno di Raynaud. Di questi 87 casi solo un caso di acrosteolisi è stato definito, anche se, e lo discuteremo poi nello specifico, la descrizione radiologica di questa acrosteolisi è insufficiente, non mi permette quella diagnostica differenziale che ho illustrato prima, un caso tra l'altro in assenza di evidenza obiettiva di fenomeno di Raynaud. Da questa casistica, che ripeto contiene un caso di acrosteolisi discutibile, ma comunque si può anche ammetterla, sono stati esclusi da noi alcuni casi, 10, dove ovviamente, e ripeto, lo discuteremo nello specifico poi caso per caso, sei erano dei casi di arteriosclerosi generalizzata, quindi un'altra malattia, due erano casi di acrocianosi, quindi un'altra malattia, uno era un caso di sindrome dello stretto del dotto toracico, quindi un'altra malattia, ed uno era un caso di patologia da strumenti vibranti, quindi un'altra malattia anche se di tipo professionale. Quindi residuano 77 casi che adesso esaminerò dal punto di vista generale. La prima domanda che ci siamo posti è: di questi 77 casi su che cosa i periti del Pubblico Ministero hanno basato la loro diagnosi? Vediamo la prossima diapositiva. L'hanno basata quasi sempre e quasi esclusivamente sulle risposte ad un questionario, ed in particolare al questionario Fulc. Adesso io non ricordo i numeri esatti, ma quasi la totalità di questi 77 si riferiscono a quell'indagine di 28 anni fa. Per quanto riguarda la diagnosi strumentale di questi 77 casi, fatta o con la fotopletismografia o con la ecodoppler, vediamo che 10 non l'hanno eseguita, 41 avevano un reperto nella norma e 26 avevano un reperto patologico. Quindi il 66% dei casi denunciati in questo Tribunale non hanno evidenza obiettiva di nessun tipo, pur con i limiti che ho sottolineato precedentemente circa il valore di questi dati strumentali. Vorrei ribadire a questo proposito la differenza che esiste tra un questionario e un'anamnesi. Vorrei spiegare che una anamnesi serve per fare una diagnosi, e l'ho spiegato a lungo la prima volta; un questionario serve ad altri scopi. Nel particolare un questionario somministrato in ambiente lavorativo è in grado di fare affiorare dei problemi senza dare loro un significato diagnostico, ma semplicemente per vedere se ci sono i problemi ed identificare soggetti, situazioni meritevoli di ulteriore studio e quindi possibilmente di un approfondimento diagnostico. Il questionario ha dei limiti ed ha dei limiti gravi se lo volessimo usare a scopi diagnostici, perché ha dei limiti nel suo disegno e ha dei limiti nella sua interpretazione. Nel suo disegno perché un questionario non si pone semplicemente il problema della diagnosi differenziale. Noi vedremo questi questionari, ne ho portati due o tre, dell'indagine, ripeto, di 28 anni fa, dove per esempio la presenza di disturbi ai piedi non viene investigata, non viene indagata. Perché? Perché lo scopo di quel questionario era appunto quello di far emergere eventuali casi di Raynaud da confermare successivamente. Quindi il problema della diagnosi differenziale con per esempio l'arteriosclerosi, che come noto prende contestualmente mani e piedi, era un problema irrilevante per lo scopo. Ma non ci sono solo daiers cosiddetti di disegno, ma di interpretazione perché è una interpretazione meccanica, è una interpretazione che non considera fattori, accessori o diversi da quelli racimolati attraverso le domande che escludono la patologia o che ne confondono l'interpretazione. Questo ovviamente è fatto per necessità, per raccogliere dei dati, e ribadisco ad uno scopo sostanzialmente diverso da quello diagnostico, allo scopo di screening di una grande popolazione per fare affiorare se c'è un problema. Vorrei farvi degli esempi di questi limiti che vi ho appena detto. Questo è il caso di un paziente che dimostra come il questionario non permetta una diagnosi differenziale che è possibile con l'esame obiettivo, con la visita del paziente. Vedete che questo paziente al questionario risponde che non è mancino, che non ha notato pallore alle mani, che ha invece notato un improvviso rossore o colorito bluastro alle dita della mano destra e della mano sinistra. E` interessante che la domanda, se ha risposto sì ad una delle domande precedenti: questi cambiamenti sono causati dal freddo? La risposta è: "Non lo so". Quindi già da questo, è un giudizio critico ripeto, non meccanico del questionario, indica che non è un fenomeno di Raynaud, perché non è scatenato dal freddo, invece è tipico del fenomeno di Raynaud essere scatenato dal freddo. Se andiamo a vedere l'esame obiettivo vediamo che all'analisi del sistema vascolare periferico le arterie pedidie sono assenti e quelle tibiali mal palpabili. Questo ovviamente non c'è nel questionario, ma questo rilievo semiologico di assenza dei polsi agli arti inferiori ci indica che questo quadro non è un fenomeno di Raynaud da cloruro di vinile, questo quadro è un quadro con molta probabilità di arteriosclerosi generalizzata che si manifesta alle mani ed ai piedi, e probabilmente in altri organi. Questo per dimostrare che un questionario è diverso da una visita medica, da una anamnesi, perché questo non si pone il problema della diagnosi differenziale. Ma non si pone neanche il problema, come vi dicevo prima, di fattori di confondimento. Vediamo il prossimo lucido, dove si vede che esistono delle informazioni che probabilmente un computer non è in grado di valutare come probabilmente lo dovrebbe essere un medico. Stesso questionario di prima, voi vedete che risponde a queste domande su Raynaud sostanzialmente no a tutte, eccetto che sì, nota rossore e colorito bluastro alla mano sinistra, e questi cambiamenti sono legati all'esposizione al freddo. Poi in domande successive, in questo esempio voi vedrete tutto il questionario perché è stato riprodotto tutto, voi vedete che tutti questi sintomi accessori interpretabili anche come fenomeno di Raynaud risponde no a tutti eccetto che alla sensazione di freddo alla mano sinistra. Quindi da questa pagina lui ha una cianosi alla mano sinistra scatenata dal freddo ed una sensazione costante di freddo alla mano sinistra. La prossima diapositiva. Al resto dell'anamnesi non chiaramente definito, comunque sembrerebbe esserci una esposizione quotidiana da 10 anni a strumenti vibranti; dal resto dell'anamnesi si ricava che questo soggetto ha avuto uno schiacciamento della mano sinistra ed in particolare del dito medio. Questo viene confermato alla radiografia delle mani che due lettori diversi della radiografia danno normale a destra, una sbarretta è normale, e una pregressa frattura a sinistra. Questo paziente è stato classificato meccanicamente perché rispondeva a quelle prime domande sulla sensazione di freddo e sul colorito bluastro, è stato classificato come un Raynaud; questo paziente probabilmente ha dei fenomeni di alterazione del tono vascolare della mano destra che ha subìto anni precedenti uno schiacciamento. Ecco, la dimostrazione è ancora qui come il computer non interpreta, il computer mette le caselline dove vanno messe. Quindi un questionario ancora una volta di scarsa rilevanza nella diagnosi clinica.

Avv. Boscolo Rizzo: scusi Presidente, scusi se interrompo il professor Lotti, ma sarebbe utile per noi sapere a quali persone si riferiscono queste schede, per confrontarle con tutte. Perché o vengono prodotte alla fine dell'udienza in modo tale che siamo in grado di individuare il soggetto cui quella scheda si riferisce...

LOTTI - A parte che c'è scritto.

 

Avv. Boscolo Rizzo: Ma in quella precedente, la n. 4 di prima, mi pareva che non ci fosse il nome.

 

LOTTI - Ma la discuterò dopo una ad una.

 

Presidente: Intanto la discussione era di carattere metodologico, voglio dire la partenza dal questionario per arrivare a determinate conclusioni diciamo di carattere diagnostico. Quindi era una critica al metodo. Poi dopo verrà caso per caso insomma a verificare... Cioè, non mi pare che adesso sia così necessario saperlo. Andiamo avanti. Prego.

LOTTI - L'ultimo lucido mostra invece proprio la discrepanza tra una visita medica che implica un giudizio clinico e la risposta ad un questionario. Questo è abbastanza clamoroso perché qui si vede che risponde sì alla cianosi e rossore delle mani, entrambi, stimolate dal freddo; risponde sì ad una rigidità delle mani bilaterale; il giudizio del medico che ha interrogato il paziente, diagnosi medica, no per manifestazioni Raynaudiane. Anche questo è stato classificato come Raynaud, è portato in questo processo come un Raynaud, però voi vedete come vi sia l'opposto tra un giudizio clinico basato sulla anamnesi. La storia del paziente è quindi una critica ed una sintesi da parte del medico che l'ha fatta, ed il giudizio computeristico di un questionario somministrato a questi operai. Quindi, in conclusione, l'indagine Fulc ha degli ovvi limiti diagnostici, non può essere usata pari pari in questo processo per fare delle diagnosi, perché si poneva un altro obiettivo, non si poneva l'obiettivo diagnostico, si poneva un obiettivo di screening, e quindi usarlo come una informazione diagnostica non è corretto. I dati anamnestici quindi che noi vedremo in tutti questi pazienti sono nella stragrande maggioranza dei casi derivati da dei questionari. I dati strumentali, quei pochi che vedremo sono positivi, hanno quei limiti grossolani che ho descritto prima, che chi fece l'indagine Fulc nel 1975 non conosceva, perché sono tutte informazioni successive al 1975; dovrebbero averli saputi i periti del Pubblico Ministero. La prossima diapositiva. Qui abbiamo esaminato la casistica in rapporto ai fattori di rischio noti, cioè al fumo e all'esposizione al cloruro di vinile. Voi vedete che nella nostra casistica, sempre di 77 persone, 53 erano fumatori, pari a circa il 70%; 23 erano certamente non fumatori, perché dichiarato; un dato non era disponibile. Dopodiché se noi stratifichiamo questa popolazione di 77 persone, cioè quelle presenti in questo processo con una diagnosi di Raynaud esclusi quei 10 di cui vi dicevo prima, e li stratifichiamo in rapporto all'esposizione, e qui ho fatto una stratificazione che ha dei limiti ovviamente, ha dei limiti perché è basata su una valutazione delle esposizioni che è quella della casistica dell'indagine epidemiologica italiana che ha i suoi limiti già discussi ampiamente; e poi pur essendo il limite nella letteratura di dose di non effetto per CVM e fenomeno di Raynaud collocato a 150 parti per milione, nella griglia dell'indagine epidemiologica italiana non c'è una categoria che mi distingua a 150 parti per milione, la categoria che più ci si avvicina è quella compresa tra 50 e 200 parti per milione. Conseguentemente noi abbiamo diviso in due la nostra popolazione in base all'esposizione; soggetti che sono stati esposti a meno di 50 parti per milione, che lo siano stati per almeno un anno, considerati bassi esposti; e soggetti che siano stati esposti a più di 51 parti per milione per almeno un anno. Quindi dei criteri abbastanza restrittivi. Non ci risultano essere mai stati esposti a cloruro di vinile cinque casi di questa casistica. Ci risultano essere stati esposti a concentrazioni modeste il 39% della casistica, e più della metà della casistica è stata esposta a più 51 parti per milione per un anno. Per ciò che riguarda la mansione di questi casi, la metà di questi casi sono autoclavisti. Quindi questo è un tentativo di stratificare la nostra popolazione in base ai fattori di rischio noti, che sono il fumo e l'esposizione al cloruro di vinile. Com'è evoluta la patologia dichiarata di questi 87 soggetti e poi ridotti a 77? La prossima diapositiva. Nel 71% dei casi non sappiamo nulla, la diagnosi è di 23 anni fa, dopodiché il nulla. Di quelli di cui qualche notizia c'è, vuoi ricoveri per altre patologie, vuoi schede aziendali, non c'è più menzione di fenomeno di Raynaud. Quindi ne devo dedurre che siano apparentemente guariti. Questa è la casistica che abbiamo esaminato. Cosa concludere su questa casistica? Per riassumere quello che ho detto criticando questa metodologia di diagnosi, ho detto sostanzialmente che si vuole fare passare per diagnosi qualcosa che non lo è, la si vuole astrattamente correlare all'esposizione del cloruro di vinile, una diagnosi che è stata fatta più di 25 anni fa nella maggior parte dei casi e mai confermata. Allora questo procedere, mi si permetta un giudizio, non ha nulla a che fare con la conoscenza scientifica e con la conoscenza medica. Non si è guardato a quello che noi medici e scienziati facciamo in modo sistematico, a tutte le possibili cause, in tutte le possibili direzioni. Sembra che si sappia già cosa è vero e che quindi non c'è nulla da controllare. Saranno anche delle buone intenzioni per questo, ma a mio modo di vedere, e questa casistica poi quando la analizzeremo uno per uno lo dimostrerà, le buone intenzioni non sono nient'altro che degli assegni emessi a vuoto. Ringrazio e ho finito la parte introduttiva.

 

Il processo viene sospeso dalle ore 11.20 alle ore 11.45.

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI 

DR. LOTTI MARCELLO - DR. COLOSIO CLAUDIO

DR. OSCULATI ANTONIO

 

 

LOTTI - Adesso cominciamo l'esame dei singoli casi. Come ho detto alcuni dei Raynaud non sono compresi in questa discussione e verranno discussi successivamente. Inizierò con alcuni casi dove Raynaud è associato ad epatopatia, dopodiché andremo avanti con i casi di Raynaud come unica patologia dichiarata. Naturalmente sono andato a ripetizione del mio collega Colombo, per cui gli aspetti patologici mi ha autorizzato a descriverli.

 

ANSELMI CARLO

 

COLOSIO - Cominciamo con il signor Anselmi Carlo. Il signor Anselmi è nato il 18/10/34, i dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 184 e il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno con la conclusione di epatopatia cronica e fenomeno di Raynaud, pagina 86 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa. Il signor Anselmi ha iniziato il 9 luglio '58, dal 9 luglio '58 fino al 31 ottobre '73 si è occupato di piccola manutenzione, questa mansione non ha comportato esposizione a CVM o comunque non esposizione significativa, forse alla possibilità che abbia occasionalmente lavorato in reparti ove il CVM veniva trattato. Dall'1 novembre del '73 al 31 maggio del '90 si è occupato di piccola manutenzione nel reparto CV5 e i livelli di esposizione sarebbero stati in base alle matrici dell'indagine epidemiologica compresi tra 5 e 50 PPM tra il '73 e il '75 e successivamente fino al '90 inferiore ai 5 PPM. Il rapporto lavorativo si è concluso il 3 maggio '90 per prepensionamento. Complessivamente possiamo dire che questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni sufficienti a causare manifestazioni tossiche. Per quanto concerne l'anamnesi patologica abbiamo nel '73 un dato ricavato dal libretto sanitario aziendale che segnala che il paziente è stato colecistectomizzato il 26 febbraio dello stesso anno. Nel 1975 il paziente ha partecipato all'indagine Fulc, è risultato bevitore di vino ed altri alcoolici con quantità di vino di un litro al dì e un bicchiere di superalcolici. All'epoca non era fumatore. L'indagine Fulc ha evidenziato un lieve movimento di enzimi sierici di funzionalità epatica, che saranno successivamente descritti, e ha mostrato un margine epatico inferiore che debordava non oltre 3 centimetri, ma più di 1 centimetro dall'arcata costale. Per quanto concerne il fenomeno di Raynaud è stato segnalato presente in base alla risposta positiva al questionario, ha segnalato rossore, sensazione di freddo alla mano sinistra, quindi soltanto su un arto superiore. La fotopletismografia è risultata nella norma, il cold test è risultato negativo. E' stata evidenziata alla raccolta anamnestica una pregressa frattura alla mano sinistra. L'indagine Fulc ha concluso con epatopatia cronica, presenza di fenomeno di Raynaud. Vi è segnalazione che è presente nel periodo '85-'87 dalle schede sanitarie aziendali che segnala cute ipolastica al dorso delle mani, e vi è poi il tabulato riassuntivo dei dati delle visite mediche e degli esami di laboratorio oltre che della anamnesi che segnala: beve meno di 100 grammi di alcool al giorno dal '75 all'89, è obeso o tendente all'obesità dal '77 al '90, il fegato all'arco, l'obiettività epatica è nella norma, talora vi è modesta epatomegalia. Dall'83 è segnalata ipertensione lieve, è segnalato anche un diabete in terapia con ipoglicemizzanti orali non precisati dall'89 al '90. Il volume corpuscolare medio risulta 102 dal '76 al '77, e risulta tra 94 e 98 nel periodo '85 e '90. Le transaminasi sono di solito nella norma, soltanto nell'88-'89 vi è un modesto incremento della GPT. La Gamma GT mostra valori 2-5 volte superiori alla norma tra il '76 e il '90. I trigliceridi sono anch'essi mossi, vi è un dato del '90 che indica 552, quindi molto elevato, il colesterolo ai limiti superiori della norma. Non risulta avere contratto l'infezione dell'epatite virale di tipo B e non sono disponibili nel materiale sanitario i markers dell'epatite virale C. In tutta questa storia, se si esclude l'indagine Fulc, in tutta questa storia clinica, non abbiamo trovato dati inerenti il fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione a cloruro di vinile irrilevante; è un soggetto che per quanto riguarda i fattori di rischio per malattia epatica includeva una colecistectomia nel lontano '73, un potus in calo nel corso degli anni, da un litro a meno di un litro, confermato dalla presenza di un volume corpuscolare medio di 102, quindi superiore alla norma. Il paziente ha anche dei disturbi del metabolismo glucidico, degli zuccheri e dei lipidi, come dimostrato dal modesto diabete, che comunque richiede una terapia con ipoglicemizzanti orali, ed una eccessiva quantità di trigliceridi nel sangue. L'antigena Australia è negativo e i markers dell'epatite C non sono disponibili. Le alterazioni riscontrate per quanto riguarda la funzionalità epatica includono dei modesti e non consistenti aumenti delle transaminasi e della Gamma Glutamiltranspeptidasi. Inoltre c'è rilievo, anche questo apparentemente occasionale, di epatomegalia. Non ci sono tecniche di immagine e quindi non ci sono gli elementi per fare una diagnosi di epatopatia e tanto meno di epatopatia cronica. Le alterazioni degli enzimi di funzionalità epatica sono ampiamente giustificabili da tutti i fattori di rischio che ho precedentemente elencato. Per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud, come ho detto precedentemente, è presente solo ed esclusivamente nell'indagine Fulc del 1975 e non ce n'è successiva traccia sino ad oggi. La diagnosi di allora fu fatta sulla base della risposta al questionario. Incidentalmente questo questionario è quello che ho mostrato prima, quindi ricordo all'avvocato che me lo chiedeva, questo è uno dei casi che ho usato prima per esemplificare l'improprietà dell'uso di questionari per una diagnosi clinica, e l'ho fatto perché questo paziente ha degli esiti di frattura alla mano sinistra riscontrati anamnesticamente e radiologicamente, ed al questionario risponde infatti di avere rossore e sensazione di freddo esclusivamente alla mano sinistra. In aggiunta a ciò gli esami di funzionalità arteriosa periferica risultano nei limiti della norma. Quindi a conclusione di questo caso, dove qualche disturbo del ciclo periferico potrebbe anche esserci, probabilmente legato ad altri fattori di rischio per le arteriopatie periferiche quali il diabete e l'ipertensione, concludo che non vi è evidenza di epatopatia e non vi è evidenza di Raynaud. I primi disturbi della funzionalità epatica possono essere legati ai fattori di rischio presenti in questo pazienti, nel secondo caso dei disturbi soggettivi possono essere legati agli esisti di una frattura alla mano sinistra.

OSCULATI - Questa spiegazione conduce pienamente alla esclusione di una malattia professionale nel caso del signor Anselmi.

 

BARUZZO PRIMO

 

COLOSIO - Trattiamo ora il caso del signor Baruzzo Primo, che è nato il 7 gennaio del '48 ed i cui dati sono contenuti nel faldone 193. Il caso è stato tratto nell'udienza del 12 giugno dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno segnalato epatopatia e fenomeno di Raynaud, pagina 93 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa di questo soggetto, che è iniziata il 9 febbraio del 1970 con la mansione di operatore polimerizzazione al CV6. I livelli di esposizione di questa mansione svolta fino al 31 dicembre del '90 sarebbero stati compresi tra 50 e 200 PPM nel periodo '70-'73, tra 5 e 50 PPM nel periodo '74-'76, ed inferiore a 5 PPM sino al 1990. Dopo il 1990 e fino al 1991 si è occupato dell'infustamento nel reparto AM8, ove non era presente esposizione a cloruro di vinile monomero. Complessivamente quindi possiamo dire che questo soggetto è stato esposto nel periodo '70-'73 a livelli di esposizione ai limiti inferiori di quelli capaci di causare manifestazioni tossiche e successivamente i livelli di esposizione si sono ridotti al di sotto di quelli capaci di causare tossicità. Vediamo la storia clinica di questo paziente. Il 13 settembre '71 vi è una scheda sanitaria aziendale che riporta l'esito di un esame fotopletismografico che è stato effettuato presso l'istituto di patologia medica di Padova e che ha segnalato ridotta ampiezza all'indice della mano sinistra e al quarto dito del piede destro. Successivamente, quattro anni dopo questo paziente ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud, segni di microangiopatia periferica riferibile alla esposizione a cloruro di vinile. All'epoca è stato evidenziato un quadro sierologico epatico che ha mostrato un movimento delle Gamma GT, il cold test è risultato positivo, la fotoplestimografia è risultata nella norma. Il paziente riferiva di fumare da meno di dieci anni un quantitativo di sigarette quotidiano compreso tra 10 e 20. Il paziente segnala ancora la presenza di fenomeno di Raynaud alle visite mediche effettuate in azienda e lo segnala nel periodo '77-'78. Successivamente ha continuato ad essere sottoposto a sorveglianza sanitaria periodica, ma il fenomeno di Raynaud non è più stato evidenziato. E` stato poi questo paziente ricoverato nel '95, il 15 ottobre, per oligostenospermia grave e laucospermia in presenza di varicocele. Il varicocele è una dilatazione varicosa della vena spermatica causa un ristagno circolatorio e questo ristagno circolatorio danneggia le strutture testicolari deputate alla produzione di spermatozoi, il che comporta una riduzione del numero degli spermatozoi. Quindi è una malattia della fertilità che comunque non ha nulla a che vedere con l'esposizione professionale. Comunque è interessante segnalare che nel corso della degenza sono stati effettuati accertamenti diagnostici sia ormonali sia urologici, è stato eseguito questo intervento tipico per questa patologia, ma tutti gli esami che sono stati effettuati sia in fase di preanestesia che per accertare le condizioni di questo paziente, non hanno evidenziato la presenza del fenomeno di Raynaud. Gli esami ematochimici sono risultati normali per quanto concerne le transaminasi, è stato evidenziato un movimento della Gamma GT, 118 unità litro. All'epoca, nell'85, il paziente riferiva di consumare un litro di vino al giorno. Abbiamo poi analizzato la documentazione sanitaria aziendale ed abbiamo evidenziato che nel periodo '75-'94 ha consumato tra i 100 e i 200 grammi di alcool al giorno, mentre tra il 1982 e il 1986 e dal 1983 quantitativi minori, cioè 100 grammi. Dall'87 al '92 si è astenuto invece dall'assunzione di bevande alcooliche. Il paziente risulta stabilmente tendente all'obesità e mostra epatomegalia. Il volume corpuscolare medio è nella norma, le transaminasi sono in genere nella norma o talora ai limiti superiori della norma, e vi sono non continuative nel tempo segnalazioni di incremento della Gamma GT, che talvolta superano 7-8 volte i valori normali. Questo si vede fino al 1986. Vi è un successivo modico incremento nel '94 e nel '95 ed a questi dati si accompagna talvolta l'evidenza di modesta iperglicemia, modesta ipertrigliceridemia, dal 1994 anche ipercolesterolemia. La ricerca dell'antigene dell'epatite virale di tipo B è risultata nel 1984 negativa.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una breve ma significativa esposizione a cloruro di vinile monomero, di tre anni, per concentrazioni tra 50 e 200 parti per milione. E` un paziente che per quanto riguarda i fattori di rischio relativi alle malattie epatiche presenta un potus corrispondente circa ad un litro di vino al giorno, presenta una dislipemia, soprattutto nell'epoca più recente, presenta una iperglicemia, l'antigene Australia negativo, non è mai stato fatto il test per l'epatite C. Per quanto riguarda la diagnosi formulata dai periti del Pubblico Ministero di epatopatia cronica, c'è da rilevare che l'unico dato alterato dal '75 ad oggi è la Gamma GT, Gamma GT che è un enzima - come abbiamo più volte detto - che si correla al consumo di alcool, che - come ho detto - varia da un litro fino a due litri di vino nel corso di questi anni. Le transaminasi sono risultate sempre nella norma, è stata riscontrata saltuariamente una epatomegalia. Mancano elementi diagnostici di immagine che ci permettono di formulare una diagnosi di epatopatia. Quindi non c'è una diagnosi di epatopatia cronica e le modeste alterazioni riscontrate sono ampiamente giustificate e giustificabili dai fattori di rischio elencati. Per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud invece il caso è piuttosto interessante, perché la sintomatologia appare nel 1971 e anche una obiettività di ridotta ampiezza fotopletismografica in condizioni basali all'indice della mano sinistra e al quarto dito del piede destro. Nel '71 il paziente aveva, se non ho fatto male i conti, 23 anni. Quindi è un'età piuttosto giovanile per avere disturbi di questo genere. Ciò nonostante, a parte il '75, in cui nell'indagine Fulc questa sintomatologia viene confermata e dal punto di vista funzionale risulta positivo il cold test, da allora, quindi dal '78, dove si perdono le tracce di questo fenomeno di Raynaud. Ora io ritengo che probabilmente l'esposizione non sia stata sufficiente a causare il Raynaud, ciò nonostante questo paziente aveva degli obiettivi disturbi circolatori sia alle mani che ai piedi, ad indicare che molto probabilmente non sia un fenomeno di Raynaud, ma possa essere stato un quadro vascolare di patologia vascolare generalizzata. Contrariamente a questa ipotesi però c'è da dire che dal '78 ad oggi non c'è più traccia di questa malattia, quindi se fosse stata una arteriosclerosi giovanile ad oggi qualche segno di sè l'avrebbe dato. Quindi io direi che non esistono in questo caso... mentre nego l'esistenza di una epatopatia. Per quanto riguarda il Raynaud io credo che sia un caso indecidibile per mancanza di follow-up, anche se i dati iniziali depongono per una patologia diversa da quella del Raynaud causato da cloruro di vinile.

