UDIENZA DEL 23 MAGGIO 2001

 

Collegio:

Dr. Salvarani Presidente

Dr. Manduzio Giudice a latere

Dr. Liguori Giudice a latere

 

PROC. A CARICO DI - CEFIS EUGENIO + ALTRI -

 

CONCLUSIONI - PUBBLICO MINISTERO (2)

 

Presidente: procede all’appello.

 

Avvocato Mucciarelli: Presidente mi scusi, soltanto per completare in relazione a quello che lei ci aveva chiesto all’udienza del 15 ho qui quei dati e l’elaborazione a proposito degli stabilimenti che ci ha autorizzato a depositare in queste udienze, come ha fatto ieri l’avvocato Schiesaro.

 

Presidente: io tra l’altro ieri ho visto i programmi che sono stati presenti dalle difese delle parti civili e dalle difese Enichem, non ho visti quelli invece delle difese Montedison a dire la verità.

 

Avvocato Padovan: non sono ancora pronti, Presidente, noi rimarremmo senza dubbio nell’arco delle quattro udienze che ci sono state assegnate e contiamo di definire questo programma nel più breve tempo possibile, ma certamente ci articoleremo così come le altre parti nell’ambito dello spazio che ci è stato concesso.

 

Presidente: va bene. Però lo presenterete?

 

Avvocato Padovan: certamente, signor Presidente.

 

Presidente: beh, la prossima udienza almeno spero, c’è già un congruo numero di giorni fino al 5, no? Va bene. Allora la parola al Pubblico Ministero per la prosecuzione della sua requisitoria.

 

CONCLUSIONI - PUBBLICO MINISTERO

 

Pubblico Ministero: io dovevo completare il capitolo numero 5 sugli organismi nazionali e internazionali ancora per la parte cloruro di vinile, devo dire che ieri dopo l’udienza ed anche questa mattina ho svolto un’opera di selezione ulteriore della documentazione che volevo presentare proprio per cercare di rimanere anche all’interno dei tempi. Passo allora subito alla conclusione della parte concernente il cloruro di vinile e faccio riferimento alle monografie di EPA a partire da quella del 1975, dicembre 1975 che è stato il primo intervento di EPA in materia, non mi dilungo sulla natura, sulle finalità di EPA sappiamo tutti da chi è costituito, da organismi, da enti pubblici privati, ci partecipano gli scienziati maggiori degli Stati Uniti provenienti anche dal mondo dell’impresa e da tutte le industrie e quindi non sto a illustrarli e voglio soltanto indicare come già in quel documento del 1975 EPA parlasse in questi termini: sono stati osservati tumori a carico di molteplici e diversi siti in tutte le specie di animali da laboratorio sottoposti a test sulla cancerogenicità tramite inspirazione e ingestione del CVM, studi di natura industriale - sottolinea così EPA - depongono a favore di un incremento del rischio di cancro a carico di diversi siti nell’uomo. Poi per quanto riguarda il discorso degli effetti sull’uomo, viene spiegato ovviamente il discorso degli operai e la morte che c’è stata degli operai per angiosarcoma e fanno un riferimento in particolare alle esposizioni a bassissime e a basse dosi ai casi che sono stati segnalati sia per gli operai, sia per la popolazione, in particolare c’è una tabella sugli angiosarcomi all’epoca noti che rappresenta i totali diagno-esposizione anche molto bassi per persone, per operai che avevano avuto questi angiosarcomi. Per quanto riguarda il discorso relativo agli studi che vengono citati, non mi metto a illustrarli perché qui la cosa è già stata fatta dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, in particolare dalla dottoressa Pirastu e dal dottor Comba in una relazione conclusiva che illustrerò tra poco per la parte epidemiologica. Cito soltanto una cosa perché è curiosa ma fino ad un certo punto, tra tutti gli studi che hanno rinvenuto e che cita EPA delle associazioni tra l’esposizione al cloruro di vinile e vari organi, vari siti del corpo umano, l’unico studio fatalità che non trova assolutamente niente è lo studio Suva di Zigler 27 febbraio 1975 e Suva non a caso è l’organizzazione dei finanziatori assicuratori svizzeri che poi tra l’altro ovviamente sono quelli che pagano più delle aziende perché gli assicuratori hanno pagato anche in questo processo, loro non hanno trovato assolutamente niente, sono gli unici che non hanno trovato niente in nessuna circostanza. Per quanto riguarda lo studio successivo, la monografia successiva di EPA, si fa un salto al 1997, al settembre 1997 tutta questa documentazione è stata depositata in più occasioni dal Pubblico Ministero e si fanno riferimenti più specifici, si fanno riferimenti innanzitutto nelle conclusioni, lì dove si dice che esistono forti prove dell’esistenza di un rapporto causale tra l’esposizione al CV o al CVM da parte di soggetti umani e un significativo rischio supplementare di insorgenza di angiosarcomi, ci sono anche prove che depongono fortemente a favore dell’esistenza di un rapporto causale con altri tumori epatici, con tumori dell’encefalo e con tumori del sistema linfopoietico, anche il tumore ai polmoni è stato messo in correlazione con l’esposizione al cloruro di vinile, il maggior rischio di insorgenza di tumori polmonari, osservato in alcuni gruppi di soggetti, può essere dovuto all’esposizione alla polvere di PVC piuttosto che al cloruro di vinile monomero. Ciò può fornire una spiegazione per alcune delle incongruenze riguardanti una possibile relazione tra l’esposizione al CV e il tumore ai polmoni, dal momento che alcuni studi hanno sottoposto a indagine gruppi di soggetti esposti solo al CV mentre altri gruppi sono stati esposti al CVM e/o alla polvere di PVC. E comincia nel 1997, verrà riprodotta poi in tutte le successive, in tutte le successive elaborazioni di EPA una indicazione più specifica anche in riferimento agli effetti non maligni del cloruro di vinile e fanno riferimento sia diversi studi epidemiologici che a casi clinici che hanno correlato questa esposizione professionale cronica con deterioramento delle funzioni epatiche e/o con la prova biochimica istologica di danni epatici. Vengono indicate in maniera specifica tutte queste patologie, le leggo soltanto per questo, per questa prima monografia perché poi le successive ripercorrono pari pari praticamente queste indicazioni, parla di fibrosi subcapsulare portale, perisinusoidale, iperplasia degli epatociti delle cellule sinusoidali nonché ipertensione portale. Poi dà delle indicazioni sugli studi che hanno parlato di queste situazioni e continua per quanto riguarda queste lesioni dice: la gravità delle lesioni degenerative incrementava con l’aumento della durata dell’esposizione e sembrava essere reversibili con la cessazione dell’esposizione. Poi un altro studio quello di Lilli ‘75 parlava di epatite cronica, per quanto riguarda la soglia dice: "non fu possibile identificare le soglie di epatotossicità perché non erano disponibili dati relativi alle concentrazioni e alla durata delle esposizioni. I sintomi e i segnali di epatopatie correlate con l’esposizione professionale al cloruro di vinile includono dolori o fastidi al quadrante superiore destro dell’addome, epatomegalia, splenomegalia, trombocitopenia oltre a - questo è importante anche per il nostro processo e per le contestazioni che ci sono state da parte dei consulenti Montedison e Enichem - oltre a dice: fibrosi, cirrosi e ipertensione portale e questo della cirrosi è un dato che entra ormai in tutti questi dati, in tutti questi documenti e monografie di EPA, quindi non è vero quando sosteneva che non c’erano assolutamente riferimenti di questo tipo da nessuna parte, perché già EPA ne parlava nel 1997. Nel 1999, aprile 1999 c’è una nuova rassegna di EPA, nuovo documento di EPA che ripercorre nel contenuto le stesse conclusioni che ho riportato per quelle del 1997 e praticamente, quasi esattamente, sia per la parte degli effetti cancerogeni sia per la parte degli effetti non cancerogeni, continuando sempre a includere anche il discorso della cirrosi. C’è un’aggiunta, un’annotazione che riguarda uno studio di Ho ed altri del 1991, che hanno segnalato altresì disfunzioni epatiche riconducibili al cloruro di vinile in 12 di 271 lavoratori che erano stati esposti a livelli ambientali da 1 a 20 PPM con la media geometrica di 6 PPM e viene citato questo studio proprio perché, così viene detto letteralmente, questo studio depone a favore di effetti a livello molto bassi, la stima dell’esposizione può essere... e poi considera così come sono state fatte e un discorso analogo viene fatto per quanto riguarda altri studi, ma a questi faccio semplicemente rinvio. I discorsi analoghi vengono fatti nel maggio del 1999 ed anche nell’ultima elaborazione del maggio del 2000 che parimenti è stata consegnata anche se quest’ultima elaborazione aveva più che altro in mente quella che era la valutazione del rischio, la stima del rischio e l’applicazione di modelli di vario genere ai fini di una valutazione in questo senso. Comunque sostanzialmente anche in questo ultimo lavoro vennero riportati questi dati, ovviamente arricchiti di riferimento alla parte genetica molecolare, alle vie metaboliche però per quanto riguarda gli effetti cancerogeni e non cancerogeni i dati sono essenzialmente gli stessi. Per la parte tossicocinetica e tossicodinamica ci sono alcune considerazioni che sintetizzo, nel senso che viene detto che il cloruro di vinile viene assorbito con rapidità ed efficacia per la via inalatoria e per quella orale, esso viene poi rapidamente convertito in metaboliti solubili in acqua rapidamente screti a basse concentrazioni ma i metaboliti sono iscritti primariamente con le urine mentre le concentrazioni con altre esposizioni il CV non metabolizzato viene eliminato anche con l’aria respirata. Per quanto riguarda questo assorbimento per via inalatoria viene precisato che questo assorbimento è rapido e che uno studio che era stato condotto ha dimostrato che il 42 per cento del cloruro di vinile inspirato nei polmoni è stato ritenuto, che il massimo di ritenzione è stato raggiunto entro 15 minuti e che la percentuale di ritenzione non dipendeva dalla concentrazione del cloruro inspirato e viene sottolineata la presenza di una forte variabilità soggettiva, dice elevata variabilità soggettiva in quanto presentava dopo solo 6 ore di esposizione a 30 milligrammi di cloruro di vinile per metro/cubo, una gamma di valori di ritenzione media variabile tra il 30 per cento e il 71 per cento e questo è un dato importante in relazione a quello che si vivrà sulla suscettibilità individuale. Sulla parte della biologia molecolare non mi soffermo perché ne parlerò diffusamente in un prossimo capitolo. Quindi c’è questa sostanziale conferma per quanto riguarda EPA dall’indicazione a partire dal 1975 fino al 2000 con l’arricchimento ovviamente di studi di lavori scientifici che portano però a non cambiare la valutazione che è stata data da EPA su questa sostanza e che veniva indicata così come ho riportato nello schema come un cancerogeno riconosciuto pacificamente per l’uomo. Per l’altra sostanza il dicloroetano, rappresento parimenti se riusciamo a proiettarlo, finalmente lo vediamo, questo schema che dovrebbe ripercorrere tutti i dati analogamente a come è stato fatto per il cloruro di vinile, in relazione a quelle che sono state le indicazioni degli organismi nazionali ed internazionali. Il lavoro principale che voglio citare ovviamente è quello dello IARC, lo IARC Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, ha preso in considerazione il dicloroetano nel 1979, se ne parlava già da anni, come ho detto prima, però nel 1979 l’ha preso in considerazione. Poi l’ha preso in considerazione nel 1987 e poi nel 1999, la sostanza è classificata nel gruppo 2B, cioè nel gruppo dei possibili cancerogeni per l’uomo, adesso viene proiettato e se viene ingrandito così si riesce a vedere poi almeno la prima parte. Ecco, questa classificazione è basata sull’evidenza di un’adeguata cancerogenicità nell’uomo e sull’evidenza sufficiente di cancerogenicità negli animali da laboratorio, sono i criteri che ormai tutti quanti conosciamo e sui quali non mi dilungo. C’è un lavoro in atti che è stato preparato dal dottor Comba per quanto riguarda queste classificazioni e le classificazioni di tutti i vari organismi, faccio semplicemente rinvio dalla lettura anche dello schema si vede come vengono sintetizzati questi dati da parte dei vari organismi. Rilevo soltanto una circostanza perché ne riparlerò tra poco e cioè che il centro tossicologico dell’industria chimica europea questa sostanza, fino alla data del deposito della relazione, non aveva assolutamente valutato l’1,2 dicloroetano ed è una circostanza che sicuramente è importante perché ha avuto delle conseguenze nei comportamenti delle industrie perché per esempio per quanto riguarda il dicloroetano e come è emerso, sia dai documenti ma sia anche dalla deposizione in aula il 7 luglio 2000 del dottor Magarotto dell’U.S.L. di Mestre, è emerso che il controllo ambientale dicloroetano non è praticamente mai stato tutto se non in epoca recentissima e comunque dopo l’inizio dell’indagine preliminare che hanno portato a questo processo. In precedenza le analisi, i controlli continui del dicloroetano nell’ambiente dove lavoravano gli operai non era mai stato effettuato e devo far così ricordare brevemente l’esistenza di una scheda per altro aziendale sul dicloroetano, sono le cosiddette schede di sicurezza che reca una data di prima stesura il 7 aprile del 1984 e 30 aprile successivamente poi è stata rivalutata ed aggiornata il 30 luglio del 1990, quindi in epoca sicuramente che ci riguarda, anche se è intestata EVC perché si tratta dell’ultimo rinnovo del 1990, rilevo come già da questa scheda e questo lo dico per l’importanza che hanno le sinergie e le complicazioni quando ci sono agenti chimici diversi in un ambiente di lavoro, per gli influssi che hanno sui lavoratori, perché anche per quanto riguarda il dicloroetano si parla come per le altre sostanze di una sostanza la cui decomposizione termica può provocare la formazione di prodotti tossici tra cui viene ribadito il cloruro di vinile, acido cloridrico, acetilene e fosgene, con tutto quello che significano queste sostanze. Poi sulla parte tossicologica viene indicato e per quanto riguarda la tossicità, si parla di leggera riduzione della capacità respiratoria, quando si parla di tossicità acuta si parla di vertigini, nausea, vomito, sonnolenza e si parla anche in particolare della cosa che ci riguarda di più, di congestione dei polmoni e dei danni ai reni e al fegato, questo per dire come le sostanze chimiche di questo tipo vadano a provocare dei danni che si sommano l’uno all’altro e in particolare anche la parte che concerne là la tossicità cronica, che riguarda quindi gli operai esposti a queste sostanze, continua a parlare di irritazione delle vie respiratorie e di alterazioni epatiche renali. Pure in presenza di questa situazione va detto che le schede proprio, così anche per dare un po’ il senso perché su certe situazioni sembra che vengano fatte così per tenerle in archivio, perché c’è un’indicazione sbagliata in questa scheda di dove si parla della cancerogenesi, sotto la tossicità cronica, perché viene scritto che fa parte del gruppo 2A mentre sappiamo che del gruppo 2B dal 1987, come dicevo poco fa, e questo significa sostanza che è indicata come possibile cancerogeno per l’uomo. Dicevo prima della pericolosità degli effetti che si sommano tra varie sostanze, c’è in particolare uno studio recente del dicembre ‘99 Versun Jen Cheng, la funzionalità epatica anormale nei lavoratori esposti a bassi livelli di 1,2 dicloroetano e cloruro di vinile monomero, che appunto ha effettuato uno studio su un gruppo di 251 operai e ha preso come indicatori del danno epatico l’alanina transaminasi, le sigle sono ALT, AST e la Gamma GT, Sono sigle che abbiamo sentito ripetutamente in quest’aula quindi non vado a illustrarle e poi viene scritto, questo studio, che l’esposizione a livelli moderati o bassi di dicloroetano e di cloruro di vinile monomero aumentava il rischio di sviluppare i livelli anormali di l’alanina transaminasi. Sono stati ottenuti risultati simili per quanto riguarda l’aspartico transaminasi mentre l’esposizione congiunta DCE, cloruro di vinile, non influiva sui livelli di Gamma GT. L’esposizione combinata dicloroetano e CVM ha dimostrato che vi è una relazione dose risposta accompagnata a dei livelli anormali di ALT, abbiamo così potuto concludere, dice lo studio, che concentrazioni relativamente basse di CVM e DCE provocano danni al fegato. Poi c’è l’illustrazione di questo lavoro e in particolare mi soffermo soltanto su due punti in cui viene detto che il gruppo disposizione moderata al CVM e bassa al DCE presentava una prevalenza maggiore di livelli anormali di ALT e AST in confronto al gruppo di esposizione bassa DCE al CVM del nostro studio. Questo risultato suggerisce che un’esposizione al CVM fino ad 1 PPM è associata a test di funzionalità epatica anormale, perché un altro dato importante di cui va tenuto è che si tratta di esposizioni recentissime e di esposizioni molto basse come viene indicato proprio nei caratteri poi dello studio. Qui addirittura si parla di esposizioni inferiori ad 1 PPM che creano problemi di questo tipo. Nello studio che è stato fatto a un certo punto si parla di epatotossicità del DCE che è stata riscontrata oltre che negli studi su animali anche in alcuni studi di caso controllo. Per quanto riguarda un discorso di metabolismo, ad un certo punto sempre lo studio ha effettuato un approfondimento, una considerazione e dicendo ed arrivando a una conclusione per quanto riguarda quello che conosciamo ma che approfondirò tra poco, il sistema della glutatione transferasi e la dedrosogenasi responsabili della detossificazione degli intermedi reattivi del dicloroetano e del CVM che possono essere saturate tra di loro provocando così un maggior danno epatico. Non mi dilungo su questo studio, lo indico, e passo a citarne un altro che è già stato discusso in aula dai consulenti tecnici sia del Pubblico Ministero e sia delle parti civili ed è quello di Benson e Teta che è stato pubblicato nel 1998, però in relazione al fatto delle esposizioni di operai di unità di cloridrin che produceva primariamente sostanze come etilene, cloridrin dall’etilene e dalla cloridrin e produceva cloruro di etilene 1,2 dicloroetano, come sottoprodotti. L’unica circostanza in cui faccio riferimento per questo studio è relativa ai risultati per le parti che ci riguardano e per quanto riguarda queste sostanze, cioè quella che viene indicata nella premessa come 1,2 dicloroetano, si dice che i risultati sono meglio interpretati nel contesto delle evidenze relative alla tossicità di queste tre sostanze chimiche coinvolte nella produzione di etilene cloridrin e alle potenziali esposizioni. Queste sostanze sono solventi che possono penetrare nella pelle, poi per la nostra sostanza dicono: i tumori sono stati causati, indica, da questo che è indicato come 1,2 dicloroetano sarebbe il dicloruro poi di etilene in maniera più esatta da un punto di vista chimico, sia nei ratti che nei topi tramite radici dermali ed orali ma per inalazione. La nostra sostanza ha dimostrato di produrre un’incrementata incidenza di emangioendotelioma, la milza, il fegato e il pancreas e la ghiandola surrenale nello studio dell’alimentazione mediante sonda gastrica di un topo. Ecco influenza anche i sistemi immunitari ed ematopoietici, molte persone riescono a individuare il cloruro di etilene a circa 6 PPM e l’ha classificato come possibilmente cancerogeno per l’uomo. L’ultima considerazione dice: il peso dell’evidenza basato sui livelli di esposizione probabili, sulla conosciuta tossicità e sulla risposta animale agli agenti coinvolti suggeriscono che l’alta esposizione a questa sostanza di cloruro di etilene, magari in combinazione con altri idrocarburi clorurati possa essere la spiegazione più fattibile. Sull’1,2 di dicloroetano DCE c’è stato un intervento anche del professor Terracini per la parte civile Regione e Comune di Venezia che ha illustrato gli studi di Nagano e collaboratori, uno studio di Maltoni ed uno studio ancora di Nagano successivo rispetto al primo citato e in questi studi, in particolare su quelli di Nagano indica nella sua relazione anche scritta, depositata al Tribunale il 14 gennaio 2000, come ci siano stati degli eccessi anche molto forti, anche statisticamente significativi per quanto riguarda in particolare patologie che ormai ben conosciamo, come l’angiosarcoma del fegato, l’adenoma epatocellulare, adenomi e carcinomi bronchioalveolari ed adenocarcinoma mammario. Faccio semplicemente rinvio a questo studio, a questa valutazione del professor Terracini non mi voglio dilungare in materia. Dicevo poco fa che è stata una sostanza che non è venuta alla ribalta solo in epoca recente, c’è un documento che è stato trovato presso il NIOSH a Cincinnati durante la rogatoria internazionale che è datata addirittura 24 ottobre 1974 dove si parla degli standard per 1,2 dicloroetano e si parla in particolare di uno standard pari a 5 PPM, come raccomandazione con valore limite di 30 PPM e viene detto in questo lavoro di NIOSH, chi prepara questo lavoro come memorandum per il dipartimento appunto della Sanità Statunitense mi basavo preparzialmente sui dati disponibili così come sull’ipotesi delle possibili proprietà cancerogene dell’1,2 dicloroetano, tale ipotesi si basava sul fatto che la dedroclorurazione dell’1,2 dicloroetano porta al cloruro di vinile con agente cancerogeno per gli esseri umani, non è stato ancora scoperto se questo processo avviene nel corpo umano. Comunque viene raccomandato in questo lavoro in conclusione di dare inizio a degli studi, a dei controlli per quanto riguarda gli standard del cloruro di vinile e come suggerimento viene alla fine espressa una frase proprio che va ripetuta, andrebbe, sarebbe stata, doveva essere ripetuta all’epoca, poi tutti quanti quelli che gestivano queste situazioni perché la domanda è estremamente interessante, infine dice e chiede: vorrei che tutti coloro che esamineranno questo documento fosse posta la seguente domanda e cioè saresti disposti a lavorare in un ambiente allo standard da voi raccomandato 8 ore al giorno, 5 giorni alla settimana per 20 anni? Questa è la domanda e io al momento non voglio dare risposta. Concludo questa parte sempre sul dicloroetano rappresentando come ancora sempre negli anni 70, nel 1979 ci sia un lavoro di Van Duren che fa riferimento a studi su animali e indichi ancora nel 1979 come l’1,2 dicloroetano abbia indotto tumori nel polmone, nello stomaco a seguito di applicazione ripetuta. Mi fermo con questa parte e voglio passare alla parte, al capitolo successivo che è la parte epidemiologica. Presentando nella fase iniziale di questa requisitoria, nella parte medica aveva parlato di un mosaico, questa espressione, bene si attaglia ritengo all’insieme delle conoscenze acquisite nell’ambito di questo processo al fine di poter presentare alla valutazione del Tribunale i singoli casi degli operai deceduti o comunque vittime del CVM, PVC dicloroetano. Una delle tessere di questo mosaico sicuramente importante, anche se non determinante è costituita dall’insieme delle indagini e delle conoscenze epidemiologiche, ricordiamo tutti come una buona parte delle udienze iniziali di questo processo sia stata indicata all’approfondimento di questa tematica e all’individuazione anche teorica del nesso di causalità. Io non voglio ripercorrere analiticamente l’iter di quelle udienze e delle audizioni di tutti i vari consulenti in materia epidemiologica, anche perché ritengo di aver individuato e poi portato in quest’aula alcuni tra i più validi esperti in questo campo. Il professor Berrino, il professor Vineis e la dottoressa Pirastu e il dottor Comba non sono venuti qui a raccontarci, a ripeterci teorie o storie costruite per il processo ad uso del Pubblico Ministero, è stata fatta una scelta all’origine che era diversa, è stato il Pubblico Ministero che ha preso atto delle loro intrinseche e riconosciute da anni capacità e professionalità e che ha deciso di nominarli consulenti tecnici dell’ufficio del Pubblico Ministero. Queste doti, e devo dire che sono state riconosciute unanimemente anche in quest’aula anche per iscritto anche dai consulenti degli imputati, voglio solo citare a questo proposito sulla serietà degli alcuni che hanno fatto e che hanno presentato, alcuni documenti rinvenuti fuori ovviamente di quest’aula e che però sono stati acquisiti. Uno addirittura è un documento del giugno del 1988 che è stato acquisito durante la rogatoria internazionale effettuata in Gran Bretagna presso ECA e in questo documento del giugno 1988 ci sono, viene dato atto di un incontro tra gli esperti di Enichem tra cui il professor Vito Foà e come in quel documento si faccia espresso riferimento allo studio epidemiologico della dottoressa Pirastu e venga detto letteralmente da loro e viene detto da Enichem agli inglesi, lo studio della Pirastu è molto valido. Aggiungo un’altra circostanza, lo stesso Professor Richard Doll in una lettera di 10 anni dopo acquisita 30 giugno 1998, il Pubblico Ministero l’ha acquisita durante un’altra rogatoria internazionale negli Stati Uniti, il professor Richard Doll in quella data scriveva a proposito del professor Berrino, dei suoi commenti, allo studio del professor Berrino e alle critiche allo studio di Richard Doll diceva: i suoi commenti al mio studio sono seri e responsabili e non possono essere liquidati alla leggera e devo dire come ho provato a dire anche in udienza che mi sarebbe proprio piaciuto sentire qui in aula a Venezia Richard Doll anche perché fu lui a parlare di un residuo di rischio per i tumori polmonari da CVM e di rischio residuo per la popolazione, invece nonostante l’iniziale strimpellare di trombe e campane per farlo venire la difesa Enichem ha preferito non rischiare e lasciarlo nella terra di Albione, come vedremo meglio e capiremo per bene anche il perché l’ha lasciato nella sua terra, e lo proveremo documentalmente. Si ricorda infine come gli studi dei dottori, dottoressa Pirastu e del dottor Comba siano ampiamente citati nelle varie monografie EPA e IARC. Di fronte a questi studi e di fronte a queste professionalità io non posso che prendere atto ben consapevole che i loro scritti e le dichiarazioni che hanno reso in quest’aula non potranno che seguire i principi e i criteri della loro scienza al di fuori di qualsiasi mai suggerita mai indicata forzatura ipoteticamente dettata da qualsiasi ragione di parte. E` per tutti questi motivi che io innanzitutto mi riporto integralmente alle dichiarazioni estremamente chiare che hanno reso in quest’aula e al testo delle loro relazioni, soprattutto per la parte generale epidemiologica e a proposito anche del nesso di causalità. In particolare voglio soltanto, su quest’ultimo tema sintetizzare i punti principali discussi con loro nel corso delle varie udienze del 1998, su sollecitazioni anche pressanti in particolare della difesa di Enichem, punti che sono ben compendiati nelle relazioni scritte, tra cui quella del 15 settembre 1998 e quella datata 30 ottobre 1998 e che sono poi state ovviamente consegnate al Tribunale. Il primo punto è importante e sintetizza un po’ alcune espressioni che sono state utilizzate prima del processo e in altri studi del professor Vineis, diceva: "le ipotesi epidemiologiche possono essere considerate scientifiche se da esse possono essere derivate delle predizioni che siano testabili empiricamente. I metodi per saggiare queste ipotesi attraverso studi sono ormai ben standardizzati", questo è il primo punto. Il secondo riguarda un’altra affermazione importante: "lo studio epidemiologico non può bastare perché suggerisce inferenze eziologiche ma non vale ancora dimostrarle compiutamente in rapporto ai singoli individui", questo discorso è stato un discorso che è stato riportato ripetutamente anche in relazione ad un convegno che si è tenuto a Pavia nel 1991 e c’è agli atti tra l’altro un documento redatto proprio in relazione a quel convegno dal dottor Guaragnello che fa anche un po’ la sintesi di queste valutazioni, queste considerazioni per quanto riguarda la valenza epidemiologica all’interno di un processo penale. "Nei casi - continua sempre per questo punto - nei casi di malattia con eziologia multifattoriale, come il caso nostro nella gran parte dei casi, è necessario basarsi sia sul metodo epidemiologico, sia sull’approccio medico legale, sia sulla valutazione dei fattori di rischio a livello individuale, è proprio quella situazione di mosaico di cui parlo dall’inizio di questa requisitoria. Terzo punto: alla luce dei criteri IARC, NIOSH, EPA, si può parlare di relazioni causali tra esposizione ad un’agente, insorgenza del cancro nell’uomo, quando tale relazione sia stata osservata negli studi nel quale il ruolo della variabilità casuale delle distorsioni e del confondimento possano essere scartati con ragionevole confidenza. Questi criteri di causalità tra l’altro presi in considerazione sono la base dei criteri IARC, comprendono la forza dell’associazione espressa dal valore del rischio relativo, la riproducibilità, la relazione fra entità dell’esposizione ed effetto, la dimostrazione di una riduzione del rischio dopo la riduzione o cessazione dell’esposizione, la specificità dell’associazione in termini di organo bersaglio o tipo istologico, il risultato di un’eventuale studio sperimentale sull’uomo e questi criteri teorici sono proprio quelli che concretamente sono stati riscontrati nei singoli casi di malattie e decessi che stiamo per approfondire. Non voglio tediare nessuno con questa esposizione, faccio semplicemente rinvio alle relazioni e memorie scritte che ho già citato su questa parte generale, anche se mi capiterà di doverne parlare successivamente per alcuni aspetti particolari e quindi dover tornare su queste conoscenze iperepidemiologiche e voglio quindi passare alla illustrazione nelle evidenze epidemiologiche, negli effetti cancerogeni del CVM, a questo proposito è stata preparata una approfondita ed elaborata relazione di sintesi dalla dottoressa Pirastu e dal dottor Comba che è stata depositata il 20 aprile del 2001 e che è stata acquisita dal Tribunale poco tempo fa. Sono state anche predisposte delle tabelle riassuntive che verranno ora proiettate e che spiego