UDIENZA 29 FEBBRAIO DEL 2000

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC.  A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

Presidente: procede all'appello. Allora, diamo inizio all'udienza, pare che si debba proseguire con i professori Colombo e con il professor Lotti.

 

Avvocato Alessandri: no, il professor Legnani stamattina.

 

 

DEPOSIZIONE CONSULENTI

DR. COLOMBO MASSIMO - DR. LEGNANI

 

COLOMBO - Questa mattina noi dovremmo ultimare i 9 casi che sono stati presentati ex novo in aula nel dicembre scorso ed affrontare 51 casi che, avendo una componente di malattia d'apparato respiratorio, perlomeno alla presentazione in aula da parte dei consulenti del Pubblico Ministero richiedono appunto l'intervento del professor Legnani, che è professore associato di malattia respiratoria. Noi possiamo incominciare con il primo caso che è Angelo Ghedin.

 

GHEDIN ANGELO

 

COLOMBO - E' stato presentato in aula come una patologia, movimento di transaminasi e Gamma GT, una steatosi epatica non chiaramente correlabile con l'esposizione a cloruro di vinile che è stata intensa ma di un anno e lontano nel tempo. La ricostruzione della storia lavorativa effettuata dal dottor Colosio invece ci dice che l'esposizione è stata di un anno nel '71, non intensa bensì a livelli che noi abbiamo sempre considerato inferiori a quelli limite capaci di produrre malattie professionali. La prossima per cortesia. Nella visita medica del consulente dottor Bartolucci vi è una storia di discreto consumo di bevande alcoliche, una storia remota di una gastroresezione nel 1967 per ulcera duodenale. Vi è poi il riconoscimento da parte dell'Inail del 12% di invalidità, a seguito poi revocata nel '96, per lesioni procuratesi in infortunio sul lavoro, 1986. In quell'anno si reperta un'alterazione degli enzimi epatici e un ricovero all'ospedale civile di Camposampiero per una crisi di ipertensione arteriosa risolta però con trattamento ansiolitico. Il paziente ha subìto di rilevante due anni dopo un ricovero per pericardite risoltosi con cure mediche, in quell'occasione l'esame del fegato era nella norma. Nel '91, tre anni dopo, si reperta lieve aumento delle transaminasi e del colesterolo, di nuovo riaffiora nel '95 la diagnosi di ipertensione arteriosa ed infine nel '96 una diagnosi di cardiopatia ipertensiva con dilatazione dell'arteria aorta e lieve insufficienza mitro-tricuspidale e ipertrofia del ventricolo sinistro. Il nuovo ricovero del '97 una ecografia epatica segnala una steatosi diffusa di grado modesto-severo e calcolosi della colecisti. L'esame obiettivo riscontra una ipertensione diastolica di discreta entità ed un fegato che deborda un dito dall'ispirio. Le conclusioni peritali sono: visto quanto è emerso dall'anamnesi dell'esame obiettivo, non si ritiene necessario procedere ad esecuzione di ulteriori accertamenti. Le nostre conclusioni sono che Angelo Ghedin è affetto da steatosi epatica in una storia pregressa di discreto bevitore, modesta alterazione degli indici metabolici, una ipertensione arteriosa, una cardiopatia ipertensiva e l'esposizione professionale a vinilcloruro monomero è stata breve e per livelli inferiori a 50 parti per milioni, cioè insignificanti.

 

LOVISON GIUSEPPE

 

COLOMBO - Il secondo paziente è il signor Giuseppe Lovison che è stato trattato in aula dai dottori Bai e Berlino. Nel 1982 gli viene diagnosticata una epatopatia alcolica confermata anche all'ecografia, quindi sicura, e poi evoluta in cirrosi. Inoltre è portatore di un carcinoma epidermoide del polmone. La storia lavorativa raccolta dal dottor Colosio ci dice che tra gli anni '66 e '70 è stato esposto a livelli compresi tra 50 e 200 parti per milioni e successivamente a livelli di vinilcloruro monomero inferiore a quelli potenzialmente capaci di produrre danni. Nel novembre dell'82 vi è la traccia di un ricovero ospedaliero all'ospedale di Dolo ed il motivo di questo ricovero era una paresi periferica del settimo nervo ed una sindrome da polinevrite. Nella storia vi è una madre con diabete e soprattutto per quanto riguarda il paziente un consumo esagerato di vino, due litri al giorno. Nell'anamnesi prossima vi è la storia del ricovero al pronto soccorso con una crisi di severa ipertensione arteriosa, un fegato apparentemente aumentato di dimensioni e consistenza, come abbiamo detto la ragione del ricovero era la polineuropatia, prevalente agli arti inferiori ed una paralisi periferica del settimo. All'esame obiettivo si conferma la patologia epatica. Gli esami mostrano un diabete in scompenso, 373 di glicemia, alterazione degli indici epatici che sono sempre presenti in fase di scompenso diabetico, un incremento moderato di colesterolo e trigliceridi, un crollo della funzione epatica con un dimezzamento della (trove) della coagulazione, la protrombina 54% e l'aumento di MCV di 101 che noi colleghiamo come sempre abbiamo fatto in questi casi al forte consumo alcolico ed una riduzione netta delle piastrine come si osserva in corso di malattia cronica di fegato. Viene dimesso con la diagnosi consolidata di paresi del settimo nervo, polineuropatia agli arti inferiori in un paziente con diabete, ipertensione e malattia di fegato e viene trasferito in Medicina. Il ricovero nel reparto di Medicina è di nuovo una ricostruzione della storia che abbiamo appena sentito, noto però nel ricovero, importante, il valore della Gamma GT che noi consideriamo un indice predittivo di malattia alcolica. Durante il ricovero è evidente che non può che essere confermata la diagnosi di polineuropatia e le cause che verosimilmente l'hanno determinata e si conferma anche la malattia epatica e l'ipertensione arteriosa e viene quindi trattato di conseguenza. Tra l'84 e l'89 sono raccolte delle notizie che fanno riferimento alla scheda sanitaria per quanto concerne l'attività lavorativa e da questa scheda sanitaria noi possiamo vedere di rilevante che permane la riduzione delle piastrine con piccoli segnali di alterazioni epatiche e soprattutto negli anni rimane la storia di una piastrinopenia come un segnale di malattia cronica di fegato. Avrebbe smesso di fumare e ridotto drasticamente il consumo alcolico negli anni, cosa che io credo abbia fatto dietro pressione dei medici curanti, tuttavia il fegato rimane ancora ingrandito, 3 centimetri dall'arco. In quell'occasione le prove di funzione respiratoria sono nella norma. Il ricovero dell'anno '95 all'ospedale di Dolo riprende invece a documentare un ritorno al consumo sostenuto di bevande alcoliche. Il paziente è in trattamento con farmaci per la ipertensione e di nuovo il paziente è francamente diabetico e con esami di sangue coerenti con la diagnosi di cirrosi epatica. Da questo ricovero emerge una ecografia che dimostra una epatomegalia con il margine arrotondato del fegato e la struttura disomogenea, cioè compatibile con una malattia cronica evolutiva del fegato. Il paziente è dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa e diabete mellito di secondo tipo. Successivamente il ricovero in Urologia viene riscontrata una neoformazione del pene che poi risulta essere un carcinoma squamoso ben differenziato che viene trattato con chirurgia idonea. Nel '99, due anni dopo, nuovo ricovero all'ospedale di Dolo, questa volta in Geriatria, la ragione del ricovero è la comparsa di dolori addominali di natura da determinare, nausea, astenia e inappetenza. Il paziente viene rivalutato e nel ricovero si segnalano accuratamente le ragioni di questa ospedalizzazione che è quella, appunto, che abbiamo detto di insufficiente nutrizione legata a nausea, inappetenza ed astemia, il paziente non si alimenta. In questa occasione gli esami rivelano alterazioni importanti, l'alfafetoproteina, il 258 è un marcatore fortemente sospetto per una trasformazione del fegato in senso maligno ma noi spesso vediamo queste importanti alterazioni dell'alfafetoproteina anche in corso di cirrosi epatica. Abbiamo già detto che è un marcatore di rigenerazione benigna e maligna della cellula epatica. Permangono gli esami che testimoniano della malattia del fegato ed interessante è negativo per i marcatori di epatite B e C, mentre noi lo ricordiamo ancora, vi è una solida storia di abuso alcolico. La funzione epatica è fortemente compromessa, la bilirubina oscilla tra 15 e 22 milligrammi per 100, quindi siamo in presenza di un fegato che ha perso praticamente la funzione. Il torace segnala una tenue opacità ovalare di circa un centimetro e mezzo che si proietta contro l'ottava costa a destra, la descrizione di questa opacità dice che ha dei margini netti e disomogeneamente invece affastellate sono le strutture parenchimali e parelari e sono associati a minima reazione pleurica, insomma un quadro sospetto per un'importante lesione che si sta sviluppando nel polmone e viene richiesta la TAC. La TAC viene fatta al punto 6, parla di un'unica massa solida che stenotizza i bronchi, quindi una massa espansiva, forse anche invasiva e poi causa atelettasia. Vi è nella TAC anche l'immagine del fegato che è chiaramente definito come cirrosi. La ecografia che era stata fatta, segnala anche ascite. Quindi da questi esami desumiamo che è portatore di una malattia espansiva, una cirrosi in scompenso perché oltre all'ittero vi è anche una falda ascitica. Il paziente infatti è portatore di una severa ipertensione portale documentata microscopicamente con delle varici. Il paziente decede e viene rilevata la presenza di questa neoplasia polmonare, confermata una diagnosi di cirrosi da alcool in ipertensione portale con metastasi linfonodali e diabete mellito. Quindi noi consideriamo questo caso che ha avuto una breve esposizione a valori liminari di vinilcloruro monomero, ma ha avuto una solida storia di abuso alcolico e per lungo tempo di fumo di sigaretta. Il paziente inequivocabilmente è un paziente con alla storia di polinevrite e di cirrosi alcolica, è un iperteso arterioso affetto da diabete e ha sviluppato un carcinoma del pene e un carcinoma polmonare nel contesto di questa forte esposizione ad importanti fattori di rischio come l'abuso alcolico e il fumo di sigaretta.

 

MEGGIATO BRUNO

 

COLOMBO - Bruno Meggiato viene discusso in aula dal dottor Bracci come una epatopatia cronica senza grossi riflessi funzionali in un soggetto che ha bevuto parecchi anni fa, poi ha diminuito con i marcatori dell'epatite negativi, quindi si può attribuire questo quadro all'esposizione a CVM. La storia di questo paziente rivela una lunga ed intensa esposizione a vinilcloruro monomero occorsa tra gli anni '56 e '64 quando operava nell'insaccamento e come operatore in essiccamento. Successivamente nel '65 al '71 un altro segmento della vita professionale esposto ad elevati livelli di vinilcloruro monomero, più di 500 e poi anche compreso tra 200 e 500, quindi una forte e lunga esposizione e tale esposizione è rimasta sostenuta tra 200 e 500 tra il '71 e il '73. La ricostruzione - la prossima - andiamo all'anamnesi patologica per favore, la prossima, questa è la storia lavorativa raccolta durante la visita medica. L'anamnesi patologica, la documentazione medica che riguarda il periodo ‘59-‘98, nel '59 questo ricovero all'ospedale di Mirano per diagnosi di epatite acuta. Negli anni compresi tra '63 e '84 abbiamo dei dati clinici relativi ad accertamenti aziendali da cui desumiamo che era un moderato consumatore di vino, un fumatore invece di 20 sigarette al giorno, ed era chiaramente sovrappeso. Poi però nella raccolta successiva della storia emerge chiaramente che il consumo di alcool è più sostenuto di quanto inizialmente ammesso, tra 100 e 200 grammi al giorno e compaiono nelle varie relazioni cliniche dei sintomi come tosse produttiva e poi il riconoscimento di nuovo del "nostro" sovrappeso corporeo, in quell'occasione però il fegato non sembrava aumentato di volume. Nell'89 il paziente è ricoverato all'ospedale di Mirano in Medicina Generale per una febbre e cefalea rilevante. Si certifica un sostenuto consumo di bevande alcoliche e l'ecografia epatica dimostra una steatosi. Gli esami di sangue sono coerenti con questa diagnosi ecografica e con il sostenuto consumo di bevande alcoliche. Nel '78 l'ospedale di Padova, ricovero giornaliero, conferma per una sospetta malattia professionale, ricovero ospedaliero avvenuto nella clinica del lavoro dell'Università di Padova in un paziente che era stato esposto a CVM, viene ricostruita la storia scontando abbastanza il consumo alcolico e di sigarette, viene definito un paziente sovrappeso, l'esame obiettivo a livello respiratorio è negativo. All'addome si reperta una dolorabilità alla palpazione del fianco destro probabile in rapporto con il margine inferiore del fegato, il paziente è sovrappeso, ripetuta un'ecografia è di nuovo la diagnosi di una steatosi epatica. In quel ricovero viene anche evidenziato un modesto aumento dei trigliceridi che è coerente, del colesterolo, che è direi coerente con il sovrappeso e il consumo eccessivo di alcool, è negativo per i marcatori di epatite B e C, e viene dimesso con una diagnosi di semeiotica medica e di epatopatia steatosica, insomma ha la steatosi epatica. Visita medica dei consulenti del Pubblico Ministero Bracci e Reggini nel giugno '99 e si ricostruisce una storia più coerente con la realtà di sostenuto consumo alcolico, poi diminuito, il fegato viene considerato moderatamente ingrandito però la consistenza è normale, la superficie è liscia ed il margine è arrotondato. Insomma, quello che noi siamo abituati a vedere nella steatosi epatica. Le conclusioni dei periti sono per un'epatopatia cronica. Gli accertamenti disposti - la prossima - rilevano sostanzialmente di interessante un valore di MCV superiore alla norma, una ecografia con una diagnosi di steatosi diffusa e alla visita epatologica non vi sono dei segni di epatopatia cronica, il quadro clinico è compatibile con lieve steatosi epatica e la terapia suggerita dai consulenti è astensione dalle bevande alcoliche ed utile un controllo degli esami metabolici. Quindi la nostra opinione è che questo paziente, per quanto sia stato a lungo esposto professionalmente a vinilcloruro monomero oggi presenta ed ha presentato durante la sua vita professionale una steatosi epatica che noi correliamo con l'abuso di alcool e il sovrappeso corporeo.

 

MUNARETTO LORENZO

 

COLOMBO - Lorenzo Munaretto è stato discusso in aula come portatore di un'epatopatia non dotata di particolare evolutività, in un modico bevitore con marker per l'epatite B e C negativi, per cui all'esposizione a CVM viene attribuito un ruolo causale. Dal punto di vista della storia lavorativa il dottor Colosio ha ricostruito invece una esposizione che per gli anni '74-'79 ha oscillato tra 5 e 50 parti per milioni e poi è scesa sotto le 5 parti per milioni, è stato esposto a polveri di PVC. Quindi noi nella storia non intravediamo l'esposizione a livelli significativi di vinilcloruro monomero. L'anamnesi patologica consta di una documentazione raccolta tra gli anni '74 e '95, gli accertamenti medici aziendali ci dicono che il paziente era un forte bevitore. Negli anni '74-'94 medio bevitore, modesto tra '76-'89 modesto bevitore, in questi altri periodi. Tendeva all'obesità, ha sempre avuto alterazioni delle Gamma GT e ha avuto sempre colesterolo e trigliceridi sopra la norma, colesterolo fino a 300 e trigliceridi fino 2 e 72. Viene ricoverato nell'88 all'Ospedale di Dolo per coliche epigastriche, recidivanti natura da determinare e all'esame obiettivo non si poteva riscontrare nulla di patologico se non alla palpazione profonda (emitigastrio) ed ipocondrio destro, una dolenzia, quindi non vi erano acuzie, non vi erano particolari sospetti, né vi erano segni di peritonismo, l'Amber negativo. L'ecografia è risultata difficile per la struttura credo fisica del paziente, rivela una colecisti distesa, una distensione e fin lì non escludo che potesse essere la causa di quel dolore con il nome completamente stipato da microcalcoli, quella che ecograficamente è... quindi eravamo in presenza di una colica biliare, le vie biliari tuttavia non erano dilatate. Però questa è una descrizione ecografica di una patologia di sofferenza chiara, colecistica da carico. Poi in sede pericolecistica era presente un'area di falciforme di raccolta, ed allora se noi mettiamo insieme la enorme distensione della colecisti, la presenza di calcoli e l'essudato pericolecistico, questa è la diagnosi clinica inoppugnabile di una colecisti acuta calcolotica che poteva avere ovviamente sostenuto coerentemente i dolori colici. La prossima. L'intervento chirurgico è coerente rispetto a questa diagnosi ed infatti viene poi diagnosticata una colecisti cronica fibro-elastica con componenti necrotizzanti quindi un paziente che rischiava la perforazione. Quindi quanto mai opportuno l'intervento. Si arriva alla visita medica dei consulenti del Pubblico Ministero Bracci e Reggiani del giugno del '99, si ricostruisce che il paziente aveva un consumo alcolico moderato e che era sostanzialmente sovrappeso. Noi avevamo di questo paziente ricostruito in passato invece, se lei può andare a pagina 4 per cortesia, che fin dalla nostra documentazione medica depositata emergeva il consumo di un litro di vino e di almeno un bicchiere di superalcolici e che in precedenza l'MCV era sempre patologico, quindi, insomma, di nuovo una discrepanza tra la raccolta storica dei dati e quella più recente. Tornando alla visita medica dei consulenti del Pubblico Ministero vediamo gli accertamenti richiesti, riguardano queste piccole alterazioni degli enzimi, negativo per i virus, ed in sostanza, quindi di fronte a questa storia, la ricostruzione anche recente della storia, noi affermiamo che il signor Lorenzo Munaretto ha avuto un'esposizione professionale insignificante in termini di livelli a vinilcloruro monomero e che ha un dubbio danno epatico non meglio certificato però con una storia significativa perlomeno nel passato di potus, di dislipidemia e presenza di sovrappeso corporeo.

 

SIMION MAURIZIO

 

COLOMBO - Il signor Maurizio Simion è stato discusso in aula dal dottor Bracci. All'indagine Fulc risultava epatopatia cronica e Raynaud. Controlli clinici chimici recenti dimostrano la normalizzazione del quadro epatico, i marcatori di epatite B e C negativi, lamentava dolori puntori alle dita quando era esposto al freddo, il disturbo è regredito negli ultimi anni. Il caso viene citato perché vi è un'esposizione antica, intensa a CVM con alterazioni che dopo la fine dell'esposizione sono regredite, per cui attualmente è una epatopatia cronica regredita. Dal punto di vista della storia lavorativa il dottor Colosio ha dimostrato che questo lavoratore è stato esposto a livelli compresi tra 5 e 50 parti per milione per periodi di tempo compresi tra il '70 ed il '71, poi a valori inferiori a 5 parti per milione tra il '72 ed il '75 e poi appare inferiore ancora, a 5 parti per milione tra l'84 e l'87 e la sua storia arriva fino al '90. La ricostruzione della storia lavorativa riportata alla visita medica del '99 è sostanzialmente coerente con la ricostruzione del dottor Colosio. La documentazione medica di cui disponiamo, nel '71 c'è questa segnalazione di un infortunio, veniva colpito da una goccia di dicloroetano, 1971, che cadeva da una tubazione sovrastante. Nel '75 l'indagine Fulc lo segnalava come bevitore sostenuto, un litro più un bicchierino ed all'esame obiettivo aveva una epatomegalia inferiore a 3 centimetri. Nell'80 al Centro di Medicina del Lavoro il paziente viene riconosciuto come portatore di una moderata epatomegalia, 3 centimetri, con esami di fegato al limite. Nell'81, l'anno successivo, viene segnalata al Centro di Medicina del Lavoro una microangiopatia professionale però non documentata, questo è il giudizio riepilogativo della valutazione del paziente in assenza di sintomi. Il ricovero in Medicina del Lavoro di quell'anno, ricostruisce un consumo di potus sostenuto, il litro di vino al dì, non riconosce i superalcolici e riconosce che il paziente ha smesso di fumare. Vi è questa storia per cui nel ricovero viene inviato dall'Inail per cure ed accertamenti del caso in un paziente nel quale era stata riscontrata una epatomegalia. Gli esami effettuati a Padova dimostrano un MCV di 97, quindi patologico, esame di fegato al limite, ed un esame termografico delle mani dà una discreta ipotermia di tutte le dita. Viene effettuata la scintigrafia epatica, di cui però noi abbiamo già discusso la scarsa specificità e sensibilità diagnostica che comunque nota una modesta disomogeneità di captazione del tracciato. La diagnosi della dimissione è un'epatopatia cronica in cui può aver giocato un ruolo l'esposizione a cloruro di vinile e discreti segni di microangiopatia alle mani. La terapia è dieta per epatopatici e non esposizione a cloruro di vinile. Nell'82 al paziente viene accertata una inabilità permanente pari al 25% per disturbi digestivi. Alterazioni delle transaminasi e ipotermia di tutte le dita delle mani. Nell'88, 6 anni dopo, l'Inail considera migliorato il quadro clinico e l'invalidità scende dal 25 a 20%. Nel '98 sottoposto ad accertamenti emerge un diabete sub-clinico e l'ecografia mostra un fegato normale per morfologia, dimensioni ed ecostruttura. La relazione medica del dottor Vianello dice che: "Il signor Simion non presenta al momento attuale - siamo nel '98 - sulla scorta di una valutazione clinica ed esami bioumorali e strumentali, segni di malattia epatica - non presenta - che non possono peraltro essere esclusi per un prossimo futuro". Frase di difficile interpretazione. Tutto questo rende necessaria la programmazione di uno stretto follow-up clinico strumentale. La visita medica dei consulenti del Pubblico Ministero, Bracci e Reggiani, giugno '99 ricostruisce fumo: 12 sigarette al giorno, potus: 2 bicchieri di vino a cena, quindi una discrepanza, ed un fegato moderatamente aumentato di volume e un'ipertensione diastolica. Non significativi i reperti respiratori, qualche ronco, come da bronchite acuta. La diagnosi è di epatopatia cronica. Gli accertamenti richiesti dai consulenti del Pubblico Ministero dimostrano epatite B e C assenti. Noi ricostruiamo la situazione clinica del signor Maurizio Simion come quella di un lavoratore che è stato esposto a livelli non significativi di vinilcloruro monomero, meno di 50 parti per milione, che ha degli esami che non permettono di diagnosticare la presenza di una malattia cronica di fegato, per noi non esiste evidenza di questa malattia né di questa microangiopatia che è affiorata nelle carte. L'unica vera diagnosi medica che affligge questo paziente, non rilevata peraltro dai consulenti tecnici, è una ipertensione arteriosa.

 

TAVELLA MARIO

 

COLOMBO - Il signor Tavella Mario è discusso dal dottor Bracci come un'epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività né di riflessi funzionali, con i marcatori per l'epatite B e C negativi e un modico consumo di vino e con questo quadro di aumento isolato di Gamma GT che può essere riferito alla pregressa esposizione per 10 anni a cloruro di vinile. Nella ricostruzione del dottor Colosio il lavoratore risulta tra il '62 ed il '64 non esposto, lavorava in un'impresa edile. Tra il 1965 e il 1974 era stato esposto dal '65 al '70 a valori compresi tra 50 e 200 parti per milione, quello che noi consideriamo il limite, e dal '71 al '74 a valori inferiori a 50 parti per milione. L'anamnesi patologica consta di un ricovero all'ospedale di Mestre nel '96 per sincope di natura da determinare e qualche episodio lipotimico ricostruito in precedenza. Da qualche mese è in trattamento antiipertensivo con un farmaco, un aceinibitore e nell'anamnesi patologica prossima viene ricostruito l'episodio in questione e cioè la ricostruzione di questa perdita di conoscenza. Rialzatosi, ha avuto sudorazione profusa con successiva perdita di conoscenza, dopplergia del lipotimico, perdita improvvisa della posizione eretta etc., con recupero dopo qualche minuto. Gli esami dimostrano un aumento del volume corpuscolare medio, circa 98, ed un microscopico aumento dei valori delle transaminasi, 39. La funzione renale è al limite e l'azotemia è di poco sopra la norma. Viene dimesso con la diagnosi di sincope di verosimile origine riflessa. Il paziente nel '97 subisce un ricovero all'ospedale di Mestre nel reparto di otorinolaringoiatria per epistassi cioè per perdita di sangue dal naso, in presenza di ipertensione arteriosa. L’MCV è ulteriormente incrementato, circa 99, le piastrine sono ai valori inferiori della norma, 153, le transaminasi sono ancora appena alterate. Colesterolo ai limiti, la glicemia moderatamente elevata. Viene dimesso con una diagnosi di epistassi in ipertensione arteriosa, sincope vasovagale e diagnosi di epatopatia cronica sulla base di questi enzimi. La visita medica dei dottori Bracci e Reggiani dicono di un paziente che non ha mai fumato con un modesto consumo di bevande alcoliche e all'ecografia vi è quello che noi interpreteremmo come una steatosi diffusa, un aumento di volume diffusamente disomogeneo, però naturalmente senza una biopsia epatica non possiamo neanche escludere altre patologie. La diagnosi è una epatopatia cronica. Gli esami confermano questa volta un MCV che è rientrato nella norma, le piastrine tendenzialmente basse e tutti gli altri esami di sangue rientrati nella norma, non vi è né infezione virale B né infezione virale C. Noi consideriamo questo lavoratore come un soggetto che è stato esposto per breve tempo a valori al limite, cioè tra 50 e 200 parti per milione, che ha sicuramente un danno epatico, però con la storia pregressa di un solido consumo di bevande alcoliche ed una storia di ipertensione arteriosa. Il paziente ha 86 anni, quindi è vitale, questa malattia non appare quindi essere grave, se vi fosse una ragione medica stringente, quindi fosse più giovane e si volesse impostare anche un discorso di prognosi, che qui sembra peraltro buona, questo è un caso che andrebbe sottoposto a biopsia epatica, però viste le condizioni buone e l'età la situazione è in buon compenso e ci possiamo limitare a dire che è portatore di una malattia epatica che io ritengo correlata con il pregresso elevato consumo di bevande alcoliche.

 

TOFFANELLO ADOLFO

 

COLOMBO - Adolfo Toffanello è stato discusso dal dottor Bracci come un'epatite cronica in cui non vi sono fattori di rischio extralavorativi ed è caratterizzata da lenta evolutività e da alcuni segni ecografici che non sono certo indicativi, come quelli bioptici, che possono però far pensare ad un interessamento portale tipo quello che viene descritto come caratteristico della fibrosi da cloruro di vinile. Secondo la ricostruzione del dottor Colosio questo paziente è di difficile valutazione perché non è applicabile alla storia lavorativa di questo paziente con la griglia di interpretazione che è stata utilizzata fino ad oggi dal dottor Colosio. Quindi dal '68 al '77 lui è stato esposto a polveri di vinilcloruro polimerizzato ma non abbiamo la possibilità di ricostruire con correttezza il livello di esposizione professionale. Dal '77 in poi invece non risulta esposto a vinilcloruro monomero, quindi c'è questa finestra di incertezza interpretativa. Nell'anamnesi patologica la documentazione medica raccolta tra l'81 ed il '97 ci dice che l'Inail non aveva nell'81 evidenziato esistenza di malattia professionale, cioè di epatopatia da vinilcloruro monomero. Nell'82 l'Inail diceva testualmente che stante l'accertata esposizione a cloruro di vinile non si può escludere eziologia professionale di questa forma di malattia epatica e quindi si quantifica il danno al 12%. Nel '96 il paziente è ricoverato alla Clinica del Lavoro di Padova, vi è un raccordo anamnestico in cui si parla di alterazione della funzione epatica nella cui genesi può aver avuto un ruolo l'esposizione professionale. Dal precedente ricovero con numerosi esami emergeva chiaramente un aumento della Gamma GT e viene ricoverato per approfondire. La diagnosi d'esame obiettivo parla di un addome globoso però trattabile, il fegato ha un margine inferiore e qui la fotocopia non ci ha permesso purtroppo di ricostruire, la milza non è palpabile. E' portatore di ipercolesterolemia, moderate alterazioni della transaminasi e della Gamma GT e della sideremia al limite, l'MCV è normale. La scintigrafia epatica effettuata nel '96, rispetto al precedente esame eseguito nell'81 non evidenzia significative variazioni di morfologia, dimensioni e captazione di fegato e milza. Viene dimesso, persistono i segni di lieve sofferenza epatica, io credo solo sulla base di queste piccole alterazioni di enzimi, da vinilcloruro monomero e modificate rispetto al controllo dell'81. Nel '92 il paziente è sottoposto finalmente ad una ecografia epatica, alla revisione Inail, scusate, e alla revisione Inail si prende in considerazione finalmente la ecografia epatica del dicembre '91, il fegato appare ingrandito con i margini regolari che la struttura brillante come la steatosi senza lesioni focali. La vena porta ai limiti superiori della norma, ed io credo che nasca qui il commento del dottor Bracci che riguarda la cosiddetta fibrosi ed interessamento portale. La milza però è regolare, quadro invariato, si conferma quindi da parte dell'Inail il 12% di invalidità. 2 anni dopo, 3 anni dopo circa ripete una ecografia dove il fegato continua ad essere a struttura iperriflettente, si segnala nel quinto segmento una formazione cistica di 10 millimetri. Io ricordo che nella diagnosi definitiva delle formazioni cistiche biliari del fegato l'ecografia è l'esame di insuperabile accuratezza diagnostica, quando si verificano due condizioni che la cavità cistica sia vuota, non contenga dei materiali e le pareti siano lisce. Questa è la situazione paziente, quindi si tratta inequivocabilmente di cisti biliare semplice benigna di nessun rilievo clinico. In questa ecografia viene segnalato che la vena porta è di calibro ai limiti massimi della norma, 14 millimetri, quindi prima 13 poi 14, quindi siamo ai limiti del fisiologico. Nel '97 il paziente risulta diabetico con esami moderatamente alterati. Io ricordo che il diabete è forse la causa più frequente di alterazioni delle transaminasi nel mondo, e quindi anche in Italia. Le piastrine sono a 145.000, quindi ai valori inferiori della norma. Una lettera dell'Avis, il centro che raccoglie il sangue, rifiuta la idoneità alla donazione di sangue. Ricordo che dopo decenni di diatribe in Italia è stata prodotta una legge importante che rende obbligatorio lo screening del donatore di sangue anche per i livelli di transaminasi quindi anche i soggetti non infetti ma con alterazioni delle transaminasi vengono allontanati dalla donazione di sangue. Nell'ottobre '97 un'ecografia conferma la presenza di un fegato la cui struttura è disomogenea e marcatamente iperriflettente come da steatosi. C'è la nostra cisti biliare che è indifferente, la prossima, e la vena porta questa volta è tornata alla misurazione precedente di 13 millimetri, però qui c'è una valutazione della milza che è, diciamo, ai limiti superiori della norma, noi abbiamo sempre considerato 110 millimetri il diametro trasverso massimo fisiologico della milza, quindi 130, siamo già nel patologico. Nel novembre del '97 una revisione Inail parla di un paziente con sovrappeso corporeo con fegato ingrandito e conferma il 12% di inabilità. Gli accertamenti aziendali raccolti in questa scheda ricostruiscono modesto bevitore, il diabete sub-clinico 120-178 e l'aumento dei trigliceridi, cioè dislipidemia che è associata. La visita medica dei dottori Bracci e Reggiani del giugno '99 ci dicono che questo paziente è sovrappeso ed ha un fegato moderatamente ingrandito. L’ecografia ci parla di una struttura disomogenea e una steatosi senza particolari alterazioni focali eccetto quella benigna di nessun significato clinico. Descrive la colecisti come negativa ed ai limiti superiori della norma la milza. Qui io non vedo riportato il famoso calibro della vena porta che tanto aveva interessato il dottor Bracci. Quindi nella ricostruzione di questo paziente, a parte quella finestra di incertezza di un'attribuzione dei livelli di esposizioni professionali che vi ho appena detto, noi riteniamo che questo soggetto dovrebbe essere opportunamente indagato con una biopsia epatica perché è giovane, ha 53 anni, ha una segnalazione di una epatomegalia con una modesta splenomegalia, dove potrebbe benissimo darsi che queste alterazioni siano determinate: primo da una steatosi e da una steatofibrosi non alcolica in quanto è un paziente diabetico e in sovrappeso corporeo ed affetto da dislipidemia, oppure potrebbe semplicemente aversi un quadro di steatosi epatica, perché il fegato brillante è sostanzialmente una steatosi epatica. Per risolvere il dubbio diagnostico io ritengo che un uomo giovane sia indispensabile un'agobiopsia percutanea del fegato.

 

TONIOLO SERGIO

 

COLOMBO - Il signor Sergio Toniolo è stato discusso in aula dal dottor Bracci come portatore di una epatopatia cronica dotata di scarsa evolutività, documentata soprattutto ecograficamente in un soggetto moderato, bevitore, con i marcatori per l'epatite B e C assenti, con anticorpi di guarigione B presenti, quindi il segno di una epatite B superata, si attribuisce alla pregressa esposizione a CVM. La ricostruzione del dottor Colosio parla di un lavoratore che è stato esposto a valori compresi tra 50 e 200 parti per milione a partire dal '68 fino al '70. In quell'epoca era anche esposto a polveri di PVC. Tra il '70 ed il '73 è stato esposto a valori superiori compresi tra 200 e 500, e poi dal '74 al '78 a calare, in particolare dal '76 al '78 inferiore a meno di 5 parti per milione e lo stesso vale dall'88 in poi. La storia lavorativa riportata nella visita medica del '99 è qua descritta e non mette in evidenza discrepanze. L'anamnesi patologica ci mostra degli accertamenti medici tra il ventennio '74-'94 con enzimi appena alterati e Gamma GT sempre alterata. Tra l'85 ed il '94 vi è un incremento moderato della glicemia e nel '97 un incremento moderato della colesterolemia con un importante aumento invece dei trigliceridi in presenza però di esami epatici normali. Nella ricostruzione della storia vi è un forte consumo di bevande alcoliche, tra il '79 e l'81 ed una tendenza all'obesità per tutto il periodo di osservazione. La visita medica dei consulenti del Pubblico Ministero parla di un contenuto consumo di bevande alcoliche, mezzo litro, rispetto a quel famoso 100, 200 grammi di etanolo al dì e di sigarette in un soggetto però che soffre di ipertensione arteriosa a partire dall'81, risulta in sovrappeso, l'ipertensione sostanzialmente è sistolica, ma quota diastolica al... La diagnosi è quella di una epatopatia cronica. Gli accertamenti medici richiesti dimostrano enzimi nella norma, assenza dei marcatori dell'epatite B o C, l'ecografia del fegato: una ecostruttura diffusamente disomogenea in un fegato di dimensioni lievemente aumentate, quindi una steatosi epatica. Non vi è dilatazione delle vie biliari né della milza né degli altri organi, milza e pancreas. Secondo la nostra ricostruzione il signor Sergio Toniolo ha avuto una esposizione a CVM di discreta entità, ha avuto però una storia solida di consumo alcolico, ha un chiaro disturbo metabolico, cioè una dislipidemia e un chiaro sovrappeso corporeo, è affetto da ipertensione arteriosa. Per noi quell'esame ecografico, quel profilo benigno degli enzimi epatici, sottintendono una steatosi epatica di natura metabolica in un forte ex consumatore di bevande alcoliche.