OSCULATI - In ogni modo sul versante medico-legale non risultano sufficientemente accertate né la malattia di Raynaud né l'epatopatia, per cui siamo portati ad escludere la presenza o l'accertata presenza di una patologia professionale anche nel caso del signor Baruzzo.

 

BERTAZZON CORRADO

 

COLOSIO - Affrontiamo ora il caso del signor Bertazzon Corrado, che è nato l'1 aprile del '34 ed i cui dati sono contenuti nel faldone 202. Il caso è stato trattato in aula dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 ed è stato valutato affetto di epatopatia cronica in pregressa epatite virale e fenomeno di Raynaud, pagina 98 del verbale di udienza. La storia lavorativa di questo soggetto, per quanto è di nostro interesse, comincia il 4 marzo del '57. Dal 4 marzo del '57 sino al 31 agosto dello stesso anno è aiuto muratore e manutenzione, e successivamente dall'1 agosto '57 al 31.12.'61 stivatore navi Dis. Per queste due mansioni non risulta essere stato esposto a CVM. Occorre segnalare per completezza due cose: una, potrebbe occasionalmente avere svolto attività di muratore in qualche reparto ove il CVM veniva trattato, questo comunque difficilmente avrebbe comportato una esposizione elevata e continuata nel tempo, e comunque stiamo parlando di pochi mesi; e successivamente potrebbe avere stivato nelle navi polimero. In questa seconda ipotesi, dal '57 al '61, non sarebbe comunque stato significativamente esposto, perché avrebbe avuto contatto soltanto con le quote di polimero e con le quote di monomero che potevano essere presenti nel polimero manipolato. Poi dal '62 sino al 1973 ha lavorato come addetto alle pulizie presso il laboratorio chimico, per questa attività sarebbe stato esposto nella peggiore ipotesi possibile a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM. Successivamente, dal '73 al '76 ha svolto la mansione di campionatore al reparto Lab. Questa è una di quelle mansioni di cui avevamo già parlato in precedenza. Secondo noi la mansione di campionatore comportava l'ingresso nei reparti e quindi gli abbiamo attribuito livelli di esposizione dell'indagine epidemiologica italiana per quel reparto, che sono stati probabilmente tra 200 e 500 PPM nel '73 e poi dal '74 in poi inferiore a 5 PPM. Successivamente, dall'1 maggio '76 sino al 30 ottobre dell'83, è stato addetto alle pulizie per i servizi generali e non dovrebbe essere stato esposto a CVM. Segnaliamo quindi che per un breve periodo della sua vita lavorativa e soltanto nel 1973 questo soggetto potrebbe nella peggiore delle ipotesi essere stato esposto a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Vediamo la prossima. L'anamnesi patologica. Nel '60 vi è una visita aziendale che segnala una presenza di dermatosi eritematosa, cioè la manifestazione flogistica cutanea, infiammatoria cutanea. Non abbiamo più tracce fino al '75, quando partecipa all'indagine Fulc, la quale indagine conclude segnalando alterazione della funzionalità epatica di grado medio, fenomeno di Raynaud. La diagnosi si basa su un quadro sierologico epatico ove vi è un modesto movimento di GOT e Gamma GT, mentre GPT, che è l'altra transaminasi, e fosfatasi alcalina risultano nella norma. Il fenomeno di Raynaud viene segnalato da questo paziente al questionario Fulc, però il cold test e la fotopletismografia sono nella norma. Il paziente segnala di bere un litro di vino al giorno ai pasti e segnala anche di fumare da 20-30 anni 10-20 sigarette al giorno. Abbiamo analizzato la documentazione sanitaria aziendale, riferisco dati inerenti il periodo '75-'80, vi è incremento della Gamma GT talora fino a 5 volte il valore normale, occasionali incrementi della GOT, GPT sempre nella norma, colesterolemia ai limiti superiori della norma, ed una occasionale evidenza di ipertrigliceridemia solo nel '77. Il consumo alcoolico è di un litro di vino al dì nel '75, nell'85 riferito inferiore al litro. Nel '79 vi è una richiesta di indennizzo indirizzata all'Inail di malattia professionale, epatopatia. E` interessante segnalare che non viene chiesto indennizzo, per quanto ne sappiamo, per fenomeno di Raynaud, e comunque l'Inail effettua gli accertamenti del caso e conclude segnalando che è escluso che il lavoratore sia affetto della malattia professionale denunciata. Nel '76 il paziente viene ricoverato per epatite virale, non è presente nel faldone documentazione inerente questo ricovero, ed in questa occasione viene segnalato un movimento di transaminasi e Gamma GT elevate, mentre il virus all'epatite virale di tipo B non viene trovato.

LOTTI - Ci troviamo di fronte ad un soggetto che ha avuto sì, in termini di concentrazione, una esposizione sufficiente a causare le varie patologie del cloruro di vinile, tra 200 e 500 parti per milione, ma la durata della medesima, di un anno, pone dei limiti a queste considerazioni. Infatti abbiamo visto che per quanto riguarda per esempio il Raynaud c'è evidenza epidemiologica che mansioni di autoclavista, quindi esposte ad elevate concentrazioni di CVM. Fino ad un anno i casi di Raynaud non si sono manifestati. Detto questo, per quanto riguarda gli aspetti del fegato, della supposta malattia epatica, questo paziente ha avuto una epatite virale nel '76, una epatite virale con l'antigene Australia negativo, non si sa se fosse stata una epatite B o una epatite C, quindi se una infezione possa o non possa ancora essere presente o sia in effetti guarito. Tra gli altri fattori di rischio che possono concorrere ad una malattia epatica, posto questo episodio dell'epatite, vi è il potus, è un soggetto che beve un litro di vino al giorno per lunghi anni, e quindi una diagnosi di epatopatia che è stata fatta io credo sulle basi di occasionali aumenti di una transaminasi e della Gamma Glutamiltranspeptidasi ed in assenza di epatomegalia. Altri fattori di rischio coinvolgono alterazioni dei lipidi, dei trigliceridi e del colesterolo, quindi in mancanza anche di indagini più approfondite, soprattutto di tecniche di immagine, non è possibile formulare una diagnosi di epatopatia, e la mia conclusione è che non vi è evidenza di malattia del fegato e tutte quelle leggere alterazioni di tipo sierologico sono ampiamente giustificate da altri fattori di rischio e soprattutto dal potus. Per quanto riguarda il Raynaud, l'unico fattore di rischio oltre all'esposizione a cloruro di vinile è il fumo, 20 sigarette al giorno da 30 anni, però la diagnosi è formulata esclusivamente sulle risposte del questionario Fulc ed i test di funzionalità prima e dopo stimolazione da freddo risultano negativi. Quindi non c'è evidenza di fenomeno di Raynaud, anche perché dal '75 ad oggi non ci sono rilievi né anamnestici né obiettivi di tale patologia.

OSCULATI - Anche per il signor Bertazzon non c'è nessuna evidenza di patologia casualmente associata ad esposizione lavorativa a sostanze tossiche.

 

DAL CORSO FRANCO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Dal Corso Franco, che è nato il 17 aprile '44 ed i cui dati sono nel faldone n. 243. Questo caso è stato affrontato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 e la conclusione del dottor Bai è stata epatopatia cronica, cirrosi e fenomeno di Raynaud, pagina 113 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa. E` iniziata il 19 novembre del '70 con la mansione di operatore silos resina magazzino PVC, è stata svolta sino al 31 dicembre '71 ed ha comportato livelli di esposizione stimati in base ai dati dell'indagine epidemiologica tra 5 e 50 PPM. Dall'1 gennaio '72 al 31 luglio dell'87 è stato operatore silos al magazzino PVC e per questa mansione sarebbe stato esposto tra il '72 e il '75 a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, e dal '75 all'87 a concentrazioni inferiori a 5 PPM. Successivamente ha svolto la mansione di quadrista alimentazione procedure di magazzino reparto PVC dall'87 fino al 18 giugno '88, quando è cessato il rapporto di lavoro, e svolgendo questa mansione sarebbe stato esposto a concentrazioni non superiori a 5 PPM. Concludiamo quindi che in tutta la sua carriera lavorativa questo soggetto non è mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a causare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo la storia e l'anamnesi patologica. Nel '75 è segnalato un episodio di epatite virale di tipo A, che abbiamo però potuto evidenziare in modo indiretto, cioè in base alla raccolta dell'anamnesi che è stata effettuata in occasione di un ricovero nel 1994. Dopo, nello stesso anno questo soggetto ha partecipato all'indagine sugli esposti a cloruro di vinile promossa dalla Fulc, che ha segnalato iniziale epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile, presenza di fenomeno di Raynaud. L'indagine ha descritto un quadro sierologico con movimento di GOT e GPT, movimento modesto, valore non superiore alle 50 unità litro, e della Gamma GT con valore non superiore alle 100 unità litro. Vi è anche un lieve movimento della bilirubinemia, che non supera 1,5 milligrammi millilitro. Inoltre bilirubinemia prevalentemente di tipo indiretto. E` presente una epatomegalia, cioè il margine epatico deborda per più di un centimetro, non oltre tre, dall'arcata costale. Il fenomeno di Raynaud è segnalato alla risposta al questionario, il cold test risulta negativo e la fotopletismografia risulta nella norma. Il soggetto dichiara di consumare un litro di vino ed un bicchiere di superalcolici al dì. Non è fumatore. Vi è nell'82 la richiesta di ricovero presso il reparto di dermatologia dell'ospedale di Mirano, finalizzata all'esecuzione di un ciclo di fotochemioterapia per psoriasi. Sappiamo già cos'è la psoriasi per cui non mi dilungo. La fotochemioterapia è una particolare terapia di questa patologia cutanea che consiste nella somministrazione di farmaci e nell'esposizione del paziente a radiazioni ultraviolette. Dal 3 febbraio al 14 febbraio '82 vi è un ulteriore ricovero per psoriasi presso l'ospedale di Mirano. In questa occasione viene segnalata una cirrosi epatica, un lieve diabete mellito, e viene segnata alterazione di GOT, GPT, Gamma GT e fosfatasi alcalina. Nel corso di questo ricovero viene effettuata una consulenza internistica che conclude segnalando rilievo anamnestico di ricovero nell'80 per epatopatia cronica. Purtroppo non vi è agli atti nulla che ci dica, ci dia informazioni inerenti questo ricovero dell'80. Durante la degenza fu riscontrata pressoché totale normalizzazione degli indici epatici, per cui ci si orientò verso una forma esotossica etilica, ipotesi che fu avvalorata anche da riscontro istologico di classica steatosi con discreta fibrosi. Anche questo è ricostruito, ma non abbiamo trovato documentazione. Il sanitario che ha redatto questa valutazione conclusiva conclude segnalando che ovviamente il paziente deve essere convinto alla astensione delle bevande alcooliche. La ricerca dell'antigene dell'epatite virale di tipo B risulta negativo. In tutta la storia successiva al 1975 non vi è nulla che faccia, che segnali la presenza di fenomeno di Raynaud. Arriviamo all'82. Vi è movimento di Gamma GT 141, volume corpuscolare medio nella norma, il mese dopo confermato il movimento di Gamma GT e confermata la normalità del volume corpuscolare medio. Vi è nel '78 una denuncia per una malattia professionale, epatopatia, che è stata respinta dall'Inail. Anche in questo caso era stato richiesto l'indennizzo per epatopatia ma non per una malattia di Raynaud. Il 9 maggio '94 vi è un ricovero per la psoriasi già nota e viene segnalata psoriasi a chiazze, cirrosi epatica, diabete mellito lieve. In anamnesi sono segnalati ricoveri per esotossicosi etilica nell'81 e nell'85. Vengono riferite ma non documentate varici esofagee in un ricovero dell'85. Non abbiamo trovato materiale inerente questi ricoveri, per cui i dati che sto riportando sono ottenuti in modo indiretto. Vi è poi nel '94 un ricovero in medicina interna ed anche di questo ricovero noi abbiamo trovato materiale agli atti che segnala cirrosi epatica con ipertensione portale. Il 12 maggio del '94 il paziente è stato inviato alla divisione di neurologia dell'ospedale di Mirano in cui era ricoverato per una esotossicosi etilica. Il neurologo valuta il caso e suggerisce al paziente di iscriversi al gruppo degli alcolisti anonimi. Viene inoltre indicata la necessità che anche un familiare, in particolare la moglie, partecipi alle attività di gruppi di supporto psicologico. Il paziente viene dimesso con prescrizione di terapia disassuefativa ed anche in questo caso non vi è alcuna menzione di patologia della circolazione periferica. Il 16 maggio del '94 sono disponibili i dati di alcuni esami di laboratorio che indicano movimento di GOT, GPT modesto, importante movimento della Gamma GT che è 360, riduzione del numero delle piastrine che sono 69 mila, e vi è negatività per quanto concerne l'infezione da virus dell'epatite virale di tipo B. Non sono stati reperiti dati inerenti l'infezione da virus dell'epatite C.

LOTTI - Qui si tratta di un paziente che ha avuto una esposizione irrilevante al cloruro di vinile e che ha una storia progressiva di malattia epatica, il primo elemento è questo riscontro anamnestico di epatite virale A nel 1975, trattandosi di una informazione di seconda mano è importante riflettere sul fatto che non essendoci poi successivamente test atti a indicare la presenza del virus dell'epatite C, la presenza di una epatite virale nel '75 non magari da virus A, ma da virus C, potrebbe in parte almeno giustificare l'evoluzione drammatica di questa patologia. Patologia che riconosce altri fattori di rischio, oltre a una ipotetica epatite C, in quanto questo soggetto è ampiamente documentato abusare di alcool, un paziente che è affetto da una malattia cutanea, la psoriasi che molto spesso richiede l'uso di farmaci epatotossici e non ne abbiamo però il riscontro, un paziente che ha anche un lieve diabete. Ripeto, la mancanza del virus dell'epatite C ci complica un po' le cose nel giustificare il decorso clinico di questo paziente che inizia nel '75, per quanto ne sappiamo, con questa epatite virale e va avanti fino al '94. Le caratteristiche cliniche iniziano con dei movimenti degli enzimi di funzionalità epatica e della bilirubinemia con una obiettività di ingrandimento epatico. Successivamente altri riscontri di alterazione delle transaminasi della gamma Gt e della fosfatasi alcalina evidentemente portano all'indicazione di una indagine più approfondita. La biopsia epatica effettuata nel 1982 depone per un quadro istologico di steatosi con fibrosi. Ora, questa descrizione, come il mio collega Colombo commenterebbe, non è sufficiente per distinguere le caratteristiche istologiche di questo paziente, ciò nonostante la presenza di steatosi sta a indicare che il cloruro di vinile non c'entra nel determinismo di questa patologia. Il quadro clinico poi progredisce finché nel 1994 viene posta una diagnosi di cirrosi epatica complicata dai disturbi circolatori splancnici, con ipertensione portale e varici esofagee. Quindi questo paziente ha una cirrosi epatica che poi si manifesta anche con la riduzione delle piastrine che è tipico segno indiretto di splenomegalia ed ipertensione portale causata sicuramente dall'abuso alcolico, come ampiamente documentato nell'anamnesi di questo paziente, e probabilmente se il virus dell'epatite C fosse ricercato non è detto che risulti positivo in riferimento a quell'episodio di epatite del '75 e in riferimento anche a una evoluzione della malattia particolarmente severa. Per quanto riguarda invece il fenomeno di Raynaud, il fenomeno di Raynaud è presente al questionario nel 1975 con test di funzionalità nei limiti della norma. I fattori di rischio in questo paziente, fattore di rischio noti, non esistono, né l'esposizione al cloruro di vinile né il fumo e quindi io sono portato a concludere che non avendo fattori di rischio e non avendo questa evidenza disponibile non ha neanche il fenomeno di Reynaud.

OSCULATI - E' dunque sufficientemente accertata una epatopatia grave di chiara ed esclusiva origine extra professionale e assolutamente non è dimostrata la presenza della malattia o del fenomeno di Raynaud, per cui nessuna patologia professionale a a carico del soggetto.

 

SCARPA GIAMPAOLO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Scarpa Giampaolo, nato il 6 luglio del '50, i suoi dati sono contenuti nel faldone 369. Questo caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno del '98 e il parere di questa valutazione è stato: è un Raynaud dal '75, una epatopatia dal '78, pagina 32 del verbale di udienza. La storia lavorativa del signor Scarpa inizia il 1 aprile del '72 quando viene adibito alla mansione di addetto alla flocculazione autoclavista assistente turno al CV6, svolge questa mansione dall'aprile '72 al gennaio '92, non sappiamo purtroppo quanto tempo abbia dedicato ai diversi compiti indicati dalla Guardia di Finanza per cui abbiamo assunto che abbia fatto per tutto il periodo l'autoclavista, peggiore ipotesi possibile. Accettando questa ipotesi sarebbe stato esposto nel '72 - '73 a concentrazioni comprese tra 200 e 500 PPM, nel '74 e '75 concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM ed infine dopo il '76 e sino al '92 inferiori alle 5 PPM. Dall'1 febbraio del '92 ha svolto la mansione di assistente ricercatore Pas che non comportava esposizione. Quindi come giudicare l' esposizione di questo soggetto. Diciamo che il signor Scarpa accettando l'ipotesi peggiore possibile sarebbe stato esposto nel '72 - '73 a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche e in seguito a concentrazioni inferiori a quelle capaci di tossicità. Dal '92 non è più stato esposto. La storia patologica inizia nel '75 con la partecipazione all'indagine Fulc, l'indagine Fulc ci segnala che questo paziente è un bevitore, vino ed altri alcolici, assume mezzo litro di vino al giorno e sporadicamente altri alcolici, fuma da meno di 10 anni meno di 10 sigarette al dì e segnala, alla raccolta del questionario anamnestico, di fare uso di strumenti vibranti, che come sappiamo è un fattore di rischio importante per il fenomeno di Raynaud. Il paziente risponde al questionario e segnala episodi di arrossamento e di insorgenza di colorito bluastro, ma non di pallore in seguito all'esposizione al freddo. Anche in questo caso la fotopletismografia risulta normale e il cold test risulta negativo. Il computer dell'indagine Fulc segnala fenomeno di Raynaud presente, funzionalità epatiche in questa occasione nella norma. Il 16 giugno del '75 fa degli esami di laboratorio, ritengo nell'ambito delle indagini Fulc, e risultano nella norma se si esclude un modestissimo movimento della Gamma GT. Tra l'8 ottobre e il 13 ottobre del '79 viene ricoverato su richiesta dell'Inail presso l'istituto di medicina del lavoro dell'università di Padova e viene dimesso con la diagnosi che cito: modestissimi segni di sofferenza epatica, si sconsiglia esposizione CVM, la termometriacutanea, che è un altro esame mirato a evidenziare la presenza di un fenomeno di Raynaud, risulta nella norma. Viene segnalato in anamnesi un ricovero precedente per ulcera duodenale e sanguinante. La richiesta di indennizzo di malattia professionale inoltrata all'Inail viene respinta nel '78, vediamo poi la storia di questo paziente dal '75 al '95, quindi un ventennio e per questo periodo vediamo che vi è un consumo di alcol inferiore ad un litro di fino al dì, vi è la segnalazione di tendenza all'obesità dal '90 al 1994, nel periodo '92 - '94 il paziente risulta pesare 94 chilogrammi per 174 centimetri di altezza, vi è saltuario riscontro di epatomegalia. Il volume corpuscolare medio risulta nella norma e il paziente almeno nel periodo '82 - '88 non risulta infettato da virus dell'epatite virale B. Vi è una modesta ipercolesterolemia evidente dal '90 e dal '89 anche ipertrigliceridemia, la glicemia risulta mossa dal '91. Vi sono sporadici aumenti delle transaminasi e delle Gamma GT in tutto il periodo '75 e '95, vi è una aumento delle transaminasi che supera 5 volte la normalità nel periodo '84 - '85. Questi sono tutti i dati.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione a cloruro di vinile sufficiente per intensità ma insufficiente per durata. E' un soggetto che dal punto di vista epatico e dei suoi fattori di rischio per malattia epatica presenta un potus modesto, mezzo litro di vino al giorno, si presenta obeso con alterazioni del metabolismo glucidico e del metabolismo lipidico, l'antigene australia è negativo, il virus per l'epatite C non è stato ricercato. La storia di questo paziente è costellata da una serie di riferimenti sierologici per quanto riguarda la funzionalità epatica, che dal '75 in poi mostrano saltuariamente degli aumenti di vari indici senza mostrare un quadro consistente né nel tempo né nel marker che viene considerato. Il paziente presenta anche una epatomegalia. Quindi da una analisi degli elementi che abbiamo a disposizione per quanto riguarda il fegato di questo signore non ci sono elementi per fare una diagnosi di epatopatia cronica, ci sono delle modeste alterazioni qui e lì assolutamente compatibili con quei fattori di rischio dalle alterazioni dei lipidi e dei glucidi. Questi potus ampiamente giustificano queste modestissime variazioni degli enzimi. Quindi non c'è una evidenza di una epatopatia cronica e, per ciò che riguarda invece il Raynaud i fattori di rischio, come ho detto, sono i CVM insufficiente per durata, il fumo probabilmente insufficiente per quantità, l'uso degli strumenti vibranti indefinibile. Ciò nonostante la fotopletismografia è normale il cold test negativo, il riscontro è esclusivamente da parte del questionario. Un ulteriore controllo nel '79 della termometria cutanea non indica alterazioni del circolo periferico, dal '79 in poi non c'è più traccia di questa sintomatologia e quindi concludo che non c'è evidenza di fenomeno di Raynaud in questo paziente.

OSCULATI - Di nuovo una assenza delle patologie riscontrate dall'analisi del C.T. del Pubblico Ministero, a nostro avviso non è dimostrata alcuna epatopatia cronica. Non è dimostrata la presenta di malattia e/o fenomeno di Raynaud. Non è dimostrata in conclusione nessuna patologia professionale.

 

GRIFFONI GUERRINO

 

COLOSIO - Il signor Griffoni Guerrino è nato il 19 gennaio '28 ed è deceduto il 9 settembre dell'89, i dati inerenti il signor Griffoni sono contenuti nel faldone 285, il caso è stato valutato nell'udienza del 12 giugno '98 e il dottor Bai ha segnalato la presenza di epatopatia e Reynaud; pagina 136 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Griffoni che è cominciata il 24 marzo del '72 con la mansione di insaccatore conduttore carrello reparto CV6. Questa mansione è stata svolta sino al 30 giugno del '77 e avrebbe comportato esposizione a concentrazione di CVM comprese tra 5 e 50 PPM. Dal l'1 luglio del '77 sino al 30 gennaio del '83 il soggetto è stato operatore impianto al reparto CV5 e all'epoca l'esposizione sarebbe stata in base alla matrice di Pirastu e collaboratori inferiore alle 5 PPM. Il 30 gennaio '83 il rapporto di lavoro è cessato. Quindi diciamo che complessivamente la storia lavorativa di questo soggetto non ha mai comportato esposizione a concentrazioni di CVM sufficienti a causare manifestazioni tossiche. Vediamo l'anamnesi patologica. Ecco la storia di questo soggetto inizia con partecipazione all'indagine Fulc, che conclude segnalando: presenza di fenomeno Raynaud. Anche in questo caso il soggetto ha risposto in modo positivo al questionario, cioè ha segnalato pallore alle mani, il cold test è stato effettuato ed è risultato negativo, la fotopletismografia è stata effettuata ed è risultata nella norma. L'indagine ha inoltre evidenziato un lieve incremento di Gamma GT, assenza di epatomegalia e rilievo anamnestico di consumo di due litri di vino e tre bicchieri di altri alcolici al dì, che comportano complessivamente un apporto di etanolo superiore ai 200 grammi al giorno. Il soggetto ha segnalato all'indagine Fulc di non fumare. Abbiamo esaminato la documentazione Montedison dal '78 all'81 e abbiamo trovato periodi nei quali il paziente consumava meno di 100 grammi al giorno di alcool e per ridicoli consumi tra i 100 e 200, abbiamo trovato segnalazioni di epatomegalia, abbiamo trovato non modico aumento non continuativo nel tempo della Gamma GT dal '75 all'81. Lieve incremento di GOT e GPT solo nel '76, segnalazione di obesità o tendenza all'obesità, e in nessun caso abbiamo trovato cenno alla presenza di un fenomeno di Raynaud. Questo nel materiale raccolto dal medico del lavoro che seguiva questo gruppo di operai. Abbiamo trovato indicato qui, perché vi è una segnalazione indiretta che nel '74 è stato ricoverato per diabete mellito scompensato e che nel '74 già consumava 1 litro e mezzo di vino e tre caffè corretti al dì, oltre a superalcolici, aumento di GOT e GPT nel '74. Nel '78 è stato ricoverato ancora per un diabete mellito scompensato, in questa occasione è stata evidenziata ipertensione arteriosa, non sappiamo se sia stato sottoposto a terapia per questa patologia, abbiamo trovato conferma di un incremento di GOT e GPT e GGT ed assenza nel '78 di infezione da virus dell'epatite virale B. Nell'81 questo soggetto si è procurato un trauma commotivo, è stato ricoverato e confermato il diabete, confermato un modico aumento di GOT. Il paziente non era risultato portatore di infezione da epatite di tipo B. Nel 1983 scompenso di questo diabete mellito di tipo secondo che, ricordo al Tribunale, si intende un diabete che viene curato di solito con ipoglicemizzanti orali e che è associato ad una tendenza all'obesità tipicamente e in questa occasione è stata confermata ipertensione arteriosa di secondo grado, aumento di Gamma GT e alla dimissione di questo ricovero nell'83 viene consigliato di limitare l'uso di bevande alcoliche. Il paziente ancora nell'83 risulta negativo per quanto concerne l'epatite virale di tipo B. Abbiamo trovato che purtroppo questo paziente è deceduto, questo è stato ricavato dall'elenco delle parti lese ma non siamo in grado di segnalare quale sia stata la causa del decesso.