soltanto come sono impostate e non mi dilungherò sicuramente a illustrare tabella per tabella, sono tabelle che sono state preparate patologia per patologia che precisano i dati relativi a tutta una serie di circostanze. Innanzitutto in una prima colonna, se viene ingrandita la prima parte a sinistra in cui si riesce a seguire meglio, ecco, è scritto tabella 1, tanto per spiegare come sono fatte e sono fatte innanzitutto delle tabelle per organo, sono stati raccolti gli studi di coorte dei lavoratori esposti al cloruro di vinile, polimero PVC e poi anche gli addetti a polimerizzazione e poi questi studi di coorte sono stati inseriti in tabelle e la tabella 1 riguarda i tumori del fegato. Sono state preparate delle colonne di sintesi dove sono indicati, la prima colonna a sinistra, la prima a sinistra autore e titolo, andando avanti si vede dove sono state pubblicate e se sono state pubblicate, l’anno di pubblicazione, la nazione ed origine di questo studio, poi l’indicazione che ha una sua importanza anche per quello che dicevamo ieri sul finanziamento, su chi ha fatto fare questi studi e sulla anche istituzione alla quale appartengono gli autori, possiamo andare avanti. A fianco si vede qual è l’impostazione e in sintesi il disegno dello studio, la popolazione in studio, qual è la popolazione di confronto, qual è il periodo di osservazione e di esposizione, l’ultima colonna indica i risultati per questi in particolare i tumori del fegato. Se scorriamo un attimo, un po’ più piano, un attimo giù, una di queste colonne vediamo come vengono indicati proprio gli studi di coorte, le popolazioni come siano indicate, i follow-up ad esempio, le stime delle esposizioni e a margine sono indicate anche le conclusioni, non sto ovviamente ad andare analiticamente ad esaminare queste schede se no credo che ci vorrebbe oltre una giornata per illustrare il lavoro fatto in maniera molto approfondita, molto certosina dei consulenti tecnici. E` stato un grosso sforzo di sintesi e quindi credo semplicemente di dovermi richiamare a questo lavoro. Questo lavoro, queste schede di sintesi, se possiamo anche far vedere quelle altre, le prime della tabella 2 che riguarda il polmone etc., queste tabelle sono state anche accompagnate da una relazione che parimenti è stata depositata, che contiene in maniera espositiva una analisi critica dei vari studi epidemiologici, sulla base dei quali poi la relazione, i consulenti tecnici e il Pubblico Ministero giungono a considerazioni conclusive che ritengo molto chiare, queste considerazioni conclusive dei miei consulenti molto chiare e convincenti perché prendono semplicemente atto delle maggiori o minori completezze in validità degli studi che vengono anche analizzati e in maniera critica e completa fino ad epoca recentissima. E pertanto, per quanto riguarda questo lavoro, io mi limito a sintetizzare le conclusioni, pur dicendo fin d’ora che quando tratteremo organo per organo, patologia per patologia dovrò tornare ancora a questo lavoro della dottoressa Pirastu e del dottor Comba per richiamare dei concetti e per sintetizzarli. Per quanto riguarda le considerazioni conclusive, devo dire che la rassegna che viene presentata ha un carattere essenzialmente narrativo, non fornisce una revisione quantitativa sistematica delle letterature epidemiologiche sull’argomento, essa inoltre considera solo informazioni contenute in articoli pubblicati su riviste scientifiche e contenute in rapporti disponibili su richiesta ma non pubblicati, come per esempio considera anche i lavori e tra questi si può citare il lavoro MCA del 1986, MCA del 1999, mentre non include questa rassegna dati acquisiti e/o prodotti in altre sedi, come per esempio processi penali o civili italiani o internazionali che potrebbero contenere informazioni e risultati che potrebbero essere utili per altri motivi, comunque in questa sede ma ai quali comunque farò riferimento in un altro capitolo in altre parti più specifiche. Sulla base degli articoli presi in rassegna è però possibile riportare in maggior misura per il filone principale degli studi statunitensi, alcune osservazioni che permettono di meglio inquadrare e valutare i fatti. Gli studi del filone principale statunitense da Tabersho Gaffi del 1974, Cupper del 1981, Wong 1991, Mund del 2000, sono tutti finanziati dall’industria che inizialmente si chiamava MCA Manifacturing Chemical Association successivamente Chemical Manifacturing Association e sono stati condotti da aziende private di consulenza epidemiologica. E` da sottolineare che risultati di diversi aggiornamenti sono stati presentati in ripetuti rapporti per l’industria, alcuni di essi sono stati poi oggetto di articoli su riviste scientifiche, inoltre i rapporti per l’industria sono stati spesso preparati molti anni prima della pubblicazione dell’articolo, come abbiamo avuto modo di vedere ieri e alcuni casi sono stati anche edulcorati, ricordiamo addirittura un caso per il professor Viola, ricordiamo i casi di interventi dell’industria sulla pubblicazione degli studi Solvay e addirittura il caso della Dow Chemical del dottor Torkeson che per anni ed anni ha tenuto e voleva continuare a nascondere un dato sull’appunto Dow Chemical. L’aggiornamento più recente dello studio, quello di MCA del gennaio 1999 è stato oggetto di una recente pubblicazione Mund ed altri del 2000. Ci sono state tutta una serie di correzioni che non sto a illustrare, per i quali faccio rinvio alle conclusioni dei miei consulenti tecnici, sia per quanto riguarda il lavoro di Mund, sia per quanto riguarda lo studio di Wong che per altri parti è stato anche commentato dall’altro consulente professor Berrino. Per quanto riguarda le esposizioni e gli organi che sono stati interessati in queste esposizioni, la persuasività scientifica dell’evidenza epidemiologica relativa all’associazione tra cloruro di vinile monomero e sviluppo di neoplasie epatiche appare molto elevata. Per quanto riguarda l’angiosarcoma epatico l’associazione causale tra l’esposizione CVM e questa patologia segnalata per la prima volta nel 1974 e fino ad oggi l’insieme dell’evidenza disponibile che comprende indagini epidemiologiche e segnalazioni di casi singoli ha sempre confermato l’esistenza di questa associazione. I risultati delle indagini epidemiologiche più recenti e numericamente più consistenti hanno rilevato per gli angiosarcomi incrementi di rischio per durata crescente dell’esposizione, anche Mund del 2000, e per esposizione cumulativa anche tra coloro esposti a meno di 1500 PPM anno tra i quali il rischio relativo è pari a 12 nella categoria tra 450 e 749 PPM anno, questo è il lavoro di Wong 2000. In questo studio, per tutti i casi di angiosarcoma, l’esposizione è iniziata prima del 1975, per tutti gli angiosarcomi tra gli esposti di Porto Marghera l’esposizione è iniziata prima del 1968 anche se in Italia abbiamo per esempio un caso di una persona che ha iniziato a essere esposto nell’aprile del 1967 come vedremo da documenti della rogatoria internazionale ed è un caso che è stato indicato in maniera sbagliata, e mi fermo su questo discorso sbagliata, anche alla PME ed anche allo IARC che l’ha riportato in effetti in maniera scorretta. Tale proposito, a proposito di questi angiosarcomi è necessario ricordare che la vertenza media degli angiosarcomi nella coorte europea di 22 anni, nella coorte italiana di 27 anni, mentre la latenza può raggiungere 40 o più anni. Sulla base di questa osservazione insieme al fatto che le due coorti europee e statunitensi non includono i lavoratori assunti dopo la metà degli anni ‘80, si può dire che è pertanto possibile che in futuro si verifichino altri casi di angiosarcoma. Per quanto riguarda il carcinoma epatocellulare, l’osservazione più recente è quella dell’aggiornamento dello studio multicentrico europeo, Word del 2000, che per i 10 casi osservati mostra una relazione dose/risposta sia per durata dell’esposizione che per esposizione cumulativa CVM con rischio circa triplo a partire dalla categoria di esposizione cumulativa di 735, 2379 PPM annui. Tale osservazione è in accordo, con precedenti segnalazioni di casi, sono studi Ghokel del 1976, Choisviz 1981, Evans 1983, Diez del 1985, presenti di segnalazione di casi per altro anche nell’ambito delle coorte italiane, c’è uno studio della dottoressa Pirastu del 1990, con il follow-up di lavoratori tedeschi esposti alle parti e livelli CVM, l’Elbak del 1996 e con recente studio caso controllo condotta Taivan, Dhu 1998. La plausibilità biologica dello sviluppo di epatocarcinomi è sostenuta da osservazioni in roditori, Drio 1983, Maltoni 1998, inoltre in 11 - 18 casi esposti CVM a sono state rilevati mutazione del gene P53 di cui parleremo poco. La persuasività scientifica dell’evidenza epidemiologica relativa all’associazione, integrata da considerazioni sulla congruità della durata dell’esposizione consente di sostenere con esatta probabilità che il cloruro di vinile monomero ha svolto un ruolo eziologico determinante nell’insorgenza di casi di neoplasia epatica insorti nei soggetti esposti. Per quanto riguarda la patologia polmonare, vediamo così anche la tabella, la prima parte della tabella sulla patologia polmonare. L’evidenza epidemiologica relativa all’associazione tra esposizione a CVM e tumore del polmone può essere riassunta così: nelle coorti di esposti CVM e PVC nel loro complesso non si è generalmente osservato un eccesso di mortalità per tumore al polmone, nelle coorti che hanno condotto una analisi specifica per gli insaccatori definiti come solo addetti all’insacco Jhons 1988, Word 2000 ed addetti all’insacco Pirastu 1997, esposti ad elevati livelli di polveri di PVC si sono identificati incrementi di mortalità. Sulla base dei dati epidemiologici la persuasività scientifica della relazione causale tra l’attività lavorativa che comporta esposizioni a polveri di PVC elevata seppure gli studi non permettono di distinguere se tale effetto sia dovuto al CVM come tale o alla polvere di PVC ma è un problema solamente di studi. Studi di coorte per i quali esista una stima dell’esposizione a polvere di PVC come quello condotto da Sauta nel 1980, ne vedremo analizzando la patologia polmonare, possono chiarire l’attribuzione dell’azione cancerogena al CVM o al PVC o ad entrambi, anche nella rassegna dell’88 di Doll si conclude che tra gli esposti al CVM i dati supportano l’idea che l’esposizione a CVM implica un pericolo di entità circoscritta, Small Hazal dice letteralmente per il tumore a polmone, tale affermazione si basa sulla mortalità per tumore del polmone più elevata tra coloro con latenza di 20 o più anni rispetto a coloro con latenza inferiore e sull’evidenza che su più specie di animali, su più specie da animali da esperimento. La sintesi per quanto riguarda l’encefalo: la mortalità osservata per tumore dell’encefalo supera l’attesa pressoché nella totalità degli studi che riportano i risultati per questa causa, 18 su 19 indagini. L’aggiornamento dello studio europeo Word 2000 non rileva trande della mortalità per durata latenza ed esposizione cumulativa, lo studio USA Mund 2000 non osserva trande per decade di follow-up ma la mortalità nel decennio ‘70 - ‘79 mostra un picco di mortalità analogamente a quanto si verifica per il tumore del fegato. L’assenza per il tumore dell’encefalo di andamenti per variabili temporali di esposizione, insieme al fatto che il numero degli osservati è spesso esiguo sono i principali limiti dei dati epidemiologici disponibili ai fini dell’attribuzione di questo ruolo causale. Si può per altro concludere che l’evidenza epidemiologica suggerisce un aumento di rischio per tumore dell’encefalo in relazione all’esposizione del CVM per una valutazione complessiva all’evidenza epidemiologica i cui limiti sono appena stati elencati, deve essere accompagnata dalla valutazione dell’evidenza clinica, patologica e quando disponibili da dati sperimentali e genetici. Passiamo alla mortalità per tumori del sistema emolinfopoietico. L’eterogeneità clinica e patologica di questa categoria di neoplasie può contribuire alla scarsa riproducibilità di risultati in studi diversi, il più recente aggiornamento europeo, Word 2000, mostra per linfoma non Hodgkin nell’analisi di Fuasson per esposizione cumulativa un incremento a 35-99 PPM anno anche se il trend non è significativo. L’insieme dell’evidenza epidemiologica non documenta in modo definitivo l’associazione tra CVM e questa causa di morte ma i risultati degli studi nel loro insieme non documentano in modo univoco un’assenza di rischio. Si può pertanto concludere che l’evidenza epidemiologica suggerisce un aumento di rischio per tumore del sistema linfoemopoietico in relazione all’esposizione a CVM, per una valutazione complessiva l’evidenza epidemiologica, i cui limiti sono appena stati elencati, questa evidenza epiedemiologica deve essere accompagnata dalla valutazione dell’evidenza clinica, patologica e quando disponibili da dati sperimentali e genetici. Melanoma maligno, incrementi di mortalità per il melanoma maligno della cute sono stati osservati in Norvegia, ci sono degli studi di Storved Heldas dell’84, dell’87, studio di Langard del 2000, e nello studio multicentrico europeo, Simonato ‘91, il cui aggiornamento Word 2000 mostra un aumento del rischio all’aumentare della dose cumulativa. La ripetuta osservazione in studi di buona qualità e grandi dimensioni e incrementi di rischio, seppur concentrata in alcuni paesi, Norvegia, Italia, Gran Bretagna, rende plausibile l’esistenza di un’associazione tra esposizione a CVM e melanoma; si può pertanto concludere che l’evidenza epidemiologica suggerisce un aumento di rischio per melanoma in relazione all’esposizione a CVM e per una valutazione complessiva l’evidenzia epidemiologica deve essere accompagnata dalla valutazione degli aspetti genetici. Laringe, per il tumore della laringe la mortalità non è, come sappiamo tutti, il migliore indicatore di rischio per il quale, tumore per il quale la sopravvivenza in Italia è stata stimata pari all’85% ad un anno e al 55% a 10 anni, uno studio del dottor Terracini nel ‘92. Gli studi di coorte condotti in Gran Bretagna, Jhons ‘88, Italia, Pirastu ‘91 e ‘98, Stati Uniti ‘89, hanno rilevato incrementi di mortalità per il tumore del laringe, 4 casi verificatisi tra il ‘76 e l’80 tra esposti al CVM sono stati oggetto di una segnalazione, Masina ed altri, nell’83 ed ulteriore caso è stato riportato in un addetto all’insacco dallo studio Pirastu del 1997. Si può concludere quindi che l’evidenza epidemiologica suggerisce un aumento di rischio per tumore della laringe, per una valutazione complessiva dell’associazione l’evidenza epidemiologica del dato di mortalità che è limitato dall’elevata sopravvivenza per questo tumore e dall’assenza di informazione sulla localizzazione deve essere accompagnata dalla valutazione dell’evidenza clinica, patologica e quando disponibile dai dati genetici. Per quanto concerne infine gli addetti alla lavorazione del PVC, i risultati degli studi confermano l’incremento di mortalità per tumore del fegato in associazione con l’esposizione a CVM anche nella lavorazione del PVC e un caso è stato rilevato in Italia in un’azienda di estrusione di PVC, Pirastu 1990. Nella maggior parte delle indagini che riportano i risultati per il tumore del polmone la mortalità osservata per questa causa, sia essa espressa come SMR o PMR, è superiore a quella attesa con l’eccezione di Molina ‘81, Lundberg ‘93. Analoga osservazione può essere fatta per la mortalità per il tumore dell’encefalo e per i linfomi, lo studio svedese mostra un incremento di rischio per il melanoma cutaneo. L’insieme dell’evidenza - qui eravamo al discorso degli addetti, siamo al discorso sugli addetti alla lavorazione del PVC - l’insieme dell’evidenza conferma che il CVM è un cancerogeno che ha effetti su più organi bersaglio anche quando l’esposizione si verifica nella fase di lavorazione del polimero, questa osservazione va considerata alla luce delle dimensioni numeriche relativamente esigue degli studi e del fatto che la lavorazione del PVC può comportare esposizioni ad altri cancerogeni occupazionali oltre al CVM. Abbiamo già parlato delle valutazioni IARC e in particolare del supplemento IARC numero 7 del 1987 dopo il quale ovviamente, le valutazioni IARC ci hanno condotto alle considerazioni espresse ieri e sintetizzate nello schema che ho presentato ieri ed anche questa mattina, dopo ci sono stati, dopo l’87 ovviamente vari studi pubblicati che hanno confermato la riproducibilità e la persuasività dei primi studi. A questo proposito c’è una memoria, esplicita e particolareggiata che è stata redatta dal professor Berrino e contiene, è stata prodotta all’udienza dell’1 luglio 1998 e contiene le osservazioni sugli studi epidemiologici pertinenti alla cancerogenicità del cloruro di vinile e per tumori diversi dall’angiosarcoma epatico, studi pubblicati dopo l’ultima valutazione IARC, io mi limito a citarli e non mi voglio dilungare proprio per questioni di tempo anche perché ne ha discusso anche in aula il professor Berrino e quindi faccio un semplice rinvio. C’è lo studio Dahar del 1988, Jhons, più volte citato, dell’88, Vu del 1989, Teta del 1990, Smulevic del 1988, Heltas del 1987, Agmar del 1990, lo studio Belli, in uno studio citato da Doll 1998, Simonato abbiamo discusso ampiamente, Laplance che riporta nell’97 e nel ‘92 degli eccessi, poi c’è lo studio di Wong pubblicato nel ‘91 sul quale torneremo anche per le incompletezze e le incongruenze di questo studio riferito a presentazioni spontanee da parte di aziende USA che ad un certo punto non si sono più presentate e hanno fatto numericamente abbassare di molto la possibilità di controllo sugli operai esposti, sistema peraltro analogo a quello che si è verificato in Europa, come dicevamo, per le aziende che hanno deciso di partecipare allo studio multicentrico europeo. La rassegna del 1988 di Doll, anche questa viene illustrata e viene commentata dal professor Berrino in questa relazione. E il professor Berrino che commenta questo discorso di Doll va ricordato che proprio da Doll stesso, che era stato criticato dal professor Berrino, Berrino viene definito da Doll serio e responsabile, io non so cosa aggiungere a questo riconoscimento da parte del professor Doll sul professor Berrino se non fare rinvio alla relazione che è stata presentata, che è stata depositata. Per quanto riguarda la parte epidemiologica, siccome ci ritornerò nell’esame, nella valutazione dei singoli organi, delle singole patologie, come dicevo, voglio soltanto limitarmi in conclusione ad alcune considerazioni. Che i dati riportati dal professor Berrino, dal dottor Comba e dalla dottoressa Pirastu e che le conclusioni dai medesimi consulenti tratte non siano assolutamente forzate ma derivino da un’analisi semplice e lineare degli studi pubblicati ci viene confermato anche dalle conclusioni di un altro consulente che adesso illustrerò e per dei motivi specifici, che è il dottor Paolo Crosignani, che all’udienza del 16 giugno 1999 ha depositato delle osservazioni scritte proprio in riferimento agli studi e alle relazioni dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero. Le critiche che ha svolto sia in positivo che in negativo illuminanti e in parte anche pure, in gran parte anche condivisibili, danno proprio il senso della oggettività del lavoro svolto dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero, soprattutto lì dove dimostrano che il danno da CVM e PVC negli studi di coorte epidemiologici viene sottostimato nella quasi totalità dei casi e questo è un dato molto importante che bisognerà tenere presente fino alla fine del processo, sottostimato soprattutto per ragioni strutturali degli studi stessi, tra tutti i fattori che determinano questo fenomeno di sottostima ne citerò alcuni e sono fattori tra l’altro che hanno avuto occasione di ricordare in maniera molto chiara e molto semplice gli stessi consulenti tecnici del Pubblico Ministero, dal professor Berrino, dottoressa Pirastu, al dottor Bai, dottor Comba, perché sono dei limiti oggettivi e strutturali ben presenti nella consapevolezza di tutti. Il primo dato innanzitutto fa riferimento all’utilizzo di una popolazione di confronto che per certi versi si può ritenere solo in parte adeguata, il primo fattore, appunto, che determina una sottostima del danno agli operai è l’utilizzo di questa popolazione non adeguata, questa popolazione dovrebbe essere del tutto simile a quella degli operai studiati eccezion fatta per l’esposizione che si sta studiando, dovrebbe quindi trattarsi di una popolazione selezionata come lo sono i lavoratori in servizio in buono stato di salute, purtroppo questo è molto difficile, tutti gli studi utilizzano come riferimento, anche per mancanza di popolazione di confronto costituite da popolazioni lavorative, utilizzano la popolazione generale, e questo utilizzo della popolazione generale come riferimento presenta due problemi, il primo, che sappiamo che se consideriamo un’area industrializzata nella popolazione generale esiste una proporzione non piccola di persone che sono esposte a cancerogeni in ambiente di lavoro, ad esempio per quanto riguarda il tumore del polmone è stato stimato che in un’area industrializzata come quella del Nord Italia per circa un terzo dei casi, circa un terzo dei casi sono attribuibili alle esposizioni professionali. Il secondo punto è che alla popolazione generale appartengono anche le persone in cattivo stato di salute che non hanno avuto accesso al lavoro o che magari proprio a causa del lavoro hanno deteriorato il loro stato di salute, e quindi il confronto di una coorte lavorativa con tale popolazione non potrà che fornire stime viziate per difetto rispetto alla reale entità del danno, e il discorso della Regione Veneto in questo confronto è ancora più chiaro e più appropriato. E` un po’ il discorso questo fenomeno di cui si è parlato spesso in quest’aula che è citato come effetto del lavoratore sano, voglio solo ricordare che si tratta di un fenomeno per il quale vengono assunti e si mantengono all’interno del processo produttivo solo gli individui in buono stato di salute. E` sicuramente molto difficile tenere conto di questo fattore, però è una considerazione che deve sempre essere presente proprio per il significato di sottostima al quale poi porta in questi lavori di indagini epidemiologiche, ed è una considerazione che non tengo presente solo io e che dobbiamo tenere presente tutti, è stato lo stesso... Richard Doll che mi richiamerò spesso a Richard Doll, che ha fatto una considerazione di questo genere, proprio perché Richard Doll ha fatto un esempio in questo senso a proposito del tumore dei polmoni, e questo autore infatti a fronte di rischi per tumore del polmone sistematicamente inferiori a quelli della popolazione di riferimento, inferiore a 100 come rapporto standardizzato di mortalità, confronta tra di loro, all’interno delle popolazioni che sta studiando, gruppi di lavoratori a diverso grado di esposizione e paragona i rischi secondo quello che sarebbe ragionevole attendersi, trova così che i lavoratori in servizio da più di 20 anni hanno un rischio superiore a quelli con meno di 20 anni, che i lavoratori con 10 o più anni di esposizione hanno un rischio superiore e chi ne ha di meno, che quelli assunti in anni più remoti hanno rischi superiori a quelli assunti in anni più recenti e che gli addetti alle autoclavi hanno un rischio superiore rispetto a chi non vi è mai stato addetto. Questa serie di considerazioni porta Richard Doll a sostenere l’esistenza di un rischio per tumore del polmone, anche piccolo, come diceva, anche con SMR inferiori a 100 e tutti non statisticamente significativi, e questo detto da Richard Doll credo che sia molto importante proprio per quello che si diceva ieri in ordine all’importanza del fattore eccesso statisticamente significativo o no, è un riconoscimento molto importante che viene dato a questa impostazione. Per quanto riguarda un altro dei fattori di sottostima posso citare l’utilizzo dei dati di mortalità della popolazione generale relativi ad un solo anno, in genere verso la fine dello studio, e la mortalità in questo senso, ad esempio per il tumore polmonare, basta tener presente che è considerevolmente aumentata negli ultimi anni in relazione al consumo in particolare di sigarette e questo dato sicuramente inserito come punto di riferimento l’ultimo anno o gli ultimi anni porta a creare una sottostima delle valutazioni. Un terzo fattore è quello della mortalità tumorale della popolazione generale per polmone, fegato ed encefalo che può invece essere sovrastimata dato che queste sedi sono spesso sedi frequenti di metastasi. Anche questo basta vedere dei riferimenti tipo statistico, vediamo c’è uno studio di Zanetti dell’82 che parla in relazione alla mortalità per tumore del fegato come fornita nei dati relativamente alla popolazione generale, mortalità per tumore del fegato che è sovrastimata del 25-30%, e questo come esempio conduce a sovrastimare il numero di casi attesi ottenuti utilizzando i dati di mortalità e quindi a sottostimare i rischi di tumore per queste sedi. Un altro fattore è quello della selezione dei soggetti in studio. La formazione delle coorti può essere soggetta, come abbiamo già visto e compreso, a forti fenomeni di selezione che tendono a fornire stime inferiori del rischio, se noi iniziamo oggi ad osservare una coorte di persone che lavoravano osserveremo in realtà un gruppo di individui, possiamo definirli con una espressione antipatica sopravvissuti in servizio, da cui sono stati esclusi quelli che negli anni passati si sono ammalati, magari proprio in seguito alla nocività sul posto di lavoro, non osserveremmo quindi l’intero carico di malattie e di morte ma solo ciò che accade su di un gruppo già selezionato di persone e tra l’altro in alcuni casi, per quanto riguarda sia la selezione dei soggetti in studio e sia l’incompletezza della coorte, che è un altro di questi fattori di cui abbiamo già parlato, abbiamo visto che alcuni casi non è sicuramente casuale questa incompletezza della coorte e una incompletezza della coorte che citavo poco fa è quella relativa, ad esempio, quello che si è verificato per lo studio di Wong, che ha dato adito a forti, fortissimi sospetti, ad un certo punto spariscono delle aziende, quelle più vecchie, come dallo studio dei dati di PME e dai dati di IARC scompaiono, anzi, non entrano mai i dati relativi alle coorti di lavoratori che hanno subìto di più le conseguenze del CVM, la coorte tedesca e la corte francese, non so se abbiamo i dati in schema da presentare, tanto per vedere le differenze numeriche di angiosarcomi di queste coorti. Qui c’è stata una voluta incompletezza che è sicuramente dolosa, perché sono quelli più a rischio e in queste situazioni questi fattori sono sicuramente, conducono a una sottostima dei dati della indagine. Un altro fattore di sottostima è quello della diluizione dell’effetto che si dice che i cicli produttivi, cioè le esposizioni sono differenti, sommando insieme l’esperienza di malattia di una coorte poco o per nulla esposta con quella di una coorte a forte esposizione si ottiene una stima fortemente viziata per difetto dell’effetto dell’esposizione. In questo senso vanno interpretati i dati che commenteremo sia del dottor Crosignani, ma anche del dottor Gennaro, ma anche dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero, dove a parte un eccesso dei tumori del fegato tutte le altre patologie non presentano eccessi di rilievi, quando invece si studiano nel dettaglio, e vedremo le categorie specifiche anche per Porto Marghera, i rischi legati a ciascuna mansione, in particolare autoclavisti e insaccatori dell’azienda o delle cooperative, appare chiaro un quadro di eccesso di patologia epatica polmonare tra gli addetti tra le varie categorie di rischio, in particolare tumori epatici per gli autoclavisti e tumori dell’apparato respiratorio per gli addetti all’insacco. Un ultimo fattore di sottostima è il fattore, è il problema della latenza. I tumori umani sappiamo che presentano un tempo considerevole di induzione, di latenza, tra l’inizio dell’esposizione al cancerogeno e la comparsa clinica della neoplasia, nel gruppo di lavoratori di Porto Marghera, ad esempio, non ci sono casi di tumore del fegato prima di 15 anni dall’inizio dell’esposizione, e il tempo medio di induzione è di 24 anni per gli angiosarcomi e di 32 per gli altri tumori primitivi del fegato. Includere nell’analisi che gioco forza peraltro fare i lavoratori per i quali non è ancora trascorso un tempo sufficiente, significa in realtà osservare un gruppo di lavoratori in cui l’effetto non avrebbe comunque potuto manifestarsi, poiché il numero di casi attesi viene calcolato dal numero di persone sotto osservazione, considerare come a rischio persone in cui l’effetto non può manifestarsi può portare a una sovrastima dei casi attesi e conseguentemente a una sottostima dell’effetto cancerogeno. Tutti questi fattori li ho voluti citare proprio perché sono fattori di possibile sottostima che vanno a rafforzare quelle che sono le conclusioni dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero e se dei dubbi ci possono essere possono essere solo in senso contrario, e cioè sicuramente vanno a sostegno di quello che ho detto poco fa. In conclusione, concordando con le considerazioni finali di questi consulenti tecnici, devo riaffermare che gli studi epidemiologici di letteratura riferiscono sempre delle stime conservative rispetto ai rischi reali e in particolare per il CVM va detto che eccessi di tumori diversi da quelli del fegato sono stati riscontrati tra i lavoratori di Porto Marghera lì dove dovevano riscontrarsi, cioè proprio nelle categorie più a rischio, come vedremo, persone addette a lavorazioni particolari con maggiore esposizione e per le quali era trascorso, appunto, un adeguato periodo di latenza, e tutto ciò va ancora una volta proprio nella direzione della plausibilità biologica. Io concludo questa parte epidemiologica e devo passare alla parte della genetica molecolare. Se sospende per 10 minuti adesso così poi vado avanti, perché questa sarà anche piuttosto impegnativa e lunga, forse è meglio farla adesso.