 

ZENNARO ENNIO

 

COLOMBO - Ennio Zennaro è l'ultimo dei casi nuovi rimasto da discutere, viene presentato dal dottor Bracci come una cirrosi epatica nel quale l'assunzione di alcool e l'esposizione a CVM hanno svolto un ruolo concausale, è un uomo di 67 anni. Dal punto di vista della storia lavorativa il signor Zennaro risulta essere stato esposto per lungo periodo, dal '58 al '78, a valori, dal '58 al '65, scusate, a valori elevati di vinilcloruro monomero, oltre 500 parti per milione, dal '66 al '73 a valori alti compresi tra 200 e 500, e dal '74 al '75 a meno di 50, e poi dal '76 in poi a meno di 5 PPM. Dal '78 in avanti non risulta più esposto. L'anamnesi patologica di questo paziente inizia con un ricovero all'ospedale Umberto I, non mi ricordo cos'è, Mestre credo, nella divisione di malattie epatobiliari. Il motivo del ricovero è un ittero associato a incremento degli indici di danno epatico, mi pare un incremento particolarmente alto soltanto della Gamma GT perché è 3.100, mentre gli enzimi epatici sono appena appena mossi. Il paziente dichiara un consumo di un litro di vino e di qualche superalcolico. Questa dissecazione nei valori tra Gamma GT e transaminasi è fortemente sospetta per una malattia tipo epatite alcolica. Il paziente riferisce nel passato di non aver avuto ricoveri ospedalieri tranne l'appendicectomia a 30 anni, riferisce di avere avuto un inizio di disturbo circa 10 giorni prima con questo subittero sclerale. Gli esami successivi dimostrano queste transaminasi che non sono particolarmente elevate ma fosfatasi alcalina e Gamma GT sono aumentate di 3 volte. Il paziente ha degli esami importanti del fegato alterato, la ferritina 1.007, le IgA, che sono classiche della malattia alcolica, altre dell'evoluzione fibrosa del fegato, a 548, l'MCV è di 100. La Gamma GT e la fosfatasi migliorano con il ricovero e la bilirubina si riduce da 4,6 a 2,3, sono negativi i marcatori dell'epatite B e C. La gastroscopia dimostra ipertensione portale, varici esofagee, quindi una malattia severa. L'ecografia dimostra un fegato aumentato con ecostruttura iperriflettente, disomogenea senza lesioni focali, la milza è di dimensioni aumentate. La TAC dell'addome mostra una milza ingrandita e un fegato con i profili finemente e diffusamente ondulati e disomogeneo è il parenchima. La scintigrafia epatica dà una disomogeneità della distribuzione radiocolloide con la milza ipercaptante. La diagnosi di dimissione: epatopatia alcolica, terapia domiciliare, totale astensione di alcolici e poi vitamine. La vita epatologica: astensione da alcool, è il nuovo suggerimento che dà lo specialista. La visita medica dei consulenti dottor Bracci e Reggiani ricostruisce l'anamnesi patologica, nel '95 e nel '98 due ricoveri per cirrosi epatica, ipertensione portale, con esami coerenti, piastrine 73.000, Gamma GT mossa, virus B e C negativi. L'esame obiettivo dimostra un fegato che è ingrandito e di consistenza aumentata e però assenza di quei disturbi che venivano riferiti in passato quando le mani, secondo il paziente, diventano fredde, oggi il disturbo sarebbe migliorato; la diagnosi finale è quella di una cirrosi epatica. Noi riteniamo che questo paziente, che ha avuto una forte esposizione professionale a vinilcloruro monomero, ha le stigmate cliniche e la storia coerente con la diagnosi di cirrosi alcolica ma che andrebbe naturalmente dimostrata in modo conclusivo solo con un'agobiopsia percutanea del fegato. Ecco, io ho esaurito i nuovi casi, mi sono un po' dilungato perché erano nuovi, adesso passerei più velocemente alla rassegna di 51 casi nei quali sono presenti eventi dell'apparato respiratorio di pertinenza del professor Legnani. Li descrivo brevemente poi chiameremo il commento del professore.

 

ALBERTIN DIEGO

 

COLOMBO - Diego Albertin è stato descritto in aula dal dottor Bai come portatore di broncopatia cronica, malattia segnalata perché era esposto a solventi e a irritanti respiratori, non tanto perché fosse esposto a CVM. Da me è stato detto impossibile porre una diagnosi; il dottor Bracci ha ripreso il discorso: al momento della visita non erano presenti segni di malattia respiratoria in atto. La documentazione aggiuntiva di cui disponiamo parla di un esame obiettivo del torace di questo paziente che fumava, beveva un litro di vino al giorno, un quarto di litro ai pasti, quindi mezzo litro di vino al giorno, torace simmetrico normoespansibile bilateralmente, percussione: suono plessico normale, basi mobili, MV, respiro aspro senza rumori patologici aggiunti anche dopo espettorazione richiesta. L'RT e dei riflessi... presenti, nulla alla cute. Gli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero, valutazione angiologico clinico strumentale: non alterazione della macro-microcircolazione, presente una sindrome dello stretto toracico da compressione abestrinseco del fascio vasculo nervoso durante l'abduzione degli arti superiori. Noi concludiamo per un’assenza di documenti che provino la patologia, questo è il commento del professor Legnani.

LEGNANI - Per quanto riguarda il signor Diego Albertin è impossibile dai dati emersi, anche dalla documentazione clinica aggiuntiva, giungere a una conclusione diagnostica definitiva. Probabilmente ha avuto qualcosa ma non è ben chiaro quale patologia si tratti. La documentazione aggiuntiva è ininfluente su questa decisione, quindi riconfermiamo l'impossibilità di giungere a una conclusione diagnostica precisa.

 

BARALDI PAOLINO

 

COLOMBO - Paolino Baraldi è stato presentato in aula dal dottor Bai come un condroma polmonare non correlabile a CVM e una broncopneumopatia cronica, da me discusso come condroma polmonare, il dottor Bracci lo ha ripreso come condroma polmonare benigno senza segni di patologia respiratoria in atto. Noi disponiamo di una visita medica del consulente del Pubblico Ministero nella quale si accerta una ipertensione arteriosa e gli accertamenti richiesti all'ospedale Sant'Antonio di Padova sono un RX del torace che conferma: campo polmonare destro meno espanso del sinistro, aumentata la trasparenza polmonare, presenza di catenella di punti metallici all'apice destra, anteriormente. Strie e chiazzette opache nella metà superiore del polmone destro, insomma, non ci sono alterazioni significative.

LEGNANI - Per quanto riguarda il signor Paolino Baraldi il paziente è stato sottoposto a bilobectomia per un condroma a neoplastica benigna e i danni funzionali che ne derivano sono legati prevalentemente alla bilobectomia. Dal punto di vista dell'anamnesi patologica le prove funzionali sono sempre state nella norma e quindi non vi è evidenza di una broncopatia cronica ostruttiva pregressa o in atto.

 

BEGHELDO EUGENIO

 

COLOMBO - Eugenio Begheldo, presentato in aula dai dottori Bai e Berrino come una broncopatia e un'epatopatia in discreto bevitore; io l'ho discusso come una malattia epatica da alcool e un probabile enfisema polmonare in fumatore; il dottor Bracci lo riprende: un'epatopatia cronica migliorata se non guarita, un carcinoma del polmone operato nel '97 per il quale può essere riconosciuta come concausa l'esposizione a vinilcloruro monomero insieme a fumo di sigaretta; non fu discusso né presentato in lista dal dottor Martines. La documentazione medica aggiuntiva consta di questo ricovero di Mestre dove il paziente risulta affetto da grave broncopneumopatia aggravata dal fatto che continua nell'uso di sigaretta, per riconoscimento dei medici, con valori di riduzione dei test respiratori che lascio discutere al professor Legnani e con una riduzione della spirometria a livelli di 62,4. Nel '97 è sottoposto a una broncoscopia con un quadro di tracheobronchite cronica ipertrofica malacica, viene ricoverato poi in Chirurgia di Mestre dove viene sottoposto a lobectomia per l'asportazione di questo adenocarcinoma mediamente differenziato. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero dottor Bracci ricostruisce l'elevato fumo di sigaretta, l'elevato MCV da abuso di bevande alcoliche, una Gamma GT alta, nel gennaio '99, a testimonianza del suo stato di malattia digestiva, una recidiva di pancreatite che noi spesso abbiamo coordinato con l'abuso alcolico e l'eccesso di fumo di sigarette, entrambi. Gli accertamenti richiesti - la prossima - parlano di una situazione con enzimi epatici modesti, Gamma GT 55, con una lieve bronco-bronchiolo-ostruzione, questi sono i valori che discuterà il professor Legnani, e un RX del torace che parla di esiti chirurgici, campi polmonari ben espansi con trasparenza aumentata, cuore nei limiti nella norma.

LEGNANI - Per quanto riguarda il signor Eugenio Begheldo il paziente è stato sottoposto a lobectomia per la forma neoplastica polmonare che però varrà trattata a parte, più tardi, dal professor Lotti in una sintesi conclusiva. Per quanto riguarda invece la parte legata alla patologia cronica ostruttiva, il paziente è un forte fumatore, ha fumato più di 20 sigarette al dì per anni e come tale ritengo che l'evoluzione del quadro funzionale tutto sommato sia ancora abbastanza ben contenuto, nel senso che anche le ultime prove di funzione respiratoria poco si discostano dalla norma, sicuramente anche la forma neoplastica riconosce come eziologia la forte esposizione al fumo premesso che il paziente non è stato particolarmente esposto a inalazioni di polveri di CVM.

COLOMBO - Io concludo dicendo che questo paziente è affetto oltre che dalla patologia respiratoria appena discussa, da una pancreatite, da un danno epatico che non è stato adeguatamente qualificato con opportuni esami in un soggetto con un solido ed abuso cronico di alcool.

 

BELLEMO ELIO

 

COLOMBO - Elio Bellemo è stato presentato in aula come una bronchite cronica dal dottor Bai, sono stati poi segnalati anche due adenocarcinomi sincroni colon sigma, da me discusso come un adenocarcinoma del colon sigma, un danno epatico in un portatore cronico di epatite virale B, una broncopneumopatia cronica ostruttiva in un fumatore. Il dottor Bracci lo ridiscute come una broncopatia ostruttiva di una certa gravità attribuita casualmente all'esposizione a fattori broncoirritanti nell'ambiente di lavoro, possiamo attribuirla sia a CVM che ad acidi forti. Un'epatopatia confermata dall'ecografia, un aumento della Gamma GT, una moderata gravità, di moderata gravità attribuibile a CVM, non discusso dal dottor Martines. La documentazione medica parla di un soggetto che beveva discretamente ai pasti ed occasionalmente superalcolici, più di 20 grammi e superalcolici, che era sovrappeso e non era apparentemente affetto da malattia polmonare. Gli esami davano un MCV di 107 praticamente e un risultato positivo per marcatore di epatite B. Le prove di funzione respiratoria danno un grave deficit ventilatorio di tipo ostruttivo e il paziente era in trattamento cronico con broncodilatatori. La visita epatologica riconosceva: virus dell'epatite B positivo nel sangue, steatosi epatica con una diagnosi però di epatopatia alcolica, transaminasi normali, Gamma GT sostanzialmente due volte la norma, moderato incremento di colesterolo e glicemia, MCV patologico. L'ecografia del fegato, la prossima, dimostra steatosi e un pattern disomogeneo. La visita del dottor Bracci riconosce l'elevato consumo di sigarette, il modesto invece consumo di alcool, era in terapia da tre anni con Deltacortene per il problema respiratorio che discuterà il dottor Legnani. All'esame obiettivo era sovrappeso e iperteso, vi era un respiro aspro accompagnato da sibili respiratori diffusi - vedremo che significa - un margine epatico inferiore che deborda due dita dall'arco di consistenza un po' aumentato. Quindi la mia ricostruzione al momento è quella di un paziente con un danno epatico sicuro ma non adeguatamente accertato in un portatore cronico di virus dell'epatite B, in sovrappeso corporeo e trattamento cortisonico per tre anni che può avere contribuito a quell'aspetto steatosico dell'ecografia; il paziente inoltre soffre di ipertensione arteriosa. A 64 anni io ritengo fondamentale una biopsia epatica per distinguere le quote di malattia virale da quella metabolica o alcolica. E infine, per quanto riguarda la parte respiratoria...

LEGNANI - La parte respiratoria del signor Elio Bellemo, dall'anamnesi della ricostruzione della storia si può desumere che il paziente non sia affetto da una broncopatia cronica ostruttiva ma sia in realtà asmatico, ciò deriva, questa mia convinzione deriva dal fatto che lui abbia avuto un ricovero nell'87 per crisi asmatica che le prove di funzione respiratoria ricorrenti più o meno in tutto il decorso della storia siano evidenziate da un quadro ostruttivo, a volte anche documentato ad una certa reversibilità e soprattutto è convincente la terapia stereoidea che il paziente fa ad alte dosi da almeno 3 anni. Tale terapia si presta più a una terapia per il trattamento dell'asma per quanto riguarda la broncopatia cronica ostruttiva. Quindi ritengo che il paziente sia affetto da asma e non da TBCO.

 

BENAGGIA BENITO

 

COLOMBO - Benito Benaggia discusso dal dottor Bai, un'epatopatia cronica in un discreto bevitore e poi c'è bronchite cronica, da me ripreso come un danno epatico da abuso di alcool e sovrappeso corporeo, non confermata la diagnosi di bronchite cronica. Il dottor Bracci conferma una patologia respiratoria lentamente ingravescente in soggetto praticamente non fumatore in cui l'esposizione a polveri di PVC ha svolto un ruolo causale, l'epatopatia è evidente all'ecografia, non dotata di particolare evolutività, sottolineo ancora con marker per l'epatite negativi. Il dottor Martines dice: "La documentazione clinica agli atti non permette di concludere con certezza per la presenza di sicuri segni di danno epatico". La visita medica del consulente dottor Bracci ricostruisce la presenza di modesto fumo però una presenza di dispnea da sforzo da almeno 15 anni. Non ha tosse, che è il segno cardine, per quanto ne sappia io della bronchite cronica, e nemmeno espettorato al mattino. Gli esami spirometrici sono sempre stati deficitari rispetto ai dati teorici. Il peso corporeo è aumentato rispetto all'altezza ed è un grave iperteso arterioso. Il respiro un po' aspro senza rumori patologici aggiunti ed il torace è simmetrico espansibile, quindi non segni di importante malattia respiratoria. Gli accertamenti richiesti ci segnalano un profilo degli esami di laboratorio sostanzialmente nella norma, marcatori dell'epatite negativi, e l'ecografia epatica in sostanza mostra una steatosi. Il torace direi che è normale.

LEGNANI - Per quanto riguarda la parte della patologia respiratoria del signor Benito Benaggia e i dati disponibili non consentono di concludere per una patologia in atto, in quanto le prove funzionali che vengono riferite nella documentazione clinica aggiuntiva sono riferite, non sono riportati i numeri, l'esame obiettivo risulta normale, la radiografia del torace è assolutamente normale. Quindi anche dall'esame dei dati clinici precedenti non si può concludere per la presenza di una broncopneumopatia cronica ostruttiva pregressa o in atto.

COLOMBO - Io concludo in sostanza che questo paziente, oltre a non avere la malattia respiratoria, è semplicemente affetto da una steatosi epatica che può avere le seguenti cause: il sovrappeso corporeo e l'abuso cronico di alcool nel passato, inoltre soffre di grave ipertensione arteriosa.

 

BERALDO FRANCO

 

COLOMBO - Franco Beraldo è stato discusso dal dottor Bai come una bronchite cronica e pesa di più la mansione di saldatore. L'ho interpretato come una dubbia diagnosi di broncopneumopatia ostruttiva cronica. Il dottor Bracci riprende attualmente che sono presenti i segni clinici di bronchite cronica in cui hanno giocato un ruolo concausale diversi fattori lavorativi. Saldatore all'Arsenale, alla Sice Edison e per un anno a polveri di PVC che appare aver svolto ruolo concausale nella malattia che non ha particolare gravità. Noi dalla visita medica del consulente dottor Bracci del febbraio '99, evinciamo che questa anamnesi è il frutto di una cooperazione tra familiari ed è ammessa dal consulente come carente. Ha fumato moderato, 10 sigarette fino a 5 anni fa e beve un quarto di litro di vino ed è in terapia con ipotensivi e antidiabetici. Io ricordo, se lei mi mostra la pagina 4, che quando si era trattato invece di autodenunciare il proprio consumo alcolico, cioè senza l'aiuto dei familiari, il paziente aveva ammesso consumo 300 e 200 grammi di alcool al giorno, quindi per noi era un solido abuso alcolico. Eravamo a pagina 7 della visita medica. La raccolta dell'anamnesi patologica qui emergono fatti importanti, il ricovero all'ospedale di Dolo per una cardiopatia ipertensiva, una bronchite cronica ostruttiva e un diabete di tipo secondo, dell'adulto e una vasculopatia cerebrale da aterosclerosi in portatori di diabete con esiti di emiparesi sinistra e di nuovo la cardiopatia ipertensiva. Periodicamente ha tosse ed espettorato. All'esame obiettivo il paziente ha delle iperriflesse patellari sinistra, qui siamo di fronte a pazienti che hanno subìto delle lesioni cerebrovascolari, il torace simmetrico è ipoespansibile bilateralmente, il suono plessico iperfonetico che poi verrà discussa questa discreta alterazione del parenchima polmonare, senza però rumori patologici aggiunti, un soggetto che non è completamente orientato. Va beh, cammina a piccoli passi con una natura asimmetrica e la facies amminica, quindi segni gravissimi di arteriosclerosi.

LEGNANI - Dai dati emersi del signor Franco Beraldo non è possibile stabilire la data di esordio della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Certo è che questo compare dopo il '75, il paziente è stato esposto per un anno negli anni '57 e '58. In realtà il paziente ha avuto un'importante esposizione lavorativa, come viene messo anche dal consulente tecnico del Pubblico Ministero, di esposizione alla saldatura che potrebbe essere un fattore di rischio rilevante, come lo è l'abbondante fumo di sigaretta. La situazione che è persistita fino al '94, la situazione attuale che è di difficile comprensione a causa della lesione neurologica sicuramente complica i sintomi, tipo tosse e catarro possono essere imputabili a altre ragioni dell'inibizione a quell'episodio emingesti, quindi verosimilmente si può ricondurre la diagnosi definitiva a quello che è già stato esposto dal professor Colombo nella versione precedente dove non si evidenzia la presenza di una broncopatia cronica ostruttiva legata all'esposizione lavorativa.

COLOMBO - Quindi io concludo perché questo paziente è affetto da una cardiopatia ipertensiva in un soggetto con una pregressa storia importante di potus e di fumo e in diabete.

 

BERTO LUIGI

 

COLOMBO - Luigi Berto, discusso dal dottor Bai come la bronchite cronica è una microangiopatia periferica da noi riconsiderato come una dubbia bronchite cronica, una dubbia microangiopatia. Il dottor Bracci commenta: "Lamenta ancora dei disturbi sensitivi alle mani ma non tipici della malattia di Raynaud e non ha segni clinici di bronchite cronica". La documentazione aggiuntiva, cioè la visita medica del consulente dottor Bracci, consta di una ricostruzione di una ecografia epatica del '91 dove il fegato risulta normale. Riferisce formicolii alle mani ma non fenomeni di dito morto. All'esame obiettivo è un normoteso, i polsi periferici, pedidie non pulsano, la cute delle mani con callosità riferibile all'uso di strumenti di giardinaggio senza altra alterazione.

LEGNANI - La documentazione clinica aggiuntiva come ci ha indicato anche il consulente tecnico, non mette in evidenza la patologia polmonare pregressa o in atto.

COLOMBO - Quindi io confermo la mia diagnosi precedente fatta di non possibilità di certificare l'esistenza di una microangiopatia, di una broncopatia ed...

 

BOSCARO GABRIELE

 

COLOMBO - Gabriele Boscaro, descritto dal dottor Bai come un caso di carcinoma dell'esofago che non è correlato, un'epatopatia cronica in etilista e bronchite cronica. Da me è discusso come una malattia cronica del fegato da alcool, un carcinoma nell'esofago da alcool e tabacco e una bronchite cronica. Il dottor Bracci definisce il paziente in condizioni gravi, si conferma senza dati nuovi il giudizio di concausalità nei confronti dell'epatopatia alcool ed esposizione a CVM. Il dottor Martines dice: "Il tempo di latenza era insufficiente" e poi lo inserisce nell'elenco delle epatopatie croniche su base alcolica e carcinoma del faringe in un soggetto basso esposto. La visita medica del dottor Bracci ricostruisce l'esame obiettivo, un paziente che è in condizioni sofferenti, a tratto confuso, e portatore naturalmente dei segni clinici della esofagectomia per carcinoma dell'esofago che fu eseguita nel marzo del '92. Noi non abbiamo altro di questo paziente, né la documentazione aggiuntiva.

LEGNANI - Per quanto riguarda il signor Gabriele Boscaro la documentazione aggiuntiva non mette in evidenza alcun elemento a favore dell'esistenza di una broncopatia cronica ostruttiva. Anche la broncoscopia che è stata eseguita prima dell'intervento di esofagectomia non mette in evidenza nulla a carico della mucosa tratto bronchiale che risulta pertanto normale. Quindi il paziente, il signor Boscaro, che non è più stato esposto dal '79 ha avuto modesta esposizione non presenta al momento le caratteristiche per pensare che abbia una broncopatia cronica ostruttiva in atto o pregressa.

COLOMBO - Io concludo dicendo che questo signore nel '78 aveva un fior di diagnosi di epatite alcolica ma che attualmente non vi sono documenti che dimostrano una patologia epatica in atto oltre a quanto già detto dal professor Legnani.

 

BOSCOLO ORLANDO

 

COLOMBO - Orlando Boscolo è stato discusso in aula dal dottor Bai come una bronchite cronica ed un fenomeno di Raynaud, per me si trattava di una bronchite cronica in fumatore, da fumo. Il dottor Bracci non ha attualmente segni di patologia in atto. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero parla di una anamnesi fisiologica di 10 sigarette di consumo al giorno, di un'anamnesi e di un consumo minimo di bevande alcoliche e di un disturbo tipo senso di freddo alle mani ed ai piedi nel periodo invernale. Nell'esame obiettivo di questo paziente non vengono rilevati segni patologici e quindi...

LEGNANI - Per quanto riguarda la parte della broncopatia cronica non vi è evidenza né nella documentazione clinica aggiuntiva né nella storia pregressa dell'esistenza di una broncopatia cronica ostruttiva, pregressa o in atto.

 

CALZAVARA GILBERTO

 

COLOMBO - Il signor Gilberto Calzavara è stato discusso in aula dal dottor Bai con un'epatopatia cronica ed una bronchite cronica. Da me ridiscusso come dubbia la presenza di una malattia epatica e respiratoria in un paziente che abusa di alcool, tabacco e soffre di dislipidemia. Il dottor Bai riprende il caso, era una bronchite come epatopatia ed è morto per un arresto cardiocircolatorio in una cardiopatia non correlabile. Non è stato discusso dal dottor Martines ma alla fine dell'elenco compare come un danno epatico lieve, un collasso cardiocircolatorio in un alto esposto. Disponiamo dell'autopsia presso l'ospedale di Mirano dell'aprile '96, le notizie cliniche sono quelle che noi conosciamo, l'episodio però di infarto miocardico acuto e di angina pectoris, la diagnosi anatomopatologica si tratta di una grave coronarosclerosi calcifica con occlusione all'imbocco della coronaria destra e della coronaria discendente anteriore. Per quanto riguarda il polmone, una congestione polmonare acuta bilaterale e per quanto riguarda il fegato, un fegato con stasi sub-acuta e multifocale steatosi e null'altro.

LEGNANI - Il paziente decede quindi per insufficienza cardiaca congestizia e quello che si può dire a carico della patologia dell'apparato respiratorio precedentemente citata è che nel reparto autoptico non vi è traccia di lesioni istologiche o che documenti la presenza di una broncopatia cronica ostruttiva. Non vi è evidenza di questo, come non vi è evidenza in tutta la storia clinica, il paziente ha numerose prove di funzioni respiratorie, numerose radiografie che risultano sempre nella norma. Come tale penso che si possa escludere la presenza di una broncopatia cronica ostruttiva pregressa o in atto.

COLOMBO - Negli atti depositati di questo caso emergeva in modo chiaro l'abuso di bevande alcoliche e di superalcolici, quindi la diagnosi finale nostra è: steatosi epatica in abuso cronico di alcool e sovrappeso corporeo ben documentato agli atti e la presenza di una cardiopatia ischemica di infarto del miocardio.

 

CARRARO LINO

 

COLOMBO - Lino Carraro, discusso dal dottor Bai come un morbo di Raynaud e una broncopneumopatia cronica diagnosticata nel corso dell'indagine Fulc nel '75, un melanoma diagnosticato nell'85 e un morbo di Hodgkin, un linfoma di Hodgkin diagnosticato nel '96. Da me ridiscusso come asma allergico, morbo di Hodgkin e melanoma. Il dottor Miedico discute: melanoma all'occhio destro e linfoma di Hodgkin di cui è dubbio il nesso causale con l'esposizione professionale. Una epatopatia cronica correlata con esposizione a CVM ed altre sostanze, dall'anamnesi sono emersi sintomi di microangiopatia pur non trovando conferma dai recenti accertamenti, possono far ipotizzare una iniziale sofferenza dei piccoli vasi arteriosi correlabile con l'esposizione a CVM. Non ne ha discusso il dottor Martines. La documentazione aggiuntiva che noi abbiamo rivisitato ci dice sostanzialmente che nel '98 la spirometria parlava di una lieve compromissione funzionale respiratoria di tipo misto prevalentemente ostruttiva, 76% - la prossima - e che di nuovo nella visita medica del consulente del Pubblico Ministero, dottor D'Andria, emergeva in passato un'allergia a polveri, muffe e crini, arinite ed attacchi di asma. La prossima. Il paziente era piuttosto sovrappeso ed aveva un margine epatico che debordava di appena 2 centimetri dall'arco e l'ecografia effettuata nel maggio '99 dava una struttura del fegato omogenea, regolare la vena porta per quanto riguarda calibro e pareti.

LEGNANI - Per quanto riguarda la parte della patologia respiratoria il paziente risulta affetto sin dal 1956 da un asma bronchiale di natura allergica con crisi ricorrenti. La tomografia assiale computerizzata dal torace eseguita in occasione della stadiazione del linfoma non mette in evidenza alcuna alterazione del parenchima polmonare assimilabile alla broncopatia cronica ostruttiva. Anche le prove funzionali eseguite nel '98 mostrano un quadro di ostruzione di modesta entità assimilabile all'evoluzione di una forma di asma cronica, il paziente pertanto non è portatore di una broncopatia cronica ostruttiva ma di asma bronchiale.

COLOMBO - Quindi per fare chiarezza diagnostica noi confermiamo che questo paziente era affetto da asma allergico, morbo di Hodgkin e melanoma, ma neghiamo l'esistenza di una malattia epatica pregressa o in atto.

 

CASONATO ANTONIO

 

COLOMBO - Antonio Casonato è stato discusso dal dottor Bai come una broncopatia cronica, mentre la piastrinopenia non trova ulteriori conferme analitiche e non è stata presa in considerazione. L'ho discusso come una dubbia diagnosi di bronchite in un fumatore e il dottor Bai riprende: "E' una bronchite cronica, allontanato dall'esposizione è guarito". La visita medica del giugno '99 dice che il paziente è diabetico iperteso ed affetto da dislipidemia lieve e da oltre 20 anni ha tosse e produttiva, dispnea anche per sforzo di lieve entità. Nel '70 era stata diagnosticata una broncopneumopatia cronica, riferisce una spirometria positiva per bronchite cronica eseguita presso la Medicina del Lavoro di Marghera. All'esame obiettivo si limita ad avere un respiro aspro su tutto l'ambito e qualche rantolino alla base. Gli accertamenti richiesti constano di una spirometria all'ospedale civile di Mestre e la conclusione è però "Funzione ventilatoria nella norma".

LEGNANI - Per quanto riguarda il signor Casonato Antonio che viene riferita come una broncopatia cronica migliorata, di cui discuteremo un attimo su questo termine, risulta affetto da questa patologia solo in base ai dati del questionario '75 della Fulc. Per quanto riguarda l'evoluzione storica e la documentazione clinica aggiuntiva non mette in evidenza nulla che possa far pensare a questa patologia, le prove funzionali sono assolutamente normali e quelle riferite patologiche sono soltanto riferite, non sono evidenziabili. La dispnea da sforzo che è riferita non è confortata sicuramente a una funzione respiratoria normale. E' verosimile che il paziente sia in sovrappeso con la dispnea, può dipendere anche da altre cause e non necessariamente respiratorie. Quindi non vedo l'evidenza di una patologia polmonare pregressa o in atto. Per quanto riguarda, una piccola divagazione, se mi mette il primo lucido, per quanto riguarda la definizione della broncopatia cronica ostruttiva, ci sono nei vari casi che ho avuto modo di esaminare, ci sono delle bronchiti croniche che migliorano o guariscono, questo è un quadro, è abbastanza difficile che ciò avvenga, nel senso che per bronchite cronica noi intendiamo quella patologia che è caratterizzata dalla ostruzione, limitazione al flusso respiratorio dovuta a fattori irreversibili. Tutto quello che è reversibile non è bronchite cronica ma è asma che erroneamente un tempo veniva inclusa in questa patologia. Quindi la bronchite cronica o la broncopatia cronica ostruttiva non è reversibile per definizione. Nel prossimo lucido, ha una modesta quota di reversibilità che è quella parte che si sovrappone alle tre patologie bronchite cronica, asma, enfisema, voi vedete questo piccolo quadrato, numero 10 è la modesta quota di reversibilità della bronchite cronica, cioè inesistente. La quota reversibile è in basso, è l'asma bronchiale. Ma sempre anche in queste patologie c'è una vaga sovrapposizione per errori diagnostici o proprio per la intrinseca costituzione della patologia di una componente broncospastica, modestissima però, e non migliora nel tempo anche se noi rimuoviamo la causa. La prima. Perché questo? Cosa succede quando noi respiriamo? Questo è l'albero tracheobronchiale che è costituito in questo modo: l'impatto di tutto quello che noi respiriamo va a finire in questa zona perché la velocità di flusso che all'inizio è di circa 200 centimetri al secondo, arriva ad un flusso zero in questa zona, con un flusso turbolento, quindi tutto quello che è sospeso nell'aria che noi inspiriamo si deposita in questa zona a livello del bronchiolo terminale del bronco-respiratorio e qui provoca i danni. Nella prossima, la diapositiva, in quella zona provoca una serie di danni che sono assolutamente irreversibili. Adesso vi farò vedere qual è la sezione di un bronco normale, la prima per cortesia, per quanto si vede male quella all'interno bianca è aria e questa è la struttura del bronco, che ha un orletto che è la superficie molto sottile di uno spessore che è delimitata da vari tipi di cellule che poi vedremo quali possono essere. Nella prossima diapositiva è cosa succede nel bronco di un bronchitico cronico. Voi vedete come il bronco è deformato, modificato, distorto, retratto e non solo ma che lo spessore della mucosa, questa roba rossa che vediamo è aumentato, è decuplicato. In realtà quindi che cosa succede? Che il bronco si riduce di calibro per aumentare la stessa nella membrana interna. Nella prossima, perché questo? Perché è intrinseca la definizione di bronchite cronica, vi sono queste alterazioni anatomopatologiche, cioè lì cosa succede? Che lo spessore della sottomucosa in questa zona viene completamente modificato, insieme per lo stimolo irritativo noi modifichiamo le cellule presenti nella struttura bronchiale ed andiamo ad aumentare le cellule che producono muco e si distruggono le cellule precedenti, scompaiono e vengono sostituite da queste cellule e come tale è impossibile pensare di ristrutturare o di ricostruire una mucosa normale come era quella di un tempo. Ma anche la superficie che voi andate a vedere, le cellule ciliate che sono quelle che servono a depurare e a mantenere pulito l'apparato respiratorio in quella zona vengono distrutte, quindi la mucosa si modifica in maniera irreversibile. Nella prossima diapositiva, sono questi i rapporti che consentono la diagnosi anatomopatologica della bronchite cronica, quindi l'alterazione del rapporto tra lo spessore, tra l'epitelio e la struttura sottomucosa. In base a questo si può dare la diagnosi di bronchite cronica, alternativamente le altre sono non accettabili. La prossima, il tutto succede perché la mucosa si modifica in questi termini: vi è un'infiltrazione di cellule, aumenta lo spessore della membrana vasale, c'è l'ipertrofia e l'iperplasia delle ghiandole della sottomucosa, aumentano il numero delle cellule calciformi, si distruggono le cilia vibratili e cambia la struttura della mucosa superficiale. E` chiaro che quindi i danni della bronchite cronica anche se noi rimuoviamo le cause restano e sono irreversibili. Vi farei vedere l'ultima che mostra come la funzione respiratoria, questo è uno studio del '77 non sono dati nuovi, ma è lo studio più bello mai eseguito al mondo su questo argomento, si vede come la nostra funzione espettoria prendiamo l'FEV1, Venus, che è il parametro più semplice, riproduttivo e più attendibile che indica la nostra pervietà bronchiale, voi sapete che la nostra capacità funzionale, il Venus migliora fino a 20 anni e da 20 comincia a declinare. Mediamente è di 30 millimetri all'anno nell'individuo normale, sano. Questo è quello che succede nell'individuo normale sano o non fumatore. Questo è quello che succede nel fumatore, questo è quello che succede al fumatore che smette prima dei 45 anni. Viene detto che il declino è parallelo a quello del non fumatore, ma non ritorna ad essere quello di un non fumatore, quindi una volta acquisito è assolutamente irreversibile. Avrei concluso con questa piccola divagazione. Questi sono dati, quest'ultimo studio è un dato eseguito su 800 medici britannici volontari fumatori.

 

DI DIO ANGELO

 

COLOMBO - Angelo Di Dio è stato discusso in aula dal dottor Bai come una epatopatia diagnosticata nel '75 e una bronchite cronica lo stesso anno credo. Da me rivisto come una dubbia diagnosi di danno epatico e una bronchite invece da indagare. Il dottor Bracci identifica un mieloma multiplo, una neoplasia del sistema emolinfopoietico attribuita all'esposizione a CVM e l'epatopatia non è stata approfondita. Il dottor Bai il mese dopo conferma l'epatite cronica, il mieloma multiplo che l'ha portato a morte fu parte del tumore dell'apparato emolinfopoietico, è correlabile all'esposizione professionale. Il dottor Martines non denunciava alcun consumo di alcool, 30-40 grammi, e non aveva evidenti infezioni croniche virali, alterazioni di uno o più indici di danno epatico persistentemente elevati nel tempo. Lo include nell'elenco di coloro che hanno un danno epatico lieve, un carcinoma del laringe e un mieloma multiplo in un medio esposto. La documentazione medica da noi rivisitata dimostra che gli esami per lo meno durante il ricovero del '97, questo è un signore che è deceduto all'età di 69 anni, aveva esami epatici nella norma senza i marcatori virali, la ecografia addominale mostrava un fegato ingrandito leggermente con una struttura disomogenea senza lesioni focali, una moderata splenomegalia fino a circa 15-16 centimetri di diametro trasverso maggiore. La visita medica del dottor Mastrangelo, consulente del Pubblico Ministero, giugno '99, ricostruisce la storia con il riscontro nel '92 della gammopatia che non era negli atti da noi consultati durante la nostra deposizione, una diagnosi di mieloma multiplo, un follow-up clinico presso il centro oncologico di Aviano e era emersa una... HCV correlata in una cardiopatia ipertensiva e ipertrofia prostatica, inoltre infezione cronica da helicobacter pilori dello stomaco con erosione. E infine la diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il paziente era stato trattato con chemioterapia. All'esame obiettivo il soggetto veniva ricoverato in ospedale per una recidiva del mieloma, le condizioni erano gravi, poi vi è una discussione per quanto riguarda la patogenesi del mieloma che ha una sua origine collegata alla proliferazione del sistema bilifocitario, viene discusso negli Stati Uniti che il mieloma era stato notato in eccesso nelle fabbriche che producevano materie plastiche, compreso CVM, poi vi è una discussione ancora che voi vedete qui in cui uno studio caso controllo ha valutato l'esposizione professionale per quanto riguarda rapporti mieloma ed esposizione professionale, questo rischio di mieloma appariva significativamente elevato nei soggetti esposti a vinilcloruro, poi vi è la discussione di un altro studio, 44 lavoratori di tre impianti dove vi era un incremento di rischio professionale per danno del DNA nei linfociti, qui però non vedo necessariamente rapporto con il mieloma per le ragioni che abbiamo già avuto modo di discutere quando gli esperti di cancerogenesi si sono esibiti, nel '69 e '72 il riscontro che il soggetto era un fumatore esposto contemporaneamente ad alte concentrazioni da CVM e le conclusioni di questo atto peritale è che si trattava di un mieloma multiplo causato da vinilcloruro monomero. Noi non affrontiamo il discorso delle patologie neoplastiche, il professor Lotti ha questo incarico più tardi, devo semplicemente dire che questo paziente ha una infezione cronica da virus epatite C emersa nelle indagini successive alla mia deposizione, che è un paziente nel quale è anche presente un disturbo respiratorio che adesso faccio commentare dal professor Legnani.