LOTTI - Si tratta di un paziente che ha avuto una esposizione irrilevante a cloruro di vinile monomero, un paziente che tra i fattori di rischio per epatopatia presenta una evidenza di notevole abuso alcolico che in parte può aver alimentato anche la grave malattia di cui è affetto e che è un diabete mellito. Diabete mellito che porta questo paziente a ripetuti ricoveri per scompenso e molto spesso lo scompenso del diabete è legato alla poca regolarità di tipo alimentare, compreso l'abuso di alcool. In un caso ha avuto un trauma commotivo, non sappiamo certamente, non so se se le è procurato o glielo hanno procurato come ha detto il dottor Colosio. Quindi la malattia epatica di questo paziente che si sarebbe manifestata attraverso dei movimenti modesti delle transaminasi e della Gamma GT e con il riscontro di una epatomegalia, non è confortata da tecniche di immagine. Il virus dell'epatite C non è stato ricercato, quello dell'epatite B è negativo. Si deve concludere che questo paziente di cui non è nota la causa del decesso non ha sofferto di una epatopatia cronica, aveva un grave diabete scompensato e quelle modeste alterazioni degli indici di funzionalità epatica anch'essi sono ampiamente giustificati dagli altri fattori di rischio elencati per questo paziente, il potus, l'alterazione grave del metabolismo glucidico e quindi anche del metabolismo lipidico come spesso avviene in questo tipo di pazienti. Quindi non evidenza di epatopatia cronica. Per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud sono assenti i fattori di rischio noti, non fuma e non è esposto, ed infatti non ha neanche Raynaud, in quanto dal 1975 dove là c'è una risposta positiva al questionario il cold test è negativo, la fotopletismografia è normale ed anche la risposta al questionario non è particolarmente suggestiva di Raynaud visto che il pallore alle mani e al freddo è un qualche cosa che succede a tutti noi. Infatti non c'è più riscontro nella storia di questo paziente di fenomeno di Raynaud e quindi mi porta tutto ciò alla conclusione che questo paziente non abbia avuto il fenomeno di Raynaud.

OSCULATI - L'unica patologia accertata a carico del Griffoni è un diabete che ha chiaramente una origine non professionale. Per il resto l'epatopatia non sussiste, le alterazioni della funzionalità epatica sono riferibili all'alcool, il fenomeno di Raynaud non esiste. Per cui nessuna patologia professionale.

 

LIBRALESSO LUCIANO

 

COLOSIO - Libralesso Luciano è nato l'11 gennaio del '34 i dati inerenti il caso stanno nel faldone 290. Il caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno e la diagnosi posta dai consulenti tecnici del Pubblico ministero è stata: è un Reynaud epatopatia inetilista, pagina 139 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa del signor Libralesso, inizia il 17 ottobre del '57. Il soggetto dal '57 al '58 svolge le mansioni di autoclavista al reparto CV3 e per tale attività sarebbe stato esposto, in base alle matrici utilizzate, a concentrazioni di CVM superiori alle 500 PPM. Dal '58 al '67 ha continuato a svolgere la mansione di autoclavista cambiando reparto, CV14, l'analisi delle matrici mansione esposizione ci porta a supporre livelli espositivi compresi, superiori 500 PPM nel periodo '58 e '65, compresi tra 200 e 500 PPM nel periodo 1966 - 1967. Poi ha continuato a lavorare fino al 1983, che ha cessato l'attività lavorativa il 20 di aprile e che le mansioni svolte in questo periodo non hanno più comportato esposizioni al CVM e concludiamo che all'inizio della sua attività lavorativa, cioè dal '57 e sino al 1967, cioè per circa un decennio, questo soggetto è stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a manifestare manifestazioni tossiche. L'anamnesi patologica, i dati inerenti il signor Libralesso dell'indagine Fulc che conclude: epatopatia cronica nella cui genesi ha giocato un ruolo importante la esposizione a cloruro di vinile. Presenza di fenomeno di Raynaud. Per quanto concerne l'epatopatia la diagnosi Fulc si basa da incremento di transaminasi GGT bilirubina, evidenza di epatomegalia in soggetto che consuma 1 litro di vino al dì. Il soggetto risponde al questionario somministrato nell'ambito dell'indagine segnalando la presenza di fenomeno di Raynaud. Viene eseguito il cold test che risulta negativo, viene eseguita la fotopletismografia che risulta nella norna. Dichiara di fumare da 10-20 anni 10-20 sigarette al dì. Nell'88 per un problema di etilismo acuto si procura un trauma cranico, in occasione di questo ricovero viene misurata l'alcolemia che mostra un valore di 395 milligrammi decilitro. Commentando questo caso poi diremo cosa significa questo valore. Il MCV è 115, vi è una evidentissima epatomegalia con un margine epatico che deborda 5, 6 centimetri dal costale. Nel 1990 viene ricoverato per sindrome depressiva in etilismo acuto, si riscontra che consuma 2 litri di vino al giorno da 10, 15 anni; aumento di GOP, GPT di GGT e in questo caso l'alcolemia risulta 170. Il volume corpuscolare medio è molto aumentato, 119, la sierologia per quanto concerne l'epatite B risulta negativa, vi una positività per anti - Hav che però ha scarso rilievo ai fini della valutazione che stiamo svolgendo e non vi sono dati sull' epatite C. Vi è una modesta ipercolesterolemia, vi è 267 di emosiderina con transferrine nella norma. Il soggetto esegue una scintigrafia epatica nel 1990 che mostra fegato ingrandito con ipertrofia del lobo sinistro, normocaptante con diffuse disomogeneità nella distribuzione del radiocolloide. Viene sottoposto ad esofagogastroduodenoscopia che risulta nella norma.

LOTTI - Si tratta di un paziente che ha avuto una lunga importante esposizione al cloruro di vinile monomero per lunghi anni, per 20 anni, alcuni dei quali, la metà con le mansioni tra l'altro di autoclavista quindi sicuramente una mansione che ha comportato una esposizione particolarmente significativa per intensità e per durata. Per quanto riguarda la malattia epatica di questo paziente inizia la storia con l'indagine Fulc che mostra incremento di transaminasi e per quanto riguarda fattori di rischio, oltre al cloruro di vinile monomero, vi è sicuramente il potus. Potus di un litro che poi diventa 2 litri, ma che è assolutamente confermato dal riscontro di un aumento del volume corpuscolare medio che arriva a valori molto elevati, di 119, ma vorrei riscontrare il dato tossicologico che riguarda l'abuso alcolico di questo paziente in quanto in occasione di un ricovero dell'88 il paziente ha una alcolemia che corrisponde a 395 milligrammi decilitro. Questo livello plasmatico di alcool comporta rischio di morte immediata. Tra i 300 e i 400 i pazienti muoiono all'istante per intossicazione acuta da alcool. Questo è importante perché sottolinea qualcosa che il professor Colombo ha già ampiamente, ripetutamente citato, e che è il cosiddetto Under Reporting di coloro che abusano di alcool. Qui c'è una dichiarazione di un litro, due litri di vino al giorno. Per ottenere quelle alcolemie bisogna bere nell'ora precedente all'esame 1 litro di superalcolici tipo grappa. Questo caso, a nostro modo di vedere spiega questo concetto dell'Under Reporting e colgo l'occasione per rispondere al disagio di molte persone che ho visto percepito in aula quando noi sottolineiamo ed indaghiamo l'entità dell'abuso alcolico come un qualcosa di fastidioso ed irrilevante per ciò che riguarda i motivi di questo contendere. In realtà come tutte le sostanze, e l'ho detto in prima udienza, tutte le sostanze sono tossiche, dipende dalla dose. Dosi di alcool superiori ad un litro di vino al giorno sono tanto quanto tossiche quelle esposizioni ad elevate concentrazioni di cloruro di vinile o di quanto altro vogliate pensare, sempre che causi patologie epatiche. Quindi non è un tentativo sistematico di depistaggio, è una valutazione obiettiva e tossicologica di un caso clinico. Questo paziente ha altri fattori di rischio probabilmente legati all'abuso alcolico, quali l'ipercolesteloremia, ha il virus dell'epatite, gli anticorpi contro il virus dell'epatite B negativi, mentre per il virus dell'epatite C non ci sono informazioni. La storia clinica di questo paziente è basata sul movimento ripetuto di enzimi, sulla presenza di una epatomegalia e sul riscontro di una scintigrafia epatica fatta nel 1990 che mostra indirettamente un quadro di alterazione della normale struttura del fegato, indicativo probabilmente di una cirrosi. Dal 1990 non sappiamo niente di questo paziente, anche se nel 1990 questa cirrosi non aveva ancora presentato le sue più comuni complicanze quali le varici esofagee in quanto una esofagoscopia è risultata nella norma.

Quindi, pur essendoci una mancanza di follow-up importante di 8 anni per una malattia di questo tipo, io credo di poter concludere che si tratta probabilmente di una cirrosi e la natura di questa cirrosi è sicuramente da ascrivere all'abuso alcolico. Per quanto riguarda il Raynaud anche qui segnalazione solo nel 1975 e se ne perdono le tracce successivamente. I fattori di rischio sono presenti entrambi in questo paziente perché fuma e perché è esposto pesantemente a cloruro di vinile. Ciò nonostante il riscontro di Raynaud è basato solo sul questionario, i test di funzionalità risultano nella norma. Per questi motivi sono portato a concludere che questo paziente non ha avuto e non ha il fenomeno di Raynaud.

OSCULATI - Si deve escludere la presenza di malattia o di fenomeno di Raynaud, la patologia epatica non mostra nella documentazione che abbiamo a disposizione le caratteristiche dell'epatopatia da cloruro di vinile, è presente invece un fattore eziologico come l'alcool in misura tale da poterlo giustificare. Rimane il fatto che l'esposizione è stata lunga e pesante. Comunque allo stato nessun segno di malattia tipicamente professionale è presente agli atti.

 

MONTESEL GIANNINO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Montesel Giannino che è nato il 28 febbraio del 1935 il cui caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno 1998, e il dottor Bai ha segnalato: epatopatia e Raynaud. I dati del signor Montesel sono contenuti nel faldone 322. Analizziamo la storia lavorativa del signor Montesel che inizia l'1 febbraio 1961, dal '61 fino al '70 è addetto sala celle CS3, secondo i nostri calcoli con il confronto con le matrici di Pirastu e collaboratore sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 5 - 50 PPM e le stesse concentrazioni sarebbero state in gioco anche nel periodo successivo nel 1970 - '71 quando ha svolto l'attività di campionatore SG2. Successivamente ha svolto sempre l'attività di campionatore, questa volta al Cer dall'11 gennaio '72 al 9 gennaio '83 e i livelli di esposizione sarebbero stati tra 5 e 50 PPM nel '72 e '73, ed inferiore ai 5 PPM dal 1974 al '83. Inferiore alle 5 PPM anche nel periodo successivo, cioè dal 10 gennaio 1983 sino al 29 novembre dell'89 quando è terminata l'attività di questo soggetto al Petrolchimico. In conclusione quindi Petrolchimico dal 1961 all'89, mai esposizione a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare l'insorgenza di epatopatia e di manifestazioni tossiche. La storia del signor Montesel, per quanto concerne lo stato di salute comincia con la partecipazione all'indagine Fulc, che segnala presenza di modesta alterazione della funzionalità epatica riferibile alla esposizione a CVM. Questa segnalazione Fulc si basa su un quadro di transaminasi sieriche nella norma, modesto incremento di Gamma GT che non supera le 100 unità litro ed incremento di fosfatasi alcalina non superiore alle 300. Il soggetto nel '75 beveva 1 litro di vino al giorno e sporadicamente superalcolici. Il soggetto ha segnalato al questionario Fulc la presenza di fenomeno di Raynaud, il cold test è risultato normale e l'esame fotopletismografico è risultato normale. Viene segnalata all'anamnesi una pregressa frattura alla mano sinistra e viene segnalato che fuma da da più di 10 e meno di 20 anni più di 10 e meno di 20 sigarette al dì. Nel '77, in base a risultati dell'indagine Fulc presumibilmente era stata inoltrata richiesta di indennizzo di malattia professionale, nel '77 quindi vi è una risposta, mi scusi, nel '77 venne inoltrata la richiesta di indennizzo per epatopatia ed ipoacusia da rumore. Non viene richiesto indennizzo invece per fenomeno di Raynaud. L'ipoacusia viene riconosciuta, per quanto concerne l'epatopatia gli accertamenti si concludono segnalando non evidenza di malattia. Il libretto sanitario aziendale da noi consultato ha dati inerenti il periodo '78 - '86 e segnala potus inferiore a un 1 litro di vino al dì, successivamente per l'88 - '89 fra 1 e 2 litri, si evidenzia nel '75 epatomegalia, successivamente '82 - '88 fegato all'arco, cioè obiettività epatica nella norma. Dal '75 all'89 si evidenzia un incremento delle GGT, sempre in quegli ordini di grandezza detti sopra, cioè un modesto incremento con transaminasi in genere nella norma o talora mostranti un modico incremento. Il paziente risulta obeso o tendente all'obesità per il periodo '84 - '88, e il volume corpuscolare medio risulta, almeno nell'88 - '89 ai limiti superiori della norma. Il paziente segnala numerosi infortuni sul lavoro di natura traumatica e un infortunio conseguente all'inalazione di vapori di cloro nel 1969. In occasione di un ricovero in ortopedia per uno di questi eventi traumatici nel 1990 vengono cercati i virus dell'epatite B ed epatite C con esito negativo.

LOTTI - Si tratta di un soggetto con una esposizione irrilevante al cloruro di vinile monomero che per quanto riguarda la ipotetica epatopatia cronica, ha fattori di rischio del potus, 1 litro di vino al giorno e superalcolici ed apparentemente una quantità che varia da meno di 1 litro fino a 2 litri. Il paziente è anche obeso e l'abuso alcolico è confermato dalla modesta alterazione del volume corpuscolare medio. La storia della funzionalità del fegato inizia nel '75 con lieve movimento degli enzimi e con la presenza di epatomegalia, che si riconfermano poi, nel corso degli anni, con ancora appunto sporadico aumento soprattutto delle GGT ed epatomegalia. In mancanza di una storia coerente, in mancanza di indagini di tipo di immagine o di altro tipo, non ci sono gli elementi per concludere che questo signore sia affetto da una epatopatia. Le modeste alterazioni, in particolare della GGT riscontrate nel corso degli anni sono certamente il risultato dell'abuso alcolico di questo soggetto. Per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud qui un fattore di rischio è presente, il fumo. Il CVM non era ad esposizione sufficiente. Comunque la diagnosi è anche qui basata esclusivamente sul questionario e i test di funzionalità sono negativi. Anche in questo caso non ci sono ulteriori tracce di tale malattia dal 1975. In aggiunta vorrei dire che nel 1977, due anni successivamente, venne inoltrata una richiesta di malattia senza far menzione di questa patologia. Quindi concludo, anche sulla base di quanto detto, concludo che questo paziente non ha avuto e non ha il fenomeno di Raynaud sulla base di questa documentazione.

OSCULATI - Non è dunque dimostrata sufficientemente la presenza del fenomeno di Raynaud, anzi non è dimostrata affatto, non ci sono elementi che ci possono portare a formulare una diagnosi di epatopatia cronica. Anche in questo caso non abbiamo nessuna sufficiente evidenza di patologia professionale.

 

PATTARELLO RENATO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Pattarello Renato che è nato il 30 agosto del '36, i cui dati sono contenuti nel faldone 339. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno del '98 e il parere dei C.T. del P.M. è stato: è un Raynaud dal 1975, pagina 13 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa: è iniziata il 30 ottobre del 1960 con la mansione di addetto all'essiccamento CV14/16, mansione svolta sino al 31 dicembre del '71. Svolgendo questa mansione sarebbe stato esposto in basi alle matrici di Pirastu e collaboratori a concentrazioni superiori ai 500 PPM tra il 1960 e il 1965, e tra le 50 e le 200 PPM tra il '66 e il '71. Dall'1 gennaio 1972 al 31 dicembre 1991 è stato operatore esterno al CV24 e le concentrazioni di CVM in gioco sarebbero state tra 50 - 200 PPM nel '72 - '73, e inferiori ai 5 PPM dal '74 al '91. Dal '92 al '94 è stato in cassa integrazione quindi non esposto a CVM e ha cessato il 15 febbraio del '94. Diciamo quindi che vi è un periodo che inizia nel 1960 e termina nel 1965 con esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, ed un secondo periodo tra il '66 e il '73 con concentrazioni che si collocano ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Vediamo la storia patologica di questo soggetto: ha partecipato nel 1975 all'indagine Fulc che ha segnalato: fenomeno di Raynaud presente. Questa segnalazione è basata sulla risposta al questionario, non sono stati eseguiti né la fotopletismografia né il cold test, per cui non vi è stata una verifica strumentale. Il soggetto risultava fumare da più di 20 e meno di 30 anni, meno di 20 sigarette al dì, ma più di 10. E` stata valutata la funzionalità epatica, è stato evidenziato un incremento modesto della GGT, valore superiore ai 50 unità/litro, anche della fosfatasi alcalina con valore superiore alle 300 unità/litro. Non è stata evidenziata epatomegalia, il soggetto riferiva di non bere bevande alcoliche. L'indagine Fulc ha segnalato quindi anche una alterazione della funzionalità epatica basata su questi dati che ho descritto. Il 28 luglio del 1977 vi è la richiesta di indennizzo di malattia professionale, anche in questo caso la malattia per la richiesta dell'indennizzo è una epatopatia. Non viene fatta menzione del fenomeno di Raynaud. Vi è un parere del medico del Patronato Ital che segnala: modesta alterazione della funzionalità epatica riferibile all'esposizione a cloruro di vinile. Anche il medico del Patronato quindi non ci segnala un fenomeno di Raynaud. Il 17 gennaio 1978 vi è la risposta negativa dell'Inail alla richiesta di indennizzo per questa epatopatia, con la motivazione: "E` stato escluso che il lavoratore sia affetto dalla malattia denunciata, epatopatia".

LOTTI - Si tratta di un soggetto per il quale abbiamo informazioni molto scarse, è un soggetto che apparentemente è stato esposto a concentrazione di cloruro di vinile molto elevate e per un periodo di tempo sufficiente a determinare la malattia da cloruro di vinile. In particolare per 5 anni ha avuto esposizioni superiori alle 500 parti per milione, e poi per altri 8 anni ha avuto esposizioni sufficientemente elevate. A fronte di questa esposizione non ci sono fattori di rischio noti, per esempio per malattia epatica e non esiste documentazione. La malattia epatica sembrerebbe essere esistita, secondo i medici del Patronato negli anni settanta e l'Inail l'avrebbe escluso. Non ci sono evidentemente elementi sufficienti per la diagnosi di epatopatia, per cui anche i periti del Pubblico Ministero non fanno menzione dell'epatopatia. Fanno menzione invece del fenomeno di Raynaud, però presenta le stesse caratteristiche di povertà informativa che la cosiddetta epatopatia presenta. Perché il fenomeno di Raynaud ancora una volta si basa esclusivamente sul riscontro del questionario, non aver eseguito i test della funzionalità periferica. Il fattore di rischio per Raynaud è presente in questo soggetto con un fumo che per intensità e durata è più che sufficiente. Si perdono le tracce di questa segnalazione dal 1975 in poi e, come è stato sottolineato, nel '77 - '78 in corso di richiesta di risarcimento per malattia professionale da CVM non viene menzionato il fenomeno di Raynaud. Quindi una scheda molto poverella, con un follow-up che finisce al '75 sulla quale non sono in grado di concludere nulla, senonché che questo soggetto nel 1975 non aveva il fenomeno di Raynaud e non ha dato segno di se neppure negli anni successivi.

OSCULATI - La conclusione medico-legale in mancanza di elementi non può che essere quella di una mancanza di sufficiente dimostrazione di patologia di qualsiasi tipo. Ciò anche comunque in presenza ad una esposizione probabilmente elevata, ma questo non si riflette sul quadro patologico.

 

SALVI ANDREA

 

COLOSIO - Salvi Andrea. Il signor Salvi è nato il 14 aprile del '45, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 364, il caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno ed è stato considerato dal dottor Bai affetto da epatopatia in pregressa epatite del '75 e Raynaud del '75. Pagina 131 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa del signor Salvi: inizia il 7 febbraio del 1967 come autoclavista al reparto CV3 con esposizione che sarebbe stata, in base alle matrici di Pirastu e collaboratori, compresa tra 200 e 500 PPM. Dall'1 dicembre del '71 fino al 31 gennaio del '79 continua a svolgere la mansione di autoclavista ma in altro reparto, nel CV24, e sarebbe stato esposto nel periodo '71 - '73 a concentrazioni comprese tra 200 e 500 PPM; nel periodo '74 - '75 concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, e tra il '76 e il '79 concentrazioni inferiori alle 5 PPM. Dall'1 febbraio 1979 fino al 31 maggio dell'84 ha svolto la mansione di strumentista allarmi blocchi, che non ha comportato esposizione al CVM, e successivamente sino al 10 agosto dell'86 è stato in cassa integrazione senza essere esposto a CVM. Ha cessato il 10 agosto del 1986 per dimissioni. Qua c'è il problema che è già stato segnalato che il reparto CV3 ha, per quanto risulta a noi, c'è stata la produzione nel '70 mentre questo soggetto risulta avervi lavorato sino al '71. Ma diciamo che, avendo svolto anche dopo la mansione di autoclavista, questo non cambia minimamente il giudizio sui livelli di esposizione, questo piccolo errore. Complessivamente quindi dal '67 al '73 esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche; dal '74 in avanti non esposizione sufficiente o addirittura non esposizione dal 79. L'anamnesi patologica ci mostra un ricovero ospedaliero nel '73 per cause che non hanno rilevanza ai fini della nostra valutazione, nel quale viene riferito epatite virale acuta itterica nel 1962 guarita, non vi è altra documentazione inerente questa epatite virale. Vi è il libretto sanitario aziendale che segna, per esempio, l'11 gennaio del 1974, normalità delle transaminasi. Vi è un ricovero ospedaliero del 1975 e nell'anamnesi raccolta in occasione del ricovero ospedaliero, ecco qui vorrei segnalare che si tratta di una anamnesi e quindi non della risposta ad un questionario, per sottolineare la differenza tra queste due cose, il paziente segnala pallore e parestesie alle mani e meno accentuati ai piedi dopo prolungata esposizione al freddo dall'età di circa 26 anni. Cioè temporalmente abbiamo estrapolato dal 1971. Viene sottoposto a biopsia epatica presso l'ospedale Giustiniani di Venezia e il referto è il seguente: "Strutture lobulari e laminari nel complesso ben conservate. In sede portale, accenno all'iperplasia connettivale con modesta infiltrazione parvicellulare ed ispessimento delle fibre collagene con note di jalinosi". La diagnosi del patologo è: "Tessuto epatico con lieve flogosi aspecifica portale". Nel 1976 il paziente partecipa all'indagine Fulc che evidenzia consumo di alcool, mezzo litro di vino al dì, quindi consumo alcolico moderato, sporadico consumo di superalcolici. Questo soggetto dichiara di fumare da più di 10 e meno di 20 anni, più di 10 e meno di 20 sigarette al dì. Le transaminasi e la fosfatasi alcalina risultano nella norma, vi è un incremento della Gamma GT decisamente modesto, cioè non supera le 50 unità/litro, e un altrettanto modesto incremento bilirubinemia. Non vi è epatomegalia. La raccolta del questionario segnala la presenza di fenomeno di Raynaud però la fotopletismografia viene eseguita e risulta nella norma, il cold test viene eseguito e risulta negativo. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono: lievi segni di insufficienza epatica, presenza di fenomeno di Raynaud riferibile all'esposizione a cloruro di vinile. Ecco, queste terminologie sempre identiche probabilmente indicano che queste segnalazioni sono tradotte da una elaborazione elettronica dei dati immagino, cioè prendere certe variabili e in base a quelle trarre delle conclusioni in modo automatico. Abbiamo analizzato le schede sanitarie aziendali, il volume corpuscolare medio è alla norma, come anche i principali esami di chimica clinica per il periodo '75 - '84. Nel '76 viene segnalata la presenza di segni di gastrite, nel '77 questo soggetto riceve la risposta dell'Inail ad una richiesta di indennizzo di malattia professionale Raynaud, richiesta che era stata presumibilmente inoltrata a seguito della conclusione dell'indagine Fulc, la risposta comunque è stata negativa. Viene successivamente nel 1977 inoltrata una ulteriore richiesta di indennizzo di malattia professionale Raynaud, il 23 luglio, ed anche in questo caso, il 17 gennaio '79, l'Inail respinge questa richiesta di indennizzo. Nell'80 troviamo una visita media aziendale con obiettività epatica nella norma, fegato palpabile all'arco. Il 10 agosto del 1994 un ricovero presso l'ospedale di Padova per altra causa, prostatite cronica, duodenite iperemico-erosiva e alla dimissione si segnala che la serologica per il virus B risulta negativa, lo stesso per gli anticorpi antiepatite C. Viene effettuata una ecografia epatica che evidenzia una epatomegalia e steatosi, il dettaglio degli esami evidenzia: movimento di bilirubinemia e transaminasi. Una scintigrafia epatica eseguita il 15 settembre del '94 risulta nella norma e una ecografia epatica eseguita pochi giorni dopo mostra soltanto steatosi.