 

Presidente: va bene. Riprendiamo.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

Pubblico Ministero: posso cominciare. Stiamo per affrontare il capitolo numero 7, che è quello concernente biologia genetica molecolare e con i primi influssi, le prime valutazioni di tipo anche tossicologico. E` una parte molto complicata, sicuramente molto faticosa anche per me illustrarla vista la materia completamente nuova per queste aule di Tribunale cercherò di affrontarla e di illustrarla in maniera un po’ dettagliata proprio perché per quanto mi riguarda anche durante le udienze dibattimentali per quanto riguarda i consulenti tecnici del Pubblico Ministero, c’è stata soltanto una possibilità di illustrare questa situazione nelle parti terminali delle udienze che hanno trattato questa parte medica. Parto dalla definizione di tumore. Tumore che è una malattia genetica, cioè con alterazione del DNA a livello cellulare, vado avanti per sintesi dicendo quali sono le caratteristiche delle cellule cancerogene dei tumori, le cellule cancerose o neoplastiche si formano per trasformazione di cellule somatiche e questo richiede che esse vengano modificate nel loro patrimonio genetico, uno o più geni vengono modificati nella loro struttura e quindi nella loro capacità informativa. Una delle conseguenze della trasformazione è che le cellule neoplastiche hanno perduto la funzione di uno dei geni o più geni che danno l’informazione per i meccanismi fisiologici di regolazione della moltiplicazione delle cellule e iniziano una incontrollata serie di divisioni cellulari, cioè sarebbe a dire che si moltiplicano ad alta velocità e si parla di trasformazione oncogena rispetto al normale ritmo di crescita delle cellule del tessuto nel quale la trasformazione è avvenuta, la cellula cancerosa o neoplastica può originarsi in qualsiasi organo o tessuto, muscolo, cellule nervose, pelle, fegato, ossa etc., poiché si tratta di una modificazione genetica della cellula, tutte le cellule discendenti da una cellula cancerosa hanno le stesse caratteristiche a causa della fedele duplicazione del DNA, il genoma trasformato si conferma nella discendenza e la cellula trasformata in cellula neoplastica dà origine ad un tumore, poiché le cellule neoplastiche possono essere trasportate dal sangue e lo sono sempre quando si tratta di cellule del sangue, per esempio leucociti, esse si possono fissare dovunque nell’organismo e dare tumori secondari, le cosiddette metastasi. Nella patologia nei tumori è frequente il caso in cui il tumore che viene inizialmente diagnosticato sia in realtà una metastasi di un preesistente tumore non ancora rivelatosi in forma appariscente o dolorosa e per questo sfuggito alla diagnosi. Meccanismi di insorgenza della trasformazione neoplastica, all’origine della trasformazione di una cellula normale in cellula cancerosa c’è sempre la modificazione del suo patrimonio genetico, cioè una mutazione che può essere una mutazione puntiforme, cioè di una sola base nel segmento del DNA che costituisce un gene, oppure di un tratto più lungo del gene o direttamente di più geni, l’insorgenza del cancro dunque è dovuta a certe specifiche mutazioni che colpiscono specifici geni in ben determinati punti della loro struttura. Questo può avvenire in quattro modi: modificazione del DNA cellulare ad opera di agenti chimici presenti nell’ambiente esterno, e questo è il modo quantitativamente di gran lunga più rilevante ed è questo tra l’altro quello che interessa primariamente in questo processo. Altro modo è l’introduzione di materiale genetico DNA o RNA estraneo portato da un virus, i virus oncogeni, che abbia sequenze geniche affini a quelli della cellula in modo che il DNA del virus può essere incorporato nel genoma della cellula modificando uno o più geni o introducendone di nuovi. Per modificazione del DNA, un’altra maniera, da parte di radiazioni, come raggi X, particelle Gamma etc.. Un’altra modificazione del genoma può avvenire, anche se con probabilità enormemente più basse, in assenza di ogni agente esterno a causa dell’imperfezione intrinseca del meccanismo biochimico di duplicazione del DNA che comporta però, come è già stato detto anche in aula, circa errore per miliardo di unità informative. C’è poi tutta una parte che vuole essere esplicativa, perché poi si arriverà a delle conclusioni per la parte che riguarda anche il cloruro di vinile monomero. Le prime evidenze della correttezza dell’affermazione iniziale che ho detto in relazione al fatto che il tumore è una malattia genetica, le prime evidenze dell’accortezza di questa affermazione sono derivate dallo studio di virus oncogeni che hanno portato alla scoperta inizialmente degli oncogeni e successivamente dei proto oncogeni cellulari, cioè quei geni normali che se mutati costituiscono uno dei passaggi fondamentali nel processo neoplastico. Questi proto oncogeni che si comportano in genere come geni dominanti, sono per lo più coinvolti nel controllo della crescita cellulare e le loro alterazioni risultano in una accelerazione della replicazione cellulare. Esistono poi degli altri geni che sono definiti geni oncosoppressori, che sono anch’essi coinvolti nel controllo della proliferazione anomala e la cui perdita o inattivazione è associata con lo sviluppo di neoplasie. Questi geni sono definiti oncosoppressori in quanto hanno la funzione di inibire la replicazione cellulare arrestando la progressione del ciclo cellulare e favorendo eventualmente la morte cellulare, si comportano in genere come geni di natura recessiva. Pertanto questa progressione tumorale va considerata non solo come dovuta a una maggiore capacità replicativa delle cellule neoplastiche ma è anche dovuta ad uno squilibrio rispetto a quello che avviene in un tessuto normale tra replicazione e morte cellulare. Esistono poi degli altri tipi di geni, e vedremo affrontando la questione del cloruro di vinile come intervengono anche questi geni, che sono definiti geni che non controllano direttamente la crescita cellulare ma controllano il livello delle mutazioni, cellule che hanno dei difetti nei geni mutatori sono destinate ad andare incontro a svariate mutazioni in molti geni, inclusi i proto oncogeni e i geni oncosoppressori con una frequenza molto maggiore rispetto alle cellule nelle quali non ci siano queste alterazioni. E` stato discusso in quest’aula, ed è stato dimostrato recentemente, che esiste una suscettibilità genetica per specifici tipi di tumori, esiste cioè una certa percentuale di tumori che non possono essere considerati sporadici ma hanno una forte componente familiare che è determinata da alcuni fattori sui quali a questo punto non mi voglio dilungare. Un altro concetto però fondamentale per la comprensione corretta dell’origine delle cellule neoplastiche è la necessità di una serie progressiva di alterazioni genetiche. I consulenti tecnici del Pubblico Ministero, il professor Colombati e il professor Berrino, parlavano tipicamente di un numero che va dalle 5 alle 10 alterazioni genetiche affinché una cellula diventi maligna, quando è stato sentito il professor Bush per la difesa Montedison parlava di un numero di alterazioni necessario tra le 8 e le 20 cellule, esistono comunque vari studi su questa materia, ne cito uno che parla invece della necessità da 3 a 7 mutazioni per lo sviluppo completo dei tumori ed è in particolare uno studio che è comparso su Cancer del 1980, comunque il numero che è stato citato dai consulenti del Pubblico Ministero si colloca in quello che è ritenuto il numero medio della necessità di alterazioni affinché ci sia questo... maligno della cellula. Quest’ultima si manifesta e si sviluppa soltanto se tutta la serie di alterazioni hanno avuto luogo. Queste alterazioni genetiche portano alla formazione dei tumori. Rappresento un attimo uno schema, la figura uno che è citata nella consulenza del Pubblico Ministero, e la indico proprio perché in questa figura sono citati un proto oncogeno la cui mutazione aumenta la capacità di proliferazione delle cellule e risulta spesso mutato questo proto oncogeno anche nei tumori che sono indotti da cloruro vinile monomero, inoltre in questa sequenza viene indicato anche un gene oncosoppressore che è spesso mutato anche nei tumori indotti da cloruro di vinile monomero. Il primo caso, quello che vediamo è il Kras, è la seconda situazione di cui si parlerà in questo capitolo, ma anche successivamente, quello che fa riferimento alla P53, che abbiamo già sentito varie volte. In questo schema, in questa figura, viene fornito uno degli esempi che poi è tra i meglio conosciuti che è tra i più semplici in questa materia, e illustra la successione delle mutazioni e la correlazione con l’acquisizione di una sempre maggiore malignità da parte delle cellule nelle varie fasi della storia tumorale del tumore, naturale del tumore, che corrisponde con le caratteristiche di evoluzione della malattia stessa. Alla conclusione di questa esposizione poi diventeranno sicuramente anche più semplici tutti questi passaggi, sono indicate le varie mutazioni, i vari passaggi da per esempio in questo caso un adenoma precoce, un’adenoma intermedio, un’adenoma avanzato, un carcinoma e ci sono tutte queste fasi che sono necessarie affinché si verifichino poi e si arriva al tumore. Centrare nel complesso evento della proliferazione e il controllo dei processi che regolano i vari passaggi che risultano nella duplicazione del DNA e nella divisione cellulare, lasci pure intanto, dico io quando cambiare. Nelle cellule normali questo processo è soggetto ad uno stretto controllo mentre nelle cellule tumorali, mutazioni a carico dei geni associati con il ciclo cellulare risultano nella progressione nel ciclo di cellule che hanno danni al DNA, le cellule sono stimolate da segnali esterni, di fattori di crescita che si levano specifici ricettori. Vi proietto in questo momento la figura numero 2 che è quella che dà l’indicazione del ciclo cellulare che è diviso in più fasi, vediamo che c’è la fase G0 che rappresenta uno stadio nel quale le cellule possono permanere anche per tempi molto lunghi, pensiamo come esempio proprio le cellule del sistema nervoso che sono praticamente cellule che non replicano o linfociti a lunga vita quando si trovano nello stato di riposo. Questo ciclo cellulare può essere diviso in quattro fasi, c’è oltre a questa fase che viene indicata di G0, il G1 che è una fase di intervallo la cui lunghezza è la più variabile, S invece è la fase in cui il DNA si duplica, G2 è una seconda fase di intervallo che costituisce l’interfase, M la mitosi o la duplicazione. La transizione tra le varie fasi è regolata da alcuni punti di controllo in cui viene verificata l’integrità del DNA in cui il ciclo si ferma per permettere o il riparo dei danni oppure che la cellula vada incontro alla morte per apoptosi per evitare proprio che danni al DNA vengano trasmessi alle cellule figlie, è importante anticipare fin d’ora, ma ne riparleremo in seguito, sia dei proto oncogeni che dei geni oncosopressori come la P53, risultano coinvolti proprio nel controllo dell’apoptosi, cioè di questa morte cellulare. I proto oncogeni di cui parlava anche prima sono coinvolti nelle funzioni basali legate al controllo della replicazione cellulare ed esercitano il loro ruolo a tutti i livelli nelle varie fasi della proliferazione cellulare, mutazioni in ognuno di questi geni risultano nella loro attivazione con promozione della replicazione cellulare anche in assenza di stimoli esterni. Per semplicità e per dare uno schema citerò rapidamente quelli che possono essere i vari proto oncogeni in principali gruppi a seconda della loro localizzazione dei prodotti proteici, ci sono questi proto oncogeni che sono indicati come fattori di crescita che svolgono la loro funzione permettendo alla cellula di progredire per esempio dalla fase G0 alla fase G1 o nel favorire la progressione durante la fase G1 oppure inibendo le cellule in fase G1, questi sono i fattori di crescita. Poi ci sono dei recettori per fattori di crescita che sono per lo più dei recettori transmembrana nella parte extracellulare, poi altri sono i messaggeri intracellulari che vedremo tra poco e i fattori nucleari di trascrizione. Sono stati identificati vari meccanismi di attivazione dei proto oncogeni che sono, che li illustro nella tabella seguente che sono schematicamente illustrati in questa tabella come esempi relativi ad alcuni proto oncogeni. I metodi di attivazione sono indicati, si parla di alterazione di vario tipo e sono indicati a fianco a quelli che sono individuati come proto oncogeni, lo indico perché anche in questo caso c’è il Kras che è un gene evidenziato nei tumori indotti da cloruro di vinile, sia per quanto riguarda gli animali, sia per quanto riguarda i lavoratori esposti. Circostanze tutte queste, lo dico ed ogni tanto lo ripeterò incidentalmente, che sono state confermate nella loro esposizione, nella loro professione, oltre che dal consulente del Pubblico Ministero anche dal consulente di Montedison Bush in particolare a pagina 83 del suo verbale, anche per la parte che riguarda il fatto delle mutazioni puntiformi e cioè che sono tra le più frequenti come mutazioni. Il prodotto di questi geni Ras e il Kras in particolare, i geni Ras sono tra quelli maggiormente studiati in quanto questi geni sono stati tra i primi oncogeni identificati in cellule tumorali, si parlava già all’inizio degli anni 80 che erano state identificate mutazioni in punti molto specifici della loro sequenza, il prodotto dei geni Ras è una proteina che è chiamata P21 ed anche di questa in particolare per il cloruro di vinile si riparlerà e si era osservato infatti che mutazioni puntiformi che modificavano uno qualsiasi dei tre aminoacidi localizzati in certe posizioni, erano in grado di conferire ai geni Ras la capacità di trasformare le cellule normali. Queste mutazioni sono molto frequenti nelle cellule tumorali e costituiscono quindi un segno dell’avvenuta alterazione del DNA in quanto gene specifico, ed anche su questo punto c’è una conferma del consulente Bush. Dal punto di vista funzionale queste mutazioni sono responsabili della riduzione dell’attività Gtpiasica di P21 e questa attività è molto importante per permettere la conversione di P21 alla forma inattiva rendendola incapace di promuovere la sintesi del DNA e quindi, come dicevamo prima, la replicazione cellulare cessa. I geni oncosoppressori di cui avevo accennato all’inizio, geni oncosoppressori, la prima evidenza storicamente della loro esistenza è derivata dallo studio dei tumori familiari in cui essi erano riscontrate delle delazioni da parte di cromosomi. Si concluse che la predisposizione all’insorgenza del tumore in questi casi era dovuta alla perdita di materiale genetico che viene definita perdita dell’eterozigosi nelle cellule tumorali. E per quanto riguarda il discorso di queste modifiche vediamo che nella tabella 1 che avevo presentato proprio come meccanismi di attivazione tra le alterazioni strutturali fosse indicata proprio la delazione. Per questi geni oncosoppressori sono molto frequenti le mutazioni puntiformi che hanno come scopo la inattivazione della funzione del prodotto dell’altro allele e quindi la perdita della funzione di controllo che essi devono esercitare. La P53, la P53 è molto importante ed è stata definita un po’ il guardiano del genoma, tra i numerosi geni oncosoppressori identificati fino ad oggi bisogna trattare un attimo in maniera più particolareggiata questo gene P53 in quanto è il gene a carico del quale è stato trovato il maggior numero di mutazioni puntiformi, oltre 8 mila, in numerosissimi tipi di tumori inclusi quelli indotti da cloruro di vinile monomero. E a questo punto cito alcuni dati già specifici proprio per i riferimenti che hanno a livello di plausibilità biologica, perché nei tumori indotti da cloruro di vinile si parla di queste mutazioni, in particolare per tumori del fegato, del polmone, della laringe, del cervello e della pelle, cito uno studio di Darton sulla P53 del 1998 ed inoltre anche mutazioni per quanto riguarda il sistema emolinfopoietico, è uno studio questo di Alstein del 1991. Su questo P53 definito guardiano del genoma e sul quale il professor Vineis quando è stato sentito il 6 marzo del 2001 diceva: qualunque esposizione capace di danneggiarlo è da considerarsi preoccupante, va un attimo effettuato un approfondimento perché regola l’espressione di numerosi geni bersaglio legandosi a specifici siti del loro DNA tramite un dominio altamente flessibile che è stabilizzato dallo zinco. Anche P53 è un gene oncosoppressore che inibisce la crescita cellulare ed interviene nel controllo del ciclo cellulare. Come è già stato evidenziato durante il ciclo cellulare ci sono almeno due punti di controlli nei quali può essere modulata a seguito di un danno, vedevamo prima quella figura 2 dove si parlava del passaggio dalla fase G1 a S, dalla fase G2 alla fase mitosi. Il prodotto del gene P53 è stato dimostrato essere coinvolto nel controllo a livello del punto G1 S, i suoi livelli - se rivediamo la figura, così è anche chiaro la fase... - i suoi livelli aumentano di molto in risposta a vari tipi di danno al DNA e agisce come un attivatore trascrizionale di molti altri geni che controllano direttamente il ciclo cellulare. Questa risposta è compromessa in cellule che siano prive di P53 funzionale o che abbiano difetti nei fattori che riconoscono il danno. Per quanto riguarda la modalità di azione della P53 proietto una figura, che è la figura numero 6 allegata alla relazione in cui vengono riassunti un po’ quelli che sono i principali passaggi di controllo per gli eventi successivi a danni a carico del DNA, da una lesione che sia al DNA all’interno che ci dovrebbe essere della P53, quindi il DNA che viene leso a seguito degli effetti di un cancerogeno chimico o di altre sostanze, interviene appunto questo gene P53 e questo comporta una stabilizzazione della molecola P53 che ha un’emivita, come vedremo, breve, di circa 20 minuti, anche il professor Bush peraltro ci parlava di un’emivita breve anche se la allungava un po’..., perché parlava di una emivita di pochi giorni. Una volta stabilizzato può esercitare la propria attività legandosi a sequenze specifiche di geni che svolgono una funzione soppressiva per... del DNA. In questa figura vediamo indicate tutte le fasi, per cui ad un certo punto il P53 si lega ad un altro gene P21 inducendo la sua espressione e vedendo tutti i vari passaggi si arriva alla fase finale in cui si dice che se il danno viene riparato la cellula può riprendere il ciclo oppure nell’ultimo caso che è il numero 7 bis, in alcuni casi il ciclo non riparte e la cellula va incontro a morte programmata per apoptosi e quindi si capisce anche da questa illustrazione sintetica come sia importante il fatto di avere questa situazione non immutata da agenti chimici. Per quanto riguarda poi un’altra questione relativa al..., aumentata mutabilità genetica, il problema della stabilità o della instabilità genetica. Vorrei premettere innanzitutto che come è stato anche ripetuto per certi versi in quest’aula dai vari consulenti, la frequenza spontanea di mutazione di un gene ad ogni divisione cellulare è all’incirca di 10 alla meno 6, e cioè vuole dire che c’è una probabilità su un milione che un dato gene muti ad ogni divisione cellulare. Quindi è stato calcolato che è necessario che si accumulino, come dicevo prima, tra le 5 e le 10 alterazioni genetiche affinché una cellula diventi completamente maligna. Questo semplice calcolo porta a concludere che con la normale frequenza di mutazioni spontanee sarebbe praticamente impossibile che una cellula avesse più di 2 o 3 mutazioni nei geni importanti per lo sviluppo delle neoplasie nell’arco dell’intera vita di una persona e questo dato ci viene confermato dal professor Bush proprio perché si arriva così a parlare di stabilità genetica. Il professor Bush diceva, non come ricordavo prima tra le 5 e le 10 alterazioni, parlava di 8 e 20, ma proprio per poter affermare a maggior ragione che il genoma umano in sé è estremamente stabile. Allora cos’è che determina questa stabilità genetica? E` un complesso sistema di geni che regola e controlla i passaggi più importanti della replicazione, tra questi si è visto che una classe importante di fenotipi ad alta mutabilità è quella dovuta alla perdita funzionale dei sistemi di riparo del DNA, ed è chiaro anche che questa instabilità gioca un ruolo importante se interpretata proprio alla luce degli effetti conseguenti all’azione dei carcinogeni chimici ambientali. Per quanto riguarda un altro punto mi limito soltanto a citare rapidamente quello che poi è stato ripercorso durante le udienze e cioè sul fatto delle comunicazioni intercellulari e quelle tra le cellule e i componenti della matrice extracellulare proprio per quello che vedremo in materia di cloruro di vinile monomero e tra queste comunicazioni e componenti della matrice extracellulare vanno inclusi i componenti delle membrane basali che globalmente costituiscono una barriera alla penetrazione delle cellule tumorali epiteliali nei tessuti e la loro diffusione nel torrente circolatorio. Molti tumori, se non proprio tutti i tumori, mostrano alterazioni a carico dei componenti e delle strutture proprie delle comunicazioni intercellulari e di quelli deputati alle interazioni cellule matrice extracellulare. Con il professor Bush abbiamo parlato anche delle connessine e sull’importanza di queste connessine e tra i vari componenti dei molteplici tipi di connessione si tratterà proprio di questa in particolare, in quanto nei tumori indotti da cloruro di vinile sono state riscontrate alterazioni genetiche a carico di uno di questi componenti delle interazioni intercellulari. Le conessine in sintesi sono delle proteine transmembrana se ne conoscono più di una decina codificate da geni diversi, formano dei pori o dei canali che mettono in comunicazione alla cellula con quella da esse adiacenti. Questi canali non solo sempre pervi ma vengono regolati a seconda delle necessità delle cellule e sono quindi molto dinamici, permettono il passaggio di acqua di varie sostanze tra una cellula e l’altra, è chiaro che allora alterazioni a carico di questi componenti possono modificare il concetto di socialità proprio di un tessuto costituito da cellule tra loro simile e favorire comportamenti per così dire associali propri delle cellule neoplastiche. Inoltre la chiusura di questi canali di passaggio dovuta a mutazioni, può comportare per esempio la conseguenza che a seguito di un trattamento con farmaci antiblastici, il passaggio tra una cellula e l’altra sia impedito o reso difficoltoso proprio da una modifica a questo livello. Qual è il meccanismo di azione dei cancerogeni chimici? Dopo gli studi che sono stati negli anni 40 ricordati dai consulenti che sono stati sentiti in quest’aula, studi che hanno definito essenzialmente la natura multifase della carcinogenesi, si sono compiuti sicuramente molti progressi nell’ultimo decennio, per quanto riguarda proprio il chiarimento dei meccanismi molecolari che sta nella base della trasformazione cellulare, per cui è possibile ora identificare un modello per così dire generale che descriva il fenomeno, che descriva il meccanismo della cancerogenesi chimica nella quale si possono evidenziare alcune fasi che indico schematicamente e che riporto in una figura che è riportata come la figura 8. La prima fase è la fase di iniziazione, poi parleremo di queste sostanze cancerogene iniziatorie, nella quale la sostanza cancerogena dopo essersi legata al DNA in varia maniera ne altera la sequenza causando, se la cellula così modificata va incontro a replicazione cellulare, una lesione permanente ed ereditabile alle cellule che da essa deriveranno. In questa fase però molto spesso i meccanismi di controllo della cellula possono portare al riparo del danno oppure alla morte della cellula per attivazione dei sistemi di morte programmata l’apoptosi o infine alla comparsa di alterazioni, quali la separazione anomala dei cromosomi e lo scambio dei cromatiti. Come abbiamo visto parlandone poco fa, questa prima lesione molecolare a carico di particolari geni, i proto oncogeni, i geni oncosopressori o i geni che sono deputati al riparo dei danni del DNA, quindi a questa prima lesione molecolare possono seguire altre alterazioni che progressivamente e in un tempo più o meno lungo possono portare alla cosiddetta promozione delle caratteristiche maligne e queste alterazioni debbono essere considerate potenzialmente in sé benigne nel senso ampio del termine e cioè che la cellula in assenza di particolari condizioni microambientali promoventi successive al primo evento può rimanere in uno stato di malignità silente, come dicevamo, e promovente c’è un’ulteriore... che è quella della progressione metastatica. Su queste fasi si ricordi che sostanzialmente si pronunciava come d’accordo anche il professor Bush che parlava peraltro, per quanto riguarda in particolare la detossificazione e possibilità di riparo di una variabilità individuabile anche piuttosto marcata, ed anche questo discorso della variabilità individuale alla detossificazione è un discorso molto importante che avremmo occasione di riprendere in più paragrafi, più capitoli di questa requisitoria. Quindi siamo arrivati alla fase della progressione metastatica. Molte delle sostanze definite cancerogene in realtà non lo sono direttamente ma lo diventano a seguito di una attivazione che le rende molto più reattive nei confronti delle molecole, DNA e le altre, molecole proprie della cellula bersaglio, in realtà lo scopo principale che si prefigge questo processo di attivazione, sarebbe quello di eliminare la sostanza procancerogena rendendola più elettrofila così da poter essere escreta. In questo processo si formano dei composti intermedi parzialmente reattivi che a seconda delle condizioni di equilibrio metabolico, a seconda delle caratteristiche genetiche dovute alle varie forme di lisoenzimi coinvolti nei processi di detossificazione, a seconda della presenza di cofattori, come infezioni virali, alcool ed altro, possono condurre alla formazione di un metabolita altamente reattivo e carcinogenico. Questi prodotti reattivi li cito e mi soffermo un attimo perché sono particolarmente importanti, questi prodotti reattivi legandosi al DNA danno origine a degli addotti covalenti, addotti covalenti sono dei composti in grado di provocare delle alterazioni genotossiche. Questi addotti covalenti sono quelli che sono stati trovati in vari studi sperimentali anche nell’uomo esposti a cloruro di vinile monomero, ne proietto un attimo una definizione, quali sono i principali addotti, proprio perché avremmo occasione, durante questa parte di esposizione, di tornare sia sul concetto, sia sui singoli etnadotti, che poi hanno un potenziale mutagenico molto particolare. Queste alterazioni, cioè questi prodotti reattivi danno origine, dicevo, a dotti covalenti, queste alterazioni genotossiche possono risultare letali e non riparabili, e in questo caso la cellula muore per tossicità acuta, oppure possono essere subletali e queste ultime allora possono essere corrette le alterazioni dai sistemi di riparo della cellula o essere irreversibili e persistere e essere trasmesse alle cellule figlie, ed anche fino a questo punto ci sono praticamente, si concorda completamente l’intervento del professor Bush, in particolare su questi punti a pagina 94 e 95 della sua esposizione. Il sistema enzimatico P450. E` un altro sistema molto importante per quanto riguarda il cloruro di vinile monomero, e vedremo anche il perché, e molti studi hanno affrontato l’attivazione di questo sistema enzimatico. Dicevo, tra i sistemi enzimatici maggiormente coinvolti nei processi di detossificazione o attivazione dei procancerogeni vi è proprio questo sistema P450. I geni che codificano per il citocromo ossidasi P450, costituiscono un’ampia famiglia di geni che regolano l’espressione di enzimi coinvolti nella conversione dei procancerogeni nelle loro forme attive elettrofiliche. L’espressione dei vari geni del P450 dipende da fattori genetici polimorfici, da fattori endogeni, quali l’età e il sesso, e da fattori ambientali, quali lo stato nutrizionale, lo stato di salute, il fumo, l’alcool, tutti questi fattori risultano in una forte componente di regolazione su base individuale, il che comporta grandi differenze individuali nella capacità di generare metaboliti cancerogeni. Questo tipo di suscettibilità genetico-metabolica può essere particolarmente importante a basse dosi di cancerogeno e questo discorso ci è stato fatto oltre che in aula da Berrino Colombati, è riportato in uno studio prima di questo processo, di queste indagini, del professor Vineis in Nature del 1994. Ma su questa impostazione di carattere generale concorda anche il professor Bush, in particolare a pagina 97, solo che poi quando gli viene chiesto, oltre che di confermare, di trarre le conseguenze di questo che sta dicendo su questi fattori di vario genere endogeni su queste conseguenze con fumo alcool si ferma lì, non dà praticamente nessuna risposta, ma ritorneremo sulle conclusioni del professor Bush. La capacità di metabolizzare è legata alle situazioni ambientali, ai vari sistemi enzimatici intervengono anche nei casi in cui, oppure si potrebbe dire proprio nei casi in cui, vi sia una esposizione a bassi dosaggi di sostanze procancerogene, inoltre anche enzimi tra loro molto simili strutturalmente, hanno capacità molto diverse quali attivatori dei carcinogeni. Avremmo occasione però di parlare sulla P450. Veniamo al modello più specifico che è il modello che ci riguarda, cioè il modello del cloruro di vinile, riconosciuto come cancerogeno, come abbiamo detto ieri ed anche questa mattina, parlando dell’attivazione metabolica e della formazione di addotti del DNA in riferimento al CVM. E va precisato subito che il cloruro di vinile va considerato da una parte un cancerogeno completo, e dirò che cosa significa, cioè che può essere iniziatore e promotore, illustrerò anche il grafico di una rivista, quella che ho consegnato in una delle ultime udienze di Cancer e dell’università di Oxford, quindi cancerogeno completo ed anche cancerogeno indiretto. Partiamo da quest’ultima definizione. Cancerogeno indiretto in quanto necessita di alcune modificazioni metaboliche mediante le quali esso viene convertito in un prodotto intermedio altamente reattivo, l’ossido di cloroetilene, che chiamerò d’ora in poi CEO, e un derivato del CEO che è la cloroacetaldeide, CAA, che sono in grado di alchilare il DNA formando degli addotti covalenti, cioè dei prodotti che si legano stabilmente al DNA, che sono quegli addotti covalenti di cui ho proiettato lo schema prima. Ci sono due meccanismi di formazione di questi addotti covalenti che sono, appunto, dei composti in grado di provocare delle alterazioni genotossiche. Primo meccanismo di formazione degli addotti: questi reattivi vengono prodotti nell’organismo a seguito dell’azione di vari enzimi ossidanti tra cui rivestono una funzione importante la citocromossidasi P450 che è l’enzima che esplica il ruolo maggiore e poi delle altre che sono indicate come aldeide dedrogenasi e la glutatione-s-transferasi che è altrettanto importante perché poi vedremo come sia importante anche in relazione agli effetti sinergici di alcool e CVM. E’ interessante ricordare ancora che alcune indagini hanno evidenziato che vi è un’associazione positiva tra la presenza di lisoenzimi P450 e in particolare 2 1 e quello del glutatione transferasi DST T1 e la capacità di metabolizzare il cloruro di vinile nei suoi derivati attivi e di contribuire quindi alla trasformazione cellulare. Ci sono degli studi specifici, non vado a rileggere e a commentarli. Vi cito