LEGNANI - Per quanto riguarda la patologia respiratoria del signor Angelo Di Dio, dalla documentazione clinica aggiuntiva non emergono dati a favore dell'esistenza di questa patologia, l'unico dato che abbiamo nella storia clinica dell'indagine Fulc del '75 dove nel questionario CECA viene etichettato come bronchite cronica semplice e un quadro spirometrico che presenta un'alterazione di tipo ostruttivo, a parte la contraddizione perché la bronchite cronica semplice non deve essere ostruita, a parte questo, nell'ambito di questa indagine della Fulc è ricorrente questo riscontro di parametri funzionali respiratori che sono normali e dati come ostruttivi. Poi vedremo quali sono i range di normalità che devono essere acquisiti e come devono essere interpretate queste prove. Il paziente in realtà ha poi nell'84 e nell'86 altre prove funzionali che sono sempre normali; quindi non mi sembra che in questo paziente si possa assolutamente parlare della presenza di una broncopatia cronica ostruttiva in atto o pregressa e quella che era la sintomatologia che ha consentito dal questionario CECA di dare la diagnosi di bronchite cronica semplice è soltanto legata all'abitudine al fumo di sigaretta. Se mi è consentito vorrei divagare un attimo, l'ultima volta, su quelli che sono i range di normalità di prove funzionali respiratorie. Il signor Di Dio Angelo ha una Capacità Vitale che è data per patologica, in realtà se noi andiamo a vedere la Capacità Vitale, vale a dire il TLC, fino all'80% di quello che viene predetto, cioè in rapporto tra quello osservato e quello che dovrebbe avere l'individuo di quell'età ed altezza, fino all'80% del valore teorico è da considerarsi normale, come anche il Venus, o volume espiratorio massimo al primo e secondo FEV1, l'80%; quindi l'80% delle prove funzionali che nel questionario della Fulc sono state per patologiche, in realtà rientrano assolutamente nei limiti del range della normalità. Questo è il problema e non solo, ma buona parte - nella prossima per cortesia - nella buona parte delle forme che vengono date come restrittive è difficile soltanto con una semplice spirometria stabilire se il paziente è ostruito o ristretto. In questo grafico riporto i parametri che noi prendiamo in considerazione in genere, che vengono presi in considerazione, per valutare se il paziente, almeno nel questionario della Fulc o nelle altre spirometrie o nelle spirometrie in genere, è la Capacità Vitale. Voi vedete che questo individuo, che è normale, se, questa è la Capacità Vitale, questa è la capacità polmonare totale che è la somma della Capacità Vitale più il volume residuo. Andiamo a vedere questi altri tre pazienti, il primo è ostruttivo, che cos'ha semplicemente? Una riduzione della Capacità Vitale; il secondo è ristretto e ha una riduzione della Capacità Vitale; il terzo è misto e ha una riduzione della Capacità Vitale. Allora cosa vuol dire? Che se noi non andiamo ad analizzare anche il volume residuo o la capacità polmonare totale, che è la stessa cosa, non potremmo mai dirimere se il paziente è ostruito, ristretto o misto, quindi le alterazioni che vengono frequentemente riportate come patologie restrittive, non sono accettabili in assenza di una documentazione del volume residuo che deve essere fatto con metodiche appropriate che non è la spirometria. Quindi, in conclusione, per tornare al signor Di Dio Angelo, che forse non abbiamo concluso, neghiamo in questa fase la presenza di una patologia polmonare pregressa in atto.

COLOMBO - Quindi per concludere il complesso di diagnosi sul signor Angelo Di Dio oltre all'assenza della malattia respiratoria ricordiamo che è affetto da epatite cronica virale C e da cardiopatia ipertensiva oltre che da mieloma multiplo che verrà discusso più avanti.

 

DONOLATO EGIDIO

 

COLOMBO - Egidio Donolato presentato in aula dal dottor Bai come una epatopatia Raynaud e bronchite cronica, da me è stato discusso come una diagnosi sospetta di danno epatico da alcool un infarto del miocardio, gastrite cronica, una broncopneumopatia cronica ostruttiva in forte fumatore. Il dottor Bai dichiara: "E' deceduto per una serie di patologie non correlabili". Il dottor Martines: "Non chiari segni di danno epatico" ed è messo nell'elenco dei non segni di danno epatico in basso esposto. I documenti aggiuntivi che noi abbiamo consultato riguardano un ricovero dell'89 di Dolo dove un ecodoppler delle carotidi mostrava grossolana aterosclerosi di quella strategica porzione di vasi arteriosi, una diagnosi da vasculopatia cerebrale da aterosclerosi, un paziente affetto da epilessia temporale, esiti di infarto del miocardio e una esofagite cronica opportunamente poi trattata. Nel ricovero di Dolo del '95 emerge una diagnosi importante di pancreatite acuta in un ricovero chirurgico e poi la conferma TAC cerebrale della malattia ischemica cronica del cervello. Una biopsia alla base della lingua che identifica una nuova patologia, il carcinoma squamoso infiltrante. La prossima, viene quindi dimesso come un vasculopatico cerebrale con forte deterioramento della mente, carcinoma alla base della lingua, una cardiopatia sclero-ipertensiva. Il certificato di morte avvenuta nel '96 dice che la causa iniziale è stata la cardiopatia ischemica, la causa intermedia lo scompenso cardiocircolatorio con l'arresto cardiaco, altri stati morbosi, la neoplasia maligna della base della lingua.

LEGNANI - Per quanto riguarda la patologia respiratoria di Egidio Donolato, la documentazione clinica aggiuntiva non mette in evidenza nulla a carico della broncopatia cronica ostruttiva, anzi, nel certificato di morte del '96 non viene neanche inclusa tra le cause di morte oltre le cause concomitanti. Tuttavia il paziente è in realtà un importante broncopneumopatico cronico. La sua broncopneumopatia cronica risale al 1973, il paziente è sempre stato un forte fumatore, il problema è che il paziente è stato assunto nel '72, quindi io ritengo che la sua broncopatia cronica ostruttiva sia legata alla forte abitudine al fumo in cui l'esposizione professionale, peraltro limitata nel tempo, non sia stata influente.

COLOMBO - Il signor Egidio Donolato quindi decede per le cause che abbiamo detto e che riassumo. Questa malattia cardiopatia ischemica con la vasculopatia cerebrale ha avuto pancreatite acuta, è stato affetto da carcinoma nella base della lingua, non ha questa evidenza di malattia respiratoria, il paziente ha una storia solida di tabacco, 30 sigarette al dì, e di abuso alcolico, due litri di vino al giorno.

 

ERTEGGI PAOLO

 

COLOMBO - Paolo Ertegi è stato discusso come portatore di una bronchite cronica è angiopatia periferica dal dottor Bai, da me ripreso con una dubbia diagnosi di bronchite cronica non evidenza di angiopatia, il dottor Bracci parla di una visita angiologica che non evidenzia alterazioni organiche, insufficienza ventilatoria restrittiva, asintomatica, senza un corrispettivo radiologico già dimostrata nel '75, non fumatore, attribuibile casualmente all'esposizione a CVM, è una fibrosi polmonare verosimilmente senza radiologia. Noi abbiamo recuperato documenti aggiuntivi che riguardano degli esami del '97 di sangue che, ad eccezione di un colesterolo aumentato, è negativo per i marcatori di lesione epatica virus B e virus C. La visita medica del dottor Gemignani mette in evidenza un'alterazione della spirometria e verrà discussa dal professor Legnani e l'esame obiettivo che è definito come nulla di patologico eccetto una ipertensione diastolica. Gli accertamenti richiesti danno una lieve riduzione della superficie respiratoria e la valutazione angiologica clinico strumentale, non alterazioni della macro-microcircolazione agli arti superiori.

LEGNANI - Per quanto riguarda la patologia respiratoria dalla documentazione aggiuntiva emergono soltanto le prove funzionali come dato patologico. Abbiamo una chiara evidenza di una sindrome restrittiva, tuttavia con una radiografia del torace normale. L'esame obiettivo è normale, il paziente non riferisce sintomi a carico dell'apparato respiratorio. Tuttavia la patologia è nota già dal 1973. E' chiaro che quindi questo paziente è sicuramente portatore di una patologia polmonare, ma non riuscivamo a capire quale. La documentazione a disposizione non consente di arrivare ad una diagnosi. Se fosse una fibrosi polmonare come viene ipotizzato io penso che ci sarebbe una chiara evidenza radiografica di questo, magari non nella prima, ma nelle ultime radiografie ci dovrebbe essere. Quindi io penso che questo paziente per poter arrivare ad una conclusione reale di quello che è la patologia che è basata al momento solo sull'esistenza di un sintomo, la dispnea che è l'alterazione funzionale respiratoria che c'è ed è evidente e sia necessario sottoporlo ad ulteriori accertamenti. Sia la radiografia convenzionale non consente di evidenziare una fibrosi polmonare che presumibilmente forse esiste o quanto meno esiste il difetto della ventilazione, è necessario sottoporre il paziente ad indagini più sofisticate, come la tomografia assiale computerizzata a strato sottile a ad alta risoluzione che consentirebbe di evidenziare quello che non si evidenzia sulla radiografia convenzionale. Quindi ritengo che questo paziente per poter arrivare ad una conclusione diagnostica deve essere sottoposto a ulteriori accertamenti, più raffinati di quello della radiologia convenzionale.

 

FOFFANO FERDINANDO

 

COLOMBO - Ferdinando Foffano è stato discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica, una bronchite cronica, l'epatomegalia del '72, la broncopatia cronica del '77. Io ho discusso il caso come una steatosi, una cardiopatia in abuso di alcool, una broncopneumopatia cronica da fumo di sigaretta. Il dottor Bracci riprende il caso e dice: "Persiste l'epatopatia cronica che viene attribuita a CVM". Il dottor Martines non discute in aula ma include nell'elenco il caso come una epatopatia cronica in alto esposto. Noi abbiamo recuperato la documentazione aggiuntiva che riguarda sostanzialmente la visita del dottor Gemignani, consulente del Pubblico Ministero, ricostruisce una storia di contenuto consumo alcolico, un quarto, prima ne beveva mezzo litro. Se lei va a pagina 3, noi avevamo consultato materiale depositato agli atti che parlavano nell'indagine Fulc di un consumo ben più solido, cioè un litro al giorno ed altri alcolici. Quindi, insomma, un vero bevitore sostenuto. E poi ricorreva anche in anamnesi le altre occasioni, quindi la discrepanza totale tra i dati precedenti depositati e questi raccolti. Nell'anamnesi patologica vi è una ecografia importante perché dimostra un fegato che è appena lievemente ingrandito con una struttura più ecogenica ed una trama grossolana in rapporto ad epatopatia cronica. Gli esami di sangue mostrano un modesto movimento di Gamma GT e transaminasi. Lamenta tosse secca, non sintomi di bronchite cronica, l'esame obiettivo: il fegato deborda di 2 o 3 centimetri ma è di consistenza molle, quindi finora una diagnosi sostanzialmente di una ecografia epatica con una struttura tipo steatosi modesta.

LEGNANI - Per quanto riguarda la patologia respiratoria, dalla documentazione aggiuntiva non emergono particolari dati che siano convincenti. Sappiamo che il paziente ha una radiografia del torace praticamente normale, dal punto di vista sintomatologico riferisce solo una tosse secca, senza quindi la componente catarrale, l'esame obiettivo che viene riferito è compatibile con quello di un individuo di 77 anni, quindi pressoché normale, quindi il tutto non è diagnostico. Non solo, ma il consulente tecnico non ha richiesto una ulteriore valutazione funzionale e respiratoria, quindi l'unica diagnosi che abbiamo è quella riferita nel '77 di broncopatia cronica ostruttiva. Le varie radiografie del torace eseguite in tutta la storia clinica sono sempre normali. Se il paziente ha avuto, ha una broncopatia cronica ostruttiva è esclusivamente legato all'abitudine al fumo di sigarette che è stato particolarmente elevato per circa 30 anni. Quindi escluderei la presenza di un fattore legato all'esposizione lavorativa.

COLOMBO - Quindi, per concludere, Ferdinando Foffano soffre di steatosi epatica da cronico abuso di alcool e verosimile broncopneumopatia da fumo di sigaretta.

 

GAVAGNIN PIETRO

 

COLOMBO - Pietro Gavagnin, discusso in aula dal dottor Bai come un'epatopatia e bronchite cronica. Da me ripreso come una probabile malattia epatica cronica da alcool in etilista, quindi in dipendente da alcool. Bronchite cronica da fumo e papillomi vescicali. Il dottor Bracci riprende il caso e dice: "Attualmente non vi sono i segni di patologie del fegato, vi sono segni di bronchite cronica, forte fumatore e con esposizione a CVM valutata non particolarmente significativa". Il dottor Martines parla di un danno epatico che è precedentemente rilevato, non è stato più confermato in occasione del recente controllo clinico e il rilievo del miglioramento del quadro clinico epatico sembra essere correlato ad una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici oltre che all'allontanamento dall'esposizione a CVM. Include il caso nell'elenco depositato come danno epatico lieve da alcool non più confermato in bassa esposizione. La documentazione medica che noi abbiamo rivisitato aggiuntiva tra il '79 e il '95 ci dice: una spirometria con queste alterazioni subliminali che discuterà il professor Legnani, un MCV 101, le alterazioni epatiche al limite della norma. La visita medica del dottor Bartolucci con un potus riconosciuto di un litro e un forte consumo di sigarette, l'anamnesi patologica fa riferimento ad un episodio del '92 di una contusione cranica in alcool dipendente, aritmia extrasistolica, un deficit ventilatorio ostruttivo di grado medio, parzialmente sensibile al blocco dilatatore, quindi un riconoscimento da parte del consulente del Pubblico Ministero che siamo di fronte ad un alcool dipendente. L'esame obiettivo dà un fegato che non è palpabile e un torace che come vedremo non ha evidenti alterazioni. I commenti: "Riferisce di avere già avuto un risarcimento nell'ambito del processo in oggetto. Visto quanto emerso dall'anamnesi e dall'obiettività clinica non si è ritenuto necessario procedere all'esecuzione di ulteriori accertamenti".

LEGNANI - Per quanto riguarda il signor Pietro Gavagnin la patologia respiratoria nella documentazione clinica aggiuntiva, non sono emersi particolari dati significativi a parte questa spirometria che mette in evidenza un deficit ostruttivo di grado medio. Sarebbe utile vedere i numeri per poter stabilire quanto questo sia vero. Abbiamo un dato precedente in cui questa ostruzione era di modesta entità e completamente reversibile dopo la somministrazione di un broncodilatatore, comunque era pressoché nei limiti della normalità già prima del broncodilatatore. Sicuramente questo è un paziente che ha una broncopatia cronica ostruttiva la cui entità è difficile da quantizzare e che è sicuramente dipendente dalla protratta e persistente ed attuale abitudine al fumo, non sicuramente legata all'esposizione lavorativa.

COLOMBO - In conclusione la vera malattia diagnosticata in questo paziente è l'alcool dipendenza con gli equivalenti epatici di un danno non definibile per mancanza di opportuni esami con equivalenti vescicali nei papillomi e l'elevato fumo di sigaretta può avere condizionato il problema respiratorio appena discusso.

 

Presidente: sospendiamo.

 

GIUSTO FERDINANDO

 

COLOMBO - Ripartiamo da Ferdinando Giusto, il dottor Bai discute questo caso come una epatopatia del '75, una bronchite cronica del '75. Lo discuto come una dubbia diagnosi di danno epatico e di bronchite cronica in un paziente con una storia di abuso di alcool, fumo di sigarette e in sovrappeso corporeo. Il dottor Bracci parla di una epatopatia cronica non particolarmente evolutiva in soggetto esposto a CVM dotata di efficacia lesiva, cioè esposizione dotata di efficacia lesiva. Un'assunzione di alcool non trascurabile e le due esposizioni hanno svolto un ruolo concausale. Non fu discusso in aula dal dottor Martines però incluso nell'elenco di un danno epatico lieve in medio esposto. La documentazione aggiuntiva è relativa alla visita medica del dottor Bartolucci, marzo '99, rileva un forte consumo di sigarette, 30 al dì per 40 anni, ed il consumo di un litro circa di vino al giorno e a volte superalcolici. In passato però beveva anche di più. L'anamnesi patologica riferisce a volte la comparsa di tosse senza disturbi respiratori, l'ecografia del fegato aveva dimostrato una macchietta, così definita, al lavoratore, alla quale non è stata data rilevanza. Io credo che potesse riferirsi benissimo ad un angioma. L'esame obiettivo mostra una ipertensione arteriosa, un fegato che deborda di tre dita dall'arcata costale con il margine arrotondato e lievemente dolente alla palpazione, peraltro riscontro di varici diffuse agli arti inferiori con lesioni cutanee. Gli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero dimostrano un MCV patologico, gli enzimi epatici alterati, le Gamma GT due volte la norma, la transaminasi GOT al limite, gli altri nella norma, assenti i virus B e C, l'ecografia mostra un'ecostruttura densa con echi brillanti in superficie, cioè la steatosi, in un fegato che ha aumentato le dimensioni ma i contorni netti, regolare il calibro della vena porta e le pareti hanno un'ecogenicità considerata normale. La TAC spirale dell'addome conferma la presenza di un'area settoriale di iperdensità che alla fine ha un comportamento durante infusione di contrasto endovenoso di un angioma. Vengono così consigliati altri accertamenti, ma questa è già una diagnosi che sembra solida, l'esame non riferisce altro se non una steatosi con zone di risparmio. Quindi si conferma la steatosi e ci sarebbe questo piccolo angioma. Viene anche effettuata una risonanza nucleare magnetica con un contrasto paramagnetico che conferma la presenza di circa un paio di centimetri polibozzuta - la prossima - che ha una caratteristica che viene riferita probabilmente una disomogenea struttura del parenchima epatico senza focalità, cioè senza alterazioni focali di tipo tumorale, e quindi conferma la diagnosi della TAC, cioè quella di una possibile steatosi epatica e di una formazione polibozzuta che viene ritenuta, a livello di un centimetro, di un paio di centimetri essere un angioma.

LEGNANI - Per quanto riguarda la patologia polmonare del signor Ferdinando Giusto dalla documentazione clinica aggiuntiva non sono emersi particolari elementi suggestivi per l'esistenza di questa patologia al momento, vi è soltanto una tosse riferita sporadica e senza la presenza di altri disturbi respiratori. Sicuramente il paziente è un broncopneumopatico cronico nel senso che ha fumato 30 sigarette al dì per almeno 40 anni che è sufficiente a giustificare la presenza di sintomo tosso, verosimilmente anche di una broncopneumopatia cronica ostruttiva che sicuramente non è correlabile alla esposizione lavorativa che peraltro è stata limitata e modesta.

COLOMBO - Quindi noi concludiamo, la diagnosi conclusiva è: angioma epatico, broncopneumopatia in forte fumatore di sigarette e steatosi epatica in forte consumatore di alcool e sovrappeso corporeo.

 

GOZZI LUCIANO

 

COLOMBO - Luciano Gozzi, discusso dal dottor Bai come una bronchite cronica, una broncopatia ed osteoporosi alla mani; da me rivisto come un caso di bronchite semplice in fumatore e una dislipidemia; il dottor Bracci discute: non si è presentato a visita, ha inviato documentazione, avrebbe un'osteoporosi generalizzata che però non si può mettere in rapporto al CVM, per la broncopatia non vi sono elementi nuovi, alterazioni della funzione epatica regredita in questi anni. La documentazione medica aggiuntiva: non particolari novità - salterei la pagina successiva per cortesia - dove si evince invece il riscontro di una importante ipercolesterolemia, 360, poi l'ecografia invece del '98 che dà una iperecogenicità di fondo, insomma, la steatosi epatica su base verosimilmente metabolica e la relazione del consulente del dottor Bartolucci che invece dice: va beh, il quadro ecografico non è indicativo di patologia epatica, c'è una certa discrepanza, per noi la diagnosi di steatosi è una modesta lesione epatica.

LEGNANI - La broncopneumopatia cronica del signor Luciano Gozzi non viene rilevata nella documentazione clinica aggiuntiva, il paziente non presenta i sintomi, è carente di un esame obiettivo perché il paziente non si è presentato alla visita, le prove funzionali sono riferite normali e la diagnosi era basata soltanto sui dati del questionario della Fulc del '75 dove le prove funzionali peraltro risultavano pressoché normali e il quadro era di una bronchite cronica semplice che ritengo assolutamente normale in un paziente che ha fumato per parecchi anni e quindi come tale giustificava i sintomi del '75. Quindi non vi sono al momento evidenze di patologiche broncopneumopatiche croniche ostruttive pregresse o in atto legate all'esposizione lavorativa.

COLOMBO - La diagnosi conclusiva di questo paziente è quella di una dislipidemia, in particolare l'ipercolesterolemia, e una steatosi epatica in aggiunta al problema respiratorio appena discusso.

 

LUCCHESE ANGELO

 

COLOMBO - Angelo Lucchese viene discusso in aula come una broncopneumopatia cronica dal dottor Bai, da me ripreso come una broncopneumopatia cronica in fumatore; il dottor Bracci ridiscute il caso come classificato come una broncopneumopatia, deceduto, ricoverato nel '96, probabilmente deceduto per questa causa anche se non è specificata, la cerebropatica vascolare comunque anche questa non è correlabile con l'esposizione professionale. Nella documentazione aggiuntiva noi ritroviamo questi ripetuti episodi di epistassi, ipertensione arteriosa, il forte consumo di fumo e di alcool. L'uso di ipoglecimizzanti, quindi una diagnosi sostanziale di diabete di tipo secondo, e una fibrobroncoscopia che ha dato una diagnosi di tracheobronchite cronica ipertrofica che poi vedremo discussa. Successivamente si conferma - nella prossima - si conferma il diabete e nella dimissione dell'ospedale Villa Salus qui vi è una diagnosi forte, la encefalopatia vascolare in diabete mellito.

LEGNANI - Per quanto riguarda il problema polmonare il signor Angelo Lucchese abbiamo nella documentazione clinica aggiuntiva l'evidenza di questa fibrobroncoscopia che mette in evidenza un quadro di bronchite cronica ipertrofica con uno scambio del gas peraltro ben conservato perché ha una TO2 di 81 millimetri di mercurio che ritengo assolutamente normali per l'età del paziente, e quindi ha una diagnosi comunque alla dimissione di broncopneumopatia cronica ostruttiva, tuttavia nella dimissione non viene menzionata nessuna terapia in riguardo a questa patologia. Il paziente è sicuramente un forte fumatore di 30 sigarette al dì e nella storia precedente vi è evidente una riduzione della funzione respiratoria compatibile con l'abbondante abitudine al fumo. In conclusione quindi ritengo che il paziente sia portatore di broncopneumopatia cronica ostruttiva legata all'abbondante fumo di sigaretta e che se è stato esposto lo è stato per un breve periodo 30 anni prima dell'esordio della patologia.

COLOMBO - In conclusione, sul piano diagnostico, il signor Angelo Lucchese ha sofferto di diabete, oltre che di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione arteriosa, in una storia di abuso cronico di alcool e fumo, non disponiamo dei dati relativi al decesso o la certificazione autoptica.

 

LUGATO PRIMO

 

COLOMBO - Primo Lugato, il dottor Bai lo descrive come un caso di bronchite cronica e un fenomeno di Raynaud, io lo discuto come dubbia la diagnosi di bronchite e di Raynaud; il dottor Bracci riprende: è tumore del retto che non ha rapporto con l'esposizione a CVM... non segni riferibili a broncopneumopatia e Raynaud, quindi la novità è la neoplasia apparsa. La visita medica del consulente dottor Mastrangelo, marzo '99: vi sono dei dati di spirometria considerati nei limiti della norma e le conclusioni di questa visita: non si conferma la diagnosi di bronchite cronica né si conferma la diagnosi di fenomeno di Raynaud.

LEGNANI - Nel signor Primo Lugato mi sembra evidente che la broncopneumopatia cronica ostruttiva accertata in prima istanza non sia al momento presente e verosimilmente non fosse presente neanche all'inizio dell'indagine, quindi nego l'evidenza di una patologia ostruttiva cronica in questo paziente.

COLOMBO - Quindi in definitiva Primo Lugato ha avuto una diagnosi di adenocarcinoma del retto, non ha evidenza delle patologie Raynaud o bronchite cronica.

 

MAGRO AMPELIO

 

COLOMBO - Ampelio Magro, descritto dal dottor Bai come un tumore laringe diagnosticato nel '76; da me rivisitato come carcinoma del laringe, qui viene discusso dal dottor Miedico come carcinoma del laringe, conseguenza diretta della esposizione, importante enfisema polmonare - compare questa diagnosi respiratoria - conseguenza a sua volta della polvere di PVC ed epatite cronica correlata all'esposizione, questa è la nuova diagnosi. La visita medica del consulente dottor Miedico ci dice che il paziente era un modico fumatore, 5 sigarette, e beveva solo un bicchiere di vino ai pasti. La patologia, l'anamnesi patologica: l'Inail riconosceva come malattia professionale il carcinoma del laringe del '76; all'esame obiettivo ricostruisce un sovrappeso corporeo con spiccate note di enfisema polmonare, all'esame obiettivo, ribadisco, fegato e milza invece non palpabile. vi era un MCV patologico, gli esami di sangue erano sostanzialmente nella norma, valori al limite delle IgA e medio bassi per le IgM, l'ecografia epatica dà i contorni bozzuti del fegato e un'ecostruttura disomogenea, non vi sono dati sulla vena porta sulle vene sovraepatiche che appaiono invece normali.

LEGNANI - Per quanto riguarda la parte respiratoria del signor Ampelio Magro, dalla documentazione clinica aggiuntiva emerge questa diagnosi di enfisema polmonare che è basata soltanto sull'esame obiettivo che peraltro non risulta dettagliato, cioè il consulente dottor Miedico cita: al torace, nell'esame obiettivo, spiccate note di enfisema, è impossibile fare una diagnosi di questo tipo o convalidarla in assenza di un dettagliato esame obiettivo, soprattutto non vengono richiesti ulteriori accertamenti diagnostici a conferma di questa ipotesi e la documentazione clinica precedente non ha mai messo in evidenza un'alterazione radiografica che fosse convincente per l'esistenza di un enfisema polmonare. In sintesi quindi in un paziente che ha avuto una bassa esposizione che è cessata nell'82 non vi sono elementi attuali per una conferma di questa ipotesi diagnostica.

COLOMBO - Il dottor Miedico aveva introdotto questo caso come una nuova diagnosi di epatite cronica correlata all'esposizione, però francamente io qui non vedo emergere i parametri che avevano condotto i consulenti del Pubblico Ministero a definire la presenza di un'epatopatia cronica, cioè il persistere delle alterazioni delle transaminasi in un arco di tempo definito, qui le transaminasi sono perfettamente nella norma, quindi questo termine va, ovviamente, ritirato dallo scritto. Invece il consulente dottor Miedico avrà notato in ecografia la presenza di un fegato con contorni bozzuti ed ecostruttura disomogenea, cioè qualcosa che non va. Se desidera conoscere la reale entità del problema in termini di diagnosi e prognosi probabilmente dovrebbe proporre una biopsia epatica, però, ripeto, i criteri usati dai consulenti del Pubblico Ministero per qualificare la presenza di un'epatopatia cronica qui non sono rispettati perché le transaminasi sono perfettamente normali. La mia diagnosi quindi è quella di un dubbio danno epatico in un paziente che ha un importante fattore di rischio per un danno epatico, modesto probabilmente, che è il sovrappeso corporeo.

 

MARCHIORI BRUNO

 

COLOMBO - Bruno Marchiori, viene discusso in aula come una bronchite cronica e pneumoconiosi dal dottor Bai; da me ripreso come una bronchite cronica in un forte fumatore, pneumoconiosi. Il dottor Bai dice: era una bronchite cronica, è morto a causa di broncopolmonite bilaterale non in rapporto all'esposizione professionale. All'autopsia vi è una steatosi epatica che non era mai stata segnalata prima per cui non si può dire molto circa la correlazione. Nella documentazione aggiuntiva che noi discutiamo vi è una radiografia del torace del '95, ospedale di Dolo, dove si parla di polmoni con trasparenza enfisematosa e ispessimento della trama interstiziale su tutto l'ambito con aspetto micronodulare, sentiremo i commenti dopo. Nel ricovero in reparto non vi sono altre importanti segnalazioni respiratorie, ma il paziente nell'anamnesi, lo vediamo qui, risulta essere stato operato all'ospedale civile di Padova in cardiochirurgia per sostituzione di una valvola aortica metallica. Il paziente dal '97 è sintomatico con tosse poco produttiva e febbre. Il paziente viene poi, durante questo ricovero, ad aggravare la propria situazione respiratoria e subisce - la pagina successiva - un ricovero in rianimazione dove compaiono dati coerenti con il grave episodio respiratorio di cui è colpito e che lo porterà - come detto anche dal consulente dottor Bai - a decedere e in quell'occasione del decesso il referto autoptico dice - la prossima - si tratta di una polmonite bilaterale acuta in pneumopatia fibro-antracotica cronica enfisematosa, edema polmonare acuto, bronchite cronica ipersecretiva, antracosi linfonodale mediastinica, cioè il (facimento) dei linfonodi ad opera del catrame assorbito con il fumo di sigaretta e quant'altro. Esiti corretti di sostituzione valvolare aortica in modica cardiomegalia con ipertrofia biventricolare, fibrosi pericardica, steatosi epatica, grave aortosclerosi toracico-addominale ulcero calcificata. A proposito di questa steatosi epatica che ha così colpito l'attenzione del dottor Bai dicendo che non era stata in precedenza segnalata, io dico che l'epatite, che la steatosi epatica è un evento metabolico che riconosce molte cause, quindi le cause di insufficienza metabolica che precedono lo stato terminale, che accompagna uno stato terminale che conduce a morte il paziente sono ampiamente sufficienti a determinare una steatosi metabolica, ed altrettanto vale per l'eventuale impiego per una serie di farmaci che in fase di rianimazione si rendono necessari. Quindi potrebbe darsi che la steatosi epatica esisteva anche, esistesse in precedenza e non fosse stata rivelata da opportuni esami, ma non dovrebbe sorprendere più di tanto in un soggetto che muore per eventi drammatici come questo in prima battuta la polmonite diffusa che può determinare steatosi epatica per definizione.

LEGNANI - Il signor Bruno Marchiori, come vediamo dal referto autoptico, è deceduto per polmonite bilaterale, se analizziamo bene il reperto autoptico si vede che si nota una pneumopatia fibro-antracotica cronica enfisematosa e una bronchite cronica; l'ipotesi su cui ci si può basare per interpretate questi dati, sicuramente il paziente era un broncopneumopatico cronico ostruttivo legato all'abbondante fumo di sigaretta persistente per numerosi anni. Un dato di fatto è che il paziente era portatore di una stenosi serrata della valvola aortica e di conseguenza questa stenosi serrata per cui è stato operato ha portato a un'ipertensione polmonare, quindi l'ipertensione, attraverso un'insufficienza della valvola mitralica. Quindi il paziente è portatore di ipertensione polmonare, va incontro, per motivi emodinamici, a una fibrosi polmonare interstiziale. Quindi analizzando i dati del riscontro autoptico possiamo imputare questo evento, a parte l'evento terminale legato alla polmonare bilaterale, frequente complicanza in questi pazienti, la pneumopatia fibro-antracrotica sicuramente all'abitudine al fumo in parte e sicuramente la parte fibrosante alla ipertensione polmonare derivante dalla stenosi della valvola aortica. Quindi non vi è una evidenza radiografica e autoptica che il paziente fosse portatore come precedentemente detto di una pneumoconiosi, ritengo che il paziente fosse soltanto un broncopneumopatico cronico da abbondante abitudine al fumo.

COLOMBO - Per concludere questa diagnosi quindi il paziente ha sofferto di questa insufficiente valvolare aortica per cui è stato operato, è stato affetto da ipertensione, ha sviluppato complicanze da ipertensione polmonare e questa steatosi epatica accertata all'autopsia non era affiorata in precedenza ma io la considero possibilmente una forma di accompagnamento di gravi disturbi metabolici durante la fase di ricovero in rianimazione.

 

MARCHIORI GINO

 

COLOMBO - Gino Marchiori è stato discusso in aula come una bronchite cronica presente dal '75 dal dottor Bai; da me rivisitata come una sospetta bronchite cronica in un fumatore, una cardiopatia da difetto di conduzione e una pregressa infezione tubercolare. Il dottor Bracci parla di un caso per il quale non ha attualmente segni riferibili a malattia respiratoria. La visita medica del consulente dottor Mastrangelo mette in evidenza l'episodio dell'età di 20 anni, cioè il pneumotorace utilizzato per trattare l'infezione tubercolare e l'assenza di una conferma di diagnosi di bronchite cronica, inoltre nella discussione fa presente che non vi è stata esposizione professionale a vinilcloruro monomero né a polveri polimerizzate.

LEGNANI - Per il problema polmonare il signor Gino Marchiori, come dice il professor Mastrangelo non si conferma la diagnosi di bronchite cronica, la diagnosi di bronchite cronica era basata soltanto sul questionario della Fulc del 1975 che aveva portato a questa diagnosi, in realtà il paziente era stato sottoposto per tre anni e mezzo ad un pneumotorace terapeutico per la forma tubercolare e quindi ritengo che i danni funzionali rilevati nel '75, visto che il paziente aveva avuto la malattia tubercolare nel 1946 circa, fosse imputabile agli esiti della malattia tubercolare non a una patologia professionale sicuramente.

 

MASIERO MARIO

 

COLOMBO - Il signor Mario Masiero è stato discusso in aula dal dottor Bai come una epatopatia e una bronchite cronica. Io ho discusso il caso come un danno epatico da alcool e sovrappeso corporeo e dubbia la presenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva da fumo. Il dottor Miedico parla di una epatopatia cronica correlata ad esposizione professionale; il dottor Bracci parla di una broncopneumopatia professionale essendo insorta durante l'esposizione, poi continuata negli anni successivi con progressivo primo aggravamento, poi miglioramento alla fine dell'esposizione. L'epatopatia è evidente solo all'esame ecografico, quindi ancora presente, senza particolari riflessi funzionali. Il caso non fu discusso dal dottor Martines in aula ma inserito nell'elenco depositato come un'epatopatia cronica in medio esposto. Le documentazioni mediche che abbiamo recuperato parlavano nel '95 di questo aumento della trasparenza polmonare e blocco di entrambi i segni costo-frenici, sentiremo poi i commenti del professor Legnani. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero dottor Miedico parla di un soggetto che ha fumato abbondantemente fino a 15 sigarette al dì fino al '90, poi smise, e ha bevuto e beve un litro di vino al giorno. Vi è un torace che dimostra una modica, all'esame obiettivo rileva una modica dispnea a riposo, mentre a livello oscultatorio nota abbondanti ronchi e sibili; è presente una discreta tachicardia, l'addome è globoso con evidente reticolo venoso superficiale, il fegato aumentato di 2 centimetri dall'arco, la milza non rilevabile. L'MCV è patologico, le immunoglobuline di classe A moderatamente elevate, gli altri esami sono nella norma. L'ecografia mostra echi brillanti in superfici in un fegato che è aumentato di volume in entrambi i lobi e ha i contorni bozzuti, quindi una steatosi epatica con un danno anche morfologico del profilo del fegato. La spirometria parla di un discreto deficit ventilatorio con questi tassi di riduzione che sentiremo discussi, e l'RX del torace parla di un campo polmonare che è discretamente espanso con una trasparenza aumentata e una lieve rarefazione del disegno in periferia. Il cuore nei limiti, l'aorta è allungata, vi è un blocco del seno costo-frenico sinistro, non più bilaterale questa volta e nei confronti del precedente esame del febbraio '99 non è più presente la grossolana travata opaca alla base di destra. Il reperto si può considerare poi invariato per il resto.