LOTTI - Si tratta di un paziente che ha avuto una esposizione significativa al cloruro di vinile per un periodo di tempo sufficientemente prolungato, con delle mansioni, quelle di autoclavista, che espongono a maggior rischio rispetto a tutte le altre. Per quanto riguarda la malattia epatica di questo paziente, la storia apparentemente comincia nel '62 con una epatite itterica riferita guarita. C'è da crederlo perché successivamente i test dell'HVS/AG e dell'HCV sono negativi. La storia clinica di questa epatopatia inizia con dei movimenti delle transaminasi, ritengo, anche se non sono riportati, perché apparentemente comincia d'emblèe nel '75 con la biopsia, quindi qualche motivo per andare a sfrocoliare nel fegato di questo paziente ci deve essere stato. Questa biopsia riporta un quadro di questo tipo, come è stato descritto: la caratteristica di questo quadro è che sembrerebbe essere caratterizzato da una infiammazione portale. Il mio amico Colombo protesterebbe per l'insufficienza della descrizione, resta il fatto che la caratteristica infiammatoria di questo quadro istologico deporrebbe contro una epatopatia da cloruro di vinile, come abbiamo più volte detto. L'altro fattore di rischio, oltre al cloruro di vinile che sicuramente è stato importante, è un modesto consumo di alcool riferito ed eventualmente i residui di quella vecchia epatite. Quindi qui ci troviamo di fronte ad un paziente che ha tre possibili fattori di rischio: ha una significativa esposizione al cloruro di vinile; ha una modesta potus; ha un residuo, potrebbe avere un residuo di una vecchia epatite virale. Quindi io credo che questo sia uno di quei casi, per quanto riguarda l'epatopatia, indecidibile e che richiedono un riesame di questi vetrini, se possibile, per vedere di poter attribuire eventuali lesioni specifiche che si trovano, quindi con una descrizione più completa di quanto sia disponibile, poter attribuire ai vari fattori di rischio l'eventuale determinazione di quanto si vede istologicamente. E in un qualche modo, analogamente a questo, il Raynaud è indecidibile. Nel senso che pur essendoci un rilievo in questo caso anamnestico e non di questionario, di sintomatologia riferibile al fenomeno di Raynaud, una cosa mette in sospetto ed è la presenza dello stesso fenomeno ai piedi. D'altra parte nello stesso anno, nell'indagine Fulc, la fotopletismografia e il cold test sono risultati nella norma e le successive pratiche di indennizzo per fenomeno di Raynaud risultano negative. Dal '79 in poi non c'è più traccia di questo disturbo in questo paziente, quindi non c'è più follow-up, ci sono test funzionali negativi, c'è una anamnesi suggestiva, raccolta in ambiente ospedaliero, c'è però il coinvolgimento anche dei piedi. Io credo che questo possa essere uno dei quei casi in quanto l'esposizione è stata sufficiente e la mansione che potrebbero essere decisi in modo indiretto una volta stabilito se nel fegato ci possano essere o meno dei segni riferibili al cloruro di vinile.

OSCULATI - Evidenziata la ragionevolezza dell'istanza di una revisione del materiale originale, rimane la considerazione che allo stato agli atti non abbiamo nessun segno tipico di patologia epatica riferibile al CVM. Al contrario abbiamo caratteristiche specificamente attribuibili a cause diverse, che in parte abbiamo visto. Non esiste evidenza di fenomeno di Raynaud o di malattia di Raynaud, non esiste altra evidenza stringente di patologia professionale.

 

SCARPA GIUSEPPE

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Scarpa Giuseppe, che è nato il 15 dicembre del '34, i dati sono contenuti nel faldone 370, il caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno e il dottor Bai ha segnalato: "E' un Raynaud, una osteolisi e una epatopatia, tutte del '75". La storia lavorativa di questo soggetto ci mostra che il 16/06/71 ha iniziato l'attività al Petrolchimico come operatore all'essiccamento nel reparto CV14 e ha svolto tale mansione sino al 31 maggio del '74. Sarebbe stato esposto, in base alle matrici dell'indagine epidemiologica italiana, a concentrazioni superiori alle 500 PPM, dal '61 al '65, tra 50 e 200 PPM tra il '66 e il '73, tra 5 e 50 PPM nel '74. Successivamente è stato analista al laboratorio LAC/PVC dal '74 all'86, e sarebbe stato esposto a concentrazioni inferiori ai 5 PPM. Dall'86 all'88 è stato in cassa integrazione e quindi non è stato esposto. Complessivamente possiamo dire che vi è stato tra il 1961 ed il 1965 esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche, tra il '66 e il '73 concentrazioni ai limiti inferiori di quelle capaci di causare tossicità, dal '74 in poi l'esposizione significativa è terminata. La storia di questo paziente: abbiamo un dato risalente al 1966, è stato ricoverato in divisione di neurologia agli ospedali civili di Venezia ed è stato dimesso con la diagnosi di: parestesie in malattia di Raynaud. Sono stati eseguiti esami, reumatest e PCR, proteina C reattiva, che sono risultati negativi, è stata effettuata una oscillometria agli arti inferiori e superiori, esame questo che serve a verificare i grossi vasi e quindi non il microcircolo periferico, che ha evidenziato una curva a falsopiano con riduzione dell'ampiezza, indici oscillometrici ai limiti inferiori della norma. Cioè questo ha evidenziato una arteriopatia periferica. Vi è una visita da parte del medico aziendale al rientro da un periodo di malattia, per appunto malattia di Raynaud, che è terminato il 30 del mese che non ricordo, del 1966, e viene riferito che prima della diagnosi di Raynaud era stato anche posto il sospetto di sclerodermia. Dal '71 - '73 e poi anche nel '75 viene segnalato nel libretto sanitario aziendale: affetto da malattia di Raynaud. Nel '76 questo soggetto partecipa all'indagine Fulc, risulta bevitore di vino ed altri alcolici, consumo di vino modesto, mezzo litro di vino al dì, più un superalcolico al giorno. Da meno di 5 anni non fuma, in precedenza fumava meno di 10 sigarette al giorno, la sierologia di routine mostra incremento della concentrazione di Gamma GT superiore a 100 unità/litro, incremento della bilirubinemia modesto, non superiore a 1 e 5, con fosfatasi alcalina nella norma. Il paziente segnala, alla scheda anamnestica, fenomeno di Raynaud però la fotopletismografia risulta nella norma e il cold test risulta negativo, quindi fino a questo punto abbiamo la positività all'esame oscillografico. Conclusioni dell'indagine Fulc: epatopatia cronica riferibile ad esposizione a cloruro di vinile..., mi scuso, viene effettuata una radiografia delle mani, che mostra osteolisi bilaterale. Le conclusioni sono: epatopatia cronica riferibile ad esposizione a cloruro di vinile, lieve piastrinopenia, presenza di fenomeno di Raynaud, osteolisi mano destra riferibile ad esposizione al cloruro di vinile, opportuno controllo presso istituto di medicina del lavoro di Padova. Nel '77 viene richiesto l'indennizzo per epatopatia cronica. Abbiamo un dato risalente al 28/10/78 con un esame radiografico delle mani che mostra dismorfismo delle falangi ungueali, particolarmente evidente nel secondo e terzo raggio, bilateralmente, con le caratteristiche dell'osteolisi in fase di stabilizzazione. Successivamente non abbiamo molti dati per capire come si è evoluta la situazione epatica, però il paziente viene sottoposto ad una biopsia epatica e la biopsia epatica mostra due rilevanti frustoli cilindrici grigiastri, frammenti di tessuto epatico regolarmente conformato, discreta e diffusa steatosi degli epatociti, modico ampliamento di alcuni spazi portali e modicissimo aumento della quota linfocitaria. Diagnosi: discreta steatosi e lievissime note di epatite. Nel '79 hanno reperito una diagnosi di dimissione dell'istituto di medicina del lavoro di Padova, che segnala: persistono notevolmente migliorati lievi segni di malattia da cloruro di vinile monomero. Abbiamo esaminato le schede sanitarie aziendali che hanno mostrato modici aumenti di transaminasi e Gamma GT dal '79 all'85 e antigene australia negativo. Il 21 luglio del '79 vi è un ricovero e successiva dimissione dall'istituto di medicina del lavoro di Padova con questo giudizio: il già segnalato miglioramento appare confermato dalla negatività del referto angiologico alle mani, dall'anamnesi si rileva precedente scintigrafia epatica che aveva mostrato modestissime note di ipertrofia relativa del lobo sinistro, non segni di deficit a focolaio. Si rileva anche che è stato effettuato un esame radiografico delle mani che ha mostrato dismorfismo delle falangi ungueali, particolarmente evidente nel secondo e terzo raggio con caratteristiche di acrosteolisi in fase di stabilizzazione. Vengono eseguiti esami ematochimici che mostrano un modesto movimento di transaminasi, ast 43 alt 59, e veniamo a sapere, non abbiamo avuto altri dati per raccogliere questa informazione, che il paziente gode di una rendita del 15% dall'Inail, ma non abbiamo potuto stabilire se fosse per la osteolisi e per l'epatopatia o per entrambe le patologie. Viene riferito un cold test positivo in occasione dell'indagine Fulc, questa è una raccolta dell'anamnesi operata dall'Inail. Nell'89 vi è una visita angiologica, 12 luglio, che segnala: non evidenziati segni di deficit organici macro - micro circolatori arteriosi agli arti superiori e inferiori. Questo il 21 luglio dell'89. Il 30 novembre dell'80 abbiamo il dato che l'Inail ha ridotto quell'indennizzo che era al 15% al 5% per miglioramento del quadro epatico, documentazione depositata successivamente dall'Inail, abbiamo trovato questo dato in questa documentazione.

LOTTI - Si tratta di un paziente che ha avuto una importante esposizione al cloruro di vinile monomero, in particolare per 4 anni, fino al 1965. L'esposizione è stata particolarmente elevata, si è poi prolungata per altri 7 anni, o 8, a livelli di cloruro di vinile inferiori ma comunque potenzialmente in grado di provocare malattia da cloruro di vinile. Per quanto riguarda la malattia epatica, questo paziente, tra i vari fattori di rischio possibili, dimostra di avere un potus modesto con mezzo litro e un bicchiere di vino al dì, ha il virus dell'epatite B negativo e non ci sono informazioni per quanto riguarda il virus dell'epatite C. La malattia epatica di questo paziente si è caratterizzata, almeno dalla nostra informazione, da un movimento di Gamma GT riscontrato in occasione dell'indagine Fulc e un aumento della bilirubinemia, quindi modeste alterazioni delle quali poi non c'è più traccia sino al '78 dove evidentemente c'è qualche cosa che induce i medici dell'ospedale di Venezia a procedere ad una biopsia epatica. Questa biopsia epatica dimostra sostanzialmente una steatosi con note infiammatorie, note di epatite. Ora questo quadro è incompatibile con quanto sappiamo dell'epatopatia da cloruro di vinile, ciò nonostante non sono evidenti in modo clamoroso altri fattori di rischio, quali il potus che è moderato e l'infezione da virus B che comunque è negativa. Quindi in questo caso è difficile porre una diagnosi su questo materiale bioptico che comunque varrebbe la pena di rivedere. Ciononostante steatosi ed infezione da infiltrato linfocitario depongono contro una patologia da CVM, una ipotesi potrebbe essere quella della cosiddetta steato-epatite non alcolica, che è stata descritta in questa sede dal professor Colombo. Voglio sottolineare che nel 1989, è una data che si riferisce a 24 anni dalla fine dell'esposizione importante a cloruro di vinile, superiore alle 500 parti per milione e a 16 anni da quella pur significativa. Dopodiché le esposizioni sono state del tutto irrilevanti o addirittura non è stato esposto. E` improbabile che una malattia da CVM dia, una fibrosi epatica da CVM, dia manifestazione di sé attraverso degli indici di citolisi epatica a così tanti anni di distanza dalla fine dell'esposizione significativa. Ciò nonostante dal 1989 - '90 noi della situazione di questa malattia epatica non abbiamo alcuna informazione. Per quanto riguarda il Raynaud decisamente vi è una diagnosi ospedaliera del luglio del '66, concomitante al periodo nel quale questo paziente è esposto ad alte concentrazioni di cloruro di vinile, per cui è pensabile che questa malattia, come è stata definita dai colleghi, di Raynaud, in quanto, tramite trauma-test di proteine selettive ed altri eventuali test hanno escluso che si trattasse di un fenomeno di Raynaud, probabilmente erano ignari della possibilità che il cloruro di vinile possa causare il fenomeno di Raynaud e quindi hanno concluso con la diagnosi di malattia di Raynaud, documentata peraltro anche da degli esami oscillometrici. L'unica cosa che contrasta un po' con l'ipotesi eziologica del cloruro di vinile è la presenza anche di alterazioni agli arti inferiori. Ciononostante io ritengo che la successiva evoluzione della malattia, con per esempio la presenza di osteolisi che dopo commenteremo, e la sua durata fino all'89 quando ormai la sua esposizione era cessata, possa configurarsi come effettivamente un fenomeno di Raynaud causato dal cloruro di vinile. Ripeto, ci sono però molti aspetti che pongono qualche dubbio, ho detto dell'interessamento dei piedi, dico della mancanza di test di positività consistente, dei test funzionali per il fenomeno di Raynaud, a conferma forse di quanto dicevano le premesse circa la complessa attendibilità di questi test, gli viene questa acrosteolisi della quale purtroppo non abbiamo una puntuale descrizione radiologica, per cui quel tipo di diagnostica differenziale all'interno della acrosteolisi che menzionavo nella mia introduzione, non è possibile. Quindi sulla base di tutto ciò, io credo che al di là delle perplessità questo paziente abbia avuto il fenomeno di Raynaud e che questo fenomeno di Raynaud sia stato causato dalla elevatissima esposizione al cloruro di vinile che ha avuto per qualche anno nel remoto passato. Questo fenomeno di Raynaud, poi però è apparentemente guarito perché ripetuti accertamenti successivi dimostrano che nel follow-up questo paziente è guarito e viene detto a chiare lettere nelle diagnosi di dimissione dei vari istituti e dei vari enti che hanno proceduto ad accertamenti diagnostici in questo paziente.

OSCULATI - Dal punto di vista dell'attribuzione medico-legale dei fattori eziologici alla patologia, bisogna quindi distinguere gli aspetti di funzionalità epatica e soprattutto l'istologia rendono incompatibile la malattia epatica con una patologia determinata dal CVM. Al contrario i segni e la documentata presenza di quadri riferibili a, in via specifica al CVM per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud e l'osteolisi, l'acrosteolisi rendono molto più probabile ancorché non certo, per quello che abbiamo visto, l'attribuzione di questi fenomeni che si sono poi nel tempo con ogni probabilità risolti alla esposizione lavorativa stante il fatto che l'esposizione fu senz'altro congrua a determinarli.

 

Il processo viene sospeso dalle ore 13.50 alle ore 15.15.

 

Presidente: Riprendiamo allora.

 

TIOZZA SILVANO

 

COLOSIO - Tiozza Silvano, il signor Tiozza è nato l'1 maggio del '33, i suoi dati sono contenuti nel faldone 392. Il caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno con questa discussione: angiopatia e poi c'è una cartella che non capivo se era sua o no, per una differenza di date con una epatopatia. Sulla scheda riassuntiva che ho è riportato solo l'anno, per cui non so se lo stesso è un omonimo e quindi sicuramente l'angiopatia è forse un'epatopatia. Pagina 38 del verbale d'udienza, dottor Bai. Analizziamo la storia lavorativa.

 

Presidente: Forse sull'epatopatia c'è qualche problema, perché io mi era segnato... Sì vediamo.

 

COLOSIO - E` nato il 21 luglio del '70, dal 21 luglio '70 sino al 31 ottobre dell'86 è stato addetto a pulizia linee, operatore blender, stoccaggio resina, CV5/15. Anche qua non sappiamo il tempo impiegato nelle diverse mansioni per cui abbiamo scelto quella con il livello di esposizione più alto che sarebbe stato secondo la matrice mansione esposizione pari a 5 - 50 PPM nel periodo '70 - '74 ed inferiore a 5 PPM nel periodo '75 - '86. Successivamente c'è stato un periodo di cassa integrazione dall'86 all'88 per cui non vi è più stata esposizione. Complessivamente quindi non vi è mai stata esposizione a concentrazioni sufficienti a causare manifestazioni tossiche. La storia di questo caso inizia nel '75 con l'indagine Fulc, la scheda riassuntiva segnala che questo soggetto fuma da 20 - 30 anni 10 - 20 sigarette al dì, e beve 1 litro di vino al giorno. Viene segnalata una alterazione degli enzimi di funzionalità epatica modesta, perché è inferiore alle 50 unità/litro. La Gamma GT risulta superiore anch'essa ai limiti di riferimento con un'alterazione che non supera le 100 unità/litro. Non vi è epatomegalia. Vi è una segnalazione di accentuazione della trama broncovasale alla radiografia del torace, il cold test risulta positivo. La conclusione dell'indagine Fulc è la seguente: segni di microangiopatia periferica, radiografia del torace, accentuazione della trama broncovasale e poi è segnalata una alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione al CVM. Non vi è molta documentazione su questo caso, abbiamo che nel 1978, l'8 agosto, vi è una pratica dell'Inail che comunica al soggetto che sono stati effettuati accertamenti che non hanno evidenziato segni di epatopatia, quindi sembra che sia stato chiesto indennizzo per una epatopatia e non per una Raynaud e vi è il 23 settembre del 78 un'altra pratica Inail che segnala che a seguito degli accertamenti svolti, non risulta comprovata l'esposizione a rischio per la malattia professionale denunciata. Ecco, in questo caso la malattia, un angioneurosi e comunque anche in questo caso l'ente assicurativo non l'ha riconosciuta come tecnopatia.

LOTTI - Si tratta di un caso, di un soggetto che ha avuto una esposizione irrilevante al cloruro di vinile monomero per quanto riguarda i fattori di rischio delle epatopatie, vi è la presenza di un potus sul litro di vino al giorno, mentre non c'è nessuna informazione per quanto riguarda le infezioni virali. Dal punto di vista diagnostico gli elementi in nostro possesso sono un modesto movimento di alcuni enzimi verificatosi esclusivamente nel '75, per quanto ne sappiamo. Non c'è follow-up da allora, non ci sono indagini di immagine, quindi non c'è malattia epatica, non c'è evidenza di malattia epatica. Per quanto riguarda il Raynaud c'è una assenza di fattori di rischio da CVM, mentre è presente un modesto fattore di rischio relativo al fumo, la diagnosi è del '75 e si basa sulla positività del cold test. Nel '78 il paziente, il soggetto non viene riconosciuto affetto da tecnopatia, non è chiaro se la tecnopatia, l'Inail abbia.. scusatemi, il Raynaud sia stato identificato dall'Inail ed esclusa solo l'eziologia professionale oppure se tout court non sia stato evidenziato nessun segno di Raynaud. Per quanto riguarda invece l'epatopatia appunto l'Inail escludeva la presenza della malattia in sé. Quindi la conclusione è che qui non vi è evidenza in questo soggetto né di epatopatia né di di fenomeno di Raynaud. Le modeste alterazioni di Gamma GT e di transaminasi riscontrate nel lontano '75 con molta probabilità erano in relazione al potus di 1 litro di vino al giorno, di fatto dal '75 in poi non abbiamo nessuna informazione su questo soggetto.

OSCULATI - Nessuna delle informazioni che abbiamo, appunto, ci dimostra in modo, in qualche modo accettabile la presenza di una patologia professionale.

 

VIGATO GIANFRANCO

 

COLOSIO - Dunque abbiamo il signor Vigato Gianfranco che è nato il 22 marzo del '31, i dati sono nel faldone 408, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno e il dottor Bai ha posto diagnosi di: epatopatia '71, Raynaud '75. Analizziamo la storia lavorativa, è iniziata l'1 febbraio del '62 e dal '62 fino al '68 è stato addetto a materie prime blender nel reparto CV15. Sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra i 5 e le 50 PPM. Dal '68, sempre nel '68 per un periodo di alcuni mesi, è stato addetto alla timbratura sacchi nel reparto CV15 con livelli di esposizione ipotizzabili compresi tra 5 e 50 PPM, non sappiamo esattamente quali fossero i livelli per la specifica mansione di timbratura sacchi ma abbiamo utilizzato quelli più elevati in questo reparto per questa tipologia di attività nel loro complesso. Nel '68, '69 è stato addetto al ritiro materie prime sempre al CV15 con gli stessi livelli di esposizione già indicati, 5 e 50 PPM, '69 e '70 consegna produzione PVC, sempre 5 e 50 PPM. Successivamente per un decennio, '70 - '80 è stato detto alle calandre nel reparto CV15 ed è stato esposto dal '70 al '74 a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, e tra il '75 e l'80 inferiore a 5 PPM. Sempre inferiore a 5 PPM anche nel periodo successivo, sino all'86, termine dell'attività al Petrolchimico, quando ha svolto la mansione di consegna produzione e ritiro CV15. Quindi complessivamente non evidenziamo mai livelli di esposizione di entità tali da poter causare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica, il primo dato disponibile risale al '62, 19 di agosto, quando questo soggetto esegue una visita medica in azienda, riferisce di bere un quarto di litro di vino al giorno, quindi un consumo modesto e di fumare 15 sigarette al dì. Non è segnato nulla di patologico perché la visita aveva evidenziato complessivamente nella norma. Il 26 febbraio del '73 riferisce un modesto incremento di consumo alcolico, è passato a mezzo litro di vino, nel '75 visita medica, esami ematochimici in azienda, evidenziano lieve alterazione della GGT che raggiunge 56 unità/litro mentre le transaminasi sono nella norma. Successivamente, qualche mese dopo, questo soggetto partecipa all'indagine Fulc, riferisce un ulteriore incremento di consumo alcolico che è quantificato in 1 litro di vino al giorno e specifica che da 20 - 30 anni fuma 10 - 20 sigarette al giorno. Vi è alterazione della GGT, come già evidenziato pochi mesi prima con le transaminasi ancora nella norma. Vi sono segni di epatomegalia con un margine epatico inferiore che deborda di circa 1 centimetro dell'arcata costale, quindi parliamo di una modesta epatomegalia. Dunque, vi è il fenomeno di Raynaud individuato, presente in quanto il paziente ha risposto in modo positivo al questionario, però il cold test è stato effettuato ed è risultato negativo e la fotopletismografia è stata effettuata anch'essa con esito negativo. Viene anche segnalata un'accentuazione della trama broncovasale all'esame grafico del torace. La conclusione dell'indagine Fulc è: alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante la esposizione a cloruro di vinile. Presenza di fenomeno di Raynaud, accentuazione della trama broncovasale. Nel '77 abbiamo preso un referto di una visita medica aziendale, ancora riferisce di bere un litro di vino al giorno, non viene segnalato fenomeno di Raynaud, alla raccolta della anamnesi il volume corpuscolare medio risulta aumentato, raggiunge 102, in modo concorde con questo aumento di consumo alcolico. Nel 1981 vi è il dato di una ulteriore visita medica che segnala epatomegalia, conferma il consumo di 1 litro di vino al dì, che è circa 100 grammi di etanolo, e anche in questo caso non viene segnalato all'anamnesi il fenomeno di Raynaud. Il soggetto è obeso, cioè pesa 87 chilogrammi, è alto 169 centimetri cioè in eccesso ponderale. Abbiamo poi i dati estrapolati dalle schede sanitarie per il periodo '83 - '85 che mostrano transaminasi, Gamma GT, glicemia e colesterolo nella norma, un sensibile aumento dei trigliceridi, 472 milligrammi/decilitro, sufficienti a porre diagnosi di dislipemia ed anche in questo caso non viene segnalato Raynaud. Il potus di questo soggetto risulta invariato cioè 1 litro al giorno. Non sono mai stati testati marker dell'epatite virale. Il 17 novembre dell'89 vi è un dato, sempre della scheda sanitaria aziendale, che mostra alterazione della Gamma GT, una alterazione molto modesta, pari a 49 unità/litro. Anche in questo caso non viene segnalata all'anamnesi la presenza di un fenomeno di Raynaud. Il 31/01/94 per un trauma toracico chiuso vi è un ricovero ospedaliero, in occasione di questo trauma si evidenzia movimento degli enzimi di funzionalità epatica ed anche in questo caso nel corso del ricovero non viene fatto cenno al fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione irrilevante al cloruro di vinile monomero e che i periti del Pubblico Ministero dichiarano affetto da epatopatia dal '71, non abbiamo nessuna documentazione riferita a quell'anno, e Raynaud dal '75. Per ciò che riguarda i fattori di rischio dell'epatopatia c'è da rilevare questo potus in crescendo negli anni '60 - '70, un paziente obeso con un aumento dei trigliceridi, segnalato almeno nel 1983. Non abbiamo informazioni per ciò che riguarda l'infezione da epatite. Questa epatopatia così detta sarebbe basata sul movimento di un unico indice nel corso degli anni che è la gamma glutamiltranspeptidasi, che è notoriamente associato al potus. Gli altri enzimi non si muovono eccetto che nell'ultimo rilievo di un ricovero nel '94 per trauma toracico chiuso dove quel lieve aumento delle transaminasi è probabilmente attribuibile a tale trauma. Inoltre la diagnosi di epatopatia cronica sarebbe sostenuta anche dal riscontro di una epatomegalia almeno nel 1975. Quindi, non vi è evidenza di malattia epatica in presenza di questa povera evidenza clinica, non ci sono esami di immagine a conforto o a sostegno di tale diagnosi, sicuramente le modeste alterazioni, e ripeto, solo della Gamma GT associate ad un aumento del volume corpuscolare medio, indicano che tali e modeste alterazioni che non si configurano con una malattia sono probabilmente riferibili al fattore di rischio potus, all'obesità e alla dislipemia. Per quanto riguarda invece i fattori di rischio relativi al Raynaud si segnala fumo in questo soggetto, nel '75 l'indagine Fulc conclude per fenomeno di Raynaud esclusivamente sulle risposte al questionario con test di funzionalità negativi, dal '75 in poi si perdono le tracce di tale sintomatologia fino al 1994. Non c'è da concludere che questo soggetto non ha mai avuto il fenomeno di Raynaud e sicuramente non ne ha una storia successiva.