soltanto lo studio di Quang del 1997, di Elghisassi del 1998 e di Wong del 1998. Queste ultime osservazioni suggeriscono che certi individui portatori di particolari combinazioni genetiche per i geni dei vari enzimi del sistema P450 o di altri sistemi enzimatici siano più suscettibili all’azione del cloruro di vinile rispetto ad altri. Infatti come ho già detto per altro, i livelli individuali di questi sistemi enzimatici variano di molto e di conseguenza variano enormemente anche le capacità individuali di metabolizzare le sostanze procancerogene. Cito incluso il cloruro di vinile. Cito ancora alcuni studi Arris in Cancerogenesi del 1998, Pereira del 1998 oltre tre studi che ho citato poco fa e che non ripeto. L’azione sul DNA cellulare da parte dei metaboliti elettrofisici CEO e CAA, ossido cloroetilene e clorocetaldeide del cloruro di vinile si concretizza nel fatto che questi metaboliti reagiscono con le basi del DNA per formare degli addotti ciclici, tra cui i quattro che sono indicati nello schema che ho proiettato: la 7-ossitelguanina, etnadeossi adenosina, etnadeossi citinina, etnadeossi guanina. D’ora in poi farò riferimento sempre a questo schema. Basi per formare degli addotti ciclici tra cui questi indicati che risultano mutageni per i batteri e per le cellule di mammifero e anche qui, su questo punto, c’è una piena concordanza con il professor Bush e confermata a pagina 98 del suo verbale. Passiamo un attimo per far vedere soltanto uno schema del processo di attivazione del cloruro di vinile delle mutazioni puntiformi ai geni P450 KA che è già stato presentato in quest’aula e che faccio solo vedere proprio perché illustra ritengo ormai in maniera abbastanza chiara per tutti quello che è appunto il processo di attivazione della sostanza che ci interessa. E torno un attimo anche agli etnadotti. Lascio un attimo questo schema e poi ritorniamo agli etnadotti. La formazione degli etnadotti del DNA quale la 7-ossietilguanina non richiede somministrazioni per tempi prolungati ma è sufficiente un singolo periodo di inalazione del cloruro di vinile di solo sei ore. Anche questi dati che citerò sono molto importanti perché fanno riferimento alla presenza e alla formazione di questi etnadotti anche per inalazioni molto, molto brevi e questo lo dico citando un lavoro di Live del 1998. Questa 7-ossietilguanina è di gran lunga, al 98%, il principale addotto che si forma però ha una emivita molto breve, all’incirca 60 ore come diceva anche il professor Bush ad indicare che questo tipo di addotto è instabile e viene rapidamente riparato dai numerosi sistemi cellulari deputati a riparo delle lesioni. Sono più studi in materia. La sua quantizzazione rappresenta comunque un valido indizio per la formazione anche degli addotti più stabili. Gli etnadotti, gli altri che ho citato prima, e quindi torniamo un attimo a quello schema degli etnadotti, etnadeossiadenosina della citilina risultano invece particolarmente persistenti fino a oltre due mesi nel fegato e non vengono riparati o vengono riparati con molta lentezza e possono portare ad una trascrizione difettosa come ci dice lo studio di Singer che cito solamente del 1987 oppure possono portare alla formazione di alterazioni stabili del DNA cellulare, come ci dice Swemberg nel 1997. Su questo punto aggiungo soltanto un riferimento che fa il professor Bush a pagina 102 del suo verbale dove dice che il CVM rapidamente assorbito a seguito di inalazione. Parla anche lui ad un certo punto del 40% e dice che è possibile questa percentuale di assorbimento. Per quanto riguarda invece i tempi di riparazione delle cellule danneggiate, dice uno e poi sulle domande di precisazione dice che ci vogliono uno, due o tre giorni e quindi se consideriamo come la formazione di addotti possa essere determinata anche da pochissime ore di inalazione vediamo come i tempi di riparazione non sempre siano e possano intervenire in maniera adeguata rispetto a quello che può essere un intervento riparatore a livello cellulare. E’ una procedura molto utile e tecnicamente molto semplice per dimostrare quantitativamente la frammentazione del DNA come indice di danno e la tecnica dell’analisi del DNA da singole cellule mediante elettroforesi. C’è uno studio molto importante di Hawara, i tossicologi del 1998 perché fa riferimento proprio a degli operai che sono stati esposti a dose anche molto basse di cloruro di vinile. Su questa tecnica che è stata recentemente applicata proprio all’analisi degli effetti sulle alterazioni del DNA isolato da linfociti del sangue periferico nei lavoratori di una fabbrica di cloruro di vinile in Egitto ed esposti a dosi inferiori ai 5 PPM. Mediante questa tecnica si è potuto rilevare che anche soggetti esposti per pochi anni, comunque per meno di dieci anni, a basse dosi, presentavano alterazioni al DNA ma su questo studio magari ritornerò perché è più importante. Si è visto che queste alterazioni a carico del DNA sono direttamente correlate con la durata dell’esposizione e con le dosi di cloruro di vinile monomero. Bersagli del cloruro di vinile: benché sia stato dimostrato uno studio di Saffarbaco del 1998 che esistono enzimi specifici la cui funzione è quella di stabilizzare il genoma rimuovendo gli etnadotti si può ritenere che gli adotti ciclici, il secondo e il terzo che sono indicati nello schema, l’etnadeossidoadenosina e la citilina, siano molto poco riconosciuti da parte dei sistemi enzimatici del riparo del DNA, in particolare anche se non esclusivamente da quelli del fegato, per cui non vengono rimossi se non in minima parte e possono dare origine a mutazioni. E’ per altro anche stato provato che l’accumulo di etnadotti nel fegato in cui persistono per tempi lunghi ma anche nel polmone e nel rene di ratti trattati con cloruro di vinile è proporzionale alla dose inalata. Cito lo studio di Richard del 1996. Pertanto a seguito dell’esposizione al cloruro di vinile i vari etnadotti che si formano sono stati identificati non solo nelle cellule del fegato e nella sua neoplasia a sentinella, l’angiosarcoma come ci è stato riferito dai consulenti degli imputati ma anche nel polmone e nel rene. In Carcinogenesi del ‘98, Biochemical del 1990, nel cervello Biochemical Farmacology sempre del 1990 e si formano probabilmente anche in cellule di altri tessuti visto lo spettro amplio di neoplasie che sono state associate al CVM sia negli animali che nell’uomo. Il problema del tessuto bersaglio degli effetti del cloruro di vinile non è ovviamente e lo sappiamo benissimo di poco conto in quanto se si affermasse che al di fuori del fegato non vi sono tessuti bersagli dell’azione molecolare del cloruro di vinile, ne conseguirebbe l’esclusione a priori della possibilità che tumori insorti in altri organi possano essere ricondotti causalmente o concausalmente al cloruro di vinile. Va rilevato che gli effetti genotossici del cloruro di vinile sono stati osservati nell’uomo a carico invece di tutta una serie di organi e cito ad esempio che sono stati osservati a carico dei linfociti del sangue periferico con frammentazione del DNA ed era anche lo studio di Hawara che ho citato poco fa del 1998 e questo dato viene confermato anche dal professor Bush a pagina 101 che aggiunge che le aberrazioni cromosomiche individuate tornano alla normalità quando i livelli individuali di esposizione tornano a livello ambientale. Anche questa è un’affermazione importante. Quindi parlavamo di questi effetti genotossici del CVM a carico dei linfociti del sangue. Abbiamo anche a seguito di un incidente con fuoriuscita di cloruro di vinile che sono state rinvenute anche delle indicazioni di alterazioni cromosomiche. Studio di Utner del 1998. Inoltre sono molte altre evidenze sperimentali che riguardano gli effetti del CVM sulle trasformazioni cellulari in vitro e in vivo e tutti questi dati che citerò per la parte animale vengono tranquillamente confermati anche dal professor Bush a pagina 102. Sono state osservate trasformazioni a carico di svariati tipi cellulari inclusi epatociti, fibroblasti, le cellule endoteliali, le cellule dei tuboli renali, l’epitelio cutaneo per quello che parleremo sui melanomi, gli epiteli ghiandolari, polmone, mammella, linfociti, cellule nervose che sono stati riportati in svariati isotipi tumorali indotti negli animali e/o comparsi in soggetti esposti, inclusi angiosarcomi al di fuori del fegato e per questa ultima parte cito Romberg del 1998. E c’è una tabella che in sintesi indica quello che ho detto poco fa e cioè dove si verificano, dove è stato riscontrato che si verificano questi effetti genotossici del CV. Uno degli argomenti utilizzati per confutare la possibilità che in aggiunta al fegato altri organi siano in grado di metabolizzare il cloruro di vinile è la sostenuta assenza del citocromo già citato, la P450, ad esempio dal polmone. In realtà, faccio un’indicazione scientifica Massé e altri in Cancer del 1998, in realtà Massé e altri hanno recentemente dimostrato che proprio il lisoenzima P450 2 e 1 espresso a livello di proteina nel tessuto polmonare di un certo numero di soggetti e mediante una tecnica molecolare molto sensibile nel 50% dei soggetti analizzati da Massé. I valori di proteina espressa potevano raggiungere anche livelli elevati suggerendo che almeno in alcuni soggetti l’epitelio respiratorio potrebbe contribuire all’attivazione e al metabolismo di vari carcinogeni incluso in cloruro di vinile. Inoltre anche nel cervello e cito Warner in Citocromo P450 del 1993, anche nel cervello dicevo sono state trovate le due forme microsomali e microcondriale del citocromo P450. Quindi non è vero che esiste soltanto nel fegato ma ci sono prove, esperimenti che riguardano sia il polmone e sia anche il cervello. Un’altra considerazione correlata a quanto affermato qui sopra e questi dati vanno ovviamente ad integrare le parziali riserve delle indagini epidemiologiche di cui parlavo questa mattina. Un’altra considerazione correlata a quanto detto poco fa riguarda il polimorfismo genetico dei lisoenzimi deputati all’attivazione e detossificazione dei cancerogeni. La concentrazione di addotti al DNA costituisce infatti l’effetto nesso del livello di esposizione ambientale a sostanze genotossiche, del loro assorbimento, della loro attivazione metabolica, della loro detossificazione e della riparazione dei danni al DNA. Si è visto che in soggetti con determinate caratteristiche genetiche, anche bassissime esposizioni ad esempio al tabacco, sono sufficienti a determinare alti livelli di addotti nelle cellule bersaglio. Riportato in Vineis del 1994 e Incarto del 1995. Studio analoghi per il cloruro di vinile non sono presenti in letteratura anche se vi sono peraltro molti dati clinici come abbiamo riferito ieri parlando di IARC, di APNE, ecc. ma non vi è ragione di dubitare che il polimorfismo genetico per lisoenzimi e soprattutto il fatto conseguente che esistono individui maggiormente in grado di attivare i procarcinogeni nei vari tessuti non si applichi anche al cloruro di vinile e questa suscettibilità genetica alla cancerogenesi conseguente al fenotipo enzimatico espresso va considerato nella sua globalità, cioè bisogna prendere in esame non un solo enzima ma un insieme di enzimi associati a queste proprietà attivanti o detossificanti e possibilmente nei vari tessuti bersaglio. Dei dati epidemiologici abbiamo già discusso, sia per quanto riguarda l’angiosarcoma dell’epatocarcinoma ma abbiamo parlato anche dei tumori questa mattina che sono stati riferiti anche ad altre sedi e ad altri organi bersaglio. Torno un attimo ancora al discorso sugli etnadotti. Avevo detto poco fa che sono stati individuati due meccanismi di formazione degli etnadotti. Il primo l’ho indicato e il secondo meccanismo di formazione degli etnadotti è quello indiretto e immediato dell’aumentata perossidazione lipidica. Il primo meccanismo ricorderemo che era quello che vengono prodotti nell’organismo per l’azione di vari enzimi ossidanti tra cui citavo la P450, glutatione, ecc.. Questo secondo meccanismo diretto e immediato fa seguito all’induzione del citocromo ossidasi P450, in particolare del lisoenzima 2 e 1 che attiva anche il cloruro di vinile e all’azione della cloroacetaldeide che è uno dei prodotti di detossificazione e attivazione del cloruro di vinile stesso. Le alterazioni di cui parlavo dei geni correlati alla tumorigenesi identificata nei tumori indotti da cloruro di vinile non rappresentano solo gli effetti dell’interazione del cancerogeno con le basi del DNA e l’assente o incompleto riparo ai danni del DNA. Ma sono anche la conseguenza della selezione di quelle mutazioni che forniscono dei vantaggi selettivi di crescita alle cellule premaligne e maligne. Gli effetti mutageni del cloruro di vinile o meglio dei suoi metaboliti attivi CEO e CAA sono stati recentemente più specificatamente evidenziati a carico di un certo numero di genesi, tra i quali abbiamo già ricordato l’oncogene Kras e il gene oncosoppressore P53, la proteina delle giunzioni intercellulari connessina 37, la tipiasi, la nucleosi DO5 trifosfatasi. P53: le mutazioni a carico del gene P53 possono alterare la capacità di P53 di legarsi e quindi di attivare il DNA dei geni inibitori della replicazione cellulare, fornendole in alcuni casi un vantaggio selettivo all’espansione clonale delle cellule preneoplastiche. E questo è un dato che ci viene confermato anche da Bush a pagina 87. Quelle riscontrate infatti a differenza delle mutazione di P53 in certi siti, quelle riscontrate nei soggetti esposti a cloruro di vinile e nei tumori analizzati sono per lo più delle trasversioni che sono state anche indicate anche dal professor Forte qui in udienza e che sono molto probabilmente dovute all’azione dell’etnadotto, il secondo che è indicato, etnadeossiadenosina ed è riportato in Barbing del 1997. Questo tipo di mutazioni non sono molto frequenti in tumori che non sono indotti da cloruro di vinile monomero e quindi potrebbero essere considerate quasi la stregua di biomarcatori molecolari specifici. Va ricordato che i dati molecolari disponibili ad oggi sono stati ottenuti su un basso numero di neoplasie sia sperimentali che nell’uomo. Le mutazioni puntiformi di P53 risultano comunque particolarmente interessanti anche in funzione di un loro utilizzo proprio quali biomarcatori precoci. Infatti nel siero, nel 36% di soggetti esposti a cloruro di vinile per dosi che sono considerate basse in Smith nel 1998 sono stati ritrovati anticorpi anti-P53. Altri risultati suggeriscono che vi sia proprio una correlazione dose-risposta significativa tra la prevalenza di soggetti positivi per la proteina P53 immutata nel siero e livelli di esposizione e corroborano l’ipotesi che mutazioni di P53 facciano parte della serie di alterazioni che portano alle neoplasie indotte da cloruro di vinile. Kras: le mutazioni puntiformi a carico del gene Kras e questo avviene nell’uomo mentre è indicata un’altra maniera per quanto riguarda gli animali, queste mutazioni sono praticamente tutte a carico dell’aminoacido in posizione 13. Non deve sorprendere questo tipo di alterazioni a carico di P53 di Kras e cioè che non sia la stessa. Infatti è ipotizzabile che queste ultime alterazioni siano presumibilmente la conseguenza dell’azione dell’etnadotto etnadeossiguanina. Per quanto riguarda gli studi che parlano di queste modificazioni, di queste mutazioni puntiformi a carico di questi geni, mi limito semplicemente a citarli per non stare ad allungare questa esposizione. Sono degli studi che fa riferimento Ross del 1999, Marium del 1996, De Vivo 1994 e Luo 1998. In particolare in quest’ultimo studio si parla di soggetti esposti dove è stata evidenziata un’alta frequenza di proteina P21 mutata fino all’80% dei tumori e fino al 50% dei soggetti esposti. Delle considerazioni su questa parte, sulle dosi minime. Il problema della definizione delle dosi minime dotate di efficacia biologica è attualmente, ovviamente, molto dibattuto nella comunità scientifica. Degli autori ritengono che non si possano fare estrapolazioni lineari dalle alte dosi alle basse dosi e che possano esistere delle dosi soglia al di sotto delle quali potrebbe non esserci rischio. Data la natura multistadi del processo di cancerogenesi e data l’esistenza di vari meccanismi di protezione di riparo del danno cellulare, dicono questi autori che il rischio finale dovrebbe dipendere dal prodotto delle probabilità di insuccesso di tutti questi meccanismi, per cui sarebbe più probabile una curva dose-effetto di tipo a forma di S piuttosto che non lineare, sigmoideo. Gli stessi autori riconoscono però che alcune persone potrebbero essere più sensibili in quanto portatrici di difetti genetici dei meccanismi di detossificazione di riparo. In ogni caso una relazione dose-effetto non lineare non implica di per sé l’esistenza di una soglia. Un’altra ragione per pensare che la relazione dose-effetto non sia lineare è che l’effetto cancerogeno di molte sostanze dipende in parte dal loro effetto genotossico e cioè come dicevamo dalla capacità di danneggiare il DNA per cui non è mai stata dimostrata una soglia. Dipende quindi, dicevo, dal loro effetto genotossico, in parte da un effetto tossico generale che in generale, al di sopra di una certa soglia, può stimolare la proliferazione cellulare attraverso vari meccanismi. Perché un danno al DNA si trasformi in una mutazione infatti occorre che la cellula danneggiata si moltiplichi. L’estrapolazione dalle alte dosi dove c’è sia l’effetto genotossico sia il suo effetto non genotossico di stimolo della proliferazione cellulare, quindi questa estrapolazione dalle alte dosi alle bassi dosi dove permane un effetto genotossico non accompagnato dallo stimolo alla proliferazione cellulare non dovrebbe quindi essere lineare. Di nuovo questa non linearità non implica l’esistenza di una soglia per le sostanze genotossiche anche perché gli stimoli alla proliferazione cellulare possono derivare da altre fonti come già dicevo poco fa, ad esempio da un’epatite virale, ad esempio dall’alcool o varie altre sostanze tossiche ad esempio il cloroetano o solventi clorurati a cui i lavoratori sono esposti nell’ambiente di lavoro. Ha detto che pochissimi esperimenti sono stati condotti con numero sufficiente di animali per valutare l’effetto cancerogeno di dosi molto basse e comunque anche gli esperimenti che sono stati condotti con migliaia di animali non evidenziano l’esistenza di una soglia. I tossicologi che ritengono che i processi di detossificazione enzimatica dei cancerogeni possano generare una vera e propria soglia dovrebbero però ammettere che l’efficienza delle reazioni di detossificazione sia infinita. Ciò implicherebbe che il tasso di formazione di addotti al DNA sia pari a 0 e si tratta a questo punto, come dicevamo, di una presunzione irrealistica proprio per reazioni chimiche competitive. Parla più approfonditamente di questo Luzzi in Carcinogenesi del 1990. Alcuni esperti ragionando in termini meccanicistici, per così dire ingenui, pensano che siccome tutti siamo esposti a basse dosi di sostanze o radiazioni potenzialmente cancerogene se non ci fosse una soglia, dovremmo ammalarci tutti. Anche questo è stato detto. L’ingenuità consiste nel ragionare in termini deterministici. Quando invece occorre un ragionamento probabilistico questi esperti dimenticano che in effetti molti di noi si ammalano proprio perché può capitare che anche dosi molto basse possano superare le difese cellulari di una delle migliaia di miliardi di cellule che costituiscono il nostro organismo. La probabilità che una bassa dose causi la trasformazione tumorale di una singola cellula è certamente molto bassa ma il numero di cellule suscettibili di cancerizzazione è talmente elevato che la probabilità che una di loro si trasformi e faccia ammalare un individuo diventa tangibile. Poiché gli esperimenti sugli animali evidenziano generalmente che diminuendo la dose aumenta il periodo di latenza, qualora quest’ultimo superasse la speranza di vita l’effetto finale corrisponderebbe all’esistenza di una soglia nel senso che l’effetto delle basse dosi potrebbe manifestarsi solo dopo che il lavoratore è morto per altre cause. Anche questo è stato detto e si tratta naturalmente di ragionamenti del tutto teorici che non sono suscettibili di nessuna conferma, tanto meno epidemiologica fino a quando tutti i lavoratori esposti alle basse dosi non saranno tutti morti. Secondo sempre costoro sulla base di esperimenti in animali che però sono stati condotti con basso numero di animali e pertanto sono troppo piccoli per poter essere conclusivi, secondo alcuni si è parlato di una soglia che potrebbe aggirarsi tra i 0,5 e i 5 PPM per cui esposizione al di sotto dei 6 PPM sarebbero prive di effetti carcinogenetici. Un argomento utilizzato a sostegno di questa soglia è l’affermazione che l’uomo sarebbe molto meno sensibile degli animali da esperimento agli effetti carcinogenetici del cloruro di vinile. In realtà una dose soglia per il CV non è stata dimostrata sperimentalmente né nell’animale né nell’uomo e neppure è stato dimostrato che l’uomo è meno sensibile dei ratti. Secondo alcuni esperti gli stessi dati epidemiologici disponibili ad oggi sull’angiosarcoma del fegato farebbero pensare all’esistenza di una soglia di sicurezza però va risposto che la loro intrinseca limitatezza dovuta all’esiguo numero di lavoratori esposti a dosi basse e osservati per molto tempo non può fornire alcuna certezza circa l’esistenza di una soglia. In nessun modo comunque sono considerati incompatibili con l’affermazione che non esiste una soglia. Certo è che in altri modelli carcinogenetici, ad esempio quelli che riguardano sostanze pur usate a Porto Marghera come gli idrocarburi aromatici policiclici, in altri modelli a basse dosi il livello di adotti al DNA nei globuli bianchi nelle cellule polmonari cresce linearmente con il livello di esposizione, mentre solo alte dosi che la relazione diventa non lineare nel senso che all’aumentare della dose l’effetto cresce con tasso inferiore, verosimilmente per la saturazione dei meccanismi di attivazione e per l’induzione di processi di inattivazione, di processi di riparo nel DNA. Come è stato affermato in recentissimo Consens Report del 1999, benché pochi studi siano stati eseguiti con basse dosi di carcinogeni in cui siano stati valutati sia i livelli di addotti che la tumorigenesi, si è dimostrata una chiara relazione diretta tra questi due parametri e questa relazione lineare è presente solo alle basse dosi che sono quelle a cui più comunemente è esposto l’uomo. Per cui aumentati i livelli di danno al DNA possono essere predittivi di una aumentata incidenza di neoplasie. Questo non vuole necessariamente dire che anche una sola molecola di cancerogeno potrebbe dare un effetto biologico ma non è incompatibile peraltro con questa ipotesi. D’altra parte c’è uno studio che è stato fatto da Cart che è già citato nel ‘95, soggetti esposti ad un’altra sostanza, il fumo passivo ad esempio a bassissime dosi, ma con caratteristiche di maggior suscettibilità genetico-biochimica agli effetti di carcinogeni a causa dei lisoenzimi espressi nei loro tessuti hanno livelli di addotti nelle cellule polmonari simili a quelli dei fumatori che sono ovviamente molto più esposti. Ad alte dosi di esposizioni invece l’effetto del tabacco è lo stesso qualunque sia il genotipo. Lo stesso tipo di relazione dose-effetto a basse dosi che scompare ad alte dosi è stata osservata anche dal professor Rini per gli effetti ad esempio sempre per il tabacco sulle cellule della vescica. Queste differenze genetiche negli enzimi possono spiegare come vi possa essere una relazione dose-effetto lineare a basse dosi. In realtà nel comparare i dati ottenuti con l’uso del cloruro di vinile negli animali da esperimento con quelli dell’uomo, la situazione della suscettibilità genetica maggiore di alcuni individui presenti nella popolazione non viene tenuta in considerazione per cui si paragonano gli effetti di un carcinogeno tra una popolazione omogenea come i ratti con una che contiene al suo interno soggetti con suscettibilità molto diversa, senza considerare appunto questa caratteristica di individualità. La rilevanza dell’esposizione a basse dosi è confermata anche dagli studi sperimentali sui roditori in cui i vari frazionamenti della stessa dose letale hanno indotto tumori con la stessa frequenza, Cli 1977. Non si può escludere quindi che l’esposizione a basse dosi successiva al miglioramento degli ambienti di lavoro continui ad esercitare un ruolo causale. Anche negli studi sul ruolo del tabacco nei tumori respiratori la dose giornaliera è importante ma la durata dell’esposizione è sempre risultata più importante della dose. Mentre l’interruzione dell’esposizione determina una chiara riduzione del rischio, la sola riduzione dell’intensità dell’esposizione ad esempio passando da sigarette senza filtro a sigarette con filtro, non è risultata efficacia né per il cancro del polmone né per quello della laringe. Studi citati Lubin ‘84 e Tunis 1998. Per concludere su questa parte voglio soltanto ricordare come per quanto riguarda l’esposizione che è stata fatta dai consulenti se pur in sintesi del Pubblico Ministero, professor Colombati e professor Berrino e soprattutto dalla relazione che per tutti gli approfondimenti sarà utile rivedere anche proprio per quello che è stato indicato studio per studio, voglio ricordare semplicemente in conclusione come il consulente di Montedison che si è espresso e che è stato sentito ampiamente anche in sede di controesame in quest’aula si sia praticamente e sostanzialmente dichiarato d’accordo su tutta l’impostazione generale e sulle conoscenze generali. Lì dove però è stato osservato e rilevato anche in udienza, lì dove però il professor Bush per così dire scantona è quando deve trarre le conseguenze di questa sua impostazione di carattere generale perché se nell’impostazione di carattere generale si comporta come uno che riferisce della sua scienza, riferisce i dati noti ad uno scienziato, poi ad un certo punto quando gli si chiede di arrivare alle conseguenze, in più punti dice che non sa, che non è informato, che non gli risulta, non giustifica. E addirittura esprime delle posizioni preconcette come dirò tra poco. Ci sono alcuni punti in particolare che il professor Bush non conferma ma sui quali non ha dato nessuna giustificazione. Un punto importante è quello degli addotti covalenti e dice che si formano soltanto nel fegato e questo non è assolutamente vero perché da vari studi risulta, sia negli animali ma anche per l’uomo, che si formano anche in organi diversi. Ne vedremo ancora tra poco di questi studi. Lui dice che per il topo è vero, per gli animali è vero, però lui dice che per l’uomo non è informato. Affermazione non so se definirla allucinante ma ne ha detta una di peggiore successivamente. Poi quando gli viene chiesto un riferimento sulla soglia e la domanda gli è stata posta due, tre, quattro volte, quale per lui debba essere considerata la soglia biologicamente sicura per il CVM spara una soglia di 200 PPM. La cosa fa drizzare i capelli, sulla quale non bisognerebbe neanche far commenti. Incalzato peraltro dalle domande, fa un semplice rinvio alle dichiarazioni, alle affermazioni da parte degli altri consulenti di Montedison. Per quanto riguarda il riferimento che è stato fatto, che gli è stato contestato sugli studi con casi di angiosarcoma anche sotto questi 200 PPM, va ricordato che gliene sono stati indicati almeno dieci di origine industriale tra l’altro, e di fronte a questi studi lui dice che ne ha preso atto però per lui sono inattendibile. Non si capisce perché, non si capisce sulla base di cosa e a questo punto bisognerebbe ritenere che anche l’industria si sia data un po’ il martello sui piedi. Per quanto riguarda ancora il discorso delle basse dosi e rischio sotto i 200 PPM gli viene contestato addirittura anche il lavoro di Doll ‘88 sull’esposizione degli abitanti e sul minimo rischio per il polmone e anche in questo caso, ad un certo punto, prendendo atto di Doll al quale lui si richiamava ammette, riesce, bontà sua, ad ammettere che il rischio sotto i 200 PPM è minimo; dice che è trascurabile e va solo aggiunto che magari non è trascurabile per chi poi per questo rischio è anche deceduto. Ma la questione finale di fronte alla quale poi mi sono fermato in sede di controesame e quello che mi ha fatto cadere le braccia, di fronte a dichiarazioni conclusive di uno che dovrebbe essere uno scienziato perché quando gli si è accennato al fatto delle diossine, tra l’altro ha detto che sarebbe tornato sulle diossine a parlare ma non l’abbiamo più visto, ha detto che comunque mostratogli gli studi avrebbe studiato, avrebbe approfondito. La cosa allucinante è che ha detto: "Comunque non cambierò idea". Questa non la voglio neanche commentare. Mi fermo perché non so se questo possa essere definito uno scienziato, con tutto rispetto peraltro per la persona. Però qui stiamo discutendo di cose serie e cercavo di trarre conclusioni serie dalle affermazioni che fino ad un certo punto anche il professor Bush aveva riferito in Tribunale. Ho finito questo parte di relazione e volevo passare ad un esame, possibilmente rapido, degli studi che non ho citato di genetica molecolare per arrivare poi a delle osservazioni conclusive. Li citerò rapidamente ed eliminerò alcuni studi. Per alcuni studi l’ho già fatto. Ne eliminerò degli altri ai quali io ho già fatto almeno sintetico accenno durante questa prima parte di esposizione. Ma voglio partire prima di tutto da un documento acquisito durante la rogatoria internazionale per gli Stati Uniti perché è un documento datato 30 novembre 1973 della Shell che fa riferimento agli studi soliti con il professor Maltoni. Partecipano ad una riunione dei coordinatori sul cloruro di vinile verificatasi il 28 novembre ‘73 a Washington presso la sede della MCA i produttori europei e i produttori statunitensi principali. Cito questo documento soltanto per un motivo, perché ad un certo punto nella parte finale si parla proprio di questa materia che ho trattato in questo momento. Si fa riferimento al dottor Ghering che ha parlato degli studi metabolici in corso alla Dow Chemical come è stato riferito più volte anche ieri peraltro. Corsi nel ‘73, studi già in corso nel ‘73 presso la Dow. E viene detto fondamentalmente, sembra che il punto chiave sia che il cloruro di vinile reagisce con la cisteina e il glutatione entrambi portatori di sulfridini nei sistemi enzimatici. Questo implica che visto che la cisteina ha un effetto protettivo contro il potenziale cancerogeno delle radiazioni e contro la tossicità delle radiazioni degli agenti alchilanti, una riduzione della cisteina e del glutatione ridurrebbe la protezione da qualunque agente cancerogeno, endogeno o esogeno, che possa indurre tumori. Ghering ritiene che questo possa non essere direttamente legato al dosaggio, pertanto se l’azione del CVM provoca la riduzione del contenuto di cisteina e glutatione portando alla riduzione del cancro, allora potrebbe essere possibile proteggere dal cancro associato all’esposizione del CVM mantenendo nei lavoratori livelli adeguati di cisteina e di glutatione. Ricordo questo passo e questo studio del ‘73 proprio perché sia uno studio di vecchia data che ci dà conoscenze molto importanti e molto specifiche sul glutatione in particolare, sia come sia ricordato anche quanto è stato discusso in quest’aula con il consulente di Montedison parlando proprio del cloruro di vinile e degli effetti dell’alcool. Su questo esempio del cloruro di vinile anche altri consulenti di Montedison si sono espressi confermando questo dato che una singola dose protratta per sei ore di cloruro di vinile determinava una riduzione di questo componente, così