LEGNANI - Per quanto riguarda la parte respiratoria la broncopneumopatia cronica ostruttiva data per professionale, per migliorata dopo l'esposizione, dopo la cessata esposizione in realtà non è assolutamente migliorata, anzi è peggiorata, prova ne è l'ulteriore deterioramento della parte funzionale respiratoria com'è evidente da questa prova funzionale recente e dall'esame obiettivo riportato nella pagina precedente in cui si evidenzia la presenza di una broncospasmo e una broncoostruzione importante. Il paziente è stato un forte fumatore per circa 30 anni, fino agli anni '90, e la prima data in cui si ha un riscontro di questi sintomi respiratori sono nel 1972 quando il paziente era stato esposto a bassa concentrazione e... già cessato. Il paziente ha continuato a fumare dal '72 al '90, ritengo che quindi la broncopneumopatia cronica ostruttiva sia imputabile al fumo di sigaretta protratto e il quadro attuale sia ad esso imputabile.

COLOMBO - La diagnosi del signor Mario Masiero non può essere accusata poiché mancano esami epatologici di valore predittivo, tuttavia, considerato l'alterato profilo del fegato e il quadro di steatosi ipotetica in un soggetto che è stato un forte consumatore perché oltre a quanto raccolto dal dottor Miedico noi avevamo già consultato delle carte consultate con un'autocertificazione di lunghi periodi di consumo di bevande alcoliche che configuravano un consumo tra 100 e 200 grammi al giorno, quindi, insomma, un fior di consumo alcolico. Io ritengo francamente che questo è un caso che può anche avere una steatofibrosi alcolica o una steatofibrosi da sovrappeso corporeo; quindi esiste un danno epatico che andrebbe però certificato con tecniche più accurate che io imputo sicuramente al consumo abbondante di alcool e al sovrappeso corporeo.

 

MAZZOLENI GIOVANNI

 

COLOMBO - Giovanni Mazzoleni, discusso in aula come una epatopatia e una broncopatia dal dottor Bai, da me ripreso come dubbia la diagnosi del danno epatico da alcool, eventualmente, e dubbia l'esistenza della bronchite. Il dottor Miedico parla di un'epatite cronica da vinilcloruro monomero, che è, a mio giudizio, e non solo mio, una nuova entità nosologica da lui fondata, correlata, di grado modesto, la broncopatia non risulta; il dottor Martines non discute il caso e pone questo nell'elenco delle epatopatie croniche in alto esposti. La documentazione medica del '98 ci dice che il paziente consumava dal '58, 75 grammi di alcool al dì, una certa accuratezza, comunque noi lo consideriamo un valore forte, consumo. La perizia di parte del luglio '78, dottor Bianco, parla invece di un potus di un bicchiere di vino a pasto, quindi deflazionato come consumo. La visita medica del consulente del dottor Miedico del marzo '99 alla fine pone il consumo su circa mezzo litro di vino al giorno, mai superalcolici e sigarette intorno a 15. Noi avevamo invece consultato delle carte depositate che parlavano di un litro di vino al giorno e superalcolici, quindi quello che noi consideriamo un consumo forte e durante il ricovero a Medicina del Lavoro dell'Università degli studi di Padova del 1981 il paziente aveva autocertificato un consumo di un litro e mezzo di vino al giorno e un consumo di sigarette di 20, quindi noi l'abbiamo sempre considerato un forte consumatore di bevande alcoliche. Negli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero, febbraio-marzo, l'ecografia dimostra un'ecostruttura iperriflettente e un po' disomogenea in modo diffuso del fegato senza dilatazione delle vie biliari e non dà altre informazioni utili ad interpretare il quadro. L'RX del torace: questo lieve incremento della trasparenza dei campi polmonari senza lesioni focolai in atto. La visita epatologica all'ospedale civile di Mestre parla sostanzialmente di un paziente che era stato esposto a CVM dal '67 all'80 con tutti gli esami nella norma, all'ecografia si conferma il quadro di un fegato iperriflettente, all'esame obiettivo un'epatomegalia di tre dita e si conclude per una steatosi epatica.

LEGNANI - Per quanto riguarda la parte polmonare il paziente non presenta nella documentazione clinica aggiuntiva l'evidenza di una malattia respiratoria in atto e quella che era stata evidenziata nel 1975 attraverso il questionario CECA era sicuramente se esisteva imputabile solo al fumo di sigarette. Quindi non vi sono evidenze attuali di una patologia respiratoria pregressa in atto.

COLOMBO - E' difficile diagnosticare la malattia epatica di questo signore perché mancano esami di adeguata accuratezza diagnostica, come minimo lui ha una steatosi da consumo alcolico. Certamente un quadro del genere in un soggetto che ha bevuto queste quantità di alcool sarebbe meritevole di una interpretazione istopatologica mediante agobiopsia epatica, comunque la malattia epatica, se presente, è a nostro giudizio da imputare all'eccessivo consumo cronico di alcool.

 

MENIN ALBERTO

 

COLOMBO - Alberto Menin, è stato discusso dal dottor Bai come una bronchite cronica la cui diagnosi risale al '75, io ho posto un dubbio di diagnosi di bronchite cronica in un soggetto che abusa di alcool ed è sovrappeso. Il dottor Bracci riprende il caso e dice che l'RX del torace, le prove di funzione respiratoria recenti sono tutti nella norma. Vediamo il risultato dalla visita del dottor Mastrangelo nel quale sostanzialmente si evince il sovrappeso corporeo, ma vi è anche una ipertensione arteriosa. Le prove di funzione respiratoria sono recenti e non mostrano alterazioni.

LEGNANI - Il signor Menin Alberto presenta nella documentazione clinica aggiuntiva delle prove funzionali che risultano assolutamente normali in un paziente che consideriamo in evidente sovrappeso, pesa più di 100 chili ed è alto 168, quindi la parte funzionaria respiratoria è imputabile esclusivamente al sovrappeso. La sua diagnosi di broncopatia cronica ostruttiva risale a un accertamento funzionale respiratorio nel 1975 cui i dati peraltro sono paranormali e non sicuramente indicativi di bronchite cronica come lo era nel questionario CECA. Durante la sua vita il paziente è stato esposto a vari accertamenti funzionali trai cui ha fatto anche un test di stimolazione bronchiale che sono quei test che vengono usati negli individui che le prove di funzione respiratoria normale per slatentizzare un’eventuale iperreattività bronchiale, cioè un'asma. Direi quindi che questo paziente non è al momento portatore di alcuna patologia respiratoria in atto né in passato.

 

MICHIELETTO PIERGIORGIO

 

COLOMBO - Il signor Piergiorgio Michieletto fu discusso dal dottor Bai in aula come una bronchite cronica risalente al '75 e fu segnalata anche una sospetta epatomegalia ma non rientra completamente nei criteri, dottor Bai, perché alll'epatopamegalia è stata segnalata una volta sola e ha solo la Gamma GT, quindi niente. Io ho discusso il caso come un danno epatico da abuso di alcool, è dubbia la diagnosi di bronchite in un forte fumatore. Il dottor Bracci riprende questo caso e lo dichiara una epatopatia che è migliorata dopo la fine dell'esposizione in un modico bevitore senza pregressa documentabile epatite B o C non evolutiva dovuta alla pregressa però esposizione professionale. Non fu discusso dal dottor Martines. Noi riprendiamo la visita medica del dottor Bracci dove emerge che il paziente era un moderato consumatore di vino ai pasti, che era stato operato per ulcera peptica nel '76, quindi trasfuso, che aveva diabete e dislipidemia consensuale. Gli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero negano la presenza di virus epatite B o C e mettano a fuoco invece con l'ecografia dell'addome superiore una steatosi con profili polilobulati del fegato con aree disomogenee che sono probabilmente all'interno del fegato da attribuire a risparmio di steatosi, un evento che abbiamo già discusso in più occasioni ed è assolutamente benigno.

LEGNANI - Per quanto riguarda il problema polmonare nel signor Piergiorgio Michieletto non sono al momento evidenti danni funzionali respiratori imputabili all'esposizione lavorativa, un dato di certo è che il paziente aveva avuto questa diagnosi in base al questionario eseguito nel 1975 che mostrava un'alterazione della funzione respiratoria che peraltro poteva essere imputabile a un'altra patologia di cui il paziente era portatore, alla malattia tubercolare che poteva aver prodotto danni come sono evidenti e dai dati radiologici ed anamnestici. Il quadro funzionario era pressoché normale, quindi io ritengo che nel paziente che peraltro è stato un forte fumatore, nell'anamnesi compare ad un certo punto, in un libretto sanitario aziendale del 1990, che il paziente non fuma più da 10 anni, cioè avrebbe sospeso nell'80, ma prima fumava 3 pacchetti al dì. Quindi io ritengo che i sintomi respiratori riferiti dal paziente all'epoca potessero essere imputabili esclusivamente all'abbondante fumo di sigaretta.

COLOMBO - Il dottor Bracci aveva qualificato Michieletto Piergiorgio come affetto da epatopatia che era migliorata dopo il termine dell'esposizione e correlava l'epatopatia all'esposizione professionale. Noi abbiamo identificato tre solidi fattori di rischio per questa epatopatia che al momento è solo qualificabile come probabile steatosi. Quindi, questa si chiama steatosi e i suoi fattori di rischio pertinenti che noi abbiamo identificato sono: un abbondante consumo di alcool negli anni, perché in un libretto sanitario del 1977 era autocertificato un litro di vino al dì, presenza di diabete, che è una delle cause più frequenti di alterazioni sia delle transaminasi che di produzione di steatosi metabolica e dislipidemia; quindi in questo paziente che aveva avuto una intensa ma brevissima esposizione professionale negli anni '61 e poi negli anni '64 e '65 e poi una certa esposizione solida negli anni '66 fino a '73, vi è stata in seguito, e quindi attualmente, una evidenza di steatosi, ma dopo forte consumo d'alcool, dopo sviluppo di un concreto diabete e presenza di dislipidemia che sono i fattori causali di questa steatosi.

 

MONTECCHIO ANTONIO

 

COLOMBO - Antonio Montecchio discusso in aula come una epatopatia in etilista e una broncopneumopatia cronica, da me rivalutato come una broncopneumopatia cronica ostruttiva moderata in fumatore, una malattia epatica, una gastrite, un'ulcera duodenale in un etilista, cioè con crisi di dipendenza; il dottor Bracci riprende il caso e lo discute come un carcinoma squamoso del polmone destro, quindi una patologia dopo le carte lo abbiamo visitato, per il quale dopo la visita è deceduto. Attribuibile ad esposizione a polivinilcloruro e a cloruro vinile monomero, i tempi di latenza e durata di esposizione sono coerenti con questa ipotesi. Il dottor Bai parla di adenocarcinoma polmonare, il dottor Martines non lo discute ma lo inserisce tra i danni epatici lievi, un carcinoma polmonare in alto esposto. La documentazione aggiuntiva consta della documentazione medica del '97 e '98 dove appunto affiora la diagnosi da noi non vista precedentemente di carcinoma squamoso del polmone, broncopneumopatia cronica ostruttiva, cardiopatia ischemica cronica, gastropatia cronica; viene riconosciuto il forte consumo di sigarette e invece si parla di un moderato consumo di alcool, mezzo litro, che ora è sceso a 1, e da 10 anni però sarebbe affetto sia da broncopneumopatia cronica che da epatopatia alcolica. Altre lesioni che abbiamo già documentato è correlato all'abuso alcolico che sono l'esofagite, la gastrite erosiva con l'ulcera e la duodenite. Nel gennaio '98 viene sottoposto a broncoscopia che dimostra: tracheobronchite cronica ipertrofica con discinesia e persistenza dell'infiltrato maligno di tipo epidermoide. La prossima, in breve, nel giugno del '98 la certificazione della cardiopatia ischemica ipertensiva ed arriviamo alla visita medica del consulente dottor Totire che riferisce di questo consumo di fumo di sigarette intorno a 17. La prossima, nella quale si fa allusione a una sospensione del consumo delle bevande alcoliche, l'anamnesi patologica c'è ovviamente il riferimento all'evento cruciale, l'adenocarcinoma polmonare, e poi al fatto che vi è una verosimile metastasi cerebrale di questa malattia per cui il paziente è trattato con farmaci antiepilettici. L'esame obiettivo viene visitato a domicilio per le sue ovviamente precarie condizioni di salute, tuttavia è lucido ed orientato all'ascoltazione polmonare viene riferita una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il fegato deborda due dita dall'arcata costale, è iperteso e questo è al limite della diagnosi di tachicardia.

LEGNANI - Indipendentemente dalla patologia neoplasica che verrà trattata a parte, il paziente, il signor Antonio Montecchio, è portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva di grave entità la cui prima documentazione risale al 1990 quando il paziente non è più esposto da 15 anni e quindi ritengo che questa pneumopatia sia legata all'abbondante fumo di sigarette che il paziente ha protratto per numerosi anni a dosi molte elevate. Tutti gli accertamenti funzionali e semiologici eseguiti prima del '90 danno un quadro di assoluta normalità; quindi ritengo soltanto una pneumopatia cronica da fumo di sigarette.

COLOMBO - Nella storia che allora era stata depositata emergeva un consumo di alcool superiore a quello attualmente considerato, quindi per lo meno di un litro, poi è stato anche definito il consumo sotto i 100 grammi di alcool, quindi, insomma, un caso dove vi era sicuramente un consumo maggiore. Invece riguardando la documentazione nostra depositata non riesco a ritrovare la giustificazione allora per la diagnosi di etilismo intendendo per etilismo la dipendenza psicofisica. Direi che nelle carte che sono a mia disposizione c'è soltanto ben certificato un consumo abbondante di alcool, il termine etilista sottolinea soltanto l'abuso alcolico, l'etilismo in realtà è una diagnosi neurologica di dipendenza psicofisica.

 

NALIN SERGIO

 

COLOMBO - Sergio Nalin, discusso in aula come epatopatia e broncopatia cronica dal dottor Bai, ripreso da me come una bronchite cronica da fumo, il danno epatico è probabilmente invece da alcool, il dottor Bracci riconsidera questa una modesta epatopatia comunque migliorata negli ultimi anni e una bronchite di grado modesto nella quale l'esposizione lavorativa ha svolto un ruolo concausale. Il dottor Martines parla di una steatosi epatica, lesione che non è descritta tra quelle ascrivibili da CVM, ma che sembra più che altro su base probabilmente più metabolica che alcolica e infine include questo nell'elenco delle steatosi epatiche probabilmente da alcool e dismetabolica in medio esposto. Nella documentazione da noi rivisitata vi è questa ecografia del '93 che dimostra l'ecostruttura più intensa, quindi la possibile diagnosi di una steatosi, un esame spirometrico nel quale vi sono delle alterazioni che discuterà adesso... allora, ricomincio. La ecografia epatica del '93 dimostra una ecostruttura del fegato più intensa, quindi un sospetto forte di steatosi alcolica, un esame spirometrico patologico in una persona che pesa 118 chili per un valore normale di altezza 176, l'esame spirometrico dà un deficit respiratorio ostruttivo di grado moderato, vi è la documentazione di trigliceridemia patologica con esami rimanenti nella norma. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero che noi non abbiamo identificato nella firma, parla di soggetto che fumava da 20 a 30 sigarette, che ha smesso a 50 anni l'abuso e che ha sempre avuto un'abitudine costante però a bere sì e no un bicchiere di vino al giorno, che è chiaramente sovrappeso, questo paziente a noi risultava dall'indagine Fulc invece un'autocertificazione di un litro di vino al dì e fino a tre bicchieri di superalcolici al giorno, quindi una discrepanza solida tra l'autocertificazione in sede Fulc e quanto invece riscontrato dall'anamnesi del consulente tecnico del Pubblico Ministero.

LEGNANI - La broncopneumopatia cronica ostruttiva citata di grado modesto viene rilevata per la prima volta nel 1996 e peraltro con delle prove di funzione respiratoria che mostrano un quadro di bronchiolo ostruzione modestissima, totalmente reversibile dopo broncodilatatore. In realtà quindi questo paziente, che ha fumato tantissime sigarette, 20-30 sigarette al dì per 20-30 anni ha tutto sommato un modesto danno funzionale perché i parametri principali dell'ostruzione non sono evidenti. Quindi ritengo che se il paziente Nalin Sergio possa essere considerato un broncopneumopatico cronico sia imputabile esclusivamente al fumo di sigaretta, anche perché l'esposizione è cessata nel 1964 e i primi sintomi sono, appunto, nel '96.

COLOMBO - Quindi la diagnosi finale, oltre a questo aspetto respiratorio è quella di una probabile steatosi epatica in importante sovrappeso corporeo e forte consumo cronico di bevande alcoliche.

 

ORTILE GUIDO

 

COLOMBO - Guido Ortile è stato presentato dal dottor Bai un tumore della vescica, la diagnosi è dell'87. Alla domanda del Pubblico Ministero inerente all'eventuale presenza di altre patologie il C.T. ha inoltre segnalato broncopneumopatia cronica e microangiopatia che sono del '75. Io ho ridiscusso il caso come un carcinoma della vescica, una broncopneumopatia cronica ostruttiva in forte fumatore e un'assenza invece di angiopatie. Il dottor Bracci dice: non sono attualmente evidenti segni di microangiopatia. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero di cui non abbiamo identificato la firma, febbraio '99, dà un paziente che fuma un quantità moderata di sigarette 7-10 e consuma moderatamente vino, mezzo litro al dì e attualmente ha ulteriormente ridotto, occasionalmente superalcolici. Nell'anamnesi patologica vi è questa diagnosi '96 di un carcinoma spinocellulare non meglio precisato alla bocca. All'ospedale di Dolo un ricovero per subocclusione intestinale con una grave insufficiente funzione del rene. Riferisce una dispnea da sforzo e tosse saltuaria, nega comunque la persistenza del disturbo della tosse secondo i sistemi diagnostici della bronchite cronica. La radiografia del torace dà un campo polmonare non molto esposto con aumentata trasparenza con diagnosi di tipo enfisematoso. Alcune strie di atelectasia, l'RX del torace nel '94: ulteriore lieve innalzamento dell'emidiaframma destra con maggior stipamento delle strutture polmonari alla base. Gli esami di sangue danno: diabete, transaminasi appena alterate e Gamma GT alterata, 3 volte sopra la norma, basso tasso delle proteine nel sangue tipo albuminemia. L'esame obiettivo: è un signore di peso corporeo tendente, inferiore alla norma, direi 182 per 68 chili, normopeso, che non ha alterazioni alle dita delle mani, gli emitoraci sono simmetrici, tendenzialmente iperespansi però mobili, fremito vocale dattile è lievemente aumentato, il suono plessico, quindi alla visita è normale... vescicolare ridotto, non ronchi, né rantoli, i polsi sono presenti periferici vascolari, l'addome, fa parte la cicatrice xifopubica per un intervento e la presenza di stomia dell'addome, dopo la resezione, non circoli di compenso. Splenomegalia, milza ingrandita, fegato con margine liscio, non viene detto quanto grande, la sensibilità superficiale compatibile con l'età e le condizioni del soggetto in particolare nulla di rilevante alle dita delle mani e riflessi osseo-tendinei sono nella norma.

LEGNANI - Il signor Guido Ortile, nella documentazione clinica aggiuntiva non emergono dati significativi a sostegno di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, quando dall'esame obiettivo non emerge alcun dato significativamente rilevante e non solo, ma l'esame obiettivo è parzialmente in contraddizione con quello riferito dalla radiografia precedente che metteva in evidenza un quadro di tipo enfisematoso. La radiografia del torace non è una tecnica diagnostica estremamente utile nella diagnosi di enfisema polmonare in quanto che l'aumento della trasparenza può essere imputabile soltanto alle differenti tecniche radiografiche impiegate. Quindi ritengo che il signor Ortile Guido non sia portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva in atto né che ciò fosse presente in passato. L'unico dato era basato sulla diagnosi funzionale del questionario Fulc la cui interpretazione l'abbiamo già discussa in passato.

COLOMBO - A me preme specificare che premesso che le due neoplasie, il carcinoma vescicale e quello spinocellulare verranno discusse a parte dal professor Lotti, l'attuale, la recente visita del consulente del Pubblico Ministero ha sottostimato il ruolo invece potenziale dei noti fattori di rischio che sono: il potus autocertificato in un ricovero e nel questionario, in due ricoveri nell'80, reparto di oculistica e reparto di dermatologia, come due litri al giorno di vino e un consumo di sigarette che era sempre permanentemente intorno alle 20 al giorno.

 

PAMPAGNIN GIUSEPPE

 

COLOMBO - Giuseppe Pampagnin, diagnosticato dal dottor Bai come un'epatopatia del '74 e una bronchite cronica dal '75; da me ridiscusso come un danno epatico da alcool oppure, o insieme, da sovrappeso corporeo, una broncopneumopatia cronica ostruttiva da fumo di sigaretta. Il dottor Bracci riprende la diagnosi di epatopatia cronica attualmente dotata di scarsa attività, migliorata però alla fine dell'esposizione in un modico bevitore con i marcatori dell'epatite C negativi. Il dottor Martines parla di un danno epatico che precedentemente era stato rilevato e non è stato più confermato, questo danno è lieve e non è più confermato in un soggetto che era stato alto esposto. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero del febbraio '99 ricostruisce un consumo di un litro di vino al dì fin dalla giovane età ora sceso ad un bicchiere di vino. La presenza di tosse produttiva al mattino per tutti i giorni per oltre 3 anni, quindi una diagnosi clinica di bronchite cronica, un accennato sovrappeso corporeo, 90 chili per un 1,77, quindi un sovrappeso corporeo, e una ipertensione diastolica di discreta entità. Il fegato non ha caratteristiche patologiche. All'ecografia tuttavia vi è un aumento delle dimensioni del fegato e un'ecostruttura densa con echi brillanti, quella che noi di solito classifichiamo come un'ipotesi di steatosi. Le immunoglobuline A sono il doppio della norma, e questo per noi è spesso un segnale di un importante abuso alcolico, negativa la ricerca del virus dell'epatite C, solo 93 di MCV, quindi di poco sotto del valore delle alterazioni, il colesterolo è 290.

LEGNANI - Il signor Pampagnin della bronchite cronica riferisce soltanto i sintomi, nella documentazione clinica aggiuntiva non sono emersi ulteriori accertamenti, l'esame obiettivo del torace è assolutamente normale, il paziente è un iperteso e il consulente tecnico non ha ritenuto opportuno sottoporre il paziente ad ulteriori accertamenti. Per quanto riguarda la storia pregressa le prove funzionali oscillano sempre intorno a valori pressoché normali. Quindi, in sintesi, il paziente ha una storia pregressa di abitudine al fumo, pardon, non è mai stato fumatore quindi l'unica evidenza attuale sono i sintomi riferiti. Non ritengo che al momento, indipendentemente dai sintomi, questa malattia possa essere quantizzabile o evidenziabile se non dal punto di vista anamnestico.

COLOMBO - Per quanto riguarda la malattia di fegato nelle perizie dei consulenti del Pubblico Ministero sono stati omessi due fondamentali fattori di rischio, il consumo d'alcool che non era di un litro, come è emerso nella visita medica del consulente del Pubblico Ministero nel febbraio '99, bensì era di 2 litri, ammessi in autocertificazione nell'indagine Fulc del '75, depositato agli atti, e l'altro importante fattore di rischio per la steatosi epatica e per questo danno epatico simil-steatosico è il sovrappeso corporeo.

 

PELOI DANTE

 

COLOMBO - Ecco, l'ultimo caso è quello di Dante Peloi che è stato descritto in aula dal dottor Bai come un carcinoma renale dell'80, una broncopatia cronica del '75 e una epatopatia del '75. Io ho ridiscusso il caso come un carcinoma del rene, una broncopneumopatia cronica ostruttiva in un forte fumatore e un danno epatico da alcool. Il dottor Bracci parla di un'epatopatia cronica da CVM dotata di scarsa evolutività, miglioramento dopo la fine dell'esposizione degli indici ematici, probabilmente ha anche diminuito il consumo di vino, quindi una concausa. Non discusso dal dottor Martines. La visita medica del febbraio '99 identifica un modesto consumo di alcool, cioè dal '79 avrebbe consumato solo un quarto di vino, poi questo quarto è diventato un dito di vino ai pasti principali. L'esame obiettivo mostra un fegato che è appena debordante, un centimetro e mezzo, il torace è simmetrico, mobile, fremito vocale normotrasmesso, quindi nulla di patologico, gli accertamenti mostrano invece anemia ed esami nella norma di fegato, l'MCV al limite del patologico, 94, negativi i virus B e C. L'ecografia mostra un fegato di dimensioni aumentate con i contorni bozzuti e l'ecostruttura disomogenea. Non vi sono segni patologici a livello della vena porta o delle sovraepatiche.

LEGNANI - Dal punto di vista respiratorio il signor Dante Peloi nella documentazione clinica aggiuntiva si vede soltanto che l'esame obiettivo è assolutamente normale e dal punto di vista della storia passata il paziente ha sempre avuto un quadro obiettivo normale, delle prove funzionali respiratorie normali e una radiografia del torace normale. Quindi credo che il paziente non sia portatore di una broncopneumopatia cronica né in atto né pregressa.

COLOMBO - Io voglio solo specificare che in questo paziente noi non avevamo identificato praticamente alcun livello di esposizione professionale, che l'indagine invece, nel recente, nel passato era stato esposto dal '56 a '65 a livelli che erano compresi tra 50 e 200 parti per milioni, poi inferiori a 50, poi inferiore a 5, quindi per noi una esposizione decisamente bassa nell'insieme. Questo paziente invece noi avevamo identificato un fattore di rischio importante che era l'abuso alcolico, certificato, era un litro di vino al dì dall'indagine Fulc ed era un forte fumatore. Quindi, per quanto concerne il danno epatico noi riteniamo che si possa trattare di un danno epatico, forse una steatofibrosi in un paziente con cronico abuso di alcool. Mancano dati della dovuta accuratezza diagnostica per qualificare nella realtà il danno epatico. Ecco, noi, signor Presidente, avremmo terminato l'elenco, dunque... Pettenò Alberto, noi abbiamo ancora una piccola serie per terminare l'elenco dei casi associati alla malattia respiratoria. Alberto Pettenò, ne abbiamo 15, credo che riusciamo a farli tutti prima del break.

 

PETTENO’ ALBERTO

 

COLOMBO - Alberto Pettenò, discusso in aula dai dottori Bai e Berrino come una bronchite cronica, un'epatopatia cronica da un carcinoma gastrico nel '75, nel prosieguo viene confermata solo la bronchite cronica, la diagnosi è di certezza, vengono tolti carcinoma gastrico, perché vi era stata una confusione diagnostica. Io discuto il caso come una dubbia diagnosi di bronchite cronica e il dottor Bracci: un'epatopatia cronica da CVM, una broncopneumopatia cronica ancora presente da CVM, le due forme non hanno particolarmente gravità ed evolutività. Non discusso dal dottor Martines. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero ricostruisce il carcinoma gastrico e la bronchite cronica e l'epatopatia cronica in un'anamnesi patologica del ‘93. Sotto vi è un'ecografia che a noi interessa, un fegato aumentato sensibilmente di dimensioni con una struttura diffusamente iperecogena per note di steatosi. La radiografia del torace fa porre diagnosi di broncopatia cronico-ostruttiva e il paziente viene alla spirometria rilevata una marcata compromissione funzionale respiratoria reversibile dopo broncodilatatori. Nel punto 3 la spirometria... parzialmente reversibile... Al punto 4 l'esame obiettivo dà un sovrappeso corporeo...

LEGNANI - Da un punto di vista respiratorio... dal punto di vista funzionale emerge un marcato deficit... che è reversibile dopo broncodilatatore, tuttavia l'esame obiettivo toracico è assolutamente normale. E` difficile quindi poter porre una diagnosi in questo paziente non avendo in mano peraltro le prove funzionali la cui qualità non è sempre certa e per cui andrebbero analizzate le curve per poter vedere se queste prove sono francamente patologiche. Sicuramente il paziente è portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva ma non siamo in grado di formulare una diagnosi concreta in questo paziente in assenza di ulteriori accertamenti.

COLOMBO - A me preme sottolineare ancora una volta che il signor Alberto Pettenò aveva autocertificato un consumo solido di un litro di vino al giorno e una diagnosi, secondo me, è quella di una modesta steatosi epatica in un paziente che ha consumato elevata quantità di alcool e che è sovrappeso e non è quindi quella di un'epatopatia cronica da vinilcloruro monomero.

 

PEZZATO OLIVO

 

COLOMBO - Olivo Pezzato è stato discusso come un Raynaud dal dottor Bai, una broncopatia cronica e un carcinoma della vescica, piastrinopenia, tutti correlati in qualche misura. Io ridiscuto il caso come una broncopneumopatia cronica da fumo, non evidenza di Raynaud e un carcinoma insito della vescica. Il dottor Bai riprende il caso e dice: non vi è piastrinopenia, non vi è sindrome di Raynaud attualmente e la neoplasia vescicale può essere messa invece in relazione. Nella documentazione medica a cui abbiamo ulteriormente avuto accesso vi è una TAC del torace del '92 dove si vede l'ispessimento circoscritto dalla pleura parietale nel lobo medio e dà un fegato, reni, pancreas, milza invece tutti nella norma. Questo reperto poi in una visita medica del consulente del Pubblico Ministero, la pagina successiva. Nella visita del giugno '99, non riconosciamo la firma, vi è la ricostruzione di una storia di analisi effettuate presso l'Inps con il riconoscimento di neoplasia vescicale per cui fu operato, l'Inail: 5% di invalidità per lievissima piastrinopenia e sindrome Raynaud, una rinite cronica e pollinosi in accertamento nell'anamnesi patologica del '77 e un esame obiettivo che risale a quei tempi con un apparato respiratorio normoconformato medio espansibile, insomma, dei reparti di norma anche se vi era un murmure vescicolare lievemente inasprito. Gli accertamenti richiesti dal consulente, aprile-maggio '99 danno tutti gli esami normali, scomparsa la piastrinopenia, negativi i marcatori di virus B e C. La valutazione angiologica clinico-strumentale è sostanzialmente negativa per alterazioni della circolazione macro-micro.

LEGNANI - Dal punto di vista respiratorio Olivio Pezzato, la documentazione clinica aggiuntiva non ha evidenziato elementi specifici e significativi per conferma di questa diagnosi, abbiamo un passato, una tomografia assiale computerizzata del torace che è normale, non mette in evidenza alterazione del parenchima polmonare, un dato saliente che potrebbe giustificare parte dei sintomi è la rinite allergica che può condizionare a volte un quadro di alterazione respiratoria e sicuramente il paziente è stato un modesto fumatore per 20-30 anni, tuttavia le prove funzionali nell'excursus della sua vita sono sempre state normali o ai limiti inferiori della norma. Ritengo pertanto che il paziente non sia portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva in atto o pregressa.

COLOMBO - Il rapporto fra neoplasia vescicale e fattore di rischio verrà discusso dal professor Lotti, ricordo che questo paziente era un solido fumatore e il fumo è un fattore di rischio riconosciuto per il carcinoma della vescica.

 

PRANDO GIUSEPPE

 

COLOMBO - Giuseppe Prando, discusso in aula come epatopatia nel '75 e broncopatia cronica del '76; da me è considerato probabile bronchite cronica, non evidenza di malattia epatica. Il dottor Bracci parla di un'epatopatia cronica evidenziata all'ecografia senza riflessi funzionali. L'esposizione molto elevata e patologia respiratoria che invece appare migliorata dopo la fine del lavoro, riferibile soprattutto ai lavori di insaccamento, nota bene, nel verbale è indicato come Brando Giuseppe per errore di trascrizione. Non fu discusso dal dottor Martines. La documentazione medica da noi rivisitata in aggiunta dimostra un intervento nel '97 di esiti di interventi di cardiochirurgia... del torace, modesto rinforzo della trama alle basi su sfondo enfisematoso... costofrenici, cuore normale, sclerosi dell'aorta. L'ecografia epatica parla di un fegato di dimensioni aumentate con margine inferiore arrotondato ma ecostruttura omogenea. Diabete subclinico, modesto incremento del colesterolo. La visita medica del consulente identifica un modesto consumo, mezzo litro di vino, una broncopatia da cloruro che avrebbe allora fatto riconoscere un 25% di indennità e una amputazione delle falangi delle dita della mano sinistra che avrebbe fatto riconoscere un 35%, era in trattamento con farmaci antiipertensivi. L'intervento di chirurgia toracica era un'aneorosienectomia del ventricolo sinistro, del cuore, e l'apposizione di un singolo by-pass coronarico del '94, la diagnosi ovviamente era quella di una miocardiopatia ischemica che attualmente non dava sintomi. Il consulente del Pubblico Ministero richiede accertamenti, in particolare quelli respiratori, che saranno discussi qui dal professor Legnani, focalizzo sulle conclusioni del nostro consulente del Pubblico Ministero, parla di una diagnosi di epatopatia cronica che non è stata confermata dai controlli ematochimici e strumentali del '98. Da parte dell'interessato è presentato in visione nel corso della visita che ha effettuato a marzo '99. Gli esami respiratori parlano invece di una insufficienza respiratoria grave di tipo misto. Da quanto ho potuto accertare il signor Prando è stato esposto a idrocarburi clorurati, quindi cloruro di vinile monomero per 25 anni, di cui la metà maturati prima del '70, cioè in condizioni di rischio significativo di esposizione. Si potrebbe quindi ritenere probabile l'esistenza di un nesso causale tra l'attività di lavoro svolta dal signor, qui c'è un errore di trascrizione, Prando, al Petrolchimico di Porto Marghera e la patologia sulla, o della quale è risultato affetto e l'invalidità globale del 50%.

LEGNANI - Il signor Giuseppe Prando è stato esposto fino al '74, tuttavia le prime evidenze di una patologia polmonare sono del '77. La documentazione del passato mostra delle radiografie del torace che sono incostanti nella loro esposizione, abbiamo dapprima una fino reticolundazione con... poi ad un successivo controllo una radiografia del torace normale, poi un'altra con modica accentuazione della trama. Nel '75 le prove funzionali sono normali, è un modesto fumatore. E` difficile o forse impossibile concludere oggi quale sia la diagnosi della malattia di cui il signor Prando è portatore. E` chiaro che è portatore di un deficit funzionale respiratorio importante che si è aggravato negli anni e che necessiterebbe di ulteriori accertamenti diagnostici per poter arrivare a una conclusione.

COLOMBO - Queste indagini da noi consultate non pongono molto l'attenzione sul problema del fegato di questo paziente, tuttavia è molto probabile che non sia presente una malattia seria, nel '98 infatti vi era un fegato appena aumentato di dimensioni però l'ecostruttura era omogenea. Ora, questo piccolo danno epatico che non configura la malattia, aveva però dei fattori di rischi extralavorativo da noi ben identificati, uno secco è il diabete, l'altro secco è il sovrappeso corporeo. L'altro infine da noi visto e un po' meno enfatizzato dai consulenti del Pubblico Ministero era il consumo di bevande alcoliche che per molti periodi era oscillato intorno ai 100 grammi al dì come certificato da precedenti discussioni in aula.