OSCULATI - Qui l'unico dato che noi possiamo rilevare è l'assenza di una dimostrazione di patologia professionale.

 

VIGNOLA ALESSANDRO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Vignola Alessandro. Il signor Vignola è nato il 15 aprile del '25, i dati inerenti il caso sono nel faldone 409 e il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno. Il dottor Bai ha segnalato Raynaud ed epatopatia dal '75, pagina 48 del verbale di udienza. La storia lavorativa inizia il 14 aprile del '72, nel '72 - '73 il soggetto si occupa di pulizia nel reparto CV6, nella peggiore delle ipotesi possibile tale mansione avrebbe comportato livelli di esposizione compresi tra 50 e 200 PPM. Dal '73 al '75 si occupa di ricevimento pesatura materie prime al CV6, con livelli di esposizione che sarebbero stati nel '73 tra 50 e 200 PPM, nel '74 - '75 inferiori alle 5 PPM. Successivamente '75 - '76 svolge la mansione di addetto al magazzino materie prime CV6 con livelli di esposizione di 5 - 50 PPM. Infine dal '76 all'81 si occupa della preparazione di additivi controllo AMB reparto CV6, con livelli di esposizione inferiori alle 5 PPM. In sintesi quindi dal '72 al '75 esposizione ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dal '74 sino al termine dell'attività livelli di esposizione inferiori a quelli sufficienti a determinare manifestazioni di tossicità. La storia patologica di questo soggetto comincia nel 1971 con una visita che mostra obiettività nella norma e che evidenzia consumo di 15 - 20 sigarette al giorno e di mezzo litro di vino. Qualche anno dopo partecipa all'indagine Fulc, riferisce un consumo alcolico di 1 litro di vino al litro e riferisce da 20 - 30 anni 10 - 20 sigarette al giorno. Poi vi è segnalazione all'anamnesi patologica nella pregressa epatite infettiva sulla quale non abbiamo trovato documentazione specifica. L'indagine Fulc mostra l'alterazione della Gamma GT che è a 81 unità/litro con le transaminasi nella norma. Il margine epatico inferiore deborda per più di 1 centimetro e meno di 3 dall'arcata costale, vi è una modesta piastrinopenia, 100.000, una fotopletismografia che mostra tracciato di base ridotto e il cold test risulta positivo. In questo caso abbiamo il dato opposto ad altri, cioè gli esami risultano positivi ma il paziente al questionario non ha segnalato alcun tipo di disturbo. L'indagine Fulc conclude con alterazione della funzionalità epatica di grado medio nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a cloruro di vinile, piastrinopenia di un grado medio, segni di microangiopatia periferica. Vi sono poi diverse schede sanitarie nell'ambito della sorveglianza condotta in azienda che evidenziano che il paziente questa volta riferisce fenomeno di Raynaud nel '77 e '78, ed infine i dati del tabulato riepilogativo inerenti al periodo '74 - '80 ci danno i seguenti dati: '77 - '80, consumo alcolico inferiore a 1 litro, nel '77 aumentato cioè da 1 a 2 litri, tendenza all'obesità nel '78 e '79, transaminasi, volume globulare, glicemia, piastrine, colesterolo nella norma. Modesti aumenti di Gamma GT e talora anche dei trigliceridi.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una breve esposizione a concentrazioni relativamente elevate di cloruro di vinile monomero. Tra i fattori di rischio per l'epatopatia dichiarata sono da riconoscere un potus in alcune occasioni fino a 2 litri al giorno, una obesità, accompagnata da ipertrigliceridemia e una epatite virale riferita nell'anamnesi. Purtroppo di tale epatite non abbiamo nessun riscontro a posteriori con la ricerca del virus dell'epatite C o del virus dell'epatite B. La diagnosi di epatopatia immagino sia stata posta sulla base del movimento solo delle gamma glutamiltranspeptidasi, ancora una volta un marker di potus piuttosto che di lesione e necrosi dell'epatocita. E poi sulla base della presenza di una epatomegalia. In mancanza di indagini di immagine, in mancanza di follow-up almeno dal 1980 e in presenza di un follow-up pressoché normale dalla diagnosi di sofferenza epatica fatta dall'indagine Fulc nel '75, non ci porta che a concludere che questo soggetto probabilmente non è affetto da una epatopatia cronica e quella piccola alterazione della Gamma GT riscontrata è assolutamente compatibile con il potus di 1 litro di vino al giorno. La piastrinopenia che viene indicata modesta nel 1975 abbiamo già commentato che si manifesta nei soggetti malati da epatopatia da cloruro di vinile monomero, solo quando l'epatopatia sia talmente grave da configurare il quadro dell'ipertensione portale e della splenomegalia. Quindi un dato del tutto occasionale di una modesta riduzione di piastrinemia che peraltro negli anni successivi è scomparsa con l'evidenza di normali livelli di piastrinemia. Per quanto riguarda infine il Raynaud, abbiamo, come veniva sottolineato da Colosio, una anamnesi negativa, scusate, un questionario negativo però la fotopletismografia e il cold test sono alterati. La cosa interessante è che sia alterato il tracciato di base, l'alterazione del tracciato di base indica che probabilmente non è, se qualcosa c'è a livello della circolazione periferica, non è un fenomeno di Raynaud che invece è un fenomeno accessuale e che in condizioni di assenza di fenomeno dimostra di base una circolazione assolutamente normale. Questa alterazione della circolazione periferica derivabile da questi test fatti nel 1975, ripeto non era associata a sintomatologia, viene invece associata a sintomatologia nei due anni successivi l'indagine Fulc, dopodiché tale sintomatologia scompare, questo ci porta a concludere che questo soggetto non sia stato affetto da malattia di Raynaud. Ci interesserebbe molto sapere come sta la sua circolazione periferica visto che forse qualcosa c'era nel 1975 e che probabilmente, possibilmente possa essere in un qualche modo evoluta negli anni successivi.

OSCULATI - Non è dunque dimostrata una patologia epatica degna di questa classificazione, ci sono dei grossi interrogativi sulla possibile manifestazione di un fenomeno di Raynaud in tempi remoti che non hanno poi più trovato nessun tipo di testimonianza, per cui non ci risultano dati sufficienti per avvalorare l'ipotesi di patologia professionale Raynaud o epatopatia.

COLOSIO - Ecco, da questo caso riprendiamo dalla B l'analisi, modificando l'ordine alfabetico perché tratteremo soggetti tra i quali è segnalato soltanto fenomeno di Raynaud.

 

BESAZZA ANTONIO

 

COLOSIO - Cominciamo con il signor Besazza Antonio che è nato il 31 marzo del '46 e i cui dati sono contenuti nel faldone 205, il caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno e il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato fenomeno di Raynaud, pagina 99 del verbale di udienza. La storia lavorativa del signor Besazza inizia il 18 giugno del '71 quando svolge la mansione di autoclavista sino al 31 ottobre dell'83, nel reparto CV14/16. Tale attività avrebbe comportato in base alle matrici mansione esposizione, livelli di esposizione nel '71 - '73 compresi tra 50 e 200 PPM, tra 5 e 50 PPM nel '74 e '75 ed inferiore alle 5 PPM nel '76 - '83. Dall'1 novembre '83 fino al termine del servizio, 6 ottobre '86, è stato frigorista al reparto Man e quindi non esposto a CVM. Il 6 ottobre '86 ha cessato il rapporto di lavoro. Complessivamente quindi evidenziamo una esposizione che si colloca ai limiti inferiori di quella sufficiente a dare manifestazioni tossiche, tra il '71 e il '73, in questo triennio. L'anamnesi patologica ci porta ad evidenziare la partecipazione di questo soggetto all'indagine Fulc che conclude soltanto in base al dato del questionario per presenza del fenomeno di Raynaud. E` stato effettuato il cold test che è risultato normale ed è stata effettuata la fotopletismografia che è risultata nella norma. A quell'epoca il soggetto riferiva un consumo di sigarette da un periodo superiore ai 5 ed inferiore ai 10 anni con una quantità compresa tra le 10 e le 20 sigarette al dì. Abbiamo un ulteriore dato il 13 gennaio del '78 con una segnalazione da parte dei patronati sindacali che segnalano una sospetta ipoacusia del rumore che viene definita in modo negativo dall'ente assicuratore. Non ci risulta sia mai stata fatta una richiesta di indennizzo per fenomeno di Raynaud nè di altre malattie professionali.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha subìto due fattori di rischio per il Raynaud, un'esposizione a cloruro di vinile monomero per due anni a concentrazioni appena sufficienti per poter determinare tale patologia e svolgendo le mansioni di autoclavista. Per quanto riguarda la diagnosi della malattia essa si base esclusivamente sulla risposta al questionario. Il cold test e la fotopletismografia sono nella norma, risposta a questionario che data 1975. Da allora nulla, il paziente non è affetto da nessuna malattia professionale.

OSCULATI - Nessun altro commento anche sul versante medico-legale.

 

BIANCO MASSIMO

 

COLOSIO - Passiamo al signor Bianco Massimo. Il signor Bianco è nato il 25 dicembre del '49, i dati stanno nel faldone 208, nell'udienza del 12 giugno '98 i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno diagnosticato un fenomeno di Raynaud, pagina 101 del verbale di udienza. Vediamo i livelli di esposizione, il signor Bianco ha iniziato a lavorare al Petrolchimico il 14 gennaio del '72, dal '72 all'83 ha svolto le mansioni di analista, capoturno, PVC/APV reparto Cer. Tale attività avrebbe comportato in base alle matrici di Pirastu e collaboratori livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM tra il '72 e il '73 ed inferiore alle 5 PPM tra il '73 e l'83. Sempre inferiore ai 5 PPM anche in seguito, in particolare dall'83 al '93 quando il soggetto ha lavorato come tecnico operatore, laboratorio di controllo e CVM TDI reparto Lab-C, e successivamente quando ha svolto la mansione di assistente al reparto LAb-C. Complessivamente quindi non è mai stato esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Vi sono i dati dell'indagine Fulc che segnala la presenza di fenomeno di Raynaud. Anche in questo caso il fenomeno di Raynaud viene evidenziato dalla risposta positiva di questo soggetto al questionario, viene effettuato il cold test che risulta normale, viene effettuata la fotopletismografia di base che risulta nella norma, il paziente non è un fumatore. Nel periodo '76 - '95 vi sono tutta una serie di dati inerenti alla sorveglianza sanitaria periodica in azienda, non vengono segnalate patologie di rilievo né alla visita né alla raccolta dell'anamnesi che viene realizzata in occasione di ogni visita. Lo stesso, ad eccezione, mi scuso, di una segnalazione inerente un pregresso episodio di flebite a carico dell'arto inferiore sinistro, segnalazione che risale al 1994, a dimostrare che comunque l'anamnesi in occasione delle visite veniva raccolta. Vi è poi il tabulato riepilogativo che comprende dati tra il 1976 e il '92, il tabulato non segnala patologie di rilievo. Nel '92 - '94 aggiungo questo dato, se può esservi di qualche utilità, il colesterolo e la trigliceridemia risultano sempre normali.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione irrilevante a cloruro di vinile monomero, di un soggetto al quale viene attribuita la presenza di fenomeni di Raynaud esclusivamente sulla base della risposta ad un questionario del 1975. Gli esami strumentali allora erano negativi e non sono stati apparentemente ripetuti, nè ci sono segnalazioni anamnestiche di questo fenomeno dal 1975 ad oggi.

OSCULATI - Come è evidente non c'è nessuna dimostrazione di patologia.

 

BOLZONELLA DINO

 

COLOSIO - Il signor Bolzonella Dino è nato il 23 ottobre '35, i dati sono contenuti nel faldone 209, il caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno posto diagnosi di fenomeno di Raynaud '75, pagina 102 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa che inizia il 18 settembre del '61. Dal 18 settembre del '61 sino al 31 dicembre del '64 svolge la mansione di insaccatore al reparto CV15, sarebbe stato esposto svolgendo tale mansione a livelli di esposizione compresi tra 50 e 200 PPM. Successivamente ha svolto la mansione di falegname e manutenzione e di addetto alla vigilanza nei servizi, dal '65 al '94, e non è più stato esposto a CVM. Il 30 giugno '94 ha cessato il rapporto di lavoro per risoluzione consensuale. Diciamo quindi che in una epoca molto remota, per un breve periodo, '61-'64, questo soggetto è stato esposto a concentrazioni che collochiamo ai limiti inferiori di quelle sufficienti a determinare manifestazioni tossiche tra le quali quindi il fenomeno di Raynaud. L'anamnesi patologica ci offre dati a partire dall'indagine Fulc, che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud, segni di microangiopatia periferica. Il cold test è risultato positivo e la fotopletismografia è risultata nella norma. Il soggetto risultava fumare da più di 20 e meno di 30 anni un quantitativo quotidiano di sigarette compreso tra le 20 e le 30. A seguito di questa segnalazione dell'indagine Fulc il soggetto ha chiesto indennizzo di malattia professionale e tale richiesta di indennizzo è stata respinta nel '78 perché trascorso il periodo massimo di indennizzabilità. Abbiamo un ultimo dato per valutare questo caso risalente all'1/4/86, cioè 13 anni fa, viene ricoverato per ipertensione arteriosa in paziente portatore di prostatite cronica. La funzionalità renale è nella norma, si segnala colon irritabile. Viene segnalata una retinopatia, in occasione di questo ricovero viene effettuata una raccolta anamnestica molto dettagliata, e nell'ambito di questa raccolta anamnestica dettagliata dell'86 non viene segnalata la presenza di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una breve esposizione a livelli moderati di cloruro di vinile monomero, un soggetto che per quanto riguarda i fattori di rischio legati al Raynaud era un forte fumatore, tra 20 e 30 sigarette al giorno, ed affetto da ipertensione arteriosa, una ipertensione arteriosa che 10 anni circa dopo il riscontro dell'alterata funzionalità del circolo periferico, una ipertensione arteriosa che 10 anni dopo ha dimostrato di avere già inciso nelle arterie di questo soggetto, come dimostrato dalla malattia retinica che è lo specchio della situazione arteriosa di un soggetto affetto da ipertensione. Quindi tutta una serie di fattori di rischio. Se abbia avuto nel 1975 un fenomeno di Raynaud è difficile da dire, perché c'è una risposta positiva al questionario, ed il cold test, che risulta positivo, ha accanto a tutti i fattori di rischio appena descritti quei limiti interpretativi cui accennavo nella mia introduzione. Da allora la denuncia di malattia professionale non è chiaro se abbia riconosciuto la presenza della malattia ed abbia respinta la pratica l'ente assicuratore solo per motivi burocratici, quindi questo non è chiaro; da allora nessun segno, indicazione, informazione, riferimento al fenomeno di Raynaud. Quindi concludiamo che questo paziente non ha, non c'è evidenza che abbia un fenomeno di Raynaud.

OSCULATI - Non si può che confermare quest'ultima affermazione ed escludere anche qualsiasi altra patologia di tipo professionale.

 

BORTOLOZZO GABRIELE

 

COLOSIO - Affrontiamo ora il caso del signor Bortolozzo Gabriele. Il signor Bortolozzo è nato il 29 marzo '34 ed è deceduto il 12 maggio '95. I dati sono contenuti nel faldone F2. Il caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno '98 ed i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno segnalato fenomeno di Raynaud, pagina 102 del verbale. Vediamo la storia lavorativa di questo soggetto. Ha iniziato la sua attività al Petrolchimico il 5 aprile 1956, ha lavorato come autoclavista per un lungo periodo, dal '56 all'82, nel reparto CV6. In base alle matrici mansione ed esposizione dell'indagine epidemiologica italiana sarebbe quindi stato esposto dal '56 al '65 a concentrazioni superiori alle 500 PPM, dal '66 al '73 a concentrazioni comprese tra le 200 e le 500 PPM, tra 5 e 50 PPM nel '74-'75, ed inferiore a 5 PPM dal '76 all'82. L'1 luglio '82 è passato alla mansione di assistente di turno in prova al CV14/16, svolta fino al 30 aprile '84, con livelli di esposizione inferiore alle 5 PPM, e dall'1 maggio '84 al 30 agosto dell'87 addetto contabilità CV7/mag.pv. Non sappiamo se questa mansione comportasse la permanenza, l'ingresso nei reparti di produzione, comunque all'epoca i livelli di esposizione erano in tutto l'insediamento inferiore alle 5 PPM. Successivamente dal 31 agosto '87 sino al 30 giugno '90 è stato in cassa integrazione e quindi non esposto. Complessivamente quindi vediamo una esposizione elevata, sufficiente a determinare manifestazioni tossiche dal '56 al '65; ancora elevata, anche se lievemente inferiore, dal '66 al '73; dal '74 in poi non vi è più stata esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica di questo soggetto. Abbiamo dati inerenti il 20/6/'69, quando troviamo un documento del dottor Galante che segnala che vi è stato un incidente di caccia del quale questo soggetto è stato vittima, ed ha riportato una ferita alla mano destra dei numerosissimi pallini che non hanno in gran parte potuto essere rimossi dai tessuti muscolari, con notevole limitazione funzionale dell'arto. Vi è poi il 30/6/69 un contenzioso per questo incidente di caccia. Il soggetto ricorre contro la decisione di riconoscere una invalidità pari al 15%, ritenendo di essere portatore di un grado di invalidità pari almeno al 25%. Il marzo del '95, abbiamo perso dati significativi fino a questa data, troviamo un primo certificato medico di infortunio e malattia professionale, vengono segnalati episodi angiospastici che insorgono da circa 30 anni in occasione della esposizione delle mani al freddo. Purtroppo non abbiamo potuto trovare documentazione precedente questa segnalazione. La neoformazione pigmentata senile non la commento perché non ha niente a che vedere con quello che stiamo discutendo; abbiamo un esame radiologico eseguito precedentemente che mostra appunto la presenza di pallini da caccia, e non segnala acrosteolisi; abbiamo il 13/4/95 una visita nel poliambulatorio della U.L.S.S. 9 di Treviso, che segnala presenza di fenomeno di Raynaud e suggerisce una valutazione angiologica. Una settimana dopo l'Inail riceve la prima segnalazione di malattia professionale, è confermato, come ho detto in precedenza, nel certificato preliminare; cioè questo soggetto avrebbe da circa 30 anni manifestato crisi vasospastiche dopo esposizione al freddo, che interesserebbero sia le mani sia i piedi. Viene segnalato un esame fotopletismografico, purtroppo non abbiamo potuto esaminare il referto, che indica curva di ampiezza ridotta al primo dito del piede sinistro, piatta. Non abbiamo potuto raccogliere dati inerenti il fumo.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto come fattore di rischio importante l'esposizione a cloruro di vinile monomero, in particolare per nove anni ha avuto una esposizione molto elevata ed una mansione molto pericolosa. Successivamente l'esposizione è stata altrettanto elevata, forse non proprio altrettanto, ma un po' meno, comunque elevata, fino al 1973. Quindi un periodo ed una intensità di esposizione sufficienti a determinare la malattia da cloruro di vinile. Tale esposizione alla fine, dopo il '73, è assolutamente irrilevante. Quindi una esposizione prolungata di 17 anni. Non sono noti altri fattori di rischio, in particolare il fumo per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud. Per quanto riguarda la diagnosi, questa diagnosi è una diagnosi retrospettiva perché apparentemente la prima segnalazione di questa malattia è del 1995, a 22 anni dalla fine dell'esposizione significativa di questo soggetto. Inoltre il rilievo anamnestico di questo periodo indica l'interessamento anche degli arti inferiori che è del tutto inusuale nel Raynaud. Infine c'è una evidenza obiettiva che il primo dito del piede ha un tracciato piatto, quindi ha un difetto probabilmente di tipo circolatorio ai piedi. Il fatto che questo venga segnalato a molti anni dalla fine dell'esposizione fa indurre a pensare che questo non abbia a che fare con il cloruro di vinile e che possa invece rappresentare un segno di malattia arteriosclerotica, vista la distribuzione ai piedi di queste alterazioni. Per cui, a parte il rilievo anamnestico non ci sono elementi per concludere che questo paziente abbia sofferto di fenomeno di Raynaud.

OSCULATI - Dunque una patologia che presenta caratteristiche che portano ad escludere l'origine professionale, caratteristiche cliniche e cronologiche, pur a fronte di una esposizione sicuramente elevata.

 

BUSTREO STANISLAO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Bustreo Stanislao. Il signor Bustreo è nato il 23 marzo del '26, i dati sono contenuti nel faldone 219, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno '98 ed il parere dei consulenti è stato Raynaud, pagina 104 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa. E' iniziata al 31 maggio del 1957. Dal '57 all'81 si è occupato della campionatura parco serbatoi, laboratorio, analista, reparto SG2. E` stato difficile inserire questo tipo di mansione nella griglia mansione ed esposizione dell'indagine epidemiologica italiana, comunque sembrerebbe che questo soggetto sia stato esposto a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM nel periodo '57-'73, inferiore alle 5 PPM dal '74 all'81, ed in seguito, nell'81, abbia svolto un periodo di cassa integrazione durante il quale non è stato esposto a CVM. Il 29 giugno del '91 ha cessato il rapporto di lavoro. Questi livelli di esposizione sembrano certamente stabiliti in base all'ipotesi peggiore possibile ed alla luce della tipologia di mansione svolta e del reparto. In ogni caso non sono mai stati pari a quelli che sono sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. Sono stati effettuati sia il cold test sia la fotopletismografia, ed entrambi questi esami diagnostici sono risultati nella norma. Il soggetto ha riferito di essere un ex fumatore da almeno 5 anni e che precedentemente consumava tra le 10 e le 20 sigarette al dì. Il 4 marzo dell'85 è stato ricoverato presso l'ospedale di Camposampiero in provincia di Padova per un episodio di ematuria, è stato studiato per questo problema, la raccolta dell'anamnesi effettuata in tale occasione non ha evidenziato fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che per ciò che riguarda i fattori di rischio di Raynaud, quello dell'esposizione a cloruro di vinile monomero è assente, in quanto ha avuto una esposizione irrilevante, mentre era un fumatore tra 10 e 20 sigarette al giorno. La diagnosi dei consulenti del Pubblico Pubblico risale alla documentazione Fulc '75, ed è basata esclusivamente sulla risposta positiva al questionario. Il cold test e la fotopletismografia di allora risultavano nella norma. Dal '75 ad oggi nulla, non evidenza di fenomeno di Raynaud.

OSCULATI - Nè di nessun'altra patologia di possibile origine professionale.

 

CADORIN BRUNO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del caso del signor Cadorin Bruno. Il signor Cadorin è nato il 22 giungo del '49, i dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 220, il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato espresso il 12 giugno '98 ed è stato Raynaud, pagina 104 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa del signor Cadorin, che è iniziata nel marzo del '71. Ha lavorato come operatore silos resine e granulo, magazzino PVC, fino al 1973. Per tale mansione sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM. Dal '73 all'85 ha svolto la mansione di addetto registrazione al magazzino PVC, livello di esposizione inferiore alle 5 PPM. Dall'85 all'88 addetto contabilità magazzino PVC, livello di esposizione inferiori alle 5 PPM. Il 19 giugno '88 è terminato il rapporto di lavoro con risoluzione consensuale. Quindi attività lavorativa svolta al Petrolchimico oltre al '71 e all'88, assenza di esposizione a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni di tossicità. Il soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, che ha segnalato concludendo presenza di fenomeno di Raynaud. Sono stati effettuati sia il cold test sia la fotopletismografia ed entrambi questi esami sono risultati nella norma. Il soggetto ha riferito di essere fumatore da 5-10 anni di 10-20 sigarette al giorno. Non vi sono altri dati tranne questi risalenti al '75 per valutare questo caso.