diceva il professor Lotti il 27 novembre ‘98 a pagina 56, determinava diceva una riduzione di questo componente normale della cellula del fegato e indicava che si chiama glutatione ridotto. E parla di questo meccanismo di difesa che è quello del glutatione ridotto che permette l’eliminazione della sostanza estremamente reattiva. In questo caso il metabolita attivo del cloruro di vinile, proteggendo la cellula. Solo che il glutatione, continua il professor Lotti, non è infinito. La quota che noi abbiamo nelle nostre cellule è limitata. E’ un discorso pacifico però molto importante e però ancora una volta non se ne traggono le conseguenze perché la quota di glutatione che poi dovrebbe intervenire in vista della protezione delle cellule sarà ancora minore se nel frattempo anche in parte questa quota è stata utilizzata per tentare di eliminare altre sostanze reattive pericolose come ad esempio l’alcool. Perché sia l’etanolo che il CVM vengono metabolizzati a livello epatico dal sistema del citocromo 450. Vado rapidamente ad altri studi. Cito un lavoro del 1976 proveniente sempre dagli atti della rogatoria USA Zentesi Orniac, un lavoro ungherese e anche in questa situazione si parla per gli anni 70 di aberrazioni cromosomiche che sono state trovate in relazione ad esposizione al CVM anche in lavoratori e siamo ancora negli anni 70. In pratica siamo ad uno studio che è stato effettuato nel 1975 e si conclude rapidamente dicendo che la frequenza di aberrazioni di tipo cromatidico era più elevata nei lavoratori del PVC rispetto ai due gruppi di controllo. Anche le aberrazioni del tipo cromosomi instabili erano significativamente più elevate nei lavoratori del PVC. C’è anche un altro lavoro, sempre proveniente dalla rogatoria U.S.A. che è un lavoro del NIOSH che fa riferimento ed è un po’ una sintesi sugli studi dei danni cromosomici negli uomini esposti professionalmente al cloruro di vinile e ad altre sostanze. E’ utile questo studio, questo lavoro si sintesi, perché si fa riferimento ai vari lavori in corso negli anni 70 e i lavori già pubblicati fino a tutto il 1976 e ce ne sono almeno una decina, come per dire che è una materia che se si voleva affrontare si poteva affrontare molto per tempo. I risultati di questo lavoro sono i seguenti, il gruppo di lavoratori a bassa esposizione al CVM viene detto che era troppo piccolo per consentire l’analisi in base ala durata e peraltro invece viene sintetizzato che le misurazioni della rottura cromosomica sono state fatte nei linfociti del sangue periferico di lavoratori esposto in varie misure al CVM in modo pesante, leggero trascurabile, impiegati presso un grande stabilimento di gomma e materie plastiche. In tutti e tre i gruppi i livelli di rottura erano significativamente aumentati rispetto ai livelli dei controlli non industriali e questi risultati confermano che il CVM e anche gli altri agenti chimici per la loro parte possono provocare questo danno citogenetico nei lavoratori impiegati in questa industria e questo ai vari livelli di sostanze. C’è poi uno studio di Nicole Sabbadì, che indico solo rapidamente, proprio perché è uno studio in vitro sul metabolismo degli agenti cancerogeni a 20 campioni di fegato chirurgici provenienti da soggetti umani e anche in questo caso si sono rilevati degli eccessi per quanto riguarda le esposizioni al cloruro di vinile monomero. Poi c’è uno studio di Rivnach del 1989 che è già stato citato durante la esposizione preliminare ed è stata affrontata un’analisi citogenetica sui linfociti del sangue periferico di 43 lavoratori esposti al CVM. furono analizzate un numero notevole di metafasi, praticamente 8650, viene citato, e tutti i parametri citogenetici esaminati erano aumentati nel gruppo esposto se paragonati al gruppo di controllo. I tre parametri, le separazioni dei cromattivi e la percentuale di cellule aberranti le separazioni per cellula, erano anche significativamente aumentati, in particolare nei lavoratori esposti al CVM si segnalava che si arrivava proprio a causa del CVM a un aumento dell’incidenza di angiosarcoma di fegato, tumori al cervello e questo come premessa per concludere in relazione all’aumento delle frequenze di aberrazioni cromosomiche nei lavoratori esposti al CVM, per concludere che a quelle esposizioni, e si ha uno studio di Rivnach che è uno studio della Cecoslovacchia che a quelle esposizioni che erano ammesse in Cecoslovacchia fino a 3,8 PPM all’epoca il CVM aveva effetti mutageni nell’uomo. Un’ultima circostanza relativa a questo studio è importante perché dai dati riportati nella tabella 2 emerge che le percentuali di cellule aberranti nei gruppi di persone esposte e controllate con riferimento alle abitudini al fumo, si vede che non c’è nessuna differenza tra fumatori e non fumatori e quindi le modifiche sono dovute soltanto all’esposizione al CVM. Questo studio, dicevo, è del 1989 Rivnach e altri. C’è un altro studio 1989 François Civucelle sui livelli degli etnadotti di cui parlavamo prima e lo indico perché dà contezza della presenza di questi etnadotti in vari organi di animali, dal fegato, ai polmoni, al cervello, eccetera, e come si arrivi alla formazione di questi organi in tempi molto brevi, addirittura a livelli di ore e a seguito anche di basse esposizioni, limitate soprattutto nel tempo. Le conclusioni di questo studio sono anche nei ratti nel gruppo esposti a 500 PPM di CV per sole due settimane e gli addotti aggiuntivi di DNA erano determinati in parecchi organi 12 ore dopo la fine dell’esposizione dal CVM. Su uno studio riassunto che è uno studio di John Wisner del 1996, mi limito soltanto a riferire alcune circostanze di conferma, in relazione alla presenza degli etnadotti che così come ho indicato prima e al fatto del loro perdurare. C’è un altro riferimento: la glutatione che ha ridotto la formazione di etnadotti in condizioni similari rispettivamente al 76 e al 61 per cento da adenosina e DNA. Si conclude sul punto dicendo che i meccanismi protettivi possono evitare la formazione di addotti. Un altro studio di Barbing, rapidamente citato, è quello del 1997 che dopo le analisi giunge alle conclusioni che i pattern caratteristici delle mutazioni trovate suggeriscono che nella mutagenesi della P53 indotta dal cloruro di vinile operi un meccanismo comune in entrambe le specie e queste mutazioni sono compatibili con la formazione di etnadotti di DNA nel fegato a causa del cloruro di vinile. C’è un altro studio di Utner che fa riferimento ad un incidente che si è verificato in Germania nel giugno del 1996 a seguito del quale ci fu un’evaporazione nell’atmosfera di CVM. Sono state confrontate le aberrazioni cromosomiche delle persone che abitavano nella zona e in particolare ricordo il significato delle aberrazioni cromosomiche facendo riferimento a studi sia per certi versi datati, un discorso ad esempio Agmar ‘84, Bonassi ‘95, come mai abbia dimostrato come le aberrazioni cromosomiche siano un biosegnalatore molto sensibile proprio per la valutazione del rischio genotossico e in questo gruppo esposto di persone a seguito dell’incidente, il gruppo esposto mostrava un aumento statisticamente significativo nella frequenza media di cellule aberranti. Le aberrazioni cromosomiche nei linfociti periferici sono state dimostrate essere un biosegnalatore molto importante e viene riferito nello studio il fatto che sono state trovate queste aberrazioni in vari organi. Lo studio di Hawara, di cui dicevo prima, lo voglio indicare con una tavola, perché in questa tavola si indicano quelle che erano le concentrazioni che sono indicate come medie di CVM all’interno della fabbrica di cui si parlava. Questa tavola, la numero 1 di Hawara, fa riferimento a questo studio, i danni al DNA, dice Hawara e la formazioni di dotti stabili e cancerogeni sul DNA sono considerati fattori determinanti nella genesi del processo cancerogeno. Il presente studio è stato svolto utilizzando una tecnica che ho già indicato prima al fine di stabilire se un’esposizione dei lavoratori al vinilcloruro per diversi periodi di tempo posa provocare danni al DNA. Dopo le analisi, dopo gli approfondimenti sulle varie categorie di esposizione dei lavoratori, e sono quelle che vengono indicate nel grafico che viene proiettato, anche esposizioni molto basse, viene detto che diversi livelli di danni al DNA sono stati riscontrati sia nel grado di migrazione del DNA, sia nel numero di punti danneggiati nel DNA, nei linfociti della circolazione periferica di 32 lavoratori e i valori emersi sono stati confrontati poi con quelli di un gruppo di soggetti non esposti. Si conclude che esiste una correlazione significativa tra la gravità dei danni provocati al DNA e la durata all’esposizione. Al contrario non è stata rilevata alcuna correlazione significativa tra l’età dei soggetti e la durata dell’esposizione. I lavoratori esposti in particolare hanno manifestato un notevole aumento della migrazione di DNA a un numero maggiore di punti di DNA danneggiati e gravemente danneggiati rispetto a quello del gruppo di controllo e questi dati vengono a confermare, dice Hawara, i precedenti studi mutagenetici avvalendosi anche di tecniche diverse e fa riferimento agli studi Clemens dell’82 e Fucic del ‘92. Si è scoperto che il CAA, la cloracetaldeide, provoca la formazione di questo presunto adotto genotossico che abbiamo indicato etnadeossiguanina e che anche la ox-etilguanina è stata individuata come principale addotto derivato dal CVM in seguito a esposizioni dal vivo. Si è scoperto che questi derivati sono associati alla scorporazione delle basi durante la sintesi del DNA, il potenziale cancerogeno del CVM può essere relazionato al persistere di tali lesioni che potenzialmente alterano il codice genetico e questo lo mostrava per i bassi livelli di esposizione che sono stati indicati. Un altro studio, che però cito rapidamente perché l’ho già indicato è quello di Massé, che fa riferimento alla presenza nei lavoratori sottoposti ad analisi, nella mucosa bronchiale e nei tessuti polmonari periferici dell’uomo, appunto degli enzimi di fase e 1 e fase 2, il CYP21 di cui parlavo prima, perché veniva contestato in questa aula che si potessero ritrovare soltanto nel fegato e non anche in altri tessuti. Questo studio di Massé e altri invece è molto interessante e molto chiaro perché proprio dà contezza della presenza anche all’interno dell’apparato e dei tessuti bronchiali e polmonari dell’uomo, la presenza di questi enzimi di fase 1 e di fase 2. Faccio semplicemente un invio e non lo cito in questo momento, anche l’EPA in maggio 2000 ha affrontato tutto questo problema delle aberrazioni cromosomiche e delle mutazioni citando degli studi per quanto concerne i danni a livello molecolare. Cito semplicemente lo studio di Sinuis e altri del ‘91 che hanno esaminato l’incidenza di micronuclei, di scambi gemelli di cromatidi, proprio in lavoratori che sono stati esposti e facendo anche il paragone come quelli che erano fumatori e quelli che non erano fumatori. Fu osservato un momento delle aberrazioni cromosomiche nei linfociti periferici nella coorte dei lavoratori in relazione essenzialmente all’esposizione. Ci sono poi una serie di studi che cito rapidamente di Swemberg che a un certo punto verso la fine dell’istruttoria dibattimentale è comparso anche come consulente di Enichem perché ha firmato una relazione che è stata presentata, depositata e firmata anche da un altro consulente di Enichem e quindi da ritenere che sia anche a questo punto un consulente acquisito da parte di Enichem. Questo lo cito perché ci sono alcune considerazioni, alcuni lavori del professor Swemberg e parto da quello del 1992, dove si fa riferimento alla presenza e quindi ci viene una conferma anche per certi versi dalla parte Enichem oltre alla parte Montedison della presenza di questi etnadotti che ho citato poco prima e che ho mostrato anche nel grafico proiettato, presenza di etnadotti nel fegato, nel polmone e nel rene e vengono confermati anche i dati relativi ai tempi sufficienti molto brevi per rinvenire la presenza di questi etnadotti e al fatto della persistenza di questi etnadotti nei vari organi e il discorso delle possibilità di riparo. Questi dati riportati da Swemberg coincidono con i dati che sono stati riferiti dal professor Colombati, il professor Perin e il professor Rinis. C’è un altro studio successivo di Chang e Swemberg e altri che fa riferimento al citocromo P450 in ossido di cloroetilene, il quale a sua volta può riarrangiarsi con cloro acetaldeide. Lo indico per le conclusioni, perché questo studio dopo l’analisi dice che il cloruro di vinile da clorossido e cloroetilene ha dimostrato dei profili di tossicità e mutazioni simili e un’analoga frequenza di delazioni ampie, mentre la cloroacetaldeide ha fatto registrare maggior tossicità e maggiore frequenza di mutazioni sotto forma di delazioni. Questi risultati fanno supporre che la maggior parte delle mutazioni indotte dal CV avvengono attraverso il suo metabolita, il CEO, e sono osservate in questo studio anche aberrazioni cromosomiche e scambio di micronuclei cromatidi fratelli nel midollo osseo dei riduttori esposti al CV e nei linfociti degli individui esposti al CV sul luogo di lavoro. Esaminati gli effetti tossici mutageni del CV e dei suoi metaboliti su una linea linfoblastoide umana esprimente l’attività del lisoenzima che abbiamo indicato prima il CYP21 umano e anche in questo caso viene confermata la presenza e la produzione di questa sostanza, si parla di periodi estremamente limitati e di esposizioni anche molto rapide che creano questa frequenza di mutazioni anche dopo esposizioni di solo 48 ore. Anche per quanto riguarda questi dati riferiti dai consulenti del Pubblico Ministero di Montedison c’è una conferma anche da questi studi del professor Swemberg. Un dato a cui voglio fare riferimento è ancora uno studio del professor Swemberg, è un altro studio sempre del 1999 che fa riferimento alle relazioni dose-risposta degli agenti genotossici che riferiscono grandemente a seconda della gente del bersaglio sotto osservazione. Lo cito perché questo studio è stato male indicato a mio parere dai consulenti di Enichem che sono intervenuti perché hanno per così dire svilito quelli che erano i risultati di quello studio, perché quando questo studio a un certo punto dice che i dati presentati dimostrano che la quantità esogena degli etnadotti in seguito a esposizione a 10 PPM per cloruro di vinile per 5 giorni è solo 2,2 volte più grande di quella presente nei ratti di controllo non esposti, vuol dire sottovalutare in maniera anche incomprensibile un dato che invece è molto importante perché a un’esposizione anche estremamente limitata c’è oltre un raddoppiamento di questa quantità esogena di etnadotti con gli influssi e i risultati di cui abbiamo parlato prima. Tra l’altro questo studio che verrà anche commentato dal professor Berrino nelle sue osservazioni conclusive riporta anche delle esposizioni diversificate e da queste esposizioni diversificate si vede come ci siano delle indicazioni importanti sul fatto che delle esposizioni anche lievi provocano questi aumenti di etnadotti che sicuramente non sono tranquillizzanti. C’è un commento che è stato depositato dal professor Berrino, lo citavo poco fa, nel marzo del 2000 su questi studi e faccio semplicemente un rinvio a questi studi, a questo commento del professor Berrino, ricordando semplicemente come il professor Berrino dice che rendere in particolare, in particolare a questo ultimo studio, non spiegava perché esemplificava soltanto una estrapolazione, da 10 PPM a 1 PPM per l’esperimento durato 5 giorni e non invece per un esperimento che è durato un po’ di più, e cioè è durato quattro settimane, che pure è un periodo estremamente limitato. In quest’ultimo esperimento, l’esposizione a 10 PPM causava l’aumento della etnaguanina a un livello notevolmente superiore, per cui l’esposizione a una dose di dieci volte inferiore a un PPM corrisponderebbe ad un aumento di addotti da 90 a 143, un aumento di certo non trascurabile perché è un aumento di oltre il 50% ed è incomprensibile, o per altri versi è comprensibile, il motivo per cui questi dati, che sono dei dati riportati nell’esperimento oggettivamente, vengono poco considerati. Mi sto avviando verso la conclusione di questa presentazione... Sul discorso della soglia per i cancerogeni genotossici, voglio citare la considerazione di un altro consulente di Enichem, del professor Foà che a dire il vero in ambiente, nell’impresa dell’ambiente del 1991, agosto ‘91, parlava di altra sostanza, il benzene, però fa un riferimento nell’introduzione a quelle che sono le sostanze cancerogene e dice di conoscere letteralmente... dice: "Per le sostanze cancerogene, la comunità scientifica non riconosce l’esistenza di una soglia di effetto, di un livello di concentrazione al di sotto del quale l’esposizione continuata per tutta la vita, sia senza pericolo per la salute. Pertanto, in questo caso, qualsiasi esercizio di valutazione di rischio passa attraverso l’assunto che ogni livello di esposizione a sostanze cancerogene, sia in grado di determinare un rischio aggiuntivo di tumore". Io prendo atto di questa dichiarazione che è stata scritta in riviste da parte del professor Foà, è venuto a dirci, a raccontarci altre cose e non si è capito perché è venuto a dirci, a raccontarci altre cose. L’ultimo studio che cito fa riferimento ad una presentazione effettuata dal professor Berrino che riguarda sì altre sostanze, un esperimento come diceva il professor Berrino un po’ particolare che riguarda l’epidermide di animali che però è un esperimento molto importante, perché dopo tutto quello che abbiamo detto sulla rilevanza delle basse dosi, delle bassissime dosi, questo ci viene a dare una indicazione di come addirittura per certi versi le piccole dosi ripetute possano essere più pericolose di dosi di livello superiore. Questo studio è lo studio di Olav Ilmar Hilversen, norvegese, che è stato pubblicato nel 1991. Viene detto che a diversi gruppi di topi sono state applicate diverse dosi, frazione di dosi e concentrazioni di un agente cancerogeno, DNBA, disciolto in acetone di grado reagente. Le cavie erano state esaminate una volta alla settimana per un periodo di tempo appropriato. I tumori cutanei insorti sono stati registrati, classificati come tumori, tutti tumori maligni. I risultati dimostrano che frazionando una specifica dose di questo cancerogeno in numero crescente di applicazioni, si ottiene il maggior effetto oncogeno con produzione di tumori benigni e maligni. Ciò è stato verificato per dosi letali pari a 100, 50, 26 microgrammi. Allo stesso modo aumentando la grandezza della dose, si incrementava l’effetto sulla produzione di tumori e carcinomi, ma in maniera meno pronunciata rispetto a quanto succedeva suddividendo la dose in parecchie frazioni. L’effetto più singolare è che una singola dose di 51,2 microgrammi della sostanza, dava un tasso tumorale pari al 40%, mentre la stessa dose suddivisa in 50 dosi da un microgrammo, produceva un tasso tumorale pari quasi al 100% ed è molto, mi ha colpito molto questa affermazione. Allora, se è biologicamente plausibile, continua questo studio, pensare che gli agenti per i quali vi sono prove sufficienti di cancerogenicità negli animali da laboratorio costituiscano un rischio cancerogeno per gli esseri umani, allora si dice che è plausibile e prudente ritenere che il programma di dosaggio con il più elevato rischio oncogeno per l’epidermide degli animali possa in generale essere quello che comporta maggior rischio per gli esseri umani, pertanto una ripetuta esposizione a piccole dosi, può costituire addirittura, viene detto, la situazione più rischiosa. Io mi fermo nella presentazione di questi studi e farò alcuni altri accenni presentando una tabella su quello che dicevo nella fase iniziale di questa parte in relazione al fatto che il cloruro di vinile monomero è un cancerogeno - dicevo - completo, è un cancerogeno indiretto per l’altro verso, cioè indiretto nel senso di poter reagire e formare gli addotti, il DNA necessita di una attivazione metabolica. Sul fatto che sia un cancerogeno completo mi limito a proiettare una tabella che viene tratta da uno studio che è stato presentato, Cancer Epidemiology and Prevenction, questo è quello del 1996, di Oxford, editore David Schotenfer, questa è la tabella 5.6 di quella rivista e vediamo nei particolari come il cloruro di vinile sia indicato come iniziatore, promotore e progressore, e proprio nel testo viene scritto, è ancora in inglese, comunque è scritto che il cloruro di vinile è indicato come un completo carcinogeno e, a differenza invece di altre sostanze, come ad esempio il fumo di tabacco, la sigaretta, che viene indicato come iniziatore e poi c’è una sorta di punto di domanda per quanto riguarda le fasi della promozione e della progressione. Mentre il discorso dell’alcool è un discorso diverso e lo vedremo dopo per quello che sappiamo. Mostro questa tabella solo per dare una chiara indicazione di come, ritenendo completo il CVM, possa intervenire anche nelle fasi successive, anche con dosi diverse rispetto a quelle che sono ritenute necessarie e letali ai fini di una iniziazione. Passo rapidamente all’illustrazione di alcuni punti trattati dal professor Vineis che sono stati depositati con una nota del marzo del 2000. Ci sono dei punti che forse non meriterebbero neanche un approfondimento, però due parole bisogna dirle, proprio per non lasciare alcun dubbio in sospeso. Un primo punto è quello dell’ormesi, che è stata portata avanti. Devo dire che i miei consulenti tecnici, quando hanno sentito che qualcuno di controparte parlava di ormesi hanno strabuzzato gli occhi, gli si sono rizzati i capelli, dicendo: "Ma come? Vengono a parlare di cose del genere in un processo per di più o comunque lo possono fare a livello scientifico sull’ormesi?". E va detto che sull’ormesi non è stato... questa ormesi non è dimostrata con nessun esempio concreto. Ormesi equivale a dire che una piccola esposizione, ad esempio, a radiazioni ionizzanti, fa bene alla salute. Questa era la tesi, fra l’altro viene ricordato, che fece la fortuna dei bagni termali radioattivi come Baden-Baden, che è tramontata però studi di grandi dimensioni, quindi idonei a dimostrare gli effetti, hanno dimostrato che i rischi per la salute si dimostravano anche a dosi inferiori a quelle ritenute coattive. Qui vengono indicate delle tabelle, vengono indicati degli studi e su questo punto dell’ormesi, siccome se ne tratterà un attimo anche su un’altra considerazione finale del professor Colombati, mi fermo perché c’è soltanto da passare in questo momento a quella che è la relazione conclusiva che è stata depositata ad aprile del 2001 dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero, Colombati e Berrino, e che riguardano anche delle risposte a quelli che sono stati gli interventi dei consulenti tecnici delle difese degli imputati. Un primo punto riguarda l’utilizzo di animali da esperimento e il significato dei dati per la cancerogenesi nell’uomo. Dicono i consulenti del Pubblico Ministero: "Corrisponde al vero che oltre il 50% delle sostanze testate risulta cancerogeno, ma se si separano le sostanze con indizi di attività cancerogenetica da quelle testate per necessità di legge, sia con che senza indizi, si ha nel primo gruppo il 70% di positivi, mentre nel secondo gruppo la percentuale è inferiore al 10%". E’ un calcolo, uno studio già portato avanti da Fulc nel 1995. Anche le sostanze naturali testate hanno valori intorno al 50% di cancerogenicità, comunque le sostanze naturali testate sono state scelte fra quelle per le quali vi sono forti indizi di cancerogenicità, per cui viene a cadere l’argomento che fa ritenere totalmente irrealistiche le prove di cancerogenicità negli animali. Un altro punto affrontato è quello sull’assenza di maggiore suscettibilità degli animali rispetto all’uomo all’azione dei cancerogeni. Viene detto in questa memoria che oltre a numerosi lavori che non riportano differenze significative tra roditori e uomo e altri in cui cellule umane sono più sensibili rispetto a quelle dei roditori all’azione dei cancerogeni chimici, la potenza cancerogena, per cancerogeni appartenenti a diverse classi di composti chimiche, è molto simile. C’è un coefficiente di correlazione di 0,9, tra uomo e roditori, per ben 23 cancerogeni. Si cita uno studio di Allen dell’88: "Anche il rischio cancerogeno è equivalente tra roditori e uomo in 18 su 22 composti", Goodman e Wilson del ‘91. Per quanto attiene infine all’estrapolabilità all’uomo dei risultati di cancerogenesi ottenuti sui roditori, l’argomento più convincente che tutti i cancerogeni genotossici nell’uomo sono risultati tali nei saggi di cancerogenesi nei roditori. Le differenze metaboliche tra le varie specie, talora dimostrate, anche per il CVM, e portate come evidenza di un diverso comportamento tra uomo e roditori, non si presentano alle basse dosi e il fatto che le esposizioni umane sono praticamente tutte a bassissime dosi rende ancora più giustificabile l’estrapolazione all’uomo dei dati ottenuti nei roditori. L’altro punto riguarda la capacità di riparo del DNA negli animali rispetto all’uomo. Misure qualitative ed approssimative della velocità di riparo nel topo indicano che essa risulta nel complesso cinque volte più lenta che nell’uomo, studio di Cortopassi Wong del ‘96. La differenza però è modesta, considerato che la durata media dell’esposizione umana ad un cancerogeno è circa dieci volte maggiore di quella di un topo, considerata la vita media dell’uomo rispetto al topo, anche se quest’ultimo è esposto per tutto l’arco della sua vita ai cancerogeni. E inoltre non bisogna mai dimenticarsi il discorso fatto poco fa sul fatto che il CVM sia un cancerogeno completo. Poi, linearità delle risposte. Le alte dosi, dicevamo anche questa stamattina, sottostimano il rischio cancerogeno delle basse dosi, quando si superano le capacità metaboliche di attivazione del cancerogeno, una frazione di esso sempre maggiore, con l’aumento della dose, resterà inattiva e verrà eliminata. L’aumento della dose non corrisponde quindi ad un aumento della dose effettiva, che resterà costante. Modificando le condizioni dei saggi standard, ad esempio utilizzando animali neonati, sostanze azotate eterocicliche, si sono mostrati effetti cancerogeni con dosi cinque, diecimila volte inferiori rispetto a dosi standard. E anche qui vengono citati una serie di studi. Per quanto riguarda la soglia effettiva o la soglia apparente di induzione dei tumori, negli esperimenti sugli animali la dose soglia al di sotto della quale non si osservano tumori, non è una soglia effettiva, ma una soglia apparente, determinata dalla sensibilità delle prove in vivo di cancerogenesi che dipende dal numero di animali impiegati e dal periodo di osservazione. Inoltre, per ragioni pratiche ed economiche, il numero di animali in trattamento utilizzati è migliaia di volte inferiore al numero di individui esposti alla cancerogenesi umana. Di conseguenza, si compensa questa differenza numerica, innalzando le dosi. Quindi le dosi soglia osservate negli esperimenti animali sono apparenti e diminuiscono aumentando il numero di animali trattati, allungando il tempo di osservazione. Poiché non esiste una soglia effettiva è errato parlare di resistenza a bassi livelli di un cancerogeno genotossico come il CVM. E’ corretto invece parlare solo della diminuzione delle probabilità e quindi del rischio al diminuire delle dosi. In un gruppo di analisi non sufficientemente ampio la possibilità di indurre un tumore è comunque tra zero e un caso. E’ ben documentata per gli effetti tossici di sostanze che alterano o distruggono molecole presenti in più copie. Il caso del DNA nucleare è unico in biologia, perché in ogni cellula esiste solo una copia, escludendo la possibilità dell’esistenza di una soglia per i danni a carico del DNA nucleare. I vari meccanismi di difesa dell’organismo diminuiscono la probabilità dell’iniziazione neoplastica senza mai eliminarla completamente. Poi qui si fanno una serie di esempi e di studi ai quali mi limito a fare invio. Per quanto riguarda i fattori genetici, in particolare i geni modificatori, viene detto in conclusione che la cancerogenesi è un processo complesso, che comporta contributi sia di eventi genetici che di fattori ambientali. Vi sono molte evidenze infatti che suggeriscono l’esistenza di un gruppo di geni, molto polimorfici della suscettibilità alla cancerogenesi che o da soli o in concorso con fattori ambientali esterni, modulano il rischio individuale di sviluppo di tumori. Ne abbiamo già parlato e faccio un rinvio per gli esempi sia a questa memoria di aprile 2001 sia anche al lavoro che è stato presentato durante l’istruttoria dibattimentale dal professor Colombati e dal professor Berrino. Sulle differenze individuali, lo stesso, si è già parlato ampiamente e anche per questo discorso relativo in particolare alla variante nel complesso P450 mi richiamo a quanto è stato detto. Sulla formazione e sul significato degli addotti, per rispondere anche a quello che è stato detto da consulenti degli imputati, va ribadito che gli addotti al DNA non sono semplici indici di esposizione, ma ripresentano la dose al bersaglio. La presenza di addotti sul DNA anche a dosi inferiori a quelle che si osservano per alcune esposizioni umane indica che i meccanismi di difesa, inclusa la riparazione dei danni al DNA, non sono stati in grado di impedire il danno. Questo vuol dire tutto il discorso che abbiamo fatto sugli etnadotti. Inoltre il livello degli addotti non identifica necessariamente un organo bersaglio, indica solo che vi è genotossicità e che vi è un rischio cancerogeno determinato dalla sostanza in esame. Il rapporto tra quantità di addotti e incidenza di tumori, malgrado i complessi e numerosi passaggi che intercorrono tra la relazione con il DNA e la crescita neoplastica, è risultato molto soddisfacente per ben 27 cancerogeni. Rinvio ad uno studio del ‘99 di Otned Eluch. Sulla cancerogenicità delle ultime considerazioni per quanto riguarda il meccanismo di formazione degli etnadotti, il metabolita attivo del CVM non deve essere necessariamente generato nella cellula bersaglio. Il CVM attivato negli epatociti passa nelle cellule endoteliali e vedremo anche in particolare il discorso degli epatociti del fegato, quello che viene fuori anche in letteratura e anche da studi di casi singoli; il CVM - dicevo - attivato negli epatociti passa nelle cellule endoteliali da cui originano gli angiosarcomi, ma anche passa nei linfociti e in altre cellule. Gli studi citati sono quelli di Wong ‘98 e Kukenmeister del ‘96. La capacità di riparazione degli etnadotti in soggetti esposti e non esposti non varia e quindi non vi è induzione dei sistemi di riparo dovuta all’esposizione al CVM, come si è visto invece in molti altri sistemi. Gli esperimenti di Swemberg eseguiti con la spettrometria di massa che permette di distinguere gli etnadotti esogeni, cioè indotti da CVM, rispetto a quelli endogeni, indicano che esponendo animali per soli cinque giorni a 10 PPM si ha un aumento degli etnadotti del doppio, più del doppio rispetto ai controlli. Questo aumento risulta di 5,9 volte se il trattamento dura invece quattro settimane, un periodo comunque molto limitato, e interpolando linearmente i dati degli esposti a 10 PPM salirebbe ulteriormente nei controlli. Quindi viene concluso sul punto indicando che il fattore quantitativo principale è la dose cumulativa. Il rischio relativo aumenta infatti con la durata dell’esposizione di cinque o sei volte. Mi fermo su questa parte, forse è il momento di fare la pausa poiché dovrei passare ad un altro capitolo che è quello delle patologie degli organi bersaglio.