 

PROSDOCIMO GIOVANNI

 

COLOMBO - Giovanni Prosdocimo è presentato dal dottor Bai come un'epatopatia nel '75, da me ridiscusso come un danno epatico da alcool e da sovrappeso corporeo. Il dottor Bai riprende: la broncopneumopatia cronica correlabile con il lavoro nel reparto CVM, mentre invece non c'è più l'epatopatia. Il dottor Martines ci dice che il danno epatico precedentemente rilevato non è stato più confermato in occasione del recente controllo clinico eseguito dai consulenti, e quindi questo danno epatico lieve non più confermato è messo nell'elenco tra i medio esposti. Il ricovero ospedaliero del '98, Villa Salus, parla di un ventricolo sinistro dilatato del cuore, ipercinetico e con funzione sistolica ridotta in modo drastico con una frazione di eiezione del solo 25-30%, grave cardiopatico questo signore. La ecografia epatopancreatica mostra un fegato aumentato di volume, iperriflettente finemente, come da steatosi, e il paziente viene dimesso con una insufficienza cardiaca, una cardiopatia ischemica e ipertensiva in fase dilatativa, malattia severa, in un paziente che ha una fibrillazione atriale cronica, varecoflebite alla gamba destra e broncopneumopatia cronica ostruttiva. La visita medica del Pubblico Ministero riconosce il consumo di sigarette attorno a 10 per oltre 30 anni e riferisce circa un litro di vino al giorno, però aggiunge qua sotto: 4 caffè corretti al dì, quindi, insomma, sono tutti superalcolici. L'Inps nell'87 riconosce un'invalidità civile della miocardiopatia dilatativa, fibrillazione atriale e epatopatia cronica alcolica perché esotossica significa, è un eufemismo per alcolica, deficit visivo dell'occhio sinistro. In questo recupero di informazioni l'esame obiettivo ci dice che il nostro paziente è obeso, apparato respiratorio, non rumori patologici attualmente in atto, il fegato si apprezza a 4 centimetri dall'arcata costale. Sottoposto ad accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero vi è una funzione respiratoria così qualificata, che poi discuteremo e la conferma del sovrappeso corporeo.

LEGNANI - Del signor Giovanni Prosdocimo, dalla documentazione clinica aggiuntiva emerge questa importante cardiopatia dilatativa, tuttavia dal punto di vista respiratorio abbiamo queste prove di funzione respiratoria che mostrano un deficit restrittivo abbastanza pronunciato per quanto riguarda la componente ostruttiva e poco per quanto riguarda la componente restrittiva. Il paziente è sovrappeso. La cosa non chiara in questo paziente è che la prima descrizione del sintomi o di diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva è del 1998. L'esame obiettivo del torace attuale è assolutamente normale a parte la presenza di una deformazione a botte e il paziente non riferisce sintomi specifici a carico dell'apparato respiratorio. L'esposizione lavorativa è cessata nel '67, non è ben chiaro come si possa correlare l'esordio della broncopneumopatia cronica che è del '98 con un'esposizione cessata nel '67.

COLOMBO - La diagnosi che pesa in questo caso è quella di una grave cardiopatia dilatativa in iperteso, sovrappeso e forte consumatore di alcool perché agli atti è depositato un consumo tra 100 e 200 grammi al dì. E` probabile che a livello epatico vi sia una steatosi collegata con il sovrappeso e con l'abuso alcolico.

 

RAMPIN PIETRO

 

COLOMBO - Pietro Rampin, è una neoplasia renale del '77 e una broncopneumopatia cronica nel '93 secondo il dottor Bai; da noi discusso come un carcinoma uroteliare del rene e bronchite cronica in fumatore. Il dottor Bracci parla di una bronchite cronica insorta quando il lavoratore era esposto con un decorso tipico delle bronchiti ben correlabile all'esposizione professionale. La visita medica del dottor Mastrangelo riconosce un basso consumo di sigarette, che poi è stato sospeso, da molti anni in trattamento con Cumandin, quindi un anticoagulante e con farmaci per abbassare la pressione e ricalibrare le funzioni contrattili del cuore. L'anamnesi patologica parla di episodi ricorrenti di tosse, con escreato produttiva e sibili respiratori con dispnea. I sintomi sono peggiorati e questo ha determinato vari ricoveri, tra cui questo all'ospedale di Dolo, viene anche accertata osteoporosi. All'esame obiettivo il paziente è normopeso con una cifoscoliosi di notevole entità e in questa viene deciso di non convocare il paziente per una visita medica in ambulatorio. Gli accertamenti richiesti dal consulente danno questi valori di prove respiratorie, poi vediamo, e questa è la discussione che il consulente fa dove io leggo sostanzialmente le conclusioni. Per il consulente le conclusioni sono: una bronchite cronica asmatica associata a insufficienza ventilatoria di discreta entità nella cui genesi ha giocato un ruolo importante l'esposizione a prodotti in degradazione termica del polivinilcloruro nella mansione di addetto alle calandre. Considerando anche il peggioramento dell'osteoporosi indotta dai cortisonici usati per la terapia del broncospasmo la percentuale di invalidità è del 35-40%.

LEGNANI - Il signor Pietro Rampin, è abbastanza difficile arrivare a una conclusione in questo caso nel senso che il paziente nella visita, nella documentazione clinica aggiuntiva mostra una grave alterazione della gabbia toracica con una grave riduzione della statura che se è vera risulta essere di circa 15 centimetri in 22 anni. Questa modificazione del rachide della colonna vertebrale porta a una totale alterazione della meccanica respiratoria che giustifica completamente il quadro riferito dal paziente. Però il problema è questo: noi non sappiamo quando sia insorta questa alterazione degenerativa della colonna vertebrale e se sia esclusivamente indotta dalla terapia steroidea che il paziente avrebbe assunto per la bronchite cronica asmatica. Non è ben chiaro perché nella storia clinica noi abbiamo una sequenza di spirometrie che sono tutto sommato modestamente compromesse o quasi normali, non abbiamo una chiara evidenza di una grave ostruzione bronchiale che richieda un trattamento cortisonico protratto ad alte dosi che giustificherebbe quindi la degenerazione dell'osteoporosi della colonna. Quindi probabilmente si tratta di una cosa mista che è difficile stabilire quanto sia legato, la degenerazione della meccanica respiratoria, legata alla patologia della gabbia toracica, quanto sia legata all'impiego dello steroide o quanto sia legato a una patologia di cui il paziente era già portatore e che forse il cortisone ha aggravato. Quindi, peraltro ci sono alcuni dubbi perché anche nella visita aggiuntiva il paziente non è stato visitato perché porta un busto, però ha fatto delle prove di funzione respiratoria che se sono state fatte col busto sono assolutamente inattendibili, perché il busto non consente la motilità della gabbia toracica e peraltro queste prove di funzione respiratoria, peraltro se eseguite anche con il corsetto, non sono così gravi da giustificare l'impiego di steroidi ad alte dosi. Quindi c'è un qualcosa che mi sfugge nell'anamnesi di questo paziente, c'è una discrepanza tra il quadro gravissimo della meccanica respiratoria, dell'abbassamento di 15 centimetri dell'individuo è un fattore tragico proprio per la meccanica polmonare, per tutto il resto ovviamente, che però non ha un'evidenza nella storia di gravità come malattie bronchitica o asmatica. Questo è il dubbio che a me resta e non vedo come si possa chiarirlo se non consultando il paziente direttamente ed analizzando più a fondo l'anamnesi circostanziando quello che si può ricavare da questo paziente ormai.

 

SAMBO GIORGIO

 

COLOMBO - Giorgio Sambo è stato discusso in aula dal dottor Bai come una broncopatia cronica, poi segnalata una probabile epatopatia, perché è uno dei casi che accavallo con i criteri, perché i due criteri corrispondono esattamente per 3 anni. Discusso da me come un sospetto danno epatico da sovrappeso corporeo ed abuso di alcool, dubbia la diagnosi di bronchite cronica. Il dottor Bai riprende: attualmente non vi è patologia correlabile ad esposizione a CVM. Nella visita medica del consulente del Pubblico Ministero vi è scritto che attualmente, da circa 3 anni, c'è un recupero di un'informazione di una pregressa fase di tosse secca senza però accompagnamento di rumori patologici all'esame obiettivo; il fegato era palpabile a circa due dita dall'arco. Gli accertamenti richiesti dal consulente del Pubblico Ministero - la prossima - una funzione ventilatoria normale, al limite il peso corporeo, un torace con buona trasparenza ed espansibilità polmonare ombra ilari cardiovasale nei limiti. Quindi anche per noi non vi è evidenza di segno di malattia respiratoria.

LEGNANI - Appunto, il paziente nella documentazione aggiuntiva non sono riportati segni e sintomi, l'esame obiettivo è normale, le prove di funzionalità respiratorie sono normali come lo sono sempre state in passato. Quindi ritengo che questo paziente non sia portatore della broncopneumopatia cronica ostruttiva in atto né in passato.

 

SCATTOLIN BRUNO

 

COLOMBO - Bruno Scattolin, presentato in aula come una broncopatia cronica del '75, da me discusso come dubbia la diagnosi di bronchite cronica in un fumatore. Il dottor Bracci: broncopneumopatia, forma attualmente non presente e migliorata negli ultimi anni. Qui noi abbiamo la visita medica del dottor Mastrangelo nella quale si rivela una ipertensione arteriosa e poi una sospensione del fumo da 20 anni. Gli accertamenti richiesti dai consulenti medici parlano di una funzione ventilatoria normale.

LEGNANI - Dal punto di vista della documentazione clinica aggiuntiva abbiamo delle prove di funzione respiratoria normale, una radiografia del torace normale, l'esame obiettivo normale come lo è sempre stato in passato anche tutti gli accertamenti, compreso l'accertamento della Fulc che rientrava nei limiti della norma, come tutte le spirometrie eseguite nel corso della vita di questo paziente che pertanto non è portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva in atto o pregressa.

COLOMBO - La diagnosi di questo paziente, Scattolin Bruno, unica è ipertensione arteriosa.

 

SCATTOLIN RINO

 

COLOMBO - Rino Scattolin, descritto dal dottor Bai come una broncopatia cronica nel '75 e pneumoconiosi da PVC. Da me considerato come dubbia la diagnosi di bronchite cronica e di pneumoconiosi. Il dottor Bracci riprende: la radiografia del torace dice che i campi polmonari sono espansi, la trasparenza aumentata. La spirometria: discreta riduzione della superficie polmonare quindi una forma restrittiva che depone per un quadro di fibrosi polmonare, inoltre tumore della prostata, che non c'entra. Allora, documentazione aggiuntiva: l'Inail Venezia '94 riconosce un discreto deficit ventilatorio restrittivo e un grado di invalidità dal 30, che viene aumentato dal 30 al 38%. La visita medica del dottor Mastrangelo: l'anamnesi patologica riconosce una storia di una tosse secca, cronica, dispnea da sforzo, una ipertensione arteriosa e un'adenocarcinoma della prostata trattato adeguatamente, prima con ormoni e poi con chirurgia. L'esame obiettivo dimostra un suono plessico polmonare rinforzato, le basi polmonari ipomobili e il murmure vescicolare un po' ridotto, gli altri organi sono in ordine. Gli accertamenti disposti parlano di prove di funzionalità respiratoria che nel loro insieme danno una discreta riduzione della superficie respiratoria in un paziente normopeso. La radiografia del torace che parla di una trasparenza aumentata e il consulente del Pubblico Ministero dice: è un deficit ventilatorio restrittivo che data la prolungata esposizione a CVM e polveri di PVC e l'esclusione di altre cause è da attribuire ad alterazioni polmonari indotte da quelle esposizioni lavorative. Un grado di invalidità del 35-40%. Io ricordo che nell'indagine Fulc emerse come un fumatore grado 6, cioè più di 20 e meno di 30 sigarette al dì da più di 30 e meno di 40 anni, bevitore di un litro di vino al dì e già nel '62 in una visita medica erano emersi dei consumi di 12 sigarette al giorno. Quindi una storia solida di fumo e di un certo consumo importante di bevande alcoliche.

LEGNANI - Per quanto riguarda gli aspetti polmonari delle patologie di cui il paziente sarebbe portatore, per quanto riguarda la pneumoconiosi verrà discussa a parte, più tardi dal professor Lotti, mi limiterò pertanto a commentare per quanto riguarda la broncopatia cronica ostruttiva. Il paziente è stato un forte fumatore per 30-40 anni fino al 1980. La documentazione aggiuntiva attuale non mette in evidenza qualcosa di correlabile alla broncopatia ostruttiva... la documentazione aggiuntiva non mette in evidenza qualcosa di correlabile all'esistenza di questa patologia in questo momento, nel senso che il deficit restrittivo di lieve entità potrebbe essere imputabile alla pneumoconiosi, dal punto di vista obiettivo non vi sono i segni riferibili a una patologia; quindi io ritengo che il paziente Rino Scattolin non sia portatore di una broncopatia cronica ostruttiva pregressa o in atto.

COLOMBO - La diagnosi reale di Rino Scattolin è dunque: adenocarcinoma della prostata e ipertensione arteriosa in fumatore e consumatore di bevande alcoliche.

 

SORATO GIOVANNI

 

COLOMBO - Giovanni Sorato, broncopatia cronica e fenomeno di Raynaud erano le diagnosi del dottor Bai. Da me rivisitato come dubbia la diagnosi di bronchite cronica e di Raynaud in un fumatore che abusa di alcool. Il dottor Bai discute: note di enfisema, quindi la broncopatia cronica, non confermano l'epatopatia cronica e non confermano l'angiopatia; non discusso dal dottor Martines. Dagli accertamenti medici che abbiamo recuperato nel '93 vi è questa ecografia epatobiliare dove il fegato appare normale per dimensioni anche se l'ecostruttura è discretamente disomogenea. Vi sono formazioni iperecogene che noi sappiamo essere angiomi, condizione benigna. La visita medica del consulente del Pubblico Ministero identifica una ipertensione arteriosa in terapia opportuna, il paziente anni prima consumava alcool ma ha smesso nell'85, lo stesso vale per il fumo di sigaretta, in precedenza avrebbe bevuto solo mezzo litro. Il torace darebbe note di enfisema e poi i famosi angiomi epatici irrilevanti a questa discussione. L'ipertensione di questa consistenza nonostante i trattamenti, il torace presenta basi mobili normoespansibili, un murmure vescicolare presente su tutto l'ambito, il fremito vocale dattile normotrasmesso, l'espirio è prolungato, il fegato deborda due dita dall'arco.

LEGNANI - Il signor Sorato Giovanni, la parte respiratoria l'unico elemento su cui si basa è l'evidenza a una radiografia del torace nel '93 di una nota di enfisema, come ho già detto la radiografia del torace non si presta in maniera dirimente alla diagnosi di enfisema polmonare, esistono dei criteri ben stabiliti per confermare radiograficamente questa diagnosi che si basa tuttavia su altri criteri. Per quanto riguarda il resto, l'esame obiettivo, che peraltro sembra normale, a parte un espirio prolungato, è carente della percussione che nell'enfisema polmonare è l'elemento semiologico più raffinato ed utile. La presenza dell'espettorato che il paziente riferisce al mattino, che è l'unico sintomo evidente, è giustificato dall'antica abitudine al fumo. Quindi ritengo che in questo paziente non vi sia un'evidenza di una broncopneumopatia cronica ostruttiva in un paziente comunque che se ha avuto un'esposizione l'ha avuta modesta e in tempi passati.

COLOMBO - Il signor Giovanni Sorato ha una storia solida di consumo alcolico autocertificato di almeno un litro di vino al dì e di consumo di sigarette intorno a 30 al giorno; per noi quindi la steatosi potrebbe benissimo rappresentare semplicemente l'abuso cronico di alcool. La diagnosi vera, clinica certa è di ipertensione arteriosa.

 

TONINATO EUGENIO

 

COLOMBO - Eugenio Toninato è discusso come una broncopatia, il tumore del laringe e dell'epiglottide da parte del Bai. Da me ripreso come carcinoma del laringe e una broncopneumopatia cronica ostruttiva da fumo. Il dottor Bracci parla di un carcinoma del laringe, la bronchite cronica non è attualmente presente, quindi migliorata. La storia medica raccolta dal dottor Mastrangelo parla di un fumo di sigarette di 20 al giorno, a tutt'oggi, e un litro di vino al dì fino al '90 quando poi ha completamente cessato. Nell'anamnesi patologica: non ha mai avuto i sintomi clinici della bronchite cronica, quindi tosse ed escreato né dispnea, la spirometria mostrava dei valori al limite, poi sentiremo. Il paziente invece è sovrappeso, le conclusioni sono quelle di una diagnosi di broncopneumopatia non attendibile per mancanza di sintomi respiratori e volumi polmonari nei limiti della norma.

LEGNANI - Il signor Eugenio Toninato, a parte il tumore del laringe che verrà discusso a parte, non presenta al momento, come dice anche il consulente tecnico nella visita aggiuntiva, alcuna evidenza di una patologia broncopneumopatica cronica ostruttiva, ma non è migliorata, come diceva il dottor Bracci nella visita del '99, perché presumibilmente non è mai esistita.

 

TORDO NICOLA

 

COLOMBO - Nicola Tordo, discusso dal dottor Bai come un'epatopatia acuta da intossicazione da CVM, non ci sono conferme di un'eventuale evoluzione perché non ci sono altre analisi. Da me ripreso come dubbia la diagnosi di danno cronico il fegato in alto esposto. Il dottor Bai: è una broncopatia cronica che però risale all'infanzia, quindi non ascriviamo al CVM perché è di tipo asmatiforme, epatite ma migliorata attualmente, molto lieve proprio; non discussa dal dottor Martines. Nella documentazione medica recuperata l'ecografia ci dice di un fegato ai limiti come volume e di ecostruttura regolare, senza lesioni. Importante affiora invece la diagnosi di crisi e di depressione psicofisica e di ipertensione arteriosa. La visita medica del dottor Alborghetti ci parla di una diagnosi di bronchite preesistente all'inizio del lavoro e enfisematosa asmatiforme trattata preesistente all'inizio del lavoro. Gli accertamenti richiesti mostrano valori degli enzimi epatici ai limiti della norma, negativo il virus C e B.

LEGNANI - La patologia respiratoria attualmente esistente è la naturale evoluzione dell'asma allergico di cui il signor Nicola Tordo è sofferente sin dalla prima infanzia, quindi ritengo che sia i sintomi sia la terapia siano imputabili a quella patologia. L'esame obiettivo attualmente è normale e quindi sicuramente non si tratta di una patologia indotta dall'esposizione a CVM.

COLOMBO - Quindi noi concludiamo dicendo che non vi è una evidenza clinica laboratoristica di malattia epatica, la diagnosi unica riconosciuta solida è la ipertensione arteriosa e la depressione.

 

TRENTO FRANCO

 

COLOMBO - Franco Trento, discusso dal dottor Bai come una broncopatia cronica, da me ridiscusso come una coronaropatia e bronchite da fumo in sovrappeso corporeo. Il dottor Bracci riprende: la broncopneumopatia cronica attualmente non è più evidenziata all'esame clinico. La visita medica del dottor Mastrangelo, giugno '99, ricostruisce un forte consumo di sigarette, modesto consumo di alcool, uso di farmaci per trattare l'ipertensione arteriosa. Presenza di dislipidemia chiara, il paziente fu ricoverato per infarto del miocardio. All'esame obiettivo vi è ipertensione arteriosa e all'esame dell'apparato respiratorio non vi sono rumori patologici. Le conclusioni: non confermata la diagnosi di broncopatia cronica professionale.

LEGNANI - Sono d'accordo sul fatto che la diagnosi di broncopatia cronica professionale venga esclusa perché il paziente è stato un forte fumatore. L'esame obiettivo è attualmente normale, non riferisce sintomi respiratori. Le prove funzionali sono già alterate nel 1975 e sono state stabili nel tempo in un paziente che è un forte fumatore che ha avuto scarsa esposizione. Quindi ritengo che le prove funzionali fossero già alterate in un tempo precoce per imputarle all'esposizione professionale.

COLOMBO - la diagnosi clinica che conta, l'unica in Franco Trento è: coronaropatia in forte fumatore con pregresso infarto del miocardio.

 

TREVISAN GIULIO

 

COLOMBO - Giulio Trevisan ha una epatopatia e una broncopatia cronica, angiopatia ed osteoporosi secondo la perizia del dottor Bai, da noi ripresa come una possibile steotofibrosi epatica e pancreatite da abuso di alcool, broncopneumopatia cronica in forte fumatore. Il dottor Bai commenta: le angiopatie non sono confermate dalle analisi, solo di tipo anamnestico, confermata pienamente l'esistenza di una epatopatia, proprio una fibrosi periportale che è da esposizione a CVM. Non discusso dal dottor Martines. Noi abbiamo recuperato un'ecografia epatobiliare del '98 in cui il fegato mostra una trama grossolana in rapporto a fibrosteatosi, una diagnosi che definirei molto leggera perché questa diagnosi di fibrosteatosi si fa solo con l'agobiopsia epatica. Gli esami sono inconclusivi però c'è una Gamma GT che è patologica nella precedente documentazione, però c'è una Gamma GT di 358 presente. Nella visita medica del perito medico del Pubblico Ministero si riconosce che l'alcool era stato smesso da circa 23 anni, fino ad allora però il consumo era modesto, mezzo litro, affetto da ipertensione. All'esame obiettivo non vi è nulla di peculiare al torace, il fegato è palpabile a due dita dall'arco; vengono richiesti gli accertamenti, compresa la valutazione angiologica strumentale che nega la presenza di alterazioni alla macro o microcircolazione.

LEGNANI - Il signor Giulio Trevisan che è stato un ex forte fumatore non riferisce al momento sintomi respiratori, l'obiettività toracica è normale, il consulente non ha chiesto ulteriori accertamenti per quanto riguarda la TBCO e quindi ritengo che la diagnosi che era basata soltanto sui sintomi della Fulc del 1975 erano esclusivamente compatibili con l'abitudine al fumo che il paziente aveva all'epoca. Quindi non ritengo che il paziente sia portatore attualmente di una broncopneumopatia cronica ostruttiva in atto o pregressa.

COLOMBO - In una biopsia epatica dell'89 il signor Giulio Trevisan era stato qualificato come portatore di steatosi epatica grave e fibrosi portale, inoltre era presente anche una biopsia pancreatica che parlava di pancreatite con steatonecrosi, per me due diagnosi secche che possono essere correlate alla malattia da alcool. Non è invece possibile documentare l'affermazione del perito circa la fibrosi periportale, che se anche esistesse non sarebbe comunque patognomonica di alterazione da vinilcloruro monomero. Quindi per concludere, questo signore ha una storia di steatofibrosi epatica documentata nell'antico con una biopsia, correttamente, più recentemente ipotizzata soltanto con una ecografia. Ha una storia nell'antico di una pancreatite necrotico, steatonecrotica, che è una condizione anche severa, e secondo me una possibile patogenesi era chiaramente l'abuso alcolico che ricorreva in anamnesi, inoltre il paziente è portatore malato di ipertensione arteriosa.

 

TROMBINI GIULIO

 

COLOMBO - Giulio Trombini è stato discusso dal dottor Bai come una broncopatia cronica e un'epatite cronica dal '75; io ho ipotizzato la diagnosi di una cirrosi, un'epatite cronica da virus B ed abuso di alcool in una bronchite cronica in un forte fumatore. Il dottor Bai parla di una broncopatia cronica, l'epatopatia si è aggravata, ha portato a cirrosi scompensata che poi è la causa del decesso. Non fu discusso in aula dal dottor Martines. Noi abbiamo recuperato i dati del ricovero presso l'ospedale di Padova divisione di gastroenterologia del settembre '96 dove affiora una sierologia tipica di infezione cronica da virus dell'epatite B, HBsAg positivo, HDV DNA positivo, ascite, quindi all'ecografia, quindi una epatite evoluta in cirrosi con scompenso. La diagnosi è quella di una cirrosi con scompenso ascitico HDV e la terapia è congrua. Viene di nuovo ricoverato l'anno successivo e il paziente viene di nuovo diagnosticato con una diagnosi invariata. Ulteriormente nuovo ricovero e qui c'è una visita pneumologica dove è verosimile che il paziente abbia una broncopneumopatia cronica ostruttiva ed è tuttora infatti un fumatore. Il versamento destro abbondante sarebbe su questa base, invece nella mia esperienza clinica i versamenti toracici sono purtroppo spesso un segnale pesantissimo di evoluzione maligna del versamento ascitico in corso di cirrosi, un fattore di prognosi che in genere ci spinge ad accelerare l'indicazione al trapianto di fegato, quando agibile. Il paziente muore con una diagnosi di cirrosi scompensata, coma epatico.

LEGNANI - Il signor Giulio Trombini è stato un forte fumatore fino al '97, fino all'exitus in pratica e l'ipotesi della broncopneumopatia cronica ostruttiva è verosimile, anche se nell'excursus della sua vita tutte le indagini funzionali eseguite erano pressoché ai limiti della norma, vi era sempre alterato soltanto una diffusione alveolocapillare che è uno dei test che si usano per valutare lo scambio dei gas. Dalla documentazione clinica aggiuntiva non è dirimente per quanto riguarda la diagnosi di TBCO in quanto la presenza del versamento pleurico secondario al versamento ascitico complica e confonde i segni e i sintomi tale per cui non è possibile giungere a una conclusione di una concomitante TBCO che forse se esiste era legata alla forte abitudine al fumo mantenuta fino all'exitus.

COLOMBO - Il signor Giulio Trombini quindi decede per le complicanze di un'epatite cronica virale B evoluta a cirrosi e da scompenso.

 

TROVO’ RENZO

 

COLOMBO - Renzo Trovò, discusso in aula come una broncopatia cronica nel '75 dal dottor Bai, da me ripreso come una cardiopatia dilatativa in aterosclerosi dubbia e la diagnosi di bronchite da fumo. Il dottor Bracci riprende il caso come una broncopneumopatia cronica che attualmente non è più evidenziabile all'esame clinico. Nella visita medica del dottor Mastrangelo si ricostruisce la pesante storia di abuso di tabacco ed anche di consumo alcolico. Il paziente emerge avere cartelle cliniche compatibili con la diagnosi di dislipidemia di vecchia data e un diabete subclinico. L'ecografia epatica dimostra un fegato che è aumentato di volume con un margine inferiore arrotondato e l'ecostruttura disomogenea in modo fine e riflettente tipo la steatosi epatica, la vena porta è normale per calibro. L'esame obiettivo nega la presenza di rumori patologici, l'addome è globoso, ma trattabile, il fegato deborda 2 centimetri. La conclusione: il soggetto non ha mai avuto sintomi respiratori come tosse, escreato, dispnea.

LEGNANI - Il signor Renzo Trovò, pertanto, come confermato dalla documentazione clinica aggiuntiva, non ha mai riferito segni e sintomi respiratori. L'esame obiettivo è assolutamente normale, nella sua storia clinica pregressa dal '75 in poi, sia nel questionario della CECA e nelle indagini funzionali erano assolutamente normali, quindi non vi è evidenza di una broncopneumopatia cronica ostruttiva pregressa o in atto.

COLOMBO - Rimane quindi la diagnosi clinica solida del signor Renzo Trovò che è quella di una cardiopatia dilatativa in aterosclerosi.

 

VANIN IGINO

 

COLOMBO - Igino Vanin, viene discusso dal dottor Bai come un'epatopatia cronica nel '72, una broncopatia cronica del '75. Io discuto l'ipotesi del danno epatico da alcool e da sovrappeso corporeo e la broncopneumopatia cronica ostruttiva, una vasculopatia periferica centrale. Il dottor Miedico riprende il caso e focalizza su un'epatopatia cronica modesta e una broncopneumopatia già indennizzata dall'Inail. Non discusso dal dottor Martines. Nel ricovero dell'ospedale di Mirano del '94 in divisione di neurologia il paziente ha un'emiparesi destra e presenta un quadro di dislipidemia. Il torace avrebbe enfisema e vi è a livello cardiaco una ombra di tipo miocardiosclerotica con accentuazione anche delle ombre dei vasi, di sclerosi dei vasi. La visita medica del dottor D'Andria, giugno '99, identifica una vasculopatia obliterante agli arti inferiori e poi il trattamento avvenuto in passato con un by-pass aorto-coronarico. L'esame obiettivo dimostra un paziente al limite del peso corporeo, normoteso, normofrequente, il torace è ipoespansibile con dei rumori aspri respiratori, l'addome presenta un fegato che deborda 2 centimetri. Gli esami effettuati danno una modesta alterazione della bilirubina, ma i rimanenti esami sono nella norma, inclusa la Gamma GT che ha un valore limite, l'MCV invece è circa 99, per noi patologico. L'ecografia dimostra che non vi sono alterazioni focali, non vi sono immagini focali nel fegato né di calcoli nella colecisti e non vi è altro reperto patologico a carico della ecostruttura epatica.

LEGNANI - La documentazione aggiuntiva del signor Igino Vanin non è significativa, non contribuisce quindi ulteriormente alla diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Nell'anamnesi pregressa abbiamo delle prove di funzione respiratoria che mostrano persistentemente un deficit restrittivo, a volte anche di discreta entità, ma dal 1980 in poi non vi sono ulteriori dati, forse in un'unica radiografia del '94 vi è un'evidenza di avere il TBCO. Il paziente è stato esposto per un solo anno, nel 1959, quindi più di 40 anni prima dei sintomi riferiti. Quindi non è possibile confermare la diagnosi di TBCO in questo paziente, sarebbero sicuramente necessari ulteriori accertamenti quali delle prove funzionali con determinazione di volume residuo, una diffusione, una gasanalisi o ulteriori accertamenti come la tomografia assiale computerizzata.

COLOMBO - Per quanto riguarda le altre diagnosi presenti nella storia di questo paziente ve ne è una sola solida ed è quella di una miocardiocoronaropatia, coronarosclerosi con vasculopatia periferica e centrale che abbiamo già discusso nella precedente udienza, aveva portato anche a ictus celebri, questo paziente era un forte consumatore di sigarette ed anche un forte consumatore di bevande alcoliche come già depositato agli atti. Noi qui non abbiamo un'evidenza di un danno epatico attualmente.

 

ZANCO GIORGIO

 

COLOMBO - Giorgio Zanco fu discusso come una epatopatia e bronchite cronica dal dottor Bai. Io ripresi il caso discutendo l'ipotesi di un danno epatico da dislipidemia e da abuso di alcool senza evidenza di bronchite; il dottor Miedico parla di un'epatopatia cronica correlata all'esposizione professionale a CVM, sarebbe però anche necessario approfondire, comunque al lavoratore è stato segnalato che dovrà tenere assolutamente sotto controllo questa formazione cistica. Il dottor Martines non ha discusso il caso in aula. I dati da noi ripresi sono del '97: una ecografia epatobiliare che mostra un quadro compatibile con la diagnosi di steatosi, poi al quarto segmento una formazione sferoidale parzialmente sepimentata a contenuto anecotico liquido fibrocistico intorno ai 4 centimetri o giù di lì, vi sono altre formazioni, sembrano delle cisti semplici biliari, delle cisti sepimentate. La visita medica del consulente dottor D'Andria del Pubblico Ministero riconosce un forte consumo di bevande alcoliche, un litro con superalcolici. Nel passato, ricovero per l'appendicectomia e nulla di rilevante, il torace è nella norma. L'esame obiettivo mostra discreto sovrappeso corporeo, 85 chilogrammi, un fegato che deborda i margini regolari. L'ecografia parla di un fegato di dimensioni un po' aumentate con... più riflettente, non parlano di margini, c'è steatosi, è presente la formazione cistica biliare che abbiamo già detto, vengono ben e conclusivamente diagnosticate dall'ecografia dell'addome. Gli esami di sangue sono inconclusivi, non è presente l'infezione con il virus dell'epatite B o dell'epatite C.

LEGNANI - Per quanto riguarda la patologia respiratoria del signor Zanco Giorgio la documentazione aggiuntiva non evidenzia segni o sintomi significativi per una conferma di TBCO; gli accertamenti non sono significativi, l'esame obiettivo è assolutamente normale. Le prove funzionali eseguite nel passato dal '75 in poi sono pressoché nei limiti della norma, sempre, per cui si conclude che il signor Zanco Giorgio non è portatore di una broncopneumopatia cronica ostruttiva pregressa o in atto.

COLOMBO - Il signor Giorgio Zanco fu un esposto a valori bassi di vinilcloruro nell'antico mentre ha come fattori di rischio per un ipotetico danno epatico un abuso cronico di bevande alcoliche e un sovrappeso corporeo e secondo noi molti dati indirizzano al sospetto che questo danno epatico possa essere semplicemente una steatosi epatica. Esistono esami come la risonanza nucleare magnetica e la TAC ed eventualmente la biopsia per definire, con la dovuta accuratezza diagnostica, il problema del fegato se ritenuto clinicamente rilevato.

 

ZOCCARATO ANTONIO

 

COLOMBO - L'ultimo caso è quello del signor Antonio Zoccarato che fu discusso dal dottor Bai come broncopatia cronica. Io ho ridiscusso il caso come un possibile ipotiroidismo, un caso con anemia e dubbia diagnosi di bronchite cronica in un fumatore moderato e un bevitore sostenuto. Il dottor Bracci parla di una patologia respiratoria cronica che viene da attribuirsi ad esposizione a PVC, polivinilcloruro, che si è manifestata dal tempo dell'esposizione e si è mantenuta costante fino ad oggi. La visita medica del dottor Mastrangelo riconosce una storia di poco fumo di sigaretta, 2 o 3, e niente potus a partire dal '95, prima però il potus era solido. Nell'anamnesi patologica: vi era nel '95 un intervento di emicolectomia per un adenocarcinoma infiltrato il grosso intestino, acquisito quindi in documentazione successiva alle nostre discussioni, poi studiato e stadiato con TAC del torace e dell'addome. In questa analisi non vi erano emersi metastasi, si conferma il gozzo, cioè l'aumento volumetrico della tiroide per carenza funzionale, quindi iperplasia compensatoria del parenchima, e poi da numerosi anni soffrirebbe di una tosse con escreato abituale e riacutizzazioni ricorrenti. E’ sovrappeso, 98 chili per 170, è iperteso. Il paziente dispone di esami ulteriori, per esempio qui viene discussa - lo vedrà il professor Legnani - la valutazione della Capacità Vitale che viene riferita al 40% rispetto al teorico, e viene discussa la possibilità di una correlazione tra questi disturbi respiratori e l'esposizione professionale a PVC. Leggo le conclusioni che sono queste: l'esame spirometrico mostra una riduzione della Capacità Vitale che non può essere spiegato dall'obesità né dal blocco di seni costofrenici identificato. La mancanza di altre cause e la protratta esposizione a polveri di PVC suggerisce che quest'ultima è la causa della malattia respiratoria e la percentuale di invalidità è del 15%. Gli accertamenti richiesti dal consulente constano ovviamente delle prove respiratorie che adesso discute il professor Legnani.

LEGNANI - Il signor Antonio Zoccarato, dalla documentazione aggiuntiva, per quanto riguarda la TBCO emerge che dalla broncoscopia, che abbiamo visto nella pagina precedente, la mucosa endobronchiale è assolutamente normale, pallida, rosea, non è quella tipica della bronchite cronica; il paziente mostra pertanto in genere delle prove di funzione respiratoria che era un deficit ostruttivo di modesta entità, l'esame obiettivo è normale. Quindi l'unico dato a favore della TBCO è la persistenza dei sintomi riferiti dal paziente. Le prove funzionali sono normali fino al 1986, il paziente ha avuto un'esposizione fino al 1970. Il paziente è sicuramente portatore di una patologia polmonare, ma non so di quale patologia si tratti, forse potrebbe essere una TBCO o forse potrebbe essere una patologia interstiziale visto che esistono dubbi su questo ed anche il consulente del Pubblico Ministero non dirime questo dubbio. Ritengo che sarebbe necessario poter visitare il paziente, interrogarlo per giungere a una conclusione più precisa.

COLOMBO - Noi abbiamo finito, questo pomeriggio il professor Lotti continua con una serie di casi, alcuni dei quali da codiscutere con il professor Legnani.

 

Presidente: benissimo, allora riprendiamo alle 15.15. Accomodatevi, prego.