LOTTI - Il soggetto per il quale abbiamo una informazione chiamiamola scarsa, ha un fattore di rischio di esposizione al CVM inesistente, fumava 10-20 sigarette al giorno, la diagnosi è del '75 basata esclusivamente su un questionario, esami di funzionalità normali, dal '75 ad oggi nulla. Concludiamo per assenza di malattia.

OSCULATI - Nessun altro commento è possibile.

 

CARRARO EMILIO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Carraro Emilio, che è nato il 17 luglio del '24 ed i cui dati sono contenuti nel faldone 227. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 12 giugno '98 e la diagnosi è stata Raynaud, pagina 104 del verbale di udienza. Qui è una storia lavorativa complessa, cercherò di schematizzarla. '52-'56 non vi è stata esposizione perché vi era l'attività in un reparto che non comportava presenza di CVM; dal '56 al '64 assistente di turno al reparto CV10, i livelli di esposizione sarebbero stati, in base alla matrice Pirastu e collaboratori, compresi tra 50 e 200 PPM; dal '64 al '66 assistente in turno reparto CV1, e questa mansione avrebbe comportato l'esposizione compresa tra 50 e 200 PPM nel '64 e '65 e tra 5 e 50 PPM nel 1966; dal '67 al '68 non vi è stata esposizione, assistente turno al reparto TR4; dal '69 al '70 assistente turno al reparto CV11 con esposizione tra 5 e 50 PPM; dal '70 al '71 assenza di esposizione nel reparto TS; qualche mese nel 1971 come assistente collegamento reparto CV10, livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM; dal '71 sino al termine del servizio 30 maggio '81 non vi è più stata esposizione. Complessivamente quindi questo soggetto è stato esposto a livelli di esposizione ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare malattia nel periodo '56-'64, e successivamente non è più stato esposto a livelli capaci di dare manifestazioni tossiche. Vediamo la storia molto condensata di questo paziente. L'indagine sugli esposti a cloruro di vinile della Fulc ha segnalato presenza di fenomeno di Raynaud. Anche in questo caso vi era la risposta positiva al questionario somministrato all'occasione, però sia il cold test sia la fotopletismografia erano risultati nella norma. Il soggetto ha riferito di essere ex fumatore da più di 5 anni ed ha riferito che in precedenza fumava 10-20 sigarette al dì. Abbiamo potuto consultare i referti delle visite mediche periodiche effettuate in azienda tra il 1957 e il 1980, non vi è mai stata segnalazione all'anamnesi di fenomeno di Raynaud, nè vi è stata alcuna segnalazione di malattia professionale verso l'ente assicuratore.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione di nove anni a concentrazioni moderate di cloruro di vinile, comunque ritenute sufficienti per provocare la malattia da cloruro di vinile. Inoltre era un fumatore. Quindi presenza di entrambi i fattori di rischio. Ciò nonostante la diagnosi di fenomeno di Raynaud viene posta nel '75 sulla base del questionario con test di funzionalità normali. E` interessante vedere che nelle schede sanitarie che comprendono un periodo di tempo antecedente e posteriore l'indagine Fulc mai compare il fenomeno di Raynaud. Si tratta probabilmente quindi di un Raynaud acutissimo e poi guarito, causato dall'indagine Fulc. Assenza di malattia.

OSCULATI - Come è evidente non ci sono elementi clinici che possano avvalorare qualsiasi diagnosi di patologia.

 

CARRARO LUCIANO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Carraro Luciano. Il signor Carraro Luciano è nato l'8 gennaio 1931, i dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 230, i consulenti tecnici del Pubblico Ministero hanno diagnosticato nell'udienza del 12 giugno 1998 fenomeno di Raynaud, pagina 104 del verbale. Vediamo la storia lavorativa del signor Carraro. Inizia l'8 novembre del 1957, dal '57 al '75 svolge la mansione di capoturno all'impianto pilota di polimerizzazione reparto SG2, non ci risulta vi fosse esposizione a CVM; dal '75 all'86 tecnico ricercatore reparto SG2 sempre senza esposizione al CVM; il 30/12/86 è cessato il rapporto di lavoro per prepensionamento. Vorrei qui fare una piccola puntualizzazione. Diciamo che l'analisi delle matrici mansione ed esposizione Pirastu e collaboratori ci aveva portati ad escludere la possibilità di esposizioni, però sappiamo che è possibile che l'attività di ricerca potesse comportare la lavorazione a livello di impianto pilota, a livello di laboratorio, di piccole quantità di CVM. Quindi vi è forse la possibilità che questo paziente sia stato esposto, e questo indicherebbe perché ha partecipato all'indagine Fulc, però certamente questo tipo di attività non era tale da comportare livelli di esposizione significativi. L'indagine Fulc alla quale ha partecipato questo soggetto ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. Il soggetto in effetti aveva segnalato il fenomeno rispondendo in modo positivo al questionario. Sia il cold test, sia la fotopletismografia, che sono state effettuate, hanno dato esito di normalità. Non era un fumatore.

LOTTI - Soggetto che non ha alcun fattore di rischio, non fuma e non è esposto, ed infatti non ha malattia. Presenza di fenomeno di Raynaud riscontrata al questionario, esami strumentali negativi, nulla dal '75 ad oggi.

OSCULATI - Nulla ovviamente di dimostrabile in termini di patologia.

 

CASTELLINI LUCIANO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del signor Castellini Luciano, che è nato il 3 aprile del '48 ed i cui dati sono contenuti nel faldone 233. Il caso del signor Castellini è stato affrontato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 12 giugno '98 ed il parere finale è stato Raynaud, pagina 104 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa di questo soggetto, che è iniziata il 23 settembre del 1970. Per un breve periodo, 1970-1971, ha svolto la mansione di quadrista in addestramento presso il reparto CV11. Nella peggiore delle ipotesi possibili tale mansione avrebbe comportato esposizione compresa tra 5 e 50 PPM. Successivamente, dal '71 sino ad oggi ci sembra, si è occupato dell'attività di operatore esterno con accesso al quadro nel reparto CV22/23 ed ha subìto livelli di esposizione certamente inferiore alle 5 PPM. Quindi non vi è mai stata nella storia lavorativa di questo soggetto esposizione a livelli di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Analizziamo l'anamnesi patologica. Ha partecipato anche lui all'indagine Fulc nel '75, che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. Questo fenomeno è stato segnalato in base alla risposta positiva al questionario, però non sono stati eseguiti né il cold test né la fotopletismografia. All'epoca dell'indagine Fulc questo soggetto non fumava. Ha effettuato nell'ambito dell'indagine Fulc una indagine Rx-grafica delle mani, che ha dato esito di normalità. Ancora esito di normalità per quanto concerne le mani è stato evidenziato il 5 dicembre dell'84 ad un Rx effettuato nell'ambito della sorveglianza sanitaria condotta in azienda. Nel libretto individuale che noi abbiamo potuto esaminare non viene mai menzionato fenomeno di Raynaud, né a livello di raccolta anamnestica né a livello di indagini strumentali, né vengono evidenziate vasculopatie d'altro genere. Nell'agosto dell'86 questo soggetto viene ricoverato per patologia di altra natura, patologia ortopedica, e viene sottoposto ad un intervento chirurgico. In occasione di questo ricovero dell'86 viene effettuata un'ampia raccolta anamnestica e tutti gli accertamenti di rito, e non viene né segnalata né evidenziata in alcun modo la presenza di un fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che non ha avuto fattori di rischio per il fenomeno di Raynaud, in quanto l'esposizione è stata irrilevante e non fumava. La diagnosi posta anche questa sul questionario è del '75 ed allora non furono eseguiti test di funzionalità. Esistono due altri elementi, due radiografie delle mani si presume fatte per verificare la presenza di acrosteolisi nell'ambito dell'indagine Fulc e circa 10 anni dopo. Questo è l'unico follow-up che risulta, altrimenti non c'è menzione di fenomeno di Raynaud dal 1975 ad oggi. Quindi non c'è evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessun commento.

 

CECCONELLO CARLO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del caso del signor Cecconello Carlo. Il signor Cecconello è nato il 31 agosto del '45, i dati sono contenuti nel faldone 235, il parere su questo caso dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato espresso il 12/6/98 ed è stato fenomeno di Raynaud '75, pagina 108 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa di questo soggetto, che è iniziata il 14 aprile 1972. Qualche mese nel '72 è stato addetto alle pulizie delle autoclavi nel reparto CV14/16. Questa è una mansione certamente comportante livelli di esposizione elevati, è stata svolta però quando già cominciavano ad essere messe in atto misure di tipo preventivo, ed in base ai dati di Pirastu e collaboratori sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 200 e 500 PPM. Dal '72 al '74 ha svolto la mansione di addetto pulizie autoclavi al reparto CV24. Anche in questo caso la mansione comporta esposizione, che è stata nel 1972 e 1973 compresa tra 200 e 500 PPM, nel '74 tra 5 e 50 PPM. Per qualche mese nel '74 ha svolto la mansione di esterno al reparto CV24, livelli di esposizione 5-50 PPM, e dal 1974 sino ad una data che non è precisata nella scheda offerta dalla Guardia di Finanza ha svolto lavaggio autoclave, piccola manutenzione, reparto CV24. I livelli di esposizione sono stati dal '74 al '75 compresi tra 5 e 50 PPM e dal '76 in poi, fino a data non precisata, inferiore alle 5 PPM. Complessivamente quindi possiamo concludere che vi è stata dal '72 al '73 esposizione a livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche; dal '74 in poi l'esposizione è scesa al di sotto dei livelli che sono considerati capaci di dare manifestazioni di tossicità. Esaminiamo l'anamnesi patologica. Anche in questo caso questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. E` stato effettuato il cold test, che è risultato nella norma; è stata effettuata la fotopletismografia, che è risultata anch'essa nella norma. Questo soggetto ha riferito di fumare da 10-20 anni 10-20 sigarette al dì. Segnaliamo, per completezza, che nel '65 vi è stata la frattura della terza falange del secondo dito della mano sinistra, e segnaliamo anche che vi sono le schede sanitarie aziendali successive al 1975, inerenti le visite preventive e periodiche effettuate, che non hanno mai segnalato all'anamnesi la presenza di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Soggetto che è stato esposto ai due rischi per fenomeno di Raynaud, una esposizione anche se relativamente modesta nella sua durata, due anni, ma sufficientemente intensa a determinare un rischio in questo senso, ed inoltre era un fumatore. La diagnosi è del '75, basata ancora solo ed esclusivamente sul rilievo del questionario, e dal 1975 ad oggi ancora il nulla. Non evidenza di malattia.

OSCULATI - Ancora una volta non c'è nessun elemento clinico che ci indichi la presenza di qualsiasi fenomeno patologico.

 

DALLE FRATTE BRUNO

 

COLOSIO - Affrontiamo ora il caso del signor Dalle Fratte Bruno. Il signor Dalle Fratte è nato l'8 aprile 1935, i dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 244. Questo caso è stato trattato nell'udienza del 12 giugno 1998 ed il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato Raynaud '75. Il parere è a pagina 113 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa, che è iniziata il 2 novembre del '67. Questo soggetto ha svolto la mansione di insaccatore ed addetto alla pulizia delle linee nel reparto CV5/15. Tale attività svolta sino al '73 avrebbe comportato livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM. Dal '73 all'89 ha svolto la mansione di operatore blender nel reparto CV5/15. I livelli di esposizione sarebbero stati, in base alla griglia mansione e esposizione della dottoressa Pirastu, dal '73 al '75 compresi tra 5 e 50 PPM, tra il '75 e l'89 inferiore ai 5 PPM. Nel periodo '89-'90 ha svolto attività di operatore blender, livelli di esposizione inferiore ai 5 PPM; dal '90 al '93 cassa integrazione e quindi non esposto. Il 30 gennaio 1993 ha cessato il rapporto di lavoro per risoluzione consensuale. Quindi questo soggetto non è mai stato nella sua storia lavorativa esposto a concentrazioni di CVM sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Ha partecipato alla indagine sugli esposti a cloruro di vinile della Fulc, che ha segnalato presenza di fenomeno di Raynaud. Sono stati effettuati sia il cold test e sia la fotopletismografia, ed entrambi questi esami sono risultati nella norma. Ha riferito all'epoca un fumo di sigarette di 10-20 al dì e di avere questo consumo da più di 20 e meno di 30 anni. Non vi sono altri dati oltre a questi risalenti al 1975.

LOTTI - Anche qui un soggetto dove il fattore di rischio a cloruro di vinile è irrilevante e fuma. Anche qui la diagnosi è basata solo sul questionario, ahimè, e con i test negativi. Dal 1975 nulla. Viene da pensare che i periti del Pubblico Ministero pensino che per fare una diagnosi è sufficiente un computer.

OSCULATI - Dal punto di vista medico-legale ovviamente non è possibile rilevare in alcun modo la presenza di qualsivoglia patologia.

 

DE GRANDIS GUELFO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor De Grandis Guelfo. Il signor De Grandis è nato l'8 dicembre 1926, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 248, il parere espresso dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato Raynaud. E` stato espresso nell'udienza del 12 giugno ed è a pagina 114 del verbale. Analizziamo la storia lavorativa del signor De Grandis. E' iniziata il 9 novembre del 1957. Nel 1957 per qualche mese è stato in addestramento al reparto CV3 con livelli di esposizione superiore alle 500 PPM; nel '57-'58 è stato operatore autoclavista reparto CV3, livelli di esposizione superiore alle 500 PPM; sempre superiore alle 500 PPM dal '58 al '61, quando ha svolto la mansione di operatore autoclavista al reparto CV14. Dal '61 fino al 1974 è stato capoturno autoclavista al reparto CV16 ed i livelli di esposizione, utilizzando la griglia della dottoressa Pirastu e dei suoi collaboratori, sarebbero risultati ancora superiori alle 500 PPM tra il '61 ed il '65, tra le 200 e le 500 PPM nel '66-'73, tra le 5 e le 50 PPM nel '74. Dal '74 all'81 ha svolto la mansione di assistente di turno nel reparto CV24 e sarebbe stato esposto a meno di 5 PPM; nell'81 ha svolto un periodo di cassa integrazione, nel quale non è stato esposto, sino al termine dell'attività al 30 dicembre dell'81. Complessivamente questo paziente è stato esposto in modo significativo al cloruro di vinile monomero dal 1957 fino al 1974, quindi per un lungo periodo temporale. Ancora però dal '66 al '73, quindi per un ulteriore periodo significativo, a concentrazioni sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dal '74 in poi l'esposizione è scesa a livelli inferiori a quelli sufficienti a determinare tossicità. Vediamo l'anamnesi patologica di questo soggetto. Ha partecipato all'indagine sugli esposti a cloruro di vinile della Fulc, che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. Non sono stati eseguiti né il cold test né la fotopletismografia, quindi non abbiamo questi dati da offrire all'attenzione del Tribunale. Il soggetto dichiara di fumare da 10-20 anni 10-20 sigarette al giorno. Abbiamo potuto analizzare il materiale sanitario inerente la sorveglianza periodica in azienda lungo tutto il periodo nel quale questo soggetto è stato dipendente e non abbiamo trovato da nessuna parte segnalazione di presenza di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Soggetto che ha avuto entrambi i fattori di rischio una esposizione prolungata e molto significativa al cloruro di vinile, e un fumatore. Ancora una volta ahimè diagnosi questionario, non eseguiti i test di funzionalità, non informazione dal '75 ad oggi, non evidenza di malattia.

OSCULATI - Ancora una volta nulla non può essere commentato.

 

DE ROSSI OTTORINO

 

COLOSIO - Passiamo al signor De Rossi Ottorino, nato il 25 settembre del 1916, i dati inerenti questi caso stanno nel faldone 249, la valutazione dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stata espressa nell'udienza del 12 giugno ed è stata Raynaud, pagina 114 del verbale. Vediamo la storia lavorativa, il soggetto ha lavorato dal '70 al '76 presso la Coop. Facchini Tessera, come per tutti i lavoratori delle cooperative non siamo in grado di definire quale sia stata l'entità temporale dell'impegno svolto all'interno del Petrolchimico. Applicando l'ipotesi peggiore possibile, cioè assumendo che abbia sempre svolto la mansione di addetto all'insacco, non sarebbe stato esposto comunque a livelli superiori a 5 e 50 PPM. Quindi mai sufficienti a determinare manifestazione tossiche. Questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. Non sono stati eseguiti né cold test né fotopletismografia, quindi anche in questo non siamo purtroppo in grado di offrire questi dati all'attenzione del tribunale. Possiamo dire che riferisce di fumare, all'epoca dell'indagine Fulc, da più di 40 anni 10-20 sigarette al dì. Non sono disponibili altri dati per valutare questo caso.

LOTTI - E` un soggetto che ha una esposizione irrilevante al cloruro di vinile monomero e fumatore, questo per quanto riguarda i fattori di rischio. Ancora una volta mi dispiace continuare con la stessa litania, diagnosi questionaria, esami funzionali non eseguiti, nulla dal '75 e quindi non evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessun commento ulteriore è possibile.

 

DE STEFANI MARIO

 

COLOSIO - De Stefani Mario. Il signor De Stefani è nato il 7 agosto del '37, i dati inerenti il caso sono nel faldone 250, questo caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12/6/1998 e il parere è stato: Raynaud, pagina 114 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa: è iniziata il 16 maggio 1961, dal '61 al '67 è stato insaccatore al reparto CV15, secondo i dati della indagine epidemiologica italiana sarebbe stato esposto a concentrazioni comprese tra 50 e 200 PPM. Dal '67 al '69 operativo blender, reparto CV15 livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM, dal '69 al '70 aiuto addetto gestore materie prime reparto CV15, livelli ancora tra 5 e 50 PPM, dal '70 al '91 poi operatore bus Calandre reparto CV15 con livelli di esposizione nel periodo '70 - '74 compresi tra 5 e 50 PPM, dal '75 al '91 inferiore ai 5 PPM. Dal '91 al '92 cassa integrazione, quindi non esposizione. 31 gennaio 1992 cessazione del rapporto di lavoro. Quindi per un periodo remoto nella storia lavorativa di questo soggetto, cioè dal '61 al '67 esposizione a livelli che si collocano ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Successivamente dal '67 fino al '92 quando è cessato il servizio, non vi è più stata significativa esposizione. Questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc e l'indagine Fulc ha concluso con presenza di fenomeno di Raynaud. Anche in questo caso non è stata eseguita la fotopletismografia, non è stato eseguito il cold test. Il soggetto riferisce di fumare da 10-20 anni, nel '75 ovviamente, 10-20 sigarette al dì. Abbiamo un altro dato di questo soggetto che è stato ricoverato per morbo di Dupuytren, che ovviamente non è una malattia associata all'esposizione CVM. La documentazione sanitaria Montedison riporta un altro dato inerente a questo Dupuytren precedente, ma tutta questa documentazione non segnala mai all'anamnesi la presenza di un fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Soggetto che ha subìto entrambi i fattori di rischio noti: moderate di CVM comunque tale da rappresentare un rischio, e fumatore. Ancora una volta una diagnosi esclusivamente basata sul questionario in quanto non eseguiti i test funzionali. L'unica cosa eccitante che ci solleva dalla noia è la presenza di questo Dupuytren. Dalla noia di dire sempre la stessa cosa per tutti questi pazienti, quindi non c'è evidenza di malattia professionale.

OSCULATI - Di origine professionale nulla è documentato sul piano patologico.

 

DONAGGIO BRUNO

 

COLOSIO - Passiamo ad esaminare il caso del signor Donaggio Bruno che è nato il 20 novembre del 1938 i cui dati sono contenuti nel faldone 253. I dati sono stati trattati dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero in udienza del 12 giugno e le conclusioni sono state Raynaud, epatomegalia, indagine Fulc. L'epatomegalia non è confermata, quindi.. parere espresso dal dottor Bai e reperibile a pagina 116 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa che è iniziata il 17 luglio '61, questo soggetto dal '71 al '75 è stato analista al reparto Lab SG2, SG2 per noi poteva voler dire non esposizione, però ho già detto precedentemente che poteva voler dire modesta esposizione. Dal '75 al '77 analista al laboratorio impianti pilota. In questo caso non vi è stata esposizione perché questi impianti non c'entrano certamente con il CVM. Dal '78 al '94 assistente ricercatore poliuretaniespansi e compositi CDR e Dimp e anche in questo caso i reparti non c'entrano con quello che veniva trattato il CVM. 31 maggio '94 cessazione del rapporto di lavoro per mobilità, quindi questo soggetto non è mai stato stato esposto a CVM. L'anamnesi patologica ci dice che ha partecipato all'indagine Fulc, che ha concluso con presenza di fenomeno di Raynaud e segni di microangiopatia periferica riferibile a esposizione a CVM. Opportuno evitare l'esposizione a CVM. Il dato è segnalato da questo soggetto al questionario, il cold test è stato effettuato e risulta ridotto e il tracciato di base della fotopletismografia risulta ridotto. Questo soggetto riferisce di fumare da 20-30 anni un quantitativo di sigarette compreso tra le 10 e le 20 quotidiane. Vi sono alcuni rilievi anamnestici di cianosi alle mani, saltuariamente anche ai piedi, dislipemia, abitudine al fumo di sigaretta, 15 sigarette al dì, obesità, valori ridotti della pressione arteriosa nelle schede sanitarie aziendali per il periodo '79 - '93.

LOTTI - Soggetto che per quanto riguarda i fattori di rischio per il Raynaud non è esposto, ed è un fumatore. Sono presenti i fattori di rischio per una malattia fereoferotica in quanto ci sono elevati valori di pressione arteriosa, obesità e dislipemia. La diagnosi che è fatta nel '75 dalla Fulc e che purtroppo non ha nessun follow-up e nessun riscontro successivo potrebbe indicare una presenza di una arteriosclerosi, dato anche tutti questi fattori di rischio: fumo, dislipemia, obesità e pressione arteriosa e la presenza di alterazione anche ai piedi. Quindi una distribuzione complessiva. Quindi direi che è un caso, dal punto di vista se abbia o meno una malattia sostanzialmente indecidibile per mancanza di follow-up. Si può tranquillamente escludere che sia un qualche cosa legato al cloruro di vinile viste le caratteristiche cliniche e l'assenza di esposizione.

OSCULATI - Ancora una volta assenza assoluta di evidenza di malattia professionale.

 

DONOLATO

 

COLOSIO - Ci occupiamo ora del signor Donolato che è stato l'1 gennaio 1931, i dati sono nel faldone 254. Il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 12 giugno del 1998 e il parere è stato Raynaud, pagina 117 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa: è iniziata il 17 aprile del 1961, dal '61 al '64 ha svolto la mansione di addetto all'insacco nel reparto CV3, tale mansione avrebbe comportato esposizione a livelli compresi tra 50 e 200 PPM, dal '65 sempre al '65 per qualche mese sincroneresina reparto CV14, i livelli di esposizione sarebbero stati superiori alle 500 PPM, successivamente dal '65 al '74 ha svolto la mansione di autoclavista al reparto CV3 con livelli di esposizione nel 65 superiore alle 500 PPM, dal '66 al '73 tra 200 e 500 PPM, nel '74 comprese tra 5 e 50 PPM. Dal '74 all'80 sempre autoclavista reparto CV24, dal '74 5 e 50 PPM, nel '75 ancora 5 e 50 PPM, infine dal '76 in poi inferiore ai 5 PPM. Successivamente nell'80 è stato fuori organico quindi non esposto. Dall'80 all'86 in cassa integrazione, ancora non esposto. Il 5 maggio '86 ha cessato il rapporto di lavoro per prepensionamento. Diciamo quindi che vi è un periodo che si colloca tra il '65 e il '73 nel quale questo soggetto è stato esposto a concentrazione di CVM sufficiente a determinare manifestazioni tossiche. In tutti gli altri periodi della sua vita lavorativa è stato esposto a concentrazioni inferiori, e all'inizio nel triennio '61 - '64 a concentrazione ai limiti inferiori di quelle capaci di dare manifestazioni tossiche. L'anamnesi patologica ci offre i dati raccolti nell'ambito dell'indagine Fulc che ha concluso con presenza di fenomeno di Raynaud. Il soggetto ha eseguito il cold test, che è risultato nella norma. Ha eseguito la fotopletismografia che è risultata nella norma. Riferiva all'epoca di non fumare da oltre 5 anni e in precedenza fumava 10 - 20 sigarette al dì. Abbiamo poi esaminato tutte le schede sanitarie ottenute nell'ambito della sorveglianza periodica in azienda e non abbiamo mai trovato segnalazione anamnestica di fenomeno di Reynaud.

LOTTI - Soggetto che ha avuto una pesante esposizione al cloruro di vinile monomero prolungata nel tempo e elevata con la sua intensità. E` anche un fumatore. Questi fattori di rischio, la diagnosi è la diagnosi del questionario, gli esami strumentali sono negativi, dal '75 non si sa nulla. E concludiamo per assenza di evidenza di malattia. Osculati dice che va bene.