 

Presidente: va bene, allora facciamo la pausa adesso. Riprendiamo alle tre meno dieci, va bene? Tre meno un quarto, tre meno dieci.

 

Avvocato: sì, Presidente, Garbisi come sostituto processuale nostro allora, perché io mi devo assentare.

 

Presidente: prego, Pubblico Ministero.

 

PUBBLICO MINISTERO

 

Pubblico Ministero: ho concluso questa mattina l’esame del capitolo numero 7 e possiamo iniziare allora oggi pomeriggio con l’esame del capitolo numero 8, che è quello che riguarda - e può essere presentato anche lo schema per quanto riguarda questo capitolo 8 - le patologie e gli organi bersaglio del CVM, PVC, dicloroetano. Affronterò per primo come organo il fegato e poi vedremo se seguire l’ordine che è indicato a seconda anche dei tempi che rimarranno. Per quanto riguarda le patologie del fegato voglio iniziare con un esame pur non analitico di una serie di lavori e di studi scientifici che ci introdurranno un po’ a quello che si può ritenere il cuore della trattazione di questa parte di requisitoria seguendo le indicazioni e le considerazioni dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero e delle parti civili. Dei primi studi, quelli che risalivano ai decenni precedenti l’anno 1970, si è già parlato e si è già discusso questa mattina anche delle indagini epidemiologiche. Allora voglio partire da una serie di lavori e di studi scientifici a partire dal 1974. Si potrebbero seguire diverse metodologie, diversi criteri, preferisco peraltro per semplicità seguire un ordine di tipo cronologico anche perché questi documenti fanno riferimento al loro interno spesso a più patologie che riguardano il fegato. Il primo documento che voglio citare è un documento introduttivo del febbraio del 1974 che è stato trovato tra gli atti della rogatoria internazionale USA e che riguarda un intervento del professor Tomas Mancuso in relazione al tema "Cancro e polimerizzazione del cloruro di vinile, implicazioni, problemi e società". C’è una prima parte introduttiva generale che - bisogna tener presente - è riferita al febbraio del ‘74, cioè proprio nel momento in cui si viene a sapere pubblicamente degli angiosarcomi, e poi ci sono alcuni riferimenti specifici ad alcune patologie quali la cirrosi, che sono sicuramente di interesse di questo processo. In quel febbraio del ‘74, diceva e scriveva il professor Mancuso, è stato individuato un nuovo cancro professionale, la produzione mondiale di PVC ora identificata con l’associazione del cancro solleva tutta una serie di problemi umani, sociali ed economici. Immancabilmente ogni volta che viene scoperto un nuovo cancro professionale il problema viene minimizzato per timore di allarmare i lavoratori e l’opinione pubblica. Il motivo può essere che non si conoscono realmente i fatti. Tuttavia, viste le passate esperienze, quello che accade è che quando si compiono ulteriori studi e si ottengono nuove informazioni il problema diventa sempre più ampio e acquista nuove implicazioni. C’è una parte che riguarda le incognite scientifiche. Il professor Mancuso ancora dice: "Questa situazione, l’individuazione casuale, per caso, di un cancro professionale grazie ad un’unica combinazione di circostanze dimostra chiaramente ciò che non si sa riguardo al potenziale cancerogeno di migliaia di prodotti chimici industriali che vengono utilizzati da decenni e inoltre concentra ulteriormente l’attenzione sulla totale assenza in questo Paese di uno studio concertato a livello nazionale del cancro professionale". L’importante questione che viene sollevata e che rimane irrisolta perché è troppo scioccante per essere considerata oppure perché gli enti responsabili della protezione della popolazione sono riluttanti ad aprire questo complesso vaso di bandola, è sostanzialmente che uno studio nazionale rivolto all’ambiente industriale potrebbe scoprire tutta una serie, una successione di tumori professionali i quali a loro volta comporterebbero nella distribuzione di questi prodotti chimici l’esposizione di una fetta sempre maggiore di popolazione. Per venire ai temi più specifici, c’è subito l’indicazione di casi di cirrosi epatica e delle cause industriali della cirrosi epatica. Siamo ancora nel febbraio del ‘74 e viene detto che l’osservazione all’interno di un altro gruppo di quattro lavoratori in questo gruppetto di impiego di cirrosi epatica non dovuta ad alcool, confermata da eminenti patologi, è molto importante dal momento che rappresenta un’altra manifestazione di malattia professionale per i soggetti esposti in processi di produzione del PVC. L’importanza di questi casi di cirrosi epatica è quella di far sapere ai medici e all’opinione pubblica che esistono cause industriali della cirrosi epatica. Questo veniva scritto oltre venticinque anni fa, ma ci sono ancora dei medici che non sanno ancora queste cose. Altre implicazioni della cirrosi epatica, diceva sempre il professor Mancuso, sono l’effetto sull’idoneità al lavoro e la durata di vita del lavoratore. La cirrosi riduce la normale capacità e funzione del fegato di neutralizzare le sostanze chimiche assunte nel corpo; di conseguenza questo effetto della cirrosi limiterebbe gravemente la successiva idoneità al lavoro e diminuirebbe la capacità del lavoratore di riprendersi da altri disturbi o malattie che potrebbero insorgere negli seguenti. Se nel successivo esame dei vetrini microscopici della cirrosi epatica si trova una indicazione in alcune parti del fegato di mutazioni cellulari atipiche verso una formazione maligna (come è successo nei casi di Porto Marghera) la cirrosi epatica può essere considerata specificamente come un aumentato rischio nello sviluppo di cancro del fegato per i lavoratori esposti. Ci sono poi delle indicazioni per quanto riguarda le visite mediche negli stabilimenti. Per quanto riguarda i singoli stabilimenti, le visite mediche da parte dei soli medici aziendali senza registri accurati e completi non sono efficaci. Per quanto riguarda i dipendenti, dice il professor Mancuso che il dipendente dovrebbe essere informato direttamente, come prevede la legge federale sulla salute e sicurezza del lavoro, del tipo di effetti dannosi che possono verificarsi con le sostanze chimiche con le quali lavora, in questo caso CVM e PVC, e dei modi più efficaci in cui le esposizioni dannose possono essere controllate e dei modi migliori in cui egli può proteggersi. Importante è quel discorso dell’essere informato direttamente. Queste considerazioni vengono fatte proprio in relazione al fatto che dipendenti degli stabilimenti di PVC potrebbero sviluppare senza saperlo vari stadi di cirrosi a seconda della durata del loro impiego e dell’esposizione e quando la malattia diventa abbastanza grave da poterla riconoscere clinicamente il dipendente può non rendersi conto che la malattia è dovuta al precedente impiego presso lo stabilimento di PVC. Questo è particolarmente vero per gli ex dipendenti, coloro che abbandonano il lavoro presso uno stabilimento di CVM e PVC per assumere altri impieghi e che sviluppano la malattia anni dopo. Di fatto in ogni caso il lavoratore deve essere informato, ci sono pochissime persone che dicono al lavoratore che ha un cancro professionale. Questo tipo di cancro non è prontamente riconosciuto dal medico di base e in molti casi purtroppo l’industria non ha aiutato il lavoratore, piuttosto l’atteggiamento generale è stato quello di contestare le richieste di risarcimento. Concludo ribadendo che siamo nel febbraio ‘74 con questo documento; sempre nel ‘74, 26 giugno, c’è un altro documento, memorandum del Dipartimento della Sanità statunitense, che riporta un intervento del dottor Hans Popper del quale si è parlato più volte durante questo processo, durante le varie udienze. Lo cito in relazione a certe situazioni che si sono verificate per quanto riguarda sempre il discorso delle cirrosi. Facevano riferimento a delle notizie che stavano arrivando praticamente dall’estero e dalla Germania e in particolare sulla Germania veniva detto in questo documento che i tedeschi hanno qualcosa come cinquanta casi di quel genere. Ora, nei loro casi hanno osservato per la prima volta un particolare nodulo emorragico nel fegato - sto parlando della polimerizzazione del CVM in Germania, dice Popper - che non hanno osato sottoporre a biopsia per il pericolo di emorragie, probabilmente un angiosarcoma. Quindi che cosa significa questo? Hanno trovato probabilmente una lesione diffusa che assomiglia alla malattia di Banti e che può trasformarsi in angiosarcoma o, in alcuni casi, in epatocarcinoma. Importante è la conclusione di quell’intervento del dottor Popper quando viene chiesto di fronte ad una lesione di questo tipo che cosa si può fare e cosa si deve fare. E’ il dottor Popper che risponde: "La cosa più importante è sottrarli all’esposizione", siamo sempre nel ‘74. Passo ad un lavoro del 1975, 2 gennaio ‘75, di Louis Tomas sulle malattie del fegato indotte dal cloruro di vinile e sulla sindrome di Banti. L’esame istologico del tessuto del fegato, si dice, e cinque filze di venti lavoratori con polimerizzazione di cloruro di vinile mostrava angiosarcomi epatici in quindici persone. Si fa riferimento ad una serie di interventi, biopsie per verificare... biopsie e approfondimenti clinici per verificare in che situazione si trovava e viene indicato che la fibrosi era accompagnata da splenomegalia; furono anche viste ipertrofia, iperplasia, sia degli epatociti che delle cellule epatiche e spleniche mesenchimali. Per quanto riguarda poi in particolare queste alterazioni, volevo ancora accennare al fatto che quando fanno questi esami, questo approfondimento sui reperti degli operai tedeschi, viene rilevato che in questi pazienti la fibrosi non cospicua portale e perisinusoidale fu associata... fibrosi capsulare epatica come visto dalla peritoinescopia. Gli esami della funzione epatica rivelarono anomalie variabili. Le manifestazioni chimiche comprendevano ipertensione portale con splenomegalia, trombocitopenia e varici sanguinanti esofagivi. Questo rapporto tedesco focalizzò il nostro interesse sull’aspetto del fegato non solo nei pazienti con angiosarcomi epatici, ma anche in altri lavoratori con fibrosi epatica esposti a CV ai quali era stata diagnosticata cirrosi a causa di ipertensione portale, emorragia variciliale e splenomegalia. Per quanto riguarda tutti i fegati di questi operai senza angiosarcomi e le porzioni dei fegati non coinvolti con angiosarcomi va detto che questi mostravano gli stessi mutamenti di base. In tre di questi pazienti altri organi oltre al fegato furono coinvolti da angiosarcomi e questo, vedremo, è un tema che si ripeterà: angiosarcoma da CV che viene indicato non colpire solo il fegato, ma anche altri organi. Questo proprio a conferma del concetto espresso fin da quegli anni del professor Maltoni, il fatto che fosse... Comunque questi organi sono il duodeno in un caso, il polmone in un secondo caso e in un terzo caso polmone, cuore e linfonodi. Su questa fibrosi ancora viene detto, la fibrosi caratterizzata da una cospicua fibrosi capsulare focale su grossa ispezione fu dimostrata ai lavoratori tedeschi col sistema che abbiamo detto prima. Queste fibrosi topograficamente in relazione alla proliferazione e attivazione di cellule di rivestimento sinusoidale, cellule dello spazio e tessuto ellisse; questi mutamenti sono associati con ipertrofia focale e iperplasia degli epatociti. Gli epatociti non sono violentemente danneggiati né si vede infiammazione reattiva intralobulare. L’apparente integrità degli epatociti spiega perché gli esami epatici che indicano alterazioni epatocellulari producano risultati irregolari o perfino normali in questo stadio. Questi esami perciò non possono essere fatti dipendere dalla scoperta della fibrosi epatica. In altri studi di lavoratori esposti a CV in Germania, Romania e Russia lesioni fibrose senza angiosarcomi sono state più frequenti. Un’indagine in questo Paese ha rivelato un aumento dell’incidenza di splenomegalie in tali lavoratori dipendenti dalla durata della loro esposizione. Attraverso la cortesia di dottori tedeschi che hanno dato questi reperti istologici da studiare dicono che viene osservata nei pazienti esposti al cloruro di vinile una situazione che era analoga a quella che può essere definita come sindrome descritta da Banti. Un quadro clinico identico - viene detto - è osservato in alcuni lavoratori esposti a cloruro di vinile in contrasto con la cirrosi splenomegalica nella quale l’allargamento splenico è causato da alterazioni emodinamiche nel fegato cirrotico; nella sindrome di Banti la splenomegalia precede la fibrosi epatica ove è associata con fibrosi non cospicua. Può tuttavia essere seguita da cirrosi alla fine. Non spiego perché mi fermo su questi punti, credo sia molto chiaro per tutti visto che se n’è parlato durante parecchie udienze. Passo ad un altro studio che è del 1974 di Bredford e Block soltanto per citare rapidamente il fatto che esaminando delle situazioni in sei lavoratori esposti al CV e nei quali viene riscontrato angiosarcoma vengono anche riportati dai patologi quattro casi, di questi che mostravano viene indicato uno strano, un inusuale tipo di cirrosi. Non avevano altre osservazioni da fare, tranne dire che la cirrosi non era chiaramente di tipo alcolico. Nei sei casi che sono stati riportati tre dei neoplasmi sono derivati da esposizione al cloruro di vinile e furono dapprima diagnosticati come delle semplici ulcere gastriche. C’è un documento ancora del ‘76 che parla, appunto, delle malattie del fegato associate al CV ed è un lavoro che è stato recuperato parimenti negli Stati Uniti, lavoro molto corposo. Faccio riferimento soltanto ai punti che trattano delle cirrosi perché anche in questo caso vengono osservati dei casi di cirrosi in esposti a CV, siamo sempre nel ‘74. Viene scritto in particolare un caso di un paziente di Louisville nel Kentucky, ricoverato il 26 febbraio ‘74, e la biopsia della vasta lesione nel lobo destro mostrava un angiosarcoma. Venne riferito che la biopsia del lobo sinistro mostrava sia cirrosi che fibrosi epatica. Un altro caso che voglio ricordare, un altro appunto, un altro accenno che fa questo studio è quello relativo al fatto che molti, così viene scritto, di questi casi di angiosarcoma non furono inizialmente diagnosticati correttamente; la maggior parte venne definita epatoma o cirrosi. Poi si parla di uno studio di Lloyd del ‘75 che ha anche suggerito il fatto che i casi di angiosarcoma non possano essere limitati agli addetti alla polimerizzazione ad alto rischio e si fa riferimento ai rischi delle popolazioni di coloro che vivono nei pressi degli stabilimenti e viene fatto direttamente cenno per quanto riguarda, ad esempio, il registro dei tumori del Connecticut che due vivevano nelle vicinanze di stabilimento di lavorazione del PVC: uno era ragioniere in uno stabilimento e uno lavorava in uno stabilimento dove applicava cavi elettrici con materiale di isolamento in PVC. Ancora sulla cirrosi c’è un riferimento a quelle prime indagini e si dice che studi sulla patogenesi delle lesioni al fegato associate al CV hanno mostrato che il cloruro di vinile con i suoi metaboliti sembra provocare una iperplasia di due tipi di cellule: cellule mesenchimali e gli epatociti. Poi parla della milza, delle fibrosi e della formazione di setti. Questi setti possono trasformarsi in cirrosi, che è stata osservata anche da altri. Si sviluppa, si dice, una dilatazione sinusoidale e in questo scenario si sviluppa l’angiosarcoma. Il ruolo dell’attivazione degli epatociti che in apparenza formano l’impalcatura è problematico, però qui siamo nel ‘74; vale la pena tuttavia notare che siamo in possesso di prove concrete anedottiche specifiche di carcinoma primario epatocellulare nelle persone esposte a cloruro di vinile. Passo ad uno studio del 1982 di Ivan Johns Williams Kung in relazione a angiosarcoma e carcinoma epatocellulare in lavoratori del CV. Viene descritto il fegato di cinque lavoratori addetti al CV e sono messi in evidenza problemi di ingrossamento angioformativo ed epatocellulare: angiosarcoma in quattro casi, iperplasia delle cellule epatiche in tutti i casi, noduli iperplastici in tre casi, carcinoma epatocellulare in due casi. Viene indicato un rapporto di causalità tra l’esposizione e le alterazioni indicate. Viene detto in particolare che è dimostrato che i noduli iperplastici sono i precursori del carcinoma epatocellulare; è noto che i tessuti con elevato tasso di riproduzione hanno possibilità superiori alla media di sviluppare un tumore maligno. Lo stesso principio si applica ai tessuti divenuti iperplastici. La cirrosi epatica con conseguente carcinoma epatocellulare costituisce un esempio pertinente. L’iperplasia delle cellule epatiche in aggiunta alla fibrosi portale è stata osservata con regolarità nel fegato danneggiato dal vinilcloruro. La scoperta di noduli iperplastici rafforza il collegamento tra epatocarcinoma e vinilcloruro corroborando la nostra convinzione che tra i due esista un nesso di causalità e non si tratti di semplici coincidenze. Un’ulteriore dimostrazione è fornita dalla displasia delle cellule epatiche osservata in quattro dei casi presenti; la displasia è stata riconosciuta come alterazione premaligna associata al cancro delle cellule epatiche, si cita uno studio Anton Wegel Barkel del ‘73. Si tratta di un fenomeno comune nel fegato affetto da epatocarcinoma con HBAG positivo indipendente dalla presenza di cirrosi, studio di Ovue Kung dell’81. Poi dice: "Pertanto è del tutto probabile che il vinilcloruro provoca la displasia delle cellule epatiche e la formazione di noduli iperplastici culminanti nell’epatocarcinoma. Esistono dunque prove sempre maggiori del fatto che il vinile cloruro è un agente cangerogeno che non colpisce solamente le cellule endoteliali del fegato, ma anche vari altri tipi di cellule", questa è la conclusione del lavoro dell’82. Ci sono poi due studi, due lavori del professor Tamburo, uno è lo studio dell’84 pubblicato su Epathology e l’altro, sempre del 1984, pubblicato su Seminary in... Deseas con lo schema della metabolizzazione del CVM. Non li affronto nei particolari perché so che c’è anche un difensore di parte civile, l’avvocato Boscolo, che esaminerà in particolare queste tematiche. Io mi voglio soltanto soffermare rapidamente su alcuni punti del lavoro del professor Tamburo, anche perché il professor Carlo Tamburo era stato indicato come consulente tecnico da parte di Montedison e sarebbe stato comunque interessante, poi purtroppo non è potuto per questioni di vita venire, quindi non è stato possibile sentirlo. Comunque è interessante vedere come un consulente citato da Montedison abbia scritto di queste situazioni oltre quindici anni fa, nel 1984, situazioni che poi sono quelle che sono state confermate nelle giornate di ieri e di oggi anche da questo Pubblico Ministero. Innanzitutto c’è un’affermazione che è chiara e questo credo sia per tutti e che comunque va detta perché qualche consulente di Enichem ha provato a mettere in dubbio anche questo, cioè che il CV sia un epatotossico. Tamburo lo dice e mi fermo qua, e siamo ancora sempre negli anni 80. Poi sul fatto della possibilità di utilizzare gli animali come modello anche in relazione agli uomini, Tamburo dice che i soggetti animali esposti a cloruro di vinile forniscono un modello eccellente per lo studio dei meccanismi tossici e carcinogenesi dei monomeri di vinile, pagina 4 delle traduzioni. Poi passo al discorso del metabolismo sull’epatocita. Sul metabolismo, però, in particolare a pagina 6 delle traduzioni c’è un riferimento che fa il professor Tamburo alla disintossicazione, disintossicazione che indica effettuata tramite la conivazione coi gruppi tiolici, in principal modo con la glutationetransferasi, che rappresenta un sistema adattativo e comunque saturabile. Lo ricordo, però, per quello che dice dopo, cioè sempre in quella pagina dice: "L’inibizione del glutatione determina un aumento dei legami covalenti sia negli epatociti che nelle cellule sinusoidali. Quei reagenti elettrofilici che non vengono degradati sono liberi di interagire con le proteine regolatrici e di mettere a repentaglio la sintesi proteica causando così lesioni citotossiche, la necrosi, o portando alla formazione - la traduzione non è perfetta – di prodotti aggiuntivi comunque di addotti del DNA", cioè, come dicevamo stamattina, la fissazione di queste sostanze chimiche. La parte importante è quella che dice: "Gli effetti chimici a livello molecolare quali l’inibizione o la riparazione successiva alla replicazione possono provocare a livello cromosomico danni, aberrazioni cromosomiche, che possono causare a livello cellulare tumori, malformazioni riproduttive, ovvero la morte della cellula. La formazione di prodotti aggiuntivi determina una distorsione nella struttura simmetrica della doppia elica del DNA venendo così a interferire con la replicazione del DNA". Sui rapporti con l’alcool a pagina 7 continua Tamburo: "Il processo chimico carcinogenico è influenzato anche da fattori ambientali e da fattori di controllo dell’ospite da altre sostanze estranee carcinogeniche da co-cancerogeni oppure da agenti non cancerogeni ma promotori. Le variazioni di questi fattori spesso alterano il tasso dei metaboliti attivati per la disintossicazione. L’incremento di questo tasso determina un numero maggiore di effetti, ovvero effetti sinergici, mentre una diminuzione del tasso determina un’azione ridotta o antagonista. I promotori sono comunemente considerati degli agenti che aumentano selettivamente o complessivamente la duplicazione delle cellule trasformate, mentre invece le sostanze cancerogene, pur svolgendo la medesima azione, modificano altresì il metabolismo della sostanza carcinogena. Questo cofattore è osservato nei casi di tumore epatico associato col cloruro di vinile e in presenza di consumo di alcool. A bassi livelli di esposizione a CV l’alcool compete col sistema disintossicante dell’alcooldeidrogenasi, può portare ad un incremento del metabolismo del CV tramite il sistema ossidasico a funzione mista e la formazione di una maggior quantità di clorossirano. L’alcool stesso provoca l’enzima dell’ossidasi a funzione mista che può incrementare ulteriormente la formazione degli intermedi reattivi del CV. Da ultimo l’assunzione cronica di alcool interferisce con la sintesi proteica cellulare e riduce la quantità dei gruppi tiolici disponibile per la disintossicazione". Su questo punto credo sia sufficiente, mi fermo perché sono praticamente le stesse considerazioni che ha riportato questa mattina il Pubblico Ministero, Tamburo ‘84. Per quanto riguarda le lesioni acute, ad un certo punto a pagina 15 della traduzione dice il professore: "I primi effetti susseguenti le esposizioni acute al CV e alle sostanze ad esso apparentate si manifestano principalmente attraverso il sistema delle strutture di ingresso: la cute, i polmoni e il tratto gastrointestinale. Le alterazioni e i sintomi clinici sono più frequentemente extraepatici, ciò a seguito degli effetti del CV sui sistemi neurologico, respiratorio o gastrointestinale". Passando alle lesioni subacute, pagina 17, il professor Tamburo continua: "Le lesioni subacute si verificano a seguito di ripetute esposizioni a livelli di CV e di altre sostanze aloetileniche relativamente inferiori, pertanto il decorso clinico è fortemente influenzato dalla dose e dalla frequenza delle esposizioni. Sono stati riferiti...", parla dei sintomi, così. "Questi tipi di danno vengono scoperti più frequentemente durante le valutazioni mediche di routine o nel corso di un programma di screening. Le irregolarità biochimiche del fegato tendono ad essere di modesta entità e a presentare una considerevole variabilità. Spesso sono ignorate, ovvero attribuite ad infezioni virali recenti o transitorie, ad una concomitante assunzione di alcool, ad errori di laboratorio oppure ad altre condizioni mediche", mi sembra di sentire i consulenti di Enichem e Montedison quando rilevano queste infezioni e non hanno letto - si vede - il professor Tamburo che diceva che sono ignorate queste lesioni e che vengono attribuite pacificamente e tranquillamente ad altre situazioni senza considerare esposizione. Lesioni croniche. "Le manifestazioni - continua sempre su questo tema - cliniche di queste lesioni epatiche dovute a CV presentano una grande variabilità e si verificano dopo che si sono sviluppate le ultime fasi patologiche della malattia. Le prime manifestazioni possono variare dalla crisi acuta addominale all’epatosplenomegalia che viene scoperta in concomitanza con essa. Tra il 15 e il 20% circa dei casi di ipertensione portale correlata col CV presentano varici esofagee, ammassamento della mucosa gastrointestinale oppure episodi di emorragia gastrointestinale. Durante questa fase del danno sono state rilevate anche affezioni simili a quella di Banti...", come dicevano prima gli altri americani e parlando anche della sindrome di Banti... che questa affezione è caratterizzata da splenomegalia primitiva, associata ad anemia, ipertensione portale, cirrosi epatica. Le anomalie biochimiche del fegato, sottolinea il professor Tamburo, sono persistenti e progressive. Dal punto di vista istologico, il fegato evidenzia un’iperplasia focale mista epatociti più cellule sinusoidali ed una dilatazione sinusoidale con rottura delle corde epatiche. La fibrosi portale che viene osservata presenta una minima infiammazione e una moderata proliferazione delle cellule del dotto biliare. Per quanto riguarda le trasformazioni cancerogene maligne riporto ancora alcuni punti, siamo a pagina 20 della traduzione, quando il professor Tamburo dice che la trasformazione maligna è accompagnata dal progredire della peliosi epatica in aree multifocali, con la formazione di estese regioni cariche di sangue simili a cisti. Ricorderemo che questo è proprio il tipico caso di Pistolato primo di cui abbiamo parlato anche ieri mattina. Sono stati individuati, dice Tamburo, tumori a carico dei polmoni, dell’encefalo, delle ossa e del tessuto sottocutaneo. Precisa però che si tratti di metastasi di siti primitivi e rimane ancora un interrogativo, perché dagli esami istologici su animali e sull’uomo si è visto che lo sviluppo dell’angiosarcoma investe, dice Tamburo, molteplici organi. Per quanto riguarda in particolare il carcinoma epatocellulare, anche questo messo in discussione dai consulenti degli imputati viene detto, pagina 22, la maggior parte degli studi di natura senobiotica effettuati sugli animali, sono correlati solamente alle cause dell’insorgenza del carcinoma epatocellulare. Ci sono tuttavia prove, sia per gli animali che per l’uomo, di insorgenza indotta del carcinoma epatocellulare riscontrata in soggetti esposti al cloruro di vinile e in almeno due diverse indagini mediche il carcinoma epatocellulare è stato trovato in lavoratori esposti al CV. In questi casi sottoposti a indagine furono rilevati un consumo di alcol cronico e le caratteristiche istologiche tipiche dei danni epatici dovute al CV e all’alcol. Negli animali esposti all’alcol e al CV c’è un incremento del 25 per cento dei casi di tumore epatico con una tipologia istologica mista, comprendente anche il carcinoma epatocellulare e l’angiosarcoma. Questi casi riguardanti l’uomo, nonché gli studi effettuati sugli animali, mostrano quali modificazioni avvengono durante la trasformazione della cellula bersaglio quando l’esposizione è associata con altri cofattori o promotori, come ad esempio l’alcol, e questo lo dice Tamburo, non lo dice il Pubblico Ministero. Rapidamente altri due punti, per quanto riguarda altri fattori, nella pagina successiva parla di infezioni virali contestuali che possono avere un ruolo nell’induzione o nel processo che favorisce l’insorgenza della carcinogenesi di derivazione chimica. Questa nozione trova sostegno nella recente individuazione di oncogeni dell’uomo e nell’incorporazione di DNA virale nel DNA dell’uomo. Comunque dice che favorisce e che hanno un ruolo assieme alla presenza del CV. Ultimo punto del professor Tamburo di pagina 26 che dice, a proposito della diagnosi differenziale: "L’interpretazione dei dati di laboratorio nei programmi di screening attinenti una popolazione asintomatica di lavoratori richiede un orientamento medico un po’ diverso. Le popolazioni industriali, quelle dei lavoratori dell’industria, in quanto gruppo, sono più sane, l’effetto lavoratore sano, dal punto di vista medico della popolazione nel suo complesso, pertanto ogni irregolarità nelle analisi dovrebbe essere considerata fino a prova contraria una deviazione significativa". Potevo sottoscrivere anch’io queste cose e soltanto mi limito a ricordare come negli elaborati, nei lavori di qualche anno prima di Fulc, ad esempio ‘77, ma anche di qualche anno dopo, le indagini del ‘99, di cui ci ha parlato il dottor Tamburo, emergano alterazioni della funzione epatica piuttosto consistenti e siamo a livello, per quanto riguarda il ‘99 del 59, 60 per cento, come dirò, le indagini Fulc, siamo per i casi più esposti al 60 per cento, per la media siamo nel 43 per cento e tra l’altro il dottor Magarotto diceva che si trattava di alterazioni solo nel 10 per cento dei casi. Ora in questa situazione vediamo che ogni irregolarità dovrebbe essere segnalata e considerata come deviazione significativa per le popolazioni esposte dette dal professor Tamburo. Passo a un’altra situazione che è un caso specifico, che è quello che è stato affrontato anche in questa aula dal signor Brusò Giuseppe per il quale abbiamo anche un’autopsia del 30 dicembre ‘77, del professor Luigi Bianchi e professor Luciano Zanaldi e lo segnalo soltanto perché viene scritto in questa autopsia, come ho già avuto occasione di dire durante il dibattimento, a proposito di questo decesso avvenuto per shock emorragico da rottura di varici esofagee in soggetto con cirrosi epatica, ipertensione portale grave, e in questo caso viene detto espressamente non risulta assolutamente che beveva questa persona, e in questo studio del ‘77, inizio ‘78, parlano questi professori dello stato dell’arte, quindi collegano le varie neoplasie polmone, rene, fegato, alla patologia da CVM e concludono dicendo che in una situazione di questo tipo bisogna quanto meno parlare per la cirrosi di un rapporto concausale. Passo rapidamente ad un altro consulente delle difese, in relazione al discorso che è stato fatto sull’epatopatia e sull’epatocarcinoma, ed è un lavoro comparso nel maggio dell’89 su un quaderno numero 3 omnibus del professore Vito Foà. A proposito delle alterazioni epatiche che arano state osservate ricorda un po’ tutta la storia dal ‘49 in poi delle esposizioni al CV e delle epatomegalie. Poi sul cloruro di vinile dice che i suoi metaboliti sembrano in grado di produrre una stimolazione diretta su numerosi tipi di cellule epatiche e spleniche, racconta quelle che sono le patologie, ricordate e fa riferimento, fa un accenno anche al discorso della sindrome di Banti, così come abbiamo specificato adesso, e nella parte cancerogenesi dice che gli esperimenti hanno dimostrato in modo definitivo la potenzialità cancerogena del CV. In base ai risultati ottenuti si è potuto evidenziare che il CVM è un cancerogeno pluripotente e che esiste una relazione dose-risposta, in particolare in rapporto alla durata dell’esposizione. Per quanto riguarda in particolare l’uomo, fa riferimento a quelli che sono ritenuti, a quelli che definisce lui, sulla base delle informazioni, gli organi e le sedi dei rischi di tumore, parla di fegato, angiosarcoma e altri tumori primitivi, quindi epatocarcinoma, parla lui di polmone, parla lui di encefalo, parla