 

DEPOSIZIONE  CONSULENTE

DR. LOTTI MARCELLO

 

LOTTI - Il nostro programma è il seguente: ci rimangono circa 50 casi da discutere dettagliatamente come sono stati descritti questi adesso, di cui circa 15-20 nuovi, cioè che noi non abbiamo mai discusso. Incidentalmente, cogliendo l'occasione per due casi, farò dei brevi, due brevi messe a punto e dopo abbiamo finito la discussione analitica. Allo scopo di abbreviare la nostra discussione abbiamo pensato di discutere le neoplasie polmonari, la neoplasie del laringe, Raynaud ed acroosteolisi, non me ne sono dimenticato nessuna, in modo riassuntivo, e questo lo faremo alla fine, dopodiché una mezz'oretta faremo le conclusione di tutto il lavoro della parte medica. I primi casi li discuterò con il signor Legnani...

 

Presidente: quindi è prevedibile che entro domani mattina forse...

LOTTI - Sì.

 

Presidente: questo anche per fare un programma, perché tutto sommato mi pare che dobbiamo risentire successivamente dei consulenti e della Parte Civile Avvocatura dello Stato e del Pubblico Ministero, cioè, a dire il professor Rabitti del Pubblico Ministero e il...

 

Pubblico Ministero: il professor Nardelli per l'Avvocatura dello Stato, mi ha confermato... stamattina, e Nano e Rabitti.

 

Presidente: quindi noi domani potremmo finire con l'audizione di questi due ulteriori consulenti. Si pone il problema quindi per il programma di venerdì. Ecco, venerdì allora cominciamo con le audizioni dei testimoni, oramai sono finiti i consulenti...

 

Pubblico Ministero: no, per venerdì ci sono Nardelli e Nano Rabitti.

 

Presidente: per domani pomeriggio forse, perché se finiscono domani mattina...

 

Pubblico Ministero: Presidente, per carità, spetta al Tribunale ovviamente decidere, però era stato segnalato che a Montedison servivano due giornate, è stato chiesto, due giornate, oggi e domani, quindi la disponibilità, siccome sono dei professionisti, è stata chiesta per venerdì e loro hanno detto che va bene, anche perché non saprei come fare a rintracciarli adesso.

 

Presidente: erano qua fino adesso.

 

Pubblico Ministero: Nardelli sì, però io non sono l'Avvocato dello Stato.

 

Presidente: se è ancora qui il professor Nardelli possiamo dire se è disponibile già fin da domani nel pomeriggio, eventualmente interpelli il professor Rabitti, perché abbiamo perso anche delle udienze per motivi vari, se fosse possibile recuperare un po' di tempo sarebbe meglio, insomma. E poi venerdì casomai, comunque anche per venerdì il problema si porrebbe lo stesso per l'audizione dei testi, perché certamente io credo che le integrazioni che andranno ad apportare il professor Rabitti e il professor Nardelli non ci porteranno via tutta la giornata, non ci esauriranno tutta la giornata di venerdì e forse quindi venerdì bisognerà cominciare senz'altro con l'audizione dei testi. Quindi faremo senz'altro così, adesso per domani se fosse recuperabile ad ogni buon conto sia Rabitti sia Nardelli...

 

Pubblico Ministero: io dico, già per i miei consulenti è impossibile, perché proprio non saprei neanche dove cercarli, perché so che uno mi ha cercato da Venezia stamattina, un altro lo cercavo io a Milano e non l'ho trovato. Per avere la conferma su venerdì, questo era...

 

Presidente: quanto meno Nardelli domani. Eventualmente poi sentiamo anche quelli delle Parti Civili. Sentire alcuni consulenti...

 

Pubblico Ministero: bisogna chiedere chi sono, io non ne ho la minima idea...

 

Presidente: va beh, questa mattina erano venuti e abbiamo detto che poteva andare bene per domani, erano alcuni casi, mi pare 4 o 5 casi, domani nel pomeriggio potrebbe andare benissimo. Allora, va bene, audizione dei testi, eventualmente lei chiami per la mattinata già verso le 11 di venerdì i testi, un numero sufficiente per completare la giornata di venerdì. Se eventualmente può già dare un'indicazione dei testi che ritiene di convocare per la giornata...

 

Pubblico Ministero: io non ho ancora guardato la lista testi, non sono in grado in questo momento di farlo, lo farò questa notte.

 

Presidente: d'accordo. Va bene, eventualmente allora domani ci dirà qualche cosa, d'accordo. Va bene, allora diamo la parola al professor Lotti.

 

BLASCOVICH GIORGIO

 

LOTTI - Blascovich Giorgio, primo caso, è stato discusso dal dottor Bracci il quale ha concluso per broncopneumopatia che insorge in costanza di esposizione e si aggrava lentamente attraverso tutte le fasi tipiche, per cui il rapporto tra esposizione, soprattutto a polveri, e la malattia sembra chiaro. Questo è un caso nuovo che noi non abbiamo mai discusso. La storia lavorativa indica che vi è un periodo di due anni, dal '71 al '73 ove l'esposizione a cloruro di vinile monomero è stata significativa, ai limiti della significatività per causare la malattia, per il resto l'esposizione a cloruro di vinile è stata sostanzialmente irrilevante. Dall'anamnesi derivano alcune informazioni riguardo a una delle malattie che viene attribuita, alla malattia che viene attribuita alla broncopneumopatia, dalle visite mediche aziendali risulta un fumatore di 20 sigarette al giorno, in anamnesi raccolta in più occasioni, e dall'84 risulta la tosse con espettorato e con dispnea; al di là di queste informazioni antiche non c'è nient'altro sino al '96, dove in un ricovero qui a Mestre viene eseguita una spirometria che dimostra una capacità ventilatoria mista da marcata broncostruzione associata a riduzione della superficie respiratoria. Non abbiamo i dati a riguardo, dopo il professor Legnani commenterà a proposito. Lo stesso non abbiamo dati dettagliati per quanto riguarda questo aspetto della patologia di cui soffrirebbe questo signor Giorgio Blascovich, in quanto l'ecocardiogramma dimostrerebbe un ventricolo destro lievemente dilatato, ipertrofico con normale funzione sistolica ed aumento della massa miocardica, modesto reflusso mitralico. Questo ecocardiogramma è compatibile con un quadro di cuore polmonare che è una delle complicazioni di gravi malattie croniche del polmone. In realtà noi non possiamo avere i dati, non abbiamo i dati a disposizione per capire quanto questa dilatazione del ventricolo destro sia significativa e che effetto emodinamico possa effettivamente avere. Viene dimesso con diagnosi di broncopneumopatia cronica riacutizzata, appunto.. polmonare cronico, epatosteatosi in esotossicosi in pregressa epatite da virus B e nell'anamnesi un attacco ischemico cerebrale transitorio che ha risultato in una emisindrome destra. La terapia è conseguente a questa diagnosi. Nel '97 ricoverato di nuovo a Mestre per tosse e dispnea - la prossima - anche qui mancano i dati numerici della spirometria, comunque si parla di marcata bronchiolo ostruzione con riduzione della superficie respiratoria e la diagnosi di dimissione è analoga alla precedente. Lo stesso per quanto riguarda questo certificato medico del dottor Poloni e quindi un nuovo ricovero nel settembre-ottobre '97 con diffuse enfisema bolle iperdiafane alla base di destra, è confermato ad un esame stratigrafico del torace e la diagnosi di dimissione è pressoché sovrapponibile se si eccettua la lieve anemia macrocitica, una ulcera gastrica in fase di cicatrizzazione. Nel '98 nuovo ricovero all'ospedale di Mestre in neurochirurgia per lombalgia, una visita pneumologica in occasione di quel ricovero parla di un quadro di broncopneumopatia cronica ostruttiva stabilizzata. Nel luglio '98 altro ricovero per tosse e dispnea ingravescente e alla radiografia del torace si mostra una trama stipata ed addensata con strie dense e delimiti aree... strutturata. Un quadro che rappresenta con molta probabilità un enfisema bolloso che peraltro è confermato dalla TAC del torace, ampie bolle aeree circondate da... denso che rappresentano spesso l'evoluzione di un quadro di enfisema polmonare, di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Quindi si tratta di un soggetto che ha avuto un'esposizione relativamente modesta a cloruro di vinile monomero, due anni attorno comunque a livelli ai limiti della potenzialità di causare malattie. Cessa l'esposizione nel 1985 e i primi segni di malattia datano al 1996. Il grado di malattia di cui sarebbe affetto questo paziente non è valutabile in quanto non abbiamo i valori numerici né delle spirometrie né degli ecocardiogrammi; probabilmente è un enfisema bolloso, stando ai risultati di quelle radiografie, che come ho detto può essere una complicazione di una malattia cronica del polmone con fattori di rischio documentati in questi pazienti, in questo paziente nel fumo in quanto almeno in un certo periodo fumava 20 sigarette al giorno. Non c'è evidenza di evoluzione come affermato dai colleghi consulenti del Pubblico Ministero in quanto non siamo in grado, con i dati che abbiamo a disposizione, di verificare temporalmente il rapporto che esiste tra l'esposizione, che come ho detto è terminata nell'85, e i primi dati che abbiamo di riscontro di malattia polmonare che datano nel 1996. Quindi, per quanto riguarda la diagnosi io lascerei il commento al professor Legnani compreso il commento sulla mancanza dei numeri e dei grafici dei dati di funzionalità respiratoria che non ci permettono grandi conclusioni.

LEGNANI - Concordo pienamente con quanto ha già detto il professor Lotti, questa è una patologia ostruttiva sicuramente la cui genesi è da fare risalire prevalentemente, più che al quadro bronchitico, al quadro enfisematoso che è chiaramente documentato sia dalla stratigrafia eseguita nel 1997 sia dalla tomografia assiale computerizzata recente che dimostra l'esistenza di grosse bolle. Non c'è un'evidenza dell'evolutività giustamente, anche perché noi abbiamo un buco di informazioni a questo riguardo e non è quantizzabile la sua evolutività, certo che il danno che si osserva in questa forma che è tipica del danno da fumo di sigaretta non penso che possa essere in alcun modo imputabile all'esposizione di polveri di PVC o di CVM. Quindi ritengo che sia soltanto un danno legato all'abitudine al fumo che il paziente ha mantenuto fino agli anni recenti, non ha mai smesso.

 

CAPPELLAZZO RINO

 

LOTTI - Cappellazzo Rino, anche questo è un caso che non abbiamo mai discusso, il parere del consulente tecnico del Pubblico Ministero è quello di una broncopneumopatia cronica, patologia respiratoria da inquinanti e un'esposizione presumibilmente intensa. L'esposizione per quanto riguarda il cloruro di vinile monomero direi che è assolutamente irrilevante, per quanto riguarda invece le polveri a PVC non è quantificabile quindi l'intensità resta un giudizio del consulente del Pubblico Ministero. Da notare nella storia lavorativa invece, perché può essere interessante per capire la patologia di cui è affetto, è la mansione di questo soggetto che è stato addetto per molti anni alle caldaie, lo è stato dal '71 al '78 quando lavorava in Montedison, lo è stato dal '52 al '61 in un'industria tessile dov'era precedentemente occupato. La documentazione di cui siamo in possesso indica che nell'84 l'Inail valuta quella che presumibilmente è stata la conseguenza di un incidente acuto, noi non siamo riusciti a rintracciarlo ma poiché ripetutamente si parla di postumi è verosimile che questo soggetto sia stato esposto acutamente a qualcosa, probabilmente a cloruro di vinile, ma non necessariamente. Quindi l'Inail nell'82 definisce un'inabilità permanente pari al 20% con postumi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Nell'89 viene riformulata la diagnosi Inail dove si dice che i postumi accertati sono diffuse accentuazioni del ristagno polmonare, deficit ventilatorio ostruttivo con aumento del ristagno aereo, manifesta ipossiemia, questo è un segno che indica una notevole gravità della malattia, e infatti il grado di inabilità viene innalzato al 60%. Nel '95 una spirometria fatta presso l'U.L.S.S. di Treviso dà un quadro di broncostruzione, com'è mostrato qui, forse un quadro misto - dopo Legnani forse commenterà meglio di me - misto ostruttivo restrittivo che comunque è molto interessante, è parzialmente reversibile con broncodilatatore, infatti il FEV1 aumenta del 54% e il rapporto con la Capacità Vitale aumenta del 60%. Quindi è un quadro abbastanza marcato ma reversibile con farmaci broncodilatatori. Nel '96 vengono ripetute le prove di funzionalità respiratorie che mostrano un quadro sostanzialmente di tipo ostruttivo e nel '96 ancora l'Inail conclude per deficit ventilatorio misto prevalentemente restrittivo ed abbassa il grado di inabilità del soggetto al 30%. In occasione della visita medica per questo processo dall'anamnesi risulta che questo paziente non ha mai fumato, risultano queste variazioni nel grado di inabilità determinate dall'Inail, dimostrano un soggetto in sovrappeso e soprattutto dimostrano all'esame obiettivo che c'è in atto un processo infiammatorio del polmone che si manifesta con sibili espiratori bilateralmente alle basi. Quindi il signor Cappellazzo Rino ha avuto un'esposizione a cloruro vinile monomero direi molto modesta anche se ha avuto una significativa esposizione ai vapori delle caldaie per molti anni, soprattutto nei periodi precedenti del suo ingresso in Montedison, dichiara di non aver mai fumato. La patologia respiratoria insorge nel 1984, a tre anni dalla fine dell'esposizione, con quel riconoscimento Inail di broncopatia da CVM che, ripeto, parlando di postumi ho il sospetto che si tratti di un'inalazione acuta. Nell'89, cioè 5 anni dopo, il quadro è molto aggravato perché è addirittura ipossiemico, mentre nel '95 il quadro sembra molto migliorato, addirittura discretamente reversibile con la somministrazione di farmaci broncodilatatori. Nel '96 manca nella spirometria la prova della reversibilità, quindi non siamo in grado di continuare il nostro ragionamento sulla reversibilità o irreversibilità della broncostruzione di questo paziente, nel '99 la visita dei consulenti del Pubblico Ministero: non ha i sibili, ma non viene fatto nessun accertamento né di tipo radiologico né di tipo funzionale. Quindi complessivamente si tratta di un quadro contraddittorio, un quadro caratterizzato almeno in parte da una broncostruzione che però è, o lo è stato, parzialmente reversibile, almeno in una occasione, con la prova farmacodinamica. Io non so che malattia sia, forse lo dirà meglio di me Legnani, ho il sospetto che possa avere un'asma o comunque una forma molto sovrapposta a questo tipo di patologia.

LEGNANI - Concordo pienamente, è difficile stabilire qual è la patologia di cui è portatore il soggetto, abbiamo due elementi, uno l'esame obiettivo che mette in evidenza sibili espiratori che sono un reperto abbastanza tipico della componente broncospastica che si associa più frequentemente all'asma che alla bronchite cronica e lo stesso dicasi la prova di funzione respiratoria che è quella dove si mostra con adeguato supporto terapeutico, vale a dire il sermutarolo, una quasi completa, anzi, completa reversibilità del volume respiratorio massimo al primo e secondo, il che sta a significare un quadro di tipo asmatico. La bronchite cronica ha una modesta reversibilità, una reversibilità di questa entità è imputabile prevalentemente ad un quadro asmatico non al quadro bronchitico che, come vi ho fatto vedere in passato, non può essere totalmente reversibile né in acuto né in cronico, però è impossibile giungere a una conclusione diagnostica definitiva su qual è la vera delle due malattie, sicuramente non ha avuto esposizione professionale e sicuramente l'esposizione ai vapori della gestione della caldaia può essere un fattore importante nella genesi anche dell'asma.

 

DALLE FRATTE BRUNO

 

LOTTI - Dalle Fratte è stato discusso dal dottor Bai come un Raynaud; io ho invece concluso per non segni di Raynaud, adesso Bai successivamente dichiara: non abbiamo più Raynaud però noi abbiamo riscontrato la presenza di una broncopatia cronica nel senso che alla visita erano evidenti ronchi e rantoli, la diagnosi viene fatta nel '99, lasciamo un punto interrogativo sul rapporto diretto tra causa, esposizione cessata nel '90, ed effetto. Da rilevare esclusivamente nell'anamnesi patologica l'abitudine al fumo derivata dall'indagine Fulc. Qui c'è una variazione nella storia lavorativa che come abbiamo già detto alcune le abbiamo cambiate dopo aver approfondito ulteriormente il dato, qui l'esposizione è sicuramente più marcata di quanto non avessi dichiarato nella discussione precedente e in particolare nei tre anni che vanno dal '67 al '70 dove l'esposizione è decisamente maggiore. Le schede quando le consegneremo troverete questi aggiornamenti della storia lavorativa per ogni soggetto, e quindi quando delle modifiche in un senso o nell'altro sono state fatte sono riportate in questa seconda. La documentazione aggiuntiva per questo caso è la visita medica del consulente dottor Bai il quale riporta un fumo molto modesto di 3-4 sigarette e un'astinenza al potus da 4 anni, prima beveva tre quarti di litro di vino ai pasti. C'è una documentazione di due ricoveri, anzi, tre ricoveri nell'anamnesi patologica dove evidentemente i consulenti del Pubblico Ministero hanno visto la documentazione che però non è presente, noi non siamo in grado di valutare, e sono il ricovero nel '75 per insufficienza respiratoria, broncopneumopatia e note di enfisema, nel maggio del '95 un ricovero per acroangiopatia dove una termografia cutanea, dopo prova di perfrigerazione, mostra un lento recupero verso i valori normali con persistenza di valori inferiori alla norma. Nel '77 un altro ricovero per bronchite cronica riacutizzata. L'emogasanalisi evidenzia lieve ipossiemia, ripeto, noi non abbiamo avuto visione di questa documentazione. All'esame obiettivo un dato importante dal punto di vista respiratorio è l'oscultazione toracica dove si riscontra sibili e rantoli diffusi. Sono stati fatti degli accertamenti in questo soggetto, accertamenti di tipo angiologico, per verificare il Raynaud, che sono stati negativi e una ecografia addominale dove si dimostra un leggero aumento delle dimensioni del fegato con una ecostruttura nei limiti, una modesta dilatazione della via biliare principale del coledoco senza iperriflettenza del... senza calcoli, come calcoli non ci sono neppure nella colecisti. Gli esami a cui è stato sottoposto, sia per quanto riguarda infezioni virali, sia per quanto riguarda la funzionalità epatica, sono stati tutti negativi. Quindi il signor Dalle Fratte Bruno ha avuto una esposizione irrilevante dal 1971 per intensità, precedentemente aveva avuto 4 anni di esposizione relativamente più intensa. Per quanto riguarda il fattore rischio fumo c'è una discordanza tra l'anamnesi recentemente raccolta e quanto dichiarato nell'indagine Fulc, può darsi che siano sopravvenuti cambiamenti nel frattempo. Quei ricoveri, come ho detto, di cui noi non abbiamo documentazione, e soprattutto il fatto che invocando una broncopneumopatia cronica in occasione di questa visita non siano stati fatti accertamenti al riguardo, sono stati fatti solo per il Raynaud che confermano quanto ho detto io precedentemente, che non vi sono mai stati e non ci sono segni di Raynaud in questo soggetto. Quindi gli elementi indicativi della patologia polmonare sono scarsi e addirittura inesistenti, l'esposizione è stata molto remota, è stato un fumatore, non sono in grado di attribuire al cloruro di vinile qualsiasi sia poi la patologia di cui questo soggetto è affetto.

LEGNANI - Concordo, non è praticamente possibile giungere a una conclusione diagnostica su quale patologia sia responsabile, portatore questo paziente. Non abbiamo dati sull'evoluzione di questa malattia, i sintomi compaiono nel '70, ci sono ricoveri per grave insufficienza respiratoria già nel '75, non è più stato valutato, quindi non si può concludere quale patologia polmonare sia in atto al momento.

 

MEGETTO BRUNO

 

LOTTI - Megetto Bruno, questo è un caso che discutiamo per la prima volta, il dottor Bracci dichiara che questo paziente è affetto da una grave distrofia della mucosa nasale, ha poi nel 1988 anche un ricovero per una bronchite cronica riacutizzata, quindi ha una rinite cronica atrofica che dura da anni, in un soggetto esposto ad elevata polverosità che può essere riferita all'inquinamento nell'ambiente di lavoro anche in considerazione della modicissima abitudine al fumo, 2 o 3 sigarette al giorno. La prossima diapositiva indica la storia espositiva di questo soggetto che sicuramente è stato esposto a polveri di PVC, ma a livelli di cloruro vinile monomero da considerare irrilevanti. La prossima e la prossima ancora. Dalla documentazione medica, risulta alla fine degli anni '70 un ricovero in clinica ORL per epistassi in un paziente in cui viene fatta una diagnosi di rinite distrofica. Questo viene confermato l'anno successivo nello stesso reparto dove si parla di grave distrofia della mucosa nasale da contatto con sostanze tossico irritanti e si consiglia l'allontanamento dal lavoro. Nell'82 viene riscontrata una rinite di origine professionale, ma l'inabilità permanente è modesta per cui non raggiunge il grado di indennizzabilità. Nell'82 ancora ricovero a Treviso sempre per epistassi che viene controllata con tamponamento nasale, nell'83 ancora l'Inail conferma il carattere permanente della lesione della mucosa nasale di questo soggetto e lo quantifica nel circa 9%. Sempre nella fine dell'83 viene fatto un intervento al turbinato, una cicatrice tra setto e turbinato sinistro, nell'84 un'altra visita ORL dove si evidenzia anche un'ipertrofia delle corde vocali con profilo seghettato che sono edematose e iperemiche. Nel naso si vedono delle croste, probabilmente conseguente alle continue epistassi che il paziente ha del locus di Valsalva, il setto è deviato a sinistra, la mucosa è lievemente distrofica. Ancora all'11% questa volta viene innalzato il grado di inabilità permanente e si associa al fatto nasale anche il fatto laringeo a carico delle corde vocali che si manifesta clinicamente con una disfonia. Nell'85 si parla anche di faringopatia distrofica, quindi diciamo tutte le prime vie aeree sono in qualche modo colpite da una malattia di tipo distrofico. L'Inail aumenta ancora al 13% il grado di invalidità, finché nei primi anni '90, '93, c'è anche un'ecografia che non dice molto se non che un fegato è aumentato di dimensione con un'ecostruttura disomogenea. La visita medica del '99: da 25 anni non fuma, prima fumava pochissimo, abitudine al potus moderata, l'anamnesi patologica che vi ho appena descritto, all'esame obiettivo vi è una descrizione, rinite bilaterale con stenosi subtotale delle fosse nasali. Non c'è altro. Quindi questo paziente viene, in questo paziente viene introdotto in questo processo una nuova patologia che è la distrofia della mucosa nasale, la distrofia è una malattia che non è proprio una bronchite cronica, cioè, non è un fatto infiammatorio, ma è un fatto più complicato che porta alla sostituzione dell'epitelio normale con altri tipi di tessuti o addirittura a nessuna sostituzione. L'esposizione di questo soggetto è stata modesta per quanto riguarda il cloruro vinile e non quantificabile per quanto riguarda le polveri. E` una malattia che è iniziata ben nel 1979 e non è mai guarita. Dall'81 non è più esposto. Viene citato un ricovero del '98 per broncopneumopatia cronica, ma non abbiamo documentazione a riguardo. Nel 1999, in occasione della visita, non si riconferma questa..., si parla di una rinite atrofica distrofica, non c'è una visita ORL, quindi io direi che questo paziente ha da più di 20 anni una rinite atrofica distrofica ove il fattore irritante della polvere certamente non è stata la causa.

LEGNANI - Per quanto riguarda la supposta patologia polmonare non vi sono elementi per poter ipotizzare questa diagnosi, l'unico dato sarebbe il ricovero all'ospedale di Noale dove viene emessa una diagnosi di bronchite cronica riacutizzata. Io ritengo che considerata l'alterata respirazione nasale del paziente che è obbligato ovviamente a respirare dalla bocca e non dal naso per motivi meccanici, il paziente potrebbe avere eventualmente, se ha, un quadro di tipo asmatico, non credo che questo rientri nella patologia espositiva professionale e che comunque il paziente sia portatore di una broncopatia cronica ostruttiva.

 

PADOAN CESARE

 

LOTTI - Padoan Cesare, mai discusso da noi, discusso dal dottor Bracci il quale riferisce: broncopatia cronica di impronta emorragica, c'è nella sua anamnesi un'esposizione a polveri di PVC intensa, il consumo di sigarette è stato abbastanza elevato, 20 sigarette al dì, ma solo fino all'85, e quindi si può mettere in relazione causale questo quadro di bronchite emorragica con l'esposizione a polveri di PVC. La malattia di Raynaud era molto ben descritta, comunque adesso ha dei caratteri clinici sfumati per cui non sono stati chiesti esami di conferma strumentali, c'è anche qualche alterazione epatica in modicissimo bevitore con marker per l'epatite B e C negativi; quindi anche in questo caso si può sostenere un rapporto di causalità con la pregressa esposizione a cloruro di vinile, l'esposizione è fino al 1970. La prossima dimostra che effettivamente l'esposizione è fino al 1970, ma inizia nel 1967, quindi sono, '68, scusate, quindi sono circa 2 anni di esposizione a polveri di PVC e a concentrazioni discrete di cloruro vinile monomero, quindi un'esposizione discreta per intensità, molto modesta e limitata nel tempo. Avanti la prossima. Da un ricovero all'ospedale di Mestre che noi riteniamo sia stato legato, anche questo come un caso precedente, a un'inalazione acuta probabilmente di toluendisocianato, risulta un discreto bevitore e un forte fumatore. Nel ricovero quasi immediatamente successivo a Padova, all'istituto di Medicina del Lavoro, viene descritto questo episodio accidentale di fuga di gas e si conclude per postumi di inalazione di toluendisocianato di cui non residuano alterazioni funzionali respiratorie, ma solo stato ansioso-depressivo in soggetto tendenzialmente neurosico. Nel '74 l'indagine della Fulc ribadisce un potus abbondante di un litro e riscontra un'epatomegalia, gli esami sono tutti nella norma, il questionario CECA parla di una bronchite cronica, la spirometria è nella norma. Nel '75 c'è un ricovero alla casa di cura San Marco dove per la prima volta si parla di fenomeni in un qualche modo riconducibili alla sindrome di Raynaud e infatti nelle conclusioni, pur apparentemente in assenza di riscontri oggettivi, si parla di malattia di Raynaud. Da rilevare solo nell'80 un altro ricovero in Medicina, non si capisce bene qua per che cosa, perché gli esami c'è solo una Gamma GT leggermente aumentata e le gammaglobuline leggermente aumentate anch'esse, la diagnosi di dimissione comunque è quella di malattia di Raynaud e di epatopatia di etiltabagista. Di rilevante poi un ricovero a Borgo Roma, a Verona, presso la clinica ORL per postumi di quella inalazione o forse di un'inalazione successiva di TDI, non ci è dato di sapere, dove viene ampiamente studiato dai colleghi ORL e dai colleghi di Medicina del Lavoro, si parla di una insufficienza ventilatoria ostruttiva di modesta entità reversibile dopo broncodilatatore. Interessante che questa insufficienza ventilatoria doveva essere estremamente modesta, perché contestualmente viene fatto un test, che è quello di provocazione con l'acetilcolina, che è un broncocostrittore che si fa per vedere se c'è un'aumentata reattività del bronco, e quindi fare la diagnosi di asma, che non si fa in presenza abitualmente di quadri ostruttivi particolarmente importanti, perché altrimenti si potrebbero correre dei rischi troppo elevati. La termometria cutanea parla di una positività, che poi dopo, andiamo avanti, nel corso di questo ed altri ricoveri nella stessa clinica lascia dei dubbi ai colleghi perché qui ritengono di ricercare le crioglobuline, cioè uno di quei fattori che può provocare il fenomeno di Raynaud ad un anno di distanza per precisare meglio il significato e il valore clinico di questa patologia che il signor Padoan presentava allora nell'82 in modo sfumato. Gli esami qui dell'86 mostrano un leggero aumento del volume corpuscolare medio, un leggero aumento delle transaminasi e delle Gamma GT. Nel '94 un ricovero in pneumologia per emoftoe, cioè escreato, istriato di sangue, ricoverato in pneumologia, riscontro di fumo fino a 10 anni prima, riferisce che dal '92 ha questi episodi di emoftoe che non si accompagnano a febbre. Gli esami risultano in un dato più significativo da questa broncoscopia che mostra mucosa iperemica e sanguinante al tatto su tutto l'ambito che è stato esplorato. C'è la modesta ostruzione bronchiolare, non abbiamo i dati attuali, c'è una ipercolesterolemia, c'è un aumento modestissimo delle Gamma GT, un'ecografia epatica mostra una struttura iperriflettente e disomogenea, la diagnosi di dimissione è ancora di bronchite emorragica. Nuovo controllo nel '95, nuova broncoscopia dove qui invece mostra che a destra la mucosa è solo lievemente iperemica e non sanguinante e a sinistra rimane iperemica e sanguinante, quindi un quadro in evoluzione. La biopsia non mostra nulla di interessante e quindi la visita medica dei periti del Pubblico Ministero nel '99 che parlano di broncopneumopatia cronica di impronta emorragica ed epatopatia cronica. Gli accertamenti fatti in tale occasione, non sono stati fatti accertamenti a livello polmonare, sono stati accertamenti a livello del fegato che mostrano solo una Gamma GT modestamente aumentata, tutti gli altri esami sono nella norma, compresi i test virali. L'ecografia mostra delle zone di iperriflettenza con un'ecostruttura disomogenea, null'altro. Quindi si tratta di un signore che ha avuto, come ripeto, un'esposizione molto breve che termina nel 1970, è stato un forte bevitore nel passato, un litro nel '72, un quarto nel '74, un litro nel '75, un litro nell'82, non beve da 15 giorni nel '94 e via di questo passo. Ha tre patologie distinte, viene invocato un Raynaud dove nel '75 la Fulc non lo evidenzia; nei ricoveri successivi dal '75 all'82 c'è una diagnosi di Raynaud, ma non sembra essere confortata da dei dati strumentali, dall'82 in poi non c'è più traccia di Raynaud. Nel '99, in occasione della visita medica per questo processo, non ha fatto accertamenti a riguardo, quindi dubito che abbia avuto un Raynaud e comunque se lo ha avuto è insorto almeno 5 anni dopo la fine dell'esposizione. L'alterazione epatica di cui si parla nell'indagine Fulc non vi era traccia di ciò nel ricovero del '75. Gli esami ematochimici erano normali, le prime alterazioni delle Gamma GT risalgono al 1980, anche questo 10 anni dalla fine dell'esposizione. Queste alterazioni, confermate successivamente, erano associate ad un aumento del volume corpuscolare medio. Ancora oggi le Gamma GT sono lievemente aumentate ed ancora oggi ci sono dei segni indiretti ecografici soggettivi per una forma di steatosi. Quindi abbiamo un quadro in un soggetto con delle modeste alterazioni della funzionalità epatica che sono insorte 10 anni dopo la fine dell'esposizione, che attualmente sono molto sfumate, forse inesistenti, in un soggetto che ha una storia, almeno nel passato, di eccessivo consumo alcolico. Per quanto riguarda la broncopneumopatia cronica ostruttiva noi abbiamo quelle prime indagini del '74-'75 probabilmente riferite a episodi di inalazione acuta in quanto, per esempio, nel gennaio '74 c'è a spirometria che è indicativa di un'alterazione ostruttiva e nel febbraio del '74 la spirometria è normale, normale è anche nel '75, modeste alterazioni nell'82, parzialmente reversibile, e poi nel '94, 24 anni dopo la fine dell'esposizione a cloruro di vinile e a polveri, compare questa bronchite emorragica, che peraltro dal '97, in base al riscontro dell'ultima broncoscopia, sembrerebbe apparentemente guarito. Nel '99 non ha fatto nessun accertamento riguardo a questa patologia.

LEGNANI - Per quanto riguarda il quadro della broncopneumopatia, allora, gli esami endoscopici hanno evidenziato che la mucosa bronchiale è particolarmente arrossata e congesta e che è facilmente sanguinante al tocco dello strumento. La facilità del sanguinamento al tocco con uno strumento è una cosa estremamente frequente in corso di broncoscopia, è indicativo di alcuna patologia bronchiale, sicuramente il paziente aveva comunque una mucosa bronchiale iperemica, il paziente è stato un forte fumatore fino a 10 anni prima, quindi questo può essere compatibile con il quadro di una broncopneumopatia cronica ostruttiva da fumo che ha lasciato dei danni probabilmente a livello della mucosa bronchiale. L'emoftoe è una delle complicanze più frequenti della bronchite cronica e nel circa 70% dei casi resta insoluta come causa nell'ambito di questa patologia. Quindi penso che il paziente ha una patologia polmonare e ha una broncopneumopatia cronica ostruttiva di modesta entità legata all'abitudine al fumo di sigaretta.

 

TURTURRO GIUSEPPE

 

LOTTI - Turturro Giuseppe, discusso da Bai come una pneumoconiosi da PVC, discusso da Colombo come bronchite cronica in forte fumatore, ridiscusso da Bracci che dichiara: si conferma la diagnosi di pneumoconiosi ingravescente attribuibile alle pregresse esposizioni lavorative. Questo è l'unico caso di pneumoconiosi, Presidente, che discutiamo nel dettaglio perché è l'unico caso che ha delle immagini radiologiche della radiografia del torace che vale la pena di discutere. Allora, dall'anamnesi patologica già discussa l'altra volta ricordo solo l'abitudine al fumo e la diagnosi di pneumoconiosi fatta nel 1975 durante l'indagine Fulc. Nell'86 la radiografia del torace è nella norma e ribadisco un'abitudine al fumo straordinaria, riferendo 80 sigarette al giorno, un forte fumatore. Ha una grave dislipidemia, almeno se quei dati sono veri, perché nel 1986 ha 1700 di colesterolo e 8000 milligrammi di trigliceridi, cioè burro. Dopodiché nell'88 c'è una radiografia del torace che parla di un'accentuazione delle ombre ilari. L'aggiornamento della storia lavorativa lo voglio far vedere perché vi è una modifica importante dell'esposizione, infatti ha avuto una significativa esposizione per almeno 13 anni, mentre precedentemente l'esposizione che noi avevamo immaginato era leggermente più bassa e più breve nel tempo. La documentazione aggiuntiva inizia nel 1981 con una diagnosi di studio Medicina del Lavoro di Padova di pneumoconiosi riferibile al PVC con una spirometria non particolarmente illuminante. La visita medica del professor Mastrangelo nel '99 ricorda un'abitudine al fumo fino all'86, certamente non come quella che abbiamo visto documentata precedentemente, c'è un errore nell'esame obiettivo perché non pesa 63 chili ma ne pesa 91, quindi è leggermente sovrappeso. Anche qui una spirometria che comunque commenterà Legnani, non particolarmente ostruttiva e una radiografia del torace che anche qui parla di granulosità di fondo nelle regioni perilari. Quindi sulla base di questo reperto radiologico e di questa supposta modesta insufficienza ventilatoria ostruttiva viene formulata una diagnosi di pneumoconiosi da PVC. Quindi io ricordo di un paziente che ha avuto un'esposizione discreta per intensità e durata sia al CVM che al PVC come insaccatore, un fortissimo fumatore e una sequenza delle radiografie del torace particolarmente curiose, nel '75 si parla di pneumoconiosi da PVC, nell'81 di pneumoconiosi da PVC, nell'86 la radiografia è nella norma, nell'88 si parla di accentuazione della trama con aumento della trasparenza e nell'89 una granulosità perilare, quindi è una sequenza di radiografia del torace incongruente per una forma di fibrosi più o meno evolutiva che sia. Inoltre se parliamo di pneumoconiosi la distribuzione della granulosità che rifletterebbe il quadro pneumoconiotico non si distribuisce abitualmente nelle regioni perilari ma si distribuisce nelle zone più periferiche dei campi medi, ma comunque questo forse lo spiegherà meglio il professor Legnani, come pure le prove DI funzionalità respiratoria che sono sostanzialmente nella norma.