 

FORTIN FERNANDO

 

COLOSIO - Fortin Fernando, è nato il 19 maggio del 1935, faldone 269, parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero Raynaud '75, udienza del 12 giugno '98 pagina 127 del verbale. Storia lavorativa: inizia il 26 giugno del '74, dal '74 all'87 si occupa di pulizia delle autoclave nel reparto CV14, la griglia mansioni - esposizioni della matrice dell'indagine epidemiologica italiana ci indica: livelli di esposizione compresa tra 5 - 50 PPM nel '74, inferiore ai 5 PPM dal '76 all'87. Nelle altre attività lavorative svolte dall'87 all'89 non è stato esposto a CVM, nè lo è stato dall'89 al '94 quando è stato in cassa integrazione. L'11 settembre 1994 ha cessato il rapporto di lavoro per dimissioni. Quindi esposizione dal '74 all'87 sempre inferiori ai livelli capaci di dare manifestazioni tossiche. Questo soggetto ha partecipato all'indagine sugli esposti al cloruro di vinile promosso dalla Fulc che ha segnalato presenza di fenomeno di Raynaud. Questa presenza è stata segnalata in base alla risposta positiva a una delle voci del questionario, ma il cold test è risultato nella norma come la fotopletismografia anch'essa eseguita e anch'essa risultata nella norma. All'epoca riferiva di fumare da 10 - 20 anni meno di 10 sigarette al dì. Non vi sono altri dati adeguati alla valutazione di questo caso.

LOTTI - Esposizione irrilevanti, fuma, diagnosi del computer. Nulla dal 1975.

 

FRANCESCHIN GIOVANNI

 

COLOSIO - Franceschin Giovanni, è nato l'1 ottobre '44, i dati sono inerenti il caso e stanno nel faldone 271, il caso è stato valutato nell'udienza del 12 giugno '98 dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno concluso segnalando la presenza di fenomeno di Raynaud dal '75, pagina 127 del verbale. Analizziamo la storia lavorativa di questo soggetto che è iniziata il 19 luglio del '67, è stato dal '67 all'86 operatore al laboratorio tecnologico bottiglie in PVC, reparto SG2 BIMP. Non ci risulta che questa attività comportasse esposizione a CVM. Dall'86 al '94 ha lavorato EVC Italia e non sappiamo quale sia stata l'esposizione. Il 30/9/86 ha cessato il rapporto di lavoro con Enichem per trasferimento appunto alla EVC. All'anamnesi patologica troviamo i dati ottenuti dall'indagine Fulc, l'indagine Fulc ha segnalato la presenza di fenomeno di Reynaud e questa segnalazione è stata posta in base alla risposta positiva di questo soggetto al questionario anamnestico. Non sono eseguiti né il cold test né la fotopletismografia. Il soggetto all'epoca non era fumatore.

LOTTI - Un soggetto che apparentemente non ha nessuno dei fattori di rischio per Reynaud in quanto apparentemente non esposto e non fumatore, diagnosi di tipo anamnestico, non test di tipo funzionale, il tutto del 1975, da allora non c'è nulla. La conclusione è che non ci sia evidenza di malattia.

OSCULATI - Confermo nessuna evidenza di patologia.

 

GIACOMELLO GINO

 

COLOSIO - Passiamo al caso del signor Giacomello Gino, nato il 1/4/32, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 276, il caso è stato nell'udienza del 12 giugno e la diagnosi è stata fenomeno di Raynaud, l'ha espressa il dottor Bai ed è a pagina 132 del verbale d'udienza. Per quanto concerne la storia lavorativa è stato assunto l'11 febbraio del '57, dall'11 febbraio del '57 fino al 27 aprile dell' 87 ha svolto la mansione di capoturno laboratorio controllo resina e granulo SG2, i livelli di esposizione sarebbero stati tra 5 e 50 PPM dal '57 al '73 e inferiore alle 5 PPM dal '74 sino all'87, quando nell'aprile dello stesso anno ha cessato il rapporto di lavoro per prepensionamento. Ha partecipato questo soggetto all'indagine Fulc, l'indagine Fulc ha indicato presenza di fenomeno di Reynaud. Anche in questo caso la diagnosi risulta formulata in base alla risposta positiva al questionario anamnestico, mentre non risultano essere stati eseguiti né la fotopletismografia né il cold test. Il soggetto non è, non era almeno nel 1975, un fumatore.

LOTTI - Assenza di fattore di rischio non fumo ed esposizione al CVM irrilevante, diagnosi del '75 non seguita da altri riscontri, basata solo sul questionario, non sono stati eseguiti i test di funzionalità, non c'è evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessuna evidenza di patologia professionale.

 

MANENTE ANTONIO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Manente Antonio, nato il 19 luglio del '35, i dati inerenti il caso sono contenuti nel faldone 296, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 12 giugno e la conclusione è stata Raynaud dal '75, pagina 142 dal verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa di questo soggetto. E` stato dal '64 al '71 trafilatore in un reparto ove non vi era impiego di CVM, nel '72 per qualche mese è stato operatore nel reparto CS28, anche in questo caso non vi era esposizione a CVM, dal 1972 al 1978 è stato quadrista e addetto al laboratorio del reparto Lab. Tale mansione avrebbe comportato livelli di esposizione compresi, in base alla griglia dell'indagine epidemiologica italiana tra 200 e 500 PPM dal '72 al '73, inferiore alle 5 PPM dal '74 al '78, dal '78 all'83 è stato fuori organico in cassa integrazione, quindi non esposto e dal 1983 al 1994 è stato addetto alla movimentazione prodotti nel reparto AC 7-9-10 e non è stato esposto a CVM. In sintesi quindi per un breve periodo, dal '72 al '73 vi è stata esposizione a livelli sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Il 31 maggio del '94 è cessato il rapporto di lavoro. Il soggetto ha partecipato all' indagine Fulc e l'indagine Fulc ha concluso per presenza di fenomeno di Raynaud. Questa diagnosi è stata formulata in base alla risposta positiva di questo soggetto al questionario somministrato, il cold test è stato effettuato ed è risultato nella norma, la fotopletismografia è stata effettuata ed è risultata nella norma. All'epoca questo soggetto riferiva di fumare da 10-20 anni 20-30 sigarette al dì. Successivamente nel '79 è stato ricoverato presso L'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova ed è stato dimesso con questa diagnosi: sclerodermia iniziale. Attualmente non sussistono elementi indicativi di patologia da cloruro di vinile. Nel corso del ricovero è stata eseguita una termometria cutanea e questo esame ha evidenziato una modesta riduzione simmetrica bilaterale dei valori termometrici dopo perfrigerazione. Dopo abbiamo tutta una serie di ricoveri tra il '79 e il '94 per spondilartrosi cervicale e lombare, ipertensione arteriosa, dislipemia e iperuricemia. Questo è l'elenco degli allegati che verranno prodotti e tutti questi ricoveri non hanno mai evidenziato presenza di Reynaud. Quando è stata effettuata la fotopletismografia è risultata nella norma, cioè nel 1979.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che è stato esposto a vari fattori di rischio, una esposizione di cloruro di vinile anche se abbastanza limitata nel tempo ma comunque di intensità particolarmente elevata. E` un forte fumatore o almeno lo era di 20 - 30 sigarette al giorno, è un soggetto affetto da ipertensione arteriosa, affetto da dislipemia, affetto da alterazione del metabolismo delle proteine, e soprattutto affetto da spondilodiscartrosi cervicale che ha richiesto ricoveri apparentemente. Tutti fattori di rischio legati alla possibilità di un fenomeno di Raynaud, che per altro è da escludere in quanto è un dato esclusivamente anamnestico del '75. Cold test assolutamente normali, ad un follow-up successivo si esclude la presenza di malattie da cloruro di vinile. Quindi si conclude per assenza di evidenza di patologia.

OSCULATI - Una patologia dimostrata che è in realtà appunto una patologia di tipo artrosico, che nulla ha a che vedere con l'esposizione al CVM, nessuna evidenza di malattia professionale.

 

MANENTE LUIGI

 

COLOSIO - Il signor Manente Luigi è nato il 29 maggio '27, i dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 297, il caso è strato trattato nell'udienza del 12 giugno dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno posto diagnosi di Raynaud dal '75, pagina 142 del verbale d'udienza. La storia lavorativa inizia il 3 febbraio del '64, dal '64 al '73 questo soggetto si occupa di insacco nel reparto CV14, insacco del polimero. Per questa attività sarebbe stato esposto, in base alla griglia mansioni - esposizione, a livelli compresi tra 50 e 200 PPM dal '64 al '70, e successivamente dal '71 e al '73 tra 5 e 50 PPM, dal '73 fino all'83 ha svolto la mansione di pulizia strade nel reparto SGE e tale mansione non ha comportato esposizione a CVM. Il 30 maggio dell'83 è cessato il rapporto di lavoro. In conclusione: '64 - '70 esposizione a livelli che sono collocabili a limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Successivamente esposizione insignificante o assenza di esposizione. L'anamnesi patologica anche in questo caso è molto breve, è rappresentata dai dati offerti dall'indagine Fulc che ha concluso evidenziando fenomeno di Raynaud. Il soggetto ha segnalato al questionario la presenza di questa manifestazione, è stato sottoposto a cold test che è risultato nella norma ed è stato sottoposto a fotopletismografia anch'essa risultata nella norma, non risulta essere un fumatore almeno nel 1975.

LOTTI - Quindi il fattore di rischio al fumo non esistente, esposizione per 6 anni a moderate concentrazioni di CVM, comunque teoricamente capaci di produrre la patologia da cloruro di vinile, ciò nonostante non vi è evidenza di malattia in quanto la diagnosi è stata posta sul questionario con test di funzionalità negativi.

OSCULATI - Nessuna malattia.

 

MARCATO BENITO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Marcato Benito. Il signor Marcato è nato il 28 febbraio del '39, i dati inerenti questo caso sono contenuti nel faldone 298, il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato espresso nell'udienza del 12 giugno ed è stato Raynaud '75, pagina 142 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa. E` iniziata il 10 marzo del '72 quando è entrato al Petrolchimico e ha svolto la mansione di addetto all'insacco dal 10 marzo '72 fino al 30 aprile '73 per un periodo di 13 mesi. In questo periodo è stato esposto in base alle matrici mansioni - esposizione a livelli compresi tra 5 e 50 PPM. L'1 maggio del '73 e sino al 31 luglio dello stesso anno ha svolto la mansione di operatore CV8 che non comportava esposizione, e l'1 agosto del '73 sino al 3 gennaio '92 è stato fuochista al reparto FO2 senza esposizione al CVM. Quindi vi è una storia antica di 13 mesi nel quale il paziente è stato a cloruro di vinile monomero a concentrazioni inferiori a quelle sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche. Vediamo l'anamnesi patologica di questo soggetto: ha partecipato all'indagine Fulc, l'indagine Fulc ha segnalato presenza di fenomeno di Raynaud, segni di microangiopatia periferica riferibile ad esposizione a cloruro di vinile. Il paziente è stato sottoposto a cold test che è risultato positivo mentre la fotopletismografia è risultata nella norma. All'epoca non era un fumatore. E` stato ricoverato nel 1983 per altra causa, cioè ustioni all'arto inferiore, alla raccolta dell'anamnesi effettuata in occasione del ricovero non ha segnalato la presenza di fenomeno di Raynaud. E` stato successivamente ricoverato nell'87 per una intossicazione da acido fluoridrico, anche in questo caso è stata raccolta l'anamnesi prossima e remota e non vi è segnalazione di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che non ha avuto esperienza di fattori di rischio in quanto ha avuto una esposizione irrilevante e breve a cloruro di vinile monomero e non fuma. Vi è una diagnosi di fenomeno di Raynaud collegata al... la risposta positiva al questionario e ad un cold test positivo, questo cold test positivo preso così isolatamente senza alcun riscontro più approfondito e soprattutto senza nessun follow-up dal 1975 ha un significato che, a mio parere, è indecidibile. Ciò nonostante possiamo tranquillamente escludere l'influenza del cloruro di vinile nel determinare o meno una patologia per la quale non siamo in grado di esprimerci, e con questi dati non credo che nessuno sia in grado di farlo, comunque escludo il cloruro di vinile vista la esposizione del tutto irrilevante.

OSCULATI - Dunque nessuna evidenza di patologia professionale e probabilmente nessuna evidenza di alcuna patologia.

 

NALESSO ARMANDO

 

COLOSIO - Il signor Nalesso Armando è nato il 22 gennaio del '41 ed è deceduto l'8 gennaio del '93. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno, il parere del dottor Bai è stato: il Nalesso è un Raynaud, il parere è espresso a pagina 4 del verbale di udienza. I dati inerenti il signor Nalesso stanno nel faldone 326. Vediamo la storia lavorativa: è iniziata nel 1962 e fino al 1983 si è svolta nel reparto CV15 nel quale questo soggetto ha svolto la mansione di addetto all'insacco e alle calandre, questa mansione ha comportato secondo la griglia da noi utilizzata, livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM dal '62 al '74, ed inferiore alle 5 PPM dal '75 all'83. Dal 12 ottobre '64 al 31 dicembre del '67 è stato addetto alla preparazione cariche e manovre su impianto pilota di polimerizzazione. Non ci sembra che questa mansione comportasse livello di esposizione. Dal 1 gennaio '68 al 29 maggio '77 è stato addetto alla polimerizzazione vinilica - quadrista. Questa attività non ci risulta comportasse significative esposizioni al CVM, successivamente dal 30 maggio '77 al 7 gennaio '79 è stato in cassa integrazione, quindi non esposto; dall'8 gennaio del '79 all'8 gennaio del '93 è stato operatore addetto alle macchine di filatura in altro reparto quindi non esposto a cloruro di vinile monomero. Quindi vi è stata esposizione dal '62 sino all'83 nel periodo, in tutto il periodo considerato questa esposizione non ha mai raggiunto livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche da CVM. Questo soggetto ha partecipato nel '75 all' indagine Fulc che ha segnalato la presenza di fenomeno di Raynaud. Questa segnalazione è basata sulla risposta positiva al questionario ed è stato effettuato il cold test che è risultato positivo. Riferisce questo paziente nel 1975 di non fumare, per questa manifestazione segnalata nell'ambito dell'indagine Fulc viene inoltrata richiesta di indennizzo di malattia professionale. Nel 1967 l'Inail risponde in modo negativo a questa richiesta di indennizzo perché risulta, da accertamenti svolti, che è escluso che il soggetto sia affetto dalla patologia per la quale ha richiesto l'indennizzo.

LOTTI - Quindi un soggetto che non ha avuto fattori di rischio in quanto con una esposizione irrilevante a cloruro di vinile e non fumava. Si configura un po' come il precedente in quando nel '75 nel corso delle indagini Fulc ha un cold test positivo del quale è difficile apprezzarne il significato in mancanza di follow-up successivo, e soprattutto in presenza di una diagnosi dell'Inail che esclude tale patologia. Si presume che questo sia stato fatto due anni successivamente l'indagine Fulc sulla base di accertamenti specifici. Quindi concludiamo che non vi è evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessuna patologia.

 

NOVENTA BRUNO

 

COLOSIO - Il signor Noventa Bruno. Il signor Noventa è nato il 30 aprile del '37, i dati inerenti questo caso stanno nel faldone 332. Questo caso è stato trattato il 17 giugno del '98 dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno segnalato la presenza di un Raynaud del '75, dottor Bai pagina 5 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa: è iniziata l'1 giugno del '61 e sino al 30 novembre del '63 si è svolta nel reparto CV6 ove il soggetto è stato autoclavista, per tale attività sarebbe stato esposto, in base alla griglia utilizzata, a livelli di esposizione superiori alle 500 PPM. Successivamente dall'1/12/63 al 31 gennaio '75 è stato strumentista pneumatico SA5/M, mansione che non comportava esposizione a CVM. Dall'1 febbraio '75 al 30 settembre '88 fuori organico a disposizione archivista riproduttore, quindi non esposto a CVM dall'1/10/88 al 31 agosto '92 e quindi non esposto a CVM. Ha cessato il 31 agosto '92 per prepensionamento. Quindi antica evidenza di esposizione nel triennio '61 - '63 a livelli sufficienti a determinare l'insorgenza di manifestazioni tossiche da CVM. L'anamnesi patologica ci mostra che questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc, vi è una segnalazione di fenomeno di Raynaud positivo. Questa segnalazione è basata sulla risposta al questionario anamnestico somministrato all'occasione, però è stata effettuata la fotopletismografia che è risultata nella norma ed è stato effettuato un cold test che è risultato negativo. Il soggetto riferisce di non fumare da meno di 5 anni, precedentemente fumava 10 - 20 sigarette al giorno. L'indagine Fulc ha concluso, in base a questi dati, presenza di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che è stato esposto a rischio relativo al cloruro di vinile monomero perché ha fatto l'autoclavista per 2 anni con esposizioni particolarmente consistenti, tale esposizione è lontana nel tempo e dopodiché non ha avuto nessuna esposizione. Anche il fumo è presente in questo soggetto. La diagnosi è del '75 basata sul questionario e non su esami obiettivi, non c'è nessuna informazione da allora, non c'è quindi evidenza di malattia.

 

ORLANDIN GIUSEPPE

 

COLOSIO - Orlandin Giuseppe. Il signor Orlandin è nato il 23 ottobre del '30, i dati inerenti questo caso stanno nel faldone 335, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno '98 ed è stato segnalato come fenomeno di Raynaud '75, dottor Bai, pagina 6 del verbale d'udienza. Analizziamo la storia lavorativa. E' iniziata il 24 agosto del '56, si è svolta fino al 31 luglio del '77 nel reparto CV3/6 dove ha svolto la mansione di insaccatore e capoturno alla autoclave. Non sappiamo quanto tempo abbia fatto l'insaccatore e quanto il capoturno autoclave, per cui abbiamo scelto di attribuirgli l'esposizione tipica dell'autoclavista, che è nel periodo '56-'65 superiore alle 500 PPM, dal '66 al '73 tra 200 e 500 PPM, dal '74 al '75 tra le 5 e le 50 PPM, e dal '76 al '77 inferiore alle 5 PPM. Dal '77 sino all'85 è stato tecnico al monitoraggio ecologico del laboratorio caratterizzazioni pass, ove non vi era esposizione a CVM. Ha cessato il 30 ottobre dell'85 per prepensionamento. L'anamnesi patologica ci offre alcuni dati. Ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso segnalando la presenza di fenomeno di Raynaud. Questa segnalazione era basata sulla risposta positiva al questionario e sulla positività della risposta al cold test. La fotopletismografia è stata effettuata ed è risultata nella norma. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono state: presenza di fenomeno di Raynaud. Il soggetto riferisce di fumare da più di 20 e meno di 30 anni meno di 10 sigarette al giorno. In base a questa segnalazione Fulc il soggetto ha fatto richiesta di indennizzo di malattia professionale all'Inail nel 1977, e vi è una risposta negativa sempre nello stesso anno da parte dell'ente assicurativo. Abbiamo poi esaminato le schede inerenti il controllo sanitario periodico in azienda e non vi è mai fatto cenno, almeno per quanto siamo riusciti ad esaminare noi, di presenza di fenomeno di Raynaud. Viene riportata la presenza in alcuni casi di ipotensione arteriosa ed alcuni episodi di sincope.

LOTTI - Trattasi di un soggetto che ha avuto un fattore di rischio importante, che è quello dell'esposizione a cloruro di vinile monomero, abbastanza prolungata nel tempo ed a concentrazioni particolarmente elevate. Il fattore rischio fumo probabilmente è irrilevante vista la quantità. La diagnosi si è basata nel '75 sul rilievo del questionario e su un cold test positivo. Anche qui attribuire un significato a questo cold test positivo è difficile, perché non c'è nessun altro follow-up da quell'anno e nel '77 l'Inail, anche qui presumibilmente sulla base di accertamenti specifici, respinge la richiesta di indennizzo per assenza di malattia. Quindi si conclude per non evidenza di malattia.

OSCULATI - Non vi è dunque sufficiente evidenza per porre patologia di tipo professionale pur a fronte di una prolungata ed elevata esposizione.

 

PERAZZOLO NATALINO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Perazzolo Natalino. Il signor Perazzolo è nato il 7 giugno 1934, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 345, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero il 17 giugno del '98, con la conclusione di: è un Raynaud del '75, dottor Bai, pagina 15 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa di questo caso. E' iniziata nel 1956, per l'esattezza il 5 di aprile, e sino al 31 maggio dell'85 si è svolta nel reparto CV6/8 ove questo soggetto ha svolto la mansione di capoturno nella sala autoclavi. In base alla griglia mansioni e esposizione da noi utilizzata per stilare l'esposizione, sarebbe stato esposto dal '56 al '65 a concentrazioni di CVM superiore alle 500 PPM, dal '66 al '73 a concentrazioni comprese tra 200 e 500 PPM, dal '74 al '75 tra 5 e 50 PPM, e dal '76 sino all'85 inferiore alle 5 PPM. Dal giugno '85 sino al 30 settembre '89 è stato in cassa integrazione, quindi non esposto, ed ha cessato il 30 settembre dell'89. Complessivamente quindi vi è una storia di prolungata esposizione, nove anni, a concentrazioni superiori alle 500 PPM, quindi certamente in grado di determinare manifestazioni tossiche, come anche quelle del periodo successivo, '66-'73, che sono state anch'esse elevate, cioè tra 200 e 500 PPM. Dopo il '73 non vi è più stata esposizione a concentrazioni capaci di determinare manifestazioni tossiche e poi non vi è più stata esposizione. Il soggetto ha partecipato nel '76 all'indagine Fulc, quindi quando l'esposizione era già scesa a livelli inferiori alle 5 PPM. La conclusione dell'indagine Fulc è stata: fenomeno di Raynaud presente. La conclusione era basata sulla risposta positiva al questionario anamnestico somministrato per l'occasione. La fotopletismografia è stata eseguita ed è risultata normale, il cold test è stato eseguito ed è risultato negativo. Il dato anamnestico era pallore alle dita per esposizione al freddo. Ha riferito all'epoca che fumava da più di 20 e meno di 30 anni tra le 10 e le 20 sigarette al dì. Non abbiamo altri dati adeguati a valutare questo caso.

LOTTI - Soggetto con entrambi i fattori di rischio, una esposizione sufficientemente prolungata ed elevata al cloruro di vinile monomero e fumo rilevante. La diagnosi è una diagnosi di questionario, gli esami strumentali sono negativi, non si sa niente da allora, e si conclude per assenza di evidenza di malattia.

OSCULATI - Dunque nessuna malattia professionale anche in questo caso, pur a fronte di una esposizione elevata.

 

PERIZZOLO LUCIANO

 

COLOSIO - Il signor Perizzolo Luciano è nato il 13 luglio del '42, i dati inerenti questo caso stanno nel faldone 347, il caso è stato valutato nell'udienza del 17 giugno ed il dottor Bai ha segnalato: è un Raynaud del '75, pagina 15 del verbale d'udienza. Per quanto concerne la storia lavorativa, è iniziata l'1 giugno del '66, si è svolta sino al 30 maggio del '70 nel reparto PM, ove questo soggetto è stato trafilatore. Questa mansione non comportava esposizione a CVM. Dall'1 giugno del '70 sino al 31 marzo del '73 ha lavorato alla Pansac di Ravenna come addetto alle estrusioni di materie plastiche, e non ci risulta che questa mansione comportasse esposizione a CVM. Dall'1 aprile del '73 sino al 30 giugno del '73 è stato assistente di turno al C12-13/1, mansione che non comportava esposizione a CVM. Dall'1 luglio del '73 sino al 31 luglio del '74 è stato capoturno essiccamento al reparto CV6. Questa mansione in base alla griglia mansione e esposizione dell'indagine epidemiologica italiana avrebbe comportato esposizioni a livelli compresi tra le 50 e le 200 PPM nel '73, e tra le 5 e le 50 PPM nel '74. Dall'1 agosto '74 al 30 giugno dell'85 è stato assistente turnista alla C12, non è quindi stato esposto a CVM; dall'1 luglio '85 al 30 luglio '96 è stato assistente ai lavori giornata programmatore PSS, e non è stato esposto a CVM. In conclusione quindi un periodo di esposizione di circa un anno, dal '73 al '74, nel reparto essiccamento, con livelli di esposizione che all'epoca erano scesi nel '73 a livelli a limiti inferiori di quelli capaci di dare manifestazioni tossiche, e nel '74 irrilevanti ai fine della genesi di manifestazioni di tossicità. Questo soggetto ha partecipato all'indagine Fulc che ha indicato la presenza di fenomeno di Raynaud. La diagnosi dell'indagine Fulc è basata sul dato riferito dal paziente in risposta al questionario, perché ha segnalato episodi di improvviso rossore o colorito bluastro alle dita delle mani in occasione della esposizione al freddo. E' stata eseguita la fotopletismografia che è risultata nella norma. E' stato eseguito il cold test che è risultato nella norma. Le conclusioni dell'indagine Fulc sono state presenza di fenomeno di Raynaud. Questo soggetto risultava all'epoca fumare da meno di 10 anni un quantitativo di sigarette pari a 20-30 al dì.

LOTTI - Soggetto che ha avuto solo un fattore di rischio, cioè il fumo, perché è stato un forte fumatore. Infatti l'esposizione a cloruro di vinile monomero ha concentrazioni appena sufficienti per poter causare qualche malattia, sia limitata a qualche mese e quindi è sostanzialmente insufficiente. La diagnosi è una diagnosi anamnestica, non esistono dati oggettivi in quanto fotopletismografia e cold test sono nella norma. Dal 1975 non se ne sa nulla, si conclude per non evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessuna patologia professionale nè di altro tipo è accertata.