lui di tessuto linfatico ed edemopoietico. Conclude questo punto dicendo: il composto si confermerebbe quindi un tossico sistemico, come osservato per la patologia non maligna, con una pluripotenzialità per quanto riguarda sia il tipo che la sede dei tumori alla cui eziologia è associato. E le conclusioni ovviamente sono in questo senso sia per quanto riguarda gli organi bersaglio sia per quanto riguarda le varie patologie del fegato, compreso l’epatocarcinoma. Il discorso dell’epatocarcinoma che viene ripetuto anche successivamente in un lavoro che è stato pubblicato sull’American Journal del ‘90, un lavoro firmato a più mani, c’è Masina, c’è Comba, c’è Reggiani, ma c’è ancora il professor Foà, ancora ribadisce il rapporto che c’è tra esposizione a CV e tumori primitivi del fegato e conclude in particolare dicendo che il CVM può avere un ampio spettro di azione sul fegato e che esposizioni più basse di quelle che si verificano tra i pulitori di autoclave possono causare tumori primitivi del fegato, angiosarcomi e diversi dall’angiosarcoma. Questo è scritto nel ‘90, non so poi che cosa è successo successivamente per cambiare questa impostazione, questo discorso che ha fatto il professor Foà. Un discorso di conferma ancora una volta sull’epatocarcinoma viene da un altro studio di Saurin del 1997 che controlla, che verifica, analizza due situazioni di epatocarcinomi in due lavoratori esposti a PVC e in questo studio viene ribadita la relazione tra esposizione a CVM e i tumori epatocarcinoma. C’è un altro studio recente del 1996 di Lelbak al quale sinteticamente avevo già accennato questa mattina, questo studio descrive l’andamento delle affezioni causate dal cloruro di vinile in 21 addetti alla produzione del PVC, nel periodo che va dall’esposizione iniziale, alla diagnosi e poi al decesso. In 19 di questi casi, il decesso fu causato da epatoma maligno in prevalenza angiosarcoma, ma furono anche riscontrati carcinomi epatocellulari e colangiocellulari. Due addetti morirono per le complicazioni dovute a fibrosi portale, non cirrotica, con ipertensione portale. E’ interessante soffermarsi su questo studio, perché parla di uno studio su lavoratori della Germania occidentale. Perché giunge alla osservazione, viene scritto poi nella discussione di questo studio dei medici del Dipartimento di Dermatologia, nel dicembre del 1972, ci sono problemi di alcuni lavoratori che hanno problemi alla cute, vanno nel dipartimento di dermatologia e questo è lo scrupolo di questi medici specialistici che dicono: "Guardate che ci possono essere problemi di gravi affezioni epatiche in questi lavoratori". Poi fatti gli esami vengono fuori epatosplenomegalia, trombocitopenia, oltre alle lesioni cutanee e alle lesioni ossee, quindi si parla si sindrome di Raynaud. Vengono approfonditi ovviamente ulteriormente questi casi e da un certo punto, quando si comincia a parlare di angiosarcoma dice questo studio: "All’inizio, com’era presumibile, incontrammo lo scetticismo e l’incredulità dei dirigenti dello stabilimento, ma le prove schiaccianti che erano state accumulate presto prevalsero. In modo particolare nel febbraio ‘74, quando Crick Johnson e altri pubblicarono il primo rapporto sui casi di angiosarcoma degli Stati Uniti". Ancora una volta vediamo come questa vicenda del caso Goodrich faccia partire le notizie a livello internazionale, tutto viene cercato di essere ridotto, i dirigenti non ci credono, sono tutti questi segnali, questi dati, anche medici, molto precisi, però nessuno ci vuole credere. Tra l’altro, ricordo come questa coorte tedesca sia stata sempre esclusa dagli studi internazionali più ampi e più approfonditi, nonostante che dai dati che sono già stati presentati, ma anche dalla tabella, dalla tavola legata a questo studio di Lelbak, risultino dati estremamente interessanti, come durate delle esposizioni molto inferiori in alcuni casi ai 10 anni, abbiamo esposizioni anche a 4 anni, due a 5 anni e due esposizioni anche a 6 anni. Passo rapidamente a uno studio di Romberg del 1997 e questo studio offre delle nuove prove, così viene detto, sulla comparsa di angiosarcomi al di fuori del fegato, causati dal vinilcloruro e rappresenta una conferma delle osservazioni fatte e pubblicate nelle relazioni su casi esaminati, dice Romberg: "Da queste analisi si può dedurre che il PVC e i suoi monomeri non siano le uniche sostanze polimeriche che causano dei problemi", ma quando andiamo a vedere la discussione in particolare sugli angiosarcomi ci sono tutta una serie di dati che partono da casi concreti, che vanno nel senso di quell’affermazione del professor Maltoni, del professor Foà, degli altri, che parlano del CVM come di una sostanza tottiponte, angiosarcomi provocati dal cloruro di vinile sono stati rilevati, sì dice Romberg, prevalentemente nel fegato, ci sono dei referti che hanno documentato la loro origine anche al di fuori del fegato e indica le arterie e parla di malattia sistemica, parla di prove di angiosarcomi provocati dal CV al di fuori del fegato. Nei lavoratori addetti al CV è stato riscontrato un più alto rischio, scrive, relativo al carcinoma epatocellulare, al colangiocarcinoma, al carcinoma broncogemico, al mieloma multiplo e al cancro in generale. Aggiunge in ultima considerazione di cui non teniamo in conto in questo dibattimento, peraltro segnala l’elevata frequenza di emangioendoteliomi maligni della tiroide che sono stati rinvenuti in quello studio. Questo per dire come ci atteniamo a degli organi concentrandosi su quelle che sono le indicazioni più forti. Passo a uno studio del 1998 di Chung Lee, dal quale risulta, lo dico semplicemente molto rapidamente e poi vado avanti, che nell’effettuare un riscontro sui ricoveri in ospedale dei lavoratori del CVM fu rilevato un incremento significativo del rischio di ammissione per questi lavoratori a causa di cancro primario del fegato, cirrosi del fegato e altre malattie croniche e poi fa l’elenco di questi casi di cirrosi. C’è uno studio cinese della Cina, della regione di Taipei in Taiwan, è un riassunto di questo studio del ‘97 che fa riferimento al CVM come epatotossico e cancerogeno negli esseri umani, vi sono studi secondo i quali indica che il CVM possa indurre funzioni epatiche anormali, fibrosi epatiche, cirrosi, ipertensione portale e ovviamente l’angiosarcoma del fegato. Passo a un altro studio cinese che ho ricevuto quando sono stato a gennaio del 2000 in Cina che mi è stato mandato ma soltanto per ricordare come in questo studio, oltre a rilevare una fortissima prevalenza dei tumori del fegato, per quanto riguarda i lavoratori da CV, venga indicato come in questi lavoratori esposti al cloruro di vinile monomero per i quali c’è stato questo eccesso non sia stata riscontrata l’esistenza di un riporto significativo in rispetto ad altri fattori e tra questi fattori vengono indicati il fumo e il consumo di alcol. Per quanto riguarda il carcinoma epatocellulare, ancora una cosa in relazione al fatto di uno studio Vairrauch sullo schema di mutazione della P53, studio pubblicato su American Cancer del 2000. Dice: "Il cloruro di vinile monomero è un noto agente cancerogeno" e sono le premesse, poi fa un esame sulla presenza di mutazione del gene P53 in 18 campioni di carcinoma epatocellulare di pazienti con esposizione al cloruro di vinile riconosciuta. In tutti i casi sono stati esclusi altri fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma epatocellulare, tra cui il consumo di alcol, disturbi metabolici di autoimmunità, epatite, virus, eccetera. Tre di questi pazienti presentavano cirrosi epatica concomitante, il gene P53 è stato esaminato secondo una certa modalità che viene indicata e i risultati sono che sono state osservate mutazioni di questo gene in 11 su 18 carcinomi epatocellulari esaminati. Poi indicano quali sono le mutazioni puntiformi di cui parlavamo questa mattina e del fatto che le alterazioni epatiche e istopatologiche nel fegato non neoplastico, circostante il tumore confermavano la esposizioni al CV e quindi veniva confermata in questo studio l’esposizione al CV e il rapporto con lo sviluppo del carcinoma epatocellulare. Viene riportata poi nella discussione di questo studio una circostanza in relazione al fatto che un’importante argomentazione per l’associazione tra il CV e il carcinoma epatocellulare è, accanto alla durata dell’esposizione al CV, l’assenza di altri fattori di rischio conosciuti nei pazienti esaminati, quindi si parla dei virus, si parla dell’uso di farmaci o il fatto di epatiti. Poi dice: "Nei nostri pazienti l’assenza di caratteristiche istologiche indicanti un forte alcolismo cronico consente di escludere che vi sia un impatto significativo del consumo di etanolo nell’eziologia del carcinoma epatocellulare nei nostri pazienti". I tre pazienti con cirrosi concomitante non presentavano alcuna caratteristica classica della cirrosi causata dall’alcol, tuttavia l’assunzione di alcol da lieve a moderata può rappresentare un potenziale fattore co-cancerogeno nel carcinoma epatocellulare associato al CV. Nei Paesi occidentali soltanto il 10, 20 per cento di tutti i carcinomi epatocellulari si verifica in fegati non cirrotici. Conclude su questa azione del CV dicendo che può anche agire come agente cancerogeno indiretto. Per quanto riguarda l’analisi di questi studi, i singoli casi di lavoratori che hanno sofferto di malattie epatiche anche letali, io mi riporto semplicemente alle valutazioni e alle conclusioni dei singoli consulenti tecnici del Pubblico Ministero, sia per quanto riguarda gli aspetti anamnestici che per quelli clinici, ricordando come per queste indagini e approfondimenti siano intervenuti, sia durante le udienze dibattimentali sia anche al di fuori dell’udienza come attività integrativa, oltre 15 professionisti tra cui quelli sentiti a dibattimento che sono il dottor Berrino, il dottor Bai, il dottor Bracci, il dottor Martines, il dottor Rugge, proprio per considerare tutti gli aspetti medici clinici anamnestici, medico-legali, legati ai singoli casi. Rammento semplicemente come, proprio per rispondere alle esigenze dovute di completezza, segnalate innanzitutto dalla difesa degli imputati, ma ovviamente emerse chiaramente proprio durante l’udienza in Tribunale, siano stati effettuati come attività integrativa del Pubblico Ministero centinaia e centinaia di test, di nuove visite mediche, di nuove anamnesi, di acquisizioni documentali, di riscontri bioptici e, dove si poteva fare ovviamente, autoptici. In questa maniera, sia per le patologie del fegato che per le altre patologie è stato possibile arricchire notevolmente il materiale documentale a disposizione in origine, grazie anche alla pazienza del Tribunale, e questo ha portato via qualche mese, è stato possibile fornire in udienza alla fine un quadro probatorio il più completo possibile, quadro probatorio che ha condotto alla redazione delle schede personali, delle schede singole che, al termine della requisitoria, una volta che potranno essere presentate e illustrate in tutti i loro aspetti, anche in relazione alle responsabilità del servizio sanitario aziendale, consegnerò al Tribunale. Io ripeto, non esaminerò queste schede, faccio integrale rinvio segnalando che in queste schede vengono affrontate le dichiarazioni, le osservazioni di tutti i consulenti del Pubblico Ministero, della parte civile e degli imputati con tutti gli interventi e con le eventuali repliche che sono state effettuate in conclusione e quindi si conclude sulle singole posizioni personali. Prima di concludere sulle patologie del fegato, però, ritengo indispensabile ancora esaminare il contenuto dei due lavori principali che sono stati presentati a questo dibattimento, proprio da coloro che erano stati invitati a esprimere i loro giudizi, le loro competenze in materia di epatologia. Il primo lavoro che affronterò sinteticamente, ma solo perché avrò occasione di parlarne in maniera un po’ più ampia tra poco, è quello presentato al Tribunale dal professor Martines nel maggio del 2000. Finché lo illustro possiamo vedere anche in sintesi quelle indicazioni sugli influssi e sui rischi relativi, patologia per patologia dell’alcol, ad esempio tra angiosarcoma e rischio relativo, poi epatocarcinoma e rischio relativo, cirrosi e rischio relativo e quindi in sintesi, ma soltanto per ricordarlo, ricordo che questa relazione discussa prima in aula, poi è stata presentata nel maggio del 2000. Un problema che si poneva era proprio quello relativo allo spettro delle lesioni istologiche e delle alterazioni biochimiche riscontrate nei soggetti in questione e l’approfondimento riguardava la possibilità di attribuire tutto ciò all’esposizione al CVM, ovviamente al netto dell’influenza di fattori di confondimento. La metodologia di questo studio del dottor Martines non la illustro, è stata illustrata al Tribunale ed è indicata in maniera molto dettagliata nella sua relazione. Mi limito a riportare solo alcune considerazioni singole per alcuni casi che sono stati citati e anche per l’esposizione. I soggetti affetti da angiosarcoma epatico sono, con quelli che sono stati già indicati, Agnoletto Augusto, Battaggia Giorgio, Faggian Tullio, Fiorin Fiorenzo, Simonetto Ennio, Suffogrosso Guido, Zecchinato Gianfranco e, in fase iniziale, quel caso di Pistolato Primo di cui abbiamo già parlato. Tutti i lavoratori colpiti dalla malattia erano addetti a mansioni di pulitori di autoclavi, a maggior rischio di esposizione, sono stati tutti esposti a dosi comprese tra 3.600 e 9.000 PPM anno, è il tempo di esposizione medio e in accordo con i tempi medi segnalati in letteratura da vari autori. Anche se vale la pena comunque sottolineare come ci sia un’estrema varietà su questi tempi e vale la pena sottolineare come recentemente nel ‘99, proprio in un lavoro tra l’altro di Tamburo, pubblicato su Epatology per l’area metropolitana di Louisville nel Kentucky sia stato diagnosticato un angiosarcoma in un lavoratore esposto a CVM addirittura dopo ben 52 anni di latenza. In due di questi casi, Cecchinato Gianfranco e Simonetto Ennio, l’angiosarcoma è stato associato a cirrosi. Il caso di Simonetto Ennio è stato incluso perché oltre ad essere stato confermato in quest’aula da colui che ebbe per primo l’occasione di approfondire questo caso, i vetrini e i reperti che c’erano all’epoca, anche per la capacità e la professionalità, perché si trattava del professor Maltoni che si ricordava benissimo del caso, ne aveva parlato subito all’epoca e su questo caso aveva detto espressamente: "Questo è un angiosarcoma", per quanto riguarda le valutazioni in aula, ricordo che si è parlato di questa neoplasia ulteriore rispetto all’epatocarcinoma, rispetto al caso della cirrosi, il professor Galleano non ha potuto indicarlo in maniera esatta, il professor Rugge discutendo ha detto che è un fenotipo compatibile con quello dell’angiosarcoma ed è per questo che il giudizio rimane definitivamente in questo di angiosarcoma, proprio perché c’è all’inizio questa immediata valutazione e c’è questa valutazione successiva a margine su un reperto successivo che è stato esaminato dal professor Rugge. Nel volume corpuscolare medio si parlerà in particolare successivamente. Il consumo per quanto riguarda l’alcol, va detto che il rischio di sviluppare innanzitutto angiosarcoma, è risultato 21 volte superiore nei soggetti esposti ad alte dosi di CVM, superiore viene considerato a 1.650 CVM, se possiamo già vedere quella prima tabella, rispetto ai lavoratori con esposizione inferiore a 300 PPM. Il consumo di oltre 60 grammi al giorno di alcol non influenza la probabilità di sviluppare questa neoplasia. Le conclusioni dei nostri consulenti sul punto sono che i risultati di questo lavoro di approfondimento nei rapporti tra angiosarcoma, esposizione a CVM e consumo di alcol sono che quei risultati indicano chiaramente che l’esposizione al CVM ha giocato un ruolo causale nell’insorgenza di tutti i casi di angiosarcoma osservati e nella tabella vediamo riportati in maniera chiara quali sono i dati di rischio che si sono rilevati a seconda delle varie situazioni così come sono stati illustrati. Per quanto riguarda l’epatocarcinoma, c’è un elenco di persone che verrà depositata assieme a tutte le schede e ci sono alcuni casi in particolare che saranno discussi mano a mano che si presenteranno. Per quanto riguarda ancora questa situazione di epatocarcinoma va segnalato, e passiamo alla scheda sull’epatocarcinoma, che il rischio di sviluppare epatocarcinoma è risultato 9 volte più elevato nei soggetti esposti ad alte dosi di CVM, rispetto ai lavoratori con esposizione inferiore a 300 PPM, sempre PPM anno. Il consumo di alcol nella nostra coorte non è risultato un fattore di rischio significativo per l’insorgenza dell’epatocarcinoma. Per quanto riguarda i casi della cirrosi epatica viene fatto un discorso analogo, anche se con rischio leggermente inferiore, nel senso che il rischio di sviluppare cirrosi è risultato 2,4 volte più elevato nei soggetti esposti ad alte dosi di CVM rispetto ai lavoratori con esposizione inferiore o uguale a 300 PPM. L’alcol in questa coorte non è risultato un fattore di rischio significativo per l’insorgenza della cirrosi. Concludo su questo punto dicendo come il professor Martines con questo lavoro e questo approfondimento sia venuto proprio a centrare quelle che saranno le successive considerazioni, valutazioni e conclusioni anche dello studio multicentrico europeo su angiosarcomi, epatocarcinomi e cirrosi epatiche. Per quanto riguarda il discorso delle epatopatie croniche in questo gruppo di pazienti, la presenza di danno epatico è stata confermata, questo lo voglio dire per illustrare un attimo la situazione, quando uno o più test di funzione epatica erano persistentemente elevati. L’alterazione saltuaria di un solo test di funzione epatica non è stata ritenuta sufficiente per indicare la presenza di un danno epatico cronico. Anche in questo caso siamo giunti all’indicazione di una serie di persone alle quali si poteva attribuire un rapporto con il CVM. Per quanto riguarda l’esposizione cronica al CVM, viene detto che può portare a delle alterazioni istologiche epatiche alcune precoci e irreversibili, quali l’iperplasia focale degli epatociti e o dei sinusoidi, altre tardive e irreversibili, quali la fibrosi perisinusoidale e la fibrosi portale e capsulare. La presenza di queste lesioni può provocare alterazioni, come sappiamo, di uno o più test di funzione epatica come AST, AIT, Fosfatasi alcalina e Gamma GT, eccetera. La quota di pazienti che presenta queste alterazioni è variabile e dipende fondamentalmente dallo stadio della malattia, ad esempio nelle fasi tardive della malattia quando è presente fibrosi, una quota maggiore di pazienti, l’80 per cento presenta alterazioni dei parametri biochimici. Per quanto riguarda le considerazioni che vengono fatte in materia di fibrosi epatiche mi limito a fare rinvio alla consulenza del professor Martines e cito solo le conclusioni, nel senso che le alterazioni di questi indici di funzione epatica nei lavoratori esposti a CVM devono essere prese in seria considerazione e dovrebbero indirizzare a ulteriori approfondimenti diagnostici quali l’esecuzione e, se necessario, anche invasivi della biopsia epatica. "Un lavoratore - conclude il professor Martines - esposto a CVM che presenta esami di funzionalità epatica alterati dovrà evitare ulteriori anche piccole esposizioni a CVM, specie se questo paziente è sospettato di una concomitante patologia epatica di tipo alcolico o virale", ribadiamo ancora una volta che alcune lesioni sono reversibili con l’allontanamento del soggetto dall’esposizione al CVM mentre possono progredire verso forme più gravi se continua l’esposizione, e sono i discorsi che ci faceva dall’altra parte della sponda dell’oceano nel ‘74 e nell’80 anche il professor Tamburo. C’è poi una serie di valutazioni e di approfondimenti che sono stati effettuati sempre dal professor Martines e dal professor Pinzani per quanto riguarda il CVM, la fibrogenesi epatica e il danno epatico cronico, in particolare c’è una prima domanda alla quale va data una risposta e cioè se il CVM e i relativi metaboliti, anche in alternativa in particolare alla 2-clorocetaldeide, può indurre fibrosi epatica mediante meccanismo diretto e cioè indipendentemente dalla compartecipazione di altri agenti epatolesivi profibrogenetici. Su queste considerazioni va detto che ci sono numerosi studi pubblicati a partire dai primi anni ‘90 che hanno evidenziato come diversi tipi di aldeidi derivanti direttamente dal metabolismo di tossici, tra cui l’etanolo, oppure originatisi in seguito a processi di stress ossidativo, siano in grado di indurre una aumentata trascrizione dei geni dei principali tipi di collagene fibrillare quando sono testate su colture cellulari di cellule stellate epatiche derivate da fegato di ratto o da fegato umano. Questo gruppo di osservazioni ha rivoluzionato il concetto di fibrosi epatica conseguente ad abuso etilico, mettendo in risalto una serie di meccanismi cellulari e molecolari indipendenti sia dalla presenza di un’evidente necrosi epatocitaria che dalla presenza di un consistente infiltrato infiammatorio responsabile del rilascio di citochine e fattore di crescita profibrogenetici. Si è, in questo senso, andato affermando il concetto di agente profibrogenico diretto. Successivi studi hanno chiarito i meccanismi molecolari attivati a livello extracellulare e intracellulare. E’ ormai accertato che questi aldeidi non agiscono direttamente sulle cellule produttrici di matrice ma necessitano di un passaggio intermedio. Per una serie di considerazioni relative al rapporto tra struttura chimica, reattività è tossicità delle aldeidi, la dicloroacetaldeide che è il metabolita principale del CVM come ricordavamo questa mattina, può essere definita una molecola caratterizzata da elevata reattività e tossicità. Ricordo come la reattività di questo metabolita cloroacetaldeide sia in astratto ma sia cento volte superiore a quelle dell’acetaldeide, lo dico perché l’acetaldeide invece è il principale metabolita dell’etanolo, dell’alcol, ciò in ragione del fatto che la presenza di cloro in posizione 2 rende la molecola estremamente reattiva, sia per ragioni steriche che per fattori elettronici. Il cloro è più elettronegativo del carbonio anche se meno dell’ossigeno, pertanto è molto verosimile che la dicloroacetaldeide derivata dal metabolismo epatocitario del CVM sia presente a livello del sinusoide epatico in concentrazioni sufficientemente elevate da indurre effetti analoghi o sicuramente superiori a quelli già rilevati, indotti da aldeidi e molto meno reattive quali ad esempio quelle dell’alcol. In conclusione, è da ritenere che almeno il principale metabolita, il CVM KA, sia in grado di indurre direttamente i fibrosi a livello sinusoidale in misura uguale o addirittura maggiore rispetto ad altre aldeidi, dotate di minore reattività. In conseguenza dell’esposizione a tossici con preminente trasformazione in aldeidi reattive, la fibrosi si sviluppa primariamente a livello centrolobulare. Riteniamo che tutto ciò sia adeguatamente supportato dai dati biochimici, cellulari e molecolari forniti nell’ultimo decennio dalla ricerca in questo campo. Questa visione risulta inoltre in accordo con le iniziali osservazioni clinico-morfologiche, sono indicati ovviamente dei testi di letteratura a cui si fa riferimento, poi queste osservazioni cliniche morfologiche in pazienti cronicamente intossicati con CVM in cui è stata frequentemente osservata un’ipertensione portale ideopatica, manifestazione di un’estesa capillarizzazione ai sinusoidi, anche in assenza di cirrosi epatica conclamata. Dato che solo la presenza di cirrosi costituisce un punto di non ritorno nel processo fibrogenetico, non stupisce il rilievo di un miglioramento clinico delle condizioni dei pazienti cronicamente intossicati ma non ancora cirrotici, una volta sospesa l’esposizione al CVM. Nelle liste che verranno presentate c’è anche un elenco di persone che dopo l’allontanamento dall’esposizione al CVM hanno avuto un miglioramento, una regressione nella loro epatopatia. Un’altra domanda alla quale bisogna rispondere è quella relativa al fatto se il CVM e i relativi metaboliti possono contribuire alla genesi di danno epatico, fibrogenesi in compartecipazione con altri agenti epatolesivi profibrogenetici, noti per indurre una epatopatia ad evoluzione cirrogena, in particolare virus epatitici e abuso etanolico. In ragione delle evidenze scientifiche e delle riflessioni riportate poco fa è logico assumere che il CVM o uno dei metaboliti possono svolgere comunque un importante ruolo di cofattore nella progressione della fibrogenesi epatica, in particolare l’esposizione al CVM in presenza di un abuso etanolico anche di lieve entità può sicuramente causare un’amplificazione notevole delle conseguenze, in termini di tossicità e di potenziale profibrogenetico, dell’esposizione cronica alle due sostanze. Il meccanismo di sinergismo delle due sostanze è già stato illustrato, è già stato riassunto, sia questa mattina, illustrando la parte della biologia molecolare e sia accennando anche a quello che considerava e alle conclusioni del professor Tamburo del 1984. Passo a un ultimo punto su questa materia e cioè un’ulteriore ultima domanda relativa alla compartecipazione di diversi eventi epatolesivi, profibrogenetici incluso CVM e metaboliti nella genesi di un microambiente epatico biologicamente predisponente allo sviluppo di epatocarcinoma. La trasformazione in senso fibrotico del tessuto epatico, come abbiamo visto, determina la creazione di un microambiente molto diverso da quello presente nel fegato normale. La concomitante presenza di una matrice extracellulare anormale, sia per proporzioni relative tra le varie componenti che per quantità assoluta di infiammazione cronica e di una spiccata tendenza rigenerativa epatocitaria, conducono ad una situazione biologica chiaramente preneoplastica, in questo senso la cirrosi epatica può essere considerata a tutti gli effetti una condizione precancerosa e lo sviluppo di epatocarcinoma è osservabile in una percentuale di pazienti affetti da cirrosi epatica indipendentemente dall’eziologia. Pertanto, l’esposizione a qualsiasi agente dotato di un effetto profibrogenico diretto, indipendentemente da concomitante capacità epatolesiva o mutagena, può a ragione contribuire alla più rapida insorgenza di epatocarcinoma. Inoltre per quanto riguarda l’esposizione cronica a CVM va considerato che la dicloracetaldeide, che è soprattutto un composto eposilico derivato dal metabolismo al CVM, è descritto come potente agente mutageno, lo abbiamo visto questa mattina, è comunque in allegato e viene riportata anche la bibliografia e riferimento degli studi. Io credo che con questo discorso per quanto riguarda la patologia del fegato mi posso fermare, anche perché come siamo tornati all’origine di questa parte di esposizione, le considerazioni del 1974 del professor Mancuso erano già allora nella stessa impostazione dello stesso tenore e arriviamo con delle precisazioni, con degli approfondimenti oggi a dire quelle stesse cose. Quindi per il resto non voglio dilungarmi ulteriormente anche per gli ovvi motivi più volte ripetuti, faccio solo presente che sono state depositate nell’aprile di quest’anno oltre alla relazione generale tipo epidemiologica delle schede singole patologia per patologia e in particolare c’è la scheda che riguarda l’angiosarcoma, la scheda dell’epatocarcinoma, quella della cirrosi epatica e quella del danno epatico ad esposizione a cloruro di vinile monomero, ripercorrono in sintesi tutti questi dati che ho cercato di sintetizzare fino a poco fa, sicuramente alcuni me li sono dimenticati, però quelle schede sicuramente per altro verso riportano molto di quei dati. Io mi fermo su questa parte del fegato, credo, la voce me lo consente, l’allenamento di ieri è stato positivo, di andare avanti ancora un attimo per cercare di guadagnare un po’ di tempo. Allora invece di affrontare quella che nello schema era indicata come la seconda patologia, quella del polmone, preferirei passare alle ultime patologie che sono quelle un attimo più rapide per poter affrontare la prossima volta la patologia del polmone che sicuramente è quella che mi impegnerà anche come tempo un po’ di più. Anche per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud devo dire subito che c’è una scheda che è stata depositata e anche con l’indicazione verrà depositata una scheda con i casi del fenomeno di Raynaud che si intendono confermare alla fine di questa istruttoria dibattimentale. In particolare questo fenomeno di Raynaud viene riferito dai consulenti tecnici del Pubblico Ministero che hanno lavorato assieme ed hanno elaborato questi schemi nella fase finale, viene detto che l’associazione tra il fenomeno di Raynaud ed esposizione a CVM è ben nota, come ormai sappiamo tutti quanti fino dagli anni 50, non ripercorro tutti quegli studi già citati ieri proprio perché tra l’altro i discorsi relativi all’acrosteolisi, fenomeno di Raynaud e anche i danni al fegato a parte il CVM furono le prime evidenze scientifiche emerse. Dopo quei primi anni 50 il quadro della patologia legata all’esposizione si è andato via via precisando e siamo arrivati anche agli effetti cancerogeni. Per quanto riguarda il fenomeno di Raynaud, la letteratura riporta che esso è a volte associato ad acrosteolisi e a fenomeni atrofici distrofici della cute, simili a quelli che si verificano nella sclerodermia. Il quadro più classico dell’intossicazione da CVM è caratteristicamente accompagnato dalla triade sintomatologica costituita dal fenomeno di Raynaud acrosteolisi, lesioni sclerodermiche delle mani e alle volte dei piedi. Ricordiamo addirittura in un caso la rotula di un ginocchio. Da ricordare che proprio cercando di approfondire il problema dell’acrosteolisi, riscontrato nei lavoratori della Solvay fin dal 1963, il professor Viola si imbatté nella cancerogenesi da CVM. L’intossicazione cronica da CV causa una compromissione generale degli elementi del sistema reticolo-endoteliale, con conseguente sclerosi del distretto microvascolare delle estremità e dei parenchimi. L’azione di stimolo esercitata dal CVM sulla crescita dei fibroblasti ha come conseguenza la ploriferazione del tessuto connettivo sottoendoteliale. Ci sono poi nella scheda delle ulteriori indicazioni che riguardano il fenomeno di Raynaud alla quale faccio comunque riferimento. Le modalità secondo cui si manifesta il meccanismo che origina il fenomeno di Raynaud correlato all’esposizione a CVM, con particolare riferimento alla reversibilità, porta a concludere che almeno in una fase iniziale le lesioni anatomiche sono scarsamente apprezzabili, mentre è probabile che si rendano più evidenti con l’andare del tempo e il prosieguo dell’esposizione. Per quanto riguarda l’azione del CVM, cito lo studio di Fontana, Paietto, Cattilina che sono apparsi ancora negli anni 50 sul Journal de Maladie Vascolaire, gli altri studi di Filatova, Plesi, Jerrauch, sono già stati citati, lo studio dell’americano Torkelson, lo studio di Cordier e per quanto riguarda le dosi efficaci del CVM, cioè le concentrazioni effettivamente capaci di provocare lesioni alla piccola articolazione può essere fatto riferimento, anche se solo genericamente ai limiti adottati dalle autorità internazionali prima della scoperta dell’effetto cancerogeno. Come noto infatti, non esiste dose al di sotto della quale sia assente lo stimolo cancerogeno, mentre per le altre patologie un limite può essere stabilito sulla base delle prove sperimentali e degli effetti per