LEGNANI - Le prove funzionali sono praticamente normali, rientrano nel range della normalità. Sicuramente tutta l'evoluzione radiografia lascia perplessi, la distribuzione di questa supposta pneumoconiosi che a volte esiste e a volte non esiste e a volte scompare è sicuramente un quadro che lascia preoccupati. Io penso che non si possa concludere in nessun modo in questa estrema variabilità diagnostica e penso che sarebbe necessario sottoporre il paziente ad un accertamento molto semplice come una tomografia assiale computerizzata per dirimere il dubbio, una TAC del torace a strato sottile ad alta risoluzione chiarirebbe immediatamente questo dubbio se la pneumoconiosi esiste perché una pneumoconiosi deve comunque avere un riscontro radiografico e quanto meno una patologia che se data da così tanto tempo dovrebbe quanto meno dare qualche alterazione di tipo funzionale che al momento invece non sono rilevabili in alcun modo, non sono state rilevate in alcun modo.

LOTTI - Quindi colgo l'occasione per riassumere tutti gli altri casi di pneumoconiosi, così non ne parliamo più. Do al Tribunale una lista dei casi relativi alle 4 patologie che abbiamo deciso come le ho detto prima di non discutere nel dettaglio con i relativi nomi. Lo do anche al Pubblico Ministero. Allora, le nostre conclusioni sono molto semplici, questi sono i casi di pneumoconiosi che sono entrati nel processo, 13 casi, di questi 13 casi non sono più stati né ripresi, né rintracciati 4, in un caso, a detta dei periti del Pubblico Ministero, la diagnosi non era attendibile, in 6 casi è stato dichiarato che sono guariti, in un caso non c'era evidenzia radiologica, ma solo funzionale e secondo i periti del Pubblico Ministero questo era sufficiente a porre diagnosi di pneumoconiosi e un caso, che è quello che abbiamo appena discusso, con alterazioni radiologiche. Allora noi concludiamo molto rapidamente, la pneumoconiosi per essere diagnosticata richiede una diagnosi radiologica, una diagnosi funzionale abbiamo ampiamente detto non è sufficiente, si tratta quindi di una opinione dei colleghi. E il secondo punto fondamentale, le pneumoconiosi non guariscono perché si tratta di una deposizione di tessuto fibroso al posto del tessuto polmonare e quindi come tale non possono guarire. Quindi visto che ne sono guariti 6 non c'è da concludere che queste pneumoconiosi non sono mai esistite in questi lavoratori e infatti l'idea che esista pneumoconiosi da PVC diciamo che non è stata mai confermata. Il professor Mastrangelo scrive nelle sue conclusioni che la pneumoconiosi da PVC è stata da lui pubblicata per la prima volta nel '79 e mai contraddetta, testuali parole, adesso è contraddetta visto che le pneumoconiosi, com'è noto, non guarisco.

 

ANSELMI CARLO

 

LOTTI - Allora, Anselmi Carlo è stato discusso da Bai con una diagnosi di epatopatia cronica e fenomeno di Raynaud. Quanto ho detto io è che si trattasse di alterazioni modeste degli enzimi di funzionalità epatica riferibili al potus, all'obesità e dal diabete. Non vi è evidenza di epatopatia né di Raynaud. Bracci non considera più queste patologie discusse precedentemente, ne introduce una nuova di cui il paziente è affetto dal 1999, policitemia vera, malattia del sistema emolinfopoietico, diagnosi del febbraio '99; l'esposizione a CVM è valutata efficace, periodo di latenza coerente, malattia attribuibile al CVM a prognosi sfavorevole. Martines invece lo ha considerato questo caso sotto il profilo dell'epatopatia e ha dichiarato che il danno epatico precedentemente rilevato non è stato più confermato in occasione del recente controllo clinico, in questi pazienti il rilievo del miglioramento del quadro clinico epatico sembra essere correlato a una probabile diminuzione o interruzione dell'assunzione di alcolici oltre che all'allontanamento dall'esposizione a CVM e lo mette nella categoria dei soggetti con danno epatico lieve non confermato, policitemia vera, bassa esposizione. Andiamo direttamente agli accertamenti aggiuntivi, alla documentazione aggiuntiva. Conferma la documentazione aggiuntiva dall'esame del '99 di un volume corpuscolare medio aumentato, di una ipercolesterolemia, una ipertrigliceridemia, conferma sostanzialmente le conclusioni che avevo già fatto precedentemente. Il dato nuovo in questo soggetto è che dal 1999 gli è stata fatta una diagnosi di policitemia vera. Anche qui noi non abbiamo documentazione, c'è questa anamnesi raccolta dai periti del Pubblico Ministero. Non avendo alcun documento che la provi per noi è particolarmente importante perché la diagnosi di policitemia vera è una diagnosi molto complicata e non necessariamente è fattibile in qualsiasi ospedale, il motivo è che ci sono moltissime malattie che possono causare eretrocitosi e infatti questa si chiama policitemia vera, cioè significa che vanno ricercate tutte le cause che possono causare questa alterazione del sangue, non trovata viene fatta diagnosi di policitemia vera con un test particolare che è quello della misura della massa eritrocitaria, cosa che non tutti gli ospedali fanno. E quindi ci resta il dubbio che questo paziente abbia davvero una policitemia vera e che non abbia magari qualche altra cosa che si manifesta in questo modo. Se è una policitemia vera, c'è da dire che la policitemia vera è una malattia delle cellule progenitrici che insieme alla mielofibrosi idiopatica e a un'altra malattia che si chiama trombocitosi essenziale, sono delle malattie molto diverse sia fenotipicamente che genotipicamente dalle leucemie e dai linfomi. Quindi non è corretto comprendere l'entità policitemia vera in un unico gruppo assieme alle malattie del sistema emolinfopoietico e infatti non lo sono classificate nello stesso gruppo. Se si va a guardare le classificazioni delle cause di morte si vede che la policitemia vera viene classificata non tra le neoplasie tipo linfomi e leucemie, ma tra il gruppo delle neoplasie a comportamento incerto e quelle benigne. Quindi, essendo classificate in una categoria nosologica diversa da quelle delle leucemie e dai linfomi, non si può neppure invocare la conclusione della IARCH che attribuisce al CVM questo gruppo di malattia, come non è vero quello che dice il dottor Bracci che questa sia una malattia a prognosi sfavorevole né che evolva in leucemia. Infatti questa malattia, se si riesce a controllare la massa eritrocitaria con salassi, si prevengono le uniche vere complicanze di questa malattia che sono quelle trombotiche e se non si usano i farmaci annichilanti come adesso ormai è consolidata la controindicazione all'uso di questi farmaci, non aumenta l'incidenza della leucemia. Quindi io concludo che questo paziente se ha una policitemia vera, e ripeto, non ne ho la documentazione, certamente questa malattia non è stata causata dal cloruro vinile monomero anche invocando le conclusioni della IARCH.

 

BARUZZO PRIMO

 

LOTTI - Baruzzo Primo, questo è stato discusso da Bai come epatopatia e fenomeno di Raynaud, dal sottoscritto come alterazioni modeste della funzionalità epatica riferiti a potus, dislipidemia e iperglicemia, assenza di malattia, Raynaud indecidibile per mancanza di accertamenti e follow-up. Bracci lo ridiscute come una epatopatia cronica in cui il CVM ha svolto il ruolo causale o concausale, non dotata di particolare evolutività dopo la fine dell'esposizione. Fenomeno di Raynaud clinicamente non confermato dai dati strumentali, c'è clinicamente senza lesioni particolarmente gravi a livello del circolo collaterale, dito freddo e pallido. Martines lo discute come un danno epatico precedentemente rilevato, non più confermato, e lo categorizza nei soggetti con danno epatico lieve non più confermato, media esposizione. Andiamo rapidamente alla storia lavorativa, aggiornamento alla storia lavorativa, perché anche qui c'è una modifica che l'esposizione è stata per durata analoga a quanto noi abbiamo affermato in precedenza ma per intensità è stata più intensa, perché è stata da 200 a 500 parti per milione e se andiamo alla prossima documentazione aggiuntiva la visita medica non dice nulla di interessante. La successiva, gli esami effettuati ematochimici per quanto riguarda il profilo antigenico e anticorpale virale, per quanto riguarda le prove di funzionalità epatica, sono tutti nella norma, l'ecografia epatica dimostra un aumento del volume del fegato con un'ecostruttura densa con echi brillanti in superficie e null'altro. Per quanto riguarda la funzionalità arteriosa, nella visita angiologica non evidenzia Raynaud, bensì evidenzia una sindrome dello stretto toracico da compressione abestrinseco del fascio vasculo nervoso durante abduzione dell'arco superiore destro a circa 90 gradi. Quindi, in conclusione questo signor Baruzzo, per quanto riguarda l'epatopatia non c'è nessuna novità, nessun dato alterato, se non questo dato indiretto dell'ecografia, per cui concludo per assenza di malattia e che questi dati dell'ecografia sono ampiamente giustificabili dai fattori di rischio che ho già menzionato precedentemente, potus, dislipidemia e diabete; il fenomeno di Raynaud, semmai sia con un fenomeno di Raynaud, la sintomatologia è confondibile con un fenomeno di Raynaud, in realtà è sostenuta da una malattia congenita, alterazione anatomica, che si chiama sindrome del dotto toracico di cui ho già ampiamente parlato. Quindi i dati non sono negativi come dice il dottor Bracci a domanda del Presidente, i dati sono positivi, c'è un'alterazione che però è indicativa di un'altra malattia.

 

BASSO OLINDO

 

LOTTI - Basso Olindo, questo è un caso che non abbiamo mai discusso, che Bai e Berrino indicano come un tumore gastrico in relazione con l'esposizione a DCE; non ci risulta nessuna esposizione a DCE, ci risulta una modestissima e irrilevante esposizione a cloruro di vinile monomero. Soggetto modico fumatore e un fortissimo bevitore, beve vino anche fuori del pasto, due litri al giorno, ha un'epatomegalia già all'indagine Fulc del '75, il potus si conferma nel '77 con riscontro costante dal '74 all'80 di un aumento del volume corpuscolare medio che varia da 93 a 105. Nel '92 c'è un buco di informazioni dall'80 al '92, viene diagnosticato un adenocarcinoma dello stomaco. Viene ricoverato in chirurgia, questa neoplasia gastrica si presenta già con metastasi epatiche, come spesso succede, viene trattato con una gastrectomia totale e la rimozione della milza, c'è un riscontro nell'anamnesi che tre anni prima a un'esofagogastroduodenoscopia si parla di ulcera antrale con aspetti sospetti anche se le ripetute biopsie dettero esito negativo. Quindi questo paziente poi... avanti nella descrizione della storia, questo paziente poi muore per cancro dello stomaco. Questo paziente quindi da quel poco che abbiamo d'informazione è un paziente che non è stato esposto a DCE, che il DCE, come abbiamo avuto già modo di discutere, non causa neoplasia gastrica nell'uomo, ha una storia di una gastrite almeno da tre anni, come risulta, e ho già detto, ho già avuto modo di dire come una gastrite, in particolare certe forme di gastrite che portano a una acloridria gastrica, cioè a mancanza di acidità dello stomaco, corappresentino un fattore di rischio importante per le neoplasie gastriche, inoltre è un forte bevitore che sicuramente ha contribuito al processo infiammatorio cronico dello stomaco che poi è sfociato nella neoplasia.

 

BELLATO EUGENIO

 

LOTTI - Bellato Eugenio, Bai parla di epatopatia e pneumoconiosi, però precisiamo che per noi sia l'epatopatia che la pneumoconiosi non sono sufficientemente documentate, le segnaliamo solo per correttezza. Io invece dico che non è vi è evidenza di pneumoconiosi né di epatopatia, Bracci dice che non sono più evidenti segni di epatopatia cronica, epatopatia cronica non dotata di particolare evolutività in modico bevitore, attribuita casualmente all'esposizione a cloruro di vinile monomero. Martines dice che la documentazione clinica agli atti non permette di concludere con certezza per la presenza di sicuri segni di danno epatico e lo include nella categoria dei non segni di danno epatico ad alta esposizione. Andiamo agli accertamenti suppletivi, aggiuntivi che sono tutti relativamente recenti. Abbiamo un dato, una diagnosi di steatosi epatica fatta allo Spisal di Marghera, non si capisce bene in base a quali elementi, dopodiché c'è una visita epatologica alla fine del mese successivo che parla di un'ecoepatica con epatomegalia iperriflettente, lieve epatomegalia di consistenza non aumentata, non segni di epatite cronica, si conclude per steatosi epatica, da rilevare un ipercolesterolemia segnalata nel marzo del '99. Più o meno contemporaneamente viene visto dal dottor Bracci per questa occasione, rileva una modesta epotomegalia, esami ematici tutti nella norma e un'altra ecografia che mostra una epatomegalia con ecostruttura iperriflettente e po' disomogenea. Quindi dalla documentazione aggiuntiva non viene più ripreso il discorso della pneumoconiosi anche perché la radiografia del torace nell'aprile '99 è normale, l'ecografia è leggermente alterata perché dimostra segni compatibili con una steatosi epatica, gli esami della funzionalità epatica sono assolutamente nella norma come lo sono sempre stati; quindi concluderei per una assenza di evidenza di epatopatia attuale e pregressa, una storia di potus e di ipercolesterolemia potrebbero essere ampiamente responsabili di questo quadro ecografico di iperriflettenza. Ripeto, mai evidenziati segni biochimici di alterazione della funzionalità epatica.

 

BERTAZZON CORRADO

 

LOTTI - Bertazzon Corrado è discusso da Bai, parla di epatopatia cronica in pregressa epatite virale e fenomeno di Raynaud; io concludo per non evidenza di malattia del fegato con lievi alterazioni ematochimiche ampiamente giustificate da potus ed alterazione di colesterolo e trigliceridi, non evidenza di fenomeno da Raynaud. Il dottor Bracci dice che la malattia di Raynaud non è evidente clinicamente, esibisce degli esami di laboratorio da cui risulta funzionalità epatica nella norma. Andiamo alla documentazione aggiuntiva che dimostra come dal '96 al '98 il quadro conferma un aumento del colesterolo, quindi disturbo del metabolismo lipidico, la visita medica di Bracci del '93 rileva che si tratta di un paziente che in passato aveva ecceduto con il potus, rileva che questo paziente ha dei disturbi circolatori, ma che non hanno nulla a che vedere con il Raynaud, ma fanno parte del quadro complessivo dell'arteriosclerosi che si manifesta in questo caso soprattutto agli arti inferiori con addirittura la presenza di fenomeni distrofici all'alluce destro, indicativi quindi di una scarsa e insufficiente nutrizione arteriosa di quel distretto del piede. Il quadro è coerente con questo tipo di patologia. Andiamo a vedere la prossima, gli accertamenti che sono stati fatti. Accertamenti che sono stati fatti dimostrano qui esami di funzionalità epatica sostanzialmente nella norma, la valutazione angiologica conferma un grave quadro di arteriopatia cronica polidistrettuale anche alle carotidi, un fenomeno arteriosclerotico è evidente. Quindi io devo concludere per questo paziente per un'assenza di malattia epatica, sia pregressa che attuale, perché l'unico dato che abbiamo sono le modeste alterazioni enzimatiche riscontrate precedentemente quando c'era associato anche un potus, e in questa occasione, nel '99, non è stata fatta l'ecografia, sono stati fatti solo gli esami della funzionalità che sono risultati normali. Concludo altrettanto e ribadisco l'assenza di un fenomeno di Raynaud pregresso ed attuale in quanto anche eventuali segni pregressi vanno sicuramente a ricondurre alla malattia arteriosclerotica generalizzata del quale questo paziente soffre, quindi concludo per assenza di queste due patologie.

 

BESAZZA ANTONIO

 

LOTTI - Besazza Antonio, viene introdotto in questo processo come fenomeno di Raynaud da Bai, io concludo per nessuna evidenza di malattia, Bracci conclude che non ha eseguito indagini per il morbo di Raynaud, presente di moderata intensità in qualche giorno invernale e nelle giornate più fredde, compare invece un'epatopatia cronica in modico bevitore, mezzo litro al giorno, che ha superato ed è guarito da un'epatite B, marker per l'epatite C negativi, all'esposizione a CVM un ruolo causale, epatopatia cronica dotata di una qualche evolutività. Qui c'è una piccola precisazione che riguarda l'esposizione che è più intensa di quanto non avessimo riferito in precedenza da 50 a 200 da 200 a 500 parti per milione anche se la durata non viene modificata. La fine dell'esposizione rilevante in questo paziente è nel 1973 e la fine dell'esposizione tout court né nel 1983. Viene introdotto dalla ultima discussione da parte dei periti del Pubblico Ministero, una nuova patologia, la patologia epatica che viene definita come caratterizzata da una certa evolutività. C'è da dire che la prossima evidenza delle alterazioni epatiche di cui noi abbiamo riscontro è del 1996, a 23 anni dalla fine dell'esposizione significativa e a 13 anni dalla fine dell'esposizione. Vediamo le informazioni che noi abbiamo messo nella scheda precedente perché non veniva contestata la patologia epatica, semplicemente beve un quarto di vino al giorno e saltuariamente superalcolici, la documentazione aggiuntiva invece mostra bilirubina e transaminasi, una transaminasi nella norma, l'altra, una delle transaminasi ai limiti superiori della norma, c'è un riscontro di transaminasi nel '96, '97 e '98, che noi non abbiamo, ancora una volta una di quelle informazioni che sono state date ai periti del Pubblico Ministero, ma di cui noi abbiamo avuto riscontro, parla di aumento delle transaminasi in questo periodo di tempo di 3 anni. Gli esami effettuati in questa occasione, sono ecografia epatica che mostra un'epatomegalia con ecostruttura densa ed echi brillanti in superficie, nell'altro a carico di questo esame, mostra invece un significativo aumento delle transaminasi e delle Gamma GT con marker antigenici e anticorpali del virus dell'epatite, non, rivelata rilevanti. Quindi si tratta di una patologia che sembrerebbe insorta in epoca molto recente, comunque come dicevo, moltissimi anni dalla fine dell'esposizione. Attualmente c'è un'epatomegalia, un aumento delle transaminasi un eco che è indicativo almeno di una steatosi epatica, un potus che è apparentemente modesto, non traccia di infezione virale, il paziente è leggermente obeso. Quindi io non so quale sia la causa di queste alterazioni della funzionalità epatica che sicuramente andrebbe affrontata questa patologia epatica con accertamenti più approfonditi. La sequenza degli eventi però indica che non c'è una correlazione con l'esposizione a cloruro di vinile, e soprattutto non capisco in base a quali elementi, che io non ho, si possa affermare di una qualche evolutività di questa malattia in assenza di qualsiasi riferimento temporale nella documentazione di cui siamo in possesso. Per quanto riguarda il Raynaud non c'era né c'è evidenza attuale di malattia.

 

BIANCO LUCIANO

 

LOTTI - Bianco Luciano, è un caso nuovo che non abbiamo mai discusso, Bracci parla di morbo di Hodgkin in fase di remissione clinica, una delle malattie che vengono ascritte all'esposizione a CVM. Per quanto riguarda l'esposizione ha una modestissima esposizione, cioè, 2 o 3 mesi, a 50-200 PPM, per il resto è stato esposto a concentrazioni di cloruro di vinile irrilevanti. Nella documentazione medica c'è una lettera di dimissione dalla clinica chirurgica di Padova dove la diagnosi finale è quella di linfoma di Hodgkin a varietà a cellularità mista cosiddetto Hodgkin timona. Dopo altri interventi ed altre evenienze tutte correlabili a questo tipo di patologia, c'è traccia in questo paziente di una malattia cardiovascolare che si è manifestata tra il '92 e il '94 con tre infarti acuti del miocardio e nel '97 con un ictus risultante in una emiparesi destra. Nel ricovero, nei controlli del '96, che evidentemente hanno visto Bracci e Reggiani, non sono evidenziati segni di ripresa della malattia, non sono stati fatti ulteriori accertamenti. Allora, come ho detto, si tratta di un soggetto che ha avuto un'esposizione per 2 mesi a concentrazioni sostanziose a cloruro di vinile, e ho già detto circa la correlabilità dei linfomi all'esposizione a cloruro di vinile come evidenziata in base agli studi epidemiologici. Quello che vorrei aggiungere è che questo particolare tipo di Hodgkin, che è quello che abbiamo visto definito a cellularità mista, è uno dei pochi linfomi in cui l'eziologia di questa malattia è abbastanza chiara, infatti nel più del 60% di questi casi di questa varietà di Hodgkin, si vede che nella cellula di Hodgkin, si chiama la cellula di Sternberg, viene espresso il genoma di un virus, il virus di Epstein-Barr, quindi più del 60% di questi casi di Hodgkin hanno un'origine virale, inoltre c'è anche una componente familiare, di familiarità genetica molto importante; questo si è visto in studi su gemelli che il gemello di un paziente affetto da Hodgkin, ha 100 volte più probabilità di ammalarsi della stessa malattia di quanto lo abbia una persona normale. Quindi esiste una forte evidenza per un'origine virale e per una componente genetica di questa specifica varietà di linfoma di Hodgkin e se la sommiamo alla esposizione irrilevante, la conclusione è che questo morbo di Hodgkin non ha nulla a che fare con il cloruro di vinile.

 

BOBBO GIORGIO

 

LOTTI - Bobbo Giorgio, anche questo è un caso non discusso da noi, è adenocarcinoma del pancreas, una sola pubblicazione che segnala una correlazione all'epoca al DCE, questo è quello che dice Bai. Vediamo nell'anamnesi che è stato esposto a DCE per un certo numero di anni e l'esposizione a cloruro vinile monomero è stata sostanzialmente irrilevante. La documentazione è molto scarna, si riferisce alla diagnosi di dimissione, credo, del ricovero in cui è stata fatta la diagnosi di adenocarcinoma del pancreas, infatti la malattia è già diffusa, un anno dopo, meno di un anno dopo infatti il paziente decede. Qui il discorso è molto semplice, non c'è evidenza epidemiologica che correli l'esposizione del DCE all'adenocarcinoma del pancreas, non abbiamo nessuna informazione per scrutare la possibilità di altri fattori di rischio noti per carcinoma del pancreas.

 

BREGANTIN LUIGI

 

LOTTI - Bregantin Luigi, Anche questo è un caso che noi non abbiamo mai discusso, la causa anche qui un linfoma di Hodgkin in rapporto all'esposizione. Se noi andiamo a vedere qual è stata questa esposizione vediamo che è stata un'esposizione di 2 anni a concentrazioni irrilevanti di cloruro di vinile monomero. La prossima, la diagnosi di Hodgkin è del '94, la caratteristica è quella del sottotipo linfoistiocitico nodulare e la cosa importante e sfortunata è che la linfografia ha messo in evidenza subito una diffusione della malattia sopra e sotto il diaframma e che questo è un indice prognostico molto sfavorevole. Il paziente farà una terapia antiblastica, rimuovono un nodulo polmonare successivamente compatibile con il linfoma, il paziente poi decede nel '97 in virtù, appunto, di questa grave disseminazione della malattia e con un fenomeno frequente in questi pazienti lipoinfettivo di broncopolmonite bilaterale. Qui c'è poco da dire, abbiamo già detto dei linfomi di Hodgkin per quanto riguarda l'esposizione a cloruro di vinile, in questo caso direttamente l'esposizione non c'è perché è modestissima, da considerare irrilevante, sui fattori di rischio eziologici dell'Hodgkin qui non c'è sufficiente informazione per poter dire se non che fosse, come si vede, sicuramente un forte fumatore di 40 sigarette.

 

BUSANA VALENTINO

 

LOTTI - Busana Valentino, anche questo è un caso che discutiamo per la prima volta, è una leucemia a cellule capellute, neoplasia del sistema emolinfopoietico insorta in esposto a cloruro di vinile dopo un adeguato periodo di esposizione e di latenza, questo lo dice Bracci. Andiamo alla prossima diapositiva, mostra che questo soggetto è stato per 4 anni esposto a concentrazioni molto elevate di cloruro di vinile monomero e che questa si è conclusa, questa esposizione, nel 1971. Dall'indagine Fulc non risulta nulla di importante, nel '92 viene fatta una diagnosi di (Heinsalenchimia), che è la leucemia a cellule capellute, sulla base di una mielobiopsia. La storia normale vorrei dire di una malattia di questo genere, viene visto nel '99 in occasione di questo processo, c'è poco o niente nella visita medica, nessuna documentazione aggiuntiva. Il mio commento in questo paziente è che pur avendo avuto una esposizione significativa per intensità e forse anche per durata a cloruro vinile monomero, è affetto da una malattia, la leucemia a cellule capellute, che è una forma di leucemia cronica molto molto rara e che si sviluppa prevalentemente negli uomini a un'età superiore ai 40 anni. Il decorso clinico di questa malattia, come vede dal fatto che è stata diagnosticata molti anni fa, è un decorso clinico generalmente molto lento e indolente, come lo chiamano gli inglesi, infatti ha una sopravvivenza media di gran lunga superiore ai 5 anni. La rarità di questa malattia rappresenta, a mio modo di vedere, un altro argomento a sfavore dell'eziologia da CVM, al di là del fatto dello studio IARCH, anzi, del commento IARCH che le malattie del sistema emolinfopoietico e quindi le leucemie, siano state associate all'esposizione a CVM, trattandosi di una malattia rarissima io mi sarei aspettato di vedere più di un caso in questa coorte di soggetti, come del resto l'angiosarcoma del fegato, malattia altrettanto rara, l'abbiamo vista nei casi che abbiamo visto. Quindi, se fosse la leucemia a cellule capellute legata all'esposizione a cloruro di vinile, la cosa sarebbe venuta fuori, come è venuto fuori l'angiosarcoma, perché la malattia è molto rara e quindi con le tecniche epidemiologiche facilmente rilevabile.

 

CECCHINATO FERRUCCIO

 

LOTTI - Cecchinato Ferruccio, Bai lo discute come una microangiopatia, parla di probabile arteriosclerosi agli arti inferiori, Bai dice: c'è un carcinoma dello stomaco messo in relazione all'esposizione a dicloroetilene, gli esami da noi fatti effettuare confermano la presenza di un'arteriopatia, però non è tipico fenomeno di Raynaud o un'angiopatia dell'arteria piccola, qui siamo un po' più su. A domanda del Presidente la risposta è: la correlazione è incerta. Andiamo all'aggiornamento della storia lavorativa, perché c'è una piccola modifica, ci sono due anni di esposizione più rilevante di quanto non avessimo dichiarato precedentemente, dal '63 al '65, 50-200 parti per milione invece che 5-50 e dal '69 fino all'87 esposizione a DCE. La prossima, per piacere, abbiamo omesso alcune informazioni precedenti perché non attinenti alla patologia che si discuteva, comunque c'era un potus discreto, l'indagine Fulc '75, confermato poi in un ricovero dell'81, l'abitudine al fumo invece è stata modesta e tutto sommato limitata nel tempo. La documentazione aggiuntiva parla di un quadro chiaramente di arteriosclerosi, ha una claudicatio, dopo 200 metri si ferma per dolere, ha un'iposegmia dei polsi periferici. A una gastroduodenoscopia nel '99 si dimostra dei... nello stomaco di... ed atipia con grave flogosi attiva. Coesiste gastrite cronica antrale di grado severo. Sempre nello stesso ricovero la malattia arteriosclerotica generalizzata si conferma con un'ecodoppler dei tronchi sovraortici che mostra livello carotideo delle irregolarità parietali alla biforcazione indicativi della formazione di... Un'ecografia del fegato mostra un'ecostruttura iperriflettente diffusamente disomogenea e null'altro. L'intervento di resezione dello stomaco porta poi alla diagnosi di adenocarcinoma con aspetti tubulari ed ulcerato con metastasi linfonodale. Probabilmente la metastasi poi viene ulteriormente individuata anche a livello encefalico. Qui siamo nel gennaio del '99. Bai lo visita questo signore nel giugno del '99 e non dice niente di rilevante se non confermare l'arteriopatia obliterante diffusa su base arteriosclerotica che viene ulteriormente confermata dalla visita angiologica e strumentale fatta a Padova nel '99. Quindi si conferma, come avevo già detto precedentemente, se si tratta di un arteriosclerosi agli arti inferiori, ne abbiamo evidenza dalla storia e dagli esami strumentali, che è associata al quadro di diabete che lui ha e al quadro di neuropatia anche, che non ho messo in evidenza, ma si rintraccia nell'anamnesi, giustifica questo quadro di arteriopatia diffusa. Per quanto riguarda la malattia più grave che questo paziente ha, che è il carcinoma dello stomaco, si tratta, come ho detto, di mancanza di evidenza epidemiologica che il dicloroetano si associa a questo tipo di neoplasia, non è evidente dalla storia di questo paziente nessun altro fattore di rischio se non un potus discreto, almeno nel '75 e nell'81, mezzo litro più superalcolici, e l'evidenza di una gastrite cronica antrale che come ho detto, se avesse portato un quadro di acloridria avrebbe sicuramente favorito l'insorgenza di questa neoplasia. E` strano che siccome la diagnosi è recente non ci sia un esame dell'helicobacter che, come ho detto, è un altro dei fattori di rischio per la neoplasia gastrica.

 

DAL CORSO FRANCO

 

LOTTI - Dal Corso Franco, Bai parla di epatopatia cronica, cirrosi e fenomeno di Raynaud. Io dico che questo paziente probabilmente è affetto da cirrosi epatica causata dall'abuso alcolico, non evidenza di fenomeno di Raynaud. Bai conclude: deceduto per una cirrosi epatica scompensata, aggravamento della sua precedente epatopatia correlabile con l'esposizione a CVM. Martines fa una diagnosi di cirrosi epatica e la include nelle cirrosi in cui l'esposizione a CVM non ha svolto un ruolo importante. Andiamo rapidamente agli accertamenti aggiuntivi. C'è tutta una storia di ecotossicosi etilica, iscrizione al gruppo alcolisti anonimi, lo abbiamo già detto l'altra volta. Allora, qui c'è la diagnosi del ricovero a seguito del quale il paziente è deceduto per cirrosi epatica scompensata, c'è un motivo del ricovero, un ittero in etilista, nella scheda sanitaria si parla di etilista di vecchia data, e diabete mellito. Gli esami in quell'occasione mostravano un quadro itterico gravissimo, 47 di bilirubina, il volume corpuscolare aumentato, le transaminasi aumentate, cioè un quadro complessivo di gravissima insufficienza epatica peraltro confortata da un quadro ecografico indicativo da un lato di cirrosi e dall'altro di ipertensione portale con notevole splenomegalia. Conferma ulteriore dell'ipertensione portale all'esofagoscopia ove si evidenziano varici esofagee. Il paziente muore, viene fatta l'autopsia, l'autopsia parla di cirrosi epatica micro-macronodulare con imponente steatosi di possibile natura esotossica. E poi descrive probabilmente tutta una serie di lesioni collegate alla fase finale della malattia. Quindi un soggetto che ha avuto un'esposizione rilevante, che abbiamo già commentato nella precedente discussione, la documentazione aggiuntiva è irrilevante, non aggiunge nulla di più alla diagnosi che avevamo prospettato la volta scorsa e quindi confermiamo quanto detto precedentemente.

 

DE STEFANI MARIO

 

LOTTI - De Stefani Mario, Bai lo discute come un Raynaud, io dico che non vi è evidenza di malattia, Bracci dice che si tratta di morbo di Dupuytren non riferibile all'esposizione a CVM. Le prove strumentali per il morbo di Raynaud sono negative, il danno epatico di cui si può valutare il ruolo concausale dell'alcool e della pregressa esposizione a CVM. Andiamo alla documentazione aggiuntiva dove si nota che fino al '92 era un forte bevitore, attualmente beve mezzo litro più superalcolici. Agli esami esibiti al perito del Pubblico Ministero dimostra esami sostanzialmente normali per quanto riguarda la funzionalità epatica, un discreto modesto aumento del colesterolo e della glicemia. L'ecografia fatta nel '99 parla di un fegato di dimensioni normali a contorni bozzuti con l'ecostruttura disomogenea. La conclusione è quella di un'epatopatia cronica e l'esame obiettivo non rivela nulla se non la retrazione della poneurosi palmare indicativa di morbo di Dupuytren, già operato peraltro. La valutazione angiologica è negativa. Quindi si conferma l'assenza di Raynaud, quanto avevamo già detto, la patologia è nuova, l'epatopatia è cronica, non so perché sia definita tale. Abbiamo un'ecografia solo del 1999, quindi non abbiamo la più pallida idea di quando sia insorta questa malattia tenendo anche presente che l'esposizione a quantità irrilevanti, modestissime di CVM era cessata quasi 10 anni prima. Fino al 1998 gli esami di funzionalità epatica sono risultati normali, nel 1999 non sono stati fatti degli accertamenti nell'occasione della visita medica per questo processo, quindi non vi è nessuna evidenza di malattia epatica e se proprio qualche alterazione ce l'ha, ripeto, di cui non abbiamo documentazione, questa è sicuramente ascrivibile a una situazione di potus pregresso, di ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia.

 

DEPPIERI GIORGIO

 

LOTTI - Deppieri Giorgio, discusso da Bai come angiopatia ed osteoporosi delle mani, dal sottoscritto viene esclusa l'esistenza di malattia, Bracci conclude che la visita angiologica non ha messo in evidenza alterazioni organiche, positivo per l'epatite B, calcolosi della cistifellea, marker dell'epatite C negativi, epatopatia lieve in cui l'esposizione a CVM ha svolto un ruolo concausale. Qui ho da mostrare una importante modifica della storia lavorativa in cui dal '67 al '73 l'esposizione è stata molto più rilevante di quanto avessimo riferito precedentemente, lo definii allora irrilevante, non lo è stato di sicuro perché in quei 6 anni noi ritenevamo allora che fosse stato esposto a 5-50, in realtà era stato esposto a 200-500 parti per milione. Fatta questa modifica sulla storia lavorativa la documentazione aggiuntiva inizia con l'indagine Fulc che mostra delle modeste deviazioni degli indici di funzionalità epatica con un potus sostanzioso di un litro e un bicchiere di vino di superalcolico. Vi è un ricovero nel '78 all'ospedale civile di Venezia dove viene fatta una diagnosi di osteoporosi da contatto con cloruro di vinile. La funzionalità epatica, compreso una scintigrafia, per quello che può valere, era allora nella norma compresa la prova di ritenzione della prova suftaleina. Nel 1981 ha un ricovero a Padova dove si conclude per non elementi indicativi di patologia professionale e una epatomegalia associata a un'alterata modestissima alterazione della Gamma GT. Il soggetto viene visitato dalla dottoressa Gemignani nel maggio del '99 dove si conferma l'anamnesi per quanto riguarda il potus, riferisce un esame bioptico al fegato dove non ne ha traccia la dottoressa Gemignani né noi, la dottoressa Gemignani fa eseguire un'ecografia epatica che dimostra un fegato di dimensione aumentate con ecostruttura diffusamente e finemente disomogenea e un po' più riflettente. Mostra una via biliare leggermente dilatata o comunque ai limiti e una colelitiasi, cioè presenza di numerosi calcoli nella colecisti. Gli esami della funzionalità epatica sono normali se si eccettua la Gamma GT che è leggermente aumentata, gli indici di infezione virale non sono positivi come dice il dottor Bracci, ma sono negativi, l'antigene del virus B è negativo ed anche quello per il virus C. L'esame, la valutazione clinico strumentale per la funzionalità arteriosa risulta negativa, quindi noi concludiamo che questa epatopatia che viene fuori adesso e che non era stata riscontrata durante le indagini precedenti è una novità, non era stata citata, ripeto, nella prima volta che questo caso è stato introdotto in questo processo. Le alterazioni epatiche risalgono modestissime ai tempi dell'indagine Fulc, nel '78 non ci sono, nel ricovero dell'81 si definisce o si riscontra una epatomegalia, ma non gli si attribuisce né il significato di malattia né tanto meno questa eziologica di tipo professionale, e un buco dall'81 all'89 quando abbiamo l'ecografia negativa di una steatosi e di una calcolosi della colecisti con il solo aumento delle Gamma GT. Il potus precedentemente particolarmente sostenuto sembra ridotto da alcuni anni. I marcatori virali non sono di particolare interesse, quindi concludo per assenza di malattia del parenchima epatico in un soggetto affetto da colelitiasi. Angiopatia ed osteoporosi non sono state ulteriormente esplorate.