 

PIZZATI ALDO

 

COLOSIO - Affrontiamo il caso del signor Pizzati Aldo. E' nato il 9 marzo del '24, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 353, il parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero è stato: è un Raynaud del '75, l'ha espresso il dottor Bai nell'udienza del 17 giugno, ed è reperibile a pagina 25 del relativo verbale. Dal 10 luglio del '59 ha iniziato a lavorare al Petrolchimico fino al 31/12/'80 come analista di laboratorio. Dall'1 gennaio '81 sino al 10 luglio '81 come segretario di funzione al Cer. Questa seconda mansione non ha comportato esposizione, la prima invece ha comportato dal '59 al '73 livelli compresi tra 5 e 50 PPM, e dal '74 all'80 inferiore alle 5 PPM. Complessivamente quindi non riusciamo, non evidenziamo nella storia di questo soggetto mansioni che abbiamo mai comportato livelli di esposizione sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Il soggetto ha partecipato all'indagine Fulc che ha concluso indicando fenomeno di Raynaud presente. La segnalazione si basa sulla risposta positiva di questo soggetto al questionario che è stato somministrato all'epoca; è stata eseguita la fotopletismografia che è risultata nella norma, ed è stato eseguito il cold test che è risultato nella norma. Abbiamo poi potuto analizzare schede sanitarie aziendali nella documentazione assai scarna, che si riferivano soltanto al periodo '61-'64, che non hanno mai evidenziato il fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Un fattore di rischio sconosciuto il fumo, un fattore di rischio irrilevante l'esposizione a cloruro di vinile. Una diagnosi basata sul questionario con test funzionali nella norma. Il tutto nel 1975. Da allora nulla, non c'è evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessuna patologia, nessuna esposizione significativa.

 

SCANDOLARA LUIGI

 

COLOSIO - Scandolara Luigi. Il signor Scandolara è nato il 26 luglio '37, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 367, il caso è stato trattato il 17 giugno del '98 dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno segnalato: Raynaud dal '75, pagina 32 del verbale d'udienza, dottor Edoardo Bai. La storia lavorativa di questo soggetto inizia il 17 luglio del '61, dal '61 fino al '94 lavora come operaio tecnologico, operaio impianto pilota, capoturno fusione PVC, MTPR, reparto SG2, laboratori. Secondo i dati in nostro possesso non è stato esposto a CVM, certamente comunque questa mansione non può avere comportato una esposizione significativa al monomero. Il soggetto ha partecipato nel '76 all'indagine Fulc, l'indagine Fulc ha segnalato un fenomeno di Raynaud. La segnalazione si basa sulla risposta positiva al questionario anamnestico somministrato all'epoca, non è stata eseguita la fotopletismografia, non è stato eseguito il cold test. Il soggetto riferisce di fumare pipa da 10-20 anni, per un quantitativo quotidiano inferiore ai 20 grammi di tabacco.

LOTTI - Fattore di rischio e fumo irrilevante, fattore di rischio esposizione a CVM inesistente. Diagnosi esclusivamente anamnestica, fotopletismografia e cold test non eseguiti, mancanza di follow-up dal 1975. Non c'è evidenza di malattia.

 

SCANTAMBURLO REMO

 

COLOSIO - Ci occupiamo del caso del signor Scantaburlo Remo, che è nato il 10 novembre del '36. I dati inerenti il signor Scantaburlo stanno nel faldone 368. Il caso è stato trattato nell'udienza del 17 giugno ed in quella occasione il dottor Bai ha segnalato: Raynaud del '75. La segnalazione sta a pagina 32 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa del signor Scantaburlo. E' cominciata il 4 di febbraio del '64. Dal '64 sino al '71 si è svolta nel reparto CV14 ove questo soggetto è stato addetto all'insacco. Dal '64 al '70 questa mansione avrebbe comportato livelli di esposizione compresi tra 50 e 200 PPM, e tra 5 e 50 PPM nel '71. Dall'1 aprile '71 al 31 agosto '80 è stato operatore all'essiccamento nel reparto CV14. Questa attività avrebbe comportato una esposizione pari a 50-200 PPM nel periodo '71-'73; 5-50 PPM nel '74-'76, ed inferiore alle 5 PPM dal '77 all'80. Successivamente è stato quadrista nel reparto acetilene fino all'81, non è stato esposto a CVM, e dall'81 all'84 è stato operatore esterno al reparto solfato ammonico, non esposto a CVM. Ha cessato il 18 febbraio del '94 per mobilità. Complessivamente quindi individuiamo tra il '64 e il '70, per un periodo quindi di 6-7 anni, una esposizione a livelli ai limiti inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Successivamente a tale data non vi è più stata una significativa esposizione al monomero. Il dato segnalato dal dottor Bai è questo, cioè quello raccolto nell'ambito dell'indagine Fulc, che ha concluso con presenza di fenomeno di Raynaud. Questa segnalazione era stata espressa in base al dato raccolto dal questionario, che indica improvvisi rossori o comparsa di colorito bluastro in occasione di esposizione delle mani al freddo. E' stata eseguita da fotopletismografia che è risultata normale, ed è stato eseguito il cold test che è risultato negativo. Il paziente non fumava.

LOTTI - Quindi soggetto senza rischio, legato all'abitudine al fumo. Esposizione discreta a cloruro di vinile sia per quanto riguarda l'intensità che per quanto riguarda la durata. Diagnosi esclusivamente basata sul questionario. Esami di funzionalità negativi, nessun follow-up dal '76. Conclusione: non evidenza di malattia.

OSCULATI - Nessuna evidenza di patologia.

 

SELMIN LUIGI

 

COLOSIO - Il signor Selmin Luigi è nato il 16 maggio del '33, i dati inerenti questo caso stanno nel faldone 374. Il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno, dal dottor Bai, che ha segnalato Raynaud del '75. Il parere è a pagina 33 del verbale di udienza. La storia lavorativa di questo soggetto inizia l'8 novembre '57. Dall'8 novembre del '57 sino al 31 luglio '61 è stato operatore essiccamento CV3. Per tale mansione sarebbe stato esposto, almeno in base alla griglia della dottoressa Pirastu e collaboratori, a livelli superiori alle 500 PPM, quindi molto elevati. Dall'1 agosto '61 al 31 maggio '63 è stato autoclavista al CV16, con livelli di esposizione analoghi a quelli precedentemente indicati, cioè superiori alle 500 PPM. Dall'1 giugno '63 al 31/10/69 è stato capo della sala autoclavi CV6. Sarebbe stato esposto quindi dal '63 al '65 a livelli di esposizione superiore alle 500 PPM, e dal '66 al '69 a livelli compresi tra le 200 e le 500 PPM. Successivamente si è trasferito nel reparto Mag PVC ove è stato capoturno silos e insaccamento sino al 30 novembre '78, e sarebbe stato esposto dal '69 al '74 a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM, e tra il '75 ed il '78 inferiori alle 5 PPM. In seguito è stato addetto di segreteria al reparto Mag fino al 31 ottobre '87, non esposto a CVM, ed in cassa integrazione sino al 30 maggio '88, quando ha cessato il rapporto di lavoro per prepensionamento. Vi è quindi in questo paziente una storia di prolungata esposizione dal 1957 sino al 1969 a concentrazioni di CVM capaci di determinare manifestazioni tossiche. La storia patologica di questo soggetto ci offre i dati raccolti nell'ambito dell'indagine Fulc, ove riferisce, rispondendo al questionario somministrato in occasione dell'indagine, presenza di fenomeno di Raynaud. Non sono stati eseguiti né la fotopletismografia né il cold test. L'indagine Fulc, come ho già detto, conclude con presenza di fenomeno di Raynaud, ed al questionario il paziente ha riferito di fumare da 10-20 anni meno di 10 sigarette al dì. Abbiamo un altro dato che risale a molti anni dopo, nel frattempo non vi è alcuna segnalazione di questo tipo di sindrome; vi è un ricovero ospedaliero del maggio 1990 per sindrome vertiginosa; vi è la raccolta anamnestica realizzata sempre in occasione dei ricoveri ospedalieri, ed il paziente non ha segnalato in questa raccolta anamnestica la presenza di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Un soggetto che ha avuto il fattore di rischio fumo irrilevante, mentre ha avuto un fattore di rischio di esposizione al CVM particolarmente pesante, sia per quanto riguarda la durata, sia per quanto riguarda l'intensità, sia per quanto riguarda la mansione. Nel '76 viene fatta una diagnosi esclusivamente anamnestica sulla base del questionario e non vengono eseguite le prove di funzionalità vascolare. Non c'è follow-up da allora, quindi non siamo in grado di dire nulla, se non che non vi è nessuna evidenza di malattia.

OSCULATI - Nonostante l'esposizione dunque nessuna patologia.

 

SILVESTRIN LUCIANO

 

COLOSIO - Silvestrin Luciano è nato il 4 gennaio del '26, i dati inerenti il caso stanno nel faldone 377, il caso è stato valutato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno, ed il dottor Bai ha concluso segnalando Raynaud dal '75, pagina 33 del verbale di udienza. Analizziamo la storia lavorativa. Il 18 luglio del '60 è iniziata nel reparto CV6 ove questo soggetto ha svolto la mansione di insaccatore dal '60 al '64. I livelli di esposizione sarebbero stati, in base alla matrice mansione e esposizione, compresi tra 50 e 200 PPM. Dal '64 al '65 forni elettrici MT2, non esposizione; dal '66 al '70 aiuto macinazione silicio metallico, non esposizione; dal '70 al '72 ossigeno compresso AL, non esposizione; dal '72 al '78 operatore esterno M1, non esposizione; dal '78 all'81 quadrista TS, non esposizione. Il 29/11/81 cessazione del rapporto di lavoro per prepensionamento. Quindi dal 18 luglio del '60 al 30 aprile del '64 esposizione a livelli inferiori di quelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dal '64 in poi non vi è più stata esposizione. Analizziamo l'anamnesi patologica raccolta nel '76, quindi già dopo il termine dell'esposizione di questo paziente. Vi è l'indagine Fulc a cui il paziente partecipa che conclude segnalando presenza di fenomeno di Raynaud. La segnalazione si basa sulla risposta positiva al questionario anamnestico, si basa su una fotopletismografia nella norma, con un cold test che risulta positivo. Il paziente riferisce di non fumare da meno di 5 anni e segnala che in precedenza fumava la pipa, per un quantitativo quotidiano superiore a 20 grammi di tabacco. Sappiamo inoltre che questo soggetto l'1 agosto del '77 ha avanzato una richiesta di indennizzo di malattia professionale, perché abbiamo trovato documentazione in merito; purtroppo non siamo stati in grado di reperire quale sia stata la risposta dell'ente assicuratore.

LOTTI - Fattori di rischio probabilmente modesti sia per quanto riguarda il fumo che per quanto riguarda l'esposizione, abbastanza limitata nel tempo e moderata. Un paziente che ha una diagnosi non solo anamnestica, ma basata su di un cold test positivo, al quale, come per gli altri casi analoghi, non siamo in grado di attribuire nessun significato in mancanza di accertamenti più approfonditi ed in mancanza di un follow-up dal 1976. Non ci resta che concludere per assenza di evidenza di malattia.

OSCULATI - Non si può che confermare che in presenza di questi elementi è impossibile porre diagnosi di patologia.

 

SPANO VITANTONIO

 

COLOSIO - Spano Vitantonio, nato il 19 luglio 1951, dati contenuti nel faldone numero 383, parere dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero su questo caso del 17 giugno 1998: Raynaud ed angiopatia nel '70. Parere espresso del dottor Bai a pagina 35 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa, che è iniziata il 21 febbraio del 1974. Dal '74 all'80 si è svolta come operatore esterno distillazione CV22, cioè produzione di CVM da dicloroetano. Tale attività avrebbe comportato esposizione a concentrazioni comprese tra 5 e 50 PPM nel '74 e inferiore alle 5 PPM dal '76 in poi. Dall'80 all'82 è stato addetto alla sorveglianza celle CS23 clorosoda. Tale attività non ha comportato esposizione al CVM, come del resto l'attività di addetto allo stoccaggio del cloro svolta nell'82-'85, e l'attività svolta dall'85 sino ad una data che non abbiamo precisato, di quadrista al reparto CS23, ove non veniva trattato il CVM. Su questo caso abbiamo qualche dato in più da valutare, cioè sappiamo che il 10 dicembre del '79 il medico aziendale segnala che questo lavoratore ha lamentato disturbi tipo Raynaud, ed indica la necessità di approfondire con esami strumentali. A seguito di questa proposta del medico di azienda abbiamo che questo soggetto è stato ricoverato presso l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Padova, che lo ha dimesso con diagnosi di microangiopatia periferica da esposizione a CVM. Purtroppo la documentazione disponibile nel fascicolo comprende solo la copia della prima pagina della cartella clinica, per cui non ci è stato possibile analizzare i dati degli esami effettuati. Abbiamo poi che probabilmente, a seguito di questa diagnosi, il soggetto ha fatto richiesta di indennizzo di malattia professionale all'Inail. Molto spesso queste cose dobbiamo desumerle non avendo tutti i dati a disposizione nel faldone. L'Inail risponde il 7 aprile dell'81 in questo modo: "Dagli accertamenti svolti è stato escluso che il lavoratore sia affetto dalla malattia professionale denunciata. Genericamente - dice il documento - intossicazione da CVM". Questa informazione la ritroviamo, non sappiamo se riferita ad altra istanza o sempre alla stessa, nel 1995 nel libretto sanitario, ove è riportato che l'Inail ha respinto l'indennizzo della malattia di Raynaud. Abbiamo esaminato le cartelle sanitarie inerenti il periodo '88-'95, quindi successive a questa segnalazione che aveva iniziato la discussione di questo caso, e in tutto questo periodo il lavoratore non riferisce disturbi tipo Raynaud ed il medico competente non evidenzia patologie particolari da segnalare.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione irrilevante al cloruro di vinile monomero e per il quale non sono note le informazioni riguardo al fumo. E` un soggetto, uno dei rari che non si riferiscono all'indagine Fulc, ma che segue dei percorsi diagnostici autonomi. Infatti c'è una segnalazione del medico di azienda che sospetta un Raynaud da cloruro di vinile, e c'è un ricovero all'Istituto di Medicina del Lavoro che si conclude con una diagnosi di microangiopatia da esposizione a CVM. Per motivi di spirito e di corpo devo immaginare che durante questo ricovero siano stati fatti tutti gli accertamenti necessari, ma lo spirito di corpo non mi impedisce di dissentire per quanto riguarda l'eziologia di questa patologia, dato e considerato che l'esposizione è relativamente modesta. Sembra l'Inail concordare con il sottoscritto che l'anno successivo esclude una malattia professionale. Da allora non ci sono più tracce sostanzialmente, il GAP nel follow-up in questo caso è straordinariamente breve, solo 18 anni, 19, e non 23-25 come nella maggioranza dei casi. Ciò nonostante è sufficiente a porci seri dubbi se questo soggetto abbia effettivamente avuto un fenomeno di Raynaud e ad escludere che questo fenomeno di Raynaud sia correlabile all'esposizione al cloruro di vinile.

OSCULATI - Le evidenze ci portano ad un fondato sospetto della impossibile presenza, perlomeno in un certo periodo della vita del paziente, della manifestazione fenomeno di Raynaud; ci portano però i dati sull'esposizione ad escludere che questo fenomeno riconosca nel CVM la sua eziologia.

 

TERRIN FERRUCCIO

 

COLOSIO - Parliamo del signor Terrin Ferruccio, che è nato il 30 marzo 1948, il cui caso è stato esaminato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero l'1 luglio 1998, ed è stato segnalato affetto da un Raynaud diagnosticato nel '95, dottor Bai mi sembra, pagina 80 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa del signor Terrin. La storia lavorativa inizia il 23 settembre del '70. Da tale data sino al 31 gennaio del '71 opera come addetto esterno distillazione CVM, reparto CV11. Questa mansione avrebbe comportato livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM. Successivamente, dal '72 sino al 9 aprile del '95 opera come addetto al controllo quadri CV22, con livelli di esposizione inferiore alle 5 PPM, e dal 10 aprile del '95 passa all'EVC, nel quale si occupa dell'ufficio acquisti, comunque esce dall'interesse nostro. Quindi diciamo che per quanto concerne l'esposizione al CVM dal '70 sino al 1995 vi è stata potenziale esposizione, che non ha mai però raggiunto livelli sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Per quanto concerne il periodo EVC non sappiamo nulla, ci sembra che non sia più stato esposto. L'anamnesi patologica in questo caso è molto compatta, cioè si riferisce ad un periodo temporale piuttosto breve. Vediamo che è stato dimesso il 4 marzo del '95 dall'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università degli Studi di Padova e dal foglio dell'epicrisi possiamo dedurre che gli esami effettuati hanno evidenziato fegato di dimensioni aumentate, con ecostruttura un po' disomogenea ed iperecogena, senza lesioni e focolaio, e moderato deficit microcircolatorio arteriolo-digitale che interessa prevalentemente il secondo dito della mano destra. Il 29/3/95 l'Istituto di Medicina del Lavoro di Padova segnala all'Inail una malattia professionale di Raynaud, formulando in questo modo nella segnalazione: fenomeno di Raynaud primo e secondo dito della mano destra. Viene specificato che il paziente è affetto da sindrome del dotto toracico ed è fumatore di 20-30 sigarette al dì, condizione che - a detta sempre dei sanitari della Medicina del Lavoro di Padova - possono avere agito come causa o concausa nella genesi della malattia. Abbiamo che sempre il 29 marzo 1995 vi è una lettera sempre dell'Istituto di Medicina del Lavoro al medico curante del signor Terrin, che segnala: fenomeno di Raynaud nella cui genesi può avere influito la prolungata esposizione a cloruro di vinile monomero, in soggetto con sindrome dello stretto toracico e fumatore. Ptosi renale destra. Una sola parola sulla Ptosi, è la dislocazione verso il basso del rene rispetto alla sede anatomica propria che sarebbe la loggia renale. Il 16 maggio del '95 vi è una dichiarazione volontaria di questo soggetto al'ispettore Inail, che segnala: preciso che negli anni '70 per le lavorazioni del CVM non venivano prese precauzioni in quanto si credeva che non fosse pericoloso. Ecco, questi sono i dati.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione irrilevante al cloruro di vinile e dove non vi sono informazioni riguardo al fumo. Si tratta di una diagnosi relativamente recente, di qualche anno fa..., mi scuso allora, 20 - 30 sigarette al dì, quindi è un forte fumatore, mi scuso di questo. Dicevo che è una diagnosi relativamente recente, è una diagnosi che porta la firma dell'istituto di medicina del lavoro di fenomeno di Raynaud collegato ad una serie di altri fattori ed in particolare ad un'altra malattia, che è la sindrome del dotto toracico. Poi in realtà con una prosa un po' convoluta si dice che il fumo e la malattia del dotto toracico possono aver causato o concausato questa malattia e successivamente nell'altra lettera si dice che il fenomeno di Raynaud, nella cui genesi può avere influito la prolungata esposizione al cloruro di vinile del soggetto, con sindrome di dotto toracico del fumatore. E` un tipo di retorica che anch'io uso qualche volta nella conclusione di queste cartelle cliniche legate al fatto che se c'è una situazione che può instillare una qualche minimo dubbio ai fini assicurativi va fatto in base a quel concetto medico-legale in dubio pro misero. In questo caso invece non siamo in una situazione di questo genere, e quindi ci porta a concludere che questo paziente ha una sindrome dello stretto dotto toracico ed è un forte fumatore, e la sindrome del dotto toracico di per se è più che sufficiente a giustificare il fenomeno di Raynaud. Trattasi quindi di una malattia che nulla ha a che vedere con il cloruro di vinile monomero.

OSCULATI - Dunque presenza di una patologia diversa da quelle che possono essere provocate, perlomeno di genesi diversa da quella professionale in assenza di esposizione sufficiente a determinare patologie.

DIFESA

 

Avv. Manderino: siccome i consulenti stanno parlando di Ferruccio Terrin, hanno preso in considerazione che il signor Ferruccio Terrin è stato valutato da altri consulenti tecnici oltre al dottor Bai di cui parlate, per esempio il dottor Totti che è consulente del P.M. e ha deposto per il signor Terrin all'udienza del 25 settembre?

LOTTI - Sì, l'abbiamo guardato, non l'abbiamo riferito in questa scheda. Se a lei fa piacere possiamo riformulare questa scheda.

 

Presidente: Magari la rivediamo la prossima volta.

 

LOTTI - Inserendo anche il parere del consulente di Parte Civile.

 

VIZZA BRUNO

 

COLOSIO - Vizza Bruno è nato il 17 agosto del '31, i dati inerenti il signor Vizza sono nel faldone 410, il caso è stato trattato dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero nell'udienza del 17 giugno '98 con la conclusione di Raynaud dal '75, dottor Bai, pagina 48 del verbale di udienza. Vediamo la storia lavorativa. Questo soggetto ha iniziato a lavorare nel '55, è stato addetto per un breve periodo alle Calandre CV5, con un livello di esposizione stimato come superiore alle 500 PPM, dal '55 al '58 è stato addetto autoclavi CV3, ancora livelli di esposizione superiori alle 500 PPM. E` stato poi dal '58 al '72 assistente di turno al CV3/6, con livelli di esposizione compresi tra 5 e 50 PPM, dal '72 al '78 CV24 tra 5 e 50 PPM, dal '78 all'81 fuori organico PVC, quindi non esposto. Nell'81 qualche mese in cassa integrazione, dall'81 all'85 capo segreteria ed archivio Mat, quindi non esposto. Dall'86, sempre per qualche mese, nell'86 fino al termine del servizio il 30 di agosto è stato coordinatore della gestione ordini Mat, quindi non esposto. Diciamo quindi che possiamo individuare un periodo che si colloca agli inizi dell'attività lavorativa di questo soggetto, tra il '55 e il '58 nel quale ha svolto mansioni che hanno comportato livelli di esposizione sufficienti a determinare manifestazioni tossiche. Dal '58 sino al termine dell'attività lavorativa non è più stato esposto in modo significativo o non è stato esposto del tutto. Abbiamo, dalla cartella sanitaria aziendale, nella quale è scappata la data per cui dovremo riferirla successivamente, che parla abitudine al fumo ed alcool, 20 sigarette al dì e 1,5 litri di vino al dì. Abbiamo l'indagine Fulc che mostra una fotopletismografia basale nella norma, una riduzione del tracciato dopo prova del freddo, e quindi una segnalazione di microangiopatia periferica. Vi è una Rx toracica che mostra accentuazione della trama broncovasale con la conclusione di fenomeno di Raynaud riferibile all'esposizione a cloruro di vinile. Anche in questa occasione, cioè nel '75 riferisce di fumare da 10-20 anni 10-20 sigarette al dì. A seguito di questa segnalazione dell'indagine Fulc il signor Vizza probabilmente avanza richiesta di indennizzo di malattia professionale all'Inail, l'Inail espleta i controlli e gli accertamenti del caso e conclude: "Dagli accertamenti svolti è stato escluso che il lavoratore sia affetto dalla malattia professionale denunciata". Questa malattia era il fenomeno di Raynaud. Perdiamo poi per qualche tempo traccia di questo caso, ritroviamo informazioni risalenti al 16 giugno dell'87 quando manifesta una colica renale che comporta un ricovero ospedaliero di un giorno, che non ci fornisce però grandi informazioni se non che viene sottoposto alle terapie del caso. Abbiamo poi esaminato le schede del libretto sanitario aziendale che nel periodo '77 - '78 riferiscono in anamnesi in alcune occasioni parestesie alle mani. Ma non vi è una segnalazione certa ed esplicita di fenomeno di Raynaud.

LOTTI - Si tratta di un soggetto che ha avuto una esposizione rilevante nel passato remoto a concentrazioni elevate per una durata sufficiente e con una mansione appropriata. Fuma anche 20 sigarette al giorno. L'indagine Fulc che fa una diagnosi sostanzialmente sul questionario e sul cold test positivo. Invece poi nel '77 l'Inail respinge la denuncia perché è escluso che questo soggetto sia affetto da malattia professionale. Ora la sequenza delle date di questo paziente sono curiose nel senso che nel '58 finisce una esposizione certamente sufficiente a causare il fenomeno di Raynaud, una diagnosi che viene fatta solo nel '75 apparentemente con un cold test positivo, e quindi si poteva pensare allora che si trattasse di un Raynaud cronico legato ad una esposizione anche molto passata ma a concentrazioni sufficienti. In realtà poi nel '77 l'Inail conclude negativamente, quindi è improbabile che nel '75 quelle alterazioni rappresentassero una espressione di una malattia cronica che guarisce due anni dopo. Quindi questo ci porta a concludere, anche in assenza di follow-up dal '77 ad oggi, che questo signore abbia in un qualche modo una malattia tipo Raynaud, fenomeno di Raynaud causato dal cloruro di vinile.

OSCULATI - Quindi dati in un certo modo contrastanti fra di loro, che comunque non sembrano sufficienti ad accertare oltre ogni dubbio la presenza di una patologia di origine professionale.

 

Presidente: proseguiamo il giorno 12 di marzo. Arrivederci

 

RINVIO AL 12 MARZO 1999

 

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