l’uomo. Per questo motivo dopo la conferma di questo effetto cancerogeno le autorità hanno abbassato il limite consentito fino a quello attuale che è di 3 PPM come valore tecnico di lunga durata anche se va ricordato come dal ‘74 l’OSHA abbia proposto quel limite al di sotto di un PPM e sui limiti TLV ci sarà anche un paragrafo sul quale alla prossima udienza andrà approfondito sul significato anche da un punto di vista giuridico. Prima della conferma a livello internazionale degli effetti cancerogeni del CVM, in URSS come ho detto c’era questo limite di 12 PPM, negli Stati Uniti nel ‘70 era di 200 PPM. Nelle aziende dove si sono verificati i primi casi di malattia da CVM le concentrazioni in aria erano dell’ordine sicuramente superiore ai 40, 50 PPM, alle volte con punte anche più elevate. Si manifestava il fenomeno di Raynaud con tutte le ulteriori patologie che sono state ricordate, epatomegalie, eccetera, in ambienti con concentrazioni che potevano raggiungere anche le 1.000 PPM. In uno studio effettuato a Singapore o come altri del 1991 vengono riportate disfunzioni epatiche in 12 operai esposti a concentrazioni variabili da 1 a 20 PPM con la media geometrica di 6 PPM. Va ricordato che una volta allontanati dall’esposizione 10 di questi operai mostrarono un miglioramento della funzionalità del fegato. Faccio presente peraltro come il discorso, anche per il fenomeno di Raynaud, sia molto importante il discorso relativo alla variabilità individuale, perché ricordo come ad esempio in Gran Bretagna ci siano stati dei casi di fenomeno di sindrome di Raynaud molto tardi. In un documento che è stato recuperato durante la rogatoria internazionale, un documento datato 21 maggio 1985 si parla di questa sindrome di Raynaud a Ilause con delle indicazioni, ma al di là delle percentuali dei nomi e dei numeri è importante rilevare come dalle tabelle che sono allegate siano indicate come date di prima esposizione per un operaio, un certo Bouse, il 21 gennaio del 1980 per l’operaio Colduelle il 1980, per l’operaio Couen l’aprile 1980, per l’operaio Devis il 1978, per l’operaio Edo il 1978 e quindi con prime esposizioni molto, molto tardi anche rispetto ai limiti internazionali di cui si parlava prima e con durate, anche in questo caso, piuttosto basse. Sono sicuramente dei casi limite, perché per gli operai che ho citato rispettivamente durate di esposizione di pochi anni, 5 anni, 5 anni, 4 anni, però sono significative e vengono a confermare il discorso che si faceva sulla variabilità, sulla suscettibilità genetica individuale. Per il resto mi riporto semplicemente alla scheda perché anche sul fenomeno di Raynaud come fenomeno credo non ci sia contestazione, casomai ci sono delle contestazioni su singoli casi. Possiamo continuare vedendo per un attimo i discorsi relativi ai tumori del cervello, ai tumori dell’encefalo. Innanzitutto devo fare riferimento alla relazione indicata questa mattina con Comba-Pirastu del 20 aprile del 2001. La mortalità osservata per tumore dell’encefalo, si diceva, supera l’attesa pressoché nella totalità degli studi che riportano i risultati per questa causa, sono ben 18 su 19 indagini. Poi ci sono anche delle osservazioni e dice che per una valutazione complessiva pur suggerendo e poi indicando e concludendo che l’evidenza epidemiologica suggerisce un aumento di rischio per tumore dell’encefalo in relazione all’esposizione, per una valutazione complessiva bisogna che ci siano dei dati ulteriori che riguardano l’evidenza clinica patologica e quando ci sono dati sperimentali e genetici. Per i tumori dell’encefalo è stata preparata parimenti, come per gli altri organi, una scheda che indica innanzitutto quelle che sono le classificazioni di questi tumori primitivi del sistema nervoso centrale, come possono essere indicati e divisi che riguardano a seconda se si trovano all’interno del cranio o del rachide... intracranici, non mi dilungo su queste differenziazioni, si parla poi di tumori secondari derivati da metastasi di tumori di altri organi apparati in particolare polmonari. L’incidenza dei tumori del sistema nervoso centrale è stimata in media 8,5 casi per 100.000 abitanti per anno, i tumori cerebrali si manifestano con sintomi precoci da ipertensione endocranica, ciò sia nel caso di forme benigne che maligne, primitive o metastatiche, in quanto la sintomatologia è determinata dalla compressione di strutture nervose da parte di qualsiasi massa che occupa spazio all’interno della scatola cranica che ha pareti ossee e quindi rigide. L’esame bioptico è possibile ma richiede tecniche specialistiche elaborate. Questi elementi fanno sì che quando manchi l’esame bioptico, l’esame istologico a seguito di intervento chirurgico o nei casi peggiori di autopsia, in un certo numero di casi la diagnosi viene posta in termini di probabilità sulla base dei soli dati clinici, questa relativa indeterminatezza si riflette anche sui dati epidemiologici, in quanto la misclassificazione può determinare un’errata stima del rischio che va nel senso in genere della sottostima. Il piccolo numero di casi osservati nelle diverse indagini epidemiologiche non permette inoltre di evidenziare differenze tra i vari tipi istologici. Pur tenendo conto di queste difficoltà esistono diversi dati a sostegno del rapporto di causalità a esposizione a CVM e insorgenza dei tumori primitivi del cervello. Abbiamo già parlato questa mattina e ho citato anche poco fa i dati epidemiologici tratti dalla relazione con Comba-Pirastu dell’aprile del 2001. Poi ci sono i dati sulla cancerogenesi sperimentale da sostanze chimiche. Gli idrocarburi aromatici composti, le nitrosi, le triazine, le itrazine e alcuni solventi industriali di uso comune come il clorometiletere, l’acrilonitrile e il cloruro di vinile possono produrre tumori del sistema nervoso centrale negli animali da esperimento. E’ uno studio di Varner Gustavson del 1993. Una rassegna della letteratura che segnala tra gli altri studi quello di Maltoni nel volume dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1999 sul cloruro di vinile, la parte genetica per i tumori del cervello. Le mutazioni del gene che codifica per la proteina B53 di cui si è parlato questa mattina localizzato sul cromosoma 17P sono le anomalie più frequenti negli astricitomi maligni degli adulti, questo è Vallat 1998. Il significato di tali alterazioni in rapporto all’esposizione a CVM è riportata nella consulenza tecnica nella relazione che ho citato anche questa mattina dei professori Colombati e Berrino del settembre del 1999, in particolare voglio solo sinteticamente ricordare lo studio già citato questa mattina di Darton sulla P53 del 1998 il quale parla in particolare nella fase iniziale della P53 come dicevo di guardiano del genoma, questa è proprio l’indicazione letterale e in questo studio si vedono delle indicazioni su questa P53 modificata anche in riferimento a tumori e a situazioni che riguardano l’encefalo. Faccio rinvio a questo studio perché sono indicati tra tutti gli altri organi, tra tutte le altre situazioni anche in particolare i tumori dell’encefalo. Un altro studio cui faccio riferimento è quello di Alstein e altri del 1991 dal quale risulta praticamente uno spettro di mutazioni della P53 in diversi organi tra cui anche il cervello, anche l’encefalo e quindi anche sotto a questo punto di vista viene confermata una plausibilità dal punto di vista della genetica per quanto riguarda la possibile interferenza del CV a livello di tumore dell’encefalo. Un altro punto riguarda il discorso già fatto in parte sul citocromo P450 il cervello. La presenza del citocromo P450 è stata dimostrata nell’animale da esperimento sia nei neuroni che nella... Le sostanze capaci di indurre la produzione del citocromo P450 come i barbiturici, gli idrocarburi, i policiclici aromatici determinano un aumento fino al 150 per cento. Si tratta di concentrazioni e di risposte inferiori a quelle rilevate nel fegato ma tali da rendere possibile un’azione tossica attraverso l’attivazione di procarcinogeni e quindi nel caso del CVM di ossido di cloroetilene e di cloroacetaldeide. Il discorso che facevamo questa mattina, che è il discorso riportato nello studio già citato di Varner e Gustavson del 1993, per un approfondimento ulteriore faccio rinvio a quanto detto questa mattina. In conclusione posso dire per l’encefalo che i dati sperimentali epidemiologici e le recenti acquisizioni in tema di biologia molecolare valutati nel loro complesso, sono indicativi del ruolo causale svolto dall’esposizione al CVM. Nella valutazione dei singoli casi bisogna tenere conto che il periodo di latenza per la natura solida dei tumori e per i caratteri biologici del tessuto nervoso i cui elementi sono perenni o si moltiplicano con lentezza è tendenzialmente lungo. Prima di passare ad esaminare un altro organo ricordo come il discorso dell’encefalo fosse un discorso noto fin dall’inizio del 1974 e lo studio Tabersho Cupper aveva proprio approfondito questa situazione e in una comunicazione rinvenuta sempre nella rogatoria internazionale USA con lettera 15 maggio del ‘74 mandata da Tabersho al professor Selicof di Mount Sinai Hospital di New York venga indicato proprio in particolare come siano state dimostrate le potenziali capacità del cloruro di vinile di provocare oltre al cancro del fegato un aumento dei tumori del polmone, del cervello e del sistema linfatico nei soggetti con maggiore esposizione. Tra l’altro, citano anche un eccesso di tumore della cavità orale del faringe, ma questo è un discorso che vedremo successivamente quando tratteremo dell’organo specifico. Un discorso analogo viene effettuato circa dieci anni dopo, nel 1983, da Vagoner quando parla della tossicità del CV e del PVC e fa proprio riferimento ancora una volta a questi organi bersaglio del cloruro di vinile. Così si esprime: "Sono chiaramente inclusi fegato, cervello e polmoni e probabilmente - dice Vagoner - il sistema emolinfopoietico". C’è inoltre una comunicazione della società Coneco sempre tra la documentazione USA del 22 giugno 1983 che fa riferimento, e questo è un discorso interessante, a uno studio, un lavoro sui tedeschi che sono scappati a molte indagini, però ogni tanto spunta anche la loro traccia in qualche studio. Per la parte che ci riguarda di questo documento voglio soltanto citare il riferimento all’SMR per il cervello dove si dice nelle conclusioni, nel riassunto, che l’SMR per le forme maligne del cervello è elevato nei lavoratori delle fabbriche di lavorazione del PVC. Fanno un discorso analogo anche per il sistema emolinfopoietico, ovviamente anche per il fegato e a questo punto veramente viene proprio da pensare che sarebbe stato estremamente interessante anche per IARC e anche per APNE avere veramente tutti i dati della coorte tedesca così ricca purtroppo per tutte quante le patologie di nostro interesse. C’è ancora un documento MCA che riguarda questi tumori e in particolare sul tumore del cervello, lì dove si parla di neoplasie maligne di vario genere, alla tavola 23 sul tumore del cervello e di altre parti del sistema nervoso vengono riassunti i dati relativi a 28 decessi da tumore in altri siti o in siti non specificati, compresi 12 decessi - viene detto - da tumore al cervello rispetto al dato atteso pari a 5,9, quindi oltre il doppio, con SMR di 203, ovviamente significativo. Di questi 12 tumori al cervello 7 si sono verificati in soggetti che lavoravano in stabilimenti di produzione di solo PVC, 2 in stabilimenti di lavorazione PVC e CV, 2 in stabilimenti di produzione di soli omopolimeri o copolimeri e uno in stabilimento di produzione di solo CV. Poi viene riportato in questo studio di MCA anche quello che era il riferimento ad uno studio di Waksveiler riportato in NIOSH del ‘76 in ordine al fatto che un eccesso di tumori maligni di questo tipo era stato osservato, appunto, in relazione a quattro stabilimenti con almeno quindici anni di attività nel campo della polimerizzazione. Questi autori hanno riportato un SMR di 329 anche se basato su pochi casi, peraltro decessi tutti da glioblastoma multiforme, tutti confermati sul piano istologico. Concludo questa rassegna sul cervello andando per un attimo a quel lavoro del professor Doll del 1988 che all’interno dello studio fa delle valutazioni e un certo tipo di approfondimenti e poi invece nelle conclusioni arriva a conclusioni che sono difformi. Mi viene quasi in mente quel lavoro che ho citato del professor Viola sul cloruro di vinilidene al quale hanno fatto cambiare le conclusioni indicando che da sicuro cancerogeno e fortemente cancerogeno c’era qualche possibilità da studi preliminari che potesse avere influssi cancerogeni. Comunque vedendo questo lavoro anche il professor Doll sui tumori del cervello leggo che cosa scrive. Dice ovviamente la traduzione a pagina 28: "L’idea che il CV potesse causare tumori al cervello è stata suggerita da Monson e altri nel ‘74 quando hanno riferito cinque casi contro gli 1,2 previsti nella stessa relazione nella quale avevano suggerito che il CV potesse causare i tumori dei polmoni. I dati combinati mostrati in tabella 4 - combina questi dati - forniscono qualche sostegno a questa ipotesi", poi fa delle osservazioni, dice che forse si erano mescolati con americani e con società, non arriva a conclusioni su questo punto e quando finisce di considerare queste circostanze dice: "Questo... nonostante tutto eliminiamo questo, precisiamo quell’altro, precisiamo questo", alla fine arriva a dire: "Questo lascia 24 casi osservati in questo mettere assieme le coorti contro circa 18,3 previsti", quindi ancora un eccesso. E lo commenta dicendo: "Una differenza che potrebbe facilmente essere casuale", non si sa poi perché questo non viene argomentato. Ulteriori informazioni poi da due altre fonti, dice, riportate nella tabella 5. Si tratta ancora di piccoli eccessi. "Il piccolo eccesso - dice - riferito fornisce ulteriore evidenza di un rischio professionale perché uno dei due casi di morti osservati nello studio svedese è accaduto in un giovane che era stato impiegato per poco meno di un anno quando si è fatta la diagnosi". Poi parla di altri 2,9 casi di morte dopo aver preso in considerazione i casi di morte per cause sconosciute in uno studio tedesco contro gli 1,6 previsti e anche in questi casi di lievi eccessi si limita a parlare... si rilevano questi lievi eccessi, non si sa per quale motivo, però poi dalle conclusioni questo dato sparisce e non viene commentato in alcuna maniera. Mi fermo con questo discorso sull’encefalo facendo riferimento alle conclusioni che ho poco fa letto. Passo rapidamente alle patologie del sistema emolinfopoietico. Anche in questo caso parto da quelle che erano le considerazioni della dottoressa Pirastu e del dottor Comba nella relazione del 20 aprile del 2001, conclusioni nel senso che l’evidenza epidemiologica suggerisce un aumento di rischio per tumori del sistema emolinfopoietico; per una valutazione complessiva l’evidenza deve essere integrata da evidenza clinica, patologia e, qualora disponibili, da dati sperimentali e genetici. Anche per i tumori del sistema emolinfopoietico è stata preparata una scheda finale, una scheda di sintesi che è stata depositata nell’aprile del 2001. In particolare per quanto riguarda questo sistema viene detto che tutte le cellule del sangue si originano da cellule staminali pluripotenti che hanno la capacità di crescere e differenziarsi lungo le diverse linee: granulocitica, immunocitica, ritroide, megacariotica e linfoide. Il processo di differenziazione dà vita a forme successivamente più mature fino agli elementi che sono normalmente presenti nel sangue: globuli rossi, globuli bianchi, piastrine. Le neoplasie del sistema emolinfopoietico hanno origine dalla proliferazione clonale di una delle cellule progenitrici in cui una modificazione del patrimonio genetico determina un vantaggio in termini di crescita nei confronti delle cellule normali. Il quadro clinico dipende dallo stadio differenziativo e dalla linea emopoietica a cui appartiene la cellula colpita. Ci sono diverse classificazioni in uso che rispondono a criteri clinici, in particolari la necessità di comparare i diversi schemi terapeutici. Le leucemie sono classificate a seconda della linea cellulare che viene coinvolta, mieloidi con linea granulocitica, linfoidi con la linea linfoide e poi a seconda del decorso vengono differenziate come acute o croniche. I linfomi maligni vengono distinti in linfomi di Hodking e non Hodking e si originano dalla serie linfatica nella linea linfoide. Il mieloma multiplo si origina dai linfociti B che hanno la funzione di produrre anticorpi. E’ pertanto giustificata una visione unitaria del tumore del sistema emolinfopoietico comprovata anche dal fatto che in alcuni casi il decorso è caratterizzato dal passaggio da una forma ad un’altra, anche se il comportamento clinico e la risposta degli agenti terapeutici ad alcuni aspetti epidemiologici indicano alcune differenze tra le varie forme. In generale si può affermare che la relativa rarità di queste malattie rende difficile la realizzazione di studi epidemiologici capaci di distinguere tra i vari tumori del sistema emolinfopoietico. Sono note le cause esogene di tumori di questo sistema, sono le esposizioni ad esempio a radiazioni ionizzanti, per i linfomi non Hodking è stata sospettata una eziologia virale, per i linfomi di Hodking è stato segnalato un aumento del rischio in soggetti con basso numero di fratelli in certe situazioni particolari; per il mieloma multiplo è stata segnalata una aumentata incidenza, un certo tipo di lavorazioni ad esempio di prodotti petroliferi oppure del cuoio e del legno. Le cellule del sistema emolinfopoietico sono caratterizzate in condizioni normali da una rapida proliferazione; per questo motivo in caso di trasformazione neoplastica il numero di modificazioni genetiche necessarie perché si sviluppi la malattia viene raggiunto più rapidamente che nel caso delle neoplasie di tessuti solidi. Il tempo di latenza pertanto può essere breve, fatto sempre salvo il discorso della variabilità individuale. I tumori del sistema emolinfopoietico sono relativamente rari e le indagini epidemiologiche non hanno in genere quella potenza necessaria per poter distinguere tra le varie forme cliniche. Comunque tra i linfomi che sono più frequentemente rappresentati ci sono quelli non Hodking. Per quanto riguarda i meccanismi genetici nei tumori del sistema emolinfopoietico in esposti al CVM va detto che alterazioni del DNA sono state dimostrate nei linfociti di lavoratori esposti a CVM. L’abbiamo detto più volte questa mattina, ho citato gli studi che fanno questi riferimenti specifici, studi soprattutto recenti. Nel volume 215 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1999 sono comunque riportati tutti gli studi di citogenetica in cui sono state dimostrate aberrazioni cromosomiche, formazioni di micronuclei, scambi di cromatidi fratelli in linfociti di lavoratori esposti a CVM. Questo ovviamente si riallaccia al discorso di questa mattina, sicuramente pesante e noioso, però adesso va collegato ai discorsi dei singoli organi. Gli studi che sono indicati poi in questo lavoro sono degli studi che partono addirittura dal 1974 e arrivano fino al 1998, quindi sono numerosi questi studi, da Utner Ducatna ‘75, Funes ‘75, Pulcei ‘78, Anders, ‘80, etc., si arriva proprio... coprono un larghissimo arco temporale, comunque sono indicazioni che sono allegate alla relazione conclusiva. Anche in questo caso è dimostrata una relazione dose-risposta. Molti studi di biologia molecolare pubblicati negli anni 90 riguardano i tumori del sistema emolinfopoietico. Le prime messe a punto generali in cui sono citate le leucemie come malattie in cui c’è una alterazione della P53 sono dei primi anni 90, in particolare Alstein più volte citate del ‘91. Più recentemente viene segnalato che una sindrome, quella di Lifraumni, in cui viene ereditata una mutazione di P53, si hanno tumori multipli. Tra un attimo parleremo anche di questi tumori multipli in alcuni casi particolari dei lavoratori di Porto Marghera, tumori multipli che riguardano, ad esempio, il cervello, ma anche sarcomi, leucemie, etc.. Viene anche riferito da Darton nel ‘98, quello che parlava della P53 come genoma, come guardiano del genoma, viene anche riferito come l’alterazione della P53 possa influenzare la progressione del tumore, anche in questo specifico per questo tipo di tumore. E comunque una sintesi di queste conoscenze indirizzate al medico non specialista è comparsa sul... del 2000. Per quanto riguarda la biologia molecolare mi riporto a quello che ho detto questa mattina e alle ulteriori precisazioni che sono contenute nella relazione conclusiva che ho appena citato, con particolare riferimento alla delezione di P53 e all’attivazione dell’oncogene Caparas. Prima di concludere su questo punto volevo soltanto ricordare come in questa materia ci sia stato un intervento il 13 marzo del 2000 in riferimento ad un caso specifico di cararolino da parte del dottor Totti che fa riferimento ad una evidenza anche di natura sperimentale e cita i dati del professor Maltoni sull’insorgenza di leucemie e linfomi negli animali trattati. Per quanto riguarda l’epidemiologia umana fa riferimento agli studi di Smulovic e altri già citati e dice che questa indagine viene contraddetta da indagini successive, né da quella di Doll né da quella di Simonato, per motivi che sono poi quelli che abbiamo già ripetutamente sostenuto e affermato durante questa udienza. Per la lesività del CVM sui linfociti va ribadito che il CVM esplica un’azione lesiva sui linfociti periferici determinando rotture cromosomiche e scambio di cromatidi fratelli. Anche qua c’è un riferimento a tutta la letteratura degli anni Settanta e degli anni Ottanta. Faccio ancora riferimento un attimo ad un lavoro del ‘76, ma solo per citare un lavoro di Gaffi interno sui linfomi, un lavoro della MCA, dove c’è appunto questo riferimento ad un eccesso del 44% di morti per leucemia, che è un eccesso del 44% nella popolazione allo studio nel suo complesso, ma del 230% nel gruppo più anziano summenzionato. Quindi anche il discorso che si faceva globalmente anche questa mattina, lì dove si vanno a verificare le categorie più esposte c’è un eccesso che viene sicuramente di molto commentato. Lo studio in linea di massima di Gaffi conferma i risultati conseguiti dagli studiosi precedenti, ma fornisce ulteriori dati per questi soggetti che sono stati impiegati per lungo tempo e hanno iniziato l’attività molti anni fa. Anche per questa parte voglio fare riferimento, anche per i tumori ai tessuti linfatici, allo studio del professor Doll, perché anche il professor Doll parla di questo suggerimento, di questa idea che è stata fornita fin dal 1974 da Tabersho e da Wacksweiler nel ‘76 in ordine a questi tumori del tessuto linfatico. Sono stati trovati rispettivamente in due studi sul campione... si trattava di cinque casi di morte per linfomi presso gli operai con l’esposizione più alta rispetto ai 2,5 attesi e altri quattro casi di morte rispetto ai 2,5 attesi. Parla in questo caso il dottor Doll ancora di piccoli eccessi che avrebbero potuto essere ignorati se i risultati di laboratorio non fossero stati interpretati come suggerimento che i linfomi si producessero negli esperimenti sugli animali, quindi - dice - c’è una conferma di questi eccessi negli animali e negli eccessi sull’uomo che va nello stesso senso. In base a ciò sempre Doll dice: "L’idea che l’esposizione potesse anche causare linfomi nell’uomo richiedeva una considerazione seria", fa dei collegamenti tra i vari studi, esamina un attimo le varie - se si può definire - sottocoorti, prende in considerazione più casi e anche complessivamente vede che tutti i tumori del tessuto linfatico ematopoietico presi simultaneamente in considerazione rappresentano un eccesso: parla di 57 casi di morte contro i 50,8 previsti con SMR solo di 112, però è un SMR che è in positivo. Anche quando visiona, va a verificare delle altre tabelle e fa dei sottogruppi, anche nella tabella 1, ad esempio, rappresenta 35 casi contro i 29 previsti e anche per un’altra tabella parla di 29 casi contro i 23,36 previsti. Ci sono sicuramente dei piccoli eccessi, vengono definiti proprio piccoli eccessi, però vanno tutti quanti in questo senso e quindi il loro significato lo devono avere. Anche quando continua in questo suo approfondimento della tabella 5, lì dove parla di un SMR di 214 per operai esposti, si limita soltanto a prendere atto di queste situazioni, di questi numeri, però ancora una volta non giungendo a conclusioni conseguenti rispetto a questo. Lo studio di Fucic del 1995 è già stato citato, mi limito soltanto a ricordare come sia riportato in questo studio che l’esposizione a CV nel luogo di lavoro ha provocato la linfocitosi oltre che disturbi dell’attività mitogena nei linfociti che, appunto, erano stati trovati nei lavoratori esposti a CVM. Faccio rinvio a questo studio vista la situazione, ribadendo peraltro un concetto molto importante di questo studio che è molto particolareggiato e che fa una analisi anche della letteratura scientifica, che in conclusione arriva a dire che è di estrema importanza questo biomonitoraggio continuo dei lavoratori dell’industria del CV dal momento che i risultati indicano che linfomi e leucemie possono essere attesi anche con l’utilizzo delle moderne tecnologie per il CVM nelle quali la concentrazione di CVM negli ambienti di lavoro è pari a 1 PPM. Questa è una considerazione, questa è una conclusione molto importante che va sottolineata, si parla ancora una volta di esposizioni che sono molto molto basse. Quindi concludo questa parte sul sistema ematolinfopoietico dicendo che le indicazioni degli studi epidemiologici e le recenti acquisizioni in tema di alterazioni genetiche correlate con l’esposizione a CVM, anche basse esposizioni riscontrate in molti tumori del sistema per il cui significato si manda alla relazione Berrino-Colombati, sono indicativi del ruolo causale dell’esposizione a CVM nei tumori del sistema ematolinfopoietico, in particolare soprattutto per quelli che si originano dalla linea linfatica e in questo caso è ovvio il riferimento ai linfociti di cui abbiamo parlato spesso anche questa mattina. L’ultima situazione che voglio presentare altrettanto rapidamente è quella relativa al melanoma. Per melanoma faccio innanzitutto riferimento ancora una volta come introduzione alle conclusioni sull’evidenza epidemiologica che la dottoressa Pirastu e il dottor Comba, che parlano di un aumento di rischio per melanoma in relazione all’esposizione, anche se deve essere accompagnata questa valutazione complessiva da valutazioni degli aspetti genetici... Il melanoma, e anche per il melanoma c’è una scheda che è stata inserita tra le schede del 20 aprile 2001, sul melanoma va detto rapidamente che è un tumore cutaneo in rapido aumento negli ultimi anni, anche forse in conseguenza del tipo di vita di questi ultimi anni. Nello studio epidemiologico norvegese sugli esposti al CVM c’è un eccesso di melanoma, lo studio è dell’84 e dell’87 di Eldass. L’aumento di incidenza segnalato nella coorte europea è basato sui dati provenienti dalla coorte norvegese, con eccesso dose correlato. Per i dati epidemiologici compreso l’aggiornamento della coorte europea che conferma l’eccesso dei melanomi nella coorte norvegese, statisticamente significativo, evidenzia un eccesso nella coorte italiana con aumento del rischio con l’aumentare dell’esposizione a CVM. Per questo facciamo rinvio alla consulenza dei consulenti del Pubblico Ministero del gennaio del 2001. Sempre su questo punto ancora esaminando la situazione di un caso specifico aveva fatto delle annotazioni che vanno nello stesso senso il dottor Totti il 13 marzo del 2001, dando sia i dati di evidenza sperimentale sia i dati della epidemiologia umana, citando sia il rapporto Istisan del ‘97 sia gli studi di Eldass ‘84-’87 che quelli di Lundberg del ‘93 e anche fa riferimento discutendo nel contenuto allo studio di Langard successivo che fa una sintesi di questi lavori. Per quanto riguarda gli aspetti genetici del melanoma cutaneo e le alterazioni genetiche indotte dall’esposizione a CVM va detto che il melanoma è un tumore molto eterogeneo dal punto di vista genetico. Tra le varie alterazioni descritte possono essere rilevanti alcune che sono state... quelle dei geni che sono stati localizzati nella regione P21. Tale gene codifica una proteina che ha il compito di regolare inibendolo il ciclo della replicazione cellulare. E’ molto simile alla proteina P16, c’è anche la P14, che sono capaci di inibire la progressione del ciclo cellulare agendo sulla proteina oncosoppressiva P53. C’è uno studio di Castellani del ‘99 e di Calista del 2000. Quindi viene indicata una sinergia tra le alterazioni descritte nel melanoma e quelle verificate a carico del gene P53 negli esposti a CVM. Mutazioni del gene P53 oncosoppressore sono osservate frequentemente nei casi di melanoma metastatico, non però nel melanoma primario. Queste mutazioni svolgono quindi un ruolo nella progressione della malattia, quindi in questa fase. E’ stato evidenziato che i melanomi in cui è presente una alterazione P53 sono anche meno sensibili alla chemioterapia e pertanto è plausibile che le alterazioni genetiche di P53 che possono essere indotte dall’esposizione a CVM come indicato anche questa mattina nelle relazioni dei professori Colombati e Berrino sia capaci di accelerare lo sviluppo della malattia rendendo inoltre il melanoma meno sensibile alla terapia. Anche per quanto riguarda il melanoma faccio riferimento agli studi che ho poco fa citato trattando dell’encefalo di Alstein del ‘91 e di Darton del ‘98, proprio in relazione alle alterazioni genetiche della P53. Per quanto riguarda invece il citocromo P450 responsabile dell’attivazione dei metaboliti cancerogeni a partire, appunto, dal CVM va detto che nelle forme 1A1 e 1B1 è presente nella pelle. Ricordo che per quanto riguarda il polmone avevamo parlato di altre forme. In questo caso queste forme si trovano nella pelle come componente costitutivo delle cellule e come sostanza indotta dall’esposizione a numerosi cancerogeni e anche alle radiazioni ultraviolette. C’è uno studio di Cattia del 2000, ma anche lo studio che ho citato questa mattina di Massé dà queste indicazioni di presenza di questo citocromo proprio in una di queste forme che riguarda la pelle. A livello cutaneo pertanto è possibile sostenere la produzione di questi metaboliti attivi del CVM così come indicato anche questa mattina. Va notato poi che il melanoma è un tumore che può guarire se diagnosticato precocemente, per cui le indagini epidemiologiche di mortalità possono notevolmente sottostimare il rischio. Ciò vale anche per i tumori cutanei diversi dal melanoma che guariscono in un’alta percentuale di casi con trattamento radiante o chirurgico. I dati epidemiologici e il rilievo di frequenti mutazioni puntiformi a carico di P53 depongono per un ruolo causale di esposizione a CVM nei confronti dei melanomi. Per il resto faccio riferimento lo stesso allo studio di Doll che fa questa indicazione parlando di eccessi di melanomi, ne prende atto, però non ne trae in alcuna maniera le debite conclusioni, neanche mettendo assieme tutti questi eccessi, dice: "Sì, ci sono dei piccoli eccessi", però poi questi piccoli eccessi se li perde per strada. Per questa sera credo di aver concluso.

 

Presidente: va bene. Allora riprendiamo all’udienza del 5 giugno, secondo il programma, 5 e 6.

 

RINVIO AL 05 GIUGNO 2001

 

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