 

DONATO NATALE

 

LOTTI - Donato Natale è un caso che discutiamo per la prima volta, il dottor Bai e Berrino parlano di un tumore renale sulla base dello studio europeo, non so di quale studio europeo si parli, che nota un incremento rispetto all'attesa dei decessi per tumore uroteliare, è da considerarsi come possibile relazione con il CVM; quindi un nuovo tumore attribuito al CVM. Nella storia lavorativa di questo soggetto abbiamo un'esposizione di rilievo solo per un po' meno di due anni, tra 50 e 200 parti per milioni, dopodiché o non è stato esposto o il livello di esposizione era da considerare irrilevante. L'anamnesi patologica di questo paziente parla di fatti rilevanti, come la paralisi periferica al facciale destro, irrilevanti ai nostri fini intendiamoci, dall'anamnesi risulta un modesto bevitore, che non fuma e un aumento dei trigliceridi notevole in occasione del ricovero in neurologia a Dolo del '76 e un diabete incipiente caratterizzato da ridotta tolleranza al glucosio. Nell'85 ha un ricovero per attacco ischemico vertebro basilare in un soggetto obeso e dislipidemico e che presenta anche una calcolosi della colecisti. Dopodiché nel 1989, quindi noi non abbiamo più informazioni, parla di neoplasia polmonare destra e decede per questo. In realtà all'autopsia si rileva un carcinoma uroteliare dei calici della pelvi con infiltrazione del parenchima renale, del grasso perirenale, carcinosi polmonare massiva e metastasi ai linfonodi mediastinici e sovraclaveali. Grave arteriosclerosi generalizzata in questo paziente. Quindi qui non c'è molto da dire, c'è una novità, che è questo tumore renale di cui non avevo sentito precedentemente, c'è un'esposizione molto modesta per durata, meno di due anni ed ai limiti, per quanto riguarda l'intensità, i tumori renali riconoscono alcuni fattori di rischio e in primis l'obesità di questo paziente, era un paziente obeso, quindi un fattore di rischio noto, un'esposizione rilevante e un dato epidemiologico che mi è ignoto.

 

DONOLATO GIANCARLO

 

LOTTI - Donolato Giancarlo è un caso che discutiamo per la prima volta, discusso da Bracci, parla di rinofaringite cronica con una deviazione del setto nasale accertata che può, in qualche modo, aver favorito questa rinofaringite in cui l'esposizione a cloruro di vinile può avere svolto un ruolo concausale; il fenomeno di Raynaud sembra insorgere recentemente, sotto c'è un'artrosi delle mani, per cui è difficile attribuirlo all'esposizione lavorativa. All'esposizione lavorativa è difficile qualsiasi cosa perché è stata irrilevante per intensità, anche se per durata è stata piuttosto prolungata. La prossima. Dall'anamnesi patologica si parla per la prima volta di faringite nel 1978 in cui l'Inail conclude che pur sussistendo l'esposizione al rischio gli esami effettuati non hanno evidenziato alcun danno invalidante. Interessante notare che nell'80, in un ricovero all'ORL di Piove di Sacco, vi è una diagnosi di moncone tonsillare, non risulta quando la tonsillectomia sia stata effettuata precedentemente. La esofagoduodenoscopia fatta nel '94 non mostra nulla di rilevante come pure le radiografie fatte successivamente. La visita medica fatta dai dottori Bracci e Reggiani parla di una diagnosi del '98 di congiuntivite cronica per cui è stato trattato con cortisonici con scarsi risultati, in quell'occasione fu riscontrata la deviazione del setto nasale che rende il tratto destro substenosato, ipertrofia del turbinato sinistro inferiore che è l'osso all'interno della cavità nasale. Per il resto non c'è nulla, come non c'è nell'esame obiettivo un esame obiettivo del rinofaringe. Ciò nonostante poi c'è una lettera del dottor Donolato che riferisce la sua storia, la sua anamnesi patologica, ripeto, non c'è un esame ORL, non c'è la descrizione dell'esame obiettivo..., si parla comunque di rinofaringite cronica. In realtà, con molta probabilità, vista l'esposizione irrilevante e vista la sequenza degli eventi che comincia alla fine degli anni '70, inizio anni '80 con Piove di Sacco e ricovero all'ORL, con molta probabilità c'è una storia di infezioni ricorrenti visto che questo paziente è stato probabilmente tonsillictomizzato e poi il moncone tonsillare ha mostrato caratteristiche di flogosi cronica successivamente. Inoltre la deviazione del setto nasale evidenziata solo recentemente, ampiamente poi giustifica il continuo fatto irritativo e quindi la infiammazione cronica della cavità nasale e del faringe. In assenza comunque di un esame obiettivo recente io non so dire se questo paziente abbia attualmente una rinofaringite cronica, è probabile che abbia una rinofaringite, se ce l'ha sulla base dei ripetuti stimoli infettivi di cui c'è evidenza nella storia clinica di questo paziente.

 

Presidente: 5 minuti allora.

 

LIBERALESSO LUCIANO

 

LOTTI - Liberalesso viene discusso dal dottor Bai come un Raynaud ed epatopatia in etilista. Io concludo che probabilmente si tratta di una cirrosi la cui natura è da ascrivere all'abuso alcolico, non ha avuto il fenomeno di Raynaud. Bracci dice: c'è ancora un movimento delle transaminasi, il Raynaud soggettivo non è più presente, si conferma il rapporto concausale con la pregressa esposizione. Martines non lo discute e lo include nel gruppo dei pazienti con epatopatia cronica ed alta esposizione. C'è una correzione per quanto riguarda la storia lavorativa che precedentemente avevamo dato per un periodo di 10 anni superiore alle 50 parti per milione e poi per un altro anno, 500 parti per milione, scusate, poi per un altro anno 200-500, adesso invece risulterebbe essere stato esposto per 11 anni a più di 500, anzi, scusate, di più, per 18 anni a più di 500 parti per milione, più un altro anno 200-500, più altri due anni successivamente. Quindi un'esposizione molto consistente. Nella successiva non c'è granché documentazione, solo delle frasi del dottor Miedico che sono riportate qui: non è stato da me visitato, la mansione è tra quelle che espongono a livelli maggiori di tossici nocivi, è sicuramente affetto da una epatopatia cronica. Il dottor Lotti afferma una cosa evidente, cioè dosi di alcool superiori al litro di vino sono tanto tossiche quanto quelle esposizioni elevate a concentrazioni di cloruro di vinile o di quant'altro vogliate pensare. Ebbene, il dottor Lotti dimentica però che mentre un lavoratore può bere e fumare ed ottenere altri comportamenti a rischio per sua libera scelta, non può essere esposto a rischi per scelte e fini di altri. Benissimo, sottoscrivo. Quindi la conclusione del dottor Bracci relativa ad un movimento delle transaminasi ancora presente io non so su quale documentazione basi queste affermazioni, io questa documentazione non l'ho vista. Quindi confermo quanto ho detto precedentemente che si tratta probabilmente di una cirrosi la cui natura è da ascrivere all'abuso alcolico. Colgo l'occasione di questo caso per riprendere un problema che è stato ripetutamente sottolineato dai colleghi consulenti del Pubblico Ministero e che in moltissimi casi avrete notato si conclude dove l'abuso alcolico era particolarmente marcato, si concludeva come concausa alcool-cloruro di vinile. Qui vorrei fare una piccola parentesi a questo proposito, perché? Ho già affermato, e non mi dilungherò ulteriormente, su quel concetto di imprevedibilità delle interazioni tra sostanze tossiche e che ribadisco semplicemente. Ho già detto che semmai l'evidenza sperimentale disponibile è quella indicativa di un effetto antagonista tra le due sostanze e non moltiplicatore come il concetto di concausa sottende. Se il Tribunale lo vorrà, o chiunque, sarò più che contento di illustrare qui le evidenze sperimentali a riguardo. Vorrei qui invece, a sostegno delle affermazioni che ho fatto precedentemente, portare quei pochi elementi nuovi che sono riuscito a rintracciare nella letteratura sulla casistica clinica circa questo presunto effetto potenziante o interattivo tra alcool e cloruro di vinile. Questa casistica è tratta, questa è una casistica riportata nella letteratura, si tratta di 10 casi di angiosarcomi in esposti a cloruro di vinile. Se noi assumiamo che l'angiosarcoma sia la massima espressione della tossicità del cloruro di vinile monomero e se assumiamo che il tempo di latenza sia un parametro della gravità dell'esposizione a cloruro di vinile e che a tempo di latenza ridotto corrispondano esposizioni molto elevate, come è stato detto anche dai consulenti del Pubblico Ministero, analizziamo questi 10 casi. In questi 10 casi cosa si vede per esempio? Nel caso numero 1 di un modesto bevitore di birra vi è una latenza in anni dall'inizio all'esposizione a cloruro di vinile molto ridotta, la più bassa delle latenze che ci sono; mentre se guardiamo i casi 7 e 8 noi vediamo che entrambi erano forti bevitori e il tempo di latenza in un caso era di 26 anni, nell'altro caso di 12 anni. Cioè, in altre parole, a parità di esposizione, come gli autori presumono siano stati questi 10 soggetti, l'alcool non ha alcuna influenza sul tempo di latenza di insorgenza dell'angiosarcoma. E nella successiva diapositiva lo stesso esercizio è stato fatto su 5 casi di angiosarcoma di cui abbiamo documentazione in questo processo; questi sono i 5 casi, esposizioni tutte molto elevate, quindi confrontabili tra di loro anche alla luce di quei discorsi che feci circa il metabolismo saturabile di questo composto, vediamo il potus estrapolato ovviamente in base alle informazioni disponibili e quindi non abbiamo per esempio una grande indicazione circa la durata, però voi vedete che c'è una notevole varietà nel consumo di alcool in questi 5 soggetti. Bene, voi vedete che non c'è neppure in questo caso una correlazione tra l'entità dell'alcool e la, direttamente proporzionale tra l'entità dell'alcool e la riduzione della latenza dell'angiosarcoma. Quindi l'alcool sembra non influenzare questo particolare evento tossico causato dal cloruro di vinile che è l'angiosarcoma. Mi sembra ragionevole pensare, fino a dimostrazione contraria, che anche gli altri effetti tossici del cloruro di vinile non siano influenzati dall'esposizione all'alcool, quindi non c'è nessuna evidenza che l'alcool influenzi la tossicità del cloruro di vinile. Le spiegazioni che ci sono state offerte dai consulenti del Pubblico Ministero per giustificare la concausa dell'assunzione alcolica e dell'esposizione a cloruro di vinile sono stati sostanzialmente di tre tipi, hanno detto, soprattutto Bracci, Bai e Berrino, che l'alcool è una sostanza che induce il citocromo P450 2 e 1, che è quella proteina che attiva il cloruro di vinile, ne consegue che un bevitore in cui questo sistema è attivato, produrrebbe maggiori quantità di metabolita cancerogeno tossico a parità di esposizione. Un'altra delle possibilità che hanno offerto per spiegare questa concausa, l'ha offerta Martines in particolare, ha detto che uno dei fattori protettivi dell'epatocita, che è il glutatione GSH, viene consumato da entrambe le sostanze per la detossificazione, sia dell'ossido sia dei metaboliti dell'alcool, ne consegue che entrambi contribuiscano a questa riduzione delle difese dell'epatocita. E infine vengono date delle giustificazioni di tipo tossicologico per cui, e le dà Martines in particolare, si dice: il CVM è una sostanza che provoca fibrosi del fegato ed anche l'alcool provoca fibrosi del fegato, quindi in una cirrosi la quota parte di fibrosi legata all'esposizione a cloruro di vinile è indistinguibile da quella causata dall'alcool. In realtà abbiamo visto, e Callea, il professor Callea lo ha dimostrato, come la quota di fibrosi del CVM sia distinguibile da quella causata dal vino. Ma non mi soffermerò su questo, ma vorrei semplicemente sottolineare che queste considerazioni sono ipotetiche. Ripeto che per interazioni non c'è evidenza e in particolare vorrei dire che l'imprevedibilità delle interazioni tra cloruro di vinile ed alcool si basano su tre ordini di considerazione; primo: la complessità del destino metabolico sia del cloruro di vinile che dell'alcool rendono le affermazioni fatte e quelle tre motivazioni del tutto inaccettabili dal punto di vista scientifico. Questa non ve la descrivo, semplicemente voglio darvi un'impressione, questo è quello che succede quando l'alcool entra nell'epatocita, quello che sappiamo, quindi un qualche cosa di estremamente complesso. Io vorrei sfidare i miei colleghi a dimostrarmi dove avviene questa interazione, come questa interazione, per esempio a livello di citocromo indotto dall'alcool, possa in un qualche modo influenzale insieme al cloruro di vinile tutta quest'altra teoria di ricreazioni, ripeto, in parte ancora, queste sono quelle conosciute, poi ci sono ancora quelle sconosciute. Quindi io vorrei una spiegazione scientifica di questo, vorrei una spiegazione scientifica che mi dimostri come la riduzione di glutatione, eccola qui, come la riduzione di glutatione avvenga in presenza di alcool, a quali dosi e come questo interferisca con la riduzione del glutatione determinata dal metabolismo detossificante del cloruro di vinile. Voglio che mi spieghino se è il cloruro di vinile che aumenta la tossicità dell'alcool o è l'alcool che aumenta la tossicità del cloruro di vinile. Io credo che a questo non abbiano risposto e non hanno risposto anche perché accanto a questa complessità del metabolismo dell'alcool ve ne è un'altra di complessità che è quella legata al metabolismo del cloruro di vinile che in parte abbiamo già discusso. Il problema di queste reazioni per cui il cloruro di vinile, in presenza di alcuni cofattori del citocromo viene trasformato nella sostanza attiva dal punto di vista tossico, che è l'ossido, questa è una parte del reazioni cui va incontro il cloruro di vinile, quindi soffermarsi sull'induzione di questi enzimi e quindi sulla produzione maggiore di questo metabolita è come minimo riduttivo e comunque non accettabile scientificamente, perché ci sono una serie di altre reazioni cui l'ossido va incontro e in questo caso questa reazione per esempio, o questa reazione o questa reazione o questa reazione sono tutte reazioni di detossificazione. Quindi il risultato finale di una molecola di cloruro di vinile introdotta nell'epatocita non è determinato esclusivamente dall'efficienza del citocromo né dalla riduzione eventuale del contenuto di glutatione, ma è determinata dalla relativa forza di ognuna di queste reazioni che dal punto di vista tossicologico vanno in direzioni opposte, alcune producono sostanze più tossiche altre producono sostanze meno tossiche. Io sfido i miei colleghi a dimostrarmi che è questa la determinante di tutto il fenomeno, io posso dimostrare che dati alla mano - e ve li risparmio, perché sono troppo complicati, ma se volete sono pronto a dirveli - che tutte queste reazioni configurano una situazione che a basse dosi di vinilcloruro una situazione blindata, cioè il cloruro di vinile monomero trasformato in ossido viene tutto detossificato e sfido i miei colleghi a dimostrarmi come l'alcool interferisca in ognuna di queste reazioni, dimostrando che dà un effetto di tipo moltiplicativo. E infine anche se discutessimo su ognuna di queste reazioni e sull'interferenza con alcool di ognuna di queste interazioni, manca, non c'è l'esperimento complessivo, manca la prospettiva, manca l'esperimento che mi dimostra l'aumento dell'attività di questo citocromo con l'aumento della produzione di questo, con l'aumento della produzione di questo, con l'aumento della tossicità. Quindi il primo motivo per cui l'interazione tra alcool e cloruro di vinile è imprevedibile è perché è nota la complessità del metabolismo, dell'alcool e del cloruro di vinile e solo dei pezzettini di questo metabolismo dell'uno e dell'altro sono stati invocati a giustificazione di questa presunta interazione. Il secondo motivo per cui queste interazioni sono imprevedibili è che ammesso che esistano è noto che ogni interazione è diversa a seconda della dose delle due componenti e la dose delle due componenti, la combinazione di queste dosi è un'ipotesi infinita, io posso ipotizzare infinite dosi di cloruro di vinile e infinite dosi di alcool, ad ognuna di queste combinazioni può corrispondere un'interazione diversa e in tossicologia sono noti esempi di questo genere dove a diverse dosi l'effetto, il risultato dell'interazione è diverso. Quindi sostenere la concausa, ripeto, non è accettabile in assenza di esperimenti, non è accettabile dal punto di vista scientifico e non lo è neanche dal punto del ragionamento delle ipotesi, perché dal punto del ragionamento delle ipotesi io posso invocare una serie di dati che dimostrano come tutte queste reazioni possono venire influenzate dall'alcool in un senso solo, che non è quello che sostengono loro, pur mancandomi la visione prospettiva - come manca del resto a loro - della sequenza di tutti questi eventi. E l'ultimo motivo per cui queste interazioni sono imprevedibili è che tutto può variare e non sappiamo in quale direzione a seconda delle condizioni di salute della cellula epatica. Se io ho una cellula epatica lesa dall'alcool, per esempio, viene a mancare la produzione di questo signore qui, NADPH, che è il cofattore che fa funzionare il citocromo. L'epatocita del soggetto che abusa di alcool ha poche sostanze riducenti, ha poco di questo composto, quindi in assenza del cofattore io posso avere questo citocromo indotto all'infinito, ma non produrrò mai una maggior quantità di metabolita tossico. Quindi la quantità di CVM che viene trasformata in metabolita tossico e che poi sia realmente disponibile a manifestare gli effetti tossici nell'epatocita è imprevedibile. E quindi ribadisco l'inaccettabilità dal punto di vista scientifico della concausa tra alcool e cloruro di vinile. Ecco, finito l'intermezzo sulla concausa io vorrei procedere con Manente Antonio.

 

MANENTE ANTONIO

 

LOTTI - Manente Antonio, è discusso da Bai come un Raynaud, discusso dal sottoscritto come non evidenza di patologia, Miedico parla di sofferenza epatica, probabilmente diminuita, comunque correlata, fenomeno di Raynaud non documentato, morbo di Dupuytren, potrebbe essere conseguente a problemi di circolazione del tipo Raynaud. Andiamo alle informazioni omesse nella scheda precedente perché compare la sofferenza epatica che precedentemente non era stata menzionata. Dall'indagine Fulc ci sono segni modesti di alterazione della Gamma GT un potus significativo, mezzo litro e un bicchierino di superalcolici, questo si conferma in un ricovero successivo, si conferma anche l'assenza di alterazioni degli enzimi di funzionalità epatica, compare la presenza di un alterato volume corpuscolare medio che resta alterato in controlli successivi che mostrano anche un aumento dei trigliceridi, colesterolo e una glicemia ai limiti o poco oltre, il potus rimarrebbe sostanzialmente invariato. Il volume corpuscolare negli anni successivi, fino al '94, si dimostra sempre aumentato. La documentazione aggiuntiva, la visita medica del dottor Miedico conclude: gli esami ematochimici evidenziano un aumento del volume corpuscolare, le piastrine sono ai limiti inferiori della norma, mentre le colinesterasi sono nettamente superiori ai parametri normali. Tutto ciò depone senza dubbio per una sofferenza epatica seppure di grado probabilmente poco rilevante. Nella prossima ci sono gli accertamenti effettuati che per qualche curiosa ragione sono doppi, nel senso che sono stati fatti due volte nell'arco di pochi giorni in due posti diversi, che comunque ovviamente non differiscono di molto, mostra un fegato aumentato di volume con un'ecostruttura densa ed echi brillanti, indicativi probabilmente di una steatosi epatica. Gli esami confermano l'aumento del volume corpuscolare medio, un modestissimo aumento sopra al range di normalità delle colinesterasi, tutti gli esami di funzionalità epatica nei limiti della norma. Non vi dico quelli successivi perché è la ripetizione a pochi giorni di distanza. Quindi anche in questo caso, spunta una nuova epatopatia, prima si trattava solo di Raynaud, si tratta di un soggetto con un potus significativo, anche se non eccessivo, confortato da un volume corpuscolare medio aumentato. Inoltre trigliceridi, colesterolo e Gamma GT sono ripetutamente aumentati. In quanto alle colinesterasi aumentate come indice di alterata funzionalità epatica bisognerebbe spiegare al dottor Miedico che io non conosco, e nessuno conosce, nessuna malattia che causa un aumento delle colinesterasi plasmatiche. Quello che risulta è che nei gravissimi casi di insufficienza epatica quando il fegato non funziona più, non sintetizza più le proteine, tra quelle che non sintetizza ci sono anche le colinesterasi; quindi è una grave riduzione delle colinesterasi in presenza di una grave epatopatia stanno a dimostrare la gravità dell'epatopatia. Quindi io concludo che si tratta di un caso in cui non c'è evidenza di malattia, solo delle modeste alterazioni riferibili al potus e al dismetabolismo, aumento dei trigliceridi e colesterolo, che peraltro, pur con tutti gli esami, compreso le colinesterasi fatti nel '99, non sono stati indagate in quella occasione.

 

MANENTE LUIGI

 

LOTTI - Manente Luigi, è un Raynaud, secondo Bai, secondo me non vi è evidenza di malattia, Miedico parla di carcinoma della vescica, la presenza di grandi quantità di CVM e coloranti possono spiegare l'evoluzione neoplasica in rapporto alla notevole esposizione a tossico nocivi tra cui il CVM, portatore di epatite cronica di media entità. Quindi qui si tratta di una nuova patologia, il carcinoma della vescica e l'epatopatia attribuiti al CVM. C'è una storia di potus di un litro e 63 ridotto a mezzo litro successivamente con una evidenza di diabete sin dal 1975. Andiamo avanti nella documentazione aggiuntiva, c'è la visita del dottor Miedico che parla di carcinoma vescicale e carcinoma prostatico che non ritrova però poi conferma nelle conclusioni del dottor Miedico. Gli accertamenti fatti sono un'ecografia che dimostra un fegato dai contorni netti con ecostruttura omogenea, non riferisce aumento perché non specifica le dimensioni del volume, quindi un'ecografia sostanzialmente normale, come pure normali sono tutti gli esami di funzionalità epatica. Quindi paziente che ha apparentemente due tumori di cui noi non abbiamo documentazione, la novità sono questi due tumori e una epatopatia di cui non c'è traccia nell'indagine Fulc del '75 in un soggetto che ha finito di essere esposto nel '73 e gli accertamenti attuali '99 sono negativi sia per quanto riguarda le tecniche d'immagine che per quanto riguarda gli esami biochimici. Quindi concludo per assenza di evidenza di malattia.

 

MARCATO BENITO

 

LOTTI - Marcato Benito, Raynaud secondo Bai, secondo me indecidibile per mancanza di follow-up, Miedico, anche qui, nuova patologia, un'epatopatia cronica correlata con l'esposizione a CVM, Raynaud non è documentato, c'è questa soggettività di mani fredde. Nella scheda precedente avevamo messo il potus che è significativo, mezzo litro e un bicchierino all'indagine Fulc, confermato successivamente negli anni '80. Andiamo alla documentazione aggiuntiva che parla alla visita del dottor Miedico nell'anamnesi di un diabete dell'87, null'altro all'esame obiettivo, un'ecografia epatica che mostra un fegato leggermente ingrandito con un parenchima ad ecostruttura nei limiti, parla di una formazione, di un calcolo di 2 centimetri nella colecisti, parla di un leggero aumento della bilirubina, che è 1,3, e non 13 come dice il dottor Miedico, e le alterazioni clinico strumentali per quanto riguarda il circolo negative. Quindi si tratta di un paziente che ha una modesta epatomegalia all'ecografia con una ecogenicità normale, non c'è evidenza di malattia epatica anche se il dottor Miedico discute testualmente: "può essere alla base dell'aumento della bilirubina totale che è risultata di 13"; allora qui tutto si può forzare, ma tutto ha anche un limite, se avesse avuto la bilirubina di 13 il soggetto sarebbe stato giallo come un limone e quindi il dottor Miedico avrebbe dovuto accorgersi di ciò.

 

MARCHESAN BRUNO

 

LOTTI - Marchesan Bruno è la prima volta che lo discutiamo noi, Bai e Berrino parlano di un carcinoma pancreatico con metastasi epatiche, c'è un singolo studio che associa il tumore pancreatico all'esposizione a DCE. Questo soggetto è stato esposto per circa 11 anni a DCE e a un'esposizione rilevante a cloruro di vinile. Per quanto riguarda l'anamnesi patologica un'ecografia del '98 parla di una probabile formazione cistica del fegato ma qualche sospetto c'è e dice di ricontrollare la cosa. Il pancreas è normale all'ecografia del '98. Sempre un po' più tardi, un mese più tardi, viene ricoverato per dolori addominali, si notano nodularità multiple del fegato e cominciano i dubbi circa la natura cistica di questa formazione epatica e parla di pancreas un po' disomogeneo senza focalità tutto attorno all'atmosfera diffusa e conservata, sinceramente non capisco benissimo. Comunque la TAC ed accertamenti successivi portano, sempre nel maggio '98 in chirurgia a Venezia, portano una diagnosi di probabile lesione primitiva del fegato. Dopodiché invece alla fine dell'anno il paziente muore e nel frattempo era stata fatta una diagnosi di carcinoma pancreatico e le lesioni visibili al fegato erano in realtà ripetizioni della neoplasia pancreatica. Questo caso è un paziente in cui l'esposizione a DCE non è quantificabile, come ho già avuto modo di dire non vi è evidenzia che il DCE causi carcinoma pancreatico, mancano tutta una serie di formazioni sull'anamnesi, possibili fattori di rischio che peraltro esistono per il carcinoma pancreatico.

 

MENEA RUGGERO

 

LOTTI - Menea Ruggero, anche questo non l'abbiamo mai discusso precedentemente, Bracci parla di neoplasia vescicale. L'esposizione è stata sostanziosa negli anni '60, dal '61 al '66 dove è finita a concentrazioni discretamente elevate, in particolare per un certo periodo nel '64. La documentazione medica allegata parla nel '97 - non c'è praticamente nulla prima di tale data - di una diagnosi di neoplasia vescicale. Sottoposto ad un intervento particolarmente radicale parla solo poi di una cistite cronica nel tessuto non neoplastico rimosso chirurgicamente. La visita medica del dottor Bracci non rileva particolari informazioni se non la presenza di un diabete e il controllo farmacologico da parte del centro antidiabetico di Mestre. Quindi si tratta di una neoplasia vescicale che anche qui a me non risulta correlata al cloruro di vinile pur avendo avuto una esposizione discreta e intensa al cloruro di vinile medesimo. C'è da dire che non era più esposto dal 1966 e non ci sono evidenti altri fattori di rischio se non una dichiarazione del '99 di non avere mai fumato.

 

MONTESEL GIANNINO

 

LOTTI - Montesel Giannino, discusso da Bai come epatopatia e Raynaud, da me come: non ci sono elementi indicativi di epatopatia, alterazione degli indici di funzionalità epatica ascrivibili al potus, non evidenza di Raynaud; Bracci parla di un'epatopatia cronica in cui l'esposizione a CVM ha svolto un ruolo causale o concausale di modesta entità, con prove strumentali per il Raynaud attualmente negative. Martines lo discute in aula come steatosi epatica, questa lesione che non è quella descritta tra quelle ascrivibili a CVM e che sembra più che altro su base probabilmente metabolica che alcolica e la classifica come una steatosi epatica probabilmente da alcool in media esposizione. Andiamo all'aggiornamento della storia lavorativa, che anche qui ci sono delle piccolissime modificazioni che comunque non sono molto sostanziali, riducono leggermente la durata dell'esposizione. Nella documentazione aggiuntiva c'è la visita del dottor Totire che ripercorre la storia di una serie di patologie non rilevanti per quanto stiamo discutendo, parla delle sensazioni di freddo alle mani, sempre nella visita medica - la prossima - e conclude per un'epatomegalia da induzione enzimatica - abbiamo già detto è un concetto che ci sfugge - e un fenomeno di Raynaud. Gli accertamenti nel '99 comprendono un'ecografia del fegato che parla di un aumento delle dimensioni del fegato con profili regolari, più riflettente che di norma, fonoassorbente da steatosi. Per il resto non c'è altro. Gamma GT leggermente aumentata, IgA nel siero leggermente aumentate, tutti gli altri indici di funzionalità epatica, compresi i marker virali, sono nella norma, come nella norma è la situazione angiologica valutata strumentalmente all'ospedale Sant'Antonio di Padova. Quindi un soggetto che è stato meno esposto di quanto pensassimo precedentemente, i nuovi accertamenti non aggiungono nulla, non c'è evidenza, come non c'era prima, di malattia epatica, non c'è evidenza, come non c'era prima, di Raynaud.

 

PERAZZOLO NATALINO

 

LOTTI - Perazzolo Natalino, Bai parla di: è un Raynaud del '75, io dico che vi è un’assenza di evidenza del Raynaud; Bracci dice che è un Raynaud riferito soggettivamente non confermato dagli esami strumentali, di nuovo c'è qualche alterazione epatica. Nelle informazioni omesse nella scheda precedente, che è la pagina 3, visto che spunta fuori un'epatopatia non discussa all'inizio di questo caso, mostra un potus non meglio quantificabile se non inferiore ai 100 grammi al giorno, un'epatomegalia con esami nei limiti della norma fino al 1993. Nella documentazione aggiuntiva invece si parla di 200 cc. di vino ai pasti principali, mezzo litro di vino al giorno, dal '76, occasionalmente superalcolici ed occasionalmente birra. Poi potus risulta minore in un certo periodo, inferiore ai 100 grammi e nell'indagine Fulc si parla di un improvviso rossore, colorito bluastro alle dita delle mani, mostrano gli esami effettuati dal servizio sanitario, occasionali aumenti della Gamma GT, del colesterolo e dei trigliceridi, dal '71 all'85 nel libretto sanitario non è mai segnalata la presenza di fenomeno di Raynaud; nel '78 viene ricoverato per un fenomeno cardiologico di una certa importanza che va sotto il nome di angina instabile. Risulterebbe anche un ricovero per insufficienza renale acuta in calcolosi renale. C'è un'epatomegalia che nell'81 compare nella documentazione sanitaria dell'azienda e nell'84 un ricovero per emorragie digestive da ulcera gastrica, inoltre viene diagnosticata una ipertensione arteriosa. Nel '93 un ricovero con mark aspirali negativi e funzionalità epatica nella norma, volume corpuscolare e trigliceridi sono leggermente aumentati come pure il colesterolo. Nel 99, quindi siamo vicino ai giorni nostri, altro ricovero per ipertensione arteriosa e ipertrofia prostatica, si confermano le alterazioni del metabolismo lipidico e viene indicata come alimentare la possibile causa di tali alterazioni. L'ecografia dell'addome: presenza di segni compatibili con un quadro iniziale di epatosteatosi. Gli esami del '95 e '99 sostanzialmente confermano quanto detto sino adesso con inoltre nel '97 un'endoscopia dello stomaco che dimostra gastropatia antrale. All'esame obiettivo si presenta un paziente obeso, 165 centimetri per 86 chili, seriamente iperteso, 220/120, gli esami effettuati in questa occasione dimostrano ancora un aumento del volume corpuscolare medio, un aumento del colesterolo e la normalità degli indici di funzionalità epatica. La valutazione angiologica è negativa. Quindi concludo che gli accertamenti ulteriori non hanno aggiunto niente alla negatività del fenomeno di Raynaud, non hanno aggiunto una nuova patologia in quanto non ci sono segni di malattia epatica, la steatosi modesta rilevabile indirettamente dall'ecografia anche questa è abbondantemente giustificata dal fatto dismetabolico in un paziente obeso, trigliceridi e colesterolo aumentati e da alterazioni probabilmente da potus come riflesse dall'aumento del volume corpuscolare medio.

 

PETERLE LUIGI

 

LOTTI - Peterle Luigi, adenocarcinoma gastrico in rapporto il DCE, ha avuto un'ulcera gastrica nel '63 con varie recidive, questo dicono Bai e Berrino. Non l'abbiamo mai discusso. La prossima diapositiva mostra una esposizione irrilevante a cloruro di vinile e non evidenza di esposizione a DCE. Nell'anamnesi patologica vi è una ecografia del tubo digerente del '64 che comincia già a parlare di gastrite antrale, marcato pilorospasmo e duodenite. Nel '73 viene fatta invece la diagnosi di neoformazione dell'antro gastrico e l'esame istologico indica un'adenocarcinoma alla natura di questa neoformazione. Viene fatto un intervento radicale di esofago-digiunoduodenostomia e come spesso succede purtroppo in questi pazienti dopo pochi mesi il paziente muore con una broncopolmonite bilaterale. Quello che non si capisce benissimo dalla lettura di queste carte è quando sia stato gastroresecato, perché sembrerebbe essere stato resecato nel '73, però poi nella diagnosi anatomopatologica del... parla di degenerazione di parenchima in soggetto gastroresecato in antica data, ora siccome le due informazioni che io ho qui sono distanziate da 4 mesi, 4 mesi non è antico, quindi non riesco a capire quando sia stato, questo può essere rilevante in quanto come ho detto i gastroresecati sono a maggior rischio di carcinoma gastrico delle persone non gastroresecate. Comunque dal punto di vista espositivo questo soggetto è stato esposto a cloruro di vinile per 8 mesi nel lontano '57-'58, dopodiché nessun'altra esposizione e tanto meno un'esposizione al dicloroetano. Non era esposto a dicloroetano, non mi risulta, mi risulta esposto per 8 mesi a cloruro di vinile. Questo è quello che risulta a me.

 

RUZZA ESTERINO

 

LOTTI - Ruzza Esterino, epatopatia nel '75 dice Bai ed osteolisi nell'81. Io dico che si tratta di osteolisi ed epatopatia che non ha nulla a che vedere con il CVM e che l'epatopatia merita approfondimenti. Infatti Bai poi dice che si tratta di una grave forma di epatite evolutiva che ha come causa principale quasi sicuramente l'epatite C e come concausa l'esposizione a cloruro di vinile. Andiamo a vedere la documentazione aggiuntiva dove l'Inail nell'89 parla di acroosteolisi alle mani, nel '98 poi, '99, '98, poi non c'è nessuna informazione, vi è un aumento del volume corpuscolare medio, ci sono dei dati indicativi di citolisi con aumento delle transaminasi e delle Gamma GT, vi è un aumento dell'urobilinogeno nelle urine, nel '98 viene fuori una diagnosi di una cirrosi epatica scompensata, HCV positiva, dimesso in quell'occasione dal dipartimento di malattie epatobiliari dell'ospedale di Mestre. Nel '99 dati che confermano questo grave quadro di malattia epatica, la visita del consulente del Pubblico Ministero, la prossima pagina, non identificabile, parla di cirrosi, ripete la storia precedentemente scarna, precedentemente descritta e riscontra una epatomegalia di 4 dita, ma questo è il punto, di scarsa rilevanza vista la diagnosi precedente già fatta. Quindi questo paziente ha una grave cirrosi epatica post-epatitica da virus C. L'osteolisi che viene invocata anche dall'Inail come causa di, come malattia professionale a cloruro di vinile in realtà insorge dopo la fine dell'esposizione in quanto durante l'indagine Fulc non c'è evidenza di questa osteolisi e attualmente pure non c'è evidenza di osteolisi. L'esposizione significativa dura fino al 1960, più lunga di quanto noi avessimo precedentemente commentato, circa 13 anni. E segni di aumento delle transaminasi solo dal '75 quando l'esposizione era già finita. Mancano informazioni nell'anamnesi recente fatta circa possibili trasfusioni etc. per capire il perché e la fonte di questa infezione, quindi questo paziente ha una cirrosi epatica correlata all'infezione da virus C in soggetto che è stato esposto a cloruro di vinile, a concentrazioni relativamente elevate per qualche anno ma comunque in cui l'esposizione è terminata molti molti anni prima dell'insorgenza della malattia in quanto è terminata nel 1970.

 

Presidente: continuiamo domani mattina. Allora domani mattina alle 9 qua. Secondo il programma che abbiamo..., siamo riusciti a contattare il professor Nardelli? Non era qui?

 

Pubblico Ministero: era qui questa mattina, è stato qua all'inizio, io non ho visto neanche l'Avvocato dello Stato.

 

Presidente: ci vediamo domani mattina ad ogni buon conto. Grazie e arrivederci.

 

RINVIO ALL'1 MARZO 2000

 

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